Cuprins

Capitolul 1 - ANATOMIA ~I FIZIOLOGIA SISTEMULill

REPRODUCATOR FEMININ

1.1. Anatomia pelvisului: V Niculescu 1

1.2. Pelvisul obstetrical: M Craina 42
1.3. Ciclul endometrial: Elena Vliidescu, T Rabe, B. Runnebaum, 1. Munteanu 56
1.4. Ciclul ovarian: Elena Vliidescu, T Rabe, B. Runnebaum, 1. Munteanu 66

Capitolu12 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE,

FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

2.1. Spermatogeneza: N Racii,I. Checiu, Maria Checiu 102

2.2. Fecundatia: 1. Checiu, Maria Checiu, Sorina Policec, V Anciir 108
2.3. Semnalizarea embrio-materna anterior
implantarii: E. R. Barnea, Choi J Zoung, P C. Leavis 112
2.4. Implantarea: E. R. Barnea, Sorina Policec, Maria Checiu, 1.Checiu 117
2.5. Placenta - anatomie, fiziologie, hormonii placentari: 1. Brosens, M Pricop 123
2.6. Dezvoltarea morfologidi ~i functionala
a embrionului ~i fatului: D. Anastasiu, Maria Checiu, 1. Checiu, A. Gluhovschi 161
2.7. Evolutia unitatii feto-placentare. De la unitatea embriotrofoblastica
la unitatea feto-placentara: E. R. Barnea, ChristineA. Brusato 170
2.8. Notiuni de reproducere umana asistata: T Rabe, 1. Munteanu,
T Strowitzki, Elena Vliidescu 175

Capitolul 3 - MODIFICARI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI

MATERN IN SARCINA

3.1. Uterul ~i cervixul: D. Wallwiener 235

3.2. Ovarele ~i trompele uterine: D. Wallwiener 242
3.3. Vaginul ~i perineul: D. Wallwiener 244
3.4. Modificari mamare: G. Bastert 244
3.5. Modificari cutanate: N Hrubaru, $. Costa 247
3.6. Modificari metabolice in cursul gestatiei: N Hrubaru 248
3.7. Modificari osteo-articulare ~i musculare: $. Costa 252
3.8. Modificari hematologice: D. Pelinescu-Onciul 253
3.9. Aparatul cardiovascular: M Pricop 258
3.10. Aparatul respirator: Mariana Luca, Cezara Mure!jan 260
3.11. Aparatul reno-urinar ~i sarcina: 1. Romo!jan, A. Caraba, 1. Lighezan 262
3.12. Aparatul digestiv: D. Anastasiu 266
 TRATAT DE OBSTETRIC4

3.13. Glandele endocrine: N Raca, Cezara Mure!jan 268

3.14. Sistemul nervos, ochii: D. Anastasiu 272

Capitolul 4 - SEMIOLOGIA SARCINII

4.1. Semne clinice ale sarcinii: D. Anastasiu 277

4.2. Explorarea clinidi obstetricaHi: D. Hudita 283
4.3. Diagnosticul de laborator in sarcina: Mariana Veli!jcu 291
4.4. Ecografia ~i velocimetria Doppler: Gh. Budau 295
4.5. Radiologie ~i radiatii ionizante in sarcina: J M Thoulon 320
4.6. Explodiri invazive placentare ~i fetale prenatale: A. Vidaeff 322

Capitolul 5 - CONDUITA PRENATAL:\.

5.1. Supravegherea ~i ingrijirea sarcinii: H Odendaal 339

5.2. Notiuni de psihosomatica in obstetrica: P Chitulea 344

Capitolul 6 - NA~TEREA NORMALA

6.1. Modifidiri morfo-functionale in travaliu: I. Munteanu, Viorica Karadja 354

6.2. Determinismul na~terii: I. Munteanu, Viorica Karadja 365
6.3. Na~terea normala in prezentatie craniana.
Diagnosticul sarcinii in prezentatia occipitala: I. Munteanu, Viorica Karadja,
Petronela Sujlea 369
Mecanismul de na~tere: G. Adinolji 372
Conduita la na~tere: I. Munteanu, Viorica Karadja, Petronela Sujlea 379
Modifidiri morfo-functionale fetale: I. Munteanu, Viorica Karadja, Petronela Sujlea 394
Delivrenta: I. Munteanu, Viorica Karadja, Petronela Sujlea 399
6.4. Lehuzia fiziologica: N Raca 405
Lactatia: G. Bastert, N Raca 408

Capitolul 7 - NOU-NASCUTUL

7.1. Asistenta ~i resuscitarea nou-nascutului in maternitate: Si/via Stoicescu 421

7.2. Examenul somatic ~i functional al nou-nascutului: C. llie 430
7.3. Nou-nascutul prematur: Meda Stavarache, Florentina Pricop, E. Crauciuc 437

Capitolul 8 - NA~TEREA PATOLOGICA

8.1. Anomalii de prezentatie. Prezentatia pelviana: St. Chiovschi 445

Prezentatiile cefalice deflectate: VI. Surcel 454
A~ezarea transversa: St. Chiovschi 462
Disproportii feto-pelviene: Gh. Costachescu 465
Anomalii ale canalului osos ~i moale: Gh. Costachescu 467
8.2. Anomalii de contractie uterina: VI. Surcel 472
8.3. Hemoragiile post-partum: V Luca 481
CUPRINS XXI

8.4. Na~terea prematura: Florentina Pricop, $t. Butureanu 494

8.5. Na~terea postmatura: J M. Thoulon 508

Capitolul 9 - MANEVRE ~I TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE

9.1. Vidextractia: G. Banceanu 527

9.2. Manevre de ajutor manual in prezentatia pelviana: G. Banceanu, D. Herghelegiu 531
9.3. Versiunile: V Luca 544
9.4. Aplicarea de forceps: G. Bastert, V Luca 563
9.5. Operatia cezariana: I Munteanu 590
9.6. Histerectomia In obstetrica.J Munteanu, D. Wallwiener 622
9.7. Cerclajul colului uterin: I Munteanu 631
9.8. Interventii chirurgicale in sarcina (asociate operatiei cezariene): I Munteanu 635
9.9. Embriotomiile: V Luca 639
9.10. Anestezia in obstetrica: S. David 647

Capitolul 10 - LEHUZIA PATOLOGICA

10.1.Infectia puerperala: V Luca 686

10.2.~ocul septic: J G. Schenker 735
10.3.Infectiile sanului: Florentina Pricop, E. Crauciuc 767
10.4.Boala tromboembolica: V Luca 783

Capitolul 11 - PATOLOGIA SARCINII

11.1. Avortul: D. Pas cut, I Munteanu, B. Marinescu 807

11.2. Sarcina ectopica: L. IfJj; , 840
11.3. Sarcina multipla: A. Vidaeff 868
11.4. Sarcina la varste extreme: A. Vidaeff 885
11.5. Hipertensiunea arterial a indusa de sarcina: I Munteanu,
E. T Rippmann, N. Hrubaru 890
11.6. Hemoragii obstetricale
Placenta praevia: P Vdrtej 929
Apoplexia utero-placentara: P Vdrtej 933
Embolia amniotica: V Copaci 940
Hemoragiile obstetricale prin tulburari de coagulare: Comelia Gana 941
Ruptura uterina: P Vdrtej ., 947

Capitolul 12 - PATOLOGIA ANEXELOR FETALE

12.1. Bolile amniosului: Gabriela Cristea, I Munteanu 975

12.2. Anomaliile cordonului ombilical: Gabriela Cristea, I Munteanu 980
12.3. Boala trofoblastica gestationala: T H Gavrilescu 983

Capitolul 13 - PATOLOGIE FETAL A

13.l.Droguri ~i medicamente administrate in sarcina: 1. Branea 1001

XXII TRATAT DE OBSTETRIC4

13.2.Antigestagenii In obstetridi: L. Kovacs, S. Zalanyi 1012

133.Malformatii congenitale ~i afectiuni fetale: F Stamatian 1016
13.4.lzoimunizarea: D. Pelinescu-Onciul, F Stamatian 1072
13.5. Suferinta fetal a cronica. Intarzierea cre~terii fetale
intrauterine (ICIU): C. Colette 1080
13.6. Suferinta fetal a acuta: C. Colette 1095
13.7.lnfecpi fetale nespecifice: C. Colette 1104

CapitoluI 14 - BOLI ASOCIATE SARCINII

14.1. Urgente materne In sarcina, travaliu dupa traumatism: Zora Mihailovici 1119
14.2. Boli cardiovasculare: D. Hudita, D. Citu 1123
143. Afectiuni pulmonare: 1. Branea 1145
14.4. BoIiIe renale ~i ale tractului urinar: Gh. Gluhovschi 1152
14.5. Afectiunile digestive ~i sarcina: M. Carti~ 1171
14.6. Afectiuni hematologice: D. Pelinescu-Onciul 1175
14.7. BoIiIe endocrine: N Riidi 1186
14.8. Colagenoze: 1. Branea 1211
14.9. Tulburari neurologice ~i psihiatrice: 1. Lighezan 1221
14.10.Boli dermatologice: 1. Lighezan 1226
14.11.Boli cu transmitere sexuala: D. Hudit!i 1232
14.12.Cancerul ~i sarcina: T H Gavrilescu 1268
14.13.Patologia ginecologica ~i sarcina: M Vasile 1273
Patologia ovariana benigna ~i sarcina: Corina Vasile 1290

CapitoluI 15 - PROFILAXIA PATOLOGIEI OBSTETRICALE

15.1. SfatuI genetic: Olimpia Tudose 1314

15.2. Diagnosticul prenatal aI malformatiiIor congenitale: F Stamatian 1323
153. Sarcina cu risc obstetrical crescut: 1. Munteanu, D. Anastasiu 1350
15.4. Consultatia prenatala In depistarea ~i dispensarizarea
sarcinii cu risc crescut: 1. Munteanu, D. Anastasiu 1355
15.5. Metode de investigatie In urmarirea sarcinii cu risc
crescut: D. Pelinescu-Onciul 1364

CapitoluI 16 - INDICATORI DE SANATATE IN REPRODUCEREA

UMANA

16.1. Indicatori statistici - generalitati: Elena Bernad, B. Richards, G. 1. Mihala~ 1393

16.2. MortaIitatea materna: 1. Munteanu, D. Anastasiu 1396
16.3. MortaIitatea perinatala: Elena Bernad, B. Richards, G. 1. Mihala~ 1400

CapitoluI 17 - PLANIFICARE FAMILIALA

17.1. Contraceptia: T Rabe, Elena Vladescu, B. Runnebaum 1411

17.2. SteriIizarea feminina ~i mascuIina: M Filshie, Elena Vladescu,
T Rabe, 1. Munteanu 1431
 ANATOMIA SI~

FIZIOLOGIA
SISTEMULUI
REPRODUCATOR
FEMININ

~i stang), spatiul retroperitoneal ~i spatiul pelvisub-

peritoneal (cel mai dezvoltat).
J: Niculescu Spatiul pelvisubperitoneal prezinta trei zone:
una mijlocie ~i doua laterale. Zona mijlocie, vis-
cerala, are in componenta sa 0 loja posterioara sau
Pel visul sau bazinul reprezinta poqiunea rectala ~i 0 loja anterioara, urogenitala. Zone le laterale
inferioara a trunchiului. Diafragma imparte trunchiul sunt bogate in vase ~i nervi, evitarea lor fiind astfel
in doua cavitati: una supradiafragmatica - cavitatea explicabila.
toracidi ~i alta infradiafragmatica - cavitatea abdo-
minopelviana. Un plan conventional oblic in jos ~i Pelvisul osos (pelvis)
anterior, ce trece prin promontoriu ~i extremitatea
superioara a simfizei pubiene, imparte cavitatea Pelvisul osos sau bazinul este format de cele
abdominopelviana intr-o cavitate abdominala ~i 0
doua oase coxale, sacru ~i coccis.
cavitate pelviana, cele doua cavitati comunidind larg Are forma unui trunchi de con cu baza orientata
intre ele.
superior, caruia i se descriu: 0 circumferinta supe-
Pelvisul este inconjurat de 0 centura osoasa
rioara, una inferioara, 0 suprafata exterioara sau
(ingulum pelvicum), reprezentata anterolateral de oasele
exopelviana ~i 0 suprafata interioara sau endopelviana.
coxale ~i posterior de osul sacru ~i de coccis,
carora li se adauga ~i partile moi extrapelviene, cu
Circumferinfa superioara sau baza
regiunea pubiana, sacrococcigiana ~i perineul. Dupa mare este reprezentata de: baza sacrului, creasta
Blandin, perineul reprezinta ansamblul partilor moi iliaca, marginea anterioara a coxalului ~i extremitatea
care inchid in jos excavatia pelviana. Centura osoasa superioara a simfizei pubiene.
pelviana ~i partile moi adiacente ei formeaza peretii Diametrele care intereseaza sunt urmatoarele:
cavitatii pelviene; dupa Vesalius - bazinul. • Diametrul biiliac superior sau bispinos superior
Cavitate a pelviana adapostqte rectul ~i cea une~te spinele iliace anterosuperioare ~i masoara
mai mare parte a aparatului urogenital. Fiind incon- 24 cm;
jurate deo centura osoasa, organele pelviene sunt • Diametrul biiliac inferior sau bispinos inferior
dificil de explorat ~i de abordat. se intinde intre spinele iliace anteroinferioare,
In cadrul cavitatii pelviene, peritoneul separa masurand 20 cm;
doua etaje: unul superior - pelviperitoneal ~i altul • Diametrul transversal maxim sau bicret une~te
inferior - pelvisubperitoneal, acesta din urma fiind punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace
componenta cea mai vasta a unui intins spatiu ~i masoara 28 cm;
extraperitoneal, care, in ordinea grosimii, cuprinde: • Diametrul ventrodorsal are 20 de cm ~i este
spatiul supraperitoneal (cel mai slab reprezentat), cuprins intre extremitatea superioara a simfizei
spatiul preperitoneal ~i spatiile lateroperitoneale (drept pubiene ~i procesul spinos fll celei de a cincea
2 TRATAT DE OBSTETRIC-4
vertebre lombare.
Suprafala exterioara (exopelviana)
formeaza:
Anterior: pe linia mediana, fata anterioara a
simfizei pubiene, lateral de ea, se gasesc unghiurile
pubelui ~i gaurile obturate cu cadrele osoase care
le marginesc (fig. 1.1.1).
Posterior: fetele dorsale ale sacrului ~i
coccisului ~i marginile posterioare ale oaselor coxale.
Intre sacru ~i coccis, pe de 0 parte, ~i marginile
posterioare ale coxalelor, pe de alta parte, se deli-
miteaza scobiturile sacroischiadice.
Lateral: fetele gluteale ale coxalelor,
acetabulele, tuberozitatile ischiadice ~i 0 parte din
scobiturile sacroischiadice.
Diametrul bispinos posterior, Intins Intre cele
doua spine iliace posterosuperioare, masoara 8-10 cm.
Diametrul bitrohanterian une~te fetele laterale
ale celor doua trohantere ~i are 0 Intindere de
32 de cm.
Rombul lui Michaelis este cuprins Intre patru
repere: pe verticala se situeaza procesul spinos al
celei de a cincea vertebre 10mbare ~i varful plicii
intergluteale (interfesiere), iar pe orizontala - spinele
iliace posterosuperioare, dreapta ~i stanga; masoara
11 cm pe verticala ~i 10 cm pe orizontala.
Suprafala interioara (endopelviana)
este Impartita de liniile arcuate ce delimiteaza
stramtoarea superioara In doua pOf!iuni: una situata
deasupra ~i alta - dedesubtul ei.
POf!iunea superioara sau pelvisul mare (pelvis
Fig. 1.1.1. Pelvisul osos - norma anterioara: 1. osul sacru;
2. articula\ia sacroiliaca; 3. ilion; 4. acetabul; 5. gaura
obturata; 6. ischion; 7. pubis; 8. linia arcuata; 9. bazinul
mare; 10. bazinul mic; 11. unghiul subpubian.
major) apartine topografic abdomenului. El este
0 format din aripioarele sacrului ~i cele doua fose
iliace ale coxalelor1• In sus este marginit de
circumferinta superioara, iar In jos - de stramtoarea
superioara. Pelvisul mare prezinta doua scobituri:
una anterioara, Inchisa de mu~chii peretelui abdo-
minal, ~i alta posterioara, In care patrunde coloana
lombara.
Portiunea inferioara, numita pelvisul mic (pelvis
minor), este delimitata superior de stramtoarea supe-
rioara, iar inferior - de circumferin!a inferioara a
pelvisului osos, numita ~i stramtoarea inferioara a
pelvisului.
Stramtoarea superioara (apertura pelvis supe-
rior) are forma unui oval neregulat ~i este delimitata
posterior de - promontoriu ~i de marginea anterioara
a aripioarelor sacrului, lateral - de liniile arcuate
care se continua cu crestele pectineale ~i anterior -
de extremitatea superioara a simfizei pubiene.
Diametrele stramtorii superioare care prezinta
important a obstetricala ~i anatomici1 sunt urmatoarele
(fig. 1.1.2):
• Diametrul promonto-suprapubian sau "conjugata
anatomica" se Intinde de la promontoriu la
extremitatea superioara a simfizei pubiene ~i
masoara 11,5 cm. Mic~orarea lui devine 0
piedica importanta In mecanismul na~terii;
• Diametrul promonto-retropubian sau "conjugata
vera ginecologica" sau diametrul sagital util
(Pinard) se Intinde de la promontoriu la fata
posterioara a simfizei pubiene, mai exact -
Fig. 1.1.2. Diametrele stramtorii superioare pelvisului:
I. diametrul promonto-retropubian; 2. diametrul transversal
maxim; 3. diametrul oblic stang; 4. diametrul oblic drept.
Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUl REPRODUC4TOR
punctul eel mai proeminent posterior al simfizei
pubiene sau punctul lui Crouzat. Masoara
11 cm ~i este foarte important in obstetrica.
• Diametrul transversal maxim unqte punctele cele
mai indepartate ale liniilor arcuate ~i masoara
13,5 cm. El intretaie diametrul promonto-
retropubian la unirea treimii posterioare cu
cele doua treimi anterioare;
• Diametrul transversal central sau clinic, numit
~i diametrul transversal util, masoara 13 cm ~i
intretaie diametrul promonto-retropubian la
mijlocul lui. El este folosit de craniul fetal in
timpul na~terii, de aceea este numit ~i diametrul
util. Acest diametru imparte stramtoarea
superioara intr-un arc anterior ~i altul poste-
rior. Arcul anterior face parte dintr-un cere cu
raza de 6 cm. Determinarea arcului este impor-
tanta, deoarece raza lui cre~te ~i descre~te
impreuna cu diametrul transversal;
• Diametrele oblice, in numar de doua, se intind
de la eminenta iliopubiana, de 0 parte, la
articulatia sacroiliaca, de partea opusa. In clinica,
diametrul oblic stang pornqte de la eminenta
iliopubiana stanga, iar eel drept de la eminent a
iliopubiana dreapta, ajungand la articulatia sa-
croiliaca de partea opusa. In general, ele sunt
inegale6, diametrul oblic stang este adesea mai
mare (12,5 cm) decat diametrul oblic drept,
care este de 12 cm. Aceasta diferenta este
determinata de faptul ca rectul trece in dreptul
articulatiei sacroiliace stangi ~i reduce astfel
dimensiunile diametrului oblic drept. De
asemenea, se explica ~i prin faptul ca oamenii
fiind "dreptaci" produc 0 compresie mai mare
la nivelul caviUitii acetabulare drepte, ducand
la miqorarea diametrului oblic drept. In na~terea
normala, diametrele oblice, mai cu seama eel
stang, sunt diametrele de angajare a craniului
fetal.
Circumferinta inferioara sau stramtoa-
rea inferioara a pelvisului (apertura pelvis inferior)
sau baza mica a pelvisului osos constituie un contur
osteofibros de aspect romboidal, format anterior -
de marginea inferioara a simfizei pubiene, lateral -
de ramurile ischiopubiene, tuberozitatea ischionului,
ligamentele sacrotuberale ~i sacrospinale, iar poste-
rior - de varful coccisului.
Diametrele stramtorii inferioare sunt urmatoa-
FEMININ 3
rele:
• Diametrul anteroposterior se intinde de la varful
coccisului pana la extremitatea inferioara a
simfizei pubiene ~i masoara 9,5 cm. In timpul
na~terii (expulziei fetale) coccisul este impins
inapoi de articulatia sacrococcigiana, iar diametrul
cre~te de la 9,5 la 11-12,5 cm;
• Diametrul transversal sau biischiadic une~ te
fetele mediale ale celor doua tuberozitati
ischiadice ~i masoara 11-12,5 cm;
• Diametrele oblice, in numar de doua, unesc
mijlocul ligamentului sacrospinal cu mijlocul
ramurii ischiopubiene de partea opusa. Masoara
11-12 cm.
Pelvisului osos i se mai descriu ~i alte diametre,
precum diametrul promonto-subpubian, de 12 cm,
~i diametrul subcocci-subpubian, de 11 cm.
Pel visul mic sau excavatia pelviana (pelvis
minor) este delimit at de cele doua stramtori12• In
clinica se utilizeaza ~i termenul de canal pelvian.
Pelvisul mic este format anterior de - fata
posterioara a simfizei pubiene, lateral - de suprafetele
plane ce raspund acetabulului ~i de gaura obturata,
iar posterior - de fat a anterioara a sacrului ~i
coccisul ui.
Peretii pelvisului mic difera ca inaltime. Ei
masoara anterior 4,5-5 cm, lateral 9-10 cm, iar
posterior 16 cm.
Pelvisul mic prezinta stramtoarea mijlocie,
care devine evidenta in prezenta formatiunilor
musculoaponevrotice ~i ligamentoase ce-l captu~esc.
Ea corespunde liniei de insertie a diafragmei pelviene,
respectiv insertiei mu~chilor ridicatori anaIi ~i
coccigieni, fiind formata posterior - de limita dintre
vertebrele sacrale 4 ~i 5, lateral - de marginea
superioara a ligamentelor sacrospinale ~i de spinele
ischiadice, iar anterior - de linia curba care une~te
spinele ischiadice cu treimea inferioara a fetei poste-
rioare a simfizei pubiene.
Diametrul eel mai important in timpul trecerii
fatului este eel bispinos (transversal), care masoara
11 cm.
In obstetrica se mai utilizeaza diametrul
promonto-subpubian, ce poate fi masurat pe viu ~i
se intinde de la marginea inferioara a simfizei
pubiene la promontoriu. Acest diametru se masoara
prin tact vaginal ~i are 12-13 cm (fig. 1.1.3).
4 TRATAT DE OBSTETRIC4
Fig. 1.1.3. Axele, diametrele ~i planurile pelvisului:
A. Planul orizontal, B. Planul striimtorii superioare;
C. Planul striimtorii mijlocii; D. Planul striimtorii inferioare;
E. Axul canalului pelvian; 1. diametrul promonto-suprapubian;
2. diametrul promonto-retropubian (PINARD); 3. diametrul
promonto-subpubian; 4. diametrul sagital al striimtorii mijlocii;
5. diametrul cocci-subpubian.
in clina{ia pelvisului (inclinatio pelvis) . In
stariune verticala pelvisul mic este inclinat fara de
coloana vertebrala, deoarece unghiul de inclinarie
este de 60°. Unghiul de inclinarie este format de
planul stramtorii superioare ~i orizontala ce trece
prin extremitatea inferioara a simfizei pubiene. Planul
stramtorii superioare trece prin promontoriu ~i
extremitatea superioara a simfizei pubiene. In decubit
dorsal unghiul de inclinarie este de 45°. Planul
stramtorii inferioare, care trece prin varful coccisului
~i marginea inferioara a simfizei pubiene, formeaza
cu orizontala un unghi de 10°. Acest unghi se
anuleaza in de cubit dorsa14•8.
Privit in ansamblu, fara de coloana vertebrala,
pelvisul osos este orientat oblic spre posterior ~i
inferior. Intre ultima vertebra lombara ~i baza sacrului
se delimiteaza un unghi deschis spre posterior de
107°-110° .
Datorita inclinariei pelvisului ~i a stramtorilor
lui, axele teoretice care indica direqia de progresie
a capului fetal in timpul na~terii prezinta unele
particularitari.
1. Axul stramtorii superioare une~te ombilicul cu
coccisul. Este oblic in jos ~i cade perpendicular in
centrulplanului stramtorii superioare.
2. Axul stramtorii inferioare une~te prima vertebra
sacrala cu un punct situat inaintea anusului, respectiv
3 cm anterior de coccis, ~i este perpendicular in
centrul planului stramtorii inferioare.
3. Axul pelvisului mic (axis pelvis) este curb ~i
paralel cu concavitatea ferei anterioare a sacrului.
El une~te centrul planurilor celor doua stramtori,
ramanand in tot traiectul lui la distanra egala de
pererii excavariei.
Pelvisul prezinta diferenre in funqie de sex,
de varsta ~i individuale.
Diferentele in functie de sex. Ele incep
sa apara la varsta de 8-10 ani8• Acestea sunt:
bazinul de barbat este masiv, oasele constitutive
sunt mai groase ~i proeminente, iar eel de femeie
este mai subrire. Bazinul de barbat este mai inalt ~i
. are diametrul anteroposterior mai mare decat la
femeie, pe cand la aceasta predomina diametrul
transversal. La femei, pelvisul este mai inclinat
dedit la barbari. Arcul pubian la femeie este mai
deschis, avand un unghi care ajunge pana la 110°,
in timp ce la barb at are numai 70°. Deformarea
unghiului ingreuneaza na~terea in condirii normale.
Promontoriul este mai accentuat la femei. Curbura
sacrului este mai purin pronunrata la femeie. Sacrul
la barb at este mai inalt ~i mai stramt. Creasta iliaca
la femeie este mai purin sinuoasa. Fosele iliace sunt
mai largi ~i mai excavate la femeie.
Diferentele de varsta. Bazinulla nou-nascut
are diametrele stamtorii superioare aproape egale ~i
lipse~te promontoriul, iar pelvisul are forma de
palnie. Ulterior, dupa ce copilul incepe sa ~ada,
baza sacrului proemina in pelvis, s·e accentueaza
promontoriul ~i cre~te diametrul transversal. Bazinul
se osifica tarziu ~i are 0 mare maleabilitate in ceea
ce privqte schimbarea formei.
Datorita stariunii bipede, curbura lombara se
accentueaza ~i promontoriul proemina. Din cauza
compresiunii exercitate de femur are loc turtirea
pel visului in sens vertical ~i largirea in sens trans-
versal. Prin cre~terea greutarii corpului, osul sacru
se infige tot mai mult intre cele doua oase coxale.
Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4.TOR FEMININ 5

Diferentele individuale. Pelvisul poate avea partilor moi dispuse in jurul simfizei pubiene (fig.
diferite forme care se incadreaza in norma14, cum ar 1.1.4).
fi: pelvisullat, pelvisul rotund, pelvisul oval, pelvisul Limite. Superior se afla marginea craniala a
triunghiular. In funqie de forma pelvisului, vor osului pubis, inferior - radacina clitorisului ~i arcada
exista ~i modificari ale diametrelor acestuia. subpubiana, lateral - linia perpendiculara dusa prin
Pentru evaluarea pe viu a dimensiunilor tuberculul pubelui, iar in profunzime se intinde
bazinului se executa pelvimetria externa ~i pelvimetria pana la spatiul retropubian.
interna.
Forma exterioara. Muntele pubian apare
Bazinul osos are rol important in statica ~i ca 0 proeminenta situata sub regiunea inferioara a
locomotie, in proteqia organelor pelviene, precum abdomenului. Limita sa superioara este data de
~i in mecanismul sarcinii. In statica verticala, sacrul plica suprapubiana. La femeie pilozitatea regiunii
prime~te greutatea de la trunchi ~i, prin intermediul formeaza "muntele lui Venus".
sUilpilor reprezentati de oasele coxale, 0 transmite Stratigrafie. In regiune exista numeroase
la cavitatile acetabulare ~i de aici la femur.
planuri dinspre superficial spre profund: partile moi
Arhitectura bazinului este astfel realizata, in cat
superficiale, stratul musculoaponevrotic, planul
nu pune nici 0 piedica locomotiei ~i staticii. In scheletic, vasele ~i nervii profunzi.
cazul in care pelvisul osos ~i-a pierdut rezistenta
1. Pielea, groasa ~i foarte mobila pe planurile
normala, echilibrul de forte se rupe ~i se produc
profunde, este acoperita de par.
deformatii.
2. Tesutul celular subcutanat, abundent, este in
Consideratii functionale. Oasele ce con-
legatura cu eel al regiunilor invecinate.
stituie pelvisul osos sunt alcatuite in cea mai mare
• Arterele superficiale sunt foarte mici. Ele provin
parte din tesut osos spongios. Coxalele sunt unite
din arterele pudendale externe superficiale
intre ele prin simfiza pubiana ~i cu sacrul prin
(superioara ~i inferioara) ~i din artera epigas-
articulatiile sacroiliace prevazute cu ligamente
trica superficiala (subcutanata abdominal a) .
rezistente ~i stranse, ce confera fixitatea necesara
• Venele superficiale sunt reprezentate de vena
statiunii bipede ~i locomotiei. Pelvisul suporta presiuni
pana la 250 de kg. Zonele tari ale pelvisului sunt
partile laterale ale coxalului ~i portiunea mijlocie a
sacrului, iar cele slabe sunt articulatiile sacroiliace,
gaurile sacrale, simfiza pubiana ~i ramurile pubelui
ce dau contur gaurii obturate.
Centura pelviana transmite greutatea corpului
de la coloana vertebral a la scheletul membrelor
6
inferioare, osul sacru reprezentand cheia de bolta,
iar oasele coxale - stalpii boltii. d
12 e
Partile moi extrapelviene

In jurul pelvisului osos, partile mOl

extrapelviene se dispun astfel: anterior - regiunea
pubiana, posterior - regiunea sacrococcigiana, infe- 11 12 13 8 7

rior - regiunea perineala, iar lateral - regiunile

~oldului (gluteala, inghinofemurala ~i obturatorie).
Regiunea pubiana
Regiunea pubiana ia parte la formarea peretelui
anterior al pelvisului ~i este reprezentata de totalitatea
Fig. 1.1.4. Regiunea pubiana - seqiune medio-sagitala:
1. (esutul celular subcutanat; 2. mu~chiul drept abdominal;
3. spa(iul prevezical; 4. vezica urinara; 5. ureter; 6. col uterin;
7. labia mare; 8. labia mica; 9. plexul Santorini; 10. clitoris;
11. capi~onul clitorisului; 12. ligamentul suspensor al c1itorisului;
13. simfiza pubiana; d. vaginul; e. uretra; x. spatiul suprapubian;
y. fascia transversalis; z. piele
6 TRATAT DE OBSTETRIC4
dorsala superficiala a clitorisului (vena dorsalis
superficialis clitoridis), de venele ce provin de
la labii ~i de venele peretelui abdominal. Se
varsa in crosa venei safene mari (vena saphena
magna), dar se anastomozeaza ~i cu vene din
profunzime.
• Limfaticele ajung la limfonodulii inghinali
superficiali (nodi lymphatici inghinales super-
ficiales).
• Nervii provin din ramurile terminale ale nervilor
iliohipogastric ~i ilioinghinal (nn. abdomino-
genitali).
3. Ligamentul suspensor al clitorisului. Are 0
forma triunghiulara, cu varful orient at superior la
linia alba abdominala (linea alba) ~i cu baza inferioara
spre organele erectile. El suspend a clitorisul. Anterior
de ligamentul suspensor trece vena dorsala superfi-
ciala a clitorisului. Posterior de el, in profunzime, sub
simfiza, i~i face loc vena dorsala profunda a clitorisului
(v. dorsalis profunda clitoridis).
Prin seqionarea transversala a ligamentului
suspensor, clitorisul coboara. Daca se decoleaza
inseqia sa, se poate ajunge la ligamentele pubovezicale
~i in spatiul retropubian.
4. Planul jibro-aponevrotico-muscular. Acest
plan este format din fibre tendinoase ~i musculare
care se incruci~eaza. Prezinta 0 grosime de aproape
1 cm. Se afla situat intre ligamentul suspensor al
clitorisului ~i periostul care acopera osul pube. Aici
se gasesc fibrele mu~chilor oblici externi, gracilis,
adductori, drepti abdominali ~i piramidali (m.obliquus
externus abdominis, m. gracilis, m. adductores, m. rec-
tus abdominis, m. pyramidalis) .
5. Planul osteo-articular. Corpul osului pubis
reune~te ramura superioara orizontala cu ramura
inferioara descendenta a acestuia. Are 0 forma
triunghiulara, cu baza superioara, 0 inaltime de
5 cm, 0 largime de 3 cm ~i 0 grosime de 1 cm.
Fata anterioara este rugoasa, iar fata posterioara
este neteda. Marginea laterala ia parte la alcatuirea
gaurii obturate (joramen obturatorum). Marginea
medial a prezinta suprafata articulara a simfizei
pubiene. Pe marginea superioara, la 2 cm de unghi,
se afla tuberculul pubian (tuberculum pubicum).
Simfiza pubiana (symphisis pubica) este
alcatuita din doua suprafete eliptice. Acestea au
3 cm inaltime ~i 1 cm in sens anteroposterior.
Interlinia simfizara se prezinta ca un unghi cu
deschiderea anterioara. In unghi se gase~te un
fibrocartilaj sau ligament interpubian, care depa~e~te
posterior simfiza printr-un burelet ce se poate palpa
prin tu~eu vaginal. Fibrocartilajul sau discul
interpubian (discus interpubicus) se poate ramoli la
mijloc ~i astfel sa se creeze 0 cavitate. Capsula
articulara este prevazuta cu patru ligamente: ante-
rior, posterior, superior ~i inferior, sau ligamentul
subpubian (ligamentum arcuatum pubis).
Raporturile simfizei pubiene sunt: superior -
cu mu~chii ~i aponevrozele abdomenului ~i cu "ca-
vum suprapubicum", inferior - cu corpii caverno~i
~i cu uretra, anterior - cu planurile prezentate mai
sus, iar poste~ior - cu spatiul prevezical, cu
ligamentele pubovezicale.
6. Spa(iul retropubian (spatium retropubicum) sau
spatiul prevezical al lui Retzius, cu plexul lui
Santorini.
Vasele §i nervii profunzi
• Arterele sunt reprezentate de ramura suprapubiana
a arterei epigastrice inferioare ~i de ramurile
retropubiene ale arterei obturatorii. Ele sunt
mici ~i nu au importanta chirurgicala.
• Venele insotesc ramurile arteriale ~i se varsa
in venele epigastrice inferioare ~i obturatorii.
In caz de tromboflebita profunda a pelvisului,
a membrelor inferioare sau in caz de obstruare
a venei porte, ele se maresc ~i se deseneaza
net sub piele.
• Limfaticele sunt tributare nodulilor limfatici
inghinali ~i iliaci.
• Nervii apartin nervului pudendal intern ~i nervilor
iliohipogastric ~i ilioinghinal.
Regiunea sacrococcigiana
Reprezinta regiunea care cuprinde ansamblul
partilor moi dispuse posterior de osul sacru ~i de
coccis (fig. 1.1.5). Ea formeaza peretele dorsal al
pelvisului.
Limite. Superior se afla planul orizontal care
trece intre cea de-a 5-a vertebra lombara ~i fata
superioara a sacrului. Acest plan se traseaza super-
ficial la 2 cm sub linia transversala care une~te
portiunile cele mai ridicate ale crestelor iliace. In-
ferior, un alt plan trece prin varful osului coccis.
Lateral se afla cele doua margini ale osului sacru
 Capitolull - ANA TOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR FEMININ 7

por!iunea superioara ~i sub!ire in portiunea inferioara.

Pe linie mediana prezinta fibre verticale, care alcatuiesc
"ligamentele plicii interfesiere" (Morestin). Aici se
,12 If
./",od,.
;If,~1
,
"",""""J#>...'_·,}L~'
·~dOZ~ -"~~~I;' ":;.~.•' IV
.~

formeaza uneori burse seroase, cum este "bursa

10 sacrala", pe proeminen!a sacrala, ~i "bursa coccigiana",
pe osul coccis.
• Arterele sunt sub!iri ~i provin din artera sacrala
mediana (arteria sacralis mediana) ~i din arterele
5 sacrale laterale (arteriae sacralis lateralis), care
9...... ="f
~, ~!.,~

,
~.
fj,\.~':'f\\.'"\ .-
}{ .~~:
-. ... ,JlTf!~ 6 .01-
strabat gaurile sacrale .
7
• Venele urmeaza traiectul invers al arterelor.
• Limfaticele ajung la nodulii limfatici inghinali

\\
Fig. 1.1.5. Regiunea sacrococcigiana - seqiune medio-sagitala:
1. canalul sacral; 2. vertebra Iombara 5; 3. osuI sacru;
4. rectul; 5. spaliul retrorectal; 6. mu~chiul coccigian; 7. osul
coccis; 8. punctul unde se fac injec(iiIe epidurale; 9. creasta
sacrala mediana; 10. spaliul epidural; 11. mu~chiul erector al
coloanei vertebrale; 12 punctul unde se fac punqiile rahidiene.
~i ale osului coccis. Elementele din aceasta regiune
se intind in profunzime pana la spa!iul retrorectal.
Configuratie exterioadi. In por!iunea
superioara regiunea este plana ~i continua regiunea
lombara. Baza acestui triunghi este reprezentata de
orizontala care unqte cele doua spine iliace
posterosuperioare; a~ezate imediat sub fosetele lombare
inferioare. Linia orizontala trece la 1,5-2 cm sub
baza sacrului. In por!iunea inferioara regiunea se
prelunge~te printr-un ~anL de la nivelul plicii
interfesiere pana la varful osului coccis. Regiunea
prezinta 0 curbura care prive~te prin concavitatea
sa spre simfiza pubiana.
Stratigrafie. Regiunea cuprinde straturile
superficiale, stratul musculoaponevrotic ~i planul
scheletic.
1. Pielea, groasa ~i rezistenta, este mobila, in
afara de nivelul plicii interfesiere, unde este fixata
de planurile profunde prin multiple travee fibroase.
Pe linie mediana, mai cu seama la copil, se afla
"foseta coccigiana".
2. Tesutul celular subcutanat este gros in
superficiali.
• Nervii provin din ramurile posterioare ale nervilor
sacrali ~i ale nervului coccigian.
3. Aponevroza lombosacratii este groasa ~i
rezistenta. Are forma literei "V", cu deschiderea
superioara. Este cuprinsa intre insertii1e posterioare
ale celor doi mu~chi glutei mari ~i ale mu~chilor
latissimus dorsi, ale mu~chilor oblici interni. Se
ins era pe procesele spinoase ale primelor trei vertebre
sacrale ~i aluneca in por!iunea inferioara, unde
adera intim de osul coccis.
4. Masa comunii a mU$chilor spinali este 0
lama tendinoasa, cu originea pe planul scheletic,
care da inserfie fascicu1e1or musculare. La nivelul
bazei osului sacru masa comuna are 4-5 cm grosime.
Ea se subtiaza pe masura ce descinde spre osul
coccis. La persoanele mult slabite ~i care stau mult
la pat, aici apar escare de decubit.
5. Scheletul este reprezentat de osul sacru ~i de
osul coccis.
Articulatia sacrococcigiana (articulatio
sacrococcygea) este 0 amfiartroza. Ca mijloace de
unire poseda un ligament interosos, un ligament
anterior (ligamentum sacrococcygeum ventrale), un
ligament posterior (ligamentum sacrococcygeum
dorsale) ~i doua ligamente latera1e (ligamentae
sacrococcygeum latera le). In cadru1 acestei articulatii
osul coccis prezinta (la femeia care se afla in
travaliu) 0 mobilitate in sens posterior, care permite
realizarea "mi~carii de retropulsie coccigiana". Prin
aceasta mi~care se realizeaza la na~tere marirea
diametru1ui anteroposterior al aperturii pelviene
inferioare de la 9,5 la 12 cm.
Articulatia sacroiliadi (articulatio
sacroiliaca) este 0 diartro-amfiartoza. Ea prezinta 0
capsula articulara, un ligament sacroiliac anterior
 8 TRATAT DE OBSTETRICA

(ligamenta sacroiliaca ventralia) putin rezistent, care e Ligamentul sacrospinal (ligamentum sacro-
cedeaza in disjunqiile pubiene sau in simfiziotomie, spina/e), situat inaintea ligamentului sacrotuberal,
un ligament sacroiliac posterior (ligamenta sacroiliaca se insera pe marginile osului sacru ~i osului
dorsalia) gros ~i rezistent, cu patru fascicule
coccis, pe ligamentul sacrotuberal ~i apoi pe
(fasciculul superior, ligamentul axial, ligamentul lui
spina ischiadica (fig. 1.1.7).
Zaglas ~i ligamentul sacrospinos al lui Bichat), un
Intre marginea posterioara a osului coxal,
ligament iliolombar care intare~te aqiunea ligamentului
ligamentul sacrotuberal ~i ligamentul sacrospinal se
sacroiliac posterior.
formeaza doua orificii: foramen ischiadicum majus
Mi~carile articulatiilor sacroiliace drepte ~i
~i foramen ischiadicum minus.
stangi sunt mi~cari de nutatie ~i contranutatie, adica
mi~cari de anteduqie ~i de retroduqie in jurul unui
Canalul sacral are 0 lungime de 11,5 cm.

ax transversal, care trece putin inapoia interliniei Prezinta 0 forma triunghiulara, cu baza superioara8•
articulare (fig. 1.1.6). In mi~carea de nutatie Varful sau ajunge la hiatul sacral (hiatus sacralis).
promontoriul se apropie de simfiza pubiana cu Contine inveli~urile maduvei spinarii, coada de cal
2 cm, iar varful osului coccis se departeaza de ~i spatiul epidural. Inveli~urile se prelungesc distal
simfiza cu 3 cm. Astfel are loc 0 diminuare a cu un fund de sac al durei mater (pana la vertebra
aperturii pel viene superioare ~i 0 marire a aperturii a 2-a sacrala) ~i apoi cu ligamentul coccigian.
pelviene inferioare. In mi~carea de contranutatie Coada de cal este alcatuita din ultimele perechi
lucrurile se petrec invers. lombare, din cele cinci perechi sacrale ~i din perechea
eLigamentul sacrotuberal (ligamentum coccigiana de nervi spinali.
sacrotuberale) este foarte larg, gros ~i puternic.
Se insera pe spina iliaca posteroinferioara, pe 21
marginea osului sacru ~i a osului coccis ~i
apoi pe tuberozitatea ischionului. Pe acest liga-
ment se insera ligamentul sacrospinal ~i mu~chiul 6I IfJ....••
__~ ~-" ;.r,,"
20 .l' // 4""'..:,or.'
I''-1._ E
-;r ['\. "\:\~.
I. -~
......1
N.'- ;
.
~;I
l'.uJl!.IL -_..11
gluteu mare. /,..

18 7
5
8
19
10
9
5

3
,: I
• I
.t,' ,
,.
'f I
I
12
..
~.ol!" I

2
.., .I
(f

d' d
- ~
9 C~l1
Fig. 1.1.7. Ligamentele sacrospinal ~i sacrotuberal: 1. ligament
c intertransversal; 2. ligament iliolombar; 3. osul iliac; 4. liga-
ment sacroischiadic; 5. ligament sacroischiadic superior;
Fig. 1.1.6. Mi~carea de nutalie: 1. osul pube; 2. osul coccis;
6. ligament sacroischiadic mijlociu; 7. ligamentul lui Zaglas;
3. osul sacru; 4. punctul pe unde trece axul de rota lie in 8. ligamentul sacrospinal al lui Bichat; 9. incizura ischiadidi
articulalia sacroiliadi; 5. vertebra lombara 5. pozilia coloanei
mare; 10. ligamentul sacrospinal; 11. incizura ischiadidi midi;
sacrococcigiene in cursu I nutaliei este ha~urata ab ~i
12. inseqia m. biceps femural; 13. osul ischion; 14. ligamentul
a'b' = conjugata anatomica inainte ~i dupa nutalie; cd ~i
sacrotuberal; 15. fasciculul recurent (falciform); 16. gaura obturata;
c'd' = diametrul median al aperturii inferioare a pelvisului mic
17. osul pube; 18. osul coccis; 19. osul sacru; 20. vertebra
inainte ~i dupa nutalie .. lombara 5; 21. Vertebra lombara 4.
CapitalulI - ANA TOMIA $1 F1Z10L0 G1A S1STEMULUI REPRODUC4TOR FEM1N1N 9

Perineul (perineum)

Perineul reprezinta ansamblul partilor moi care

inchid inferior cavitatea pel viana (Blandin). El este
alcatuit de diafragmul pelvian format din mu~chi,
fascii, sau aponevroze, ~i spatii sau loji. Perineul
cuprinde portiuni ale aparatului digestiv, urinar ~i
genital, cu anexele lor. A~ezarea acestor organe
imparte perineul in doua teritorii: perineul anterior
(urogenital) ~i perineul posterior (anorectal)5.
Limite. Limitele superficiale sunt reprezentate
anterior - de extremitatea inferioara a simfizei
pubiene, posterior - de varful coccisului, lateral -
de tuberozitatea ischiadica, anterolateral - de plica
genitofemurala ~i posterolateral - de marginea infero-
mediala a mu~chiului gluteu mare, formatiuni care
delimiteaza rombul perineal. Perineul se afla a~ezat
intr-un cadru osteo-ligamentar, care este format ante-
rior - de simfiza pubiana ~i de cele doua oase
pubiene, posterior - de osul sacru ~i osul coccis ~i
lateral - de ramurile ischiopubiene, ce corespund Fig. 1.1.8. Rombul perineal: 1. regiunea urogenital a (partea
plicilor genitofemurale ~i de ligamentele sacrotuberal anterioara a perineului); 2. regiunea anala (partea posterioara a
perineului); 3. osul eoeeis; 4. tuberozitatea isehiagiea;
(ligamentum sacrotuberale) ~i sacrospinal (ligamen-
5. simfiza pubiana.
tum sacrospinale), care corespund marginilor
inferomediale ale mu~chilor glutei mari.
Limita inferioara este constituita de tegu-
ment, iar cea superioara este formata de plan~eul 2, 3 4 5
pelvian cu mu~chiul ridicator anal ~i ischiococcigian,
care sunt acoperiti, spre cavitatea pelviana, de fas-
cia pel viana parietala.
Forma. Perineul prezinta forma unui romb
alcatuit din doua triunghiuri opuse prin baza lor2,
unul anterior sau urogenital ~i altul posterior sau
anal (fig. 1.1.8) ..
Linia biischiadica imparte rombul perineal in
doua triunghiuri: unul anterior sau urogenital (mai
alungit) - perineul anterior ~i altul posterior sau
anal - perineul posterior. In ortostatism perineul
apare ca 0 fanta dispusa intre simfiza pubiana ~i
varful osului coccis.
Pentru explorare, femeia este a~ezata in pozitie
ginecologica, respectiv in decubit dorsal, cu membrele 9
inferioare flectate pe pelvis ~i in abductie. Perineul
posterior este ascuns in ~antul interfesier ~i apare
Fig. 1.1.9. Perineul la femeie - morfologie externa; 1. labiile
u~or deprimat in centru de catre orificiul anal. miei; 2. elitorisul; 3. muntele pubian; 4. labiile mari; 5. pliea
Perineul anterior, in schimb, difera foarte mult. El genitofemurala; 6. perineul urogenital; 7. tuberozitatea isehi-
apare ca 0 fanta larga ~i profunda, cu plici excrescente adica; 8. perineul anal; 9. varful osului eoeeis; 10. anusul;
11. tuberozitatea isehiadiea.
intre care se deschid vaginul ~i uretra (fig. 1.1.9).
 10
Perineul posterior. Regiunea anala (regia
analis)
Perineul posterior sau anal, situat central,
cuprinde totalitatea elementelor dispuse in triunghiul
posterior al rombului perineal, situate posterior de
liniabiischiatica5 (fig. 1.1.10). El este dominat de
orificiul anal, situ at central, ~i in profunzime de
fosele ischioanale, a~ezate lateral.
Limite. Anterior se afla linia orizontala care
unqte cele doua tuberozitati ischiadice. Posterior
se gase~te varful osului coccis, dispus in plica
interfesiera. Posterolateral se situeaza marginile
mediale ale celor doi mu~chi glutei mari.
Stratigrafie. Perineul posterior este format
din urmatoarele elemente: planuri superficiale, adica
pielea, anusul, tesutul celular subcutanat, vasele ~i
nervii superficiali, fosa ischioanala, sau ischiorec-
tala ~i continutul ei, precum ~i portiunea perineala
a rectului.
1. Pielea este groasa ~i mobila catre lateral ~i
devine mai subtire ~i mai putin mobila spre linia
mediana, unde se afla orificiul anal. Aici ea este
aderenta de planul subiacent la marginea anusului,
apoi ia caracterele mucoasei rectale. Ea este fina,
pigmentata ~i umeda in jurul orificiului anal. Pielea
este acoperita de peri ~i cuprinde in grosimea sa
glande sudoripare. Inflamatia acestor glande duce
la abcese ~i la fistule intrasfincteriene.
2. Orificiul anal sau anusul este a~ezat pe linia
mediana, la 25 mm de varful osului coccis. Are
2 ~"~\~""'~~J..~;i/-:--;:;:~~ ';~y
11
4876
IO
5:1
Fig. 1.1.10. Perineul posterior: 1. m. sfincter anal extern;
2. Ramura a n. perineal; 3. fosa ischioanala; 4. m. obturator
intern; 5. vasele pudendale interne; 6. lamboul cutanat; 7. n.
rectal inferior; 8. a. rectal a inferioara; 9. m. gluteu mare;
10. osul coccis; 11. m. ridicator anal; 12. anusul.
TRATAT DE OBSTETRIC4
forma unei fante cu directia anteroposterioara, din
care pleaca ca ni~te raze plicile radiare perianale,
un de se pot produce fisurile anale. Aici mai pot
aparea ~i excrescente sau boseluri cu aspect albastrui
in caz de hemoroizi externi.
3. Tesutul celular subcutanat continua pe cel
din regiunile invecinate. El formeaza un singur
strat cu cel din profunzimea fosei ischioanale. La
nivelul sau pot surveni abcese superficiale care
sunt sau nu sunt separate de infeqiile apartinand
foselor ischioanale.
4. Vasele §i nervii superficiali. In tesutul celular
subcutanat se gasesc artere mici. Venele se varsa in
venele rectale sau hemoroidale inferioare tributare
venei pudendale interne. Limfaticele ajung in nodulii
inghinali superficiali (grupul intern). Nervii provin
din nervul perineal superficial.
Fosa ischioanaUi (fossa ischioanalis)
Fosele ischioanale sau ischiorectale se mai
numesc - dupa Richet - ~i spatiile pelvirectale
inferioare. Ele se afla deasupra planurilor de acoperire
ale perineului, adica in profunzime, sub mu~chii
ridicatori anali, intre ace~tia ~i piele.
Exista doua fose ischioanale, dispuse la stanga
~i la dreapta rectului. Ele au aspectul unor cavitati
prismatice triunghiulare, despaqite intre ele prin
rect, vezica urinara ~i prin prostata. Cele doua fose
comunica intre ele posterior.
Pentru studiul unei fose ischioanale se descriu
peretii, prelungirile ~i continutul fosei (fig. 1.1.11).
1. Peretii. Fosa ischioanala este 0 cavitate pris-
matica triunghiulara pe 0 seqiune frontala. Cavitatea
masoara 5 cm in sens anteroposterior, 2,5 cm in
sens transversal ~i 6 cm in sens vertical. Se aseamana
cu 0 barca rasturnata ~i, ca atare, prezinta trei
pereti (lateral, medial ~i inferior), un varf ~i doua
extremitati sau prelungiri: una anterioara ~i alta
posterioara.
• Peretele lateral este vertical ~i apare format de
osul ischion, de mu~chiul obturator intern, aplicat
pe membrana obturatorie, de fascia de inveli~
a mu~chiului, cu dedublarea sa (canalis
pudendalis) pentru pachetul vasculonervos pu-
dendal intern (pachetul lui Alcock).
• Peretele medial sau superomedial este dispus
oblic, spre deosebire de cel lateral, care este
 11

1)\iUU#! :
Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR FEMININ

.-- - -- -. >".# •• '

15 " -'''---" ...... '"- ........
4 '""-

65

14~\\
12

13

Fig. 1.1.11. Fosa ischioanalii ~i prelungirile ei:l. uterul; 2. vezica urinara; 3. pubele;
4. prelungirea anterioara a fosei ischioanale; 5. mu~chiul transvers profund al perineului;
6. ischionul; 7. corpul cavernos al clitorisului ~i mu~chiul ischiocavernos; 8. mu~chiul transvers
superficial al perineului; 9. fosa ischioanala; 10. \esutul celular subcutanat; 11. mu~chiul ridiciitor
anal; 12. rectul; 13. prelungirea posterioara a fosei ischioanale; 14. mu~chiul gluteu mare;
15. cavitatea peritoneala .

vertical. El este constltUlt, dinspre superficial • Prelungirea, sau extremitatea posterioara, se afla
spre profund, de doi mu~chi: mu~chiul sfincter intre fata profunda a mu~chiului gluteu mare,
striat extern al anusului ~i mu~chiul rididitor pe de 0 parte ~i intre mu~chiul ridicator anal ~i
anal. mu~chiul coccigian, pe de alta parte. Ea se
• Peretele inferior sau baza este alcatuit din piele strecoara pana la nivelul spinei ischiadice ~i
~i tesut celular subcutanat (planurile superficiale comunica cu prelungirea posterioara de partea
ale perineului posterior). opusa, posterior de rect.
• Vdrful este orient at superior. El se ami la 3. Continutul fosei ischioanale. In interiorul
locul insertiei mu~chiului ridicator anal pe fas- fosei se gase~te 0 grasime abundenta, asemanatoare
cia obturatorului intern (arcul tendinos al cu cea din orbita, numita grasimea fosei ischioanale
ridicatorului anal al lui Rouget). (corpus adiposumfossae ischioanalis). Ea este divizata
2. Prelungirile sau extremiHitile fosei ischio- prin tracturi fibroase in lobuli adipo~i, care formeaza
anale arata ca acest spatiu nu este inchis. Exista 0 un aparat sero-grasos de alunecare pentru rect. Se
prelungire anterioara ~i 0 prelungire posterioara. distruge cu u~urinta in urma supuratiilor (in
• Prelungirea sau extremitatea anterioara, ce poate flegmoanele fosei ischioanale). Supuratiile pot
fi comparata cu 0 piramida triunghiulara a~ezata interveni dupa 0 inoculare directa, dupa leziuni ale
pe orizontala, cu varful orientat anterior ~i rectului sau ale unui organ genital, dupa osteita
baza posterior, in comunicare cu fosa ischiorec- pubelui sau a ischionului. Un flegmon in fosa
tala, se insinueaza ca un diverticul triunghiular ischioanala poate sa provina ~i din spatiul pelvisub-
intre fascia diafragmatica urogenital a superioara peritoneal.
(fascia diaphragmatis urogenitalis superior), fata Cand abcesul se deschide in mod spontan, se
inferolaterala a mu~chiului ridicator anal ~i produce 0 fistula. Fistula poate fi perianala (sau
fata medial a a mu~chiului obturator intern. externa) ~i rectala (sau interna).
Prelungirea se intinde pana la fat a posterioara Fosa ischioanala este mai slab vascularizata
a osului pube. decat perineul anterior. Grasimea de aici se apara
 12 TRATAT DE OBSTETRIC4

mal greu impotriva infeqiilor de origine anala sau comun, deci anterior de linia biischiadica5 (fig.
rectala. Puroiul poate sa se propage de la 0 fosa la 1.1.12). Varful se afla imediat sub simfiza pubiana.
cealalta, posterior de rect, formandu-se un "abces Marginile laterale corespund la suprafata plicilor
in potcoava". genitofemurale, iar in profunzime - celor doua
ramuri osoase ischiopubiene.
, nervii fosei ischioanale isi,
Vasele si au De~i se diferentiaza net prin aspectul exterior,
originea intr-un pachet situat intr-o dedublare a trebuie aratat ca organele de la biirbat ~i de la
fasciei de inveli~ a mu~ehiului obturator intern, femeie sunt omoloage. Perineul anterior la femeie
un de formeaza "canalul pudendal" (canalis este strabatut de uretra ~i de vagina, cu mentiunea
ca la nivelul vulvei uretra se deschide anterior, iar
pudendalis), sau canalul lui Alcock7. Acest pachet
vaginul - posterior.
vasculo-nervos mai poarta denumirea de "pachetul
Intre formatiunile erectile ~i glandulare ale
ru~inos" al lui Alcock, fiind format din nervul ~i
barbatului ~i cele ale femeii exista 0 analogie
vasele pudendale (ru~inoase) interne.
completa. Loja peniana se aseamana eu loja
Pentru a nu leza pachetul vasculo-nervos din
clitoridiana: corpii caverno~i ~i bulbul spongios la
fosa ischioanala in supurafiile acesteia, se recomanda
barbat sunt echivalenti cu corpii ~i bulbii vaginali
inciziile radiare fata de anus. Astfel se evita ~i
la femeie. Glandele bulbo-uretrale (glandula
denervarea sfincterului striat al anusului. Apropierea bulbourethralis) la barbat corespund cu glandele lui
de peretele lateral al mu~chiului obturator intern Bartholin (glandula vestibularis major) la femeie.
poate sa determine 0 hemoragie importanta, prin La barbat, canalul urogenital traverseaza fas-
seqionarea vaselor pudendale interne. cia perineala mijlocie ~i superficiala, ca sa se deschida
Perineul posterior la femeie difera de perineul printr-un orificiu numit meatul urinar. La femeie,
posterior la biirbat numai prin raporturile anterioare cele doua canale se deschid separat la nivelul
ale extremitatii inferioare a reetului. vestibulului vulvar. Uretra ~i vaginul indeparteaza
La barbat triunghiul recto-uretral se afla dispus cei doi bulbi vaginali ~i despart planurile de acoperire,
intre uretra, bulb ~i rect. La femeie, in schimb, se contribuind astfel la aparitia plicilor cutanate ce
formeaza "triunghiul vagino-rectal", care are varful alcatuiesc vulva.

la extremitatea inferioara a despartitoarei vagino-

rectale. Baza triunghiului este cuprinsa intre "furculita
vulvara" ~i anus.
Centrul tendinos, nodulul perineal, nucleul l"'t\ ',"",,Ioll.'\. ·.-....r~f ~:t"\... 1
"_ . J7Tr'I!/JY·V..J

fibros central l)
g
sau corpul perineului (centrum 13 ~Xi!~l'" ~ - --- ,}/,/ ..:., -,_ - 5-4
11~
10 6
tendineum perinei) reprezinta 0 incruci~are de fibre 7
1'-,~:;It.~,
musculare ~i tendinoase. Constituie un punct de
rezistenta care suporta presiunea uteroabdominala
in sarcina. Distensia sa permite trecerea capului
fetal la na~tere. Centrul tendinos al perineului unqte,
astfel, perineul anterior cu perineul posterior. In
caz de ruptura a centrului tendinos (ruptura de
perineu), este necesara sutura acestuia, in caz contrar
putandu-se produce prolapsul visceral.
Fig. 1.1.12. Perineul anterior (seqi une frontala):
1. uterul; 2. colul uterin; 3. vaginul; 4. osul ischion;
Perineul anterior lafemeie. Regiunea uro- 5. corpul cavernos al clitorisului ~i mu~chiul ischio-cavernos;
6. labia mica; 7. labia mare; 8. fascia perineal a superfi-
genitala (regia urogenitalis) ciala; 9. bulbul ~i vestibulul bulbospongios; 10. diafragmu]
pe]vian; ] 1. mu~chiu] obturator extern; ]2. mu~chiul ridicator
Perineul anterior la femeie cuprinde ansamblul anal; ] 3. mu~chiu] obturator intern.

partilor moi dispuse in triunghiul anterior al perineului

Capitolull -ANATOMIA $1 FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUCATOR FEMININ 13

Planurile perineului anterior la femeie ~-----2

In constitutia perineului anterior se am.
urmatoarele planuri urmarite printr-o seqiune fron-
tala: pielea, tesutul celular subcutanat, facia perineala
(fascia perinei superficialis),

1-) jJ~
superficiala spatiul
perineal superficial (spatium perinei supelficialis) sau
loja c1itoridiana, diafragmul urogenital (fascia dia-
phragmatis urogenitalis), prelungirea anterioara a fosei
i
x
ischioanale, mu~chiul ridicator anal (m. levator ani)
~i fascia pel viana parietala. 9
1. Pielea prezinta fanta ~i canalul vulvar, labiile 10
mari, labiile mici, clitorisul, vestibulul vulvar ~i
meatul urinar.
2. Tesutul celular subcutanat este incarcat de 12
tesut grasos, mai ales la nivelul labiilor mari. In
aces tea se observa ~i fibre musculare netede, fibre
elastice ~i fibre tendinoase. Ele intra ~i in constitutia Fig. 1.1.13. Loja clitoridiana: 1. gaura obturata; 2. simfiza
ligamentului suspensor al c1itorisului ~i a ligamentului pubiana; 3. ligamentul suspensor al cIitorisului; 4. corpul
rotund al uterului. cIitorisului; 5. glandul cIitorisului; 6. uretra; 7. corpul cavernos;
8. bulbul vestibulului; 9. glanda vestibulara mare (Bartholin);
In portiunea superioara a labiilor mari, catre
10. vaginul; 11. centrul tendinos al perineului; 12. anusuI.
orificiul superficial al canalului inghinal, pe langa
"dopul de grasime al lui lmlach", mai poate sa
persiste extremitatea distala a "canalului lui Nuck", extremitatea inferioara a vaginului. Contractura se
sinonim cu conductul vagino-peritoneal la barb at. formeaza intre cei trei mu~chi superficiali ai peri-
Cand acesta persista, pot surveni hernii inghino- neului: ischiocavernos, bulbospongios ~i transvers
labiale sau se pot forma "chisturi ale canalului". superficial al perineului.
Vasele $i nervii superjiciali sunt artera perineal a Prin loja trece ductul uretral ~i ductul vagi-
superficial a ~i ramurile sale, venele perineale nal. In loja bulboc1itoridiana se mai gasesc glandele
superficiale (foarte dilatate in cursul sarcinii sau in vestibulare mari (glandula vestibularis major), care
trombozele extinse ale venelor femurale), limfaticele sunt situate sub mu~chiul transvers profund.
care ajung la nodulii inghinali superficiali, la cei 5. Diafragmul urogenital (fascia diaphragmatis
profunzi, precum ~i la nodulii iliaci, nervul perineal urogenitalis) este reprezentat de mu~chiul transvers
care se raspande~te la labiile mari ~i la labiile mici. profund al perineului, tapetat deasupra ~i dedesubt
3. Fascia perineala superficiala (fascia perinei de fascia perineala mijlocie. Este 0 formatiune
5uperjicialis), foarte subtire, este perforata larg de triunghiulara complexa, care este traversata de metra
Irecerea canalului vulvo-vaginal. ~i de vagin.
-/. Spatiul perineal superficial (spatium perinei 6. Prelungirea anterioara a fosei ischioanale sau
5uperficialis) sau loja clitoridiana cuprinde spatiul ischiorectale i~i are locul deasupra diafragmului
delimitat intre fascia perineala ~i cea mijlocie, care urogenital, sub diafragmul pelvian ~i pe partile
:mbraca mu~chiul transvers profund al perineului, laterale ale bazinului.
.:onstituind diafragmul urogenital (fig. 1.1.13). 7. Diafragmul pelvian (diaphragm a pelvis) separa
In loja se afla corpii caverno~i, inveliti de fosa ischiorectala (ischioanala) ~i prelungirile ei de
'TIu~chii ischiocaverno~i, ~i bulbii vaginali (in rea~itate spatiul pelvisubperitonea18• Are forma unei calote
:-ulbii spongio~i) ,acoperiti de mu~chii bulbospongio~i. cu concavitatea orientata superior, fundul calotei
Din confluenta corpilor caverno~i ~i a corpilor fiind format de mu~chiul ridicator anal ~i de mu~chii
:;,:lbovaginali ia na~tere clitorisul. Cei doi mu~chi coccigieni, anterolateral aflandu-se mu~chiul obtu-
':dbocaverno~i sau bulbospongio~i inconjoara rator intern, iar posterior - mu~chiul piriform.
14 TRATAT DE OBSTETRICA

Mu~chii perineului (musculi perinei) intreg tesutul celulo-adipos din spatiul pelvisub-
peritoneal. Acest tesut prezinta condensari: la nivelul
Intre piele ~i fascia pelviana parietala se viscerelor pelviene, constituind fascia pelviana vis-
gasesc mu~chii perineului, care pot fi schematizati cerala; la nivelul peretilor pelvisului, formand fas-
astfel: cia pel viana parietala ~i condensari in jurul vaselor,
1. MU!$chiiperineului comun sau ai diafragmului ce vor da na~tere lamelor fibrovasculare intrapelviene.
pelvian superior al lui Henle. Ei sunt mu~chi derivati Fascia pelviana parietala, cunoscuta ~i sub
din aparatul caudal, deci sunt mu~chi vertebrali. denumirile de fascie endopelviana sau intrapelviana
Sunt reprezentati de mu~chiul ridicator anal (m. sau fascie perineala profunda, tapeteaza diafragmul
levator ani) ~i de mu~chiul coccigian (m. coccygeus). pelvian. Ea este 0 formatiune unica, ale carei fibre
Intre cei doi mu~chi se delimiteaza 0 dehiscenta radiaza de la spina ischiadica ("Steaua fibroasa a
liniara, numita fanta pelviana posterolateral3., ce
lui Rogie"), acoperind toti mu~chii constitutivi ai
permite comunicarea spatiului pelvisubperitoneal cu
diafragmului pelvian.
fosa ischiorectala ~i prelungirile ei. Ace~ti doi mu~chi,
Lamele fibrovasculare intrapelviene
sun t
impreuna cu mu~chiul obturator intern (m. obtura-
condensari ale fasciei pelvis in jurul arterei hipo-
tor internus) ~i cu mu~chiul piriform (m. piriformis)
gas trice ~i al ramurilor sale, condensari ce compar-
alcatuiescplan~eul pelvian al cavitatii abdomino-
pelviene. timen teaza spa ti ul pelvis u bperi toneal. Ace s te
2. MU!$chiiperineului anterior deservesc aparatul condensari mai sunt cunoscute ~i sub denumirile de
genital ~i uretra profunda. Ei sunt derivati din teaca hipogastricei cu aripioarele sale, corp fibros
sfincterul cloacal ~i sunt urmatorii: mu~chiul intrapelvian cu stdlpi sau de lama de conducere vas-
ischiocavernos (m. ischiocavernosus), mu~chiul culara. Indiferent de denumire, schema clasica a
bulbocavernos (m. bulbocavernosus), mu~chiul lui Ombredanne s-a pastrat, ramanand valabila ~i in
transvers superficial (m. transversus perinei prezent.
superficialis), mu~chiul transvers profund (m. trans-
versus perinei profundus), mu~chiul constrictor al
vulvei, mu~chiul ischiobulbar, mu~chiul sfincter ex-
Compartimentarea spa{iului pelvisub-
tern al uretrei (m. sphincter urethrae). peritoneal
3. MU!$chiiperineului posterior sunt: mu~chiul
sfincter extern al anusului (m. sphincter ani externus) Lamele fibrovasculare intrapelviene, in numar
~i mu~chiul recto vaginal. Apartin tot de sfincterul de cinci, sunt doua in plan sagital ~i trei in plan
cloacal.
frontal. Cele sagitale sunt fasciile sacrorecto-
In concepti a lui Rouviere, mu~chii care inchid
genitopubiene (dreapta ~i stanga), care in cadrul
in jos cavitatea abdominopelviana sunt situati in
vastului spatiu pelvisubperitoneal separa 0 zona
trei planuri: profund, mijlociu ~i superficial. Planul
mijlocie, viscerala, de doua zone laterale. Zona
profund cuprinde mu~chiul ridicator anal ~i mu~chiul
mijlocie prezinta 0 zona anterioara urogenitala ~i 0
coccigian. Planul mijlociu este reprezentat de mu~chiul
transvers profund al perineului (mu~chiul lui Guthrie) zona posterioara rectala, incluzand viscerele pelviene,
~i de mu~chiul sfincter extern al uretrei. Planul de unde ~i denumirea de zona viscerala. Zonele
superficial 11 formeaza mu~chiul ischiocavernos, laterale (dreapta ~i stanga) sunt bogate in vase ~i
mu~chiul bulbocavernos, sau bulbospongios, ~i nervi (zone vasculonervoase). Lamele fibrovasculare
mu~chiul transvers superficial al perineului, carora in plan frontal sunt aripioarele rectului, septul
li se adauga ~i mu~chiul sfincter anal extern. rectovaginal (la barbat fiind septul rectovezicoprostatic
sau aponevroza prostatoperitoneala a lui Denonvilliers)
~i fascia ombilicoprevezicala a lui Testut (fascia
Spatiul pelvisubperitoneal alantoidiana a lui Delbet). Cele trei lame in plan
frontal compartimenteaza zona mijlocie a spatiului
pelvisubperitoneal in patru spatii, care in sens an-
Fascia pelvis teroposterior sunt urmatoarele: spatiul prevezical al
lui Retzius, spatiul retrovezical, spatiul prerectal ~i
Ul timele conceptii definesc drept fascia pelvis spatiul retrorectal. Spatiul retrovezical corespunde
Capitolull - ANATOM1A $1 F1Z10LOG1A SISTEMULUl REPRODUC4TOR FEM1N1N 15

cavumului preuterin, iar cel prerectal - cavumului 12

13
retrouterin (fundul de sac al lui Douglas). Lamele
fibrovasculare intrapelviene aded, pe de 0 parte, la
peritoneu ~i peretii pelvisului ~i, pe de aWl parte, la
viscerele pelviene. Procesele patologice pot ramane
5
cantonate la unul din spatiile de mai sus sau pot sa
cuprinda intreg spatiul pelvisubperitoneal-I-

sa se extinda mai departe, prin comunicarile spatiului

~i chiar
10
11
g
3
()
7
<)
2

I L:: ](,

pelvisubperitoneal, spre spatiul preperitoneal, spatiile

lateroperitoneale, spatiul retroperitoneal, regiunea
inghinofemurala ~i anterioara a coapsei, regiunea
obturatorie ~i mediala a coapsei, perineu ~i spre
regiunea gluteala ~i posterioad a coapsei.

Organele genitale feminine (organa geni-

talia jeminina)

In cadrul aparatului urogenital feminin (appa-

ratus urogenitalis) intra atat organele genitale in- Fig. 1.1.14. Organele genitale feminine (schema): I. fundul
terne, cat ~i organele genitale· externe10• uterin; 2. cornul uterin drept; 3. corpul uterului; 4. istmul;
Organele genitale interne sunt: ovarele, trompele 5. colul (Cervix); 6. fornix vaginae; 7. vaginul; 8. himenul;
uterine, uterul ~i vaginul. Ovarele reprezinta cele 9. labia mica; 10. gland a vestibulara mare; 11. labia mare;
12. ligamentul rotund; 13. trompa uterina; 14. ligamentul sus-
doua glande sexuale generatoare de ovule (celulele
pensor al ovarului; 15. ovarul; 16. ligamentul propriu al
sexuale feminine). Trompele uterine (tubele sau ovarului.
salpingele), uterul ~i vaginul sunt grupate sub numele
de dii genitale (fig. 1.1.14, 1.1.15).
Organele genitale externe sunt reprezentate
de vulva.

Ovarul (ovarium)
9

Reprezinta glanda genitaHi a femeii, dar in

acela~i timp are ~i 0 importanta funqie endocrina,
prin intermediul careia asigura dezvoltarea tractului
10
genital, determina aparitia caracterelor sexuale
secundare feminine ~i mentine sarcina.
Ovarele, in nu mar de doua, drept ~i stang, se
mai numesc ~i "testes muliebres" (Galenus).

Morfologie. Configuratie exterioadi

Ovarele sunt a~ezate initial in regiunea lombara,
de 0 parte ~i de alta a coloanei vertebrale, la fel
ca ~i testiculele. Ele se dezvolta medial de corpul
lui Wolff. Dupa trei luni, descind in pelvis, unde
Fig. 1.1.15. Seqiune sagitala prin pelvisul feminin: I. uterul;
2. excava\ia vezicouterina; 3. septul vezicovaginal; 4. colul
vezicii urinare; 5. uretra; 6. clitorisul; 7. cavitate uterina;
8. recesul posterior al vaginului; 9. excava\ia rectouterina;
10. vaginul.

ajung in luna a 9-a. Descinderea ovarelor se datoreaza

cre~terii inegale a regiunii lombare. peretii laterali ai cavitatii pelvisului minor, anterior
Ovarele se gasesc in cavumul retrouterin, pe rectului ~i posterior ligamentelor largi (fig. 1.1.16).
 16 TRATAT DE OBSTETRICA

sunt chisturi sau mase conjunctive. Pot exista ovare

rudimentare sau nedezvoltate. Absen!a unui ovar
sau a ambelor ovare este foarte rara.
3
(1
2
7t
12
-1-

9
.'], r,~ ,1,"

K"j/::!l.f1
l'.K:
~~~~
11
,['~" J,,,r.~
-.......r:.,"--~kT:~J'hY
..
/ ,,', :.,"jrF,'r:--;">-' ..c.

..~~ '"';:;>''::~~~
'N '~,,,,>~..:-.-' ">,:;;,,1
"",,.-,:;
t.-·-", _-""1

«., ,-~~~c
V' .--'" ~
J ~./l~
.,,',,~
~
A·

,p;,~~
.,.
10
13
14

dimensiuni:
,
Volurn si dimensiuni. Ovarul are urmatoarele
lungime 36 mm, largime 17 mm ~i
grosime 12 mm. La feti!e, ovarele sunt foarte
reduse ca ~i dimensiune. Dupa menopauza, ele
involueaza. In timpul menstrua!iei se maresc, ajun-
gand la un volum dublu sau triplu.
Greutate. La nou-nascuta, ovarul are 0,5-
0,6 g, la fetita 2-3 g, la pubertate 4-5 g, iar la
femeia adulta 6-8 g.
, ,
Culoare si consistenta. La fetita,, ovarele
au 0 culoare roz, ca, de altfel, ~i in timpul menstrua-
tiei, datorita hiperemiei active. Consisten!a ovarelor
Fig. 1.1 .16. Seqiune transversal a prin pelvisul feminin (norma este similara cu cea a testiculelor. Dupa menopauza,
superioara): I. ligamentul uterosacrat; 2. ureterul drept; ovarul devine gri, cu nuanta galbuie, ferm ~i rezistent.
3. recesul rectouterin; 4. artera rectal a mijlocie; 5. poqiunea
distala a trompei uterine; 6. ligamentul larg; 7. istmul trompei
Orientare. Axul ovarului este indreptat oblic
uterine; 8. ligamentul rotund; 9. fundul uterin; 10. ligamentul superoinferior, lateromedial ~i posteroanterior. El nu
suspensor al ovarului; 11. colonul sigmoid; 12. ovarul stang; este transversal, dar nici vertical. Pentru a imagina
13. ligamentul propriu al ovarului; 14. ligamentul rotund;
pozi!ia ovarelor, "se aplica mainile, desfacute ca sa
IS, a. ~i n. obturatori stangi; 16. vezica urinara.
sustina un lighean, in dreptul hipogastrului". Prin
aceasta se ilustreaza bine fetele, marginile ~i extre-
Forma. Ovarul
seamana cu un ovoid aplatizat
mitatile ovarului, prin asemanarea cu palma ~i degetele.
sau cu 0 migdala. Ca atare, el prezinta: 0 fa!a
laterala (jacies lateralis) sau parietala, 0 fa!a me-
A§ezare. Mijloace de fixare
diala (jacies medialis) sau uterina, 0 margine
anterioara (margo mesovaricus) care confine hilul
ovarului (hilum ovarii)f 0 margine libera (extremitas
,
Asezare. Ovarul este asezat
, in excavatia,
pelviana, la nivelul cavumului retrouterin. El se
tubaria) - superior ~i 0 extremitate uterina (extremitas
uterina) - inferior. gasqte posterior de ligamentul larg, posterior ~i
Aspectul exterior. La nou-nascuta
arata ca inferior fata de trompa uterina ~i anterior fa!a de
o langheta alba ~i aplatizata, care nu are 0 grosime rect. La femeia nulipara ovarul se afla la 15-20 mm
mai mare de 2-3 mm. Dupa menopauza, ovarul se anterior de articulatia sacroiliaca, la 1-2 cm deasupra
atrofiaza ~i are infa!i~area unui "sambure de piersica". marginii superioare a mu~chiului piriform ~i la 1
La femeia in perioada genital a are 0 culoare roz, cm sub apertura pelvis superior. La femeia multipara
cu ~an!uri ~i cu cicatrici, care rezulta dupa expulzarea el descinde in cavitatea pelviana.
foliculilor lui de Graaf. Mijloace de fixare. Ovarul prezinta 0 mare
La suprafa!a sa, atunci cand foliculul este mobilitate in jurul "balamalei" constituite de catre
matur, se constata un nodul ca 0 pata ro~ietica, ce mezoovar, cu situatia in aripioara posterioara a
se tot mare~te. Dupa ruptura foliculului ramane 0 ligamentului larg. Nu toate mijloacele de fixare au
cavitate plina cu sange, care formeaza corpul galben aceea~i valoare. Cele mai importante sunt:
(corpus luteus). In caz ca fecunda!ia s-a produs, eligamentul tuboovarian (neomologat in Nomina
corpul galben persista multa vreme. In ultima perioada Anatomica): reune~te ovarul cu pavilionul trompei
a vie!ii, ovarul i~i reia aspectul neted, dar este ~i confine artera ovariana ~i tubara. El este
foarte miqorat in volum. mai mult un mijloc de cooptare, ce asigura un
Numar. Ca ~i testiculele, ovarele sunt in contact intre uter ~i pavilionul trompei, prin
numar de doua. Uneori, in vecinatatea ovarelor franjul ovarian al trompei, in special prin "fimbria
exista "ovare supranumerare", dar care in realitate ovarica";
Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR FEMININ 17

eligamentul propriu al ovarului (fig. ovarii Giraldes, de la barbat. Reprezinta un rest din canalul
proprium) sau ligamentul uteroovarian: este un lui W olft ~i este dispus langa Iigamentul propriu al
cordon rotunjit, lung de 3 cm ~i gros de ovarului.
3 mm, care contine ramura ovariana din artera Mobilitate. De~i poseda multe ligamente,
uterina. El leaga unghiul uterului de extremitatea ovarul este foarte mobil, urmand pozitia uterului ~i
uterina a ovarului ~i ocupa marginea libera a a ligamentelor largi, in special. Pe de 0 parte,
aripioarei posterioare a ligamentului larg. Prin Iigamentele de mai sus sunt foarte extensibile, iar
el ovarul urmeaza toate mi~carile ~i pozitia pe de alta parte, ovarul este fixat de uter ~i de
uterului, fat a de care este solidar; trompe, care i~i modifica pozitia foarte u~or. In al
e mezoovarul (mesovarium): unqte foita treilea rand, ovarul sufera depIasari in funqie de
posterioara a peritoneului, care alcatuiqte liga- ansele intestinale ~i de starea de umplere a vezicii
mentul larg, de marginea mezoovariana. El unnare.
este 0 plica peritoneala dubla, scurta ~i in el Deplasarile ovarului. Pot fi foarte ample
sunt incluse vasele ~i nervii ovarului. Reprezinta ~i sunt in functie de uterul gravid, de ectopiile
un mijloc de fixare eficace a ovarului. Intre ca~tigate, de angajarea ovarului in excavatia
peritoneu ~i epiteIiul ovarian se afla linia sau rectouterina sau de migrarea sa in cazul herniilor
"butoniera lui Pane"; inghinale, femurale sau ischiadice.
eligamentul suspensor al ovarului (lig. suspenso-
rium ovarii): este mijlocul de fixare cel mai Raporturile ovarului
eficace. El cuprinde art era ovariana ~i plexul
sau nervos vegetativ. Mai poarta denumirea de Urmarind fetele, marginile ~i extremitatile
ligamentul ilio-ovarian, sau ligamentul rotund ovarului, se observa urmatoarele relatii:
superior al lui Rouget, sau ligamentul e Fata lateral a (jades lateralis) este convex a ~i
infundibulopelvian al lui Henle; raspunde pereteIui lateral al cavitatii pelviene.
eligamentul apendiculo-ovarian: este 0 plica peri- e La nulipare se gase~te in dreptul "fosetei ovariene
toneala care leaga apendicele descendent de superioare" a lui Krause, care este delimitata
ovarul drept (ligamentul lui Clado). Prin el se astfel: anterior, insertia ligamentului larg pe
transmite "simpatia dintre cele doua organe" in peretele pelvian; posterior, vasele iliace interne
cazul suferintei unuia dintre ele, dand "flirtul ~i ureterul; superior, vaseIe iliace externe; infe-
apendiculo-ovarian al lui Segoud"; rior, originea
u artereIor ombilicale si
, uterine. In
e mijlocul cel mai bun de fix are a ovarului 11 aria fosetei trec nervul ~i vasele obturatorii.
reprezinta 0 sum are a ligamentelor de mai sus, -La multipare se afla in "foseta ovariana
care poarta denumirea de "ligamentul utero- inferioara" a lui Claudius, marginita astfel:
ooforo-lombar". El provine din ligamentul anterior, ureterul ~i artera uterina; posterior,
uteroovarian, mezoovarian ~i ligamentul sus- marginea osului sacru; superior ~i extern, vasele
pensor. ~i nervul gluteal sau fesier superior; inferior,
In grosimea superioara a ligamentului larg, marginea superioara a mu~chiului piriform.
intre ovar ~i trompa, se observa un organ rudimentar Prin foseta trec vasele iliace interne, vaseIe
ce reprezinta 0 formatiunea embrionara nedezvoltata. gluteale inferioare ~i nervul gluteal inferior.
Ea se nume~te, dupa Waldeyer, "epoophoron", sau eFata mediala (jacies medialis) este, de
"corpul Iui Rosenmiiller". Organul reprezinta un asemenea, convex a ~i prive~te spre uter. Ea
rest din canalul lui Wolff ~i se afla situat langa este acoperita de trompa uterina, care face 0
"mesovarium" . ansa peste ovar ca sa 11 cuprinda. Raspunde
Tot in grosimea mezosalpingelui se gase~te 0 mezoului salpingian, pavilionului trompei ~i
alta formatiunea embrionara nedezvoltata, situata apoi, la distanta, vine in raport cu ansele
medial fata de corpul lui Rosenmiiller ~i care poarta intestinului subtire.
denumirea de "parooforon", descris de Waldeyer. e Marginea mezoovariana (margo mesovaricus)
El este omologul paradidimului, sau corpul lui formeaza hilul ovarului ~i este alcatuita din
 I
I 18 TRATAT DE OBSTETRIC4
:1

I
anplOara posterioara a ligamentului larg. Prin devine turtita. Substan~a coticala insa~i este aldtuita
ea trec vasele ~i nervii care penetreaza in ovar. din doua teritorii inegale:
Aici se afla mezoovarul pana la "linia lui • Dedesubtul epiteliului exista un teritoriu mal
Parre" . ingust de ~esut conjunctiv, cu fibrele paralele
• Marginea posterioara (mal'go liber) are un fa~a de epiteliul din suprafa~a. Aceasta zona
aspect convex ~i raspunde anselor intestinului este "avasculara" ~i are 0 culoare albicioasa,
sub~ire. Ea se poate pune in contact ~i cu fiind denumita tunica albugineea.
marginea libera a colonului pelvian. • Epiteliul germinativ este dispus sub forma de
• Extremitatea tubara (extremitas tubaria) este cordoane primare, cordoane secundare (corticale
invelita de ansa trompei uterine. Ea da inser~ie V alentin- Pfluger) ~i cordoane teqiare. Aici se
ligamentului tuboovarian ~i ligamentului afla celulele intersti~iale ~i foliculii ovarieni.
lomboovarian. Acelea~i forma~iuni produc ~i secre~ia exocrina
• Extremitatea uterina (extremitas uterina) este ~i secre~ia endocrina.
legata de uter prin ligamentul propriu al ovarului. • Restul de substan~a corticala este format ~i din
Ea urmare~te pozi~iile uterului, ramane departata ~esut conjunctiv embrionar, cu semnifica~ie de
de plan~eul pelvian ~i nu este accesibila la "stroma". In corticala profunda, celulele ~i fibrele
tu~eul vaginal la primipare. Din contra, ea este apar dispuse dezordonat, sub forma de
coborata mu It in excava~ia rectouterina ~i este "vartejuri". Prezen~a ovocitelor sta la baza
in contact cu fundul de sac posterior al vaginului, organizarii structurilor endocrine. Ele induc
deci po ate sa fie explorata la tu~eul vaginal diferen~ierea elementelor stromale in celulele
sau rectal la multipare. granuloase cu funqii endocrine.
2. Substanta medulara a ovarului (medulla
Constitutie anatomica (Structura) ovarii). Medulara mai poarta ~i denumirea de
"teritoriu vascular", sau "zona vasculoasa". In
Dad se face 0 seqiune sagitala prin oval' la constitu~ia sa se afla ~esut conjunctiv lax, multe
nivelul hilului sau, se observa doua zone distincte: vase sanguine ~i limfatice, fibre nervoase ~i simpatice,
o substan~a corticala ~i 0 substan~a medulara (fig. ce sunt situate chiar la nivelul hilului (Hilus ovarii).
1.1.17). Din vasele hilului se desprind arterele care asigura
1. Substanta corticala a ovarului (cortexovarii). nutri~ia corticalei. Aici lipsesc foliculii ovarieni.
Ca elemente caracteristice, aici se afla cordoane 3. Foliculii ovarieni. La na~tere se gasesc 70.000
celulare cu foliculii ovarieni ai lui de Graaf (joliculi - 400.000 de foliculi ovarieni primordiali, localiza~i
ovarici) in diferite stadii evolutive sau involutive, strict in corticala. Pana la pubertate se pastreaza
corpii galbeni (corpus luteus) ~i corpii albicans (cor- 10.000 - 30.000. Din ace~tia numai 300 - 400
pus albicans) - focare cicatriceale. ajung la matura~ie in cursul vie~ii sexuale active a
La suprafa~a corticalei se constata 0 "membrana femeii. Restul degenereaza.
epiteliala" simpla, cubica, care la femeia matura Un ciclu ovarian incepe cu prima zi a
menstrua~iei ~i dureaza 28±3 zile. Policulul se
matureaza, se rupe ~i elibereaza ovulul in a 14-a zi
de la debutul hemoragiei menstruale.
Ovulul este transportat spre trompa uterina,
unde poate fi fecundat. Urmeaza apoi faza luteinica,
in care foliculul rupt se transforma in "corpus
luteum".
Dad oul nu a fost fecundat ~i nidat, corpus
luteum degenereaza cu 4 zile inainte de menstrua~ie,
Fig. 1.1.17. Structura ovarului - medulara (A) ~i corticala (B):
1. vasele ~i nervii ovarului; 2. hilul ovarian; 3. rete testis; in a 24-a zi a ciclului, ~i se transforma in "corpus
4. \esut fibros; 5. epiteliul germinal; 6. foliculi primari; albicans" .
7. parenchim specializat. Ovulul traie~te 72 de ore, iar spermatozoizii
Capitolull-ANATOM1A S,1 F1Z10LOGIA SISTEMULUJ REPRODUCATOR FEMININ 19

- eel mult 24 de ore, in traetul genital feminin. , nervi

Vase si
Perioada fertila euprinde un total de 120 de ore la
un eiclu menstrual. In mod praetic, fecundalia nu Ovarul este vascularizat din mai multe surse.
se produce inainte de ziua a 9-a 9i dupa ziua a 20- 1. Arterele. Artera ovariana (arteria ovarica),
a a ciclului menstrual. ramura directa a arterei aorte abdominale, descinde
Epiteliul germinativ al cordoanelor corticale din regiunea lombara ~i ajunge pana in vecinatatea
se fragmenteaza ~i rezulta foliculii ovarieni pri- extremitalii externe a ovarului ~i trompei. Apoi
mordiali. La inceput ei sunt "plini", sau "primari" artera ovariana se inflecteaza spre marginea anterioara
a ovarului, ca sa faca anastomoza cu artera uterina.
(joliculi ovarici primarii), pentru ca ulterior sa devina
Poqiunea terminala a arterei ovariene se
"cavitari" ~i sa poarte numele de "foliculi secundari
anastomozeaza cu ramura ovariana a arterei uterine
cavitari" (joliculi ovarici vesiculosi). La sfiiqit ace~tia
~i formeaza arcada paraovariana (infraovariana)1' 9.
se transforma in "foliculi teniari maturi sau de
Din aceasta arcada se desprind 10-12 ramuri,
Graaf'. Foliculii primordiali ~i primari se afla in
care se indreapta ca "dinlii de la pieptene" spre
corticala profunda. Pe masura ce evolueaza spre
marginea anterioara a ovarului ~i apoi intra in hilul
maturitate, ei se plaseaza tot mai superficial in
ovarian. Din ele pleaca ramuri de diviziune, flexuoase
corticala. Foliculii terliari se maturizeaza cate unul,
sau conturate in spirala, care poarta numele de
alternativ, din ovarul drept ~i stang. "arterele helicoid ale" . Ele formeaza 0 relea externa
Celulele germinative dau na~tere ovogoniilor. perifoliculara cu ochiuri largi ~i 0 retea intern a
Ele se transforma in ovocite primare, cu celule intrafoliculara cu ochiuri mai stranse.
foliculare in jur, care vor constitui foliculii primari. In vascularizalia ovarului, Macquot afirma ca
In folieulul ajuns la maturalie, ovocitul primar devine exista 0 oarecare independenla intre vascularizalia
ovocit secundar. Dupa expulzarea ovocitului secundar acestuia ~i cea a trompelor. Dupa el, vascularizalia
prin procesul ovulaliei, in cavitatea foliculara lipsita ovarului nu este tributara nici sistemului tubar in-
de ovocit are loc un proces de organizare, care va tern, nici sistemului tubar extern. Pastrarea trompelor
da na~tere la 0 noua structura, corpus luteum. ~i a vascularizaliei lor, 0 data cu pastrarea ovarelor,
Foliculul ovarian matur are at at 0 funqie de nu este de cat 0 simplificare tehnica in operalii ~i
"ovogeneza", cat ~i 0 funqie de elaborare a Macquot nu gase~te 0 justificare anatomica bazata
hormonului sexual "foliculina". Corpus luteum poseda pe criteriul vascular.
numai funqie endocrina, producand "progesteron" In irigalia arteriala a ovarului s-a observat ca
exista varialii. S-au stabilit, dupa Macquot ~i
- hormonul maternitalii - ~i "estrogeni".
In corticala ovarului unei femei mature exista Rouvillois, patru tipuri:
• tipul I, cu ovarul irigat in mod egal de ramura
foliculi primari inactivi sau activali, foliculi ovarieni
ovariana a arterei uterine ~i de artera ovariana.
veziculo~i ~i un folicul matur, foliculi pe cale de
involulie, corpus luteum in stadii evolutive ~i de
o ligatura la oricare din polii ovarieni
compromite vascularizalia acestuia;
dezintegrare, corpi albicans.
4. Epiteliul ovarian tapeteaza superficial ovarul.
• tipul Il, in care vascularizalia este tot anasto-
motica, biarteriala, dar cu teritorii distincte;
De~i este un organ intraperitoneal, ovarul nu este
• tipurile HI ~i IV, in care vascularizalia este
acoperit de peritoneu. Acesta, venit de pe fala
monoarterial3.: in tipul HI, irigalia este data
posterioara a ligamentului larg, tapeteaza numai
numai de artera uterina, ramura ovariana; in
hUul ovarului ~i se opre~te brusc. Aici, la nivelul
tipul IV, irigalia este facuta numai de artera
pediculului ovarian, formeaza 0 "butoniera" perito- ovariana.
neala, sau "linia lui Farre- W aldeyer", alcatuind limita
2. Venele. Din capilare, sangele venos se aduna
dintre peritoneu ~i epiteliul de acoperire al ovarului. in poniunea medulara a ovarului, ~i formeaza vene
5. Stroma ovariana (stroma ovarii) conline foarte numeroase. Ele alcatuiesc 0 relea bogata, cu
celulele interstiliale care delin rolul de glanda cu multiple anastomoze neregulate ~i infa~urate.
secrelie interna. Ansamblul venos dintre centrul organului ~i hilul
20 TRATAT DE OBSTETRlC4

acestuia a fost considerat ca un "bulb al ovarului" Directia tubei uterine. Ea prezinta 0

de eatre Rouget. direqie transversala, de la extremitatea sa intern a
Venele ies din ovar la nivelul hilului, se pana la ovar. Ajunsa aici, ea urea pe marginea
amesteea cu vene ce sosesc de la uter ~i conflueaza mezoovariana a ovarului, pana la extremitatea tubara.
in "plexul venos pampiniform". Plexul venos In final, ea se redreseaza, descrie 0 curba cu
pampiniform din partea stanga, formeaza la nivelul
concavitatea intern a , imbrati~eaza ovarul ~i recade
fosei iliace vena ovariana stanga, care se angajeaza peste marginea libera a ovarului. In ansamblu, ea
in ligamentul sus pens or ovarian stang, se varsa in
are forma ~i direqia "unui semn de intrebare", cu
vena renala stanga ~i aceasta in vena cava inferioara.
un fragment ca 0 linie ~i altul ca 0 semicircumferinta
In partea dreapta, vena ovariana dreapta deverseaza sau 0 ansa.
direct in vena cava inferioara.
Dimensiuni. Salpingele masoara 10-12 cm
3. Limfaticele. Limfaticele iau na~tere in peretii
lungime. Are un diametru de 3-4 mm in vecinatatea
foliculilor ovarieni, unde alcatuiesc 0 retea bogata.
uterului ~i 8-9 mm la nivelul ampulei.
Ele se mai gasesc ~i in peretii corpilor galbeni.
Forma ~i segmente. Oviductul apare "ca 0
Dupa ce ajung in hil, se condenseaza in 5-6 trunchiuri
trompeta": incepe cu un conduct tubular ~i se termina
flexuoase ~i realizeaza plexul limfatic subovarian.
cu 0 portiune evazata. Prezinta de studiat urmatoarele
De aici, limfaticele insotesc vasele utero-ovariene,
segmente (fig. 1.1.18):
urea spre abdomen ~i se varsa in nodulii limfatici
preaortici ~i juxtaaortici, de la bifurcatia aortei 1. Porfiunea uterinii (pars uterina), interstitial a
pana la originea arterelor renale. sau intraparietala, indiea traiectul strabatut in grosimea
4. Nervii. Fibrele nervoase sunt aduse din plexul uterului. Ea ocupa limita dintre fundul uterului ~i
marginea laterala a uterului. In interior se afla un
lomboaortic in jurul arterei ovariene. Ele sunt
mic orificiu de 1 mm numit ostium uterin (Ostium
impartite in grosimea ovarului in filete vasculare,
uteri);
motorii ~i senzitive. Multe din fibre se termina in
peretii vaselor. Altele patrund in corticala ~i formeaza 2. Istmul (isthmus tubae uterinae) este portiunea
plexuri fine, ce intra in tecile foliculare. Cea mai incipienta a corpului trompei. El se gase~te situ at
mare parte din fibre apartin simpaticului ~i formeaza intre locul de emergenta a ligamentului rotund al
"plexul ovarian". uterului, dispus anterior ~i portiunea ini!iala a
ligamentului propriu al ovarului, dispus posterior.
Tuba uterina (salpinx)
TUBA UTERINA
.•.

2 3 4 1
Tuba uterina (salpinx) sau trompa uterina
(numita de unii autori oviduct) este un conduct
care culege ovulul de la suprafata ovarului ~i 11
transporta pana in cavitatea uterina. Prin trompa
tree spermatozoizii ca sa fecundeze ovulul in
treimea externa a cavitatii sale. Sunt doua trompe
uterine, una dreapta ~i alta stanga, care se intind de
la extremitatea tubara a ovarelor pana la unghiurile
superioare ale uterului12.
I
I
I
~------9
,
Morfologie. Configuratie exterioara I
11
--------10
Trompa uterina se gasqte in anplOara Fig. 1.1.18. Tuba uterina (schema): I. portiunea uterina;
2. portiunea istmicii; 3. portiunea ampulara; 4. portiunea in-
superioara a ligamentului larg. Ea este un conduct
fundibulara (pavilionul); 5. fimbria ovaricii; 6. ligamentul sus-
cilindric care incepe de la cavitatea uterina cu 0 pens or al ovarului; 7. mezoovarul; 8. ovarul; 9. mezosal-
"portiune interstitial a" ~i se termina in vecinatatea pingele; 10. ligamentul propriu al ovarului; 11. parametrul.
ovarului cu un "pavilion".
Capitolull-ANATOMIA $1 FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR
Are 0 pozitie superioara fata de ligamentele respec-
tive. Prezinta 0 lungime de 3-4 cm ~i 0 grosime de
3-4 mm. Istmul este rotunjit ~i are 0 consistenta
dura, asemanatoare cu cea a canalului deferent;
3. Ampula (ampulla tubae uterinae) sau portiunea
ampulara a corpului tubar este 0 dilatatie a trompei
care are 0 lungime de 7-8 cm ~i un diametru de 8-
9 mm. Peretii sai sunt mai moi ~i mai subtiri decat
istmul. Calibrul este u~or aplatizat, uneori flexuos;
4. Pavilionul (infundibulum tubae uterinae) se
prezinta ca 0 piUnie. Deschiderea sa prive~te infe-
rior, posterior ~i intern in urma inflexiunii trompei.
Poseda 0 mare mobilitate ~i aproape ca infa~oara
complet ovarul. Prezinta 0 suprafata interioara, un
varf ~i 0 baza.
• Suprafata exterioara apare neteda, de culoare
albicioasa ~i este acoperita de peritoneu, ca ~i
restul trompei uterine.
• Suprafata interioara sau cavitatea este mai
neregulata, de culoare roz ~i este tapetata de
mucoasa tubara.
• Varful este dirijat catre ampula salpingiana.
Aici se gasqte "ostium abdominale tubae
uterinae", un orificiu de 2-3 mm, unde cavitatea
peritoneala comunica cu cavitatea mucoasa a
oviductului ~i, prin acesta, cu uterul, vagi nul ~i
apoi cu exteriorul.
• Baza sau circumferinta este festonata profund
prin "franjuri" multiple, numite "fimbrii" (fim-
briae tubae) sau lacinii. Fimbriile au aspectul
lanceolat, cu 0 portiune dilatata spre trompa ~i
o portiune ingustata, libera. Lungimea fimbriilor
este de 10-15 mm. Fimbriile sunt mai mari (l0-
15 la numar) , dar se pot gasi ~i altele mai
mici, a~ezate concentric spre orificiu. Ansamblul
seamana cu 0 "corola" de floare, al carei
centru este ocupat de "ostium abdominale" sau
de orificiul profund al trompei. Fimbria ovarica
este un franj ovarian al pavilionului trompei,
care este dirijat spre extremitatea postero-supero-
externa a ovarului. Ea are acela~i traiect ca ~i
ligamentul tuboovarian peste care este aplicata.
Pe suprafata fimbrei se afla un ~ant longitudi-
nal, dirijat dinspre ostium abdominale pana in
apropierea ovarului. Prin acesta aluneca ovulul
expulzat din ovar, care este prins de mu~catura
diavolului" (Morsus diaboli) ~i dirijat spre os-
tium abdominale.
FEMININ 21
Trompele uterine impreuna cu ovarele formeaza
anexele, a caror inflamatie poarta denumirea de
anexita.
Configuratie interioadi. Canalul tubar
In interior, trompa posedii un canal cu un
diametru care cre~te dinspre extremitatea uterina
catre cea libera. Calibrul sau la nivelul orificiului
uterin ~i al portiunii interstitiale nu are mai mult de
1 mm diametru. El cre~te in portiunea ampulara la
5-6 mm ~i se ingusteaza din nou la nivelul orificiului
abdominal, un de are 2-3 mm.
Mucoasa din canal nu poseda valvule. In
consecinta, fluxul poate sa circule in cele doua
sensuri. Peretii nu sunt netezi, ci prezinta plici
longitudinale (plicae tubariae) care cresc in inaltime
dinspre istm catre ampula ~i pavilion. Plicile creeaza
fante, care incetinesc deplasarea ovulului ~i a
spermatozoizilor, pentru a favoriza fecundatia.
Plicile longitudinale se impart in mici, mijlocii
~i mari. Pe langa rolul fiziologic, prin prezenta lor
se favorizeaza stagnarea secretiilor ~i propagarea
inflamatiilor. 0 salpingita se poate extinde ~i poate
provoca 0 ovarita ~i 0 peritonita. Cand progresia
ovulului fecundat este impiedicata prin obstruarea
lumenului canalului tubar, survine 0 "sarcina
extrauterina tubara". In funqie de segmentul tubar
unde este localizata, ea poate fi ampulara, istmica
sau interstitiala. Cand canalul tubar este obstruat,
femeia nu poate sa procreeze, deoarece spermatozoizii
nu pot patrunde in trompa uterina (sterilitate). Cand
canalul salpingian se inchide de ambele parti, lichidele
secretate de mucoasa tubara pot sa se acumulezel1
~i sa determine formarea "chisturilor salpingiene".
A~ezare. Mijloace de fixare
Trompa uterina se afla a~ezata in grosimea
aripioarei superioare a ligamentului larg. Prin
deplasarile uterului ~i ale ligamentelor largi ea
poate sa descinda in pelvis, sa cada in excavatia
rectouterina sau sa realizeze aderente cu elementele
invecinate. Prin mezosalpinge, ea se bucura de 0
mare mobilitate. Trompa uterina prezinta 0 mai
mare fixitate la cele doua extremitati ~i apare flotanta
in portiunea sa mijlocie.
22
Raporturi
Trompa uterina este invelita de mezosalpinge,
cu exceptia marginii sale inferioare, unde se gasesc
vasele ~i nervii cuprin~i intre cele doua foite peritoneale.
In portiunea mediala, dispusa in plan frontal,
trompa uterina vine in raport cu ansele intestinului
subtire, cu vezica urinara ~i cu rectul.
Portiunea laterala a trompei uterine, prin
segmentul terminal al ampulei ~i prin pavilion,
imbrati~eaza ovarul "ca 0 man a aplicata peste pumnul
inchis al celeilalte maini". Langa ovar se gasesc
elementele din foseta ovariana, vasele iliace ~i ureterul,
precum ~i vasele gluteale ~i obturatorii.
Constitutie anatomidi (structura)
In structura trompei uterine, atat in portiunea
transversala, cat ~i in portiunea reflectata, intra trei
tunici, dispuse din exterior spre interior astfel: tu-
nica seroasa, tunica musculara ~i tunica mucoasa.
Tunica seroasa (tunica serosa) este formata
de peritoneul ligamentului larg care trece in jurul
trompei. Peritoneul se continua nemijlocit cu mucoasa
trompei la nivelul suprafetei interioare a pavilionului.
Exista 0 patura subseroasa (tela subserosa), care
este reprezentata de un strat subtire de tesut conjunctiv
lax, ce permite dezlipirea tunicii seroase de tunica
musculara.
Tunica musculara (tunica muscularis)
cuprinde un plan superficial de fibre longitudinale
~i un plan profund de fibre circulare. Mi~carile
peristaltice ale musculaturii provoaca ~i favorizeaza
ascensiunea spermatozoizilor de la uter spre ovar ~i
descensiunea oului fecundat, cand unda este indreptata
dinspre ovar spre uter. Catre mucoasa se afla 0
submucoasa, alcatuita din tesut conjunctiv, vase ~i
nervi. Ea permite plicaturarea mucoasei trompei
uterine.
Tunica mucoasa (tunica mucosa) este for-
mata din epiteliu ~i din corion. Ea prezinta numeroase
cute sau pliuri longitudinale (plicae tubariae). Epiteliul
este cilindric, simplu, cu celule prevazute cu cili
vibratili sau cu celule producatoare de mucus necesar
fixarii spermatozoidului ~i ovulului. Epiteliul este
hormono-dependent. Corionul este bogat in vase ~i
capilare sanguine ~i limfatice, fibre elastice ~i celule
migratorii.
TRATAT DE OBSTETRICA
Mucoasa tubara se continua la nivelul ostiu-
mului uterin cu mucoasa uterina. La nivelul marginii
fimbriilor sau, mai precis la 0,12-0,15 mm de
marginile acestora, pe fata interioara a pavilionului,
are loc tranzitia dintre epiteliul ciliat al mucoasei
tubare ~i epiteliul plat al seroasei peritoneale.
, nervi
Vase si
Arterele trompei uterine provin din artera
ovarian a ~i din artera uterina, care in cadrul
ligamentului larg realizeaza 0 anastomoza simpla
sau dubla, situata in grosimea mezosalpingelui.
Artera uterina se anastomozeaza, prin ramura
tubara, cu ramura tubara a arterei ovariene ~i formeaza
arcada infratubara (subtubara).
In cazul anastomozei simple exista 3 artere
tubare: interna sau istmica, mijlocie ~i externa,
primele doua din artera uterina ~i ultima din artera
ovariana. Ele formeaza 0 arcada paralela cu trompa
uterina, din care pornesc "vasele drepte" ce iriga
trompa, caracterul lor fiind de tip terminal.
In cazul anastomozei duble se formeaza doua
arcade: una in mezosalpinge ~i alta catre mezoovar.
Practica chirugicala tine cont de aceasta dispozitie
arteriala.
Venele i~i au originea in capilarele venoase
ale tunicii mucoase ~i musculare, traiectul venelor
fiind paralel cu cel al arterelor. Venele se indreapta
spre mezosalpinge ~i formeaza de-a lungul trompei
uterine 0 serie de anastomoze, ca 0 retea cu ochiuri
largi. Din aceasta retea sangele venos este drenat
spre venele ovariene care in dreapta se varsa direct
in vena cava inferioara, iar in stanga - prin
intermediul venei renale stangi. Alte vene se indreapta
spre medial, catre venele uterine.
Limfaticele trompei uterine sunt conduse in
mezosalpinge, fuzioneaza apoi in limfaticele ovarului
~i uterului ~i impreuna se dreneaza in nodurile
limfatice lomboaortice, fie direct, fie prin intermediul
unor statii intermediare, reprezentate de nodurile
limfatice din grupul iliac intern sau hipogastric ~i
grupul iliac comun.
Nervii provin din plexul ovarian, mergand
prin adventicea arterei ovariene ~i din plexul
hipogastric inferior, sosind prin adventicea arterei
uterine, pentru a forma un plex nervos in
mezosalpinge.
Capitolull - ANATOMIA $1 FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUcATOR FEMININ 23

Uteru/ (uterus)
Tulburarile in dezvoltarea canalelor lui Muller
determina malformatii destul de frecvente, cum ar
Uterul este un organ cavitar, cu perete gros fi: absenta totala sau partiala a uterului, uterul
~i contractil, ce are rolul sa gazduiasca oul in bicorn (cand cele doua canale ale lui Muller au
timpul stadiilor evolutive ale acestuia ~i sa-l expulzeze fuzionat distal, dar au ramas separate proximal),
in momentul dind a ajuns la dezvoltarea sa completa. uterul didelf (dind cele doua canale ale lui Muller
nu s-au alipit), uterul despartit in doua printr-un
sept, cand canalele se alipesc dar peretele despartitor
Morfologie. Generalitati
nu se resoarbe.
Forma. Uterul are forma unui trunchi de Dimensiuni. Dimensiunile uterului difera la
con turtit anteroposterior, cu baza superior. Cu nulipare fata de multipare. La nulipare, uterul are 0
lungime de 6-7 cm, din care corpul masoara
putin sub partea sa mijlocie, uterul prezinta 0 zona
3,5 cm, colul 2, 5 cm ~i istmul 0,5 cm. Latimea
stramtata ce poarta denumirea de istm. In raport cu
istmul, uterul are doua portiuni: una superioara, este de 4 cm la nivelul corpului ~i de 2,5 cm in
dreptul colului. Grosimea este de 2 cm. La multipare,
numita CjJrp, ~i alta inferioara, numita col.
uterul masoara 7-8 cm lungime, din care corpul are
Corpul uterului are 0 forma triunghiulara ~i
este turtit in sens anteroposterior (fig. 1.1.19). Baza 5 pana la 5,5 cm, iar colul 2 pana la 2,5 cm.
corpului este orient ata superior, iar varful trunchiat Latimea atinge 5 cm in dreptul corpului ~i 3 cm la
nivelul colului. Grosimea este de 3 cm.
corespunde istmului. Colul uterului este mai putin
Fiind un organ cavitar, uterului i se descriu·
voluminos ~i mai ingust dedit corpul. El prezinta
~i dimensiunile cavitatii.Astfel, diametrul vertical
extremitati u~or stramtate ~i forma sa este comparata
este in medie de 5 cm la nulipare ~i de 6 cm la
cu cea a "unui butoiaf.
multipare. Diametrul transversal la nivelul bazei
masoara 2,5 cm la nulipare ~i 3 cm la multipare.
2
Capacitate. Uterul poseda 0 cavitate, care,
cu excePtia sarcinii sau a prezentei un or situatii
patologice, este virtuala ~i are 0 capacitate de
3-4 cm3 la nulipare ~i de 5-6 cm3 la multipare.
Greutate. Uterul are 0 greutate medie de
40-50 g la nulipare ~i de 50-70 g la multipare.
Parametrii morfologici referitori la dimensiunile,
volumul ~i greutatea uterului sunt mai mari la
multi pare. Ace~ti parametri cresc foarte muIt in
sarcina sau in unele procese patologice ~i variaza
cu varsta (involutia uterului la femeile cu varsta
inaintata) .
Consistenta. La cadavru, consistenta uterului
este ferma, pe viu este mai redusa, iar in timpul
sarcinii devine moale. Consistenta colului se aseamana
la femeia care nu este gravida cu consistenta lobului
nazal (Dubois).
Directie §i orientare. In cazul unui pelvis
normal, cu vezica urinara ~i rectul u~or destinse, ~i
fara vreo influenta exercitata de ansele intestinale,
uterul este in mod obi~nuit in pozitie de anteflexie
Fig. 1.1.19. Uterul (schema): 1. fundul uterin; 2. tuba uterina; ~i anteversie moderata (fig. 1.1.20). Dupa comparatia
3. corpul uterului; 4. istmul uterului, 5. colul uterului; lui Farabeuf, colul uterin sta fata de vagin "ca un
6. cavitatea uterului; 7. cornul sUing al uterului.
ou stramb intr-un pahar".
 24 TRATAT DE OBSTETRICA

Pozitia, a~ezarea ~i orientarea uterului se

pot modifica sub presiunea organelor care 11
inconjoara. Astfel, anteversia diminua 0 data cu
distensia vezicii urinare. Starea de plenitudine a
rectului diminua, de asemenea, anteversia prin faptul
ca presiunea rectului impinge inainte colul uterin.
Direqia uterului mai poate fi influentata ~i de
postura, precum ~i de presiunea intraabdominaIa.

Configuratie exterioadi

Uterul prezinta un corp, un istm ~i un col

uterin.
Corpul uterin (corpus uteri) are 0 forma
Fig. 1.1.20. Orientarea uterului (schema): 1. axul colului uterin;
2. axul corpului uterin; 3. axul global (anteversie-anteflexie). trunghiulara ~i i se descriu doua fete, trei margini
~i trei unghi urP.
1. Fata anteroinferioara sau fata vezicala (jacies
Raportul dintre uter (ca fntreg) ~i pelvis. Axul
vezicalis), neteda ~i u~or convexa, este acoperita de
uterului este inclinat superoinferior ~i anteroposte-
peritoneu pana la nivelul istmului, un de acesta se
rior. Axul pelvisului mic este reprezentat de linia
reflecta pe vezica ~i formeaza fundul de sac
care urmare~te 0 concavitate deschisa anterior. Istmul
vezicouterin.
uterului sau centrul uterin, situat la intalnirea dintre
2. Fata posterosuperioadi, sau fata intestinala
corp ~i col, se gasqte in centrul excavatiei pelviene,
anterior de planul frontal ce trece prin cele doua
(jacies intestinalis), este net convexa. Ea prezinta
spine ischiadice. pe linia mediana 0 creasta rotunjita care separa doi

Prin antejlexie se intelege inclinarea corpului versanti laterali. Peritoneul, ce acopera aceasta fata,
deseinde mai jos de istm, pana pe fata posterioara
uterin fata de colul uterin ("ca intr-o articulatie");
astfel ia na~tere un unghi de 140°-170°, cu deschiderea a vaginului, pe 0 distanta de aproximativ 2 cm.
orientata anterior spre simfiza pubiana ~i cu varful Apoi peritoneul se reflecta pe rect ~i fomeaza
excavatia rectouterina.
la nivelul istmului. In anteflexia exagerata, corpul
preseaza vezica urinara, iar colul ramane in pozitie 3. Marginea superioara (fundus uteri), numita
~i
normala. baza sau fundul uterului, este groasa ~i rotunjita in
In anteversie, corpul uterului, impreuna eu sens anterosuperior. Ea este' u~or concava in sens
colul uterin ca un tot, este inclinat mult fata de transversal, pana la pubertate, dreapta sau foarte
axul vaginului. Intre axul utetului ~i axul vaginului putin convexa la nulipare ~i net convexa la multipare.
se formeaza unghiul de anteversie de 90°-11 0°. Este acoperita de peritoneu.
Corpul se indreapta inainte, iar colul inapoi. In 4. Marginile laterale, dreapta ~i stanga (margo
pozitie paramediana, uterul, privit din norma uteri dexter/sinister), sunt largi ~i rotunjite in sens
anterioara, se deplaseaza in totalitate, in dreapta anteroposterior. La ni velul aces tor margini se pot
sau in stanga liniei mediane. intalni canalele lui Malpighi-Gartner, care reprezinta
Prin torsiune se intelege rotatia uterului in un vestigiu al canalului lui W olff.
totalitate: in dextrotorsiune fata sa anterioara prive~te 5. Unghiul inferior se confunda cu istmul.
la dreapta, iar in levotorsiune se orienteaza la 6. Unghiurile laterale, drept ~i stang (cornu uteri
stanga. dexter/sinister), se continua cu istmul trompei uter-
Prolapsul uterin reprezinta modificarea pozitiei ine de partea respectiva. De unghiurile laterale sunt
uterine in sensul unei deplasari inferioare catre ata~ate ligamentele rotunde ~i ligamentele proprii
vagin. El poate ajunge pana la nivelul vulvei sau ale ovarelor. In apropierea aces tor unghiuri se poate
poate chiar sa cada intre coapse ("ca 0 limba de intalni 0 rama~ita a canalului lui W olff numita
clopot") . "paroophoron" .
Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR
Istmul (isthmus uteri) face legatura intre corpul
, colul uterului. Portiunea
si , care marcheaza istmul
este mai pronutata anterior ~i pe partile laterale.
Colul (cervix uteri) prezinta forma unui
butoia~. Are doua fete convexe, anterioara ~i
posterioara, ~i doua margini laterale, groase ~i
rotunjite. Prin legaturile cu vaginul, colul uterin
este impartit in trei segmente:
• segmentul supravaginal (portio supravaginalis
cervicis): prezinta 0 fata anterioara, 0 fata
posterioara, acoperita de peritoneu ~i de doua
margini laterale;
• segmentul aderent - vaginal: este reprezentat
de zona de insertie a vaginului pe col. Aceasta
zona, oblica anteroinferior, are 0 largime de
0,5 cm. Vaginul adera posterior la jumatatea
distantei dintre extremitatile colului sau la locul
unde treimea superioara intalnqte cele doua
treimi inferioare. Anterior, inseqia se afla la
nivelul unde treimea mijlocie intalnqte treimea
inferioara a colului. In consecinta, segmentul
vaginal este mai inalt posterior decat anterior;
• segmentul intravaginal (portio vaginalis cervicis)
are 0 lungime de aproximativ 1 cm ~i 0
largime de 2-2,5 cm. Acest segment proemina
in vagin ~i are forma unui con cu varful
trunchiat ~i rotunjit, orientat in jos. A fost
asemanat cuun "bot de pe~te (lin)". Pe varf se
afla orificiul extern al colului (ostium uteri),
prin care se patrunde in cavitatea uterina.
La nulipare colul este neted ~i de consistenta
ferma. Orificiul extern al colului se prezinta fie
circular, fie ca 0 fanta transversala de 0,5-0,6 cm
lungime (fig. 1.1.21). Marginile acestui orificiu sunt
netede ~i regulate ~i au 0 consistenta foarte ferma.
Orificiul extern al colului este marginit de doua
buze, anterioara ~i posterioara (labium anterius/
posterius), unite prin doua comisuri laterale.
2 9
Fig. 1.1.21. Orificiul extern al colului: A. la femeia nulipara;
B. la femeia primipara; C. la femeia multipara; 1. orificiul
extern al colului; 2. buza anterioara; 3. buza posterioara.
FEMININ 25
La pnmlpare varful colului se turte~te ~l
consistenta scade. Orificiul extern al colului se
alunge~te transversal, in timp ce buzele lui (labium
anterius et labium posterius) prezinta una sau doua
mici incizuri ~i consistenta lor diminua.
La multipare colul se scurteaza ~i se l3.rge~te,
iar consistenta scade ~i mai mull.
Segmentul intravaginal al colului este separat
de peretele vaginului printr-un fund de sac circular
(fornix), caruia i se descriu patru portiuni: un fund
de sac anterior, un fund de sac posterior ~i doua
funduri de sac laterale. eel mai profund este eel
posterior, iar eel mai redus - eel anterior.
Datorita faptului ca axul colului este dispus
oblic dinspre anterosuperior spre posteroinferior,
cele doua buze ale orificiului extern al colului sunt
Qrientate astfel, incat cea anterioara descinde
intotdeauna mai jos decat cea posterioara.
Configuratie interioara
Uterul prezinta in interior 0 cavitate ingusta,
turtita anteroposterior, ce poarta denumirea de cavi-
tate uterina (fig. 1.1.22).
o denivelare corespunzatoare istmului imparte
cavitatea uterina in doua: cavitatea corpului ~i cavitatea
colului.
A B
2 J J
3
4
5
6
7
8
10
Fig. 1.1.22. Uterul - seqiune in plan frontal: A. la femeia
nulipara; B. la femeia multipara; 1. fundul uterin; 2. cornul
uterului; 3. tuba uterina; 4. corpul uterului; S. cavitatea uterului;
6. istmul uterului; 7. canalul cervical al uterului; 8. colul
uterin; 9. fornixul vaginului - poqiunea laterala; 10. orificiul
extern al colului.
26 TRATAT DE OBSTETRIC4

Cavitatea corpului (cavum uteri) este neteda

2
~i de forma triunghiulara. Fe!ele anterioara ~i poste-
rioara, plane ~i netede, sunt alipite. Baza,
corespunzatoare fundului uterului, este convex a la
nulipare ~i dreapta sau convexa la multipare. Marginile
laterale sunt convexe. La unghiurile superioare sau
laterale (drept ~i sting) se afla orificiile de comunicare
cu trompele uterine de partea respectiva. Unghiul
inferior se continua cu cavitatea colului la nivelul
istmului.
Cavitatea colului (canalis cervicis uteris) este
fuziforma, dar turtita in sens anteroposterior. Pe
cele doua fete ale sale, anterioara ~i posterioara, se
observa 0 proeminenta longitudinala, mediana sau
Fig. 1.1.23.: Mijloacele de fixare a uterului: 1. presiunea
u~or paramediana, pe care se implanteaza de 0
abdominala; 2. axul global al uterului; 3. ligamentul rotund;
parte ~i de alta 0 serie de plici sau proeminente 4. axul vaginului; 5. ligamentele uterosacrate.
secundare, orientate oblic in sens lateral. In ansamblul
lor, aceste plici constituie "arborele vietii" (plicae
palmatae).
Extremitatea superioara a cavitatii colului se
continua la nivelul istmului cu cavitatea corpului,
iar extremitatea inferioara poarta denumirea de 2
"orificiul extern" al colului (ostium uteri). In cazuri
11
patologice, dimensiunile cavitatii uterine pot fi marite
(metrite, fibroame) sau miqorate (sinechii uterine).

Uterul este situ at in portiunea mijlocie a

excava!iei pelviene, pe linia mediana, intre cele 10
doua trompe uterine, superior vaginului, inferior
anselor intestinale ~i colonului sigmoid, anterior de
rect ~i posterior de vezica urinara.
Uterul prezinta in mod normal pozitia de
"anteversie-anteflexie". Pozi!ia sa poate fi modificata
de factori fiziologici sau patologici. El trebuie sa
fie partial mobil ~i nu fixat definitiv in anteversie
~i anteflexie. Orice deviere de la aceasta pozitie
provoaca tulburari in caz ca s-au constituit aderen!e.

Ligamentele principale
Uterul este mentiunt in pozitia de anteversie-
anteflexie prin trei perechi de ligamente principale:
ligamentele largi - situate lateral, ligamentele rotunde
- dispuse anterior ~i ligamentele uterosacrate -
a~ezate posterior. Ultimele pot fi considerate ca
expansiuni ale ligamentelor largi (fig. 1.1.23, 1.1.24).
7
Fig. 1.1.24. Ligamentul larg - seqiune sagitala paramediana:
1. tuba uterina; 2. corpuI Iui RosenmtiIler (neomologat in
N.A.); 3. mezosalpingele; 4. ligamentul rotund; 5. vasele
ligamentelor largi; 6. parametrul ; 7. arteravaginala; 8. ureteruI;
9. art era uterina; 10. mezoovarul; 11. ovarul.
Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR
Ligamentele largi ~i ligamentele rotunde con-
stituie veritabile mijloace de suspensie ale uterului.
Ligamentele uterosacrate trebuie sa fie considerate
mai mult mijloace de sustinere ~i ancorare ale
uterului decat mijloace de suspensie8.
1. Ligamentele largi (ligamentum latum uteri)
Peritoneul ce tapeteaza fetele ~i fundul uterului
trece de la marginile uterului la peretii laterali ai
excavatiei pelviene, unde se continua cu peritoneul
ce captu~e~te peretii pelvisului. Astfel, intre marginile
uterului ~i peretii laterali ai pelvisului, atat in dreapta,
cat ~i in stanga, se intinde cate 0 plica transversala,
ce poarta denumirea de "ligament larg" sau "liga-
ment lat". Ligamentele largi prezinta 0 foita perito-
neala anterioara ~i alta posterioara reunite in portiunea
lor superioara.
Ligamentele largi sunt orientate (ca ~i uterul)
superoinferior ~i anteroposterior. Ele nu sunt per-
fect transversale, ci u~or oblice mediolateral ~i
anteroposterior. Fiecare ligament larg prezinta 0
fata anteroinferioara, 0 fata posterosuperioara, 0 cu "ligamentul transvers al lui Mackenrodt" sau
margine mediala, 0 margine laterala, 0 margine
superioara ~i 0 margine inferioara.
F ata anteroinferioara privqte anterior, in-
ferior ~i foarte putin lateral. Vine in raport cu
\'ezica urinara. Ea este denivelata de ligamentul
rotund, care determina un pliu cunoscut sub denumirea
de "aripioara anterioara". Aceasta se intinde de la
nnghiul lateral al uterului la peretele excavatiei
pelviene. Potiunea fetei anteroinferioare, cuprinsa
mtre aripioara anterioara ~i marginea superioara a
ligamentului larg, prezinta 0 depresiune.
Fata posterosuperioara este orientata pos-
terior, superior ~i putin medial. Vine in raport cu
2llsele intestinale ~i colonul sigmoid. Aceasta fata
este denivelata ~i de ligamentul propriu al ovarului
~i de mezoovar. Ligamentul propriu al ovarului se
mtinde de la unghiul lateral al uterului pana la
extremitatea inferioara a ovarului. Mezoovarul une~te
marginea mezoovariana a ovarului de fata posterioara
2. ligamentului larg. Ligamentul propriu al ovarului
~i mezoovarul determina pe fata posterosuperioara
a ligamentului larg un pliu ce se nume~te "aripioara
posterioara" .
Portiunea fetei posterosuperioare a ligamentului
larg, care se afla sub aripioara posterioara, mai
prezinta un pliu cu direqie sagitala, determinat de
ligamentul uterosacrat (plica rectouterina).
FEMININ 27
Marginea mediala sau in tern a corespunde
marginii laterale a uterului. La acest nivel se afla
portiunea ascendenta a arterei uterine, plexul venos
uterin, vase limfatice, nervi, uneori canalele lui
Mal pighi -Gartner ~i parooforon.
Marginea laterala este subtire ~i mobila in
portiunea superioara. In portiunea inferioara ea adera
intim la peretele lateral al excavatiei pelviene. La
limit a dintre poqiunea mobila ~i cea fixa a
ligamentului larg se afla ligamentul lomboovarian.
Marginea superioara, libera, reprezinta locul
unde foita anterioara a ligamentului larg se continua
cu foita sa posterioara. Aceasta margine contine
trompa uterina ~i este legata de restul ligamentului
larg printr-un pliu peritoneal subtire, numit
mezosalpinge.
Marginea inferioara este in realitate 0 baza
larga, a~ezata pe plan~eul pelvian, delimitata de
ecartarea celor doua foite peritoneale. In baza
ligamentului larg se afla "retinaculul colului uterin",
"ligamentul cardinal al lui Kocks". Acesta se intinde
de la istmul uterin la peretii laterali ai excavatiei
pelviene. In baza ligamentului larg, care este foarte
groasa, se afla ureterul ~i portiunea orizontala a
arterei uterine.
Ligamentul larg prezinta in constitutia sa doua
poqiuni: una superioara - mezosalpinge ~i alta
inferioara - mezometru:
eMezosalpingele (mesosalpinx). Poqiunea
superioara a ligamentului larg, unde cele doua
foite (anterioara ~i posterioara) sunt foarte
apropiate, poarta numele de mezosalpinge. Acesta
are 0 forma triunghiulara, cu varful la unghiul
lateral al uterului, cu baza libera rep rezen tat a
de "ligamentul tuboovarian" ce leaga pavilionul
trompei de extremitatea superioara a ovarului,
cu 0 margine superioara ce contine trompa
uterina ~i care determina "aripioara superioara"
a ligamentului larg, cu 0 margine inferioara ce
se continua cu mezometrul de-a lungul
ligamentului uteroovarian ~i a mezoovarului.
Ligamentul propriu al ovarului poate sa treaca
prin mezoovar ~i sa se continue cu ligamentul
lomboovarian.
eMezometrul (mesometrium). In poqiunea
inferioara, foitele anterioara ~i posterioara ale
ligamentului larg se departeaza una de alta.
28 TRATAT DE OBSTETRICA

Ele delimiteaza un spatiu care se large~te cordoane rotunjite de aproximativ 15 cm lungime ~i

superoinferior ~i poarta denumirea de mezometru. 0,5 cm grosime. Ele se desprind din portiunea
Acesta este de forma patrulatera: marginea anterioara a unghiului lateral al uterului ~i putin
superioara se continua cu mesosalpingele, inferior de trompa uterina. De la origine, ligamentele
marginea inferioara se confunda cu cea a rotunde se 'indreapta oblic anterior ~i lateral, ridieand
ligamentului larg, marginea mediala corespunde foita anterioara a ligamentului larg. Ele formeaza
marginii laterale a uterului, marginea laterala aripioarele anterioare.
adera la peretele extern al excavatiei pelviene. Ligamentele rotunde 'incruci~eaza vasele ~i
Cele doua foite constitutive ale ligamentelor nervii obturatori ~i apoi vasele iliace externe, trec
largi sunt reprezentate superficial de peritoneu, care deasupra arterei epigastrice ~i patrund 'in canalul
este dublat 'in profunzime de fibre musculare netede inghinal prin orificiul profund al acestuia. Ele strabat
provenite din mu~chiul uterin ~i de eateva elemente canalul inghinal acompaniate de ramura genitala a
celulo- fibroase. nervilor ilioinghinal, iliohipogastric ~i genitofemural
La nivelul mezosalpingelui, 'intre foitele ~i de artera funiculara.
anterioara ~i posterioara, se afla ramurile tubare ale Parasind canalul inghinal prin orificiul super-
vaselor ovariene ~i uterine ~i doua formatiuni ficial, ligamentele rotunde se divizeaza 'in numeroase
embrionare: epooforonul ~i parooforonul8: fascicule, care se termina pe tuberculul pubelui, 'in
Epooforonul este un vestigiu al portiunii tesutul celulo-adipos al muntelui lui V enus ~i al
genitale a corpului lui W olff. El este a~ezat 'in labiilor mari.
p0rtiunea lateral a a mesosalpingelui ~i are forma Ligamentele rotunde sunt constituite din tesutul
unui canal alungit, dispus paralel cu trompa uterina, conjunctiv ~i din fibre musculare netede, ce provin
din care pornesc canalicule verticale (18-20), ce iau din mu~chiul uterin la care se adauga 'in portiunea
na~tere 'in vecinatatea hilului ovarian ("seamana cu anterioara ~i un fascicul muscular striat. Ele mentin
un pieptene"). Canalele con tin un lichid transpar- uterul 'in anteversie. La fat ~i, 'in mod anormal, la
ent; eand se acumuleaza foarte mult lichid, se adult, peritoneul se prelunge~te de-a lungul
poate ajunge la "falsele chisturi de ovar". Epooforonul ligamentului rotund 'in canalul inghinal, pana la
are ca omolog la barb at canalul epididimar, canalele tuberculul pubelui, formand "canalul lui Nuck",
eferente, rete testis ~i canalele drepte. care este un lung diverticul al cavitatii peritoneale.
Parooforonul se gaseste, de asemenea, 'in 3. Ligamentele uterosacrate
aripioara superioara a ligamentului larg, medial de Cele mai puternice mijloace de sustinere sunt
epooforon. El este 0 relicva a portiunii urinare a ligamentele uterosacrate. Ele constituie portiunea
corpului lui Wolff. Se prezinta sub forma unor superioara a lamelor sacrorectogenitopubiene.
mici vezicule. Corespondentul sau de la barb at Ligamentele uterosacrate iau na~tere pe fata
realizeaza paradidimul sau corpul lui Giraldes. posterioara a colului uterin, langa marginile laterale
Hidatida pediculata a lui Morgagni este 0 ale colului, 'in vecinatatea istmului. De la origine,
vezicula rotunjita, suspendata printr-un pedicul de se 'indreapta posterosuperior, 'inconjoara fetele laterale
marginea externa a aripioarei superioare sau de ale rectului ~i se termina pe fata anterioara a
franjurile pavilionului trompei. sacrului, 'in dreptul primelor doua vertebre sacrate.
Mezometrul con tine 'intre cele doua foite con- In traiectul lor, ligamentele uterosacrate ridica
stitutive vase de sange 'inconjurate de un tesut peritoneul ~i formeaza 0 plica (plica rectouterina),
celulo- fibros ~i de fibre musculare netede. Aici este a carei concavitate orientata medial margine~te lat-
necesar sa se precizeze ca situarea 'in mezometru a eral excavatia rectouterina. Posterior de colul uterin,
'incruci~arii dintre ureter ~i artera uterina este inex- ligamentul uterosacral din dreapta este unit cu cel
acta, deoarece ureterul nu patrunde 'in ligamentul din stanga printr-un pliu transversal numit "torus
larg, ci travereseaza spatiul pelvisubperitoneal, treeand uterinus". Astfel, 'in ansamblul lor, cele doua
pe sub limita inferioara a acestui ligament. ligamente au forma unei potcoave in a carei
2. Ligamentele rotunde (ligamentum teres uteri) concavitate (orientata posterior) se afla rectul.
Ligamentele rotunde se prezinta ca doua Ligamentele uterosacrate sunt formate din fibre
Capitolull-ANATOMIA $1 FIZIOLOGIA SISTEMULUl REPROD UCATOR FEMININ 29

conjunctive ~i musculare netede, gazduind 0 parte Cavumul preuterin este divizat prin ligamentele
din plexul hipogastric inferior. Din ligamentele vezicouterine sau pubouterine Intr-o fosa vezicouterina
uterosacrate se desprind lateral cateva fascicule care mediana ~i doua fose paravezicale. Existenta ultimelor
acompaniaza fibrele nervoase plexiforme ce fac depinde de profunzimea excavariei vezicouterine.
legatura Intre plexul hipogastric ~i plexul lomboaortic. 2. Mijoacele de ancorare ale cervixului ~i ale
In acest fel ia na~tere 0 plica peritoneala, care urea domului vaginal la pererii pelvieni (fig. 1.1.25).
spre coloana vertebrala lombara ~i poarta denumirea Uterul este solid fixat la domul vaginal. Axul
de "ligament uterolombar". Acest ligament este situat uterului se Intalne~te cu axul vaginului Intr-un unghi
lateral de ligamentul uterosacrat ~i apare mai purin aproape drept ("ca un briceag semideschis").
pronunrat dedit acesta din urma. Ansamblul col uterin - fornix vaginae se afla imediat
deasupra mu~chilor ridieatori anali, In tesutul celular
Sistematizarea mijloacelor de fixare ale pel visu bperi toneal. T es utul cel ular pelvis uperi toneal
uterului prezinta 0 condensare cunoscuta sub numele de
"retinaculul uterin". In retinaculul uterin (Mackenrodt)
In afara ligamentelor expuse In paragraful se gasesc cordaje care ancoreaza uterul ~i domul
precedent, care suspenda uterul Impreuna cu vaginal la pererii pel vieni.
peritoneul, uterul mai este ancorat la pererii excavariei Retinaculul din jurul colului este format din
pelviene prin veritabile cordaje ale resutului celulo- fibre colagene, fibre musculare, netede ~i elastice,
fibros din spariul pelvisubperitoneal. Ele menrin grupate In jurul ramurilor arterei iliace interne.
porriunea inferioara a organului la distanra de pererii Retinaculul cuprinde doua grupe de cordaje,
pelvisului. Al treilea element de susrinere este dupa orientarea lor:
reprezentat de raporturile cu vaginul, de chinga • sistemul anteroposterior (sagital sau longitudi-
ridieatorilor anali ~i de plan~eul pelvian. nal), reprezentat de poqiunea decliva a lamelor
Mijloacele de fixare a uterului pot fi sacrorectogenitopubiene, de ligamentele
slstematizate In trei grupe, concepand uterul ca 0 uterosacrate ~i de ligamentele vezicouterine;
"lampa ce este suspendata de tavan, ancorata de • sistemul transversal, a~ezat la baza ligamentelor
pereW laterali ~i susrinuta pe masa".
1. Mjloacele de suspensie sunt reprezentate de
presiunea negativa din cavitatea abdominala,
presiunea hidrostatiea a viscerelor abdominale,
peritoneul care de pe organele Invecinate se re-
flecta pe corpul uterului, ligamentele largi, ce se
opun mi~carilor de lateral it ate ale uterului, ligamentele
rotunde, care Impiedica Intr-o anumita masura 2
retroversia uterina (tratamentul chirugical al
retroversiilor prin scurtarea ligamentelor rotunde),
ligamentele utero-ooforo-Iombare, ligamentele
uterosacrate, care prin poqiunea lor superioara se
opun la anteflexia ~i anteversia exagerata, ligamentele
uterolombare ale lui Huguyer, ligamentele 3

vezicouterine, care leaga istmul uterin de fara

posterioara a vezicii urinare.
Cavumul retrouterin se Imparte, dupa Vallin,
In trei etaje: etajul superior (lntins Intre plica
Fig. 1.1.25. MijloaceJe de ancorare: 1. rectul; 2. uterul;
uterolombara ~i apertura superioara a pelvisului ~i
3. vezica urinara; 4. spa!iuJ prevezical (Retzius); 5. spa\iuJ
conrinand ovarul), etajul mijlociu (cuprins Intre plIca
retroperitoneal; 6. lama sacrorectogenitopubiana; 7. ligamentul
uterosacrata ~i plica uterolombara) ~i etajul inferior Jarg; 8. ligamentul rotund.
sau excavaria rectouterina.
30
largi, care este alcatuit din "parametrium" al
lui Virchow sau "ligamentele transverse ale
lui Mackenrodt", numite ~i "ligamentele cardinale
ale lui Kocks". Ele formeaza "pars media" al
retinaculului.
Ligamentele uterosacrate reprezinta "pars pos-
terior" al retinaculului, iar ligamentele vezicouterine
- "pars anterior" ale retinaculului uterin.
3. Mijloacele de sus{inere ale colului ~i vaginului
sunt formate de doua plan~ee musculare: unul su-
perior, alcatuit din mu~chii ridicatori anali; altul
inferior, reprezentat de mu~chii ~i fasciile perineului.
Mu~chii amintiti nu se insera direct pe uter, ci
inchid in jos bazinul. Fibrele puborectale ale mu~chilor
ridicatori anali se fixeaza intre canalul vaginal ~i
canalul anorectal, ca ~i pe centrul tendinos al
perineului. Ele imobilizeaza centrul uterului, plasat
imediat superior, ~i cuprind canalul vaginal, aplicand
peretele anterior pe peretele posterior al acestuia.
Prin aceasta se face imposibila caderea uterului.
Diafragmul urogenital, mu~chii transver~i profunzi,
mu~chii transveqi superficiali ~i cu ei intreg edificiul
fibros al centrului fibro-tendinos al peretelui inchid
hiatul anterior dintre cei doi mu~chi ridicatori anali ~i
contribuie, de asemenea, la sustinerea uterului.
In fixarea uterului, conexiunile cu vaginul,
mu~chii ridicatori anali ~i perineul reprezinta mijloace
active foarte importante, spre deosebire de restul
ligamentelor, care sunt mijloace pasive de sustinere.
Raporturi
Raporturile uterului se refera, in ordine, la
corpul, istmul ~i colul uterin (fig. 1.1.26).
Corpul uterin (corpus uteri)
Fata anteroinferioara vine in raport cu fata
posterioara a vezicii urinare, de care este separata
prin excavatia vezicouterina, care in mod normal
este virtuala, dar care poate deveni reala in retroversia
uterina, dnd este umpluta de ansele intestinale.
Fata posterosuperioara este in raport cu
ansele intestinale ~i cu colonul sigmoid, iar in
retroversie - cu rectul (acest raport explica
posibilitatea producerii fistulelor rectouterine).
Marginea superioara sau fundul uterului,
ca ~i fata posterosuperioara, este in relatie cu ansele
intestinale ~i colonul sigmoid.
TRATAT DE OBSTETRIC4
Fig. 1.1.26. Raparturile uterului cu vezica urinara, vaginul,
ureterul ?i artera uterina (schema): 1. uterul; 2. vezica urinara;
3. vaginul; 4. ureterul; 5. art era uterina; 6. calul uterin;
7. artera vaginaJa.
Marginile laterale
sunt in raport cu
ligamanetele largi, vasele uterine ~i tesutul celular
pel visubperitoneal.
Unghiul inferior se afla la nivelul istmului
uterin.
Unghiurile laterale vin in raport cu istmul
trompei, ligamentul rotund al uterului ~i ligamentul
propriu al ovarului.
Istmul uterului (isthmus uteri):
- anterior, este in raport cu vezica urinara ~l
excavatia vezieouterina;
- posterior, are raporturi eu ansele intestinale,
eolonul sigmoid ~i reetul;
-lateral, se gasese ligamentele largi, vasele uter-
ine, ureterul ~i tesutul eelular pelvisubperitoneal.
Colul uterin (cervix uteri)
Segmentul supravaginal este in raport:
- anterior, eu vezica urinara, de care este separat
printr-un tesut eelular strabatut de ramifieatii
vasculare. Acest raport explica posibilitatea
produeerii fistulelor vezieo-cervicale;
- posterior, cu rectul, prin intermediul exeavatiei
rectouterine, care este punctul decliv al cavitatii
peritoneale. El poate avea raporturi cu ovarele
~i trompele. Mai poate fi sediul unor leziuni
inflamatorii (pelviperitoneale) ~i al unor colectii
sanguine seroase sau purulente (abordabile prin
punqie pe cale vaginaE!);
Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPROD UC4TOR FEMININ
elateral, cu ligamentele largi, cu tesutul celular
pelvisubperitoneal ~i cu incruci~area dintre artera
uterina ~i ureter (artera uterina trece anterior
de ureter ~i se afla la aproximativ 1,5 cm
lateral de col ~i la 1,5 cm de peretele lateral
al excavatiei pelviene). De pe partile laterale
ale segmentului supravaginal al colului se
desprind in direqie posterioara ligamentele
uterosacrate.
Segmentul aderent - vaginal este in raport
cu vaginul, care se insera pe col.
Segmentul intravaginal vine in raport cu
peretii vaginului ca "un pumn strans intr-o maneca
prea larga". In jur se formeaza un fund de sac
circular cu 4 poniuni: anterioara, posterioara ~i 2
laterale.
Uterul ~i ligamentele largi impart cavitatea
pelviana in doua cavitati: preuterina ~i retrouterina.
Constitutie anatomidi (Structura)
Peretele uterului, gros de aproximativ
1-1,5 cm, este format din 3 tunici, care de la
exterior spre interior sunt: tunica seroasa, tunica
musculara ~i tunica mucoasa ..
Tunica seroasa (tunica serosa-perimetrium)
este reprezentata de peritoneul ce tapeteaza uterul.
Peritoneul este foarte aderent la fundul uterului ~i
la regiunile invecinate lui de pe fetele anterioara ~i
posterioara ale corpului. Zona aderenta este intot-
deauna mai intinsa pe fata posterioara decat pe cea
anterioara. Pe fata posterioara zona aderenta descinde
inferior, in special in portiunea mijlocie.
Pe fata posterioara a colului ~i la nivelul
istmului se afla un strat celulo-seros care faciliteaza
decolarea u~oara a peritoneului. Intre zona aderenta
~i zona decolabila se afla 0 zona intermediara,
unde peritoneul poate fi izolat cu ajutorul bisturiului.
Peritoneul este dublat pe fata sa profunda de
un strat de tesut conjunctiv, slab reprezentat, care
alcatuiqte tunica subseroasa (tela subserosa).
Tunica muscular a (tunica muscularis-myo-
metrium) este formata din fibre musculare netede,
care in ansamblul lor formeaza mu~chiul uterin, cu
o grosime medie de 1 cm. In dezvoltarea musculaturii
uterului se deosebesc doua etape: in prima etapa,
pana la 2 ani, se constituie "musculatura circulara",
sau "radiar spiralata", care alcatuie~te "arhimiometrul";
31
in etapa a doua apar atat fibre circulare, cat ~i
longitudinale, care formeaza "perimiometrul". Din
fibrele spriralate ale arhimiometrului se formeaza
a~a-numitul "inel de contraqie al lui Schroder",
sau "inelullui Bandl", cu importanta in actul na~terii.
Dispozitia fibrelor musculare difera putin de
la nivelul corpului la cel al colului. Astfel:
La nivelul corpului, fibrele sunt dispuse in
trei straturi: extern, mijlociu ~i intern.
e Stratul extern, foarte subtire, este alcatuit dintr-
un plan superficial de fibre longitudinale, care
acopera doar fetele ~i fundul corpului uterin, ~i
un plan profund, constituit din fibre circulare;
e Stratul mijlociu sau plexiform este foarte gros
~i ocupa 2/3 din perete. Apare format din
fascicule ce se incruci~eaza in toate sensurile
~i inconjoara numeroase vase la care adera.
Fibrele musculare care inconjoara vasele
realizeaza 0 hemostaza prin contraqia lor,
constituind a~a-numitele "ligaturi vii ale lui
Pinard". Vasele foarte numeroase pe care le
contine au facut ca acest strat sa mai poarte ~i
numele de "stratul vascular";
e Stratul intern este constituit din fibre circulare,
dar mai con tine ~i cateva fibre longitudinale in
portiunea sa profunda. Fibrele circulare de la
nivelul istmului contribuie la formarea inelului
lui Bandl.
La nivelul colului, mu~chiul uterin este mai
subtire decat la nivelul corpului. Fibrele care alcatuiesc
musculatura colului sunt reprezentate de un strat
mijlociu circular, cuprins intre cateva rare fascicule
longitudinale, unele superficiale ~i altele profunde.
Stratul muscular reprezinta punctul de plecare al
fibroamelor uterine.
Tunica mucoasa (tunica mucosa-en-
dometrium), subtire ~i friabila, este aderenta la
stratul muscular ~i a fost descrisa partial la confi-
guratia interioara. Ea se continua cu mucoasa
trompelor. Astfel se explica migrarea in sens as-
cendent a infeqiilor genitale.
Mucoasa uterina sufed transformari in timpul
ciclului menstrual ~i, mai ales, in timpul sarcinii.
Endometrul are 0 structura complexa, fiind
hormono-dependent. In perioada prepuberala este
subtire: epiteliul este format din celule cub ice mici,
iar glandele lipsesc. La femeia adulta, mucoasa
prezinta modificari caracteristice. Ele sunt ciclice ~i
32
corespund cic1ului ovarian. La menopauza mucoasa
se atrofiaza.
In structura endometrului se afla un epiteliu
de acoperire prismatic monostratificat, situat pe 0
membrana bazala subtire. Glandele uterine (glandu-
lae uterinae) sunt invaginatii ale epiteliului de
acoperire ~i sunt de tip tubular. In stare normala,
glandele colului (glandulae cervicalis uteri) secreta
mucusul foarte vascos care obstrueaza colul ~i
formeaza butonul mucos. Rolul glandelor uterine
consta in regenerarea endometrului descuamat ~i
eliminat in cursul menstruatiei. Corionul este for-
mat de 0 retea conjunctiva in care intra fibre de
reticulina ~i elemente fibroelastice.
Endometrul prezinta in structura sa 0 zona
superficiala (3/4) sau funqionala, in care se petrec
modifiearile cic1ice hormono-dependente, ~i 0 zona
profunda (1/4), bazala sau regenerativa. Aceasta din
urma nu ia parte la modificarile cic1ice ~i asigura
regenerarea endometrului.
La nivelul istmului uterin lipsqte zona
funqionala din corion, iar glandele tubulare sunt
mai putine. Epiteliul de eaptu~ire sufera modifieari
prin descuamare in perioadele cic1ului menstrual.
Mucoasa colului supravaginal are un etipeliu
monostratificat cu doua tipuri de celule: unele cili-
ate ~i altele mucoase. Obliterarea orificilor canalelor
glandelor cervicale dupa procese inflamatorii duce
la imposibilitatea eliminarii mucusului prin stagnare
intraglandulara; se formeaza astfel chisturi de retentie,
vizibile macroscopic, numite "ouale lui Naboth".
Mucoasa portiunii intravaginale a colului este
pavimentoasa, stratificata. Stratul superficial se
descuameaza sub influenta hormonilor ovarieni .
Elementele celulare sunt folosite pentru citodiagnostic.
Modificarile sunt identice cu cele ale epiteliului
vaginal.
Vase ~i nervi
Arterele provin din artera uterina, din artera
ovariana ~i din artera ligamentului rotund7• 10 (fig.
1.1.27).
Artera uterina. Dupa ce a incruci~at ureterul,
artera uterina ajunge la colul uterin, imediat supe-
rior fundului de sac lateral al vaginului. De aici
urmeaza un traiect ascendent, foarte sinuos, pe
marginile uterului. Pe masura ce urea, se apropie
TRATAT DE OBSTETRlC4
2 3 4
Fig. 1.1.27. Arterele organelor genitale feminine: 1. artera
fundului uterin; 2. artera ligamentului rotund; 3. arcada subtubadi;
4. artera ovarian a (din A. aorta); 5. arcada paraovariana;
6. ramura ovarian a a A. uterine; 7. artera iliaca interna;
8. artera uterina; 9. artera vaginala lunga; 10. ramura vaginala
a arterei rectale inferioare; 11. ramura vaginala a arterei
uterine; 12. artera colului uterin; 13. artera uterina.
din ce in ce mai mult de marginea laterala a
corpului uterin. Inainte de a atinge colul, artera
uterina da na~tere la ramuri vaginale pentru vagin
~i la 0 ramura mai voluminoasa, artera vaginala,
pentru portiunea inferioara a colului ~i pentru vagin.
Pe toata intinderea sa, artera uterina da na~tere
la numeroase ramuri foarte sinuoase, destinate colului
~i corpului uterin:
• Ramurile colului, in medie 6, sunt lungi ~i,
datorita traiectului lor, descriu numeroase
sinuozitati;
• Ramurile corpului (r. helicine), in medie de 8,
sunt scurte, deoarece imediat de la origine
patrund in peretele uterin, fiecare impartindu-
se intr-o ramura anterioara ~i alta posterioara.
lmediat dupa ce s-a inflectat in ligamentul
larg, pentru a se indrepta spre extremitatea inferioara
a ovarului, din artera uterina se desprinde "artera
recurenta a fundului uterin", singura ramura ce ia
na~tere la distanta de corpul uterului.
La nivelul istmului, intre corp ~i col se afla
o zona putin vascularizata, deoarece arterele corpului
prezinta rare anastomoze cu cele ale colului.
Capito/u/l - ANATOMIA $1 FIZIOLOGIA SISTEMULUl REPRODUC4TOR FEMININ 33

Ramurile destinate corpului uterin se anasto-

mozeaza cu cele de partea opusa prin cateva ramuri
foarte fine. Pe linia mediana uterul este, deci, mai
putin vascularizat (zona paucivasculara), fapt exploatat
de chirurgi in interventiile pe uter. In paramiometru
se gasesc "arterele inelare", care iriga numai 0
jumatate din peretele anterior ~i posterior al uterului 14 S
I. 'Ill'.
__
.
I'
,'~IfJ:ll
_ :I~1L
'I. "

(un singur "tub M tiller"). Din arterele inelare se

78
12
desprind "arterele radiale", care strabat arhimiometrul 13
()

~i au un traiect orizontal la nivelul istmului, u~or

ascendent la corp ~i u~or descendent la col. Ramurile
de aceea~i parte, care sunt suprapuse, pot fi unite
prin anastomoze situate de-a lungul marginilor laterale
ale uterul ui.
Din artera uterina se formeaza, la nivelul
stratului plexiform al miometrului, un bogat plex
vascular. Din acesta se desprind arterele centrale ce
merg spre cavitatea uterului. Arterele centrale, la
randul lor, sunt de doua feluri: unele sunt scurte
sau nutritive ~i altele sunt lungi sau funqionale
Fig. 1.1.28. Limfaticele uterului ~i a anexelor (norma antero-
(arterele helicoidale). Acest tip de vasculariza!ie, cu superioara): L artera aorta; 2. ureterul; 3. art era iliaca comuna;
vase nutritive ~i funqionale, explica de ce in stadiul 4. artera iliaca externa; 5. mu~chiul psoas; 6. artera ombilicala;
final al ciclului menstrual se produce numai necroza 7. art era uterina; 8. vezica urinara; 9. uterul; 10. tuba uterina;
1L ovarul; 12. calea limfatica accesorie; 13. calea limfatica
endometrului superficial. Astfel se justifica ~i pastrarea
principala; 14. rectul.
integrita!ii zonei bazale profunde, care asigura
regenerarea. Limfaticele colului se dreneaza in nodulii
Artera ovarianii, plecata direct din aorta, se limfatici iliaci externi, in nodulii limfatici iliaci
anastomozeaza cu artera uterina. interni ~i, in mica masura, ~i in nodulii promontoriului.
Artera ligamentului rotund, pornita din artera In unghiul de bifurcare a arterei iliace comune,
epigastrica, se prelungqte pana spre cornul uterin, spre gaura obturata, exista un nodul limfatic, descris
intrand in grosimea ligamentului rotund. de Leveuf ~i Godard, cu reala importanta in
Venele se varsa in "plexurile uterine" situate metastazele canceroase. El se afla a~ezat intre vena
pe marginile uterului. Ele formeaza un curent spre iliac a externa ~i nervul obturator, la intrarea in
"plexul preuretral" ~i altul ce trece in "plexul canalul subpubian.
retrouretral" . Limfaticele corpului converg spre unghiurile
Plexurile uterine, foarte bogate ~i anastomozate laterale ~i se impart in trei grupe:
cu venele ovariene, se varsa prin venele uterine in • Limfaticele superioare - se dreneaza in nodulii
venele iliace interne. Ele se unesc inferior cu plexul preaortici ~i lateroaortici;
uterovaginal, superior - cu plexul uterosalpingian ~i • Limfaticele anterioare - trec de-a lungul
cu plexul uteroovarian. ligamentului rotund spre nodulii inghinali
Limfaticele i~i au originea intr-o re!ea limfatica, superficiali;
situata in peretele uterin (fig. 1.1.28). Limfaticele • Limfaticele laterale - se varsa in ganglionii
corpului ~i cele ale colului se anastomozeaza prin iliaci externi.
re!eaua limfatica de origine, prin numeroase anastomoze Grupele nodulare limfatice sunt urmatoarele:
tronculare, situate la limita dintre corp ~i col, ~i prin • Grupele nodulare anterioare ale pelvisului sunt
trunchiurile anastomotice laterouterine, care se gasesc situate mai jos de bifurcarea arterei iliace
lateral de artera uterina, de-a lungul marginilor laterale comune, anterior planului ce trece prin aceasta
ale uterului.
bifurca!ie. Aici intra grupul iliac extern, grupul
34
iliac intern ~i grupul arterei uterine al lui Lucas
Championniere;
• Grupele nodulare posterioare sunt situate pos-
terior fap! de planul bifurcatiei arterei iliace
comune. Aici intra grupul iliac comun, grupul
promontorian, grupul presacrat ~i grupul preaortic.
Grupele nodulare nu sunt invadate cu aceea~i
frecventa in cancerul de col uterin. Dupa Chiricuta,
ordinea statiilor nodulare este urmatoarea:
• StatiaI nodulara limfatica este "concentrata"
in triunghiul vascular interiliac, intre vasele
iliace externe ~i cele interne (hipogastrice).
Ace~ti noduli fac parte din grupele anterioare
ale pelvisului, iar situatia lor topografica este
favorabila unei exereze chirurgicale totale;
II
• Statia a -a nodular a limfatica este formata
din noduli care fac parte din grupele posterioare
ale nodulilor pelvisului. Ea este "risipita" in
jurul organelor situate profund, ca artera ~i
vena iliaca comuna, sacrul, rectul ~i plexul
nervos hipogastric inferior. Situatia lor topografica
nu este propice unei exereze chirurgicale radicale;
• Statia a HI-a nodulara limfatica este extrapelviana
(lateroaortica) ~i, de asemenea, este greu de
extirpat chirurgical in totalitatea ei.
Nervii provin din plexul hipogastric infe-
rior9, din simpaticul sacrat ~i din plexul uteroovarian.
Se formeaza doua grupe de ramuri nervoase:
• Grupul principal se desprinde din marginea
anterioara a plexului hipogastric inferior. Trece
apoi prin poqiunea anterosuperioara
ligamentului uterosacrat ~i ajunge la uter in
dreptul istmului. Din plexul uterin se desprind
ramuri pentru mu~chi, vase ~i mucoasa uterina;
• Grupul secundar este alcatuit din ramuri
vaginovezicale care inerveaza vaginul, colul ~i
vezica urinara.
Plexul hipogastric inferior este 0 "vasta rete a"
de filete simpatice ~i parasimpatice, ce ajung la
organele pelvisului ~i la perineu. In aceasta tesatura
se afla presarati ganglionii nervo~i vegetativi. Ei se
pot contopi intr-un ganglion mai mare sau mai
mic, numit "ganglionul lui Lee-Frankenhauser".
CiiBe senzitive sau aferente. Receptorii
uterului se prezinta sub forma de terminatii lib ere
de corpusculi Kieffer sau de plexuri. In special, se
gasesc in peretii musculari ai arterelor ~i arteriolelor
uterului. Excitatiile pornite de la receptori sunt
TRATAT DE OBSTETRIC4
transmise la maduva prin doua cai nervoase:
• Calea principalii superioarii (Aburel) este for-
mata din fibrele nervoase ce pleaca din plexurile
uterului, traverseaza plexul hipogastric inferior,
nervii hipogastrici, nervul presacrat, plexul lom-
boaortic, intermezenteric, preaortic ~i celiac,
ganglionii simpatici laterovertebrali, ramurile
comunicante albe ~i ganglionii spinali respectivi,
ca sa ajunga in partea posterioara (viscero-
senzitiva) a mactuvei vegetative. La calea prin-
cipala superioara sosesc ~i fibrele ce traverseaza
plexul hipogastric inferior ~i se anastomozeaza
cu ganglionii lantului simpatic sacrat. Dupa
Aburel, simpaticullombar constituie calea prin-
cipala a sensibilitatii uterine;
• Calea accesorie inferioarii (Aburel) este a1catuita
din nervii erectori, care fac conexiunea medulara
la nivelul S2-S3' Ea asigura sensibilitatea colului
in intregime, deci ~i a orificiului intern,
anastomozandu-se ~i cu nervii pudendali interni.
Ciiile motorii sau eferente. Fibrele nervoase
simpatice motorii pornesc din mactuva toracala. Fibrele
nervoase parasimpatice pornesc fie din bulb, pe
calea nervului vag, fie din maduva sacrala, pe
calea nervului erector. Pornind catre uter, fibrele se
impart in doua cai principale:
• calea superioarii - pentru fibrele simpatice,
plexul preaortic, plexul intermezenteric, nervii
hipogastrici, plexul hipogastric, plexul intramu-
ral;
a • calea inferioarii - nervii erectori (sacrati),
alcatuita in special din fibrele parasimpatice.
Vaginul (Vagina)
Vaginul este un conduct musculomembranos,
care se intinde intre uter ~i vulva. El reprezinta
organul copulatiei la femeie. In acela~i timp, serve~te
la trecerea fluxului menstrual, a produselor de secretie
ale uterului, cat ~i la expulzia fatului ~i anexelor
sales.
Morfologie. Configuratie exterioara
Vaginul este un organ impar ~i median, a~ezat
in excavatia pelviana ~i in perineul anterior. Ante-
rior de el se afla vezica urinara ~i uretra, iar
posterior - rectul. Apare ca un cilindru aplatizat in
Capitolull - ANATOMIA $1 FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR FEMININ 35

sens anteroposterior, ingustat in poqiunea inferioara Configuratie interioara

~i cupuliform in portiunea superioara.
Directie. Prezinta 0 inc1inatie superoinferioara Suprafata interioara a vaginului este plisata
~i posteroanterioara. Linia dusa prin axul mare al la varste tinere ~i devine neteda la varste inaintate.
vaginului formeaza cu orizontala ce trece prin In mod normal, pe peretele anterior ~i pe peretele
extremitatea sa inferioara un unghi de 70°-75°. Astfel, posterior se constata "plici" (rugae vaginales), care
direqia sa este paralela cu planul aperturii pel viene seamana cu "plicile conivente ale lui Kerkring" de
superioare. Axul vaginului este u~or curb, avand la intestin. Ele alcatuiesc coloanele ~i plicile
concavitatea posterioara. El nu continua direqia transversale ale vaginului (fig. 1.1.29).
uterului. Intre cele doua organe se gasqte un unghi Coloanele vaginului (columnae rugarum).
cu deschiderea anterioara spre simfiza pubiana de Plicile transversale, in dispozitia lor alcatuiesc
90°-110° .
"ridicaturi" sau "coloane" atat pe peretele anterior,
Forma. In condiW normale, datorita presiunii cat ~i pe cel posterior, cu 0 largime de 5-15 mm:
arteriale, peretele anterior ~i peretele posterior al • Coloana de pe peretele anterior (columna
canalului se aplica unul peste celalalt, iar cavitatea
rugarum anterior) incepe la ostiumul vaginal
devine virtuala. In poqiunea mijlocie a sa, pe 0
cu 0 dilatatie - Carina urethralis vaginae, sau
seqiune orizontala, apare sub forma literei H. La
tuberculul vaginal. Acesta se afla a~ezat sub
nivelul vulvei, vaginul este turtita transversal, iar orificiul extern al canalului uretrei. De aici
deschiderea ei are aspectul unei fante eliptice cu
coloana urca pe peretele anterior avand 0
axul mare anteroposterior. Spre uter, extremitatea
proeminenta mai mare la inceput. Apoi, dupa
sa superioara ia 0 forma cilindrica in jurul colului
ce trece de jumatatea pelvisului, ea incepe sa
uterin.
se reduca ~i se atenueaza. In treimea superioara,
Dimensiuni. Lungimea medie este de
coloana se imparte in doua ramuri laterale ca
7 -8 cm la femeia adulta, de 3 cm la nou-nascuta,
de 4-5 cm la 10 ani. Peretele anterior masoara 7 sa ia parte la construqia "triunghiului lui
Pawlick";
cm, iar cel posterior 9-9,5 cm, din cauza insertiei
oblice a vaginului pe colul uterin. Exista ~i vagine
• Coloana de pe peretele posterior (columna
lungi de 13-14 cm, precum ~i vagine scurte de ruga rum posterior) apare mai putin dezvoltata.
4-5 cm. Ea se observa pana la jumatatea vaginului,
Liirgimea vaginului este relativ mica la nivelul unde incepe sa se piarda. Cele doua coloane
vulvei. Ea cre~te in direqie superioara. In portiunea nu sunt dispuse una in fata celeilalte, pe linia
mijlocie a conductului masoara 25 mm, diametrul mediana. Ele se plaseaza una in dreapta ~i alta
anteroposterior este aproape nul in poqiunea inferioara in stanga, incat la inchiderea vaginului ele
~i mijlocie a canalului. El cre~te in portiunea devin juxtapuse ~i nu suprapuse.
superioara datorita colului uterin imprejurul caruia Plicile transversale ale vaginului (rugae
se insera. Peretii vaginului nu sunt rigizi, ei pot fi vaginales). Ele sunt mai evidente in jumatatea
destin~i, fiind elastici. inferioara. La nou-nascuta ele sunt mai inalte ~i
Capacitatea vaginului poate lua dimensiuni ocupa toti peretii, semanand cu valvulele conivente.
foarte mari prin introducerea valvelor la examinare, Plicile scad in iniiltime ~i ram an dispuse numai in
a degetelor mainii la tu~eu, a mainii la manevrele jumatatea inferioara a organului la femeia nulipara.
obstetricale sau la descensiunea fatului la na~tere. Ele dispar treptat, in timp, dupa sarcini multiple.
La femeia in varsta, vaginul i~i pierde elasticitatea La femeile in varsta, vaginul apare neteda din
~i tinde sa devina un canal rigid. cauza atrofiei regresive a plicilor.
Configuratie exterioara. Vaginul prezinta Triunghiul lui Pawlick. In treimea
o ffLta anterioara cu lungimea de 7 cm (paries superioara a peretelui anterior al canalului vaginal,
ante~ior), 0 fata posterioara cu lungimea de 9,5 cm la 0 examinare atenta in pozitie genupectorala, se
(par~esposterior), doua fete sau margini laterale, 0 observa 0 formatiune triunghiularii. Coloana anterioara
extremitate superioara ~i 0 extremitate inferioara. a vaginului se desface in doua ramuri divergente,
Dispozitia lor este studiata la raporturi. care vin sa se uneasca cu a treia latura, a~ezata
 1
36 TRATAT DE OBSTETRICA

Fig. 1.1.29. Vaginul: seqiune in plan frontal, norma anterioara (A) ~i posterioara (B): 1. colul uterului;
2. canalul cervical, 3. fornixul vaginului; 4. ostiul uterin; 5. coloana vaginaIa anterioara; 6. coloana vaginal a
posterioara; 7. plicile transversale; 8. meatul urinar; 9. clitorisul; 10. caruncule mirtiforme.

transversal, sub orificiul exterior al colului uterin.
Astfel, cele trei laturi, cu 0 dimensiune medie de
25-30 mm, formeaza triunghiul lui Paw lick (fig.
1.1.30).
Laturile corespund cu triunghiul lui Lieutaud
din interiorul bazei vezicii urinare. Linia transver-
sala corespunde cu plica interuretericii. Varful
corespunde colului vezicii urinare. Cele doua unghiuri
laterale coincid cu cele doua orificii inferioare ale
ureterelor .
Extremitatea superioara. Extremitatea
superioara a canalului vaginal are forma de orificiu
circular, dispus oblic superoinferior ~i posteroanterior.
El imbrati~eaza colul uterin la unirea treimii inferioare
cu cele doua treimi superioare ale acesteia. Astfel se
creeaza in juml colului uterin un ~ant circular cu
numele de "fornix" (jornixvaginae) sau bolta vaginului
sau fundul de sac al vaginului. Aici musculatura
vaginului se continua cu musculatura uterina, iar
mucoasa vaginului - cu mucoasa uterina. Fornixul se
divide topografic in patm funduri de sac:
• Fundul de sac vaginal anterior (pars anterior)
este red us. El raspunde bazei vezicii urinare ~i
arterelor vezicovaginale;
• Fundul de sac vaginal posterior (pars posterior)
sau "receptaculul spermei" este adanc ~i masoara
10-25 mm. El vine in contact direct cu excavatia
rectouterina ~i, prin ea, cu peretele anterior al
rectului. Intre seroasa peritoneala ~i peretele
vaginului, se interpune un strat redus de tesut
celular pericervical cu vene anastomozate intre
ele;
• Fundurile de sac vaginale laterale (pars lateralis)
leaga cele doua funduri de sac, anterior ~i
posterior. Ele vin in raport cu ureterul ~i eu
artera uterina, care se incruci~eaza la
10-15 mm lateral de ele. Tot la acest nivel se
mai afla plexul venos vaginal, vase limfatice
~i vestigiile canalului lui Gartner.
Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR FEMININ
8
Fig. 1.1.30. Triunghiul lui Pawlick: 1. clitorisul; 2. meatul
urinar; 3. labia mare; 4. labia mica; 5. coloana vaginal a
anterioara; 6. triunghiul lui Pawlick; 7. calul uterului;
8. anusul.
Extremitatea inferioadi. Extremitatea
inferioara formeaza orificiul vulvovaginal (ostium
vaginae). La virgine este stramtat de membrana
himenala (hymen). Orificiul are forma de elipsoida
cu axul mare dispus anteroposterior. Este portiunea
cea mai ingusta ~i mai putin dilatabila a canalului
vaginului. In jurul orificiului se dispun mu~chii
perineului, mu~chiul constrictor striat profund al
vaginului ~i mu~chiul sfincter neted al vaginului,
descris de Kobelt ~i Luschka.
A§ezare. Loja vaginaHi. Mijloace de fixare
A§ezare. Vaginul este a~ezata posterior vezicii
urinare ~i uretrei, anterior rectului, inferim uterului
~i superior vulvei. Ea are 0 porfillne intrapelviana
~i 0 portiune intraperineaHL Portiunea intrapelviana
ocupa 0 loja numita loja vaginala.
37
Loja vaginaHi este limitata anterior de vezica
~i uretra, posterior de rect, lateral de mu~chii ridicatori
anali. Loja vaginala se continua superior cu loja
uterina ~i cu baza ligamentelor largi, iar inferior
este inchisa de aderentele vaginului cu perineul.
Mijloacele de fixare sunt reprezentate prin
urmatoarele elemente ce mentin pozitia verticala ~i
u~or oblica anteroinferior a vaginei8• Ele sunt comune
cu cele ale uterului:
• superior, prin conexiunile cu colul uterin, ce
este mentinut strans prin lamele sacrorecto-
genitopubiene ~i prin ligamentele transversale
ale lui Mackenrodt;
• inferior, prin aderentele Cll diafragmul urogeni-
tal ~i cu mu~chiul transvers profund;
• anterior, prin raporturile cu vezica urinara ~l
cu uretra;
• posterior, prin raporturile fata de rect.
Vaginul este suspendata prin col ul uterin,
tesutul celular pelvisubperitoneal, vezica urinara,
uretra ~i rect. Vaginul este sustinuta prin conexiuni
cu plan~eul perineal in care este cuprinsa. Ea este
bine fixata in portiunea inferioara, pentru ca in
portiunea superioara sa devina mobila prin deplasarile
pe care le pot avea colul uterin, vezica urinara ~i
rectul.
Raporturi
Peretele anterior (paries anterior) sau
vezicouretral vine in raport astfel:
• In jumatatea superioara, cu fundul vezicii urinare
~i cu trigonul vezical (in dreptul triunghiului
lui Paw lick) . Intre vezica urinara ~i vagina se
afla septul vezicovaginal format dintr-un strat
de tesut celular ~i segmentul terminal al
ureterului;
• In jumatatea inferioara se gase~te uretra, iar
intre cele doua organe (uretra ~i vaginul) ex-
ista septul uretrovaginal.
Peretele posterior (paries posterior), sau
rectal, are raporturi:
• In 1/4 superioara sau segmentul peritoneal vine
in raport imediat cu excavatia rectouterina. Pe
aici se pot drena eventualele coleqii din cavitatea
peritoneal3.;
• In cele 3/4 inferioare (segmentul rectal) vine
 38
in contact cu rectul prin intermediul septului
rectovaginal. In portiunea dec1iva se gase~te
mu~chiul rectovaginal, iar mai distal - "triunghiul
vaginorectal" .
Peretii laterali ai vaginului raspund
superoinferior la urmatoarele formatiuni: spatiul
pelvisubperitoneal, plexul venos vezicovaginal, fas-
cia pelviana parietala, mu~chiul ridicator anal ~i
prelungirea anterioara a fosei ischioanale, fasciculele
interne ale mu~chiului ridicator anal, care se ins era
pe vagina ~i care pot determina "vaginismul supe-
rior", planurile perineului anterior pana la vulva.
Vaginul adera intim de fascia diafragmatica uro-
genitala inferioara, de mu~chii transveqi profunzi,
de mu~chii transveqi superficiali ~i de mu~chii
vulvovaginali.
Extremitatea superioara se insera pe colul
uterin ~i formeaza "fornixul", cu cele patru funduri
de sac vaginale descrise.
Extremitatea inferioara (ostium vaginae)
vine in raport anterior cu poqiunea terminal a a
uretrei ~i cu simfiza pubiana, posterior - cu centrul
fibros al perineului (nucleul fibromuscular al
perineului), lateral - cu vasele ~i nervii pudendali
interni ~i cu ramurile ischiopubiene.
Constitutie anatomidi (Structura)
Vaginul este constituita din pereti cu 0 grosime
I
H
I
de 3-4 mm. Cu exceptia peritoneului, care imbraca
portiunea cea mai ridicata a peretelui posterior al
I,
fundului de sac posterior al vaginului, peretii vaginului
sunt compu~i din trei tunici concentrice: tunica
spongioasa, tunica musculara ~i tunica mucoasa.
Tunica spongioasa (spongiosa) sau "para-
colpium" inconjoara vaginul ~i se confunda cu
tesutul celular al regiunilor vecine. Contine fibre
conjunctive ~i fibre elastice. Este subtire ~i are 0
coloratie albicioasa.
Tunica musculara (tunica muscularis), groasa
de 1 mm, contine fibre musculare longitudinale
superficiale ~i fibre musculare circulare profunde.
Cele superficiale se continua in portiunea superioara
cu fibrele superficiale ale uterului. Fibrele circulare
sunt dispuse ca "inelele", perpendicular pe cele
longitudinale superficiale. In portiunea inferioara a
vaginului ele alcatuiesc "sfincterul neted al vaginului".
Mai in afara sa se formeaza un alt sfincter, striat,
TRATAT DE OBSTETRlC4
cunoscut sub numele de "constrictorul profund al
vaginului", mai evident la unele animale. Sfincterele
pot determina aparitia vaginismului inferior.
Tunica mucoasa (tunica mucosa) captu~e~te
suprafata interioara a vaginului. Are 0 grosime de
1 mm ~i prezinta 0 coloratie gri-ro~ietica. In timpul
menstruatiei devine ro~ie, iar in caz de sarcina -
violacee. Este rezistenta ~i elastica. Cuprinde un
corion cu fibre elastice ~i un epiteliu pavimentos
stratificat.
Epite1iul vaginal este hormono-dependent.
Contine mult glicogen, element nutritiv pentru
spermatozoizi. Glicogenul fermentat se transforma
in acid lactic, necesar pentru mentinerea unui pH
scazut. Epiteliul vaginal a fost studiat indeosebi
pentru citodiagnosticul secretiei vaginale (Papanicolau).
El prezinta atat modificari legate de varsta, cat ~i
modificari cic1ice care pot fi corelate cu cele
endometriale.
V ase ~i nervi
Arterele vaginului i~i au orginea in artera
uterina, prin artera vaginala lunga, ~i in artera
rectala mijlocie. Artera uterina participa la irigatia
arteriala prin ramura cervicovaginala ~i vaginala
pentru portiunea superioara a vaginului. Artera vagi-
nala lunga vascularizeaza portiunea inferioara a
vaginului, careia ii da 0 ramura longitudinala, numita
"artera azigos a vaginului". Artera rectala mijlocie
emite ramuri pentru fata posterioara a vaginului.
Venele vaginului ocupa marginile laterale,
sunt numeroase ~i formeaza plexuri bogate. Plexurile
venoase sunt satelite pentru cele doua artere azigos.
Ele se varsa in venele uterine la nivelul istmului ~i
comunica cu venele rectale mijlocii. In timpul sarcinii,
plexurile vaginale se maresc considerabil, iar la
na~tere pot da hematoame apreciabile.
Limfaticele sunt dispuse intr-o retea mucoasa
~i 0 retea musculara. Ele se indreapta spre 0 rete a
exterioara sau perivaginala. Din aceasta, ramurile
eferente sunt dirijate spre nodulii limfatici iliaci
externi prin grupul superior, spre nodulii iliaci interni
- prin grupul mijlociu, spre nodulii presacrati -
prin grupul inferior.
Nervii pornesc din portiunea anteroinferioara a
plexului hipogastric inferior. Portiuneainferioara a
vaginului prime~te filete din nervul pudendal intern.
Capitolull - ANATOMIA $1 F1Z10LOG1A S1STEMULUl REPRODUC4TOR
Vulva (Pudendum femininum)
Sub aeest nume se intelege ansamblul organelor
genitale externe ale femeii (fig. 1.1.31).
Vulva prezinta formatiunile tegumentare sau
labiale, spatiul interlabial sau fanta vulvara ~i aparatul
ereetil.
Formatiunile labiale
Posterior de Mons pubis (muntele lui Venus),
studiat in eadrul partilor moi extrapelviene, se afla
plieile eutanate ee alcatuiesc planul superficial al
vulvei. Ele sunt in numar de patru ~i sunt dispuse
simetrie, cate doua de fiecare parte. Se disting,
astfel, labiile mari ~i labiile mici.
1. Labiile mari (labium majus pudendi)
Labiile mari sunt plici cutanate care au 0
lungime de 7-8 cm in sens anteroposterior, 0 latime
9 " comisura anterioara" (commissura labiorum
15
13
12
14
34
7 • Extremitatea posterioaraimpreuna cu extremitatea
Fig. 1.1.31. Vulva: 1. muntele lui Venus; 2. labia mare;
3. fa\a intern a a labiei mari; 4. clitorisul; 5. tuberculul vaginal;
6. labia mica; 7. carunculi mirtiformi; 8. foseta naviculara;
9. comisura anterioara a labiilor; 10. vestibulul; 11. meatul
urinar; 12. vaginul; 13. triunghiul lui Pawlick; 14. comisura
posterioara a labiilor mari; 15. anusul.
FEM1N1N 39
de 2-3 cm in diametrul transvers ~i 0 grosime de
15-20 mm in diametrul superoinferior. Ele sunt
groase ~i rezistente la eopii ~i la tinerele fete. La
femeile in varsta devin subtiri ~i flasce.
Configura(ie exterioara. Labiile mari sunt
alungite anteroposterior ~i sunt turtite transversal.
Fieeare labie prezinta doua fete, doua margini ~i
doua extremitati.
• Fata laterala este convexa. Are 0 coloratia
mai inchisa. Raspunde ~antului genitofemural
~i este acoperita de peri lungi, tari ~i rari.
• Fata mediala, prezentand aceea~i culoare inehisa,
este presarata eu peri in portiunea inferioara.
Ea apare roz ~i lips ita de par in poytiunea
superioara. Intre fetele mediale ale labiilor mari
se define~te fanta vulvara (rima pudendi).
• Marginea superioara sau aderenta prive~te spre
ramura osoasa isehiopubiana. Ea are 0 grosime
mal mare.
• Marginea inferioara sau libera se prezinta n:ai
subtire ~i are 0 eonvexitate in sens anteropos-
terior. Ea vine in contact eu marginea omonima
a celeilalte labii mari cand vulva este inehisa.
• Extremitatea anterioara formeaza eu cea opusa
anterior), rotunjita sub forma de arcada. Ea se
continua eu "mons pubis".
celeilalte labii mari alcatuiesc "comisura poste-
rioara" (commissura labiorum posterior), sau "fur-
cuIita vulvara". Anterior de comisura posterioara
se afla 0 depresiune numita "foseta naviculara".
Constitu(ie anatomica. In constitutia unei
labii mari se gasesc einei straturi dispuse de la
suprafata spre profunzime: inveli~ul eutanat, stratul
fibrelor musculare netede ce constituie "dartosul"
la femeie, tesutul eelular bogat in grasime, stratul
faseiculelor elastice ce constituie "sacul elastic"
labial, mase celuloadipoase in care se termina
ligamentul rotund.
Vasefjinervi. Arterele i~i au orginea in artera
pudendala, ram din artera femuraIa, ~i in artera
perineala, ram din artera pudendala interna.
Venele se impart in superfieiale ~i profunde.
Cele superfieiale formeaza venele pudendale externe,
care se varsa in crosa venei safene mari. Cele
profunde se aduna cu venele bulbului ~i se golese
in plexul vaginal.
40
Limfaticele se indreapta spre nodulii limfatici
superficiali din triunghiul lui Scarpa, situat la baza
coapsel.
Nerviipornesc din ramura perineala a nervului
pudendal intern ~i din ramurile genitale ale plexului
lombar: iliohipogastric, ilioinghinal ~i genitofemural.
2. Labiile mid (labium minus pudendi)
Labiile mici sau "nimfele" sunt plici cutanate
mai reduse, situate medial fata de cele mari (fig.
1.1.32). Ele sunt aplatizate transversal. Au 0 lungime
de 30-35 mm, 0 latime de 10-15 mm ~i 0 grosime
de 4-5 mm. Uneori atarna mult distal (la hotentote).
Configura{ie exterioara. Labiile mici au
aceea~i orient are ca ~i labiile mari. Fiecare prezinta
doua fete, doua margini ~i doua extremitati.
• Fata laterala este plana ~i privqte catre labia
mare. Intre ele se afla "~antul nimfolabial".
• Fata mediala este, de asemenea, plana ~i prive~te
catre cea de parte opusa.
• Marginea superioara este aderenta de bulbul
vaginului.
• Marginea inferioara sau libera este subtire, con-
vexa ~i atarna catre fanta vulvara.
• Extremitatea anterioara se imparte in doua foite:
o foita ventrala, care se une~te cu cea con-
tralaterala ~i formeaza "capi~onul sau preputiul
s este constituita de meatul urinar ~i de ostiumul
7 linia mediana, in direqie anteroposterioara se gase~te
6 cu portiunea anterioara a corpului spongios al uretrei
5 Meatul urinar (osthium urethrae externum)
Fig. 1.1.32. Labiile mici ~i vestibulul vaginului: 1. clitorisul;
2. preputiul clitorisului; 3. vestibulul; 4. meatul urinar;
5. vaginul; 6. orificiul stang al glandei lui Skene; 7. labia
midi; 8. labia mare.
TRATAT DE OBSTETRlC4
clitorisului" (preputium clitoridis), ~i 0 foita
dorsala, mai scurta, care alcatuiqte cu cea din
partea opusa "fraul clitorisului" (frenulum clito-
ridis) .
• Extremitatea posterioara este mai subtire ~i se
pierde pe fata mediala a labiei mari de aceea~i
parte.
Constitu{ia anatomica. In constitutia ana-
tomica a unei labii mici este prezenta 0 zona de
tranzitie intre piele ~i mucoasa. In profunzime se
afla un strat de tesut conjunctiv, bogat in fibre
elastice. Mucoasa contine corpusculi tactili ~i
numeroase glande sebacee, care secreta 0 materie
albicioasa, groasa, asemanatoare cu smegma preputiala
de la barbat.
Vase $i nervi. Arterele au origine identica cu
cea a labiilor mari. Venele se varsa in venele
labiilor mari ~i in venele bulbului vaginului.
Limfaticele se indreapta spre nodulii limfatici inghinali
superficiali (grupul superointern) din triunghiul lui
Scarpa. Nervii au acelea~i origini ca ~i pentru
labiile marF.
Spatiu1 interlabial
Intre labii se gase~te "spatiul interlabial" sau
"canalul vulvar". Acesta are forma de infundibulum
sau de palnie. In profunzime, pornind dinspre ante-
rior spre posterior, se dispun: vestibulul, meatul
urinar ~i ostiumul vaginal cu membrana himenului.
Vestibulul (vestibulum vaginae) reprezinta 0
regiune triunghiulara, neteda, de culoare roz. Varful,
situat anterior, este reprezentat de clitoris. Cele
doua margini laterale sunt delimitate de labiile
mici, dreapta ~i stanga. Latura posterioara sau baza
vaginal. In portiunea centrala a vestibulului, pe
"brida masculina a vestibulului a lui Pozzi", omoloaga
de la barbat. De mentionat ca uretra la femeie nu
are portiunea spongioasa.
este un orificiu rotund sau liniar, cu dimensiuni de
3-4 mm. Posterior de el, catre ostiumul vaginal, se
afla "tuberculul vaginal". Lateral de meat se gasesc
doua orificii, unde ajung sa se deschida "canalele
glandelor uretrale mici" (glandulae urethralis) ale
lui Skene.
Capitolull-ANATOMIA $1 FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR FEMININ 41

Orificiul inferior al vaginului (ostium va- Organele erectile

ginae) sau introitul vaginal, delimiteaza canalul vulvar
de canalul vaginal. La femeia virgina este acoperit In cadrul organelor erectile la femeie se studiaza
de himen. La femeia deflorata se prezinta ca un clitorisul, aflat pe linia mediana, ~i bulbii vestibulari
orificiu ovalar, cu axul mare anteroposterior. Aici sau vaginali, dispu~i lateral fata de vagina.
mucoasa vaginala se continua cu mucoasa vestibulului Clitorisul (clitoris) reprezinta organul omolog
~i cu inveli~ul cutanat al labiilor mici. al penisului la barbat. El este situ at in poqiunea
Himenul (hymen) este 0 membrana ce
anterioara ~i superioara a vulvei. Este format din
oblitereaza ostiumul vaginal. Membrana are 0 direqie
doua radacini (crura clitoris), care includ corpii
perpendiculara pe axul vaginului, deci este dipusa
caverno~i ce iau na~tere de pe ramurile ischiopubiene
orizontal cand femeia sta in pozitie verticala.
~i din cor~;ul spongios (foarte rudimentar). Cei doi
Conformatia se este variabila (fig. 1.1.33). Cel mai
corpi caverno~i converg ~i formeazape linia me-
frecvent se gasesc urmatoarele forme: tipul semilu-
diana "corpul clitorisului" (corpus). Corpul clitorisului
nar, tipul inelar ~i tipul labial. Mai rar apare tipul
se cudeaza la "unghiul clitoridian" ~i se termina
biperforat ~i tipul cribriform.
prin "gland" (glans clitoris), care este mult mai mic
Fata sa inferioara prive~te formatiunile labiale.
decat glandul penisului de la barbat. Unghiul
Fata sa superioara se orienteaza spre cavitatea
vaginului. Marginea libera circumscrie orificiul clitorisului este mentinut prin "ligamentul suspen-
sor al clitorisului".
himenal. Marginea aderenta raspunde "~antului
nimfohimenal" . Forma sa este cilindrica, cu un ~ant pe fata
Structura himenului este alcatuita dintr-o plica inferioara. Masoara 6-7 mm lungime, dintre care
mucoasa, cu doua foite, intre care se gase~te tesut 3 mm pentru radacini, 3 mm pentru corpi ~i ~ mm
conjunctiv cu fibre elastice. Dupa contacte sexuale pentru gland. Grosimea sa este de 6-7 mm. In
~i dupa na~teri, himenul se rupe. Din marginile sale timpul ereqiei dimensiunile sale devin ceva mai
raman numai resturi, nu mite "caruncule himenale" man.
(carunculae hymenales). Membrana himenului poate Prezinta 0 portiune mascadi de labiile mari
sa fie complet opturata, incat sa nu permita scurgerea ~i 0 portiune libera. Poqiunea lib era este acoperita
secretiilor menstruale. In acest caz, la pubertate se de "preputiu" (preputium clitoridis), iar inferior se
acumuleaza in vagina sange menstrual (hematocol- afla 0 plica mucoasa numita "fraul clitorisului"
pos), fiind necesara incizia chirurgicala a acesteia. (frenulum clitoridis).

A B c D E
Fig. 1.1.33. Himenul: A. himen semilunar sau falciform; B. himen zdren\uit; C. himen bilabiat; D. himen biperforat;
E. himen cribriform.
42 TRATAT DE OBSTETRIC4

In constitutia c1itorisului intra cei doi corpi Prin fata lor medial a raspund vaginului. Prin
caverno~i (corpus cavernosum clitoridis dextrum et fata lor laterala vin in contact cu bulbii vaginului.
sinistrum) inveliti de albuginee, septul corpilor Canalele de excretie sunt lungi de 15-20 mm ~i se
caverno~i (septum corporum cavernosum) ~i "fascia , , dintre labiile mici si" circumferinta
deschid in santul
clitoridiana" (fascia clitoridis). himenului. Prin produsul lor de secretie glandele
Bulbii vestibulari (Bulbus vestibuli) sau contribuie la lubrefierea organelor genitale in timpul
bulbii vaginali sunt in numar de doi, unul drept ~i actului sexual.
altul stang. Cei doi bulbi se reunesc la barbat ~i
a1catuiesc 0 singura formatiune, numita "bulbul
spongios al uretrei". La femeie ei sunt despartiti
prin canalul vulvovaginal. Ei formeaza, astfel, un
corp spongios rudimentar, ce intra in a1catuirea M. Craina
clitorisului, alaturi de cei doi corpi caverno~i.
Bulbii vestibulari au 0 lungime de 3 cm, 0 Mecanismele travaliului sunt reprezentate in
largime de 15 mm ~i 0 latime de 8 mm. Fiecare mod esential de procesele de acomodare ale fatului
bulb are 0 forma ovoida la limita sa posterioara, (mobilul sistemului) cu pasajul osos (filiera
care apare aplatizata in sens lateral. Fiecare bulb pelvigenitala) prin care trebuie sa treaca intr-o anumita
prezinta, la randul lui, 0 fata lateral a convexa, perioada de timp. In acest sens, marimea ~i forma
acoperita de constrictorul inferior al vaginului, 0 pelvisului sunt de importanta majora in obstetrica.
fata mediala concava, ce imbrati~eaza uretra, vaginul La femei exista 0 forma speciala a pelvisului, a
~i glandele vestibulare mari, 0 margine inferioara, inelului osos, prin care greutatea corpului este
care prive~te baza labiei mici, 0 margine superioara, transmisa extremitatilor inferioare ~i care 11adapteaza
care raspunde diafragmului urogenital, 0 extremitate purtarii fatului (fig. 1.2.1).
posterioara, care merge pana la fosa naviculara, ~i In mecanismul general al na~terii vor interveni:
o extremitate anterioara subtire, care se une~te cu • un mobil reprezentat de fat;
cea de partea opusa. Cei doi bulbi vestibulari sunt
• 0 f0rta motrice realizata prin contractia utedna;
inveliti de 0 albuginee subtire. Ei nu constituie
• trei obstacole succesive care trebuie depa~ite:
organe erectile veritabile.
colul, bazinul ~i perineul.
Traversarea bazinului de catre fat constituie,
Glandele uretrale, periuretrale ~i vulvovaginale
deci, un element esential in mecanica na~terii, pentru
aceasta fiind necesar:
La nivelul vestibulului vulvar se deschid in
• ca bazinul sa aiM conformatie ~i dimensiuni
interiorul uretrei glandele uretrale (glandulae
normale;
urethrales). De preferinta, orificiile acestora se
afla pe peretele inferior sau pe peretii laterali.
Glandele, insa, nu ocupa numai inaltimea canalului,
ci se dispun ~i in jurul meatului urinar ~i atunci
poarta denumirea de "glande periuretrale". In
totalitate, aceste glande sunt omologate cu prostata
de la barb at ~i alcatuiesc "prostata feminina". Doua
glande uretrale mici, numite "glandele lui Skene",
au un canal lung ~i se deschid de 0 parte ~i de
cealalta a orificiului meatului urinar.
Glandele vestibulare mari (glandula
vestibularis major), vulvovaginale, sau glandele lui
Bartholin, se gasesc pe partile laterale ale vestibulului
vaginal la 1 cm de intrare. Au 0 lungime de 12
mm ~i 0 largime de 8 mm.
Fig. 1.2.1. Pelvisul feminin normal.
Capitolull - ANATOMIA $1 FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR
• ca fatuI sa se adapteze formei ~i dimensiunilor
bazinului.
Pelvisul adult este format din patru oase:
doua oase coxale dispuse anterolateral, sacrul ~i, in
continuarea acestuia, coccisul, care sunt dispuse
posterior. Fiecare os coxal se formeaza prin fuziunea
a trei parti distincte: ilion, ischion ~i pube. Oasele
coxale se articuleaza anterior intre ele formand
simfiza pubiana, iar posterior cu coloana
sacrococcigiana, care este prinsa ca un "ic" intre
cele doua oase coxale, prin articulatiile sacroiliace.
Anatomia pelvisului, din punct de
vedere obstetrical
Fata mediala a osului coxal este strabatuta
dinapoi inaiilte ~i oblic, de sus in jos, de linia
nenumita sau linia arcuata (linea arcuata), care separa
bazinul mare (pelvisul fals,pelvis major) de bazinul
mic (pelvisul adevarat, pelvis minor) (fig.1.2.2).
Bazinul mare este situat cranial, deasupra liniei
neIiumite, ~i are rol de sustinere a organelor
abdominale. Este limitat posterior de vertebrele
10mbare ~i lateral de fosele iliace, iar anterior este
limitat de portiunea inferioara a peretelui abdomi-
nal anterior. La nivelul bazinului mare se remarca
o intinsa excavatie, pe care se insera mu~chiul
iliac, denumita fosa iliaca, de pe fata mediala a
osului coxal. Bazinul mare variaza considerabil de
la femeie la femeie, in funqie de oasele iliace, dar
nu este de mare importanta obstetricala.
Bazinul mic (pelvisul propriu-zis, pelvisul
adevarat, excavatia pelviana sau bazinul obstetrical
Fig. 1.2.2. Seqiune sagitaUl a pelvisului, prezentiind pelvisul
fals ~i pelvisul adevarat.
FEMININ 43
- pelvis minor) este situat sub linia nenumita ~i este
portiunea cu cea mai mare importanta obstetricala.
La acest nivel, dinapoi inainte, sunt prezente
urmatoarele repere anatomo-descriptive: tuberozitatea
iliaca (suprafata de forma patrulatera neregulata pe
care se insera ligamentele puternice care leaga coxalul
de sacru); fat a auriculara (se articuleaza cu sacrul
prin intermediul unei fete corespunzatoare de pe
acesta); suprafata plana (corespunde acetabulului de
pe fata laterala ~i reprezinta locul de insertie a
mu~chiului obturator intern); gaura obturata. Bazinul
mic, denumit in clinica ~i canal pelvian, este delimitat
superior - de stramtoarea superioara, iar inferior -
de stramtoarea inferioara a pelvisului osos. Cavitatea
bazinului mic poate fi comparata cu un cilindru
indoit ~i trunchiat oblic, cu inaltimea cea mai mare
in partea posterioara, deoarece peretele posterior
masoara 10 cm, iar peretele anterior, la ni velul
simfizei pubiene, masoara 5 cm (fig. 1.2.3). Cu
femeia in pozitie verticala, partea superioara a
canalului pelvian este indreptata in jos ~i inapoi, iar
partea inferioara se curbeaza ~i devine indreptata in
jos ~i inainte.
Peretii micului bazin sunt constituiti partial
din elemente osoase ~i partial din ligamente. Peretele
posterior este format de sacru, a carui fata pelviana
are forma concava, ~i este inalt de 11-12 cm, cu
limite extreme intre 8,4-13,8 cm; mijlocul fetei sale
pelviene se afla la interlinia S2-S3' Peretii laterali ai
excavatiei sunt formati din suprafata intern a a
ischioanelor, sinusurile sacrosciatice ~i ligamentele
Fig. 1.2.3. Cavitatea pelvisului adevarat este eomparabila eu un
eilindru indoit, oblie, trunehiat eu inal\imea eea mai mare
posterior.
44 TRATAT DE OBSTETRICA

sacroischiadice. Au 0 Inaltime de 10,5-11 cm ~i este descris ca avand patru planuri imaginare:

sunt Inc1inati In trei variante: convergenti caudal, 1. Stramtoarea superioara;
paraleli, divergenti caudal. Prezinta incizurile ischiadice 2. Stramtoarea mijlocie;
~i spinele ischiadice (la 6,5 cm de stramtoarea 3. Stramtoarea inferioara;
superioara ~i la 5 cm de tuberozitatile ischiadice), a 4. Planul celor mai mari dimensiuni pelviene.
caror situatie este important a In ca1cularea dimensiunilor
excavatiei. Peretele anterior este format de fata 1. Striimtoarea superioara (apertura
posterioara a simfizei pubiene, ramurile superioare ale pelvis superior) este delimit at a de linia terminala
oaselor pubiene ~i de gaura obturata, pe care 0 (linea terminalis) reprezentata posterior - de
ata~eaza partial. Are 0 Inaltime de 35-50 mm ~i este promontoriu ~i marginea anterioara a aripioarelor
Inc1inat anterior fata de verticala cu 50-60°. Peretii sacrului, lateral - de liniile nenumite (liniile arcu-
laterali ai pelvisului unei femei adulte normale sunt ate), ce se continua anterior - cu crestele pectineale
convergenti; daca planurile ischioanelor ar fi prelungite ~i cu marginea superioara a simfizei pubiene (fig.
In jos, acestea soar Int3.lni In apropierea genunchilor. 1.2.3, 1.2.4, 1.2.5, 1.2.6).
Extensiile de la mijlocul marginii posterioare a
fiecarui ischion sunt reprezentate de spinele ischiadice,
care sunt de 0 mare important a obstetricala, deoarece
linia imaginara care le une~te reprezinta eel mai
scurt diametru al cavitatii pelviene. Mai mult, deoarece
spinele ischiadice pot fi palpate prin examinare
vaginal a sau rectala, ele sunt folosite ca indicii
valoroase pentru determinarea nivelului la care
antero-posterio~ .
prezentatia a coborat In excavatie.
Sacrul, os nepereche, median, situat sub coloana
lombara, formeaza peretele posterior al cavitatii
pelviene. Se continua cu cocci suI ~i are 0 direqie
oblica, de sus In jos, ~i dinapoi Inainte. Marginea
"
"
anterioara a bazei sacrului, care corespunde corpului
primei vertebre sacrale, reprezinta promontoriul, care Fig. 1.2.4. Pelvis de femeie adulta. Diametrele antero-posterior
are 0 mare importanta obstetricala ~i poate fi palpat ~i transvers.
prin examinare vaginala. In mod normal, sacrul
poseda 0 concavitate marcata vertical ~i 0 concavitate diamctmJ promonto,slIprapubian
orizontala, mai putin pronuntata, care la pelvisurile diamClmJ promonto-pubian minim
anormale poate prezenta variatii importante. 0 linie dianldml pWlllont(l-'llbpllbian

dreapta care une~te promontoriul cu varful sacrului

masoara de obicei 10 cm, In timp ce distanta de-
a lungul concavitatii sacrate ajunge la 12 cm.
Forma arcului pubian este caracteristica. Ramurile
inferioare sau descendente ale oaselor pubiene se
unesc Intr-un unghi de 90° pana la 100° - unghiul
subpubian, pentru a forma un arc rotunjit - arcul
pubian, sub care craniul fetal poate trece cu u~urinta.

Planurile §i diametrele pelvisului

Datorita formei particulare a pelvisului este
dificil de precizat localizarea exacta a mobilului
fetal In interiorul lui. In mod conventional, pelvisul
Fig. 1.2.5. Sunt illlstrate cele trei diametre ale stramtorii superioare:
conjugata vera, conjugata obstetricala - importanta din punct de
vedere obstetrical ~i conjugata diagonala, masurabila clinic. Diametrul
antero-posterior al pelvisului mijlocill.
 4S
Capitolull - ANA TOM1A $1 F1Z10LOG1A SISTEMULUI REPRODUC4TOR FEMIN1N

Fig. 1.2.8. Conforma(ia ~i diametrele stramtorii superioare:

diametrul promonto-suprapubian (11 cm), diametrele ob lice
Fig. 1.2.6. Pelvisul adult feminin prezentand diametrele antero- stang ~i drept (12 cm).
posterior ~i transversal al stramtorii superioare pelviene ~i
diametrul transversal (interspinos) al pelvisului mijlociu; conju-
gata obstetricala este, in mod normal, mai mare de 10 cm.

Liniile arcuate reprezinta arcuri structurale de

rezistenta a centurii pelviene, a modificarii de presiune
in statiunea bipeda. Stramtoarea superioara are fie
forma unui trifoi, datorita existentei promontoriului
care corespunde angulatiei coloanei lombosacrate
(110°-150°), fie forma ovalara, cu 0 raza anterioara
de cca 6 cm ~i un arc posterior deform at la mijloc
de promontoriu, care desemneaza, astfel, sinusurile
sacroiliace, fie forma rotunda. Caldwell ~i
colaboratorii1S,16 (1934) au determinat prin
roentgenografie ca la aproximativ 50% din pelvisurile
studiate la femeile albe exista 0 forma rotunda sau
ginecoida a stramtorii superioare.
Se descriu urmatoarele diametre ale stramtorii
supenoare:
• Diametre sagitale (fig. 1.2.7, 1.2.8,1.2.9, 1.2.10):

Fig. 1.2.9. Conforma(ia ~i diametrele stramtorii superioare:

1. plan coronal; 2. axa stramtorii superioare; 3. diametrul
promonto-subpubian; 4. diametrul sagital al stramtorii superioare;
5. diametrul promonto-retropubian; 6. diametrul promonto-
suprapubian (conjugata vera). Unghiul de 60° este format de
planul sagital anterior, pe orizontala .

• Diametrul promonto-suprapubian (conjugata

anatomica), care une~te promontoriul cu marginea
superioara a simfizei pubiene ~i are 0 lungime
Fig. 1.2.7. Stramtoarea superioara - diametrul promonto-
suprapubian. de 11 cm;
46 TRATAT DE OBSTETRICA

• Diametrele oblice, in numar de doua (oblic

stang ~i oblic drept), se intind de la eminenta
iliopectinee (iliopubiana) la articulatia sacro-
iliaca de partea opusa a pelvisului. Diametrul
oblic drept masoara 12 cm, iar cel stang 12,5
cm. ~coala franceza le denume~te lateralitatea
dupa numele eminentei iliopectinee de la care
pleaca, iar ~coala germana prin numele articulatiei
sacroiliace la care ajung (drept francez = sUing
german, iar stang francez = drept german) .

• Diametre transversale:
.Diametrul transversal maxim, intre punctele
cele mai indepartate ale liniilor arcuate, masoara
Fig. 1.2.10. Diametrele promonto-suprapubian ~i diametrul oblic.
13,5 cm;
• Diametrul promonto-pubian minim (promon- •Diametrul transversal median (clinic), intre
to-retropubian, diametrul util al lui Pinard, doua puncte simetrice ale liniilor arcuate,
conjugata vera sau conjugata obstetricaUi), care situat la distanta egala fata de promontoriu ~i
une~te promontoriul cu punctul retropubian al simfiza, masoara 12,8 cm. Acest diametru
lui Crouzat ~i masoara 10,5-10,8 cm; imparte stramtoarea superioara in doua arcuri:
• Diametrul promonto-subpubian (conjugata unul anterior, sub forma unui arc de cerc cu
diagonalis), care masoara 12 cm. Caldwell ~i raza de 6,5 cm, ~i unul posterior, format din
Moloy14 au descris un diametru "adevarat" sagital sinusurile sacroiliace ~i promontoriu;
in planul liniilor arcuate, care une~te punctul .Diametrul transversal anterior (ventral) al
subpubian cu fata anterioara a vertebrei S), lui Kehrer une~te cele doua eminente iliopec-
care masoara 12 cm. Diametrele sagitale se tinee ~i masoara 12 cm.
masoara fie digital prin tu~eu vaginal, metoda
care reprezinta pelvimetria interna, fie prin Conjugata anatomica nu reprezinta cea mal
radiope1vimetrie (fig. 1.2.11). scurta distanta dintre promontoriu ~i simfiza
pubiana. Cea mai scurta distanta este conju-
gata obstetricala, care reprezinta cel mai mic
diametru prin care mobilul fetal trebuie sa
treaca in descinderea sa prin stramtoarea
superioara (fig.1.2.5). Conjugata obstetricala nu
poate fi masurata direct prin tact vaginal; totu~i,
o serie de instrumente au fost create in incercarea
de a ob tine 0 masurare a acestui diametru, dar
nici unul dintre ele nu s-a dovedit a fi suficient
de exact. Pentru scopuri clinice, este suficient sa
se estimeze indirect lungimea conjugatei
obstetricale prin masurarea distantei dintre marginea
inferioara a simfizei pubiene ~i promontoriu,
distanta care reprezinta conjugata diagonala, din
care se scad 1,5-2 cm, reprezentand inclinatia ~i
inaltimea simfizei pubiene.

2. Stramtoarea mijlocie este delimitata

Fig. 1.2.11. Diametrele sagitale ale bazinului.
posterior - de hnia transversal a dintre vertebrele
Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR FEMININ 47

sacrale 4 ~i 5, lateral - de marginea superioara a Se descriu urmatoarele diametre:

ligamentelor sacrospinoase ~i de spinele ischiadice, • Diametre sagitale:
iar anterior - de 0 linie curba ce ajunge la treimea -Diametrul subsacru-subpubian masoara
inferioara a fetei posterioare a simfizei pubiene 11-11,5 cm;
(fig. 1.2.12, 1.2.13). -Diametrul ventro-dorsal allui Brindeau sau
misacro-subpubian masoara 11,8 cm;
-Diametrulsagitalanterior, de la simfiza pubiana
la spina ischiadica, masoara 8,5-9,6 cm;
-Diametrul sagital posterior, subsacro-spina
ischiadica, masoara 5-5,5 cm;
-Diametrullui Steer, de la varful sacrului la
planul coronal, masoara 3-4,5 cm;

• Diametre transversale:
-Diametrul bispinos masoara 10-11 cm;
-Diametrul dintre bazele spinelor ischiadice
masoara 10,2 cm;
-Diametrul transversal maxim, situat inaintea
spinelor ischiadice, masoara 11-12 cm;
Fig. 1.2.12. Excavatia.
- Diametrele oblice masoara 11-11,5 cm.

Planul coronaF reprezinta planul perpendicu-

lar coborat pe planul diametrului "adevarat" sagital,
care trece prin spinele ischiadice, plan cu mare
importanta in mecanica na~terii.

3. Striimtoarea inferioara (apertura pel-

vis inferior) este orificiul caudal de iqire a mobilului
fetal din bazin (fig. 1.2.14). Cuprinde un plan care
trece prin varful coccisului, ligamentul sacrotuberal,
marginea inferioara a tuberozitatii ischiadice, marginea
inferioara a ramurii ischiopubiene ~i a simfizei
pubiene.
Se descriu urmatoarele diametre:
• Diametre sagitale:
-Diametrul cocci-subpubian, de la varful
coccisului la marginea inferioara a simfizei,
masoara 9,5 cm ~i poate ajunge la 12,5 cm
prin retropulsia coccisului;
-Diametrul subsacru-subpubian, sagital
dorsal, de la linia intertuberozitara la varful
sacrului, masoara 8,5 cm;
-Diametrul sagital ventral.
Fig. 1.2.13. Excavatia, stramtoarea mijlocie: I. Caldwell, Moloy;
2. a 2-a paralela a lui Hodge; 3. Brindeau; 4. plan coronal;
• Diametre transversale:
5. perpendiculara ridicata pe planul Hodge; 6. sagital posterior; -Diametrul biischiadic (in tertu berozi tar)
7. sagital anterior; 8. diametrul susacrosubpubian. masoara 11 cm;
48 TRATAT DE OBSTETRIC4

direct in jos. Acela~i rezultat este obtinut dnd

spinele iliace antero-superioare ~i tuberculii pubieni
sunt localizati in acela~i plan vertical.

Articulatiile pelviene

Anterior, cele doua oase coxale sunt articu-

late prin simfiza pubiana, care consta dintr-un
fibrocartilaj, ~i prin ligamentele pubiene superior ~i
inferior, acesta din urma frecvent numit ligamentul
arcuat al pelvisului (fig. 1.2.15). 5imfiza pubiana
prezinta un anumit grad de mobilitate, care crqte
in timpul sarcinii, mai ales la multipare. Acest fapt
a fost demonstrat de Budin13 (1897), care spunea
ca, daca ar fi introdus un deget in vaginul unei
gravide ~i apoi l-ar fi mentinut in timpul mersului
la acea gravida, ar fi putut simti deplasarile oaselor
pubiene produse de mi~care. ~i articulatiile dintre
Fig. 1.2.14. Diametrele stramtorii inferioare: 1. diametrul subsaero- sacru ~i osul coxal (articulatiile sacroiliace) prezinta
subpubian; 2. diametrul eoeei-subpubian; 3. diametrul sagital un anumit grad de mobilitate in timpul sarcinii.
posterior; 4. diametrul sagital anterior; 5. axa stramtorii inferioare.
Unghiul de 40° este format de pubis-isehion eu orizontala Relaxarea articulatiilor pelviene in cursul sarcinii
(ogiva). se datoreaza, probabil, modificarilor hormonale.
Ligamentele periarticulare sufera 0 imbibitie cu
-Diametru/ interpubic (Bull), intre punctele amplisare ~i simfizele devin mai laxe.
cele mai proeminente ale convexitatii ramurilor In 1926 Hisaw a descris actiunea unui hormon
ischiopubiene, (diametrul biischiadic ventral extras din corpul galben gestativ, "relaxina", care
al lui Perrington); are un rol important in relaxarea ligamentelor
• Diametrele oblice masoara in medie 12 cm.
ligamenlul pubian superior

4. Planul celor mai mari dimensiuni

pelviene nu are nici 0 importanta obstetricala.
A~a cum sugereaza numele, este planul celor mai
mari dimensiuni pelviene. 5e intinde de la mijlocul
suprafetei posterioare a simfizei pubiene la jonctiunea
vertebre10r sacrate 52-53 ~i trece transversal prin
oasele ischiatice deasupra mijlocului acetabulului.
Diametrele sagitale (antero-posterioare) ~i transversale
masoara aproximativ 12,5 cm. Lungimea diametrelor
oblice nu poate fi determinata, deoarece ele patrund
in fosa obturatorie ~i in sinusurile sacrosciatice.

Inclinatia pelvisului ligam::nllll ,[(CUal ,

Pozitia normala a pel visului la femeia in
ortostatism poate fi reprodusa prin sustinerea unui Fig. 1.2.15. Seqiune frontaHi a simfizei pubiene. Ligamentul
areuat al pubelui . •
specimen scheletal cu incizurile acetabulului indreptate
Capitolull - ANA TOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR FEMININ 49

articulatiilor bazinului. In timpul sarcinii ~i in post- separat de marimea sa. Au fost stabilite mai multe
partum pot aparea sindroame dureroase, etichetate clasificari:
ca "relaxari dureroase ale simfizei pubiene" sau
"sindromul simfizei dureroase". Abramsonl (1934) • Clasificarea Von Stein (1844):
a observat ca relaxarea simfizei pubiene incepe la • bazin rotund;
femeia gravida in prima jumatate a sarcinii ~i • bazin eliptic longitudinal;
cre~te in ultimele trei luni de gestatie. Acesta a • bazin eliptic transversal;
observat ca regresia relaxarii incepe imediat dupa • bazin trunchiat.
na~tere ~i revine la normal in 3-5 luni. Simfiza • Clasificarea lui Turner, pe bazine mascu-
pubiana se dezvolta ~i ea in latime in cursul sarcinii, line (1885):
mai mult la multipare de cat la primipare, ~i revine • bazin dolicopelic (indice peste 95);
la normal imediat dupa na~tere. Prin studii • bazin mesatipelic (indice 95-90);
roentgenografice amanuntite, Borell ~i Fernstrom8 • bazin platipelic (indice sub 90).
(1957) au demonstrat ca mobilitatea pelvisului la .Clasificarea lui Thorns: (fig. 1.2.16):
gravidele la termen a fost cauzata de 0 mi~care de • bazin dolicopelic;
alunecare in sus a articulatiei sacroiliace. Dislocarea, • bazin mesatipelic;
care este mai mare in pozitia de litotomie dorsala, • bazin brahipelic;
poate cauza 0 cre~tere a diametrului stramtorii • bazin platipelic.
inferioare cu 1,5-2 cm.
• Clasificarea lui Caldwell ~i Moloy14 (1933),
Datorita crqterii elasticitatii articulatiilor care au dezvoltat 0 clasificare a pelvisului in
pel viene in sarcina s-a crezut ca, pozitionand femeia
funqie de forma acestuia, este 0 metoda folosita
in hiperextensie maxima, se poate crqte conjugata
frecvent in prezent. Cunoa~terea unei asemenea
obstetricala. Pentru a ob tine acest obiectiv, femeia
clasificari ajuta medicul sa inteleaga mai bine
era a~ezata in pozitia Walcher, culcata pe spate, cu
mecanismul travaliului ~i sa asiste travaliul
parte a dorsala extinzandu-se u~or deasupra suprafetei
corect, prin intelegerea variatelor tipuri de
mesei de na~tere ~i cu picioarele atarnand in jos
prin propria lor greutate. Dupa rezultatele anomalii pelviene. In aceasta clasificare, factorul
roentgenografice comunicate de Y oung41 (1940) ~i cu importanta determinant a este forma
Brill ~i Danieliusl1 (1941) s-a constatat ca nu exista segmentului anterior ~i posterior al stramtorii
o cre~tere a diametrelor pelviene, iar pozi!ia este superioare (fig. 1.2.17). 0 linie imaginara prin
inutila ~i foarte inconfortabila pentru mama. In
cursul travaliului se poate deplasa cranial nivelul
simfizei pubiene prin adoptarea pozitiei Laborie -
Duncan, ceea ce duce la cre~terea diametrelor
stramtorii inferioare.

Forme pelviene
In deceniile anterioare, cand riscurile potentiale
ale diagnosticului prin raze X nu au fost in totalitate
apreciate, dar riscurile reale ~i imediate ale operatiei
cezariene erau cunoscute, inainte de introducerea
antibioticelor, pelvimetria prin raze X a fost utilizata
in majoritatea cazurilor de suspiciune de dispropoqie
cefalopelviana sau in prezentatia distocica. In cursul
aceleia~i perioade, roentgenografia pel viana a fost
folosita ca metoda complementara pentru intelegerea Fig. 1.2.16. Clasificarea bazinelor dupa Thorns: 1. dolicopelic;
arhitecturii generale sau a configuratiei pelvisului, 2. rnesatipelic; 3. brahipelic; 4. platipelic.
50
cel mai mare diametru transversal al stramtorii
superioare divide stramtoarea in doua segmente:
anterior ~i posterior. Caracterul segmentului
posterior determina in aceasta clasificare tipul
de pelvis, iar caracterul segmentului anterior
determina tendinta tipului de pelvis. Multe
pelvisuri nu pot fi incadrate intr-un singur tip,
deoarece prezinta tendinte mixte, ca, de exemplu,
un pelvis ginecoid cu tendinta "androida", situatie
in care segmentul posterior este ginecoid, iar
segmentul anterior este android:
•Pelvisul ginecoid: aceasta forma de pelvis
prezinta caracteristicile anatomice asociate in
mod normal cu pelvisul feminin. Diametrul
sagital posterior al stramtorii superioare pelviene
este putin mai scurt decM diametrul sagital
anterior. Marginile segmentului posterior sunt
bine rotunjite ~i, de asemenea, segmentul
anterior este bine rotunjit ~i larg. Deoarece
diametrul transversal al stramtorii superioare
este sau putin mai mare, sau aproximativ
egal cu diametrul antero-posterior, stramtoarea
superioara, in totalitate, are forma ovala sau
rotunda. Peretii laterali ai pelvisului sunt drePti,
spinele nu sunt proeminente, arcul pubian
este larg ~i are un diametru transvers, intre
spinele ischiadice, care depa~e~te 10 cm. Sacrul
nu este inclinat nici anterior, nici posterior.
Sinusurile sacrosciatice sunt bine rotunjite ~i
largi. Caldwell ~i colaboratorii16 (1939) au
demonstrat frecventa celor patru tipuri prin
studiul colectiei de pelvisuri a lui Todd. Ei
au observat ca forma ginecoida a pelvisului
reprezinta cel mai des intiilnit tip, fiind prezenta
la aproximativ jumatate din pelvisurile studiate.
• Tipul android: diametrul sagital posterior al
stramtorii superioare este mult mai scurt decat
Antropoid
Ginecoid PIal
Fig. 1.2.17. Cele patru tipuri pelviene. 0 linie imaginara prin
eel mai mare diametru transversal imparte stramtoarea superioara
in segmentele posterior ~i anterior.
TRATAT DE OBSTETRIC4
diametrul sagital anterior ~i limiteaza astfel
segmentul posterior de catre capul fetal.
Marginile segmentului posterior nu sunt
rotunjite, dar au tendinta sa produca, impreuna
cu marginile corespunzatoare de pe segmentul
anterior, 0 miqorare a stramtorii superioare
la nivelul punctului de articulare. Segmentul
anterior al stramtorii superioare este stramt ~i
are forma triunghiulara. Peretii laterali sunt
de obicei convergenti, spinele ischiadice sunt
proeminente, la fel ca ~i arcul pubian .
Articulatiile sacroiliace sunt ingustate ~i bine
arcuite. Sacrul este impins inainte ~i, de obicei,
orientat drept, prezentand uneori 0 mica
curbura, iar diametrul sagital posterior scade
in dimensiuni de la stramtoarea superioara
pana la stramtoarea inferioara. Nu de putine
ori exista 0 considerabila inclinatie inainte a
varfului sacrului. Cand forma androida prezinta
toate modificarile descrise, exista un prog-
nostic foarte nefavorabil in na~terea pe cale
naturala. Cre~te frecventa aplicatiilor dificile
de forceps ~i, de asemenea, frecventa mortii
fetale in travaliu, mai ales in cazul in care
dimensiunile formei androide sunt reduse. Tipul
android reprezinta 1/3 din tipurile de pelvis
intalnite la femeile albe ~i 1/6 la femeile de
culoare, propor~ii indicate de studiul efectuat
pe coleqia lui Todd.
• Tipul antropoid: acest tip de pelvis este
caracterizat printr-un diametru antero-poste-
rior al stramtorii superioare mai mare decat
diametrul transvers, prezentand mai mult sau
mai putin 0 forma ovala, orientata antero-
posterior, cu un segment anterior ingustat.
Sinusul sacrosciatic este larg, peretii laterali
ai excavatiei sunt deseori convergenti, iar
sacrul prezinta, de obicei, ~ase segmente~i
este drept, ceea ce duce la cre~terea adancimii
pelvisului antropoid, in comparatie cu alte
tipuri. Spinele ischiadice sunt uneori
proeminente, iar arcul pubian este frecvent
stramt, dar bine conturat. Pelvisul antropoid
este mai des intalnit la femeile de culoare,
pe cand forma androida este mai frecventa la
femeile albe. Forma antropoida este intalnita
in propoqie de 1/4 la femeile albe, in
comparatie cu 0 frecventa de 1/2 la femeile
de culoare.
Capitolull - ANATOM1A $1 F1Z10LOG1A S1STEMULUI REPRODUC4TOR
e Tipul platipeloid: este un tip de pelvis
ginecoid aplatizat, cu un diametru antero-
posterior scurt ~i un diametru transversallarg,
care este bine localizat inaintea sacrului, ca
~i in forma ginecoida tipica. Unghiul pelvisului
anterior este foarte larg, iar pOI1iunilepuboiliaca
anterioara ~i iliaca posterioara ale liniilor
iliopectineale sunt foarte bine curbate. Sacrul
este, de obicei, bine curb at ~i orientat inapoi.
Totu~i, sacrul este scurt ~i creeaza un sinus
sacrosciatic larg. Forma platipeloida este cel
mai rar intalnita, fiind prezenta la aproximativ
3% din femei.
eTipurileintermediare sau mixte de pelvis sunt
mult mai frecvent intalnite decat tipurile pure.
,
Diarnetrele bazinului si estirnarea lor
Conjugata diagonalii. In multe situatii,
in pelvisurile anormale, diametrul antero-posterior
al stramtorii superioare pelviene (conjugata obste-
tricala) este scurtat considerabil. Este foarte impor-
tant sa se determine lungimea conjugatei, dar aceasta
masuratoare poate fi efectuata numai prin tehnici
roentgenografice. Totu~i, distanta dintre promontoriu
~i marginea inferioara a simfizei pubiene (conju-
gata diagonala) poate fi masurata clinic (fig. 1.2.18,
Fig. 1.2.18. Examinare vaginala pentru a determina
FEM1N1N 51
1.2.19, 1.2.20). Masurarea conjugatei diagonale este
foarte importanta ~i fiecare obstetrician trebuie sa
cunoasca amanuntit aceasta tehnica ~i interpretarea
ei. Pentru efectuarea masuratorii, femeia trebuie
a~ezata pe 0 masa de examinare ginecologica, Cll
genunchii orientati in sus ~i cu picioarele sprijinite
pe suporturile mesei. Daca 0 asemenea examinare
nu poate avea loc pe masa ginecologica, femeia
trebuie intinsa pe marginea patului, plasand 0 perna
tare sub partea dorsala. Examinatorul efectueaza
apoi tu~eul vaginal prin introducerea a doua degete
in vagin, iar inainte de a masura conjugata diago-
nala se evalueaza mobilitatea coccisului ~i se palpeaza
fata pelviana a sacrului. Mobilitatea coccisului este
testata prin palparea acestuia cu degetele introduse
in vagin ~i prin tendinta de a imprima coccisului
mi~cari inainte ~i inapoi. Fata pelviana a sacrului
este apoi palpata metodic, de jos in sus, apoi se
urmaresc curburile verticale ~i laterale ale sacrului.
La pelvisurile normale se pot palpa numai ultimele
trei vertebre sacrate, pe cand la celelalte tipuri de
pelvis, intreaga fata pelviana a sacrului este u~or
accesibila. In mod frecvent, mobilitatea coccisului
~i trasaturile anatomice ale sacrului pot fi stabilite
mai u~or prin examinare rectala. eu exceptia cazurilor
extreme de anomalii pelviene, pentru a ajunge la
"
r-' -CY;,r
/----"
" --_//~"---
\
conjugata diagonaHi (P= pube; S= sacru).
52
/' /'
Fig. 1.2.19. Liniar metalic ata~at de perete pentru masurarea
diametrului conjugatei diagonale.
promontoriu, cotul trebuie indreptat, iar perineul
trebuie comprimat de articulatiile degetelor trei ~i
patru. Indicele ~i mediusul trebuie tinute ferm
impreuna, ele urmarind in sus fata pelviana a sacrului
prin ridicarea scurta a Incheieturii, iar promontoriul
este tu~at de pulpa mediusului ca 0 margine osoasa
la baza sacrului. Cu degetele apasate pe partea
proeminenta a sacrului superior, mana care efectueaza
tu~eul vaginal este ridicata pana dnd atinge arcul
pubian, iar punctul imediat adiacent indicelui este
marcat ~i notat (fig. 1.2.18). Mana este apoi retrasa
din vagin, iar distanta dintre varfu1 degetului
examinator ~i punctu1 notat este masurata In centimetri.
Deoarece masuratoarea efectuata cu ajutorul
pelvimetrului poate avea 0 eroare de la 0,5 la
1 cm, este mai bine ca aceasta masuratoare sa se
efectueze cu ajutorul unui liniar rigid, fixat pe
perete (fig. 1.2.19). Conjugata diagonal a este masurata
astfel, iar conjugata obstetricala se calculeaza scazand
din aceasta valoare 1,5-2 cm, cifra care depinde de
inaltimea ~i Inclinatia simfizei pubiene. (fig. 1.2.20).
Fig. 1.2.20. Varia\ii in lungimea conjugatei
TRATAT DE OBSTETRIC4
Daca conjugata diagonala este mai mare de
/ 11,5 cm, este justificabil sa se presupuna ca
stramtoarea superioara pelviana are dimensiunile
adecvate pentru na~terea pe cale vaginala.
S-au adus obiectii acestui tip de masuratoare
invocandu-se durerea produsa pacientei, dar, daca ea
este realizata corect ~i cu blandete, in ultimul tri-
mestru de sarcina, dnd distensibilitatea vaginului ~i
perineului este mai mare, inconvenientul este eliminat.
Angajarea mobilului fetal. Este
descinderea planului biparietal al craniului fetal la
un nivel inferior stramtorii superioare pelviene. Cu
alte cuvinte, atunci dnd diametrul biparietal al
capului fetal normal flectat depa~e~te aria stramtorii
superioare, se considera ca s-a produs angajarea
craniului fetal. Cu toate ca angajarea este considerata
un fenomen care are loc in travaliu, la primipare ea
poate avea loc In cursul ultimelor saptamani de
sarcina, ceea ce confirma faptul ca stramtoarea
superioara este adecvata pentru trecerea craniului
fetal. 0 data ce se produce angajarea craniului
fetal, acesta servqte in continuare drept pelvimetru
intern.
Angajarea capului fetal poate fi apreciata fie
prin tu~eu vaginal sau rectal, fie prin palpare ab-
dominala. Dupa d~tigarea unei experiente in
examinarea vaginala, localizarea punctului inferior
al craniului fetal in raport cu nivelul spinelor
ischiadice devine relativ u~oara. Daca partea inferioara
a occiputului este la nivelul spinelor sau sub acest
nivel, craniul fetal este de obicei, dar nu Intotdeauna,
diagonale, depinzand de inclina\ia ~i inal\imea simfizei pubiene.
Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR
angajat, deoarece distanla dintre planul stramtorii
pelviene superioare ~i nivelul spinelor ischiadice
este de aproximativ 5 cm la cele mai multe pelvisuri,
in timp ce distanla de la planul biparietal al craniului
fetal la vertex este doar de 3 pana la 4 cm. In
aceste cazuri, vertexul nu poate ajunge la nivelul
spinelor numai daca diametrul biparietal al craniului
fetal nu trece de stramtoarea superioara sau daca nu
exista 0 alungire considerabila a craniului fetal.
Angajarea poate fi estimata ~i prin examinarea
abdominala, dar aceasta nu este suficient de precisa.
Daca la un fat matur, la termen, planul biparietal a
descins prin stramtoarea superioara, acel plan umple
complet stramtoarea, iar degetele examinatorului nu
pot ajunge la partea cea mai decliva a craniului
fetal. Atunci cand sunt apasate in jos peste etajul
abdominal inferior, degetele examinatorului vor aluneca
peste aceasta poqiune a capului, proximal de planul
biparietal (baza gatului) ~i devin divergente. Din
contra, daca craniul fetal nu este angajat, degetele
examinatorului pot palpa cu u~urinla partea decliva
a craniului fetal ~i devin convergente.
Fixarea craniului fetal reprezinta patrunderea
acestuia prin stramtoarea superioara pana la un
nivel care previne mi~carea lui libera in orice direqie,
atunci cand se palpeaza bimanual etajul abdominal
inferior. Termenul de fixare a craniului fetal nu
este sinonim cu termenul de angajare. Cu toate ca
un craniu fetal care este mobilizabil prin palpare
abdominala nu se poate angaja, fixarea acestuia este
uneori posibila, cand planul biparietal este situat cu
1 cm sau mai muIt deasupra stramtorii superioare,
in special daca craniul fetal este alungit. Chiar daca
angajarea constituie 0 dovada evidenta in favoarea
dimensiunilor stramtorii superioare, absenla sa nu indica
in nici un fel anomalii pelviene. De exemplu, in
studiul lui Bader5 (1936), travaliul a fost absolut
normal la 87% din 499 de primipare la care craniul
fetal nu a fost angajat la debutul travaliului. Inciden!a
anomaliilor stramtorii superioare pelviene este mai
mare la acest grup decat in general.
Studiul striimtorii inferioare. Un
diametru important al stramtorii inferioare, accesibil
masurarii prin examen clinic, este diametrul dintre
tuberozita!ile ischiadice, care are variate denumiri:
FEMININ 53
diametrul biischiadic, diametrul intertuberozitar sau
diametrul transversal al stramtorii inferioare. Acest
diametru se masoara prin doua gesturi: pe de 0
parte, apasand cele doua degete mari pe fa!a me-
diala a tuberozitalii ischiadice, in timp ce un ajutor
masoara distanla care separa cele doua degete, la
care se adauga grosimea paqilor moi, adica 1 cm;
pe de alta parte, prin metoda Greenhill, care consta
in plasarea pumnului strans in contact cu perineul,
incercand introducerea sa intre cele doua tuberozitali
ischiadice. La un bazin normal, diametrul biischiadic
masoara intre 10-11 cm. Tu~eul vaginal apreciaza
diametrul antero-posterior cocci-subpubian, care se
va mari in momentul expulziei prin retropulsia
coccisului. Acela~i examen vaginal permite studierea
arcului pubian, ai carei doi constituen!i, ramurile
ischiopubiene, se indeparteaza cu 90°.
Studiul striimtorii mijlodi. Examinatorul
apreciaza inallimea ~i inclinatia simfizei pubiene,
apoi exploreaza sacrul, a carui concavitate este
adanca ~i regulata. Degetul examinatorului atinge
cu u~urinta cocci suI ~i fata anterioara a celor doua
sau trei vertebre sacrale sau, dimpotriva, el pierde
contactul osos, urcand spre partea superioara a
sacrului. Proeminenta spinelor ischiadice este uneori
gre~it interpretata; de aici dificultatea de a evalua
diametrul bispinos. In sfaqit, examenul clinic va
cerceta inclinarea peretilor laterali ai excavatiei.
Diametrele stramtorii mijlocii pot fi corect masurate
doar prin studii roentgenografice.
Pelvimetria ell raze X
Examenul clinic al bazinului ~i-a dovedit
limitele, astfelincat se cere radiologiei 0 completare
a informa!iei. Aceasta este pelvimetria cu raze X
sau radiopelvimetria. Prognosticul unui travaliu de
succes nu poate fi stabilit in nici un caz numai pe
baza pelvimetriei cu raze X, deoarece forma cavitatii
pelviene este doar unul din factorii care determina
rezultatul na~terii. Exista eel putin cinci factori
implicati, enumerati de Mengert32 (1948):
1. Marimea ~i forma pelvisului osos;
2. Marimea craniului fetal;
3. Forta contraqiei uterine;
4. Forma craniului fetal;
5. Prezentatia ~i pozitia fatului.
54
Numai primul din ace~ti factori poate fi masurat
precis prin radiopel vimetrie. Astfel, radiopel vimetria
trebuie privita mai mult ca un studiu adjuvant la 0
sarcina 'in prezentatie cefalica, 'in care mama este
suspectata de a prezenta anomalii pelviene minime,
nedetectabile clinic. Daca 0 na~tere pe cale vaginaHi
este anticipata 'intr-o prezentatie pelviana, pelvimetria
cu raze X ramane, totu~i, 0 metoda standard 'in
unele centre obstetricale.
Pelvimetria cu raze X prezinta urmatoarele
avantaje fata de examenul clinic:
1.Poate asigura precizie unei masurari imposibil
de obtinut prin alte metode. Importanta clinica a
unei asemenea precizii devine evidenta atunci dnd
este luata 'in considerare lipsa de precizie a masurarii
conjugatei diagonale. Cand conjugata diagonala
depa~e~te 11,5 cm, dimensiunea anteroposterioara a
stramtorii superioare (conjugata obstetricalii) este
foarte rar anormala. Cand conjugata diagonala este
sub 11,5 cm, acesta nu este un indiciu de referinta
al conjugatei obstetricale, deoarece diferenta dintre
aceste doua diametre, care este de obicei de
aproximativ 1,5 cm, poate varia de la mai putin de
1 cm la mai mult de 2 cm. De exemplu, doua
primipare pot avea conjugatele diagonale de
10,5 cm, dar una dintre ele poate avea conjugata
obstetricala de 10,2 cm ~i na~terea poate decurge
pe cale vaginala, pe cand cealalta poate avea con-
jugata obstetricalii de 8,2 cm, caz 'in care se impune
operatia cezariana. Asemenea informatii pot avea
importanta majora 'in na~terea 'in prezentatie pelviana.
2.Poate asigura masurarea exacta a doua
diametre care nu pot fi masurate clinic: diametrul
transversal al stramtorii superioare ~i diametrul trans-
versal al stramtorii mijlocii (diametrul bispinos).
Indieatiile pelvimetriei eu raze X Din
cauza costurilor ridicate implicate ~i a potentialelor
riscuri radiologice, radiografia pelviana nu este
necesara 'in mare a majoritate a cazurilor (Joyce ~i
colaboratorii24 1975; Varner ~i colaboratorip9 1980;
Radomsky ~i Radomsky36, 1980; Laube ~i
colaboratorii28, 1981; Barton ~i colaboratorii6, 1982;
Anderson3, 1983). Exista, totu~i, anumite circumstante
clinice care arata probabilitatea unor anomalii pelviene
sau 0 potentialii distocie ~i care pot uneori sa dea
radiologiei 0 importanta majora 'in obstetrica. Aceste
circumstante sunt:
TRATAT DE OBSTETRlCA
1. Traumatisme anterioare sau 0 boala care
poate afecta bazinul osos;
2. Prezentatia pelviana 'in care se anticipeaza
na~terea pe cale vaginala.
Inainte de efectuarea pelvimetriei cu raze X
este esential a se raspunde la 0 'intrebare importanta:
"Este informatia, pe cale de a fi obtinuta, pasibila de
a afecta conduita 'in timpul travaliului ~i a na~terii"?
Daca na~terea are loc prin operatie cezariana,
neconditionat de rezultatele roentgenografice, este dificil
de justificat utilizarea explorarii paraclinice.
Riseuri in pelvimetria eu razeX.
Cunoa~terea tot mai profunda a riscurilor potentiale
ale razelor X a determinat concentrarea atentiei
asupra adevaratei valori diagnostice a pelvimetriei
cu raze X 'in obstetrica, 'in comparatie cu pericolul
asupra mamei, fatului ~i a generatiilor 'inea nenascute.
Potentialele pericole asupra fatului sunt mutatiile ~i
crqterea riscului ulterior de aparitie a tumorilor
maligne. Multi geneticieni ~i radiologi, dar nu toti,
pe baza experientelor efectuate pe animale, cred ca
singura doza de radiatie sigura este zero (Brend ~i
GordonIO, 1972; Gaulden22, 1974).
Posibilitatea aparitiei tumorilor maligne 'in
copilarie a fost descoperita de Stewart ~i colabotatorip7
'in 1956, care au demonstrat 0 cre~tere a numarului
de copii cu leucemie la femeile care au fost supuse
pelvimetriei cu raze X 'in timpul sarcinii. De atunci
au mai aparut cateva studii care sustin ideea ca
radiatia diagnostiea absorbita de fat cre~te riscul
aparitiei leucemiei ~i a altor tumori maligne. (Stewart
~i colaboratorii38, 1958; McMahon3I, 1962; Bithell
~i StewarC, 1975; Kneale ~i Stewart27, 1976). 0
comparatie, facuta de Brend9, a riscurilor potentiale
de leucemie la mai multe grupuri cu caracteristici
epidemiologice ~i patologice specifice. Totu~i,
Oppenheim ~i colaboratorii34, 'in 1975, au scos 'in
evidenta faptul ca morbiditatea ~i mortalitatea crescuta
nu a fost identificata uniform la copiii expu~i
diagnosticului prenatal cu raze X.
Bine'inteles, nu toti medicii au raportat riscuri
de aparitie a leucemiei la copiii ale caror mame au
fost expuse la radiatii ante-partum. Totu~i, asumarea
riscului de efectuare a pelvimetriei este justificabila
doar atunci dnd se obtin informatii importante cu
privire la starea mamei ~i a fatului.
Capitolull - ANATOMIA SI FlZIOL0 GIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR FElUNIN 55

Diferentieri sexuale la pelvisul adult

Exista diferentieri sexuale bine definite. In
general, pelvisul la barbati este mai greu, mai inalt
~i are forma conica, mai evident a decat la femei.
La barbati, insertiile musculare pelviene sunt mult
mai puternic marcate. Arcul pubian este mult mai
ascutit, prezentand 0 deschidere de aproximativ
70- 75°, in comparatie cu unghiul de 90-100° intalnit
la femei. La barbati, stramtoarea superioara pelviana
este mai mica ~i prezinta 0 forma aproximativ
triunghiulara, iar cavitatea pelviana (excavatia) este
mai adanca ~i mai conicil.. Sinusurile sacrosciatice
sunt mai ingustate, iar distanta dintre marginea
inferioara a sacrului ~i spina ischiadica este mai
mica decat cea intalnita in pelvisul feminin.

Pelvisul la nou-nascut

Mecanismul prin care pelvisul unui fat se

transforma in pelvis adult este de un larg interes,
deoarece transmite informatii importante despre modul
de producere a unor anomalii pelviene. La nou-
nascut, pelvisul este panial osos ~i partial cartilaginos
(fig. 1.2.21). Osul coxal nu este complet format,
dar este reprezentat prin cele trei portiuni ale sale:
ilion, ischion ~i pube, care sunt unite printr-un
cartilagiu mare in forma de Y ~i se unesc la
nivelul acetabulului. Crestele iliace ~i acetabulul, la
fel ca ~i 0 mare parte din ramurile ischiopubiene,
sunt formate in totalitate din tesut cartilaginos.
Portiunile cartilaginoase ale pel visului se osifica
progresiv, dar nu se formeaza complet pana la
pubertate, ocazional, chiar pana mai tarziu. Osul
coxal nu se osifica complet uneori pana la 20-25
de ani.
Transformarea pelvisului fetal in pel-
vis adult. Se crede ca evolutia formei pelviene
implica in general doi factori: tendintele de dezvoltare
~i influentele mecanice. Procesul nu este in totalitate
rezu1tatul fortelor mecanice manifestate de diferentele
sexuale ~i rasiale la pelvisul adult. Influentele
mecanice sunt identice la ambele sexe, dar diferentele
sexuale sunt stabilite in cursul pubertatii. Rolul pe
care 11 au influentele ereditare ~i de dezvoltare a
Fig. 1.2.21. Radiografie de bazin fetal - vedere antero-posterioara.
fost demonstrat de Litzmann (1861), care a aratat
ca osul sacru la femeie este mai lat decat la barbat.
La na~tere, la ambele sexe, corpul primei vertebre
sacrate este de doua ori mai lat decat aripioara
(100 la 50), dar la adult rata devine de 100 la 76
la femei ~i de 100 la 56 la barbati, ceea ce indica
o dezvoltare mai rapida a aripioarelor sacrului la
femei. Crqterea ~i dezvoltarea acelei portiuni din
ilion care formeaza marginea superioara a marelui
pasaj sacrosciatic afecteaza profund forma ~i marimea
stramtorii superioare pel viene.
Exista trei forte mecanice importante impli-
cate in definitivarea formei pelvisului: greutatea
corpului, presiunea exercitata in sus ~i inauntru de
catre capetele femurale ~i forta exercitata de simfiza
pubiana. Atata timp cat copilul sta constant in
pozitie de decubit dorsal, aceste forte nu actioneaza;
atunci cand copilul sta ridicat, greutatea corpului
este transmisa sacrului prin intermediul coloanei
vertebrale. In acela~i timp, pentru ca centrul de
gravitatie este localizat anterior promontoriului, forta
transmisa este indreptata in jos, iar cealalta - inainte.
56
Cele doua presiuni tind I'mpreuna sa forteze pro-
montoriul I'n jos ~i I'nainte, spre simfiza pubiana,
proces care poate fi realizat numai de sacru, prin
rotatia I'n jurul propriei axe transversale. Varful
sacrului tin de sa se disloce I'n sus ~i I'napoi. Totu~i,
ligamentele sacroischiadice sunt puternice ~i rezista
acestei dislocari, permitand doar 0 u~oara extensie,
I'n urma careia sacrul, partial cartilaginos, se I'ndoaie
chiar I'n fata propriei axe la nivelul vertebrei a
treia, astfel I'ncat suprafata lui anterioara devine
proeminent concava dinspre partea superioara spre
partea inferioara, I'n loc sa fie plata ca I'nainte. In
acela~i timp, greutatea corpului I'mpinge I'nainte
corpurile vertebrelor sacrate, I'n a~a fel I'ncat acestea
se proiecteaza u~or I'n spatele aripioarelor sacrului,
diminuand, astfel, concavitatea transversala a sacrului.
Deoarece suprafata anterioara a sacrului este mai
larga decat cea posterioara, osul tinde sa se I'nfunde
I'n cavitatea pelviana, sub influenta greutatii corporale,
~i ar prolaba complet I'n aceasta, daca nu ar fi
sustinut de ligamentele sacroiliace posterioare, care
11 suspenda I'n partea posterior-superioara a spinelor
ilionului. Deoarece sacrul este I'mpins I'n jos I'n
cavitatea pelviana, el exercita 0 traqiune asupra
acestor ligamente, care, I'n schimb, trag I'nauntru,
spre linia mediana, spinele posterior superioare ~i
tind I'n permanenta sa roteze I'n afara portiunile
anterioare ale oaselor coxale. Rotatia excesiva spre
exterior este prevenita partial de forta exercitata la
nivelul simfizei, dar I'n special de presiunea exercitata
I'n sus ~i I'n interior de ditre capul femural. Practic,
osul iliac devine 0 parghie cu doua brate, care,
avand suprafata articulara a sacrului ca punct de
rep er , se apleaca consecvent la punctul de cea mai
slaba rezistenta, care este situat anterior articulatiei,
~i confera, astfel, pelvisului un diametru transversal
mai mare decat diametrul antero-posterior. In acela~i
timp, mare parte din deschiderea transversala este
mai mult aparenta decat reala ~i este cauzata de
scurtarea relativa a conjugatei vera, datorita dislocarii
I'n jos ~i I'nainte a promontoriului.
Este evident ca fortele mention ate trebuie sa
aqioneze I'n acela~i mod la ambele sexe, deoarece
joaca un rol important I'n transformarea pelvisului
fetal I'n pelvis adult, dar nu participa direct I'n
dezvoltarea diferentelor sexuale la pelvisul adult.
Forta exercitata la nivelul simfizei pubiene nu poate
actiona singura, deoarece este manifestata doar atunci
cand forta exercitata de greutatea corpului are tendinta
TRATAT DE OBSTETRlC4
de a I'ndeparta oasele pubiene. Forta exercitata I'n
sus ~i spre interior de catre femur nu poate actiona
singura, deoarece este exercitata doar cand aqioneaza
I'mpotriva greutatii corpului; nici aqiunea greutatii
corpului nu poate fi I'nregistrata separat, cu to ate
ca, teoretic, poate fi observata la un pelvis malformat
(lipsa congenitala a unirii la nivelul simfizei pubiene).
Totu~i, actiunea greutatii corpului a fost studiata
experimental de catre Freund21 (1885), care a
suspend at un cadavru de crestele iliace ~i a observat
ca oasele coxale s-au deschis largo
Efectul aqiunii combinate a greutatii corpului
~i a fortei exercitate de femure a fost studiat de
Litzmann30 (1861) la persoane cu absenta congeni-
tala a simfizei pubiene. In aceste circumstante s-a
observat 0 deschidere transversala a portiunii poste-
rioare a pelvisului, I'n timp ce forta exercitata de
femure face ca portiunile anterioare ale oaselor
coxale sa devina aproape paralele.
Actiunea greutatii corpului ~i forta exercitata
la nivelul simfizei, I'n absenta presiunii exercitate
de femure, poate fi studiata la persoanele la care
sunt absente membrele inferioare ~i, ocazional, la
persoanele cu dislocari congenitale de ~old.
Elena Vliidescu, T. Rabe,
B. Runnebaum, 1. Munteanu
Introducere
Endometrul are functia de a primi embrionul, de
a asigura cre~terea acestuia ~i de a-I expulza la termen.
Pregatirea mediului receptiv uterin este realizata
de catre hormonii steroizi ovarieni care aqioneaza
asupra endometrului ~i miometrului, atat direct cat
~i indirect, prin intermediul a numero~i factori,
cum ar fi factorii de cre~tere ~i citokinele.
Endometrul este populat cu celule imune unice
care produc citokinele reglatoare ce permit acceptarea
semiallogrefei de catre organismul gazda-matern.
Componentele endometrului receptor indud:
• epiteliulluminal, care produce moleculele
de adeziune celulara ~i proteinele matricei
extracelulare, ce permit blastocistului sa
adere;
Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR
• epiteliul glandular, care secreta substan~e
ce sus~in dezvoltarea blastocistului ~i
invazia trofoblastului;
• stroma, compusa dintr-o matrice extra-
celulara, ce faciliteaza in vazia trofo-
blastului;
• celulele deciduale ~i limfocitele granulare
mari, care moduleaza funqia trofoblas-
tului prin secre~ia proteinelor de trans-
port, a hormonilor de cre~tere ~i a
citokinelor.
Sistemul vascular endometrial asigura in faza
ini~iala nutri~ia endometrului. 0 data cu prezen~a
produsului de concep~ie, prin trofoblastul invadant,
se realizeaza remodelarea sistemului vascular pentru
a sus~ine fluxul sanguin placentar.
Activitatea contractila coordonata a unele cazuri, la funqionarea anormala a acestuia37,n.
miometrului ajuta la migrarea spermatozoizilor.
Hiperplazia endometrului, mediata hormonal, permite
cre~terea ~i dezvoltarea embrionului.
In absen~a concep~iei, endometrul este eliminat
printr-un proces de remodelare, ce implica
metaloproteinazele matricei, substante vaso-active
~i contractiile uterine, determinand hemostaza ~i
eliminarea ~esutului endometrial necrozat.
Disfunqiile endometriale indud: incapacitatea
pregatirii starii receptive, neoplazia celulelor epiteliale
~i defecte endometriale intrinseci sau anormalita~i
ale gazdei, ce permit ata~area ~i proliferarea glandelor
~i a stromei endometriale in diferite situsuri ectopice.
Anormalita~i ale mor~ii celulare programate
permit expansiunea donala, mediata hormonal, a
miocitelor netede miometriale. Cele doua componente
principale ale uterului, endometrul ~i miometrul, sunt
reglate in mod coordonat pentru a recep~iona embrionul,
pentru a se acomoda la cre~terea ~i dezvoltarea acestuia
~i pentru a asigura expulzia fetala.
Acest subcapitol prezinta modificarile
structurale ~i func!ionale ale endometrului ~i
miometrului in timpul cidului menstrual, asigurand
o baza pentru evaluarea metodelor de apreciere a
funqiei endometrului ~i pentru fiziopatologia
endometrului ~i miometrului.
Morfogeneza uterului
Tractul reproductiv feminin se dezvolta din
ductele mulleriene (paramezonefrotice), care rezulta
FEMININ 57
prin invaginarea longitudinala a epiteliului celomic
al mezonefrosului in timpul celei de a 6-a saptamani
de gestatieS9. 71, 82,
Acest proces este coordonat printr-un cod
genetic combinativ, "home obox" (HOX9-13), care
controleaza transcrip~ia reglatorilor morfogenetici ce
indud in mod cert factori de cre~tere (ex.: epi-
dermal growth factor, basic fibroblast growth factor
~i later insulin -like growth factor), a receptorilor lor
~i a moleculelor de adeziune celulara.
Ductele paramezonefrotice formeaza trompele
uterine, fuzionand in saptamana a 10-a de gesta~ie
pentru a constitui uterul primordial ~i por~iunea
superioara a vaginului.
Dereglarea sau absen~a expresiei acestor gene
duce la malforma~ii ale tractului reproductiv ~i, in
Acest proces de morfogeneza poate avea loc doar
in condi~iile absen~ei factorilor de inhibi~ie mulleriana.
Chiar daca este independent de ovare ~i estrogeni,
procesul de diferen~iere poate fi dereglat de catre
estrogenii exogeni ce aqioneaza asupra recept0rilor
specifici de la nivelul celulelor mezenchimale29•
Uterul primordial este tapetat cu un epiteliu
cuboidal simplu, ce devine ulterior cilindric ~i
pseudostratificat. Sub acest epiteliu se gase~te tesutul
mezenchimal dens, din care se va forma stroma
endometrului ~i miometrului.
Pana la a 22-a saptamana de gesta~ie uterul
ajunge la structura organului adult.
Activitatea glandulara secretorie, acumularea
de glicogen ~i edemul stromal sunt evidente la 32
de saptamani de gesta~ie sub influen~a estrogenilor
placentari.
Dupa na~tere prin scaderea nivelului estro-
genilor, endometrul regreseaza pana la nivel atrofic,
caracterizat prin prezen~a de glande putine ~i de
calibru mic, ~i 0 stroma slab vascularizata.
Interaqiunile mezenchimal-epiteliale sunt
cruciale in formarea tractului reproducti VIS.Izolate,
componentele epiteliale ~i mezenchimale ale tractului
reproductiv nu vor parcurge fazele morfogenezei.
Mezenchimul reprezinta ~inta principala pentru
factorii care guverneaza formarea organelor; de
asemenea, moduleaza raspunsul la steroizii ovarienil3.
Receptorii pentru estrogeni sunt detecta~i in
mezenchimul embrionar al tractului reproductiv
feminin inainte de apari~ia lor in celulele epiteliale.
58
Mezenchimul comunica cu epiteliul prin efectori
paracrini. Sunt implicali factori reglatori de cre~tere
locala, factori de diferenliere ~i componente ale
matriciei extracelulare, care trimit, prin integrine ~i
alte molecule de adeziune, semnale celulelor epiteliale.
Structura endometrului adult
In baza morfologiei ~i a interferenlelor
funqionale81, endometrul poate fi imparlit in doua
straturi:
• stratul functional de tranzilie, "stratum functi-
onalis", care conline 0 zona compacta, ce include
stroma subiacenta epiteliului luminal, ~i 0 zona
intermediara, spongioasa, cu dense glande sinuoase
cu aspect microscopic de "dantela".
• stratul bazal sau "stratum basalis", situat
sub zona intermediara spongioasa, se intinde pana
la miometru. Conline structuri glandulare ~i vasculare.
In concluzie, aceste straturi se definitiveaza
histologic in cursul fazei secretorii, iar diferenlele
dintre ele trebuie considerate 0 reflexie a gradientelor
de polarizare intre celule cu fenotip diferit.
Migrarea celulelor dinspre stratul functional
spre stratul bazal determina scacterea activitalii pro-
liferative de la nivelul endometrului.
Stratul funclional sufera, de-a lungul ciclului
menstrual, ample modificari histologice, pe dnd la
nivelul stratului bazal modificarile sunt mai discrete.
Modifidiri dinamice pe parcursul
ciclului menstrual
Sangerarea ciclica ce caracterizeaza ciclul
menstrual nu este doar efectul modificarilor
endometriale ~i stromale uterine, ci ~i al proceselor
de la nivel hipotalamic, hipofizar, ovarian ~i ale
altor lesuturi implicate in reproducere (fig. 1.3.1).
Faza proliferativa timpurie
In ziua a 5-a sau a 6-a a ciclului menstrual,
dnd menstrualia a incetat, endometrul are 0 grosime
mai mica de 2 mm ~i consta, in principal, din
stratul bazal ~i 0 porliune mica de strat spongios.
Ca raspuns la nivelurile cresdnde de estrogeni,
TRATAT DE OBSTETRIC4
mitozele celulelor epiteliale ~i stromale determina 0
proliferare a stratului superficial funqional. Aceasta
are ca rezultat restaurarea epiteliului in a 5-a zi a
cic1ului menstrual.
Epiteliul glandular. In timpul fazei prolif-
erative timpurii, glandele endometriale sunt tubulare,
drepte, inguste ~i tapetate cu celule cilindrice cu
nuclei rotunzi, situali la baza celulei.
. Modifidiri stromale. Stroma apare fibroasa,
iar celulele stromale prezinta cantitalii mici de
citoplasma.
Receptorii pentru hormonii steroizi.
Predomina receptorii pentru estrogeni, in timp ce
doar 14 din celulele glandulare ~i stromale prezinta
receptori pentru progesteron.
Nivelul ultrastructural. Citoplasma celulelor
epiteliale conline numero~i poliribozomi, dar reticulul
endoplasmic ~i aparatul Golgi ale acestor celule nu
sunt bine dezvoltate.
F aza proliferativa tardiva
Proliferarea celulelor epiteliale ~i stromale
endometriale continua sub influenla estrogenilor. La
mijlocul cic1ului grosimea endometrului masoara 10
-12 mm in diametrul maxim sau 5 mm in inal1ime.
Aceasta proliferare are loc, cu precadere, in stratul
funqional.
Epiteliul glandular. Hiperplazia glandulara
~i pseudostratificarea epiteliului glandular continua
sub influenla estrogenilor. Glandele sunt mai sinuoase
~i mai aglomerate in grosimea endometrului; celulele
epiteliale glandulare cresc in inallime ~i devin
pseudostratificate. Pseudostratificarea maxima este
evidenta in preajma ovulaliei.
Modifidiri stromale. Matricea stromala
extracelulara cre~te sub influenla estrogenilor.
Receptorii pentru· hormonii steroizi.
Numarul receptorilor pentru progesteron crqte mai
ales la nivelul celulelor glandulare, in timp ce
numarul celor pentru estrogeni incepe sa scada.
Nivelul ultrastructural. Studiile ultrastruc-
turale ale celulelor epiteliale endometriale releva 0
acumulare progresiva de glicogen in timpul fazei
proliferative tardive ~i secretorii timpurii. Glicogeno-
geneza ~i depozitarea glicogenului incep in ziua a
lO-a a cic1ului menstrual ~i determina cre~terea
Capitolull-ANATOMIA $1 FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR FEMININ 59

m]E!m]

[40
20
HVL
LH

Ovar

FaD\ foliclllani FaD! de corp luteal

Orificiul
cervical

---~""'---- v ascozitatca

OunitalC}\

CristalizMea
in fOflna de
frunzII de
feriga

o Menstrua!ie

Ovula!ie
Fig. 1.3.1 Procese de la nivel hipotalamic. hipofizar, ovarian ~i ale altor \esuturi implicate in reproducere.
60
lungimii ~i Incurbarea glandelor endometriale. 0
data cu acumularea intracelulara de glicogen, nucleii
migreaza spre suprafata celulelor epiteliului glandu-
lar. Epiteliul de suprafata este compus In acest
moment din celule cilindrice.
In concluzie, epiteliul luminal contine celule
ciliate ~i neciliate, ce difera prin capacitatile lor
secretorii. Raportul dintre celulele neciliate ~i celulele
ciliate se schimba In cursul ciclului menstrual, scazand
In faza proliferativa tardiva ~i crescand In faza
secretorie (In ziua a 7-8-a a ciclului menstrual). In
general, nivelurile de estrogeni sunt direct propor-
tionale cu prezenta celulelor ciliate, iar scaderea
estrogenilor se asociaza cu pierderea cililor. Loca-
lizarea acestor celule ciliate In jurul deschiderii
glandelor ~i migrarile lor influenteaza mobilizarea
~i distributia secretiilor endometriale In timpul fazei
secretorii ulterioare.
Faza secretorie timpurie
Dupa ovulatie, endometrul prezinta 0 reactie
combinata la estrogeni ~i progesteron. In ciuda
nivelului seric constant al estrogenilor, Inaltimea
endometrului ramane de 5-6 mm, datorita unui
declin In activitatea mitotica a celulelor epiteliale ~i
stromale In primele 3 zile dupa ovulatie.
In faza secretorie timpurie, nucleii celulelor
epiteliale glandulare ~i stromale produc hetero-
cromatina.
Glandele endometriale. Dupa ovulatie, sub
influenta progesteronului, endometrul sufera 0
diferentiere secretorie evidentiata prin aparitia de
vacuole intracitoplasmice la nivelul poqiunii bazale
a epiteliului glandular. De notat ca endometrul
luminal ~i celulele epiteliale glandulare au acti vitate
secretorie ~i In cursul fazei proliferative.
Ca urmare a crqterii individuale a edematiata, avand aspect de "dantela",
componentelor din aceasta zona endometriala cu
dimensiuni fixe, are loc 0 torsionare progresiva a
glandelor ~i a arterelor spiralate. Celulele epiteliale
glandulare continua sa acumuleze, la baza lor, vacuole
bogate In glicogen, acestea Impingand nucleii In
regiunea mijlocie a celulelor.
Modificari stromale. In faza secretorie
timpurie la ni velul stromei se constituie 0 retea
reticulara de fibre argentofile ce con tine colagen
TRATAT DE OBSTETRIC-I
fibrilar de tip III ~i I. Edemul stromal contribuie la
Ingro~area endometrului In aceasta faza.
Nivelul ultrastructural. Reticulul endoplas-
mic este abundent, iar mitocondriile se maresc
prezentand de obicei creste proeminente (mitocondrii
gigante). La nivel nuclear apare prin pIierea
membranei nucleare un sistem canalicular, ordonat
sferic81• In ziua a 6-a sau a 7-a a fazei luteale,
produsele de secretie ajung la varful celulelor ~i
sunt eliminate In spatiul glandular prin secretie de
tip apocrin. Chiar daca nivelurile crescande ale
progesteronului opresc proliferarea glandulara, acesta
sustine continuarea cre~terii sistemului arteriolar.
Maximul secretiei endometriale (care contine
gIicoproteine, peptide, transudat plasmatic ~i
imunoglobuline) coincide cu implantarea blastocistului
In timpul fazei medii luteale.
In timpul primei jumatati a fazei secretorii,
fosfataza acida ~i enzimele litice sunt continute In
lizozomi, a caror membrana este stabilizata de catre
pro gesteron.
In concluzie, sistemul nuclear canalicular se
formeaza sub influenta progesteronului ~i este semnul
ultrastructural al fazei secretorii timpurii.
Faza secretorie medie # tardiva
In aceasta faza, endometrul are 0 grosime
de 5-6 mm ~i este bine vascularizat. In ziua a 7-
a dupa ovulatie, glandele secretorii sunt destinse ~i
sinuoase, cu stroma redusa.
La 13 zile dupa ovulatie, endometrul se
diferentiaza In trei zone, dupa cum urmeaza:
• stratul bazal (stratum basalis) contine
vase drepte Inconjurate de stroma
indiferenta;
• stratul mijlociu sau stratul spongios (stra-
tum spongiosum) cu stroma laxa
contine vase spiral ate Incurbate ~i
cordoane glandulare dilatate;
• stratul superficial sau compact (stratum
compactum) confine celule stromale
poliedrice mari.
Caracteristica acestei faze este dezvoltarea
arterelor spiralate. Ele se Incurbeaza, deoarece cresc
In lungime mai rapid decat cre~te endometrul In
groslme.
Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR
Modificarile ciclice ale epiteliului glandular
endometrial sus{in potential fazele ini{iale ale
implantarii embrionului. Microscopia electronica arata
ca a 2-a zi dupa ovula{ie celulele luminale sunt
ovale. Microvilii lungi ~i gro~i sunt proeminen{i ~i
acoperi{i pe suprafa{a lor cu numeroase picaturi
mici, de 0,3-0,6 mm "in diametru.
In ziua a 20-a - a 22-a a ciclului menstrual,
coincizand cu momentul posibilei implantarii, apar
proiec{ii citoplasmice mari (pinopode). Pinopodele
apar, de asemenea, la nivelul celulelor glandulare
~ndometriale la ~obolan, pe parcursul ferestrei de
implantare. Pinopodele reprezinta semnul morfologic
all fazei receptive a endometrului uman, astfel:
• formarea lor pare a fi dependenta de
progesteron;
• estrogenii determina regresia pinopodelor.
Studiile functionale ale pinopodelor la ~obolan
Nlgereaza ea ele mediaza pinocitoza ~i endocitoza,
=-und implicate "in transmiterea semnalelor "intre
:C.J:Lstocist~i celulele endoteliale. Rolul lor real "in
::::::f'!:mtare ramane "inea incomplet elucidat.
Glandele endometriale. Sunt sinuoase ~i
::r~rinta 0 activitate secretorie maxima la 6 zile de
il QTlllatie. In acest moment la nivelul celulelor
~liale se gasesc purine vacuole.
~Iodifidiri stromale. Caracteristica
D.~~dol{)gieaprincipala a endometrului la momentul
J:1l"""-e implantarii este edemul stromal. Acesta
JIC'.mr datorita cre~terii permeabilita{ii capilare, ca 0
=:'!lII5O:'inta a producerii de prostaglandine, mediata
~gesteronic . apare degradarea retelei reticulare
Granulocitele, denumite celule K, se
l~~za perivascular ~i au, probabil, rol imuno-
.IlIlI21!dkdm.
in timpul ultimelor 2-3 zile ale fazei luteale,
~Ie predeciduale, caracterizate prin cre~terea
.::i:!!:o--nucleara,
activitate mitotiea sporita ~i prezen{a
:JIIei membrane bazale, pot fi identificate "in jurul
1:tSelor sanguine. Cel ulele stromale din jurul vaselor
":7e5C "in dimensiune ~i dobandesc 0 citoplasma
o:.>nnofila ~i 0 matrice extracelulara.
Aceste modificari sunt denumite
poredecidualizare, pentru a le diferen{ia de modifieari
Kromale viitoare care, "in cursul unui ciclu fertil,
bCcentueaza demarcarea dintre zona compacta ~i
:ea spongioasa. Faptul ca modificarile predeciduale
l:f'3.rinitial "in apropierea vaselor sanguine sugereaza
FEMININ 61
initierea lor de catre procese umorale.
Nivelul ultrastructural. Celulele stromale
predeciduale prezinta complexe Golgi bine dezvoltate
~i lamele paralele de reticul endoplasmic. Matricea
care le "inconjura consta din laminina, fibronectina,
heparan sulfat ~i colagen de tip lV5, 41.
In faza secretorie medie ~i tardiva celulele
stromale secreta 0 serie de proteine ee promoveaza
hemostaza, preeum faetorul tisular (0 proteina asoeiata
membranar) care initieaza eoagularea la eontaetul
eu sangele, ~i inhibitorul plasminogenului
(PAl-I) 49, 65 ce limiteaza fibrinoliza. Acest mod de
expresie determinat genetic previne hemoragia fo-
cala ce ar putea rezulta prin invazia trofoblastului
din timpul implanta{iei embrionare.
F aza premenstrua/a
Scaderea secretiei de progesteron ~i estrogeni
de la nivelul eorpului galben determina initierea
remodelarii.
Alterarile matrieei extracelulare ~i infiltrarea
eu leucocite determina hipoxie, tulburari de reperfuzie
~i eliminarea stratului functional, urmata de aetivarea
hemostazei ~i a proceselor regenerative.
Glandele endometriale. Caraeteristica histo-
logic a principala a fazei premenstruale este "epuizarea
secretorie" a glandelor endometriale, a caror celulele
epiteliale au acum nucleii situa{i bazal.
Modifidiri stromale. In faza premenstrual a
stromale ~i
infiltrarea stromei eu polimorfonucleare ~i cu
monoeite.
Nivelul ultrastructural. Atat sistemul canali-
cular nuclear, cat ~i mitocondriile gigante,
caracteristiee fazei secretorii timpurii ~i medii, dispar.
Inaintea menstruatiei endometrul se ingusteaza, paIlial,
ca rezultat al diminuarii aetivitatii secretorii ~i a
eatabolismului matrieei extracelulare.
Menstruafia
Este consecinta finala a scaderii nivelului
progesteronului ~i estrogenilor. Studiile clasice ale
lui Markee52 sugereaza ca faza ischemica, determinata
de vasoeonstrictia arteriolara ~i a arterelor spiralate,
precede menstruatia eu 4-24 de ore.
62 TRATAT DE OBSTETRICJ

Sangerarea apare dupa ce arteriolele ~i arterele se a fost corelata cu cre~terea fragilitatii membranei
relaxeaza, determinand hipoxie ~i leziuni de reperfuzie. lizozomale, totu~i asocierea directa intre activarea
Straturile endometriale superficiale sunt destinse lizozomilor ~i menstruatie nu poate fi sustinuta.
datorita formarii de hematoame ~i consecutiv apar 111etaloproteinazele matricei. Metalopro-
fisuri ce determina deta~area fragmentelor tisulare. teinazele apartin unei clase de enzime care au 0
Sunt evidente autofagia ~i heterofagia, la fel specificitate de substrat pentru colagen ~i alte
~i apoptoza cel ulara45. componente matriciale. Genele care codifid
Cantitatea menstrei. Asupra cantitatii metaloproteinazele sunt controlate transcriptional prin
endometrului pierdut in cursul menstruatiei exista numeroase citokine ~i factori de cre~tere; produ~ii
inca discutii. Examinarea pieselor de histerectomie sunt secretati ca enzime latente (proenzime), care
sugereaza faptul ca stratul functional este eliminat trebuie activate pentru a-~i putea desfa~ura activitatile
~i se regenereaza consecutiv din stratul bazal. In proteolitice. Inhibitorii tisulari endogeni ai
schimb, examinarea biopsiilor endometriale indica metaloproteinazelor matriciei (TIMPs) se cupleaza
faptul ca eliminarea este mai putin extinsa ~i cu metaloproteinazele ~i le inactiveaza.
regenerarea are loc de la nivelul spongioasei. Eli-
La nivelul endometrului primatelor,
minarea menstruala consta din fragmente tisulare
metaloproteinazele ~i inhibitorii tisulari ai acestora
amestecate cu sange ~i lichefiate prin aqiunea
se exprima specific in cursul ciclului celular ~i a
fibrinolitica a endometrului, aqiune ce se exprima ciclului menstrual.
o data cu scaderea progesteronului. Daca fluxul
Endotelinele. Endotelinele sunt substante
sanguin este excesiv, sunt prezente cheaguri de
vasoconstrictoare sintetizate de celulele endoteliale.
marimi diferite.
In ciclurile ovulatorii durata menstrei este Aqioneaza asupra unor receptori de la nivelul
musculaturii netede vasculare.
variabila, in general 4-6 zile ~i este similara de la
La mijlocul fazei secretorii, endometrul
un ciclu la altul, prezentand un caracter individual
contine concentratii mari de enzime care degradeaza
pentru fiec-are femeie in parte.
Cantitatea de sange pierdut la 0 menstruatie endotelina I ~i alte peptide vasoactive (ca, de exemplu,
normala variaza de la 25 ml la 60 ml, fiind mai enkefalinaza, 0 metaloendopeptidaza ce se leaga de
mare daca apar defecte ale coagularii sau ale membrane )33.
trombocitelor. Expresia genelor care codeaza enkefalinaza
este reglata de progesteron. Scaderea nivelului de
Proeese bioehimice asociate eu progesteron la sfar~itul fazei luteale determina scaderea
consecutiva a nivelului enkefalinazei, ceea ce con-
menstruatia. Baza biochimica a dramaticelor
duce la prelungirea vietii biologice a endotelinei 1.
modificari structurale endometriale in perioada
perimenstruala este doar partial elucidata. Sunt
Vasopresina. In timpul fazei menstruale a
implicati, probabil, lizozomii ~i proteazele specifice ciclului, vasopresina poate functiona la nivelul
endometrului ca un vasoconstrictor3.
care degradeaza matricea, precum ~i metalopro-
teinazele matriciei (MMP), ultimele fiind implicate Prostaglan din ele. Producerea de pros ta-
mult mai intens. glandine endometriale, mai ales PGFp., ~i a altor
Lizozomii. Implicarea lizozomilor a fost eicosanoizi este stimulata de fosfolipazele lizozomale.
presupusa datorita: Acestea elibereaza acidul arahidonic, care este
- prezentei in timpul fazei menstruale a unei metabolizat ~i transformat in prostanoizi9.
hiodroxilaze lizozomale cu activitate specifica la Scaderea premenstruala a progesteronului este
nivelul tesutului endometrial; urmata de un declin al activitatii 15-hidroxiprosta-
- constatarii unei abundente de lizozomi in endometru, glandin-dehidrogenazei endometriale, care inactiveaza
in timpul fazei secretorii tardive; PGFp. Se produce 0 cre~tere a biodisponibilitatii
- demonstrarii citochimice a prezentei fosfatazei prostaglandinelor, cu stimularea contraqiilor
acide in endometrul perimenstrual. miometriale. Acestea determina compresia vaselor
Cu toate ca scaderea nivelului de progesteron endometriale ~i hemostaza1o•
Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR
,
Modifidirile endometriale In functie
de varsta
Endometrul in timpul conceptiei $i al
sarcinii
Primele modifidiri structurale ale endometrului
in sarcina sunt rezultatul accentuarii activitatii
secretorii glandulare, a edemului stromal ~i a reaqiei
predeciduale. Aceste modificari au fost evidentiate
prin examinarea pieselor de histerectomie.
Dezvoltarea vascularizatiei determina cre~terea
fluxului sanguin ~i aparitia edemului stromal.
Congestia vasculara ~i edemul stromal sunt
cele mai timpurii ~i persistente aspecte morfologice
ale endometrului in sarcina ~i pot fi evidentiate
prin biopsii endometriale. Modificarile secretorii sunt
mai subtile ~i nu se detecteaza de rutina54.
Exista discrepante intre rezultatele examinarii
microscopice ale pieselor de histerectomie ~i a
biopsiilor endometriale, reflectand limitele metodei
de recoltare la biopsia endometriala.
In primele saptamani de gestatie, endometrul
sufera modificari caracteristice: epiteliul se cudeaza,
iar celulele epiteliale devin mai destinse, avand 0
citoplasma clara. Multe dintre ele prezinta nuclei
hipercromatici mari. Ace~ti nuclei prezinta poliploidie,
modificarile fiind denumite reaqia Arias - Stella6.73•
Aspectele ultrastructurale ale endometrului pot
fi caracterizate drept 0 stare hipersecretorie.
In celulele epiteliale se afla abundente canale
paralele ale reticulului endoplasmic ~i mitocondrii
uria~e, iar complexele Golgi au numeroase dilatatii
sacciforme.
Reaqia Arias - Stella este prezenta in aproape
50% din uterele femeilor cu sarcini ectopice.
Pe masura ce sarcina avanseaza, endometrul
prezinta modificari semnificative ale compozitiei
celulare, ce se reflecta ca alterari marc ate ale sintezei
~i secretiei proteinelor endometriale. Catre termen,
glandele endometriale se atrofiaza ~i se cicatrizeaza.
Decidua se dezvolta 0 data cu expunerea
uterului la progesteron, care este secretat initial de
corpul gal ben ~i apoi de catre trofoblast ~i de
placenta. Celulele deciduale poligonale sunt aranjate
ca "pietrele de pavaj" ~i au margini celulare distincte,
datorita acumularii de matrice pericelularas, 41.
FEMININ 63
Prolil-hidroxilaza, 0 enzima implicata in sinteza
colagenului, este abundenta la nivelul celulelor
deciduale, fapt care indica rolul important al acestor
celule in produqia matricei extracelulare.
Aspecte ultrastructurale. Aspectele
ultrastructurale ale celulelor deciduale - caracterizate
prin aparat Golgi bine dezvoltat, reticul endoplas-
mic rugos dilatat ~i granule secretorii foarte dense
- reprezinta 0 caracteristica a celulelor secretorii.
Invazia celulelor trofoblastice este restransa de
produsele secretorii ale celulelor deciduale, in par-
ticular, 0 proteina ce se leaga de un factor de
cre~tere insulin-like - IGFBP-l (insulin-like growth
factor binding protein), ~i factorul-B de transformare a
crqterii - TGF-B (transforming growthfactor-.,B)20.
Decidualizarea. Stroma decidualizata reprezinta
locul unde este permisa invazia trofoblastului ~i
placentatia. Remodelarea ei este cruciala pentru
morfogeneza placentei ~i stabilirea unei circulatii
utero-placentare. De cele mai multe ori stroma
decidualizata reprezinta arena unde allogrefa fetala
este expusa celulelor imunocompetente materne.
Transformarea stromei endometriale incepe sa
aiM loc in ziua a 21-a a ciclului menstrual. Stroma
devine mai laxa datorita acumularii de componente
amorfe, inclusiv proteine cu densitate moleculara
mare, in acest proces fiind implicata ~i dezorganizarea
colagenului fibrilar.
Colagenul de tip V prezinta epitopi nemascati.
Colagenul de tip IV, cu fibre scurte, se leaga de
alte fibre de colagen ~i dispare din cea mai mare
parte a stromei. Persista doar in jurul celulelor
deciduale, respectiv in asociere cu vasele ~i cu
membranele bazale ale matriciei, acestea continand
laminina ~i colagen de tip II. Modificarile contribuie
la formarea unei strome laxe ce va servi drept
substrat trofoblastului invadand.
Entactina, 0 componenta a membranei bazale
a matricei, determina adeziunea ~i migrarea celulelor
trofoblastice.
Matricea deciduala reprezinta 0 sursa im-
portanta de citokine, de inhibitori ~i precursori ai
proteazelor ~i de alti factori care moduleaza activitatea
celulara.
64
Endometrulla varste avansate
Cu inaintarea in varsta, endometrul bazal se
intrica cu miometrul rezultand un grad superficial
de adenomioza, aspect normal al uterului in a 5-a
decada de viata.
Acest miometru infiltrativ nu mai sufed
modificari ciclice. Dupa instalarea menopauzei
activitatea mitotica inceteaza ~i se evidentiaza atrofia
endometrului. Celulele epiteliale scad in dimensiuni,
iar stroma devine fibroasa. Un material compact
eozinofil se gasqte la nivelul lumenului glandelor
endometriale, inconjurandu-le ~i determinand
modificari histologice, de numite atrofie chistica.
Sistemul imun endometrial
In timpul ciclului menstrual, stroma endome-
trial a umana este imbogatita cu celule limfoide. In
orice moment al ciclului, 10-15% din celulele
endometriale sunt reprezentate de leucocite42, 79.
Acestea sunt dispuse izolat sau grupat, cele din
urma fiind localizate preponderent la nivelul stratului
bazal.
Predomina limfocitele T supresoare, dar se
gasesc, de asemenea, ~i limfocite T helper. Acest
model se distinge in cadrul sistemului limfoid en-
dometrial datorita unei mari populatii de limfocite
supresoare ~i citotoxice, cu putine plasmocite ~i
limfocite B.
Un singur membru al liniei limfoide se gase~te
in endometru. Granulocitele sunt celule rotunde
care prezinta in mod normal nuclei bilobati sau
dentati ~i 0 citoplasma palida, continand granulatii
acidofile. Datorita expresiei la suprafetele lor a
antigenului de suprafata (CD3~, CD16+ ~i CD56+),
limfocitele granulare par a fi specializate natural-
killer. In timpul fazei luteale limfocitele granulare
se acumuleaza in endometru ~i persista in decidua
in primul trimestru de sarcina, cand constituie 70%
din populatia leucocitad deciduala.
Limfocitele granulare care se acumuleaza in
timpul fazei secretorii a ciclului infertil sufera 0
moarte celulara programata. Datorita abundentei
acestor celule in decidua in timpul primului trimestru
de sarcina se presupune ca limfocitele granulare
contin un rol important in invazia trofoblastului in
timpul implantarii ~i al placentatiei.
TRATAT DE OBSTETRIC4
I
Populatia mare de limfocite T din endometru
poate avea, de asemenea, 0 influenta importanta
asupra funqiei celulelor epiteliale ~i stromale. Acestea
prezinta receptori pentru citokinele eliberate prin
activarea limfocitelor T. De aceea, se considera ca
dupa activarea in situ a limfocitelor T endometriale
acestea exprima antigene caracteristice acestei faze.
Evaluarea endometrului
Evaluarea endometrului se poate face prin
biopsie de endometru, prin ecografie, sonohisterografie,
rezonanta magnetica nucleara ~i histeroscopie.
Biopsia de endometru
Biopsia de endometru a fost apreciata ca
metoda cea mai buna in aprecierea maturarii
endometriale. Evaluarea histologica a dezvoltarii
endometrului postovulator a fost descrisa de Noyes
~i colab .57 in 1950. Autorii au comparat caracteristicile
histologice ale endometrului cu modificarile
temperaturii bazale ~i au stabilit criterii-standard
pentru "datarea" endometrului.
Modificarile morfologice care apar in prima
saptamana dupa ovulatie au loc la nivelul
componentelor glandulare ale endometrului, incluzand
crqterea ratei mitozelor, vacuolizarea bazala ~i secretia.
In a doua saptamana predomina modificarile stromale
constand din edem, reaqie predeciduala ~i infiltrare
leucocitara.
Noyes ~i colab.57 arata ca ziua din faza
secretorie, apreciata pe criterii morfologice, corespunde
cu ziua determinata prin masurarea temperaturii bazale,
aceasta nefiind insa 0 regula.
Metoda ~i interpretare. Endometrul se
dezvolta normal atunci dnd nu exista 0 diferenta
mai mare de doua zile intre aprecierea histologica
~i cea cronologica. Cand exista 0 diferenta mai
mare de doua zile, endometrul se considera a fi
ie~it din faza ("out of phase").
De limitele acestui test trebuie tinut cont in
cursul tratmentelor de sterilitate bazate pe rezultatele
biopsiei de endometru. Sensibilitatea ~i specificitatea
reala ale biopsiei endometriale in diagnosticul sterilitatii
nu sunt inca bine determinate.
Trebuie avute in vedere variantele de tehnica
~i de planificare ale biopsiei, variatiile in interpretarea
Capitolull-ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR FEMININ 65

biopsiilor (mai ales diferen!a dintre interpretarile ziua a 22-a pana in ziua a 24-a a ciclului menstrual
precoce ~i tardive), disincronicitatea stromala epiteliala normal. Probabil ca starea receptiva a endometrului
~i endometrita cronica. uman depinde de expunerea tesuturilor la niveluri
Tehnica. Recoltarea endometrului presupune, optime de hormoni steroizi.
in mod normal, prelevarea unui mic fragment din Se presupune ca, datorita nivelurilor plasmatice
zona anterioara a fundului uterin. Observa!iile scazute de hormoni steroizi ~i consecutiv a reac!iei
sugereaza ca implantarea embrionului uman are loc slabe a endometrului, are loc 0 intarziere in stabilirea
la nivelul endometrului posterior, probabil datorita unui stadi u recepti v al endometrul ui. Astfel,
rela!iilor tridimensionale dintre ostiumul tubar, pozi!iei implantarea va e~ua chiar daca in cavitatea endome-
anatomice a uterului ~i a factorilor gravita!ionali. triala este prezent un embrion cu potential normal.
Recoltarea fragmentului de la nivel uterin inferior Aceste considera!ii sunt importante in alegerea timpului
poate fi 0 cauza de eroare, datorita diferen!elor optim pentru a efectua biopsia de endometru.
dintre raspunsurile morfologice ale segmentului in-
ferior la hormonii steroizi, in compara!ie cu cele Ecografia
ale zonei fundice.
Locul selectiv de implantare se poate explica Cre~terea endometrului poate fi monitorizata
prin existen!a unor diferen!e endometriale regionale. pnn ecografie (fig. 1.3.2).
De aceea, semnifica!ia funqionala a rezultatelor In scopul evaluarii ecografice a endometrului,
moleculare ~i morfologice ale biopsiilor de endometru grosimea este definita ca distan!a totala dintre straturile
nu poate fi direct corelata cu receptivitatea uterina. bazale ale celor doua suprafete care se opun, cea a
Planificarea. S-a afirmat ca biopsia in faza endometrului anterior ~i a celui posterior.
luteaIa tardiva este cea mai corecta, datorita faptului Monitorizarea secven!iala a grosimii endo-
ca reflecta efectul cumulativ al hormonilor steroizi metrului la femeile tratate cu hormoni gonadotropi
asupra endometrului, eviden!iind astfel mai bine arata 0 cre~tere rapida cu 0,5 mm pe zi, de la ziua
"eficien!a" fazei luteale77• 0 biopsie efectuata in -3 pana la ziua +2, ziua 0 fiind cea a administrarii
fereastra de implantare (zilele 20-24 ale ciclului gonadotropinei chorionice umane (HCG), urmata de
menstrual), care arata 0 intarziere in maturare, poate o rata de cre~teremailenta.de 0,1 mm pe zi.
totu~i avea 0 semnifica!ie clinica, prin faptul ca Marea majoritate a autorilor sus!in ca intre
endometrul poate "ajunge din urma" in stadiile nivelurile plasmatice de estrogeni ~i progesteron ~i
tardive ale fazei luteale (zilele 26-28 ale ciclului
menstrual) .
Date recente privind biopsia de endometru
efectuata la mijlocul fazei luteale releva existen!a
unui mare numar de femei cu maturare intarziata a
endometrului in timpul ferestrei de implantare11•
Majoritatea celor ce prezinta "out of phase" la
mijlocul fazei luteale au un endometru normal in
faza lmeala tardiva.
Fereastra de implantare. Studii experi-
mentale pe animale de laborator indica existen!a
tempOfara a unei ferestre in care endometrul este
permisiv la ata~area embrionului ~i fata de invazie60.
E \:p-crien!a obtinuta prin tehnicile de reproducere
uman:': ::.sistata indica existenta acestei ferestre ~i in
cazul ::-eproducerii umane. Lucrarile lui Bergh ~i Fig. 1.3 .2. Endometrul in faza pro1iferativa tardiva - imagine
N an)" sugereaza ca aceasta fereastra se intinde din ecografici'i.
 1,
]
66 TRATAT DE OBSTETRIC4 ,.1

j
I,

cre~terea endometrial a nu exista 0 corelalie, sugerand Fluxul sangvin endometrial

ca grosimea de 8 mm (sau mai mult) 'i'n faza
proliferativa tardiva, cu 0 imagine ecografica tril-
Pentru a aprecia fluxul sangvin uterin ~i, mai
aminara, poate fi un indicator al succesului dupa ales, pe cel endometrial, s-au folosit numeroase
aplicarea tehnicii de fertilizare in vitro ~i a metode.
embriotransferul Ui27.
Clearanee-ul eu xenon radioaetiv (Xe133).
Prin masurarea clearance-ului cu xenon radioactiv a
Son oh isterografia fost raportat un varf al perfuziei endometria le 'i'ntre
ziua a lO-a ~i a l2-a, precum ~i 'i'ntre ziua a 21-a
Instilarea unei solulii saline sterile 'i'n cavitatea ~i a 26-a ale ciclului menstrual22.
endometrial a 'i'n timpul evaluarii ecografice a uterului Eeografia Doppler eolor transvaginaHi.
da posibilitatea examinatorului sa identifice tridi- Studiile cu ajutorul metodei ecografice Doppler color
mensional leziuni, cum sunt polipii endometriali sau transvaginale sugereaza ca perfuzia endometriala cre~te
mioamele submucoase. Capacitatea acestui test di- 'i'n jurul datei prezumtive a ovulatiei43,
agnostic de a evalua anumite anomalii uterine, ca, Perfuzia microvasculara a fost apreciata mai
de exemplu, septurile, nu este 'i'nca lamurita. recent prin jluximetrie laser Doppler, 0 tehnica care
In final, aceasta tehnica pare promilatoare monitorizeaza fluxul hematiilor prin plasarea trans-
'i'n evaluarea cavitalii uterine, dar nu sunt clarificate vaginala a unui sonde speciale 'i'n cavitatea uterina24.
sensibilitatea ~i specificitatea metodei 'i'n identificarea Perfuzia endometriala este masiva 'i'n timpul
diferitelor leziuni uterine28, fazei proliferative ~i 'i'n timpul fazei secretorii timpurii;
datele nu sunt 'i'nsa foarte diferite de cele obtinute
prin clearance- ul cu xenon radioacti v.
Rezonanta magneticii nuclearii in timpul fazei menstruale nu au fost identificate
episoade de ischemie tranzitorie la femeile studiate.
Rezonanla magnetica nucleara, pe langa Aceasta observatie contrazice dogma conform careia
determinarea dezvoltarii endometriale, similar cu
ischemia ~i leziunile de reperfuzie determina
cea detectata cu ajutorul ecografiei, identifica de menstruatia, dar discrepanta poate fi explicata prin
asemenea ~i zona jonqionala a endometrului la faptul ca ~i daca ca metoda fluximetrica masoara
nivelul careia sunt prezente vase le arcuate80. perfuzia 'i'ntr-un volum tisular redus, exista modificari
Rezonanla magnetica nucleara este folosita semnificative ale perfuziei tisulare care pot trece
pentru a furniza informalii 'i'n cazurile de anomalii nedetectate.
congenitale uterine, 'i'n special 'i'n aprecierea
diagnosticului diferenlial 'i'ntre uterul bicorn ~i cel
septaL

Histeroscopia Elena Vliidescu, T. Rabe,

B. Runnebaum, 1. Munteanu
Vizualizarea directa a cavitatii uterine prin
histeroscopie este utila 'i'n aprecierea cauzelor
sangerarilor uterine anormale, a prezentei de carpi Conform teoriei lui Darwin, supravietuiesc
straini intrauterini, a cauzelor de sterilitate ~i a
indivizii cei mai bine adaptati la mediu ~i, 'i'mpreuna
bolii abortive. La pacienta infertila evaluarea
cu ei, supravietuie~te ~i specia din care ace~tia fac
histeroscopica a cavitatii uterine, dupa 0
parte,
histerosalpingografie anormala, poate furniza informatii
deosebit de utile, Deoarece pentru perpetuarea speciei trebuie
Diagnosticul unor defecte de fuziune miilleriana sa supravietuiasca un numar adecvat de indivizi se
sau al unor adeziuni intrauterine, la fel ca ~i poate aprecia importanta majora a sistemului de
tratamentul lor, este posibil prin histeroscopie. reproducere. Intrucat speciile ce nu poseda un sistem
Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUl
de reproduce re corespunzator nu pot supravietui,
se presupune ca speciile existente astazi au un
sistem de reproducere optim.
Toate sistemele reglatoare ale biologiei
reproducerii pot action a pe cai multiple, astfel in cat
atunci cand unul din sisteme este pierdut, alt sistem
poate prelua, de obicei, functiile lui.
Fiintele umane, aflate pe treapta superioara a
scarii evolutive, prezinta mai multe urme ontogenetice
ale treptelor filogenetice implicate in dezvoltarea
sistemului de reproducere umana. Acestea se afla
localizate at at la nivelul organelor, cat ~i a
mecanismelor de reglare.
Cercetarile experiment ale pe animale nu sunt
obligatoriu aplicabile in cazul fiintelor umane. Unele
sisteme de reglare de 0 importanta majora la animale
pot fi evidentiate ~i la om, unde insa exercita 0
contributie mica ~i nesemnificativa in cadrul fiziologiei
umane.
Principalele trei organe care regleaza
reproducereaumana sunt: hipotalamusul, hipofiza
~i ovarele. Se crede ca funqia de generator de
impulsuri a hipotalamusului joaca un rol central in
reglarea ciclului ovarian. Secretia pulsatorie de hormon
hipotalamic eliberator de gonadotropi (GnRH) in
sistemul vascular portal hipofizar este esentiala pentru
sustinerea ciclului ovarian, care are ca punct culminant
ovulatia (fig. 1.4.1).
Un ciclu menstrual normal ar fi imposibil
fad semnalele periferice din partea hormonilor steroizi
ovarieni ~i al altor substante, precum ~i fara implicarea
centrilor cerebrali superiori ~i inferiori.
Reglarea maturarii ovocitelor, programarea
ovulatiei, functionarea ~i regresia corpului luteal
sunt controlate de catre ovare prin multiple mecanisme
de feedback.
Atat mecanismele steroidiene, cat ~i cele
nesteroidiene aqioneaza asupra hipotalamusului ~i a
glandei hipofize astfel incat sa adapteze functia
gonadotropa la necesarul ovarian ~i sa asigure
maturarea optima a ovocitelor. Ovarele influenteaza,
de asemenea, secretia hormonilor gonadotropi prin
modificarea frecventei ~i amplitudinii secretiilor
pulsatile. Astfel, ovarele funqioneaza ca organe
centrale in reglarea ciclului menstrual ~i pentru
indeplinirea conditiilor necesare maturarii optime a
ovocitelor.
REPRODUCATOR FEMININ 67
Sistemul vascular portal hipofizar reprezinta
singura legatura funqionala intre hipotalamus ~i
adenohipofiza, prin el realizindu-se transportul neuro-
hormonilor cerebrali care controleaza sinteza ~i
eliberarea hormonilor hipofizari. Descoperirea siste-
mului port in anul 1930 de catre Gr. T. Pop a ~i
Unna Fielding a pus bazele Neuroendocrinologiei.
Rolul funqional al acestui sistem anatomic a fost
evidentiat de catre G. Harris65, elev al lui Gr. T.
Popa.
Multe alte organe ~i tesuturi iau parte, activ
sau pasiv, la schimbarile hormonale ciclice, cele
mai notabile fiind la nivel genital, respectiv la
nivelul endometrului, colului uterin, vaginului,
trompelor uterine ~i a glandelor mamare. La nivelul
sistemului nervos central (SNC) sunt doua zone
majore de aqiune in fiziologia ciclului menstrual:
hipotalamusul ~i hipofiza (fig. 1.4.2).
Hipotalamusul
Hipotalamusul este un traductor neuroendocrin
de tip I, la nivelul caruia informatia de tip nervos,
codificata sub forma potentialelor de aqiune, este
transformata in informatie de tip endocrin, codificata
prin intermediul neurohormonilor ~i neuro-
modulatorilor sintetizati ~i eliberati de catre centrii
neuronali hipotalamici. Hipotalamusul are astfel un
rol de integrare intre sistemul nervos central, sistemul
nervos vegetativ ~i sistemul endocrin.
Anatomie
Macroanatomie. Structural, hipotalamusul
formeaza peretii laterali ai partii anterioare a
ventriculului al treilea ~i reprezinta, la baza creierului,
o parte a jonqiunii dintre diencefal ~i telencefal.
Microanatomie. Organizarea funqionala a
nucleilor hipotalamici precum ~i neurohormonii
secretati de ace~tia este urmatoarea:
• sistemul neurosecretor magnocelular sinte-
tizeaza ~i elibereaza neurohormoni; cuprinde
nucleul supraoptic (vasopresina, AVP), nucleul
paraventricular (oxitocina, OXT);
• sistemul neurosecretor parvicelular (in aria
hipofiziotropa) cuprinde: nucleul paraventricular
(GHRH, TRH, AVP, CRH), nucleul arcuat
(GnRH, GRH, GAP, Dopamina), nucleul
68 TRATAT DE OBSTETRIC4

lnnucn!c cxtcmc

FoliCH] ~ Corp luteal

OVAR

Fig. 1.4.1. Mecanismul de secretie a hormonului de eliberare a gonadotropilor (GnRH) ~i efectele biologice asupra ovarelor.

Nucleii
ventromcdiali

Chiasma
optic.a
Artcra
hipoll7.ara
supcrioarii

Capilarele
sistcmului
port venos - Artera hipofizanl.
t infcrioaru

Fig. 1.4.2. Conexiuni importante intre hipotalamus ~i hipofiza.

Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI
preoptic medial (GnRH, GAP) ~i nucleul
periventricular (SMS);
• sistemul neurosecretor difuz elibereaza neuro-
modulatori: opioide endogene (enkefaline,
endorfine), hormoni de eliberare sau de inhibare
(releasing- ~i inhibiting-hormone), hormoni
de tip gastrointestinal, angiotensina, DSIP (delta
sleep inducing peptide);
• ependimosecre{ia tanicitelor: capilarele din
plexul primar hipotalamic sunt invelite de
nevroglii ce se intind pana la nivelul
ventriculilor cerebrali. Produ~ii lor de secretie
sunt Inca in studiu.
Eminenta mediana (median eminence, ME),
localizata in hipotalamusul medial, are 0 important a
funqionala majora. Axonii neuronilor din diferite
zone hipotalamice se termina in ME, unde secreta
hormonii hipotalamici la nivelul sistemul vascular
port. In acest fel hormonii hipotalamici ajung la
hipofiza.
Hormonii hipotalamici
Hipotalamusul controleaza activitatea hipofizara
prin intermediul a doua tipuri de hormoni: liberinele
(releasing - hormone) ~i inhibinele (inhibiting -
hormone). Ace~tia sunt: gonadoliberina (gonadotro-
pin-releasing hormone, GnRH), corticoliberina (cor-
ticotropin-releasing hormone, CRH), somatocrinina
(growth hormon - releasing hormone, GHRH),
somatostatina (SMS), tireoliberina (thyreotropin-re-
leasing hormone, TRH), care sunt eliberati din
eminenta mediana in sistemul vascular port. Alti
neurohormoni hipotalamici sunt dopamina ~i GAP
(gonadoliberine associated peptide).
Cu toate ca fiziologia reproducerii este reglata
in principal prin secretiile pulsatile de GnRH, ceilalti
compu~i metabolici hipotalamici influenteaza, de
asemenea, reu~ita reproducerii.
Gonadoliberina
(gonadotropin-releasing hormone, GnRH)
Loc de sinteza. Celulele secretoare de GnRH
au fost identificate ca fiind neuronii din nucleul
preoptic medial ~i din nucleul arcuat, ai carui axoni
traverseaza eminenta mediana.
Biochimie. GnRH este un decapeptid a carui
REPRODUC4TOR FEMININ 69
eliberare ritmica din hipotalamus se petrece la fiecare
60 pana la 90 de minute. Activitatea biologica a
GnRH este foarte scurta, hormonul avand un timp
de injumatatire de 4-6 minute. Degradarea are loc
sub aqiunea peptidazelor specifice, a caror activitate
este reglata de catre hormonii steroizi ~i LH.
GnRH este sintetizat in neuronii hipotalamici,
depozitat sub forma de granule ~i astfel transportat
prin axonii neuronali spre capilarele porte. Sistemul
vascular portal descarca aceste peptide la ni velul
hipofizei anterioare.
Secretia de GnRH sufera modificari in funqie
de varsta. Amplitudinea este la fel de important a ca
~i frecventa impulsurilor de GnRH.
In perioada reproducti va, la femeile cu ciclu
menstrual regulat sunt descrise modele pulsatorii
bine stabilite de eliberare a GnRH:
• faza foliculara este caracterizata prin impulsuri
de frecventa inalta ~i amplitudine joasa;
• in faza luteala apar impulsuri de frecventa
joasa ~i amplitudine inalta.
Rol functional. GnRH controleaza eliberarea
pulsatila de hormon foliculostimulant (follicle-stimu-
lating hormone, FSH) ~i hormon luteinizant (lutein-
izing hormone, LH) de la nivelul glandei hipofize
anterioare. Crqterea amplitudinii impulsurilor de
GnRH initieaza pubertatea.
Reglarea secretiei. In fiziologia ciclului men-
strual, secretia pulsatorie de GnRH este reglata prin
mecanisme de feedback centrale ~i periferice:
• modularea centrala prin norepinefrine, dopam-
ine ~i opioide endogene;
• feedback -ul glandei hipofize prin ni velurile
de FSH ~i LH;
• modularea ovariana prin hormonii steroizi,
activine ~i inhibine;
• autoreglarea receptorilor pentru GnRH.
Importanta in reglarea ciclului menstrual.
GnRH poate fi folosit pentru a stimula activitatea
gonadotrofa hipofizara doar daca este administrat
pulsatil. Astfel se va stimula eliberarea pulsatila
ultradiana de FSH ~i LH, restabilind activitatea
axului hipofizo-gonadic, metoda uti la in tratamentul
patogenic al amenoreei hipotalamice.
Administrarea zilnica a unui superagonist
de GnRH cu timp de injumatatire prelungit (ex.:
Buserelin sau Triptorelin) va determina prin down-
70
regulation 0 scadere a eliberarii de FSH ~i LH ~i,
deci, blocarea sintezei de steroizi gonadici; metoda
este aplicata in tratamentul endometriozei, a pubertatii
precoce, a nodulilor fibromato~i uterini ~i in repro-
ducerea umana asistata, pentru a obtine un control
mai bun al tratamentului de stimulare ovariana.
Corticoliberina
(corticotropin-releasing hormone, CRH)
Loc de sinteza. CRH este sintetizat la nivelul
neuronilor nucleului paraventricular.
Biochimie. Este un neurohormon format din
41 aminoacizi.
Rol functional. CRH controleaza secretia
hipofizara de hormon adrenocorticotrop (ACTH),
dar ~i a celorlalte peptide derivate din proopio-
melanocortina (POMC). De asemenea, CRH joaca
un rol major in medierea raspunsurilor la stres.
Reglarea secretiei. Eliberarea de CRH este
inhibata de cortizolul circulant ~i in conditii de
stress, cum ar fi hipoglicemia, stimulata prin caile
ascendente catecolaminergice.
Importanta in reglarea ciclului menstrual.
Excesul de ACTH, ca in cazul sindromului Cushing,
precum ~i excesul de cortizol, ca in anorexia nervoasa,
determina amenoree de tip hipotalamic.
Somatocrinina
(growth hormone - releasing hormone, GHRH)
Loc de sinteza. GHRH este sintetizat de
neuronii nucleului paraventricular din hipotalamusul
mediobazal ~i eliberat in sistemul vascular port.
Biochimie. GHRH face parte dintr-o familie
de peptide care au fost izolate initial din tumori
pancreatice asociate cu acromegalie. Forma cu 44
aminoacizi (GHRH 1-44) pare a fi hormonul nativ
pancreatic ~i hipotalamic.
Rol functional. GHRH regleaza sinteza ~l
eliberarea de la nivelul hipofizei anterioare a
hormonului de cre~tere (growth hormone, GH).
Reglarea secretiei. Secretia de GHRH este
controlata prin mecanisme de feedback de cat re
nivelul de GH hipofizar. GHRH este, de asemenea,
inhibat ~i prin factori de crqtere insulin-like (insu-
lin-like growth factors, IGF-1 ~i IGF-2).
Importanta in regia rea ciclului menstrual.
TRATAT DE OBSTETRIC4
GHRH nu are roluri fiziologice proprii in reglarea
ciclului menstrual.
Somatostatina
(somatostatin, SMS)
Loc de sinteza. SMS este sintetizata in
neuronii situati in nucleul periventricular, iar secretia
urmeaza calea normala cunoscuta, din ME in sistemul
vascular port. Este prezenta, de asemenea, in intestin
(sistemul APUD = amine precursor uptake and
decarboxylatio), ~i la nivelul insulelor pancreatice
(celulele D).
Biochimie. Este un tetradecapeptid cu timp
de injumatatire < 4 minute. Nu are specificitate de
speCIe.
Rol functional. SMS i se atribuie urmatoarele
funqii specifice:
• inhibitor fiziologic al secretiei hipofizare de
GH ~i TSH (thyrotropin hormone);
• SMS inhiba secretia hormonilor gastrointes-
tinali (insulina, glucagon, gastrina, colecisto-
chinina);
• efecte inhibitorii asupra debitului sangvin
intestinal;
• efect supresiv asupra sistemului imun.
Importanta in reglarea ciclului menstrual.
Asemenea GHRH, nu se cunoa~te vreun rol fiziologic
direct al SMS in reglarea ciclului menstrual.
Tireoliberina
(thyrotropin-releasing hormone, TRH)
Loc de sinteza. Neuronii secretori de TRH
sunt localizati in nuc1eul paraventricular al
hipotalamusului. Axonii lor ajung in ME, un de
TRH este descarcat in sistemul vascular port.
Biochimie. Este un tripeptid (Glu-His-Pro).
Rol functional. TRH stimuleaza secretia de
TSH ~i prolactina din hipofiza anterioara.
Reglarea secretiei. Secretia de TRH este:
• inhibata prin mecanism de feedback, de catre
hormonii tiroidieni ~i SMS;
• stimulata prin axonii catecolaminergici
ascendenti.
Importanta in regia rea ciclului menstrual.
TRH este esential in reglarea sintezei ~i eliberarii
hormonilor tiroidieni. Hipotiroidismul ~i
Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI
hipertiroidismul sunt asociate cu disfunqii
reproducere .
Dopamina
Este singurul neurohormon hipotalamic care
nu are structura peptidica. Are rol inhibant asupra
eliberarii de prolactina ~i de GnRH.
GAP (gonadoliberine associated peptide)
GAP prezinta 0 structura alcatuita din 56
aminoacizi. Este un fragment din prohormonul ce
contine molecula de GnRH. I se atribuie rol de PIF
(prolactin inhibiting factor). Existenta acestui
prohormon explica sindromul amenoree (prin scaderea
GnRH) ~i galactoree (prin scaderea GAP).
Hipofiza
La nivelul sistemului nervos central, hipofiza
ocupa in fiziologia reproducerii al doilea loc ca
importanta, dupa hipotalamus.
Hipofiza este situata la baza creierului, in
fosa pituitara (~aua turca) a osului sfenoid, suspendata
prin tija hipofizara dehipotalamus. Circulatia sanguina
hipofizara este asigurata de sistemul vascular port.
Hipofiza este formata din doua componente
distincte din punct devedere functional ~i ana-
tomic:
• hipofiza anterioara (lobul anterior, adeno-
hipofiza), care reprezinta 80% din volumul
total al glandei hipofize;
• hipofiza posterioara (lobul posterior,
neurohipofiza), ata~ata de hipotalamus prin
tractul supraopticohipofizar.
Secretia de hormoni hipofizari este controlata
de neurohormonii hipotalamici hipofiziotropi.
Hipofiza anterioadi
(adenohipofiza)
Lobul anterior al glandei hipofizare
dezvolta din punga lUl Rathke.
Anatomie. Histologic se considera, in
prezent, ca adenohipofiza este alcatuita din urma-
toarele tipuri de celule:
REPRODUC4TOR FEMININ 71
de • foliculostelate, celule nule, ce nu sintetizeaza
nici unul din hormonii adenohipofizari;
• somatotrofe - secreta GH; reprezinta 50%
din populatia celulara adenohipofizara;
• lactotrofe (10-20%) - secreta prolactina;
• proopiomelanocortinice (15-20%) - sintetizeaza
pro-opio-melanocortina (POMC), din care
ulterior se proceseaza hormonul adreno-
corticotrop (adrenocorticotropic hormone,
ACTH) ~i hormonul melanocitostimulator
(melanocyte-stimulating hormone, MSH);
• tireotrofe (10%) - secreta TSH;
• gonadotrofe (10%) - secreta FSH ~i LH.
Hormonii hipofizei anterioare
Hipofiza anterioara raspunde la liberinele
hipotalamice prin secretie de hormon foliculostimulant
(follicle-stimulating hormone, FSH), hormon luteinizant
(luteinizing hormone, LH), ~i prolactina (prolactin,
PRL), ace~tia avand stranse legaturi cu fiziolQgia
reproducerii. De asemenea, secreta hormonul. de
crqtere (growth hormone, GH), hormonul adre-
nocorticotrop (adrenocorticotropic hormone, ACTH),
hormonul melanocitostimulator (melanocyte-stimu-
lating hormone, MSH) ~i hormonul tireotrop (thyro-
tropic hormone, TSH).
Hormonii adenohipofizari sunt peptidici (GH,
PRL, ACTH, MSH) sau glicopeptidici (TSH, FSH,
LH).
Hormonul de cre§tere (hormonul somatotrop,
8TH, growth hormone, GH)
Loc de sinteza. Sinteza se realizeaza la nivelul
celulelor somatotrofe hipofizare.
Biochimie. Este un hormon peptidic alcatuit
din 191 aminoacizi, cu doua punti disulfidice S-S
intramoleculare. Prezinta specificitate de specie.
Secretia zilnica de GH depinde de varsta.
Amplitudinea maxima apare in timpul noptii. Timpul
de injumatatire este de 10-25 de minute.
Rolfunctional. GH este implicat in mai multe
aspecte ale cre~terii, inclusiv in reglarea lipolizei, in
se
dezvoltarea musculara ~i osoasa. Excesul de GH
produce acromegalia.
Reglarea secretiei. Secretia de GH este
stimulata de catre GHRH ~i inhibata de catre soma-
tostatina.
 72 TRATAT DE OBSTETRICA

Importanta in reglarea ciclului menstrual. minore, Faptul ca niveluri crescute de PRL au fost
Hipersecretia de GH, ca in acromegalie, se insotqte adesea demonstrate la femeile cu galactoree ~i la
de amenoree.
aproximativ 0 treime din femeile cu amenoree
funqionala secundara, sugereaza ca nivelul anormal
Prolactina ridicat de PRL poate afecta funqia de reproducere,
(prolactin, PRL) Efectul supresiv al hiperprolactinemiei asupra
funqiei gonadale se datoreaza, in mare masura,
Loc de sinteza. Lactotrofele sunt celulele reducerii secretiei de gonadotropi, Aceasta reducere
hipofizare secretoare de PRL. Un grup de celule este atribuita secretiei hipotalamice de dopamina,
hipofizare, de nu mite mamosomatotrofe, secreta pro- ce inhiba secretia de GnRH,
lactina ~i GH174. Reinstalarea prompta a ciclului menstrual regulat,
Celulele lactotrofe reprezinta 20% din totalul
dupa administrarea de Bromocriptina ~i efectul inhibi-
populatiei celulare din hipofiza umana91. In timpul
tor direct al PRL asupra produqiei de progesteron din
sarcinii ~i alaptarii acestea devin mai abundente.
celulele granuloase umane, sugereaza ca PRL exercita
Biochimie. Molecula de PRL este un polipeptid
un efect de reglare a axei hipofizo-ovariene.
ce contine 198 aminoacizi, sinteza acestui hormon
fiind codificata de 0 gena a cromozomu1ui 6.
Hormonul adrenocorticotrop
Prezinta secvente omologe cu GH-ul uman ~i
cu lactogenul placentar uman.
(adrenocorticotrop hormone, ACTH)
Rol functional. Declan~eaza ~i intretine lactatia
Loc de sinteza. Sinteza se realizeaza la nivelul
pe 0 glanda mamara prelucrata ~i preparata anterior
celulelor proopiomelanocortinice hipofizare, dintr- un
de sinergia hormonal a a estrogenilor, progesteronului,
precursor comun de POMC.
corticosteroizilor ~i lactogenului placentar.
Efectele PRL asupra ovarelor nu sunt inca pe
Biochimie. Este un hormon peptidic cu un
deplin cunoscute. singur lant de 39 aminoacizi. Secretia de ACTH
are un bioritm circadian, care determina consecutiv
Reglarea secretiei. Celulele lactotrofe se
bioritmul cortizolemiei, cu un maxim matinal (ora
multiplica ca numar ~i devin mai active dupa
6.00-9.00) ~i un minim nocturn.
stimularea cu estrogeni (sarcina, anticonceptionale
orale ce con tin doze mari de estrogeni). Secretia Rol functional. Stimuleaza sinteza ~i secretia
PRL este controlata predominant inhibitor de de glucocorticoizi ~i androgeni, ~i panial cea a
mineralocorticoizilor. Impreuna cu MSH stimuleaza
dopamina hipotalamica ~i de un inhibitor peptidic
activitatea melanocitelor.
hipotalamic, respectiv GAP (gonadoliberin associ-
ated peptide). Reglarea secrefiei. Reglarea secretiei de ACTH
se realizeaza prin:
Observatii variate sugereaza ca acidul y-
• mecanism neurogen, prin intermediul CRH;
aminobutiric (GAB A) este un alt inhibitor al secretiei
de prolactina, mai slab insa decat dopamina66, 99,159, • mecanism de feedback negativ, prin cortizol;
• bioritm circadian.
Eliberarea de PRL poate fi stimulata de TRH,
vasopresina, beta-endorfine, angiotensina Il, substanta P.
Cauze fiziologice de hiperprolactinemie sunt: Hormonul melanocitostimulator
somnul, sarcina, suptul, stimularea mamelonara, (melanocyte-stimulating hormone, MSH)
orgasmul, stresul. Cele mai frecvente cauze patologice
de hiperprolactinemie sunt adenoamele hipofizare ~i MSH este sintetizat, ca ~i ACTH, dintr-o
hipotiroidismul. molecula precursoare de proopiomelanocortina. In
Medicamente care stimuleaza secretia de PRL cele doua forme ale sale, alfa-MSH ~i beta-MSH,
sunt: antagoni~tii dopaminergici, agoni~tii acesta accentueaza pigmentarea pielii. Aqiunea sa
serotoninergici, estrogenii (anticonceptionale orale). este antagonizata de melatonina pineala.
Importanta in regia rea ciclului menstrual. Nu se cunoa~te vreun rol fiziologic in reglarea
Modificarile PRL in cursul ciclului menstrual sunt ciclului menstrual.
Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI
Hormonul tireotrop
(tireotrofina, thyroid stimulating hormone,
TSH)
Loc de sinteza. Locul de sinteza este reprezentat
de catre celulele tireotrofe din hipofiza anterioara.
Biochimie. Este 0 glicoproteina cu doua
subunitati:
• 0 subunitate alfa, identica altor glicoproteine
hipofizare (LH, FSH, hCG);
• 0 subunitate beta, specifica pentru TSH
(alcatuita din 110 aminoacizi).
Rol functional. Stimuleaza sinteza ~i secretia
hormonilor tiroidieni.
Reglarea secre!iei. Se realizeaza pe doua cai:
• neurogena: TRH stimuleaza secretia de TSH
~i scade sinteza receptorilor tiroxinici;
• mecanism de feed-back negativ cu hormonii
tiroidieni la nivel hipotalamic ~i hipofizar.
Importan!a in reglarea ciclului menstrual.
Hipotiroidismul se asociaza cu cicluri menstruale
neregulate, anovulatie ~i infertilitate.
Hormonii gonadotropi hipofizari
Hormonii gonadotropi hipofizari sunt repezentati
de hormonul foliculostimulant (follicle-stimulating
hormone, FSH) ~i hormonul luteinizant (luteinizing
hormone, LH)
Loc de sinteza. Celulele gonadotrofe hipofizare
realizeaza sinteza de FSH ~i LH.
Biochimie. Din punct de vedere structural,
FSH ~i LH sunt glicoproteine similare, formate din
aminoacizi. Ambii sunt dimeri, compu~i din doua
subunitati alfa ~i beta, legate necovalent. Subunitatile
alfa ale FSH ~i LH sunt identice ~i prezinta secvente
comune cu subunitatile alfa ale TSH ~i hCG
(hormonul gonadotrop corionic uman). Subunitatea
beta este aceea care are 0 structura distincta ~i sta
la baza detectarii plasmatice.
Rol functional. La femei, FSH stimuleaza
dezvoltarea foliculara, pi-in cre~terea numarului de
celule granuloase, ~i cre~te produqia de estrogeni,
prin stimularea aromatizarii de la nivelul celulelor
granuloase. Crqterea preovulatorie este mai redusa
decat a LH. La barbat, dezvolta tubii seminiferi ~i
REPRODUC4TOR FEMININ 73
determina la nivelul celulelor Sertoli, dezvoltarea
spermatogoniilor pana in stadiul de spermatida.
La femei, LH induce sinteza de androgeni ~i
estrogeni la nivelul celulelor tecale ~i granuloase.
La jumatatea ciclului menstrual induce cre~terea
nivelului seric de LH. De asemenea, determina
maturarea ovocitelor, terminarea diviziunii meiotice
ovocitare, ovulatia, luteinizarea celulelor granuloase
~i tecale, produqia de progesteron ~i formarea corpului
galben. La barbati, stimuleaza secretia de testosteron
la nivelul celulelor Leydig.
Reglarea secre!iei. Secretia de hormoni
gonadotropi hipofizari se realizeaza prin:
• mecanism neurogen, prin descarcarea
hipotalamica de GnRH;
• mecanism de feedback sub aqiunea
steroizilor ovarieni, precum ~i a altor
factori ovarieni;
• bioritm lunar (circatrigintan) ~i un biori~m
ultradian (la cca 90 min.).
Estrogenii exercita un efect clasic de feed-
back negativ asupra secretiei de hormoni gonadotropi.
Feedback-ul estrogenilor este insa bifazic, cu efecte
inhibitorii la inceputul fazei foliculare, ~i cu efecte
stimulatorii cateva zile mai tarziu, la mijlocul ciclului
menstrual. Mecanismul de feedback pozitiv de vine
operativ cand nivelul seric de estrogeni atinge valori
de 250-300 pg/ml, initiind descarcarea preovulatorie
de hormoni gonadotropi, ~i in special de LH (peak
ovulator).
In timpul fazei luteale, dupa actiunea
estrogenilor, progesteronul amplifica eliberarea de
LH.
Aqiunile specifice ale progesteronului ~i
estrogenilor asupra glandei hipofize nu sunt inca
cunoscute.
Androgenii stimuleaza eliberarea de FSH ~i
inhiba eliminarea de LH de la nivelul hipofizei.
Inhibina ~i activina interaqioneaza antagonic
asupra secretiei de gonadotropi. Inhibina este un
inhibitor foarte puternic ~i selectiv al sintezei ~i
secretiei de FSH hipofizar (mecanism de feedback
negativ lung). Activina este un stimulator puternic
al eliberarii de FSH.
Importan!a in reglarea ciclului menstrual.
Hormonii gonadotropi hipofizari joaca un rol
74
major in reglarea cic1ului menstrual. Modificarea
secretiei de FSH ~i LH antreneaza tulburari de
ciclu menstrual, pana la anovulatie, amenoree ~i
sterilitate. Cauzele pot fi centrale (secretie modificata
de GnRH hipotalamic) sau periferice (la nivelul
ovarului).
Hipofiza posterioara
(neurohipofiza)
Anatomie. Lobul posterior al hipofizei
se formeaza dintr-un diverticul al tesutului neural
primitiv, pastrand ulterior conexiuni axonale cu nuc1eii
hipotalamici supraoptic ~i paraventricular, care
sintetizeaza vasopresina ~i oxitocina, din prohormoni.
Pe langa hormonii vasopresina ~i oxitocina,
neuronii din nuc1eul paraventricular ~i nuc1eul su-
praoptic sintetizeaza ~i proteinele transportoare,
neurofizina I ~i neurofizina 11. Legate de neurofizine,
vasopresina ~i oxitocina sunt impachetate ~i trans-
portate sub forma de granule, prin ME, spre hipofiza
posterioara, unde sunt eliberate in lichidul cefalo-
rahidian (LCR), precum ~i in sistemul vascular
port. Reglarea eliberarii de oxitocina ~i vasopresina
se face de catre mai multi factori, inc1usiv de
neurotransmitatori colinergici ~i noradrenergici.
Hormonii hipofizei posterioare
Vasopresina (arginin-vasopresina, AVP)
Vasopresina mai este denumita ~i argllllll-
vasopresina (AVP) sau hormonul antidiuretic (ADH).
Rol functional. Vasopresina exercita un efect
de reglare al volumului ~i al osmolaritatii sanguine.
De asemenea, are un efect puternic antidiuretic ~i
vasoconstrictor .
Reglarea secretiei. Eliberarea de ADH este
controlata prin osmolaritatea sangvina: 0 cre~tere a
osmolaritatii stimuleaza eliberarea de vasopresina,
iar incarcarea cu apa inhiba eliberarea de vasopresina.
Osmoreceptorii se afla situati in hipotalamusul an-
terior, iar receptorii de volum in atriul stang, artera
aorta ~i sinusul carotidian. In cazul pierderilor mari
de apa (ex.: in diabetul insipid) sau retentie excesiva
(ex.: in sindromul de secretie necorespunzatoare de
ADH) poate rezulta 0 disfunqie a sistemului
hipofizar de sinteza ~i eliberare de ADH.
TRATAT DE OBSTETRICA
Importanta in reglarea ciclului menstrual. Se
presupune ca proprietatile vasoconstrictoare ale
vasopresinei, impreuna cu alti factori vasculari, joaca
un rol important in reglarea microcirculatiei ovariene.
Oxitocina (oxitocin, OXT)
Rol functional. Oxitocina stimuleaza contraqiile
uterului ~i ale celulelor mioepiteliale din jurul ductelor
mamare. Oxitocina nu are nici un rol in dec1an~area
travaliului, dar este un stimulator al contraqiilor
miometrale aparute mai tarziu in travaliu.
Reglarea secretiei. Secretia de oxitocina este
stimulata de distensia uterului in sarcina, prin reflexul
Fergusson, precum ~i de stimularea mameloanelor.
Excitarea sexuala la femei stimuleaza secretia
de oxitocina, care devine maxima in timpul
orgasmul Ui29•
Eliberarea de oxitocina este inhibata de opioizii
endogeni. Acesta ar putea fi mecanismul de pierdere
a lactatiei in timpul perioadei de lehuzie sau in
situatii de stres.
Importanta in reglarea ciclului menstrual.
Rolul oxitocinei in luteoliza nu este inca c1arificat.
Ovarele
Anatomie
Macroanatomie. Ovarele sunt organe pereche,
situate in pelvis, de forma globulara, ce masoara
aproximativ 3x2x2 cm.
Microanatomie. Ovarele sunt acoperite cu
un singur strat de epiteliu peritoneal, sub care
exista un strat dens de tesut conjunctiv, denumit
tunica albuginea.
Ovarele prezinta 0 zona corticala ~i 0 zona
medulara. Zona corticala contine tesut conjuctiv ~i
structuri foliculare aflate in diferite stadii de
dezvoltare.
Zona medulara este slab delimitata ~i contine
celule interstitiale, tesut conjunctiv, vase sangvine
spiralate, vase limfatice ~i nervi (fig.1.4.3).
Unitatea morfofunqionala 0 reprezinta foliculul
ovarian, care con tine ovulul (functia gametogenetica)
~i sintetizeaza hormonii ovarieni (funqia endocrina).
Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR FEMININ 75

Folicul Graaf

Carp luteal lallar

Fig. 1.4.3. Morfo1ogia ovariana ~i modificari1e ciclice.

ElIfbriologie uterina, dezvoltarea ovogoniilor este supusa la trei

procese simultane, respectiv de mitoza, meioza ~i
Celulele germinale primordiale provin din atrezie. Ca rezultat al acestor procese, numarul de
=:!...:lLodermulveziculei viteline. La acest nivel, ele celule germinale ajunge, 'in a 20-a saptamana de
?:c fi identificate cel mai devreme la sfaqitul celei sarcina, la maximul sau, de 7 milioane. In acest
:ie .l rreia sapUimani de sarcina, prin reaqia de moment, 2/3 din totalul celulelor germinale sunt
::::;:,iJ'nre a fosfatazei alcaline1 I. ovocite primare, iar 1/3 sunt ovogonii. Rata mitozei
~Iigrarea celulelor germinale primordiale spre scade apoi progresiv ~i se va opri 'in 'intregime 'in
:,:rra genitala se face prin mi~cari ameboide, cu jurul celei de a 7-a luni de via!a intrauterina.
~;a&"TUI pseudopodelorl67. 0 data cu ajungerea la La fel de relevanta este ~i cre~terea ratei
I2:tcd1l1 crestei genitale, cam 'in a cincea saptamana atreziei ovogoniilor, care 'incepe 'in a 5-a luna de
.:::e~a, celulele germinale premeiotice sunt numite sarcina ~i 'inceteaza 'in a 7 -a luna de viata intrauterina.
:l']'!oniiI 2. Atrezia foliculara 'incepe 'in jurul lunii a 6-a de
intre saptamana a 5-a ~i a 7 -a de sarcina, sarcina ~i continua pe tot parcursul vie!ii. Procesul
~'"tmile gonad ale primordiale sunt reprezentate de atrezie foliculara reduce popula!ia celulelor
~ 0 tumefiere a peretelui medial al crestei germinale la 1-2 milioane la na~tere, ceea ce
lL!~rale, reprezentand stadiul gonadal indiferent. reprezinta 20% din totalul celular ini!iaF4. Acest
absenta factorului de inhibi!ie miilleriana, numar scade 'in continuare ~i ajunge la 300.000 la
~a gonadala ulterioara se realizeaza 'in direqia debutul pubertatii (lnceperea perioadei de reproducere).
j';c~..;."" ii ovarelor. Dintre ace~ti foliculi, numai 400 pana la 500 (mai
Totalul ovogoniilor este de 10 .000 dupa primele putin de I % din totalul celular initial) vor ovula pe
't- -~mani de via!a intrauterina ~i este dictat de parcursul vietii reproductive.
ii"'li~e mitotice, deoarece meioza ~i atrezia Intre saptamana a 8-a ~i a 13-a a vie!ii
:'!lI·",]j~.Hi nu sunt 'inca operabile. fetale unele dintre ovogonii intrerup ciclul mitotic,
hcepand cu a 8-a saptamana de viata. intra- pentru a intra in profaza primei diviziuni meiotice.
76 TRATAT DE OBSTETRIC4

AceasUi schimbare este momentul care marcheaza nectate prin jonqiuni intercelulare puternice, care
transformarea acestor celule in ovocite. Meioza, au ca rezultat formarea unui sincitiu funqional
care incepe in jurul saptamanii a 8-a de sarcina, extins ~i compace, 4. In general, se presupune ca
protejeaza temporar de atrezie ovogoniile, permitand jonqiunile celulare specializate sunt importante in
astfel celulelor germinale sa se imbogateasca cu schimburile metabolice ~i in transportul moleculelor
celule granuloase ~i sa formeze foliculi primordiali. mici intre celule granuloase vecine. Mai mult, celulele
Ovogoniile care persista dupa luna a 7 -a de sarcina granuloase extind procese citoplasmice pentru a
~i care nu au intrat in meioza vor suferi un proces forma jonqiuni de tip gap cu membrana plasmatica
de atrezie. Un folicul primordial este astfel constituit a ovocitelor. J onqiunile gap reprezinta un deosebit
dintr-un ovocit primar care este inconjurat de un de important sistem de comunicare intre celulele
singur strat de celule granuloase ~i blocat in profaza granuloase ~i ovocite. Astfel, celulele granuloase
melOZel.
participa la blocarea meiozei de la nivelul ovocitelor
Odata formate, ovocitele primare persista in pnmare.
profaza primei diviziuni meiotice pana la momentul
ovulatiei (dupa peak-ul de LH). Ca raspuns la Compartimentul interstitial (interfolicular).
eliberarea de LH, se reia prima diviziune de maturatie; Compartimentul interfolicular contine celule
ca urmare, se formeaza ovocitul secundar ~i se
interstitiale tecale ~i leucocite
ovariene.
elimina primul globul polar. La ovulatie, ovocitele
Celulele interstitiale tecale. Celulele interstitiale
secundare, inconjurate de celulele granuloase (cu- tecale sunt trasatura constanta a tuturor foliculilor
mulus oophorus) sunt expulzate ~i patrund in trompa
in dezvoltare. Atit Ryan ~i Petrol32, cat ~i Rice ~i
uterina. Daca penetrarea spermatozoizilor are loc,
Savardl23, 137 au evidentiat capacitatea celulelor tecale
ovocitele secundare parcurg a doua diviziune me i-
de a realiza sinteza de novo a androgenilor.
otica, formand ovulul ~i eliminand cel de-al doilea
Celulele interstitiale, producatoare de androgeni,
globul polar.
care vor forma teaca, sunt localizate in tesutul
Nu se cunoa~te cauza exacta a blocarii ovo-
conjuctiv lax, at at din cortex, cat ~i din zona
citelor in meioza, dar se presupune ca sunt impli-
medulara ~i provin, dupa toate aparentele, dintr-o
cate derivate ale celulelor granuloase, ca prezumptivi
inhibitori ai meiozei. Aceasta ipoteza se bazeaza pe populatie de celule mezenchimale nespecializate din
observatia ca ovocitele denudate (fara granuloasa) compartimentul stromal.
sunt capabile, in vitro, de maturare meiotica spontana Leucocitele ovariene. La nivelul ovarului pot
completa. fi observate, in stadii diferite ale perioadei ciclului
ovarian, macrofage, limfocite ~i granulocite
polimorfonucleare.
Mo rfologie
Se cunoa~te ca macrofagele reprezinta com-
ponenta celulara majora a compartimentului ovarian
Ovarele cuprind doua compartimente distincte
interstitial (interfolicular). Partial, aceste macrofage
din punct de vedere morfologic ~i functional:
• Compartimentul celulelor granuloase; sunt prezente in stroma ovariana din vecinatatea
• Compartimentul interstitial (interfolicular) capilarelor perifoliculare .
~i alte leucocite ovariene au fost observate in
Compartimentul celulelor granuloase. fazele timpurii ale dezvoltarii foliculare.
Celulele granuloase provin fie din epiteliul germi- Preovulator se produce 0 invazie ovariana cu
nal, fie din rete ovarii (similar cu rete testis la testicul). leucocitel12. Precursoare sunt mastocitele, a caror
Ovocitele ~i celulele granuloase sunt separate numar cre~te progresiv in timpul fazei foliculare
de stroma inconjuratoare printr-o membrana bazala tardive83, Sub influenta
102, 146. descarcarii masive de
denumita ~i lamina bazal(i161.Legaturile intercelulare LH88, aceasta invazie ovariana leucocitara culmineaza
dintre celulele invecinate sunt necesare datorita cu degranularea acestor celule ~i realizarea unui
absentei vascularizatiei in compartimentului celulelor proces inflamator acut46. Acest proces inflamator
granuloase. Astfel, celulele granuloase sunt interco- acut joaca un rol important in formarea corpului
Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR FEMININ 77

luteal. agen!ii morfogeni responsabili de organizarea

Importan!a acestui compartiment nu este inca foliculara.
pe deplin elucidata.
Faza preantraHi de cre§tere
Gametogeneza In aceasta faza de dezvoltare foliculara, foliculii
primordiali (cu diametrul de 30 flm) sunt transforma!i
Transformarea foliculilor ovarieni in corp luteal in foliculi secundari maturi (cu diametrul de 120
a fost descrisa prima oara in 1972 de Regnier de flm), Procesul este continuu, pe tot parcursul perioadei
GraafS2. De atunci s-a demonstrat ~i faptul ca foliculii de reproducere pana la menopauza.
ovarieni constituie unitatea funqionala fundamen- Inceput intre luna a 5-a ~i a 6-a de sarcina,
tala a ovarului. Acqtia parcurg un traseu de dezvoltare acest proces devine evident atunci cand precursorii
care propulseaza unita!ile foliculare primordiale la celu~elor granuloase ai unor foliculi primordiali, se
stadii preovulatorii, puternic diferen!iate, de foliculi diferen!iaza intr-un singur strat de celule
antrali (denumi!i ~i foliculi de Graaffs, 19S. pavimentoase, formand astfel foliculi primari.
La ovarele umane infantile s-a eviden!iat Proliferarea celulelor granuloase de la nivelul
prezen!a a cateva clase de foliculi: foliculului primar da na~tere la mai multe straturi
• foliculii primordiali (cu diametrul de la 30 la de celule, marind astfel foliculul ~i transformandu-l
in folicul secundar.
60 flm) sunt constitui!i dintr-un ovocit primar
in stadiul diploten tardiv (cu diametrul de la Componente importante ale acestei faze de
9 la 25 flm), inconjurat de un singur strat de crqtere sunt diferen!ierea ~i cre~terea ovocitelor.
celule pregranuloase (nepavimentoase);
Maturarea include dobandirea zonei pellucida,
• foliculii primari (cu diametrul > 60 flm) au patognomonica, a foliculilor primari preantrali. In
fost caracteriza!i ca ovocite primare, inconjurate acela~i timp, inzestrarea foliculilor secundari cu
celule granuloase va cre~te spre 600, concomitent
de un singur strat de celule granuloase
cu diferen!ierea tecala.
pa vimentoase;
Formarea foliculilor primari. Foliculii
• foliculii secundari (cu diametrul < 120 flm)
primordiali intra in faza de cre~tere "reala", cand
sunt constitui!i din ovocite primare inconjurate
diametrul veziculei germinale depa~e~te 20 flm. Pana
de cateva straturi de celule granuloase
la acest moment, pot prezenta mici varia!ii cu
pavimentoase « 600).
privire la diametrul ovocitelor primare, diametrul
Dupa Gougedon64, diferitele structuri foliculare,
folicular sau a numarului celulelor granuloase. Celulele
definite in mare masura prin numarul de celule
granuloase sintetizeaza ~i secreta mucopolizaharide,
granuloase, reprezinta stadiile de dezvoltare pe care
care formeaza un halou translucid
'7 in jurul ovocitelor,
un folicul trebuie sa le parcurga pentru a atinge
maturitatea completa (fig. lA A).
denumit zona pellucida)-, semn patognomonic de
formare a foliculilor primari. Totodata, celulele
Formarea foliculilor primordiali granuloase emit procese citoplasmice care traverseaza
Primul folicul primordial, un complex format zona pellucida pentru a pastra stranse legaturi de tip
dintr-un ovocit ~i celule granuloase fixate pe mem- gap cu membrana plasmatica a ovocitelorl61. Aceste
brana bazala, a fost eviden!iat in jurul saptamanii a contacte citoplasmice constituie 0 cale de transfer
16-a a vie!ii intrauterine. Este acceptat, in general, de informa!ii ~i de hrana catre ovocite.
faptul ca formarea foliculilor primordiali se incheie, Cand un folicul primordial incepe sa creasca,
eel tarziu, la 6 luni post-partum. ovocitele primare corespunzatoare dezvolta 0 serie
Diviziunea ~i meioza ovogoniilor au incetat de modificari biochimice ~i ultrastructurale. Acestea
in a 7-a luna de sarcina, dar ovocitele primare culmineaza cu formarea unui ovul complet dezvoltat
continua sa se imboga!easca cu celule granuloase, (cu diametrul de 70 pana la 80 flm) ~i diferen!iat
generand astfel foliculi primordiali. Aceasta etapa a fiziologic, inconjurat de zona pellucida ~i de un
den'oltarii foliculare este total independent a de singur strat de celule granuloase pavimentoase
hormonii gonadotropi. Exista pu!ine informa!ii despre
78 TRATAT DE OBSTETRIC4

20

2-5
1-2
0.5-0.9
Inceputul fazei
de cre~tere

Pool de
Faza tonica a cre~terii

e.·.. ._~5-IIS;ilc]
Clasa
10 zile .

foliculi Clasa 2
0.2-0.4
0.15
0.05 o

Menstruatic I ivlenstruatie I r-vfenstruaHe

Ovulatie Ovula1ic . Ovulatie Ovula1ie
Primul ciclu Al doiIea ciclu Al treilea ciclu

Fig. 1.4.4. Etapele foliculogenezei.

(foliculul primar). Ovocitele primare ajung in aceasta faza la un

Fana in stadiul folicular secundar,' cre~terea diametru de 80 /lm. Veziculele germinale ajung ~i
diametrului ovocitelor se coreleaza pozitiv cu cre~terea ele la un diametru maxim de 26 pana la 27 /lm.
diametrului foliculilor. Dupa ce un folicul secundar a fost format,
Formareafoliculilor secundari. Foliculul se- celulele granuloase dezvolta receptori pentru FSH,
cundar este format dintr-un ovocit primar, Incon- estrogeni ~i androgeni, ~i se cupleaza fiziologic
jurat de mai muIte straturi de celule granuloase prin jonqiuni gap. 0 data cu formarea capilarelor,
pavimentoase. celulele interstitiale tecale par sa se diferentieze
Aceasta etapa corespunde unui diametru celular prin formarea receptorilor pentru LH ~i dobandirea
de 110 pana la 120 /lm ~i 0 inzestare granuloasa capacitatii de biosinteza steroidiana.
de aproximativ 600 de celule. Mai mult, foliculii Transformarile stromei sunt initiate de un
secundari diferentiati migreaza in zona medulara, factor necunoscut, care este capabil sa declan~eze
unde i~i completeaza componenta tecala. Teaca in- migrarea celulele mezenchimale nespecializate
terna este dobandita de la sfaqitul etapei foliculare inconjuratoare catre suprafata externa a foliculului.
primare. Teaca externa se formeaza 0 data cu Deci, foliculii secundari maturi constituie
crqterea foliculului ~i comprima stroma rezervorul de foliculi preantrali, de unde are loc
inconjuratoare. Dezvoltarea stratului tecal este asociata recrutarea tonica a foliculilor (probabil, dependent
ell dobandirea vascularizatiei sangvine foliculare. de FSH). In ovarele umane, at at maturarea foliculara
CapitoIuIl - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI
iniliaHi, cat ~i cea finala depinde de secrelia hipofizara
de gonadotropi ~i de hormonii steroizi ovarieni
Faza tonidi de cre~tere
Aceasta faza a dezvoltarii foliculare corespunde
conversiei foliculilor din clasa 1 (Inca preantrali) (cu
diametru de 0,12 pana la 0,2/lm) in foliculi de clasa
a 4-a (antrali), cu un diametru de pana la 2 /lm.
Termenul de cre~tere tonica este folosit pentru
a deosebi aceasta faza a dezvoltarii foliculare de
faza de crqtere exponenliala, caracteristica folicululilor
din clasele de la 5 la 8.
Cre~terea foliculara este caracterizata printr-o
cre~tere de 600 de ori a numarului celulelor granuloase
~i 0 cre~tere a diametrului folicular general de 15
ori. Cre~terea generala a dimensiunii foliculare este
realizata atat prin proliferarea celulelor granuloase,
cat ~i prin marirea antrului.
Faza tonica de crqtere foliculara este depen-
denta de hormonii gonadotropi. De fapt, suportul de
hormoni gonadotropi este necesar daca un folicul
trece la dezvoltarea preantrala timpurie. Progresiunea
este lenta, daca nivelul de gonadotropi este scazut.
In aceasta faza a dezvoltarii foliculare, atrezia nu
pare a fi direct legata de modificarile ciclice
caracteristice gonadotropilor circulanli. Faza de cre~tere
foliculara este diferita de etapele urmatoare ale
dezvoltarii foliculare, in care atrezia pare a fi strans
legata de modificarile ciclice ale nivelurilor de
FSH circulante.
Etapele fazei tonice de cre!jterefoliculara. Aceasta
faza a maturarii foliculare conline trei cicluri ovariene,
descrise in continuare (fig.1.4.4).
PrimuI ciclu (cicluIl). Cand foliculii de clasa
1 dobandesc teaca interna, se presupune ca raspund
la stimularea prin hormoni gonadotropi. Se presupune
ca prezenla receptorilor tecali pentru LH ~i pentru
FSH la nivelul granuloasei78, precum ~i realizarea
conexiunilor celulare interstilial-tecale-granuloase au
ca rezultat formarea unei unitali funqionale foliculare.
Astfel, intrarea foliculilor secundari in clasa 1 (inca
faza preantrala) se considera ca are loc in partea
iniliala a fazei luteale. Aceasta are loc la cateva
zile dupa ovulalie, de la ziua a l5-a la a 19-a a
ciclului. Acest ciclu ovulator arbitrar este denumit
REPRODUC4TOR FEMININ 79
ciclul 1.
Al doi/ea ciclu (cicluI2). Aproximativ 25 de
zile mai tarziu (Intre zilele a ll-a ~i a 15-a ale
ciclului ovulator urmator, ciclul 2) poate fi observata
transformarea foliculilor de clasa 1 in foliculi de
clasa 2 (antrali timpurii).
Al trei/ea ciclu (cicIuI3). Dupa inca 20 de
zile, in timpul finalului fazei luteale a aceluia~i
ciclu (ciclul 2), foliculii de clasa a 2-a devin foliculi
de clasa a 3-a. 15 zile mai tarziu, in timpul fazei
foliculare finale a ciclului urmator (ciclul 3), foliculii
de clasa a 3-a sunt transformali in foliculi de clasa
a 4-a. Trecerea in clasa a 5-a se presupune ca
survine 10 zile mai tarziu, in timpul fazei luteale
finale, zilele 25 pana la 28 ale ciclului 3, ~i este un
pas esenlial in cre~terea foliculara, precedand maturarea
finala.
Continuarea procesului de recrutare, seleqie
~i dominanla este descrisa in ultima parte a acestui
capitol.
Fo/icuIul de Graaj. Cand foliculul atinge un
diametru de 200 pana la 400 /lm, apare 0 acumulare
de fluid printre celulele granuloase. Acestea sunt
zone de lichefiere sau de secrelie celulara granuloasa,
denumite corpusculi Call-Exner. Acumularile cresc
in dimensiune, devin confluente ~i dau na~tere la 0
cavitate centrala plina de fluid, denumita cavitate
antrala sau antru. Aparilia antrului determina
transformarea foliculului secundar in folicul de Graaf.
In foliculul de Graaf ovocitul ocupa 0 pozilie
excentrica ~i este inconjurat de doua sau trei
straturi de celule granuloase. Ele sunt denumite
cumulus oophorus. Celulele din cumulus oophorus
sunt in contact cu celulele granuloase ce inconjura
antrul central. Fluidul antral conline hormoni steroizi,
proteine, proteoglicani ~i electrolili43.
Originea steroizilor din fluidului antral este
mai pUlin clara. Unii dintre steroizi sunt secretali
de celulele interstiliale ~i tee ale ~i difuzeaza prin
lamina bazala in fluidul antral. De asemenea, unii
steroizi ai fluidului antral (estrogenii) sunt secretali
de celulele granuloase.
Faza exponentiaUi de cre~tere
Stadiile iniliale ale dezvoltarii foliculare par
a fi slab dependente de hormonii gonadotropi. Stadiile
80 TRATAT DE OBSTETRICA

finale insa, sunt cele mai puternic dependente de cu gonadotropi. Oricum, s-a demonstrat faptul ca
gonadotropi. Foliculii, mariti de volum, au nevoie gonadotropi exogeni pot initia maturarea foliculara
de sustinere gonadotropica pentru a ajunge la materna. Dupa saptamanile 8-10 de sarcina,
dimensiunile ovulatorii. dezvoltarea ~i atrezia foliculara continua pana la
Foliculii de clasa a 5-a din faza luteala termen. Se poate observa maturarea progresiva pana
tardiva constituie cohorta din care vor fi recrutati la formarea antrului folicular, dar, de obicei, procesul
foliculii ce vor ovula in ciclul urmator. Realizarea se finalizeaza cu atrezie cu mult inainte de atingerea
cre~terii reziduale va avea loc in timpul fazei foliculare dimensiunii ovulatorii103.

a celui de-al 4-lea ciclu ovulator. Aceasta cre~tere Dezvoltarea foliculilor preantrali in sarcina
este gonadotrop-dependenta, este exponentiala, cu nu este afectata de nivelurile serice crescute de
crqterea numarului de celule granuloase de 160 de hCG. Dimpotriva, hCG stimuleaza luteinizarea
ori ~i are ca rezultat 0 crqtere a diametrului folicular foliculilor antrali normali, precum ~i a celor atretici,
de la 5 la 20 mm. cu aparitia a numero~i corpi luteali atretici.
Foliculul va petrece astfel, inainte de ovulatie, Practic, pe toata perioada graviditatii, in
in jur de 5 zile in fiecare din clasele foliculare care circulatia materna, nu se detecteaza FSH prin metode
urmeaza (clasele de la 6 la 8). In acest timp se imunoreactive.
realizeaza selectia ~i dominanta foliculara.
Atrezia foliculara
Dezvoltarea foliculadi In functie de varsta .
In fiziologia ovariana, atrezia este procesul
Postnatal. Maturarea foliculara este continua prin care ovocitele ~i foliculii sunt indepartati din
din luna a 5-a de viata intrauterina, pana la ovare prin moartea celulara programata, respectiv
menopauza. Astfel toate etapele de dezvoltare apoptoza celularal10. 168. Apoptoza este un model
foliculara (cu excePtia ovulatiei) pot fi observate in netoxic de moarte celulara, care elimina celule izolate
ovarele infantile51. 116, 117, 156. din tesuturi fara a produce un raspuns inflamator.
Postnatal, in timpul primului an de viata, Acest proces este reglat de gene ~i proteine specifice.
poate fi frecvent intalnita transformarea in folicul
antral (in multe cazuri - chist folicular), concomitent Clasificarea atreziei foliculare
cu observarea unui hipergonadotropism89. 165. 0 dezvoltare In functie de raspunsul la hormonii gonadotropi,
foliculara spre punctul formarii antrului a fost descoperita, pot fi descrise 2 subtipuri ale atreziei: atrezia
pana in lunile 4-6 postnatal, practic in toate ovarele gonadotrop-independenta ~i atrezia gonadotrop-de-
studiatel19• Totu~i, ulterior, numarul de foliculi antrali pendenta.
maturati este din ce in ce mai mic, chiar daca Atrezia gonadotrop-independenta se atribuie
ciclurile de crqtere ~i atrezie foliculara continua pe procesului care incepe intrauterin ~i se continua
toata perioada copilarieil67• apoi neintrerupt. Frecventa cu care este intiilnit
Cre~terea foliculara inceteaza ~i atrezia se acest subtip de atrezie este strans corelata cu
instaleaza inainte ca vreun folicul de Graaf sa dimensiunea foliculara, ajungand 100% pentru foliculii
ajunga la dimensiunea preovulatorie caracteristica, cu diametrul mai mare de 1 mm (stadiul antral
cum este intalnita la femeile cu ovulatie. Crqterea precoce).
diametrului folicular s-a dovedit a fi paralela cu Atrezia gonadotrop-dependenta reprezinta un
crqterea in greutate, odata cu varsta, a ovarelor proces ciclic ce implica foliculi de dimensiuni diferite,
premenarhale. inclusiv aceia cu diametrul mai mic de 1 mm21•
1n sarcina. Se presupune ca maturarea Mecanismele atreziei foliculare
foliculara materna este suspendata pe perioada initiala Mecanismele celulare care stau la baza atreziei
a sarcinii ~i ea ovarele sunt rezistente la stimularea sunt inea necunoscute. Un mare numar de informatii
Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR FEMININ 81

par sa imp lice androgenii secretati de celulele ~i inhibinei, cu dezinhibarea hipotalamusului ~I

interstitiale tecalel55• hipofizei ~i cre~terea consecutiva de FSH97, 130.
Faptul ca androgenii pot determina atrezia ere~terea frecventei impulsurilor de LH
foliculara a fost sugerat de experimente in care acompaniaza aceste modificari. ere~terea FSH ~i
tratamentul cu antiser, aUit anti-LHl49, cat ~i anti- frecventele ridicate ale impulsurilor de LH duc la
androstendiona138 are ca rezultat cre~terea ratei de recrutarea foliculara in primele 4-5 zile ale ciclului
ovulatie. Aceasta presupune 0 diminuare a atreziei menstrual. Aceasta perioada este cunoscuta sub
foliculilor de Graaf. Billig ~i colaboratorii sai16 au denumirea de "fereastra de FSH"76.
demonstrat ca tratarea celulelor granuloase cu Selec(ia foliculului dominant. Se nume~te
testosteron are ca rezultat crqterea formarii puntilor seleqie foliculara, procesul prin care cohorta de
de ADN ~i demonstreaza faptul ca androgenii sunt foliculi pe cale de maturare este scazuta la 0
promotori ai apoptozei in procesul atreziei foliculare. dimensiune egala cu cea a cotei ovulatorii specifice
specIe!.
..
Cresterea si dezvoltarea foliculadi Din zilele 5-7 ale ciclului menstrual este
selectat un singur folicul, care devine dominant in
Descarcarea hipotalamica de GnRH ~i secretia zilele urmatoare (zilele 8-12 ale ciclului menstrual)
hipofizara de gonadotropi influenteaza dezvoltarea din punctul de vedere al crqterii ~i al secretiei
ciclica a ovocitelor fiind mediate de sisteme de hormonale. Foliculul care poate mentine activitatea
feedback complexe, incluzand steroizii ovarieni. de aromatizare ~i, in consecinta, un micromediu
Produqia hormonilor ovarieni este legata de un estrogenic, in ciuda scaderii nivelului de FSH (urmare
proces obi~nuit de maturare foliculara care cuprinde a crqterii nivelului de estrogeni), se transforma in
o faza foliculadi, un moment ovulator ~i 0 faza folicul dominant.
luteala. Dominanta jolicularii. Dominanta foliculara
se refera la starea foliculului care va ovula ~i caruia
Faza foliculadi i se presupune un rol cheie in reglarea dimensiunii
Prima jumatate a ciclului menstrual, faza cotei ovulatorii. eu aproximativ 0 saptamana inainte
foliculara, este caracterizata printr-o cre~tere progresiva de ovulatie, foliculul selectat devine dominant.
de FSH, estrogeni ~i inhibina. Foliculul select at pentru ovulatie este dominant
Foliculul primordial este format dintr-un ovocit funqional, astfel incat se presupune ca inhiba
oprit in stadiul de diploten al primei profaze meiotice, dezvoltarea altor foliculi competitori din ambele
inconjurat fiind de un singur strat de celule granuloase. ovare.
Este destul de sigur ca acest stadiu al dezvoltarii
foliculare este in totalitate gonadotrop-independent. .
Ovulatia
ere~terea ~i dezvoltarea foliculara include trei In momentul in care se apropie jumatatea
faze majore: recrutarea,
seleqia ~i faza de dominanta. ciclul ui menstrual, apare 0 cre~tere puternica a
Recrutareafoliculara. Recrutarea este termenul nivelului estrogenilor, urmata de cre~terea nivelului
folosit pentru a indica faptul ca un folicul a intrat de LH ~i in mai mica masura a celui de FSH.
intr-o a~a-zisa "traiectorie de cre~tere", proces prin Aceasta declan~eaza ovulatia foliculului dominant.
care foliculul se desparte de restul cohortei, pentru Aspecte morfologice. Ovulatia consta dintr-o
a incepe un model de cre~tere ~i dezvoltare bine rapida marire foliculara, urmata de protruziunea
caracterizat. foliculului de pe suprafata cortexului ovarian. In
Dezvoltarea foliculara incepe in faza luteala final, ruperea foliculului are ca rezultat expulzia
tardiva a ciclului anterior. In acest moment, unui complex cumulus - ovocit.
aproximativ cu doua zile inainte de inceperea menstrei, Vizualizarea endoscopica a ovarelor in jurul
se produce regresia rapida a corpului luteal ~i perioadei de ovulape releva faptul ca ruperea
diminuarea precipitata a progesteronului, estrogenilor foliculului este precedata de ridicarea unei "stigme"
 82 TRATAT DE OBSTETRICA

conice la suprafa!a foliculului protruzionaf2• Ruptura foliculara modificari de tip proliferativ, iar in
acestei stigme este inso!ita de 0 expulzie mai degraba faza luteala, modificari de tip secretor;
delicata dedit exploziva a ovocitelor ~i a lichidului • progesteronul seric crdcut in ziua a 21-a a
antra147, 19. ciclului menstrual normal;
In ovarele umane, aceasta secven!a poate incepe • determinarea LH seric sau urinar: ajuta la
cu 5-6 zile inainte de instalarea descarcarii determinarea momentului ovulatiei;
preovulatorii de LH. Este evenimentul care marcheaza • monitorizarea echografica.
sfaqitul fazei foliculare a ciclului menstrual ~i
precede ruptura foliculara cu cel mult 36 de ore. Faza luteala
Aspecte endocrine. Descarcarea de LH de la Faza luteala este dominata de formarea ~l
mijlocul ciclului este ini!iata cand concentra!ia serica regresia corpului luteal.
de estradiol ramane deasupra nivelului prag pentru
o mai lunga perioada de timp (> 200 pg/ml pentru Formarea corpului luteal
'aproximativ 50 h). Inceputul descarcarii de LH de Dupa ovula!ie, folicu1ul dominant se
la mijlocul ciclului furnizeaza un punct de referin!a reorganizeaza pentru a deveni corpul luteal.
relativ precis pentru caracterizarea starii hormonale Aspecte morfologice. Dupa ruptura foliculului,
~i a schimbarilor intrafoliculare. Concentra!ia serica capilarele ~i fibroblastele din stroma inconjuratoare
de estradiol cre~te exponential (timpul de dublare prolifereaza ~i penetreaza membrana bazala. Penetrarea
fUnd de 61,3 ore) in ultimele doua zile dinaintea membranei bazale foliculare de catre vasele de
inceperii descarcarii de LH de la mijlocul ciclului. sange furnizeaza celulelor granuloase-luteale LDL -
Cre~terea preovulatorie a nivelului de colestero1u1 care servqte ca substrat pentru produqia
progesteron pare a fi responsabila nu doar de de progesteron din corpul luteap5.
facilitarea descarcarii de LH, prin ini!ierea unui Celulele granuloase, impreuna cu celulele tecale
feedback LH pozitiv, ci ~i pentru descarcarea de intersti!iale inconjuratoare ~i vasele invadante, se
FSH de la mijlocul ciclului14. intrepatrund pentru a da na~tere corpu1ui luteal.
Mecanismulovulatiei. Au fost avansate mai Aceasta glanda endocrina este sursa majora a
multe ipoteze pentru a explica crqterea rapida in hormonilor steroizi sexuali secretati de ovare in
dimensiune ~i ruptura foliculara, cum ar fi: timpul fazei postovulatorii a cic1ului.
• schimbari in compozi!ia lichidului antral in Aspecte endocrine. Semnul distinctiv al fazei
timpul perioadei de cre~tere rapida foliculara lutea1e este virarea de la dominan!a estrogenica
preovulatorie; catre dominan!a progesteronica. Endometrul este
• cre~terea presiunii coloid-osmotice intrafo- pregatit pentru implantarea ovulului ferti1izat sub
liculare; influenta progesteronului ~i estradiolului. La mijlocul
fazei luteale exista 0 fereastra de cateva zile in
• efectul enzimelor ce aqioneaza local pe substraturile
proteice ale membranei bazale17,48. care endometrul este optim pregatit pentru implantare.
lnstilarea de inhibitori de proteaze in lichidul Cre~terea temperaturii bazale coincide cu
aqiunea progesteronu1ui asupra centrilor termoreglatori
antral inhiba ovularia. 0 astfel de enzima proteolitica,
din regiunea preoptica a hipofizei anterioare.
activatorul plasminogenului, a fost eviden!iata in
Activitatea secretorie ~i durata de via!a a
concentra!ii crescute in pere!ii foliculilor ovarieni
corpului luteal este dependenta de secre!ia pulsatorie
ai ~obolanilor imediat inainte de ovulatie15.
de LH97, 130.Timpul de viara funqionala al corpului
Testele pentru determinarea ovulatiei sunt:
luteal este, normal, de 14 zile. Activitatea corpu1ui
• curba temperaturii bazale: in cazul unui ciclu
luteal, precum ~i secre!ia de progesteron sunt maxi me
ovarian normal, cu ovula!ie, are aspect bifazic;
in zilele 7-8 dupa varful de LH. Activitatea
• frotiul cito-vaginal: in cazul unui ciclu men-
func!ionala a corpului luteal se sfaqe~te cu 2-3 zile
strual normal, in zilele 7 - 14 - 21 de ciclu,
inainte de inceperea menstrelor (luteoliza).
indicele acidofil este de 20-50%;
Cre~terea ~i regresia corpului luteal este asociata
• examenul mucusului cervical: "fenomenul de
modificarilor concomitente ale vasculariza!iei lo-
feriga" se observa doar preovulator; cale.
• biopsia de endometru: prezinta in faza In timpul sarcinii, hCG-ul secretat de
Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUCATOR FEMININ 83

trofoblastul gestational mentine capacitatea corpului Secretia de progesteron atinge un nivel scazut
luteal de a sintetiza progesteronul, ce sprijina gestatia « Ing/ml) in cazul atreziei corpului luteaF.
timpurie pana la virarea luteo-placentaraI7o• Mecanisme de reglare. Declinul constant al
In timpul primelor 6 saptamani de sarcina frecventei impulsurilor de LH in timpul celei de-a
corpul luteal i~i dubleaza dimensiunea, in comparatie doua jumatati a fazei luteale joaca, probabil, un rol
cu dimensiunea dinainte de sarcina56. cheie in regresia producerii de steroizi de catre
Mecanismul ce se afla la baza duratei de celulele luteale.
viata a corpului luteal ramane neclar. Factorii ce ar hCG poate sustine capacitatea tesutului luteal
putea regIa acest proces includ hormoni, cum ar fi de a sintetiza progesteron, fie prin mecanismul de
hCG, pastrarea vascularizatiei luteale ~i celulele implantare a embrionului, fie in urma administrarii
implicate in procesul imun27. exogene de hCG.
Mecanisme de reglare. Activitatea funqionala S-a demonstrat ca regresia corpului luteal se asociaza
a celulelor luteale depinde de mai multi factori: unei progresive infiltrari cu limfocite ~i macrofage27•
• Prezenta adecvata a lipoproteinelor cu densitate In mecanismul real al regresiei luteale, calea
mica (LDL), ca substrat al biosintezei de pe care se realizeaza liza corpului luteal ar putea fi
progesteron, este esentiala pentru 0 functie apoptoza45.
luteala normala30. S-au facut primii pa~i spre intelegerea
Dovada declinului marc at al productiei de mecanismului real de distrugere a celulelor in timpul
luteolizei la om.
progesteron in faza luteala, la femeile cu
hipolipoproteinemie homozigota confirma necesitatea
prezentei de LDL pentru ca sinteza progesteronului Functia endocrinii ovarianii
din corpul luteal sa fie posibila79 •
• Secretia pulsatorie de LH este necesara pentru Ovarul este implicat in biosinteza ~i secretia
a sustine functia corpului luteal. a trei grupuri principale de hormoni steroizi: estrogeni,
Scacterea nivelului de LH, dupa administrarea progesteron ~i androgeni.
unui puternic agonist sau antagonist GnRH, determina
o scadere prompta a progesteronului ~i instalarea Biochimie
prematura a menstrelor169• In plus, ovulatia indusa Progesteronul are in structura sa 21 de atomi
prin hormoni gonadotropi exogeni la femeile de carbon (C21), androgenii poseda 19 atomi de car-
hipofizectomizate este urmata de 0 diminuare a secretiei bon (C19), iar estrogenii 18 atomi de carbon (C1S)'
de progesteron ~i de scurtarea fazei luteale, ce pot fi Colesterolul este precursorul tuturor hormonilor
normalizate printr-o administrare repetata de LH157. steroizi.
Sensibilitatea la LH este maxima in timpul Citocromul P-450 este crucial pentru
implantarii (faza luteala medie )S7, 144. metabolizarea colesterolului in hormoni steroizi,
deoarece furnizeaza fosfatul dinucleotid de
Regresia corpului luteal nicotinamidadenina (NADP) ~i activeaza oxigenul
Aspecte morfologice. Corpul luteal este inlocuit, necesar pentru reaqiile de hidroxilare.
in cazul in care nu intervine sarcina, de 0 cicatrice Clivarea unui fragment de 6 atomi de carbon
nevascularizata, denumita corpus albicans. din cei 27 atomi de carbon ai colesterolului (C27)
In timpul sarcinii, hipertrofia initiala a corpului are ca rezultat formarea pregnenolonului, precursorul
luteal este urmata mai tarziu de regresia. acestuia. imediat al progesteronului.
La termen, corpul luteal are numai jumatate Indepartarea a doi atomi de carbon din lantul
din dimensiunea pe care 0 are in timpul ciclului de 21 de atomi de carbon ai pregnenolonului ~i
menstrual. progesteronului are ca rezultat formarea hormonilor
Aspecte endocrine. Regresia corpului luteal androgeni: testosteronul ~i androstendionul.
este consecinta produqiei de estrogeni la nivelul Androgenii" cu 19 atomi de carbon, sunt
corpului luteal ~i al unei aqiuni luteolitice care este aromatizati pentru a forma estrogeni: estradiolul ~i
inca necunoscuta. estrona.
84 TRATAT DE OBSTETRIC4

Biosinteza (low density lipoproteins, LDL)26, ~i in mai mica

Informatiile despre steroidogeneza ovarului fetal masura din sinteza celulara de novo din acetat6.
sunt limitate. S-a demonstrat ca ovarul fetal uman Importanta LDL-colesterolului pentru sinteza
prezinta nu numai 0 activitate de clivare al lantului ovariana de progesteron a fost demonstrata de faptul
lateral al colesterolului, ci ~i 0 activitate de ca LDL este necesar pentru secretia progesteronica
l7cx-hidroxilaza ~i de 17,20-desmolaza20. 43. 160. maximala in culturi celularel42.
Caracteristicile operationale ale ovarului adult Lipoproteinele cu densitate mare (high den-
au fost subiectul unor investigatii intense. Pentru a sity lipoproteins, HDL) nu sustin biosinteza ova-
deosebi steroizii secretati de ovare de aceia secretati riana de progesteron.
de catre glandele suprarenale ~i de cei rezultati prin Astfel, disponibilitatea LDL in diferitele
metabolism periferic din precursorii amintiti mai compartimente ovariene poate influent a productia
SUSI3, a fost comparat nivelul de hormoni steroizi de hormoni steroizi.
ai ramurilor venei ovariene cu cel din sangele Biosinteza androgenilor. Studiile efectuate pe
venos periferic. Aceste studii au aratat ca ovare1e celule tecale umane izolate indica faptul ca stratul
secreta pregnenolon, progesteron, l7cx-hidroxi- tecal este principala sursa de androgeni foliculari.
progesteron, dehidroepiandrosteron, androstendion, LH stimuleaza, in mai mare masura decat FSH,
testosteron, estrona ~i 17~-estradio19. 10. produqia tecala de androgeni153. Produqia de
Studiile ce au folosit foliculi microdisecati au androgeni in culturi de celule granuloase umane
aratat ca steroizii majori sunt estradiolul ~i estrona. izolate, cu sau fara adaugarea de gonadotropi, este
Progesteronul ~i 17cx-hidroxiprogesteronul s-au dovedit neglijabila,
a fi produ~ii majori ai corpu1ui luteal. Biosinteza proteinelor. Exista dubii asupra
Biosinteza estrogenilor. Celulele granuloase posibilitatii sintezei unui numar mare de proteine
sunt locul sintezei a celor mai importanti steroizi de catre celulele granuloase ~i interstitiale tecale.
ovarieni - estrogenii ~i progesteronul. Identitatea majoritatii proteinelor ramane inca un
Cu toate ca celulele granuloase sunt capabile mister.
sa sintetizeze independent progesteron, biosinteza
estrogenilor necesita cooperarea dintre celulele Reglarea functiei endocrine ovariene
granuloase ~i celulele tecale invecinate. Participarea Reglarea funqiei endocrine ovariene se
acestor doua tipuri de celule ~i a celor doi hormoni realizeaza pe mai multe cai:
gonadotropi (FSH ~i LH) la biosinteza ovariana de • neurogena, prin neurohormon hipotalamic
estrogeni, subliniaza ipoteza "teoriei celor doua celule" (GnRH);
sau "teoria celor doi hormoni gonadotropi hipofizari", • mecanism de feedback negativ, prin care
~i anume ca, pentru biosinteza ovariana a estrogenilor crqterea nivelului seric de progesteron
este necesar un proces integrativ. In conformitate determina inhibarea descarcarii hipofizare de
cu aceasta, sub aqiunea LH, androgenii tecali, LH, iar cre~terea estradiolului, inhiba
androstendionul ~i testosteronul, sunt aromatizati in descarcarea de FSH;
estrogeni la nivelul celulelor granuloase, stimulate • mecanism de feedback pozitiv, pnn care
prin FSH49. nivelurile crescute de estrogeni determina
Biosinteza progesteronului. Celulele granu- peak-ul preovulator de LH;
loase, la fel ca ~i celulele interstitiale tecale, sunt • bioritm ultradian al hormonilor gonadotropi
inzestrate corespunzator pentru biosinteza hipofizari;
progesteronului. Important pentru acest proces este • bioritm circatrigintan, respectiv cre~terea
disponibilitatea ~i abundenta rezervelor de colesterol, descarcarii de LH, cu declan~area ovulatiei.
ce serve~te ca precursor in biosinteza steroizilor.
Diverse studii au aratat ca colesterolul utilizat Hormonulfoliculostimulant (FSH). FSH este
in sinteza membranara ~i producerea de hormoni promotorul principal al maturarii foliculare. Receptorii
steroizi deriva, in principal, din lipoproteinele serice pentru FSH sunt localizati exclusiv in celulele
circulante, respectiv lipoproteina cu densitate mica granuloase. FSH aqioneaza sinergic cu LH,
 Capitolull-ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR FEMININ 85

androstendionul ~i estrogenii pentru a stimula Androgenii. Pe langa faptul ca servesc ca

maturarea foliculara. Aqiunea principala a FSH este substrat pentru productia de estrogeni, androgenii
sa induca acti vitatea de aromatizare in celulele exercita asupra celulelor granuloase 0 diversitate de
granuloase cu crqterea sintezei de estrogeni40. efecte receptor-mediate71.
Maximul secretiei de FSH se inregistreaza la mijlocul Trasaturile morfologice ale atreziei se asociaza
ciclului menstrual, 0 data cu descarcarea de LH.
cu un raport crescut de androgeni/estrogeni.
Secretia hipofizara de FSH este reglata prin
Androgenii poseda capacitatea de a initia
feedback negativ, in urma cre~terii nivelului seric
activitatea de aromatizare a celulelor granuloase
de estrogeni ~i inhibina (vezi "Hipofiza anterioara").
stimulate de catre hormonii gonadotropi35, 70.
Hormonulluteinizant (IH). LH joaca un rol
Androgenii initiaza biosinteza progesteronului94, 106.
major in sustinerea funqiei corpului luteal. Este de
In concluzie, androgenii joaca un rol impor-
asemenea posibil ~i un efect folicular, altul dedit
tant in reglarea procesului de dezvoltare foliculara,
cel de inducere a rupturii foliculare93.
In faza foliculara androgenii sunt secretati chiar daca mecanismele aqiunii lor nu sunt Inca pe
sub influenta LH pentru a produce un substrat al deplin intelese.
produqiei de estrogen de catre celulele tecale Peptidele. Inhibina ~i activina exercita un
interstitiale. Peak-ul de LH de la jumatatea ciclului control asupra secretiei de gonadotropi hipofizari.
menstrual determina incheierea primei diviziuni
meiotice a ovocitelor. Dupa atingerea nivelului maxim,
. LH stimuleaza luteinizarea celulelor granuloase, Modifidiri ciclice gonadotrop-
producerea de progesteron ~i formarea corpului luteal dependente
LH actioneaza asupra celulelor interstitiale
tecale din foliculii mici, unde initiaza biosinteza de Sub actiunea hormonilar gonadotropi hipofizari
androgeni22. se produc modificari ciclice la nivel genital ~i
Estrogenii. Efectele estrogenilar constau in:
extragenital. Dintre acestea mentionam modificarile
maturarea ~i mentinerea dezvoltarii tractului genital
ciclice la nivelul endometrului, colului uterin, vagi-
intern (uter, trompe, vagin), dezvoltarea sanilor (telarha),
nului, trompelor uterine ~i glandelor mamare. Din
accelerarea varstei osoase, saltul statural pubertar,
sfera extragenitala mentionam modificarile psihoso-
inchiderea cartilajelor de crqtere, rol metabolic.
matice, modificarile apetitului ~i a greutatii corporeale
Pe langa multiplele lor efecte sistemice,
precum ~i modificari in metabolismul apei.
estrogenii exercita 0 varietate de actiuni importante
la niyelul ovarelor35, 58,64.
Cre~terea productiei de estrogeni suprima Endometrul (vezi capitolul "Ciclul menstrual")
secrelia de FSH inhiband astfel maturarea altar
foliculi. Descarcarea de LH la mijlocul ciclului Functii. Componenta a sistemului de
menstrual este efectul unor niveluri serice inalte de
reproducere feminin, endometrul serve~te drept or-
estrogeni (mecanism de feedback pozitiv).
gan efector al gonadelor, trednd prin modificari
Estrogenii initiaza diviziunea celulelor
structurale ~i functionale ritmice, ca raspuns la ciclul
granuloase24 ~i exercita un efect antiatretic69.
ovarian. Modificarile endometrului sunt astfel dirijate,
Progesteronul. Concentratia de progesteron in
in eat sa se creeze conditiile optime pentru implantarea,
lichidul folicular incepe sa creasca la mijlocul fazei
la momentul corespunzator, a ovulului fecundat.
foliculare. Nivelul de progesteron periferic incepe
Histologie. Endometrul este constituit din stratul
sa creasca cu 0 zi inaintea ovulatiei. Nivelul maxim
se intinde pe parcursul fazei luteale, atingand valori bazal permanent ~i din stratul functional cu durata
mai mari de lO ng/ml. scurta de viata. Stratul bazal ingust de la granita cu
Progesteronul are rol in transformarea secretorie miometrul, prezinta transformari minime in cadrul
~i a endometrului dupa ovulatie, mentinerea gestatiei, modificarilar ciclice. Funqia lui este aceea de a
impreuna cu estrogenii contribuie la dezvoltarea furniza baza regenerativa in urma pierderii prin
sinilor. menstruatie, a stratului functional.
,
86
In timpul primei faze a ciclului menstrual,
modifidirile proliferative ale stratului funqional se
realizeaza sub influenta estrogenilor circulanti.
Postovulator, acest strat se matureaza funqional
sub influenta combinata a estrogenilor ~i progeste-
ronului (modificari secretorii) .
Daca intervine fecundarea ~i implantarea,
aceasta faza este urmata de decidualizare.
Daca nu s-a produs conceptia, urmeaza
menstruatia, care inchide ciclul.
Drept urmare, putem distinge doua faze
principale ale ciclului menstrual: faza proliferativa
~i faza secretorie.
Faza proliferativii. Cre~terea nivelului estro-
genic la inceputul fazei preovulatorii induce modificari
proliferative ale mucoasei uterine. Deasupra celulelor
bazale incep sa prolifereze celulele funqionale.
Aceasta proliferare este consecinta histologidi a
activitatii mitotice crescute.
Aceasta faza este, de asemenea, marcata printr-o
cre~tere continua a fluxului sangvin ~i printr-o acumulare
de lichid in stroma, producand 0 cre~tere a grosimii
stratului funqional. Glandele tubulare drepte initial,
ce pornesc din stratul funqional, se maresc in grosime.
Glandele cresc rapid ~i uniform pe tot cuprinsul
regiunii glandulare, prin diviziune celulara. Aceasta
are ca rezultat incetarea cre~terii endometriale ~i torsiunea
progresiva a glandelor tubulare.
Faza secretorie. La putin timp dupa ovulatie,
endometrul este expus unei crqteri masive a activitatii
progesteronice, care initiaza 0 serie de modificari
morfologice. Proliferarea endometriala inceteaza ~i
incep transformarile secretorii.
Pe langa 0 u~oara diminuare a mucoasei,
incepe formarea glicogenului in portiunea bazala a
celulelor epiteliale glandulare, dupa aproximativ 24
- 36 de ore de la ovulatie. Producerea glicogenului
devine maxima la 4 zile dupa ovulatie ~i in ziua a
4-a sau a 5-a incepe secretia abundenta de mucus
prin orificiile glandulare. Acest proces atinge un
nivel maxim in jurul celei de-a 7-a zi de la
ovulatie. In a 8-a zi stroma atinge 0 cota maxima
de lichid preluat.
La acest moment epiteliul glandular ~i-a
dobandit conturul caracteristic, de "dinti de fierastrau".
Arterele spiralate apar in stroma ~i penetreaza intreaga
mucoasa. In a 9-a zi dupa ovulatie in jurul acestor
vase apar celulele stromale mari, ce contin glicogen,
TRATAT DE OBSTETRlC4
intr-o "reaqie pseudodeciduala" care imita adevarata
reaqie deciduala din timpul sarcinii. Aceste cdule
se intind sub toata suprafata epiteliala pana in ziua
a 10-a, respectiv a l1-a postovulator.
Menstruatia. Daca fecundarea nu a avut loc,
producerea de hormoni steroizi ajunge la punctul
final spre sfar~itul celei de a 4-a saptamani de ciclu.
Aceasta intrerupere hormonalii initiaza modificari
metabolice in endometru ~i intrerupe microcirculatia,
cu regresia tesuturilor ce culmineaza cu ruptura vaselor
sangvine, hemoragie ~i activarea enzimelor proteolitice.
Intr-un timp scurt portiuni mari ale stratului funqional
degenereaza ~i sunt eliminate.
Menstruatia este initiata de scaderea abrupta
a concentratiei serice de progesteron, dar este inca
necIar dad exista mediatori care produc modificarile
mucoasei ~i care ar fi acqtia.
Mecan ism e. Au fost propuse urmatoarele
mecanisme de producere a menstruatiei:
• cu 4-24 de ore inainte de inceperea sangerarii
menstruale apare 0 faza ischemid, determinata
de vasoconstriqia arteriolelor ~i a venelor;
aceasta ischemie ar putea fi rezultatul direct
al scaderii nivelurilor serice de progesteron;
• dezintegrarea membranelor lizozomale, in urma
scaderii ni velurilor de pro gesteron, duce la
eliberarea de hidrolaze ~i fosfolipaze
lizozomale, ce induc producerea de PGF2
(prostaglandine F2) pe calea acidului
arahidonic;
• inhibarea activitatii 15-hidroxi-prostaglandin-
dehidrogenazei endometrialeprelunge~te timpul
de injumatatire biologic al PG prin reducerea
degradarii acestora;
• rolul jucat de PG in eliminarea stratului
functional nu este Inca complet inteles.
Colul uterin
Ca raspuns la cre~terea nivelurilor de estrogeni
in perioada preovulatorie, colul uterin se dilata
pana la un diametru de 4,5 mm.
Preovulator, producerea de mucus cervical de
catre epiteliul columnar crqte, depa~ind aproape de
10 ori produqia initiala. Mucusul devine transpar-
ent ~i mai putin vascos ~i poate fi intins pe 0
Capitolull-ANATOMIA SI FlZIOLOGIA SISTEil<IULUI REPRODUC4TOR FEilJININ 87

lungime de 8-12 cm, proprietate numita filanta nale, facand posibila evaluarea efectului progestational
mucusului cervical ("Spinnbarkeit"). ~i estrogenic ~i identificarea fazei ciclului.
Cind mucusul se usuca pe lama la aer, acesta Estrogenii induc proliferarea epiteliului vaginal
cristalizeaza I'n mod caracteristic. Aspectul "de feriga" ~i depozitarea glicogenului I'n celule, I'n timp ce
poate fi evidentiat pentru prima data aproximativ I'n a progesteronul induce modificari regresive. Stimularea
8-a zi a ciclului menstrual ~i este maximal dnd estrogenica se reflecta pe frotiul vaginal prin
nivelul de estrogeni este eel mai mare, respectiv I'n predominant a celulelor superficiale eozinofilice extinse.
timpul ovulatiei. Fenomenul se bazeaza pe 0 concentratie Raspunsul la progesteron este marc at prin
crescuta de saruri (l'n special NaCl) ~i protei ne in predominanp celulelor intermediare, cu citoplasma
mucusul cervical (fig. 1.4.5). striata, care tind sa apara grupate.

Vaginul Trompele uterine

Frotiurile vaginale prezinta trasaturi morfologice Trompele uterine sufera, de asemenea, 0 serie
~i de colorare (cariopicnoza, forma ~i pozitia celulara, de modificari legate de ciclul menstrual.
acidofilia, cianofilia) care reflecta modificarile hormo- In timpul fazei foliculare predomina celulele

Fig. 1.4.5. Fenomenul "de feriga": a) Mucus cervical crislalizat fara aqiunea estrogenului; b) cristalizare slabii (faza foliculara
ini(iala); c) cristalizare medie (faza folicularii mijlocie); d) cristalizare puternicii sub aC\iunea estrogenilor (faza foliculara finalii).
88
ciliate, in timp ce in faza luteala, celulele epiteliale.
Pe masura ce ovulatia se apropie, nivelurile in
crqtere ale estrogenului stimuleaza la maximum
dezvoltarea celulelor ciliate ale epiteliului tubar.
Musculatura tubara ~i cilii se mi~ca mai rapid
in faza estrogenica ~i mai incet in faza progester-
onica. Astfel, estrogenii ~i prostaglandinele initiaza
mobilitatea tubara, in timp ce progesteronul 0 inhiba.
Glandele mamare
Tesutul gandular mamar al femeilor mature
sexual este sensibil la evenimentele ciclice ale funqiei
ovariene. Femeile acuza premenstrual frecvent
modificari ale sanilor, cum ar fi: angorjare, tensiune
~i, ocazional, 0 scurgere apoasa sau prurit local.
Faza preovulatorie pentru sani este inactiva
sau "muta". Dupa ovulatie sanii incep sa se mareasca
constant pana la menstruatie. Aceasta "faza
proliferativa" este marcata printr-o hiperemie
progresiva ~i 0 ingro~are a tesutului conjuctiv, prin
dilatarea ductelor mamare mici ~i diferentierea
segmentelor glandulare din stroma. Ductele secretorii
se dilata. Aceste procese sunt insotite de 0 acumulare
a secretiilor ~i a apei. Cre~terea volumului sanilor
este maxima cu 3-7 zile inainte de menstruatie.
Studiile activitatii mitotice ~i a sintezei de
ADN arata ca proliferarea epiteliala maxima coin-
cide cu cre~terile de estrogeni ~i progesteron de la
mijlocul ciclului67, 92.
Spre deosebire de efectele asupra endometrului,
actiunea progesteronului asupra sanilor cauzeaza
inhibitii semnificative ale proliferarii estrogen-me-
diate putand amplifica efectul estrogenic92.
Modificarile psihosomatice
Modificarile hormonale din timpul ciclului
menstrual sunt asociate fiziologic cu modificari ale
confortului fizic ~i emotional, in paralel cu aqiunea
estrogenilor ~i progesteronului.
Modifidiri senzoriale. Numeroase studii au
aratat ca receptorii senzoriali (gustul, mirosul, auzul,
simtul tactil ~i vizual), in special simtul mirosului,
sunt mai sensibili in timpul fazei foliculare,
comparativ cu faza luteala158. Oricum, in general,
modificarile senzoriale au loc in limite normale.
TRATAT DE OBSTETRICA
Modificarile senzoriale care intervin in faza ciclului
dominata de estrogeni, in special cele ale mirosului,
sunt similare cu cele observate la speciile inferioare.
Aceasta pare sa sublinieze importanta simtului olfactiv
(feromoni), atat la oameni, cat ~i la animale39, 86.
Sistemul nervos vegetativ. Faza preovulatorie
este caracterizata de 0 preponderenta parasimpatica,
iar faza postovulatorie - de 0 preponderenta simpatica.
Comportament ~i stare emotionaHi.
Numeroase studii au aratat ca exista 0 relatie intre
ciclul menstrual ~i modificarea starii emotionale, a
comportamentului ~i a capacitatii de munca efectiva.
Faza luteala ~i, in special, faza premenstruala
sunt asociate cu 0 predispozitie la depresie, iritabilitate
~i cu reducerea capacitatii de concentrare, insotite
de simptome fizice, precum tensiune mamara,
balonare, cefalee ~i oboseala37•
Apetitul $i greutatea corporala
De secole, au fost observate modificari ale
obiceiurilor alimentare ~i ale greutatii corporale
legate de fazele ciclului menstrual. Studiile au aratat
ca in timpul fazei luteale este consumata 0 cantitate
de mancare mai mare decat in timpul fazei foliculare62,
118. Aceasta corespunde unei cre~teri a metabolismului
bazal ~i a consumului energetic zilnic, ~i de aceea,
nu se evidentiaza nici 0 crqtere neta in greutatea
corporalal31•
Metabolismul apei
Diferiti factori au fost luati in considerare in
patogeneza cre~terii retentiei de apa extracelulara: 0
perturbare a raportului estrogen/progesteron, hiperprolac-
tinemia, cre~terea permeabilitatii capilare pentru proteine,
, secretia
activitatea antidiuretica si , de aldosteron.
1.1. Anatomia pelvisului
v. Niculescu
1. Bastide G: Bassin (Parois et contenu), Vigot
Freres, 1969
2. Benninghoff, Goerttler: Lehrbuch der Anatomie

N. Riica, 1. Checiu, Maria Checiu
Spermatozoidul - celula sexuala masculina, a
fost descoperit in 1677 de studentul J ohann Hamm
din Leyden ~i a fost descris in 1696 de catre Anton
von Leeuwenhoek, care I-a considerat ca fiind un
parazit al aparatului genital ~i de aceea I-a numit
spermatozoon (parazit in sperma) - spermatozoid3•
In prezent nomenclatura internationala folosqte
termenul, mai adecvat, de spermium - spermie5.
Formarea ~i maturarea spermatozoidului
spermatogeneza, este un proces complex, determinat
genetic ~i favorizat ecologic, prin care celulele
germinale primordiale masculine se transforma in
celule mature aptepentru fecundatie, spermatozoizi
sau spermn.
Celulele germinale primordiale (gonocitele
primare), estimate numeric la 2000, se diferentiaza
din celulele endodermale din peretele posterior al
sacului vitelin.
Pana la sfaqitul saptamanii a 6-a de viata
intrauterina, gonadele celor doua sexe nu prezinta
modificari morfologice, dqi sexul genetic este deja
determinat. In saptamana a 4-a, la embrion, apare
pe fata mediala a mezonefrosului creasta gonadala,
datorita unei ingro~ari a epiteliului celomic ~i unei
condensari a mezenchimului subiacent.
In saptamanile 3-5 de la fecundatie celulele
germinale primordiale migreaza prin mezenterul dorsal
in creasta gonadala. Aici, din epiteliul celomic ~i
celulele germinale primordiale, se constituie
cordoanele genitale.
La inceputul saptamanii a 7-a incepe
REPRODUCEREA
UMANA - ANATOMIE,
FIZIOLOGIE,
EMBRIOLOGIE
diferentierea gonadelor. Acum cordoanele genitale
primare se anastomozeaza ~i sub impuls genetic ~i
hormonal vor diferentia tubii seminiferi - unitatile
structurale de baza ale testiculului in care se formeaza
spermiile.
Ca aspect, tubii seminiferi sunt cordoane
celulare, initial pline. Pana la na~tere tubii cresc in
lungime ~i in grosime sub influenta coriogonado-
tropinei placentare. Aceasta cre~tere continua mai
moderat ~i postnatal, astfel ca la 9-10 ani toti tubii
seminiferi prezinta lumen ~i au un diametru de
65-70 /lm 3.
- La pubertate tubii i~i accelereaza crqterea,
devin sinuo~i, peretele se ingroa~a, crescand ~i in
diametru, astfel ca la adult ei au un diametru de
170-260 /lm. Capatul lor proximal este inchis (fund
de sac) ~i se continua cu 0 portiune puternic sinuoasa
- tubul contort, iar partea sa distala se deschide
intr-o retea de canale anastomozate - rete testis,
aflat in mediastinul testiculului. Rete testis se continua
cu 12-18 canale eferente, care se deschid intr-un
tub ce descrie numeroase convolute ~i ghemuri,
formand epididimul, care apoi se continua cu canalul
deferent.
Tubii seminiferi, in seqiune transversala, sunt
marginiti la exterior de tunica propria, iar pe fap
intern a a acesteia se afla un epiteliu stratificat -
epiteliu seminifer. Acesta este format din doua tipuri
de populatii celulare: gonocitele sau celulele
germinale, ce deriva din celulele germinale
primordiale, ~i celule cu origine in epiteliul celo-
mic - celulele Sertoli.
Din mezenchimul peritubular, printre tubii
seminiferi, se vor forma celule Leydig cu functie
endocrina, ele producand testosteron.
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE,
Celulele Sertoli sunt 0 populatie de celule
somatice, columnare, cu nucleu de forma neregulata,
cu citoplasma bogata, voluminoasa, care se intind
pe toata grosimea peretelui tubului seminifer, de la
membrana bazala pana la lumenul tubului seminifer.
Aceste celule au numeroase prelungiri laterale
~i apicale, care inconjoara toate tipurile de celule
germinale din peretele tubului seminifer. In peretii
tubilor seminiferi nu exista vase de sange, iar intre
prelungirile laterale ale celulelor Sertoli au fost
evidentiate jonqiuni stranse - zonula ocludens (tight
jonctions)l.
Aceste jonctiuni constituie 0 bariera imper-
fecta, care impiedica ~i controleaza trecerea
substantelor dinspre vasele de sange de la exteriorul
tubilor seminiferi spre lumenul tubilor ~i invers
(fig. 2.1.1).
Numarul celulelor Sertoli ramane constant pe
unitate de suprafata indiferent de etapele ciclului
spermatogenetic. Ele sunt rezistente la tratamente
care distrug celulele liniei germinative, ca de exemplu:
iradieri, hipofizectomii, temperaturi mai ridicate la
nivelul testicului etcl.
Celulele Sertoli sunt 0 populatie celulara
care asigura sustinerea ~i troficitatea celulelor
germinale din peretele tubului seminifer.
In evolutia de la celula germinala primordial3.
spre celula matura - spermia se parcurg trei etape:
etapa de multiplicare, etapa de cre~tere, etapa de
maturatie.
Sg.A se Sg.B
Fig. 2.1.1. Seqiune prin peretele tubului seminifer - schema:
Sg.A - spermatogonie A; Sg.B - spermatogonie B; se - celule
Sertoli; J - jonqiuni strfmse; M - membrana bazala; Scl -
spermatocit primar; Scll - spermatocit secundar; Sd - sperma-
tida; S - spermie.
FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 103
Spermatogoniile descind direct din celule
germinale primordiale (gonocite), care captu~esc tubii
seminiferi. Sunt celule de talie medie, cu nucleul
mare, sunt dispuse intr-un singur strat pe membrana
bazala de la periferia tubilor seminiferi. Ele sunt
celule diploide care au proprietatea de a se inmulti
toata viata ~i reprezinta capul de serie al ciclului
spermatogenetic. La pubertate, prin mitoze, in etapa
de multiplicare ele se multiplica, dand na~tere la
doua tipuri de spermatogonii.
Spernatogonii de tip A sunt celulele su~a ale
liniei seminale; au nucleu mai palid ~i nucleol
\xcentric ~i unele dintre ele sunt in repaus. Prin
mitoza ele dau na~tere, pe de 0 parte, la alte
spermatogonii A, pe de alta parte, la celule cu
nucleu mai dens, datorita granulelor mari de cromatina,
cu nucleol central, care se numesc spermatogonii de (
,
tip B (fig.2.1.1).
1
Spermatogoniile de tip Bin etapa de cre~tere
se divid prin mitoza, incep sa creasca, devin mai
voluminoase, au nucleu veziculos ~i se desprind de
membrana bazala, migreaza spre lumenul tubului
seminifer ~i dau na~tere la celulele cu cel mai mare
diametru din peretele tubului seminifer, spermatocitii
primari, dispu~i pe 2-3 straturi in grosimea peretilor
tubilor seminiferi (fig.2.1.1).
Spermatocitii primari, inca celule diploide, in
etapa de maturare intra in meioza, parcurg prima
diviziune a meiozei ~i dau na~tere la spermatocitii
secundari, celule haploide (n=23) de dimensiuni
mai mici, comparativ cu spermatocitii primari.
Spermatocitii secundari sunt cantonati ~i mai inspre
lumenul tubului seminifer.
Jumatate din numarul spermatocitilor secundari
primesc cromozomul sexual X, iar cealalta jumatate
cromozomul Y, precum ~i 0 cantitate egala de
citoplasma.
Dupa 0 interfaza extrem de scurta, practic
inexistenta, spermatocitul secundar intra in cea de a
II-a diviziune a meiozei, dand na~tere la doua
celule haploide de dimensiuni egale, numite
spermatide.
Spermatidele sunt situate foarte aproape de
lumenul tubului seminifer (fig. 2.1.1).
Toate celulele descendente dintr-o singura
spermatogonie B (spermatociti primari, secundari,
104 TRATAT DE OBSTETRIC4

spermatide) sunt legate intre ele prin punti Nucleul spermatidei se miqoreaza pnn
citoplasmatice foarte fine, care probabil ca au rol in condensarea cromatinei, se dispune excentric ~i se
transmiterea informatiilor necesare sincronizarii alunge~te, luand 0 forma specifica.
diviziunilor acestor celule. Primordiul filamentului axial crqte, se
alunge~te, iese din spermatid a in lumenul tubului
Spermiogeneza seminifer, form and flagelul cozii.
- in ultimafaza - faza de maturare - spermatida
Din spermatidele care se localizeaza in se alungqte mult, citoplasma se deplaseaza poste-
adanciturile membranelor Sertoli iau na~tere spermiile rior' ~i lateral de filamentul axial.
sau spermatozoizii, printr-o serie de modificari Membrana plasmatica ~i un strat extrem de
morfologice cunoscute sub numele de spermiogeneza. fin de citoplasma invelesc la exterior partile
Pe tot parcursul spermiogenezei, spermatidele componente ale viitoarei spermii.
sunt fizic ata~ate de membrana celulelor Sertoli prin Microtubulii citoplasmei, impreuna cu stratul
jonqiuni specializate. subtire de citoplasma ~i cu membrana plasmatica
Spermiogeneza se desfa~oara fara diviziune formeaza 0 teaca cilindrica fibroasa - man~eta, in
celulara. jurul filamentului axial al cozii pana aproape de
Mecanismul intern al spermiogenezei, studiat capatul terminal. Aici ramane 0 mica portiune
la microscopul electronic, poate fi schematizat in neacoperita - pars terminalis (fig. 2.1.2)6.
felul urmator:
Materialul citoplasmatic nefolosit este eliminat
- in timpul fazei Golgi, la nivelul aparatului in lumenul tubului seminifer sub forma de corpusculi
Golgi apar mici vezicule PAS pozitive, bogate in reziduali care apoi sunt metabolizati de catre celulele
glicoproteine. Aceste vezicule conflueaza ~i formeaza Sertoli .
o singura vezicula ~ vezicula acromozomiala sau
acrozom. Aceasta se apropie de membrana nucleara
~i pozitia veziculei acrozomiale determina polul
anterior al spermiei in formare.
Centriolii se deplaseaza ~i se a~aza la polul
posterior al nucleului spermatidei:
Centriolul proximal se dispune intr-o adancitura
de la baza nucleului ~i va da na~tere la gatul
spermlel.
Centrioluldistal va da na~tere, prin diviziune,
la doua subunitati. 0 subunitate ramane in apropierea
centriolului proximal - annulus nuclearis (inelul
nuclear), cealalta jumatate se deplaseaza distal ~i va
da na~tere la annulus distalis (inelul distal).
Din annulus nuclearis se va initia sinteza a 9
perechi periferice ~i a unei perechi centrale de
microtubuli, care vor constitui axonema filamentului
axial al cozii spermiei.
De la gatul spermiei ~i pana la annulus distalis,
de jur-imprejurul filamentului axial, se vor dispune
mitocondriile spermatidei, dand na~tere la teaca
mitocondriala a piesei intermediare a cozii spermiei.
- Urmatoarea faza - faza acrozomiala - se
caracterizeaza prin aplatizarea veziculei acrozomiale. Fig. 2.1.2. Spermiogeneza - schema: G - aparat Golgi;
VA - vezicula acrozomiala; C - centriol; A - acrozom;
Ea imbraca ~i acopera jumatatea anterioara a nucleului
F - flagel; M - mitocondrii; AN - annulus; T - teaca fibroasa.
~i primqte numele de acrozom.
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE
Spermiile gata formate, care pana acum au
stat cu partea lor anterioara "infipte" in adanciturile
de la polul apical al celulelor Sertoli, sunt eliberate
in lumenul tubului seminifer ~i de aici ele vor
ajunge in epididim, canalele deferente etc.
Structura spermiei. Spermatozoidul
spermia matura este 0 celula alungitil de 60-65!lm,
avand urmatoarele piese componente: cap ~i coada
(fig. 2.1.3).
Capul, u~or ascurit, are lungimea de 5-6 !lm
~i 0 largime de 2,5-3,5 !lm; este format aproape
exclusiv din nucleu, care este purtatorul materialului
genetic patern ~i care este acoperit pana la ecuatorul
sau de acrozom.
Acesta este 0 vezicula aplatizata la care, in
0-·····
f ..
.• '
piesa
principal,]
a
Fis::.2.1.3. Structura spermlel: a) schema; b) aspect electron-
optic. Mp - membrana plasmatica; A - acrozom; Me - me m-
rrana acrozomiala externa; Mi - membrana acrozomiala in-
:erna: C - centriol proximal; M - mitocondrii; Ax - axonema;
T - teaca fibroasa; An - annulus distal; N - nucIeu;
Ci - citoplasma.
105
microscopie electronica, se poate distinge 0 membrana
acrozomiala externa, 0 membrana acrozomialil in-
terna, intre care se afla matricea acrozomiala. ce
conrine 0 serie intreaga de enzime hidrolitice, dintre
care cele mai importante sunt hialuronidaza, acrozina,
sau arylsulfataza (fig.2.1A}.
Enzimele sunt necesare pentru penetrarea printre
celulele coroanei radiata (hialuronidaza), rarefierea
~i perforarea zonei pelucide (acrozina) de catre
spermie in procesul de fecundarie.
Capul este acoperit la periferie de 0 patura
extrem de fina de citoplasma, peste care este dispusa
membrana plasmatica. Fosta membrana nucleara este
vizibiHi la baza nucleului ~i se continua cu a~a-
numita placa bazala (fig.2.1.3).
Gatul- 0,3-1!lm - este format din centriolul
proximal, a~ezat in adancitura de la baza nucleului,
~i este inconjurat de un material dens pericentriolar
~i de 0 masa citoplasmatica bogata in ribozomi,
glicogen, particule lipidice. Centriolul are organizarea
tipica a unui centriol, adica 9 triplete de microtubuli
a~ezari circular. Gatul reprezinta regiunea care
realizeaza articularia capului la piesa intermediara a
cozii permirand astfel mi~carile spermiei (fig.2 .1.3).
Coada are trei regiuni: piesa intremediara
(4,7!lm lungime ~i l!lm largime); piesaprincipala
(50 !lm lungime) ~i piesa terminala sau porriunea
terminala de lungime variabila, astfel ca intreaga
spermie are aproximativ 60 !lm (fig.2.1.3).
Coada are ca element strucural esenrial, prezent
in to ate cele trei parri ale sale, axonema, care este
format a din 9+2 perechi de microtubuli, aranjament
caracteristic structurii cililor ~i flagelilor eucariotelor.
Axonema incepe sa se constituie in cursul spermio-
genezei pornind de la annulus nuclearis (jumatatea
Bmtul inlern al
dillcinci
Fig.2.1.4. Structura axonemei fIagelului.
106 TRATAT DE OBSTETRICA

proxima1a a centrio1u1ui dista1), situat imediat in In efectuarea spermatogenezei un rol impor-

apropierea centrio1u1ui proximal din gatu1 spermiei. tant 11 au circuitele reglatoare homeostatice (nervoase
In sectiune transversa1a, axonema are in centru 0 ~i hormonale) ale organismului. Ele coordoneaza ~i
pereche de microtubuli, fiecare fiind format din 13 secretia celulelor Leydig ~i secretia un or substante
protofi1amente. Periferic, in juru1 acestei perechi se locale (gonadostimuline, ciberine) cu rol in
afla dispuse 9 perechi de microtubuli. spermatogeneza.
Fiecare dub1et periferic este format din tubulul Un rol deosebit revine ~i "microclimatului"
A, un microtubul alcatuit din 13 protofilamente, de local testicular, asigurat de funqionalitatea normala
care este alipit tubulul B, un microtubul incomplet a organelor accesorii (prostata, cai seminale, vezicule
format din 11 protofilamente, deoarece are comun seminale). Spermatozoizii extra~i prin punqie tes-
cu tubulul A 2 protofilamente (fig. 2.1.4). ticulara sunt putin mobili. Ei i~i desavaqesc aceasta
La tubulul A al fiecarui dub let periferic se calitate in timpul trecerii prin epididim, datorita
leaga doua brate in forma de cle~te (un brat extern secretiilor acestuia. De aici spermatozoizii maturi
~i un brat intern), care proemina inspre tubulul B sunt depozitati in coada epedidimului ~i in canalele
al dub1etului urmator. Aceste brate sunt formate deferente, unde i~i continua desavaqirea.
dintr-o proteina numita dineina, care are aqiune Veziculele seminale secreta un mucus bogat
A TP-azica ~i joaca un rol esentia1 in mi~carea in glicoproteine ~i glucide, care serve~te ca materialul
cililor sau flagelilor. nutritiv spermatozoizilor in trecere.
Exista un sindrom cu determinare genetica Prostata secreta un lichid bogat in spermllla,
numit sindromu1 cililor imobili sau sindromul aminoacizi, peptone, saruri de K, Na, Ca, secretie
Kartagener, la care spermiile sunt imobi1e, deoarece care serve~te ca material nutritiv, trofic, neutralizant
lip sese bratele externe de dineina. Barbatii care au ~i pentru mediul vaginal acid.
acest sindrom sunt sterili ~i la circa 50% dintre ei Capacitatia spermatozoidului - termenu1 a fost
este prezenta malformatia situs inversus (inima in introdus in 1952 - ar defini toate modificari1e
dreapta, ficatu1 in stanga). (ultrastructurale, funqionale, biochimice). pe care
Dubletele de microtubuli exteriori sunt conectate un spermatozoid le-ar suferi in caile genitale femi-
la perechea centrala prin a~a-numite1e spite radiare. nine pentru a fi apt de fecundatie.
Dubletele periferice sunt legate unul de altul printr- Spermatozoidul adult poseda doua proprietati:
o alta proteina, numita nexina. La exteriorul dubletelor - Mobilitatea - el se mi~ca cu 0 viteza de 2-3 mm/
periferice se gasesc
9 fibre dense. minut, ajungand in trompe cam in doua ore.
Piesa intremediara este alcatuita din axonema, Mobilitatea este influentata de temperatura (frigul
inconjurata de un strat fin de citoplasma, in care incetinqte mi~carile). Spermatozoizii sunt mobili la
sunt prezente ni~te condensari longitudinale dense o temperatura in jur 22°C, mobilitate care scade la
fibroase, a~ezate in dreptu1 fiecarui dub let periferic caldura, iar temperatura de peste 48° C ii omoara.
de microtubuli. Condensarile fibroase dense sunt Pentru mentinerea vitalitatii lor au nevoie de 0
incojurate la exterior de 0 teaca formata din temperatura mai joasadecat a corpului cu 2-3
mitocondrii dispuse in spirala de jur-imprejurul grade, conditie of er ita de testicul. pH-u1 acid ii
axonemei, iar la periferie este prezenta p1asmalema. omoara. Concentratia mediului in glucide, indice1e
Mitocondriile furnizeaza A TP-ul necesar mi~carii osmotic, vascozitatea mediului influenteaza mi~carea
flagelului cozii spermiei. Frecvent in jurul gatului spermatozoizi10r. Ascensiunea s-ar datora mi~carilor
~i a partii anterioare a piesei intermediare ramane proprii, mediu1ui alcalin din col, uter ~i trompa,
un fel de guler - 0 picatura de citop1asma. contraqiilor antiperistaltice ale uterului.
- Piesa principalli, lunga de 45-50).lm, contine - Fecundabilitatea - a doua proprietate a
axonema acoperita de 0 teaca citoplasmatica spermatozoidului, este in functie de volumul spermei,
condensata fibros la exterior. Portiunea terminalli nu de numarul spermatozoizi10r pe ml (cm3), de procentul
are acest inveli~. Gatul, impreuna cu piesa intermediara formelor normale. Durata fecundanta intr-un mediu
~i coada, reprezinta aparatul motric al spermiei. optim este de 48 de ore.
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 107

Lichidu/ fecundant - sperma. Este un • necrospermia - cantitate mare de spermatozoizi

produs de secretie a testiculului (3-5%), a veziculelor moni.
seminale (50-60%) ~i a prostatei (30-40%), precum Modificarea componentelor chimice ale spermei:
~i 0 secretie maxima a glandelor accesorii (glandele • acid citric
uretrei). La un barbat capabil de a procrea, ejaculatul • valori scazute indica dereglari prostatice;
variaza de la 2 la 6 ml. Sub 1,5 ml se vorbe~te de .valori crescute - activitate intensa a prostatei
parvispermie, peste S ml - de multispermie, iar In ~i insuficienta secretoare a veziculelor seminale;
lipsa ejaculatului - de aspermie. Ejaculatul proaspat • fosfataza alcalina:
are acela~i pH ca ~i sangele, de la 7,3-7,S (secretia .valori scazute - dupa castrare;
prostatei este acida, secretia veziculelor seminale • valori crescute - cancer de prostata;
este alcalina). • Zn - arata forta activitatii antiinflamatorii a
Pe baza datelor acumulate in numeroasele spermel;
laboratoare de fecundatie in vitro, parametrii pentru • fructoza - element de legatura, este In relatie
normospermie s-au modificat ~i potrivit normelor cu activitatea androgenica a testiculului;
Organizatiei Mondiale a Sanatatii, acqtia sunC: • carnitina - perimetru funqional al testiculilor
• volumul ejaculatului - peste 2 ml; ~i epididimului. Cand apar valori scazute, ex-
• valoarea pH - 7,3-7,S; ista deregIari funqionale ale acestora;
.timpul de fluidificare - 15-30 de minute; • investigatia hormonala (testiculara, a axului
• densitatea spermei (nr. de spermatozoizi) - hipotalamo-hipofizar), precum ~i biopsia tes-
peste 20 milioane/ml; ticulara aduc date suplimentare.
• mobilitatea - peste 50% din spermatozoizi mobili Din marea masa de spermatozoizi depu~i In
la 30 de minute dupa ejaculare; fundurile de sac vaginale, numai cativa ajung la
• celule seminale - 3-5%; locul fecundatiei (113 externa a trompei), dupa 0
• peste 30% dintre spermatozoizi au forma capului filtrare riguroasa la nivelul colului, cavitatii uterine,
normala; in jonqiunea utero-tubara. Drumul este lung
.leucocite - sub 1 milion/ml; (20 cm) ~i dureaza cateva ore (1-5 ore). In final,
• acumulari hematii (absente); supravietuiesc putini. Ace~tia (zeci, sute) Inconjoara
• acid citric - 250-S00 mg/dl; ovocitul, dar numai unul singur 11 fecundeaza.
• fosfataza acida - ISO-ISO ui/ml; In procesul complex al spermatogenezei, care
.zinc - SO-ISO mg/ml; presupune numeroase diviziuni celulare, pot aparea
.fructoza - 150-160 mg/dl; o serie de aberatii cromozomiale.
• carnitina - 4,5-10 mg/dl. Cromozomopatiile (aberatii sau anomalii
Potrivit acelora~i norme: cromozomiale) sunt boli in care mecanismul de
• oligozoospermia - sub 20 milioane/ml; producere tine de 0 anomalie (aberatie cromozomiala).
• azoospermia - absenta spermatozoizilor in sperma Anomalia poate fi de doua tipuri: variatia numerica
(patologie testiculara, obstruqie a cailor seminale, ~i anomalia structurala. A~a cum se CUn()~l~te, la
nestimulare hormonala) - este In ultima vreme om numarul diploid normal de cromozomi este de
destul de des Intalnita; 46 (comun tuturor celulelor somatice). In gameti
• astenospermia - 0 mobilitate sub 50% cu numarul haploid este de 23.
implicatii pentru fertilitate; Celulele patologice pot avea un numar
• teratozoospermia - mai putin de 30% din echivalent cu un multiplu mai mare decat doi al
spermatozoizi au forma capului normala; numarului haploid, respectiv 3 numere haploide
• oligoastenoteratozoospermia - semnifica valori (69), cu 4 numere haploide (92). Aceste celule sunt
sub normal ale tuturor celor trei parametri; poliploide. Celulele cu deviatie de la numarul eup-
• aspermia - lipsa ejaculatului; loid se numesc aneuploide; cel mai comun tip este
• testul de vitalitate cu eozina aduce elemente in trisomia (doua numere haploide (46) + un cromozom
plus (spermatozoizii cu membrana afectata se in plus la 0 pereche).
coloreaza, pe cand cei viabili nu); Monosomia reprezinta lipsa unui cromozom
• piospermia (leucocite numeroase - proces dintr-o pereche.
infectios) ; Aneuploidia este un defect de degradare
108
(disfunctie) cromozomiala cu migrare anormala catre
o celula sau alta, rezultata in procesul diviziunii.
Triploidia (69 de cromozomi) a fost semnalata
in avorturi spontane ~i la feti morti. Se produce
fertilizarea ovulului de doi spermatozoizi.
Tetraploidia (92 de cromozomi) este frecventa
in avorturi spontane.
Anomaliile structurale indud fracturi, inversii,
translocatii. De1etia rezulta din ruptura ~i pierderea
capatului unui cromozom. Translocatia rezulta din
rupturi survenite la doi cromozomi neomologi ~i
din schimbarea segmentelor.
Ring-cromozomii rezulta din ruptura ambelor
capete ale cromozomilor ~i fuziunea lor. Inversiile
se produc atunci cand fragmentul dintre doua rupturi
de pe acela~i cromozom este inversat.
Daca se ia ca exemplu numai setul de
cromozomi X ~i Y, 0 celula fiica va avea un X, iar
cealalta - un Y.
Ca urmare a nondisjunctiei primare, este posibil
ca un spermatozoid sa aiba ambii cromozomi (sex-
cromozomi) sau sa nu aiM nici unul. Similar se
poate produce ~i cu ovocitul. Fenomenul de
nedisjunctie poate implica gonozomii ~i autozomii.
In trisomia 21 (Down), incidenta cre~te cu
avansarea in varsta a mamei. Nondisjunctiile pot
surveni in toate diviziunile - reductionale ~i
nereductionale. Toate aceste anomalii determina
avortul, na~teri premature, moactea fiitului in uter,
malformatii de diverse grade. Daca individul continua
sa creasca ~i sa se dezvolte dupa na~tere, poate fi
marcat somatic, psihic etc. Astfel, a fost descris
sindromul Turner ca fiicand parte din disgeneziile
gonadale (disgenezia gonadala este definita ca
involutia congenitala paqiala sau totala a gonadelor).
In sindromul Turner cariotipul este 45X. In disgenezia
gonadal a mixta exista un mozaic de 45X/46XY (de
o parte - 0 bandeleta fibroasa, de cealalta parte -
un· testicul disgenetic).
L Checiu, Maria Checiu,
Sorina Policec, J/: Anciir
Este procesul prin care cei doi gameti haploizi,
cu n cromozomi (ovocitul ~i spermia), fuzioneaza
formand zigotul diploid 2n - punctul de plecare
pentru un nou individ cu 0 zestre genetica noua,
TRATAT DE OBSTETRICA
care l~l are originea in zestrea genetic a a celor doi
piirinti. Cu alte cuvinte, fecundatia asigura trausmiterea
genelor de la parinti la urma~i ~i mentine constant
numarul de cromozomi al speciei.
Fecundatia a fost observata pentru prima data
de catre Hertwig, in 1875, la ariciul de mare4.
Investigatiile ulterioare au permis cain prezent sa
se realizeze fecundatia in vitro la animale ~i la om.
Daca intalnirea ce10r doi gameti are loc in
afara organismului (grupe1e inferioare de anima1e:
echinoderme, pe~ti, batracieni), vorbim defecundatie
externa, iar daca intalnirea dintre cei doi gameti se
intiimpla undeva pe traiectul aparatului genital feminin,
deci in interiorul organismului, vorbim defecundatie
interna, a~a cum este cazul ~i la om.
Fecundatia este un proces complex in cadrul
caruia putem distinge patru activitati principale:
Contactul ~i recunoa~terea dintre sperihii ~i
ovocit este 0 prima activitate. Este un pas calitativ,
prin care se asigura ca atat spermia, cat ~i ovocitul
sa apaqina aceleia~i specii, aspect mai putin impor-
tant in cazul fecundatiei interne (umane), dar de 0
importanta esentiala in cazul fecundatiei externe.
o a doua activitate consta in reglarea ~i
realizarea patrunderii spermiei in ovocit. Acesta
este un pas de control cantitativ prin care numai 0
singura spermie poate patrunde in ovocit, asigurandu-
se astfel fecundatia monospermica. Acest aspect are
o importanta cruciala pentru dezvoltarea normal a a
embrionului ~i a fiitului, ~tiindu-se ca la om embrionii
~i fetii triploizi sau tetraploizi nu sunt viabili.
Fuzionarea materialului genetic al spermiei ~i
ovocitului, mai precis a celor doi pronuclei ai gametilor,
restabilindu-se starea diploida - 2n - normala pentru
viitorul organism, reprezintii cea de a treia activitate
importautii din procesul fecundatiei. Totodatii, aceastii
fuziune mai conduce ~i la realizarea unei noicombinatii
a gene10r provenite de la cei doi piirinti, combinatie
proprie noului individ In curs de formare.
In sfiir~it, activarea metabolismului zigotului
pentru a incepe dezvoltarea este cea de a patra
activitate importanta din desfa~urarea fecundatiei.
De fapt, in cursul fecundatiei, intre spermii
~i ovocit exista un "dialog" complex. Ulterior, un
asemenea "dialog" se instituie ~i intre embrionul
preimplantational ~i endometrul uterin, dialog de
mare importanta in realizarea implantarii. Astfel,
ovocitul este capabil sa activeze metabolismul
spermiei, aspect esential pentru fecundatie. Sper-
CapitoIuI2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE
mia, la randul ei, activeaza metabolismul ovocitului,
mai ales sintezele proteice realizate cu ajutorul
ARNm, sintetizat in ovocit inca inaintea ovulatiei.
La om fecundatia se petrece in apropierea
locului de eliberare a ovocitului, respectiv in treimea
anterioara a trompei uterine - in poqiunea ei
ampulara.
In mod obi~nuit, la om, prin ejaculare sunt
introduse in vagin zeci sau sute de milioane de
spermii, dar dintre aces tea doar eateva sute de mii
sau chiar 1-2 milioane, prin mi~cari orientate ~i
viguroase, ajung in uter. Aici spermiile inoata intr-
un lichid secretat de glandele uterine, care contine
printre altele glucoza ~i fructoza - sursa de energie
pentru spermiile in mi~care spre trompele uterine.
Din sutele de mii de spermii ajunse in cavitatea
uterina, cateva zeci de mii, prin mi~cari proprii
favorizate, probabil, ~i de contractii ale musculaturii
uterine, ajung in trompa uterina ~i doar eateva mii
sau sute ajung in vecinatatea ovocitului9.
Se pune intrebarea daca migrarea spermiilor
din uter spre trompe ~i spre ovocit are la baza
mecanisme de tip chemotactic,observate la
nevertebrate. Astfel, la ariciul de mare, care are
fecundatie externa, a fost evidentiata existenta unui
mecanism chemotactic de atraqie a spermiilor de
catre ovul. A fost izolata 0 peptida formata din 14
aminoacizi, numita resact, secretata de catre ovulul
ariciului de mare. Aceasta molecula, introdusa in
apa de mare in care sunt prezente spermif ale
ariciului de mare, atrage aceste spermiil2•
La mamifere ~i om, unde este prezenta
fecundatia interna, este extrem de dificila studierea
interactiunilor ce au loc intre spermii ~i regiunile
tractultii genital feminin pe care ele le strabat in
drum· spre ovocit. Diferitele regiuni ale tractului
feminin pot secreta molecule specifice, molecule
care pot influenta mobilitatea spermiilor ~i capacitarea
acestora. De exemplu, spermiile de ~oarece, dupa
ce au ajuns in oviduct, devin "hiperactive" (inoata
mai viguros), probabil datorita unor factori solubili
secretati de ovocit sau de celulele cumulusului4•
Aceasta ipoteza a fost verificata la' om
folosindu~se lichid folicular obtinut prin punqia
foliculara pentru fecundatie in vitro (FIV)9. Adaug~nd
o picatura de lichid folicular in mediul Cll spermii,
o parte dintre acestea ~i-au schimbat directia,
indreptandu-se spre sursa de lichid folicular. De
109
remarcat ca lichidul folicular de la numai CIrca
jumatate din foliculii punctati au manifestat acest
efect chemotactic. Probabil ca numai ovocitele umane,
mature, ajunse in stadiul optim pentru fecundatie,
sunt capabile sa secrete astfel de factori. Dupa cum
bine se ~tie, la punqiile pentru FIV 0 parte din
ovocitele recoltate nu sunt in stadiul optim pentru
fecundare4•
Capacitarea
Spermiile imediat dupa ejaculare nu sunt
capabile sa sufere reaqia acrozomiala, fara sa petreaca
o anumita perioada de timp in tractul genital feminin.
Dupa acest interval de timp, atunci eand spermiile
ajung in trompa in preajma ovocitului, ele sunt
capabile sa fecundeze.
Ansamblul de procese ce au loc in acest
interval de timp poarta numele de capacitare.
Modificarile moleculare care au loc in cursul
procesului de capacitare sunt inca necunoscute, dar
exista trei seturi de modificari moleculare care pot
fi incriminate ca intervin in acest proces.
Fluiditatea membranei plasmatice a spermiei
poate fi alterata prin modificarea compozitiei sale
lipidice. In procesul de capacitare, concentratia
colesterolului in membrana plasmatica a spermiei
scade, probabil sub actiunea a doua proteine, depistate
atat in ser, eat ~i in tractul genital feminin (0
albumina ~iproteina 1 de transport a lipidelor), care
scot colesterolul din membrana plasmatica a
spermiei10•
Anumite protei ne specifice sau carbohidrati
de pe suprafata spermiei sunt pierduti in timpul
capacitarii. Probabil ca tocmai aceste substante
blocheaza proteinele implicate in legarea spermiei
la zona pelucida a ovocitului.
Concomitent cu capacitarea a fost observata
fosforilarea unora dintre proteinele implicate in legarea
spermiei la zona pelucida ~i in medierea exocitozei
veziculei acrozomiale. Fosforilarea, probabil,
converte~te formele inactive ale acestor molecule in
proteine funqionale6•
Nu este inca clar in ce masura fiecare dintre
aceste mecanisme conduce la capacitarea spermiilor.
In cazul tehnicii FlV, in vitro, capacitarea este
mimata prin spalarea, centrifugarea ~i incubarea spermei
in medii de cultura. In final, spermiile capacitate
110 TRATAT DE OBSTETRIC4

ajunse in treimea anterioara a trompei se intiUnesc cu penetreaza perpendicular prin zona pelucida, ci printr-
ovocitul proaspat expulzat din foliculul ovarian matur un "canal" tangential.
prin procesul de ovulatie. In acest moment ovocitul Tot datorita glicoproteinei ZP3, dupa legarea
secundar se afla in metafaza a II-a meiozei cu primul capului spermiei la zona pe lucida a ovocitului se
glob polar, inconjurat de celulele foliculare ale coroanei declan~eaza a~a-numita reactie acrozomiala. In cursul
radiata, respectiv ale cumulusului. Spermiile patrund reaqiei acrozomiale, membrana plasmatica a spermiei
printre celulele coroanei radiata, care se pare ca se rupe, 0 data cu aceasta se dezagrega ~i mem-
desavaqesc procesul de capacitare, ~i ajung in contact brana externa a veziculei acrozomiale ~i continutul
cu zona pelucida a ovocitului. enzimatic al veziculei acrozomiale este eliberat in
jurul capului spermiei. In continuare, capul spermiei
,
Reactia acrozomiaHi ramane ata~at la zona pelucida prin intermediul
legaturilor ce se stabilesc intre membrana intern a a
Zona pelucida, 0 matrice glicoproteica cu veziculei acrozomiale ~i glicoproteina de tip ZP2,
grosimea de 15-20 /-lm, sintetizata ~i secretata de prezenta in aceasta membrana (fig. 2.2.1 )11.
Enzimele eliberate din vezicula acrozomiala,
celulele foliculare din jur ~i de ovocitul in crqtere,
mai ales acrozina, cantonata in matricea acrozomiala
joaca un rol major in realizarea fecundatieil1.
Prin intermediul zonei pelucide spermia se ~i alipita la membrana intern a acrozomiala, rarefiaza
tesatura macromoleculelor zonei pelucide in regiunea
leaga de ovocit ~i, ca urmare a acestei legari, se
din jurul capului spermiei5. Acesta, prin mi~carile
declan~eaza reactia acrozomiala. Legarea spermiei
energice ale cozii, este "impins" prin regiunea rarefiata
la zona pelucida se realizeaza cu ajutorul unor
a zonei pelucide, formandu-se un "canal" tangential
glicoproteine specifice. La ~oarece au fost izolate
din zona pelucida trei glicoproteine: una de 83 kD, prin care capul spermiei se "strecoara" dincolo de
notata cu ZP3, cu rol important in legarea spermiei zona pelucida, in spatiul perivitelin (fig. 2.2.2)11.
la zona pelucida; alte doua glicoproteine, notate cu
ZPl (200kD), ~i ZP2 (120 kD) completeaza aceasta
legare1•
Glicoproteine similare sunt prezente ~i la
alte mamifere, inclusiv la om.
Ipoteza actuala cu privire la mecanismul
molecular al legarii gametilor la mamifere postuleaza
ca 0 serie de proteine de pe capul spermiei sunt
capabile sa recunoasca poniuni specifice din lantul
carbohidrat al glicoproteinei de tip ZP3 (poniunile
terminale ce contin galactoza)13. Atunci dnd capetele
Fig.2.2.1. Reaqia acrozomiaHi - schema: Mp - membrana
terminale cu galactoza ale glicoproteinei ZP3 sunt plasmatica; A - acrozom; N - nucleu; Mi - membrana acrozomiala
inlaturate prin digestie chimica specifica, legarea interna.
spermiei este blocata3. 0 protein a de 53 kD, izolata
de pe capul spermiei, este cea care recunoa~te
capetele galactozidice ale glicoproteinei ZP32. 0 a ~~.{1:'E~~~~:-'"'"
canal
doua proteina din membrana spermiei cu rol in tangential
legarea acesteia la zona pelucida este enzima
4 '.
glicoziltransferaza, care recunoa~te capatul N-
acetilglucozamina din ZP37.

:rlt~l~~
Se considera ca sunt necesare cateva mii de
locuri de legare pe zona pelucida pentru a asigura
legarea unei spermii. Acesta ipoteza este confirmata
prin observatiile de microscopie electronica, cu
ajutorul carora s-a relevat faptul ca spermia nu Fig. 2.2.2. Penetrarea zonei pelucide.
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 111

..
In cazul fecundatiei in vitro, datele din literatura. Cel de al 2-lea eveniment indus in ovocit de
precum ~i observatiile proprii, evidentiaza ca spermiile eatre contactul plasmalemei sale cu capul spermiei
selectate prin tehnica swim-up, tinute 24 ore in mediu este terminarea celei de a doua diviziuni a meiozei.

de cultura la 37° C ~i 5% CO2, fara ca ovocitele sa Probabil, datorita aceleia~i eliberari masive de ioni
fie prezente, sufera reaqia acrozomiala. de calciu in citoplasma ovocitului, acesta iese din
starea de a~teptare ~i intra in anafaza a 2-a a
Fuziunea dintre spermie , ovocit,
si meiozei. Se termina diviziunea
elibereaza
a 2-a a meiozei, se
cel de-al 2-lea glob polar ~i in jurul
prevenirea polispermiei setului haploid de cromozomi se constituie mem-
brana nucleara. Astfel se formeaza nucleul haploid
Contactul dintre capul spermiei ~i plasmalema al gametului feminin, numit acumpronucleulfeminin,
ovocitului reprezinta semnalul care declan~eaza situat imediat sub al 2-lea glob polar.
concomitent doua procese: Concomitent cu terminarea meiozei, capul
• reactia corticala cu blocarea polispermiei; spermiei se alipe~te la plasmalema ovocitului prin
• terminarea celei de a 2-a diviziuni a meiozei ~l intermediul microvililor ~i al prelungirilor citoplasmatice
eliberarea celui de-al 2-lea glob polar. de tip fagocitic. Treptat, capul spermiei este apoi
incorporat in citoplasma ovocitului (fig 2.2.3)11.
Sub aqiunea un or factori aflati in citoplasma
Reac{ia corticala. Polispermia, adid
ovocitului are loc ruperea puntilor disulfidice de la
patrunderea in ovocit, in cursul fecundatiei a mai
nivelul proteinelor care tin condensata cromatina
multor spermii, este un fenomen normal la unele
nucleara a spermiei. Aceasta modificare permite
nevertebrate ~i vertebrate inferioare. In cazul omului,
decondensarea cromatinei capului spermiei ~i
insa, este un fenomen incompatibil cu 0 dezvoltare
reconstituirea nucleului haploid al gametului masculin,
normala a embrionului ~i a fatului. Ovocitul uman
numit acum pronucleul masculin. Acesta este situat
poseda mecanisme care in mod normal previn aparitia
la periferia citoplasmei ~i, de obicei, este putin mai
unei astfel de situatii.
mare decat cel feminin, fapt ce permite ~i identificarea
In momentul atingerii plasmalemei de dtre lui.
capul spermiei are loc 0 cre~tere considerabila a
Treptat cei doi pronuclei, aflati la inceput la
concentratiei ionilor de calciu in citoplasma ovocitului,
distanta, migreaza unul spre altul spre centrul
datorita eliberarii acestora din reticulul endoplasmic
ovocitului, se alipesc ~i, dupa cateva ore, membranele
al ovocitului. Acest fapt determina granule le corticale, pronucleilor dispar ~i are loc unirea materialului
aflate jur-imprejur in citoplasma de la periferia genetic al celor doi pronvclei, adiea are loc singamia.
ovocitului, sa se alipeasd la plasmalema ~i prin In urma acestui proces se reface garnitura diploida
exocitoza sa-~i elibereze connnutul in spatiul de cromozomi caracteristiea adultului ~i din acest
perivitelin. moment vorbim de zigot.
Granulele corticale contin 0 serie de enZlme, Zigotul poseda 0 combinatie proprie a
dintre care cea mai abundenta este N-
materialului genetic care provine de la cei doi
acetilglucozaminidaza. Aceasta enzima este capabila parinti, conferind unicitate noului individ ce se va
sa scoata N -acetilglucozamina din lantul carbohidrat constitui din acest zigot.
al glicoproteinelor de tip ZP3. Ca urmare, are loc Materialul nuclear al zigotului nu se inconjoara
o modificare stereospatiala puterniea a moleculei cu 0 membrana, astfel ea zigotul nu are un nucleu
glicoproteinei ~i, ca atare, ea nu mai este capabila clar delimitat de membrana. Dupa 0 perioada de
sa induea reaqia acrozomiala ~i la alte spermii, a~teptare, zigotul intra intr-un lant de diviziuni
chiar daea ele sunt deja legate la zona pelucida7. mitotice, care duc la constituirea embrionului.
Pe de alta parte, restul enzimelor din granulele Cuno~tintele noastre despre fecU'l1datia la om
corticale induc 0 puterniea rigidizare a zonei pelucide, sunt inea fragmentare, multe dintre cele afirmate
astfel ca nici spermiile care erau in curs de penetrare mai sus au la baza ipoteze sau extrapolari din
a zonei pelucide nu 0 mai pot face. In consecinta, experimentele pe animale. Realizarea fecundatiei in
penetrarea zonei pelucide de eatre 0 a 2-a spermie vitro la om va permite, insa, ca, treptat, cuno~tintele
este blocata. noastre despre aceasta problem a sa se imbogateasca.
112 TRATAT DE OBSTETRICA

organismul matern ~i protectori specifici, care sa

permita supravietuirea ovocitului fecundat.
Apararea gametului a fost rezolvata prin faptul
ca fecundatia se produce in apropierea locului de
eliberare a ovocitului, in portiunea ampulara a trompei,
pana un de ajung spermiile ultraselectate pentru
fecundatie. Aceasta zona pentru fecundatie - mucoasa
tubara - este localizata aparent departe de majoritatea
locurilor de reaqii imune, ca acelea care sunt
prezente in vecinatatea ganglionilor limfatici ~i a
circulatiei sistemice. In plus, zigotul este inconjurat
de zona pellucida ~i cumulus proliger, care previn
contactul direct intre embrion ~i mama. Trompa
este ~i sediul tranzitor al zigotului pentru urmatoarele
zile, timp in care masa embrionului continua sa
creasca prin multiplicare celulara.
Pana cand embrionul urmeaza a fi recunoscut,
el se poate elimina rapid. S-a discutat mult asupra
faptuluicat de precoce recunoa~te mama ca ovocitul
(de origine materna), fecundat de spermatozoid (de
origine paterna), va deveni 0 alogrefa partiala. Se
poate argument a ca 0 recunoa~tere timpurie este
net avantajoasa, deoarece permite dezvoltarea unui
endometru receptiv, unde se poate implanta produsul
de conceptie. De asemenea, ajuta ca embrionul sa
atinga dimensiuni critice, necesare pentru un con-
tact al suprafetelor, expresie a semnalelor locale de
recunoa~tere ~i a cantitatilor adecvate de enzime
proteolitice, care ajuta in procesul de implantare.
eu to ate aces tea, organismul matern este avertizat
de prezenta alogrefei partiale ~i se opune acomodarii
acesteia, organismul matern declan~and 0 reaqie
Fig. 2.2.3. Fuziunea capului spermiei cu plasmalema ovocitului imuna, care poate distruge zigotul. Acest conflict
- schema: a) alipirea capului spermiei la plasmalema ovocitului;
aparent este rezolvat prin semnale ale embrionului,
b) incorporarea spermiei in citoplasma ovocitului;
c) decondensarea cromatinei capului spermiei. P - prelungire care au loc anterior implantarii. Semnalizarea
fagocitica; Co - citoplasma ovocitului; CS - capul spermiei; indepline~te doua scopuri complementare: protejarea
ND - nucleu decondensat
embrionului de reaqia imuna materna ~i dezvoltarea
unui loc favorabil de nidatie. Pe baza acestor ratiuni,
pare logic ca recunoa~terea imuna a sarcinii este un
fenomen mai degraba generalizat, decat 0 proteqie
locala in cadrul uterului. Se poate emite ipoteza ca
semnalele . emise de embrion pentru aceste doua
B.R. Barnea, Choi J. Zoung, scopuri diferite pot fi similare, daca nu chiar identice.
P.C. Leavis o astfel de interpretare necesita confirm are din
partea unor studii viitoare.
Deoarece embrionul este foarte mic, fie
Reproducerea mamiferelor reprezinta cea mai
producerea acestor semnale ~i secretia lor embrionara
complexa forma a interaqiunii genelor parentale.
este foarte crescuta, pentru a ajunge la periferie in
Aceasta interaqiune necesita un mediu sigur -
scurt timp dupa fecundare, fie alternativ semnalul
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 113

embrionului este amplificat, posibil prin sistemul detaliu3• In ideea determinarii unei tolerante Imune,
imun. Datele emise de mai m.ulte grupuri de trebuie ca embrionul sa fie viabil.
cercetatori sus tin prezenta foarte precoce a unui Semnalele de origine -embrionara apar la scurt
(unor) semnal(e) de recunoa~tere, la cateva ore timp dupa fecundatie. Aceste semnale nu sunt numai
dupa fecundatie. Cu to ate acestea, nidatia se pro- locale, ci devin rapid generalizate I'n I'ntreg organismul.
duce cu 0 saptamana mai tarziu. Dovada este detectarea lor I'n circulatia materna la
Separarea I'ntre perioada de recunoa~tere a cateva zile I'nainte de implantare.
sarcinii (termen folosit generic, implicand orice Referitor la semnalele locale, liganzii de la
modificare produsa de prezenta unui embrion viabil) suprafata celulara ~i moleculele de adezivitate par a
~i timpul nidatiei reale sugereaza ca rolul nemijlocit juca un roll'n perioada I'n care embrionul stationeaza
al recunoa~terii sarcinii este de a 0 proteja I'mpotriva I'n trompa. Rolul acestor elemente de recunoa~tere
unui atac sistemic din partea organismului matern. de la suprafata celulara apare ca fiind amplificat I'n
In consecinta, recunoa~terea sarcinii este un fenomen timpul procesului de implantare.
generalizat I'n I'ntregul organism. o data cu patrunderea embrionului I'n cavitatea
Embrionul I'~i formeaza un micromediu local uterina, care este locul adecvat implantarii, intra I'n
prin semnale autocrine, care par inclependente de joc 0 serie de factori locali. Acest fapt a fost
factori exogeni, pana la stadiul de blastocist. Aceste evidentiat at at de sisteme de cocultura in vitro ale
constatari sunt sustinute de supravietuirea in vitro a endometrului ~i blastocistului, cat ~i de studiile in
embrionilor preimplantationali cultivati I'n medii vivo. Interactiunile ~i mecanismele implicate vor fi
simple. Nu este clar daca embrionul preimplantational descrise detaliat I'ntr-un capitol urmator.
este complet independent de mediul sau I'nconjurator, Printre factorii implicati I'n "dialogul"
deoarece embrionul este I'ntotdeauna I'nconjurat de implantarii se remarca endometrul, prin produ~ii sai
un mediu interactiv. Dezvoltarea embrionilor pre- de secretie ~i prin moleculele de la suprafata celulelor,
implantationali a fost dovedita printr-o crqtere a cat ~i de la nivel embrionar. Acestea includ: LIF
concentratiilor produ~ilor de secretie I'n mediul (leukemia inhibitory factor), 17-beta-estradiol,
ambiant al embrionului, ceea ce a condus la 0 progesteron, hCG, protein a plasmatica C specifica
supravietuire embrionara crescuta ~i la 0 dczvoltare sarcinii, factori eliberatori de histamina, prostaglandine,
mai buna27. Prin urmare, nu este surprinzator ~i inhibine18. De exemplu, s-a demonstrat ca LIF
este de a~teptat ca sarcinile se pot dezvolta ~i I'n favorizeaza diferentierea ~i eclozarea blastocistului39.
exteriorul uterului, de~i foarte rar ajung la termen. A~adar, sunt prezente doua cai ale semnalelor
Prezenta sarcinilor a fost descrisa I'n trompe, ovar, de recunoa~tere materna, care provin de la embrion.
cavitatea abdominala ~i, I'n unele cazuri, I'n alta Prima cale este locala, mecanismul celular, care
parte I'n organism (experimental). Aceste observatii este legata de receptorii de pe suprafata celulara ~i
dovedesc ca recunoa~terea ~i dezvoltarea sarcinii compu~ii implicati I'n recunoa~tere ~i aderare. Al
pana la un anumit nivel se poate produce I'n di- doile1 sistem este umoral, compu~ii eliberati de
verse locuri I'n cadrul organismului. Datele noastre embrion ating locuri la distanta ~i au ca efect
preliminare sus tin acest punct de vedere. recunoa~terea sistemica a sarcinii. A doua cale 0
Sistemul imun este primul candidat I'n poate precede pe prima. Aceste cai seamana cu
recunoasterea sarcinii. Intr-adevar, sistemul imun cele implicate I'n raspunsul imun generalizat.
este functional anterior reproducerii mamiferelor. Capitolul de fata descrie cercetarile noastre
Probabil ca datoria precoce a embrionului I'n recente, cat ~i concluziile altor cercetatori asupra
dezvoltare este de a controla sistemul imun I'n semnalelor provenite de la embrion, care sunt im-
avantajul sau propriu. Daca acest fapt nu se pro- plicate I'n recunoa~terea sarcinii de catre organismul
duce rapid, atunci reproducerea este fara succes. matern, anterior implantarii.
S-a sugerat anterior ca sarcina este asociata Cuno~tintele asupra dezvoltarii embrionare
cu supresie imuna, care permite dezvoltarea precoce au fost extinse I'n ultimii ani. Cu to ate
embrionului. Alte date nu sustin acest punct de acestea, I'nca nu a fost elucidat rolul embrionului I'n
vedere. Sistemul imun pare a fi mai degraba modulat procesul de recunoa~tere a sarcinii. Exista 0 necesitate
decat supresat. Aceste constatari au fost discutate I'n evidenta I'n identificarea semnalelor specifice provenite
114 TRATAT DE OBSTETRIC4

de la embrion, care sunt implicate in modularea Aceste date implica faptul ca efectul EPF asupra
imuna ~i care pot ajuta la initierea recunoa~terii embrionului este indirect ~i poate actiona printr-o
sarcinii. Un astfel de semnal este prezent doar la 0 bucla autocrina10. De asemenea, ~oareci imunizati
sarcina viabila, semnal emis de embrion anterior cu anticorpi antiEPF conduc la 0 scadere a ratelor
implantarii ~i detectat in circulatia sistemica. Doar de implantare, dar nu interfera cu numarul de corpi
unul din factorii investigati in mod curent se galbeni2. Aceasta sugereaza un efect direct asupra
incadreaza in aceste criterii. Urmatoarele date redau embrionului sau asupra locului de implantare in
cuno~tintele actuale asupra semnalelor umorale care sine. A fost, de asemenea, dovedita evidenta ata~arii
sunt prezente anterior implantarii. EPF de locusuri specifice pe suprafata blastocistului.
Studii de localizare au aratat ca anticorpii EPF sunt
Early pregnancy factor (EPF) localizati in special in trofoectoderm, cu foarte
putine conexiuni la masa celulara interna, celule
Fenomenul EPF a fost descris in urma cu 20 din care ulterior se va dezvolta embrionul

ani in serul femeilor gravide. In ciuda unor eforturi (embrioblast). De aceea, EPF poate fi considerat ca
sustinute, evidentierea sa a ramas mai degraba iluzorie agent imunosupresor, dar ~i ca factor de cre~terel0.
Studii clinice au demonstrat ca EPF poate fi
~i pana in prezent detectarea se bazeaza inca pe
depistat, dupa fecundare, in sistemul matern ~i
testul de inhibitie a rozetarii (RIT), 0 metoda
existenta sa este legata de prezenta unui embrion
semicantitativa complexa, dificil de efectuat ~i de
viabil. EPF persista in ser la multe mamifere pana
reprodus26. De asemenea, este stabilit faptul ca EPF
la 2/3 din durata sarcinii. Prezenta sa in ser variaza
nu este specific sarcinii. Pe langa exprimarea sa in
la diferitele specii, unde se pot depista forme alter-
embrionul preimplantational, in organele embrionare,
native ale moleculelor inrudite cu EPF. In ansamblu,
cat ~i in placenta, se mai intalne~te ~i in diferite
aceste molecule EPF supreseaza atat proliferarea
alte tesuturi negravide ~i in organe care se
limfocitelor B, cat ~i a limfocitelor T, prin legarea
regenereaza, in serul bolnavilor de cancer, in medii
de receptori specifici exprimati de limfocite dupa
de cultura a unor linii celulare, cat ~i in culturi de
stimularea mitogenica22.
drojdie12. Principalele incertitudini persista in legatura
Prezenta activitatii EPF-like la nivelul embrionului
cu identitatea precis a a EPF. Unii autori considera
a fost corelata cu sarcina cu succes la pacientele care
ca este vorba de tioredoxina, care este 0 protein a a
au urmat protocol de stimulare pentru fertilizare in
~ocului termic de 10 kDa, sau chaperonina 1014 - 0
vitro (FIV). Cu toate acestea, embrionii
proteina de 12 kDa10. Alti cercetatori sugereaza ca
preimplantationali secreta diver~i factori, care fac iluzorie
fenomenul EPF nu se datoreaza unui singur factor,
identificarea EPF. Anticorpii monoclonali anti-EPF
avand in vedere ca exercita efecte diferite ~i poate
au dovedit ca imunosupresia indusa de EPF poate fi
avea un comportament anormal. Activitatea EPF a
anulata. Ace~ti anticorpi monoclonali au relevat ca
fost evidentiata dnd seruI gravidelor a fost fraqionat
EPF este prezent in placenta. Acest fenomen nu este
in domeniul < 1 - > 500 kDal6.
specific sarcinii, avand in vedere ca anticorpii au fost
Au fost identificati 0 serie de compu~i activi,
exprimati ~i in liniile celulare ale coriocarcinomului6.
de tipul acidului arahidonic sau diverse leucoteriene.
Producerea acestor anticorpi monoc1onali a condus la
Cercetari recente atrag atentia asupra faptului ca identificarea altor factori imunosupresori (24-37 kDa),
tioredoxina are doar rol permisiv in fenomenul care au ram as inca neidentificatF. EPF poate interaqiona
EPF. Activitatea sa, exemplificata prin RIT, este cu FSH ~i estradiol, contribuind at at la dezvoltarea
amplificata prin adaugarea factorului de activare foliculara, cat ~i la diviziunea precoce a celulei
plachetara (P AF) la celulele splenice11. In plus, embrionare in cadrul FIV.
serul gravid, spre deosebire de cel negravid, induce In concluzie, EPF este implicat in raspunsul
activitate EPF, sugerand ca tioredoxina este 0 parte imun la prezenta sarcinii sau, mai general, in prezenta
din componentele necesare pentru exprimarea EPP6. entitatilor proliferative in organism. Considerand ca
Luand in considerare datele recente, de~i EPF nu este un factor specific embrionar, el are un
anticorpii EPF nu afecteaza dezvoltarea blastocistului rollimitat in evaluarea clinica a viabilitatii embrionare
de ~oarece, ei perturba, totu~i, cre~terea trofoblastului. anterioare implantarii.
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 115

Factorul de activare plachetara modifica expresia receptorul ui37. Cercetarile

experimentale sugereaza ca anticorpii PAF injectati
(PAF - platelet activating factor)
la ~oarece, anterior 'imperecherii, vor scadea numarul
de embrioni implantati36, dar aceste constatari nu
Reprezinta 0 clasa de glicerofosfolipide au fost confirmate de alte studiiz5.
acetilate, cu greutate moleculara mica, care pot fi
Se pare ca P AF detine un rol 'in dezvoltarea
detectate 'in mediul ce 'inconjoara embrionul la scurt
precoce. P AF nu este un marker specific derivat
timp dupa fecundatie. S-a sugerat ca P AF este
din embrion, avand 'in vedere ca este ubicuitar 'in
responsabil de trombocitopenia tranzitorie, care este
organism. Sursa materna de P AF ar putea masca
prezenta imediat dupa fecundatie la ~oarece ~i la
semnalele care ar putea proveni de la nivelul
omZ8. La gravida, PAF este detectat 'in lichidul embrionul ui I,Z9.
folicular, 'in endometru ~i lichidul amniotic15. P AF
are 0 funqie importanta la negravida, referitor la
interaqiunea celula-celula, modificari ale
Interleukina (IL)
permeabilitatii vasculare, activarea proceselor
inflamatorii ~i imunoreglarea rejeqiei grefelorzo. P AF Recent a fost examinata exprimarea IL de
este exprimat de leucocite, trombocite ~i de celulele catre embrion. S-a gasit ca IL-B 1 a fost exprimata
endoteliale8. dupa stadiul de 4 celule, spre deosebire de IL-Al,
Efectul P AF ~i eliberarea P AF variaza 'in care nu a fost exprimata 'in embrionul
organism. Cuno~tintele actuale asupra P AF, tinand preimplantational. Este putin probabil ca IL-l sa
seama de evenimentele embrionare precoce, sugereaza exercite un efect direct asupra embrionului, avand
ca P AF este depistat 'in mediile de cultura ale 'in vedere ca ARN m al receptorului pentru IL-l nu
ovocitului fecundat, 'in decursul a 8 ore dupa a fost exprimat 'in embrionul preimplantational.
fecundatieZ7. IL-l poate avea un efect direct asupra uterului,
P AF poate fi important pentru mentinerea avand 'in vedere ca aici receptorul a fost exprimat
sarcinii, cel putin 'in stadiile initiale. Embrionii de 'in toate stadiile de dezvoltare38. Ramane 'insa problema
calitate buna secreta cantitati mai mari de P AF, implicarii semnalizarii IL 'in comunicarea embrion-
fata de embrionii de calitate mai proasta. P AF mama, anterior implantarii, ~i problem a prezentei
secretat poate contribui 'in transportul tubar al receptorilor tubari pentru IL, care pot amplifica
embrionului. Exprimarea cea mai 'inalta a P AF de semnalul anterior implantarii.
catre embrion poate fi 'intalnita 'in stadiul de doua
S-a cercetat 'in diverse studii rolul insulinei ~i
celule, ulterior ea scazandI3,19,40.
al factorilor de crqtere insulin-like (lGFs) 'in
Adaugarea P AF la culturi de embrion are
dezvoltarea embrionului. S-a descris ca atat receptorul,
rezultate variabile. In unele cazuri nu are efect, pe
cat ~i liganzii sunt exprimati 'in stadii precoce17. In
cand 'in alte situatii afecteaza viabilitatea embrionilor
ovocitele umane ~i embrionii preimplantationali sunt
la ~oarece ~i reduce volumul blastocistului.
prezente transcriptele pentru receptorul de insulina
Exprimarea de catre embrioni a sistemului
~i receptorii 1 ~i 2 atM pentru factorul de cre~tere
relational P AF este complexa. Recent a fost studiata
insulin-like (IGF lR ~i IGF 2R), cat ~i pentru
expresia genei pentru forma intracelulara a P AF:
receptorul pentru enzima acetilhidrolaza ~i receptorul ligandul IGFz23. Alt studiu dovede~te ca insulina
de legare a proteinei G. intervine (la ~oarece) 'in cre~terea masei totale
Genele de origine materna sunt prezente 'in blastocitare, 'in timp ce factorii de cre~tere insulin-
ovocit ~i 'in zigot ~i ulterior sunt degradate. In like 1 ~i 2 (IGFl ~i IGF2) aqioneaza doar prin
stadiul de 4 celule 'incepe exprimarea genomului proliferarea masei celulare interne35. Daca ace~ti
embrionar, formand niveluri 'inalte ale complexului factori se adauga mediilor de cultura, apar modificari
PAF rata de cel prezent 'in ovocit. In contrast, specifice fiecarei substate 'in procesul de exprimare
transcriptul receptorului pentru acetilhidrolaza P AF a diverselor proteine (documentate prin electroforeza
nu a fost identificat la embrioni obtinuti prin FIV. bidimensionala)34. Inca nu este clar stabilit daca
Acest fapt sugereaza ca mediile de cultura pot acqti factori exercita un efect local autocrin sau
116 TRATAT DE OBSTETRIC4

daca au ~i un rol in interaqiunea cu organismul ~i este depistat in circulatia materna la 4 zile dupa
matern la initierea sarcinii2]. embriotransfer ~i la 5-6 zile dupa inseminarea
Atat la specia umana, cat ~i la ~oarece, IGF2 intrauterina. Persista in serul gravidelor pana la
este unicul ligand al acestui grup care s-a dovedit termen3].
a avea un efect autocrin in dezvoltarea Daca se intrerupe cursul sarcinii, PIF dispare
preimplantationala. Insulina ~i IGF1, .produse de rapid din circulatie, precedand scaderea hCG, markerul
tesuturile materne in oviduct ~i uter, Li ~oarece, au standard, cu eateva saptamani. Aceste observatii au
un efect paracrin asupra embrionului preimplantational. fost confirmate de studii retrospective ~i prospec-
Unele cercetari sugereaza ca exista relatii similare tive14.
la specia umana ~i ca dezvoltarea preimplantationala Prezenta PIF in circulatie la 4 zile prezice un
poate fi reglata prin IGF, atat din sursele embrionare procent ridicat (mai mult de 70%) de take home
(IGF2) , cat ~i din cele materne (insulina ~i IGFl)23. babies, in timp ce absenta PIF din circulatie, in
Mai recent s-a dovedit exprimarea proteinelor acela~i moment, conduce la 0 rata de doar 3% a
de legare a IGF la embrionul preimplantational. Se unei sarcini viabile5. Aceste observatii sugereaza ca
presupune ca aceste protei ne moduleaza efectul lo- prezenta PIF este, probabil, un semnal de recunoa~tere,
cal al acestor factori de cre~tere24. Expresia genelor fiind implicat in mentinerea sarcinii. Se pune in
pentru TGF-u ~i aqiunea sa ca factor autocrin a continuare problema identificarii factorilor specifici
fost dovedita recent la nivelul blastocistuluj3D. Din care sunt responsabili de fenomeul PIF. Conform
descrierile anterioare a semnalelor prezente la cercetarilor noastre recente, activitatea PIF in mediile
preimplantare rezulta ca acestea nu sunt specifice de cultura purificate (la ~oarece) este cauzata de un
sarcinii, de~i au un rol in dezvoltarea precoce. peptid mic, de 1.300 kDa. Studii ulterioare, folosind
Cat despre recunoa~terea precoce a sarcinii, ser de scroafa gestanta, au dovedit ca activitatea
factorii care exercita un astfel de semnal specific PIF este produsa ~i de alte peptide mici, cu greutate
sarcinii pentru embrion nu au putut fi identificati in moleculara mai mica de 1.000 kDa3. Se presupune
alta parte, avand in vedere conditiile unice ale ca PIF de la nivel periferic este, practic, un produs
sarClllll. de scindare al PIF provenit din embrion. Efortul de
Consideram ca cercetarile noastre recente sus tin a identifica in final PIF continua, dar secventialitatea
aceste teorii, ca factorul preimplantational (PIF) ar este impiedicata prin concentratia foarte mica a
avea un astfel de rol. compu~ilor activi.
Ramane inea 0 problema deschisa daea
activitatea PIF de la periferie reflecta real PIF
Factorul preimplantational (PIF secretat de embrion. Doar secventa peptidelor ~i
preimplantational factor) caracterizarea pot da un raspuns la aceasta intrebare,
avand in vedere ea ovocitul este cea mai mare
Laboratorul nostru s-a preocupat in ultimii celula din organism; exista ~i posibilitatea ca acesta
ani de studiul PIF. Initial s-a constatat, pe baza sa secrete cantitati suficiente de substante eficiente,
unor e~antioane clinice, ca PIF este recunoscut prin care sa moduleze sistemul imun imediat dupa
procesul crescut de autorozetare intre limfocite ~i fecundare.
trombocite, in prezenta serului ~i a anticorpilor S-a investigat ~i posibiltatea unei analogii
CD2, ~i este foarte precis in documentarea sarcinii4. intre PIF, EPF ~i P AF. Consideram ca PIF este un
Prin testari repetate pe qantioane oarbe in diferite fenomen separat, probabil produs de compu~i noi33.
laboratoare independente, fenomenul rozetarii crescute Un fapt important este ca PIF a fost identificat
a fost gasit doar in prezenta e~antioanelor de sarcina3]. la 5 specii diferite de mamifere (om, ~oarece, porc,
Astfel s-a deschis posibilitatea a examinarii surselor cal ~i vaca). Aceasta implica aqiunea PIF in cadrul
~i a rolurilor acestorposibili agenti in modularea modularii imune. 0 alta dovada care sustine aceste
sistemului imun. PIF este un factor provenit din observatii este prezenta PIF in ser, dar ~i in laptele
embrion, care moduleaza sistemul imun celular. vacii gestante, sugerand ca prezenta PIF reflecta un
PIF este prezent in culturile de embrion de ~oarece fenomen generalizat al recunoa~terii sarcinii la nivelul
~i embrioni umani deja din stadiul de doua celule32 unei arii izolate din glanda mamara.
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 117

Laptele este produs prin transportul activ al cromozomi 46XY sau 46 XX. Ovocitul fecundat
substantei nutritive de la periferie. Acesta observatie se divide in continuare numai mitotic. Dupa
sustine ipoteza implicarii PIF in recunoa~terea imuna aproximativ 30 de ore se ajunge in stadiul de doua
generalizata ~i pe aceea ca sarcina se poate localiza celule (blastomere).
in diferite regiuni ale organismului, avand in vedere Pana in faza de opt celule, blastomerele i~i
ca embrionul viabil i~i poate creea un mediu pastreaza totipotenta. Apoi incepe diferentierea in
imunologic favorabil. Prin aceasta nu se neaga embrioblast (masa celulara intern a sau buton
valoarea uterului, unde sistemele de sustinere a embrionar) ~i trofoblast, spre exterior. In timpul
sarcinii sunt favorabile implantarii. dezvoltarii sale embrionul migreaza prin trompa ~i
In concluzie, acest capitol descrie logica ~i ajunge, in aproximativ 4 zile dupa fecundare, in
ipoteza recunoa~terii sistemice a sarcinii, care are uter.
loc anterior implantarii la mamifere. Implantarea sau nidarea reprezinta un proces
Se descriu fenomene precoce in sarcina, de prin care embrionul aflat in dezvoltare patrunde in
tipul EPF, PAF, IL ~i insulinei, cu rol in succesul mucoasa uterului.
sarcinii, dar care nu sunt specifice sarcinii. Este La sfaqitul primei saptamani de dezvoltare,
foarte putin probabil ca 0 combinatie intre diveqi blastocistul se fixeaza in epiteliul uterin, apoi
factori, care nu sunt embrio-specifici ~i care, aqionand penetreaza in interiorul endometrului. Implantarea,
impreuna, sa creeze un mediu unic, cum este cel respectiv nidarea embrionului in endometru, se
de la debutul sarcinii. S-a realizat un progres prin desfil~oara la 6-12 zile de la fecundare. Ea se
identificarea ~i caracterizarea PIF, un factor derivat efectueaza prin intermediul trofoblastului, care are
din embrion, care este prezent doar in sarcina, rolul de stabilire a unor schimburi indispensabile
datorat unor peptide mici ~i foarte active. PIF poate pentru dezvoltarea embrionului ~i a schimburilor
fi utilizat ~i pentru identificarea sarcinii ~i intre acesta ~i organismul matern. Trofoblastul
monitorizarea acesteia, atat la om, cat ~i la alte reprezinta prima forma a placentei.
mamifere. In timp ce se deruleaza implantarea, fenomenele
Aplicarea sa clinica extinsa depinde de de pregastrulare duc la formarea unui disc embrionar
dezvoltarea unei metode general aplicabile, de tipul (disc didermic) pornind din butonul embrionar.
ELISA. Anexele embrionare se constituie din butonul
embrionar ~i din trofoblast.

Desfa§urarea implantarii
E.R. Barnea, Sorina Policec,
In a ~asea zi se produce ecloziunea
JJfaria Checiu, 1. Checiu blastocistului. Ruperea zonei pellucide are loc dupa
ce s-a fragilizat prin aqiunea enzimelor proteolitice
ale trofoblastului ~i prin expansiunea blastocistului.
Dupa ovulatie, ovocitul, care este apt de a fi Blastocistul se degajeaza complet din zona pellu-
fecu::J.dat circa 8-12 ore, va fi penetrat in trompa cida. In dreptul butonului embrionar, trofoblastul
de L::1spermatozoid haploid 23X sau 23Y. Fertilizarea intra in contact cu epiteliul uterin. Apoi, dupa 0
poar.: fi divizata in trei faze: legarea initiala a faza de aderenta intre celulele trofoblastului ~i celulele
spe:T.l~[Ozoidului de suprafata zonei pellucide prin epiteliului endometrial, celulele trofoblastului lizeaza
gli,:c'p:-oteine receptoare, desavaqirea reaqiei celulele epiteliale, datorita enzimelor lor (fig. 2.4.1,
ac:-co:z:r::ilale ~i penetrarea spermatozoidului in ovocit. 2.4.2). Celulele trofoblastice pierd aspectul lor
Fue.:;:;: de receptor a glicoproteinei e limitata la pavimentos, devin voluminoase ~i neregulat poliedrice.
lar::;~} re::i.feric de hidrati de carbon, in timp ce Ele se inmultesc prin mitoza.
lac::.} p>J'hpeptidic pregate~te reaqia acrozomida. Se In butonul embrionar (a 6-a, a 7 -a zi) apare
ajL:=~= J:i unirea celor doi nuclei haploizi, astfel o cavitate, cavitatea amniotica, circumscrisa in parte
inc~::. y;: ::-ezulta 0 noua fiinta, cu numar diploid de de un singur strat de blastomere de talie mica, ce
118 TRATAT DE OBSTETRICA

Celule deciduale
Capilare Sinci\iolrofoblast
sangvinc
mateme

Somatopleura
extraernbrionara

Cavitate amniOlica

Pedicul embrionar
Sac vitelin secundar

Chorionul
embrionar

Splanchnopleura
extraembrionara

Epitelill Celom Cicatrizare

llterin cxtraembrionar

Fig. 2.4.1. Sfar~itul nidaliei.

Choriollul endometrului

/
Epiteliu utcrin

Cavitate
amniotica
Trofoblast
Ectoblast

Endoblast

Fig. 2.4.2. Fixarea blastocistului in endometru.

Capitolu12 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 119

('apilarck smlg\'iHt.~
luak:nlC

Cavitate
<-l111Iliorica

Eclohla;l
Sac \'ildiTl
prilllar
Disc {1I1hrionar
Z\1l'lllbralla
Ikusl'r I Endoblast
Twf"blaq
Fig. 2.4.3. Penetrarea embrionului in endometru.

constltme amniosul sau amnioblastul. Celulele care Bre~a din endometru este umpluta de un dop
sunt in contact cu endoblastul sunt mai mari ~i de fibrina, care reprezinta suportul pentru 0 rapida
formeaza ectoblastul sau ectodermul. Ectoblastul ~i reconstruqie a epiteliului uterin.
endoblastul constituie impreuna discul embrionar Trofoblastul este constituit din citotrofoblast,
didermic. acoperit de sincitiotrofoblast. In lacunele
Incepand din ziua a 7-a, celulele trofoblastice sinci\iotrofoblastului se deschid capilare uterine
care traverseaza epiteliul uterin formeaza un pat materne. In jurul embrionului, fibroblastele se trans-
germinal de celule poliedrice numit citotrofoblast. forma in celule voluminose deciduale sferice, incarcate
Celulele ce provin din citotrofoblast fuzioneaza pentru cu glicogen (reaqia deciduala). Aceasta rezulta
a constitui 0 masa neregulata plurinucleata, sincitio- sub aqiunea progesteronului ~i se intinde rapid la
trofoblastul, care invadeaza progresiv endometrul ~i nivelul intregului endometru, nelasand nici 0 zona
antreneaza ~i restul embrionului dupa sine (fig. de endometru nemodificata in contact cu miometrul.
Endoblastul inlocuie~te mezenchimul de la
Sincitiotrofoblastul exercita 0 vie activitate nivelul membranei lui Heuser, pentru a constitui
prClleoliticii, distruge ~i fagociteaza toate sacul vitelin secundar. Lacunele din mezodermul
cCT":;,-onentele endometriale cu care intra in contact. extracelular se maresc ~i se unesc pentru a forma 0
Sincil:'mrofoblastul erodeaza peretii capilarelor uter- cavitate unica - celomul extraembrionar. Mezodermul
in;: LiJatate (sinusoide) pe care le intalnqte in extraembrionar tapeteaza peretii celomului
C2:;:2 sa. In sincitiotrofoblast, aproximativ in ziua a extraembrionar, constituind mezodermul somatopleural,
9-2. 2iar lacune neregulate, care se maresc progresiv. pe fata intern a a citotrofoblastului, ~i mezodermul
Din celulele de la periferia discului embrionar splanchnopleural, pe fata externa a sacului vitelin
di':;:::-:TclCse constituie mezodermul extraembrionar. ~i a amniosului. Citotrofoblastul, sincitiotrofoblastul
Diz ZiU3 a 8-a, blastocelul, delimit at de endoblast ~i mezodermul somatopleuralformeaza chorionul
~i ;2;: membrana Heuser (celule mezodermale sau lama choriala, iar celomul se va numi cavitate
2.t::2:::.z,wn. se va numi sac vitelin primar. Celulele choriala; ea va disparea in saptamana a 9-a. Discul
T":;:z:::z.::himale extraembrionare formeaza un tesut embrionar este ata~at de chorion prin masivul
b:.. .=c5ncit de cavitati, numit magma reticulata. mezenchimatos al pediculului embrionar, a carui
Din ziua a 12-a, embrionul a penetrat in insertie definqte polul caudal al discului embrionar.
I- :-,-::"=':c in endometru (fig. 2.4.3). Chorionul reprezinta prima forma a placentei,
120 TRATAT DE OBSTETRIC4

care la specia umana este calificata ca hemochoriala, uman nu poate ajunge in uter prea tarziu, cand a
datorita raportului sau direct cu circulatia sangvina trecut modelul proteinic al fazei implantationale6.
materna. La femeile cu insuficienta ovariana prematura, care
au fost tratate cu estrogeni - gestageni ~i la care s-
Receptivitatea endometrului au transferat embrioni proveniti din ovocite donate,
sarcina a prins cel mai frecvent (58%) in zilele 17-
19 ale ciclului menstrual, adiea la 3-5 zile de la
Implantarea este rezultatul unel lllteraqiuni
intre endometru ~i trofoblastul aparut intr-un stadiu inceputul administrarii de progesteron28,35. Cum rata
precis in diferentiere. Evollltia preimplantationala a de graviditate in general este mai mare ca la
endometrului ~i a blastocistului sunt independente. fertilizarea in vitro normala, se poate deduce ea
Pregatirea endometrului pentru nidatie depinde valori prea crescute de estrogeni cu modificarea
exclusiv de secretia de hormoni steroizi ovarieni. raportului estradiol-progesteron, in ciclurile stimu-
Blastocistul poate fi cultivat in vitro pana in stadiul late cu gonadotrofine, ca ~i 0 cre~tere prematura a
de ecloziune, inclusiv. progesteronului (luteinizare precoce) au un efect de
Dupa ce a parasit zona pellucida, blastocistul "antinidare."34 Se crede ea blastocistul se impliea in
este capabil sa se implanteze experimental in diferite reglarea pregatirilor de implantare, pentru ca la
tesuturi (duoden, rinichi, testicul). In practica fertilizarea in vitro rata de graviditate cre~te 0 data
cu numarul de embrioni transferati.
fertilizarii in vitro, transferul de embrioni a demonstrat
ea la femeie implantarea in endometru nu este In endometru se produc' doua proteine
posibila decat intre a 20-a ~i a 23-a zi de ciclu. importante, legate de aparitia sarcinii: Pregnancy
Receptivitatea endometrului rezulta, probabil, Associated Endometrial Globulin (a 2-PEG = Preg-
din actiunea activatoare a proteinelor secretate sub nancy Zone Protein), produs de celulele glandulare
influenta progesteronului. endometriale, ~i Pregnancy Associated Endometrial
Prezenta de corpi straini in uter impiediea a I-Globulin (a I-PEG), secretat de celulele stromale
implantarea. Dispozitivele intrauterine sau steriletele hipertrofice ale endometrului, care sunt identice cu
sunt uti1izate pentru a preveni sarcina. Insulin Growth Factor Binding Protein (IGFBP).
a2-PEG este 0 proteina dimera, cu 0 greutate
Invazia endometrului moleculara de 56.000, care este detectabila deja
din faza luteala. Se coreleaza pozitiv cu valorile
In timpul proceselor de invazie a endometrului, estrogenilor din ziua a 9-a a ciclului menstrual ~i
trofob1astul secreta enzime proteolitice pentru a este crescuta cand concentratiile prolactinei in a
distruge tesuturile din cale. Aceste enzime sunt doua faza a ciclului sunt suprimate. Concentratii
metaloproteinaze, care contin toate un atom de maxime se gasesc in sangele periferic, cu putin
zinc: gelatinaze, colagenaze ~i stromelizine. Exista timp inaintea menstruatiei (zilele 24-28). In ciclurile
o certa analogie intre invazia trofoblastiea ~i invazia cu valori crescute ale progesteronului, a2-PEG este
tumorala, dar activitatea trofoblastului este strict mai seazut ca in ciclurile cu valori mai seazute ale
controlata de endometru. La interfata dintre trofoblast progesteronului. Cu toata substitutia progesteroniea,
~i uter, endometrul secreta in mod egal at at la femeile gravide, dupa donare de ovocite (adiea
metaloproteinaze, dit ~i inhibitori de metaloproteinaze. lipsa ovarelor), respectiv la cele suprimate, cu funqie
Estrogenii, progesteronul ~i HCG moduleaza sinteza, ovariana foarte seazuta, a2-PEG este foarte seazut,
activarea ~i inhibitia metaloproteinazelor. a~a incat progesteronul se pare ea nu are 0 influenta
La om, implantarea se produce intotdeauna importanta asupra produqiei de a2-PEG ~i
dupa 0 perioada constanta a fazei preimplantationale. concentratiile mici nu au valoare prognostiea asupra
Daea, totu~i, embrionul ajunge in cavitatea uterina instalarii sarcinii. Pana in saptamana a ll-a de
mai repede, in faza de morula, acesta poate a~tepta sarcina cresc valorile de a2-PEG in sangele periferic,
pana ce endometrul ajunge in faza de secretie apoi scad. Nu se cunoa~te inea funqia a2-PEG in
optima, cum, de altfel, ne demonstreaza ~i succesele corelatie cu sarcina3.10.
din fertilizarea in vitro. Cu to ate acestea, blastocistul IGFBP-I este, cantitativ, secretia principala a
Capitoltil2 - REPRODUCEREA UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 121

deciduei. Acesta se leaga cu mare afinitate de IGF- subunitate nespecificii Cl. (GM 18.000), care este
1 ~i crqte constant in timpul sarcinii. ~i CA 125 identica structural cu LH si FSH, si 0 subunitate
este un produs al endometrului ~i al decidueiI7• El specifica ~ (GM 30.000). in timp c~ concentratia
crqte in timpul sarcinii pana la un punct maxim, subunitatii Cl. cre~te pana in saptamana 36 a sarcinii,
in a 6-7 -a saptamana de sarcina. subunitatea ~ ca ~i intreaga molecula de HCG, are
Pe langa substantele secretate de embrion ~i un maxim in saptamanile 8-10. Citotrofoblastul secreta
proteinele endometrului, nidatia mai este reglata ~i in special CI.- HCG. 0 data cu diferentierea ~i aparitia
de numeroase peptide: factorul de necroza tumoral sincitiotrofoblastului cre~te productia de HCG in-
(TNF), interferoni, interleukine, peptide vasoactive tact ~i ~- HCG.
~i diveqi factori de crqtere. Ele stimuleaza prinderea 20% din HCG se elimina urinar; pe acest
blastocistului in endometru, modificii local circulatia fapt se bazeaza testele de sarcina urinare. Timpul
sangvina ~i se implica in acceptanta imunologicii13A2. de injumatatire al HCG nu este linear, fiind de 9-
TNF este produs de macrofage, dupa stimularea 13 ore la concentratii mari ~i de 40 de ore la
prin lipopolizaharide bacteriene. Aceasta stimuleaza concentratii mici. Timpul de dublare al HCG este
produqia de prostaglandine. In afara de aceasta, intre 10-20 de zile de la ovulatie de 1,4 zile, intre
mai regleaza ~i productia de HCG, prin aceea ca 21-30 zile - de 2,4 zile ~i dupa a 30-a zi este de
stimuleaza secretia de interleukina-624. Astfel, 7,2 zile7, fara diferente, at at la sarcina unicii cat ~i
aqioneaza sinergic cu inerleukina-l prin accentuarea la cea multipla. Aceasta cre~tere rapida a productiei
transcriptiei genice a interleukinei-6 ~i modificarea de HCG stimuleaza corpul galben, care, la randul
ARNm a interleukinei-630 TNF se gasqte in secretia sau, poate secreta in continuare 17-~ estradiol,
din spatiul Douglas la femeile cu endometrioza, in 17 -Cl. hidroxiprogesteron ~i progesteron. Este posibil
concentratii semnificativ crescute fata de femeile ca, pentru a functiona bine, corpul galben de sarcina
sanatoase. In plus, macrofagele peritoneale la femeile sa aiba nevoie de aceasta secretie episodica de
cu endometrioza ~i aderente secreta in vitro, gra HCG, a~a cum s-a evidentiat in culturile placentare,
stimulare bacteriana, cantitati semnificativ crescute unde a fost detectata pulsatilitatea la 18-23 de
de TNF. Este, deci, posibil ca TNF sa nu aiba un minute20. Hormonii de stres, cum ar fi oxitocina ~i
rol semnificativ numai in unele tulburari de fertilitate, arginina-vasopresina, stimuleaza in cultura trofoblasticii
ci ~i in unele cazuri de avorturi in lunile mici, care secretia de HCG prin marirea amplitudinilor pulsa-
apar mai frecvent in cazuri cu endometrioza. tile de 2-10 ori39, in timp ce prolactina le franeaza.
~-endorfina suprima productia de HCG in a 7-9-a
Secretia
• de HCG saptamana de sarcina (dupa Naloxon, este reversibila),
dar 0 stimuleaza dupa a ll-a saptamana de sarcina4,s .
Limfocitele femeilor insarcinate secreta in .In timp ce concentratiile de HCG cresc in
cultura HCG. Acest fenomen se po ate transmite ser, scade concentratia de prostaglandina F2C1., ceea

prin serul femeilor gravide la limfocitele femeilor ce are ca efect relaxarea ~i lini~tirea uteruluiI9.
negravideI Limfocitele barbatilor ~i copiilor nu au Pe langa rolul cunoscut al HCG in mentinerea
aceasta capacitate. Secretia de HCG a limfocitelor funqiei corpului galben de sarcina, el mai are ~i
poate fi considerata ca un eventual mesager pentru alte funqii importante in acceptanta imunologicii a
corpul luteal. embrionului, pentru schimburile metabolice placentare
La 5-8 zile dupa fertilizare, embrionul uman ~i pentru dezvoltarea gonadelor fetale.
incepe sa secrete HCG in mediul de cultura. La 0 Paralel cu secretia de hormoni steroizi, in
saptamana dupa conceptie, se constata in sangele corpul galben se mai produce ~i relaxina, in
matern periferic hormonul specific sarcinii, HCG concentratii crescande. Relaxina este un hormon
; ca ~-HCG, hormon corionic gonadotrop), respectiv peptidic ce consta din doua lanturi polipeptidice cu
j}-HCG, la 8 zile de la peak-ul de LH detectabil in 22, respectiv 30 de aminoacizi, care sunt legati
5.3%, la 9 zile - in 15,8%, dupa 10 zile - in 53%, intre ei cu punti disulfidice. 25% din structura sa
din ziua a ll-a devenind 100%23. este identica cu insulina, a~a incat se banuie~te cii
HCG este 0 glicoproteina alcatuita dintr-o ar avea un precursor comun. In corpul galben
122 TRATAT DE OBSTETRICA

menstrual relaxina se gasqte in concentratii de 20- realizeaza intre plasma ~i sincitiotrofoblast. La sfar~itul
50 de ori mai mici ca in corpul galben de sarcina3". saptamanii a 3-a de dezvoltare, stabilirea unei circulatii
In serul matern, relaxin a se poate detecta sangvine prin lama choriala permite marirea ~i
imediat dupa aparitia amenoreii. Concentratia cre~te accelerarea schimburilor intre embrion ~i circulatia
pana la sfar~itul primului trimestru de sarcina, apoi materna prin "bariera placentara".
valorile scad cu 20% ~i raman constante pana la
na~tere; deci, prezinta 0 curba paralela cu cea a Imunologia implantarii
HCG. In vitro, relaxina marqte secretia de
prostacic1ina in miometrul uman, astfel ineat Embrionul reprezinta 0 veri tabila allogrefa.
contractilitatea miometriala scade. La nivelul
El poseda un patrimoniu genetic diferit de cel al
cervixului se constata ca prin aqiunea relaxinei se mamei sale ~i antigenele ei ar trebui sa provoace
impiedica incorporarea prolinei, un precursor al reaqii imunologice de rejet. Aceasta insa nu se
colagenului, in diferite stadii ale sarcinii, in timp intampla, deoarece embrionul ~i, ulterior, fatuI sunt
ce PGF2a are aqiune contrara. Estrogenii maresc protejati de distrugere printr-un ansamblu de
efect,ul relaxinei. dispozitive a caror complexitate incepe sa fie
In tot timpul celei de-a 2-a jumatati a ciclului, descifrata. Vom expune aici pe scurt principalele
injectarea de HCG poate stimula produqia in corpul aspecte de imunologie ale implantarii.
galben de 17a-hidroxiprogesteron ~i 17~-estradiol. Antigenele prezente pe suprafata trofoblastului
Aici se observa diferenta dintre celulele luteale provoaca mobilizarea celulelor specializate ale
mici, care deriva din celulele tecale ~i care au sistemului imunitar matern: limfocite B ~i T ~i
receptori pentru LH ~i HCG, ~i celulele luteale macrofage. Dar activitatea citotoxica a limfocitelor
mari, care deriva din celulele granuloase1S,31. Prime le T specifice (Celule Uciga~e Specifice sau CULS)
reaqioneaza la pulsatiile de LH prin secretia mai nu poate aqiona asupra tintei lor de cat daca antigenele
abundenta de progesteron ~i estradiol, in timp ce sunt asociate cu moleculele complexului major de
ultimele garanteaza produqia de steroizi bazali ~i , histocompatibilitate (CMH), HLA la specia umana.
produc multe proteine (ex.: IGF, oxitocina etc.). Trofoblastul nu poseda anti gene de CMH; absenta
Daca se injecteaza doze adecvate, crescande de lor rezulta din metilarea ADN-ului responsabil de
HCG, se poate provoca 0 pseudosarcina, care poate expresia lor. Anticorpii adu~i de CULS se gasesc,
fi mentinuta peste 4 saptamani dupa ovulatie. deci, in prezenta unei bariere trofoblastice antigenic
Este evident ca progesteronul ~i relaxina au neutra.
un efect sinergic in relax area musculaturii uterine, Endometrul este, in timpul implantarii, infiltrat
lucru demonstrat ~i prin aceea ca administrarea de cu limfocite NK (Natural Killers) sau Celule Uciga~e
doze mici de progesteron ~i relaxina au un efect Naturale (CUN), al caror efect citolitic nu depinde
mai bun ca administrarea de doze mari ale uneia
de CMH. Trofoblastul excreta factori glicoproteici
din cele doua substante. sau lipoproteici, care neutralizeaza aqiunea celulelor
Insulina potenteaza activitatea aromatazei ~i NK prin inactivarea complementului. Aceia~i factori
mare~te sinteza de progesteron in celulele granuloase33. franeaza proliferarea ~i diferentierea CULS.
PGF2a ~i oxitocina impiedica secretia de progesteron Progesteronul de origine ovariana ~i 1:25
in corpul galben ~i stimuleaza secretia de estra- dihidroxicalciferol, elaborati de trofoblast, exercita
dioF5.
un rol imunosupresor asupra limfocitelor activate.
Celulele sistemului imunitar pro due sub stante care
Nutritia embrionului difuzeaza nespecific - citokine - ~i care stimuleza
multiplicarea ~i activarea lor. In perioada implantarii,
In timpul implantarii, embrionul trebuie hranit, anumite limfokine, cum ar fi CSF1 (Colony Stimu-
in prima perioada, cu produsele rezultate prin lating Factor 1), se comporta ca factori de crqtere
distrugerea endometrului fagocitat ~i digerat de pentru trofoblast.
sincitiotrofoblast. Datorita faptului ca sangele matern 1. In decursul primelor 6 ore de la fertilizare,
circula prin lacunele trofoblastice, schimburile se apare primul semn al sarcinii: scaderea trombocitelor,
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE
care este cu atat mai mare, cu cat este mai mare
numarul de embrioni care vor implanta mai tarziu.
Cauza 0 reprezinta 0 substanta secretata de embrion,
Platelet Activating Factor (PAF) (factor de activare
plachetar). PAF se detecteaza deja in mediul
ovocitelor fertilizate, cu 0 valoare maxima de
7 ng/ml in stadiul de doua celule ~i poate fi un
factor prognostic al implantarii ulterioare8,27,4]. PAF
se poate masura cu un Radioimmunoassay, a carui
sensibilitate se afla la 0,3 ng/ml (2). PAF aqioneaza
vasodilatator ~i accentueaza permeabilitatea vascu-
lara, ceea ce stimuleaza implantarea. ~i prostaglandina
E2 (PGE2), care este secretata de embrion, are
implicatii in implantare. PAF induce formarea de
Early Pregnancy Factor (EPF), 0 implantare este de
origine materna dar este produsa ~i de catre fat26•
La 24 de ore dupa fecundare se poate deja
detecta indirect EPF prin testul de supresie al
rozetei. Acest test se bazeaza pe impiedicarea aparitiei
rozetei intre limfocitele- T ~i eritrocitele heterologe,
cand limfocitele- T sunt tratate cu un ser antilimfocitar
(in cazul nostru, cu ser care contine EPF).
Concentratiile crescute de EPF nu se modifica pana
in saptamana 21 de sarcina. De~i EPF se gase~te ~i
la femei tratate cu estrogeni in concentratii similare
~i s-a gas it ~i in preparate ce con tin HCG, EPF
reprezinta un semna1 embrionar precoce, important
pentru organismul matern. EPF influenteaza reactia
imunitara materna celulara ~i frilneaza funqia
limfocitelor- T materne, ceea ce este foarte impor-
tant pentru supravietuirea embrionu1ui in faze1e
preimp1anta tiona1e 16.22.
L Brosens, M. Pricop
Placenta - anatomie
Placenta este un organ tranzitoriu in cursul
gestatiei, avand 0 relatie intima cu cele doua
organisme: mama ~i embrionul, apoi fatuI.
Denllmirea de placenta a fost uti1izata prima
data de Realdus Columbus in 15598.
Placenta umana este de tip h_emocorial,
123
vilozitatile coriale fiind in contact direct cu sangele
matern, ca urmare a interaqiunilor morfofllnctionale
corioendometriale. Ea este constituita din doua
segmente distincte: placenta fetala, care cuprinde
portiunea viloasa a corionului, ~i placenta materna,
reprezentata de mucoasa uterina modificata. Contactul
dintre corion ~i embrion se face prin _alantoida, prin
vasele alanto-coriale din cordonul ombilical. Este,
deci, 0 placenta de tip_~lanto-corial.
Pentru organismlll matern, embrionul ~i apoi
fatuI constituie un corp strain (alogrefa), interpunerea
placentei intre aceste doua organisme avand un rol
primordial in inhibarea reaqiilor de rejet.
Placenta prezinta diferite aspecte anatomice
pe parcursul gestatiei, aceasta avand anumite
caracteristici corespunzatoare varstei gestationale.
Placenta se diferenteaza precoce in cursul
embriogenezei, fiind constituita la sfaqitul
organogenezei, ceea ce corespunde sfar~itului lunii
a IV- a de gestatie (20 de saptamani).
Dimensiune $i greutate
Placenta este un organ carnos, avand 0 forma
discoidala cu un diametru de20-25 cm, ~i 0 grosime
ce variaza intre 3-6 cm, fiind mai groasa in portiunea
central a ~i subtiindu-se spre periferie. S-a apreciat
ca grosimea placentei atinge valoarea maxima intre
20-32 de saptamani35• Greutatea placentei la termen
est~ in jur de 500-600gr. In medie, ea reprezinta
1/6~din greutatea fatului, astfel incat la 0 greutate
a fiitului de 3.300 g, placenta va cantari 550 gr.
Greutatea maxima atinsa de placenta este la 36 de
saptamani de gestatie, dupa aceasta varsta gestationala
nu se mai semnaleaza cre~teri in greutate a
acesteia. S-au semnalat, in schimb, variatii ale greutatii
placentei, in funqie de paritate, placenta primiparelor
fiind mai u~oara decat cea provenita de la multipare,
in conditiile unei greutati identice a fetilor, precum
~i in funqie de sex, placenta fetilor de sex masculin
fiind mai u~oara decat placentele provenite din
sarcinile cu sex feminin. Pe perioada gestatiei, raportul
dintre greutatea placentei ~i cea a embrionului ~i
apoi a fatului variaza foarte mult. La inceputul
sarcinii greutatea placentei este mai mare decat
greutatea fetala. Pe parcursul gestatiei, din saptamana
a 16-a, fatuI cre~te mai mult ~i mai repede in
greutate decat placenta, raportul se modifica. Acest
124 TRATAT DE OBSTETRIC4

lucru a putut fi evidentiat prin studierea indicelui ,

:J

placentar reprezentat de raportul dintre greutatea

placentara ~i greutatea fetala, care scade permanent
pe parcursul gestatiei, la termen fiind subunitar.
Suprafata placentei este de 250-300 cm2,
neobservandu-se 0 cre~tere a ei dupa 28 de saptamani
de gestatie35. Marimea suprafetei placentare este
direct proportionala cu greutatea fatului ~i cu varsta
sarcinii, putand fi influentata de localizare ~i de
patologia sarcinii. Ea are valori mai scazute in
£l~centa praevia, hipertensiune indusa de sarcina,
hipotrofie fetala, ~i valori mai mari in diabet zaharat,
sarcina gemelara. Prin masuratorile efectuate s-a
apreciat ca dimensiunile ~i greutatea placentei
expulzate sunt mai mici decM ale celei "in utero"16,
aceasta variind in functie de conditiile de desfa~urare
a travaliului, perioada de timp scursa intre expulzia
fatului ~i pensarea cordonului ombilical, cantitatea
de sange placentar fetal scurs, timpul in care se
produce delivrarea, modul de cantarire ~i nivelul la
care se sectioneaza cordonul ombilical (lungimea
dintre locul de insertie ~i locul de sectionare),
cantarirea sau omisiunea cantaririi a membranelor
sacului amniotic.
Fig.2.5.1. Placenta la termen. Fa\a materna. Desen
cotiledonar ~i ~an\urile intercotiledonare.
Aspect macroscopic
Din punct de vedere macroscopic, placenta
are 0 fata materna ~i 0 fata fetala.
Pata materna a placentei este neregulata, fiind
formata in medie de 16-20 de cotiledoane. Acestea
sunt separate de ni~te ~anturi care corespund septurilor
intercotiledonare (fig. 2.5.1).
Cotiledonul placentar reprezinta unitatea struc-
turala -iplacentei, structura vasculara a acestuia
putand fi evidentiata pe preparate prin coroziune
(fig. 2.5.2).
Absenta dupa delivrare a unui cotiledon sau
a unui fragment din acesta prin dislocarea lui face
ca placenta "sa sangereze", aspect care trebuie
verificat imediat dupa delivrare, fiind un semn
important in diagnosticul de "rest placentar", cauza
Fig. 2.5.2. Structura vasculara a placentei.
a hemoragiei in post-partum, ceea ce impune controlul Preparat prin coroziune (L. Pop).
manual sau instrumental al cavitatii uterine.
Pata fetala este neteda, cu un aspect lucios,
de culoare albastruie.Este acoperita de amnios, sub ombilicale. Din centrul fetei fetale pornqte cordonul
care se evidentiaza foarte bine conturat desenul ombilical, care uneori poate prezenta ~i insertii
vascular, reprezen tat de ramificatiile vaselor periferice. (fig. 2.5.3).
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 125

muguri, precursori ai vilozitatii definitive. Unele

din aceste vilozitati sunt libere, altele se insera cu
extremitatea distala pe placa bazala, curbandu-se la
acest nivel spre spatiul intervilos, unde se termina
dupa un traiect scurt. Acestea sunt vilozitatile
crampon.
Placa bazala este partea exterioara a placentei,
avand 0 origine mixta ovulara ~i uterina. Ea este
compusa din stratul trofoblastic ~i caduca bazala.
Insertia vilozitatilor coriale pe placa bazala se face
dupa 0 dispozitie circular-ovoidala (coroana de
implantare). Dispozitia simetrica a vilozitatilor in
jurul unui ax median formeaza un "sistem tambur",
care reprezinta structura morfologica a arborelui
vascular al vilozitatii (fig. 2.5.4).

Fig•. 2.5.3. Fa\a fetaHi a placentei la termen. In transparenta

amniosului se vad vasele alanto-coriale ~i inseqia central a a
cordonului ombilical.

Structura placentei
Cotiledonul placentar. Morfologia ~i structura
cotiledonului placentar au fost studiate de Wilkin36, 3 2
care a aditat originea fetala a cotiledonului, precum
~i structura sa vasculara, bazata pe dezvoltarea
vaselClr intravilozitare. In literatura de specialitate
este cunoscut sub denumirea de "slsfemul tambur
allui WilkiI1".
Placa coriala, care este de origine ovulara,
este situata in regiunea profunda a placentei. De la
nivelul ei se desprind 15-30 de trunchiuri vilozitare
mari numite "trunchiuri vilozitare de prim ordin".
Din aces tea se desprind ni~te ramificatii care au un
traiect oblic - trunchiurile vilozitare de ordinul al
doilea. Acestea, la randul lor, dau alte ramificatii, 4 7

~are au 0 dispozitie perpendiculara pe placa bazala, 5 6

.::are sunt vilozitatiile de ordinul al treilea. Din
trunchiurile vilozitare de ordinul II ~i III plead
numeroase ramuri, care plutesc in camera interviloasa,
Fig 2.5.4. Sistemul tambur Wilkin: I- placa coriala;
2 - vilozitate crampon; 3 - vilozitate libera; 4 - membrana
iormand un ansamblu de vilozitati libere, acoperite bazala; 5 - citotrofoblast; 6 - compacta; 7 - spongioasa;
~i ele, la randul lor, de numeroase ramificatii ~i 8 - miometru.
126 TRATAT DE OBSTETRIC4

Vascularizalia fiecarui trunchi vilozitar este sisteme tambur. Wilkin36 ~i Crawford au aratat ca
asigurata de 0 artera ~i 0 vena. Artera se bifurca interiorul cotiledonului este in mare parte cavitar ~i
Intr-o ramura principala, urmand sensul curentului ca centrul sistemului tambur este sarac in vilozitali
sanguin, ~i 0 ramura orientata In direclie opusa. libere care se dezvolta spre periferie.
Ambele ramuri se distribuie apoi sub forma unei Microangiografic, in vascularizalia cotiledonului
relele capilare situate sub inveli~ul sincilial ~i se disting doua tipuri de artere: una lunga, ingusta,
comunicand cu vena trunchiului vilozitar prin avand direqie rectilinie spre decidua ~i ramurile.
numeroase venule scurte (fig. 2.5.5). indreptate in acela~i sens sau in sens opus, ~i alta
Ansamblul vilozitatilor libere ~i crampon, groasa, dispusa in serpentina, cu ramuri perpendiculare
derivate dintr-un trunchi vilozitar de prim ordin, pe trunchi.
formeaza un cotiledon placentar, care este unitatea Dezvoltarea placentei se face prin hipertrofie
circulatorie materno-fetala sau placentomul. Acesta ~i prin crqterea cotiledoane1or, Crawford calculand
poate cuprinde unul sau mai multe sisteme tambur. ca intre saptamanile 12-40 de gestalie fiecare cotiledon
Cotiledoane1e mici, care sunt dispuse la periferie, i~i mare~te volumul de 500 de ori. Cre~terea
au in structura un singur sistem tambur, spre deosebire cotiledoanelor se face prin alungirea trunchiurilor
de cotiledoanele mari, care sunt de obicei situate
vilozitare existente ~i prin proliferarea de noi
central ~i care sunt formate din doua pana la cinci trunchiuri de ordinul II ~i Ill, cu formarea altor
sisteme tambur. Placenta conline in total 80-100 de
sisteme tambur dependente de pedicolul vilozitar
inilial.
Septurile intercotiledonare apar catre sfaqitul
lunii a III -a de gestalie. Originea celulelor nu mite
celule x a fost foarte disputata. Stieve ~i Wilkin36
sustin ca aces tea iau na~tere din confluenla insulelor
citotrofoblastice aparute la periferia cotiledoanelor
fetale, iar Reynolds22 susline originea deciduala a
acestor septuri, legata de plicaturarea placii bazale.
In prezent, se accepta tot mai mult natura lor
trofoblastica ~i, deci, originea lor fetala. Aceste
septuri intercotiledonare apar in camera interviloasa
mergand de la placa bazala spre placa coriala, pe
care nu 0 atinge niciodata. Septurile impart camera
interviloasa in cavitali cotiledonare ~i subcotiledonare,
care comunica intre ele prin spaliul subcorial.· In
structura lor, se observa elemente citotrofoblastice,
celulele deciduale ~i vase utero-placentare materne.
In grosimea septurilor intercotiledonare materne se
formeaza cavitati chistice care contin glicogen, resturi
celulare ~i fascicule de filamente fine, e1e fiind
rezultatul unei necroze de colicvalie sau produs de
secretie al celulelor x.
Vilozitatea coriala este unitatea morfofunc-
tionala a placentei. Ea este intr-o continua remaniere
in perioada gestatiei suferind modificari care sunt
corelate cu varsta sarciniil8• In structura vilozitatii
se descriu de la exterior spre interior un perete
alcatuit din doua straturi: sinciliotrofoblastul ~i
Fig. 2.5.5. Reteaua capilarii vilozitarii. Plexul paravascular. citotrofoblastul, sau stratul celulelor Langhans, ~i
dintr-un ax conjunctivo-vascular20 (fig. 2.5.6, 2.5.7).
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 127

este format din celule Langhans. Acestea sunt celule

mari, poliedrice, bine delimitate, a~ezate pe un
singur rand ~i avand un nucleu clar, voluminos,
rotund, situat central.
Axul conjunctivo-vascular sau stroma
vilozitara este formata dintr-un tesut reticular lax,
care contine ramuri ale vaselor ombilicale, respectiv,
o arteriola ~i 0 venula, unite printr-o bogata retea
de capilare. De asemenea, se gasesc ni~te celule
descrise de Hofbauer ~i elementele stelate.
Elementele stelate sunt structuri celulare
mezenchimale fibroblastice cu numeroase prelungiri
~i 0 morfologie variabila. Acestor elemente li s-a
atribuit un rol metabolic (pinocitoza).
Celulele Hofbauer sunt ni~te celule rotund-
ovoidale ce par a deriva din elemente mezenchimale;
contin numeroase vacuole de diferite dimensiuni,
avand capacitatea de a fagocita meconial ~i
Fig 2.5.6. Structura vilozitatii coriale: 1 - SinCI\!U; 2 - stratul
homosiderina, ~i un numar relativ mare de enzime.
celular Langhans; 3 - ax conjunctivo-vascular; 4 - vena vilozitara; Brown ~i Badarilu considera ca aceste celule provin
5 - artera vilozitara. din celulele Langhans, iar Novak le considera ca
fiind de origine hematogena sau histiocitara30. Pentru
alti autori, aceste celule Hofbauer ar fi elemente
degenerate sau pe cale de degenerare, prezente doar
in vilozitatile infarctizate. Investigatiile histoenzimatice
sugereaza participarea acestor celule la transportul
metabolitilor; originea ~i semnificatia aces tor celule
este inca discutabila.
Din luna a V-a de gestatie, stroma conjunctiva
sufera modificari, devenind mai densa, vasele avand
un perete mai gros, capilarele sunt mai numeroase,
celulele Hofbauer se rarefiaza, stratul sincitial se
subtiaza, iar celulele Langhans dispar in mare parte.
In apropiere de termen, vilozitatea este subtire, iar
stroma conjunctiva in volueaza, capilarele fiind
angorjate ~i uneori trombozate, stratul sincitial fiind
Fig 2.5.7. Vilozitate coriala (microscopie electronica): foarte subtire ~i discontinu, prezentand plaje epiteliale
CE - celula endoteliala; C - capilar interior; CT - citotrofoblast; anucleate ~i grilmezi de nuclei.
SI - spatiu intervilos.
Microscopia electronica a placentei a confirmat
in mare parte descrierile histologice clasice,
descoperind insa ~i unele structuri noi, ca:
Sincifiotrofoblastul este caracterizat printr-o microvilozitatile de pe suprafata sincitiului, reteaua
structura citologica complexa, cu mare variabilitate fibrilara a stromei vilozitatilor (fig. 2.5.8).
morfologica in raport cu etapa metabolic-funqionala La termen, vilozitatile sunt acoperite de un
~i varsta gestational a in care este surprins. Este sincitiu, subtire pe care se afla microvilozitati (fig.
alcatuit dintr-o masa protoplasmatica in care se 2.5.9).
gasesc 0 serie de nuclei faril limite celulare. Citoplasma nu contine un numar mare de
Citotrofoblastul reprezinta stratul profund ~i picaturi, mitocondrii ~i vezicule, care sunt mai
128 TRATAT DE OBSTETRICA

Partea materna reprezinta zona deciduei bazale

~i este alcatuita din tesut decidual propriu-zis, invadat
de elemente trofoblastice ~i formatiuni vasculare.

F ormarea # evolu(ia placelltei

In procesul de formare, dezvoltare ~i maturare
a placentei, rolul esential il are trofoblastul care,
diferentiindu-se ca ~i 0 lama celulara periferiea
inea din stadiul de morula al oului, asigura nutritia
butonului embrionar.
Procesul de placentatie ~i de formare a
legaturilor structurale ~i funqionale complexe intre
Fig. 2.5.8. Placenta la termen (microscopie electronica): SI - mucoasa uterina, pregatita in acest scop, ~i mem-
spatiu intervilos; FN - focare necrotice: ST brana coriala a oului incepe in momentul nidarii
sincitiotrofoblast; eT - citotrofoblast; N - nucleu. acestuia in grosimea endometrului. Luand ca punct
de plecare aparitia vilozitatii coriale de ordinul trei,
in evolutia placentei se pot distinge 4 faze:
1. Perioada de elaborare (de tinerete), care tine
aproximativ pana la 20 de saptamani de gestatie.
2. Perioada de modificari, intre 20-28 de saptamani
de gestatie.
3. Perioada de maturitate, intre 28-40 de saptamani
de gestatie.
4. Perioada de senescenta (de imbatranire),
corespunzatoare ultimelor trei saptamani de gestatie.
Trecerea dintr-o faza in alta se face treptat.
In morfogeneza placentei, dupa Snolk26, se
disting urmatoarele etape:
1. Faza previloasa (intre ziua a 6-a ~i a 13-a de
Fig. 2.5.9. Microscopie electronica. Sincitiotrofoblast - la fecundare), care cuprinde:
micro viii de suprafata . • Perioada prelacunara (zilele 6-9);
• Perioada lacunara (ziua 9-13).
frecvente la inceputul sarcinii. Nu exista dedit 0
2. Faza viloasa, din ziua a 13-a pana la termen:
ergastoplasma, ce este ingramadita in jurul capilarelor.
Sincitiul ~i celulele Langhans stau pe 0 membrana
.Perioada de elaborare (ziua a 13- a - sfaqitul
lunii a IV-a);
bazala continua ~i omogena, care este traversata de
pieaturi de origine nedeterminata. La termen, aceasta .Perioada de stare (de la sfaqitul lunii a IV-a
plaea bazala reprezinta un tesut de 0,3-2 mm, care pana la termen).
ramane ata~at placentei dupa separarea acesteia8•
In structura pl3.cii bazale se descriu: un inveli~ 1. Faza previloasa
discontinuu de sincitiotrofoblast, rare celule Langhans, Perioada prelacunara
un epiteliu care se sprijina pe un tesut conjunctiv Oul uman se implanteaza in endometru in
bogat in fibre ~i lamele. Sub acest inveli~ se afla 0 jurul zilei a 7 -a de la fertilizare (Hertig ~i Rock)15,
patura de 50 pm-l mm de tesut conjunctiv avascu- moment in care el este deja polarizat. Dupa orientarea
lar, strabatut de fibrinoidul Rohr ~i de celule pre- blastocistului ~i dupa penetrarea cu zona butonului
dominant fetale. embrionar spre decidua apar primele modifieari ale
Partea fetala, separata mai mult sau mai putin trofoblastului primitiv, care au ca rezultat formarea
de partea materna, cuprinde fibrinoidul Nitabuch, celor doua straturi: citotrofoblastul primitiv ~i
cu un aspect lamelar sau de retea. sincitiotrofoblastul primitiv. Dupa ziua a 7-a,
Capitatut 2 - REPRODUCEREA UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 129

trofoblastul, care vine In contact direct cu endometrul, Perioada lacunara

prolifereaza, formand masa trofoblastului, care Dupa ziua a 9-a oul este implantat aproape
patrunde InJre celulele endometriale. La nivelul zonei 2/3 In endometru prin proliferarea sincitiotro-
de contact Intre decidua ~i trofoblast apar 0 serie foblastului, care invadeaza decidua bazala materna,
de modificari morfologice, biochimice, histoenzi- creand 0 serie de prelungiri trofoblastice care
mologice, ce determina diverse reaqii imunologice, delimiteaza ni~te spatii numite lacune. Acestea conrin
conferind 0 serie de particularitati acestei zone, limfa, eritrocite materne ~i produ~i de secretie a
denumite de unii autori "zona placentara", sau "zona glande10r uterine.
de conflict imunologic". D. Alessandrescu1 a numit- In caduca uterina se pot distinge trei zone30:
o "situs nidational". Aceasta zona se diferenteaza 1. Caduca bazala, situata la nivelul zonei de
extrem de precoce In cursul gestatiei, avand un rol implantare trofoblastica, Intre vezicula embrionara
esential In toleranta grefei zigotice, pe de 0 parte, ~i miometru;
dar reprezentand, In acela~i timp, ~i zona de declan~are 2. Caduca reflectata, care acopera zigotul spre
a unor tablouri patologice foarte diverse ~i cu cavitatea uterina, situata Intre lumenul cavitatii uterine
particularitati In evolutia lor. ~i veziculaembrionata;
Situsul nidational se caracterizeaza prin 3. Caduca parietala, care este endometrul transformat
particularitati structurale manifestate mai ales la decidual ~i care nu vine In contact cu oul.
nivelul vaselor ~i prin aparitia unor straturi de La locul de jonqiune a acestor trei caduce,
glicoproteine ~i acid sialic, dintre care stratul Nitabuch la periferia viitorului mugure placentar, corionul
pare a fi expresia conflictului imun la nivelul zonei sufera 0 degenerescenta fibrinoida.
de impact dintre placenta ~i situsul nidational. Zona Aceasta perioada lacunara are loc Intre zilele
cuprinde un endometru modificat de sarcina, cu 0 10-13, dupa care apar structuri ce duc la formarea
structura vasculara specifica, favorabila realizarii vilozitatilor, trofoblastul fiind proliferat sub forma
unei noi homeostazii tisulare, care sa permita de muguri din care se va forma placenta.
acceptarea la nivel celular a grefei zigotice alogene 2. Faza viloasa
non-self. Modificarile structurale constau, In spe- Perioada de elaborare
cial, In modificarile arterei spiralate, care prezinta Este perioada In care se constltUle placenta,
o pierdere a structurilor elastice, 0 scadere a numarului tinand din ziua a 13-a pana la sfaqitul lunii a IV-
de miocite ~i 0 Inlocuire partiala a endoteliului cu a de gestatie.
elemente citotrofoblastice. Aceste modificari realizeaza Din ziua a 13-a lacunele, care sunt separate
o crqtere semnificativa a compliantei vasculare, cu de traveele trofoblastului de implantare, conflueaza
semnificatie majora atat pentru hemodinamica utero- treptat, realizand 0 cavitate unica, delimitata de
placentara, cat ~i pentru particularitatiile circulatorii sinciriotrofoblast. In ziua a 15-a sincitiotrofoblastul
de la nivelul situsului nidational. Un rol esential In invaziv erodeaza arteriolele spiralate ~i venele din
structura ~i functionalitatea situsului nidational 11 decidua, provocand 0 inundare a acestor lacune
are ~i celula deciduala, care rezulta din transformarea confluente cu sange matern. In acela~i timp,
fibroblastului secretor. Ea se asociaza cu modificari elementele citotrofoblastului periovular prolifereaza,
ale substantei fundamentale, cum ar fi: aparitia patrund In traveele sincitiotrofoblastului, pe care le
colagenului fibrilar de tip n, formarea de structuri transforma In vilozitari primare19. Din acest mo-
fibrinoid-like, precum ~i aparitia proteinelor bogate ment lacunele trofoblastice se numesc spatii
In acid sialic, a complexe1or lipoproteice specifice intervilozitare. In etapa imediat urmatoare, prin
gestatiei. a imunoglobuline1or elaborate de celulele patrunderea unor pinteni din mezoblastul
migratorii, precum ~i a complexelor imune antigen- extraembrionar In vilozitarile primare, le transforma
anticorp de la suprafata tesutului trofoblastic. In vilozitari secundare.
Conform cercetariilor lui Rock ~i Hertig15, Intre ziua 18-21, In resutul conjunctival
perioada pre1acunara Incepe din momentul penetratiei acestor vilozitati se diferenriaza insule hematopoietice
blastocistului In decidua, pana In ziua a 9-a, dupa ~i muguri vasculari, constituindu-se vilozitatile tertiare,
fecundatie. cand Incepe perioada lacunara. aparand astfel schira viitoarelor vilozitari coriale
o 130 TRATAT DE OBSTETRlC4

definitive (vilozitati crampon ~i vilozitati libere). membranei bazale endoteliale ~i a trofoblastului,

Dupa a 2l-a zi ~i pana la sfar~itul lunii a IV-a de obliterarea unor vase. In acela~i timp, se constata
gestatie au loc intense remanieri, care constau I'n aparitia un or depozite de fibrina la suprafata vilozitatilor
degenerescenta progresiva a citotrofoblastului, I'n placa bazala ~i corionica, precum ~i I'n spatiul
formarea corionului frondosum ~i umplerea cavitatii intervilos. Aceste modificari par a scactea eficienta
uterine, constituirea arborelui vascular cotiledonar, schimburilor materno-fetale la nivelul placentei.
care, I'n final, duc la constituirea structurilor placentei
definitive.
Circula(ia placentara
Dupa Wilkin36, aceste transformari sunt I'n Circulatia placentara asigura contiguitatea ~i,
numar de trei:
prin aceasta, schimburile dintre sangele fetal ~i cel
1. evolutia caducei ~i a corionului; matern. Circulatia placentara are ca ~i particularitate
2. formarea cotiledoanelor;
punerea I'n contact a circulatiei fetale, care este de
3. remanierea citotrofoblastului.
origine coriala, cu circulatia materna, de origine
Perioada de stare viloasa.
Dureaza de la sfaqitul lunii a IV -a de gestatie Circulatia placentadi fetaHi
pana la term en ~i este caracterizata printr-o dezvoltare Sangele ajunge I'n placenta prin intermediul
a aparatului vascular vilozitar. Hamilton6 arata ca arterelor cordonului ombilical, care se ramifica I'n
ramurile vilozitatilor coriale terminale fuzioneaza placa coriala pana la nivelul fiecarui trunchi vilozitar
panial prin I'nveli~ul lor sincitial, formand un labirint de prim ordin. In interiorul vilozitatilor, aceste artere
prin care sangele circula cu viteza mare, spaland 0
dau na~tere la 0 retea de capilare. Debitul circulatiei
suprafata de schimb foarte I'ntinsa. Arterele utero- fetale la termen este I'ntre 150-165 mllmin.
placentare, deschise I'n camera interviloasa, se dilata
Circulatia placentara materna. Rezulta initial
foarte mult, depa~ind de zece ori diametrul initial.
din deschiderea arterelor spiral ate ale endometrului
BoydS apreciaza la circa 180-320 numarul acestor
In a l4-a, a l5-a zi de gestatie. Acestea iau denumirea
artere utero-placentare, numar apropiat de cel al
de artere utero-placentare, care sunt Inglobate In
sistemelor tambur cotiledonare. Sangele din aceste
placa bazala. In acest mod, sangele matern ajunge
artere ajunge I'n camera interviloasa spre placa coriala,
In camera interviloasa, formand un jet care atinge
de unde este drenat spre venele utero-placentare,
placa coriala ~i scaldand vilozitatile coriale. In
care sunt deschise pe suprafata placii bazale De la
acest loc presi unea sanguina este de 70 mmHg. De
sfaqitul lunii a IV -a de gestatie, cand placenta este
aici, sangele se Indreapta spre placa bazala, de
definitiv constituita, ea continua sa creasca I'n volum
unde este preluat de venele uterine, In care presiunea
~i greutate. Crqterea I'n grosime intereseaza numai
este mai scazuta (10 mmHg) decat In camera
partea fetala a placentei, crqterea suprafetei de '~
intraviloasa3. Datorita gradientului de presiune, se
schimb facandu-se prin marirea ariei de insertie
placentara.

aprecierea
Exista pareri diferite I'n ceea ce prive~te
maturitatii placentare, insistandu-se pe
pot efectua schimburile
al celor doua circulatii,
aceste schim buri.
feto-materne. Debitul ridicat
de 500 mllmin., favorizeaza I
I
1

factorii vasculari, ai diferentierii tesutului conjunctiv

Placenta in vivo. Gratie ecografiei ~i
perfeqionarii aparaturii, obstetricienii au putut
al trofoblastului sau pe modificarea diametrului
vilozitatilor coriale. achizitiona un instrument care permite obtinerea de
informatii in vivo despre embrion, apoi despre fat,
Senescenta placentara corespunde ultimelor
trei saptamani de gestatie ~i este caracterizata prin placenta ~i anexe, filra a iradia gravida ~i filra a
modificari structurale ale placentei, cu influenta injecta substante de contrast, care cresc riscurile
asupra funqionalitatii ei. Modificarile histologice malformative ~i de Intrerupere intempestiva a sarcinii.
semnalate I'n aceasta perioada sunt reprezentate de: Cantitatea de informatii obtinute este direct
degenerescenta trofoblastului, remanierea stromei proponionala cu progresul tehnic al aparatelor.
viloase, modificari vasculare atat materne, cat ~i Ecografia "3D" ~i investigatia Doppler, care studiaza
fetale, ~i degenerescentele fibrinoide30. Cunningham8 fluxul sanguin utero-placentar, aduc date dinamice
arata ca I'n. aceasta perioada apare 0 I'ngro~are a privind funqia placentei.
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 131

MOlfologia ecografica a placentei. Primele ,

Diferentierea zonaUi a sensibiliHitii uterine la ,
stadii de dezvoltare embrionara ~i perioadele hormonii steroizi sexuali
implantarii ~i invaziei endometrului nu sunt Inca
accesibile examinarii ecografice32. In saptamanile a Endometrul superficial prezinta raspunsul
9-a ~i a IQ-a se contureaza 0 Ingro~are a trofoblastului clasic la actiunea hormonilor steroizi sexuali, care
In zona In care se constituie placenta. Placenta se este caracterizat prin proliferare, urmata de modificari
individualizeaza ecografic Intre saptamanile 10-12 secretorii, predecidualizare, Inconjurand arteriolele
de gestatie, aparand omogena ~i granulata fin2l. spiralate, iar In absenta graviditatii - descuamarea
Intre 12-14 saptamani de gestatie se poate consemna menstruala. Descuamarea menstruala este depen-
grosimea, forma, Intinderea, locul insertiei, precum denta de hormonii steroizi sexuali ~i necesita expresia
~i stabilirea raportului ei cu orificiul intern al coluluF8. unor gene specifice, cum ar fi cea pentru colagenaza
Placenta matura apare mai omogena, structurile interstitiala sau metaloproteinaza-l matriciala (MMP-
ei devenind mai evidente. Se poate repera, urmarind 1). Prezenp MMP-l controleaza distrugerea matricei
insertia cordonului ombilical. In acela~i timp, se interstitiale, iar expresia sa este limitata la celulele
poate evidentia delimitarea placentei de peretele stromei endometriale din stratul funqional In timpul
uterin, care apare ecografic sub forma unei linii fazei secretorii tardive, imediat Inainte de menstruatie.
Expresia zonaIa diferentiata a genelor, cum ar fi
ecogene ce corespunde depunerilor de fibrina ~i
celor ca1care. MMP-l, explica de ce numai stratul endometrial
superficial este descuamat In timpul menstruatiei.
Dupa Grannum21, exista patru grade de
Sensibilitatea la steroizii sexuali In perioada
maturitate a placentei, care au intrat deja in practica
ciclului menstrual este maxima In stratul superficial
curenta de examinare ecografica a placentei.
~i descre~te treptat spre stratul bazal. Se presupune
Examinarea ecografica a placentei aduce date
ca aceasta polarizare este determinata de eliberarea
importante privind localizarea, structura ~i aspecte
de citokine de catre aglomerarile de limfocite
patologice la nivelul ei. Alaturi de evaluarea
T CD3-pozitive de la nivelul jonqiunii endometro-
hemodinamica utero-placentara ~i feto-placentara prin
miometriale. Fenotipul stratului bazal este caracterizat
velocimetrie pe baza efectului Doppler, obstetricianul
printr-o activitate proliferativa scazuta cu un nivel
are la dispozitie doua investigatii care pot avea un
crescut de antigene leucocitare umane (HLA-DR) ~i
caracter decizional In conduita obstetricala.
exprimarea integrinelor In celulele epiteliale
glandulare. Compartimentul celular stromal In stratul
Patui piacentar bazal este caracterizat printr-un raspuns slab de
decidualizare In faza luteala tardiva. Studiile in
, In 1958 Dixon
Definitie. si
, Robertson au vitro au aratat ca citokinele celulelor imune, cum
introdus notiunea de pat placentar. Acest termen a ar fi: interferon-gama (IFN-gama), interleukine
fost ales deoarece autorii au dorit sa sublinieze (IL-l) ~i factor-alfa de necroza tumorala (TNF-alfa)
faptul ca aceasta zona trebuie sa includa nu numai induc expresia HLA-DR In celulele epiteliale
decidua bazala ci ~i miometrul subiacent ce contine glandulare ~i inhiba proliferarea lor, comparativ cu
originea arterelor spiralate ~i arterele uteroplacentare. fenotipul stratului bazal. Expresia genelor asociate
Aces!e artere sunt vazute ca tinte ale leziunilor In stratului decidual, cum ar fi prolactina din celulele
hipenensiunea arteriala din timpul sarcinii ~i ale stromale endometriale, in vitro, este inhibata, de
altor disfunqii ale graviditatii, In care este afectata asemenea, de IL-l ~i TNF-alfa, ilustrand In continuare
direct sau indirect circulatia uteroplacenara. Astazi abilitatea citokinelor proinflamatorii de a media
mioc;:trul intern, sau zona jonqionala, a fost diferentierea endometriala.
recucc'scut a fi diferit structural ~i funqional de Miometrul. Polarizarea zonala nu este limitata
mic';:-.;::~l extern; el este important at at din punct la endometru. Miometrul uman este diferentiat, de
de yeciere ~tiintific, cat ~i clinic, nu numai In asemenea, structural ~i funqional, Intr-o zona
timpu~ ;,·;::rioadei de sarcina, ci ~i pe tot parcursul jonqionaIa - dependenta de steroizii sexuali ~i In
straturile miometriale externe.
vieri: :reproductive.
132 TRATAT DE OBSTETRIC4

In comparatie cu straturile miometriale externe, Recent, studii videovaginosonografice au aratat

miocitele zonei jonqionale sunt caracterizate printr- ca, In fapt, contraqiile miometriale propagate In
o densitate celulara mai mare ~i un raport citoplasma/ uterul negravid au origine numai In zona jonqionala
nucleu mai scazut. Aceste diferente structurale per- ~i ca frecven!a ~i orientarea acestor unde de contraqie
mit vizualizarea in vivo a anatomiei miometriale este dependenta de faza ciclului menstrual.
zonale prin imagini de rezonanta magnetica (MR) - Mecanismele care subliniaza diferen!ierea
T2. Polarizarea dependentei miometrului uman de miometriala zonala nu sunt cunoscute, dar date
hormonii steroizi sexuali este, de asemenea, evi- recente sugereaza ca aqiunea hormonilor ovarieni
denta din modificarile de dezvoltare ale uterului. poate fi mediata de citokine ~i uterotonine eliberate
Precoce, In dezvoltarea fetala, ductele paramezonefrice local de stratul endomentrial bazal ~i de limfocitele
fuzionate sunt Inconjurate de un singur strat de T endometrio-miometriale. Citokinele stratului bazal
celule mezenchimale multipotente. Analiza micro- pot fi importante, de asemenea, In metaplazia celulelor
scopica a seqiunilor transversale din corpul uterului stromale In miofibroblaste ~i viceversa.
fetal dezvaluie ca deja In a 14-a saptamana de Anumite boli din timpul vie!ii reproductive,
gestatie pot fi recunoscute doua straturi de celule cum ar fi endometrioza, adenomioza, fibromatoza
mezenchimale. Un studiu recent a aratat ca expresia ~i anomaliile uterine congenitale, se asociaza cu
proteinelor estrogen-receptoare In uterul fetal uman modificari patologice specifice ale zonei jonqionale.
apare In saptamana 20 de gestatie ~i este limitata la
o zona distincta la nivelul jonqiunii dintre straturile Formarea patului placentar
mezenchimale externe ~i interne. Spre deosebire de Invazia trofoblastului extravilozitar. Coloa-
uterul adult, nu au fost gasiti nici un fel de receptori nele celulare citotrofoblastice ale placentei realizeaza
estrogenici In straturile externe sau In epiteliul glan- invazia trofoblastica endovasculara si ,
, interstitiala.
dular. Aceasta se poate datora faptului ca diferentierea Spre deosebire de invazia tumorala, invazia
celulelor mezenchimale interne In celule musculare trofoblastului este strict controlata, atat temporal,
netede este mediata de estrogeni ~i apare indepen- cat ~i spatial.
dent de citodiferentierea celulelor mezenchimale In stadiile ulterioare implantarii, invazia
externe. S-a observat ca expunerea in utero sau intersti!iala a trofoblastului extravilozitar are loc
neonatala a~oarecilor la dietilstilbestrol are ca rezultat din celulele citotrofoblastice de tip Langhans,
dezorganizarea severa, In principal In stratul mus- acoperind vilozita!ile crampon ~i plaja trofoblastica
cular neted miometrial intern, ceea ce sus!ine aceasta ~i fuzioneaza pentru a forma celule gigantice multi-
ipoteza. Interesant este faptul ca miofibroblastele nucleate.
imature nu sunt gasite numai In uterul fetal, ci ~i Incepand cu saptamana a 8-a de gestatie este
In jonqiunea endometro-miometriala din uterul adult. invadat miometrul intern. Aceasta invazie este oprita
Aceste celule au mai multe caracteristici ale celulelor In treimea interna a zonei jonqionale a miometrului,
musculare netede din faza luteala ~i graviditate In timp ce rmmarul celulelor gigantice din aceasta
timpurie de cat ale celor din faza foliculara. zona cre~te. 0 categorie diferita a trofoblastului
Studiile de microscopie electronic a au invaziv extravilozitar este reprezentata de trofoblastul
demonstrat ca metaplazia activa dintre compartimentul endovascular care prolifereaza din primele saptamani
celular stromal ~i zona jonqional3. miometriala apare de gesta!ie In regiunile distale ale arterelor spiral ate
pe tot parcursul ciclului menstrual ~i ca celulele ~i ulterior migreaza, In mod retrograd, spre jonqiunea
decidualizate se pot diferen!ia in miobla~ti. deciduo-miometriala. Al doilea val In zona jonqionala
sau in segmentele proximale ale arterelor spiralate
Funcpile dependente de hormonii steroizi sexuali Incepe In jur de saptamana 14-15 de sarcina. Acest
Zona jonqionala are 0 matrice extracelulara trofoblast, spre deosebire de trofob1astul interstitial,
diferita, miocite mai compacte ~i un con!inut ramane mononuclear ~i este incorporat In materia1ul
semnificativ mai mare de receptori estrogenici decat fibrinoid al peretelui vascular.
miometrul extern. Pe imaginile de rezonan!a mag- Modifidirifiziologice ale arterelor spiralate
netica zona jonqionala prezinta modificari pe tot in timpul sarcinii. Din perioada de graviditate
parcursul ciclului menstrual. timpurie, modificarile segmentelor deciduale ale
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE. FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 133

arterelor spiralate sunt bine reprezentate, eviden- la steroizii sexuali ~i factorii eliberati local.
tiindu-se prezenp in perete a unui material fibrinos Modificarile dependente de hormonii steroizi ~i de
acidofilic amorf, in care sunt cuprinse celulele factorii imunitari la nivelul zonei jonqionale in
citotrofoblastice. Al doilea val al invaziei trofoblastului timpul vietii reproductive au fost omise. Infiltratele
endovascular din segmentul miometrial este precedat leucocitare, formate in principal din macrofage ~i
de modifici:iri degenerative, incl uzand edematierea limfocite T, pot juca un rol crucial in modularea
endoteliaUi ~i de distrugerea straturilor musculo- receptivitatii hormonilor steroizi in aceasta regiune.
elastice. Pierderea endoteliului normal ~i a structurii Ateroza acutii :ji leziunile aterosclerotice.
musculo-elastice, ca ~i depunerea de material fi- Ateroza acuta este caracterizata de necroza fibri-
brinoid ~i tesut fibros sunt 0 parte esentiala a a~a- noida ~i de prezenta celulelor spumoase cu continut
numitelor "modificari fiziologice" ale arterei spiralate. lipidic. Aceste celule spumoase se pot dezvolta
In prezent nu exista nici un model animal care sa prin degenerarea celulelor musculare netede sau
prezinte un tipar similar de invazie trofoblastica. prin infiltrarea macrofagelor. Vasele aterotice apar
frecvent in zone de necroza deciduala in decidua
Patologia patului placentar bazala, precum ~i in decidua vera. Studiile imu-
nohistochimice sustin un mecanism imunopatologic
Invazia incompletii a trofoblastului. Invazia de dezvoltare a acestor leziuni. Aceasta leziune
trofoblastului este un aspect esenrial al placentatiei poate afecta serios perfuzia sanguina normala a
umane, precum ~i al altor specii de mamifere ce placentei cand apare in vasele uteroplacentare ~i
prezinta placenta hemocoriala. Este evident at at leziunile pot fi asociate cu infarcte zonale ale
interesul ~tiintific, cat ~i cel clinic de a cunoa~te placentei. In complicatiile hipertensive din perioada
care dintre anomaliile invaziei trofoblastice apar in de graviditate, arterele uteroplacentare musculo-elastice
sarcinile patologice. Diminuari ale invaziei nemodificate prezinta frecvent hiperplazia mediei
trofoblastului endovascular au fost evidentiate in (aspect de ceapa), reducand sever aportul de sange
preeclampsie, intarzieri ale cre~terii fetale intrauter- matern spre placenta.
ine ~i avort. eu alte cuvinte, limitarea invaziei
trofoblasttill.li este asociata prezumtiv cu 0 placentatie Ecografia Doppler color/pulsatil
anormala. Invazia diminuata a trofoblastului
endovascular a fost cel mai bine documentata in Diagnosticul precoce depinde de recunoa~terea
cazul preeclampsiei, dar nu a putut fi considerata defectelor ce apar timpuriu in sarcina. Deoarece
specifica pentru hipertensiunea indusa de sarcina. este imposibil de a obrine mostre de tesut din
Nu exista nici 0 dovada ca in aceste conditii perioada critica a sarcinii pentru a aprecia extinderea
invazia trofoblastului interstitial este mai scazuta invaziei trofoblastice endovasculare ~i modificarile
decat in situariile normale. fiziologice ale arterelor uteroplacentare, sunt necesare
Modificiiri fiziologice incomplete ale metode neinvazive de evaluare a arterelor spiral ate
arterelor uteroplacentare. Modificari fiziologice pe parcursul graviditatii.
incomplete pot aparea atat in zona deciduala, cat ~i o ultima consecinta a modificarilor fiziologice
in cea jonqionala a arterelor spiralate. Exemplul este pierderea elasticitatii ~i cre~terea diametrului
clasic de dezvoltare deficitara a modificarilor luminal al arterelor spiralate. Ele devin canale
fiziologice este prezent ~i in preeclampsie. Graviditatea vasculare cu 0 rezistenta mai mica, iar fluxul sanguin
are ca urmare modificari vasculare ce cuprind ~i prin acestea nu mai este dependent de controlul
arterele spiralate din endometru ~i zona jonqionala, vascularizatiei materne locale. Ecografia Doppler
fiind incluse in termenul de "modificari fiziologice" color/pulsatil poate detecta modificari ale fluxului
~i considerate a fi legate de invazia trofoblastului. sanguin ce reprezinta modificari fiziologice ale
In orice caz, nu se ~tie daca modificarile fiziologice arterelor spiralate. Au fost utilizati parametri diver~i
incomplete ale arterelor spiralate sunt rezultatul pentru evaluarea fluxului arterial uterin cu ajutorul
invaziei incomplete a trofoblastului sau al unei ecografiei Doppler color/pulsatil pentru a anticipa
adaptari insuficiente a zonei jonqionale, ca raspuns preeclampsia. In general, testele prezinta 0 valoare
134 TRATAT DE OBSTETRlC4

predictiva pozitiva 'in aproximativ 33% din cazuri foblastul (ST) serve$te ca unitate funqionala, ex-
pentru preeclampsie ~i, de aceea, nu este sustinuta primand 0 distribulie polarizata a proceselor de
introducerea evaluarii ecografice a arterelor uterine transport la nivelul membranei sale apicala ~i bazala.
ca test screening la toate femeile gravide. Arterele Pentru transportul transcelular specializarea
uterine nu sunt afectate direct de modificarile morfologica a ST este delinuta de membrana api-
fiziologice, deoarece modificarile afecteaza circulatia cala (fala materna).
terminala. Cercetarea transferului placentar a indicat ~i
Recent, studii Doppler color/pulsatil ale arterelor existenta un or cai extracelulare, de~i relaliile
spiralate au demonstrat ca la femeile cu preeclampsie morfologice ale acestei modalitali nu sunt clarificate.
exista 0 impedanta semnificativ mai mare a fluxului In ultimii ani s-a remarcat necesitatea culturilor
sanguin 'in comparatie cu femeile cu tensiune arte- trofoblastice pentru studiul mecanismelor ~i controlului
riala normala. Simplitatea acestei tehnici ~i abilitatea transferului la nivelul placentei umane. Perfuzia
ei dovedita de a detect a modificarile fiziologice cotiledonara este foarte mult folosita pentru studii
normale sau anormale ale arterelor spiralate permit descriptive ~i fiziologice.
investigatiile ulterioare ~i luarea ei 'in considerare Funqiile de transport placentar se constitme
ca 0 metoda potentiala de screening pentru detect area intr-un teritoriu pe care se emit opinii, convingerile
preeclampsiei. profilandu -se cu dificultate.
In concluzie, patul placentar, care include
treimea intern a sau zona jonqionala a miometrului, Elemente structurale cu rol important in
a fost recunoscut ca fiind 0 tinta pentru modificarile
specifice din timpul graviditatii. La om, placentatia
procesele de transport
Arhitectura placentara este interesanta nu numai
profunda este asociata cu modificari vasculare
din punct de vedere morfologic, ci ~i ca baza
specifice, ce au ca rezultat scaderea rezistentei
pentru interpretari funqionale. Configuralia vascu-
vasculare a fluxului sanguin spre placenta. Preec-
lara materno-fetala, 'in ariile placentare de schimb,
lampsia este asociata cu alterari ale modificarilor
este un criteriu important 'in aprecierea eficientei
fiziologice ale arterelor uteroplacentare. Zona
transportului.
jonqionala, recunoscuta ca fiind locul de dezvoltare
Suprafata membranei de schimb variaza 'in
a adenomiozei, este identificata din ce 'in ce mai
cursul sarcinii, multiplicarea vilozitatilor ~i capilarelor,
mult ca tinta a altor disfunctii dependente de hormonii
reducerea progresiva a grosimii peretilor vilozitari
steroizi sexuali din timpul vietii reproductive, cum
crescand posibilitatile difuziunii.
ar fi endometrioza, fibromatoza ~i anomalii uterine
Trofoblastul este un tip special de epiteliu,
congenitale. Raspunsul uterului la hormonii steroizi
care separa doua compartimente sanguine, -
sexuali ~i la disfunqiile hormonilor steroizi sexuali
circulatiile materna ~i fetaIa. Acest epiteliu are doi
nu sunt limitate la endometru, ci cuprind ~i 0 mare
poli, 'in care structura moleculara a membranei
parte a zonei jonqionale a miometrului. Aceasta a
plasmatice difera. Suprafala materna poseda microvili
fost evidentiata pentru prima oara prin dezvoltarea
asemanatori aspectului "'in perie" de la nivelul
patului placentar, iar cunoa~terea patofiziologiei acestei
epiteliului intestinal sau renal, in timp ce suprafala
zone este deosebit de importanta pentru 'intelegerea
fetala este similara portiunii bazale a epiteliului.
afeqiunilor ce apar la femei 'in timpul vietii repro-
Citotrofoblastul (CT) ~i derivatul sau ST, la
ductive, cum ar fi preeclampsia, adenomioza,
endometrioza. nivelul vilozitalii coriale, constituie interfala
funqionala, fizica ~i biochimica, 'intre fat ~i
organismul matern.
Fiziologia placentei CT este destinat re'innoirii celulare. ST este
mult mai complex, are funqii multiple ~i 0 mare
Epiteliul placentei umane realizeaza 0 funqie activitate metabolica. Structura ST prezinta un interes
esentiala pentru dezvoltarea fetala prin medierea special 'in legatura cu funqia de transport transceluar
transferului 'intre circulatii1e materna ~i fetala. Din la nivelul placentei normale.
acest punct de vedere, la nivel celular, sincitiotro- Suprafata ST este crescuta considerabil pr in
Capitolu12 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 135

prezenta microvilozitatilor simple sau ramificate. diferentierea arborelui vilozitar. In primele doua
Membranele vasculosincitiale, zone in care sincitiul trimestre ele sunt etape premergatoare vilozitatilor
este subtire, lipsit de nucleu, in contiguitate cu imature intermediare, iar in ultimul trimestru se
endoteliul capilar, se constituie catre saptamana a transforma in vilozitati intermediare mature, la randul
32-a. Aceste structuri sunt intrerupte de pori de lor generatoare a numeroase vilozitati terminale.
diferi te dimensiuni. Primul pas este reprezentat de traversarea
Un aspect esential in procesul placentatiei membranei plasmatice microvilozitare a sincitiotro-
este cel al elaborarii unui flux matern adecvat. La
foblastului. Deoarece aceasta nu prezinta spatii laterale
speciile cu placentatie hemocoriaIa (deci ~i la om), intercelulare, toate substantele vor interaqiona prima
placenta dobande~te maturitate funqionala numai data cu aceasta membrana. Membranele
dupa instalarea circulatiei utero-placentare a sangelui sincitiotrofoblastului, interioara ~i bazala (fetala),
matern. La sfar~itul sarcinii, circulatia materna utero- reprezinta portiunea urmatoare ce trebuie strabatuta
placentara atinge pana la 800 ml/min ~i determina in procesul de transport. Natura discontinua a stratului
o permanenta adaptare structural a ~i funqionala a celular citotrofoblastic sugereaza ca acesta nu limiteaza
vilozitatilor la conditiile hemodinamice. transferul matern.
Circulatia materna are un rol atractiv in Prezenta situsurilor anionice reprezentate de
constituirea unitatilor funqionale, lobulii placentari
glicoproteinele laminei bazale limiteaza transferul
(sisteme tambur sau placentoni). P.Wilkin (1965)
moleculelor. Prezenta spatiului celular lateral permite
considera ca arteriola utero-placentara se deschide
transportul pericelular la nivelul endoteliului fetal.
la baza sistemului tambur, sangele matern difuzeaza
excentric la periferia lobului ~i este preluat de
venele utero-placentare situate la baza septurilor
M ecanisme ale transportului trans-
interlobulare (varianta confirmata de studii mai noi, placentar - date generale
R. Schumann, 1982). ° referire la procesele de transport prin
Studii histometrice ale placentonilor (R. membrana permite 0 demarcatie neta, in funqie de
Schumann, 1982) la om au relevat faptul ca marimea principiilor transferate, de un de rezulta
vilozitatile din centrul acestor unitati sunt mai putin clasificarea in sisteme de micro- ~i macrotransfer.
diferentiate comparativ cu cele din periferie. In funqie de consumul de energie, transportul
Vi10zitatile terminale sunt formate in special in poate fi pasiv (fara consum, in sensul gradientelor
ariile in care viteza fluxului sanguin este redusa, de concentratie sau electrochimice) sau activ
aspect cu valoare funqionala. Fenomenul este ana- (impotriva gradientelor ~i cu consum de A TP).
log observatiei conform careia capilarele de Majoritatea substantelor sunt transportate prin proteine
neo:ormatie se formeaza in zone in care 02 are 0 de transport.
tensiune scazuta. Interrelatiile fluxului sanguin in
placenta umana pot fi caracterizate ca flux Sisteme de micro transfer
muhyilozitar, configuratie ce faciliteaza transferul 1. Transfer pasiv:
plac:::r::ar. • Difuziune simpla prin stratul bilipidic este mediata
Yasele fetale au fost analizate cu un interes de peptide;
red::s cC'mparativ cu vascularizatia materna a placentei • Difuziune facilitata;
urr;~:r:;:.:apt ce face mai evidenta 0 anumita fragilitate
• Difuziune simpla prin proteine-canal.
a c:..::r:='~terii in acest domeniu.
2. Transport activ:
S:udii recente privind dezvoltarea arborelui
• Transport activ primar;
yilc,z~::..:.:-placentar uman, realizate in microscopie
• Transport activ secundar;
ek~:::-::r:i'::;1 (M. Caserlucci ~i colab., 1990), aduc
• Translocatie de grup.
dc-::: s ::;~imentare. Cel mai important element 11
cor.:,:~=-ie faptul ca vilozitatile mezenchimale sunt
Sisteme de macro transfer
in .= =:r::irma neoformare pe baza inmuguririlor
tr(1=:~ ~lSjce. Pe parcursul sarcinii, aceste vilozitati • Transport direct al macromoleculelor;
pc: :"'~ considerate ca baza pentru cre~terea ~i • Transport prin vezicule;
136 TRATAT DE OBSTETRICA

• Endocitoza (invaginare a membranei celulare Oxigen. Consumul de 02 al uterului ~i

cu formarea unei vezicule intracelulare, dar continutului sau, la termen, este cca 20 mllmin.
care contine lichid extracelular). Endocitoza se Din aceasta cantitate 2/3 este transferata fatului.

poate realiza fie pr in pinocitoza, care este in- Transferul placentar al 02 este determinat de 0
serie de factori materni, fetali, placentari cu
dependenta de receptori, fie prin fagocitoza,
care este dependenta de receptori; semnificatii diferite:
• Exocitoza (eliberarea de vezicule In spatiul • geometria vasculara;
extracel ular); .p02 In sangele venos uterin ~i ombilical;
• Transcitoza. • fluxul sanguin matern ~i fetal;
Diferitele substante de pasaj interaqioneaza • caracteristicile Hb materne ~i fetale;
cu bariera placentara prin unul sau mai multe • capacitatea difuziunii placentare, variabila, din
procese de transfer: punct de vedere anatomic ~i funqional;
• simpla difuziune (02' gaze anestezice); • consumul de 02 la nivelul placentei.
• difuziune restrictiva a substantei hidrofile prin Cum se poate constata, factorii ce afecteaza
ipoteticele canale transmembranare (manitol); schimburile gazoase placentare pot aqiona asupra
• difuziune facilitata (glucoza); proprietatilor sangelui matern sau fetal (capacitate
• transport activ (aminoacizi); de transport a 02' afinitate pentru 0) sau prin
• endocitoza mediata de receptori (Ig G); modificari ale ratei fluxurilor sanguine p1acentare.
• efractie In circulatia fetala. Cercetari recente confirma faptul ca fatuI este
Substantele lipidice insolubile (hidrofilice), care dotat cu 0 mare capacitate de a-~i mentine consumul
traverseaza trofoblastul prin porii extracelulari, sunt de 02' Depa~irea limitei de siguranta duce la scaderea
restriqionate de greutatea lor moleculara. La valori capacitatii de captare, situatie ce se Insote~te,
ale greutatii moleculare de peste 5.000 daltoni, invariabil, cu acidoza metabolica.
permeabilitatea placentara este echivalenta cu In placenta hemocoriala fluxul este
multivi1ozitar. Transferul 02 In placenta umana este
difuziunea libera a moleculelor In apa31. De exemplu,
ureea (GM=60) este de 1.000 de ori mai permeabila mai eficient comparativ cu alte specii. °
anumita
decat inulina (GM=5.000). Astfel, transferul scadere a debitului cardiac ~i a fluxului ombilical,
la fatuI uman, sunt pe larg compensate de
particulelor mici va fi impus, In primul rand, de
concentratiile Hb fetale ~i de 0 dublare a capacitatii
catre gradientul de concentratie materno-fetal.
de difuziune a 02 la nivelul placentei, dependenta
Deoarece transportu1 este relativ scazut ~i porii
de aranjamentul spatial al vaselor25.
suprafetei extracelulare sunt putini, acest transfer
Constatarile expuse argumenteaza existenta unei
molecular este de tip "difuziune limitata".
largi limite de siguranta a transferului placentar de
Substantele lipidice solubile (lipofile) difuzeaza
02 In timpul reducerilor acute ale fluxului sanguin
rapid, direct prin membrana trofoblastica. Astfel,
ombilical. Aceste conditii sunt revelatorii pentru
greutatea molecu1ara are 0 mica importanta In
patologia cordonului In timpul travaliului.
restrictionarea difuziunii. Spre exemplu, etanolul,
In transportul °2, factorii suprafata de schimb
care are 0 greutate molecu1ara egala cu a ureei,
~i grosime a membranei sunt mai putin importanti
este de 500 de ori mai solubil ~i de 10 ori mai
comparativ cu fluxul sanguin ~i relatiile cu Hb.
permeabi14. Forta efectiva a difuziunii gazului este reprezentata
de diferentele presiunilor partiale In spatiul intervilos
Transferul placentar al unor principii ~i capilarul fetal, determinate de fluxul sanguin,
Gaze respiratorii. Mecanismul de trans- afinitatile Hb pentru 02 In sangele matern ~i fetal,
fer al 02' CO2 ~i CO, la nivelul placentei, este curbele de disociere a oxihemoglobinei (Barcroft).
difuziunea simpla. De fapt, transferul 02 ~i CO2 Curba de disociere a 02 (CD02) la fat este
este mai complicat datorita interaqiunilor cu Hb, deplasata spre stanga. Acest fapt faciliteaza captarea ~i
ratei fluxului sanguin In circulatiile uterina ~i depozitarea 02' Sangele fetal accepta 02 la 0 presiune
ombilicala, echilibrului CO2- HC03· partiala mai mica comparativ cu sangele matem.
 Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 137

In sangele matern, scaderea pH-ului (tendinta sensuri, Exista ~i schimburi de apa Intre plasma
la acidoza caracteristica sarcinii) determina 0 deviere materna ~i aminos (cc a 1110 din rata schimbului
a CD02 spre dreapta, cu favorizarea eliberarii de Intre plasma materna ~i fat)ll. fatuI realizeaza
02' In sangele fetal, crqterea pH-ului induce 0 schimburi cu lichidul amniotic prin deglutitie, excretie
deviere a CD02 spre stanga, cu cre~terea afinitatii renala, fluid pulmonar ~i prin intermediul pielii ~i a
pentru 02 (dublul efect Bohr). Hiperventilatia materna cordonului ombilical.
din timpul na~terii duce la 0 scadere a p02 In Fortele ce intervin In influenprea fluxului
sectorul fetal, explicata de scacterea pCOo ~i crqterea net al apei prin placenta sunt osmotice ~i hidrostatice.
pH -ului sangelui matern. In parte, acest raspuns Glucoza. Glucoza materna este cel mai im-
I poate fi atribuit crqterii afinitatii sangelui matern portant furnizor de substrat energetic pentru fat. La
pentru °2, termen, transferul placentar este de 20 mg/min (cc a
Transportul 02 se face sub influente. Cu 30 g/zi). Un transfer de glucoza realizat In conditii
toate variatiile de aport, pana la un punct fatuI este normale este 0 conditie esentiala pentru dezvoltarea
capabil sa mentina 0 oxigenare adecvata la nivelul fetala.
tesuturilor sale. Concentratiile glucozei In sangele arterial fe-
Bioxidu/ de cab on.Difuziunea CO2 prin tal sunt dependente de concentratiile materne ~i
placenta este mai complexa decat cea a °2, CO2, mai red use decat acestea cu cca 20%. Glucoza
dizolvat In sectoarele matern ~i fetal (solubilitatea fetala este de origine materna, cantitatiile produqiei
sa este de 25 de ori mai mare decat a 02)' este In endogene fiind neglijabile. Principala modalitate a
echilibru cu ionii bicarbonat printr-o reaqie chimica transferului transplacentar (transfer stereospecific
avand drept catalizator anhidraza carbonidi. preferential pentru izomerul D) este difuziun~a
Din punct de vedere biologic, CO2 este facilitata. Difuziunea facilitata realizeaza un trans-
principalul reziduu al metabolismului oxidativ, iar port de solvit In sensul gradientului sau electrochimic
H2C03, rezultat din combinatia CO2-Hp, este cel prin intermediul un or proteine specifice cu un
mai important metabolit produs de organism. Mem- comportament asemanator enzimelor legate de
brana placentara poseda 0 mare permeabilitate pentru membranal7.

CO2, Legarea CO2 ~i 02 cu Hb se influenteaza Transportul glucozei este complicat de

reciproc ~i schimburile celor doua gaze, la nivel metabolismul sau placentar. Placenta este un im-
placentar, In direqii opuse, sunt dependente. portant consumator de glucoza materna. Rata
Concentratiile mai mari de Hb ale sangelui transferului glucozei spre fat depinde de concentratiile
fetal permit transportul unor cantitati crescute de plasmatice materne ~i fetale. Consumul placentar
CO2, Transferul acestui gaz din circulatia fetala In este dependent de concentratiile fetale ~i, virtual,
cea materna este influentat ~i de p02 materna ~i independent de concentratiile materne (conditii
fetala, printr-un dublu efect Haldane. La nivel experimentale). Contralul transferului placentar al
placentar, efectul Haldane se manifesta prin cre~terea glucozei este incomplet cunoscut. Reglarea poate fi
capacitatii sangelui matern de a accepta CO2 dupa hormonala ~i nehormonala. °
parte din studiile
diberarea 02 cu formarea de carbaminhemoglobina. recente constata ca influenta insulinei fetale sau
Efectul Haldane aqioneaza In sens invers, In timp materne nu este clarificata In legatura cu acest
ce sangele fetal este oxigenat In placenta. Transferul transport, In timp ce altele ajung la concluzia ca
CO2 este facilitat ~i de 0 relati:r scazuta pC02 In insulina, In concentratii fiziologice, amplifica fixarea
sectorul matern, explicata de hiperventilatia din cursul glucozei la nivelul membranei placentare (proces
sarcinii. N a+ independent) ~i ar putea contribui la homeostazia
Apa. Dqi continutul apos pe unitate de glucozei, In circulatia fetala, independent de variatiile
masa, la nivelul placentei ~i fatului, scade pe masura materne ale glicemiei.
ce sarcina evolueaza, fatuI consuma zilnic mai Placenta umana este impermeabila pentru
multa apa comparativ cu alte solutii. Placenta nu insulina libera. Se presupune ca insulina fetala ~i
constituie 0 bariera semnificativa pentru transferul cea din lichidul amniotic au origine fetala (M.G.
apei. Fluxurile unidireqionale sunt largi In ambele Buse, 1962; P.A, Adam, 1969). Insulina administrata
138 TRATAT DE OBSTETRIC4

gravidelor cu diabet insulino-dependent nu traverseaza aminoacizilor din acela~i grup. Transportul prin
placenta ~i nu a fost considerata ca un factor sistemul A este dependent de prezenta unui gradi-
etiologic al fetopatiei diabetice. R.K. Menon (1990) ent electrochimic sodat transmembranar mentinut,
propune ipoteza existenfei transferului placentar al probabil, prin activitatea Na+/K+-ATP-azei. Aceasta
insulinei de la mama la fat, complicafiile, precum enzima ,
se '"gaseste in cantitati , mari la nivelul
macrosomia, put and fi corelate cantitafilor transferate. membranei plasmatice microvilozitare.
GRH a fost localizat in ST uman. Este posibil Cercetarile actuale au dus la concluzia ca, de
ca acest hormon sa reduca transportul glucozei la fapt, exista 5 sisteme distincte de transport al
nivelul placentei. Catecolaminele nu par a avea 0 aminoacizilor: 1. pentru prolina; 2. pentru alanina,
influenfa, dqi placenta umana confine concentrani glicina ~i prolina; 3 ~i 4. pentru alanina, glicina,
mari de receptori adrenergici. Glucocorticoizii, metionina ~i leucina; 5. pentru metionina ~i leucina.
progesteronul ~i estrogenii au efect inhibitor. HCS Aceste sisteme difera de clasicele sisteme ASC.
stimuleaza transportul prin cre~terea gradientului Sunt descrise cel pufin 3 sisteme de transport
concentratiilor, crqterea concentrafiilor plasmatice independente de Na+. Cel mai comun dintre ele,
materne ~i prin scaderea concentratiilor plasmatice primul sistem (metionina, glicina, leucina, lisina,
fetale. prolina), nu corespunde clasicului sistem L. Cel de-
Rolurile CaH ~i al ATP sunt in discufie. In al doilea sistem (metionina, glicina, leucina, lisina)
controlul acestui transfer intervine, cu efect stimu- pare a fi mult mai apropiat de sistemul L. Al
lator, ~i fixarea
glucozei la nivelul eritrocitelor. treilea sistem (lisina) este inhibat de metionina,
Aminoacizi. fatuI sintetizeaza proteine pornind glicina ~i leucina.
de la aminoacizii transportati prin placenta ~i prezenfi Aminoacizii anionici nu sunt transferati din
in plasma fetala in concentrafii mai mari decat in circulafia materna in cea fetal a in cantitati
cea materna. Placenta utilizeaza aminoacizii pentru semnificative. Sistemul de transport pentru glutamat
sinteza protei ca ~i pentru realizarea necesarului sau ~i asparat27 este activ la nivelul fefelor placentare,
energetic. Cea mai mare parte din aminoacizi ajun~i materna ~i fetala, combinat cu gradientele fiziologice
in placenta este transferata in circulatia fetala. ale Na+ ~i K+.
Concentrafiile majoritafii aminoacizilor din plasma Studiile caracteristicilor transferului amino-
materna sunt reduse in timpul sarcinii. acizilor in conditiile IUGR confirma ipoteza con-
Transportul aminoacizilor este asigurat prin form careia in aceasta stare patologica furnizarea
trei categorii de sisteme: difuziunea pasiva, sistemul este redusa prin afectarea transferului placentar.
N a+ independent ~i sistemul Na+ dependent. IU GR se asociaza cu 0 cre~tere a raportului greutate
Transportul activ necesita energie. Aceasta fetala/flux sanguin placentar. FatuI hipotrofic este
este lLlTnizata prin cuplarea la 0 reaqie exoenergetica alimentat de un flux placentar redus ~i, pentru a
a carei sursa este A TP. Transportul se realizeaza mentine nutritia, crqte extragerea din circulatia
prin intermediul unor sisteme import cu Na+ placentara. La diminuarea fluxului placentar se adauga
(transportul ionului ~i solvitului se face in acela~i modificari privind intinderea ariei membranei de
sens). Exista mai multe protei ne diferite, la nivelul schimb ~i eficienla transferului. In IUGR umana
membranei plasmatice, specializate pe grupe de microvilozitatile placentare au 0 capacitate de transport
aminoacizi. Placenta utilizeaza 3 din cele 6 sisteme al aminoacizilor redusa.
de transport descrise pentru alte tesuturi. Acestea Proteine. In general, polipeptidele materne ~i
sunt sistemele A, L ~i ASSC23. proteinele plasmatice traverseaza placenta numai in
In placenta umana, sistemul A, Na+ depen- cantitati foarte mici. Prezenfa hormonilor proteici,
dent transporta preferenfial alanina, glicina, prolina, produ~i de trofoblast in cantitati mult mai mari in
serina, treonina ~i glutamina ~i pare cel mai impor- circulatia materna, sugereaza, pentru placenta, cel pu-
tant sistem de transfer. Sistemul L, Na+ indepen- tin rolul unei bariere limitate pentru transferul proteic.
dent transporta isoleucina, valina, fenilalanina, alanina, Cu toate acestea, alfa-fetoproteina produsa de fat se
serina, treonina ~i glutamina, iar cel ASSC asigura gase~te in concentratii mici in serul matern.
transferul pentru alanina, serina, treonina, glutamina. a importanta excepfie de la impermeabilitatea
Exista 0 inhibitie competitiva in transportul generala a placentei pentru proteine 0 constituie
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 139

IgG. Imunitatea pasiva a nou-nascutului este conferita

!vlatcrn Sincitiolrotoblast Fetal
prin transferul placentar al anticorpilor materni din
categoria IgG. Transferul sau se face printr-un
mecanism de endocitoza mediata de receptori. In
cazul IgG, receptorii placentari specifici recunosc
fractiunea Fc.
Lipidele. Concentratiile lipidice sunt, evi-
dent, mai mici la fat, comparativ cu sectorul
matern. Singura exceptie 0 face acidul arahidonic
(AA), prezent in cantitati mari in plasma fetala.
AA detine un rol important in dezvoltarea fetala
prin calitatile sale de component structural al
membranelor placentare ~i de precursor al
eicosanoizilor, grup implicat intr-o gama de
evenimente ale sarcinii ~i na~terii.
AA este furnizat fatului prin transfer placentar
al compusului neesterificat din circulatia materna.
Dupa captarea din sectorul matern, este distribuit
intr-o varietate de fractiuni lipidice, ulterior transferate Fig. 2.5.10. Porti de intrare pentru sodiu in sinci\iotrofoblast
in circulatia fetala. ~i modul de ie~ire spre circu1a\ia feta1i'i.
In sarcinile complicate cu diabet insulino-
dependent se constata 0 cre~tere a transferului
lipidelor. Captarea AA in placenta diabeticilor este Acest tip de transport s-ar realiza prin simpla
crescuta, situatie independenta de cantitatile furnizate difuziune de-a lungul canalelor placentare, aceasta
de sectorul matern. Manifestarile clinice ale diabetului fiind facilitata de catre potentialul de membrana
sunt atribuite hiperglicemiei fetale, hiperinsulinemiei, negativ al sincitiotrofoblastului.
hiperlipidemiei ~i reducerii fluxului sanguin placentar9. Potasiu. Fluxul transplacelttar al K+ pare a fi
Alterarea transportului placentar al acizilor gra~i, in mediat de molecule purtatoare, de un posibil trans-
special AA neesterificat, ar putea, de asemenea, avea port activ ~i controlabil. Permeabilitatea placentara
un rol in fiziopatologia feto-placentara diabetica. pentru K+ este mai mare decat pentru Na+.
Placenta este permeabila pentru un transport Concentratiila K+ in plasma fetala sunt mai mari
nesemnificativ de cetone. Acetilcoenzima A de cat in plasma materna umana.
traverseaza lib er placenta. Lithiu. Mobilizarea transplacentara a acestui
ion este, probabil, dependenta de sisteme de trans-
Cationi monovalenti , port controlabile ~i nu de 0 difuziune libera.
So diu. Pentru Na au fost descrise doua tipuri
de transport: a. transport activ ~i cotransport; b. Cationii bivalenti
transport placentar. Ca/ciu. Transportul Ca++ este un exemplu
Activitatea pompei de Na+, masurata enzimatic fascinant, dar cu multe necunoscute, de transfer
ca 0 activitate a Na+/K+-ATP-azei, este prezenta in activ placentar. FatuI uman acumuleaza progresiv ~i
trofoblast, cu toate ca expresia sa nu este atat de poseda in luna a II-a 0,032 g, iar in luna a VIII-a
conturata ca in alte epitelii transportatoare. Acest 20,4 g Ca++ element. Intreaga cantitate este furnizata
mecanism de transport, prin membrana sincitio- de circulatia materna direct sau dupa 0 stocare
trofoblastului, este prezentat in fig. 2.5.107. placentara temporara. In ultima parte a evolutiei
Este folosit un amino acid ca ~i cotransportor, sarcinii, concentratiile totale din plasma fetala le
astfel ca pentru doi ioni de sodiu intrati iese un depa~esc pe cele materne. Acest transfer reflecta,
radical fosfat sau un ion de sodiu la schimb cu un cronic, modificarile calcemiei fetale ~i nu par a
proton. depinde de variatiile anatomice placentare.
140 TRATAT DE OBSTETRIC!

Concentratiile mari de CaH total ~i liber din lod. Acest element are 0 importanta particu-
plasma fetala sugereaza ideea funqionarii unui lara, apreciata prin prisma metabolismului sau la
mecanism dependent energetic ~i funqional la nivelul nivelul glandei tiroide. Hormonii tiroidieni nu
membranei bazale a ST. Sangele fetal joaca un rol traverseaza placenta, motiv pentru care furnizarea
vital in acest transfer, pe care 11 regleaza in funqie iodului este esentiala pentru fat. Transferul sau
de necesitatile produsului de conceptie. placentar este un proces activ.
Factorii fetali ai reglarii transportului placentar Iodul blocheaza fixarea clorului la nivelul
de CaH: membranei veziculelor vilozitare, fapt ce sugereaza
• metabolitii vitaminei D 1; o cale de transport comuna la acest nivel, similara
• hormonul paratiroidian (PTH); celei de la nivelul eritrocitului.
• calcitonina; Sulfafi. Sulfatii sunt compu~i nutritivi esentiali
• prolactina; pentru unitatea feto-placentara (reaqii de conjugare
• hormonul de crqtere. sulfat-dependente ~i unele procese de biosinteza).
Mecanismele celulare ale transportului calcic Rata transportului este in relatie cu concentratiile
la nivelul placentei sunt putin cunoscute. Studii de plasmatice materne. Transferul sulfatilor nu este
microscopie electronica au aratat ca acest element mediat de cotransportul Na+-SO/+. Ar interveni
este legat in reticulul endoplasmatic ~i mitocondrii. cotransportul WIS04 -. Gradientul transplacentar este
Membrana plasmatica ar poseda un mecanism de legat ~i de schimbul cu HC03'.
exocitoza dependent de A TP ~i influentat de MgH. Fosfa(i. Furnizarea unor cantitati adecvate
Transportul A TP-dependent este stimulat de de fosfati anorganici este foarte importanta pentru
calmoduline ~i de 1,25 dihidroxicolecalciferoluPo. crqterea ~i dezvoltarea fetala, in particular pentru
Se crede ca transportul dependent de A TP ~i MgH schelet. Concentratiile P04 in plasma fetala sunt
detine un ral major la nivelul membranei bazale mai mari decat cele din plasma materna, mai ales
placentare umane. in ultima parte a evolutiei sarcinii. Aceasta sugereaza
Pompa de CaH funqioneaza predominant la un transport activ placentar.
nivelul membranei bazale, dar CaH difuzeaza prin A fost identificat un sistem de transfer N a+
ambele membrane, microvilozitara ~i bazala, fiind eliberat dependent, valabil pentru P04 mono- ~i bivalenti.
in citoplasma de CaH-ATP-aze, situate in sectoarele de Transferul placentar este influentat de modificarile
membrana bazal ~i apical. Cea mai intensa activitate este pH-ului ~i ale concentratiilor materne de aminoacizi,
inregistrata de partea fetal a a placentei. respectiv fetale de CaH. Reglarea eliberarii P04 in
circulatia fetala este insuficient cunoscuta.
Anioni Placenta poseda receptori pentru PTH
Cloy. Mecanismul mobilizarii sale transplacen- (parathormon). Este probabil ca acest hormon joaca
tare pare a fi difuziunea libera in relatie cu K+. un rol de regulator al transferului P04' independent
Brom. Permeabilitatea placentei pentru acest de NaH•
element este mai mare comparativ cu cea pentru
Cl- ~i Na+. Metale
Fluor. Factorii implicati in transferul fluorului Fier. Mecanismele de baza ale fixarii ~i
sunt interesanti, pentru ca administrarea acestui transferului Fe nu sunt complet elucidate.
element poate deveni 0 metoda de rutina in preventia Concentratiile fetale sunt mai mari decat cele
cariilor dentare la copil. Concentratiile plasmatice materne. Rata transferului cre~te cu varsta sarcinii
ale fatului sunt semnificativ mai mari decat cele ~i este maxima in trimestrul Ill. In ziua a l40-a a
materne. Scheletul fetal poate depozita 0 cantitate sarcinii transferul placentar zilnic este de 17 Ilmol,
semnificativa, pe care 0 poate elibera 1n circulatie iar la termen - 90 Ilmol. In general, se accepta ca
sau in lichidul amniotic mecanism al transferului placentar al Fe endocitoza
Rolul placentei in transferul acestui element mediata de receptori. Un mecanism nonendocitozic,
este evaluat de unii cercetatori ca pasiv, in timp ce aditional, nu este exclus.
altii 11 considera activ. Fe trivalent este foarte putin solubil. Furnizarea
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 141

acestui element este posibila prin prezenta transferinei, fost atribuita amplificarii sintezei ceruloplasminei
o glicoproteina purtatoare specifica ~i care poate (proteina transportoare a eu). Estrogenii ~i IL-1 au
lega doi atomi de Fe trivalent. In placenta umana, un efect stimulator asupra sintezei de ceruloplas-
transferina materna este legata la nivelul ST mina.
microvilozitar ~i la nivelul membranei bazale. ° Seleniu. Rolul biologic al Se este legat de
cre~tere a numarului receptorilor transferinei este, activitatea glutationperoxidazei. Se a fost detectat in
cu certitudine, un element important al maturarii plasma materna in concentratii mai mici decat cele
transferul ui feric. fetale. Selenatii influenteaza transportul placentar al
Reglarea expresiei receptorilor transferinei, la sulfatilor.
nivelul ariei de schimb materno-fetale, pare a fi Crom. Acest element traverseaza placenta,
determinantul major al captarii Fe la nivelul placentei. concetratiile fetale crescand pana in trimestrul Ill.
Captarea Fe placentar este guvernata de un mecanism Cromatii inhiba fixarea placentara a sulfatilor, fenomen
feedback ~i este independenta de statusul matern al ce a fost pus In legatura cu producerea un or anomalii
fetale.
acestui element, asigurand proteqia transferului fata
de deficitele materne. Molibden. Mo este necesar activitatii
Dupa deta~area de transferina Fe poate fi: 1. xantinoxidazei. Acest element traverseaza placenta
Incorporat in feritina; 2. Preluat de mitocondrii; 3. in cantitati mici.
Transferat in circulatia fetala, dupa traversarea Hidrargir. Hg este un element nociv pentru
membranei bazale ~i a endoteliului capilar fetal, crqterea fatului uman. Transferul placentar depinde
de forma sa chimica.
urmata de legarea de transferina fetala.
Excesul feric matern crqte cantitatile furnizate Pb ~i Hg au efecte toxice asupra SNC.
placentei, determinand 0 fixare accentuata in sectorul Toxicitatea poate fi modificata prin legarea de proteine
fetal. In cazul unui aport nutritional matern deficitar, specifice.
se ajunge la anemii prin deficit feric. Cadmiu. Nu se cunoa~te modul in care acest
element traverseaza placenta. Cd poate produce 0
Zinc. Zn este implicat in activitatea enzimatica
varietate de efecte adverse fenomenului reproductiv
(anhidraza carbonica, carboxi-polipeptidaza,
(moartea produsului de conceptie, hipotrofie fetala,
alcooldehidrogenaza, fosfataza alcalina). Enzimele
malformatii). Mecanismul fetotoxicitatii mediate de
participante la metabolismul acizilor nucleici ~i
Cd este necunoscut.
proteinelor sunt Zn-metaloproteine. Aceste fenomene
Placenta acumuleaza Cd ~i previne aparitia sa
justifica necesitatea unui aport de Zn adecvat pentru
rapida in circulatia fetala. Efectele Cd asupra placentei
dezvoltarea placentei ~i a fatului.
nu se insotesc de afectarea metabolismului glucidic,
Concentratiile proteinelor ce leaga Zn In serul
consumului de 02 sau captarii aminoacizilor.
cordonului ombilical, la na~tere, sunt mai mari
Plumb. Cercetarile din ultimii ani au precizat
decat cele din serul matern, in timp ce concentratiile
ca neurotoxicitatea Pb se manifesta in expunerile la
materne de Zn liber le depa~esc pe cele fetale.
concentratii considerate anterior ca lipsite de aceste
Acest fapt a sugerat un transfer pasiv. S-a observat, efecte.
insa, ca la nivelul placentei Zn se gasqte In cantitati
Se pare ca nu funqioneaza 0 bariera protectiva
mai mari decat in serul matern ~i s-a propus problema
pentru fat fata de concentratiile Pb din sangele
transportului activ. Se considera ca un aport adecvat
matern. Mecanismul transferului placentar al acestui
de Zn, via tesut placentar, este Intr-o relatie
element nu este bine definit. A fost sugerata difuziunea
indiscutabila cu cre~terea fetala. Rezultatele studiilor
simpla.
privind relatia intre Zn ~i IUGR sunt controversate.
Scaderea Zn matern ar putea avea un rol in
° serie de studii au semnalat relatii intre
expunerile prenatale la Pb ~i na~teri premature,
etiopatogenia rupturii premature spontane a
IUGR, crqteri ale incidentei anomaliilor congenitale
membranelor.
minore ~i deficiente ale statusului neurologic ~i
Cupru. Difuziunea placentara a Cu este de
neuro-comportamental postnatal.
tip pasiv. Concentratiile plasmatice ale Cu cresc pe Magneziu. Mg traverseaza placenta.
masura ce sarcina progreseaza. Aceasta cre~tere a Concentratiile sale in sangele cordonului sunt similare
142 TRATAT DE OBSTETRlC4

celor materne. Hipermagnezemia poate influenp Vitamina K. Mecanismul transportului

negativ starea nou-nascutului. Un status nutritional placentar al vitaminei K ~i maturarea acestui proces
compromis In privinta Mg poate facilita dezvoltarea pe parcursul evolutiei sarcinii sunt incomplet
unor stari patologice: HT A, defecte de coagulare, cunoscute. Vitamin a K aqioneaza ca un cofactor al
na~tere prematura, hipotrofie fetaIa. conversiei proteinelor precursoare factorilor II, VII,
IX ~i X In proteine cu activitate coagulanta.
Vitamine Concentratiile vitaminei K la na~tere reflecta
VitaminaA. Concentratiile materne sunt mai transferuI placentar. Acest transfer are loc In trimestrele
mari decat cele fetale. La fat, vitamin a A este II ~i III, iar cantitatile fetale par a fi suficiente
legata In proportie de peste 90%. Transferul este de pentru carboxilarea precursorilor, dependenti de
tipul difuziunii pasive. Este posibila sinteza In sectorul vitamina K, produ~i In ficat.
fetal. Studii recente ajung la concluzia ca
Vitamina Bl (tiamina) este esentiala pentru administrarea vitaminei K gravidelor cu na~teri pre-
fat. Intervine In reaqiile catalizate enzimatic In mature sau cu rupturi premature ale membranelor
metabolismul glucidic. Furnizarea este realizata pe determina ameliorari ale activitatii protrombinei ~i
cale transplacentara exclusiv de organismul matern. tromboplastinei ~i reduce incidenta ~i severitatea
Concentratiile In sangele cordonului sunt mai mari hemoragiilor intraventriculare la nou-nascut.
decat cele materne, fapt ce presupune un transport
activ sau 0 cre~tere a legarii tiaminei In circulatia Hormonii placentari
fetala.
Vitamina B6. Riboflavina se gase~te In Introducere. Modificarile endocrine
concetratii mai mari In circulatia fetala. Transferul manifeste In sarcina umana se situeaza printre cele
sau este realizat In etape: fixare In placenta, amestec mai remarcabile cunoscute In fiziologia mamiferelor.
cu depozitele locale, metabolizare, eliberare
In producerea ~i metabolizarea hormonilor, placenta,
preferentiala In circulatia fetala. Transportul este
prin activitatile endocrine proprii, joaca un rol ma-
asemanator celui al unor aminoacizi. Inhibarea acestui
jor In reglarea proceselor metabolice pe term en
transfer ar putea fi pusa In legatura cu procese
lung, In mentinerea sarcinii ~i In dezvoltarea fatului.
terato gene.
Interrelatiile placentare, materne ~i fetale, sub raport
Vitamina B12. Concentratiile fetale sunt mai
endocrin sunt integrate ~i complementare.
mari decat cele materne, argument pentru un trans-
Cuno~tintele histologice recente ne of era
port activ. La nivelul placentei au fost izolati receptori
convingerea ca intricarea celor doua sectoare, matern
pentru cobalamina. Acest transport este inhibat de
Cd. ~i fetal, este mult mai profunda.
Studiul fenomenelor endocrine pIacentare s-a
Deficiente ale metilcobalaminei pot duce la
bazat pe analize cu fiabilitate susceptibiIa de
anemie megaloblastica ~i insuficienta a dezvoltarii
ameliorare. Tehnicile noi au facilitat studiile dinamice.
mentale. Realizarea diagnosticului In trimestrul I ~i
Chiar daca In anii din urma au fost acumuIate
tratamentul prenatal cu doze mari de vitamina B 12
anuleaza aceasta patologie. numeroase cuno~tinte noi, 0 serie de probleme pri-
Vitamina C. Acidul ascorbic este transportat vind funqiile secretorii placentare ram an sa fie
clarificate. Prin utilizarea extinsa a studiilor in vivo
printr-un mecanism ce necesita energie. Acest proces
vor putea fi Intelese mai bine relatiile funqionale
este N a+ dependent.
complexe existente Intre filt, placenta ~i organismul
Vitamina D. Metabolitii vitaminei D3 se
matern.
gasesc In concentratii mai mari In seruI matern.
In prezent se ~tie ca placenta umana produce
Aceasta sugereaza 0 difuziune pasiva la nivel
placentar. Placenta poate produce 1,25 peste 30 de hormoni ~i ca poseda receptori pentru
dihidroxicolecalciferol In raport cu necesarul fetal. aproape toti factorii reglarii. Pentru 0 serie de
Rata transferului vitaminei D este influenpta de hormoni, de~i rata produqiei este mare, nu sunt
proteine de legare. complet elucidate mecanismele de control sau rolul
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 143

lor biologic. Exista compu~i ce au fost reperaTi la organele fetale diferenTiate, in special ficatul ~i
nivel placentar, dar a caror sinteza, in acest organ, suprarenal a (SR).
nu este probata. Placenta produce hormoni steroizi, In prima parte a evoluTiei sarcinii, produqia
hormoni proteici, precum ~i citokine ~i factori de hormonala este asigurata de corpul gestativ ~i de
cre~tere. ° serie de compu~i proteici vor fi inclu~i trofoblastul in organizare progresiva in cursul
in capitol ul "Proteine placentare". constituirii placentei.
Placenta umana este organul endocrin major In perioadele de mijloc ~i tardive ale gestaTiei,
in timpul sarcinii. Este un organ unic prin diversitatea steroidogeneza completa se realizeaza in colaborare
produ~ilor hormonali ~i prin mecanismele de con- cu sectorul fetal, in cadrul unitaTii feto-placentare,
trol ale activitaTii sale secretorii. la randul ei, in stransa relaTie cu organismul matern.
SinciTiotrofoblastul (ST) ~i citotrofoblastul (CT) Estrogenii (E). Placenta sintetizeaza E pornind
vilozitar sunt principalele sedii ale produqiei de la precursori C19 (DHEA-S04 dehidro-
hormonale. Repertoriul endocrin al acestor structuri, epiandrosten sulfat) de origine materna sau fetala,
distincte morfologic, difera. CT elaboreaza factorii fiind lipsita de capacitatea de a realiza aceasta
de eliberare hipotalamici sintetizaTi de catre placenta sinteza din acetat sau co le sterol.
(GnRH - gonado releasing hormon, CRH - hormon DHEA-S04, produs in SR fetala (cca 75 mg/zi) ,
de stimulare corticotropa, somatostatina) ~i peptide este dependent de stimularea hormonului
inhibin-like. ST sintetizeaza HCG, HCS, factori de adrenocorticotrop (ACTH) secretat de hipofiza fe-
cre~tere, steroizi. Ponderea localizarii sintezelor hormo- tala ~i reprezinta 90% din precursori la termen24.
nale se armonizeaza eu aspectele ultrastructurale. Conversia precursorilor sulfurilaTi (DHEA-S04)
CT ~i ST extravilozitar ~i CT corionului laeve in E, la nivelul placentei, necesita aqiunea a 4
produc hormoni, dar profilul lor endocrin este par- sisteme enzimatice:
ticular. Factorii responsabili de program area morfo- 1. sulfataza (sulfohidrolaza) (steroidsulfataza);
logica ~i funqionala a CT ~i ST sunt necunoscuti. 2. 3 -~-hidroxisteroid dehidrogenaza (3-~- HSD);
Se disc uta posibilitatea intervenpei unui control de 3. aromataza;
tip paracrin sau autocrin. 4. 17 -~-hidroxisteroid oxidoreductaza (17 -~- HS OR)
Conceptul unitaTii funcTionale feto-placentare in (fig. 2.5.11).
biosinteza E (estrogenilor) a fost confirmat de E. Sulfataza. Este 0 enzima ce transforma DHEA-
Diczfalusy (1964), utilizand perfuzia placentara in S 04 in DHEA ~i l6-0H-DHEA-S04 in l6-0H-
situ. Aceste cercetari au creat baza pe care starea DHEA. Aceste aqiuni sunt manifeste in placenta,
fatului este apreciata prin masurarea E3 (estriol) matern, corion, amnios ~i decidua.
iar funqia placentara ~i fIuxul sanguin utero-placentar Se pare ca insuficienTa de hormon somatotrop
prin fixarea placentara a DHEA-S04. (STH) nu determina 0 cre~tere a duratei sarcinii
Funqiile endocrine ale placentei sunt reglate (intarziere a declan~arii spontane a travaliului), iar
de receptori prin mecanisme endo-, para-, auto- ~i na~terile se pot desfa~ura pe cai naturale. Sunt
intracrine. De aceea, nu trebuie sa surprinda interesul studii care constata crqteri ale frecvenTei sarcinii
declan~at de studiul acestor receptori in randul supramaturate ~i ale incidentei operatiei cezariene,
placentologilor. Au fost identificate noi sedii de anomalii ale na~terilor pe cai naturale, in special la
legare, s-au investigat fenomenele celulare manifeste pnmlpare.
dupa legarea receptorilor, cat ~i raspunsurile fiziologice 3-f3-HSD (3-f3-hidroxisteroid dehidrogenaza).
finale mediate de ace~ti receptori. Complexul enzimatic 3-~- HSD/delta5-delta4 izomeraza
Biosinteza hormonilor steroid. Din se gase~te in microsomii ~i mitocondriile placentei
punct de vedere hormonal, evoluTia sarcinii poate fi umane. Acest complex catalizeaza producerea
impaqita in doua perioade: progesteronului (P) din pregnenolonul matern ~i
• prima (corespunzatoare, aproximativ, primului formarea A4 (androstendion) din DHEA. A4 este
trimestru), caracterizata prin prezenTa corpul ui ulterior metabolizat in El (estrona) pe calea estro-
gestativ ~i a trofoblastului; gen-sintetazei. Se presupune ca actiunile 3 beta
• a doua, in care in echilibrul hormonal intervin HSD/delta5-delta4 izomerazei se manifesta pe sedii
 144 TRATAT DE OBSTETRICA

(17-S-HSD) El (17-~-HSD) l'

DHEA f-~~TISE2 ~ (aromataza)
•
(sulfataza)
~ I DHEA S ~~
~ (l6-hidroxilaza)
DHEA S l6-0H-DHEA S
~
) DHEA
i14A ~II I
(sulfataza)
~
(3-~-HSD)
E3

Fig. 2.5.11. Sisteme enzimatice participante la biosinteza estrogenilor in UMPF umana.

separate ale unei singure protei ne enzimatice (estradiol), a l6-0H -androstendionului in E3 ~i este
placentare. In etapa actuaHi exista unele necunoscute compus din aromataza citocrom P450 ~i 0 fla-
in legatura cu activitatea acestui sistem enzimatic. voproteina, NADPH-citocrom P450 reductaza.
Aromataza. Acest sistem enzimatic mediaza Aromataza este localizata exclusiv in reticulul
conversia A4 ~i a testosteronului in El ~i E2 endoplasmatic al ST.
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 145

17-[3-HSOR. Aceasta enzima catalizeaza UMPF (unitatea mama-plaeenta-fat). Datorita faptului

interconversia El ~i E2, precum ~i pe cea a T ~i A4. ca precursorii sunt In cea mai mare parte de
Acfiunile biologice ale estrogenilor. E2 provenienta fetala, se considera ca E3 reflecta
(estradiolul) intervine In reglarea sintezei ~i secretiei dezvoltarea ~i conditia produsului de concePtie.
unor proteine In primul trimestru al sarcinii umane. Este stabilita corelatia Intre concentratiile E3
Acest rol a fost probat prin studii in vitro folosind ~i anumiti parametri fiziologici: numarul fetilor,
culturi de tesut placentar la care s-a adaugat 17 B E2. stadiul dezvoltarii fetale, greutatea fetala. Determinarile
Estrogenii ~i progesteronul joacii roluri seriate ale E3 sunt singurele semnificative In ul-
importante In dezvoltarea glandei mamare: estrogenii tima parte a evolutiei sarcinii. Valori normale pot
determina dezvoltarea ductala, estrogenul ~i indica 0 stare normala a fatului In perioada imediat
progesteronul produc cre~terea canaliculara ~i urmatoare. Valori scazute sau seaderi semnificative
lobuloalveolara. In timpul gestatiei nu se constata 0 (40% fata de valorile urinare sau plasmatice
cre~tere a secretiei lactate semnificativa. Explicatia anterioare) se asoeiaza cu suferinta fetalii sau chiar
probabila rezida In antagonizarea efectelor laetogene cu pericolul de oprire In evolutie a sareinii.
ale PRL de catre marile cantitati de estrogen ~i Exeretia E3 In urina materna, In ultima parte
progesteron. a sarcinii, este de 10-14 mg/24 ore, valori de 4
Administrarea i.v. a 17 B E2 produce un mg/24 ore, sau mai mici, indicand 0 extrema
efect de maturatie cervicala In sarcina umana la compromitere sau moartea fatului33. Datorita variatiilor
termen. Aplicarea loeala are efecte asemanatoare. largi ale valorilor normale, diferentelor individuale,
E2 crqte sinteza glicozaminoglicanilor ~i, probabil, dificultatilor de recoltare In 24 ore, s-a propus
aqioneaza asupra colagenazelor ~i/sau prin intermediul metoda determinarii raportului urinar estrogeni/
prostaglandinelor. Injectarea DHEA-S04 produce creatinina. Valorile E3 plasmatic, In intervalul 30-
modificari ale colului uterin uman, la termen, prin 40 de saptamani, sunt de 5-40 ng/ml. Sunt necesare
cre~terea 17 B E2 In tesut ~i prin stimularea determinari seriate pentru a compensa marile variatii
colagenazelor. Estrogenii ar putea fi implicati In circadiene. Valorile E3 pot fi scazute In urmatoarele
modularea raspunsului cervical la aqiunea agentilor situatii:
de maturatie. Identificarea receptorilor estrogenici • hipoplazia SR fetale sau anencefalie;
la nivelul eolului sugereaza 0 aqiune direeta a • gravide ce locuiesc la altitudine;
aeestor steroizi In timpul na~terii. • tratamente eu penicilina, corticosteroizi, acid
Enumeram eateva dintre aqiunile estrogenilor, mandelic, estrogeni, meprobamat;
semnalate, pr in prisma conditiei acestor hormoni • anemii, afeqiuni renale sau hepatice materne;
adjuvanti, In fenomenul complex al declan~arii
• insuficienta sulfatazei placentare.
spontane a travaliului: Valoarea acestui test a fost reanalizata recent,
aqiune stimulatoare In formarea jonqiunilor
ajungandu-se la concluzia ca rezultatele concorda
permeabile (JP):
cu evolutia In aproximativ 60% din cazuri .
• efecte pozitive asupra formarii unei eategorii
Progesteronul. Progesteronul ~i estrogenii
de receptori (OXT - oxitocina, alfa 1
sunt prineipalii hormoni steroizi produ~i de placenta,
adrenergici) ;
hormoni esentiali pentru 0 serie de fenomene
• stimularea sintezei ~i eliberarii de prostaglandine; manifeste In initierea ~i mentinerea sarcinii. Se
• stimularea sintezei proteice, inclusiv a proteinelor crede ca progesteronul este esential pentru mentinerea
contractile miometriale; sarcinii, de unde ~i denumirea de steroid
• efecte de favorizare a sintezei enzimatice, cu progestational. Justificarea acestei afirmatii nu are
implicatii In furnizarea energiei necesare suport bimolecular solid.
contraqiei uterine; Progesteronul ~i 17-a-hidroxiprogesteron sunt
.influente pozitive asupra permeabilitatii hormoni progesteronici majori.
membranei, potentialului ~i excitabilitatii electrice Progesteronul provine din eorpul luteal Inainte
miometriale. de 6 saptamani de gestatie; din saptamana 7 -a acest
Biosinteza E3 (estriolului) depinde de calitatea rol 11 preia placenta, astfel Ineat In a 12-a saptamana
146 TRATAT DE OBSTETRIC4

placenta devine sursa majora de progesteron. • modificari In legarea proteica;

Concentratia de progesteron este mai mica de • scaderea numarului receptorilor;
1 ng/ml In timpul fazei foliculare a unui ciclu • amplificarea metabolismului.
menstrual normal. In faza luteala a unui ciclu de Nici una din aceste ipoteze nu are suport
concePtie concentratia progesteronului crqte de la anwmentat.
~ In legatura
~ cu declansarea
"
nasterii
1 la 2 mg/m!, In ziua In care LH atinge varful, ajungand amintim 0 serie de aqiuni biologice proprii
la valori In platou cuprinse Intre 10-35 ng/ml. Concentratia progesteronului: stimularea beta receptorilor
de progesteron ramane la aceasta valoare pana In miometrali, a activitatii adenilatciclazei ~i a cre~terii
saptamana a 10-a ~i apoi continua sa creasca pana AMPc, influente negative asupra formarii JP ~i
Inainte de termen. La termen, concentratia de OXT-R.
progesteron este Intre 100-300/mP4. 17-OH progesteronul. Provine predominant
Niveluri scazute de progesteron sunt bine din corpul luteal In primul trimestru de sarcina. In
tolerate la pacientele fara ovare, sarcina aparand trimestrul trei de sarcina placenta folose~te precursorii
prin don are de embrion. fetali l-..-5-sulfoconjugati pentru a avea concentratii
Datorita constantei sale In serul matern, In crescute de 17 CL hidroxiprogesteron.
debutul sarcinii, clearance-ului sau metabolic rapid, In timpul fazei foliculare a unui ciclu normal
progesteronul poate fi un excelent marker pentru au concentratie mai mica de 0,5 ng/ml. Intr-un
insuficientele din sarcina precoce. 0 serie de autori ciclu conceptional, concentratia cre~te aproximativ
au raportat 100% acuratete In detectarea sarcinii la 1 ng/ml. In ziua "peak-ului" LH scade u~or apoi
ectopice la titruri mai mici de 15 ng/ml. Titrurile pentru 0 zi, cre~te ulterior timp de 5 zile la un
materne scazute au valoare pentru anticiparea nivel de aproximativ 1-2 ng/ml ~i apoi cre~te Incet
avorturilor spontane (valori mai mici de 10 ng/ml pana la 2 ng/ml, la sfaqitul saptamanii a 12-a.
au fiabilitate 80%).
Nivelul ramane relativ stabil pana la 32 de saptamani,
In mola hidatiforma, concentratia de progesteron
cand apare 0 cre~tere abrupta pana la 37 de saptamani,
este mult crescuta; la femeile Insarcinate care au
cu valoare de 7 ng/ml, ce ramane constanta pana la
probleme de Rh izoimunizare s-a observat 0 cre~tere termen.
a concentratiei de 2 ori fata de normal. Aceasta
cre~tere se datore~te maririi masei placentare de 2-
Efectele progesteronului
3 ori, precum ~i a eritroblastozei.
Motilitatea tubara. Progesteronul secretat de
Concentratii scazute de progesteron apar In
coroana de celule a conceptului preimplantat, prin
sarcina ectopica.
aqiune mediata de prostaglandine ~i catecolamine,
Progesteronul poseda activitati antiinflamatorii relaxeaza musculatura tubouterina. Estradiolul secretat
~i imunosupresive care li confera un rol major In
tot de acelea~i structuri contrabalanseaza efectele
proteqia locala a produsului de conceptie Impotriva
pro ges teronul ui.
rejeqiei imunologice. 0 alta functie ar fi inhibarea Excesul de progesteron poate duce la
formarii prostaglandinelor (PG), de~i, In anumite
superovulatie, cu crqterea procentului de sarcini
circumstante fiziologice ~i farmacologice,
ectopice. Deficienta progesteronica accelereaza
progesteronul poate stimula producerea PG.
transportul ovulelor prin tuba, cu ajungerea prematura
Progesteronul este In relatie cu cre~terea reninei
a acestora In uter.
(R) plasmatice In ultima parte a evolutiei sarcinii.
Endometrul
Progesteronul produce crqterea excretiei renale a
N a+. Acesta stimuleaza sistemul renina-aldosteron Inhiba reac{ia de rejet a limfocitelor T,
favorizand implantarea ~i dezvoltarea de placenta.
(SRA) ~i amplificarea secretiei aldosteronului.
Vascularizatia uterina. Are aqiune antagonica
Concentratiile plasmatice ale progesteronului
cu estrogenii, blocand curgerea augmentata sanguina,
la fat ~i In sectorul matern uman nu se modifica
Inaintea debutului travaliului. Ipoteza scaderii prin scaderea receptorilor citoplasmatici pentru estrogeni.
progesteronului nu poate fi, Insa, abandonata cu
Parturitie. Produce relax are miometriala, inhiba
u~urinta. Se cauta alternative posibile In explicarea sinteza prostaglandinica, stabilizeaza membrana
insuficientei, acestui hormon In declansarea nasterii: lizozomala.
, ,
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 147

La femeile cu avort spontan se constata 0 8-12 concentratiile raman constante, I'ncepand sa

scadere paralela a nivelurilor de progesteron ~i 17- coboare I'n saptamana a l8-a, mentinandu-se relativ
OH progesteron. con stante restul sarcinii.
Hormonii proteid. Placenta elaboreaza 0 Subunita(ile libere a $i {3 HCG. Urmarind
varietate de hormoni peptidici. fertilizarea in vitro ~i embriotransferul, subunitatea
Celulele citotrofoblastului (CT) extravilozitar ~ HCG se detecteaza I'n ziua a 7 -a (cu 0 zi mai
sunt sediul localizarii imunohistochimice a unor devreme decat molecula HCG intacta).
hormoni, precum hormonul lactogen placentar (HPL), Subunitatea ~ este folosita pentru monitorizarea
renin a (R), prolactin a (PRL). ~i diagnosticul sarcinii.
Mecanismele incriminate I'n reglarea producerii Concentratiile de ex HCG crescute au fost
hormonilor peptidici placentari sunt insuficient gasite I'n neoplazia trofoblastica gestationala, iar
cunoscute. Doua teorii ocupa pozitii mai importante: valori mult scazute - la femeile diabetice insulino-
• Produqie autonoma, variabila I'n functie de dependente .
modificarile raportului CT/ST pe parcursul Persistenp nivelurilor crescute de ~ HCG la
sarcinii; pacientele cu 0 boala trofoblastica este un diagnos-
• Control autocrin/paracrin mediat prin fenomene tic nefavorabil. Cum s-a precizat, subunitatea alfa
manifeste la nivelul receptorilor. Autorii ce libera poate fi detectata I'n circulatia materna I'ncepand
agreaza a doua ipoteza considera ca poate fi cu saptamana a 6-a. Titrurile cresc pana spre
facuta 0 analogie I'ntre reglarea producerii saptamana a 36-a, apoi sunt constante. Aceste
hormonilor peptidici la nivelul hipofizei ~i la concentratii sunt totdeauna mai mici de 10% din
nivel placentar. concentratiile moleculei intacte.
UGF (urinary gonadotropin fragment) este un
Hormonul corionic gonadotrop (HCG) principiu biologic format din segmente ale subunitatii
~ HCG eliminat I'n urina. UGF este utilizat ca
Caracteristici biochimice. HCG face parte
marker tumoral, I'n special I'n diferentierea benign-
dintr-un grup de hormoni glicoproteici (lmpreuna
malign a formatiunilor pelvine, I'n monitorizarea
cu LH, FSH, TSH) cu structuri ~i funqii
tratamentului cancerului ovarian ~i detectarea precoce
asemanatoare. Fiecare din ace~ti hormoni are doua
a recurentelor acestei tumori.
subunitati, alfa ~i beta, care nu se aseamana. Ambele
subunitati sunt necesare activitatii biologice, pentru Reglarea secre(iei. Profilul seric al HCG
ca legarea la receptori se face separat. Subunitatea este determinat, I'n primul rand, de valoarea sintezei
beta este I'n mare masura responsabila I'n determinarea sale placentare. In primul trimestru se secretacantitati
specificitatii reaqiei de leg are ~i a activitatii biologice mai mari decat la termen. La I'nceputul sarcinii
ulterioare a moleculei intacte. sunt identificate ambele subunitati, I'n timp ce la
termen, aproape I'n exclusivitate, subunitatea ex.
Secre(ia. Molecula intacta ~i subunitatile au
In reglarea sintezei au fost incriminati urmatorii
fost localizate la nivel ST ~i, ocazional, I'n trofoblastul
factori:
intermediar ~i I'n CT extravilozitar. Aceste studii
sugereaza faptul ca HCG este sintetizat la nivelul eNumarul celulelor CT, I'n scadere, ar explica
acestor tipuri celulare. Subunitatile sunt sintetizate diminuarea concentratiilor I'n sangele matern,
indiyidual. Subunitatea alfa este sintetizata I'n cantitati dupa saptamana a l2-a;
mai mari decat subunitatea betal3. e Concentratiile fiziologice ale GnRH stimuleaza
Concentra(ii serice $i metabolism. HCG a secretia placentara a HCG pe tot parcursul
fost detectat I'n circulatia materna la 10 zile dupa sarcinii, antagoni~tii inhiband aceasta sinteza
peak-ul LH de la mijlocul ciclului, perioada ce (inhibina influenteaza negativ secretia HCG la
coincide ell realizarea primului contact al trofoblastului termen; aceasta aqiune nu este manifesta I'n
cu sangde matern. Unele cercetari sugereaza ca trimestrul I);
embriomd. in faza preimplantarii, ar produce substanfe • Efectele pro gesteronului asupra secretiei HCG
HCG-li~e. rIterior, concentratiile cresc rapid pana sunt interpretate contradictoriu;
spre sa"[':amana a 8-a a sarcinii. Intre saptamanile • Rolul prolactinei este neclarificat; dupa unele
148 TRATAT DE OBSTETRlC4

opinii, scaderea prolactinei circulante determina Alte aqiuni biologice:

crqteri ale concentratiilor HCG, dupa altele, • Activitate stimulatorie asupra tiroidei;
scaderea prolactinei nu afecteaza titrurile serice • Stimularea activitatii RLX (relaxinei) la
ale HCG; negravide;
• A mai fost studiata aqiunea unor hormoni, • Concentratiile mari de HCG stimuleaza secretia
mesageri secundari ~i neurotransmitatori; prolactinei la nivelul deciduei, in vitro;
• Dopamina are un efect inhibitor, nespecific; • Rol posibil ca imunosupresor in sarcina.
• Beta adrenergicele stimuleaza secretia HCG; Principalele utilizari ale dozarilor HCG in
• AMP ciclic prezinta efecte stimulatorii; clinic a sunt legate de diagnosticul de sarcina in
• Glucocorticoizii stimuleaza sau nu afecteaza primele sale etape evolutive, de diagnosticul ~i
activitatea HCG in tesut sau celule normale; monitorizarea ulterioara a sarcinii mol are ~i
• EGF are efecte profunde asupra trofoblastului coriocarcinomului.
uman la termen. Un prim efect este inducerea
diferentierii morfologice, cre~terea formarii ST, Hormonul lactogen placentar (HPL) -
fara proliferare, indicand 0 diferentiere aCT. (hormonul corionic somatomamotrop) (HCS)
Stimularea secretiei HCG este secundara cre~terii Prin definitie, HPL este un hormon placentar
proportiei ST sau aqiunii directe asupra CT. ce poseda activitate lactogena. Deoarece unele forme
Acfiuni biologice. Funqia dominanta a HCG de hormoni lactogeni au probat ~i activitati GH-
este stimularea steroidogenezei la nivelul diferitelor like, se folose~te ~i termenul "corionic somatotrop".
tesuturi. Caracteristici biochimice. Hormonul lacto-
Steroidogeneza IuteaHi.HCG sustine funqia gen placentar este 0 polipeptida cu 0 structura
luteala in cursul ciclurilor fertile. Administrarea la primara asemanatoare celei a growth hormon.
negravide extinde perioada funqionala a corpului Structura HPL se aseamana ~i cu cea a prolactinei.
progestativ. Pe langa forma monomerica, in ser ~i extracte
HCG stimuleaza sinteza de progesteron, A ~i placentare, exista ~i alte forme moleculare (oligomeri,
estrogeni in corpul progestativ uman, in vitro, sugerand dimeri).
faptul ca stimularea in vivo se realizeaza prin aqiune Secrefia. ARNm pentru HPL a fost localizat
directa. Se presupune ca acelea~i aqiuni se consuma in ST, considerandu-se ca sinteza are loc la acest
in cursul ciclurilor fertile. nivel. HPL a fost evidentiat ~i la nivelul CT al
HCG sustine produqia luteaIa de progesteron placilor bazala ~i coriala. Rata secretiei placentare
prin formarea pregnenolonului din colesterol, aqiune este foarte mare (0,3 - 1,0 g/zi), HPL fiind un
ce decurge din stimularea enzimelor ce realizeaza produs secretor major in placenta la termen.
clivajul colesterolului. Recent s-a aratat ca HCG Secretia bazaIa este stimulata de absenta CaH
crqte fixarea, internalizarea ~i degradarea intracelulara extracelular ~i de agentii care inhiba influxul calcic
a LDL ~i accentueaza utilizarea lor in sinteza sau interfereaza cu formarea complexelor CaH-
progesteronului. calmodulina.
SteroidogenezafetaHi.Prin cre~terea producerii Concentrafii serice $i metabolism. HPL este
AMPc, HCG este implicat in reglarea sintezei prezent in ST a doua saptamana de la concePtie,
testosteronului la nivelul gonadei masculine fetale iar in circulatia materna poate fi detectat (RIA) din
in perioada diferentierii sexuale. La aceasta se adauga a 3-a saptamana de sarcina. Concentatiile serice
capacitatea de control asupra proliferarii celulelor materne cresc constant pha spre saptamana a
Leydig. In legatura cu stimularea steroidogenezei la 34-a, apoi raman relativ uniforme. La termen,
nivelul suprarenalei fetale nu s-au formulat opinii concentratiile variaza intre 5 ~i 15 ).lg/ml. HPL a
concordante. Studii recente indica faptul ca HCG fost semnalat in lichidul cefalorahidian matern. In
este sintetizat de rinichiul ~i ficatul fetal cel putin sangele fetal concentratiile sunt de 300 pana la
in cursul primelor doua trimestre ale sarcinii. 1000 de ori mai mici decat in serul matern.
Steroidogeneza placentara. Rolul HCG in HPL este prezent in lichidul amniotic din
reglarea acestei funqii este controversat. saptamana a Il-a, in concentratii asemanatoare celor
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 149

serice materne. Aceste titruri raman relativ constante La aceste aqiuni se adauga efectele legate de
in prima jumatate a sarcinii, apoi cresc pana la metabolismul glucidic: cre~terea captarii glucozei
termen. Dupa saptamana a l4-a concentratiile ~i, posibil, cre~terea sensibilitatii adipocitelor la
amniotice sunt mai mici decat cele serice materne. aqiunea insulinei.
Nu se cunoa~te modul in care a fost demonstrata Cre~terea fetaUi. Sunt cercetatori care propun
difuziunea pasiva a HPL la nivelul membranelor. o relatie semnificativa intre HPL ~i greutatea la
S-a format ipoteza receptorilor lactogeni la nivelul na~tere. A fost raportata 0 legatura intre concentratii
corionului. scazute ~i greutati mici la na~tere. Masurarea HPL
Reglarea secrefiei. In acest proces intervin poate fi utila pentru detectarea riscului fetal.
mai multi factori: Concentratii mai mici de 4 ~g/ml, dupa saptamana
• Cre~terea constanta a concentratiilor serice a 30-a, au fost incadrate in a~a-numita "zona de
materne este, in mare masura, explicata de pericol fetal".
cre~terea sintezei placentare. In trimestrul HI Corelatia greutate la na~tere - valori HPL nu
produqia este mai mare (comparativ cu cea este unanim recunoscuta. Valoarea sa ar fi limitata
din trimestrul I), probabil, datorita unor la cazurile cu patologie hipertensiva, hipotrofie fe-
disponibilitati mai mari in ARNm ale placentei tala, sarcina supramaturata. Se considera ca principalul
la termen; rol al HPL in reglarea cre~terii fetale este indirect
• EGF stimuleaza secretia HPL; ~i consta in influentarea metabolismului matern in
• Rolul insulinei nu este clarificat. In urma studiilor direqia cre~terii furnizarii principiilor nutritive pentru
in vitro, s-a raportat aqiunea stimulatorie sau fat.
lipsa influentei; Glanda mamara. Se poate considera efectul
• Rolul estrogenilor ~i progesteronului este, de proliferativ al HPL la nivelul glandei mamare in
asemenea, considerat neuniform (absenta timpul sarcinii. Rolul in lactogeneza nu este clarificat.
efectelor, stimulare sau inhibitie); Steroidogeneza. Rolul HPL in reglarea
• Neurotransmitatorii ~i hormonii hipotalamici au steroidogenezei la nivelul UMPF este incomplet
efecte reduse; investigat. Stimuleaza, intr-o oarecare masura,
• S-a constatat ca incubarea tesutului placentar conversia A4 in estrogen ~i a pregnenolonului in
cu aminoacizi sau F A2 stimuleaza eliberarea progesteron, in placenta primului trimestru.
HPL. Aminoacizii ar putea avea rol de mesager Cu toate incertitudinile existente, se considera
in sinteza ~i eliberarea HPL; ca dozarile HPL constituie unul dintre cele mai
• A fost evidentiata stimularea eliberarii HPL bune criterii de supraveghere in cursul trimestrului
prin cre~terea concentratiilor extracelulare ale H ~i, mai ales, in trimestrul HI de sarcina. Perioada
Ca++. de injumatatire scurta, absenta variatiilor diurne,
Acfiuni biologice posibilitatea de conservare, u~urinta analizei sunt
Metabolismul intermediar matern. In decursul argumente suplimentare pentru utilizarea de rutina
trimestrului HI al sarcinii umane, unele modificari a HPL ca metoda de screening in sarcina.
adaptative ale metabolismului lipidic ~i glucidic au
fost partial atribuite influentei HPL: Peptide hipotalamice ~i hipofizare
• cre~terea raspunsului insulinic la incarcarea cu Hormonul de eliberare a gonadotropilor
glucoza; (GnRH). Prezenta unei substante cu proprietati
• modificari ale tolerantei la glucoza; GnRH-like in placenta umana a fost demonstrata
• dezvoltarea unei rezistente la insulina in unele de capacitatea extractelor din acest tesut de a stimula
tesuturi; eliberarea LH la animal.
• cre~terea mobilizarii lipidice. Caracteristici biochimice. Sinteza. Structura
Rolul HPL in reglarea lipolizei a fost bine primara este identica celei a GnRH hipotalamic
studiat ~i s-a ajuns la concluzia ca acest hormon (decapeptid). Expresia genica a celor doua categorii
poseda proprietati lipolitice ~i capacitatea de a crqte hormonale este diferita. GnRH a fost localizat la
sensibilitatea adipocitelor la alti stimuli lipolitici. nivelul CT (probabil, sediul sintezei) ~i pe suprafata
 I
150 TRATAT DE OBSTETRlC4

externa a membranei celulare a ST (probabil, celule Acest hormon poate avea ongme placentara,
tinta pentru aqiunea GnRH). at at timp cat dispare din plasma In eateva ore dupa
Concentratiile placentare, masurate prin R1A, na~tere, iar concentratiile sale sunt mult mai reduse
se dovedesc relativ mari ~i constante Intre saptamanile In conditiile de stres. Placenta poseda
12 ~i 23, ulterior scazand. La sfaqitul sarcinii se imunoreactivitate CRH ~i ARNm-CRH din saptamana
Inregistreaza 0 u~oara crqtere. a 7-a de sarcina.
Reglarea secre{iei. 1nvestigatii efectuate pe
culturi de celule placentare umane, privind eliberarea ,
Secretia
GnRH, au aratat ca aceasta este crescuta de PG ~i ST este sediul sugerat al secretiei.
agon~ti ai receptorilor beta-adrenergici, calea Au mai fost decelate cantitaTi similare la
adenilatciclazei-AMP. Daca se adauga activina nivelul celulelor epiteliale ale amniosului,
(glicoproteina gonadala ce stimuleaza sinteza trofoblastului nevilozitar corial ~i al celulelor
hipofizara de FSH - hormonul foliculo-stimulant - deciduale. Cantitari de CRH de la nivelul acestor
~i care este sintetizata de catre placenta), aceasta patru categorii celulare, studiate dupa na~terea
stimuleaza eliberarea GnRH imunoreactiv In cultura spontana, au fost semnificativ mai mari deeat dupa
de celule placentare. Acest efect este balansat de cezariana efectuata la termen.
inhibina, 0 alta glicoproteina ovariana sintetizata la In timpul travaliului este posibila 0 crqtere
nivel placentar. paralelacu cea a concentratiilor plasmatice, crqtere
E2 ~i E3 potenteaza, iar P reduce actiunea activatade stresul na~terii.
AMPc asupra eliberarii GnRH in cultura de celule ConcentraTiile CRH In lichidul amniotic sunt
placentare. de 2-3 ori mai mici decat cele plasmatice materne.
Aqiunile modulatorii ale inhibinei asupra AbsenTa modificarilor CRH In lichidul amniotic, In
eliberarii hipofizare de FSH se afla sub influenra timpul travaliului, sugereaza origine ~i metabolism
hormonilor steroizi. Aqiunile E ~i P asupra eliberarii diferite. Sursa de CRH In lichidul amniotic, este
GnRH sunt In concordanta cu efectul stimulator al necunoscuta.
E ~i inhibitor al P asupra eliberarii bazale sau Reglarea secre(iei. Factorii ce intervin In
stimulate de GnRH ~i a cantitarilor de ARNm HCG reglarea secreTiei CRH sunt insuficient cunoscuTi. P
in placenta umana. are 0 influenta negativa. Corticosteronul nu
Ac{iuni biologice. Cea mai bine studiata funqie influenTeaza secreria placentara a CRH. Paradoxal,
a GnRH placentar este cea de stimulare a secretiei glucocorticoizii au un efect stimulator. Agoni~tii
HCG; GnRH ~i analogii sai cresc secreTia HCG in beta adrenergici ~i 1L-1 (interleukina-1) au efecte
celulele placentare izolate, efectul fiind In relaTie similare.
cu legarea la nivelul receptorilor. Efecte biologice. CRH este un stimulator
Au mai fost Inregistrate ~i alte aqiuni: potenTial pentru eliberarea hipofizara a peptidelor
reglarea steroidogenezei placentare (aqiune dubla, derivate din POMC (propiomelanocortina). Principala
stimulare ~i inhibitie, a eliberarii E ~i P la nivelul semnificarie fiziologica a CRH ar putea fi aqiunile
extractelor placentare, in vitro); reglarea producerii de stimulare a secreTiei hipofizare de ACTH ~i de
PG (efecte stimulatorii asupra eliberarii PGE2 ~i reglare a secreTiei placentare de peptide derivate
PGF2 a la nivelul placentei). din POMC printr-un mecanism paracrin. Cele mai
mari concentraTii ale acestor peptide sunt cele ale
Hormonul de stimulare corticotropa (CRH) beta endorfinei ~i alfa MSH (pentru ACTH - cantitati
In plasma materna a fost evidenTiata prezenTa mult mai reduse).
CRH, concentratiile sale cresdind in timpul sarcinii Efectul stimulator al PGE2 sau PGF2 a asupra
~i atingand un maxim in timpul na~terii. ConcentraTiile eliberarii ACTH, la nivelul culturilor de tesut
Inregistreaza 0 cre~tere precoce In cazurile cu na~teri placentar, este blocat de antagon~ti ai CRH.
premature ~i HT A indusa de sarcina. Titrurile sunt J.R.G. Challis ~i S. Hooper propun incriminarea
mai mari in sarcina multipla, comparativ cu sarcina factorilor citaTi In inirierea na~terii umane. Cre~terile
unica normala. CRH duc la amplificarea productiei placentare ~i
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE
fetale a ACTH. Ace~ti hormoni contribuie la crqterea
sintezei PG, la nivelul tesuturilor intrauterine. Zona
fetaEi a SR i~i accentueaza produqia de DHEA-
S04, cantitati mai mari de E vor influenta miometrul
(sinteza PG, formarea de JP ~i receptori ai OXT ~i
PG, stimulate).
In aceea~i idee, a incriminarii CRH in parturitia
umana, a fost propusa interventia acestui hormon
in cre~terea sensibilitatii miometrului la aqiunea
OXT (efect inotrop).
Hormonul somatotrop (GH)
GH a fost localizat in ST uman. Poate fi
detectat in plasma materna incepand cu mijlocul
gestatiei, concentratiile crescand pana in ultimele
saptamani de evolutie a sarcinii. Se considera ca
GH placentar are un rol major in reglarea secretiei
materne de GF-I. Rolul GH in reglarea transferului
placentar al glucozei este in studiu.
Somatostatina
Somatostatina (hormon inhibitor al eliberarii
somatotropului) face parte din grupul neurohormonilor
hipotalamici hipofiziotropi ~i exista in mai multe
forme moleculare care poseda efecte distincte.
Placenta umana prezinta imunoreactivitate
somatostatin-like ~i ar putea produce un asemenea
compus. Cele mai mari cantitati sunt localizate in
ST vilozitar ~i in celulele stromale deciduale.
Semnificatia acestor constatari necesita elucidari.
Peptide derivate din proopiomelano-cortina
Studiile realizate prin perfuzia de fragmente
placentare, in vitro, au condus la concluzia ca pla-
centa este 0 sursa de peptide ce fac parte din
familia POMC (beta lipotropina, beta endorfina,
alfa MSH, ACTH). Structurile peptidelor POMC
hipofizare ~i placentare sunt similare.
Secretia este reglata de CRH printr-un
mecanism paracrin preferential pentru beta END ~i
alfa MSH.
Beta lipotropina; beta endorfina(betaLPH, beta
END). Beta END se formeaza, prin clivaj enzimatic,
din beta LPH. Placenta mai contine enkefaline ~i
endorfina. Sunt studii care considera ca clivajul
beta LPH, cu formare de beta END ~i alte peptide,
este mai extins in placenta decat in hipofiza. HCG
stimuleaza producerea beta END. Concentratiile
151
endorfinelor placentare sunt mai mari in cazurile cu
na~teri pe cale naturala, comparativ cu na~terile
prin cezariana.
Endorfinele de la nivelul ST pot fi eliberate
in sangele matern. In timpul sarcinii concentratiile
cresc lent. Raportul beta END/beta LPH, in plasma
materna, este favorabil beta END, fapt ce sugereaza
participarea placentara. La sfaqitul evolutiei sarcinii
a fost remarcata 0 cre~tere a nivelului endorfinelor.
In travaliu, aceasta cre~tere este cu totul evidenta
(nu toti autorii fac aceasta constatare).
Este cunoscut faptul ca beta endorfinele sunt
secretate ca raspuns la stres ~i cre~terea cantitatilor
circulante are origine hipofizara. S-ar putea ca, in
timpul na~terii, cantitatile mari de beta END sa
participe la realizarea unei analgezii materne. Un
alt posibil efect ar fi contracararea efectelor
concentratiilor mari de catecolamine asupra sistemului
cardiovascular.
Hormonul adrenocorticotrop
In sarcina au fost inregistrate multiple surse
de ACTH sau de factori ACTH-like. Exista 0 secretie
hipofizara materna ~i fetala, cele mai mari concentratii
se inregistreaza in jurul saptamanii a IO-a. In plasma
fetala cele mai mari concentratii se inregistreaza in
jurul saptamanii a 20-a. In sectorul matern
concentratiile cresc in trimestrele II ~i III ~i ating
valori maxi me in travaliu. ACTH nu traverseaza
placenta. Concentratiile fetale sunt mai mari decat
cele materne.
In vitro, in funqie de doza, CRH stimuleaza
secretia peptidelor ce contin ~i secventa ACTH.
PGE2 ~i PGF2 ex amplifica eliberarea placentara a
ACTH. Nu s-a stabilit daca PG mediaza efectele
CRH. La nivel central, PG stimuleaza eliberarea
ACTH, probabil prin medierea CRH hipotalamic.
Se pune problema unui mecanism similar la nivel
placentar.
Actiune biologica. La nivel placentar, ACTH
stimuleaza secretia E2 ~i P. Aceasta aqiune este
inregistrata in prezenta unei doze mici. Se presupune
ca aceste efecte se realizeaza prin mecanisme intra-
sau intercelulare. In privinta P, aqiunea ACTH s-ar
exprima prin activarea AMP ciclic ~i conversia
colesterolului in pregnenolon. Efectul stimulator asupra
secretiei de E2 este mai greu de explicat.
152 TRATAT DE OBSTETRIC4

Hormonul de stimulare a melanocitelor (ALFA Placenta este un organ structurat anatomic

MSH) pentru a constitui un sistem autocrin/paracrin care
Sarcina este singura stare fiziologica a omului include CT 9i ST, macrofage 9i fibrobla9ti, celule
1'n care MSH este detectabil 1'n plasma. Sursa poate localizate 1'n interstitiul vilozitar. Multi dintre factorii
fi placentara sau lobul hipofizar "intermediar". Alfa de cre9tere au efecte semnificative asupra placentei.
MSH are 0 aqiune sinergica cu ACTH 9i A 1'nn
direqia crqterii produqiei aldosteronice. In plus, i Factorul de cre~tere a epidermului (EGF)
s-a atribuit 0 aqiune trofica pentru SR fetala. Este un polipeptid prezent 1'n numeroase
tesuturi, capabil sa moduleze proliferarea 9i
Neuropeptide neurohipofizare: oxitocina, funqionalitatea unei varietati de tipuri celulare.
arginin-vasopresina (OXT, AVP) Sediile de legare specifice pentru EGF au
OXT de la nivelul placentei poate avea origine fost evidentiate 1'n placenta 1'ncepand cu saptamana
tripla: hipofiza materna, hipofiza fetala 9i placenta. a 4-a, cu cre9teri pans.. la term en (sunt autori care
o serie de autori au semnalat prezenta unor cantitati 1'nregistreaza un numar maxim de receptori la mijlocul
mari de OXT 1'n placenta. Placenta are capacitatea sarcinii). Receptorii EGF se afla 1'n numar mare la
sa sintetizeze 9i sa depoziteze acest hormon. nivelul ST 9i 1'n' masura mult mai redusa 1'n CT. 0
Localizarea este 1'n ST vilozitar. alta localizare este cea de la nivelul celulelor
musculare netede din tunica medie a vaselor
Placenta sintetizeaza 0 cistinaminopeptidaza
(oxitocinaza) circulanta, care degradeaza OXT. placentare.
Oxitocinazele, placentara 9i serica, au caracteristici Cantitatile mari de receptori sustin aqiuni
fizice 9i biochimice aproape identice. fiziologice ale acestui factor. EGF stimuleaza
Exista 0 serie de rapoarte privind aqiunea fosforilarea proteica 1'n cel}llele placentei umane.
stimulatorie a OXT asupra sintezei PG la nivelul Exista 0 stransa relatie 1'ntre receptorii EGF 9i
tesuturilor reproductive umane. In concentratii activitatea proteinkinazei, substratul acestei actiuni
fiziologice, OXT induce eliberarea AA (aminoacizi) fiind calpactina n. Influentele EGF asupra funqiilor
liberi din celulele deciduale 1'ntr-un sistem de perfuzie. placentare sunt interpretate contradictoriu. In legatura
Acest fapt indica 0 activare a FA2 9i cre9terea cu sinteza hormonal a s-au emis urmatoarele opinii:
sintezei PG, aqiuni semnificativ scazute 1'n timpul • influenta stimulatorie nesemnificativa asupra
na9terii. producerii HCG;
Concentratiile OXT -R 1'n decidua cresc pe • crqterea secretiei HCG 1'n tesut perfuzat;
parcursul sarcinii. Se poate presupune ca sensibilitatea • cre9terea sintezei HCG 9i HPL 1'n culturile
acestui tesut la aqiunea OXT cre9te pe masura ce trofoblastice 9i/sau 1'n culturile diferitelor linii
sarcina avanseaza. celulare de coriocarcinom.
AVP difera de OXT prin doi aminoaclZl 9i Aqiunea de stimulare a EGF asupra produqiei
este degradata rapid pr in acela9i grup de HPL este sustinuta de IGF-I. Un alt posibil rol al
cistinaminopeptidaze (vasopresinaza) produse de EGF ar fi ilustrat de interventia 1'n reglarea dezvoltarii
placenta. Capacitatea placentei de a inactiva A VP fetale. Cantitatile de EGF materne transferate fatului
ar putea fi 1'n relatie cu metabolismul OXT. Aceste sunt foarte reduse. Aceasta sugereaza interventia
aspecte 9i eventualele lor implicatii clinice n-au unui EGF produs 1'n sectorul fetal, la randul sau cu
fost stabilite. A VP stimuleaza secretia ACTH la efecte asupra cre9terii placentare. Daca EGF are rol
nivelul placentei. 1'n dezvoltarea fetala, acesta ar putea fi realizat
indirect, pr in modularea funqiei placentare.
Factorii de cre~tere polipeptidici EGF induce contraqii uterine, in vitro, pe
Placenta contine un complex de receptori fibra supusa anterior aqiunii E. Aceasta aqiune ar
pentru variate polipeptide factori de cre9tere: EGF, putea fi mediata de influxul calcic 9i de activarea
insulina, IGF-I 9i n, TGF. calmodulinei. In acela9i context funqional este
Factorii de cre9tere sunt substante care induc implicata capacitatea EGF de a stimula sinteza
proliferarea 9i1sau diferentierea. eicosanoizilor pe ambele cai. Contraqiile induse de
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 153

EGF pot fi inhibate de nifedipina ~i indometacin. lineare. Enzimele incriminate I'n utilizarea glucozei
EGF aqioneaza, la nivelul diferitelor sisteme ~i I'n glicoliza sunt neafectate, I'n timp ce enzimele '
celulare, prin intermediul proteinkinazei C. A fost ce participa la gluconeogeneza sunt inhibate, iar
cercetata posibilitatea implicarii activarii acestei cele implicate I'n sinteza lipidelor - stimulate. Aceste
enzime I'n sinteza PGE2, indusa de EGF la nivelul date, coroborate cu inducerea proceselor anabolice
celulelor amniotice. Se pare ca aceasta activare nu legate de glucoza ~i aminoacizi ~i cu rela1ia receptori
este 0 conditie absoluta, EGF inducand sinteza insulinici - activitate proteinkinazica - fosforilare
PGE2 prin aqiune independenta. Proteinkinaza C sugereaza, pentru insulina, condi1ia de factor major
are, totu~i, un rol I'n cre~terea sensibilitatii celulelor de crqtere fetala.
amniosului la actiunea EGF. In general, hipoinsulinemia este asociata cu 0
cre~tere deficitara ~i titruri scazute ale lOF-I. In
Insulina contrast, hiperinsulinemia severa se asociaza cu
Rolul insulinei ca factor de reglare a cre~terii macrosomie, I'n special la om. Insulina I'~i exercita
fetale a fost incriminat de mai mult timp. De fapt, efectele prin intermediul propriilor receptori sau,
insulina nu este considerata, I'n mod obi~nuit, un indirect, prin receptorii lOF- I. Influen1ele metabolice
factor de cre~tere, dar potential a sa importanta I'n sunt pronuntate I'n evolu1ia tardiva a sarcinii, I'n
dezvoltarea feto-placentara ~i relatia stransa cu IGF timp ce efectele mitogene predomina I'n debutul
motiveaza includerea ei I'n acest capitol. gestatiei.
Placenta este 0 sursa extrem de bogata I'n
receptori pentru insulina. Ace~ti receptori sunt Factorii de cre~tere de tip insulinic (IGF-I
localizati cu cea mai mare densitate de partea , 11)
si
materna a ST, structura lor fiind similara celei a lOF er ~i Il) sunt homologi structurali ai
principalului receptor pentru IGF-I. insulinei ce detin proprietati mitogene, in vivo ~i in
De~i nu sunt cunoscute cu precizie modalitatile vitro, ~i capacitatea de a influen1a starea de
prin care se realizeaza, insulinei i se atribuie capacitati diferen1iere a celulelor 1inta prin afectarea aspectelor
de reglare a unor funqii placentare (interventia sa specifice producerii ARNm, a sintezei ~i secre1iei
I'n transferul placentar al glucozei ~i aminoacizilor proteice.
este tratata I'n capitolul referitor la funqiile de IGF sunt evident implica1i I'n procesele de
transport) . crqtere fetala, postnatala ~i prepubertara.
In ultimii ani s-au emis diferite opinii I'n IGF-I (somatomedina C) este 0 polipeptida
legatura cu capacitatea insulinei ~i IGF-I de a ce contine 70 de aminoacizi ~i mediaza unele
interveni I'n reglarea steroidogenezei. Exista informatii efecte somatotrope ale GH. A fost demonstrata
red use privind acest efect asupra sintezei steroidiene sinteza unei proteine IGF-like din ARNm placentar
placentare. Constatarea unor titruri serice scazute ~i faptul ca aceasta sinteza este redusa la termen
pentru E ~i crescute pentru P, la gravidele diabetice (cantitatile maxime de ARNm pentru IGF-I, I'n
comparativ cu gravidele normale, a condus la ideea placenta, se I'nregistreaza In cursul primelor doua
implicarii insulinei I'n steroidogeneza placentara. trimestre de sarcina).
Insulina ~i IGF-I cresc conversia lOF-I a fost localizat I'n celule ST.
pregnenolonului I'n P la nivelul CT. Stimularea Concentratiile materne cresc I'n cursul sarcinii,
sintezei P este realizata prin crqterea activitatii 3 devin maxime I'n trimestrul III ~i scad post-partum
beta HSD ~i mai pU1in prin scaderea catabolismului. la normal sau subnormal. Crqterea progresiva I'ncepe
In aceasta aqiune, poten1ialul IGF-I este de cca 7 din saptamanile 29-30, atinge un maxim I'n
ori mai mare. Aqiunile se realizeaza prin intermediul saptamanile 35-36 ~i se men1ine pana la na~tere.
unor receptori comuni sau prin procese postreceptoare Au fost constatate corela1ii I'ntre HPL ~i IGF- I. In
similare. mecanismul de control al concentratiilor serice un
Cantitatile excesive de insulina determina rol important este acordat GH placentar. Este posibil
cre~teri semnificative ale greuta1ilor unor organe ca fatuI, prin furnizarea precursorilor estrogenici, sa
ificat, splina, cord, placenta), dar nu ~i cre~teri intervina I'n reglarea producerii IGF-I I'n placenta.
154 TRATAT DE OBSTETRIC4

IOF-I este legat, preponderent, de receptorii TOF-~ ~i ARNm al TOF-~ au fost izolati in
de tip I, prezenti in placenta. Acest tip de receptor placenta umana. Acest factor este considerat ca un
este, structural, similar receptorului insulinic. regulator celular multifunqional avand capacitati
Receptorii de tip I poseda activitate proteinkinazica stimulatorii sau inhibitorii ale proliferarii ~i
~i sunt cuplati cu caile ce participa la sinteza HPL diferentierii unor tipuri celulare.
~i in metabolismul E ~i P.
Subliniem ca acest factor poate aqiona ca Neuropeptida Y (NPY)
modulator fiziologic al steroidogenezei placentare. Este 0 peptida compusa din 36 de aminoacizi
Insulina ~i IOF-I pot stimula activitatea 3-~-HSD ~i face parte din neuropeptidele cerebrale, grupul
prin activarea receptorilor proprii. IOF-I nu poate similar hormonilor gastroenteropancreatici. In to ate
realiza aceasta aqiune prin activarea (incruci~ata) a regiunile tractului genital au fost evidentiate fibre
receptorilor insulinici. nervoase ce prezinta imunoreactivitate NPY (col
Se presupune ca dezvoltarea glandei mamare uterin, corp uterin, trompe), in majoritate asociate
necesita, printre alti factori hormonali, prezenta mu~chiului neted nevascular sau dispersate in sistemul
factorilor peptidici de cre~tere, intre care se inscriu nervos simpatic. NPY ar participa la controlul nervos
EOF ~i IOF-I. IOF-I stimuleaza cre~terea tesutului local al concentratiei mu~chiului neted ~i al fluxului
mamar ~i producerea laptelui. Factorii de cre~tere sanguin uterin.
de tip insulinic sunt prezenti in secretia lactata. Identificarea imunoreactivitatii ~i a receptorilor
IOF-H, secretat de placenta umana, are 0 NPY in tesutul trofoblastic uman presupune faptul
structura asemanatoare celei a IOF-I. Concentratiile ca placenta este 0 sursa ~i un organ tinta pentru
serice ale IOF-H sunt de 3-4 ori mai mari decat aceasta peptida. NPY poate fi masurata in cultura
cele ale IOF-I, dar numai partial sunt receptive la de celule placentare. PrezeRta sa in placenta con-
actiunea OH. corda cu existenta altor peptide la acela~i nivel
Rolul IOF-I! in reglarea crqterii ~l (CRH, TRH, CH, enkefaline, endorfine). NPY este
functionalitatii placentare nu este complet inteles. localizata in CT, sediul comun al CRH, OnRH,
Se presupune ca acest factor este un important inhibinei, hormoni cu aqiune modulatoare asupra
stimulator al cre~terii tesuturilor umane steroidogene hormonogenezei placentare. In timpul travaliului, se
(SR fetaIa, placenta, ovar). observa crqteri de 2-3 ori, post-partum titrurile
scad rapid, argumentand originea placentara.
Transforming growth factor (TGF) Dilatatia colului uterin se insote~te de cre~terea
Denumirea acestui grup de factori este legata titrurilor plasmatice ale NPY. Aceasta cre~tere nu
de efectele lor asupra fenotipului celular. Principala este observata in lichidul amniotic, aspect ce pune
actiune este capacitate a de a stimula formarea in discutie originea ~i/sau reglarea, cel putin in
coloniilor celulare in culturi. travaliu, diferite in cele doua sectoare.
TOF-a este prezent in placenta. Structura sa Identificarea sediilor de reglare NPY in placenta
este asemanatoare celei a EOF, iar activitatea se ~i faptul ca aceasta peptida cre~te eliberarea CRH in
realizeaza prin in termedi ul acelora~i receptori. cultura de celule placentare constituie un suport pentru
Afinitatea pentru receptori este de 10 ori mai mare potentialul rol fiziologic al NPY la nivelul placentei.
comparativ cu cea a EOF. TOF-a a fost izolat din Noradrenalina (NA) cre~te eliminarea CRH indusa de
tesut embrionar, fapt ce sugereaza ideea participarii NPY ~i NA in reglarea produqiei hormonale placentare.
sale in reglarea UMPF. Exista observatii care indica aceasta interaqiune in
TOF-~ difera structural de TOF-a. De fapt, unele procese periferice sau centrale.
reprezinta 0 familie de peptide multifunqionale, cu Tinand cont de cre~terile plasmatice din sarcina,
activita!i imunosupresoare, in care au fost incluse de efectele asupra contractilitatii musculaturii netede,
inhibarea proliferarii limfocitare induse de IL-l beta, s-ar putea discuta despre rolul NPY in activitatea
activitati celulare de tip "killer", stimularea de sistemului nervos autonom in timpul sarcinii. NPY
limfokine, induce activitati citotoxice a celulelor T ar putea exercita influente asupra unor fenomene
~i a macrofagelor, activitati celulare NK. mecanice din travaliu.
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 155

Peptida vasoactiva intestinala (VIP) .Intervine In maturatia colului uterin (deocamdata

Daca placenta este consideraUi un organ lipsit nu exista probe convingatoare);
de inervatie, la acest nivel a fost raportata prezenta • Poseda calitati de factor de crqtere pentru uter
unor neuropeptide ~i neurotransmitatori, tesutul ~i glanda mamara.
placentar putand fi considerat neuroendocrin. VIP
face parte din grupul peptidelor prezente In intestin Eicosanoizii din teritoriul placentar
~i In creier, poseda 0 secventa de 28 de aminoacizi Este evident faptul ca produ~ii de metabo-
~i manifesta 0 serie de activitati biologice: relaxarea lism ai AA, rezultati pe calea cic100xigenazei (PG
musculaturii netede, vasodilatatie, secretie prostaglandin a ~i Tx tromboxan), au importanta In
hidroelectrolitica la nivelul unor epitelii, reglarea contralul fenomenelor hemodinamice utero-placentare
secretiei unor hormoni hipofizari, influente asupra ~i fetale, In mentinerea tonusului peretelui arterial,
steroidogenezei In SR ~i ovar. Aceste date sus tin In mecanismele parturitiei, fiziologia maturatiei
posibilitatea unui rol In modularea unor funqii cervicale, contractilitatea miometriala.
placentare. Sinteza acestor compu~i este influentata de
Sediile de reglare VIP sunt, In general, cuplate numero~i factori (CRH, glucocorticoizii, steroizii,
cu adenilatcic1aza. Aceste sedii au fost descrise corticosteroizii) .
pentru prima data, In placenta umana, de catre J. In 1983 W.H. Stimson realizeaza izolarea ~i
Besson (1987), principala localizare fiind la nivelul purificarea, din serul gravidic, a inhibitorului sintezei
vaselor, In special In arterele vilozitare, situatie PG asociat sarcinei (P APSI).
legata de cunoscutele efecte vasodilatatorii ale VIP. P APSI ar putea juca un rol important In
Prezenta VIP a fost, totu~i, semnalata In procesul implantarii ~i In inducerea unei tolerante
placenta. Alaturi de posibilitatea unei sinteze endogene imunologice materne fata de anti gene le fetale. Acest
placentare, nu este exc1usa originea fetala (In sangele inhibitor poate fi considerat un mijloc potential
cordonului au fost detectate concentratii mai mari important In tratamentul na~terii premature.
decat In circulatia materna). Faptul ca placenta Mecanismele ce participa la reglarea rezistentei
poseda receptori pentru VIP conduce la conc1uzia vasculare In teritoriul placentar nu sunt complet
ca aceasta peptida detine un rol funqional In Intelese, datorita unor restriqii de ordin tehnic ~i
hemodinamica locala. etic existente In investigatia facuta la om.
Tesutul stromal, denudat de stratul trofoblastic,
Relaxina (RLX) produce Tx ~i PGI2. Raportul Tx/PGI2 este 6, In
RLX este 0 polipeptida cu structura similara timp ce In cultura de vilozitati intacte raportul este
celei insulinice ~i apropiata de cea a IGF. Este 1. Este posibil ca interaqiunile de tip paracrin, la
secretata de corpul gestativ, dar a fost identificata nivelul vilozitatii, sa mentina balanta fiziologica a
~i In placenta, decidua ~i miometru. producerii protanoizilor.
Concentratiile cele mai mari se Inregistreaza Tx poseda aqiuni vasoconstrictoare la nivelul
In trimestrul I, apoi se produc scaderi cu cca 20%, placentei umane, demonstrate pe modele experimentale
pentru ca, In continuare, nivelul sa ramana stabi!. ce au utilizat perfuzia cotiledonului placentar. Daca
Stimulul fiziologic responsabil de initierea Tx este un modulator fiziologic imporant al rezistentei
secretiei RLX de catre corpul gestativ este reprezentat vasculare periferice, la acest nivel trebuie, logic, sa
de HCG. Acestei polipeptide i s-au atribuit mai existe receptori specifici. Prezenta acestor receptori,
multe, posibile, aqiuni: cu mare afinitate pentru Tx, a fost probata .
• Diminua amplitudinea contraqiei miometriale, Exista controverse In legatura cu stabilirea
probabil prin cre~terea produqiei AMPc, modului In care aqioneaza A II ~i a relatiilor cu
inhibarea OXT sau prin aqiune directa asupra PG ~i Tx. Este posibil ca efectele A II asupra
miometrului; vascularizatiei placentare sa nu fie mediate de
• Stimuleaza sinteza colagenazei, ce ar favoriza modificari ale sintezei PGI2 ~i/sau Tx.
ruperea spontana a membranelor; PGI2 este un vasodilatator endogen, inhibitor
156 TRATAT DE OBSTETRlC4

al agregarii plachetare ~i inhibitor al contractilitatii circulatie, unde reprezinta 20% din totalul plasmatic
uterine. Cum se poate deduce, poseda un rol al substratului R, la femeia gravida.
semnificativ in mentinerea fluxului sanguin utero- Sarcina este caracterizata printr-o scadere a
placentar. Acest rol contrnua sa fie un subiect de raspunsului presor la A II ~i cre~tere a A II circulante.
cercetare. Vascularizatia placentei umane este relativ Placenta la termen contine sedii de fixare pentru A
insensibila la efectele vasoconstrictoare ale diferitilor II. Ace~ti receptori sunt similari celor de la nivelul
agenti. Atenuarea acestui raspuns este, in mare altor tesuturi. A fost propusa implicarea A II in
parte, explicata de produqia placentara de P0I2. controlul local al fluxului sanQ:uin
v al UMPF si , in
Cum s-a aratat, AA poate fi metabolizat ~i reQ:larea
v, secretiei HPL. A II induce contractia,
pe calea lipooxigenazei, produ~ii rezultati avand mu~chiului neted uterin. A HI stimuleaza eliberarea
potentiale aqiuni biologice. Informatiile privind sinteza aldosteronului ~i, impreuna cu A II, induce sinteza
acestor compu~i in tesuturile intrauterine, in sarcina PG. Placenta con tine enzima de conversie la nivelul
umana, sunt limitate. 0 serie de studii confirma capilarelor vilozitare ~i in trofoblast.
prezenta activitatii lipooxigenazei la nivelul acestor Consecintele fiziologice ale stimularii SRA
tesuturi. Sinteza leucotirenei B4 (L TB4) este mai in sarcina sunt incomplet intelese. Datorita importantei
mare la inceputul sarcinii, comparativ cu trimestrul SRA in fiziologia controlului presiunii sangelui ~i a
HI. Acest fapt poate fi pus in legiltura cu modificarile patologiei hipertensive in sarcina, campul
imunologice ~i vasculare necesare implantarii ~i investigatiilor in acest domeniu i~i pastreaza
invaziei trofoblastice (L TB4 cre~te permeabilitatea prioritatile.
vasculara ~i formarea celulelor T).
Declan~area spontana a travaliului, la termen, Peptide placentare corionice
se insote~te de cre~terea eliberarii placentare de Aceste peptide nu au nici un analog din
L TB4, situatie ce argumenteaza rolul placentei in timpul perioadei negestationale.
cre~terea concentratiilor acestui compus in sangele
cordonului ~i in lichidul amniotic in timpul parturitiei. Glicoproteina ~ 1 specifica de sarcma
Are greutate de 100 KDa, fiind secretata de
Sistemul renina-angiotensina utero-placentar celule trofoblastice. Este detectata la 18-23 de zile
Sarcina normala se caracterizeaza prin de la ovulatie. Este un potent imunosupresiv al
modificari profunde in fiziologia cardiovasculara ~i proliferarii limfocitare ~i previne rejetul produsului
renala, asociata unor adaptari stricte ale SRA. Pr in de concePtie.
efectul sau dublu asupra vasoconstriqiei arteriolare
~i a volumului circulator, SRA este primul reglator Proteina plasmatica asociata sarcinii (PAPP-A)
al presiunii arteriale. Cre~terile precoce ale pR au Este un grup de glicoproteine cu greutate
sursa ovariana. In trimestrele II ~i HI, pR poate fi moleculara de 750 KDa, are originea in
secretata de uter ~i placenta. Se pare ca pR placentara sincitiotrofoblastul placentar. Este detect at la 33 de
aqioneaza local. Cele mai mari concentratii au fost zile de la ovulatie. Are rol imunosupresiv in sarcina.
evidentiate in chorion laeve. In lichidul amniotic se
gasesc cantitati foarte mari de pR, sursa fiind, Proteina S placentara (PPS)
probabil, corionul (amniosul nu secreta pR). Este 0 glicoproteina cu greutatea de 36 KDa,
In faza secretorie ~i in primul trimestru al fiind produsa de sincitiotrofoblast. Este detectata la
sarcinii se constata crqteri importante ale R 42 de zile de la ovulatie ~i cre~te continuu pana la
plasmatice. Aceste cre~teri argumenteaza ipoteza term en . PPS are aqiune antitrombinica, impiedica
controlului progesteronic. coagularea la nivelul situsului de implantare.
R a fost localizata in CT al placilor bazala ~i
coriala. Proteine deciduale
Placenta sintetizeaza angiotensiogen (0 forma Prolactina
cu greutate moleculara mare). Acesta se gase~te in Structura moleculara. Este un peptid format
lichidul amniotic ~i este, de asemenea, secretat in din 197 -199 de aminoacizi. Are proprietati chimice
Capito/u/2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 157

~i biologice asemanatoare prolactinei pituitare. • Bilirubina poate da relatii in legatura cu maturatia

Origine. Este produsa prin decidualizarea hepatica;
endometrului ~i este detectata in ziua a 23-a de la • Alfa fetoproteina este 0 glicoproteina formata
implantare. Secretia de prolactina deciduala este in ficatul fetal ~i in vezicula ombilicala.
indusa de progesteron sau de 0 combinatie intre Concentratiile in lichidul amniotic incep sa
progesteron ~i estrogen cu factorii de cre~tere, iar scada din saptamana a l4-a; titrurile sunt crescute
ex-HCG are rol coregulator. in cadrul malformatiilor SNC (anencefalia, spina
Prolactina deciduala traverseaza amniosul ~i bifida, ~i meningocelul), omfalocel, sarcina
corionul intact ~i se elibereaza in lichidul amniotic. multipla, atrezie duodenaIa sau anomalii
Produqia, independenta de controlul dopaminergic, placentare ~i sunt scazute la 15-20% din mamele
nu e afectata de bromocriptina. copiilor cu sindrom Down ~i in cazul mortii in
Prolactina secretata de glanda pituitara a mamei, utero.
precum ~i cea secretata de glanda pituitara a fatului Citologia lichidului amniotic contine:
sunt suprimate de ingestia materna de bromocriptina. • Celule epidermice descuamate;
Prolactina deciduala regleaza curgerea fluidelor .Lanugo;
~i a electrolitilor prin membranele fetale. Reduce • Celule epiteliale provenite din arborele unnar
permeabilitatea amniosului in direqie feto-materna. fetal sau din vagin;
• Fragmente de material sebaceu, granulare,
Lichidul amniotic si
• anexele embrionare albicioase .
Studiul celulelor poate furniza elemente pentru
Lichidul amniotic aprecierea varstei fetale, sexului ~i cariotipului. Catre
term en apar celule anucleate, uneori grupate, ce se
Volumul lichidului ammotIc(lichidul amni- coloreaza in orange cu albastru de Nil. Ele provin
otic) poate fi apreciat cu ajutorul ultrasunetelor sau din descuamarea glandelor sebacee ~i sunt martori
prin metode de dilutie: ai maturitatii cutanate fetale. Sunt vizibile dupa
• La 7 saptamani este de 20 ml; saptamana a 32-a.
• La 12 saptamani este de 50 m1; Originea lichidului amniotic este tripla: fe-
tala, amniotica, materna.
• La jumatatea sarcinii este egal cu greutatea
fatului (cca 400 ml); Fetala, esentiala, la inceputul sarcinii reprezinta
o expansiune a lichidului extracelular embrio-fetal,
• La 36-38 de saptamani - 1.000 de ml, volum
iar mai tarziu - rezultatul secretiei renale. La termen,
maxim, care apoi scade treptat;
fatuI excreta 7 ml/kg/ora. La aceasta se adauga
• La term en - 600-1.000 ml (intre 1.000-2.000 ml -
secretiile pulmonare ~i cele de la nivelul cordonului
exces de lichid; peste 2.000 ml -hidramnios;
ombilical. Miqiunea fetala este cunoscuta din timpul
sub 500 ml - oligoamnios).·
lui Hippocrate. Aparatul urinar este, cel putin in a
Aspectul este opalescent, cu mici flocoane (la
doua parte a sarcinii, cel mai important sediu al
termen). Reaqia este u~or alcalina, cu pH-ul 6,9-7,2. formarii lichidului amniotic Rinichiul fetal este
Compozitie: la inceputul sarcinii este, in funqional dupa saptamana a 9-a (urina a fost
mare, asemanatoare serului matern sau fetal: evidentiata in vezica fetala din saptamana all-a).
• Apa, circa 98%; La 40 de saptamani produqia urinara este de circa
• Saruri miner ale 0,7% (Na, Cl, K, Ca, P); 600 ml/24 ore. Este cunoscuta asocierea agenezie
.Substante organice 0,25% (glucoza, uree, renal a - oligoamnios.
creatinina, lipide, E3, HPL, SIH, bilirubina, Amniotica, prin epiteliul amniosului; placenta
imunoglobuline, alfa fetoproteina, PG); participa la circulatia lichidului amniotic prin
• Raportul lecitina/sfingomielina este folosit la intermediul membranelor vilozitare ~i prin
aprecierea maturatiei pulmonare; vascularizatia de la nivelul placii coriale.
• Dozarile E3 ~i HPL sunt utile in supravegherea Materna, prin transsudare la nivelul
starii fetale; membranelor.
158 TRATAT DE OBSTETRIC4

Rezorb!ia lichidului amniotic poate fi explicata ombilical. Aceste structuri deriva din elemente
prin doua mecanisme: embrionare la care participa uneori ~i trofoblastu}l6.
1. Degluti!ia fetala: lichidul amniotic inghi!it este Sacul vilelin apare in perioada de debut a
absorbit la nivelul intestinului, ajunge apoi in sangele gestaliei, jucand un rol minor in nutrilia oului
fetal, traverseaza bariera placentara ~i, prin circula!ia uman3. El incepe sa se oblitereze ~i in primele luni
materna, este eliminat prin rinichi. Prin acest de sarcina se mai vad doar resturi ale lui in
mecanism se elimina circa 500 ml/zi. La termen, apropierea vaselor viteline, ce pot fi observate uneori
fatuI inghite circa 150 mllkg/zi. Deseori, dar nu in cordonul ombilical.
intotdeauna, hidramniosul apare cand este impiedicata Alantoida se formeaza print-o evagina!ie in
inghi!irea lichidului amniotic Un asfel de exemplu poqiunea caudala a intestinului primitiv ~i este
este atezia esofagiana, cand fatuI nu poate inghi!ii impanzita de 0 re!ea vasculara reprezentata de
lichidul amniotic Daca fatuI nu poate urina in utero ramifica!iile extremitaliilor aortei. Acestea patrund
(agenezie renala sau atrezie uretrala), lichidul amni- sub forma axelor mezodermice in vilozitalile coriale,
otic ce incon joara fatuI este limitat (oligoamnios). pe care le vascularizeaza prin anastomozarea cu
2. Rezorb!ia prin epiteliul amniotic este activa re!eaua capilara primitiva vilozitara, realizand
pentru apa ~i glucide. circulalia alantocoriala30. Canalul alantoidian leaga
In prima jumatate a sarcinii, tegumentul fetal ombilicul de schila vezico-uretrala. El incepe sa
in formare are 0 participare importanta la schimburile prezinte obliterari la embrionul de 14 mm, dar
de lichid. Dupa saptamana a 22-a aceasta participare poate fi observat pana la 20 de saptamani de
dispare (pielea devine impermeabila datorita gestalie.
keratinizarii epidermului). Cavitatea amniotica este limitata de un sac
Rela!iile producere - rezorblie de lichid am- membranos, care reprezinta membranele oului. Aceasta
niotic realizeaza un echilibru ce menline volumul ia na~tere prin clivarea ectoblastului butonului embrionar
acestui fluid relativ constant. L.a este reinnoiot prin acumularea progresiva de lichid amniotic. Cavitate a
constant in trei ore, iar schimburile de apa din amniotica se dezvolta in dauna sacului vitelin ~i
acest proces intereseaza 10-12 l/zi. alantoidei, care dispar in luna a III -a de gestalie. Ea
,
Functiile lichidului amniotic conline fatui, cordonul ombilical ~i lichidul amniotic
• In timpul sarcinii lichidul amniotic asigura ~i este delimitata de un sac membranos format din
hidratarea fetala, aportul de apa ~i saruri minerale. doua foile: una interna, amniosul, ~i alta externa,
Permite dezvoltarea fatului, mi~carile sale, corionul, care sta situat pe caduca parietala. Aceste
acomodarea prezenta!iei ~i izolarea din punct foile sunt separate de un strat spongios. In timpul
de vedere termic. FatuI este protejat de sarcinii, amniosul ~i corionul sunt aderente, dar tind
traumatismele externe, fa!a de compresi unile sa cliveze in apropiere de termen.
cordonului ~i de infeqii (cavitate a amniotica Amniosul este 0 foila sub!ire, translucida,
este inchisa, iar amniosul este impermeabil fragila, cu 0 grosime de 0,5 mm. El formeaza
pentru germenii exogeni). Poten!ialul antibacterian stratul cel mai profund al membranelor fetale, fiind
este asigurat de conlinutul lichidului amniotic in contact direct cu lichidul amniotic. In funclie de
in IgG ~i lizozim. Lichidul amniotic are un rol localizarea sa, se distinge zona placentara ~i zona
protector ~i pentru gravida, in legatura cu extraplacentara (reflectata).
ameliorarea perceperii mi~carilor fetale; Amniosul este format din patru straturi:
• In timpul na~terii continua proteqia contra • Stratul epitelial;
infeqiei ~i a traumatismelor. Lichidul amniotic • Membrana bazala;
participa la formarea "pungii apelor". • Stratul fibros;
• Stratul fibrocitar.
Anexele embrionare Stratul epitelial - este cel mal Important din
punct de vedere metabolic, in zona placentara, fiind
Anexele embrionului uman sunt reprezentate situat pe membrana bazala. Ambele zone ale
de sacul vitelin, alantoida, amniosul ~i cordonul amniosului (placentara ~i extraplacentara) sunt for-
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 159

mate dintr-un singur strat de celule. constituit din trofoblast spre amnios.
celule cilindrice sau poligonale. Microscopia elec- Stratul trofoblastic, decidual, reprezinta 0 unitate
tronicii a evidentiat microvilozitati la nivelul epiteliului care apare dupa invazia trofoblasticii a endometrului.
amniosului, care au in interiorul lor 0 structura In cursul dezvoltarii corionului . '
laeve, vilozitatile
canaliculara, ce se continua in interiorul citoplasmei. primare se atrofiaza. Uneori, se pot vedea resturi
BourneI, in 1962, a evidentiat la nivelul epiteliului vilozitare inconjurate de celulele deciduale. In
vacuole de diferite marimi, situate intre celule, care membranele fetale din placenta matura aceste resturi
formeaza un sistem canalicular intercelular. vilozitare sunt formate din tesut fibros avascular cu
Canaliculele sunt in contact, pe de 0 parte. cu fibrina dispusa concentric. Langa acestea se observa
vacuolele intercelulare, ~i cu lichidul amniotic, pe celule trofoblastice de tip clar, care contin glicogen,
de alta parte. Vacuolele de dimensiuni mai mari au dispuse neregulat in interiorul deciduei.
o bogata activitate secretorie, avand rolul de elaborare Cordollul ombilical se diferenteaza la
a lichidului amniotic. embrionul de 21 de zile. In diversele etape ale
Stratul fibrocitar de 0,05-0,5 mm este stratul sarcinii, are 0 lungime aproximativ egala cu lungimea
cel mai gros al amiosului. Celulele din compozitia fatului, ajungand la termen intre 40-70 cm ~i avand
lui au aspecte morfologice caracteristice fibrocitelor. o grosime de 1-2 cm, aceasta fiind in funqie ~i de
Acestea sunt inconjurate de 0 retea fibrilara care, dezvoltarea placentei. Are 0 consistenta elastica ~i
impreuna cu membrana bazala, formeaza sistemul este de culoare roz-albastruie, avand 0 dispozitie
de ancorare a stratului fibros. general spiralata (fig. 2.5.12).
Stratul spongios este situ at intre amnios ~i
corion. El are 0 structura fibrilara ~i contine 0
cantitate mare de mucus, care poate retine cantitati
crescute de apa. La microscopia electronicii s-au
evidentiat, la acest nivel, fibrile groase, intre care
se afla fibrocite ~i celule Hofbauer.
Corionul, numit ~i corionul laeve, este for-
mat, dupa parerea lui HertigI4, ca rezultat al
combinatiei presiunii ~i interferentei directe cu debitul
vascular. El apare ca rezultat al dispozitiei vilozitatilor
coriale, pe partea opusa zonei de implantare. Ca ~i
amniosul, corionul are 0 zona placentara ~i 0 zona
reflectata (extraplacentara). Zona extraplacentara are
o grosime de 0,02-0,2 mm ~i este formata din
patru straturi: stratul fibrocitar, stratul fibros, mem-
brana bazala ~i stratul trofoblastic, care este in
contact cu decidua.
Stratulfibrocitar este situat sub stratul spongios
al amniosului ~i este format dintr-o retea fibrilara
~i din fibrocite. Pe masura evolutiei sarcinii,
elementele celulare scad, reteaua de fibrile dominand
tabloul microscopic.
Stratulfibros este situat intre stratul fibrocitar ~i
stratul trofoblastic ~i este format din fibre colagene,
care vin din trofoblastul decidual, ~i din fibrile subtiri,
care formeaza 0 retea in jurul celulelor corionului.
Membrana bazalii apare evidenta la corionul
tanar. Ea este formata dintr-o retea fibrilara ce se
amestecii cu stratul trofoblastic. Aceasta membrana Fig 2.5.12. Placenta la termen - fa\a feta1a, membranele ~l
cordonu1 ombilical.
este perforata de benzile de colagen ce vin de la
160 TRATAT DE OBSTETRIC4

In cazul placentelor normale, de forma regulata este relativ simpla. Pe seqiune transversala se
rotunda sau ovalara, insertia cordonul ui ombilical recunoa~te epiteliul amniotic, care prezinta acelea~i
pe placa coriala se poate face central (58,5%), remanieri structurale ca ~i cel al plilcii coriale.
paracentral (39%), marginal (2,5%) sau velamentos Acesta acopera gelatina Warthon, care este 0 substanta
(I %). Importanta practica prezinta numai recunoa~terea asemanatoare gelatinei, ocupand cea mai mare parte
inseqiilor velamentoase situate la mai putin de 1,5 din structura cordonului ombilical ~i fiind traversata
cm de marginea discului embrionar30. In constitutia de retele fibrilare. Gelatina Warthon este caracterizata
cordonului ombilical intra doua artere ~i 0 vena, prin abundenta acidului hialuronic ~i condriotinsulfuric
inconjurate de gelatina Warthon (fig. 2.5.13). Calibrul in substanta fundamentala.
vaselor se marqte de la ombilic spre placenta. Arterele ombilicale apar inconjurate de 0
Arterele au 0 dispozitie spiralata in jurul venei, adventice net exprimata, peretele arterial, lipsit de
deoarece, cresciind mai repede, se infa~oara in jurul fibre elastice, care contine doua tunici musculare
acestora. Aceasta spiralare se accentueaza prin cu fibrele spiralate in sens opus. Vena ombilicala
mi~carile embrionului in lichidul amniotic, cand se are un perete mai gros decat arterele, avand un
invarte~te in jurul cordonului ombilical, pe care-l lumen rotund sau ovalar. Peretele venei nu are
rasuce~te. In aproximativ 80% din cazuri, arterele fibre elastice, dar are ~i ea doua straturi musculare,
ombilicale sunt anastomozate intre ele prin ramuri din care unul intern, cu fibre dispuse longitudinal,
colaterale sau printr-o fuziune laterala sau total a in ~i unulextern, cu fibre dispuse circular.
Y (anastomoza Hyrtl, care este intotdeauna prezenta Cordonul ombilical nu contine vase limfatice,
in primul trimestru de sarcina). Aceste anastomoze dar in jurul arterelor ombilicale au fost identificate
intervin in echilibrarea presiunii sanguine dintre structuri nervoase.
cele doua artere. Lumenul venei ombilicale este In grosimea cordonului ombilical pot persista
mai larg, comparativ cu cel al arterelor, fiind margin it vestigii ale canalului alantoidian (uraca), la
de pliuri semilunare. Pana catre sfar~itul trimestrului extremitatea fetala a cordonului ombilical, ~i ale
I de sarcina exista doua vene ombilicale, din care canalului vitelin (canalul omfalo-mezenteric, care
una se atrofiaza. leaga vezicula vitelina de tubul digestiv fetal), la
Structura microscopica a cordonului ombilical periferia cordonului ombilical, in vecinatatea placentei.
,\rkr"k ol11hiIicak

.\l11nios
\ '''na ol11hilieala

.·\rtcrcle
\'"na ol11hiIicala ombilicak
Gdalina lui
Gclatina lui
\\'arlhon
Wartholl

Fig 2.5.13. Seqiune prin cordonul ombilical: doua artere )i 0 vena cuprinse in gelatina Warthon
~i inconjurate de foi!a amniosului.
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 161

De~i embriogeneza, ca de altfel ~i organo-

geneza, este un proces continuu, putem distinge in
cursul desfa~urarii ei eateva faze dominante: seg-
mentatia (perioada preimplanta!ionala), gastrulatia
~i neurulatia.
D. Anastasiu, M aria Checiu,
1. Checiu, A. Gluhovschi Segmentatia (prima saptamiina)
Zigotul uman, constituit in urma fecundatiei,
Istoria dezvolti'irii unui individ uman de la are un diametru de circa 120 /-lm ~i este inconjurat
formarea zigotului ~i pana la moarte (ontogeneza) de zona pelucida. Aceasta structura, cu rol de proteqie,
cuprinde doua mari perioade. Prima perioada incepe va insoti embrionul in dezvoltare pana la stadiul de
o data cu formarea zigotului ~i se incheie la na~tere. blastocist.
Ea poarta numele de perioada prenatalii, sau La om, zigotul este de tip oligolecit, adica
intrauterina, sau perioada de gestatie. Cea de a contine 0 cantitate infima de vitelus (substante trofice
doua perioada din viap unui individ este perioada de rezerva) uniform raspandita in citoplasma.
postnatalii. Segmentatia la acest tip de zigoti este holoblastica
Perioada de gestatie sau perioada prenatala la sau totala (cuprinde intreaga masa a zigotului) ~i
om este apreciata la 280-284 de zile (40-42 de egala (blastomerele rezultate au aceea~i marime).
saptamani sau 9 luni) ~i cuprinde doua etape Zigotul oligolecit este lipsit de posibilitati nutritionale
importante: proprii. Dezvoltarea viitorului embrion ~i fat se va
Perioada embrionara (embriogeneza) incepe face pe seama substantelor nutritive primite de la
o data cu formarea zigotului ~i se intinde pana la organismul matern prin intermediul sacului vitelin,
sfar~itul saptamanii a 8-a, cand embrionul are deja in primele momente ale dezvoltarii ~i apoi prin
constituite principalele primordii de organe ~i are 0 intermediul unui organ specializat - placenta.
infati~are umana. Segmentatia consta dintr-o serie de diviziuni
Perioada fetala (organogeneza) iDcepe cu mitotice succesive, in cursul carora volumul enorm
saptamana a 9-a ~i se termina la na~tere. In cursul al citoplasmei zigotului este divizat in numeroase
acestei perioade au loc procesele de constituire a celule nucleate mici numite blastomere. In timpul
organelor ~i aparatelor sub aspectul ~i structura lor segmentatiei intre doua diviziuni consecutive nu
tipica de la adult. 0 buna parte dintre aceste organe exista 0 interfaza cu procese de cre~tere. Diviziunile
i~i indeplinesc, de pe acum, funqiile caracteristice mitotice au loc rapid una dupa alta, astfel ca raportul
de la adult. citoplasmatnucleu descrqte in favoarea nucleului.
Se apreciaza ca acest fapt constituie un semnal care
Embriogeneza determina activarea un or gene.
Deoarece zona pelucida se men tine pana la
Embriogeneza, privita in ansamblu, este un stadiul de blastocist, embrionul are la dispozitie
proces biologic spectaculos deoarece in decursul acela~i spatiu ca ~i zigotul; astfel ca masa blasto-
sau dintr-o singura celula - zigotul - iau na~tere merelor nu depa~qte marimea zigotului. Cu toate
primordiile de organe (grupuri de celule cu acestea, in blastomere are loc 0 intensa sinteza de
particularitati structurale ~i funqionale specifice). ADN care va mentine diploidia blastomerelor.
In decursul embriogenezei au loc procese Dezvoltarea tehnicii fecundatiei in vitro a permis
complexe de multiplicare, migrare ~i diferentiere observarea atenta a segmentatiei zigotului uman.
celulara. Aceste procese, de~i au determinare ge- Prima diviziune d~ segmentatie se desfa~oara
netica, datorita complexitatii lor sunt cele mai in plan meridian ~i are loc la circa 24 de ore dupa
sensibile la influenta factorilor exogeni ~i pot fi fecundatie. Deoarece fecundatia are loc in trompa,
relativ u~or perturb ate in desfa~urarea lor. Din acest ~i primele faze ale segmentatiei se desfa~oara tot in
motiv se considera ca perioada embrionara este trompa. Dupa prima diviziune se formeaza 2 blas-
perioada cu cel mai ridicat potential teratogen. tomere aproape egale ca marime (fig. 2.6.1). Cele
 1
1
,

162 TRATAT DE OBSTETRICA

doua blastomere sunt identice in privinta morfologiei, se va desfa~ura In cavitatea uterina.

a structurii interne ~i a potentialitatilor de dezvoltare. Compactarea. Pentru stadiul de morula este
Ele au ~anse egale de a contribui la formarea caracteristic a~a-numitul proces de compactare, care
oricarui tesut al viitorului embrion, deci sunt Incepe la embrionii in stadiul de circa 16 blas-
totipotente. tomerelO• Compactarea consta In aparitia unor
Studii experimentale efectuate pe embrion de modificari care privesc atat schimbarea aspectului
~oarece au aratat ca blastomerele sunt totipotente exterior al blastomerelor ~i schimbarea legaturilor
pana la stadiul de 8 celule, iar la animale de ferma dintre ele, cat ~i reorganizarea interna a acestora,
- pana la stadiul de 4 celule. La om, desigur, nu astfel ca la microscopul optic nu mai sunt vizibile
limitele dintre celule.
exista date experimentale cu privire la aceasta prob-
lema. Prin extrapolare se poate aprecia totu~i ca ~i Daca pana in acest stadiu blastomerele aveau
la om stadiul de 4 blastomere posed a celule un aspect rotund fara un contact maxim intre ele,
totipotente. incepand cu acest moment ele se aplatizeaza, marindu-
Dupa circa 18 ore are loc 0 a doua diviziune, ~i la maximum contactul dintre ele datorita aparitiei
in plan ecuatorial, dar aceasta nu are loc simultan la jonqiunilor stranse Intre peretii laterali ai
blastomerelor. Pana In acest moment existau Intre
cele doua blastomere, astfel ca se ob~erva stadiul de
3 blastomere ~i apoi cel de 4 blastomere (fig. 2.6.1). blastomere doar jonqiuni permeabile ~i dezmozomi.
Aceasta asincronie se pastreaza In continuare De asemenea, compactarea implica ~i aparitia
~i sunt prezente stadiul de 5 sau de 7 celule; polarizarii externe ~i interne a blastomerelor.
ulterior acest aspect nu mai poate fi urmarit (fig. Polarizarea externa este data de prezenta
2.6.2). microvililor doar la polul apical al blastomerelor,
Diviziunile de segmentatie continua ~i in vitro, iar polul bazo-Iateral este lipsit de microvili.
embrionul atinge stadiul de 8, 12 celule la circa 60 Polarizarea interna consta In dispunerea
de ore dupa fecundatie. organitelor celulare ~i a elementelor citoscheletului
La stadiul de 12-16 celule se considera ca sub forma unei coloane intre nucleul situat bazal ~i
embrionul intra In stadiul de morula, moment In polul apical al celulei.
care embrionul In migrarea sa de-a lungul trompei Procesul compactarii este dependent de ionii
ajunge la intrarea In uter. de calciu ~i este mediat de 0 proteina de adezivitate
- uvomorulina sau E-cadherina.
Dupa Hertig6, embrionul atinge stadiul de 12-
16 celule In ziua a 4-a dupa fecundatie, respectiv Importanta deosebita a compactarii este data
In ziua a 18-a a ciclului. de faptul ca In cursul compactarii apare prima
Intreaga dezvoltare ulterioara a embrionului diferentiere din dezvoltarea embrionara, in urma
careia se pot deosebi doua tipuri de blastomere -
blastomere externe ~i blastomere interne.
Inhibarea compactarii prin administrarea de
anticorpi anticadherina Impiedica formarea
blastocistului (stadiul urmator in dezvoltarea
embrionara), evidenriind importanra deosebita a acestui
proces care precede formarea blastocistului.
Fig. 2.6.1. Embrion uman in stadiul de 2, 3, 4 celule. Cavitatia. Formarea blastocistului presupune
aparitia in interiorul morulei compactate a unei
cavitati numite blastocel sau cavitate blastocelica, in
care se acumuleaza lichidul blastocelic. Mecanismul
constituirii acestei cavitati ~i a lichidului blastocelic
este Inca un fenomen putin elucidat.
In alcatuirea unui blastocist, observam sub
zona pelucida un strat periferic de celule aplatizate,
Fig. 2.6.2. Embrion uman in stadiul de 4, 8, 12 celule.
intre care exista jonqiuni impermeabile ~i de
comunicare, numit trofoblast (fig. 2.6.3).
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE,
Un grup de celule rotunde aflat in interiorul
blastocelului, ata~at undeva pe fata interna a
trofobastului, formeaza embrioblastul (masa celulara
interna sau butonul embrionar) (fig. 2.6.3).
Din trofoblast, prin diferentieri ulterioare, se
va constitui partea fetala a placentei, iar din
embrioblast se va constitui intregul embrion.
La sfiir~itul zilei a 5-a (ziua a 19-a a
ciclului), blastocistul expandat i~i mare~te in mod
considerabil volumul datorita cre~terii masive a
cantitatii de lichid blastocelic. Probabil ca sub aqiunea
stripsinei (enzima de tipul tripsinei) produsa de
celulele trofoblastului ~i datorita presiunii exercitate
de lichidul blastocelic are loc 0 subtiere ~i intindere
a zonei pelucide4• Se admite ca, datorita acestei
subtieri ~i a presiunii lichidului blastocelic, la un
moment dat zona pelucida se rupe undeva ~i prin
brqa creata embrionul iese din zona, adica ec1ozeaza.
Acest fenomen se petrece in ziua a 6-a de la
fecundatie, respectiv in ziua 20 a ciclului (fig.
2.6.3).
Ecloziunea blastocistului reprezinta etapa fi-
nala a dezvoltarii embrionare preimplantationale ~i
cuprinde totalitatea fenomenelor care conduc la iqirea
blastocistului expand at din zona pelucida.
Studii experimentale efectuate pe embrioni
preimplantationali de ~oarece au dovedit ca in vitro,
in conditii adecvate de cultura, un procent ridicat
de embrioni (60-70%) ec1ozeaza. Aceste rezultate
sustin parerea ca embrionul ec10zeaza prin forte
proprii ~i ca mediul uterin doar sustine acest efortl6.
Ecloziunea este un proces absolut necesar
pentru ca embrionul sa se poata ata~a la epiteliul
endometrului in vederea implantarii. Daca ecloziunea
nu a avut loc, implantarea sau nidatia este imposibila.
Majoritatea cuno~tintelor noastre despre aceste
prime momente ale dezvoltarii embrionului uman
au fost acumulate sau confirmate prin cultivarea
Fig. 2.6.3. Embrioni umani in stadiul de: a) blastocist incipi-
ent; b) blastocist expandat: c) blastocist eclozat.
EMBRIOLOGIE 163
embrionilor umani in vitro, efectuata in laboratoarele
de fecundatie in vitro.
Diagnosticul genetic preimplantational
Tehnicile de cultivare in vitro a embrionului
uman permit, pentru cazurile cu risc genetic crescut,
realizarea unui diagnostic genetic preimplantational.
Acesta se poate efectua fie prin biopsia primului
glob polar al ovocitului proaspat recoltat (diagnos-
tic preconceptional), fie prin biopsie la embrioni
aflati in diferite stadii de dezvoltare preimplantationala
(diagnostic preimplantational).
Diagnosticul preconceptional consta in
extragerea prin micromanipulare a primului glob
polar de la un ovocit proaspat recoltat. Acesta este
apoi folosit pentru evidentierea prin tehnici de biologie
moleculara: hibridizare in situ cu fluorescenta (fluo-
rescent in situ hybridization = FISH) sau amplificare
genica inlantuita (polymerase chain reaction = peR)
a eventualelor mutatii genice sau anomalii
cromozomiale. Acest tip de diagnostic are avantajul
ca poate evidentia prezenta unor gene recesive
mutate, datorita haploidiei globului polar.
Diagnosticul preimplantational consta in
extragerea prin micromanipulare a 1-2 celule din
embrioni aflati in stadiul de 4-8 celule, pana la
stadiul de blastocist ~i apoi folosirea acestor celule
pentru evidentierea eventualelor mutatii cu ajutorul
celor doua tehnici amintite mai sus. Stadiul cu cele
mai putine riscuri ~i, deci, ~i cel mai frecvent
folosit este stadiul de blastocist cand se pot extrage
1-2 celule trofoblastice, fapt ce nu afecteaza dez-
voltarea normala a embrionului respectiv11.
In ambele variante, diagnosticul respectiv
permite stabilirea existentei sau inexistentei unei
boli genetice ~i previne instalarea unei sarcini cu
risc genetic.
Implantarea embrionului eclozat are loc la
sfiiqitul zilei a 6-a ~i este procesul prin care
embrionul, cu ajutorul enzimelor litice produse de
celulele trofoblastului, lizeaza ~i se afunda in mucoasa
uterina. Este un proces complex, care se incheie
aproximativ in ziua a 12-a dupa fecundare.
Gastrulafia
Saptamana a 2-a. Incepand cu ziua a 7-a
embrionul intra intr-o noua etapa a dezvoltarii sale,
numita gastrulatie.
164 TRATAT DE OBSTETRICA

Gastrulatia se caracterizeaza prin intense migrari In ziua a 8-a printr-un proces de cavitatie se
~i multiplicari celulare in urma carora celulele schiteaza intre epiblast ~i trofoblast primordiul cavitatii
blastocistului, mai exact celulele embrioblastului, amniotice.
sufera puternice rearanjari. In acest fel principalul Sub discul embrionar, peretele cavitatii
rezultat al gastrulatiei il reprezinta constituirea a 3 blastocelice pe fata sa interna este tapetat cu un
straturi celulare, care ulterior vor da na~tere la monostrat de celule turtite provenite din hipoblast -
to ate tesuturile ~i organele adultului. De aceea, membrana Heuser. Din acest moment cavitatea
aceste 3 straturi celulare primordiale se numesc ~i blastocelicii se va numi sac vitelin primar.
foite germinative (ectodermul = ectoblast - la ex-
terior, endodermul = endoblast - la interior ~i intre Saptamfma a 3-a. In zilele 14-15 de gestatie
ele mezodermul = mezoblast). discul embrionar privit de sus apare ca 0 arie
Dupa stabilirea contactului dintre trofoblast ~i ovalara. La un pol (viitorul capat caudal) al acestei
endometrul uterin, trofoblastul se diferentiaza: arii, pe line mediana, au loc procese intense de
- intr-un strat de celule, net delimitate, ce invelesc proliferare celulara la ni velul epiblastului care duc
embrioblastul ~i cavitatea blastocelicii ~i se numesc la 0 "ingro~are" a acestuia. Privita de sus, acesta
citotrofoblast; zona apare sub forma unei linii mai intunecate,
- 0 masa citoplasmaticii mutinucleata, neimpartita care treptat avanseaza in direqie craniala ~i se
in celule, dispusa intre citotrofoblast ~i endometru, nume~te linia primitiva (fig. 2.6.5).
numita sincitiotrofoblast. Cand, prin proliferiiri celulare intense, linia
Sincitiotrofobastul, prin activitatea sa litica primitiva a ajuns la mijlocul discului embrionar,
asupra endometrului, va realiza implantarea. capatul ei cranial se rotunjqte ~i se va numi nodul
Incepand cu ziua a 7 -a in embrioblast incepe lui Hensen. Pe axul median al liniei primitive se
un proces de diferentiere. Pe fata embrioblastului produce 0 adancire numita ~antul liniei primitive.
ce prive~te spre cavitate a blastocelica se diferentiaza La fel ~i in centrul nodului lui Hensen se constituie
un monostrat celular, cu celule poliedrice mici, o depresiune numita foseta primitiva.
numit hipoblast. Restul celulelor embrioblastice, situate La nivelul ~antului liniei primitive ~i al fosetei
peste hipoblast ~i ata~ate la fata intern a a primitive exista 0 concentrare de celule pluripotente
trofoblastului, formeaza epiblastul. care se invagineaza ~i se a~aza intre epiblast ~i
Cele 2 straturi adiacente (epi- ~i hipoblastul) hipoblast formand un al 3-lea strat celular -
alcatuiesc impreuna discul embrionar bilaminar (fig. mezodermul intraembrionar (fig. 2.6.5).
2.6.4)15. Celulele care se invagineaza la nivelul fosetei
primitive ~i inainteza pe linie mediana in direqie

Cil(lU'ojhhl~sl

cplhtl'l
liip,'bl:JSl

cekHH
inlraemnri(mi.l.r

Fig. 2.6.4. Embrion uman, saptamfma a 2-a;

disc embrionar bilaminar. Fig. 2.6.5. Embrion uman, saptamana a 3-a.
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 165

craniaHi vor edifica un "baston" celular numit se vor diferentia ulterior 0 serie de structuri
prelungire cefalica sau cordamezoderm. importante: ganglionii spinali, ganglionii sistemului
Celulele care se invagineaza de-a lungul nervos simpatic ~i parasimpatic etc.
~antului liniei primitive vor migra Inspre paqile
laterale ale discului embrionar ~i vor forma Dezvoltarea embrionului intre saptiimanile 4-8
mezodermul intraembrionar lateral. Acesta, ajungand Inchiderea ~antului neural incepe In saptamana
la periferia discului embrionar, se va continua cu a 4-a ~i nu are loc simultan pe toata lungimea
mezodermul extraembrionar. placii neurale. Inchiderea incepe pe axa antero-
Din acest moment discul embrionar, avand posterioara in zona subcefalica, avansand atat in
trei straturi celulare primordiale constituite, poarta direqie craniala, cat ~i in direqie caudala.
numele de disc embrionar trilaminar. Epiblastul va La capatul cranial - neuroporul anterior ~i la
primi denumirea de ectoderm, iar hipoblastul se va capatul caudal - neuroporul posterior tubul neural
numi endoderm. mai ramane deschis un timp (zilele 25-27).
Treptat, prelungirea cefalica cre~te in direqie Sub influent a unor factori genetici sau exogeni
craniala ~i concomitent linia primitiva regreseaza in pot aparea perturbari ale inchiderii tubului neural,
direqie caudala, no dui lui Hensen apropiindu-se tot neuroporului anterior sau posterior, ceea ce con-
mai mult de ex:tremitatea caudala. Prelungirea cefalica duce la constituirea unor anomalii grave ale sistemului
ajunge astfel sa ocupe aproape in intregime axul nervos central (spina bifidar.
median al discului embrionar ~i confera discului Imediat dupa inchiderea tubului neural, partea
embrionar, mult alungit, planul simetriei bilaterale. sa anterioara se dilata ~i pe aceasta dilatatie apar 2
In acest moment al dezvoltarii embrionului constriqii, delimitandu-se 3 regiuni cerebrale:
se poate considera Incheiata gastrulatia. prozencefal, mezencefal ~i rombencefal, cunoscute
~i sub numele de vezicule cerebra.le.
Neurula{ia In continuare prozencefalul ~i rombencefalul
La sfaqitul saptamanii a 3-a din cele trei mai sufera 0 u~oara constriqie ~i se constituie cele
straturi primordiale incepe, pe fondul unor interaqiuni 5 regiuni cerebrale: telencefal, diencefal, mezencefal,
complexe Intre aceste trei straturi, diferentierea unor metencefal ~i mielencefal, din care ulterior se vor
structuri cu rol crucial in dezvoltarea embrio- fetala edifica regiunile creierului adult.
ulterioara. Restul tubului neural va da na~tere la maduva
Interactiunea dintre mezodermul prelungirii spinarii.
cefalice (cordamezoderm) ~i ectodermul supraiacent Concomitent cu formarea tubului neural ~i
este una din cele mai importante interaqiuni din dezvoltarea sa ulterioara, In decursul neurulatiei
mezodermul si
, endodermul intraembrionar sufera si ,
toata dezvoltarea embrionara = induqia primara. In
ele 0 serie de proliferari ~i diferentieri.
urma acestei interaqiuni se declan~eaza procesul de
formare a tubului neural = neurulatia.
Incepand cu ziua a 18-a, sub influenta unor
Modificiirile mezodermului
impulsuri plecate din cordamezoderm, 40-50% din Prelungirea cefalica se transforma intr-un
suprafata ectodermului discului embrionar se trans- "baston" celular plin (ziua a IS-a), formand un ax
forma in placa neurala. median numit notocord, pe structura caruia ulterior
se va edifica coloana vertebrala. Notocordul exercita
Marginile placii neurale se ingroa~a, proemina
in sus formand cutele neurale sau crestele neurale. In mai puternic aceea~i actiune inductoare pe care 0

centrul placii neurale prin invaginare se formeaza exercita ~i prelungirea cefalica.

~antul neural. Prin adancirea ~antului neural, ziua 20- Mezodermul, situat de 0 parte ~i alta a
21, cute le neurale se unesc ~i incep sa formeze un notocordului, prolifereaza intens formand 2 ingro~ari
tub = tubul neural, peste care ectodermul se reface. paralele cu notocordul, numite mezoderm paraxial.
Celulele crestelor neurale ajung ~i ele sub Restul mezodermului discului embrionar, situat la-
ectoderm ~i vor forma doua benzi celulare dispuse teral de mezodermul paraxial, se nume~te mezoderm
longitudinal de 0 parte ~i alta a tubului. Din acestea lateral.
166 TRATAT DE OBSTETRIC4

Intre ziua a 20-a ~i a 30-a mezodermul paraaxial se va evagllla ductul alantoidian, care ulterior va
se segmenteaza succesi v de la extremitatea craniala involua.
spre cea caudala, formand blocuri celulare metamerice Intestinul mijlociu comunica inca cu sacul
numite somite, constituindu-se in final 42-44 perechi vitelin, dar treptat aceasta comunicare se ingusteaza
de somite. ~i se transforma in canalul vitelin. Canalul vitelin
Fiecare somita se diferentiaza mai tarziu in ~i ductul alantoidian devin parte componenta a
trei zone: una medio-ventrala numita sclerotom, pediculului de fixatie - viitorul cordon ombilical.
zona dorso-laterala - dermatom ~i zona centrala Intestinul pe toata lungimea sa va fi ancorat
numita miotom. Din sclerotoame se vor diferentia de peretele dorsal al corpului embrionar prin
corpurile vertebrelor, din miotoame - musculatura mezogastrul dorsal.
dorsala, iar din dermatoame se va forma dermul ~i La sfar~itul lunii I embrionul in ansamblu ia
tesutul subcutanat al tegumentului. Dintre aceste o forma cilindrica, prefigurand morfologia definitiva.
trei componente, la adult numai sclerotoamele i~i Embrionul masoara 0,8-1 cm, cantare~te circa 1 g,
pastreaza dispunerea metamerica primara. prezentand 0 extremitate cefalica, 0 regiune mijlocie
Mezodermul intermediar (mezoderm gonado- ~i 0 extremitate caudala.
nefrogen), aflat intre mezodermul paraxial somitic Extremitatea cefalica cuprinde veziculele
~i mezodermul lateral, va fi cel care va da na~tere cerebrale, mugurii maxilari, ingro~ari ale ectodermului
la gonade ~i la cele 3 tipuri de rinichi embrionar in regiunile viitoarelor primordii olfactive, optice ~i
(pronefros, mezonefros, metanefros). auditive.
Mezodermul lateral imediat dupa formare se In regiunea mijlocie apar mugurii membrelor
cliveaza in doua lame mezodermale: lama parietala supenoare.
(somatopleura) ~i lama viscerala (splanchnopleura). Extremitatea caudala mai subtire se termina
Spatiul format intre cele 2 lame se numqte celom cu 0 coada, dand embrionului aspect de "calut de
intraembrionar ~i la inceput comunica cu celomul mare" (fig. 2.6.6).
extraembrionar. Din celomul intraembrionar se vor Structural, la nivelul embrionului exista un
forma ulterior cavitatea toracica ~i cavitatea ab- tub neural cu trei vezicule primitive, aparatul
dominala. cardiocirculator este funqional datorita dezvoltarii
primelor vase sanguine, nefrotomei, mugurilor traheal,
Modificarile endodermului hepatic ~i pancreatic care au derivat din intestinul
In stadiul de tub neural cu somite, discul primitiv.
embrionar alungit incepe sa se curbeze at at pe In portiunea caudal a exista deja un mugure
direqie cranio-caudala, cat ~i lateral pe flancuri, caudal acoperit de cloaca, in care se varsa canalele
schitandu-se forma general a a corpului. Wolff' (fig. 2.6.7).
Endodermul discului embrionar formeaza
tavanul sacului vitelin ~i, prin curbarea pe flancuri
~i cre~terea ventrala a plicilor laterale ale discului
embrionar, endodermul se transforma in ~ant intes-
tinal ~i apoi in tub intestinal, constituindu-se intestinul
primitiv. In portiunea sa mijlocie intestinul primitiv
comunica larg cu sacul vitelin.
Prin alungirea ~i curb area cranio-caudala a
embrionului, intestinul primitiv va avea 3 poqiuni.
Intestinul anterior este delimitat la capatul
cefalic de membrana oro-faringiana. Ectodermul din
dreptul mem branei oro- faringiene se in vagineaza
formand stomodeum-ul, viitoarea cavitate bucala.
Intestinul posterior, situat in portiunea cau- Fig. 2.6.69, Aspectul unui embrion de 28 de zile (dupa J.
Langman): 1 - placoda otica; 2 - placoda optica; 3 - cordonul
dala a embrionului, se termina la nivelul membranei ombilical; 4 - arcurile branhiale.
cloacale. Anterior de aceasta membrana, din intestin
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 167

ca constatam definitivarea cordonului ombilical, care

contine vasele alantoidiene (ombilicale) in dezvoltare.
Tot acum se contureaza formarea corionului primar
~i secundar, care preced formarea placentei.

Deci, la sfaqitul lunii a II-a oul are marimea

unUl ou de gaina. Embrionul are 0 lungine de 4
cm, cantare~te 11 g ~i poseda primordiile tuturor
organelor, avand in acela~i timp un aspect uman
net definit (fig. 2.6.8, fig. 2.6.9).

Luna a III-a
Incepand cu luna a III-a ~mbrionul devine
fat, avand forma generala bine definita ~i mugurii
organelor fiind stabiliti. Aceasta perioada fetala tine
pana la sfaqitul perioadei de gestatie.
Fig. 2.6.7. Embrion, 1una 1. La aceasta varsta gestationaHi se contureaza
fatuI, apar pleoapele, care sunt lipite, ochii ~i urechile
Luna a II-a iau forma definitiva pe fata. In acela~i timp apar
Din saptamana as-a, embrionul incepe sa se articulatiile membrelor ~i unghiile la degete. Tot in
dezvolte, luand progresiv forma umana; crqterea in aceste saptamani se produce diferentierea sexuala,
lungime a embrionului duce la 0 redresare a curburii stabilindu-se sexul fatului, proces care poate fi
dorsale. Pana la sfaqitul saptamanii a 8-a regiunea influentat hormonal. La sfaqitul lunii a III -a este
cefalica se dezvolta mai mult decat restul corpului posibil sa se stabileasca sexuP (fig. 2.6.10).
~i la nivelul ei se poate preciza regiunea fetei prin Mana, talpa piciorului ~i apoi intreg corpul
aparitia gurii, a foselor nazale primitive, apropierea reaqioneaza la atingere. Daca se atinge fruntea
mugurilor oculari de linia mediana ~i aparitia unui embrionului transabdominal, embrionul intoarce capul
inceput de ureche externa. ~i-~i increte~te fruntea.
In portiunea mijlocie mugurii membrelor De la 9-10 saptamani se pot masura primele
superioare aparuti la sfaqitul primei luni se dezvolta activitati bioelectrice ale creierului.
~i se impart in doua, apoi in trei segmente, din care
vor rezulta bratele, ante bra tuI ~i mainile, incepandu-
se ~i schitarea degetelor.
In regiunea caudala se dezvolta mugurii din
care vor lua na~tere picioarele ~i, spre sfar~itul lunii
all-a, apar organele genitale externe in forma lor
rudimentara2•
Din punct de vedere structural activitatea de
organogeneza este cea mai intensa in aceasta luna
de gestatie, mugurii organici luand raporturile de-
finitive, apropiindu-se de structura definitiva. Cordul,
inainte de a deveni tetracameral, sufera 0 serie de
transformari. Odata constituit, cordul pompeaza sangele
prin corp, oxigenand fiecare celula. Aceasta activitate
cardiaca poate fi evidentiata echografic. Fig. 2.6.8. Aspectul unui embrion de 7 saptamani (stanga),
respectiv 8 saptamani (dreapta).
Din punct de vedere al anexelor, putem spune
168 TRATAT DE OBSTETRIC4

Embrionul i~i poate m;~ca mana ~i cotul separat,

da din picioare ~i executa spontan mi~cari ale limbii
~i mi~cari de deglutilie.
Cordul pompeaza acum zilnic 30 I sange prin
corpul care are aproximativ 9 cm lungime ~i 55 g2.

Luna a IV-a (16-20 sapHimani)

La aceasta varsta gestalionala, majoritatea
organelor sunt formate, producandu-se in continuare
doar dezvoltarea ~i perfeclionarea lor. Din acest
moment nu se mai vorbe~te de embrion, ci doar de
fat (foetus).
Ritmul cardiac al fatului la aceasta varsta
gestalionala este dublu fala de pulsul matern.
Pielea este fina, de culoare roz, ridata ~i
pufoasa, acoperindu-se de lanugo ~i apoi de vernix
cazeosa.
Tot acum apar ~i mi~carile spontane, care pot
fi percepute catre sfaqitul acestei perioade de catre
Fig. 2.6.9. Embrion, luna all-a.
mama.
Sistemul nervos central incepe sa-~i coordoneze
reflexele ~i fatuI poate sa-~i dirijeze mi~carile. El
reaqioneaza la impulsurile exterioare ~i invala sa se
intinda, sa apuce, sa sugal4 (fig. 2.6.11).
Modificarile interne din aceasta luna de gestalie
pana la sfaqitul sarcinii sunt greu de definit, mugurii
organelor fiind stabilili in perioada embrionara, in
continuare ei dezvoltandu-se ~i perfeqionandu-se.

Fig. 2.6.10. Embrion, luna a HI-a. Fig. 2.6.11. Fat, luna a IV-a.
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 169

La sfilqitul lunii a IV -a, placenta este complet In aceasta perioada se dezvolta Inca musculatura
constituita, at at organic, cat ~i functional, iar fatuI ~i se creeaza rezerve de tesut adipos. Glandele
are 0 lungime de 16 cm ~i cantarqte 270 g. sebacee produc sebumum, din care se formeaza
cazeumul care acopera tot corpul ~i apara pie lea de
Luna a V -a (20-24 sapHirnani) influenta lichidului amniotic. Tot acum se dezvolta
FatuI se dezvolta in continuare, el poate sa ~i amprentele digit<!le, iar ochii sunt deschi~i8.
simta, sa miroasa ~i are senzatia de gust. Regulat
ia cate 0 inghititura din lichidul amniotic, baga Luna a VII -a (29-32 saptarnani)
degetul mare in gura, ceea ce reprezinta un reflex Cre~terea fatului in aceasta perioada este gen-
de supt natural. Parul ~i unghiile cresc ~i in aceasta erala ~i complexa. Aceasta crqtere este in lungime
perioada. Verificarea auzului fatului de catre mama ~i greutate. Tot acum apar unele puncte de osificare
poate fi facuta prin perceperea tresaririlor fatului in (epifiza superioara a tibiei ~i cea inferioara a
conditiile unor zgomote puternice. femurului). FatuI continua sa invete sa-~i deschida
Circulatia sanguina este deja intr-un sistem inchis ~i inchida ochii ~i poate sa-~i stranga degetele in
~l poate regIa 0 serie de schimburi feto-materne. pumn. In acela~i timp se orienteaza definitiv in
Tot in aceasta perioada se produce ~i 0 reglare cavitatea uterina prin realizarea culbutei, orientandu-
a activitatii ~i somnului cu cea a mamei. FatuI se cu craniul spre stramtoarea superioara. La sfilqitul
poate visa (fig. 2.6.12). lunii a VII-a are 0 lungime de 40 cm ~i 0 greutate
La sfaqitul lunii are 0 lungime de 25 cm ~i de 1.750 g.
o greutate de 650 g ~i se evidentiaza orientarea
provizorie cu capul spre fundul uterin, mi~carile lui Luna a VIII-a (33-36 saptarnani)
devenind mai active ~i mai puternice. o data cu inceputul lunii a VIII-a are loc
definitivarea organelor, precum ~i maturarea
Luna a VI-a (25-28 sap tarn ani) functionala a acestora. FatuI crqte in lungime
De la aceasta varsta de gestatie fatuI devine considerabil, ajungand la 0 lungime de 45 cm ~i 0
viabil, are 0 lungime de 35 cm ~i 0 greutate de greutate de 2.500 g. Alveolele pulmonare sunt capabile
800-1.000 g ~i se pregate~te pentru viata extrauterina; sa respire, sistemul nervos central este pregatit sa
chiar daca din punct de vedere arhitectural ~i struc- regleze respiratia ~i temperatura corpului. FatuI doarme
tural el este diferentiat, din punct de vedere functional mult, dar cand este treaz mi~ca mainile ~i picioarele
~i metabolic exista 0 serie de elemente Inca imature. care se contureaza pe peretele abdominal il mamei.
Tesutul adipos este bine dezvoltat, iar pielea are 0
culoare violacee, fiind bine vascularizata.
La sfilqitul lunii a VIII -a este suficient de
mare ca sa poata supravietui actului na~terii ~i sa se
adapteze noilor conditii de viata.

Luna a IX-a (37-40 saptarnani)

FatuI la termen are 0 lungime intre 48-55 cm
~i 0 greutate ce variaza intre 2.700-3.200 g. In
ultimele saptamani de gestatie el mai cre~te in
greutate aproximativ 700 g. Este acoperit cu lanugo
~i crqte cantitatea de tesut adipos in vederea protejarii
termice dupa na~tere. Pie lea devine roza ~i neteda
~i dispare cazeumul. FatuI poate sa vada. La
proiectarea unei lumini puternice pe abdomenul
Fig. 2.6.12. Filt, luna a V-a.
mamei, fatuI reactioneaza.
 170 TRATAT DE OBSTETRIC4

Prin dezvoltarea sa, spatiul intrauterin devine
ingust, limitandu-i mi~carile. La sfaqitul lunii a
IX-a sistemul biologic arhitectural ~i funqional au
atins capacitatea de maturare care sa-i permita
viabilitatea in mediul extrauterin.
Pentru calcularea lungimii embrionului !jifatului
exista urmatoarele formule mnemotehnicel3•
Pana in luna a V-a de gestatie lungimea este
egala cu luna de gestatie la patrat, iar din luna a
VI-a lungimea fatului se poate afla inmultind luna
de gestatie cu 5 ~i adaugand 5 cm (L x 5 + 5 cm=
= lungimea fatului), unde L = luna de gestatie.
Aprecierea varstei gestationale a fatului se face
prin corelarea a trei elemente: varsta gestationala
calculata de la prima zi a ultimei menstruatii,
lungimea ~i greutatea.
Pentru fatuI la termen, statistic, s-au stabilit
urmatorii parametri: greutatea de minimum 2.700 g,
lungimea mai mare de 48 cm iar varsta gestationala
de 280-284 de zile ceea ce corespunde la 40 de
saptamani de gestatie.

LunaI I} = 12 = 1 cm

Luna II I} = 22= 4 cm

Luna HI L2=32=9cm

LunaIV L2 = = 16 cm
E. R. Barnea, Christine A. Brusato
Luna V I} ~ 52= 25 cm Reproducerea poate fi privita ca ~i 0 odisee.
Luna VI Lx 5 + 5= 6 x 5 + 5 = 35 cm Embrionul trebuie sa lupte pentru a avea ~anse de
supravietuire. In momentul fecundarii, ~ansele de
Luna VII 7 x 5 + 5 = 40 cm "take home baby" sunt destul de mici; acestea se
Luna VIII 8 x 5 + 5 = 45 cm datoreaza in general unei morti embrionare, care
apare frecvent anterior implantarii. In perioada
Luna IX 9 x 5 + 5 = 50 cm urmatoare implantarii are loc 0 "negociere delicata"
cu organismul matern, pentru a asigura supravietuirea.
o data ce s-a atins dezvoltarea embrionara, rata de
Raportul dintre wirsta gestationala !ji greutatea succes a sarcinii este foarte crescuta.
embrionului !jifatului In acest paragraf se dore~te stabilirea faptului
ca sarcina nu poate fi privita ca 0 entitate funqionala
Varsta Grcutatea sau structurala, ci ca un lant de evenimente, unde
I" completarea cu succes a unuia intr-o modalitate
Luna tc
aproape perfecta va conduce la urmatorul eveniment,
11 g
Luna a ll-a 1000
270
55
650 g gg avand ca scop final na~terea unui tat sanatos. Daca
Luna a lIl-a 16 se ive~te 0 problema precoce in sarcina, ea se va
manifesta clinic diferit, ulterior in sarcina. De exemplu,
Luna a IV-a 20 s~pt. hiperglicemia in perioada initiala de gestatie poate
cauza un avort sau 0 rata crescuta a anomaliilor
Luna a V -a 24 sapt.
congenitale. Daca diabetul zaharat nu este bine
Luna a VI-a 28 S~1pt.
controlat ulterior, pe parcursul sarcinii, va avea ca
Din luna,a VII-ajilWI crqrc in mcdic efect macrosomia fetala.
Cll750 Scopul acestui paragraf este de-a efectua 0
seqiune transversala ~i una longitudinala a sarcinii,
Luna a VU-a 32 1750 gg
3250
2500 folosind 0 abordare de ansamblu. In acest sens vor
4036 sapl.
sapt. fi redate diferitele etape ale gestatiei, care in opinia
noastra sunt muIt mai numeroase dedt sunt descrise
clasic. Acest paragraf va trata dezvoltarea embrionului,
devenind ulterior fat matm ~i va examina trofoblastul,
pana la evolutia sa de placenta vascularizata. Se va
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA -ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 171

discuta despre relatia existenta intre embrion ~i in spatele trofoblastului invadant, nefiind in
trofoblast (form and unitatea embrio-trofoblastica) ~i imediata vecinatate a suprafetei endometriale.
despre relatia dintre fat ~i placenta (unitatea feto- Rolul ~i dezvoltarea embrioblastului va fi probabil
placentara), mai Uirziu, pe parcursul sarcinii. limitata, pana cand implantarea nu este realizata .
• Embriogeneza. Pentru a incepe embriogeneza
Etapele gestatiei sunt necesare semna1e specifice, majoritatea
provenind de la embrioblast. Deoarece spatiul
Perioada de gestatie poate fi impartita in mai multe pentru dezvoltarea unui embrion patologic este
etape, acestea incluzand: restrans, exista "cerinte" specifice pentru initierea
1. Fecundatia: fuziunea gametilor; embriogenezei. Daca embrionul nu-~i va incepe
2. Embrion preimplantationa1 precoce: diviziunea dezvoltarea la momentul potrivit, se va forma
celulara este simetrica ~i celulele sunt un ou anormal ~i se va produce un avort
multipotentiale; spontan. Orice anomalie structurala majora ~i
3. Embrion preimplantational tardiv: diferentiere orice defect in dezvoltare va conduce, aproape
celulara ~i eclozare embrionara; inevitabil, spre absenp suportului trofic ~i astfel
4. Implantarea: invazia trofoblastica in decidua spre un avort. Pe parcursul embriogenezei, funqia
materna; embrionului se modifica pe masura dezvoltarii
5. Embriogeneza: dezvoltarea organelor embrionare activitatii metabolice. Din stadiile precoce ale
~i integrarea lor; embriogenezei, atat morfologia cat ~i functiile
6, Tranzitia: embrionul trece in stadiul de fat, dar se modifica foarte rapid, intr-un mod organizat.
este neviabil; Proliferarea, diferentierea, migrarea celulara,
7, Trimestrul al Ill-lea: fat viabil extrauterin. moartea celulara programata sunt bine reprezentate
Vom trata pe scurt diferitele caracteristici ale la nivel embrionar. Proliferarea anormal3. este
embrionului ~i ale trofoblastului pe parcursul gestatiei, controlata prin expresia factorilor locali
antiproliferativi. In plus, exista 0 tendinta ma-
De la embrion la fat jora de-a se dezvolta diferite organe, bazat pe
principiile complexitatii regionale. ° data ce 0
celula este prezenta intr-un organ, ca de exemplu
• Embrion preimplanta{ional precoce. in plaman sau in ficat, ea este obligata de
Dupa momentul fecundarii, dezvoltarea celulele inconjuratoare sa se dezvolte similar,
embrionului preimplantational precoce pare a fi intr-o modalitate data. Evenimentul major in
foarte bine organizata pentru primele zile, cand dezvoltarea embrionului este formarea sistemului
zigotul se divide in doua, patru ~i apoi in opt circulator, care permite fluxului sanguin sa
celule. In acest stadiu, fiecare celula, chiar strabata organismul ~i creierul. In termeni practici,
separata, poate forma un embrion. Cre~terea orice malformatie majora aproape inevitabil va
embrionara este initial autonoma, aparent inde- produce intreruperea cursului sarcinii. Este foarte
pendenta de influentele externe materne. bine stabili ta secventa evenimentelor, care
• Embrion preimplanta{ional tardiv. In opereaza in procesul de dezvoltare. De exemplu,
stadiul embrionar preimplantational tardiv, cand daca cordul nu va pompa sangele, nu se va
se dezvolta blastocistul, potentialul total al acestor dezvolta nici creierul. Deoarece embriogeneza
celule se pierde cand acestea sunt redireqionate este perioada critica a gestatiei, realizarea ei cu
spre funqii specializate. Majoritatea acestor celule succes va conduce la na~teri cu feti vii in peste
vor forma trofoblastul, care va inconjura 95% din cazuri.
embrioblastul in cavitatea blastocelica. Din • Tranzi{ia. Pana acum, embrionul s-a dezvoltat
embrioblast se va dezvolta embrionul intr-un mediu cu continut relativ scazut in 02'
postimplantational. fapt care insa are un avantaj semnificativ,
• Implantarea. In cursul implantarii rolul deoarece protejeaza embrionul de expunerea sa
embrioblastului este limitat, acesta fiind localizat la radicalii de °2, In Cl,lfsulperioadei de tranzitie,
172 TRATAT DE OBSTETRIC4

mediul inconjurator al fatului devine aerob prin daca functia trofoblastica este alterata, va avea
intermediul circulatiei placentare, pentru a se ca efect separarea sa de decidua materna ~i
adapta la cre~terea accelerata. Aceasta permite consecutiv - afectarea embrionului. De exemplu,
fatului ~i, in special, creierului fetal sa-~i con- daca agresiunea trofoblastului ramane foarte
tinue crqterea ~i va permite realizarea diferentierii crescuta in loc sa scada dupa I
trimestru
sexuale. La finalul acestei perioade, plamanul (actualmente se considera ca are caracteristici
devine capabil de-a se adapta vietii extrauter- asemanatoare neoplaziei), atunci aceasta
ine. Na~terea unui fat viabil este posibila in invazivitate va afecta in final organismul matern,
trimestrul Ill, etapa finala a gestatiei . anuland scopul de suport (sustinere).
• Embriogeneza. Pe parcursul embriogenezei,
De la trofoblast la placenta trofoblastul cre~te rapid ~i serve~te drept centru
nervos periferic pentru embrion. Aproape toti
factorii existenti in trofoblast, care au rol ajutator
• Embrion preimplantafional tardiv. in timpul sarcinii, sunt similari cu cei prezenti
Trofoblastul se dezvolta in perioada preimplan- in creierul adult, inclusiv GnRH, hCG, steroizi,
tationala tardiva ~i are rol de suport ~i proteqie neurotransmitatori ~i factori de cre~tere. Ei au
pentru embrioblast, realizand 0 funqie de trofi- rol de sustinere a embrionului, pana se dezvolta
citate. Proliferarea rapid a a celulelor trofoblastice creierul, care va secreta factori similari. Prin
este comparata cu cea a embrionului, fiind secretia progesteronica, trofoblastul asigura
necesara pentru realizarea cu succes a implantarii. relaxare uterina; prin secretia hCG are rol suportiv
Anterior implantarii, functia trofoblastului este al corpului galben. Tolerabilitatea este augmentata
protectiva pentru embrioblast, care este localizat prin secretia acestor factori ~i a diveqilor
in cavitatea blastocistica. In aceasta etapa, este imunomodulatori. In plus, trofoblastul apara
putin probabil ca trofoblastul sa indeplineasca embrionul prin formarea unui climat metabolic,
un rol metabolic major, ci are legatura cu activarea ~i inactivarea unor carcinogene ~i
expresia factorilor de cre~tere ~i a semnalelor mutagene 10cale18. De asemenea, protejeaza
de recunoa~tere a sarcinii. embrionul prin formarea unui me diu cu continut
• Implantarea. In momentul implantarii, ele- scazut in °2, care previne formarea radicalilor
mentele celulare ale sincitio- ~i citotrofoblastului de oxigen. Trofoblastul creeaza 0 zona separata
produc integrine ~i alte molecule de adezivitate, pentru embrion, alcatuind un mediu un de pasajul
care vor avea ca efect ata~area de decidua substantelor nutritive are loc lent, prin difuziune,
materna. Trofoblastul va accentua ulterior fixarea in loc de-a strabate vasele sanguine. Trofoblastul
de suprafata materna prin penetrarea deciduei joaca rol de bariera, cu toate ca este incompleta,
prin aqiunea proteazelor, care lizeaza matricea oprind agentii infeqio~i ~i continand agenti anti-
extracelulara ~i stabilesc legaturi cu circulatia infeqio~i, de tipul interferonului. Cu toate acestea,
materna. Precoce in sarcina, invazia trofoblastica dnd pare ca embrionul este cel mai vulnerabil
este necesara pentru reu~ita implantarii. la aqiuni externe, el este de fapt foarte bine
Capacitatea invaziva a trofoblastului se pierde protejat. ° astfel de capacitate protectiva precoce
dupa primul trimestru6. Trofoblastul are, de ase- a trofoblastului ~i intr-o anumita masura ~i
menea, rol major in proteqia embrionului. embrionul prin e1 insu~i, conduc la 0
Celulele trofoblastice ajung la nivelul circulatiei vulnerabilitate relativ scazuta a embrionului la
materne ~i invadeaza endoteliul vaselor materne, conditiile externe potrivnice ~i la 0 rata scazuta
formand un sistem de presiune joasa. In plus, a malformatiilor. Embrionii care sunt afectati
trofoblastul este implicat in tolerarea imuna a sever, vor fi eliminati rapid prin separarea
sarcinii. Aceasta tolerare pare a fi cauzata de trofoblastului de decidua materna.
expresia antigenelor HLA modificate (HLA G), • Tranzi{ia. Etapa tranzitorie este atunci dnd
care nu produc 0 reaqie imuna materna, ca in nivelul secretiei de hCG atinge un platou,
situatia altor produ~i placentari. Pe de alta parte, trofoblastul dobande~te celule stromale ~i are
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA -ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 173

loc formarea vaselor sanguine, ce devin trofoblast, ~i embrionul exercita un control asupra
funqionale. In acest timp, expansiunea cavitatii sa. Cu toate ca trofoblastul a dobandit 0 oarecare
amniotice va permite 0 cre~tere fetala optima. autonomie asupra proliferarii ~i diferentierii sale, va
Trecerea de la embrion la fat necesita resurse trebui supravegheat pentru a nu dezvolta forme
materne semnificati ve, inclusi v transferul de agresive, asemanatoare neoplaziei. Daca dezvoltarea
substante nutritive ~i °2, transferul CO2 ~i a trofoblastica este anormala ~i mecanismele de con-
catabolitilor fetali ce trebuie sa se elimine eficient. trol ale embrionului e~ueaza, 'in loc de-a avea un
Placenta formata va asigura aportul nutrientilor rol suporti v, trofoblastul va interfera cu dezvoltarea
prin intermediul cordonului ombilical ~i va asigura embrionara, conducand la moartea embrionara.
un me diu adecvat prin lichidul amniotic, pentru
fatuI 'in dezvoltare. In etapa tranzitorie, placenta
Dependenta embrio-trofoblastidi
este 0 bariera aproape completa, permitand pasajul
doar a unor molecule de dimensiuni mici ~i
prevenind contactul direct dintre circulatia materna Un trofoblast viabil este necesar pentru
~i cea fetala. In consecinta, pasajul agentilor dezvoltarea embrionara. Studiile indica ca apropierea
infeqio~i spre tat este limit at. Placenta are rol trofoblastului de embrion poate contribui la rolul
metabolic; secretia hPL, hormonul de cre~tere suportiv al trofoblastului pentru embrion1• Datele
placentar ~i alti factori de cre~tere ce pot avea sugereaza ca embrionul consuma resursele
importante roluri trofice asupra fatului, atat di- trofoblastice 'in avantajul sau, regland functia
rect, cat ~i indirect. °interaqiune complex a trofoblastica 'in concordanta
timp ce se continua
cu necesitatile
dezvoltarea
sale, 'in
sa. Una dintre
'intre steroidogeneza fetala ~i placentara 'incepe
sa se formeze, creand unitatea feto-placentaras. modalitatile prin care embrionul regleaza funqia
• Trimestrul al Ill-lea. In trimestrul al III- trofoblastica este redata de experimentul 'in care
embrionul de ~oarece a fost 'indepartat chirurgical
lea 'incepe senescenta placentara, funqia acesteia
la 10 zile de gestatie2. Dupa 'indepartarea embrionului,
devenind progresiv mai putin eficienta; se
trofoblastu1 'in mediu de cultura a devenit spontan
fibrozeaza ~i se calcifica partial. La termen
coriocarcinom. Aceste rezultate au fost confirmate
placenta are un rol semnificativ, contribuind la
'intr-un studiu ulterior3. Un studiu efectuat la pri-
na~terea fatului printr-o virare 'in concentratia
mate a aratat ca trofoblastul in situ nu se trans-
steroizilor locali, cu un nivel estrogenic supe-
forma malign4. La specia umana, 'intr-o sarcina
rior produqiei de progesteron, prin efectul
molara embrionata, nivelul de hCG este mai scazut
ocitocinei ~i a altor factori10•
~i agresivitatea sa este mai scazuta comparativ cu
mola anembrionata. Aceste experimente sugereaza
Unitatea embrio- trofo blastidi ca embrionul are un efect de atenuare asupra
agresivitatii trofoblastice, chiar daca invazia
Embriogeneza este un proces de complexe trofoblastica este accentuata.
coordonate, care conduc rapid la formarea ° serie de date sugereaza ca perioada critica
embrionului. In ciuda unei rate crescute de proliferare pentru interdependenta embrio-trofoblastica este 'in
celulara precoce 'in primul trimestru, care ar putea timpu1 embriogenezei ~i imediat dupas. Un studiu a
facilita mutatiile ~i dezvoltarea tumorala, malignitatea demonstrat ca 'in culturile de celule trofoblastice
la nivel embrionar este foarte rara ~i avortul 'in sunt afectate ~i tesuturile obtinute din sarcini cu
aceasta perioada este relati v scazut. embrion neviabil. In plus, culturile de trofoblast au
Rata avorturilor precoce 'in primul trimestru o cre~tere scazuta dupa moartea recenta a embrionului.
este de doar 15%, sugerand prezenta unor mecanisme Secretia trofoblastica deficitara a hCG apare 'in
de control, care verifica ~i echi1ibreaza sistemul, sarcini cu dezvoltare embrionara anormala. De
permitand celulelor normale 0 proliferare ~i exemplu, 'in sarcina extrauterina cu embrion viabil,
diferentiere 'in organe specifice, regland ~i eliminand ni vel ul hCG este mai crescut decat 'in sarcina
celulele anormale. anembrionata6. Nivelul scazut de hCG 'in sarcini
Date din diverse studii arata ca, pe langa anembrionate este cauzat de reglarea genelor hCGcx
 174 TRATAT DE OBSTETRICi

~i hCG~ In trofoblast, dit ~i In placentaria defectuoasa? lllJectate In blastocistul de ~oarece, au condus la

In cazurile de reducere a embrionilor multipli, nivelul dezvoltarea unor descendenti normali cu mozaicism,
hCG scade In scurt timp, cu toate ca trofoblastul nu continand celule provenind din blastocistul originar,
'este afectat direct. In sarcini cu anomalii cromozomiale, cat ~i din tumora13• Aceasta sugereaza ca embrionul
nivelurile hCG ~i ale estradiolului sunt scazute ~i este capabil de-a transforma celulele canceroase In
nivelul hCG nu apare In platou, a~a cum ar trebui sa celule normal diferentiate, cu posibilitatea de-a le
fie la 9-10 saptamani In cazul unei sarcini normale8• incorpora In fat. Sarcina are rol de-a proteja Impotriva
Nivelul hCG In trimestrul II al unei sarcini cu anomalie transplantarii de celule limfomatoase la ~obolani.
cromozomiala este fie crescut, fie scazut, depinzand Injectarea serului gravid la femele de ~obolan
de tipul anomaliei. Bazat pe aceste modificari, negravide a dovedit 0 proteqie anticanceroasa la
j}-hCG, cx-fetoproteina ~i estriolul neconjugat au femelele negravidel4• Studii au aratat ca subunitatea
devenit markeri importanti In screeningul aberatiilor ~ a hCG ~i hCG secretat de trofoblast are un efect
cromozomiale9. Studii sugereaza ca proteinele de inhibitor asupra proliferarii liniei celulare de sarcom
dezvoltare provenite din embrion (DPs) sunt Kaposi ~i previne dezvoltarea tumorala la ~oareci.
raspunzatoare de efectul embrionului asupra secretiei La unii ~oareci gestatia a devenit protectiva, In
trofoblastice de hCG. timp ce In alte cazuri a produs regresia tumorala.
Inocularea hCG (din primele 10 zile de gestatie) la
Proteine de dezvoltare nivel tu moral a condus la 0 proteqie completa fata
de dezvoltarea sarcomului Kaposi, iar la 0 inoculare
mai tardiva s-au dezvoltat doar tumori mici,
Diferite dovezi au indicat ca embrionul contine comparati v cu loturile martorl5. ~oarecii gestanti nu
compu~i reglatori care ajuta la dezvoltareasa ~i exprima gena pentru gonadotropin a corionica (CG),
care sunt implicati In controlarea funqiei iar efectul antitumoral este exercitat de alti factori.
trofoblastului. Proteinele de dezvoltare moduleaza
Acesta dovedqte ca sarcina, In perioada ei precoce,
secretia hormonala trofoblastica,controland secretia este unica prin metodele de control asupra proliferarii
de hCG ~i a progesteronului Intr-un mod dependent celulare. Este probabil ca DPs sa poata, de asemenea,
de doza, timp ~i varstalO• DPs au 0 greutate mo- controla proliferarea celulelor canceroase. Dovezi
leculara mica ~i sunt secretati de tesutul embrionar10,II. In acest sens au fost raportate recentl6. Doua DPs
Extractul din maduva nervoasa embrionara are un partial purificate suprima proliferarea a diverse linii
efect inhibitor, dar ~i stimulator asupra secretiei disparate de neoplazie umana. Efectul a fost obtinut
hCG, evidentiat prin separarea extractului In diferite la concentratii mici ~i nu are efect asupra celulelor
greutati moleculare. Embrionul contine deci atat normale. Expresia DPs nu este limitata la specia
inhibitori, cat ~i stimulatori ai hCG, care contribuie umana. Cu toate ca DPs au origine neurala, ele
la dezvoltarea embrionara precoce. afecteaza proliferarea epiteliala ~i mezenchimala,
Dovezi ale capacitatii embrionare de-a controla subliniind ca, pe langa efectele locale, au un rol
caracteristicile trofoblastului asemanatoare neoplaziei multiplu In dezvoltarea embrionara. De exemplu,
(neoplastic like), au fost evidentiate cand adaugarea morfogeneza renal a depinde de expresia receptorilor
DPs a redus capacitatea embrionilor de ~oarece unui factor de crqtere neural (GF)I7. Expresia DPs
de-a se implanta Intr-o matrice extracelulara nutritiva. dependenta de varsta gestationala poate reflecta 0
tranzitie de la proliferarea ~i diferentierea celulara
la dezvoltarea organelor.
Embrionul, trofoblastul ~i neoplazia Imunitatea ~i mecanismul DPs sunt In
continuare investigate. Se presupune ca factorii pot
Cand celulele de la nivelul crestei neurale
limita actiunea GF sau se leaga de situsuri specifice,
(provenind de la un embrion normal) au fost comune celulelor embrionare ~i celor neoplazicel8.
transplantate In testiculii ~oarecilor adulti, au cauzat
dezvoltarea teratocarcinomului12. Transformarea acestor In concluzie, datele despre unitatea embrio-
celule a fost posibila prin impunerea unui mediu trofoblastica au aratat ca In tlmp ce trofoblastul are
anormal. Daca celulele unui teratocarcinom au fost
anumite caracteristici neoplazice, el este diferit de
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 175

celulele maligne, in care-~i pierde majoritatea transferul ulterior al embrionilor in uter se nume~te
proprietatilor neoplazice pe masura ce se dezvolta. "fertilizare in vitro ~i embriotransfer".
Exista dovezi care sugereaza ca embrionul detine 0 Aparitia, in ultimii ani, a acestei metode de
parte din controlul asupra trofoblastului ~i ca exista tratament a facut posibila nu numai indeplinirea
compu~i ce pravin din embrion, capabili sa moduleze dorintei multor cupluri de a avea un copil, dar a ~i
hormonii trofoblastici ~i proliferarea celulelor raspuns la multe intrebari din domeniul medicinei
neoplazice (posibil, datorita similitudinii dintre celulele reproductive sau din domeniul biologiei umane. In
neoplazice ~i cele trofoblastice). Studii ulterioare plus, studiul intensiv al reproducerii umane a condus
referitoare la identitatea ~i mecanismul acestor la imbunatatirea metodelor de tratament (ex.:
compu~i embrionari vor sugera implicatiile import ante momentul inseminarii intrauterine este ales in funqie
pentru sarcina ~i contralul proliferarii, in general. de monitorizarea ecografica a foliculilor).
Tehnologiile de reproducere umana asistata
se refera la un numar mare de tehnici, inc1uzand:
fertilizarea in vitro ~i embriotransferul (in vitro fer-
tilization and embryotransfer, IVF- ET), transferul
de gameti in trampa uterina (gamete intrafallopian
tube transfer, GIFT)ll, transferul de zigoti in trampa
T. Rabe, 1. Munteanu, uterina (zygote intrafallopian tube transfer, ZIFT)46,
T. Strowitzki, Elena Vliidescu injectarea intracitoplasmatica de spermatozoizi (in-
tracytoplasmic sperm injection, ICSI)108. 139,149 ~i
lntroducere crioconservarea220 (criopreservation).

In esenta, reproducerea mamiferelor reprezinta

lstoric
fuziunea spermatozoidului cu ovocitul, rezultand un
produs de conceptie ce va cre~te ~i se va diferentia, Primul succes IVF a fost raportat in urma
formand un nou organism. unui experiment pe animal, realizat cu peste 100 de
Reproducerea mamiferelor este un proces ani in urma, la Viena. In 1880 Schenk a reu~it sa
eficient, care implica participarea partenerilor masculin fertilizeze ovocitele de iepure ~i cobai ~i a obtinut
diviziunea celulara in vitrol74.
~i feminin ~i care nu necesita interventia sau asistenta
Primele studii asupra ovocitului uman au fost
unei a treia parti pentru a avea succes.
efectuate in urma cu 50 de ani. In 1944 Rock ~i
Esenta reproducerii asistate consta in aceea
Menkin au realizat inseminarea in vitro a 138 de
ca este implicata ~i 0 a treia parte, un specialist in
ovocite umane ~i au gasit ca 2 din ele au fost
medicina reproductiva (medic sau biolog specialist
fertilizate, ajungand in stadiul de 2 celulel62.
in reproducere), care manevreaza ovocitele ~j
Hammond82 cultiva embrioni de ~oarece de la
spermatozoizii, cu scopul de a mari probabilitatea
stadiul de 8 celule pana la stadiul de blastocist,
obtinerii unei sarcini. utildind un mediu de cultura artificial.
In general, cel putin secventa de manipulare
Un progres major in cultura de embrioni este
a spermatozoizilor ~i a ovocitelor se desfa~oara in realizat de Whitten, in 1956238. Prima sarcina umana
afara organismelor feminin ~i masculin. obtinuta prin fertilizare extracorporeal a a fost obtinuta
In 1978 a fost publicat in revista "Lancet" in Australia dar s-a sfaqit prin avort precoce46.
un articol al ginecologului britanic Patrick Steptoe In anul 1976, incercarile lui Steptoe ~i Edwards
~i al fiziologului Robert Edwards, in care se raporta au condus la sarcina ectopica. Incercarile ulterioare
na~terea primului copil conceput prin fertilizare au culminat in anul 1978 cu 0 na~tere la termen, in
extracorporeala (a~a-numitul "test tube baby"), in urma fertilizarii in vitro, a unui singur ovocit, obtinut
Marea Britanie, la 25 iulie 1978203. In urmatorii 20 prin punctie intr-un ciclu menstrual natural, incercarile
de ani, aveau sa se nasca in toata lumea, in urma fiind realizate de catre Steptoe ~i Edwards202.
fertilizarii ex tracorporeale, peste 200.000 de copii. Interesul international a crescut ca urmare a
Fertilizarea extracorporeal a a ovocitelor ~i simplitatii acestei tehnici, care a fost insa inlocuita
176 TRATAT DE OBSTETRIC4

de tehnica IVF conventionaHi, datorita obtinerii unei Prima sarcina obtinuta dupa transferul de gameti
rate mai mari de succes. Fertilizarea in vitro ~i in interiorul oviductului, realizata cu ocazia unei
embriotransferul (IVF-ET) a fost aplicata initial la operatii de microchirurgie tubara, a fost publicata
pacientele ce prezentau factori patologici tubari. in 1983216. Dupa experimentele reu~ite pe animale
Pacientele cu sterilitate de alte cauze au fost (pe maimuta Rhesus), Asch ~i colab. raporteaza in
supuse terapiei IVF numai dad tratamentul anul 1994 realizarea unui transfer de gameti in
conventional nu a avut succes. Un numar mare din interiorul unor trompe funqionale, cu aparitia
aceste paciente aveau trompele uterine capabile pentru ulterioara a sarcinii 11.
transportul gametilor ~i pentru asigurarea conditiilor In ultimii 10 ani, cea mai importanta tehnica
necesare primelor etape de dezvoltare embrionara. aplicata pacientelor cu sterilitate de cauza andrologica
Pornind de la aceasUi idee, a fost conceput este injectarea unui unic spermatozoid in interiorul
transferul intratubar de gameti (GIFT), tehnica ce ovocitelor, denumita ~i injectarea intracitoplasmatica
realizeaza plasarea simultana a ovoci telor ~i a de spermatozoizi (IeS!). Alte tehnici moderne sunt:
spermatozoizilor in portiunea ampulara a trompei. obtinerea spermatozoizilor prin extraqie din epididim
Aceasta tehnica reprezinta 0 metoda alternativa pentru la pacientii care prezinta ocluzii ale ductelor deferente
IVF la femeile cu trompe normale9. 10 (fig. 2.8.1). (testicular sperm extraction, TESE) ~i aspirarea

Eslimarca maluriirii i()licularc

Cokc1an.:a
sp<Jnnci Cautar(.,'(l ovocitclor

Pr;;pararca sp~nnei Extrag(:,'fCH ovocitc1or

Cllltura ovocitclor

, F:'fBRIOTR\\:SFER

In.;,;.;Jlninar~1 ;!!
~:Fr; TRANSFF.!' IlE 0.""':11

Em bri (Jell It ura

Fig. 2.8.1 Fertilizarea in vitro ~i transferuI intratubar de gameti: diagram a schematica ce prezinta principiuI
~i tehnica metodei GIFT.
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 177

spermatozoizilor prin microchirurgia epididimului Spermatogeneza

(microsurgical epididymal sperm aspiration, MESA). (vezi Capitolul "Spermatogenez.a")
Mai mult decat atat, nu mai este necesara
utilizarea
obtinute
numai de spermatozoizi,
din tesutul testicular,
ci ~i de spermatide,
respecti v injectarea
Fecundatia ,
(vezi Capitolul "Fecundatia")
de spermatide rotunde (round spermatide injection,
ROSI)J5, ~i injectarea de spermatide elongate (elon-
Implantarea
gated spermatide injection, ELSI)198.
(vezi Capitolul "Implantarea")
Crioconservarea gametilor, a prezigotilor,
precum ~i a embrionilor ca~tiga din ce in ce mai
multa importanta, scazand incidenta sarcinilor mul-
tiple ~i a sindromului de hiperstimulare ovariana220.
Tehnici de reproducere umana asistata
Prin introducerea noilor produse farmaceutice,
Au fost descrise un numar mare de tehnici
a FSH -ului urinar inalt purificat (HP- FSH), a FSH-
care implica manipularea ovocitelor, a spermato-
ului recombinat genetic (rec- FSH), a analogilor de
zoizilor ~i a produsului de conceptie, pentru imbuna-
GnRH, cu rol In supresia secretiei de gonadotropi
tatirea fecundarii ~i pentru a cre~te rata de sarcini.
pituitari ~i in impiedicarea descarcarii premature de
In acest capitol ne vom opri asupra procedurilor
LH (realizata cu ajutorul agoni~tilor sau a antago-
ce se realizeaza in mod curent, precum ~i a
ni~tilor), este posibil un nou regim terapeutic pentru
diagnosticelor aditionale de preimplantare.
hiperstimularea ovariana controlata din reproducerea • Fertilizarea in vitro ~i embriotransferul (FIV -ET)
umana asistata.
(in-vitro fertilization and embryotransfer, IVF-
Cea mai recent aplicata tehnica in reproducerea ET) reprezinta cultivarea in laborator (in
umana asistata permite Inlocuirea citoplasmei ~i a vitro) a ovocitelor ~i a spermatozoizilor, fiind
mitocondriilor, salvand astfel ovocitele infertile ~i urmata de plasarea transcervicala a embrionilor
Imbatrani te. in cavitatea uterina46.
Aparitia metodelor de diagnostic preimplan- • Transferul intratubar de gameti (gamete
tational, precum biopsiile de blastomere, de blastocist intrafallopian tube transfer, GIFT) reprezinta
~i de globul polar, urmate de analiza cromozomiala plasarea directa in trompa uterina a ovocitelor
prin tehnica de hibridizare fluorescenta in situ (fluo- ~i a spermatozoizilorJ I.
rescent in-situ hybridisation technique, FISH), • Transferul intratubar de zigoti (zygote
reprezinta noi tehnici ale reproducerii asistate (as- intrafallopian tube transfer, ZIFT) reprezinta
sisted reproduction techniques , ART). Diagnosticul cultivarea in laborator a zigotilor obtinuti
genetic preimplantational prezinta interes In special prin interaqiunea ovocitelor cu spermatozoizii,
pentru pacientele cu fibroza chistica sau alte boli urmata de pozitionarea directa a acestora in
ereditare, cum sunt cele link ate de cromozomul X. trompa uterina49.
Nu mai putin importanta este Declaratia de • lnjectarea subzonala de spermatozoizi (subzonal
la Cairo, care prevede ca sanatatea reproductiva sperm injection, SUZI) reprezinta injectarea
include (definitia data de OMS): "nu numai absenta unuia sau mai multor spermatozoizi (5-30),
prin traversarea zonei pellucida, In spatiul
bolilor ~i a infirmitatilor, ci ~i starea completa de
perivitelinJ08.J39. SUZI a fost utilizata inaintea
bunastare fizica, mentala ~i sociala".
aparitiei lCS!.
De aceste tehnici pot beneficia acum ~i
• lnjectarea intracitoplasmatica de spermatozoizi
pacientele din tarile In curs de dezvoltare, ce prezinta
(intracytoplasmic sperm injection, lCSl) este
sterilitate prin boala inflamatorie pelvina, sarcini
o tehnica ce implica injectarea unui sperma-
ectopice la varste tinere, in urma repetatelor intreruperi
tozoid In citoplasma ovocitului, urmata de
de sarcina, la care se adauga procedeele abortive
transferul transcervical al produsului de
nesigure ~i personalul medical uneori insuficient
conceptie in uter. lCSI se folosqte in cazurile
instruit.
In care spermograma prezinta alterari severe,
178 TRATAT DE OBSTETRlC4

in cazul alterarii interaqiunii dintre sperma- lndicafiile IVF

tozoizi ~i ovocite, sau in urma e~ecului metodei
IVF-ET140, 149,
In practica clinica curenta, indicatiile stan-
• Aspirarea de spermatozoizi prin microchirurgia dard ale IVF sunt: sterilitatea de cauza tubara,
epididimala (microsurgical epididymal sperm sterilitate ~i endometrioza, sterilitatea de cauza
aspiration, MESA) este 0 tehnica de andrologica, precum ~i cazurile de sterilitate idiopatica,
microchirurgie, constand in aspirarea de IVF mai este recomandata in cazurile de
spermatozoizi din epididim; este aplicata la sterilitate care nu au putut fi tratate cu succes prin
pacientii cu ocluzii ale vaselor deferente. alte modalitati, ca, de exemplu, sindromul de ovare
• Extraqia spermatozoizilor din epididimul tes- polichistice ~i sterilitatea de cauza imunologica.
ticular (testicular sperm extraction, TESE)
consta in extragerea, prin biopsie, a sperma- Sterilitatea de cauza tubara
tozoizilor din tesutul testicular; tesutul biopsiat
restant poate fi crioconservat pentru incercari Indicatia majora a IVF este sterilitatea de
ulterioare. cauza tubara.
• Injectarea de spermatide rotunde (round
spermatide injection, ROSI)15 reprezinta Etiologie
extragerea bioptica de spermatide rotunde Sterilitatea de cauza tubara poate fi rezultatul
din tesutul testicular, urmata de realizarea ocluziei tubare de cauza chirurgicala sau
unui procedeu ICSI-ET, nechirurgicala.
• Injectarea de spermatide elongate (elongated Ocluzii tubare chirurgicale. 0 metoda de
spermatide injection, ELSI)J98 reprezinta sterilizare tubara este reprezentata de aplicarea de
extragerea de spermatide elongate, prin biopsie clipuri (ex ,: clipurile Filshie). Repermeabilizarea tu-
testiculara, urmata de realizarea unui procedeu bara in aceste cazuri este de domeniul microchi-
ICSI-ET. rurglel,
Alte metode de sterilizare tubara sunt coagularea
Fertilizarea in vitro bipolara sau monopolara a trompelor. Rata de succes
a tehnicilor de microchirurgie reconstructiva tubara
(in vitro fertilization, IVF) depinde de lungimea trompei ce a fost distrusa cu
ocazia interventiei chirurgicale, precum ~i de lungimea
Dupa 0 hiperstimulare ovariana controlata
trompei obtinuta dupa refacerea chirurgicala.
(controlled ovarian hyperstimulation, COH), ovocitele
Sterilizarea chirurgicala, cu interesarea poqiunii
mature sunt recoltate printr-o aspiratie foliculara,
proximale a trompei, necesita reimplantare tubo-
ghidata ecografic,
uterina ~i este urmata de 0 rata scazuta de sarcini,
Ovocitele sunt fertilizate in afara corpului ~i fiind recomandata efectuarea de IVF.
apoi sunt plasate in uter, ca embrioni, dupa In prezent, in majoritatea cazurilor cu sterilizare
aproximativ 48-72 de ore de la recoltare, tubara realizata prin electrocauterizare se recomanda
Structura tehnicii IVF cuprinde aspecte legate IVF, deoarece rata de reu~ita a refacerii microchi-
de indicatii, de seleqia pacientelor, tehnici de rurgicale este foarte scazuta.
stimulare ovariana, metode de inducere a ovulatiei, Ocluzii tubare nechirurgicale. Sunt consecinta
recoltarea ovocitelor, evaluarea calitatii ovocitelor salpingitelor istmice nodoase, a ocluziei tubare
~i a stadiului meiotic, metode de incubare a ovocitelor intramurale sau a ocluziei pavilionare cu afectarea
~i a spermatozoizilor, embriotransferul, precum ~i consecutiva a fimbriilor. In funqie de etiologia
de sustinerea fazei luteale, ocluziei tubare, difera ~i posibilitatile terapeutice ale
Primul centru de fertilizare in vitro din Romania sterili tatii.
a fost inaugurat cu succes la 20 mai 1995, in • Salpingita istmica nodoasa. Se datoreaza
cadrul Clinicii Universitare de Obstetrica ~i endometriozei tubare ~i poate fi tratata cu
Ginecologie "Bega", Timi~oara. analogi de GnRH.
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE
• Ocluzia tubara intramurala, cu distrugerea
ireversibila a mucoasei tubare, este asociata
cu 0 rata scazuta de reu~ita a tratamentului
microchirurgical; in acest caz se recomanda
IVF.
• Ocluzia tubara proximala. Pacientelor care
prezinta sterilitate prin ocluzie tubara proxi-
mala li se poate recomanda atat tratament
chirurgical, cat ~i IVF.
• Ocluzia tubara distala. Ocluzia distala a
trompei uterine, ce conduce la hidrosalpinx,
poate fi remediata prin fimbrioplastie
laparoscopica. Factorul care limiteaza succesul
chirurgical este reprezentat de deteriorarea
ireversibila a fimbriilor ~i a funqiei tubare.
Hidrosalpinxul este asociat cu 0 rata scazuta
a sarcinilor dupa fertilizarea in vitro (10%) ~i cu 0
incidenta relativ mare (50%) a avorturilor in primul
trimestru79. Se presupune ca hidrosalpinxul impiedica
implantarea embrionara, daca lichidul tubar poate fi
observat intrauterin in momentul recoltarii ovocitelor79
sau daca hidrosalpinxul este vizualizat ecografic48.
Hidrosalpinxul inflamator are, de asemenea, un efect
nefavorabil asupra receptivitatii endometrialeI31.
Indepartarea chirurgicala a hidrosalpinxului con-
duce la 0 imbunatatire a ratei de reu~ita a IVF-ETi8.
Tratament
Sterilitatea de cauza tubara poate fi remediata
prin met ode de microchirurgie sau IVF. Din pacate,
nu s-a raportat nici un studiu prospectiv, randomizat,
controlat, care sa compare rezultatele microchirurgiei
reconstructive tubare cu cele dupa IVF, in tratamentul
sterilitatii de cauza tubara.
Un studiu randomizat a demonstrat ca IVF a
fost mult mai eficient in tratamentul sterilitatii de
cauza tubara decat expectativa200•
Salpingectomia este recomandata pacientelor
cu hidrosalpinx ~i fluid intrauterin, vizualizat ecografic
la momentul recoltarii ovocitelor. Aceste paciente
vor beneficia de IVF. Intr-un studiu retrospectiv, ce
raporteaza rezultatele obtinute in urma terapiei IVF
la pacientele cu sterlilitate de cauza tubara, s-a
constatat 0 rata de na~teri vii de 70%, dupa maxi-
mum patru cicluri IVP8.
Este foarte probabil ca IVF sa devina tehnica
de electie in tratamentul sterilitatii de orice cauza
tubara.
179
Endometrioza
Endometrioza, chiar in forma u~oara, se asociaza
cu scaderea fertilitatii. Afectarea ovariana ~i tubara
se asociaza cu sterilitate. Tratamentului i se asociaza
liza laparascopica a aderentelor, pentru imbunatatirea
accesibilita!ii pe cale transvaginala (pentru IVF) sau
pentru reducerea durerii cauzate prin aderente.
Tratament
Tratamentul chirurgical. Tratamentul chirurgical
al endometriozei severe este apanajul tehnicilor de
laparoscopie (cu sau far a laser) ~i de microchirurgie
tubara. Acesta pare sa fie benefic pentru conceptie,
comparativ cu neaplicarea tratamentului chirurgical.
Tratamentul prin IVF. Unele studii demonstreaza
ca tratamentul prin IVF, efectuat la pacientele cu
sterilitate ~i endometrioza incipienta, a dus la 0
cre~tere a ratei de sarcini per ciclu, comparativ cu
rata de sarcini dupa tratament chirurgical, tratament
de stimulare hormonala cu Clomifen sau hMG,
urmat de inseminare intrauterina, sau dupa metoda
"a~teapta ~i vezi".
Rezultate
Rata de sarcini obtinuta dupa tratamentul
chirurgical al endometriozei este Inca scazuta, posibil
prin distrugerea funqionalitatii tubare. Intr-un studiu
retrospectiv, efectuat pe femei cu sterilitate ~i endo-
metrioza severa, Pagidas ~i colab.148 demonstreaza,
la 9 luni dupa interventia chirurgicala, 0 rata de
sarcini de 24%. Intr-un grup similar, ce prezenta,
de asemenea, endometrioza severa, dar la care s-au
efectuat doua cicluri de tratament IVF, s-a obtinut
o rata de sarcini de 70%.
Sterilitatea de cauza andrologica
Sterilitatea de cauza andrologica poate sa nu
fie recunoscuta mult timp ~i sa devina evidenta
numai cand mariajul nu a dat rezultate, in ciuda
absentei metodelor contraceptive ~i a dorintei de a
avea copii. In unele cazuri, sterilitatea masculina se
poate exprima ~i prin alte simptome, ce devin
evidente clinic, independent de dorinta de a avea
COpll.
 180 TRATAT DE OBSTETRIC4

Etiologie mai prezinta bron~ectazii, sinusite, cefalee

Cauzele de sterilitate masculina sunt reprezentate frecventa ~i vegetatii adenoidiene.
de tulburari ale spermatogenezei ~i ale transportului Anomalii genetice. Multe anomalii genetice evidentiate
spermatozoizilor. la pacientii cu oligozoospermie implica translocatii
reciproce ~i Robertsoniene. Translocatiile sunt prezente
Tulburari ale spermatogenezei. Printre cauzele care la 3% din barbatii cu oligozoospermie.
produc alterarea spermatogenezei se numara: • Aplazia congenitala bilaterala a vaselor deferente
• boli sistemice, ca, de exemplu, insuficienta (congenital bilateral aplasia of vas deferens,
renala, diabetul zaharat, neoplaziile, distrofia CBA VD) este 0 forma de sterilitate masculina
musculara; ce apare in 6% din cazurile de azoospermie
• tulburari ale sistemului endocrin, prin tumori, obstructiva. S-a sugerat ca CBA VD reprezinta
infiltratii, traumatisme, iradieri, disfunqii "forma genitala" a fibrozei chistice (cystic fi-
hi potalamice, hiperprolactinemie; brosis, CP). Mutatiile prezente la nivelul genei
• tratamente medicamentoase, ca, de exemplu, CPTR raspunzatoare de fibroza chistica au fost
citostatice, anabolice, sulfalazina; identificate in 60-70% din pacientii cu CBA VD47.
• expunere la substante toxice, ca, de exemplu, Pacientii cu CBA VD, precum ~i partenerele
nicotina, alcool, solventi, vapori de vopsele, acestora, vor fi investigati in sensul fibrozei
metale grele; chistice, iar tratamentul consta in aspirarea de
• afeqiuni ale vaselor sangvine, de exemplu, spermatozoizi prin microchirurgie epididimara,
varicocel; urmata de reproducere asistata (MESA, TESE).
• sindromul celulelor Sertoli (aplazia celulelor • Aplazia congenitala a unui singur vas deferent
germinal e) - in acest caz este limitata formarea apare la 1% din bilrbati, iar unele studii au
de precursori ai spermatozoizilor, dar sunt aratat ca 43% din cazuri prezinta mutatii ale
prezente celulele de suport ale peretilor genei raspunzatoare de fibroza chistica28.
ductelor testiculare (celule Sertoli);
• boli genetice, ca, de exemplu, sindromul Alterarea sistemului de transport al spermatozoizilor
Klinefelter. apare in urmatoarele situatii:
Anomalii cromozomiale. • alterarea transportului prin ductele testiculare,
• Sindromul Klinefelter, 4 7XXY, este prezent ca, de exemplu, prin infeqii, traumatisme,
la 5% din barbatii cu sterilitate. Se aplazia/agenezia de vase deferente;
caracterizeaza prin: azoospermie sau • dificultati coitale datorate e~ecului ejaculator
oligozoospermie severa, cu motilitate redusa sau impotentei;
~i, uneori, anormalitati morfologice a sperma- • sterilizare chirurgicala (prin vasectomie);
tozoizilor. Gena responsabila de spermato- • ejaculare retrograda, care poate fi de natura
geneza este situata pe bratul lung al cromo- funqionala, tumorala, medicamentoasa
zomului Y (domeniul qll-23). Microdeletii1e (medicamente psihotrope) sau prin diabet
acestei gene sunt detectate intr-un procent zaharat;
de 3,5-15% din pacientii cu azoospermie • dezordini ale sistemului imun, ca, de exemplu,
sau oligozoospermie severa. In aceste cazuri prezenta de anticorpi antispermatozoizi.
se indica efectuarea unei examinari molecu-
lar-genetice a domeniului qll-23. Diagnostic
• Sindromul Kartagener este 0 boala congeni- Pentru inceput se efectueaza 0 anamneza
tala autosomal recesiva ~i reprezinta un amanuntita a cuplului, incluzand sexualitatea ~i
subgrup al sindromului de cili imobili (imotile expunerea la sub stante toxice. Examinarea clinica
cilia syndrome, ICS)5. Sterilitatea la barbatii generala este urmata de examinarea organelor genitale
cu sindrom Kartagener este cauzata de ~i ale caracterelor sexuale secundare. In plus, ecografia
imobilitatea spermatozoizilor prin pierderea poate evidentia anomalii ale tractului genital. In
cililor sau flagelilor, proces intalnit ~i la unele cazuri sunt necesare teste complementare (ex.:
celelalte tipuri de celule ciliate. Acqti pacienti teste hormonale, teste ale funqionalitatii
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 181

spermatozoizilor, biopsie testiculara ~i sfat genetic). spermatozoizi nu pot penetra zona pellucida ~l,
Totu~i, spermograma reprezinta cel mai important chiar prin tehnica lCS1, rata de fertilizare a ovocitelor
test pentru aprecierea sterilitatii masculine. este redusa168•
Parametrii normali ai spermogramei, conform Sindromul Kartagener (vezi mai sus).
ghidului OMS din anul 1992239, sunt prezentati in
tabelul 2.8.1. Tratament
Spermograma va furniza date despre numarul Azoospermia. Azoospermia prin insuficienta
de spermatozoizi, motilitatea ~i morfologia lor, precum spermatogenica primara nu se poate trata, dar nu
~i despre posibili anticorpi (vezi Cap. "Sperma- este lnhltdeauna completa astfelincat se poate tenta
togeneza") . lCS1. Insuficienta hipotalamo-hipofizara se trateaza
prin metode endocrinologice. In cazurile de
Defini(ii azoospermie obstructiva, rezultatele interventiilor
Vezi cap. "Spermatogeneza" microchirurgicale sunt modeste. In prezent se incearca
Anomalii ale numarului de spermatozoizi. extragerea chirurgicala de spermatozoizi din epididim
Scaderea numarului de spermatozoizi sub valoarea pentru tehnica lCSl (MESA, TESE).
normala se nume~te oligozoospermie. Absenta Oligoastenozoospermia u$oara $i moderata.
completa a spermatozoizilor din ejaculat se nume~te Barbatii cu valori ale parametrilor spermogramei
azoospermle. alterate minim ~i moderat ~i care nu au 0 cauza
Studiile au demonstrat ca barbatii cu
reversibila sunt candidati pentru IVP.
oligozoospermie, ca ~i cei cu azoospermie, prezinta Oligoastenozoospermia severa. Scaderea severa
o frecventa crescuta de anomalii cromozomiale.
a numarului de spermatozoizi mobili « 1,5 milioane/
Acestea au fost depistate la 13-15% din barbatii cu
ejaculat), precum ~i scaderea numarului de
azoospermie ~i la 7-10% din barbatii cu oligozoo-
spermatozoizi cu morfologie normala sunt asociate
spermie3. 127. cu 0 rata mica de sarcini in urma tratamentului
Anomalii morfologice ale spermatozoizilor.
IVP233. In general, barbatii cu anomalii severe ale
Globozoospermia este definita ca prezenta
spermogramei sunt candidati pentru lCS1.
spermatozoizilor cu cap rotund. Este evidentiata la
Ocluzia chirurgicala. In cazul sterilizarii mas-
0,1% din barbatii Cll sterilitate175. Se datoreaza unei
culine chirurgicale, tratamentul consta in reconstructie
malformatii ale acrozomului spermatozoidului236. Ace~ti

Spermograma normalii Tabelul 2.8.1.

Consistenta Fluida (dupa lichefiere)

Culoare Opaca
Timp de liehefiere 20-30 de minute
pH 7,2-8,0
Volum 2-5 ml
Numar de spermatozolzl > 20 milioane/ml
Numar total de spermatozoizi > 40 milioane/ejaculat
Motilitatea spermatozoizilor > 25% (progresiv)
Motilitatea spermatozoizilor > 50% (total)
Morfologia spermatozoizilor > 30% forma normala
Spermatozoizi vii > 75% vii
Leueoeite
< I milion
Test imunologic
Tesml MAR* < 20% spermatozoizi eu particule
< 10% spermatozoizi eu partieule
CX-Glueozidaza
> 20 mU /ejaculat
Zinc
Fructoza > 2,4 mmol/ejaeulat
> 13 mmol/ejaeulat
*reactia mixta de aglutinare
182
microchirurgicaHi sau aplicarea tehnicilor de ART
(MESA, TESE, ICSI).
Ocluzii nechirurgicale. Tratamentul microchi-
rurgical al afeqiunilor ductelor deferente depinde
de severitatea afeqiunii. Trebuie luate in considerare
tehnicile de microchirurgie sau tehnicile de ART
(MESA, TESE, ICSI).
Rezultate
Majoritatea sarcinilor rezultate in urma
fertilizarii cu spermatozoizi ce prezinta anormalitati
cromozomiale se term ina prin avort spontan.
Anomalii cromozomiale. Majoritatea barbatilor
ce prezinta translocatii reciproce transmit afeqiunea
produsuluide conceptie masculin. Gradul afectarii
depinde de amploarea anomaliilor cromozomiale,
de tipul de cromozom implicat, precum ~i de tipul
de translocatie44.
Anomalii genetice. In plus fata de anomaliile
cromozomiale, barbatii cu oligozoospermie mai
prezinta ~i anomalii genetice ce nu pot fi detectate
prin analize de cariotiparel61. De exemplu, gena
DAZ, cea care sufera deletia in cazurile de azoo-
spermie, este prezenta intr-un procent de 2-13% la
barbatii cu azoospermie ~i intr-un pro cent mai mic
de 1% la indivizii cu oligozoospermie several92.
Folosind tehnici de reproducere asistata, precum
ICSI, barbatii cu oligozoospermie vor fi parinti ai
unor baieti cu risc de oligozoospermie.
Sfatul genetic
Multe cazuri de infertilitate masculina se
datoreaza anomaliilor genetice. In natura, multe din
aceste anomalii genetice cauzeaza sterilitate ~i nu
se vor mai putea astfel transmite ereditar.
Aplicarea tehnicilor de micromanipulare a de fertilizare completa la grupul cu sterilitate
gametilor, in special ICSI, cre~te posibilitatea ca
aceste anomalii sa fie transmise copiilor de sex
masculin. Acesta este motivul pentru care cuplurile
trebuie sfatuite sa efectueze sfatul genetic ~i cario-
tiparea atunci cand este prezenta oligozoospermia
sau azoospermia ~i se indica folosirea tehnicii ICS!.
Probabilitatea detectarii unor anomalii
cromozomiale la cuplurile cu partener masculin cu
oligozoospermie sau azoospermie este similara cu
cea raportata la cuplurile cu avorturi repetatel55•
Sterilitatea de cauza idiopatica'
In cazul sterilitatii idiopatice, prezente
TRATAT DE OBSTETRIC4
10-17% din cuplurile sterile, dupa 0 evaluare atenta
a factorilor de sterilitate, cauza sterilitatii ramane
neprecizata. Aceasta se insote~te de spermograma
normala, ciclu ovulator normal, stare normala a
organelor genitale interne, constatata laparoscopic.
In cazul sterilitatii prelungite ~i "neexplicate"
cu spermograma normala, 1/3 din pacienti au prezentat
o capacitate de fertilizare redusa, la testul de penetrare
a ovocitului de hamster6. Aceasta se coreleaza ~i cu
evidentierea disfunqiei-.spermatozoizilor prin testarea
in vitro a capacitatii sale de penetrare a mucusului
cervical normal (testul Kremer)l73.
Tratament
Tratamentul de stimulare ovariana. Multe
cupluri cu sterilitate idiopatica ajung la conceptie
dupa ce au urmat un tratament secventializat,
care include tratament cu Clomifen, urmat de
stimulare ovariana cu gonadotropi ~i, eventual,
inseminare intrauterina (intrauterin insemination, IUI)
ulterioara52.
Tratamentul prin IVF Daca conceptia. e~ueaza
dupa tratamentul de stimulare ~i inseminare
intrauterina, se indica IVF.
Rezultate
IVF reprezinta un tratament valoros la cuplurile
cu sterilitate idiopatica. Un studiu realizat pe 117
cupluri cu sterilitate idiopatica, arata ca frecventa
clinic a de aparitie a sarcinii per ciclu de tratament
IVF a fost similara Cll cea observata la cuplurile ce
prezentau factori tubari de sterilitate (21% ~i 22%)81.
Totu~i, s-a observat 0 rata mai scazuta de
fertilizare la cuplurile cu sterilitate idiopatica
comparativ cu a cuplurilor ce prezentau factori de
sterilitate tubara (44% fatade 56%, p<0,005).
Totodata s-a observat 0 cre~tere a frecventei e~ecului
idiopatica (20% fata de 8%, p<O,OOI). Rata
cumulativa a sarcinilor, dupa 3 cicluri de IVF, a
fost egala in ambele grupuri (45% fata de 44%).
In concluzie, IVF poate fi eficient ca tratament
al sterilitatii idiopatice, daca stimularea ovariana cu
hormoni gonadotropi urmata de inseminare intrauterina
nu a dat rezultate.
Sindromul ovarelor polichistice (polycystic
ovarian syndrome, peaS)
Sindromul ovarelor polichistice reprezinta un
grup heterogen de situatii, de la simple imagini
la ecografice caracteristice pana la tabloul clinic complet
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE
descris de Stein ~i LeventhaFol. Se estimeaza ca
acest sindrom este prezent la 3% din femei, precum
~i la 50% din pacientele care au acuzat tulburari de
ciclu menstrual, fiind astfel cel mai frecvent diag-
nostic de endocrinopatie feminina228.
Alte forme clinice de prezentare incl ud
hiperandrogenism, sterilitate, obezitate ~i pierderi
repetate a sarcinilor.
Tratament
Tratamentul de stimulare ovariana. Femeile cu
pcas prezinta sterilitate datorita anovulatiei. La
aceste paciente, inducerea ovulatiei se face apeland
initial la tratamentul clasic al sterilitatii, respectiv
administrarea combinata de glucocorticoizi, Clomifen
sau gonadotropi, iar in caz de e~ec se aplica ART
(assisted reproductive techniques).
Rezultatele obtinute dupa inducerea ovulatiei
cu Clomifen au indicat 0 rata crescuta a ovulatiei
(>80%), dar frecventa total a a sarcinilor dupa
tratament este doar de 50%16.
Femeile cu pcas, la care nu s-a instal at
sarcina dupa tratament cu Clomifen au avut frecvent
reu~ita terapeutica prin administrarea de gonadotropi.
Tratamentul chirurgical. Pana de curand,
pacientelor cu sterilitate prin pcas ~i insucces al
ovulatiei dupa terapia cu Clomifen sau gonadotropi
li se practicau rezeqii cuneiforme de ovar.
Tratamentul prin IVF Eficienta tratamentului
prin IVF la pacientele cu pcas este tot mai evi-
denta.
Intr-un studiu au fost comparate rezultatele
IVF intre doua loturi: primul lot, constituit din 68
de femei cu sterilitate prin pcas, fara instalarea
sarcinii dupa 6 cicluri de stimulare ovariana cu
gonadotropi ~i un al doilea lot, format din 68 de
femei ce prezentau factori de sterilitate tubara88•
Compararea rezultatelor intre cele doua loturi a
evidentiat ca femeile cu pcas au mai multe ovocite
recoltate (14 ovocite fata de 11 ovocite), dar 0 rata
de fertilizare mai scazuta (57% fata de 66%)
comparativ cu femeile ce prezentau factori de
sterilitate tubara. Incidenta clinica a sarcinilor per
embriotransfer (23% fata de 26%) ~i frecventa
sarcinilor multiple (19% fata de 16%) au fost
similare pentru cele doua loturi.
Rezultate similare au fost raportate ~i de alti
autori, care au aratat 0 incidenta clinica a sarcinii
per embriotransfer de 27% la femeile cu pcas ~i
183
de 22% in lotul de control237•
Este foarte probabil ca IVF sa devina un
tratament acceptat in sterilitatea determinata prin
pcas, dupa ce alte incercari de inducere a ovulatiei
nu au avut succes.
Evaluare
Pacientele cu pcas care vor urma tratament
IVF necesita selectarea atenta a protocolului de
stimulare ovariana, datorita riscului aparitiei
sindromului de hiperstimulare ovariana208.
Tratamentul modern include stimularea
foliculara moderata urmata de maturarea in vitro a
ovocitelor.
Sterilitatea de cauza imunologica
La unele cupluri cu sterilitate, factorii
imunologici influenteaza funqia spermatozoizilor ~i
transportul acestora la nivelul tractului genital feminin,
precum ~i capacitatea de fertilizare a ovocitelm,
vascularizatia trofoblastului ~i procesul de implantare.
Testele imunologice funqionale, precum testul
postcoital (efectuat dupa tehnica Sims-Huhner) sau
testul Kremer, sunt unanim considerate ca avand
potential diagnostic limitat.
Etiologie
Frecvent, funqionalitatea anormala a spermato-
zoizilor pare a fi rezultatul acoperirii acestora de
catre anticorpi.
• Anticorpii antispermatozoizi din sperma
determina aglutinarea spermatozoizilor.
Diagnosticul se stabile~te microscopic.
• Anticorpii antispermatozoizi de la nivelul
mucusului cervical determina, de asemenea,
imobilizarea spermatozoizilor.
• Alterarea interactiunii spermatozoizi-ovocit este
diagnosticata prin qecul fertilizarii dupa
tratamentul prin IVF.
• Bolile autoimune, ca, de exemplu, sindromul
antifosfolipidic primar, pot induce modificari
la nivelul vaselor trofoblastului, determinand
avorturi spontane repetate.
Tratament
• Anticorpii antispermatozoizi din sperma pot
fi eliminati partial prin tehnici de pregatire a .
spermatozoizilor, ca, de exemplu, tehnica
 184 TRATAT DE OBSTETRIC4

"swim-up", folosita in IDI. Selec{ia pacientelor

• Anticorpii antispermatozoizi de la nivelul
mucusului cervical pot fi evitati prin Sunt excluse de la tratamentul IVF femeile
inseminare intrauterina de spermatozoizi
cu boli grave ale aparatelor cardiovascular, respira-
purificati sau IVF. tor ~i urogenital, deoarece pacienta trebuie sa suporte,
• Alterarea interac!iunii spermatozoizi-ovocit. In la nevoie, anestezia generala. Pacienta ~i partenerul
acest caz, numai ICSI poate induce fertilizarea ei trebuie sa nu prezinte boli cu transmitere sexuala
ovocitelor.
(ex.: gonoree, sifilis sau infeqii prin chlamidii,
micoplasme) ~i nici forme active de hepatita sau
Tratamentul cu glucocorticoizi. Administrarea de infeqie HIV.
glucocorticoizi inainte de IVF nu imbunatatqte rata In Germania este interzisa IVF la pacientele
de sarcini 136.
HIV pozitive, iar IVF cu spermatozoizi de la barbat
TratamentulprinIVF/ICSJ. Atat IVF, cat ~i ICSI HIV pozitiv se face numai in centre specializate.
au fost aplicate in tratamentul cuplurilor ce prezinta Se mai determina titrul seric al anticorpilor
disfunqii ale spermatozoizilor, cauzate de anticorpi.
antirubeola ~i, daca se stabile~te ca nu exista proteqie
Intr-unul din studiile care au cercetat acest
imunologica, se efectueaza imunizarea prin vaccinare.
domeniu, tratamentul prin IVF al sterilitatii mascu-
line de cauza imunologica a fost asociat unei rate
Examenul clinic general
clinice a sarcinilor de 32%. In unele cazuri, cand
concentratia de anticorpi aflati la suprafata
Se utilizeaza indicele masei corporeale,
spermatozoizilor era crescuta, ICSI, ~i nu IVF, a deoarece obezitatea sau anorexia nervoasa conduc
condus la instalarea sarcinilor106, 136.
la crqterea riscului obstetrical in cazul sarcinilor
multiple. La pacientele obeze, efectuarea laparoscopiei
Factori multipli de sterilitate sau a laparotomiei de necesitate prezinta un risc
crescut.
Multe cupluri prezinta concomitent mai multi
factori de sterilitate. Cu cat numarul acestor factori
este mai mare, cu at at succesul tratamentului prin
Evaluarea psihologica a cuplului
IVF este mai mic.

Evaluarea psihologica a partenerilor este

Rezultate
recomandata in idee a de a pregati cuplul atat pentru
Printr-un studiu ce a investigat impactul succesul, cat ~i pentru e~ecul tratamentului IVF.
tratamentului IVF la femeile cu sterilitate ~i
endometrioza, s-a determinat 0 rata de nou-nascuti
vii per ciclu de 31 %, daca endometrioza era unicul
Evaluarea endocrinologidi
factor de sterilitatel45. La femeile cu endometrioza
~i partener cu spermograma anormala, rata de nou-
Maturarea foliculara, ovulatia, precum ~i faza
nascuti vii a fost de 16%. La femeile cu endometrioza
luteala se investigheaza cu ajutorul examenelor de
~i sterilitate de cauza tubara, rata na~terilor per lab orator.
ciclu a fost de 8%.
Un alt studiu asupra efectului tratamentului
Func{ia ovariana
prin IVF la femeile cu sterilitate exclusiv de cauza
tubara a determinat 0 rata de nou-nascuti vii per Pentru aprecierea funqiei ovariene este im-
transfer de 30%18. Rata de nou-nascuti vii per portanta determinarea de FSH ~i LH.
transfer a fost mai scazuta cand factorului tubar de
Hormonul foliculostimulant (follicle-stimulating
sterilitate i s-a asociat factorul masculin (25%), hormone, FSH). Maturarea foliculara incepe numai
expunerea anterioara la dietilstilbestrol (20%) sau 0 dupa ce valoarea FSH depa~qte un anumit nivel
cauza imunologica (19%). prag27•
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 185

o evaluare exacta a rezervei ovariene de concentratiilor de TRH la nivelul zonei infundibulare.

ovocite este data numai prin determinarea concentratiei Majoritatea cazurilor de hipotiroidism primar sunt
de FSH in ziua a 3-a a ciclului menstrual sau dupa consecinta tiroiditelor cronice autoimune (boala
stimularea cu citrat de clomifen (testul la Clomifen)218. Hashimoto), pacientele prezentand titruri crescute
Scott ~i Hofmann183 au observat ca valorilor de autoanticorpi antitiroidieni (anticorpi
de FSH din ziua a 3-a a ciclului menstrual care antimicrozomali ~i antitireoglobulina).
depa~esc 25 m Dlml li se asociaza 0 rata de sarcini Hipotiroidismul se asociaza cu modificari ale
de 5% per ciclu ~i 0 rata de na~teri de 2% per ciclului menstrual, anovulatie ~i sterilitate.
ciclu. Dad valorile FSH in ziua a 3-a a ciclului au S-a demonstrat ca 16% din pacientele cu
fost mai mici de 15 mU/ml, rata clinica de sarcini ciclu menstrual normal prezinta un hipotiroidism
a fost de 23% per ciclu iar rata de na~teri de 16% latenf3, 133.
per ciclu. Atunci cand se stabile~te diagnosticul de
Multi autori recomanda ca pacientele cu un hipotiroidism primar, tratamentul de substitutie
numar mic de ovocite (niveluri mari de FSH tiroidiana trebuie instituit inainte de inceperea
circulant), precum ~i cele cu varsta > 40 de ani, stimularii ovariane. Daca tratamentul hipotiroidismului
care raspund ineficient la tratamentul de stimulare este facil la femeile negravide, acesta de vine dificil
cu gonadotropi, sa beneficieze de donarea de ovocite. in timpul sarcinii. Hipotiroidismul asociat sarcinii
Hormonulluteinizant(luteinizing hormone, LH). reprezinta un factor de risc pentru 0 greutate fetala
Determinarea nivelului de LH este importanta inaintea mica la na~tere sau moarte fetala intrauterina7.
inceperii stimularii ovariene, deoarece: Anticorpii antitiroidieni pot fi un marker pentru
• permite depistarea sindromului ovarelor femeile cu risc crescut de avort. Dintr-un lot .de
polichistice, caracterizat prin cre~terea nivelului 487 de femei cu sterilitate, 106 au prezentat anticorpi
seric de LH ~i un raport LH/FSH>2; antitiroidieni. Lotul ce a prezentat anticorpi a avut
• permite detectarea eliberarii premature de LH, o rata de avort spontan de 22%, dubla fata de
in ciclurile de stimulare cu gonadotropi, dar grupul ce nu a prezentat anticorpl193.
tara analogi de GnRH, pentru a anula ciclul Hipertiroidismul. Contrar influentelor nega-
respectiv. tive importante ale hipotiroidismului asupra functiei
In ciclurile de hiperstimulare ovariana reproductive, tireotoxicoza nu are un impact
.::ontrolata, determinarea nivelurilor de LH poate substantial asupra fertilitatii.
='.identia fenomenul de platou maximal de LH Tireotoxicoza este u~or de diagnosticat atat
,'.ezi "Conceptul nivelului maxim de LH"). clinic, cat ~i prin determinarea FT4 (crescut) ~i
TSH (scazut).
£unctia tiroidianii Testul cu TRH, efectuat in timpul fazei
foliculare precoce (ziua 3-5 a ciclului menstrual),
Disfunctiile glandei tiroide influenteaza viata poate identifica hipertiroidismul latent.
=-;::,roductiva a femeii Tireotoxicoza aparuta in timpul SarClll11 se
Hipotiroidismul. Diagnosticul de hipotiroidism asociaza cu crqterea morbiditatii materne ~i fetale.
;r'"'!!~~!r
se stabilqte prin determinarea nivelului crescut Tratamentul hipertiroidismului in timpul sarcinii este
.:;~TSH. dificil.
Hipotiroidismul secundar sau tertiar este greu
Je diagnosticat, deoarece ni velurile circulante de FUllc(ia glandei suprarenale
::'?G:i!!lom tiroidieni nu sunt dramatic scazute, ca ~i
J. I1Suficienta tiroidiana primara, iar TSH este, de Nivelurile serice de androgeni (testosteron ~i
:.76.:ei._ scazut. dehidroepiandrosteron) trebuiesc determinate numai
Efectuarea testului cu tireoliberina (testul cu la pacientele ce prezinta semne clinice de
~i-I! in faza foliculara precoce (ziua 3-5 a ciclului hiperandrogenism sau ovare polichistice.
:rr~) poate identifica un hipotiroidism latent. Daca suspectam un hiperandrogenism, este
Hipotiroidismul primar se asociaza cu niveluri necesara ~i determinarea nivelului seric de ACTH.
.::75.."":!R de prolactina, rezultate in urma cre~terii In cazul valorilor anormal crescute, trebuie exclusa
186 TRATAT DE OBSTETRlC4

cel mai frecvent deficienta enzimei 21-hidroxilaza. ovocite determina cre~terea ~ansei de fertilizare
Aceasta se realizeaza prin analiza molecular-ge- ~i succesul embriotransferului;
netica. In populatie, deficienta homozigota a 21- • ovocitele pot fi recoltate la un moment
hidroxilazei apare cu 0 frecventa de 1/2.500, iar predeterminat. In timpul unui ciclu natural,
mutatia heterozigota cu 0 frecventa de 1/50. Daca foliculul dominant va fi selectat intre zilele
se stabile~te 0 deficienta genetica de 21-hidroxilaza, 3-7 ale ciclului menstruaI86 (vezi cap. "Ciclul
se va testa ~i partenerul. ovarian").
Odata stabilita, deficienta enzimatica beneficiaza
de tratament continuu cu glucocorticoizi, pana la
Fiziologie
determinarea sexului copilului. La produ~ii de
Procesul de seleqie a foliculilor a fost descris
conceptie feminini, tratamentul se continua pana la
de catre Baird12. Dintre foliculii antrali, foliculul
termen, in scopul impiedicarii aparitiei hiperplaziei
dominant va fi acela care va atinge dimensiuni
adrenale congenitale (congenital adrenal hyperpla-
sia, CAH). mari inca de la inceputul fazei foliculare. Celulele
granuloase ale foliculului dominant secreta estradiol
Prolactina (PRL) ~i inhibina. Astfel scade concentratia serica de FSH,
blocand seleqia altor foliculi.
Conform teoriei 1ui B aird, exista doua
Hiperprolactinemia se asociaza cu 0 scadere
a secretiei de hormoni gonadotropi, cu aparitia posibilitari de inducere a maturarii foliculare mul-
amenoreei secundare, a galactoreei, ~i a ciclurilor tiple (fig. 2.8.2):
menstruale neregulate. Hiperprolactinemia apare ~i • prin cre~terea numarului de foliculi mici antrali
la unele paciente cu hipotiroidism primar. (2-4 mm). Aceasta se desfa~oara sincron.
Determinarea nivelului seric de prolactina nu Numarul de foliculi care ating stadiul antral
este necesar la femeile cu ciclu menstrual regulat ~i este determinat genetic;
cu temperatura bazala de tip bifazic. In cazul • prin extinderea perioadei in care nivelul de
suspiciunii unei hiperprolactinemii latente se FSH este crescut (a~a - zisa largire a "ferestrei
efectueaza testul de stimulare cu TRH.
de FSH" ("FSH-gate"). In consecinta, se vor
Pacientele cu hiperprolactinemie severa trebuie dezvolta mai multi foliculi antrali ~i dominanti.
evaluate pentru a exclude prezenta de adenoame
hipofizare, care ar putea cre~te at at prin stimularea
hormonala cat ~i prin sarcina.
Teoria pragului de FSH. Dezvoltarea foliculara
o hiperprolactinemie moderata determina
incepe numai cand nivelurile de FSH circulant
disfunqii ale fazei luteale. In majoritatea cazurilor
depa~esc un anumit nivel prag27.
se va face 0 suplimentare cu progesteron sau hCG
In plus, numarul foliculilor care se vor matura
in timpul fazei luteale.
depinde de perioada de timp cat nivelurile de FSH

Stimularea ovariana se mentin deasupra acestui prag.

Zeleznik ~i Kubik246 au demonstrat pe maimura
ca nivelul de FSH necesar initierii cre~terii foliculare
Primul copil conceput "in eprubeta" ("test
este mai mare decat concentraria necesara menrinerii
tube baby") a fost urmarea fertilizarii unui ovocit
cre~terii foliculare preovulatorii.
obrinut dintr-un ciclu normal, fara stimulare ova-
riana exogena202. Pentru a crqte ~ansele de obtinere
o data ce concentraria prag a fost atinsa,
a sarcinilor, pasul urmator a fost inducerea maturarii foliculii trec in stadiile finale ale cre~terii preovulatorii.
simultane a unui numar mai mare de ovocite prin Numarul foliculilor care ating maturitatea depinde
stimulare cu gonadotropi, in asociere cu analogi de de durata aqiunii FSH, cu valoare peste valoarea
GnRH55, 64,99. prag, ~i nu depinde de concentraria absoluta de
FSH246.
Aceasta procedura de hiperstimulare prezinta
doua avantaje majore: Nivelurile experimentale ale concentratiei prag
• obtinerea simultana a unui numar mare de de FSH sunt apropiate valorilor FSH din timpul
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA -ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 187

fazei foliculare precoce a ciclului menstrual uman166.

Pentru a determina cre~terea mai multor foliculi
Cobolia de l()liculi
... este necesara mentinerea unui nivel crescut de FSH
pe perioada fazei foliculare.

Ciclurile naturale de IVF nu mai sunt de

actualitate. In prezent se utilizeaza tehnicile de
hiperstimulare ovariana controlata (controlled ova-
rian hyperstimulation, COH), care cuprind:
• stimularea cu Clomifen;
• stimularea cu Clomifen-hMG;
I"
o Atrezic
• stimularea cu hMG;
• stimularea cu FSH urinar uman inalt purificat
(HP-FSH);
a) depa~ese "fereastra de FSH" ~i ajung la ovula\ie.
• stimularea cu FSH uman recombinat genetic
(rec-FSH);
• stimularea cu gonadoliberina (GnRH);
• supresia ovariana cu agoni~ti sau antagoni~ti
de GnRH in combinatie cu gonadotropi.
Fig. 2.8.3. prezinta variate tipuri de stimulare ova-
riana controlata, precum ~i aqiunea asupra axei
hi potalamo- hi pofizo-ovariene.
Majoritatea protocoalelor utilizeaza, in scopul
hiperstimularii ovariene pentru IVF-ET, combinatia
de agoni~ti de GnRH ~i gonadotropi.

Hormonii gonadotropi
Gonadotropii au fost utilizati timp de 40 de
ani pentru inducerea ovulatiei ~i a maturarii foliculare
la femeile cu sterilitate72.
b) Poliovula\ia poate fi ob\inuta prin ere~terea sinerona a
numarului de folieuli mlel, Lunenfeld ~i colab. au raportat obtinerea primei
sarcini dupa tratamentul cu gonadotropi (hMG)120.
Cobortu de
f(lliclIli LH

FSIl Antiestrogen
Antiestrogen + gonadotrofine

!' .
000 0
c) sau prin largirea "ferestrei de FSH".

Fig. 2.8.2: Model de seleqie a folieulului dominant in timpul

fazei folieulare preeoee. Numai folieulii mici afla\i intr-un
stadiu optim de dezvoltare, benefieiaza de nivellll ereseut de Fig. 2.8.3. Variate tipuri de stimulare ovariana eontrolata ~i
FSH din timpul fazei folieulare preeoee, aqiunea aSllpra axei hipotalamo-hipofizo-ovariene.
188 TRATAT DE OBSTETRIC4

Prima stimulare eu gonadotropi pentru IVF a Avantaje

fost aplicata de catre grupul N orfolk97. • Nu se efectueaza 0 stimulare hormonala a
Hiperstimularea ovarian a controlata. Utilizarea cre~terii foliculare.
de gonadotropi exogeni permite aparitia mai multor • Nu se induce sindromul de hiperstimulare
foliculi. ovariana.
Administrarea unor doze adecvate de Clomifen-
hMG, hMG, HP-FSH sau rec-FSH va determina Dezavantaje
• De obicei, poate fi recoltat un singur ovocit
produqia de numero~i foliculi capabili de fertilizare, matur,
putandu-se astfel obtine 0 rata de sarcini cuprinsa
intre 10-20% per ciclul6.
Rezultate. Dqi atragatoare, ciclurile naturale de IVF
Func{ia luteala. Administrarea de gonadotropi
se insotesc de 0 rata scazuta de sarcini.
in timpul fazei foliculare va imbunatati ~i funqia Intr-un studiu efectuat pe 74 de cicluri natu-
luteala. rale de IVF, ovocitele au fost recoltate doar in
Mai multe studii96, 130, 157 au aratat ca aproximativ 50% din cazuri, iar rata de sarcini a
administrarea exogena de FSH (sub forma de hMG fost de 3%35.
sau FSH purificat), in timpul fazei foliculare, Embriotransferul intr-un ciclu natural dupa
cre~te nivelul de FSH, rezultand 0 multipla cre~tere crioconservare este foarte eficient, insa inducerea
foliculara. unui ciclu artificial este mult mai convenabila,
Preparate deorece permite 0 fereastra de implantare mai larga.
• Menotropina (hMG) este un extract hormonal
brut, obtinut din urina femeilor aflate la menopauza,
Stimularea eu Clomifen
care contine FSH ~i LH activ (FSH:LH = 2: 1 sau
1:1). Activitatea specifica este redusa, de 40 UI Clomifenul, un agent antiestrogenic, a fost
FSH/mg proteina. cel mai folosit medicament pentru inducerea maturarii
foliculare101. Citratul de clomifen a fost utilizat
• Urofolitropina (u-FSH) este un preparat, obtinut
prima data in terapia IVF de catre Lopata ~i colab.,
din urina femeilor aflate la menopauza, ~i
in anul 1978117.
care contine in special FSH activ, precum ~i
LH cu 0 activitate redusa «1 UI).
Mecanism de acfiune. Citratul de clomifen este un
• Urofolitropina inalt purificata (HP-FSH) este
agent antiestrogenic care se leaga de receptorii
obtinuta din hMG dar contine numai FSH
hipotalamici pentru estrogen, blocand astfel efectul
activ. Contine mai mu It de 95% FSH pur, negativ al estradiolului asupra centrilor hipotalamici
cu activitate specifica de 150 UI/mg proteine. (mecanism de feedback negativ). Astfel induce
• Folitropina-cx (rec- FSH) este un produs obtinut crqterea secretiei de hormoni gonadotropi hipofizari4•
prin recombinarea genetica a ADN.
Indicafii
Ciclurile naturale de IVF Se administreaza pacientelor cu sterilitate de
cauza ovariana.
Principiu. Ciclurile naturale de IVF sunt acelea in
care pacientele nu primesc medicatie pentru inducerea Contraindicatii
maturarii foliculare. Prima conditie este existenta • Sarcina.
unui ciclu menstrual regulat. • Disfunqii hepatice.
• Riscul sindromului de hiperstimulare ova-
Tehnica. Necesita monitorizarea atenta a ciclului riana la pacientele cu pcas.
menstrual, cu determinarea nivelurilor serice de
estradiol ~i LH, precum ~i efectuarea de ecografie Posologie. Citratul de clomifen se administreaza
transvaginala, in vederea surprinderii momentului zilnic, in doze de 50-150 mg (1 cp=50 mg), incepand
optim de recoltare a ovocitului. cu ziua 3-5 a ciclului, timp de 5 zile. Induce, in
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 189

medie, cre~terea a 2-7 foliculi la 0 femeie cu ciclu Indicatie

menstrual regulat. Este 0 metoda de inducere a cre~terii mal
multor foliculi.

Avantaje
• Administrarea orala este mai facila dedit Contraindicatii relative
• Paeientele eu PCOS.
administrarea parenterala de hormoni
gonadotropi. Contraindicatii absolute
• Este cel mai ieftin tratament de stimulare, • Intoleranta eonfirmata la hMG (alergie).
comparativ cu celelalte tipuri de stimulare. • Sarcina.
• Contraindicatii ale sareinii.
Dezavantaje
• Clomifenul afecteaza in funqie de doza atiH Posologie. Este aceeptat de catre mai multi autori
dezvoltarea endometrului163, cat ~i faza ca raspunsul la stimularea cu hMG variaza indi-
luteala107. vidual, astfel incat protocoalele de stimulare trebuie
adaptate fiecarei paciente in parte.
• Numarul de foliculi care se dezvolta prin
Sunt utilizate doua metode de stimulare:
stimularea cu Clomifen este mai mic dedit
• stimularea cu doze descrescande (protocolul
cel obtinut in urma stimularii cu gonadotropil19• "step - down");
Acqti factori au limitat administrarea • stimularea eu doze crescande (protocolul "step
medicamentului pentru hiperstimularile - up") (vezi "Protocoale de stimulare ova-
ovariene controlate pentru IVF- ET. riana").

Rezultate. La femeile la care ciclul a fost stimulat Avantaje

cu Clomifen, s-au recoltat 1-2 ovocite, iar rata de • Determina stimularea ovariana, cu dezvoltarea
mai multor foliculi maturi.
sarcini per ciclu a fost de 10%.
• Permite inducerea ovulatiei inainte de
Intr-un studiu randomizat, ce compara IVF in
descarcarea de LH endogen.
ciclu natural cu stimularea cu Clomifen, numarul
de ovocite a fost de 1,8 pentru grupul stimulat ~i Dezavantaje
0,3 pentru ciclul natural122. Rata de sarcini per • Risc de aparqle a sindromului de
ciclu initiat a fost de 12% in grupul stimulat, fata hiperstimulare ovariana.
de 0% in ciclul natural. • Reaqii alergice la hMG (eruptii cutanate,
In cazul stimularii ovariene cu Clomifen pentru rare) .
IVF, sustinerea fazei luteale s-a realizat cu progesteron
Stimularea eu FSH
~i estradiol, obtinandu-se astfel 0 imbunatatire a
ratei sarcinilor92.
FSH reprezinta hormonul foliculostimulant
(follicle stimulating hormone).
Stimularea eu hMG
M ecanismul de actiune (vezi hM G). N ormalizarea
hMG, menotropina, reprezinta gonadotropina raportului LH/FSH sub influenta FSH-lui pur sau
umana menopauzala (human menopausal gonado- recombinat optimizeaza steroidogeneza foliculara.
tropine). Echilibrul dintre androgeni ~i estrogeni creeaza un
mediu in care ovocitul se poate dezvolta pana ce
Mecanism de actiune. hMG (LH/FSH), prin cantitatea atinge un stadiu optim pentru fertilizare95.
de FSH continuta, induce crqterea nivelului de
FSH in timpul fazei foliculare (zilele 3-7), cu lndica(ii
recrutarea mai multor foliculi din cohorta. • Paciente cu cicluri menstruale anovulatorii,
190 TRATAT DE OBSTETRIC4

supuse protocoalelor de hiperstimulare ova- col "step-down" cu 4 fiole zilnic (2 fiole

riana controlata pentru aparitia ovulatiei, FSH dimineata; 2 fiole hMG seara) - la
inseminare intrauterina sau reproducere asistata. pacientele cu un raspuns ovarian normal, iar
• Paciente cu niveluri ridicate de LH. in cazul pacientelor cu raspuns slab, a 8
fiole zilnic (4 fiole de FSH dimineata; 4
Con train dicatii fiole hMG seara), din ziua a 2-a pana in
Vezi "hMG". ziua a 4-a a ciclului de stimulare. In funqie
de raspunsul ovarian (in medie pana la 15
Posologie. Vezi "Protocoale de stimulare ovariana". foliculi), se reduce la 2, respectiv 4 fiole/zi.
Regimurile de stimulare trebuie sa corespunda
raspunsului ovarian individual. In cazul pacientelor Stimularea eu antiestrogeni ~i gonadotropine
cu PCOS, se accepta administrarea dozelor reduse
de gonadotropi, ca modalitate de tratament cu risc Principiu. Tratamentul
combinat cu citrat de clomifen
scazut de inducere a sindromului de hiperstimulare ~i hMG a fost aplicat in programele IVF pentru
ovariana208. prima data de catre Trounson221.

Avantaje Mecanism de actiune. In timpul tratamentului com-

Crqterea foliculara multipla este posibila ~i binat, nivelurile serice de FSH cresc, din doua
la pacientele cu raspuns anterior redus la stimularea motive:
ovariana cu hMG. • stimularea eliberarii de FSH hipofizar prin
Clomifen;
Dezavantaje • in urma administrarii de FSH sub forma de
Vezi "hMG". hMQ129.

Date statistice. S-a efectuat 0 metaanaliza, care lndicafii

cuprinde opt studii randomizate, in care a fost • Inducerea cre~terii foliculare multiple la
comparata eficacitatea administrarii de FSH purificat paciente cu resurse materiale reduse pentru
(HP-FSH) fata de hMG, in ciclurile IVF. S-a medicamente.
demonstrat ca folosirea HP-FSH este asociata cu 0
rata de sarcini clinice de 50% mai mare ded.t cea Contraindicatii
asociata tratamentului cu hMG45. Vezi "Stimularea cu hMG".
Exista rapoarte care demonstreaza ca utilizarea
FSH recombinat genetic Puregon ® (denumire Posologie. Vezi "Stimularea cu Clomifen".
comerciala, firma Organon), a determinat 0 rata de Pentru administrarea de gonadotropi exista doua
sarcini mai ridicata in comparatie cu utilizarea HP- reglmun:
FSH, dupa transferul de embrioni proaspetilOO sau • terapia simultana: initial hMG este administrat
crioconservati147. in asociere cu Clomifen, apoi singur, in doza
zilnica de 1-2 fiole;
Protoeoale de stimulare ovariana. Terapia este • terapie secventiala: hMG este administrat in
initiata in ziua a 2-a sau a 3-a a ciclului menstrual. doza de 1-2 fiole/zi, dupa incheierea
Se descriu mai multe tipuri de protocoale de stimulare tratamentului cu Clomifen.
ovariana.
• Protocolul "Step-Down ": 2-3 fiole de gonado- Avantaje
tropi/zi. Doza este mentinuta timp de trei • Administrarea hMG elimina efectul anti-
zile ~i apoi redusa la 1-2 fiole/zi. estrogenic al Clomifenului asupra endometrului
• Protocolul "Step-Up ": 2-3 fiole de gonadotropi/zi, ~i fazei luteale.
timp de trei zile, dupa care se men tine aceea~i • Poate fi recoltat un numar mai mare de
doza sau se cre~te progresiv. ovocite (in medie 4-5 ovocite/ciclu), comparativ
• Protocolul Norfolk: se bazeaza pe un proto- cu stimularea exclusiva cu Clomifen1S7.
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA -ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 191

• Costurile tratamentului sunt mai miei dedt Cand se folose~te stimularea secventiala cu citrat de
eele ale tratamentului excJusiv eu gonadotropi. clomifen, urmata de GnRH pulsatil, se pot obtine
pana la ~apte foliculi maturil86.
Dezavantaje Administrarea pulsatila de GnRH necesita un
Vezi "Stimularea eu hMG". perfuzomat ~i acces parenteral continuu. Ace~ti factori
au limitat aplicarea in IVF.
Rezultate. Stimularea ovariana cu Clomifen ~i hMG
este folosita in prezent numai pentru inseminare Stimularea eu gonadotropi ~i analogi de
intrauterina, dar nu ~i in programele IVF. GnRH
Pacientele euafectarea axei hipotalamo-
hipofizo-ovariene, de exemplu, eele eu insuficienta Agoni~tii analogi de GnRH
hipotalamo-hipofizara severa (tip I OMS) inregistreaza
o rata mai mare de sarcini dupa stimularea Asocierea unui agonist analog de GnRH la
eonventionala eu gonadotropi fata de eele eu disfunqie regimul de stimulare cu gonadotropi suprima
hipotalamo-hipofizara (tip II OMS)w. eliberarea prematura de LH, reduce riscul luteinizarii
Aceste constatari au facut ca Fleming ~i premature a eelulelor granuloase ~i impiedica anularea
colab.65 sa induca initial 0 stare hipogonadotropa, cicJului prin ovulatie sau luteinizare prematura.
prin administrarea unui analog de GnRH, pentru a
incepe apoi tratamentul cu gonadotropi. Mecanism de actiune. Analogii GnRH rezulta prin
modificarea chimica a decapeptidului nati v GnRH
Evaluarea sehemelor clasice de stimulare la nivelul aminoacizilor din pozitiile 6 ~i 1069. Ca
ovariana. Toate regimurile de stimulare cJasica, rezultat este imbunatatita afinitatea legarii moleculei
descrise anterior, prezinta doua deza vanta j e: de receptorii hipofizari pentru GnRH ~i sunt inhibate
• raspunsul ovarian nu poate fi prevazut; enzimele proteolitice responsabile de eliminarea rapida
• dnd este indusa cre~terea foliculara multipla, de GnRH natural, crescand astfel timpul de
crqterea nivelului seric de LH endogen poate in jumatatire2 10.
precede momentul ovulatiei programate. Cele doua proprietati fac ca analogii GnRH
Aceasta cre~tere prematura a LH se datoreaza sa fie mai puternici decat decapeptidul nativ GnRHI52.
faptului ca, sub influenta stimularii ovariene, unii Initial, administrarea analogilor agoni~ti de
foliculi in crqtere produc mai mult estradiol dedit GnRH determina 0 stimulare , de LH si,
a secretiei
ar produce un singur folicul dominant intr-un cicJu FSH hipofizari (faza agonista). Administrarea de
spontan, iar feedback-ul pozitiv este astfel obtinut durata este urmata de desensibilizarea partiaJa ~i
mai devreme. rezistenta la stimulare a receptorului hipofizar pentru
Descarcarea prematura de LH, urmata de GnRH, avand ca rezultat suprimarea ulterioara a
luteinizare, esteo reaqie endocrina adversa la secretiei de LH ~i FSH.
stimularea mentionata. Apare mai ales in cazul Acestui efect al GnRH sau al analogilor lui i
femeilor cu 0 axa hipotalamo-hipofizo-ovariana cu s-a gasit 0 buna aplicare la pacientele aflate intr-un
funqionalitate normala. program IVF-ETI54.
Asocierea agoni~tilor de GnRH la regimurile
Stimularea eu GnRH pulsatil de hiperstimulare ovariana pentru IVF-ET determina
o cre~tere a numarului de ovocite recoltate, a
Principiu. Administrarea pulsatila de GnRH stimu- numarului de embrioni transferati ~i a ratei de
leaza sinteza ~i eliberarea de gonadotropi hipofizarilJ2. sarcini clinice91, 116.
Tratamentul cu un analog agonist GnRH
Mecanism de ac{iune. Pulsatiile decapeptidului nativ, (ex.: Buserelinul) ~i hMG a avut ca rezultat cre~terea
GnRH, intr-o doza adecvata (50 JAg, la fiecare 90 numarului de ovocite recoltate, mai multi embrioni
de minute), pot induce la femeile cu ciclu men- per cicJu de tratament ~i 0 rata mai mare de sarcini
strual regulat dezvoltarea unuia pana la trei foliculi. fat a de stimularea cu Clomifen - hMGIIO, 123.
192 TRATAT DE OBSTETRIC4

lndicatii Administrarea analogului GnRH este continuata

• Prevenirea cre~terii premature de LH ~l a pana la declan~area ovulatiei. Cand analogul GnRH
luteinizarii consecutive, in timpul stimularii este administrat din mijlocul fazei luteale anterioare,
cu gonadotropP~·NI. supresia ovariana are loc mai rapid ~i mai puternicl64.
• Niveluri bazale crescute de LH in faza
227, iar riscul unui sindrom de hiperstimulare ova-
folicularal24.
riana este mai scazut decat atunci cand combinatia
•Sindromul ovarelor polichisticel69. 216.
hMG ~i analog GnRH este administrata chiar de la
Aceasta forma de stimulare (cu pretratament
inceputul fazei folicularel64.
de supresie cu analog de GnRH) a devenit acum de
Protocolul "scurt". Protocolul scurt se bazeaza
rutina in terapia IVF.
pe efectul stimularii initiale a eliberarii (explozive)
Contraindicatii de FSH ~i LH sub actiunea analogului de GnRH
• Reaqii locale (rare). Aplicarea prelungita poate (efectul de "flare-up"). Acest efect dureaza 1-2 zile
cauza cefalee, greata, cre~tere in greutate, ~i poate fi favorabil recrutarii foliculare. Analogul
bufeuri de caldura (a se consulta prospectul GnRH este administrat incepand cu zilele 1-3 ale
medicamentos) . ciclului pana in ziua ovulatiei. Tratamentul cu
gonadotropi incepe in ziua a 3-a a ciclului men-
Regimuri de supresie strual.
Sunt folosite trei regimuri de supresie, de Protocolul "ultrascurt". Pacientei i se admi-
obicei protocolul de "lunga durata" fiind mai mult nistreaza numai analogul GnRH (de exemplu, ace tat
utilizat de cat protocolul "scurt" ~i "ultras curt" (fig. de leuprorelin 1 mg, S.C. zilnic) in primele 3 zile
2.8.4).
ale ciclului, iar gonadotropii sunt administrati incepand
Protocolul "lung". La pacientele supuse unui cu ziua a doua sau a treia a ciclului90. 185.
protocol de lunga durata, administrarea unui analog
de GnRH (ex.: acetat de leuprorelin 1 mg, s.c.
Preparate !jiPosologie
zilnic) incepe fie la inceputul fazei foliculare, fie la
Buserelinul a fost utilizat mai ales la inceputul
mijlocul fazei luteale anterioare. Se continua eel
putin 10-14 zile, pana se atinge nivelul adecvat de erei IVF ~i nu mai este disponibil pentru reproducerea
supresie a funqiei gonadotrope hipofizare (nivelul asistata. In prezent, locul sau a fost luat de
seric de estradiol < 50 pg/ml ~i LH < 5 mU/ml). administrarea subcutana, zilnica, de analogi agoni~ti
In acest moment este initiata stimularea cu de GnRH cu aqiune scurta sau a unor doze unice
gonadotropil94. 241 lunare de preparate depot.
Agoni~tii GnRH pot fi administrati parenteral
(i.m. sau s.c.) sau intranazal (vezi Tabelul 2.8.2).
DAgonist GnRH Tabelul 2.8.2

,11MG
Analog zilnic
lunar
trare
nazal
Adminis-
s.c.
1.m.,E200
54
100
15 relativa
Ultrascurt 5x2
2x1
Dozaj puff-uri
puff
ficienta
S.C . zilnic 1 mg
~:~It~tllij
Nafarelin
GnRH
Goserelin
Leuprorelinl S.C. Buserelin zilnic
(sau 3xlunar)
Triptorelinsau 1 puff zilnic
(sau mg
0,1 lunar)
Seur!
IIIWI11·1·ltl·I'I·I~V
,

Lung (dcscnsibilizarc) i 111111111'111

.. -LL
.. -'-L
.•...•..••...•..--Ll- .. 11-
..LLI I Iwl
hW. Hw
[<11111,II1 IT <lJ]

LW', (d~,"'ib;Ii'~ I! """"""""Ii!I"I,'i,I,','rr AW

I

Zilc

Fig. 2.8.4. Diferite modele de stimulare ovariana eontrolata eu

analogi de GnRH ~i gonadotropi.
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANA TOMlE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE ]93

Administrarea parenteralCi. Administrarea • Sunt oprite semnificativ mai putine tratamente

subcutana este preferata in majoritatea centrelor de stimulare217.
IVF (fie injectii zilnice s.c., fie injectia unui preparat • Recoltarea foliculilor poate fi programata intr-o
depot). zi de lucru obj~nuital.
Aplicarea subcutana zilnica prezinta avantajul
unui control mai facil al administrarii. Exemple de Dezavantaje
preparate care se administreaza zilnic: • Analogii agoni~ti de GnRH induc insuficienta
• Uno-Enantone® (denumire comerciala, firma lutealal94, 195,196.Actiunea indirecta a analogului
Takeda) = I mg acetat de leuprorelin/zi, s.c.; GnRH asupra celulelor luteale nu poate fi
• Decapepty l® 0,1 mg (denumire comerciala, incriminata, din cauza timpului de injumatatire
firma Ferring) = 105 Jig acetat de triptorelin, scurtl70. Tulburarea se datoreaza inhibitiei
1 mglzi, s.c. continue a gonadotropilor36, care poate dura
Preparatele depot sunt convenabile, mai ales pana la 12 zile dupa incetarea administrarii
in cazul unor probleme de complianta. Exemple de analogului GnRHI96.
preparate depot:
Medicatia de electie pentru sustinerea funqieJ
• Enantone-Gyn ® (denumire comerciala, firma
luteale este substitutia cu progesteron: Utrogestan
Takeda) = 3,75 mg acetat de leuprorelin;
@
(denumire comerciala, firma Kade),
®
I caps = 100 mg
• Zoladex ~ (denumire comerciala, firma Zeneka)
progesteron micronizat); Crinone (denumire comerciala,
= 3,8 m£: acetat de u£:oserelin;
u '" firma Wyeth), aplicatoare intravaginale de unica folosinta,
• Dipherelin@ (denumire comerciala, firma
Beaufour Ibsen International) = 4,12 mg acetat 8% = 90 mg progesteron, sau :dministrarea injectabila
de hCG in doze mici, Pregnyl (denumire comerciala,
de triptore1in.
firma Organon), 1 fiola = 1500 UI in zilele 1, 4 ~i
Administrarea intranazala. Administrarea
7 dupa aspirarea foliculara195, 196.
intranazala are avantajul de a fi stabila la ®0
• Sindroamele de hiperstimulare ovariana sunt
temperatura mai ridicata, de exemplu, Synarela
mai frecvente67, 75.
(denumire comerciala, firma Heumann) = 1 puff,
• Riscul sarcinilor multiple cre~te: sarcini
0,1 m1, contine 0,23 mg acetat de nafarelin.
gemelare 10% (5/48), fata de 17% (5/30),
Dozele curente de agoni~ti analogi de GnRH
Clomifen + hMG comparativ cu stimularea
folosite in IVF-ET produc 0 desensibilizare hipofizad
cu analogi de GnRH + hMG167.
partiala, fad inhibitia completa a glandei hipofize.
Descarcari mici de LH pot avea loc dupa fiecare
doza de agonist GnRHI6. Acest fenomen poate fi Rezultate. Agoni~tii de GnRH se administreaza in
fo1osit pentru a cre~te stimularea ovariana la paciente1e faza luteala care precede cic1ul IVF-ET (protocol
cu raspuns slab la stimularea ovariana, fie prin lung) sau in faza foliculara timpurie a cic1ului IVF-
utilizarea unui protocol scurt, fie prin administrarea ET (protocol scurt).
Din doua metaanalize rezulta ca anularea
de microdoze de analog agonist de GnRH in
combinatie cu gonadotropi. cic1ului IVF, cat ~i ratele de sarcini dupa protocoalele
Tratamentul cu microdoze de agonist de GnRH de supresie scurt ~i lung, sunt similare70, 91.
(20 Jig acetat de leuprorelin la fiecare 12 ore), Alte studii comparative evidentiaza insa 0
asociat stimularii cu gonadotropi, determina 0 stimulare rata de sarcini mai crescuta in urma protocolului
ovariana mai intensa, un numar mai mare de ovocite lung, cu un numar mai mare de ovocite ~i 0 rata
recoltate la pacientele cu raspuns slab la protocolul mai ridicata de fertilizare5 I, 2l3.
lung standard ce asociaza analog de GnRH ~i o problema legata de initierea tratamentului
gonadotropil82. cu analogi agoni~ti de GnRH, in faza luteal a anterioara
ciclului de stimulare, este dificultatea de a determina
Avantaje o sarcina preexistenta administrarii agoni~tilor (de
• Un varf prematur de LH se inta1ne~te destul exemplu, in cazul pacientelor cu sterilitate idiopatica).
de rar179. Datele publicate au raportat 0 incidenta de
194 TRATAT DE OBSTETRIC4

sarcini spontane de 1% la femeile desensibilizate trarea unei singure InJeqii cu antagonist de GnRH
hipofizar prin administrarea agoni~tilor de GnRH in in ziua a 8-a sau a 9-a a ciclului de stimulare,
timpul fazei luteale anterioare tratamentului IVF , prevenind astfel descarcarile de LH pentru cel putin
planificat, 0 rata de avorturi de 15 ,9% ~i 0 rata de 3 zilelH. In cadrul acestui protocol, antagonistul de
malformatii de 1,7%33. GnRH va fi injectat cand nivelul seric de estradiol
Unii autori recomanda ca atunci cand se este de cca. 150-200 pg/ml per folicul, iar foliculii
folosqte protocolul lung, agonistul de GnRH sa fie au un diametru de aproximativ 14 mm.
initiat in faza foliculara, aproximativ cu 4 saptamani
inaintea inceperii stimularii cu gonadotropina, cu Rezultate. Felberbaum ~i colab.60 au observat ca
recomandarea utilizarii unei bariere contraceptivel03. durata supresiei hipofizare prin administrarea
®
unui
antagonist de GnRH (ex.: Cetrotide), poate fi
Antagoni~tii de GnRH modulata in funqie de doza administrata. Acest
fapt ar permite inducerea ovulatiei de catre GnRH
Antagoni~tii de GnRH pot fi superiori sau unul din antagoni~tii acestuia, in loc de
agoni~tilor deoarece realizeaza 0 supresie rapid a a administrarea de hCG, put and fi un avantaj pentru
eliberarii endogene de LH ~i FSH34. pacientele care prezinta un risc ridicat de sindrom
de hiperstimulare ovariana (OHSS), precum ~i pentru
Mecanism de actiune. Datorita modalitatilor diferite cele cu sindrom de ovare polichistice (PCOS).
de aqiune, bazate pe un blocaj competitiv al Intr-un studiu comparativ al efectelor unui
receptorilor hipofizari pentru GnRH, antagoni~tii de antagonist de GnRH (Nal-Glu antagonist, 5 mg,
GnRH evita orice efect de "flare-up" ~i permit zilnic) fata de un agonist de GnRH (acetat de
inceperea stimularii ovariene in timpul ciclului men- leuprorelin, 0,25 mg/zi) pentru stimularea ovariana
strual natural. A~adar, durata tratamentului IVF este 'in IVF-ET, antagonistul de GnRH a avut ca rezultat
semnificativ scurtata prin utilizarea antagoni~tilor de niveluri mai scazute de LH, ovocite mai mature la
GnRHI25. recoltare ~i 0 proportie mai mare de embrioni de
buna calitate132.

Preparate. Primele doua generatii de antagoni~ti de

GnRH au efecte secundare importante, datorate Monitorizarea cicluri/or ovariene in
eliberarii de histamina, iar aplicarea lor clinica extinsa medicina reproductiva
nu a fost astfel posibila125.
Ultima generatie
® '
include: Scopul monitorizarii maturarii foliculare este
• Cetrotide (denumire comerciala) produs de de a recolta ovocite cat mai mature. Un ovocit
catre firma Asta Medica; matur se afla la momentul ovulatiei, in mod nor-
• Ganireli/ (denumire comerciala), care va fi mal, in metafaza Il, ~i anume a 'incheiat prima
lansat de firma Organon. meioza, a eliminat primul globul polar ~i este
pregatit pentru fertilizare. A doua meioza, cu expulzia
Posologie. Antagoni~tii de GnRH sunt introdu~i cu celui de-al doilea globul polar, are loc dupa ce un
succes in protocoalele de hiperstimulare ovariana spermatozoid a penetrat ovocitul.
controlata, deoarece, 'in doza adecvata, determina Evaluarea ~i controlul maturarii foliculare la
supresia completa a secretiei LH. pacientele IVF este bazata pe monitorizarea ecografica
Protocolul "Liibeck". Consta in administrarea
a dimensiunilor foliculilor ~i a nivelurilor serice de
injectabila zilnica de antagonist de GnRH, in faza hormoni.
de mijloc a ciclului de stimulare, respectiv din ziua
a 7-a a ciclului de stimulare, pana la inducerea Monitorizarea ecografidi
ovulatiei, impiedicand astfel orice cre~tere prematura
de LWo.
Ecografia transvaginal a a de venit 0 investigatie
Protocolul "Olivennes ". Consta in adminis-
standard 'in IVF. Este folosita pentru evaluarea marimii
Capitolu12 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 195

~i a numarului foliculilor in dezvoltare ~i pentru Progesteronul. Determinarea preovulatorie a

localizarea ovarelor. Datorita rezolutiei superioare ~i a progesteronului poate fi de ajutor in detectarea
identificarii mai exacte a structurilor, examinarea trans- luteinizarii foliculare premature.
vaginala a devenit 0 procedura de rutina. Relatia preovulatorie (din zi ua administrarii
Examinarea ecografica transabdominala nu mai hCG) dintre concentratiile serice de progesteron ~i
este folosita in programele IVF. Este insa de ajutor estradiol este discutata ca un nou parametru pentru
in cazuri de sindrom de hiperstimulare ovariana, evaluarea luteinizarii premature98.
pentru evaluarea diametrului ovarelor, al chisturilor Un raport progesteron-estradiol de aproximativ
ovariene ~i la evidentierea ascitei. 1,0 este de dorit pentru a obtine rezultate adecvate
in programele de fertilizare in vitro.
Monitorizarea nivelurilor serice hormonale In prezenta unui raspuns folicular bun la
stimularea ovariana, nivelurile serice de progesteron
Valoare in monitorizarea stimularii hormonale mai mari de 0,9 ng/ml nu au fost asociate cu rate
prezinta determinarea nivelurilor serice de estradiol, mai scazute de sarcini, indicand astfel faptul ca 0
LH ~i progesteron. calitate buna a embrionilor poate compensa efectele
adverse ale progesteronului asupra endometrului57,
87. 188
17~-Estradiolul. Celulele granuloase ale foliculilor
in crqtere produc estrogeni, mai ales 17~-estra- In schimb, cand raspunsul la hiperstimularea
diol. Prin masurarea nivelului seric de estradiol ovariana controlata a fost slab, crqterea prematura
este posibila monitorizarea maturarii foliculilor in a nivelului progesteronului a redus drastic rata de
timpul stimularii ovariene. sarcini57. Tratamentul trebuie incheiat, iar foliculii
Foliculogeneza se desfa~oara normal daca: nu trebuie aspirati daca nivelul bazal al proges-
• nivelul estradiolului seric crqte continuu pana teronului este ridicat (progesteron > 1,5 ng/ml)86 .
in momentul ovulatiei; Determinarea de rutina a progesteronului in
• la ovulatie, nivelurile estradiolului per folicul faza preovulatorie nu este necesara in programele
matur ating 200-300 pg/ml. IVF.

Hormonulluteinizant (LH). Se masoara LH pentru lnducerea ovulafiei

a se detecta un nivel bazal crescut de LH sau,
intr-un ciclu stimulat, 0 crqtere sau un varf prematur In hiperstimularea ovariana controlata sunt
de LH. disponibile doua modalitati de stabilire a momentului
Conceptul nivelului maxim de LH. Mai multe recoltarii ovocitelor, ~i anume: identificarea descarcarii
studii au aratat ca cre~terile tonice ale nivelurilor de LH sau inducerea ovulatiei cu hCG. Cu ajutorul
serice de LH din timpul fazei foliculare a ciclurilor gonadotropinei corionice umane (hCG), care este
de hiperstimulare ovariana controlata au dus la 0 similara ca structura ~i activitate biologica cu LH,
calitate slaba a ovocitelor, cu 0 rata redusa de a devenit posibila declan~area ovulatiei.
fertilizare, viabilitate scazuta a embrionilor, cu pierderi Ovulatia avand loc la 37 de ore dupa
timpurii ale sarcinilor. Acest fapt a condus la con- administrarea hCG, foliculii sunt astfel aspirati fie
ceptul unui fenomen al nivelului maxim de LH85. dupa 32-34 de ore, fie dupa 35 de ore202.
LH este necesar pentru a asista FSH in
stimularea cre~terii foliculare normale, dar cand Tehnica
depa~e~te un anum it nivel, LH induce atrezia Se injecteaza intramuscular 10.000 UI (15.000
foliculara. UI) hCG cu 36 de ore inainte de momentul stabilit
Rezultate. Aparitia unui nivel crescut de LH pentru recoltarea ovocite1or. In momentul ovulatiei,
in ziua administrarii de hCG nu pare sa modifice maturarea fo1iculilor trebuie sa fi atins un anumit
fecunditatea ciclului ~i nici sa induca luteinizarea stadiu, ce prezinta urmatoarele caracteristici:
prematura114• Determinarea nu este necesara in ciclurile • ecografic: identificarea a cel putin 3 foliculi
de stimulare ovariana supresate. cu diametru1 de 16-18 mm (in funqie de
196 TRATAT DE OBSTETRIC4

tipul stimuHirii) ~i a inca 2 sau 3 foliculi cu de recoltare mai putin invazive. Prime1e rezultate
diametrul de 15-16 mm; ale unei aspiratii foliculare transvaginale ghidate
• analiza de laborator: nivelu1 seric al ecografic au fost prezentate de Feichtinger, in 198658•
estradiolului peste 300 pg/ml per folicul cu Astfel a fost obtinuta 0 rata ridicata a recoltarii
un diametru > 15-16 mm. ovocitelor, de 86% per folicul, iar rata de sarcini
dupa IVF-ET a crescut (21,3% per ciclu). Numarul
Avantaje ovocitelor recoltate este in mare masura dependent
• Momentul recoltarii ovocitelor este determinat de numarul foliculilor mari prezenti in momentul
cu u~urinta. recoltarii. In general, ovocitele pot fi recoltate cu
• Pe langa efectul de inducere a ovulatiei, hCG succes din foliculi cu un diametru me diu mai mare
sustine ~i faza luteala. de 12 mm242.
Punctiafoliculani laparoscopicri a fost folosita
Dezavantaje initial. In prezent, aceasta tehnica este utilizata
• Riscul sindromului de hiperstimulare ova- numai in cazurile in care ovarele nu sunt accesibile
riana. pe cale transvaginaHi.
Punctia folicularri transvaginalri poate fi
intreruperea ciclului de IVF efectuata in doua moduri:
• manual ~i cu control eeografie abdominal;
Intreruperea stimularii pentru IVF poate fi nu se mai folose~te in prezent;
necesara in urmatoarele situatii: • printr-o tehnica in care mana lib era manevreaza
• paciente cu raspuns folicular slab, cand un ac printr-un trocar ata~at transductorului
maturarea foliculara intirzie sau se dezvolta ecografic transvaginal, precum eel conceput de
mai putin de 3 foliculi cu diametrul mai firma Labotect - Germania240. Initial a fost
mare de 16 mm; utilizat ~i un dispozitiv de aspiratie automata,
• cre~tere prematura de LH; la care s-a renuntat in majoritatea centrelor
• luteinizare prematura; IVF (fig. 2.8.5).
• debutul unui sindrom de hiperstimulare ova- Tehnica . poate fi aplicata dupa medicatie
riana (estradiol seric > 2.500 pg/ml) in ziua anestezica orala sau in anestezie generaHi.
inducerii ovulatiei ~i inexistenta unei posibilitati Folieulii pot fi spalati in mod repetat cu 0
de crioconservare. In cazul existentei unei solutie tampon (PBS/Dulbeeo 50 ml ~i heparina
posibilitati de crioconservare, se realizeaza 250 UI), pana la momentul evidentierii microscopice
punqia foliculara, fertilizarea ~i crioconservarea, a ovocitelor. Riscul lezarii intestinelor, a vezieii
cu efectuarea embriotransferului in ciclul
urmator;
• probleme de organizare.
Se accepta, in general, ca administrarea de
analogi antagoni~ti ~i agoni~ti de GnRH determina
o reducere a ratei discontinuitatii ciclului de stimulare.

Recoltarea ovocitelor

Recoltarea ovocitelor este efectuata, de obicei,

dupa aproximativ 36 de ore de la administrarea
hCG, prin aspiratie foliculara.

Tehnica. Aspiratia foliculara, ca parte a IVF,

a fost initial 0 procedura laparoscopica. Totu~i, Fig. 2.8.5. Aspiralia transvaginala ghidata eeografie. Transduetorul
dupa ce rata de sarcini per aspiratie a atins 15% la vaginal este introdus in vagin in aeela;;i moment eu aeul
aspirator. Linia intrerupta de pe imagine reprezinta direqia
nivel international, medicii au inceput sa caute metode
aeului de aspiralie.
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 197

urinare sau a unor vase sangvine este foarte mic croscopic de degenerare;
(sub 1%), iar sangerarile vaginale abundente pot fi • gradul 1 - ovocitele nu au cumulus; se
evitate prin utilizarea unui ac subrire, precum ~i a gasesc in profaza meiotica;
unui dispozitiv de penetrare de unica folosinra. • gradul 2 - ovocitele au un cumulus
Aspiraria foliculilor pe cale transvezicala ~l normal dar nu au incheiat metafaza I;
transuretrala are numai 0 valoare istorica. • gradul 3 - ovocitele au un cumulus
normal ~i au incheiat metafaza I;
Avantaje • gradul 4 - ovocitele sunt "postmature",
• Procedura simpla de recoltare a ovocitelor, far a 0 coroana distincta ~i prezinta 0
cu sau fara anestezie general a de scurta durata. zona care refracta lumina.
• Tehnica po ate fi efectuata in ambulator. Cele mai multe ovocite sunt de gradele 2 ~i
3 ~i au 0 rata de fertilizare intre 50% ~i 65%16.
Riscuri Ovocitele sunt apte pentru fertilizare cand ating
• Afectarea intestinului, a vezicii urinare sau metafaza n.
lezarea unor vase sangvine in timpul punqiei Studii clinice evalueaza in prezent polaritatea
foliculare se intalnesc in propoqie de sub ovocitului In stadiul de pronucleu, in vederea stabilirii
1%. In cazul unor complicarii, poate fi necesara unei corelarii cu rata sarcinilor ulterioare.
laparotomia. Riscul histerectomiei datorat
sangerarii fudroiante este sub 1: 1000. Fertilizarea in vitro a ovocitelor
• Nu este posibila liza aderenrelor.
• Posibilitatea infecriei postoperatorii este, de
Prepararea spermei
asemenea, sub 1%.

Pentru tehnicile de fertilizare in vitro, sperma

Rezultate. In prezent, ecografia transvaginala ~i
se colecteaza prin masturbarie sau prin raport sexual,
recoltarea ovocitelor pe aceasta cale este tehnica
utilizand un prezervativ netoxic ~i fara spermicide.
cea mai folosita. Laparascopia cu recoltarea ovocitelor
In cazuri rare, la pacienrii cu hemiplegie, recoltarea
este efectuata numai daca ovarele nu sunt accesibile
spermei se face in anestezie generala, prin utilizarea
ecografiei transvaginale (ex.: aderenre cu interpozi- unui stimulator electric.
rionarea intestinelor).
Sperma este prelucrata prin diverse tehnici,
Un studiu prospectiv randomizat, ce compara
incluzand "swim-up" ~i Percoll. In cazul spermo-
aspiraria foliculara cu asocierea aspirariei cu spalarea
gramelor normale, ambele tehnici seleqioneaza pentru
foliculara, demonstreaza ca spalarea foliculara nu
inseminarea ovocitelor spermatozoizii cu mobilitatea
este necesara214• Aspiraria singura asigura rate ale cea mai buna32.
recuperarii ovocitelor comparabile cu cele ale asocierii Cele mai multe studii demonstreaza ca In
aspirariei cu spalarea, reducand astfel semnificativ
cazul unei concentrarii sub 15 milioane/ml, prepararea
durata intervenriei ~i doza de anestezic necesara. prin tehnica de centrifugare Percoll permite
spermatozoizilor 0 capacitate de fertilizare mai mare
Evaluarea calitatii ovocitelor fara de prepararea prin tehnica "swim-up1?1. 230.

Un sistem de evaluare a calitarii ovocitelor, Metoda "swim-up"

recoltate in vederea stabilirii unui prognostic al
sarcinii, nu este Inca bine definit.
Principiu. Dupa ce sperm a este acoperita cu
mediu, spermatozoizii mobili strabat acest mediu
Clasificarea gradului de maturitate a ovocitelor ~i ajung la suprafara.
Indicatii. Concentrarea spermatozoizilor mobili.
Dupa criteriile tehnologiei de laborator In Tehnidi:
reproducerea umana asistata din 1993, ovocitele sunt • lichefierea probei de sperma;
evaluate. pe baza caracteristicilor morfologice, in 5 grade: • dilurie 1:2 cu un mediu de spalare;
• gradul 0 - ovocitele au un aspect mi- • centrifugarea;
 I

198 TRATAT DE OBSTETRICA

• indepartarea supernatantului; lncubarea ovocitelor # a spermei

• redilutie, centrifugare ~i indepartarea din
nou a supernatantului; Capacitatia spermatozoizilor
• acoperirea cu mediu Ham FIO sau alte •
medii standardizate; Spermatozoizii, selectionati prin tehnica "swim-
• incubare la 37°C, timp de 10 - 60 de up" sau de eentrifugare, sunt incubati intr-un mediu
minute, pentru a permite spermatozoizilor suplimentat eu proteine, timp de pana la 4 ore,
sa penetreze mediul de cultura suprapus; pentru a initia procesul de capacitatie, inainte de a
• recoltarea atenta a stratului superior (0,2- fi co-incubati cu ovoeitele. Pentru tehnicile stan-
0,S ml), pentru analiza. dard de fertilizare in vitro, 50.000 pana la 100.000
Evaluare. Metoda "swim-up" este 0 tehnica .
de spermatozoizi eapacitati sunt incubati cu un
ieftina ~i simpla. Totu~i, ea are 0 utilizare limitata,
singur ovocit. Pentru fertilizarea in vitro, prin tehnica
datorita ratei scazute de recuperare a spermatozoizilor:
rcsr, este sufieient un numar redus de spermatozoizi.
5-10%.
A vantajele acestei metode constau in select area Inseminarea ovocitelor
spermatozoizilor cu mobilitate foarte buna (90-100%).
rnseminarea ovocitelor mature se face la
aproximativ 4 ore dupa reeoltarea acestora. In cazul
Metoda Percoll
nefertilizarii ovocitelor dupa 24 de ore, se aplica
tehnica rcs!.
Principiu. Separarea spermatozoizilor mobili
de cei imobili sau morti ~i a detritusurilor celulare, Controlul fertilizarii
utilizand centrifugarea cu gradient de densitate.
Indicatii. Concentrarea spermatozoizilor mobili.
La aproximativ 18 ore dupa inseminare,
Tehnidi:
ovocitele fertilizate pot fi recunoscute prin existenta
• lichefierea probei de sperma; a doi pronuclei ~i a doi globuli polari (stadiul de
• a~ezarea diferitelor solutii Pereoll intr-o prezigot) .
eprubeta, in ordinea desere~terii densitatii, In figura 2.8.6 se observa eei doi pronuclei
peste care se depune sperma nativa; cu doi globuli polari.
• centrifugare (spermatozoizii mobili eu 0
densitate mai mare se acumuleaza la
Selectia embrionilor
fundul eprubetei);
• indepartarea supernatantului, incluzand o analiza retrospectiva a 114 cicluri de
stratul chiar de deasupra spermatozoizilor; fertilizare in vitro, folosind transferul de prezigoti,
• resuspensia stratului ramas, eu un me diu este prezentata de Scott ~i Smith, in 1998.
de spalare eorespunzator (aprox. 2 ml); Datele arata ca prezigotii au 0 morfologie
• recentrifugare ~i indepartarea superna- care le permite sa fie seleqionati ~i utilizati pentru
tantului cu resuspensia spermatozoizilor embriotransfer.
seleqionati in 0,2-0,5 ml mediu de spalare;
• analiza mobilitatii, morfologiei ~i Particularitati
numarului spermatozoizilor.
Evaluare. Tehnica Pereoll este aplieata in mod In unele tari, ca, de exemplu, Germania, nu
special pacientilor cu oligo-astenozoospermie, deoarece sunt permise seleqia embrionilor, eulturile de
rata de reeuperare a spermatozoizilor prin aceasta blastoci~ti ~i crioconservarea embrionilor. In fieeare
metoda poate ajunge la 65%. Seleqionarea eiclu de tratament, maximum 3 embrioni pot fi
spermatozoizilor mobili este insa mai redusa decM transferati pacientei. Crioconservarea de prezigoti
in cazu'l tehnicii "swim-up". este permisa in Germania, pe cand in multe alte
I
15
Dr, jN<: CHI$U
m",jic spGdalfst
OSSTETRICA- GmEC010GIE
Cod~
199
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

I
I

Figura 2.8.7. Ernbrion urnan in stadiul de 4 celule (l25X).

Figura 2.8.6. Ovocit urnan la 18 ore dupa inserninarea cu
sperrnatozoizi: stadiul cu doi pronuclei ~i doi globuli polari
prospeetiv randomizat, pe paciente cu raspuns prezent,
(l25X). dar moderat, la stimularea eu gonadotropi7l.
• Embrionii au fost transferati fie in ziua
tari europene sunt permise atllt eultura blastoei~tilor,
cat ~i erioeonservarea aeestora (ex.: Belgia, Marea a 3-a dupa cultura, in preajma stadiului
Britanie) . de 8 celule, fie in ziua a 5-a dupa
cultura, in stadiul de blastoei~ti.
• Rata de sareini dupa transferul in ziua
Embriotransferul
a 3-a sau a 5-a au fost aproape similare,
66%, respeetiv 71%. Semnifieativ mai
Programarea
multi embrioni au fost transferati in
ziua a 3-a (3,7), de cat in ziua a 5-a
lnainte de 1990, eele mai multe programe de
fenilizare in vitro transferau embrionii la 48 de ore (2,2).
• Rata de implantare a blastoei~tilor
de la reeoltarea ovoeitelor. In prezent, tendintele
(50,5%) a fost semnifieativ mai mare
programelor de ferilizare in vitro sunt de a efectua
transferul la 72 de ore sau mai mu It dupa recoltarea eomparativ ell embrionii transferati in
oy,;'citelor. In acest fel, embrionii se gasesc la ziua a 3-a (30,1%).
momentul transferului in stadiul de 4 sau de' 8
celule (fig. 2.8.7). Particularitii{i. Cele doua seopuri importante ale
tratamentului IVF sunt:

Cultura de blastoci~ti • ere~terea maxima a ratei de nou-naseuti

vii!E:ielu initiat;
• reducerea la minim a numarului de sareini
Rezultatele culturii de blastoci~ti ~i a
tf3.lJ.srerului acestora au fost evaluate printr-un studiu multiple.
200 TRATAT DE OBSTETRIC4

Din pacate, atat rata de nou-nascuri vii, cat ~i • Cand au fost asociati agoni~tii de GnRH,
rata de sarcini multiple sunt corelate cu numarul ~i administrarea de hCG a Imbunatarit rata
calitatea embrionilor transferari"09. de sarcini comparati v cu administrarea
Sarcina multipla depinde, de asemenea, de de progesteron.
varsta pacientei. Pentru femeile cu varsta de peste • Progesteronul a Imbunatarit rata de sarcini
36 de ani este necesara 0 cre~tere a numarului de in toate ciclurile IVF.
embrioni transferari, pentru a obrine aceea~i rata de • Susrinerea fazei luteale nu a evidenriat
sarcina ca In cazul femeilor mai tinerel65. Insa 0 reducere semnificativa a avorturilor
spontane.
Susfinerea fazei luteale
Progesteronul
Prin FIV-ET se obrine 0 rata mare de fertilizare
(70-90%), dar rata de sarcini dupa embriotransfer lnsuficienra luteala este caracterizata prin
ramane relativ scazuta (doar de 15-20%)55. secrerie diminuata de progesteron de la nivelul
corpului galben.
Principiu. In ciclurile de fertilizare in vitro, Cea mai simpla metoda de remitere a
endometrul este expus la niveluri extrem de crescute insuficienrei luteale este terapia de substitutie cu
de estradiol ~i androgeni. Aceste expuneri pot duce pro gesteron.
la maturari anormale ale endometrului, In special
daca progesteronul luteal nu este suficient pentru a Posologie
contrabalansa efectul estrogenilor. Progesteronul poate fi administrat:
a) intravaginal: ®

Fiziopatologie. Sunt controversate punctele de • gel vaginal, Crinone (denumire comer-

vedere referitoare la declan~area insuficienrei luteale ciala, firma Wyeth) (Crinone 8%=90 mg
In urma Indepartarii unui numar mare de celule progesteron), 0 aplicarie zilnica dupa
granuloase In timpul prelevarii de ovocite. inducerea ovulatiei;
Simon ~i colaboratorii191 au demonstrat ca la • Utrogestan® (de~umire comerciala, firma
pacientele cu raspuns ovarian normal sau crescut, Kade) progesteron micronizat
nivelurile serice ridicate de estradiol din ziua (1 cp=100 mg), 3x200 mg zilnic, dupa
administrarii hCG determina scaderea receptivitarii embriotransfer.
uterine, fad a afecta calitatea embrionilor, indiferent b) parenteral:
de numarul ovocitelor prelevate ~i nivelul seric de • injectii intramusculare In doze de 2x500
progesteron. mg p~ saptamana Proluton ® Depot (denu-
Se presupune ca, la pacientele care sunt tratate mire comerciala, firma Schering) (1 fio-
cu citrat de clomifen ~i hMG, modificarile la=250 mg de hidroxiprogesteroncaproat);
gonadotropilor hipofizari ~i ale secreriei de prolac- • injeqie intramusculara de 50 mg zilnic
tina determina modificari ale funqiei lutealel16. (Progesteron; 1 fiola=25 mg).
Supresia LH-ului depinde de timpul de c) oral:
.. ®
Injumatarire a analogului de GnRH utilizat. De • pro gesteron mlcrOlllza t, U tro gestan
aceea, la pacientele cu 0 terapie combinata cu (1 cp=100 mg) 3x200 mg zilnic, dupa
analogi de GnRH ~i gonadotropi este recomandata embriotransfer.
suplimentarea fazei luteale.
Avantaje
Tehnicii. Susrinerea fazei luteale In ciclurile de • Progesteronul are un efect pozitiv asupra
fertilizare in vitro poate fi facuta prin suplimentarea oricarei posibile suprastimulari ovariene.
progesteronului sau administrare de hCG.
Soliman ~i colaboratorii au efectuat 0 Dezavantaje
metaanaliza pentru a determina daca susrinerea fazei • Este influenrat doar nivelul progeste-
luteale Imbunatarqte rata sarcinilor la ciclurile IVp99. ronului seric.
Capitalul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 201

• Implantarea ~i dezvoltarea normala a o data ®sau de mai multe ori in timpul fazei luteale:
embrionului depinde numai partial de Pregnyl (denumire comerciala, firma Organon) 1.500 VI
aqiunea progesteronului. in zilele 1, 4 ~i 7 dupa aspirarea foliculara93.
• ~i estradiolul pare a avea un efect im-
portant. Avantaje
Rezultate. Smitz ~i colaboratorii197 au condus un • Cre~te nivelul seric de estradiol ~i progesteron
studiu prospectiv randomizat, comparand efectul endogen7~.
administrarii de progesteron intramuscular • Stimuleaza sinteza, la nivelul corpului galben,
(50 mg/zi) cu cel al administrarii intravaginale de de alte substan!e importante pentru implantarea
progesteron micronizat (600 mg/zi), in sus!inerea ~i dezvoltarea precoce a embrionului (ex.:
fazei luteale ~i a sarcinii timpurii. factorul precoce al sarcinii, early pregnancy
• Rata de implantare aproape a atins pragul factor) .
semnificativ statistic (p<O ,07) in lotul
care a primit progesteron intravaginal. Dezavantaje
• In lotul al doilea a fost observata 0 rata • hCG pare sa determine 0 inciden!a mai crescuta
mai mare de sarcini, 33,6%, fa!a de a sindromului de hiperstimulare ovariana199.
primul lot, 26,7%, diferen!a fiind insa
nesemnificativa statistic. Rezultate. In general, hCG pare sa fie asociat cu 0
• 0 rata scazuta de avorturi in primul rata u~or crescuta de sarcini fa!a de administrarea
trimestru (p<O ,05) a fost gasita la de progesteron, dar pare sa induca, de asemenea,
pacientele care au urmat terapia pe cale intr-o rata mai mare sindromul de hiperstimulare
intravaginala. ovariana. Acesta a aparut la 5% din pacientele la
Datele demonstreaza ca progesteronul care s-a administrat hCG.
micronizat, administrat intravaginal, a fost bine tolerat Golan ~i colaboratorii74 au ajuns la concluzia
de toate pacientele ~i ca a avut un efect mai bun ca hCG (1.000 VI sau 2.500 VI, intramuscular, la
decat cel administrat intramuscular, determinand 0 fiecare 3 zile, in total 3 doze) este superior
rata mai mare de implantare ~i scazand inciden!a administrarii intramusculare de progesteron (lOO mg
avorturilor la ciclurile stimulate cu analogi de GnRH intramuscular, zilnic, 14 zile), pentru sus!inerea fazei
pentru fertilizare in vitro. luteale in ciclurile IVF la care s-a utilizat GnRH
dupa schema protocolului ultras curt.
Gonadotropina corionica umana (human corionic Rata de sarcini in lotul cu hCG a fost de
gonadotropin, heG) 23,3%, iar in lotul cu progesteron - de 3,8%;
aceasta diferen!a a fost semnificativa statistic (p<O ,05).
hCG activeaza funqia corpului galben ~i sinteza
de progesteron, la fel ca ~i sinteza de relaxina. Ciclurile repetate de IVF
Administrat in timpul fazei luteale, stimuleaza sinteza
de progesteron, relaxin a ~i alte substan!e, inca Majoritatea cuplurilor care efectueaza un singur
necunoscute.
ciclu de fertilizare in vitro nu ob!in sarcina dorita.
Blumenfeld ~i Nahhas20 au prop us utilizarea Cele mai multe cupluri solicita repetarea ciclului IVF.
hCG pentru sus!inerea fazei luteale in ciclurile In anumite cazuri, poate fi identificata 0
stimulate.
cauza de e~ec, de exemplu, prezen!a de niveluri
serice crescute de FSH in ziua a 3-a a ciclului
lndicatii menstrual. In majoritatea cazurilor insa, nu poate fi
• Insuficien!a fazei luteale, in special la identificata 0 cauza specifica a qecului.
pacientele tratate cu analogi de GnRH ~i In cele mai multe centre de fertilizare in
gonadotropi. vitro, repetarea ciclurilor de IVF pare sa conduca
la 0 rata de sarcini similara celei observate la
Posologie. Se recomanda administrarea intramuscu- primul ciclu.
lara de hCG in doze de 1.500 pana la 10.000 VI, S-a observat ca repetarea ciclurilor IVF se
202
asociaza cu scaderea ratei de sarcini per ciclu,
comparativ cu cele ale primului ciclu de tratament.
Scaderea pare sa fie semnificativa dupa al 4-lea
ciclu IVF43.
Din acest motiv, in tari in care sistemul de
asigurari de sanatare acopera financiar IVF, sunt
sustinute doar un numar limitat de cicluri IVF (ex.,
in Germania, 4 cicluri IVF-ET).
Riscurile IVF
Cele mai semnificative riscuri ale tratamentului
de fertilizare in vitro sunt:
• sarcinile multiple, care apar in 10-20%
din cazuri, cu tripleti in mai putin de
5% din cazuri;
• leziuni ale vaselor sau intestinelor,
necesitand laparotomie, apar cu 0
frecventa mai mica de 1%; histerectomia
cu sterilitate permanent a consecutiva se
observa la mai putin de 111.000 din
cazun;
• infeqiile post-operatorii la nivelul micului
bazin, sub 1%;
• sindromul de hiperstimulare ovariana se
intalne~te la 10-20% din ciclurile IVF,
necesitand uneori internarea. Netratat,
sindromul de hiperstimulare ovariana
severa poate fi cauza de deces prin
tromboembolie pulmonara;
• stres psihologic semnificativ pe durata
ciclului de fertilizare in vitro21, accentuat
la 2 saptamani dupa embriotransfer, la
aflarea rezultatului testului de sarcina.
Sindromul de hiperstimulare ovarian a (ovarian
hyperstimulation syndrome, OHSS)
OHSS este cea mai frecventa complicatie a
tratamentului de stimulare ovarian a controlata, fiind
considerat 0 afeqiune iatrogena cu potential de
deces. Orice protocol de stimulare poate determina
OHSS.
Fiziopatologie. Hiperstimularea ovariana este
rezultatul cre~terii mai multor foliculi, cu 0 cre~tere
a permeabilitatii membranare in marea majoritate a
TRATAT DE OBSTETRIC4
tesuturilor sub aqiunea unui factor endotelial (vas-
cular endothelial growth factor, VEGF). Consecutiv
acestuia, se produce deplasarea fluidelor din spatiul
intravascular in a~a-numitul "al treilea compartiment",
rezultand hipovolemie, edeme, ascita, hidrotorax ~i/
sau hidropericard.
Hipovolemia determina hemoconcentratie,
scaderea presiunii venoase centrale, scaderea tensiunii
arteriale ~i tahicardie.
Hipovolemia severa conduce, de asemenea,
la alterarea funqiei cardiace, renale, pulmonare ~i
hepatice ~i la aparitia fenomenelor tromboembolice.
Factorul vascular de cre!jtere endoteliala (vascular
endothelial growth factor, VEGF). Maturarea ~i
luteinizarea mai multor foliculi determina producerea
in exces a VEGF. S-a demonstrat ca acest peptid
exercita 0 aqiune dubla: serve~te ca promotor po-
tent al neogenezei vasculare ~i poate cre~te permea-
bilitatea peretelui vascular, fiind direct implicat in
patogeneza sindromului de hiperstimulare ovariana.
Etiologie. Sindromul de hiperstimulare ovariana apare
la 5 pana la 10 zile dupa inducerea ovulatiei prin
hCG, la pacientele cu 0 stimulare foliculara excesiva,
demonstrata atat ecografic, cat ~i prin nivelurile
serice excesiv crescute de estradiol, respectiv peste
3.000 pg/ml.
Clasificare. 0 prima clasificare a OHSS, in 6
stadii, a fost prezentata de Rabau158• Aceasta a fost
ulterior modificata de catre Organizatia Mondiala a
Sanatatii (OMS)243 astfel:
Gradul I (hiperstimulare u~oara):
• cre~terea in dimensiune a ambelor ovare
pana la 5x5 cm, cu multiplii foliculi ~i
chisturi de corp galben;
• niveluri serice ale estradiolului de peste
1.500 pg/ml ~i ale progesteronului de
peste 30 ng/ml, in faza luteala precoce;
• nivelurile urinare de estrogen peste
150 mg/24 de ore ~i de pregnandiol
peste 10 mg/24 de ore.
GradulII (hiperstimulare moderata):
• dimensiuni ale ovarelor pana la
12x12 cm;
• disconfort abdominal ~i simptome
gastrointestinale, greata, varsaturi, diaree;
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 203

• cre~terea brusca in greutate peste 3 kg Semne de alarma (dupa Insler94):

poate fi considerata un semn precoce al • cre~terea brusca a nivelului seric de estradiol
hiperstimularii moderate. peste 2.000 pg/ml;
Gradul III (hiperstimulare severa): • evidentierea ecografica a 5 foliculi de marime
intermediara, de la 9 la 15 mm;
• prezenp de chisturi ovariene mari;
• crqterea brusca in greutate cu mai mu It de
• ascita ~i, in anumite cazuri, hidrotorax
3 kg dupa inducerea ovulatiei eu hCG.
~i hidropericard;
• dezechilibru electrolitic, hipovolemie pana
Profilaxie. Se pot aplica mai multe metode pentru
la ~oc hipovolemic;
profilaxia OHSS sever:
• in cazuri extreme apare hemoconcentratie,
a. stimularea ovariana la pacientele cu risc
crqterea vascozitatii sanguine ~i fenomene
(paciente foarte tinere, PCOS) cu doze reduse
tromboembolice.
de gonadotropi;
b. monitorizarea atenta a pacientelor cu
lncidenta raspuns ovarian excesiv;
Sindromul de hiperstimulare ovariana clinic c. In eazurile eu rise de DHSS nu se
relevant apare la 10% din cazuri ~i poate dobandi administreaza hCG pentru inducerea ovulatiei
potential letal la 0,5-2% dintre paciente. sau ca tratament de substitutie a fazei luteale;
nu se practica embriotransfer in ciclurile
Diagnostic hiperstimulate, recomandandu-se crioconser-
• ecografic: dimensiunea ovarelor, chisturi varea ~i embriotransferul intr-un ciclu ulte-
luteale, ascita, epan~ament pleural ~i
nor;
pericardic; d. la momentul reeoltiirii ovocitelor se pot
administra:
• cre~terea circumferintei abdominale,
• glucocorticoizi (intravenos sau oral)Z12;
cre~terea in greutate;
• perfuzie cu albumina umana8;
• examen clinic: aparare musculara, ovare
• perfuzie cu 10% hidroxietilI61.
marite, ascita;
• efuziuni pleurale cu dispnee;
Albumina umana. Administrarea perfuzabila de al-
• hematocrit, hemoglobina;
bumina umana a demonstrat un efect important in
• factori de coagulare: trombocite, fibrino- prevenirea efectului de hiperstimulare, datorita
gen, timp de protrombina; urmatoarelor proprietati:
• dozarea electrolitilor serici (N a, K); • efectul de coreqie a instabilitatii hemo-
• dozarea proteinelor serice (albumina); dinamice prin contrabalansarea hipo-
• test de sarcina (B-hCG); volemiei;
• ureea ~i creatinina. • capacitatea mare de absorbtie, ce
determina reducerea nivelurilor circulante
Factori de risc crescute de VEGF.
• paciente tinere cu oligomenoree (PCOS); Orvieto ~i Ben-RafaeP46 au demonstrat ca
• niveluri serice excesiv crescute de estro- administrarea de albumina umana nu a fost eficienta

gen la administrarea de hCG; in profilaxia sindromului de hiperstimulare ovariana

sever aparut tardiv, dar poate fi utilizata pentru
• ecografia ovariana evidentiaza ovare
marite de volum; profilaxia secundara ~i/sau diminuarea intensitatii
sindromului.
• raportul crescut de FSH/LH (PCOS) ~i,
probabil, ~i niveluri crescute de GH· ~i
Tratamentul sindromului de hiperstimulare ovarian a
IGF-l (care moduleaza sensibilitatea
(dupa Insler94)
ovariana la stimularea cu hormoni
Sindromul de hiperstimulare ovariana ce apare
gonadotropi) . in timpul ciclurilor de fertilizare in vitro se re mite
204 TRATAT DE OBSTETRICA

uzual prin terapie conservativa. Unele studii au demonstrat ca OHSS poate fi

a. Hiperstimularea u:joara. In cazurile de hipersti- evitata prin recoltarea, alaturi de foliculii dominanti,
mulare u~oara este recomandat ca pacienta sa fie a foliculilor intermediari84. Aceasta s-ar explica prin
tinuta sub observatie eel putin doua saptamani. recoltarea, 0 data cu ovocitele, ~i a celulelor granu-
Una dintre cele mai importante ~i mai simple loase76.
masuri pentru diagnosticul precoce al formelor se-
vere este monitorizarea greutatii corporeale. Se Rezultate. S-a demonstrat ca rata de sarcini in
urmarqte, de asemenea, aparitia de simptome ciclurile hiperstimulate este de trei ori mai mare
aditionale, cauzate de nivelurile serice crescute de decat in ciclurile fara OHSS, crescand insa
estradiol, ca varsaturi, diaree, dispnee. semnificativ rata de avorturi la pacientele cu hipersti-
b. Hiperstimularea severa. In caz de hiperstimulare mulare severa223.
ovariana severa se urmare~te:
1. Mentinerea volemiei :ji corecjia dezechilibrelor Criocollservarea (criopreservatioll)
hidroelectrolitice:
• administrarea perfuzabila de fluide, in Crioconservarea spermei, aovocitelor (ma-
volum de 2-3 litri pe zi, substitutia ture sau imature), a ovocitelor fertilizate (in stadiul
electrolitilor ~i a proteinelor; de prezigoti), ca ~i a embrionilor ca~tiga din ce in
• reducerea permeabilitatii capilare prin ce mai multa importanta in reproducerea asistata.
inhibitori de prostaglandin-sintetaza In plus, se practica tot mai frecvent crioconservarea
(lndometacin), numai dupa excluderea de tesuturi cu rol in reproducere, respectiv a materia-
sarcinii, al treilea compartiment fiind lelor de biopsie testiculara sau ovariana.
inaccesibil diureticelor. IVF genereaza deseori un exces de embrioni,
2. Remiterea simptomelor respiratorii sau abdominale: care nu pot fi transferati in siguranta in ciclul de
• repaus la pat (atentie la posibilitatea recoltare a ovocitelor, datorita riscului sindromului
torsiunii ovariane la efort); de hiperstimulare ovariana sau a riscului de sarcini
• in caz de dispnee severa, evacuarea multiple.
Dezvoltarea tehnicilor de crioconservare a
lichidului de ascita ~i pleural.
3. Profilaxia tromboembolismului: Cazurile u~oare de embrionilor permite multiple cicluri de transfer dupa
OHSS nu necesita administrarea terapiei anticoagulante. o singura stimulare ovariana ~i recoltare de ovocite
(ex.: in cazul OHSS)245.
Cazurile severe necesita heparinizare, daca:
• numarul de trombocite depa~e~te
250.000 Imm3 sau daca nivelurile de fibri- Principiu. Congelarea ~i decongelarea celulelor sau
a tesutului reproductiv filra pierderea viabilitatii in
nogen plasmatic depa~esc 400 mg/l 00 ml -
timpul pastrarii la rece pe termen lung ~i a
3x5.000 UI de heparina subcutan;
decongelarii.
• apar semne de tromboza ~i se evidentiaza
hemoconcentratia (hematocrit peste 45%)
/ndicatii
- administrare de heparina 3xlO.000 VI
• Ovocite sau embrioni supranumerari.
subcutan sau in perfuzie continua. • Crioconservarea embrionilor, daca transferul
4. Administrarea de progesteron: in timpul ciclului stimulat este imposibil.
• preparatele de progesteron, ca, de • In scopul donarii de ovocite ~i embrioni.
exemplu, 17cx-hidroxiprogesteron caproat
(Proluton ® - denumire comerciala, firma Tehnica. Un aspect important al crioconservarii
Schering), in doza de 2x500 mg intra- embrionilor este asigurarea conditiilor optime de
muscular, saptamanal, au ameliorat cnoconservare.
simptomele. Crioconservantii (ex.: DMSO, glicerol,
Depistarea precoce a sindromului de propandiol, sucroza) sunt utilizati in concentratii
hiperstimulare ovariana se face prin controlul variate.
nivelurilor serice de estradiol ~i prin monitorizarea Intr-un studiu prospectiv randomizat s-a
ecografica a cre~terii foliculare. observat ca dimetil sulfoxidul (DMSO) este un
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 205

crioconservant mai bun dedit 1,2-propandioluF9 pentru 16 celule, precum ~i blastoci~ti. Metodele moderne
crioconservarea embrionilor umani multicelulari. Rata de crioconservare ~i pastrare permit 0 viabilitate
de supravieruire a embrionilor a fost semnificativ dupa deconge1are de 60-80%.
mai ridicata prin protocolul cu DMSO (52,6%), In Germania este permisa congelarea de
comparativ cu protocolul cu 1,2-propandiol (32,0%) prezigoti, crioconservarea ovocitelor este rara, pe
sau cu protocolul cu DMSO ~i 1,2-propandiol cand cea a embrionilor este interzisa prin lege.
(34,9%). Dupa acest stadiu de prezigori, crioconservarea este
Rata de sarcini per ciclu de decongelare a permisa doar in situatia in care este pusa in pericol
fost semnificativ mai ridicata in protocolul cu DMSO viata femeii (ex.: sindromul hiperstimularii ovariene
(17,2%), comparativ cu protocolul cu 1,2-propandiol severe). In alte rari pot fi crioconservati embrioni
(3,9%). in stadiul de morula sau blastocist.
Rata de implantare clinica per embrion Producerea ghetii in timpul congelarii poate
decongelat a fost semnificativ diferita intre embrionii fi mai nou evitata prin tehnica vitrificarii, prin care
crioconservari cu DMSO (4,7%) ~i cei crioconservari se adauga crioconservanti in concentratie foarte
cu 1,2-propandiol (1,2%). mare, la temperaturi joase, dar deasupra punctului
Rata de nou-nascuri vii per ciclu de decongelare de congelare, dupa care se scufunda produsul in
a fost semnificativ mai ridicata in protocolul cu azot lichid. In acest mod, crioconservantii devin
DMSO (12,5%), comparativ cu protocolul cu 1,2- amorfi.
propandiol (2,6%).
Donarea de ovocite
Avantaje
• Unul din avantajele transferului de embrioni
Posibilitatile de reproducere sunt limit ate pentru
crioconservari este faptul ca ace~tia pot fi
femeile cu raspuns folicular slab dupa hiperstimulare
transferari atilt intr-un ciclu ovulator spontan,
ovariana controlata sau pentru cele lip site de foliculi
cat ~i intr-un ciclu de stimulare.
(menopauza). Singura metoda curenta care le permite
• Receptivitatea endometrului poate fi imbuna-
sa fie purtatoarele unei sarcini este IVF cu donare
tatita prin inIaturarea tratamentului de stimulare de ovocite.
ovariana. Astfel cre~te ~ansa implantarii, fiind
Indicatia initiala a IVF cu donare de ovocite
necesari mai putini embrioni.
a fost insuficienta ovariana prematura.

Rezultate
o problema etica importanta este varsta la
care 0 femeie mai poate participa la acest program.
Studii publicate recent au demonstrat ca nu a
fost confirmata presupunerea ca rata de sarcini
Principiu. Donarea de ovocite consta in recoltarea
dupa transferul intrauterin de prezigoti ~i embrioni
ovocitelor din ovarele donatoarei dupa stimulare
crioconservati se apropie de nivelul celei obtinute
IVF. Ovocitele se fertilizeaza cu spermatozoizii
dupa transferul de embrioni proaspeti.
sotului receptoarei, cu plasarea ulterioara a embrio-
Ratele raportate provin din studii cu numar
nil or in uterul receptoarei.
limit at de paciente, numarul de sarcini clinice dupa
transferul de embrioni crioconservati variind intre
Indicatii
15-35%. Rezultatele preliminare sugereaza ca
• Absenta ovocitelor prin:
embrionii pot fi crioconservati cu succes pentru eel
- Disgenezie gonadala;
putin 7 anil13•
In mod interesant, embrionii care au fost - Insuficienra ovariana prematura;
- Insuficienta ovariana iatrogena (chirurgicala,
crioconservati pentru mai putin de 10 luni nu au
dupa radioterapie, dupa chimioterapie).
determinat atatea sarcini ca ~i cei crioconservari
pentru mai mult de 12 lunil6. • Ovocite cu funqie reproductiva alterata:
Pot fi crioconservati pentru 0 mai lunga
- Boli genetice (link ate de cromosomul X sau
dominant autosomale);
perioada de timp, fad afectarea vitalitatii, ovocite,
prezigori, embrioni umani in stadiile de 2, 4, 8 ~i - E~ecuri repetate dupa IVF omolog;
206
- Avort repetat inexplicabil.
• Ovare inaccesibile, din care nu pot fi recu-
perate ovocitele: aderente pelvine masive cu
inaccesibilitatea ovocitelor prin punctie trans-
vaginaUi ghidata ecografic sau prin laparo-
scople.
Contraindicatii
Toate contraindicatiile sarcinii.
Tehnica. Tehnica IVF cu donare de ovocite necesita
coordonarea ciclurilor reproductive ale donoarei ~i
receptoarei178 •
Donatoarea de ovocite. Candidatele pentru
donare de ovocite sunt paciente ce raspund la
stimulare IVF printr-un mare numar de foliculi. Ele
doneaza ovocitele excedentare.
De dind a de venit posibila crioconservarea
ovocitelor supranumerare, multe paciente au solicitat
ca aceste celule sa fie conservate pentru cicluri
ulterioare de IVF.
Surse alternative de ovocite sunt prietenele
apropiate sau rudele primitoarei, care accepta sa se
supuna stimularii ovariene ~i recoltarii de ovocite.
Receptoarea de embrioni. Pentru femeile cu
insuficienta ovariana, este necesara substitutia ste-
roizilor ovarieni pentru pregatirea endometrului in
vederea mentinerii cu succes a unei sarcini.
Dezavantaje
Cea mai mare problema a donarii de ovocite
este lipsa sincronizarii dintre ciclul donoarei ~i cel
al receptoarei. Oricum, aceasta problema poate fi
depa~ita prin crioconservare sau sincwnizarea ciclurilor
cu analogi de GnRH.
Rezultate. Studiile initiale ale IVF cu donare de
ovocite au stabilit clar fezabilitatea tehnicii ~i au
raportat rate ale sarcinilor de 25% per ciclu121, 172.
Se presupune ca atat varsta ovocitului, cat ~i
cea uterina influenteaza rata de sarcini in programele
IVF cu donare de ovocite25.29.
Particularita(i. Donarea ovocitelor este interzisa prin
lege in Germania, dar este permisa in alte tari, ca,
de exemplu, in Belgia, Italia, Ungaria, Franta, Grecia,
Statele Unite ~i Romania.
TRATAT DE OBSTETRIC4
Majoritatea programelor de donare folosesc
"ovocite proaspete", dar se realizeaza progrese ~i in
donarea de ovocite crioconservate78, 235.
Gook78 a raportat faptul ca utilizarea ICSI
poate inlatura partial efectul deteriorarii ovocitelor
prin crioconservare. 0 noutate este, de asemenea,
tehnica vitrificarii.
Se sped ca progresele in domeniul tehnicilor
de crioconservare a ovocitelor vor duce la dezvoltarea
bancilor de ovocite anonime, in care donatoarele sa
fie examinate in vederea excluderii unor boli
infeqioase (hepatita virala, HIV), atat la donare,
cat ~i ulterior.
Alte tehnici de reproducere umana asistata
Transferul intratubar de gameti (gamete
intrafallopian tube transfer, GIFT)
Principiu. Transferul ovocitelor in trompa uterina
impreuna cu sperma, preparata anterior, denumit
transfer intratubar de gameti (GIFT), poate fi realizat
la femei cu trompe uterine permeabile ~i in absenp
patologiei severe a spermatozoizilor.
Conceptul pe care se bazeaza GIFT este acela
ca trompele uterine sunt un situs de incubare mai
fiziologic pentru interaqiunea dintre ovocite ~i
spermatozoizi.
Tehnica. Dupa hiperstimularea ovariana controlata,
ovocitele sunt recoltate prin punqie foliculara ghidata
ecografic (vezi IVF).
Ovocitele recoltate sunt plasate imediat,
laparoscopic, impreuna cu sperma preparata (100.000
spermatozoizi foarte bine mobili per ovocit), in
portiunea ampulara a trompelor uterine.
lndicatii
• Endometrioza moderata.
• Sterilitate idiopatica.
• Dupa efectuarea unui ciclu IVF, incheiat cu
fertilizarea ovocitelor, dar fad implantare.
Rezultate. Cand este indicata corect, aceasta metoda
ofed perspective bune pentru instalarea unei sarcini208.
Rata de sarcini per ciclu este de aproximativ 30%.
Rata de avorturi se situeaza, ca ~i pentru restul
metodelor de fertilizare, la aproximativ 25%.
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 207

Pan a in prezent nu exista studii randomizate produsului de conceptie in trompa uterina.

extinse care sa evalueze direct eficacitatea IVF,
comparativ cu cea GIFT, in tratamentul sterilitatii. Tehnica. ZIFT este similara cu IVF in toate etapele
Un studiu restrans, care compara eficacitatea preliminare. Embrionii sunt transferati in trompa
IVF fata de GIFT in tratamentul sterilitatii de uterina prin laparoscopie sau transcervical.
cauza andrologica sau idiopatica, a raportat rate de
sarcini similare109. lndicatii
Procedurile GIFT sunt folosite doar in cazuri Acelea~i ca la IVF/ET, dar cu exceptia
selectate, din cauza ca 0 problema majora a stan- afeqiunilor trompelor uterine.
dardului GIFT este faptul ca anestezia generala ~i
laparoscopia (utilizate la recoltarea ovocitului ~i Avantaje
transferul de gameti) sunt elemente cheie ale ZIFT este mai fiziologic.
tratamentului.
Femeile cu sterilitate, cu trompe uterine func- Dezavantaje
tionale, sunt deseori candidate ideale pentru GIFT. ZIFT necesita anestezie aditionala pentru
recoltarea ovocitelor ~i transferul embrionilor prin
Transferul transcervical intratubar de gameti- laparoscopie.
(transcervical gamete intrafallopian tube transfer)
Rezultate. Majoritatea studiilor clinice au raportat
Principiu. 0 metoda alternativa la GIFT este faptul cu ZIFT nu este superior IVF. Intr-un studiu
recoltarea transvaginala sub ghidaj ecografic a prospectiv randomizat, ce a comparat eficienta IVF
ovocitelor ~i transferul spermei preparate ~i a ~i ZIFT pentru tratamentul sterilitatii de cauza
ovocitelor transcervical in trompa uterina, printr-o andrologica, rata de implantare ~i de sarcini clinice
tehnica endoscopica. a fost similara prin ambele metode66. 156. 219.
In acest fel este evitata anestezia generala
din procedeul GIFT. Particularita{i. Procedura ZIFT nu se mai practica
in prezent, dar se studiaza aplicarea ei dupa
crioconservarea de embrioni.
Rezultate. Intr-un studiu prospectiv randomizat, ce
compara GIFT standard cu GIFT histeroscopic, rata
sarcinilor nu a fost semnificativ diferita (43,3%,
Transferul intratubar de embrioni crioconservati,
fata de 29,8%)184.
(intrafallopian tube transfer of cryopreserved
Particularita{i.Aceasta tehnica necesita cuno~tinte embryos)
~i indemanare in histeroscopie, fiind, de asemenea,
necesar echipament tehnic adecvat ~i pregatire profe- Principiu. Reprezinta plasarea pe cale laparoscopica
sionala. a embrionilor crioconservati in trompa uterina.
Infeqiile intrauterine sunt un rise de luat in
seama. Rezultate. Un studiu randomizat234 a cercetat eficienta
plasarii intrauterine a embrionilor crioconservati,
fata de plasarea laparoscopica, intratubara.
Transferul intratubar de zigoti
Rata de sarcini a fost semnificativ mai
(zygote intrafallopian tube transfer, ZIFT)
mare cand embrionii au fost plasati in trompa
uterina, prin laparoscopie, fata de plasarea direct
Principiu. ZIFT combina particularitatile IVF
intrauterina (58% fata de 19%).
(recoltarea transvaginala a ovocitului, fertilizarea in
vitro) ~i GIFT (transferul produsului de concePtie
in trompa uterina). Micromanipularea de gamefi
ZIFT are avantajul teoretic de a permite 0
observare directa a succesului procesului fertilizarii Sterilitatea de cauza andrologica se datoreaza
in vitro (imposibila prin GIFT) ~i a transferului diferitelor anomalii ale spermogramei, incluzand
208 TRATAT DE OBSTETRICA

produqia scazuta de spermatozoizi (oligozoospermie), Tehnica

slaba motilitate a spermatozoizilor (astenozoospermie) Peljorarea zonei pellucida. Dupa fixarea
~i morfologia anormala a spermatozoizilor (teratozoo- ovocitului cu 0 pipeta, perforarea se poate realiza
spermie). in mai multe moduri.
• Peljorarea chimidi. Utilizeaza solutia acida
Rezultate. Pana in prezent, tratamentul sterilitatii de Tyrode. Poate fi aplicata cu sueees la ovocitele
cauza andrologica severa a fost asociat cu rate de ~oarece, dar nu ~i la ovocitele umane, care
relativ scazute de sarcina, comparativ cu sterilitatea deseori se deterioreaza prin aceasta tehnica. De
de cauza anovulatorie sau tubaral43.
aceea, in prezent, se prefera alte metode, cum
Partenerii masculini cu anormalitati ale spermo- ar fi perforarea mecanica sau cu laser.
gramei, respecti v un numar mai mic de 500.000 • Pelforarea mecanica. Consta in deschiderea zonei
spermatozoizi/ejaculat, dar cu mobilitate buna, prezinta pellucida cu un instrument aseutit (bisturiu sau
rate scazute de fertilizare ~i sarcina prin rVp19. tub capilar). Se realizeaza pentru a facilita
In cazul cuplurilor cu sterilitate de cauza interaqiunea spermatozoizi - ovocit ~i procesul
andrologica severa, rcsr se asociaza cu rate mai
de fertilizare, precum ~i in ecIoziunea asistata.
mari de sarcina comparativ cu suzr sau PZDI76.
• Pelforarea cu laser. Dimensiunea orificiului din
zona pellucida este eontrolata prin energia laser
Tehnica. Tehnicile de micromanipulare a gametilor,
a rezervorului de expunere (ex.: laserul Fertilase).
in special rcsr, of era avantaje importante pentru
Tehnica poate fi folosita in ecIoziunea asistata,
cuplurile cu sterilitate de cauza andrologica severa.
precum ~i in biopsii de globul polar ~i blas-
Tehnicile de micromanipulare a gametilor tomere.
incIud:
Disectia partiala a zonei pellucida consta in
• perforarea zonei pellucida (ZD), perforarea
crearea unei fisuri eu ajutorul unui microac de
paniala a zonei pellucida (PZD); prepararea
sticIa.
ovocitelor pentru ecIoziunea asistata;
• injeetarea de spermatozoizi sub zona pellu-
Rezultate. Diseqia paniala a zonei pellucida pare sa
cida (SUZr) aplicata la paciente cu tulburari
conduca la 0 rata de fertilizare mai ridicata pentru
ale interaqiunii spermatozoizi - ovocit;
cuplurile in care barbatul are 0 spermograma cu
• injectarea intracitoplasmatica de spermatozoizi
(rCSr) aplicabila, de asemenea, la pacientele parametrii modificati.
cu tulburari ale interaqiunii spermatozoizi - Intr-un studiu privind sterilitatea de cauza
ovocit. andrologica, rata de fertilizare a fost de 26% dupa
PZD ~i de 9% dupa rVF standard224.
Perforarea zonei pellucida (zona drilling, ZD), Diseqia paniala a zonei pellucida pentru
perforarea partiaUi a zonei pellucida (partial imbunatatirea fertilizarii nu se mai praetica, datorita
zona drilling, PZD) largii aplicabilitati rcs!.
Apliearea perforarii zonei pellucida cu laser
Sperma caracterizata printr-un nu mar mic ~i in ecIoziunea asistata are avantajul unei poziponari
motilitate redusa a spermatozoizilor ~i cu 0 proportie precise ~i con duce la 0 rata de fertilizare de 17%207.
mare de forme anormale poate fertiliza un ovocit in Totu~i, aceste metode au valoare istorica, in
vitro, daca zona pellucida este deschisa total (ZD) comparatie eu rcsr (vezi mai jos).
sau panial (PZD).
Injectarea de spermatozoizi sub zona pellucida
lndicafii (subzonal sperm injection, SUZI)
• Sterilitate de cauza andrologica severa cu
oligozoospermie ~i/sau un mare numar de Microinjectarea unuia sau a mai multor
spermatozoizi cu morfologie anormala. spermatozoizi (5-30) prin zona pellucida, in spatiul
• Cand cel pupn 0 incercare de rVF nu a perivitelin, inlatura potentiala legare defectuoasa dintre
reu~it. receptorul zonei pellucida ~i spermatozoizi37•
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 209

Indicafii tratamentul sterilitatii de cauza andrologica severa .

• Sterilitate de cauza andrologica, cu oligoasteno- IeSI reprezinta injectarea directa a unui singur
zoospermie severa sau imobilitate ciliara spermatozoid in citoplasma ovocitului (fig. 2.8.8).
(sindromul Kartagener) .
• Paciente cu anticorpi antispermatozoizi (steri- Indicatii
litate de cauza imunologica) . • Tratamentul sterilitalii de cauza andrologica
severa (numar de spermatozoizi < 1 milion/ml;
Tehnicii. SUZI consta in injectarea, sub control micro- spermatozoizi imobili).
scopic, a unuia sau a mai multor spermatozoizi in • E~ec total de fertilizare dupa IVF conven-
spaliul perivitelin. Tehnologia laser a devenit disponi- tionala.
bila recent, ca 0 alta opliune foarte precisa ~i simpla.
Sub control microscopic, zona pellucida este Tehnicii
deschisa cu laser UV. Spermatozoizii sunt apoi Pregatirea spermatozoizilor. Spermatozoizii sunt
imobilizati ~i inserati in spatiul perivitelin cu ajutorul ultracentrifugati (1.800 rotatii/min). Spermatozoizii
unui laser cu infraro~ii.
mobili sunt apoi "imobilizali" sub ulei, intr-o picatura
Aceasta procedura permite 0 munca de precizie,
de polivinilpirolidona.
dar utilizarea sa este inca limitata, datorita pretului ridicat.
Multi biologi cresteaza, rasucesc sau taie coada
spermatozoizilor inaintea introducerii acestora in
Rezultate. Primele sarcini dupa injectarea sub zona
pipeta de microinjeqie. De asemenea, este posibila
pellucida de spermatozoizi recoltati de la barbati cu
~i imobilizarea cozii spermatozoizilor prin laser
oligoastenozoospermie au fost mention ate din anul
1988139. (ex.: laserul "Fertilase").
Pana in 1993, pe plan mondial au fost obtinute Imobilizarea spermatozoizilor poate man
mai mu1t de 1000 de sarcini prin tehnica SUZI2I1. permeabilitatea membranara a acestora, crescand
Rata de fertilizare variaza de la un centru la rata de succes a fertilizarii151•
altul, intre 3%102 ~i 60%24, media fiind de 10-20%. Pregatirea ovocitului. Pregatirea ovocitului,
SUZI pare sa mareasca rata de fertilizare, inaintea injectarii spermatozoidului, consta in
comparativ cu IVF standard, la cuplurile cu sterilitate indepartarea masei de cumulus cu ajutorul
de cauza andrologica. Intr-un studiu al sterilitatii de hialuronidazei. Ovocitul este fixat, cu globulul polar
cauza andrologica, rata de fertilizare a ovocitelor a
fost de 39% dupa SUZI, comparativ cu 6% dupa
IVF standard63.

Particularita(i. Problemele asociate tehnicii SUZI indud

poliploidia ~i 0 rata ridicata de e~ec a fertilizarii
tuturor ovocitelor obtinute de la 0 singura femeiel6.
Aceasta tehnica conduce, de asemenea, la
rate de fertilizare mult mai scazute de cat injectarea
introcitoplasmatica de spermatozoizi (IeS!), cand
este utilizata in tratamentul sterilitatii de cauza
andrologica severa232 (vezi mai jos).
In prezent, tehnica SUZI a fost inlocuita de
tehnica IeS!.

Injectarea intracitoplasmatidi de spermatozoizi

(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)
Fig. 2.8.8. Injectarea intracitoplasmatica de spermatozoid (Sectia
IeSI a fost introdusa in practica clinica in de Endocrinologie Ginecologica ~i Medicina Reproductiva a
Clinicii Universitare de Obstetrica ~i Ginecologie, Heidelbergl
anul 1992149 ~i este in prezent tehnica standard in
Germania).
-. ----------------
210 TRATAT DE OBSTETRICA

in dreptul orei 6 sau 12, prin aspirarea cu 0 mi- (ex.: sindromul Klinefelter la barbati);
cropipeta de mentinere, sub ulei, intr-o picatura de • tulburari genetice eu sterilitate128.
mediu. 0 alta pipeta, de injectare, continand Intr-un studiu prospectiv pe 432 de copii
spermatozoidul, este utilizata pentru injectarea acestuia nascuti in Belgia dupa lCSl, s-a evidentiat 0 rata
in citoplasma ovocitului, in dreptul orei 3. lnjectarea de malformatii de 3,3%, dar care nu este crescuta
spermatozoidului in apropierea fusului meiotic pare comparativ cu ratele inregistrate in sareinile spontane23.
sa creasca u~or numarul embrionilor de inalta calitate Un alt studiu, efectuat in Australia, a de-
obtinuti prin lCSpsl. monstrat 0 rata de malformatii mai ridicata la
copiii nascuti prin metoda lCSl (7%)104. Aceste
Rezultate. Majoritatea studiilor sugereaza ca lCSl diferente de valori sunt insa cauzate de utilizarea
furnizeaza rate mai inalte, atat de fertilizare, cat ~i diferitelor clasificari ale malformatiilor.
de dezvoltare a embrionilor cu 0 rata mai ridicata
In 1996 a fost initiat in Germania un studiu
de sarcina decat SUZl sau PZD30, 111. Ce1elalte
prospectiv pe termen lung asupra malformatiilor la
metode (ZD, PZD, SUZl) au valoare istorica.
copiii conceputi prin lCSI. Acesta utilizeaza
Rezultatele clinice obtinute prin lCSl
clasificarea malformatiilor dupa Registrul European
evidentiaza232:
al Anomaliilor Congenitale (EUROCA T)S6. Acest
• rate scazute de deteriorare cauzate de
studiu va include 2.800 de copii nascuti dupa lCSl
microinjectare - 10%;
~i 10.000 de copii nascuti dupa sarcini spontane.
• rata de fertilizare a ovocitelor injectate -
aprox. 65%;
Particularitiiti. Tehnica lCSl este preferata in to ate
• rata de transfer a embrionilor la cuplurile cu
centrele 1VF pentru cazurile cu e~ec de fertilizare
sterilitate de cauza andrologica severa - 90%;
dupa lVF conventional sau in ee1e cu oligoasteno-
• ratele totale ~i clinice de sarcini per ciclu -
teratozoospermie severa.
39%, respectiv 35%.
Concentratia spermatozoizilor, motilitatea sau
lCSl nu pare insa sa imbunatateasca rata de
morfologia lor nu influenteaza rata de sarcini in
sarcini in lVF, cand este aplicata cuplurilor cu ciclurile lCSI135. Succesul fertilizarii este strans de-
sterilitate ~i spermograma normala.
pendent de numarul ~i calitatea ovocitelor recoltate.
Intr-un studiu randomizat, cuplurile cu sterilitate
Factorii predictivi majori ai succesului lCSl
de cauza tubara ~i spermograma normala au fost
sunt varsta femeii, nivelul FSH din faza foliculara
sup use fie lVF standard, fie lCSF. Rata de sarcini
precoce ~i rezultatul testului la Clomifen.
clinice a fost similara in ambele loturi (31%, fata
de 33%).
Aspirarea de spermatozoizi prin microchirurgie
Riscul de malformafii. Un aspect foarte discutat
epididimaUi (microsurgical epididymal sperm
este riscul de malformatii la copiii nascuti dupa
aspiration, MESA)
tratamentul lCSI. Din 1992, de cand aceasta metoda
Un aspect important al lCSl este asocierea
a fost descrisa pentru prima data de Palermo149,
mai mult de 10.000 de copii au fost nascuti dupa cu recoltarea microchirurgicala a spermatozoizilor,
tratament lCSI. respectiv prin aspirare din epididim la barbatii cu
Factor de rise de eauza materna: azoospermle.
• varsta inaintata a femeii89.
Faetori de rise de eauza paterna: Indicatii
• deletia domeniului Y q 11.23, demonstrata prin • Absenta congenitala a vaselor deferente (20-
genetic a moleculara 177; 30% din bilrbatii cu obstruqie de eliberare a
• aplazia congenitala bilateral a a vaselor spermatozoizilor) .
deferente (ex.: mutatiile in gena CFTR)S4. • Azoospermie obstructiva inflamatorie
Faetorii de rise ai euplului: ireversibila (prin tuberculoza genitala, boli
• anomaliile cromozomiale la ambii parteneri venerice) .
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 211

• E~ecul operatiei de revers microchirurgical al lndicafii

sterilizarii masculine dupa vasectomie (anasto- • Acelea~i ca pentru MESA.
moza). • E~ecul recoltarii spermatozoizilor prin MESA.

Tehnica Tehnica. Se efectueaza 0 biopsie testiculara intr-o

• Hiperstimulare ovarian,a controlaUi (vezi IVF). sectie de chirurgie sau urologie, recoltandu-se mai
• Aspirarea microchirurgicala din epididim a multe fragmente din ambii testiculi. Dupa evidentierea
spermatozoizilor. Spermatozoizii colectati din microscopica a spermatozoizilor, probele pot fi
regiunile proximale ale epididimului au cea utilizate imediat pentru lCSl sau pot fi crioconservate.
mai buna motilitate ~i 0 capacitate de fertilizare
mai buna in vederea obtinerii unei sarcini. Rezultate. Grupul de lucru ESHRE pentru lCSI/
Spermatozoizii distali sunt mai putin adecvati, TESp15 a calculat din datele europene pentru anii
deoarece sunt mai vechi ~i s-ar putea sa nu 1991-1995 0 rata totala de sarcini (hCG pozitiv) de
mai fie viabili. 33%, 0 rata de sarcini clinice de 25% per ciclu de
• Recoltarea transvaginala a ovocitelor. tratament, 0 "baby-take-home-rate" de 20% ~i 0
• lCSl dupa capacitatia spermatozoizilor. rata de avorturi de 15-20%.

Asupra riscului de malformatii nu e,xista inca

date suficiente.

Rezultate. Prin recoltarea chirurgicala de spermato-

zoizi din epididim, urmata de lCS1, rezulta, pana la Injectarea intracitoplasmatidi de spermatide
90% din cazuri, embrioni apti pentru transfer, cu (intracytoplasmatic spermatide injection)
rate ale na~terilor per ciclu de aproximativ 30%190.
In schimb, utilizarea spermatozoizilor obtinuti Spermatidele sunt precursori ai spermatozoizilor
prin aspirare microchirurgicala din epididim pentru care detin, de asemenea, un nu mar haploid de
IVF duce la 0 rata de na~teri per.ciclu mai mica de cromozomi. Spermatogeneza este divizata in diferite
5%189. etape, astfel incat se pot diferentia morfologic
Grupul de lucru ESHRE (European Society spermatide rotunde, rotund-ovalare, "in curs de
for Human Reproduction and Embriology; Societatea elongare" ~i elongate.
Europeana de Medicina Reproductiva ~i Embriologie) Prin injectarea intracitoplasmatica a diferitelor
pentru lCSIIMESNI5 a calculat, din datele europene forme de spermatide se diferentiaza metodele ROSI
pentru anii 1991-1995, 0 rata totala de sarcini de (round spermatide injection) ~i ELSI (elongated
34% per ciclu de tratament (hCG pozitiv), 0 "baby- spermatide injection).
take-home-rate" de 24% ~i 0 rata de avorturi de
19%. Tehnica
Grupul de lucru ESHRE demonstreaza ca • Hiperstimulare ovariana controlata, cu recoltarea
rata de sarcini dupa MESA este mai buna decat transvaginala de ovocite.
dupa TESE. • Injectarea intracitoplasmatica de spermatide
Asupra riscului de malformatii nu exista inca proaspete sau crioconservate din materialul
suficiente date. ejaculat sau obtinut prin TESE.

Extractia de spermatozoizi de la nivel Rezultate. Ratele de fertilizare dupa injectarea de

testicular (testicular sperm extraction, TESE) spermatide nu difera semnificativ fata de cele obtinute
dupa injectarea de spermatozoizi (vezi lCS1).
Consta in obtinerea spermatozoizilor prin Asupra riscului de malformatii nu exista inca
biopsie testiculara ~i apoi efectuarea de lCS!. suficiente date.
212 TRATAT DE OBSTETRICA

Utilizarea laserului erbium- Y AG confera

Micromanipularea de embrioni
avantajul unei manevrari precise.
Ecloziunea asistata
Biopsia de blastomere
Ecloziunea asistata implica subPerea ~i
distrugerea deliberata a zonei pellucida prin tehnici Produ~ii de concePtie ai diferite10r specii se
de micromanipulare. implanteaza normal ~i conduc la na~terea de feti vii
Scopul ecloziunii asistate este de a permite ~i dupa biopsia de blastomere.
produsului de conceptie, care a atins stadiul de La oameni, indepartarea unui blastomer de la
nivelul unui embrion de 6-8 celule este tehnic
blastocist, sa eclozeze ~i faciliteaza astfel interaqiunea
embrionului transferat cu endometrup3. realizabila ~i pare sa fie compatibila cu implantarea
~i sarcina80, 83.
Diagnosticul genetic se bazeaza pe indepartarea
lndicatii unui blastomer din embrionii obtinuti prin metodele
• Zona pellucida mai groasa de 15 fim, ce ART. Transferul embrionilor este precedat de analiza
impiedica ecloziunea embrionului. cromozomiala pentru detectarea unor defecte genetice.
• E~ecul dupa transfer repetat de embrioni ~i
IVF standard. lndicatii
• Paciente cu virsta de peste 37 de ani231 sau Diagnosticul genetic de preimplantare poate
acelea cu concentratii ridicate de FSH in fi util in mod curent pentru depistarea unui numar
faza foliculara precoce38. semnificativ de boli genetice:
• deficienta de a1-antitripsina;
Tehnica. Ecloziunea asistata poate fi realizata prin: • fibroza chistica;
• diseqie paqiala mecanica a zonei pellucida; • boala Tay-Sachs;
• perforarea zonei pellucida cu solutie acida • distrofia musculara Duchennes;
Tyrode; • sindromul Turner;
• diseqia prin tehnica laser (un laser erbium- • sindromul Down;
YAG). • hemofilia A;
Perforarea zonei pellucida pentru ecloziunea asis- • sindromul de cromozom X -fragil;
tata se efectueaza in ziua a 3-a de dezvoltare • boli genetice X-linkate.
embrionara, dupa cre~terea adeziunii interblasto-
merice41. Tehnica
• deschiderea mecanica sau chimica a zonel
Rezultate. Diferiti autori sunt de parere40 ca embrionii pellucida;
cu zona pellucida mai groasa (> 15 fi m) au 0 ~ansa • indepartarea blastomerului pnn asplrare sau
mai mica de implantare38. separare mecanica;
Rata de implantare a embrionilor a fost mai • cultura blastomerului in vitro;
mare in cazu1 ecloziunii asistate, comparativ cu un • analiza cromozomiala.
lot de control (25% fata de 18%; p<O.05)38. Cand
perforarea zonei pellucida se practica la embrionii Rezultate. Biopsia de blastomere reprezinta 0 metoda
cu 0 zona al carei grosime este mai mica de 12 sigura pentru diagnosticul genetic de preimplantare.
fim sau dnd embrionii unei femei tinere, cu Utilizeaza tehnici precum tehnica de hibridizare
concentratii bazale de FSH scazute, sunt supu~i flourescenta in situ (fluorescence in-situ hybridiza-
ecloziunii asistate, nu s-a evidentiat imbunatatirea tion, FISH) ~i reaqia de polimerizare a acizilor
ratei de sarcini. nucleici (polymerase chain reaction, PCR), ce con-
Ratele de implantare raportate in literatura fera rezultate in timp relativ scurt.
variaza de la 9%222 la 36%206. In unele tari, de exemplu, Germania, biopsia
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 213

de blastomere este interzisa. Asupra riscului de • Sindrom de hiperstimulare ovariana severa

malformatii nu exista inca suficiente date. (dupa punqie ovariana).
Alte metode de diagnostic genetic in faza de • Carcinomul ovarian (dupa biopsie ovariana).
preimplantare sunt: biopsia de blastoci~ti ~i biopsia
Tehnica
de globuli polari.
• ART In ciclul natural. Ovocitele pacientelor
cu contraindicatii pentru stimularea hormonala
"Mama surogat" (surrogate motherhood) ovarian a sau a celor cu PCOS pot fi obtinute
pentru IVF sau ICSI in ciclu natural. In
Femeilor lipsite de uter ~i celor cu disfunqii cazul ovocitelor imature, este necesara matu-
uterine, dar cu ovare intacte, le este of er ita ~ansa rarea in vitro.
de a avea urma~i genetici prin tehnica de "mama • Sindromul de hiperstimulare ovariana severa.
purtatoare" sau "mama surogat". Intr-un ciclu de stimulare ovariana pentru
IVF sau lCSI ce prezinta riscul dezvoltarii
sindromului de hiperstimulare ovariana severa,
Tehnidi. 0 pacienta cu disfunqie uterina este
nu este indicata inducerea ovulatiei cu hCG.
stimulata ovarian sincron cu ciclul spontan al "mamei
Ovocitele imature, maturate ulterior in vitro,
surogat". Dupa prelevarea ovocitelor de la pacienta pot fi insa aspirate, printr-o tehnica speciala.
cu sterilitate, se efectueaza IVF cu spermatozoizii • Carcinomulovarian. In cazurile de carcinom
partenerului acesteia. Embrionul astfel obtinut este ovarian la pacientele tinere ce doresc copii,
transferat intrauterin la "mama purtatoare". ovocitele pot fi obtinute prin biopsie ova-
Tehnica "mamei surogat" este interzisa in riana. Maturarea in vitro de ovocite poate fi
Germania, dar este permisa in alte tari, inclusiv in realizata, de asemenea, ~i dupa crioconservarea
S.U.A. de tesut ovarian.

In Romania, aceasta metoda a fost aplicata

Rezultate. Prima sarcina dupa maturarea de ovocite
cu succes pentru prima data in cadrul Clinicii in vitro a fost descrisa de Veek ~i colab.235• Cha31 a
Universitare de Obstetrica ~i Ginecologie Bega, din demonstrat pe 270 de ovocite umane imature 0 rata
Timi~oara, in anul 1997. de fertilizare de 55% ~i a obtinut 0 singura sarcina
dupa transferul a 5 embrioni.
Noi tehnici de reproducere umana asistata Asupra riscului de malformatii nu exista inca
suficiente date.
Maturarea in vitro de ovocite
Crioconservarea de ovocite
Aceasta tehnica consta in maturarea in vitro
Comparativ cu crioconservarea de prezigoti, care
de ovocite (aflate in metafaza I) pana la eliminarea
este 0 tehnica foarte utilizata in reproducerea umana
primului globul polar (metafaza II) ~i aplicarea
ulterioara a tehnicilor de IVF sau ICS!. Ovocitele asistata, crioconservarea de ovocite este, in prezent,
utilizata doar in cercetare.
imature utilizate pot fi proaspete sau crioconservate.
Pot fi crioconservate fragmente de tesut ova-
Prima maturare in vitro de ovocite a fost
rian, foliculi primordiali (cu sau fara tesut ovarian;
obtinuta acum 20 de ani134• Astazi, maturarea in deocamdata realizata numai experimental), ovocite
vitro de ovocite (foliculi) ca~tiga din ce in ce mai (cu sau fara celule granuloase).
mult interes.
Maturarea in vitro de foliculi primordiali nu lndicafii
este inca aplicabila clinic. Vezi "Crioconservarea".

lndicafii Rezultate. Prima sarcina dupa crioconservarea de

• Tehnicile de reproducere asistata (ART) in ovocite urmata de rcsr a fost obtinuta de Porcu ~i
ciclul natural. colab.153•
 214
Ovocitele lip site de celulele granuloase suporta
tehnica crioconservarii mai bine decat ovocitele cu
celule granuloase77. Aceasta sugereaza ca ovocitele
~i celulele granuloase necesita programe de
crioconservare diferite.
Aproximati v 50% din ovocitele mature sufera
deteriorari cromozomiale la decongelareI3.
Co-culturi
Co-culturile reprezinta tehnicile prin care
embrionii sunt cultivati impreuna cu alte celule (de
exemplu, cu celule din trompele uterine) pana in
stadiul de blastocist, pentru a fi apoi transferati
intrauterin.
lndicatii
Imbunatatirea ratelor de sarcina in ciclurile
IVF.
Tehnica
• Hiperstimulare ovariana controlata ~i recoltare
de ovocite prin punqie transvaginala ghidata
ecografic ~i IVF/ICSI.
• Embrionii rezultati sunt a~ezati la suprafata
unei culturi de celule prelevate din trompele
uterine ale unor femei histerectomizate inainte
de menopauza. Pot fi, de asemenea, utilizate
celule stromale endometrialeIIs sau celule de
carcinom ovarianI9.
• Embrionii sunt lasati sa se dezvolte, timp de
5 zile, pana in stadiul de blastocist.
• Transferul intrauterin al embrionilor.
Rezultate. Rata de sarcini nu a fost imbunatatita,
dupa cum se a~teptaI9.
In prezent, datorita riscului de infectare a
embrionului din tesuturile de co-cultura, aceasta
metoda a pierdut din importanta, fiind inlocuita de
cultura pe medii secventiale, lipsite de ser.
,
Cultura de blastocisti
Ideea transferarii de blastoci~ti nu este noua.
A fost realizata experimental pe ani male ~i este
aplicata la om sub forma de co-culturi. Dupa
introducerea mediului secvential, lipsit de ser, cultura
TRATAT DE OBSTETRIC!.
de blastoci~ti a ca~tigat din ce in ce mai multa
importanta pentru reproducerea umana asistata ..
Tehnica. Embrionii sunt cultivati in mediu secvential,
lips it de ser, pana in stadiul de blastoci~ti, iar apoi
sunt transferati. Ideea principal a este de a selecta,
inaintea transferului, embrionii cei mai bine dezvoltati,
pentru imbunatatirea ratei de sarcini.
Avantaje
• Aspectul embrionilor poate constitui un fac-
tor de prognostic al sarcinii.
• Transferul intrauterin de embrioni poate fi
mai bine programat.
• Permite aplicarea metodelor de diagnostic
genetic de preimplantare.
In Germania nu este permisa selectarea de
blastoci~ti inaintea transferului de embrioni.
Viitorul reproducerii umane asistate
Transferul de citoplasma, transferul de nucleu
In prezent se afla in faza de cercetare metode
de "intinerire" a ovocitelor. Acestea constau in
inlocuirea unor componente ale ovocitului "batran",
cum sunt citoplasma, organitele celulare, nucleul,
cu cele provenite de la ovocite donate, mai tinere.
CIon area nucleara
ADN-ul genomic ~i secventele sale de nucle-
otide A, G, C ~i T contin toata informatia necesara
formarii unui nou organism. Celulele diploide
mo~tenesc acela~i ADN ca ~i ovulul fertilizat.
Este posibila recoltarea de ADN dintr-o celula
diploida adulta, injectarea acestuia intr-un ovocit
caruia i-a fost inlaturat ADN-ul propriu, cu stimularea
dezvoltarii ulterioare a ovocitului.
Prin aceasta tehnica au fost obtinute oi viabile,
utilizand pentru donarea de ADN celule ale tesutului
mamar adult (oaia Dolly in Marea Britanie), ale
tesutului fetal, precum ~i dintr-o linie celularii
embrionara a speciei.
Aceste studii au demonstrat faptul ca este
posibila reproducerea unor specii de mamifere farii
utilizarea de spermatozoizi.
Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE,
Perspective
In viitor tehnicile de reproducere umana asistata
pot fi imbunatatite, cu aplicarea acestora in mai
multe domenii:
• co-culturi cu celule ovariene ~i maturare in
vitro;
• transplantarea de tesut ovarian intr-un ovar
imunosupresat;
• prelevarea de ovocite din foliculii de marime
medie (PCaS);
• co-culturi cu celule testiculare;
• transplantarea de tesut testicular in cazul
testiculului imunosupresat.
Rata de sarcini obtinute prin tehnicile de
reproducere umana asistata
(assisted reproductive technique, ART)
Rata de sarcini dupa IVF
Dintre femeile care obtin 0 sarcmam urma
unui tratament lVF, aproximativ 20% vor prezenta
un avort spontan ~i aproximativ 5% vor prezenta 0
sarcina ectopica16.
Monitorizarea sarcinilor se efectueaza prin
ecografie transvaginal a ~i prin urmarirea nivelului
seric de hCG142,]41.
Rata de sarcini dupa ICSI
lnjectarea intf(lcitoplasmatica de spermatozoizi
(ICSl) a revolutionat tratamentul sterilitatii de cauza
andrologica, facand posibile fertilizari normale ~i
sarcini duse la termen chiar cu spermatozoizi sever
afectati.
Astfel, aplicarea lCSl s-a extins rapid in
toata lumea, necesitfmd insa 0 evaluare exacta a
eficacitatii ~i sigurantei.
Grupul de lucru al Societatii Europene de
Reproducere Umana ~i Embriologie (ESHRE)
colecteaza anual date privind rezultatele clinice,
rata de sarcini, precum ~i informatii asupra dezvoltarii
copiilor nascuti in urma aplicarii tehnicii lCSl, in
functie de diferitele surse de spermatozoizi (ejaculati,
epididimali ~i testiculari)215.
In numai trei ani, 1993-1995, numarul centrelor
care utilizeaza tehnica lCSl in Europa a crescut de
FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 215
la 35 la 101 iar numarul total de cicluri lCSl
efectuate anual a crescut de la 3.157 la 23.932,
nivelul anului 1995, fiind in prezent considerat 0
metodii de rutina in reproducerea umana asistata.
lncidenta deteriorarii ovocitelor prin acest
procedeu a ramas scazuta «10%), iar rata de
fertilizare obtinuta cu spermatozoizi ejaculati,
epididimali ~i testiculari in 1995 a fost de 64%,
62,5% ~i, respectiv, 52%.
In concluzie, aproximativ 90% dintre cupluri
au avut un transfer intrauterin de embrioni, iar rata
de sarcini duse la termen a fost de 21 % in cazul
utilizarii spermatozoizilor ejaculati, 22% pentru cei
epididimali ~i 19% pentru cei testiculari (cu 25-
30% sarcini multiple).
In plus, au fost realizate 3.149 transferuri de
embrioni crioconservati, din care 7-11% au ajuns la
termen.
Dezvoltarea perinatala a copiilor nascuti dupa
lCSl nu a fost diferita de aceea a copiilor nascuti
dupa lVF sau dupa conceptie naturala.
lncidenta malformatiilor nu a fost crescuta,
in schimb rata aberatiilor cromozomiale depistate,
in special a cromozomilor sexuali, a fost u~or
ridicata.
In concluzie, prin lCSl este obtinuta 0 rata
de succes foarte ridicata, indiferent de sursa
spermatozoizilor, demonstrand superioritatea lCSl
asupra lVF conventional.
Procedura pare sa fie sigura, iar monitorizarea
ulterioara a copiilor este necesara pentru estimarea
sigurantei metodei.
Sarcinile multiple
Cuplurile care obtin 0 sarcina cu tripleti se
afla in fata a doua optiuni majore: expectativa sau
reducerea sarcinii triple la una dubla sau unica.
Doua metode sunt mai larg utilizate in scopul
reducerii sarcinilor multiple, ~i anume abordarea
transabdominala sau transvaginal a, cu injectarea de
clorura de potasiu in cordul fetal.
Abordarea transabdominala este, de obicei,
realizata la 10-13 saptamani de sarcina. Abordarea
transvaginala se poate realiza mai devreme in sarcina.
Dintre cuplurile care se decid pentru
expectativa, aproximativ 15% vor pierde spontan
un embrion, rezultand 0 sarcina dubla22.
a alternativa la reducerea embrionara din
216
sarcina tripli'i, datorata IVF, este de a mlc~ora
numarul de embrioni transferati.
Unii autori au propus ca, prin cre~terea
numarului de zile de cultivare a embrionilor (pana
la 5 zile), sa fie identificati doi dintre cei mai bine
dezvoltati embrioni, ill vederea embriotransferulup80.
Riseul de malformatii
Se estimeaza, pana In ace~t moment, ca
rata de malformatii congenitale dupa IVF este u~or
crescuta (3,5%), fata de cea observata ill urma
concePtiei naturale (2,1 %)16.
Multe dintre malformatii au aparut ill sarcinile
multiple40. 150.
2.1. Spermatogeneza
N. Radi, I. Checiu, Maria Checiu
1. Acosta AA, Swanson JR, Akerman BS, Kruger
TF, Van Zyl J, Menkveld R: Human spermato-
zoa in Assisted Reproduction, Williams· and
Wilkins, Baltimore, Hong Kong, London, Sydney,
1990
2. Cruce M: Biologie celulani ~i moleculara, Ed.
Aius, Craiova, 1999
3. Gilbert SF: Developmental Biology, Sinauer Asso-
ciates, Inc . Publishers , Sunderland Masschusetts,
1994, pp.788-811
4. Kessel GR, Kardon HR: Tissues and organs a
text-atlas of scanning electron microscopy, Free-
man and Company, San Francisco, 1979
5. Ranga V: Tratat de anatomia omului, vol.1, Ed.
Medicala, Bucure~ti, 1993, pp.93-102
6. Ross HM, Romrell LJ, Kaye GI: Histology a text
and atlas, Williams and Wilkins, Baltimore, 1995
7. Rowe PJ et all: WHO Manual for the standard-
ized investigation and diagnosis of the infertile
couple, Cambridge University Press, Cambridge,
1993
8. Sathananthan H et all: Visual Atlas of Early Hu-
man Developmentfor Assisted Reproductive Tech..,
nology, University of Singapore Press, Singapore,
1993
TRATAT DE OBSTETRICA
2.2. Fecundatia ,
I. Checiu, Maria Checiu, Sorina Policec, V. Anciir
1. Bleil ID and Wassarman PM: Galactose at the
nonreducing terminus ofO-linked oligosaccharides
of mouse egg zona pellucida glycoprotein ZP3 is
essential for the glycoprotein s sperm receptor
. activity, Proc Natl Acad Sci USA, 1988, 85,
. pp. 6778-6782
2. Bleil ID and Wassarman PM: Identijieation ofa
ZP3-binding protein on acrosome -intact mouse
sperm by photoafinity crosslinking, Proc. Natl.
Acad. Sci. USA, 1990, 87, pp. 5563-5567
3. Florman HM and Wassarman PM: O-linked
oligosaccharides of mouse egg ZP3 accountfor its
sperm receptor activity, Cell, 1985, 41, pp.
313-324
4. Gilbert SF: Developmental Biology, Sinauer
Associates, Inc. Publishers, Sunderland, Massa-
chusetts, 1994, Fourth Edition, pp. 121-163
5. Guraya SS: Biology of Spermatogenesis and Sperma-
tozoa in Mammals, Springer Verlag, Berlin, 1987
6. Leyton L and Saling P:95 kD sperm proteins
bindZP3 and serve as tyrosine kinase substrates
in response to zona binding, Cell, 1989, 57, pp.
1123-11130
7. Miller DJ, Macek MB and Shur BD: Comple-
mentarity between sperm surface 13-1-4-galacto-
syltransferase and egg-coat ZP3 mediates sperm-
egg binding, Nature, 1992, 357, pp. 589-593
8. Ralt D et all: Sperm atraction to a follicular
factor(s) correlates with human egg fertilizability,
Proc Natl Acad Sci USA, 1991, 88, pp. 2840-
2844
9. Ravnik SE, Zarutskie PW and Muller CH:
Purijication and characterzation of a human folli-
cular fluid lipid transfer protein That stimulates
human sperm capacitation, BioI Reprod, 1992,
47, pp. 1126-1133.
10. Sathananthan H, Soon-Chye NG, Bongso A,
Trounson A, Ratnam S: Visual Atlas of Early
Human Development for Assisted Reproductive
technology, University of Singapore, Singapore,
1993
11. WardGE,Brokaw CJ,Garbers DL and Vacquier
VD: Chemotaxis of Arbacia punctulata spermato-
zoa to resact, a peptide from the egg jelly layer, J
Cell BioI 1985, 101, pp. 2324-2329

ADAPTATIVE ALE
ORGANISMULUI MATERN
iN SARCINA
D. Wallwiener
Pe parcursul sarcinii se produc, la nivelul
organelor genitale, modificari semnificative, declan~ate
~i dirijate hormonal. Scopul acestor modificari este
de a asigura produsului de conceptie necesarul
crescand de spatiu, precum ~i de a pregati ulterior
na~terea. Totu~i, importanta pentru na~tere nu este
numai sustinerea produsului de conceptie, ci ~i
asigurarea largirii ~i elasticitatii cailor de na~tere.
Procesele adaptative conditionate de sarcina au,
astfel, ca scop adapostirea ~i protejarea produsului
de conceptie pe durata mai multor luni, pentru ca
apoi, la na~tere, sa permita 0 expulzie rapida in
cateva ore. La baza modificarilor uterine stau
importante schimbari funqionale.
Fiziologie. Responsabila de crqterea
dimensiunilor uterului in timpul sarcinii este, pe
de-o parte, crqterea activa a tesutului uterin, precum
~i stimularea hormonala ~i mecanica (ex.: presiunea
lichidului amniotic); pe de alta parte, se produce ~i
o dilatare uterina pasiva, expresie a adaptarii
suportului produsului de conceptie la cre~terea fatului.
Dilatarea se produce fara 0 cre~tere semnificativa a
tensiunii parietale, ca urmare a modificarii elasticitatii
~i plasticitatii peretelui uterin ~i a diminuarii tonusului
musculaturii uterine, acesta crescand din nou abia
catre termen.
In general, crqterea uterului gravid este
influentata, in comun, de estrogenii ~i progesteronul
originari din corpul luteal, iar dupa saptamana a
, 8-a de sarcina, tot mai intens, de hormonii steroizii
produ~i de catre sincitiotrofoblastul placentar. Totodata
MODIFICARI
hormonii mai induc ~i inmultirea actinomiozinei,
substanta contractila musculara.
Modificarile care apar la nivelul uterului sunt
cu adevarat pregnante. Acest organ trebuie sa asigure,
pe de 0 parte, dezvoltarea produsului de conceptie
~i, odata ajuns la completa maturare, sa asigure
eliminarea sa. In acest sens, uterul i~i modifica
dimensiunile, forma, pozitia, consistenta, structura,
proprietatile fiziologice ~i circulatia. Cele doua parti
ale uterului, corpul ~i colul, avand structuri ~i
roluri diferite in sarcina, vor fi prezentate separat.
Corpul uterin
Modificarile corpului uterin se refera la marime,
capacitate, greutate, forma, consistenta, situatie ~i
direqie.
Marime. Pe masura ce sarcina avanseaza,
uterul se destinde rapid, acomodandu-se astfel
dezvoltarii produsului de concePtie. De la dimensiunile
de 8 x 4 x 2,5 cm, la sfaqitul sarcinii masoara
28 x 24 x 21 cm.
Capacitatea. Volumul uterin se mare~te de
cuca 800-1.000 de ori fata de valorile de baza3,
ajungand la 3.600-5.700 ml, cu 0 valoare medie de
4.500 ml.
Greutatea. Global, modificarile induse de
sarcina conduc la cre~terea greutatii uterine de circa
20 de ori, de la 0 greutate medie initial a de 50 g
(45-120 g), la 0 greutate'medie de 1000 g (675-
1500 g) la sfiiqitul sarcinii.
Dezvoltarea se datore~te nu numai hipertofiei
fibrelor musculare, ci ~i formarii de noi fibre
(hiperplazie). De asemenea, celelalte tesuturi ale
236
uterului, cum sunt tesutul conjunctiv ~i elastic,
precum ~i tesutul mezenchimal dintre benzile muscu-
lare, au un rol deosebit in asigurarea elasticitatii
uterine ~i sufed consecutiv fenomene de hipertrofie.
Grosimea peretelui uterine Acesta ajunge
de la 8 mm, cat are inainte de sarcina, la 25 mm
in saptamana a 12-a. Pana in luna a patra de
sarcina, grosimea peretelui uterin crqte la 0 valoare
de 2,0-2,5 cm. Ulterior, in momentul in care de-
cidua reflectata (capsularis), se une~te cu decidua
adevarata (vera), peretele uterin devine mai subtire
pe masura dezvoltarii cavitatii amniotice3.
La sfaqitul sarcinii, dqi peretele uterin are
numai 5-10 mm grosime, permite totu~i dezvoltarea
unei presiuni ce poate atinge in cursul travaliului
valori intre 60-100 mm Hg.
Forma. 0 data cu cre~terea in dimensiuni,
uterul i~i schimba ~i forma. La inceput este piri-
form, globulos in primele 8 saptamani, rotund in
saptamanile 12-16 de sarcina, ovoidal in saptamanile
urmatoare. Marimea uterului este comparabila cu
aceea a unei mandarine la 4 saptamani, cu 0 portocala
la sfar~itul saptamanii a 8-a, cu un grepfrut la
sfar~itul saptamanii a-12, iar la sfar~itul saptamfmii
a 16-a cu un cap de copil.
Forma uterului se modifid din nou dupa a
20-a saptamana de sarcina3, cand ia aspectul unui
cilindru drept. Intre a 20-a ~i a 32-a saptamana de
sarcina, cre~terea uterina se produce in special in
lungime. Catre termen, diametrul antero-posterior
cre~te relativ accentuat, 0 data cu incetinirea cre~terii
in lungime ~i latime, fad insa a se pierde forma
tipic cilindrica.
Consistenta. Timpuriu, in sarcina se pro-
duce 0 impastare a peretelui uterin, ca urmare a
diminuarii tonusului, a crqterii vascularizatiei ~i a
elasticitatii. Aceasta este mai evidenta la locul de
implantare ~i se palpeaza ca 0 impastare unila-
terala, fiind un semn precoce de sarcina, numit ~i
semnul lui Piscacek. Elasticitatea crescuta a se afla inaintea axului pelvin. Un rol in mentinerea
miometrului la acest nivel este, in principal, consecinta
efectului progesteronic local.
Dupa luna a 5-a de sarcina, uterul devine
renitent datorita tensiunii lichidului amniotic.
Situatie. Compararea uterului negravid cu
uterul gravid la termen ne ofera imaginea amplei
modifidri dimensionale a uterului uman pe durata
perioadei de gestatie.
TRATAT DE OBSTETRICA
Astfel, uterul cre~te de la circa 7 cm, in
starea de negraviditate, la 0 lungime de circa
37 cm, la termen. Cre~terea nu este lineara, totu~i,
in functie de localizarea fundului uterin, se poate
determina varsta gestationala.
La sfaqitul saptamanii a 16-a de sarcina,
uterul urea din micul in marele bazin, putand fi
palpat deasupra simfizei pubiene. Fundul uterin atinge
aproximativ inaltimea ombilicului in saptamana a
24-a de sarcina, rebordul costal - in saptamana a
36-a ~i coboara apoi cu 2-3 laturi de deget, pana la
na~tere.
Totu~i, dimensiunea uterului nu ne ofera decat
o aproximare a varstei gestationale, deoarece cre~terea
uterina este individual variabila in primul trimestru
de sarcina, fiind influentata ~i de alti factori, precum
dimensiunile fatului, volumul placentei ~i allichidului
amniotic.
Modificarile observate in a doua jumatate a
sarcinii sunt conditionate de adaptarea la cre~terea
in lungime a fatului ~i ofera maximul de utilizare
spatiala, cu inducerea unei minime cre~teri a tensiunii
parietale uterine.
Astfel, se poate afirma ca modificarile
configuratiei uterine sunt pasagere, uterul prezentand
initial 0 forma sferid, apoi una eliptica, iar dtre
termen devenind cilindric3• Destinderea se produce
preponderent in lungime, dtre ombilic ~i rebordul
costal
Directia. Se modifid pe masura dezvoltarii
sale. La inceput este in anteverso-flexie. Incepand
din saptamana a 12-a el depa~e~te pelvisul, trecind
in cavitatea abdominala. In mod progresiv el
deplaseaza intestinele spre flancuri ~i vine in con-
tact cu peretele anterior al abdomenului. Daca peretele
abdominal are un tonus bun, atunci axul uterului se
mentine indaratul axului pelvin (fig. 3.1.1).
Dad tonicitatea acestuia este relativa, axele
coincid, iar dad tonusul este scazut, axul uterului
pozitiei uterului revine ligamentelor rotunde, a dror
tensiune cre~te in sarcina, precum ~i ligamentelor
largi, care se deschid spre a permite dezvoltarea
uterului gravid.
Cand femeia este in decubit dorsal, uterul
cade posterior ~i se sprijina pe coloana vertebrala,
compreseaza vena cava inferioara, cauzand 0 reducere
in circulatia de retur a debitului cardiac ~i a presiunii
Capitolul3 - MODIFIC4Rl ADAPTATlVE ALE ORGANISMULUl MATERN iN SARCINA
Fig. 3.1.1. Direqia uterului gravid: A. uter indiiditul axului pelvian; B. uter in acela~i ax cu axul pelvian: C. uter inaintea
axului pelvian: a, b- axul pelvian; c, d- axul uterin.
sangvine (sindromul hipotensiv gravidic, sindromul
Posseiro).
Rotatia. Pe masura ce uterul patrunde in
cavitatea abdominaIa, axul sau longitudinal nu mai
corespunde cu axul median al corpului gravidic, ci
este deplasat spre dreapta (dextrodeviatie), fapt
explicat prin insertia mezenterului de la stanga spre
dreapta (cele mai multe anse subtiri ~i colonul
sigmoidian sunt in stanga).
De asemenea, 0 data cu inc1inarea spre dreapta,
corpul uterin descrie 0 u~oara mi~care de rotatie in
jurul axului sau median de la stanga spre dreapta,
in a~a fel in cat fata sa anterioara se orienteaza
inainte ~i la dreapta, iar cea posterioara indarat ~i
la stanga. Marginea dreapta devine margine
posterioara, cea stanga anterioara.
pextrodeviatia uterina este un fapt de 0
deosebita importanta atunci cand se practica interventia
cezariana, existand pericolul de lezare a pedicului
vasculat stang3•
Raporturi. Cat timp este organ pelvian, uteml
are raporturile descrise in afara de sarcina, cu
diferenta ca prin dezvoltarea sa aces tea sunt mai
apropiate cu vezica urinara ~i rectul.
Din momentul in care devine organ abdomi-
nal, el i~i schimba rapoartele, in functie de varsta
SarCllll1.
La termen este in raport inainte cu peretele
abdoininal, in partea inferioara cu vezica urinara,
237
care sufera de asemenea 0 ascensiune in timpul
sarcinii. Fap posterioara a uterului este in raport cu
coloana vertebrala, aorta, vena cava inferioara,
mezenterul ~i 0 parte din ansele subtiri, iar in
partea inferioara cu rectul, sacrul ~i promontoriul.
Fundul uterin este tangent cu ficatul, colonul transvers
~i mezoul sau, cu stomacul, apendicele xifoid ~i
falsele coaste. In ceea ce prive~te marginile, acestea
vin in contact in partea superioara cu intestinul
gros, in partea inferioara cu vasele iliace, ureterele,
mu~chii psoas-iliaci.
M odificari structurale
Acestea intereseaza cele trei tUlllCI:
- tunica seroasa (peritoneul visceral uterin);
- tunica musculara (miometrul);
- tunica mucoasa (decidua).
Seroasa uterina. Peritoneul care acopera
corpul uterin sufera fenomene de hipertrofie ~i
hiperplazie prin aparitia de fibre elastice noi pentru
a corespunde dezvoltarii miometrului.
De remarcat aderenta intima la nivelul corpului
uterin ~i decolarea u~oara la nivelul segmentului
datorita interpunerii, la acest nivel, intre seroasa ~i
musculara a unui tesut conjunctiv lax. De altfel,
modul diferit de insertie al seroasei permite demarcatia
celor doua zone uterine: corp - segment inferior.
238
Musculara uterina. Pe parcursul sarcinii se
produce 0 cre~tere relativa, mult mai rapida, a
suprafetei uterine, fata de cre~terea relativa a
musculaturii uterine, conducand la 0 relativa diminuare
a grosimii parietale uterine. In acest fel, responsabila
pentru destinderea uterina este rearanjarea arhitectonica
a fibrelor musculare, cu deplasarea de celule ~i
portiuni de tesuturi. Din aceasta cauza, constructia
~i aranjamentul structurilor musculare joaca un 1'01
important.
Initial a fost acceptata teza lui Gorttler, care
postula ca intreaga musculatura uterina poate fi
ordonata in doua sisteme spiralate, in~urubate, ale
carol' planuri se dispun oblic fata de axa longitudi-
nala uterina. In planul respectiv, spiralele musculare
ar inconjura peretele uterin din afad catre interior,
asemenea arcului unui ceasornic. Planurile, ordonate
simetric, se intretaie in unghiuri ce difera in fiecare
segment uterin in parte. La nivelul fundului uterin,
intretaierea s-ar produce in unghi drept; la nivelul
istmului - in unghiuri din ce in ce mai obtuze,
ajungand aproape transversala la nivelul cervixului.
Aranjamentul ar permite, pe parcursul sarcinii,
cre~terea dimensiunii cavitatii uterine, fad tensionarea
sistemelor de fibre.
Reprezentari mai recente evidentiaza, in spe-
cial, la nivelul corpului uterin, 0 structurare in trei
straturi, respectiv: stratul vascular, subvascular ~i
supravascular.
• Stratul extern (supravascular): i se atribuie
circa 15% din puterea de contractie parietala
uterina. Stratul contine patru planuri musculare
subtiri, ale carol' fascicule musculare sunt
orientate longitudinal, paralel cu axa uterina,
in primul ~i al treilea strat, ~i transversal - in
cel de-al doilea ~i al patrulea strat. Acopera
ca un fel de acoperi~ fundul uterin.
• Stratul mijlociu (vascular): produce circa
75% din puterea de contraqie a miometrului.
In regiunile superficiale ale acestui strat se
evidentiaza mult tesut conjuctiv lax, ce contine
~i fine fascicule musculare. Spre interior,
fasciculele musculare sunt dens compactate,
intre ele aflandu-se rare fibre conjuctive.
Fibrele musculare, constituite in benzi, se
intretaie in toate direqiile la nivelul corpului
uterin, pe cand la nivel istmic prezinta 0
orientare preponderent circulara la nivelul
TRATAT DE OBSTETRIC4
vaselor uterine. Contractarea acestor fibre
produce constrictia vaselor sangvine, realizand
hemostaza uterina dupa na~tere.
• Stratul intern (subvascular): este situat in
apropierea endometrului, constituit fiind din
benzi musculare circulare in jurul locului de
insertie al trompelor ~i la nivelul colului.
Stratul reprezinta, la nivelul peretilor ante-
rior ~i posterior 10-15% din grosimea pari-
etala a miometrului.
Prin aceasta arhitectura structurala, deplasarea
adaptativa din sarcina a elementelor musculare se
efectueaza numai pe distante scurte, insa sumarea
acestora asigura efectul global. In acest mod, se
mare~te suprafata uterina ~i se miqoreaza grosimea
parietala.
Musculatura corpului ~i a istmului uterin cre~te
cu circa 70% pe durata sarcinii. Dezvoltarea ei este
caracterizata, in primul rand, de hipertrofia celulelor
musculare existente. Cre~terea numarului miocitelor,
ca urmare a diviziunilor mitotice (hiperplazie), joaca
doar un 1'01 secundaI'.
In primul trimestru de sarcina, dezvoltarea
tesutului uterin se realizeaza prin stimularea hor-
monala estroprogesteronica. Abia mai tarziu, 0 data
cu inceperea distensiei uterine de catre produsul de
concePtie, se poate vorbi ~i de 0 stimulare mecanica
(hipertrofie de lucru).
Pe durata sarcinii, miocitele cresc in dimensiuni,
lungimea lor marindu-se de 7-10 ori. Miocitul uterului
negravid are 0 lungime de 40-90 !lm, cu un diametru
de 2,5-5,0 !lm, iar la termen poate atinge lungimea
de 500-900 !lm, cu un diametru de 5-10 !lm.
Nu doar lungimea ~i diametrul miocitelor
se modifica in sarcina, ci ~i structura acestora.
Astfel, in plus fata de cre~terea celulara, se pro-
duce ~i 0 cre~tere semnificativa a numarului ~i
dimensiunilor mitocondriilor. Se mai observa, de
asemenea, 0 crqtere a dimensiunilor ~i activitatii
aparatului Golgi, precum ~i inmultirea reticulului
sarcoplasmatic ~i a ribozomilor. 0 data cu aceste
modificari sunt create conditiile necesare atat cre~terii
miocitelor, cat ~i a capacitatii acestora la efortul
din timpul sarcinii.
Mucoasa uterina. Aceasta se transforma in
caduca2• In afara sarcinii, mucoasa uterina este
alcatuita din doua straturi distincte:
• un strat profund (bazala) de 0,5 mm groslme
Capitolul3 - MODIFIC4RI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA
~i care contine fundurile de sac glandulare;
• un strat superficial, funqional, al carui grosime
variaza intre 0,5 la 5 mm in cursul ciclului
~i in stroma caruia se gasesc tubii glandulari.
La suprafata se afla epiteliu.
Din momentul nidatiei (implantatiei), mucoasa
uterina se transforma in caduca sau decidua, denumire
care semnifica eliminarea dupa na~terea.
o data cu dezvoltarea oului, acesta proemina
spre cavitatea uterina ~i permite astfe1 individualizarea
celor trei caduci:
• caduca bazalii (interutero-placentarii) este
portiunea din care se formeaza placenta
materna, fiind situata intre polul profund al
oului ~i mu~chiul uterin;
• caduca ovularii (reflectatii) acopera oul in
partea lui superficiala;
• caduca parietalii (adeviiratii) este acea
portiune care captu~e~te uterul in afar a zonei
de implantare a oului (fig. 3.1.2).
Caduca ovulara ~i parietala sufera mai multe
transformari in cursul evolutiei sarcinii
In primele 4 luni, mucoasa uterina se
hipertrofiaza, atingand 1 cm grosime ~i fiind for-
mata din doua straturi distincte:
• un strat superficial, compact, din care ia
na~tere caduca. Stratul compact este caracterizat
3
2
2
Fig. 3.1.2. Caducile: A. Situa\ia din primul trimestru de sarcina;
I. caduca interutero-placentara; 2. caduca ovulara; 3. caduca
parietala; B. Situa\ia din ultimul trimestru de sarcina cand
caduca parietala ~i ovulara sunt sudate; I. caduca interutero-
placentara; 2. caduca ovulara ~i parietaIa sudate.
239
prin prezenta celule10r deciduale, celule mari,
cu 0 citoplasma spumoasa, specifice sarcinii;
• un strat profund, spongios, continand fundurile
de sac glandulare ~i reteaua vasculara. Din
acest strat, dupa na~tere, se va regenera
mucoasa uterina.
De la sfaqitullunii a IV-a, datorita dezvoltarii
oului, cele doua caduci, reflectata ~i adevarata, se
sudeaza, spatiul existent intre ele dispare. Din aceasta
etapa caduca se atrofiaza ~i grosimea ei diminua
progresiv. Epiteliul de suprafata dispare, tubii
glandulari se aplatizeaza, celulele deciduale se
atrofiaza, stroma degenereaza a~a incat la termen
caduca parietala nu are decat 1 mm grosime ~i este
intim aderenta la corion.
Istmul uterin
POf!iunea de uter care une~te corpul cu colul
poarta denumirea de istm. In afara sarcinii, istmul
nu joaca un rol important.
Modificarile uterine fiziologice de la inceputul
sarcinii stau la baza unui semn clinic precoce de
sarcina. De aceea, la palparea bimanuala, istmul se
poate deprima, rezultand 0 separare neta intre cervixul
ferm ~i corpul uterin, moale. Acesta este semnul de
sarcina al lui Hegar (semnul Hegar 11, semnul
balamalei) ~i se evidentiaza mai ales intre saptamanile
a 9-a ~i a ll-a de sarcina3. In epoca diagnosticului
bazat pe ecografie ~i determinarea nivelului de HCG,
aceste semne probabile de sarcina au doar 0 valoare
practica limitata.
Catre sfaqitul sarcinii sau la inceputul
travaliului, istmul uterin se transforma intr-o regiune
anatomica denumita segment inferior. Acesta apare
la primipare in ultimele 2 saptamani de sarcina ~i
in timpul na~terii la multipare.
La na~tere, granita dintre corpul uterin contractil
~i segmentul uterin inferior, ce se comporta la
delivrenta ca un canal de trecere, se poate palpa, in
cazul unui perete abdominal mai subtire, deasupra
simfizei pubiene, purtand numele de $ant transver-
sal allui Bandl (inelul Bandl). Caracteristica iminentei
de ruptura uterina la na~tere este accentuarea migrarii
ascendente, precum ~i delimitarea pronuntata a acestui
~ant·
Forma. Segmentul inferior are 0 forma de
240
calota sferid, legata cu varful de orificiul intern al
colului uterin ~i cu baza de corpul uterin (fig.
3.1.3).
Grosimea. Grosimea peretelui uterin la nivelul
istmului in sarcina este de 2-5 mm.
Structudi. Structural, istmul este alcatuit
dintr-un singur strat de fibre musculare, fibre spira-
late care se alungesc in sens vertical, devenind
longitudinale in timpul travaliului. De altfel, segmentul
inferior trebuie considerat ca 0 zona prin care forta
de contractie a coruplui uterin (segmentul superior)
se transmite asupra colului, ducand in timpul
travaliului la dilatarea acestuia.
Cat prive~te mucoasa segmentului inferior,
aceasta este mai putin bine dezvoltata decat cea a
corpului uterin. Grefarea oului la acest nivel duce
la aparitia placentei praevia.
Limite. Limitele segmentului inferior sunt
reprezentate in poqiunea inferioara de orificiul in-
tern al colului uterin (locul unde mucoasa Cll caractere
de caduca a corpului se intalnqte cu mucoasa
nediferentiata a colului), iar in portiunea superioara
de 0 linie unde peritoneul incepe sa devina aderent
la corp. Tot ca limita superioara se descrie 0 vena
circulara care s-ar gasi in grosimea musculaturii
uterine la marginea inferioara a corpului, dar care
este inconstanata, precum ~i un inel muscular -
inelul Bandl - care apare bine evidentiat, mai ales in
cazurile de hipertonie uterina.
Inaltimea segmentului inferior variaza intre
6-8 cm. Formarea ~i dezvoltarea sa definitiva este
conditionata de contactul intim cu prezentatia.
Corptll uterin
(S-\.~gll}[:ntlLl SUP)
Orifklul cervical cxtcm
Fig. 3.1.3. Segmentele uterului la termen.
TRATAT DE OBSTETRlC4
Raporturi. Segmentul inferior vine in con-
tact anterior cu vezica urinara. Lateral vine in
raport cu teaca hipogastrica, ce contine artera, venele
uterine ~i ureterele.
Posterior, segmentul inferior vine in raport
cu fundul de sac Douglas, nervii sacrati, promontoriul,
sacrul, ligamentele utero-sacrate.
Colul uterin
Colul uterin sufera 0 u~oara hipertrofie ~i
ramolire chiar din primele saptamani de sarcina.
Acestea se datoresc vascularizatiei bogate, cat ~i
imbibitiei seroase care se realizeaza de jos in sus ~i
de la periferie spre centru.
,
Consistenta. Ramolirea este mai accentuata
la multipare dedit la primipare ~i uneori este greu
de diferentiat colul de tesuturile vecine (semnul
Hegar 1).
Dimensiuni. Pe perioada sarcinii, lungimea
colului uterin cre~te de la 3 la 5 cm, iar largimea
de la 2 la 3 cm.
Situatie ~i directie. Cat privqte situatia
colului, aceasta variaza la inceputul sarcinii sau
intr-o faza avansata a acesteia. In primele saptamani,
uteml fiind un organ pelvin, colul are situatia dinafara
sarcinii. Din momentul in care uterul devine organ
abdominal (luna a-III-a de sarcina), colul sufera 0
ascensmne .
Catre sfaqitul sarcinii, datorita faptului ca
prezentatia tin de sa se fixeze sau sa se angajeze (la
primipare), colul - prin destinderea exagerata a
peretelui anterior al segmentului inferior - este impins
indarat spre fundul de sac Douglas.
Orificii. Orificiul extern al colului se gase~te
frecvent deschis la multipare, spre deosebire de
primipare unde ramane inchis. Cel intern este inchis
tot timpul sarcinii, cu excePtia marilor multipare
unde - in ultima luna de sarcina - poate fi
permeabil.
In canalul cervical se acumuleaza produsul
de secretie al celulelor cervicale, formand "dopul
gelatinos "3.
Structura. Colul uterin, a1catuit, mai ales
din tesut conjunctiv ~i fibre elastice cu foarte putine
fibre musculare, are in timpul graviditatii, sub influenta
 Capitolul3 - MODI FIe/RI ADA PTATlVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA 241

progesteronului, un tonus crescut care men tine uterul palpare abdominala, la gravidele cu tesut celular
inchis. adipos redus.
Ligamentele utero-sacrate se hipertrofiaza, de
Vascularizatia
" ,
si inervatia uterina asemenea, marindu-~i in acela~i timp elasticitatea.

Pentru asigurarea nutritiei aces tor tesuturi, de

Modificarile fiziologice ale uterului
altfel ca ~i a fatului, vasele sangvine cresc in gravid
volum ~i la locul de insertie a placentei apar
lacurile sangvine. Sarcina nu determina numai modificari
Arterele. Aportul sangvin al uterului este cantitative ale elementelor responsabile de contractie,
asigurat de catre ramurile arterelor uterine ~i ovariene, ci ~i modificari calitative ale acestora. Daca in
care, la ran duI lor, prezinta multiple anastomoze. timpul sarcinii se dezvolta atat elementele musculare,
Suplimentar, se mai observa ~i anastomoze cu alte cat ~i cele conjunctive, totu~i fiecare componenta
artere ale bazinului, precum cele hemoroidale. In se dezvolta in mod diferit.
cazul uterului negravid, dispozitia acestor artere
este spiralata ~i sinuoasa, putilndu-se adapta, prin
intindere, distensiei uterine rapide din sarcina. Sarcina
Modificarile fesutului muscular
determina 0 hiperplazie ~i 0 hipertrofie a arterelor
In vederea actului na~terii au loc modificari
~i venelor uterine2.
structurale progresive ale fibrelor musculare, care
Venele. Venele i~i maresc suplimentar
vor permite la termen eliminarea produsului de
capacitatea prin dilatatie, in special latero-uterin,
conceptie . Acestea se realizeaza prin:
atingand 0 capacitate de 60 de ori mai mare decat
• acumularea potentiala de energie in masa
in absenta sarcinii.
musculara prin hiperplazia ~i hipertrofia fibrelor
La nivelul cervixului, hiperplazia ~i hipertrofia
musculare;
sunt atM de marcate, incat la termen se observa la
• scaderea tonusului bazal, care permite 0
acest nivel 0 formatiune pseudocavernoasa. Dupa
amplitudine maxima de contraqie;
na~tere se produce 0 rapid a involutie a vaselor
• modificarea echilibrului de membrana cu
hipertrofiate, dupa cum ~i hipertrofia intimei, observata
eliminarea K+ din celula;
la sfilr~itul sarcinii, poate determina 0 ingustare
• dilatarea maxima a vaselor, asigurand astfel
luminala. Acest proces ar putea avea importanta in
oprirea hemoragiei post-partum. Crqterea o aprovizionare suficienta cu 02 ~i materiale
energetice .
.vascularizatiei uterine este in final una reaqionala,
In miometrul din sarcina se poate observa
o adaptare la situatie, in care dezvoltarea fetala
inmultirea accentuata a elementelor contractile, actina
necesita cre~terea aportului sangvin.
~i miozina, acestea dublandu-se aproape, modificand
Limfaticele. Limfaticele i~i maresc volumul
raportul dintre miozina ~i actina in favoarea actinei1•
formand trei retele: subseroasa, musculara ~i mucoasa.
Modificarile decurg sub influente .hormonale.
Inervatia uterina. Reteaua nervoasa uterina
In scopul asigurarii rezervelor energetice
- in special ganglionii pericervicali - prezinta, de
necesare na~terii, au loc ~i modificari ale donatorilor
asemenea, 0 dezvoltare caracteristica in sarcina.
de energie ~i ale sistemelor enzimatice. Se observa
astfel in sarcina intensificarea metabolismului mus-
Modificarile sistemului ligamentar cular, cu crqterea oxidatiei in ciclul acidului ace-
tic, precum ~i augmentarea metabolismului glucozei.
Toate ligamentele uterine se hipertrofieaza, Se mai evidentiaza cre~terea concentratiei de
devenind toto data foarte laxe.
A TP, in vederea punerii la dispozitie a unui numar
Ligamentele largi se dubleaza, primind in crescut de legaturi fosfat macroergice.
grosimea lor corpul uterin in continua dezvoltare. Suplimentar, au fost demonstrate ~i cantitati
Ligamentele rotunde formeaza ni~te corzi oblice crescute de glicogen. De asemenea, s-au demonstrat
de sus in jos, putfmdu-se bine individualiza, prin concentratii crescute ale unor importante enzime
242
ale metabolismului energetic, ca, de exemplu,
adenozin -trifosfat, gl ucoza -6- fosfat -dehidro genaza,
adinaltkinaza, precum ~i multe alte enzime.
Metabolismul electrolitic sufera in sarcina
modifidri adaptative. Uterul gravid prezinta 0
concentratie de sodiu net crescuta fata de uterul
negravid, valorile potasiului ~i ale magneziului
prezentand insa cre~teri nesemnificative. De asemenea,
se mai observa ~i cre~terea cantitatii de apa, la
nivelul corpului uterin, de la 80 la 83%, iar la
nivelul cervixului - de la 78 la 83%.
In cursul sarcinii se constata 0 cre~tere
progresiva a excitabilitatii ~i contractilitatii uterine3•
Prin metoda Aburel, care consta in injectarea
intravenoasa de doze mici de oxitocina, se poate
pune in evidenta gradul de excitabilitate uterina.
Astfel, dad in luna a IV-VI de sarcina apare
o contractie uterina dupa injectarea de 1-2 u.i. de
oxitocina, in luna VII -VIII de sarcina 0 contraqie
se instaleaza la 0,1 - 0,2 u.i., iar in cursul lunii a
IX-a de sarcina numai cu 0,06 - 0,04 u.i. Se
stabile~te astfel a~a-numita doza minima de excitatie
(D.M.E.).
Alte modificari ale uterului in sarcina:
• sensibilitatea uterina: cre~te in sarcina, devin
perceptibili ~i chiar durero~i stimulii uterini,
ca, de exemplu, mi~carile fetale;
• excitabilitatea este definita ca proprietatea
mu~chiului uterin de a se contracta sub
influenta unui stimul;
• contractilitatea cre~te in raport direct
proportional cu hipertrofia miometrului;
• retractilitatea - tendinra de a reveni la
lungimea originala este mai marcata in corpul
uterin decat in segmentul inferior;
• elasticitatea - proprietatea mu~chiului uterin
de a suferi 0 alungire sau 0 scurtare reversibila.
Contractilitatea ~i elasticitatea dau uterului 0
tensiune intermediara (intre contraqie ~i relaxare
totala) care poarta denumirea de tonus bazal uterin.
Acesta depinde de mediul neurohormonal ~i de
echilibrul ionic.
Modificarile tesutului conjunctiv
Chiar daca uterul este numit organ muscular
cavitar, cantitativ predomina, totu~i, componentele
conjunctive. Uterul negravid contine, la nivelul corpului,
TRATAT DE OBSTETRIC4
30-40% musculatura neteda, iar cervixul conrine doar
10%. Pana la sfar~itul sarcinii, procentul de musculatura
de la nivelul fundului uterin cre~te pana la 50-55%,
pe cand la nivelul cervixului modificarile sunt
nesemnificative. In timpul sarcinii este evidenta
diminuarea densitatii musculare spre cervixul distal,
element important in desfa~urarea na~terii.
Scheletul conjunctiv uterin este constituit,
in principal, din fibre de colagen, fibre reticulate ~i
foarte putine fibre elastice. Chiar dad anumite
componente conjunctive se dezvolta in timpul sarcinii,
totu~i, procentual, cantitatea totala a fibrelor con-
junctive scade.
Matricea conjunctiva este cea mai bine
reprezentata componenta conjunctiva, atat la nivelul
corpului, cat ~i al istmului uterin. Compozitia matricei
confera ~i proprietarile specifice fiecarui tip de
tesut conjunctiv. Raportul dintre volumul fibrelor,
fara de cel al matricei, este de 1:1,5 in cazul
uterului negravid. Sarcina determina modificarea
acestui raport in favoarea matricei, astfel incat se
ajunge la un raport de 1:3.
Deci, se poate afirma ca sarcina induce, la
nivel de tesut conjunctiv, in special 0 cre~tere a
matricei. Aceasta se realizeaza, pe de 0 parte,
printr-o cre~tere a capacitatii matricei de a leg a
apa, crescand astfel volumul, iar pe de alta parte,
printr-o reala cre~tere a substantei.
Similar corpului \Iterin, graviditatea induce
o cre~tere a matricei ~i la nivelul cervixului, fara
insa a se putea observa 0 inmultire a fibrelor
colagene. Comparativ cu corpul uterin, cantitatea
de tesut conjunctiv este mult mai crescuta la nivelul
cervixului; de asemenea ~i participarea variatelor
componente ale resutului conjunctiv este diferita.
Astfel, anterior sarcinii, raportul dintre matrice ~i
volumul fibrelor la nivel cervical este de 2: 1, ajungand
la un raport aproximati v de 5: 1, la termen.
D. Wallwiener
Ovarele
o data cu ascensiunea uterului spre abdomen,
se modifid poziria ovarelor in sensul ca axul lor
longitudinal devine din orizontal vertical. Se con-
Capitolul3 - MODIFIe/RI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI
stata 0 hiperemie accentuata ~i 0 hipertrofie vascu-
lara cu accentuarea sinuozitatilor.
Pe durata sarcinii, ambele ovare cresc in
dimensiuni. Cauza este, la fel ca ~i in cazul celorlalte
organe din bazin, cre~terea vascularizatiei cu
hiperemiel, precum ~i retentia crescuta de apa.
Pe unul din ovare se constata corpul galben
gestativ, glanda endocrina aparuta 0 data cu sarcina.
Transformarea corpului galben progestativ
(menstrual) in carp galben gestativ se face datorita
aqiunii harmonului corionic gonadotrof secretat de
sincitiotrofoblast din a l2-a zi dupa fecundatie.
Corpul galben gestativ persista cam 16 saptamani
(atat timp cit exista 0 secretie crescuta de
gonadotropine corionice), dupa care regreseaza,
funqiile sale fiind preluate de catre placenta. Cand
atinge maximul de dezvoltare, corpul gestativ
reprezinta cam 1/3 din ovar, fiind a1catuit in intregime
din celule granuloase luteinice care contin vacuole
lipidice, globule coloidale ~i granule secretorii. Aceste
granule secretorii sunt prezente in aproape 1/3 din
celula pin a in a 24 saptamana de sarcina ~i dispar
complet la termen.
Corpul gestativ este marginit de 0 capsula
alcatuita din tesut conjunctiv care contine numeroase
vase limfatice ~i sangvine dilatate, angorjate in
primele saptamani de sarcina. In a doua jumatate a
sarcinii, capsula se subtiaza, vasele se atrofiaza ~i
celulele luteinice dispar aproape in cea mai mare
parte.
Stroma # foliculii ovarieni
Ovulatia inceteaza in timpul sarcinii, totu~i
unii foliculi pot fi temporar activi. Foliculii care se
aflau pe cale de dezvoltare la inceputul ciclului nu
ajung la maturitate ~i devin atrezici.
De~i ovulele din ace~ti foliculi sufera fenomenul
de citoliza, celulele tecii luteinice din foliculii atrezici
prolifereaza in sarcina. Celulele tecii luteinice, care
sunt mai mici, colorate mai intens ~i au nuclei mai
mari decat celulele luteinice din granuloasa, se
multi plica ~i formeaza 0 tunica destul de groasa in
jurul fiecarui folicul atrezic. Aceste mase celulare2
i~i pierd oarecum legatura cu foliculii respectivi ~i
din acest motiv sunt des cri se sub denumirea de
"glande interstitiale de sarcina ". Ulterior celulele
sufera degenerescenta grasoasa ~i hialina ~i formeaza
MATERN iN SARCINA 243
corpi hialini neregulati care nu pot fi deosebiti de
corpii albicans.
o alta modificare frecvent observata la
suprafata ovarului este a~a-numita reactie "deciduala ",
similara cu cea observata in stroma endometriala.
Celulele fibroelastice ~i mezenchimale situate sub
epiteliul germinativ se transfarma in celule deciduale.
Aceasta reaqie decidual a da ovarului un aspect
catifelat, ro~ietic, plisat care sangera u~or la atingere.
Reaqii similare se pot observa pe fata posterioara
a uterului, pe ligamentele utero-sacrate, pe ligamentele
rotunde ~i pe ligamentele largi.
Functia ovariana in sarcina
In primele 10 saptamani ale graviditatii, corpul
gestativ este un organ vital ~i activ care secreta
estrogeni, progesteron ~i probabil relaxina, care asigura
dezvoltarea graviditatii ~i produc numeroase
transformari secundare in sarcina. Suprimarea corpului
gestativ la debutul sarcinii produce avortul in 10-
20% din cazuri. Placenta umana secreta, imediat
dupa implantare, 0 cantitate suficienta de progesteron
pentru mentinerea graviditatii. Corpul gestativ, a
carui rol pentru implantarea oului este bine stabilit,
nu mai este necesar pentru sarcina dupa trecerea
saptamanii a iQ-a. Eventuala persistenta dincolo de
acest interval, in specia umana, reprezinta probabil
un element de siguranta in plus pentru protectia
sarcinii in momentul crucial cand secretia steroizilor
este preluata de catre placenta.
Trompele uterine
Datorita crqterii dimensiunilor uterului in
sarcina, ~i anexele i~i vor modifica atat pozitia, cat
~i direqia. Astfel, atat trompele, cat ~i ovarele
migreaza cranian, depa~ind planul micului bazin
Inca din a 4-a luna de gestatie. Datarita cre~terii ~i
migrarii ascendente a fundului uterin, se modifica
~i direqia trompelor, de la cea aproape perpendicu-
lara, spre una verticala. De la aspectul sinuos,
anterior sarcinii, se constata alungirea trompelor
uterine in sarcina.
Trompele sunt congestionate, hiperemiate ~i
prezinta 0 discreta hipertrofie a musculaturii in
sarcina2• Epiteliul tubar apare turtit, iar la examenul
244
microscopic se constata ca are suprafata neregulata,
datorita proceselor de hipertrofie citoplasmatica a
celulelor neciliate.
Mucoasa tubara prezinta 0 discreta
transformare deciduala.
D. Wallwiener
Funqia vaginului in procesul na~terii este
aceea de canal de trecere elastic, modificarile
observate in sarcina fiind pregatitoare expulziei fetale
la na~tere. Scopul este de a permite 0 intindere
maximala, fara ruperi de tesuturi, intr-un interval
de timp foarte scurt, ~i de a asigura astfel un pasaj
relativ protejat al fatului prin canalul de na~tere.
Destinderea cavernoasa a sistemului venos
induce 0 intensa cre~tere a vascularizarii vaginului2•
Acest efect se obtine, in principal, prin dilatare
vasculara ~i mai putin ca urmare a cre~terii numarului
de vene. In plus, se mai produce ~i 0 cre~tere a
vaginului, atat in lungime, cat ~i in largime. Vaginul
mai devine extensibil ~i ca urmare a imbibitiei ~i a
cre~terii plasticitatii peretilor.
Hipertrofia fibrelor musculare din peretii
vaginali conduce la crqterea de 4-6 ori a musculaturii
acestuia la termen. In urma imbogatirii matricei
conjunctive ~i a cre~terii capacitatii acesteia de a
lega apa, se produce ~i 0 dispersie a retelei de
colagen. Fibrele elastice sunt ordonate mult mai
dens.
Epiteliul vaginal este mai gros in sarcina, ca
urmare a hipertofiei stratului intermediar ~i a imbibitiei
produsa prin acumulare de apa3• Vasele mucoasei
sunt destinse. Urmare a hiperemiei epiteliului vagi-
nal este hiperpigmentatia specifica sarcinii, inclusiv
la nivelul labiilor mici ~i al introitusului vaginal.
Cantitatea de secretii vaginale crqte, de
asemenea, in sarcina, atat datorita cre~terii
transudatului in vagin, cat ~i datorita intensificarii
uescuamarii epiteliale.
In frotiul cito- hormonal vaginal se constata
ca indicele picnotic este sub 40%, iar cel eozinofilic
sub 20%. In sarcina incipienta, celulele epiteliale
vaginale au un aspect similar celor intilnite in
timpul fazei luteale a ciclului, dar pe masura ce
sarcina avanseaza exista posibilitatea aparitiei unor
TRATAT DE OBSTETRIC4
mici celule intermediare, numite de catre Papanicolau
celule naviculare, care prezinta un nucleu alungit ~i
veziculos1•
pH-vaginal in sarcina este acid, el variind de
la 3,5 la 3,6 ca rezultat al produqiei crescute de
acid lactic din glicogenul epiteliului vaginal sub
aqiunea lactobacililor.
La nivelul vulvei ~i a perineului se observa,
de asemenea, 0 crqtere a vascularizatiei ~i 0 imbibitie
seroasa accentuata, caracteristica sarcinii, toate acestea
in vederea avantajarii extensibilitatii din timpul na~terii.
Acelea~i fenomene au loc la nivelul mu~chilor
ridicatori anali.
G. Bastert
Anatomie ~i topografie
Sanul normal este situ at intre coasta a 2-a
sau a 3-a ~i coasta a 6-a sau a 7-a. Medial, se
intinde de la stern, iar lateral - pana catre axila.
Este situat pe fascia mu~chiului mare pectoral ~i a
dintatului anterior ~i este fixat mobil, prin intermediul
unor cordoane de tesut conjunctiv (ligamentele lui
Cooper). Sanul contine corpul glandular, cu 15-20
de lobi glandulari tubulo-alveolari (separati prin
tesut conjunctiv) ~i canalele galactofore
corespunzatoare, ce se deschid la nivelul mamelonului.
Fiecare lob este alcatuit din mai multi lobuli, la
randul lor formati din numero~i acini. Prin intermediul
anastomozelor canalelor galactofore se realizeaza
comunicarea intre lobulii glandulari. Fiecare lob
glandular prezinta un canal galactofor (15-20 in
totalitate), canale care se deschid la ni velul
mamelonului, in aria cribroasa. Inainte de a se
deschide prin orificiile galactofore, canalele prezinta
o dilatatie (sinus lactiform). Acinii glandulari ~i
canalele galactofore mici sunt acoperite de celule
mioepiteliale. Acestea sunt dispuse intre membrana
bazala ~i celulele epiteliale. Epiteliul acinilor este
format din celule cuboide epiteliale ~i celule
mioepiteliale BoIl. Celulele mioepiteliale pot prolifera,
asemanator epiteliului glandular. La nivelul
mioepiteliului se mai gase~te ~i tesutul conjunctiv
intralobular, numit si , tesut
, ,
manson. ,
Intre tesutul
epitelial ~i tesutul man~on exista interrelatii funqionale
Capitolul3 - MODI FIe/RI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA
stranse, cu aspecte anatomopatologice diferite. Acestea
sunt evidente in timpul reactiilor inflamatorii sau
pe durata ciclului. Se remarca un schimb hidric
catre interior, spre acini ~i spre exterior, din epiteliul
glandular spre tesutul conjunctiv. Mamelonul contine
portiunile terminale ale canalelor galactofore ~i poate
fi astfel numit papiHi dermica fibroelastica. El este
acoperit de epiderm, care, la locul orificiilor de
varsare a canalelor galactofore, prezinta intreruperi.
La acest nivel se mai gasesc ~i glande sebacee.
Musculatura neteda, dispusa radiar ~i circular, in
tesutul subcutanat, determina ereqia mamelonului
(thelotism). Imprejurul mamelonului se gase~te are-
ola, 0 zona pigmentata, cu diametrul de 4-5 cm.
Glandele sebacee determina mici proeminente la
suprafata areolei, unde se mai gasesc, de asemenea,
~i fibre musculare netede. Tesutul glandular este
deseori dispersat· ~i in alte regiuni ale corpului, in
special la nivel axilar, putand determina importante
acuze in timpul lactatiei. Cazurile de polimastie sau
polithelie sunt mai rare. Frecvent, la baza agalactiei
stau amastia, micromastia ~i microtelia.
Fiziologie
Pregatirea dezvoltarii glandei mamare incepe
la pubertate, cand se produce inmugurirea canalelor
galactofore ~i formarea ducturilor alveolare, sub
actiunea estrogenilor (in corelatie cu hormonul de
cre~tere). Instalarea sarcinii determina continuarea
accelerata a dezvoltarii glandei mamare. Mamogeneza
reprezinta etapa preparatorie a glandei mamare pentru
nutritia secundara din post-partum. In primele 4-5
luni de sarcina are loc 0 dezvoltare a parenchimului
mamar (spore~te sistemul alveolar, vascularizatia
cre~te). Apoi, in acela~i timp, apare pigmentatia
areolelor mamare, dezvoltarea tuberculilor Mont-
gomery ~i a vascularizatiei subcutanate (HaIler).
Cre~terea accentuata a produqiei de estrogeni ~i
progesteron determina continuarea dezvoltarii tesutului
glandular ~i maturarea alveolara. La aceasta dezvoltare
premergatoare contribuie, in afara hormonilor
mentionati anterior, tiroxina ~i corticosteroizii. Mamo-
geneza este dependent a de hormonii proteici ~i
steroizi produ~i la diferite niveluri (glande endo-
crine, corp galben, placenta). Estrogenii dezvolta
predominant sistemul canalicular, dar ~i alveolar,
progesteronul determina 0 dezvoltare alveoloacinoasa
intensa. La dezvoltarea componentelor, in mod nor-
245
mal, contribuie ~i alti hormoni: hormonul de cre~tere,
insulina, hormonul lactogen placentar, prolactina,
hormonul gonadotrop corionic, hormonii tiroidieni
~i suprarenali ~i alti hormoni hipofizari ~i ovarieni,
secretia acestora fiind reglata prin mecanisme de
feedback, in care un rol principal 11are hipotalamusul.
In aceasta etapa de mamogeneza se definitiveaza
maturizarea glandei mamare pentru funqia de
lactogeneza ~i galactopoieza.
o data cu avansarea sarcinii, rolul produqiei
endocrine este preluat din ce in ce mai mult de
catre placenta. Eliberarea tot mai intensa de hormoni
conduce la continuarea dezvoltarii ~i pregatirii glandei
mamare. Constituirea suplimentara de noi inmuguriri
glandulare, ce vor fi tapetate cu epiteliu glandular,
are loc, cu deosebire, catre sfaqitul graviditatii.
Concomitent, nivelurile crescute de estrogeni ~i
progesteron inhiba descarcarea de prolactina.
o data cu cre~terea, respectiv, 0 data cu
avansarea sarcinii, fatuI se implica tot mai mult in
schimburile estroprogesteronice ale placentei, ceea
ce a condus la elaborarea modelului unitatii
fetoplacentare de catre Diczfalusy ~i colab]. Productia
zilnica de estrogeni este de 50 mg, din care peste
85% este reprezentat de estriol. Concentratiile in
serulfetal sunt aproximativ egale cu cele din serul
matern. Pe c~nd estriolul este cuplat preponderent
cu acizi glucuronici sau circula ca sulfat, estradiolul
se gase~te in propoqie de 70-90% sub forma
neconjugata, iar estrona in 50-90% - ca sulfat.
Estrogenii totali eliminati urinar sunt constituiti in
proportie de circa 90% din estriol glucuronoconjugat
~i 10% conjugati de estrona, estradiol ~i estriol.
Estrogenii liberi, nesulfurati, sunt resorbiti. Rolul
fiziologic al estrogenilor consta in stimularea crqterii
uterului ~i a sanilor, ca urmare a stimularii
proteinsintezei anabolice. Suplimentar, ei exercita ~i
efecte asupra metabolismului calciului, precum ~i
asupra pompei celulare de potasiu.
Modul de aqiune al progesteronului este partial
opus ~i partial sinergic celui al estrogenilor.
Progesteronul blocheaza ciclurile de diviziune celulara
induse de estrogeni franand astfel crqterea canalelor
galactofore. Acest efect poate fi insa observat doar
atunci cand a avut loc 0 stimulare estrogenica
anterioara suficienta. Efectul progesteronic se exercita
asupra tesutului conjunctiv man~on, determinand
scaderea vascularizatiei ~i a permeabilitatii capilare.
Efectul, sinergic cu cel al estradiolului, consta in
246
inhibitia lactogenezei. Productia placentara de
progesteron ajunge la 200-600 mglzi, in sarcina
avansata. Progesteronul se gase~te in propoqie de
peste 90% sub forma legata, in special de transcortina,
albumin a ~i orosomucoid. Colesterolul din circulatia
materna, respectiv fraqiunea esterificata, circula legat
de lipoproteine. Acesta va fi preluat de placenta ~i
depozitat intracelular sub forma de ester sau
disponibilizat in vederea sintezei steroidiene, dupa
fractionarea esterului. Efectul progesteronului, in
asociere cu estrogenii, este acela de a stimula
pregatirea proliferarii ~i a secretiei alveolare. Nivelul
ridicat de estrogeni ~i progesteron inhiba, totodata,
~i descarcarea de prolactina.
Efectul fiziologic al prolactinei se limiteaza
numai asupra lactatiei. Prolactina este indispensabila
stimularii activitatii secretorii a epiteliului glandular
acinar (fig. 3.4 .1). Prolactina este sintetizata la
nivelul corionului ~i al deciduei ~i se gasqte in
lichidul amniotic intr-o concentratie de patru pana
la 0 suta de ori mai mare fata de nivelul seric
matern. Prolactina amnioticii influenteaza
permeabilitatea hidrica a membranelor amniotice,
astfel incat lichidul amniotic poate trece prin
membranele amniotice direct in circulatia materna.
Nivelul prolactinei serice materne cre~te abrupt pe
durata sarcinii, sub efectul estrogenic, stimulator
asupra celulelor lactotrope hipofizare. 0 stimulare
suplimentara a descarcarii de prolactina sub aqiunea
TRH nu este posibila decat in primele doua trimestre
de sarcina. Este posibil ca prolactina sa intervina
HIPOFIZA OVAR
Lobul posterior
Ocitocina
CORTICOSUPRARENALA ------
Fig. 3.4.1. Controlul hormonal
TRATAT DE OBSTETRICA
reglator asupra produqiei trofoblastice de HCG si
de 17-~ estradiol. Totu~i, efectul principal al
prolactinei consta in pregatirea sanului pentru lactatie.
Nu a putut fi determinata 0 modificare semnificativa
a nivelului seric al prolactinei in cazul diverselor
boli asociate sarcinii, ca, de exemplu, in gestoze
sau amen intare de na~tere prematura.
Modifidiri histologice ale glandei
mamare In sarcina
Portiunile terminale, slab reprezentate ante-
rior, incep sa se multiplice ~i sa se mareasca in
timpul sarcinii, sub influentele hormonale descrise.
• Acestea inlocuiesc tot mai mult tesutul conjunctiv,
initial preponderent, ce va mai ramane doar sub
forma unor septuri vasculare subtiri, intre lobulii
glandulari. Lumenul larg al canalelor de evacuare
se observa evident la femeia gravida, la nivelul
glandei mamare in proliferare (fig. 3.4 .2).
Dupa cum am adtat, glanda mamara
functionala (= Mammae Lactans) este constituita
din 10-15 glande tubulo-alveolare indi viduale, ale
caror portiuni terminale pot prezenta nete variatii
dimensionale, in funqie de faze le secretorii. La
nivelul tesutului conjunctiv, se pot evidentia seqiuni
ale canalelor de evacuare mari (fig. 3.4.3).
Celulele portiunilor terminale ale canalelor
de evacuare cu lumen mare prezinta pe frotiuri
LACTATIE
alungirea canalelor glandulare
===t ~: cre~terea alveolelor (dezvol tarea)
------<..,.- 3. sinteza lactata
••. 4. eliberarea lactata (milk let
down)
•. -
':L echil ibru hjdro-electrolitic
al lactatiei (dupa Kantor ~i colab.).
Capitolu13 - MODIFIC4RI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI
Canal de evaCHure
Fig. 3.4.2. Canal galactofor.
TesHt adipos Canul de evacuare
Artera
Fig. 3.4.3. Aspect histologic (l-(esut
galactofor, 3-artera).
Fig. 3.4.4. Aspect histologic.
MA TERN iN SARCINA 247
vacuole de marimi diferite, datorita solubilizarii
imediate a picaturilor de grasime, In urma utilizarii
mediilor intermediare liposolubile (ex.: a1coolul sau
altele. similare) (fig. 3.4.4).
.,~'
-. ~-:;. N. Hrubaru, S. Costa
·.L ...{
In cursul sarcinii tegumentele prezinta 0 serie
'- .. ~.,.
de modificari, ca urmare a influentei exercitate de
starea de gestatie asupra Intregii economii a
organismului. Aceste modificari au un caracter
tranzitoriu, cele mai multe dintre ele disparand 0
data cu terminarea evolutiei gestationale3. Nivelurile
crescute ale estrogenilor, progesteronului ~i alfa-
melanocit-stimulator hormonului - 0 polipeptida
asemanatoare hormonului adrenocorticotrop -
realizeaza 0 hiperpigmentare a tegumentelor la
majoritatea gravidelor.
La nivelul epidermului, datorita stimularii
melanogenezei, se constata apant1a unei
hiperpigmentari, care este mai accentuata In anumite
zone de electie ~i este mai intensa la brunete. Inca
din primul trimestru de sarcina se poate constata 0
tendint a de pigmentare 'a areolelor, ombilicului, vulvei
~i a tegumentelor perianale. Zone le In care intensitatea
pigmentarii tegumentare este maxima sunt reprezentate
de: fata, areolele mamare ~i mameloane, linia alba
abdominala ~i organele genitale externe. Aceasta
pigmentare s-ar datora depozitarii de melanina, sub
adipos, 2-canal influenta crqterii cantitatii de hormon melanocitotrop,
cat ~i stimularii melanocitice exercitate de estrogenii
~i progesteronul secretati la nivelul placentd.
Pigmentarea la nivelul fetei apare cel mai
adesea In ultimele saptamani de gestatie sub forma
unor pete simetrice de coloratie maronie-Inchisa
sau bruna, cu dispozitie preponderenta pe frunte,
pometii obrajilor sau pe menton ~i perioral, realizand
a~a-numita masca, cloasma sau melasma gravidica.
Este posibil, de asemenea, ca In cursul sarcinii
sa se produca 0 accentuare a culorii nevilor
preexistenti sau a unor cicatrici recente.
La nivelul dermului apar 0 serie de modificari
legate de cre~terea fluxului sanguin ~i de modificarile
endocrine caracteristice starii de gestatie. Astfel, la
nivelul dermului se constata aparitia unei distensii
vasculare accentuate, asociate cu cre~terea
permeabilitatii capilarelor, atat pentru apa, cat ~i
248
pentru celule. Nivehlrile crescute ale estrogenilor
din sarcina, cat ~i cre~terea fluxului sanguin din
microcirculatie pot determina frecvent aparitia unor
dilatatii vasculare cu aspect stelat sau a unui eritem
palmar. Stelutele vasculare apar cel mai adesea la
nivelul fetei, in zona superioara a toracelui sau la .
nivelul membrelor superioare ~i dispar complet dupa
na~tere. Eritemul palmar poate sa fie difuz sau
limitat la eminentele tenare ~i hipotenare, avand un
aspect clinic asemanator celui observat in ciroza
hepatica, prezenta lui putand fi observata la
aproximativ 60% din gravide, ~i se remite complet
dupa na~tere3. Aparitia eritemului palmar in sarcina
se produce in conditiile cre~terii fluxului sanguin la
nivelul mainilor de aproximativ 6 ori. Venele i~i
maresc calibrul, se dilata ~i pot duce la aparitia de
varice, mai ales la nivelul membrelor inferioare ~i,
uneori, in regiunea vulvara, aparitia lor in regiunile
declive fiind conditionata ~i de cre~terea presiunii
venoase datorate compresiunii exercitate de uterul
gravid asupra venei cave inferioare.
Varicozitatile care apar ca 0 consecinta a
distensiei vasculare marc ate a sectorului venos pot
fi de tip tortuos, cand se asociaza cu dureri ~i
disconfort la nivelul membrelor inferioare, sau de
tip angeitic, superficiale, ca expresie a deschiderii
unor ~unturi arterio-venoase. Aceste modificari
vasculare se asociaza ~i cu 0 retentie hidrosalina
marcata, care este prezenta at at la nivelul
tegumentelor, cat ~i a tesutului celular subcutanat,
pe fondul unei cre~teri importante a lichidului
extracelular.
Ca 0 consecinta a destinderii ~i ruperii fibrelor
elastice din derm, cat ~i pe fondul cre~terii hormonilor
corticoizi care produc modificari ale colagenului ~i
ale substantei fundamentale a tesutului conjunctiv,
pot sa apara vergeturile sau striurile gravidice.
Localizarea lor cea mai frecventa este pe tegumentele
sanilor, ale abdomenului sau in zona proximala a
coapselor ~i au 0 coloratie ro~ie violacee la primipare
~i alba sidefie la multipare. Ele nu sunt caracteristice
graviditatii, caci pot sa apara ~i in afara sarcinii, in
cazuri de sindrom Cushing sau la femei cu obezitate
rapid instalata.
Anexele tegumentelor prezinta, de asemenea,
o serie de modificari in cursul sarcinii. Astfel, pot
sa apara modificari ale pilogenezei sub forma unei
hipertricoze, prin cre~terea pilozitatii faciale ~i a
lanugo- uhli tegumentar, sau, alteori, pierderea
excesului de pilozitate de la nivelul buzei superioare.
TRATAT DE OBSTETRIC4
Masculinizarea tegumentelor cu hirsutism fa-
cial ~i, eventual, acnee poate fi uneori observata in
cursul sarcinii. In marea majoritate a cazurilor, nu
poate fi decelata nici 0 cauza a acestor modificari
~i pacientele trebuie asigurate ca aceste fenomene
vor regresa spontan dupa na~tere. Rareori, la aceste
femei, examenul ecografic poate depista prezenta
unor tumori ovariene voluminoase, fiind vorba de
chiste luteinice de sarcina, ce reprezinta 0 luteinizare
exagerata a unor ovare normale ~i care involueaza
dupa na~tere, prezenta lor neimpunand 0 interventie
chirurgicala.
Hirsutismul din cursul sarcinii este considerat
ca avand un determinism in primul rand endocrino-
10 gic. In cursul sarcinii normale, proportia firelor
de par aflate in faza anagena (de cre~tere) este mai
mare decat a celor aflate in faza telogena (de
repaos). Hirsutismul ~i nivelurile crescute de cortizol
pot fi rezultatul unei sinteze crescute de androgeni
la nivel placentar. Dupa na~tere se poate observa
uneori 0 pierdere accentuata a firelor de par, fenomen
ce se poate intinde pe 0 perioada de 3-4 luni post-
partum ~i care se datoreaza schimbarii fazei anagenice
cu cea telogenica.
Activitatea glandelor sebacee ~i sudoripare in
sarcina este crescuta ~i se manifesta prin transpiratii
mai abundente.
Nevii pigmentari pot fi stimulati de sarcina.
Cei preexistenti se pot mari, se pot hiperpigmenta
~i pot sa prezinte 0 cre~tere a activitatii jonctionale
la examenul histopatologic, iar pe de alta parte, se
pot forma noi nevi. Dupa na~tere aceste modificari
tind sa se remita, iar activitatea jonctionala diminua.
N. Hrubaru
Pe parcursul evolutiei gestationale au loc
modificari metabolice complexe in organismul matern,
modificari determinate in principal de noul echilibru
endocrin instalat, care au drept scop crearea unor
conditii optime pentru dezvoltarea produsului de
concePtie. Ca raspuns la cre~terea ~i dezvoltarea
rapid a a fatului ~i a placentei ~i pentru a face fata
necesitatilor lor sporite, organismul femeii gravide
sufera intense ~i profunde modificari metabolice.
Capitolul3 - MODIFIC4RI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MA TERN iN SARCINA
Aceste modificari metabolice sunt consecinta
activitatii crescute a principalelor glande endocrine
materne, cat ~i a influentei exercitate de catre
hormonii secretati de placenta. Ele sunt necesare
atat in vederea asigurarii unei dezvoltari normale a
produsului de concePtie, cat ~i pentru adaptarile
functionale ale aparatelor ~i sistemelor organismului
matern suprasolicitate functional.
Se instaleaza astfel un nou echilibru functional
homeostazia gravidica - caracterizat printr-o
activitate crescuta a tuturor sistemelor ~i aparatelor,
in scopul realizarii unei simbioze armonice ~i
omogene intre organismul matern ~i produsul de
conceptie. Aceste modificari metabolice gestationale
reprezinta 0 adaptare temporara ~i nu au in mod
normal nici un efect nociv asupra organismului
matern, ele revenind dupa sarcina ~i puerperium la
situatia anterioara graviditatii. Ele au rolul de a
pregati ~i anticipa cerintele de dezvoltare fetala,
organismul matern acumuland rezervele necesare,
fie pentru 0 cre~tere rapida a fatului, fie pentru a
preveni eventuale stari de denutritie materna.
Cre~terea in greutate a gravidei reprezinta
unul dintre parametrii cei mai utili pentru urmarirea
evolutiei sarcinii, un ca~tig ponderal de 10 - 12 kg
pe toata perioada evolutiei gestationale fiind considerat
optim. Cea mai mare parte a acestui ca~tig ponderal
este datorata cre~terii ~i dezvoltarii uterului ~i a
continutului sau, dezvoltarii glandelor mamare, cat
~i crqterii volumului sanguin ~i a lichidelor
extracelulare.
De asemenea, metabolismul bazal este crescut
in sarcina, el prezentand valori cu 15-30% mai
mari fata de perioada premergatoare sarcinii. Aceasta
cre~tere a metabolismului bazal se datoreaza atat
intensificarii proceselor de sinteza organica necesare
pentru dezvoltarea fatului, placentei, uterului ~i
glandelor mamare, cat ~i suprasolicitarii unor organe
~i sisteme pentru a face fata efortului functional
impus de noua situatie fiziologica.
Metabolismul apei ~i al electrolifilor
Evolutia starii de gestatie ~i dezvoltarea
produsului de conceptie impun organismului matern,
prin necesitatile specifice compartimentului
fetoplacentar, profunde remanieri adaptative
hemodinamice ~i metabolice. Premisa acestor
249
modificari fiziologice gestationale este reprezentata
, de crestere
de constatarea tendintei , ,
a continutului in
apa al tesuturilor ~i organelor fetomaterne pe masura
evolutiei in timp a sarcinii, asigurarea unei perfuzii
tisulare adecvate conditionand desfa~urarea normala
a proceselor de crqtere ~i dezvoltare5•
Cre~terea retentiei hidrice reprezinta 0
modificare fiziologica normala in cursul gestatiei.
Aceasta retentie este explicata prin scaderea
osmolaritatii plasmei, determinata atat de scaderea
pragului osmotic al senzatiei de sete, cat ~i de
cre~terea secretiei de vasopresina.
In cursul sarcinii se produce 0 modificare a
echilibrului hidric, care intereseaza atat cantitatea
total a de apa din organism, cat ~i repartizarea ei
intre diversele compartimente. Cercetarile efectuate
au aratat ca in cursul sarcinii se produce 0 retentie
hidrica progresiva, care este mai accentuata in ultimele
doua trimestre de gestatie, retentia medie fiind de
6,5 1 la gravidele ce nu prezinta edeme ~i de 7,2 1
la cele cu edeme ale membrelor inferioare1• Cantitatea
total a de apa retinuta va fi distribuita cu preponderenta
in lichidele acumulate de fat, placenta, lichidul
amniotic, cre~terea volumului sanguin circulant matern,
cat si, in cresterea
, ,
volumului lichidelor interstitiale
materne.
Din apa totala retinuta, aproximativ 2.000 ml
vor reprezenta volumul de apa acumulat la nivel
intracelular, cu precadere la nivelul fatului ~i al
tesuturilor materne hipertrofiate in sarcina.
Modificari importante se constata ~i in retentia
~i distributia apei extracelulare. Astfel, se constata
o cre~tere a apei transcelulare consecutiv modificarilor
ce apar la nivelul aparatului renal, la care se
observa 0 cantitate sporita de apa la nivelul tubilor
colectori, precum ~i 0 secretie mai abundenta la
nivelul glandelor salivare, pe fondul modificarilor
hormonale determinate de sarcina.
Sectorul apei extracelulare este, de asemenea,
crescut, consecutiv cre~terii progresive a volumului
plasmatic matern.
Retentia hidrica in sectorul interstitial este in
medie de 2.200 - 2.600 ml, aceasta retentie imp or-
tanta fiind conditionata, in principal, de modificarile
structurale ale tesutului conjunctiv sub influenta
hormonilor sterolici placentari, cat ~i de alterarea
echilibrului de forte intre presiunea hidrostatica ~i
cea coloidosmotica in sarcina, ceea ce determina
crqterea extravazarii de lichide in sectorul
250 TRATAT DE OBSTETRIC4

microcirculatiei, cu acumularea in sectorul interstitial, Calciul prezinta, de asemenea, un bilant pozitiv in

care, cand depa~qte un anumit nivel, duce la timpul sarcinii. Cantitatea de ca1ciu acumulata pe
constituirea edemelor. parcursul unei sarcini normale este de aproximati v
Alaturi de dinamica modificata a apei totale 30 de grame, dintre care 28 de grame se depun in
apar ~i modificari ale concentratiei electrolirilor in scheletul fetal, existand 0 relatie lineara intre greutatea
di versele sectoare. fatului ~i conrinutul de calciu. Placenta conrine 0
Sodiul. Cre~terea considerabila a apei in cantitate variabila de ca1ciu din cauza prezentei
organismul matern se realizeaza numai prin cre~terea unor zone calcificate, la termen nivelul placentar al
progresiva a capacitatii de retinere a sodiului. In ca1ciului fiind de aproximativ 1 mg pentru fiecare
cursul sarcinii apare un bilant sodat pozitiv, determinat gram de resut placentar.
mai ales de cre~terea sintezei de estrogeni placentari, Nivelurile ca1cemiei scad Inca din primul
care stimuleaza secretia de aldosteron, de cre~terea trimestru, declinul persistand pana in luna a VIII-a
nivelului cortizolului plasmatic, cat ~i de activarea de gestarie, cand ating valori de 4,3 mEq/l, dupa
sistemului renina-angiotensina-aldosteron. Pe parcursul care are loc ocre~tere u~oara.
evolutiei gestationale, gravida rerine aproximativ Scaderea nivelului ca1cemiei in sarcma pare
1.000 mEq de sodiu, cantitate care se distribuie in principal a fi legata de 0 dieta deficitara, asociata
atat la mama cat ~i la fat. cu un necesar crescut, cat ~i de scaderea proteinelor
De~i exista 0 retentie apreciabila de sodiu, plasmatice, ceea ce conduce la scaderea ca1ciului
concentraria lui plasmatica tinde sa scada, datorita legat de albumine. Un aport neadecvat de ca1ciu
atat hemodilutiei realizate prin cre~terea volumului alimentar va duce la mobilizarea lui din depozitele
plasmatic, scaderea fiind mai accentuata in trimestrul materne (oase, dinti), cat ~i la aparitia unei serii de
manifestari patologice materne de tipul contraqiilor
II de gestarie, cat ~i modificarii raportului dintre
tonice sau c10nice ale mu~chilor membrelor inferioare,
cota intracelulara ~i cea extracelulara, 0 mare cantitate
care apar predominent noaptea ~i care exprima 0
de sodiu depunandu-se in sistemul osos, care
excitabilitate neuromusculara crescuta, cauzata de
inmagazineaza in structura sa cristalina aproximativ
scaderea calciului ionic seric.
1/3 din cantitatea total a de sodiu a organismului.
Aceste fenomene determina scaderea concentratiei
Fosforul prezinta 0 dinamica asemanatoare
sanguine a sodiului de la 138 mEq/l, in afara
calciului. In cursul gestatiei, 0 cantitate de aproximativ
gestatiei, la 136 mEq/l, in sarcina.
13 grame de fosfor se depune in scheletul fetal, iar
o cantitate redusa - in organismul matern.
Clorul prezinta in cursul sarcinii 0 dinamica
Echilibrul fosfo-ca1cic se afla sub control
paralela cu cea a sodiului, valorile sale inregistrand
endocrin realizat de un cuplu hormonal antagonist,
initial 0 scadere progresiva, pentru ca spre sfar~itul
constituit din parathormon ~i ca1citonina, cat ~i de
gestariei el sa inregistreze niveluri superioare celor
interventia altor hormoni, cum ar fi: tiroxina,
pregravidice, dupa na~tere cloremia fiind net marita
glucagonul, cortizolul ~i estrogenii. Secretia de
fara de valorile dinainte de sarcina.
parathormon este sporita in cursul evolutiei
gestationale, aceasta cre~tere fiind determinata atat
Potasiul prezinta ~i el un bilant pozitIv, de scaderea ca1cemiei, cat ~i de mobilizarea rezervelor
retenria potasica in sarcina fiind de aproximati v
in vederea asigurarii unui transfer optim catre fat,
300 - 320 mEq, din care 70% sunt repartizati la fat
ea fiind asociata cu 0 cre~tere a activitatii ca1citoninei
~i anexele sale (placenta ~i lichid amniotic), iar
ca mecanism compensator de limitare a activitatii
restul sunt inglobate la nivelul organelor materne
osteolitice a parathormonului.
hipertrofiate (uter ~i sani), cat ~i in expansiunea
volumului sanguin ~i a lichidului interstitial.
De~i exista aceasta retentie de potasiu la Metabo/ismu/ proteic
nivelul organismului gravidei, concentraria lui serica
incepe sa scada de la inceputul sarcinii, iar scaderea Metabolismul proteic prezinta 0 serie de
se accentueaza in ultima parte a evoluriei gestarionale, modificari in cursul sarcinii, modificari conditionate,
ceea ce determina 0 cre~tere a excitabilitatii tesuturilor pe de 0 parte, de necesitatea unui transfer suficient
materne ~i, in special, a miometrului. ~i continuu de aminoacizi de la mama la fat in
Capitolul3 - MODIFIC4RI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA
scopul asigurarii de material plastic pentru crqterea
~i dezvoltarea fatului, iar pe de alta parte, pentru a
satisface modificarile de hipertrofie ~i hiperplazie
ale organelor materne implicate in funqia
reproductiva. Incorporarea ~i retenlia de azat in
cursul sarcinii urmeaza 0 curba progresiva, ea atingand
in ultima perioada a gestaliei valori de 1 - 2,5 grame/zi,
azot ce va fi inglobat in primul rand in structurile
feta1e, iar apoi in placenta ~i in lichidul amniotic.
o parte importanta din retenlia azotata este
asimilata ~i de organismul matern, ~i anume la
nivelul uterului gravid, al glande10r mamare ~i al
sangelui matern.
Sub influenla estrogenilor sintetizali de placenta
se realizeaza modificari atat ale proteinemiei totale,
cat ~i ale raportului albumine/globuline. Astfe1, in
sarcina, se constata 0 scactere a proteinemiei totale
cu hipoalbuminemie, cre~terea beta-globuline1or ~i
scaderea gama-globulinelor. Aceasta scadere a gama-
globulinelor ar explica scaderea imunitalii ca~tigate
~i diminuarea posibilitalilor de aparare antiinfeqioasa
a organismului matern, cu scacterea rezistenlei la
agresiunile septice.
Metabolismul glucidic
Metabolismul glucidic este influenlat in cursul
gestaliei datorita atat necesitalii de a se asigura un
transport optim de glucoza pentru fat, glucoza
reprezentand principalul substrat energetic utilizat
de catre produsul de conceplie, cat ~i necesitalii de
a se constitui stocuri de rezerva in organe1e intens
solicitate funqional de catre sarcina, stocuri ce se
realizeaza sub forma de glicogen in mu~chi ~i de
trigliceride in lesutul adipos. Intensificarea proceselor
din cadrul metabolismului glucidic in sarcina este
condilionata, in primul rand, de secrelia progresiv
crescanda de hormoni placentari, ~i anume: estrogeni,
progesteron, cortizal, glucagon ~i hormon lactogen
placentar, care au un efect hiperglicemiant. Pentru
a se realiza contrabalansarea aqiunii acestor hormoni
diabetogeni, in sensul menlinerii unui echilibru
glicemic optim, este necesar ca pancreasul matern
sa secrete cantitali suficiente de insulina, efort secretor
ce poate fi realizat in condiliile unei integritali
morfofunqionale4• In situalia in care pancreasul
matern nu po ate face fala efortului secretor impus
de evolulia gestalionala, vor aparea dezechilibre ale
metabolismului glucidic, caracteristice diabetului
251
zaharat. Rezulta, deci, ca in cursul sarcinii se
realizeaza un nou echilibru intre mecanismele hiper-
~i hipoglicemiante, care este diferit de cel din
perioada pregestalionala.
Cre~terea secreliei de insulina se contureaza
a fi utila evoluliei gestalionale, deoarece, datorita
hipoglicemiei pe care 0 produce, se stimuleaza
apetitul ~i aportul alimentar, realizandu-se, in acela~i
timp, 0 activare a sintezei proteice, a glicogenogenezei
~i lipidogenezei, cu pronunlat efect anabolic tisular.
In cursul sarcinii se constata frecvent 0
diminuare a nivelului glicemiei materne cu
aproximativ 10 mg% fala de perioada pregravidica,
determinata atat de crqterea descarcarilor de insu-
lina ~i de sporirea volumului plasmatic, cat ~i de
depozitarea glucozei in organele de rezerva sub
forma de trigliceride ~i glicogen.
In sarcina normal a se poate constata, de
asemenea, 0 scadere a pragului de eliminare a
glucozei, glicozuria fiind prezenta chiar la valori de
160 mg% sau mai reduse. Aparilia acestei glicozurii
la valori ale glicemiei materne inferioare celei din
perioada pregravidica este determinata de 0 reabsorblie
tubulara mai pUlin eficienta in condiliile cre~terii
fluxului plasmatic renal ~i a filtrarii glomerulare,
prin depa~irea transportului maxim al glucozei la
nivelul tubului contort proximal.
Modificarile constatate in metabolismul glucidic
in cursul sarcinii se realizeaza indeosebi pe seama
modificarilor in secrelia principalilor hormoni implicali
in homeostazia glicemica.
Insulina, mai ales in a doua parte a gestaliei,
prezinta niveluri mai ridicate decat in afara sarcinii
sau in prima ei jumatate, substratul anatomic al
secreliei ~i eliberarii crescute de insulina fiind
reprezentat de hipertrofia ~i hiperplazia insulelor
Langerhans din pancreasul matern. Aceasta secrelie
crescuta de insulina se asociaza, insa, in cursul
sarcinii cu 0 diminuare a sensibilitalii la insulina,
crqterea rezistenlei la aCliunea hipoglicemianta a
insulinei fiind determinata de legarea ei de proteinele
plasmatice, cu scaderea procentului de insulina libera
activ~L Mecanismele implicate in cre~terea rezistenlei
tisulare la insulina nu sunt complet elucidate, dar
se pare ca estrogenii ~i progesteronul pot influenla
direct sau indirect acest proces. De asemenea,
crqterea nive1ului acizilor gra~i liberi circulanli
poate favoriza 0 marire a acestei rezistenle.
Glucagonul, sintetizat la nivelul celulelor alfa-
pancreatice, este secretat in cantitali sporite mai
252
ales in a doua jumatate a gestapel, el avand un
puternic efect hiperglicemiant prin stimularea
glicogenolizei ~i gluconeogenezei hepatice.
Hormonul lactogen placentar are un puternic
efect hiperglicemiant prin sdiderea consumului tisular
al glucozei ~i intensificarea lipolizei.
Estrogenii ~i progesteronul produc 0 cre~tere
a rezistentei tisulare la aqiunea hipoglicemianta a
insulinei, iar cortizolul i~i exercita rolul
hiperglicemiant prin accelerarea ratei de distruqie
hepatica a insulinei.
In concluzie, rezulta ca sarcina impune in
cadrul metabolismului glucidic un echilibru modificat
fata de starea de pregraviditate intre hormonii hiper-
~i hipoglicemianti, al caror rol este atat de a asigura
consumul energetic crescut al organelor materne
suprasolicitate functional, cat ~i de a asigura un
transfer suficient ~i eficient de glucoza spre fat, in
scopul acoperirii nevoilor sale energetice.
Metabolismullipidic
Metabolismul lipidic prezinta modificari
semnificative in cursul sarcinii, impuse de necesitatea
unui transport permanent de acizi gra~i transplacentar,
cat ~i ca 0 consecinta a depunerii unei cantitati
importante de grasimi de rezerva la nivelul tesutului
adipos matern. Pe parcursul evolutiei gestationale,
concentratia lipidelor ~i a lipoproteinelor plasmatice
cre~te datorita intensificarii consumului matern de
acizi gra~i, ce vor fi utilizati ca material energetic
necesar pentru activitatea musculara, fenomen care
apare mai ales in ultima perioada a gestatiei2.
Transformarea glucozei in trigliceride in cursul sarcinii
produce 0 cre~tere a sintezei la nivel hepatic a
acizilor gra~i liberi, care conduc la 0 depunere
marita a lipidelor in tesutul adipos. Realizarea
depozitelor lipidice se face in primele doua trimestre
de gestatie, dupa care depozitarea se va face intr-
un ritm mult mai lent. Cantitatile cele mai mari se
depun la nivelul tesutului subcutanat, exist and anumite
zone unde se realizeaza 0 stocare lipidica preferentiala,
~i anume in grosimea pliului cutanat abdominal, pe
spate ~i in treimea superioara a coapselor.
Depunerea marcata de lipide la nivelul
tesuturilor materne in primele doua trimestre de
gestatie s-ar datora secretiei crescute de progesteron
de origine ovariana ~i placentara. In ultima parte a
sarcinii, cre~terea marcata a secretiei de estriol,
TRATAT DE OBSTETRIC4
hormon cu aqiune intens lipolitid, duce la
antagonizarea efectelor progesteronului ~i, deci, la
o diminuare marcata a depunerilor lipidice.
Spre deosebire de organismul matern, fatuI,
care utilizeaza acizii gra~i transferati transplacentar,
prezinta 0 cre~tere semnificativa a depozitelor lipidice,
in special in ultima parte a evolutiei gestationale ~i,
mai ales, in apropiere de termen, cand se produce
o dezvoltare marcata a tesutului adipos subcutanat.
Cantitatea de lipide depusa in organismul matern in
cursul sarcinii reprezinta 0 importanta rezerva ener-
getid, ce poate acoperi aproape in totalitate
necesitatile energetice impuse de gestatie3.
, Costa
s.
La nivelul sistemului osteo-articular se produc
pe parcursul evolutiei gestationale modificari
importante, ce se realizeaza in principal sub influenta
hormonilor sintetizati la nivel placentar.
Se constata cel mai adesea 0 cre~tere a fluxului
vascular in special la nivelul miiduvei osoase, iar la
numeroase gravide apare 0 u~oara decalcifiere,
explicata de cre~terea hormonului paratiroidian,
antagonist al vitaminei D2, cat ~i de cerintele fetale
crescute.
Cre~terea abdomenului gravidei duce la
schimbarea centrului de greutate, care se deplaseaza
anterior, ducand la aparitia unei lordoze de
compensatie, asociata cu 0 cifoza toracala
compensatorie. Acest mecanism compensator are
rolul de a mentine centrul de greutate al femeii la
nivelul plantelor, deoarece cre~terea volumului uterin
are tendinta de a-I deplasa anterior (fig. 3.7.1).
Efectele secundare ale acestui proces constau in
aparitia unor dureri lombare joase, care reprezinta
un simptom aproape constant intalnit.
La nivelul articulatiilor, in mod deosebit al
celor de la nivelul centurii pelviene (simfiza pubiana,
simfizele sacro- iliace ~i sacro-coccigiana), apare 0
imbibitie ligamentara accentuata, datorita aqiunii
relaxinei, hormon proteic sintetizat atat de corpul
galben ovarian, cat ~i de placenta, ~i a carui aqiune
se manifesta mai ales asupra relaxarii structurilor
ligamentare ale simfizei pubiene.
Capitolu13 - MODIFIC4RI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MA TERN iN SARCINA
\ \\
\ I,
"
i
Fig. 3.7.1. Statica la femeia gravida ~i la femeia negravida.
Ca 0 consecin~a a hiperemiei ~i infiltra~iei
seroase, se poate produce 0 ramolire a fibrocartilajelor
~i ligamentelor articulariilor de la nivelul bazinului,
ce va conduce la 0 relax are a acestor articula~ii,
permitand 0 oarecare mobilitate la acest nivel. In
timpul na~terii, la nivelul simfizei pubiene se poate
constata chiar 0 u~oara indepartare a arcului simfizar.
Musculatura peretelui abdominal, in special
din regiunea antero-laterala, cat ~i musculatura
plan~eului pelvian, devine treptat mai extensibila,
consecutiv distensiei abdominale produse de cre~terea
uterului gravid. La nivelul mu~chilor drepti abdominali
apare un diastazis, care este mai accentuat in regiunea
subombilicala ~i care de cele mai multe ori este
reversibil dupa na~tere. In formele severe de diastazis,
peretele anterior al uterului este acoperit doar de
peritoneu, un strat subtire de fascie ~i tegumente,
253
permitand deplasarea inainte ~i in jos a fundului
uterin.
In general, in cursul gestatiei tonusul
musculaturii striate cre~te, pe cand cel al musculaturii
netede scade.
D. Pelinescu Onciu/
In evolutia sarcinii normale se produc
modificari hematologice fiziologice importante,
modificari care afecteaza atat volumul sanguin nor-
mal, cat ~i factorii care intervin in procesele de
hemostaza, toate aceste modificari fiind menite sa
compenseze ~i sa sustina modificarile fiziologice
generale produse de catre sarcina.
Volumul sanguin
Modificarea volumului sanguin, in sensul
cre~terii sale, este una dintre cele mai evidente
modificari in sarcina.
Marimea cre~terii volumului sanguin este in
funqie de greutatea corporala a gravidei, de paritate,
de greutatea fatului ~i de numarul de feti, fiind
evident mai mare in cazul sarcinii gemelare decat
in cazul sarcinii unice. In medie, volumul sanguin
la termen este cu 45-50% mai mare fata de valoarea
avuta inainte de sarcina.
Volumul sanguin cre~te pe seama ambelor
componente, volumul plasmatic ~i volumul hematiilor,
dar crqterea cea mai evidenta 0 inregistreaza volumul
plasmatic. Cre~terea volumului sanguin incepe in
primul trimestru, se accentueaza ~i devine mai rapida
in trimestrul n, in trimestrul III i~i reduce ritmul
de crqtere, pentru ca, dupa ce atinge un maximum
in jurul saptamanilor 32-34, sa ramana in platou in
ultimele saptamani de sarcina, pana la na~tere.
Aceasta cre~tere este necesara pentru asigurarea
fluxului sanguin uterin crescut, a necesitatilor
metabolice crescute materne ~i fetale, pentru asigurarea
fluxurilor sanguine crescute catre anumite organe
materne, in special catre rinichi, ca mecanism de
proteqie impotriva scaderii intoarcerii venoase in
pozitie de decubit dorsal sau in picioare ~i pentru
pierderea de sange care insotqte actul na~terii.
254
In timpul travaliului, na~terii ~i Hiuziei se
produc modifidiri ale volumului sanguin. Astfel, in
timpul travaliului, datorita activitatii musculare ~i
deshidratarii, se produce 0 oarecare hemoconcentratie,
deci 0 scadere a volumului total sanguin pe seama
volumului plasmatic. Dupa na~tere, scaderea volumului
sanguin este paralela cu cantitatea de sange pierdut
in timpul na~terii, volumul mentinandu-se aproape
constant in primele zile de lauzie, situatie urmata
de 0 noua reducere (prin reducerea volumului plas-
matic), la 0 saptamana dupa na~tere, volumul sanguin
ram an and u~or crescut cateva luni dupa na~tere.
Volumul plasmatic. ere~terea sa incepe
de la inceputul sarcinii; cre~te linear pana in jur de
32 de saptamani de sarcina, dupa care stationeaza
sau are chiar 0 u~oara tendinta de scadere pana la
na~tere. ere~terea volumului plasmatic in cifre ab-
solute variaza intre 1.250-2.600 ml, iar mecanismul
prin care se produce nu este Inca pe deplin elucidat.
Se considera ca este implicat aldosteronul, care
este crescut in sarcina, ca ~i nivelurile crescute ale
estrogenilor ~i progesteronului. Un rol se pare ca
are ~i scaderea factorului peptidic natriuretic atrial
in sarcina (Hatjis, 1990), probabil prin scaderea
sensibilitatii receptorilor volumetrici care controleaza
secretia 1ui.
Peptidele natriuretice ~i volumul plas-
matic. Un grup de hormoni implicati in homeostazia
plasmatica sunt ~i peptidele natriuretice atriale. Acest
grup este sintetizat ~i secretat de catre miocitele
atriale. Au fost izolate din celulele atriale, de la
om, trei forme separate (a, ~, L1). Se cunoa~te ca
peptida natriuretica a-atriala are 28 de aminoacizi
~i reprezinta forma activa. Peptida natriuretica atriala
produce 0 natriureza ~i diureza pronuntata; peptida
induce 0 cre~tere a fluxului sanguin renal ~i a ratei
filtrarii glomerulare, precum ~i 0 scadere a secretiei
de renina. A fost demonstrat ca peptidele natriuretice
atriale reduc eliberarea bazaIa de aldosteron de la
nivelul celular glomerular. Peptida natriuretica are
un efect vasodilatator.
ere~terea secretiei de peptide natriuretice atriale
urmeaza dupa cre~terea volumului ~i a destinderii
atriale; apare, de asemenea, dupa 0 dieta hipersodata
(Sagnella ~i colab., 1985)18.
Milsom11 (1988) a masurat nivelurile plasmatice
ale peptidelor natriuretice atriale la 12 femei ~i a
corelat rezultatele cu modificarile hemodinamice
TRATAT DE OBSTETRICA
din fiecare trimestru ~i din puerperalitate. Peptidele
natriuretice atriale cresc in timpul sarcinii concomitent
cu cre~terea debitului sistolic, a debitului cardiac ~i
a frecventei cardiace; el a conc1uzionat ca acesta
este unul din mecanismele care asigura homeostazia
din timpul sarcinii. In contrast cu aceasta observatie,
Ruthefordl7 (1987) ~i Hirai4 (1988) nu au gasit nici
o cre~tere a nivelului plasmatic al peptidei. Motivul
acestei discrepante poate sa fie diferentele in tehnicile
aplicate. Steegers19 (1987) a observat ca peptida
natriuretic a atriala crqte in concentratie dupa primele
zile, in post-partum rezultand 0 prompt a natriureza.
Aceasta se datore~te modificarilor ce apar prin
trecerea lichidelor din spatiul extravascular in
compartimentul intravascular.
Efectul acestei peptide asupra volumului plas-
matic la femeia gravida sanatoasa ramane sa fie
definit. Date recente indica niveluri scazute in sarcina
comparativ cu 0 crqtere de volum sanguin la 0
femeie negravida. eu alte cuvinte, receptorii atriali
care ar trebui sa determine eliberarea de peptide nu
raspund in sarcina.
lmediat post-partum, ca raspuns al expansiunii
volumului plasmatic, prin mobilizarea lichidului
interstitial, factorul peptidic natriuretic atrial cre~te
~i determina 0 scadere prompta a volumului plas-
matic, prin cre~terea diurezei.
Volumul hematiilor. ere~terea volumului
total al hematiilor este evidenta in sarcina, dar se
produce treptat ~i in mai mica masura fata de
crqterea volumului plasmatic.
Rata de cre~tere merge aproape paralel, dar
la un nivel mult scazut fata de crqterea volumului
plasmatic, pana in saptamana 24 de gestatie, dupa
care se accentueaza pana la 36 de saptamani, in
ultimele doua saptamani de sarcina inregistrandu-se
cre~teri foarte mici.
Acesta diferenta a ratei de cre~tere intre
volumul plasmatic ~i volumul hematiilor determina
o scadere a hematocritului prin hemodilutie, mai
accentuata in trimestrul II, dupa care hematocritul
se stabilizeaza, put and inregistra spre termen chiar
o u~oara scadere.
ere~terea volumului total al hematiilor este
de aproximativ 18% (in cifre absolute: 240 ml) la
femeile care nu au primit suplimentar terapie cu
fier ~i de aproximativ 30% (400 ml) la cele care
au primit aceasta terapie.
Capitolul3 - MODIFIC4R1 ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA 255

De~i mecanismul de stimulare al eritropoiezei
In sarcina nu este Inca foarte clar, se pare ca s-ar
datora cre~terii nivelului de eritropoietina care apare
la Inceputul sarcinii.
Eritropoietina este 0 glicoproteina prod usa de
rinichi ~i are drept aqiune stimularea producerii
eritrocitelor prin cre~terea ~i diferentierea celu1elor
precursoare. Este un factor major de crqtere
eritropoietica. In serul matern cre~te Incepand cu
saptamana a 8-a, atinge un maxim la 20 de saptamani
~i scade In ultimele saptamani.
Ca ~i In cazul volumului plasmatic, cre~terea
volumului total al hematiilor este proportionala cu
marimea fatului ~i este mai accentuata In sarcina
multipla.
Metabolismul fierului. Hematopoieza
este In relatie stransa cu metabolismul fierului.
Fierul total din organism se gase~te repartizat In
hemoglobina, In proportie de 70% (aproximativ
1.700 mg la 0 femeie de greutate normala), stocat
In feritina ~i hemosiderina, In celulele reticulo-
endoteliale din maduva osoasa, splina ~i din celulele
parenchimului hepatic, In proportie de aproximativ
20% (300 mg), ~i In cantitati mici In mioglobina,
plasma sanguina ~i In structura unor enzime
(5-10%).
Balanta fierului in organism este reglata In
special prin controlul absorbtiei de fier, excretiei
revenindu-i un rol minim. 0 alimentatie normaIa
aduce un aport minim de aproximativ 14 mg de
fier/zi, din care se absorb doar 1-2 mg (5-10%).
Absorbtia crqte atunci cand rezervele de fier scad
- moment caracterizat de scaderea nive1ului feritinei
~i de cre~terea concentratiei transferinei nesaturate.
Fierul este mai u~or absorbit atunci cand se
ami sub forma de hem, derivat din hemoglobina
sau mioglobina (deci, avand ca provenienta alimentele
de origine animaIa), aceasta forma favorizand ~i
absorbtia fierului organic, situatie care nu se Intalne~te
In cazul dietelor vegetariene.
Pe masura evolutiei sarcinii, necesarul de fier
cre~te de la 2,5 mg/zi, 1a Inceputul sarcinii, la
6,6 mg/zi, In ultimul trimestru, astfe1 ca In prima
jumatate a sarcinii aportul prin dieta este suficient
pentru a acoperi pierderile bazale. In a doua jumatate
a sarcinii, Insa, necesarul de fier cre~te marcat, In
special datorita expansiunii masei hematiilor (care
necesita aproximativ 500 mg de fier) ~i cre~terii
fatului (care necesita aproximativ 300 mg de fier).
Necesarul de fier pentru fat are valori maximale In
trimestrul III de sarcina.
Astfel, necesarul total de fier In cursul unei
sarcini norma1e este de 800-1400 mg, reprezentat
de: 500 mg pentru cre~terea cantitatii de hemoglo-
bina materna, 300 mg transferate fatului, 100 mg
In sange1e placentar, 280 mg pierdute prin eliminarea
zilnica a 1 mg de fier.
Absorbtia fierului de origine alimentara cre~te
In a doua jumatate a sarcinii, dar absorbtia zilnica
este limitata la 3,5 mg. Aceasta limitare a
posibi1itatilor de crqtere a absorbtiei duce la
mobilizarea depozitelor de fier, pentru a face fata
necesitati10r. Daca nu exista cantitati suficiente de
fier In depozite, apar efectele deficitului de fier.
Depozitele de fier. In timp ce cantitatea
totaHi de fier a unui barbat este de 4 g, la femeile
tinere ~i sanatoase cantitatea este doar la jumatate
(tabelul 3.8.1)16.

Determinarea fierului din hemoglobina ~i a depozitelor de fier la femeile Tabelul 3.8.1

negravide ~i sanatoase care nu au avut sangerari anormale

132
26
629
492
72
68 21
76 ---Interval
150
13-
358
60
15,6 49
1210 - 1670 Valoare medie
1505
443
347
105
23
60
14,1
65

, - fier convertit in hemoglobina dupa tlebotomii repetate

256 TRATAT DE OBSTETRICA

Necesarul de tier. Necesarul in fier al unei mica, nu i se suplimenteaza necesarul de fier,

sarcini normale este de 1 g. Aproximativ 300 mg
sunt transferate placentei ~i fatului, iar 200 mg se
pierd pe diverse rute de excre!ie. Acestea sunt in
mod obligatoriu pierdute, chiar daca mama are
deficien!e de fier. Crqterea medie in volum a
eritrocitelor circulante este de 450 m1 in timpul
sarcinii; daca exista fier la dispozi!ie, vor mai fi
folositi inca 500 mg, deoarece 1 ml de eritrocite
normale contine 1, I mg de fier.
De fapt, tot fierul care este necesar acestor
scopuri este folosit in partea a doua a sarcinii. De
aceea, necesarul de 'fier devine mai mare in a doua
parte a sarcinii ~i va avea 0 medie de 6-7 mg/zi
(Pritchard,1990)l6. Deoarece aceasta cantitate de fier
nu se gase~te la dispozitie in depozitele materne,
cre~terea volumului eritrocitar ~i a masei de hemo-
globina se face pe baza aportului exogen, ce trebuie
sa fie in cantita!i adecvate. In absen!a adaosului
exogen de fier, concentra!ia de hemoglobina ~i
hematocritul vor scadea apreciabil. Produqia de
hemoglobina fetala nu va fi afectata, deoarece pla-
centa ob!ine 0 cantitate suficienta de fier de la
mama ~i poate restabili nivelul hemoglobinei fetale,
chiar daca mama are 0 anemie feripriva severa.
Cantitatea de fier absorbita din dieta, impreuna
cu cantitatea de fier mobilizata din depozite, nu
este suficienta pentru a acoperi necesarul din sarcina.
Aceasta afirmatie este adevarata, chiar daca tractul
gastrointestinal absoarbe fierul intr-o cantitate mai
mare in timpul sarcinii, cum a dovedit Hahn in
1951. Daca unei femei gravide, care nu este ane-
aceasta va prezenta 0 scadere a concentra!iilor
plasmatice de feritina ~i fier.
Cre~terea minima a concentratiei plasmatice
a fierului, precum ~i a transferinei ce apare in
primu1 trimestru, se datorqte necesarului scazut in
fier in aceasta perioada, precum ~i amenoreei. Aceste
valori, care sunt prezentate in tabelul 3.8.26, arata
ca pentru 0 valoare data deviatiile standard sunt
foarte mari. De exemplu, 0 femeie gravida fara
anemie, care nu a luat fier suplimentar, are niveluri
ale feritinei serice cuprinse intre 7 ~i 22,4 ng/ml, in
timpul celui de-al treilea trimestru.
Leucocitele cresc numeric in sarcina nor-
mala, astfel ca, de la valorile anterioare sarcinii, de
4.300-4.500/mm3, ajung la 6.000-12.000/mm3 in
trimestrul Ill. Valorile pot cre~te mult in travaliu,
putandu-se ajunge la 14.000-16.000/mm3 la gravide
normale.
Crqterea numerica se face in special pe seama
maririi numaru1ui de polimorfonucleare, in timp ce
numarul limfocitelor ~i al monocitelor ramane con-
stant pe intreg parcursul sarcinii, iar numarul
bazofilelor scade u~or. Eozinofilele inregistreaza
cre~teri sau scaderi cu aproximativ 2-3% fa!a de
nivelul normal anterior sarcinii.
..
Functiile imunologice si leucocitare. S-a
presupus ca sarcina este asociata cu suprimarea
unei varieta!i de func!ii imunologice mijlocite pe
cale umorala ~i celulara pentru a gazdui grefa
fetala semialogenica "straina". De fapt, anticorpii
umorali impotriva catorva viru~i - de exemplu,

Concentra\iile serice ale hemoglobinei, fierului seric, transferinei, ~i feritinei in timpul sarCllln la femei care
nu au avut anemie ~i nu au luat fier suplimentar Tabelul 3.8.2

90,0±32,9
Concentratiisenc97,4±39,4a
Trim.
Trim.
22,2±14,6a
14,7±7,7"
10,9±0,8
II,O±o,9
12,4±1,0
244,6±52,7
106
75
57
438
(n=26)
(n= ,6±15I II
56,0±31,oa
27 ,3±37,8
,5±24,5
12,2±1,3
11,5±1,0
56,0±21,8a
362,8±55,4a
,1±31
(n=27)
(n=33) III,6b
,2±80
17)
Post-partum
336,2±72,6a
363,4±40,5a
N 63,0±34,7
13 ,06±0,6
Nongesta
a~tere
242,1±52,7
36,0±23,Ob ,oa
,2a
Fier
Transferina
Feritina

Fiecare valoare reprezinta media ± devia[ia standard.

Diferenre semnificative fara de valorile obrinute la negravida:
"P < 0,05;
bp < 0,005,
Capitolul3 - MODIFIC4RI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA
herpes simplex, grip a A, pojar - scad in timpul
sarcinii. Descrqterea lor, totu~i, este responsabiHi
pentru efectul hemodilutional al sarcinii (Baboonian
~i Griffiths, 1983)1. Prevalenta unei varietati de
autoanticorpi este nemodificata (Patton ~i colab.,
1987). Mai mult, a-interferonul, care este prezent
in aproape to ate lichidele ~i tesuturile fetale, este
cel mai adesea absent la femeile cu sarcina nor-
mala (Chard ~i colab., 1986)2. Exista dovezi, pana
acum neexplicate, ca chemostaza leucocitara
polimorfonucleara ~i functiile aderentei sunt sca·zute
incepand in al doilea trimestru ~i continuand pe
toata perioada sarcinii (Krause ~i colab., ·1987)1.
Este posibil ca aceste funqii leucocitare scazute ale
femeii gravide sa fie partial responsabile pentru
ameliorarea observata la unele cu boli autoimune ~i
pentru susceptibilitatea posibil crescuta vis-a-vis de
anumite infectii. Prin urmare ~i functia ~i valorile
absolute ale leucocitelor par a fi factori importanti
cand se ia in considerare leucocitoza sarcinii normale.
Valoarea leucocitelor in sange variaza
considerabil in timpul sarcinii normale. In general
este in jur de 5.000 pana la 12.000 per m!. In
timpul travaliului ~i a perioadei puerperale timpurii,
ea poate deveni semnificativ crescuta, atingand valori
de 25.000/ml sau chiar mai mult; totu~i concentratia
este in medie de 14.000 pana la 16.000/ml (Taylor
~i colab., 1981). Cauza crqterii semnificative nu
este cunoscuta, dar acela~i raspuns se produce in
timpul ~i dupa activitate intensa. Probabil reprezinta
reaparitia in circulatie a leucocitelor eliminate ante-
rior din circulatia activa.
Trombocitele. In cursul sarcinii normale
se."produce 0 intensificare a trombocitopoiezei cu
cre~terea numarului de trombocite produse (Tygart,
1986)20. Aceasta cre~tere se inso!e~te insa de 0
accentuare progresiva a consumului de trombocite,
astfel ca, per global, se constata 0 scadere moderata
a numarului de trombocite, pe masura ce sarcina
progreseaza (Pitkin, 1980)/5.
Aceasta poate sa fie consecinta cre~terii
consumului in timpul sarcinii normale (Fay, 1983).
Modifidirile factorilor de coagulare. In
sarcina se produce 0 cre~tere a sintezei de pros ta-
glandina PgI2' care este un inhibitor al agregarii
trombocitare, dar, paralel, ~i 0 crqtere a dupa delivren!a se produce rapid cre~terea activitatii
tromboxanului A2' care este vasoconstrictor ~i in-
ductor al agregarii trombocitare.
257
Fibrinogenul (factorul I) i~i cre~te concentratia
plasmatica cu 50%, cre~tere care debuteaza in luna
a III-a de sarcina, valorile medii ale concentratiei
fibrinogenului ajungand la sfaqitul sarcinii in jurul
a 450 mg% (300-650mg%). Avand in vedere ca se
produce 0 marcata expansiune a volumului plas-
matic, rezulta ca fibrinogenul aproape se dubleaza
la sfar~itul sarcinii. Aceasta crqtere a sintezei de
fibrinogen este necesara datorita utilizarii sale crescute
in circulatia utero-placentara ~i s~ar datora
modificarilor hormonale induse de sarcina, in spe-
cial crqterii estrogenilor.
In cursul sarcinii cresc marc at ~i alti factori
de coagulare, ~i anume: proconvertina (factorul VII),
globulina antihemofilica (factorul VIII), factorul
Christmas (componentul tromboplastinic plasmatic,
factorulul IX) ~i factorul Stuart (factorul X).
Protrombina (factorul III) inregistreaza cre~teri ale
concentratiei, dar slabe. Se produce 0 scadere a activita!ii
antecedentului plasmatic al tromboplastinei (factorul XI)
~i a factorului de stabilizare a fibrinei (factorul XIII),
acesta din urma inregistrand scaderi cu· peste 50% la
termen (Cooplan, 1969; Kasper, 1964).
Activitatea fibrinolitica scade in sarcina ~i in
travaliu printr-un mecanism Inca necunoscut. In
sarcina normala, in circulatie se gasesc complexe
solubile fibrina-fibrinogen cu greutate moleculara
mare. Complexele circulante fibrina-fibrinogen, cu
greutate moleculara mare ~i solubile, sunt normale
in sarcina. De asemenea, s-a descris 0 cre~tere a
capacitatii de neutralizare a heparinei, dar antitrombina
HI plasmatica nu pare sa fie scazuta. TygarfO
(1986) a observat 0 cre~tere blanda a valorii volumului
trombocitar ~i 0 cre~tere a distributiei trombocitare
o data cu avansarea sarcinii. Ei au interpretat aceaste
observatii ca 0 crqtere a trombocitopoiezei datorata
stimulilor dilu!ionali ~i consumatori din timpul sarcinii.
Beta-tromboglobulina, 0 proteina specifica
trombocitara, este crescuta in a doua jumiltate a
sarcinii. Bonnar (1978), folosind microscopia op-
tica, identifica depozite de fibrina in spatiul intervilos
al placentei ~i in peretele arterelor spiralate.
In sarcina normala, nivelul plasminogenului cre~te
marcat, dar activitatea sa fibrinolitica scade. Se pare
ca pentru aceasta este responsabila placenta, deoarece
fibrinolitice a plasmei, fapt ilustrat ~i de cre~terea
lenta a produ~ilor de degradare a fibrinei.
258
Modifidirile hematologice produse la
, ,
nastere si In Hiuzie
Na~terea normala se insotqte de 0 pierdere
de sange medie de 500 ml, pierdere care poate
atinge 1.000 ml in na~terea gemelara sau la operatia
cezariana.
In post-partum, cea mai mare cantitate de
sange se pierde in prima ora, apoi in urmatoarele
72 de ore se pierd doar aproximativ 80 ml.
Daca pierderea de sange nu depa~e~te 25% din
volumul sanguin dinainte de na~tere, volumul ramane
relativ stabil. Nu se produce 0 cre~tere compensatorie
a volumului sanguin in post-partum, mai mult, volumul
plasmatic scade prin cre~terea diurezei.
Hematocritul crqte gradat, astfel ca la 5-7
zilepost-partum atinge valorile dinaintea sarcinii.
M. Pricop
In ansamblul modificarilor morfo- functionale
adaptative impuse de puerperalitate, functia circulatorie
este cel mai intens solicitata. Modificarile circulatorii
din sarcina normala apar ca raspuns anticipativ al
necesitatilor cre~terii fetale, ca raspuns ~i ca adaptare
la procesele metabolice ~i nutritionale ale produsului
de conceptie.
Modifidirile cardiace anatomice
(fig. 3.9.1)1
Cordul se orizontalizeaza ~i se produce 0
rotatie anterioara in axul transversal (datorita
ascensionarii cupolelor diafragmatice).
Miocardul se hipertrofiaza, volumul cardiac
cre~te.
,
Modifidiri cardiace functionale
Debitul cardiac (DC) este produsul dintre
volumul sistolic ~i frecventa cardiaca. Cre~terea
debitului cardiac este semnificativa. Debutul cre~terii
se face in saptamana a 10-a, atinge un maxim in
intervalul 20-24 de saptamani, dupa care se mentine
TRATAT DE OBSTETRIC4
Fig. 3.9.1. Modificiirile conturului cardiac din sarcina. Linia
subtire reprezinta relatia dintre cord ~i torace la 0 femeie
negravida, iar cu Iinie Jngro~ata se indicii situatia la gravida.
Studiul se bazeaza pe cercetarile facute pe 33 de femei.
constant. Valorile crqterii, comparativ cu cele din
afar a sarcinii, sunt de 30-50% (mai mari in sarcina
multipHi). In explicatia acestei modificari sunt
implicati steroizii ovarieni ~i placentari. Initial,
cre~terea se realizeaza prin amplificarea volumului
sistolic, ulterior - prin frecventa cardiaca.
Un fenomen hemodinamic important ~i unic
il reprezinta fluctuatiile DC legate de modificarile
de pozitie. Uterul gravid (de la un anumit volum),
in decubit dorsal, exercita 0 compresiune asupra
veneicave inferioare care, atunci cand sistemul de
drenaj colateral este precar, antreneaza 0 diminuare
a intoarcerii venoase spre cord ~i 0 scadere a
tensiunii arteriale pana la stadii sincopale (sindrom
de hipotensiune de decubit). Frecventa sa este
variabila (0,5 pana la 11%). Se corecteaza prin
trecerea in decubit lateral. Compresiunea vasculara
exercitata de uter poate interesa ~i aorta cu ramurile
sale (fig. 3.9.2)2.
Presiunea sistolica scade cu 5-10 mmHg,
cea diastolica cu 10-15 mmHg. Scaderile se instaleaza
in trimestrul I, sunt evidente la jumatatea evolutiei
sarcinii, tensiunea arteriala revenind la valori normale
inainte de termen. Se considera ca scaderea tensiunii
arteriale in sarcina normala ar fi explicata de circulatia
utero-placentara, teritoriu de rezistenta sdizuta.
Raspunsul presor la actiunea A II este diminuat (in
special, prin cre~terea sintezei ~i/sau eliberarii
vasculare de PGE2 sau PGI2).
Rezistenta vasculara periferica scade.
j
Capitolu13 - MODIFIC4RI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA
7 ___ (kcubit dorsal
- - - d\Xllbit lateral
Vmin. "h_h __ pozitie ~eZlllldii
6 glandei mamare.
5
20·24 28-32 38-40
Silptilmimi de gestatie
Fig. 3.9.2. Debitul cardiac matern in timpul sarcinii
partum. Debitul cardiac este mai mare in decub}t
atingand un varf la 28-32 saptamani de gesta\ie. In
dorsal, debitul cardiac are valori mai scazute decat cele
in perioada imediata din post-partum.
Aceasta scadere este maxima in perioada 14-24 de
saptamani, apoi se inregistreza 0 cre~tere lenta, fara
a se atinge valorile medii din afara gestatiei. Scaderea
rezistentei vasculare periferice ar fi explicata prin
actiunea directa a estrogenilor asupra vaselor, cu
diminuarea capacitatii de raspuns la stimulii presori
fiziologici. Progesteronul favorizeaza relaxarea venoasa
~i cre~terea capacitatii vasculare cu retentie lichidiana.
Fluxuri sanguine regionale
Debitul cardiac crescut in sarcina este distribuit
preferential teritoriilor suprasolicitate
Fluxul utero-placentar are un rol pri-
mordial pentru dezvoltarea oului. Diminuarea rezistentei
vasculare uterine duce la cre~terea fluxului sanguin la
acest nivel din primele etape ale evolutiei sarcinii.
Debitul uterin cre~te de la 50 mllmin in saptamana a
lO-a, la 500 mllmin la termen. Fraqiunea placentara
a fluxului utero-placentar asigura schimburile materno-
fetale in spatiul intervilozitar ~i nutritia tesutului
placentar. Modificarile sistemice descrise anterior (volum
sanguin, DC, RVP), la care se adauga factorii locali
(flux arterial, drenaj venos, contractilitate uterina),
constituie factorii materni ai controlului hemodinamic
in spatiul intervilos.
H emodinamica renala reprezinta una din
cele mai importante modificari din fiziologia sarcinii.
Fluxul sanguin renal ~i filtratia glomerulara cresc,
fayorizfmd sporirea aportului de 02 ~i amplificarea
unor procese active. Accentuarea filtratiei glomerulare
participa la explicarea glicozuriei, aminoaciduriei ~i
a cre~terii excretiei de vitamine;
259
Circulafia la nivelul extremitatilor se
amplifica, la fel cea de la nivelul pielii ~i al
Consumul tisular de 02 crqte progresiv ~i
inregistreaza un maxim de 20-30% in apropierea
termenului. Aceasta cre~tere poate fi atribuita
necesitatilor metabolice crescute, materne ~i fetale,
6-8 ;;aptihnalli
cre~terii travaliului cardiac, hiperventilatiei.
postpartum Factorii care controleaza reactivitatea vascu-
~i post- lara in sarcina sunt:
lateral,
decubit 1.Renina, angiotensin a 11 ~i volumul
obtinute plasmatic. La femeile normotensive ~i insarcinate
exista 0 cre~tere a concentratiei de renina plas-
matica, precum ~i 0 cre~tere a activitatii reninei,
angiotensinei n ~i a aldosteronului. Administrarea
de ser fiziologic (1.000 ml), dextran (50 ml) sau
masa eritrocitara (950 ml) nu modifica sensibilitatea
presionala la angiotensina n, in ciuda cre~terii
volumului plasmatic, precum ~i scaderea nivelului
de renin a plasmatica. De aceea, cre~terea sensibilitatii
la angiotensina II, caracteristica sarcinii, este
consecinta sensibilitatii vasculare individuale la
angiotensina n. La femeile cu preeclampsie cre~terea
sensibilitatii la angiotensina n este rezultatul alterarii
sensibilitatii vasculare ~i nu consecinta modificarilor
de volum plasmatic sau a nivelurilor circulante de
renina ..
funqional:
2. Prostaglandinele sunt potenti mediatori
in unele organe, in anumite conditii. Terragno (1974)
a observat ca la cateaua gestanta fluxul sanguin
uterin este in legatura cu nivelul de prostaglandina
E, ce apare in circulatia venoasa. El a mai remarcat
ca administrarea i.v. de angiotensina n produce 0
cre~tere a fluxului sanguin uterin ~i 0 cre~tere a
nivelurilor de prostaglandina E. Everett a observat
ca administrarea de lndometacin ~i Aspirina, care
sunt inhibitori ai sintezei de prostaglandine, a dus
la 0 cre~tere a tensiunii diastolice cu 20 mmHg.
Scaderea ratei sintezei sau crqterea catabolismului
de prostaglandine duce la 0 cre~tere a sensibilitatii
vasculare la angiotensina n, 0 caracteristica a femeilor
gravide ce vor dezvolta hipertensiune indusa de
sarcina.
3. Progesteron. La femeile care au nascut
se observa 0 cre~tere a nivelului de angiotensina n
la 15-30 min dupa delivrenta. Administrarea de
progesteron in timpul travaliului duce la disparitia
acestei modificari. Pe de alta parte, administrarea
260
de progesteron i.v. nu restabile~te sensibilitatea
vasculara la angiotensin a n, 'in timp ce metabolitul
5a pregnon 3-20 diona 0 restabile~te (5 a hidroxi-
pro gesteron).
4. Alterarea AMP-ului ciclic. Administrarea
de teofilina are ca rezultat inhibitia enzimei
fosfodiesteraza, care va atrage acumularea de adenozin
monofosfat ciclic 'in mu~chiul neted vascular ~i va
contribui, astfel, la relaxarea lui.
5. Endotelina. Scaderea tonusului vascular
'in sarcina este atribuit 'in parte modificarilor 'in
sinteza substantelor vasoactive endoteliale. Endoteliul
vascular produce endotelina, 0 peptida cu 21
aminoacizi cu activitate vasoconstrictoare. Endotelina
este un potent stimulator al metabolismului acidului
arahidonic, deci este un hormon care mediaza sinteza
de prostaglandina E2 ~i prostaciclina. Benigui a
gasit 0 cre~tere 'in sinteza renaIa de endotelina, 'in
al doilea trimestru de sarcina.
6. Alterarea calciului de la nivelul mu~chiului
neted vascular. Scaderea sensibilitatii vasculare la
angiotensina n se observa dupa administrarea de
bloc ante ale canalelor de calciu.
Simptomele ~i semnele cardiocirculatorii
in sarcina normaHi
Reducerea tolerantei la efort, fatigabilitatea ~i
dispneea sunt manifestari relativ comune.
Pulsul poate prezenta cre~teri, urmate de scaderi
diastolice.
Zgomotul:
I crqte 'in intensitate;
11 tinde sa prezinte clivare expiratorie (dupa
saptamana a 30-a);
ill poate fi perceput 'in protodiastola (90%
din cazuri);
IV ce apare 'in timpul contraqiei atriului
stang, poate fi 'inregistrat ocazional.
Incidenta suflurilor sistolice este crescuta,
datorita hiperkineticii circulatorii ~i cre~terii DC.
Modificari ale ECG relative la ritm, axa elec-
trica, configuratie QRS, repolarizare.
Modificari ecocardiografice: crqterea
dimensiunilor ventriculului stang ~i a atriului stang
se realizeaza printr-o hipertofie a fibrelor musculare
circumferentiale; cre~terea volumului de ejeqie a
ventriculului stang se datore~te scaderii perioadei
de preejeqie, cu 0 cre~tere a perioadei de ejeqie,
TRATAT DE OBSTETRlCA
avand ca rezultat cre~terea vitezei de scurtare
circumferentiala a fibrelor.
Hemodinamica in timpul na~terii ~i al
lehuziei
In cursul na~terii pe cai naturale durerea,
stresul emotional, contractilitatea uterina determina
cre~teri ale DC ('in timpul contraqiei uterine crqte
cu 30%), ale tensiunii arteriale ~i pulsului.
In timpul operatiei cezariene, prin aparitia
brusca 'in circulatie a circa 600 ml de sange din
peretele uterin ~i prin diminuarea presiunii 'in urma
golirii uterului, pot aparea decompensari la pacientele
cardiopate. Aceste modificari sunt influentate de
tipul de analgezie sau anestezie utilizata.
In lehuzie, echilibrul hemodinamic este
influentat de pierderea de sange legata de decolarea
~i expulzia placentei. DC ramane crescut zile ~i
chiar saptamani dupa na~tere, probabil prin drenarea
sangelui uterin 'in circulatia sistemica ~i prin
diminuarea compresiunii pe vena cava.
Mariana Luca,Cezara Mure$an
Sarcina necesita intensificarea schimburilor
respiratorii pentru satisfacerea necesitatilor crescute
datorita prezentei fatului - organism 'in continua
crqtere, cu procese metabolice intense - ~i cre~terii
metabolismului matern. Pentru realizarea acestor
sarcini sporite, din saptamana a opta - a noua de
sarcina, sistemul respirator matern sufera 0 serie de
modificari adaptative morfofunqionale, care, 'impreuna
cu modificarile sistemului circulator ~i ale celui
sanguin, vor asigura aportul de 02 ~i eliberarea de
CO2, 'in concordanta cu necesitatile organismului2.
Tractul respirator superior
In timpul sarcinii mucoasa nazofaringiana
devine hiperemica ~i edematoasa, cu hipersecretii
de mucus secundare cre~terii progesteronului. Aceste
schimbari conduc deseori la secretii nazale marc ate
~i este obi~nuita declan~area epistaxisului. Punerea
de tuburi nazogastrice ~i nazotraheale poate cauza
sangerare excesiva, daca nu se folose~te 0 lubrefiere
semnificativa. La unele gravide se dezvolta polipoza
Capitolul3 - MODIFIC4RI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MA TERN iN SARCINA 261

nazala ~i sinuzita nazala, care regreseaza dupa na~tere. 40% a volumului total (Vt), care apare pe baza
Din cauza tuturor acestor schimbari, multe paciente volumului expirator de rezerva (VER). Acest VER
se plang de 0 raceala cronica In timpul sarcinii. scade cu aproximativ 20% (8-40%), In timp ce
Tentatia de a utiliza sprayuri decongestionante nazale capacitatea vital a ~i volumul inspirator de rezerva
trebuie evitata, pentru ca utilizarea lor cronica poate raman stabile. Pentru ca rata respiratorie este
duce la atrofierea mucoasei.
neschimbata, cre~terea Vt cu 30-40% este raspun-
Modificari mecanice. Configuratia cutiei zatoare pentru intreaga cre~tere de 30-40% observata
toracice se modifica devreme In sarcina, mult mai In ventilatia/minut2.
devreme decat aparitia presiunii mecanice datorate Elevarea diafragmului descrqte volumul
dezvoltarii uterului. Unghiul subcostal cre~te de la plamanului In stare de repaus, reducand astfel volumul
68° la 103°, diametrul transversal al cutiei toracice pulmonar total cu 5% ~i volumul rezidual (VR) cu
cre~te cu 2 cm ~i circumferinta toracica cre~te de 20%. Deoarece VER ~i VR descresc cu aproximativ
la 5 la 7 cm. Pe masura ce sarcina avanseaza, 20%, rezulta ca suma acestor doua volume,
nivelul diafragmului este Impins In sus eu 4 cm. capacitatea functionala reziduala (CFR), se reduce,
Expansiunea diafragmului nu este cauzata doar de de asemenea, cu 20%.
dezvoltarea uterului, ci ~i de faptul ca el cre~te cu Volumul expirator maxim pe secunda (VEMS)
1-2 cm. Ideea Invechita ca respiratia diafragmatica ~i rata lui VEMS fata de capacitatea vital a fortata
este mai redusa in timpul sarcinii este falsa. De
ram an amandoua neschimbate In timpul sarcinii,
fapt, ea este mai degraba diafragmatica decat cos-
ceea ce sugereaza ca funqia cailor respiratorii
tala ~i cre~terea volumului total din sarcina poate fi
superioare este nemodificata. De fapt, multe studii
pusa pe baza deplasarii mai mari a cutiei toracice.
demonstreaza 0 reducere a rezistentei cailor respiratorii
Volumul pulmonar $ifuncfia pulmo- In timpul sarcinii.
nara. Cea mai importanta schimbare In volumul Studiile referitoare la mecanica cailor respiratorii
pulmonar In timpul sarcinii este 0 cre~tere cu 30- inferioare In timpul sarcinii sunt limitate. Datele
sugereaza, totu~i, ca Inchiderea cailor respiratorii
inferioare poate fi superioara ca valoare CFR sau
apropiata de CFR, comparativ cu stare a de negraviditate,
datorita scaderii valorilor VER ~i CFR fata de volumul
de inchidere nemodificat. Totu~i, In sarcina se obtin
curbe de flux-volum expirator maxim normal, ceea ce
indica ca nu exista disfunctii semnificative ale cailor
I respiratorii inferioare.
I
\ SchimbuI gazos

V entilatia/minut cre~te cu 30-40% In sarcina

avansata,de~i consumul de 02 cre~te cu numai
15-29%. Aceasta duce la niveluri alveolare ridicate.
Niveluri Pa02 normale In sarcina avansata sunt de
°
104-108 mmHg. Faptul ca Pa 2 nu cre~te in continuare
se datore~te, probabil, crqterii CFR In sarcina
avansata, ceea ce duce la Inchiderea cailor respiratorii
inferioare. Ca rezultat mai semnificativ al cre~terii
ventilatiei/minut in sarcina 11 reprezinta scilderea
nivelurilor de PAC02 (presiunea arteriala a CO2) ~i
a PaC02 (presiunea alveolara a CO2) In a doua
Fig. 3.10.1. jumatate a sarcinii acestea ajungand la 27-32 mmHg,
comparativ cu 40 mmHg, cat este la femeia negravida.
262 TRATAT DE OBSTETRIC4

Aceasta modificare este importanta caci cre~te normale ~i incepe de obicei la sfar~itul primului
gradientul de CO2 intre fetus ~i mama ~i faciliteaza trimestru sau la inceputul celui de al doilea. Etiologia
transferul de CO2 de la fetus la mamal. nu este inteleasa. Se datoreaza, probabil, unei
PH-ul arterial matern este mentinut la nivel combinatii de factori, inclusiv niveluri PaC02 reduse
normal (7,40-7,45) in timpul sarcinii, pentru ca ~i existenta unui Vt crescut la sarcinile normale.
P a CO2 scazuta este compensata de excretia renala Cum capacitatea vital3. nu se modifica in timpul
crescuta a bicarbonatului. Astfel, in timpul sarcinii, sarcinii, masuratorile in serie ale CV pot ajuta la
concentratia normala de bicarbonat in ser este 18- evaluarea dispneei in timpul ~arcinii (tabelul 3.10.1).
31 mEq/l, semnificativ sc3.zuta fata de nivelul
corespunzator starii de negravida.
Ventilatia/minut crescuta in timpul sarcinii,
cauzata de Vt crescut, pare a fi rezultatul nivelului
de progesteron mai crescut. Majoritatea studiilor L Romofjan, A. Caraba, L Lighezan
arata ca progesteronul cre~te sensibilitatea centrului
respirator la CO2 ~i, in plus, sunt informatii ca
progesteronul poate aqiona ca stimulent primar al
° data cu instalarea sarcinii, in organismul
matern intervin 0 serie de modificari adaptative
centrului respirator. morfofunqionale, care asigura conditii optime de
crqtere ~i dezvoltare produsului de conceNie. Aceste
Dispneea sarcinii modificari se regasesc ~i la nivelul aparatului reno-
urinar. Numeroase modificari morfo-funqionale reno-
Senzatia de dispnee este simptomul comun in urinare survin precoce, "anticipand" chiar necesitatile
timpul sarcinii; ea apare la 60-70% dintre gravidele metabolice crescute 0 data cu dezvoltarea produsului
Tabe1u1 3.10.1
Masarare Definilie ModUicare in sarcina
Rata 1'espiratorie N umar de respira\iifmmut nemodi1'icat
cv Ca11titatca de aer maxima cc nemodificat
paate fi expirata fortat dupa 0
inspiratie maxima (lC+ERV)
Capacitatea inspi1'atorie Cantitatea maxima de aer ce cre$te eu 5%
(Cr) poatc 1'i inspirata de la nive1ul
volul11ului expirator de repans
(Vt+VER)
Volumnl total (Vt) Cantitatea de an inspll'at $1 creste cu 30-40%
expirat lutr-o 1'espiratie normala
V olnm u 1 inspirator de Ca11titatea maxima de ae1' ce nemodificat
rezerva (VIR) poate fi inspirata la sfar~itul uno
no1'maJe
Capacitatea reziduala Cantitatea de aer din pJami',ni la scade en 20%
fnnetionala (CRF) nivelul expiratiei de repaus

V olumul de rezerva Ca11titatea maxima de aer cc scade en 20%

expirator VER) poate fi expirata normal de la
uivelul volllmului expirator de

V olnmul rezidua! (VR) Cantitatea de aer In plamani scade CH 20%

rnaxjl113-

Capacitatea pnlmonara Cantitatea total a de ae1' in scade cu 5%

totala (ePT) plardini la expira\ie maxima

Tabel modificat dupa Gabbe3.

I1
1,
Capitolul3 - MODIFIC4RI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA
de concePtie, ca ~i cum aceste modifidiri ar fi
"programate" ~i nu secundare sau consecutive evolutiei
SarCInll.
In conditiile unui aparat urinar indemn,
funqionalitatea renaUi este crescuta, acoperind nevoile
sporite din sarcina, dar, concomitent, aceasta cre~tere
reprezinta 0 reducere din rezerva funqionala re-
nala, deseori, ramanand doar "un mic pas" pana in
zona "patologicului".
Cunoa~terea modificarilor morfo- funqionale
reno-urinare din timpul sarcinii, a factorilor care
influenteaza funqia renala, precum ~i depistarea
modifidirilor fiziopatologice urinare din sarcina este
de mare importanta in supravegherea materno- fe-
tala, in adoptarea masurilor profilactico-curative ~i
in luarea deciziilor optime pentru "salvarea mamei
~i a fatului" ~i, chiar mai mult, pentru parcurgerea
in deplina stare de sanatate a perioadei prenatale
atat de mama, cat ~i de fat ~i nou nascut.
Modifidiri morfologice
Rinichii sunt mariti de volum bilateral;
diametrul longitudinal cre~te cu aproximativ I cm,
dimensiunile ~i greutatea renala revenind lent la
normal dupa na~terel. Din punct de vedere histo-
logic, nu apare 0 cre~tere a celularitatii renale, dar
este prezenta crqterea taliei celulelor, precum ~i 0
distensie a vaselor pr in afluxul sporit de sange. S-a
constatat atat 0 cre~tere a volumului glomerular, cat
~i a suprafetei de schimb2, 3.
Caile urinare (calice, pelvis, uretere) prezinta
o dilatatie, "in special pe dreapta, generand a~a-
numita "hidronefroza de sarcina". Dilatatia diilor
urinare se instaleaza la 10-12 saptamani, fiind
maxima la 20-35 saptamani, apoi diminueaza ~i
dispare la 4-6 saptamani post-partum4.Volumul
tractului urinar dilatat a fost apreciat intre 20-100 ml,
de~i, in unele cazuri, acesta a depa~it 300 mP.
In producerea modificarilor morfologice intervin
factori hormonali (estrogeni, progesteron), crqterea
sintezei de prostaglandine, relaxarea musculaturii
netede, compresiunea exercitata de uterul gravid
(mai accentuata pe dreapta)5.
Consecintele dilatarii pielo-caliceale includ:
• cre$terea incidentei infectiilor urinare la femeile
gravide (de la bacteriuria asimptomatidi pana la
pielonefrita complicata), in special la cele care
prezinta glicozurie ~i aminoacidurie crescute;
263
• dificultati in interpretarea investigatiilor imagistice
reno-urinare, precum ~i in diagnosticarea
obstructiei tractului urinar in timpul sarcinii;
• cre~terea spatiului mort urinar (la aproximativ
200 ml) modifidi rezultatele explorarilor
funqionale renale. De aceea, colectarea urinii
la femeia gravida, in vederea investigatiilor
funqionale renale, necesita recoltarea in
decubitusul lateral pentru a diminua gradul de
eroare determinat de staza urinara importanta
de la nivelul cailor excretorii, determinata de
compresia ureterelor de ditre uterul gravid (3).
Modifidirile anatomice semnificative ale
vezicii urinare apar uneori inaintea lunii a IV -a de
sarcina. Utilizand uretrocistometria, Josif $i colab.
(1980) au evidentiat crqterea presiunii intravezicale
de la 8 cm HP la debutul sarcinii, la aproximativ
20 cm H20 aproape de termen. Modifidirile de la
nivelul vezicii urinare constau in compresiunea
acesteia de catre uterul gravid (mai ales in ultimul
trimestru de sarcina), prezenta congestiei locale
(hiperemie), hiperplazia tesutului muscular ~i
conjunctiv, edemul trigonului, dificultati in drenajul
venos ~i limfatic. Poate apare refluxul vezico-ureteral.
La nivelul uretrei se evidentiaza hiperplazie,
hipertrofie ~i edem. Pentru mentinerea continentei,
presiunea intrauretrala' crqte de la 70 cm H20 la
93 cm H20. Studiile lui Van Geelen $i colab.
evidentiaza faptul di slabirea mecanismului
sfincterului uretral datorata sarcinii sau na~terii poate
juca un rol in patogeneza incontinentei urinare6.
Modifidirile ,
functionale
Modificarile funqionale renale in timpul sarcinii
sunt foarte intense, fiind interesate to ate funqiile
rinichiului.
• Fluxul plasmatic renal (FPR) cre~te cu 50-85%
fata de valorile anterioare sarciniF. Determinarea
FPR se face prin aprecierea valorii clearance-
ului cu PAM (acid para-amino-hipuric). Cre~terea
clearance-ului cu PAH este precoce (Sims, Krantz,
1958), valorile maxime fiind atinse in saptamanile
24-26 de sarcina, iar dupa saptamana a 36-a de
sarcina se reduce cu aproximativ 20% fat a de
valoarea maxima atinsa (Pritchard). "Sdiderea
terminala" a clearance-ului la PAH pare sa fie
determinata de compresiunea uterului gravid pe
vena cava inferioara in decubit dorsal (sindrom
264
Poseiro), care antreneaza 0 scadere a debitului
cardiac, In final inducand ~i scaderea debitului
sanguin renal. Chelsey (1964) evidentiaza
reducerea clearance-ului PAH cu 20% In ultima
luna de sarcina, atunci cand gravida trece din
decubit lateral stang In decubit dorsal. Post-
partum, FPR revine lent la valorile anterioare
sarCllln.
Cre~terea FPR este datorata cre~terii
debitului cardiac, asociat cu scaderea
rezistentelor vasculare renale (posibil prin
intermediul prostaglandinelor ~i a prolactinei).
• Rata filtrlirii glomerulare (RFG) Incepe sa creasca
din luna a 2-a de sarcina, fiind cu 50% mai
mare decat la femeia negravida, dar revenind la
normal In mod treptat, post-partum. Cauzele
cre~terii RFG sunt reprezentate de: cre~terea
debitului cardiac, crqterea volumelor intra- ~i
extracelular, scaderea albuminei care, producand
reducerea osmolaritatii plasmatice, determina
secundar crqterea filtrarii glomerulare, cre~terea
nivelurilor serice de aldosteron, deoxicorticosteron,
progesteron, lactogen placentar, gonadotrofina
corionica7• Consecinta cre~terii RFG 0 reprezinta
cre~terea excretiei urinare a unei largi game de
substante (uree, acid uric, creatinina, glucoza,
aminoacizi, vitamine hidrosolubile)8.
• Fractia de filtrare (FP) ramane nemodificata In
timpul sarciniP.
• Valori normale ale prodwjilor de retentie azotatli,
acceptate In afara sarcinii, scot In evidenta un
deficit functional renal In timpul graviditatii
(1,3). Datorita cre~terii RFG cu aproximativ
50%, valorile serice ale ureei ~i creatininei vor
fi reduse (valorile medii ale ureei 15-20 mg%,
valorile medii ale creatininei 0,6 mg% )9.
• Acidul uric reprezinta un produs final al
metabolismului purinic, filtrat glomerular. Cea
mai mare parte din acidul uric filtrat este
reabsorbit. Se pare ca reglarea finala a excretiei
acidului uric se datoreaza balantei secretiei ac-
tive si, reabsorbtiei., In timpul sarcinii se
Inregistreaza 0 cre~tere a clearance-ului acidului
uric de la 6-12 ml/min, la 20 ml/min .(10).
Consecinta acestei crqteri este reducerea valorilor
serice ale acidului uric, acestea nedepa~ind In
mod normal 3-4 mg%. 0 uricemie superioara
valorii de 4 mg% la 0 gravida poate indica
riscul instalarii preeclampsieil,ll.
TRATAT DE OBSTETRIC4
• Glicozuria poate fi prezenta chiar In conditiile
unei glicemii normale. Aceasta apare prin
depa~irea capacitatii de absorbtie a glucozei de
catre tubii renali, In conditiile unei oferte sporite
prin crqterea filtrarii glomerulare. Tubii renali
pot reabsorbi pana la un punct critic cantitatea
de glucoza din urina primara (filtrata glomeru-
lar), respectiv 375 mg/min/l,73m2, aceasta fiind
-.capacitatea maxima de reabsorbtie a glucozei
(Tmglucozli). In conditiile unei filtrari glomerulare
normale (clearance-ul creatininic avand valoarea
de 100 ml/min), la 0 glicemie normala (70
mg%)', glucoza filtrata nu depa~e~te capacitatea
maxima de absorbtie tubulara a glucozei. La 0
gravida cu glicemie normala, dar cu 0 filtrare
glomerulara crescuta cu aproximativ 50% este
depa~ita capacitatea maxima de reabsorbtie tu-
bulara a glucozei, aparand deci glicozuria. Valorile
glicozuriei sunt de obicei sub 1 g/24 ore, excretia
sa fiind extrem de variabila de la 0 zi la alta,
sau chiar In cursul aceleia~i zile3• In sarcina
normala se excreta urinar ~i alte zaharuri: fructoza,
xiloza, riboza, lactoza9• Lactozuria poate fi
confundata cu glicozuria, daca identificarea
glucidului nu se efectueaza enzimatic
(glucozoxidoza) .
• Aminoaciduria este crescuta, pierderile urinare
fiind consecinta unei reabsorbtii tubulare scazute.
Excretia zilnica a aminoacizilor poate ajunge la
2 g. Pentru aminoacizi se descriu trei variante
de excretie: excretia urinara este accentuata la
debutul sarcinii ~i diminuata la sfar~itul ei:
lizina, cistina, taurina, fenilalanina, valina, leucina;
excretia urinara este In cre~tere progresiva In
sarcina: glicina, histidina, treonina, serina, alanina.
Determinarea histidinuriei reprezinta test-diag-
nostic: lipsa cre~terii sale anunta aparitia pre-
ec1ampsiei; excretia urinara este absenta:
asparagina, acid glutamic, arginina9•
• Proteinuria "fiziologica~' In sarcina are limite
, cuprinse Intre 300-500 mg/24 ore. Mecanismele
de aparitie a proteinuriei sunt reprezentate de:
cre~terea RFG cu incapacitatea reabsorbtiei
proteinelor filtrate, precum ~i tulburarile In
hemodinamica renala, induse de lordoza
accentuata ~i compresia uterului gravid asupra
venelor renalel.
• Excretia acidului folic este crescuta de 4-5 ori
In timpul sarcinii, datorita, probabil, scaderii
Capitolul3 - MODIFIC4RI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA
reabsorbtiei tubulare. Acela~i fenomen este descris
~i pentru acidul ascorbic ~i vitamin a B12,
argumentandu-se necesitatea aportului suplimentar
de yitamine la gravida.
• Metabolismul hidroelectrolitic sufera modificari
importante in cursul graviditatii. Bilantul pozitiv
al apei ~i sodiului din cursul sarcinii normale
reprezinta 0 adaptare a organismului matern la
noile conditii, homeostazia fiind stabilita la un
alt nivel. In timpul sarcinii, cre~terea ponderala
poate atinge pana la 12 kg la primipare, respectiv
11 kg la mliltipare, cea mai mare proportie in
crqterea in greutate avand loc in primele 20
saptamani de sarcina.
Apa totala cre~te cu aproximativ 8 litri, dintre
care 6 litri reprezinta apa extracelulara. Volumul
plasmatic cre~te in mod excesiv, cu aproximativ
45-50% in cursul cdui de al doilea trimestru de
sarcina, ducand la 0 stare de hipervolemie ~i 0
cre~tere a debitului cardiac cu 25-30%. In
compartimentul extracelular matern se retin 300
mmoli Na+, fapt care explica starea de hipervolemie.
Aceasta reprezinta 0 hipervolemie fiziologica, deoarece
receptorii de volum in cursul sarcinii inregistreaza
aceste modificari ca normale. Restrictia sodata sau
administrarea diureticelor care limiteaza expansiunea
fiziologica duce la un raspuns matern asemanator
cu acela al femeilor negravide supuse depletiei
sodate, deci un argument in plus al pericolului pe
care-l prezinta administrarea diureticelor.
Concentratia sodiului plasmatic este diminuata,
datorita excesului hidric plasmatic fata de cel al
sodiului, de~i sodiul total de schimb este crescut.
Este prezenta Q hipoosmolaritate p1asmatica. In sarcina
normala intervin 0 multitudine de factori care
influenteaza eliminarea urinara a sodiului.
Crqterea excretiei renale a sodiului este
determinata de: cre~terea filtrarii glomerijlare, scaderea
albuminemiei cu reducerea consecutiva a presiunii
oncotice in capilarele peritubulare, cre~terea
concentratiilor progesteronului ~i hormonului anti-
diuretic (ADH), putand interveni in acest proces ~i
prostaglandinele, bradikinina, precuin ~i factorul
natri uretic.
Factorii care determina reducerea excretiei renale
a sodiului sunt reprezentati de: cre~terea aldosteronului,
a hormonilor antinatriurici (estrogen, cortizol, hormon
265
lactogen placentar ~i prolactina), precum ~i interventia
unor factori fizici.
Excretia renal a a apei depinde in mare masura
de excretia renal a a sodiului. Capacitatea de
concentrare ~i dilutie a urinii este normala. In fazele
incipiente ale sarcinii, volumul urinar este normal.
In fazele avansate apare 0 inversare a ritmului
nictemeral al diurezei (in timpul zilei debitul urinar
fiind de 0,5 ml/min, pe cand in timpul noptii
0,75 ml/min).
• Echilibrul acido-bazic sufera unele modificari in
cursul sarcinii. Concentratia plasmatica a
bicarbonatilor este moderat scazuta, ajungand la
valori de 18-22 mmol/l, probabil ca un fenomen
compensator din partea rinichiului fata de
hipocapnia gravidei ~i deci tendintei catre a1caloza
respiratorie. Pentru a preveni aceasta dereglare,
rinichiul reabsoarbe 0 cantitate mai redusa din
bicarbonatul filtrat, fapt ce va avea drept efect
un nivel mai redus al bicarbonatilor plasmatici
~i 0 eliminare mai crescuta a bicarbonatilor
urinari. La gravide, urinile matinale sunt frecvent
mai a1caline in comparatie cu femeile negra-
vide.
Acidijierea renal~ este normala, iar secretia
tubulara a H+ este identica cu cea a femeii negravide
Excretia aciditatii titrabile, producerea ~i eliminarea
amoniacului cresc in mod corespunzator dupa
incarcarea acida cu tlorura de amoniu.
In caz de travaliu prelungit poate fi observata
o stare de acidoza metabolica (scaderea bicarbonatilor
plasmatici ~i a pH -ului sanguin), datorita acumuIarii
in sange de lactat ~i piruvat, rezultati din oxidatia
anaerobiotica. Lipsa aportului caloric va accentua
acidoza, datorita cre~terii productiei de corpi cetonici3.
• Sistemul renina-angiotensina-aldosteron (SRAA)
sufera modificari importante in cursul sarcinii.
Concentratia reninei plasmatice crqte, augmentarea
fiind observata in cursul primului trimestru, ul-
terior pastrandu-se la acela~i nivel. Activitatea
reninei plasmatice crqte cu cat varsta sarcinii
cre~te, datorita maririi concentratiei substratului
reninei (angiotensinogenul), care atinge la termen,
valori de 4-5 ori mai mari cu cele observate la
femeia negravida. Angiotensina II cre~te in timpul
sarcinii, dar exista 0 rezistenta fata de efectele
presoare ale acesteia. Lipsa de raspuns fata de
266
angiotensina II
rezulta dintr-o cre~tere a starii
refractare vasculare a mu~chiului neted fat a de
aceasta substanta. Secretia aldosteronului este
crescuta, avand implicatii semnificative in balanta
hidrosalina3.
D. Anastasiu
Starea de gestatie presupune un aport
suplimentar cantitativ ~i calitativ de alimente, necesar
dezvoltarii produsului de concePtie. Prin aceasta
intregul tract digestiv este solicitat in perioada de
gestatie, ceea ce presupune aparitia unor modificari
adaptative.
Cavitatea bucaHi
La nivelul cavitatii bucale, in timpul sarCllln
se constata 0 serie de transformari, in special la
nivelul gingiilor, care devin mai sangerande, datorita
unei vascularizatii mai intense. Uneori se poate
constata un edem gingival ~i 0 descuamare mai
intensa a corionului ~i a epiteliului gingival. In
aceste conditii, gingiile se hipertrofiaza, mergand
uneori pana la un aspect patologic de gingivita
gravidica sau chiar pseudotumoral (epulis), care
dispare spontan dupa na~tere. Aceste modificari
gingivale sunt chiar mai frecvente decat acelea ale
danturii, ce constau in aparitia cariilor, a edentatiei
partiale sau totale, frecvent semnalate la multipare.
Aceste edentatii se datoresc mai degraba gingivitelor
decat decalcifierilor, caci, datorita depolimerizarii
colagenului ~i relaxinei, dintii devin mai mobili in
alveole. Mobilitatea dentara poate fi localizata la
un grup dentar sau poate fi generalizata, fiind in
mare parte legata ~i de gradul bolii paradontale.
Chiar din primele luni de sarcina se semnaleaza ~i
o hiperestezie dentara, care se manifesta printr-o
hipersensibilitate a dintilor la cald, rece, mestecare
de alimente dure sau acide. Aceasta, probabil, se
datoreaza unei hiperemii a tesutului dentar in sarcina,
precum ~i scaderii pragului de sensibilitate a fibrelor
trigemenului3• Toate aceste modificari la nivelul
TRATAT DE OBSTETRlCA
gingiilor se datoresc impregnatiei estrogenice prod use
in sarcina, nivelul de estrogeni ~i progesteron in
saliva atingand aproape valorile titrurilor plasmatice
(Read, 1984; Zorb, 1985).
Secretia salivara este mai crescuta in timpul
sarcinii, reprezentand chiar un simptom subiectiv
de sarcina "sialoreea de sarcina", care poate merge
pana la aspectul patologic de ptialism1. pH-ul salivar
variaza de la 0 gravida la alta, de~i unii autori au
semnalat un pH al salivei mai scazut la gravide -
6,71, fata de 7, care poate oscila la diferite varste
gestationale.
Prin modificarile produse in timpul sarcinii,
terenul gravidic reprezinta un factor favorizant al
aparitiei unei patologii la nivelul cavitatii bucale.
Stomacul
Modificarile de la nivelul stomacului sunt
produse, in primul rand, de raporturile sale cu
uterul. Prin cre~terea uterului in timpul graviditatii
(prin devenirea lui din organ pelvin organ abdomi-
nal), el incepe sa se imprime pe curbura mare a
stomacului inca din luna a V-a de gestatie, datorita
ascensiunii fundului uterin. Motilitatea stomacului
este redusa in timpul sarcinii, aceasta fiind legata
de modificarea intregului tract digestiv, al carui
tonus ~i dinamica este diminuata sub influenta
impregnarii progesteronice, prezenta de la inceputul
graviditatii. Aceasta are ca urmare 0 reducere a
timpului de evacuare gastrica, in special in a doua
jumatate a sarcinii ~i, uneori, aparitia unei regurgitari
a continutului gastric acid in portiunea inferioara a
esofagului pr in lipsa de inchidere a cardiei, datorata
~i compresiei stomacului pe uterul gravid, fenomen
ce se manifesta predominant in travaliu. Mucoasa
gastrica, in timpul sarcinii, apare hiperemiata, ceea
ce contribuie la aparitia pirozisului. Secretia gas-
trica se modifica mult in timpul gestatiei, constatandu-
se 0 scadere a acesteia, mai mare in ultimele luni.
In acela~i timp, la 50% dintre gravide exista 0
hiposecretie acida, mai rar achilie, in 25% din
cazuri constatandu-se hiperc1orhidrie. Secretia gas-
trica scazuta s-a explicat printr-o inhibitie a centrilor
diencefalici sub influenta impulsurilor corticale, care
sunt inhibitoare in cursul sarcinii, precum ~i prin
scaderea impulsurilor de ordin umoraF.
Capitolul3 - MODIFIC4Rl ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA
Ansele intestinale
La nivelul tractului digestiv se admite, in
mod unanim, existenta unei hipotonii, cu scaderea
peristalticii, avand ca urmare 0 modificare a ritmului
de eliminare, cu aparitia constipatiei ~i a consistentei
scaunului. Aceste modificari sunt explicate pr in
reactia musculaturii netede la impregnarea progest-
eronidi ~i prin dislocarile tubului digestiv produse
de uterul gravid. Constipatia de sarcina are, deci, la
baza hipoperistaltismul datorat impregnarii
progesteronice ~i hipersimpaticotonia, manifeste in a
doua jumatate a sarcinii. Aceasta poate merge pana
la 0 atonie intestinala, ce caracterizeaza "ileusul de
sarcina", manifestat printr-o paralizie intestinala, cu
meteorism mare ~i retentie de fecale in tot cadrul
colic. Ileusul de sarcina face parte dintr-un sindrom
de atonie generalizata, la care participa ~i caile
urinare superioare ~i uterul. Scaunul la gravide este
un scaun de constipatie, datorat nu numai insuficientei
de propulsie ~i evacuare, ci ~i rezorbtiei accentuate
de apa ~i sodiu la nivelul colonului. Aceasta
constipatie cronica la gravide constituie un factor
favorizant al aparitiei hemoroizilor, care se accentueaza
dupa na~tere, datorita stazei circulatorii pelviene.
Exista un cerc vicios. Constipatia atona ~i tulburarile
de dieta agraveaza hemoroizii, care, la ran duI lor,
agraveaza constipatia. Uterul gravid modifica, de
asemenea, situatia anselor intestinului subtire, care
sunt mult deplasate spre stanga cavitatii abdominale,
~i a intregului cadru colic care inconjoara uterul la
sfaqitul sarcinii, dupa permisiunea pe care le-o
acorda mezoul, aceasta atragand ~i 0 modificare a
pozitiei apendicelui, a carui inflamare in sarcina
duce la manifestari diferite fata de apendicita clasica.
Ficatul
Datorita modificarilor metabolice produse in
timpul sarcinii, ficatul este foarte solicitat in cursul
gestatiei, ceea ce face sa apara 0 serie de modificari
structurale; dar mai ales funqionale, la nivelul
acestuia.
Modificarile structurale constau intr-o u~oara
cre~tere a greutatii ficatului in raport cu corpul in
cursul gestatiei, dar care este nesemnificati va.
Examenul biopsic a evidentiat modificari in
dimensiune a hepatocitelor, cu crqterea numarului
267
de nuclei, care sunt neregulati, precum ~i incarcarea
lor discreta cu glicogen ~i lipide. In plus, s-a mai
constatat 0 hiperplazie a celulelor Kupffer ~i, uneori,
prezenta de mononucleare in spatiul port. Fluxul
sangvin hepatic nu se modifica in sarcina4•
Modificarile funqionale ale ficatului constau
intr-o accentuare generala a tuturor funqiilor lui.
Cu toate acestea, in sarcina normala nu se poate
vorbi de un "hepatism," de~i apar 0 serie de fenomene
care se observa in asemenea stari: teleangectazii in
plaje, scaderea proteinemiei, cre~terea activitatii
fosfatazei alcaline ~i, uneori, 0 abundenta de grasime
~i glicogen. Ficatul gras al gravidelor nu este un
semn de degenerescenta, ci rezultatul fixarii crescute
de corpi gra~i. Grasimile se fixeaza mai mult sub
forma de acizi saturati, (palmitic, stearic), eliberandu-
se mai u~or acizii nesaturati. Functia glico genetica
poate fi normaIa sau cu 0 eliminare tardiva ~i in
cantitate anormala a galactozei. Bilirubina totala,
dqi in general ramane in limite normale, la 15%
dintre gravide crqte, atingand valori ce depa~esc
10 mg/litru, ceea ce explica pruritul prezent la
acestea4. Aceste modificari funqionale ale ficatului
in sarcina reprezinta raspunsul acestuia la 0 solicitare
crescuta; ele nu pot fi etichetate ca patologice, dar
pot favoriza aparitia bolilor hepato-biliare.
Vezicula biliara
Starea de gestatie, prin influenta el asupra
musculaturii netede, datorita impregnarii
progesteronice ~i a modificarii tonusului nervos,
influenteaza ~i vezicula biliara. Evacuarea acesteia
se face mai greu, datorita unui tonus crescut al
sfincterului lui Oddi ~i unei hipotonii a cailor
biliare, putiind sa apara fenomene de staza, care,
alaturi de modificarea biochimica a bilei (cre~terea
colesterolului, a clorurilor ~i scaderea calciului ~i a
sarurilor biliare), pot favoriza aparitia calculilor
biliari, in special la multipare.
Pancreasul
In sarcina se constata 0 cre~tere in greutate a
pancreasului, alaturi de 0 hiperplazie a tuturor
elementelor. Funqional, atat funqia exocrina, cat ~i
cea endocrina sunt crescute, cre~terea insulinemiei
in sarcina fiind necesara mai mult pentru mama, in
268
vederea dezvoWirii organelor genitale ~i cream
senzatiei de foame, astfel ca, prin alimentatie, sa
achizitioneze substantele necesare dezvoltarii fatului.
N. Racii, Cezara Mure$an
Majoritatea glandelor endocrine sufera
modificari morfologice, carora le corespund modificari
in funqiile secretorii. Cele mai import ante modificari
se produc la nivelul hipofizei, capsulei suprarenale
~i tiroidei. La aceste modificari se adauga ~i aparitia
organelor endocrine proprii sarcinii (corp galben de
sarcina ~i placenta), care fac obiectul altor capitole.
Adenohipofiza
Cre~te in greutate ~i dimensiuni (dupa unii
autori, chiar i~i dubleaza greutatea). Crqterea in
dimensiuni ~i greutate se face indeosebi prin
proliferarea masiva a celulelor acidofile, care, pe
Hinga inmultire, se hipertrofiaza ~i se transforma in
elemente caracteristice, "celule de sarcina". Datele
mai vechi au sustinut aceste modificari in legatura
cu 0 secretie crescuta de hormoni de cre~tere (STH).
Datele mai noi sustin ca prolifereaza de fapt
celulele prolactino-secretante. Produqia de prolac-
tina cre~te progresiv in sarcina. Nivelurile de pro-
lactina cresc pana la termen de 10-20 ori (este
posibila ~i 0 secretie de prolactina de la nivel
decidual). Concentratia prolactinei serice la 5-8
saptamani de sarcina este de 10 ng/ml.
In mod paradoxal, dupa na~tere concentratia
plasmatica a prolactinei (PRL) scade, chiar la femeile
care alapteaza. Nivelul PRL crqte doar sporadic, la
inceputul lactatiei, consecutiv suptului.
Rolul principal al PRL este asigurarea
producerii secretiei lactate. In prime le luni de sarcina
prolactina initiaza sinteza de ADN ~i mitoze la
nivelul celulelor epiteliale glandulare ~i al celulelor
alveolare presecretorii ale sanului. PRL determina
~i crqterea numarului de receptori de estrogeni ~i
prolactina la nivelul acelora~i celule. In final, PRL
este promotorul sintezei ARN-ului in celulele alveolare
mamare, a galactopoezei ~i a productiei de cazeina,
lactalbumina, lactoza ~i lipide.
TRATAT DE OBSTETRlC4
PRL este prezenta ~i in lichidul ammotIc
(l.a) in concentratiimari, la 20-26 saptamani de
gestatie nivelul fiind de 10 mg/ml. S-a stabilit cert
ca locul de sinteza al PRL din l.a este decidua
uterina. Rolul PRL din l.a. nu este inca cunoscut.
~-lipotropin2 este precursorul principal al unui
mare numar de peptide corionice ~i hipofizare este
proopiomelanocortina, formata dintr-un lant pep-
tidic lung, cu ajutorul enzimelor proteolitice.
Concentratia plasmatica a ~-endorfinei, ~-lipotropin
~i a y-lipotropinei cre~te constant pe parcursul sarcinii.
Nivelul lor e mai scazut la femeile care nasc cu
anestezie epiduraIa decat la cele care nasc fad
anestezie sau cu ajutorul narcoticelor. Rolul fiziologic
al acestor agenti opioizi in timpul sarcinii ~i travaliului
nu a fost inca exact stabilit.
Exista ~i 0 produqie crescuta de hormon
melanostimulator (MSH), cu rol in pigmentarea
cutanata. De asemenea, cre~te ~i produqia de TSH
(hormonul de stimulare al tiroidei). Productia de
ACTH (adrenocorticotrop hormon) ~i STH (so-
matotrop hormon) ar cre~te nesemnificativ. Exista
autori care sustin 0 u~oara crqtere a acestora in
ultimul trimestru de sarcina; STH (hormonul de
cre~tere) avand valori de peste 5 ng/ml in sarcina
la termen (dupa somnul nocturn).
FSH (foliculo-stimulant hormon) este secretat
in cantitate scazuta, ca ~i LH (hormonulluteinizant),
fiind sub controlul estrogenilor ~i progesteronului,
crescuti in sarcina, care inhiba secretia lor prin
mecanisme de feedback, secretie inhibata ~i de
prolactina.
Hipofiza posterioadi
Prezinta 0 u~oad cre~tere in sarcina. Este
locul de depozit al ocitocinei ~i vasopresinei
(hormonul antidiuretic).
Ocitocina este un hormon produs prin
neurosecretie in nucleul supraoptic ~i paraventricular
al hipotalamusului (dupa unii autori, numai nucleul
paraventricular 0 secreta), de unde migreaza de-a
lungul cailor neuronale pana la hipofiza posterioara,
un de se depoziteaza. Ulterior, de aici este pusa in
circulatie. In sarcina se constata 0 crqtere a
neurofizinei (proteina transportatoare pentru ocitocina
~i vasopresina). Ocitocina naturala, ca ~i produsul
de sinteza, are aceea~i structura chimica: este un
Capitolu13 - MODIFIC4RI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA
octapeptid (izoleucina, glutamina, tirozina, asparagina,
cistina, prolina, leucina, glicinamina).
Ocitocina sustine contractiile uterine ~i con-
tracta celulele mioepiteliale ~i fibrele netede ale
glandei mamare, determinand ejectia laptelui.
Conform unor studii mai vechi, nivelul seric
al ocitocinei este in sarcina spre termen, de 2,5 ori
mal mare.
Datele mai noi arata ca nivelurile serice ale
ocitocinei in sarcina nu se modifica semnificativ
(este posibil ca ocitocinaza sa 0 distruga rapid). Se
constata ca exista un nivel fix de ocitocina in
sangele matern, atat inainte, cat ~i in primul stadiu
al travaliului, iar niveluri crescute s-au constatat
numai in timpul celui de-al doilea stadiu al travaliului.
Ocitocina nu pare sa fie responsabila de inducerea
spontana a travaliului. Se constata insa 0 cre~tere
de 6 ori a receptorilor de ocitocina la nivelul
uterului gravid in saptamana 13-17 de sarcina ~i 0
cre~tere de 80 de ori la termen. In na~terea prematura,
nivelul receptorilor cre~te de 2-3 ori fata de cel
a~teptat. Ocitocina stimuleaza sinteza prostaglandi-
nelor, care se produc in decidua (aici numarul
receptorilor la ocitocina cre~te considerabil). Prosta-
glandinele par sa fie esentiale pentru travaliu. Stimulii
care determina eliberarea de ocitocina in travaliu ar
fi locali: solicitarea receptorilor regiunii cervico-
istmice de catre prezentatie printr-un reflex (reflexul
Fergusson) ar determina eliberarea hormonului; in
lehuzie, suqiunea mameloanelor ar determina
contraqia celulelor mioepiteliale, a fibrelor musculare
netede din glanda mamara ~i ejeqia laptelui.
Pe langa ace~ti stimuli locali, mai influenteaza
eliberarea ~i tulburarile psihoafective, modificarile vole-
mice, administrarea unor substante farmacologice etc.
Ca mecanism de actiune al ocitocinei pe
fibra uterina, pe langa stimularea sintezei de
prostaglandine, ocitocina ar aqiona asupra membranei
celulelor miometriale prin modificarea echilibrului
ionic membranar (Ca, K, Na) ~i, respectiv, a poten-
tialului de membrana.
Vasopresina este hormonul antidiuretic
secretat d~ nucleii supraoptic ~i paraventricular din
hipotalamus (dupa unii autori, numai nucleul
paraventricular 11 secreta). Este un octapeptid ca ~i
ocitocina, avand modificat in lac de leucina arginina
si
, in lac de isoleucina fenilalanina. Secretia , si,
eliberarea hormonului sunt influentate de modificarile
269
volemice, coloid-osmotice ale organismului.
Nivelurile vasopresinei scad u~or la inceputul
sarcinii (poliuria din primele saptamani de gestatie).
Ulterior, nivelurile revin la valori normale ~i cresc·
u~or catre term en ~i in lehuzie.
Hipofiza nu are un rol esential in mentinerea
sarcinii. Femei cu hipofizectomie in antecedente au
avut 0 sarcina ~i travaliu normale, daca au primit
glucocorticoizi, vasopresina ~i hormoni tiroidieni in
aceasta perioada. Studii efectuate au aratat ca distruqia
severa a hipofizei, atat materne, cat ~i fetale, la
maimuta, in trimestrul II, nu a intrerupt sarcina.
Tiroida
Cre~te in dimensiuni ~i in greutate in timpul
sarcinii (eu 15-40 g), dupa luna a V-a. Hormonii
activi din punct de vedere biologic sunt reprezentati
de triiodotironina (T3) ~i tetraiodotironina (T4) -
tiroxina. Hormonii intervin in procesele oxidative
celulare, in metabolismele principalelor celule.
Hormonii circula in sange legati de proteine
plasmatice (de 0 globulin a specifica) TBG (thyroide
binding globuline), de 0 fraqiune prealbuminica
(TBPA) ~i de albumine. Glinoer ~i colaboratorii
(1990) au aratat ca TBG incepe sa creasca din
primul trimestru de sarcina, atinge un maxim in
jurul a 20 de saptamani de gestatie ~i ramane la 0
valoare de aproximativ dublul valorii bazale pe tot
parcursul sarcinii. 0 mica parte circula ca hormoni
liberi (0,04% din tiroxina ~i 0,5% din triiodotironina).
Ace~tia din urma intervin in reglarea secretiei ~i
descarcarii hormonilor tiroidieni. T3 pare a fi
hormonul cel mai activ. De~i se produce 0 cre~tere
a hormonilor tiroidieni in sarcina, nu se constata
fenomene de hipertiroidie. De fapt, cre~te doar
fraqiunea legata de proteine. Estrogenii crescuti in
sarcina determina crqterea producerii de TBG ~i
maresc capacitate a acesteia de legares.
Este nevoie de iod suplimentar in sarCllla,
deoarece, datorita cre~terii ratei filtrarii glomerulare
in sarcina, excretia renala de iod cre~te ~i nivelurile
plasmatice scad. Daca nivelul de iod plasmatic este
scazut sub 0,08 Ilg%, este posibil ca femeia gravida
sa faca gu~a. Un supliment de iod anorganic pana
la 250 Ilg/zi este suficient pentru prevenire.
1. Placenta prezinta un rol important in reglarea
activitatii tiroidiene;
270 TRATAT DE OBSTETRIC4

2. Capteaza iodul, pe care 11 transfera In ca: vergeturile, scaderea tolerantei la glucoza etc.
compartimentul fetal (iodul traverseaza placenta); Nivelurile plasmatice ale cortizonului variaza
3. Este posibil sa produca tireotropina corionica; Intre 5-30 flg%. Secreliile au ritm circadian ~i
4. Se comporta ca 0 bariera activa pentru trecerea cresc masiv In stres. Eliminarea de urina reprezinta
TSH-ului ~i a hormonilor tiroidieni. Majoritatea calea de epurare a 90% din glucocorticoizi (40%
autorilor suslin ca T3, T4 trec In cantitate se elimina prin urina sub forma de 17 cetosteroizi),
foarte mica sau deloc prin placenta (parerile iar restul - sub forma de derivali glucurono-conjugati.
sunt Imparlite). lnactivarea hepatica joaca un rol important In
Se constata un transfer mare placentar de metabolismul lor, betaglucuronidaza hepatica
imunoglobuline de stimulare a tiroidei (TSIG - intervenind masiv In metabolismul lor. Reglarea
thyroid stimulating immunoglobulin), (LA TS - long biosintezei glucocorticoizilor se realizeaza pe baza
acting thyroid stimulating), care pot afecta tiroida mecanismelor de feed-back.
fetala.
Acliunile metabolice ale glucocorticoizilor ~i
De asemenea, medicalia din hipotiroidie mineralocorticoizilor se reflecta In metabolismul celor
(metiltiouracilul ~i propiltiouracilul) trece prin placenta trei categorii de substanle organice (glucide, lipide,
In doze mari ~i are repercusiuni asupra tiroidei proteine), cat ~i In metabolismul hidroelectrolitic.
fetale.
Mineralocorticoizii sunt reprezentati de
In lichidul amniotic T4 atinge un varf In aldosteron ~i dezoxicorticosteron, care se sintetizeaza
saptamana 30-a de gestalie ~i apoi scade, In timp la nivelul zonei glomerulare a corticosuprarenalei.
ce T3 continua sa creasca. Nu se ~tie daca aceste Aqiunea lor se executa la nivelul tubului renal,
niveluri reflecta comportamentul tiroidian, dqi stimuland resorblia ionului de natriu ~i eliminarea
majoritatea autorilor folosesc nivelul de 13 (din ionului de potasiu.
diverse compartimente) pentru diagnosticul prenatal Biosinteza este reglata de concentralia sodiului
al tiroidei. Inainte de 10 saptamani nu se constata
~i potasiului ~i de ACTH (adrenocorticotrop hormon).
iod In tiroida fetala. De la 12 saptamani tiroida Studiul aldosteronului In sarcina a aratat ca
produce hormoni tiroidieni ~i la 14 saptamani capteaza
In sarcina normala, Incepand cu saptamana 12, se
masiv iodul.
produce 0 crqtere a biosintezei hormonului.
In trimestrul III se secreta aproximativ 1 mg
Corticosuprarenala aldosteron/zi. A fost sugerata ipoteza ca secretia
crescuta de aldosteron din timpul sarcinii normale
In sarcina cre~te secrelia de glucocorticoizi ~i ofera 0 proteqie Impotriva efectului natriuretic al
de hormoni mineralo-corticoizi. Exista un grad de progesteronului. Progesteronul administrat la femeile
hipertrofie a glandei, mai ales In zona fasciculata. negravide a determinat 0 cre~tere prompta a excretiei
In sarcina cresc atat nivelurile libere ale de aldosteron.
cortisolului, cat ~i fractiunea legata de proteine In disgravidii se observa 0 scadere a secretiei
(corticosteroid binding globuline) sau transcortina. de aldosteron. Modificarile aldosteronului din sarcina
Cre~terile se constata Incepand din luna a Ill-a de sunt insuficent explicate. Unii autori acorda un rol
sarcina ~i merg progresiv pana la na~tere. Transcortina important modificarilor volemice, allii -
In sarcina cre~te de la 3 la 7 mg%, deoarece antagonismului aqiunii aldosteron/progesteron pe tubul
estrogenii cresculi maresc sinteza ei la nivelul ficatului renal ~i, respectiv, pe resorblia sodiului4. Aldosteronul
~i rata ei de legare cu gl ucocorticoizi. este angrenat Intr-un sistem functional renina-an-
Cre~terea glucocorticoizilor se face pe seama giotensina-aldosteron.
suprarenalei materne, mai putin pe a celei fetale, In Renina este 0 enzima produsa la nivelul
timp ce placenta nu ar participa la sinteza gluco- celulelor juxtaglomerulare ale arteriolei aferente
corticoid a . glomerulare renale ~i este reglata volemic. Ea
De~i nivelurile glucocorticoizilor sunt crescute actioneaza pe 0 globulina (angiotensinogen),
~i nu apar semne caracteristice sindromului Cushing, stimuleaza formarea de angiotensin a, care, la randul
totu~i exista putine manifestari (pseudocushingoide) ei, stimuleaza formarea de aldosteron.
Capitolul3 - MODIFICiRl ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA 271

In curs ul sarcinii se constata 0 cre~tere duble fat a de negraviditate. Cre~terile sunt importante
progresiva a reninei, incepand din saptamana 6-8, spre saptamana a 28-a, cand cresc ~i nevoile fetale
cu 0 cre~tere marcata in ultimul trimestru. Renina, de calciu. Nu ar exista 0 corelare intre calciul seric
se pare, este sintetizata ~i la nivelul deciduei ~i total ~i nivelul PTH.
scade in disgravidii. In sarcina, nivelul calciului seric total cre~te
Dezoxicorticosteronul (DOC). In timpul sarcinii din luna a 3-a ~i atinge varful maxim la 28 de
se produce 0 cre~tere marcata a nivelului plasmatic saptamani. Nivelul calciului seric total ajunge la
a dezoxicorticosteronului. Brown ~i colaboratorii 8,5 mg% (la termen de 5 mEq/l, la negravide
(1972), precum ~i N olten ~i colaboratorii (1978) au ajunge la 4,5 mEq/l). Se observa 0 scadere impor-
aratat ca in timpul primelor doua trimestre de tanta a calciului legat de proteine, proportional cu
sarcina nivelul plasmatic al DOC este sub diminuarea proteinelor plasmatice din sarcina. Nivelul
100 pg/ml. In timpul ultimelor saptamani de sarcina calciului ionic seric (2,3 mEq/l) nu ar fi modificat
aceasta atinge valori de peste 1500 pg/ml. semnificativ. Fosforul anorganic scade progresiv pana
Cea mai mare parte a DOC plasmatic provine in saptamana a 30-a de sarcina, pentru a cre~te
din 21-hidroxilarea progesteronului plasmatic. Produsul spre termen.
conversiei fractionate a progesteronului plasmatic Pasajul calciului prin placenta are la baza un
in DOC ~i rata productiei plasmatice de progesteron mecanism activ ~i pasiv (gradientul de concentratie).
este aproximativ egala cu rata productiei totale de Concomitent cu cre~terea parathormonului (hormon
DOC matern. Acesta este un fenomen important ce crqte reabsorbtia osoasa ~i absorbtia intestinala de
din mai multe motive. In primul rand, conversia calciu) se observa ~i 0 cre~tere a calcitoninei (ajunge
extracorticosuprarenala a progesteronului plasmatic la 220 ± 60 picograme/ml). Ea inhiba reabsorbtia
in DOC are loc in tesuturile "tinta" pentru actiunea osoasa, limitand actiunea parathormonului. Parathormonul
mineralocorticoizilor. Deci, avem de a face cu ~i calcitonina nu traverseaza bariera placentara.
formarea in situ a unui mineralocorticosteroid activ
Nivelurile vitaminei D (D}) sunt crescute in
chiar la nivelul potentialului sau loc de actiune. In sarcina (necesare absorbtiei intestinale de calciu).
al doilea rand, exista 0 mare variatie individual a in Vitamina D este crescuta in serul fetal. Femeia
conversia fractionala a progesteronului plasmatic in gravida necesita in alimentatie un litru de lapte pe
DOC. Pentru aceste doua motive, este foarte posibil zi. Cerintele fetale de calciu sunt de 25-30 g in
sa se produca mult mai mult DOC in timpul sarcinii ultima jumatate a sarcinii. FatuI rasp un de la nivelul
la 0 femeie, comparativ cu alta. calcemiei materne (calciul traverseaza placenta) prin
Dehidroepiandrosteron sulfatul circulant din cre~terea sau scaderea parathormonului ~i a
sangele matern ~i excretat prin urina nu cre~te in calcitoninei proprii. Calcitonina are un titru crescut
timpul sarcinii normale, iar uneori chiar descrqte, in sangele cordonului omblical fata de cel matern.
ca 0 consecinta a eliminarii prin 16 a hidroxilare in Parathormonul este la un nivel mai mare in
ficatul matern ~i a formarii de estrogeni in placenta. compartimentul matern fata de cel fetal. J ocul acesta
Functionarea zonei reticulare a corticosuprare- hormonal are ca scop mobilizarea calciului de la
nalei se intensificil in sarcina. Androgenii produ~i la mama la fat ~i fixarea lui pe scheletul fetal.
acest nivel sunt utilizati de placenta pentru productia
de estrogeni. Concentratiile plasmatice ale testosteronului Pancreasul endocrin
~i androstendionului cresc. Nu apar semne clinice de
masculinizare din cauza cre~terii concomitente a In sarcina asistam la 0 crqtere progreslva a
capacitatii de legare cu proteinele plasmatice. nivelului insulinei plasmatice. Sursa, in cea mai
mare parte, este materna. Cu toate acestea, efectele
Paratiroidele diabetogene ale sarcinii sunt bine cunoscute prin
mecanisme importante:
Se hipertrofiaza u~or in sarcma ~l l~l cresc • Placenta accelereaza degradarea ~i bloc area
activitatea secretorie. Crqterea debuteaza precoce, insulinei prin enzime ~i prin anticorpi
iar la termen nivelurile parathormonului (PTH) sunt antiinsulinici;
272
• Hormonul lactogen placentar, corticoizii,
estrogenii ~i progesteronul, prin aqiunile lor,
antagonizeaza efectul insulinei.
Hormonul lactogen placentar (HPL), cortizonul,
hormonul de crqtere (STH), secretat de hipofiza ~i,
posibil, de placenta, In parte crescuti In sarcina,
exercita 0 aqiune de antagonizare a insulinei, probabil,
prin epuizarea celulelor pancreatice3•
• Corticoizii secretati de corticosuprarenala, posibil
~i de placenta, scad toleranta la glucoza ~i
au efecte hiperglicemiante (prin mecanismul
de neoglucogeneza - hipoglicemie);
• HPL (hormonul lactogen placentar), corticoizii,
mai putin STH, scad utilizarea periferica a
glucozei (de exemplu, cortizonul inhiba
fosforilarea glucozei, fapt ce 0 face inutilizabila
de catre celule);
.HPL, estrogenii ~i progesteronul scad
sensibilitatea tesuturilor la insulina prin aqiune
pe receptorii insulinici;
• fatuI produce insulina din saptamana a ll-a
de sarcina, dar ~i antagoni~ti ai insulinei.
In prezenta acestor factori diabetogeni,
pancreasul, prin secretiile sale de insulina, reu~e~te
sa faca fata suprasolicitarilor progresive. Daca nu
poate face fata, se instaleaza diabetul gestational.
Atentie - In timpul sarcinii poate sa apara
glicozurie prin cre~terea filtrarii glomerulare ~i
scaderea pragului de eliminare tubulara a glucozei!
Glicozuria de sarcina (fara glicemie crescuta) dispare
dupa na~tere.
D. Anastasiu
Sistemul nervos
Modificarile produse la nivelul sistemului
nervos central, cu deosebire In centrii nervo~i supe-
riori, au ca impuls initial mentinerea ~i dezvoltarea
sarcinii, sarcina punand amprente adanci pe fenotipia
femeii.
Este cunoscut rolul important al gonadostatului
feminin In coordonarea reglarii ~i integrarii aparatului
genito-mamar.
In centrul reglarii funqiei gonadice de
TRATAT DE OBSTETRIC4
reproducere se afla hipotalamusul, formatiune nervoasa
la al carei nivel se produce convertirea impulsurilor
nervoase In semnale neurohormonale, care, actionand
asupra hipofizei, determina prin hormonii specifici
secretati 0 integrare complexa neuro-endocrina. La
aceasta integrare contribuie atat elementele structurale
nervoase (hipotalamus, sistemul limbic, eminenta
mediana), cat ~i toate glandele endocrine.
Gonadostatul sarcinii prezinta unele aspecte
particulare. In stadiile initiale, valorile hormonilor
gonadotropi corionici cresc, observandu-se, In acela~i
timp, ~i crqterea celor progesteronice. Concomitent,
se reduc LH-ul ~i FSH-ul, acest aspect sugerand
punerea In repaus a sistemului diencefalohipofizar
pe aceste linii, secundar steroiziilor luteali ~i apoi
fetoplacentari.
Tot din zona hipotalamica, sistemul dopami-
nergic infundibular este In relatie cu hipotalamusul
gonadotrop prin neuronii dispu~i tubero-infundibulari.
Acest sistem dopaminergic sufera modificari In sarcina
~i lactatie, fiind influentat de hormonii steroizi,
precum ~i de eventualele droguri administrate, reglarea
de LH-RH ~i PIF (prolactin inhibitor factor) fiind
realizata, se pare, de doua sisteme dopaminergice
diferite3.
Dintre structurile extrahipotalamice, sistemul
limbic intervine In secretia de gonadotropi, stimulii
proveniti de la amigdala favorizand-o, cei din hipo-
camp inhiband-o. Circuitul septal, care intereseaza
septul cingular ~i hipocampul, intervine In
determinismul comportamentului sexual In sarcina.
Sistemul nervos mai este influentat de sarcina
printr-o crqtere a labilitatii componentei sale ve-
getative, exprimata prin aparitia unor tulburari
neurovegetative In prima perioada a sarcinii. La
baza acestora sta epuizarea adaptarii la "stresul
cronic" al organismului femeii In starea de gestatie,
astfel Incat se produce 0 hipotonie simpatica sau
pseudovagotonie. Exista, deci, In timpul graviditatii
o reactivitate speciaHi In corelatiile dintre sistemul
simpatic ~i cel parasimpatic.
Perioada de Inceput a sarcinii pana catre sfar~itul
lunii a patra, la 18-20 de saptamani, este caracterizata
de 0 predominenta a activitatii subcorticale ~i de 0
cre~tere a tonusului parasimpatic. Trimestrul doi de
sarcina se caracterizeaza printr-un echilibru cortico-
subcortical, iar In trimestrul al treilea s-a constatat 0
Capitolu13 - MODIFIC4RI ADAPTATIVE ALE OR GANISMULUI
predominenta simpatica5. Cortexul are un mare rol In
dirijarea functiilor hipotalamice prin intermedierea
excitantilor cule~i din mediul extern, care pot provoca
tulburari ale activitatii corticale ~i care, la randul lor,
determina dezechilibre ale proceselor cortico-subcorticale,
prin diminuarea activitatii corticale ~i cre~terea celei
subcorticale.
Din punct de vedere anatomic, In ceea ce
prive~te sistemul nervos, In afara de 0 cre~tere a
plexurilor nervoase pelvine, In sarcina nu exista alte
modificari semnificative. Presiunea lichidului
cefalorahidian ramane neschimbata pe toata durata
sarcinii, dar se modifica In cursul contractiilor ute-
rine. Reflexele osteotendinoase sunt normale, cu
exceptia cazurilor In care exista 0 patologieneuro-
logica asociata sarcinii.
Un rol important al sistemului nervos In cursul
sarcinii este acela de integrare la diferite "niveluri
de vigil" a durerii senzoriale care poate aparea in
diferite perioade ale gestatiei, dar preponderent in
cursul travaliului. De acest lucru trebuie tinut cont
in alegerea metodei de anestezie, sistemul nervos
central putand fi excitat pana la convulsii tonico-
cIonice, urmate de depresiunea centrala, care poate
produce accidente in cursul na~terii2.
Ochii
Diferitele cercetari facute asupra femeilor gravide
nu au reliefat modificari semnificative in ceea ce
prive~te analizatorul vizual. Cu tmite acestea, s-a constatat
ca in timpul sarcinii exista 0 scadere a presiunii
intraoculare atribuita cre~terii umorii apoase'.
Cele mai importante modificari adaptative s-au
constatat la nivelul corneii, constatandu-se 0 scadere
a sensibilitatii acesteia, in special, spre sfar~itul
perioadei de gestatie. In acela~i timp, la multe
gravide s-a constatat 0 u~oara cre~tereln grosime a
corneii, cauzata de edem, astfellncat aceste gravide
pot avea dificultati la acomodarea lentilelor de con-
tactl.
Krukenberg a semnalat aparitia unor opacitati
mici ro~cate pe fata posterioara a corneii, atribuind
acest fapt impregnarii hormonale de sarcina.
Consideram ca toate aceste modificari adaptative
produse la nivelul corneii in timpul gestatiei ar
putea sta la baza crqterii fragilitatii vasculare, care
MATERN iN SARCINA 273
ar putea justifica sufuziunile hemoragice de la nivelul
corneii, ce apar la unele gravide in timpul efortului
expulziv. Modificari oculare importante, in special
la nivelul retinei, se pot produce in sarcinile
patologice, preponderent la cele ce evolueaza cu
hipertensiune arteriala. Aceste modificari sunt
identificate prin fundul de ochi, care a devenit deja
o investigatie de rutina in hipertensiunea de sarcina.
In sarcina ~i lactatie a fost semnalata ~i 0
dificultate in acomodarea vizuala, care, de obicei,
este tranzitorie, dar functia vizuala nu este afectata.
De asemenea, nu exista modificari ale campului
vizual. Modificarile semnalate a se produce in timpul
gestatiei la nivelul ochilor pot fi mai accentuate la
gravidele cu 0 patologie oculara preexistenta sarcinii,
de care trebuie tinut cont in alegerea caii de na~tere.
,
3.1 Uterul si cervixul
D. Wallwiener
1. Cavaille F, Leger JJ: Characterisation and com-
parison of the contractile proteins from human
gravid and non-gravid myometrium, Gynecol
Obstet Invest, 1983, 16, pp. 341
2. Edman CD, Toofamian A et al.: Placental clear-
ance rate of maternal plasma androstenedione
through placental estradiol formation: An indirect
method of assessing uteroplacental blood flow, A m
J Obstet Gynecol, 1981, 131, pp. 1029
3. Nubert I: Biologia sarcinii. Modifidirile morfo-
functionale ale organismului matern in sarcina, In
Ginecologia, 1980, vol. 1, pp. 148-197
3.2. Ovarele si trompele uterine
D. Wallwiener
1. Hodgkinson CP: Physiology of the ovarian veins in
pregnancy. Obstet Gynecol, 1953, 1, pp. 26
2. Nubert I: Biologia sarcinii. Modificarile morfo-
functionale ale organismului matern in sarcina, In
Ginecologia, 1980,vol. 1, pp. 148-197

SARCINII
D. Anastasiu
Sarcina este 0 stare fiziologica in viata femeii,
perioada in care ciclul scurt menstrual, de 28 de
zile, este inlocuit cu ciclul lung gestational de 280
de zile.
In viata femeilor, diagnosticul de sarcina este
foarte important, acesta putand crea stari ce pot
merge de la euforie pana la stari de disperare,
atunci cfind sarcina nu este dorita.
Pentru orice medic, indiferent de specialitate,
incepand cu medicul de familie, este importanta
cunoa~terea ~i punerea diagnosticului de sarcina.
Eroarea diagnostica intr-o astfel de situatie poate
duce la interpretari gre~ite a simptomatologiei ~i la
recomandarea eronata a tratamentului.
De obicei diagnosticul de sarcina este u~or
de stabilit, dar, din pacate, exista ~i situatii dnd
unele tratamente sau procese fiziopatologice pot
crea modificari endocrine sau anatomice asemanatoare
celor din sarcina. In aceste situatii, diagnosticul
pozitiv este mai greu de stabilit pe criterii clinice,
fiind necesar a se apela la unele investigatii
suplimentare,
Erorile de diagnostic al sarcinii apar mai
frecvent in primele saptamani de gestatie, atunci
dnd uterul este inca· un organ pelvin, dar pot
aparea ~i la varste gestationale mai mari. In aceste
situatii, gre~elile de diagnostic sunt rezultatul unei
examinari superficiale.
Modificarile endocrinologice, fiziologice ~i
anatomice care apar in timpul sarcinii dau na~tere
simptomelor ~i semnelor care .certifica prezenta
SEMIOLOGIA
sarcinii. Aceste semne ~i simptome sunt clasificate
in trei categorii1:
1. Semne prezumtive;
2. Semne de probabilitate;
3. Semne de certitudine.
1. Semne prezumtive ale sarcinii
Semnele prezumtive ale sarcinii inc1ud:
amenoreea, tulburarile neurovegetative, modificarile
la nivelul sanilor, pigmentareategumentelor.
'Amenoreea este un semn important al sarcinii.
Incetarea brusca a menstrelor la 0 femeie sanatoasa,
normal menstruata, este sugestiva pentru 0 sarcina.
In mod normal exista variatii considerabile ale
ciclului menstrual de la 0 femeie la alta ~i chiar la
acea~i femeie, in functie de ciclul ovarian. Absenta
menstruatiei este un semn de sarcina d'upa 10 sau
mai multe zile de la data in care femeia a~teapta
instalarea perioadei menstruale. Cand exista 0
amenoree la doua cicluri menstruale consecutive,
probabilitatea existentei unei sarcini este mult mai
mare.
Amenoreea este un semn prezumtiv de sarcina,
deoarece gestatia poate avea loc §i in absenta
menstruatiilor anterioare. Este cazul tinerelor fete
care se casatoresc la varste foarte tinere (11-14
ani), ~i la care sarcina poate fi prezenta inaintea
instalarii menarhei, datorita primei ovulatii2. De
asemenea, semnalam ~i posibilitatea aparitiei sarcinii
la femeile care alapteaza ~i care au 0 amenoree de
lactatie. Din experienta HoaStra, semnalam astfel de
cazuri in special la femeile din mediul rural, care,
in perioada de interdictie a avortului ~i de practicare
278
a anticoncep!iei (1966-1990), prelungeau perioada
de alaptare pana la 12-16 luni, in speranta
imposibilita!ii instalarii unei noi sarcini datorita
anovula!iei induse de lacta!ie. Din grupul acestor
femei, la unele s-a diagnosticat 0 noua sarcina la
20-22 de saptamani de gestatie, 0 data cu perceperea
primelor mi~cari fetale, acestea prezentand 0 ovula!ie
in aceasta perioada de amenoree, ceea ce a facut
posibila aparitia sarcinii.
Amenoreea este un semn prezumtiv al sarcinii,
deoarece mai poate aparea in diferite circumstante:
tulburari preclimaterice, afectiuni endocrinologice,
(sindroamele de amenoree- galactoree), tratamente
pentru diferite boli cronice (psihice, TBe), condi!ii
climaterice deosebite (amenoreea deportatelor), conditii
de detentie (amenoreea de!inutelor), sarcina psihica
~i altele. In acest context, este necesar sa se faca un
diagnostic diferential al amenoreii in cadrul
diagnosticului pozitiv de sarcina.
Tulbudirile neurovegetative din cursul
gesta!iei se manifesta sub forma de greturi, varsaturi,
insomnii, labilitate psihica, sialoree, stari de oboseala,
tulburari urinare.
Greturile # varsaturile sunt un semn
prezumtiv de sarcina, deoarece acestea inso!esc intr-
un procentaj destul de mare stare a de gestatie,
sarcina fiind inso!ita frecvent de tulburari digestive
manifestate prin aceasta simptomatologie. De obicei,
greturile ~i varsaturile apar in timpul diminetii, pot
disparea dupa cateva ore, uneori putand dura pe tot
parcursul zilei, facand imposibila alimenta!ia gravidei.
Acest simptom deranjant apare la 6 saptamani de
gestatie ~i dispare spontan in jurul varstei gestationale
de 12 saptamani de gesta!ie.
Sialoreea, caracterizata prin cre~terea cantitatii
de saliva, se manifesta de la inceputul starii de
gesta!ie, putand merge pana la aspectele patologice
de ptialism7•
Pervertirea gustului ~i a mirosului este un
semn ce apare la unele gravide, predominant la
cele care prezinta ~i 0 labilitate psihica.
, Apetitul crescut, cu preferin!e pentru anumite
alimente, poate aparea la un procent insemnat de
gravide ~i se manifesta, cu predileqie, in primul
trimestru de sarcinas.
Tulburarile comportamentale apar inca din
perioada de debut a sarcinii, putand fi temporare
sau pe toata durata sarcinii. Ele sunt legate ~i de
TRATAT DE OBSTETRICA
starea psihoafectiva a gravidei, un rol important in
aparitia ~i manifestarea lor avandu-l mediul ambiant
~i familial.
Tulburarile de micfiune, manifestate prin
polachiurie ~i prin poliurie inca din timpul primului
trimestru de sarcina, se datoresc exercitarii unei
presiuni de catre uterul gravid marit ca volum
asupra vezicii urinare. Pe masura ce uterul cre~te in
volum, devenind organ abdominal, frecventa acestor
tulburari scade. Poliuria reapare aproape de sfaqitul
perioadei de gestatie, dnd craniul fetal coboara in
pelvisul mamei, reducand capacitatea vezicala prin
comprimarea exercitata.
Constipatia este un simptom care poate aparea
de la inceputul sarcinii, urmare a impregnarii
progesteronice, dar nu este sugestiva, deoarece se
poate datora ~i altor stari patologice, preexistente
SarClll11.
Starea de oboseala asociata insomniilor, care
apare la un pro cent important de gravide inca din
perioada de debut al sarcinii, a devenit un semn
atat de caracteristic, indt sugereaza starea de gestatie.
Modifidirile sanilor constau intr-o cre~tere
in volum a acestora, cu hiperpigmentarea areolei
mamare primare, secundare, mamelonului ~i aparitia
tuberculilor Montgomery (fig. 4.1.1, 4.1.2). Areola
primara apare "in sticla de ceasornic". In acela~i
timp, se evidentiaza desenul vascular venos subcutanat,
cunoscut sub denumirea de "reteaua venoasa a lui
Haller". Exprimarea mamelonului poate pune in
evidenta aparitia colostrului chiar din primul trimestru
de sarcina. Toate aceste semne, de~i apar destul de
constant in sarcina, sunt mai caracteristice primiparelor
Fig. 4.1.1. Modificarile sanului in sarcina (cre~terea in
volum, hiperpigmentarea - areola secundara).
Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARC/NII
Fig. 4.1.2. Modificarea sanului in cursul sarcinii - apari\ia
tuberculilor Montgomery.
dedit multiparelor, ale caror sani pot con tine 0
mica cantitate de colostru chiar la ditiva ani de la
na~terea ultimului copil, in special daca au aHiptat 0
perioada mai lunga de timp. Aceste rriodificari ale
sanilor sunt considerate semne prezumtive de sarcina,
deoarece modificari asemanatoare se pot intalni la
femei cu tumori ale glandei hipofizare care secreta
prolactina, precum ~i la cele care folosesc medi-
camente ce induc hiperprolactinemia.
Modifidirile de coloratie a tegumentelor
~i mucoaselor constau intr-o pigmentare accentuata
a pielii, in special la nivelul fetei (devenind un
semn numit "masca gravidic a") (fig. 4.1.3).
Pigmentarea accentuata a tegumentelor in cursul
sarcinii se mai observa ~i la nivelul areolelor ~i
mameloanelor, precum ~i la nivelul liniei mediene
pubo-ombilicala, care devine brun inchis, la fel ca
~i tegumentele perivulvare. Aparitia striurilor sau
Fig.4.1.3. Masca gravidica.
279
vergeturilor abdominale, de~i inconstanta, poate fi
uneori destul de accentuata. Ele apar datorita distensiei
rapide a peretelui abdominal, ciH ~i impregnarii de
sarcina pe un fond de insuficienta a tesutului elas-
tic. Aceste vergeturi pot fi constatate uneori chiar
la un de bu t de sarcina (la secundi pare), ca
reminiscente de la 0 sarcina anterioara. Aparitia lor
depinde ~i de felul in care femeia ~tie sa-~i ingrijeasca
tegumentele la prima sarcina (fig. 4.1.4).
La nivelul mucoasei vaginale, in timpul sarcinii
se constata 0 congestie a acesteia, 0 coloratie violacee
a ei ~i a colului uterin, cunoscuta in literatura sub
denumirea de "semnul Chadwick", descris de acesta
in 18862• De~i acest semn apare destul de constant
in sarcina, el nu este concluziv, deoarece modificari
similare pot aparea ~i in stari patologice care produc
o congestie intensa a organelor pelvine. Toate aceste
modificari de coloratie a tegumentelor sunt consid-
erate semne prezumtive de sarcina, deoarece ele
pot fi absente in cursul sarcinii, dar pot sa apara ~i
in unele situatii in afara starii de gestatie, cum ar
fi folosirea contraceptivelor estroprogestative.
2. Semne de probabilitate
Semnele de probabilitate sunt semne care
apar incepand cu luna a doua de gestatie. Prin
evidentierea lor se poate pune, cu mare probabilitate,
diagnosticul de sarcina. Aceste semne includ: marirea
in volum a abdomenului, modificari de forma, marime
~i consl~tl'nta a uterului, modificari ale colului uterin,
modificarile de contractilitate uterina, contraqiile
Braxton- Hicks, balotarea fetaIa ~i conturarea ~i
delimitarea fatului.
Fig 4.1.4. Vergeturi abdominale in cursul sarcinii.
280
Marirea in volum a abdomenului.
Cre~terea in volum a abdomenului in cursul sarcinii
se face cu 4 cm pe luna, incepand cu varsta
gestationaIa de 16 saptamani. Pana la 12 saptamani
de gestatie, uterul poate fi palpat in general prin
peretele abdominal, chiar deasupra simfizei pubiene,
ca 0 tumora pelviabdominala. Crqterea in volum a
abdomenului in timpul starii de gestatie este foarte
sugestiva pentru sarcina (fig. 4.1.5).
Aceasta cre~tere in volum a abdomenului poate
fi diferita, fiind in functie de existenta unei sarcini
unice sau multiple, de a~ezarea fatului sau de cantitatea
de lichid amniotic. De asemenea, starea de tonicitate
a peretelui abdominal are un ral important in
evidentierea modificarilor de volum ale abdomenului
la primipare ~i sportive, acestea fiind mai putin
Fig 4.1.5. Inaltimea fundului uterin
la diferite varste gestationale, In saptamani.
TRATAT DE OBSTETRIC4
pronuntate fata de multipare, la care, prin pierderea
tonicitatii musculaturii abdominale cu ocazia sarcinilor
precedente, uterul are 0 mobilitate mult mai mare,
putandu-se deplasa in sus ~i in jos (fig. 4.1.6).
Aprecierea cre~terii in volum a abdomenului
se face prin masurarea cu ajutorul panglicii metrice,
care stabilqte distanta care separa fundul uterin de
marginea superioara a simfizei pubiene, precum ~i
circumferinta abdomenului la nivelul cicatricii
ombilicale.
Toate aceste modificari de volum ale
abdomenului sunt mai evidente in ortostatism decat
in clinostatism.
Modificari de forma, marime ~i
consistentil a uterului. In primele ~ase saptamani
de gestatie, modificarile de volum ~i consistenta ale
. uterului sunt greu decelabile, deoarece cre~terea
acestuia se face mai ales in diametrul antero-poste-
rior. Totu~i, chiar de la sfaqitul saptamanii a 6-a
Fig. 4.1.6. Pierderea tonicitatii peretelui abdominal
la 0 mare multipara.
Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINIl
de gestatie se descriu diteva modificari, evidentiate
printr-o serie de semne:
Semnul Noble - evidentiat prin tu~eu vagi-
nal, consta in ocuparea fundurilor de sac laterale
ale vaginului de catre corpul uterin in dezvoltare,
care devine, din piriform, "sferic" (fig. 4.1.7).
I
Semnul Hegar consta in depistarea inmuierii
caracteristice a colului uterin, mai ales in jurul
orificiului extern, spre deosebire de consistenta
cartilaginoasa (asemanatoare cu a varfului nasului)
a colului uterin din afara starii de gestatie. La 6-8
saptamani de amenoree, semnul Hegar devine mani-
fest.
Semnul balamalei (Hegar 11). La 12
saptamani de gestatie, corpul uterului are deja 0
forma sferica, cu un diametru de 8 cm, fiind
impastat, datorita imbibitiei de sarcina, elastic, uneori
exagerat de moale; uteml poate fi acum comparat
cu 0 "smochina coapta". Inmuierea este mai
accentuata mai ales la nivelul istmului uterin, care,
devenind suplu, permite apropierea degetelor introduse
in vagin de cele abdominale ~i chiar 0 pendulare a
corpului uterin, care in aceasta situatie pare retroversat.
Uneori, inmuierea la nivelul istmului este atat de
evidenta, incat colul ~i corpul uterului par a fi doua
organe separate (fig. 4.1.8).
Semnul Bonnaire - consta in modificarea
consistentei corpului uterin, care este pastos-elastica,
perrnitand in timpul tu~eului vaginalinfundarea degetelor
in masa sa musculara ca intr-o bucata de untl.
Semnul Piscacek - evidentiaza forma
Fig. 4.1.7. Semnul Noble.
281
Fig. 4.1.8. Semnul balamalei (Hegar II).
neregulata a uterului gravid, din cauza nidarii oului
catre unul din coarnele uterine, acesta fiind mai
dezvoltat decat celalalt.
Semnul Holzapfel - consta intr-o fixare mai
buna a uterului gravid in timpul examinarii, datorita
cresterii
" in volum si modificarilor de consistent~,,
spre deosebire de uterul negravid, care aluneca u~or
din mana in timpul tu~eului vaginal.
Modifidirile colului uterin se refera la
modificari de coloratie (semnul Chadwick) ~i de
consistenta, care se ev'identiaza incepand cu luna a
doua de gestatie ~i 'care poate deveni foarte moale.
La primipare, consistenta tesutului cervical care
inconjoara orificiul extern al colului este asemanatoare
in sarcina cu consistenta "buzelor gurii", fata de
consistenta asemanatoare cu cea a cartilajului nazal,
caracteristica uterului negravid. Acest aspect al colului
poate aparea ~i la femeile care practica anticoncePtie
hormonala cu estroprogestative, ceea ce poate in-
duce in eroare examinatorul, mai ales cand acestea
prezinta ~i 0 amenoree de obicei iatrogena, postpilula.
Pe masura ce sarcina progreseaza, orificiul extern
al colului poate deveni beant, permitand chiar
patrunderea varfului degetului examinatorului.
Modifidirile de contractilitate uterina.·
Contractilitatea uterina permite conturarea neta a
uterului gravid. Contraqiile sunt neregulate ~i pot
aparea din perioada de debut a sarcinii (saptamana
a 6-a de gestatie), ele fiind perceptibile, dar nu ~i
dureroase. Ele pot cre~te in amplitudine cand uterul
este masat ~i sunt cunoscute sub denumirea de
"semnul Palmer"4.
282 TRATAT DE OBSTETRlC4

Contractiile Braxton-Hicks - sunt contraqii

neregulate, de obicei nedureroase, ce sunt uneori ,;::

percepute de gravida ca i?i pelvialgii. Ele cresc in

intensitate 0 data cu varsta sarcinii i?i au ca efect
formarea segmentului inferior. Uterul este singurul
organ abdominal ale carui contraqii sunt perceptibile
prin palpare. Ele nu reprezinta semne pozitive de
,
"j
~.. '/

sarcina, deoarece pot aparea contraqii asemanatoare

i?i la femeile neinsarcinate, cu hematometrie sau
chiar in fibromul uterin, forma pediculata submucoasa.
Balotarea fetaHi se constata prin palpare.
In perioada de mijloc a gestatiei, (20-24 de saptamani
de amenoree), fatuI este mic in comparatie cu volumul
lichidului amniotic. In aceste conditii, presiunea
brusca exercitata asupra uterului face ca fatuI sa
pluteasca in lichidul amniotic i?i apoi sa revina la
pozitia initiala, lovitura prod usa fiind simtita de
degetele care examineaza gravida (balotare simpla,
respectiv dubla) (fig. 4.1.9).
Perceperea mi~carilor fetale de gravida.
Acesta este un semn de probabilitate care apare la
20-22 de saptamani de gestatie, la primipare, i?i la
18-20 de saptamani de amenoree, la multipare. Este
un semn prezumtiv, deoarece este subiectiv, putand
fi confundat de gravida cu 0 peristaltica intestinala
mai accentuata. Precizarea cu certitudine a perceperii
primelor mii?cari fetale marcheaza varsta gestationala
a gravidei, aceasta aparand la patru luni i?i jumatate
la primipare i?i la patru luni de gestatie la multipare,
putand uneori ajuta la precizarea varstei gestationale
i?i la calcularea datei probabile a nai?terii.
Conturarea fatului se poate face in cea
de-a doua jumatate a sarcinii, prin palparea partilor
fetale prin peretele abdominal al mamei. Aceasta
delimitare a partilor fetale de vine mai ui?oara cu cat
varsta sarcinii este mai aproape de termen. Acest
semn este un semn de probabilitate, deoarece uneori
un fibrom uterin cu localizare subseroasa poate
simula capul fatului sau parti mici fetale, putand
constitui cauza unor erori de diagnostic.

3. Semne de certitudine ale sarcinii

Auscultarea batailor cordului fetal (BCF).

Perceperea batailor cordului fetal este caracteristica
\
celei de a doua jumatati a perioadei de gestatie.
Auscultatia cordului fetal se face cu ajutorul stetoscopului
obstetrical mono auricular sau ele sunt puse in evidenta
fonocardiografic sau ultrasonic pe baza efectului Dop-
Fig. 4.1.9. Balotare fetaHi.
pler. Ritmul cordului fetal trebuie diferentiat de ritmul
Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII
cordului matern (pulsul matern). Frecventa cordului
fetal este de 120-160 batai pe minut. Focarul de
perceptie maxima a cordului fetal variaza foarte mult,
I'n functie de varsta sarcinii ~i de pozitia fatului. In
prezentatia cefalica, el este situat pe linia spino-
ombilicala, Momo-Richter, dreapta sau stanga, I'n treimea
interna; I'n prezentatia pelvina - pe linia ombilico-
axilara dreapta sau stanga, iar I'n a~ezarea transversa
- paraombilical (la 2cm) (fig. 4.1.10).
Perceperea mi~dirilor fetale de ditre
examinator. Prin palpare abdominala, mi~carile
fetale pot fi percepute dupa 24 de saptamani de
gestatie. Acestea sunt receptionate ca 0 mica vibratie,
I'n primele luni, pana la mi~dri bine definite, I'n
ultimele luni de sarcina. Perceperea mi~carilor fetale
de dtre examinator, precum ~i a batailor cordului
fetal, sunt considerate semne clinice de certitudine
a sarcinii.
Fig. 4.1.10. Auscultarea biitiiilor cordului fetal.
283
Diagnosticul pozitiv de sarcina se completeaza
la orice varsta gestationala de dtre examene
paraclinice care confirma diagnosticul de sarcina.
,
D. Hudita
Examenul clinic obstetrical are 0 importanta
deosebita, oferind date asupra diagnosticului pozitiv
de sarcina, a diagnosticului diferential, a patologiei
asociate ~i a modului I'n care se va termina na~terea.
Va cuprinde mai multe metode de explorare,
I'n urmatoarea succesiune:
1. Anamneza
Anamneza reprezinta obligatoriu primul exa-
men la gravida, indiferent de varsta sarcinii. Trebuie
precizate date asupra identitatii, profesiei, varstei,
precum ~i motivul prezentarii la medic. In continuare
vom mentiona data ultimei menstruatii, a primelor
mi~cari fetale, precum ~i stari patologice aparute I'n
decursul sarcinii.
Vom investiga apoi antecedentele heredocola-
terale, cele personale fiziologice ~i patologice, unde
vom puncta I'n mod special: daJa aparWei primei
menstruatii, caracterele ciclului ~i ale fluxului men-
strual, na~teri anterioare ~i avorturi. Este important
de precizat dad gravida a fost luata I'n evidenta,
daca a urmat un tratament, ce investigatii clinice
sau paraclinice a efectuat ~i ce greutate a ca~tigat
I'n perioada sarcinii.
Elementele de I'ngrijorare ar fi relatarea
urmatoarelor semne ~i simptome3:
sangerare pe cale vaginala;
cefalee;
diminuarea acuitatii vizuale;
dureri abdominale;
febra ~i frison;
disurie;
pierderea de lichid amniotIc;
schimbari de frecventa sau de intensitate ale
mi~carilor fetale.
2. Inspec(ia
Inspeqia trebuie sa cuprinda tot corpul, sa
puna I'n evidenta modificarile fiziologice aparute I'n
284
sarcina, dar ~i pe cele patologice. La nivelul fetei,
hiperpigmentarea apare frecvent ~i nu are caracter
patologic; edemele la nivelul membrelor inferioare
sau genunchilor, care dispar in clinostatism, nu
trebuie sa ne ingrijoreze. Edemele la nivelul fetei,
mainilor sau ale. abdomenului trebuie sa reprezinte
un semnal de alarma. Sanii prezinta modificari
tipice de sarcina: hiperpigmentarea areolelor mamare,
tuberculii Montgomery, reteaua venoasa HaIler,
secretie de colostru. La nivelul toracelui se pot
pune in evidenta semne de rahitism. Volumul excesiv
al abdomenului poate sa sugereze 0 sarcina multipla,
hidramniosul, un fat mare, sau prezenta unei tumori
(ex.: fibromiomul asociat cu sarcina). Vergeturile,
roz la primipare sau alb-sidefiu la multipare,
pigmentarea liniei albe ~i deplisarea cicatricii
ombilicale sunt, de asemenea, modificari caracteristice
sarcinii. Vulva, vaginul au 0 culoare violacee, pot
fi insotite sau nu de varice. Inspeqia va cuprinde
sistemele osteoarticular ~i muscular, putand sa puna
in evidenta anumite paralizii, atrofii sau vicii de
bazin (rombul lui Michaelis asimetric).
3. Palparea
Palparea reprezinta 0 metoda foarte imp or-
tanta in obstetrica, ea necesitand multa practica, dar
poate oferi date cu privire la varsta sarcinii, numarul
fetilor, a~ezarea lor, raportul cu stramtoarea superioara
sau poate descoperi 0 patologie fetala, lichidiana
sau placentara. Se va avea grija ca mainile medicului
sa nu fie reci sau umede, pacienta sa fie a~ezata pe
un plan mai rezistent, iar vezica ~i rectul sa fie
golite inaintea examinarii. Gambele vor fi u~or
flectate pe coapse ~i coapsele pe bazin. Palparea se
va face intai superficial, apoi profund, cu degetele
in semiflexie, folosind intreaga fata palmara a
degetelor ~i nu doar varful acestora. In travaliu,
palparea se face numai intre contraqii, cand uterul
este relaxat. Prin palpare vom pune in evidenta
caracteristica definitorie a uterului gravid, ~i anume
contractilitatea in timpul examenului. Alti parametri
pe care ii vom urmari sunt: volumul, consistenta,
forma ~i direqia. Date asupra volumului uterin
vom obtine masurand inaltimea ~i circumferinta
uterului. Cu ajutorul centimetrului, de la marginea
superioara a simfizei pubiene vom merge pana la
tangenta fundului uterin. Circumferinta se masoara
TRATAT DE OBSTETRICA
la nivelul cicatricii ombilicale ~i are in medie 92
cm. Volumul se poate descrie ~i cu ajutorul unor
rep ere fixe, cum ar fi: simfiza pubiana, ombilicul,
apendicele xifoid (ex.: fundul uterin la doua laturi
de deget de apendicele xifoid, pentru 0 sarcina la
termen) ~i astfel vom stabili varsta aproximativa a
sarcinii. In prima jumatate a sarcinii consistenta
uterina este renitenta sau se poate folosi comparatia
intre fibrom ~i chist. In trimestrul trei, mai ales,
uterul devine mai moale, mai elastic ~i mai depresibil.
Uterul, in primul trimestru are 0 forma sferica,
care se transforma intr-una ovoidala, cu axul mare
longitudinal, iar daca ne referim la direqie, vom
observa catre apropierea de termen 0 rotatie de la
stanga la dreapta in acela~i timp cu 0 inclinare
lateralil, spre dreapta.
Modul in care fatuI se pozitioneaza in cavitatea
uterina se descrie conventional prin termenii:
• prezentatie;
• pozitie;
• varietate de pozitle.
In literatura americana mai apar Inca doi
termeni distinqi, ~i anume: a~ezarea fetala ~i postura
sau atitudinea fetala.
A~ezarea fetala reprezinta raportul intre axul
lung fetal ~i cel matern; ea poate fi longitudinala
ori transversa.
Ocazional, axul fetal ~i cel matern pot face
un unghi de 45 de grade, dand a~a-numita a~ezare
oblica, instabila, care in timpul travaliului devine
longitudinala ori transversa.
Atitudinea sau postura fetala poate fi pusa in
evidenta in ultimele luni de sarcina ~i este data de
modul cre~terii fetale ~i de adaptarea formeifatului
la cavitatea uterina, formand 0 masa ovoidala. Astfel,
spatele fetal devine convex, craniul este flectat, a~a
incat barbia aproape atinge pieptul, coapsele sunt
flectate pe abdomen, gambele - flectate ~i incruci~ate,
aduse la genunchi, iar plantele - aduse la nivelul
fetei anterioare a gambei. Antebratele sunt incruci~ate
peste torace, iar cordonul ombilical se intinde intre
extremitatile superioare ~i inferioare. 0 exceptie de
la aceasta atitudine, denumita ~i habitus normal,
avem atunci dnd craniul fetal apare in extensie
(ex., prezentatie faciala); astfel, coloana vertebrala
trece dintr-o postura convexa (flectata) intr-una
concava (in extensie).
Prezentatial este partea voluminoasa a fatului
care se prezinta prima la stramtoarea superioara
Capitolul 4 - SEMIOLOGIA SARCINII 285

a bazinului pentru a se angaja ~i evolua extremitatile, are un volum ~i 0 mobilitate mai

potrivit unui mecanism care ii este caracteristic. mare decat polul cefalic. Pana in saptamana a
Poate fi craniana - cand partea prezentata la 32-a cavitatea amniotica este mult mai mare decat
stramtoarea superioara este capul fatului, volumul fetal ~i nu exista 0 presiune exercitata de
pelviana - cand partea prezentata este pelvisul peretii uterini. Dupa saptamana a 32-a volumul
fetal sau transversala - cand fatuI se prezinta lichidului amniotic scade, volumul fetal crescand.
cu toracele sau umarul. Drept rezultat, peretii uterini vin in contact mult
Pozitia este raportul dintre suprafata corpului mai intim cu fatuI, a~ezarea fetal3. depinzand de
fetal (spatele) ~i suprafata interna a uterului, aspectul piriform al uterului. Multe prezentatii pelviene
respectiv a canalului pelvi-genital (jumatatea se pot transforma in craniene, pentru a se folosi
dreapta sau stanga). Exista astfel doua pozitii: mai bine volumul mai incapator al fundului uterin.
dreapta sau stanga ~i anterioara (ventrala) sau Aceasta teorie poate fi explicata prin incidenta crescuta
posterioara (dorsala). a prezentatiilor pelviene la fetii hidrocefali, deoarece
Varietatea de pozitii reprezinta raportul dintre polul cefalic fetal este mai voluminos decat cel
elementul obstetrical conventional de reper al podalic. 0 cauza a mentinerii prezentatiei pelviene
fiecarei prezentatii ~i punctele de reper ale poate fi existent a unui sept la nivelul cavitatii
uterine.
jumatatii drepte sau stangi ale bazinului.
Prezentatiile din punct de vedere statistic sunt: In general, prezentatia ~i pozitia pot fi deter-
craniana - 96% (deflectata - 0,3%), pelviana - minate folosindu-se tehnica de palpare abdominala
3,5%, transversa - 0,5% (fig. 4.2.1 - A, B, Cj2.
Leopold, pacienta aflandu-se in clinostatism, cu
abdomenul dezvelit, care cuprinde clasic 5 timpi
Predominanta prezentatiei craniene poate fi
(fig. 4.2.2 - 1, 2, 3, 4, 5):
explicata cel mai simplu prin forma uterului,
Primul timp este acomodarea gravidei cu mana
asemanatoare cu 0 para (piriforma). Cu to ate ca
examinatorului, precum ~i 0 explorare super-
craniul fetal la termen este mai mare de cat pelvisul,
ficiala. Se executa cu 0 singura mana, cu
intregul pol podalic, cuprinzand pelvisul ~i

A B

Fig. 4.2.1.
A - A~ezare longitudinaIiL Prezentatie cefalica, occipitoiliaca stanga anterioara;
B - A~ezare longitudinala. Prezentatie pelvina, sacroiliaca stanga posterioara;
C - Asezare transversa.
Pozitie acromiodorsala dreapta posterioara. Umarul fetal este la dreapta mamei, iar spatele este posterior.
286 TRATAT DE OBSTETRIC4

1 2

41{1:/
~ "'"""

3 4

Fig. 4.2.2. Manevrele Leopold: Timp 1 - acomodarea;

Timp 2 - delimitarea fundului uterin; Timp 3 - palparea
segmentului inferior; Timp 4 - palparea fundului uterin;
Timp 5 - palparea flancurilor.

bHindete, pe intreaga suprafata abdominaUi. a~ezate de 0 parte ~i de alta a liniei mediane,

Al doilea timp reprezinta delimitarea fundului incercand sa aflam daca segmentul inferior
uterin. Medicul, cu 0 singura mana, a~ezata este ocupat de un pol fetal sau este gol. Se
transversal, folosind marginea cubitala, va poate executa ~i cu 0 singura mana, prinzand
executa mi~cari din aproape in aproape, prezentatia intre police ~i celelalte degete.
delimit and astfel fundul uterin. Al patrulea timp se va efectua bimanual,
Al treilea timp 11 vom executa cu ambele maini, examinand extremitatea craniala a uterului, la
examinand segmentul inferior. Mainile vor fi nivelul fundului uterin, examinandu-l atat pe
Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII 287

linia mediana, cat $i pe laturi, obtinand date

asupra par!ii fetale din aceasta regiune, cat ~i
asupra lichidului amniotic (de ex., tensiune).
Al cincilea timp este dat de palparea flancurilor
uterine. Se aplica ambele maini de aceea~i
parte a uterului sau se fixeaza cu 0 mana una
din parti ~i se palpeaza cu cealalta parte a
opusa. Vom putea stabili orientarea spatelui
fetal ori, in cazul prezentatiei transverse, .i'
o
varietatea acesteia.
In literatura americana3, manevra lui Leopold,
combinata cu cea a lui Sporlin (1894), este descrisa
pu!in diferit (fig. 4.2.3 - 1, 2, 3, 4). Astfel, in
timpul primelor trei manevre examinatorul va sta cu
fa!a la gravida, pe partea care ii con vine mai mult,
iar pentru a patra va schimba pozitia, fiind orientat
catre picioarele pacientei.
Primul timp va delimita conturul uterin ~i va
aprecia distanta dintre cartilajul xifoid ~i fundul
uterin, apoi cu varful degetelor de la ambele
maini va defini ce pol fetal este la nivelul
fundului uterin. In cazul pelvisului, senzatia
este de corp mai mare, nodular, iar craniul
fetal este mai rotund, mai dur, mai balotabil.
Al doilea timp se va efectua cu mainile plasate
de ambele pani ale abdomenului, cu blandete,
dar totodata exercitand presiune. Pe de 0
parte, daca vom sim!i 0 structura dura,
inseamna ca este vorba de spatele fetal, iar
de cealalta parte, mai multe formatiuni nodulare
ne vor indica panile moi, mici, fetale. La
gravidele cu un perete abdominal subtire aceasta
manevra este foarte u~or de efectuat. In cazul
unor gravide cu obezitate sau cu 0 cantitate
de lichid amniotic crescuta se va exercita 0
presiune mai mare cu 0 mana, in timp ce
cealalta va fi folosita la palpare.
Al treilea timp se va face folosind aoar 0 mana,
medicul prinzand intre police ~i restul degetelor
por!iunea din poniunea fetala situata deasupra
simfizei pubiene. Dad partea prezentata nu
este angajata, se va palpa un corp mobil, de
obicei, craniul fetal; diferentierea intre pelvis
~i craniul fetal se va face ca ~i in primul
timp. Mai ramane de definit atitudinea sau
postura craniului: in cazul in care proeminen!a
cefalid este de aceea~i parte ca ~i partile
Fig. 4.2.3. Manevra lui Leopold, eombinata eu eea a lui
mici fetale avem de a face cu 0 prezepJa!ie Sporlin - timpii 1-4.
flectata. Cand proeminen!a cefalid este de
288
aceea~i parte cu spatele fetal, este 0 prezentatie
deflectata. In cazul In care prezentatia este
angajata, vom obtine date folosind manevra a
patra.
Al patrulea timp se va efectua cu varfurile
primelor trei degete, cu ambele maini,
exercitand 0 presiune la nivelul stramtorii
superioare. Daca este 0 prezentatie craniana,
o mana se va opri mai repede decat cealalta,
la atingerea unui corp rotund, rep rezen tat de
o proeminenta cefalica, iar cealalta se va
adanci In pelvis. In prezentatiile flectate
proeminenta este de aceea~i parte cu partile
moi fetale, iar In cele deflectate - de aceea~i
parte cu spatele fetal.
Aceste manevre pot fi sintetizate astfel: primele
doua ne of era date cu privire la prezentatie, a treia
- asupra pozitiei ~i a patra - cu privire la diagnosticul
de angajare.
o alta tehnica, mai putin folosita astazi,
este cea a lui Pinard, care cuprinde trei timpi:
Primul timp se refera la cercetarea polului de la
nivelul stramtorii superioare ~i se efectueaza
cu doua maini, plasate de 0 parte ~i de alta
a liniei mediane. Ea ne ofera date asupra
prezentei sau absentei unui pol fetal, asupra
prezentatiei, precum ~i asupra raportului polului
fetal cu stramtoarea superioara (mobila, fixata,
angajata, coborata).
Al do ilea timp este cercetarea planului dorsal al
Hitului, pornindu-se de la occiput, bimanual.
In cazul In care Intamp in am dificultati, vom
recurge la manevra Budin, Impingand In jos
fundul uterin cu 0 mana, iar cealalta man a va
cerceta succesi v flancurile.
Al treilea timp se refera la palparea depresiunii
cervicale, adaugand la manevra lui Budin
palparea celor doua extremitati ale fatului.
Depresiunea cervicala este mult mai evidenta
In prezentatiile deflectate, alcatuind un unghi
ascutit cu proeminenta umarului. Dupa
Farabeuf, nu se poate vorbi de angajare atunci
cand distanta dintre marginea superioara a
simfizei ~i proeminenta umarului este mai
mare de 7 cm.
4. Percu{ia
Percutia este 0 metoda folosita tot mai rar ~i,
In general numai la gravidele cu un panicul adipos
TRATAT DE OBSTETRICA
foarte dezvoltat; se delimiteaza uterul, care este
mat, de ansele intestinale, care sunt sonore.
5. Ausculta{ia
Auscultatia se efectueaza cu ajutorul
stetoscopului obstetrical, gravida fiind In decubit
dorsal, cu abdomenul descoperit. Fixarea stetoscopului,
perpendicular pe abdomen se face prin apasare cu
urechea, concomitent cu palparea pulsului la artera
radiala a mamei, pentru a diferentia cele doua
frecvente cardiace.
Bataile sau zgomotele cordului fetal au 0
frecventa cuprinsa Intre 120-160 pe minut ~i se pot
asculta din luna a cincea de sarcina. Focarele de
auscultatie sau zona de percepere maxima variaza
astfel: In cazul sarcinilor mai mici stetoscopul va fi
aplicat In centrul masei uterine, In prezentatia craniana
- la jumatatea liniei spino-ombilicale, In prezentatia
pelviana - paraombilical, iar In sarcina gemelara
vor fi focare multiple. Prin auscultatie se pot percepe
atat sufluri fetale, cat ~i materne. Cele fetale, sincrone
cu ritmul cordului fetal, cu caracter suflant, ne pot
orienta catre 0 malformatie cardiaca, iar cel funicu-
lar - catre 0 compresie a cordonului ombilical (de
ex.: circulara sau nod de cordon). Suflul uterin,
determinat de pulsatia vaselor mari ale bazinului ~i
perceput In zona suprasimfizara, poate indica 0
placenta praevia.
6. Examenul vaginal
Examenul vaginal este, practic, cel mal im-
portant ~i cuprinde doua manevre In urmatoarea
ordine: examenul cu valve ~i tu~eul vaginal. Examenul
cu valve trebuie sa preceada tactul vaginal chiar In
sarcinile avansate, putand scoate In evident a anomalii
sau patologii ale vaginului ~i colului, originea ~i
caracterul unei sangerari sau a unei leucorei.
Integritatea membranelor este de importanta maxima,
iar In cursul travaliului, prin transparenta membranelor,
se poate vizualiza scalpul fetal.
Tactul vaginal se face combinat cu palparea
abdominala, fiind astfel 0 manevra bimanuala (fig.
4.2.4).
Ne furnizeaza date asupra pozitiei, prezentatiei,
starii colului, bazinului ~i a membranelor. Tu~eul
trebuie sa fie bland, nedureros iar In cazul
Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII
Fig. 4.2.4. Tactul vaginal.
membranelor rupte - nu mai mult de 3-4 on In
cursul travaliului. Trebuie pastrate riguros regulile
de asepsie ~i antisepsie. Se va spala regiunea vul vo-
vaginala cu apa oxigenata ~i apoi se va usca cu un
tampon steril. Introitul vaginal, labiile ~i regiunea
prelabiala vor fi badijonate cu iod. Examinarea se
face pe masa ginecologica, dupa golirea vezicii, iar
introducerea degetelor in vagin se va face in felul
urmator: labiile vor fi indepartate intre index ~i
police, me diu sui va patrunde in vagin apasand in
jos perineul, apoi se va introduce ~i indexul. Unii
obstetricieni folosesc policele ~i inelarul pentru a
departa labiile, iar ~coala americana recomanda a
se utiliza policele ~i indexul de la cealalta mana
(binei'nteles, folosind doua manu~i sterile), pentru a
preveni contactul degetelor examinatoare cu suprafata
interna a labiilor (fig. 4.2.5).
In timpul examinarii mana ~i antebratul vor
realiza un singur ax, iar cotul se va situa putin mai
jos de nivelul vulvei, practic man a ~i antebratul vor
fi in axul excavatiei ~i al stramtorii superioare.
Dupa ce au fost introduse, cele doua degete vor fi
Fig. 4.2.5. Tu~eul vaginal.
289
indreptate spre fundul vaginului ~i se vor explora
peretii ~i fundurile de sac vaginale.
In continuare se va insista pe urmatoarea
secventa: explorarea colului, a segmentului inferior
~i a corpului uterin, a bazinului osos ~i moale,
precum ~i pe explorarea fatului.
Colul este u~or de reperat ~i vom insista
asupra directiei ~i volumului acestuia, asupra starii
orificiilor, sesizand scurtarea, ~tergerea sau dilatarea
lui in caz de travaliu. Se va preciza ~i starea
membranelor (de ex.: in tensiune). Pozitia colului
poate fi posterioara, sugerand un travaliu indepartat,
intermediara sau anterioara. Gradul de ~tergere a
colului se poate exprima in procente: cand lungimea
colului este redusa la jumatate afirmam ca este
~ters 50%, iar dud devine subtire precum segmentul
inferior adiacent, ~ters - 100%.
Explorarea segmentului inferior ~i a corpului
uterin se practica folosindu-se palparea bimanuala,
cercetandu-se forma, volumul ~i consistenta uterina,
iar catre sfaqitul sarcinii - gradul de formare a
segmentului, grosimea ~i continutul. Catre sfaqitul
sarcinii segmentul are forma unei cupe cu concavitatea
in sus, iar peretii sunt extrem de subtiri.
Cercetarea bazinului moale ~i a bazinului
osos se va face tot timpul tactului vaginal, explorandu-
se ~i organele pelvine ~i eventualele leziuni mai
vechi sau asociate sarcinii actuale. Pentru stabilirea
conduitei ~i a prognosticului vom explora bazinul
osos (pelvimetria interna). Se va cerceta fata anterioara
a sacrului, se va incerca atingerea promontoriului,
se vor observa liniile nenumite, care in mod nor-
mal se urmaresc in cele doua treimi anterioare,
spinele sciatice (sa nu proemine) ~i arcul pubian.
Explorarea fetala, datorita segmentului infe-
rior subtire, in ultimul trimestru de sarcina, ne
poate furniza date asupra prezentatiei, pozitiei,
varietatii de pozitie sau despre unele malformatii
fetale.
In literatura americana4 mai este folosit ~i
termenul de statie, care reprezinta raportul dintre
partea prezentata ~i spinele sciatice. Spinele sciatice
se afla la jumatatea distantei dintre stramtoarea
superioara ~i cea inferioara, iar cand cea mai decliva
parte a prezentatiei ajunge la nivelul spinelor, vom
spune ca s-a atins statia o. In trecut, axul lung al
canalului de na~tere a fost impartit, in mod arbitrar,
in trei treimi superioare, notate cu minus, ~i trei
290 TRATAT DE OBSTETRICA

treimi inferioare, notate eu plus, iar spinele seiatIee Acest diametru masoara 32 de cm.
- ca punet de referinta O. Astfel, stramtoarea Rombul lui Michaelis (fig. 4.2.6) ne poate
superioara va fi punetul de referinta -3, iar cand oferi date in cazul unor bazine viciate; el are un
prezentatia va atinge perineul, vom vorbi de statia diametru vertical de 11 cm, iar cel transversal - de
+3. Dupa 1978, Friedman reeomanda 0 impartire in aproximativ 10 cm. Intersectarea celor doua diametre
eincimi, fieeare cincime reprezentand un centimetru imparte rombul in doua triunghiuri inegale, cel
deasupra sau sub nivelul spinelor sciatice. Este superior avand inaltimea de 4 cm, iar cel inferior -
important de retinut ca atunei cand eraniul fetal se de 7 cm sau doua triunghiuri laterale cu inaltimea
afla la statia 0, in general, el s-a angajat. Exista ~i de 5 cm.
exceptii, de exemplu, in cazul unei bose voluminoase. Reperele sunt date de:
Un alt lucru demn de retinut este acela ca superior: apofiza spinoasa a vertebrei L5;
atunci cand dilatatia progreseaza constant ~i statia inferior: punctul superior al plicii interfesiere;
nu progreseaza deloc, iar gravida nu este 0 mare lateral: gropitele determinate de cele doua spine
multipara, avem certitudinea unei disproportii cefalo- iliace postero-superioare.
pelvice. Diametrul biischiatic (fig. 4.2.7) este un
diametru transversal ~i care ne of era informatii
7. TWjeul rectal asupra stramtorii inferioare, reprezentand distanta
dintre fetele interne ale tuberozitatilor ischiatice.
Tu~eul rectal este tot mai rar folosit de Se repereaza cu policele de la ambele maini cele
obstetricieni, informatiile obtinute fiind mai putin doua tuberozitati ~i cu banda metrica sau cu
precise, iar riscul de infeqie fiind sensibil egal cu pelvimetrul se masoara distanta dintre ele, scazand
cel din cazul efectuarii tactului vaginal; poate fi, apoi 1,5 cm grosimea peretelui. Rezulta 0 valoare
totu~i, utilizat in cadrul unei patologii asociate. me die de 11 cm.
Pelvimetria interna ne of era date foarte
8. Pelvimetria importante cu privire la prognosticul evo1utiei
travaliului. Prin tu~eu vaginal, ~i in urmatoarea
Pelvimetria reprezinta masurarea unor diametre ordine, vom ob tine date asupra stramtorii superioare,
externe ~i interne ale bazinului osos. exca vatiei pel vine ~i stramtorii inferioare.
Pelvimetria externa se realizeaza cu Diametrul uti! (Pinard) sau promonto-
pelvimetrul, pacienta fiind in pozitie verticala cu retropubian se obtine scazand 1,5 cm din diametrul
plantele lipite in interior ~i cuprinde urmatoarele promonto-subpubian. Prin tu~eu vaginal determinam
diametre: diametrul promonto-subpubian in urmatorul mod:
Diametrul antero-posterior (extern) sau in cazul atingerii promontoriului (in bazinele normale
Baudeloque, intre apofiza spinoasa a vertebrei nu se atinge), mediusul se aplica pe promontoriu ~i
L5 ~i marginea superioara a simfizei pubiene,
avand in medie 20 de cm.
Diametrul bispinos, intre eele doua spine iliace
antero-superioare, adica punctele cele mai
anterioare ale crestei iliace, avand aproximativ
24 de cm.
Diametrul bieret, reprezentand distanta dintre
cele doua creste iliace, adica dintre punctele
cele mai superioare ale crestelor iliace ~i
avand in medie 28 de cm.
Diametrul bitrohanterian, reprezentand distanta
dintre cele doua trohantere, marc ate prin doua
gropite in tesutul subcutanat celular grasos,
sau rep er ate prin mi~carea de flexie a coapsei. Fig. 4.2.6. Rombul lui Michaelis.
Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII 291

concavitatea orientata anterior ~i are suprafata regulata.

In mod patologic, sacrul poate fi redresat sau curbura
mult accentuata (sacrul in carlig, ca in bazinele
rahitice), ori poate prezenta false promontorii.
Lamele patrulatere (fetele interne ale
ischioanelor) se pot explora pe toata intinderea lor
~i sunt formate din pereti verticali ~i paraleli. Reperele
principale sunt date de spinele sciatice, care
delimiteaza stramtoarea mijlocie (furnizandu-ne date
asupra diametrului transvers) ~i, in general, nu
proeminiL
Stramtoarea inferioara este u~or abordabila
prin tact vaginal ~i, astfel ca vom putea aprecia
deschiderea unghiului format de ramurile descendente
ale oaselor pubiene (ogiva pubiana), care in mod
normal este de 80-90 de grade. 0 ogiva pubiana
mai inchisa (arcul mai inchis) este de obicei asociata
~i cu modificari ale stramtorii superioare. Aprecieri
asupra stramtorii inferioare se fac prin pelvimetrie
externa, masurand diametrul biischiatic ~i deducand
astfel diametrul transversal.

~~
Fig. 4.2.7. Diametrul biischiatic.
,
Mariana Veliscu
cu 0 pensa sau indexul mainii stangi vom rep era
marginea inferioara a simfizei pubiene. Ambele maini Grefarea oului determina modificari multiple
vor fi retrase simultan, iar cu banda metrica vom
~i profunde, locale ~i generale, care permit, prin
masura distanta de la varful mediusului pana la investigatii clinice ~i paraclinice, stabilirea cu
reperul de sub simfiza; scazand apoi 1,5 cm vom
certitudine a diagnosticului de sarcina.
I
obtine diametrul util. Cand diametrul uti este sub 9
Mijloacele moderne de investigatie ne permit
cm, avem de a face cu un bazin viciat.
actualmente, alaturi de semnele clinice, sa stabilim
Liniile nenumite se identifica cu ajutorul
cu certitudine, foarte precoce, diagnosticul de sarcina.
mediusului, dinainte inapoi, mergand pe aria inelului
Dificultatile cele mai mari, in diagnosticul de
osos ce delimiteaza stramtoarea superioara, ~i se
urmaresc in mod normal in cele 2/3 anterioare. sarcina, le intalnim in primele doua luni de sarcina,
de aceea se considera ca este necesara 0 stransa
Degetul va cadea apoi in gol, in fata promontoriului
colaborare cu investigatiile de laborator; pentru
pe care nu ar trebui sa-l atinga. Aceasta manevra
celelalte etape ale sarcinii, laboratorul este chemat,
ne va oferi date ~i asupra arcului anterior, care are
mai mult, sa stabileasca daca este vorba de 0
o raza de 6-6,5 cm, regulat ~i u~or de evazat. Arcul
anterior, la bazinele eutocice, permite indepartarea sarcina normala, de 0 sarcina patologica sau de 0
cu 1,5-2 cm a degetelor examinatoare aplicate pe patologie asociata.
fata posterioara a simfizei. In bazinele androide
Teste de sarcina
arcul va fi mai inchis, deci raza miqorata.
La excavatia pelvina vom urmari curbura
sacrului, incepand de la coccis pana in apropierea De-a lungul secolelor, fiinta umana a considerat
promontoriului, iar la bazinele normale spunem ca problemele de fecunditate ~i de sarcina ca pe ni~te
este pastrata. Fata anterioara a sacrului are fenomene care tin de "magie". Anul 1927 a fost
292
anul descoperirii de catre Ascheim ~i Zondek, in
urina ~i sangele femeilor gravide, a unei substante
active hormonal, absenta in sangele femeii negravide.
Aceasta substanta a primit denumirea de gonadotrofina
corionica umana (HCG).
HCG este 0 glico-proteina compusa din doua
lanturi, subunitatile alfa ~i beta, cu 0 greutate mo-
leculara de aproximativ 35.000. Subunitatea alfa
este biochimic similara cu hormonul luteinizant
(LH), hormonul foliculostimulant (FSH), hormonul
tiroidostimulant (TSH). Subunitatea beta este relativ
specifica pentru HCG1•
HCG este produs, aproape exclusiv, de
tesuturile trofoblastice, mai precis de sincitiotrofoblast.
HCG este produs de urmatoarele tipuri de
tesuturi twfoblastice:
1. Tesut placentar normal, incepand cu zma
6-8 postconcePtie, a~a cum s-a demonstrat prin
imunofl uorescenta;
2. Dezvoltarea placentara multipla (sarcina
multipla);
3. Mola hidatiforma prin proliferarea
trofoblastica;
4. Coriocarcinom celular;
5. Sarcina ectopica.
Nivelurile de HCG pot fi determinate prin
doua grupe mari de teste, efectuate in vivo sau in
vitro.
Teste in vivo (Teste biologice). Au doar 0
important a istorica; nu se mai folosesc in prezent,
datorita aparitiei testelor imunologice ~i de receptor
in sange ~i urina. Testele imunologice sunt mai
sensibile decat testele biologice, pe care le-au inlocuit
in metodologia de rutina.
Testul Friedman, pe iepure, masoara nivelurile
materne ale HCG pe baza posibilitatii acestuia de a
provoca ovulatia la iepure dupa 12 ore de la adminis-
trare.
Testul Galli-Mainini, pe broscoi, masoara
cantitatile de sperma eliberate de broscoi in ductele
ejaculatoare, dupa administrarea de HCG.
Testul Ascheim-Zondek, pe ~obolan, masoara
dezvoltarea foliculara a ovarului dupa expunere la
HCG.
Teste in vitro (Teste imunologice). Se bazeaza
pe identificarea HCG, prin reactii antigen-anticorp.
Sunt sensibile, precise, rapide ~i se executa u~or,
din punct de vedere practic fiind astazi pe prim
plan in diagnosticul de lab orator al sarcinii.
TRATAT DE OBSTETRlC4
Metode calitative. Utilizeaza reactia de inhibare
a aglutinarii hematiilor sau a particulelor de latex
pe care s-a fixat in prealabil HCG ~i care sunt prise
in contact cu antiser anti-HCG. Daca antiserul a
reaction at deja cu HCG prezent in e~antionul de
urina testat, el nu va mai putea sa reactioneze cu
HCG fix at pe suport (hematii sau latex) ~i aglutinarea
nu se va produce: va urma 0 sedimentare a hematiilor
la fundul tubului intr-un inel caracteristic sau, in
cazul latexului, nu va avea loc aglutinarea acestuia
pe lama neagra de sticla. Rezultatul pozitiv atesta
ca in e~antionul testat exista 0 concentratie de
HCG mai mare de 25 DIll. Rezultatul negativ
atesta absenta HCG la concentratii mai mari de 25
DIll ~i nu absenta lui, ceea ce inseamna posibilitatea
existentei unei sarcini incipiente. Deci, testul permite
efectuarea unui diagnostic de sarcina pornind de la
un qantion de urina, este rapid, eficace, ieftin ~i
poate fi efectuat ~i de pacienta.
Nu se folose~te acest test in diagnosticul
sarcinii extrauterine.
Trebuie retinut ca: daca testul este pozillV,
sarcina este probabila, iar daca este negativ - se
impune repetarea lui dupa cateva zile, pentru a
putea recunoa~te 0 sarcina care este prea mica
pentru a fi detectata prin aceasta metoda.
Aceste teste pe baza de latex sunt teste de
inhibare fidele inca din a zecea zi de la fecundatie.
Testele tip "Barza" sau "Beta Quick" sunt
teste rapide imunologice, de 0 singura etapa, bazate
pe principiul "sandwich", pentru determinarea
calitativa a HCG. Testul consta dintr-o banda de
membrana, structurata in doua linii paralele, una cu
anticorpi de ~oarece anti beta HCG (Test Line) ~i
una cu anticorpi anti ~oarece (Controle Line). La
inceputul benzii este 0 bartie absorbanta cu un
rezervor care contine anticorpi uscati de ~oarece
anti beta HCG legat cu aur coloidal. In contact cu
urina, anticorpii anti beta HCG legati cu aur se
leaga cu BCG din proba (fig. 4.3.1).
i ~ T I @S!:-lEGATIV
--- @~ POZlTIV
Fig. 4.3.1.
Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII
Acest complex migreaza spre linia test, unde
este capturat de anticorpii imobilizali anti HCG.
Acumularea aurului coloidal in Linia Test conduce
la aparilia unei linii roz.
Excesul de anticorpi anti HCG, legali cu aur,
este capturat in Linia Control, determinand aparilia
unei a doua linii roz, care serve~te ~i la controlul
metodei.
Se recomanda a se utiliza prima urina de
dimineala. Daca proba nu se lucreaza imediat, se
va pastra la 2-80 C timp de 72 ore. In acest caz se
lasa proba timp de trei ore la temperatura camerei,
inainte de testare. Urina tulbure se va centrifuga
sau filtra. Se va testa supernatantul clar.
Tehnica acestei metode este urmatoarea:
Se scoate banda din punga sigilata ~i, linandu-se
de partea verde, se introduce in urina pana la linia
MAX. Se scoate banda dupa 10 secunde ~i se
a~aza pe 0 suprafala curata, uscata ~i neabsorbabila.
Se a~teapta sa apara liniile colorate. Depinzand de
concentralia de HCG, rezultatele pozitive pot fi
observate intre 30 de secunde ~i 10 minute.
A nu se interpreta rezultatele dupa 10 minute.
Daca apare numai linia de control (Line
Control), rezultatul este negativ, iar daca apar ambele
linii in nuanle de la roz la ro~u, rezultatul este
pozitiv. In cazul in care linia de control nu este
vizibila, rezultatul este neconcludent ~i testul trebuie
repetat.
Testul "Beta Quick" detecteaza HCG in
concentralii mai mari sau egale cu 25 mlUI/mI.
Metoda cantitativa. RIA (radioimmuno as-
say) este 0 tehnica tradilionala folosita in laboratoarele
clinice pentru determinarea fraqiunii beta ~i a HCG
dimericI°. HCG care trebuie dozat intra in competilie
cu HCG marc at (cu iod radioactiv) la punerea lor
in contact cu anticorpi anti -HCG. Cu cat HCG este
in cantitate mai mare in mediul studiat, cu aUit
ramane mai pUlin HCG marcat, el putand face
obiectul unei dozari cantitative. Testul este pozitiv
la 8 zile postconcePlie, deci inainte de aparilia
amenoreel.
RIA se folose~te in cazurile de sarCllla ec-
topica, avort spontan, neoplazie trofoblastica ~i,
bineinleles, in sarcina normala.
RIA este precisa, dar are 0 sensibilitate limitata,
implica radioizotopi10 ~i dureaza cateva ore ca tehnica.
IRMA (lmmunoradiometric assay) utilizeaza
principiul "sandwich" pentru a determina molecule
293
intacte (in totalitate) de HCG. Dureaza 30 de minute
ca tehnica ~i poate detecta concentralii foarte mici
de HCG; se vor folosi anticorpi radioactivi pentru
a detecta HCG in ser.
Intr-un tub test, in care se gasesc anticorpi
anti HCG fixali pe un suport solid, se adauga serul
pacientei. Moleculele de HCG se vor lega de anticorpii
din tub. Se introduce in tub un al doilea set de
anticorpi marcali, dirijali spre un alt receptor anti-
genic al HCG (lanl beta), astfel incat moleculele de
HCG vor fi sub forma de "sandwich" intre cele
doua grupe de anticorpi1; cantitatea de marker care
se fixeaza pe suportul solid este direct proportional a
cu cantitatea de HCG fixata pe primul anticorp.
Acest test prezinta urmatoarele avantaje:
precocitatea diagnosticului, la 7-10 zile de la momentul
fecundaliei, deci inaintea apariliei amenoreei, ~i
specificitatea testului, acesta dozand doar fraqiunea
beta a HCG, care este specifica, evitand astfel
reaqiile incruci~ate cu LH, FSH, TSH, reaqii datorate
subunitalii alfa comuna acestor hormoni.
RRA (Radioreceptor assay). 0 varianta a
dozarilor radioimunologice este dozarea HCG prin
receptori membranari. Precizia testului este de 100%,
iar sensibilitatea este mai mare decat a testelor
imunologice obi~nuite, depistand valori urinare de
peste 200UI/I. Este folosita in diagnosticul sarcinii
patologice ~i la femeile aflate in tratament pentru
sterilitate, in rest prezentand dezavantajul unui cost
ridicat.
ELISA (Enzyme lynked immunoabsorbant as-
say) folose~te acela~i principiu cu IRMA, dar nu
utilizeaza radioizotopi6. Al doilea set de anticorpi,
care se adauga, au legata 0 substanla care i~i
schimba culoarea dupa legare ~i astfel va fi detectata.
Este cea mai precisa, sensibila ~i rapida metoda,
fiind ideala pentru diagnosticul de sarcina, dozand
concentralii mai mici de 10mlU/ml, putand pune
diagnosticul de sarcina la cinci zile de la absenla
menstrualiei6.
FIA (Fluoroimmunoassay) folose~te aceea~l
tehnica de "sandwich", in care cel de-al doilea
anticorp anti HCG, care se leaga, conline 0 substanla
fluorescenta. Emisia substanlei fluorescente este di-
rect proporlionala cu concentralia HCG din ser.
Dozeaza concentralii mai mici de ImlU/mP 1.
Tehnica dureaza 2-3 ore, nu folosqte
radioizotopi ~i are 0 inalta precizie.
294
FIA este folosita pentru detectarea ~i urmarirea
concentratiei de HCG.
Aplicarea clinidi a masuratorilor
hormonului coriogonadotrofic
Diagnosticul de sarcina. HCG este
primul hormon detectabil in sangele matern la
aproximativ 8-11 zile dupa conceptie, utilizand metode
foarte sensibile (sensibilitate 0,1-0,3 mlU/ml)H8;
nivelul HCG se dubleaza la fiecare 2-3 zile ~i
atinge varful la aproximativ 80 de zile, apoi scade
la un anumit platou pentru tot restul sarcinii. HCG
este determinabil de la un capat la altul al sarcinii.
Timpul de determinare este in funqie de
sensibilitatea metodeP.
Pot aparea rezultate fals pozitive in intervalul
5-25mlU/1. False rezultate pozitive pot aparea in
premenopauza ~i in postmenopauza, din cauza secretiei
endogene pituitare de HCG, care intra in sincronism
cu LH. In scop practic se considera ca 0 concentratie
mai mica de 5mlU/ml este un test negativ, iar 0
concentratie mai mare de 25mlU/ml este un test
pozitiv3. In caz de incertitudine, daca repetarea
testului peste doua zile arata 0 tendinta ascendenta
a valorilor determinate, se certifica existenta sarcinii.
Rolul major al HCG este de a stimula
producerea de progesteron de catre corpul galben.
El mentine funqia luteala care, in absenta sarcinii,
persista doar in jur de 14 zile. HCG stimuleaza
producerea de testosteron de catre celulele Leydig
ale fatului masculin, impreuna cu gonadotropinele
pituitare fetale. De aceea, HCG este implicat in
dezvoltarea organelor genitale externe ale fatului
masculin.
HCG este folosit ca marker al sarcinii (test
de sarcina).
Determinarile de HCG sunt folosite pentru
urmarirea pacientelor tratate de boala trofoblastica.
HCG este folosit in clinic a pentru a induce
ovulatia, in tratamentul anovulatiei, datorita
asemanarilor sale biologice cu LH.
HCG are cateva activitati TSH-like.
Sarcina ectopica. R~reori pacientele cu
sarcina ectopica au nivelul concentratiei HCG putin
peste 20mlU/ml; in 98% din cazuri s-au observat
cre~teri ale concentratiei de HCG la valori care
depa~esc 40mlU/ml.
Determinarea valorii HCG, impreuna cu
TRATAT DE OBSTETRIC4
determinarea progesteronului in ser ~i examenul
ecografic cu sonda vaginala au 0 larga utilizare
pentru diagnosticul nechirurgical al sarcinii ectopice3.
In acest scop, deci, pentru a scadea numarul
celioscopiilor, s-au studiat valorile beta HCG in
lichidul peritoneal ~i s-au comparat cu valorile
obtinute in plasma.
Exista urmatoarele posibilitati:
- valoarea determinata in lichidul intraperito-
neal a beta HCG sa fie mai mica decat cea
determinata in ser este cazul sarcinii localizate
intrauterin;
- valoarea determinata in lichidul intraperito-
neal a beta HCG sa fie superioara celei din ser ~i
pacienta sa prezinte durere pelvina unilaterala, caz
in care se va practica celioscopia; daca pacienta nu
prezinta dureri se va face 0 noua reevaluare clinica
~i biologica ~i daca valoarea beta HCG in urmatoarele
48 de ore se reduce cu 50% se va sta in expectativa,
iar daca nu se constata 0 scadere a beta HCG - se
va practica celioscopia.
Avortul spontan. Se remarca 0 scadere
marcata a nivelului seric a beta-HCG in avortul
spontan. In unele cazuri, evaluarea HCG post-abortum
este utila in evidentierea posibilei persistente a
funqiei trofoblastice in caz de avort incomplet, de
sarcina extrauterina, de sarcina gemelara, cand doar.
o placenta a fost expulzata. Avand in vedere timpul
de injumatatire mare al HCG, utilitatea lui post-
abortum scade.
Ca test screening pentru sarcina ectopica ~i
avortul spontan in primul trimestru de sarcina este
folosita masurarea valorii progesteronului in ser.
o valoare a progesteronului mai mica sau
egala cu 5ng/ml exclude 0 sarcina intrauterina viabila2,
12 ~i determina medicul sa efectueze chiuretajul
uterin, in caz contrar sunt toate ~ansele de a se
obtine 0 sarcina extrauterina. 0 valoare de 25ng/ml
sau mai mare exclude in proportie de 98% 0
sarcina extrauterina9. Valorile intre 5-25ng/ml sunt
problematice ~i necesita investigatii ultrasonografice.
Valoarea progesteronului se poate determina
prin diferite metode: RIAs, FIAs ~i ELISA.
Acest test poate fi utilizat ca screening, caci
un mare numar de femei prezinta un risc crescut
de avort spontan ~i sarcina ectopica.
Sindromul Down. S-a observat 0 cre~tere
a concentratiei de HCG la mamele avand feti
afectati cu Sindromul Down!3.
Varsta gestationala, nivelul de alfa- fetopro-
Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII 295

teina, concentralia de HCG corelat sau nu cu estriolul manifesta, fara nici 0 indoiala, in diagnosticul ob-
urinar pot evalua riscul de continuare a sarcinii cu stetrical. Ecografia a revolulionat practica obstetri-
fat afectat. cala in anii '60, devenind treptat un instrument la
Boala trofoblastica gestation ala. fel de indispensabil ~i "banal" in consultalia prena-
Valoarea ridicata a HCG in urina ~i, mai ales, in tala, ca ~i stetoscopul obstetrical.
serul sanguin, valoare care se men!ine la un nivel In timp ce liliecii folosesc de mii de ani
crescut ~i dupa 12 saptamani de sarcina, reprezinta ultrasunetele ca mijloc pentru a ocoli obstacolele ~i
un element care invita la explorarea ~i urmarirea a localiza prada, baza exploatarii ultrasunetelor de
atenta a gravidei. catre om s-a creat 0 data cu descoperirea, in anul
HCG urinar atinge in mod obi~nuit, in caz de 1880, a efectului piezoelectric de catre fralii Cu-
riel3.
mala hidatiforma valori de peste sute de mii sau
chiar de ordinul milioanelor. Ultrasunetele au fost folosite pentru prima
Masurari seriate de beta-HCG sunt utile in data in primul razboi mondial, pentru detectarea
monitorizarea terapiei in aceasta afeqiune. submarinelor, iar Sokolov le-a folosit in 1929 pentru
a detecta defectele din metalel6•
Disparilia HCG este utila in determinarea
evoluliei boliiI3. In medicina, dupa debutul utilizarii ultrasune-
telor in scop terapeutic, inceputul diagnosticului
EPF (Early Pregnancy Factor).
ecografic este marcat de detectarea de tumori
Diagnosticul de sarcina inaintea implantarii poate fi
intracraniene, de catre neurologul Karl Dussik, in
posibil prin masurarea EPF, care este detectabil
194261.
24-48 de ore dupa fertilizare.
lan Donald, recunoscut ca parinte al
Determinarea curenta a EPF depinde de 0
diagnosticului ecografic in obstetrica ~i ginecologie,
metoda biologica greoaie, testul inhibarii rozetei.
pune in eviden!a chisturi ovariene in 1958, iar in
Diagnosticul concePliei inaintea implantarii
1960, impreuna cu T. G. Brown34, construiesc primul
va deschide posibilitali pentru contraceplie, preim-
ecograf bidimensional, cu transductorul aplicat di-
plantari genetice prin lavaj uterin ~i va oferi date
rect pe suprafa!a corpu1ui.
de inalta acurate!e pentru sarcina intrauterina.
Ecografia in obstetrica ~i ginecologie folose~te
energie de inalta frecvenla (2-10 milioane de cicli/
Nici un eveniment biologic nu poate fi atat
sec; 1 ciclu/sec=lHz), care este reflectata de structurile
de important ca cel privitor la dezvoltarea fiin!ei
umane. solide ~i lichidiene ale organismului. Unda reflectata
este purtatoarea informaliei in explorarea ecografica,
Factorii endocrini joaca un rol important in
ea fiind transformata apoi intr-o imagine interpretabila
orchestrarea ~i rezultatul acestui eveniment.
(de exemplu: ecografia bidimensionala, modul-M,
Este un privilegiu sa detectezi, sa masori, sa
ecografia Doppler) sau in sunet (de exemplu: ecografia
observi ~i uneori sa asi~ti la hranirea ~i proteqia
Doppler), care, printr-o interpret are exacta, poate
fatului in crqterea sa in lumea invizibila conferita
de cat re uterul matern. furniza informalii vitale despre starea fatului, fara
ca acesta sa fie supus vreunui risc datorat expunerii
la ultrasunete5o•

Tehnici. lmaginea ecografica se produce

prin con versia undelor sonore in energie electrica.
Aceasta transformare este realizata de transductor,
dispozitiv care are capacitatea de a transforma 0
forma de energie in alta. Transductorul ecografic
folosqte proprietalile cristalului piezoelectric de a
Ecografia obstetricaHi transforma energia electrica in unde sonore, respectiv,
undele sonore din nou in energie electrica (fenomenul
Generalitati. Cel mai mare impact al piezoelectric). El emite un de sonore de inalta frecvenla
diagnosticului ecografic in diagnosticul medical se (intre 3,5 MHz ~i 7 MHz) prin aplicarea unui
296
curent alternativ materialului piezoelectric pe care-l
con tine ~i este plasat in contact cu abdomenul
matern prin intermediul unui agent de cuplare, gel
hidrosolubil cel mai des, care diminua pierderea de
unde ultrasonore la interfata transductor-tegument.
Emisia de unde sonore (ultrasunete) are un
caracter pulsatil, intermitent, ce se reia ciclic (tehnica
"pulse-echo"), cristalul piezoelectric din transductor,
supus unei stimulari electrice, emite ultrasunete pe
o durata de 1 microsecunde, ce strabat tesuturile
organismului pana inUllnesc 0 interfata intre structuri
cu densitati tisulare diferite, unde 0 parte dintre ele
se reflecta inspre transductor, iar acolo sunt
receptionate de cristal in urmatoarele 99 de
microsecunde. Energia electrica rezultata din
transformarea ultrasunetelor reflectate (ecouri) la
nivelul cristalului este amplificata, inregistrata ~i
afi~ata pe un ecran (tub catodic, video-monitor).
Modul de afi~aj pe ecran este diferit:
eModulA (A-mode) - ecourile sunt afi~ate ca 0
inflexiune verticala de-a lungul unei linii
orizontale bazale, inaltimea inflexiunii fiind
proportionala cu amplitudinea ecoului detectat.
Localizarea inflexiunii pe linia bazala (ordonata)
este egala cu distanta dintre transductor ~i
suprafata reflectanta.
eModul B (B-mode) - ecourile apar pe ecran
sub forma de puncte luminoase de-a lungul
liniei bazale, stralucirea lor fiind direct
proportionala cu intensitatea ecoului. Este folosit
pentru afi~area pe ecran in cadrul ecografiei
din modul M (motion) ~i modul B.
e Modul M (M-mode) - este folosit pentru
investigarea unor structuri aflate in mi~care.
Afi~and pe ecran ecourile care pornesc de la
interfata stationara sub forma de puncte
luminoase (modul B), pe axa "timp" (ordonata)
apare 0 linie dreapta. In modul M, interfata
fiind in mi~care, pe axa "timp" a ecranului
linia de afi~aj va fi curba, deoarece fasciculul
sonor este deflectat in funqie de direqia de
mi~care a interfetei in mi~care. Acest mod este
folosit in ecocardiografie pentru aprecierea
funqionalitatii valvelor cardiace ~i in obstet-
rica pentru aprecierea activitatii precoce a
cordului fetal.
e Ecografia bidimensionala (B-scan) - furnizeaza
o vizualizare bidimensionala a unei seqiuni
TRATAT DE OBSTETRIC4
printr-o structura anatomica. Aceste imagini sunt
obtinute prin trecerea fasciculului sonor prin
corp ~i afi~area pe ecran a "ecourilor" in modul
B, dar cu pozitionarea liniei bazale a ecranului
osciloscopic, urmand-o in mod exact pe cea a
fascicolului sonor. Realizarea unei imagini stan-
dard bidimensionale necesita 20 de secunde,
neoferind informatii despre mi~carile existente
in regiunile examinate.
eEcografia tridimensionala (3D) permite
vizualizarea completa a structurii cercetate
deoarece pe ecran se vad simultan cele trei
planuri ortogonale (sagital, frontal, transversal).
Ea permite identificarea exacta a planurilor
anatomice pentru biometrie ~i determinari exacte
de volume.
e Ecografia in "timp real" (real-time) - are marele
avantaj al observarii in timp real a structurilor
anatomice in mi~care. Realizarea unui aspect
in mi~care necesita 0 scanare mai rapida decat
in B-scan (20 de secunde) ~i inlocuirea unei
imagini statice cu una noua ale aceleia~i regiuni,
cu 0 frecventa mai mare de 15 imagini pe
secunda.
Aparaturii. Cele mai importante tipuri de
transductori ecografici sunt:
elineari;
e sectoriali: mecanice (cristalul rotator) ~l
electronice;
econveqi (curviliniare) lineare, dar cu 0 arie de
contact mai mica;
e vaginali: mecanice ~i electronice.
Transductorul linear folose~te 0 serie de cristale
(64 sau mai multe), dispuse linear, imaginea finala
fiind 0 suma a informatiilor primite de la fiecare
cristal in parte.
Transductorul sectorial permite examinarea unei
arii anatomice mai mari, pornind de la 0 zona de
contact mica. Poate fi mecanic, cand se imprima 0
mi~care rotatorie cristalului, ~i electronic, prin
diferentierea timpului de excitatie electric a a fiecarui
cristal component.
Pentru a obtine 0 imagine cu rezolutie lat-
erala buna se utilizeaza focalizarea ultrasunetelor,
iar transductorii care realizeaza aceasta focalizare
in mod electronic sunt numiti transductori fazati
(phased-array) .
Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII
Cristalele pot fi aranjate in unii transductori
inelari (annular-aray) pe mai multe cercuri concentrice,
fiecare dintre ele fiind focalizat la 0 adancime
diferita. Unele aparate dispun de 0 focalizare dinamica
menita sa selecteze zonele focalizate de la diferite
adancimi de pe tot cuprinsul imaginii.
Obtinerea imaginilor cu rezolutie inalta de la
nivelul unor zone anatomice mai extinse prin varierea
in mod simultan a zonelor focalizate a fost posibila
prin manipularea computerizata a imaginilor
ecografice.
Aplieatiile eliniee ale eeografiei in
obstetriea. Masurarea fatului, examinarea anatomiei
lui ~i stabilirea viabilitatii fetale reprezinta cele trei
aplicatii fundamentale ale ecografiei in obstetrica.
In plus, se adauga stabilirea pozitiei fatului, localizarea
~i starea placentei (maturitatea), precum ~i aprecierea
cantitatii de lichid amniotic. In cazul sarcinilor
multiple, se face 0 evaluare similara pentru fiecare
fat in parte (fig. 4.4.1).
Unele aspecte ale aprecierii comportamentului
fetal intrauterin sunt bine cuantificate, profilul biofizic
fetaP fiind folosit ca test prenatal.
Evaluarea ecografica a starii fiziologice a
fatului este in stadiu experimental, ecografia Dop-
pler a arterei ombilicale fiind cel mai elocvent
exemplu.
De~i ecografia este considerata de multi
obstetricieni drept mijlocul de diagnostic capabil sa
depisteze cele mai multe anomalii ale sarcinii, nu
exista inca un consens privind necesitatea examinarii
Fig. 4.4.1. Sarcina gemelara biamniotica (ecografie transvagi-
nala) (Clinica Universitara de Obstetrica ~i Ginecologie "Bega",
Timi~oara) .
297
ecografice a tuturor gravidelor. In acest sens, lnstitutul
National de Sanatate din SUA (1984) recomanda
examenul ecografic obstetrical pentru urmatoarele
indicatii (tabelul 4.4.1)15:
Datele obtinute din examinarea ecografica a
gravidelor sunt diferite, in conformitate cu varsta
gestationala (tabelul 4.4.2)15.
La debutul sarcinii, examenul ecografic se
bazeaza in mod traditional pe trei determinari majore;
in primul rand, localizarea sarcinii este esentiala
pentru a exclude 0 sarcina ectopica; in al doilea
rand, varsta fetala este estimata pe baza lungimii
craniu-pelvis sau a diametrului mediu al sacului
gestational; in al treilea rand, activitatea cardiaca
fetala documentata stabilqte viabilitatea sarcinii, fapt
realizabil la 5 12 saptamani, cu un transductor de
inalta rezolutie.
Marimea redusa a fatului in trimestrul I de
sarcina limiteaza studiile anatomice; totu~i, cu ajutorul
aparaturii de inalta rezolutie ~i a ecografiei
transvaginale, anomaliile anatomice fetale poS fi
detect ate ~i in aceasta perioada a sarcinii.
In trimestrul II examenul ecografic urmare~te
in mod obi~nuit anatomia fetala ~i marimea fatului.
Cu toate ca pot fi identificate unele anom alii
anatomice fetale prin aceste examene, unele
malformatii, cum sunt: hidrocefalia, microcefalia,
achondroplazia ~i unele defecte cardiace, nu pot
deveni evidente decat in ultima parte a sarcinii sau
dupa na~tere.
In trimestrul Ill, determinarea marimii fatului
(aprecierea dezvoltarii ~i greutatii fetale) capata 0
importanta mai mare decat stabilirea varstei sale.
Anatomia fatului va fi studiata amanuntit (mai ales
daca nu a fost facuta pana acum), de~i marimea ~i
pozitia fatului pot limita calitatea informatiilor
obtinute. In acest trimestru evaluarea aditionala a
comportamentului biofizic fetal va fi efectuata ca
parte a testelor prenatale de evaluare a sanatatii
fetale intrauterine.
Cu ocazia fiecarei examinari ecografice trebuie
cautate anumite caracteristici: numarul fetilor, pozitia
fatului, localizarea placentei, cantitatea de lichid
amniotic, prezenta de mase tumorale pelvine, la
care se adauga masuratorile fetale ~i studiul anatomiei
fetale (tabelul 4.4.3)15.
Grupe eu rise ereseut. Femeile care au
un istoric obstetrical grevat de 0 sarcina cu diferite
298 TRATAT DE OBSTETRlCA

Indicaliile diagnosticului ecografic in obstetricii Tabelul 4.4.1

* Estimarea varstei gestationale la femei cu date c1inice incerte

** Versiune
Urmarirea
Localizarea
Estimarea
Istoric
Urmarirea
Proceduri
Discrepantaexterna
Amniocenteza
Evaluarea
Supravegherea
Determinarea
Suspiciune
Suspect
Valoarea
Cerc1ajul
Sangerare
Tumora unei
mola steriletului
starii
abruptio
anormala
colului
crqterii
seriata
vaginaEianomalii
fetale
depolihidramnios
speciale
biofizica
intra-partum
greutatii
anomalie
localizarii
de moarte
sarcina
anomalie
dezvoltarii
semnificativa
pelvina prezentatiei
hidatiforma la
fetale
dupa
placentae
uterin
a fetale
ade fetale
congenitala
placentare
fetala
ectopica
cre~terii
alfa
multipla
cauza
sau prima
uterina
028
in
fetale
intre identificate
foliculilor
caz
de ladeconsultatie
saptamani
fetoproteinei
(DPPNI) 0inrupere
oligoamnios
fetale ovarieni
placenta
nedeterminata
marimea sarcina prenatala
(profil)
sericeprematura
praevia
uterului
in multipla
sarcina deIn membrane
trimestrul
identificata
si datele HI travaliu prematur
anamnesticesau

Datele oblinute prin examinarea ecograficii obstetricala Tabelul 4.4.2

Trimestrul I cresterii
Trimestrul
Trimestrul
Limite:
Anatomia
varsta
(mare),
Marimea intrauterine
11III
sarClllllfiitului
marimea
fetala
detaliata
pozitia fatului
(mica)
fatului, a fatului
fatului
pentru (mic),
datarea
evaluarea Comportament biofizic
Marimea sacului gestational ~i a

complicatii sunt candidate la examene ecografice in
timpul sarcinii urmatoare. eu aceasta ocazie, examenul
ecografic va include, cat mai devreme posibil,
stabilirea ecografica a varstei gestationale, examinarea
anatomiei fetale eu seopul excluderii recurentei ~i
ecografii seriate pentru a documenta dezvoltarea
fetala.
In plus, femeile fara sarCllll anterioare, dar
care prezinta anumite stari patologiee asoeiate, pot
fi identifieate la debutul sareinii ca sareini eu rise
fetal ereseut. De exemplu, femeile eu boli ale
tesutului conjunctiv pot da na~tere la feti cu anomalii
cardiace (blocuri de ramura congenitale) ~i retard
de crqtere fetala, in timp ce modificarile congenitale
 Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII 299

Elementele esenliale a examenului ecografic in trimestrul II-III Tabelul 4.4.3

Numarul fetilor CCICA imaginea

lnima:
Diametrul celor(DBP)
biparietal "patru camere"
Anatomie ~ifetala
Rapoarte calcule amniotic
Greutatea
DBP/LF
V olumul
Biometrie
Pozitia
Abdomen:
Lungimea
Tub
Diametrul fetala
defetala
neural:
Circumferinta
Tumori
DBP/DOF lichid
perete
femurului
pelvine
Localizarea abdominal,
ventriculi,
craniana
(index
placentei (LF)
~icoloana
occipito-frontal
abdominal (CC)
cefalic, IC) stomac, rinichi
vertebrala
circumferinta
(DOF) abdominala (CA)

fetale au 0 probabilitate de 3-4 ori mai mare sa cea corespunzatoare varstei sarcinii poate indica
apara la fetii femeilor diabetice insulinodependente. macrosomia fetala, excesul de lichid amniotic sau 0
Izoimunizarea poate determina eritroblastoza fetala, sarcina multipla. V olumul crescutde lichid amni-
hidrops ~i moartea fatului. Femeile peste 35 de ani otic - polihidramniosul - poate rezulta din anomalii
au 0 ~ansa de 1/200 de a avea un fat cu anomalii gastrointestinale. Gemenii au un risc crescut de
cromozomiale35, iar ecografic pot fi detectate multe anomalii congenitale ~i de sindrom transfuzor-
transfuzat in sarcinile monocoriale.
anomalii asociate, cum sunt, de exemplu, defectele
cardiace ~i faciale. Femeile cu diferite stari patologice Depistarea ecografica a oricarei anomalii
sau cu hipertensiune arteriala, la care aprovizionarea anatomice necesita studii ulterioare atente, ea putand
cu oxigen a uterului este scazuta, prezinta un risc semnala prezenta unor posibile anomalii asociate.
crescut sa aiba feti a caror cre~tere (dezvoltare) Cele mai frecvente situatii patologice care
determina hidropsul fetal sunt anemia fetala, ano-
este retardata. Unele medicamente utilizate pe
parcursul sarcinii pot avea efecte nocive fetale: maliile anatomice sau funqionale (de ritm) cardiace.
Travaliul prematur face utila evaluarea marimii
difenilhidantoina poate produce defecte scheletale
fatului ~i depistarea eventualelor anomalii fetale.
ori cardiace ~i malformatii cranio- faciale. Alcoolul
a fost raportat drept cauza de defecte cardiace,
o sangerare vaginala poate rezulta dintr-o
anomalie placentara, iar 0 orientare fetala anormala
malformatii cranio- faciale ~i a fost asociat intarzierii
in mod persistent sugereaza un comportament fetal
de crqtere intrauterina. Infeqiile cu cytomegalovi-
anormal, posibil datorat unei anomalii congenitale.
rus, rubeola, parvovirus ori toxoplasmoza pot afecta
fatuI in mod nefavorabil. Reducerea mi~carilor fetale poate fi prezenta la
fetii cu suferinta fetala cronica sau in anomaliile
In situatiile in care sarcina este considerata
congeni tale, iar ari tmia cardiaca fetala poate fi
ca avand 0 evolutie anormala, 0 examinare ecografica
semnalul unei anomalii cardiace ~i al unei insuficiente
este foarte potrivita.
cardiace.
o inaltime a fundului uterin necorespunzatoare,
data de 0 crqtere fetala inadecvata sau de un Ecografie de rutinii sau "{intitii"
volum de lichid amniotic necorespunzator, poate (selectatii). Daca toate gravidele sau numai unele
indica prezenta unei retardari de cre~tere fetala trebuie examinate ecografic, este 0 problema contro-
intrauterina sau a unei anomalii, cum este agenezia versata, 0 intrebare fara un raspuns, deocamdata,
renala. Inaltimea fundului uterin mai mare de cat clar.
 300 TRATAT DE OBSTETRIC4

Astfel, in SUA, efeetuarea examinarii eeografice efectuat pentru indicatii clinice speeifice, de exemplu,
de rutina este controversata, in timp ce in Europa urmarirea ecografica pentru evaluarea sareinii eu
ea este practicata45. Cei ee se opun ecografiei de valori crescute ale alfa-feto-proteinei serice materne.
rutin a citeaza costul ridicat, lipsa unui personal Pe baza acestor informatii, subscriem ideii efectuarii
pregatit in mod adeevat pentru aceste proceduri, examenului eeografie in sarcina numai pentru indicatia
lipsa un or studii cliniee randomizate care sa medieala speeifica ~i nu ca screening de rutina.
demonstreze clar beneficiul, in timp ce beneficiile Sonodiagnostic (miisuriitori fetale $i
screening-ului ecografic de rutin a includ detectarea ale /ichidului amniotic). Valoarea informatiei
unor anomalii nesuspectate, determinarea exacta a
obtinute pe 0 sectiune in scopul efeetuarii diferitelor
varstei fetale ~i un diagnostic mai preeoce al placentei masuratori este dependenta direct de calitatea
praevia sau al sarcinii multiple. aparatului, de indemanarea ~i cuno~tintele operatorului.
Examenele ecografiee de rutina, fie ele efectuate Masuratorile sunt obtinute in principal la nivelul
in prima sau ultima parte a sarcinii, fie in mod capului, abdomenului ~i femurului fetal, dar sunt
seriat, standardizat, nu ~i-au dovedit eficacitatea in posibile ~i la nivelul altor structuri fetale (tabelul
sensul scaderii morbiditatii ~i mortalitatii perinatale 4.4.4 )15, pentru to ate fiind raportate valori (in tabele).
in sarcina. normala. Aeest punct de vedere nu se Este dificil de mentionat care dintre nomogramele
refera ~i la examenul ecografic in scop diagnostic, diferitelor masuratori fetale pot fi folosite in practiea
Strueturi anatomiee fetale masurate, eu valori determinate Tabelul 4.4.4

Vetriculi laterali ••• Intern

Humerus
Aorta
Ventricul drept
ul
le ocular
cardiace
carpienele •Clavicula
Radius
Tibia
Fibula
Extern mari:
Ulna
Canalul
Colon
Rinichi
•Vasele
Urechea
Picior
Gamba
Diametrele
Cerebel
Camerele
Torace
Aorta/atriu
Ventrieul
Artera
Oasele
Coapse
Splina lungiarterial
orbitale:
cordului:
stang
sUing
pulmonara dreapta cervical
fetalecutanat
Grosimea pliului
 Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII 301

curenta, dar exista determinari fetale preferentiale

pentru anumite varste gestationale36 (tabelul 4.4 .5)53.
Sacul gestational. Trebuie sa fie localizat
'inalt, catre fundul uterin, ~i la 4-5 saptamani este
primul semn definitor de sarcina. In jurul sau se
observa 0 reaqie decidual a simetrica 'in saptamanile
8-10, dnd localizarea placentei poate fi apoi
documentata.
Media celor trei diametre realizeaza diametrul
mediu al saculuigestational, care cre~te la debutul
sarcinii cu aproximativ 1 mmlzi3 (fig. 4.4.2, 4.4.3).

Fig. 4.4.3. Seqiune transversal a prin uter. Sac gestalional:

diametrul transvers (ecografie transvaginala) (Cliniea Universitara
de Obstetrica ~i Gineeologie "Bega", Timi~oara).

Lungimea craniu-pelvis (CRL, LCP).

Fig. 4.4.2. Seqiune longitudinala prin uter. Sae gestational:
diametrul antero-posterior ~i eel longitudinal (eeografie trans-
vaginala) (Cliniea Universitara de Obstetrica ~i Gineeologie
"Bega", Timi~oara).
Masuratori fetale preferenliale pentru apreeierea varstei gestalionale la diferite etape evolutive ale sareinii
Se masoara de la nivelul capului fetal pana la
pelvisul fetal.
Efectuata corect, aceasta marime este cea
mai buna metoda de determinare a varstei gestationale,
precizia sa fiind de 4-7 zile (tabelul 4.4.6)53.
La efectuarea aces tor masuratori trebuie avut
grija sa nu se interpreteze 'in mod eronat vezicula
vitelina ca fiind capul fetal (fig. 4.4.4).
Capul fetal. Masuratoarea de baza la nivelul
capului fetal este diametrul biparietal (DBP). Aceasta
este distanta maxima dintre cele doua oase parietale
Tabelul 4.4.5

7 - 10 sapmmani humerusului
(DBP)
(LH)
(LF)
-(DBP)
Circumferinta
15 (DBO)
Diametrul
Lungimea
DistantaAlte
Lungimea
10
Lungimea
pelvis (CC)
(LH)
oasebiparietal
femurului
- binoculara
Lungimea
14(LCP)
Diametrul
29
gestatie28
saptamanilungi
saptamani
humerusului
craniu-
craniana
saptamani
biparietal
(DBO)
Distanta binoculara (CC) Circumferinta craniana
302 TRATAT DE OBSTETRIC4

Tabelul 4.4.6

Lungimea craniu-pelvis (in mm) ~i varsta gestationaUi

corespunzatoare (in saptamani plus zile) la
Rercentilele 5, 50 ~i 95
LCP 5% 50% 95%
10 6+5 7+3 8
11 6+6 7+4 8+2
12 7+1 7+5 8+3
13 7+2 8 8+4
14 7+3 8+4 8+6
15 7+4 8+2 9
16 7+5 8+3 9+1
17 8 8+4 9+2
18 8+1 8+5 9+3
19 8+2 8+6 9+4
20 8+3 9 9+5
21 8+4 9+1 9+6
22 8+5 9+2 10 Fig. 4.4.4. Lungimea craniu-pelvis (ecografie transvaginala)
23 8+6 9+3 10+1 (Clinica Universitara de Obstetrid ~i Ginecologie "Bega",
24 8+6 9+4 10+2 Timi~oara).
25 9 9+5 10+3
26 9+1 9+6 10+4
27 9+2 10 10+5
28 9+3 10+1 10+5
29 9+4 10+2 10+6
30 9+5 10+2 11
31 9+5 10+3 11+1
32 9+6 10+4 11+2
33 10 10+5 11 +2
34 10+1 10+6 11 +3
35 10+2 10+6 11+4
36 10+2 11 11+5
37 10+3 11+ 1 11+6
38 10+4 11 +2 11+6
39 10+5 11 +2 12
40 10+5 11 +3 12+1
41 10+6 11+4 12+1
Fig. 4.4.5. Diametrul biparietal (B) - cavum septum pellucidum
42 11 11+4 12+2
(Clinic a Universitara de Obstetrid ~i Ginecologie "Bega",
43 11 11+5 12+3 Timi~oara) .
44 11+ 1 11 +6 12+3
45 11+2 11 +6 12+4 aceasta varsta gestationala exactitatea scade la 2-4
46 11 +2 12 12+5
saptamani, de aceea datarea sarcinii pr in aceasta
47 11+3 12+1 12+5
metoda nu este recomandata dupa, aproximativ, 28
48 11 +4 12+1 12+6
de saptamani56•
49 11+4 12+2 13
Craniul fetal trebuie sa fie de forma ovoi-
daHi. Anomaliile de forma a craniului pot fi apreciate
fetale, masurata la nivelul talamusului ~i al cavum
vizual sau prin determinarea diametrului occipito-
septum pellucidum (fig. 4.4.5). Aceasta masuratoare
este corelata cu varsta gestationala (tabelul 4.4.7)31, frontal (DOF). Raportul dintre DBP ~i DOF (DBP/
exactitatea metodei fiind de +/- 1 saptamana inainte DOF x 100) reprezinta indexul cefalic (CT) ~i trebuie
de 20 de saptamani de gestatie ~i de +/- 10 zile sa fie cuprins intre 74% (mai mic inseamna craniu
pana in jurul a28 de saptamani de gestatie. Dupa dolicocefal) ~i 83% (mai mare inseamna craniu
Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII 303

Tabelul 4.4.7
brahicefal). Daca indexul cefalic nu se plaseaza
intre cele doua valori, atunci DBP nu trebuie folosit Valorile medii ale masuratorilor segmentelor fetale
(DBP - diametrul Biparietal, CC - circumferin(a craniana, CA
pentru determinarea varstei gestation aIel 1 • - circumferinla abdominala) la varste menstruale date (saptamani)
Circumferinta (perimetrul) craniana (CC) poate
fi folosita pentru a determina varsta gestationala,
Varsta DBP CC CA LF
menstruaHi (cm) (cm) (cm) (cm)
pentru a diagnostica microcefalia ~i pentru a evalua
12,0 1,7 6,8 4,6 0,7
intarzierea cre~terii fetale intrauterine (IUGR) = hipotrofia 12,5 1,9 7,5 5,3 0,9
fetala. Ea se poate masura in mod direct sau se poate 13,0 2,1 8,2 6,0 1,1
13,5 2,3 8,9 6,7 1,2
calcula dupa formula: CC = (DBP + DOF) xI,62, in
14,0 2,5 9,7 7,3 1,4
care DBP este diametrul biparietal, iar DOF reprezinta 14,5 2,7 10.4 8,0 1,6
diametrul occipito- frontal. 15,0 2,9 11,0 8,6 1,7
15,5 3,1 11,7 9,3 1,9
Abdomenul fetal. Circumferinta abdomi-
3,2 12,4 9,9 2,0
16,0
nala (CA) se masoara la nivelul ficatului fetal, un 16,5 3,4 13,1 10,6 2,2
semn major vizibil in aceasta seqiune fiind portiunea 17,0 3,5 13,8 11,2 2.4
17,5 3,8 14,4 11,9 2,5
ombilicala a venei porte stangi ~i stomacul fetaPO
18,0 3,9 15,1 12,5 2,7
(fig. 4.4.6). Circumferinta abdominala poate fi 18,5 4,1 15,8 13,1 2,8
masurata direct cu ajutorul unui cursor sau calculata 19,0 4,3 16,4 13,7 3,0
19,5 4,5 17,0 14,4 3,1
dupa formula: CA = (DAT + DAAP) x I ,57, unde
20,0 4,6 17,7 15,0 3,3
DA Teste diametrul abdominal transvers, iar DAAP 20,5 4,8 18,3 15,6 3,4
este diametrul abdominal antero-posterior. 21,0 5,0 18,9 16,2 3,5
21,5 5,1 19,5 16,8 3,7
Circumferinta abdominala determinata poate fi folosita
22,0 5,3 20,1 17,4 3,8
la estimarea varstei fetale (tabelul 4.4.7)31 ~i intra 22,5 5,5 20,7 17,9 4,0
in ecuatiile pentru estimarea greutatii fetale. In 23,0 5,6 21,3 18,5 4,1
23,5 5,8 21,9 19,1 4,2
cazul intarzierii de cre~tere intrauterina, circumferinta
24,0 5,9 22,4 19,7 4,4
abdominala este mai mica decat cea corespunzatoare 24,5 6,1 23,0 20,2 4,5
pentru varsta gestationala data. Dupa 36 de saptamani 25,0 6,2 23,5 20,8 4,6
circumferinta abdominala trebuie sa d(.pa~easc3 25,5 6,4 24,1 21,3 4,7
26,0 6,5 24,6 21,9 4,9
circumferinta craniana, astfel raportul normal 26,5 6,7 25,1 22,4 5,0
CC/CA fiind 0,96 la 40 de saptamani. 27,0 6,8 25,6 23,0 5,1
27,5 6,9 26,1 23,5 5,2
28,0 7,1 26,6 24,0 5,4
28,5 7,2 27,1 24,6 5,5
29,0 7,3 27,5 25,1 5,6
29,5 7,5 28,0 25,6 5,7
30,0 7,6 28,4 26,1 5,8
30,5 7,7 28,8 26,6 5,9
31,0 7,8 29,3 27,1 6,0
31,5 7,9 29,7 27,6 6,1
32,0 8,1 30,1 28,1 6,2
32,5 8,2 30,4 28,6 6,3
33,0 8,3 30,8 29,1 6,4
33,5 8,4 31,2 29,5 6,5
34,0 8,5 31,5 30,0 6,6
34,5 8,6 31,8 30,5 6,7
35,0 8,7 32,2 30,9 6,8
35,5 8,8 32,5 31,4 6,9
36,0 8,9 32,8 31,8 7,0
36,5 8,9 33,0 32,3 7,1
37,0 9,0 33,3 32,7 7,2
37,5 9,1 33,5 33,2 7,3
Fig. 4.4.6. Circumferinla abdominala. (+) marcheaza vena 38,0 9,2 33,8 33,6 7,4
ombilicala, iar (*) stomacul fetal (ecografie transabdominala) 38,5 9,2 34,0 34,0 7,4
(Clinica Universitara de Obstetricii ~i Ginecologie "Bega", 39,0 9,3 34,2 34,4 7,5
Timi~oara) . 39,5 9,4 34,4 34,8 7,6
40,0 9,4 34,6 35,3 7,7
304
Femurul. Lungimea femurului (LF) se
coreleaza cu lungimea fatului (care la debutul sarcinii
Se coreleaza cu varsta fetala), respectiv cu varsta
gestationala (tabelul 4.4.7)3].
Lungimea femurului trebuie masurati'i de la
nivelul marelui trohanter pana la nivelul condilului
extern, adica numai lungimea diafizei femurale (fig.
4.4.7).
Fig 4.4.7. Lungimea femurului (ecografie transabdominala) (Clinica
Universitara de Obstetricii ~i Ginecologie "Bega". Timi~oara).
Hadlock ~i colab. au gasit ca raportul LF/CA
este constant, 0,21 +/- 0,02 dupa 21 saptamani de
gestatie, ~i ca 0 valoare mai mare de 0,24 poate
sugera 0 intarziere de cre~tere fetala intrauterina,
cu conservarea lungimii fetale.
Greutatea fetaHi. Greutatea fetala poate fi
apreciata, in mod obi~nuit, pe baza unor ecuatii
care includ in mod uzual diametrul biparietal ~i
diametrele abdominale. Lungimea femurului, de
asemenea, poate fi inclusa in aceste ecuatii. Valoarea
aprecierii greutatii fetale cu ajutorul aces tor
determinari este de +/- 12-15%37. Aceste ecuatii
de calcul a greutatii fetale sunt mai putin corecte la
fetii foarte mici sau foarte mari pentru varsta lor
gestationala. De asemenea, sunt disponibile tabele
cu greutatea fetala corespunzatoare diferitelor varste
gestationale.
Anatomia fetaHi. Examinarea fatului din
punctul de vedere al anomaliilor anatomice majore
trebuie efectuata chiar daca ecografia a fost efectuata
in primul rand in scopul biometriei fetale. Trebuie
observate trasaturile tubului neural (coloana verte-
TRATAT DE OBSTETRIC4
brala ~i capul fetal), ale cordului fetal (cel putin pe
seqiunea celor "patru camere"), integritatea peretelui
abdominal. Vezica urinara, stomacul ~i rinichii trebuie
identificati ~i ei, iar prezenta unor mase chistice
abdominale va fi notata ~i cercetata. In plus, fiecare
regiune anatomica fetala trebuie analizata mai
amanuntit pe seqiuni ecografice detaliate (tabelul
4.4.8)15, inclusiv organele genitale.
Evaluarea ecografica a structurilor anatomice
fetale se va face in general de la 9 saptamani de
gestatie pe cale transabdominala27 sau pe cale trans-
vaginala60•
Cu toate ca se descriu tot mai multe cazuri
de depistari 'ale anomaliilor fetale in primul trimestru
de sarcina, este recomandabila 0 anumita prudent a
din acest punct de vedere, deoarece:
• Dezvoltarea embriologica normal a in trimestru
I de sarcina poate mima modificari patologice
in trimestru II ~i Ill, ca, de exemplu, "hernia
fiziologica" a peretelui abdominal anterior poate
mima un omfalocel;
• Un embrion total anormal poate sa apara nor-
mal, de exemplu, anencefalul;
• Unii embrioni anormali se pot manifesta numai
cu 0 lungime craniu-pelvis (LCP) mai mica
decat cea normala pentru varsta gestationala38.
Lichidul amniotic. Lichidul amniotic (LA)
protejeaza fatuI, faciliteaza dezvoltarea plamanilor,
depinde de dezvoltarea coprespunzatoare a fatului
~i descre~te cantitativ cu avansarea varstei gestationale.
Cantitatea de LA poate fi estimata sau cuantificata
ecografic.
Modificarile cantitative ale LA, diminuarea
sa (oligoamniosul) sau excesul sau (polihidramniosul),
se asociaza cu un prognostic nefavorabil. Definirea
acestora este diferita ~i depinde de forma de evaluare
cantitativa a LA. Initial, Manning, in 19804°, propune
ca 0 "punga" de LA ce masoara sub 1 cm in plan
vertical, excluzand cordonul ombilical, sa defineasca
oligoamniosul patologic. Mai recent, Phelan, in 198741,
folosind tehnica "celor patru cadrane" in determinarea
indexului de lichid amniotic (ILA) (fig. 4.4.8),
definqte oligoamniosul ca un ILA mai mic sau
egal cu 50 mm. Indexul de lichid amniotic (ILA)
este suma in mm a celor mai mari pungi de LA
masurate in plan vertical in cele patru cadrane ale
uterului, gravida fiind in decubit dorsal (ILA nor-
mal = 50-200 mm).
 Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINll 305

Examenul ecografic detaliat Tabelul 4.4.8

fie atbrideurinara
transversala
inima
eoronala
Struetura
tumori
stomae
rinichi
longitudinaHi
plamanii
vezica
splina
perete Anencefalia
biliara
ehistice
pnn pellucidum
cre~terea Talamus
Palat
Encefalocel
Microcefalia
Buze camere"
Hidrocefalie
Stare/
Boli
Cele Detaliu
"patru Anomalie
congenitale
aditional Crqterea
Omfalocel
Pleurezie
cardiaceFistula
Litiaza,
Absenta, volumului
Gastroschizis
esofago-traheala
Spinachist
Tiroida
Displazie
Agenezie (tumora)
bifidascheletala
Atrezia intestinala
Vasele
Atria mari
Abdomen:
Cisterna
Cavum magna
septum
volumului
amniotice • Amputatii
•Meningo-mielocel
Hidronefroza
Polichistic
M ultichistic
Arcul
Canalul
Tumori
Orbita
Edem
Toraee:
Higroma aortic
Hipoplazie
Hernie arterial
chistica
diafragmatica Obstruqie
306 TRATAT DE OBSTETRICA

Fig. 4.4.8. lndexul de lichid ammotlc. Se determina "punga" cea mai mare. In plan vertical, In cele patru cadrane abdominale
delimitate de doua linii perpendiculare, verticala ~i orizontala, trasate la nivelul ombilicului (0) gravidei (l - cadranul superior stIng,
2 - cadran inferior stang, 3 - cadran superior drept, 4 - cadran inferior drept) (Clinica Universitara de Obstetricii ~i Ginecologie
"Bega", Timi~oara).

Volumul redus de LA poate fi utilin evaluarea • Colul uterin nu poate fi vizualizat;

intarzierii de crqtere fetaHi intrauterina (tCPID). • Placenta inserata posterior poate fi acoperita de
Polihidramniosul poate fi diagnosticat la 0 punga prezentatia fetala;
de LA mai mare de 8 cm in plan vertical sau un • Schimbarea relatiei col uterin - placenta, pe
ILA mai mare de 200 mm. Polihidramniosul discret
parcursul sarcinii.
se asociaza deseori cu eritroblastoza fetaHi, cu diabet
Grosimea placentei variaza pe parcursul sarcinii
zaharat matern sau este idiopatic, in timp ce un astfel: dupa 23 de saptamani ea trebuie sa fie cel
hidramnios sever insote~te anomalii fetale multiple6. putin de 15 mm, dar mai putin de 50 mm.
Placenta. Localizarea ecografica a placentei Placenta poate fi gradata in sarcina prin aspectul
este 0 parte componenta a oricarei examinari sau ecografic, dependent de maturizarea sa. Grannum
ecografice obstetricale; in plus, hemoragiile din ~i col ab ., in 1979, au clasificat placenta in patru
trimestrul III de sarcina reprezinta chiar 0 indicatie grade:
(fig. 4.4.9). • Gradul 0 - placenta are 0 suprafata corionica
Excluderea ecografica a unei placente praevia, neteda ~i 0 structura omogena, fara ecouri.
pe cale transabdominala, poate fi dificila in
Este evidentiata inainte de 28 de saptamani ~i
urmatoarele situatii: rareori dupa aceea (fig. 4.4.10);
Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII 307

• Gradul III - placa corionica are neregularitati

Fig. 4.4.9. Placenta praevia centrala. Placenta inserata poste-
rior, pe segmentul inferior uterin, depa~e~te anterior orificiul
cervical intern (OCI) cu 35 mm, acoperind-ul complet (ecografie
transvaginaIa - seqiune longitudinaIa) (Clinica Universitara de
Obstetrica ~i Ginecologie "Bega", Timi~oara) .
adanci, ce ating peretele uterin, ealcificari
neregulate cu umbre acustice ~i cateva arii
anecogene in masa plaeentara. Apare in 20%
din plaeentele la termen, iar inainte de 36 de
saptamani este asociata eu senescenta prematura
placentara (fig. 4.4.13, 4.4.14).
Gradele de maturitate placentara cresc cu varsta
gestationala ~i, Intr-o oareeare masura, se coreleaza
cu maturitatea fetala25.
Ecografie, pot fi, de asemenea, mentionate:
prezenta unei separari a placentei de peretele uterin,
un cheag sau abrubtio placentae sau 0 separare a
plaeii coriale.
Patologia debutului sarcinii. Sarcina
patologica la debutul sau poate fi ectopica, cu
localizarea eea mai freeventa tubara. Ecografia cu
.-
..,. ...
'"

/ .

• Gradul I - placa corionica prezinta cateva

neregularitati, iar in structura placentei se observa
arii ecogene diseminate, reprezentand calcifidiri
placentare. Poate fi observata la orice varsta Fig. 4.4 .12. Placenta gradul II.
gestationala ~i apare in 40% din placentele la
termen (fig. 4.4.11);
• Gradul II - placa corionica prezinta neregularitati
mai mari catre placa bazala, arii ecogene
diseminate in forma de "virgula" ~i arii dense
ecogenice bazale aproape de peretele uterin. Fig. 4.4.13. Placenta gradul rn.
Este depistata in 40% din placentele la termen
(fig. 4.4.12);

/' "
.... "* ..••• - •• ~
i
(
1-
I
\.

Fig. 4.4.10. Placenta gradul O.

.. ,.. ..

,l'
.•.
'/
I
,
r,',Ii '.

\.,~.~. Fig. 4.4.14. Placenta gradul rn, inserata pe peretele uterin

anterior (ecografie transabdominala) (Clinica Universitara de
Fig. 4.4.11. Placenta gradul 1. Obstetrid ~i Ginecologie "Bega", Timi~oara).
308
inalta rezolutie, in special pe cale vaginala, a facilitat
detectarea precoce a sarcinilor ectopice, corelata cu
valorile HCG (hormon corionic gonadotrop). Corelarea
valorilor HCG cu constatarile ecografice permite
diferentierea sarcinilor intrauterine de cele ectopice,
precum ~i 0 sarcina intrauterina anormala, cum este
cazul oului mort retinut (missed abortion) (fig.
4.4.15) sau de avort incomp1et.
Boala neoplazica a trofoblastului (neoplasic
trophoblastic disease - NTD) poate fi prezenta in
primele luni de sarcina ~i uneori este dificil
diagnosticul diferential cu un avort incomplet (fig.
4.4.16).
In prezenta unei sangerari vaginale la debutul
sarcinii, ecografia este utila in stabilirea viabilitatii
fetale ..
Anomaliile fetale
Anomaliile fadale :ji cervicale. Examinarea
cu atentie, mai ales pe seqiunile tangentiale ale
fetei ~i gatului fatului, poate detecta despicatura
buzei (buza de iepure) ~i a palatului (gura de lup),
tumori, gu~a, ingro~area pliului cutanat cevical (care
este asociat cu sindromul Down) ~i higroma chistica4•
Pretorius ~i Nelson au gasit ca ecografia tridimen-
sionala a fetei fatului a ameliorat vizualizarea a 24
de feti din 27 de cazuri, intre 10 ~i 39 de saptamani
de gestatie, ~i a facilitat diagnosticul anomaliilor
Fig. 4.4.15. Ou mort retinut. Discordanta dintre varsta gestationala
(in saptamani de amenoree) ~i dimensiunea sacului gestational
(ecografie transvaginala) (CIinica Universitara de Obstetricii ~i
Ginecologie "Bega", Timi~oara).
TRATAT DE OBSTETRIC4
Fig. 4.4.16. MoIa totala. Aria cavitatii uterine ocupata in
intregime de 0 imagine poIimicroveziculara (-), lipsind cavitatea
amnioticii ~i embrionul (ecografie transabdominala - seqiune
transversaIa prin uter) (CIinica Universitara de Obstetricii ~i
Ginecologie "Bega", Timi~oara).
faciale ca buza de iepure ~i holoprozencefalia49•
Grosimea pliului cervical este de 6 mm sau
mai mare, masurata de la marginea externa a craniului
la marginea pielii, la nivelul fosei posterioare,
cerebelului ~i talamusului, intre 15-20 de saptamani,
dar asocierea ei cu sindromul Down are sensibilitate
de cel mult 39%.
Sonolucenta cervicala, 0 membrana groasa de
3 mm sau mai mult, fara septuri, de la craniu in
jos la vertebrele L) - Lz' a fost observata ecografic
transvaginal la feti intre 11 ~i 14 saptamani, fiind
semnificativ asociata cu trisomia 21 (tabelul 4.4.9)5.
Higroma chistica, cu pungi chistice pe oricare
parte a gatului, a fost detectata in trisomia 21, dar
prezenta sa este caracteristica mai ales sindromului
Turner (monosomia X)57.
Masele cervicale ca higroma chistica, gu~a,
tumori, pot comprima ocazional esofagul ~i sa
impiedice inghitirea deLA, ducand la polihidramnios
~i travaliu prematur, sau pot sa comprime traheea
~i sa jeneze dupa na~tere respiratia nou-nascutului,
cu 0 mortalitate de peste 20%.
Anomaliile craniospinale ~i neurale.
Examenul ecografic prenatal al craniului fetal, efectuat
cu succes de la 11-12 saptamani de gestatie, pe
cale transabdominala ~i - chiar mai devreme -
transvaginal, este 0 metoda excelenta pentru detectarea
anomaliilor sistemului nervos central. Frecventa
acestor anomalii, precum ~i potentialul lor de a
cauza invaliditati severe sau moartea copilului impun
 Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII 309

Tabelul 4.4.9

Constatari ecografice ce pot cre~te riscul de trisomie 2 I (sindrom Down) > 1:270 (A = valoarea masurata a
segmentului fetal; E = valoarea expectata corespunzatoare varstei gesta\ionale a aceluia~i segment - din tabele)
Trimestrul I Ureche
Pliul scurta cervicala
cutanat
Sonolucenta >
< 4sau
AlE2 mm
ori < +=0,90
SD 63 mm
0,80
0,91
1,75
+i I humerus)
Lungime a I femur
mijlocii Planta
degetului V Pielectazie
Malformatii
Chiste plex structurale
choroid majore

o depistare cat mai precoce a lor, care sa permita

consideratii oportune asupra prognosticului ~i optiunilor
terapeutice, inclusiv intreruperea sarcinii.
Astfel, cea mai izbitoare anomalie neural a
fetala este anencefalia, care survine la mai putin
de 1% din na~teri. Diagnosticul in primul trimestru
poate sa fie omis, de~i el este posibil la 8-11
saptamani de gestatie, insa nu este admis sa scape
nediagnosticat la 16 saptamani de gestatie, pentru
ca, in ultima parte a sarcinii, cand capul fetal este
jos in pelvis, sa fie greu de evaluat ecografic
(ecografic se prezinta astfel: absenta boltii craniene,
creierul este situat deasupra bazei craniului, orbitele
- proeminente, limba - voluminoasa) (fig. 4.4.17).
Hidramniosul insote~te anencefalia in mod
obi~nuit, dar este 0 constatare tarzie in evolutie.
Este 0 anomalie letala ~i constitue 0 indicatie pentru
intreruperea sarcinii la orice varsta de sarcina, chiar
dupa "viabilitatea" de 24 de saptamani.
Hidrocefalia are 0 frecventa de 2,5/1.000 de Fig. 4.4.17. Anencefalie. Masivul facial - orbitele (+) cu
na~teri ~i poate fi diagnosticata ecografic prin dilatarea cristalinul. De notat absen\a bol\ii craniene (ecografie trans-
vaginal a) (Clinic a Universitara de Obstetrica ~i Ginecologie
ventriculara care precede in mod obi~nuit marirea
"Bega", Timi~oara)
de volum a craniului fetal. Un raport crescut "latimea
ventricul lateralllatimea emisferei cerebrale" furnizeaza constatarilor ecografice:
diagnosticul, de~i lichidul cefalorahidian crescut poate • Diametrul biparietal (DBP) este mai mare decat
fi vazut initial in ventriculul III sau IV, in funqie valoarea percentilei 95 pentru varsta gestationala;
de etiologia hidrocefaliei. Raportul "latime ventricul • Arii chistice intracraniene, ce modifid aspectul
lateral/latimea emisferei cerebrale" mai mare de ecografic normal al creierului fetal;
0,33 dupa 20-22 de saptamani de gestatie sugereaza • Alte masuratori morfometrice fetale sunt
hidrocefalia.
corespunzatoare varstei gestationale.
Diagnosticul necesita cateva evaluari ecografice Diagnosticul de hidrocefalie poate fi exclus
seriate pe parcursul sarcinii ~i se pune pe baza dad latimea portiunii atriale a ventriculului lateral
310 TRATAT DE OBSTETRIC4

este sub 10 mmIS• Spina bifida (rahischizisul). Este lipsa de

Diagnosticul diferenlial se face cu: coalescenfa a arcurilor vertebrale, cu localizarea cea
• Hidranencefalia (pierderea aproape completa a mai frecventa lombosacrata, hiatus prin care meningele
substanlei cerebrale); poate protruziona (hernia), formand meningocelul.
• Holoprozencefalia; Cand meningocelul (sac meningeal) conline ~i
.Sindromul Dandy Walker (chist de fosa elemente nervoase (madu va), se formeaza
posterioara cu obstruqie ventriculara); meningomielocel (In 90% din cazuri). Spina bifida
• Stenoza aqveductala; poate fi:

• Agenezia de corp calos; • Aperta (deschisa), cand defectul osos este insotit
~i de defectul tesuturilor moi periferice
• Chiste de porencefalie.
Asocierea in 11 % din cazuri de hidrocefalie (meningocel, meningomielocel);
cu anomaliile cromozomiale fac necesara .Oculta (inchisa), cand leziunea arcurilor
vertebrale este acoperita de tesuturi moi norma1e.
amniocenteza sau cordocenteza (diagnostic genetic).
Examinarea ecografica a coloanei vertebrale
Diagnosticul ecografic prenatal trebuie orientat
fetale, incepand de la 16 saptamani de gestatie, in
mai ales spre stabilirea datei ~i a modului de na~tere
plan s agi tal, trans vers al ~i coronal, permi te
a fatului ~i mai pulin catre terapia intrauterina a
diagnosticul spinei bifida (leziunile mici ~i forma
fatului (~unt cronic ventriculo-amniotic intre cornul
oculta sunt mai dificil de diagnostic at) , stabilindu-
posterior al ventriculului lateral ~i cavitatea amniotica,
se intinderea defectului vertebral ~i a leziunilor
~unt unidireqional ventricul ----7 cavitate amniotica,
tesuturilor moi adiacente.
realizat prin intermediul unei valve)20, deoarece
tratamentul "in utero" al hidrocefaliei nu este util. Ecografic, pe seqiune transversala, la nivelul
segmentului vertebral afectat, cele trei puncte de
Encefalocelul. Este un defect osos al cutiei
osificare vertebrale (corp, plus doua arcuri vertebrale)
craniene fetale prin care poate hernia meningele ~i
realizeaza aspectul in "V", fala de cel normal in
lichidul cefalorahidian, de obicei impreuna cu lesut
cerebral. Defectul osos este cel mai frecvent localizat "U", iar in seqiune longitudinala "cheia"
diagnosticului poate fi "0 lipsa" a tegumentului
la nivelul occipitalului (75%). Ecografic, apare de
adiacent leziunii. Mi~carile fetale, prezente, ~i
diferite marimi, iar aspectul sau depinde de structuri1e
miqiunea fatului nu exclud spina bifida, deoarece
fetale implicate, ~i anume: meningele cu lichid
leziunile neurologice se agraveaza dupa na~tere,
cefalorahidian confera un aspect chistic, creierul -
prin expunerea la aer.
un aspect solid, ambele structuri avand un aspect Alte semne utile sunt:
mixt (chistic-solid). In funqie de localizarea
• hidrocefalia - peste 80% din cazuri;
encefalocelului, imaginea craniului se continua cu 0
• hernierea vermisului cerebelului in cisterna magna
formaliune chistica, solida sau mixta. Encefalocelul
- malformatia Arnold-Chiari II;
se poate asocia cu hidrocefalie sau microcefalie .
Diagnosticul ecografic se poate pune intre • ingustarea porfiunii anterioare a cutiei craniene,
saptamana 18-25 de gestalie, de obicei pe seqiune "semnullamaii" ~i forma anormala a cerebelului,
transtalamica sau transcerebeloasa, pentru encefalocelul care apare ca 0 semiluna cu concavitatea
anterioara - "semnul bananei"43.
occipital.
Po ate aparea izolat sau asociat cu displazia Peste 80% din defectele de tub neural pot fi
chistica renala ~i polidactilia (sindromul Meckel diagnosticate ecografic ~i peste 90% prin combinarea
Gruber), iar diagnosticul diferenlial trebuie facut ecografiei cu determinarea alfa -feto- proteinei.
cu: Diagnosticul diferential poate fi facut cu:
• higroma chistica; teratomul sacro-coccigian, hemangiomul ~i aIte tumori
ale coloanei vertebrale.
• hemangiom;
• teratoame. Prognosticul depinde de localizarea ~i extinderea
Prognosticul este rezervat ~i depinde de prezenla defectului, handicapul fizic fiind frecvent (98,6%),
sau absenla microcefaliei, de prezenla ~i cantitatea iar cel intelectual este dependent de prezenta sau
de lesut cerebral hernial. absenla hidrocefaliei.
 li
.

Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCIN/I 311

Chistul de plex coroid. La nivelul plexurilor Agenezia de corp calos

coroide pot fi identificate la 1-3% din fetii in
trimestrul II de gestatie7 mici chisturi pana la Etiologia afectiunii este neclara, iar diagnosticul
aproximativ 10 mm diametru, deseori bilaterale. antenatal este rar (70 de cazuri raportate in literatura);
Aparitia lor este tranzitorie, dar cand ele depa~esc in 50% din cazuri ventriculul III este deplasat in
aceste dimensiuni ~i umplu ventriculul lateral sau sus, iar ventriculii laterali sunt mai distantati. Se
persista peste 22 de saptamani de gestarie cresc asociaza aneuploidiei fetale (1 din 10 cazuri), de
riscul prezentei trisomiei 18 ~i 21 (fig. 4.4.18) aceea se recomanda efectuarea cariotipului fetaF9.
Diagnosticul diferential se face cu: hidrocefalia
~i porencefalia (chisturi localizate in emisferele Anomaliile cardiace
cerebrale, secundare lichefierii unei hemoragii
intracraniene date de ruperea hipoxica a unui mic Incidenta anomaliilor cardiace congenitale este
vas din matricea germinala din jurul ventriculilor
de aproximativ 8/1000 de nascuti vii, cu un risc de
laterali) .
recurenta de 2-5%. Anomaliile cromozomiale sunt
prezente la 4-5% din copiii cu defecte congenitale
cardiace.
Etiologia este multifactorial a in peste 90%
din cazuri44.
Ecocardiografia fetal a este astazi tehnica uzuala
pentru diagnosticul prenatal al anomaliilor congenitale
cardiace: defect septal atrial ~i ventricular, atrezia
valvei mitrale, boala Ebstein, transpozitia de vase
mari, hipoplazia de ventricul drept sau stang ~i
cardiomiopatia hipertrofica.
Indicatiile evaluarii ecocardiografice fetale sunt
in functie de mai multe conditii materne ~i fetale
(tabelul 4.4.10)19.
Vizualizarea activitatii cardiace eCQgrafic este
posibila la un embrion de 6-7 saptamani, dar analiza
detaliata a cordului nu este posibila pana dupa cel
putin 18 saptamani, perioada optima pentru
Fig. 4.4.18. Chisturi de plex coroid la 0 sarcina de 19 ecocardiografia fetala fiind, probabil, intre 20 ~i 26
saptamani de gestalie (ecografie transvaginala) (Clinic a Universitara de saptamani de gestatie.
de Obstetricii ~i Ginecologie "Bega", Timi~oara). o ecografie de baza a cordului fetal trebuie

Indicaliile ecocardiografiei fetale Tabelul 4.4.10

Indicalii materne ~i familiale: Anamneza familiala de boala cardiacii
Polihidramnios
ndicalii fetale: Diabet
AJcoolismul
Aritmii
Anomaliizaharat
cardiace
FeniJcetonurie
congenital
Medicamente
Hidrops
Colagenoze
Intarziere matern
matern
extracardiace
fetale
materna
ade materne
Aberatii fetal
cromozomiale
administrate
neimunologic
crqtere fetalain intrauterina
timpul sarcinii
simetricii
312
sa includa imaginea celor "patru camere" (atriile ~i
ventriculele) ale inimii, imagine care trebuie sa
detecteze peste 90% din malformatiile cardiace
congenitale fetale majore.
Sectiunea transversala prin toracele fetal, chiar
deasupra diafragmului, furnizeaza imaginea celor
"patru camere" ale inimii fetale, pe care se pot
examina atriile ~i ventriculii, septul interatrial ~i
jnterventricular, valvele atrio-ventriculare ~i fora-
men ovale. Inima trebuie sa ocupe 1/3 din cavitatea
toracica pe aceasta sectiune, atriile sunt egale ca
marime, la fel ~i ventriculii, iar valva ce optureaza
foramen ovale trebuie sa fie in atriul stang.
Imposibilitatea obtinerii unei imagini normale a
celor "patru camere" cardiace, in cadrul unei evaluari
ecografice altfel normale, poate sugera 0 anomalie
cardiaca fetala. Pentru a exclude 0 transpozitie de
vase mari, tetralogia Fallot sau alte anomalii, pe
langa imaginea celor "patru camere", trebuie
identificata, daca este posibil, emergent a vaselor
mari din cele doua ventricule.
Pe parcursul evaluarii cordului fetal trebuie
cautate schimbari in pozitia cordului fetal, mase
tumoralecardiace ori toracice, efuziuni pleurale ~i
se va efectua screening-ul pentru hernia diafragmatica,
malformatia adenomatoida chistica ~i alte malformatii
majore intratoracice. In planul celor "patru camere"
cardiace se va masura circumferinta toracica (CT),
iar un raport mai mic de 80% intre circumferinta
toracica ~i circumferinta abdominal a (CT/CA) trebuie
sa sugereze posibilitatea unei hipoplazii pulmonare.
Datorita faptului ca inima este 0 structura
complexa in continua mi~care, diagnosticul antena-
tal al bolilor cardiace congenitale cere 0 experienta
~i un echipament deosebit, performant. Ecografele
in timp real (real-time) cu inalta rezolutie a imaginii,
modul M (mi~care), velocimetria Doppler ~i Dop-
pler-ul color (directional) pot facilita diagnosticul ~i
analiza anomaliilor ~i aritmiilor cardiace fetale. Un
consult cu cardiologul pediatru poate aduce constatari
noi la interpretarea ecocardiografiei fetale efectuate
de ecografistul care realizeaza examenul ecografic
prenatal.
Efectuarea cariotipului fetal este obligatorie
la fetii cu malformatii cardiace, datorita riscului
crescut de asociere a acestora cu anomalii
cromozomiale.
Diagnosticul corect al unei anomalii congenitale
cardiace "in utero" permite tratamentul prenatal al
TRATAT DE OBSTETRICA
aritmiilor, na~terea mai devreme a fetilor cu suferinta
intrauterina, na~terea intr-un centru medical unde
exista posibilitatea unui ajutor cardiologic potrivit
(lini~titor pentru mama)IO.
Anomaliile tractului gastrointestinal
Anomaliile tractului gastrointestinal fetal sunt
raspunzatoare de 15-20% din anomaliile fetale.
Aparatele cu rezolutie inalta permit 0 evaluare de
incredere a integritatii peretelui abdominal, a insertiei
cordonului ombilical ~i a anomaliilor intraabdominale.
Astfel, au fost depistate antenatal hernia diafragmatica,
omfalocelul, gastroschizisul, hernia ombilicala, atrezia
duodenului ~i a jejunului, peritonita meconiala ~i
obstructia colonului.
Cea mai utila constatare ecografica antenatala
in anomaliile tractului gastrointestinal fetal, in spe-
cial in atrezia de esofag ~i duoden, este
po lihi dr amni 0 sui.
Hernia diafragmaticii congenitalii are 0
frecventa de 1/2.000-3.000 de na~terj55~i 0 localizare
mai frecventa in stanga, fiind rezultatul fuziunii
incomplete a membranei pleuro-peritoneale.
Diagnosticul se pune antenatal ecografic; anomalia
in peste 75% din cazuri se asociaza ecografic cu
polihidramnios1, iar fetii afectati prezinta in aproape
50% din cazuri ~i alte anomalii congenitale, iar in
peste 20% din cazuri - anomalii cromozomiale.
Ecografic, pe imagine a celor "patru camere"
cardiace se observa 0 structura chistica in spatele
atriului stang, mediastinul este deplasat lateral (cel
mai des spre dreapta), lipse~te imagine a tipica
"chistica" intraabdominala a stomacului, circumferinta
abdominala este mica, dar cea mai specific a constatare
este prezenta de mi~cari peristaltice in toracele
fetal. Postnatal, mortalitatea este de 50-80% din
cazuri, cauzata de hipoplazia pulmonara fetala sau
de anomaliile congenitale let ale asociate. Din 1990
se incearca repararea intrauterina a defectului con-
genitaP2, de~i in mod obi~nuit interventia chirurgicala
reparatorie se efectueaza postnatal.
Omfalocelul !jigastroschizisul (laparoschizis),
cele mai comune defecte congenitale ale peretelui
abdominal anterior, apar in mai putin de 1/2.500 de
na~teri. Diferentierea ecografica a celor doua anomalii
este importanta, deoarece malformatiile majore ~i
anomaliile cromozomiale sUnt comune in omfalocel,
Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII 313

dar rare in gastroschizis, prognosticul lor fiind diferit.

Omfalocelul este un defect congenital pe linia
mediana a peretelui abdominal anterior, avand ca
rezultat hernierea organelor abdominale in baza
cordonului ombilical. Viscerele herniate sunt
inconjurate de 0 membrana formata din peritoneu
~i amnion, care formeaza sacul herniar (fig. 4.4.19),
iar cordonul ombilical se insera pe apexul sacului
herniar. Prognosticul depinde de malformatiile majore
asociate (genito-urinare - 40%, cardiovasculare -
16-20%) ori de anomaliile cromozomiale (trisomia
18 - 9%).
Gastroschizisul este un defect relativ mic (2-
4 cm) al. peretelui abdominal anterior, localizat
obi~nuit la dreapta ombilicului, cauzat de involutia Fig. 4.4.20. Gastroschizis - masa "conopidiforma" (<;=) libed
in lichidul amniotic (ecografie transabdominala) (Clinica
anormala a arterei omfalo-mezenterice drepte.
Universitara de Obstetricii ~i Ginecologie "Bega", Timi~oara.
Viscerele abdominale herniate (intestin sub tire ~i
gros, rar stomacul ~i foarte rar poqiuni din ficat)
prin defectul parietal nu sunt inconjurate de mem- trisomia 21 in 30% din cazuri, iar polihidramniosul
brana amnio-peritoneala (sac herniar), ca in omfalocel, este prezent in mod obi~nuit.
~i dau ecografic 0 imagine de "conopida", plutind Obstructia jejunala ~i ileala este diagnosticata
libere in lichidul amniotic (fig. 4.4.20). Inseqia ecografic pe baza dilatatiei de multiple anse intestinale
cordonului ombilical este normala, iar asocierea cu ~i a peristalticii crescute asociate.
alte anomalii este mai rara (20-40% din cazuri). Obstructia intestinului gros # atrezia anala sunt
Atrezia duodenala este diagnosticata prenatal diagnosticate prenatal mai greu, deoarece dilatarea
ecografic pe imagine a tipica de "dubla vezica" intestinalii poate fi puti~ marcatii, iar polihidramniosul
(double-bubble), care este generata de distensia nu este 0 trasatura tipica.
stomacului ~i a primei parti a duodenului. Are 0 Atrezia de esofag este suspectata prenatal
frecventa de 1/5.000 de na~teri, se asociaza cu ecografic atunci rand este prezent polihidramniosul
fara evidentierea stomacului fetal umplut de lichid.
Diagnosticul prenatal ecografic nu este de certitudine,
deoarece existii situatii in cadrul acestei patologii
rand se evidentiaza polihidramniosul, dar ~i stomacul
fetal (asocierea cu fistula esotraheala joasa)48.
Practic, diagnosticul prenatal cert al unei
malformatii de tub digestiv permite dirijarea gravidei
catre un centru medical specializat in sarcini cu
risc crescut ~i chirurgie pediatrica9•

Anomaliile tractului urinar

Anomaliile renale sau ureterale au 0 frecventa

de 3% in randul populatiei. Diagnosticul prenatal
ecografic al anomaliilor renale sau ale tractului
"'" '·'·01'
urinar include hidronefroza, uropatia obstructiva,
Fig. 4.4.19. Omfalocel - sacul herniar ell) (ecografie transab- boala rinichiului polichistic (1150.000 de na~teri) ~i
dominalii, seqiune transversala prin abdomenul fetal) (Clinica agenezia renala (111.000 de na~teri).
Universitara de Obstetricii ~i Ginecologie "Bega", Timi~oara).
Frecvent, de la 14 saptamani de gestatie, in
 314
ecografia transabdominala, respectiv la 18 saptamani
de gestatie, in mod obi~nuit, rinichi fetali pot fi
vizualizati ecografic sub forma unor mase
paravertebrale, circulare in planul de seqiune trans-
versal, respectiv eliptice in seqiune parasagitala46.
La sfaqitul primului trimestru incepe in mod
normal produqia de urina fetala ~i, in consecinta,
vezica urinara fetala poate fi observata ca 0 zona
anecogena in pelvis (la debutul celui de-al doilea
trimes tru).
Rinichii fetali produc aproximativ 50 ml urinii/ora
la 40 de saptamani de gestatie, iar la un fat normal
.vezica se umple ~i se gole~te intr-un interval de
20-45 de minute. Evaluarea volumului de lichid
amniotic of era date utile despre functia renala fe-
tala, oligoamniosul fiind "cheia" constatata de
ecografia antenatala in cazul anomaliilor reno-urinare.
Oligoamniosul, totu~i, poate face extrem de dificila
evaluarea ecografica a rinichilor fetali.
Uropatia obstructivii. Obstruqia tractului urinar
fetal poate aparea la nivelul jonqiunii uretero-pielice,
a jonqiunii uretero-vezicale sau la nivelul uretrei.
Evaluarea volumului de lichid amniotic ~i a
localizarilor dilatarilor tractului urinar determinate
de obstruqie este necesara pentru a aprecia severitatea
~i localizarea obstruqiei.
Dupa 20 de saptamani, pel visul renal
(bazinetul), in mod normal, poate avea un diametru
antero-posterior pana la 1 cm, pentru ca in
hidronefroza acesta sa fie dilatat antero-posterior
(peste 1 cm) ~i sa reprezinte 50% sau mai mult din
grosimea rinichiului (raportul diametrul antero-pos-
terior al bazinetului renal, in plan transversalldiametrul
antero-posterior al rinichiului este sub 50%).
In cazul rinichiului normal, raportul dintre
circumferinta renalii ~i circumferinta abdominala
este 0,27-0,30 pe tot parcursul sarcinii, iar un
,raport crescut (peste 0,40) sugereaza 0 patologie
renala fetala ca, de exemplu, boala rinichiului
polichistic sau displazia renala 14.26.
Displazia chisticii renalii (tip Potter 2) este
cauza cea mai obi~nuita a unei tumori abdominale
la nou-nascut. Este de obicei unilaterala, iar din
punct de vedere patogenic este incriminata uropatia
obstructiva completa, aparuta foarte devreme in
sarcinaI7• Ecografic, rinichiul nu are conturul nor-
mal ~i este inlocuit de multiple chisturi de diferite
marimi dispuse neregulat, parenchimul renal fiind
foarte redus (fig. 4.4.21).
TRATAT DE OBSTETRICA
Fig. 4.4.21. Displazie chistici1 renalii. Rinichiul drept (11)
transformat multichistic (+) (ecografie transabdominalii) (Clinica
Universitarii de Obstetrici1 ~i Ginecologie "Bega", Timi~oara).
Agenezia renalii poate fi unilaterala (1/1000
de autopsii) sau bilaterala (0,3/1 000 de na~teri).
Ecografic, pe parcursul sarcinii nu se vizualizeaza
rinichii fetali ~i nici vezica urinara, iar prin lipsa
producerii de urina, oligoamniosul asociat este sever.
Diagnosticul diferential al rinichilor fetali trebuie
fiicut in acest caz cu glandele suprarenale, care
apar marite42• Copiii se nasc cu hipoplazie pulmonara,
anomalii caracteristice faciale ~i ale extremitatilor,
care realizeaza sindromul Potter, ~i decedeaza imediat
dupa na~tere (uneori intrauterin). Anomaliiile asociate
sunt frecvente (cardiace, in mod obi~nuit).
Anomalii scheletale !ji ale extremitiitilor
Anomaliile extremitatilor indud achondroplazia,
achondrogenezia, dwarfismul diastrofic, dwarfismul
tanatoforic, diformitati (prin miqorari ale
extremitatilor), osteogeneza imperfecta, focomelia,
absenta radiusului sau cubitusului ~i piciorul stramb
congenital. Ecografia permite identificarea absentei
tot ale (amelia) sau paqiale (meromelia) a
extremitatilor, a extremitatilor scurtate, a mineralizarii
osoase defectuoase (achondrogenezia) ~i a fracturilor
osoase spontane (osteogeneza imperfecta).
Ecografia cu rezolutie inalta poate permite
evaluarea degetelor fatului, absenta degetelor ~i
piciorul "in piolet" ("rocker bottom feet", trisomia
18). Piciorul stramb, "varus equin", poate fi
diagnostic at ecografic daca tibia, fibula ~i piciorul
sunt vizibile pe aceea~i seqiune, avand 0 frecventa
Capitolu14 - SEMIOLOGIA SARCINII
de 111000 de nascuti vii. El este deseori observat in
caz de oligoamnios, dar daca este prezent ~i in
cazul cand lichidul amniotic este normal, poate
sugera 0 anomalie cromozomiala sau artrogripoza33.
Alte anomalii
Pe 0 seqiune transversala sau longitudinal a a
cordonului ombilical, in mod normal trebuie observate
doua art ere ~i 0 vena. 0 singura artera ombilicala
poate fi vazuta la 1% din sarcinile monofetale ~i in
30% din cazuri se asociaza cu multe alte anom alii
fetales. Rasuciri in sens invers acelor de ceasornic
ale vaselor cordonului ombilical apar la 95% din
feti, iar fetii la care nu se observa acest aspect al
cordonului ombilical pot avea anomalii anatomice
frecvente59•
Velocimetria Doppler in obstetridi
Ve10cimetria Doppler este un instrument de
monitorizare fetala utilizat de decenii, care permite
eva1uarea hemodinamicii materne ~i fetale ~i are la
baza "efectul Doppler", descris de fizicianul austriac
Christian Johann Doppler (1803-1853), in 1842,
pornind de la studiul luminii emise de stele (lu-
mina emisa de 0 stea ce se indeparteaza de pamant
deviaza spectral spre ro~u, iar de la 0 stea ce se
apropie de pamant deviaza spre albastru). Doppler
a presupus ca schimbarea de culoare a luminii
emise (schimbarea frecventei) este determinata de
schimbarea pozitiei relative dintre sursa de lumina
~i observator. Aceasta schimbare de frecventa a
undelor provenite de la 0 sursa aflata in mi~care
este cunoscuta ca "efectul Doppler" ~i se aplica ~i
la undele sonore.
"Efectul Doppler" stabile~te ca atunci cand
energia este reflectata de catre 0 tinta in mi~care,
frecventa energiei reflect ate variaza in funqie de
viteza tintei in mi~care ~i direqia acesteia (fig.
4.4.22)12. Aceasta schimbare de frecventa este
cunoscuta ca variatia de frecventa Doppler sau,
simplu, "frecventa Doppler" ~i este in legatura cu
viteza prin ecuatia:
~F=2Fa V(cos8) / C sau
V=F,( C ) / 2Fa(cos8),
unde: Fa este frecventa sursei de emisie, in cicli pe
secunda, Fr este frecventa sunetului returnat, V este
315
viteza tintei in mi~care, cos8 este cosinusul unghiului
dintre fasciculul de ultrasunete si
, directia
, de miscare
,
a tintei (unghi de insonatie), C este viteza sunetului
in tesut (1540 m/s), iar ~F este diferenta intre
frecventa sunetului emis ~i cel returnat (fig. 4.4.22).
f.u = If.
-- U
v X cos 8
c
Pe baza "efectului Doppler", frecventa ecouri10r
care se intorc de la 0 structura in mi~care catre
transductor este mai mare decat frecventa originara
transmisa de transductor. In contrast, frecventele
ecourilor revenite de la tinte ce se indeparteaza de
transductor sunt mai mici.
Variatia de "frecventa Doppler" (~F) poate fi
pozitiva dnd tinta se deplaseaza catre transductor
~i negativa cand se indeparteaza.
Unghiu1 8 (de insonare) poate fi:
.90° - dnd fasciculul de ultrasunete este per-
pendicular pe direqia de mi~care a tintei,
"frecventa Doppler" va fi zero, deoarece cos8=
= 0, iar viteza masurata va fi zero;
.0° - dnd fasciculul de ultrasunete este paralel
cu direqia de mi~care a tintei ce vine spre
sursa, "frecventa Doppler" va avea valoarea
pozitiva maxima, viteza masurata fiind cea
reala;
• 180° - dnd fasciculul de ultrasunete este paralel
cu direqia de mi~care a tintei ce se
indeparteaza de sursa, "frecventa Doppler"
va avea valoarea negativa maxima.
Cu cat unghiul 8 de insonare este mai mic,
cu atat viteza masurata va fi mai apropiata de cea
reala, cos8 avand valoarea apropiata de 1, in timp
ARTERA
Fig. 4.4.22. Ecualia Doppler. "Frecvenla Doppler" este depen-
denUi de unghiul e dintre fasciculul emis ~i vasul sanguin.
316
ce erorile de masurare apar la unghiuri 8 mai mari,
indeosebi peste 60°.
"Frecventa Doppler", obtinuta de la sangele
circulant in vasele utero-placentare sau fetale, cu un
unghi de insonare de 20°-60°, este in mod obi~nuit
in domeniul audibilului (peste 12kHz), acest fapt
permitand monitorizarea semnalelor prin intermediul
unui difuzor sau inregistrarea lor pe banda mag-
netica ~i analizarea lor ulterioara.
Prima utilizare a "efectului Doppler" in ob-
stetrica a vizat detectarea ~i masurarea fluxului
sanguin. Ultrasunetele care intersecteaza un vas de
sange vor fi reflectate cu viteze dependente de
vitezele diferite ale hematiilor, rezultand astfel un
spectru mai larg al frecventelor (viteza maxima
apartine hematiilor din curentul axial, cele periferice
- prin frecare de peretele vascular - vor avea 0
viteza mai mica).
Aparatele Doppler utilizate pot fi cu emlSle
continua de unde (Doppler continuu) ~i cu emlSle
intermitenta (Doppler pulsatil).
In primul caz, ultrasunetele sunt emise continuu
de un transductor ~i receptionate la fel de un al
doilea transductor. Acest sistem permite detectarea
ecourilor ce provin de la 0 singura structura in
mi~care, respectiv vas de sange, aflata in interiorul
fascicolului de ultrasunete. Clinic, este larg folosit
in obstetrica pentru monitorizarea fluxului sanguin
in vasele ombilicale.
In al doilea caz, ultrasunetele sunt emise ~i
receptionate intermitent de un singur transductor.
Adancimea de la care provin ecourile detectate
poate fi calculata utilizand timpul necesar
ultrasunetelor de a ajunge ~i a se intoarce de la
adancimea data, ca masura a distantei. Clinic, Dop-
pler-ul pulsatil este folosit pentru a detecta prezenta
fluxului sanguin intr-un vas la 0 adancime data,
cand exista mai multe vase in interiorul fascicolului
ultrasonor.
"Frecventa Doppler", produsa de hematiile in
mi~care prin vasele sanguine, sta la baza cercetarilor
de velocimetrie Doppler (aparatele Doppler determina,
in realitate, variatiile vitezei fluxului sanguin ~i,
deci, sunt velocimetre) in circulatia materna ~i fe-
tal a prin:
• masurarea directa a volumului fluxului sanguin
(mllminut);
• aprecierea indirecta a vitezei de curgere a fluxului
TRATAT DE OBSTETRIC4
sanguin prin analiza aspectului undei vitezei
fluxului sanguin.
Determinarea volumelor sanguine este dificila,
deoarece necesita masurarea ecografica a diametrului
vasului sanguin (ce sufera modificari in timpul
ciclului cardiac), ~i frecvent eronata, motiv pentru
care a fost abandonata in practica clinic a curenta39.
Analiza aspectului undei fluxului sanguin.
Cercetarea indirect a a vitezei de curgere a sangelui
se face prin analizarea aspectului undelor fluxului
sanguin ~i utilizarea unor indici care sunt independenti
de unghiul de insonare ~i nu necesita determinarea
diametrului vascular. De mentionat, totu~i, faptul ca
ace~ti indici nu masoara insu~i fluxul sanguin, ci
cuantifica aspectul undelor vitezei fluxului sanguin.
Cei mai utilizati indici sunt (fig. 4.4.23)39:
S
D= % RATIO
S-D
Indicele de rezistent3.
S
S-D
= Indicele de pulsatilitate.
MEAN
• Raportul sistola-diastola (S/D) (sau indicele
Stuart-Drumm, 1980); este eel mai frecvent
folosit ~i u~or de calculat, reprezentand raportul
dintre viteza maxima in sistola ~i cea maxima
in diastola. Raportul este cu atat mai mic,
cu cat este mai mare fluxul diastolic; cand
cre~te rezistenta periferica, fluxul sanguin
diastolic se prabu~e~te, iar raportul S/D crqte;
• Indicele de pulsatilitate, IP=(S-D)/medie,
(indicele Gosling, 1975); este calculat ca ~i
valoarea vitezei maxime in sistola, minus
valoarea vitezei maxime in diastola, impartit
la viteza medie;
o
Fig. 4.4.23. lndicii sistolo-diastolici ai vitezei fluxului sanguin.
Capitolu14 - SEMIOLOGIA SARCINII 317

• Indicele de rezistenta, IR=(S-D)/S, (indicele se aceia~i indici ca la evaluarile din artera ombilicala
Pourcelot, 1974); este calculat prin raportul fetala (fig. 4.4.25).
dintre diferenta vitezei maxime sistolice ~i Aproximativ 55% din sangele aortic fetal intra
cea maxima diastolica, la viteza maxima in circulatia ombilicala, iar restul aprovizioneaza
sistolica. viscerele ~i partea inferioara a corpului23• Rezistentele
masurate prin ecografie Doppler in aorta fetala ar
Indicele de pulsatilitate (IP) ~i cel de rezistenta putea reflecta fluxul sanguin in regiunea abdomi-
(IR) sunt utili atunci cand fluxul diastolic este nala fetala ~i extremitati.
absent sau inversat. Maulik ~i colab.41 au gasit ca Fluxul in aorta toracica fetala se caracterizeaza
indicele de rezistenta are cea mai bun a valoare printr-o pulsatilitate inalta ~i un flux diastolic redus.
diagnostica in prezicerea unui compromis perinatal. Fetii care prezinta un flux ~i mai scazut in diastola
Practic, indiferent care este indicele utilizat,
este capitala identificarea corecta a vasului, aprecierea
calitatii semnalului obtinut inainte de a masura
indicele ~i cunoa~terea valorii predictive a acestuia,
pentru a-I putea, eventual, integra in decizia
terapeutica.
Analizand aspectul undelor fluxului sanguin
In afara sarcinii, se observa in artere 0 viteza sistolica
mare ~i 0 viteza diastolica mica sau absenta (cu
exceptia vaselor cerebrale ~i a arterei carotide, care
au flux sanguin continuu in diastola). in timpul
sarcinii, vasele sanguine materne ~i fetale care
perfuzeaza placenta prezinta un aspect al undelor
fluxului sanguin ce indica un flux diastolic continuu.
Astfel, in artera ombilicala fetala fluxul
Fig. 4.4.24. Examinarea Doppler a arterei ~i venei ombilicale
sanguin este continuu pe intreaga durata a ciclului la 0 sarcina de 32 de saptamani de gestatie. Aspectul undei
cardiac fetal (fig. 4.4.24). La fiecare sistola car- fluxului sanguin in artera ombilicala (deasupra liniei de baza)
diaca cre~te viteza fluxului sanguin, apoi scade ~i in vena ombilicala (dedesubtul liniei de baza), la nivelul
gradat, dnd sangele ajunge la placenta. Deoarece unei anse de cordon ombilical (Clinica Universitara de
Obstetricli ~i Ginecologie "Bega", Timi~oara).
placenta este un teritoriu vascular cu rezistenta
scazuta la curgere, fluxul sanguin in vasele care 0
aprovizioneaza este continuu spre placenta, dar atunci
dnd cre~te rezistenta vasculara placentara fluxul
sanguin in artera ombilicala in timpul diastolei scade,
uneori inceteaza sau chiar se inverseaza. Raportul
S/D devineastfel tot mai mare, deoarece valoarea
fluxului diastolic scade ~i astfel functia placentara
devine, teoretic, anormala(S/D > 3 dupa 30 de
saptamanide. ge.statie aresemnificatie patologica
pentru multi autori). Pe masura cre~terii varstei
gestationale, indicii normali ai fluxului arterial
ombilical descresc.
Fetii cu valori mari ai acestor indici prezinta
in mod obi~nuit intarziere de cre~tere intrauterina,
iar cei cu un flux absent sau inversat in diastola au
o mortalitate ~i morbiditate perinatal a crescutaS1,S4. Fig. 4.4.25. Examinare Doppler a aortei toracice fetale la 32
Aorta toracica fetalii este examinata Doppler de saptamani de gestatie (Clinic a Universitara de Obstetricli ~i
pentru evaluarea starii de sanatate a fatului, aplicandu- Ginecologie "Bega", Timi~oara).
318 TRATAT DE OBSTETRlC4

au 0 incidenta mai mare a intarzierii de crqtere nivelul arterelor intracerebrale sunt, la fetii normali,
intrauterina. Determinarea volumului fluxului sanguin in mod obi~nuit, mai mari. In prezenta intarzierii
in aorta fetala este utilizata pentru a demonstra cre~terii fetale intrauterine cre~te probabilitatea ca
scaderile acestui volum la fetii cu intarziere de valorile numerice ale indicilor Doppler in arterele
cre~tere intrauterina (fluxul normal are un volum de intracerebrale sa scada sub acelea din artera ombilicala.
185-246 ml/kg corp/minut)28. Vasele materne (arterele uterine ~i arterele
I n vena ombilicalii fluxul sanguin este in mod arcuate). Multa vreme s-a considerat ca la baza
obi~nuit constant (nepulsatil), deoarece portiunea starii de bine intrauterina a fatului se afla cantitatea
intraabdominala a venei este relativ dreapta ~i se de oxigen ~i sub stante nutritive care aprovizioneaza
preteaza la determinarea volumului fluxului sanguin placenta pe calea vaselor sanguine materne. Arterele
(120 ml/kg/minut?4 ~i mai putin la determinari de arcuate, ramuri din arterele uterine, pot fi investi-
indici. gate la nivelul miometrului, iar aceasta, in parte,
Vasele cerebrale ~i carot~da fetalii sunt sediul reflecta aprovizionarea sanguina arterial3. materna
investigatiilor Doppler - masurare de flux sanguin catre placenta ~i spatiul intervilos.
cerebral fetal - efectuate cu scopul explicarii de ce In stare normal a (uter negravid) exista in
in anumite forme de intarziere de cre~tere intrauterina artera uterina un flux sanguin diastiolic scazut.
cre~terea capului fetal este crutata2. Artera carotida In sarcina normala, in primul trimestru, in
intern a ~i artera cerebrala medie (fig. 4.4.26) sunt arterele uterine se remarca 0 pulsatilitate crescuta,
cel mai frecvent investigate, iar indicii lor, similari demonstrata de fluxul sistolic, urmat de un flux
cu cei folositi la masuratorile din artera ombilicala diastolic scazut21 (fig. 4.4.27). In trimestrul al II-Jea
~i aorta toracica, descresc ~i ei pe masura ce varsta de sarcina scade progresiv impedanta in arterele
gestationala avanseaza. uterine, ceea ce se reflecta prin cre~terea vitezei
In cazul fetilor normali, in aceste vase exista fluxului in diastola, aceasta demon strand 0 rezistenta
un flux sanguin scazut in diastola, iar raportul scazuta in patul vascular placentar; dupa trimestrul
sistol3.!diastola (S/D) este in mod normal mai mare al II-lea rezistenta vasculara placentara ram an and
de 4, pe tot parcursul sarcinii. Viteza fluxului stabila pana la termen.
diastolic cre~te u~or in timpul gestatiei, rezultand 0 Trebuie subliniat faptul ca particularitatile
oarecare diminuare a raportului sistola/diastola fluxului in arterele arcuate pe parcursul sarcinii pot
(S/D), in functie de varsta gestationala. Comparativ varia in funqie de locul placentatiei. De exemplu,
cu indicii raportati in artera ombilicala, indicii la indicele de rezistenta este mai scazut de partea cu

Fig. 4.4.26. Examinarea Doppler a arterei cerebrale medii Fig. 4.4.27. Examinare Doppler a arterei arcuate uterine la 0
(Clinica Universitara de Obstetricii ~i Ginecologie "Bega", sarcina in primul trimestru (Clinica Universitara de Obstetricii
Timi~oara) . ~i Ginecologie "Bega", Timi~oara).
Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII 319

insertia plaeentei, eomparativ eu eealalta parte a deeat ventriculul stang52. Datorita existentei a doua
uterului. cai alternative circulatorii sanguine prin eordul fe-
Modificarile caracteristicilor fluxului sangum tal, iar fluxul sanguin pulmonar nu este esential
in arterele uterine ~i/sau arcuate pot fi asociate cu supravietuirii intrauterine, fetii pot tolera fara dificultate
stari materne care altereaza aprovizionarea cu sange unele boli eardiace complexe.
a placentei ~i sunt asociate 'cu perturbari ale cre~terii La fetii cu aritmii cardiace, cu viteze circulatorii
fetale intrauterine21.
sanguine arteriale ~i venoase ombilicale anormale
In cazurile eu hipertensiune indusa de sarcina ~i cu hidrops fetal cu funqie cardiaca anormala se
~i indeosebi in forma cu proteinurie, rezistenta in mentioneaza modificari velocimetrice Doppler in vena
arterele arcuate poate ramane ridicata, fapt ce, cava inferioara.
probabil, reflecta inadecvata invazie a arterelor
Ecocardiografia Doppler este mijlocul auxiliar
spiralate de catre trofoblast ~i este asociata cu 0
de diagnostic al anomaliilor cardiace congenitale
intarziere a cre~terii fetale intrauterine. fetale58.

Examinarea Doppler intracardiaca Ecografia Doppler color

Investigarea ecografica Doppler pulsatila a Eeografia Doppler color (col or flow mapping)
inimii a fost prima data folosita In pediatrie pentru
demonstreaza viteza fluxului sanguin directional,
a defini stenozele, regurgitarile ~i ~unturile
suprapunand-o pe imagine a bidimensionala ecograficii.
intracardiaee, iar dupa apliearea sa ~i la fat a
Ea a fost utilizata pentru prima data in diagnosticul
inceput studiul functiei normale cardiovasculare fetale.
bolilor cardiace congenitale in pediatrie, ulterior ex-
Vitezele fluxului sanguin cresc daca volumul
tinzandu-se ~i la analiza prenatala a cordului fetal.
fluxului sanguin este crescut prin aceea~i arie de
Pentru a diferentia direqia fluxului sanguin
seqiune transversal a sau daca volumul ramane acela~i,
initial s-au folosit doua culori; astfel, fluxul sanguin
dar se deplaseaza printr-o arie anormal de mica.
ce se indreapta catre transductor este afi~at in ro~u,
Vitezele fluxului sanguin descresc daca volumul de
iar cel care se indeparteaza - in albastru. Schimbarea
sange desere~te prin aceea~i arie sau daca volumul
culorii catre alb semnificii in mod obi~nuit 0 cre~tere
ramane acela~i, dar se scurge printr-o arie anormal
de mare. a vitezei fluxului sanguin, iar euloarea verde este
folosita pentru a reprezenta un flux sanguin perturb at.
Fluxul sanguin poate fi "turbulent" printr-o
Fluxul sanguin "turbulent" este reprezentat, tipic,
arie care este anormal formata sau "inversat", daca
pe imaginea Doppler color, printr-un mozaic din
valva este incompetenta ori daca funqia ventricu-
amestecul acestor trei culori.
lara este anormala.
Marele avantaj al reprezentarii color este acela
Sangele cel mai oxigenat poate curge din
ca ea permite identificarea rapida a structurilor
vena ombilicala la creier prin trei ~unturi. Sangele
vasculare, atat mari, cat ~i mici, reducandu-se in
venos ombilical curge prin ductus venosus In vena
acest fel timpul de examinare. Totu~i, este de
cava inferioara. Prin foramen ovale, patenta la fatuI
retinut faptul ca absenta culorii nu trebuie sa semnifice
normal, sangele curge din atriul drept in cel stang,
in mod eert absenta fluxului sanguin, deoarece
din vena cava inferioara - in atriul stang. Al treilea
neaparitia imaginii color poate fi determinata de
~unt este ductus arteriosus, prin care sangele ven-
tricular drept curge in aorta toracica, ~untand in traiectul perpendicular al fascieolului sonor pe vasul
mare masura plamanul. sangum.
Astfel, sangele din ambii ventriculi cardiaci
este ejectat in circulatia sistemica (numit flux simultan In final, examenul ecografic obstetrical of era
- paralel), spre deosebire de cordul adult, unde medicului practician posibilitatea de a obtine informatii
sangele este ejeetat serial (in eele doua circulatii). despre starea intrauterina a fatului ~i dimensiunile
Cercetarile sugereaza ca ventriculul drept fetal la sale (biometria fetala), fapt ce se traduce Intr-o mai
om ejecteaza cu 30% mai mult volum sanguin buna dispensarizare a sareinii ~i a fatului.

320
Biometria fetala este un domeniu studiat
extensiv, iar dezvoltarea aparatelor cu rezolutie inalta
a imaginii ecografice asigura 0 examinare mai pre-
cisa a structurilor anatomice fetale.
Studiile Doppler furnizeaza informatii dinamice
despre circulatia sanguina materna ~i fetala in timpul
sarcinii, ecografia Doppler fiind utila in diagnosticarea
~i supravegherea fetilor cu risc de intarziere de
crqtere intrauterina sau cu afeqiuni cardiace
congenitale.
In plus, recent, ecografia a permis ~i efectuarea
unor aprecieri ale comportamentului fatului uman
si
, ale conditiei, sale intrauterine.
J. M. Thou/on
Explodiri radiologice In cursul sarcinii
Orice examen iradiant trebuie sa fie
contraindicat la 0 femeie gravida, excePtie facand
urmatoarele cazuri:
Examen urgent indispensabil, daca este singurul
mijloc utilizabil pentru a conduce tratamentul.
El trebuie sa fie intodeauna la minimum, chiar
cu sacrificarea calitatii imaginii.
Pelvimetria este uneori indicata, dar 0 foarte
bun a analiza clinica permite a ne dispensa
frecvent de ea, in caz de prezentatie cefalica
sau de a-i restrange indicatiile.
Radiografia fetala sau a continutului uterin nu
mai este actualmente de interes, datorita
ecografiei, ramanandu-i doar cateva indicatii,
precum confirmarea unor anomalii osoase
depistate ecografic. Ea nu este niciodata practicata
inainte de 24 de saptamani de amenoree.
Pericolul radiatiilor ionizante In timpul
sarcinii
Expunerea la radiatiile ionizante se poate face
prin iradiere (expunerea externa a unui organism la
o sursa de radiatie) total a sau partiala, la contactul
tegumentelor cu radioelemente depuse pe tegumente
••
TRATAT DE OBSTETRlCA
prin contaminare externa sau la distanta de individ,
radiatie naturala, radiografie, radioterapie, accidente
nucleare.
Importanta sa este conditionata de extinderea
campului, de debitul ~i doza totala.
Poate sa existe ~i 0 contaminare interna, prin
absorbtia particulelor ionizante (inhalare de gaze,
aerosoli, pulberi radioactive, ingestia de substante,
trecerea in sange a radioelementelor).
Reamintim unitatile internationale folosite:
Masurarea radioactivitatii unei surse se exprima
in Becquerel (Bq). Un Bq corespunde la 0
dezintegrare nuclear a per secunda (vechea
unitate Curie = 3x109 de Bq).
Doza de iradiere absorbita se exprima in Gray
(Gy), (1 Gy=100 rad).
Unitatea de absorbtie a tesuturilor vii se exprima
in Sievert (Sv), (1 Sv=100 rem). Pentru ca
iradierea naturala externa ~i cea din practica
medicala sunt mult mai mici, se folosesc
mili Gray (mGy) ~i mili Sievert (mSv).
Iradierea naturala externa este de ordinul 1 la
1,25 mGy pe an, mai importanta in regiunile
granitice; iradierea medicala ca1culata dupa 0
examinare medie standard este de ordinul
0,50 mGy pe an; iradierea cosmica este de
ordinul de 0,01 la 0,02 mGy pe an; iradierea
in urma exploziilor nucleare este estimata de
la 0,02 la 0,03 mGy pe an, scazand 0 data
cu oprirea experientelor atomice.
Efectele teratogene a iradierilor In RX
Nici 0 doza prag care exclude orice malformatie
n-a putut fi precizata in specia noastra. Lucrari
experimentale1,3 arata un exces al marilor malformatii,
foarte variabile de la 0 specie la alta (exencefalie,
laparoschisis ~i omphalocelul) ~i 0 cre~tere a
mortalitatii. Efectul teratogen se observa la doze
superioare, fie de 0,5 Gy, fie de 1 Gy, intre 8 ~i
15 saptamani postconcePtionale (SPC). In specia
noastra, malformatiile in relatie directa cu iradierile
sunt foarte rare. In iradierile masive de la Nagasaki
~i Hiroshima2,s, 0 retard are mentala severa, asociata
cu microcefalie, a fost observata, de 0 maniera
statistica semnificativa, chiar ~i in raport cu grupul
martor, la fetii care au primit 0 doza totala echivalenta
cu 1 Gy intre 8 ~i 15 saptamani post-conceptionale.
Capitolu14 - SEMIOLOGIA SARCINIl
Sub 0,5 Gy, diferentele nu sunt semnificative, nivelul
convulsiilor fiind, totu~i, mai crescut. Pactorii
nutritionali au contribuit la gravitate a acestor
simptome. Alte studii6 au fost efectuate dupa
Cernobal, referindu-se la perioade succesive de la
1.05.1986 la 30.04.1997 ~i de la 1.05.1987 la
30.04.1988.; nici un efect masurabil (malformativ
sau de mutatie genetica), nu a putut fi observat.
Riscurile iradierii diagnostice accidentale
Studiul lui Elefant4 s-a efectuat pe 326 de
paciente iradiate 'intre conceptie ~i 11 saptamani de
amenoree. Printre sarciniile cu malformatii, numai
doua observatii au fost compatibile cronologic cu
anomaliile observate; nivelul malformatiei este de
0,8% (nici 0 diferenta fata de rata populatiei martor:
2 % la 3% din na~teri). Aceasta statistica arata
absenta efectului malformativ pentru iradiatiile slabe,
mai mici sau egale cu 100 mGy, In doze gonadice.
Radiografiile cele mai frecvent practicate sunt:
urografia intravenoasa, radiografia bazinului ~i a
coloanei lombo-sacrate ~i radiografia abdominala
simpla. Dozele folosite pentru iradierea ovarelor ~i
a uterului, deci ~i pentru fat, variaza 'in functie de
evolutia tehnicilor. Pentru Maccia, urografia
intravenoasa (6,7 mGy) ~i lavajul baritat sunt cele
mai iradiante. Angiografia abdominala aduce 0 doza
de aproximativ 2,20 mGy pe minut de radioscopie.
lradierea diagnostica la 0 femeie
gravida. In prezent, dozele utilizate sunt foarte
slabe. Radiografia pelvimetrica, eel mai frecvent
indicata, aduce fatului 0 doza medie, pentru doua
filme (fata ~i profil) de 7,65 mGy, ce corespunde la
7,65 mSv. Utilizarea pelvimetriei prin tomodensimetrie,
permite sa se reduca de 10 ori aceasta doza In
raport cu radiopelvimetria conventionala. Unii autoriS,
pentru 0 iradiere medie de 2,55 mGy, noteaza ca
radio-pelvimetria, numerotata prin scannografie, aduce
la fat numai 10% din doza administrata.
Tehnica de pelvimetrie prin scannografie re-
duce de 10 ori riscurile de iradiere fetala ~i le fac
neglijabile.
Riscuri/e iradieri/or radioterapeutice.
Ele sunt rare, dar adesea importante. Anumite
radioterapii sunt, totu~i, posibile dupa a treia luna
321
de gestatie, mai ales In campul supra-diafragmatic:
21 de cazuri au fost publicate ~i nu a fost observata
nici 0 malformatie la fat, cu minim de precautii
materne. Dozele folosite In aceste cazuri se situeaza
Intre 0 ,26 ~i 0,66 Gt.
Efectele teratogene ale altor tipuri de
contaminare
Produsele utilizate sunt: Technetium 99, Gal-
lium 67, Aelium 111, lod 133, Crypton 81, pentru
tehnicile diagnostice. Doza eliberata ovarelor pentru
aceste explorari nu depa~esc, practic, niciodata 10
mSv, situandu-se pentru explorari curente III jurul a
0,1 mSv. Precautia este de a nu injecta decat doz~
de radioactivitate minima, de alegere a radioizotopilor
care elibereaza doze minime organelor ~i gonadelor
~i a ciiror perioada este cea mai scurta posibila.
Carcinogeneza
Cre~terea incidentelor de leucemie la copii
iradiati in utero a fost demon strata prin studiile lui
Mole ~i Yamazaki, 199 F,,8,9. Riscul relativ trece de
la 1,24, pentru copii care au primit de la 10 pana
la 290 mGy, la 2,18, pentru cei care au primit de
la 300 la 590 mGy, ~i la 4,78, la cei care au
depa~it aceasta doza. Carcinogeneza indusa este
mai importanta daca iradierea a avut loc Inainte de
~ase luni de gestatie.
Riscurile iradierilor profesionale
Limita normal a a iradierii pentru femeile In
stare de procreere este de 0,05 Sv (limita trimestriala
este de 0,0125 Sv). Pentru 0 gravida doza pentru
noua luni trebuie sa fie inferioara de 0,01 Sv. Este
important ca femeile gravide sa declare precoce
sarcina, astfel ca cea interesata de sarcina sa nu fie
men tin uta Intr-o zona iradianta, evitand astfel
expunerea la 0 iradiere abdominala.
Conduita practidi
In caz de iradiere, trebuie calculata doza
administrata pe abdomen ~i la fat. Ea este In fUllqie
322
de tipul radio-aparatului, de constantele lui, de timpul
de expunere. Trebuie evaluata varsta gestationala
ecografic; 0 data aceste elemente stabilite, se poate
discuta atitudinea practica de adoptat:
Intre 8 ~i 15 saptamani post-concePtionale (l0-
17 saptamani), probabilitatea inducerii unei
retardari mintale sau a unei microcefalii printr-
o iradiere importanta a fost demonstrata, daca
doza este mai mare de 500 mGy. Intreruperea
sarcinii poate fi indicata. Nu se poate spune
daca exista 0 doza prag (limita), intre 200 ~i
400 mGy. Trebuie reflectat asupra deciziei intre
200 ~i 400 mGy, deoarece riscurile fetale sunt
mici sub 100 mGy, neexistand nici 0 indicatie
medicala a intreruperii sarcinii.
Peste 15 saptamani post-conceptie (17 saptamani),
efectele sunt neglijabile ~i riscul indus nu pare
a fi superior celui natural. Riscul carcinogen
exista, dar el trebuie reevaluat.
In final putem afirma ca, radiatiile ionizante
sunt ingrijoratoare, dar riscurile lor sunt reduse ~i
destul de bine cunoscute. In caz de iradiere acci-
dentala, trebuie sa ne informam de 0 maniera clara,
pentru ca problemele sunt legate mai ales de
anxietatea cuplurilor a caror imaginatie nu a retinut
decat efectele bombei atomice sau efectele
accidentului de la Cernobal.
A. Vidaeff
Procedurile invazive de diagnostic prenatal
au ca obiectiv obtinerea de informatii genetice,
biochimice ~i fiziologice asupra fatului. Tehnicile
de diagnostic prenatal pot fi clasificate in tehnici
neinvazive ~i invazive. Tehnicile neinvazive includ
examenul ecografic ~i diferitele metode avand ca
substrat sangele matern (teste biochimice sau analiza
celulelor fetale care in mod normal embolizeaza
circulatia materna). Aplicatiile ecografiei in obstet-
rica au fost deja detaliate extensiv in acest capitol.
Testele neinvazive folosind sangele matern sunt Inca
TRATAT DE OBSTETRIC A
in faza experimentala ~i studii de anvergura sunt in
desfa~urare in multe centre de cercetare. Daca aceste
teste vor dovedi in viitor 0 sensibilitate ~i specificitate
acceptabila, ele vor putea inlocui cel putin in parte
testele invazive de diagnostic prenatal, eliminand
riscul periclitarii sarcinii.
In cele ce urmeaza vom analiza tehnicile
invazive de diagnostic prenatal:
• amniocenteza;
• biopsia vilozitatilor coriale;
• biopsia placentara;
• metodele de recoltare a sangelui· fetal;
• biopsia embrionara preimplantationala.
Amniocenteza
Amniocenteza standard
Prima aplicatie a amniocentezei in obstetrica
a fost extragerea de lichid amniotic pentru ameliorarea
simptomatica a cazurilor de polihidramnios acut
{Lambl, 1881) (a~a-numita amniocenteza terapeutica).
Aburel a avut 0 contributie esentiala la dezvoltarea
tehnicii de amniocenteza dnd, in 1937, a descris
injectarea intraamniotica de solutie salina hipertona
pentru terminarea sarcinii. Prima aplicatie a
amniocentezei in scopul explorarii clinice a fost in
1950, cand Bevis a recomandat determinarea nivelului
de bilirubina fetal a in lichidul amniotic, in cazurile
suspectate de hemoliza fetala. In 1956 Fuchs a
folosit pentru prima oara amniocenteza pentru
determinarea cromozomilor de sex. Dupa dezvoltarea
tehnicilor de cultura a amniocitelor, amniocenteza a
fost pentru prima oara folosita pentru determinarea
cariotipului fetal in 1966. In prezent amniocenteza
este cea mai frecvent folosita tehnica de diagnostic
prenatal invaziv. In esenta, amniocenteza consta din
aspirarea transabdominala de lichid amniotic in scopul
analizarii lichidului ~i/sau a celulelor de origine
fetala aflate in lichidul amniotic1Z•
Lichidul amniotic poate fi analizat pentru:
• depistarea de indicatori ai unor defecte anatomice
fetale (spre exemplu, defectele de tub neural
sunt sugerate de nivelul crescut al alfa-
fetoproteinei ~i de prezenta acetilcolinesterazei);
• teste de maturitate pulmonara fetala aproape
de termen;
• detectarea biochimica a unor deficiente enzimatice
sau metabolice fetale;
Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII 323

• determinarea con!inutului de bilirubina in cazurile este susceptibila la contaminare cu fragmente mlCI

de izoimunizare a sarcinii la antigenii eritrocitari de ADN din mediul ambiant ~i laboratorul genetic
fetali; trebuie sa ia masuri de prevenire, pe cat este posibil,
• teste microbiologice in scopul diagnosticarii a contaminarilor. PCR permite diagnosticul genetic
infeqiilor intrauterine. al unor boli cu origine genetica cunoscuta in prezent,
• Celulele fetale din lichidul amniotic pot fi precum mucoviscidoza, distrofia musculara Duchenne,
anemia cu celule falciforme etc23. Hibridizarea in
studiate pentru :
situ permite diagnosticul genetic al unor boli genetice
• diagnosticul genetic al anomaliilor cromozomiale
cauzate de altera!ii genice unice specifice ~i, in
~i determinarea cariotipului fetal;
plus, este aplicabila ~i analizei numerice a diferi!ilor
• diagnosticul genetic al tulburarilor metabolice
cromozomi (13, 16, 18, 21, X, Y).
ereditare (prin tehnici de analiza moleculara a
Amniocenteza genetica se practica in trimestrul
A.D.N.-ului);
al doilea, incepand cu 15 saptamani de sarcina. Nu
• stabilirea grupei sanguine (prin metoda reaqiei
exista 0 limita superioara a varstei gesta!ionale, dar
in lan! a polimerazei - PCR, polymerase chain
este logic a efectua amniocenteza cat mai devreme,
reaction)5.
pentru a permite, daca este cazul, terminarea sarcinii.
Amniocenteza in scop genetic vizeaza:
Cunoa~terea cu exactitate a varstei gestationale este
1. anomaliile cromozomiale fetale;
un deziderat care va fi verificat ~i in momentul
2. tulburarile metabolice ereditare fetale.
amniocentezei, prin efectuarea preliminara a unor
Anomaliile cromozomiale fetale. Acest
masuratori biometrice ecografice.
tip de amniocenteza genetid este of er it de rutina
gravidelor cu un risc crescut de anomalii
Detalii tehnice
cromozomiale fetale, care au:
• varsta de 35 de ani sau mai mare la data Amniocenteza se efectueaza sub ghidaj
ecografic, in conditii sterile, folosind un ac de
presupusa a na~terii (aceste femei au un risc
punqie lombara cu mandren, !intindu-se 0 zona
crescut de nondisjunc!ie meiotica ce poate duce
adecvata de lichid amniotic, de preferin!a la oarecare
la concep!ia unui fat trosomic);
distanta de capul fetal. Procedura necesita anestezia
• antecedente familiale sau personale (boli genetice,
locala a peretelui abdominal, fiind necesar un ac cu
inversiuni sau transloca!ii cromozomiale);
mandren de 20-22 gange, lung de 3-6 inch, ales in
• copii nascu!i anterior cu retardare mintala sau funqie de grosimea peretelui abdominal, de marimea
anomalii cromizomiale (riscul de recuren!a al uterului ~i de localizarea punctiei. Dupa stabilirea
unei aneuploidii in sarcinile ulterioare este de locului de punqie, sonda ecografica este men!inuta
1-2%, daca parin!ii au cariotip normal, 10% - in pozi!ie, se indeparteaza surplusul de gel care nu
daca mama este purtatoarea unei transloca!ii este imediat sub sonda ~i pielea este preparata cu 0
balansate ~i 2-3% - dad tatal este purtatorul solutie antiseptica iodata. Surplusul de solu!ie anti-
unei transloca!ii); septica este apoi indepartat cu un tampon steril ~i
• rezultate anormale ale un or teste neinvazive de acul este introdus perpendicular, la aproximativ 4
screening genetic, inclusiv examenul ecografic. cm in fa!a sondei ecografice, cu 0 mi~care rapida,
Tulburarile metabolice ereditare fetale. pentru a evita intinderea membranelor amniotice in
Tehnicile moderne de genetica moleculara permit varful acului. Cand acul a ajuns la locul dorit,
analizarea materialului genetic chiar numai dintr-o stiletul este scos ~i 0 seringa este ata~ata la ac
singura celula fetala (vezi ~i biopsia embrionara). pentru aspirarea de lichid amniotic. Pozitia acului
Metoda hibridizarii in situ (in situ hybridization) poate fi ajustata, faraa extrage acul complet din
permite vizualizarea genelor specifice la nivelul cavitatea amniotica, daca zona !intita este modificata
cromozomilor in metafaza sau al nucleilor celulari de contractii, uterine sau miscari , fetale.
in interfaza. ~i mai sensibila, metoda reac!iei in Acul poate fi inserat ~i prin placenta, daca
lan! a polimerazei (PCR) poate amplifica enzimatic aceasta este localizata anterior. Se va evita insa
pentru studiu 0 secven!a de ADN de peste un pasajul transplacentar in cazurile cu hematoame
milion de ori. De~i foarte sensibila, metoda PCR intraplacentare sau subcorionice.
324
In cazul femeilor obeze se va folosi un ac
mai lung ~i, daca varsta gestationaHi 0 permite, se
poate incerca inserarea acul ui prin cicatricea
ombilicala, unde paniculul adipos este mai redus.
Se extrage un ml de lichid/saptamana de
varsta gestationala (in medie 20 ml) ~i acul ata~at
la seringa este scos, dupa care se va documenta
activitatea cardiad fetala. Se examineaza aspectul
macroscopic al lichidului amniotic. Ocazional, se
poate aspira lichid amniotic sangvinolent; oricum,
acest sange prezent in lichid este In majoritatea
cazurilor de origine materna ~i nu afecteaza in sens
negativ cre~terea amniocitelor in cultura. Din contra,
un lichid amniotic de culoare maro, sau ro~u inchis,
sau chiar de culoarea vinului ro~u va fi asociat cu
posibilitatea existentei unui prognostic rezervat pentru
sarcina respectiva.
Culoarea Inchisa a lichidului aspirat releva 0
sangerare intraamniotid survenita mai devreme in
sarcina, cu persistenta de produ~i de degradare a
hemoglobinei. Un lichid amniotic verde apare datorita
continutului meconial dar se pare ca el nu asociaza
un prognostic prost sarcinii respective.
Dupa procedura gravida poate relua un nivel
normal, neexcesiv, de activitate. Se indica evitarea
timp de doua zile a efortului fizic tip jogging,
aerobic sau alta gimnastid. Pacienta trebuie sa
anunte in mod obligatoriu persistenta contraqiilor,
care doar in primele doua - trei ore dupa efectuarea
punqiei sunt considerate ca normale, a sangerarii
vaginale, a pierderii de lichid amniotic sau a febrei.
In mod normal, ginecologul nu trebuie sa intervina
decat in situatia unui avort evident45•
Femeile Rh negative necesita administrarea
de imunoglobulina anti-Rh dupa amniocenteza.
Riscurile amniocentezei
Mai multe studii au incercat sa stabileasca
rata de pierdere a sarcinii In legatura cu procedura
de amniocenteza devreme, in trimestrul al doilea.
Majoritatea studiilor au gasit un risc minim, adesea
nesemnificativ statistic, comparativ cu rata pierderii
i'>arcinii de 2%, prezenta In populatia generala, dupa
diagnosticul ecografic al unei sarcini de 2%, prezenta
in populatia generala, dupa diagnosticul ecografic
al unei sarcini viabile. Tabor a raportat, in 1986, in
Danemarca, un risc crescut cu 1% peste riscul de
baza intr-un grup de 4.606 femei tinere (sub 35 de
ani) supuse unui studiu randomizat ~i controlat. Un
TRATAT DE OBSTETRlCA
astfel de risc este considerat a fi acceptabil atunci
cand exista 0 indicatie rezonabila pentru amniocenteza.
Nu exista studii care sa fi calculat riscurile
legate de amniocenteza cand procedura se efectueaza
tarziu, in al doilea trimestru sau in trimestrul al
treilea. Se presupune numai ca riscurile procedurii
ar fi relativ crescute. Cantitatea redusa de lichid
amniotic contribuie uneori la cresterea
, dificultatii,
procedurii. Traversarea placentei in ultimul trimestru
poate cauza rareori bradicardie fetala ce impune
efectuarea na~terii cezariene de urgenta. Amniocenteza
in ultimul trimestru poate declan~a~i contraqii
uterine premature.
In timpul amniocentezei se recomanda evitarea
punqiilor multiple, considerandu-se ca introducerea
acului in cavitatea amniotica mai mult de doua ori
ar erqte riscul contaminarii baeteriene ~i, deci,
riscul de pierdere a sareinii prin amnionita asociat
eu amniocenteza este de 0,1%.
Un alt risc, extrem de rar, este cel de lezare
fetala prin intepare cu acul, care este atribuit unei
tehnici deficitare ~i nu atat procedurii in sine.
Cazurile de sangerare vaginala minima sau
scurgerea vaginala de lichid amniotic dupa
amniocenteza (2%) vor fi abordate initial expectativ,
pentru ca In multe eazuri s-au constatat rezolvari
spontane, cu incetarea scurgerii de lichid ~i
reacumularea unui volum normal de lichid amni-
otic51.
Alte riscuri mentionate de unii autori, precum
malformatiile fetale, cre~terea incidentei detresei
respiratorii neonatale, a restriqiei crqterii intrauter-
ine, a preeclampsiei, au fost ulterior negate de alte
studii.
Ana/iza citogenetica
Celulele fetale extrase in lichidul ammotlc ~i
numite cu un term en generic "amniocite" se afla In
interfaza diviziunii celulare. Ele vQr fi cultivate
timp de 7-10 zile, pentru a ajunge in metafaza ~i a
permite analiza cromozomiala. Aceasta reprezinta
analiza citogenetica clasica, in cultura, care are 0
acuratete diagnostica de 99,6%. Nereu~ita cultivarii
este foarte rara (mai putin de 1%).
Pentru un rezultat mai rapid se poate aplica
hibridizarea fluorescenta in situ (FISH - fluorescent
in situ hybridization) direct pe amniocitele in interfaza,
fara a le cultiva. Probii comerciali folositi pentru
FISH sunt secvente de ADN specifiee diferitilor
Capitolu14 - SEMIOLOGIA SARCINII
cromozomi, marcate cu fluorofori. Pu~i in contact
cu amniocitele fixate pe lama microscopica, probii
se vor fixa la cromozomii omologi ~i sub microscopul
cu fluorescenta se vor putea numara semnalele
fluorescente pentru fiecare cromozom in parte. Exista
probi specifici pentru cromozomii 13, 16, 18, 21,
X, Y ~i tehnica FISH poate diagnostica in 24-48 de
ore cazurile de aneuploidie a acestor cromozomi
(spre exemplu, in trisomie se constata trei semnale
fluorescente pentru un anumit cromozom, in
monosomie - numai unul). Tehnica FISH nu poate
diagnostica anomaliile morfologice cromozomiale,
mozaicismele, defectele genice metabolice ~i nici
anomaliile de numar cromozomiale pentru care nu
exista inca markeri specifici; s-a stabilit ca anomaliile
numerice ale cromozomilor 13, 18, 21, X, Y
reprezinta 65-82% din totalul anomaliilor
cromozomiale posibile. Pentru un diagnostic
citogenetic comprehensiv este inca nevoie de studierea
clasica in metafaza a amniocitelor cultivate. Aplicarea
larga in practica a metodei FISH este limitata ~i de
existenta celulelor materne in probele de lichid
amniotic, celule ce pot genera erori in diagnostic,
inclusiv mozaicism. Gradul de contaminare cu celule
materne variaza, in diferite rapoarte, de la 2% la
42% din probele de lichid amniotic necultivate. In
schimb, cultivarea amniocitelor conform analizelor
citogenice clasice reduce riscul de contaminare cu
celule materne (leucocite, macrofage) la aproximativ
0,3%. Numarul de celule materne in lichidul amni-
otic cre~te in cazul probelor contaminate cu sange
(mai ales daca placenta a fost penetrata); in cazul
contaminarii cu sange se recomanda inlaturarea din
seringa a primilor 1-2 ml de lichid amniotic extras,
dupa care se continua recoltarea.
Rezultatele anormale false pot fi generate ~i
de artefacte tehnice in cadrul metodei FISH, precum
suprapunerea pe lama microscopica a doua celule,
existenta de detritus celular fluorescent, autofluo-
rescenta obiectivului microscopic sau diviziunea in
vitro a unor celule.
Din cauza acestor limitari tehnice, rezultatul
final FISH este raportat drept aneuploid numai
daca cel putin 50% din nucleii in interfaza mani-
festa aceea~i anomalie, iar pentru raportarea unui
rezultat final euploid, cel putin 80% din nuclei
trebuie sa aiba un numar normal de cromozomi.
Chiar ~i cu aceste precautii, rezultatul FISH este
considerat numai orientativ ~i nu se recomanda
325
luarea de decizii terapeutice fara confirmarea
rezultatelor prin studii citogenice clasice.
Cazurile de mozaicism generat prin contaminare
cu celule materne pot fi diferentiate de mozaicismul
fetal real numai prin efectuarea cariotipului pe
limfocite fetale obtinute prin recoltarea directa de
sange fetal (vezi ~i metodele de recoltare a sangelui
fetal)14, 5.
Foarte rar, analiza citogenica clasica a celulelor
cultivate poate fi afectata de fenomenul de
pseudomozaicism; pseudomozaicismul rezulta din
aparitia un or linii celulareanormale in timpul
diviziunii celulare in vitro, in cultura.
Amniocenteza precoce
Pe langa metoda FISH, in scopul grabirii
diagnosticului genetic s-a propus efectuarea
amniocentezei mai devreme in sarcina. Rezultatele
genetice obtinute mai devreme in sarcina ar permite
o terminare a sarcinii mai putin traumatica. La
introducerea amniocentezei genetice standard, varsta
gestationala minima initial recomandata a fost
varsta de 16 saptamani, din cauza dificultati10r
tehnice crescute la varstele mai mici. 0 data cu
introducerea ghidajului ecografic insa, tehnica a
devenit mult mai u~oara ~i tot mai multe cazuri au
foste efectuate la 15 saptamani de sarcina, pentru
ca ulterior sa se considere ca procedura ar fi
operanta chiar ~i mai devreme.
Procedura amniocentezei precoce (inainte de
15 saptamani gestation ale) este identica cu procedura
amniocentezei standard ca tehnica de analiza
citogenetica. Acuratetea rezultatelor este comparabila
cu cea a amniocentezei efectuate dupa 15 saptamani.
Rata de nereu~ita in cultivarea amniocitelor este
insa mai mare dedt in amniocenteza standard;
inainte de 11 saptamani gestation ale nereu~ita cultivarii
poate fi de pana la 75%. Dupa aceasta varsta
gestationala, insa, se poate obtine aproape intotdeauna
un volum suficient de lichid amniotic, cu destule
celule fetale viabile, care sa permita cultivarea ~i
efectuarea cariotipului (intre 10 ~i 15 saptamani de
sarcina nereu~ita cultivarii amniocitelor scade la
1,3%)2,34.
Efectuarea amniocentezei precoce poate fi ~l
ea uneori mai dificila; membrana amniotica ~i
corionica sunt inca incomplet fuzate inainte de 14
saptamani de sarcina ~i intinderea membranelor in
varful acului, impiedidnd penetrarea sacului amni-
326 TRATAT DE OBSTETRICA

otic, apare cu 0 frecventa ceva mai mare in Biopsia viloziti'itilor coriale

amniocenteza precoce. De cele mai multe ori, insa,
insertia mai viguroasa a acului invinge rezistenta De~i larg introdusa in practica doar in anii
membranelor. Dificultati aditionale pot fi generate 80, metoda a fost, de fapt, propusa in anii 60, dar,
~i de separatia partiala a corionului de decidua ulterior, amniocenteza s-a dovedit mai simpla ~i
parietala, situatie inca prezenta inainte de 14 saptamani mai sigura, astfel ca interesul pentru biopsia
gestationale. In studiile mai vechi, nerandomizate, vilozitatilor coriale a disparut pana cand, in 1975,
se raporta 0 rata de nereu~ita in practica amniocentezei un articol din China a descris posibilitatea de a
precoce de pana la 7%. Din cauza marimii reduse determina sexul fetal devreme in sarcina prin aspirare
a uterului, uneori poate fi nevoie de inserarea transcervicala de celule trofoblastice fara ghidaj
transvezicala a acului. Recomandarea general acceptata ecografic11, 26,45. Metoda a fost preluata de cercetatorii
este de a extrage 1 ml de lichid amniotic pe din fosta Uniune Sovietica ~i Ungaria, care au
saptamana gestationala21,36. adaugat ghidajul ecografic ~i au folosit metoda nu
In privinta sigurantei metodei, datele acumulate numai pentru determinarea sexului fetal, dar ~i
in literatura demonstreaza ca amniocenteza precoce pentru diagnosticul biochimic al unor boli metabolice
nu este la fel de sigura ca amniocenteza standard, ereditare. Ulterior, s-a incercat ~i colectarea de
Rata de pierdere a sarcinii poate fi de pana la 7%, tesut trofoblastic sub ghidaj mixt - ecografic ~i
rata mult mai mare decat cea asociata cu amniocenteza edoscopic - dar metoda nu a avut rezultate.
standard. Sangerarea vaginala ~i scurgerea de lichid Biopsia vilozitatilor coriale, avand avantajul
amniotic urmeaza amniocenteza precoce cu 0 frecventa unui diagnostic precoce, ar permite nu numai evitarea
unei terminari a sarcinii traumatic in trimestrul al
de pana la 5%. Numai rata crampelor abdominale
acuzate de gravide este mai redusa dupa amniocenteza doilea, dar of era ~i posibilitatea tratamentului la
precoce decat dupa amniocenteza standard (3,6%, timp al unor stari patologice fetale atunci cand
fata de 10,3%). Aceste crampe pot persista 1-2 ore sarcina este continuata (spre exemp1u, in cazurile
dupa procedura. de deficienta fetala a 21-hidroxilazei pseudoherma-
Un studiu canadian recent a comparat in mod frodismului feminin poate fi prevenit prin adminis-
prospectiv ~i randomizat pe timp de doi ani trarea de dexametazona gravidei).
amniocenteza precoce cu amniocenteza standard in Biopsia vilozitatilor coriale consta din obtinerea
cadrul unui lot de 4.374 de gravide. Rata totala de unei mici cantitati de tesut trofoblastic intre 9 ~i 13
saptamani gestationale, pentru detectarea unor anomalii
pierdere a sarcinii dupa amniocenteza precoce a
cromozomiale sau metabolice fetale; metoda este
fost de 7,6%. S-a constatat ~i 0 incidenta de 1,3%
posibiIa, deoarece intre trofoblast ~i fat exista identitate
a piciorului echin (talipes equinovarus) in lotu1 cu
genetica.
amniocenteza precoce, fat a de numai 0,1 % in lotul
cu amniocenteza standard. 0 incidenta crescuta a
piciorului echin mai fusese constatata ~i de alte Analiza citogenetica
studii. Cariotipul fetal poate fi determinat fie direct,
Daca in cazul amniocentezei standard exista dupa incubare peste noapte, pe celulele
date incurajatoare privind dezvoltarea neafectata pe citotrofoblastice caracterizate de divizlune rapida
termen lung a copiilor expu~i, aceste date lipsesc (metoda directa ia 48 de ore), fie indirect, dupa
deocamdata pentru amniocenteza precoce. Nu exista cultivarea celulelor mezenchimale din vilozitatile
coriale (metoda indirecta ia 7-10 zile). Metoda
date suficiente nici in legatura cu efectuarea
directa a fost introdusa de cercetatorul italian Simoni,
amniocentezei precoce in sarcinile multiple (despre
in 1983. Metoda directa este insa mai putin pre-
amniocenteza standard pentru sarcinile multiple, a
cisa, oferind numai rezultate preliminare, ce trebuie
se vedea capitolul destinat sarcinii multiple).
ulterior confirmate in cultura. Rata de nereu~ita in
Dubiile legate de siguranta amniocentezei precoce
obtinerea cariotipului cu metoda direct a este de
fac ca la ora actuala singuru1 test optim de diagnos-
4%, in timp ce nereu~ita culturii dupa biopsia
tic genetic in primul trimestru sa fie biopsia
vilozitatilor coriale este de numai 0,6%.
vilozitatilor coriale.
Capitolu14 - SEMIOLOGIA SARCINII
Avantajul biopsiei vilozitatilor coriale este
facilitatea cu care se 0btin celulele fetale ~i
posibilitatea de a le obtine mai rapid, fara sa mai
fie necesare procedeele de cultura, care au 0 anumita
durata, pentru ca celulele corionice se divid foarte
repede. In consecinta, diagnosticul se pune mai
rapid ~i, daca se impune, sarcina poate fi terminata
la 0 varsta gestationala mai mica, fiind mai putin
traumatica27 .
Un dezavantaj major al biopsiei vilozitatilor
coriale este mozaicismul cromozomial, ce se
inregistraza in 1% din cazuri. Mozaicismul este
adesea limitat la trofoblast (mozaicism real
trofoblastic), nefiind asociat cu mozaicism fetal; la
amniocenteza ulterioara, mozaicismul fetal este
confirmat in mai putin de jumatate din cazuri.
Discrepanta dintre mozaicismul placentar ~i cariotipul
fetal a fost constatata ~i pe biopsii placentare efectuate
la termen. Din cauza acestei posibile discrepante,
biopsia vilozitatilor coriale care indica mozaicism
impune confirmarea ulterioara prin alte teste, precum
amniocenteza sau cordocenteza.
Rezultate fals anormale pot proveni ~i din
contaminarea cu celule deciduale materne, mai ales
in cadrul metodei indirecte (cultivarea celulelor
mezenchimale) .
Biopsia vilozitatilor coriale este aplicabila in
sarcinile multiple numai daca placentele sunt sepa-
rate ~i abordabile separat, pentru a evita contaminarea
celulara intre feti. Se vor folosi catetere (ace) diferite
pentru fiecare geaman. Chiar ~i in aceste conditii
contaminarea intre gemeni se produce in 4-6% din
cazuri, cauzand erori de diagnostic. Este important
a documenta localizarea fiecarui geaman testat,
deoarece, in caz de rezultate discordante intre gemeni,
este esential a se stabili mai tarziu care este geamanul
anormal. Biopsia vilozitatilor coriale se poate fDlosi
in scopul diagnosticarii precoce a unor infeqii fetale
intrauterine. Foulou ~i colaboratorii (1990) au raportat
diagnostic area cu succes a toxoplasmozei congenitale
folosind culturi celulare in vitro din materialul
obtinut prin biopsia de vilozitati coriale ~i prin
amniocenteza precoce. Isada ~i colaboratorii (1991)
au descoperit dovada infeqiei cu virus varicelo-
zosterian folosind metoda reaqiei in lant a polimerozei
(PCR - polymerase chain reaction) pentru ADN-ul
obtinut dupa biopsia, in prim trimestru de sarcina,
a vilozitatilor coriale. Infeqia nu a fost confirm~ta
la nici unul din feti (unul a fost avortat, iar celalalt
327
a fost normal). S-a concluzionat ca prezenta
secventelor de ADN varicelo-zosterian in placenta
nu se coreleaza cu infectarea fatului.
Analiza enzimatica
Analiza enzimatica se poate efectua pe tesutul
trofoblastic proaspat, inghetat sau cultivat. Faptul
ca prin biopsia vilozitatilor coriale se pot obtine
mai multe celule decat la amniocenteza pare a
indica un avantaj al biopsiei vilozitatilor coriale
asupra amniocentezei in diagnosticul bolilor
metabolice ereditare. In prezent, peste 100 de anomalii
metabolice pot fi diagnosticate prenatal prin teste
invazive de diagnostic fetal. In majoritatea cazurilor,
anomalia reprezinta 0 deficienta enzimatica ~i
cantitatea crescuta de tesut trofoblastic ce se poate
obtine prin biopsia vilozitatilor coriale permite
stabilirea nivelului de deficienta ~i deosebirea intre
starile homozigote ~i heterozigote. Nivelul normal
fetal al multor enzime lizozomale ~i produ~i
metabolici a fost deja stabilit in literatura.
Contaminarea cu celule materne poate crea
dificultati ~i in analiza metabolica. Din aceasta
cauza este important a separa mai intai, sub
microscopul de diseqie tisulara, orice tesut de-
cidual (matern) de vilozitatile coriale (componentul
fetal) ~i de cheagurile sanguine. Chiar ~i dupa
aceste precautii, un rezultat anormal va trebui
reconfirmat mai tarziu prin amniocenteza.
Pe langa diagnosticul enzimatic biochimic,
tesutul trofoblastic poate fi folosit ~i pentru extragerea
ADN-ului pentru diagnosticul genetic molecular al
unor boli metabolice ereditare.
Biopsia vilozitatilor coriale poate fi folosita
~i pentru determinarea Rh-ului fetal.
Detalii tehnice
Pana in 1984, 80% din biopsiile vilozitatilor
coriale se efectuau transcervical. Daca initial se
folosea 0 pens a metalica, in prezent pentru biopsia
transcervicala se folose~te un cateter maleabil de
plastic cu stilet, cu un diametru de 1,5 mm.
Cu pacienta in pozitie ginecologica ~i vezica
partial umpluta, se efectueaza intai un examen
ecografic de orientare, care va indica pozitia uterului,
localizarea trofoblastului, viabilitatea fetala ~i varsta
gestationala. Dupa inseqiaspeculului vaginal, colul
~i vaginul sunt curatate cu 0 solutie antiseptica
328
iodata. Uneori poate fi nevoie de un tirbal pentru a
traqiona uterul. Cateterul este pliat in pozitia necesara
~i apoi introdus in uter sub ghidaj ecografic, in
lungul placentei, fara a 11apropia de sacul gestational
sau de miometru. Cand cateterul a ajuns in pozitia
dorita, stiletul este scos ~i 0 seringa de 20 ml este
ata~ata la cateter. Seringa contine 2-5 ml mediu de
cultura tisulara. Pistonul seringii va fi retras cat
mai mult pentru a crea presiune negativa ~i tesutul
trofoblastic este obtinut prin aspiratii multiple (10-
15) ~i concomitent cu extragerea cateterului. tesutul
astfel recoltat este plasat Intr-o cutie Petri ~i examinat
imediat sub microscopul de disectie (xl0). Un speci-
men adecvat contine cel putin 5 mg de tesut,
preferabil 10-20 mg. Daca tesutul nu este suficient,
se va folosi un cateter nou, steril, pentru repetarea
procedurii. Ca ~i la amniocenteza, procedurile repetate
cresc riscurile asociate. Dupa terminarea procedurii,
se va documenta activitatea cardiaca embrionara ~i
gravida va fi observata timp de 30 de minute.IS,37
In 1984, in Danemarca, Smidt-Jensen a Absenta unghiilor a fost, de asemenea, descrisa, ca
recomandat biopsia transabdominala. Tehnica este
foarte asemanatoare cu amniocenteza. Sub ghidaj
,
ecografic, acul de biopsie, care este un ac de
punqie spinala de 18-20 gange, este condus prin
miometru, uneori prin cavitatea amniotica, pana la
trofoblast, un de se recomanda inserarea acului in
axul lung al placentei. La nevoie, varful acului
poate fi repozitionat in interiorul placentei. Pentru
aspirarea de tesut trofoblastic se pot folosi dispozitive
speciale de aspiratie, ce includ seringa ata~ata la
ac. Se va evita intotdeauna inteparea intestinului.
Pe Hinga biopsia vilozitatilor coriale pe cale
transcervicala ~i abdominala, s-a descris ~i biopsia
pe cale transvaginala, care poate fi necesara in caz
de uter retroversat acut cu placenta implantata pos-
terior sau la fundul uterului; in aceste cazuri, biopsia
pe cale transcervicala sau transabdominala poate fi
imposibila. Pentru biopsia transvaginala, ghidajul
ecografic este fie transabdominal, fie transcervical.
Se folosqte un ac de 35 cm, care este inserat prin
fornixul vaginal posterior.
Riscuri
Dupa cum s-a demonstrat, in funqie de pozitia
uterului ~i de localizarea trofoblastului, poate fi aleasa
o cale sau alta de acces. Majoritatea autorilor con-
sidera ca riscul avortului este aproximativ egal, indiferent
de calea de abordare, ~i similar cu cel asociat cu
TRATAT DE OBSTETRlC4
amniocenteza la 16 saptamani de sarcina (0,5-1 %).
Alti autori au raportat, insa, 0 rata crescuta de pierdere
a sarcinii dupa calea transcervicala. Calea transvagi-
nala ~i transcervicala sunt contraindicate in timpul
episoadelor de herpes genital, cervicita acuta, in caz
de stenoza cervicala sau mioame uterine aflate in
calea cateterului (acului). Obezitatea, mioamele uter-
ine sau interpunerea de anse intestinale (evidentiate
ecografic prin activitatea peristaltica a continutului
intestinal) pot contraindica procedura pe cale transab-
dominala. Este preferabil, deci, ca fiecare operator sa
fie experimentat in toate tehnicile de abordare, putand
aplica una sau alta dintre ele, in funqie de conditiile
particulare ale cazului.
Malformatii ale extremitatilor au fost raportate
in literatura dupa biopsia vilozitatilor coriale practicata
inainte de 9 saptamani gestationale. Malformatiile
sunt fie longitudinale (defecte in lungul segmentelor
de dezvoltare embrionara radiale, ulnare, tibiale sau
fibulare), fie transversale (defecte de tip amputatie).
~i cazuri de hipogenezie oromandibulara. Defectele
membrelor pot fi simetrice, interesand 3-4 extremitati.
Ca urmare a acestor constatari, se recomanda evitarea
biopsiei vilozitatilor coriale inainte de 9 saptamani
gestationale. Trebuie mentionat ~i faptul ca unii
autori au constatat 0 incidenta crescuta a defectelor
membrelor chiar ~i dupa biopsia vilozitatilor coriale
practicata dupa 10 saptamani gestationale. Defectele
membrelor raportate in asociere cu practicarea biopsiei
vilozitatilor coriale dupa 9-10 saptamani de sarcina
par a fi mai putin severe decat cele asociate cu
biopsia vilozitatilor coriale practicata inainte de 9
saptamani. Controversa legata de riscul malformatiilor
asociate cu biopsia vilozitatilor coriale nu este inca
complet rezolvata ~i gravidele trebuie inform ate
asupra acestui risc potential, mai ales ca intotdeauna
exista alternativa efectuarii amniocentezei mai tarziu
in sarcina. Modalitatea prin care biopsia vilozitatilor
coriale poate genera malformatii ale membrelor
este, de asemenea, incomplet inteleasa. S-a emis
ipoteza ca biopsia ar perturb a aportul sanguin la
diferite segmente embrionare, segmentele distale
fiind mai vulnerabile. Quintero a constatat leziuni
hemoragice cutanate fetale prin embrioscopie la un
numar semnificativ de sarcini expuse la biopsia
vilozitatilor coriale inainte de terminarea electiva a
sarcinii. Este adevarat ca unele dintre aceste leziuni
ar putea fi numai temporare daca sarcina continua.
Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII
in aIte cazuri, 'insa, hipoperfuzia unor segmente
:relate ca rezultat al sangerarii fetale 'in patul biopsiei
sau drept consecinta a eliberarii de substante
yasoconstrictoare, ca raspuns la leziunea placentara,
poate avea consecinte permanente. Alti factori, 'inca
neidentificati, pot de asemenea juca un rol. Intr-una
din cele mai largi serii de malformatii ale membrelor
dupa biopsia vilozitatilor coriale, provenita din Taivan,
autorii raportau 0 incidenta a acestor defecte de 0,
294%, fat a de 0 incidenta de 0,032% 'in populatia
generala; majoritatea procedurilor fusesera efectuate
'inainte de 9 saptamani de sarcina, de catre operatori
cu experienta limitata.
Biopsia vilozitatilor coriale nu este recoman-
data 'in cazurile de izoimunizare materna la antigeni
fetali (spre exemplu, incompatibilitatea AB O/Rh),
deoarece procedura poate cauza 0 cre~tere
semnificativa a titrului de anticorpi. Dupa biopsia
vilozitatilor coriale exista frecvent trecere de sange
fetal 'in circulatia materna. Exacerbarea sensibilizarii
materne precoce 'in sarcina poate avea consecinte
mai serioase decat tarziu 'in sarcina. Sangerarea
feto-materna este mai rara dupa amniocenteza decat
dupa biopsia vilozitatilor coriale, deci amniocenteza
este preferabila 'in cazurile de sensibilizare materna.
In cazurile de incompatibilitate Rh, dar fara
sensibilizare materna, se recomanda administrarea
de imunoglobulina anti-Rh (300 mcg) dupa biopsia
vilozitatilor coriale28, 35. 47.
Sangerarile vaginale sunt mai frecvente dupa
biopsia transcervicala (12,2%) decat dupa cea trans-
abdominala (4,5%).
Pe baza datelor la zi din literatura, se poate
afirma ca biopsia vilozitatilor coriale nu cre~te
riscul complicatiilor obstetric ale ulterioare, cum sunt
restriqia cre~terii intrauterine, preeclampsia, apoplexia
utero-placentara, na~terea prematura. Cateva rapoarte
au gasit, totu~i, 0 asociere de 0,2 - 2,7% 'intre
biopsia vilozitatilor coriale ~i oligohidrarnnios 'in
trimestrul al doilea, fara rupere a membrane1or.
Aceasta complicatie rezulta invariabil 'in pierderea
sarClllll.
Biopsia placentara
Posibilitatea de a obtine tesut placentar pe
cale transabdominala a fost pentru prima oara
raportata 'in 1966 de Alvarez. Biopsia placentara
reprezinta 'in esenta 0 biopsie a vilozitatilor coriale
329
efectuata 'in trimestrul al doilea sau al treilea. Poate
fi necesara 'in cazurile 'in care defecte structurale
fetale au fost depistate tarziu 'in sarcina ~i cand,
pentru stabilirea conduitei obstetricale, ar fi nevoie
de efectuarea rapida a analizei citogenetice. Biopsia
placentara este 0 alternativa la cordocenteza, mai
ales 'in cazurile de oligohidramnios, 'in care
cordocenteza, ca ~i amniocenteza, sunt dificile.
Biopsia placentara se efectueaza numai pe
cale transabdominala, deoarece dupa 12 saptamani
de sarcina calea transcervicala este asociata cu 0
rata crescuta de avorl.
Aspirarea de tesut placentar este mai dificila
decat biopsia vilozitatilor coriale 'in primul trimestru
~i aspirarea trebuie efectuata mai viguros. Bazata
pe date 'inca limitate, procedura este sigura ~i pare
a oferi rezultate precise. Prepararea 'in laborator a
specimenelor este 'insa laborioasa ~i placile metafazice
sunt uneori greu de interpretal. Exista ~i riscul
rezultatelor fals anormale prin contaminare cu celule
deciduale.
Metodele de recoltare a sangelui fetal
Indicatii pentru recoltarea de sange fetal in
utero:
Diagnostic prenatal al bolilor hematologice:
hemoglobinopatii;
hemofilia A, B;
trombocitopenia autoimuna;
boala von Willebrand.
lzoimunizari
boala CDE;
anticorpi Kell ~i alti anticorpi hematici;
trombocitopenia autoimuna.
Boli metabolice
lnfecfia fetalJ:
toxoplasmoza;
rubeola;
citomegalovirus;
varicella;
parvovirus B 19.
Cariotiparea fetala
mozaicism placentar;
necesitatea unei rapide cariotipari;
malformatii fetale depistate ecografic;
hipotrofie fetala.
Terapie fetala
transfuzare de eritrocite ~i trombocite;
330
monitorizarea terapiei medicale fetale.
Metodele de recoltare a sangelui fetal descrise
in literatura sunt:
A. fetoscopia,
B. placentocenteza,
C. punqia cardiaca sau venoasa intrahepatica,
D. cordocenteza.
Ultimele trei necesita ghidaj ecografic. Cu
exceptia placentocentezei, toate metodele obtin sange
fetal pur.
Fetoscopia
Fetoscopia a fost prima metoda de obtinere a
sangelui fetal, introdusa de Valentini in 1973.
Obtinerea de sange fetal pur prin fetoscopie este 0
metoda foarte eficace, dar invaziva ~i complicata
ca tehnica, neputand fi aplicata repetitiv. Rata de
pierdere a sarcinii este de 2-5%. 0 data cu avansarea
in varsta gestationala sau daca lichidul amniotic
este ~eclar (spre exemplu, contaminarea cu meconiu),
procedura devine ~i mai dificila.
Placentocenteza
Metoda a fost descrisa in 1974. Dupa
localizarea ecografica a placentei, placa coriala este
punqionata repetat cu un ac, rezultand 0 scurgere
de sange matern ~i fetal in lichidul amniotic. 0
proba de lichid amniotic este aspirata ~i celulele
sanguine fetale din lichid sunt izolate folosind un
analizator celular. In 10-20% din cazuri procedura
trebuie repetata pentru a obtine suficiente celule
fetale. Mortalitatea fetala asociata este de 10%21,46.
Puncfia cardiaca sau venoasa intrahe-
patica
Punctia venoasa intrahepatica a fost propusa
de Bang in 1982, iar punqia cardiaca - de Westgreen
in 1988. Experienta international a cu aceste metode
de obtinere a sangelui fetal pur este Inca limitata.
Ele pot reprezenta 0 alternativa la dificultatile
cordocentezei sau in sarcinile gemelare, cand
identificarea fiecarui cordon ombilical in parte este
nesigura.
Sub ghidaj ecografic, un ac cu stilet este
condus prin abdomenul matern, uter~i cavitatea
amniotica,' pana la peretele toracic anterior sau
abdolJlenul fatului. Acul va fi apoi avansat pana
TRATAT DE OBSTETRIC4
intr-unul dintre ventriculele cardiace sau portiunea
intrahepatica a venei ombilicale. Cand acul a atins
tinta, poate fi lasat liber , urmand mi~carile fetale ~i
minimalizand astfel riscul leziunilor de vecinatate,
ce pot aparea prin deplasarea unui ac tinut in
pozitie rigida. De obicei, ventriculul drept este mai
accesibil, pentru ca se afla mai aproape de peretele
toracic anterior fetal, in seqiunea ecografica tipica
a celor patru camere cardiace.
Complicatiile asociate in literatura cu punctia
cardiaca sunt bradicardia tranzienta (9%),
hemopericardul ~i asistolia. Riscul de pierdere a
sarcinii dupa punqia cardiaca este de 5-6%. Daca
punqia cardiaca trebuie repetata pentru a obtine 0
proM sanguina adecvata, riscul de pierdere a sarcinii
crqte la 14-15%.
Riscul complicatiilor legate de punqia intra-
hepatica este de pana la 35,6%.
Cordocenteza
Termenii cordocenteza (etimologie greaca)
sau funipunctura (etimologie latina) sunt mai mult
folositi in Europa, in timp ce in Statele Unite se
prefera termenul PUBS (percutaneous umbilical blood
sampling - recoltarea transcutanata a sangelui
ombilical). Procedura a fost propusa de Daffos in
1983. Se poate executa numai dupa 16 saptamani
de sarcina, avand ca scop obtinerea de sange fetal
pur pentru 0 varietate de teste prenatale. Indicatiile
ini tiale ale cordocentezei au fost reprezentate de
acele conditii fetale, care nu puteau fi diagnostic ate
prin amniocenteza sau prin biopsia vilozitatilor coriale,
precum unele coagulopatii, hemoglobinopatii (in care
analiza ADN-ului este neinformativa) sau deficiente
imunologice (spre exemplu, sindromul de
imunodeficienta combinata severa). Ulterior, indicatiile
cordocentezei s-au extins ~i la:
• diagnosticul infeqiilor fetale (toxoplasmoza,
rubeola, eritem infeqios);
• determinarea echilibrului acido-bazic fetal;
• obtinerea rapida a cariotipului fetal;
• monitorizarea incompatibilitatilor sanguine
materno-fetale (Rhesus, Kell etc.);
• investigarea hidropsului fetal non-imun;
• evaluarea trombocitopeniei fetale izoimune. FatuI
cu trombocitopenie izoimuna are un risc crescut
de hemoragie intracraniana in utero, ante-partum.
Daca se confirma trombocitopenia fetala, fatuI
Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII
poate fi transfuzat, iar mama poate fi tratati"i
cu corticosteroizi ~i imunoglobuline.
Cordocenteza nu este indicata in cazurile de
trombocitopenie autoimuna, care au 0 rata extrem
de joasa a complicatiilor.
Accesul direct la circulatia fetala permite ~i
efectuarea, la nevoie, a transfuziilor fetale in utero,
dupa obtinerea probei sanguine fetale.
Detalii tehnice
Cu pacienta in decubit dorsal, se depisteaza
ecografic insertia placentara a cordonului ombilical
~i campul abdominal este pregatit ca pentru
amniocenteza. Se folosqte un ac de punqie lombara,
care va fi trecut prin perete1e abdominal matern ~i
uter pana la un vas ombilical vizualizat in ax
longitudinal. Daca placenta este inserata anterior,
acul traverseaza intai placenta, Inainte de a ajunge
la vasul ombilical. In cazurile de insertie posterioara
sau fundica a placentei, acul traverseaza cavitatea
amniotica pana la un punct in cordonul ombilical
aflat la 1-2 cm de insertia placentara. Insertia
placentara a cordonului poate fi uneori inaccesibila
(mai ales in cazurile de inseqie posterioara a placentei
tarziu in sarcina) ~i atunci poate fi abordata insertia
fetala a cordonului sau chiar 0 ansa izolata8, 12, 34.
Vasul abordat poate fi fie 0 artera, fie vena
ombilicala. Tipul de vas poate fi identificat prin
injectarea a 0,1-1 ml ser fiziologic. Turbulenta
intravasculara creata se indreapta catre placenta, in
cazul arterei ombilicale, sau distal de placenta, in
cazul venei ombilicale. Evaluarea Doppler color
poate de asemenea ajuta in diferentierea vaselor,
dar imagine a Doppler impiedica vizualizarea adecvata
a varfului acului ~i mascheaza turbulenta la injectarea
intravasculara.
Unii autori recomanda paralizarea musculara
a fatului pentru a evita mi~carile bru~te fetale ce
pot antrena cordonul ombilical ~i disloca acul. Se
folose~te in acest scop d-tubocurarina 1-2,5 mg/kg
(greutate fetala estimata) sau bromura de pancuroniu
0, 1 - 0, :3 mg/kg injectate intravenos. Aceste
relaxante musculare pot cauza insa hipertensiune
fetala sau efecte vagolitice nedorite, mai ales atunci
cand punqia este urmata de transfuzie fetala. Efectul
vagolitic poate avea insa ~i rezultatul favorabil al
prevenirii bradicardiei fetale, unul dintre riscurile
cunoscute ale cordocentezei.
331
o data ce varful acului se afla intraluminal,
se aspira 0,5 ml sange fetalintr-o seringa heparinizata.
Acest prim volum de sange fetal va fi inlaturat
pentru a evita contaminarea materna a probei, ca
urmare a pasajului transplacentar. Se ata~eaza apoi
o noua seringa heparinizata ~i se extrag 0,5-3 ml
sange fetal. In general, 1-1,5 ml sange fetal recoltat
pe calciu EDT A sunt suficienti pentru majoritatea
testelor. Dupa extragerea acului, locul punctiei este
supravegheat ecografic un timp pentru a observa
eventualele complicatii. Paciente1e Rh-negative
neimunizate necesita imunoglobulina anti-Rh dupa
cordocenteza.
Riscurile cordocentezei
Pe langa complicatiile descrise la amniocenteza,
s-au mai descris5, 24, 52:
eBradicardiafetala. Apare in medie la 10% din
cazuri ~i este, de obicei, pasagera. Unii autori
sustin ca punctionarea arterei ombilicale ar fi
mai frecvent asociata cu bradicardie dedt
punctionarea venei ombilicale, dar nu toti
cercetatorii au confirmat aceasta constatare.
e Sangerarea cordonului ombilical. Ap are in
2-41 % din cazuri. Este mai frecventa cand
vasul ombilical este abordat pr in cavitatea
amniotica decat prin placenta. De obicei, este
de scurta durata (in numai 2% din cazuri
depa~e~te 2 minute) ~i numai rareori pericliteaza
conditia fetaIa.
e Pierderea sarcinii. Acest risc in legatura cu
procedura este de pana la 2,7% (incluzand ~i
cazurile de mortalitate fetaIa tardiva sau neo-
natala ce par a fi in legatura cu procedura). Se
admite ca acest risc este mai mare decat cel
asociat cu amniocenteza. Adaugarea transfuziei
intravasculare cre~te riscurile procedurii.
e Agravarea sensibilizarii imune materne. Traver-
sarea placentei trebuie evitata in cazurile de
imunizare materna deja instalata impotriva
antigenilor sanguini fetali, deoarece hemoragia
feto-materna, mai semnificativa in cazurile de
traversare a placentei, poate agrava sensibilizarea
materna.
Analiza sangelui fetal
1. Limfocitele fetale obtinute la cordocenteza sunt
332
folosite cu mare eficienta pentru determinarea
cariotipului fetal in 2-3 zile. Determinarea direct
din sangele fetal a cariotipului poate fi necesara in
cazurile de mozaicism dupa biopsia vilozitatilor
coriale sau amniocenteza, pentru a exclude
mozaicismul placentar. Culturile de limfocite fetale
sunt stimulate cu substante mitogene ~i dupa 48-72
de ore se vor recolta celulele in mitoza pentru
efectuarea cariotipului. In sangele fetal se pot detecta
~i celule in mitoza spontana (nestimulata cu substante
mitogene) ce pot permite stabilirea cariotipului fe-
tal chiar in 8-24 ore (aceste celule sunt, probabil,
precursori medulari imaturi scapati in circulatia
periferica).
2. ° alta aplicatie contemporana frecventa a
cordocentezei se intalne~te in boala hemolitica fe-
tali'i. Pana la introducerea cordocentezei, singura
posibilitate de estimare a hemolizeifetale era
determinarea concentratiei de bilirubina in lichidul
amniotic. Cordocenteza permite evaluarea directa a
sangelui fetal; se pot determina cu precizie atat
grupul sanguin, cat ~i nivelul hemoglobinei.
3. Infectia intrauterina cu virusul rubeolei poate fi
confirmata priri-identificare"a. anticorpilor specifici
IgM in sangele fetal, dar numai dupa 22 de saptamani
de sarcina, cand fatuI devine imunocompetent ~i
poate produce anticorpi. Infeqia fetala cu toxo-
plasma poate fi, de asemenea, confirmata prin
cordocenteza in cazurile de toxoplasmoza acuta
materna; din sangele obtinut se poate cultiva tQXO~
plasma ~i se pot masura anticorpii specifici IgM.·
4. Soothhill41 a recomandat evaluarea hipo£emiei
~i acidozei fetale Frin cordpcenteza in cazurile de
restriqie .a. cre~terii intrauterine prin insuficienta
placentara. Sangele fetal poate fi testat pentru
presiunea partiala a oxigenului, bioxidului de car-
bon, pH, concentratia de acid lactic, glucoza, he-
moglobina. Daca valorile sunt normale, se poate
amana la nevoie na~terea fatului prea imatur. In
ciuda aces tor recomandari, cordocenteza nu este
folosita in practica de rutina pentru stabilirea balantei
acido-bazice fetale,' beneficiul derivat din aceasta
informatie avand aplicabilitate practica limitata.
Valorile hematologice medii normale pentru
fatuI uman sunt deja stabilite In literatura. Multe
din aceste valori variaza cu varsta gestationala ~i
sunt diferite de valorile normale cunoscute ale nou-
nascutului. Spre exemplu, numarul de celule san-
guine (eritrocite, leucocite, plachete) cre~te cu
TRATAT DE OBSTETRIC4
avansarea In varsta gestation ala. Hematocritul nor-
mal mediu este de 45%, nivelul normal mediu al
hemoglobinei de - 14,5 g%, numarul mediu al
leucocitelor este de 16.800/mm3 , iar al trombocitelor
- de 300 .000/mm3. pH-ul ombilical venos ~i p02
sunt normal mult mai mari la fat in perioada
antenatal a decat In momentul na~terii, iar pC02 -
mult mai scazuta. Un pH venos ombilical sub 7,37
este anormal ante-partum, in timp ce, in momentul
na~terii este considerat a fi perfect. Enzimele hepatice
cresc, de asemenea, cu varsta gestational a ~i, cu
exceptia transaminazei glutamic piruvice, au valori
ce depa~esc valorile normale ale adultului (s-ar
putea ca placenta sa contribuie la aceste valori
crescute).
Biopsia embrionara preimplantationala
Tehnicile de diagnostic genetic molecular erau
pana in prezent limitate la studierea specimenelor
obtinute prin biopsia vilozitatilor coriale, amniocenteza
sau cordocenteza, a~a- numitul studiu genetic ante-
natal postimplantational. Progresele recente in tehnicile
de fertilizare in vitro fac posibila efectuarea studiilor
genetice ~i in perioada preimplantationaIa. Prin tehnici
de micromanipulare celulara, 0 singura celula
(blastomer) poate fi separata de celelalte celule ale
oului uman In primele zile de evolutie
postconceptionala, aceasta celula fiind ulterior supusa
tehnicilor de diagnostic genetic molecular. Se pare
ca diseqia unei singure celule din preembrion nu
afecteaza dezvoltarea ulterioara a embrionuluP' 46.
Tehnica biopsiei embrionare preimplantationale
permite testarea produsului de conceptie obtinut in
vitro Inainte de transferarea lui In uter. Pe langa
diagnosticul genetic molecular al unor boli metabolice
ereditare, se poate determina ~i sexul produsului de
conceptie, informatie extrem de importanta in cazul
bolilor transmise genetic legate de cromozomii de
sex.
Detalii tehnice
Preembrionul In stadiu de 4-8 celule este
stabilizat sub microscopul de diseqie prin aspirare
u~oara cu 0 pipeta. ° alta pipeta, ascutita, este
folosita pentru a inciza zona pellucida,dupa care 0
pip eta de biopsie' este introdusa prin incizie ~i un
blastomer este aspirat partial ~i extras din ou. Pe
langa finetea tehnica necesara ~i echipamentul de
Capitolul4 - SEMIOLOGIA SARCINII 333

micromanipu1are, un alt factor critic pentru reu~ita

biopsiei embrionare este ~i mediu1 de cu1tura in '-'
sarCIna
.
4.3. Diagnosticul de laborator in
care se desfa~oara intreaga procedura.
Diagnosticu1 preimp1antationa1 este inca in ,
Veliscu Mariana
stadiu experimental.

1. Ascheim S, Zondek B: Anterior pituitary hor-

mone and ovarian hormone in the urine of preg-
nantwomen, Klin Wochenschr, 1927, 6, p. 248
2. Carson SA, Buster JE: Ectopic pregnancy,
N.Engl.J.Med, 1993, 392, p. 1174
4.1. Semne clinice ale sarcinii 3. Chard T: Pregnancy tests: a review Human
D. Anastasiu Reprod, 1992, 7, p. 701
4. Ha1es CN, Woodhead JS: Labelled antibodies
1. A1essandrescu D: Biologia reproducerii umane, and their use in the immunoradiomimetric assay,
Methods Enzymo1, 1980, 70, p. 334
Ed. Medica1a, Bucure~ti, 1976, pp. 189-196
5. Hay DL: Placental histology and the production
2. Chand T, Grudzinskas JG: Early pregnancy fac-
of human chorionic gonadotropin and its subunits
tor. BioI. Res Pregnancy, 1987, p. 53
in pregnancy, Brit Obstet Gyneco1, 1988, 95, p.
3. Cunningham FG, Mac Dona1d PC, Norman FG,
1268
Kenneth JL ~.a.: Williams Obstetrics 19 th Ed.,
6. Joshi UM, Roy R, Sheth AR et a1: A simple and
App1etonr Lange Norwaek, Conecticut, 1993,
sensitive color testfor the detection of human chori-
pp. 21-23
onic gonadotropin, Ob stet Gyneco1, 1981, 57, p.
4. Derman R, Corson LS, Horwitz CA, Lan HD
252
~.a.: Early diagnosis of pregnancy, A Sympo-
7. Kosasa L, Levesque L, Go1dstein DP, Taymor
sium J Reprod Med, 1981, 26, p. 149
ML: Early detection of implantation using a ra-
5. Gabe SG, Nieby1 RJ, Sipson JL: Obstetrics-
dioimmunoassay specific for human chorionic go-
normal problem pregnancies, Churchill Living-
nadotropin, J Clin Endocrino1 Metab, 1973, 36,
stone, New York, 1996, pp. 91-93
p. 622
6. Nubert I: Ginecologie, Lito IMF, Timi~oara, 8. Lenton EA, Nea1 LM, Su1aiman R:Plasma
1980, pp. 198-212
concentrations of human chorionic gonadotropin
7. Thou1on JM, Puech E, Boog G: Obstetrique, from the time of implantation until the second week
Ed Ellipes, 1995, pp. 99-105 of pregnancy
9. Phillips OP, Shu1man ES, Andersen RN, Mor-
4.2. Explorarea clinidi obstetricaHi gan CD: Maternal serum screeningfor fetal Down
Syndrome in women less than 35 years of age us-
D. Hudita
ing prospective 2 years study, Obstet Gyneco1,
1992, 80, p. 353
1. A1essandrescu D: Biologia reproducerii umane,
10. Rasor JL, BraunsteinGD: A rapid modification
Ed. Medica1a, Bucure~ti, 1976
of the beta-human chorionic gonadotropin radio-
2. Cunningham, MacDona1d, Gant, Leveno, Gi1strap: immunoassay; use as an aid in the diagnosis of
Williams Obtetrics, pub1icat de App1eton & Lange, ectopic pregnancy, Obstet Gyneco1, 1977, 50, p.
Norwa1k, Connecticut, Editia 19th S.U.A., 1993 553
3. Georgescu-Brai1a M, Sabina Berceanu: Obste- 11. Steenman UH, Alfthan H, Myllynen I et a1:
tridi- partea I, Ed. AIDS, Craiova, 1996 Ultrarapid and highly sensitive time - resolved
4. Pernoo1 M, Benson R, Russe1 K: Current Ob- jluoroimmunometric assay for human chorionic
stetric & Gynecologic Diagnostic & Treatment, gonadotropin, Lancet, 1983, 2, p. 647
cap.8, Ed. App1eton & Lange, Norwa1k, 12. Stovall TG, Ling FW, Andersen RN, Buster
Conneticut, SUA, 1989 JE: Improved sensitivity and specificity of a single

PRENATALA
H. Odendaal
Prin Prenatal Care se urmare~te asigurarea
conditiilor ca 0 sarcina sa fie dusa pana la termen,
ca graviditatea sa nu dauneze mamei ~i ca mama
sa fie sustinuta emotional in a~a fel indt sarcina,
travaliul ~i lactatia sa constituie 0 experienta placuta.
Counselling-ul preconceptual
Este util sa fie asigurate viitoarei mame
informatiile esen!iale, pentru a preveni riscuri care
nu sunt necesare fatului sau alte complica!ii materne.
Prevenirea riscurilor fetale. Adminis-
trarea de acid folic preconceptuala este facuta cu
scopul de a preveni defectele de tub neural. S-a
demonstrat ca 0,4 mg pe zi reprezinta doza adecvata3.
Cum tubul neural se inchide la varsta gestational a
de 21 de zile, a~teptarea diagnosticului biochimic
de sarcina face ca administrarea de acid folic dupa
aceasta sa fie tardiva. De aceea, se recomanda
administrarea de acid folic femeilor unde hrana nu
este suplimentata, atunci dnd se planifica 0 sarcina.
Monitorizarea diabetului. S-a demon-
strat ca mentinerea glicemiei in limite normale
reduce incidenta anomaliilor congenitale asociate
cu diabetul zaharat. Mamele cu diabet trebuie sa
aiM glicemia bine controlata inainte de cpnceptie.
CONDUITA
'-'
intreruperea medicafiilor. Warfarina,
inhibitorii de enzima de conversie, retinoizii ~i alte
droguri care pot determina anomalii congenitale
trebuie Intrerupte Inainte de conceptie.
Prevenirea riscurilor materne. Anu-
mite maladii, ca tireopatiile, trebuie tratate inainte
de sarcina. HTA severa sau bolile renale trebuie
investigate ~i, daca este necesar, sa fie tratate inainte
de sarcina. In cazul lupu,sului eritematos, este mai
bine sa se amane 0 sarcina pana se obtine 0
remisiune a bolii.
Prima vizita antenatala. Trebuie acordata
o atentie deosebita vizitelor antenatale, cand pot fi
detectate anumite maladii subclinice; ele, de asemenea,
reprezinta debutul unei bune relatii medic-pacient.
Antecedente obstetricale. Este deosebit
de importanta obtinerea de informatii despre toate
aspectele sarcinilor anterioare. Trebuie corelate
greutatile la na~tere cu varsta gestationala, pentru a
exclude copiii "small-large for gestational age". In
cazul greutatilor mici, trebuie diferentiata
prematuritatea de insuficienta placentara.
In cazul unor antecedente de avorturi, In trimestrul
al II-lea de sarcina, trebuie diferentiata insuficienta
cervico-istmica de cauze feto-placentare care duc la
pierderea sarcinii. 0 moarte fetala intrauterina anterioara
reprezinta cel mai important factor de risc ce indica
repetarea mOf!ii la sarcina urmatoare; de aceea, pacienta
e inclusa in categoria "risc crescut" ~i trebuie determinata
cauza mortii intrauterine.
340
Antecedente medicale. Dad. pacienta cu
o afectiune anterioara nu a beneficiat de "councelling
preconceptual", acum este timpul sa se reevalueze
situatia ~i sa se recomande 0 terapie care nu e
nociva pentru fat.
Examenul cliIiic general. Toate organele
~i sistemele trebuie examinate. Cariile dentare ~i
gingivitele trebuie tratate, sunt examinati sanii (se
cauta noduli, se evalueaza starea mameloanelor In
vederea unei viitoare alaptari). Cordul trebuie
examinat, se cauta cardiomegalia, zgomote
supraadaugate, mai ales In zonele unde se Intalne~te
reumatismul articular acut.
Examenul ginecologic. Este esential
examenul cu valve, pentru a exclude posibile afeqiuni;
se expune colul pentru inspeqie ~i se recolteaza
pentru examen citobacteriolgic vaginal.
In primele saptamani de sarcina palparea
uterului poate fi foarte utila, pentru a aprecia varsta
gestationala, In special cand examenul ecografic nu
este la Indemana. Se exclude 0 tumora anexiala.
Aprecierea lungimii colului ~i stare a orificiului cer-
vical intern ne ofera informatii valoroase pentru a
identifica modifid.ri de col premature.
Investigatii speciale. Indicarea aces tor
investigatii speciale depinde de accesibilitatea
resurselor financiare ~i prevalenta anumitor boli
specifice In comunitate. Investigatii esentiale sunt:
grup sanguin, hemoglobina, Rh, uroculturi (pentru
bacteriuria asimptomatica). In comunitatile cu
prevalenta crescuta a bolilor cu transmitere sexuala
este esential screeningul pentru sifilis, gonoree,
chlamydia. Screeningul pentru vaginite bacteriene
este recomandat de anumiti autori, dar nu e clar ce
tratament scade incidenta travaliului prematur sau a
rupturii premature de membrane.
Dad. resursele materiale permit tratamente ce
previn transmiterea verticala a HIV, mamele trebuie
testate In acest sens de la prima consultatie antenatala.
Masurarea ecografid. a pliului cutanat cervi-
cal la 10-14 saptamani este recomandata pentru
depistarea trisomiei 214; se recomanda determinarea
cu acuratete a varstei gestationale ~i un examen
amanuntit la aproximativ 20 de saptamani, care sa
excluda anomalii congenitale majore. Investigatiile
ulterioare depind de rezultatele testelor initiale ~i
determina indicatiile specifice pentru fiecare punct
In parte.
TRATAT DE OBSTETRlCA
Controale periodice. De~i este necesar
sa se excluda anomaliile specifice, la controale
trebuie sa aflam daca pacienta are 0 acuza subiectiva,
care sunt conditiile ei de viata. Chiar dad. nu pune
Intrebari, trebuie sa-i fie explicata evolutia sarcinii.
Frecventa controalelor an te-natale.
La 0 sarcina necomplicata, de la a doua vizita
prenatala pana la 28 de saptamani nu sunt necesare
vizitele la mai putin de 4 saptamani5. Sunt suficiente
6-8 saptamani Intre vizitele prenatale la multiparele
cu sarcini fara complica!ii. Peste 36 de saptamani,
pacienta trebuie vazuta mai des, pentru a aprecia
cre~terea fetala, pentru a masura tensiunea arterial a,
pentru a investiga urina ~i prezenta!ia sau pozi!ia.
Palparea abdominala. De cand partea
fetala poate fi clar identificata ca prezentatie, trebuie
apreciata 0 coborare prematura a prezentatiei, ce
poate fi un semn de alarma al formarii segmentului
inferior ~i, subsecvent, posibilitatea unui travaliu
prematur. Versiunea externa trebuie facuta la 34-36
de saptamani, varsta de la care se exclude prezentatia
pelvina.
Hem oglobin a. Pentru a exclude anemiile
aparute la varste gestationale tardive, hemoglobina
trebuie determinata Intre 28-34 de saptamani; aceasta
lasa suficient timp pentru tratament In cazul detectarii
unei caren!e de Fe.
Sarcina suprapurtata. Cre~terea fetala
este de dorit ~i, atat timp cat nu apare hipertensiunea,
sarcinile necomplicate (fara risc) sunt permise pana
la 42 de. saptamani, apoi, dad. colul permite, se
tenteaza inducerea travaliului prin amniotomie. Ca
alternativa se pot utiliza prostaglandine. Pentru a
permite dezvoltarea peste 42 de saptamani, este
l1ecesara aprecierea "starii de bine fetal" - fetal
well being - prin determinarea volumului lichidului
amniotic.
Aprecierea cre~terii fetale.lnsuficien!a
placentara determina 10% din mor!ile perinatale8•
Cum majoritatea acestora pot fi prevenite, cre~terea
fetala trebuie apreciata la to ate sarcinile. Aprecierea
cre~terii fetale se face ecografic. Din pacate, aceasta
metoda nu este accesibila In tarile In curs de
dezvoltare; din acest motiv se folosesc alte metode
de apreciere a cre~terii fetale. A~a cum s-a demonstrat,
masurarea In dinamid. a Inaltimii fundului uterin
nu e mai pupn sensibila decat ecografia In
Capitolul5 - CONDUITA PRENATALA 341

determinarea hipotrofiei fetale. Au fost public ate ,

Nutritia in sarCIna
numeroase normograme2,6,9.
Definifie, generalitiiti. Nutritia este
Cum greutatile la na~tere variaza de la un
definita de tipul ~i cantitatea de alimente ingerate.
grup etnic la altul, este recomandabil sa se alcatuiasca Este esentiala asigurarea aportului de acid folic
normograme pe tari sau regiuni. Daca nu sunt la inainte de conceptie, pentru a preveni defectele de
dispozitie normograme locale, se pot utiliza acelea tub neural. Tot ca exemplu trebuie amintita necesitatea
care se potrivesc cel mai bine circumstantelor lo- unui aport caloric suficient in timpul lactatiei.
cale. Masurarea inaltimii fundului uterin este doar Trebuie facuta 0 apreciere generala asupra
un test screening pentru depistarea hipotrofiei fetale. starii de nutritie la prima vizita. Sunt necesare cel
Pentru confirmarea diagnosticului de insuficienta putin 3 me se pe zi, cu un aport adecvat de apa sau
placentara trebuie utilizate alte teste. Un fat hipotrofic fluide, cu evitarea excesului de cofeina sau calorii.
nu inseamna neaparat un fat bolnav; nu se indid Activitatea femeii influenteaza necesarul de
calorii zilnic. Media necesarului variaza intre 8.500
terminarea sarcinii pentru 0 posibila insuficienta
~i 10.500 kJ (2.000-2.500 kcal/zi).
placentara dedit dad sarcina este aproape de termen
sau dad exista alte indicatii. Velocimetria Doppler Proteine, lipide, glucide. De regula,
este utila in toate cazurile de hipotrofie fetala ~i 50-60% din totalul caloriilor sunt furnizate de glu-
interpretarea ei imbunatate~te prognosticul perina- cide, 20-30% - de lipide ~i 10-15% - de proteine.
tal'1,7. Cre~terea fatului, a placentei, a uterului, a
Testele urinare. Rezultatele testelor screen- sanilor ~i produqia de lapte depind de aportul
proteic. Aportul insuficient se intalne~te la comunitati
ing pentru bacteriurie asimptomatica, care se indid
sarace ~i e reflectat de nivelul scazut al albuminelor
de la prima viz ita prenatala, trebuie verificate; se
plasmatice sau de raportul azotului din ureea urin ara ,
instituie tratamentul adecvat. La fiecare viz ita ante-
pe azotul total mai mic de 60.
natala urina trebuie testata pentru proteinurie ~i
Lipidele constituie 0 sursa importanta de
glicozurie. In cazul proteinuriei, se testeaza 0 proba energie, aportul adecvat asigura vitaminele liposo-
din jetul mijlociu, iar in cazul unui rezultat 1+, se lubile; de asemenea, ele reprezinta 0 componenta
indid mai departe cultura cu antibiograma. Se esentiala a membranelor celulare ~i a encefalului.
exclude hipertensiunea ~i pacienta este avertizata Deficienta (rara) e semnalata, in primul rand,
asupra semnelor timpurii ale preeclampsiei ~i i se pnn deficienta de vitamina A.
cere sa-~i testeze zilnic urina ~i sa revina saptamanal Glucidele sunt 0 sursa importanta de energie.
la control. Un nou rezultat, 2+ sau mai mult, al
proteinuriei reprezinta indicatia de intern are , cu Minerale # oligoelemente. Aportul insuficient
investigarea in continuare a cazului. Se determina de miner ale afecteaza atat mama, cat ~i fatuI. La
glicemia de fiecare data cand glicozuria este prezenta; comunitatile sarace, la care dieta nu asigura necesarul
de glicemie depinde conduita ulterioara a cazului. de minerale, e esentiala suplimentarea in timpul
Tensiunea arteriaHi. Este esentiala sarcinii (tabelul 5.1.1).
masurarea tensiunii arteriale la fiecare vizita ante- Vitaminele
natala. Pacienta trebuie sa evite decubitul dorsal. Aportul adecvat de vitamine e esential ~i, in
Tensiunea arteriala se masoara la nivelul bratului, anumite situatii (ca prevenirea defectelor de tub
la aceea~i inaltime cu cordul. Sunetul IV Korotkoff neural), chiar inainte de sarcina (tabelul 5.1.2).
este folosit pentru a determina nivelul diastolic.
Orice tensiune arterial a peste 140/90 mm Hg sau
Asistenta psihologidi
30/15 mm Hg peste nivelul initial este anormala.
Dad valorile sunt u~or crescute, se masoara din Necesitatile ~i responsabilitatile casnice sunt
nou TA peste 30 de minute. Valori mai mari de deseori neglijate de personalul sanitar in timpul
160/110 sau 0 combinatie de orice valoare crescuta sarcinii, mai ales la internare, inainte de travaliu.
cu proteinurie necesita intern are in spi-tal. Asistenta sociala, daca e posibila, ca ~i cea psihologica,
 342 TRATAT DE OBSTETRIC4

Necesarul zilnic de minerale ~i oligoelemente Tabelul 5.1.1

Element
tiroxinei
~l al
Cretinism, 1*N ecesar Dezvoltarea
1.100-1.400*
15-30*
16-20*
sexuala
afectarea
4-6*
150-200
300-350*
gu~a Sinteza
Sinteza
zilnic Carii
Tremor,
Hemoglobina,
Oase, dinti,
Scaderea
Deficienta
Functia
Excitatia
Anemie oaselor
dentare
Dezvoltare
enzimelor
SNC
enzimelor
Osteoporoza
Component lapterezistentei
neuromusculara
infeqii feripriva la
ctibilitatea
lismul
ironinei
area fierului
bina
area
tia deficitara
musculara
tisular
calciului
Calciu
sangelui

Necesarul ~i utilizarea vitaminelor Tabelul 5.1.2.

Vitamina
utilizarea
nou- Coenzima
Metabolismul 10
(cobalamina)
Nictalopie 3Necesarul
ale
Coenzima
Scorbut
Oase,
Pelagra
Anemie
Coagularea
piele,
Coenzima
Absorbtia
mu~chi,
Rahitism 350-400
in
15-20*
30-40
~i50-60*
in metabolismul
750-1.200
~lmetabolismul
15-18*
1,0-1,2*
1,5-2,0*
1,4-2,2*
Retardare in
Functia Beri-beri
a celular
Rara
leziuni
Defecte
Leziuni
epiteliale
megaloblastica
sangeluiAnemia
Hemoragii
Deficienta
Afectarea
osteomalacie
cre~terii, oculare
de
ale tubC neural
SNC ~i tesuturilor nascutului
megaloblastica
Afeqiuniglosita,
epiteliale
SN
mediar
lui
m1:!diar
exina)
enta la infectii
a) liposolubile
avina) Glosita
A
mg*/zi)
B 1 (tiamina)
{f..tgsan
Capitolul5 - CONDUITA PRENATAL4
trebuie sa constituie 0 parte integranta din asistenta
antenataIa. S-a demonstrat d mamele asistate din
acest punct de vedere comunid mai bine cu personalul
sanitar, sunt mai implicate, mai interesate de sarcina
lor, sunt echilibrate In cursul travaliului ~i continua
sa-~i alapteze copiii.
Consilierea din tirnpul sarcinii
Fumatul
Este daunator fatului. Trebuie sa-i fie explicate
mamei efectele lui nocive. In plus, sunt importante
programele de asistenta care 0 ajuta pe mama sa
renunte sau sa redud fumatul, dar fad a-I lasa un
sentiment puternic de vinovatie, daca nu reu~e~te.
Alcoolul
Aportul excesiv de alcool la varste gestation ale
mici dauneaza fatului ~i determina sindromul fetal
alcoolic. Anomaliile de dezvoltare sunt determinate
de doua doze standard/zi. Mai daunatoare este ingestia
de cantitati mari de alcool ocazionale. Gravidele
trebuie sfatuite sa nu consume alcool, iar ocazional
- doar cu moderatie.
Munca
Se evita munca fizid grea la sarcinile apropiate
de termen sau la sarcinile cu risc. Este important
somnul ~i odihna din timpul sarcinii.
Activitatea sexualii
In general, nu trebuie interzisa activitatea
sexuala In timpul sarcinii, totu~i la pacientele cu
risc de na~tere prematura trebuie redusa sau oprita
activitatea sexuala, mai ales daca exista riscul de
boli eu transmitere sexuala, infeqia fiind 0 cauza
importanta a na~terii premature.
Cursuri antenatale
Toate gravidele trebuie sa urmeze cursuri
antenatale, In acest fel primind informatii despre
asistenta prenatala, despre travaliu, lehuzie, aIaptat.
Kineziterapia este importanta pentru ca Illvata mamele
sa se relaxeze, sa respire etc. Exercitiile trebuie
continuate ~i dupa na~tere, pentru a ajuta mamele
sa scada In greutate - dad e necesar - ~i pentru
refacerea formei fizice.
343
Alaptatul
Mamele trebuie informate asupra avantajelor
alaptatului. Mameloanele trebuie inspectate antena-
tal ~i mamele cu mamelon ombilicat trebuie sfatuite
cum sa-~i pregateasca mameloanele.
Vitarninele ~i aportul de fier
Suplimentarea aportului de fier ~i vitamine
nu este necesara la femeile cu 0 buna conditie
socio-economid, cu dieta echilibrata. Dad exista
dubii, se suplimenteaza vitaminele. Fierul (60-80 mg)
~i acidul folic (0,3 mg). se suplimenteaza la
comunitatile cu prevalenta crescuta a anemiilor. In
zonele In care apa potabila nu este fluorizata, se
recomanda ca mama sa primeasd 1 mg de fluorid
pe zi, de la 16 saptamani.
Imunizarea in sarcina
Trebuie diferentiate vaccinurile cu orgamsme
vii sau atenuate de cele cu organisme omorate, ~tiut
fiind faptul ca organismele vii pot dauna dezvoltarii
fetale. Imunizarea Impotriva bolilor care pot fi tratate
cu succes nu este necesara In timpul sarcinii.
Vaecinuri eu virus viu
1. Rubeola
Este esentiaIa imunizarea Inaintea sarCllll1,
vaccinarea In timpul sarcinii nu este admisa. Femeile
cu status imun nesigur, In cazul rubeolei, sunt
testate ~i imunizate cu cel putin 2-3 luni inainte de
conceptie. Dad nu sunt detectati anticorpi anti-
rubeola, la varste gestationale mici se evita contactele
cu posibilele cazmi de rubeola. Se recomanda
vaccinarea dupa sarcina.
2. Parotidita epidemica
Vacinarea e contraindicata, deoarece se folose~te
Virus VlU.
3. Poliomielita
Vaccinarea nu se face de rutina in sarCllla,
dar este recomandata la cazurile cu risc de expunere.
Vaecinuri eu virus inaetivat
1. Gripa
Vaccinarea se face in caz de boli concomitente
sau la cererea pacientei.
344 TRATAT DE OBSTETRlC4

2. Rabia Sarcina ~i na~terea reprezinta evenimentele

Indica!iile imunizarii nu difera de cele de la centrale, de importan!a majora, in existen!a oricarei
negravide. femei, ele fiind evenimente de ne~ters din memoria
ei. Este, in general, cunoscut faptul ca majoritatea
3. H epatita B
femeilor, chiar la 0 varsta inaintata, pastreaza amintiri
Vaccinarea este recomandata la riscurile crescute.
vii ~i amanuntite asupra tuturor evenimentelor legate
de sarcinile lor, precum ~i de na~terea propriilor
Vaccinnri cn bacterii inactivate copii. Acest lucru oglinde~te impactul extrem de
puternic pe care aceste evenimente 11 au asupra
1. Holera psihicului feminin.
Vaccinarea se poate face pentru a intruni Obstetrica ~i ginecologia, precum ~i psihiatria,
conditiile necesare in cazul caHitoriilor interna!ionale. cele doua specialita!i care intra in contact, in modul
2. Tifos cel mai evident, cu psihologia feminina, nu s-au
Vaccinarea e indicata in caz de caHitorii in ocupat de aceasta problematica de cat recent. Pe de
zone endemice. alta parte, medicina tradi!ionala, indiferent de contextul
etnic sau istoric, medicina Hipocratica, precum ~i
cea a evului mediu, au compensat lipsa cuno~tin!elor
Toxoizi
obiective despre sarcina ~i puerperalitate cu 0 atitudine
care in zilele noastre ar putea fi definita ca holis-
Tetanos # difterie tica ~i psihosomatica.
Indica!ii ca la negravide. Ultimul secol a reprezentat in medicina un
salt uria~ al cuno~tin!elor umane, dezvoltandu-se 0
lmunoglobuline serice medicina ~tiin!ifica, -obiectiva ~i incadrata intr-un
sistem coerent, culminand cu sistemul sanitar actual
Administrarea de imunoglobuline este utilizata bine articulat ~i foarte eficient intre anumite limite.
pentru a preveni sau reduce efectele rubeolei, In pofida acestor succese, obstetrica actual a s-a
oreionului, hepatitei A sau B, varicelei, in cazul in lovit de 0 serie de probleme, pentru a caror depa~ire
care mama sau un contact dezvoWi maladia. nu au fost suficiente mijloacele tehnologice sofisticate
aruncate in lupta, deoarece ele se autolimitau prin
concep!ia ingusta a "medicinei de organ".
In acest context, a aparut imperios necesara
redescoperirea medicinei holistice ~i psihosomatice,
P. Chitulea despre care Egon Diczfalussy spunea, parafrazandu-l
pe Malraux, ca "medicina secolului XXI va fi
psihosomatica sau nu va fi deloc" (1994)1. Astfel, a
Termenul de psihosomatica este derivat din
devenit evident faptul ca insa~i feminitatea este
grecescul psyche, semnificand "suflet", "spirit" ~i
conditionata, in primul rand, psihic, sexul genetic
soma, semnificand "corp". Orientarea psihosomatica
fiind, uneori, mult mai pu!in important din punctul
in medicina se refera la interaqiunea permanenta
de vedere al existen!ei individuale.
intre aceste doua componente ale fiin!ei umane,
Enger, Balint, Dunbar ~i Alexander au
rela!ia lor fiind reciproca ~i biunivoca in orice
reintrodus conceptele medicinei psihosomatice, care
circumstan!a a vie!ii individului.
au fost, odata, acceptate implicit, dar de mult uitate.
Orice eveniment somatic se repercuteaza asupra
psihicului ~i, invers, orice eveniment psihologic de
o anumita intensitate ~i/sau persisten!a se repercuteaza Psihosomatica preconceptionala
asupra funqiei organelor ~i sistemelor individului.
Aceasta constatare cu caracter axiomatic sta la baza Daca vorbim de concep!ie in sens general,
oridirei abordari holistice a medicinei, in general, mai larg, abordand individul. ca pe 0 suma a
~i a obstetricii, in special. caracteristicilor fizice, genetice ~i somatice, psihologice
Capitolul 5 - CONDUITA PRENATALA
~i sociale, culturale ~i etnografice, va trebui in mod
necesar sa intelegem devenirea sa ca pe un proces
complex, in care unirea celor doi gameti ~i formarea
zigotului nu reprezinta decat unul din aspecte. Un
alt moment extrem de important este momentul
"conceptiei psihice", ideale a noii fiinte, care va fi
copilul inca nenascut. Aceasta concePtie psihica nu
coincide cu cea fizica, ea putand fi anterioara sau
ulterioara acesteia, fiind totu~i mai evidenta in
momentul con~tientizarii de catre mama, dar ~i de
catre tata (diada maritala), a existentei sarcinii.
Atunci cand sarcina este dorita, copilul inca nenascut,
"copilul ideal", tinde sa focalizeze 0 serie de dorinte,
frustrari, ambitii, reprezentari ideale, angoase ~i
sperante ale ambilor parinti, care incearca, sau cel
putin doresc, ca produsul dragostei lor sa concretizeze
o serie de calitati fizice, psihice, intelectuale ~i
sociale, pe care in parte ~i le doreau pentru ei
in~i~i .
Astfel, copilul inca nenascut (sau inca
neconceput) devine obiectul central al dorintelor,
ambitiilor ~i refularilor unor traume psihosociale
ale ambilor parinti; el ar trebui sa fie inzestrat cu
o serie de calitati fizice imaginate, in general,
foarte clar de catre parinti (sa fie baiat), pentru a
duce mai departe ambitiile tipic masculine ale tatalui
~i a lua 0 revan~a in fata societatii de tip patriarhal,
dominata de barbati, a unei mame frustrate de
apartenenta sa la "cel de al doilea sex"; sa fie
inalt, frumos etc., pentru a invinge intr-o societate
dominata de standarde de frumusete fizica, traite
opresiv ~i umilitor de catre indivizi, in mod necesar
mediocri din acest punct de vedere; sa fie inteligent,
cult ~i "succesfull", pentru a lua ~i in acest fel 0
revan~a pentru parintii sai, intr-o societate dominata
de mitul succesului ~i al performantei in orice
domeniu de activitate, mergand de la profesie, stare
materiala, pana la performantele fizice ~i chiar
sexuale.
Aceasta "concePtie psihica" poate sa preceada
concePtia fizica, factori perturbatori de orice natura
(microsociali, familie, macrosociali, culturali, psiho-
logici sau religio~i) putand influenta insa~i realitatea
conceptiei fizice. Astfel, a devenit un loc comun
existenta sterilitatii ~i infertilitatii psihosomatice,
dovedite in ultima instanta prin proba terapeutica a
psihoterapiei ~i psihanalizei. In Franta, profesorul
Michel Delcroix nu numai ca vorbqte despre aceste
entitati, pe care le explica printr-un rejet psihologic
345
al sarcinii, ci ~i ajunge la concluzii practice, tratand
cu succes prin psihanaliza ~i psihoterapie aceste
caZUfl.
In ceea ce prive~te conceptia fizica, putem
spune ca aceasta este influentata in ambele sensuri
de factorii mai sus enuntati. Astfel, in afara de
sterilitate ~i infertilitate, se pare ca un procent, greu
de apreciat, al e~ecurilor contraceptiei se datoreaza
unor factori psihici ~i psihosomatici, dorintei
incon~tiente de a avea un copil.
Psihosomatica sarcinii normale
Sarcina a prezentat in toate timpurile ~l III
toate culturile implinirea celei mai puternice tendinte
instinctiv-afective a femeii, constituind expresia
suprema a autorealizarii sale, atat in plan psihosomatic
individual, cat ~i in plan social (micro- ~i macro-
social), in plan cultural, etnic ~i chiar religios.
Atitudinea societatii in ceea ce prive~te femeia
gravida ~i mama a variat in limite destul de stranse
in diverse perioade istorice, aceasta atitudine fiind
conditionata de factori istorici, geografici, economici,
religio~i ~i etnici. Astfel, femeia gravida, fatuI,
precum ~i imaginea mental a a acestuia, au fost
supu~i dintotdeauna unor complexe influente exo-
dar ~i endogene, de natura sa-i influenteze in sens
pozitiv sau negativ evolutia.
Daca in societatile dominate de morala cre~tina
aducerea pe lume a unui copil in cadrul casatoriei
era considerata de biserica un fapt normal, benefic,
in concordanta cu expectanta socio-morala in vigoare,
dragostea fizica in afara casatoriei era considerata
un pacat (~i mai este inca considerata in acest fel),
produsul unei astfel de legaturi fiind privit el insu~i
ca 0 incarnare a pacatului, ca 0 pedeapsa divina.
De altfel, in societatile cre~tine a existat intotdeauna
o ambivalenta intre cultul copiilor (pruncul Iisus,
rezultat al unei conceptii imaculate) ~i condamnarea
mai mult sau mai putin explicita a dragostei carnale,
privite ca un pacat originar.
Imaginea maternitatii, transfigurata in societatile
crqtine in imaginea "Mariei cu pruncul", a dus,
totu~i, la 0 ati tudine general pozi tiva a societatii
fata de viitoarele mame. Daca pentru dezvoltarea
optima a fatului in uter sunt necesare 0 serie de
conditii materiale, specifice (0 buna alimentatie,
conditii de viata ~i de munca de bun a calitate etc.),
pentru dezvoltarea "copilului psihic" sunt necesare,
346
de asemenea, 0 serie de conditii psihologice
indispensabile.
Astfel, relatiile afecti ve bune cu sotul, cu
mediul microsocial (familia larga: socri, parinti),
macrosocial, la nivelul comunitatii locative (sat,
cartier), socio-profesionale (loc de munca), pana la
atitudinea general a a societatii: politica sociala,
sanitara, de ocrotire a gravidei ~i a mamei, au 0
importanta majora ~i inutil de argumentat in buna
dezvoltare a viitorului copil.
Orice agresiune a universului psihic al gravidei,
orice contrariere a tendintei naturale de expectanta
pozitiva a acestui "copil psihic" poate avea consecinte
psihosomatice evidente, insa, pe de alta parte, greu
de banuit.
o data cu dezvoltarea sarcinii 0 serie de
transformari ~i evenimente fizice (cre~terea
abdomenului, semnele indirecte de sarcina etc.),
limitarea libertatii individuale, atat din punct de
vedere profesional, cultural, social, cat ~i erotic,
vor produce un sentiment de frustrare mai mult sau
mai putin accentuat, in funqie de climatul erotico-
afectiv al microcomunitatii familiale.
Modificarile fizice, percepute ca dizgratioase,
ale schemei corporale a femeii gravide, vor pro-
duce intotdeauna fenomene psihologice negative,
perioada sarcinii putand fi perceputa de catre aceasta
ca un eveniment frustrant, dezagreabil, ca 0 corvoada,
un sacrificiu adus rolului socio-cultural feminin,
perceput opresiv.
In toate culturile ~i timpurile istorice, sexul
feminin a fost perceput ca "al doilea sex", tocmai
datorita rolului necesarmente limitativ al sarcinilor,
in general multiple, care reduceau campul de activitate
(social, profesional, cultural ~i chiar erotic) al femeii,
in contradiqie cu "marea libertate" a barbatilor.
Acest rol este punctul de convergenta al unei
multitudini de conditionari socio-culturale, religoase,
etnice etc., dar ~i individuale. Astfel, maternitatea
este 0 modalitate de a cristaliza ~i de a aduce la
implinire ~i maturitate personalitatea femeii. Trebuie
sa intelegem sarcina nu numai ca un proces bio-
logic, ci ~i ca un proces adaptati v.
Cele noua luni ale sarcinii reprezinta ~i 0 etapa
privilegiata, extrem de importanta din punctul de
vedere al relatiei cu sotul. In cazutile fericite, cand
sarcina este dorita ~i exista 0 atmosfera pozitiva in
familie, sarcina reprezinta 0 perioada de mare apropiere,
de intimitate, de adancire a cunoa~terii ~i iubirii
TRATAT DE OBSTETRIC4
reciproce dintre parteneri. Ace~tia viseaza la imagine a
"copilului ideal", construind-o ~i ~lefuind-o impreuna.
Din punctul de vedere al relatiei medic-pacient,
obstetricianul care se ocupa de monitorizarea sarcinii,
precum ~i intreaga echipa complexa (formata din
medicul de familie, psiholog, kineziterapeut),
colaboreaza intr-o perioada extrem de fertila in
ceea ce prive~te psihoprofilaxia na~terii distocice.
Con~tientizarea rolului pe care 11joaca femeia gravida,
de purtatoare a vietii, de implinire a idealului de
imortalitate biologica, reprezinta 0 direqie privilegiata
in care trebuie sa aqioneze aceasta echipa.
Recunoa~terea acestui rol de catre mediul
micro- ~i macrosocial, aprecierea pozitiva a
maternitatii, exprimarea recuno~tintei pentru
"sacrificiul" femeii de a purta sarcina ~i de a na~te,
vor estompa neplacerile inerente, deteriorarea imaginii
schemei corporale ~i frica, mai mult sau mai putin
marturisita, de a pierde afeqiunea ~i atraqia erotica
a sotului. Daca acest lucru se realizeaza, daca
gravida se simte inconjurata de aceasta atmosfera
pozitiva, toata perioada sarcinii devine un eveniment
extrem de important ~i pozitiv al ontogenezei
individuale, imprimandu-se in con~tiinta acesteia,
devenind unul din pilonii cei mai importanti ai
identitatii sale feminine.
Maternitatea este perceputa con~tient, dar ~i
incon~tient, ca 0 incoronare, 0 implinire a destinului
specific feminin, 0 justificare ~i 0 dovada a
importantei rolului jucat in familie ~i societate. De
altfel, orice politica demografica pozitiva trebuie,
in mod necesar, sa se bazeze pe aceasta accentuare
explicita ~i implicit a (prin masuri stimulative,
materiale ~i socio-profesionale) a importantei rolului
de mama jucat de femei intr-o societate data.
Sterilitatea psihosomatidi reprezinta incapa-
citatea de a ramane gravida a femeii, in afar a
factorilor perturbatori organici ai funqiei de
reproducere; ea poate fi pusa in legatura cu factori
psihosomatici ai ambilor parteneri.
Etiologie:
1. Tulburari ale rolului partenerilor:
• Sotia joaca rolul de mama pe langa sot (barbatul
fiind intr-o situatie de inferioritate).
• Sotia joaca rolul de copil in cuplu (copilul ar
fi un rival).
2. Profil psihic perfeqionist.
Tratament:
1. Psihoterapie individuala;
Capitolul 5 - CONDUlTA PRENATALA 347

2. Simbolo-terapie; 2. Complica{ii psihosomatice ale fertili-

3. Terapie de cuplu;
4. Crqterea complianlei fala de tratamentele
ginecologice.
Psihosomatica sarcinii patologice
Daca in mod normal sarcina ~i na~terea se
constituie ca un "succes story", exista situalii cand
ele se termina cu un qec. Acest "qec al destinului
specific" al femeii reprezinta un stres negativ ma-
jor in viala unui individ.
In acest context trebuie sa subliniem, in primul
rand, 0 mare ambivalenla: pe de 0 parte, sarcina
este influenlata psihosomatic, in sensul efectelor
patofiziologice ale evenimentelor psiho-emolionale
negative, extrem de complexe, unele anterioare,
altele concomitente cu sarcina. Astfel, in capitolul
unanim recunoscut al infertilitalii de cauza
necunoscuta, din care un mare pro cent este reprezentat
de avortul psihogen, s-a putut pune in evidenla
"profilul" psiho-emolional al gravidei care are tendinla
de a e~ua in ducerea la bun sfaqit a sarcinii2•
Aceste gravide (femei) se caracterizeaza, de
multe ori, ~i prin tendinla de a "avorta" ~i in
relaliile interumane ~i socio-profesionale. Ele prezinta
o mare nesiguranla ~i ambivalenla a identitalii lor
feminine, precum ~i un sentiment de culpabilitate ~i
de rejet psihologic (incon~tient) al sarcinii. Acest
rejet este generat de 0 serie de fenomene psiho-
afective, de atitudine negativii fala de sexualitate,
partener sau/~i propria corporalitate, de scadere a
autostimei, de rejet al propriei feminitali .
1. Avortul habitual, psihosomatic, este 0 entitate
nosologica non-organica.
Etiologia acestuia se poate schematiza pe trei
linii principale:
• Ambivalenla fala de rolul de mama;
• Evenimente de viala ("life events") stresante
(conflictuale) ;
• Diada marital a conflictuala (tulburari de "rol"
incadrul cuplului).
Tratamentul lor consta in:
1. Psihoterapie individuala;
2. Psihoterapie de cuplu;
3. Cre~terea complianlei fala de terapia specifica
obstetricala.
zarii In vitro
Recurgerea la LV.F. reprezinta ~i 0 reaqie
de stres emolional, putand duce la atitudini afective
negative in cazul cuplului. Din acest punct de
vedere, trebuie sa acordam 0 atenlie marita relaliei
dintre parteneri, precum ~i complementaritalii ~i
adecvarii lor.
Tratament:
1. Consultanla maritala;
2. Cre~terea complianlei fala de tratamentele
ginecologice.
3. Avort spontan - Na$terea prematura
Exista 0 parte insemnata a avorturilor spontane
(de cauza necunoscuta), carora nu li se poate atribui
o etiologie organica ~i din care 0 parte au 0
etiologie psihosomatica. lata de ce, in fala oridirui
avort spontan care nu are 0 cauza organica trebuie
sa ne intrebam dad nu exista 0 etiologie
psihosomatica sau sociala.
Tratament:
1. Suslinere psihologica in perioada de "doliu"
post-avort;
2. Atenuarea culpabilitalrii reciproce a solilor;
3. Pastrarea dorinlei fala de 0 viitoare sarcina.
4. Gravida subnutrita
Reprezinta grupul gravidelor care se alimenteaza
deficitar in cursul sarcinii ~i lehuziei.
Etiologie:
• Cauze sociale (sariicie);
• Tulburari de schema corporala asemanatoare
anorexiei psihice (eating disorders).
Tratament:
1. Profilaxie;
2. Psihoterapie individuala;
3. Cursuri pregatitoare pentru na~tere ~i maternitate.
5. Sarcina cu risc obstetrical, datorit'a
factorilor materni
Gravida prezinta un risc de avort sau na~tere
prematura, .datorita unor factori etiologici materni
(incompetenla cervico-istmica, malformalii interne
etc.).
Etiologie:
• Anxietatea gravidei va inchide cercul VICWS
348 TRATAT DE OBSTETRIC4

patogenic, care va 'inrautati prognosticul Tratament:

sarClllll. 1. Cre~terea compliantei fata de tratamentele
• Sarcina actuala ~i finalitatea ei va deveni parte obstetricale;
integranta a autoaprecierii femeii, din punctul 2. Relaxare ~i simbolo-terapie;
de vedere al feminitatii ~i al rolului de 3. Intarirea ~i ameliorarea relatiei precoce mama-fat;
mama. 4. Cursuri de pregatire pentru na~tere ~i maternitate.
Tratament:
1. Crqterea compliantei fata de tratamentul 8. Alte situatii patologiee legate de sarcina
ginecologic specific; Aceasta categorie se refera la iminentele de
2. Psihoterapie individuala ~i/sau de grup, a carei avort (metroragiile din primul trimestru), gestoza
tel principal este anxioliza. de prim trimestru sau la varsaturile din a doua
jumatate a sarcinii.
6. Sarcina eu rise ereseut, datorita unei Etiologie:
fetopatii eunoseute sau doar banuite • Conflicte oculte ale relatiei maritale (sotia dore~te
Se refera la gravidele spitalizate pentru 0 cauza copilul, sotul nu);
care tine de starea fatului sau la cele la care 'intreruperea • Antivalenta rolului de mama (sarcina modifica
cursului sarcinii este necesara din acelea~i motive. modul de trai);
Etiologie: • Stresuri negative legate de sarcina;
• Diagnostic precoce prenatal al unor factori de • Anxietate fata de evolutia sarcinii ~i a na~terii.
risc fetali; Tratament:
• Diagnostic prenatal 'in cazul unor gravide 1. Consiliere maritala;
primipare 'in varsta. 2. Psihoterapie individuala;
Tratament: 3. Psihoterapie de cuplu;
1. Evaluarea relatiilor intrafamiliale; 4. ~coala mamei.
2. Facilitarea luarii unei decizii de mentinere sau
'intrerupere a sarcinii; 9. Diabetul gestational
3. Facilitarea relatiei mama-copil (nou-nascut Se refera la hiperglicemia ~i/sau glicozuria
patologic sau prematur); aparute 'in sarcina ~i care dispare 0 data cu terminarea
4. Psihoterapie anxiolitica ~i antidepresiva, precum sa (aceste femei putand 'insa dezvolta un diabet
~i mentinerea dorintei de a mai avea copii; clinic 'in 1-25 de ani de la na~tere), 'in etiologia ei
5. Facilitarea cooperarii cu echipa medicala, 'in fiind 'incriminati factori psihosomatici.
vederea un or tratamente ~i interventii ginecologice Etiologie:
sau obstetricale. • Conflictualitatea cuplului (stres negativ);
• Tulburari de schema corporala (eating disor-
7. Hipertensiunea arteriala indusa de ders);
• Anxietate 'in fata rolului de mama.
sarcina (E.P.H. Gestozis) Tratament:
Boala a teoriilor, hipertensiunea arteriala indusa
1. Cre~terea compliantei fata de tratamentele
de sarcina (HTAIS) nu are 0 etiologie, dar nici
medicale ~i obstetricale;
macar 0 patogenie ~i un tratament unanim acceptate.
2. Psihoterapia individuala sau de grup (grup
La 'intrebarea privitoare la factorul declan~ator al
omogen);
avalan~ei patogenice a HTAIS, un posibil raspuns 3. Tehnici de relaxare;
of era teoria psihosomatica. Se pare ca gravidele
4. ~coala mamei.
care fac HT AIS au un profil psihoafectiv ~i 0
personalitate particulara, 'in care depresia,
autoagresivitatea, anxietatea, precum ~i sentimentul lO.Respingereil sarcinii sau sarcina
de culpabilitate ~i 0 atitudine negativa fata de ineon$tienta3
sarcina ar fi frecvente. Reprezinta 0 entitate psihopatologica, comuna
Capitolul 5 - CONDUITA PRENATALA
in primul trimestru de sarcina, in special la primigeste
~i1sau la femeile la care sarcina nu este dorita. In
marea majoritate a cazurilor, femeile con~tientizeaza,
dupa primele luni, existenta sarcinii, dar exista un
numar mic de gravide, care, in ciuda evidentei,
neaga sarcina pana in ultimul moment. Acestea din
urma, nu numai ca neaga existenta sarcinii, ci dau
o intreaga varietate de explicatii, mai mult sau mai
putin plauzibile, simptomelor sarcinii, implicand 0
serie de alte organe (stomac, colecist, obezitate,
tulburari endocrine etc.) sau tratamentele
farmacologice. Mecanismul psihologic care produce
acest fenomen include negarea ~i disociatia.
Negarea este 0 forma de opunere, comuna,
impotriva unor fapte obiective inacceptabile (de
ex., psihoza cancerului), emotii neplacute (de ex.,
ura ~i invidie) sau conflicte mentale. Disociatia este
alungarea unei idei sau perceptii din con~tiinta,
printr-o atentie selectiva. Negarea sarcinii merge
pana acolo, incat CUD sunt interpretate ca ~i colici
digestive, iar uneori dupa na~tere femeia neaga
insa~i existenta copilului, precum ~i apartenenta
acestuia.
o alta forma de atitudine negativa fata de
sarcina este agresiunea asupra fatului. Aceasta
agresivitate se manifesta prin lovirea transabdomi-
nala a fatului, ca raspuns la mi~carile fetale, uneori
cu scopul de autoinducere a avortului, dar alteori
pur ~i simplu dintr-o pornire agresiva "per se".
11.Pseudocyesis sau sarcina fan tom ii4
Este fenomenul psihosomatic invers, mult mai
frecvent in secolul trecut, care tinde sa scada in
frecventa ~i mai ales in persistenta 0 data cu
crqterea fiabilitatii metodelor paraclinice de
obiectivare a sarcinii (Ris, Ecografie) descrisa in
apocrifele hipocratice apare periodic in scrierile
medicale ca 0 curiozitate, unele femei producand
simptome ale sarcinii (amenoree, marirea
abdomenului, pigmentatia de sarcina ~i chiar secretie
lactata) ~i mimand la termenul cronologic dureri de
na~tere.
Pseudocyesis-ul apare la femei cu 0 dorinta
puternica, dar nesatisfacuta de a procrea, dar uneori
poate fi ~i expresia unei frici vinovate de 0 sarcina
nedorita. B azele fiziologice ale unei pani din
simptomele fizice sunt reprezentate de 0 cre~tere a
gonadotropinelor, estrogenilor, progesteronului, dar
349
~i a prolactinei, care, insa, sunt mult sub valorile
normale in sarcina.
Ayers ~i Seiler (1984) arata ca nivelurile
ridicate de estrogen (progesteron ~i rata LH/FSH)
sunt similare cu cele din statusul anovulator din
sindromul Stein-Leventhal. Bray ~i colaboratorii
(1991) gasesc la patru din cinci paciente cu
pseudocyesis niveluri ridicate ale androgenilor ~i
concluzioneaza ca dezordini hipotalamo-hipofizare
sunt frecvent prezente.
Tratamentul acestor tulburari psihosomatice
ale sarcinii trebuie sa fie, in toate cazurile, psihotera-
peutic, profesional, simpla enuntare a diagnosticului
obiectiv de catre ginecolog nefiind, in general,
acceptata.
Tratamentul acestor cazuri, care se constituie
~i ca 0 proha terapeutica, este rep rezen tat tocmai
de psihanaliza, psihoterapie ~i socio-terapie, adaptate
cazului. lata de ce, pledam, ~i pe aceasta cale,
pentru includerea in echipa medicilor din unitatile
cu specific obstetrical a unor factori multidisciplinari,
reprezentati in principal prin psihologi, asistenti
sociali ~i kineziterapeuti.
Ca ~i in orice alt domeniu al medicinei, ~i in
acest caz trebuie sa afirmam suprematia profilaxiei
(psihoprofilaxiei) asupra terapiei (psihoterapiei). In
acest sens, apare previzibil succesul experimentului
francez, prezentat de prof. Papiernick la Basel in
mai 1995.
Astfel, la sfaqitul deceniului VIII, s-a inceput
aqiunea intitulata sugestiv "SOS-Bebe", avand in
vedere scaderea prematuritatii, care in Franta era
de circa 11%. Prin acest sistem s-au infiintat centre
regionale, la care putea apela orice gravida, 24 de
ore din 24, cu orice problema care se ivea, primind
pe loc un raspuns competent din partea unei echipe
permanente, multidisciplinare, care sfatuia gravida
in consecinta.
In cazul unor probleme somatice (C.U.D.,
metroragie etc.) era indrumata la cel mai apropiat
centru medical de profil, iar in cazul unor probleme
psihologice, conflicte familiale, profesionale etc.,
primea un sfat competent din partea unui psiholog,
asistent social sau jurist.
Prin acest "experiment", care s-a dovedit un
mare succes, in decurs de circa 5 ani s-a redus
procentul de na~teri premature la 5-6%, aceasta
vorbind de la sine despre importanta suportului
 350
psihologic al gravidei ~i a unei atitudini psihosomatice
~i holistice in acest domeniu.
Daca privim lucrurile "invers", din punct de
vedere somato-psihic, trebuie sa remarcam ca 0
situatie somatica perceputa ca amenintatoare pentru
imagine a "copilului psihic", care ar periclita
perfectiunea acestuia, este de natura sa duca la un
rejet psihologic al unui copil perceput ca "imper-
fect" .
Pe aceasta linie se inscriu amenintarile de
avort, traumatismele din timpul sarcinii, bolile
infeqioase etc., care sunt percepute ca susceptibile
de a leza fatuI. Pe de alta parte, trebuie sa ne
preocupam de 0 serie de evenimente patologice din
timpul sarciriii, in care sunt implicati factori fizici
~i psihici in procente dificil de apreciat.
Astfel este cazul emezei gravidice, care este
interpretata ca 0 incercare de a rejeta sarcina prin
voma, aceasta reprezentand un "avort simbolic",
pica sau parorexia, care este mult mai frecventa (in
formele sale minore) decat ~tiu obstetricienii (Har-
ries ~i Huges, 1958, gasesc 187 de cazuri la 991
gravide), reprezentand un eveniment psihosomatic
inutil de argumentat5.
H.T.A.I.S., boala a teoriilor, in care etiologia
este necunoscuta, in care pana ~i patogenia ~i
tratamentul sunt Inca incerte ~i, aleatorii, pare sa
releve cel putin 0 latura psihosomatica in etiologia
sa. Exista studii care par a indica unele trasaturi
psiho-afective care tind sa schiteze un adevarat
"profil" al gravidei cu H.T.A.I.S.
Consecinta practica trebuie sa fie recunoa~terea
acestei categorii de gravide ca una cu risc ob stet-
. rical crescut, care necesita 0 dispensarizare, 0 tipare culturale, frica ~i atitudine negativa, consecinta
psihoprofilaxie ~i 0 ingrijire speciala pe tot parcursul
sarClllll.
Psihosomatica parturitiei normale
Na~terea a reprezentat in to ate timpurile un
fenomen central atat din punctul de vedere al femeii,
cat ~i al mediului familial ~i macrosocial, reflectand
atitudinea unei societati fata de propriul sau viitor.
Daca in civilizatiile precre~tine ea a fost
privita ca un fenomen natural, in cele cre~tino-
iudaice reprezinta un concept mistico-culturaI. Acest
lucru este ilustrat ~i de atitudinea traditionala de
ostilitate, atat a clerului cat ~i a corpului medical,
fata de analgezia la na~tere, care ar fi in contradictie
TRATAT DE OBSTETRlC4
cu sentinta divina: "Voi mari foarte mult suferinta
~i insarcinarea ta; cu durere vei na~te copii" (Geneza
3/16).
De altfel, in traditia iudeo-cre~tina a existat 0
atitudine negativa fata de sexualitate, dar una pozitiva
fata de materniiate, privita ca 0 stare privilegiata ~i
incarcata de sfintenie. Transformarea femeii din
"amanta a propriului so1" in mama trebuie sa treaca
prin suferinta purificatoare, prin catarsisul "na~terii
in dureri", pentru a ajunge in ochii familiei, ai
societatii, dar ~i ai sai proprii, 0 "sfanta", respectata
de toti membrii acestora.
Cateva rep ere sumare ale tentativelor de
surmontare a durerilor la na~tere trebuie rememorate:
in 1591 0 moa~a scotiana a fost arsa pe rug pentru
ca a administrat opiu la na~tere; la 19.01.1847 J.Y.
Shimpson a folosit eterul ca analgezic la na~tere; in
1853 regina Victoria na~te cu anestezie cu cloroform;
in secolul nostru s-au fkut mai multe tentative de
a dezvolta 0 tehnica a na~terii fara dureri.
Daca in ultimele decenii analgezia epidurala
a ca~tigat teren, in ultimii ani au aparut tot mai
evidente neajunsurile ~i limitele sale. Astfel, au
aparut doua concluzii care se impuneau:
1. Na~terea ar fi unicul fenomen fiziologic dureros,
constituind astfel 0 exceptie in natura, ceea ce nu
este plauzibil; deci, ea nu ar trebui sa fie dureroasa
(doar na~terea patologica este dureroasa);
2. Daca durerea la na~tere este un fenomen
psihosomatic, in mod necesar ~i terapia ei trebuie
sa fie psihosomatica.
In 1933 Grantly Dick Read arata ca durerea
la na~tere se bazeaza pe idei preconcepute, pe
terapeutica a acestor constatari fiind "Prepared child-
birth tehniques", adica, in esenta: "informare, relaxare,
respiratie". In anii ' 50 apare conceptul psihoprofilaxiei,
ca 0 consecinta a reflexoterapiei pavloviste in Uniunea
Sovietica, precum ~i in Franta, promotorul ei de
frunte fiind Ferdinand Lamaze.
Englezul Dick Read, obstetrician care a publicat
"Childbirth without fear" (1944), arata ca na~terea
normala nu trebuie sa doara, na~terea devine dureroasa
doar Ciind este patologica. De altfel, na~terea dureroasa
reprezinta un cere vicios, compus din anxietate,
tensiune, spasm, durere, aceste na~teri fiind trenante,
penibile ~i frecvent distocice.
Teama de "durerile facerii" s-a transmis din
mama in fiica de aproape 2000 de ani, cu 0
Capitolul 5 - CONDUITA PRENATAL4
consecventa ~i tenacitate demne de 0 cauza mai
buna. 19noranta ~i dezinformarea genereaza adevarate
angoase tinerelor femei, care i~i reprezinta terifiant
expulzia unui fat, perceput mare ~i agresiv, prin
caile genitale, apreciate ca incompetente pentru acest
fenomen. lata de ce, in cazul acestor femei, durerile
din perioda unu, dar mai ales din expulzie sunt
percepute ca "sfa~ietoare", extrem de acute,
corespunzand reprezentarii mentale mai sus amintite
(fig. 5.2.1).
Contextul socio- familial, cultural ~i religios
din care provine are 0 mare importanta asupra
atitudinii femeii fata de na~tere. Mediul socio-cul-
tural defavorizat, violenta general a (fizica, sexuala,
de limbaj, psihologica etc.) nu fac decat sa accentueze
atitudinea retractila a unei parturiente, care nu face
decat sa schimbe rolul de "sotie (eventual mama)-
victima" a mentalita!ii familiale, in eel de "parturi-
enta-victima", pierduta, dezorientata ~i terifiata de
mediul spitalicesc, de medicii ~i moa~ele, perceputi
ca ostili, care vorbesc un jargon necunoscut, ~i de
instrumentarul medical, perceput ca instrumente de
tortur~L
In cazul acestor parturiente, fenomenele
psihosomatice (de la ~oc emotional la fenomene
psiho-vegetative evidente, vasoconstriqie, tahicardie,
oscilatii tensionale, spasme musculare etc.) se
suprapun, de fapt, fenomenelor psihosomatice dintr-o
camera de tortura. Daca acestei conceptii i se
Fig. 5.2.1. Mecanismul durerii la na~tere
351
suprapune ~i 0 atitudine impersonala, rece, distanta,
specifica "medicinei de organ", din partea personalului
medical (care se ocupa, de exemplu, de un uter
cicatricial ~i nu de d-na Popescu, care a venit sa-
~i nasca copilul), atunci aceasta avalan~a
psihosomatica distructiva nu face decat sa se amplifice
exponential.
Fortarea na~terii, care este un fenomen natu-
ral, greu cuantificabil in tiparele rigide ale obstetricii
moderne, este, de asemenea, generatoare de tensiuni,
angoase ~i, in ultima instanta, de durere evitabila.
M. O'Regan (1998) arata ca, in ciuda faptului
ca na~terea a fost impartita in perioade ~i timpi
distinqi, ea poate fi inteleasa doar ca un tot unitar,
care are 0 "curgere" ~i un ritm al sau propriu.
Acest fenomen extrem de intens, atat din
punct de vedere fizic, cat ~i psiho-emotional, este
foarte greu de fortat in tip are rigide.
Managementul activ al travaliului (concePtia
dominant a a celei de-a doua jumatati a secolului
XX), prin definirea foarte exacta a unor parametri
considerati obligatorii (timp, dilatatie, progresiunea
mobilului fetal), pe langa riscul mare al iatrogeniei,
nu face decat sa eticheteze 45% din parturiente,
care nu se incadreaza in ace~ti parametri ca anormale.
Tendinta aceasta se datoreaza suficientei, conceptiei
rigide mecaniciste, de organ, a obstetricienilor care
i~i imagineaza conducerea unei na~teri ca ~i
conducerea unui automobil pe ~osea, adica de a-I
accelera, frana ~i dirija dupa bunul plac.
Atitudinea holistica, psiho§omatica, obstetri-
cala moderna se opune concePtiei mai sus amintite,
printr-o atitudine personalizata, plina de caldura, in
care parturienta este un membru activ al echipei
obstetricale, 0 partenera privilegiata in aqiunea
comuna, al carei scop este na~terea unui fat sanatos,
acest eveniment fiind, de fapt, unul fericit din to ate
punctele de vedere.
Pe plan mondial, exista astazi doua categorii
de "management" psihosomatic al na~terii. Prima
rep~ezinta pregatirea complexa pe tot parcursul
sarcinii; din ea fac parte informarea ("intunericul
na~te mon~tri"), conditionarea gravidei de a percepe
sarcina ~i na~terea ca fenomene fiziologice ~i profund
pozitive, precum ~i 0 mare varietate de tehnici (de
la gimnastica respiratorie, la training autogen etc.),
de focalizare a atentiei parturientei spre altceva
dedit spre contraqiile uterine dureroase.
A doua categorie se refera la tehnicile de
352 TRATAT DE OBSTETRICA

hipnorelaxare la na~tere, care au avantaje evidente Psihosomatica lehuzieF

din punct de vedere al eficientd (travaliu mai Primele zile post-partum reprezinta 0 perioada
scurt, medicatie minima, manevre obstetricale reduse), de recuperare a fortelor (fizice ~i psihice), culminand
cat ~i din punctul de vedere al timpului afectat (nu in ziua 3-5, la circa 50% din lehuze, cu 0 stare
necesita pregatire indelungata in sarcina).
tranzitorie de depresie. Aceasta stare, cunoscuta ca
lstoricul hipnoterapiei intra-partum pornqte din "maternity blues" in literatura anglo-saxona, se
anii '50: Abranson ~i Heron, (1980), Michael (1952), caracterizeaza prin anxietate, iritabilitate, cefalee,
Barbara Devenport-Slack (1975), pana la Chiasson depersonalizare, confuzie, depresie ~i amnezie. Lehuza
SW. (1990), Joyce 1. D'eon (1989) ~i Herbert Spiegel este extrem de sensibila la orice frustrare, plange
(Th.N.Y. Academy of Sciences, NY, 1977), (Eye u~or, fiind ea insa~i, uneori, con~tienta de aceasta
Roll Technique), in ultimele decenii, care considera stare, care nu 0 caracterizeaza in general. Esenta
necesara 0 induqie de doar 5-10 minute. acestei stari nu este depresia, ci, mai ales, labilitatea
Toate aceste tehnici de hipnorelaxare se bazeaza emotionala, aceasta putand sa se schimbe de la 0
pe sugestia conform careia to ate momentele na~terii clipa la alta.
trebuie percepute nedureros, intr-o stare de con~tiinta Varful acestui status psihosomatic particular
modificata, relaxare musculara, lini~te, semiintuneric se situeaza in Europa intre zilele 3-5 din post-
~i incredere in echipa obstetricala, dar mai ales in partum, dar el are variatii etnografice, osciland
capacitatile proprii de surmontare a na~terii, intelese intre ziua I, la femeile jamaicane ~i ziua a zecea
ca 0 incercare, ca 0 masura a propriei capacitati de pentru cele din Tanzania. De asemenea, s-au notat
a realiza un act profund feminin ~i pozitiv6. variatii etnografice privind incidenta sindromului:
De altfel, una din ideile prevalente care trebuie in SUA, Marea Britanie ~i ltalia aceasta variaza
inoculate parturientei este cea conform careia na~terea intre 42-76%, in Jamaica - 60%, in China ~i
ar fi un fenomen fiziologic, iar fenomenele fiziologice
Germania e mai putin frecventa - 29-41 %, pe cand
nu sunt niciodata dureroase. Daca na~terea ar fi
in Japonia este mult mai rar intalnita - 13-26%.
dureroasa prin ea insa~i, adica inclusiv na~terea
Parturitia este 0 trauma similara interventiilor
eutocica, ea ar fi 0 exceptie la regula mai sus
ginecologice in sfera genitala, comparatia fiind facuta
amintita, ori in natura nu exista exceptii. Gravida
de multi cercetatori, care au gasit 0 similitudine a
trebuie convinsa ca orice femeie "~tie sa nasca", iar
simptomelor, precum ~i a evolutiei lor in timp.
obstetricianul trebuie convins sa nu perturbe un
fenomen natural in plina desfa~urare, prin interventii
Etiologie. 0 serie de teorii au fost avansate
intempestive. pentru a explica "maternity blues". Pearce crede ca
depresia din lehuzie este datorata insomniei. 0
echipa de cercetatori din Wtirzburg considera ca
Puerperalitatea normaHi
iritabilitatea ~i anxietatea sunt mai frecvente decat
depresia ~i sugereaza ca ar fi vorba de 0 forma de
Impactul emotional al na$terii neurastenie, similara cu cea care apare in unele
Pentru marea majoritate a mamelor na~terea boli somatice, cum ar fi endocrinopatiile sau unele
este unul din momentele supreme ale existentei lor. interventii chirurgicale de exereza.
lmediat dupa na~tere mamele sunt cuprinse de un Dezamagirea este baza unei alte teorii, care
sentiment profund de euforie ~i u~urare. In "Psihologia arata ca ar fi vorba de 0 reaqie de tristete fata de
na~terii" (1983), Brudal scrie: "Pentru unele femei, unele expectante exagerate, in legatura cu na~terea
actul na~terii poate fi 0 experientii de varf. lmediat in sine, cu aspectul copilului, reaqia sotului ~i a
dupa expulzie, ele se simt extraordinar de puternice familiei, precum ~i fata de "bucuria de a fi mama"
~i importante. Pentru unele, expulzia este 0 experienta sau fata de sexul a~teptat al copilului. 1. Brockington
emotionala. Une1e din femei, dupa na~tere intra crede ca "maternity blues" este pur ~i simplu reaqia
intr-o stare de con~tiinta similara extazului". de sfaqit a euforiei din post-partum.
Aceasta stare de imensa bucurie, satisfaqie, Oricare ar fi adevarul, obstetricienii au invatat
senzatie de implinire poate dura cateva zile, empiric ca lehuzele in aceasta perioada au 0 nevoie
impiedicand proaspata lehuza sa doarma. crescuta de afeqiune, ata~ament, psihoterapie indi-
Capitolul 5 - CONDUITA PRENATAL4 353

viduali"i ~i de cuplu, 0 astfel de atitudine grabind 1994, 101, pp. 404-408

atenuarea ~i apoi dispari!ia simptomelor. In orice 7. Pattison RC, Theron GB: Inter-observer varia-
caz, "maternity blues" nu trebuie confundat cu tion in symphysis-fundus measurements, S Afr
psihoza de lacta!ie, care reprezinta 0 entitate psiho- Med J, 1989, 76, pp. 621-622
patologica patenta ~i diferita, atat calitativ, cat ~i 8. Prins CA, Theron GB, Steyn DW, Geerts LTGM
cantitativ, ~i care nu face obiectul acestui capitol. ~.a.: Total perinatally related wastage at Tyberg
Hospital- a comparaison between 1986 and 1993,
S Afr Med J, 1987, 87, pp. 808-814
9. Thompson ML, Theron GB, Fatti LP: Predictive
value of conditional centile charts for weight and
5.1. Supravegherea ~i ingrijirea fundal height in pregnancy in detecting light for
sarcinii gestational age births, Eur J Obstet Gynecol
Reprod BioI, 1997, 72, pp. 3-8
H. Odendaal

1. Alfirevic Z, Neilson JP: The current status of 5.2. Notiuni de psihosomatidi in

Doppler sonography in obstetrics. CUfr Opin obstetridi
Obstet Gynecol, 1996, 8, pp. 114-118
2. Belizan JM, Villar J, Nardin JC, Malamud J P. Chitulea
~.a.: Diagnosis of intrauterine growth retardation
by a simple method: measurement of uterine height, 1. Bitzer J, Stauber M: Psyhosomatic Obstetrics
Am J Obstet Gynecol, 1978, 131, pp. 643-646 and Gynecology, Basel Monduzzi Editore, 1995
3. Eskes TK, Steegers- Theunissen RP: Primary pre- 2. Brockington I: Motherhood and Mental Health,
vention of neural tube defects with folic acid ,Em Oxford University Press, 1988
J Obstet Gynecol Reprod BioI, 1994, 53, pp. 3. Chitulea P: Modifidiri psihice $i psihosomatice
147-152 fnsarcina$ipuerperalitate, Ed. Univers, Oradea,
4. Gray DL, Crane Optimal nuchal-skin fold
JP: 1994
tresholds based on gestational age for prenatal de- 4. De1croix M, Feldman-Desrousseaux E: Naitre,
tection of Down syndrome ,Am J Obstet Gynecol, aujourdhui Inter Editions, Paris, 1990
1994, 171, pp. 1282-1286 5. Lazarescu M: Psihopatologie clinica, Ed. Heli-
5. Munjana SP, Lindmark G, Nylstrom L: con, Timi~oara, 1994
Randomised controlled trial of a reduced-visits 6. Munteanu I, Ripmann E, Hrubaru N: Maternal-
programme of antenatale care in Harare, Zimba- Fetal Risk in Gestosis, CIC, Edizzioni
bwe, Lancet 1996; 348, pp. 364-369 Internazionali, Roma, 1996
6. Pattinson RC, Norman K, Odendaal HJ: The 7. Tiba J: Sziileszeti pszichQszomatika in Pszichoszo-
role of Doppler velocimetry in the management of matika a gyakorlatban Ed. by Pszichoteam,
high risk pregnancies, Br J Obstet Gynecol, Budapest, 1989.

NASTEREA
NORMALA
1. Munteanu, Viorica Karadja
Aducerea pe lume a unei noi vieti, sau trecerea
de la viata intrauterina la cea extrauterina, sau,
altfe1 spus, na~terea, este un fenomen natural ce are
inca multe 1aturi necunoscute.
Na~terea a fost definita in Dictionarul Webster
al Seco1u1ui XX, in 1979, ca "Actul de a aduce pe
lume sau de a fi nascut, actu1 de a da na~tere;
na~terea copi1ului"s.
Din punct de vedere obstetrical, na~terea este
ansamblu1 fenomenelor ce duc la expulzia fatului ~i
a anexelor fetale din organismu1 matern.
Mecanismele prin care na~terea umana este
declan~ata spontan, fie la termen, fie inainte de
termen, nu sunt suficient cunoscute. Daca problema
este privita din punct de vedere fiziologic, putem
aminti ipoteza ca na~terea este initiata in ace1a~i
timp cu conceptia. In felu1 acesta prob1ema nu este,
insa, abordata in ansamblul ei.
o alta ipoteza este aceea ca na~terea incepe 0
data cu travaliul. Dar, la 0 cercetare mai atenta, se
observa ca ~i in acest caz este vorba de 0 abordare
ingusta a problemei.
Se ~tie ca nu exista nici 0 metoda obiectiva,
capabila sa precizeze cand incep contraqiile
miometriale efective in cursul unei sarcini.
La sfar~itul sarcinii, uterul, care a fost considerat
insensibil pana la 36-38 de saptamani, trebuie pregatit
,
pentru a produce contraqii coordonate ~i suficient
de puternice ca sa determine dilatarea co1ului ~i
coborarea fatului.
Procesu1 na~terii uterine poate fi impartit in 4
stari funqionale: fazele 0, 1, 2 ~i 3. Impartirea a
fost facuta pentru a recunoa~te modificari1e majore,
uterine, morfologice ~i funqionale ~i a progresa in
mod ordonat ~i cronologic2.
Faza 0 este considerata preludiu1 na~terii; este
faza de lini~te, de calm a mu~chiu1ui uterin neted ~i
a rigiditatii cervicale. Faza 0 este men tin uta prin
inhibarea funqiei contractile ~i stoparea tendintelor
mecanice ~i chimice ale uteru1ui de a-~i goli continutul.
Faza 1 este intervalul de pregatire a uterului
pentru travaliu, faza de transformari functionale suferite
de miometru ~i col. Aceasta faza este, de obicei,
identificata clinic cu ultimele zile de sarcina, zile in
care au loc: maturatia cervicala, cre~terea frecventei
contractii1or uterine nedureroase, dezvoltarea
segmentului inferior ~i crqterea iritabilitatii
miometriale. Inceputul na~terii corespunde trecerii
de la faza 0 la faza 1.
Faza a 2-a este perioada travaliului activ,
adica faza contraqiilor uterine dureroase care duc
la dilatarea colului, la coborarea fatului ~i apoi la
expulzia lui.
Aceasta faza este impartita, la randul ei, in
cele 3 stadii ale travaliului (~tergerea ~i dilatarea
colului, expulzia fatului ~i delivrenta).
In faza a 3-a are loc recuperarea dupa na~tere;
ea este faza de refacere a parturientei. Aceasta faza
cu~mineaza cu involutia uterina ~i restabilirea fertilitatii.
Durata depinde de durata procesului de alaptare.
Capitolul 6 - NAS,TEREA NORMAL4 355

Faza 0 Faza 231

Restabilirea
Travaliu pacientei

activ Involutie uterina

II Contraqii absente I pentru travalm
IPregatirea uter~lui II Travaliu r r
Conceptie Inceputul parturitiei Inceputul travaliului Na~tere Restabilirea fertilitiitii

, si,
Modifidiri anatomice: maturatia puternic la co1agen ~i joaca un rol important in
, colului
dilatatia organizarea ~i fibrogeneza co1agenului. AIti constituenti
sunt: e1astina (ce reprezinta intre 0,9% ~i 2,4% din
Colul uterin este structurat sa protejeze sarcina, tesutu1 conjunctival colului) ~i fibronectina, ce
sa reziste presiunii datorate statiunii bipede ~i joaca un ro1 important in orientarea mo1ecu1e1or de
contraqiilor Braxton- Hicks. co1agen ~i in adeziunea celu1ara18.
In ceea ce prive~te structura histologica, la In ceea ce prive~te componentele enzimatice,
nivel miometrial fibrele musculare netede reprezinta au fost gasite numeroase enzime, mai ales in biopsii1e
2/3, iar in structura colului fibrele musculare netede cervica1e efectuate imediat post-partum: sialitrans-
reprezinta 25% la nivel superior, 16% - la nive1 feraza, xi1osidaza, ga1actosidaza, glucosamindaza,
me diu ~i 6% - la nive1 inferior. co1agenaza, fucosilul ~i ga1actosi1 transferaza16,20.
Tesutu1 conjunctiv, constituit din numeroase
e1emente, se prezinta sub forma de fibre mai mu1t Maturafia colului
sau mai putin organizate. Fibre1e de co1agen sunt
continute in principal in substanta fundamentala, iar Fenomenele maturatiei cervica1e sunt eta1ate
fibre1e elastice sunt prezente mai ales la nivelu1 in ultimul trimestru de sarcina ~i pot fi foarte
istmu1ui. rapide (cateva ore), insotind contractia uterina22•
In stroma exista, de asemenea, fibrob1asti, Din punct de vedere clinic, se noteaza 0
mai mult sau mai putin maturi, care intervin in inmuiere a colu1ui ~i scaderea rezistentei la di1atatie.
sinteza ~i digestia co1agenului. Modificari1e biochimice (lnmuierea sau ramolirea)
In concluzie, stroma cervica1a este in princi- au loc gradat in u1timele saptamani de gestatie,
pal formata din tesut conjunctiv ~i tesut muscular aratand ca parturitia incepe cu zi1e sau saptamani
neted. inaintea travaliului.
In ceea ce prive~te compozitia biochimica, Lanturi1e de co1agen se rup ~i fragmente1e
colu1 uterin non gravid con tine 80% apa, iar ce1e sunt solubilizate de enzime proteolitice.
20% de tesut sec sunt constituite in proportie de Glicosaminglicanii - dermatan ~i condroitina
85% din colagen: mo1ecula de tropoco1agen este - sunt in10cuiti de acidu1 hia1uronic hidrofi1ic,
constituita din 3 lanturi de polipeptide legate intre crescand astfe1 continutul de apa al substantei
e1e prin punti disulfurice. Acidul aminat ce1 mai fundamenta1e. Aceste procese modifica consistenta
important este hidroxiprolina. Dozajul sau este cervixului, care devine moa1e ~i distensibi1, crescand
considerat 0 reflectie a cantitatii de co1agen din complianta la intindere21.
tesut. Colul este compus in proportie de 70% din Tehnici1e de masurare a maturatiei cervica1e
co1agen de tip 1 ~i 30% co1agen de tip 3. Aceste sunt:
molecule se regrupeaza in fibri1e ~i fibre. Substanta A. masuratori clinice;
fundamental a (proteoglicani ~i glicosaminoglicani) B. masuratori mecanice.
joaca un ro1 important in organizarea ~i 1egaturi1e
acestei retele. A. Masuditori clinice
Proteoglicanii sunt molecule mari, formate Toti autorii utilizeaza scoruri semicantitative,
dintr-o parte glucidica ~i 0 parte proteica. Unul din bazate pe diver~i parametri: di1atatia, 1ungimea, pozitia
constituenti, dermatansulfatul, este ce1 care se leaga co1ului, toate re1ativ u~or de masurat. In schimb,
356 TRATAT DE OBSTETRlC4

consistenta cervicala in raport cu maturatia este Masurarea indicelui de distensie cervical a pe

foarte prost apreciata de aceste scoruri. Scorul eel parcursul gestatiei a permis observarea unei cre~teri
mai cunoscut este eel al lui Bishop (tabelul 6.1.1)l. importante a acestui indice la pacientele la termen

Seoml Bishop Tabelul 6.1.1.

5-(SO)
~ters la20ferma
intermediar
anterior
3angajat
fixat 1si
1intermediara
123scurt 04 mobil
lalungime
moale
(40-50)
(60-70)
aplicat
~ inalt
posterior
lung

Avantajul principal al acestui scor este acela ~i 0 scadere rapida in post-partum.

de a fi international, dar are dezavantajul ca amesteca
aspectul calitativ cu eel cantitativ.
B. Masuditori mecanice
Proprietatile mecanice ale colului uterin sunt
cele ale unui material vas co-elastic .
Cabrol a demonstrat ca valoarea indicelui de
distensie este strans corelata cu viteza de dilatatie a
colului pe parcursul travaliului, pana la 5 cm.
Aceasta relatie este independenta de morfologia
cervicala, de varietatea prezentatiei ~i de paritate
(tabelul 6.1.2).

lndieele de distensie eervieaUI Tabelul 6.1.2

lehuzie, 40±1
saptaffi<lni 54,3±1,3
17
11
ziuanon
2,S±o,9
S,2±3,1
22±2 a 10
5-a
gravide
cm/kg
cm/kg
saptamani
1,4±o,6 cm/kg

Prin utilizarea unor astfel de metode de

Comportamentul sau sub efectul unei apasan
este asemanator celui descris pentru 0 structura masurare obiectiva se vor face ~i progrese in punerea
la punct a unor noi tehnici de maturatie3.
conjunctiva vasculara: daca 0 forta este aplicata pe
o astfel de structura, fibrele elastice sunt puse in
tensiune primele, ele avand 0 distensibilitate ridicata. Modificiiri histologice in perioada de maturafie
Se observa 0 infiltratie celulara (Ohlsson): la
Masuratorile cervicale de complianta sau de
sfaqitul sarcinii, fibrobla~tii devin mai numero~i,
consistenta au fost efectuate in mai mica masura in
de tip matur. Eiprezinta 0 activitate de fagocitoza
clinica umana, din cauza dificultatilor tehnice inerente
prin histiocitele locale ~i celulele de alta origine.
acestor tipuri de masuratori (masurarea compliantei)
Senoteaza, de asemenea, infiltrate celulare (poli-
sau din cauza absentei unei corelatii evidente intre
nucleare, mastocite).
aceste date ~i comportamen tul cervical (mas urarea Studiile ultrastructurale arata 0 modificare
consistentei) .
completa a tramei colagenice, care se disperseaza,
Cabrol a pus la punct un cervicotonometru
devine hidratata ~i nu mai este constituita decat din
care masoara un indice de distensie cervicala. Acest
fibre cvasiizolate. Fibrele sunt mai fine ~i mai efilate
indice permite 0 cuantificare obiectiva a evolutiei dupa saptamana a 25-a.
proprietatilor mecanice ale colului uterin in cursul
gestatiei. lndicele de distensie este exprimat in Modificiiri biochimice in perioada de maturafie
cm/kg (relatia este dilatatia/forta). lndicele de distensie Ele sunt mult mai marc ate la nivelul
este independent de dilatatia initiala a colului ~i colagenului. Se crede ca maturatia colului nu este
eroarea relativa a masuratorii este de 6%.
explicata printr-o veritabila scadere a concentratiei
 Capitolul 6 - NA$TEREA NORMAL4 357

In colagen. Exista 0 dispersie, 0 separare a fibrelor Aceasta maturare se accelereaza pe parcursul

~i distrugere a retelei, fibra In sine ramanand in- travaliului normal sau In na~terea prematura prin
tacta In structura sa (Ekmann, 1986). Acest autor a cre~terea colagenazei, detectabila In ser. Aceasta
demonstrat ca totalul colagenului nonextractil este colagenaza degradeaza colagenul recent format,
mai ridicat la femeile avand colul "necopt", decat respectand colagenul mai vechi. Acest colagen mai
la cele cu un col "copt". vechi ~i afluxul ulterior de inhibitori serici vor
Uldbjerg a gasit 0 cre~tere regulata a activitatii proteja colul de 0 maturatie foarte completa ~i vor
[
colagenolitice In cursul sarcinii (multiplicata cu permite reconstituirea lui In post-partum.
t
zece la sfar~itul sarcinii). Elastaza leucocitara cre~te
r
la sfaqitul sarcinii. Reglarea maturarii colului
Studiul lui Martin confirma aceasta cre~tere a Este un sistem multifactorial Inca insuficient cunoscut.
activitatii colagenolitice. Ea se traduce printr-o scadere
a continutului cervical In hidroxiproline (acid aminat • Steroizii
caracteristic colagenului). Aceasta cre~tere este im- Estrogenii au aqiuni multiple, demonstriindu-
portanta la nivelul colului, dar activitatea colagenazei se ca la nivelul colului ei duc la cre~terea compliantei
serice ramane constanta. W oessner a aratat ca, la cervicale. Sulfatul de DHEA (precursor al estrogenilor)
nivelul colului uterin, colagenaza este de 13-14 ori este capabil sa amelioreze Inmuierea coluluil9.
mai activa In caz de travaliu (dilatatie 4-8 cm) Prin administrarea estradiolului valerat Intr-
decat In absenta travaliului (dilatatie 0-2 cm). un gel, intracervical, Cabrol a obtinut 0 cre~tere a
In ceea ce prive~te modificarile glicosamin- scorului cervical la inductie, la mai putin de 24 de
glicanilor, se noteaza 0 diminuare a dermatan sulfatilor ore dupa aplicarea gelului, fapt nedepistat la lotul
~i a condroitinsulfatilor, ca ~i 0 cre~tere importanta martor4.
a concentratiei In acid hialuronic. Se observa, In • Mifepristona
plus, 0 hidratare importanta a colului cu dispersia Acest harm on este un antiprogesteron putemic,
tramei colagenice. dar, In acela~i timp, ~i un antiandrogen ~i antigluco-
Studii recente In imunofluorescenta, efectuate corticoid. El ridica blocul progesteronic, factor de-
de Compan, completeaza aceasta imagine de ansamblu terminant In declan~area travaliului la unele specii
a diminuarii colagenului, In special dupa aplicarea animale. Se pare ca ar Inlatura inhibitia colagenazelor
de prostaglandine. data de progesteron. Mifepristona (preparatul
Osmers a demonstrat ca exista 0 cre~tere a Mifegyne) este utilizata la Intreruperea sarcinii In
colagenazei dupa aplicare locala a prostaglandinei primul ~i al 2-lea trimestru de sarcina, la inducerea
E2, dar aceasta aqiune este fugace ~i maximum de travaliului In sarcina oprita In evolutie sau In caz
activitate este observata la 1-2 ore dupa aplicare la de fat mort intrauterin.
multipare ~i la 4 ore la primipare. Aceasta activitate, • Prostaglandinele
diferita In timp, poate explica diferentele observate Sunt, probabil, cele mai active, dar este
In comportamentul colului la multipare ~i primipare. foarte dificil sa se separe aqiunea lor asupra
Actualmente, fenomenul dispersiei fibrelor de contraqiei uterine de aqiunea de maturatie a
colagen se interpreteaza prin schimbari In structura, col ul Ui1.7,14,15.
legate de interaqiunea colagenului cu proteoglicanii 1. Prostaglandina Fp, (PGF2 a)
~i mucoproteinele. Studiile au fost initiate de Embrey. Se pare
Exista, de asemenea, modificari In sistemul ca efectul de maturatie cervicala il PGF2a este mai
enzimatic care interfereaza asupra glicoproteinelor mult rezultatul stimularii activitatii musculare deciit
~i a glicosaminglicanilor. un efect propriu asupra tesutului conjunctiv.
In concluzie, In cursul sarcinii normale, actiunea 2. Prostaglandina E2 (PGE2)
sistemelor enzimatice de sinteza ~i de degradare Ea modifica caracteristicile mecanice ale
duce la 0 maturare biochimica progresiva a colului: colului, independent de activitatea corporeala. Toate
remodelajul glicosaminglicanilor cu diminuarea studiile efectuate de Noah (1987), Rayburn (1989),
dermatansulfatilor, modificari ale colagenului cu Insull (1989), Rudigoz ~i Delignette (1991) au
sinteza de colagen, mai u~or extractil. demonstrat existenta fenomenelor de maturatie cervi-
358
cala dupa aplicarea de PGE2, independent de efectul
asupra contractiei uterine8,l7,20.
• Relaxina
Relaxina este un hormon polipeptidic, cu
structura apropiata insulinei, secretat de corpul galben
de sarcina, care joaca un rol important in maturarea
tesutului conjunctiv cervical la mai multe specii
animale. La specia umana efectele relaxinei nu sunt
pe deplin elucid~te.
• Metabolitii acidului arahidonic
In afar a de prostaglandine, despre care s-a
amintit, ~i alti metaboliti ar putea interveni in acest
proces, ca, de exemplu, leucotrienele, care aqioneaza
in reglarea maturatiei cervicale in sinergie cu PGE2.
• Peptidele
VIP (vaso-intestinal polipeptide) se gasesc in
concentratie mare la nivelul colului uterin ~i a
regiunii istmice (3 ,5±O,3 pmol/g de tesut, la nivelul
colului, in comparatie cu 1,32±O,1 pmol/g, la nivelul
fundului uterin). VIP sunt vasodilatatoare puternice,
action and prin reglarea debitului sanguin local.
Relafia fntre contracfia uterinii $i dilatarea colului
Aceasta relatie este evidenta pe plan clinic ~i
se cunoa~te deja actiunea ocitocinei, ce induce
contraqii uterine ~i contribuie astfel ~i la maturatia
cervicala.
Exista 0 relatie destul de precisa intre durata,
intensitatea ~i frecventa contraqiilor uterine, pe de
o parte, ~i gradul dilatatiei colului uterin, pe de alta
parte (Lidgren).
Inaintea unei dilatatii de 5 cm, fenomenele
de maturatie pot juca ~i ele un asemenea rol. In
faza actuala este imposibil de precizat daca
fenomenele mecanice (traqiunea asupra lanturilor
proteice) pot induce ele insele modificari biochimice
sau, de fapt, modificarile biochimice sunt cele care
induc 0 maturatie secundara.
Dilatatia colului uterin
Dilatatia colului uterin permite na~terea, punand
in evidenta:
• un motor: contraqia uterina;
• un obstacol: colul, care va suporta
mai intai 0 maturatie, apoi se va dilata sub
influenta contraqiei uterine;
• un mobil: prezentatia fetala;
• un defileu osos.
TRATAT DE OBSTETRlC4
Principalul obstacol la na~tere este reprezentat
de col, organ specific speciei umane.
In timpul sarcinii ~i al na~terii se produc
interaqiuni constante intre fenomenele de maturatie
~i cele de dilatatie, provocate mai ales prin aqiunea
contraqiei uterine pe un col normal, prin intermediul
segmentului inferior ~i al mobilului fetal.
Metode de masurare a dilatatiei ,
A. Metode clinice:
In practica cotidiana, masurareaeste in special
clinica. Exprimata in centimetri, precizia masuratorii
este mai putin importanta. Masuratoarea digital a se
face prin tu~eu vaginal, cu toate precautiile neCesare
pentru a evita riscul de infectie. In acest scop se
poate aprecia dilatatia ~i prin tu~eu rectal (Kroenig),
dar acest procedeu nu se folosqte de rutina.
Pentru a fi apreciata in mod eficace, dilatatia
este raportata la 0 curba numita partograma.
Comparand masuratorile intre ele se observa diferente
import ante , de 1 - 2 cm de la un observator la altul
(variatii interobservator), uneori chiar la acela~i
observator (variatii intraobservator).
B. Masuriitori paraclinice:
Tipurile de instrumente utilizate au fost descrise
de Van DesseF3.
• Cervicometre mecanice sau electro-
mecanice: pe col se fixeaza pense sau agrafe,
legate la un potentiometru, care traduce dilatatia
sub forma unei curbe.
• Cervicometrele electromagnetice constau
in doua bobine de induqie fixate pe marginile
cervicale. Un curent electric ata~at la una din
bobine creeaza un camp magnetic, care este
detectat in bobina opus a ~i inregistrat (Wolf).
• Cervicometre ultrasonice: pe cale vagi-
nala se poate masura dilatatia orificiului extern
~i intern in timpul sarcinii. Aceste metode nu
au fost folosite in timpul travaliului.
Cele mai multe masuratori s-au efectuat prin
metode directe, ata~and doi captori ultrasonici de 0
parte ~i de alta a buzelor colului, dar aceste tehnici
nu au fost utilizate de rutina.
Descrierea clinica
$tergerea
~tergerea colului este un fenomen mal u~or
de observat la primipare.
Capitolul 6 - NA$TEREA NORMALA
Colul se scurteaza, in timp ce orificiul intern ~i
cel extern raman inchise, apoi el se ~terge in intregime.
Aceasta ~tergere se poate produce la sfar~itul sarcinii;
lungimea colului trece de la 30-43 mm la 5 mm, cel
putin. Acest fenomen este concomitent cu cel al
maturatiei ~i cele doua faze, ~tergerea ~i dilatarea,
sunt frecvent telescopate la multipare. ~tergerea colului
este legata de incorporarea orificiului intern la partea
inferioara a segmentului inferior. Cand ~tergerea este
terminata, poate incepe dilatatia.
Dilatatia
Prima faza a dilatatiei este destul de lunga.
Ea coincide, de obicei, cu debutul travaliului (mai
mult de doua contraqii uterine in 10 minute), dar
uneori ea II precede.
Alura sinusoidala a curbei de dilatatie a fost
descrisa de Friedman9,10,11 ,12,13.
Prima faza de latenta este cea mai lunga
(6-8 ore la primipare, pana la aproximativ 2-3 cm).
Urmeaza faza activa, mult mai rapida: viteza de
dilatare a colului este de pana la 3 cm pe ora. A
treia faza de deceleratie se situeaza dupa 8 cm ~i
precede perioada de expulzie.
In na~terea normala, viteza de dilatatie nu
trebuie sa fie sub 1 cm/ora la primipare ~i sub
1,5 cm la multipare.
Factorii ce intervin in mecanismul dilatatiei:
• Contraqia uterina reprezinta motorul.
Contraqia uterina are trei efecte:
• de cre~tere a presiunii intrauterine;
• de apasare prin intermediul pungii
apelor ~i1sau a prezentatiei;
• de traqiune directa pe col pnn
intermediul segmentului inferior ~i prin
scurtarea fibrelor uterine;
• Colul uterin reprezinta obstacolul;
• Mobilul fetal joaca un rol important,
pentru ca, impreuna cu punga apelor, apasa
direct pe orificiul intern al colului.
Modifidiri bio-moleculare in fiziologia
,
contractiei uterine din travaliu
Mecanismele electrice $i moleculare ale
contractiei
Activitatea contractila a uterului depinde de
359
proprietatile individuale ale fibrelor musculare, de
organizarea arhitecturala in situ a acestor fibre ~i de
proprietatile mecanice ale tesutului conjunctiv.
Printre organitele celulare cu importanta
funqionala, din punct de vedere ultrastructural, ale
fibrei miometriale se numara ~i proteinele contrac-
tile de tipul miofilamentelor groase: miozina, precum
~i de tipul filamentelor subtiri: actina ~i tropomiozina.
Mecanismul contraqiei mu~chiului neted (uterin)
este asemanator cu cel al mu~chiului striat ~i rezulta
din interaqiunea ciclicii dintre filamentele de miozina
~i actina.
Alte proteine cu rol important in mu~chiul
neted sunt calmodulina ~i caldesmonul.
Calmodulina este 0 proteina descoperita de
Cheung in 1970 ~i reprezinta senzorul calcic primar,
iar ca1desmonul este 0 protein a ce leaga actina,
avand un potential inhibitor ridicat asupra activitatii
cofactorului actina-tropomiozina.
Sistemul actina-tropomiozina-caldesmon este
inhibat de cuplul calciu-calmodulina. In absenta
ionului de calciu, caldesmonul leaga actina' ~i
intercepteaza reactia cu miozina. In prezenta ionului
de calciu, caldesmonul leaga complexul calciu-
calmodulina ~i este disociat de actina.
Alternativele legarii calmodulinei sau
filamentelor de actiFla sunt, deci, dependente de
concentratiile calcice, realizand a~a-numitul mecanism
"flip-flop binding".
Contractilitatea miometrului este crescuta sub
influenta substantelor care cresc nivelul calciului
intracelular (ocitocina, prostaglandine, estrogeni,
agoni~ti adrenergici, angiotensina II), iar re1axarea
miometriala se produce atunci cand concentratia
calciului scade sub influenta agoni~tilor betaadre-
nergici, a progesteronului ~i a relaxinei6•
Energia necesara contraqiei miometriale este
obtinuta prin hidroliza ATP, in urma interaqiunii
actina-miozina, iar gradul contraqiei este controlat
de concentratiile ionului de calciu din vecinatatea
proteinelor contractile2,11 ,16.
Miometrul apartine grupului de musculatura
neteda care este activa in mod spontan. In absenta
oricarui stimul nervos sau hormonal, un lambou
izolat de miometru se contracta in mod regulat. La
baza acestui mecanism miogen sta depolarizarea
spontana a celulelor pace-maker, la care depolarizarea
lenta a membranei precede generarea potentialelor
de aqiune. In diferite etape ale gestatiei, miometrul
360
uman poate prezenta trei tipuri de potentiale de
aqiune: sub forma de curbe ascutite, in "platou"
sau intermediar.
In miometrul uman potentialul de repaus este
de 45-50 mV. Forma ~i amplitudinea potentialelor
de actiune depind de stadiul gestatiei. In general,
pic-ul potentialului de aqiune (depolarizarea celulara
maxima) este determinat de intrarea calciului, iar
faza de repolarizare - de 0 inactivare a canalelor
de calciu, asociata cu un aflux de K.
Celulele miometriale pot prezenta 0 activitate
pace-maker, caracterizata prin variatii lente ale
potentialului de membrana, variatii ce produc
potentiale de aqiune. Se pot distinge depolarizari
lente, care provoaca potentiale de aqiune grupate
in salve, ~i depolarizari rapide, care controleaza
frecventa aparitiei potentialelor de aqiune in interiorul
sal velor25.
Gradientul potentialului pace-maker ~i durata
potentialului de actiune pot fi influentate prin diferiti
agenti exogeni, utilizati in terapeutica. De~i rolul
ionului de magneziu in reglarea contraqiei uterine
nu este pe deplin elucidat, sulfatul de magneziu
este un agent tocolitic des utilizat in practica. Ionul
de magneziu produce scaderea potentialelor de aqiune,
ducand la alterarea frecventei contraqiei spontane,
actiune realizata prin interceptarea fenomenelor de
membranal3.
S-a constatat ca potentialul de aqiune poate
aparea fara potential pace-maker prealabil, celula
fiind depolarizata prin propagarea unei activitati
electrice, care provine de la 0 celula pace-maker
situata la distanta (celula pace-follower). Faptul ca
aceea~i celula musculara poate prezenta succesiv un
comportament de tip pace-maker ~i unul de tip
pace-follower constituie 0 particularitate importanta
a uterului.
Amplitudinea contraqiei uterine este
determinata de frecventa potentialelor de aqiune,
iar durata depinde de perioadele de timp in care
sunt manifeste salvele de potential.
Pana in saptamana a 30-a activitatea uterina
are valori sub 20 UM, corespunzatoare unor contractii
foarte slabe, care raman localizate in aria uterina
un de apar. Din timp in timp pot aparea contraqii
ceva mai ample, contraqiile Braxton-HicksI8,3.
In 1872 J. Braxton-Hicks releva faptul ca
uterul prezinta contractii spontane, urmate de relaxare,
iar in 1959 Caldeyro-Barcia ~i Poseiro confirma
TRATAT DE OBSTETRIC4
prezenta contractiilor uterine ante-partum.
Contractilitatea uterina inregistreaza 0 cre~tere
a intensitatii cu aproximativ trei zile inaintea
declan~arii spontane a travaliului, fenomen valabil
pentru na~terile premature, la termen ~i in sarcinile
prelungite. Dupa saptamana a 30-a contractiile ute-
rine cresc in intensitate ~i in frecventa, fiind mai
ordonate ~i atingand valori de 50 UM.
Gradientul ionilor de calciu intre citoplasma
~i compartimentul extracelular este de ordinul a
100. Schimburile ion ice sunt minime daca mem-
brana se gasqte la potentialul sau de repaus, dar
ele cresc intr-o maniera spectaculoasa daca se pro-
duce 0 depolarizare.
Gradientele de repaus sunt induse de sisteme
active de transport ionic consumatoare de energie
(ATP) ~i mentinute datorita unei permeabilitati scazute
a membranei pentru ioni, in conditii de repaus.
Canalele de calciu joaca un ral fundamental
in reglarea intrarii calciului in citoplasma, deci in
contraqie. Curentul ce intra, care insote~te aparitia
potentialului de aqiune, este un curent calcic la
nivelul "canalelor calcice voltaj-dependente" (Vac:
Voltaje operated channels; Parkingtont,2o.
Exista doua tipuri principale de canale de
calciu: L (long lasting) ~i T (transient). Deschiderea
acestor canale este de durata foarte scurta (1 msec)
in ambele cazuri, dar canalele de tip T sunt active
doar pentru un scurt moment dupa schimbarea
potentialului de membrana, in timp ce canalele de
tip L sunt active continuu, pe toata perioada
schimbarii de potentiaFl,22.
Aceste canale se caracterizeaza printr-o anume
sensibilitate la diveqi inhibitori dihidropiridinici:
nifedipina, nicardipina, isradipina. CanaleIe L sunt
in totalitate blocate de dihidropiridine, spre deosebire
de canalele T. Predominante sunt canalele L, deoarece
doar 15% din celulele miometriale poseda canale
de tip T.
Canalele de potasiu au un rol important in
mentinerea potentialului de repaus ~i in reintoarcerea
membranei la potentialul sau de origine, dupa un
potential de aqiune. Exista mai multe tipuri de
canale de potasiu, care difera in funqie de conductanta
lor, de proprietatile de deschidere/inchidere, de
farmacologia lor (sensibilitatea la blocantii canalelor
de potasiu: tetraetilamoniu, tetraaminopirina) sau de
sensibilitatea lor la calciu. Exista cel putin trei
tipuri de canale potasice diferite. Une1e canale de
Capitolul 6 - NASTEREA NORMAL4
potasiu sunt activate de calciu: in cursul intrarii
masive a calciului, care acompaniaza un potential
de aqiune, aceste canale sunt activate (deschise) ~i
ie~irea ionilor de potasiu care urmeaza tin de sa
repolarizeze membrana, ceea ce se insote~te de 0
diminuare a permeabilitatii vac la calciu.
Hiperpolarizarea indusa de afluxul potasic favorizeaza
relaxarea.
La nivelul uterului, in momentul declan~arii
travaliului, au fost puse in evidenta, prin microscopie
electronica, structuri particulare de contact celular,
denumite jonqiuni permeabile.
Joncfiunile permeabile (sinonime: gap junc-
tions, nexus, maculae communicantes, communicat-
ing junctions) sunt zone diferentiate ale membranelor
plasmatice ale celulelor adiacente, specializate in
facilitarea difuziunii ionilor ~i moleculelor mici de
la 0 celula la alta, pe cai de rezistenta scazuta.
Jonqiunea permeabila este 0 jonqiune comunicanta
pentru ca permite trecerea directa a moleculelor
mici, hidrosolubile, de la 0 celula la alta, permitand
cuplarea electrica ~i metabolica a celulelor7•14.
Parturitia se caracterizeaza prin aparitia de
contractii uterine intense, regulate ~i coordonate,
care afecteaza intr-un mod sincron ansamblul celulelor
musculare netede ale miometrului. Pe de alta parte,
in timpul sarcinii, uterul este lini~tit sau prezinta
contractii de slaba intensitate, necoordonate ~i
ineficace in ceea ce prive~te efectul expulziv.
Jonctiunile permeabile, locuri de pasaj ionic
privilegiat intre celule, asigura un cuplaj electric
intercelular ~i permit transmiterea potentialelor de
aqiune de la 0 celula la alta. Spatiul intermembranar
este redus la nivelul lor la 2 nm. Jonctiuni1e permea-
bile sunt, de fapt, canale intercelulare permeabile
pentru ionii anorganici, la diveqi metaboliti (ca, de
exemplu, peptide ~i glucide) ~i mesageri secundari.
Moleculele cu un diametru mai mare de 2 nm, ce
corespund la 0 greutate moleculara de aproximativ
1 kDa, nu traverseaza ace~ti pori.
Exista 0 reglare rapida a deschiderii ~i
inchiderii jonqiunilor permeabile. Printre factorii
ce induc inchiderea canalelor se pot cita: cre~terea
concentratiei intracelulare de calciu, de AMP cidic
~i de unele droguri anestezice, cum ar fi halotanul
~i heptanolu1. Exista, de asemenea, 0 reglare a
sintezei ~i degradarii jonqiunilor permeabile. Acest
mecanism este mai lent ~i pare a fi dependent de
steroizii sexuali ~i de prostaglandine, probabil printr-
361
o aqiune genomica. Estrogenii induc formarea
jonqiunilor permeabile, iar progesteronul 0 inhiba.
Inhibitorii cido-oxigenazei scad suprafata membranara
ocupata de aceste jonctiuni (Garfield)8.
Formarea jonqiunilor permeabile in miometru
conduce la sincronizarea contractilitatii tesutului.
Prezenta acestor jonqiuni este necesara pentru initierea
na~terii normale.
Aparitia jonctiunilor permeabile pare sa per-
mita initierea na~terii prin realizarea unor arii largi
de rezistenta scazuta intre celule, fapt ce permite
propagarea informatiei electrice.
Transmiterea electrica in miometru poate
sincroniza contractilitatea uterina ~i fortele expulzive.
Inregistrari ale activitatii miometriale electromiografice
~i ale presiunii intrauterine, elemente ce reflecta
activitatea contractila, arata ca travaliul este asociat
unor fenomene intense, electrice ~i mecanice, cu
caracter regulat. Contraqii neregulate ~i de intensitate
scazuta se inregistreaza ~i inaintea na~terii. In timpul
travaliului, contractiile uterine sunt, probabil, cauzate
de depolarizarea ~i contraqia tuturor celulelor
musculare, facilitate de cre~terea numarului de
jonqiuni permeabile ~i au drept rezultat crearea
un or presiuni intrauterine de mare amplitudine24.
lnteracfiunea prpteinelor contractile reprezinta
suportul mecanismului contraqiei uterine.
Alunecarea filamentelor de actina intre cele
de miozina permite scurtarea mu~chiului uterin.
Acest fenomen este controlat de cre~terea concentratiei
intracelulare in calciu liber peste 1 mM. Interaqiunea
actina-miozina necesita fosforilarea lanturilor u~oare
ale miozinei sub aqiunea unei kinaze MLCK (myosin
light chain kinase). Doar miozina fosforilata este in
masura, prin schimbarea conformatiei sale, sa
interactioneze cu actina la nivelul unui situs spe-
cific al capului globular. Aceasta interaqiune este
consumatoare de energie.
Activitatea MLCK depinde ~i ea de doi factori:
concentratia
, intracelulara a calciului lib er si, cea a
AMP-ului ciclic, ale caror efecte sunt opuse.
Atunci cand concentratia calciului liber
intracelular este egal3. sau superioara cu 1 mM,
calciul se fixeaza la calmodulina, formand complexul
calciu-calmodulina. Acest complex se leaga la MLCK
~i 0 activeaza prin modificarea conformatiei ei.
MLCK catalizata autorizeaza interaqiunea actin a-
miozina (Kamm). Invers, cre~terea AMP-ului ciclic
intracelular activeaza 0 protein-kinaza-AMPc depen-
362 TRATAT DE OBSTETRIC4
1
'I

denta, capabila sa fosforileze MLCK, ceea ce 0 Relaxarea fibrelor musculare netede necesita
face inactiva, prin diminuarea afinitafii sale pentru o scadere a calciului liber intracelular sub 0,1 mM
calmodulina, ~i sa se opuna, deci, contraqiei. ~i implica 0 mi~care a ionilor de calciu spre mediul
Diminuarea calciului lib er citoplasmatic este extracelular contra gradientului electrochimic ~i, de
responsabila de inactivarea MLCK ~i a defosforilarii asemenea, 0 mobilizare spre situsurile de stocaj
miozinei printr-o fosfataza specifica12. intracelular. Afluxul de calciu este controlat de 0
Mg2+ - Ca2+- ATP-aza membranara. Exista, de
Mi$ciirile calciului liber intracelular asemenea, un schimb Na+ - Ca2+ la nivelul membranei
plasmatice, dar mult mai redus.
Concentrafia calciului liber intracelular este
principalul factor de reglare a contraqiei uterine. Controlul nervos al activitiitii uterine
Aceasta concentrafie variaza intre 0,1 mM, in starea
de repaus, pana la 0 valoare superioara lui 1 mM, Uterul izolat de orice inervafie este dotat cu
in timpul contraqiei (Grover)lO. o activitate contractila spontana.
Fenomenele ce duc la cre~terea calciului liber
intracelular sunt: Controlul adrenergic
• Depolarizarea membranei Anatomic, inervafia simpatica provine, in prin-
plasmatice indusa de potenfialele de cipal, din neuronii adrenergici, cu axoni scurfi, al
aqiune (cuplaj electro-mecanic) care, dupa caror corp celular este situat la nivelul ganglionilor
cum am vazut, pun in joc canalele calcice paracervicali. Ace~ti neuroni primesc fibre provenind
dependente de voltaj; din lanful simpatic lombar, via nervul hipogastric.
• Legarea unui agonist la Nervul hipogastric este, de asemenea, calea fibrelor
receptorul sau membranar (cuplaj adrenergice lungi ale neuronilor, ale caror corpuri
farmaco-mecanic) poate, de asemenea, celulare sunt situate in ganglionul mezenteric infe-
sa determine deschiderea unui canal rior23.
calcic membranar, receptor-dependent Neurotransmifatorul simpatic este noradrenalina,
(ROC = receptor operated channel) ~i/ confinuta in corpurile celulare ale neuronilor adrenergici
sau formarea inositoltrifosfatului, care cu axon scurt. Ace~ti neuroni sunt foarte sensibili la
provoaca eliberarea calciului ionic stocat modifidirile hormonale steroidiene. In cursul gestafiei
in reticulul sarcoplasmatic; normale, inervafia adrenergica, relevata prin
• Stimuli mecanici ai celulelor imunofluorescenfa, dispare total. De asemenea,
musculare pot favoriza intrarea calciului concentrafia uterina de noradrenalina este in mod
prin deschiderea canalelor sensibile la semnificativ scazuta. In felul acesta, miometrul devine
alungire (Stretch - Activated - Chan- mai sensibil, la sfar~itul gestafiei, la alfj agenfi contractili.
nels) ;
• Eliberarea calciului stocat in Receptorii a adrenergici
reticul ul sarcoplasmatic. V asopresina ~i In uterul non-gravid numarul situsurilor (X2
agoni~tii alfa adrenergici provoaca adrenergice este controlat pozitiv de catre estrogeni,
contraqia fibrelor musculare netede aflate efect care este contracarat de progesteron. In uterul
intr-un mediu fara calciu. Acest efect
gravid la termen, receptorii (X2 sunt prezenli in
se acompaniaza de 0 produqie crescuta concentrafie crescuta. Stimularea lor provoaca
de inozitoltrifosfat ~i de crqterea calciului inhibarea adenilciclazei, prin activarea unei protei ne
liber intracelular. Orice cre~tere a calciului Gi, ceea ce ar putea favoriza hipercontractilitatea
liber intracelular pare, de asemenea, uterina la sfaqitul sarcinii. Nu s-au descris varialii
capabila sa induca 0 eliberare crescuta gestafionale ale numarului de receptori (X] adrenergici,
a ionilor de calciu din reticulul despre care se ~tie ca sunt legafi de produqia
endoplasmatic (calcium induced-calcium fosfoinositidelor ~i, deci, de mobilizarea calciului
release) . intracelular.
Capitolul 6 - NA$TEREA NORMALA 363

Receptorii f3 adrenergici Controlul hormonal al activitiifii uterine

Studiile privind numarul situsurilor receptorilor
~2 adrenergici expun pareri contradictorii. Un studiu Hormonii steroizi
efectuat asupra femeilor gravide demonstreaza ca Estrogenii ~i progesteronul sunt principalii
I'n cursul ultimelor saptamani de gestalie (39-40 de steroizi a dror produqie este mult crescuta I'n
saptamani) densitatea situsurilor ~2 adrenergice scade sarcina. Aceasta cre~tere asigura controlul mai multor
atat I'n tunica externa, cat ~i I'n cea intern a a procese I'n uter: proliferare ~i diferenliere celulara,
miometrului. Aceasta scadere este asociata cu efect antiinflamator ~i imunosupresor, ceea ce asigura
disparilia raspunsului adenilciclazei la ~-mimetice, un mediu propice cre~terii fetale.
ceea ce ar putea explica existenta unui status mai Estrogenii ~i progesteronul exercita efectele
prop ice la hipercontractilitatea miometrului. Steroizii lor pleiotrope, moduland transcriptia genelor tinta,
pot regIa numarul receptorilor ~2 adrenergici la ca raspuns la legarea de hormonul omolog. Acest
nivel transcriplional. efect pune I'n joc un numar restrans de steroizi
nucleari: receptorul estrogenic (ER) ~i receptorul
Controlul colinergic progesteronic (PR). Dar proteinele a caror transcriptie
Contingentul parasimpatic este mult mai putin poate fi reglata in uter prin intermediul steroizilor
dezvoltat. Fibrele sale merg pe calea nervului pelvian sunt potenlial mult mai numeroase. Este greu de
~i fac releu in ganglionii paracervicali, apoi se precizat actualmente dad efectul steroizilor asupra
raspandesc I'n uter. Inervalia regiunii cervico-istmice contractilitalii miometrului este rezultatul unei actiuni
directe sau dad acest efect este rezultatul unei
este mult mai dens a decat cea a corpului uterin. Nu
s-a evidentiat nici 0 modificare gestationala a fibrelor interferente cu alte cai de integrare a semnalelor
parasimpatice. hormonale cu impact membranar.
Inducerea receptorilor progesteronici nu este

.
Alti neuromediatori un proces dependent de receptorii estro genici17• Acest
lucru conduce la ipoteza ca, in anumite lesuturi
In ultimii ani, multi alli mediatori au fost
uterine, reglarea receptorilor progesteronici poate fi
localizati la nivelul aparatului genital.
multihormonala, implicand ~i alte cai de transducere,
Peptida intestinal vasoactiva (VIP = vasoac-
dirijata prin factori paracrini de origine uterina sau
tive intestinal peptide), izolata initial in tubul digestiv fetala.
de porc, unde exercita 0 puternica aqiune
Estrogenii poseda 0 serie de funqii:
vasodilatatoare ~i miorelaxanta, este un neuropeptid
• Induc sinteza proteid I'n uter, inclusiv
prezent la nivelul aparatului genital feminin.
a proteinelor structurale ~i contractile, a
Concentralia VIP este mare I'n regiunea cervico-
enzimelor necesare producerii energiei
istmica ~i vagin, ceva mai mica la nivelul istmului
consumate in procesul contractiei ~i a
tubar ~i mica in corpul uterin, ovare ~i trompe. altor tipuri de enzime (colagenolitice,
Efectele VIP sunt legate de aqiunea ei vasodilatatoare lizozomale, proteolitice);
~i miorelaxanta . • Regleaza permeabilitatea pentru Na, K,
Aqiunea tocolitica a VIP a fost demon strata Cl, ioni ce intervin in potenlialul ~i
in vivo la femeie, I'n afara sarcinii, prin masurarea excitabilitatea electrid de la nivelul
presi unilor intrauterine. celulelor miometriale;
Actiunea VIP evolueaza in cursul sarcinii, • Contribuie la formarea jonqiunilor
menlinand miometrul lini~tit la debitul gestaliei ~i permeabile miometriale;
pierzand acest efect inhibitor in momentul travaliuluil9. • Sintetizeaza receptorii de membrana
Lista peptidelor ce aqioneaza ca neuromediatori pentru 0 serie de agenti ocitocici
se mare~te I'n mod regulat: gastrin releasing pep- (receptorii pentru ocitocina, receptorii CL
tide, enkephalines, calcitonin gene related peptide, adrenergici);
neurophysine, PHI, PHM etc., dar funqiile lor nu • Intervin in sinteza ~i eliberarea
au fost inca elucidate complet26. prostaglandinei in placenta ~i miometru.
364
Progesteronul are 0 aqiune de tip relaxant la
nivelul musculaturii netede uterine, antagonizand
activitatea estrogenica ~i blocand aqiunea
prostaglandinelor.
Antiprogesteronul Mifepriston
La inceputul sarcinii, mifepfistona (RU 486),
antagonist alprogesteronului, provoaca avort in 80%-
100% din cazuri, in doze inferioare a 10 mg/kg. La
sf3.r~itu1 sarcinii, rezultatele sunt contradictorii.
RU 486 are efecte pozitive asupra stimularii
contractiilor uterine ~i a sensibilitatii la prostaglandine,
fad a determina 0 crqtere a sensibilitatii la oxitocinal.
In mod curios, cre~terea prostaglandinelor in lichidul
amniotic, care in mod normal precede parturitia, se
produce intr-o maniera intarziata dupa tratamentul
cu mifepristona la sfar~itul sarcinii.
Prostaglandinele
FenomeneIe parturitiei sunt intr-o oarecare
masura Inca necunoscute, dar to ate converg spre 0
produqie crescuta de prostaglandine, care sunt con-
siderate, din ce in ce mai mult, 0 cale comuna
finaJa a mecanismeIor travaliului. Mai multe elemente
atesta rolul lor fundamental in acest fenomen:
prostaglandinele E ~i F cresc in plasma materna in
momentul travaliului. Antiinflamatoarele non steroide,
care inhiba sinteza de prostaglandine, au 0 actiune
tocolitica. Administrarea de prostaglandine exogene
poate induce travaliul, indiferent de data probabiJa
a na~terii.
ProstaglandineIe au 0 aqiune diferita asupra
contraqiei uterine. Prostaglandinele PGE2 ~i PGF/x
sunt cunoscute ~i folosite in mod curent in practica
clinica pentru aqiunea lor uterotona puternica,
indiferent de termenul na~terii.
Totu~i, in anumite conditii, s-a putut demonstra
un efect miorelaxant al PGE2 in afara sarcinii. P0I2
este esentialmente inhibitoare a contractiei uterine.
Aqiunile diverselor prostaglandine nu sunt,
deci, univoce ~i pot varia in funqie de conditiile
int3.lnite. Clasificarea actuala a receptorilor prostanoizi
permite 0 mai buna intelegere a acestor rezultate
paradoxale.
Cele cinci tipuri principale de receptori sunt
PP, pentru PGD2, EP (PGE) , FP (PGF2a), IP
(PG!) ~i TP (TXA/. Receptorul EP este, la randul
lui, subdivizat in 3 subtipuri: EPI, EP2, EP3•
TRATAT DE OBSTETRICA
In numeroase tesuturi, mai multe tipuri de
receptori prostanoizi, responsabili de acela~i raspuns
sau de raspunsuri opuse (contractie ~i relaxare), pot
coexista ~i prostanoidele naturale pot interaqiona
cu mai multe tipuri de receptori anterior descri~i.
Prostaglandinele aqioneaza asupra unei blocade
a sintezei intracelulare de AMPc' care favorizeaza
cre~terea calciului liber intrace1u1ar ~i convertirea
celulelor musculare uterine la 0 "stare reactiva", ce
duce la contraqie. Prostaglandinele stimu1eaza
contraqia miometriala, in special la nivelul regiunii
fundice.
Ocitocina
Ocitocina, neurohormon nonapeptid, este un
agent uterotonic puternic, care intervine in declan~area
travaliului. Specificitatea efectului ocitocinei a fost
pusa, totu~i, sub semnu1 intrebarii, deoarece ~i
ocitocina ~i vasopresina se leaga de aceea~i clasa
de receptori in miometrul uman. Caracterizarea acestor
receptori a fost facuta cu ajutorul unor studii recente,
in care s-au sintetizat numero~i analogi de ocitocina
~i vasopresina. Aceste rezultate sunt importante ~i
datorita faptului ca anumiti analogi sunt puternici
antagoni~ti ai ocitocinei ~i vasopresinei, putand fi
considerati agenti tocoliticP5.
Receptorii la ocitocina sunt prezenti in
endometru ~i miometru.
In miometrul uman, densitatea receptorilor ar
fi mai ridicata la nivelul corpului uterin decat In
regiunea istmica sau in trompe. Concentratia cea
mai scazuta este la nivelul colului uterin. 0
concentratie crescuta a acestor receptori este intalnita
in decidua femeii gravide la termen. La femeia
gravida se produce 0 cre~tere brusca a receptorilor
la ocitocina In momentul declan~arii travaliului.
Cre~terea sensibilitatii miometriale la aqiunea
hormonului este observata pe masura ce se apropie
debutul travaliului. Imediat inaintea instalarii contrac-
tiilor ritmice se observa 0 crqtere marcata a raspun-
sului la aqiunea ocitocinei, corelata cu 0 cre~tere a
receptorilor sai in miometru ~i decidua.
Pentru inducerea travaliului este necesara aceasta
accentuare a sensibilitatii ~i nu cre~terea titrurilor
plasmatice.
Ocitocina accentueaza activitatea uterina ~i
indirect, prin stimularea sintezei de prostaglandine
PGE2 ~i PGF2a.
Capitolul 6 - NA$TEREA NORMAL4
Relaxina
Relaxina este un polipeptid format din 2 lan!uri
A ~i B, legate prin pun!i disulfurice, ceea ce li
confera 0 structura apropiata de cea a insulinei.
Principala sursa de produqie este reprezentata
de corpul galben, alte surse fiind placenta, decidua
~i miometrul. Efectele fiziologice ale relaxinei sunt,
in aparen!a, contradictorii, pentru ca ea induce 0
relaxare uterina ~i favorizeaza matura!ia colului
uterin. Modul de aqiune al relaxinei ramane in cea
mai mare parte inca necunoscut. Scacterea activita!ii
contractile a miometrului pare a fi datorata unui
efect direct. Relaxina stimuleaza produc!ia de AMPc
intracelular, asociat mecanismului de relaxare. 0
alta ipoteza, interesanta, sugereaza ca relaxina poate
sa-~i exercite 0 parte a efectelor sale intr-o maniera
asemanatoare cu deschiderea canalelor de potasiu
(POC: potassium-channel openers), ~i anume,
hiperpolarizand membrana plasmatica, reduce
excitabilitatea fibrelor miometriale5•
Endotelinele
Endotelinele (ET), vasoconstrictoare peptidice
puternice, sunt capabile in vitro sa contracte mu~chiul
uterin neted. Cele 3 endoteline ET-I, ET-2 ~i ET-
3 provoaca contraqia uterului gravid ~i non gravid.
Aqiunea lor este mai puternica decM cea a ocitocinei,
PGF2U, acetilcolinei ~i serotoninei.
Cre~terea foqei de contraqie este corelata cu
o cre~tere a calciului liber intracelular, datorat
eliberarii calciului ionic stocat in reticulul
endoplasmatic. lnhibitorii calcici (dihidropiridinele)
atenueaza puternic cre~terea calciului liber provocata
de endoteline.
L Munteanu, Viorica Karadja
In pofida importan!ei lor teoretice ~i a
implicarilor practice in obstetrica, mecanismele
responsabile de declan~area spontana a travaliului
sunt inca pu!in cunoscute.
Cercetarea mecanismelor capabile sa deter-
mine na~terea a stat la originea unui numar mare
de lucrari. Descoperirea unui complex de factori a
dus la formularea a numeroase teorii, 0 parte din
ele devenind rapid incompatibile.
365
Este necesara diferen!ierea mecanismelor ce
intre!in evolu!ia sarcinii pana la term en de
mecanismele care declan~eaza travaliul, pentru ca
ultimele pot fi considerate, a priori, ca 0 consecin!a
a dispari!iei primelor.
Nivelul actual de cuno~tin!e nu permite
formularea unui concept unitar care sa inglobeze
multitudinea factorilor materno- fetali ce contribuie
la declan~area travaliului.
In ultimii ani au fost realizate progrese in
abordarea Urmatoarei problematici implicate in
declan~area spontana a travaliului:
1. modificarile anatomice ~i biochimice
spectaculare de la nivelul colului ~i miometrului
in momentul travaliului;
2. procesele hormonale ~i celulare ce
regleaza aceste fenomene;
3. mecanismele propriu-zise ini!iatoare
ale parturi!iei.
Modifidirile morfologice ~i biochimice
ale uterului
Travaliul incepe prin apari!ia contrac!iilor
uterine intense ~i regulate, ce duc lamodificari ale
colului uterin.
Colul uterin, care ramane dur· ~i inchis in
timpul sarcinii, se va ramoli, se va scurta ~i se va
dilata in apropierea termenului. Schimbarile de
consisten!a ale colului, perceptibile clinic la termen,
sunt, de fapt, datorate modificarilor biochimice suferite
de diver~i constituen!i ai !esutului conjunctiv. Tesutul
conjunctiv reprezinta principalul constituent al colului,
musculatura neteda fiind in propor!ie de aproximativ
10% din masa tisulara totala.
Se produc: 0 cre~tere a hidratarii cervicale, 0
disociere a tramei colagenice, 0 scadere a concentra!iei
de colagen. Din punct de vedere histologic, se
constata 0 cre~tere a vasculariza!iei, un aflux de
polinucleare ~i de mastocite. Dispersia fibrelor de
colagen poate fi explicata prin varia!iile existente
in distribu!ia glicosaminglicanilor, frac!iunea glicanica
a proteoglicanilor din substanp fundamentala a
!esutului conjunctiv. Este vorba de scaderea
concentratiei
, de dermatansulfat si, de condroitin 4 si,
6 sulfat, care asigura stabilitatea tramei colagenice.
Se noteaza, de asemenea, 0 cre~tere a
concentrariei de acid hialuronic, molecula responsabila
de marea hidratare cervicalaI.
366 TRATAT DE OBSTETRlC4

Modificarile, clinic imperceptibile, ale considerati agenti efectori ~i nu initiatori ai travaliului.

proprietatilor mecanice ale colului ~i, In special, ale In afar a acestor fenomene, apar modificari
consistentei sale, martor al maturatiei cervicale, pot progresive, ce preced travaliul, ale unor factori
fi puse In evidenta foarte devreme In cursul sarcinii. hormonali ~i ale integrarii lor celulare (variatii ale
Masuratorile obiective efectuate cu ajutorul numarului de receptori, ale proteinelor G membranare
unui cervicotonometru arata ca Indexul de ~i ale emiterii de mesageri secundari intracelulari).
Distensibilitate Cervicala trece de la 0 ,9±o,7 cm/kg,
In primul trimestru, la 2,8±O,9 cm/kg, In trimestrul Prostaglandinele (PG)
al II-lea, ~i ajunge la 8,1±3,l cm/kg, la term en Sunt un factor esential In derularea travaliului
(Cabrol, 1991). Procesul maturatiei cervicale, chiar ~i sunt considerate un mediator final comun al
daca se accelereaza In maniera spectaculara la termen,
parturitiei5. Prostaglandinele aqioneaza atat asupra
pare a debuta foarte devreme, In primul trimestru
maturatiei cervicale, cat ~i asupra contractilitatii
al gestatiei. miometriale. Ele sunt eficace, oricare ar fi termenul
La nivelul miometrului, modificarile anatomice,
de na~tere. Administrarea de droguri ce inhiba sinteza
In special cre~terea In volum ~i greutate, privesc In
de prostaglandine prelunge~te gestatia.
egala masura at at tesutul conjunctiv, cat ~i celulele
Administrarea prostaglandinelor exogene poate
miometriale. La nivel de celula miometriala se
induce travaliul. Concentratia lor plasmatica ~i
produc 0 hiperplazie ~i 0 hipertrofie, legate de
amniotica nu pare sa varieze semnificativ In timpul
cre~terea proteinelor contractile, In special actina ~i
sarcinii, dar ace~ti parametri cresc Intr-o masura
miozina. Matricea conjunctiva crqte In egala masura
importanta In momentul travaliului.
~i sufera modificari biochimice destul de asemanatoare
PGE2 este principalul agent cunoscut al
cu cele descrise la col. Tesutul conjunctiv joaca un
maturatiei cervicale.
rol important In transmiterea ~i repartitia fortelor
dezvoltate de fiecare celula In cursul contraqiei PG Fp ~i FG E2 stimuleaza contraqia uterina,
uterine. El are, de asemenea, un rol plastic In pe cand POI2 (prostaciclina) are aqiune relaxanta
pentru musculatura vasculara ~i miometriaIa.
mentinerea formei uterului. Toate aceste modificari
Reglarea sintezei ~i degradarii prostaglandinelor
tind sa faca uterul sa treaca de la un status lini~tit,
este un element fundamental, deoarece mecanismele
propice dezvoltarii fetale, In timpul sarcinii, la un
initiatoare ale parturitiei duc la stimularea producerii
status contractil, la termen. Relatiile intercelulare se
lor.
modifica, de asemenea, la termen pentru a favoriza
Principalele surse ale producerii de
contraqia uterina.
prostaglandine se gasesc la nivelul membranei fetale,
J onqiunile permeabile (gap-junctions, nexus)
sunt jonqiuni intercelulare ce permit cuplajul elec- In decidua ~i miometru. Fosfolipaza A2, enzima ce
permite eliberarea acidului arahidonic, principal
tric, ionic ~i molecular Intre doua celule miometriale
precursor al sintezei prostaglandinelor, este prezenta
adiacente. Ele favorizeaza coordonarea miocitelor ~i
In cantitate mare In toate aceste tesuturi. Corionul
propagarea contraqiei uterine In tot miometrul.
~i, mai ales, amniosul produc aproape exclusiv
Metode ultrasensibile, cum ar fi clonajul
genelor, au realizat codul pentru proteinele jonqiunilor PGE2, In timp ce decidua produce PGE2 ~i PGF2a.
permeabile (conexina 43) ~i au permis sa se PGI2 nu este produsa de cat la nivel de miometru.
demonstreze la ~obolani ca transcriptia ARN-urilor Activitatea l5-hidroxi prostaglandindehidro-
mesagere ale acestor proteine precede debutul genazei, enzima responsabila de degradarea
travaliului. prostaglandinelor, este regasita la nivelul corionului
Formarea jonqiunilor permeabile pare a fi, ~i In decidua, dar nu ~i In amnios.
deci, cel putin In parte, sub dependenta genomica Exista ~i alti metaboliti ai acidului arahidonic
materna, facand parte din fenomenele de maturatie care intervin In desfa~urarea travaliului, ~i anume
miometriala ce favorizeaza evolutia spre status eicosanoizii: leucotrienele B4 (L TB4) ~i Platelet Ac-
contractil. tivating Factor (PAF) induc contraqia miometriala,
Factorii hormonali cu importanta fundamen- iar acidul Ridroxi Eicosa Tetra Enoic (RETE) este
tala In derularea fiziologica a parturitiei sunt implicat In maturatia cervicala.
Capitolul 6 - NASTEREA NORMAL4 367

Un alt factor important este ocitocina. parte, au 0 actiune modulatoare asupra majoritatii
Concentratia de ocitocina nu crqte Inainte de faza agentilor citati pana acum (productia de prostaglan-
clinica a travaliului, dar receptorii pentru ocitocina dine, aparitia receptorilor la ocitocina, metabolismul
cresc moderat In cursul sarcinii ~i brusc cu putin glicosaminglicanilor) ~i, pe de alta parte, 0 aqiune
timp Inaintea travaliului. de reglare a potentialului de membrana a celulelor
Reglarea concentratiei receptorilor la ocitocina miometriale ~i In interaqiunea actina-miozina.
este steroido-dependenta, indusa de estrogeni ~i
inhibata de progesteron6.
Mecanismele de initiere ale parturitiei
Mecanismul de aqiune al ocitocinei este legat
de 0 crqtere rapida a receptivitatii miometrului In
Produqia crescuta de prostaglandine este
momentul parturitiei. Ocitocina cre~te, deci,
considerata la ora actuala ca evenimentul funda-
intensitatea contraqiei In momentul travaliului, dar
mental al derularii fiziologice a travaliului.
nu pare a interveni In initierea lui. In ciuda prezentei
receptorilor la ocitocina la nivelul colului uterin, nu Prin fenomene initiatoare ale travaliului se
s-a pus In evidenta nici un efect asupra maturatiei Inteleg, deci, mecanismele situate In amonte de
cervicale. sinteza de prostaglandine ~i care vor avea influenta
asupra lor.
Catecolaminele - pot induce fie 0 Chiar daca In aceste mecanisme intervin mai
contraqie, fie 0 relax are a miometrului, prin activarea multi parametri de natura materna, fetala ~i de
receptorilor a) ~i, respectiv, Bz adrenergici. mediu, fatuI pare a exercita influenta cea mai im-
Concentratia receptorilor Bz evolueaza In timpul portanta In declan~area travaliului.
sarcinii. La 35 de saptamani stratul circular intern
al miometrului contine de 1,5 ori mai multe situsuri 1. Steroizii sexuali
de legatura de cat stratul longitudinal extern, pe
cand la termen numarul receptorilor stratului intern Variatia concentratiilor steroizilor sexuali ~l,
scade ~i devine identic cu cel al stratului extern8. In special, prabu~irea nivelului progesteronului plas-
Dupa legarea la receptorul lor, cei mai multi matic matern pare a fi factorul responsabil de sinteza
agenti relaxanti (Bz adrenergici, relaxina, prostaciclina) crescuta de prostaglandine la numeroase specii
I~i exercita actiunea lor prin generarea de AMP animale.
ciclic. Acest mecanism pune In joc activarea Progesteronul exercita 0 aqiune inhibitorie
adenilcicIazei printr-o protein a membranoasa denumita
asupra fosfolipazei Az (PLAz), enzima responsabila
Os (stimulanta). In opozitie, anumiti agenti contractili
de produqia acidului arahidonic libel', principalul
inhiba activitatea ciclazica printr-o protein a Oi
precursor al sintezei prostaglandinelor.
(inhibitoare a adenilciclazei).
La femeia gravida nu s-a demonstrat scaderea
Acest sistem de transducere sufera, de
procentului de progesteron plasmatic aproape de
asemenea, modificari ce duc la 0 cre~tere a
termen. Estradiolul circulant nu sufed, de asemenea,
contractilitatii In timpul sarcinii.
nici 0 modificare semnificativa ~i raportul plasmatic
estrogen/progesteron ramane, deci, constant In
Relaxina - polipeptid produs de corpul
parturitie. S-a demonstrat, Insa, 0 cre~tere la term en
galben gravidic, de placenta, decidua ~i miometru -
are un rol pur ipotetic la specia umana. La animalele a estrogenilor produ~i la nivelul membranelor ~i

de experienta s-a demonstrat 0 aqiune de maturatie tesuturilor uterine. In plus, estrogenii sunt capabili
cervicala ~i 0 aqiune miorelaxanta, efecte ce nu au sa inhibe produqia placentara de progesteron. Ar
fost regasite ~i la femeia gravida. putea deci exista 0 modificare a raportului estrogen/
progesteron la nivel tisular, ceea ce ar promova
Steroizii sexuali - joaca un rol funda- aparitia jonqiunilor permeabile ~i a receptorilor la
mental In mecanismul travaliului, deoarece, pe de 0 ocitocina ~i/sau la prostaglandine.
368
Utilizarea drogurilor cu actiune antiprogeste-
ronidi, cum ar fi RU 486, pentru a induce travaliul,
confirma ca inhibarea progesteronica favorizeaza
actiunea altor agenti stimulanti, cum ar fi ocitocina
sau prostaglandinele, dar nu este suficienta "per se"
pentru a obtine 0 sarcina normala2,3.
2. Rolul fiitului In initierea trava/iului
La animale, rolul fatului a fost clar stabilit
prin lucrarile lui Psychoyos9 In 1966 pe ~obolan, ~i
In 1973 de Liggins, pe oaie7. Mai recent, influenta
fatului a fost din nou demonstrata prin metode de
transfer de embrioni. Embrionii de ovine cu durata
de gestatie scurta (141 de zile) sau lunga (150 de
zile) au fost transferati la oi de diferite rase, In a~a
fel, Incat sa se obtina sarcini gemelare mixte (cu
cate un fetus din fiecare rasa). In aceste conditii,
durata gestatiei a fost cea a geamanului cu durata
scurta de gestatie, la care semnalul hormonal apare
astfel mai devreme. Acest lucru demonstreaza
importanta genomului fetal In mecanismul parturitiei.
In specia umana exista 0 maturatie a axului
hipotalamo-hipofizo-suprarenalian fetal In apropierea
termenului, marc at de 0 cre~tere a activitatii CRF ~i
de raspunsul ACTH la acesta, dar este putin probabila
o relatie Intre activitatea suprarenaliana fetal a crescuta
~i declan~area na~terii. Aportul exogen matern de
glucocorticoizi nu poate declan~a travaliul, din contra,
pare sa prelungeasca gestatia la primate, probabil
prin inhibarea fosfolipazei A2.
Constatarea ca In caz de anencefalie fetala se
produce 0 dispersie a termenelor de na~tere a dus
la concluzia ca sistemul nervos central fetal intervine
In reglarea fina a duratei sarcinii5.
o alta cale posibila de comunicare feto-materna
este rep re zen tat a de lichidul amniotic, produs mai
ales de fat, care este In contact intim cu membranele
fetale. Wilson ~i colaboratorii au pus In evidenta In
lichidul amniotic 0 substanta cu greutate moleculara
de 60 kda, denumita gravidina, care inhiba productia
de PGE2.
Bioactivitatea acestei proteine, care ar action a
prin inhibarea fosfolipazei A2' dispare la termen, In
momentul travaliului11.
TRATAT DE OBSTETRIC4
Cabrol ~i colaboratorii au demonstrat, de
asemenea, existenta unui factor amniotic, de natura
proteica, cu greutate moleculara de 30 kDa, capabil
sa inhibe productia de PGE2 (prin inhibarea sintezei
~i nu prin stimularea degradarii PGE2).
Bioactivitatea acestui factor dispare progresiv
In 6 zile dupa moartea fatului in utero, ceea ce
confirma natura fetala a acestei proteine4•
Declan~area travaliului ar putea rezulta prin
anularea inhibitiei exercitate de catre lichidul amni-
otic asupra sintezei de prostaglandine la termen. In
cursul sarcinii ar coexista doua niveluri de inhibitie
a parturitiei: pe de 0 parte, progesteronul ~i, pe de
alta parte, un factor amniotic fetal ce inhiba productia
membranara de prostaglandine.
3. Alti factori
Romero ~i colaboratorii au pus In evident a
implicarea unor factori, cum ar fi interleukinele 1
(lL-l) ~i Tumor Necrosis Factor (TNF), In travaliul
prematur secundar unei infectii amniotice10. Aceste
citokine, produse de macrofagele ~i monocitele
materne ca raspuns la agresiunea bacteriana, sunt
capabile sa induca 0 productie crescuta de
prostaglandine de catre membranele fetale.
Alte studii, mai recente, au demonstrat ca
astfel de factori (lL-I, lL-8, TNF), care pot fi
produ~i de tesuturile uterine ~i In afara unei infectii,
cresc In lichidul amniotic la debut de travaliu.
Aceste modificari ale raspunsului imunitar ar
putea corespunde unei pierderi a tolerantei de care
beneficiaza fatuI din partea organismului matern In
cursul sarcinii.
Descrierea mecanismelor declan~atoare ale
travaliului la specia umana ramane imperfecta, cu
to ate descoperirile de data recenta ~i cu toate
progresele Inregistrate In acest domeniu.
Rolul fundamental al prostaglandinelor In
derularea normala a travaliului nu poate fi .contestat,
iar la aceasta se adauga ridicarea "blocului proges-
teronic", actiunea factorilor din lichidul amniotic ~i
rolul fatului In initierea travaliului. Viitorul se pare
ca apartine cuno~tintelor asupra rolului fatului ~i
interrelatiilor imunitare cu organismul matern.
 Capitolul 6 - NASTEREA NORMALA
Diagnosticul sarcinii In prezentatia
occipitaHi
1. Munteanu, Viorica Karadja,
Petronela Suflea
Prin conventie, pozitia fetala in cavitatea uterina
este descrisa folosind urmatorii parametri: a~ezare,
prezentatie, atitudine ~i pozitie. Acestea pot fi stabilite
clinic, prin palpare abdominala, tu~eu vaginal ~i
ascultatia BCF-Ior sau paraclinic, prin examinari
radiologice ~i ecografice. Interpretarea clinica este
mai putin precisa, uneori chiar imposibila la pacientele
obeze.
A~ezarea fatului este raportul dintre axul lon-
gitudinal al uterului ~i al fatului; ea poate fi longi-
. tudinala ~i transversa. Uneori axul fetal ~i cel matern
formeaza un unghi de 45°, caracterizand a~ezarea
oblica care de obicei este instabila ~i devine longi-
tudinala sau transversala in timpul travaliului. A~ezarea
longitudinala se intalne~te in 90% din travaliile la
termen.
Prezentatia este partea mobilului fetal care ia
prima contact cu canalul de na~tere ~i este acea
I 2
Fig. 6.3.1. Cele patm tipuri de prezentatie cefalica, in funqie de gradul de deflexiune a capului fetal: 1 - craniana; 2 - bregmatica;
3 - frontala; 4 - faciala.
369
parte a fatului care se palpeaza la tu~eul vaginal. In
a~ezarile longitudinale prezentatia poate fi cefalica
sau pelviana, iar in cea transversala partea prezentata
este umarul.
Prezentatiile cefalice sunt clasificate dupa
raportul capului cu corpul fetal. In mod normal,
capul este puternic flectat, astfel incat barbia vine
in contact cu toracele. In aceasta circumstanta,
fontanel a mica este partea prezentata la stramtoarea
superioara (prezentatie occipitala), fiind considerat
punct de reper occiputul (0).
Intr-un procent mai mic de cazuri se intalnesc
diferite grade de deflexiune ale capului, determinand:
• prezentatia faciala (deflectare maxima,
fata este portiunea cea mai decliva a
craniului, punctul de reper este mentonul
- M);
• prezentatia frontala (fruntea este prima
care ia contact cu stramtoarea superioara,
punctul de rep er este nasul - N);
• prezentatia bregmatica (fontanela anterioara
este prima ce vine in contact cu
stramtoarea superioara, punctul de reper
fiind fruntea). Este 0 prezentatie tranzitorie
(fig. 6.3.1).
Atitudinea fatului in uter. In ultimele luni de
sarcina fatuI adopta 0 postura caracteristica, descrisa
ca atitudine. FatuI are forma unei mase ovoidale
3 4
370 TRATAT DE OBSTETRIC4

care se muleaza in interiorul cavitatii uterine: spatele • OIDT: craniul angajat in diametrul
este convex, capul bine flectat, cu barbia atingand transvers drept, cu fontanela mica in
toracele, membrele superioare ~i inferioare flectate dreptul jumatatii liniei nenumite drepte
~i incruci~ate. In cazurile exceptionale, cand (fig. 6.3.6);
prezentatiile sunt deflectate, se produce un grad de
deflexiune a membrelor ~i trunchiului.
Pozitia este raportul dintre punctul de reper
al prezentatiei ~i partea dreapta sau stanga a bazinului
matern. Astfel, fiecare prezentatie are 2 pozitii:
dreapta sau stanga. In prezentatia occipitala, cu
punctul de reper fontanela mica sau posterioara,
cele 2 pozitii vor fi: occipito-iliaca stanga (OIS) ~i
occipito- iliaca dreapta (OID).
Varietati de pozitie. In funqie de raportul
punctului de reper al prezentatiei cu extremitatile
diametrelor stramtorii superioare a bazinului, pentru
fiecare pozitie exista trei varietati de pozitie:
Fig. 6.3.3. OIST.
• anterioara (eminenta iliopectinee);
• transversala (1/2 liniei nenumite sau ar-
cuate) ;
• posterioara (articulatia sacroiliaca).
In prezentatia occipitala, cele 6 varietati de
pozitie sunt:
• OISA: craniul angajat in diametrul oblic
stang, cu fontanela mica in dreptul
eminentei iliopectinee stangi (fig. 6.3.2);
• OIST: craniul angajat in diametrul transvers,
cu fontanela mica in dreptul jumatatii
liniei nenumite stangi (fig. 6.3.3);
• OISP: craniul angajat in diametrul oblic
drept, cu fontanela mica in dreptul
articulatiei sacroiliace stangi (fig. 6.3.4);
.OIDA: craniul angajat in diametrul oblic
drept, cu fontanela mica in dreptul Fig. 6.3.4. OISP.
eminentei iliopectinee drepte (fig. 6.3.5);

Fig. 6.3.2. OISA. Fig. 6.3.5. OIDA.

Capitolul 6 - NA$TEREA NORMAL4
• amp: craniul angajat in diametrul oblic
sUing, cu fontanela mica in dreptul
articulatiei sacro-iliace drepte (fig. 6.3 .7).
Frecventa varietatilor occipitale posterioare
(OIST, amT) este de aproximativ 20%, amp
fiind mai frecventa ca OIST. Din studii radiologice
reiese ca varietatile posterioare se asociaza mai
frecvent cu bazine turtite antero-posterior. In multe
cazuri, in special la debutul travaliului, datorita
unui grad de deflexiune a capului, fontanela anterioara
se gasqte la un nivel mai jos dedit in pozitiile
anterioare, palpandu-se mai u~or decat fontanela
posterioara.
Predominanta net a a prezentatiei craniene se
explica prin legea acomodarii suprafetelor a lui
Pajot: "Cand atat continatorul, cat ~i continutul au
o forma neregulata, in orice moment continutul se
Fig. 6.3.6. GIDT.
Fig. 6.3.7. OIDP.
371
a~aza cu partea cea mai voluminoasa in portiunea
cea mai incapatoare a continatorului". Uterul are 0
forma piriforma, triunghiulara, cu baza triunghiului
la fundul uterului ~i varful in regiunea cervico-
istmica2• La termen, pelvisul fetal impreuna cu
membrele inferioare flectate ~i incruci~ate, avand
un volum mai mare ~i fiind mai mobile, se a~aza
spre fundul uterin. Pana la 32 de saptamani
gestalionale, cavitatea amniotica este mai mare
comparativ cu masa fetala, neexistand contact strans
intre fat ~i peretii uterini. Dupa 32 de saptamani
gestationale, prin scaderea lichidului amniotic ~i
crqterea volumului fetal, exista un contact mai
strans intre diferite parti fetale ~i cavitatea uterina,
a~ezarea fatului fiind mai dependenta de forma
piriforma a uterului1•
Prezentatia occipitala a fatului se intalne~te
in aproximativ 95% din travalii. Stabilirea
diagnosticului de prezentatie, de pozitie ~i de varietate
de pozitie se face prin examinare clinica (palpare
abdominala, tu~eu vaginal ~i ascultatie) ~i examene
paraclinice (ecografie ~i radiografie).
1. Palparea abdominalii: manevra Leopold ~l
Sporlin (vezi capitolul 4.2)
Gravida se afla in decubit dorsal cu genunchii
u~or flectati~
Palparea abdominala se practica in ultimele
luni de sarcina ~i in travaliu, in intervalul dintre
contractii, dand informatii pretioase despre prezentatie,
pozitie, situatia prezentatiei fala de stramtoarea
superioara. Se pot identifica astfel disproportiile
cefalo- pelvine (craniul fetal incaleca simfiza pubiana),
dimensiunile fatului, precum ~i prezentatia celui de-
al doilea fat din sarcina gemelara.
2. Exam in area vaginala
In afara travaliului, diagnosticul de prezentatie
~i pozitie fetala prin tu~eu vaginal este neconcludent,
datorita colului inchis ~i necesitatii palparii prezentatiei
prin segmentul inferior.
In timpul travaliului, colul dilatat permite
obtinerea de informatii importante privind punctele
de reper ale prezentatiei ~i pozitia lor in raport cu
extremitatile diametrelor stramtorii superioare, definind
astfel prezentatia, pozitia ~i varietatea de pozitie.
3. Ausculta{ia ReF, singura, nu aduce date
372
relevante asupra prezentatiei ~i pozitiei fatului. In
mod normal, BCF se transmit prin partea convexa
a fatului, care este in contact cu peretele uterin. In
prezentatiile cefalice, BCF se percep cel mai bine
pe linia spino-ombilicala (intalnirea 1/3 interne cu
cele 2/3 externe). In varietatile occipitale anterioare
- se percep cel mai bine in imediata vecinatate a
liniei mediene, in varietatile transverse se asculta
mai lateral, iar in varietatile posterioare - in flancurile
materne.
4. Ecografia este metoda paraclinica cea mal
folosita in obstetrica, fiind de un real ajutor femeilor
obeze sau celor cu perete abdominal rigid, la care
examinarea clinica este neconcludenta.
5. Radiografia de sarcina ~i-a redu~ mult
indicatiile, datorita posibilelor efecte nedorite asupra
fatului, pe de 0 parte, iar pe de alta parte, datorita
dezvoltarii ecografiei. Indicatii relative sunt: pelvimetria
radiografica ~i sarcina multipla pentru precizarea
prezentatiei ~i pozitiei fiecarui fat.
Mecanismul de nastere , dezvoltarii ~i pe tot parcursul gestatiei,
G. Adinolfi
Generalitafi
Mecanismul na~terii consta din traversarea de
catre un corp mobil - fatuI - a unui canal
canalul de na~tere - sub actiunea unei forte -
contractia uterina.
La mecanismul na~terii participa trei factori:
• FatuI;
• Canalul de na~tere;
• Contraqia uterina.
Ace~ti factori conditioneaza fenomenele
dinamice, mecanice ~i plastice ale na~terii. Fenomenele
dinamice privesc gravida ~i constau din toate
modificarile morfo-functionale ale canalului de na~tere
in timpul pasajului fetal sub aqiunea contractiilor
uterine.
Fenomenele mecanice ~i cele plastice privesc
fatuI. Fenomenele mecanice sunt reprezentate de
totalitatea mi~carilor pasive ale filtului in timpul
pasajului prin canalul de na~tere sub aqiunea
contraqiilor uterine; diferitele mi~cari sunt in raport
cu necesitatea diferitelor parti fetale de a se adapta
ca volum ~i forma la diferitele planuri ~i la
TRATAT DE OBSTETRlC4
conformatia canalului de na~tere. Fenomenele plastice
privesc, de asemenea, fatuI ~i constau din totalitatea
modificarilor organismului fetal ~i, in special, ale
partii prezentate in timpul traversarii canalului de
na~tere sub aqiunea contractiilor uterine.
FatuI prezinta parti mari ~i mici: partile mari
sunt reprezentate de cap, trunchi ~i bazin; cele mici
sunt reprezentate de membrele superioare ~i inferioare.
In pozitia sa normala, capul fetal este flectat
pe trunchi, bratele sunt in adduqie pe trunchi,
antebratele sunt flectate pe brate ~i incruci~ate in
fata trunchiului. Coapsele sunt flectatepe abdomen,
in timp ce gambele se flecteaza pe coapse, iar
picioarele sunt incruci~ate inaintea feselor; inaintea
fesei stangi se posteaza piciorul drept, in timp ce
inaintea fesei drepte se pozitioneaza piciorul stang.
Cele doua fese ~i cele doua picioare astfel dispuse
constituie in obstetrica 0 entitate numita prezentatie
pelviana completa.
Partile mari ~i mici ale filtului, cu raporturile
lor intrinseci, constituie ovoidul fetal caracterizat
printr-o pozitie de flexie pe planul ventral. La
aceasta pozitie fiziologica concura trei factori
fundamentali:
• Primul - fetal. Inca de la inceputul
spatiul avut la dispozitie de embrion in
cavitatea ovulara este a~a de amplu incat
permite extinderea capului ~i a membrelor;
embrionul se prezinta incurbat anterior,
cu partile mici flectate ~i in adduqie
fata de trunchi.
• Al doilea - necesitatea partilor fetale in
cre~tere de a se adapta ca volum la
ovoidul uterin.
• Al treilea - Legea lui Pajot: "Cand un
corp solid este continut in altul, daca
continatorul (uterul) este sediul unor faze
alternative de mi~cari ~i de repaus, daca
suprafetele sunt alunecoase ~i putin
unghiulare, continutul (fa:tul) va tinde
sa-~i acomodeze forma ~i dimensiunile
sale la forma ~i capacitatea contina-
torului".
Conform acelea~i legi in saptamana a 32-a
(luna a VII-a) se produce culbuta, deci rasturnarea
filtului cu capul in jos, in flexie generalizaUl, cu doi
poli, pel vin si cefalic.
Inaltim'ea maxima atinsa de uter in sarcina
este de 30-32 cm, pe cand lungimea corpului fetal
la sfar~itul gestatiei depa~e~te 50 cm.
 Capitolul 6 - NASTEREA NORMAL4 373

In prezentatiile particulare diametrul longitu- marea circumferinta a prezentatiei se acomodeaza la

dinal maxim al fatului, de exemplu, in prezentatia diametrul stramtorii superioare.
pelviana completa, masurat de la vertex pana la Exista doua tipuri de angajare: directa ~i in-
fesele ~i plantele fatului, nu depa~e~te 28-30 cm ~i, directa.
deci, e compatibil cu diametrul mare al ovoidului Angajarea directa se realizeaza prin scurtarea
uterin (fig. 6.3.8). unuia sau a mai multor diametre ale partii prezentate,
Analizand fenomenele mecanice ale na~terii, datorita unor fenomene de compresiune. Reamintim
rezulta in ordine cronologica 6 timpi: ca totalitatea fenomenelor care duc la scurtarea
• Angajarea;
diametrelor capului fetal cu mai mult de 1,5 cm pot
• Coborarea (progresiunea);
• Rotatia interna;
I 5F.L.
• Degajarea partii voluminoase prezentate;
• Rotatia externa sau mi~carea de restituire;
• Expulzia restului corpului fetal.
Referindu-ne la travaliul ~i la na~terea nor-
mala, amintim ca prezentatia craniana cu occiputul
este singura prezentatie fiziologica mentionata in
statistici, ea avand 0 frecventa de 85-95%.
Primii 5 timpi privesc in special partea
prezentata ~i diametrele sale, in timp ce ultimul
timp prive~te restul corpului fetal (fig. 6.3.9 ~i
6.3.10).
Dupa conceptul obstetricii romane~ti se descriu
trei timpi principali (P) ~i trei timpi secundari (S) ~i
anume:
• Angajare (P) cu flexiune (S);
• Coborare (P) cu rotatie intern a (S);
• Degajare (P) cu deflexiune (S).

Timpull: Angajarea Fig. 6.3.9. Capul fetal prlVlt de sus: I - sutura sagitala;
2 - sutura coronara; 3 - sutura lambdoida; 4 - fontanela
Angajarea este fenomenul mecanic gratie caruia bregmaticil; 5 - fontanela lambdoida; 6 - diametrul biparietal;
7 - diametrul bitemporal.

Fig. 6.3.1 O. Capul fetal vazut din profil: I - fontanela pterica;

2 - fontanela astericil; 3 - diametrul suboccipito-bregmatic;
Fig. 6.3.8. Pozilia normaHi de flexie a fatului: I - diametrul 4 - diametrul naso-occipital; 5 - diametrul men to-occipital;
cefalo-podalic. 6 - diametrul men to-sincipital.
374
fi periculoase pentru sanatatea fatului. Prezentatiile
patologice care prezinta 0 angajare directa:
• Prezentatia bregmatica: diametrul de
angajare este cel occipito-frontal;
• Prezentatia frontala: capul este deflectat
moderat, iar diametrele de angajare sunt
naso-bregmatic (13 cm), maxilo-parietal
(13 cm) ~i mento-sincipital (13,5 cm);
• Prezentatia faciala: capul deflectat; intr-
un prim moment exista 0 angajare indi-
recta, gratie unei mi~cari de deflexiune
exagerata, care permite diametrului mento-
bregmatic (10,5 cm) sa fie inlocuit cu
un diametru mai scurt men to- frontal
(9 cm). Apoi se succed, la ni velul
stra.mtorii superioare, diametrele mai
lungi: laringo-bregmatic (9,5 cm) ~i
sterno-sincipital (13,5 cm) (fig. 6.3.11);
• Prezentatia pelviana: la nivelul stramtorii
superioare se angajeaza diametrul sacro-
pretibial, initial de 13 cm; datorita flexiei
coapselor pe abdomen, a gambelor pe
coapse ~i extensiei picioarelor pe fese,
se mai pot scadea 2-2,5 cm;
• A~ezarea transversa: la nivelul stramtorii
superioare se prezinta diametrul cefalo-
Fig. 6.3.11. Deflectarea capului fetal, prezentatia facialii la
sfar~itul timpului 2: I - diametrul care este substituit, men to-
frontal de 9 cm; 2 - diametrul initial substituit, mento-breg-
matic de 10,5 cm; 3 - diametrul laringo-bregmatic de 9,5 cm;
4 - diametrul sterno-sincipital de 13,5 cm.
TRATAT DE OBSTETRICA
podalic de 30-31 cm; datorita flexiei
laterale a capului pe trunchi ~i, in parte,
flexiei coloanei vertebrale, se mai poate
reduce pana la 18 cm.
Angajarea indirecta este ace a angajare in care
diametrele prea mari se substituie cu diametre mai
mici, datorita unor mi~cari de flexie sau de deflexie
ale partii prezentate. Angajarea indirecta este spe-
cifica prezentatiei craniene ~i apare ~i in prime le
faze ale angajarii in prezentatia faciala.
In prezentatia craniana, capul fatului este initial
u~or deflectat; ulterior, datorita unei mi~cari de
flexie, diametrul initial occipito-frontal de 11 cm
este inlocuit cu diametrul suboccipito-bregmatic de
9,5 cm. Flexia capului fetal continua, pana dnd
barbia atinge sternul. In acest moment se desavar~e~te
angajarea indirecta. Dupa cum se observa, diametrul
initial s-a scurtat cu 1,5 cm, fara interventia
fenomenelor compresive.
In prezentatia faciala, in primele momente,
capul fatului e complet deflectat; sub efectul
contractiilor
- , , al unor miscari
uterine si , ulterioare
diametrul mento-bregmatic de 10,5 cm, care vine
in raport cu stramtoarea superioara, este inlocuit cu
diametrul mento-frontal de 9 cm, mai scurt cu 1,5
cm. Deflectarea capului fetal se opre~te cand occiputul
ajunge in contact cu suprafata posterioara a coloanei
vertebrale fetale.
Timpul2: Coboriirea (progresiunea)
Coborarea consta din pasajul partii prezentate
din marele bazin in micul bazin, prin excavatia
pelvina. Urmeaza angajarii atunci dnd nu exista
disproportii feto-pelvine.
Limitele dintre marele ~i micul bazin sunt
reprezentate de a~a-numitul plan al stramtorii
superioare, care nu coincide exact cu planul delimitat
de reperele anatomice ale stramtorii superioare, cu
forma de inima.
Aceste puncte de reper, incepand dinspre
posterior spre anterior, de la nivelul articulatiei Ls
- SI ' de-a lungul conturului stramtorii superioare,
pana la nivelul simfizei pubiene sunt:
• Promontoriul sacro- vertebral;
• Marginea anterioara a aripii sacrate;
• Articulatia sacro- iliaca;
• Linia nenumita;
• Eminenta ilio-pectine;
Capitolul 6 - NASTEREA NORMAL4 375

• Marginea superioara a ramurii ischio-pubiene; stramtorii superioare;

• Marginea superioara a simfizei pubiene (fig. • Prezentatie aplicata: cand 0 parte din calota
6.3.12). craniana, dar nu circumferinta maxima, a luat
P1anu1 stramtorii superioare se gase~te poste- contact cu stramtoarea superioara ~i poate fi
rior, la 1 cm deasupra promontoriului sacro-verte- mobilizata;
bra1 ~i a liniei nenumite ~i la 1-2 cm deasupra • Prezentatie fixata: marea circumferinta a
marginii anterioare a aripi10r sacrate.
o importanta deosebita in desavar~irea coborarii
o au cele trei diametre ale bazinu1ui osos (fig.
6.3.13):
• Conjugata anatomicii (11 cm);
• Conjugata vera (10,5 cm);
• Conjugata diagonala (12,5 cm).
Un real obstaco1 pentru coborare il constituie
conjugata vera (diametrul util Pinard).
Progresiunea se termina 0 data cu ajungerea
bo1tii craniene in contact cu p1anuri1e mu~chilor
ridicatori anali.
Urmarind etapele progresiunii, este necesar
sa subliniem termenii de referinta: de 0 parte exista
prezentatia cu diametrele sale maxime, care corespund
circumferintei maxime, de cealalta parte - micul
bazin, cu cele trei planuri:
l.Planul stramtorii superioare (fig. 6.3.14);
2. Planul stramtorii mijlocii;
Fig. 6.3.13. Pelvisul feminin vawt din profil, diametrele antero-
3. Planul stramtorii inferioare.
posterioare ale micului bazin: I - conjugata anatomicii;
Putem avea urmatoarele situatii: 2 - conjugata vera; 3 - conjugata diagonala.
• Prezentatie mobila: dnd circumferinta maxima
a prezentatiei ~i bolta craniana se gasesc deasupra

Fig. 6.3.12. Pelvisul feminin vawt de sus, puncte de rep er ale

conturului stramtorii superioare: I - promontoriul sacro-verte- Fig. 6.3.14. Pelvisul feminin vazut de sus, diametrele stramtorii
bral; 2 - marginea anterioara a aripilor sacrului; 3 - articllla\ia superioare: I - diametrul oblic stang; 2 - diametrul oblic
sacro-iliacii; 4 - linia nenumita; 5 - eminen\a ilio-pectinee; drept; 3 - diametrul transvers mediu sau obstetrical;
6 - marginea superioara a ramurii ischio-pubiene; 7 - margin ea 4 - diametrul transvers maxim; 5 - diametrul sagital;
superioara a simfizei pubiene. 6 - conjugata anatomicii.
376 TRATAT DE OBSTETRICA

prezentatiei coincide cu planul stramtorii coccisului. Diametrul antero-posterior al acestui plan

superioare, fara a-I fi strabatut; este de 9,5 cm, dar In timpul nai?terii, prin retropulsia
• Prezentatie angajata: marea circumferinta a coccisului, datorita relaxarii articulatiei sacro-
prezentatiei a trecut de inelul stramtorii superioare; coccigiene, poate ajunge la 12 cm .
• Prezentatie coborata: dnd a patruns In excavatia Putem distinge urmatoarele situatii:
pelviana i?i atinge plani?eul pelvin. • Prezentatia intre stramtoarea superioara i?l
Dar planurile micului bazin sunt teoretic in- cea medie;
finite. Din punct de vedere practic, se iau In • Prezentatia la nivelul stramtorii medii;
considerare raporturile circumferintei maxime a • Prezentatia Intre stramtoarea mijlocie ~i cea
prezentatiei cu planurile stramtorii mijlocii i?i inferioare inferioara;
(fig. 6.3 .15). • Prezentatia la nivelul stramtorii inferioare;
Planul stramtorii inferioare este numit ~i "poarta • Cand circumferinta maxima aprezentatiei a
de ie~ire a micului bazin". Planul stramtorii mijlocii strabatut stramtoarea inferioara, este vorba de
este acel plan ideal care cores pun de anterior marginii prezentatie la nivelul planului perineal.
inferioare a simfizei pubiene, lateral - spinelor In componenta plani?eului pelvi-perineal intra
ischiatice i?i posterior - marginii antero-inferioare a diafragma pelvina, reprezentata de ridicatorii anali,
sacrului. Planul stramtorii inferioare nu se suprapune diafragma uro-genitala la nivelul mUi?chilor transver~i
exact pe planul ideal, care coincide anterior cu profunzi ai perineului, loja superficiala musculara e
marginea inferioara a simfizei pubiene, lateral cu reprezentata de bulbo-caverno~i, ischio-cavernoi?i i?i
ligamentele sacro-ischiatice ~i posterior cu varful transvers superficial al perineului.
Pentru a indica coborarea progresiva a capului
prin excavatia pelvina se pot face referiri ~i la
raportul dintre circumferinta maxima suboccipito-
bregmatica ~i diametrul interspinos, ale carui ex-
treme corespund spinelor ischiatice ~i, practic, cu
diametrul transvers al stramtorii mijlocii.
Daca diametrul suboccipito-bregmatic se gasqte
deasupra celui interspinos, prezentatia se afla In
partea inalta a excavatiei; daca se gasei?te la acelai?i
nivel, prezentatia este la nivel mediu; daca se afla
sub spinele ischiatice, se poate considera prezentatia
la nivelul stramtorii inferioare i?i, succesiv, al
plani?eului perineal.
Tinand cont ca distanta de la stramtoarea
superioara la cea inferioara, masurata In lungul
axului pelvisului, este de circa 10-11 cm ~i
raportandu-ne la diametrul interspinos, putem aprecia
progresiunea capului in excavatia pelvina ~i a
circumferintei suboccipito-bregmatice dupa schema
propusa de Greenhil (fig. 6.3.16). In practica, se
calculeaza In centimetri distanta circumferintei
craniene deasupra ~i dedesubtul diametrului
Fig. 6.3.15. Pelvisul feminin yazut din profil, planurile micului interspinos.
bazin sau ale excaya\iei pelyine: I - planul stramtorii superioare;
2a - planul stramtorii medii (de la marginea inferioara a
Timpul 3: Rota{ia in tern a
simfizei pubiene la spina ischiatica); 2b - planul stramtorii
Este fenomenul mecanic datorita caruia
medii (de la spina ischiatica la fa\a anterioara a sacru1ui);
3a - pianul stramtorii inferioare Inainte de retropulsia coccisului; diametrul prezentatiei se ai?aza din unul din diametrele
3b - planul stramtorii inferioare sub punctul de retropulsie ob lice ale stramtorii superioare, In timpul coborarii,
a coccisului.
In diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare.
Capitolul 6 - NAS,TEREA NORMALA 377

• OISA: oeeiputul se afla la extremitatea

anterioara a diametrului oblie stang, la nivelul
eminentei ilio-peetinee stangi. Punetul de reper
face 0 rotatie de 1/8 de cere (45°) de la stanga
la dreapta ~i dinapoi - inainte;
• OIDP: punetul de reper, oeeiputul, se gase~te
la extremitatea posterioara a diametrului oblie
stang, la ni velul artieulatiei saero- iliaee drepte.
Pentru a ajunge la simfiza pubiana, deserie 0
-.]
+ 1 rotatie de 3/8 de cere (135°) dinapoi - inainte
+ ) ~i de la dreapta la stanga.
+ 3
+1 Aeeste doua pozitii fae parte din prima arie
+ J-
de angajare.
Fig. 6.3.16. Diagnostieul de progresiune al eapului fetal in • OIDA: punctul de rep er al prezentatiei se
pelvis, in relalie eu raportul dintre eireumferinla suboeeipito- afla la extremitatea anterioara a diametrului
bregmatica ~i diametrul interspinos. oblie drept, la nivelul eminentei ilio-peetinee
drepte, ~i efeetueaza 0 rotatie de 1/8 de cere
Reamintim eele doua diametre obliee ale
(45°) de la dreapta la stanga ~i dinapoi -
stramtorii superioare: oblie drept ~i oblie stang.
inainte, pentru a ajunge posterior ~i sub simfiza
Diametrul oblie drept une~te eminenta ilio-peetinee
pubiana;
dreapta eu artieulatia saero-iliaca stanga; diametrul • OISP: oeeiputul se afla la extremitatea
oblie stang porne~te de la eminenta ilio-peetinee posterioara a diametrului oblie drept, la nivelul
stanga la artieulatia saero-iliaca dreapta. Masoara artieulatiei saeroiliaee stangi, ~i pentru a ajunge
12-12,5 cm, dar eel stang este mai lung eu cativa posterior de simfiza pubiana, deserie un arc de
mm fata de eel drept. Aeeasta e ratiunea pentru cere de 3/8 (135°) dinapoi - inainte ~i de la
care prezentatia OISA ~i OIDP sunt mai freevente stanga la dreapta.
deeM OIDA ~i, respeetiv, OISP. Aeeste ultime doua pozitii fae parte din a
Astfel, se vorbqte despre prima arie de doua arie de angajare
angajare, eorespunzand diametrului oblie stang, ~i Din aeeasta deseriere rezulta ca prezentatiile
despre a doua arie de angajare, eorespunzand anterioare sunt eele mai favorabile atunei cand
diametrului oblie drept (fig. 6.3.17). oeeiputul parcurge un arc de cere de 45°, fata de
Urmarind prezentatia eefalica, exista patru eele posterioare, unde areul este de 135°. Consecutiv,
pozitii in care se face rotatia interna: durata travaliului va fi mai seurta in prezentatiile
anterioare. Trebuie remareat faptul ca fenomenul
rotatiei sub diferitele sale aspeete, in marea majoritate
a eazurilor, are loe coneomitent eu progresiunea,
astfel ineat prezentatia ajunge la planul stramtorii
inferioare eu punctul de reper in spatele ~i sub
simfiza pubiana.
Se observa, de asemenea, ca foearul de maxima
intensitate a batailor eordului fetal progreseaza 0
data eu eoborarea ~i rotatia interna, in jos ~i inainte.

Timpul 4: Degajarea prezentatiei

Degajarea sau expulzia eonsta in iqirea
prezentatiei din eanalul pelvin sau din planul stramtorii
Fig. 6.3.17. Cele doua diametre de angajare; primul reprezentat
de diametrul oblie stiing, iar al doilea reprezentat de diametrul inferioare. Este urmata de traversarea planurilor
oblie drept. museulo-aponevrotiee ale perineului ~i a organelor
genitale externe ale mamei.
378
In acest timp, referindu-ne la prezentatia
craniana, se afla cu occiputul rotat sub simfiza
pubiana. Occiputul se fixeaza sub simfiza pubiana,
in timp ce capul fetal, sub efectul contraqiilor
uterine sau al fortelor voluntare auxiliare care formeaza
presa abdominala, descrie 0 mi~care pasiva de extensie,
eliberand pe rand diametrele: suboccipito-bregmatic,
suboccipito-frontal ~i suboccipito-mentonier. Dupa
traversarea planurilor musculo-aponevrotice, capul
fetal ajunge la nivelul organelor genitale externe
(fig. 6.3.18).
Timpul 5:Rota(ia externa sau mi$carea de
restituire
Acest timp al na~terii este numit mi~care de
restituire, deoarece capul fetal expulzat din organele
genitale intre coapsele mamei descrie 0 mi~care de
rotatie in acela~i sens in care s-a realizat ~i rotatia
interna:
• In OISA ~i OISP se roteaza spre stanga;
• In OIDP ~i OIDA se roteaza spre dreapta.
Putem spune ca aceasta mi~care de rotatie
externa este 0 mi~care pasiva, fiind 0 consecinta a
mi~carii trunchiului fetal in interiorul bazinului. In
timp ce capul fetal ~i-a completat mecanismul, corpul,
pentru a fi expulzat, trebuie sa execute 0 serie de
mi~cari pentru a se adapta conformatiei canalului de
na~tere.
Pentru a intelege degajarea trunchiului fetal,
Fig. 6.3.18. Al patrulea fenomen meeanie: degajarea eapului
fetal; s.o.b. - diametrul suboeeipito-bregmatie, s.oJ. - diametrul
suboeeipito-frontal, s.o.m. - diametrul suboeeipito-mentonier.
TRATAT DE OBSTETRIC4
referindu-ne in special la diametrul biacromial dispus
perpendicular pe diametrul suboccipito-bregmatic,
in momentul in care capul s-a degajat, trunchiul
parcurge primii doi timpi - angajarea ~i coborarea,
nu ~i rotatia interna. Aceasta rotatie interna e necesara
pentru ca diametrul biacromial, care se afla in
corespondenta cu unul din diametrele oblice ale
pelvisului, sa se dispuna longitudinal in diametrul
cel mai favorabil, cocci-subpubian.
Aceasta mi~care se realizeaza in cinci timpi;
datorita ei umarul - cel drept in prima pozitie - se
dispune ~i pivoteaza sub simfiza pubiana. Consecutiv,
capul, deja expulzat, executa 0 rotatie pasiva in
unghi de 90°, care permite diametrului biacromial,
ce masoara 12 cm, sa se dispuna in pozitia cea mai
favorabila pentru degajarea trunchiului sub aqiunea
contraqiilor uterine ~i a presei abdomina1e, sa se
puna cu u~urinta in axul cana1ului de na~tere, a~a-
zisu1 "genunchi al pelvisului", gratie unei mi~cari
de flexie lateral a a trunchiului (fig. 6.3.19).
De mentionat ca, oricare ar fi pozitia initiala,
unghiul de rotatie externa este de 90° .
Umarul care se degaja primul ~i pivoteaza
sub simfiza pubiana este umaru1 anterior. De notat
este ca acest umar ramane fix, cu regiunea
subdeltoidiana ca pivot, sub simfiza pubiana, pana
dupa degajarea umaru1ui posterior.
Fig. 6.3.19. Orientarea axei pelvine in raport eu planurile
stramtorii superioare ~i eu planurile restante ale pelvisului. Se
vede bine "genunehiul pelvisului": 1 - axa pelvina, 2 - planul
stramtorii superioare.
Capitolul 6 - NA$TEREA NORMAL4 379

Timpul 6: Expulzia restului corpului fetal ,

Conduita la nastere
Acest timp consta din degajarea umerilor ~i
1. Munteanu, Viorica Karadja,
apoi a jumatatii superioare a corpului fetal. Succesiv,
expulzia restului corpului fetal nu pune nici 0 Petronela Suflea
problema obstetricala, pentru ca diametrele jumatatii
inferioare a corpului fetal sunt toate mai mici decat Prima etapa In evaluarea unei gravide la termen,
cel biacromial. In timpul expulziei corpului fetal care are contraqii uterine dureroase, 0 constituie

aceste diametre descriu 0 mi~care helicoidala, la stabilirea unui diagnostic corect de travaliu. Travaliul
sfaqitul careia spatele fetal se gase~te posterior. In poate fi definit ca 0 dilatatie progresiva a colului,
acest moment, Impreuna cu corpul fetal iese ~i 0 asociata cu contraqii uterine dureroase sistematizate.
cantitate Insemnata de lichid amniotic, mai precis Aceasta definitie exclude situatiile de dilatare
aceea parte de lichid amniotic retinuta In sacul a colului fad contraqii uterine dureroase (insuficienta
ovular dupa expulzia prezentatiei, expulzie care cervico-istmica) sau de contraqii uterine dureroase
fad modificari ale colului (falsul travaliu).
permite tocmai permanenta In sacul ovular a a~a-
Diagnosticul pozitiv de travaliu ~i diagnosticul
ziselor ape posterioare.
diferential dintre travaliu ~i falsul travaliu:
Mecanismul de na~tere descris se refed la
prezentatia fiziologica, craniana. In toate celelalte
Travaliu:
prezentatii, mecanismul se supune In mare parte
• contractiile uterine dureroase apar la
acelora~i reguli, anterior descrise, chiar daca fiecare
intervale regulate, intervale ce se scurteaza
prezentatie are caracteristici proprii partii prezentate.
In timp;
Ilustratia schematica a procesului rotatiei
• au intensitate progresiv crescanda;
craniului In prezentatia OISA In stadii succesive
• sunt Insotite de dureri lombare ~i
ale travaliului (fig. 6.3.20).
abdominale, de dilatatie a colului;

Etapa r

10 +4 :~
~-
~
o
N
o
Cl.
""
S-l

+3(~
-9

6
:j

;:$

E +2
4 2 4
c
2.1 +1
o I
":jf
::J 1
2 ~ o

o 6 ]() 12 14 16
Ore de travaliu
Na5tere

Fig. 6.3.20. I1ustrare sehematica a progresiunii rotaliei in prezentalia OISA eu timpii sueeesivi ai travaliului.
380 TRATAT DE OBSTETRIC4

• nu pot fi oprite prin medicatia antispastica. Prin aceste teste se urmaresc: prezenta mi~carilor
Falsul travaliu: fetale, variabilitatea BCF, prezenta deceleratiilor,
• contraqiile uterine dureroase sunt tonusul uterin, intensitatea ~i frecventa contraqiilor
neregulate; uterine dureroase.
• intervalele dintre contraqiile uterine
dureroase raman lungi; Evaluarea # identificarea gravidelor cu
• intensitatea este nemodificata;
risc obstetrical crescut (ROC)
• sunt insotite de dureri in abdomenul
inferior;
Identificarea gravidelor cu ROC este esentiala
• nu se insotesc de dilatatia colului;
pentru conduita in travaliu ~i la na~tere. Aproximativ
• sunt oprite prin medicatie antispastica.
20% din gravidele diagnosticate antenatal ca SROC
prezinta in 55% din cazuri complicatii la na~tere.
Prima evaluare a parturientei 5 %-10% din gravide sunt depistate cu ROC in
timpul travaliului, la acestea frecventa complicatiilor
o data diagnosticul de travaliu stabilit, la fiind de aproximativ 20%-25%. De asemenea, este
intrarea in sala de na~tere este necesara monitorizarea important de ~tiut ca aproximativ 20% din
mamei ~i a fatului. Se face anamneza amanuntita, morbiditatea ~i mortalitatea perinatala se datoreaza
insotita de un examen clinic general, incluzand nediagnosticarii la timp a gravidelor cu ROC1,2.
TA, pulsul, temperatura, masurarea inaltimii ~i Alte masuri la admiterea gravidei in sala de
greutatii gravidei. Se noteaza frecventa, intensitatea na~tere
~i durata contraqiilor uterine dureroase. Se asculta
BCF, in special la sfaqitul contraqiei uterine • barbierirea sau tunderea parului pubian;
dureroase ~i imediat dupa, pentru a sesiza eventualele • toaleta locala cu solutii dezinfectante;
bradicardii. Prin palpare abdominala (Leopold) se • clisma evacuatorie;
stabilqte pozitia ~i prezentatia fatului ~i se estimeaza • cateterizarea unei vene pentru recoltarea de
marimea acestuia. sange (Hb ~i Ht, Rh);
Daca nu exista contraindicatii, se trece la • recoltarea de urina (proteinurie, glicozurie);
examinarea pelvica, care se efectueaza in conditii • la gravidele neurmarite in timpul sarcinii se
de asepsie, pentru a minimaliza contaminarea recolteaza, in plus, ~i de grup sanguin, RBW, HIV,
bacteriana. La examenul cu speculul (valve) se virusul hepatitei B.
observa prezenta sau absenta lichidului amniotic, a
leucoreei, a eventualelor sangerari, a modificarilor Conduita in perioada I a na!jterii
colului, a unor aspecte patologice privind anatomia
vaginului, a colului (malformatii, septuri, tumori Perioada I a na~terii are 0 durata de aproximativ
praevia etc.). In cazul suspiciunii de membrane 8 ore la primipare ~i 5 ore la multipare. Supravegherea
rupte, se recolteaza din fundul de sac vaginal pos- travaliului se face de catre un personal antrenat,
terior pentru investigatii. capabil sa asigure suport psihologic ~i profesional
parturientei, sa urmareasca principalii parametri materni
La tu~eul vaginal se stabilesc elasticitatea ~i fetali, depistand in timp util anomaliile ce pot
perineului ~i peretilor vaginali, modificarile colului aparea.
(lungimea, dilatatia, localizarea, consistenta), starea Hawerkamplo (1979) a aratat ca supravegherea
membranelor, prezentatia ~i varietatea de pozitie, electronica continua a BCF- urilor, contraqiilor uterine
gradul de coborare al prezentatiei. Se efectueaza dureroase, tonusului uterin ~i masuratorile de pH
pelvimetria intern a ~i externa. din scalpul fetal dau rezultate aproape identice cu
Unii clinicieni recomanda efectuarea testului supravegherea clinica efectuata de personal calificat.
de non stres (TNS) ~i a testului de stres la contraqie Pe de alta parte, insa~i gravidele prefera prezenta
(TSC) la to ate pacientele ce intra in sala de na~tere fizica a obstetricianului sau a cadrelor medicale
(a~a numitul "test de intrare" - "admission test"). decat 0 monitorizare electronica continua.
Capitolul 6 - NAS,TEREA NORMALA 381

Monitorizarea fetala travaliul (la aproximativ 2 ore, dad. membranele

sunt intacte ~i la 4 ore, daca sunt rupte).
Vrmihirea BCF-urilor este obligatorie cu
stetoscopul obstetrical sau cu sistem ultrasonic ~tergerea §i dilatarea colului se apreciaza
Doppler. Modifid.rile BCF-urilor apar cel mai frecvent pnn T.V. ~i se masoara in cm.
dupa contraqii uterine dureroase, ascultarea lor La primipare scurtarea ~i ~tergerea colului
facandu-se concomitent cu luarea pulsului matern preced dilatarea, la multipare ele sunt simultane.
(pentru a diferentia 0 tahicardie materna de un ritm Progresiunea dilatatiei se poate inscrie pe un
cardiac fetal normal). Suferinta fetala este suspectata grafic - curba Friedmann8.
dad. BCF-urile scad dupa contraqii uterine dureroase • faza de latenta - de la aparitia contraqii
sub 120 bat/minut sau sub 100 bat/min, chiar dad. uterine dureroase sistematizate pana la
revin la un ritm normal (120 -160 bat/min) pana la 2 - 3 cm (in medie 8 ore);
urmatoarea contraqie. In acest caz se prefera • faza de dilatatie acti va (1,2 cm/h la
continuarea monitorizarii BCF-urilor electronic. primipare, 1,5 cm/h la multipare) , cu 0
Frecventa auscultatiei BCF-urilor nu este stabilita. faza de acceleratie pana la 4-5 cm ~i 0
Dupa Levenol] (1986), ascultarea BCF-urilor tot la faza de panta maxima pana la 8 cm;
30 de minute in perioada I
a dat rezultate • faza de deceleratie (1 cm/h la primipare,
asemanatoare cu cele obtinute prin monitorizare 2 cm/h la multipare) , intre 8 - 10 cm.
electronica continua. Colegiul American al
Obstetricienilor ~i Ginecologilor (1992) recomanda Starea membranelor8• Gravida trebuie
ascultarea BCF-urilor tot la 30 de minute in perioada instruita din perioada antenatala in legatura cu
I ~i la 15 minute in perioada n a na~terii. In posibilitatea ruperii membranelor inainte de aparitia
sarcinile cu ROC este necesara monitorizarea continua contraqiilor uterine dureroase ~i necesitatea prezentarii
a BCF-urilor, cu evaluarea traseului tot la 15 minute urgente la medic.
in perioada I ~i la 5 minute in period a n. Ruperea spontana a membranelor are importanta
din trei motive:
M onitorizarea contractiilor uterine • daca prezentatia nu este fixata, exista
dureroase se face clinic sau cu tocodinamometrul. riscul prolabarii unei anse de cordon
ombilical;
Clinic, se face cu mana a~ezata pe uterul
• este posibila declan~area imediata a
mamei ~i se noteaza tonusul uterin bazal dintre
travaliului, mai ales daca sarcina este la
doua contraqii, frecventa, durata, intensitatea ~i
termen;
ritmicitatea contraqiilor uterine dureroase. Dupa ~coala
din Montevideo, produsul dintre intensitatea ~i • daca na~terea se prelunge~te ~i nu survine
frecventa contraqiilor uterine dureroase define~te in urmatoarele 24 de ore, riscul de infeqie
amniotica este crescut.
activitatea uterina ~i se exprima in unitati Montevideo
(V .M). In timpul perioadei I ~i n ale na~terii Diagnosticul de membrane rupte se pune prin
activitatea uterina cre~te de la 80-150 V.M. la evidentierea lichidului amniotic ce se scurge la
250-400 V.M., in expulzie. examinarea vaginala. In caz de incertitudine de
Activitatea contractila a uterului este influentata diagnostic, se pot folosi diferite teste3:
de: • testul la Nitrazim, care se bazeaza pe
modificari de pH (un pH > 6,5 sugereaza
• paritate (cre~te la multipare); membrane rupte; rezultate fals pozitive
• pozitie (cre~te in decubit lateral stang); pot aparea cand exista sangerare pe cale
• anestezie ~i analgezie. vaginala) ;
• cristalizarea in frunza de feriga a
Examinarea vaginaHi (T.V.) mucusului cervical, datorita cantitatii
Frecventa T.V. variaza considerabil, in funqie crescute de estrogeni din lichidului am-
de starea membranelor ~i de modul cum evolueaza niotic;
382 TRATAT DE OBSTETRICA

• testul eolorarii eu albastru de Nil a apar freevent in varietatile posterioare (OIDP, OISP),
eelulelor scuamoase fetale din lichidul cand pentru angajarea eraniului trebuie sa se faca
recoltat; mi~carea de asinclitism pentru a patrunde pe rand
identificarea un or valori creseute de
;;0 bosele parietale in bazin.
glucoza, fructoza, prolactina, a fetopro-
teina din secretia reeoltata; Monitorizarea materna
• injectarea de albastru Evans, albastru de
metilen in saeul amniotic prin
amniocenteza, cand diagnosticul este Pozitia gravidei in timpul travaliului.
incerC. La debutul travaliului nu este obligatoriu deeubitul
Toate aceste metode, mai ales ultima, sunt in pat, un seaun confortabil poate fi benefic psihologic
invazive ~i prezinta riscul de a produce ruperea ~i fiziologic. In pat gravidei i se permite orice
membranelor, infeqie amniotica, reaqii adverse la pozitie, de preferat fiind deeubitul lateral stang.
substantele injectate, traumatisme fetale. Nici unul
din aceste teste nu este mai eficient ca testul la Semnele vitale materne
Nitrazim. • pulsul ~i temperatura se evalueaza la
1-2 ore, chiar mai des, daca membranele
Ruperea artifieiala a membranelor se face in
sunt rupte cu mult timp inaintea inceperii
general la 0 dilatatie de 5-6 cm ~i are urmatoarele
beneficii:
• declan~eaza un travaliu mai rapid,
imbunatatqte dinamiea uterina, permite patrunderea
in bazin a prezentatiei mobile (in acest eaz ruperea
artifieiala a membranelor se face "pe de get" ,
moderand scurgerea lichidului amniotic pentru a nu
prolaba cordonul ombilieal);
• detectarea precoce a lichidului amniotic
meconial;
.oportunitatea aplicarii de electrozi pe scalpul
fetal, precum ~i a insertiei unui cateter de presiune
in cavitatea uterina;
• etapa neeesara pentru efeetuarea probei de
travaliu.
Dupa Rosen ~i Peisner14 (1987), durata
travaliului este mai seurta in cazul ruperii spontane
a membranelor decat al ruperii artificiale a
membranelor.

Progresiunea prezentatiei in excavatia

pelvina. Examinarea vaginaIa stabilqte raporturile
prezentatiei cu stramtoarea superioara, pozitia ~i
varietatea de pozitie a prezentatiei, gradul de flexiune
a capului. In raport eu aria stramtorii superioare ~i
eu exeavatia, craniul poate fi mobil, aplicat, fixat,
angajat, eoborat (fig. 6.3.21). Aprecierea progresiunii
craniului (mai ales a angajarii ~i coborarii) este mai
dificila din eauza modificarilor plastice ale craniului
fetal (bose serohemoragiee), fiind vorba in aeeste
cazuri de 0 "falsa angajare". Aceste bose serosanguine Fig. 6.3.21. Manevra Farabeuf.
Capitolul 6 - NA$TEREA NORMAL4 383

travaliului; In timpul examinarilor periodice din sala de

• TA se masoara frecvent, intre contractiile na~tere se verifica ~i gradul de umplere a vezicii,
uterine dureroase (de obicei, in timpul pacienta fiind rugata sa urineze frecvent. Daca
contractiilor uterine dureroase T A cre~te). mictiunea spontana nu este posibila, este indicata
sondarea vezicii urinare.
Analgezia. Se initieaza in cazul unui travaliu
ferm stabilit, la 0 dilatatie de 2-3 cm. Tipul de Conduita activa In perioada 1a na:jterii
analgezie, frecventa administrarii se stabilesc pentru
fiecare caz in parte ~i necesita examinari vaginale Exista numeroase studii ale unor autori
periodice, pentru a evalua timpul care se scurge americani, in ce prive~te managementul activ al
pana la na~tere, respectiv doza de analgetice necesara. travaliului, care recomanda:
In primul stadiu al travaliului analgezia poate • ruperea artificiala a membranelor la dilatatii
fi realizata pe mai multe cai: mici ale colului;
• blocul paracervical; • administrarea de perfuzii ocitocice sau geluri
• blocul simpatic lombar; locale cu prostaglandine;
• blocul peridural; • monitorizarea electronica continua fetala ~l
• blocul spinal. materna;
Uneori pot avea 0 eficienta deosebita metodele • examinari vaginale frecvente (unul/ora).
psihologice, analgezicele i.m. sau i.v. sau analgezicele Aceste studii au fost efectuate pentru scaderea
inhalatorii (protoxid de azot, tricloretilena). numarului de cezariene, ce au ca indicatii: lipsa de
Dintre tipurile de anestezie mai sus mentionate, progresiune a travaliului ~i disproportia cefalo-pelvina
cea mai avantajoasa este cea peridurala, pentru ca Ca rezultat al acestor studii se observa 0 scadere a
poate acoperi intreaga durata a na~terii. ratei de cezariene pentru indicatiile mai sus amintite,
Ingestia per os de lichide sau alimente. insotita de 0 relativa cre~tere a cazurilor cu hiper-
In timpul travaliului ~i al na~terii trebuie evitate. stimulare uterina, precum ~i a ratei suferintei fetale
Evacuarea gastrica este mult prelungita in travaliu, (0 cre~tere a ratei de cezariene avi'md ca indicatie
iar in cazul administrarii de analgetice ~i anestezice detresa fetal a), in cazul folosirii de concentratii
exista riscul crescut de voma. Pneumonia de aspiratie, crescute de ocitociceI• 4. 6. 12, 15, 17.
o cauza majora de mortalitate materna dependenta Prin urmare, se poate obtine 0 scadere a
de anestezie, este datorata aciditatii continutului procentului de cezariene pentru indicatia de lipsa
gastric. Unii clinicieni recomanda administrarea de de progresiune a travaliului ~i disproportie cefalo-
antiacide (citrat de sodiu) in timpul travaliului. pelvina prin selectarea mai atenta a cazurilor, cu
diagnosticarea cat mai precisa a debutului de travaliu
Administrarea parenteraHi de lichide. ~i stimularea acestuia doar dnd este necesar.
De~i in multe spitale exista obiceiul administrarii
i.v. de solutii perfuzabile de la inceputul travaliului, Conduita In perioada 11 a na:jterii
nu s-a dovedit eficacitatea acestei metode intr-un
travaliu normal, la 0 gravida fara risc crescut, cel Perioada II a na~terii incepe in momentul
putin pana la efectuarea analgeziei ~i anesteziei. dnd dilatarea colului este completa ~i se termina
Existenta unei cai venoase permeabile poate cu na~terea fatului. Are doua faze: coborarea ~i
fi utila in perioada II ~i III a na~terii (administrare rotatia interna, urmata de expulzia propriu-zisa.
de ocitocice, uterotone) sau/~i in perioada I a na~terii, Contractiile uterine dureroase se succed la intervale
la gravidele cu travalii prelungite, pentru a evita scurte (1-2 min) ~i dureaza 50-60 secunde. Durata
deshidratarea acestora. medie a acestei perioade este de 40-50 min la
Functionarea vezicii urinare. cursul
In primipare ~i 20 min la multipare, dar poate varia ~i
travaliului trebuie evitata supradistensia vezicii urinare, in functie de alti factori, precum starea vaginului,
pentru ca poate determina oprirea travaliului sau perineului ~i bazinului osos, dimensiunile fatului,
hipotonie vezicala cu infectie. existenta anesteziei ~i analgeziei.
384 TRATAT DE OBSTETRICA

In travaliile normale BCF-urile trebuie N a~terea spontana asistata are drept scopun:
monitorizate la 15 min, in travaliile cu risc crescut • reducerea traumatismului matern;
- la 5 min, iar in expulzie - dupa fiecare contraqie • prevenirea suferintei fetale;
(Colegiul American de OG 1992). • primele ingrijiri ale nou-nascutului.
Bradicardia ce apare in timpul expulziei poate
avea urmatoarele cauze: Analgezie §i anestezie. Daca pana in
• compresiunea capului fetal 0 data cu acest moment al travaliului nu au fost administrate
angajarea lui in canalul de na~tere sub analgetice sau nu s-a recurs la anestezie (rahidiana,
influenta contractiilor uterine dureroase peridurala, bloc paracervical, bloc simpatic lombar),
~i a efortului expulziv al mamei. In este timpul efectuarii anesteziei locale sau loco-
acest caz, bradicardia este normala daca regionale.
BCF-urile revin la ritmul normal dupa Dintre anesteziile locale cea mai utilizata este
contraqie; infiltratia locala a perineului (fig. 6.3.22), iar din
• reducerea perfuziei placentare, datorita cele 10co-regionale - blocul pudendal.
contraqiilor uterine dureroase puternice, Infiltratia locala nu are valoare analgetica in
asociate cu efortul expulziv; cursul travaliului, ci doar in expulzie.
• dezlipirea placentei in unele locuri in Indicatii:
timpul coborarii fatului prin canalul de • inainte de efectuarea epiziotomiei ~i de na~tere;
na~tere (mai ales in caz de cordon • dupa na~tere, in cazul existentei rupturilor
ombilical scurt sau de circulara de cor- perineale ce necesita suturare;
don ombilical); • in jurul plagii de epiziotomie, daca analgezia
• reducerea circulatiei sanguine prin este incompleta.
cordonul ombilical in caz de circulare Se folose~te xilina, 1%, 20 ml.
de cordon ombilical. Tehnica Aburel in HI ~i H2 de infiltratie
locala (fig. 6.3 .23 ~i 6.3.24).
Pregatirea pentru na~tere Primul timp consta in patrunderea acului la
jumatatea distantei dintre comisura posterioara ~i
Pozitia mamei in timpul na~terii este de obicei spina sciatica, cu varful indreptat spre orificiul
clasica, in decubit dorsal, cu picioarele flectate ~i vaginal, injectand solutia anestezica progresiv. Al
fixate in suporti, la aceea~i inaltime. In unele tari doilea timp consta in bascularea acului spre zona
(SUA) femeile ~i medicii prefera pozitia laterala paraanala ~i regiunea ano-vulvara. Varianta H2

(Sims) sau pozitia ~ezand, folosind 0 perna spe- cuprinde ~i infiltrarea mu~chilor perineali superficiali
ciala. Dupa Gardosi9 (1989), pozitia ~ezand sau ~i ridicatori anali.
semi~ezand scurteaza expulzia prin crqterea efortului
expulziv ~i prin cre~terea diametrelor canalului de
na~tere.
Se efectueaza toaleta vulvo-vaginala cu apa,
sapun, solutie dezinfectanta, apoi se iodeaza zona
vul vara, 1/3 superioara a coapselor, suprapubian ~i
regiunea anala. Se izoleaza zona vulvara cu campuri
sterile.
Personalul medical care asista na~terea este
echipat ca pentru 0 interventie chirurgicala (spalarea
chirurgicala a mainilor, manu~i, halate sterile, masca,
boneta). Initial, to ate aceste masuri vizau protejarea
mamei de eventuale infeqii. In prezent, ele se fac
~i pentru protejarea personalului medical de
Fig. 6.3.22. Tehnica anesteziei perineale.
contaminare cu HIV, virusul hepatitei B, sifilis.
Capitolul 6 - NA$TEREA NORMALA 385

~
~

\~-

Fig. 6.3.23. Tehnica anesteziei perineale.

Fig_ 6.3_25. Anestezia nervului ru~inos: 1 - nervul ilioinghinal;

~~~~'~::~'~':::"':':
~,/

l,"-----------
/~ 2 - nervul iliohipogastric: 3 - ramura nervului ru~inos;
,
~/":'-,-"- ~•.•.. I~,I 4 - tuberozitatea ischiadicii.

l -,.'>
_J/~:-: \\ ~,',
'"',- I lndicatii:
L~)':-/.!:..-'--
: /,.
f '::'

• anestezie satisfacatoare pentru aplicatii de

NR - _~ \\ T
(:, (~",.,-,I.""iiJ_.,~.~~-"lC forceps, vidextractor;
. l\,' t:>l/-: .,C:- _ /-
_~t--"'--f;"-~ ...•.. • inainte de efectuarea epiziotomiei,
•-
-__
_,_1:1-;JP/
'1_.
- - I _-~_.- _~~-
,'\
C,-~ :,1\ /"Wi ~~,'- /
/
/ perineotomiei .
. l .
S -_.__-0.- 1 ' -' if/',/ _.)::~- ~:'Y
\~,;,;,/.;A".
"-
/ Se folose~te xilina, 1%, 20 ml.
t '_:':::%Y'
,~-~~ MP Se poate executa transperineal sau transvagi-
C nal.
Fig. 6.3.24. Formatiile musculare anesteziate prin tehnica
Epiziotomia este 0 incizie in masa perineala,
anesteziei perineale in H, ~i H2.
efectuata pentru favorizarea expulziei (fig. 6.3.26).
A vantajele epiziotomiei:
• evita aparitia rupturilor perineale de diferite
Blocul pudendal este 0 anestezie prin infiltratie,
grade;
care consUi in injectarea solutiei anestezice in jurul
• scurteaza expulzia;
nervului pudendal (ru~inos intern), la nivelul spinei • scade riscul dilacerarilor musculare ale
sciatice, ~i care are ca efect analgezia poqiunii
plan~eului pelvin.
inferioare a canalului na~terii, vulva ~i perineul. eu
Deza vanta j ele epiziotomiei:
doua degete ale mainii se repera transvaginal spina
• pierderi crescute de sange, mai ales daca se
sciatica, iar pe cale transcutanata sau vaginala se face precoce;
introduce un ac lung ~i se infiltreaza la ni velul • uneori, reprezinta un traumatism mai mare
spinei sciatice circa 40 ml Xilina 1% sau alt anestezic decat daca soar fi produs spontan;
care va prinde nervul ru~inos intern (la acest nivel, • epiziotomia medio-Iaterala este mai dureroasa
nervul ru~inos face un cot in jurul spinei, iese din in post-partum decat cea mediana (perineotomia).
bazin ~i reintra in bazin). Aceasta anestezie, facuta Decizia de efectuare a epiziotomiei ramane la
corect, are marele avantaj de a da 0 bun a anestezie, latitudinea fiecarui obstetrician, oricum vechea tendinta
o buna relax are ~i evita complicatiile edemului de a pastra perineul intact, cu orice pret, este
anesteziei locale in HI ~i H2 (fig. 6.3 .25). depa~ita.
386 TRATAT DE OBSTETRICA

Fig. 6.3.27. Capul coborat la vulva; incepe amplialia perineului.

,f /
I~

\6 I If

Fig. 6.326. Schema liniilor de incizie ale perineului: 1 - inclZla

laterotransversalii; 2 - incizia lateralii; 3 - incizia medio-
lateralii; 4 - incizia medianii; 5 - incizia mediana prelungitii in
unghi obtuz; 6 - incizia mediana prelungita in baionetii:
7 - perineotomie bilaterala.

In eazul perineelor inalte se po ate efeetua

perineotomia. Ineizia se praetiea cand eapul fetal
ee destinde perineul determina 0 desehidere a vulvei
Fig. 6.3.28. Craniul fetal apare la vulva ~i destinde perineul.
de 3-4 cm. Lungimea ineiziei depinde de inaltimea Se observa deschiderea orificiului anal ~i distensia peretelui
perineului, in general ea reprezinta jumatate din anterior al rectului.

aeesta ~i trebuie sa fie sufieient de mare ca sa

mareasca aria introitului vaginal fara a eompromite
sfineterul anal. Epiziotomiile medio-Iaterale se
insotese mai rar de rupturi ale sfineterului anal sau
mueoasei reetale. Ele se efeetueaza intr-un unghi
de 45°, pornind de la nivelul inferior al inelului
himenal, in partea dreapta sau stanga, in funqie de
preferinta mediculuil3. 16.

Na~terea capului. In prezentatiile

oeeipitale, eapul fetal se na~te prin extensie. Seopul
na~terii asistate a eapului este prevenirea unei expulzii
rapide (fig. 6.3.27, 6.3.28, 6.3.29, 6.3.30 ~i 6.3.31).
In aeest scop se poate folosi manevra Ritgen Fig. 6.3.29. Aceea~i faza, mai avansata.

modifieata. Mana dreapta, protejata de un tampon

steril, este plasata pe perineu, presand barbia fatului pubiene, astfel incat capul traverseaza eu diametrele
in sus, pentru realizarea extensiei. In aeela~i timp, sale cele mai miei introitul ~i perineul. Capul se
eealalta mana defleeteaza eapul in jurul simfizei na~te ineet, eu oeciputul, luand punet fix sub simfiza,
Capitolul 6 - NA$TEREA NORMAL4 387

apoi se deflectetaza in jurul simfizei pubiene, in ombilical pericervicala (fig. 6.3.37). Daca circulara
timp ce bregma, fruntea, fata ~i mentonul apar este laxa, se trece ansa de cordon ombilical peste
succesi v deasupra perineului (fig. 6.3.32, 6.3.33, capul copilului, daca este stransa se seqioneaza
6.3.34, 6.3.35 ~i 6.3.36). intre pense.
Dupa expulzia capului se produce rotatia ex- Pentru a scadea incidenta aspirarii de lichid
terna. Se verifica prezenta circularei de cordon amniotic, ce poate aparea cu primul inspir dupa

Fig. 6.3 .30 ~i 6.3 .31. Acelea~i faze ca in fig. 6.3 ,28 ~i 6.3.29. Pri vite din profil se observa amplialia perineului.

Fig. 6.3.32. Dupa ce craniul a destins orificiul vulvar, medicul

Fig. 6.3.33. Cu pensa formata de police ~i index, care se
cu mana stanga sprijinita pe simfiza pubiana, se pregatqte sa
modereze expulzia craniului fetal. sprijina pe parietalii fatului, medicul modereaza expulzia craniului
fetal.
388 TRATAT DE OBSTETRIC4

na~terea toraeelui, se ~terge fa!a eopilului eu un

tampon eurat ~i se aspira nasul, gura ~i orofaringele
(fig. 6.3.38, 6.3.39 ~i 6.3.40).

I'
Fig. 6.3.34. Manevra Ritgen " modificata.

Fig. 6.3.35. eu pensa formata de police ~i index, care se

sprijina pe parietalii fiitului, medicul modereaza expulzia craniului
fetal (faza mai avansata).

Fig. 6.3.37. Trecerea circularei de cordon.

Fig. 6.3.36. Dirijarea degajarii craniului fetal. Pensa fiicuta de

man a stanga modereaza expulzia ~i in acela~i timp face sa
alunece paqile moi materne peste fala fatului.
Fig. 6.3.38. Craniul fetal se degajeaza prin orificiul vulvar.
Capitolul 6 - NA$TEREA NORMALA 389

Fig. 6.3.39 ~i 6.3.40. Dupa ce craniul s-a degajat prin orificiul vulvar, se incepe dezobstruarea fatului de mucozitali,
cu ajutorul sondei.

Nasterea umerilor si a corpului eliberarea umarului anterior, apoi fatuI este orientat
anterior (In sus), pana la eliberarea umarului poste-
Dupa na~terea capului, acesta cade posterior, rior (fig. 6.3.42).
venind cu fala aproape In contact cu anusul. Ulte- Dupa na~terea umerilor, fatuI se extrage cu 0
rior, are loc rotalia externa a capului, occiputul mana a~ezata deasupra umerilor ~i cealalta de-a
privind coapsa dreapta sau stanga a mamei, In lungul coloanei vertebrale.
funqie de varietatea de pozilie In care s-a angajat Odata fatuI extras, se a~aza pe 0 masula
capul fetal (fig. 6.3.41). Rotatia externa indica faptul acoperita cu un camp steril, se ~terge cu un camp
ca diametrul biacromial (diametrul transvers al tora- steril uscat ~i se continua aspirarea secreliilor nazale
celui) s-a rotat In diametrul antero-posterior al ~i orofaringiene (fig. 6.3.43 ~i 6.3.44).
pelvisului. Pens area cordonului ombilical. Dupa
Frecvent, umerii apar la vulva dupa rotalia na~tere exista un transfer net de sange dinspre
externa ~i se nasc spontan. Daca aceasta nu are loc, pacienta spre filt, dependent de raportul presiune
se prinde capul fatului cu mainile a~ezate pe oasele intrauterina;presiune din vena ombilicaIa, precum ~i
parietale ~i se traqioneaza u~or posterior, pana la de gravitalie.

'"\,.;..J.\o.

Fig. 6.3.41. Degajarea umarului anterior se face prin coborarea Fig. 6.3.42. Degajarea umarului posterior. Craniul fetal, apucat
accentuata a craniului fetal apucat la nivelul parietalelor,. intre ca in figura precedent a este ridicat bland in sus, degajandu-se
cele doua maini ale medicului. astfel umarul posterior.
 390 TRATAT DE OBSTETRIC4.

Fig. 6.3.43. Dupa ce fatuI a fost expulzat, el este apucat in Fig. 6.3.45. Pensarea cordonului ombilica!.
aces! mod ~i pus pe 0 masula acoperita cu un camp steri!.

I
,,--",
I \
, I
I
.\ I,'\ , \ _\_-.."
...
II
,\ .I" ,--"'\'.,,~ ,
\

\"
f ,
..•.
\

III
\It
't , ',11
'' "'f

Fig. 6.3.44. Aspirarea secreliilor nazale. ~

Pensarea cordonului ombilical poate fi amanata Fig. 6.3.46. Situalia uterului: I -dupa na~!erea fatului; 2 - dupa
dezlipirea placentei; 3 - dupa expulzia placentei.
un minut sau pana la incetarea pulsatiilor din cordonul
ombilical, dad conditiile permit (fig. 6.3.45).

coid in globular (fig. 6.3.46), coborarea cordonului

Conduita in perioada III a na!fterii
ombilical, uneori mici sangerari, manevra Kiistner
(delivrenta) ~i manevra Ahlfeld (fig. 6.3.47).
Stoarcerea cordonului nu este urmata de
Intervalul de timp dintre na~terea copilului ~i reumplerea vaselor cand delivrarea s-a produs.
delivrenta este de aproximativ 10 minute, in 95%
Se pot face mici tractiuni pe cordon pentru a
din cazuri delivrenta producandu-se in maximum 15
ajuta delivrarea (fig. 6.3.48 ~i 6.3.49).
minute. Dupa modul de desfa~urare, intalnim delivrenta Dad delivrarea se produce spontan, placenta
spontana, naturala, dirijata ~i extraqie manuala de se lasa in greutatea proprie ~i se imprima 0 mi~care
placenta. de rotatie pentru desprinderea membranelor - manevra
Pentru evidentierea decolarii placentare se "de culegere" a placentei Metz (fig. 6.3.50 ~i 6.3.51).
urmaresc semnele clinice de dezlipire: crqterea In cazul in care delivrenta nu se produce in
inaltimii uterului ~i modificarea formei lui din dis- maximum 35-40 de minute, sau dad apare 0
Capitolul 6 - NA$TEREA NORMALA 391

Fig. 6.3.47. Manevra Ktistner ~i Ahlfeld.

Fig. 6.3.48. Fig. 6.3.49.

Fig. 6.3.48 ~i 6.3.49. Mici traqiuni pe cordon.

Fig. 6.3.50. Fig. 6.3.51.

Fig. 6.3.50 ~i 6.3.51. Manevra "de culegere" a placentei Metz.

392 TRATAT DE OBSTETRICA

hemoragie importanta, se recurge la extractie manuala • aspectul "de clopot" al placentei (fig.
de placenta. 6.3.53).
Dupa delivrenta este necesara examinarea atenta Controlul manual sau instrumental al cavitatii ute-
a placentei, a cordonului ombilical ~i a membranelor. rine este dictat dupa necesitati.
Placenta se apreciaza sub urmatoarele aspecte:
• ambele fete ale placentei (materna ~i Conduita In perioada IV a nafjterii (post-
fetala) (fig. 6.3.52);
• greutatea (aproximativ 1/6 din greutatea
partumul imediat)
copilului);
Dupa delivrenta se trece la inspectarea
• integritatea (lipsa de cotiledoane, lob
integritatii partilor moi, cu refacerea solutiilor de
aberant);
continuitate in caz de rupturi perineale sau efectuarea
• structura (arii de ca1cifiere, fibroza).
epiziorafiei (perineorafiei).
Cordonul ombilical: Cu ajutorul valvelor sau prin depresia perineului
cu 3 degete ale unei maini se verifica integritatea
.lungimea (normal, aproximativ 50- 60
colului. In cazul solutiilor de continuitate la acest
cm);
nivel (frecvent la nivelul comisurilor laterale), se
• insertia cordonului ombilical (centrala,
practica sutura cu fire separate (fig. 6.3.54).
marginala);
Rupturile perineale sunt de patru grade:
• existenta celor trei vase (0 vena
ombilicala, 2 artere ombilicale);
• structura (noduri false sau adevarate
de cordon ombilical, hematoame, stricturi).
Membranele:
• integritatea;
• impregnatia meconiala (daca exista);
• consistenta ~i aspectul lor (opacitatea
~i friabilitatea crescuta poate indica 0
corioamniotita);
• distanta dintre locul de insertie al
membranelor pe marginea placentei ~i
locul unde s-a efectuat amniotomia poate
furniza date despre insertia placentei
(placenta jos inserata);

Fig. 6.3.53. Aspectul "de clop at" al placentei.

Fig. 6.3.52. Examinarea integritatii placentei post-partum.
Capitolul 6 - NASTEREA NORMALA 393

• Gradul I intereseaza mucoasa vaginala

~i tegumentele perineului, fara a ajunge
la mu~chi;
• Gradul II cuprinde vaginul, tegumentele
~i mu~chii ridicatori anali; de obicei
intereseaza ambele parti ale vaginului ~i
formeaza un defect triunghiular neregulat;
• Gradul III cuprinde ~i sfincterul anal;
• Gradul IV este 0 ruptura de gradul III
ce cuprinde ~i mucoasa rectala; frecvent
ele sunt insotite ~i de rupturi vaginale
peri uretrale.
Dupa refacerea solutiilor de continuitate este
necesara 0 urmarire atenta a lehuzei:
1 . Se monitorizeaza constantele bilologice:
TA, puis, temperatura, diureza;
2. Se palpeaza frecvent fundul uterin,
pentru a observa starea de contractilitate
a acestuia. Dad uterul nu este ferm
(absenta globului de siguranta), se practid
masajul uterului sau se administreaza
solutii ocitoeiee, uterotone, prostaglandine;
3. Se urmarqte eantitatea de sange
pierduta pe eale vaginala;
In eazul in care hemoragia in perioada IV
este importanta, se iau urmatoarele masuri:
• eompresiune bimanuala uterina (masajul
partii posterioare a fundului uterin, eu
mana transabdominal ~i a partii anterioare
Fig. 6.3.54. Refacerea unei solutii de continuitate. Primul fir
apropie marginea orificiului uterin. Acest fir servqte ca trac-
a fundului uterin, eu mana transvaginal)
tor, firele urmatoare fiind puse din exterior spre interior. Firele (fig.6.3.55);
trec prin tesutul cervical in totalitate ~i sunt cillauzite de • obtinerea a doua di venoase: una pentru
indexul sUing al operatorului care patrunde in cavitatea preparate de sange, alta pentru solutii
cervicala.
ocitoeiee sau eu prostaglandine5• 18;

..
~-
~
~.
394
• explorarea manuala sau instrumentala
a cavitatii uterine (se verifica astfel
integritatea, precum ~i existenta resturilor
placentare sau de membrane);
• reverificarea existentei solutiilor de
continuitate, nerecunoscute initial, de la
nivelul colului, vaginului, labiilor;
• sondarea vezicii urinare cu 0 sonda
Foley.
,
Modifidiri morfo-functionale fetale
L Munteanu, Viorica Karadja,
Petronela Suflea
Tranzitia de la viata fetala la cea postnatala
este un proces complex, caracterizat prin modifi<;ari
fiziologice, biochimice, imunologice ~i hormonale.
FatuI este dependent de mama In ce prive~te aportul
de oxigen, de substante nutritive ~i procesele de
termoreglare, aflandu-se Intr-o stare relativa de inhibitie
In ce prive~te tensiunea arteriala (scazuta), mi~carile
intestinale ~i de respiratie. Metabolismul este scazut,
un nivel scazut al glucozei sanguine fiind suficient
ca substrat pentru metabolismul energetic.
In timpul ultimului trimestru de sarcina fatuI
se pregate~te pentru viata extrauterina: se depoziteaza
substante energetice ~i minerale, se acumuleaza
grasimi, se matureaza plamanii structural ~i biochimic,
se dezvolta sistemul surfactant ~i de aparare
antioxidativa.
Dupa na~tere, nou-nascutul este responsabil
de propria-i oxigenare ~i ventilatie, stare a partiala
de inhibitie a fatului fiind imediat modificata la
na~tere. Metabolismul cre~te, aparand lipoliza ~i
mobilizarea glucozei. Cantitatea crescuta de 02 la
care este expus nou-nascutul face necesara intrarea
In actiune a mecanismelor sale de protectie fata de
toxicitatea 02' Consumul de 02 al creierului este
crescut, motiv pentru care creierul nou-nascutului
este mai vulnerabil la hipoxie decat In viata fetal3..
Modificiiri morfologice. Cre~terea fatului
este dependenta de factori materni, placentari ~i
fetali. In primul trimestru se produce prin crqterea
numarului de celule, In al doilea - prin cre~terea
numarului ~i a dimensiunii celulelor, iar In al treilea
- prin dezvoltarea celulelor, In timp ce rata mitozelor
scade Incet. In primele doua trimestre fatuI atinge
aproximativ 1/3 din greutatea de la na~tere, acumuland
doar 50 g de grasimi, comparativ cu 500 g pe care
TRATAT DE OBSTETRICA
le acumu1eaza In trimestru1 Ill. Crqterea prenatal a
este dependenta de factori de cre~tere autocrini ~i
paracrini, insulina jucand un rol major, In timp ce
postnatal crqterea este reglata de hormoni de crqtere
hipofizari ~i de alti hormoni.
Greutatea copilului la na~tere variaza Intre
2500-3500 g, baietii avand cu 100-150 g mai mult
ca fetele, lungimea - Intre 48-52 cm, circumferinta
craniana - Intre 33-35 cm, cea toracica - Intre 31-
33 cm, to ate aceste masuratori caracterizand nou-
nascutul eutrofic.
La na~tere, punctul mediu al lungimii totale
este putin deasupra ombilicului, capul este relativ
mai mare, comparativ cu restul corpului (1/4 din
lungimea total a) , membrele superioare ~i inferioare
- relativ scurte (1/3 din lungimea corpului).
Tegumentele au culoare roz, pielea este catifelata,
elastica. In regiunea dorsala, pe frunte, pielea este
acoperita de lanugo (peri fini ce dispar In primele
saptamani). De asemenea, la nivelul plicilor ~i pe
spate Intalnim vernix caseosa (substanta grasa ce
se resoarbe In primele zile). Oasele craniene sunt
despartite Intre ele de structuri membranoase, care
la punctele de reunire formeaza fontanele (anterioara
romboidala, ce se Inchide la un an ~i jumatate, ~i
posterioara triunghiulara, ce se Inchide In doua -
trei saptamani). In timpul trecerii prin filiera pelvi-
genitala bolta craniana sufera modificari plastice
(Incalecari ale oaselor craniene, bosa sero-sanguino-
lenta, cefalhematoame), determinate de pozitia capului
fatului ~i de forma bazinului mamei. Bontul ombilical
reprezinta vestigiul anatomic al legaturii dintre fat
~i placenta din viata intrauterina. Cordonul ombilical
este format din doua art ere ombilicale ~i 0 vena,
Inglobate Intr-un tesut conjunctiv mucos (gelatina
lui Wharton). Dupa sectionarea cordonului ombilical
la na~tere, Intre doua pense, bontul ombilical trece
prin urmatoarele faze: mumificare, formarea ~antului
de eliminare ~i cadere (la 5-10 zile de la na~tere).
Cicatrizarea completa a bontului se produce la
aproximativ 3 saptamani de viata.
Modificiiri funcfionale
Modificari metabolice
Carbohidrafii. Glucoza este sursa majora de
energie din viata fetala. Intrucat fatuI nu produce
glucoza, cel putin In prima parte a sarcinii, iar
necesitatile cerebrale sunt crescute, glucoza este
obtinuta de la mama, prin difuziune placentara,
Capitolul 6 - NA$TEREA NORMAL4 395

intr-un ritm de 4-6 mg/kg/min. La na~tere, glicemia aqiunea lipoproteinlipazei. Aceasta are 0 activitate
nou-nascutului este de 60-75% din glicemia materna, crescuta in pUimani, fiind responsabila de sinteza de
scade apoi in primele doua ore, mentinandu-se la surfactant. In ultimele 2-3 luni de sarcina depozitele
45-60 mg/dl la nou-nascutul sanatos. In sarcina de grasimi cresc de la 30-50 g la 400-500 g.
avansata, apare gluconeogeneza fetala, contribuind Catabolismul acizilor gra~i este 0 sursa im-
~i ea la nivelul glicemiei fetale; 50% din glucoza portanta de energie in viata postnatala.
este convertita in glicogen (in ficat) ~i in grasimi Lipogeneza este prezenta de la 12 saptamani
(in ficat ~i in tesutul adipos). La na~tere, transportul gestation ale , fiind stimulata de insulina ~i inhibata
transplacentar de sub stante nutritive este intrerupt de glucagon. Sinteza acizilor gra~i scade dupa na~tere,
brusc, nou-nascutul fiind nevoit sa-~i produca glucoza datorita laptelui cu care este hranit copilul, acesta
din rezervele endogene. Glicogenul este substratul fEnd bogat in grasimi12•
initial pentru glucoza, dar numai pentru patru ore, Mineralele. Placenta transporta activ Ca spre
ulterior fiind necesara gluconeogeneza din grasimi fat, calcemia fetala fiind cu aproximativ 0,25 mmol/l
~i proteine. Gluconeogeneza ~i initierea lipolizei mai mare decat cea materna. Dupa na~tere, la
sunt determinate de modificari enzimatice ~i cateva ore, apare hipocalcemia, atingandu-se un
hormonale. Raportul insulina/glucagon scade rapid nivel stabil la 24-48 ore (2-2,5 mmol/l). In
dupa na~tere, la aceasta contribuind nivelurile crescute urmatoarele zile se produce 0 cre~tere gradata a
postnatal de catecolamine, cortisol ~i TSH. La nou- calcemiei, care ajunge la peste 2,5 mmol la 0
nascut glicerolul contribuie la aproximativ 20% din saptamana9•
produqia hepatica de glucoza (importanta depozitelor In sangele din cordonul ombilical
de grasimi ale nou-nascutului)lo. paratiroidhormonul este scazut in primele doua zile,
Proteinele. In al Il-lea ~i al Ill-lea trimestru crescand dupa 3-4 zile. In contrast, calcitonina este
de sarcina sinteza de proteine este crescuta, nou- crescuta la nou-nascut, inhiband mobilizarea calciului
nascutulla termen are aproximativ 0,5 kg de proteine. din oase.
Sinteza proteica fetala este de 5 ori mai mare decat Magneziul este transportat, de asemenea, activ
a adultului, dar ~i pierderile sunt crescute, rezultand transplacentar, de la mama la fat. In prima saptamana
un turnover proteic crescut al fatului. Sinteza proteica de viata, magnezemia are variatii slabe, direct
este mai mare in placenta, inima ~i ficat (TI/2 = 1 zi) proportionale cu calcemia ~i invers proportionale cu
fosforul.
fata de cea din mu~chi (Tl/2 = 1 saptamana),
factorul de cre~tere insulin like I (IGI -1) Hind
responsabil de aceasta. Modificari hormonale
Concentratia de aminoacizi din plasma fetala Sistemul endocrin este implicat in crqtere,
este mai mare decat la nou-nascut, raportul plas- nu tri tie cel ulara, energo geneza, termore glare,
matic al aminoacizilor fetali/materni este crescut homeostazia cardiovasculara ~i a lichidelor. Multi
(3/1 in trimestrul Il, scazand la 1,5/1 in apropierea hormoni, precum hormonul de cre~tere, insulina,
termenului). Intarzierea de crqtere intrauterina este prolactina ~i tiroxina nu trec placenta, dar se gasesc
caracterizata de un raport plasmatic al aminoacizilor la fatuI de 12 saptamani gestationale5.
scazut. Aminoacizii sunt transportati transplacentar, • Hormonul de crqtere este secretat de
prin transfer acti v direct al aminoacizilor esentiali hipofiza fetala. In trimestrul Il nivelul
~i prin sinteza enzimatica a aminoacizilor neesentiali. hormonului de cre~tere este crescut, apoi
In primele ore dupa na~tere apare hipoproteinemie, scade la termen ~i in perioada neona-
ce poate fi implicata in prezenta edemelor, scaderea tala. Nivelul plasmatic al proteinei.
sintezei factorilor de coagulare, a tulburarilor in transportoare a STH este scazut la fat,
sinteza imunoglobulinelor11• crescand apoi in perioada postnatala,
Lipidele. Necesarul de acizi gra~i liberi al probabil, datorita cre~terii receptorilor
fatului se obtine prin transport transplacentar, sinteza STH.
placentara, lipoliza trigliceridelor, lipoproteinelor ~i • Prolactina are un rol important in reglarea
fosfolipidelor, at at din partea materna, cat ~i din cea balantei hidrice din viata fetala. La
fetala. Trigliceridele sunt hidrolizate in acizi gra~i sub termen, prolactinemia este de 20 de ori
396
mai crescuta decat la adulti, scazand
rapid in prima saptamana de viata.
Prolactina poate avea ~i efecte de maturare
asupra surfactantului pulmonar, in
asociatie cu glucocorticoizii ~i hormonii
tiroidieni.
Tireotropin-releasing factor regleaza secretia
de TSH ~i prolactina. TSH stimuleaza cre~terea ~i
contribuie la diferentierea glandei tiroide. TSH nu
trece placenta, iar triiodtironina (T3) ~i tiroxina (T4)
nu trec in cantitate suficienta pentru fat, prin urmare
fatuI este dependent de propria sinteza de hormoni.
TS-RH traverseaza insa placenta ~i stimuleaza sinteza
de TSH fetal. In cordonul ombilical, TSH este
scazut ~i cre~te rapid in prime le 10-15 min dupa
na~tere; T4 are un varf maxim la 48 h, ca raspuns
la concentratia crescuta de TSH. TS-RH dmane
crescut in primele zile de viata, atingand apoi
valorile de la adult.
Corticala suprarenal a fetala secreta niveluri
crescute de ACTH ~i cortisol in trimestrul III de
sarcina, influent and maturarea sistemelor enzimatice
din plamani, tractul gastro-intestinal ~i alte organe.
Dupa na~tere, nivelul cortisolului scade, atingand
valorile de la adult la aproximativ 2-3 luni.
Sistemul nervos simpatic-parasimpatic.
Stresulla na~tere
Inainte de termen, exista 0 activare a sistemului
simpatic ~i parasimpatic. Acti vi tatea nervoasa
simpatica, in special a baro-~i chemoreceptorilor
cre~te. Se produce maturarea CSR, cu eliberarea de
cantitati crescute de adrenalina ~i noradrenalina.
Intra-partumul este caracterizat prin niveluri ridicate
de catecolamine, angiotensina ~i vasopresina. Nivelul
catecolaminelor este mai mare decat in orice alta
perioada a vietii. Nou-nascutul normal este treaz ~i
alert. Starea de veghe a nou-nascutului imediat
dupa na~tere poate fi data de aqiunea catecolaminelor
in creier. Nivelul crescut de catecolamine determina
cre~terea contractilitatii miocardice, a rezistentei
vasculare periferice, initiaza secretia surfactantului,
reduce produqia ~i cre~te absorbtia apei din plamani,
mobilizeaza glucoza ~i acizii gra~i liberi ca substrat
energetic ~i initiaza termogeneza fad frisoane.
TRATAT DE OBSTETRICA
Adaptarea respiratiei
La fat, actlvltatea ritmica ~i spontana a
diafragmului ~i a mu~chilor respiratori apare de la
10-11 saptamani gestationale. Respiratia fetala (spre
deosebire de cea postnatala) nu este continua, iar
pe masura ce fatuI crqte, mi~carile respiratorii
devin sporadice ~i apar doar in timpul activitatii
electrofiziologice cerebrale, comparabil cu perioada
de mi~cari rapide oculare (REM). Dupa 30 de
saptamani gestationale respiratia este tot mai
influentata de starea de veghe, existand un puternic
mecanism inhibitor central in perioadele fad activitate
REM.
In apropierea termenului, fatuI respira
25-30% din timp. In contrast cu viata adulta, unde
hipoxemia stimuleaza respiratia, la fat ea determina
depresie respiratorie. ~i acest fapt este reglat cen-
tral, posibil prin intermediul unor metaboliti precum
adenosina.
Imediat dupa na~tere respiratia este neregulata
~i adanca, dar in cateva minute se stabilizeaza un
ritm respirator regulat. Aceasta ritmicitate a respiratiei
pare a fi data de scaderea PGEz ~i adenozinei
produse de placenta, 0 data cu pens area cordonului
ombilical dupa na~tere. Este posibil ca ~i oxigenarea
plamanilor sa stimuleze ~i sa stabilizeze respiratia.
De fapt, controlul respiratiei in perioada post-
natal a este multifactorial, viz and reflexele mecanice
ale cailor respiratorii, termoreglarea, chemoreflexele
~i stare a de veghe. In timpul starii de veghe ~i de
activitate REM respiratia este neregulata, iar in
timpul somnului este regulata.
Imediat dupa na~tere, conditiile termice joaca
un rol important in reglarea respiratiei, frigul
stimuland respiratia. Dupa cateva saptamani, stimulii
vagali devin importanti, receptorii mecanici din
caile respiratorii, parenchimul pulmonar ~i peretele
toracic determinand amplitudinea ~i frecventa
respiratiei. Inflatia pulmonara inhiba respiratia (reflexul
Hering- Breuer), acest fenomen fiind mai activ la
nou-nascuti decat la adulti ~i la nou-nascutii la
termen decat la prematuri.
Sensibilitatea chemoreceptorilor carotidieni ~i
aortici la paOz este scazuta in perioada fetala,
crescand in primele zile dupa na~tere. Astfel, daca
in viata fetala chemoreceptorii i~i cresc activitatea
la 0 scadere a paOz sub 20-25 mmHg, dupa na~tere
 Capitolul 6 - NA$TEREA NORMAL4
ei i~i cresc activitatea la scaderea pa02 sub 90-100
mmHg. In aceasta modificare a sensibilitatii chemo-
receptorilor par sa intervina catecolaminele (precum
dopamina). Intre 4 ~i 7 saptamani de la na~tere
chemoreglarea este stabilita, fiind eel mai important
regulator al respiratiei.
Hipercapneea afecteaza mi~carile respiratorii
fetale doar in perioada de somn cu activitate REM,
oricum mult mai slab deeat dupa na~tere, cand
rezistenta la stimularea respiratiei determinata de
hipercapnee dispare in timpul starii de somn lini~tit.
Sensibilitatea la CO2 cre~te 0 data cu sarcina, de
aceea este mai putin dezvoltata la prematur decat
la nou- nascutul la termen. Hipoxia la nou-nascutul
la termen determina hiperventilatie eateva minute,
urmata de normoventilatie prin scaderea frecventei
respiratorii. Aceasta a doua faza a depresiei ventilatorii
este mai marcata la prematur, care, frecvent dupa
hiperventilatia determinata de hipoxie, are un raspuns
asemanator fatului la hipoxie4, 6.
Tranzitia perinataHi a pUimanilor. La
na~tere, nou-nascutul i~i expansioneaza plamanii in
decursul a eateva minute, pentru a permite 0 suprafata
suficienta de schimb gazos. Primul efort respirator
trebuie sa fie suficient de mare pentru a invinge
rezistenta determinata de tensiunea de suprafata a
lichidului din plamani. Sulfactantul pulmonar scade
aceasta rezistenW.
Expansiunea pulmonara la nou-nascutul la
termen este acompaniata de primul tip at viguros,
care se produce la 60-90 de secunde. Deschiderea
alveolelor apare in serie, fiecare unit ate alveolara
atingand expansiunea maxima inainte de a se deschide
alta. Aerarea pulmonara se face treptat, incepand
cu varfurile pulmonare ~i terminand cu bazele ~i
regiunile paravertebrale. Dupa expansiunea pulmonara,
lichidul intraalveolar se indreapta spre interstitii,
fiind partial absorbit in capilare. Frigul, lumina,
zgomotul, foqa de gravitatie crescuta ~i scaderea
p 02 ~i pH - to ate contribuie la gaspingul initial.
Dupa aerarea plamanilor, rezistenta vasculara
pulmonara scade, fluxul vascular pulmonar crqte,
presiunea in atriul stang crqte ~i se in chide fora-
men ovale .
. placentara: ductul venos (Arantius) ~i cele doua
Schimburile gazoase. Valoarea pH in vena
.ombilicala are 0 medie de 7,33 la nou-nascutul la
termen, in art era ombilicala atinge un minim de
7,2-7,25 la cateva minute dupa na~tere, iar apoi
397
cre~te la 7,33-7,36 la 20 minute; pC02 in vena
ombilicala are 0 medie de 43 mmHg; paC02 cre~te
la 60-70 mmHg imediat dupa na~tere, normali-
zandu-se la aproximativ 40 mmHg sau mai putin la
20-60 minute dupa na~tere; pa02 in vena ombilicala
are 0 medie de 28 mmHg, cre~te rapid la
50-60 mmHg in 20-60 min dupa na~tere, iar apoi
cre~te lent, atingand nivelul de la adult in urmatoarele
zile, in funqie de rapiditatea inchiderii foramen
ovale ~i ductus arteriosus.
Surfactantul. Surfactantul pulmonar este
sintetizat, depozitat ~i secretat de celulele tip II
alveolare .. Sinteza activa de surfactant incepe in
trimestrul II de sarcina, la 35-36 de saptamani
atingand nivelul de la adult. La termen, numai 0
parte din cantitatea de surfactant este prezenta in
alveole. ° data cu expansiunea pulmonara de la
na~tere apare 0 secretie accentuata de surfactant.
Maturarea surfactantului apare cu 1-2 saptamani
mai tarziu la fetii masculini fata de cei ferriinini ~i
este dependent a nu numai de cantitatea de surfac-
tant p,rodusa, ci ~i de compozitia acestuia, avand
loc modificari ale compozitiei pe masura dezvoltarii
fetale. Una din aceste modificari este cre~terea
fosfatidilcolinei ~i dipalmitoilfosfatidilcolinei, cu
scaderea concomitenta a fosfatidiletanolaminei.
Aceasta este reflectata prin cre~terea raportului lecitina/
sfingomielina in lichidul amniotic in timpul procesului
de maturare.
Adaptarea circulatiei
, fetala, sistemul vascular sistemic si,
In viata
pulmonar sunt cuplate in paralel, in contrast cu
perioada postnatala, eand sunt cuplate in serie.
Circulatia fetala se caracterizeaza printr-o rezistenta
vasculara sistemica scazuta ~i pulmonara crescuta,
opusa situatiei din perioada postnatala. Datorita
suprafatei mari a placentei, circulatia fetala are 0
rezistenta scazuta, iar tensiunea arteriala nu trebuie
sa fie mare. De asemenea, ea se caracterizeaza prin
prezenta a 3 ~unturi, ce faciliteaza intoarcerea venoasa
~unturi dreapta-stanga, care reduc fluxul sanguin
prin plamani (foramen ovale ~i ductul arterial). Prin
foramen ovale (comunicarea dintre atriul drept ~i
stang) ~i ductul arterial (comunicarea dintre trunchiul
398 TRATAT DE OBSTETRICA

pulmonar ~i aorta) sangele ~unteaza tesutul pulmonar remodelarea vasculatorie pulmonara. Astfel, in
in circulatia sistemica. Aceste ~unturi contribuie la arteriolele precapilare, celulele endoteliale devin mai
irigarea preferential a cu sange bogat in oxigen ~i inguste, raportul suprafata/volum cre~te, a~a incat
substante nutritive, de la placenta prin vena ombilicala, peretele vascular devine mai subtire, iar lumenul
a creierului ~i miocardului. cre~tel3 .
Ficatul fetal este un organ cu 0 complianta Miocardul. La sfaqitul sarcinii presiunea
crescuta, capabil sa regleze distributia fluxului sanguin sistolica din ventriculul drept ~i stang sunt egale
prin vena ombilicala, in conditii de stres crescand
(65-70 mmHg). Debitul cardiac al ventriculului drept
fluxul prin ductul venos, favorizand astfel irigarea
in viap fetala este cu 50% mai mare decat al
cu sange oxigenat a creierului ~i miocardului. Sangele
ventriculului stang, datorita, paqial, postsarcinii
oxigenat din placenta, dupa ce traverseaza ductul
crescute a ventriculului stang, determinata de rezistenta
venos, intra in sistemul venos cav inferior, fara a
vasculara crescuta din circulatia capului ~i gatului,
se amesteca cu sangele dezoxigenat provenit din
in timp ce postsarcina ventriculului drept este scazuta
partea inferioara a corpului. La intrarea in atriul
(rezistenta vasculara ombilico-placentara scazuta).
drept cele doua fluxuri sanguine se despart, sangele
Inlaturarea circulatiei placentare (cu rezistenta scazuta)
oxigenat din ductul venos traverseaza preferential
foramen ovale in inima stanga ~i de acolo, determina 0 crqtere a rezistentei vasculare sistemice.
preferential, spre creier ~i miocard; sangele Consumul de 02 al miocardului este aproape
dezoxigenat din parte a inferioara a corpului ~i din identic la fat ~i adult, diferind doar substratul ener-
lobul hepatic drept trece preferential in ventricolul getic: acizii gra~i la adult ~i glucoza la fat. Aceasta
drept, impreuna cu sangele din vena cava superioara, explica de ce scaderea glicemiei determina depresie
ajungand apoi in partea inferioara a corpului. miocardica la fat ~i nou-nascut, dar nu ~i mai
Recent s-a demonstrat, prin studiu Doppler, tarziu.
ca ductul venos este un vas subtire, proiectand un Proprietatile contractile ale miocitelor difera
jet de sange cu viteza crescuta, ce ajunge la fora- la fat ~i adult: doar 30% din mu~chiul cardiac fetal
men ovale, suficient de puternic pentru a nu se contine elemente contractile, in timp ce la adult
amesteca cu sangele mai sarac in 02 ~i substante propoqia este de 60%. De asemenea, capacitatea de
nutritive din partea inferioara a corpului7• scurtare a miocitelor este mai scazuta la fat.
Rezistenta vasculara pulmonara scade in Prematurii, in special, dar ~i nou-nascutii la termen
apropierea termenului, datorita cre~terii numarului au 0 tolerant a redusa la cre~terea postsarcinii. Oricum,
de vase pulmonare, iar fluxul sanguin pulmonar ~i
modificarile ce insotesc trecerea de la viata fetala
presiunea in artera pulmonara cresc.
la cea adulta apar relativ repede dupa na~tere.
Cele mai dramatice modificari in circulatie
Dupa na~tere, debitul ventriculului sUing se
apar la na~tere, cand se stabilesc schimburile gazoase
dubleaza comparativ cu al fatului, la aceasta
pulmonare. Imediat dupa na~tere, fluxul sanguin
contribuind stimularea simpatico-adrenergica ~i
placento-ombilical se oprqte ~i se stabilizeaza
triiodtironina.
circulatia pulmonara. Simultan, intoarcerea venoasa
Frecventa cardiaca la na~tere este de 160-180
prin sistemul cav inferior este redusa prin intreruperea
circulatiei placentare, ceea ce duce la reducerea bat/min; scade apoi la 120 bat/min in timpul somnului
fluxului sanguin prin ductul venos, vas ce se inchide ~i la 140-160 bat/min In stare de veghe.
Ductul arterial. Ductul arterial deschis in
pasiv in urmatoarele 3-7 zile de la na~tere.
Dupa na~tere, ventilatia pulmonara determina viata fetala ~unteaza sangele din arterele pulmonare
o cre~tere de 4-10 ori a fluxului sanguin pulmonar, spre aorta descendenta. Reglarea circulatiei prin
asociata cu 0 scadere rapida a rezistentei vasculare duct este determinata de factori constrictori ~i
pulmonare. Aceste efecte sunt mediate atat de dilatatori. PG (mai ales PGE2) au rol dilatator, in
modificarile mecanice ale plamanilor, cat ~i de timp ce 02 este constrictor, iar sensibilitatea la 02
scaderea pC02 ~i cre~terea p02' fiecare factor avand cre~te pe masura maturizarii feta1e2.
efect vasodilatator pulmonar. Tot la scaderea Substantele vasoactive. Pe langa adaptarea
rezistentei vasculare pulmonare contribuie ~i structurala a circulatiei pulmonare dupa na~tere,
Capitolul 6 - NASTEREA NORMALA 399

exista ~i un numar de substante vasoactive ce participa Eritrocitele fetale au 0 afinitate mai mare la
la reglarea tonusului vascular pulmonar in perioada °1 decat cele ale adultului, afinitate obtinuta printr-
perinatala. Endoteliul vascular pulmonar are ral central o interaqiune slaba a Rb fetale cu 2,3 DPG
in aceasta reglare. Prin stimulare, celulele endoteliale comparativ cu a Rb adultului. Concentratia
pot elibera substante vasoactive in circulatie sau 2,3 DPG este aproximativ egala la fat ~i la adult.
enzime tisulare pulmonare implicate In activarea 2,3 DPG nu se leaga strans de Rb fetala, comparativ
sau inactivarea moderatorilor vasoactivi. cu cea adulta, in plus, imediat dupa na~tere este
PG 11 este un puternic vasodilatator pulmonar. scazuta, determinand 0 afinitate crescuta a Rb pentru
Stimularea mecanica a plamanilor ~i insa~i ventilatia °1 imediat dupa na~tere.
plamanilor fetali determina crqterea PGIl In sangele Dezvoltarea substante10r antioxidante. In
venos pulmonar. viata fetala paOl este de 25 mmRg, dupa na~tere
Bradikinina este un vasocontrictor al circulatiei cre~te rapid la 60 mmRg in primele 30 min. Pentru
ombilico-placentare, in rest fiind vasodilatator. a supravietui intr-o atmosfeta bogata in °1sistemele
Bradikinina este eliberata in plamanii fetali in timpul antioxidante trebuie sa fie bine dezvoltate la na~tere.
ventilatiei ~i al oxigenarii hiperbare. De aceea, este Dintre aceste sisteme antioxidante amintim: existenta
posibil ca bradikinina sa joace un ral important In In plamani ~i rinichi a antioxienzimelor (superaxid
adaptarea postnatala a circulatiei pulmonare. dismutaza, glutation peroxidaza, catalaza), care se
Bradikinina stimuleaza celulele endoteliale in dezvolta In apropierea termenului, paralel cu maturarea
sistemului surfactant.
producerea de PGI7•
In ultimii ani -au fost identificati factori relax anti Glutationul este antioxidantul intracelular major;
derivati din endoteliu (oxidul nitric), care, Impreuna el se gase~te in concentratii crescute in celulele
eucariotice. Sinteza glutationului din metionina este
cu POll. pot fi responsabili de scaderea rezistentei
vasculare ce apare dupa prima ventilatie la na~tere. puternic redusa la prematuri, ace~tia fiind mai
vulnerabili la stresul oxidativ crescut ~i la aqiunea
Factori ce stimuleaza vasoconstriqia depen-
denta de endoteliu sunt: acetilcolina, acidul arahidonic, radicalilor liberi decat nou-nascutii la termen.
Spre deosebire de apararea intracelulara,
trombina, serotonina, fona fizica ~i hipoxia. De
antioxidantele extracelulare (ascorbatul) par a fi bine
asemenea, exista factori constrictori derivati din
dezvoltate la na~tere3.
endoteliu, precum tromboxan Al, PGR1, endotelina
In concluzie, pentru a intelege dezvoltarea
~i radicalii liberi. Endotelina ~i angiotensin a II au
normala, precum ~i aparitia proceselor patologice la
un efect prelungit asupra structurii ~i tonusului vaselor
nou-nascuti este necesara 0 viziune larga asupra
sangmne.
modificarilor complexe ce insotesc na~terea.

Modifidiri in transportul 02.

Consumul
de °1 per kg corp este mai mare la nou-nascut
Delivrenta ,
decat la adult sau la fat. Eliberarea °1spre tesuturi 1. Munteanu, Viorica Karadja,
depinde de:
• continutul in °1al sangelui;
Petronela Suflea
• debitul cardiac;
• distributia circulatiei; Placenta, membranele amniotice, lichidul
• afinitatea °1 la Rb. amnotic (LA) ~i cordonul ombilical asigura
Sangele fetal are 0 afinitate crescuta pentru conexiunea feto-materna, nutritia ~i proteqia fatului
°1, Scaderea afinitatii Rb pentru °1 in perioada pe parcursul sarcinii ~i travaliului, pana la expulzia
fatului.
postnatala este determinata de cre~terea Rb adulte
in detrimentul celei fetale ~i cre~terea concentratiei Perioada a Ill-a a na~terii sau delivrenta
de 2,3-difosfoglicerat. In primele 34 de saptamani Incepe imediat dupa na~terea fatului ~i cuprinde
de sarcina, Rb fetala reprezinta aproximativ 90% ansamblul fenomenelor fiziologice ~i clinice ce conduc
din totalul Rb, scazand la 80% la termen, iar de la la dezlipirea ~i expulzia placentei ~i a membranelor
na~tere pana la varsta de 8 saptamani urmeaza 0 amniotice din cavitatea uterina spre exterior. Este
scadere treptata a Rb fetale la mai putin de 2%. necesara precizarea "dupa expulzia fatului", pentru
400 TRATAT DE OBSTETRlC4

ca exista cazuri patologice, cand placenta se decoleaza de la fundul uterin spre segmentul infe-
inainte de na~terea fatului (decolarea prematura de rior, iar placenta de la centru spre
placenta). periferie. Placenta apare la vulva cu
fata fetala inainte, insertia cordonului
Fiziologia flelivrentei fiind, de obicei, in centrul placentei.
Exteriorizarea hematomului fiziologic se
Delivrenta se desfa~oara in trei etape: face dupa expulzia placentei (fig. 6.3.56).
1. Etapa de decolare (dezlipire) a placentei • Modul Duncan- Varnekes - clivajul
placentar se formeaza excentric marginal,
~i membranelor, care este dependenta de retractia ~i
placenta fiind, de obicei, inserata fundic
contraqia uterina.
~i lateral, uneori ~i pe segmentul infe-
F aza de "repaus" fiziologie, de retrae(ie a
rior. In acest caz placenta apare la vulva
uterului. Imediat dupa expulzia fatului are loc
cu fata materna inainte, iar exteriorizarea
retraqia uterina - un fenomen pasiv, caracterizat
hematomului se face inainte de expulzia
prin reducerea in volum a cavitatii uterine ~i crqterea
placentei (fig. 6.3.57).
in grosime a peretilor uterini. Aceasta retraqie
3. Etapa de hemostaza uterina. Pe masura
uterina determina 0 reducere a ariei de insertie
ce uterol impinge masa placentara spre exterior, tractiunea
placentara de la 18-20 cm la 10-12 cm, cu cre~terea
placentei asupra membranelor faciliteaza decolarea lor
grosimii placentei, care devine globuloasa, spatiile
de pe zona spongioasa a caducei parietale. Dupa ce
interviloase se stramteaza, fiind alungat sangele din
uterol a fost evacuat de placenta ~i membrane, primul
ele. Dureaza 5-10 minute.
mecanism prin care se obtine hemostaza la locul de
Faza de deeolare propriu-zisii, de eontraefie insertie placentara este vasoconstriqia produsa de un
a uterului (fenomen aetiv). Sub aqiunea miometru bine contractat. Intra in joc "ligaturile vii",
contraqiilor uterine se accentueaza curbarea placentei.
Vilozitatile crampon se intind, trag de caduca,
determinand un clivaj la nivelul caducii, intre com-
pacta ~i spongioasa. Vasele sanguine rupte i~i varsa
sangele in zonele de clivaj, care, acumulandu-se,
formeaza hematomul retroplacentar fiziologic.
Decolarea terminata, zona parietala subtire
corespunzatoare ariei de insertie placentara se ingroa~a
la fel ca restul peretilor corpului uterin. Dezlipirea
se produce, de obicei, in centrul placentei, dnd
placenta este inserata pe fundul uterin. Hematomul
fiziologic format ajuta ~i la dezlipirea membranelor,
care se completeaza apoi, dupa ce placenta a fost Fig. 6.3.56. Modul Baudeloque-Schultze.
eliminata, prin traqiunea exercitata de aceasta.
2. Etapa de coborare a placentei in
segmentul inferior ~i vagin
Sub aqiunea contraqiilor uterine ~i a propriei
greutati, placenta cade in segmentul inferior, apoi
strabate orificiul colului ~i vaginul, de unde este
eliminata prin aparitia unui reflex de screamat.
Dupa locul unde incepe decolarea placentei ~i
zona de inseqie placentara, exista doua moduri de
expulzie a placentei:
• Modul Baudeloque-Schultze (cel mai
frecvent), in care placenta este, de obicei, Fig. 6.3 .57. Modul Duncan- Varnekes.
inserata fundic, membranele se decoleaza
Capitolul 6 - NA$TEREA NORMAL4
care penseaza ~i obtureaza vasele uterine la nivelul
stratului plexiform.
Clinica delivrentei
Celor 3 faze ale delivrentei le corespund
semne clinice.
In perioada de repaus fiziologic, de retractie
uterina, parturienta este lini~tita, pulsul bine batut,
bradicardic, TA normala. La palpare uterul este
ferm, bine contractat, inaJtimea fundului uterin se
afla sub ombilic, la vulva se exteriorizeaza cordonul
ombilical.
In perioada de dezlipire propriu-zisa, parturienta
simte reaparitia contraqiilor uterine, uterul
ascensioneaza, uneori laterodeviaza.
In perioada de coborare in vagin, fundul
uterin coboara din non, apare senzatia de tensiune
rectala (screamat), cordonul ombilical coboara ~i,
uneori, se exteriorizeaza inainte hematomul placentar
(delivrenta Duncan). Placenta apare la introitul vul-
var ca 0 masa violacee care, 0 data ie~ita, traqioneaza
de membrane, eliminandu-se ~i hematomul placentar
(Baudeloque). Uterul se retracta bine - apare globul
de siguranta (Pinard).
Semne clinice ale delivrentei placentare:
• Uterul devine globulos, ferm ~l
ascensioneaza;
• Frecvent apare un debaclu sanguin;
• Coborarea treptata a cordonului
ombilical;
• Cercetarea placentei prin TV: constatarea
ei in vagin - semn precis de decolare;
• Manevre de evidentiere a decolarii
placentei:
- Mane~ra Ahlfeld: se impinge in jos uterul
~i se observa mi~carea cordonului ombilicalla vulva.
Daca acesta ramane pe loc ~i nu ascensioneaza
dupa eliberarea uterului, este semn ca placenta este
decolata.
- Manevra Kiistner: palparea (infundarea)
uterului cu mana suprasimfizar, perpendicular pe
axul uterului, tangent la simfiza pubiana, astfel
incat corpuluterin sa fie impins in sus. Se urmare~te
mi~carea cordonului ombilical la vulva; daca nu
ascensioneaza ~i ramane pe loc, inseamna ca
placenta este dezlipita.
401
Tipuri de delivrentii # conduitii
1. Delivrenta spontana. Se intaInqte rar,
constand in aparitia placentei la vulva imediat dupa
expulzia fatului sub simplul efect al efortului expulziv
al mamei. Acest tip de delivrenta poate sugera
uneori dezlipirea placentei ~i/sau a membranelor
inainte de expulzia fatului.
2. Delivrenta naturaHi. Se intalne~te cel
mai frecvent, urmarind etapele fiziologice ale
delivrentei. Placenta decolata migreaza in segmentul
inferior ~i vagin, de unde, prin apasarea fundului
uterin cu mana stanga ~i traqionarea u~oara a
cordonului ombilical cu mana dreapta (de fapt,
orientarea cordonului ombilical in axul ciiilor genitale),
se extrage placenta. 0 alta manevra de eliminare a
placentei este apasarea corpului uterin suprasimfizar
cu ridicarea lui, in timp ce cordonul ombilical este
mentinut in pozitie. Parturienta poate contribui la
aceasta manevra cu un efort expulziv, iar manevra
se poate repeta pana placenta ajunge la introitul
vaginal (fig. 6.3.58).
Pe masura ce placenta traverseaza introitul
vaginal, presiunea pe uter inceteaza, iar placenta
este ridicata, traqionand de cordonul ombilical (fig.
6.3.59). In cazul cand exista membrane mai aderente,
se aplica tractiuni u~oare pe aces tea cu un forceps
inelar (fig. 6.3.60). Extragerea placentei din vulva
se poate face prinzand placenta cu ambele maini ~i
imprimandu-i 0 mi~care de rotatie ce determina
rasucirea , membranelor si
' extragerea lor (metoda
mai putin curata, deoarece se efectueaza in regiunea
ano- vulvara).
Fig. 6.3.58. Expresia placentei.
402 TRATAT DE OBSTETRIC4

iar parturienta este rugata sa depuna un efart expulziv,

contractandu-~i mu~chii abdominali. Daca acest efart
expulziv e~ueaza sau daca delivrenta spontana nu
este posibila din cauza anesteziei, se recurge la
delivrenta naturala.
3. Delivrenta naturala dirijata. Cantitatea
fiziologica de sange care se pierde dupa delivrenta
variaza Intre 300-500 ml, chiar pana la 650 ml
(dupa unii autori). Pentru a preIntampina pierderi
mari de sange, In unele cazuri se poate folosi
delivrenta natural a dirijata:
- la marile multi pare cu utere de proasta
Fig. 6.3.59 Placenta este eliminata din vagin prin ridicarea calitate;
cordonului ombilical.
- In interventiile obstetricale (aplicatii de
forceps, manevre de extragere a fatului
din prezentatie pelvina, transversa);
- In operatia cezariana;
-la parturientele cu tulburari hematologice;
- cand femeia se afla sub narcoza sau
anestezie de conducere.
Substantele folosite la dirijarea delivrentei sunt
ocitocicele (Syntocinon, Oxiton), metilergonovina
(Ergomet, Methergin) ~i prostaglandinele (PGF2CX
carboprostrometamin) .
Administrarea lor se face:
- la primipare, dupa degajarea umarului
anterior;
-la multipare, dupa degajarea craniului;
- In pelvina, la extragerea capului din
urma;
- In cezariana, dupa extragerea fatului.
Ocitocicele se pot administra i.m., 1 fiola de
2 u.i. sau In perfuzie, 6-8 u.i./500 ml ser glucozat
5%. Nu se administreaza i.v. In bolus datarita
efectelor secundare nedorite: hipotensiunea arterial a
~i scaderea debitului cardiac matern. S-a observat
ca administrarea In bolus la paciente cu hipotensiune
In post-partum determina 0 prabu~ire ~i mai accentuata
a TA (Hendricks ~i Brenner, 1970). Alt efect secundar
este cel antidiuretic, prin reabsorbtia apei.
Hiponatremia ~i hipoosmolaritatea se Intalnesc, ~i la
mama, ~i la fat, In cazul administrarii unor cantitati
Fig. 6.3.60. Extragerea resturilor de membrane cu pensa crescute de oxiton ~i de lichide perfuzate. De aceea,
"encoeur" . cand este necesara administrarea de ocitocice In
doze crescute ~i timp Indelungat, se prefera cre~terea
Semnele de decolare placentara apar In ge-
concentratiei de ocitocice decat a solutiei In care se
neral la 1-5 minute dupa na~terea fatului. Cand
dilueaza2. 5. 6. 9. 10.
placenta este dezlipita se verifica fermitatea uterului,
Capitolul 6 - NA$TEREA NORMAL4
Metilergonovina. Efectul tetanigen al acesteia
este eficient in prevenirea hemoragiilor in post-
partum, dar este periculos pentru mama ~i pentru
fat inainte de na~tere. Ca efect secundar, la
administrarea parenterala (mai ales i. v.), poate
determina episoade tranzitorii de HTA severa, mai
ales cand se folosqte ~i anestezia de conducere in
travaliu, sau la preeclamptice (Browning, 1974?,11.
Prostaglandinele (carboprostrometamin) nu sunt
folosite in mod uzual in managementul perioadei
III a na~terii, ci doar in hemoragiile din post-
partum datorate atoniei uterine. Doza initiala este
de 250 ~g i.m., cu repetare la 10-90 min (maxi-
mum 8 doze). Efecte secundare: diaree, voma, HTA,
febra, tahicardiel.
Utilizarea oxitonului ~i mai ales a ergometului
inainte de delivrenta poate determina retinerea unui
al doilea fat nediagnosticat, precum ~i retentionarea
un or cotiledoane placentare sau chiar a placentei in
total itate prin aparitia contraqiilor parcelare (a inelelor
de contractie).
4. Extractia manuaIa de placenta consta
in decolarea ~i extraqia manuala a placentei la
termen.
Indicatii:
• Placenta nu este delivrata, iar simptomul
principal este hemoragia (placenta partial
decolata, uter flasc aton la mari multipare,
uneori in cazul utilizarii anesteziei de
conducere) .
• Intarziere in decolarea natural a a
placentei. 0 intrebare la care nu exista
un raspuns definitiv este legata de
intervalul de timp ce trebuie lasat pana
la efectuarea EMP in cazul dnd
metroragia este absenta. In prezent, EMP
se efectueaza mai devreme (la un inter-
val de timp mai scurt dupa na~terea
fatului) decat in trecut. Clasic, se a~teapta
30-45 minute, dupa acest timp delivrenta
naturala fiind 0 excePtie. In zilele noastre
multi obstetricieni practica de rutina EMP
atunci cand nu se produce delivrenta
spontana in intervalul de timp dintre
na~terea fatului ~i toaleta bontului
ombilical. Aceasta metoda, mai agresiva,
nu ~i-a dovedit eficacitatea, de aceea se
prefera expectativa, cel putin pana apare
sangerarea.
403
• Dupa orice interventie obstetrical a (for-
ceps, vidextractor, manevre de extragere
a fatului din prezentatie pelvina sau
transversa, embriotomii)l. 7, 8.
• In cazul operatiei cezariene.
Conditii ~i tehnica EMP
Pacienta este pregatita ca pentru operatie, cu
dezinfectarea zonei vulvare, a coapselor, feselor ~i
suprasimfizar cu Betadina ~i izolarea zonei vulvare
cu campuri sterile.
Anestezia folosita este fie cea de conducere
(peridurala, rahidiana - in cazul folosirii ei ~i in
timpul travaliului), fie generala i.v.
Medicul se spala chirurgical pe maini ~i
folosqte manu~i sterile (de preferinta, cat mai lungi).
Unii obstetricieni efectueaza manevra cu mana goala,
sensibilitatea fiind mult mai mare (cele mai mici
detalii intracavitare, dilacerari, prezenta de cotiledoane
placentare), dar ~i riscul de infectie a pacientei,
precum ~i cel de contaminare a medicului este mai
mare.
Tehnica: mana stanga este plasata la nivelul
fundului uterin prin intermediul campului steril,
sustinandu-l, iar man a dreapta stransa ca "un con"
- "bot de caprioara" sau "mana de mamo~" - se
introduce prin filiera pelvigenitala, prin mi~cari de
in~urubare, de-a lungul cordonului ombilical, pana
in cavitatea uterina. Se repereaza marginea placentei,
se patrunde cu marginea cubitala a palmei intre
membrane, masa placentara ~i caduca. Se decoleaza
placenta prin mi~cari "ca de taiere a unei carti" ~i
se evacueaza pe ante brat, prin mi~cari de flexiune
~i mici rotatii. Mana, 0 data introdusa in uter, nu se
scoate decat dupa expulzia placentei ~i verificarea
integritatii peretilor uterini, precum ~i a prezentei
de resturi placentare sau de membrane (fig. 6.3.61).
Controlul manual se executa circular, in sensul
acelor de ceasornic ~i de sus in jos.
Metode de studiu incercate pentru inducerea
delivrentei in placente retentionate:
• administrarea de oxiton profilactic
in vena ombilicala (YoungIO,1988; Por-
ter5, 1991) - fara rezultate favorabile;
• a~ezarea nou-nascutului la sanul
mamei imediat dupa na~tere, pentru a
scadea incidenta hemoragiilor in post-
partum - s-a dovedit, de asemenea,
ineficienta (Bullough, 1989).
Dupa delivrenta, indiferent ca este spontana,
404
~-'~
\ timp, bolnava tarata etc.). Este indicata
Fig. 6.3.61. Extraqia manuaHi de placenta.
naturaHi sau artificiaHi, este obligatorie inspecria
rapida a placentei (fara materna ~i fetala), a
membranelor ~i a locului de inserrie a cordonului
ombilical.
Controlul manual al cavitii(ii uterine
Indicarii:
• in cazul anomaliilor de prezentarie a
fatului (pentru depistarea malformariilor,
a tumorilor canalului de na~tere);
• in cazul dnd 0 paciepta cu uter cica-
triceal na~te pe cale natural a (controlul
manual al cicatricii uterine postcezariene,
miometrectomie, operarii plastice pe uter);
• in cazul existenrei de dilacerari, mai
ales a segmentului inferior;
• dupa manevre obstetricale;
• dupa extragerea fatului prin operarie
cezariana;
• in orice situatie cu hipotonie/atonie
uterina cu sangerari mari.
Conditiile de efectuare ale CMU sunt la fel
cu cele descrise la extraqia manuala de placenta.
Chiuretajul digital se efectueaza cu un tampon
infa~urat pe degete pentru a avea 0 suprafara rugoasa
necesara deta~arii membranelor.
Dupa EMP ~i CMU nu este obligatorie
TRATAT DE OBSTETRIC4
administrarea antibioticelor, dedt in cazul in care
exista alte indicarii (membrane rupte de mai mult
insa folosirea
substanrelor ocitocice, a ergometului sau PG.
Controlul instrumental al cavitii(ii uterine
De~i aceasta manevra este controversata ~i
contraindicata in multe ~coli medicale, dupa Munteanu
~i colab. (1986)4 ea are urmatoarele indicatii ~i
beneficii:
• existenra unor resturi de cotiledoane ~i
membrane aderente;
• pacienta cu preeclampsie/ec1ampsie, la
care eliminarea completa a caducei dupa
delivrenra prin CUI contribuie la scaderea
mult mai rapida a valorilor TA ~i la
dispariria simptomelor preec1amptice fara
recurente;
• dupa extracria placentei in operaria
cezariana;
• dupa manevre de extragere a fatului
(forceps, mare extraqie, embriotomii),
insorite frecvent de extraqie manual a de
placenta;
• parturienta care a nascut la domiciliu,
neasistata de un cadru medical;
• endometrite hemoragice in post-partum,
prin resturi de cotiledoane ~i de mem-
brane;
• in cazuri de atonie uterina cu sangerare
abundenta, in care prin excitarea pererilor
uterini cu chiureta sunt stimulate
contraqiile uterine ~i, respectiv, reducerea
sangerarii;
• dupa na~terile premature;
• dupa na~tere, la marile multipare .
Conditii ~i tehnica:
Condiriile sunt acelea~i ca la extraqia manuala
de placenta.
lnstrumentarul necesar: 2 valve (sau specul),
pensa de col Museaux sau pensa fenestrata, chiureta
Bumm (cu diametru mare, boanta, fenestrata, maner
lung).
Tehnica: Se introduc valvele sau speculul in
vagin, se prinde buza superioara a colului cu pensa
Capitolul 6 - NASTEREA NORMALA
de col (se incredinreaza unui ajutor), cu mana
stanga se susrine fundul uterin, se patrunde cu
chiureta Bumm ~i se chiureteaza pererii cavitarii
uterine cu mi~cari lungi, de la fundul uterin spre
segment, fara a se insista "abraziv" (nu se a~teapta
"strigatul uterin"). Manevra se poate executa sub
perfuzie ocitocica.
Complicatii ale delivrentei (perioada III a
nasterii)
Sunt, de obicei, complicarii hemoragice
datorate:
• retenriei placentare in totalitate, in
cazurile de atonie uterina (sarcini
gemelare, hidramnios, na~teri precipitate
sau prelungite, existenra unei malformarii
sau a unui fibrom);
• aderenrei anormale a placentei la pererii
cavitarii uterine (placenta acreta, increta,
percreta);
• anomaliilor morfologice ale p1acentei
(lob aberant, accesoriu, placenta jos
inserata);
• inversiunii uterine cu prolabarea prin
col a corpului uterin, in vagin sau in
afara organelor genitale. Poate fi spontana
(la multipare, placente cu aderenra
anormaIa, in prezenra unui no duI
submucos, in caz de sarcini gemelare
sau cu hidramnios, asociate cu distensie
uterina marcata) sau iatrogena (traqiuni
pe cordon, expresie uterina brutala). Este
insoWa de hemoragie abundenta ~i stare
de ~oc.
N. Ruca
Lehuzia fiziologica se define~te ca perioada
de timp dupa na~tere, in cursul careia organismul
matern (modificat de gestarie) i~i revine la starea
morfo- fiziologica premergatoare sarcinii.
Lehuzia debuteaza imediat dupa perioada a
IV -a a na~terii ~i se intinde pe 0 perioada de 6-8
saptamani.
405
Practic, lehuzia se termina cand revenirea
organismului permite reluarea unui nou ciclu
gestarional (reluarea ciclicitani lunare a tuturor
componentelor aparatu1ui genital-mamar, gonadostatul
i~i rei a activitatea anterioara insta1arii gestariei).
De multe ori, revenirea la normal a parametrilor
morfologici ai aparatului genital, cu reluarea ciclicitarii
menstruale ~i ovulatorii, dureaza mai mult de 6-8
saptamani, mai ales la femei1e care alapteaza (prima
menstruarie poate sa apara dupa 6-7 luni).
Este insa posibil ca in aceasta perioada ovularia
sa aiba loc ~i sa se produca 0 noua sarcina. Exista
~i situarii in care ciclicitatea menstrua1a ~i ovulatorie
sa se produca la 4-5 saptamani.
Modificarile morfo1ogice dupa na~tere sunt
dominate de fenomenul de regresie (in toate sectoare1e
organismului ce au suferit modificari de sarcina),
cu excepria glandelor mamare, care i~i continua
fenomenele productive din timpul sarcinii.
Au fost stabilite pentru lehuzie trei etape
importante:
1) lehuzia imediata (24 de ore dupa
perioada a IV -a a na~terii);
2) lehuzia propriu-zisa (7-12 zile dupa
na~tere);
3) lehuzia tardiva (de la ziua 7-12, pe 0
perioada de ~ase saptamani, dupa unii autori -
12 saptamani).
1) Lehuzia imediata este caracterizata printr-o
stare de oboseala, somnolenra, transpiraW profuze,
bradicardie, poliurie, determinate de efortul cerut de
travaliu. Adeseori apare 0 hipertermie u~oara ~i un
frison fiziologic, determinate de efortul fizic ~i de
modificarile metabolice impuse de travaliu.
Supravegherea acestei perioade trebuie sa
aiba in primul rand in vedere scurgerile uterine ~i
eventualele tulburari de miqiune (posibil, retenria
de urina data de traumatismul uretro-vezical). In
aceasta perioada pot aparea accidente majore,
eclampsii, hematoame vaginale etc.
2) Lehuzia propriu-zisa este dominata de
involuria rapida a uterului, care devine organ pelvin
in 10-12 zile. In aceasta perioada pot aparea ascensiuni
termice, care au la baza fenomene1e de instalare a
lactanei; se constata 0 scadere pondera1a accentuata,
o revenire treptata la normal a diurezei, apariria
colicilor uterine (dureri lombo-abdominale), mai ales
406 TRATAT DE OBSTETRICA

la multipare. Tranzitul intestinal se rei a normal Endometrul care va aparea la acest nivel se
dupa 2-3 zile. In aceasta etapa pot aparea mai formeaza prin alunecarea endometrului din zonele
frecvent infectiile puerperale ~i accidentele trombo- vecine sau prin proliferarea bazalei denudate.
embolice. Restul cavita!ii uterine este lipsita de tromboze
3) In lehuzia tardivii organismul sufera modificari vasculare ~i acoperita numai din 0 parte din decidua
lente progresive, revenind la starea premergatoare (caduca). Decidua ramasa, care tapeteaza cavitatea
apari!iei sarcinii. uterina, are doua straturi: un strat superficial, ce
sufed procese de necroza, eliminandu-se sub forma
Modifidiri locale de lohii, ~i un strat profund adiacent miometrului,
ce nu sufera acest proces de citoliza.
a. Modificiirile uterului. Dupa expulzarea pla- Separarea placentei ~i a membranelor de uter
centei, uterul se retracta, se contracta fundul uterin, s-a facut la nivelul stratului spongios, 0 parte din el
care se va gasi intre simfiza ~i ombilic. Zilnic ~i stratul profund al mucoasei uterine va contribui
la refacerea endometrului. Endometrul se reconstituie
uterul i~i reduce dimensiunile cu 1-2 cm, astfel ca
in 10 zile devine organ pelvin. dupa aproximativ 45 de zile. Dupa prima faza de
Rapiditatea procesului de involu!ie este regresie (8-10 zile), urmeaza faza de cicatrizare
deosebita ~i este mai accentuata in prima perioada (12-25 zile), in care are loc acoperirea suprafe!ei
a lehuziei. Dupa na~tere, uterul cantare~te 1.000 g, denundate cu celule derivate din tubii glandulari.
iar peretele are 0 grosime de 4-5 cm. Ultima faza este faza de proliferare (25-42 de zile),
La 0 saptamana cantare~te 500 g, in a doua endometrulluand aspectul fazei proliferative a ciclului
saptamana - 300 g, iar la sfar~itul perioadei - 100 menstrual. Inductia proliferarii este de natura estro-
g. Involu!ia poate fi mai rapida (la femeile care genica (fig. 6.4.1).
alapteaza) sau mai lenta. De obicei, uterul i~i pastreaza
pozi!ia de anteversie ~i anteflexie; pot insa sa apara
modificari de pozi!ie ale uterului la multipare.
Modificarile histologice intereseaza toate cele
trei straturi ale uterului. Peritoneul se cudeaza ~i i~i
reduce dimensiunile. Segmentele uterului raman laxe
o perioada mai lunga de timp.
Dupa delivrenlil 8 ore post-partum
Vasculariza!ia uterului se reduce prin diminuarea
calibrului vaselor sau prin obliterare ce are loc prin
procese de hialinoza a vaselor mari cu dezvoltarea
unor vase mai mici. Pibrele musculare i~i reduc
treptat dimensiunile. Tesutul conjuctiv se reduce ~i
el. Se reduce edemul uterin.
Mucoasa uterina sufera modificari importante.
Locul de insertie al placentei (ram as dupa ruperea
vilozita!ilor crampon ~i clivarea caducei la acest 8 zile post-partum 14 zile post -partum
nivel intre compacta ~i stratul spongios) se reduce
in dimensiuni de la 7-8 cm, ajungand la 2-3 cm la
doua saptamani5.
Acesta zona este caracterizata prin numeroase
tromboze vasculare, care cu timpul se repermeabili-
zeaza. Zona este acoperita de un strat de fibrina, de 24 zile post-partum 120 zile pOsl-partum
celule deciduale, de hematii ~i leucocite.
Fig. 6.4.1. Seqiuni transversale in uler facute la nivelul involutiei
Bogatul infiltrat polinuclear existent ar fi 0
placentare in diferite momente dupa na~tere.
bariera granuloleucocitara impotriva infectiilor.
Capitolul 6 - NASTEREA NORMAL4 407

Dupa ~ase saptamani, la femeia care nu d. Parametrele $iplan$eul pelvi-perineal.

alapteaza reintra 'in funqie bioritmul ciclic men- Un control genital facut la sfaqitul lehuziei
strual. In unele cazuri, 'in jurul zilei a 20-a a arata 0 mobilitate exagerata a uterului. Uneori, 'in
lehuziei poate aparea 0 mica sangerare (mica urma rupturilor tesuturilor 'in parametre cu modificari
menstruatie) . vasculare locale (varice), se produc deplasari uter-
b. Modificiirile colului, vaginului # vulvei ine (retroversie uterina) sau sindromul Allen-Mas-
ters (mobilitate exagerata uterina, retroversia uterului,
Colul uterin. Imediat dupa na~tere colul 'incepe
dureri locale etc.).
sa se refaca; astfel, dupa doua-trei zile orificiul
intern per mite patrunderea a 1-2 degete, ca la 10-15
zile sa fie practic 'inchis ~i sa secrete mucus. Orificiul Modifidiri generale
extern 'i~i revine la normal la sfaqitul lehuziei ~i ia
forma unei fante transversale (initial a fost circu- 1. Peretele abdoininal'i~i recapata
lar). Colul conic dinainte de na~tere devine cilindric. treptat tonicitatea, rareori ramane 0

Vaginul - supradestins de prezentatie, revine dehiscenta a musculaturii abdominale,

care poate fi corectata prin gimnastica
treptat la dimensiuni apropiate de cele dinainte de
medicala.
na~tere. Deseori se remarca un colpocel anterior. In
general, epiteliul vaginal 'i~i pierde partial pliurile ~i
2. Sistemul nervos. Dupa na~tere,
columnele. femeia este calma, lini~tita. In urmatoarele
zile poate fi prezenta 0 labilitate psiho-
Vulva - beanta 'in primele zile dupa na~tere
afectiva (plange u~or, are stare depresiva).
i'~i recapata treptat tonicitatea, edemul dispare ~i
Intregul comportament psihic este dominat
eventualele rupturi se cicatrizeaza.
de instinctul matern.
Trompele uterine revin la aspectul anterior
3. Tesutul cutaneo-mucos. Pigmen-
sarcinii 'in intervalul dintre ziua a 5-a ~i a 15-a.
tare a de la nivelul fetei, regiunii mamare
Studiile au relevat modificari inflamatorii ale acestora
~i liniei albe se reduce, vergeturile se
'in 38% din cazuri, dar 'in toate acestea nu a fost
decoloreaza ~i devin sidefii.
depistat nici un agent patogen bacterian. Cauza
acestor modificari inflamatorii nu este cunoscuta.
4. Sistemul muscular i'~i recapata
treptat tonusul ~i elasticitatea.
La pacientele tratate cu dietilstilbestrol (DES) pentru
5. Sistemul articular. Dispare treptat
supresia lactatiei, aceste modificari inflamatorii nu
imbibitia dureroasa de la nivelul
au aparut, sugerand ca numarul ~i activitatea celulelor
articulatiilor bazinului, relaxarea
ciliate sunt importante pentru prevenirea inflamatieil.
simfizelor, constatata dupa na~tere.
c. Functia ovarianii Uneori, persistenta mai i'ndelungata a
Este de mult timp cunQscut faptul ca femeile modificarilor centurii pelviene poate
care alapteaza la san sunt amenoreice pentru 0 determina tulburari de statica cu dureri.
lunga perioada de timp. Numeroase studii, utilizand 6. Sistemul endocrin sufera modificari
o varietate de metode, au aratat ca ovulatia poate radicale. Pr in eliminarea placentei scad
apare chiar din ziua 27-a dupa na~tere, durata medie hormonii placentari, hipofiza este
de aparitie fiind 'insa 70-75 de zile la femeile care defrenata, apare secretia mare de pro-
nu alapteaza. La cele care alapteaza, durata medie lactina.
de aparitie a ovulatiei este de 190 de zile. Menstruatia In alaptare, hipofiza este frenata 'in direqia
reapare cam dupa 12 saptamani de la na~tere la FSH ~i LH ~i indirect (cu excePtii), foliculii ovarieni
aproximativ 70% din femeile care nu alapteaza; 'in nu i'~i 'incep evolutia. Celelalte glande endocrine
70% din cazuri menstruatia a aparut dupa 3-6 luni. revin treptat la normal ..
Durata ciclurilor anovulatorii depinde de frecventa 7. Tiroida. V olumul ~i funqia tiroidei
alaptatului la san, de durata fiecarui supt ~i de au fost cuantificate i'n sarcina, utilizand
proportia de alimentatie suplimentara. ultrasonografia ~i valorile hormonilor
408 TRATAT DE OBSTETRICA

tiroidieni. V olumul tiroidei crqte cu 12. Modificarile hematologice. He-

aproximativ 30% in timpul sarcinii ~i
matocritul ~i hemoglobina pot fi scazute
revine treptat la normal in primele 12
datorita pierderii de sange din timpul
sapUimani dupa na~tere. Tiroxina ~i
na~terii. Leucocitoza, crescuta in sarcina,
triiodotironina, ambele crescute in timpul
sarcinii, revin la valorile normale in crqte ~i mai mult in lehuzie,
aproximativ 4 saptamani. Este cunoscut caracterizandu-se pr in gran uloci toza/
acum faptul ca perioada de post-partum limfopenie/eozinopenie. La sfiir~itul primei
este 0 perioada in care femeile prezinta saptamani valorile revin la normal.
un risc crescut in dezvoltarea tiroiditei
Fibrinogenul ~i aIti factori de coagulare se
autoimune urmate de hipotiroidism. mentin crescuti 10-12 zile ~i, in consecinta, ~i
8. Aparatul cardiovascular. Hemo- VSH. Declinul gradat explica frecventa flebitelor in
dinamica normala se restabile~te in cursul lehuzie.
primei saptamani de lehuzie. V olumul
sanguin cre~te imediat in post-partum Dupa na~tere, femeia scade mult in greutate,
prin diminuarea edemelor ~i prin ca urmare a evacuarii uterului, diurezei crescute ~i
aruncarea in circulatie a unei cantitati involutiei organ ice consecutive.
din sangele lacurilor uterine, apoi
diminueaza treptat, ineat la sfiir~itul primei
saptamani revine la normal.
Lactatia ,
Debitul cardiac ~i presiunea venoasa cen- G. Bastert, N. Rac;;'
trala sufera 0 cre~tere pasagera, revenind la normal
in primele doua saptamani. Pulsul bradicardic in La mamifere lactatia este extrem de impor-
primele doua-trei zile revine la normal. TA, u~or tanta pentru perpetuarea speciei. In cazul lui Homo
crescuta in travaliu, revine la normal.
sapiens, obi~nuintele sociale au facut ca alimentarea
9. Aparatul respirator. Respiratia dupa
la san sa devina optionala pentru supravietuire.
na~tere este profunda, lenta. Dispneea
Studii ~tiintifice continua sa evidentieze multiplele
u~oara, impusa de ridicarea diafragmului
in sarcina, dispare. avantaje ale alimentarii la san, atat pentru mama,
10. Aparatul excretor. Hipotonia ~i cat ~i pentru copil. Alimentarea la san nu numai ca
u~oara dilatatie a bazinetului ~i ureterelor determina 0 imunitate pasiva pentru nou-nascut, dar
retrocedeaza in 4 saptamani. Vezica ofera ~i cele mai bune conditii pentru maturizarea
urinara are 0 capacitate crescuta ~i 0 sistemului imunitar (avand ca rezultat 0 scadere
u~oara sensibilitate la presiunea urinara. semnificativa a spitalizarii in primul an de viata).
In primele 2-3 zile de lehuzie, lehuza
A vantajele psihologice, demonstrate ~tiintific, sunt
prezinta poliurie ~i transpiratie, fen omen
de asemenea importante: hranirea la san favorizeaza
ce indica disparitia imbibitiei de sarcina.
Urina lehuzei contine, in special la cele dezvoltarea emotionala ~i chiar intelectuala a copilului;
care aIapteaza, lactoza ~i peptone. totodata s-a demonstrat prin statistici ca alimentatia
Traumatismele uretrovezicale pot duce la san creeaza 0 proteqie impotriva cancerului mamar.
la retentii de urina, ce necesita Lactogeneza presupune ~i consta efectiv in
cateterizarea vezicii. In primele 2-3 zile fabricarea/depozitarea laptelui matern de catre celule
diureza este crescuta. Glicozuria (valori
epiteliale alveolo-acinoase dupa na~tere. Lactogeneza
mici) poate fi crescuta in prima saptamana
se declan~eaza, a~adar, dupa parturitie. Pana in
dupa na~tere.
acest moment epiteliul alveolo-acinos sintetizeaza ~i
11. Aparatul digestive Apetitul este
normal. Hipotonia intestinala din sarcina secreta in gestatie un compus asemanator laptelui -
se poate mentine, determinand constipatie, colostruF. Sinteza ~i expulzia colostrului se mai
impunand uneori administrarea de pur- men tin ~i dupa na~tere cateva zile. Trecerea la
gative. Hemoroizii, exagerati de na~tere, lactogeneza propriu-zisa (laptele uman matur) se
pot disparea treptat. face treptat, sub influenta unor factori multipli.
 Capitolul 6 - NA$TEREA NORMALA 409

Nivelurile serice de estrogeni ~i progesteroni In lumina ultimelor cercetari, lactogeneza este

scad I'n circa 24 de ore dupa expulzia placentei la un proces mai complex, I'n care intervin ~i alti
nivelul celor ciclice4• In urmatoarele 6-8 saptamani, hormoni. Hormonii tiroidieni regleaza metabolismul
organismul femeii se readapteaza starii de celular, determinand I'nmagazinarea de aminoacizi
negraviditate. Retraqia uterina este sustinuta de catre I'n mitocondrii, cresc sinteza de ARN, stimuleaza
descarcarea hipofizara de ocitocina (contraqii ciclul Krebs, participa la crqterea secretiei de pro-
reziduale). Deja dupa primele trei-patru saptamani lactina, ca ~i la intrarea I'n joc a catecolaminelor cu
de la conceptie se poate observa 0 intensa I'nmugurire rol I'n lactogeneza7.
a tesutului glandular mamar. Parenchimul se mare~te, Neurosecretia hipotalamica, ca ~i cortexul
atat prin neoformarea de alveole, cat ~i prin hipertrofia cerebral, sistemul limbic au un rol important I'n
structurilor lobular-alveolare deja existente. Celulele lacto geneza.
epiteliale glandulare infiltreaza tesutul adipos dinspre Pana la sfaqitul sarcinii, fiecare san cre~te I'n
periferie, I'nlocuind grasimea cu tesut glandular. In greutate cu circa 400 g, iar vascularizatia aproape
cea de a doua jumatate a sarcinii are loc gruparea se dubleaza fata de cea anterioara sarcinii.
micilor canale galactofore ~i a alveolelor noi for- Celulele mioepiteliale functioneaza ca~i miocite
mate I'n lobuli mamari proeminenti. Epiteliul alveo- contractile ectodermale netede ~i sunt de 10-20 de
lar devine unistratificat ~i, ca urmare a stimularii ori mai sensibile la ocitocina decat miometrul.
prin prolactina, se ajunge la secretia de colostru. Stimularea cre~terii secretiei de prolactin a I'n sarcina
Lactatia este posibila deja din a 16-a saptamiina de se produce ca urmare a cre~terii con stante a nivelului
sarcina. Funqia lactotropa este sustinuta de catre estrogenic. Prolactina poate regIa singura numarul
HLP, hormonul de cre~tere, cortizon, insulina, receptorilor de prolactin a de la nive! mamar. Initial,
parathormon si tiroxina. Acestea exercita un efect crqterea nivelului seric de estrogeni stimuleaza
sinergic asupra sintezei de lactoza, proteine ~i lipide formarea receptorilor de prolactina, I'nsa continuarea
(fig. 6.4.2). crqterii inhiba formarea de receptori. Nivelurile

Proliferarea
Mijlocul sarcinii celulelor stem UDP + +Lactoza
UDP-D-galactoza
2.
alveolare D-glucoza
HPL
2.
3. ,,:~rp/
1. galactoziltransferaza
1. ~imici + Lactozosintetaza
Sarcina crqtere
epitelial mari
catrelaocitocica
influenta
~i termen
canalele
-> decelule
indusa
~i sinusurile
presecretorii
sintetizatoare
prolactina, de
sub lapte
pentru
lactate,
Diferentierea
Expulzia
Diferen!ierea
Interaqiunea
Amplificarea
Intensificarea
Stimularea
Insulina
subcelulelor
laptelui
dintre
cu
evidenta
180%
aqiunea
proteinsintezeialveolare
dincx-Lactalbumina
alveole
stemcelule presecretorii
~i mioepiteliale
canalele
epiteliale:
aa prolactinei
vascularizatiei
vasculariza!iei
ribozomale a a mitocondriilor,
galactofore
a~iprecum
mamare Prolactina
sub influen!a prolactinei
alte celule stem
genilor ~i
canalele~i a cortizol-
presecretorii
~isintezei insulina
producatoare
diferentierea
In
1. celule lipidice
sintezei de la
~~ glucozei
glandulare colostru.
In vederea
producatoare
nivelul sintezei
~i celule
reticulului de lactoza:
endoplasmatic
l alveolar.

GH ('\'''f'clOC d, ~

8
Fig. 6.4.2. Diferenlierea indusa de sarcina a celulelor glandulare mamare, secrelia de colostru ~i lactalia post-partum.
410
serice inalte de progesteron au efect sinergic, de
blocare a receptorilor. Receptorii de prolactina se
elibereaza post-partum, 0 data cu scaderea marcata
a nivelurilor de estrogeni ~i gestageni in circula!ia
materna, astfel inc~H prolactina singura va induce
sinteza ulterioara de receptori ~i formarea de albumine
specifice. Prolactin a crqte produqia de alfa-lactal-
bumina ~i sinteza de lactoza. In a 4-a pana la a
5-a zi post-partum, nivelurile steroizilor serici scad
foarte mult, ajungand la valorile de la inceputul
fazei foliculare a ciclului menstrual. Nivelurile crescute
de prolactina din sarcina scad treptat, ramanand
insa semnificativ mai ridicate la femeile ce al3.pteaza.
Aceste niveluri depind de intervalul dintre alaptari
~i de ora de al3.ptare1• Pentru lacta!ie este, de
asemenea, necesara ocitocina epifizara. Aceasta
influen!eaza evacuarea lactata prin inducerea
contrac!iei miofibrilelor contractile de la nivelul
alveolelor ~i al canalelor galactofore. McNelly ~i
colab.5 au putut demonstra ca nivelul ocitocinei
cre~te Inca de la pregatirea pentru alaptare (plansetul
copilului), fiind suficienta chiar ~i stimularea optica.
o a doua descarcare de ocitocina se obtine ca
reactie la atingerea sanilor, presiunea negativa din
momentul suptului nejucand illSa nici un rol. S-au
putut determina in serul matern 5-15 mE/ml ocitocina
in cursul suptului ~i niveluri de prolactina marite de
zece oris, prolactina fiind illSa descarcata numai
prin stimularea din timpul suptului. Procesul instalarii
secretiei lactate este in plina desfa~urare in a 2-a
pana la a 5-a zi. Apare secretia lactata, insemnand
umplerea cu lapte a alveolelor dilatate, se produce
staza la nivelul vaselor de sange ~i al limfaticelor
mamare ~i apare un u~or edem mamar. 0 treime
din volumul sanilor este reprezentata de depozitul
lactat, ce este posibil pana la 48 de ore. Daca
atunci nu se produce golirea sanului, secre!ia lactata
va regresa. Golirea sistematica a sanilor poate mentine
secre!ia lactata ani de zile.
Compozi\ia colostrului
Compozitie 7LaDte
0,2
1,2
3,8
87,8 matern
TRATAT DE OBSTETRIC4
Se nume~te colostru, laptele din primele 5-8 zile
de lactatie. El este 0 secre!ie apoasa, bogata in
imunoglobuline. Dupa 0 productie pe durata a circa
doua saptamani, a laptelui de trecere, galbui-lipicios,
se ajunge in sfaqit la formarea laptelui normal, ce
con!ine, de asemenea, imunoglobuline, ~i care prezinta
o compozi!ie ideala de vitamine ~i electroliti.
Colostrul are culoarea galbena, este mai mult
un transvazat decat un produs de secretie, con!ine
in raport cu laptele matur mai multe minerale ~i
proteine, mai pu!in zahar ~i grasimi. Colostrul con!ine
~i corpusculi de grasimi, care sunt depozitate in
aparatul Golgi ~i impinse treptat spre polul apical
al celulei secretoare. Corpusculul este acoperit de
un man~on de glicoproteine ~i hidra!i de carbon ~i
este eliminat in secretia lactata7.
Oricum, secre!ia matura este de tip merocrin:
fiind 0 secretie in cea mai mare parte a canalelor
excretoare ale sanului, in mica parte acinoasa, adica
prin traversarea membranei celulare intacte (secre!ie
ecrina), in timp ce secretia apocrina din acini
presupune distrugerea partiala a celulei ~i pierderea
unei par!i din celula (secretie apocrina). Secretia
merocrina = secretie ecrina + secretie apocrina.
Compozitia laptelui matern, comparativ cu a
colostrului (tabelul 6.4.1).
Laptele matern este un produs de sinteza ~i
de secretie apocrin ~i ecrin, componentele de colostru
~i laptele matern provenind din sangele matern.
Substantele proteice, glucidele, lipidele ~i mineralele
patrund din circula!ia materna in celula epiteliala ~i
de aici sunt preluate de reticulul endoplasmatic; aici
se realizeaza sinteza proteica ~i enzimatica (ARN
ribozomal). Locul de depozit al sintezelor este aparatul
Golgi ~i de aici in lapte, prin mecanismele amintite
(apocrin ~i ecrin). Laptele matern are in compozi!ie
proteine (caseina, lactalbumina, lactoglobulina), acizi
gra~i liberi, fosfolipide ~i colesterol, glucide (lactoza),
miner ale , vitamine (fara vitamina K), apa,
~i a laptelui matern Tabelul 6.4.1
Colostru
0,3
2,7
2,9
5,3
88,8
 Capitolul 6 - NASTEREA NORMAL4 411

Compozitia laptelui matern Tabelul 6.4.2

Compozitie 14
33
53
182
7545 matern
80%
16
Alcalin
Steril
20%
1,2
0,05
0,15
0,01
0,18
4,5
0,04
7,1
2,2
87,8
Lapte matur
e) Na
A (ml)

imunoglobulina A, interleukine, limfocite T ~i B, In cat un consum rational de cafea sau de ceai poate
un factor de cre~tere epidermica (tabelul 6.4.2)2. fi folositor. Acupunctura In zilele 3-5 post-partum
Lactoza sintetizata In cantitati mari poate patrunde permite cre~terea prompta ~i filra efecte secundare a
In circulatia materna ~i se elimina prin rinichi. secretiei lactate. Stressul ~i anumite droguri (Aspi-
Galactopoieza se refera la excretia laptelui rina, acetilcolina) modifica secretia de PIP hipotalamic
~i Intretinerea lactatiei. Reflexul de supt este principalul ~i, implicit, a prolactinei. Inhibarea lactatiei se realiza
factor responsabil de mentinere a lactatiei prin In trecut prin administrarea de cantitati mari de
eliberarea de prolactina, ACTH (adrenocorticotrop estrogeni, ce inhibau sinteza receptorilor de prolac-
hormon), HG (growth hormon) ~i ocitocina. Reflexul tina la nivelul celulelor glandulare mamare. Astazi
de supt inhiba ~i eliberarea de PSH ~i LH hipofizar, se utilizeaza administrarea de agoni~ti ai dopaminei,
probabil, prin intermediul PIP hipotalamic, ~i, ce inhiba, cu efecte secundare mult mai reduse,
respectiv, al prolactinei. sinteza hipofizara de prolactina. Lactatia se opre~te
Este posibila stimularea lactatiei prin punerea complet, iar nivelul prolactinei ajunge la valori
mai frecventa la san, ceea ce conduce la cre~terea normale dupa 0 administrare timp de 10 zile de
eliberarii de ocitocina. Produqia de lapte este, de Bromocriptina sau Lysorit (3x2,5 mg Pravidel sau
asemenea, stimulata de 0 bun a golire a sanilor prin 3xO,2 mg Dopergin). In funqie de doza ~i durata
suptul viguros al nou-nascutului. Mamelor cu anxietate tratamentului, nivelurile prolactinei pot fi diminuate
~i nervoase li se poate administra Clorpromazin, In a~a fel Incat, In cazul unui blocaj al laptelui, sa
care sedeaza pacientele ~i stimuleaza descarcarea poata fi mentinuta capacitatea de alaptare. 0 reducere
de prolactin a ~i, implicit produqia de lapte3, $i pasagera a secretiei lactate poate fi corectata printr-o
teofilina stimuleaza secretia de prolactina, astfel punere mai frecventa la san. Alaptarea mai frecventa
412 TRATAT DE OBSTETRlCA

cre~te secretia lactata, nivelul seric al prolactinei ~i, sunt: invol utia uterina, caracteristicile lohiilor,
probabil, ~i numarul receptorilor de prolactina de la cicatrizarea suturilor (perineu, col). Prin palpare se
nivelul glandei mamare. Capacitatea de alaptare urmare~te involutia uterului.
inceteaza 0 data cu 0 scadere constanta a nivelului Uterul involueaza astfel: In ziua a doua se
seric al prolactinei sub 25 ng/m16• gasqte la nivelul ombilicului (15-16 cm deasupra
In principal, lactatia inhiba funqia ovariana marginii superioare a simfizei).
reproductiva a femeii. Prima menstruatie dupa na~tere In ziua a ~asea uteru! se afla la Y2 distantei
se produce in primele 6 saptamani la 40% din pubosubombilical (7-8 cm deasupra simfizei).
femeile ce nu alapteaza ~i doar la 5% din cele ce In ziua a 12-a uterul se afla la nivelul pubelui,
alapteaza. Secretia crescuta de prolactina conduce apoi sub simfiza. Ajunge la dimensiuni normale in
cu siguranta la diminuarea descarcarii de analogi ai saptamanile 5-6. Uterul devine mai dur ~i ia 0
GnRH, la modificarea secretiei pulsatile de LH, forma piriforma.
astfel in eat se produce 0 scadere semnificativa a Lohiile sunt scurgeri vaginale ce apar dupa
concentratiei de LH, ce conduce la diminuarea na~tere. Aspectul ~i continuitatea lor sunt variabile:
directa a sensibilitatii ovariene la gonadotropina. sunt sanguinolente (lochia rubra) In primele
Totu~i, diminuarea frecventei alaptarii ~i, In special, 2-3 zile, formate din sange Inchis la culoare,
stoparea alaptarii nocturne determina activarea axei necoagulat, apoi lohiile devin serosanguinolente (lochia
hipotalamo-hipofizare, astfel Ineat 65% din mame fusca) In urmatoarele trei zile ~i devin seroase
prezinta ciclu intr-un interval de alaptare de 9 luni (lochia flava) in urmatoarele zile, pana aproape de
de zile5. Ovulatia se produce la 5% din femeile ce ziua a 15-a, cand Inceteaza.
alapteaza dupa ~ase saptamani (40% la mame ce Lohiile albe (lochia alba) sunt albicioase ~i
nu alapteaza), dupa douasprezece saptamani la 25% caracterizeaza perioada de dupa 14 zile, pana la
sfaqitul lehuziei. Compozitia lohiilor este variabila;
(65% lacele ce nu alapteaza), dupa 24 de saptamani
In primele zile sunt alciituite din: hematii, leucocite,
la 65% (75% la cele ce nu alapteaza).
celule epiteliale ~i resturi de decidua necrozata,
Chiar daca 70% din cicluri indicii 0 insuficienta
plasma extravazata. In zilele urmatoare devin mai
ovariana, ca urmare a descarcarii red use de LH,
decolorate, contin putin sange necoagulat, fragmente
pre- si postovulator, este necesara, totu~i, 0
de tesut, mai multa plasma extravazata. Pe parcurs
contraceptie sigura ~i in cazul mamelor care alapteaza.
ele sunt formate din exudat fibros, fragmente de
Contraindicatii ale aIaptarii la san. Sunt decidua, mucus cervical, microorganisme, putine
doar eateva contraindicatii. Dintre acestea, plastiile
leucocite ~i hematii.
mamare cu autotransplantarea mamelonului fac
Compozitia chi mica a lohiilor este urmatoarea:
alaptarea la san imposibila. Infeqiile puerperale ale
apa, albumina, mucina, grasimi, saruri minerale
sanului, cum e cazul mastitelor acute, pot fi tratate,
(NaCl, Ca, P, K), celule deciduale, hematii, leucocite.
astfel ca femeia sa poata alapta In continuare.
La Inceput sunt sterile, apoi sunt invadate de
Exista posibilitatea transmiterii prin lapte a unor
microorganismele din vagin.
agenti virali ca citomegalovirus, herpes simplex,
Mirosul lor este fad. Cantitatea la inceput
virusul hepatitei B, virusul HIV.
estede 50 glzi, apoi scade la 15-20 g/zi. Eliminarea
Multe medicamente administrate mamei pot
masiva este In primele 3-4 zile.
patrunde in lapte, dar intr-o proportie redusa. Datorita
• Cicatrizarea colului ~i a celorlalte structuri
acestui fapt, Intrucat medicamentele prescrise In
se face in 6-7 zile;
aceasta perioada se administreaza pe 0 durata relativ
• Vergeturile cutanate devin linii albe sidefii
scurta, este indicata continuarea alaptarii.
dupa na~tere;
• Hiperpigmentarea (linia alba, cloasma)
Conduita In lehuzie dispar treptat;
• Bradicardia dispare treptat dupa 2-3 zile;
Clinica organelor genitale In lehuzie • Dispneea u~oara dispare in primele doua
o expresie a procesului de involutie genitala zile post-partum;
Capitolul 6 - NASTEREA NORMAL4 413

• In primele 2-3 zile lehuza prezinta poliurie Regiunea vulvo-vaginala va fi spalata cu 0

(atenTie la traumatismele uretro- vezicale soluTie antiseptica 0 data sau de doua ori pe zi
cu retenTie de urina). Diureza devine (cloramina - 2 la mie, permanganat de potasiu 1-
normala treptat; la patru mii, rivanol etc.), dupa care se aplica un
• Apetitul este normal; tampon steril. IrigaTiile vaginale nu sunt necesare
• Lehuza este de obicei constipata, decM la nevoie (lohii modificate, purulente etc.).
necesitand un regim alimentar bogat in Mobilizarea precoce este obligatorie. Lehuza
celuloza ~i, uneori, purgative; este sculata din pat la 12-24 de ore ~i se ingrije~te
• Lehuza are 0 u~oara instabilitate psihica de igiena personala. Din ziua a doua face respiraTii
(plange u~or, are insomnii, este adanci, mi~cari ale mainilor ~i picioarelor ~i masaje
deprimata) ; ale membrelor. Din ziua a treia incepe gimnastica
• Amenoreea fiziologica de alaptare este medicala.
prezenta; Mobilizarea activeaza circulaTia general a ~i in
• Sanii devin turgescenTi, durero~i. Lehuza special pe cea a membrel~~jnferiD-are, ajuta la
poate prezenta cefalee, febra, senzaTii restabilirea tonicitaTii ~i/fu1fcTiei intestinale, a vezicii
de sete la 3-4 zile dupa na~tere, dnd urinare, favorizeaza involuTia uterului, eliminarea
se declan~eaza secreTia lactata propriu- lohiilor ~i revenirea la normal a musculaturii
zisa (furia laptelui). abdominale.
Supravegherea clinicii presupune lnre- AlimentaTia lehuzei trebuie sa fie variata ~i
bogata. Unii autori indica hidratarea ~i alimentarea
gistrarea mai mu/tor parametri:
la 0 ora dupa 0 na~tere normala. In prima zi se
• Temperatura trebuie controlata zilnic,
recomanda 0 alimentaTie lichida bogata in ceai,
dimineaTa ~i seara (normal: oscilaTii intre
lapte, compoturi, siropuri. In a doua zi se trece la
36,so-3r);
o alimentaTie completa, evitandu-se alcoolul, cafeaua,
• Contralul pulsului ~i T.A. Tahicardia
condimentele. La femeia care alapteaza este nevoie
persistenta, chiar cu temperatura nor-
de 0 dieta bogata in calorii, in protei ne ~i calciu
mala, indica necesitatea investigarii
(lapte) (vezi igiena sarcinii ~i lehuziei).
lehuziei (posibil, 0 stare septica);
Ingrijirea sanilor presupune spalarea regiunii
• Se va urmari involuTia uterului (scade
mamelonare inainte ~i dupa fiecare supt (laptele
zilnic cu 1,5-2 cm), astfel ca in 12 zile
uscat aqioneaza eroziv, determinand apariTia de
devine organ pelvin; uterul este ferm,
ragade ~i fisuri). Spalarea se face eu apa fiarta ~i
elastic, nedureras;
racita ~i sap un.
• Se contraleaza zilnic lohiile, cantitatea,
Unii autori recomanda bandajarea mamelonului
mirosul, aspectul, culoarea lor;
cu acid boric sau cu tinctura benzoica inainte ~i
• Se contraleaza diureza; in mod normal,
dupa fiecare supt. Evacuarea sanului se face prin
prima miqiune are loc la 4 ore. Daca
supt la 4 ore, perioada de aIaptare fiind limitata la
acest lucru nu se intampla (atenTie, po ate
10 minute la fiecare san. In momentul angorjarii
pierde 0 cantitate mica de urina prin
mamare se vor reduce lichidele, se aplica comprese
preaplin!), se cateterizeaza vezica (posibil,
reci pe sani. Cand apar fisuri ~i ragade mamelonare,
retentie de urina datorita traumatismului
sanul nu mai trebuie dat la alaptat 24 de ore, timp
uretro-vezical de la na~tere).
in care va fi golit prin muls artificial, cu pastrarea
Diureza este crescuta in primele zile:
2-3 litri/zi. riguroasa a masurilor de asepsie ~i antisepsie.
Igiena corporala este efectuata in primele zile
Se verifica tranzitul intestinal. De obicei,
dupa na~tere cu ajutorul infirmierei, apoi se admite
tranzitul este lent. Primul scaun apare la 24-48 de
un du~ la 3 zile dupa na~tere.
ore. La nevoie se administreaza un laxativ u~or ~i
Spitalizarea unei lehuze cu evoluTie Ilormala
se instituie un regim alimentar cu celuloza, (atenTie
variaza in funqie de evolutia nou-nascutului
la lehuzele cu perineotomie, cand laxativul se
(3-7 zile).
administreaza a 4"a zi!).
Reluarea ciclului menstrual variaza in funqie
414 TRATAT DE OBSTETRICA

de aUiptare. La femeia care nu alapteaza, menstruatia 3) Diuretice u~oare

apare la 6-8 saptamani dupa na~tere. La cele care Metode auxiliare
alapteaza, de obicei apare dupa Intarcarea copilului. • evitarea punerii copilului la san;
Colicile uterine, prezente In lehuzie la multipare, • bandaj compresiv al sanului;
cedeaza la Aspirina sau Algocalmin, Papaverina. • comprese reel;
Se vor evita medicamentele care trec prin • restriqie lichidiana.
lapte (cocaina, nicotina, chimioterapice, Cytoxan, Recomandari materne in lehuzie
Endoxan, Adriamicina, preparetele cu lithium, In lehuzia imediata este indicata masurarea
Metotrexatul, phenidione, phenciclidine, unele pulsului ~i a tensiunii arteriale din 15 In 15 minute.
antibiotice ca Tetracic1ina, Streptomicina, Se controleaza cantitatea de sange pierduta ~i formarea
Cloramfenicolul, radioizotopi In scop diagnostic, globului de sigurantlL Dupa delivrenta uterul trebuie
psihotropele, antidepresivele; se evita, de asemenea, sa aiba 0 consistenta ferma, cu marginea superioara
Metronidazolul, Tinidazolul etc.).
la nivelul ombilicului. In aceste conditii, pericolul
Se vor administra lehuzei vitamine, calciu, unei atonii uterine este minim.
fier, evitandu-se sedativele, care pot influenta secretia
Mobilizarea precoce. lmediat dupa al 2-lea
lactata.
razboi mondial, mobilizarea precoce a fost acceptata
ca 0 practica de rutin a In post-partum. Mobilizarea
Ablactarea poate fi luata in considerare precoce are numeroase avantaje: reducerea
in urmatoarele situatii: complicatiilor urinare, combate constipatia, reduce
• boli materne ce contraindica alaptarea riscul trombozelor ~i al emboliei pulmonare.
(boli infeqioase grave, TBC evolutiv, lngrijirea organelor genitale externe.
anemii grave, cardiopatii decompensate, Toaleta vulvei va fi facuta dinspre anterior spre
nefropatii severe, psihoze puerperale etc.); posterior (dinspre vulva spre anus). Edemul ~i
• ombilicarea completa a mamelonului,
disconfortul din primele ore de lehuzie pot fi com-
infeqii cutanate mamare grave;
batute prin aplicarea unei pungi de gheata la nivelul
• fat mort ante-partum ~i post-partum;
perineului.
• cauze personale estetice sau sociale.
Functia vezicalii. Umplerea vezicala, dupa
Se pot administra:
na~tere, este foarte variabila. Oxitocina, In anumite
1) Antiprolactinice, bromocriptina
doze, are efect antidiuretic ~i poate fi administrata
Parlodel sau alti derivati se folosesc:
In perioada a II-a a na~terii, contribuind astfel la
• In primele 5 zile: 9 mg/zi;
cre~terea In volum a vezicii. Prevenirea supradistensiei
• In urmatoarele 5 zile: 6 mg/zi;
vezicale se poate face printr-o observatie atenta a
• ca doza de Intretinere: 3 mg/zi.
lehuzei, iar In caz ca aceasta nu a urinat In interval

2) Hormonii: estrogeni - Etinilestra- de 4 ore dupa na~tere, se practica cateterismul

diol 50 gama vezical. Hematoamele tractului genital pot fi 0 cauza
• 3 x 3 tb/zi ziua 1-2 de retentie urinara.
• 3 x 2 tb/zi - ziua 3-4 , in testinului.
Functia Prin mobilizarea ,
si
• 3 x 1 tb/zi - ziua 5-6 reluarea precoce a alimentatiei, constipatia a devenit
• benzonat de estradiol: 5 mg/zi; o complicatie din ce In ce mai u~or de rezolvat.
• valerat de estradiol: 8 mg/zi; Stiirile depresive4. Este deja stabilit In
• ablacton i.m., In primele 24 de ore dupa literatura psihiatrica ca depresia din post-partum
na~tere; este un diagnostic distinct. Gotlib ~i colaboratorii
• pilule anticonceptionale estroprogestative. (1989) au examinat incidenta depresiei pe un lot de
Unii autori sustin ca, In anumite doze, hormonii 360 de paciente. Aproximativ 10% din femei au
estrogeni cresc lactatia, iar In doze mari 0 scad. prezentat criterii de diagnostic pentru depresie In
Capitolul 6 - NAS,TEREA NORMALA 415

timpul sarcinii ~i aproximativ 7% - in post-partum.

Depresia tranzitorie este consecinta a numero~i factori:
• labilitatea psihica
travaliului;
consecutiva sarcinii ~i
6.1. Modifidiri morfo-functionale ,
• disconfortul fizic legat de lehuzia
in travaliu
imediata, manifestat prin aspectele descrise 1. Munteanu, Viorica Karadja
mal sus;
• oboseala cauzata de scaderea duratei
somnului in travaliu ~i lehuzia imediata; l. Allen J: Intracervical 17 - beta - oestradiol before
• teama mamei privind capacitatea ei de induction of second-trimester abortion with a
a-~i ingriji copilul; prostaglandin El analogue, Eur J Ob stet Gynecol
• teama ca va deveni mai putin atragatoare Reprod BioI, 32, 1989, pp. 123-127
pentru partenerul de viata. 2. Bishop EM: Pelvic scoringfor elective induction,
Obst Gynecol, 24, 1964, pp. 264-266
Aceste stari depresive dispar in general dupa
3. Cabrol D: Mechanical properties of the pregnant
2-3 zile, dar uneori persista chiar mai mult de 10
human uterine cervix use of an instrument to mea-
zile. Femeile susceptibile la aparitia unor depresii
sure the index of cervical distensibility
mai grave sunt cele cu sarcini nedorite sau cu
4. Cabrol D: Methodes pharmacologiques de matu-
conflicte conjugale. ration du col uterin, VIle Collogne National de
Relaxarea peretelui abdominal. Poate fi Physiologie Obstetricale, La Maturation du Col,
combatuta prin exercitii fizice, care pot fi incepute 20 ianuarie 1989
imediat dupa na~terea pe cale vaginala ~i indata ce 5. Casey ML, Mac Donald PC: Parturition,
plaga operatorie este vindecata, in na~terea prin Biomolecular and Physiologic Processes, 1988,
operatie cezariana. pp. 297-356
Dieta. Nu sunt necesare restriqii de dieta 6. Casey ML, Mac Donald PC: Biomolecular pro-
pentru femeile care au nascut pe cale vaginala. cesses in the initiation of parturition, Clin Obst
Gynecol, 31, 1988, p. 533
Dieta femeilor care alapteaza va fi imbogatita in
7. Compan C: Prostaglandines et col uterin, J Gynecol
proteine. Daca femeia nu aIapteaza, necesitatile ei
alimentare sunt similare cu cele dinainte de sarcina. Obst BioI Reprod, 18, 1989, pp. 451-454
8. Delignette M: Place de I 'administration i.v. de
Valoarea hematocritului se urmare~te in evolutie
PGE2 dans la maturation cervicale avant le
in primele trei saptamani d~'pa na~tere. declenchement artificiel du travail, These Med,
Imunizarile. La femeile Rh negative, cu fatuI Lyon, 1991, p. 274
Rh pozitiv, ~i care sunt neimunizate, se administreaza 9. Friedman EA: Primigravid labor: a
300 /lg imunoglobulina anti D, imediat dupa na~tere. graphicostatistical analysis, Obst Gynecol,
6,
Vaccinarea antirubeolica se poate face inainte 1955, pp. 567-589
de externare la femeile care nu sunt imunizate la 10. Friedman EA: Cervymetry, Am J Obst Gynecol,
aceasta boala. Daca nu exista contraindicatii, tot in 71, 1956, pp. 1189
acesta perioada se poate administra vacccinul diftero- 11. Friedman EA: Graphic analysis of labor, Am J
Obst Gynecol, 1954, pp. 1568-1575
tetano- pertusis.
12. Friedman EA: Labor, clinical evaluation and
Externarea. Dupa na~terea pe cale vaginala,
management, Appleton publ, New York, 1976
daca nu exista complicatii, externarea se poate face
13. Friedman EA: Labor in mulltiparas: a
la 48 de ore, exclusiv ziua na~terii.
graphicostatistical analysis, Obst Gynecol, 8,
Inainte de externare, femeia trebuie instruita
1956, pp. 691-703
cu privire la: secretia lohiilor, pierderea in greutate 14. Insull GM: Tocolysis during cervical ripening with
datorita diurezei, secretia lactata, tulburarile psihice vaginalPGE, Br J Obst Gynecol, 96, 1989, pp.
care pot sa apara. 179-182

Silvia Stoicescu
Principii ale conceptului de medicina perinatala:
1. Stransa co1aborare Intre obstetrician ~i neonatolog
In sarcini1e cu risc crescut, Inca din perioada
prenata1a (stabilesc In comun terapia, momentul
extraqiei copilului ~i modul asistentei la na~tere);
2. Prezenta neonatologu1ui In sala de na~teri la
expulzia tuturor fetilor proveniti din sarcini cu
risc crescut (echipa de reanimare comp1eta,
anuntarea na~terii~i pregatirea pentru reanimare
cu aproximativ 20 de minute anterior expulziei);
3. Legaturi permanente Intre cei doi speciali~ti In
perioada postnatala (decelarea precoce a pato1ogiei
1ehuzei, consens privind medicatia administrata
mamei, In conditii1e alimentatiei exclusiv natu-
rale );
4. Informarea familiei privind starea, evolutia,
complicatii1e, prognosticul imediat ~i Indepartat
a1 nou-nascutului provenit din sarcina cu risc2.
Asistenta medicaHi acordata nou-nascutului In
sala de na~tere:
1. Dezobstruarea cai10r aeriene superioare - evitarea
In prime1e minute a coborarii sondei In esofag
sau introducerea ei pe narine, pentru a Impiedica
reflexe nocive de tip vagal;
2. Pensarea, seqionarea, clamp area cordonului
ombilical, tamponarea suprafetei seqionate cu
alcool iodat;
NOU-NASCUTUL
3. Uscarea tegumentelor nou-nascutului In campuri
sterile (evitarea termolizei prin evaporare);
4. Aprecierea scorului Apgar la 1 minut dupa
pensarea cordonului ombilica1;
5. Profi1axia oftalmiei gonococice cu solutie
proaspata de nitrat de argint 1% sau unguent
oftalmic cu eritromicina 1% sau cu tetraciclina
0,5%;
6. Examenu1 clinic sumar (observatia clinica) pentru
depistarea eventuale10r malformatii incompatibile
cu viata sau a leziunilor traumatice consecutive
na~terii;
7. Cantarirea ~i identificarea nou-nascutului (ban-
derola cu numele ~i sexul copilului); Consemnarea
na~terii In registrul de na~teri ~i In foaia de
observatie a mamei ~i a nou-nascutu1ui, cu date
de identitate, sex, greutate ~i scorul Apgar la
un minut;
8. Prezentarea nou-nascutului mamei, cu date privind
sexul, greutatea ~i starea copilului;
9. Examenul placentei ~i al cordonului ombilical,
pentru depistarea eventualelor anomalii2,3.
Asistenta medicala acordata nou-nascutului In
sectia de neonatologie
Repartizarea nou-nascutului In diversele
compartimente ale seqiei se face In raport cu
starea lui la na~tere, varsta gestationala, greutatea
(sistem rooming-in pentru normoponderalii la termen,
sanato~i; compartimente speciale pentru prematuri
~i terapie intensiva neonatala). La admiterea in
seqie, in mod obligatoriu, se face confruntarea
datelor de identitate (nume, sex, greutate). Se practica
422 TRATAT DE OBSTETRICI

examenul clinic complet, toaleta nou-nascutului, Reanirnarea neonataHi

administrarea dupa caz a prescriptelor terapeutice,
efectuarea vaccinarilor (BCG, antihepatitic B, Reanimarea neonatala este totalitatea
profilaxia sindromului hemoragipar al nou-nascutului). procedurilor medicale utilizate pentru a ajuta nou-
nascutul in tranzitia de la viata intrauterina la cea
Obieetivele asistentei , rnedicale a nou-naseutului extrauterina, de la viata fetal3. dependenta la cea
in rnaternitate neonatala independenta, sau in cazul in care, in
1. Asigurarea adaptarii nou-nascutului in conditii timpul perioadei neonatale, apare insuficienta
optime la viata extrauterina. cardiorespiratorie previzibila sau imprevizibila.
2. Depistarea precoce ~i precizarea cadrului noso- In general, adaptarea la viata extrauterina
logic al patologiei neonatale indusa de agresiunile este un proces u~or de realizat de marea majoritate
ante-, intra- ~i postnatale. a nou-nascutilor. Totu~i, aproximativ 10% dintre
3. Terapia corecta a starilor patologice, capabiHi acqtia necesita ajutor, reanimare, pentru a fi
sa asigure nu numai supravietuirea nou-nascutului, supravietuitori sanato~i. In general, cazurile in care
dar ~i evitarea sau diminuarea handicapurilor este necesara reanimarea sunt previzibile, sarcinile
cu risc avand ca rezultat un nou-nascut cu risc4,6.
ulterioare.
4. Educatia sanitara sustinuta a mamelor in timpul
spitalizarii.
Factorii de rise asociati eu neeesitatea reanirnarii
neonatale:
5. Combaterea complexelor psihoafecti ve ale
parintilor nou-nascutilor cu patologie severa, ce
a) Factorii ante-partum:
necesita terapie intensiva neonatala, ingrijiri
Diabet matern;
speciale, spitalizare indelungata; discutii cu ambii
Hipertensiune indusa de sarcina;
parinti privind cauzele, terapia, posibilitatile de
Hipertensiune cronid;
evolutie a starilor patologice prezente la nou-
Izoimunizare in sistemul Rh;
nascut; participarea ori de cate ori este posibil
Antecedente de feti morti;
a mamei la unele masuri de ingrijire a nou-
Sangerari in trimestrul doi ~i trei de sarcina;
nascutului patologic; pregatirea parintilor privind
Infeqii materne;
problemele ulterioare externarii din maternitate.
Polihidramnios;
6. Legatura maternitate - medic de familie - rete a
Oligohidramnios;
de pediatrie. La externare, fi~a nou-nascutului
Sarcina depa~ita;
trebuie sa aiba consemnate:
Sarcina multipla;
• Patologia sarcinii;
Terapie materna cu rezerpina, magneziu, agenti
• Felul na~terii, varsta gestationala, indicatorii beta-adrenergici;
antropometrici (G, T, PC, PT, IP); Abuz matern de droguri.
• Scorul Apgar la l' (dad este cazul la 5', b) Factorii intra-partum:
10', 15', 20'); Operatie cezariana;
• Incidente fiziologice; Prezentatie anormala;
• Stari patologice; N a~tere prematura;
• Tratamente efectuate; Ruptura de membrane cu 24 de ore anterior
• Modul de alimentatie; expulziei;
• Data vaccinarilor efectuate; Lichid amniotic fetid;
• Greutatea ~i starea sanatatii la externare; Travaliu precipitat;
• Recomandari pentru alimentatie, profilaxia Travaliu prelungit;
rahitismului, eventuale consulturi de Tulburari ale ritmului cardiac fetal;
specialitate; Tetanie uterina;
• Mentionarea, ori de cate ori este cazul, Narcotice administrate mamei cu 4 ore anterior
"nou-nascut cu risc crescut"2,5. expulziei;
Capitolul 7 - NOU-NASCUTUL 423

Lichid amniotic meconial; p01 -1;

Prolabare de cordon ombilical; acid lactic i;
Abruptio placentae; K+ sanguin 1';
Placenta praevia3• i;
Asfixia perinatala este principala patologie
care necesita reanimare neonatala. Ea este 0
glicerol
catecolamine
l
acizi gra~i liberi

i;
combinatie de hipoxemie, hipercapnie 9i insuficienta
circulatorie, care pot fi determinate de diverse
T.A.
A.V.
ii
tranzitorie, urmata de
usoara, urmata de -1;
-1;

fenomene perinatale (de ex., insuficienta placentara,

aspiratie de meconiu, pneumotorax, hemoragie). flux sang~in ombilical -1;

Reanimarea neonatala are ca scop tratarea debit cardiac -1;

hipoxemiei, hipercapniei 9i insuficientei circulatorii,
pentru a preveni aparitia unor leziuni cerebrale 9i
ale altor organe3,6.
Reanimarea neonatala trebuie sa asigure:
Permeabilitatea cailor aeriene superioare;
Oxigenarea adecvata;
Eliminarea bioxidului de carbon;
Debit cardiac corespunzator;
Mentinerea unui consum minim de oX1gen.
Fiziopatologia asfixiei
Cand diver9i factori ante- 91 llltra-partum
afecteaza schimburile gazoase feto-placentare, poate
aparea asfixia. Clinic, nou-nascutul cu asfixie la
na9tere prezinta: apnee primara, gaspuri, apnee
secundara, insotite de modificari ale ritmului car-
diac 9i ale tensiunii arterialeZ•
In timpul apneei primare, frecventa cardiaca
scade de la 180-220 batai/min. pana la 100
batai/min. 9i este acompaniata de 0 cre9tere u~oara,
tranzitorie, a tensiunii arteriale. Respiratiile spontane
pot aparea insa numai dupa stimulare tactila. In
timpu1 apneei secundare scad 9i bataile cardiace, 9i
tensiunea arteriala. Dupa aproximativ 10' de asfixie,
pH -ul sanguin scade de la 7,3 pana la 6,8, pCOz
cre~te de la 45 la 150 mm Hg, iar pOz scade de la
25 mm Hg pana aproape de zero. Cre9te, de
asemenea, concentratia serica a lactatului. Daca
nou-nascutu1 nu este reanimat, decesul po ate surveni
in cateva minute de la aparitia apneei secundare9•
Pe durata asfixiei mai pot interveni ~i
modificari funqionale ale altor organe ~i sisteme,
ca raspuns al organismu1ui fetal.
Modificari fetale - raspuns la asfixie:
pH -1;
peoz i;
perfuzie tegumentara -1;
rezistenta vasculara pulmonara 1';
consum de oxigen i;
~unt sanguin prin foramen ovale i;
metabolism glucidic anaerob 1'.
Asfixia, urmata de toate evenimentele
cardiorespiratorii, circulatorii, gazoase 9i metabolice,
se poate instala intrauterin 9i poate continua 9i
dupa na~tere. Gaspurile slabe ~i neregulate ale nou-
nascutului asfixiat determina 0 insuficienta
expansionare pulmonara. Pentru tratarea asfixiei sunt
necesare atat 0 ventilare, cat ~i 0 perfuzare pulmonara
adecvata9•
La fat, asfixia poate poate fi intermitenta,
subacuta sau cronica. Asfixia intra-partum nu poate
fi diferentiata clinic de "deprimarea" neonatala indusa
de diverse cauze (tabelul 7.1.1).
De aceea, orice nou-nascut cu apnee la na~tere
este considerat in apnee secundara 9i trebuie reanimat
ca atare.
Succesul reanimarii neonatale depinde de3:
1. Anticiparea necesitatii reanimarii;
2. Pregatirea din timp a echipamentului ~i medicatiei
necesare reanimarii;
3. Prezenta personalului instruit in sala de na9teri;
4. Organizarea responsabilitatilor fiecarui membru
al echipei de reanimare.
Anticiparea reanimarii neonatale
Termenul de "sarcina cu risc" ca generatoare
a "nou-nascutului cu risc", deci a celui care necesita
reanimare la na9tere, s-a dovedit in momentul de
fat a a fi insuficient, nevoia de reanimare fiind mult
mai frecventa ~i mai imprevizibila.
Toate sarcinile cu risc necesita ingrijiri
speciale 9i monitorizare in timpul gestatiei, travaliului
424 TRATAT DE OBSTETRIC4

Cauzele depresiei neonatale TabeluI 7.1.1

I~
M edicaiie administrata 1) epresie respiratorie
Mecanice Intreruperea perfuziei placento-fetale
Hemoragie Hipovolemie/~oc
Malformaiii Insuficienia cardio-circulatorie
Mediu ambiant Hipotermie
Postmaturitate Hipertensiune pulmonara
Dezobstruari repetate oro-faringiene Stimulare vagala
Intubare incorecta Hipoxie, bradicardie
Insuficienia placentara Hipoxie, acidoza
Imaturitate extrema Insuficienia pulmonara
- 0 echipa de reanimare neonatala, special
~i expulziei. Aceasta monitorizare se poate sistematiza
astfel: instruita, formata din doua persoane, trebuie sa fie
evaluarea unitaiii feto-placentare in timpul sarcinii; prezenta in sala de na~teri pentru orice nou-nascut
cu fISC.
estimarea greutaiii fetale;
evaluarea maturitaiii pulmonare fetale;
monitorizarea fetala in travaliu ~i expulzie.
Echipament
masa de reanimare cu caldura radianta;
In acest mod, se poate anticipa na~terea unui
stetoscop;
copil care are nevoie de reanimare.
sistem de aspiraiie/ aspirator de meconiu;
Pregarirea reanimarii neonatale oxigen, tubulatura, debitmetru;
sonde de aspiraiie 5, 6, 8, 10 Fr;
ventilator manual - balon de ventilaiie;
1. Amenajarea spaiiului unde se efectueaza
reanimarea: ma~ti faciale de diverse marimi;
pipe Guedel;
amplasare in sala de na~tere sau in aproplerea
el; sonde pentru intubaiie (2,5; 3; 3,5; 4 mm);
camera inalta (pentru instalarea mesei de stilet pentru sonda endotraheala;
reanimare cu caldura radiant a) , dotata cu sursa laringoscoape cu lama dreapta nr. 0 ~i 1;
de oxigen, aer medical, aspiraiie; catetere ombilicale nr. 3 ,5 ~i 5 Fr; .
rabinet cu trei cai;
spaiiu special pentru depozitarea medicamentelor,
cu accesibilitate maxima; seringa de 20 ml cu sonda de alimentaiie nr. 8
Fr;
protocol scris pentru cunoa~terea ~i practicarea
ace, seringi;
corecta a reanimarii, care sa cuprinda ~i
responsabilitaiile fiecarui membru al echipei. campuri sterile sau trusa sterila de unica utilizare;
medicamente (adrenalina sol. 1/10.000; nalox-
n. In cazul anuniarii na~terii unui "nou-nascut
cu rise": one hidroc1oride 1mg/ml; volum-expanderi,
se alerteaza echipa de reammare; bicarbonat de sodiu sol. 0,5 mEq/ml).
se cite~te anamneza sarcinii ~i travaliului,
Evaluarea
medicaiia administrata mamei, identificandu-se,
din foaia de observaiie materna, aspectele Evaluarea nou-nascutului inainte de inceperea
perinatale care pot conduce la asfixie; reanimarii in orice situaiie de urgenia este obligatorie.
se prezinta pariniilor riscurile la care poate fi Scorul Apgar poate fi util in acest scop (tabelul
expus nou-nascutul.
7.1.2).
Pregatirea imediata pentru reanimare: Scorul Apgar se estimeaza la l' ~i la 5' dupa
cre~terea temperaturii in spaiiul de reanimare; expulzie. Daca la 5' este <7 se va evalua din nou,

verificarea ~i pregatirea echipamentului ~i din 5 in 5 minute, pana la 20' de la na~tere sau

medicaiiei necesare. pana cand va avea 0 valoare >6. El nu se utilizeaza
Capitolul 7 - NOU-NASCUTUL
insa pentru luarea deciziei ~i practicarea reanimarii
neonatale; nu se intarzie inceperea reanimarii pana
la 1'. Se prefera evaluarea frecventa ~i repetata a
coloratiei, respiratiei ~i frecventei cardiace pentru
stabilirea necesitatii ~i/sau continuarii reanimariF.
Scorul Apgar poate fi influentat nu numai de
hipoxia perinataIa, ci ~i de varsta gestationala. De
exemplu, un prematur are un scor Apgar mic, de~i
nu prezinta asfixie perinatala. Dintre factorii care
scad valoarea scorului Apgar amintim: tonusul
muscular, coloratia tegumentelor, sedarea ~i analgezia
materna, bolile neuromusculare, cerebrale ~i cardiace
neonatale.
Valoarea scorului Apgar nu este un indicator
al afectarii neurologice neonatale. Se poate vorbi
de afectare neurologica (convulsii, hipotonie, coma),
ca ~i de afectarea altor organe (cord, plaman, rinichi,
intestin), atunci cand este prezenta in sangele
cordonului ombilical acidoza metabolica sau mixta
severa (pH<7), scorul Apgar este <4, mai mult de
5 minute. Nu exista 0 corelatie sigura intre un scor
Apgar mic ~i 0 acidoza severa. Scorul Apgar mic
nu este 0 evidenta clara a asfixiei. Scorurile se
utilizeaza totu~i pentru identificarea rapida a nou-
nascutului cu risc de disfunqii multiorganice
postasfixice, care necesita tratament5,7.
Diagnosticul
Dqi reanimarea neonatala trebuie instituita
de urgenta, diagnosticul trebuie obligatoriu stabilit
pe baza anamnezei ~i a examenului clinic.
Diagnosticul ~i organizarea reanimarii trebuie
sa aiba la baza trei principii:
sa nu faca rau pacientului;
sa nu fie tardive;
sa nu se practice in situatii ireversibile.
Pentru stabilirea diagnosticului de asfixie se
poate utiliza analiza gazelor sanguine, efectuata in
primele 30" de viata, dupa seqionarea ~i clamparea
cordonului ombilica14.
Reanimarea propriu-zisa (fig. 7.1.1)
1. Mentinerea homeostaziei termice - hipotermia
intarzie revenirea nou-nascutului la statusul
normal, dupa asfixie. De aceea, prevenirea
pierderilor de caldura se face prin:
preincalzirea salii de na~tere;
preincalzirea scutecelor;
efectuarea reanimarii sub un radiant termic;
425
uscarea tegumentelor nou-nascutului prin ~tergere
~i indepartarea rapida a scutecelor ude de langa
copil.
Sunt manevre care se efectueaza la toti nou-
nascutii, dar in special la cei cu greutate mica la
na~tere sau la cei cu asfixie perinatala.
2. Echilibrarea initiala
a) Pozitionarea
Nou-nascutul se plaseaza in decubit dorsal
sau lateral, cu gatul in pozitie neutra, pentru evitarea
obstruarii cailor respiratorii.
b) Dezobstruarea cailor respiratorii
Se dezobstrueaza intai gura, apoi nasul, cu 0
sonda de 10 Fr, ~i 0 presiune de aspiratie nu mai
mare de 100 mm Hg. Dezobstruarea dureaza
aproximativ 5" ~i se efectueaza la interval de 5".
Frecventa cardiaca se monitorizeaza in cazul
dezobstruarii faringelui posterior, pentru ca asemenea
manevre pot induce raspuns vagal, avand ca rezultat
apnee ~i bradicardie.
c) Stimularea tactila
Marea majoritate a nou-nascutilor sunt stimulati
sa respire cand sunt ~ter~i de lichidul amniotic de
pe tegumente sau dezobstruati de secretiile oro-
faringiene. Alte metode de stimulare tactila sunt:
masarea musculaturii paravertebrale;
aplicarea de "bobarnace" la plante.
Daca dupa 10"-15" de stimulari tactile nou-
nascutul nu respira, se instituie ventilatie cu presiune
pozitiva (VPP).
d) Evaluare
Evaluarea starii nou-nascutului se face de la
inceputul resuscitarii (vezi tabelul 7.1.2). Ea in-
clude estimarea efortului respirator, a frecventei
cardiace ~i a coloratiei tegumentelor.
Frecventa cardiaca se estimeaza prin auscultarea
cordului cu stetoscopul sau prin palparea pulsului
la baza cordonului ombilicap,7.
3. Ventilatia
a) Ventilatia cu balon ~i masca
Multi" nou-nascuti se ventileaza cu balon ,
SI
masca. Ventilatia manuala cu presiune pozitiva se
indica pentru:
apnee sau gasp;
F.C.<100 batai/min. (chiar in prezenta respiratiei
spontane);
cianoza persistenta la FiOz 100% in flux liber.
Pentru succesul ventilatiei manuale se
recomanda:
 426 TRATAT DE OBSTETRIC-I

Privire generala asupra

reanimarii in sala de na~tere
Plasa\i sub sursa de ~dur~
(Cur~\a\i trabeea - dacl exist~ meconiu)
~tergc\i minu\ios
Indep~ta\iruf~ia
Pozi\ionafi
umed~
u..
/ \
~.. .. '
""
resplfalla

~'

··E"lfuDI'.··
-.
......~
...

-
Dezobstrua\i gura, apoi nasul
Aplicafi stimuli tactili

~_._----~ u .~.
15-30 sec. Sub lOO \.
,. FC J
I'l Peste 100

P CU02 100% ~i
-
Continuali 60-100
FC cre~tevcntilarea Vi

FCdacl FCdup~
comprim~i
sub 80 sub 80
30 sec. de Continua\i
toracice ventilarea
Compresii toracice
Sub 60 ~~~ I 1
rm~iti respira(ii
ontane

~ poi,opriti Roz Cianotic

ntilarea
sau
cianoz~iperiferica
Administra(i oxigen

Observa\i ~imonitorizati

Fig. 7.1.1. Privire general a asupra reanimarii in sala de na~tere.

utilizarea ma~tilor faeiale eu man~eta, pentru • se redezobstrueaza;

prematuri, normoponderali sau maerosomi; • se ere~te presiunea de inflare;
freeventa de ventilatie trebuie sa fie de - daca niei dupa aeeste eoreqii mi~earile
40-60/min; toraeiee nu sunt eoneordante eu presiunea de
sa se urmareasca mi~carile de ridieare a toraeelui inflare, nou-naseutul se intubeaza.
la fieeare inflare; Daca ventilatia manual a eu balon ~i masca se
presiunea intiala de inflare sa fie de 40 cm prelungqte peste 2', se introduce 0 sonda orogastrica
HP; de 8 Fr in stomae, pentru evitarea distensiei gas trice
daca mi~carile toraeiee nu sunt eorespunzatoare, ~i scaderea eonseeutiva a eapaeitatii pulmonare .
• se reaplica eoreet masea faeiala; Este eontroversata utilizarea ventilarii eu balon
• se repozitioneaza eapul; ~i masca in eazul nou-naseutilor normoponderali,

Seaml Apgar Tabel ul 7.1.2

Semne clinice su<10012cubat/min
> 100 nstranut,
grimasatuse,
perficiale,
roz,
flexie complet
u~oara
mi~cari
ample,bat/min
eretipat
extremitati absenta
absente
absenta
flasc
gulate
roz
active tipat
cianoza/paloare Scor
e oloratie
 Capitolul 7 - NOU-NASCUTUL
cu scor Apgar<3. Acest mod de ventilare manuaHi
initiaza un gasp in aproximativ 85% din cazuri, in
special in asfixia medie sau moderata sau in cazul
nou-nascutilor "adormiti". Comparand ventilarea cu
balon ~i masca cu cea cu balon ~i sonda de intubatie,
sistemul balon - masca apare ca ineficient, pentru
ca modificarea volumului Tidal este mai mica (numai
1/3 din cre~terea sa in cazul sistemului balon -
sonda endotraheala), iar ventilatia alveolara este
insuficienta. Totu~i, majoritatea nou-nascutilor la
termen, ventilati cu balon ~i masca, raspund pozitiv
in mai putin de 4'. Se pare ca succesul ventilarii
depinde de reflexul paradoxal Head - stimularea
nou-nascutului de a face singur efortul de respiratie.
De aceea, se indica intubatia ori de dte ori nou-
nascutul este adormit sau incapabil sa-~i initieze ~i
sa-~i sustina singur respiratia4,6.
Dupa 15" -30" de VPP se reevalueaza frecventa
cardiaca. Daca F.C.> 100 batai/min. ~i este prezenta
respiratia spontana, se intrerupe ventilarea. Se pot
aplica stimuli tactili. Daca respiratia spontana nu
este prezenta sau este superficiala, ineficienta, sau
F.C.<lOO batailmin., se continua VPP.
Pentru ventilarea manuala se pot utiliza doua
tipuri de baloane:
• balonul autogonflabil - avantajul utilizarii sale
este prezenta rezervorului care permite utilizarea
unei concentratii de oxigen de 90-100%; pe
de alta parte, valva de presiune se deschide la
30-35 cm HP;
• balonul de anestezie:
necesita aer comprimat sau debitmetru de oxigen;
poate oferi presiuni mari de inflare;
este nevoie de 0 deosebita atentie pentru ajustarea
presiunii de ventilare cu ajutorul manometrului.
b) Intubatia
Intubatia se practica in urmatoarele situatii:
dnd este necesara aspirarea continutului traheei
(ex., lichid amniotic meconial);
dnd este necesara VPP 0 perioada mai lunga
de timp;
dnd VPP cu balon ~i masca a fost ineficienta.
Dimensiunile sondei de intubatie
Greutate (g)
2000-3000
1000-2000
>3000 <1000
427
Alegerea dimensiunilor sondei de intubatie se
face in functie de greutate (tabel ul 7.1.3).
Evitarea introducerii prea profunde a sondei
endotraheale (SET) se realizeaza pr in utilizarea
formulei:
Lungimea SET = G (kg) + 6 cm
(varf - buza)
Formula nu se aplica in cazul nou-nascutilor
cu mandibula hipoplazica sau cu gat scmt.
Succesul in intubarea rapida se obtine prin:
verificarea simetriei ~i amplitudinii mi~carilor
toracice cu fiecare inflare;
confirmarea pozitiei sondei prin auscultarea
murmurului vezicular in axile ~i in epigastru;
observarea aparitiei condensului in SET, in timpul
expirului;
observarea imbunatatirii frecventei cardiace, a
coloratiei ~i respiratiei spontane.
4. Masajul cardiac extern
Daca F.e. < 100 batai/min. dupa 30" de
VPP sau intre 60-80 batai/min. ~i scade, se initiaza
masajul cardiac extern (MCE). Se pot folosi doua
tehnici pentru efectuarea lui:
tehnica policelor, care consta in plasarea celor
doua police in 1/3 inferioara a sternului, restul
degetelor, inconjurand toracele, se sprijina pe
coloana; policele se plaseaza chiar sub linia
orizontala imaginara care une~te cele doua
mameloane;
tehnica celor doua degete consta in efectuarea
MCE cu doua degete (n ~i III), amplasate
perpendicular in 1/3 a sternului, cealalta mana
sustinand spatele; este recomandata reanimatorilor
cu degete scurte.
In ambele cazuri:
degetele raman continuu pe regiunea unde se
efectueaza masajul;
sternul se comprima cu aprox. 1,2 cm, bland;
compresiunile trebuie sa fie egale ca durata ~i
relaxare;
F.C. se evalueaza la 30"- 60";
Tabelul 7.1.3
2,5
Nr.3,5-43
3,5
sanda (mm)
 428 TRATAT DE OBSTETRICA

MCE se intrerupe cand F.C.>80 batai/min.; a) Accesul intravascular

se efectueaza in paralel cu VPP (dezavantajul
este ca poate sa creasca riscul de pneumotorax
~i sa scada eficien!a ventila!iei);
raportul compresiuni toracice/ventilari = 3/1;
frecven!a de comprimare ~i ventilare = 120/min.
(90 compresiuni + 30 inflari);
caden!a - "unu ~i doi ~i trei ~i ventilare"3,4,6.
5 . Medica!ia (vezi tabel ul 7.1.4)
Vena ombilicala este recomandat sa fie utilizata
pentru administrarea medica!iei in timpul reanimarii,
datorita posibilita!ii rapide de identificare ~i
cateterizare, Se indica catetere radioopace de
3,5 Fr, 5 Fr, care se introduc pe 0 lungime de
numai 3-5 cm, pana la ob!inerea unui flux sanguin
continuu la aspirare. Daca se introduce prea mult
cateterul, solu!iile hipertone sau vasoactive admi-

Medica!ia pentru reanirnarea neonatalii Tabelul 7,1A

5dacii este
Ringer
Sange
nou-
Ser
l.ID.,
1.ID.,
senngl
0,550,3
40,4
0,1 dad
Albuminii
Medicament 4040
20
60 ml
810
20
30
80 ml
0,1-0,3
0,3-0,9
2mEq4ml
620
810
0,215
l.V0,1
mg ml
fiziologic
l.V"
0,75
0,50
0,2
0,3
0,4
1,00
0,4-1,2
0,2-0,6
0,25 5%
ml
ml
(>2min.)
mg
mg
mEq/ml
mEq
mg
_, II
40
de
lactat
ml
ml
s,c.
s.c.
ml este
sau
ml
12ml2i.v.
(0,25
0,1-0,3
0,1
Administrati
de
cu perfuzie
pompii
administrati-o
Rapid 16 (0,1
10
Monitorizati mlml
DozaJCale
143Doza
ET,
administrare
2In lkg •11,0
Lent,
11Rapid
kg
mEq/kg
kg sau
1Preparare
numal
ET.20
niiscutul
5-10
seringii
0,4 i,t.
1/l0.o00
ml
mltotalii
ml
mllkg) Ritm
intr-o
intr-o
ml/kg
6(solu!ie
mg/kg
mglkg intr-o
minute
mg/ml
Concentra!ie
mllkgml/kg)
x-0 i.v.
sau 3 de
4,2%)
greutate
FC i.v.
~i kg
x42doza
kg
mcglkg/min.
cu 423 kgsangelui
doritii
seringii
Incepeti presiunea
i4t (ml/h)
ventilat
kg 43 kg

*i.m. - intramuscular; i.t. sau E.T. - intratraheal; i.v. sau LV. - intravenos; s.c. - subcutanat
Capitolul 7 - NOU-NASCUTUL
nistrate pot leza ficatul. Venele periferice sunt, in
general, dificil de abordat in timpul reanimarii.
Formulele de calcul pentru determinarea lungimii
cateterului arterial ~i venos ombilical utilizate sunt:
Lungimea cateterului arterial ombilical (cm) =
= 3xG (kg) + 9 (pozitia inalta) sau G(kg) + 7
(pozitie joasa);
Lungimea cateterului venos ombilical (cm) =
= lungimea cateterului arterial (cm)/2 + 1
b) Adrenalina
Se administreaza in caz de asistolie sau F.C.<80
batai/min., dupa 30" de MCE ~i VPP.
Pr in efectul sau alfa-adrenergic vasoconstrictiv
cre~te perfuzia in timpul MCE, deci crqte concentratia
de oxigen la nivelul cordului ~i creierului. Prin
efectul beta-adrenergic se imbunatatesc contractilitatea
cardiaca, contraqiile spontane ~i cre~te F.C.
Initial, se poate administra endotraheal. Daca
rezultatul este insuficient, se administreaza i.v. rapid
0,01 mg/kgc (sol. 111000) ~i se poate repeta la
3'-5', in funqie de necesitate.
c) Volum expanderi
Hipovolemia prin hemoragii feto-materne poate
fi suspicionata cand nu se evidentiaza hemoragii
acute externe sau cand nou-nascutul nu raspunde la
administrarea de adrenalina. Ea se poate corecta
prin utilizarea de ser fiziologic 0,9%, sol. Ringer
lactat, sol. albumin a 5%, sange integral OI Rh
negativ, in doza de 10 ml/kgc, in 5'-10'.
d) Naloxone hydrocloride
Narcanul neonatal este un agonist de narcotice,
indicat pentru nou-nascutul "adormit" prin
administrarea de narcotice la mama cu 4 ore ante-
rior expulziei. Doza de 0,1 mg/kgc se administreaza
i.v. sau endotraheal (i.m. sau s.c.), putandu-se repeta
la 2'-3'. Inainte de administrare, se practica VPP.
Se monitorizeaza F.C. la 6 ore, deoarece uneori
efectul narcoticelor poate fi mai prelungit dedit cel
al naloxonului.
e) Dopamina
Cand se suspicioneaza hipotensiune sau
hipovolemie, se recomanda reexpansionarea rapida
a spatiului intravascular. Intarzierea initierii respiratiei
inainte de sectionarea cordonului ombilical poate
determina scaderea volumului sanguin la
20 ml/kgc. In caz de hemoragie care pune in
pericol viata, se administreaza sange integral. Daca
~ocul persista ~i dupa administrarea de volum
expanderi, se recomanda medicatie inotropa.
429
lnfuzia continua de dopamina imbunatate~te
perfuzia periferica ~i cre~te tensiunea arteriala. Este
necesara monitorizarea continua a F.C. ~i T.A. pe
durata infuziei dopaminei. Se incepe cu 5 J.!g/kgc/min,
ritmul poate crqte la maximum 20 J.!g/kgc/min.
f) Alte medicamente
Nu exista in momentul de fat a dovezi clare,
care sa demonstreze ca folosirea bicarbonatului de
sodiu ~i a atropinei sunt benefice In timpul reanimarii
in faza acuta. Bicarbonatul de sodiu ~i calciu se
utilizeaza in tratamentul hip$Orpotasemiei, care este
extrem de rar intalnita la na~tere. Bicarbonatul nu
imbunatate~te pH-ul intramiocardic ~i nu resusciteaza
fibra miocardica ventriculara. In contextul perfuziei
tisulare inadecvate, CO2 nu se elimina suficient,
astfel incat tesuturile ~i sistemul circulator venos
actioneaza ca "un sistem inchis". Administrarea de
bicarbonat de sodiu poate agrava acidoza In sangele
venos mixat, scazand pH-ul intracelular. In plus, se
poate asocia cu hemoragia intraventriculara, la
prematuri mai ales, In conditiile administrarii rapide.
Cand se adminstreaza pentru corectarea acidozei
metabolice, dovedita prin analiza gazelor sanguine,
se folosqte formula de calcul: DB x G(kg) x 0,3,
pentru aflarea cantitatii de mEq ce trebuie administrata
i.v., In ritm de 1 mEq/kgc/min.
Situatii speciale
1. Lichidul amniotic meconial
Obstetricianul trebuie sa dezobstrueze gura,
nasul ~i faringele nou-nascutu1ui de lichidul amni-
otic meconial, dupa expulzia capului, inainte de
delivrenta toracelui. Se recomanda utilizarea unei
sonde nr. 12-14 Fr, cu 0 presiune de aspiratie
< 100 mm Hg. lmediat dupa na~tere, dupa plasarea
nou-nascutu1ui sub un radiant termic, se dezobstrueaza
faringele, traheea (pe lama de laringoscop) ~i se
recomanda intubarea, daca lichidu1 amniotic este In
"piure de mazare" sau daca nou-nascutul este
deprimat. Nu este necesara intubarea daca nou-
nascutul este viguros sau lichidul amniotic este
fluid. Nu se recomanda 0 dezobstruare mai lunga
de 2' dupa expulzie, inainte de initierea ventilarii.
Daca este necesara VPP, se utilizeaza aceea~i sonda
de intubatie, care se poate dezobstrua. Intrucat in
stomacul nou-nascutului poate fi prezenta 0 mare
cantitate de lichid amniotic meconial, acesta se
430
gole~te cu blandete, dupa ce copilul este echilibrat,
dupa aproximativ 5' de la na~tere4,6.
2. Prematurul
Nou-nascutul prematur intra in categoria "nou-
nascutului cu risc", care poate necesita reanimare
la na~tere. El are risc crescut pentru hipotermie,
hemoragie intraventriculara ~i sindrom de detresa
respiratorie. Riscul de hipotermie cre~te 0 data cu
scaderea varstei de gestatie, pentru ca raportul
suprafata corporala/greutate este crescut ~i grosimea
epidermului este scazuta. Minimalizand hipotermia,
se imbunatate~te rata de supravietuire a acestor
nou-nascuti. Creierul prematurului are in structura
sa matricea germinal a sensibila la aparitia hemoragiei
intraventriculare. De aceea, infuzia volum expanderilor
trebuie monitorizata cantitativ ~i ca ritm de
administrare, pentru evitarea modificarilor bru~te
ale T.A.
Prematurul are nevoi crescute de ventilatie
mecanica, datorita compliantei pulmonare reduse,
imaturitatii centrilor respiratori ~i a musculaturii
toracice. De aceea, practic, se recomanda intubarea
prematurului cu greutate extrem de mica (0<1000 g)
de la na~tere.
Administrarea de surfactant in sala de na~teri
este inca 0 problem a controversata, datorita riscului
administrarii unei cantitati mari de lichid in arborele
respirator, a administrarii sale intr-un singur plaman
sau in esofag, prin gre~eala de intubare. Totu~i,
administrarea profilactica de surfactant dupa na~tere
scade indicatorul de mortalitate neonatala, durata
ventilatiei mecanice, a oxigenoterapiei, a barotraumei
~i a hemoragiei intraventriculare.
3. 'Detresa respiratorie progresiva dupa na~tere
Uneori, stare a nou-nascutului se deterioreaza
imediat dupa na~tere, in afara semnelor evidente de
asfixie perinatala. Evaluarea, diagnosticul ~i
tratamentul trebuie sa fie prompte in aceste situatii4.
Un nou-nascut cu hernie diafragmatica are
murmur vezicular asimetric, abdomen escavat ~i
~ocul apexian deplasat. In acest caz se indica evitarea
ventilatiei cu balon ~i masca. Se practica intubarea
~i aspirarea nazo-gastrica, pentru eliminarea aerului
din tractul digestiv, care poate comprima plamanul.
Pneumotoraxul unilateral se materializeaza pr in
scaderea murmurului vezicular de parte a afectata,
deplasarea ~ocului apexian de partea opusa. Se
recomanda efectuarea de urgenta a radiografiei
pulmonare, pentru diagnostic complet (ca ~i in
TRATAT DE OBSTETRICA
cazul herniei diafragmatice).
Atrezia coanala bilateraIa cu obstruarea
narinelor posterioare induce sindrom de detresa
respiratorie imediat dupa na~tere. Se recomanda
aplicarea orala a unei pipe Ouedel (aceea~i manevra
se folose~te ~i in sindromul Pierre Robin).
Insuccesul reanimarii
Pentru evitarea supravietuirii unor copii cu
sechele severe se recomanda intreruperea reanimarii
la orice nou-nascut la care nu apar batai ale cordului
dupa 15'-20' de la instituirea reanimarii.
Ingrijirea nou-nascutilor reanimati la na~tere
Dupa echilibrarea unui nou-nascut care a
necesitat reanimare la na~tere, se efectueaza evaluarea
starii sale de sanatate. Examenul clinic trebuie sa
fie complet, pentru a putea diagnostica 0 malformatie
congenitala de cord sau 0 hipertensiune pulmonara
(cianoza persistenta sub ventilatie, cu pH normal);
imposibilitatea introducerii unei sonde orogastrice
in stomac pune diagnosticul de atrezie esofagiana,
un continut gastric > 20 ml indica 0 atrezie sau 0
stenoza inalta de tub digestiv. Nou-nascutul care a
fost reanimat la na~tere trebuie monitorizat clinic ~i
paraclinic 24 h, in seqia de terapie intensiva neo-
natala. In acest timp pot aparea diverse complicatii
(de ex., convulsii), care necesita investigatii com-
plete ~i tratament.
c. [lie
In primul minut de viata, in sala de travaliu,
atentia medicului neonatolog trebuie sa fie concentrata
asupra funqiilor vitale ale nou-nascutilor ~i sa
evalueze capacitatea lor de adaptare la conditiile
noi de mediu. Examenul clinic al nou-nascutului in
primele ore de viata este un examen clinic mai
detailat, care vizeaza, in principal, evaluarea maturitatii
neonatale ~i a caracteristicilor biologice, normale
sau patologice, individuale. Abia in zilele urmatoare,
raporUlnd datele obtinute la cele anterior cunoscute,
se pot face examene care, din punct de vedere
metodologic, seamana cu cele ale sugarulupo.12.
Capitolul 7 - NOU-NASCUTUL 431

In perioada neonataHi, examenul clinic com- De aceea, ele au fost luate In considerare pentru a
porta trei obiective particulare7: aprecia sau confirma varsta gestationala, a~a cum a
I . descoperirea In primele ore de viata (Inca din fost calculata dupa data ultimei menstruatii. S-au
sala de na~tere) a unor simptome ~i semne de introdus astfel In neonatologie noi criterii (scoruri)
alarma (un tratament precoce este, deseori, cel de apreciere a maturitatii fetale ~i a varstei
mai bun element de prognostic); gestationale5. Astfel, scorurile reunite ale maturitatii
2. descoperirea unor malformatii congenitale (~tiut neuromusculare ~i morfologice includ ~i caracteri-
fiind ca ele nu se exprima totdeauna precoce); zeaza mai corect prematuritatea extrema (tabelele
3. aprecierea starii morfologice ~i functionale ~i, 7.2.1 ~i 7.2.2).
In special, a starii neurologice (primul timp de Nu trebuie uitat ca 0 multime de alte date
evaluare a dezvoltarii psihomotorii). clinice, biologice ~i ecografice, care se coreleaza cu
Evaluarea maturitatii neonatale este 0 notiune varsta gestationala, pot aduce un spor de informatie
teoretica ce raporteaza procesul de cre~tere ~i privind corecta interpretare a acesteia: marimea uteru-
diferentiere la criteriul cronologic temporal. In cazul lui, valorile estriolului plasmatic ~i urinar, studiul cito-
nou-nascutului, prin maturitate pentru 0 varsta logic al lichidului amniotic, diametrul biparietal etc.
gestational a se Intelege atingerea unei anumite
dezvoltati somatice ~i funqionale In raport cu Nou-nascutul la termen
standardele acceptate pentru acea varsta gestationala.
Desigur ca Intre dezvoltarea somatica, apreciata Dupa durata gestatiei, nou-nascutul la termen
pr in datele antropometrice (greutate, talie ~i perimetru se Incadreaza Intre 38-42 saptamani, iar dupa greutatea
cranian), ~i cea cronologica exista 0 corelatie, de la na~tere, Intre:
exprimata prin graficele cre~terii intrauterine. Aceasta - 2500 - 4000 g sau mai multe (limite "largi");
relatie este supusa multor variatii (legate de factori - 2900 - 3200 g (limite "Inguste").
genetici, nutritionali, hormonali etc.), ceea ce nu Alti parametri import anti care caracterizeaza
permite aprecierea corecta a varstei gestationale ~i nou-nascutul la termen sunt:
a greutatii la na~tere, una In raport cu cealalta, - talia (lungimea), cu valori cuprinse Intre
pornind de la datele standardizate. Acest tip de 48-52 cm;
grafic utilizat de neonatologi slujqte la aprecierea
- perimetrul cranian, cu valori cuprinse Intre
tipului de dezvoltare ~i la 0 corecta Incadrare a 34-36 cm;
nou-nascutului (nou-nascut la termen, prematur,
subponderal, postmatur, supraponderal etc.) In Tabelu1 7.2.1
momentul In care varsta gestationala se calculeaza, Greutatea ~i inaltimea nou-nascutului in funqie de
Incepand din prima zi a ultimei menstruatii, In zile, varsta gestationali'i (pentm a 10', 50' ~i 90' percenti1a)
saptamani (cea mai folosita apreciere) sau luni de Vfusta2540
2060
1400
1840
1610
50e
2270
2480
90e
2210
274039 Greutatea
43
3270
1200
3100
lOe
44
1720
35
2120
4110
4080
3810
3520
3450
3370
4130
2980
2960
1510
1210
1350
1080
1'XJO
1930
lCXXl
3410
2670
3910
4000
3720
3620
2850
3490
3250
3130
3010
50
48
51
2720
2590
2440
2840
2820
2290
46
3500 in ~
42,8
46,4
40,9
49,1
48,7
37,840,5
36,3
37,6
49,5
41,9
47,8
50,7
52,1
50,647,8
44,2
49,7
52,8
51,7
51,4
47,2
46,6
45,3
47,5
47,7
47,6
45,8
39,2
44,3
49,9
45,4
53,1
48,7
49,2
50,5
52,5
50,3
50,8
53,4
gestatie. 0 varsta gestationala
2930
42
31
33
32
34
35
3844
41
36
45
43
40
37
39
28 gestationaEi
normala (sau na~tere InaItirrea in cm
:n silpt:iimani lOe
"la termen") este cuprinsa Intre 38-42 saptamani.
Sub 38 ~i peste 42 saptamani de gestatie vorbim de
depa~iri In minus sau In plus ale termenului, respectiv
de prematuritate sau postmaturitate neonatala.
Aprecierea varstei gestationale dupa data ultimei
menstruatii este supusa riscului de eroare
(necunoa~tere, sangerari etc.). De aceea, sunt necesare
uneori ~i alte criterii de apreciere a varstei gestationale
sau de confirmare a acesteia2's.8,12.
In dezvoltarea biologica a fatului, doua tesuturi
pastreaza 0 relativ stabila relatie cronologica, ~i
anume, pielea ~i tesutul nervos. In absenta unor
factori patologici majori, sistemul nervos central ~i
pielea sunt mai putin influentate de factorii hormonali
ai maturarii dedt plamanul, intestinul, ficatul etc.
 432 TRATAT DE OBSTETRlCA

«I~
a -Maturitate neuromusculara; b - Maturitate fizica Tabelul 7.2.2
a
flexia : c6
c£3'
O:::r=-:
mainii
(retraqia @
-~
<90·
30·
c1}
1
290·
110.
-~
O}
d9'
100·
c6
c6
if180·
~~~c[:)
--..
·0::3
-1- 140·
1O0120·
140·-180·
90-110·
435160·
140· <ao·
---..
~J
180· 45· ~
pe antebrat)
bralului)
Manevra
~ --§-
r ~-(}-
-(& ~~rao.60·
r>ao. c~t:t

labii labiile
mari-5
miei
clitoris mari
Rata
abundentproeminent,
serot
creste
creste
40-50absenta
deschise
3-4mici
ureche
rugozitlti
eomplet
pleaope
suprafatii
areola
degetmici absent
rar
mm
slab:
labiile
zbarcitl
profundeareola
pliere
recul
slab
testi rara
rugos
cui
cUIbat,
neteilii,
canal, 40
clitoris
recul
rosie
rara
serot mm
serot
neted
testiculi
neted,
formate,
goL
vagi
pavilion
mijloc
subtire
labii
ereste
suprafete
palide,
proeminent,
In
suprafatf[
plin,
pergamentoasa
fisuriproemina
creste
Intreaga
rugozitlti
(pliuri)
suprafete
acopera >50
anterioare
friabita
cele
testiculi
clitorisul
venelor
relief
cwhat,
lanugo
soontan
neted,
conturat,
roz,
transversale,
rugozitlti rare
plantei
fenne,
tare de
55cilcii
umediiIn -I
abia
mm:
cateva
testiculi
fuzionate
cartilaginos,
platl
criipatl
(fisuratl)
--10
imperceptibil
putin mod
ere~te,
superficial
profunde
eomplet
plat,
descua.matie
transparentl
pendulanti,
coboriiti,
gelati~oasa,
vene
dirrensiuni
labii 310
45
si
tare pe5mai
mari
prompt
colx1I1ire,
sus pe
at, slab
creste
5-10
soorita
2/3 -I
mm
recul
fisuratl,
20 labiile
0mici,
mare,
plate
pleope
ro~ii
proemina
piele
rugos
vizibile
IS
mici bineilla
egal
apede ±perceptibil
0
areola
eritem, numai anterior
labiile
mai
proeminent, 3025
scar miei mante,
labiile mari,
a ale
scrot
vene rara mici
rare par partial labiile
plantei labiile mari ~i
aeopera

maturizare

saptamani

20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44

- perimetrul toraeie, eu valori euprinse intre oaselor boltei ~i a bosei serosanguinolente. Bosa
33-34 cm; serosanguinolenta reprezinta 0 infiltratie serohemo-
perimetrul abdominal, eu valori eupnnse ragica a panii prezentate a fatului ~i este accentuata
intre 31-32 cm. in na~terile laborioase (ea depa~qte suturile, pielea
A. Particularitiiti morfologice care 0 aeopera prezinta uneori pete~ii ~i eehimoze
In na~terea craniana se poate observa un ~i, de regula, se resoarbe in 1-2 zile). La nivelul
eraniu succedaneu, care este rezultatul incalecarii fetei se pot observa eianoza, eehimoze sau pete~ii
Capitolul 7 - NOU-NASCUTUL 433

(la cazurile cu prezentatie faciaHi, contraqia mai palpebrale ~i hemoragii ale conjunctivelor bulbare,
accentuata ~i de durata a colului asupra gatului In fara semnificatie patologica.
timpul expulziei ~i In distocia umerilor). Ochiul umed ~i secretia lacrimala continua
Fontanela anterioara (bregmatica) are forma pot releva 0 impermeabilitate a canalului nazo-
romboidala, cu diagonalele cuprinse Intre 1-5 cm lacrimal (lacrimarea la plans apare mai tarziu). Alte
(frecvent 3-4 / 2-3 cm). Uneori aceasta poate fi particularitati somatice demne de remarcat sunC·l0:
prelungita de dehiscenta suturilor cu care vine In - Gatul este scurt, coloana vertebral a este
contact. rectilinie;
Fontanela posterioara (lambdoida) are 0 forma - Toracele este cilindric, iar abdomenul pare
triunghiulara, este cuprinsa Intre lamele parietale ~i mare;
occipitala, are dimensiuni mici (1/1,5 cm) ~i este - Capul este mare ~i reprezinta ~ din
deschisa doar la 15-20% din nou-nascuti; se Inchide lungimea corpului;
In primele saptamani de viata. - Pavilioanele urechilor sunt cartilaginoase,
Cand disjunqia suturilor este accentuata, se plicaturate;
suspecteaza 0 hipertensiune intracraniana7,8,lO, - Nodulii mamari ~i plicile cutanate plantare
Tegumentele sunt de culoare ro~ie In prima sunt normal dezvoltate;
zi de viata (eritem fiziologic), datorita vasodilatatiei, - Unghiile prezinta mici striatii longitudinale,
iar din ziua a 2-a eritemul retrocedeaza, tegumentele lungimea lor atinge pulpa degetelor la
devin mai uscate ~i se descuameaza; descuamarea picioare ~i 0 depa~qte la maini;
este furfuracee sau lamelara. - Paniculul adipos subcutanat este prezent
La na~tere, pielea este acoperita de un Inveli~ la fat a (bula lui Bichat), slab
gri!sos, cenu~iu-albicios numit vernix caseosa. In reprezentat pe torace ~i membre ~i absent
viata intrauterina, acest Inveli~ protejeaza pielea de pe abdomen;
aqiunea lichidului amniotic, In timpul na~terii are - Cordonul ombilical format din 0 vena ~i
rol "lubrifiant", iar In primele ore de viata - rol doua artere, cuprinse Intr-un tesut conjunctiv
bactericid ~i de proteqie contra frigului. mucos (gelatina Wharton), dupa ligaturare
In primele 3-4 zile de viata, unii nou-nascuti ~i seqionare trece prin trei faze:
prezinta 0 eruptie benigna (macula-papula-vezicula), • mumificare;
denumita eritem alergic. Elementele eruptive contin • formarea ~antului de eliminare la
numeroase eozinofile ("marker" al etiologiei alergice) nivelul liniei amnio-cutanate;
~i dispar spre sfaqitul primei saptamani de viata. • deta~are In ziua 5-7 de viata.
Ele apar ca 0 consecinta a "invaziei" microbiene a - Plaga ombilicala se epitelizeaza treptat de
tubului digestiv, care Incepe dupa na~tere ~i duce la la periferie catre centru ~i se cicatrizeaza;
formarea "biocenozei" intestinale8,IO,12. prin retraqia vaselor ombilicale cicatricea
In prima saptamana d~ viata se remarca la se Infunda;
unii nou-nascuti un edem benign localizat la nivelul - Sistemul muscular este slab dezvoltat;
regiunii prepubiene, pleopelor, dosului mainii ~i tonusul muscular scazut imediat dupa
picioarelor (imaturitate tranzitorie de reglare na~tere este repede Inlocuit de 0 u~oara
hidroelectrolitica) . hipertonie cu predominenta a flexorilor.
Pe piele (frunte, umeri, spate) se remarca un
par fin, matasos, numit lanugo, care dispare dupa B. Particularitati functionale
cateva zile de viata. 1. Aparatul respirator:
Alte manifestari cutanate benigne sunt Frecventa respiratorie oscileaza Intre 30-60
reprezentate de: respiratii/minut In prima zi, se reduce ulte-
- pata mongoloida, situata In regiunea sacrata, rior la 45-50 respiratii/minut.
de culoare gri-albastruie; Prima respiratie, initiata imediat dupa na~tere
- milium, reprezentat de numeroase puncte se exteriorizeaza printr-un tipat.
sebacee de culoare gri-albicioasa, situate mai Mecanismul initierii primei respiratii este
ales pe piramida nazala; complex, dar se admit ca dec1an~anti
- angioamele capilare plane (pete ro~ietice), urmatorii factori:
situate la nivelul pleoapelor, fruntii ~i regiunii • excitarea directa a centrilor respiratori
occipitale, care dispar In primul an de viata. de catre CO? acumulat In sange In
La nivelul ochilor se pot observa edeme urma Intrenlperii circulatiei feto-
434 TRATAT DE OBSTETRlC4

placentare; torilor, cand un hemicorp este palid ~i celalalt

• pens area cordonului ombilical; decliv, normal colorat sau u~or cianotic
• contactul pielii cu aerul mai rece decat (<<arlechin») .
temperatura intrauterina; - Tensiunea arteriala este in me die de
• excitatiile toracice in cursul traversarii 75/40 mmHg la na~tere ~i 85/50 mm Hg
canalului pelvi -genital; intre 2-4 saptamani de viatalO,12.
• diferenta dintre presiunea intrauterina
~i cea atmosferica; 3. Sangele:
• aerul patruns in alveole (va excita - La na~tere numarul de hematii este de
terminatiile vagale, producand reflex 6-8 milioane/mm3, iar Ht = 55%; dupa
expirator) . hemoliza fiziologica, numarul de hematii
- Permeabilitatea cililor respiratorii ~i scade la 4,5 milioane/mm3, iar Ht la 45%,
integritatea fortei musculaturii respiratorii pana la varsta de 0 luna.
sunt esentiale pentru initierea, intretinerea - Hematiile sunt incarcate cu HbF in proportie
~i stabilizarea respiratiei. de 80%.
- Dupa na~tere, concentratia 02 din sange - Hb la na~tere este de 20g% ~i scade la 0
cre~te de la 50% la 98% dupa 3 ore. luna, in paralel cu scacterea eritrocitelor ~i
- Respiratia este de tip abdomino-diafragmatic. Ht.
- Gaspul se poate Intalni adesea, filra - Leucocitele, in numar de 15.000/mm3 la
semnificatie patologica, traducand nevoia na~tere, scad la 8-10 .000/mm3 in primele
sporirii volumului de aer inspirat, imediat zile, initial cu 0 neutrofilie (70%), urmata
dupa na~tere. de 0 limfocitoza la varsta de 0 luna.
- lmediat dupa na~tere se percep raluri umede - Trombocitele oscileaza intre 150.000/mm3
mari la ascultatie; acestea diminua ~i dispar ~i 300.000/mm3 ]0.12.
la simpla aspiratie faringiana7,8,10,12.
2. Aparatul cardio-vascular: 4. Aparatul digestiv:
- La na~tere, aerarea alveolelor pulmonare - Exista 0 necoordonare Intre deglutitie ~i
creeaza presiune «negativa» in circulatia peristaltismul esofagian, care, coroborata
pulmonara, cu scaderea rezistentei arteriolare cu relaxarea sfincterului esofagian,
pulmonare ~i suprimarea «barajului» circulator predispune la regurgitatie.
pulmonar; sangele din ventriculul drept este - La na~tere, tubul digestiv este pregatit
«chemat» in artera pulmonara, eel din atriul pentru functiile postnatale, dar are
drept vine in ventriculul drept, iar presiunea imaturitati pasagere.
cavitatilor cardiace stangi devine superioara - Digestia ~i absorbtia sunt foarte bune
presiunii cavitatilor drepte. pentru glucide, bune pentru proteine ~i
- Gaura lui Botal ~i canalul arterial (deschise scazute pentru lipide.
in viata fetala) se inchid functional dupa - Secretia biliara este saraca in saruri biliare,
na~tere ~i anatomic la varsta de 0 luna. iar eliminarea bilei este necorespunzatoare.
- Frecventa batailor cardiace se stabilizeaza la - Alimentul ideal este laptele uman.
sfaqitul primei saptamani de viata la - Suptul este un act reflex, cu centrul in
160 biltai/minut, iar la 0 luna oscileaza intre bulb, prin care nou-nascutul i~i revendica
130-150 biltai/minut; zgomotele cardiace sunt hrana de la mama; actul suptului are
embrio-cardice (cu durata egala) la na~tere. 2 faze: una de fixare a gurii pe mamelon
- EKG evidentiaza 0 prevalenta a ventriculului ~i aspirare, a doua de compresiune a
drept asupra celui stang. mamelonului ~i revarsarea laptelui in restul
- Circulatia periferica este lenta, cu extremitati cavitatii bucale (gura joaca rol de pomp a
reci, adesea cianotice, de~i concentratia 02 aspiratoare, iar limba de piston).
arterial este normaIa. - Primul scaun al nou-nascut se nume~te
- Nou-nascutul pr.ezinta 0 instabilitate meconiu ~i se elimina in primele
vasomotorie relevata de inro~irea tegumentelor 2- 3 zile; are 0 culoare verde-inchis,
in timpul plansului, paloare in timpul consistenta vascoasa ~i este format din:
somnului ~i, uneori, 0 asinergie a vasomo- celule epiteliale digestive, bila, colesterol
Capitolul 7 - NOU-NASCUTUL
~i secretii ale tubului digestiv.
- Eliminarea meconiului este favorizata de
aqiunea laxativa a colostrului; urmeaza
scaunele de tranzitie, semilichide, care
au in plus un continut lactat, ~i apoi
cele tipice de lapte, cu caracterele specifice
felului alimentatiei.
- In flora microbiana intestinala a nou-
nascutului alimentat natural domina bacili
bifidus, iar in cea a nou-nascutului
aliment at artificial-bacili coli6,s,1O.
5. Aparatul Ufo-genital:
- Rinichii au suprafata lobulata.
- La na~tere, funqia renala prezinta multe
deficiente tranzitorii:
-capacitate de eliminare scazuta a
ureei, Na, Cl ~i valentelor acide;
-amoniogeneza deficitara;
-prag renal scazut pentru bicarbonat
~i, implicit, capacitate scazuta de
a economisi bazele tampon.
- Nou-nascutul are ten dint a de retentie
hidro-salina cu risc de edeme.
Diureza este de 20 ml la na~tere ~l
ajunge la 300-350 ml la 0 luna.
Urina are aspect tulbure, este acida ~l
hipotona fap de plasma; exista 0
albuminurie fiziologica in primele zile
de viata (0,25-0,5 g/l).
- Organele genitale externe prezinta aspect
de maturitate, ~i anume:
-la baieti, testiculii sunt coboriiti
in scrot, iar scrotul este plicaturat
pe toata suprafata;
-la fetite, labiile mari acopera labiile
mici ~i clitorisuF,lO.
6. Sistemul nervos ~i organele de simt:
- Nou-nascutul este initial 0 fiinta
subcortical a (medulo-bulbo- mezencefalica);
aceasta se traduce printr-o hipertonie
musculara exagerata, cu 0 pozitie in flexie,
care se accentueaza in tipat.
- In primele ore de viata' prezinta 0 stare
de lini~te (refacere in urma stresului
na~terii), apoi motilitatea spontana devine
exploziva, tipatul viguros ~i sustinut.
- Datorita mielinizarii incomplete
fasciculelor piramidale, reflexele osteo-
tendinoase sunt mai ample, iar reflexul
cutanat plantar Babinski este pozitiv;
activitatea motorie spontana se traduce
435
prin mi~cari anarhice, necoordonate.
- Exista 0 hipertonie a flexorilor, normala
la nou-nascut.
- Reflexele neonatale (arhaice) sunt
caracteristice ~i traduc imaturitatea
cortexului cerebral ~i gradul diminuat de
inhibitie a zonelor de la baza creierului.
- Lichidul cefalo-rahidian este limpede,
xantocromic, albuminorahia este de
0,3-0,5 g%, iar reaqia Pandy este pozitiva.
- Sensibilitatea la lumina este prezenta de
la na~tere ~i se poate dovedi prin faptul
ca ochiul ramane fixat la 0 sursa de
lumina blanda cand capul se rote~te in
parrea opusa.
- Auzul este prezent de la na~tere ~i poate
fi testat printr-un sunet bland care
determina mi~carea capului sau a
pleoapelors,lo,12,
7. Deficiente metabolice:
- Tendinta la acidoza, imediat dupa na~tere
(patogenie complexa).
- Dupa na~tere, glicemia este scazuta pana
la 50 mg% ~i cre~te lent dupa 3-4 zile.
- Calcemia este scazuta pana la 7,5 mg%,
datorita hipoparatiroidiei tranzitorii, ~i se
redreseza in prima saptamana de viata.
- Spatiul extracelular este mare (35% din
greutate) ~i apa extracelulara labila se
poate pierde u~or, antrenand deshidratarea
~i febra de deshidratare.
- Proteinemia scazuta (4-5g%) este implicata
in geneza edemelor10.
Nou-nascutul prematur
Frecventa na~terilor premature variaza intre
5-10% din numarul total de na~teri.
Prematur este copilul nascut la mai putin de 37 de
saptamani de gestatie, cu 0 greutate mai mica de
2.500 g ~i 0 lungime mai mica de 47 cm.
Dupa greutate, prematurul poate fi eutrofic (intre
10-90 percentile pentru varsta gestationala), hipotrofic
(sub 10 percentile pentru varsta gestationala) ~i
mare (peste 90 percentile pentru varsta gestationala).
Particularitati morfofunqionale comparativ cu nou
nascutul la termen2,7.10:
a - Capul este mare ~i reprezinta 1/3 din talie ;
suturile craniene sunt dehiscente, fontanelele
largi, oasele parietale pergamentoase.
- Fata este mica, triunghiulara, gura mare,
barbia ascutita.
436 TRATAT DE OBSTETRICA

Urechile sunt jos inserate, pavilioanele sunt greutatea) ;

fadi pliuri ~i schelet cartilaginos. imaturitatii «termostatului» hipota-
Gatul este subtire ~i pare mai lung. lamic;
Eritemul fiziologic este mai accentuat absen!ei !esutului gras os subcutanat
3-4 zile, apoi este inlocuit de icterul neonatal (izolator termic).
~i de 0 tenta mai palida a tegumentelor. Icterul neonatal este prezent constant ~1
Pliurile plantare sunt reduse numeric ~i este prelungit (l0-15 zile).
superficiale. Zgomotele cardiace sunt mai slabe.
Tesutul celular subcutanat este slab ~untul prin orificiile fetale este mai frecvent,
reprezentat sau absent pe tot corpul. mai persistent ~i poate prejudicia circula!ia
Cordonul ombilical este mai jos implantat viscerala.
~i mai subtire. Capacita!ile digestive sunt mai mici, atat
Toracele este mai ingust ~i contrasteaza cu morfologic, cat ~i funqional (deficientele
abdomenul mai voluminos. intereseaza in special lipaza ~i sarurile
Unghiile nu ating pulpa degetului. biliare) .
Oasele sunt slab mineralizate. Absen!a sau imaturitatea reflexelor de supt
Organele genitale externe sunt incomplet ~i degluti!ie impune alimenta!ia prin sonda
formate: la prematurii foarte mici.
la baieti, testiculii nu sunt coborati Funqiile renale sunt net diminuate fa!a de
in scrot, iar scrotul este putin ale nou-nascutului la termen.
plicaturat ~i pigmentat ; Pere!ii vaselor sanguine, indeosebi ale celor
la fetite, labiile mari nu acopera cerebrale, au tunica conjunctivo-elastica slab
labiile mici ~i clitorisul. dezvol tat a , ceea ce favorizeaza frecven!a
Activitatea motorie este slaba ~i de scurta hemoragiilor intracraniene.
durata. Tendinta la hemoragie este datorata ~i
Prezinta 0 hipotonie generalizata care deficitului de sinteza hepatica a factorilor
intereseaza at at musculatura striata, cat ~i coagularii dependen!i de vitamina K (II,
pe cea neteda. VII, IX, X).
Respiratia este de tip abdominal, neregulata, Exista 0 stransa coresponden!a intre gradul
cu aparitia uneori a crizelor de apnee. de maturare a SNC ~i localizarea leziunilor
Schimburile gazoase la nivelul plamanilor la acest nivel (hipoxice, ischemice,
sunt limitate de incompleta capilarizare hemoragice); sunt mai vulnerabile zona
alveolara. subependimara (cu intensa activitate mitotica)
Mecanica ventilatorie ~i schimburile gazoase ~i zona profunda periventriculara, cu substan!a
mai sufera, datorita: alba nemielinizata ~i slab vascularizata .
• hipotoniei musculaturii toracice; Marile deficien!e imunitare (umorale ~i
osificarii slabe a cu~tii toracice; celulare) fac prematurul foarte vulnerabil in
deficitului de surfactant alveolar fa!a infeqiei.
(cantitativ ~i calitativ), care Imaturitatea morfo- funqionala pluriviscerala
imprima 0 accentuata tendinta de cauzeaza prematurului apari!ia unor boli
colabare a alveolelor in expir. particulare prin frecven!a ~i gravitate: boala
Prezinta 0 imaturitate a reflexelor de tuse membranelor hialine, hemoragia peri- ~i
~i degluti!ie, care face posibila aspirarea intraventriculara, crizele de apnee, persisten!a
lichidelor alimentare ~i secre!iilor nazo- canalului arterial, enterocolita ulcero-necrotica
faringiene (<<cale falsa»). ~i infeqiile; acestea fac din prematur un
Termoreglarea prezinta defeqiuni majore, nou-nascut cu foarte mare risc7,8.
datorate:
• termo genezei limi tate (rezerve Nou-nascutul mic pentru varsta gestationala (cu
energetice mici); malnutritie fetala, dismatur etc.)
termolizei crescute (suprafa!a
cutanata mare in raport cu Se definqte ca nou-nascutul cu greutate la
Capitolul 7 - NOU-NASCUTUL 437

na~tere sub 10 percentile fat a de vflfSta gestationala. este palida, fisurata, pergamentoasa, uneori verzuie,
Reprezinta 3% din totalul na~terilor ~i 33% datorita impregnarii cu meconiu (la fel cordonul
din totalul nou-nascutilor cu greutate la na~tere mai ombilical).
mica de 2.500 g. Paniculul adipos subcutanat este redus, ca
Dupa criterii anatomo-clinice, se desting doua ~i greutatea corporala, datorita prelungirii anormale
tipuri de malnutritie fetala: forma hipotrofica sau a gestatiei. Postmaturul are unghii lungi, par abundent,
tipul disarmonic ~i forma hipoplazica sau tipul craniu aparent mai dur, ochii larg deschi~i ~i facies
armonic2,7,s. «VIOl» .
Tipul disarmonic (asimetric) reprezinta forma Postmaturul este un copil cu mare risc, are
cea mai frecvent intalnita ~i pare a fi consecinta scorul APOAR sub 5 la I minut la 50% din cazuri
unei disfunqii placentare de ultim trimestru. Nou-
~i poate prezenta in primele ore (zile):
nascutii prezinta aspect de copii slabi, subtiri ~i
acidoza metabolica majora,
lungi, cu craniu aparent voluminos, fata triunghiulara,
detresa respiratorie prin inhalatie amniotica,
fruntea incretita, tegumente subtiri, pliu cutanat adesea
semne de suferinta cerebrala,
persistent, mase musculare reduse. Comparativ cu
hipo glicemie.
prematurul, au un comportament «vioi», pri virea
Prognosticul imediat ~i tardiv sunt rezervate
vie, reflexele arhaice exagerate, musculatura hipertona,
~i mortalitatea este de 2-4 ori mai crescuta fata de
tremuraturi ale extremitatilor, apetitul in general
bun. celelalte categorii de nou-nascuti7,S.12.

Tipul armonic(simetric) nu se poate diferentia

u~or de prematuritate, deoarece intarzierea in cre~tere
intereseaza in mod egal greutatea, talia, perimetrul
toracic ~i organele interne. Aceasta forma se instaleaza
in prima parte a sarcinii ~i este determinata de
M eda Stavarache, Florentina
factori infeqio~i, aberatii cromozomiale, malformatii Pricop, E. Crauciuc
congenitale. Daca hipotrofia este asociata cu unul
din semnele: purpura, icter, hepatosplenomegalie, Definifie. Prematurul este nou-nascutul cu 0 varsta
microcefalie, anomalii oculare, este foarte evocatoare
gestationala sub 37 de saptamani in momentul na~terii
pentru 0 infeqie fetala.
« 256-260 zile). In prezent, greutatea la na~tere
Starile morbide pe care le antreneaza
(ON) nu mai reprezinta un criteriu de definitie. De
malnutritia fetala sunt precoce ~i tardive. Intre cele
asemenea, se considera prematur nou-nascutul incadrat
precoce enumeram: inhalatia meconiaIa, acidoza,
anoxia cerebrala, hi po glicemia, hi pocalcemia, sub percentilul 10 dupa curbele de cre~tere intrauterina
ale lui Lubchenco.
poliglobulia, hipotermia ~i hemoragia pulmonara.
Dintre complicatiile tardive, mentionam alterarea In funqie de indicele ponderal (IP = OfT3 x
ritmului de cre~tere corporala ~i microsechelele xl 00), vorbim de nou-nascut prematur cand valoarea
cerebrale1o. acestui indice este sub 2,3.
Cele mai grave sechele neurologice apar la
cazurile la care malnutritia a debutat in primele 20 Clasificare. Prematurii pot fi impartiti, in funqie
de saptamani de gestatie, cand multiplicarea nuronala
de maturitate ~i de concordanta cu varsta gestationala,
este mai activa (microcefalie). in:
Disfunctii cerebrale se inti'ilnesc la aproximativ
• prematur cu greutate la na~tere corespunzatoare
25% din totalul malnutritilor; adesea se semnaleaza,
cu varsta gestational a (prematur AOA - appro-
la distanta, comitialitatea7,S.
priate size for gestational age);
• prematur cu greutate la na~tere mai mare decat
Nou-nascutul postmatur
cea corespunzatoare varstei gestationale (prematur
Postmaturul este copilul nascut dupa 42 de LOA - large for gestational age);
saptamani de amenoree. • prematur cu greutate la na~tere mai mica decat
La postmatur lipse~te vernix caseosa, pielea cea corespunzatoare varstei gestationale (prematur
438
SGA - small for gestational age).
o clasificare arbitrara a prematuritatii, in
functie de greutatea la na~tere, imparte ace~ti nou-
nascu!i in:
• prematur gr. I: GN = 2.500-2.000 g;
• prematur gr. II: GN = 1.999-1.500 g;
• prematur gr. Ill: GN = 1.499-1.000 g;
• prematur cu greutate foarte mica la na~tere:
GN < 1.000 g.
Elemente morfologice9. La na~tere, pielea este
acoperita de vernix caseosa, prezentand lanugo la
nivelu1 spatelui ~i al frun!ii. Pliurile plantare, in
numar de 1-2, sunt superficiale ~i situate numai in
partea anterioara a plantei. Eritemul fiziologic este
mai pronun!at decat la nou-nascutul matur, icterul
fiziologic aparand la 3-4 zile dupa na~tere. Marii
premat).ui au un aspect asemanator cu cel al
malnutritilor, cu tesut celular subcutanat absent,
tegumente subtiri, uscate, largi ~i un craniu ceva
mai voluminos fat a de talie.
Craniul reprezinta aproximativ 1/3 din talie,
suturile sunt dehiscente ~i oasele parietale
pergamentoase. Parul este vatos, gatul subtire ~i
mai lung. Pavilionul urechii este moale ~i inform,
cartilajul nefiind Inca dezvoltat.
Toracele este mai ingust, cu baza mai larga
~i abdomenul mai voluminos. Cordonul ombilical
este sub!ire ~i implantat mai jos decat la nou-
nascutul la termen.
Organele genitale externe sunt dezvoltate
incomplet: la sexul feminin, labiile mari nu acopera
labiile mici; la sexul masculin, testiculii nu sunt
coborati in scrot, scrotul fiind rudimentar, mic,
putin plicaturat ~i nepigmentat.
Sistemul nervos este mai pu!in dezvoltat,
activitatea motorie este mai slaM ~i de scurta
durata. Tonusul muscular ~i reflexele se perfecteaza
in timp.
Probleme ale prematuritiitiis.6,7. Dificulta!ile
de adaptare la via!a extrauterina sunt explicate prin
imaturitatea organica ~i functionala a prematurului.
1. Aparatul respirator
Prematurii pot sa prezinte postnatal man
dificultati in adaptarea respiratorie ~i pot prezenta
depresie respiratorie in sala de na~tere. Apneea
TRATAT DE OBSTETRICA
datorata insuficien!ei respiratorii este mai frecventa
la varste gestationale mici, fiind necesar tratamentul
de suslinere. Pulmonii, cu deficit de surfactant, au
o complian!a redusa, iar ventila!ia la presiuni ridicate
poate fi necesara. Sindromul de detresa respiratorie se
poate instala datorita deficitului de surfactant, iar
apneea - datorita imaturitatii mecanismelor de control
a respiratiei. Oxigenarea deficitara poate duce la
rntarzierea in dezvoltarea neuropsihomotorie ulterioara12.
Alte cauze ale afectarii respiratorii la prematuri
sunt: dezvolarea insuficienta a retelei capilaro-
alveolare, forta scazuta a musculaturii toracice,
osificarea mai slaM a cutiei toracice, atelectazia
secundara prin aspiratia secre!iilor nazofaringiene
sau a lichidelor alimentare9•
Analgezicele ~i anestezicele care trec prin
placenta inhiM respiratia mai mult la prematuri
decat la maturi.
Nou-nascutul prematur are un risc crescut
pentru bronhodispalzie pulmonara, afec!iunea Wil-
son-Mikity sau insuficienta pulmonara cronica.
2. Neurologic
Prematurii au un risc crescut pentru afectiunile
neurologice acute, cum sunt: hemoragia intracraniana
~i depresia perinatala. Caracteristica pentru prematur
este hemoragia intraventriculara ~i subarahnoidiana,
care este precedata frecvent de hipoxie ~i manifestata
prin semne de ~oc circulator cu tulburari neurologice12•
3. Cardiovascular
Prematurul poate fi hipotensiv prin hipovolemie
(pierderile sunt exagerate datorita dimensiunilor reduse
ale prematurului) sau prin disfunctii cardiace ~i/sau
vasodilatatie produsa de sepsis. Persistenta canalului
arterial este frecventa ~i poate determina insuficienta
cardiaca congestiva.
4. Hematologic
Este vorba in special de anemia de diferite
etiologii. La prematuri apare frecvent hiperbilirubi-
nemla.
5. Nutritional
Prematurul necesita ingrijiri speciale in ceea
ce privqte tipul, cantitatea ~i frecventa alimenta!iei.
Absen!a reflexului de supt ~i capacitatea gastrica
limitata impune alimentatia in gavaj, completata in
primele zile cu alimentatia parenterala12•
6. Gastrointestinal
Prematuritatea este cel mai important factor
de risc pentru enterocolita necrozanta.
Capitolul 7 - NOU-NASCUTUL
7. Metabolism
Sunt afectate in special metabolismele calciului
~i ale glucozei (mai ales in cazul nou-nascu!ilor
hipotrofici ~i al celor cu suferin!a fetala cronica sau
acuta).
8. Renal
lmaturitatea renal a se caracterizeaza prin filtrare
glomerulara scazuta ~i 0 instabilitate in economisirea
apei ~i in men!inerea echilibrului acido-bazic. Se
produce 0 incarcare cu radicali acizi prin alterarea
eliminarilor de uree, cloruri ~i fosfa!i. Sunt alterate
acidogeneza ~i amoniogeneza9•
9. Termoreglarea
Prematurul este susceptibil la hipo/hipertermie
prin afectarea producerii ~i conservarii caldurii
(suprafa!a corporaIa este mare in raport cu greutatea)
~i prin imaturitatea sistemului de termoreglare, ceea
ce 11 face sa se comporte ca un poikiloterm.
10. Imunologic
Datorita deficitului in raspunsul umoral ~i
celular, prematurul are un risc crescut la infeqie,
risc mai mare decat nou-nascutul matur. La acesta
se adauga ~i prezenta anumitor handicapuri nespe-
cifice: dificultati in alimentatie cu risc de aspiratie,
manevre ~i explorari multiple, cateterizari ~i perfuzii
prelungite, apa din incubatoare. Toate acestea cresc
riscul aparitiei meningitei ~i septicemieil2.
11.0ftalmologic
Retinopatia prematurilor poate aparea prin
imaturitatea retiniana. Examinarea vaselor capsulei
anterioare a cristalinului arata disparilia lor, progresiv,
In saptamiinile 27-34.
ingrijirea prematuru[ui5,6, 7 pentru depistarea
1. Ingrijirea postnataHi imediatii in sala de
na~tere:
• Este foarte important ca na!fterea sa aiba loc in
prezenta medicului specialist de obstetrica, a
medicului specialist neonatolog, ace~tia dispuniind
de un echipament adecvat. Riscul de mare
prematuritate sau de apari!ie a unui prematur
bolnav crqte foarte mult daca se intiirzie initierea
unei ingrijiri specializate.
• Resuscitarea!fi echilibrarea nou-nascutului
prematur necesita interventia imediata a stabila piina la instalarea statusului de anabo-
personalului calificat ~i utilizarea unui echipament
adecvat, anticiparea ~i prevenirea fiind intotdeauna
439
preferate tratamentului curativ. Aportul adecvat
de oxigen la na~tere, aspirarea secretiilor
nazofaringiene ~i mentinerea unei temperaturi
constante sunt principalele masuri ce se instituie
imediat postnatal.
2. Ingrijirea neonataHi in sectia de nou-nascuti:
• Menfinerea unei temperaturi constante urmare~te
respectarea zonei de neutralitate termica, care
se definqte prin temperatura mediului in care
este plasat nou-nascutul, la care consumul de
oxigen este minim, dar suficient pentru mentinerea
temperaturii coporale la un nivel constant. Pentru
marii prematuri, aceasta impune adaugarea unui
radiant (incubator deschis) deasupra nou-nascutului
(cu avantajul ca accesul la copil se face u~or ~i
exista un raspuns rapid la modificarile
temperaturii) sau utilizarea unui incubator inchis
(cu avantajul ca se previn ~i se reduc pierderile
sensibile de apa ~i exista 0 oarecare proteqie la
infectii). Temperatura In incubator este de
32,5-35,saC. Se controleaza repetat temperatura
incubatorului ~i a prematurului piina la stabilizarea
ei la 36,7°C. Se controleaza ~i umiditatea
(50-65%)12.
• Oxigenoterapia !fiventilafia asistata (menlinerea
respiratiei) se realizeaza prin utilizarea
echipamentului de reanimare adecvat in sala de
travaliu ~i in seqia de nou-nascuti; incadrarea
cu un personal bine instruit, care sa ~tie sa-l
foloseasca; metode corecte de reanimare, in caz
de hipoxie; oxigenoterapia, In caz de cianoza;
observarea atenta a prematurului in primele zile,
sindromului de detresa
respiratorie, a crizelor de apnee, a cianozei,
stridorului ~i convulsiilorl2 .
• Terapia hidroelectrolitica este importanta pentru
a contracara potentialul crescut de pierderi
sensibile de apa, cu menlinerea unei hidratari
corespunzatoare ~i 0 concentratie normal a de
glucoza ~i electroliti plasmatici. Scaderea
fiziologica permisa la prematuri este de 5-15%
in primele 5-6 zile. In tabelul 7.3.1 este prezentata
terapia initial a cu fluide. Fluidele administrate
trebuie calculate pentru a menline 0 greutate
lism ~i a debutului cre~terii in greutate. Raspunsul
la terapia hidroelectrolitica trebuie evaluat frecvent
440
Terapia initiala eu fluide5
Dextroza 60-80
10
la 80-100
80-12010
<48h
24 hml)
100-120
140-190
>
24-48h
5-10
120-160
120-160
100-150b
120-150
(g/l 00
in prime1e doua zile de viata. Examenul fizic,
excretia de urina, determinarile electroliti1or serici
se vor eva1ua la 6-8 ore la prematurii cu GN <
<1000 g.
1) pentru nou-nascutii in incubatoare umidifiate;
nou-nascutii plasati sub radiant necesita rate
initiale de fluide mai mari;
2) pentru nou-nascutii cu greutate foarte mica la
na~tere este frecvent necesara 0 rata initia1a de
fluide mai mare, cu masurarea frecventa a
e1~ctroliti1orserici, a urind excretate ~i a greutatii.
Pierderi1e de apa prin urina ~i piele ajung
pana la 200 ml/kg/zi, ceea ce reprezinta 1/313 din
apa totala din organism. Suplimentarea cu sodiu nu
este necesara in prima zi, decat daca lichidul
extracelular pierdut este de peste 5% din greutate
pe zi. La prematuri, pierderile de lichide prin urina
~i piele pot duce la hipernatremie, necesitand
determinari frecvente ale electrolitilor serici ~i 0
crqtere a ratei de fluide parenterale administrate.
De asemenea, toleranta scazuta la glucoza poate
duce la hiperglicemie, cu scaderea perfuziei de
glucoza. De aceea se administreaza glucoza 5%.
Trebuie evitate perfuziile cu solutii parenterale ce
contin mai putin de 200 mOsmol/l, pentru a
minimaliza hemoliza osmotica locala, reducand astfel
incarcarea renal a cu potasiu.
Hiperpotasemia la prematuri se datoreaza
frecvent schimbului de potasiu intra- spre extracelular,
cu scaderea glucozei periferice ~i a patrunderii
potasiului in tesuturile insulin-sensibile ~i cu
reducerea excretiei de potasiu la nivel renal17.
Folosirea perfuziei de insulina pentru tratarea
hiperpotasemiei poate fi necesara, dar exista risc de
hipoglicemie iatrogena. Terapeutii folosesc ocazional
Na resin polystyren sulfonat la prematurii sub 32
de saptamani, in pofida faptului ca exista 0 incarcare
cu sodiu ~i 0 iritatie frecventa a mucoasei intestinale
pr'in administrarea rectala. Restrictiile de sodiu pot
reduce riscul de bronhodisplazie pulmonara4.
TRATAT DE OBSTETRlCA
Tabelul 7.3.1
Rata fluide (ml/kg/zi)a
• Nutritf-apoate fi limitatii prin inabilitatea multor
prematuri de a avea reflex eficient de supt ~i de
inghitire sau de a tolera alimentatia enterala, astfel
in cat sa fie necesar gavaju1 sau alimentatia
parenterala. Se impune existenta unui personal cu
experienta, pentru a se evita oboseala prematurului
sau aspiratia. Alimentatia precoce la 4-8 ore de la
na~tere scade riscul de hipoglicemie, hiperbiliru-
binemie ~i catabolismul excesiv.
Prematurii cu greutate >2.250. g, care nu au
dificultati respiratorii, se pot alimenta la sanl2 •
• lnfectf-ile sunt frecvente dupii naf$terilepremature.
Antibiotice cu spectru larg se administreaza
cand suspiciunea de infectie este evidenta. Se
folosesc antibiotice antistafilococice la nou-nascutii
cu greutate foarte mica la na~tere, cand s-au
facut manevre multiple, sau care necesita 0
perioada mai lunga de spitalizare, riscul de
infectii nozocomiale fiind crescut.
Pentru prevenirea infectiilor trebuie respectate
urmatoarele reguli: sectie separata, cu spatii largi
pentru fiecare pematur; personal separat; spalarea
frecventa a mainilor (inainte ~i dupa manevrarea
prematurului); posibilitati de izolare in cadrul sectiei;
dezinfectie regu1atal2.
Ca ingrijiri speciale ale nou-nascutilor prematuri
amintim:
• Persistenta canalului arterial, de obicei, necesita
tratament conservator: oxigenarea adecvata,
restrictii de fluide ~i, posibil, intermitent, diuretice.
In majoritatea cazurilor simptomatice poate fi
necesara utilizarea unui antagonist de
prostaglandine, cum ar fi indometacinul. De
asemenea, poate fi necesara ligatura chirurgicala .
• Hiperbilirubinemia18 este inevitabila de cele mai
multe ori la prematuri, dar ea poate fi, de
obicei, bine controlata prin monitorizarea atenta
a nivelului bilirubinei. Pentru icter este indicata
fototerapia, iar in cazurile severe este necesara
exanguinotransfuzia.
Capitolul 7 - NOU-NASCUTUL 441

Studii initiale, pe nou-nascuti de 1.250-2.500 g respiratorii, malformatii congenitale majore ~i de

~1 de 28-36 de saptamani, au aratat ca nu ar exista prezenta depresiei perinatale, a infectiilor, hemoragiei
o relatie intre afectarea neurologica ~i nive1ul intracraniene, displaziilor sanguine.
bilirubinei peste 18-20 mg!dl. Studii post-mortem Cei mai afectati sunt nou-nascutii care sunt
au aratat 0 impregnarea galbena a substantei cerebrale ~i prematuri ~i dismaturi.
la autopsie sau au evidentiat anomalii ale dezvoltarii Prematuritatea reprezinta cauza principala de
neurologice la nou-nascutii < 1.250 g, care au avut deces neonatal: prematuri gr. I -5-10% mortalitate;
niveluri ale bilirubinei considerate sigure (10-20 prematuri gr. II - 10-40%; prematuri gr. Ill-IV -
mg!dl). Acestea se explica prin faptul ca, alaturi de 30-100%. Sunt cunoscute trei varfuri de mortalitate:
bilirubina, actioneaza ~i alti factori: hemoragia • Prime1e 24 h (eel mai mare), prin insuficienta
intracraniana nediagnosticata, expunerea incorecta respiratorie;
la unele droguri care dizloca bilirubina de pe albu-
• Urmatoarele 24 h (mai redus), prin boli pulmonare
mina sau utilizarea unor solutii (benzil alcool), care
~i hemoragie ventriculara;
ar alter a bariera hemato-cerebrala. In plus, prematurii
• Al treilea varf, mai mic ~i mai tardiv, prin
par a avea un rise crescut pentru anoxie, hipercarbie
infectie12.
~i sepsis, care, de asemenea, deschid bariera hemato-
Un prognostic pentru primele 2-18 ore de
cerebrala ~i permit incarcarea tesutului neuronal cu
viata poate fi dat prin utilizarea unui scor (tabelul
bilirubina. Deci, toxicitatea bilirubinei la nou-nascutii
7.3.2) bazat in principal pe simptomele clinice de
cu greutate foarte mica la na~tere poate sa nu fie in
functie de nive1ul bilirubinei, ea depinzand foarte instal are ~i progresie a insuficientei respiratorii,
mult ~i de statusul clinic al prematurului. precum ~i pe microdozarile sanguine (pH, p02'
Pentru tratarea icterului la prematuri: pC02)·
1. < 1.000 g: fototerapie in primele 24 ore; ° valoare a scorului mai mare decat 8,
exanguinotransfuzie pentru valori ale bilirubinei sugereaza ca decesul va surveni cu multa probabilitate
de 10-12 mg!dl; cand pH este < 7,05. Cand valoarea scorului este
2. 1.000-1.500 g: fototerapie pentru 0 bilirubina mai mica de 6, nou-nascutul va supravietui. La 0
de 7-9 mg!dl; exanguinotransfuzie pentru 0 bi- valoare a scorului 7, prognosticul este nesigur9•
lirubina de 12-15 mg!dl;
3. 1.500-200 g: fototerapie pentru 0 bilirubina de Criterii de externarel,3,1l,14
10-12 mg!dl; exanguinotransfuzie pentru 0 bi-
lirubina de 15-18 mg!dl;
4. 2.000-2.500 g: fototerapie pentru 0 bilirubina Initial, s-a considerat ca greutatea este eel
de 13-15 mg! dl; exanguinotransfuzie pen tru 0 mai important criteriu de externare. La inceput se
bilirubina de 18-20 mg!dl. vorbea de 2.500 g, mai tarziu de 2.250 g, iar mai
nou, in majoritatea serviciilor, greutatea nu mai
este considerata un element determinant de externare.
Complicatiile prematurita{ii12 Mult mai importanta decat greutatea specifica este
considerata acum starea generala a nou-nascutului.
• Sindrorn de detresa respiratorie idiopatica In general, un nou-nascut care nu este de-
(boala rnernbranelor hi aline ); pendent de oxigen, care poate fi alimentat la san,
• Hemoragia intraventrieulara; care poate tolera temperatura normaIa din incapere
• Retinopatia prernaturitatii (fibroplazia retro- ~i care prezinta 0 cre~tere ponderala progresiva,
lentala); fara apnee, este, din punct de vedere medical,
• Hiperbilirubinernia eu bilirubina indireeta; pregiitit pentru externare.
• Anernia preeoee a prernaturului. Este, de asemenea, important ca parintii sa
fie responsabili ~i sa se simta apropiati afectiv de
Prognostic # supravie{uire ace~ti nou-nascuti (majoritatea parintilor cu prematuri
sunt stressati de luarea nou-nascutului acasa). Cateva
zile de contact cu nou-nascutul in sistemul room-
Sunt in functie de gradul prematuritatii (varsta
gestationala ~i greutate la na~tere), de afectiunile ing-in sunt foarte indicate inainte de externare,
442 TRATAT DE OBSTETRlC4

Prognostic ~i supravietuirel4 Tabelul 7.3.2

sau pe Clar
Absent
lavezicular
intercostal
perioada
de pana
supra >80 Diminuat
Observabil
2perceptibil
Mijlociu
SeLa audeLa
Se 0 aer
Absent
Absenta
1 cuaude
60-80 60
respirarea
stetoscopul
far de O2 >
a stetoscop puternic
Abiarespirarea de
40%

pentru ca ei sa inve!e regulile de alimenta!ie ~l la nou-nascu!ii cu greutate foarte mica la na~tere,

ingrijire a acestor nou-nascu!i.
Majoritatea nou-nascu!ilor cu greutate foarte
mica la na~tere pot fi muta!i din incubator la
1.750-1.800 g, iar unii, care sunt mici pentru varsta
gesta!ionala, dar cu aproximativ 36 de saptamani
de gesta!ie, pot fi muta!i din incubator la greuta!i
chiar mai mici.
Sunt unele circumstan!e in care nu toate
criteriile de externare sunt indeplinite, dar externarea
este posibila. De exemplu, unii nou-nascu!i cu bronho-
displazie pulmonara, care sunt oxigenodependen!i,
dar care au in rest 0 adaptare normala. Externarea
cu administrare de oxigen acasa are multe beneficii
(nu in ultimul rand reducerea costului ingrijirii
medicale spitalice~ti).
Un factor deosebit de important, de care
depinde externarea prematurului, este reprezentat de
existen!a, acasa, a unor condi!ii satisfacatoare socio-
economlce.
Probleme, acasa, dupa externare1,3,1l,14
poate necesita oxigenoterapie acasa. Ace~ti nou-
nascu!i au 0 susceptibilitate aparte la infec!ii cu
virus sinci!ial respirator.
Retinopatia prematurita!ii trebuie rezolvata
inainte de externare, dar la nou-nascu!ii care necesita
crioterapie sau terapie cu laser urmarirea trebui.e sa
fie atenta dupa externare. Alte probleme oftalmologice,
de exemplu strabismul, sunt frecvente la prematuri.
Scaderea sensibiIita!ii auditive, care poate
determina 0 intarziere in articulare ~i vorbire, trebuie
urmarita la to!i nou-nascu!ii cu greuta!i sub 1.500
g. Sunt necesare suplimentari de fier ~i multivitamine.
In ciuda acestor suplimentari, multi prematuri au 0
cre~tere intarziata in greutate, cu frecvente afec!iuni
medicale ~i interven!ii chirurgicale, incidente mai
frecvente decM la nou-nascu!ii normoponderali.
In unele familii, na~terea unui prematur
exagereaza conflictele interfamiliale inainte ~i dupa
externarea nou-nascutului. De asemenea, poate aparea
~i sindromul copilului vulnerabil, cuparin!i care
creeaza un mediu hiperprotectiv. Acest fenomen
poate fi prevenit prin interven!ia medicului de familie.

Ingrijirea ~i urmarirea nou-nascutului la

domiciliu se face de catre medicul de familie ~i
lmunizarile 2,8,10,15,16

sora.
Este important de ~tiut ca nou-nascutul cu Hepatita B, poliomielita ~i vaccinurile HIB
bronhodisplazie pulmonara, afeqiune foarte frecventa se administreaza in doze complete la nou-nascutul
Capitolul 7 - NOU-NASCUTUL 443

prematur, considerat dupa varsta cronologica (varsta

postnatala) ~i nu dupa cea postconceptionala.
1. Daca nou-nascutul este spitalizat la varsta
cronologica corespunzatoare, vaccinurile hemophilus , ,
7.1. Asistenta si resuscitarea nou-
B ~i acelular DTP sunt administrate uzual (la 2-4- nascutului in maternitate
6 luni). Vaccinu1 pertusis este contraindicat la nou- Silvia Stoicescu
nascutii cu posibile sau dovedite tulburari neurologice
evo1utive; acqti copii trebuie sa primeasca DT
pediatric ~i nu DT vaccin pentru adulti. Copiii cu
1. Asociatia Americana de Cardiologie & Academia
stare neurologica stabila pot primi vaccin DTP Americana de Pediatrie: Manual de reanimare
acelular.
neonatalii (traducere in limba romana), 1990
2. Vaccinul polio oral nu se administreaza.
2. Asroy A, Fanaroff MD, Richard JM, Fracp
Se administreaza vaccin polio inactivat.
MB: Neonatal- Perinatal Medicine - Disease of
3. Prematurii expu~i la 0 mama ale carei
the Fetus and Infant, 1992
teste sunt pozitive pentru AgB hepatic (adica mama
3. Bloom RS: Delivery room resuscitation of the
este HbsAg pozitiva) trebuie sa primeasca globulin a
newborn, Neonatal - Perinatal Medicine Dis-
hepatica B imuna in intervalul de 12 ore de la
eases of the Fetus and Infant, 1992
na~tere, cu doza de vaccin HBV corespunzatoare,
4. Goldsmith & Karotkin: Assisted ventilation of
administrata printr-o injectare separata, sau cat mai
the neonate, 1996
repede dupa primele 12 ore, dar pana la 0 luna de
5. Janet M, Rennie NR, Roberton C: Textbook of
viata. Momentul optim pentru vaccinarea HBV la
neonatology, 1999
prematurii cu 0 greutate <2.000 g ~i mame HBsAg
6. Novak G: Ventilatory treatment ofneonates and
negative nu a fost determinat. Procentul de
infants, 1994
seroconversie la copiii cu greutate foarte mica la
7. Richard A, Polin MD, William W, Fox MD:
na~tere, la care vaccinarea a fost initiata rapid in
Fetal and Neonatal Physiology, 1992
post-partum, s-a raportat a fi mai scazut decat
8. Taeusch HW, Ballard RMD: Avery's diseases of
procentu1 la prematurii vaccinati mai tarziu sau la
the newborn, 1998
nou-nascutii la termen vaccinati imediat in post-
9. Thomas NH, Cooper RT, Leonrad E, Weisman
partum. Totu~i, vaccinarea initiala la prematurii cu
MD: Neonatal respiratory diseases, 1998
GN< 2.000g ~i mame HbsAg negative trebuie amanata
pana la imediata apropiere a externarii, daca nou-
nascutul cantare~te 2.000 g sau mai mult, sau pana
la aproximativ 2 luni, dnd se administreaza celelalte
vaCClllun.
,
7.2. Examenul somatic si functional ,
al nou-nascutului
4. Vaccinarile trebuie administrate cu cel putin
48 de ore inaintea externarii, astfel incat orice
c. Ilie
reaqie febrila sa apara in timpul spitalizarii.
1. American Academy of Pediatrics Committee on
Drugs: Emergency drug doses for infant and chil-
3. Prematuritatea este 0 problema majora a
dren and naloxone use in neworn: clarification.
neonatologiei, realizandu-se prin "promovarea starii Pediatrics, 1989
de sanatate a femeii gravide". Aceasta inseamna 2. Amiel- Tison CL, Grenier A: Evaluation
diagnostic precoce de sarcina, urmarire regulaUi ~i neruologique du nouveau-ne et du nourrisson.
riguroasa a sarcinii, clinic ~i prin metode exploratorii, Masson, Paris, 1980
depistarea ~i tratarea rapida a oricarui incident
3, Asociatia Americana de Cardiologiel Academia
patologic ce ar putea surveni in evolutia sarcinii, Americana de Pediatrie: Manual de reanimare
cu declan~area prematura a na~terii, conditii igienice neonatalii (traducere in limba romana), 1990
de viata, locuinta adecvata, conditii de munca, nutritie
buna6,lZ.
4. Babnik J: Resuscitation and immediate care of
the newborn. In Textbook of Perinatal Medi-
 ,
NASTEREA
PATOLOGICA

, Chiovschi
St.

Definitie. Prezentatia pelviana (pelvina) este

ace a varietate in care fatuI se prezinta la stramtoarea
superioara cu polul sau caudal (pelvisul), care se
va angaja ~i se va degaja primul.
Diagnosticul de prezentatie pelviana se ia in
considerare numai in ultimele doua luni de sarcina
~i, mai ales, in travaliu (pana la sfaqitul lunii a
VIII -a ~i exceptional in cursul lunii a IX-a, culbuta
fatului fiind posibilii)5,9,IO.
Incidenta. Prezentatia pelviana apare in
medie intr-un procent de 3% (1/30 din na~terile
premature ~i 1/60 din na~terile la termen)12,
Clasificare. Prezentatia pelviana poate fi
completa sau decompleta (fig. 8.1.1, 8.1.2).
In prezentatia pelviana completa (pelvipodalica)
pelvisul se prezinta impreuna cu membrele inferioare
in jurul sau, coapsele - flectate pe abdomen, gambele
- flectate ~i incruci~ate pe coapse, picioarele -
flectate pe gambe.
Prezentatia pelviana decompleta are membrele
inferioare departate de pelvis. Ea are trei moduri:
1) Modul feselor, cel mai frecvent, membrele
inferioare realizand un fel de atele pe fata ventrala
a fatului (prezentatia pelvisului), coapsele fiind flectate
pe bazin, gambele in extensie;
2) Modul genunchilor (foarte rar), coapsele fiind in
extensie ~i gambele in flexie, fatuI se prezinta cu
genunchii. Este un mod ce apare la fetii foarte
mici, la cei mari putandu-se prezenta un singur
Fig. 8.1.1. Prezentatia pelviana completa.
genunchi; poate deriva in travaliu dintr-o prezentatie
pel viana completa, prin proIabarea membrelor
inferioare;
3) Modul picioarelor, membreleinferioare fiind
complet extinse, fatuI se prezinta cu picioareIe
(prezentatia podalica, varietate foarte rad), cu ambele,
in cazul fetiIor foarte mici, uneori cu un picior, in
cazul fetilor mari. La fel, poate deriva dintr-o
pelviana compIeta.
In ceea ce prive~te pozitiile in raport cu
bazinul, punctuI de reper in prezentatia pelviana
este creasta sacrata, prin analogie cu prezentatia
craniana se descriu 0 pozitie stanga ~i una dreapta,
cu varietatiIe obi~nuite: anterioara, transversa ~i
posterioara.
Orientarea pe diametrul oblic stang al stramtorii
superioare fiind mai frecventa, ordinea frecventei
446 TRATAT DE OBSTETRIC4

repartizare dupa luna a VII-a, cand la fatuI in

prezentatie pelviana centrul de greutate se situeaza
deasupra centmlui de figura ~i impune culbuta.
Pelvisul fetal fiind mai voluminos (dar reductibil),
se acomodeaza mai bine fundului uterin, care este
mai largo
Modificarile in forma pelvisului ~i a craniului,
respectiv a uterului ~i pelvisului matern, sunt factori
etiologici ai prezentatiei pelviene.
N a~terile premature dau un pro cent mai mare
de prezentatii pelviene pr in faptul ca nu este realizata
inca culbuta, care mai poate avea loc ~i in ultimele
saptamani inainte de na~tere.
De asemenea, se nasc relativ mai multe fete
in prezentatie pelviana, deoarece ele au un craniu
brahicefal mai frecvent decat fetii masculini, fapt
Fig. 8.1.2. Prezentatia pelviana decompleta. care favorizeaza prezentatia pelviana.
Schematic, factorii etiologici ai prezentatiei
pelviene suntS,?:
pozitiilor ~i varietatilor va fi: SISA-SIDP-SIDA-
SISP (ultimele doua fiind rare), orientarile SIST- a. Factori ce nu permit culbuta:
F actori materni
,
SIDT si SP-SS fiind tranzitorii in evolutia, nasterii.
,
• Bazin stramtat, jenand acomodarea
A vand in vedere posibilitatile de na~tere
craniului la stramtoarea superioara;
spontana, pentru majoritatea cazurilor, atat in pelviana
completa, cat ~i in cea decompleta, ele sunt consi- • Formatiuni praevia (tumori) prin acela~i
derate eutocice. efect;
• Modificari de forma ale uterului:
Procentul de morbiditate materna, morbiditate
~i mortalitate fetala fiind, insa, mult mai ridicate malformatii congenitale, chiste periute-
rine, fibroame, sinechii uterine;
decM in prezentatiile craniene, ele sunt considerate
• Modificari de tonus uterin;
la limit a distociei, impunand 0 supraveghere com-
petenta permanenta ~i necesitand intr-un pro cent • Utere hipoplazice, cu dezvoltare
insuficienta.
mai ridicat interventia medicala acti va.
Factori tiniind de anexele fetale
Etiologia prezentatiei pelviene. In
• Placenta praevia, jenand acomodarea
conditiile normale ale dezvoltarii sarcinii, pana in
fatului in prezentatie craniana (pelvisul
luna a VII-a fatuI se afla in prezentatie pelviana
este mai compresibil);
(orientare provizorie), dupa care el are 0 tendinta
• Oligoamniosul, cu uteml mulat pe fat,
naturala de a face culbuta, situandu-se in prezentatie
craniana. nepermitand culbuta;
Factorii fetali, anexiali sau materni care • Cordonul ombilical scurt primitiv sau
impiedica culbuta sau nu realizeaza conditiile care scurtat prin circulare, nepermitand culbuta.
o impun sunt factori etiologici pentru prezentatia
F actori fetali
pelviana. • Feti mari, care se acomodeaza mai u~or
Ca orice corp cufundat in lichid, ovoidul cu pelvisul compresibil;
fetal este supus legilor echilibrului, care cer ca • Malformatiile fetale cu modificarea
centrul de figura sa fie situat deasupra centrului de raportului craniu/pel vis (hidrocefalie,
greutate. Aceasta cerinta este respectata de situatia anencefalie, meningomielocel etc.);
~i dezvoltarea fatului pana in Iunile VI-VII. • Gemelaritatea, fetii impunandu-~i reciproc
Dezvoltarea rapida a fatului modifica aceasta pozitii fortate.
Capitolul8 - NA$TEREA PATOLOGICA
b. Factori ce acponeaza prin neimpunerea culbutei
Factori materni
• Uter cu tonus scazut, relaxat, la mari
multipare.
Factori anexiali
• Hidramniosul (poliamniosul), care
destinde mult uterul.
F actori fetali
• Prematuritatea, fetii mici care inca nu
au realizat culbuta.
Simptomatologie ~i diagnostic.
Difera in timpul sarcinii ~i in travaliu; in
orice caz, diagnosticul de prezentatie pel viana intra
in discutie abia in ultimele doua luni de sarcina ~i
este categoric definitiv in travaliu.
in timpul sarcinii:
Anamneza releva eventuale antecedente
personale de na~tere in prezentatie pelviana (prin
factori materni analogi ~i permanenti). Primiparele,
in special, pot acuza 0 jena in hipocondru - cel in
care este situat craniul fetal ~i apasa organele
invecinate. Localizarea in hipocondrul drept este
mai dureroasa.
Inspectia da date putine, in caz de perete
abdominal slab ~i uter cu tonus scazut se poate
observa craniul fetal in fundul uterin. La unele
primipare uterul poate aparea cilindric, ajungand cu
diametrul transversal sub limitele normale.
Palparea da date precise: orientarea fatului
este cu axul mare longitudinal. Palparea segmentului
inferior ofera date diferite, in functie de aspectul de
prezentatie pelviana completa sau decompleta,
permitand ~i un diagnostic diferential:
• In cazul prezentatiei pel viene complete,
excavatia este goala, deasupra stramtorii
superioare se gase~te 0 formatiune
voluminoasa, oarecum neregulata, de
consistenta mai putin dura decat a
craniului, adesea depresibila. Formatiunea
nu are tendinta de angajare ~i este
mobilizabila chiar la primipare pana la
na~tere. Uneori, langa ea se pot aprecia
parti mici fetale.
• In cazul prezentatiei pelviene decomplete
(modul feselor fiind cea mai frecventa
varietate), pelvisul poate fi angajat sau
cel putin fixat. Formatiunea care ocupa
447
inelul stramtorii superioare este mai putin
voluminoasa, mai conica, regulata ~i de
consistenta relativ ferma. Daca nu este
angajat, pelvisul decomplet poate fi
balotat. Aceste caractere preteaza u~or
la erori de diagnostic, un pelvis
decomplet angajat putandu-se confunda
la examenul extern cu craniul.
• Pe laturile uterului se gasesc, pe 0 parte,
un plan uniform, convex, rezistent (spatele
fetal), pe cealalta, 0 regiune depresibila,
concava (hilul fetal), in dreptul careia
se apreciaza parti fetale mici. In cazul
pelvienei decomplete, se pot uneori
aprecia membrele inferioare in atela de-a
lungul trunchiului fetal.
• La palparea fundului uterin se simte in
hipocondrul drept sau stang 0 formatiune
cu caracterele capului fetal: dura, regulata,
rotunjita, cu balotare (balotarea poate fi
stanjenita in pelviana decompleta de
prezenta picioarelor proptite sub barbie).
Semnul care confirma ca este vorba de 0
prezentatie pelviana este constatarea unui ~ant intre
spatele fetal ~i formatiunea care baloteaza in fundul
uterului: ~antul gatului (semn ce apare ~i cand
capul este sus, situ at sub falsele coaste).
Auscultatia percepe BCF deasupra ombilicului.
Caracteristica pentru prezentatia pelviana este direqia
de propagare a BCF, care nu se aud in caz de
deplasare a stetoscopului in sus (spre craniul fetal),
dar se aud in caz de deplasare in jos a stetoscopului
(din direqia focarelor de mare intensitate).
Tu~eul vaginal nu da date conc1udente in
timpul sarcinii. Prezentatia este de obicei sus situata,
uneori se pot percepe, prin grosimea segmentului
inferior, parti mici fetale, lipsa duritatii caracteristice
a craniului la balotare.
Examenul radiologic da date precise prin
evidentierea scheletului fetal, dar nu este 0 metoda
practica curenta, pe de-o parte, culbuta putandu-se
realiza ulterior, pe de alta parte, pentru a evita
iradierea chiar minima a tesuturilor fetale tinere,
foarte radiosensibile.
Examenul ecografic, lipsit de riscuri, ofera
acelea~i posibilitati diagnostice.
448
in timpul travaliului:
Pe langa totalitatea datelor constatate in afara
lui, obtinem date pretioase prin tu~eul vaginal, cu
atat mai multe, cu cat colul este mai dilatat. Intrucat
pelvisul se angajeaza mai greu, punga apelor va fi
voluminoasa ~i sub tensiune (se va evita ruperea ei,
pentru a impiedica 0 pro lab are de cordon). Dupa
ruperea membranelor, explorarea este mult mai
fructuoasa.
In cazul prezentatiei pelviene complete, partea
superioara a excavatiei este ocupata de 0 formatiune
voluminoasa, rotunjita, moale, despartita in doua
formatiuni boselate de un ~ant: ~antul interfesier. In
mijlocul ~antului se gasqte 0 depresiune, in fundul
careia se afla orificiul anal, de obicei inchis. La
una din extremitatile ~antului se palpeaza 0
proeminenta osoasa triunghiulara: coccisul fetal,
deasupra lui putandu-se simti 0 parte din suprafata
sacrata ~i creasta ei, la cealalta extremitate aparand
organele genitale ~i picioarele tatului (infiltratia
bogata sero-sangvina face, totu~i, dificila ~i nesigura
aprecierea sexului fetal in acest moment).
In cazul prezentatiei pelviene decomplete se
apreciaza pelvisul ca fiind mai profund angajat, iar
membrele fetale nu se intalnesc. In cazul varietatilor,
modul genunchilor sau al picioarelor, aceste pani
fetale apar in orificiul uterin.
Aparitia de meconiu, dupa angajarea pelvisului
~i ruperea membranelor, este un alt criteriu de
diagnostic (eliminarea meconiului este pasiva, din
cauza compresiunii abdomenului fetal, a presiunii
intrauterine, ~i nu denota 0 suferinta fetala, cum
este cazul in prezentatiile cefalice).
Diagnosticul de pozitie ~i varietate are la
baza stabilirea prin tu~eul vaginal a raportului intre
creasta sacrata ~i punctele de reper ale bazinului,
~antul interfesier avand valoarea de corespondent al
suturii longitudinale la prezentatiile craniene. Astfel,
se vor putea aprecia pozitiile de spate la dreapta,
spate la stanga ~i varietatile SISA, SlOP, SISP,
SIDA. Focarul de auscultatie al BCF se gase~te in
stanga ombilicului, in pozitiile stangi, ~i in dreapta
lui, in cele drepte.
Intr-o prezentatie pelviana SISA, BCF se vor
auzi in stanga ombilicului, spatele fetal va fi la
stanga, ~antul interfesier - orientat pe diametrul
oblic stang al bazinului ~i coccisul fetal - in dreptul
eminentei ilio-pectinee stangi.
TRATAT DE OBSTETRIC4
Diagnosticul va preciza, in cazul prezentatiei
pelviene:
• Faptul ca prezentatia este pelviana;
• Aspectul de prezentatie pelviana completa sau
decompleta (~i modul ei);
• Pozitia spatelui fetal;
• Varietatea de pozitie in raport cu reperele
bazinului matern.
Diagnostic diferential
• Cu prezentatia craniana, in caz ca pelvisul da
impresia la palpare a unui craniu angajat (pelvisul
decomplet ~i craniul nu se pot aprecia, fiind
ascunse sub falsele coaste). De asemenea, un
craniu angajat, cu 0 bosa sero-sangvina
voluminoasa, poate fi confundat cu un pelvis.
Aprecierea ~antului gatului, tu~eul vaginal atent,
in special cand colul uterin este dilatat, permit
diagnosticul diferential.
• Cu prezentatia faciala, fata tumefiata, cu bosa
sero-sangvina, put and fi confundata cu fesele
fatului. Aprecierea nasului, arcadelor orbitale, a
marginii alveolare, patrunzand cu degetul in
gura, permit diferentierea.
• Cu prezentatia umerala cu prolabare de membru
superior, care poate fi confundat cu un picior
fetal. Se tine cont de: proeminenta calcaiului,
degetele mai scurte la picior, degetul mare
neopozabil. Un examen cu valvele poate permite
clarificarea diagnosticului.
• Cu laterocidenp unui picior sau brat in
prezentatiile cefalice, confuzia se evita prin
aprecierea la tu~eu a craniului cu toate caracterele
sale, alaturi de membrul laterocident (eventualitate
foarte rara).
Evolutia na~terii in prezentatiile
pelviene. Avand in vedere orientarea longitudi-
nala a fatului ~i posibilitatile de na~tere spontana,
in cazul prezentatiei pelviene, ea este considerata 0
prezentatie eutocica. 0 serie de particularitati ale
acestei prezentatii imprima, insa, un caracter spe-
cial na~terii, caracter care 0 situeaza uneori la
limi ta sau chiar in randul distociilor nete.
Intre aceste particularitati sunt de remarcat:
1. Prezentatia pelviana nu solicita suficient zona
reflexogena cervico-segmentara, cauza din care
travaliile sunt adesea trenante, cu dinamica
Capitofuf 8 - NA$TEREA PATOLOGIC4 449

Fig. 8.1.4. Na~terea capului in prezentatia pelviana.

Fig. 8.1.3. Na~terea in prezentatie pelviana.

Luand ca prototip na~terea In pelviana completa
deficitara, antrenand 0 suferinta fetala, epuizare SISA, vom asista la:
materna consecutiva. 1. Acomodarea ~i angajarea pelvisului la
2. Prezentatia pelviana se angajeaza tardiv, ruperea stramtoarea superioara pe diametrul oblic stang
membranelor Inainte de angajarea ei favorizeaza (12,5 cm) cu diametrul sacro-pretibial (11-12,5 cm)
prolabarea de cordon (5,7% fata de 0,5%, In redus prin tasare ~i cu diametrul bitrohanterian
prezentatia craniana). pe diametrul oblic drept, de obicei In asinclitism,
3. Prezentatia pelviana compresibila, cu diametre ~oldul posterior trednd primul;
sub cele ale craniului (prin tasare), realizeaza 0 2. Coborarea se face In aceea~i orientare, fiind
proasta pregatire a filierei moi pelvi-genitale, mai lenta In varietatea completa decM In varietatea
determinand dificultati la na~terea capului din decompleta, care dilata, Insa, mai putin partile
urma, ocazie dnd apare frecvent suferinta fe- moi, expunand la dificultati In degajarea umerilor
tala ~i traumatismul obstetrical mecanic ~i ~i craniului, la rupturi Intinse. Acomodarea la
biochimic. stramtoarea inferioara prin rotatie se executa
4. Din aceste cauze incidenta interventiilor obste- dupa ce pelvisul a ajuns pe plan~eul pelvi-
trical-chirurgicale este crescuta. perineal. Rotatia aduce creasta sacrata la 0
extremitate a diametrului transvers printr-o rotatie
Mecanismul de ,
nastere In de 45°, diametrul bitrohanterian, mai putin
prezentatia pelviana. Cuprinde mi~carile pasive reduetibil, fiind adus In diametrul maxim antero-
pe care le executa cele trei parti mari fetale, ce se posterior
al stramtorii inferioare;
vor na~te succesiv: pelvisul, trunchiul ~i craniup2 3. Degajarea pelvisului urmeaza curbura realizata
(fig 8.1.3, 8.104). Intre axa de angajare ~i cea de degajare printr-
Din cauza distantei care separa pelvisul de o mi~care de inflexiune laterala (foarte dificila
umeri ~i craniu, pelvisul va executa timpii na~terii In cazul pelvienei decomplete, din cauza atelei
separat de restul segmente]or (meeanism disociat), rigide, realizate de membrele inferioare In fata
pe cand umerii ~i craniul se vor na~te printr-un trunchiului), primul care apare la vulva fiind
mecanism asociat (in timp ce umerii se angajeaza ~oldul anterior, apoi cel posterior.
la stramtoarea superioara, craniul se acomodeaza la Odata pelvisul degajat, basculeaza din pozitia
stramtoare ~i a~a mai departe). vertieala, din cauza greutatii sale, ~i ia 0 direqie
Pelvisul, spre deosebire de craniu, se roteaza obliea, dietata de angajarea In acest moment a
diferit In excavatie, din cauza ca diametrul sau cel umerilor la stramtoarea superioara, cu un diametru
mai putin reductibil este eel bitrohanterian. biacromial pe unul din diametrele oblice.
450
Umerii eoboara progresiv ~i se acomodeaza
la stramtoarea inferioara printr-o mi~care de rotatie
ce aduce diametrul biacromial in cel antero-poste-
rior. Degajarea se face in mod normal, mai intai a
umarului anterior, apoi a celui posterior, in acela~i
timp eu bratele. Uneori bratele se deplaseaza in sus,
degajandu-se mai dificil, dupa degajarea umerilor.
Angajarea eraniului se realizeaza pe un
diametru oblic (opus eelui de angajare a umerilor,
urmand eoborarea ~i rotatia sa in diametrul antero-
posterior), umerii degajati se roteaza cu 90°, aducand
spatele fetal inainte ~i in sus. Astfel, diametrele
mari ale craniului sunt orientate in diametrul
coeeisubpubian, occiputul vine sub simfiza, iar fata
se plaseaza in scobitura sacroeoccigiana.
Degajarea craniului se face cu flexiune,
suboceiputul luand punct fix sub simfiza, la vulva
aparand suceesiv barbia, gura, nasul, fruntea, apoi
bregma ~i, la urma, occiputul.
Unele anomalii ale mecanismului de na~tere
sunt importante de cunoseut:
• Angajarea mai ales a pelvisului complet poate
intarzia din cauza bazinului stramtat, a unui
pel vis inclinat sau orientat in diametrul antero-
posterior.
• Coborarea peIvisului decomplet poate fi dificila
prin jenarea inflexiunii laterale de dtre atela
realizata de membrele inferioare in pel viana
decompleta. Acest fapt poate duce chiar la
oprirea progresiunii na~terii, in cazul rotatiei in
sacro-pubiana sau sacro-sacrata, cand inflexiunea
laterala este imposibila.
• Degajarea pelvisului decomplet poate fi jenata
de aceIa~i factor (atela).
• La angajarea ~i coborarea umerilor, pot surveni
dificultati prin ridicarea bratelor, care se interpun
intre craniu ~i peretii excavatiei. Ele sunt
exceptionale in na~terea spontana, cand eontraqia
uterina le mentine flectate langa toraee, insa
frecvente in cazul manevrelor intempestive de
extraqie, eu tractiuni intre contractiile uterine.
• Deflectarea craniului produce dificultati in
angajarea ~i coborarea lui.
• Defectele de rotatie a craniului pot ingreuna
degajarea lui, cand ea se face in diametre oblice
sau in OS.
• Prolabarea unui membru inferior in peIviana
completa creeaza dificultati cand acesta este
posterior, iar cel anterior se acro~eaza de simfiza,
TRATAT DE OBSTETRIC-I
caz in care este necesara 0 rota tie de 180°,
pentru a aduce coapsa anterioara posterior.
Fenomenele plnstice. Deformatiile
craniului sunt, spre deosebire de prezentatia craniana,
foarte rare. In cazul na~terilor laborioase el poate fi
turtit lateral, in cazul inelinatiilor laterale turtirea
lui de umar realizand 0 asimetrie faciala ~i, uneori,
chiar 0 paralizie faciala de tip periferie, un torticolis
congenital pasager.
Membrele inferioare ale copiilor nascuti in
pelviana decompleta se men tin un timp in V, fleetate
de-a lungul trunehiului.
Bosele sero-sanguine sunt freevente la nivelul
pelvisului, uneori pe dlcai ~i plante (pelviana
completa).
Cuprinderea uretrei in acest proces poate da
o retentie temporara de urina.
Accidente, complicatii, prognostic
a. Travaliul mai lent, hipotonia mai frecventa duc
la surmenaj matern, suferinta fetala.
b. Ruperea prematura a membranelor cu pelvis
neangajat favorizeaza in procent mai ridicat
procidenta de cordon (care insa nu este a~a de
periculoasa ca in prezentatia eraniana,
compresiunea prin pelvisul mai moale fiind mai
blanda).
c. Lipsa de pregatire a filierei pelvi-genitale de
catre pelvis (compresibil) duce uneori la rupturi
intinse, la degajarea brusca a umerilor ~i a
capului, ocazionand hemoragii ~i infeqii.
d. Retraqia inelului Bandl pe gatul fatului retine
craniul ~i determina suferinta fetala grava.
e. Retractia uterului, in urma capului care coboara,
poate determina dezlipirea placentei (1 %) ~i
moartea prin asfixie a fatului inca nedegajat.
f. Comprimarea cordonului ombilical de catre eraniul
fetal la nivelul stramtorii superioare poate ge-
nera anoxia fetala (in cazul comprimarii numai
a venei - anemia).
g. Excitatia tegumentelor fetale dupa degajarea
pel visul ui (prin raceala, contactul cu mainile
obstetricianului) poate determina reflexe de
respiratie intrauterina cu aspiratie abundenta de
lichid, mucozitati. Uneori aceasta excitatie poate
determina chiar stari sincopale.
Capitolul 8 - NA$TEREA PATOLOGIC4 451

h. Compresiunea brusca a craniului poate duce la mai greu, din cauza deficientei de tonus a mu~chiului
stari de comotie cerebral a ~i bulbara cu accidente uterin ~i a musculaturii abdominale (fig 8.1.5).
sincopale, asfixie alba sau hemoragii cerebrale.
1. Interventiile intempestive ~i rau executate pot
determina prin traumatism mecanic: fracturi la
nivelul membrelor, claviculei, mandibulei, coloanei
vertebrale, luxatii, decolari epifizare, leziuni de
parti moi, paralizii de plex brahial, leziuni
viscerale ~i hemoragii cerebrale.
Astfel, in na~terea in prezentatie pelviana
prognosticul este mai rezervat pentru mama ~i mai
defavorabil pentru fat.
Clasic, in aceste na~teri, mortalitatea materna
era apreciata la 2%-3%, iar cea fetala la
10%-15%.
Dirijarea ~tiintifica a na~terii in prezentatie
pelviana ~i utilizarea cezarienei in cazurile indicate
au ameliorat mult acest prognostic in momentul de
fata.

Asistenta la na~tere In prezentatia

pelviana. Prezentatia pelviana este considerata
eutocica ~i, in consecinta, se impune adaptarea
conduitei folosite la na~terile eutocice, cu evitarea
oricarei interventii inainte sau in cursul travaliului,
cu excePtia indicatiilor precise. Unii recomanda ca
na~terea sa evolueze complet spontan (Vermelin),
altii 0 asista (dupa Bracht, Tovianov, Tissen etc.),
iar Wright6,13 recomanda cezariana sistematica.

A. in timpul sarcinii ~i mai ales in cursul

ultimei luni este important sa se caute cauzele care
au determinat aceasta anomalie de prezentatie ~i, in
special, sa se precizeze existenta unor distocii evidente
~i severe de bazin, tumorile ~i placenta praevia,
cazuri in care ~ansele de rezolvare pe cale natural a
a na~terii sunt limitate. Examenul clinic ~i radio-
logic al bazinului, aprecierea volumului fetal sunt
criterii dupa care se poate aprecia indicatia de
transformare a prezentatiei pelviene in craniana prin
versiune externa. Versiunea externa, recomandata
clasic, de~i a parut la un moment dat inutila ~i
chiar periculoasa (manevrele putand determina
decolarea placentei), a fost reconsiderata, aratand
ca in cazurile indicate ea reu~e~te intr-un pro cent
ridicat ~i reduce mult mortalitatea perinatala.
Versiunea externa este indicata la primipare, cu Fig, 8,1.5. Prezenta\ia pelviana. Versiunea externa in
prezentatie pelviana, la multipare ea mentinandu-se prezenta\ie cefalicii.
452
,
B. in caz de travaliu declansat, ,
se va tine
seama de 0 serie de indicatii:
• Examen atent, diagnostic corect cu aprecierea
posibilitatilor de na~tere pe eai naturale;
• Respectarea membranelor pana la dilatatie aproape
completa;
• Corectarea distociilor dinamice, prevenirea ~i
corectarea suferintei fetale;
• In timpul expulziei, evitarea manevrelor
intempestive de a extrage cat mai repede fatuI,
avand in vedere ea:
a. pelvisul, chiar complet, este un segment
mai mic decat trunchiul ~i capul. El
trebuie lasat sa dilate cat mai muIt paqile
moi, pentru a pregati trecerea partilor
mari fetale (Tovianov recomanda chiar
retinerea pelvisului la vulva cu mana ~i
~ervet pentru a favoriza dilatarea partilor
moi);
b. orice atingere a pielii fatului determina
reflexe de inspiratie care due la aspiratia
de lichid amniotic, mucozitati ~i obstruqie
bronho-al veolara;
c. tractiunile pe fat, cand orificiul uterin· e
incomplet dilatat, pot duce la incarcerarea
capului prin retraqia inelului Bandl pe
gat, accident foarte gray ~i greu de
remediat;
d. traqiunile pe fat in intervalul dintre
contraqii, cand uterul este relaxat, striea
atitudinea fatului, permit ridicarea bratelor
in lungul craniului, ingreunand angajarea
acestuia.
• Asistarea expulziei dupa procedeele Bracht,
Tovianov, care se incadreaza mecanismului
expulziei fiziologice, cu executarea unei infiltratii
cu xilina I %, hialuronidaza a perineului,
perineotomie (sau epiziotomie), in caz de perineu
rigid, la primipare; infiltrarea cu xilina a planului
ridieatorilor anali pentru a evita contractura
acestora, injectarea unui antispastic intravenos
in momentul degajarii craniului, pentru a evita
retractia inelului Bandl pe gat. Tissen recomanda
injectarea de ocitocic, pentru a favoriza angajarea
~i degajarea capului.
Se va urmari pe cat este posibil expulzia in
timpul unei singure contraqii uterine a intregului
fat, ajutand manual inflexiunea fatului cuprins intr-un
~ervet caldut, evitand orice tractiune, realizand 0
TRATAT DE OBSTETRICI
ansa de cordon, tragand incet de capatul placentar,
pentru a evita dezinsertia lui in timpul degajarii
umerilor ~i craniului. Se va ajuta prin inflexiuni
laterale degajarea umerilor ~i, prin ridicarea fatului,
degajarea craniului. Bracht degajeaza umerii cu
diametrul biacromial in diametrul transvers, Tovianov
- in eel antero-posterior.
Numai in caz de dificultati in degajarea
umerilor se va interveni prin metoda de degajare
Muller, care imita na~terea normala, cu degajarea
intai a umarului anterior (spre deosebire de metoda
clasica, ce degaja intai umarul posterior). FatuI este
prins cu mainile de ambele coapse ~i ~olduri (cu
policele de coapse) ~i tras in jos pana ce umarul
anterior apare sub simfiza. In acela~i timp, se
roteaza fatuI 90°. Degajarea bratului se face cu
blandete, prinzandu-l in lungul sau intre degetele
operatorului ca pe 0 atela ~i apasand pe plica
cotului, pentru a realiza flexia lui (presiunea pe
diafiza creeaza pericolul de fracturi). Dupa degajarea
umarului anterior, ridicarea in sus a fatului permite
degajarea celui posterior, fiind necesar uneori de
ajutat cu mana introdusa in vagin, ca pentru degajarea
umarului ~i a bratului anterior (antebratul ~terge
fata copilului). In caz ca aceasta manevra nu reu~e~te,
nu se forteaza, ci se abandoneaza ~i se trece la
metoda clasiea, degajand intai bratul posterior
(concavitatea sacrului permite mai u~or introducerea
mainii), apoi se degaja bratul anterior sau se trans-
forma ~i acesta prin rotatia fatului in brat posterior.
In caz de dificultati in extragerea capului din
urma, se va interveni prin manevra Mauriceau (fig.
8.1.6) sau Veit-Smellie. Dupa degajarea umerilor,
fatuI este a~ezat calare pe antebratul operatorului,
care introduce in vagin ~i apoi in gura copilului
doua degete pe fata dorsala a limbii, apasand ~i
accentuand flexia. Cealalta mana, in furea pe
omoplatii copilului, trage in jos, favorizand ~i rotatia
in OP pana ce 1/3 din occipital apare sub simfiza.
Apoi, prin traqiune cu ambele maini se ridiea incet
fatuI, degajand barbia, gura, nasul, fruntea, bregma,
rasturnand fatuI cu spatele pe abdomenul mamei.
Acest procedeu nu intampina dificultati cand
craniul este angajat. Cand craniul nu este angajat,
iar bazinul e viciat, el devine anevoios. In aceste
cazuri, se recurge de necesitate la impingerea trans-
abdominala de eatre un ajutor a craniului fetal,
eautand a i se accentua flexia sau a-I deflecta,
pentru a-I angaja (manevra Champetier des Ribes,
Capitolul8 - NA$TEREA PATOLOGIC4
considerata ucigatoare pentru fat prin riscul de
hemoragii, traumatism) sau se recurge la traqiuni
oscilante de jos in sus, to ate fiind manevre de
necesitate, cand, dupa degajarea umerilor, operatorul
este surprins de 0 disproportie cefalo-pelviana.
Se mai poate recurge la simfizotomie Zarate
(mai traumatizanta pentru mama).
In cazul unui craniu retinut in excavatie, se
poate incerca 0 aplicare de forceps pe capul din
urma (dificila de realizat) (fig. 8.1.7).
In caz de oprire a craniului in excavatie prin
rotatie in OS, se va incerca 0 manevra Mauriceau
inversata, cu na~terea fatului "spate pe spate" sau
"burta pe burta" (fig. 8.1.8).
In cazul retinerii craniului de inelul cervical
rigid ~i incomplet dilatat, se va seqiona buza
Fig. 8.1.7. Na~terea In prezentalia pelvianiL Aplicarea
forcepsului pe capul din urmi!.
453
Fig. 8.1.8. Nasterea In prezentalia pelviana. Manevra
Mauriceau inversata.
anterioara a colului pe 0 distanta de 1-2 cm sub
proteqia introducerii indexului in uter.
Retinerea craniului de catre rezistenta chingii
perineale se rezolva profilactic ~i curativ prin
perineotomie sau epiziotomie. In cazul unei
dispropoqii cefa\o-pelviene severe, necunoscuta
dinainte, singura solutie este baziotripsia sau
cranioclazia.
Extracfia fatului in prezenta{ia
pelviana. Extraqia manuala a fatului in prezentatie
pelviana (marea extraqie) este 0 manevra practicata
pentru terminarea artificiala a na~terii pe cai natu-
rale, in cazul prezentatiilor pelviene situate deasupra
stramtorii superioare sau in excavatie. Caracterul
deosebit de traumatizant pentru fat al acestei manevre
face ca indicatiile ei sa fie restranse la cazurile care
cer 0 terminare rapida a na~terii, cand anumite
conditii sunt realizate.
Mica extraqie pelviana realizeaza, de necesitate,
terminarea urgenta a na~terii in prezentatii pelviene
decomplete profund angajate (fig. 8.1.9).
Cezariana va rezol va, in cazul prezentatiei
pel viene, situatiile cu distocii evidente, placenta
praevia, disproportii evidente intre fat ~i bazinul
matern, ca ~i cele cu indicatii complexe ca:
primiparitatea in varsta, pelviana decompleta, rupere
prematura de membrane (mai ales, la prematuri).
Cezariana a ameliorat mult prognosticul matern
~i, mai ales, pe eel fetal, in cazul prezentatiei
pelviene.
454 TRATAT DE OBSTETRICA

o prezentatie mai favorabila, ca ~i posibilitatile

Fig. 8.1.9. Na~terea in prezentatia pelviana.
Mica extraqie.
Prezentatiile cefalice deflectate
J/:I. Surcel
Caracteristici generale. Survin cu 0
frecventa in medie de 1/500, pentru prezentatia
faciala, ~i de 1/400, pentru prezentatia frontala. Se
asociaza frecvent cu malformatii fetale, hidramnios,
copii mici, placenta praevia.
Reprezinta "momente" ale unei mi~cari largi,
de la flectarea accentuata a craniului (prezentatia
craniana) la deflectarea completa (prezentatia fa-
ciala). In timpul travaliului se produc mutatii ale
prezentatiei.
Na~terea pe cale vaginaHi este posibila, pentru
ca 70% din prezentatiile faciale se nasc, iar 80%
din prezentatiile frontale se transforma in faciala
sau craniana, dar cezariana este singura alternativa
a unei na~teri distocice, ce se asociaza cu 0 prezentatie
deflectata.
Renuntarea la manoperele de transformare intr-
moderne de monitorizare intra-partum a tatului au
scazut riscurile materne ~i mortalitatea perinatala.
Atitudinea normal a a craniului fetal la na~tere
este cea de flexie, cu barbia aplicata pe torace,
pentru ca sa se prezinte la stramtoarea superioara
cu diametrul cel mai mic, suboccipito-bregmatic, de
9,5 cm. Prin deflectare diametrul antero-posterior al
craniului se mare~te pana la cel mai mare, occipito-
mentonier, de 13,5 cm, pentru ca prin hiperextensie
sa se mic~oreze la 9,5 cm, diametrul submento-
bregmatic (fig. 8.1.10).
Singura posibilitate de na~tere pe cale natu-
rala in prezentatia faciala este in varietatea mento-
pubiana, datorita inaltimii simfizei pubiene ~i lungimii
gatului fetal. In celelalte variante de prezentatie,
mecanismul de na~tere este blocat ~i na~terea'
imposibila pe cale naturala.
In aceasta mi~care, craniul neflectat se prezinta
la stramtoarea superioara a bazinului in doua tipuri
de prezentatie cefalica deflectata:
• Prezentatia faciala, rand craniul este in
deflexie maxima, cu ceafa pe spate;
partea prezentata este fata, iar diametrul
de angajare este cel mai mic, submento-
bregmatic;
• Prezentatia frontala, cu craniul in atitudine
intermediara ~i deflectare partiala, avand
partea conducatoare fruntea ~i diametrul
de prezentare cel mai mare, occipito-
mentonier.
In obstetrica moderna, prezentatia bregmatica
a autorilor clasici este considerata un moment temporar
al deflectarii in cursul travaliului; ea se poate
transforma intr-o prezentatie craniana flectata sau se

Fig. 8.1.10. Modificarea diametrelor partii prezentate, prin deflectare: A. Prezentatie craniana flectata; B. Prezentatie bregmatica;
C. Prezentatie frontala; D. Prezentatie faciala.
 Capitolul8 - NA$TEREA PATOLOGIC4 455

continua Intr-o prezentatie deflectata definitiv, de din cazuri este vorba de pnmlpare.
tip facial sau frontal. B azinul lejer stramtat poate fi incnmlllat in
Deflectari mai mici sunt posibile ~i In varietatile Impiedicarea convertirii unei prezentatii frontale In
de prezentatii posterioare ~i transverse ale prezentatiei faciala sau craniana, In schimb asocierea cu prezentatia
craniene, dar ele se corecteaza prin flectare In faciala este discutabila, pentru ca la un numar de
timpul progresiunii ~i rotatiei prezentatiei. 215 cazuri de bazin distocic, demonstrat radiologic,
Epidemiologie. Frecventa: este apreciata White20 nu gase~te nici un caz de prezentatie fa-
ciala.
variat, In funqie de criteriile aplicate ~i de tipul de
prezentatie deflectata. Astfel, prezentatia faciala este Cat prive~te prematuritatea, este greu de a fi
raportata cu 0 frecventa de 1/380-1/800 de na~teri, considerata 0 cauza a prezentatiilor deflectate, atata
cu 0 medie de 1/500 de na~teri 4.11.16.Pentru fetii timp cat incidenta de 11 % este aceea~i ca ~i in
peste 2.500 g, Benedetti ~i colab.l raporteaza 0 prezentatiile craniene flectate. Aceea~i situatie se
incidenta de 111.250 de na~teri. Intalne~te ~i In relatia circularelor de cordon in
in ce prive~te prezentatia frontala, frecventa jurul gatului cu prezentatia faciala, deoarece frecventa
ei este apreciata Intre 1/468-1/3.534 din na~teri, cu de 10% se gase~te ~i la fetii cu craniul normal
flectat.
o medie de 1/1.400 de na~teri4.
Cauzele deflectarii raman neclare. 0 serie de in prezenta incertitudinilor ce privesc rolul
factori materni ~i fetali sau anexiali au fost gasiti factorilor care aqioneaza in travaliu, originea
frecvent asociati cu prezentatiile deflect ate (tabelul prezentatiilor deflectate ~i, In mod particular, a
8.1.1), fiind incriminati In vicierea mecanismului celei faciale, se interpreteaza4 printr-o cauza intrinseca
de flectare a craniului, fie prin impiedicarea fetala, data de 0 predominenta a tonusului mu~chilor
acomodarii pelviene a prezentatiei (In bazinul moderat extensori ai gatului. in acest fel, hiperextensia
stramtat), fie prin presiunea uterina exercitata oblic craniului apare ca primitiva, fiind prezenta Inainte
asupra filtului, a~a cum se intampla In abdomenul de debutul na~terii, ~i nu numai la 0 prezentatie
balant al multiparelor, fie prin configuratia craniului cefalica, dar ~i la prezentatiile transverse ~i pelviene.
de tip brahicefal al fetilor mari sau prea mici9.lI,l6. Cruikshank4 citeaza 3 studii radiologice efectuate
Semnificatia acestor factori a fost interpretata diferit, Inainte de travaliu, care gasesc la 1762 de paciente
de la a fi implicati In 90% din prezentatiile deflectate6, 7 prezentatii faciale, ceea ce reprezinta 0 incidenta
pana a nu li se acorda nici 0 importanta4. de 1/251 de cazuri, fiind de 2 ori mai mare de cat
Fetii anencefali frecvent asociati cu prezentatia frecventa prezentatiilor faciale raportate. Predominanta
faciala ar trebui, dupa Cruikshank4, exclu~i dintre multiparitatii sus tine aceasta teorie, deoarece cre~terea
cauzele deflectarii, pentru ca mecanismul ~i cursul tonusului mu~chilor extensori ai gatului nu poate
na~terii, conduita In expulzie ~i evolutia perinatala aqiona decM asupra unui craniu mobil la sfaqit de
este cu totul alta fata de fetii normali. Asocierea cu sarcina, .a~a cum se intalnqte la multipare, spre
prezentatia faciala ar avea numai 0 importanta de deosebire de primipare.
diagnostic prezumtiv pentru 0 anomalie fetala, care Diagnostic. Diagnosticul prezentatiilor de-
trebuie recunoscuta cat mai devreme. flectate se face, de o!:licei, In timpul travaliului,
Multiparitatea este greu de sustinut ca ~i fjind de cele mai multe ori 0 surpriza a examenului
cauza a prezentatiilor deflectate, pentru ca la 34% intern, vaginal, efectuc. in perioada a 2-a a na~terii.
Totu~i, un examen obstetrical extern poate suspecta
o prezentatie deflectatiL
Faetori asoeiati in prezentatiile defleetate Tabelul 8.1.1
La palparea Leopold, la stramtoarea superioara
M alformatii fetale 10%
11-13%
12%
15%
10-40%
60%
se constata 0 formatiune rotunda, voluminoasa, cu
ordon
mica la na~tere
-pe1viana
caracteristicile occiputului, care, spre deosebire de
prezentatia craniana, se gasqte de aceea~i parte cu
spatele fetal, de care este separat printr-un ~ant adanc.
De partea opusa se poate palpa mentonul, sub forma
unei proeminente "In potcoava" (semnul Budin).
456 TRATAT DE OBSTETRICA

La asculta~ie, planul ventral al fihului fiind

ioarte aproape de planul abdominal, bataile cordului
fetal se percep foarte accentuat, uneori chiar
palpatoric16•
Tu~eul vaginal la inceput de travaliu pune in
eyiden~a 0 lipsa de acomodare a craniului la bazin,
prin prezen~a unei pungi amniotice voluminoase,
care se rupe precoce. Dupa ruperea membranelor ~i
la 0 dilatare avansata se identifica insa elementele
fetei: gura - ca un orificiu rotund, marginit de
crestele gingivale, marginile orbitelor, cu globi oculari
rotunzi, bomba~i ~i reniten~i, piramida nazala cu
cele doua narine ~i proeminen~a barbiei. La 0
prezenta~ie frontala, se simte sutura longitudinala
frontala mai scurta, marea fontanela ~i radacina
nasului.
Formarea unei bose sero-sangvine ce tumefiaza
fata face dificila diferen~ierea de 0 prezenta~ie
pelviana. In acest caz, gura se recunoa~te de orificiul
Fig. 8.1.1 1. Prezentaiia facialii in pozi\ie stanga, varianta
anal prin faptul ca face un triunghi cu proeminen~ele
anterioara (MISA).
oaselor malare, iar anusul se gase~te la acela~i
nivel cu spinele sciatice. In plus, se palpeaza arcadele
orbitare11•
Datorita apari!iei modificarilor plastice de la
nivelul gurii (buzelor), in primele zile de via~a se
pot inUilni dificulta~i in actul suptului, motiv pentru
care nou-nascu~ii necesita 0 supraveghere mai aparte
din partea neonatologului, in sensul aportului
alimentar.
Diagnosticul de pozi!ie se stabile~te in funqie
de deschiderea narinelor, care indica direqia
mentonului, ce poate fi, in unele cazuri, palpat (fig.
8.1.11, 8.1.12, 8.1.13, 8.1.14).
Dintre examinarile parac1inice, in evaluarea
anomaliilor de prezenta!ie, ultrasonografia este singura
care aduce elemente utile13• Ea poate evidentia un
fat malformat, poate identifica natura prezenta!iei
~i, prin orientarea planului orbital, apreciaza gradul
de deflectare fa!a de coloana vertebrala.
In practica, insa, mai pu~in de 1 din 20 de
prezentatii faciale sunt recunoscute prin palpare
abdominala, 0 jumatate din cazuri sunt descoperite
in timpul na~terii ~i cealalta jumatate raman nediag-
nosticate pana in expulzie18.
In momentul diagnosticului de prezenta~ie
faciala, 59% sunt in varietate mento-anterioara (MA),
15% sunt in mento-transversa (MT) ~i 26% in Fig. 8.1.12. Prezenta\ie faciaJa in pozi\ie stanga, varianta
posterioara (MISP).
mento-posterioara (MP)4.
 Capitolul 8 - NAS,TEREA PATOLOGICA 457

Fig. 8.1.13. Prezenta\ie faciaBi in pozi\ie dreaptii, variantii Fig. 8.1.14. Prezenta\ie facialii in pozi\ie dreaptii, variantii
posterioarii (MIDP). anterioarii (MIDA).

Nafjterea in prezentatie faciala craniului fetal (occiputul atinge spatele fetal) ~i

Caracteristicile generale ale na~terll In prin orientarea in unul din diametrele oblice ale
prezentatie faciaHi sunt prezentate in tabelul 8.1.2. stramtorii superioare.
Mecanismul na~terii difedi in variantele Coborarea se realizeaza cu punctul cel mai
anterioare ~i posterioare. decliv, mentonul, prin accentuarea deflectarii ~i rotatia
a. Na~terea in prezentatia faciaHi mento- interna pe 1/8 de cerc, plasand mentonul sub simfiza;
anterioara
prin aceasta rotatie anterioara se realizeaza
Angajarea se face prin deflectarea maxima a corespondenta dimensional a intre lungimea gatului

Caracteristicile generale ale na~terii in prezenta\ie facialii Tabelul 8.1.2

Partea prezentata: mentonul

Mentonul
Regiunea
fa\a
cap
planul
pe submento-cervicala
dolicocefal
fa\a fe\ei
(fig. (fig. 8.1.15)submento-bregmatic
cu8.1.16)
diametrul
B osa sero-sanguina:
jare:
a craniului in diametrul
458 TRATAT DE OBSTETRICA

)
\/
~.¥-/-.
(
Fig. 8.1.16. Bosa sero-sanguina a felei, in prezentalia
faciala.
Fig. 8.1.15. Deformarea capului iu prezentalie facialil; cap
dolicocefal. spontana sunt lipsa unei deflectari complete ~i a
rotatiei anterioare a mentonului. In tratatele clasiceI6
~i iniHtimea peretelui anterior al excavatiei (ambele se descrie posibilitatea na~terii in mento-sacrata pentru
de 4-5 cm). feti mici, prin convertirea spontana in prezentatie
Degajarea se efectueaza cu mentonul, in primul craniana (mecanismul Dubois).
rand; se ia ca sprijin regiunea submento-occipitala Pentru feti peste 2.500 g se raporteazaI 0
~i apoi se degajeaza prin flectare restul fetei, fruntea rata a na~terii spontane pe cale vaginala de 88% in
~i occiputul (fig. 8.1.17). varietatile anterioare, 45% in varietatile mento-trans-
b. Na~terea in prezentatia faciaUi mento- verse ~i 27% in cele mento-posterioare.
posterioadi
Angajarea are loc ca ~i in varietatile anterioare. Na$terea in prezentatie frontalii
Coborarea este limitata din cauza disproportiei In tratatele c1asice, prezentatia frontala este
dimensionale intre lungimea gatului (4-5 cm) ~i descrisa ca ~i varietate frontala a prezentatiei faciale
cea a inaltimii peretelui posterior al excavatiei (madame Lachapelle). Intr-adevar, majoritatea
(12-15 cm). De aceea, este obligatorie rotatia mare prezentatiilor frontale (65-75%) se convertesc spontan,
de 3/8 de cere a mentonului spre anterior, proces in timpul travaliului, in prezentatie faciala sau
trenant, dificil ~i cu suferinta fetala. In lipsa rotatiei craniana.
anterioare, na~terea spontana este imposibila. Persistenta prezentatiei frontale s-ar datora,
Degajarea se realizeaza in mento-pubian, ca dupa un studiu radiologic efectuat de Borrel ~i
in varietatile anterioare. Fernstrom2, deschiderii gurii fatului in timpul na~terii,
Principalele anomalii care blocheaza na~terea ceea ce ar impiedica flectarea sau deflectarea completa

Fig. 8.1.17. Degajarea craniului in prezentalie mento-anterioara (MA): A. Se degajeaza mentonuI; B. Continuarea degajarii craniului prin flectare.
 Capitolul8 - NA$TEREA PATOLOGICA 459

a craniului. poate lasa un travaliu, pentru ca este posibila

Caracteristicile generale ale na~terii in transformarea prezentaUei frontale in faciala, na~terea
prezentatie frontala sunt prezentate in tabelul 8.1.3. fiind posibila pe cale vaginala, in special la multipare.
Na~terea in prezentatia frontala reclama In absenta disproportiei feto-pelviene, na~terea
adaptarea diametrului cel mai mare al craniului pe cale vaginal a este posibila pentru 70-80% din
(mento-occipital de 13,5 cm) la diametrele mai prezentatiile faciale ~i pentru 75% din prezentatiile
mici ale bazinului. De aceea, cu toata configuratia frontale, care se transforma spontan in prezentatie
craniului, na~terea nu este posibila dedit la copii faciala sau craniana. De aceea, ramane valabil
mici ~i in bazine mari. In principiu, trebuie considerat principiul lui Posher ~i Buch: "cand 0 prezentatie
ca na~terea in prezentatia frontala adevarata nu este faciala progreseaza, lasa na~terea sa decurga singura".
Manevrele obstetricale de convertire a unei
posibila pe cai naturale. In tratate1e clasice se mai
descria a~a-zisa prezentatie bregmatica, care, de prezentatii deflectate in craniana (tehnica Tarnier
fapt, este 0 prezentatie intermediara, ce se modifica Schatz ~i tehnica Buisky-Pinard) sau de promovare
a rotatiei interne a mentonului (tehnica Demelin)
in mecanismul de na~tere in sensul celor doua
variante: catre cele deflectate sau catre varietatea nu sunt recomandate de obstetrica moderna, din
flectata. cauza ratei crescute de morbiditate materna ~i
mortalitate fetala pe care le genereaza. Prin aceste
Angajarea este lenta in diametrul transvers al
manevre se raporteaza deces fetal pana la 60% din
bazinului (in medie 13 cm) ~i cu pretul unei
cazurP. ~i totu~i, atunci cand cezariana nu este
configuratii a craniului periculoase.
posibila (din considerente religioase), conversia
Coborarea este penibila, dificila, prin rotatie
manuala a unei varietati mento-posterioare in occipito-
interna, care plaseaza fata sub simfiza.
anterioara ramane singura alternativa pentru na~terelO.
Degajarea se efectueaza in doi timpi: initial,
Extraqia cu forcepsul se accepta numai in
prin flectare, apare fruntea, maxilarul superior, nasul
prezentatie faciala mento-anterioara, la stramtoarea
~i, luand sprijin pe frunte, se continua cu degajarea
inferioara, pentru a grabi na~terea. Forcepsul rota-
fontanelelor ~i a boltei craniene pana la occiput,
tor, in prezentatiile deflectate, este considerat de
apoi, prin deflectare, se na~te restul fetei, gura ~i
Martius nenatural ~i inutil.
mentonul.
Evolutia na~terii este grevata de 0 serie de
complicatii care pun in pericol viata ~i sanatatea
Conduita la nastere. Atitudinea fata de mamei. Intr-un studiu recent efectuat in Slovenia
prezentatiile deflectate are in vedere eateva pe 0 perioada de 9 ani (1987-1995), Novak-Anatolil2
consideratii. arata ca na~terea in prezentatie deflectata s-a asociat
In absenta suferintei fetale, sub observatie, se cu prolabare de cordon de 5 ori mai frecvent decat

Caracteristicile generale ale na~terii in prezenta\ia frontalii Tabelul 8.1.3

Partea prezentata: Nasul

Fruntea
Maxilo-parietal
Fruntea
pe
"in frunte (deflectare
triunghi", incompleta)
cu alungirea diametrului occipito-frontal la 14-15
(fig. ~i8.1.18).
cm turtirea
.
craniului prin miqorarea diametrului sincipito-facial
decliv:
nica
entru adegajare:
capului:
460 TRATAT DE OBSTETRIC4

se Impune un examen ultrasonografic, pentru

excluderea unui fat malformat.
Atitudinea recomandabila intr-o prezentatie
deflectata urmare~te cateva principii:
1. Un diagnostic cat mai precoce de
prezentatie ~i pozine, cu exc1uderea unei
malformatii fetale;
2. Observatia dinamica a evolutiei
travaliului, intr-o proba de travaliu judicios
condusa (lntre 6-8 ore), cu utilizarea precauta a
ocitocicelor ~i urmarirea mecanismului na~terii;
3. In conditiile monitorizarii cardiotoco-
grafice a starii fatului, interventia in timp util a
Fig. 8.1.18. Configuralia capului in prezentalia frontala.
unei na~teri distocice, folosind metoda care
comporta cele mai mici riscuri pentru mama ~i
la na~terea in craniana, ruptura uterina - de 17 on fat. Sectiunea cezariana reprezinta modalitatea
mai frecvent in prezentatia faciala ~i de 30 de ori de na~tere in 69% din prezentatiile frontale ~i
in cea frontala, necesitatile de transfuzii - de 3 ori 44% in cele faciale, cu 0 medie de 50%, fiind
mai frecvent, iar infeqiile post-partum - de 4-5 ori rezervata: na~terilor distocice prin bazin stramtat,
mai des12. in prezenta unor fep mari, a suferintei fetale,
FatuI in timpul travaliului este supus unui sau a lipsei de progresiune a travaliului prin
risc de suferinta de 10 ori mai mare17 dedit intr-o anomalii in mecanismul na~terii. Aplicatia de
prezentatie craniana, prin compresiunea de cordon forceps este indicata numai in prezentatia fa-
intre cap ~i bazin sau prin circulare, tensiunea ciala coborata in mento-pubiana, iar manevrele
realizata in vase ~i nervi prin hiperextensia craniului, de conversie, intr-o prezentatie mai favorabila,
deformarile accentuate ale oaselor craniului. Astfel, ram an ca 0 alternativa pentru conditii
mortalitatea perinatal a se citeaza la 5,8% in prezentatia exceptionale.
faciala ~i 1,6% in prezentatia frontala, comparativ 4. 0 problema importanta este legata
cu 0,7% in prezentapa cranianal2. Majoritatea de nou-nascutul in prezentatie faciala. Datorita
autorilor1.12.1s sunt de acord ca, in prezentatiile bosei sero-sangvine la nivelul fetei se produc
deflectate, monitorizarea ritmului cardiac fetal este edeme pe langa deformari ale fetei cu edeme
operanta numai prin cardiotocografie externa, marc ate ale buzelor care impiedica alaptarea,
depistarea acidozei din sangele scalpului fetal fiind de unde necesitatea ca nou-nascutul sa fie
rareori posibila. In aceste conditii, totu~i, evidentierea alimentat artificial pana la disparitia bosei.
unor deceleratii variabile in repetitie sau deceleratii
tardive, precum ~i lipsa unor acceleratii ale ritmului Prezentatia bregmatica
cardiac fetal la stimularea fetei, identifica 0 suferinta Capul fetal este fixat la nivelul stramtorii
fetala incipienta ~i evita 0 asfixie intra-partum. superioare in deflexiune u~oara (1/3); fontanela mare
Benedetti1 ~i colab. (1980) comunica prezenta unor este punctul decliv aflat in centrul excavatiei. Reperul
trasee anormale ale ritmului cardiac fetal la 58%
prezentatiei este fruntea. Deseori este confundata
din cele 29 na~teri in prezentatie faciala cu feti cu prezentatia craniana occipito-sacrata sau cu
peste 2.500 g. Doar 14% nu au avut trasee nesigure. prezentatia frontala. Frecventa sa este variabila, in
In aceste conditii, na~terea s-a terminat prin seqiune medie 1%. Este recunoscuta de unii ca prezentatie,
cezariana in 50% din cazuri ~i a fost doar un iar altii neaga existenta sa.
singur deces fetal intra-partum. Caracteristicile generale ale na~terii in prezen-
Calitatea fatului este un alt factor determi-
tatia bregmatic a sunt prezentate in tabelul 8.104.
nant pentru conduita intr-o prezentatie deflectata,
deoarece anencefalia este foarte frecvent asociata. Simptome # diagnostic. Palparea ~i
De aceea, cand se depisteaza 0 prezentatie faciala, inspeqia nu of era informatii importante. Tu~eul
 Capitolul 8 - NASTEREA PATOLOGICA 461

Caracteristici generale ale na~terii in prezentatia bregmatica Tabelul 8. I .4

Partea prezentata: "in turn".(eel

fruntea
Fontanela
oeeipito-
glabe1a
bregma
pe regiunea mare
frontal
mai
(defleetarefreevent
u~oara)
bregmatica, infronto
fata
eraniului:
Configuralia
Bosa puterniea a
sero-sangvina: fontanelei
anterio ara) mari
Punetul
Planul eel
Punetuldedede
Zone mai indecliv:
angajare:
sprijin
reper: degajare:

vaginal identifica prezentatia in cursul travaliului, simfiza pubiana, situatia inversa fiind destul de
dupa ruperea membranelor. In centrul excavatiei se rara.
palpeaza marea fontanela cu cele patru unghiuri ale Degajarea: glabela ia punct fix sub simfiza
sale. Mica fontanela nu poate fi palpata, diferentiindu- pubiana, capul se flecteaza, pivotand in jurul acestui
se de prezentatia craniana in occipito-pubiana. La punct fix. La nivelul vulvei se degaja astfel oasele
dilatape completa se poate palpa fruntea, arcadele frontale, parietale ~i occiputul. Ulterior subocciputul
orbitare ~i radacina nasului; nasul in totalitate nu se ia punct fix la nivelul comisurii vulvare posterioare
poate palpa. Radiografia efectuata in cursul travaliului
~i se degaja fata prin deflectare. Foarte rar se
permite punerea diagnosticului de prezentatie breg-
realizeaza degajarea din OP.
matica.
Evolufia trava/iului. Prezentatia breg-
Diagnostic diferenfial. Deoarece in
maticil este considerata 0 prezentatie poten!ial
anumite situatii prezentatia bregmatica este tranzitorie,
distocica. Evolu!ia na~terii este spontana ~i nu este
marea fontanela nu se afla tot timpul in centrul
indicatie de operatie cezariana; avand in vedere
excavatiei, astfel inca.t se mai poate palpa ~i mica
dificultatile de diagnostic ~i faptul ca statisticile
fontanela. In aceste situatii se impune diferentierea
disponibile sunt rare, s-ar putea sa nu avem date
de 0 prezentatie craniana occipito-pubiana, care se
va flecta. corecte. Durata perioadei de dilatare este mai lunga,
Daca este vorba de prezentatia craniana in comparativ cu prezenta!ia craniana. Se intalnesc
varietatea de pozitie occipito-sacrata, mica fontanela mai frecvent leziunile perineale, deoarece acesta
se va palpa posterior, mecanismul de degajare este este mai puternic solicitat. Urmarirea travaliului
similar ~i po ate induce confuzii. este aceea~i ca la prezenta!iile craniene. Uneori se
Diagnosticul diferential se mai poate face ~i impune 0 corectare medicamentoasa a travaliului,
cu prezentatia frontala, la care, pe Ifinga marea cu perfuzie ocitocica, datorita unei evolutii mai
fontanela, se palpeaza nasul ~i maxilarul superior. lente a travaliului. Se considera utila analgezia, in
Mecanismul na!jterii. Stramtoarea special cea peridurala.
superioara este ocupata in centrul ei de fontanela Integritatea membranelor se va pastra cat mai
mare. Diametrul de angajare al prezentatiei este eel mult timp posibil, cu excePtia suferintei fetale sau
occipito- frontal, de 11,5-12 cm, care se orienteaza a opririi secundare a dilatatiei.
pe unul din diametrele oblice, astfel incat occiputul Expulzia este prelungita. Uneori poate fi
va ocupa 0 pozitie posterioara ~i fruntea se va afla necesara 0 extraqie instrumentala, precedata de 0
anterior. Angajarea, coborarea ~i degajarea sunt lente. epiziotomie profilactica. Coborarea capului fetal se
Rotatia in micul bazin va orienta fruntea spre va face astfel, incat glabela sa ia punct fix sub
462 TRATAT DE OBSTETRIC4

simfiza, astfel ca dupa extragerea lingurilor de for-

ceps capul se va degaja, fara sa necesite 0 foqa de
tractiune. Nu este necesara rotatia capului cu ajutorul
forcepsului.
Prognostic obstetrical. Cu toate ca
travaliul este prelungit ~i poate aparea suferinta

\,
fetala, totu~i prognosticul fetal este bun .
...A" .
Operatia cezariana se indica In caz de e~ec ~"'~\
In dirijarea travaIiului. Procentajul cezarienelor este
"-
comparabil cu cel din prezentatia craniana occipito- ,

~
iliaca dreapta posterioara (pentru feti cu greutate
normala). I J

'( r

La na~tere, deformarea craniului este ~I

I,

caracteristica - "In turn", deformarea fiind minima '(,

'j
daca na~terea decurge mai rapid.
In concluzie, aceasta prezentatie mai putin Fig. 8.1.19. Orientare transversa (dorso-anterioara).
recunoscuta, este relativ eutocica, necesitand 0
septat etc.), tumori uterine sau anexiale, modificari
urmarire atenta ~i cu rabdare a travaliului. Anomaliile
In cursul expulziei sunt mai frecvente dedt In de bazin (In special modificari ale stramtorii
prezentatiile craniene. superioare) ;
• Fetali: sarcina multipla, malformatii ~i tumori
fetale;
• Anexiali: placenta praevia, cordonul scmt sau
J\~ezarea transversa scurtat prin circulare, oligoamniosul.
, Chiovschi
St. Factori care nu impun orientarea fiziologidi
longitudinaHi
Definitie. , Se defineste, ca orientare sau • Materni: multiparitatea
dominala);
(hipotonia uterina ~i ab-

a~ezare transversa (fig. 8.1.19) situatia In care axul

• F etali: prematuritatea ~i hipotrofia fetala;
longitudinal al ovoidului fetal este situat perpen-
• Anexiali: excesul de lichid (hidramniosul).
dicular pe axul longitudinal uterin7. In aceasta
situatie, aria stramtorii superioare nu este ocupata
de 0 prezentatie, pelvisul ~i craniul fetal fiind Diagnosticul pozitiv. Corectitudinea diagnos-
a~ezate In flancuri sau In fosele iliace. ticului de orient are transversa se bazeaza pe coro-
Termenul utilizat uneori de prezentatie borarea datelor obtinute din anamneza, examen clinic
transversa este impropriu, situatia necorespunzand obstetrical ~i explorari paraclinice. Aceste date sunt
notiunii de prezentatie: parte mare fetala ce se obligatorii pentru stabilirea diagnosticului de orientare
angajeaza prima3. transversa ~i a varietatii de pozitie, indiferent de
momentul examinarii (ante- sau intra-partum).
Incidenta. Orientarea transversa este putin Punctul de reper In nomenclatura franceza
frecvental5• Incidenta ei este apreciata In sarcina
este acromionul, iar ~coala anglo-saxona folosqte
unica a fi la 322-420 de na~teri (dupa Crinkshaus
pozitia craniului ~i a spatelui fetal.
~i White). In sarcina multipla incidenta ei cre~te
In ~coala franceza8, dupa raportul pe care 11
pana la 10% (Arias)5.
stabile~te acromionul drept ~i sUing cu jumatatea
Etiologie. In etiologia orientarii transverse dreapta sau stanga a ariei stramtorii superioare, se
sunt factori care din punct de vedere didactic se definesc ca varietati de pozitie:
pot Impaqi In1,4: • Acromio-iliaca dreapta a umarului stang
Factori care nu permit orientarea fiziologidi - AID a US;
longitudinaBi • Acromio-iliaca dreapta a umarului drept
• Ma tern i: malformatii uterine (utere cordiforme, - AID a UD;
Capitolul8 - NA$TEREA PATOLOGICA 463

• Acromio-iliaca stanga a umarului stang importante, dar variabile. in functie de momentul

- AIS a US; examinarii ante- sau intra-partum.
• Acromio-iliaca stanga a umarului drept Ante-partum:
- AIS a UD. • Excavatia libera fara prezentatie;
Dupa ~coala anglo-saxona1o, varietatea de pozitie • Col inehis, segment inferior gros, neformat.
se stabilqte in functie de pozitia craniului fetal in Intra-partum:
flancul stang sau drept ~i de a~ezarea spatelui fetal Membrane intacte
anterior sau posterior: • Dilatatie mica;
• Pozitia cefalo-iliaca dreapta dorso- • Punga amniotic a piriforma, bomband
anterioara; puternic;
• Pozitia eefalo-iliaca dreapta dorso- • fatuI greu accesibil.
posterioara; Membrane rupte
• Pozitia cefalo-iliaca stanga dorso- • Se tu~eaza elementele earaeteristiee:
anterioara; umarul cu acromionul, grilajul costal,
• Pozitia cefalo-iliaca stanga dorso- axila, omoplatul;
posterioara. • In transversa neglijata, se palpeaza mana
Dintre toate aceste varietati de pozitie, cele prolaband prin orificiul cervical in vagin.
mai frecvente sunt cele aeromio-iliaee dreptel5 (cefalo- Examinari paraclinice. Examinarea echografica
iliaca dreapta). A~ezarile transverse cu spatele fetal bidimensionala (modul B) pune in evidenta cu u~urinta
orientat inferior sau superior sunt foarte rare (fatuI pozitia coloanei vertebrale, a capului ~i a pelvisului.
"delfin") . Dificultati de diagnostic pot aparea in situatia
Anamneza aduce putine elemente semnificative sarcinilor multiple.
pentru diagnostic, dar poate seoate in evident a factorii Radiografia pelviabdominala evidentiaza cu
etiologiei materni: multiparitate, malformatii uterine, precizie a~ezarea fetala in uter.
tumori de bazin.
Inspectia arata 0 marire de volum a Diagnosticul diferenfial. Diagnosticul
abdomenului in sens transversal ~i nu cranioeaudal diferential intra in discutie doar in situatia cand nu
(axul mare uterin este eel transversal ~i nu eel putem apela la 0 explorare echografica sau radio-
longitudinal) . logica, aeeste explorari pun, de obicei, un diagnos-
Palparea efectuata dupa tehnica Leopold,
tic de eertitudine. Din punct de vedere clinic, ar
deceleaza urmatoarele elemente:
intra in diseutie diagnosticul diferential cu urmatoarele
• Fundul uterin este eobodt, el situandu-
doua prezentatiiJ:
se intr-o sarcina la termen putin deasupra
• Prezentatia pelviana eompleta, cand poate
ombilieului;
fi eonfundat piciorul eu mana (elementele
• Segmentul inferior este gol, neocupat
de diferentiere sunt: lipsa opozabilitatii
de nici 0 parte fetala, mainile ce palpeaza
degetului mare, unghiul drept faeut de
zona se intalnesc;
gamba eu planta, degetele mici scurte
• La palparea fundului uterin nu se eon-
~i egale ale pieiorului, seobitura plan-
stata niei un pol fetal;
tara);
• In flancuri se gasese eei doi poli, eraniul
• Prezentatia cefalica eu proeidenta de
~i pelvisul, cu earacteristicile lor
membru superior.
palpatorii. Cei doi poli sunt uniti printr-
un plan neted - spate1e fetal, element
u~or de depistat in varietatile dorso- Mecanismul de na$tere. Na~terea pe eale
anterioare. naturala a unui fat normal la termen este imposibila2•
Ascultatia deceleaza prezenta BCF cu sediul Pentru fetii foarte miei (avortoni), sau cei moqi ~i
variabil, de obieei latero- sau subombilical, de partea macerati, exista posibilitatea de na~tere pe cale
polului eefalie. natural a prin urmatoarele mecanisme:
Examenul vaginal furnizeaza elemente foarte A. In conduplicatio corpore se realizeaza
464 TRATAT DE OBSTETRICA

ConduiHi. Se poate discuta conduita in

cursul sareinii ~i in travaliu.
A. In sarcina, pana la declan~area travaliului, este
necesar un diagnostic precoce prin examinare repetata,
deoarece orient area transversa se incadreaza in
categoria sarcinii cu risc crescut. Unele servicii
apreeiaza indicapa de versiune externa2. Pentru
efeetuarea versiunii externe este necesara 0 examinare
eehografica (pentru localizarea capului ~i spatelui
fetal), 0 inregistrare cardiotoeografica ~i relaxarea
mu~chiului uterin prin administrarea intramuscular
a unei fiole de Salbutamol.
Internarea gravidei se va face inainte de
declan~area travaliului, in apropierea termenului.
B. La debutul travaliului conduita este adaptata in
funqie de anumite partieularitati ale cazului ~i
anume:
Operatie eezariana segmento-transversala pentru:
• Un fat normal la termen;
• 0 sarcina gemelara eu al do ilea fat in a~ezare
transversa, la 0 gravida primipara;
• FatuI mort, cand nu sunt conditii de embriotomie.
Operatie cezariana segmento-corporeala pentru:
• Membrane rupte cu retraqia uterului pe fat,
Fig. 8.1.20. Na~terea din orientare transversa prin evolutie
spontana. pentru a u~ura extraqia fatului;
• FatuI mort in transversa neglijata;
• Asocierea unei placente jos inserate.
indoirea fatului la nivelul trunchiului
Versiunea intern a cu mare extraqie pentru:
(craniul se lipe~te de fata ventrala a • Al doilea fat din gemelara a~ezat transversal, la
abdomenului fetal) ~i expulzia lui in o multipara, dupa na~terea naturala a primului
aceasta situatie; fat;
B. Versiunea spontana presupune transfor- • Pentru mari multipare, la dilatatie completa ~i
marea unei orientari transverse in membrane intacte, cu bazin clinic normal, fat
prezentatie pelviana sau craniana, prin de dimensiuni normale, uter relaxat.
contraqii uterine (situatie rara ~i valabila
doar in a~ezarea oblica la multipare);
Evolutie, complicatii, prognostic.
C. Evolutia spontana (mai mult teoretica)
Pe parcursul derularii travaliului la 0 sarcina in care
cuprinde cinci timpi (fig. 8.1.20):
fatuI se gase~te in a~ezare transversa ~i nu se
• angajarea umarului (prin miqo-
intervine de urgenta, evolutia se poate complica,
rarea ~i turtirea trunchi ul ui);
aparand sindromul de "transversa neglijata" (fig.
• coborarea umarului (craniul
8 .1.21). El presupune declan~area travaliului, ruperea
ramane deasupra stramtorii
membranelor sub influenta contraqiilor uterine,
superioare) ;
retraqia uterului pe continut ~i tendinta de angajare
• rotatia cu coborarea umarului sub
simfiza; cu inclavarea umarului ~i a membrului superior in
• degajarea prin desfa~urare (apa- stramtoarea superioara. Aceasta inclavare a umarului
rand axila, toracele, abdomenul cu prolabarea membrului superior determina contraqii
etc.), degajarea craniului la urma, uterine violente in fata unui obstacol de netreeut,
ca in prezentatia pelviana. producand tetanizarea uterului, formarea ~i ascensiunea
Capitolul8 - NA$TEREA PATOLOGIC4 465

este bun, datorita practicarii operatlel cezariene cu

evitarea comp]ica!iilor legate de "transversa neglijata".
Prognosticul fetal ramane totu~i rezervat, el
depinzand de modul de rezo] vare a na~terii, fiind
grevat in plus de indicele mare de prematuritate.

Disproportii feto-pelviene
Gh. Costachescu

Distocia prin exces de volum total al

fatului

Definifie. Este situa!ia in care greutatea

fatului la na~tere depa~e~te 4.000 g.

Etiologie:
Fig. 8.1.21. Orient are "transversa neglijata". • Ereditatea: ambii parin!i sunt macrosomi sau
numai mama are 0 asemenea constitu!ie;
inelului Bandl, realizand sindromul de preruptura • Multiparitatea: greutatea la na~tere a produsului
uterina. Acest sindrom este mortal pentru fat, anuland de concep!ie cre~te proponional cu numarul
circulatia utero-placentara, ~i periculos pentru mama, na~terilor;
daca interventia operatorie nu se efectueaza la timp, • Sexul: macrosomia este mai frecventa la fetii
ducand la ruptura uterina. de sex masculin;
Travaliulin cazul unui fat in a~ezare transversa • Sarcina prelungita;
poate sa conduca la 0 serie de complicatii materne • Diabetul zaharat matern;
~i fetale, imediate sau tardive, cum ar fi: ruptura • Obezitatea materna.
prematura de membrane, infeqia amniotica,
prematuritatea, prolabarea de cordon, ruptura uterina,
traumatismul fetal, moartea fetala in utero.
Aspectul general. fatui este mare,
mentinandu-~i propor!ionalitatea; extremitatea cefalica
Complicatii imediate:
este, in general, mai pu!in modificata, cele mai
• Prolabarea de cordon (3-22%);
crescute fiind diametrele trunchiului. ~i anexele
• "Transversa neglijata";
fetale sunt mai mari: placenta poate cantari
• Ruptura prematura de membrane (10-15%), ce
800-1.000 g, cordonul este gros ~i friabil in momentul
cre~te riscul infeqios ~i altereaza prognosticul
ligaturarii, lichidul amniotic este in exces. Prin
fetal (impune operatia cezariana ~i interzice
palparea polului inferior al uterului se constata ca
orice tentativa de versiune externa);
• Prematuritatea; prezenta!ia este sus situata ~i de dimensiuni mai
mari; examenul ecografic confirma excesul de volum
• Traumatisme de parti moi (ex: ruptura uterina,
fetal.
complicatie majora aparuta in travaliu, spontan
sau provocata prin versiune interna); Diagnosticul diferenfial se face cu:
• Traumatism fetal. • hidrocefalia;
Complicatii tardive: • polihidramniosul;
• Infeqii puerperale; • sarcina gemelara.
• Sechele neurologice sau neuropsihice fetale Prognosticul de evolufie a na!jterii este
(alungiri de plex brahial, retardare mintala etc.). rezervat: prezenta!ia ramane mobila mai mult timp,
Prognostic. Prognosticul matern, in general, angajarea se face cu dificultate, iar coborarea
466 TRATAT DE OBSTETRICA

evolueaza lent, de cele mai multe ori rotatia

producandu-se in occipito-sacrata; na~terea umerilor
/
este, de asemenea, dificila.

•
•
Prognosticul matern
Lezunile canalului moale
Ruptura uterina este mai frecventa;
este rezervat:
sunt mai frecvente;
" ".-
/

• Corioamniotita survine mai frecvent;

• Necesitatea rezolvarii na~terii printr-o interventie
obstetricala creste riscul infectios si hemora2:ic.
Prognosticul fetal est'e, d'e aseme;ea,
rezervat:
• Traumatismul fetal este mai frecvent: hemoragia
cerebrala, moartea fatului, fracturile de hu-
merus ~i clavicula, paraliziile de pIe x brahial;
Fig. 8.1.22. Circumferinla craniana la un hidrocefal.
• FatuI poate muri ~i din cauza bolii materne
care a determinat excesul de volum fetal:
in cantitati variabile pana la 1.500 ml (valori maxi me
diabetul, izoimunizarea in sistemul Rh, luesul.
Conduita curativii de 10 1); extremitatea cefalica are 0 circumferinta
de 55-80 cm, diametrul biparietal este intre
• lnducerea na~terii premature la femeile diabetice,
12-15 cm (fig. 8.1.22).
la multiparele cu feti mari in antecedente;
Clasificare:
• Se indica operatia cezariana de la inceput, in
urmatoarele cazuri: • hidrocefalie intern a - acumulare de LCR in

• primipare in varsta; ventriculii cerebrali;

• hidrocefalie externa - in care creierul este redus
• multipare cu feti traumatizati sau morti
intra-partum in antecedente; la un mugure de substanta cerebrala.
• prezentatie pelviana; Morfologie. Oasele cutiei craniene sunt
• femei diabetice, la care sarcina a evoluat departate, au marginile crenelate, sunt subtiri, suturile
pana la termen. sunt largi, iar fontanelele enorme, fata pare mica,
La restul cazurilor se face proba de travaliu iar trunchiul pare, de asemenea, mic. Se pot constata
de 2-4 ore; in cazul in care prezentatia s-a angajat, ~i alte malformatii (spina bifida). Asocierea cu
se asista na~terea pe cale naturala, avand grija sa polihidramniosul este frecventa.
se scurteze perioada a II-a prin anestezia plan~eului Diagnosticul este u~or de facut in
pel vi-perineal ~i perineotomie profilactica; in cazul hidrocefaliile mari. Abdomenul este mu It marit ca
in care prezentatia se oprqte la nivelul stramtorii volum; daca fatuI este in prezentatie craniana,
mijlocii, se prefera operatia cezariana (segmento-
capul fetal depa~e~te simfiza pubiana ~i nu exista
corporeala longitudinal a, cu extragerea fatului in
nici 0 tendinta de acomodare. Cel mai adesea
pelviana).
fatuI este orientat in prezentatie pelviana,
Daca prezentatia a ajuns la nivelul stramtorii
constatandu-se 0 dezvoltare exagerata a fundului
inferioare, se aplica forcepsul.
uterin.
Daca fatuI este mort, se face embriotomie.
Examenul ecografic da cele mai concludente
Dupa expulzia fatului ~i a anexelor sale se va
informatii, evidentiind dezvoltarea exagerata a
efectua sistematic controlul uterin, inainte de aparitia
anemiei acute grave. extremitatii cefalice. Radiografia poate fi facuta
daca exista probe ca fatuI nu este viabil.
Prognosticul de na~tere este rezervat. N a~terea
Distocia prin exces de volum localizat
poate avea loc pe cale naturala in formele mici ~i
al fatului moderate; mecanismul de na~tere include modelarea
extremitatii cefalice, care prezinta 0 oarecare

A. Hidrocefalia maleabilitate; de multe ori capul nu se angajeaza

Definitie: acumularea de lichid cefalorahidian ~i prelungirea na~terii duce, in ultima instanta, la
Capitolul8 - NAS,TEREA PATOLOGIC4 467

ruptura uterina. In prezentatia pelviana na~terea se • S-au imbunatatit conditiile de viala;

oprqte, de obicei, la cap ~i, daca nu se face • Alimentatia echilibrata este accesibila mai multor
craniotomie, ruptura de col uterin prelungita la categorii sociale;
segmentul inferior se produce destul de frecvent. • Igiena ~i asistenta medical a a copilului s-au
Traqiunile exagerate exercitate la nivelul umerilor realizat in cele mai multe tari;
pot duce la fractura coloanei cervicale fetale ~i • S-a diminuat numarul cazurilor de rahitism
chiar la deta~area trunchiului de cap. (datorita profilaxiei active), de poliomielita
Prognosticul matern este rezervat, ruptura (datorita vaccinarilor), de tuberculoza osoasa
uterina care urmeaza neprecizarii diagnosticului (datorita tratamentului tuberculozei, in general)
survenind frecvent. Compresiunile prelungite asupra ~i de osteomalacie (datorita imbunatatirii
canalului genital pot determina fistule vezico- condi tiilor de viata).
vaginale. Dinamica uterina insuficienta, produsa
de distensia mare a uterului, este cauza de hemoragii Clasificare:
in perioada a III-a a na~terii ~i in lauzia imediata. 1. Din punct de vedere morfologic:
Prognosticul fetal este ~i mai rezervat; fatui A. Bazine simetrice:
poate muri in timpul na~terii; daca avem probe a) Bazinul in general stramtat; toate
suficiente de neviabilitate, craniotomia este singura dimensiunile stramtorii superioare sunt
metoda inteleapta de rezolvare a cazului.
miqorate propoqional (rahitism, acondro-
Conduita curativa. Se indica: - operatia
plazie).
cezariana, daca sunt suficiente argumente ca fatuI
b) Bazinul in general stramtat ~i turtit antero-
este viabil (hidrocefalie moderata, absenta altor
posterior (rahitism).
malformatii); - embriotomie, daca fatuI este mort
c) Bazinul turtit antero-posterior; numai
sau neviabil.
diametrul antero-posterior este miqorat.
B. Alte excese de volum fetallocalizate d) Bazinul turtit transversal; numai diametrul
1. La nivelul gatului: chistele congenitale sau transversal al stramtorii superioare este
gu~a sunt cauze de prezentatii deflectate (cauze miqorat.
de distocie); e) B azinul canaliculat; toate dimensiunile
2. La nivelul toracelui: hidrotoraxul, tumorile; stramtorii superioare sunt miqorate, iar sacrul
3. La nivelul abdomenului: ascita, tumorile ficatului este drept.
~i rinichiului, tumori ale peretelui; f) Bazinul in palnie; dimensiunile stramtorii
4. Malformatiile: mon~trii dubli. superioare sunt marite, iar cele ale stramtorii
Conduit a curativa. Daca sunt argumente de inferioare sunt miqorate (se intalne~te in
neviabilitate ~i sunt indeplinite conditiile, este bolile coloanei vertebrale).
indicata embriotomia; daca apare iminenta de ruptura g) Bazinul in forma de inima sau trefla (se
uterina, se indica cezariana abdominaIa.
intalne~te in osteomalacie).
B. Bazine asimetrice: situana in care unul
din diametrele oblice ale stramtorii
Anomalii ale canalului osos si moale , superioare este mic~orat, datorita unei
Gh. Costachescu patologii unilaterale a canalului dur ~i a
membrelor inferioare sau a coloanei
vertebrale.
Anomalii ale canalului os os n. Din punct de vedere dimensional: se raporteaza,
in general, la dimensiunile celor trei stramtori,
Definifie: canalul os os este patologic, daca care au dimensiuni mai reduse fala de normal.
a) Bazinul stramtat limita: in care dimensiunile
prezinta modificari morfologice care vor constitui
un obstacol in desfa~urarea na~terii. diametrului util sunt intre 9 ~i 10,5 cm.
Frecventa este cifrata la 2%; se intalne~te b) Bazinul stramtat gradul I: in care dimensiunile
mai rar, deoarece: diametrului util sunt intre 9 ~i 7 cm.
468 TRATAT DE OBSTETRICA

c) Bazinul stramtat gradul Il: in care dimensiunile

diametrului util sunt sub 7 cm.
Ill. Clasificarea etiologica: este cea mai completa,
deoarece pe langa faptul ca reda forma ~i
dimensiunile bazinului, explica ~i modul de
producere a bazinului patologic.
Deformarile bazinului depind de modul de
aqiune a fiecarei boli in parte, de timpul ~i locul
de aqiune a acesteia:
• Cu cat boala apare mai devreme in
viala individului, cu at at bazinul va fi
mai deformat;
• Cu cat afeqiunea este localizata mai
aproape de bazin, cu atat ii influenleaza
mai mult conformalia ~i dimensiunile; Fig. 8.1.23. Bazinul Nagele.

• Natura leziunii influenleaza diferit

patologia canalului dur; c) Osteomalacia: este mai rar intalnita in Europa,
• Terapia ortopedica sau chirurgicala are, fiind mai frecventa la femeile musulmane, cu na~teri
de asemenea, influenla asupra dezvoltarii la intervale apropiate. Determina inmuierea oaselor
unui bazin. bazinului, care ia forma unei trefle, datorita presiunii
coloanei vertebrale ~i contrapresiunii celor 2 oase
femurale.
Etiologie. Canalul dur patologic este
influentat de urmatoarele boli: Boli care intereseaza oasele bazi-
1. Boli care intereseaza intregul sistem osos; nului:
2. Boli care intereseaza numai bazinul; a) Boli congenitale:
3. Boli ale coloanei vertebrale; • Atrofia unei aripioare sacrate, datorita unei
4. Boli ale membrelor inferioare. osteoartrite, va determina un bazin oblic ovalar,
Boli care intereseaza intregul sistem osos: un bazin in general atrofiat sau bazinul N aegele
a) Rahitismul: provoaca 0 demineralizare osoasa, in (fig. 8.1.23).
general, cu inmuierea ~i, deci, deformarea lor. Forma • Atrofia ambelor aripioare sacrate cu sinostoza
~i dimensiunile bazinului rahitic vor depinde de sacro-iliaca bilaterala va da un bazin atrofic
modul in care a stat fetita (culcata sau in pozilie sau bazinul Robert (fig. 8.1.24).
~ezand) sau daca a mers; in general, bazinul este • Bazinul despicat anterior este determinat de 0
mai mic, prezinta oase mai subliri, toate diametrele malformatie a peretelui anterior.
sunt mai reduse, iar deformarile intereseaza • Bazinul patologic, prin asimilatia unei vertebre
stramtoarea superioara sau excavatia. Promontoriul lombare sau coccigiene la sacru.
este impins inainte, cu reducerea in special a b) Boli inflamatorii: artrite sau osteoartrite sacro-
diametrului antero-posterior al stramtorii superioare. iliace - produc bazine asimetrice.
Daca fetita a mers, bazinul va imbraca aspectul c) Boli tumorale - cu evolutie spre excavatia
bazinului general stramtat sau in forma de trefla, pelviana (osteoame, sarcoame) - determina 0

datorita presiunii concomitente a coloanei vertebrale obturare partiala sau totala a acesteia (fig. 8.1.25).
~i a oaselor femurale. Rahitismul mai poate provoca d) Boli traumatice - fracturile oaselor coxale pot
miqora dimensiunile canalului dur sau ii pot modifica
deformarea excavaliei prin redresarea sacrului (bazin
forma prin consolidari vicioase sau prin calusuri
canaliculat), accentuarea curburii sacrului sau
VlClOase.
proeminenla discurilor intervertebrale (false
promontorii) .
Boli care intereseaza coloana verte-
b) N anismul: de cauza endocrina, acondroplazidi, brala:
determina un bazin stramtat, dar cu 0 forma normala. a) Cifoza: determina deformarea bazinului in forma
Capitalul8 - NA$TEREA PATOLOGIC4 469

Fig. 8.1.24. Bazinul Robert.

Fig. 8.1.26. Bazin scoliotic.

b) Lordoza lombara: este consecinta unei cifoze

dorsale sau a rahitismului; presiunea coloanei
vertebrale va bascula sacrul invers decat in cifoza,
promontoriul va fi impins spre interiorul excavatiei,
miqorand diametrul antero-posterior al stramtorii
superioare ~i marind diametrul antero-posterior al
stramtorii inferioare.
c) Scolioza: congenitala sau ca~tigata (rahitica sau
Fig. 8.1.25. Bazin obstruat prin tumora osoasa. posturala) deformeaza bazinul in sensul unei asimetrii;
diametrele stramtorii superioare sunt inegale, sacrul
de palnie, stramtoarea superioara fiind mult largita este torsionat ~i promontoriul este imp ins in jos ~i
~i stramtoarea inferioara ingustata. Fenomenul se inainte, cu reducerea diametrului antero-posterior al
datoreaza faptului ca presiunea trunchiului se transmite stramtorii superioare. Stramtoarea inferioara este ~i
mai accentuat pe jumatatea posterioara a sacrului, ea modificata, este asimetrica, uneori largita. Bazinul
promontoriul fiind deplasat indarat, in timp ce varful cifo-scoliotic are 0 morfologie deosebita, de bazin
sacrului este impins inainte, iar oasele iliace in asimetric in forma de palnie (fig. 8.1.26).
afara. Daca cifoza este cervicala sau dorsala, canalul d) Spondilizem: situatia in care cifoza atinge ultima
dur nu este modificat, gratie unei lordoze vertebra lombara, coloana vertebrala este basculata
compensatorii. eu cat cifoza este mai joasa, cu atat inainte ~i ajunge sa acopere aria stramtorii superioare.
deformarea bazinului va fi mai accentuata, prin Este de origine bacilara.
lipsa unei curburi compensatorii. De asemenea, cu e) Spondilolistezis: luxarea anterioara a ultimei vertebre
cat cifoza apare la 0 varsta mai tanara, cu at at lombare pe prima vertebra sacrata; se intalne~te rar
influenteaza mai mult bazinul; cu cat apare mai ~i se datoreaza unei artrite sau osteoartrite.
tarziu, cu atat modificarile canalului dur vor fi mai
Bo/i care intereseaza membrele
putin importante. ~i natura leziunii are importanta:
cifoza din morbul Pott prezinta un unghi mai ascutit inferioare. Forma ~i dimensiunile bazinului sunt
fata de cifoza rahitica, al carei unghi este obtuz. schimbate ori de cate ori se schimba contrapresiunea
470 TRATAT DE OBSTETRICA

modului cum s-au desfa~urat na~terile anterioare.

Inspeqia furnizeaza informatii asupra taliei,
conformatiei coloanei vertebrale ~i a membrelor
inferioare, asupra mersului.
Palparea coloanei vertebrale, a membrelor
inferioare ~i a oaselor bazinului poate decela unele
deformari. Palparea obstetricala da informatii asupra
prezentatiei, a marimii fatului ~i a posibilitatilor
desfa~urarii na~terii pe cale naturala sau artificiala.
Pelvimetria externa ~i interna, radiopelvimetria
~i, mai ales, tomodensitometria vor furniza informatii
asupra formei ~i dimensiunilor canalului dur patologic.

Fig. 8.1.27. Bazin coxalgic. Prognostic. Prognosticul de evolutie al

sarcinii nu este influentat de bazinul patologic. Daca
exercitata de femur la nivelul cavitatii cotiloide. spatiul dintre torace ~i bazin este prea mic, uterul
Trunchiul se sprijina eel mai frecvent pe membrul are 0 dezvoltare mai mult anterioara, dand aspectul
inferior sanatos, linia nenumita de aceasta parte
de abdomen "pendulum". Foarte rar sarcina se poate
devine dreapta, diametrul oblic se miqoreaza, iar
'intrerupe printr-un avort sau na~tere prematura.
bazinul devine asimetric. Aceasta asimetrie este
Prezentatiile anormale (deflectate transversala ~i
extrem de variabila, in funqie de boala care a
pelviana) se pot intalni frecvent. Prognosticul de
provocat leziunea unuia sau a ambelor membre
inferioare sau de momentul imbolnavirii. Asimetria evolutie al na~terii este rezervat.
este asociata cu 0 atrofie a bazinului de partea Prognosticul matern este rezervat; tulburarile
bolnava, daca afectarea a avut loc 'in copilarie. de dinamica uterina, ruptura prematura sau preeoce
Situatiile mai frecvent 'intalnite sunt: a membranelor, distociile de dilatatie, distociile prin
• Luxatia congenital a de ~old bilaterala determina disproportie feto-pelviana sunt mai frecvente. Aceste
un bazin stramtat transversal; stari anormale pot produce ruptura uterina, rupturi
• Luxatia congenitala de ~old unilaterala produce ale canalului moale, neeroze tisulare, urmate de
un bazin asimetric;
fistule urinare sau digestive. Prognosticul matern
• Poliomielita determina un bazin asimetric ~i
mai este influentat nefavorabil ~i de riscul
hemiatrofic;
corioamniotitei, precum ~i de riscul anestezic.
• Coxalgia produce un bazin asimetric; uneori
Prognosticul fetal este, de asemenea, rezervat;
capul femural poate patrunde in excavatie, pe
care 0 obtureaza partial (fig. 8.1.27). traumatismul fetal (mecanie, chimie, infeqios),
ineidenta mai mare a manevrelor sau a interventiilor
Diagnostic. Diagnosticul de canal dur
obstetricale trebuie luate 'in considerare in apreeierea
patologic se stabile~te fie 'in afara evolutiei sarcinii
(la consultatia prenatala), fie 'in timpul sarcinii. prognosticului de na~tere.
Interogatoriul trebuie sa deceleze din
antecedentele personale patologice elementele care Conduita profilactidi
stabilesc natura leziunii: rahitismul, tuberculoza, • Diagnostieul ~i tratamentul coreet al bolilor
poliomielita, traumatismele coloanei vertebrale, ale responsabile de produeerea canalului dUI patologic:
bazinului sau ale membrelor inferioare; formele profilaxia rahitismului, vaccinarea anti-
fruste de rahitism pot fi intuite daca femeia ne poliomielitica, tratamentul corect al trauma-
declara ca a fost alaptata artificial sau a mers tismelor;
tardiv 'in picioare. • Consultatie prenatala corecta, urmata de internarea
Antecedentele obstetric ale informeaza asupra din timp a cazurilor 'in servicii utilate.
Capitolul8 - NA$TEREA PATOLOGICA
Conduita curativa
Se va efectua operalie cezariana in momentul
declan~arii na~terii, in toate situaliile in care canalul
dur patologic se asociaza cu:
• Prezentalii cefalice deflectate;
• Orient are transversa;
• Prezentalie pelviana;
• Prezentalie craniana cu disproporlie fat-bazin.
In bazinullimita, cu fatuI orientat in prezentalie
craniana, de dimensiuni nu prea mari, se face
proba de travaliu. Proba de travaliu consta in
aprecierea permeabilitalii canalului obstetrical pentru
mobilul fetal, criteriul de reu~ita fiind angajarea
craniului (proM a mecanismului de na~tere). Inainte
de a decide 0 proba de travaliu trebuie sa se faca
un diagnostic corect al tipului ~i gradului de
modificare a bazinului, sa se aprecieze marimea
fatului. Durata probei de travaliu este variabila de
la caz la caz, de 2-4 ore.
Proba de travaliu este contraindicata ori de
cate ori pe langa disproporlia limita fat-bazin mai
exista ~i 0 alta indicalie relativa de operalie cezariana.
Proba de travaliu se incepe in timpul primei
perioade a na~terii, respectandu-se urmatoarele
condilii:
• Membranele sa fie rupte;
• Colul uterin sa fie dilatat 3-4 cm;
• Sa nu existe semne de suferinla fetala;
• Dinamica uterina sa fie normala (in caz de
dinamica uterina anormala se va corecta
medicamentos cu ajutorul ocitocicelor adminis-
trate in perfuzie sau pe cale oral a) .
In timpul probei. de travaliu se vor urmari
aceia~i parametri ca ~i in na~terea normala; daca in
intervalul de timp stabilit prezentalia nu se angajeaza
(apreciere prin tu~eul vaginal efectuat in condilii de
asepsie riguroasa), se va rezolva na~terea prin operalie
cezariana. In situalia in care, in intervalul stabilit,
prezentalia s-a angajat, proba de travaliu este pozitiva
~i na~terea va fi asistata pe cale naturala.
Proba de travaliu constituie un test clinic
dinamic, care are drept scop rezolvarea na~terii pe
cai naturale; condusa corect, de catre un medic
experimentat, permite in numeroase cazuri evitarea
operaliei cezariene.
In bazinul stramtat gradul I, cu fatuI orient at
in prezentalie craniana, se face operalie cezariana,
daca fatuI este viu, ~i embriotomie, daca fatuI este
mort.
471
In bazinul stramtat gradul Il, operalia cezariana
este indicata indiferent daca fatuI este viu sau
mort.
Anomalii ale canalului moale
,
Definitie: situatia
, in care canalul moale
constituie un obstacol in evolulia na~terii, datorita
unei dilatalii sau unei extensibilitali reduse.
A. Colul uterin
Distociile prin starile patologice ale colului
uterin sunt cele mai frecvente situalii de canal
moale patologic.
Clasificare: distocii function ale ~i anatomice
a. Distociile funcfionale
Definitie. Prin distocie de dilatalie se inlelege
situatia
, in care rata orara a dilatatiei , este sub 12
mm la primipare ~i 15 mm la multipare. Sunt cele
mai frecvente distocii de canal moale, fiind cel mai
adesea legate de anomalii ale contraqiei uterine; la
primipare frecvenla este de 2%.
Clasificare:
• Distocia primara: este, explicata de modificari
structurale mini me ale lesutului conjunctiv
cervico-segmentar;
• Distocia secundara: este determinata de tulburari
de dinamica uterina (hipo- sau hiperkinezie), de
prezentalii anormale sau de pozilii nefavorabile;
• Distocia iatrogena: apare dupa administrarea de
droguri spasmolitice sau ocitocice, precum ~i
dupa manevre necorespunzatoare (dilatalie digi-
tala sau manuala a colului, ruperea artificiala a
membranelor la dilatalii mici).
Diagnostic. Dilatalia colului nu progreseaza,
se oprqte de obicei la 3-4 cm, cu to ate ca dinamica
uterina este pastrata in limite fiziologice. La examenul
colului cu valvele se constata adesea existenla unui
edem alb, gelatinos, reductibil; dupa un timp edemul
devine violaceu, ireductibil ~i dureros.
Diagnosticul diferential se face cu dilatalia
stalionara din tulburarile de dinamica uterina.
Complicatii:
• Ruptura uterina;
• Corioamniotita;
• Traumatismul fetal;
472
• Moartea fatului.
Conduita curativa:
• Se administreaza spasmolitice pe cale intramus-
culara: Scobutil compus Atropina sau Papaverina;
• Infiltratia colului in cele 4 puncte cardinale cu
Xilina 1% (cu conditia ca starea fatului sa fie
buna);
• Anestezie peridurala (unica sau continua);
• Operatie cezariana, in cazul ineficientei metodelor
citate anterior.
b. Distociile anatomice
Definitie. Sunt distocii ale colului uterin expli-
cate de modificari ale structurilor tesuturilor
cervicale.
b.l. Aglutinarea colului: orificiul extern al
colului ramane inchis, punctiform, in timp ce colul
uterin este ~ters ~i mulat pe prezentatie.
Diagnosticul diferential se face cu:
• Dilatatia completa - confuzia este favorizata
de palparea cu dificultate a orificiului extern;
• Saculatia anterioara a colului ~i a segmentului
inferior - in aceasta situatie colul uterin este
deplasat posterior, evidentierea lui facandu-se
cu dificultate.
Conduita curativa consta in dilatarea sa
manuala, prin introducerea degetului prin orificiul
colului ~i decolarea acestuia de polul inferior al
oului; manevra este urmata de dilatarea colului ~i
posibilitatea na~terii.
b.2. Stenoza cicatriceala a colului uterin:
este urmarea unor interventii la acest nivel, cel
mai frecvent pentru tratamentul unor cervicite,
electrocoagulari, conizatie, amputatie de col,
traheloplastie; stenoza mai poate fi consecinta unei
suturi de col efectuata la 0 na~tere anterioara;
stenozele de origine luetica sau neoplazica sunt
mai rar intalnite.
Conduita curativa consta in operatia cezariana
de la inceputul na~terii, pentru evitarea unei rupturi
a colului, care se poate prelungi la segmentul
inferior.
b.3. Rigiditatea colului: se intalne~te mai
frecvent la primiparele in varsta sau in situatiile
de alungire hipertrofica a colului uterin.
Diagnosticul se stabile~te prin examen vagi-
nal digital, cand se descopera lipsa de elasticitate
a canalului cervical.
Conduita curativa consta in infiltratia colului
cu Xilina I % in cele 4 puncte cardinale (in
situatiile in care starea fatului este buna) sau in
TRATAT DE OBSTETRIC4
administrarea de Scobutil compus pe cale intra-
musculara; in caz de e~ec se efectueaza operatie
cezariana.
B. Vaginul
Distociile de canal moale sunt explicate de
urmatoarele stari patologice ale vaginului:
• Malformatii: stenozele congenitale ale vaginului,
septul vaginal longitudinal sau transversal;
• Cicatrici dupa introducerea de substante corozive,
aplicate in scop abortiv, dupa leziuni traumatice
produse la na~terile anterioare~i, mai rar,
dupa procese inflamatorii;
• Tumori la nivelul vaginului: sunt situatii rare,
cel mai adesea fiind vorba de tumori chistice,
rezultate din canalul Gartner;
• Vaginismul: complica foarte rar na~terea, situatia
fiind intalnita in afara sarcinii .
Conduita profilactica consta in tratamentul
leziunilor inainte de aparitia sarcinii .
Conduita curativa: punctionarea formatiunilor
chistice; operatie cezariana in malformatii sau
cicatrici.
c. Vulva
Distociile de canal moale determinate de
starile patologice ale vulvei sunt explicate de
urmatoarele afectiuni:
• Atrezia vulvara incompleta;
• Procese inflamatorii;
• Tumori vulvare (condiloma accuminata);
• Rigiditati cicatriceale sau anatomice.
Conduita profilactica este rep rezen tat a de
tratarea starilor patologice inainte de aparitia sarcinii.
Conduita curativa:
• In atrezia vulvara incompleta se indica
operatia cezariana.
• In celelalte stari patologice se va face
infiltratia plan~eului pelvi-perineal
(procedeele Aburel sau Dobrovici) ~i
perineotomie profilactica.
J;:L Surcel
Na~terea anormala este definita in prezent22
ca 0 na~tere ce nu se efectueaza pe cale naturala,
Capitolu18 - NA$TEREA PATOLOGICA
sau care dureaza mult timp, provoaca lezari psiho-
logice ~i fizice majore sau/~i permanente mamei ~i
copilului ~i constituie 0 experienta extrem de neplacuta
pentru mama.
Din 1989 Colegiul American al Obstetricienilor
~i Ginecologilor (ACOG) prin buletinul informativ2,3
recomanda utilizarea unui termen comun - distocia
- pentru toate anomaliile na~terii care privesc colul
~i uterul, fatuI, pelvisul matern sau combinatia lor.
In felul acesta se prevenea folosirea inadecvata a
mai multor termeni ("disproportie feto-pelviana",
"na~terea prelungita", "lipsa de progresiune a na~terii",
"travaliu hipotonic", "travaliu hipertonic"), care au
dus la confuzie in interpretarea evenimentelor na~terii
~i au condus la cre~terea incidentei cezarienei primare,
,
In mod traditional, ,
nasterea distocica are trei
cauze: contraqii uterine slabe sau ineficiente, fat
prea mare sau in a~ezare anormala, pelvis matern
nepotrivit ca marime, forma ~i consistenta. Din
nefericire, recunoa~terea acestor cauze, in practica,
nu este u~oara intotdeauna ~i adesea nu este suficienta
pentru a estima evolutia na~terii.
Aprecierea activitatii uterine prin palpare,
tocodinamometrie, externa sau, ~i mai sofisticat,
prin senzori de presiune intrauterina, permite iden-
tificarea unor contraqii anormale, dar ~i contractiile
cu amplitudine mai mica ~i cu frecventa neregulata
sunt suficiente uneori pentru a efectua 0 na~tere cu
succes.
Evaluarea fatului in relatie cu distocia consta
, si, atitudinii. In
in estimarea marimii lui, a pozitiei
lipsa unor anomalii majore (a~ezare transversa,
hidrocefalie), aprecierea marimii craniului chiar ~i
ecografic este inexacta, iar gradul de asinclitism ~i
de deflectare sugereaza doar importanta modelarii
lui in travaliu ~i nu compatibilitatea fata de un
anumit bazin.
In aceea~i masura sunt limitate ~i mijloacele
de apreciere a bazinului matern. Anomaliile majore
ale bazinului sunt rare, iar pelvimetria c1inica ~i
radiologica ofera date numai privind dimensiunile
bazinului osos ~i mai putin rezistenta tesuturilor
moi ~i, oricum, sunt raportate la anumite dimensiuni
ale craniului fetal ~i nu la al celui in cauza. Clasic
se spunea ca: "cel mai bun pelvimetru este craniul
fetal".
Pornind de la aceasta ultima asertiune, apare
ca rational un alt mod de abordare a aprecierii
evolutiei unei na~teri, ~i anume, prin fenomenele ei
473
mai bine definite: dilatarea colului ~i coborarea
prezentatiei, care reflecta in acela~i timp ~i calitatea
dinamicii uterine.
Datorita lucrarilor lui E.A. Friedman din
anii '605.6,7,8,9, completate ulterior de altii, s-a impus
ca metoda de supraveghere a na~terii inregistrarea
pe partograma a dilatarii colului ~i coborarea
prezentatiei raportate la timp.
Analiza statistica a unui mare numar de
partograme i-a permis lui Friedman sa stabileasca 0
curbi'i a dilatarii, ce caracterizeaza toate na~terile
normale. Ulterior s-a realizat ~i 0 curbi'i a progresiunii
prezentatiei, care se suprapune in buna masura, ca
timp, pe cea a dilatarii colului.
Partograma na~terii normale
Curb a Friedman, rezultata din inregistrarea
pe abscisa a dilatarii colului, de la 0 la 10 cm
(dilatare completa), iar pe ordonata a timpului de
na~tere in ore (fig. 8.2.1), are un aspect sigmoid ~i
distinge, pentru prima perioada a na~terii, doua
faze: 0 faza latenta ~i faza activa de progresiune a
dilatarii colului.
In faza latenta dilatarea colului este lenta ~i
incepe 0 data cu insta,larea unor contractii uterine
eficiente, chiar daca sunt mai rare ~i neregulate.
De~i inceputul na~terii este adesea dificil de stabilit,
ea dureaza in medie 8 ore, cu 0 limita de 20 ore
pentru primipare ~i de 14 ore pentru multipare, ~i
se termina la 0 dilatare de 3-4 cm, cand contraqiile
devin mai frecvente ~i mai intense17,23.
Faza activa se caracterizeaza prin accelerarea
dilatarii, curba luand 0 panta ascendenta, aproape
verticali'i, pana la 0 dilatare de 8-9 cm, dupa care
dilatarea este un proces pasiv, rezultat din retraqia
colului pe prezentatia care coboara. In aceasta faza
ritmul dilatarii colului este in funqie de paritate:
1,2 cm/ora la primipare ~i 1,5 cm/ora la multipare.
Corespunzator dilatarii colului, dar nu in
concordanta deplina cu el, are lac ~i coborarea
prezentatiei, care descrie 0 curba hiperbolica rezultata
din inregistrarea situatiei prezentatiei raportata la
planurile pelvisului matern. Pentru a fi in
corespondenta cu notarea colului, aprecierea situatiei
prezentatiei se face de la - 5 pentru prezentatia
aplicata, spre 0, cand este angajata in dreptul spinelor
sciatice ~i cu + 5 cand a coborat pe perineu.
$i la curba de progresiune a prezentatiei se
474
recunoa~te 0 faza latenta, cand coborarea este lent a
cu 1-2 cm/ora ~i dureaza pana aproape de sfar~itul
dilatarii.
Faza activa de coborare incepe in plina faza
de accelerare a dilatarii colului, atinge maximum la
sfar~itul dilatarii cu un ritm de 3,3 cm/ora pentru
primipare ~i 6,6 cm/ora pentru multipare ~i continua
in perioada a II -a a na~terii.
Prin urmare partograma unei na~teri normale
se caracterizeaza printr-o interrela!ie constanta intre
curba dilatarii ~i cea de coborare a prezenta!iei.
Anomaliile survenite in na~tere se vor exprima
prin intarzierea sau oprirea dilatarii colului ~i/sau
coborarea prezenta!iei ~i vor realiza configura!ii
particulare ale partogramei (fig. 8.2.2).
Anomaliile na~terii survin deci in perioada
de dilatare ~i in perioada de expulzie ~i se descriu
mai multe tipuri de anomalii26 cu semnifica!ie diferita
pentru prognosticul na~terii ~i care beneficiaza de 0
conduita selectiva.
Prelungirea fazei latente
A fost definita de Friedman ca 0 lipsa a
modificarilor colului sau de progresiune a dilatarii
peste 20 de ore la 0 primipara ~i 14 ore la 0
multipara, din momentul in care parturienta percepe
contraqii uterine dureroase.
•• Faza latcnta
10
8
Dilatarea
o
o 2 4 6
Durata na~terii (ore)
Fig. 8.2.1. Partograma
TRATAT DE OBSTETRIC4
Se intalnqte cu 0 frecventa de 1,45% la
primipare ~i 0,33% la multipare ~i are drept cauze
un col nepregatit pentru na~tere ~i 0 sedare excesiva,
dar in peste 50% din cazuri se dovede~te a fi fost
un fals travaliu.
Diagnosticul este dificil de facut, pentru ca
nu sunt criterii obiective de estimare a inceputului
de na~tere ~i, de aceea, se considera 0 prelungire a
fazei latente atunci cand, dupa 8 ore de la prezentare
in sala de na~teri, nu se realizeaza 0 dilatare a
colului de 3-4 cm25•
Diferen!ierea de un fals travaliu se poate face
dupa 0 observa!ie de 2 ore, timp in care pacientele
in travaliu prezinta contrac!ii regulate, care cresc in
intensitate ~i frecven!a ~i se inso!esc de unele
modificari de col. Oricum, 0 recunoa~tere retroactiva
a urlUi fals travaliu nu are prea mare importanta,
atata timp cat 0 prelungire a fazei latente nu are 0
semnifica!ie prognostica nefavorabiliL
Conduita terapeutica trebuie individualizata
dupa situa!ia obstetricala ~i dupa starea de anxietate
~i fatigabilitate a parturientei. Sunt doua atitudini
recomandate: expectativa cu sedarea parturientei sau
stimularea cu ocitocice a travaliului.
Expectativa ~i sedarea cu mialgin 50-100 mg
se recomanda parturientelor anxioase ~i obosite, cu
membrane intacte ~i fara anomalii de prezenta!ie
sau bazin distocic evident. Aceasta atitudine permite
------.,. ••.••
_ Eva activa --..
14·5
-I: N
+1o ~E .~~
:;
"..!
12 -4
·3
+5
-2
+3
+4 U}
+2 .g
8 10
normala.
 Capitolul 8 - NA$TEREA PATOLOGIC4 475

ca aproximativ 85% din parturiente sa se relaxeze Anomaliile fazei active

intr-un somn de 4-5 ore, dupa care se trezesc in
plina faza activa a na~terii, iar 10% din ele se
dovedesc a fi fost doar intr-un fals travaliu.
Stimularea dinamicii uterine cu perfuzie
ocitocica ramane rezervata pentru aproximativ 5%
din parturiente, care ~i dupa sedare au 0 dinamica
insuficienta, precum ~i in cazurile care sunt cu
membrane rupte in faza latenta a na~terii.
Amniotomia pentru accelerarea na~terii nu
este recomandata, pentru ca aduce un beneficiu
prea mic fata de riscul infectiei amniotice; cum tot
la fel de neindicata este ~i seqiunea cezariana in
aceasta faza a travaliului, cu conditia sa nu existe
alte indicatii obstetricale pentru operatie.
Prognosticul acestei anomalii a na~terii este
bun pentru 75% din parturiente, care vor avea 0
na~tere normala. 0 parte din ele, insa, vor putea
dezvolta ulterior alte anomalii ale na~terii, precum
prelungirea fazei active sau oprirea secundara a
dilatatiei.
Perioada de dilatare a na~terii se poate complica
cu 0 prelungire afazei active (na~terea disfunqionala
primara), cand ritmul este mai lent (sub 1,2 cm/ora
pentru multipare), cu oprirea secundarii a dilatiirii
pentru doua sau mai multe ore sau cu 0 combinatie
a celor doua anomalii.
Prezentarea acestor anomalii impreuna este
justificata de asocierea lor in peste 70% din cazuri;
au acelea~i cauze ~i beneficiaza de aceea~i conduita
terapeutica.
Frecventa acestor anomalii se apreciaza intre
2%-4% din toate nasterile, iar oprirea scundara a
dilatarii este considerata cea mai comuna anomalie
ce survine la 6,8% din primipare ~i la 3,5% din
multipare28. Factorii cauzali incriminati eel mai
frecvent sunt anomaliile de pozitie fetalil, dispropoytia
fetopelviana (DFP), contraqii uterine hipotone,
anestezia de conduqie.
Pentru conduita terapeutica este important de
~tiut ca DFP este prezenta la 20%-50% din cazuri,

•.-••• '/ ,, / I / " ,

VJ-:-..'.:2I.V
Dilatarea colului (cm) Statusul cralliului f(·tal (cm)

::/I/ " V //
10 -5
...
~1-
~•,,-•'.'
,c.
~ II-_
•••
t ••
F ~,
It
I ~ • '• r:fB· -I'
..•.
D
- tI ••
• 1
•• •
~
#

~ -4

8 -3

-2

-1

4 +1

+2

2 +3

+4

+5
o 8 12 16 20 24 28 32
Durata travaliului (ore)

Fig. 8.2.2. Anomaliile na~terii (A: prelungirea fazei latente, B: dilatare intarziata, C: coborare intarziata, D: oprirea secundara
a dilatarii, E: oprirea coborarii, F: !ipsa coborarii).
476 TRATAT DE OBSTETRIC4

iar malpozitiile fetale se inHilnesc la 78 ,8% din
situatii6,7.
Analgezia peridural a efectuata inainte de 0
dilatare de 5 cm s-a insotit de 0 prelungire a
perioadei de dilatare ~i de 0 incidenta crescuta a
seqiunii cezariene la primipare 29.
Printre celelalte cauze mai sunt mention ate
sarcina peste 41 de saptamani, cu un col "necopt"
pentru na~tere]8 ~i amniotomia efectuata prematur
sau precoce6.
Diagnosticul anomaliilor fazei active a na~terii
presupune recunoa~terea lor ~i identificarea cauzelor
ce le-au determinat, pentru 0 atitudine adecvata.
Pentru diagnosticul de anomalie de dilatare
este necesar ca parturienta sa fie in faza activa, cu
o dilatare de cel putin 4-5 cm. ~i aprecierea sa se
faca prin examinari repetate, la interval de 0 ora,
timp de 2-3 ore.
a metoda simpla ~i practica de diagnostic a
anomaliilor de faza activa a fost introdusa la
Maternitatea din Dublin, Irlanda25• Ea consta in
inregistrarea pe partograma a evolutiei dilatarii colului,
raportata la doua linii ghid: linia de "alerta", ce
indica 0 rata de dilatare de 1 cm/ora, ceea ce este
sub rata normala, ~i in paralel, la 2 ore, linia "de
interventie", a carei intersectare de catre curba de
dilatare indica 0 distocie avansata ce recIama 0
interventie obstetricala (fig. 8.2.3).
Dupa recunoa~terea distociei, cel mai impor-
tant este sa se excIuda 0 DFP, care indica seqiunea
cezariana. In lipsa unor mijloace obiective ~i pre-
cise de evaluare a raportului fat/bazin, diagnosticul
de DFP se bazeaza pe semne indirecte (tabelul
8.2.1)1 debordarea craniului peste simfiza, gradul
modificarilor plastice a craniului ~i lipsa progresiunii
lui in bazin. Pentru evaluarea compatibilitatii craniu/
bazin se recomanda manevra Mtiller-Hillis, modificata
de Philpott- V acca2l, care consUi in aprecierea prin
tu~eu vaginal a coborarii, flectarii ~i rotatiei craniului
in timpul unei contraqii uterine, completata cu 0
presiune aplicata pe fundul uterului. Lipsa progresiunii
prezentatiei cu cel putin 1 cm, asociata cu 0 impor-
tanta incalecare a oaselor craniene fetale, ce nu se
reduce la presiune digitala, face foarte posibila
DFP.
Situatia inalta a craniului mai este semnalata
~i de golul lasat in scobitura sacrata (traditionalul
Farabeuf Ill), precum ~i imposibilitatea palparii
urechii fatului.
In absenta DFP adevarate, se cauta 0 malpozitie
fetala (varietati transverse sau posterioare) sau 0
din arnica insuficienta, pentru care se indica un
examen ultrasonografic sau 0 inregistrare tocografica
a contraqiilor uterine.
Conduita terapeutidi oscileaza intre
expectativa ~i stimularea na~terii prin amniotomie
~i perfuzie ocitocica.
Expectativa asociata cu un suport psihologic

Semnele DPF Tabelul 8.2.1

1. Examen abdominal
15.
2.
6.
13.
12.
3.
11.
14.
7.
8.
5.
4.
16. Edem
Hit
Col mare
Altele
Capul
Craniu
Eforturi
Craniu al
Anornalii
10. Asinclitism
9. Oase colului
ale
craniene
cu
fetal ritmului
cranian
bosa
deflectatincaIecate
debordeaza
expulzive
neaplicat
neangajat
retractat
Examen
Manevra dupa
pelvian (se
pela
(nu cardiac
simfiza
palpeaza
rna.rna
col
atinge
amniotornie
Muller-Hillis fetal
inaintea
(craniu
negativamarea
spinele fontanela)
dilatarii complete
sus situat)
sciatice)
Capitolul8 - NA$TEREA PATOLOGIC4
u
2,
~
c~ 10
2
.- 6••3S
0 ~
191g
.=; 0
Linie de alerta
1 2 3 4 5 6
Fig. 8.2.3. Cervieograma
~i social important ~i cu retinere de la orice medicatie,
ce ar putea afecta ~i mai mult travaliul, este
recomandata tocmai de Friedman, initiatorul probei
terapeutice la ocitocinal6. S-a luat in considerare ca
beneficiile stimularii uterine nu justifica riscurile
accentuarii unui deficit de oxigenare fetala printr-o
insuficienta utero-placentara sau compresiune pe cor-
don necunoscute.
Proba de travaliu consta in observatia pe 0
perioada de 4 ore a evolutiei dilatarii colului ~i a
progresiunii prezentatiei, in conditiile stimularii
dinamicii uterine prin amniotomie ~i perfuzie
ocitocica.
Aceasta atitudine este recomandata ~i de
ACOG3 ~i are ca scop recunoa~terea unei DFP
relativa (dnd proba de travaliu este negativa) sau
sustinerea progresiunii dilatarii ~i a prezentatiei prin
stimularea unor contraqii hipotone ~i/sau corectarea
unei anomalii in mecanismul na~terii.
Amniotomia este indicata, pentru ca singura
poate accelera travaliul, permite evidentierea aspectului
lichidului amniotic ~i face mai eficient efectul
ocitocicelor, cu evitarea emboliei amniotice pe
membrane intacte.
In ce privqte administrarea de ocitocina, s-au
descris mai multe regimuri, cu doze reduse sau cu
concentratii mai mariJ,4,27. Mai important este ca
administrarea de ocitocice sa atinga eficienta (adica
477
) v 7// rLlllie de inter
/IJ/
V
V
j J
ventie
,
7 8 9 10 11 12 13 14 15
Durata travaliului (ore)
eu linii ghid (dupa Philpott).
5 contractii in 10 minute) ~i sa evite hiperstimularea
(contractii la 1 minut sau cu durata de 2 minute).
Pentru aceasta, se realizeaza 0 concentratie de
10 VI/1000 ml solutie glucozata ~i se incepe admi-
nistrarea la un ritm de 10 picaturi/min, cu 0 cre~tere
progresiva la 15 minute, pana la atingerea dozei
eficiente, dar nu mai mult de 60 picaturi/minut.
In timpul probei se urmaresc progresiunea
dilatarii ~i progresiunea craniului fetal ~i se
monitorizeaza ritmul cardiac fetal la 15 minute. In
lipsa progresiunii na~terii in 2-4 ore (3 ore pentru
Friedman) sau daca apar anomalii ale ritmului car-
diac fetal (tahicardie, deceleratii tardive sau variabile),
care nu se corecteaza prin reducerea dozei de
ocitocina, la schimbarea pozitiei parturientei, prin
cre~terea fluidelor perfuzate sau la administrare de
oxigen la mama, proba de travaliu este considerata
negativa ~i se recurge la seqiune cezariana.
Din fericire, 0 mare parte din parturiente
(70%-80%) raspund la stimularea cu ocitocice prin
progresiunea na~terii.
Dirijarea activa a na~terii a fost initiata de
Kieran O'Driscoll la Maternitatea din Dublin in
1968 ~i s-a generalizat ~i in alte centre din lume4.
Metoda are un caracter mai degraba profilactic,
pentru prevenirea anomaliilor na~terii din prima
perioada, ~i consta in utilizarea sistematica a
amniotomiei la un inceput cert de travaliu (contractii
478 TRATAT DE OBSTETRIC4

regulate, col ~ters in afara semnelor de DFP. Dupa un interval de 0 ora. Se asociaza frecvent cu oprirea
examinari repetate la interval de 1 ora, daca dilatarea secundara a dilatarii (94,1%) ~i cu prelungirea
colului nu progreseaza cu 1 cm/ora, la aproximativ perioadei de dilatare (78,4%) I.
40% din parturiente este necesar sa se adauge Frecventa aparitieiacestor anomalii este intre
perfuzia ocitocica cu doze crescute (6-44 mU/minut). 3,6%, pentru lipsa coborarii prezentatiei, ~i 5-6%,
Supravegherea fatului se face prin ascultatie, la pentru oprirea coborarii prezentatieil6.
interval de 15 minute. Daca in aceste conditii na~terea Cauzele implicate sunt acelea~i ca la anomaliile
nu s-a efectuat in 12 ore, se recurge la seqiune perioadei I a na~terii: in peste 50% din cazuri este
cezarianiL vorba de DFP, varietarile de pozirie posterioare ~i
Rezultatele comunicate de Boylan4 din doua transverse se intalnesc la 75,9% din cazuri, iar
centre diferite (Dublin ~i Houston) in 1989, sunt anestezia peridural a a fost asociata la 80,6% din
incurajatoare: rata na~terii pe cale vaginala a crescut travaliile complicate cu oprirea coborarii prezentatiei.
la aproape 75%, cu 0 reducere a duratei travaliului De cele mai multe ori sunt asociati mai multi
de la 12,7 ore la 7,7 ore, incidenta seqiunii cezariene factoril.
s-a redus la 5%-7%, cu 0 scadere a indicatiei Diagnosticul nu este u~or de facut, pentru ca
pentru distocie de la 16,7% la 7,4%, iar mortalitatea aprecierea coborarii prezentatiei este mai putin pre-
perinatala s-a pastrat la 14,511.000 de na~teri. cisa ca la col, lungimea pelvisului variaza intre
Prognosticul. Conform datelor comunicate de 11-15 cm, iar apariria bosei serosanguine of era 0
Friedman6 ~i Sachtleben7 42% din parturientele cu falsa impresie a coborarii prezentariei.
distocie de faza activa a na~terii au necesitat seqiune Din aceste motive, este recomandabil ca
cezariana, iar la 20% a fost nevoie de 0 aplicatie evaluarea situatiei prezentatiei sa se faca atat prin
de forceps. Prognosticul depinde de paritate ~i de palpare abdominala, cat ~i prin examen vaginal. La
dilatatia colului in momentul instalarii distociei. palparea abdominala se apreciaza situatia craniului
Daca anomalia survine inainte de 0 dilatare de 6 fata de simfiza. Philpott recomanda metoda Stew-
cm, prognosticul este mai nefavorabil, iar multiparele ard de notare in cincimi din suprafata craniului cat
raspund mai bine la conduita de stimulare dedit este deasupra simfizei: la 5/5 craniul este mobil, la
primiparele. 4/5 este aplicat, la 3/5 - fixat, la 2/5 - angajat ~i
la 0/5 este coborat pe perineu. La examinarea
vaginal a raportarea se face fara de spinele sciatice,
Anomaliile perioadei a 11-a a na~terii
la nivelul carora este angajat craniul. Conform
scalei ACOG din 1990, situatia craniului se noteaza
Perioada a II -a a na~terii reprezinta intervalul
de la - 5, cand craniul este mo bil la stramtoarea
de la dilatarea completa a colului pana la expulzia
fatului. Clasic se accepta 0 durata de doua ore, cu superioara a bazinului, la nivelul 0 al spinelor
o medie de 20 de minute pentru multipare ~i 50 de sciatice ~i + 5, cand este coborat pe plan~eul
minute pentru primipare21• In conditiile anesteziei perineal (tabelul 8.2.2).
peridurale se accepta 0 prelungire cu 0 ora, fara de Diagnosticul distociei reclama apoi 0 reevaluare
"regula de doua ore". a contractilitatii uterine, a starii mamei ~i fatului ~i
Doar 3% din na~teri depa~esc 2-3 ore durata a compatibilitatii feto-pelviene.
expulziei ~i in aceste cazuri se suspicioneaza 0
Pentru diagnosticul de DFP, esential pentru
anomalie de na~tere. conduita, elementele cercetate sunt: situatia prezentatiei
Anomaliile acestei perioade se manifesta prin: deasupra simfizei, marimea bosei craniene ~i
- prelungirea cobordrii prezentatiei la un ritm de amploarea incalecarii oaselor craniene, pentru care
1 cm/ora la primipare ~i de 2 cm la multipare Philpott25 propune notarea de la 0 la + 3 (tabelul
(ritmul normal este intre 3,3-6,6 cm/ora); 8.2.3). In acela~i sens, March19 ~i colab. (1996)
- oprirea cobordrii prezentatiei, caracterizata prin lipsa recomanda folosirea metodei Mi.iller- Hillis ~i pentru
progresiunii la doua consultatii consecutive, la in- perioada a II-a a na~terii: se determina gradul de
terval de 0 ora; coborare a craniului prin tu~eu vaginal in plin efort
-lipsa cobordrii prezentatiei la dilatare completa intr- expulziv, sprijinitde expresie manuala pe fundul
Capitolul8 - NA$TEREA PATOLOGICA 479

Estimarea situatiei paqii prezentate Tabelul 8.2.2

Scala ACOO (cm) Prezentatia craniana
-5 La stramtoarea superioara
-4
-3
-2
-1
o Spinele sciatice (angajat)
+1 La perineu
+2
+3
+4
+5 In vulva

uterului. In lipsa progresiunii prezentatlel eu peste se adauga ~i stationarea prezentatiei In expulzie,

1 cm., s-a eonsiderat proba ca fiind negativa ~i s-a rata de seqiune cezariana ajunge la 43%, iar In
asoeiat eu anomalii ale expulziei In 68,4% din 18% din cazuri na~terea se termina printr-o aplicare
eazuri ~i cu 0 incidenta a seqiunii cezariene de de forceps.
42,1%. Prognosticul matern ~i fetal este rezervat la
Conduita este dictata ~i In aceasta perioada asoeierea anomaliilor, pentru ca sangerarile In post-
a na~terii tot de prezenta sau absenta DFP. partum se Intalnesc la 12,5% din paciente, se
In absenta DFP 0 prelungire a expulziei la inregistreaza un scor Apgar mic la 21,9% din nou-
peste doua ore (respectiv trei ore la analgezie nascuti, iar riscul distoeiei umerilor cre~te la 14,1%
peridural a) se datoreaza unui glob vezical, rezistentei din aceste cazuril.
crescute a perineului, eforturilor expulzive ineficiente,
sedarii excesive ~i dinamicii insuficiente. Fiecare Na§terea precipitata
din ace~ti factori beneficiaza de masuri specifice
precum: sondajul vezical, perineotomie, Incurajarea Definitie. Na~terea precipitata se caracterizeaza
eforturilor expulzive, reducerea anesteziei ~i stimularea printr-o rata a dilatarii colului ~i eoborarea prezentatiei
contractiilor cu ocitocice. mai mare de 5 cm/ora, la primipare, ~i de 10 cm/ora,
Majoritatea parturientelor raspund favorabil la multipare.
la aceste masuri, In timp de ] -2 ore. Daca expulzia Diagnosticul se stabilqte de obicei retroactiv,
nu se realizeaza In 3 ore, la 0 dinamica uterina din analiza partogramei. Prezenta unei suferinte
buna, posibilitatea unei DFP este foarte mare. fetale poate atentiona asupra earacterului anormal
Privitor la interventiile obstetricale de extraqie al evolutiei na~terii.
a fatului (aplicatie de forceps sau vacuum), majoritatea Etiologie. Nu sunt clare conditiile determinante.
autorilorl,16.2o recomanda retinere In utilizarea lor, De~i importanta unei stimulari cu ocitocice poate fi
cu 0 expectativa prelungita, suport psihologic sustinut, luata in vedere, Friedman ~i colab. raporteaza
atata timp cat nu sunt semne de suferinta fetala. asocierea probei de travaliu cu ocitocice la na~terea
Cand sunt conditii pentru 0 aplicatie joasa de for- precipitata doar la 11,1 % din cazurile studiate9•
ceps, la un craniu coborat ~i cu indicatie de terminare Conduita se refera doar la situatiile cand
rapida a na~terii, pentru 0 suferinta acuta materna diagnosticul de na~tere precipitata a fost fkut inaintea
sau fetala, interventia de extraqie este solutia de expulziei, fiind sesizata de prezenta suferintei fetale.
ales. Conduita prevede intreruperea unei perfuzii
Prognosticul na~terii depinde de natura ocitocice ~i administrarea de tocolitice intravenos,
anomaliei, pentru ca la 0 prelungire a coborarii din eategoria beta- simpaticomimeticelor (Ritodrine
prezentatiei, cu 0 expectativa sustinuta de 0 stimulare 300 /lg/minut), relaxante ale musculaturii netede
ocitocica, aproximativ 65% din parturiente vor na~te (sulfat de magneziu in doza initial a de 6 g, sustinut
fara complicatii, pe cale vaginala, In schimb, cand apoi de 2 g/ora).
480
Prognosticul de na~tere este bun In general,
dar riscul rupturilor de col ~i de vagin este mai
mare ca la 0 na~tere normaHi.
Prognosticul fetal ~i neonatal este periclitat
de hipoxia consecuti va unor contractii uterine
frecvente ~i intense ~i, de aceea, crqte riscul suferintei
intra-partum a detresei respiratorii sau a bolii
membranelor hialine1•
Evolutia imediata ~i indepartata a
copiilor din na~tere distocica
Riscurile fetale ale unei na~teri prelungite au
fost sesizate Inca din 1920, cand De Lee a recomandat
limitarea duratei na~terii, mai ales In perioada de
expulzie. De atunci ~i pana in prezent au fost
numeroase studii care au vizat suferinta intra-partum
~i impactul ei asupra evolutiei neonatale ~i indepartate
a copiilor.
Singurul studiu prospectiv care a urmarit efectul
anomaliilor de na~tere asupra evolutiei fetilor ~i
copiilor in timp, este cel al colectivului condus de
Friedman6• Pe un lot de 1.194 de parturiente a fost
urmarita evolutia copiilor imediat la na~tere, la
8 luni ~i la 3-4 ani.
Evolutia imediata a fost studiata pnn pnsma
mortalitatii perinatale ~i a detresei respiratorii
neonatale. Rata mortalitatii perinatale a fost de
34,8/1.000 de na~teri, la na~terile anormale, comparativ
cu 18,6/1.000 de na~teri necomplicate. Interesant
este ca la na~terile cu evolutie clinic a normal a rata
mortalitatii a crescut de 4 ori atunci cand partograma
a fost anormala (40,6/1.000 v.s. 10,3/1.000 de na~teri).
Aceea~i situatie s-a constatat ~i in ce prive~te
detresa neonatala, care a fost de doua ori mai
frecventa la cazurile cu anomalii ale partogramei.
Efectele Indepartate au fost urmarite, In prin-
cipal, prin indicele de inteligenta (IQ). Acesta a
fost influent at de tipul de anomalie ~i de modul de
terminare a na~terii. Astfel daca IQ a fost echivalent
pentru na~terea normala ~i pentru anomaliile fazei
latente, In schimb IQ cel mai scazut a fost constatat
la cazurile cu anomalii ale fazei active a dilatarii ~i
in perioada a 1I-a a na~terii.
eel mai scazut scor al inteligentei s-a obtinut
printre na~terile terminate prin aplicatie de forceps
TRATAT DE OBSTETRIC4
la stramtoarea mijlocie ~i la extractia in pelviana.
Observatia este valabila ~i in ce prive~te mortalitatea
perinatala, care cre~te de peste 3 ori la na~terile cu
aplicatie de forceps.
In concluzia acestor studii, Friedman remarca
posibilitatea existentei unor factori intrinseci periculo~i
pentru fat in anomaliile de na~tere, iar efectul lor
nefavorabil se accentueaza in incercarea terminarii
na~terii cu orice pret pe cale vaginala.
In rezumat, este de apreciat ca na~terea
distocica/disfunqionala reprezinta 0 incercare pentru
obstetricianul care trebuie sa aleaga intre 0 na~tere
pe cale naturala ~i una prin seqiune cezariana.
In afara unor indicatii absolute de cezariana
(prezentatii anormale, placenta praevia, bazinul
distocic), decizia de na~tere se ia dupa evaluarea
activitatii" uterine si marimea fatului in relatie
, cu
canalul de na~tere, ceea ce inseamna bazinul osos,
dar si, rezistenta" tesuturilor moi. La aceasta se
adauga ~i alti factori, mai putin preci~i, precum:
excesul de lichid amniotic, infectia uterina ~i, mai
ales, analgezia ~i anestezia la na~tere (in mod
special anestezia peridurala).
In lipsa unor mijloace obiective de apreciere
a acestor factori, s-a recomandat supravegherea
evolutiei unei na~teri prin Inregistrarea grafica a
dilatarii colului ~i a progresiunii prezentatiei.
Diagnosticul acestor anomalii este u~urat de
analiza partogramei, dar pentru conduita mai im-
portanta este identificarea semnelor de disproportie
feto-pelviana, completata cu 0 proba de travaliu de
2-4 ore, pentru cazurile incerte.
Dupa excluderea DFP ~i corectarea unei
din amici insuficiente, prin reducerea unei sedari
excesive ~i prin amniotomie ~i perfuzie ocitocica,
conduita recomandata este expectativa, cu un suport
psihologic adecvat, in conditiile posibilitatilor actuale
de monitorizare a starii fatului (fig. 8.2.4).
Regula de "doua ore" pentru perioada a lI-a
a na~terii se poate prelungi, daca se utilizeaza
analgezie peridurala ~i atata timp cat nu sunt semne
de suferinta fetala.
Fata de interventiile de extraqie pe cale vagi-
nala (forceps, vacuum) se manifesta multa retinere
de dnd s-au constatat efecte nefavorabile neurologice
~i de dezvoltare asupra fetilor ~i copiilor.
Capitolu18 - NASTEREA PATOLOGIC4 481

EVALUAREA
- marimii futului
- semnele DFP
- pelvimetria clinica
- test Muller -Hilllis

I.
/
DFP • Compatibilitatea
feto-pelviami

EV ALUAREA DINAMICII l.ITERINE

Corespunzatoare •• I ~ Insuficienta

/
~ ~-
EV ALUARE STIMULARE OCITOCICA

- varietatea de pozitie a mtului

- gradul de fIectare'a craniului ~
- rotatia prezentariei Fitrii progresiunea Progresiune
- malformatiile fetale fatului normala
..---:-- ----..
Anormala Normala
-

Jnduita Eltativa
Individualizata

CEZARIANA .• I N~re vaginala

Fig. 8.2.4. Conduita fetala in anomaIiile din faza activa ~i perioada a II-a a na~terii.

Atitudinea activa la na~tere, preconizata de mortalitatea materna recunoa~te aceasta cauza13,14.

Maternitatea din Dublin, care presupune utilizarea Complicalia este cu ati'it mai grava, cu cat 0 na~tere
sistematica a conducerii na~terii prin amniotomie ~i/ care se desfa~oara In parametri aparent normali
sau perfuzie ocitocica, a fost preluata de tot mai poate sa se termine cu 0 hemoragie nea~teptata,
multe centre, pentru ca a reu~it sa mareasca rata uneori deosebit de serioasa ca sa puna viala mamei
In pericol, cu alte cuvinte, orice gravida poate fi
na~terilor pe cale vaginala, sa scada incidenla seqiunii
considerata ca posibil gravida cu risc de hemoragie
cezariene ~i, In mod special, a celor efectuate pentru
la na~tere36. Desigur ca, din totalitatea gravidelor,
distocii ale na~terii.
exista paciente cu risc crescut, la care factori medicali
sau obstetricali sugereaza In mod deosebit acest
risc, pentru ca sa se ia masuri speciale, In vederea
prevenirii ~i tratarii aces tor accidente.
~ Luca Bogata vascularizalie amplificata de condiliile
speciale locale ~i generale ale sarcinii (fig. 8.3.1),
numeroasele colaterale ~i anastomoze vasculare explica
Aproximativ 10% din na~teri (5%-8% Hibbard, gravitate a hemoragiilor obstetricale ante- ~i post-
1982, 10% Jacobs, 1984) sunt complicate de 0 partum, situand hemoragia pe primul loc al cauzelor
hemoragie post-partum ~i mai mult de jumatate din de moarte materna prin risc obstetrical direct.
482 TRATAT DE OBSTETRIC4

Fig. 8.3.1. Vascularizalia genitalii la femeie

Hemoragia moderata, de aproximativ 250 ml
sange, este normal a dupa na~tere. lnsa, aprecierea
cantitatii pierdute este de cele mai multe ori relativa
~i masuratorile precise arata, de obicei, ca se pierde
mai muIt decat se apreciaza clinic.
Se considera ca hemoragie post-partum 0
pierdere de sange de mai mult de 500 ml, la 0
na~tere normala, ~i 1000 ml, in operatia cezariana
(fig. 8.3.2). Valoarea este medie ~i este cu totul
relativa, deoarece acela~i volum sangvin pierdut
reprezinta 0 pierdere serioasa pentru 0 femeie scunda,
gravida cu un volum mic, ~i de mai putina importanta
pentru 0 femeie gravida voluminoasa. Pentru 0
buna apreciere, hemoragia se poate defini ca 0
pierdere de sauge de mai mult de 1% din greutatea
corporala (la 50 kg - 600 ml).

Cazuri 70
(procente)
60
.na~tere naturala
D operatie cezariana
50
D his terectomie
40

30

20

10

o
<500 500-999 1000-1499 1500-1999 > 1999

Pierdere sangvina (m!)

Fig. 8.3.2. Pierderea sangvina in na~terea normalii, cezariana, cezariana + histerectomie.

Capitolul 8 - NA$TEREA PATOLOGIC4
Gravida cu risc hemoragic. Din multitudinea
de parturiente care pot prezenta 0 hemoragie la
na~tere, se pot seleqiona grupe cu risc crescut, la
care se iau masurile posibile generale de tratament
~i masurile specifice grupei careia ii apar!in.
Dintre acestea, putem enumera parturientele
cu risc prin factori obstetricali (cei mai numero~i):
fat mort, mare multi.paritate, abruptio placentae, pla-
centa praevia, chorioamniotita, distocie de dinamica,
preec1ampsie-eclampsie, tocolitice, perfuzii ocitocice
prelungite, administrare de sulfat de magneziu,
manevre obstetricale, hemoragii la na~terile anterioare.
Factori medicali: tulburari sangvine de
coagulare sau de alta natura, insuficien!a hepatica,
administrare anterioara de anticoagulante, anemie,
deficien!e nutri!ionale.
Etiopatogenie
Exista numeroase cauze care pot sa intercepteze
hemostaza uterina dupa na~tere. Dintre acestea
eviden!iem cateva:
1. Cauze mecanice. Contraqia ~i retraqia
uterina pot fi total sau partial defectuoase, prin
prezen!a unor forma!iuni intrauterine ce nu per-
mit revenirea peretelui uterin la dimensiunile
propice hemostazei: retentie de placenta prin
aderente, incantonare sau incarcerare, resturi
placentare, cheaguri, fibrom. Insertia placentara
pe zone pu!in musculare (segmentul inferior),
ca in placenta praevia, sau aderentele anormale
(placenta acreta, increta, percreta) sunt alte cauze
de hemoragie. Malformatiile uterine, cicatricile
uterine pot fi cauze de atonie. Distensia uterina
exagerata (hidramnios, sarcina gemelara) influen-
teaza retrac!ia ~i contraqia prin dezagregarea
benzilor de actomiozina. Evacuarea rapida a
uterului (forceps, mare extraqie) poate fi, la
fel, 0 cauza de sangerare, ca ~i stoparea ocito-
cicelor sau prelungirea ~i supradozarea lor, precum
~i travaliile hiperkinetice sau hipokinetice. Inver-
siunea spontana (sau provocata) este 0 sursa
importanta, ducand rapid la ~oc hemoragic ~i
neurogen. Solu!iile de continuitate cervicale,
vaginale, perineale sunt, de asemenea, importante
surse de sangerare. Este de retinut sangerarea
marilor multipare determinata de calitatea
defectuoasa a celulelor miometriale inlocuite
prin involutii uterine repetate de tesut conjunctiv.
483
In fine, cea mai grava cauza de sangerare este
ruptura uterina.
2. F actori metabolici. Celula miometriala este
afectata funqional prin hipoxie, acidoza, scaderea
de glicogen (hipoxia insa~i duce la glicoliza -
scadere masiva de material energetic - acidoza).
Situatiile unei hipoxii ~i acidoze sunt diverse:
hipoperfuzia uterina (preeclampsie, afeqiuni
vasculare, anoxie), insuficienta respiratorie, diabet
decompensat, infeqie, travalii lungi hiperkinetice
(in special in dispropor!ia feto- perviana), perfuzii
ocitocice prelungite. Uneori hipocalcemia poate
intra in competenta (tulburari endocrine sau
transfuzii mari de sange conservat).
3. Administrarea de droguri tocolitice
(betamimetice, sulfat de magneziu, diazoxid,
halotan, anestezia in general, analgezia, substan!e
depresive etc.).
4. Tulburari de coagulare sangvina.
Tulburarile de coagulare pot preexista sarcinii
sau na~terii in insuficienta hepatica cu tulburari
in sinteza factorilor de coagulare, insuficienta
nutritionala de vitamina K sau tratamente cu
anticoagulante, defecte ale factorilor de coagulare,
ca in boala Willebrand, defecte ale trombocitelor
(purpura trombocitopenica imuna, deficienta de
trombocite, utilizare de aspirina (inhibitie de
ciclooxigenaza) .
Dar cele mai frecvente hemoragii sunt date
de coagulopatia de consum (CID) produsa de situatii
diverse - abruptio placentae, embolia amniotica,
retentia de fat mort, chorioamniotita, preec1ampsia
severa, ~oc - ~i determinata de trecerea in circula!ia
materna a produ~ilor cu activitate tromboplasmatica
~i activarea sistemelor coagulante ~i fibrinolitice.
Aspecte clinice
A. Generale
Hemoragia in post-partum poate surveni
continuu in cantitati mari sau moderate, cu jeturi
determinate de contraqia uterina, in val, in momentul
expulziei placentare, la explorarea fundului uterului.
Sangele se poate acumula in cavitatea uterina, care
cre~te deasupra ombilicului (in cazul nesupravegherii),
sau intr-un hematom paravaginal sau retroperito-
neal. Aspectul sangelui poate fi ro~u sau venos,
coagulabil sau necoagulabil.
Hemoragia poate surveni in delivrenta. Leziunile
484 TRATAT DE OBSTETRIC4

perineale ~i vaginale, rupturile de varice sunt insotite

de sangerari continue, dar moderate, de sange cu
aspect venos; cele cervicale sunt sangerari mai mari,
cu sange ro~u arterial. Sangerarea din decolarea
paniala de placenta, placenta retinuta sau aCreta
este discontinua, in valuri, cand se apasa pe fundul
uterului sau in contraqie. Hemoragia survenita dupa
expulzia placentei este fie 0 continuare a lezunilor
imediat dupa na~tere (rupturi de col, de vagin,
perineu), fie, de cele mai multe ori, datorita atoniei
uterine care produce 0 sangerare continua serioasa,
peste care se suprapun valuri de descarcari bru~te, 7
cand se contracta sau se maseaza uterul. Uterul este
flasc, dar cu perioade scurte de redresare, in special
in timpul masajului.
B. Particulare
1. Retentia de placenta. Placente aderente.
Intarzierea in eliminarea placentei peste 30 de
minute (In 90% din na~teri delivrenta are loc
dupa 15 minute, iar in 95% - pana la 30 de
Fig. 8.3.3. Zonele de ruptura ale canalului de na~tere.
minute) este considerata ca 0 complicatie a
deli vrentei, fiind insotita adesea de hemoragie
delivrenta exceptional. Tabsh ~i colab. (1982), Pasto
abundenta. Mecanismele sunt: 0 decolare paniala,
~i colab. (1988) indica ca semn ecografic al placentei
o decolare totala, retentie prin inel de contraqie
increta, pierderea zonei hipoecogenice, subplacentare
(de obicei, la nivelul inelului lui Bandl), aderente
a spatiului transparent sonografic, care se gase~te
anormale (placenta acreta, increta, percreta).
de obicei in insertia placentara normala.
Factorii favorizanti ai retentiei sunt: manevre
intempestive in perioada a 3-a a na~terii (Cr€de,
2. Hematomul vulvovaginal se localizeaza de

administrare de ergometrina), insuficienta obicei la nivelul zonelor de leziuni vaginale de

contraqiei uterine pentru decolarea placentei, zdrobire sau al zonei de epiziotomie (sutura
care nu cuprinde zonele subjacente mucoasei
contraqie uterina tetanica, anomalii de placentatie
(de exemplu, implantare intr-un corn), anomalii suturate, deasupra inciziei vizibile) (fig. 8.3.3).
uterine, cotiledoane aberante. El se poate produce ~i fara 0 leziune aparenta
In ceea ce prive~te aderentele anormale: a mucoasei, prin leziunea vaselor profunde.
endometrite, placenta jos inserata, chiuretaje abrazive Simptomatologia subiectiva este dominata de
anterioare, sinechii, anomalii placentare, ele nu sunt durerea perineala, vaginala, senzatia de tensiune in
diagnosticate inainte de extraqia manuala de placenta, perineu, uneori senzatia de scaun (cand hematomul
ci numai atunci cand se observa lipsa spatiului de este rectovaginal). Obiectiv se observa 0 echimoza
c1ivaj ~i cand duc inevitabilla hemoragii catastrofale. care cre~te in regiunea vulvo-vaginala ~i 0 tumefactie
Adevarata frecventa a placentelor acreta, increta, vulvara, vaginala pe peretele lateral sau
percreta este necunoscuta. Breen ~i colab., 1977, medioposterioara laterorectala, de dimensiuni variabile,
J;evazand literatura de la 1871 incoace, gasesc ca uneori impresionanta, care cre~te in timp; mucoasa
incidenta variaza de la 1/540 de na~teri la 1/70.000 este violacee cu zone negricioase ~i zone ce
de na~teri, in medie 1/7 .000 de na~teri. Reid ~i sangereaza (fig. 8.3.4, 8.3.5). Starea generala alterata,
colab.32 (1980) 0 apreciaza la 1/2.562 de na~teri. tensiunea arteriala scazuta ~i tahicardia sunt in
Hemoragia se declan~eaza de obicei in discordanta cu volumul sangvin pierdut extern.
momentul incercarii de extraqie placentara. 3. Inversiunea uterina. Accident acut al
Diagnosticul acesteia este ante-partum ~i inainte de delivrentei, inversiunea uterina este exceptionala
Capitolul8 - NA$TEREA PATOLOGIC4
Fig. 8.3.4. Hematom vulvar.
Fig. 8.3.5. Hematoame pelvigenitale post-partum.
(dupa Kitchin ~i colab., 1975, incidenta de
1/2.284 de na~teri, dupa Platt ~i Druzin, 1981
incidenta de 1/2.148 de na~teri). Gravitatea
sindromului necesita 0 terapeutica prompta, de
obicei simpla, pentru a evita un prognostic
grav. De cele mai multe ori provocata (Pritchard,
1982, considera ca cel mai important factor este
inabilitatea personalului care asista na~terea),
complicatia presupune factori predispozanti, ca
relaxarea fundului uterin ~i dilatatia cervico-
segmentara, la care se adauga traqiunea pe
cordon scurt de catre fat, traqiunea pe cordon
pentru grabirea delivrentei, traqiunea pe fundul
uterin chiar de greutatea placentei sau manevre
de apasare pe fundul uterin (Crede). Gradele de
lllvaglllare:
485
Fig. 8.3.6. lnversiunea uterina gradul 1.
Gr. I - d~presiunea fundului uterin (invaginatii
incomplete) (fig 8.3.6);
Gr. 11 - invaginarea totala a corpului uterin,
ram anand ca un inel istmul ~i colul (fig. 8.3.7);
Gr. III - inversiunea total a (~i a colului), uterul
avand sau nu masa placentara (fig. 8.3.8).
Clinic, parturienta acuza durere violenta in
momentul inversiunii, urmata de stare de ~oc ~i
sangerare (~ocul de origine neurogena prin durere,
traqiune pe ligamente ~i ~oc hemoragic prin hemoragia
externa a dezlipirii partia1e de placenta ~i sechestrarea
unei mari cantitati de sange in uterul inversat,
strangulat in inel). In vagin (in inversiunea partiala)
sau in afara vulvei se observa uterul inversat, cu
sau fara placenta.
Reducere:
1. Taxis central: reducerea invaginatiei din regiunea
fundului uterin, cu ajutorul ambelor police, pana
ce se obtine 0 depresiune centrala. Continuarea
reducerii invaginatiei se face introducand man a
stransa in pumn in depresiunea interna creata ~i
impingand lent in sus fundul uterin, pana ce
inversiunea se reduce complet.
486 TRATAT DE OBSTETRICA

Fig. 8.3.7. lnversiunea uterina gradul n. Fig. 8.3.8. lnversiune uterina totala (gradul Ill).

2. Taxis periferic: in timp ce mainile operatorului

se sprijina in ~antul cervico-uterin, policele re-
duce hernia uterina de la periferie spre centru.
In cazul de fata reducerea a inceput in regiunea
anterioara, urmand ca, portiune cu portiune,
uterul sa fie integrat de la periferie spre centru
(fig. 8.3.9).
4. Hemoragiile prin tulburari de coagulare
(tabelul 8.3.1?4. Hemoragiile abundente in post-
partum pot sa fie determinate de tulburari de
coagulare preexistente (purpura trombocitopenica
idiopatica, hemofilia, boala Willebrand, tulburari

Fig. 8.3.9 Taxis periferic.

Capitolul 8 - NA$TEREA PATOLOGIC4 487

Cauzele coaguliirii intravasculare diseminate Tabelul 8.3.1

Cauze obstetricale ~ Abruptio placentae
~ Hipertensiune indusa de sarcina
~ Moartea intrauterina a fatului
~ Chorioamniotita
~ Avortul septic
~ Declan~area de avort prin solutie hipertonica
intrauterina
~ Mola hidatiforma
Cauze neobstetricale ~ Infeqii virale (bacteriene, micotice, rickettsia)
Hemoliza intravasculara prin:
~ Reaqii transfuzionale
~ Medicamente
~ Anemia Sikle-cell
~ Neoplasm acut (leucemie, tumori solide)
~ Traumatisme'
~ Embolie grasoasa
~ Arsuri
~ Chirurgie majOra
Stari imunologice:
~ ~ocul anafilactic
~ Complexe imune
~ Tulburari vasculare:
~ Crize hipertensive
~ Malformatii vasculare (hemangioame, anevrisme)

ale complexu1ui protrombinic). De ce1e mai tromboplastina tisulara (factor extrinsec), substanle
muIte ori hemoragii1e sunt date, insa, de care activeaza factonIl X ~i/sau particule care
coagu1area intravasculara diseminata sindromu1 activeaza coagularea intrinseca. In ~ocul septic
de defribinalie, hipofibrinogenemia coagulopatia endotoxina poate determina in j urii endoteliale ~i
de consum sau, dupa Romero34, mai exact, activarea factorului XII (ca1e intrinseca), dar ~i
coagularea intravasculara ~i fibrinoliza - ICF eliberarea de tromboplastina intrinseca.
cu activarea sistemelor de coagulare ~i fibrinoliza, Ca uItim rezultat, se produce un exces de
in condilii diverse (decolarea prematura de generare a trombinei, care are urmatoarele acliuni9.10,1l:
placenta, moartea ~i retenlia fatului in ut er , 1. Transformarea fibrinogenului in fibrina ~i, deci,
~ocul septic, hemoragia severa insa~i - ~ocul consum de fibrinogen;
hemoragic, placenta praevia, embolia amniotica, 2, Crqterea consumului de factori V, VIII ~i XIII
preeclampsia - eclampsia). facuta de trombina in exces;
Exista trei mari mecanisme care activeaza 3. Agregare trombocitara intravasculara care duce
secvenlele coagularii6,8: la antrenarea lor in cheaguri ~i, astfel, la
1. Activarea coagularii intrinsece prin complexe excluderea lor din circu1alie (consum);
antigen-anticorp, virusuri, suspensii de particule; 4. Transformarea p1asminogenu1ui In p1asmina, cu
2. Activarea coagularii extrinsece prin eliberarea activarea secundara a procesu1ui fibrinolitic.
intravasculara de tromboplastina tisuladi, ca in In coagu1area intravascu1ara decompensata ~i
abruptio placentae, retenlie de fat mort, ~oc masiva se produce 0 scadere a tuturor factorilor
septic; consumabili (fibrinogen, trombocite, factor V, VIII
3. Activarea directa a factorului X (embolie amni- ~i XIII). In CID compensata rata producerii unora
otica). sau altora din ace~ti factori poate fi compensata
In general insa, aceste mecanisme se intrica. sau supracompensata fala de aceea a consumului,
Astfel, in emboli a amniotica activarea cascadei iar va10rile lor periferice pot fi norma1e sau chiar
coagu1arii poate fi facuta prin eliberarea de ridicate35.
488 TRATAT DE OBSTETRICI

Studiul trombocitelor \,i a fibrinogenului permite cheaguri moi, gelatinoase, incomplete \,i rapid lizate,
identificarea a trei momente diferite \,i stari patologice: uterul fiind bine contractat \,i retractat (cel putin in
Coagulare intravasculara diseminata, caracterizata prima perioada; in perioada tardiva la bolnavele
printr-un consum crescut de fibrinogen \,i \,ocate poate interveni ~i atonia uterina).
trombocite; Lehuza sangereaza cu u\,urinta din solutiile
Consum selectiv de trombocite (trombocitopenii), de continuitate ale tractului genital, din locurile de
caracterizat prin consumul mare de trombocite; punqie venoasa, face cu u\,urinta echimoze.
Pibrinoliza primara, fara modificari in consumul Microtromboza generalizata sau localizata duce
de trombocite, caracterizata printr-o distruqie la multiple deficiente organice: insuficienta renala
crescuta de fibrinogen4,31. acuta, plaman de ~oc, insuficienta hepatica - necroza
Consecinta coagularii diseminate intravasculare hepatica acuta, pancreatita, infarctizarea hipofizara,
este formarea de trombi in mica circulatie; la inceput manifestari neurologice. Trecerea hematiilor pr in
trombi plachetari, apoi trombi in care fibrina vasele partial trombozate duce la 0 hemoliza trau-
matica cunoscuta ca anemia hemolitica
consolideaza trombii plachetari, formand micro-
trombusuri stabile bogate in fibrina18. microangiopatica21 ,30.
Distributia microtrombozei nu este omogena, Cand trombina se formeaza prin sau ~i prin
\:alea intrinseca, factorul XII poate stimula producerea
ea variaza de la un organ la altul (In funqie de
de kinine, care sunt puternic vasodilatatoare. Se
anatomia organului \,i de apropierea lui de sursa de
crede ca vasodilatatia \,i blocada microcirculatiei
trombina), cei mai afectati fiind plamanii \,i rinichii.
(sechestrarea sanguina in patul capilar) sunt
Pe langa elementul mecanic de obstruqie - ischemie,
responsabile de hipotensiunea ~i de \,ocul avansat
formarea microtrombu\,ilor - produce \,i blocarea
in unele forme de CID.
sistemului reticuloendotelial, concentratia inhibitorilor
Cateva teste minime ~i simple pot orienta
coagularii, alterarea tonusului vascular \,i activarea
rapid diagnosticul (tabel 8.3,2):
sistemului fibrinolitic. SRE exercita un efect pro-
Un numar scazut de trombocite, 15.000-20.000,
tector prin epurarea factorilor de coagulare activati,
indica 0 coagulopatie de consum \,i este un test
monomerii de fibrina \,i, in unele cazuri, a factorului de mare valoare in CID.
dec1an\,ator specific de CID (de exemplu, endotoxina).
Recoltarea de sange fara anticoagulant intr-o
Blocarea SRE explica frecventa interesarii hepatice
eprubeta (3-5 m!): formarea unui cheag mic cu
in CID. Producerea scaderii inhibitorilor coaguHirii,
depozit de hematii in fundul eprubetei reflecta
in particular a antitrombinei III, predispune la cre\'terea
coagulopatii de consum; prelungirea timpului
activitatii trombinei. Alterarea tonusului vascular, de coagulare peste 10 minute inseamna 0 scadere
ca vasoconstriqia produsa de stimularea ex adrener- a fibrinogenului sub 100%, formarea de cheag
gica, cre\'te depunerea fibrinei in organe specifice, ~i redisolutia lui (in 30 de minute) denota
ca rinichii.
fibrinoliza secundara, iar lipsa totala de coagulare
Cre\'terea depunerii de fibrina activeaza sistemul - fibrinoliza primara.
fibrinolitic prin: Desigur ca aceste teste c1inice pot sa fie
1. Eliberarea de catre endoteliul vascular, unde s-a completate intre timp cu teste de laborator care vor
depus fibrina, a activatorului plasminogenic; preciza diagnosticul \,i vor orienta mai bine
2. Eliberarea plasminogenului de catre extractele terapeutica: timpul de coagulare glo bala prelungit
tisulare \,i leucocitele care participa la generarea (pe plasma oxalata \,i recalcifiata - Rowel - sau
trombinei; prin metoda Lee-White), timpul de protrombina
3. Conversia de catre factorul XII a unui pro activator (Quick) prelungit, cre~terea produ\,ilor de degradare
al plasminogenului in activator plasminogenic; de fibrinogen/fibrin a (PDP 10 micro g/ml), scaderea
4. Transformarea de catre trombina a fibrinogenului sub 150-100 mg%31,32,38.
plasminogenului in plasmina. Dam mai jos tabelul sinoptic 8.3.2 (modificat
Prin activarea sistemului fibrinolitic se formeaza dupa Diddle) care ar putea sa diferentieze tulburarile
produ\,i de degradare fibrinogen/fibrina. preexistente de coagulare de cele declan\,ate de
Caracteristicile clinice sunt determinate de CID \,i un alt tabel 8.3.3 (Romero) care diferentiaza
hemoragia profuza cu sange incoagulabil sau cu CID de fibrinoliza primara.
 Capitolul8 - NA$TEREA PATOLOGIC4 489

Diagnosticul tulburiirilor de coagulare preexistente ~i CID Tabelul 8.3.2

-Crescut
+ Normal -+++
+ -+
±
+ +
+++±
Adezivitate
Normal
Anormal
Crescut
Willebrand
Boala ±
sau
protrombina
Tulburari se
Normal
Crescut ++++
ScazuteCrescut
Nu
CID Scazute
Normal
Crescut
formeaza Normal
crescut
Numai
Purpura
complex
placutele
ocite
nica
e c1inice anormale
cheag
Timp
Petqii de sfmgerare

Diagnosticul de laborator in CID ~i fibrinoliza primarii Tabelul 8.3.3

Pozitive
Crescut
CID
Scazut CID
Scazutacutaprimara
Pozitive
Scazucronica
Crescut
t-normal-crescu
Crescut
-normal-crescu
Scazut
-norm
Normal
Negativeal-crescu
Fibrinoliza t
ocite

Evaluarea efeGtelor CID asupra organelor se

implica terapeutica specifica, ~l anume:
va face prin testele ~i examenele specifice (hepatice,
1. In perioada de delivrenta - extraqia manuala
pulmonare, renale, hematologice etc.).
de placenta. In post-partum imediat - controlul
uterin manual, pentru a extrage eventualele resturi
Atitudine terapeutidi placentare sau membrane. In orice situatie se va
a) Conduita profilactica. 0 conduita corecta face controlul atent al cavitatii, al segmentului
In perioada a Ill-a a na~terii evita multe dintre inferior ~i al orificiului uterin. Masajul uterin ~i
accidentele acestei perioade, In special pierderile de compresiunea abdominala a uterului pe mana
sange exagerate. Pentru aceasta, ne permitem sa (pumnul) din cavitatea uterina;
schitam conduita ce se impune, respectiv ceea ce 2. Controlul cu valve al vaginului ~i colului: sutura
trebuie facut In perioadele de delivrenta ~i lehuzie rupturilor, dilacerarilor;
imediata ~i ceea ce nu trebuie facut (tabelul 8.3.4). 3. Introducerea In perfuzia instalata a 10-15 U
b) Tratament curativ ocitocina ~i/sau ergometin (methergin), (se poate
General injecta In col ergomet, prostaglandine);
4. Daca sangerarea continua: abordarea unei a doua
Sangerarea In post-partum implica 0 serie de
gesturi succesive care pot, singure sau In succesiune, cai de acces venos, transfuzie (perfuzie) de
sange ~i substante substituente, fire hemostatice
sa opreasca hemoragia - unele conditii speciale
490 TRATAT DE OBSTETRIC4

Conduita profilactica Tabelul 8.3.4

DA NU
Parturienta va avea 0 evaluare sumara a unui Expresia, compresia manuala, manevra CreM
numar de examene sanguine (grup sanguin, pentru dezlipirea placentei
Rh, Hb, hematocrit, trombocite); pentru Traqiuni pe cordon
paciente cu risc evantaiul investigatiilor se Control uterin instrumental
extinde (fibrinogen, TC, TP etc.) Control uterin manual filra anestezie (~ocogen)
In perioada de expulzie fiecarei parturiente i Punga cu gheata ~i metoda autoservirii in
se va cateteriza 0 vena pentru a avea 0 cale prevenirea relaxarii uterine ~i hemoragiei
de administrare (la nevoie) de ocitocice, sange, secundare (de multe ori lehuzele sunt invatate sa-
droguri, anestezice. 0 perfuzie cu glucoza 5% ~i maseze singure fundul uterului ~i sa-l sustina,
pastreaza libera calea venoasa (orice parturienta sa tina 0 punga cu gheata, care, de obicei, este
poate deveni 0 problem a in perioadele a Ill-a pe segmentul inferior pe care il intinde, il apasa,
~i a IV-a) in timp ce fundul uterului ascensioneaza prin
Pentru dirijarea acestor perioade - i.v. 1 fiola sangele acumulat)
ergometrina (0,2 mg maleat de ergometrina), in
momentul degajarii craniului (contraindicat la
cardiace ~I hipertensive)
Se urmaresc semnele clinice de dezlipire de
placenta: placenta se exprima numai in
momentul semnelor de dezlipire totala
Dupa expulzie, placenta ~i membranele sunt
controlate atent pentru a semnala lipsurile
In caz de intarziere a delivrentei, de dezlipire
partiala, de sangerare, se face extraqie
manuala, sub anestezie general a superficiala.
Dupa extractie (~i dupa manevre obstetricale),
se face intotdeauna controlul manual al
cavitatii uterine, al segmentului inferior, al
orificiului uterin
Dupa expulzia placentei se controleaza cu
valve colul ~i vaginul. Rupturile de col se
sutureaza cu fire catgut in X, din aproape in
aproape, la vedere ~i pe deget (degetul simte
prelungirea submucoasa a rupturii dincolo de
ruptura aparenta). La fel se sutureaza leziunile
vaginale, incizia de epiziotomie sau rupturile
de perineu; din zonele de epiziotomie se pot
pierde aproximativ 1.000 ml sange, ca in
operatii cezariene
Oxitocin sau ergomet, daca uterul nu se
retracta ~i nu se contracta12
Sustinere a fundului uterin (exprim are , nu
compresie, ci numai excitatie)
Supravegherea timp de doua ore a lehuzei in
sala (uter, sangerare, TA, puIs etc.)

In hemoragia post-partum (Scwartz, 1989)37; pe

In X pe comisurile cervico-istmice sau pensa langa faptul ca predispune la infeqii el este, In
Henckel pe comisuri. Me~ajul cavitatii uterine general, ineficient ~i mai ascunde pierderea de
din fund spre col cu me~e lungi (care vor fi sange, Intarziind sau ducand la 0 subevaluare a
scoase dupa 8-12 ore), utilizat clasic, este Inlocuirii sangelui pierdut. Este interesant cum
contraindicat In obstetrica moderna, ca atitudine In publicatii moderne (Romero, 1983) se indica
Capitolu18 - NASTEREA PATOLOGIC4 491

lavajul fierbinte (40-55°) intrauterin (metoda veche trebuie sa adauge tratamentului specific al
neacceptabila) ; coagulopatiei tratamentul insuficienrei organelor
5. In caz de aspecte susceptibile de coagulopatie afectate22,23.
se va proceda in consecinta; c) In cazul necesitatii unei interventii chirurgicale
6. Histerectomia se efectueaza in caz ca sangerarea este contraindicata anestezia de conducere, din
nu este oprita (mai ales dupa abruptio plancetae, cauza riscului formarii hematoamelor ~i al
placenta praevia, placenta acreta). sangerarilor locale cu tulburari neurologice con-
Particular secutive.
1. Hematom vulvovaginal. Hematoamele mIC! ~i d) Inlocuirea componentelor hemostatice este indicata
moderate se evacueaza printr-o incizie longitu-
numai in caz de sangerare sau corectare a
dinala ~i se sutureaza tesuturile in masa cu fir
nivelurilor subnormale ale factorilor de coagulare,
de catgut in X. Cele mari, dupa evacuare, pot
urmata de 0 interventie chirurgicaIa. La peste
fi suturate (partial) cu fire in X in unele zone
100 mg% fibrinogen ~i 60.000/mm3 trombocite
sangerande, dar, in majoritatea cazurilor, se
nu este, in general, nevoie de terapie supleativa.
bureaza cu me~e.
e) Dqi in unele cazuri a fost utilizata cu succes,
2. Inversiunea uterina. NecesiUi 0 terapeutica ge-
heparina este rar utilizata ~i de obicei
nerala de de~ocare ~i reducerea inversiunii sub
contraindicata in hemoragia prin coagulare in-
anestezie, posibila, daca este de gradul II sau la
inceput, prin impingerea fundului uterin cu mana travasculara diseminata in post-partum.
(~i apoi mana mentinuta) pana ce, prin ocitocice, Ceea ce este important in orice sangerare, ca
uterul i~i reia tonicitatea. In ultimul timp se ~i in cea cu sange incoagulabil, este tratamentul
indica, pentru relaxarea ~i repozitiile uterului, hemoragiei ~i inlocuirea masei pierdute cat mai
tocoliticele, ca terbutalin, ritodrin, sulfat de repede ~i adecvat, iar in timpul II - tratarea
magneziu, nitroglicerina. Vinatier ~i colab .40, fenomenelor de coagulopatie.
1996; Catanzirte ~i colaboratorii, 1986; Kovacs In consecinta, transfuzia de sange (proaspat
~i De Vare, 1984; Thiery, 198838, injecteaza sau cat mai recent recoltat), inlocuirea factorilor de
intravenos Fenoterol 1 mg sau Ritodrine 50 coagulare ~i a trombocitelor constituie terapia primara
mg, replaseaza uterul dupa relaxarea inelului ~i de baza a hemoragiei prin defibrinare.
cervical cu ajutoru1 mainii, situata intrauterin, Fibrinogenul 11 gasim in plasma uscata, plasma
dupa care injecteaza transabdominal uterin sau congelata, plasma antihemofilica, in crioprecipitat ~i
intravenos POE2, POF2 ~i, pentru consolidare, in preparatele biologice de fibrinogen.
POE2 intracervical sau 15 metil POF2 intramus- Trombocitele le gasim in sangele proaspat ~i
cular)l5. in concentratele trombocitare.
Alte manevre speciale ar fi: taxis vaginal
Acceleratorii, factorul VIII se gasesc in
central, taxis periferic, taxis antero-posterior sau
crioprecipitat, sangele proaspat, plasma antihemofilicii.
tehnica Johnson. In caz de necesitate, dintre tehnicile
Cea mai buna terapie este utilizarea sangelui
chirurgicale abdominale se poate alege tehnica
proaspat. Transfuzia de sange conservat necesita
Huntington2.
adaugarea de crioconcentrate ~i plasma congelata
3. Sftngerarea prin coagulopatie de consum. Ca
sau plasma trombocitara. Fibrinogenul nu este necesar
principii generale se va rine seama de urmatoarele:
a) Coagularea intravasculara este secundara unei la 0 concentratie de peste 100 mg%, plasma, sangele
condirii ce cauzeaza generarea excesiva de proaspat crioprecipitatul continand fibrinogen de ajuns.
Problema discutabiIa este administrarea de
trombina. Aceasta tulburare patologica primara
trebuie luata in seama in tratamentul tulburarilor heparina ~i antifibrinolitice. Utilizarea heparinei este
produse de CID. rinuta sub rezerva de multi practicieni pe motivul
b) Asociaria CID cu 0 entitate obstetricala dificultarii de cunoa~tere a procesului de CID, precum
declan~atoare (choriamniotita, ~oc septic, fat mort ~i al riscurilor unei hemoragii in zonele sangerande
rerinut etc.), ca ~i consecintele CID asupra funqiei (Knight ~i Arias sunt categorici: "nu exista loc
diverselor organe (plamani, rinichi, ficat etc.) pentru heparina in hemoragiile obstetricale").
492 TRATAT DE OBSTETRIC4

Intr-adevar, 0 pierdere masiva de sange intravaginala sau rectala fiind subsidiara sau pentru
contraindica heparina, consumul factarilor de coagulare hemoragii moderate ~i lente.
facandu-se prin pierdere. La fel, utilizarea heparinei Perfeqionarea radiologiei vasculare a putut
este contraindicata inainte de inlocuirea masei san- realiza emboliza!ia prin transcateter a arterelor iliace,
guine, a factorilor de coagulare sau inaintea cateterul fiind introdus pr in abordarea directa
interven!iilor chirurgicale. Daea, insa, cu toata transcutana a arterei femurale. Prin fluoroscopie se
transfuzia masiva ~i a factorilor de coagulare, vad toate arterele pelviene ~i se identifiea iliaca
hemaragia continua, probabil ca procesul de coagulare primitiva, unde, injectandu-se selectiv, se vede locul
intravasculara continua ~i, deci, heparinoterapia este hemoragiei. Materialul emboligen (Gelfoam sau alte
indicata (2.000 U la 3-4 ore, pana ce trombocitele preparate) injectat este depus in vasele colaterale,
~i fibrinogenul incep sa creasca), 0 data cu Trasy lolul pe care le oc1uzioneaza prin impingerea lui de
(pentru prelntampinarea celui de al ll-lea proces al eatre fluxul arterial din iliaca un de a fost injectat.
coagularii: fibrinoliza). Metoda a fost raportata cu succes in hemoragii
Utilizarea concentratelor de antitrombina Ill, pelviene intratabile (Pais ~i colab., 1980, Jander ~i
prin aqiunea mult mai larga a antitrombinei asupra colab., 1980; Ito ~i Okamura24, 1988), iar Brown ~i
factorilor de coagulare, poate suplini administrarea colab. (1979) au aratat ea metoda poate fi utilizata
de heparina, ~i a~a discutabila. chiar ca prim pas, fara a a~tepta e~uarea altar
In privin!a antifibrinoliticelor, exista unanimitate metode (conservatoare sau chirurgicale).
in contraindicarea de acid epsilon-aminocapronic Inabilitatea obstetricienilor ~i lipsa unei aparaturi
(care accelereaza CID-ul). In schimb, se indiea adecvate au intarziat aplicarea metodei, indicata in
administrarea de Trasy 101, care inacti veaza ~i special in hemoragii difuze in excava!ie, ligamentele
fibrinoliza primara ~i pe cea secundara, in plus largi, pere!ii vaginali. Aceea~i cale poate fi utilizata
avand aqiune anti~ocogena, prin inhibarea kininelar pentru perfuzia intraarteriala hipogastriea de Pitresin
~i kinazelor. sau ocitocina. Dar nu numai abilitatea ~i aparatura
Achizi!iile ultimilor ani reevalueaza terapia sunt elemente de re!inere: tehnica de cateterizare
medicala ocitociea, introduc metoda radiologiea de selectiva ia 1-2 ore ca sa fie bine realizata ~i acest
emboliza!ie selectiva transarteriala, infuzia intrarteriala timp de multe ori este fatal.
de Pitresin ~i reconsidera conduita chirurgicala.
Fa!a de administrarea ocitocicelor c1asice
Tratament chirurgical
(oxitocin, ergometrina sau asocia!ia sintocinon +
Cand mijloacele conservatoare in oprirea
ergometrin in Syntometrine) exista tendin!a de
hemoragiei au e~uat, singura solu!ie este cea
inlocuire a lor sau de administrare in caz de e~ec
chirurgicala, interven!ia facandu-se Inca inainte ca
a prostaglandinelor ~i analogilor prostaglandinici deteriorarea sa fie ireversibila.
(15 metil - PGF2a sulprostone). Cum prostaglandinele Ligatura bilaterala de artere uterine este indicata
intra in procesul fiziologic al hemostazei uterine
de unii in hemoragia masiva imediata, nereductibila
post-partum (cea mai mare cantitate de metaboli!i
conservator, de al!ii - numai in caz ca hemoragia
prostaglandinici se gasesc in minutele urmatoare
este de origine strict uterina (Cl ark ~i Phrelan,
delivren!ei, Noorth ~i colab. 1989), administrarea 1984).
lor pare judicioasa, iar Togaki ~i colab. au confirm at S-a discutat mult despre ligatura hipogastricei
inea din 1975 superioritatea lor. S-a utilizat 0 mare ca prim pas in hemoragiile incoercibile. Ligatura
varietate de compu~i ~i 0 mare varietate de modalita!i hipogastricei nu opre~te insa circula!ia in colaterale
de administrare: instila!ii intrauterine, injeqii (artera uterina sangereaza ~i dupa ligatura
intramiometriale prin peretele abdominal sau trans- hipogastricei, dupa cum au aratat Burchell ~i colab.,
vaginal, intracervical, injeqii intramusculare sau 1969). Efectul ligaturii este eliminarea pulsa!iilor
perfuzii intravenoase (PGE2, PGE 2a, sulprostone arteriale distal ligaturii, transformand curentul pulsatil
15 metyl PGF2a). Pentru 0 hemoragie apreciabila arterial intr-unul asemanator celui venos. Prin scaderea
calea cea mai directa (intramiometriala sau presiunii distale ~i absen!a pulsa!iilor se formeaza
intravenoasa) are cele mai bune efecte, administrarea cheaguri care raman pe loc, nefiind impinse de
Capitolul8 - NA$TEREA PATOLOGICA 493

pulsatii. Dar bogatele colaterale ale hipogastricei dupa 6 saptamani este greu de spus daca sangerarea
reiau hemoragia prin ramurile distale. In plus, imediat este legata de na~tere, este menstruatie sau chiar
dupa ligatura anastomozele, prin arterele 10mb are , avort.
ileolombare, mediosacrate ~i laterosacrate, infero- ~i . Incidenta variaza intre 1/100 (Devhurst, 1966;
mediohemoroidale, reiau circulatia ~i:, deci, hemoragia. Thorsteinsson, 1970) ~i 1%0 (W oUe ~i Pedowitz,
N ereu~ita interventiei impune histerectomia 1974) .
totala. Cauzele aces tor hemoragii intarziate in multe
Este mai putin discutabila ligatura arterelor cazuri sunt legate de neinvolutia patului placentar,
ovariene, care se face secundar ligaturii arterelor dar mecanismul exact nu este sigur. W olfe ~i
uterine sau hipogastrice. Pedowitz considera drept cauze doua mecanisme
De~i simpla, ligatura arterelor hipogastrice uterine: a) deta~area de trombi din patul placentar
este uneori dificil de executat (hematoame, dilacerari). cu redeschiderea sinusurilor vasculare; b) anomalii
In plus, ca ~i in ligatura uterinei, se a~teapta uneori in retentia ~i separarea deciduei vera17.20.
in~elator (tensiunea arteriala scazuta, hemostaza Gainez, Nicolaz ~i Lapi atribuie sangerarea
tranzitorie) sa se observe efectele interventiei, timp unei canalizari precoce a vaselor trombozate.
in care situatia se deterioreaza, ajungandu-se la Gorodovsy, Florek ~i W uUf considera ca
histerectomie in extremis.
sangerarea precoce este data de retraqia ~i
De aceea, cu toata retinerea in privinta mutilarii contractilitatea slaba a zonei uterine ce con tine
unor femei tinere, histerectomia total a ramane 0
sinusurile placentare largi, in timp ce sangerarea
ultima ~ansa, uneori 0 prima ~ansa. Tehnica mai tarzie este data de recanalizarea sau redeschiderea
interventiei nu pune probleme (in afara cazurilor de vaselor uterine in patul placentar.
rupturi uterine cu hematoame largi) ~i, in plus, Cele mai multe sangerari sunt atribuite resturilor
ridica nu numai sursa hemoragiei, uterul, dar ~i placentare sau de membrane.
sursa unor revarsari sanguine de produ~i biologici
Examenul produselor de chiuretaj uterin, daca
care intretin hemoragia (factori de coagulare, toxine,
nu extrage fragmente mari sau polipi placentari,
revarsari microbiene etc.).
arata microscopic frecvent 0 semnificativa prezenta
In hematoamele retroperitoneale (hematoame
de tesut trofoblastic.
vulvovaginale extinse pelvian, rupturi uterine etc.)
Endometrita, dqi rara, este cauza unor astfel
se procedeaza la evacuarea ~i drenajul hematomului
de sangerari; este clasica sangerarea din a l4-a zi,
prin cateter retroperitoneal cu suqiune consecutiva
atribuita infeqiei puerperale cu deta~area de escare
a acumuIarilor ulterioare sanguine.
endometriale (Couvelaire).
S-a atribuit sangerarea ~i ischemia cu necroza
Prognostic consecutiva, produsa de administrarea de ocitocice
Prognosticul depinde de cantitatea de sange ma jore (ocitocina ~i ergometrina), sau de metroza,
pierdut (mortalitatea materna este direct legata de de receptivitate instalata dupa na~tere, endometrul
aceasta), de cauza hemoragiei, rapiditatea inlocuirii neraspunzand stimulilor hormonali de regenerare.
pierderii sanguine, starea anterioara a mamei, In cadrul hemoragiilor hormonale, sangerarea
fenomenele secundare (~oc, fibrinoliza etc.) ~i, natural, se atribuie estrogenilor injectati pentru stimularea
de calitatea ~i promptitudinea terapiei. Morbiditatea, declan~arii travaliului, cu resorbtia lor lend, din
in special infeqia puerperala, este mai crescuta. tesutul gras ~i edematiat al gravidei, sau administrarea
pentru oprirea lactatiei, mecanismul fiind hemoragia
Sangerarea prelungita de privatie.
Sangerarea prelungita sau intarziata (delayed Foarte rar hemoragia este determinata de
post-partum bleeding in terminologia autorilor anglo- sangerare din locul epiziotomiei sau de alte solutii
saxoni) post-partum poate fi definita ca sangerare de continuitate: perineo-vaginale, varice, fibroame
prelungita sau excesiva din 'organele genitale dupa submucoase sau intramurale, tumori sau leziuni
primele 24 de ore pana la 6 saptamani de la asociate, discrazie sangvina, coriocarcinom.
na~tere. Limita superioara este impusa, deoarece Examenul clinic arata, in afara sangerarii
494 TRATAT DE OBSTETRIC4

variabile, in doua treimi din cazuri, subinvolutie avansata, simptomatologia grava ~i terapeutica -
uterina, in rest involutia fiind normala. eroica.
Nu este mai putin adevarat ca in multe cazuri Metodele clasice de hemostaza pentru stapanirea
nu se deceleaza cauza sangerarii. hemoragiei sunt Inca de neinlocuit (extraqia manuala
Tratamentul ocitocic pentru primele zile este de placenta, controlul uterin manual, masajul uterin
completat in mod obi~nuit de un chiuretaj uterin, ~i compresiunea abdominala a uterului pe pumnul
daca hemoragia nu se opre~te sau nu devine din cavitate a uterina, compresiunea abdominala a
abundenta, chiuretaj facut cu multa atentie ~i blandete, aortei, fire in X sau pense Henckel pe comisuri,
sub protectie de antibiotice (sunt necesare culturi ~i sutura solutiilor de continuitate, administrarea de
antibiograme din lohii). ocitocice) .
In cazulleziunilor sau al cauzelor de sangerare, Achizitiile moderne (embolizatia arteriala) sunt
in afara sangerarilor date de retentie placentara sau la inceput greu de aplicat, iar analogii prostaglandinici
de membrane (cele mai frecvente), se va face aduc ceva in plus, dar nu totul.
tratamentul adecvat (fibroame, endometrite, Hemoragia in obstetrica, principala cauza di-
coriocarcinom, discrazii sanguine etc.). recta de deces matern, este, deci, totu~i 0 cauza de
Hemoragia in post-partum este 0 complicatie moarte evitabila. Se poate spune ca succesul stapanirii
serioasa determinata de numeroase cauze ante- ~i
unei astfel de complicatii majore este promptitudinea:
intrapartale, dar ~i produse iatrogenic prin
promptitudinea in diagnostic, in reanimare ~i
nerespectarea conduitei in perioadele III ~i IV ale
hemostaza, in aprecierea momentului cand mijloacele
na~terii. Se impune grabirea delivrentei prin apasari,
conservatoare nu mai au eficienta, pentru a sanctiona
traqiuni pe cordonul ombilical, ocitocice intempestive,
chirurgical cazul. Pierderea acestui moment, irever-
dar mai ales aplicarea manevrei Crede. Pe langa
sibilitatea ~ocului hemoragic, coagulopatia secundara
faptul ca, a~a cum a aratat Sir Wiliam Flechter
sunt cauze frecvente ale qecurilor, care, pe langa
Schaw, in 1948, metoda nu se executa corect, cum
drama medicala, compromit ~i metoda.
a descris-o Crede in 1853, abuzul, aplicarea bru-
tala, repetarea manevrei, pe langa faptul ca de
multe ori este ineficace, duce la dezlipirea partiala
a placentei, ~oc, hemoragie. Prin malaxarea uterului,
a~a cum se intampla ~i in operatiile cezariene, cand Florentina Pricop, St. Butureanu
uterul exteriorizat este reintrodus cu dificultate in
abdomen, printr-o incizie Pfannenstiel minima, se
pun in libertate prin compresiune din musculatura Definitie. N a~terea prematura consta in
uterina factori de coagulare, in special trombokinaze, eliminarea spontana a produsului de conceptie la 0
care favorizeaza procesul de CID in post-partum cu varsta de sarcina cuprinsa intre 28 ~i 37 de saptamani
to ate consecintele lui. ~i cu greutatea intre 1.000 ~i 2.500 g. Na~terea
Controlul uterin instrumental facut din prematura este spontana sau indusa medical pentru
comoditate, pe langa lipsa nerecunoa~terii unei solutii diferite motive. Ultima categorie poate fi responsabila
de continuitate (sau chiar provocarea ei), agreseaza pana la 25% din totalul de na~teri premature in
decidua interesand plexul venos subendotelial centre specializate53. Unii autori accepta insa, pentru
Elisabeth Ramsey, producand sau marind sursa na~terea prematura, 0 varsta de sarcina cuprinsa
hemoragiei. Dar ~i un control manual incompetent, intre 20 ~i 37 de saptamani, limita inferioara depin-
superficial, care exploreaza cavitatea uterina ~i nu zand de posibilitatile de protezare, echilibrare ~i
exploreaza orificiul uterin ~i segmentul inferior, ingrijire a nou-nascutilor in serviciile de profil.
poate fi 0 sursa de informatie gre~ita ~i, in consecinta, In practica exista dificultati in a stabili
de atitudine grqita. diagnosticul. Varsta gestationala se calculeaza in
In fine, lipsa de supraveghere activa a lehuziei saptamani, de la prima zi a ultimei menstre, criteriu
imediate ~i lasarea in grija pacientei ("metoda adesea greu de stabilit.
autoservirii") sa-~i controleze globul de siguranta, Criteriul ponderal - greutatea de 2.500 g ca
face sa se ajunga la momentul cand sangererea este limita intre un nou-nascut la term en ~i unul prematur
Capitolul8 - NA$TEREA PATOLOGICA 495

- este acceptat de toate ~colile. Limita inferioara de unii autori, se pare ca nu maresc riscul;
este insa controversata, fiind, in principiu, limita la femeile cu risc de na~tere prematura au 0
care un nou-nascut este viabil ~i se poate dezvolta personalitate dizarmonica ~i un nivel crescut
normal cu mijloacele moderne de protezare ~i ingrijire. de anxietate42;
OMS apreciaza limita inferioara la 1.000 g, FIGO model comportamental deviant pnn consum
- la 750 g, iar alti autori 0 scad la 500 g. de alcoop4, fumat sau droguri.
N a~terea prematura constituie 0 problema Un numar de peste 10 tigari/zi conduce la un
obstetricala de 0 importanta deosebita. Nou-nascutul risc relativ de 1,7 pentru na~tere prematura43,86.90,92.
prematur, prin deficientele funqionale ~i morfologice Consumul de cafea, in afara unor cantitati foarte
pe care le prezinta, greveaza mortalitatea perinatala mari, nu influenteaza evolutia sarcinii67. Cantitati
intr-un procent ce depa~e~te 75%, la care se adauga mari inseamna peste 400 mg cofeina/zi90.
sechelele psihomotorii ~i costurile ridicate impuse Antecedente obstetricale semnificative:
de ingrijirea unui prematur. avorturi ~i na~teri premature in antecedente4;
FrecvenHi. , Variaza intre 8 si
, 10%, dar chiuretaje uterine numeroase;
sarcini succedate la intervale apropiate37;
poate ajunge pana la 22%, in funqie de calitatea
infeqii acute: urinare, listerioza61,
asistentei obstetricale, a identificarii gravidelor cu
toxoplasmoza, hepatita virala, infeqii
risc ~i a posibilitatilor de tratament, a iminentei de
respiratorii acute, boli infecto-contagioase;
na~tere prematura etc.
infectii cronice - tuberculoza, sifilis, HIY?;
Este cauza a cel putin 75% din decesele
afeqiuni cardiovasculare;
neonatale care nu se datoreaza unor malformatii
diabet zaharat;
congenitale87. Un copil de 1.500 g are de 200 de
anemii68;
ori mai multe ~anse sa moara in primul an de viata
disgravidii tardive prin scaderea debitului cir-
decat un copil de 2.500 g. Nou-nascutii care
culator utero-placentar;
supravietuiesc au de 10 ori mai multe ~anse sa aiM
carente nutritionale, greutate scazuta
un handicap neuromotor. De~i cu atatea implicatii,
materna73.77 ,85;
frecventa nu a putut fi scazuta semnificativ in
anomalii morfologice ~i funqionale - talie,
ultimii 40 de ani. Problema cea mai spinoasa consta
greutate, insuficienta volumului cardiac.
in necunoa~terea mecanismului prin care se
o na~tere prematura anterioara are 0 rata de
declan~eaza contraqiile uterine.
recurenta de 17-37%.
Etiologie. In peste 40% din cazuri etiologia Tot in cadrul factorilor materni generali sunt
nu poate fi determinata. In mecanismul ce declan~eaza considerate diferitele situatii patologice materne
contractiile uterine exista multe necunoscute; desigur, asociate sarcinii.
este vorba de un cumul de factori, care la un Factori locali:
moment dat ating un "prag optim", ce are ca efect malformatii uterine, mai ales uterul umcorn
declan~area contraqiilor uterine. Elucidarea acestui ~i didelf63;
"moment", inca necunoscut, va fi punctul de plecare hipoplazie uterina;
al profilaxiei iminentei de na~tere prematura ~i a sinechii uterine partiale;
na~terii premature. In acest context, se poate vorbi insuficienta cervico-istmicaI6;
numai de existenta unor factori predispozanti. tumori uterine, mai ales fibroame submucoase;
infeqii cronice cervico-vaginale, prin
Factorii materni colonizarea canalului genital feminin, boli
Didactic, sunt impartiti in generali ~i locali. sexual transmisibile, streptococi B, Neisseria,
Chlamydia41, Ureaplasma urealyticuml, Tre-
Factori generali: ponema pallidum, Trichomonas vaginalis.
varsta sub 18 sau peste 40 de am; Mecanismele de aqiune sunt neclare, impor-
nivelul socio-economic scazut; tanta fiind cre~terea locala a sintezei de
alte rase decat cea alba5; prostaglandine, datorita cre~terii activitatii
raporturile sexuale in timpul gestatiei, discutate fosfolipazice A293.
496 TRATAT DE OBSTETRlC4

Factori ovulari: In timpul sarcinii, albuminurie, tensiunea ar-

sarcinile multiple, dqi reprezinta numai 1,1 % teriala mai mare de 130/80 mmHg;
din toate sarcinile, sunt responsabile de 10% 3. conditii socio-economice total nefavorabile,
din na~terile premature; talia sub 150 cm, greutate sub 40 kg, trei
polihidramniosul, oligoamniosuP2; sau mai multe chiuretaje, uter cilindric, eforturi
insuficienta placentara - prin anomalii mari, scadere In greutate;
histologice, maturare crescuta, modificari ale 4. varsta sub 18 ani, pielonefrita, pierderi de
funqiilor endocrine; sange In trimestrul Ill, col scurtat, permeabil,
placenta praevia, prin mecanism dublu: contractilitate uterina intempestiva;
hemoragie sau ruptura prematura de mem- 5. malformatii uterine, avorturi spontane In
brane; trimestrul II sau na~tere prematura In
ruptura spontana prematura de membrane (cea antecedente, sarcina gemelara, placenta praevia,
mai frecventa cauza); polihidramnios.
decolarea prematura de placenta normal Aditionarea punctelor stabile~te un "coeficient"
inserata9; ce poate fi interpretat astfel:
malfoflnatii fetale, care dau 0 \incidenta de - mai mic de 5: nu exista risc de na~tere
patru ori mai mare a na~terii premature; prematura;
• In cadrul programelor de reproducere asistata, rata Intre 5 ~i 10: riscul este potential;
de na~tere prematura este de aproximativ doua ori mai mare de 10: riscul este sigur.
mai mare72. S-a propus, ca 0 metoda de evaluare a riscului
Factori socioeconomici: de na~tere prematura, examinarea cervicala de ru-
statut economic scazut, familii dezorganizate; tina. Unii autori considera ca sesizarea modificarilor
multiparitate92; la nivelul orificiului extern al colului este mai
activitate fizica sustinuta70,73, ortostatism fiabila, altii fiind de parere ca modificarile orificiului
prelungit; intern ar avea 0 valoare prognostica superioara.
sport de performanta; S-au propus ca limite diferite diametre, de obicei
naveta la distante mari; pana la 2 cm la nivelul orificiului extern ~i 1 cm
stres-ul; la nivelul orificiului intern. Aceasta evaluare se
• sezonul rece marqte de peste doua ori riscul de poate face prin autoexaminare sau de catre medic,
na~tere prematura66. la diferite intervale, de obicei de doua ori pe
saptamana. Datele actuale sunt Inca neconcludente.
Evaluarea riscului ,
de iminenHi de Patogenie. Se considera la ora actuala ca
na§tere prematura §i na§tere prematura na~terea prematura poate fi consecinta mai multor
Se face folosind diferite scoruri, de la Papiernik mecanisme posibile. Steroizii gonadali mediaza multe
la Creasy ~i Kessner14, dar to ate au 0 fiabilitate de din funqiile contractile deciduale ~i uterine din
cel mult 50%. Medicul de familie (mai ales din perioada precoce a na~terii. Citokinele ~i chemokinele
mediul rural) are astfel posibilitatea de a selecta proinflamatorii dirijeaza ~i ele 0 mare parte din
gravidele cu risc de na~tere prematura ~i a le evenimentele care declan~eaza sau sus tin na~terea
trimite la specialist, pentru instituirea unui tratament la termen sau prematura2,22,23,65. Mai multe tipuri de
profilactic33. Astfel, se poate stabili un eoeficient autacoizi (prostaglandine, factori activatori plachetari)
controleaza contractilitatea uterina sau modelarea
de rise de na~tere prematura (Papiernik):
1. conditii socio-economice mediocre, un matricei extracelulare cervicale, care conduce la
chiuretaj, interval scurt de la na~terea prece- dilatatie ~i ~tergerea colului21.38. 0 serie de studii au
denta, munca In exterior, oboseala excesiva, relevat, In cazul na~terilor premature, 0 scadere a
cre~tere masiva In greutate; raportului progesteronll7 -beta estradiol, fata de
2. sarcina nelegitima, varsta sub 20 de ani sau na~terile la termen10. 0 data cu Intelegerea mai
peste 40 de ani, doua chiuretaje, mai mult profunda a acestor mecanisme, va fi posibil sa se
de 10 tigari/zi, sub 10 kg cre~tere In greutate Imbunatateasca supravegherea, conduita ~i tratamentul
Capitolul8 - NA$TEREA PATOLOGIC4 497

na~teriipremature. contraqii uterine dureroase, cu discreta cre~tere

Activitatea contractiHi a uterului poate fi a tonusului uterin, pasagere, confundate de
anormaHi prin frecventa ~i intensitate, determinata gravida cu "contraqiile uterine fiziologice"
de mobilizarea acidului arahidonic de la nivelul de acomodare in vederea na~terii;
membranelor ~i metabolizarea lui pe dile eliminarea dopului gelatinos sau al leucoreei
ciclooxigenazei, cu formarea de prostaglandine ~i mucoase in cantitate apreciabila.
tromboxani. Iminenta de na~tere prematura propriu-zisa se
Infeqiile bacteriene, prin intermediul diferitilor caracterizeaza prin:
stimuli produ~i de metabolismul microbian, pot in- contractii uterine dureroase, de intensitate ~i
duce contractilitate uterina crescuta45,54,58. In cadrul frecventa variabila, regulate sau neregulate;
iminentei de na~tere prematura, sindromul de raspuns scurgeri sero-sanguinolente;
sistemic inflamator poate fi responsabil pana la evacuarea pe caile genitale externe de lichid
30% din totalul de cazuri de declan~area prematura amniotic clar, cand membranele sunt rupte
a na~terii15. Nivelurile crescute de citokine ~i spontan;
prostaglandine din lichidul amniotic par a fi urmare Examenul local efectuat prin palpare abdomi-
a activitatii TNF-alfa, care intervine in stimularea nala releva un segment inferior format ~i 0
ciclooxigenazeF6. Un nivel crescut a fost gasit ~i prezentatie coborata;
pentru interleukina-l 0 ~i interleukina-1519.76. In lichidul Examenul vaginal cu valvele evidentiaza: dopul
amniotic, la sarcinile cu iminenta de na~tere gelatinos eliminat, scurgerea sero-sanguino-
prematura, se gasqte ~i un nivel crescut de defensine, lenta sau prezenta lichidului amniotic. Colul
valori peste 400 ng/ml identificand peste 85% din uterin este inchis, de lungime normala;
infeqiile intrauterine subclinice31. In fluidul vaginal i:ntredeschis, cu tendinta la ~tergere; ~ters, cu
apar niveluri crescute de interleukina-8 ~i interleukina- inceput de dilatatie, sub 2 cm;
1 beta in iminenta de na~tere prematura64,80,89.Dozarea Ecografia poate, in cele mai multe cazun,
folosind diferite formule de asociere a unor
interleukinei-6 poate ~i ea sa fie un test pentru a
prevedea na~terea prematura26. parametri fetali, sa ne furnizeze date despre
Studii mai noi vin sa intareasca vechile idei fat (morfologie, viabilitate, greutate), placenta,
care sugerau un rol in inducerea na~terii a nivelurilor lichid amniotic12; examenul Doppler nu este
corticotropin-releasing hormon-ului placentar6Ao,88. suficient de fiabil in aceste cazuri pentru a
o serie de autori au gasit 0 sci.idere accentuata, stabili riscul ~e hipotrofie34.
in serul femeilor cu iminenta de na~tere prematura, Evolutia este variabila. Sub tratament, instituit
a nivelurilor de calciu total, magneziu ~i fosfor precoce ~i bine condus, simptomatologia se poate
anorganic91. amenda ~i sarcina sa evolueze pana la term en sau
Insuficientele cervicale din cadrul incompetentei se declan~eaza na~terea prematura,
cervico-istmice sunt de origine traumatica sau
functionala
, si
, au un alt mecanism de inducere a Na§terea prematudi
evacuarii produsului de conceptie. Adesea insa, multi Poate fi primara sau secundara unei iminente
dintre factorii posibili, expu~i mai sus, sunt asociati. de na~tere prematura necorectata medicamentos sau
care nu a raspuns la tratamentul administrat.
Diagnostic. Exista doua entitati: iminenp Gravida prezinta contraqii uterine dureroase,
de na~tere prematura ~i na~terea prematura declan~ata. ritmice, cu frecventa, durata ~i intensitate crescand
progresiv. Colul este dilatat peste 2 cm. Dilatatia
ulterioara a colului poate evolua rapid sau trenant,
Iminenta de na§tere prematudi cel mai frecvent.
In majoritatea cazurilor exista 0 simptoma- Membranele se rup, de obicei, prematur sau
tologie frusta, frecvent neinterpretata semnificativ precoce.
de gravida ~i de medicul curant: Prezentatia, de valum redus, cand este cefalica,
u~oara senzatie de presiune perineala, datorita se acomodeaza ~i angajeaza adesea prin deflectare,
coborarii prezentatiei; urmand 0 coborare ~i degajare in pozitii posterioare.
498 TRATAT DE OBSTETRlC4

In prezentaria pelvina, travaliile sunt trenante, prin Cerclajul a~a-zis "la cald", efectuat 'in condirii
nesolicitarea colului ~i a plan~eului perineal. Alteori de di1atarie a co1u1ui ~i bombare a
asistam la rupturi ample, datorate expulzii10r pre- membranelor, nu este 'in general eficient pentru
cipitate. pre1ungirea semnificativa a sarciniill.
E1emente1or descrise mai sus deseori li se Tratamentu1 profi1actic al vaginite10r poate
asociaza un grad 'inalt de suferinra feta1a, determinata reduce frecvenra na~terilor premature25,36,59.
~i de prematuritate. Cele mai importante masuri sunt 'insa
programe1e educative, screening-u1 ~i
Conduita monitorizarea mai intensa8•

Conduita este profi1actica ~i curativa. Conduita curativa

Se stabi1e~te mai 'intai diagnosticu1: iminenra
Conduita profilactica de na~tere prematura sau na~tere prematura declan~ata.
Indepartarea, daca este posibi1, a factori10r In primul caz se tenteaza prelungirea sarcinii, I'n a1
cunoscuri ca avand un ro1 'in dec1an~area doi1ea - se asista na~terea62.
prematura a na~terii, 'inainte de apariria unei
noi sarcini. Anumite anomalii anatomice ale Conduita in iminenta de na~tere
tractu1ui genital pot fi corectate prin intervenrii prematura
chirurgica1e27.
Programe1e specifice de educarie a femei10r
Intre 20 ~i 60% din cazurile cu iminenra de
gravide pot reduce cu pana la 50% incidenra na~tere prematura evo1ueaza catre termen. Aceasta
na~terii premature. rea1itate clinica este evidenriata prin rata mare de
Examinarea co1ului de catre medic, periodic, succes a tratamentelor placebo pentru pre1ungirea
'in timpul sarcinii, la gravide1e cu risc, digi- evo1uriei sarcini10r, 'in cursul studii10r clinice cu
tal sau fo10sind sonda vaginala ecografica, tocolitice. Posibilitari1e terapeutice de care dispunem
ori ecografia transperineala, cu rezultate sunt:
promi ratoare13,56,64.
Monitorizarea activitarii uterine la domiciliu,
• Hidratarea intravenoasa ~i sedarea
este fo10sita I'n cazu1 sarcini10r multiple sau
Poate fi recomandata pana la 500 m1, pentru
la femeile care au mai avut 0 na~tere
a preveni cetoza materna ~i a 'imbunatari fluxu1
prematura.
utero-p1acentar. Jumatate din cazuri raspund la acest
Tocoliza profilactica nu poate pre1ungi tip de tratament, urmand ca cea1alta jumatate sa
semnificativ sarcina ~i, I'n principiu, nu este necesite medicarie tocolitica28.
indicata. Administrarea de narcotice sau barbiturice nu
Majoritatea medici10r recomanda reducerea re1axeaza miometru1, dar determina 0 scadere
activitarii - recomandata ~i de ACOG49 - tranzitorie a activitarii uterine. Pe 1anga posibila
dqi nu este clar definit ce I'nseamna asta. mascare a unor simptome importante, ace~ti agenri
Nici repausul la pat nu pare a avea un ro1 pot crea dificultari respiratorii la copilul prematur.
important. • Agenti tocolitici
Cerc1aju1 profi1actic - pare a avea un rol Primu1 agent tocolitic beta-mimetic pentru
'inainte de 33 saptamani, dar impune 0 con- tratamentu1 na~terii premature, isoxuprina, a fost
duita difici1a, intern are 'in spital, repaus relativ prop us 'in 1961. In 1967 s-a adaugat alcoo1u1
la pat ~i imp1ica cre~terea numaru1ui de operarii intravenos. Primu1 a fost scos din uz datorita efecte10r
cezariene. De obicei, se recomanda 'intre beta-adrenergice nese1ective, iar alcoolu1 etilic nu
saptamanile 14-18, sub tratament antispastic ~i-a dovedit niciodata eficacitatea, fara a mai lua 'in
susrinut. Eficienra tratamentu1ui este corelata discurie efecte1e secundare.
mai curand cu corectitudinea efectuarii sale, Dintre numeroasele substanre fo10site ulte-
decat cu tipu1 de fir aplicat la nive1u1 co1ului. rior, menrionam aprobarea de catre FDA, 'in 1980,
 1\tJo\ 7-1

m~d\: s.;>sciajist

OeS'>Er;~i7J i;~;OU<3i r
Capitolu18 - NA$TEREA PATOLOGICA 499

a ritodrinei ~i reevaluarea sulfatului de magneziu ca eu beta-mimetice, nu au decelat influente negat~ve.

tocolitic la inceputul anilor '80. Ritodrina ramane deocamdata standardul clinic
• Agentii beta-mimetici dupa care se judeca toate celelalte tocolitice94. Initial,
Aqioneaza pe receptorii beta-intramembranari, foarte multe studii au demonstrat eficacitatea ritodrinei
care activeaza adenilciclaza ~i determina crqterea in a prelungi evolutia sarcinii in situatii de iminenta
concentratiei intracelulare de AMPc In felul acesta de na~tere prematura, comparativ cu placebo sau
se initiaza 0 serie de reaqii celulare care reduc alcoolul etilic. Studii mai noi incep sa puna la
nivelul calciului intracelular, scazand sensibilitatea indoiala eficienta medicamentului pe termen lung
unitatii contractile miozina-actina la efectele calciului sau impactul lui asupra ratei de aparitie a na~terii
~i ale prostaglandinelor. premature. Majoritatea acestor studii nu releva 0
Activarea receptorilor vasculari beta2- intarziere semnificativa a declan~arii na~terii, 0 cre~tere
adrenergici produce vasodilatatie generalizata ~i a greutatii la na~tere a fetilorsau 0 descrqtere a
hipotensiune diastolica. Compensator, se produce mortalitatii neonatale. Intarzierea na~terii, indusa de
crqterea frecventei cardiace, marirea volumului- medicament, ar fi de 24 pana la 48 de ore.
bataie, a debitului cardiac ~i 0 cre~tere a presiunii Calea de administrare intramusculara pare a
sanguine sistolice. Folosirea terbutalinei, asociata avea acelea~i efecte cu cea intravenoasa, dar cu
cu beta-blocante, nu mai antreneaza semnificativ mai putine efecte secundare. Protocoalele obi~nuite
efectele vasculare sau metabolice ale tratamentului recomanda inceperea infuziei de ritodrina la 50 mg
cu beta-mimetice. Crqte activitatea cordului, marqte pe minut, crescand rata de infuzie cu cate 50 mg
necesitatile aparatului respirator, notandu-se 0 cre~tere pe minut la fiecare 20 de minute, pana este atins
a consumului de oxigen, cu 0 eficienta respiratorie efectul tocolitic. Se mentine doza timp de 60 de
~i capacitate de difuzie scazuta. minute ~i apoi se scade treptat pana la cea mai
Alte efecte importante la dozele uzuale ale mica doza eficienta. Perfuzia se mentine Inca
beta-mimeticelor sunt de ordin metabolic: cre~terea 12 ore dupa oprirea contraqiilor uterine. Tratamentul
acuta a concentratiei sanguine de glucoza, crqterea se continua oral.
concomitenta a nivelului insulinei, fluctuatii in nivelul Natura ~i gradul efectelor secundare subiective
potasemiei ~i al acidului lactic. Administrarea cronica materne in administrare parenteral a a beta-mimeticelor
orala de beta-mimetice nu produce acelea~i modificari tind sa limiteze folosirea lor extinsa in clinica. Pot
dramatice, scazand totu~i toleranp la glucoza. aparea: palpitatii, tremuraturi, greata, voma, dureri
Contraindicatiile administrarii de beta-mimetice de cap, nervozitate ~i nelini~te. Uneori, severitatea
ar fi: boli cardiace, boli pulmonare, diabet ~i efectelor secundare determina oprirea tratamentului.
hipertiroidie. De~i rare, au fost des cri se suficiente Terbutalina este tot un beta2-agonist selectiy44.
complicatii pentru a nu transforma acest tip de Studii comparative intre terbutalina ~i ritodrina sau
medicatie in conduita de rutina. etanol au aratat efecte comparative in tratamentul
Transferul transplacentar este rapid ~i induce iminentei de na~tere prematura. Se pare ca tratamentul
fenomene de stimulare beta-adrenergica la fat. Efectele oral cu terbutalina nu are nici un beneficiu fat a de
cele mai evidente se refera la cre~terea ratei cordului cel cu ritodrina.
fetal ~i a debitului cardiac, cu marirea fluxului Tratamentul intravenos se instituie ca ~i cel
sanguin periferic. Pe termen lung este posibila aparitia cu ritodrina, dozele fiind insa de 5 ori mai mici.
unei hipertrofii a septului interventricular. La efecte asemanatoare, diferentele de pret recomanda
Cu toate controversele existente, se pare ca folosirea mai frecventa a ritodrinei.
fluxul utero-placentar este pastrat normal, daca nu Alte tocolitice, cum ar fi salbutamolul,
chiar crescut, avand in vedere capacitatea ritodrinei fenoterolul, hexoprenalina ~i orciprenalina, au fost
de a favoriza sinteza de prostaciclina. Pe aceste folosite cu efecte tocolitice pozitive, lipsind insa
considerente se bazeaza conduita un or autori, care studiile pe loturi foarte mari. Se pare ca hexoprenalina
recomanda beta-mimeticele ca mijloc de resuscitare ar avea cele mai reduse efecte asupra sistemului
intrauterina a fatului in caz de detresa intra-partum . cardiovascular matern.
Studii de urmarire pe perioade mai lungi, de la unu • Sulfatul de magneziu
la noua ani, a copiilor rezultati din sarcini tratate Este cunoscut de mult timp ca sulfatul de
500 TRATAT DE OBSTETRIC4

magneziu scade contractilitatea uterina. Baza acestui aspmna in inhibitia sintezei de prostaglandine. Ca
efect ramane necunoscuta, de~i se sugereaza ca ar tocolitic, cel mai folosit este indometacinul.
aqiona prin competitie cu calciul pentru intrarea in Numeroase studii au aratat ca indometacinul
celula musculara. este eficient in prelungirea sarcinii, fie pe termen
Doze de 2-3 g/ora intravenos nu intarzie scurt, fie pe termen lung. Eficienta lui este mai
semnificativ declan~area na~terii, nu influenteaza mare in asociere cu alte tocolitice.
greutatea fatului ~i nu duc la diferente in mortalitatea Nu exista modificari ale ritmului cardiac matern
perinatala. Studii comparative intre sulfatul de sau ale presiunii sanguine, nu apar mai frecvent
magneziu, ritodrina, terbutalina sau alcool etilic nu accidente hemoragice. Tocoliza cu indometacin trebuie
arata vreo deosebire in amanarea na~terii cu mai contraindicata la femeile cu antecedente de ulcer
mult de 48 de ore, sugerand efecte asemanatoare peptic sau diateze hemoragice.
pe termen scurt. Dupa perfuzia initiala, se poate Indometacinul favorizeaza fluxul sanguin utero-
administra oxid de magneziu sau gluconat de placentar. Scorul Apgar nu este influentat. Problema
magneziu oral, 1 g la 4 ore, cu eficienta asemanatoare cea mai controversata este posibilitatea inchiderii
cu a beta~mimeticelor orale50.
premature a canalului arterial fetal, cu hipertensiune
Multi autori recomanda sulfatul de magneziu
pulmonara primara la nou-nascut; fenilbutazona ~i
ca pe un medicament de prima intentie in tratamentul
indometacinul reprezinta terapia farmacologica de
iminentei de na~tere prematura. Alegerea este sustinuta
inchidere a canalului arterial "malign", cu
~i de putinele efecte secundare consecutive
hipertensiune in artera pulmonara. Exista insa autori
administrarii. Astfel, in perfuzie intravenoasa, nu
care sustin 0 frecventa mai mare a persistentei
apar la mama tahicardie sau modificare a debitului
canalului arterial la copiii care au fost supu~i la
cardiac ~i nici alterari ale metabolismului renal al
tocoliza cu indometacin in timpul vietii intrauter-
prostaglandinelor. Rareori s-a observat 0 u~oara
ine, ~i care necesita mai frecvent interventie
hipotensiune in urma administrarii primei doze.
chirurgicala ulterioara30. De asemenea, POEl poate
Efecte secundare majore apar la depa~irea unor
contribui la mentinerea permeabilitatii canalului
concentratii serice: intre 4 ~i 8 mEq/1 se pierd
arterial.
unele reflexe tendinoase profunde, iar intre 12 ~i
Persistenta circulatiei fetale la nou-nascut a
15 mEq/1 poate sa apara depresie respiratorie.
fost descrisa numai dupa administrare prelungita,
Administrarea de sulfat de magneziu la mama crqte
fluxul sanguin utero-placentar, indicand acest medi- cu 0 frecventa de 5%. Alta complicatie posibila
cament ~i in tratamentul insuficientei utero-placentare. este aparitia oligoamniosului (10% din toate cazurile).
Scoml Apgar nu este influentat de administrarea de Fenomenul pare a fi dependent de doza.
Indometacinul se administreaza de obicei in
sulfat de magneziu. In circumstante normale, fatuI
are nevoie de 48-72 de ore pentru a elimina magneziul doza initiala de 50 mg oral, urmata de 25 de mg
excedentar din organism74. la fiecare 4-6 ore. El mai poate fi administrat in
Recomandarile clinice curente sunt: 0 doza supozitoare de 100 mg. Cele mai frecvente efecte
initiala de 4 g sulfat de magneziu intravenos, in secundare materne sunt greata, disconfort epigas-
15-20 de minute, urmata de perfuzie continua de tric, pirozis, dar ele sunt insa destul de rar intalnite.
2-6 g/ora. Un nivel seric de 5-6 mEq/1 se obtine cu Indometacinul nu trebuie folosit ca prima
3g/ora. Nivelurile serice vor fi verificate periodic, linie de tra'tament in iminenta de na~tere prematura,
mai ales la cazurile cu insuficienta renala. decat daca beta-mimeticele sau sulfatul de magneziu
• Inhibitorii de prostaglandin-sintetaza sunt contraindicate. Poate fi folosit atunci cand
Prostaglandinele activeaza canalele de calciu riscul de prematuritate este mai mare decat
din interiorul membranei celulare miometriale ~i potentialele efecte nedorite, adica inainte de 32 de
moduleaza eliberarea calciului din reticulul sarco- saptamani48•
plasmatic. Majoritatea inhibitorilor curent folositi Alti agenti de inhibitie a sintezei de
aqioneaza asupra ciclo-oxigenazei, oprind cascada prostaglandine, cum este ketorolak-ul, par a avea 0
sintezei din acidul arahidonic78. Indometacinul, activitate tocolitica cel putin la fel de buna ca ~i
naproxenul ~i fenoprofenul sunt mai activi decat sulfatul de magneziu69.
Capitolul8 - NA$TEREA PATOLOGICA 501

• Tratamente tocolitice experimentale detresa respiratorie dupa administrarea

de aminofilina .
Pompa de infuzie subcutanata de terbutalina Terapia adjuvanta cu antibiotice. Literaturaac-
cauta sa depa~easca fenomenul de obi~nuinta care tuala cuprinde multe articole privind rolul diferitilor
apare la mu~chiul neted dupa administrarea indelungata germeni in declan~area na~terii premature, Ampicilina
de beta-mimetice, prin internalizarea receptorilor ~i eritromicina s-au dovedit, cel putin in unele
membranari. Administrarea pulsatila se pare ca studii, a fi eficiente in prelungirea sarcinii57. Ampicilina
miqoreaza acest efect, mentinand mai mu It timp are efectul de a inhiba eliberarea intraamniotica de
efectul relaxant al beta-mimeticelor17. Efectele sunt prostaglandina P4. Efectele nu sunt valabile ~i in
mai bune in prelungirea sarcinii, miqoriindu-se ~i situatiile de membrane rupte. Lipsa actuala a unor
doza total a de terbutalina de la 40-50 mg hi in date certe descurajeaza folosirea lor de rutina, unul
administrare orala, la 3-4 mg in administrare dintre argumente fiind posibila mascare a unei
subcutana. Pompa se instaleaza dupa 24 de ore de corioamniotite52. Alt efect negativ este selectarea de
tocoliza cu sulfat de magneziu intravenos29. germeni rezistenti, cu posibila aparitie a unor
Terapia combinata. S-a incercat uneori sa se infeqii la nou-nascuti. Sunt, deja, mai multi autori
administreze, in cazurile refractare, un tratament ce recomanda folosirea pentru prafilaxie a penicilinei
care sa cuprinda mai multe sub stante tocolitice. G35,82.

Printre cele mai testate a fost asocierea ritodrina cu Viitorul se pare ca apartine folosirii unor
sulfat de magneziu. Rezultatele sunt incerte ca peptide analoge pentru oxitocina, selective pentru
eficienta, iar efectele secundare se sumeaza, incat receptorii la oxitocina ~i cu ral de inhibitie a
se recomanda prudent a in folosirea acestei asocieri. contraqiilor uterine24.
Intre ritodrina ~i indometacin s-a observat 0 relatie
sinergica, efectele secundare ramanand la acela~i • Strategii ale tratamentului tocolitic
nivel. Experienta redusa cu aceste terapii combinate Tratamentul tocolitic poate oferi 0 amanare
impune deocamdata 0 oarecare retinere. pe termen scurt a declan~arii na~terii premature60.
Blocantii canalelor de calciu, cum ar fi Trebuie administrat cu larghete in situatiile de
nifedipina ~i nicardipina, sunt relaxanti uterini prematuritate extrema, cand este necesar transportul
puternici, inhiband contraqiile sustinute de la 0 unitate specializata, sau pentru a ca~tiga timp
prastaglandine sau oxitocina. Rezultatele obtinute pentru administrarea de steroizi. In preajma
pana acum, in comparatie cu ritodrina, pe term en termenului, folosirea lor nu este justificata. Aceste
scurt sau pe termen lung, sunt incurajatoare. Efectele medicamente sunt recomandate a fi administrate ~i
secundare majore sunt hipotensiunea materna ~i in cazul de na~tere prematura declan~ata.
tahicardia reflexa, ca rezultat al vasodilatatiei Daca medicatia tocolitica se rem area a fi
periferice. Unele studii au aratat 0 oarecare reducere ineficienta, ea trebuie intrerupta, pentru a minimaliza
a fluxului utero-placentar. Din punctul de vedere al efectele secundare asupra fatului. Intreruperea este
fatului, efectele cardiovasculare sunt minime,
obligatorie la 0 dilatatie a colului peste 4 cm, in
nesemnalandu-se 0 morbiditate crescuta prin
caz de efecte secundare importante la mama sau la
administrarea acestor medicamente. Nifedipina se
fat, sau la aparitia unei corioamniotite,
poate administra sublingual sau oral, 20 mg la 6
ore .
a comparatie intre nifedipina ~i ritodrina con-
• Folosirea antenataHi a steroizilor In nasterea ,
stata efecte asemanatoare20,39. prematura
Diltiazemul nu of era avantaje fata de nifedipina18. a data cu lucrarile lui Liggins ~i Howie a
Metilxantinele, cum ar fi aminofilina, au aqiune inceput era studiilor asupra folosirii steroizilor pentru
tocolitica mai ales in combinatie cu un beta-mi- inducerea maturarii pulmonare fetale. Aceste studii
metic. Aqionand prin inhibarea degradarii AMPc' arata eficienta administrarii de betametazona asupra
data de fosfodiesteraza, eficacitatea clinica este diminuari frecventei sindromului de detresa respiratorie
neconfirmata. Pare a determina mai putine efecte la nou-nascut. Ruptura prematura ~i spontana de
secundare decM beta-mimeticele, iar la nou-nascut membrane reduce efectele acestei terapii. Autorii
se descrie 0 frecventa mai scazuta a sindromului de recomanda administrarea in doua doze a cate 6 mg
502
la 24 de ore interval, cu 24 de ore pana la 7 zile
inainte de na~tere.
Urmatorul mare studiu, din 1977, efectuat in
cinci centre de catre un Grup Colaborativ asupra
Terapiei Steroidiene Antenatale, administreaza 5 mg
betametazona intramuscular, la 12 ore interval, cel
mult 4 doze. Scaderea maxima a incidentei
sindromului de detresa respiratorie s-a constatat in
cazurile cand na~terea a avut loc la 24 de ore - 7
zile de la doza initiala de steroizi. Efectul a fost
observat numai la sarcinile cu varsta cuprinsa intre
30 ~i 34 de saptamani, fiind mai eficient la cazurile
cu membrane rupte. La sarcinile multiple nu a fost
observat nici un efect protector.
Dexametazona este preferata in ultimul timp
fata de betametazona, datorita efectelor ei secundare
mai reduse55,7I.
Mai multe meta-analize subliniaza reducerea
frecventei sindromului de detresa respiratorie, in
urma terapiei cu steroizi, cu cel putin 50% fat a de
grupurile de control. Administrarea de steroizi nu
are efect asupra ratei de mortalitate prenatala, dar
reduce semnificativ rata de decese postnatale. Efectul
este maxim In intervalul de 0 zi pana la 7 zile,
independent de sexul copiluluiI,79.
Controversata este administrarea de steroizi
In cazurile cu membrane rupte prematur. Cele doua
mari meta-analize din acest domeniu ajung la
concluzii deosebite. Daca ar trebui, totu~i, sa luam
o decizie de conduita, se pare ca steroizii in situatii
de ruptura prematura ~i spontana de membrane
reduc incidenta sidromului de detresa respiratorie la
nou-nascut ~i nu modifica semnificativ rata de aparitie
a morbiditatii infectioase materne sau fetale .
Urmarirea pe termen lung (studii pana la 10
ani) a copiilor ale caror mame au urmat tratament
antenatal cu steroizi nu a aratat nici 0 deosebire la
ace~ti copii in ceea ce prive~te dezvoltarea fizica ~i
intelectuala sau alte morbiditati.
Incercarile de a asocia corticosteroizii cu
TRH nu au dus la rezultate multumitoare3.
Administrarea de surfactant dupa na~tere re-
duce incidenta sindromului de detresa respiratorie
si
" mortalitatea neonatala cu aproximativ 50%.
Recentele reduceri in mortalitatea neonatala in mare
masura, pot fi atribuite ~i aparitiei acestei noi
conduite. Cele doua tipuri de tratament pot avea
efecte sinergice ~i aditive.
Tot mai multe date sus tin rolul steroizilor in
maturarea ~i a altor organe in afara de plamani ~i,
mai ales, in prevenirea hemoragiilor intraventriculare.
TRATAT DE OBSTETRlC4
Conduita in ,
nasterea prematura
,
declansaHi
Este reprezentata de asistenta propriu-zisa a
na~terii. Datorita fragilitatii nou-nascutului prematur,
na~terea trebuie sa aiba loc intr-o unitate medicala
bine utilata ~i cu personal calificat. De la inceput
trebuie sa se hotarasca daca na~terea va avea loc
pe cale natural a sau prin operatie cezariana. Operatia
cezariana este indicata pentru acelea~i motive ca ~i
in cazul na~terii la termen, cu mentiunea ca pentru
fetii estimati intre 1.000 ~i 1.500 g rezultatele
obstetricale sunt mai bune, statistic, prin cezariana
decat dupa 0 na~tere naturala5I.
Asistenta na~terii la 0 na~tere prematura, in
general, urmeaza acelea~i principii ca ~i la 0 na~tere
la termen, diferentele fiind date de sensibilitatea
mai mare a produsului de concePtie imatur ~i,
uneori, de cauzele care au determinat declan~area
prematura a na~terii.
Distocia dinamica ~i distociile de col fiind
mai frecvente, vor fi corectate medicamentos.
Monitorizarea continua deceleaza anomalii
cardiotocografice mai frecvent in caz de na~tere
prematura decat in caz de na~tere la termen81.
Oxigenul va fi administrat cu larghete.
In perioada de expulzie se recomanda de
rutin a epiziotomia profilactica, iar unii autori indica
chiar aplicarea de forceps protector la stramtoarea
inferioara.
Frecventa mai mare a prezentatiilor pelvine
~i deflectate necesita 0 asistenta eficienta ~i 0
apreciere a prognosticului de na~tere, operatia
.cezariana fiind adesea indicata.
Delivrarea, de obicei incompleta, indica
controlul manual sau instrumental al cavitatii uter-
ine dupa fiecare na~tere prematura.
Nou-nascutul prematur va fi preluat, imediat
dupa na~tere, de medicu1 neonatolog, pentru a primi
ingrijirile specifice (vezi capitolul"Nou-nascutul
prematur") .
Ruptura prematura spontana de
membrane
Florentina Pricop, St. Butureanu
,
Definitie. Solutie
, de continuitate la nivelul
membranelor inainte de declan~area na~terii. Sunt
Capitolul8 - NASTEREA PATOLOGICA 503

excluse: ruptura tempestiva a membranelor ce are • patologia colului uterin ~i incompetenta cervico-
loc in travaliu la 0 dilatatie de peste 8 cm a istmica. Endocervicitele netratate sunt un factor
colului, ruptura precoce a membranelor ce se pro- etiologic pentru ruptura prematura ~i spontana
duce la inceputul travaliului la 0 dilatatie mica ~i de membranel5;
ruptura spontana a membranelor inainte de 28 de • traumatismul local;
saptamani. Se descriu doua entitati: ruptura la term en • iatrogen - tu~ee vaginale repetate;
a membranelor ~i ruptura membranelor preterm • interventii - amnioscopia, amniocenteza,
(inainte de 37 de saptamani). lntervalul cuprins cerclaj.
Fibroamele subseroase sau intramurale nu
intre momentul ruperii membranelor ~i aparitia
favorizeaza aparitia rupturii premature ~i spontane
contractiilor uterine este definit ca perioada la-
de membrane7.
ten tal .
Din punct de vedere obstetrical, problema
Factori ovulari:
este Inca discutata ~i controversata ~i are 0 importanta
• malformatii uterine;
majors. prin:
• prezentatiile patologice;
• riscul declan~arii na~terii premature - 33%;
• corioamniotita pe membrane intacte determina
• infectia amniotica;
secundar ruptura membranelor;
• oligoamniosul, dnd perioada latenta aJunge • ut er supradestins prin polihidramnios sau
la saptamani sau chiar luni; sarcina multipla;
• patologia cordonului ombilical; • anomalii de placentatie;
• patologia de prezentatie; • anomalii structurale ale membranelor pr~n:
• conduita care trebuie sa optioneze intre • elasticitate scazuta inainte de termen;
mentinerea unei sarcini cu speranta maturarii • rezistenta redusa prin edem, fibroza sau
copilului ~i riscul infeqios matern ~i fetal. hialinizare locala ce determina degenerare
Frecventa. Este cuprinsa intre 3% ~i 18% celulara.
~i cre~te 0 data cu evo1utia sarcinii spre termen. La Numeroase stu,dii au ca scop investigarea
noi in tars. se considers. a fi 10,5%. Inainte de 34 proprietatilor mecanice ale membranelor.
de saptamani frecventa este de numai 3-5% din - Cuprul (ce aqioneaza ca ~i cofactor al enzimei
tota1u1 na~terilor. 80% dintre rupturile premature ~i lisiloxidaza) este necesar pentru sinteza unui colagen
spontane de membrane se inregistreaza peste 37 de ~i eleastina mature. In serul femeilor cu ruptura
saptamani. La 30% dintre paciente perioada de prematura ~i spontana de membrane concentratia
cuprului este cu 10% mai mica dedt la femeile
latenta depa~e~te. 7 zilel. Se considers. ca ruptura
prematura ~i spontana de membrane este cauza cea care nu prezinta aceasta patologie21.
mai frecventa de prematuritate la femeile cu un - Factorii care altereaza structura membranara pot sa
nivel de trai scazut. faca parte dintr-un proces natural de imbatranire a
matricei de colagenl.
Rata de recidiva este apreciata la 21%.
- Zincul este necesar in lichidul amniotic al sarcinilor
Etiologie. In general este nee1ucidata. Sunt
normale, avand un rol antimicrobian. Zincul este
discutati urmatorii factori favorizanti:
deficitar la populatiile malnutrite21•
Factori materni:
- Prezenta meconiului duce la slabirea calitatilor
• varsta l'naintata;
mecanice ale celulelor amniotice ~i neutralizeaza
• rasa neagrs. are un rise sup limen tar de 1,9 activitatea antimicrobiana a lichidului amniotic21•
ori, iar rasa hispanica - de 1,7 oris; - Diferite studii, fara a fi fost confirmate ulterior,
• nivel socio-economic scazut; cauta sa gaseasca un rol in slabirea rezistentei
• diabetul crqte riscul de 2,2 ori; membranelor prin: deficienta in vitamina C, scaderea
• infeqiile vaginale10,13,29; nivelurilor prolactinei, rolul plasminogenului, aspecte
• 0 na~tere prematura in antecedente cre~te imunologice, rolul contactelor sexuale in perioada
riscul de 3,2, iar 0 sangerare inainte de sarcinii tardive, prin aqiunea unor constituienti ai
declan~area na~terii - de 2,8 oris; spermei21.
504
Patogenie. Mecanismul de producere a
rupturii membranelor este incert. Se presupune ca
zona membranelor din vecinatatea colului u~or dilatat
prematur sau zonele decolate sufera un proces de
devitalizare prin scaderea vasculariza!iei lor cu necroza
consecutiva ~i ruptura.
Procesul poate fi accelerat de infeqia locala
sau de 0 deficien!a structurala intrinseca
membranelor. Rezisten!a mecanica a membranelor
este determinata in primul rand de membrana bazala
a amniosului, corionul fiind un substrat pentru aportul
nutritiv mai curand decat cu func!ie biomecanica.
Componenta corionica constituie numai 10-15% din
rezisten!a membranelor, ea fiind de aproximativ
doua ori mai elastica decal membrana amniotica.
La nivelul membranelor fetale exista
posibilitatea de expresie a metaloproteinazei-9
matriciale sau a inhibitorului ei tisular. In caz de
membrane rupte prematur, aceasta enzima, care
degradeaza macromoleculele extracelulare, inclusiv
colagenul, este muIt crescuta ca activitate, sugerand
un rol important in geneza patologiei membranare6•59,60.
Nivelurile metaloproteinazei-9 matriciale sunt crescute
o data cu declan~area na~terii de peste 3 orp8.
Ipoteza conform careia activarea degradarii
colagenului reprezinta punctul central al patogeniei
rupturii premature ~i spontane de membrane, la
care se adauga factorii interni sau externi ce
declan~eaza colagenoliza prin sinteza de colagenaze
activate de microorganismele implicate in factorul
infeqios local concomitent cu activarea contractilita!ii
uterine ~i crqterii presiunii intraamniotice, se
contureaza ca fiind lan!ul etiopatogenic actualmente
acceptat de majoritatea cercetatorilor.
Diagnostic clinic. De cele mai muIte ori
este u~or ~i rareori este necesar apelul la metode
paraclinice pentru confirmare.
Anamneza furnizeaza urmatoarele date:
eliminare brusca, pe caile genitale externe,
de lichid incolor sau opalescent, cu sau fara
particole de sebum, la 0 gravida cu varsta
sarcinii de peste 28 de saptamani;
absen!a contraqiilor uterine;
mi~carile fetale prezente ..
Examenul local:
inspeqie - elementele clasice ale examenului
obstetrical concord ante cu varsta sarcinii;
TRATAT DE OBSTETRlC4
palpare - in func!ie de cantitatea de lichid
amniotic eliminat se pune in eviden!a un
volum uterin mai mic decat varsta sarcinii ~i
aspectul de uter mulat pe nit;
bataile cordului fetal prezente;
examenul vaginal cu valve - prezen!a lichidului
amniotic in vagin, col inchis sau intredeschis;
a examenul vaginal digital - aduce informa!ii
in legatura cu dilata!ia colului, prezenta!ia
~i/sau pozitia, patologia de cordon asociata.
Diagnostic paraclinic. Avem la
dispozitie 0 intreaga baterie de teste, dintre care
mentionam:
pH-ul vaginal devine a1calin in prezenta
lichidului amniotic, peste 7-7 ,5, de~i pot exista
reaqii fals negative prin contaminare cu sange,
urina, solutii antiseptice;
cristalizarea in "frunza de feriga" - lichidul
amniotic uscat pe lama cristalizeaza in 90%
din cazuri;
identificarea celulelor fetale - rezultate fals
negative 15%:
- proba Zeiwang cu eozina - celulele fetale se
coloreaza in albastru;
sulfat albastru de Nil - celulele fetale se
coloreaza in orange, datorita lipidelor pe care
le contin;
testul de evaporare - lichidul amniotic recoltat
din col (pentru a nu se contamina), intins pe
lama, incalzit la flacara de a1cool, se coloreaza
in alb-gri. Aparitia colora!iei maro sau neagra
sugereaza prezenta mucusului cervical,
infirmand supozitia de membrane rupte;
determinarea diaminoxidazei (DAO), enzima
din decidua bazala absenta in secretia vagi-
nala. 0 fa~ie de hartie speciaIa in contact cu
secretiile vaginale 0 pune in evidenta in
cateva secunde. De obicei, acest test este
mai fiabil decal determinarea pH-ului vagi-
naP8;
testul cu anticorpi monoclonali specifici
poate pune in evidenta Insulin Like Binding
Protein - 1, substanta cu concentratie muIt
crescuta in lichidul amniotic fata de alte
umori ale organismului, cu sensibilitate ~i
specificitate crescuta16. Testul este mai rapid,
mai simplu ~i mai fiabil decat masurarea
Capitolul8 - NASTEREA PATOLOGIC4
pH-ului sau cel cu diamino-oxidaza24;
dozarea heG in fluidul vaginal este eficienta
mai ales in trimestrele doi ~i trei ale sarcinii,
valoarea prag fiind de 50 mUI/m14;
analiza lichidului amniotic prelevat din vagin
dupa aplicarea unui speculum steril ~i fara
contaminarea probei cu sange, mucusul cer-
vical, urina, ta1cul sau lubrefianlii ne furnizeaza
informalii despre profilul pulmonar fetal ~i
incarcarea microbiana. Amniocenteza (cand
nu se poate preleva steril lichidul amniotic
din vagin) este utila pentru a evalua aceia~i
parametril. Histologia placentara din
corioamniotite coreleaza pozitiv cu rezultatele
obstetric ale privind infeclia nou-nascutului5;
• ArtaP propune, pentru punerea diagnosticului
de membrane rupte, instilarea transabdominal
in cavitatea uterina a unui colorant (cum ar fi
indigo-carminul), sub ghidaj echografic,
urmarindu-se aparilia lui in vagin!;
• dozarea proteinei C reactive (PCR) - test
sensibil pentru precizarea mai ales a
corioamniotitei. Concentraliile normale ale PCR
la femeia gravida oscileaza intre 0,3 mg% ~i
0,8 mg% (valoarea normal a superioara este 2
mg%). Valori sub 2 mg% au 0 prediqie negativa
pentru prezenla unei infeqii in 98% din cazuri
in urmatoarele 24 de ore, iar valori crescute
ale PCR in afara instalarii unei dinamici ute-
rine au valoare prognostica pozitiva pentru
prezenla unei infeqii in 82% din cazuri.
Cre~terea PCR precede cu 21-34 de ore aparilia
febrei, cu 17-28 de ore inilierea contraqiiIor
uterine ~i cre~terea valorilor leucocitelor san-
guine cu 16 ore. Administrarea de corticoizi
nu influenleaza nivelurile PCR!. Dozarea PCR
este cel mai fiabil examen pentru diagnosticul
infeqiei amniotice, modificarile fiind mai precoce
decat cre~terea vitezei de sedimentare a hematiilor
sau cre~terea numarului de globule albe48. Trebuie
in acela~i timp linut cont ca 0 data cu declan~area
na~terii, nivelurile de PCR cresc in mod nor-
mal ~i valori sub 10 mgll nu pot fi luate ca
marker al infeqiei17. Unii autori considera ca
un marker mai fiabil decM dozarea de PCR in
stabilirea diagnosticului de infeqie amniotica
este numaratoarea de globule albe din lichidul
amniotic65;
505
• dozarea feritinei plasmatice este un marker al
infeqiei neonatale la sarcini mai mici de 32 de
saptamani. Nivelurile mai mari sunt sugestive
pentru infeqia pe membranele rupte prematur,
de~i nu pot anticipa rezultatele obstetricale de-
fini ti ve27;
• Leukemia inhibitory factor (LIP) dozat in
lichidul amniotic al sarcinilor cu infeqie amni-
otica are valori semnificativ crescute, ca ~i
nivelurile interleukina-6 ~i interleukina-8, dozarea
acestor citokine putilnd fi folosita in scop di-
agnostic ~i prognostic33;
• examenul ecografic al conlinutului uterin
evidenliaza cantitatea de lichid amniotic restanta
in uter ~i eventualele malformalii fetale. Se
monitorizeaza frecvenla cordului fetal. Profilul
biofizic are 0 mare valoare pentru a evalua
starea fatului, mai ales dad este repetat
frecvent62• La scoruri sub 7, 93% dintre sarcini
prezinta 0 infeqie amniotid. Velocimetria
Doppler nu are aceea~i valoare in a diagnostica
infectia, amniotica3,68. ,
• ca titlu de noutate, menlionam ~i posibilitatea
vizualizarii locului de rupere a membranelor
cu ajutorul unui fetoscop introdus transabdomi-
nal ~i chiar inc~rcarea de a lipi locul de
ruptura cu un amestec de plachete ~i
crioprecipitat. Rupturile mai vechi capata 0
arie mai extinsa ~i pierd conturul net 0 data cu
trecerea timpului. Patch-ul nu a fost eficient
mai multde 72 de ore5!.
Diagnostic diferential. Cel mai frecvent
diagnostic diferenlial se face cu ruptura unei pungi
amniotice mari, cu incontinenla urinara sau
endometrita deciduala.
Prognostic. Prognosticul matern este
rezervat prin:
• infeqia cavitalii amniotice manifeste in 9-
23% din cazuri, media fiind de 10-15%, cu
tendinla de scadere a procentelor;
• 15% dintre infeqiile amniotice manifeste vor
avea 0 forma severa;
• travalii patologice.
Prognosticul fetal este rezervat datorita:
• infeqiei neonatale manifeste in 30% din cazuri;
• prematuritatea se asociaza in peste 33% din
506 TRATAT DE OBSTETRlCA

cazuri cu predominenta prematurilor de gradul • leucocitoza;

Ill; • VSH crecut;
• prezentatiile patologice (pelvine ~i def1ectate) • palpare uterina dureroasa;
sunt mai frecvente; • semne de extindere a procesului local de la
• in cazul copiilor cu sechele, performantele decidua pana la septicemie.
video-spatiale ~i motorii diman depreciate ~i Corioamniotita acuta complica 1-2% din totalul
la varsta de 5 ani57; de sarcini ~i, la grupele de risc, procentul poate
• infeqia amniotidi la varste mici de sarcina ajunge la 10%. 1nfeqiile determinate de RSPM
mare~te semnificativ ~i riscul de leucomalacie determina ~i 0 serie de efecte economice directe
periventriculara69. sau indirecte. Se considera ca rata de cezariana nu
trebuie crescuta din cauza corioamniotitei, dar
Mecanismul deproducere al injectiei. cezariana va necesita un tratament antibiotic mai
1nfeqia lichidului amniotic este modelata de gradul sustinut14.
agresiunii microbiene ~i este favorizata de faptul ca Sindromul fetal are ca manifestare principala
acesta este un mediu bun de cultura. Mediul a1calin
suferinp fetala. Aceasta este determinata de gradul
vaginal favorizeaza dezvoltarea f10rei bacteriene ~i de agresiune bacteriana, de raspunsul imunitar indi-
ascensionarea germenilor. vidual al fatului dat de cantitatea de imunoglobuline
De cealalta parte, exista mecanisme de aparare ce protejeaza fatuI, la care se poate sau nu adauga
care se opun agresiunii bacteriene: imunoglobulinele prematuritatea. La prematuri, apare mai frecvent
din lichidul amniotic, transferina, factorii inhibitori,
sindromul de detresa respiratorie ~i boala membranelor
lizozimul ~i leucocitele po1imorfonucleare14.
hialine, responsabila de peste 50% din mortalitatea
Proprietatea antimicrobiana a lichidului amniotic fetala.
limiteaza dezvoltarea procesului nociv, dqi exista
Cai1e de infeqie fetala sunt: funiculara,
variatii individuale.
transcutanata, transmucoasa.
Agentii patogeni cei mai des intalniti sunt:
In formele grave, infeqiile neonatale pot
Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, Clostridium
determina decesul fatului, in forme mai u~oare pot
species, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma
aparea numeroase sechele tardive. Este dificil de a
hominis, Chlamydia trachomatis etc14. Contaminarea
separa cu acuratete situatii1e de deces datorate
are loc in primele 12 ore ~i este favorizata de
infeqiilor de cele ce se datoreaza prematuritatii.
numarul controalelor vaginale. Colonizarea cu U. Corioamniotita determina foarte rar fenomene asfixice
urealyticum determina din partea mamei ~i a fatului
la nou-nascutp4. Alte forme grave ale infeqiei
un raspuns inf1amator important, adica crqterea
neonatale pot fi: pneumonia, meningita, septicemia.
nivelurilor de 1L-6, TNF-alfa, 1L-1 beta, corioamniotita
Pe termen lung, nu se cunoa~te cu certitudine
histologica2,28,53,67.Colonizarea materna cu streptococi
impactul asupra dezvoltarii ulterioare a copiilor.
din grupul B ~i semnele clinice de infeqie amni-
Sunt studii care sugereaza 0 posibila crqtere a
otica sunt factorii cei mai fiabili pentru a prevedea
incidentei intarzierii de cre~tere mentala ~i fizica,
o infeqie neonatala ulterioara56. Nivelul de 1L-6
in timp ce altele nu sustin acest punct de vedere.
este crescut in plasma materna inainte de declan~area
Probabil ca cele mai puternice implicatii le are
na~terii45 .
gradul de prematuritate ~i nu prezenta infeqiei14.
1nstalarea sindromului inflamator fetal se pare
ca joaca un rol important in dec1an~area na~terii54.
Dozarea nivelului 1L-6 in lichidul amniotic, impreuna Evolutie. In general, se considera ca mem-
cu aprecierea dilatatiei colului prin ecografie vagi- branele 0 data rupte nu se mai pot reface. Exista
nala, are 0 mare acuratete in a prognostic a declan~area foarte rare situatii in care se poate spune cu certitudine
na~terii52. Ecografia vaginala nu cre~te riscul de ca membranele au fost rupte obiectiv ~i apoi solutia
infeqie amniotica12. de continuitate a disparut. Unii autori recomanda
Sindromul matern se manifesta clinic prin: chiar termenul de ruptura prematura chimica a
• temperatura crescuta; membranelor, datorita pozitivizarii unor teste
• lichid amniotic fetid, purulent; biochimice clasice, care ulterior se negativeaza64.
Capitolu18 - NA$TEREA PATOLOGICA 507

Evolutia materna este favorabila daca na:;;terea Conduita curativa

are loc in primele 24-48 de ore :;;i poate fi Este in funqie de varsta sarcinii, putand exista
nefavorabila daca procesul infeqios se extinde la mai multe situatii: sarcini peste 37 de saptamani,
decidua, miometru sau mai departe. sarcini cu varsta cuprinsa intre 32-36 de saptamani
Mortalitatea materna variaza intre 14% (1957) :;;i sarcini intre 28 :;;i 32 de saptamani.
:;;i 0% in conditiile actuale. Cauzele mortalitatii a. Peste 37 de saptamani se recomanda, in general,
materne sunt datorate infeqiei amniotice :;;i declan:;;area na:;;terii, riscurile prelungirii sarcinii
complicatiilor septice (:;;oc septic, sindrom de coagulare depa:;;ind avantajele maturarii fatului. Se poate a:;;tepta
o perioada de latenta de 8-24 de ore. Rata de
intravasculara diseminata, septicemie, insuficienta
cezariana scade, dar se mare:;;te u:;;or frecventa
renal a) sau ca urmare a accidentelor datorate stimularii
endometritelor4A7.
travaliului sau prelungirii sale (hemoragii, rupturi
b. Intre 32 :;;i 37 de saptamani se indica evaluarea
uterine, dezlipirea prematura de placenta, embolii
maturitatii fetale prin examen clinic, ecografic,
amniotice) . determinarea raportului LIS, celularitate fetal!L In
Perioada latenta este scurtata la femeile care
principiu, sarcina poate continua pentru a favoriza
fumeaza sau consuma cocaina, ceea ce poate influenta maturarea generala :;;i mai ales pulmonara a fatului.
indirect prognosticul feta146. 0 perioada latenta mai Se recomanda intern area intr-un serviciu de
lunga este considerata ca accelereaza maturarea specialitate :;;i repaus prelungit. Se pot administra
pulmonara fetala, dar dupa 0 anumita perioada acest sedative, beta-mimetice, progestative :;;iglucocorticoizi,
efect nu mai progreseaza. dupa scheme asemanatoare cu cele de la capitolul
Prolabarea cordonului are 0 frecventa de iminentei de na:;;tere prematura. Antibioterapia
aproximativ 1,5%, iar compresia cordonului poate profilactica este eficienta pentru proteqia materna
(diseminarea infeqiei prin decidua spre miometru),
sa apara la 8,5% din paciente, comparativ cu 1,5%
dar nu amelioreaza prognosticul fetal, nou-nascutul
pentru na:;;terile premature, dar cu membrane intacte.
fiind expus la 0 agresiune microbiana redutabila
Evolutia fetal a este favorabila daca se na:;;te
prin seleqia de germeni :;;i distrugerea florei sale
un prematur viabil sau in caz de corioamniotita
saprofite.
frusta. Evolutia poate fi grava daca apar complicatiile Rolul jucat de antibioterapie in iminenta de
majore: pneumonie, meningita, septicemie. na:;;tere prematura sau membrane rupte prematur
Sechelele pulmonare imediate :;;i tardive ale pentru prelungirea eficienta a duratei sarcinii nu
copiilor nascuti dupa 0 ruptura prematura de mem- este certa. Unele studii nu sustin aceasta conduita41,
brane la varste gestationa1e mici (intre 28 :;;i 30 de dar majoritatea vin in sprijinul antibioterapiei de
saptamani) sunt 0 problema obstetricala majora. La rutina inainte de maturarea pulmonara fetala3,19,42,43,49.
1 an de viata 22% din ace:;;ti copii au 0 boala S-a demonstrat ca dupa 35 de saptamani tratamentul
cronica pulmonara simptomatica36. antibiotic reduce incidenta infeqiilor neonatale :;;i a
endometritelorll. Sunt autori ce considera ca nu
Conduita. Principiul de baza consta in
exista nici un beneficiu in a prelungi sarcina peste
adoptarea unor masuri care sa permita prelungirea
o greutate estimata a fiitului de 2000 g1.5o.
sarcinii pana se atinge maturarea pulmonara fetala
Suntem adeptii antibioterapiei profilactice, chiar
sau aparitia corioamniotitei. Corioamniotita mani-
daca riscul major este prematuritatea, iar riscul
festa impune evacuarea sarcinii indiferent de varsta
septic este secundar.
gestationala.
Conduita propusa poate fi:
Conduita profilactica • expectativa - 24 de ore in afara complicatiilor:
• consultatii prenatale corecte, atentie sporita febra, VSH, leucocitoza, infectie amniotica;
la gravidele din grupele de risc; • dupa acest interval, in peste 60% din cazuri,
• tratamentul vaginitelor; na:;;terea se declan:;;eaza spontan;
• depistarea precoce a col'ului incompetent; • declan:;;area na:;;terii pe cale vaginala sub
• depistarea:;;i tratamentul adecvat al infectiilor proteqia de antibiotice;
cervicale latente sau manifeste. • operatie cezariana pentru cauze obstetricale.
508 TRATAT DE OBSTETRIC-I

La feti mai mici de 1.500 g, cezariana sulfatului de magneziu intensiv nu prelunge~te

determina aparent un prognostic mai bun, in timp semnificativ durata sarcinii cu membrane rupte ~i
ce pentru copiii intre 1.500 ~i 2.500 g na~terea nici nu imbunatate~te rezultatele obstetricale32.
vaginala este preferabila, in afar a altor elemente Se recomanda, in ultimul timp, instilatia de
obstetricale42. solutie salina normala transabdominal in cavitatea
Investigatiile paraclinice obligatorii sunt: cultura uterina pentru imbunatatirea starii fatului ~i prelungirea
din lichidul amniotic, prelevarea de fragmente perioadei de latenta. Administrarea de 150-350 g
placentare pentru examen histologic ~i cultura. La solutie saptamanal prelunge~te semnificativ durata
nou-nascut se fac prelevari pentru cultura ~i sarcinii ~i imbunatate~te frecventa cordului fetaF3.
antibiograma din exudat naso- faringian, bucal, lcr, Se considera ca amnioinfuzia reduce la jumatate ~i
sange, numaratoarea de leucocite, determinarea numarul de hipoplazii pulmonare datorate
proteinei C reactive etc. oligoamniosului61.
Na~terea pe cai naturale se poate declan~a cu Se pare ca medicina actuala cu greu poate
perfuzii ocitocice sau prostaglandine. Administrarea preveni ruptura prematura de membrane. Problemele
locala de gel cu prostaglandina E2 matureaza colul principale sunt cele de prevenire a mortalitatii ~i a
~i diminua rata de cezariana de 4-5 ori, intervalul morbiditatii materne ~i fetale. Se incearca prelungirea
latent fiind asemanator9,31. 0
alternativa viabila este sarcinii fara a mari riscurile infeqioase ~i apoi
sustinerea extrauterina a unui fat nascut prematur.
administrarea vaginala de misoprostol, cu efecte
Imbunatatirea rezultatelor obstetric ale in cadrul acestei
asemanatoare pozitive, dar ~i secundare55,63.
patologii tine de evolutiile din aceste ultime domenii.
c. In cazul sarcinilor cu varsta cuprinsa intre 28 ~i
Suntem convin~i ca intelegerea mecanismelor prin
32 de saptamani conduita este in continuare discutata.
care apare solutia de continuitate la nivelul
Sunt descrise cazuri cu evolutie favorabila la na~teri
membranelor inainte de declan~area na~terii, cat ~i
chiar sub 26 de saptamani, dar sechelele frecvente
a celor care induc contractiile uterine vor modifica
neuromotorii ~i morbiditatea crescuta nu au inca 0 favorabil rezultatele finale.
rezolvare definitiva la nivelul medicinii actuale.
In caz de expectativa se va efectua zilnic un
non-stress test, dozarea PCR, se va urmari temperatura
~i numaratoarea de globule albe. Daca exista dubiu
la NST, se indica scorul biofizic. La 30-40% din M. Thou/on
pacientele cu 0 sarcina sub 32 de saptamani se vor
declan~a contraqii uterine spontane in primele 24
de ore. Un interval de 48 de ore de latenta poate
Generalitati. , Este 0 sarcina a carei durata
se prelungqte dincolo de termenul teoretic.
fi benefic pentru fat. In acest timp se administreaza
Durata normala a unei gestatii la specia umana
corticoizi, 12 mg betametazona, injectabil, doua
este de 267 de zile de la ovulatie, 284 de zile de
doze la 24 de ore. Efectul este maxim dupa 72 de
amenoree, de la prima zi a ultimei menstruatii,
ore de la administrare ~i dureaza 7 zile. Tratamentul
intr-un ciclu de 28 de zile, fie de 40 de saptamani
se poate repeta, dar sistemul imunitar matern poate de amenoree, (SA), SA±3 zile. Aceste cifre sunt
fi u~or deprimat de acest tratament37. Probabil ca
discutabile pentru situatiile in care:
administrarea de corticosteroizi ar trebui extinsa22,34.
distributia duratei in raport cu ovulatia, cand
Daca se apreciaza ca na~terea se poate declan~a in aceasta este cunoscuta cu exactitate, corespunde
urmatoarele ore de la internare, corticoizii nu se unei curbe a lui GAUSS, ale carei variatii, de
mai administreaza26.
o parte ~i de alta a mediei, sunt de 10 zile;
Multi autori asociaza de rutina antibioterapia calculul termenului teoretic, plecand de la prima
profilactica cu administrarea de corticoizi30,39. zi a ultimei menstruatii, variaza intre 40 de
Tocoliza este administrata numai daca s-a saptamani ~i 41 de saptamani de amenoree, in
exclus corioamniotita. Se poate face cu mai multe funqie de diveqi autori.
substante, dintre care cele mai folosite sunt sulfatul Aceste incertitudini, viz and durata normala a
de magneziu ~i beta-mimeticele. Administrarea unei sarcini, ne fac sa consideram 0 sarcina cu
Capitolul8 - NASTEREA PATOLOGICA
termen depa~it atunci cand se pleaca de la termenul
teoretic +10 zile /294 de zile dupa ultima menstruatie,
adica 42 de saptamani de amenoree implinite.
Termenul depa~it antreneaza 0 cre~tere a riscului
morbiditatii ~i mortalitatii perinatale, aceasta explicand
atitudinile terapeutice adoptate, vizand 0 scadere a
riscului, fara 0 cre~tere a riscului matern pentru
cezariana.
Frecventa. Termenul depa~it adevarat
(> 42 SA) este evaluat la 10% din sarcini:
• Dupa termenul calculat in funqie de data ultimei
menstruatii se noteaza 7,5% de sarcini > 42 de
saptamani de amenoree.
• Aceasta cifra scade la 2,5%, daca termenul este
calculat printr-o ecografie efectuata inainte de
20 de saptamani de amenoree ~i chiar la 1,1%,
in caz de concordanta intre data ultimei
menstruatii ~i calculul varstei gestationale, realizat
printr-o ecografie la 12 saptamani de amenoree.
Etiologie. Cauza prelungirii sarcinii nu este
cunoscuta. Exista unii factori favorizanti:
• Anencefalia (In absenta hidramniosului) este 0
cauza c1asica.
• Nuliparitatea este notata in 66% dintre na~teri
> 42 de saptamani de amenoree, raportat la
47% intre 39-40 de saptamani de amenoree
(Usher)17.
• Macrosomia fetala (G > 4000 gr) este regasita
in 63% din na~teri cu termen > 42 de saptamani
de amenoree, fata de 23% inainte de 40 de
saptamani de amenoree.
• Scaderea ponderala zilnica de la 30 de grame la
10 grame pe zi, dupa 40 de saptamani de
amenoree; macrosomia pare mai mult 0 cauza a
depa~irii termenului dedt 0 consecinta a
termenului depa~it.
• "Conditiile locale deficitare", in special la nulipare,
favorizeaza depa~irea termenului.
Consecinte , • cre~terea unghiilor ~i a parului;
A. Placentare:
Placenta pastreaza un aspect normal in 25%
din cazutile de depa~ire a termenului. In celelalte
cazuri, se vad la examenul macroscopic necroze
ischemice in focar sau masive, depozite de calciu
~i fibrina. La examenul microscopic se observa
leziuni de senescenta placentara (vascularizatie
vilozitara saraca, fibrozarea stromei, depozite ale
509
sincitiului previlozitar), precum ~i leziuni de tip
ischemic. Aceste leziuni provoaca 0 diminuare a
valorii funqionale a placentei, de unde apar
urmatoarele consecinte:
• diminuarea nutritiei ~i hipoxie fetala, ce conduc
la 0 suferinta fetala cronica, (SFC) ~i punerea
in funqiune a centralizilrii circulatiei
(vasoconstrictia teritoriilor cutanate, renale ~i
intestinale, precum ~i vasodilatatia teritoriului
coronarian ~i cerebral);
• deshidratarea fetala, responsabila de aspectul
cutat al pielii cu descuamare in placarde;
• diminuarea diurezei fetale (prin ischemia re-
nala), prin care se explica oligoamniosul;
• diminuarea posibilitatiilor de adaptare la hipoxie
in timpul na~terii, ceea ce antreneaza 0 suferinta
fetala acuta (SFA).
B. Amniotice:
Diminuarea volumului de lichid amniotIc,
inceputa de la 28 de saptamani de amenoree, este
accentuata prin disfunqionalitatea placentara, ceea
ce con duce la oligoamnios, in caz de suferinta
fetala cronica.
Flocoanele de vernix in suspensie scad ca
marime ~i dispar. Coloratia lichidului amniotic in
verde, prin eliminare de meconiu fetal, este un
semn al hipoxiei fetale (SFC/SFA).
C. Fetale:
Cel mai adesea nu exista tulburari fetale ~i
copilul este normal. Complicatiile sunt cu atat mai
importante, cu cat se depa~esc mai mult de 42 de
saptamani de amenoree.
a) Sindromul de postmaturitate
Exista in 20% din cazuri, la 42 de saptamani
de amenoree, asociind diminuarea greutatii
(deshidratare, slabire):
• aspectul cutanat de piele uscata, incretita,
imbatranita, descuamandu-se la nivelul palmelor _
~i plantelor;
• tendinta la hipoglicemie, necesitand 0 supraveghere
neonatala.
Survenind deseori la > 42 de saptamani de
amenoree, se poate observa mai frecvent in caz de
sarcina patologica (toxemie, RCm etc.). Incepand
cu 41 de saptamani de amenoree, el trebuie investigat.
Maturitatea fetala depinde ~i de aIti factori,
decat de cei placentari. La term en egal, maturitatea
510 TRATAT DE OBSTETRlC4

este mai avansata la negri in raport cu oamenii • cre9tere nesemnificativa a coeficientului Apgar
albi, la fetite fata de baieti, pentru gemeni sau < 7 la un minut (9,9% fata de 7,5% la termen);
tripleti - fata de sarcina unica 9i nou-nascutul de la • acidoza fetala cu pH < 7,15 din vena (27,6%,
o mama diabetica. La aceasta populatie sindromul fata de 10,5%);
de postmaturitate poate fi prezent de la 41 de • sindromul de aspiratie meconiala (1% din cazuri),
saptamani de amenoree. Acest risc de mortalitate 9i responsabila de morbiditatea neonatala.
morbiditate justifica luarea in evidenta activa a Suferinta fetala acuta, bine diagnosticata 9i
sarcinilor cu termen depa9it, dar el este apreciat tratata, conduce mai rar la asfixii prelungite, la
diferit. Actualmente, daca lasam la 0 parte alte sechele neurologice 9i excePtional de rar la deces
cauze de decese perinatale (malformatii, diabet zaharat perinatal. Amniotransfuzia nerecunoscuta de unii
etc.), nivelul corect al mortalitatii perinatale > 42 (Magnin) permite 0 diminuare a riscului de scadere
de saptamani de amenoree este estimat la: a ritmului cordului fetal prin compresiune 9i de
• 5%0 pentru Cucco9 (2 decese!379); evitare a inhalatiei meconiale. Evaluarea acestei
• 3%0 pentru Usher17 (2 decese!1748); metode trebuie inca precizata.
• <3%0 pentru Hannah1I (2 decese!3470). c) Riscul de distocie dinamica
Aceasta cifra este putin superioara mortalitatii Se noteaza un grad de hipotonie uterina la 0
perinatale la 39-40 de saptamani de amenoree. In sarcina cu termen depa9it, fad a-I putea preciza.
schimb, morbiditatea fetala este mai mult decat Utilizarea larga a ocitocicelor 9i delivrenta asistata
dubla. diminueaza acest risc.
b) Macrosomia d) Riscul macrosomiei
Definita prin greutate > 4000 grame, este Riscurile obstetricale ale macrosomiei fetale
gasita de toti autorii 9i intervine in morbiditatea 9i sunt:
adesea in mortalitatea neonatala. Pentru UsherI7, • prelungirea travaliului;
macrosomia reprezinta > 42 de saptamani de • distocia adevarata de umar, cu deces fetal, 91
amenoree:
mai ales, paralizie de plex brahial;
• 23% de primipare, in raport cu 9% de SarClll1, • fractura de clavicula;
cu mai putin de 40 de saptamani de amenoree; • diverse leziuni de parti moi materne.
• 40% multipare, in raport cu 13,6% < 40 de
saptamani de amenoree.
D. Obstetricale Diagnosticul
Modul de na9tere in sarcinile postmaturate Diagnosticul termenului:
este caracterizat prin: Calculul exact al termenului teoretic depinde
a) Cre9terea ratei de cezariene: de mijlocul folosit pentru a-I determina:
Riscul relativ al cezarienelor in timpul • Cvasicertitudine in caz de fertilizare in vitro;
travaliului este de 2,59% la 42 de saptamani de • ±3 zile, in caz de inseminare artificiala, de
amenoree, in raport cu na9terea inainte de termen cunoa9tere a zilei de ovulatie sau a raportului
(Boyd)4, datorita lipsei de progresiune (riscul fecundant (induqie, curba de temperatura
re1ativ=2,99%) 9i a suferintei fetale (riscul interpretabila;
relativ= 1,3%). Hannah1I dovede9te ca declan9area • ±4 zile, printr-o singura masurare a lungimii
artificiala, mai frecventa dupa termen, nu este singura cranio-caudale, intre 8 9i 12 de saptamani de
responsabiIa de aceasta crqtere a numarului amenoree, ± 3 zile, daca adaugam 9i masurarea
cezarienelor.
diametrului biparietal;
b) Dublarea riscului de suferinta fetala acuta • ±7 zile, pentru data ultimei menstruatii, daca
Suferinta fetala acuta se traduce prin: este fiabila, sau pentru biometria fetaIa, intre
• anomalii in ritmul batailor cordului fetal (riscul 12-20 de saptamani de amenoree;
relativ=1,8% fat a de 40 de saptamani de • ±10 zile, pentru biometria fetala efectuata dupa
amenoree);
20 de saptamani de amenoree;
• eliminarea de meconiu (riscul relativ=2%);
• ±10 zile de la data ultimei menstruatii, in cazul
Capitalul8 - NASTEREA PATOLOGIC4 511

unor cicluri lungi \,i/sau neregulate, Intreruperea acorde mai multa atenlie acestor cazun.
recenta a contraceptivelor, sarcina recenta, luarea • Biometria fetala: slabirea fetala nu se traduce
unui tratament ce antreneaza 0 amenoree, sau printr-o scadere a diametrelor, cu excePlia, uneori,
metroragii la Inceputul sarcinii. a diametrului abdominal transvers \,i a perimetrului
abdominal. 0 Incetinire a crqterii parametrilor
este Inceputa de la 36 de saptamani de amenoree
Diagnosticul sindromului de postma-
(1mm de cre\'tere pe saptamana pentru diametrele
turitate
biparietal \,i abdominal transvers. Erorile de
Trebuie pus de la 41 de saptamani de masurare Ingreuneaza aprecierea slabirii fetale.
amenoree. Macrosomia trebuie cercetata. Evaluarea
ecografica a greutalii la na\'tere, indiferent de for-
a) Clinic mula utilizata, are 0 imprecizie de 10%, deci ± 400
Anamneza precisa a mamei (dad e nevoie, de grame, la un fat de 4000 de grame.
prin supravegherea mi\,drilor fetale) cauta diminuarea Masurarea diametrului biacromial nu este fiabila
percepliei mi\,drilor fetale. De\,i subiective, ele pot prin ecografie. IRM, actualmente In studiu, poate fi
fi un semn de alarma precoce In caz de suferinla In viitor mai performanta. In stadiul actual, prevenirea
fetala.
distociei de umeri trebuie considerata ca imposibila
Sdderea Inallimii uterine la doua examene \,i trebuie rezolvata cand survine.
succesive (apropiate) poate evoca un oligoamnios • Profilul biofizic a lui Manning reprezinta 0 evaluare
ce po ate fi interpretat gre\,it, prin coborarea mobilului buna a bunastarii fetale. Astfel, un scor superior
fetal sau prin ruperea membranelor. de 8 sau 10 este normal \,i garanteaza bunastarea
Evaluarea condiliilor locale \,i a scorului Bishop fetala pentru 48 de ore. Un scor de 6 este
este un element important al deciziei obstetricale. suspect \,i impune un control peste 12 ore. Un
Amnioscopia, dad este posibila, este utila. scor mai mic sau egal cu 4 In postmaturitate
Prezenla flocoanelor de vernix In suspensie este impune 0 decizie de strategie rapida. Un scor
lini\,titoare, invers, disparilia lor sau 0 coloralie cuprins Intre 6 \,i 8, asociat cu oligoamnios,
verzuie a lichidului amniotic sunt semne de risc trebuie sa conduca la luarea unei decizii,
fetal.
oligoamniosul fiind martorul cel mai pertinent
b) Radiografia fetaHi al suferinlei fetale cronice. Unii au propus sa se
Nu mai este deloc practicata. Prezenla punctelor calculeze numai indexul amniotic, realizand astfel
lui Todt (tibial superior) \,i Beclard (femural infe- un scor simplificat, mai rapid \,i mai practic al
rior) este efectiva Incepand cu 38 de saptamani de oligoamniosului, necesitand 0 supraveghere mai
amenoree. Punctul humeral, prezent la 41 de activa.
saptamani de amenoree, este rar vazut in utero. Se • Velocimetria Doppler
poate afirma maturitatea fetala, dar nu \,i dad Nu exista 0 corelalie Intre velocimetria
termenul este depa\,it sau daca exista un risc fetal. ombilicala \,i aspectul anatomo-patologic al
c) Ecografia: este capitala . placentei. In plus, indexul de rezistenla ombilicala
• Oligoamniosul este un semn de alarma major. a lui Pourcelot (IR= S-D/S) ramane constant In
Aprecierea volumului lichidului amniotic este jurul lui 0,51, Incepand cu 37 de saptamani de
unul dintre elementele scorului biofizic a lui amenoree, pana dupa termen. Masurarea lui nu
Manning. Un profil biofizic de 8 cu oligoamnios prezinta un interes de diagnostic major. Totu\,i,
constituie un semn de alarma. Pentru un caz suferinta fetala pare sa survina preferential cand
necunoscut, daca este la termen, care nu prezinta indicele de rezistenla este deasupra unei valori-prag
oligoamnios, trebuie cel pUlin 7 zile pentru a de 0,54, pentru De Rochambeau (1992)14 \,i Camp bel,
aparea. \,i de 0,58, pentru Fisher. El poate fi interesant
• Placenta de gradul III dupa Grannum nu este un pentru prognostic, dar studiile trebuie sa fie efectuate
semn specific de postmaturitate, pentru ca acest pe e\,antioane mai mari.
semn este, In 15% din cazuri, de la 36 de • Ritmul cardiac fetal
saptamani de amenoree. Trebuie, totu\,i, sa se Inregistrarea simpla a ritmului cardiac fetal
512
este cel mai bun element de diagnostic. Anomaliile
constatate sunt:
1) scaderea oscilatiilor sub 5 batai/min, fie mai
mult de 50% din traseu;
2) deceleratii repetate precoce, tardive sau variabile;
3) tendinte la tahicardie fetala orienteaza spre 0
acidoza.
Inregistrarea ritmului cardiac fetal, asociata
cu masurarea sau cu stimularea mi~carilor fetale
("non stress test", al autorilor anglo-saxoni), este
un bun indicator al bunastarii, cand el este normal.
Totu~i, este vorba de un indicator nepredictiv pentru
evolutia ulterioara a unei suferinte fetale.
In studiul lui Hannahll, doua decese fetale
au survenit in timp ce supravegherea a constat in
trei inregistrari pe saptamana. In scopul de a
preintampina acest inconvenient, s-a propus un test
la ocytocina (Thoulon). Daca ritmul cardiac fetal
ramane normal in pofida a doua ore de contraqii
uterine induse, frecvente ~i bine resimtite, testul
este apreciat ca negativ ~i este martorul unei excelente
bunastari fetale, pentru 0 saptamana. Frecventa
repetarii acestui test este discutabila, (in fiecare zi
sau la fiecare 2 zile). Realizarea lui este lunga
(cel putin 30 de minute), cu 0 rata de 10%, daca
el este normal. In unele cazuri, testul la ocytocina
induce travaliul sau 0 posibilitate de declan~are, el
expunand la riscul ruperii membranelor ~i necesitand
terminarea na~terii. Se poate urmari ritmul cardiac
fetal prin telemonitorizare, 0 data sau de doua ori
pe zi. De asemenea, pentru diagnosticul suferintei
fetale prin term en depa~it, putem aprecia ca nu
exista elemente predictive, cu exceptia oligoamnio-
sului.
Conduita
Nu exista un consens in conduita de urmat,
ea osciland intre expectativa armata cu utilizarea
mijloacelor de supraveghere ~i un interventionism
sistematic, sursa de cezariene inutile.
1. Expectativa este posibila:
• Riscurile mortalitatii ~i morbiditatii perinatale
sunt crescute la 42 de saptamani de amenoree,
in raport cu 40 de saptamani de amenoree,
intr-o prop0rtie redusa.
• Mijloacele de depistare a suferintei fetale sunt
fiabile.
• Care sunt mijloacele de supraveghere propuse?
TRATAT DE OBSTETRICA
ldealul pentru noi este asocierea ecografiei
(detectarea oligoamniosului ~i profilul biofizic fe-
tal) ~i inregistrarea ritmului cordu1ui fetal. Dopplerul
ombilical, in viitor, se va dovedi, poate, un bun
marker predictiv.
• La ce frecventa ?
Noi propunem un prim examen la termen,
in caz de sarcina normala, ~i un examen la fiecare
48 de ore, de la 41 de saptamani de amenoree.
• De la ce varsta a sarcinii?
Supravegherea incepe la 41 de saptamani
de amenoree pentru majoritatea cazurilor, dar
evaluarea ei benefica este inca de urmarit.
2. Interventionismul
Declan~area sistematica la termen supune la
crqterea ratei cezarienelor pentru e~ec, chiar daca
procedeele de maturatie cervicala au ameliorat
rezultatele.
Numeroase echipe au studiat rezultatele com-
parative a acestor doua atitudini: cea mai recenta este
a lui Hannah (1982)11, care compara doua grupe
randomizate de 1.706 femei: 21,2% de cezariene in
grupul cu declan~ari la 41 de saptamani de amenoree,
fata de 24,5% la "expectativ", cu declan~are in caz
de aparitie a semnelor de postmaturitate.
Diferenta nu este semnificativa. Nu exista 0
diferenta semnificativa pentru mortalitatea sau
morbiditatea neonatala intre cele doua atitudini,
totu~i, exista doua decese in grupul "expectativ",
fata de nici unul in grupul "declan~are". Pentru a
pune in evidenta 0 diferenta statistica, ar fi necesar
sa se faca 0 evaluare pe 30.000 de femei.
Rezultatele lui Medearis sunt similare.
3. Propunerea conduitei
Atitudinea noastra este urmatoarea:
• De la 40 de saptamani de amenoree ~i 3 zile,
daca conditiile locale 0 permit (scorul Bishop
> 7), se propune declan~area prin perfuzie
ocitocica.
• Cand conditiile locale sunt defavorabile, nOl
a~teptam 42 de saptamani de amenoree, sub
supraveghere.
• Daca exista riscul suferintei fetale cronice sau
o placenta de gradul Ill, induqia travaliului
este propusa de la inceput, dupa 0 prealabila
maturizare cervicala prin utilizarea prosta-
glandinelor locale (intracervicale sau intravaginale).
• Daca sarcina este normala, in absenta
Capitolul8 - NASTEREA PATOLOGIC4
oligoamniosului, supravegherea prin inregistrarea
ritmului cardiac fetal la fiecare 48 de ore.
• La 42 de saptamani de amenoree se realizeaza:
• Examenul clinic cu amnioscopie, daca
aceasta este posibila;
• Inregistrarea ritmului cardiac fetal timp
de 30 de minute;
• Evaluarea ecografica a cantitatii de lichid
amniotic;
• Profilul biofizic de Manning;
• Biometria fetala pentru 0 reevaluare a
prognosticului obstetrical;
• Doppler-ul ombilical.
Conduita de urmat depinde de rezultatul acestui
bilant·
Daca exista anomalii ale ritmului cordului
fetal, un profil biofizic fetal < 4 sau oligoamnios
sever, se face declan~are cu Prostines E2, utilizat
intravenos.
In caz de oligoamnios, amnioinfuzia pe cale
abdominala ar putea ameli ora rezultatele declan~arii.
Ea poate fi realizata, de asemenea, ~i pe cale joasa,
dupa ruperea artificial a a membranelor.
Daca profilul biofizic fetal este dubios sau
egal cu 6, sau Indexul Pourcelot ombilical > 0,54,
se realizeaza un test la Syntocinon, cu declan~are,
daca este pozitiv; 0 maturare cervicala, daca este
dubios, ~i expectativa, daca el este negativ.
Daca bilantul este normal, se poate continua
expectativa cu supraveghere prin telemonitorizare
(0 inregistrare a ritmului cardiac fetal pe zi) ~i un
nou bilant la 43 de saptamani de amenoree.
Totu~i, foarte multi estimeaza ca declan~area
dupa 0 eventual a maturare cervicala trebuie propusa
incepand cu 42 de saptamani de amenoree.
In final, efectuarea din ce in ce mai mult a
ecografiei abdominale sau vaginale, in primul
trimestru, scade frecventa sarcinii prelungite, datorita
unei bune precizari a termenului teoretic.
Suferinta fetala indusa de depa~irea termenului
este diagnosticata precoce prin inregistrarea activitatii
cardiace; tratamentul ei bine codificat, datorita unei
bune cooperari intre obstetrician, pediatru ~i anestezist,
permite rezultate excelente neonatale ~i pe termen
indelungat.
Mijloacele actuale, medicamentoase ~i fizice,
permit declan~area precoce chiar in condipi
nefavorabile (prostaglandina locala).
Atitudinea practica trebuie sa fie adoptata de
513
la caz la caz; decizia, chiar daca ea se bazeaza pe
mijloace tehnice, depinde de examenul clinic ~i de
experienta, care sunt cele mai importante pentru
stabilirea prognosticului obstetrical.
8.1. Anomalii de prezentatie
Prezentatia pelviana
~t. Chiovschi
1. Bingham P, Lilford RJ: Management of the se-
lected term breech presentation: Assessment of risks
of selected vaginal delivery versus cesarean for all
cases, Obstet Gynecol, 69, 1987
2. Bistoletti P, Nisell H, Palme C, Lagercrantz
HL: Term breech delivery: Early and late cOl}lpli-
cation, Acta Obstet Gynecol Scand, 60, 1981
3. Brenner WE, Bruce RD, Hendricks CH: The
characteristics and perils of breech presentation,
Am J Obstet Gynecol, 118, 1974
4. Calvert JP: Intrinsec hazard of breech presenta-
tion, Br Med J, 281, 1980
5. Chiovschi ~t ~i colab: Obstetridi!ji Ginecologie,
Lito UMF Timi~oara, 1997
6. Doderlein A: Leitfaden flir den geburtshilflichen
Operationskurs, Ed. Veb, Leipzig, 1962
7. Fianu S, Vaclavinkova V: The site of placental
attachment as afactor in the aetiology of breech pre-
sentation, Acta Obstet Gynecol Scand, 57, 1978
8. Granjon A, Henrion R: GY11licet Obstet, 1, 1959
9. Metzger: L' accoucher moderne, Ed. Presse un.
de France, 1948
10. Savulescu D ~i colab.: Obstetrica, Ed. Medi-
cala, Bucurqti, 1955
11. Savulescu D, ~i colab.: Obstetrica!ji Ginecologie,
2, 1963
12. Seitz L, Amreich 1: Biologie und Pathologie des
Weibes, ed. all-a, Ed. Urban u. Schwartzenberger,
Berlin, 1942
13. Thiery M: Management of breech delivery, Eur J
Obstet Gynecol Reprod BioI, 24, 1987
,
Prezentatiile cefalice deflectate
LV. Surcel
1. Benedetti ThJ, Lowensonn RI, Truscott M: Face
presentation atteml, Obstet Ginecol, 2, 1980, p. 55
 MANEVRE SI ,
TEHNICI OPERATORII
OBSTETRICALE

De atunci, pe principiul extraqiei cu ajutorul

vidului s-au construit numeroase aparate, care nu
G. Banceanu au reu~it sa se impuna in practica obstetricala, pe
de 0 parte, din cauza imperfectiunii lor, pe de alta
Definifie. Ventuza obstetricaUi este un aparat parte, din cauza ca au ramas numai prototipuri,
de prindere ~i extragere a fatului in prezentatie utilizate doar de constructorii lor.
craniana angajata, atunci cand na~terea trebuie Dintre aparatele construite sunt de mentionat:
terminata mai repede, din motive materne sau fetale. • In 1947 Y. Couzigout alcatuie~te 0 ventuza
Principiul extraqiei consta in formarea unei eutocica cu cupa metalica (de aluminiu) in trei
bose pe pielea capului fetal, care se solidarizeaza marimi, cupa legata de pompa printr-un tub ~i
cu segmentul de aderenta al aparatului. Bosa se un vas tampon, exercitand 0 traqiune pana la
obtine prin aplicarea unei presiuni negative la acest 25 kg.
nivel, iar prin traqiuni pe bosa se extrage capul • In 1950 suedezul o. Koller modifica ventuza
fetal.
de cauciuc, aducandu-i diametrul la 11 cm, cu
aplicare prin presiune, tractiunea fiind de lunga
Istoric. Primele incercari de a construi durata.
instrumente destinate extragerii capului fetal din • In 1953 A.G. Vincent ~i J .A. Montauge aduc
caile genitale cu ajutorul "vidului" sunt aproape ameliorari marginii ventuzei, pentru a crqte
contemporane cu aparitia fOlcepsului. adaptabilitatea fata de capul fetal, dar aparatul
Ideea de a extrage fatuI cu ajutorul unei era prea complicat ~i nu a fost folosit de catre
ventuze cu yid este atribuita lui LY oung, care in al ti practicieni.
anul 1706, deci inaintea divulgarii forcepsului, a
• In 1953 suedezii Tage Malmstrom ~i Goran
construit un vidextractor cu cupa de sticla.
Uddenberg din Goteborg au reu~it sa construiasca
In anul 1794 J.F. Saemann reia ideea in
ceea ce se va numi ventuza suedeza, pe care au
Germania, ventuza sa fiind de cauciuc ~i pompa de
prezentat-o la congresul de Obstetrica ~i
yid din alama; el credea ca, prin traqiune, s-ar
Ginecologie de la New York din acela~i an,
putea realiza 0 modelare a capului cu scaderea
ulterior ventuza raspandindu-se peste tot in Europa
diametrelor transversale, ceea ce ar ajuta evolutia
~i America ~i apoi in toata lumea.
capului fetal pr in caile genitale inferioare.
S-au mai construit apoi diverse ventuze In tara noatra primele extractii cu ajutorul
extractoare cu cupe metalice, de piele sau cauciuc, vidului au fost facute incepand din anul 1958 de
dintre care mai cunoscut este aerotractorul lui L catre Dan Alessandrescu, care a utilizat un aparat
Simpson, in care vidul se produce a cu ajutorul unei de construqie proprie, ~i de A.Badescu, care a
senngl. folosit extractorul Malmstrom.
528 TRATAT DE OBSTETRICA

Descrierea aparatului. Un aparat de orificiul este mai mic decat diametrul interior, bosele
vidextractie este compus
din doua parti principale: vor fi strangulate la baza, formand 0 ciupercil ce se
Partea extractoare - alciltuita dintr-o cup a opune in mod mecanic tendintei la alunecare. De
metalicil circulara cu diametrul intre 4 ~i 6 cm (trei asemenea, contactul aparatului cu bosa cre~te
marimi). Forma cupei variaza, fiind ori joasa, in fenomenul de solidarizare.
forma de ciupercil, cu inaltimea de 2 cm (mai larga Forta de adeziune a cupei este direct
in interior dedt la circumferin!a de aplicare; proportionala cu gradul presiunii negative, suficiente
formandu-se astfel 0 bosa pediculata, aderenta de pentru a impiedica desprinderea cupei, de aceasta
peretii ventuzei), ori inalta - conicil sau cilindricil. depinzand succesul traqiunii.
Traqiunea se poate face direct pe cupa printr- Traqiunea va trebui sa invinga ~i frecarea
un maner rigid, ce face corp comun cu ventuza capului fetal (deformat plastic) de filiera pelvi-
printr-un tub scurt (Bret) sau 0 tija lunga de genitala, prin aplicarea for!ei in acela~i sens cu
12-15 cm, cum este la aparatul Alessandrescu, fie forta uterina de expulzie, dar la polul opus al
prin intermediul unui lan! de traqiune, ca la aparatul
mobilului fetal. Conturul cupei lasa un cerc echimotic
Malmstrom sau prin tubul de cauciuc care face
care dispare dupa 48-72 ore. "lntensitatea" presiunii
legatura cu pompa de yid, ca la aparatul Catana-
negative trebuie sa nu depa~eascil 0,8 kg/cm2, iar
Dragotescu (fig. 9.1.1).
durata traqiunilor sa nu treaca de 30-45 min (mai
Aparatul de producere a presiunii negative
ales cand sunt semne de suferinta fetala sau cupa
este fie 0 pompa aqionata cu mana (ca la aparatul
este aplicata pe suturi sau fontanele).
Malmstrom), sau cu 0 pedal a (Catana-Dragotescu),
Asupra contaqiilor uterine aplicarea ventuzei
fie 0 pompa aqionata de un motor electric (ca la
obstetricale poate avea un efect stimulator, corectand
aparatul Alessandrescu).
Presiunea negativa este inregistrata de un distociile dinamice minore prin folosirea sinergicil
manometru gradat in zecimi de kg pe cm2, interpus a celor doua forte, sau prin stimularea continua,
intre pompa ~i partea extractiva. datorita prezen!ei aparatului pus sub tensiune continua
(fig. 9.1.2, 9.1.3, 9.1.4, 9.1.5, 9.1.6, 9.1.7, 9.1.8 (A,

Acfiunea aparatului. Cupa de formare B, C), 9.1.9 ~i 9.1.10).

a bosei de aderenta la aparat este elementul funqional, In privinta mecanicii mobilului fetal, ea poate
marimea ~i forma ei caracterizand aparatul. 0 ventuza fi ajutata de traqiunea pe aparat, corectand deflexiunea
trebuie sa aiba un volum minim, pentru a fi introdusa ~i asinclitismul capului in bazine eutocice.
u~or in vagin, sa aiba 0 forma adecvata, pentru a
asigura 0 priza solida in vederea traqiunii eficiente.
In cazul cupelor joase, folosite astazi, la care

Fig. 9.1.2. In timp ee doua degete de la mana stanga deprima

perineul, ventuza linuta eu mana dreapta este pregatita pentru
Fig. 9.1.1. Aparatul Catana-Dragoteseu. a fi introdusa prin orifieiul vulvar.
Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRIC ALE 529

Fig. 9.1.3. Ventuza este introdusa prin orifieiul vulvar ~i Fig. 9.1.6. Se Ineepe traqiunea.
aplieata pe eraniul fetal.

Fig. 9.1.7. Urmeaza extraqia eapului fetal.

Fig. 9.1.4. Dupa ee ventuza a fost aplieata pe eraniul fetal.

se Ineepe efeetuarea vidului. lndicafiile apliciirii ventuzei obstetricale
1. Indicatii absolute:
• Ca mijloc de dirijare a expulziei ~i de terminare
a na~terii la parturiente1e la care, prin dirijarea
travaliului cu mijloace farmacodinamice, se
men tine hipodinamia in expulzie;
• Stari care contraindica efortul expulziv: eventratii,
operatii recente abdominale sau toracice, hernii,
cicatrici abdominale intinse;
• Epuizare materna in perioada de expulzie;
• Necesitatea terminarii na~terii la parturientele
cu infeqii intra-partum.
2. Indicatii relative:
• Evitarea efortului expulziv la parturientele
cardiopate, tuberculoase, cu miopatie accentuata,
Fig. 9.1.5. Dupa ee, prin vidul produs, ventuza a aderat bine boli infeqioase acute etc., la care na~terea nu
de pielea eapului, se Ineepe extraqia, mi~earile de traqiune
exeeutandu-se In timpul eontraqiilor, In axul de na~tere.
trebuie terminata foarte rapid;
• Lipsa de progresiune a travaliului prin
530
Fig. 9.1.8. - A, B ~i C - Se degaja craniul fetal prin
orificiul vulvar.
hipodinamie, lipsa de rota!ie cu capul coborat
in excava!ie;
• In opera!ia cezariana, cand sunt dificulta!i la
extragerea capului fetal (Dobrovici);
• Suferin!a fetala medie sau u~oara;
• Manevre combinate - forceps pentru rota!ie ~l
ventuza pentru coborare ~i extragere.
TRATAT DE OBSTETRIC4
Fig. 9.1.9. Dupa ce craniul a fost degajat prin orificiul vulvar,
se lasa sa se patrunda aer in ventuza ~i se scoate ventuza de
pe craniul fetal.
Fig. 9.1.10. Se observa bosa creata de aplicarea ventuzei.
Utilizarea ventuzei obstetric ale are unele
avantaje asupra folosirii forcepsului, ca, de pilda:
• Manevrele de aplicare sunt mai simple, iar
deprinderea lor se face cu u~urin!a.
• Prezinta 0 inocuitate absoluta pentru mama,
neproducand nici un fel de leziuni ale par!ilor
mOl .
• Nu miqoreaza spa!iul necesar craniului in bazin,
cum se intampla cu lingurile de forceps.
• Limiteaza pericolul de infec!ie prin faptul ca
traqiunea se face inaintea paqii prezentate.
Contraindicafii relative:
Prematuritate extrema, prezenta!ie faciala,
macrosomie, coagulopatii fetale, dupa prelevare de
sange din scalpul fetal (in vederea determinarii
pH-ului).
Capitolul 9 - MANEVRE $/ TEHN/C/ OPERATORI/ OBSTETRICALE
Condi(iile aplicarii ventuzei obste-
tricale:
• Fat viu sau, in cazuri rare, fat mort recent,
altfel se produce scalparea pielii capului;
• Dilatatia sa fie suficienta pentru aplicarea cupei
(cel putin 6 cm, in cazul dnd opinia
obstetricianului este ca poate face aplicatii dupa
concePtia veche - cu rol dilatator). Noi trebuie
sa acceptam dilatatia completa;
• Membranele sa fie rupte.
Tehnica aplicarii. Interventia se practica
in sala de na~teri, pe masa ginecologica, cu
respectarea obi~nuitelor masuri de asepsie ~i antisepsie,
cu componenta de tractiune a aparatului sterilizata,
avand un diagnostic precis, sub analgezie intravenoasa
~i anestezie loco-regionala.
Se alege cupa cu diametrul potrivit ~i, in
timp ce doua degete ale mainii stangi deprima
perineul, cu mana dreapta se introduce in vagin
cupa cu una din margini ~i apoi se cuIca, aplicandu-
se pe capul fatului in portiunea sa cea mai decliva.
Se controleaza sa nu se interpuna intre cap ~i
marginile cupei parti moi ~i se incepe scaderea
presiunii. Aceasta se va face lent timp de
6-10 minute, timp in care se formeaza bosa ce
adera intim la peretii cupei, permitand tractiunea.
Presiunea negativa optima este de 0,8 kg/cm2.
Epiziotomia se practica doar la nevoie. Intr-o aplicatie
corecta, durata tractiunii nu trebuie sa depa~easca
30-40 de minute, pentru a se evita producerea de
accidente locale. In tot timpul traqiunii trebuie
controlata adezivitatea cupei la craniul fetal.
Accidente # complica{ii. Pentru partu-
rienta, extragerea fatului cu ventuza obstetricala
este netraumatizanta, urmarile fiind acelea~i ca pentru
na~tere spontana.
Traumatismele fetale sunt in general minore,
localizate la locul de aplicatie a cupei ~i se vindeca
u~or. Gravitatea traumatismului este in funqie de
intensitatea vidului, care nu trebuie sa depa~easca
0,8 kg/cm2, ~i de durata extraqiei, care nu trebuie
sa depa~easca 30 de minute.
Bosa dispare dupa 24-48 de ore, fara tratament.
Dupa travalii prelungite, la presiune negativa
prea coborata sau la alunecarea rep et ata a cupei cu
punerea repetata a acesteia, apar escoriatii, flictene,
531
bose difuze, dar care se vindeca u~or cu tratament
local.
Fisurile osoase sunt rare.
Leziunile neuro-vasculare sunt minime ~i este
greu de stabilit daca pot fi atribuite interventiei
obstetricale sau sunt 0 Gonsecinta a hipoxiei intra-
partum, mai ales cand vidextractorul se aplica pentru
suferinta fetala.
Pe langa leziunile scalpului fetal, se mai
citeaza ca ~i complicatii: cefalhematomul, hemoragia
intracraniana, icterul neonatal, hemoragiile
subconjunctivale, incidenta crescuta a distociei de
umar, paralizii Erb, hemoragii retiniene, dezlipiri
de retina (prematuritate) ~i chiar moarte fetala.
Aceste complicatii apar mai frecvent in cazul
utilizarii unei cupe metalice, comparativ cu utilizarea
unei cupe din material plastic. Pe de alta parte,
Berkus (1985) nu gasqte 0 cre~tere a morbiditatii
neonatale (inclusiv hemoragii retiniene) in cazul
utilizarii vacumextractorului cu cupa de silastic,
comparati v cu na~terea spontana.
Aplicarea ventuzei obstetricale reprezinta un
progres al practicii obstetricale, avand grija, insa,
sa fie respectate conditiile ~i tehnica de aplicare,
evitandu-se astfel micile accidente ~i complicatii
enuntate mai sus.
G. Banceanu, D. Herghelegiu
Generalita(i. Asistenta la na~tere in
prezentatia pelviana reprezinta in obstetrica mo-
dema aria de convergenta a multiple controverse ~i
o adevarata piatra de incercare pentru obstetrician.
Daca ar fi sa judecam dupa tehnica preconizata
de Vermelin, in care contributia obstetricianului se
limiteaza doar la 0 supraveghere atenta a na~terii,
interventia sa rezumandu-se cel mult, in momentul
intarzierii expulziei capului, la 0 mi~care de ridicare
a fatului de picioare la verticala, in timp ce un
ajutor exere ita 0 presiune suprapubian, na~terea in
prezentatia pelviana ar fi un act obstetrical la
indemana oricui. In realitate insa, foarte putine
dintre na~terile fetilor normoponderali in prezentatia
pelviana pot decurge in aceasta maniera, iar
532 TRATAT DE OBSTETRIC4

complicatiile ce pot surveni in cursul degaj arii mecamcll na~terii ~i ale manevrelor obstetricale
membrelor superioare ~i a capului din urma pot necesare:
genera perturbari severe ale mecanismului de na~tere, • generand prezenta unei hipoxii ~i acidoze
pun and adesea obstetricianul in mare dificultate ~i fetale la na~tere, mai frecvente ~i mai marc ate
conducand uneori chiar la complicatii redutabile. decat la na~terile in prezentatie craniana, datorita
Prezentatia pelviana este considerata, pe buna compresiunii cordonului ombilical in expulzie;
dreptate, 0 prezentatie eutocica "la limita" sau, mai • conducand la posibile traumatisme
bine zis, la limita dintre eutocic ~i distocic, pentru obstetricale fetale, soldate cu leziuni intracraniene
ca: (hemoragii cerebrale sau meningeale), leziuni
- progresiunea mobilului fetal se face "in nervoase (bulbare, medulare cervicale, paralizii
contrasens", suprafetele proeminente ale bazinului ale plexului brahial), leziuni osoase (fracturi,
os os ~i moale putand acro~a facil membrele ~i luxatii) sau complicatii materne (leziuni ale
mentonul, extensia ~i ridicarea membrelor sau colului, vaginului sau chiar ale segmentului
deflexiunea capului fetal facand na~terea spontana inferior) .
imposibila; Majoritatea seriilor statistice comunicate in
- 'partea cea mai voluminoasa a mobilului literatura4.13,14,16indica 0 morbiditate ~i mortalitate
fetal trece ultima, putand fi retinuta fie la nivelul fetala superioare in na~terea pe cai naturale in
stramtorii superioare (in cazul unei disproportii cefalo- prezentatia pelviana, in raport cu cea a fetilor in
pelvice nerecunoscute), fie la nivelul orificiului uterin prezentatie craniana, chiar daca se fac coreqiile
insuficient dilatat, cum este posibil in cursul expulziei impuse de asocierea cu prematuritatea, anomaliile
unui fat prematur, de fiecare data cu consecinte congenitale fetale etc., explicand tendinta excesiva
grave; din ultimele decade de a termina prin opera tie
- din pacate, experienta clinica ~i evaluarile cezariana na~terile la care fatuI este in prezentatie
paraclinice efectuate in pretravaliu nu sunt intotdeauna pelviana.
suficiente pentru a departaja cu precizie cazurile in Realitatea este insa ca, in conditiile unei
care na~terea pe cai naturale poate decurge in bune indicatii corecte ~i bine argumentate de alegere a
conditii ~i cu riscuri minime, de cele in care vor caii joase, a unei supravegheri riguroase a travaliului
aparea foarte probabil complicatii; ~i a unei depline posedari, sub aspect teoretic ~i
- na~terea pe cai naturale presupune asistenta practic, a tehnicii obstetricale de asistenta la na~tere
unei echipe calificate ~i complexe (obstetrician, in prezentatie pelviana, scorul Apgar, dezvoltarea
neonatolog-reanimator, anestezist), nevoita adesea neuro-psihica ~i motorie, precum ~i prognosticul
sa intervina in mod tempestiv, prin efectuarea unor imediat ~i la distanta al nou-nascutilor (respectiv al
manevre obstetricale, ce presupun 0 probitate copiilor) nu sunt diferite de cele obtinute la na~terile
profesionala deosebita pentru rezolvarea cu succes in prezentatie craniana.
a na~terii. Pentru a putea selecta corect care sunt gravidele
Na~terea pe cai naturale in prezentatia pelviana cu prezentatie pelviana la care na~terea poate evolua
presupune 0 serie de riscuri, unele dintre ele pe cai naturale Cll riscuri minime, este necesara
decurgand din circumstantele etiologice specifice evaluarea:
acestei prezentatii, cum ar fi: .• cauzelor posibile ce au condus la
- prematuritatea, prezenta in cca 35% dintre existenta prezentatiei pelvine ~i identificarea lor;
na~teri9,22, dismaturitatea, de 2-3 ori mai frecventa • normalitatii fatului, a gradului sau de
la nou-nascutii din prezentatie pelviana10,II; dezvoltare ~i a bunastarii acestuia;
- malformatiile uterine, tumori uterine sau • greutatii fetale ~i a atitudinii acestuia
anexiale, vicii ale bazinuluiI5,19; (deflexi une primi ti va a capul ui, ridicarea
- anomalii de insertie placentara5,19, ale membrelor superioare la ceatafl7;
cordonului ombilicap8, congenitale fetalel2, hidramnios, • clinica ~i radiologica (preferabil prin
oligoamnios, gemelaritate; tomografie computerizata7) a capacitatii
- alte riscuri sunt impuse de particularitatile obstetricale a bazinului osos;
Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 533

• starii de sanatate a mamei.

Recurgerea la calea joasa de na~tere este
recomandata, in linii generale, atunci ca.nd:
• permeabilitatea bazinului osos ~i moale,
raportata la dimensiunile mobilului fetal, este
optima;
• greutatea fetala este cuprinsa intre
1.500-3.800 g, DBP fiind mai mic de 100 mm;
• fatuI nu prezinta anomalii morfologice
sau de pozitie;
• nu exista alte circumstante patologice
obstetricale, fetale sau materne, asociate.
Primiparitatea in sine nu trebuie sa reprezinte
o contraindicatie absoluta in alegerea caii joase de
na~tere cu exceptia a doua situatii:
• membrane rupte pe col nedilatat la
debutul travaliului (prematur sau precoce);
• deflexiune primara a capului fetal.

Manevre obstetricale utilhate in nas-

terea in prezenta(ia pelvianii

Prezentarea vizeaza doar acele manevre care

1~1 gasesc aplicabilitate in obstetric a moderna,
punandu-se accentul pe 0 serie de modificari ~i
artificii ale tehnicilor originale clasice sau pe
sublinierea un or aspecte pozitive particulare ale
acestor tehnici, cu consecinte practice directe.
Manevra Bracht, descrisa de autor in 1936
~i prezentata in 1938 la Congresul de la Amsterdam,
consta in urmatoare1e:
• Dupa efectuarea epiziotomiei se a~teapta
na~terea spontana a pelvisului ~i a trunchiului
fetal, pana la varful omoplatilor, sustinandu-
se, eventual, pelvisul fetal, rotatia trunchiului
producandu-se spontan dorso-anterior;
• In momentul degajarii omoplatilor se
face priza Bracht (fig. 9.2.1) ~i se degaja
umerii in diametrul transvers al stramtorii in-
ferioare. Pentru aceasta se apuca fatuI (coapsele
fiind flectate pe abdomen) cu ambele maini
(policele fiind plasat pe fata posterioara a
coapsei omonime ~i celelalte degete pe jumatatea
omonima a regiunii sacrate) (fig. 9.2.1);
• In timp ce un ajutor exercita 0 presiune
constanta suprapubian, mentinand ~i accentuand
flexia capului fetal, la prima contraqie uterina
se realizeaza, printr-o traqiune blanda, continua,
Fig. 9.2.1. Priza Bracht.
in axul ombilico-coccigian, 0 buna coborare a
capului fetal in excavatia pelviana ~i, in
momentul in care occiputul a ajuns la marginea
inferioara a simfizei pubiene, se incepe practic
manevra propriu-zisa (propusa de Bracht) de
rasturnare a fatului catre abdomenul mamei
(printr-o accentuare a lordozei coloanei fetale),
occiputul pivotand in jurul simfizei, timp in
care se nasc progresiv mentonul, gura, nasul
~i fruntea (fig. 9.2.2).
Utilizarea acestui artificiu de tehnica, prezentat
mai sus, conduce frecvent la terminarea cu succes
a na~terii, chiar daca tonicitatea scontata a mu~chilor
flexori ai fatului nu este optima. Aplicarea precoce
~i brutala a manevrei de rasturnare a trunchiului
fetal catre abdomenul mamei, inainte de a ne asigura
534
'\
\ dupa degajarea acestora vor fi acoperite eu un
Fig. 9.2.2. Pivotarea fiitului In jurul simfizei pubiene In
manevra Bracht.
fixarea occiputului sub simfiza, nu reu~e~te de regula
sa degajeze capul fetal, nerealizand decat 0
hiperextensie accentuata a coloanei cervicale ~i,
uneori, 0 elongatie traumatizanta a maduvei spinarii.
In plus, deflectarea capului fetal in timpul efectuarii
unei manevre pripite, devenita invariabil la final ~i
brutala, conduce la e~ecul tehnicii, fiind nevoiti sa
recurgem la alte manevre, mai traumatizante ~i cu
...
nO! rISCUrI.
Metoda Tovianov are utilitatea ei atunci
ca~d ne aflam in fata unei na~teri premature, iar
degajarea pelvisului incepe la 0 dilatatie incompleta,
existand riscul retinerii capului din urma de catre
orificiul uterin.
Ca atare, obstetricianul se opune degajarii
precoce a pelvisului decomplet, cu ajutorul ambelor
maini, a~ezate cu degetele in cerc in jurul pelvisului
TRATAT DE OBSTETRIC4
Fig. 9.2.3. Manevra Tovianov I - fatuI aluneca In "cercul"
mainii obstetricianului pentru menfinerea flexiei fetale.
~i a membrelor inferioare dispuse in atelii (fig.
9.2.3); in varietatile complete se incearca mentinerea
pelvisului ~i a membrelor inferioare in vagin, iar
camp steril, fata palmara a mainii drepte opunandu-
se bland progresiunii lor in timpul contractiilor
uterine, pe un interval de timp, in raport cu dilatatia
constatata la tu~eul vaginal ~i amploarea dinamicii
uterine. Dupa degajarea completa a pelvisului ~i a
trunchiului fetal pana la omoplati, na~terea se
desfa~oara, de regula, fie spontan, fetii fiind mici,
fie prin manevre similare metodei Bracht.
Trebuie mentionat insa ca, in cazul aces tor
na~teri cu feti prematuri, nu se poate miza foarte
mult pe tonicitatea fatului, deflexiunea capului fetal
in timpul efectuarii manevrelor pe fat producandu-
se foarte u~or.
Manevre uti/izate in cazul un or dificultati
la na$terea umerilor $i a membrelor
superlOare
In cazul in care na~terea decurge spontan, in
bune conditii, pana la nivelul toracelui, dar degajarea
umerilor ~i a membrelor superioare intarzie, datorita
fie unei deficiente motrice, fie unei tulburari a
mecanismului na~terii, periclitand starea fatului,
obstetricianul trebuie sa intervina.
In momentul in care varful omoplatilor este
Capitolul9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 535

prezent in fanta vulvadi, dar na~terea nu progreseaza,

manevra recomandata este cea a lui L6vset, fiind
considerata cea mai apropiata de mecanismul
fiziologic al na~terii ~i cea mai putin traumatizanta.
FatuI este apucat cu ambele maini, cu degetele pe
coapse ~i policele pe sacru, imprimandu-se trunchiului
o mi~care de rotatie axiala (in sensul sau ventral),
combinata cu 0 u~oara tractiune progresiva in jos ~i
cu abduqia trunchiului fetal catre coapsa mamei de
partea careia se va gasi spatele fetal la finele
manevrei. Aceasta mi~care complexa determina, cel
mai frecvent, coborarea membrului superior ~i
degajarea umarului, gratie unei mi~cari de in~urubare
pe 0 traiectorie spirala a membrului superior (fig.
9.2.4)8.
Timpul 1: Priza fetala cu policele plasate pe
regiunile lombare, palmele pe fese ~i celelalte degete
aplicate pe abdomen;
Timpul 2: Rotatia de 900, aducand spatele
fetal la stanga;
Timpul 3: Rotatie de 1800 la dreapta -
membrul superior stang coboara printr-o mi~care de
in~urubare degajandu-se partial sub simfiza;
Timpul 4: Rotatie de 1800 in sens invers, cel
de-al doilea membru superior coborand ~i degajandu-
se din excavatia pelviana.
Schema ce explica principiul manevrei: Mobilul
fetal, imaginat sub forma unui "~urub", se infileteaza
in filiera pel vigenitala, imaginaUi sub forma unei
"piulite", mi~carea de rotatie in ax a trunchiului
fetal antrenand in mod indirect ~i coborarea
membrelor superioare ridicate.
Daca membrul superior, care a rotat spre
anterior, nu s-a degajat spontan in totalitate, 0
simpla apasare la plica cotului cu indexul ~i mediusul
Fig. 9.2.4. Na~terea in prezenta\ia pelviana - Manevra
definitiveaza coborarea antebratului ~i a mainii. LOvset (A,B).
Pentru degajarea celuilalt umar ~i a membrului
superior aferent se procedeaza identic, rotind fatuI, ridicat ~i aplecat catre coapsa mamei. Cealalta mana
tinut cu aceea~i priza in sens opus, deplasand din urmare~te cu fata palmara spatele fetal ~i, patrunzand
nou umarul ~i membrul superior, printr-o traiectorie in vagin, in spatiul larg al concavitatii sacrate,
spiroida, dinspre posterior spre anterior. cauta ~i identifica umarul fetal ~i regiunea axilara.
In cazul e~uarii acestei metode, se va trece Cu policele sprijinit in axila ~i cu indexul ~i mediusul
intotdeauna la degajarea umarului ~i a membrului plasate in atela de-a lungul axului humeral, se
superior plasate posterior, conform metodei descrise apasa in jos la plica cotului, flectandu-se membrul
de Pajot. Acest abord este justificat de spatiul larg superior, care coboara, ~tergand fata fatului, cu
de manevra, pe care il ofera fata anterioara a degajarea in final a membrului superior ~i a umarului
curburii sacrate. in afara fantei vulvare (fig. 9.2.5).
Astfel, fatuI este apucat de picioare cu mana In obstetric a clasica se recomanda ca umarul
care prive~te cu fat a palmara partea lui ventrala, plasat initial anterior sa fie transformat prin rotatie
536
i
I
'~
Fig. 9.2.5. Manevra Pajot.
in umar posterior ~i apoi sa se repete manevra
Pajot. In realitate, insa, s-a constatat ca, 0 data cu
degajarea umarului ~i a membrului superior, plasate
posterior, 0 tractiune blanda oblic in jos asupra
fatului conduce la 0 buna coborare a umarului
anterior ~i creeaza intotdeauna un spatiu de manevra
suficient pentru degajarea membrului superior ~i a
umarului situate anterior, conform manevrei Muller,
scurtand expulzia ~i evitand practic 0 rotatie inutila
afatului.
Ca atare, fatuI, tinut de picioare cu mana
care prive~te cu fata palmara planul sau ventral,
este tractionat oblic in jos ~i catre coapsa mamei,
cealalta mana patrunzand in vagin printr-o mi~care
de alunecare a fetei palmare in lungul spatelui fetal
~i, plasand policele in axila, apasa in jos, cu indexul
~i mediusul plasate in atela de-a lungul bratului,
determinand flexia ~i coborarea membrului supe-
rior, cu degajarea in final a acestuia ~i a umarului
omonim (fig. 9.2.6).
Putem spune ca specific obstetricii actuale
este combinarea celor doua metode clasice de degajare
a membrelor superioare, cea a lui Pajot (care incepea
cu degajarea membrului superior plasat posterior,
apoi conduce membrul superior plasat anterior intr-
o situatie posterioara, degajandu-l in mod similar)
cu cea a lui Muller (care realiza acela~i lucru, dar
intodeauna pe membrul superior plasat intr-o pozitie
anterioara), intr-o succesiune stricta. Se incepe, a~adar,
intotdeauna cu degajarea membrului superior ~i a
umarului plasate posterior, apoi, fad a mai schimba
priza pe fat, acesta este coborat mu It in jos ~i se
degaja membrul superior ~i umarul plasate anterior,
prin manevra Muller.
TRATAT DE OBSTETRIC4
Fig. 9.2.6. Manevra Miiller.
Clasic, se recomanda ca extractia capului din
urma, pentru terminarea na~terii in aceste situatii,
sa se realizeze prin manevra Mauriceau, dar, adesea,
daca se asigura 0 coborare corecta a capului (printr-o
tractiune blanda, continua a fatului in axul ombilico-
coccigian, combinata cu 0 presiune constanta supra-
pubian), cu fixarea occiputului sub simfiza, degajarea
capului din urma se poate obtine printr-o simpla
rasturnare in sus a fatului, catre abdomenul mamei,
la fel ca in tehnica preconizata de Bracht, evitand
traumatismul fetal, intodeauna mai accentuat in cazul
efectuarii manevrei Mauriceau.
Degajarea capului din urma
Manevra Mauriceau-Smellie- Veit.
Practicata pentru prima data in 1721 de catre
Mauriceau ~i ulterior reluata ~i perfectionata de
succesorii sai, manevra este destinata extragerii capului
din urma, atunci cand degajarea sa spontana sau
prin manevra Bracht au quat, iar capul fetal s-a
deflectat (fig. 9.2.7). Este 0 manevra traumatizanta,
pe care obstetrica modern a incearca pe cat posibil
sa 0 evite.
Dqi metoda incearca sa reproduca mecanismul
natural de na~tere, flectand, coborand ~i rotand
capul fetal cu occiputul sub simfiza pentru degajare
in jurul acesteia, prizele sunt adesea traumatizante,
cu consecinte negative asupra fatului (elongatii de
plex brahial cu pareze sau paralizii consecutive sau
chiar leziuni tentoriale in cazul unor traqiuni
Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 537

excesive3.20, dislodiri sau fracturi ale mandibulei,

pseudodiverticul faringian). Ca atare, ,multi autori
prefera utilizarea manevrei Wiegand-Martin sau, In
imposibilitatea extragerii capului prin aceasta metoda,
prefera recurgerea la aplicatia de forceps pe capul
din urma.
Tehnica c1asica presupune a~ezarea fatului
ealare pe fata anterioara a antebratului operatorului,
care patrunde cu mana In vagin, introducand indexul
In gura fatului. Exercitand 0 traqiune pe arcul
mandibular sau la baza limbii, se Incearea flectarea
~i coborarea capului fetal, In timp ce cealalta mana,
a~ezata cu degetele In "furea" de 0 parte ~i de alta
a gatului fetal (varful degetelor ajungand In fosele
suprac1aviculare), exercita ~i ea 0 puterniea traqiune
progresiva In jos, pentru a coborI ~i a aduce occiputul
sub simfiza. In acest moment fatuI se va ridica
progresiv eatre orizontala ~i apoi In sus, occiputul
rotindu-se In jurul marginii inferioare a simfizei ~i
permitand degajarea mentonului, fetei ~i fruntii.
Pentru reducerea traumatismului fetal, se pot
utiliza diverse artificii de tehniea:
• introducerea indexului ~i mediusului In gura
fatului, care se vor deplasa eatre unghiurile
mandibulei, realizand apasarea ~i tractiunea pe
reperele osoase, sQlide, de la acest nivel;
• exercitarea unei presiuni simultane suprapubiene,
pentru a u~uraflectarea capului fetal;
• mana intravaginala poate Incerca flectarea capului
fetal printr-o apasare la nivelul foselor canine;
• efectuarea traqiunii pe umeri, cu man a plasata
In spatele gatului fetal, simultan cu presiunea
suprapubiana ~i efortul expulziv matern, pentru
a se diminua forta , de tractiune
"
si a reduce
riscul leziunilor neurologice.
Manevra Wiegand-Martin. Este mult mai
putin traumatizanta, deoarece exclude traqiunea
exercitata de mana plasata pe ceafa fatului, cu
degetele de 0 parte ~i de alta a gatului ~i, 0 data
cu aceasta, riscul leziunilor traumatice ale plexului
brahial, fiind, de aceea, preferata de unele ~coli
obstetricale. Tehnica se deosebe~te de manevra
Mauriceau prin faptul ea, de~i operatorul are fatuI
"ealare" pe ante brat, cu cele doua degete ale mainii
plasate intravaginal, introduse In gura fatului, nu
traqioneaza cu cealalta mana gatul fatului, ci exercita
o presiune puternica suprasimfizara asupra capului
fetal, In timp ce mana plasata In vagin definitiveaza
flexia capului ~i tractioneaza dec1iv, pentru a realiza
Fig. 9.2.7. Manevra Mauriceau.
degajarea lui.
538 TRATAT DE OBSTETRICA

Manevra este, intr-adevar, mai putin

traumatizanta, dar nu conduce invariabil ~i la
posibilitatea extragerii capului fetal, fiind necesara
in final recurgerea la aplicatia forcepsului intr-o
proportie semnificativa a cazurilor (fig. 9.2.8).
Aplicatia forcepsului pentru extragerea
capului din urma. De~i era pastrata in obstetrica
clasica ca 0 ultima solutie, dupa epuizarea manevrelor
manuale de extragere a capului ultim, s-a dovedit
in realitate 0 metoda extrem de eficienta in flectarea
~i extragerea capului fetal ~i cu riscuri traumatice
minore (fig. 9.2.9)8, fiind folosita de unii practicieni
de la inceput, in locul manevrei Mauriceau. Practic,
forcepsul trebuie sa fie inc1us obligatoriu in
instrumentarul pregiltit pentru asistenta la na~tere in
prezentatia pelviana, pentru a fi la indemana
obstetricianului la momentul oportun.
Marile drame obstetricale ~i traumatisme
neurologice fetale severe se produc datorita tentativelor
prelungite ~i brutale de a extrage "cu orice chip"
capul prin manevra Mauriceau ~i nicidecum, nu pot
fi imputate aplicatiei de forceps. Practic, scaderea
popularitatii manevrei Mauriceau se datoreaza tocmai
unor astfel de cazuri, impinse la extrem, in care, in
incercarea de a se evita 0 aplicatie de forceps,
fortarea excesiva a tractiunii ~i elongarea coloanei Fig. 9.2.9. Aplicatia de forceps pe capul din urma: a. Seqiune
cervicale pot produce leziuni neurologice ireversibile sagitala - se observa priza directa la craniu, directa la bazin,
lingurile fiind introduse pe sub trunchiul fetal, axul lung al
(paralizii de plex brahial). Daca insa obstetricianul
acestora corespunzand axului occipito-mentonier, iar varful
se va opri la timp, neexercitand tractiuni disperate, lingurilor fiind orientat spre occiput; b. Plan frontal - se
brutale, ~i va trece imediat la 0 aplicatie de for- remarca pozitia mainii stangi, ce tine fatuI suspendat de membrele
ceps, manevra Mauriceau nu va fi traumatizanta inferioare, in timp ce mana dreapta, aqionand asupra tractorului,
pentru fat, iar extragerea capului ultim se va face realizeaza degajarea capului fetal.

mult mai u~or ~i fad riscuri traumatice fetale, cu
ajutorul forcepsului.
Fig. 9.2.8. Manevra Wiegand -Martin.
Tehnica aplicarii forcepsului pe capul din
urma este simpla. In timp ce un ajutor tine fatuI de
picioare deasupra planului orizontal, ridicandu-i ~i
membrele superioare la spate, operatorul va intro-
duce pe sub fat, pe rand, cele doua linguri, ca in
tehnica obi~nuita a aplicatiei de forceps in OS in
prezentatie craniana, aplicandu-Ie pe bosele parieto-
zigo-malare antonime ale fatului. Tractiunea efectuata
oblic in jos, orizontal ~i apoi in sus, ridicand
treptat manerele forcepsului, asigura flectarea,
coborarea ~i degajarea capului fetal.
Este preferabila utilizarea forcepsului Piper,
deoarece curbura decliva pe care 0 prezinta ramurile
sale in sens sagital nu impune 0 ridicare accentuata
peste orizontala a fatului, aplicatia sa fiind mai
facila. Pot fi folosite insa ~i alte tipuri de forceps,
 Capitolul9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE
necesitand insa 0 ridicare mai accentuata a fatului
catre verticala, pentru a avea 0 buna vizibilitate in
timpul aplicarii.
Conc1uzia care se desprinde este ca 0 renuntare .
tempestiva la extragerea prin manevra Mauriceau a
capului ultim, evitand traqiuni brut ale cu consecinte
traumatice neurologice inevitabile, ~i alegerea
forcepsului pentru extragerea capului in aceste cazuri
dificile, este optiunea cea mai corecta.
Situatii particulare rare Inpractica obste-
tricala actuala
Rotatia paradoxala a spatelui fetal catre
sacru in timpul expulziei trunchiului. Este 0
anomalie rara a mecanismului na~terii in prezentatia
pelviana, care poate fi uneori prevenita, daca, in
fazele incipiente ale demararii acestei rotatii in-
Fig. 9.2.10. Manevra de la Praga, modificata.
l
I
539
verse, se exercita 0 traqiune blanda, progresiva 1ll
axul obstetrical pe membrele inferioare. In cazul
producerii unei rotatii dorso-posterioare, dupa
degajarea umerilor ~i a membrelor superioare se
po ate recurge la manevra Mauriceau inversata sau
la 0 aplicatie de forceps (pe deasupra fatului, ca in
tehnica aplicatiei de forceps in OP in prezentatie
craniana) pentru extragerea capului din urma. In
cazul quarii acestor manevre, se utilizeaza manevra
de la Praga, modificata (descrisa inca din 1754 de
Pugh la Londra ~i recomandata ~i utilizata in 1846
de Kiwisch la Praga), care consta in apucarea
gatului fetal intre degetele doi ~i trei de la 0 mana
(varful lor sprijinindu-se pe fosele suprac1aviculare);
cu cealalta mana se prind picioarele fatului,
rasturnandu-le peste abdomenul mamei (fig. 9.2.10).
Retinerea capului ultim neangajat. Este
posibila in contextul unei deflexiuni primitive a
capului, a unei dilatatii incomplete sau, mai grav, a
540
uneI disproportii cefalo-pelvice nediagnosticate.
In prima situatie se poate recurge la manevra
Champetier de Ribes, foarte traumatizanta, din pacate,
pentru mama ~i fat. Mana este introdusa in cavitatea
uterina ~i incearca flectarea capului cu ajutorul a
doua degete introduse in gura fatului, apoi orientarea
acestuia intr-un diametru oblic sau diametrul transvers
in bazine deformate turtite antero-posterior cu
diametrul maxim cel transvers (fig. 9.2.11), angajarea,
coborarea, rotatia in OP ~i extragerea capului din
urma ca in manevra Mauriceau.
In cea de-a doua situatie, practicarea unor
incizii ale orificiului uterin incomplet dilatat tip
Duhrssen (la orele 2, 6, 10) poate rezolva favorabil
problema, capul fetal fiind eliberat ~i, ulterior, ex-
tras (fig. 9.2.12).
Fig. 9.2.11. Manevra Champetier
TRA,r-tT DE OBSTETRlC-i
In eea de-a ueiZi ~·.~:-,:-~","::::.:t.
:::rrr,:,sibilitatea
angajarii capului fetal impune tfe~m:.i.r~J.unci operatii
cezariene (metoda Zavanelli). ell impingerea fatului
~i extragerea lui prin cavitatea uterina, pentru a se
evita efectuarea unor manevre feticide.
Ridicarea membrelor superioare ale
fatului. Exceptand rarele situatii (cc a 4%)17, rand
este preexistenta expulziei, este generata de traqiuni
pripite, brutale, exercitate asupra fatului, fiind in
majoritatea cazurilor rezultatul unei deficiente in
tehnica asistentei la na~tere. Cel mai bine este ca
acest incident sa fie prevenit, dar, 0 data produs, el
face dificila extractia fiitului, intrucat diametrul
capului, la care se adauga cele ale membrelor
superioare ridicate, genereaza un diametru compus
mult prea mare si perturba. in acela~i timp,
de Ribes.
Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHNICl OPERATORII OBSTETRICALE 541

Fig. 9.2.12. Inciziile Duhrssen.

mecanismul fiziologic al angajarii capului. a.

Singura manevra indicata in aceste situatii
este cea preconizata de Uivset, cu mentiunea ca
traqiunea in sens descendent asupra fatului este
ceva mai puternica, iar manevra de rotatie axiali'i a
fatului poate fi repetata chiar de mai multe ori,
pentru ca membrul superior antrenat in mi~carea
spiroida de "in~urubare", indusa de rotatia axiala a
fatului, sa se deplaseze catre anterior, coborand
peste fata fatului. Degajarea capului din urma se
poate face ca in manevra Bracht sau Mauriceau.
Mica extractie pelviana. Este 0 interventie
obstetric ala la care se recurge foarte rar, pentru a
se extrage rapid fatuI, in conditiile in care pelvisul
este cel putin angajat, impusa de situatii limita:
acces eclamptic, gravida venita in urgenta cu un b.
astfel de status obstetrical ~i prolabare de cordon.
Tehnica incearca sa reproduca mecanismul
natural de na~tere. Priza se face initial digital, cu
indexul ~i mediusul fixate in plica inghinala anterioara
(in varietatile decomplete) sau cu traqiune pe picior,
cu policele pe talpa ~i indexul ~i mediusul de 0
parte ~i de alta a gleznei (in varietatile complete)
(fig. 9.2.13), exercitandu-se 0 tractiune moderata,
continua, in axul ombilico-coccigian. Pentru a avea
mai multa siguranta in efectuarea traqiunii progresive,
in special in cazul unor varietati decomplete, se
recomanda sustinerea mainii-tractor cn cealalta mana,
ce cuprinde articulatia pumnului. Se traqioneaza in
jos pana ce coapsa anterioara ajunge sub simfiza,
apoi orizontal, fesa posterioara destinzand perineul,
c.
moment in care se face epiziotomia. Se continua
apoi traqiunea oblic in sus, degajandu-se complet
membrul inferior plasat posterior.
Fig. 9.2.13. Mica extraqie pel vi ana in cele doua variante:
Se apuca fatuI cu ambele maini, cu policele a - decompleta; b,c - completa
plasate pe regiunea sacrata ~i coapsele cuprinse de
542
celelalte degete ale mainilor, ~i se traqioneaza
ohlic in jos, in axul ombilico-coccigian, realizfmdu-
se degajarea abdomenului, in timp ce umerii fetali
se vor angaja in diametrul oblic al stramtorii
superioare, antonim partii fata de care se afla spatele
fetal. Se continua traqiunea moderata, pana cand
yarful omoplatului apare la vulva, moment in care
se imprima trunchiului ~i 0 mi~care de rotatie in
sensul sau ventral, ~i de inclinare catre coapsa
materna spre care se face rotatia, realizandu-se de
regula degajarea umarului ~i a membrului superior
care au rotat sub simfiza. Fara a se schimba priza,
se efectueaza 0 rotatie de 1800 in sens invers,
combinata cu u~oara traqiune ~i inclinare catre
cealalta coapsa materna, degajand celalalt umar ~i
membrul superior. Exista autori care recomanda in
timpul efectuarii rotatiei axiale a trunchiului 0 priza
mai inalta, pe bazin, cu policele plasat posterior pe
sacru, palmele cuprinzand fesele fetale ~i celelalte
degete urmarind creasta aripii osului coxal.
o data cu degajarea umerilor se produce
angajarea capului fetal, in acela~i diametru in care
s-au angajat ~i umerii. Extraqia capului din urma
se realizeaza prin manevra Mauriceau.
Marea extractie pelviana. Este 0 interventie
complexa, prin care fatuI, in prezentatie pelviana,
cu pelvis mobil la stramtoarea superioara, se extrage
pe cai naturale printr-o serie de manevre obstetricale,
care incearca sa reproduca mecanismul fiziologic
de na~tere. Este rar utilizata in obstetrica moderna,
de regula ca ultim timp dupa versiunea intern a din
prezentatie transversala al celui de-al doilea geaman.
ExcePtional, se poate recurge la ea cand apare
intempestiv 0 prolabare de cordon la ruperea
membranelor la 0 parturienta multipara cu dilatatie
completa ~i pelvis neangajat, in conditiile in care
nu se poate face operatie cezariana. De asemenea,
se poate recurge la aceasta manevra in scopul
extragerii unui fat mort, pentru a se evita 0
embriotomie.
Este 0 manevra obstetricala extrem de
traumatizanta pentru fat ~i periculoasa pentru mama,
prin riscul lezarii partilor moi ~i mai ales a
segmentului inferior. Manevra se efectueaza sub
anestezie generala profunda ~i cuprinde trei timpi:
extraqia pelvisului ~i a trunchiului, a umerilor ~i
membrelor superioare ~i a capului ultimo
Primul timp presupune prinderea ~i apucarea
TRATAT DE OBSTETRlCA
"piciorului bun" (anterior), in uter fiind introdusa
mana operatorului, omonima partii materne de partea
careia se afla spatele fetal. In prezentatia pelviana
completa acest lucru este mai facil, in timp ce in
varianta decompleta se recurge la manevra Mantel-
Pinard pentru a se putea prinde piciorul. Pentru
aceasta, mana intrauterina va urmari coapsa fetala
plasata anterior ~i, reperand spatiul popliteu, indexul
~i mediusul vor efectua la acest nivel 0 mi~care de
apasare puternica, imprimand in acela~i timp ~i
abductia coapsei. In acest moment, gamba se va
flecta pe coapsa, putand fi acro~ata ~i coborata,
piciorul fiind in final prins cu policele plasat pe
planta, indexul ~i mediusul cuprinzand articulatia
tibio-tarsiana. Traqionand de picior in axul ombilico-
coccigian, transformam, practic, pelviana decompleta
in pelviana completa, coborand piciorul la vulva.
Se continua traqiunea in sens descendent, pana ce
genunchiul apare la vulva. In acest moment, pelvisul
se angajeaza cu diametrul bitrohanterian in diametrul
oblic opus partii unde se afla spatele fetal. Dupa
degajarea coapsei ~i a fesei anterioare, traqiunea
devine orizontala ~i apoi oblic ascendenta, degajandu-
se fesa posterioara, moment in care se efectueaza
epiziotomia.
Na~terea trunchiului, umerilor, membrelor
superioare ~i a capului din urma se efectueaza
utilizand aceea~i succesiune de manevre ca ~i in
cazul micii extractii pelviene.
Reu~ita asistentei la na~tere in prezentatia
pelviana impune obstetricianului sa aiM permanent
in minte cateva reguli generale:
• Nu este necesara efectuarea vreunei
tractiuni asupra fatului, daca dinamica
uterina asigura 0 progresiune optima a
mobilului fetal. Aceasta poate cauza
ridicarea membrelor superioare sau
deflexiunea capului, facand extraqia
fatului dificila ~i impunand utilizarea
unor manevre traumatizante;
• In cazul opririi progresiunii mobilului
fetal, traqiunea trebuie sa fie blanda,
continua, orientata in axul ombilico-
coccigian ~i suprapusa contraqiei ute-
nne;
• In momentul in care varfurile omoplatilor
sunt deja degajate, rotatia axial a a fatului
devine elementul esential (traqiunea fiind
 Capitolul9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 543

minima) ~i suficient pentru coborarea ~i discutabila ~i nu trebuie sa conduca in

degajarea umerilor ~i bratelor;
• Nu este bine sa tent am 0 degajare a
umerilor ~i membrelor superioare, decat
daca axila incepe sa devina vizibila ~i
accesibila;
• Presiunea abdominala suprapubiana
(Wiegand-Martin) este de preferat
introducerii degetelor in gura fatului ~i
traqiunii pe mandibula, pentru realizarea
flectarii capului fetal. In cazul in care
se recurge la manevra Mauriceau, orice
traqiune brutala asupra gatului, cu
elongarea coloanei cervicale,
proscrisa;
• Flectarea capului obtinuta printr-o
aplicatie de forceps este mai eficienta
~i mu It mai putin traumatizanta
comparatie cu diferitele manevre
obstetricale descrise de diver~i autori.
Cheia succesului in asistenta la na~terea pe
cale vaginala in prezentatia pelviana cuprinde
urmatoarele principii :
• Sa permitem ~i sa asiguram, cat mai
mult posibil, expulzia spontana a fatului,
printr-o contractilitate uterina bine
sustinuta, conjugata cu un efort expulziv
matern bine dirijat;
• Interventia obstetricianului trebuie sa aiba
o indicatie precisa, sa fie tempestiva ~i
sa se bazeze pe 0 alegere corecta a
acelei manevre sau tehnici a carei aplicare
poate corecta orice tendinta de deviere
de la mecanismul fiziologic al na~terii
spontane in prezentatie pelviana;
• Efectuarea epiziotomiei ajuta invariabil
degajarea fatului;
• Semnificatia prognostic a a absentei
pulsatiilor cordonului ombilical este
nici un caz la manevre precipitate pentru
a scurta periodul expulziv;
• Intervalul scurs intre degajarea ombili-
cului ~i cea a gurii fatului nu trebuie sa
depa~easca 5, maxim 10 minutel;
• Monitorizarea fetala continua, asigurarea
unei contractilitati uterine optime
(preferabil sustinuta activ farmacodinamic)
~i a unei cooperari materne sunt esentiale;
• Operatia cezariana in prezentatia pelviana
este cea mai facila tehnica a operatiei
cezariene (v. cap. Operatia cezariana)
este ~i, actualmente, de la extremele de a
face opera tie cezariana la orice pel viana
(Wright ~i Trolle - citati de
Alessandrescu), pana la indici foarte mici,
in conduita modern a trebuie sa fie aceea,
ca ponderea celor nascuti pe cale natu-
rala sa fie mai mare decat prin operatie
cezariana. In acest sens, de mare utilitate
este scorul Zatuchni-Andros23 (tabelul
9.2.1).
Conduita in prezentatia pelviana este
urmatoarea:
• Na~tere pe cale naturala, in urmatoarele
conditii: greutatea fetala estimata este
intre 2 .000 ~i 3.800 gr, prezentatie
pelviana completa, pelvis matern eutocic,
capul fetal in flexie, monitorizare fe-
tala, scorul Zatuchni-Andros mai mare
sau egal cu 4, posibilitatea efectuarii
rapide a operatiei cezariene, progresiunea
favorabila a prezentatiei ~i travaliului,
experienta ~i antrenament in asistenta in
prezentatie pelviana.
• Operatia cezariana, in urmatoarele
conditii: greutatea fetala estimata este

Scor Zatuchni-Andros23 Tabelul 9.2.1

SCOR 2-2
7-871I cm
3secundipara
4-1
38 Ibsaptamani
Ib sau
multipara
37 sau maimai mult
putin 2nu cm
0nulipara
-3839 Ibsau mai
saptamani
fetala estimata
544
mai mica de 1500 gr ~i mai mare de
4000 gr, pelvis matern stramtat, hip er-
extensia capului fetal, scorul Zatuchni-
Andros mai mic de 4, lipsa experienrei
inasistenra prezentariilor pelviene,
imposibilitatea
.... monitorizarii cordului fetal,
opnrea progresmnn.
K Luca
,
Introducere. Definitie. Locul interven-
,
tiilor in obstetrica moderna
Versiunea este operaria cu ajutorul carela se
poate schimba 0 prezentarie fetala nefavorabila
na~terii, intr-una favorabila, bineinreles, totdeauna
intr-o prezentatie longitudinala.
Operatii traumatizante aproape totdeauna pentru
fat, versiunile, in special versiunea interna, au fost
totu~i un pas terapeutic important in obstetrica,
atata vreme cat operatia cezariana era 0 interventie
foarte periculoasa pentru mama. Astazi, insa, locul
versiunii a fost luat pas cu pas de cezariana, ramanand
pentru interventia obstetricala 0 gama redusa de
indicatii.
In ultimele decade, versiunea externa este
destul de utilizata in prezentatiile transverse ~i
pelviene, cu deosebire de catre autorii anglo-saxonj7,
13,24,14, mai putin de catre obstetricienii germani22,
10 ~i destul de rar in alte taril9.
In ceea ce privqte versiunea interna, aplicata
numai in cazul prezentatiilor transverse, frecventa
utilizarii metodei a variat de la exagerari (79% -
Vermelin ~i Ribon in 1960 ~i 63% Dumont in
1963) la 0 medie de 10%15, 20 sau indicatii rare
(Noak, 1956; Calkin ~i Pearce, 1957; Lacomme,
1960), ca astazi sa fie admisa ca singura indicatie
in extragerea celui de al do ilea fat in prezentatie
transversa dupa na~terea primului fat in prezentatia
craniana, in sarcina gemelara2, 6, 8, 9, unii autori
americani indicand chiar ~i in aceste cazuri operatia
cezariana in locul versiunii interne.
Clasificare
Dupa cum operatia se executa in afara cavitatii
TRATAT DE OBSTETRlCA
uterine, numai in cavitatea uterina sau abdominal ~i
intrauterin, versiunile se impart in:
1. versiune externa;
2. versiune interna;
3. versiune mixta.
Transformarea prezentatiei in prezentatie
pelviana constituie versiunea podalica (cea mai
utilizata de obstetric a modern a) , iar transformarea
in prezentatie cefalica ia numele de versiune cefalica
(paras ita astazi).
Istoric
Introducerea mainii in organele genitale pentru
a apuca ~i tractiona de 0 parte fetala accesibila, in
scopul extragerii unui fat ce nu se na~tea, a fost un
gest incercat de moa~ele empirice din toate timpuri1e.
Primele insemnari, insa, despre versiunea externa,
prin sucusiune, ~i versiunea intern a se gasesc in
cartile lui Hipocrat; dar atunci totdeauna era
recomandata versiunea cefalica. Versiunea podalic a
este indicata pentru prima oara de Celsius, numai
pentru fetii morti4.
Unul din cei mai mari obstetricieni ai
antichitatii, Soranus din Efes, a practicat primul
versiunea interna, pe fat viu, operatie ce a fost
adoptata ~i de elevul sau Moschion Aetius.
Pan a in secolul XVI, aceasta manevra obste-
tricala a fost aproape uitata, fiind rar consemnata
in unele tratate (cum este cel al lui Aetius din sec.
VI, e.n.).
Ambroise Pare devine, in sec. XVI,
restauratorul versiunii podalice, pe care 0 mai
practicau ~i alti chirurgi (Rueff, Thierry de Hery,
Lambert) ~i care va fi larg practicata ~i de elevul
lui Pare, Guillemeau.
Pana la aparitia forcepsului, versiunea po-
dalica era singura manevra care putea, in cazurile
dificile, sa extraga un fat viu. Forcepsul a redus 0
buna parte din indicatiile versiunii in prezentatiile
craniene, dar ea a ramas inca mult timp utilizata in
Anglia (Simson, 1863; Mac Clintock, 1864; Barnes,
Duncan, Playfair), in Germania (Martin, 1867;
Kristeller, 1867; Schatz, 1868; Diihrssen, 1889), in
America (Lusk, 1883).5
In Rusia, inca de la inceputul sec. al XIX-
lea, versiunile externa ~i intern a erau explicate in
manuale ~i tratate (de ex., Corobliov in "Curs de
obstetrica ~i boli de femei", aparut in 1841).
Capitolul 9 - MANEVRE S,I TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE
In ceea ce prive~te versiunea externa, ea era
utilizata din antichitate de Hipocrat, care recomanda
sucusiunea. Mexicanii aplicau parturientelor din luna
a VII-a un masaj extern, la fel japonezii aduceau
fatuI in prezentatie craniana prin masaj extern.
Codificarea ~tiintifica a manevrei a fost facuta
insa in 1812 de Wiegand ~i apoi s-a raspandit in
Germania, Anglia ~i Franta (Hubert, 1843; Mattei,
1845; Tarnier ~i Pinard, 1878).
La noi in tara prime1e versiuni interne notate
dateaza din 1857, an in care la lnstitutul Maternitatea
Bucure~ti, condus de dr. Cap~a, s-au executat trei
versiuni interne. Versiunea a constituit subiectul
tezei lui Stoiu 1. (1880), dupa 1900 intrand in
arsenalul terapeutic obi~nuit al obstetricii, mai ales
cand operatia cezariana era 0 exceptie, se publica
moda1itati de versiune in cazuri mai deosebite: N.
Gheorghiu (1900), teza Apostolescu (1910), referat
Delmas (1924) etc.
Probleme de fiziopatologie. Versiunea
intern a prapriu-zisa, daca se pastreaza indicatii1e ~i
conditiile, este 0 manevra putin traumatizanta pentru
mama ~i aproape de loc nociva pentru fat. Cu toate
acestea, am aratat ca versiunea intern a este manevra
obstetricala cea mai feticida.
Paradoxul acestor afirmatii reiese din faptul
ca versiunea intern a este urmata de extractia fetala;
din acest moment incepe drama fetala.
Intr -0 prezentatie pel viana, caci aceasta este
prezentatia care se obtine dupa versiune, fatuI se
gase~te in cavitate a uterina flectat, cu 0 predominenta
neta a tonusului mu~chilor flexori. In momentul
travaliului normal, craniul se gase~te supus la doua
forte: una de sus in jos, reprezentata de presiunea
uterina, mai ales in timpul contraqiei (F), ~i 0
contrapresiune a coloanei vertebrale la nivelul
condililor occipitali.
Cele doua fone se anihileaza in punctele de
prelungire a coloanei vertebrale pe craniu. Aqiunea
fortei F (uterine) aplicata in regiunea frantala, prin
descompunerea ei dupa paralelogramul fortelor, are
o componenta FI cu aqiune de deflexiune a craniului.
Aplicata insa in regiunea occipitala, aceea~i forta F
se descompune in alte doua forte, dintre care F2
are actiune de flexie (fig. 9.3.1). Cum craniul se
gase~te semiflectat prin tonusul muscular ~i prin
inegalitatea parghiilor reprezentate de craniul sprijinit
pe coloana, punctul de aplicare al fortei uterine F
545
se face mai mult in regiunea occipitala, deci flexiunea
este accentuata.
In cursul coborarii in excavatie, occiputul
este impins de forta uterina F spre arcul anterior al
bazinului, unde prin contrapresiunea acestui obstacol
forta F se descompune intr-o forta de deflexiune
F1 (contrabalansata de coloana vertebrala ~i de
arcul anterior) ~i F2 de flexiune: deci, flexiunea se
mare~te.
Ajuns pe plan~eu flectat, craniul ia contact
cu plan~eul perineal posterior prin portiunea superioara
a fruntii, intr-un unghi a foarte ascutit, ce permite
mentinerea ~i chiar accentuarea flexiunii. Numai in
regiunea perineului anterior bosele frantale sufera 0
contrapresiune ce se opune flexiunii ~i impinge
craniul spre pube; dar perineul poate fi invins prin
seqiunea ridicatorilor anali.
Ce se intampla intr-o versiune intern a urmata
de mare extraqie?
Operatiunea executandu-se sub anestezie sau
relaxante uterine, fona uterina F ~i mai ales
componenta ei contractila este aproape absenta, de
unde rezulta ca una dintre fortele ce aqioneaza
asupra flexiunii craniene dispare, craniul ramanand
intr-o pozitie semiflectata sau semideflectata, deci
cu diametrele cele mai mari. 0 alta serie de factori
ce accentueaza aceasta defleqiune se adauga pe
parcurs.
Tractiunea pe trunchiul fetal se transmite
craniului la nivelul condililor occipitali, tinzand sa-
i deplaseze in jos. Cum in acest moment nu exista
forta uterina care sa flecteze craniul, frecarea lui de
peretii uterini tin de sa mentina sau sa aduca craniul
in pozitie intermediara. Craniul a ajuns in excavatie
insuficient flectat, fruntea ia contact cu coccisul ~i
perineul posterior, pe 0 suprafata mare, sub un
unghi a foarte deschis, neputand inainta (frecarea
este foarte mare prin prezentarea diametrelor occipitale
in loc de diametrele suboccipitale mai mici). Se
adauga in plus contactul craniului cu pubele dupa
un unghi a1 la fel foarte deschis, alunecarea fiind
dificila, craniul blocandu-se.
Traqiunea T, aplicata pe gat in momentul
degajarii craniului in marea extraqie (manevra
Mauriceau), sprijinind craniul de pube, tinde sa-l
flecteze (fig. 9.3.2). Dar aceasta fona de traqiune,
aqionand pe un brat de parghie foarte scurt L,
pentru a fi eficace, trebuie sa fie foarte puternica,
546 TRATAT DE OBSTETRIC4

Fig. 9.3.1. Mecanismul flexiunii craniului din urma (dupa J arousse): A - forta uterina F este anihilata de contrapresiunea coloanei
vertebrale (zona ha~urata) ~i la fel sunt anihilate componentele Fl ~i F2 din zonele occipitala ~i frontala, ramanfmd sa actioneze
foqele componente de flexiune: Fl in zona frontala ~i F2 in zona occipitala; B - din componentele foqei F (Fl ~i F2) este anihilata
Fl de obstacolul arcului anterior al bazinului; ramane sa aqioneze F2, care flecteaza mai departe craniul; C - ajuns la plan~eu,
fortele raman valabile, in plus, fruntea, luand contact cu perineul posterior printr-un unghi ex ascutit, flexiunea este mentinuta ~i chiar
exagerata; D - in regiunea perineului anterior unghiul de contact al fruntii este mai larg, deci exista tendinta de deflexie

de unde leziunile consecutive fetale. Dad
adaugam faptul ca de mai multe ori tonusul flexorilor
este diminuat, versiunea executandu-se pe un fat cu
suferin{a intra-partum, rezulta inca un factor ce se
adauga cauzelor de deflexiune ale craniului fetal,
deci de dificultate in extraqie.
Manevrele din versiunea intern a cu mare
extractie cauta sa men tin a flexiunea craniului fetal
prin apasare pe baza limbii sau pe fosele canine,
dar flexiunea obtinuta este mai mult teoretid decat
reala.
In ceea ce privqte celelalte segmente, pierderea
tonusului mu~chilor flexori, lipsa unei forte uterine
mai care sa aqioneze la mentinerea unei flexiuni a
membrelor superioare in timpul traqiunii, frecarea
mai mult sau mai putin accentuata de peretii canalului
pelvian determina ridicarea pasiva a bratelor, ce
complica mai muit manevra de extraqie.
Dificultatea de extraqie a craniului intarzie
oxigenarea fatului, mare~te forta aplicata in traqiune,
necesita 0 serie de manevre la randul lor
traumatizante; consecintele majore sunt modificarile
hemodinamice importante de la nivelul encefalului12.
Inca de la inceput, excitatiile musculocutanate
produse de traqiune ~i de schimbarea de temperatura
determina mi~dri respiratorii fetale ce vor umple
Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII
Fig. 9.3.2. Mecanismul deflexiunii craniului din urma In extraqie
(dupa Jarousse): Prin anestezie for\a F este redusa. Craniul,
pu\in flectat, ia contact larg cu fruntea pe perineu (unghiul ex),
la fel pe regiunea pubiana (unghiul ex,), ambele situa\ii favorizand
deflexiunea. Traqiunea T, aqionand pe bratul de parghie L,
foarte scurt, nu poate produce flexiunea decat prin for\a.
alveolele cu lichid amniotic, ceea ce va ingreuna
mai mult reanimarea fetaHi. La fel, excitaliile la
nivelul cordonului pot produce vasoconstriqia vaselor
funiculare, cu reducerea circulaliei feto-placentare.
Dar cele mai importante modificari sunt cele
produse la nivelul vaselor cerebrale, ca rezultat al
dificultalilor de extraclie a craniului.
Laminarea de jos in sus a fatului prin filiera
genitala determina un aflux sanguin din membre,
viscere, trunchi catre craniu. La acest surplus de
sange se adauga 0 stagnare a sangelui venos, de
intoarcere. Aceasta jena in intoarcerea venoasa este
produsa de faptul ca acliunea cea mai mare a
compresiunii gatului ~i craniului fetal se face asupra
perelilor veno~i, mai subliri ~i mai compresibili,
fala de peretele arterial elastic; rezultatul este
acumularea sangelui ce vine prin artere ~i se scurge
insuficient prin vene. In plus, ~i scurgerea venoasa
prin vena Galien este tulburata prin alungirea ~i
stramtarea acestei vene in urma alungirii craniului.
Stagnarea ~i presiunea crescuta a sangelui la ni velul
vaselor encefalice are printre efectele cele mai
importante ~i imediate transsudarea de lichid in
afara capilarelor, deci edem cerebral, la inceput
simplu, apoi cu transvazare de hematii, ce produce
compresiunea ~i dereglarea centrilor vitali. Anoxia
produsa de staza ~i edem mare~te permeabilitatea
capilara ~i inchide cercul vicios.
Aceasta intr-un stadiu inilial al dificultalilor
de extraclie ale craniului.
Un fenomen cunoscut de clasici era acela al
modelarii craniului din urma ce trece prin inelul
OBSTETRICALE 547
stramtorii superioare; aceasta modelare este in sensul
alungirii. In bazinele in general stramtate, in care
craniul inainte nu ar putea sa treaca obstacolul
stramtorii superioare, se indica versiunea podalica,
craniul din urma prin model are put and sa strabata
acest inel ca 0 minge ce se alunge~te ~i trece
printr-un cerc atunci cand se trage de polul ei
inferior.
Alungirea craniului are, insa, repercusiuni
asupra creierului, care nu este compresibil; ea
determina, dupa cum am vazut, printre altele,
modificari ale venei Galien ~i compresiune asupra
centrilor nervo~i importanli, mai ales in regiunea
bulbo-protuberanliala ce se intinde de-a lungul
intregului mezencefaP7.
Presiunea lichidului cefalorahidian este crescuta
atat prin afluxul de lichid produs de deplasarea lui
in cursul extraqiei, cat ~i prin supraproduqia
determinata de edemul cerebral. Fala de aceste
fenomene produse in urma unor manevre inca in
limite normale, manevrele de traqiune intensa, bru-
tala, produc leziuni directe ale encefalului, compresat
de leziunile oaselor craniene, intinderi ale maduvei
alungite prin tracliuni pe coloana vertebrala, pe gat
(in manevra Mauriceau) ~i, in fine, rupturi ale
cortului cerebelos, prin cele doua forle care aqioneaza
in sens invers: una ce trage in jos, produsa de
traqiunea insa~i, alta ce aqioneaza in sens opus,
produsa de alungirea craniului ~i, deci, ~i a encefalului
in momentul obstacolului pelvian. Cortul cerebelului
protejeaza conlinutul spaliului infratentorial, unde
se gasesc principalii centri vitali. Ruperea lui, semn
anatomopatologic de manevra dificila in extraqie,
are ca rezultat lipsa de protejare a centrilor vitali,
care sunt supu~i liber compresiunii ~i, in plus, unei
hemoragii insemnate.
Din expunerea sumara a catorva mecanisme
de producere a traumatismului obstetrical fetal, in
cazul versiunii-extraqiei, la care se adauga ~i factorul
nociv - anestezia, inlelegem procentul ridicat de
nou-nasculi traumatizali sau morli in urma acestei
manevre obstetricale.
Versiunea externa
Definifie. Versiunea externa este 0 manevra
obstetricala prin care operatorul transforma 0
prezentalie in alta numai prin manevre externe
548
executate pe abdomen. Astazi aproape in mod exclusiv
operatia se utilizeaza in scopul transformarii unei
prezentatii transversale intr-una longitudinala sau a
unei prezentatii pelviene intr-una craniana.
Indica(ii. Dqi unii autori 0 practica
sistematic in prezentatiile pelviene ~i transverse,
credem ca versiunea externa este 0 operatie de
incercat in ultima luna de sarcina ~i mai rar la
inceputul travaliului, numai in prezentatia transversa.
In ceea ce privqte prezentatia pelviana, 0 atitudine
justa la na~tere reduce riscurile fetale la minimum,
ceea ce face inutila incercarea unei manevre, care
poate fi nereu~ita sau inutila, pentru ca se poate
face culbutul, deci se poate transforma in mod
spontan prezentatia pelviana in cefalica. Versiunea
externa este dificila la primipare, la care conditiile
locale mentin fatuI in prezentatie pelviana, ~i este
inutila la multipare, la care na~terea in prezentatie
pelviana are riscuri mult mai mici. ~i autorii care
au 0 mare experienta in aceasta manevra 0 recomanda
inainte de 37 de saptamani ~i mai rar dupa aceasta
data. Reu~ita variaza in jur de 50%, dar na~terile
se termina intre 18-38% prin operatii cezariene
determinate de distocii diverse6, 13, 16, 26, 24.
Con train dicafii. Versiunea externa este
contraindicata in caz de: oligo- sau hidramnios,
malformatii uterine, placenta praevia. La fel, nu se
va incerca operatia in caz de rupere prematura de
membrane, prezentatie pelviana angajata, sarcina
gemelara. In mod obi~nuit insa, 0 contraindicatie
formala a versiunii prin manevre externe este
dificultatea manevrei ~i modificarea batailor cordului
fetal in cursul acesteia.
Condi(ii
1. Tonusul ~i conformatia uterina trebuie sa fie
normale. In uterele cilindrice, cu tonus ridicat,
mai mult sau mai putin mulata pe fat, versiunea
este dificila sau e~ueaza.
2. Nu trebuie sa existe vreun obstacol in canalul
pel vigenital (bazin viciat, tumori praevia etc.).
3. Sarcina trebuie sa fie indeajuns de inaintata,
pentru ca sa nu se mai produca 0 versiune
spontana, ~i nu prea inaintata, pentru ca volumul
filtului sa nu fie 0 dificultate (de obicei, intre
37-38 de saptamani).
4. In cazul dnd versiunea externa a reu~it ~i se
reproduce spontan prezentatia initiala, este indicat
sa nu se mai intervina a doua oara, presupunand
TRATAT DE OBSTETRIC4
ca 0 cauza anatomica impune aceasta situatie.
5. Versiunea externa trebuie sa fie lipsita de orice
pericol, atat pentru mama, cat ~i pentru fat.
6. Absenta de cicatrice uterine (cezariana,
miomectomie, perforatie).
Tehnica. Manevra se executa fara anestezie1•
18, utilizand preoperator sau intraoperator tocolitice
ca terbutalina11, nitroglicerina intravenos8, 9, 28 sau
sub anestezie epiduralii24• FatuI va fi monitorizat
pre-, intra- ~i postoperator ultrasonografic ~i ECG.
In prezentarea transversa (fig. 9.3.3). Operatorul,
situat lateral de gravida, cu 0 mana pe regiunea
craniului fetal ~i cu cealalta pe pelvis, mobilizeaza
aceste doua segmente totdeauna in sensul flexiunii
fatului, pentru a avea drumul cel mai scurt. Actiunea
operatorului este mai u~oara in cursul sarcinii pe
uterul relaxat, iar la inceputul travaliului se va
face, cu cea mai mare blandete, in afara contractiilor,
membranele fiind intacte.
In prezentarea pelviana versiunea externa com-
porta doi timpi (fig. 9.3.4):
a) mobilizarea pelvisului, care se disloca de la
stramtoarea superioara, adudndu-l intr-o fosa
iliaca;
b) mutarea propriu-zisa, manevra asemanatoare cu
aceea din prezentatia humerala, aqionand in
sens opus asupra celor doi poli fetali, in sensul
flexiunii fetale.
- Tehnica Arhanghelski (fig. 9.3.5):
operatorul, la dreapta gravidei, cuprinde cu toata
mana dreapta pel visul pe care-l disloca de la
Fig. 9.3.3. Versiunea externa in prezentatie transversala. eu 0
mana pe regiunea eraniului fetal ~i eu alta pe regiunea pelviana,
operatorul mobilizeaza eei doi poli fetali in sens opus, pentru
a longitudina prezentatia, de obieei aducand eraniul la stramtoarea
superioara.
Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRIC ALE
Fig. 9.3.4. Versiunea externa in prezentatie pelviana. Aqionand
pe cei doi poli fetali in sens opus, rotindu-i in sensul flexiunii
fetale, se disloca intai pelvisul de la stramtoarea superioara,
aducandu-se intr-o fosa iliaca, apoi se continua versiunea ca
intr-o prezentatie transversala.
stramtoarea superioadi printr-o mi~care de
strangere a degetelor (ca pe un sambure). Dupa
dislocare, pelvisul este impins ~i, cand prezentatia
se oblicizeaza, se prinde ~i craniul cu mana
stanga in regiunea cefei, continuandu-se versiunea.
- Fell (1953) utilizeaza uneori anestezia
generala, dar pierderile fetale sunt mai mari
(2%).
Postoperator. Se controleaza bataile
cordului fetal ~i se fixeaza fatuI in noua sa pozitie
prin doua suluri laterale fixate cu 0 centura (s-au
imaginat bandaje speciale, ca acelea ale lui Pinard,
Astrinski G.D.)
Dificultiifi. Exceptand dificultatile produse
de nerespectarea contraindicatiilor, unele greutati
pot fi create de obezitate sau de nervozitatea femeii.
Prognostic. Rezultate. Unii autori dau
o reu~ita de 70-80%, in medie 50%, altii (ca
549
Fig. 9.3.5. Tehnica Arhanghelski. Mobilizarea pelvisului de la
stramtoarea superioara printr-o mi~care de strangere a degetelor
ce cuprind pelvisul deasupra simfizei.
Brosset A, 1956) 0 considera fara valoare, pentru
ca in 50% din cazuri gasesc versiuni spontane; in
fine, autori ca Beischer ~i Townsend (1960) apreciaza
riscurile fetale in versiunea externa la 0,6%, procent
care, adaugat la eel al mortalitatii fetale de 1,6%
din prezentatiile craniene, ar reprezenta 2,2% pierderi
fetale, ceea ce constituie un prognostic ceva mai
bun decat in pierderile fetale in prezentatia pe1viana
fara versiune3,8. Majoritatea obstetricieni1or anglo-
saxoni nu apreciaza versiunea externa craniana ca 0
operatie cu rise.
Riscurile fetale imediate sunt determinate de
smulgerea unui cordon scurt, dezlipirea placentei,
formarea de noduri sau circulare de cordon. Pentru
mama, pastrand conditia speciala de actiune - blandete
in manevra ~i renuntare in fata oricarei dificultati,
prognosticul este foarte bun.
Versiunea interna
Definifie. Versiunea interna este operatia
obstetricala manuala executata in cavitatea uterina,
constand in a transforma 0 prezentatie fetala in
alta, in practica in prezentatia pelviana (versiune
podalica). Versiunea cefalica (transformarea
550
prezentatiei umerale in prezentatie cefalidi) nu se
mai face.
Obi~nuit urmata de mare a extractie, versiunea
podalica poate fi exceptionala ~i separata, coapsa
ramanand in orificiul uterin, urmand ca ulterior sa
se efectueze expulzia spontana sau extraqia fatului.
Frecventii. Prognosticul fetal rezervat,
accidentele materne, rezol varea mai u~oara ~i mai
sigura a distociilor prin operatia cezariana ~i 0
oarecare pierdere a abilitatii obstetricale au redus
mult incidenta acestei operatii in ultimul timp. In
1954, pe 38.871 de na~teri, Erwing ~i Kenewick23
dadeau 0 incidenta a versiunii de 2,95%; in 1957,
Merger, pe 10.000 de na~teri - 0,23%; in 1963,
Dumont, pe 0 statistica de 23.056 de na~teri, a
gasit 0,20% versiuni cu mare extraqie ~i 0,03%
versiuni separate.
Indicafii. Singura indicatie ramasa din
multiplele indicatii c1asice este prezentatia transversa
in travaliu, dar ~i aceasta cu anumite retineri:
parturienta sa fie multipara sau primipara cu un fat
mic, conditiile de executie sa fie indeplinite (di1atatie,
membrane, vagin etc.). Se mai executa pe al doi1ea
fat gemelar ce nu s-a putut verticaliza. In alte
conditii indicatiile sunt foarte relative, versiunea
fiind azi 0 operatie mai mult de urgenta, pentru a
salva viata mamei sau a copilului in anumite situatii:
de exemplu, procidenta de cordon la dilatatie completa
sau aproape completa, ec1ampsie. In fine, unele
indicatii clasice (versiune pentru oprirea hemoragiei
in placenta praevia, terminarea na~terii in prezentatii
frontale sau unele faciale ~i versiunea in bazine
viciate), pe considerentul ca se poate orienta ~i
extrage mai u~or craniul din urma sunt parasite ~i
numai imposibilitatea rezolvarii cazu1ui intr-o sa1a
de operatie poate mentine 0 astfe1 de indicatie.
Chiar in cazul prezentatiei transversa1e cu
feti mici la primipare, versiunea este de discutat,
data fiind fragi1itatea mai mare a prematurilor la
aceasta manevra.
Contraindicafii. Contraindicatia formal a
este neindeplinirea conditiilor executarii acestei
operatii.
Condifii. De respectarea conditiilor tine, in
buna parte, ~i reu~ita operatiei. Cum versiunea implica
in mod aproape necesar marea extractie, conditiile
de executare ale operatiei tin atat de posibilitatea
TRATAT DE OBSTETRICA
de evolutie a fatului in cavitate a uterina, cat ~i de
extraqia lui.
1. FatuI trebuie sa fie viu sau viabil (pe fat mort
sau prezentand 0 monstruozitate se face
embriotomie) .
2. Dilatatia orificiului uterin trebuie sa fie completa;
extraqia pe dilatatie incompleta, pe langa
traumatismul fetal, expune mama la rupturi ale
co1ului cu prelungiri pe segmentul inferior.
3. Uterul trebuie sa prezinte un tonus normal;
retraqia uterina este 0 contraindicatie formala,
deoarece face evolutia fatului greoaie sau
imposibi1a ~i determina, la 0 manevra mai bru-
tala ruptura uterina.
4. Peretele uterin trebuie sa nu prezinte cicatrice
(este contraindicata versiunea pe utere dupa
cezariana, miomectomii, perforatii anterioare).
Este de remarcat faptul ca uterul marilor
multipare, de~i cu 0 suplete a peretilor buna,
are 0 calitate musculara foarte slaM; daca
versiunea este u~oara, tot atat de u~oare sunt ~i
rupturile unui mu~chi subtire ~i de proasta calitate
(atentie la versiunile "prea u~oare"!).
5. Membranele intacte sau rupte de putina vreme
(scurgerea lichidului amniotic determina retraqia
uterului pe fat, infeqia intraamniotica, inc1avarea
umarului la stramtoarea superioara).
6. Bazinul trebuie sa fie normal.
7. Nu trebuie sa existe vreun obstacol din parte a
canalu1ui pelvian (tumori praevia, parti moi
atrezice etc.) ~i nici din partea fatului (fat
mare).
8. Prezentatia nu trebuie sa fie angajata (in spe-
cial in cazul prezentatiei cefalice).
Pregiitirea operatorie. Pregatirea
preoperatorie este aceea~i ca pentru toate interventiile
obstetricale:
1. Golirea emonctorii1or (vezica, reet);
2.. A~ezarea gravidei pe masa de operatie
in pozitie gineeologica;
3. Aseptizarea regiunii vulvo-perineale ~i
crearea unui camp operator;
4. Aseptizarea mainilor operatoru1ui, care
va fi eehipat steri1 pentru interventie (halat,
masea).
Instrumentar. Valve vaginale, pen se Pean,
Kocher, anatomiee de diseqie, pense de eol,
instrumente ~i material de sutura (aee, port -ace,
Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE
catgut, nylon), foarfece, forceps pentru craniul din
urma, me~a lunga pentru lat.
Prezenta neonatologului ~i conditii de reanimare
pentru fat sunt absolut necesare.
Anestezia. In mod obi~nuit este indicata
anestezia generaliL Versiunea intern a pe al doilea
fat gemelar in prezentatie transversa a fost executata
~i sub anestezie peridurala8 sau sub anestezie peri-
dural a asociata cu nitroglicerina - Lenitral -
intravenos8•
Timpi preoperatori. Inainte de operatia
propriu-zisa se va face:
1. Verificarea diagnosticului de prezentatie ~i pozitie
prin tact vaginal ~i prin ecografie;
2. Inventarierea canalului pelvivaginal (pentru a
aprecia supletea tesuturilor, dilatatia, caracterele
bazinului);
3. Clasicii recomandau dilatatie prefetala (ineficace
sau inutila: dificultatea de introducere a mainii
presupune dificultati mari de extraqie, deci pune
in balanta indicatia de cezariana).
Tehnica. Manevra obstetricala trebuie sa
fie rapida, dar blanda. Ea consta din trei timpi:
1. introducerea mainii ~i apucarea piciorului bun;
2. evolutia fatului;
3. extractia fatului.
Versiunea in prezentatie cefalidi
Timpul 1. Introducerea mainii ~i apucarea
piciorului. Mana introdusa este aceea care prive~te
cu palma partea ventrala a fatului. Deci: mana
dreapta cand spatele este la dreapta ~i man a stanga
dnd spatele este la stanga. Cu degetele stranse in
"mana de mamo~", mana este introdusa in vagin
spre col, in timp ee eu cealalta man a operatorul
departeaza buzele mici. Cand mana a ajuns in
cavitatea uterina, se rup artificial membranele (daca
nu au fost rupte) ~i se introduce man a imediat in
cavitatea uterina, in timp ce mana lib era sustine
fundul uterin. Mana uterina va fi introdusa cat mai
profund, pentru a prinde piciorul anterior (in raport
eu fata anterioara uterina), prinzand regiunea maleolara
intre index ~i medius, cu degetul mare pe calcai.
Prinderea pieiorului posterior nu este 0 gre~eala;
vom avea in vedere insa ca la extraqie traqiunea
sa se faca cat mai posterior.
551
In caz de difieultiiti in gasirea piciorului, ne
vom orienta dupa fesa pana la picior sau ehiar vom
acro~a genunchiul.
Timpul 2. Evolutia fatului. Se face tragand in
jos de piciorul apucat in timp ee man a abdominala
impinge in sus, de la stramtoarea superioara, eraniul
fetal. De cele mai multe ori craniul urea spre
fundul uterin cu u~urinta, in timp ce pieiorul, apoi
gamba, apar la vulva.
Timpul 3. Extraqia. Versiunea eefaliea este
astazi parasita; numai situatii eu totul excePtion ale
pot sa 0 accepte ca 0 interventie de necesitate
urgenta.
Versiunea in prezentatia umeraHi
Timpul 1. Introducerea mainii ~i apucarea
piciorului. Regula generala: man a introdusa este
aceea de partea careia se gase~te pelvisul, piciorul
apueat este cel inferior in dorso-anterioare ~i cel
superior in dorso-posterioare. Fabre schematizeaza
astfel regulile acestui timp: mana introdusa ~i pieiorul
apucat sunt de acela~i nume cu partea mamei un de
sunt picioarele fatului. Cu alte cuvinte, regulile
sunt urmatoarele:
a) In prezentatiile tra~sversale dorso-anterioare mana
operatorului introdusa este de acela~i nume eu
umarul fetal ~i pieiorul apucat (de exemplu,
mana dreapta, umarul drept, piciorul drept sau
inferior); mana, umarul ~i piciorul sunt omonime
(fig. 9.3.9).
Clasie, in cazul unui umar inclavat la
stramtoarea superioara sau in eazul unei evolutii ee
nu se face eu u~urinta, se poate apuca piciorul
antonim (opus) sau superior, care torsioneaza pelvisul
~i trunehiul ~i deplaseaza umarul de la stramtoarea
superioara (versiune bruscata).
b) In prezentatiile dorso-posterioare, mana introdusa
este antonima (opusa) umarului prezentat, piciorul
apucat este antonim umarului (cel superior). De
exemplu, umarul prezentat - umarul stang, mana
introdusa - dreapta, piciorul apueat - piciorul
drept (superior) sau: umar drept, mana stanga,
pieior stang (superior); ~i aici se poate face 0
versiune bruscata.
Piciorul se apuea intre index ~i medius indoite
in cro~et, la nivelul articulatiei tibiotarsiene, policele
fiind sprijinit pe ealdi. In timpul introdueerii mainii
552 TRATAT DE OBSTETRlC4

('
I
I
i
)
1 ..
,...•....
1.

;I ",
.4( \
\
\
\
\
i

\i
Fig. 9.3.7. Timpul 2. Evolutia fatului. Evolutia se face tragand
in jos de piciorul apucat (cu mana abdominala ajutam evolutia,
impingand in sus craniul fetal).

Fig. 9.3.6. Timpul I. lntroducerea mainii ~i apucarea piciorului. JOs piciorul bun apucat (fig. 9.3.7, 9.3.8 ~i 9.3.9).
Spatele fiind la stanga, mana introdusa este cea care prive~te
Traqiunea se face in jos cat mai posterior,
cu fata palmara fata ventral a a fatului, deci stanga. Mana
introdusa cat mai profund in cavitate a uterina, apuca piciorul pana ce genunchiul a aparut la vulva, fesa fiind la
anterior (drept). stramtoarea superioara. In acest moment versiunea
propriu-zisa a fost Indeplinita (fig. 9.3.10, 9.3.11 ~i
9.3.12).
se mentine fundul uterului cu mana opusa, transab- Timpul3. Marea extracfie. Marea extraqie este
dominal, pentru a impiedica ascensiunea uterului ~i interventia care consta Intr-o serie de manevre
dezinsertia segmentului inferior. Dupa cum am vazut, manuale obstetricale In care fatuI, In prezentatie
clasicii au codificat tehnica versiunii interne ~i au pelviana, se extrage pe ciii naturale, pelvisul fiind
stabilit legi mai mult sau mai putin u~or de memorat. mobil la stramtoarea superioara (fig. 9.3.13).
Autorii moderni, insa, nu stabilesc 0 regula a Manevrele respective executa artificial
mainii sau a piciorului apucat27. Intr-adevar, in mecanismul na~terii In prezentatia pelviana, respectiv
practicii se introduce mana dreapta ~i se apucii na~terea celor trei segmente: pelvisul, trunchiul ~i
piciorul accesibil. Dificultatile de extraqie In apucarea umerii, craniul fetal. Executata dupa versiunea in-
unui picior posterior sunt reduse ~i, In orice caz, tern a , marea extraqie are in prealabil un timp
mai putine de cat In a ciiuta un picior greu accesibil Indeplinit, acela al coborarii unui picior.
(fig. 9.3.6). Timpii sunt urmatorii:
Timpul 2. Evolufia fiitului. Dupa apucarea 1. Extrac{ia pelvisului
piciorului, mana abdominala ajuta versiunea, a) Angajarea pelvisului. Se controleaza pozitla
Impingand In sens opus direqiei de versiune craniul pelvisului la stramtoarea superioarii dupa versiune
fetal, in timp ce mana intrauterina traqioneaza In ~i se orienteaza cu diametrul bitrohaterian In
Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 553

A. B.

Fig. 9.3.8. A, B. Difieulta\i in apuearea pieiorului. Uneori pieiorul anterior nu este aeeesibil. Suntem nevoi\i ca, mergand pe eoapsa
anterioadi, sa ajungem in regiunea poplitee unde, prinzand gamba intre index ~i medius, polieele fiind sprijinit pe eoapsa, sa fleetam
membrul inferior ~i sa provocam 0 mi~eare de abduqie. Prin aeeasta mi~eare eomplexa pieiorul eade in mana operatorului.

diametrul oblic al bazinului, prin rotatie de

piciorul coborat la versiune ~i utilizat ca trac-
tor. Angajarea pelvisului se face cu diametrul
bitrohanterian in diametrul oblic al stramtorii
superioare, prin traqiune in jos ~i cat mai
posterior de membrul inferior tractor (fig. 9.3.14
~i 9.3.15);
b) Coborarea pelvisului. Se face prin traqiune in
jos in continuare; in acest timp spatele se poate
orient a spontan inainte (fig. 9.3.16);
c) Degajarea pelvisului. Ajuns la stramtoarea
inferioara, pelvisul se orienteaza cu diametrul
bitrohanterian in diametrul antero-posterior al
stramtorii inferioare. Se degajeaza coapsa
anterioara prin traqiune in jos, apoi cea
Fig. 9.3.9. Timpul I. Prezenta\ie humerala aeromioiliaca stanga
posterioara prin traqiune orizontala ~i in sus
a umarului drept (dorso-anterioara). Pelvisul se gase~te la
(se produce in acest timp inflexiunea laterala). dreapta, mana introdusa este eea dreapta, pieiorul apueat - eel
In momentul degajarii coapsei posterioare se inferior (drept).
face epiziotomie profilactica. Dupa degajarea
554
Fig. 9.3.10. Timpul al 2-lea. Evolutia fatului. Piciorulapucat
este tractionat in jos ~i posterior.
coapsei posterioare, membrul inferior posterior
se degaja spontan ~i u~or (dad prezentatia a
fost completa). Dad el este in atela ~i nu s-a
degajat, se ajuta manual prin introducerea
indexului ~i a mediusului mainii opuse celei ce
tractioneaza pe membrul. coboriit anterior, se
prinde coapsa intre aceste doua degete ~i i se
imprima 0 mi~care de abductie ~i rotatie in
afara (fig. 9.3.17 ~i 9.3.18).
Astfel, pelvisul este complet degajat impreuna
cu membrele inferioare (fig. 9.3.19 ~i 9.3.20).
2. Extractia umerilor
a) Angajarea umerilor. FatuI se apud cu ambele
maini, cu degetele mari pe regiunea sacrata ~i
cu celelalte degete pe coapse, ~i se tractioneaza
in jos angajand umerii cu diametrul biacromial
in diametrul oblic al stramtorii superioare
(orientarea lor s-a facut spontan in acest diametru
sau ii orientam noi) (Fig. 9.3.21).
b) Coborarea ~i rotatia umerilor. Se continua
TRATAT DE OBSTETRIC4
r
Fig. 9.3.1 1. Timpul al 2-1ea. Evolutia fatului. Se arata cum
mana opus a celei introduse in uter impinge craniul fetal in
sens opus tractiunii, pentru a ajuta evolutia fatului in cavitatea
uterina.
traqiunea in jos a fatului, umerii coborand ~i
orientandu-se fie spontan, fie orientandu-i noi
cu diametrul biacromial in diametrul antero-
posterior al stramtorii inferioare (fig. 9.3.22).
c) Degajarea umerilor. Se degaja intai umarul an-
terior, traqionand in jos pana ce varful umarului
apare sub simfiza. 0 mi~care u~oara inapoi
poate sa degaje spontan umarul ~i membrul
superior anterior sau sa amorseze degajarea.
Dad degajarea spontana nu se face, se intro-
duce policele in axila, mediusul ~i indexul in
atela pe antebratul fatului, 0 apasare in plica
cotului flectand membrul superior, care cade
~tergand fat a fatului (fig. 9.3.23 ~i 9.3.24).
Umarul posterior se poate degaja spontan
tragand in sus fatuI apucat de ambele picioare cu 0
mana, sau este necesar sa procedam la fel ca
pentru umarul anterior, introducand 0 man a in
concavitatea sacrata cu policele in axila, in timp ce
indexul ~i mediusul in atela pe humerus apasa in
Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE
Fig. 9.3.12. A, B. Timpul al 2-lea. Evolu\ia fatului. Versiune
interna intr -0 prezenta\ie transversal a dorso-posterioara cefaloiliaca
stanga. Mana este introdusa corect (mana dreapta, pelvisul
fiind situat la dreapta). Apucarea piciorului este insa incorecta,
traqiunea facandu-se pe piciorul inferior (posterior, in momentul
extraqiei), coapsa anterioarii put and inciileca simfiza. Acest
inconvenient este insa neinsemnat, ciici 0 traqiune mai posterioarii
pe piciorul apucat il remediaza.
plica cotului. Dadi aceasta manevra nu poate face
degajarea, se transforma umarul posterior in ante-
rior printr-o rotatie de 1800 a fatului in planul lui
ventral, avand ca tractor membrul superior degajat
(fig. 9.3.25).
3. Extractia craniului. In momen tul
degajarii umerilor, craniul s-a angajat sau nu.
Angajarea, coborarea ~i degajarea lui se face
prin manevra Mauriceau-Smellie-Veit (fig. 9.3.26).
fatuI se a~aza dilare pe antebratul operatorului,
introducandu-se doua degete (index ~i medius) in
gura fatului la baza limbii (sau in fosele canine).
Mana opusa a operatorului se a~eaza cu indexul ~i
mediusul in furca, de 0 parte ~i de alta a gatului
fetal, cu varful degetelor in fosele supraclaviculare
(fig. 9.3.27). Din aceasta pozitie se executa
urmatoarele manevre asupra craniului fetal:
a) Flectare (prin apasare pe baza limbii), care este
mai mult teoretidi, ~i orient are cu sutura sagitala
in diametrul oblic;
b) Coborare (prin traqiune in jos) ~i rotare cu
occipitul inainte;
c) Degajare. Se traqioneaza in jos pana ce
suboccipitul apare sub simfiza, apoi se modifidi
tractiunea orizontal ~i in sus prin ridicarea
antebratului operatorului, pe care sta dilare fatuI,
degajandu-se barbia, gura, nasul, fruntea, bregma.
555
Fig. 9.3.13. Timpul al 3-lea. Marea extraqie. Evolu\ia a fost
terminata, pelvisul se gasqte la stramtoarea superioara, piciorul
coborat se gase~te la vulva.
Se dezobstrueaza fatuI, se seqioneaza cordonul,
se reanimeaza.
Postoperator
1. Se procedeaza la extraqia manual a a placentei,
gravida fiind profund adormita. Cu aceasta ocazie
se controleaza ~i integritatea uterului;
2. Controlul eu valvele al eolului ~i vaginului.
Sutura rupturilor de col, de vagin, sutura ana-
tomidi a epiziotomiei sau perineotomiei;
3. Reanimarea fatului
Variante de tehnidi. ~coala germana, aqionand
cu mana intrauterina paralel cu mana abdominala,
are ca regula introdueerea mainii din partea craniului
fetal (invers decat ~coala franceza, la care mainile
ce aqioneaza asupra eel or doi poli fetali sunt
incruei~ate). Prin aeeasta, ambe1e maini au aceea~i
valoare ~i, deei, dupa aceasta tehnidi, versiunea
intern a este 0 manevra bimanuala.
Dauwe ~i Devel (1953) apuea totdeauna piciorul
556 TRATAT DE OBSTETRIC.{

Fig. 9.3.14. Timpul al 3-1ea. Marea extrac(ie. Extrac(ia pelvisu1ui

- angajare. Pelvisul este orient at la stramtoarea superioara eu
diametru1 bitrohanterian in diametrul oblie. Urmeaza trac(iunea
in jos ~i posterior pe membru1 inferior pentru a angaja pe1visul. Fig. 9.3.15. Timpul al 3·1ea. Marea extrac(ie. Extrac(ia pe1visului.
Faza mai avansata - angajare ~i eoborare. Angajarea ~i eoborarea
pelvisului eu diametrul bitrohanterian in diametrul oblie stang.
superior, facand abordarea postero-laterala in prezentatiile
dorso-anterioare, a~a cum Farabeuf ~i Tarnier19 0 3. Apucarea unei maini in loc de picior. In aceasta
recomandau in dorso-posterioare. Mana introdusa este situatie se merge profund in uter ~i, dupa ce se
antonima, dreapta - daca picioarele sunt la stanga, ~i recunoa~te, se prinde piciorul (piciorul face cu
stanga - daca picioarele sunt la dreapta. gamba un unghi drept, are calcaiul dur, degetul
DificulHiti , de tehnidi. Incidente mare neopozabil, fata plantara neplisata ca palma).
Daca a fost scoasa mana, se pune lat pe ea.
accidente. Apar in versiunea propriu-zisa ~i in
4. Greutate in prinderea piciorului. In acest caz,
extraqie.
este necesara 0 anestezie profunda, sub care
In versiune:
putem avea 0 manevra mai u~oara in uter. Se
1. Procidenta de brat. Bratul prolabat este de obicei
introduce mana profund in uter ~i se prinde
eel bun, apartinand prezentatiei. El poate fi de
direct piciorul.
ajutor pentru stabilirea varietatii de prezentatie.
5. Alunecarea piciorului. In caz de alunecare la
Se va pune un lat pe el ~i se va lasa liber, ca
prima sau a doua incercare, repetarea manevrei
sa fie extras dupa extragerea trunchiului, cand
de prindere a piciorului reu~qte de cele mai
bratele s-au ridicat eventual in sus. In caz ca
multe ori. Se recomanda, in cazurile de nereu~ita,
ambele brate prolabeaza, dificultatea este mult
prinderea unui lat de picior, lat facut dintr-o
mal mare.
me~a introdusa in cavitatea uterina, lucru destul
2. Procidenra de cordon, in timpul manevrei, nu
de dificil, poate mai dificil decat prinderea
este un incident gray; ea va grabi numai operatia.
piciorului.
Capitolul9 - MANEVRE $1 TEHN1CI OPERATORII OBSTETR1CALE 557

~.)
,fA,)
";7 I1

Fig. 9.3.16. Timpul al 3-lea. Marea extraqie. Extraqia pelvisului.

Figura arata sensul de traqiune; in jos ~i posterior.

6. Imposibilitatea de evolutie a fatului prin retraqia

uterina este cel mai gray accident. Daca 0
Fig. 9.3.17. Timpul al 3-lea. Marea extraqie. Extraqia pelvisului
anestezie profunda nu rezolva aceasta dificultate,
(degajarea). Traqiunea in jos degaja coapsa anterioarii.
este necesara cezariana.
Dificultati in extracfia jatului: traqiuni in jos cat mai posterior, orient are corecta
A. Extrac{ia pelvisului. a pelvisului cu diametrul bitrohanterian in
1. Dificultati in angajare. Angajarea dificila poate diametrul anteroposterior al stramtorii inferioare.
fi data de:
B. Extrac{ia umerilor. Neangajarea umerilor poate
orientarea necorespunzatoare a pelvisului (se fi data de neorientarea lor sau de ridicarea
orienteaza in diametrul bun); bratelor. Cea mai frecventa dificultate este
traqiunea prea orizontala (se traqioneaza pos- ridicarea bratelor. In acest caz, degajarea se
terior) ;
face prin manevra Mtiler. FatuI este apucat cu
apucarea piciorului posterior (rau); se traqioneaza
o man a de picioare ~i tras in jos, evidentiind
foarte posterior, iar daca nu reu~e~te, se roteaza
regiunea umarului anterior, iar cealalta mana,
fatuI de picior 1800, pentru a transforma piciorul
de obicei mana stanga, in dorso-drepte ~i mana
posterior in anterior.
dreapta pentru dorso-stangi, cu degetul mare in
2. Cobodire dificila. Coborarea poate fi oprita de:
cordonul ombilical pe care se gase~te incalecat axila ~i indexul ~i mediusul atela pe antebrat
fatuI (se taie cordonul ~i se accelereaza extraqia); apasa in plica cotului, flectand membrul supe-
lipsa de rotatie a pelvisului sau rotatie pervertita rior, care ~terge fata fatului, cade ~i este extras.
(se roteaza in sensul bun). Pentru membrul posterior se trage fatui in
3. Dificultatile de degajare. In caz de degajare sus ~i procedand la fel cu mana opusa sau cu
dificila a pelvisului se face: epiziotomie larga, aceea~i man a care a degajat membrul anterior, se
558
Fig. 9.3.18. Timpul al 3-1ea. Marea extraqie. Extraqia pelvisului
(degajare). Odata degajata coapsa anterioara, direqia de traqiune
se schimba orizontal ~i in sus pentru a degaja coapsa posterioara.
degaja dupa acela~i procedeu umarul posterior.
Ridicarea bratelor la ceafa. In general, se
ridica numai unul singur, de obicei cel anterior. In
acest caz se extrage membrul posterior dupa manevra
clasiea ~i apoi se transforma umarul anterior in
posterior prin traqiune de cel posterior in planul
ventral al fatului, care este rotat cu 1800• Metoda
Lovset da rezultate bune ~i in aceste situatii.
Neangajarea craniului fetal poate fi data de
neangajarea propriu-zisa din cauza ingustimii
bazinului, a deflectarii craniului, sau, accident grav,
prin acro~area barbiei de simfiza. Crani ul, la fel,
poate fi retinut prin retraqia colului pe gatul fetal
in caz de dilatatie incompleta.
Pentru angajarea craniului in bazine viciate
(de obicei turtite antero-posterior) se face manevra
Champetier de Ribes. (fig. 9.3.28) FatuI se a~aza
pe fata interioara a antebratului operatorului, care
introduce mediusuI ~i indicele la baza limbii, cealalta
mana facand priza cu mediu suI ~i indicele in furea
de 0 parte ~i de alta a gatului fetal. Un ajutor
TRATAT DE OBSTETRIC4
Fig. 9.3.19. Timpul al 3-lea. Marea extraqie. Priza pe pelvis
pentru extragerea trunchiului ~i a umerilor.
impinge transabdominal craniul fetal din regiunea
frontala cu occiputul spre linia nenumita opusa.
Operatorul orienteaza craniul in diametrul bun al
stramtorii superioare (in bazinele turtite antero-pos-
terior - cel transvers) ~i il angajeaza intai in
asinclitism posterior, apoi anterior, tragand de fat
mai intai in sus, apoi in jos.
In retraqia colului pe gatul fetal se indiea:
anestezie profunda, antispastice intravenos, manevra
Puech (de largire a orificiului uterin prin introducerea
mainii intre col ~i craniu), incizie pe col.
In cazul retinerii
, ,
craniului fetal in excavatie,
se face forceps pe craniul din urma.
In orientare craniana pervertita in occipito-sa-
crata se face manevra Mauriceau invers, aplicare de
forceps pe craniul din urma, manevra M-me Lachapelle
(introducerea unui deget in gura ~i traqiune pe 0
comisura, pentru a aduce craniul in O.P.).
Accidente materne. lmediate: rupturi de
uter, de col, de parti moi ale canalului pelvigenital.
Capitolu19 - MANEVRE SI TEHNICI OPERA TORII OBSTETRICALE 559

Fig. 9.3.20. Mod corect de apucare a pelvisului fetal (amanunt).

Aceste accidente sunt determmate de cele mai multe

Fig. 9.3.21. Timpul al 3-lea. Extraqia umerilor. Angajarea ~i
ori de inexistenta conditiilor perfecte, in special a coborarea umerilor in diametrul oblic, traqiunea fiind pe pelvis
relaxarii uterine ~i dilatatiei incomplete. 0 atentie ~l coapse.

deosebita trebuie data rupturilor incomplete de seg-

ment inferior, care pot trece neobservate in primele alta data destul de mare, astazi a scazut foarte
momente. multIs. 21, in statisticile actuale fiind nulas, 9. Totu~i,
o alta serie de accidente imediate nu sunt ruptura uterina dupa versiune ramane pericolul cel
specifice operatiei: ~oc obstetrical, sincopa anestezica, mai de temut ~i cauza mortii imediate sau prin
hemoragii. peritonite in zilele urmatoare30 (dau 0 ruptura uterina
Morbiditatea este crescuta prin infeqii, leziuni dupa versiune pe 105 observatii) ca ~i hemoragiile
ale partilor moi, tromboflebite. prin delivrentaS, 9 ~i, desigur, nereu~ita versiunii,
A ccidente fetale. Traumatismele fetale sunt ceea ce impune operatia cezariana (Dufour, 1996).
foarte numeroase, determinand: moarte fetala, sincope, Prognostic fetal. Mortalitatea perinatala
asfixii, hemoragii cerebrale, infundari de oase craniene, este cea mai mare din toate interventiile obstetricale:
fracturi ale oaselor craniene, fracturi ~i luxatii ale in jurul a 30% (dupa Calkins ~i Pearce, 1957 -
membrelor, paralizii de plex brahial. 30%; dupa Dumont, 1963 - 20,8%; dupa Posner,
Consecintele tardive ale sindroamelor 1962 - 30,7%). Dupa cum statistica este corecta
neurovasculare frecvente planeaza multa vreme sau sau nu (prematuri, versiune separata) mortalitatea
iremediabil asupra multor copii extra~i dupa versiune
fetaL'! variaza intre 10% (10% - Kramer ~i Skalley;
interna.
17% - Wilson ~i colab.3I) ~i 58,3%, statistica
Prognostic matern. Mortalitatea materna,
necorectata (56,4% - Poradovsky ~i Kraus; 50% -
560 TRATAT DE OBSTETRICA

Fig. 9.3.22. Timpul al 3-lea. Marea extraqie. Coborarea ~l

rotarea umerilor in diametrul antero-posterior.
Malinovski, 1955; 58,3% - Wilson30.
In obstetrica moderna, insa, singura indicatie
va1abila ramanand versiunea pe al doilea fat in
Fig. 9.3.23. Timpul al 3-lea. Marea extraqie. Degajarea umarului
prezentatie transversa, mortalitatea fetala este data anterior. In timp ee eu man a dreapta fatuI este apueat de
de prematuritate, iar traumatismele sunt minime pieioare ~i traqionat In jos ~i posterior, mana stanga eu
(nule pentru Rabinovici, 1988, ~i Cabrol, 1991; polieele In axila, index ~i medius, atela pe humerus, apasa In
8,5% in statistici1e lui Dufour, 1996. plica cotului, bralul anterior fleetandu-se $i degajandu-se.

Versiunea mixta iar membru1 inferior lasat in orificiul uterin incomplet

di1atat aqioneaza ca un excelent excitant asupra contrac-
Versiunea mixta (bipolara, versiunea Braxton-
Hicks, combinata, versiunea cu doua degete) este tiilor uterine ~i dilatatiei, determinand 0 na~tere rapida.
Indicatiile clasice, ca procidenp de cordon in
operatia obstetrica1a prin care se produce evo1utia
prezentatii craniene sau umerale ori prezentatia
fatului, aducandu-l cu pelvisul sau craniu1 la
umerala insa~i, dnd conditiile de versiune intern a
stramtoarea superioara, cu ajutorul ambe10r maini
cu mare extraqie nu sunt indeplinite, ~i-au pierdut
actionand simultan, una prin vagin ~i alta prin
valabilitatea in obstetrica moderna.
abdomen (Devraigne). Ca ~i versiunea interna,
versiunea mixta nu mai este astazi decat podalica. Condi{ii. Pentru ca versiunea mixta sa
lndicafii. Singura indicatie de retinut este reu~easca ~i sa fie eficienta, trebuie sa indeplineasca
oprirea hemoragiei in placenta praevia, in care urmatoarele conditii:
prematuritatea fetala pune serios la indoiaJa viabilitatea 1. Dilatatia sa permita doua degete;
fatului, deci contraindica operatia cezariana. Pelvisul 2. Prezentatia sa fie mobila;
adus la stramtoarea superioara face 0 buna 3. Membranele sa fie intacte sau rupte de curand
compresiune pe placenta, aqionand ca tamponament, (consecinta este 0 relaxare uterina convenabila);
Capitotut 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 561

Fig. 9.3.26. Timpul al 3-lea. Marea extraqie. Extraqia craniului.

Manevra Mauriceau. Imaginea arata modul de a~ezare a fatului,
ciilare pe antebralul operatorului, al carui index sau medius se
gase~te In gura, apasand la baza limbii. Mana opus a aqioneaza
pe gatul fatului, care este cuprins Intre mediusul ~i indexul
operatorului, cu sprijin In fosele supraclaviculare.

Fig. 9.3.24. Timpul al 3-lea. Marea extraqie. Degajarea umiirului

anterior (amiinunt) Spatele fetal la stanga (mana dreapta degaja
membrul superior stang).

Fig. 9.3.25. Timpul al 3-1ea. Marea extraqie. Degajarea umarului Fig. 9.3.27. Timpul al 3-lea. Marea extraqie. Manevra Mauriceau.
posterior. FatuI apucat cu mana dreapta de ambele picioare Intr-un timp urmator, craniul este coborat ~i orient at cu sutura
este ridicat In sus, In timp ce man a stanga (In cazul de fata sagitala In diametrul antero-posterior.
spatele fiind la stanga), introdusa In cavitatea sacrata cu policele
In axila, indexul ~i mediusul pe antebrat, degaja prin flexiune 5. Na~terea nu trebuie terminata rapid, ci lasata sa
membrul posterior, apasand plica cotului. evolueze natural.
Tehnica. Dupa pregatirea preoperatorie,
4. Conjugata vera pentru ca fatui sa aiba ~anse de comuna operatiilor obstetric ale (in versiunea mixta
a fi extras viu, sa nu fie sub 8-8,5 cm; de cele mai multe ori este nevoie de reanimare
562 TRATAT DE OBSTETRIC4

Fig. 9.3.28. Manevra Champetier de Ribes: a) craniul la stramtoarea superioara;
gura fatului apasand pe baza limbii; b) craniul orientat in diametrul de angajare
gase~te ealare fatui are indexul ~i me diu sui introduse in gura, in timp ce cealalta
impinge deasupra simfizei fruntea fi'itului, spre linia nenumita de partea opusa;
d) asinclitism anterior.
indexul ~i mediusul operatorului este introdus in
de catre mainile operatorului (0 mana pe care se
mana are priza in furea pe gatul fetal). Un ajutor
c) extraqia fatului prin asinclitism posterior, apoi

prealabila, avand hemoragia din placenta praevia),
femeia este a~ezata in pozitie ginecologica. Anestezia
general a profunda este absolut necesara.
Operatorul, cu 0 mana introdusa in vagin,
introduce doua degete in orificiul uterin ~i cu ajutorul
lor impinge in sus craniul, de partea spatelui. In
acela~i timp, mana abdominala coboara pelvisul in
sensul ventral fetal. Mi~carea continua impinge
craniul, apoi umarul intr-o fosa iliaca, in timp ce
mana abdominal a coboara pelvisul. La un moment
dat in mana uterina a operatorului vine un picior,
care este apucat ~i tras in afar a orificiului uterin,
apoi in afara vulvei, pana ce pelvisul ajunge bine
la stramtoarea superioara (fig. 9.3.29).
Na~terea se lasa sa evolueze singura.
Dupa expulzia fatului este necesara extraqia
manuala sau contralul manual al cavitatii uterine,
inspeqia colului ~i sutura solutiilor de continuitate.
Prognostic matern. Prognosticul matern
este foarte bun: operatia reu~e~te ~i hemoragiile se
opresc de cele mai multe ori. Exista insa ~i
complicatii reprezentate prin: ~oc hemoragic, rupturi
uterine, embolie aeriana (prin intrarea aerului in
circulatie prin vasele deschise in placenta praevia),
iar maitarziu, infeqii puerperale.
Prognosticul fetal. Este gray: 75-80%
din copii se nasc m0rti prin: imaturitate ~i asfixie,
dezlipire prematura de placenta, traumatismul
Capitolu19 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE
Fig. 9.3.29. Versiunea mixta. Timpul 1. Cu doua degete
introduse in orificiul uterin operatorul impinge in sus ~i spre
spate craniul fetal. In acela~i timp 0 mfma abdominala impinge
in sens opus (ventral ~i in jos) pelvisul fetal.
reprezentat de operatia insa~i, prin care partea fe-
tala adusa este expusa indelungat excitatiilor externe,
iar placenta tamponata intrerupe circulatia feto-
materna.
G. Bastert, ~ Luca
Forcepsul este instrumentul obstetrical in forma
de pensa, ce are menirea sa apuce craniul fetal ~i
sa extraga din filiera pelvigenitala un fat viu, atunci
cand, din cauze materne sau fetale, na~terea trebuie
repede terminata. Pentru diminuarea riscului s-a
pus la punct 0 definitie a na~terii cu forceps in
relatie cu pozitia punctului de reper cranian. Aceasta
impartire, pusa la punct de catre American College
of Obstetricians and Gynecologists3, diferentiaza
forcepsurile in: forcepsuri de stramtoare superioara,
563
mijlocie ~i inferioara. In cazul forcepsului de
stramtoare inferioara, scalpul fetal se observa la
nivelul introitusului, respectiv, capul fetal a atins
plan~eul perineal. La aplicarea de forceps la nivelul
stramtorii inferioare, punctul de reper se afla la +2
fata de planul acesteia, pe cand forcepsul aplicat la
nivelul stramtorii mijlocii se gase~te la 0 inaltime
mai mare de +2.
, descriere
Istoric si
Istoric. Gasirea unei metode care sa per-
miUi terminarea na~terii in conditii bune, atat pentru
mama, cat ~i pentru fat, a preocupat pe medicii
tuturor timpurilor.
Primele mentiuni despre folosirea unor
dispozitive mecanice care ajuta la na~terea unui
copil sanatos dateaza din vremea lui Avicena (980-
1030). De~i unele lucrari sugereaza existenta unor
instrumente asemanatoare forcepsului la romani inca
din secolul II-IV a Ch.14, ~i de~i in decursul timpurilor
s-au imaginat instrumente diferite ca: gheare, carlige,
spatulele lui Ambroise Pare, construite in scopul de
a ajuta extraqia fatului, ele nu reu~eau insa sa
extraga fatuI decat mort.
Primul forceps aplicat sigur cu succes· a fost
cel al dinastiei de obstetricieni englezi - forcepsul
Chamberlen (1600-1728). Ideea folosirii unei pen se
cu ramuri care se descruci~eaza ~i pot fi introduse
separat apartine lui Peter Chamberlen, medic francez
refugiat in Anglia din cauza persecutiilor religioase,
~i este fixata in jurul anului 1600. Forcepsul acestuia
era cu ramuri drepte ce aveau 0 singura curbura,
curbura cefalica. 0 caracteristica definitorie era aceea
ca lingurile puteau sa fie introduse separat. Timp
de aproape un secol a fost folosit in exclusivitate
de membrii familiei Chamberlen, constituind un
secret al familiei. In 1688 forcepsul a fost vandut
unui medic olandez Roonhuysen, care a continuat
sa-l utilizeze in secret. Abia in 1734 forcepsul a
devenit cunoscut publicului medical. Forcepsul
Chamberlen, fiind cu ramuri drepte, nu putea fi
utilizat cu succes decat atunci cand craniul era
coborat in excavatie.
Inca inainte de divulgarea secretului forcepsului,
1. Palfyn, chirurg din Gand, construie~te in 1716
doua leviere de metal, care se introduceau separat
564 TRATAT DE OBSTETRIC4

in filiera pelvigenitaHi ~i se aplicau pe craniul fetal,

cunoscute sub numele de "mainile de fier". Heister
are ideea sa fixeze intre ele manerele celor doua
leviere dupa aplicarea lor pe craniul fetal ~i mainile
de fier iau, astfel, aspectul unui forceps cu ramuri
paralele.
In 1747 Levret, in Franta, ~i in 1754 Smellie,
in Anglia, construiesc, independent unul de altul,
un model de forceps care prezinta 0 a doua curbura,
pe langa cea cefalica, curbura pelviana. Forcepsul
cu curbura pel viana a marcat inceputul epocii
~tiintifice a acestui instrument, el facand posibila
extractia craniului fetal din orice plan al excavatiei
pelviene. Forcepsul Levret era construit in intregime
din metal, iar forcepsul Smellie avea manerele de
lemn, in timp ce lingurile metalice erau imbracate
in piele.
Dezvoltarea forcepsurilor franceze ~i a celor
germane a fost substantial influentata de descoperirea
mecanismului de inchidere de catre francezul Dusee. Fig. 9.4.1. Prof. Dr. med.Franz Carl Naegele, Director al
Forcepsul cu ramuri incruci~ate ~i cu doua Casei de Na~tere din Heidelberg in perioada 1810-1851.
curburi a stat la baza construirii unui mare numar
de modele. Sfaqitul secolului al XVIII-lea ~i inceputul Progresul aqiunii mecanice a forcepsului, in lumina
celui de al XIX-lea se caracterizeaza printr-un adevarat cercetarilor lui Chassagny (care a aratat ca pentru un
val de noi modele de forceps. corp dintr-un canal cu cea mai mica risipire de fort a
Ameliorarile ulterioare nu sunt insa esentiale; de traqiune, aceasta trebuie exercitata cat mai aproape
ele cauta sa imbunatateasca curbura pelviana [Pugh de centrul de figura al corpului extras; ceea ce aplicat
(1754), Johnson (1769), Sleurs (1783)] sau sa la forceps, inseamna ca rezultatul va fi cu atat mai
valorifice sistemul de articulare. Osiander (1797), bun cu cat traqiunea se executa mai aproape de
Kristeller ~i Joulin adapteaza la manere lIn centrul de figura al corpului fetal), a impus necesitatea
dinamometru indicator al fortei de tractiune. Astfel, separarii traqiunii de prehensiune ~i necesitatea traqiunii
primele masuratori de forte la na~terile cu forceps in axul excavatiei. Herman (1844), Herbert (1858) ~i
au fost efectuate de cat re Kristeller. Laroyenne (1875) incearca sa adapteze la forcepsul
Dintre to ate modelele construite in acea epoca, obi~nuit cu ramuri incruci~ate un sistem de tractor,
eel care prin forma ~i sistemul lui de articulare a care insa nu a dat rezultate.
reu~it sa se impuna e forcepsul construit de Naegele, In 1876 Tarnier prezinta la Facultatea de
care cu mici modificari se utilizeaza ~i astazi. Daca Medicina din Paris forcepsul cu tractor construit de
in spatiul britanic cele mai utilizate forcepsuri sunt el. Noutatea pe care a aducea acest model fata de
~i azi a~a-numitele forcepsuri Simpson ~i Elliot, cu forcepsurile cunoscute pana atunci erau tijele de
mici modificari, in spatiul german s-a impus forcepsul tractiune irtserate la baza lingurilor, care realizau
Naegele, ca forceps didactic (fig. 9.4.1). Pe cand cea de a treia curbura, curbura perineala. Separarea
f~rcepsul Naegele, fenestrat ~i prevazut cu curbura prehensiunii de tractiune permite, eel putin teoretic,
pelvina, se arata a fi doar un forceps de tractiune, ca prezentatia, respectiv capul, solidarizat cu lingurile
forcepsul Kjelland, far a curbura pelvina, are forcepsului, sa execute spontan mi~carile de flexiune
proprietatea de rotatie ~i tractiune. ~i rotatie ale mecanicii de na~tere.
Pe la mijlocul secolului al XIX-lea Kilian afirma De asemenea, sensul traqiunii se poate exe-
ca existau peste 200 de mode le de forceps ~i, dupa cuta in axul filierei pelvigenitale. Cu modificarile
parerea lui, tot ce putea fi perfectionat in materie de aduse ulterior (s-au construit 32 de modele), forcepsul
forceps fusese realizat. Dar timpul I-a dezmintit. Tarnier este utilizat ~i astazi.
Capitolul 9 - MANEVRE S.I TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 565

Paralel cu construirea forcepsului cu ramuri

incruci~ate, s-a imaginat ~i forcepsul cu ramuri
paralele. Primul forceps de acest gen cunoscut a
fost construit de Chassagny. La inceputul secolului
nostru Demelin construie~te un model de forceps
cu ramuri paralele, la care traqiunea se face prin
laturi fixate la ni velul lingurilor. Cel de al optulea
model al acestui tip de forceps a fost utilizat mai
ales in Franta.
Dintre forcepsurile de construqie speciala,
eel mai cunoscut este eel imaginat de Kjelland
(1916), destinat initial aplicatiilor la stramtoarea Fig. 9.4.2. Forcepsul Tarnier.
superioara. Kjelland introduce forcepsu1 conceput
special pentru prezentatia transversa joasa, primit curburi, una pe latul ei, curbura cefalica, aceasta
initial cu retinere ~i chiar neacceptat. Astazi insa corespunzand convexitatii craniului fetal, ~i 0 curbura
acesta pare a fi eel mai uzitat model de forceps, pe margine, curbura pelviana, care se adapteaza la
deoarece permite extraqia cu rotatia concomitenta curbura filierei pelvigenitale. Ramura stanga este
din stramtoarea mijlocie. prevazuta cu un ~urub ce se articuleaza cu 0 scobitura
Limitarea indicatiilor aplicatiilor de forceps care se afla pe ramura dreapta. Pe fata superioara
numai in excavatie ~i la stramtoarea inferioara a a ramurii stangi, mai jos de articulatie, se afla un
impus revizuirea construqiei acestui instrument. In ~urub mobil terminat cu 0 aripioara, numit ~urubul
locul forcepsurilor lungi, cu curburi mari, astazi se de presiune; el se articuleaza intr-un dispozitiv de
utilizeaza forcepsuri mici, u~oare, aproape drepte, pe ramura dreapta ~i se strange dupa nevoie In
cum e forcepsul Suzor (Franta)32. scopul de a fixa lingurile pe craniul fetal.
Multitudinea modelelor de forceps este 0 Manerele sunt indoite la varf in forma de
dovada elocventa a imperfeqiunii lor. Cel mai bun carlig. La extr.emitatea fiecarei linguri se gase~te
forceps ramane acela cu care qti obi~nuit sa lucrezi orificiul in care patrund tijele de traqiune cu care
~i, a~a dupa cum spune De Lee, mult mai impor- se articuleaza tractorul. Acesta e format dintr-o tija
tant decat tipul instrumentului este omul care sta In indoita in unghi drept; partea orizontala a tijei
spatele lui. In Romania modelele de forceps cele prezinta la extremitatea libera un dispozitiv prin
mai utilizate sunt forcepsurile Tarnier, N aegele ~i, care se articuleaza cu tijele de tractiune, partea
in mai mica masura, Kjelland. Primele date despre vertical3. a tijei se articuleaza cu un maner solid,
aplicarea forcepsului in tara noastra sunt din 1857, orizontal, pe care operatorul il prinde cu ambele
cand, dupa 0 statistica a timpului, din 349 de maini.
na~teri, 5 s-au soldat cu aplicatie de forceps (in Astfel construit, forcepsul Tarnier permite buna
Maternitatea "Filantropia" din Bucure~ti, de catre prehensiune a craniului fetal, precum ~i traqiunea
dr. Cap~a). in axul bazinului. Este un forceps ideal cand craniul
e bine flectat ~i angajat.
Descrierea diferitelor modele de forceps Forcepsul Demelin, instrument cu ramuri
paralele, la care traqiunea se aplica pe mijlocul
Forcepsul Tarnier (fig. 9.4.2) - model 32, cu lingurilor, iar tractorul e format din benzi de bumbac,
care sunt inzestrate majoritatea serviciilor de ob- permite ca traqiunea sa se faca in centrul articulatiei
stetrica din tara noastra, e compus din doua ramuri atlanto-occipitale.
~i un tractor. Forcepsul Naegele (fig. 9.4.3) prevazut cu
Fiecare ramura e alcatuita dintr-o lingura, 0 curburile clasice cefalica ~i pelviana, are ramurile
parte articulata ~i un maneI. Lingura e partea esentiala articulate intre ele, mai jos de mijlocul lor, printr-
a instrumentului, fiind destinata sa se aplice pe un pivot situat pe ramura stanga, ~i 0 scobitura In
craniul fetal; ea este fenestrata ~i prezinta doua ramura dreapta.
566
Fig. 9.4.3. Forceps Naegele.
Fig. 9.4.4. Forceps Kjelland.
Manerele se afla la extremitatea opus a a
lingurilor, au mai multe impresii pentru a permite
o adaptare mai bun a a degetelor mainii operatorului.
Exista doua modele, un model mare ~i unul mic.
Forcepsul Naegele e un instrument simplu,
u~or de manuit ~i care poate fi utilizat cu succes
mai ales cand craniul se afla in treimea inferioara
a excavatiei sau la vulva.
Forcepsul Kjelland (fig. 9.4.4) a fost construit
de ajutor cu scopul de a apuca craniul fetal totdeauna
in diametrul biparietal, in orice pozitie ~i la orice
nivel s-ar afla. Este un forceps cu ramuri incruci~ate,
cu articulatie mobiHi ~i fara curbura pelviana. Fereastra
lingurilor este cu 3 cm mai lata decat cea a
celorlalte mode1e de forceps, permitand astfel 0
'priza mai buna ~i mai sigura a craniului fetal.
. Construit initial pentru aplicatiile la stramtoarea
superioara, care astiizi nu se mai practica, forcepsul
Kjelland ramane totu~i un instrument uti 1 in mainile
unui obstetrician obi~nuit sa-l foloseasca, pentru
aplicatiile in excavatie pe un craniu nerotat, mai
ales in diametrul transvers.
TRATAT DE OBSTETRlC4
Unele aspecte ale aplicatiei de forceps in
obstetrica moderna
Comparand statisticile medicale vechi ~i modeme,
se constata ca forcepsul a cunoscut de la divulgarea
lui pana in zilele noastre perioade de abuzuri sau
abstentiuni nerationale. Chiar ~i astazi, statisticile arata
ca numarul aplicatiilor de forceps variaza de la un
autor la altul, de la 0 c1inica la alta.
Jeffcoate arata ca intre 1926 ~i 1951aplicatiile
de forceps au crescut de la 6-7% pana la 16-17%,
Taylor (1953) da 0 frecventa de forceps in excavatie
de 0,3%, Tucker ~i Benaron (1953) - 1,2%
Vischnevski ~i Foldes (1958) - 2,85%, iar Del Sol
~i Cortes Prieto (1956) - 3,4%.
In obstetrica contemporana statisticile sunt
variate: 1-3% in Franta, 5-15% in Anglia, 0,3-11 %
in Germania, 30-44% ~i chiar 75% in USA ~i
Canada. Contrar la ceea ce ne-am fi a~teptat, aplicatia
de forceps a crescut evident ~i in clinicile franceze.
Astfel, la Spitalul Saint-Antoine din Paris, daca
aplicatiile de forceps se prezentau in jur de 1,85%
in 1£127, ele urca de la 4-5% dupa 1950, la 9-10%
in 1967 ~i 25-26% din 1978. In special in Statele
Unite folosirea forcepsului profilactic, a forcepsului
aplicat la stramtoarea inferioara - "low forceps", a
devenit atat de integrata in asistenta la na~tere inciit
este considerata ca 0 parte a na~terii normale. Cu
atat mai mult cu cat in obstetrica moderna, analgezia
la na~tere, in special cea de conducere, lipse~te
expulzia de colaborarea voluntara a parturientei.
Frecventa na~terilor vaginal-operatorii variaza
de la clinic a la clinica ~i de la tara la tara. De
aceea, in literatura, incepand cu anul 1975 se
mentioneaza procente ce variaza intre 10 ~i 90%2.
Utilizarea forcepsului in na~teri prezinta mari variatii.
Daca in SUA rata este cuprinsa intr.e 0 ~i 20%, in
Anglia ~i lrlanda se mentioneaza utilizarea na~terii
cu forceps in procente de 10-15% din totalu1
na~terilor. Alegerea intre utilizarea forcepsului sau
a vidextraqiei depinde in primul rand de latura
subiectiva ~i de "~coala" obstetricianului. Un sondaj
efectuat in anul 1971 in 915 seqii de obstetrica din
Germania a aratat ca 360 de clinici preferau
vidextraqia, 309 - pe cea cu forceps, iar in 246 se
aplicau ambele metode8• Totu~i, nu exista Inca studii
prospective perfect efectuate asupra avantajelor ~i a
 Capitolul9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERA TORII OBSTETRICALE 567

dezavantajelor celor doua metode. De asemenea, delivery", Br. J. Obstet. Gynecol., 1987), autorii
este de luat in seama ca statisticile nu reflecta anglo-saxoni, in cazurile dificile, manifesta atitudinea
foarte precis situatia, intrucat nu iau in considerare de a incerca aplicatia unui forceps ~i a aprecia daca
situatia obstetricala particulara a cazului, nici lingurile sunt bine a~ezate ~i daca prin traqiune
manualitatea operatorului, precum nici alti factori. u~oara exista ~ansa de a termina na~terea (trial
Dupa parerea multor autori2. 10, cele doua met ode , forceps), iar in caz negativ, na~terea sa fie terminata
respectiv forcepsul ~i vidextraqia, nu se concureaza. prin operatie cezariana. Aprecierea ar putea sa fie
Importanta, in ambele cazuri, este stricta lor indicatie. insa necorespunzatoare ~i forcepsul sa derapeze, sa
Incontestabil ca rolul forcepsului astazi nu nu poata fi extras fatuI etc. (failed forceps: forceps
mai este cel de odinioara.
nereu~it sau e~uat).
Daca obstetrica de acum cateva decenii trebuia
In ultimul caz, termenul mai adecvat este de
sa rezolve numai 0 problema a forcepsului, adica e~uare a unei incercari de aplicatie de forceps
I~ cum se aplica, obstetric a moderna trebuie sa dea (failed trial of forceps)5.
solutia la trei intrebari: cum, unde ~i cand se aplica Un bun practician ~tie insa daca un forceps
forcepsul.
poate fi aplicat, iar un forceps nereu~it este dovada
La codificarea clasica a aplicatiei de forceps
unui obstetrician nepriceput. A~a cum spunea
s-au adaugat in ultimii ani foarte putine lucruri:
Dieckmann, un examen atent arata daca un forceps
accentuarea faptului ca forcepsul nu este un instru-
ment de fona, ci de maiestrie, utilizarea pe scara
poate sau nu poate sa fie aplicat. 0 ultima pro-
blema importanta a aplicatiei de forceps in epoca
larga a anesteziei locale, epiziotomia profilactica, 0
actuala este cand sa fie aplicat. In mod clasic, una
serie de modele de forceps mai mult sau mai putin
dintre cele mai importante indicatii de aplicatie a
perfeqionate.
forcepsului este suferinta fetala, tradusa prin semne
In schimb, aplicatiile inalte de forceps sunt
majore, cu modificarea batailor cordului fetal,
din ce in ce mai putine.
Astazi nu se mai discuta forcepsul la stramtoarea modificari ale lichidului amniotic, ale pH-ului din
superioara, de mult intrat in istorie, ~i este discutabil scalpul fetal.
chiar forcepsul de excavatie, "midforceps", al autorilor Pastrand aceasta indicatie putem spune astazi
anglo-saxoni. E. Stewart Taylor (1950) pe 10.055 ca forcepsul trebuie aplicat inainte de a se produce
na~teri nu a aplicat de cat 31 de forcepsuri in excavatie suferinta fetala, pentru a 0 preveni pe aceasta. Intr-
~i este de parere ca in obstetrica moderna aceasta adevar, reputatia proasta a forcepsului, ca instru-
aplicatie trebuie sa fie rara; Morgan ~i Reyes (1955) ment traumatizant pentru fat, s-a datorat faptului ca
din 2.477 aplicatii de forceps nu au decat 65 aplicatia se facea dupa ce traumatismul chimic,
"midforceps"; Cosgrove ~i Weaver (1957) ii dau 0 anoxia fetala, aqiona de mult asupra centrilor nervo~i
incidenta de aplicatie de 1,5%, Bashore ~i colab.5 fetali. Cercetarile anatomopatologice, clinice ~i prin
(1900) - 0 frecventa de 1,9%. EEG facute pe copii nascuti cu forceps28 au aratat
Autori moderni, ca Jeffecoate (1953), indica ca nu operatia insa~i are influenta asupra fatului, ci
aplicatia de forceps cand craniu1 se gasqte coborat, cauza pentru care s-a facut interventia. Cercetarile
iar Lacome (1960) - cand acesta este coborat ~i facute cu ajutorul EEG de Treber ~i Muller au
chiar rotat. aratat ca modificarile de EEG nu au fost in legatura
Controversele asupra efecte10r aplicatiilor de cu dificultatile forcepsului, cu durata na~terii, atunci
forceps in excavatie (midforceps) continua: crqterea cand nu erau leziuni majore cerebrale, iar Jezerman
morta1itatii ~i morbiditatii neonata1e7. 27 sau, demonstreaza ca cele mai mari modificari in EEG
dimpotriva, au efecte nesemnificativeI3•5. se produc in asocierea unei expulzii prelungite cu
modificari ale batailor cordului fetal.
Forceps de incercare. Forceps e§uat In timpul expulziei se produce 0 cre~tere a
lactacidemiei, at at materne, cat ~i fetale, lactacidemia
Inainte de ~i mai ales dupa analiza lui Low fetala persistand Inca 48 ore, chiar cu un scor
("Fear of failure: place for the trial of instrumental Apgar bun la na~tere.
568 TRATAT DE OBSTETRIC4

Kalinkov20, Saling recomanda extraqia fatului

prin forceps dupa 20-30 de minute de expulzie (sau
dupa 8-10 contraqii eficiente).
Olnd conditiile de aplicatie sunt perfect evalu-
ate, cand pregatirea obstetricianului este cel putin
medie, cand medicatia este judicios apreciabila,
rezultatele sunt impresionante. In aceasta privinta
este edificator studiul lui Seidman ~i colab .31 din
1991 pe 55.990 de na~teri (normale, extraqie prin
forceps, vacuum sau operatie cezariana), in care se
tine seama de numero~ii parametri care ar putea
influenta evolutia copiilor (sex, greutate, origine
etnica, paritate, varsta mamei, educatie, clasa so-
ciala), studiu care arata ca indicele de inteligenta
apreciat la 17 ani este mai mare la copii extra~i
prin forceps sau vacuum, decat la copii nascuti
natural, ~i ca, mai mult, copiii extra~i prin operatii
cezariene au un IQ sub cel al celor nascuti pe cale
vaginala.
Cand forcepsul este aplicat cu pricepere ~i
cand sunt indeplinite toate conditiile de aplicare, Fig. 9.4.5. Pozitia lingurilor intr-o aplica\ie de forceps
directa la crani u.
succesul este totdeauna asigurat.
Marginea concava a lingurilor va fi indreptata
Modul de actiune al forcepsului spre occiput, in prezentatia craniana flectata, ~i spre
Socotim ca este lipsit de sens a mai considera barbie, in prezentatia faciala, adica spre acea regiune
azi forcepsul ca un agent de excitatii al contraqiilor a craniului fetal care trebuie sa se degajeze prima
uterine sau ca reductor al volumului craniului fetal. la vulva.

Forcepsul este numai un instrument prehensor ~i Priza aceasta regulata, directa la craniu e
tractor. posibila numai in cazul unui craniu coborat in
Prehensiunea trebuie sa fie solida ~i bine excavatie, bine flectat (sau bine deflectat, in
adaptata la craniul fetal. Curbura cefalici3. a forcepsului prezentatia faciala) ~i in atitudine sinclitici3..
Aceasta este priza ideala, netraumatizanta,
variaza de la un tip de instrument la altul ~i nu
sigura, care permite 0 extraqie u~oara a craniului
corespunde totdeauna exact curburii craniului de
fetal.
pnns.
Priza oblici3. sau fronto-mastoidiana (fig. 9 A .6)
Daca forcepsul va avea 0 curbura prea mica
sau daca craniul fetal va fi mai voluminos decat in care 0 lingura este a~ezata pe apofiza mastoidiana,
iar cealalta pe bosa frontala din partea opusa, este
media, lingurile forcepsului vor lua punct de sprijin
o priza solida care va trebui evitata pe cat posibil,
pe craniu numai prin varful ~i baza lor, realizand 0
deoarece este traumatizanta pentru fat, caci nu permite
priza solida, insa traumatizanta. Cand forcepsul are
articularea perfecta a lingurilor.
o curbura prea mare sau craniul este mai mic decat
In practici3. aceasta priza se aplica adesea fara
media, forcepsul va derapa. Curbura cefalici3. a
voie, initial operatorul intentionand sa faca 0 priza
forcepsului e constituita astfel, incat sa se aplice de directa.
la barbie la occiput de-a lungul craniului, dupa
Priza antero-posterioara (fig. fiind
904.7),
marele ax al ovoidului cefalic. Deci, marele ax al
totdeauna asimetrici3., traumatizanta ~i derapanta, va
lingurilor trebuie sa coincida cu diametrul occipito- trebui evitata. Intr-o aplicatie corecta de forceps va
mentonier. Lingurile se aplica pe bosele parietale ~i trebui sa existe concordanta intre cele trei axe: axa
zigomato-malare, inaintea tragusului (fig. 904.5). lingurilor forcepsului (linia ce merge de la varful
Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 569

lingurii la articulatia tijei tractorului), axa prezentatiei

(In prezentatia occipitala, diametrul occipito-mentonier)
~i axa bazinului.
Tractiunea ideala este aceea care, respecUind
concordanta eel or trei axe, va cauta sa imite ~i
mecanismul normal al na~terii. Ideal ar fi ca traqiunea
sa aiba punctul de aplicatie la nivelul articulatiei
occipo-atlantoidiene, ceea ce corespunde unei drepte
care trece prin cele doua tragusuri.
Forcepsul Tarnier, fiind un forceps incruci~at,
deci un forceps divergent, presiunea exercitata va
duce la desolidarizarea capului de linguri, capul
avand tendinta de a fugi din linguri, intocmai ca un
sambure dintr-o cirea~a. Deci, lingurile nu se vor
aplica cu intreaga lor suprafata pe prezentatie, in
timpul traqiunilor solidarizarea efectuandu-se doar
la nivelul ciocurilor lingurilor (alunecarea de
traqiune). Aceasta priza, prin urmare, nu solidarizeaza
Fig. 9.4.6. Pozi\ia lingurilor intr-o apIicaIie de forceps
fronto- mastoidiana. capul cu lingurile, astfel ca idealul intrevazut de
Tarnier, acela al unui forceps care sa permita
prezentatiei sa execute spontan mi~carile de mecanica
a na~terii, a ramas nerealizat.
Acest deziderat este realizat oarecum de
tractorul forcepsului lui Tarnier ~i mai bine de
laturile de tractiune ale forcepsului Demelin.
Rostul aplicarii fortei de tractiune in acest
punct este de a mentine capul intr-un echilibru
indiferent ~i a-i permite astfel mi~carile de flexiune
(in prezentatie cefalica) sau de deflexiune (in
prezentatie faciala). Daca aplicatia a fost corect
fiicuta, pentru extragerea craniului fetal nu trebuie
desfa~urata prea multa forta; 20-25 kgf, forta
dinamometrica, sunt suficiente pentru coborarea ~i
rotatia craniului fetal, dupa Flaming, Bradeberry ~i
Pearese craniul suferind 0 compresiune intre 2 ~i 3
kg. Ori de cate ori e nevoie de intrebuintarea unei
forte mai mari, e aproape sigur ca am facut 0 priza
incorecta ~i este mai bine sa scoatem lingurile, sa
recontrolam situatia craniului fetal ~i sa facem 0
noua aplicatie de forceps. In aceasta privinta De
Lee spune: "Amintiti-va de perceptul Non vis sed
arte"; cateodata sunteti obligati de a le utiliza pe
amandoua, aveti insa grija ca balanta sa incline in
favoarea artei.

Indicatiile aplicatiilor de forceps

Fig. 9.4.7. Pozi\ia Iingurilor intr-o apIicaIie de forceps in
diametrul antero-posterior fetal. A~a cum reiese din definitie, forcepsul va fi
570 TRATAT DE OBSTETRIC4

aplicat ori de dUe ori, din motive materne sau nu-~i mai contracta musculatura abdominala in timpul
fetale, na~terea trebuie terminata repede. contraqiilor uterine din timpul expulziei. Propriu-
Indicatiile majore ale aplicatiilor de zis, scremetele expulzive lipsesc cu totul in aceste
forceps pot fi socotite a fi in numar de trei. cazuri, prelungind ~i facand expulzia ineficienta.
1. Lipsa de progresiune a travaliului; o situatie asemanatoare se intalne~te ~i la
2. Suferinta fetala; gravidele ce au beneficiat in cursul travaliului de
3. Suferinta materna. metode de analgezie medicamentoasa, ca perfuziile
cu fenotiazine, pentazocina, cu tiobarbiturice sau
1. Lipsa de progresiune a travaliului. Travaliul trebuie substante volatile, care in timpul expulziei sunt
sa decurga in anumite limite de timp ce sunt somnolente ~i nu coopereaza eficient.
expresia unei bune coordonari dintre factorii In toate aceste cazuri de prelungire a expulziei
mecanici ~i dinamici. Perturbari ale acestor factori, datorita metodelor de analgezie ~i anestezie, intra
fie izolati, fie asociati, de cele mai de se ori fac in discutie ~i indicatia ventuzei obstetricale, alaturi
ca travaliul sa se lungeasca, cum reiese din de aceea a aplicatiei de forceps.
definitie: forcepsul va fi aplicat ori de cate ori, 2. Suferinta fetala
din motive materne sau fetale, na~terea trebuie oconducere competenta a travaliului nu este
terminata repede. compatibila teoretic cu aparitia unei suferinte fetale.
Deci elementul "durata de timp" ~i, in spe- Survenirea suferintei fetale in atare cazuri este un
cial, prelungirea perioadei de expulzie poate ~i accident instalat acut, ca de exemplu in circularele
trebuie sa fie remediata printr-o aplicatie de for- de cordon sau in supraintinderea unui cordon foarte
ceps. scurt in momentul coborarii prezentatiei.
Lipsa de progresie a travaliului poate fi expresia Suferinra fetala aparuta in afara accidentelor
unul element pur mecanic ~i atunci interventia - amintite este expresia unei tulburari consecutive
terminarea na~terii prin aplicatie de forceps - trebuie modificarilor de schimb la nivelul spatiului intervilos;
sa fie foarte bine judecata ~i cantarita pentru a nu ea poate sa fie 0 surpriza pentru obstetricianul care
se solda cu un traumatism fetal. nu a urmarit atent de la inceput travaliul din
In prezentatiile occipito-posterioare, la comoditate, sau atunci cand parturienta a venit in
primiparele in varsta, la sarcinile cu feri mari sau perioada de expulzie ~i nu se pot obtine date
cu modificari minore de bazin, lipsa de progresiune precise despre desfa~urarea travaliului.
a travaliului este insotita intotdeauna ~i de modificari Indicatia de terminare a na~terii in caz de
in mecanismul de rotatie. suferinta fetala trebuie pusa inainte ca hipoxia
In aceste cazuri de bloc are a craniului in intrauterina sa fi produs 1eziuni ale sistemului nervos
excavatie prin lipsa de rotatie, Prof. Savulescu central al fatului.
recomanda aplicatia forcepsului numai cu rol rota- In cazul na~terilor premature, aplicatia de
tor; astfel ca dupa realizarea rotatiei ~i a flexiunii forceps urmare~te chiar prevenirea suferintei fetale.
se indica scoaterea forcepsului, na~terea urmand sa Forcepsul protector a fost indicat de multi
se efectueze spontan. autori in aceste na~teri inainte de termen; 0 aplicatie
Deci, in lipsa de progresiune a travaliului, ca directa la craniu, sub anestezie locala ~i dupa
indicatie, forcepsul termina un travaliul lung ~i epiziotomie profilactica, este mult mai punn
penibil atunci cand conditiile sunt indeplinite; clasica traumatizanta pentru un imatur decat 0 expulzie
indicatie a epuizarii materne. mai mult sau mai putin prelungita sau, dimpotriva,
Forcepsul termina, de asemenea, na~terea cand precipitata.
perioada de expulzie, indiferent de cauzele prelungirii 3. Suferinta materna. Aplicatia de forceps
ei, depa~e~te 30 de minute. in aceste cazuri are menirea de a preveni aparitia
De asemenea, forcepsul termina intr-un procent sau agravarea unei suferinte materne preexistente
foarte ridicat acele na~teri ce au evoluat sub anestezie na~terii .
de conducere (anestezie caudala continua, anestezie Orice afeqiune ce necesita scutirea
rahidiana in "~a", anestezie peridural a) , in care, parturientei de eforturi expulzive constituie 0 indicatie
senzatia de apasare perineala disparand, parturienta pentru aplicatia de forceps. Astfel de indicatii sunt:
Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERA TORII OBSTETRICALE 571

cardiopatiile, chiar ~i cele compensate; perineul - elastic. Completarea dilatatiei prin

tuberculoza pulmonara cu sau fara pneumotorax, manevre brutale, ca dilatatia uni- sau bimanuala
activata sau nu in timpul sarcinii; (B onnaire sau Delmas), este inlaturata in obstetrica
eclampsia ~i preeclampsia; moderna. Cand necesitatile 0 impun, obtinerea
hipertensiunea arteriala preexistenta sarClllll, cu dilatatiei orificiului uterin este bine sa se faca
sau fara accidente vasculare in antecedente; prin incizii chirurgicale, care se pot apoi repara
operatiile pe uter in antecedente: miomectomii: tot chirurgical in conditii optime.
suturi dupa perforatii uterine, operatii cezariene: In ceea ce privqte perineul, el va fi sectionat
operatiile plastice ale peretelui abdominal in ori de cate ori prezinta lipsa de elasticitate sau
antecedente: hernii ombilicale, eventratii of era dificultati interventiei.
postoperatorii; c) Permeabilitatea oului: membranele trebuie sa
rinichiul unic chirurgical. fie rupte.
In ceea ce prive~te "epuizarea materna" ca d) Pentru a fi accesibil la instrument, craniul fetal
indicatie, am vazut ca ea se incadreaza in prelungirile trebuie sa fie coborat in excavatie sau cel putin
duratei de na~tere, in lipsa de progresiune a travaliului angajat.
~i constituie, deci, 0 indicatie pentru aplicatia de Nu in ultimul rand este conditia impusa in
forceps. tratatul de Obstetrica ~i Ginecologie, Willson,
Carrington, 1987: "operatorul trebuie sa fie instruit
Conditiile de aplicare a forcepsului ~i familiarizat cu mecanismul de na~tere normal in
aplicatia ~i folosirea forcepsului. Medicul care nu
este special format in manevrele obstetricale nu va
Orice aplicatie de forceps este subordonata
face in mod obi~nuit extraqia prin forceps".
unui diagnostic exact ~i de prezentatie, pozitie ~i
varietate de pozitie, precum ~i unei cunoa~teri exacte
a bazinului ~i a situatiei partilor moi. 0 buna parte Tehnica aplicatiei de forceps
din insuccesele forcepsului se datoreaza faptului ca,
nevoiti sa facem rapid 0 aplicatie de forceps, neglijam Aplicatia de forceps, fiind 0 interventie
investigatiile obstetric ale mai amanuntite. operatorie, trebuie facuta in conditiile oricarei
Cunoa~terea precisa a bazinului inca inainte interventii chirurgicale, cu respectarea riguroasa a
de angajarea craniului fetal (pelvimetrie, masurilor de asepsie ~i antisepsie ~i cu instituirea
radiopel vigrafie), urmarirea corecta ~i amanunti ta a unei bune anestezii.
evolutiei travaliului (diametrul de angajare, evolutia Parturient a este a~ezata in pozitie obstetricala
craniului fetal in bazin, depistarea suferintei fetale pe masa de opera tie dupa ce in prealabil i s-au
incipiente) ne vor indica momentul ~i oportunitatea golit rectul ~i vezica.
interventiei ~i ne vor u~ura aplicarea forcepsului. Anestezia va fi generala, loco-regionala sau
Pentru a putea face 0 aplicatie de forceps, locala, in funqie de situatia prezentatiei, starea
este necesara indeplinirea unor conditii prealabile. general a a parturientei ~i obi~nuinta operatorului.
Prima, cea care justifica insa~i interventia, Se face antisepsia regiunii vulvoperineale, a
este ca fatuI sa fie viu. Pe fat mort se face treimii superioare a coapselor ~i a treimii inferioare
cranioclazie sau baziotripsie. a abdomenului ~i se delimiteaza cu campuri sterile
Mai trebuie apoi indeplinite cateva conditii zona operatorie. Pentru u~urarea izolarii regiunii
de permeabilitate ~i accesibilitate. sunt de preferat ciorapii de panza sterila ce imbraca
a) Permeabilitatea dura: bazinul sa fie suficient de membrele inferioare pana in 1/3 medie a coapsei.
larg in raport cu craniul fetal ~i sa nu existe Pe 0 masa de instrumente acoperita, de asemenea,
malformatii ale excavatiei ~i stramtorii inferioare, cu campuri sterile se a~aza forcepsul, dupa ce in
astfel ca extragerea cu forcepsul a craniului prealabil au fost verificate modul de articulare,
fetal sa fie posibila fad a-i miqora diametrele. ~urubul de presiune ~i tractorul. Alaturi se a~aza
b) Permeabilitatea moale: dilatatia orificiului uterin doua pense de cordon, 0 foarfeca, valve pentru
trebuie sa fie completa, vaginul - suplu ~i contralul ulterior al colului ~i vaginului, ace ~i fire
572 TRATAT DE OBSTETRIC4

de sutura. 0 alta masuta, de asemenea acoperita cu rotat. Ramurile forcepsului se introduc separat, fiecare
campuri sterile se pregate~te pentru a a~eza pe ea ramura va fi finuta cu mana omonima: cea stanga
fatuI dupa extraqie. Operatorul verifica apoi din cu man a stanga, cea dreapta cu man a dreapta.
nou dilatatia orificiul uterin, situatia membranelor, Ramura forcepsului se tine de maner cu trei degete
pozitia ~i varietatea de pozitie a craniului fetal, (index, medius ~i police), ca un creion.
reprezentandu-~i in acela~i timp in minte ~i felul Ramura care va fi introdusa intai va fi tot-
cum vor fi plasate lingurile. deauna posterioara. Prima ramura a forcepsului se
Orice aplicatie de forceps are trei timpi: prezinta vertical la vulva, fata concava a lingurii
1. introducerea ~i a~ezarea lingurilor; privind spre vulva cu varful in jos. Pentru a patrunde
2. articularea lor; in organele genitale, forcepsul va fi calauzit de cele
3. extraqia fatului. doua degete ale mainii opuse, care, apasand perineul,
u~ureaza patrunderea lingurilor intre ligamentul sacro-
Tehnica aplidirii forcepsului Tarnier sciatic ~i capul fetal. Manevra trebuie facuta cu
blandete ~i grija pentru a nu deplasa craniul fetal.
Lingura se introduce profund de-a lungul fetei
1. lntroducerea!ji a!jezarea lingurilor(fig. 9 A.8).
palmare a degetelor - ghid. Pe masura ce lingura
Lingura stanga trebuie aplicata in jumatatea
este introdusa in vagin manerul se coboara in jos ~i
stanga a bazinului, iar lingura dreapta in
in afara, in a~a fel incat el sa cada in afara
jumatatea dreapta, fiind plasate pe craniul
antebratului mainii - ghid.
fetal la cele doua extremitati ale diametrului
Dupa ce lingura a fost corect aplicata, manerul
biparietal, iar axul lor cel mare trebuie sa
este incredintat ajutorului, care-l va tine nemi~cat.
coincida cu diametrul occipito-mentonier.
Lingura a doua (fig. 9 A .9) se introduce la fel ca
Lingurile vor trebui sa fie aplicate totdeauna
prima, numai ca rolul mainilor se inverseaza: cea
in acest diametru (biparietal), realizand astfel ceea care a servit drept ghid va fi mana care va intro-
ce se nume~te 0 priza directa sau regulata pe duce lingura ~i invers. Lingura a doua va fi plasata
craniul fetal. In ceea ce privqte aplicatia forcepsului diametral opus primei linguri ~i pentru aceasta e
in raport cu bazinul, ea va putea fi directa sau nevoie sa se imprime manerului 0 mi~care de
oblica la bazin, dupa cum craniul va fi sau nu rotatie larga, a~a numitul tur de spira, care variaza

Fig. 9.4.8. Schema introducerii Iingurii stiingi a forcepsului.

Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 573

/ I~
{~

I\ \

Fig. 9.4.9. Schema introducerii ~i aqioniirii lingurii drepte a forcepsului.

De remarcat situa\ia verticalii a ciirligelor miinerelor forcepsului.

dupa situatia craniului fetal. Manevra va fi descrisa permanenta aceasta distanta manerele ramurilor vor
in amanuntime in capitolul unde vom expune diversele servi drept indicator al sensului traqiunii ~i vom
prize de forceps. avea certitidinea ca traqiunea se va executa in axul
La introducerea ramurilor forcepsului nu se lingurilor.
intrebuinteaza niciodata forta, ci blandetea cu care Dupa ce craniul rot at a ajuns cu occiputul
trebuie facut orice cateterism. sub simfiza, se scoate tractorul ~i apoi lingurile
2. Articularea lingurilor forcepsului, in ordine inversa fata de cum au fost
Daca articulatia ramurilor nu se poate face introduse. Scoaterea lingurilor, incepand cu ultima
din cauza ca 0 ramura e mai profund introdusa lingura introdusa, se face reproducand in sens invers
decat cealalta, se trage in afara ramura profunda; mi~carile introducerii, adica nu se trage de ramuri,
niciodata nu se va impinge lingura mai putin ci manerul se verticalizeaza ~i se inclina aproape
introdusa. Daca articularea nu se poate face, nu se pe abdomenul matern, in a~a fel ca partea prehensiva
va uza de forta, ci se va scoate forcepsul ~i se va sa alunece pe capul fetal tars. a traumatiza panile
face 0 noua aplicatie. mOl.
~urubul de presiune, care are rolul de a Degajarea craniului se poate face fie servindu-
impiedica deraparea instrumentului, se strange moderat ne de 0 singura lingura ca de 0 parghie, fie imprimand
o tura ~i jumatate. Unii obstetricieni nici nu mai o u~oara presiune transabdominala asupra uterului,
folosesc ~urubul de presiune.
degajand craniul ca in na~terea spontana.
3. Extractia. Dupa ce se verifica priza
forcepsului pe craniul fetal ~i situatia suturilor
Aplicatia de forceps In diferitele varietati ale
fata de linguri, se desfac tijele ~i se monteaza
tractorul.
prezentatiei craniene
Traqiunile se fac intermitent, insa lin, fara
Forcepsul se poate aplica fie pe un cramu
smucituri, numai din fona antebratelor, cu ambele
rotat, situat la nivelul stramtorii inferioare, fie pe
maini pe bara transversala a tractorului, pastrand in
un craniu nerotat, situat in excavatie, in unul din
permanenta 0 distanta de 1-2 laturi de deget intre
diametrele ob lice sau in diametrul transvers (fig.
tijele tractorului ~i ramurile forcepsului. Pastrand in
9.4.10, 9.4.12, 9.4.13, 9.4.14, 9.4.15 ~i 9.4.16).
574 TRATAT DE OBSTETRICA

Manerul forcepsului este incredintat apoi unui ajutor,

care 11 tine nemi~cat.
Repetand acelea~i manevre, de data aceasta
tinand ramura dreapta cu mana omonima, se aplica
lingura dreapta pe bosa parietala dreapta a fatului.
Cand lingurile au fost corect aplicate articularea
lor se face fara dificultate. Se controleaza apoi
priza (sutura sagitala trebuie sa fie situata la mijlocul
lingurilor) ~i se verifica daca nu au fost prinse
parti moi sau 0 ansa de cordon intre lingurile
forcepsului, lucru putin probabil, de altfel, in aceasta
situatie, cand craniul este rotat ~i coborat in excavatie
Fig. 9.4.10. Pozilia lingurilor pe craniu in aplicalia de
facandu-se ~i traqiunea de proba in timpul unei
forceps directS. la craniu, directS. la bazin in O.F.
Forceps Naegele. contraqii (fig. 9.4.11)
$urubul de presiune se strange moderat, numai
pentru a fixa ramurile forcepsului. Se desfac tijele
Aplicatia de forceps la stramtoarea inferioadi de traqiune, se fixeaza tractorul ~i se trage cu
(low forceps a autorilor anglo-saxoni) amandoua mainile de manerul tractorului. Pastrand
mereu distanta de 1-2 laturi de de get intre ramurile
Aplicatia de forceps in occipito-pubiana. Craniul forcepsului ~i tijele tractorului ~i tragand de tractor
fetal este situat la nivelul stramtorii inferioare cu numai din forta antebratelor, se observa ca manerele
sutura sagitala in diametrul antero-posterior, cu lingurilor se ridica in sus pe masura ce craniul
fontanela mica sub simfiza. Aplicatia de forceps va fetal progreseaza.
fi directa la craniu, directa la bazin. Este cea mai Dupa ce craniul fetal a depa~it stramtoarea
simpla ~i mai corecta aplicatie. inferioara ~i a ajuns in bazinul moale, se opre~te
Ramura stanga se introduce cea dintai in traqiunea ~i se face, daca este nevoie, 0 perineotomie
direqia fosei iliace stangi in modul cum a fost sau epiziotomie pentru a feri partile moi materne
descris. Operatorul coboara manerul forcepsului pe de leziuni anfractuoase, sangerande, care se sutureaza
masura ce lingura patrunde in caile genitale de-a cu greutate.
lungul fetei palmare a celor doua degete de la Daca parturienta e primipara cu perineul inalt,
mana dreapta care serve~te drept ghid, pentru a 0 rigid, seqionarea perineului este obligatorie, daca
aplica pe bosa parietala stanga. Pentru aceasta, este 0 multipara sau daca perineul este relaxat ~i
lingura trebuie sa execute, de fapt, 0 tripla mi~care: suplu, aceasta interventie suplimentara nu este
de coborare, de inclinare dinauntru in afara ~i de obligatorie.
rasucire astfel incat ciocul manerului care prive~te Apoi, se dezarticuleaza tractorul ~i se
spre coapsa dreapta a femeii sa devina orizontal. procedeaza la extraqia craniului fetal, care se poate

A.

Fig. 9.4.11. A - Verificarea prizei ~i a parlilor moi: B - Traqiuni de probs. in timpul unei contractii.
Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 575

Fig. 9.4.12. Pozi(ia lingurilor pe craniu in aplica(ia directa

la craniu, oblicii la bazin in O.I.S.A. Forceps Naegele.

Fig. 9.4. 4. Aplica(ie de forceps directa la craniu, directa

J

la bazin in O.P.
Fig. 9.4.13. Pozi(ia lingurilor pe craniu in aplica(ia directa
la craniu, oblica la bazin in O.LD.A. Forceps Naegele.

face fie Hid ajutorul forcepsului, care a fost scos stanga, se trece prin O.I.S.P - O.LS.T - O.LS.A.
in prealabil, fie mentinandu-se 0 singura lingura Pentru a efectua aceasta rota tie e nevoie sa impingem
drept parghie pentru capul care se extrage. u~or capul in sus. Dupa ce am rotat craniul in
Aplicatia de forceps in occipito-sacrata se O.P., scoatem forcepsul, ale carui linguri privesc
face ca in O.P., adid este tot 0 aplicatie directa pe
acum cu ciocul in jos, ~i facem 0 noua aplicatie
craniu, directa la bazin.
sau degajam craniul prin presiune transabdominala
Priza insa este departe de axa occipito-
asupra uterului. Ori de cate ori va fi posibil, este
mentoniera; pentru a apuca craniul urmand aceasta
bine sa rotim craniul ~i sa-l degajam in O.P. Dad
axa ar trebui sa tread prin perineu, intre anus ~i
COCClS.
extragem craniul in O.S., va trebui sa tragem in jos
pana cand fruntea sau regiunea fronto-nazala ia
De aceea, priza este mai mult bimastoidiana
contact cu pubele ~i apoi, prin deflexiune, vom
decat bimalara, nu este sigura ~i risd sa derapeze.
degaja restul fetei. In acest caz, pentru a evita
Dupa ce s-a facut articulatia ramurilor, deoarece
lingurile privesc spre frunte, manerele lor vor fi delabrarea partilor moi materne, seqionarea perineului
situate sub planul orizontal. este obligatorie.
Extraqia ideala este in O.P., dupa ce in
prealabil am rotat craniul in aceasta pozitie. Rotatia Aplicatia de forceps in excavatie (midforceps
se efectueaza facand sa tread occiputul de partea a autorilor anglo-saxoni)
unde este spatele fetal. Dad pozitia este primitiva Aplica(ia de forceps pe craniul nerotat. Cand
dreapta, se roteaza din O.S. in O.P., trecand prin craniul se afla in excavatie, orientat cu sutura sa
O.LD.P. - O.I.D.T. - O.I.D.A.; dad pozitia este sagitala intr-unul din diametrele oblice, stang sau
576 TRATAT DE OBSTETRIC4

~
"
Fig. 9.4.16. ApIica(ie de forceps directa la craniu, obIid la
Fig. 9.4.15. ApIica(ie de forceps directa la craniu. oblica la
bazin in a.LD.A. sau a.LS.p. Forceps Tarnier.
bazin in a.I.S.A sau a.LD.p. Forceps Naegele.

introdusa adanc, astfe1 ca ciocul ei sa depa~easca

drept, aplicatia de forceps va fi directa la craniu ~i
ob lie a la bazin. osul malar (fig. 9.4.17, 9.4.18).
E deosebit de important ca prima 1ingura sa
Aplica(ia de forceps in O.I.S.A. Craniul fe-
fie corect plasata, caci ea reprezinta reperul dupa
tal este orientat cu sutura sagita1a in diametru1
care va fi ap1icata cea de a doua lingura.
oblic stang, cu fontanela mica la extremitatea
Pentru ca lingura sa fie corect aplicata pe
anterioara a acestui diametru. In aceasta poziiie
bosa parietala posterioara, trebuie ca manerul
craniul este de obicei bine flectat.
forcepsului sa cadil in afara antebratului mainii
Sub protectia a doua degete de la mana
drepte care serve~te drept ghid, iar ciocul manerului
dreapta, care sunt introduse in vagin, deprimand
va privi la dreapta ~i in sus. Ajutorul va tine
perineul fara a dep1asa craniu1 fetal, ramura stanga,
ramura forcepsului nemi~cata (fig. 9.4 .19). Ramura
iinuta cu mana stanga, este introdusa cu mana pe
dreapta, tinuta cu man a dreapta, va fi introdusa in
fata palmara a degetelor - ghid profund in partea opusa lingurii stangi. Pentru aceasta, dupa ce
concavitatea sacrata ~i lingura va fi plasata pe a fost prezentata vertical la vulva, ea este impinsa
regiunea parietomalara stanga a filtului, inaintea spre sinusu1 sacro-i1iac drept pe fata palmara a
tragusului. Pentru a realiza cu u~urinta acest lucru, celor doua degete de la mana stanga, care serve~te
ramura stanga se va prezenta vertical la vulva ~i se acum drept ghid, cu aceea~i tehnica ca pentru
introduce in profunzime spre concavitatea sacrata, lingura stanga (fig. 9.4.20).
imprimandu-i-se 0 mi~care de coborare de sus in Plasarea lingurii drepte pe regiunea parieto-
jos ~i de la stanga la dreapta. Lingura va trebui malara dreapta a fatului impune efectuarea a~a
Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 577

Fig. 9.4.19. Dupa ce a fost introdusa lingura stanga, este data

unui ajutor care 0 men(ine.

Fig. 9.4.] 7. lntroducerea lingurii stangi. Se observa modu]

cum este prezentata lingura la vulva ~i introdusa sub proteqia
a doua degete de la mana dreapta, precum ~i felul cum trebuie
(in ut manerul lingurii.

Fig. 9.4.20. lntroducerea lingurii drepte, (innta cu man a dreapta

sub proteqia a doua degete de ]a mana stanga.

drepte, deasupra unei orizontale eare desparte 'in

doua jumatati egale orificiul vulvar. Turul de spira
consta 'in a inclina manerul forcepsului de sus 'in
jos ~i din afara 'inauntru ~i de a-I rasuei 'in a~a feI
'ineat lingura sa aIunece din dreptul articulatiei sacro-
iliace drepte spre eminenta ileo-pectinee, treeand
Fig. 9.4.18. Lingura stanga a fost introdusa ~i p]asata pe
prin extremitatea dreapta a diametrului transvers.
parieta]u] stang al fatului.
Mi~carea este ampla, continua ~i se executa
fara timiditate. De aceea, mana stanga - ghid parase~te
numitului tur de spira (Lachapelle). Pentru a exe- vaginul 'inainte de turul de spira ~i nu ajuta prin
cuta turul de spira, se schimba priza asupra ramurii degetele intravaginale a~ezarea lingurii la loeul de
drepte a foreepsului ~i mana dreapta apuca maneruI eleqie.
astfel, 'ineat poIicele prive~te acum 'in jos. Manerul Mi~carea care se imprima manerului trebuie
este situat 'in aeest moment 'in apropierea coapsei sa fie cat mai Iarga pentru ca numai 'in felul acesta
578 TRATAT DE OBSTETRICA

Iingura va aluneea eu u~urinpi pe eraniul fetal pana

in dreptul eminen\ei ileo-peetinee drepte ~i se va
plasa pe regiunea parieto-malara dreapta, simetric
cu prima Iinie.
Articularea ramurilor se face fad dificultate
daca turul de spira a fost coreet executat; uneori
este nevoie sa tragem pu\in in afara lingura a doua
pentru a aduee scobitura la nivelul ~urubului de
artieula\ie. Dupa articulare, manerele forcepsului
sunt situate deasupra planului orizontal, facand cu
el un unghi mai mare sau mai mic, in funqie de
gradul de flexiune al craniului fetal.
Se face verificarea prizei ~i se articuleaza
tractorul. Executand traqiunea in axul bazinului,
craniul va cobori pe plan~eu ~i uneori, eand este
bine flectat, el se va roti in O.P. in acela~i timp eu
coborarea. In cazul cand rota\ia nu se produce
spontan, ea va fi executata din manerele foreepsului,
aducand prezenta\ia din O.I.S.A in O.P. Pentru
aceasta, se executa din manerele forcepsului 0 rota\ie
deseriind un arc de cerc cu 0 circumferin\a a earei
raza este de 13,5 cm. Elementele care intra in
calcularea circumferin\ei ce trebuie executata din
manere pentru ca ciocurile lingurilor sa nu delabreze
par\ile moi in timpul rota\iei sunt distan\a intre
pediculii lingurilor ~i extremita\ile manerelor ~i sinusul
complementului unghiului pe care 11 face partea
prehensorie a forcepsului eu ramura respectiva:
R = 27 cm • sin 30° = 13,5 cm.
Dupa ce craniul a ajuns eu oeeiputul sub
simfiza, se face extraqia lui urmand una din
modalitatile deserise anterior.
Se observa cum s-a schimbat felul de apucare
a manerelor foreepsului, policele privind aeum in
jos. Mi~carea pentru efectuarea turului de spira este
ampla, curajoasa ~i consta in mi~earea de eoborare,
de inclinare catre eoapsa opusa, concomitent cu 0
u~oara rotape de maner (fig. 9.4.21).
Aplica{ia deforceps 111 O.I.D.P. Craniul fetal Fig. 9.4.21. Faze succesive ale efecuarii turului de spiril pentru
este orientat in diametrul oblie stang cu fontanela a aduce lingura dreapta pe parietalul drept al fatului ~i a
permite articularea lingurilor.
mica la dreapta ~i posterior, in dreptul articula\iei
sacro-iliace drepte. In general, craniul fetal nefiind
bine fleetat, se simte fontanela mare, situata ante- parieto-malara stanga, trebuie sa treaca in timpul
rior ~i la stanga. Aplica\ia lingurilor forcepsului se turului de spid peste mastoid a ~i urechea fatului.
face ca in O.I.S.A. Dupa articulare varful lingurilor prive~te spre fruntea
Lingura stanga, care este introdusa prima, va fatului, iar manerele sunt situate in apropierea coapsei
fi aplicata posterior pe regiunea parieto-malara dreapta stangi a parturientei, eiocurile manerelor corespunzand
a craniului fetal. diametrului opus celui de angajare.
Lingura dreapta, care trebuie plasata pe regiunea Pentru a executa extrac\ia, craniul fetal trebuie
Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 579

flectat ~i coborat pe plan~eul perineal ~i apoi rotat.

Mecanic flectarea se credea ca se poate ob tine prin
inclinarea manerelor. In aplicatia ideala, a~a cum a
fost prevazuta de vechii obstetricieni, aplicatia core eta
a forcepsului, intrunind conditiile de concordanta a
celor trei axe, permitea ca simpla tractiune sa
imprime capului fetal mi~carile de flexiune ~i de
rotatie necesare extractiei. La forcepsul Tarnier,
forceps divergent, datorita alunecarii de tractiune,
solidarizarea lingurilor la prezentatie se face doar
prin varfurile lor, fapt ce determina ca posibilitati
de flectare ~i deflectare a prezentatiei ca ~i cele de
rotatie prin tractiune sa fie iluzorii.
De aceea, obstetric a moderna tinde sa evite
aplicatiile de forceps pe prezentatiile deflectate in
OJ.D.P.
Pentru a executa extractia capului in O.I.D.P.,
craniul fetal trebuie rotat. Aceasta rotatie se executa
dupa ce prin tractiune capul a fost mai intai coborat.
Fig. 9.4.23. Se Incepe rotalia craniu]ui fetal din a.I.S.A catre
Rotatia se poate executa fie anterior, aducand a.p. Se observa modul cum se line tractow] ~i manerele
occiputul sub simfiza, fie posterior (rotatia mica) in forcepsului. In cartu~ se vede cercul mare care trebuie sa fie
occipito-sacrata. De~i aparent rotatia in O.S. este descris In exterior de manerele forcepsului, pentru a efectua
rotalia craniului fad ca partea prehensoara a ]ingurilor sa
mai u~oara, fiind 0 rotatie mica, de obicei ea se
lezeze paflile moi materne.
executa cu mai mare dificultate decat rotatia mare.
De aceea, socotim ca testarea sensului de
rotatie se impune inainte de a proceda la executarea
ei (fig. 9.4.22, 9.4.23, 9.4.24, 9.4.25, 9.4.26, 9.4.27,
9.4.28 ~i 9.4.29).
Marea rotatie, ca ~i mica rota tie, este 0 mi~care
circulara executata din manerele forcepsului, care
descrie un trunchi de con cu 0 raza de 13,5 cm ~i
care se executa astfe1 pentru ca prezentatia solidarizata
cu lingurile forcepsului sa se roteasca pe loc. Aceasta

Fig. 9.4.24. Se continua catre a.p.

rotatie pe loc, in axul lingurilor, permite evitarea

delabrarilor la nivelul partilor moi materne. Daca
aceasta rotatie s-ar executa in jurul axului manerelor,
Fig. 9.4.22. Se observa modul cum se face articularea datorita curburii pelviene a forcepsului, conul de
lingurilor forcepsului. revolutie, desfa~urat de ciocurile lingurilor fiind
mai mare decat diametre1e excavatiei, ar duce la
580 TRATAT DE OBSTETRIC4

Fig. 9.4.27. In timpul rotaliei craniul trece prin diametrul

Fig. 9.4.25. Craniul a fost rotat In O.P. Se observa situalia transvers.
manerelor, care sunt ridicate In sus.

>-
Fig. 9.4.28. Craniul este orientat In O.LD.A In timpul mqcarii
de rotalie. Ciocurile manerelor servesc drept indicator.

Ciocurile manerelor in tot timpul aces tor rotatii

Fig. 9.4.26. Se Incepe marea rotalie a craniului fetal din servesc drept ghid, drept indicator, ele fiind orizontale
O.LD.P. Rotalia aceasta va fi 0 rotalie mare. In cartu~ se vede
cercul mare care trebuie sa fie descris In exterior de manerele in momentul dnd s-a ajuns in O.I.D.T ~i
forcepsului pentru a efectua rotalia craniului fara ca partea corespunzand diametrului oblic stang in O.I.D.A.
prehensoara a lingurilor sa lezeze paqile moi materne. Tractorul, de care nu se trage ~i care este doar
sustinut de mana stanga, ajunge deasupra lingurilor
traumatizarea paytilor moi materne (fig. 9.4.30). in momentul in care s-a ajuns in O.P.
Pentru executarea acestei mi~cari circulare In acest moment lingurile privesc cu varfurile
manerele forcepsului sunt prinse in mana dreapta, ~i cu concavitatea lor spre rect. Continuarea extraqiei
tractorul este tinut in mana sianga ~i operatorul descrie astfel ar duce la delabrari ale paytilor moi, de aceea
o mi~care circulara din manere, trecand cu ele din forcepsul trebuie tras in acest moment ~i aplicat
O.LD.P in O.LD.T., apoi in O.I.D.A. ~i apoi in O.P. din nou ca pentru O.P.
Capitolul 9 - MANEVRE SI TERNICl OPERA TORII OBSTETRICALE 581

direct la craniu ~i oblic la bazin.

Fig. 9.4.29. Aceea~i situa\ie,
Aplicatia de forceps in O.I.D.A. Deosebirea
de cele descrise pana acum consta in faptul ca va
introdusa intai ramura dreapta, care va trebui plasata
posterior. Cea de a doua ramura a forcepsului, cea
stanga, dupa introducerea ~i plasarea ei pe craniul
fetal, va fi situata deasupra ramurii drepte. Articulatia
nu va fi posibila. Pentru a se putea articula, vom
proceda la descruci~area lor. Aceasta manevra se
executa apucand manerele forcepsului cu mainile
antonime (ramura stanga cu mana dreapta ~i ramura
dreapta cu mana stanga). In felul acesta mainile
sunt incruci~ate. Se descruci~eaza mainile ~i in
acela~i timp forcepsul, tinand fixa ramura dreapta
posterioara ~i aducand ramura stanga sub cea dreapta
rota\ia in faza mai avansata.
(evitand pe cat posibil deplasarea de pe craniul
fetal). Pentru a realiza corect aceasta manevra,
ramurile forcepsului vor trebui sa alunece una peste
alta, mentinandu-le permanent in contact "fier pe
fier", cum se spune in cartile clasice.
Se articuleaza, se verifica priza ~i monteaza
tractorul. Coborarea, rotatia ~i extraqia craniului se
face in mod obi~nuit.

Aplicatia deforceps in O.I.S.p. Varietatea de

pozitie stanga posterioara este 0 varietate mai rara.
Craniul fetal este orient at cu sutura sagitala
in diametrul oblic drept, cu fontanela mica in dreptul
simfizei, sacro-iliace stangi, iar cea mare, accesibila
~i ea, deoarece craniul este u~or de deflectat, este
situata in dreptul eminentei ileo-pectinee drepte.
Introducerea ~i a~ezarea lingurilor se face ca
in O.I.D.P., cu singura deosebire ca prima ramura
introdusa va fi cea dreapta, care va fi plasata
posterior. Pentru articularea ramurilor va fi necesara
o manevra de descruci~are. Cand forcepsul a fost
corect pus, ramurile sunt inclinate spre coapsa dreapta
a parturientei, ciocurile manerelor corespunzand
Fig. 9.4.30. Dupa ce craniul a fost rotat in a.p., forcepsul este
rasturnat, ciocurile lingurilor privesc in jos, tractorul fiind diametrului oblic opus celui de angajare.
deasupra lingurilor. Rotatia craniului ~i extraqia lui este preferabil
sa fie facute intotdeauna in O.P.
Rotatia mare poate fi fi'icuta intr-un singur Pentru a evita descruci~area ramurilor
timp sau in etape succesive, facandu-se intr-o aplicatie forcepsului, care este un timp cateodata dificil de
sau doua, atunci cand partile moi materne sau executat, unii obstetricieni recomanda sa se aplice
dificultati mecanice de rotatie impun acest lucru. intotdeauna intai lingura stanga, indiferent de diametrul
in care se ana craniul fetal. Astfel, in O.I.D.A ~i
Aplicatia deforceps in O.I.D.A sau O.I.S.p. o .I.S.P. se aplica intai lingura stanga pe parietalul
Cand craniul fetal este orientat cu sutura sagitala in anterior, executand turul de spira, ~i apoi lingura
diametrul oblic drept, aplicatia de forceps se face dreapta pe parietalul posterior.
 582 TRATAT DE OBSTETRIC4

1:/.:~~.
-_./ ., ~
-"-") /

)( .. "" /

Fig. 9.4.31. Prezentarea la vulva a lingurii stangi a forcepsului ~i introducerea ei in cazul aplica\iei de forceps in prezenta\iile
occipito-transversale. Por\iunea prehensiva a lingurii, iar nu manerul, este prezentata vertical. lntroducerea se face prin coborarea
verticala a manerului.
Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 583

~:~

j~'

~, -.:_~._~- ,

Fig. 9 .4.32. Aceea~i situa(ie in cazul prezentarii lingurii drepte a forcepsului.

Aplicatia forcepsului pe craniul angajat

in diametrul transvers
Varietatea de pozitie in occipito-iliaca dreapta
sau stanga transversa este rar primitiva, ea fiind de
cele mai multe ori secundara unei prezentatii occipito-
iliace drepte sau stangi posterioare oprite in cursul
rotatiei catre O.P. Craniul fetal este orientat cu
sutura sagitala in diametrul transvers, cu fontanela
mica cel mai adesea la dreapta ~i mai rar la stanga.
De obicei se simt amandoua fontanele, craniul fetal
nefiind bine flectat.
Priza ideala, adica in diametrul biparietal, in
aceasta varietate de pozitie este foarte grea, daca
nu chiar imposibil de realizat cu forcepsul Tarnier.
Pentru aceasta, cele doua linguri ar trebui plasate
una sub simfiza pubiana, alta inaintea promontoriului.
Daca il avem la indemana ~i avem in acela~i timp
obi~nuinta utilizarii lui, se poate folosi in aceasta
situatie forcepsul Kjelland (sau forcepsul Kjelland
modificat de Laufer-Burton) pentru prizele in trans-
verse. In priza directa se introduce intai lingura de
acela~i nume cu partea in care se afla occiputul ~i
se plaseaza pe bosa parietala posterioara a craniului
fetal. (fig. 9.4.31, 9.4.32) Introducerea ~i plasarea
lingurii intre promontoriu ~i bosa parietala se
realizeaza intotdeauna cu dificultate ~i cu riscul
mobilizarii craniului fetal. Lingura a doua se intro-
duce printr-un mare tur de spira inapoia simfizei.
Forcepsul curbat pe muchii este un forceps drept
daca este a~ezat pe, latul sau. De aceea, lingura
posterioara nu poate fi a~ezata intre promontoriu ~i
cap, caei lingura anterioara, pentru a se putea articula,
ar insemna sa se infunde in parietalul corespunzator.
In prezentatiile occipito-transverse, dad aplidm
forcepsul Tarnier, este bine sa facem 0 aplicatie de
forceps oblica la craniu, oblid la bazin. Pentru
aceasta, in occipito-iliaca stanga transversa se face
aplicatia ca pentru 0 .LS .A, iar in occipito-iliaca
dreapta transversa - ca pentru 0 .LD .A. Lingurile
vor fi aplicate fronto-mastoidian. Aceasta este 0
priza solida care va produce leziuni serioase fetale
~i materne. La fat produce adesea paralizii faciale,
prin lezarea cu lingura posterioara a nervului facial
la ie~irea lui din gaura stilo-mastoidiana, iar la
mama - leziuni ale vaginului in timpul manevrelor
de rotatii. Rotatia craniului in O.P se poate realiza
fie dintr-odata, fie, in cazul cand rotatia merge mai
greu, in doi timpi. In aceasta eventualitate, oprim
rotatia in 0 .LD.A sau 0 .LS .A, scoatem forcepsul ~i
facem 0 noua aplicatie. Deoarece aplicatia de for-
ceps cand craniul este situat in diametrul transvers
prezinta dificultati atat la introducerea ~i a~ezarea
584 TRATAT DE OBSTETRIC4

lingurilor, cat ~i la extraqia fi'itului, multi obstetricieni cand este nevoie sa recurgem la aplicatiile de
recomanda sa se incerce rotatia craniului cu mana forceps pentru extractia "capului din urma", vom
in unul din diametrele oblice. Dat fiind ca aceasta folosi un forceps cu ramuri incruci~ate far a tractor.
manevra nu reu~e~te intotdeauna, este bine sa I) Capul din urma in occipto-pubiana. Un ajutor
incercam a obtine rotatia craniului prin intensificarea ridica in sus trunchiul fatului, iar forcepsul se
contractiilor uterine cu ajutorul unei perfuzii cu aplica pe sub fat prin partea lui ventrala ca
substante ocitocice. Cand prin nici una din aceste intr-o occipito-pubiana obi~nuita, iar degajarea
manevre rotatia nu poate fi facuta, inainte de a se face dinapoi inainte, degajand intai barbia,
hotari sa facem aplicatia de forceps, care poate sa apoi nasul ~i fruntea. Tractiunea se executa cu
queze sau sa produca leziuni grave materno-fetale blandete in timp ce ajutorul tine trunchiul in
este mai bine sa impingem craniul inapoi in bazin sus.
~i sa facem operatie cezariana. 2) Capul din urma in occipito-sacrata poate sa fie
flectat sau deflectat.

Aplica{ia de forceps in prezenta(ia fa cia la a) Cand capul este flectat, se face 0 aplicatie
directa pe deasupra fatului in timp ce ajutorul
coboara in jos trunchiul.
Este in general dificila, putand fi traumatizanta
b) Cand capul este deflectat ~i barbia fatului este
atat pentru fat, cat ~i pentru mama. Aplicatia se
oprita deasupra pubelui, aplicatia de forceps
face urmand acelea~i reguli ca in prezentatiile flectate,
este foarte dificila. FatuI este ridicat in sus ~i
numai ca lingurile sunt plasate pe fata fatului.
forcepsul este aplicat sub el pe partea dorsala.
Extractia, insa, nu se poate face decat dupa ce s-a
Pentru reu~ita acestei aplicatii care este, de
facut rotatia.
obicei, de mare urgenta, sa nu uitam ca este necesara
Cand fata fatului este la stramtoarea inferioara,
degajarea nu este posibila decat in mento-pubiana, sectionarea perineului.
de aceea, daca avem de a face cu 0 prezentatie In timpul aplicatiilor de forceps pot surveni
mento-sacrata, va trebui sa executam rotatia pentru o serie de dificultati la fiecare timp al aplicatiei. 0
a aduce barbia inainte ~i sub pube ~i apoi vom buna parte dintre ele au fost discutate cand s-a
proceda la extractie. De asemenea, in aplicatiile in descris capitolul de tehnica.
excavatie din orice pozitie, vom roti mai intai Un diagnostic precis de varietate de pozitie
barbia sub simfiza, avand grija sa mentinem tot ~i de situatie exacta a craniului fetal ne va permite
timpul craniul deflectat, ~i apoi vom face degajarea. introducerea cu u~urinta a primei linguri. Cea de-a
Deraparea lingurilor forcepsului este intotdeauna doua lingura se va introduce ~i se va aplica pe
posibila, ca atare scoaterea ~i reaplicarea forcepsului craniul fetal fara dificultate, daca prima lingura nu
este adesea necesara. Pentru coborarea ~i extractia a fost deplasata de ajutor ~i daca inainte de a
fatului este necesara desfa~urarea unei forte mai executa turul de spira ea a fost suficient de adanc
mari de cat in prezentatiile occipitale flectate. infundata.
In concluzie, aplicatia de forceps in prezentatia Articulatia ramurilor nu se poate face uneori
faciala este dificila ~i urmata adesea de traumatisme din cauza ca lingurile sunt inegal infundate; in
materne ~i fetale. Singurul caz in care se poate acest caz tragem in afara ramura cel mai adanc
face 0 aplicatie corecta ~i incununata de succes infundata, care este, de obicei, cea de-a doua.
este aplicatia de forceps asupra craniului coborat la Uneori articulatia nu se poate executa din cauza ca
stramtoarea inferioara ~i rotat in M.P. (men to- lingurile nu sunt corect aplicate; in acest caz refacem
pubiana) . priza forcepsului.
Daca forcepsul a fost corect aplicat in timpul
tractiunii, progresiunea craniului trebuie sa se faca
Aplica{ia de forceps pe cap ultim
cu u~urinta, fara a fi nevoie sa desfa~uram prea
multa forta. Lipsa de progresiune a craniului inseamna
N a~terea craniului in prezentatie pelviana se
ca indicatia nu a fost corecta ~i trebuie revizuita
face, de obicei, fara dificultate prin metoda Bracht
situatia craniului ~i a bazinului ~i, eventual, aplicatia
sau procedeul Mauriceau. In cazuri exceptionale,
de forceps trebuie inlocuita cu 0 alta interventie.
Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICl OPERA TORll OBSTETRlCALE 585

Tehnica aplidirii forcepsului Naegele - sistemul osos;

- continutul cavitatii craniene.
Aplicarea se face intocmai ca ~i la forcepsul Ele se mai pot imparti in leziuni benigne ~i
Tarnier, cu deosebirea ca majoritatea obstetricienilor in marile traumatisme craniene - apanajul trecutului.
introduc inta.i lingura stanga, in orice varietate de Ele pot fi imediate sau tardive. Daca pe cele
pozitie s-ar afla craniul fetal, pentru a nu mai fi imediate obstetricianul le trateaza, pe cele tardive
nevoiti sa faca descruci~area ramurilor. le poate doar preveni. Leziunile partilor cuprind:
Fiind un forceps lipsit de tractor, traqiunea contuziile ~i suferintele tegumentare datorate alunecarii
se va face prin manere, in felul urmator: de traqiune sau deraparii de lingura; ele sunt mai
Traqiunea se face cu mana dreapta, care se frecvente in aplicatiile de forceps incruci~at decat
aplica tin and indicele ~i mediusul pe cele doua in cele cu ramuri paralele.
aripioare ale instrumentului, in timp ce policele ~i Solutiile de continuitate ale tegumentelor fetale
celelalte doua degete cuprind manerele instrumentului. prezentate, in special, in prizele oblice sunt deter-
Mana stanga cu fata palmara in sus cuprinde cele minate de marginea lingurilor. Pe fata ele lasa
doua ramuri ale instrumentului mai sus de aripioare;
cicatrice, iar in regiunile acoperite de par, alopecie.
pentru a evita compresiunea craniului fetal prin
Contuziile ~i sufuziunile pot fi subtegumentare,
apropierea excesiva a lingurilor, se introduce unul
intre periost ~i tablia externa a osului -
sau doua degete ale mainii stangi intre cele doua
cefalhematomul. Aceste leziuni sunt benigne cu
linguri, deasupra articulatiei. Alteori rolul acestor
singura conditie ca sa nu se infecteze.
degete 11 indeplinqte un camp moale, steril, rulat.
Leziunile osoase constau in fracturi ~i infundari
Tinand forcepsul in felul descris mai sus se
executa cu el tractiunea ~i rotatia craniului pana ale oaselor craniene. Ele pot sa fie provocate de
apare occiputul sub simfiza. Apoi se apuca priza brutal a ~i defectuoasa a instrumentului sau
instrumentul cu 0 singura mana ~i se face degajarea prin comprimarea fatului de reliefurile dure materne
craniului fetal in timp ce cealalta mana, a~ezata pe (promontoriu, spina sciatica).
perineu, impiedica deflexia brusca a craniului fetal, Fracturile craniene sunt de bolta ~i de baza,
protejand in acela~i timp perineul. stelate sau polifragmentare: ele apartin trecutului
Aceasta ultima manevra, ca ~i forcepsul Tarnier, forcepsului, care zdrobea fatuI de stramtoarea
nu este obligatorie, degajarea craniului fetal putandu- superioara.
se face cu 0 singura mana (fig. 9.4.33). Leziunile continutului cutlel craniene constau
in hemoragii circumscrise sau difuze, insotite de
Complicatiile aplicatiilor de forceps smulgeri ~i solutii de continuitate la nivelul coasei
creierului ~i al teritoriului cerebelos. In functie de
In tot cursul descrierii manevrelor de aplicatie raportul cu cortul cerebelului, hemoragiile sunt su-
a forcepsului s-au re le vat diferite incidente ~i pra- ~i sub-tentoriale.
complicatii pe care 0 aplicatie incorecta sau neindicata Acestea sunt, de asemenea, leziuni care apartin
le poate genera. traumatismelor majore ~i care astazi nu se mai
Aplicatia de forceps poate produce leziuni intalnesc dedt rareori, dupa cum nu trebuie sa se
mai grele sau mai u~oare, trecatoare sau cu sechele, mai vada nici smulgerile de organe (luxare de glob
atat asupra fatului, cat ~i asupra partilor moi materne. ocular, smulgerea pavilionului urechii).
Daca traumatismele grave fetale provocate de Paralizia nervului facial este intotdeauna
aplicatii de forceps la stramtoarea superioara apartin urmarea unei prize asimetrice. Facialul poate sa fie
trecutului, totu~i se mai intalnesc ~i astazi leziuni comprimat cu ciocul lingurii la ie~irea din gaura
fetale ~i materne, putin grave, care trebuie cunoscute, stilo-mastoidiana. Oriunde ar fi sediul de compresiune
pentru a le evita din timp sau a le trata imediat ce al acestui nerv, urmarea este 0 paralizie faciala de
le-am depistat. tip periferic. Aceasta este de cele mai multe ori 0
Leziunile fetale. Pot sa intereseze: leziune trecatoare, de durata scurta.
- partile moi; In cazul paraliziilor persistente se poate banui
586 TRATAT DE OBSTETRICA

Material moak S<.1.U

degete de manu.;"ll

'/
'\ \~ J)
~~
')f

.~

Fig. 9.4.33. Timpii apliciirii forcepsului Naegele in O.P.

Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE
Fig. 9.4.34. A, B. Faze succesive ale introducerii lingurii
stangi. Se observa inclinarea manerului lingurii ~i coborarea
lui in afara antebratului mainii - ghid.
Fig. 9.4.35. Lingura stanga este aplicata pe parietalul stang al
fatului. Ciocul manerului, ca un adevarat indicator, corespunde
diametrului oblic drept, diametru in care se aplicii forcepsul
atunci dnd prezentalia este angajata in diametrul oblic stang.
587
cu multa probabilitate 0 leziune centrala.
Leziunile materne. Accidentele ~i complica!iile
aplica!iilor de forceps pot fi nu numai fetale ci ~i
materne.
Leziunile par!ilor moi materne pot interesa
perineul, vaginul ~i colul uterin. Ele pot fi evitate
sau pot fi minime daca se va face seqionarea
perineului inainte de a se incepe trac!iunea, daca
introducerea lingurilor se va face cu respectarea
riguroasa a tehnicii descrise.
Deoarece rupturile de col sunt un accident
frecvent chiar in condi!iile de aplicare perfecta a
forcepsului, controlul cu valvele dupa terminarea
opera!iei ~i, in cazul existen!ei unei solu!ii de
continuitate - suturarea ei, sunt obligatorii.
Pentru evitarea sangerarii, a infec!iilor ~i a
cicatricelor vicioase, controlarea minu!ioasa a par!ilor
moi materne ~i suturarea lor corecta este obligatorie
dupa orice aplica!ie de forceps. Rupturile segmentului
inferior, precum ~i lezarea organelor vecine: vezica,
rect, uretra, plexuri nervoase, lombosacrate - sunt
excep!ionale ~i datorate, de cele mai multe ori,
unor defecte de tehnica sau nerespectarii indica!iilor
~i condi!iilor de aplica!ie de forceps (fig. 9.4.34,
9.4.35,9.4.36,9.4.37,9.4.38, 9.4.39, 9.4.40, 9.4.41,
9.4.42, 9.4.43, 9.4.44, 9.4.45, 9.4.46 ~i 9.4.47).
Fig. 9.4.36. In timp ce un ajutor line nemi~cata lingura stanga,
lingura dreapta, sub proteqia a doua degete de la mana stanga,
este introdusa in direqia sinusului sacro-iliac drept. De notat
pozilia mainii - ghid care nu mai este in supinalie, ci in
pronalie, u~urand introducerea celei de a doua linpuri (pozilie
recomandata de Mettzger ~i Dumitrescu).
588 TRATAT DE OBSTETRIC4

Fig. 9.4.37. Dupa ce s-au articulat lingurile, se aplid tractorul.

De notat a~ezarea corecta a forcepsului intr-o aplica!ie pentru
prezenta!ie angajata in diametrul oblic stang.

Fig. 9.4.39. Se incepe traqiunea.

Fig. 9.4.38. Intre tractor ~i manerele Iingurilor se pastreaza 0 Fig. 9.4.40. Dupa ce craniul a fost rot at in a.p., se scoate
distan!a de doua laturi de deget. tractorul. De notat ridicarea in sus a manerelor.
Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 589

Fig. 9.4.41. Forcepsul s-a dezarticulat. Cele doua linguri se

disjung, manerele se inclina catre coapsele antonime. Fig. 9.4.43. Lingura dreapta este introdusa prima ~i aplicata
pe parietalul drept al fatului in O.I.D.A sau O.I.S.P.

'-..../~ -
Fig. 9.4.44. Dupa ce a fost introdusa, lingura dreapta este Bata
unui ajutor, care 0 va line nemi~cata. Ciocul manerului corespunde
diametrului oblic stang, diametrul de a~ezare in care se aplid
lingurile in ap1icaliile de forceps pentru prezentaliile angajate
in diametrul oblic drept.

Fig. 9.4.42. A, B. Se scoate lingura dreapta. Se observa felul

cum se scoate lingura pentru a nu se leza paqile moi materne
Fig. 9.4.45. Pozilia vicioasa a lingurii introduse al drui carlig
~i fetale.
nu mai corespunde diametrului de aplicare.
590
Fig. 9.4.46. In timp ce lingura dreapta este linuta de un ajutor,
lingura stanga, linuta cu man a stanga este introdusa pe mana
- ghid ~i a~ezata in dreptul sinusului sacro-iliac stang. Se
observa divergenla celor doua manere, eel drept este inclinat
ciitre coapsa dreapta, iar ciocul lui corespunde diametrului
oblic stang, manerul lingurii stangi prive~te catre coapsa stanga,
iar ciocul lui corespunde diametrului oblic drept.
Fig. 9.4.47. Se incepe turul de spira care va aduce lingura
stanga in dreptul eminenlei ileo-pectinee stangi. Se observa
modul cum este apucat manerul cu policele mainii, care executa
turul de spira privind in jos adusa pana in dreptul lingurii.
1. Munteanu
Definitie ,
Operatia cezariana este 0 interventie chirurgicala
ce presupune incizia peretelui anterior al uterului
pentru extragerea fatului. Se mai descrie cezariana
tubara atunci cand pe cale clasica, dar mai ales pe
TRATAT DE OBSTETRIC4
cale laparoscopica, se extrage embrionul din sarcina
ectopica la nivel. tubar.
Cezariana pe cale vaginala este de domeniul
trecutului; ea, totu~i, se poate practica in situatii
particu1are, cum ar fi extragerea unui fat mort la
care intampinam dificultati in embriotomie sau in
extragerea unui fat foarte mic. Mica cezariana se
refera de abicei la feti limit a ca varsta, neviabili,
cazuri in care cezariana se impune pentru salvarea
vietii mamei.
Istoric
Istoria operatiei cezariene se pierde in negura
legendelor, istoriei ~i mitologiei, in creatia poetilor
~i a vechilor istorici, care atribuiau na~teri miraculoase
zeilor ~i eroilor pe care ii descriau. Astfel, Ovidiu
spunea ca insu~i Aesculap, zeul medicinii, a fost
extras prin operatie cezariana de catre Apollo, la
fel ca ~i Bachus. Cat privqte personajele istorice
din antichitate, Scipia Africanul ~i Iulius Caezar ar
fi fast nascuti prin deschiderea uterului, care, con-
form lui Lex regis a lui Numa Pompiliu, se putea
practica numai dupa moartea mamei. In realitate,
mama lui Caesar, Aurelia, traia in timpul cand
acesta a intreprins invazia in Europa. In privinta
denumirii interventiei de cezariana, sunt mai multe
pareri, printre care amintim primul termen - acela
adoptat in urma na~terii lui Caesar - cuvant derivat
de la verbul latin "caedare", ceea ce inseamna a
taia. Un alt membru al familiei, Iulia, s-a nascut
prin operatie cezariana ~i avea ochi alba~tri ("oculis
caesios"), expresie ce ar putea explica geneza
termenului in discutie. Pe de alta parte, tin and
seama ca interventia s-a practicat mai ales in cazul
unor personalitati istorice (imparati, "cezari"), nu
poate fi exclusa nici ipoteza derivarii de la germanul
Kaiserschni tt9.
Termenul de "na~tere prin cezariana" a fost
folosit prima oara de Rousset (1581), iar cel de
"sectiune cezariana" - de Jacques Guillemeau, in
cartea sa de mo~it, publicata in 1598.
Atat in antichitate, cat ~i in evul mediu sunt
citate cazuri de operatii cezariene, dar probabil ca
acestea au fost practicate pe femei decedate. Se
atribuie prima operatie cezariana efectuata cu succes
lui Jacques Nufer in 15829•
J. Guillemeau, chirurgul lui Henric al IV-lea,
arata in cartea sa, publicata in 1598, ca toate
operatiile cezariene efectuate s-au soldat cu moartea
parturientelor. In Paris, dupa nouazeci de ani de
Capitolul9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 591

practicare a interventiei, pana in 1876, nici 0 mama Mai trebuie remarcata descoperirea antibioti-
nu a supravietuit. Din acea perioada merit a amintita celor, respectiv a penicilinei, de catre Alexander
operatia mutilanta a lui Porro, in 1876, care consta Fleming in 1928, moment care a marc at 0 noua
in efectuarea cezarienei urmata de histerectomie epoca in evolutia operatiei cezariene.
subtotala ~i marsupializarea bontului uterin la piele.
Acest procedeu poate fi considerat primul succes
care a scazut mortalitatea dupa cezariana la 25%.
,
Frecventa
Williams (citat de Iffy) arata in 1930 ca
Tehnica clasica a operatiei cezariene incepe
operatia cezariana efectuata la momentul potrivit a
din anu1 1881, cand, independent unul de altul,
fost cruciala, dat fiind ca mortalitatea materna a
Kehrer ~i Stinger au introdus principiul suturii p1agii
fost de 2% - cand operatia a fost efectuata in
uterine in mai multe planuri.
timpul travaliului precoce, 10% - cand a fost efectuata
Dupa aplicarea descoperirilor lui Pasteur ~i
intr-un travaliu avansat, 15% - cand a fost efectuata
Lister se raporteaza primele cazuistici fad mortalitate
materna. dupa inducerea travaliului ~i 27% - cand aplicarea
de forceps a e~uat.
Epoca modern a este marcata, insa, de efectuarea
Rata interventiilor cezariene a crescut continuu
cezarienei la nivelul segmentului inferior, recomandata
de Frank in 1908, de modificarile aduse de Sellheim, de-a lungul timpului, astfel ca, de exemplu, la
Chicago Lying In Hospital se remarca 0 crestere J de
Pfannenstiel, Latzko, Ktinster pri vind varianta
5 ori, de la 0,6% in 1910 la 3% in 1928l8• In SUA
extraperitoneala (Frank este cel care a recomandat
se remarca 0 cre~tere dramatica a indicelui de
operatia extraperitoneala, ulterior modificata de
cezariana - de la 4,5% in 1965 la 16,5% in 1980,
Latzko). Incizia transversal a dreapta a segmentului
inferior se datoreaza lui Dorffler, iar cea curba - ajungand la un varf de 24,7% in 198821.
1ui Fuchs. In lume, in 1985, in tarile dezvoltate procentele
erau urmatoarele: SUA - 22,7%, Canada - 19%,
La noi, prima operatie cezariana este publicata
Anglia - 10%, Danemarca - 13%, Italia - 15,8%,
de V. Bejan in 1889. A~a cum afirma Poidevin270,
Suedia - 12%, Norvegia - 12,5%, Japonia - 7%25.
"istoria operatiei cezariene in decursu1 anilor arata
In SUA, rata interventii10r cezariene a ajuns in
curaj, drama, dar ~i deceptie, ca un fundal pentru
1993 la 23,5%1,2. In Romania, pe perioada 1980-
lini~tea zilelor de azi".
1998, rata operatiilor cezariene s-a situat intre valorile
Cel care dezvolta incizia transversala joasa
4,72% in 1988 ~i 12,39% in 1998, fapt ilustrat in
este Kerr in 1926, acest procedeu fiind practicat
fig. 9.5.1.
pana in zilele noastre.

14

12

10

8'

Fig. 9.5.1. Rata operatiilor cezariene efectuate in Romania in perioada 1980- 1998.
592 TRATAT DE OBSTETRIC4

Factorii care cauzeaza crqterea incidentei

operatiei cezariene sunt redati 'in tabelul 9.5.1. 'r
40
Monitorizarea electronica continua este 0 :;
.:.::

'7
:;
metoda moderna care permite at at depistarea
.~. 15 36 ~
elementelor de distocie, cat ~i corectarea lor. Acestea 3~

au sigur 0 influenta directa asupra starii fetale. ~110 28 "T ~

Inregistrarea electronica este un argument 'in man a '&~ ":""'0""

24 ~.
obstetricianului pentru a indica operatia cezariana.
~O -',
~

In acela~i timp, 'in caz de litigiu, el poate fi ~i un

16
element concret 'in mana pacientei sau a aparatorilor
0'
el. 1905 1970 1975 1980

Cre~terea incidentei operatiei cezariene Fig, 9.5.2. Varialia incidenlei operaliei cezariene ~i a mortalitalii
O'Driscoll ~i Foley303 arata pe un studiu perinatale in perioada 1965-1980 (modificata dupa 0 'Driscoll
~i Foley, 1983).
comparativ (privind rata mortalitatii perinatale) ca
'in perioada 1965-1980 incidenta operatiei cezariene
'in SUA a crescut de la 5% la 15%, practicata 'in Folosirea larga a analgeziei ~i anestezlel con-
cea mai mare masura 'in interesul fatului. Aceia~i tinue, 'in special 'in perioada de expulzie, determina
autori, analizand 108.987 de na~teri la Dublin, gasesc 'in multe situatii distocii de dinamica, care duc la
ca incidel/ta operatiei cezariene a ramas neschimbata, indicatia de cezariana. Un alt factor este ~i crqterea
'in jur de 4,3% 'in perioada 1965-1980, iar mortalitatea numarului de primipare 'in varsta (de peste 30 de
perinatala a continuat sa scada de la 36,5 la 24 ~i ani) prin folosirea contraceptivelor orale, a
apoi la 16,8 la 1.000 de nou-nascuti de peste 500 g dispozitivelor intrauterine (IUD) ~i a altor metode
(fig. 9.5.2). de contraceptie.
Folosirea forcepsului ~i a vidextractorului a Pana 'in urma cu trei decenii operatia cezariana
scazut, ea nedepa~ind 5%. predomina datorita riscurilor de mortalitate ~i
De altfel, dupa multi autori, forcepsul se morbiditate materna. De atunci, 0 data cu 'inceperea
aplica numai la stramtoarea inferioara ~i pe un monitorizarii fetale, indicatiile fetale de efectuare a
craniu rota1. Acesta este un alt motiv pentru cre~terea operatiei cezariene au egalizat indicatiile materne.
indicelui de cezariana. Raspandirea tehnicilor de moni torizare electronica,

Factorii care cauzeaza crqterea frecvenlei operatiei cezariene Tabelul 9.5.1

distocie
cezariana
factori
Materni
folosirea
m
scaderea
fatui
prezentatia
ca
de economico-sociali
onitorizare
reproducerea
su
sarcina
pram
litigiu
forceps
aplicatii
iterativa
factorului
metodelor
numarului
depacient
primiparitateade electronica
pelvina
aturatia
multiplaumana de
'in varsta
obstetrician
analgezie~l risc
m aterno-
- asistata
(> matern
30 ani)
pacienta • •
~ fetala
•
Capitatut 9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORIl OBSTETRICALE 593

evaluarea fetala ultrasonografica, stabilirea profilului Sarcina multipla este tot mai des intalnita
biofizic fetal ~i a cariotipului fetal (determinat prin datorita procedeelor de reproducere umana asistata,
amniocenteza ~i biopsie vilozitara) au contribuit la dnd na~terea se produce prematur sau la termen,
introducerea notiunii de "fat ca pacient" (tabelul dar fetii au intotdeauna 0 greutate mai mica la
9.5.2). na~tere.
N a~terea pe cale vaginala in prezentatie pelvina
a fost abandonata de multi c1inicieni in favoarea
Conduita obstetricaUi
operatiei cezariene135. Totu~i, atunci cand proba de Cei mai multi obstetricieni sunt de parere ca
na~tere este pozitiva sau dnd este vorba de na~teri nu mai trebuie aplicat forcepsul la stramtoarea
la multipare, un pro cent insemnat de na~teri pelvine mijlocie. El i~i gase~te utilizarea la stramtoarea
inferioara ~i, eventual, pe craniu fetal rotat. Aplicatia
trebuie rezolvat pe cale vaginala. Operatia cezariana
vidextractorului grabe~te terminarea na~terii, dar nu
se indica la primipare cu membrane rupte precoce
o poate rezolva cand exista 0 distocie c1ara.
sau prematur in prezentatie pelvina sau dnd exista
Vidextractorul este contraindicat la prematuri, putand
o deflexiune primara a capului fetal.
cauza unele complicatii, cum ar fi dezlipirea de
Sarcina cu termen depa~it este 0 problem a
retina. Toate aceste elemente sunt in favoarea cre~terii
mai rara ~i rezol varea ei este posibila avand la incidentei operatiei cezariene.
dispozitie sub stante de tipul prostaglandinelor. Totu~i, Folosirea tot mai frecventa a metodelor de
operatia cezariana in aceste cazuri inlatura un risc analgezie ~i anestezie peridurala determina adesea
fetal. perturb area dinamicii uterine in sensul insuficientei,

Cauze alemedicului
incidentei crescute a operatiei cezariene Tabelul 9.5).-
monitorizare
factori
cresterea
comoditatea
macrosomie
fatuI
cezariana
primipare
prezentatie
litigiu
intarziere
Factori
infeqie
sarcina
su
e~uarea distocici
recompensarea
ahalgezie/anestezie
scaderea legati
multipla
herpetica
de
aturatie
induceriifetala
riscului
pramcaobstetrician
pacientfetala
aplicarii
repetata
in
cupelvina
varsta
riscuri
cre~terede
(in continua
matern
demedicului 4.000
->epidurala
pacienta (4500)
forceps/vidextractor
travaliu
genitala
special
fetalasau
travaliului g
intrauterina
cu
dinexpulzie
prezentatii
cauza unorpelvine)
factori fetali (suferinta
• •
•Factori
•fetala)fetali
Factori materni
dependenti de medic
594 TRATAT DE OBSTETRICA

deci oprirea progresiunii mobilului fetal ~i, respectiv, dezvoltarea sectorului medical privat ~i a asigurarilor
rezolvarea na~terii prin opera!ie cezariana. sociale de sanatate.
Apari!ia no!iunii de malpractice (litigiu ob-
stetrician - pacienta). In Anglia, SUA, cat ~i in alte Indicatiile operatiei cezariene
!ari, aceasta no!iune de malpractice, de gre~eala lndica!iile opera!iei cezariene270 sunt prezentate
medicala, de litigiu intre obstetrician ~i pacienta a in tabelul 9.5.3.
influen!at foarte mult conduita obstetricala, in sensul Ele sunt tratate pe larg in capitolele care
ca obstetrica a devenit foarte defensiva, in special
dezbat aceste probleme. lncontestabil ca indica!iile
dupa anii 1980. Conform unor statistici, se con-
opera!iei cezariene sunt mult extinse azi in avantajul
sidera in acest sens ca pacientele nu1ipare din
fatului. De aceea, eforturi1e unanime se indreapta
serviciul medical privat beneficiaza mai frecvent de
azi spre 0 rezolvare cat mai echitabi1a a acestei
opera!ie cezariana daca distocia, malprezenta!iile
interven!ii, atat in ceea ce prive~te delimitarea stricta
sau suferin!a fetala sunt diagnosticate. Pentru proteqia
a indica!iilor, fiind deopotri va aparate interesele
obstetricienilor s-a propus largirea indica!iilor opera!iei
mamei ~i ale fatului, cat ~i in a1egerea ~i fo1osirea
cezariene. S-au observat mari diferen!e intre spitalele
tehnicii optime, pentru 0 cat mai bun a conservare a
private ~i spitalele de stat, intre clinicile universitare
fertilita!ii.
~i clinicile private, cat ~i intre paciente1e din serviciul
medical privat ~i cele asigurate. Acest litigiu obste- Tehnica operatiei cezariene
trician - pacienta va aparea ~i la noi, 0 data cu • Pregatirea campului operator. Se inlatura corpii

Indicatiile operatiei cezariene Tabelul 9.5.3

Materne • distocie de dinamica necorectata
medicamentos
• bazin chirurgical
• boli asociate sarcinii
• opera!ii plastice perineale
• condiloame vaginale ~i vulvare _
• tumori benigne sau maligne praevia
Fetale • suferin!a fetala (stresul fetal)
• prezenta!ia pelvina la primlpare cu
membrane rupte prematur sau precoce;
cu deflexiune prim ara a capului;
asociata cu prematuritatea
• prematuritatea: G ~ 1500 g
• supramatura!ia
• herpes simplex virus
• purpura im una trom bocitopenicii
• anomalii fetale care nu permit na~terea
pe cale vaginala (conjoined twins)
Feto-materne • disproportie feto-materna
• lipsa de progresiune a prezentatiei
• hipertensiune indusa de sarcina
(preeclam psie - eclam psie)
Anexiale • placenta praevia centrala ~i paqial
centrala
• dezlipirea prematura de placenta normal
inserata
• patologie de cordon
Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 595

straini ~i se degreseaza pielea cu sapun ~i

~. /, ,I
detergent. Se recomanda barbieritul parului pubian .
-
Se aplica iod, alcool sau spray dezinfectant
inaintea interventiei. Cel mai frecvent agent
• 'ill ~(1\
,~
, '\ ,
I
..•......

J
microbian este stafilococul auriu. Mai inta.lnim
i J \\\ 1\
Corynebacterium, urmati de agenti gram negativi, I
care prolifereaza sub paniculul adipos. Oricum,
\III I
sterilizarea completa a pielii este imposibila. D .\
• La pacientele cu boala varicoasa se aplica ciorapi
elastici preoperator, care vor fi mentinuti mai
multe zile postoperator.
Dupa parerea noastra, nu este necesara plasarea
unei sonde Foley vezicale inainte de operatie. Daca
bolnava urineaza imediat inaintea intrarii in sala de
,
•••

,~,
'01 •••
I
\1

'il,~1
I

Ill;
I~' I
.

') "
.•ICI...r:i ...
V
,
, I'

L,Ii.--,!1I,'
'"
~
B
J,

'

operatie, este suficient timp pentru ca umplerea
vezicii sa nu creeze dificultati. La cateva ore dupa
interventie pacienta poate urina spontan. Plasarea
cateterului vezical este recomandabila atunci cand
este vorba de reinterventii sau presupunem dificultati
~i prelungirea timpului operator270•
• lncizia peretelui abdominal. De la inceput
trebuie sa distingem doua tipuri de incizii, ~i
anume: inciziile transversale ~i incizia mediana
verticala. Incizia longitudinala mediana se indica
in cazuri de extrema urgenta, daca este 0 pacienta
obeza sau daca exista cicatrice mediane anterioare
(fig. 9.5.3).
lncizia medianii. ofera simplitate, rapiditate,
dar lasa cicatrice pasibile de eventratii postoperatorii
~i are aspect inestetic. De altfel, diferenta de timp
in efectuarea unei incizii verticale ~i a uneia
transversale, la un chirurg experimentat, este de 1-
2 minute.
Dintre inciziile transversale sunt de amintit
trei: incizia Pfannenstiel, incizia pfannenstiel arcuata,
modificata de Aburel, ~i incizia Maylard.
lncizia Pfannenstiel este incizia cea mai
folosita; este recomandabila pentru simetrie ~i aspectul
estetic (se obi~nuie~te ca inainte de operatie ea sa
fie marcata cu un creion dermatograf sau, dupa
anestezie, prin puncte marc ate cu 0 pensa Kocher).
Ea este situata la 3 cm deasupra simfizei pubiene
~i se intinde lateral, in functie de marimea fatului.
Dupa incizia pielii ~i a tesutului celular subcut an
(care uneori la obeze se indica a fi oblica, in sus,
d.tre ombilic) se seqioneaza aponevroza pe partea
sa sidefie ~i nu musculara; apar astfel doua lambouri
ale aponevrozei. Cel superior se ridica in acela~i
:'-. "~ ~. .• , li.~ "
''''j(''''
Fig. 9.5.3. Tipurile de incizii la nivelul peretelui abd1minal: A.
Incizia Pfannenstiel; B. Incizia Pfannenstiel modificata de Aburel;
C. Incizia Maylard; D. Incizie mediana; E. Incizie paramediana .
timp cu ligatura sau diatermocoagularea vaselor
perforante. Lamboul inferior se decoleaza, lasand
mu~chii piramidali lipiti de aponevroza. Se des chide
peritoneul ~i se indeparteaza, cu un tip de departator
lateral, mu~chii drepti abdominali. Se recomanda
izolarea cavitatii peritoneale atunci cand membranele
sunt rupte sau exista riscul de infectie.
La deschiderea peritoneului, la sectionarea lui
spre inferior, se va avea grija a nu se leza vezica
urinara, fapt care se poate evita privind prin
transparenta peritoneului sau oprind incizia in
momentul cand ajungem la un peritoneu mai gros
~i sangerand.
Incizia Pfannenstiel este estetica, solida,
deoarece sectioneaza aponevroza transversal, nu
lezeaza musculatura - mu~chii drepti abdominali,
doar ca, dupa mai multe operatii cezariene, prin
ligatura vaselor perforante, se poate ajunge la 0
atrofie a musculaturii drePti10r abdominali. Riscul
de eventratie postoperatorie este minim.
lncizia Pfannenstiel arcuatii., modificata
de Aburel, presupune prelungirea arcuata in sus,
atat a tegumentului, cat ~i a aponevrozei; aceasta
modificare de tehnica of era un spatiu mai mare de
acces.
lncizia Maylard este mai rapida, determina
596 TRATAT DE OBSTETRIC4

o vizualizare buna laterala pelvina, medio-abdomi- poate fi evident in special dupa dinamici excesive;
nala, fiind recomandata la pacientele cu un perete • prima ramura a arterei uterine;
abdominal cu un strat adipos mai dezvoltat. Ea • venula circulara in plin mu~chi - vena coronara
implid incizia transversaHi a ambilor mu~chi drep!i a lui Krantz;
abdominali. • un plan ce ar uni orificiile profunde ale canalelor
• lncizia peretelui uterin. Inainte de a inghinale.
prezenta incizia uterina, sunt necesare eateva Situatie topografica; segmentul inferior avand
elemente de anatomie ~i fiziologie a segmentului o situa!ie abdomino-pelviana, i se descriu urmatoarele
inferior. rapoarte:
Anterior:
Dougal spune d "Precum in!eleg eu, istmul
uterin este 0 parte intermediara intre corpul uterin • este tapetat de peritoneu, care este mobil datorita
~i cervix, un fel de !ara a nimanui, care nu apar!ine !esutului conjunctiv lax subiacent, considerat de
in mod definitiv nici unuia nici celuilalt"270. unii ca 0 teaca conjunctiva, prelungirea fasciei
Limitel.e segmentului inferior. Segmentul in- vezico- vaginale;
ferior ~ forma!iune tranzitorie a uterului gravid • fundul de sac peritoneal vezico-uterin, respectiv
legata de sarcina ~i travaliu, provenita din istm - vezica plina;
se formeaza in ultimele trei luni de sarcina, • peretele abdominal.
delimitandu-se complet ca entitate anatomid in Inferior:
travaliu in raport de primiparitate sau multiparitate. • lamele fibroase ale cloazonului vezico-vaginal;
In primul caz, formarea lui incepe sa se schi!eze • vezica - trigonul vezical cu implantarea ureterelor;
chiar din luna a III -a ~i se accentueaza din luna a • spa!iul prevezical Retzius;
VI-a, pe eand la multipare cu pere!ii uterului • simfiza pubiana;
extensibili ~i tonus mai scazut dezvoltarea segmentului • fosetele inghinale interne, canalele crurale ~l
inferior este mai tardiva, formandu-se uneori chiar ramurile orizontale ale pubelui.
in travaliu. In practicarea histerotomiei cezariene Posterior: vine in raport prin intermediul
intalnim obi~nuit segmentul "bine format" al fundului de sac Douglas cu rectul ~i sigmoidul.
primiparelor ~i, deseori, segmentul gros, bogat De sus in jos, corespunde promontoriului,
vascularizat, adesea cu ectazii venoase al multiparelor, bifurca!iei aortei, mezosigmei, fe!ei anterioare a
chiar dupa 0 perioada de travaliu. De forma unlli sacrului ~i emergen!ei radacinilor sacrate. Posterior,
trunchi de con, cu peretele anterior mai intins, segmentul inferior e bine fixat de ligamentele utero-
sub!ire ~i bombat de partea prezentata in pozi!iile sacrate, care-i limiteaza amplia!ia.
cefalice ~i mai pu!in in prezenta!iile pelvine ~i Lateral: corespunde excava!iei pelviene, ancorat
transversale, i se descriu urmatoarele dimensiuni: de ligamentele largi, a caror baza este marita antero-
inal!ime 5-10 cm; largime 12-14 cm; grosime posterior ~i scurtata transversal 0 data cu dezvoltarea
0,3-0,5 cm. Limitele anatomice sunt cuprinse intre segmentului inferior. Aceasta dispozi!ie modifid ~i
orificiul intern ~i un plan ce trece la aproximativ rapoartele celor doua elemente anatomice importante
7-8 cm deasupra. Practic, limita superioara este - ureterul ~i artera uterina. Ureterul, alungit, mai
marcata de locul in care peritoneul parietal uterin dilatat, este impins catre peretele excava!iei, fara a
este mobilizat pe !esutul subiacent lax. Aceasta fi comprimat. Incruci~eaza fa!a lateral a a segmentului
dispozi!ie particulara a permis dezvoltarea tehnicii inferior in por!iunea sa cea mai inferioara, apoi
cezariene segmentare, in care unul din marile avantaje trece anterior ~i lateral, pentru a se implanta in
ale abordarii 11 constituie posibilitatea peritonizarii vezica. Apropierea ureterului de segmentul inferior
suturii chiar pe segmentul incomplet format. po ate fi cauza atingerii sale in actul operator. Lezarea
Cateva puncte anatomice, de altfel greu de ureterului se poate produce dupa cezariene urmate
reperat intra operator , sunt citate ca limita superioara de histerectomii, in rupturi anfractuoase, aparute
a segmentului inferior: dupa prelungirea inciziei transversale a segmentului
• modificarea grosimii peretelui uterin sau inelul inferior sau dupa decolari intinse, hematoame,
Bandl in travaliu. Trecerea intre cele doua peritonizari dificile.
segmente se face progresiv, iar inelul Bandl Artera uterina, sinuoasa, marita in volum,
Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 597

urmeaza dezvoltarea segmentului inferior. In raport post-mortem. Incizia segmentara este de obicei trans-
cu abordarea segmentului, datorata dextrorotatiei, versala (segmento-transversala), dar poate fi ~i ver-
ea se gasqte mai posterior la dreapta ~i mai ante- ticala sau in T inversat. Histerotomia incepe cu
rior la stanga, unde este mai scurta ~i dreapta. sectiunea peritoneului, care in aceasta zona este
Aceasta explica lezarea ei in stanga, adesea cu reflectat. Peritoneul ~i vezica sunt sau nu sunt
formarea de hematoame, ce se intind progresiv spre impinse spre inferior sau disecate, atunci cand este
peretele uterin sau spre ligamentul larg. Stapanirea necesar in reinterventie.
lor este uneori dificila ~i ligatura arterei poate In incizia transversala joasa se face 0 butoniera
prinde ~i ureterul, cu care se incruci~eaza mai la in dreptul liniei mediane; aceasta deschidere poate
distant a de peretele uterin, insa in raport mai intim. fie extraamniotica (in afara sacului amniotic) sau
In apropierea peretelui uterin iau na~tere ~i ramurile direct in sacul amniotic, pana la nivelul prezentatiei.
cervico- vaginale. Deschiderea mai departe a segmentului inferior, la
Venele sunt mari, ectaziate, in special in stanga ~i la dreapta, se face in doua moduri: fie cu
zona de insertie placentara, cu deosebire in caz de o foarfeca, care of era avantajul un or margini drepte,
placenta praevia. Dupa unii autori (Couvelaire)270, fie prin dilaceratie, cu indexul. Riscurile pe care le
vascularizatia arteriala este asigurata de art ere etajate, prezinta acest tip de incizie, ca ~i altele, este
transversale, de calibru mic. Nu exista artere proprii, lezarea un or pani mici fetale: urechea, degetele de
ci numai ramuri retrograde provenite din prima la mana, degetele de la picior, spranceana eventual,
colaterala uterina corporeala. Arterele sunt mici ~i sau prelungirea ei in dreapta, cu lezarea pediculului
prezinta rar anastomoze, spre deosebire de uterin principal, avand in vedere dextropozitia uterina.
vascularizatia venoasa, foarte dezvoltata ~i cu Un dezavantaj al acestei incizii 11 intalnim la
numeroase anastomoze. inchidere, dnd exista diferente de grosime intre
Se intelege ca incizia mediana prinde 0 zona cele doua pani ale plagii de histerotomie.
mai putin vascularizata arterial, dar intercepteaza Incizia segmentara verticala of era doua margini
numeroase vene, in timp ce incizia transversala egale, favorabile inchiderii; ea este recomandata a
lezeaza vascularizatia arterial a ~i mai putin se practica iIT a~ezarile transverse, prezentatiile pelvine
vascularizatia venoasa transversala. Practic, nu se sau atunci dnd nu avem un segment inferior bine
poate vorbi de 0 incizie cu adevarat avasculara. format. Dezavantajele acestei incizii sunt: prelungirea
Interventia cuprinde terminatii nervoase sub forma ei atat in jos, cu posibila lezare a vezicii urinare,
de conuri, tufe ~i arborizatii. Keiffer evidentiaza cat ~i spre corpul uterin, cu 0 hemoragie mai
corpusculi senzoriali la nivelul segmentului infe- accentuata. Prelungirea in sus a inciziei verticale
rior. S-au mai gasit structuri asemanatoare este de fapt 0 incizie segmento-corporeala.
corpusculilor lui Paccini in adventicea arterelor uterine. Incizia in Teste recomandata in primul rand
De asemenea, vasele sanguine din miometru sunt in cazul a~ezarii transverse, cu retraqie uterina pe
insotite de nervi pe tot traiectul lor. Sistemul intra- fat ~i, in general, dnd se ivesc situatii neprevazute,
mural de conducere este reprezentat printr-o abundenta in care extractia fetala este dificila.
de fibre nervoase. Se identifica in regiunea cervi- In cazul placentei praevia cu insertie anterioara,
cala ~i juxtavaginala un adevarat plex situ at obi~nuit se trece prin placenta ~i se extrage fatuI,
subperitoneal, mai dezvoltat posterior. El este in indiferent de tipul prezentatiei. Placenta poate fi
stransa legatura in regiunea cervicala cu un plex separata de segmentul inferior, scotandu-se fatuI
extramural, bogat in microganglioni, strans unit cu lateral sau, mai simplu, se trece la 0 incizie me-
plexul hipogastric inferior. Nervii sunt mielinici ~i diana corporeala270.
amielinici, sarcina stimuland cre~terea lor.
In ceea ce prive~te extractia placentei, aceasta
Incizia peretelui uterin (histerotomia) este decolata mai u~or de catre ajutor, care 0 face cu
In obstetrica modern a intra in discutie doar mana dreapta, placenta fiind extrasa in totalitate. Se
incizia segmentului inferior, eventual incizia segmento- recomanda a se face un control uterin instrumental cu
corporeala. Incizia vertical a corporeala se practica chiureta Bumm, pentru extragerea eventualelor
cu totul exceptional, in caz ca operatia cezariana cotiledoane restante sau a membranelor. Nu este necesara
este urmata de histerectomie sau in caz de cezariana dilatarea pe sus a colului uterin, chiar in cazul nuliparelor
598
Hidi dilatatie. In cazul placentei praevia, conduita este
aceea de a trece prin placenta, extragandu-se fatuI ~i
dupa aceea placenta.
Placenta accreta este rara, 1/2.500 de na~teri,
~i cre~te la aproximativ 4% la pacientele cu placenta
praevia in antecedente353• Incidenta placentei accreta
cre~te cu 25% la pacientele cu cezariana in
antecedente .71 In aceste situatii intra in discutie
histerectomia, care va fi intotdeauna totala.
Imediat dupa extragerea fatului se administreaza
20 UI ocitocina in perfuzie intravenoasa, la care se
adauga 0 fiola de ergomet, care vor produce 0
bun~ contractie uterina. De asemenea, se recomanda
introducerea unui camp mic in cavitatea uterina,
care participa la asigurarea a~a-numitului glob de
contractie, de hemostaza, camp care va fi indepartat
inainte de sfar~itul suturarii. Nu este necesara
exteriorizarea uterului pentru sutura; acesta este un
gest traumatic pentru pacienta.
Sutura uterina. I. Munteanu270 a aratat pe
material uman, prin recoltarea de cicatrici (la
reinterventie cunoscandu-se tehnica folosita ~i
materialul de sutura folosit la cezariana anterioadi),
ca vindecarea depinde de urmatorii factori (in ordinea
importantei lor):
1. ischemia;
2. infectia;
3. factori constitutionali.
In ceea ce privqte numarul de straturi din
incizii (1-4)
material de sutura:
- catgut obi~uit
- catgut cromat
- matase neagra pe ac atraumatic
Fig. 9.5.4. Tipuri de incizii.
TRATAT DE OBSTETRIC4
sutudi, trebuie efectuata sutura intr-un singur plan,
pentru ca este vorba de sutura unui mu~chi. Aparent,
inc1uderea mai multor straturi da senzatia de soliditate,
dar in toate studiile s-a demonstrat ca stratul mijlociu
sau chiar stratul al doilea vor suferi fenomene de
necroza. Referitor la tipurile de sutura, toate cele
ischemiante, ca firele in X, firele in U sau sutura
in surget dau vindecari vicioase. Nici operatia
Misgav-Ladach, care a ca~tigat teren in ultimul
timp ca tehnica prin rapiditatea suturii in surjet, nu
constituie un argument suficient.
Suturile separate, in special cele invaginante,
dau cea mai buna vindecare. Un factor de tehnica
importanta il constituie excluderea in sutura a
endometrului, care poate cauza focare de
endometrioza, cu vicii de vindecare, cat ~i cu insertii
placentare praevia, accreta270•
Aceste consideratii privind sutura au fost
confirmate prin studii experimentale270 pe iepuroaica
gestanta, la care pe cele doua coarne uterine s-au
realizat comparativ mai multe tipuri de incizii ~i de
suturi (fig. 9.5.4 ~i 9.5.5) s-au utilizat mai multe
tipuri de material de sutura, reintervenindu-se dupa
cateva luni pentru a verifica calitatea cicatricei.
S-a demonstrat astfel, atat pe material uman,
cat ~i pe material experimental, ca cel mai bun tip
de sutura este folosirea firelor inversante,
extramucoase, cu material de sutura rezorbabil de
grosime medie.
< transversal
longitudinal
I uter de iepure I
Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 599

nerezorbabil la cele doua extreme ale plagii ~i

T'ipun ue ~ulllrii
pe linia mediana;
• In afara cazurilor cu rise - obezitate, reinterventie,
rise de infeqie - la sutura tegumentului se
perilon..:u
indica sutura intradermica sau cateva puncte de
apropiere (Misga v- Ladach), lasand restul plagii
sa se inchida de la sine, aceasta pentru estetica
enOOl1ldrU ~fli_ •••• _
lnu--un slral 1n UOlla stratun cicatricei tegumentare.

Complicatii intraoperatorii
Complicatiile intraoperatorii depind de pierderile
de sange intraoperator, de tehnica operatorului, la
>l.
care se adauga ~i factorii economico-sociali.

~".
:~1
l'J .__
Rezolvarea leziunilor intestinului
lntr-un strat
__ :_. subfire se face dupa cum urmeaza:
in douii straluri
imaginal mmsll:-.:iant • In cazul unor leziuni strict la seroasa, acestea
se pot inchide cu fire separate, cu ac atraumatic
sau cu fire in X, Z;
• In cazul unor leziuni mai intinse, cu deschiderea
intestinului, sutura va fi efectuata intodeauna in
doua straturi ~i va fi transversala, pentru .a nu
produce stenoze ale intestinului;
sllllrra ''far and near" Cll end01l1drU indtLS
• In cazul colonului, leziunile < 1 cm se pot
inchide cu fire in 2 planuri; in cazul unor
fir de su tur[l leziuni mai extinse, se indica sutura ~i colostomia
temporara de siguranta;
-peritoneu • In cazul leziunilor intestinale intinse, se indica
-~- rezeqie ~i anastomoza termino-terminala.
11110111elnL
Lezarea vezicii urinare este intalnita de
obicei la deschiderea peritoneului, cand se prelunge~te
incizia spre inferior. Pentru a evita acest incident,
endOl1ldnl
se recomanda a pri vi peritoneul prin transparenra
(decidua)
lui ~i a recunoa~te desenul peretelui vezicaL De
asemenea, apropierea de vezica este marcata printr-o
Fig. 9.5.5. Tipuri de suturi sangerare mai accentuata a peritoneului. Leziunea
se mai poate produce la cazurile cu 0 cezariana in
Peritonizarea, acceptata de unii, neacceptata antecedente, cand peretele vezical este tras supe-
de altii (Misgav-Ladach), se poate efectua cu surget rior, spre segmentul inferior. Obi~nuit este lezat
sau cu fire separate. fundul vezicii. Inchiderea lui se face in doua planuri,
inchiderea peretelui abdominal cu catgut rezorbabil (obi~nuit - primul strat ~i
• Inchiderea peritoneului parietal nu este obligatorie; catgut cromat - al 2-lea strat). In cazul leziunilor
• Nu sunt necesare fire de apropiere intre mu~chii din apropierea sau la nivelul trigonului vezical, se
drePti abdominali. Ei trebuie lasati sa alunece impune recunoa~terea orificiilor celor doua uretere
liber in teaca, a~a cum sunt in afara interventiei; ~i apoi sutura in funqie de localizare.
• Aponevroza trebuie in mod obligatoriu suturata Lezarea ureterului (foarte rara, 1/1.000
~i se recomanda a se pune eel purin trei fire de na~teri prin operatie cezariana, crescand procentul
din material cu rezorbtie tardiva sau chiar de la 0,2% la 0,5% in cazul histerectomiei dupa
 600 TRATAT DE OBSTETRICA

cezariana26) va impune anastomoza termino-termi- postcezariana sunt de 20 de ori mai frecvente decat
nala pe cateter introdus prin vezica sau reimplantarea in na~terile pe cale vaginala106, 442. Administrarea
uretero- vezicala (tehnica B oari). profilactica de antibiotice cu spectru larg, aerob ~i
Lezarea vezicii presupune obligatoriu anaerob, a redus rata infeqiei postoperatorii la 5%,
postoperator plasarea unei sonde vezicale Foley, iar datorita medicatiei moderne, complicatiile
care se men tine intre 7 ~i 10 zilel13. 26 pentru susceptibile de a duce la moartea materna (abcesul
siguranta vindecarii. Ca ~i in cazul leziunilor pelvin, ~ocul septic, tromboflebita septica pelvina)
intestinului, este extrem de importanta recunoa~terea au scazut la 2%55,398,442. Aceste procente depind ~i
leziunilor vezicale. ~i in aceste leziuni ale tractului de situatia economico-sociala a gravidei, de varsta
urinar este foarte important a recunoa~terea ~i, ~i de capacitatea de aparare a organismu!ui matern.
,rezolvarea lor, pentru ca peritonita urinoasa sau
lnfecfia pliigii operatorii este produsa
flegmonul urinar au 0 evolutie sumbra.
in special de Stafilococus aureus, E. Coli, Proteus
o alta complicatie este aceea a prelungirii mirabilis, Bacteroides, streptococi B. In cazul
inciziei de histerotomie pe segmentul inferior, inspre
cezarienelor "curate", cu membrane intacte, rata
lateral cu dilacerare, in cazul unui segment inferior
infeqiei este de 2%, in prezenta corioamniotitei -
neformat, a unui fat macrosom sau a altor dificultati
20%, iar in cazul membranelor rupte - intre
de extragere a fatului. In aceste situatii se plaseaza 5-10 %.161,168,240
ligaturi laterale ~i este importanta evidentierea
ureterului. Factorii care cauzeaza inflamatia plagii sunt
urmatorii: factori fetali, malnutritie, diabet, boli
Atonia uterinii intraoperatorie este 0
asociate, factorii chirurgicali care includ durata
complicatie rara ~i se rezolva prin urmatoarele
interventiei, materialul de sutura, tehnica operatorului.
procedee:
Este foarte importanta 0 hemostaza minutioasa.
• masaj al uterului;
• administrarea de ocitocina intravenos - Folosirea tot mai larga a electrocauterului are ca
efect devitalizarea tisulara, necroza, cu favorizarea
25-50U/l, metergotamina - 0,2 mg intramuscu-
infeqiei. Seromul ~i hematomul pot fi complicatii
lar (deri vat de secara cornuta);
ale tehnicii chirurgicale.
• administrarea unei prostaglandine, care poate fi
Alti factori majori implicati in aparitia infectiei
injectata intramuscular sau direct in miometru,
sunt: durata travaliului, timpul scurs de la ruperea
in cantitati de pana la 1,5 mgI35.In cazul e~ecului
membranelor, numarul de examinari vaginale, prezenta
tratamentului medicamentos, se recomanda ligatura
corioamniotitei. Factori mai putin importanti sunt:
bilaterala a arterelor uterine, ligatura bilaterala
durata interventiei chirurgicale, valoarea hematocritului
a arterelor hipogastrice sau histerectomia totala.
preoperator, pierderea de sange intraoperator, durata
In cazul folosirii drenajului in operatiile
cezariene, acesta se plaseaza intodeauna in fundul monitorizarii fetale intrauterine, experienta chirurgului,
tipul de anestezie.
de sac Douglas ~i se exteriorizeaza la 0 extremitate
Pacientele cu obezitate au un risc crescut de
a plagii operatorii sau prin contraincizie.
complicatii ale plagii postoperatorii. La femeile
Complicatii postoperatorii normoponderale s-au raportat complicatii de 4%, pe
In obstetrica moderna, morbiditatea ~i
cand la cele obeze - complicatii de 29%329.
mortalitatea materna este grevata de urmatoarele
Factorii postoperatori care contribuie la aparitia
cauze:
complicatiilor sunt: afeqiunile pulmonare (bron~ita
• infeqia materna;
postanestezica, pleurita, pneumonia interstitiala,
• hemoragia; astmul), factorii digestivi (neinstalarea tranzitului,
• anestezia;
varsaturile postoperatorii), alti factori: prezenta ascitei,
• boala tromboembolica;
corticoterapia, malnutritia ~i anemia, obezitatea, uneori
• infectia ~i leziunile aparatului unnar. iradierea.
Recunoa~terea infeqiei plagii cutanate este
Endometritele # metritele simpla, prin persistenta febrei de tip septic, prin
Infeqia post-partum este cea mai frecventa fenomenele locale de inflamatie (edem, infiltratie,
complicatie a operatiei cezariene. Infectiile puerperale coloratie eritematoasa: tumor, dol or , rubor, calor).
Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 601

Fig. 9.5.7. Eeografie transvaginaHi: seqiune medio-sagitala la

nivelul eieatrieei uterine post-operalie eezariana (lauzie, ziua
10). Hematom al eieatrieei uterine (0), iar In spaliul Douglas -
o imagine bine delimitata (*), heterogen eeogena (abees al
Douglas-ului), eonfirmat ~i postoperator.

Fig. 9.5.6. Imagine hidro-aerica la nivel intestinal;

pneumoperitoneu.

In cazul un or infectii mai profunde, poate

aparea dehiscenta fasciala, cu eventratie postoperatorie,
care presupune 0 reinterventie. Complicatiile
infeqioase grave, de tip pelviperitonita, peritonita,
flegmon de ligament larg sunt diagnosticate prin
elemente clinice ca: stare generala alterata, febra de
tip septic, tahicardie, ileus mecano-inflamator.
Diagnosticul este facilitat prin examenul radiologic,
care arata imagini hidro-aerice la nivelul intestinului
(fig. 9.5.6), iar coleqiile purulente sunt rep er ate
Fig. 9.5.8. Eeografie transvaginala: seqiune eoronara la nivelul
prin examen ecografic (fig. 9.5.7 ~i 9.5.8). fundului de sae Douglas. Se observa 0 imagine heterogen
• Complicatiile hemoragice sunt tratate In Capitolul eeogena, bine delimitata - abees al Douglas-ului.
8, subcap. 3: Hemoragii post-partum -Luca V.
Riscul de apant1e al tromboflebitei dupa cezariana
este de 3-5 ori mai mare decat la na~terea pe cale
Complica{iile tromboembolice vaginala. In general tromboflebita venoasa profunda
Clinic, tromboflebita se manifesta prin durere apare la 0-24% din toate sarcinile135.
unilaterala, la un membru inferior. Exista 0 diferenta Cre~terea factorilor de coagulare In sarcina ~i
de cel putin 2 cm ca diametru ~i circumferinta scaderea fibrinolizei explica incidenta crescuta a
Intre cele doua membre inferioare, semnul Homans complicatiilor tromboembolice dupa cezariana.
este pozitiv, testul Lowenberg - pozitiv (testul Accidentul major gray este tromboembolia pulmonara,
consta In aparitia durerii distal de locul aplicarii In care Intalnim tahipnee In 90% din cazuri, dispnee
unei man~ete de tensiometru, la 0 presiune de - In 80% din cazuri, durere toracica permanenta,
100 mmHg). Starea generala este influentata, se anxietate - In 60% din situatii. Clinic, se percep
recunoa~te pulsul catarator tip Mahler (fig. 9.5.9). raluri atelectatice, accentuarea zgomotului II car-
 602 TRATAT DE OBSTETRIC4.

ZIJJ , I/i i J- ':l, /.1 i t;' (,' -q.-, 'i '

?,'~, ,",;" ! i ! i i '

JA"! r" ":i'I' ,,: ';S!I>"'I' "~I 'is li5

I ,
,
35 ;:-~ too' 41" I 1 ! I

. I~ " ~I I: I I ! ,: I
I 'I ~ : I
• , 1 t i ! I i \ i
~,~ 2S 14<' 1.0· i I : ' :

I
• f
1 I l
I i 1 i
; i
!
' j
\!!
j , ' ,
\ l I
I J I t j I t ~ i
i I I I I
2S I?il il?il ~. ! •• ' , ,
,I I; 1 t ;
1 ' , ! \ I ;
, ! i I ::
l j ~ , j I ':'

i:i lCD I ,n° 'I I" l '

1~' :;
1 I j

4-
:I '"
I ,._CI
i
,0 11'), ~ ,,~ I I' •••• "
,~; I I' 'I I
I; j I ..,...; ) I~ \
".1'0' 5 SJ I; I I j \ ' : I
"". j j" j 1 I I I !
,., i ! 1 I I I
; I i I i j I I j
III I
I ' I ' tIt 1 i I i; t

i 1 1 j;;! I "1 j I I II! I I ;1 \ j

t I I
Dhif.eze I j Al J 1
SO,"" 1[' iJ "I I' V i'
Ciet<l ' I !

Fig. 9.5.9, "Pulsul ca\arator" Mahler.

Complicatiile urinare
diac, la care se adauga elemente de galop,
Se datoreaza in primul rand cateterismului
Dintre examenele complementare paraclinice
vezical postoperator (80% din infeqiile nozocomiale
amintim: radioscopia ~i radiografia toracica, examenul
se datoreaza cateterismului vezical) ~i mai rar
Doppler, cu 0 sensibilitate de 90% pentru trombozele
leziunilor tractului urinar in timpul interventiilor.
femurale, poplitee ~i iliace, ~i de numai 50% pentru
Se evita pe cat posibil cateterizarea de rutina a
vasele gambiere,I07, 438 Se mai indica impedanta
vezicii cu sonda Foley; se recomanda ca pacienta
pletismografica, EKG ~i probele de laborator (craza
sa urineze inainte de a se a~eza pe masa de operatie;
sangvina).
la cateva ore, prin stimularea diurezei, se poate
Administrarea de 02 ~i heparinoterapia continua, ajunge la 0 urinare spontana, eviUind cateterismul.
controlata, sunt principalele metode de tratament. Infeqiile urinare ocupa al doilea loc ca morbiditate,
Tromboflebita septica pelvina dupa endometrita puerperala.
Sunt prezente semnele de infeqie ~i de
Mortalitatea materna dupa operatia
tromboflebita. Clinic se palpeaza laterouterin, la
cezariana
nivelul peretelui pelvin, mase indurate, sensibile,
Se aprecieaza, in general, ca mortalitatea
mai u~or in dreapta deeM in stanga (fig. 9.5.10).
materna dupa opera!ia cezariana este mai mare
Tromboflebita septica pelvina apare mai frecvent in
decat dupa na~terea pe cale vaginala. In SUA, dupa
dreapta ~i se intalne~te la aproximativ 0,52% din
Sachs ~i colab. ~i Petitti ~i colab., la 4 milioane de
cazurile cu endometrita sau cu infeqii ale plagii107. na~teri au fost 300 de mor!i materne, deci 0 rata de
Paraclinic, ecografia ~i computertomografia 10/1 00 .000 de na~teri. Media este estimata la
ne pot fi de folos in stabilirea diagnosticului. 6,2-22/100.000 de na~teri321. 385.
Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 603

unui uter ranit sa efectueze in cursul parturitiei un

travaliu identic celui pe care-l desavaqe~te atunci
cand peretii i~i conserva toata integritatea 10r"270.
Responsabilitatea pe care ~i-o asuma
obstetricianul atunci dnd dupa una sau mai multe
interventii cezariene permite 0 na~tere pe cai natu-
rale continua sa fie obiectul unor controverse. Se
contureaza doua ~coli obstetricale privind conduita
de urmat in fata unei noi sarcini sau na~teri la 0
femeie purtatoare de 0 cicatrice uterina: cea
interventionista, care-~i concretizeaza atitudinea in
celebrul adagio rostit de E. Crag in la Academia
Regala Britanica in 12.05.1916: "Once a caesarean
section, always a section", ~i a doua, care admite
na~terea naturala dupa cezariana. Ambele ~coli sunt
sustinute de reputati speciali~ti in obstetrica mondiala;
argumentele lor, trednd de la "un optimism exagerat
la un pesimism excesi V"146. 147, sunt legate in prin-
cipal de prezenta cicatricei de histerotomie, de
comportamentul sau in timpul graviditatii saual
travaliului, dnd este posibila dehiscenta sau ruptura,
Grupul "interventioni~tilor", in special autorii
anglo-saxoni270, considera ca in lipsa unui mijloc
sigur de apreciere a soliditatii cicatricei uterine,
Fig. 9.5.10. A, B Examinarea cu spatele la pacienta in reinterventia ramane singurul procedeu de rezolvare
cazul unei tromboflebite pelvine stangi. a na~terii. Gheorghiu ~i colab.147.270 considera ca un
important procent de decese se datorqte rupturii
uterine spontane la femeile care au fost supuse
Morbiditatea ,
si mortalitatea perina- anterior cezarienei. Deoarece acest accident gray nu
poate fi prevenit de ceea ce a fost etichetat ca
taHi
"expectativa armata", indica efectuarea operatiei
Indicatiile cezarienei, mult extinse azi, sunt
cezariene la femei care dupa cezariana au nascut
in avantajul incontestabil al fatului. Nu exista nici
pe cai naturale, Ei considera ca cezariana trebuie
o indoiala asupra cre~terii numarului de operatii
practicata numai dupa indicatii judicioase, cu 0
cezariene, in ultimile doua decenii, in special dupa
tehnica corecta, iar pentru urmatoarea sarcina
1970, cand a inceput monitorizarea intensiva fetala.
cezariana iterativa este obligatorie.
Raportarea scaderii mortalitatii perinatale este atribuita
Se pare ca, totu~i, majoritatea autorilor270 con-
progresului major in urmarirea fatului ca pacient,
sidera ca in afara unor indicatii nete ~i precise
in posibilitatile de investigatie prenatala ~i perina-
pentru reinterventie, suntem cel putin datori sa
tala, cum ar fi testele ante-partum (testul de non-
incercam 0 na~tere pe cale vaginala,
stres, testul de stres, ecografia ~i stabilirea profilului
~coala de la Nancy nu admite dictonul "0
biofizic fetal, determinarea maturatiei pulmonare),
data cezariana, cezariana totdeauna" (cesarienne un
precum ~i datorita posibilitatilor de terapie agresiva
jour, cesarienne toujours), dar reprezentantii ~colii
intrauterina (corticoterapie, administrare de surfac-
de la Lyon propun "proba mecanica" pentru aprecierea
tant, transfuzie intrauterina in caz de izoimunizare
posibilitatilor uterului cicatriceal.
Rh).
Unii, mai mult, afirma ca morbiditatea ~i
mortalitatea sunt mai ridicate in caz de cezariana
Na§terea naturaHi dupa cezariana iterativa, decat in na~terea pe cale vaginala, datorita
A~a cum afirma Houel, "Nu se poate cere dificultatilor tehnice, ce se intalnesc frecvent in
604 TRATAT DE OBSTETRICA

timpul interventiei25. medie a travaliului la cezarizate, gasesc valori Intre

Mortalitatea perinatal a la na~terea pe cale 13 ~i 8 ore, la primipare ~i respectiv la multipare,
vaginala pe ut er cicatriceal este de 7%c, nefiind, considerand ca durata relativ scurta a travaliului,
deci, mai mare decat mortalitatea perinatal a totala, cat ~i numarul ridicat de na~teri spontane dupa
de 10,1%0124• cezariana, ar pleda pentru 0 slaba influent a a cicatricei
• Distocia uterului cicatriceal. Cicatricea de asupra contractilitatii uterine .
histerotomie poate fi cauza distociei mecanice Se Intalne~te foarte frecvent inertia primitiva
sau dinamice. Cauza aparitiei diskineziilor uterului a uterelor cicatriceale, datorita alterarilor de la nivelul
cicatriceal a fost pusa pe seama Intreruperii segmentului inferior care contraindica perfuzia cu
fasciculelor musculare cu direqie longitudinala ocitocice, nu numai de teama rupturii uterine, ci ~i
~i a fibrelor nervoase de conducere neuromotorie din cauza caracterului refractar al uteruluicezarizat
intersegmentara a peretelui anterior al uterului de a intra In travaliu270. Pentru majoritatea autorilor
la nivelul zonei cicatriceale270. zona cicatriceala ramane In contextul miometrial 0
Indiferent daca se accepta inca teoria lui arie mai mult sau mai putin extinsa, funqional
Goertler privind mioarhitectonica uterului gravid muta, care poate Impiedica difuziunea contraqiei
sau conceptiile mai noi ale lui Rosa, Tourris, Barbier, uterine sau poate reprezenta 0 piedica In progresiunea
parerile autorilor pri vind vindecarea morfologica a dilatatiei.
uterului cezarizat sunt Impartite, de la acceptarea La pacientele la care indicatia de cezariana
lui "restitutio ad integrum" pana la vindecari vicioase, anterioara este pasagera, cum ar fi suferinta fetala,
cu tesut conjunctiv fibros exuberant270. Chiar dupa hipertensiunea indusa de sarcina, placenta praevia,
vindecarea miometriala fara defect, obtinuta dupa proba de travaliu negativa prin distocii de dinamica
suturi perfecte, se apreciaza ca niciodata nu se vor ~i de dilatatie, na~terea pe cale vaginala are ~anse
putea restabili exact raporturile arhitectonice mai mari de a se rezolva spontan ~i fara complicatii,
precedente a straturilor musculare, de care depinde a~a cum reiese din tabelul 9.5.4.
perfecta funqionalitate contractila a miometrului. In general, se tine cont de urmatoarele repere:
Astfel, miometrul operat va cuprinde In portiunea • prezentatie longitudinala (cefalica sau pelvina),
cicatriceala zone functional "mute", care pot Intrerupe fara disproportie fetopel vina;
propagarea undei contractile sau pot determina un • desfa~urarea travaliului anterior ~i, In special,
mecanism inhibitor fata de 0 dilatare normal a a dilatatia la care s-a practicat cezariana (supletea
colului uterin. panilor moi);
Activitatea miometriala este reglata, printre • dinamica uterina ~i varsta pacientei.
alti factori, ~i de plexul pelvian (ganglionul Lee-
Frankenhauser) ~i de centrii nervo~i situati in grosimea F olosirea perfuziei cu ocitocinii la
peretelui muscular, care pot avea 0 aqiune autonoma.
na~terea pe ciii naturale pe uter cicatriceal
Perturb area contraqiei uterine s-ar datora nu initierii
stimulului contractil, ci propagarii lui. postcezarianii. In 1985 afirmam ca, in absenta
Uterul cicatriceal a fost asemanat cu 0 cor- indicatiilor absolute de reinterventie a semnelor de
tina ale carei mi~cari se opresc la nivelul cicatricei. cicatrice vicioasa, 0 scurta proba de travaliu este
Baltescu ~i colab. constata modificari biochimice utila, fie pentru a tenta na~terea pe cale vaginala,
ale unor factori implicati direct in metabolismul fie pentru a favoriza formarea unui segment infe-
celular al uterului cicatriceal postcezarian. Unii con- rior mai accesibil interventiei. Perfuzia ocitocica 0
sidera ca atunci cand plaga uterina evolueaza catre consideram utila ~i filra riscuri la sfar~itul perioadei
un granulom, este invadata de tesut deciduo-corial de dilatatie, pe prezentatie angajata, cat ~i in
sau, printr-o tehnica incorecta, ce include In sutura expulzie270. In general, sunt necesare pentru proba
endometrul, se creeaza circumstante care Intrerup de travaliu!na~tere Indeplinirea unor conditii speciale,
continuitatea tesutului miometrial, respectiv alterarile ~1 anume:
anatomice ale uterului pot modifica activitatea sa • absenta unor indicatii suplimentare de cezariana
funqionala223, determinand distocii de dinamica, care actuala;
impun repetarea interventiei. Altii, apreciind durata • cunoa~terea protocolului operator ~i a evolutiei
Capitolul9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 605

Tabelul 9.5.4.

Paciente cu cezariana in antecedente. la care s-a efectuat proba de travaliu, avand ca indicalii la prima
cezariana - cauze tranzitorii
-
Indicatii Total0%51
Autori
Total
35
60
63
85
80
79
78
Saldana.8
Lawrence
Lawrence
75,9
85,7
93,8
56,3
33,3
52,9
73,7
52,2
72,7
70,3
65,7
80,4
86,7
81,2
66,7
68,4
Morewood
Morewood
Saldana
Saldana 11 42
0415
6512
329
213
17
22
18 p.
79na~teri
44
utero-
ante-
41 8~,a,
71 Nr. 51
57
10
56
23
16
17
~.a. NI. probe
~.a.
~.a,~,a,
~,a, de
Hemoragie

postoperatorii la cezariana antecedenta ; 10-14 zile360 sau eu eateva zi1e inaintea datei probabile
• internarea parturientei cat mai la ineeputu1 a na~terii, Majoritatea autorilor sunt de parere ca este
trava1iului; suficienta internarea 0 data eu debutu1 travaliului,
• prezentatie longitudinala; Se impune necesitatea efeetuarii pelvimetriei
• eunoa~terea exaeta a parametrilor biologiei, eu radiografiee (pentru a exclude de la ineeput 0
existenta de sange eompatibil la dispozitie; disproportie feto-materna) ~i, binelnteles, efeetuarea
• monitorizarea permanenta materno-fetala; unei eeografii, care stabile~te ~i greutatea fetala.
• prezenta echipei ehirurgicale ~i de anestezie- In prineipiu, in eazul fetilor eu greutate
reanImare; > 4000 g se eontraindiea folosirea perfuziei eu
• avertizarea paeientei referitor la avantaje1e ~i oeitoeina pe uter eieatrieeal. Daca sunt indeplinite
riseurile probei de travaliu (avand aeordul ei), aeeste eonditii, na~terea se poate termina pe eale
Internarea in maternitate, de teama rupturii naturala in pro cent de 60-68%250,
uterine, este recomandata sa se faca inainte eu In privinta prineipiilor mai sus enumerate, in
606 TRATAT DE OBSTETRIC4

legatura cu protocolul operator, este foarte impor- Trei sunt situatiile in care rata succesului este
tant Sa fie cunoscut tipul de incizie ~i chiar tipul de foarte mare in na~terea pe cale vaginala pe un uter
sutura. Se accepta perfuzia ocitocica doar pe inciziile cicatriceal postcezariana: atunci cand cezariana din
la nivelul segmentului inferior, fie transversal, fie antecedente s-a efectuat pentru 0 cauza tranzitorie,
longitudinal. Incizia clasica, corporeala, este 0 cand indicatia a fost pusa pentru prezentatia pelvina
contraindicatie absoluta. 0 alta contraindicatie 0 sau cand a existat 0 na~tere pe cale vaginala in
reprezinta sarcina multipla, in care distensia ~i antecedente. In tabelul 9.5.6 se rem area rata succesului,
a~ezarea fetala, daca se adauga perfuzia ocitocica, pentru prima conditie, care ajunge pana la 78,3%.
vor cre~te riscul de ruptura uterina. ~ansa de a na~te pe cale vaginala este mai
mult decat dubla la femeile care au fost cezarizate
In cazul anesteziei la na~tere, prin folosirea
anesteziei peridurale, se ridica doua probleme, ~i pentru indicatia de prezentatie pelvina236. Acest lucru
anume: s-ar ex prima prin acuratetea operatiei cezariene in
• Mascarea semnelor de preruptura sau ruptura prezentatie pelvina, in care segmentul este bine
uterina, care se pot decela printr-o monitorizare format, subtire, hemoragia este mica, iar histerorafia
permanent a feto-materna; se poate practica in conditii perfecte. Este cea mai
• Aceste tipuri de anestezie conduc de multe ori frumoasa operatie cezariana. Femeile care au 0
la 0 scadere a dinamicii uterine, cu oprirea na~tere pe cale vaginala anterior unei cezariene au
mecanismului de na~tere, ~i la disparitia reflexului o rata excelenta de a na~te din nou pe cale vagi-
de screamat, deci de cooperare materna la nala, in propoqie de 80_90%172.270,405.
expulzia fatului; din aceste motive, ele conduc Lavin ~i colab. cerceteaza literatura engleza
la terminarea na~terii prin operatie cezariana pe 0 perioada de 30 de ani (1950-1980) ~i gasesc
sau prin aplicatie de forceps. ca 0 na~tere pe cale vaginala, bine condusa ~i
Administrarea perfuziei de ocitocina se incepe supusa probei de travaliu/na~tere, s-a soldat cu
succes in pro cent de 66,7%, din care in 74,2% din
initial cu 20-30 mUlminut (se poate administra cu
cazuri nu se mai intalnqte indicatia pentru care s-
ajutorul unui perfuzomat). Nu exista un consens in
a efectuat anterior cezariana, iar in 33,3% s-a
aceasta administrare. Doza optima folosita este de
40mU/minut24, 302. reintalnit indicatia de disproportie cefalo-pel vina203.
o cazuistica a Clinicii Universitare de Ob-
Dupa na~tere se impune un control al zonei
cicatriceale, fie cu chiureta Bumm, fie manual. stetrica ~i Ginecologie "Bega" din Timi~oara, efectuata
pe 17 .948 de na~teri, arata ca s-a tentat na~terea pe
Existenta unor leziuni minore nu impune 0 interventie,
cale vaginal a la 226 de femei purtatoare a unei
pe dind depistarea unei ferestre mai mari sau a
cicatrici cezariene (1,2%), procentul de na~tere pe
unei rupturi uterine, impune laparotomia de urgenta.
cale vaginala fiind de 47,8%270.
Folosirea prostaglandinelor (Ep.) se considera
Toti autorii sunt de parere ca incidenta na~terii
a fi foarte riscanta pentru inducerea travaliului sau
pe cale vaginala, dupa 0 operatie cezariana, este in
a mentinerii lui, existand posibilitatea determinarii
crqtere, acest fapt explicandu-se prin ciitiva factori:
unei hiperkinezii cu hipertonie necontrolabila, care
• seleqia cazurilor ~i conturarea indicatiilor. In
pot conduce la ruptura uterina. Acest lucru a fost
acest sens, in SUA in 1988, ACOG publica
constatat ~i pe uterele indemne. Exista un consens
ghidul naperii vaginale dupa cezariana,
- ca la femeile cu mai mult de doua cezariene sa
recomandand proba de travaliu/na~tere;
nu se indice proba de travaliu, cu administrarea
• acuratetea tehnicii operatorii (astazi incizia se
ocitocinei80, 135,270.
efectueaza segmento-transversal; incizia corpo-
reala clasica sau segmento-corporeala se intalne~te
Inciden{a
• v nWjterii pe cale vaginala dupa la chirurgi sau la nivelul unor spitale nedotate);
cezarzana • monitorizarea continua materno- fetala;
Statistici mai vechi indica procente intre • existenta echipelor complexe de anestezist-
16,6%-97 ,9% ~i 20%-78,3% pentru na~terile pe reanimator ~i neonatologi;
cale vaginala dupa operatie cezariana270 (tabelele • reducerea accidentelor hemoragice ~i posibilitatea
9.5.5 ~i 9.5.6). corectarii lor;
 Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHN1C1 OPERATOR11 OBSTETRICALE 607

Nasteri vaginale dupa operatie cezariana Tabelul 9.5.5

~) Autori Np~
404
214
171
313
220
lOO
157
849
239
513
500
529
222
937
341
2094
216
346
699
Cazuri
1145
190
198 51
47
57
74.2
741
33
64.9
72,9
49,5
70,2
38.5
73,8
0,93
10,83
43,61
44,5
45,3
39,5
16,6
0,45
1,05
22,9
69,1
97,9
58,9
a~teri 1.9
10,9
3,89
2,47
11,9
1,74
2,871,3
,8
,62
,16
0,85
4,65
32,40,76,1 1959
1962
1952
,5 Anul
0pe 1957
1965
1949
1951
1955
1953
1958
1963
1960
1961
uterine
Rcale (%)
upturi
Fragenheim vaginali! (%) Poidevin
Lacomme
A
Schmitz
Warm
vuero
Douglas

• posibilitatile actuale de prevenire ~i combatere 2. Cicatricea de histerotomie poate fi cauza distociei

a infectiei puerperale (cefalosporine). mecanice sau dinamice;
Statisticile mai noi arata ca in 82%-87% din
3. Zona cicatriceala ramane un punct de minima
cazuri na~terea se poate rezolva pe cale vaginala, la rezistenta, dificil de apreciat, fiind posibila
nivelul unor c1inici cu experienta, chiar dupa largirea producerea unei rupturi uterine sau a unei
indicatiilor operatiilor cezariene. Cifra medie de dehiscente in timpul sarcinii sau travaliului sau
na~teri pe cale vaginal a pe uter cicatriceal a crescut in cazul unor aderente la uter.
de la 56% la 69%250. Este extrem de importanta cunoa~terea aces tor
De fapt, consideratiile s-ar putea centra in leziuni, pentru ca altfel evolutia este sigur spre
jurul a trei aspecte ce indica na~terea pe cale peritonita.
vagina13., care trebuie considerata de la inceput
distocica, prin prezenta cicatricei uterine postcezariana: Tipuri particulare de cezariana
1. Cezariana s-a efectuat pentru 0 cauza tranzitorie • Cezariana extraperitoneala, recomandata de
sau 0 indica!ie relativa ~i este posibila 0 na~tere Frank in 1907 ~i perfeqionata de La tzko80
pe cale vaginala; in 1909, se indica in cazurile de infeqie
 608 TRATAT DE OBSTETRICA

sigura a cavitatii uterine ~i are drept scop

Na~teri pe cale vagi"nala Tabelul 9.5.6 proteqia cavitatii peritoneale. La timpul
Autoricale 47 peritoneal, se decoleaza mult at at in sus
43
74
53
32
20
42
37
51
35
60.8
61
66
40.6
70,42
72,4
21,97
38,8
11,2
N a~teri
53,2
45,57
44,6
45,64
33,6
28,78
56,3
78,3
24,33
54,82
56,1
30,5
58,9
58,5
37,2
12,5
10,9
48,3
51,1
59,26
35,8
30,9
36,61
44,72
57,6
34,2 Anul
1953
1962
1951
1959
1961
1964
1936
1944
1949
1954
1955
1958
1960
1966
1967
1956
1963
1965
1946
(%) fundul de sac peritoneal anterior, cat ~i
vaginaEi
pe
in jos - vezica ~i se abordeaza uterul,
extraperitoneal, nivel la care se va face
cezariana (Fig. 9.5.11). De multe ori
deschiderea peritoneului nu poate fi evitata
~i astfel se transforma cezariana
extraperitoneala intr- una peritoneala, de
un de ~i indicatiile ei foarte rare astazi;
• Cezariana post-mortem este 0 ultima
metoda de salvare a copilului. Era
cunoscuta de hindu~i. Ea a fost legiferata
in timpul civilizatiei romane. In 1747,
regele S iciliei a condamnat un medic la
moarte, pentru ca nu a efectuat operatie
cezariana post-mortem. Ea se poate practica
cu succes in primele 5 minute dupa stopul
cardiorespirator neresusci tabi]135. 188.
Succesul in cezariana post-mortem depinde
de urmatorii factori:
• anticiparea mortii materne;
• varsta gestationala;
• conformatia echipei operatorii, cat ~i a echipei
de neonatologi.

Conduita postoperatorie
Analgezia postoperatorie trebuie administrata
in a~a fel, ineat sa nu produca depresie respiratorie
sau sa intarzie reluarea tranzitului intestinal.
Mobilizarea pacientei va fi precoce, dupa
primele 8-12 ore de la interventie (plimbarea pacientei
prin salon ~i la baie), aceasta pentru prevenirea
complicatiilor pulmonare (in special la pacientele la
care s-a efectuat anestezie generala), pentru reluarea
miqiunilor spontane ~i a tranzitului intestinal. De
asemenea, un fapt important este ~i prevenirea bolii
tromboembolice.
Sonda Foley se scoate dupa 12-24 de ore (in
caz ca s-a utilizat sonda). Se recomanda miqiuni
spontane ~i filra aplicarea sondei preoperator.
Alimentatia orala. lmediat postoperator pacienta
poate bea cantitati reduse de lichide (sue de lamaie,
apa negazoasa, cuburi de gheata - pentru inlaturarea
senzatiei de uscaciune a gurii). Sunt clinicieni care
accepta alimentatia normala chiar a doua zi
postoperator, in absenta reluarii tranzitului, doar la
perceperea lui ascultatoriu. La reluarea tranzitului
Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 609

Fig. 9.5.11. A, B, C, D Cezariana extraperitoneaHi: A. deco1area p1anului aponevrotic de eel muscular; B. seqionarea peritoneului
parietal; C. seqionarea peritoneului segmentului inferior; D. solidarizerea celor 2 peritonee - parietal ~i visceral

in plus faTa de eliminarea urinara, faTa de alte

intestinal, in general, a doua, a treia zi postoperator,
pierderi mai puTin importante: 800 ml prin piele ~i
se vor indica alimente u~or digerabile. In caz de
nereluare a tranzitului intestinal sau la 0 intarziere respiraTie; alte pierderi - de 200 ml; in cazul
travaliului, pierderile de lichide prin transpiraTie,
a instaUirii lui, se indica medicaTie alfa-beta-blocanta.
datorita efortului matern, sunt mai mari. ReticenTa
Monitorizarea biologic a de laborator se impune
pacientei de a se alimenta, in eventualitatea unei
cand au fost pierderi sanguine importante intraoperator
intervenTii, reprezinta 0 cauza care, in cazul deciziei
sau cand intervenTia a fost laborioasa, ~ocogena.
de operaTie cezariana, va conduc.e la deshidratarea
Pierderile de sange la 0 cezariana sunt estimate la pacientei.
aproximativ 1.000 mj247. SoluTiile folosite in general sunt izotonice. Se
Asigurarea normovoleniiei preoperator utilizeaza ser fiziologic pentru a cre~te volumul
Este cunoscut faptul ca apa extracelulara plasmatic ~i a corecta hiponatremia. SoluTia de
reprezinta aproximativ 1/3 din totalul apei din or- glucoza 5% sau 10% regleaza volumul plasmatic ~i
ganism ~i 20% din greutatea corporeala. Necesarul aduce un aport energetic. SoluTia Ringer izotona
zilnic de lichide este intre 1,5-2,5 1. In cazul con!ine electroli!i in cantita!i similare cu plasma
gestaTiei, pierderea lichidelor este estimata la 1 litru umana.
610 TRATAT DE OBSTETRICA

Asigurarea unei normovolemii intra- $l

postoperatorii
Solutia de NaCI 0,45%, solutie hipotona, este
folosita in primele 24 de ore pentru asigurarea unei
volemii plasmatice normale. Hidratarea este cu atilt
mai accentuata, cu cat pacientele prezinta diaree,
varsaturi, febrii, la care este necesar un surplus de
lichide. De exemplu, pentru fiecare grad Celsius
peste temperatura normal a este necesar un surplus
de 15% lichide248.
Intraoperator, solutiile de perfuzat se aprecieaza
in functie de pierderile sanguine, in primul rand,
apoi de diureza ~i de eventualele pierderi la nivelul
intestinului. Medicul anestezist-reanimator stabile~te
volumul optim de administrat.
Excesul administrarii solutiilor intraoperator
se poate complica cu edem pulmonar. In primele
24 de ore postoperator se administreaza solutie
izotona, Ringer lactat, dextroza. In anumite conditii,
pentru monitorizarea presiunii venoase centrale se
indica aplicarea unui cateter Swann-Ganz.
Postoperator se efectueaza profilaxia
tromboflebitei membrului inferior prin aplicarea de
ciorapi elastici ~i prin heparinoterapie.
Este stabilit ca la 6 ore dupa ruperea
membranelor exista sigur 0 infeqie amniotica.
Aproape 85% din gravidele cu membrane rupte
peste 6 ore fac complicatii infectioase80. B acteri-
emia este de 4 ori mai frecventa la gravidele cu
membrane rupte. Este indicata administrarea imediata
a antibioterapiei dupa pensarea cordonului ombilical.
Dupa pensarea cordonului ombilical, fatuI este predat
neonatologului, care-l "prinde" intr-un hamac (cu
puncte de sprijin la nivelul gatului) (fig. 9.5.12),
pentru a scuti fatuI de punerea lui pe un plan dur,
care este traumatic, in special pentru extremitatea
cefalica. Astfel, Duff in 1987 recomanda 2 g
ampicilina sau 0 cefalosporina de generatia I; a
doua doza se va administra la 3-4 ore, daca operatia
a durat mai mult de 90 de minute80. Autori ca
Fig 9.5.12. (A, B, C) Modul de "prindere" a nou-nascutului
Chang ~i Newton59 sustin ideea antibioterapiei
de catre medicul neonatolog.
profilactice in cazul unui numar mare de examinari
vaginale, la nulipare, la varsta gestationala mica. In
cazurile cu corioamniotita se va stop a antibioterapia Cezariana iterativa (repetata)
la afebrilitate. Nu exista nici 0 indoiala asupra cre~terii
Perioada de spitalizare in SUA, dupa' Taffel numarului operatiilor cezariene in ultimele decenii.
~1 colab.4]!, este conform tabelului 9.5.7. H. Zacherl afirma "Este mai u~or sa fii un bun
Capitolul9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 611

Tabelul 9.5.7 recomanda in acela~i scop, favorizand formarea

Durata medie a spitaJizarii pentru na~teri, in funqie de unui segment inferior minim, ce va permite 0
calea na~terii (SUA) interventie mai u~oara ~i 0 cicatrizare mai buna,
Duratacale
-
-3,2spitalizarii
2,2
1991
1989
2,3
2,8
4,5
4,2
2,9
4,8
2,4 6,7
(zile)
7,1
3,8 prin seqionarea unui numar redus de fibre musculare.
ppee
dupa
Toate
N cezariana
a~terea na~terile 1980 In condi~iile unor parametri fiziologici ai
travaliului, cand se tenteaza 0 na~tere pe cale vagi-
nala, intreruperea lui este dictata de 0 evolu~ie
primejdioasa pentru mama ~i fat, de apari~ia unei
cauze supraadaugate (suferin~a fetala, iminen~a de
ruptura uterina etc.).
o problema care se ridica in zilele noastre
este aceea a acordului pacientei, care poate accepta
o proba de travaliu/na~tere, la care se adauga sau
nu perfuzia cu ocitocina, sau i~i poate exprima
executant al opera~iei cezariene, decat un bun ob- dorin~a de a i se efectua 0 noua cezariana. Solicitarea
stetrician"270. unei noi cezariene este dictata ~i de faptul daca
Toate statisticile recente confirma cre~terea pacienta dore~te sterilizare chirurgicala. A~a cum
procentajului cezarienei iterative, care se incadreaza spune Semelet - "aceste femei se in tore la cezariana
intre limitele 4%-8% (in medie, 3%-6%). ca un soldat in foe, dar acesta nu este cu sudisul
Hurry ~i colab. (1984) arata ca Centrul Na~ional pe buze"270.
de Statistica pentru Sanatate al SUA a raportat 0 In 1987, mai mu It de 90% dintre femeile cu
crqtere a inciden~ei opera~iei cezariene de trei ori uter cicatriceal au solicitat reinterven~ie. Totu~i,
in perioada 1970-1978. Este dificil de prevazut cezariana repetata a scazut de la 36,3% in 1988 la
evolu~ia ascendenta a acestei opera~ii, mai ales ca 35% in 1991135.
interven~ia cezariana of era intotdeauna posibilitatea Rosen ~i colab., pe 0 analiza de 29 de studii,
reinterven~iei, care confera 0 mai mare siguran~a respectiv 8.770 de na~teri pe cale vaginala dupa
mamei, copilului ~i obstetricianului. cezariana, arata ca acceptul reinterven~iei variaza
Diana B. Petitti ~i colab. (1982)270, studiind de la 16% la 81%, in medie 40%-50%366.
posibilita~ile in timp privind riscurile mortalita~ii In stabilirea indicatiei
, de reinterventie,, in
materne in funqie de modul de rezolvare a na~terii, afara factorului de tehnica operatorie despre care s-
gasesc in perioada 1970-1978, in SUA, ca mortalitatea a discutat, este important de apreciat profilactic
materna la 100.000 de na~teri, indiferent de modul prognosticul rezisten~ei cicatricei uterine. In acest
de rezolvare a ei, a scazut de la 27,7% in 1970 la sens se ~ine cont de urmatoarele:
14,3% in 1978. Se ajunge, astfel, la concluzia ca, • momentul realizarii primei cezariene - 0
in primul caz, rata crescuta a opera~iei cezariene s- histerotomie efectuata pe un segment bine for-
ar datora aderarii rigide la principiul "0 data cezariana, mat lezeaza mai pu~ine fibre musculare (se
intotdeauna cezariana". Practicarea pe scara larga a discuta doar despre incizia segmentara);
cezarienei presupune astfel 0 cre~tere ~i mai mare • prezen~a infeqiei in momentul cezarienei, intalnita
in viitor a ratei acestei interven~ii, in care cezariana dupa travalii prelungite, dupa un numar mare
iterativa ocupa un loc important (uter cicatriceal - de ore cu punga rupta ~i repetate examene
23,1 %; distocie - 33 ,4%; prezenta~ie distocica - vaginale;
18 ,8%; suferin~a fetala - 13,2%; altele - 11 ,2%, in • evolu~ia febrila postoperatorie, supura~iile peretelui
statistica lui O'Driscoll ~i colab.). abdominal, hipoinvolu~ia uterina, pierderi san-
In general, repetarea cezarienei se impune guine exagerate preoperator sau intraoperator;
cand exista 0 cauza permanenta de distocii (bazin • na~teri vaginale anterioare sau dupa cezariana;
chirurgical, prezenta~ie distocica etc.) sau persista • timpul scurs de la ultima interven~ie, care nu
indica~ia primei cezariene. In aceste situa~ii este este luat in considerare de unii autori (Bret,
recomandat un scurt travaliu pentru pregatirea Sanchez, Ramos), decat daca sarcina a fost
segmentului inferior. Perfuzia cu ocitocina se grefata inainte de 4 luni dupa cezariana,
612 TRATAT DE OBSTETRIC4

considerand ca procesul de cicatrizare este in antecedente, dupa 0 perioada lunga de sterilitate,

terminat la 4 luni de la interventie. Intr-adevar, dupa tehnicile de reproducere umana asistata, la
am constatat intraoperator starea buna a zonei varsta avansata, cezariana se repeta intotdeauna.
cicatriceale la gravide cu sarcina in anul urmator
cezarienei. Totu~i, pana in prezent, admiterea Ruptura uterina (vezi Capitolul 11,
unei na~teri pe cale vaginala dupa acest interval subcapitolul 6 - Hemoragii obstetricale, P. Virtej)
de timp scurt se considera un risc crescut, fapt
ce a determinat repetarea intervenliei sistematic; In 1968 V okaer afirma: "Cicatricea uterina
• varsta ~i condi!iile sociale, alimentalia. Varsta reprezinta un punct slab al peretelui uterin, care
tanara, condiliile sociale bune, 0 alimenta!ie constituie 0 adevarata chemare pentru ruptura". Zona
bogata in proteine, ca ~i na~terile vaginale cicatriceala ramane un punct de rezisten!a minora,
ulterioare sunt date favorabile.
dificil de apreciat, ~i este posibil sa se produca 0
Cezariana s-a repetat cand s-au eviden!iat in ruptura uterina in timpul sarcinii sau al travaliului.
antecedentele bolnavei factori (unici sau asocia!i) Intr-adevar, prin largirea indicatiilor opera!iei
defavorabili unei bune cicatrizari, interven!ie practicata cezariene, etiologia rupturilor uterine este dominata
la inceputul travaliului pe segment neformat, cezariana astazi de prezen!a cicatricei postoperatorii.
"impura", pierderi sanguine marc ate , evolu!ie Comportamentul cicatricei dupa histerotomie in timpul
postoperatorie defavorabila. sarcinii sau al travaliului ramane un semn de intrebare
Din punct de vedere tehnic, repetarea cezarienei pentru obstetrician. lntroducerea probei de travaliu/
nu pune probleme deosebite. Aderen!ele intalnite se na~tere pe uterul cicatriceal, a perfuziei cu ocitocina
desfac u~or. Fixarea vezicii mai sus pe uter de la ~i chiar folosirea prostaglandinelor (mai ales folosirea
cezariana precedenta necesita decolarea cu grija, lor abuziva) duce la cre~terea numarului rupturilor
respectandu-i integritatea. Solu!iile de continuitate uterine pe uterul cicatriceal. Evitarea acestor accidente
ale vezicii urinare s-au rezolvat fara dificultate. Nu dramatice, cu un prognostic sumbru pentru mama
s-au produs leziuni ureterale. Numarul cezarienelor ~i fat, explica multitudinea conduitelor obstetricale,
cre~te posibilitatea de vindecare vicioasa, cu un perfeqionarea continua a tehnicii operatorii ~i efortul
risc crescut al rupturilor uterine. de a gasi mijloace obiective de apreciere a rezisten!ei
Totu~i, numarul posibil de cezariene la aceea~i cicatricei la solicitarile unei noi sarcini ~i travaliu.
femeie (citat in literatura) atinge cifre impresionante270. Inainte de a trata in continuare aceasta problema,
Lawler citeaza doua cazuri in care s-au efectuat 5 se impune definirea a doi termeni: ruptura uterina
opera!ii ~i un caz cu 6 cezariene. McNally, in ~i dehiscen!a uterina. In privinp simptomatologiei,
1956, publica 0 lucrare insumand 130 de cazuri se confirma ca rupturile ~i dehiscen!ele uterine
avand mai mult de 4 cezariene: cicatriceale nu prezinta, in general, semnele clasice
• 84 - 64% - 4 cezariene; (sindromul Brandl-Frommel) intalnite in distociile
• 30 - 23% - 5 cezariene; mecanice. Semnele sunt minore: deforma!ii sau
• 9 6,9% - 6 cezariene; malpozi!ii ale colului, ruptura precoce de mem-
• 5 - 5,8% - 7 cezariene; brane, oprirea progresiunii prezenta!iei, dureri mo-
• 1 - 0,7% - 9 cezariene; derate "fixe", continui, la nivelul vechii incizii,
• 1 - 0,7% - la cezariene. metroragii moderate, stare de agita!ie, nelini~te ~i
Lacomme, in 1962, pe un numar de 313 suferin!a fetala.
cazuri de opera!ii cezariene, in 5 cazuri a practicat In cazul rupturii este vorba de dilaceratia
de 4 ori interven!ia. Thein ~i McSweeney (1964) completa a miometrului in zona cicatriceala, cu
dau 0 cazuistica pe 282 de observa!ii cu 4 ~i mai insotirea semnelor clasice de ruptura uterina, adica
multe cezariene416. Majoritatea autorilor practica 2- modificarea brusca a BCF, disparitia lor, dislocare
3 cezariene. U nii recomanda sterilizarea dupa fetala, disparitia contraqiilor uterine, semne generale
cezariana iterativa in cardiopatii, nefrite cronice, de ~oc hemoragic, sangerare pe cale vaginala ~i
diabet sau dupa a treia cezariana. hemoragie interna.
In fine, decizia pentru reinterven!ie nu Dehiscenta cicatricei uterine a fost etichetata
neg1ijeaza interesul fatului. La gravide cu fe!i moni ca dehiscen!a nesangeranda a uterului sau ruptura
 Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 613

partiala, sau incompleta, a uterului. Este vorba de Ruptura uterina poate surveni in diverse
dezunirea cieatrieei uterine fad penetratia seroasei. modalitati270:
Dehiseenta mai poate fi evaluata ~i dupa urmatoarele • ruptura uterina eu trecerea oului in intregime in
eriterii: cavitatea peritoneala;
• Dehiseenta eieatrieei este de obicei nediagnostieata • ruptura uterina a cicatricei in portiunea corpo-
preoperator sau eonstituie 0 surpriza reala, cu pastrarea integritatii pe segmentul in-
intraoperatorie; ferior dupa ineizii segmento-corporeale sau invers;
• Nu sunt semne de ~oe hemoragic; • ruptura uterina cu perfecta stare a eicatricei,
• Nu exista hemoragie la nivelul dehiseentei; ruptura producandu-se in alt loc;
• FatuI este viu, el poate fi vazut ca printr-o • ruptura eicatrieei longitudinale pe segmentul in-
fereastra, exeeutand mi~cari intrauterine. ferior, cu prelungire pe corpul uterin;
Nu este neeesara extirparea uterului. Nu sunt • ruptura cicatricei, cu toate ca au existat na~teri
eomplicatii materne. Frecventa rupturilor uterine vaginale anterioare sau dupa operatie cezariana;
variaza in statisticile diveqilor autori (tabelul 9.5.8). • ruptura cicatricei datorita insertiei placentare pe
cicatrice;
Rupturi uterine pe numar de na~teri Tabelul 9.5.8 • ruptura eicatrieei cu patrundere de epiploon, ee
Autori 015
2050
11
NI.
24
124
19
18
105
10
80,76
0,32
0,37
0,86
0,68
2,76
1,05
1,14
1,07
0,88 73.000
29.000
25.000
17.400
NI.
,54) 21.000
118.000
6.500
318.000
18.600
11.3
Procentaj
rupturi
(%0 00
14.762 se neerozeaza in brqa (fig. 9.5.13);
v
na~teri uterine • ruptura cicatrieei eu ansa sigmoida incareerata
in bre~a ~i neerozata;
• ruptura eu interesarea vezicii sau ruptura unei
anse intestinale aderente la cicatriee;
• ruptura eu formarea unei fistule vezieo-uterine,
uretero-uterine, entero-uterine, utero-parietale;
• ruptura eu graviditate abdominala seeundara;
• ruptura datorata endometriozei cicatriceale.
Dehiscentele sau rupturile uterine pot fi
imediate sau tardive. In cele precoce, bre~a poate
ineepe din momentul unei suturi defectuoase.
Vindecarea se face printr-un proees patologie de
eicatrizare, care lasa solutii de continuitate, vizibile
histerografic (sinusuri descrise de Poidevin) sau se
evidentiaza la urmatoarea sarcina. In alte cazuri,
Dupa D. Alessandrescu, exista 0 net a diferenta ruptura uterina precoce are 0 evolutie clinica
(de 120 de ori mai mare) intre incident a rupturilor zgomotoasa, care necesita reinterventie. Rupturile
uterine in tarile dezvoltate ~i in cele subdezvoltate
(tabelul 9.5.9 ~i 9.5.10).
Freeventa rupturilor uterine, dupa diferite studii
public ate in literatura de specialitate romaneasca,
este prezentata in tabelul 9.5.11.
Din tabelul 9.5.12 reiese clar ca ruptura/
dehiscenta uterului cicatriceal domina numarul de
rupturi uterine.
o eazuistica a elinieii noastre pe un numar
de 34.353 de na~teri cuprinde:
• rupturi uterine ~i dehiscente - in total 41 (1,2%0);
• rupturi uterine plus dehiscente dupa eezariene -
39 (1,14%0);
• rupturi uterine propriu-zise - 8 (0,23%0), dintre Fig. 9.5.13. Piesa de histerectomie postcezariana in care se
care fad cezariana in anteeedente - 2 (0,058%0). remarca patrunderea epiplonului prin brqa uterina.
614 TRATAT DE OBSTETRICA

Freevenla Tabelul 9.5.9

C.
H.
-rupturilor
--
-- -96.153
1/11.365
0,2%
40
Autori
Nr.
31
1/753
48
116.580
101.108
131.229
1950-1966
1/2.655
1/5.342
21
43 36.154
1943-1952
Bisson
47.780
46.810
1/1.771
1932-1956
1/1.310
52
10
1/2.5
87
37
17
1/2.011
1/1.301
69 Ware
70.837
1/3.232
41
Westrom
1/894
1/1.111
1/961 9ani
1957-1966
Anii
1933-1962
98.872
Nr.
1950-1964
20
21
1946-1955
Schebat
23.3
uterine
1947
1967
1964
1960
si8Anul
132.504
19.220 1957
31
in studii din lhi eu ineidenla scazuta a rupturii uterine

Tara 1/670
1/2.03
1/1.508
G.R.
L.
D. 84
564
Zeller
P.
W.1/1.800
26 68.120
C112.627
1955-1965
Farell
112.436
Keiffer
1956-1965
27.740
SChastrusse,
Pedowitz,
P laiborn,
Pa1erme,
.Bouelle,
studiati
rupturi
S.Incidenta
Erwing na~teri
tephens,
Ferguson,
A. Marglies,
W eingo1d Reid ~i 43
11958
colab.
964
1966 1956-1964
SUA

sau dehiscente1e tardive apar cu ocazia unor SarClll1 • inCIZle transversal a pe segmentu1 inferior, a~a
succesive, la distanta. de prima cezariana. cum reiese din tabe1 u1 9.5.13.
Etio1ogia rupturi10r uterine se core1eaza cu Acceptarea aproape unanima a cezarienei
urmatorii factori: segmentare, avantaje1e cicatricei longitudina1e sau
• sediu1 inciziei; transversa1e sunt sustinute de diveqi autori, dar la
• tehnica operatorie; diferente foarte mici (tabe1u1 9.5.14).
• prezenta infeqiei; Prezenta infeqiei este intotdeauna defavorabi1a
• suprasolicitarea uterina; vinded.rii. Se considera ca febra survenita in
• insertia p1acentei in zona cicatriceaIa; momentu1 cezarienei presupune 0 vindecare 1enta a
• antecedente1e obstetrica1e; p1agii.· Paciente1e febrile dupa cezariana au risc
• a1ti factori. crescut de a avea cicatrici mai mari. Unii autori270
arata 0 cre~tere a numaru1ui de rupturi uterine la
In funqie de locu1 incizii1or, posibilitatea paciente1e care au avut febra postoperator, fata de
rupturii cicatricei uterine scade in ordinea urmatoare: ce1e1alte. Supraso1icitarea (supradistensia) uterina este
• incizie transversa1a fundid; o cauza in etio1ogia rupturi10r uterine, in special in
• incizie longitudina1a fundid.; distocii1e mecanice (disproportii feto-pelvine sau
• inclzle longitudinal a corporea1a; prezentatii distocice). Ruptura cicatricei uterine se
• incizie longitudina1a pe segmentu1 inferior; poate produce la 0 solicitare minima, in timpu1
 Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 615

Freeven\a rupturilor uterine in studii din \ari eu ineiden\a ereseuta a rupturii uterine Tabelul 9.5.10

de 104
1/1.180
55
110
1/238
1/137
1/635
1/340
56
50
39
1953-1955
1934-1938
1957-1965
1/167
Nr.
1/130
1/636
231951-1955
1/163
1/277
1/117
33
1/93
1/415
164
60
Tara D. Lavery
1,5% M
H.
F
D.- -3.000
174 129.868
Nr.
S..24.886
24.700
78.008
6.857
Autari
1954-1958
181 35.000
1947-1950
1951-1965
1961-1965
171 3.861
29.551
30.529
rupturi. Akasheh
Lauras
1960-1964
R.
1952-1958
C. Menan
10.028
19.056
Le 1955
1958
Sheth
15.908 Anul
1951
1962
1963
1968
1965
CCrichton
1964
1967
Rend1e
1960
Prabhavathi,
B.
B Harris,
auIle,
Mavupe-Vovar
Incidenta
Anii Singh anne1ier
Trivedi,
studiati Short
na~teri
Natal
India
Kenia
Uganda Grecia

Freeven\a rupturilor uterine in diferite studii publieate in Romania Tabelul 9.5.11

AutoriBucure~ti
Popa
Coja
~1 0
~1
19
41
820--
Nr.
42
11/930
1/1300
51,2%0
33 Anii
Nr.
rupturi
Incidenta
1,15%0
1,54%0
,3%0 PAnul
R.
1965 Valcea
Timisoara
1961-1970
1954-1963
18.600
Localitatea
1978-1980
/1845 1981
1972
1967
studiati
nasteri
1961
34.353
27.170
15.149
1961-1965
20.000
14.762
Timi~aara
Ploie~ti
laiqti
si
1.
N.
A. co1ab.
ca1ab.
M
Marta unteanu

sarcinii sau travaliu1ui. Unii autori sugereaza ca ca1e vagina1a, afirmand ca supradistensia cre~te riscu1
riscu1 rupturii uterine cre~te 0 data cu cre~terea rupturii uterine. Cese ~i co1ab. nu admit na~terea pe
greutatii feta1e ~i cu gradu1 distensiei uterine, iar cale vagina1a la femei cu uter cicatricea1, sustinand
a1tii nu gasesc efecte semnificative aleacestor aspecte ca manevrele necesare rezo1varii na~terii, cum ar fi
in etio1ogia rupturii uterine270• In cazu1 sarcinii versiunea interna, mare a extractie, ar putea transforma
multiple, Kaltrider ~i Krone nu admit na~terea pe un defect de cicatrizare in ruptura uterina.
 616 TRATAT DE OBSTETRICA

Rupturi postcezariana raportate la numarul total de rupturi uterine Tabelul 9.5.12

Autori 12 20
734Rupturi
17 836
211150
1947,2
60
33,3
36,8
27,7
Total pe rupturi
eieatrieea
Proeentaj
eezariana

Rupturi uterine dupa sediul inciziei Tabelul 9.5 .13

-0,2
20,5
20 --Coja
-Pedowitz -4Nr.
-0,87
Cezariana
5,9
9,7
2,2
16,53
18,24
12,6A
%
7,7
21,6
1,09
2,4%0 754813
2Watterwald
Ilin
Dewhurst
Fues
Semelet183
Rupturi -Nr.
103
99
396
ntoneseu 2100
833
1.5
762
60Autori
eorporeala Nr. eez.
C ezariana segm en tara
whurst
s

Rupturi uterine spontane dupa cezariana segmentara Tabelul 9.5.14

Cezariana 32,6
23,8
0,5
4,8 1transversala
83,6
Leonarditis
00,28
8,5
1,4
1,29
12,9
0,9
0,7
7,6 A
Pedowitz
Trillat
Franeuf
Greenhill
W
Leonarditis1965
De
2,4-3 uatterw
toriA
Gella
1965
Laeomme, Anul
nul
1957
1962
1957
1960
1963
1965
1952
1960
1962
1932
1927
Chastrusse
Chastrusse, aId
1965
1963
1967
1951
1967
Bret-Sanehez,
Proeentaj
Proeentaj
Thoyer-Rozat 0 Ramos
Lewin
Cezariana
~i eo1ab. longitudinala
ia
Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 617

Inser!ia placentara la nivelul cicatricei este cicatrici. Pe langa pastrarea funqiilor uterine, aceasta
un factor important ce predispune la ruptura prin ar antrena ~i 0 scadere a mortalitatii materne223.
activitatea erodanta vilozitara spre zona cicatriceala. Chastrusse60. 61 comunica 0 na~tere pe cale vaginala
Trecutul obstetrical incarcat insote~te cu dupa ruptura uterina suturata. Practicarea histerorafiilor
regularitate ruptura uterina pe uterul indemn. pe bre~e anfractuoase intinse, cu leziuni ale pediculilor
Alti factori: vasculari sau in mediu septic, constituie 0 gre~eala.
Am afirmat ca sutura uterina cea mai buna
• Hemoragiile mari in timpul cezarienei anterioare
pot avea influenta nefavorabila asupra procesului este cea intr-un singur strat, cu fire izolate, inversante,
de vindecare; extramucos. Efectuarea suturii in mai multe straturi
• Anestezia. Sunt controverse privind tehnicile de determina necroza straturilor suprapuse datorita
anestezie locala, anestezii specifice, caudale sau limitarii circulatiei. Totu~i, Pruett ~icolab.349, pe un
epidurale la pacientele cezarizate. Se contraindica numar de 57 de cazuri cu perfuzie ocitocica pe uter
tehnicile de anestezie care ar putea masca ruptura la care sutura s-a efectuat intr-un singur strat, nu
uterina. Se subliniaza importanta durerii in etajul au gasit nici 0 ruptura uterina; iar Tucker ~i colab.427,
inferior, cat ~i sensibilitatea zonei cicatriceale, pe 0 statistica de 149 de cazuri cu sutura in 2
ca simptome ce permit decelarea prompta a straturi, nu au gasit nici 0 ruptura uterina la cazurile
rupturii uterine. Pe de alta parte, multi autori de travaliu pe uter cicatriceal.
releva lipsa de concordanta intre durerea ab- Mortalitatea materna a scazut de la valori
dominala ~i ruptura448. Durerea in etajul infe- mari, 75% - Koblank, 77% - Savage, 82% - Jolly,
rior, la pacientele cezarizate, poate fi secundara la 28% - Antonescu, 20% - Coja, datorita urmaririi
unor aderente, vezicii traqionate, tensiunii acestor gravide-prob1ema ~i, in special, metodelor
ligamentelor rotunde, distensiei peretelui abdomi- moderne de anestezie ~i reanimare.
nal, totu~i ea ramane un simptom important. Profilaxia rupturii uterine dupa cezariana se
Meehan ~i colab.242 utilizeaza larg anestezia poate realiza prin:
regionala la cezarizate. Metodele de anestezie • urmarirea special a a acestor gravide cu risc;
reduc durerea materna ~i permit obstetricianului • intern area dupa saptamana 36 de gestatie;
palparea segmentului uterin inferior transcervical • intocmirea fi~ei cezarizatei, ata~ata celei de
in travaliu. Este importanta ~i valoarea pulsului urmarire a gravidei, care sa cuprinda: indica!iile
~i a TA materne ca semne premonitorii. primei cezariene, date asupra interventiei (tehnica
• Aplicarea de forceps. Meehan ~i colab .242 sustin inciziei ~i suturii, evolutia postoperatorie);
aplicarea forcepsului in expulzie cat mai devreme histerografia ~i ecografia postoperator, la cazurile
posibil, pentru ca in aceste perioade s-ar putea suspecte de vindecare vicioasa, antecedentele
produce cel mai adesea ruptura. Unii accepta obstetricale ~i ginecologice dupa operatie.
forcepsul pe uter cicatriceal ~i pentru a scurta In cadrul sindroamelor sechelare
travaliul, expulzia. Alti autori contraindica
aplicarea profilactica a forcepsului, sus!inand imediate # tardive postoperatorii s-au
utilizarea sa in limite obi~nuite. Statisticile ~i conturat cateva entitati
anatomo-clinice:
rezultatele intre cele doua conceptii sunt cel 1. Aderentele istmo-vezicale care se produc
putin egale. Cei mai multi autori indica palparea in primul rand datorita tehnicii chirurgica1e obi~nuite,
transcervicala pentru examinarea post-partum a in care peritoneul vezico-uterin decolat sau nedecolat
cicatricei uterine. Totu~i, nu se recomanda este adus peste zona de histerorafie, cat ~i datorita
atitudinea chirurgicala in cazul unor defecte aderentelor postoperatorii. Acestea duc la modificari
asimptomatice, nesangerande. ale staticii uterine, ale raporturilor vezico-uterine
Astazi intra in discutie ~i perfuzia abuziva (plicaturari, traqiuni in sus ale vezicii), care se pot
ocitocica sau folosirea de prostaglandine. Conduita manifesta clinic prin tulburari vezicale func!ionale,
terapeutica actuala preconizeaza tratamentul chirurgical disurie cu sau fara polakiurie, sindroame dureroase.
conservator al dehiscen!elor ~i rupturilor uterine, Dupa unii autori (Goranov, Darwineaski), examenul
inlocuirea histerectomiei cu sutura bre~ei uterine, genital bimanual ar permite in unele cazuri gasirea
cand leziunile 0 permit, cu sau fara excizia vechii unui fund de sac anterior impastat, sensibil, reducerea
618
mobilitatii uterine cu scurtarea portiunii intravaginale
a colului.
2. Fistulele istmo-cervicale - sindromul
Yousseff (1957), intalnit in special dupa cezarienele
repetate - la care semnul principal 11 constituie
menoreea c1inica sau microscopica. Hematuria men-
struala se intalne~te far a incontinenta de urina,
dovedind eficienta sfincterului istmic sau existenta
unei proliferari a mucoasei la acest nivel. Cistoscopic
se poate face diferentierea de endometrioza sau
prin proba cu albastru de metilen. Descoperite
histerografic, adevarate defecte de vindecare - "win-
dows", dupa Poidevin - sunt solutii de continuitate
a peretelui uterin, prin care substanta de contrast
traverseaza peretele uterin ~i patrunde in spatiul
subperitoneal catre ligamentul largo Aceasta solutie
de continuitate va putea fi locul unei rupturi ute-
rine, de aceea se recomanda rezolvarea sa profilactic
chirurgicala sau - in cazurile de sarcina - cezariana
profilactica.
3. Herniile istmice. Granjon ~i Parent (1966)
descriu sindromul herniei istmice, care apare la
cateva luni dupa cezariana ~i se caracterizeaza prin:
• menometroragii, dismenoree;
• pelvialgii (dureri difuze, dispareunie);
• tulburari vezica1e (polakiurie, disurie terminala).
Histerografia postoperatorie contureaza
modificarile locale, care sunt substratul morfologic
al acestei triade functionale. Din profil se remarca
o imagine diverticulara pe istmul anterior, iar pe
cli~eul din fata doua recesuri ("image en flanque")
la nivelul vechii incizii. Examenul histopatologic
arata 0 dehiscenta cicatriceala, prezenta unui sac
hematic, tapisat de insule de mucosa (focare de
endometrioza). Fata posterioara a vezicii este in-
tacta ~i refulata de hematom. In etiologia herniei
istmice sunt incriminati 0 serie de factori, intre
care amintim: conditiile locale anatomo-obstetricale,
sangerarea bre~ei uterine, insertia joasa de placenta,
infectia; de asemenea, tehnica chirurgicala prin
folosirea de fire transfixiante, sutura in mai multe
straturi cu fire in X sau U. Rezolvarea acestor
hernii se face chirurgical, prin excizia zonei ~i
restaurare cu catgut fin.
4. Necroza istmidi. Este 0 complicatie rara
a cezarienei segmentare din perioada postoperatorie.
Se manifesta prin metroragii care survin la cateva
zile postoperator sau printr-o metroragie abundenta,
pana la ~oc hemoragic. Se citeaza cazuri de eliminare
TRATAT DE OBSTETRIC4
pnn vaglll a intregii linii de sutura (M. Cringu).
Substratul morfofunctional al acestui sindrom 11
constituie sutura ischemianta, asociata cu hematoame
~i suprainfeqie.
Evolutia necrozei istmice in majoritatea
cazurilor este lenta, eliminarea foitei necrotice
facandu-se treptat, ea fiind inlocuita de un tesut
cicatriceal de proasta calitate.
Tratamentul necrozei istmice impune uneori
hister-ectomie de necesitate, iar in cazul sechelelor
ei mai tardive, cand histerografic apar imagini de
subtiere sau "ferestre" ale peretelui uterin, cezariana
profilactica.
Prognosticul uterului cicatriceal
postcezariana
La ora actuala se considera ca sunt trei
posibilitati de apreciere a prognosticului uterului
cicatriceal, ~i anume:
1. Date anamnestice;
2. Histerografia uterului cicatriceal;
3. Ecografia uterului cicatriceal.
Anamneza, care de obicei lipsqte, se re-
fera la antecedentele obstetricale. Intereseaza:
indicatiile primei operatii cezariene, momentul
realizarii primei cezariene (0 histerotomie efectuata
pe un segment bine format lezeaza mai putine fibre
musculare). Deosebit de importanta este tehnica
operatorie, precum ~i prezenta infectiei in momentul
cezarienei, infeqie intalnita in momentul travaliilor
prelungite, la peste 6 ore dupa ruptura membranelor
~i dupa repetate examinari vaginale.
De asemenea, intereseaza:
• evolutia febrila postoperatorie;
• supuratia peretelui abdominal;
• na~teri vaginale anterioare cezarienei/dupa
practicarea operatiei cezariene;
• timpul trecut de la ultima interventie;
• varsta ~i conditiile sociale, alimentatia.
Histerografia a fost initiata in 1955 de
Baker, primul care semnaleaza deformatiile radiologice
pe uterele operate, in concordanta cu aspectul gasit
la revizuirea anatomica, clinica a cicatricei. Metoda
a fost adoptata de multi autori, care afirma ca
explorarea radiologica ar putea oferi criterii obiective
de apreciere a comportamentului uterului cezarizat
in fata solicitarilor unei noi sarcini sau travaliu, cu
eventuala rezolvare pe cale naturala.
Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 619

S-a incercat fixarea unor criterii clinice, cu

ajutorul carora sa se poata delimita cazurile care
urmeaza sau nu sa fie supuse ~i in viitor interventiei
chirurgicale. De multe ori indicatia operaliei (a
primei intervenlii) nu are un caracter permanent.
Obstetricianul i~i asuma 0 mare responsabilitate in
ambele situalii, atunci cand practica 0 noua cezariana
de principiu, de securitate, mai pulin riscanta, dar
mai ales daca dupa una sau mai multe intervenlii
permite 0 na~tere pe cai naturale. Criteriile care
permit controlarea soliditalii sau supletei vechii
cicatrici se refera la examenul digital uterin, controlul
uterin post-partum (daca au fost na~teri vaginale
dupa cezariana), palparea transabdominala a cicatricei Fig. 9.5.14, Histerografia efectuata in semiprofil arata un
canal cervical normal.
uterine ~i simptomatologia clinica a gravidei (dureri
la nivelul cicatricei).
Toate acestea nu sunt totdeauna elemente
suficiente pentru fixarea unei conduite adecvate. De
aceea, histerografia poate constitui un element
suplimentar in aprecierea prognosticului obstetrical
al femeilor gravide anterior cezarizate.
Indicatiile obstetricale ale histerografiei:
• indicarii rezultate din circumstanrele primei
cezariene; absenla informariilor asupra efectuarii
primei operarii;
• prezenra cauzelor ce ar putea duce la 0 cicatrice
defectuoasa, cum ar fi:
1. hemoragii mari in timpul intervenliei, hematoame, Fig. 9.5.15, Histerografia de fata prezinta 0 largire moderata a
incizii segmento-corporeale; canalului cervico-istmic, cu 0 mica saculatie pe marginea
2. prelungiri anfractuoase ale plagii de histerotomie; dreapta.
3. cazuri "impure", dupa membrane rupte de mult
timp preoperator, prolabare de cordon, travaliu clasificare a imaginilor radiologice ale uterului
prelungit mai mult de 24 de ore; cicatriceal:
• cezariana pentru 0 distocie pasagera (prezentalii • fara deformalii;
distocice, placenta praevia, tumori praevia, • deformarie minima, inferioara sau egaUi cu
disgravidii etc.); 2 mm;
• cezariana iterativa, care poate diminua rezistenra • deformarii moderate, intre 2 ~i 5 mm;
zonei cicatriceale. Pasetto nu gasqte nici 0 • deformalii mari, de peste 5 mm.
relalie intre numarul de cezariene ~i aspectul o clasificare mai simpla ar fi:
sau numarul anomaliilor histerografice. • Grupa I: aspect normal, fara evidenlierea cicatricei
Dimpotriva, Menstatti, Ruiz Velasco, Poidevin (fig. 9.5.14);
considera ca histerotomia iterativa cauzeaza • Grupa all-a: deformalie redusa (fig. 9.5.15,
frecvent anomalii cicatriceale. Waniorek susrine 9.5.16, 9.5.17 ~i 9.5.18);
ca histerotomia iterativa produce anomalii • Grupa a HI-a: cu deformarii mari (fig. 9.5.19).
histerografice mai frecvent ca histerotomia unica. Poidevin denumqte cele mai defectuoase
Anomaliile histerografice dispar sau sunt minime cicatrici "sinusuri", adevarate ferestre (windows) la
dnd vechea cicatrice este evidenta intraoperator nivelul zonei cicatriceale, unde substanla de con-
~i este posibila indepartarea ei270, 328, 329. trast traverseaza 0 cicatrice dehiscenta, formand un
Poidevin ~i Waniorek propun urmatoarea traiect in afara istmului (fig. 9.5.20).
620 TRATAT DE OBSTETRIC4

Fig. 9.5.16. Histerografia de profil arata 0 saculatie mica pe

peretele anterior al canalului cervico-istmic.

Fig. 9.5.19. Histerografia de fala: canalul cervico-istmic este

largit. cu contur ondulat, rediind imaginea in "dop de ~ampanie"
(este vorba in special de cazuri cu mai multe cezariene - in
cazul de fala cu 3 cezariene).

Fig. 9.5.17. Histerografia de fala prezinta 0 largire a canalului

cervico-istmic, cu deformalie saculara pe marginea dreapta.

Fig. 9.5.20. Histerografia de fala: canalul cervico-istmic Jargit,

cu 0 zona de dehiscenta, pe unde substanta de contrast se
prelinge in cavitatea peritoneal a sub forma unui pinten

cazurile unde imaginile histerografice efectuate an-

terior (recomandate la cazurile unde sunt motive de
vindecare cu defect) arata cicatrici vicioase, cu
imagini descrise la grupa anemiilor marcate evidente.
La cazurile din grupa I
~i all-a, care sugereaza
cicatrizari bune, solide, se poate tenta, daca condi~iile
Fig. 9.5 .18. Histerografia de fala: canalul cervico-istmic apare
deformat, sugeriind imaginea in baioneta. obstetricale permit, na~terea pe cale naturala.
Histerografia dupa cezariana constituie 0 metoda
paraclinica valoroasa, care permite verificarea starii
Histerografia poate constitui un argument in cicatricei uterine. In numeroase cazuri, imaginea
decizia pe care 0 ia obstetricianul in fa~a unui nou este de aspect normal sau cu modificari discrete,
travaliu la 0 femeie purt;'itoare a unei cicatrici aratand 0 consolidare perfecta a segmentului uterin,
cezariene. Siguran~a sau dubiul se pot delimita, atunci cand s-a respectat 0 tehnica corecta - sutura
cunoscand exact aspectul cicatriceal histerografic, musculo-musculara eu evitarea includerii mueoasei.
cat ~i datele necesare despre cezariana antecedenta. Exista 0 concordan~a apreciabila intre imaginile
Suntem de parere ca reinterven~ia este indicata in histerografice ~i datele ob~inute prin examenul clinic,
Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 621

revizuirea uterina post-partum ~i aspectele morfologice

gasite In cazul cezarienelor iterative. Imaginile
deformate apar mai frecvent dnd nu se respecta 0
tehnica corecta, dupa evolutii postoperatorii compli-
cate, cand nu se extirpa vechea cicatrice ~i se
folosesc suturi continue de tip surget.
Histerografia constituie, alaturi de investigatiile
clinice, 0 metoda de detectare a cicatrizarii uterine
dupa operatia cezariana, care ajuta la fixarea
elementelor de prognostic ~i conduita.

Examenul ecografic al segmentului

, al cicatricei uterine
uterin inferior si
N a~terea pe cale vaginala dupa 0 operatie Fig. 9.5 .21. Segment uterin inferior normal. Stratu! extern ecogen
(E) a! segmentu!ui inferior adiacent vezicii urinare ~i stratu!
cezariana anterioara este astazi tot mai larg sustinuta,
intern, mai pUlin ecogen (f-) (ecografie transabdominaHi).
~i aceasta In contextul In care frecventa operatiilor
cezariene este In cre~tere (25% din toate na~terile
posibila In perioada antenatala ~i se poate efectua
In Statele Unite). Riscul rupturii pe cicatricea uterina
pe cale transabdominala ~i, mai u~or, pe cale trans-
anterioara este scazut (sub 1% In cazul seqiunii
vaginala.
uterine transversale la nivelul segmentului inferior,
Din punct de vedere ecografic, segmentul
comparati v cu cicatricea "clasica verticala uterina"). inferior normal este 0 structura alcatuita din doua
Infeqiile, complicatiile anestezice, disconfortul
straturi (fig. 9.5.21):
la nivelul cicatricei ~i hemoragiile au un rise mai
• un strat superficial, foarte ecogenic, care
crescut In caz de operatie cezariana repetata ~i
corespunde partii superioare a miometrului,
sustin ~i ele na~terea vaginala In caz de uter
juxtapusa vezicii urinare;
cicatriceal. La fel, efortul de descurajare a cezarienei
• un strat profund, mai putin ecogenic, care
de rutina "repetate" este susfinut ~i de date le din
corespunde partii profunde a miometrului ~i
literatura, care arata 0 rata a succesului de na~tere caducei uterine.
pe cale vaginala, la femeile cu uter cicatriceal la
Cateodata membranele (amnios ~i corion) sunt
care s-a tent at un travaliu, de eel putin 80%. Cu
vizibile sub forma unui lizereu hiperecogen.
toate acestea, nu orice gravida cu uter cicatriceal
Michaels ~i calab. au observat modificari
dupa operatie cezariana poate fi supusa unui travaliu
ecografice ale segmentului uterin inferior ~i ale
In scopul eventualei na~teri pe cale vaginala. Afirmatia
cicatricei uterine In perioada ante-partum: reducerea
este acceptata de majoritatea obstetricienilor cand
este vorba de 0 cicatrice uterina In forma de "T" grosimii cicatricei uterine « 5mm), dehiscentele ~i,
sau "clasica" verticala. uneori, chiar prolapsul membranelor uterine249.
Ecografia transvaginal a permite evaluarea cu
In acest sens, s-au efectuat ~i 0 serie de
u~urinta a cicatricei uterine dupa operatia cezariana.
studii ecografice, Incercandu-se realizarea unei corelatii
Grosimea cicatricei uterine In ultima parte a
dintre 0 serie de aspecte ale cicatricei uterine dupa
operatia cezariana ~i vindecarea uterina ulterioara
trimestrului III de sarcina este de aproxiamtiv
1,7 mm la multipare ~i de 2,2 mm pentru 0
cu statu suI cicatricei uterine (cicatrice defectuoasa).
primipara402 (fig. 9.5.22).
Astfel, dqi ecografic se descriu mai multe aspecte
Examenul ecografic cu vezica urinara plina
legate de grosimea ~i zonele chistice lichidiene de
faciliteaza vizualizarea partii celei mai de jos In
la nivelul cicatricei uterine, nu se pot face corelatii
spatele vezicii urinare, a segmentului uterin inferior
cu rezultatul clinic sau cu statusul pe termen lung
(fig. 9.5.23).
al cicatricei uterine.
Cu toate ca majoritatea cercetarilor ecografice
Evaluarea ecografica a segmentului inferior
nu au fost planificate In scopul testarii performantei
~i a cicatricei uterine dupa operatia cezariana este
uterului ciatriceal In travaliu, modificarile observate
622 TRATAT DE OBSTETRICA

subtiere a segmentului uterin inferior in jurul

saptamanii 37 de amenoree (tabelul 9.5.15).

1. Munteanu, D. Wallwiener
Definitie ,
Este interventia chirurgicala prin care se face
ablatia subtotala sau totala a uterului dupa na~tere,
dupa cezariana sau dupa avort.
Din punct de vedere istoric, primul care a
realizat cu succes acest tip de interventie a fost
Fig. 9.5.22. Cicatrice uterina vicioasa (<=) la nivelul Eduardo Porro in 1876, care, dupa cezariana, a
segmentului uterin inferior (ecografie transvaginala).
practicat histerectomia subtotala cu marsupializarea
bontului uterin restant la peretele abdominal. Aceasta
interventie a marit ~ansa de supravietuire post-
partum dupa cezariana cu 25%, pana in 1922.
Autorii americani5, 7 impart aceste interventii in
planificate ~i neplanificate, de urgenta. Cele planificate
sunt extrem de rare, cum este cazul asocierii sarcinii
cu displaziile severe sau cu cancerul de col, in
intentia practicarii sterilizarii sau asocierii cu 0 alta
patologie tumorala; cele neplanificate constituie regula
~i se efectueaza intotdeauna in urgenta sau extrema
urgenta.
Histerectomiile peri-partum pot fi clasificate
in subtotale, totale ~i, rareori, largite, in cazul
asocierii cancerului de col, dnd se practica ~i
limfadenectomia. Incidenta histerectomiei peri-partum
Fig. 9.5.23. Vezica urinara ~i segmentul inferior
a fost de 7%0 in 1989, dupa Stanco16 ~i 8,3%0 in
(ecografie transvaginala).
1993 - la na~teri dupa cezariana, fata de 0,2%0 in
1984 ~i 0,09%0 in 1993 - in cazul na~terilor pe
la nivelul cicatricei in perioada antenataHi pot influenta cale vaginal a .
managementul travaliului in aceste cazuri. Astfel, Histerectomiile de urgenta
riscul rupturii uterine la nivelul unei cicatrici Cauzele pentru care se practica histerectomiile
defectuoase este corelat in mod direct cu gradul de de urgenta sunt redate in tabelul 9.6.1.

Tabelul 9.5.15

Valoarea predictiva a ecografiei segmentului uterin inferior, in funqie de valoarea limita a groslmll acestuia
Valoarea 100%
predictiva
99,3%
97,1 %32%
100%
valoarea
sensibilitatea
88%
93%
4S%in(1S,7)
73,2
11,8%
6,9%
22S/364
82/187
/Sl
valoarea
negativa % funqie
(11,8) de valoarea
predictiv
specificitatea
1S,7% (6,9) limita a predictiv
grosimii
pozitiva segmentului inferior uterin
prevalenta
 Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHNICl OPERATORIl OBSTETRICALE 623

Atonia uterinii4. Cauzele atoniei uterine guine importante, de un de condi tiile ~i dificultatea
sunt redate in tabelul 9.6.2. de decizie ~i efectuarea, ca ultim gest, a histerec-
tomiei.
In general, rezolvarea atoniei uterine incepe
de la simplul masaj transabdominal al uterului, Placenta praevia. Placenta praevia trebuie
urmat de administrarea de substante utero tone de considerata intotdeauna ~i partial accreta. Incidenta
tip ocitocine ~i prostagland·ine F2 alfa, traqiune pe acestei placentatii anormale este cauzata de cre~terea
colul uterin, care cudeaza arterele uterine, chiuretajul numarului de interventii uterine, cum este cazul
cavitatii uterine. chiuretajelor pentru intreruperea sarcinii ~i al cre~terii
In caz de nereu~ita se trece la interventia pe incidentei operatiei cezariene. Astazi, pe un studiu
cale abdominala, in care pentru pastrarea integritatii recent raportat la Harvard, din 117 cazuri de
uterine se poate tenta ligatura bilaterala a arterelor histerectomii, in 64 de cazuri a fost placenta jos
uterine (deschizand sau nu ligamentul larg prin inserata, iar atonia uterina a fost intalnita doar in
sectiunea ligamentului rotund) sau ligatura bila- 21% din cazuril9•
terala a arterelor hipogastrice (fig 9.6.1) ~i, in final, Placenta accreta. In aceste situatii
histerectomia, care poate fi total a sau subtotala. La rezolvarea este rareori conservatoare, in sensul ca
histerectomia subtotala, pe 0 serie de cazuri, aceasta se poate controla hemoragia prin chiuretajul locului
a fost efectuata in procent de 77%7. de inseqie placentara, prin aplicarea unor fire
In cazul atoniei uterine, incercarea metodelor hemostatice in X, U in patul placentar~i prin
terapeutice medicamentoase, a celor manuale ~i chiar completare cu diatermocoagulare.
chirurgicale se insotesc de obicei cu pierderi san- Indicatia de histerectomie de urgenta in

Indica(iile histerectomiei de urgenta Tabelul 9.6.1

lllClZlel
lezareade cu anfractuoasa
Atonia a uterina
histerotomiecezariana
Sarcina
u pturata cervicala
Placenta
Prelungirea
Placenta
Patologie
Placen
Apoplexia
Rupturi
Endometrita
R accreta
praevia
ale
si aligna
percreta sitaprelungite
rnutero-placentara
colului,
~i metrita
dehiscen benigna
septicii asociata
uterina pe segmentul inferior

Cauzele atoniei uterine Tabelul 9.6.2

Trecut obstetrical incarcat: avorturi; nasteri multiple sau prin operatie cezariana
Infeqiaprelungit
Travaliu hidramniosiatrogeni:
uterina laborios
Distensie
Hipertensiune
Factori uterinaarteriala
necunoscuti prin: fat macrosom
analgezice
indusa
sarcina
administrare side anestezice
gemelara
de sarcina
sulfat desau magneziu
multipla preoperator
624 TRATAT DE OBSTETRIC4

A. aorlci

A. iliaca COlllllna 1

Ureler~ .~,\\
\

A.
A. iliaca cxlemcl

Urdcr

A. hipogaslrid

V. hipogaslricii

A. hipngaslricfl
I'cnsa P~~an
V. hipogastricii
A.

A. hipogaslridi

A.

1/---f'--
. / I
Pcnsa Ovcrholdl ••

B.
Ii
)

Fig. 9.6.1. Ligalura bilateral a a arterelor hipogastrice (A, B): A. ligatura arterei hipogastrice folosind acul Deschamps; B. ligatura
arterei hipogastrice utilizand 0 pens a Overholt, spre care se prezinta In arc firul de ligatura.
Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 625

endometrita ~i metrita septicii 0 intalnim in special pe cale vaginala. In asemenea situatii se impune
in reinterventiile dupa operatia cezariana ~i, laparotomia, descoperirea leziunii, care de obicei
bineinteles, in cazul avortului complicat. este urmata de formarea unui hematom intraliga-
Dehiscenta # ruptura uterinii. Tendinta mentar, ceea ce presupune evacuarea lui, evidentierea
actuala de rezolvare a cazurilor cu dehiscenta sau ureterului ~i inchiderea rupturii. Rareori asemenea
leziuni necesita histerectomie.
ruptura uterina necomplicata este chirurgia
conservatoare, care asigura pastrarea integritatii uterine, Patologia tumoralii benignii sau ma-
respectiv funqiile uterine, fertilitatea. lignii asociatii - a~a-zisa indicatie de histerectomie
Incidenta dehiscentei ~i rupturii uterine ia totala, histerectomia planificata a autorilor americani5•
actualmente un alt aspect prin modificarea conduitei 7. 11. Aceasta indicatie, care este rara, se stabile~te
la na~tere, in sensul indiciirii probei de travaliu/ in cazul asocierii sarcinii cu displazia severa, cancerul
na~tere ~i a perfuziei ocitocice. Astfel, ruptura uterina, in situ sau cancerul de col. In aceste cazuri se
care a necesitat histerectomie, a fost raportata de practicii intai operatia cezariana, dupa care se trece
0,2% (1/555) pana la 0,8% (11122) dupa proM de la histerectomia totala sau totala largita, cu
travaliu cu perfuzie ocitocica16. Stanco ~i colab., pe limfadenectomie pe statii ganglionare pelviene.
o serie de 7.598 de paciente, raporteaza incidenta
Sarcina cervicalii presupune interventia
rupturii uterine in 0,8% la paciente cu uter cicatriceal
radicala, dar se pot incerca ~i procedee conservatoare,
la care s-a indicat proba de travaliu/na~tere cu
cum ar fi: ligatura bilaterala a arterelor hipogastrice,
perfuzie oci tocicii.
ligatura arterelor uterine, istmectomia (descrisa de
Prelungirea accidentala, uneori anfranctuoasa,
Popescu!4) sau deschiderea/ablatia pe cale abdomi-
a inciziei de histerotomie cezariana poate duce la
nala a colului, efectuarea de ligaturi hemostatice in
lezarea pediculilor vasculari importanti, cu hemoragie
X sau U, diatermocoagularea ~i - bineinteles -
masiva ~i adesea formarea unui hem atom intre
ligatura bilaterala a arterelor uterine.
foitele ligamentului larg.
Ca procedeu conservator, se poate tenta ligatura Conditii preoperatorii speciale
bilaterala a arterelor uterine (cu sau fara deschiderea • Histerectomia care se practica dupa operatia
foitelor ligamentului larg prin incizie Magara, adicii cezariana are pierderi sanguine de aproximativ
prin seqiunea ligamentului rotund) sau ligatura bi- 1.500 ml, deci cu aproape 500 ml mai mult
lateral a a arterelor hipogastrice. Dupa Zelop ~i dedt in cazul operatiei cezariene (la operatia
cezariana pierderea de sange este de cca 1.000
colab., debitul distal dupa ligatura scade cu 85%,
ml)!5.
ceea ce ar permite 0 buna hemostaza. In cazul
formarii hematomului intraligamentar, mai ales cand • In cazul atoniei, placentatiilor anormale, rupturii
uterine etc., se asociaza pierderile de sange
acesta crqte progresiv, este obligatorie identificarea
anterioare. Histerectomia care se practicii dupa
ureterului, ceea ce constituie un timp operator extrem
de dificil. In caz de insucces se indica histerectomia operatia cezariana are pierderi sanguine ale
cezarienei, care sunt de obicei mari ~i rapide
subtotala sau, de preferinta, totala. In cazul apoplexiei
(ceea ce determina 0 instabilitate hemodinamicii).
utero-placentare, a unui uter Couvelaire, intraoperator
• Pacienta este in ~oc obstetrical (hemoragic ~i,
se aprecieaza intinderea zonelor apoplectice, cat ~i
uneori, infeqios), de unde necesitatea unei
raspunsul la perfuzia cu ocitocina a uterului. Reu~ita
interventii rapide, ceea ce presupune prezenta
unei conduite operatorii este asigurata de posibilitatea
unei echipe de operatori ~i anestezi~ti-reanimatori
de administrare a un or cantitati mari de sange bine antrenata.
intraoperator; in caz de raspuns negativ, se impune
• lnterventia este de extrema urgenta, cu exceptia
histerectomia totala.
cazurilor programate, ~i trebuie efectuata rapid
Rupturi ale colului prelungite pe (pe un teren tarat interventia se prelunge~te cu
segmentul inferior. Aceste leziuni se intalnesc 30 pana la 60 de minute)7.
in cazurile fetilor macrosomi sau dupa aplicatii de Particularitiifi intraoperatorii
forceps. Ruptura colului uterin se prelungqte in Pelvisul po ate fi inundat cu sange. In aceasta
sus pe segmentul inferior, ea neputand fi rezolvata situatie se procedeaza in urmatoarele moduri:
626 TRATAT DE OBSTETRlC4

• Se comprima aorta abdominala un timp scurt, nu sunt lezionale), fiind vorba de femei tinere.
pana la evacuarea sangelui; Histerectomia subtotala poate fi practicata ~i ca
• Se introduc comprese mari absorbante; prim timp al histerectomiei totale, in vederea asigurarii
• Se aspira continuu, reu~indu-se astfel evidentierea unei bune vizualizari a pelvisului pentru scoaterea
elementelor anatomice ale pelvisului, in vederea cervixului.
histerectomiei. Timpii operatori sunt:
• Evacuarea placentei este intotdeauna manuala; • ligatura ligamentului utero-ovarian drept impreuna
atunci dnd nu este posibil - placenta accreta cu ligamentul lombo-ovarian drept (in cazul
sau placenta percreta -, histerectomia se face in cand este necesara extirparea anexei). Este de
bloc. preferat a se face ligatura dubla sau fire in opt;
• Inchiderea rapida a tran~ei de histerotomie, care • ligatura ligamentului rotund drept, seqiunea
este favorabila hemostazei in doua sensuri: peritoneului vezico-uterin (fig. 9.6.2);
(a) Se inchide 0 zona sangeranda; • ligatura ligamentului rotund stang, seqiunea
(b) Uterul se contracta numai dnd este peritoneului vezico-uterin cu decolarea ~i
cu peretii inchi~i. impingerea in jos a vezicii. Este preferabil ca
• In unele situatii se impune in prealabil ligatura acest lucru sa fie efectuat cu foarfeca;
bilaterala a arterelor uterine sau a arterelor • ligatura ligamentului utero-ovarian ~i lombo-
hipogastrice. Dvarian din stanga (fig 9.6.3);
Datorita conditiilor particulare intraoperatorii, • seqionarea foitelor ligamentului larg (anterioara
instabilitatii hemodinamice, este necesara 0 foarte ~i posterioara), cu punerea in evidenta a
buna colaborare cu medicul anestezist. pediculului uterin;
Decizia de a practica 0 histerec- • clamparea pe portiunea ascendenta a pediculului
tomie snbtotaHi san totaHi uterin din dreapta. Acest timp este important
pentru ca se poate produce lezarea ureterala
Decizia de practicare a histerectomiei subtotale
(vezi histerectomia totala);
se ia dnd pacienta este foarte instabila hemodinamic
• ligatura dubla a pediculului uterin in dreapta.
datorita pierderilor mari de sange, cum ar fi ruptura
La fel se procedeaza ~i in stanga. Se continua
uterina, atonia uterina. Trebuie sa existe convingerea
decolarea vezicala, vezica, in acela~i timp, este
ca in asemenea situatii ramane un cervix sigur din
punctul de vedere al hemostazei.
Histerectomia subtotala este total contraindicata
in placentatia praevia, pentru ca exista riscul ramanerii
unei zone placentare increta (placenta praevia fiind
intodeauna ~i partial increta) cu dezvoltare spre
cervix, care poate cauza hemoragii postoperatorii,
necesitand reinterventia, extrem de riscanta in aceste
caZUfl.
Histerectomia totala se indica in cazurile in
care avem 0 hemodinamica controlata, in toate
cazurile de placenta praevia, sau cand avem de-a
face cu 0 displazie severa de col.
Decizia de histerectomie totala largita tip
Wertheim care este 0 interventie programata;
bineinteles, conditiile intraoperatorii sunt altele dedt
in cea de urgenta.
Tehnica operatorie
Histerectomia subtotalii
Fig. 9.6.2. Ligatura ligamentului rotund stang. Seqiunea
In toate histerectomiile peri-partum se foilei anterioare a ligamentului largo
recomanda conservarea ovarelor (in cazul in care
Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORlI OBSTETRICALE 627

?)-\.
Fig. 9.6.5. Inchiderea bontului uterin Cll fire izolate de catgut.

• peritonizarea bontului uterin cuperitoneul vezico-

Fig. 9.6.3. Seqiunea pediculului
Fig. 9.6.4. Extirparea
protejata, pentru ca sonda Foley este introdusa
vaginal dupa mai multe procedee. Este vorba
de acoperirea bontului uterin cu peritoneul utero-
vezical; un alt procedeu ar fi aducerea acestui
peritoneu ~i fixarea lui la bontul uterin ~i la
ligamentele utero-sacrate.
anexial.
Histerectomia totalii
Histerectomia total a se po ate practica intr-un
timp sau in doi timpi, in sensul practicarii la
inceput a histerectomiei subtotale, dupa care urmeaza
extirparea cervixului.
Timpii operatori:
Un gest important de la inceputul interventiei
este asigurarea traqiunii continue in sus a uterului
intraoperator, ceea ce duce la plicaturarea, ingustarea
pedicuhilui uterin ~i la reducerea pierderilor sangvine
(fig. 9.6.6).
Daca se practica ~i anexectomia (cand exista
leziuni ovariene sau cand s-a produs un hem atom
in ligamentul larg), se incepe prin aplicarea a doua
ligaturi sau a unui fir in opt pe ligamentul lombo-
ovarian (infundibulo-pelvic). Aceste fire se aplica
numai dupa ce a fost evidentiat ureterul, care se
observa foarte bine prin transparenta foitei posterioare
a ligamentului larg.
Actualmente se recomanda pastrarea ovare1or,
fiind vorba de femei tinere, astfel ca 0 statistica
publicata la Harvard releva faptul ca din 117 femei
uteml ui. la care s-a practicat 0 histerectomie totala de urgenta,
la numai 17% din cazuri a fost necesara anexec-
tomiaI9.

preoperator, asigurand 0 vezicil goaIa, care se Urmeza ligatura bilateral a a ligamentelor

plaseaza sub simfiza;
• pens area ~i ligatura pediculului cervico-vaginal
(care nu este obligatorie);
• extirparea uterului (fig. 9.6.4);
• inchiderea bontului uterin cu fire izolate de
catgut (fig. 9.6.5);
rotunde; aceasta ligatura este unita prin seqiunea
peritoneului vezico-uterin ~i decolarea in jos a vezicii
(cateterizata cu 0 sonda Foley).
Dupa sectionarea foitelor ligamentului larg
(anterior ~i posterior) ~i continuarea decolarii vezicii,
sunt bine puse in evident a elementele pediculului
628 TRATAT DE OBSTETRIC4

Fig. 9.6.7. Seqionarea ~i ligatura arterei uterine.

B.
I .
Si!- pcdicul
-
[mcxial

hgamenml rotund

Fig. 9.6.6. A. Traqiunea in jos a uterului, manevra care

cudeaza artera uterina; B. Traqiunea uterului in sus.

uterin. Pensele pentru arterele uterine se aplica ligamentul utero-S<lcrat

tangent la peretele uterin ~i se face 0 ligatura dubla Fig. 9.6.8. Evidentierea ligamentelor utero-sacrate.
(fig. 9.6.7). Aici este timpul in care se produc, de
obicei, leziunile ureterale, deoarece ureterul se afla posterioara intre ligatura celor 2 ligamente utero-
lateral, la circa 1,5 cm de marginea uterina. sacrate este necesara pentru decolarea lor in jos.
Urmeaza ligatura ligamente10r utero-sacrate Timpul urmator este ligatura ligamentelor
(fig. 9.6.8), care in cawl graviditatii pot fi mai cardinale ~i a pediculului cervico-vaginal.
greu identificate, deoarece sunt in majoritatea cazurilor Palparea vaginului ~i a cervixului se poate
incluse in pediculii ligamentelor cardinale. Incizia face clasic, intre degetul mare ~i index (fig. 9.6.9).
Capitolul9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 629

Fig. 9.6.9. Palparea vaginului ~i a cervixului. Fig. 9.6.11. Identificarea colului ~i a vaginului prin tran~a
de histerotomie.

Fig. 9.6.10. Seqionarea vaginului.

Deschiderea vaginului, se poate efectua ante-

Fig. 9.6.12. Sutura bontului vaginal cu fire izolate de catgut
rior sau posterior (preferabil anterior). Urmand un (In cartu~: aplicarea firului in unghiul drept al tran~ei vaginale).
moment septic, se recomanda plasarea unei noi
izolari in fundul de sac Douglas ~i catre ansele tran~a de histerotomie ~i, palpand anterior, se va
intestinale. Cu 0 pensa Kocher curba lunga (de recunoa~te peretele vaginal (fig. 9.6.11).
vagin) se prinde vaginul, care este seqionat ~i Urmeaza aplicarea a trei fire de catgut la
deschis. Pensa curba este inlocuita apoi cu 0 pensa cele doua unghiuri laterale ale vaginului ~i unul pe
lunga dreapta (de vagin). Domurile vaginale sunt linia mediana, care nu se leaga (fig. 9.6.12). Dupa
incarcate in pense cat mai aproape de cervix, pentru aceea se inchide vaginul cu fire separate de catgut.
a se extirpa cat mai putin din vagin (cu pense Vaginul poate fi peritonizat sau nu. In cazul
curbe); (fig. 9.6.1 0). Peretele vaginal posterior, dupa neperitonizarii ~i nesuspensiei exista riscul prolapsului
seqiune, este prins cu doua pense drepte Kocher in de bont vaginal.
dreptul ligamentelor utero-sacrate. In cazul peritonizarii ~i suspensiei este
Unii autori recomanda ca identificarea recomandat urmatorul procedeu: se trece cu un fir
cervixului sa se faca introducand un deget prin neresorbabil (sau cu resorbtie tardiva), incepand de
630 TRATAT DE OBSTETRIC,!

la nivelul ligamentului utero-sacrat drept, se incarca

ligamentul
foita posterioara a ligamentului larg drept, se evita rotund
anexa dreapta, se trece mai departe pe foita anterioara
a ligamentului larg, se trece prin ligamentul rotund
din dreapta ~i se merge pe peritoneul vezical pana
ligamentlll
pe linia mediana, dupa care se trece prin bontul lombo-ovarian
vaginal, fad a-I transfixia, ~i se ajunge din nou la
ligamentul utero-sacrat din dreapta. In stanga se
porne~te de la ligamentul utero-sacrat stang, se
V'·
..

ligmnentele utero-sucrate

incarca la fel peretele vaginal, fara a-I transfixia, Fig. 9.6.15. Suspensia domului vaginal dupa efectuarea
apoi se trece la cealalta jumatate mediana - peritoneul nodurilor.
vezico-uterin, ligamentul rotund, foita anterioad a In cazul leziunilor displazice severe, a
ligamentului larg, foita posterioara (avand grija aici, cancerului in situ sau, in general, a cancerului de
atat in stanga, cat ~i in dreapta de a prinde strict col, se indica initial operatia cezariana ~i apoi
marginal, pentru ca in apropiere se afla ureterul) ~i histerectomia totala largita tip Wertheim. Ca
se ajunge la ligamentul utero-sacrat stang (fig. 9.6.13, particularitati de operatie Wertheim, se recomanda
9.6.14 ~i 9.6.15). intai practicarea histerectomiei subtotale, pentru a
&1Cnl ligan1ent
avea un camp operator bun.
utero-sacrat De asemenea, datorita vascularizatiei bogate
/' fir peritonizare din sarcina, este preferabila ligatura bilaterala a
J lioament arterelor hipogastrice. Este bine ca pediculii importanti
/ lo~nbo-ovarial1 sa fie dublu ligaturati, pentru a evita derapajul lor
/:y~ bont vaginal
dupa trecerea edemului de sarcina.
Dupa practicarea histerectomiei totale largite
se va face limfadenectomia pe statii ganglionare,
care este facilitata de edemul de sarcina.
Complicatii intraoperatorii
Pe primul loc se situaza hemoragia (pana la
ligatura pediculilor importanti). Uneori este posibila,
datorita edemului ~i conditiilor locale, deraparea
Fig. 9.6.13. Procedeul de peritonizare sectoriaHi cu suspensia ligaturilor de pe pediculul uterin sau de pe pediculul
domului vaginal (modul de trecere a firelor). ovarian. In cazul deraparii pediculului uterin, pe
langa sangerare, acesta este urmat de formarea unui
ligamentul hematom intraligamentar uneori greu de controlat
rotImd ~i, mai ales, greu de disecat, pentru a evidentia
tran\,a vaginala ureterul ~i a nu-l leza.
sllturatIi
Lezarea vezicii urinare - se produce in
urmatoarele situatii: .
ligamentlll • La pacientele cu cezariana in antecedente sau
lombo..{}varian
cu mai muIte cezariene in antecedente, la care
s-a facut peritonizarea cu peritoneul vezico-
uterin, care a fost traction at mult in sus, astfel
Fi&. 9.6.14. Procedeul de peritonizare sectoriala cu suspensia
dO)11Uluivaginal (aspectul inaintea efectuarii nodurilor).
incat peritoneul ~i marginea vezicii sunt inte-
grate la acest nivel;
Ligatura celor doua burse realizeaza in acela~i • In cazurile cu operatii plastice pentru malpozitii,
timp 0 foarte bun a peritonizare ~i 0 buna statica la care, de asemenea, s-a folosit peritoneul
pelvina, care asigura profilaxia prolapsului de bont vezico-uterin pentru redresarea pozitiei uterine,
vaginal. cum este procedeul Pestalozza ~i nu numai;
i
2

Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 631

• Dupa operatii in antecedente pentru fibrom pe sondei Foley in cazul practicarii operatlel
peretele uterin anterior, cu peritonizare; cezariene, pentru ca 0 cezariana se executa in
• Daca nu se respecta timpul de decolare vezico- jur de 30 de minute (procedeul Misgav-Ladach:
ureterala intraoperator; 12-15 minute), timp suficient pentru a nu avea
• La deschiderea peritoneului pe 0 vezica plina, probleme cu umplerea vezicii urinare
nedrenata printr-o sonda Foley. intraoperator, daca pacienta a urinat imediat
Profilaxia acestor leziuni se realizeaza, in preoperator.
primul rand, prin drenajul vezical cu 0 sonda Foley,
la cazurile de reinterventie sau cu posibile aderente
,
Morbiditatea si mortalitatea materna
Aceasta este in funqie in primul rand de
postoperatorii, prin respectarea timpilor operatori la
cantitatea de sange pierduta, de rapiditatea cu care
deschiderea peritoneului, cat ~i intraoperator,
s-a produs hemoragia, de operativitatea echipei de
respectand timpii de decolare vezicala; interventie, de asocierea factorului inflamator, daca
Leziunile vezicale sunt intalnite in 4-5% din
histerectomia a fost planificata (ceea ce se intampla
cazuri6.
destul de rar ~i incumba un rise mai mic, marea
In cawl histerectomiei dupa cezariana, lezarea
majoritate insa fiind efectuate in extrema urgenta).
ureterelor este raportata la 1%0 ~i aceasta rata
Intr-un studiu efectuat de W ongo ~i colab.7 pe
cre~te cu 0,2-0,5% in cawl practicarii histerectomiei
317.000 de femei la care s-a practicat histerectomie
totale dupa cezariana.6 In general, dupa Stanco ~i
abdominala dupa cezariana se constata 477 de decese.
colab.16, leziunile tractului urinar dupa histerectomia
Autorii estimeaza ca rata mortalitatij7, 17 dupa
post-partum au 0 incident a de 3,2%.
histerectomiile post-partum este de 22,8-32/100.000
In cawl formarii hematoamelor intraligamentare
de operatii.
sau disectiei unor tumori care impun diseqia
ligamentului larg, in eventualitatea ca nu avem
siguranta integritatii ureterale, a ligaturii ureterale,
unii recomanda cateterizarea pe cale josa, prin uretra-
vezica, a ureterelor, sau deschiderea fundului vezical,
sau plasarea cateterelor retrograd, urmand ca ele sa 1. Munteanu
fie extrase prin cistoscopie.
Complicatii postoperatorii Una din cauzele cele mal Importante ale
• Hemoragia interna. Se produce de obicei prin infertilitatii, respectiv avorturile rep et ate in trimestrul
deraparea ligaturii de pe pediculul uterin, dar II de sarcina, sunt cauzate de insuficienta cervico-
adesea de pe pediculul tubo-ovarian. Aceasta se istmica. La aces tea se adauga ~i na~terile premature
explica prin faptul ca nu a fost 0 ligatura bine repetate. Incidenta acestei entitati este estimata la
plasata sau nu s-au facut doua ligaturi, deraparea 1/500 de na~teril.
fiind u~urata de cedarea edemului de sarcina, Diagnosticul se stabile~te in primul rand a-
post-partum. In asemenea situatii se impune namnestic, prin existenta avorturi10r repetate in luni
reinterventia. Un loc aparte 11 ocupa formarea mari de sarcina, cu feti neviabili, prin beanta colului,
unui hematom intraligamentar prin deraparea care se poate preciza clinic (testul Hegar) sau
pediculului uterin sau lombo-ovarian, care cre~te explorare radiologica, care arata 0 scurtare, 0 largire
progresiv, dand fenomene de ~oc progresiv a istmului (fig. 9.7.1), ~i - mai nou - prin examen
postoperator. ecografic.
• Hemoragia externa este intalnita mai ales de la
Etiopatogenia insuficientei cervico-
nivelul unghiurilor vaginale laterale, tot prin
istmice:
fenomene de derapaj. In general, reinterventia
este intalnita in cawl histerectomiei post-partum • cauze traumatice - rupturi dupa na~teri laborioase,
in procent de 2,6_4%16,18. rupturi ale colului prelungite spre segmentul
• Infeqia cailor urinare se intalne~te intr-un procent inferior, dilatatii excesive brutale, avorturi cu
de 6-8%, ea fiind cauzata de plasarea ~i durata dilatatii agresive, in special la luni mari de
cateterizarii tractului urinar. Se recomanda evitarea sarcina, interventii chirurgicale;
632
Fig. 9.7.1. Histerografia de fala: cana\u\ cervico-istmic
di\atat, beant.
• cauze congenitale - uterul infantil, uterul
hipoplazic se insotesc de obicei de 0 insuficienpi
cervico-istmica;
• cauze funqionale - determinate de tulburari
neuro-hormonale ca~tigate.
Rolul cerclajului uterin
Cerclajul cervical strange orificiul cervical
intern, recalibrand canalul cervical ~i restabilind un
echilibru anatomic ~i funqional necesar pentru:
• mentinerea mecanica a oului, prin crearea unei
rezistente ce se opune presiunii intraovulare la
nivelul istmului;
• izolarea membranelor de flora patogena vagi-
nala ~i de modificarile peretel ui vaginal;
• restabilirea troficitatii membranelor prin pastrarea
relatiilor vasculare ale polului inferior al oului;
• crearea posibilitatii de refacere a dopului gelatinos;
• cre~terea tonicitatii regiunii cervico-istmice.
Dellepiane ~i SiliquiniZ au aratat ca activitatea
electrica a celulei cervicale se restabile~te dupa
cerclaj.
Indicatii
Interventia poate fi executata profilactic, dupa
a 13-a saptamana de gestatie. Acest timp trebuie
respectat pentru a evita efectuarea cerclajului pe un
embrion malformat. De asemenea, se poate efectua
de urgenta, in caz de amenintare a intreruperii
cursului sarcinii, deci, beanta la rece ~i, respectiv,
la cald3•
In operatia profilactica, indicatia se pune pe:
• diagnosticul clinic ~i ecografic al insuficientei
cervico-istmice, pr in existenta in antecedente a
intreruperilor de sarcina, de obicei intre
saptamanile 16-28 de gestatie, dupa 0 na~tere
cu traumatism cervical sau alte traumatisme
cervicale locale;
TRATAT DE OBSTETRICA
• stabilirea sindromului de intrerupere a sarcinii
prin insuficiente cervicale, caracterizat prin
evolutie normal a a sarcinii in trimestrul I,
modificari progresive ale colului, respectiv scurtare
~i dilatare in trimestrul I1, fara contraqii ute-
rine dureroase in antecedente;
• ruperea spontana a membranelor, la 0 dilatatie
variabila, indolora, cu eliminarea produsului de
concePtie in 2 timpi (viu, dar neviabil) in
apare perioada 16-28 de saptamani de sarcina.
In cazul cerclajului la cald se incearca
rezolvarea lui. Pacienta este in anestezie generala,
se afla in pozitie Trendelenburg accentuata. Sub
ghidaj ecografic transabdominal se punqioneaza punga
amniotica, se scoate 0 cantitate de lichid amniotic
ce presupune retragerea pungii amniotice din orificiul
cervical, dupa care se practica cerc1ajul colului
dupa tehnica indicata.
Contraindicatiile procedeului sunt
avorturile sau na~terea prematura din alte cauze
decat insuficienta cervico-istmica.
Tehnica operatorie - procedeul
Munteanu
Pregatirea preoperatorie. Se indica tratarea
prealabila a infeqiilor vaginale, administrarea de
progesteron (peste IOOmg/zi), administrarea de beta-
mimetice (tip Partusisten, Duvadilan). Se indica
anestezie generala.
Timpii operatori
• Pregatirea campului operator, respectiv dezinfectia
vaginului ~i a colului;
• Se aplica doua pense Museux (una pe buza
superioara ~i alta pe buza inferioara a colului),
care vor putea permite manevrarea colului pentru
trecerea firului;
• Se porne~te de la "ora 2" (fig 9.7.2) cu un fir
neresorbabil ~i se fac circa 5-6 pa~i (in sens
invers acelor de ceasornic). Dupa primul pas se
reintra cu firul in acela~i loc prin care a ie~it
acul ~i a~a mai departe (se trece anterior -
dreapta - posterior - stanga) (fig. 9.7.3 ~i
9.7.4). La ultimul pas se scoate firul in acela~i
loc de unde s-a pornit (fig. 9.7.5). Dupa stangerea
firului, acesta va intra submucos, intramural.
Ligatura se face la "ora 2". Nu se introduce
Hegar, care poate leza membranele. Se realizeaza
astfel un fir submucos, intramural, din care
ramane doar un nod la suprafata colului (la
"ora 2") (fig. 9.7.6).
Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 633

f-~
Fig. 9.7.4. Continuarea pa~ilor pe fala posterioara a colului.

Fig. 9.7.2. lntroducerea acului (primul pas).

Fig. 9.7.5. Aspect final al traseului firului de cerclaj.

Fig. 9.7.3. Efectuarea celui de-al doilea pas (acul reintra in

locul un de a ie~it anterior).

Cerclaj uterin "la rece" §i "la

cald"
Un procedeu recent descris in literatura este
efectuarea eerclajului uterin "la reee": eol desehis,
punga eare bombeaza fii fara eontraqii uterine, sau
"la eald": aeeleafii eondi!ii plus contraqii. In eazul
prezentei dinamieii uterine se indica administrarea Fig. 9.7.6. Aspect final dupa efectuarea nodului.
preoperatorie de betamimetiee.
634
Fig. 9.7.7. Stabilirea diagnosticului de sarcina.
Fig. 9.7.8. Punqionarea sub ghidaj echografic a sacului.
Intr-un prim timp se pune diagnosticul
echografic de gestatie, varsta gestationara ~i localizare
a sacului amniotic (fig. 9.7.7). Timpul urmator
consta in punqionarea sub ghidaj echografic a sacului
amniotic, pacienta fiind in pozitie Trendelenburg
(fig. 9.7.8). Se accentueaza pozitia Trendelenburg
~i se extrage 0 cantitate de lichid amniotic de cca
100 - 200 ml in funqie de marimea pungii amiotice
(fig. 9.7.9). Prin aceste manevre se ajunge la 0
reducere importanta, pana la disparitie a sacului
amniotic, evidentiat la examenul cu valvele (fig.
9.7.1 0). Ajungandu-se la aceasta situatie se indica
cerc1ajul colului procedeul Mac Donald, daca colul
este dilatat ~i ~ters (grosime mica) pentru a evita
TRATAT DE OBSTETRICA
Fig. 9.7.9. Extragerea unei cantitali de lichid amniotic.
Fig. 9.7.10. Examenul cu valve evidenliaza 0 reducere
importanta, pana la disparilie a sacului amniotic.
deschiderea sacului amlllotlc (fig. 9.7.11), sau
procedeul Munteanu, in cazul in care dilatarea colului
este mai mica ~i se mentine grosimea peretelui
cervical.
Post operator pacienta este mentinuta in repaus
la pat ~i i se administreaza antispatice ~i betamimetice.
Consideram ca, cerc1ajul colului in general in
afara de factorul mecanic ~i modificarile locale de
echilibru hidro- ionic are ~i 0 componenta psihica
de mare intensitate ~i valoare.
Avantajele metodei
Este 0 metoda simpla, nelaborioasa, in
comparatie cu alte procedee (Shirodkar, Palmer,
McDonald). Firul este complet inc1avat intramural
Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE
Fig. 9.7.11. Cerclajul colului - procedeul Mac Donald.
in 12-14 zi1e, este perfect to1erat de pacienta, in
exterior ramanand doar nodu1 ~i capete1e firu1ui
(scurt taiate, pentru a fi reperat). Daca na~terea a
avut loc prin cezariana, nu este necesara scoaterea
firu1ui, e1 fiind bine to1erat ~i suportat pentru 0
noua sarcina.
Tratamentu/ postoperator consta in
repaus la pat, circa 7-10 zi1e, administrarea de
progesteron retard ~i de beta-mimetice.
Firu1 de cerc1aj se scoate in momentu1 inceperii
travaliului (dupa unii - cu 15 zile inainte de data
probabila a na~terii), in cazul in care se produce un
avort sau 0 na~tere prematura. Chiar in situatia in
care firul nu s-a scos ~i a produs 0 mica leziune pe
peretii endocolului, na~terea a decurs natural, fara
complicatii. Clinic a Universitara de Obstetrica ~i
635
Ginecologie "Bega" poseda 0 statistica de peste
280 de cazuri, dintre care in 70 de cazuri (25%)
na~terea s-a terminat prin operatie cezariana, in 179
de cazuri (67%) - prin na~tere pe cale vaginala ~i
in 31 de cazuri (11%) - prin avort spontan.
1. Munteanu
1. Sterilizarea chirurgical3.
2. Miomectomia
3. Apendicectomia
4. Colecistectomia
5. Traumatismele
Sterilizarea chirurgicaIa. Inainte de
a aplica acest procedeu, pacienta trebuie sa fie
informata despre unele complicatii imediate ~i tar-
dive ale sterilizarii chirurgica1e, cum ar fi obezitatea,
dismenoreea sau modificarile sexuale. Dupa psihiatrii
americani6, aproape 20% din femeile la care s-a
practicat sterilizarea chirurgicala au prezentat tu1burari
de adaptare sexuaL'\. Nu se face sterilizare chirurgicala
fara acordul pacientei, a sotului, a familiei ~i la
femeile cu un singur copil.
Sterilizarea chirurgicala in sarcina se poate
realiza in doua situatii:
• ca timp secundar al operatiei cezariene;
• ca timp secundar intr-o operatie pentru sarcina
ectopica, pentru evitarea unei noi sarcini ectopice.
Intodeauna seqionarea ~i ligatura trompei se
face in zona medie, dupa alegerea unei zone
avasculare din mezosalpinx. Se va avea in vedere
~i posibilitatea reversului interventiei (in timp, pacienta
poate regreta interventia, mai ales daca acesta s-a
efectuat la varsta tanara ~i ea dore~te 0 noua
sarcina). In aceasta situatie, conditiile locale anatomice
trebuie sa permita 0 anastomoza tubara termino-
terminala.
In afara sarcinii, sterilizarea chirurgicala se
realizeaza printr-o interventie c1asica, ca timp prin-
cipal sau timp secundar intr-o interventie ginecologica,
dar astazi se prefera modalitatea de rezolvare
laparoscopica.
636 TRATAT DE OBSTETRICA

Nu este indicaUi sterilizarea chirurgicaHi imediat

in post-partum.

Procedee tehnice
1. Se sectioneaza trompa in zona avasculara, se
ligatureaza fiecare capat tubar, dupa care se
seqioneaza unul din fire ~i cu cele doua fire
ramase se ligatureaza capetele trompei impreuna.
Aceasta este 0 metoda sigura (fig. 9.8.1).
2. Tehnica Pomeroy. Se plicatureaza trompa, se
aplica un fir din material resorbabil la ni velul
plicaturii, dupa care se seqioneza poniunea
tubara de deasupra firului. Dupa resorbtia firului,
cele doua capete tubare se vor distanta. Plicatura
va fi de 2,5 cm. Rata e~ecului la acest tip de
interventie este de 1/500 (fig. 9.8.2).3
3. Tehnica Uchida. Prin aceasta tehnica se
ligatureaza cele doua capete ale trompei, dupa
ce au fost decolate de seroasa. Capatul proxi-
mal se introduce intre foitele ligamentului larg.
Dupa aceasta tehnica, injuria vasculara ar fi
minima (fig. 9.8.3).
4. Tehnica Irving. Se sectioneaza trompa subseros
~i se introduce capiltul distal intre foitele
ligamentului larg, iar capiltul proximal se intro-
duce in peretele uterin, intr-o zona mai putin
vascularizata, Hinga insertia ligamentului rotund
(fig.9.8.4).
5. Tehnica Kroener presupune seqionarea poniunii Fig. 9.8.1. Procedeu de sterilizare chirurgicalil.

distale a celor doua trompe ~i ligatura capatului

tubar restant (sutura nerezorbabila). Se con-
sidera ca este un procedeu cu 0 eficacitate
crescuta. Acest procedeu nu este reversibil datorita
exciziei fimbriei tubare (fig. 9.8.5).
Miomectomia se impune in sarcina atunci
cand un fibrom pediculat se torsioneaza sau cand 0
tumora mare, cu 0 zona de insenie mica, impiedica
Fig. 9.8.2. Sterilizare chirurgicala dupa tehnica Pomeroy.
dezvoltarea sarcinii (fig. 9.8.6 A, B, C).
In cazul operatiei cezariene, miomectomia se
impiedica evolutia sarcinii. In toate cazurile
indica in doua situatii: atunci cand nodulul fibromatos
obstetricianul va fi atent la prezenta corpului gal ben
se afla la nivelul zonei de histerotomie in operatia
gestational, atunci cand interventia se face la varste
cezariana sau dnd este vorba de un fibrom pediculat.
Majoritatea autorilor contraindica miomectomia in mici de sarcina (acest corp galben se va respecta,
timpul operatiei cezariene, datorita dificultatilor de in caz contrar producandu-se avort).
hemostaza. Apendicectomia. Apendicita este cea mai
Chistectomia este indicata in sarcina atunci frecventa cauza de abdomen acut in sarcina
dnd tumora se torsioneaza sau dnd volumul tumorii (1/2.000 de na~teri)4. Pe 0 cazuistica a Clinicii
Capitolul9 - MANEVRE SI TEHNICl OPERATORIl OBSTETRICALE 637

Fig. 9.8.5. Sterilizare chirurgicala - procedeul Kroener.

luni de sarcina, avand in vedere ca semnele apendicitei

acute seamana foarte mult cu starea gestationaIa
(greturi, varsaturi, constipatie, subfebrilitate - elemente
prezente ~i la 0 sarcina normala). Sunt prezente
semnele de iritatie peritoneala, semnul Bloomberg
pozitiv. Probele de laborator - VSH ~i numarul de
leucocite - sunt crescute ~i in sarcina. In trimestrul
II ~i III de sarcina diagnosticul este dificil de
Fig. 9.8.3. Sterilizare chirurgicaEi - procedeul Uchida. stabilit, prin deplasarea apendicelui (fig. 9.8.7).
Ca semne particulare amintim:
• aparare musculara lateral dreapta;
• deplasarea uterului catre dreapta accentueaza
durerea;
• palparea uterului, pentru a decela contraqii uterine
dureroase, va face diagnosticul diferential al
CUD cu durerea apendiculara;
• examinarea pacientei in decubit lateral stang
(se poate examina partea dreapta ~i diferentia
durerea);
• in trimestrul III de sarcina, apendicita (in spe-
cial apendicita acuta perforata) poate mima
simptomele dehiscentei sau ale rupturii uterine
(in special pe uterul cicatriceal).
De mare valoare este 0 culdocenteza cu
depistarea lichidului peritoneal inflamator.
Laparoscopia poate evita 0 laparotomie alba.
Diagnosticul diferenfial se face in lunile
mlCI de sarcina cu:
• iminenta de avort;
• amenintarea de avort;
• sarcina ectopica;
• torsiunea unui chist sau a unui fibrom;
• degenerescenta miomatoasa;
• pielonefrita;
• pancreatita;
Universitare de Obstetrica-Ginecologie "Bega" am • colecistita;
intalnit 0 incidenta de 1/2.500 de na~teri8. • sindromul de ruptura uterina, in cazul uterului
Diagnosticul este dificil de stabilit in primele cicatriceal.
638 TRATAT DE OBSTETRICA

Mc
Bumc)

I
Fcmcia ncgravid.'i
Fig. 9.8.7. Deplasarea apendieelui de catre uterul gravid, in
funqie de viirsta gestalionala.

a sarclilu;
• In cazul apendicitei acute perforate ~i a peritonitei
apendiculare se practica incizie mediana,
apendicectomie, drenaj al cavitatii peritoneale,
antibioterapie, tratament de sustinere a sarcinii.
Colecistectomia. Sindroamele de diskinezie
biliara sunt des intiUnite ~i ele sunt modificate in
funqie de forma lor. Diskinezia biliara prin hipertonie
este favorizata (pozitiv) de evolutia sarcinii; cea
prin hipotonie este accentuata de sarcina, datori ta
imbibitiei progesteronice.
Incidenta colecistitei acute este de 1/4.000 de
sarcini3. Pe 0 cazuistica a Clinicii Universitare de
Obstetrica-Ginecologie "Bega", incidenta colecistitei
acute este de 1/5.000 de sarcini7.

Diagnosticul pozitiv al colecistitei acute

se stabile~te clinic prin semnele caracteristice, ca ~i
in afara sarcinii: durere colicativa in hipocondrul
drept cu iradiere subscapular, sindrom dispeptic,
Fig. 9.8.6. Miomeetomie: A. uter gravid (16 saptamiini) ~i febra, semnul Murphy pozitiv. Laboratorul arata
fibrom sesil, eu loealizare posterioara; B. modul de aplieare a crqterea numarului de leucocite. Este util un exa-
penselor ~i miomeetomia; C. efeetuarea suturii dupa miomeetomie. men ecografic, care evidentiaza litiaza biliara.
In cazul mobilizarii calculilor, cu obstructie a
canalului coledoc, va aparea ~i icterul.
Conduita operatorie: In forma simpla este suficienta antibioterapia
(cefalosporine), asociata cu antispastice ~i analgezice .
• In cazul apendicitei acute catarale se indica
In cazurile cu abdomen acut, cu icter, se impune
incizie McBurney, apendicectomie, drenajul nu
este necesar, se recomanda tratament de sustinere laparotomia ~i colecistectomia. Exista intodeauna
Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE
riscul declan~arii avortului sau a unui travaliu
prematur.
Traumatismele. Embrionul, respectiv fatuI,
este bine protejat in sacul amniotic, mai ales in
primul trimestru de sarcina, cand uterul este organ
pelvin; riscul este mult mai mare in trimestrele II
~i III ale sarcinii, cand uterul devine organ abdomi-
nal. Cauzele cele mai frecvente ale traumatismului
abdominal in sarcina sunt: caderile, loviturile directe,
accidentele de ma~ina, plagile penetrante. In cazul
caderilor ~i al loviturilor directe, adesea se produce
hematomul placental', respectiv dezlipirea placentei,
urmata ca frecventa de ruptura uterina. Abruptio
placentae se intalnqte in 50% din cazuri in
traumatismele gra ve9.
La accidentele de ma~ina, centura de siguranta,
prin compresiune brusca, poate determina aceste
leziunP.
La pi agile penetrante in abdomenul inferior
sau pelvis, in 19% din cazuri sunt atinse viscerele
materne, iar fatuI este afectat in 65% din cazuri3.
Din punct de vedere clinic, gasim stare de
~oc, durere uterina persistenta, modificari semnificative
ale cordului fetal. Instabilitatea hemodinamica
necorectata ~i progresiva impune de la inceput
laparotomia exploratorie.
Explorarea paraclinica presupunt cAamenul
radiologic, ecografia, tomografia computerizata,
respectiv rezonanta magnetica nucleara. Monitorizarea
materno-fetala se va face Inca 4 ore dupa normalizarea
parametrilor materni ~i fetali. Alterarea progresiva
a batailor cordului fetal suspicioneaza un hematom
retroplacentar important sau in progresiune, fie 0
ruptura uterina, care pune indicatia de interventie
chirurgicala in caz de fat viabil.
Indicatia de operatie cezariana ramane valabila
~i in caz de stop cardia-respirator matern,
neresuscitabil, operatie efectuata i1: primele 4-5
minute2.5• In cazul traumatismelor, dnd este cazul,
se va administra sange Rh negativ pana la stabilirea
grupului sanguin.
1::Luca
Embriotomiile sunt operatii mutilante care se
executa asupra fatului mort cu scopul de a-i reduce
639
volumul ~i a-I extrage astfel din cavitatea uterina.
Embriotomiile sunt dintre cele mai vechi
operatii obstetricale. In muzeele de istorie a medicinii
se gasesc expuse instrumente de diverse forme care
au fost imaginate de-a lungul veacurilor pentru
zdrobirea fatului. Necunoscandu-se alte mijloace de
terminare a na~terii, bineinteles ca aceste operatii
se practicau adesea ~i pe fatuI viu in scopul salvarii
mameI.
Embriotomia este pomenita in caqile
hipocratice, dar cel care a descris prima data tehnicile
~i instrumentele a fost Soranus din Efes. In medicina
araba, in special de catre Albucasim, se dau imaginile
instrumentelor utilizate8•
Astazi aceasta interventie se practica excePtional
de rar. Consultatiile prenatale, la care se depisteaza
din timp atat distociile de bazin, cat ~i cele de
prezentatie, efectuarea aproape in totalitate a na~terilor
in institutii spitalice~ti fac sa se ajunga foarte rar in
situatia de a efectua 0 embriotomie.
Astfel, in unele tratate moderne nu se mai
descriu tehnicile de embriotomie, afirmandu-se ca
necesitatea lor este specifica tarilor in curs de
dezvoltare, iar daca medicii din aceste tari doresc
sa se informeze, ei le gasesc in cartile clasice.
Chiar daca aceste tehnici sunt descrise (sumar)
in unele tratate, ca cel al lui Benson2 (1982), se
specifica faptul ca "operatia cezariana nu este 0
contraindicatie in fatuI mort", iar in Danforth' s
Obstetrics and Gynecology3, din 1994, se recomanda
chiar in infeqia corioamniotica cu fat mort operatia
cezariana sau cezariana urmata de histerectomie, in
caz de ruptura uterina sau infectie grava. De altfel,
in literatura modern a se gasesc foarte putine articole
privind acest subiect ~i acestea provenite din tarile
in curs de dezvoltare6•
De~i foarte rar, fiind in anumite situatii singura
care se poate executa, trebuie cunoscute in
amanuntime: indicatiile, conditiile ~i tehnica.
Operatiile de reducere a volumului fatului se
pot executa asupra craniului sau trunchiului fatului.
Pentru a putea fi executate aceste operatii,
trebuie sa fie indeplinite in prealabil anumite conditii:
Dupa cum reiese din definitie, fatuI sa fie
mort;
Dilatatia orificiului uterin sa fie completa sau
completabila;
Membranele sa fie rupte;
640 TRATAT DE OBSTETRIC'A

Bazinul sa nu prezinte malformatii in forma ~i fetal. Opera!ia consta in perforarea craniului fetal
dimensiunile sale, care sa impiedice trecerea la nivelul bol!ii craniene; prin orificiul de perfora!ie
prin el a segmentelor fetale impreuna cu se scurge substanta cerebrala ~i diametrele craniului
instrumentele de embriotomie. se miqoreaza prin incalecarea oaselor.
Deoarece in majoritatea cazurilor embriotomiile Craniul fetal astfel redus este expulzat mai
trebuie efectuate la parturiente de multa vreme in u~or de contraqiile uterine.
travaliu, epuizate, de multe ori infectate sau anemiate, Ca instrument se poate folosi bisturiul, un
remontarea starii generale ~i instituirea unei terapeutici foarfece lung sau instrumentele special construite
antiinfeqioase este obligatorie inainte de inceperea in acest scop, ca perforatorul lui Blot sau perforatorul
interventiei. baziotribului Tarnier (fig. 9.9.1).
Perforatorul Blot e un foarfece format din
Embriotomiile fiind operatii care se efectueaza
doua ramuri triunghiulare paralele, taioase pe marginea
in scopul de a feri partile moi materne de leziuni,
101' externa. Marginea intern a e boanta; ramurile
pe langa conditiile de mai sus, inainte de inceperea
foarfecelui sunt astfel articulate, incat atunci cand e
interventiei, trebuie sa facem 0 apreciere exacta a
inchis, marginea boanta a unei lame depa~e~te
starii uterului ~i a segmentului inferior. Daca uterul
marginea taioasa a celeilalte pentru ca sa nu lezeze
e suplu, fara contractura, operatia va fi simpla.
partile moi materne. Lamele perforatorului devin
Daca exista contractura uterului in totalitate sau
taioase numai dupa deschiderea lor, care se realizeaza
numai a segmentului inferior, atunci riscul rupturii
prin apasarea pe manere.
uterine e destul de important. In aceste cazuri Perforatorul Tarnier va fi descris 0 data cu
Lacomme recomanda sa nu se faca embriotomie, ci baziotribul.
sa se recurga de la inceput la cezariana, deoarece e
Perforatorul lui Naegele este un perforator-
mai bine sa se opereze inainte decat dupa ruptura
foarfece a carui parte taioasa se gase~te pe marginea
uterului.
externa a lamei. Apasand pe manere, foarfecele se
Embriotomia poate fi practicata: deschide ~i mare~te perforatia.
pe cap: embriotomie cefalica sau craniana;
Tehnica opera{iei. Inainte de a incepe
pe trunchi: embriotomia rahidiana.
operatia trebuie sa avem un diagnostic obstetrical
complet ~i precis.
Embriotomia cefalidi Pie ca e fixat sau nu, un ajutor va men!ine
transabdominal imobilizat craniul fetal in tot timpul
Are drept scop reducerea volumului craniului opera!iei. Rolul ajutorului e foarte important.
fetal. Instrumentul !inut cu mana dreapta este introdus
Aceasta interventie se practica in urmatoarele in vagin pe fa!a palmara a mainii stangi, ale carei
imprejurari: degete repereaza regiunea unde se va face perfora!ia.
1. Pat mort inclavat in bazin in prezentatie craniana, Strapungerea craniului se poate face cu u~urinta
faciala, frontala;
intr-o fontanela sau sutura, insa perfora!ia aceasta
2. Pat mort, in prezentatie craniana, cand din motive
se poate obtura. De aceea, dqi trebuie folosita
de dinamica uterina sau disproportie intre craniu
oarecare forta, este mai bine sa perforam unul din
~i bazin na~terea spontana nu poate avea loc;
parietale ~i apoi prin deschiderea ~i inchiderea
3. In prezentatie pelviana asupra capului, cand
foarfecelui in cateva direqii ob!inem un orificiu
extraqia nu reu~e~te;
mare, dilacerand in acela~i timp substan!a cere-
4. In mod exceptional, pe fat viu hidrocefal ~l cu
disproportie cefalo-pelvica importanta. brala, care de obicei fiind lichefiata, se scurge cu
Operatia se executa sub anestezie, pe masa u~urin!a. In tot timpul interven!iei mana-ghid va
de operatie, cu respectarea riguroasa a masurilor de ramane in vagin, pana cand scoatem instru-
mentul.
asepsie ~i antisepsie.
Reducerea volumului craniului fetal se poate Odata craniotomia terminata, se poate lasa ca
obtine prin: na~terea sa se termine spontan, sau daca este cazul
Craniotomia sau perforatia simpla a craniului se procedeaza la 0 a doua opera!ie.
Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 641

Cranioclazia

Dupa ce craniul fetal a fost perforat ~i substanta

cerebrala evacuata, se procedeaza la extragerea lui
prin cranioclazie - daca na~terea nu se poate efectua
spontan, cum se intampla adesea in prezentatiile
faciale sau frontale inclavate in excavatie.
Cranioclazia se face cu instrumentul numit
cranioclast; primul model a fost imaginat de Simson
in 1880. Doi ani mai tarziu Braun I-a modificat,
dandu-i forma care se intrebuinteaza ~i astazi.
Cranioclastul este un instrument asemanator
forcepsului, format din doua ramuri, una plina con-
vexa ~i crenelata, numita mascula ~i alta fenestrata,
destinata sa primeasca pe prima, numita ramura
femela. Cele doua ramuri metal ice sunt u~or curbe,
iar la capatul manerelor se gase~te un ~urub de
preslUne.
Un alt model de cranioclast a fost imaginat
de Auvard, care se poate articula in doua sensuri;
fie ca se articuleaza ca la cranioclastul obi~nuit, fie
ca cele doua ramuri se pri vesc prin concavitatea
lor, ca lingurile unui forceps. Ramura mascula a
fost, de asemenea, modificata, adaugandu-i-se la
capat un burghiu.
Oricare ar fi tipul de instrument intrebuintat,
aplicarea lui se face in acela~i mod. Lingura mascula,
cea masiva, se introduce prin locul de perforatie in
interiorul craniului, cu partea crenelata spre fata,
iar cea externa se aplica pe fata, in afara craniului,
ca lingura de forceps. Dupa articulare se strange
~urubul de presiune ~i apoi prin mi~cari de traqiune
se procedeaza la extractia capului.
Cranioclastul nefiind un instrument reductor,
el nu va fi intrebuintat in dispropoqiile cefalo-
Fig. 9.9.1. Instrumente de embriotomie: A. baziotrib Tarnier; pel viene importante.
B. ciirlig Braun; C. foarfeca Naegele; D. cranioclast.
De aceea, a fost nevoie sa se imagineze alte
instrumente, care, strivind craniul, sa-i miqoreze
Daca operatia se executa asupra unui fat in
diametrele ~i sa u~ureze extractia lui.
prezentatia faciala, perforatia se face prin orbita, iar
Aceste instrumente se numesc cefalotrib, iar
daca se face asupra capului din urma dintr-o
prezentatie pelviana, se perforeaza craniul la nivelul operatia executata cu el - cefalotripsie.
cefei, la marginea scoicii occipitale sau, daca e Dintre numeroasele instrumente de acest fel,
posibil, se introduce instrumentul prin gaura mare cele mai cunoscute sunt cefalotribul lui Baudeloque,
occipitala. Traqiunile pe pelvis ajuta la golirea inventat in 1829, ~i cateva tipuri de cefalotrib
craniului ~i, miqorandu-se diametrele lui, se u~ureaza imaginate de Tarnier. Nici unul din ele nu se mai
extraqia. intrebuinteaza azi; ele au numai valoare istorica.
642 TRATAT DE OBSTETRlCA

Baziotripsia craniana in care starea generala a mamei cere 0

evacuare rapid a a cavitatii uterine;
In toate cazurile in care, dupa craniotomie sau
Toate modelele de cefalotrib aveau dezavantajul
ca nu reduceau masivul osos al bazei craniului, cranioclazie, extraqia capului nu se poate face.

deci reduceau moderat diametrele crani ul ui fetal ~i,

in acela~i timp, era un mediocru instrument de Tehnica baziotripsiei. Operatia se executa
tractiune, ele derapand cu u~urintiL sub anestezie dupa luarea obi~nuitelor masuri de
Bonnaire, studiind limitele de rezistenta ale asepsie ~i antisepsie, in 4 timpi:
craniului fetal, a comparat corpul sfenoid cu 0 1) Perforatia. Cand craniul nu a fost in prealabil
cheie de bolta la care se sfar~esc patru arcuri perforat cu craniotomul, se face perforatia cu
simetrice doua cate doua; cele doua arcuri anterioare ramura mijlocie a baziotribului. In timp ce un
sunt stalpii orbito-sfenoidali, ceilalti doi sunt stancile. ajutor fixeaza transabdominal craniul fetal,
Baza craniului va fi redus3, daca se distruge operatorul patrunde cu mana stanga in cavitatea
aceasUi arhitectura. In acest scop a fost construit un uterina, repereaza craniul fetal, iar cu man a
instrument - baziotribul - care, exercitand 0 presiune dreapta introduce ramura mediana perforatoare
in sens diagonal, adica dupa un diametru orbito- a baziotribului ~i perforeaza craniul. Dupa aceea
sfenoidal continuat cu stanca de partea opusa, va impinge perforatorul pana la baza craniului,
distruge baza craniului. unde simte 0 rezistenta osoasa. Un ajutor il va
Baziotribul care se folose~te ~i azi a fost tine apoi nemi~cat, in contact cu baza in tot
prezentat de catre Tarnier la 11 decembrie 1883 ~i timpul operatiei (fig .9.9.2).
descris de el in termenii urmatori: "Instrumentul e 2) Mica zdrobire. Se face cu ramura stanga.
format din trei ramuri inegale, etajate ~i cu un Tinuta cu mana stanga ~i sub proteqia mainii
~urub de presiune. Lungimea sa totala e de 41 de drepte, se introduce pe deasupra perforatorului
cm, greutatea de 1.200 g". ~i se aplica pe craniul fetal, pe apofiza mas-
Ramura stanga, cea mai scurta, are un perfo- toida posterioara. Se articuleaza cu ramura me-
rator cuadrunghiular, care intra in craniu printr-o diana ~i se strang cu mana cele doua manere
mi~care de rotatie; acest perforator lucreaza ca un ale ramurilor pana se produce zdrobirea. Se
sfredel ~i face in craniu un orificiu rotunjit. Indata strange apoi ~urubul de presiune ~i cele doua
ce perforatorul a patruns in craniu, se opre~te mi~carea ramuri se mentin unite (fig. 9.9.3).
de rotatie, se impinge incet aceasta ramura pana 3) Marea zdrobire. Ramura dreapta se intro-
cand varful sau este oprit de catre rezistenta bazei duce pe craniu cu mana dreapta sub proteqia
craniului, cu care el va trebui sa ramana in contact mainii stangi, trecand-o pe deasupra perforatorului.
pana la sfar~itul operatiei. Se plaseaza lingura pe bosa frontala opusa ~i se
Ramura stanga, analoga cu ramura stanga a articuleaza. Se monteaza ~urubul de mare
unui forceps, este aplicata ca ~i cea a forcepsului ~i presiune ~i se strange incetul cu incetul, dupa
articulata cu ramura mediana. Ramura mediana ~i ce s-a controlat in prealabil ca nu cumva sa fie
ramura stanga sunt apoi apropiate prin ~urubul de prinse intre lingurile instrumentului parti moi
zdrobire ~i turtesc 0 jumatate din craniu. Un mic materne (fig. 9.9.4).
carlig men tine cele doua ramuri apropiate. Ramura In felul acesta se face zdrobirea craniului in
dreapta, cea lunga, este apoi aplicata ~i articulata total it ate .
ca ~i ramura dreapta a forcepsului, iar ~urubul de 4) Extractia craniului. Dupa zdrobire craniul
zdrobire, aplicat ~i pus in aqiune apropie aceasta este turtit discoidal ~i situat cu diametrul sau
ramura de primele doua. Craniul este astfel zdrobit cel mare perpendicular pe instrument, astfel ca,
prin doua turtiri succesi ve. daca lingurile sunt in diametru transversal,
Indicatiile baziotripsiei sunt urmatoarele: diametrele mari ale craniului vor ocupa diametrul
Un fat disproportionat de mare, datorita unei antero-posterior. Se imprima capului cu ajutorul
malformatii majore fata de bazinul normal; instrumentului 0 mi~care de rotatie pentru a-I
In toate cazurile cu fat mort in prezentatie orienta in diametrul transvers al stramtorii
Capitolul 9 - MANEVRE ~I TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 643

superioare; se trage apoi in jos pana se angajeaza

in excavatie. Spre a-I degaja i se imprima 0
mi~care de rotatie de 90°, pentru a-I orienta in
diametrul antero-posterior (cel mare) al stramtorii
inferioare.
In prezentatiile faciale perforatia craniului se
face prin una din orbite, iar aplicarea lingurilor -
in diametru bimastoidian.
Pentru a u~ura aplicarea corecta a celei de a
doua linguri pe diametrul de eleqie a craniului,
craniul fetal se rote~te cu ajutorul pensei formate
de perforator ~i prima lingura a baziotribului.

Embriotomia rahidiana

Embriotomia rahidiana este 0 operatie mutilanta

care are drept scop reducerea volumului fetal prin
seqionarea coloanei vertebrale spre a u~ura extraqia
lui.
Prin aceasta operatie se separa trunchiul fetal
in doua portiuni care se extrag separat.
Indicatia acestei operatii este una singura:
Fat mort in a~ezare transversala neglijata, cu
Fig. 9.9.2. Sub proteC\ia a doua degete de la mana stanga
prolabrarea unui membru sau cu anclavarea
se executa cu perforatorul perforatia craniului fetal.
ireductibilii a umarului.
Embriotomia rahidiana se divide in embriotomie
prin: 1. dislocare cervicala, cand seqionarea se face
la nivelul coloanei cervicale; 2. dislocare a trunchiului,
cand seqiunea intereseaza toata grosimea lui.
Instrumentele care servesc la embriotomie au
fost clasate de Potocki, dupa modelullor de aqiune,
in embriotoame taioase, embriotoame fierastrau,
embriotoame prin constriqie ~i embriotoame prin
dilaceratie. Dintre acestea cele mai cunoscute sunt:
1. Embriotomul cu ghilotina a lui Tarnier;
2. Embriotomul cu fierastrau al lui Ribemont-
Dessaignes;
3. Foarfeca Dubois;
4. Carligul Braun.
Acestea doua din urma sunt cele mai
intrebuintate, cu ele sunt inzestrate serviciile noastre
de obstetrica, ~i, de aceea, le vom descrie in
amanuntime.
Foarfeca Dubois e 0 foarfeca lunga, puternica,
datorita faptului ca partea taioasa e scurta, pe cand
manerele sunt lungi. Exista doua tipuri: unul drept
Fig. 9.9.3. Mica zdrobire. 0 Iingura a baziotribului se aplica
~i altul curb. pe mastoida ~i se articuleaza cu perforatorul introdus in craniul
Carligul Braun e format dintr-o tija de otel fetal.
644 TRATAT DE OBSTETRIC4

Operatia se executa sub anestezie generala,

parturienta fiind in pozitie obstetricala. Inainte de a
incepe operatia, trebuie Inca 0 data verificat
diagnosticul, ~i mai ales, situatiagatului fetal. Un
ajutor apuca mana prolabata a fatului ~i 0 trage
lateral, de partea unde se gase~te ~ezutul fatului.
Alti obstetricieni recomanda ca man a fatului sa fie
legata cu 0 fa~a, pentru ca traqiunea sa fie cat mai
puternica ~i gatul fixat cat mai jos.
Manevra cuprinde patru timpi:
lntroducerea mainii-ghid;
lntroducerea ~i a~ezarea carligului pe gatul fatului;
Dislocarea coloanei vertebrale;
Extraqia.

1. Introducerea mainii-ghid. Operatorul patrunde

2. Introducerea carligului. Carligul se intro-
Fig. 9.9.4. Prin aplicarea celei de a doua linguri pe regiunea
fronto-orbiculara a fatului, articularea cu celelalte ramuri ale
baziotribului ~i strangerea ~urubului de presiune se executa
marea zdrobire.
rotunjita lunga de 32 cm, care se termina la
extremitatea sa superioara printr-un carlig bont. La
cealalta extremitate se gasqte un maner transver-
sal, care serve~te la manipularea instrumentului.
Deschiderea carligului e de 27 mm ~i astfel calculata,
incat sa permita patrunderea gatului fetal.
3. Dislocarea coloanei vertebrale. Dupa aplicarea
Pentru a efectua 0 embriotomie rahidiana
este obligatoriu sa fie indeplinite urmatoarele conditii:.
• Orificiul uterin sa fie complet dilatat sau dilatabil
pentru a putea patrunde in cavitatea uterina cu
mana ~i cu instrumentul de embriotomie;
• Bazinul sa fie suficient de larg (diametrul util
de eel putin 7 cm);
• Gatul fatului sa fie u~or accesibil. Daca fatuI e
sus situat, atunci un ajutor 11 impinge
transbdominal in jos.
in cavitatea uterina cu mana stanga in prezentatia
cefalo-iliaca dreapta ~i cu mana dreapta in
prezentatia cefalo-iliaca stanga. Se apuca gatul
fatului intre police ~i celelalte degete, ca intr-o
pensa, astfel ca policele sa fie anterior, iar celelalte
degete posterior. De obicei se introduce, indiferent
de varietatea de pozitie, intotdeauna mana stanga,
mana dreapta fiind folosita pentru manevrarea
carligului. Mana stanga se introduce in a~a fel,
incat marginea radiala a ei ~i pensa alcatuita de
police ~i index sa priveasca spre capul fatului.
duce culcat pe palma mainii-ghid, cu varful
butonat indreptat spre trunchiul fatului; in acest
mod carligul se introduce profund, incIinat inspre
capul fatului, astfel ca in momentul coborarii ~i
rasucirii lui sa poata apuca gatul fetal. Carligul
este corect plasat atunci cand, in mi~carile de
rotatie pe care le executam cu el pentru dislocarea
coloanei vertebrale a fatului, varful butonat se
izbqte de palma mainii-ghid ~i nu de paqile
moi materne, pe care le poate delabra.
carligului pe gatul fetal, coloana cervicala se
fractureaza prin mi~cari de rotatie imprimate
carligului prin intermediul manerului. Rotatia
instrumentului trebuie astfel facuta incM craniul
fetal sa se aplice pe bazin ~i nu pe linia
mediana unde poate sa destinda ~i sa rupa
segmentul inferior. Cu acelea~i mi~cari se rup
~i partile moi pana se separa craniul de trunchi.
Alteori, seqionarea partilor moi se face cu
ajutorul foarfecii Dubois.
Capita/u/9 - MANEVRE $1 TEHN1CI OPERATORII OBSTETRICALE
Fig. 9.9.5. Carligul Braun tinut cu man a dreapta este introdus
pe fata palmara a mainii-ghid, care in cazul de fata este mana
stangiL
4. Extractia. Capul ramas in uter este extras prin
metoda Wiegand-Martin: se patrunde cu doua
degete in gura fatului ~i se trage in jos de
maxilar, in timp ce cealalta mana impinge trans-
abdominal capul in jos alteori e nevoie sa fie
extras cu cranioclastul (fig. 9.9.5, 9.9.6, 9.9.7,
9.9.8 ~i 9.9.9).
Tehnica embriotomiei cu foarfece Dubois e
urmatoarea: cu mana stanga, care e introdusa in
cavitatea uterina, se apuca gatul fatului, cum am
descris mai inainte, se introduce foarfeca tinuta cu
mana dreapta pana la tegumentele gatului; acestea
se sectioneaza prin mici deschideri ale foarfecii
pana se ajunge la coloana cervicala; cu mana-ghid
se repereaza spatiul dintre doua vertebre ~i se
seqioneaza discul, decapitand astfel fatuI. Alti
obstetricieni recomanda sa se apuce intai gatul cu
ciirligul lui Braun, care este apoi incredintat unui
645
Fig. 9.9.6. Carligul, inclinat ciitre extremitatea cefalicii, este
introdus profund, depa~ind gatul fetal, iar ciocul carligului
pri vqte ciitre trunchiul fetal.
ajutor spre a-I mentine cat mai coborat, ca sa fie
accesibil foarfecii. In felul acesta mana stanga care
servqte drept ghid, nemaifiind ocupata sa fixeze
fatui, poate dirija mi~carile foarfecii. In timpul
seqionarii cu foarfeca trebuie sa fim atenti sa nu
lezam parti moi materne sau propriile noastre degete.
In cazul prezentatiei transversale, in care gatul
nu e accesibil, fatui fiind incarcerat deasupra inelului
Bandl, suntem nevoiti sa facem seqionarea
trunchiului. In timp ce bratul prolabat este fixat de
un ajutor, operatorul introduce mana stanga ~i
repereaza gatul fatului, apoi cu foarfeca se face 0
bre~a larga prin care se evacueaza inima ~i plamanii
~i apoi se seqioneaza coloana ~i partile moi impartind
trunchiul in doua. Se extrage intai partea inferioara
a trunchiului ~i apoi partea superioara cu capuI.
Dat fiind ca aceasta operatie este laborioasa
~i destul de dificil de executat, se poate incerca
embriotomia in e~arfa: foarfeca Dubois sau Naegele,
646
Fig. 9.9.7. Printr-o mi~care de rasucire, sub protectia
ghid ciirligul este aplicat pe giitul fetal.
introdusa in torace, este indepartata spre regiunea
supraclaviculara de partea opusa ~i se seqioneaza
cu ea coloana vertebrala ~i tegumentele. Dupa aceasta,
extragem intai trunchiul, apoi capul ~i mana cealalta.
Cleidotomia
Cleidotomia este seqionarea uneia sau a
ambelor clavicule fetale ~i constituie un timp
complementar al embriotomiei. Se executa atunci
cand extraqia fatului nu poate fi efectuata in caz
de fat mare, cand diametrul biacromial nu poate
trece prin bazin. Ea se executa cu ajutorul unui
foarfece puternic, cum e foarfecele Dubois sau
Siebold, manevrat sub proteqia unei maini introduse
in cavitate a uterina.
Accidente ~i comp1icatii
Datorita raritatii lor, tehnica de executie a
embriotomiilor este astazi din ce in ce mai putin
cunoscuta de tinerii speciali~ti. Totu~i, fiind 0 operatie
de necesitate ~i care de multe ori constituie singurul
mijloc de rezolvare al unui complicat caz obstetri-
TRATAT DE OBSTETRIC4
miiinii-
C
Fig. 9.9.8. A, B, C. lntroducerea ciirligului cu miina stiinga,
miina-ghid fiind cea dreapta, in prezenta\ia transversala cefalo-
iliaca stiinga; a~ezarea ciirligului se face in modul descris
anterior.
cal, cunoa~terea precisa a indicatiilor, conditiilor, a
tehnicii de executie ~i a complicatiilor ei e obligatorie
pentru orice obstetrician. De~i sunt operatii destinate
sa evite traumatismul matern, totu~i in timpul executiei
lor se pot intampla 0 serie de accidente, ~i anume:
I. Perforatia uterului sau a vezicii urinare din
cauza deraparii perforatorului;
2. Ruperea segmentului inferior;
3. Lezarea partilor moi materne prin fragmente
din scheletul fetal;
Capitolul9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORIl OBSTETRICALE 647

S. David

Anestezia obstetricala utilizeaza in princlpm

acelea~i tehnici ~i substante ca ~i in chirurgia ge-
nerala, dar exista unele particularitati de care trebue
sa tinem cont. Pentru realizarea unei analgezii optime
in travaliu, pentru na~terea pe cale vaginala, pentru
realizarea unei anestezii in vederea operatiei cezariene,
anestezistul trebue sa inteleaga modificarile fiziologice
ale organismului matern in timpul sarcinii ~i
travaliului, efectul direct ~i indirect al anestezicelor
asupra fatului ~i nou-nascutului ~i, de asemenea,
trebuie sa cunoasca beneficiile ~i riscurile diferitelor
tehnici anestezice.
Durerea ~i stresul. Cand vorbim despre
anestezie in obstetrica se pun cateva intrebari: Cat
de dureros este travaliul, cat de stresant este travaliul,
care este efectul durerii ~i al stresului, ce rol joaca
anestezia. Melzack ~i colaboratorii, folosind
chestionarul Mc Gill, au masurat intensitatea durerii
la 87 de primipare ~i 54 de multipare in timpul
travaliului, comparativ cu alte tipuri de durere.
Durerea la na~tere este cu 8-10 puncte mai
intensa decat cea din starile dureroase cronice ~i cu
10-14 puncte mai intensa decat in starile dureroase
acute (fig. 9.10.1).
Se pune intrebarea, cum raspunde organismul
matern la durerea ~i stresul travaliului. Cu alte
cuvinte, care este "stres respons-u1" organismului
matern; afecteaza acest raspuns mama, fatuI sau pe
amandoi?
Se cunoa~te faptul ca organismul reactioneaza
la stres prin eliberarea unor hormoni neuroendocrini
Fig. 9.9.9. A, B. Embriotomia rahidiana efeetnata en mana ca: ACTH, cortizol, catecolamine, B-endorfine (fig.
dreapta in prezentalie transversal a eefalo-iliaca stanga; mana- 9.10.2).
ghid este introdnsa deasnpra fatnlni, en marginea radiala catre In timpul travaliului s-a constatat 0 cre~tere
extremitatea eefalica a fatului.
precoce a nivelului cortizolului plasmatic, 0 crqtere
4. Prinderea cordonului ombilical intre ramurile a ACTH-ului in timpul travaliului ~i imediat post-
baziotribului, dezlipirea placentei ~i hemoragia partum, precum ~i cre~terea adrenalinei, noradrenalinei
consecutiva; ~i B-endorfinelor. Acest raspuns este la fel cu
5. Hemoragii prin leziuni ale paqilor moi raspunsul descris la alte tipuri de durere, stres
afibrinemie, CID. chirurgical ~i chiar la hipoxie. Toti ace~ti hormoni
Pentru diagnosticarea eventualelor accidente, asociati stresului sunt crescuti in timpul travaliului.
controlul manual al cavitatii uterine, controlul cu Care este efectul lor asupra sarcinii? Se cunoa~te
valvele al colului uterin ~i al vaginului, precum ~i efectul relaxant uterin al agentilor B-adrenergici.
cateterismul vezicii urinare sunt obligatorii dupa Adrenalina ~i noradrenalina pot reduce fluxul sanguin
orice operatie de embriotomie. uterin ~i, uneori, pot determina asfixie fetala.
648 TRATAT DE OBSTETRIC4

Daca acceptam faptul ca anxietatea ~i durerea perioade scurte de apnee. Hipoventilatia din timpul
sunt factori de stres, precum ~i faptul ca stresul travaliului ~i expulziei sau al anesteziei generale
poate fi daunator, trebuie sa acceptam ~i ideea ca poate produce vasoconstriqie cerebrala, ombilicala
anestezia poate reduce efectele negative ale acestui ~i uterina, scazand oxigenarea fetala. Hiperventilatia
stres12• din faza a doua a travaliului, cu contraqii dureroase,
Anestezia peridural3. previne cre~terea produce 0 crqtere de trei ori a ventilatiei pe minut
cortizolul ui in timpul tra vali ul ui, in timp ce peste valorile dinaintea sarcinii, rezultand hipocarbie
administrarea sistemica a opioizilor nu face acest accentuata (PaC02 sub 20 mm Hg) ~i alcaloza
lucru. De asememea, peridurala atenueaza cre~terea (pH>7,55). Intre contractii gravida va hipoventila,
adrenalinei, noradrenalinei ~i a endorfinelor1 (fig. rezultand secvente de hiperventilatie - hipoventilatie.
9.1 0.3). Probabil, anestezia regionala blocheaza Analgezia cu narcotice exacerbeaza hipoventilatia
stimulii aferenti la hipotalamus ~i astfel inhiba ~i provoaca hipoxie.
rasp un sui organismului la stres.
Ce putem spune despre Hit? Exista dovezi Modificari cardiovasculare:
clare ca anestezia, sedarea au redus efectiv asfixia
- volumul sanguin este crescut cu 35%, cu 0
indusa prin stres la fetii de maimuta. In plus,
cre~tere mai accentuata a volumului plasmatic,
statusul acido-bazic al copiilor ale caror mame au
rezultand astfel 0 anemie dilution ala (anemia
avut anestezie peridural a in prima faza a travaliului
fiziologica de sarcina, care poate fi prevenita prin
este mai putin alterat decat al copiilor ale caror
administrarea suplimentara de acid folic ~i fier).
mame nu au avut anestezie regionala. In a doua Pierderile sanguine de 200-500 ml la na~terea pe
faza a travaliului, efectul benefic se limiteaza la
cale vaginala ~i de 500-1.000 ml la operatia cezariana
mama.
nu modifica substantial volumul sanguin dupa na~tere;
- debitul cardiac cre~te cu 30-50%;
Modificari fiziologice ale organismului - compresiunea aorto-vava a uterului gravid
matern in sarcina care au implica{ii in determina sindromul hipotensiv de decubit la
aproximativ 10% din parturiente.
anestezie
Modifidiri gastrointestinale: golirea
stomacului este prelungita ~i scade tonusul sfincterului
Modifidiri respiratorii:
esofagian inferior. Ambele modificari cresc riscul
- cre~te ventila!ia alveolara cu 70%;
aspiratiei pulmonare in cazul unei anestezii generale.
- scade capacitatea reziduala funqionala cu
20%;
edeme ale cailor respiratorii; Durerea # caile durerii la na~tere
- scade PaC02 cu 30%;
- crqte consumul de oxigen cu 20%. In faza I a travaliului durerea se datoreaza
Implicatii clinice: hipoxia ~i hipercapnia apar contraqiei uterine progresive, precum ~i dilatatiei
rapid cand gravida are obstruqie respiratorie sau colului ~i a segmentului uterin inferior. In faza
apnee4.6. Hipoxemia in timpul anesteziei este mai initiala, acest tip de durere ajunge la maduva pe
frecventa la gravide decat la negravide, din cauza calea radacinilor no, Tll, Tl2 ~i Ll. Este 0
urmatorilor factori: durere tipic viscerala, referata la dermatoamele
- scaderea capacita!ii reziduale funqionale, inervate de radiicinile senzitive posterioare respec-
care duce la depozitarea unei cantitati mai mici de tive. In faza tardiva, durerea iradiaza la dermatomul
oxigen in plamani; TlO ~i caudal, pana la Ll, L2 (fig. 9.10.4).
- cre~terea consumului de oxigen ~i scaderea Fibrele senzitive A, Ll ~i C, de la uter ~i col
debitului cardiac; calatoresc impreuna cu fibrele simpatice, trecand
- 0 extraqie mai mare de oxigen la ni vel prin plexul cervical posterior (Frankenhauser) ~i
tisular. plexul hipogastric superior, patrund apoi in lantul
Preoxigenarea trebue efectuata obligatoriu simpatic la L2-L3. In continuare, urea cu lantul
inainte de induqia anesteziei ~i pot fi permise doar simpatic paravertebral ~i patrund in maduva spinarii
Capitolul 9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERA TORII OBSTETRICALE 649

50

Ca",I.', ~
~.
Primipare nepregatlte
!J
r-~
• 40
•
---Amputatie
, deget

Primipare pregatite I
~ 30
Multipare -~-
Durere lombara . cronid
~
Durere neoplazlca ~---~.
~.
.I
Durere membru funtoma---: I Contuzie
. ~/ /. .--. 20 • --- F ractura~
Nevraalgi.e p~ ~ :------Taietura

. ~-
Artrrta
Durere dln11 - ~ I.~ 10
I -----Luxa)le
.
o

Fig. 9.10.1. Comparalie a indexului durerii, in diferite stari.

STRESS

Durere
Interventie cb irurgicalil
Traumati~m

~
-------
PSIHOLOGIC FIZIC
HIPOT ALAJv1US

Aoterior!\-ASPUNS PITUIT~R
Posterior ~ ~"
~ RASPUNS ADRENERGIC
Hormou de '''';''''' ADH '- ----- NIedulara Sistem oervos
Prolactina suprareoali sim patic

11
Norep inefri na Norep inefri na

~ Fl
Hormo n·1 tiroidienl
PSH
(3-endorlin
Epinefrina

Glucagon
Gl ucoza Cg]uconeogeneza)
. DCTH FFA

Corticala ~
supra re oa I"
la oa
Cortizol
Aldo~teron Fig. 9.10.2. Stres respons-uI.
 .......
§ .............. . Epidural
..:.~
:.:.:.:.:.:.: .075
g ...•.
0 ......
70 25
..:.:.:.: ........•...
E
EI 2100
Post- 1500 Pre- "0 225
175
2400
200
3000
100
900
650Epincfrina
50 Epidural
~:~:~:~:~:~:~.
600
300
1200
50
::::::::::::::
2700
150-
125...•.
1800
,;,
TRATAT DE OBSTETRIC4
40
300 275
250

Cortizol
(l-endorfine
- ::::::::::::::
:.:.:.:.:.:.: .
........•.......
..............
:=:=:::=:=:=::'
:;::::::::::::.
:=::::::::::::

:~:~:~:~:~:~:~

Pre- Post-
Epidural Epidural

Fig.9.1O.3. Efectul analgeziei peridurale asupra raspunsului la stres.

pe calea ramurilor comunicante albe ~i a radacinilor

posterioare, la nivelul TlO, T11, Tl2. Din aceasta
cauza, 0 blocare a lantului simpatic la L2 previne
transmiterea impulsurilor aferente senzitive de la
nivelul colului ~i uterului, in acest fel realizandu-se
analgezia la na~tere (fig. 9.10.5).
Durerea este resimtita in zonele abdominala
~i lombara inferioara, sacrata ~i inghinala.
Partea cea mai dureroasa a travaliului este la
sfaqitul fazei I. In faza a II-a apare 0 durere

Fig.9.l 0.4. Schema principalelor
\ i
I
/
suplimentara, provocata de dilatatia ~i distensia vagi-
nala ~i perineala. Ea este provocata de punerea in
tensiune a fasciilor, tegumentelor, tesutului subcutanat
~i a altor formatiuni de tip somatic; este transmisa
de nervii ru~ino~i, care patrund in maduva prin
radacinile posterioare 52, 53 ~i 547. 12.
Nervii parasimpatici ai pelvisului participa la
reflexul Ferguson - stimularea lor cre~te activitatea
uterina.
Durerea din faza a II-a are 0 intensitate mai
redusa. In acela~i timp, pacienta este ocupata cu
efortul de expulzie ~i este mai putin concentrata
asupra durerii. In ultima parte a travaliului, unele
"paciente acuza 0 durere rectala, care nu este blocata
nici de anestezia peridurala. Morfina, in doza de
1-2 mg, pe cale intrarahidiana, abole~te durerea
viscerala din faza Ipentru 0 perioada de 8-11 ore.
cai ale durerii la na~tere. Este 0 analgezie efectiva, adic1l fara bloc motor sau
simpatic; in schimb, durerea somatic1l, cea provocata
Capitolul 9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE
\\
"')
\\
\ respiratii superficiale, sa se concentreze asupra relaxarii
)
plex utet1n
Fig. 9.10.5. Oile durerii in travaliu ~i expulzie ~i blocurile
nervoase in diferite tehnici anestezice.
de distensia perineala ~i de epiziotomie, nu este
abolita.
Anestezia pentru na~terea pe cale vagi-
nala
Tehnici psihologice. Au fost folosite di-
verse forme de anestezie psihologica, cu succes
variabil, forme printre care amintim: hipnoza,
acupunctura, stimularea electrica transcutanata ~i
psihoprofilaxia.
Hipnoza, acupunctura ~i stimularea nervoasa
transcutanata nu au avut prea mare succes in anestezia
la na~tere, hipnoza avand chiar ~i riscuri potentiale
pentru gravida, variind de la anxietate extrema la
psihoza franca.
Psihoprofilaxia durerii la na~tere (metoda
Lamazo) este in prezent cea mai folosita metoda de
651
anestezie psihologica. Aceasta tehnica, ce folose~te
conditionarea pozitiva ~i educarea gravidei privind
procesul de na~tere, se bazeaza pe faptul ca durerea
din travaliu ~i expulzie poate fi anulata prin
reorganizarea activita!ii corticale cerebrale. Aceasta
necesita 0 pregatire relativ indelungata, de aproximativ
6 saptamani inainte de na~tere, efectuarea unor exercitii
de respiratie ~i relaxare musculara. Efortul de concentrare
in timpul contractiilor uterine este, in general, mare.
Gravida este instruita ca in timpul contraqiilor sa
inspire 0 data adanc, cu un expir prelung, urmat de
musculare, cu privirea atintita asupra unui obiect, ~i
sa asculte incurajarile persoanei insotitoare. Cre~terea
concentrarii produce 0 distragere a starii de con~tienta
de la perceptia durerii asociate contractiei uterine.
Este important sa i se precizeze gravidei ca va
resimti anumite dureri, dar acestea pot fi suportate.
Aceasta metoda este eficace in fazele initiale, dar nu
~i daca travaliul este prelungit sau daca contractiile
sunt amplificate medicamentos.
Gravidele pregatite prin metode psihoprofilactice
pentru na~tere necesita mai putina analgezie.
Un anume grad de pregatire psihologica pentru
na~tere poate fi folositor, la majoritatea gravidelor,
indiferent de tipul de anestezie folosit ulterior.
M edicafia sistemicii. Cuprinde 3 man
grupe de sub stante:
- sedative-tranchilizante;
- narcotice;
- ketamina ~i scopolamina.
Sedative-tranchilizante. Anxietatea ~i frica din
timpul travaliului pot fi scazute printr-o pregatire
psihologica adecvata, prin prezenta continua a
personalului medical ~i a unei persoane insotitoare.
Uneori, acqti factori sunt insuficienti, fiind necesara
administrarea unor medicamente sedative.
Barbituricele nu se mai folosesc, datorita
efectului depresant prelungit asupra nou-nascutului.
Rareori, ele pot fi folosite in faza initiala a travaliului,
ca sedative-hipnotice, cand expulzia nu este anticipata
in urmatoarele 12-24 de ore.
Derivatii de fenotiazina - de tip prometazina
- au efecte anxiolitice, pot induce un somn binefacator
in faza precoce a travaliului, au efecte antiemetice,
reducand greata ~i voma, destul de frecvente in
timpul travaliului. Clorpromazina, promazina ~i
652 TRATAT DE OBSTETRIC4

proclorperazina, reprezentand, de asemenea, derivati petidina la gravide nu prezinta semnede depresie.

de fenotiazina, nu sunt folosite datorita efectului Fentanylul este un analgezic potent, dar de
hipotensor prin aqiunea de blocaj alfa adrenergic. scurta durata. Doza uzuala intravenoasa este de
Hidroxizina are proprietati anxiolitice similare 25-50 Jig, cu efect maxim la 3-5 minute ~i durata
fenotiazinelor. de aqiune de 30-60 de minute. 0 doza de 1 }<g/kg
Benzodiazepinele sunt folosite in obstetrica intravenos, administrata mamei in timpul operatiei
ca sedative, adjuvant al narcoticelor, anticonvulsivante, cezariane, nu produce depresia severa a nou-
precum ~i in tratamentul preeclampsiei-eclampsiei nascutului. Poate fi folosit cand este nevoie de 0
sau in premedicatie la operatia cezariana. Diazepamul analgezie de durata scurta, instalata rapid, de exemplu,
traverseaza rapid placenta, concentratia sa in sangele pentru aplicarea de forceps.
matern ~i fetal se egalizeaza in cateva minute dupa Morfina are efectul analgezic maxim la
administrarea intravenoasa. In doze mari, cumula- 1-2 ore dupa administrarea intramusculara ~i la 20
tive, in timpul travaliului (pana la 30 mg), persista de minute dupa administrarea intravenoasa. Durata
la nou-nascut cel putin 0 saptamana, provocand de aqiune este de 4-6 ore. Produce 0 depresie
hipotonie, letargie, scaderea reflexului de supt ~i respiratorie a nou-nascutului mai puternica decat
hipotermie. In doze mici (5-10 mg), diazepamul petidina ~i, din aceasta cauza, nu se mai folose~te
provoaca efecte minore asupra fatului, fara modificarea aproape deloc in obstetrica.
echilibrului acido-bazic sau a statusului clinic al Butorfanolul ~i nalorfina (nalbufina) sunt opioizi
nou-nascutului. Midazolamul difera de celelalte ben- agoni~ti antagoni~ti, care nu of era avantaje in ob-
zodiazepine, pentru ca este solubil in apa, are 0 stetrica, comparativ cu alte narcotice.
instalare rapida ~i 0 durata scurta de aqiune. Ketamina este un analgezic ~i amnezic puternic.
Administrarea rapida intravenoasa poate produce In doze mici (0,2-0,4 mg/kg corp), produce analgezie
depresie sau stop respirator la mama. 0 doza mica, fara depresia respiratorie a nou-nascutului ~i poate
de 5 mg, administrata intravenos inaintea operatiei suplimenta un bloc regional incomplet in timpul
cezariene, poate produce depresie respiratorie la expulziei vaginale sau al manevrelor obstetricale.
nou -nascut. In doza de 1 mg/kg corp poate inlocui tiopentalul
Narcoticele sunt folosite pentru a reduce ca agent de induqie in anestezia generala pentru
durerea. Toate narcoticele folosite produc ~i efecte operatia cezariana. Cu ambele doze, fluxul sanguin
secundare, dependente de doza: depresie respiratorie, uterin, tonusul uterin ~i starea nou-nascutului la
diminuarea reflexelor, hipotensiune posturala, greata na~tere nu sunt alterate. Dozele mai mari de
~i voma. Toate narcoticele traverseaza placenta ~i 1 mg/kg corp au fost asociate cu un scor APGAR
pot produce depresie respiratorie neonatala. scazut ~i cu hipertonie neonatala.
Petidina (meperidina) este mai frecvent folosita
in obstetrica. Doza obi~nuita, intramuscular, este de Analgezia inhalatorie in na$terea pe
50-100 mg, iar doza intravenoasa este de
25-50 mg. Efectul analgezic maxim apare la
cale vaginala. Analgezia inhalatorie este admi-
nistrarea de concentratii subanestezice a anestezicelor
40-50 de minute dupa injectarea intramusculara ~i
inhalatorii singure sau ca supliment la anestezia
la 5-10 minute dupa cea intravenoasa. Durata de
regionala ~i locala, pentru reducerea durerii in stadiul
actiune este de 3-4 ore. Petidina administrata la
gravide poate provoca depresia respiratorie a nou-
I ~i II al travaliului. Cu aceasta tehnica, mama
nascutului, evidentiata printr-o perioada prelungita ramane treaza, cooperanta ~i capabila sa foloseasca
de suport respirator, scor APGAR scazut, saturatia reflexele laringiene protectoare. Anestezicul se
de oxigen scazuta, scaderea minut-volumului ~i administreaza de anestezist, asistenta sau de gravida
acidoza respiratorie. Aceste efecte sunt in funqie insa~i, cu ajutorul ma~tii, a unei piese bucale sau
de doza ~i de intervalul de timp scurs de la cu aparate pentru analgezie mici, portabile.
administrare pana la expulzie. Expunerea fatului la Aceasta forma de analgezie inhalatorie nu
petidina este maxima intre 2 ~i 3 ore dupa injectarea trebuie confundata cu "anestezia inhalatorie", care
la mama. Nou-nascutii expulzati inainte de 0 ora produce pierderea cuno~tintei.
sau dupa 4 ore de la administrarea a 50-100 mg Concentratiile uzuale administrate cu oxigen
Capitolul 9 - MANEVRE ~I TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 653

in timpul travaliului sunt: nervului pudendal, la nivelul spinei ischiatice, ~i

- 40-50% protoxid de azot; are ca efect analgezia portiunii inferioare a vaginului,
- 0,25-0,35% metoxifluran; a vulvei ~i a perineului. Blocul este eficient in faza
- 0,2-0,7% izofluran. a II-a a travaliului (in expulzie).
Aceste concentra!ii nu modifica contractilitatea Tehnica. Blocul poate fi efectuat transperineal
~i tonusul uterin, nu modifica raspunsul la oxitocina sau transvaginal. In travaliu cea mai folosita tehnid
~i nu afecteaza statusul acido-bazic al nou-nascutului, este cea transvaginala. Pacienta se va afla in pozitie
oxigenarea ~i scorul APGAR. ginecologica; pentru a proteja mucoasa vaginala ~i
Protoxidul de azot se administreaza pentru partile fetale de varful ascutit al acului, se folosqte
analgezia la na~tere din aparate de anestezie portabile, un ac ghid prin care se introduce acul de punqie,
intr-o concentra!ie dinainte stabilita. care este dirijat prin peretele vaginal in spatele
Anestezicele volatile se administreaza cu spinei ischiatice, la 1-1,25 cm. Daca acul patrunde
vaporizoare de precizie, ata~ate aparatului de anestezie, in ligamentul sacro-spinos, se avanseaza in continuare
folosind concomitent ~i oxigen. Analgeticele inhalatorii pana la senzatia de scadere a rezistentei. Aspiratia
sunt administrate intermitent, numai in timpul este obligatorie, existand riscul punqionarii vaselor
contraqiilor, sau continuu. Asistenta sau medicul pudendale adiace,nte nervului. Se injecteaza 10 ml
care supravegheaza gravida trebuie sa men!ina un solutie anestezica ~i se repeta procedeul in partea
contact verbal permanent cu pacienta22. 35. Dad opusa. Se folose~te xilina 1%, dar se poate fo1osi ~i
gravida de vine confuza, necooperanta, administrarea mepivacaina sau bupivacaina. Tehnica este simpla,
analgeticelor trebuie oprita imediat. Riscul major al iar efectele secundare asupra mamei, fatului sau
analgeziei inhalatorii este supradozarea anestezid travaliului sunt minime.
accidentala, cu pierderea reflexelor protectoare; se 3. Blocul paracervical. Este 0 forma de
poate produce voma, regurgitare silentioasa, cu anestezie prin infiltra!ie, substanta anestezica fiind
pneumonie de aspiratie, obstruqie respiratorie ~i asfixie. injectata in vecinatatea colului uterin, pentru a
intercepta impulsuri1e nervoase de la corpul uterin
Anestezia regionala In na!$terea pe ~l cervlX.
Blocul paracervical este folosit pentru analgezie
cale vaginala. Anestezia regional a este cea mai
in primul stadiu al travaliului. Daca se folose~te
folosita metoda de analgezie in travaliu. Realizeaza
dupa 0 dilatatie de 8 cm a colului, realizarea
o analgezie excelenta, permitand gravidei sa fie
tehnicii este mai difici1a, blocajul nervos este mai
treaza ~i sa participe la travaliu ~i expulzie.
putin eficient, iar efectele negative asupra fatului
Comparativ cu medicapa parenterala sau
sunt mai importante.
anestezia inhalatorie, anestezia regionala are un risc
Blocul paracervical prezinta avantajele unei
mai mic de a produce depresie la nou-nascut sau
realizari tehnice u~oare ~i ale instalarii rapide a
pneumonie de aspiratie la mama.
analgeziei.
Cele mai folosite tehnici de anestezie re-
Tehnica. Se folose~te calea transvaginaJa.
gionala sunt: anestezia rahidiana sau blocul spinal,
Pacienta se va afla in pozitie ginecologid. Se
anestezia peridural a lombara sau blocul peridural,
introduce degetul aratator ~i cel mijlociu in vagin,
anestezia caudala sau blocul caudal, efectuate
se examineaza colul ~i partea prezentata, apoi cele
obligatoriu de medicul anestezist. Blocul paracervical, doua degete se plaseaza in fundul de sac lateral
blocul pudendal ~i infiltrarea locala perineaJa sunt vaginal, cu rolul de a directiona ghidul acului de
efectuate de obicei de medicul obstetrician.
punqie (trompeta lui Y owa). Varful acului de punctie
1. Infiltrarea locaHi perineaHi - nu are nu va depa~i ghidul decat cu 2 mm, substanta
valoare analgetica in timpul travaliului, dar este anestezica fiind injectata in submucoasa vaginali'[
eficienta in expulzie, inaintea epiziotomiei. (fig. 9.10.6).
Dozele uzuale de anestezic local sunt:
2. Blocul pudendal (al nervului ru~inos • 25 mg bupi vacaina (10 ml solutie de 0,25%)
intern) - este 0 anestezie prin infiltratie, care consta • 100 mg pentru celelalte amide - 10 ml
in injectarea solutiei de anestezic local in jurul solutie 1%
654
Initial se folosea injectarea substantei in doua
puncte de injectare, la ora 3 ~i la ora 9. Unii autori
recomanda 4 puncte de injectare: la ora 4, ora 8 ~i
ora 5, ora 7.
Instalarea analgeziei se face dupa 2-5 minute.
Durata analgeziei este in funqie de substanta
anestezica folosita (Tabelul 9.10.1).
Complicatii. Cea mai grava este bradicardia
fetala, care este semnalata intr-un pro cent de 2-
70%. Bradicardia apare dupa 2-10 minute ~i dureaza
aproximativ 20 de minute.
Mecanismul asocierii bradicardiei fetale cu
blocul paracervical este inca necunoscut.
Exista teorii care sustin ca arterele uterine
ale femeii gravide au 0 sensibilitate particulara, la
solutiile de anestezic local raspunzand prin
vasoconstriqie36• 45. Suferinta fetala indusa de blocul
paracervical apare ca 0 consecinta a reducerii fluxului
utero-placentar. Daca bradicardia apare, tratamentul
consta in optimizarea perfuziei utero-placentare:
• devierea uterului;
• controlul TA;
• administrarea de 0 .
2
Daca bradicardia persista mai mu It de
10 minute, se determina pH-ul din scalp, pentru a
decide daca este necesara na~terea imediata.
Moartea intrauterina poate aparea cand
bradicardia persista mai mult de 45-80 de minute.
4. Anestezia caudaHi. Pozitia pacientei este
in decubit lateral cu perna sub coapsa.
Dupa plasarea acului in canalul sacral, se
face 0 examinare rectala, pentru a exclude posibilitatea
punctiei accidentale a partii prezentate (de ex., a
capului) ~i a evita intoxicatia cu anestezic a fatului.
Dupa aspiratia pe ac ~i doza-test, anestezicul
local poate fi injectat pe ac sau prin cateterul
introdus pe ac ~i mentinut, ca pentru peridural a
lombara. Pentru un bloc la Tl 0 sunt necesari
10-20 ml de anestezic local, cu alti 15 ml in doze
de mentinere.
Substan\a
TRATAT DE OBSTETRIC4
Fig. 9.10.6: A. Ac ghid ~i ac pentru bloc paracervical ~i
pudendal; B. Ghidul previne trecerea acului profund in \esuturi.
Anestezia, urmata de relaxarea musculara a
perineului, reprezinta un avantaj doar inaintea
expulziei, dar nu ~i in fazele precoce ale travaliului.
Anestezia peridurala lombara este preferabila celei
caudale, deoarece necesita doze mai mici de medi-
cament, analgezia segmentara inalta T 10 - Ll poate
fi obtinuta initial, mentine tonusul muscular pelvic
util pentru rotatia ~i coborarea capului fetal ~i
pentru ca, totu~i, este mai u~or realizabila tehnic.
5. Anestezia spinala. Anestezia spinala la
na~tere (saddle block) este administrata imediat
inaintea expulziei, in pozitie ~ezand. Se evita injectarea
imediat inainte sau in timpul contraqiei uterine,
care provoaca un nivel de anestezic foarte inalt,
intins.
Se folose~te 0 doza mica de anestezic local
hiperbaric, de ex., xilina (15-20 mg) sau tetracaina
(3 mg).
6. Anestezia peridurala lombara. Se
efectueaza dnd travaliul este stabilit, cu 0 dilatare
cervicala de 4-5 cm, la primipare ~i de 3 cm la
multipare ~i cu contractii puternice de 1 minut la
interval de 3 minute. Daca se anticipeaza folosirea
oxitocinei, anestezia poate fi indusa mai devreme.
Inainte de efectuarea blocului se perfuzeaza
500 ml solutie izotonica, pentru a reduce incidenta
hipotensiunii arteriale.
Tabelul 9.10.1
Durata
90
45
30
60 - 45120 minute
90 minute
Capitolul9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORJI OBSTETRJCALE
Anestezia peridurala lombara se efectueaza
prin tehnica standard. Punctia se face la nivel
L2 - L3 sau L3 - L4 , iar prin acul de punctie se
plaseaza in spatiul peridural un cateter, care se
introduce aproximativ 2-3 cm.
Inainte de administrarea oricarei doze de
anestezic este important sa se aspire, pentru detectarea
sangelui sau a LCR-ului. Aspiratia negativa nu ne
asigura impotriva unei injectii intravasculare sau
subarahnoidiene, de aceea pozitia acului sau a
cateterului trebuie verificata prin administrarea unei
doze-test. Doza-test trebuie sa contina 0 cantitate
suficienta de anestezic local, care sa produca rapid
un bloc spinal, daca este injectata in spatiul
subarahnoidian, ~i sa ne dea indicii clare la injectarea
accidentala intravasculara16. 52.
Chiar daca suntem siguri ca acul sau cateterul
se gasesc in spatiul peridural, este prudent ca
administrarea dozei totale sa se faca fractionat, cate
5 ml, ~i sa se urmareasca pacienta eel putin 30 de
secunde intre fiecare injectare.
Anestezicele locale cele mai folosite sunt
xilina 1-1,5%, clorprocaina 2-3%, bupivacaina
0,25-0 ,5% ~i ropivacaina 2mg/ml. Pentru perfuzia
continua sunt folosite concentratii mai mici (tabelul
9.10.2). Analgezia pentru faza I a travaliului se
realizeaza cu 0 doza de 7-10 ml anestezic local.
TA trebuie monitorizata la fiecare 1-2 minute
in primele 10 minute dupa injectarea anestezicului
local, apoi la 10-15 minute, pana la disparitia
blocului anestezic.
In primele 20 de minute dupa doza initiala ~i
dupa orice doza aditionala, pacienta trebuie urmarita
continuu, nefiind lasata nesupravegheata. Daca apare
hipotensiunea (sistolica scade cu 20-30% sau sub
100 mmHg) se deplaseaza uterul la stanga, urmeaza
apoi perfuzie rapida de solutii cristaloide, pozitie
Trendelemberg 10-200 ~i administrare de oxigen pe
masca. Daca TA nu se restabilqte in 1-2 minute,
se administreaza efedrina i.v., 5-15 mg, doza care
poate fi repetata la nevoie.
Cand este posibil, se efectueaza monitorizarea
electronica continua a batailor cordului fetal inainte
~i dupa efectuarea blocului peridural.
Daca analgezia este unilaterala, se intoarce
pacienta pe partea cealalta ~i se mai administreaza
5-10 de ml anestezic local.
Anestezia segmentara din timpul travaliului
se obtine prin injectari repetate.
655
Cand perineul este destins de partea fetala,
prezentata, pacienta se a~aza in pozitie ~ezand ~i se
administreaza 10-20 ml anestezic local.
Dqi faza a II -a a travaliului poate fi u~or
prelungita, daca gravida este corect instruita, aceasta
nu va crea 0 problem a majora.
Frecventa aplicarii forcepsului depinde de
practica obstetricala ~i de intensitatea blocului
anestezic.
Avantajele anesteziei peridurale la
na$tere:
• Provoaca 0 anestezie excelenta;
• Creste saturatia materna de 0,2 eliminand
"
secventa de hiperventilatie cu alcaloza, urmata
de hipoventilatie cu hipoxemie, intermitenta,
dintre contractiile dureroase;
• Cre~te fluxul sanguin utero-placentar la gravida
normala ~i preeclamptica, prin scaderea nivelului
catecolaminelor. Gravidele care sunt mai anxioase
au un nivel crescut de catecolamine, 0 activitate
uterina scazuta ~i un travaliu mai prelungit.
InIaturarea durerii ~i1sau a anxietatii, cu scaderea
catecolaminelor din plasma, restabile~te fluxul
sanguin uterin;
• Amelioreaza travaliul disfunctional; anestezia
peridurala, administrata dupa ce travaliul este
deja stabilit, poate accelera travaliul la paciente
care aveau un tip disfunctional de travaliu3;
• Permite 0 na~tere controlata, de~i sunt multe
variabile care influenteaza evolutia travaliului,
de ex., marimea ~i pozitia fetusului, hipotensiunea
de decubit dorsal, durerea mamei, folosirea
oxitocinei, concentratia ~i volumul anestezicelor
lccale folosite in anestezia peridural a etc.;
• Poate fi modificata pentru operatia cezariana,
daca este necesar;
• Amelioreaza starea acido-bazica a nou-nascutului,
mai ales la primipare;
• Nu deprima fatuI sau nou-nascutul; medicatia
sedativa nu este necesara;
• Mama ramane treaza ~i participa activ in travaliu
~i expulzie. Scade riscul sindromului de aspiratie
pulmonara;
Dezavantajele anesteziei peridurale
la na$tere:
• Prelunge~te faza all-a, cand durerea
este efectiv inlaturata. Anestezia peridural a nu
656 TRATAT DE OBSTETRICA

afecteaza sensibil actlvltatea uterina in faza 1. - relaxarea musculaturii plan~eului pelvin ~i

Poate fi 0 scadere tranzitorie, in actlvltatea intarzierea rotatiei capului fetal, prin scaderea
uterina, din cauza hipotensiunii materne, a reflexului de expulzie, deoarece eficienta
compresiei aorto-cave, a absorbtiei unor doze impingerii poate fi redusa;
marite (crescute) de anestezice locale, a inhibitiei - blocarea reflexului Ferguson (nervi para-
de oxitocina prin lichidele intravenoase, sau a simpatici), care provoaca 0 eliberare brusca
absorbtiei de adr~nalina din solutiile de anestezic de oxitocina ~i incarcarea (perfuzie) cu lichide
local. Numeroase studii arata ca progresul intravenos, care deprima hormonul antidi-
travaliului din faza I nu scade, daca gravidele uretic ~i provoaca secretie de oxitocina.
sunt in pozitie laterala ~i se evita hipotensiunea46. Folosirea forcepsului, asociata cuanestezia
Unii anestezi~ti termina anestezia peridurala peridurala, poate fi redusa prin administrarea de
(prin injeqie intermitenta sau perfuzie continua) la oxitocina gravidei. Concentratia ~i volumul
o dilatatie a colului de peste 8 cm, pentru a anestezicului local trebuie adaptat (ajustat), pentru
permite gravidei sa exercite efortul de expulzie. a mari la maximum forta musculara a parturientei,
Cre~terea duratei fazei a II -a nu este 0 prob- in timp ce se men tine un bun control al durerii.
lema, atat timp cat fetusul este monitorizat continuu, Alte dezavantaje ale anesteziei peridurale in
iar bataile inimii fetale ~i starea acido-bazica sunt travaliu:
normale. • tehnica este relativ dificila;
• Frecventa crescuta a na~terii instrumentale • risc de hipotensiune arteriala ~i de rahianestezie
(forceps ~i vidextractor). Factorii care contribuie la totala;
folosirea forcepsului includ: • risc de injectare intravasculara;

Anestezicile locale folosite in obstetrica Tabelul 9.10.2

AGENTUL mm.
20-30
1-2
in
45-60
bloc
30-60
90-150
analgezie
operatia
pentru
spinal
-
47-10
DURATAUTILIZARE
8-10 DOZA
20-25
15-25300-750
215-30300-450
8-10
15-30 2-3
mg50-75
VOLUMUL
60-90 CONe.
120-150
10-2050-100
15-20105-140
90-120
ml
10-1520-30
60-90
30-60 200-300
75-150 % pentru
400-600
160-200
0,25
0,5
peridural
pentru
infiltratie
spinal
bloc
infiltratie pentru
spinal jos operatia
locala ~i CLINIC~
operatia
operatie
~i bloc
bloc cezariana
cezariana
pudendal travaliu
Capitolul9 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 657

• la fiecare 1/2 h se verifica blocul motor;

F olosirea peridurala a opioizilor 1n obste-
• supravegherea atenta ~i continua de catre asistente
trica
este obligatorie.
Adaugarea de opioizi la solutiile de anestezic
local permite folosirea unor solutii mai diluate de
anestezic, scaderea blocului motor permitand gravidei Anestezia generala pentru na$terea pe cale
sa exercite un efart de expulzie mai puternic. Opioizii vaginala
cresc intensitatea ~i durata analgeziei, cand sunt
adaugati la solutii diluate de anestezice locale. Opioizii
Ratiunea folosirii anestezlel generale este
~i analgezicele locale, administrate peridural sau
necesitatea relaxarii uterine pentru:
intrarahidian, aqioneaza sinergic. Anestezicele lo-
cale aqioneaza la nivelul nervului rahidian, opioizii • manipularea intrauterina pentru versiunea po-
la nivelul cornului posterior al maduvei spinarii, dalica interna;
inhiband transmiterea sinaptica la nivelul caii nervoase • extraqia manuala de placenta in retentia de
din substanta gelatinoasa27. 39. In acest fel, aqionand placenta cu hemoragie masiva;
la doua niveluri ale transmiterii durerii, se poate • extragerea celui de-al do ilea geaman;
reduce doza din fiecare. eel mai important avantaj
• in prezentatie pelvina, cu retentia capului.
al acestei asocieri este mentinerea motricitatii mem-
Trebuie sa se tina cont de faptul ca anestezia
brelor inferioare, in timp ce parturienta are analgezie.
generala de urgenta presupune un risc major, pacienta
7. Anestezia periduraHi lombadi fiind considerata cu stomac plin.
continua. Perfuzia continua peridurala a unor cantitati Tehnica anesteziei generale pentru na~terea
scazute de anestezice locale asigura 0 analgezie vaginala este similara cu cea folosita pentru operatia
constanta, mentine un sistem cardiovascular matern cezariana.
mai stabil.
Potentialele complicatii sunt date de migrarea
cateterului intravascular (blocul dispare, dar apar Anestezia pentru operatia cezariana
modificari de toxicitate anestezica) sau subarahnoidian Alegerea anesteziei pentru operatia cezariana
(blocul se extinde incet). se face tinfmd cont de mai multi factori: ratiunea
Tehnica:
pentru care se face operatia, gradul de urgenta,
• plasarea cateterului peridural;
preferinp pacientei ~i a anestezistului.
• doza- test;
• stabilirea blocului initial cu 0 doza de 10 ml Nu exista 0 anestezie ideala pentru operatia
bupivacaina 0,25%, sau xilina 1 %, sau cezariana. Fiecare metoda prezinta avantaje ~i
clorprocaina 2%; dezavantaje. Anestezistul trebuie sa aleaga tehnica
• perfuzie continua, folosind 0 pompa volume- anestezica pe care 0 considera cea mai sigura ~i
trica:
confortabila pentru mama, mai putin deprimanta
- bupivacaina 0,125%, 8-12 mI/h;
pentru nou-nas~ut ~i care sa asigure conditii optime
- xilina 0,33-0,5%, 10-15 ml/h;
de lucru pentni obstetrician.
- clorprocaina 0,5%, 30 ml/h;
• se pot adauga opioizi: fentanyl 50 Jig sau
sufentanyl 10-15Jig la doza initiala de 10 ml Anestezia
• v
regionala pentru operatia
anestezic local, apoi fentanyl 1 Jig/ml, sufentanyl cezarzuna
0,1-0,2 Jig/ml la anestezicul local perfuzat;
• nivelul senzorial ~i eficienta anesteziei trebuie
verificate la fiecare ora; Anestezia rahidiana ~i peridurala pentru operatia
• pacienta se mentine in pozitie laterala, pentru a cezariana permit mamei sa fie treaza, reduc sau
preveni compresia aorto-cava; ea trebuie intoarsa evita complet problema aspiratiei materne ~i evita
de pe 0 parte pe alta la fiecare ora, pentru a
medicamentele depresante neonatale din anestezia
preveni blocul unilateral;
generaHi.
• TA trebuie masurata la 1-2 min in primele
10 minute, apoi la 10-15 min, pana ce blocul Blocul subarahnoidian se efectueaza u~or ~i
dispare; rapid ~i produce 0 analgezie profunda. Multi
658 TRATAT DE OBSTETRlC4

anestezi~ti prefera tehnica peridurala considerand ca • bupivacaina 0,25-0,5%;

hipotensiunea arteriaHi se instaleaza mai lent ~i este • c1orprocaina 3%;
mai u~or de prevenit ~i tratat. De asemenea, nivelul • ropivavaina 7 mg/ml.
anesteziei este u~or de control at daca s-a introdus Adrenalina poate fi adaugata in concentratia
un cateter peridural pentru ca se poate readministra 1:200.000.
o cantitate mai mare de anestezic pe cateter, daca Doza-test: 3 ml anestezic local + adrenalina
doza initiala nu realizeaza un bloc satisfacator. 1:200.000. Se observa pacienta 60 de sec pentru
cre~terea frecventei cardiace sau 3-5 min pentru
Tehnica anesteziei regionale: semne de bloc spinal. Daca testul are rezultate
negative, se injecteaza pana la 20 ml anestezic
1. se administreaza antiacide oral, cu 1 ora local, in doze fraqionate de 3-5 ml/30 sec. Se
inaintea inductiei; introduce cateterul peridural. Se injecteaza anestezic
2. se masoara semnele vitale; hipotensiunea pe cateter, daca este necesar, dupa 0 noua doza-
care nu raspunde la deplasarea uterului la stanga test, pentru a ob tine un blocaj senzorial pana la T4.
poate fi contraindicatie pentru anestezia regionala; Se adauga 1 ml (1 mEq) bicarbonat de sodiu la 10
pentru anestezie rahidiana se administreaza efedrina ml xilina sau clorprocaina sau 0,1 ml (0,1 mEq)
- 10-15 mg i.v. sau 20-25 mg i.m.; se evita la bicarbonat de sodiu la 10 ml bupivacaina.
hipertensive ~i la pacientele preec1amptice; Optiuni pentru narcotice peridural:
3. se perfuzeaza rapid 1.000-2.000 ml solutie • Fentanyl 50-100 Jig sau sufentanyl 10-20 Jig

salina (ser fiziologic, Ringer), fara glucoza; poate fi adaugat la anestezicul local pentru a
4. inainte de inceperea anesteziei se verifica potenta analgezia intraoperatorie;
instrumentarul ~i medicamentele de resuscitare: • Morfina, 5 mg, poate fi administrata pe cateterul
sistemul de administrare a 02 cu aparatul de peridural dupa na~tere.
anestezie, son dele endotraheale, laringoscopul,
tiopental sau diazepam pentru convulsii, efedrina c. Anestezia combinata rahidiana-peri-
pentru hipotensiune ~i instalatia de aspiratie; dural a
5. se administreaza 02 pe masca; Tehnica simultana de anestezie rahidiana ~i
6. se efectueaza punqia. peridural a poate fi folosita pentru operatia cezariana.
a. Rahianestezia: se folosqte acul Dupa plasarea corecta a acului in spatiul peridural,
cel mai subtire posibil ~i/sau un ac cu varful un ac spinal subtire este introdus in spatiul
netraumatic (Sprotte sau Whit acre ). subarahnoidian :;;i anestezicul local este injectat. Se
OPtiuni pentru anestezice locale: introduce apoi in spatiul peridural cateterul, care
I. 7-10 mg tetracaina hiperbarica (volum egal este folosit pentru suplimentarea sau prelungirea
de tetracaina 1% ~i glucoza 10%); anesteziei; el poate fi folosit ~i pentru analgezie
n. 60-80 mg xilina (1,5-2 ml xilina 4% in postoperatorie.
glucoza 7,5%); 7. Se pozitioneaza pacienta cu deplasarea
Ill. 12-15 mg bupivacaina (2,5-3 ml uterina la stanga :;;i u:;;or Trendelemberg (100).
bupivacaina 0,5%). 8. Se controleaza TA la fiecare minut pana
Optiuni pentru narcotice subarahnoidian, care la na~terea copilului, apoi la 5 minute, pe durata
se adauga la anestezicele locale: blocului anestezic.
• fentanyl 10 - 25 Jig; 9. Se monitorizeaza ECG-ul :;;i pulsoximetria .
• morfina 0,1 - 0,25 mg; 10. Daca TA scade cu 30% sau sub
• fentanyl ~i morfina - in acelea~i doze. 100 mmHg, se verifica deplasarea uterului la stanga,
b. Anestezia periduraUi se cre:;;te viteza perfuziei intravenoase. Daca TA nu
Optiuni pentru anestezice locale: se restabile:;;te, se administreaza 5-15 mg efedrina
• xilina 1,5-2%; intravenos; se repeta, daca este necesar.
Capitolu19 - MANEVRE $1 TEHNICI OPERATORlI OBSTETRlCALE
11. Se trateaza anxietatea ~i anestezia
incompleta sau lacunara cu unul sau mai multi din
urmatorii agenti, inainte de na~terea copilului:
• Diazepam - 2,5 mg pana la 10 mg;
• Fentanyl - 1 j{g/kg;
• N02 - 40%;
• ketamina - 0,25 mg/kg corp;
• 10-20 ml xilina 0,5%, intraperitoneal.
12. Daca analgezia este necorespunzatoare,
se continua cu anestezie generala cu intubatie traheala.
13. Daca dupa na~terea copilului este necesara
suplimentarea blocului subarahnoidian sau peridu-
ral, se pot administra doze mici de narcotice.
14. Daca s-a administrat morfina peridural,
este necesara 0 monitorizare speciala, cu controlul
frecventei respiratorii la fiecare 1/2 de ora in primele
12 ore, apoi la fiecare ora, pana la 24 de ore.
Complicatiile anesteziei region ale
Ce1e mai importante complicatii ale anesteziei
regionale sunt: hipotensiunea arteriala, convulsiile
induse de anestezicele locale, hipertensiunea indusa
de medicamentele vasopresoare, leziunile nervoase
~i cefaleea dupa punqia durei mater.
I. Hipotensiunea ramane cel mai frecvent
efect secundar al anesteziilor de conducere majore
pentru na~terea vaginala sau prin operatie cezariana.
Incidenta ~i severitatea hipotensiunii depind de nivelul
blocului, de pozitia parturientei, de statusul fizic ~i
hemodinamic al parturientei ~i de masurile profilactice
luate pentru a evita hipotensiunea. Aceste masuri
includ: administrarea de solutii cristaloide, ser
fiziologic sau Ringer, inainte de efectuarea blocului,
deplasarea uterului la stanga ~i administrarea de
efedrina. Daca hipotensiunea apare totu~i, tratamentul
trebuie sa fie agresiv, constand din:
• verificarea deplasarii uterului la stanga;
• cre~terea ritmului de administrare a perfuziei;
• pozitie Trendelenburg de 10 grade;
• daca TA nu se restabilqte rapid - efedrina,
5-15 mg, intravenos;
• administrare de oxigen pe masca.
11. Convulsiile produse de anestezicele 10-
cale
Toxicitatea la nivelul sistemului nervos cen-
tral apare cand nivelul anestezicului local in sangele
659
arterial (~i in tesutul cerebral ) depa~qte nivelul
critic. Nivelurile inalte sanguine apar la injectarea
accidentala intravasculara, prin acumularea
anestezicului local dupa injectari repetate 0 perioada
indelungata ~i prin resorbUa sistemica rapida a
anestezicului local din zone bogat vascularizate.
Injectarea accidental a intravasculara poate aparea la
oricare tehnica de anestezie regionaIa, inclusiv la
blocul paracervical ~i pudendal.
Timpul de injumatatire a anestezicelor locale
amide este de 2-3 ore. Acumularea sistemica a
acestor anestezice aproape de niveluri toxice poate
aparea cand doze mari sunt administrate repetat. In
timpul anesteziilor regionale corect conduse, cand
nivelul sanguin al anestezicului local este rezultatul
resorbtiei, rareori se ating niveluri toxice.
Tratamentul reaqiilor toxice induse de
anestezice1e locale consta in:
• Recunoa?terea rapida a reactiei - prin mentinerea
unui contact verbal permanent cu pacienta ?i
prin monitorizarea continua a semnelor vitale;
• Prevenirea evolutiei reaqiei. Administrarea un or
doze mici de barbiturice intravenos poate preveni
convulsiile (tiopental - 50-75 mg sau diazepam
- 5 mg). In acela?i timp, se administreaza
oxigen pe masca;
• Mentinerea oxigenarii chiar in perioada
convulsiilor sau a vomei: convulsiile nu sunt
letale, dar hipoxia ?i acidoza produse pot fi.
Mentinerea
, libertatii, cailor aeriene are 0
importanta deosebita, iar pacienta trebuie ventilata
cu oxigen 100%. Uneori, ventilarea pacientei
cu convulsii poate fi dificila, devenind necesara
administrarea de succinilcolina, cu intubarea
pacientei pentru 0 ventilatie optima ?i pentru
prevenirea aspiratiei in caile aeriene. Pacienta
trebuie hiperventilata, pentru a combate acidoza
metabolica severa care acompaniaza convulsiile;
• Suportul circulatiei - ridicarea picioarelor
pacientei ?i administrarea rapida a solutiilor
perfuzabile ?i a vasopresoare1or, daca este nevoie,
pentru tratamentul depresiei circulatorii;
• Evaluarea statusului fetal trebuie facuta cand
este posibil. Resuscitarea materna, de obicei,
restabile?te fluxul sanguin uterin ?i oxigenarea
fetala ?i permite extragerea anestezicului de la
fat prin placenta.
660 TRATAT DE OBSTETRIC-I

Ill. Anestezia rahidiana (spinala) totala Tratamentul conservator consta in repaus la

poate aparea prin injectarea accidental a a unei pat, analgetice, hidratare, bandaj abdominal u90r
cantitati mari de anestezic local in spatiul compresiv, care crqte presiunea in spatiul peridural
subarahnoidian. 9i reduce scurgerile de lichid cefalorahidian, cofeina
Perforarea durei mater cu cateterul peridural - 500 mg Lv., cu eficacitate de peste 90%. La
se poate produce dind acesta este introdus initial formele moderate 9i severe se practica injectarea a
sau in timpul anesteziei peridurale continue. 15-20 ml sange autolog in spatiul peridural, la
Dqi anestezia spinala totala apare foarte rar, nivelul punqiei durei, rata de succes fiind de
posibilitatea aparitiei ei necesita prezenta unui per- aproximativ 95%39.41.
sonal antrenat, disponibil imediat, pentru 0 Contraindicatii ale anesteziei region ale:
diagnosticare prompta 9i pentru tratarea acestei • refuzul pacientei;
complicatii. • 90C hipovolemic;
Tratamentul consta in intubatia endotraheala 9i • infeqie la locul injeqiei sau septicemie;
ventilatia cu oxigen 100%. Pozitia Trendelenburg • tulburari de coagulare;
10 grade 9i deplasarea uterului la stanga trebuie • unele tulburari neurologice.
folosite pentru crqterea intoarcerii venoase la inima. Anestezia generalii pentru operatia
Solutiile perfuzabile 9i efedrina vor fi administrate • v
cezanana
pentru a mentine tensiunea arteriala la un nivel nor-
mal.
In contrast cu anestezia regionala, anestezia
IV. Hipertensiunea indusa de vasopre-
general a are avantajele unei induceri mai rapide,
soare. Interaqiunea medicamentelor vasoactive cu
hipotensiunea 9i instabilitatea cardiovasculara sunt
ergonovina 9i cu metilergonovina poate duce la mai rare 9i exista un bun control al cailor aeriene
hipertensiune arteriala severa 9i la posibile accidente 9i al ventilatiei.
vasculare cerebrale. Daca apare hipertensiune acuta Anestezia general a poate fi preferata la
post-partum, ea poate fi tratata cu labetolol 10-20 pacientele cu boli neurologice preexistente, cu
mg i.v., repetat la 5 min, pana la 1 mg/kg; trimetafan afeqiuni ale coloanei lombare, cu coagulopatii sau
- 500 mg in 500 ml; fentolamina (regitina) - 5 mg cu infeqii.
i.v., nitroprusiat - 50 mg in 500 ml. In plus, unele paciente sunt ingrozite de ideea
V. Leziuni nervoase. La anestezia rahidiana "acului in spate" sau de faptul ca vor fi treze in
9i peridurala, leziuni nervoase directe apar destul timpul unui act chirurgical abdominal.
de rar. Alte complicatii neurologice, de asemenea Cauzele majore de mortalitate 9i morbiditate
rare includ hematomul peridural, infeqiile ca abcesul materna in timpul anesteziei generale sunt aspiratia
pulmonara a continutului gastric (incident a 1:500
peridural sau caudal, 9i meningita.
pentru pacientele obstetricale, fata de 1:2.000 pentru
VI. Cefaleea dupa punctia durei mater.
restul pacientilor) 9i intubatia traheala nereu9ita
Cefaleea secundara punqionarii durei mater este
(incidenta 1:300 in obstetrica, fata de 1:2.000 pentru
determinata de scurgerile de lichid cefalorahidian
restul pacientilor). De aceea, trebuie facute toate
prin orificiul ram as in urma punqionarii. Parturientele
eforturile pentru a asigura conditii optime inainte
sunt, probabil, mai predispuse la aceasta cefalee de startul anesteziei, urmate de masuri adecvate de
datorita manevrelor Valsalva repetate, efectuate in prevenire a acestor complicatii.
timpul na9terii, deshidratarii din timpul travaliului La toate pacientele la care este posibil, se va
9i diurezei post-partum. face profilaxia pneumoniei de aspiratie prin
Incidenta cefaleei este in legatura cu grosimea administrarea de 30 ml de 0,3 M citrat de sodiu,
acului de punqie, fiind de aproximativ 80% dupa cu 30-45 min inaintea inductiei. Pacientele cu factori
punctia durei cu un ac peridural de 16 G (gauge), de risc aditionali (obezitate, simptome de reflux
daca dura este perforata accidental in timpul incercarii gastro-esofagian, potentiala intubatie dificila sau
de efectuare a blocului peridural, 9i de numai 2% paciente cu stomac plin) vor primi ranitidina
cand punqia este efectuata cu un ac spinal Quinke lOO-ISO mg sau metoclopramid 10 mg, cu 1-2 ore
de 25 G. inaintea induqiei.
Capitolul9 - MANEVRE SI TEHNICI OPERATORII OBSTETRICALE 661

Premedicalia cu omeprozol oral, 40 mg, seara 5. Operatia incepe numai dupa intubatia
~i dimineala, pare sa fie eficienta la pacientele cu orotraheala, confirmata capnografic. Hiperventilalia
risc crescut, supuse operatiei cezariene programate. excesiva trebuie evitata, deoarece poate reduce fluxul
Anticiparea unei intubalii dificile poate ajuta la sanguin uterin ~i se poate asocia cu acidoza fetala.
reducerea incidenlei intubaliilor nereu~ite. Examinarea 6. Se folosqte 50% NP/02 ~i 0 concentralie
gatului, mandibulei, dentitiei ~i a orafaringelui de scazuta de anestezic volatil (pana la 0,5% halotan,
cele mai multe ori ne da indicii despre pacientii la 1% enfluran sau 0,75% isofluran) pentru mentinerea
care intubalia poate fi dificiHi. anesteziei. Dozele scazute de anestezic volatil asigura
Incidenta crescuta a intubatiei nereu~ite la amnezia ~i, in general, nu produc 0 relaxare uterina
pacientele gravide, comparativ cu pacientele excesiva; de asemenea, ele nu impiedica contractia
chirurgicale negravide, poate fi data de: edemul uterina dupa oxitocina.
cailor respiratorii, dentilia intreaga, sanii mari, care 7. Sunt folosite relaxante musculare cu durata
pot obstruction a manerul laringoscopului la pacientele intermediara de actiune (vecuronium - 0,05 mg/kg, racu-
cu gat scurt. ranium - 0,6 mg/kg sau atracurium - 0,5 mg/kg).
Cand suspicionam 0 intubalie dificila, trebuie 8. Dupa ce nou-nascutul ~i placenta au fost
sa luam in considerare diverse alternative la tehnica
extrase, 10-20 unitali de oxitocina sunt adaugate la
standard de induclie rapida, cum sunt anestezia fiecare litru de solutie perfuzata. Se evita administrarea
regionaIa sau intubatia cu fibre optice pe bolnav in bolus, deoarece poate produce hipotensiune ~i
treaz. In plus, trebuie anticipat un plan pentru tahicardie.
eventualitatea unei inductii anestezice cu intubatie 9. Daca uterul nu se contracta rapid, se
nereu~ita (fig. 9.10.7). suplimenteaza opioidul ~i se intrerupe administrarea
Trebuie subliniat faptul ca viata mamei este anestezicului volatil. Se poate administra ~i 0,2 mg
prioritara fata de na~terea copilului. ergomet, dar acesta poate cre~te tensiunea arteriala.
In absenla suferinlei fetale, pacienta va fi 10. Se poate incerca aspirarea conlinutului
trezita ~i se va incerca 0 intubalie pe bolnav treaz gastric printr-o sonda gastrica, pentru a preveni
sau 0 anestezie regionala sau locaIa. aspiratia pulmonara la sfaqitul anesteziei (la urgente).
In prezenta suferintei fetale, daca ventilatia 11. La sfaqitul operaliei se scoate sonda
spontana sau cu presiune pozitiva, cu presiune gastrica (daca a fost introdusa) ~i pacienta se
cricoidiana este posibila, se poate incerca extragerea
detubeaza, cand este treaza ~i con~tienta.
copilului. In aceste cazuri un agent volatil puternic
in oxigen este indicat pentru anestezie, pana la
extragerea copilului, apoi se poate adauga Np,
Anestezia pentru operatia cezarianii
pentru a reduce actiunea agentului volatil. De obicei de urgentii
este folosit halotanul, deoarece deprima mai putin
respiralia. Imposibilitatea ventilarii pacientei necesita Indicalia pentru operatia cezariana de urgenta
cricothirotomie sau traheostomie imediata. include sangerarea masiva (placenta praevia sau
Tehnica anesteziei generale: dezlipirea de placenta), suferinla fetala severa,
1. Pozitionarea pacientei cu deplasarea uterului la prolapsul de cordon ombilical ~i ruptura uterina.
stanga. Pacienta trebuie dusa rapid in sala de operatie
2. Preoxigenare cu 0, 100%, timp de 3-5 minute pentru operalie cezariana de urgenta, sub anestezie
3. Pregatirea campulul operator. generala. Chiar daca pacienta are un cateter peridu-
4. Cand chirurgii sunt pregatiti - inductie rapida, ral, de cele mai multe ori nu se a~teapta instalarea
cu compresiune pe cricoid, cu thiopental unei anestezii peridurale. In plus, anestezia regionala
4 mg/kg ~i succinilcolina 1,5 mg/kg. Ketamina, este contraindicata la pacientele hipovolemice ~i/
1 mg/kg, poate fi folosita in locul thiopentalului sau hipotensive.
in cazul pacientelor hipovolemice sau astmatice. Preoxigenarea adecvata se poate obtine rapid
Alli agenti, ca metohexital, etomidate, propofol, cu patru respiralii maxime de oxigen 100%, pana se
midazolam nu ofera avantaje fata de tiopental instaleaza monitoarele. Ketamina, lmg/kg, va inlocui
la pacientele obstetricale. tiopentalulla pacientele hipovolemice ~i/sau hipotensive.
662 TRATAT DE OBSTETRlCi

IMPOSIBILIT ATEA INTUBARII

Apelarea la ajutoare
Mentinerea presiuni erieoide
Ventilatie eu oxigen 100%
Pregatirea pentru ventilatie eu jet
transtraheala ~i erieotiroidotomie

Detresa fetala grava care Detresa fetala

neeesita evaeuarea minima sau absenta
imediata a sareinii

I
Ventilatie fara difieultati Ventilatie difieila
(presiune pozitiva sau sau imposibila
spontana)

Halotan Oxigen Ventilatie in jet

Na~tere transtraheala

1
Tentativa de
1
Crieotiroidotomie
intubatie nazala

Ventilatie Ventilatie
Sueees u~oara difieila
E~ee

Co"I;"u","
eu masea
MENTINEREA
1 ,,"1;1,!;, 1
Efeetuarea anesteZIel
PRESIUNII N a~terea
CRICOIDIENE

Fig. 9.10.7. Diverse alternative in caz de intubare posibilii.

 Capitolul9 - MANEVRE $1 TEHN1CI OPERATORI1 OBSTETRICALE
, cand nasterea
In anumite situatii, , imediata
nu este absolut necesara, se poate practica anestezia
peridurala sau rahidiana.
9.1. Vidextractia , 9. Larmont RF, Dunlop PDM, Crowley P ~.a.:
G. Banceanu
1. Alessandrescu D, Luca v, Gheorghiu D,
Dumitrescu A: Probleme de practidi ~i tehnidi
obstetricala, Ed. Medicala, Bucurqti, 1965
2. Danforth's Obstetrics and Gynecology, seventh
3.
edition, JP Lippincott Company, 1994
4. Pascu H, Berbecan Gh: Manevrele Obstetricale,
Ed.Balek, 1993
William W. Beck Jr: Obstetridi ~i Ginecologie,
4th edition, ed. In limba romana sub redaqia
Radu Valdareanu
9.2. Manevre de ajutor manual in
prezentatia pelviana
G. Banceanu, D. Herghelegiu
1. Arulkumaran S, Thavarash AS, Ingemarsson I,
Ratnam SS: An alternative approach to assisted
vaginal breech delivery, Asia and Oceania Jour-
nal of Obstetrics and Gynecology, 15, 1989
2. Ballas S, Toaff R: Hyperextension of the fetal
head in breech presentation: Radiological evalua-
tion and significance, British Journal of Obstet-
rics and Gynecology, 83, 1976
3. Clinch J: Breech presentation, In Turnbull A,
Chaberlain G (eds) Obstetrics, Edinburgh:
Churchill Livingstone, 1989
4. Croughan-Minihane MS, Pettiti DB, Gordis L,
Golditch I: Morbidity amongst breech infants ac-
cording to method of delivery, Obstetrics and
Gynecology, 75, 1990
5. Fianu S, Vaclavinkova v: The site of placental
attachement as a factor in the aetiology of breech
presentation, Acta Obstetrica et Gynaecologica
Scandinavica, 58, 1978
6. Hall JE, Kohl SG, O'Brien F ~.a.: Breechpre-
sentation and perinatal mortality, American Jour-
663
nal of Obstetrics and Gynecology, 91, 1965
7. Kopelman IN, Duff P, Karl RT, Schipul AF
~.a.: Computed tomographic pelvimetry in the
evaluation of breech presentation, Obstetrics and
Gynecology, 68, 1986
8. Lansac J, Berger C, Magnin G: Obstetrique
pourlepracticien, 2eedition, SIMEP, Paris, 1990
Spontaneous preterm labour and delivery at under
34 weeks gestation, British Medical Journal, 286,
1983
10. Lefevre J, Cardi S, Denis A: Accouchement du
foetus de faible poids en presentation du siege :
pronostic foetal et place de la cesarienne, Rev Fr
Gynecol Obstet, 77, 1982
11. Luterkort M, Polberger S, Persson PH, Bjerre
1: Role of asphyxia and slow intrauterine growth
among breech delivered infants, Early Human De-
velopment, 14, 1987
12. Mazor M, Hagay ZJ, Leiberman J, Biale Y
~.a.: Fetal abnormalities associated with breech
delivery, Journal of Reproductive Medicine, 30,
1985
13. Miller EC, Kouam S, Schweintek S: Theprob-
lem of the increased perinatal mortality rate inpre-
mature breech deliveries, compared to premature
vertex deliveries, deburtsh. Frauenheilk, 40, 1980
14. Nelson KB, Ellenberg JH: Antecedents of cere-
bral palsy: Multivariate analisys of risks, New
England Journal of Medicine, 315, 1986
15. Ranney B: The gentle art of external cephalic ver-
sion, American Journal of Obstetrics and Gyne-
cology, 116, 1973
16. Rovinsky JJ, Miller JA, Kaplan S: Management
of breech presentation at term, American Journal
of Obstetrics and Gynecology, 115, 1973
17. Sherer DM, Menashe M, Palti Z, Aviad I, Ron
M: Radiologic evidence of a nuchal arm in the
breech presenting fetus at the onset of labour: An
indicationfor abdominal delivery, American Jour-
nal of Perinatology, 6, 1989
18. Soernes T, Bakke T: The lenght of the human
umbilical cord in vertex and breech presentations,
American Journal of Obstetrics and Gynecol-
ogy, 154, 1986
19. Stevenson CS: The principal cause of breech pre-
sentation in single term pregnancies, American
Journal of Obstetrics and Gynecology, 60, 1950
20. Tank ES, Davis R, Holt JF, Morley GW:Mecha-

PATOLOGICA
~ Luca
Studiind cauzele de mortalitate a celor aproape
500.000 de femei care mor anual prin complicatiile
sarcinii, na~terii ~i lehuziei, cele mai multe in tarile
in curs de dezvoltare, nu putem imparta~i optimismul
unor autori moderni care considera ca epoca in
care infectia puerperal a era 0 infectie obi~nuita a
trecut97.
A trecut numai era clasica a infectiilor
puerperale fulgeratoare, determinate de cele mai
multe ori de streptococul hemolitic (care insa incepe
sa se manifeste sporadic ~i astazi cu aceea~i gravi-
tate),fiind inlocuita insa de 0 alta era, sa-i spunem
moderna, in care formele infeqiei sunt mai complexe,
manifestarile mai perfide, factorii determinanti ~i
favorizanti schimbati, terenul modificat ~i terapeutica
oscilanta.
Dovada pertinent a este faptul ca infectia pu-
erperala este Inca a doua, daca nu chiar prima
cauza de moarte materna, in unele statistici.
In Romania, unde, din nefericire, se constata
ca mortalitatea materna este de circa 10,4 ori mai
mare decat in tarile europene vecine ~i de 20 ori
mai mare decat in tarile vest europene (60,29%000
in 1992, fat a de 0 in Suedia, 4-5%000 in Croatia,
Slovenia, 21,32%000 in Bulgaria, 22,54%000in Alba-
nia, 19,78%000 ca medie est-europeana), (de~i a
scazut in 1994 la 22 la 100.000 de nascuti vii),
moartea prin infeqie puerperala reprezinta a 2-a -
a 3-a cauza de moarte materna dupa hemoragie,
ceea ce ne plaseaza in contextul tarilor in curs de
dezvoltare (vezi Egipt, Indonezia etc.) (tabelul 10.1.1,
LEHUZIA
tabelul 10.1.2, tabelul 10.1.3). Dar mortalitatea
materna este numai varful icebergului acestei
probleme, pentru ca morbiditatea este tot atat de
temut: 0,5-1 % din gravide prezinta chorioamniotiteI02,
1-4 % din na~terile naturale sunt complicate de
endometrite102, complicatii ce cresc semnificativ dupa
operatiile cezariene intre 15-85%77, de 10-20 ori
mai frecvente decat dupa na~terile normale85•
Evolutia medicinii in general ~i a obstetricii
in particular au schimbat date le infectiei puerperale.
Conditiile mod erne exclud in general infeqia
prin contagiune (nu Inca total) ~i au adus beneficiul
imens al antibioterapiei ~i terapiei intensive, dar au
creat noi surse de infectie (amniocenteza, monitorizare
fetala intrauterina, anestezie de conducere, dec1an~are
artificial a a travaliului, cre~terea operatiilor cezariene),
au selectionat prin antibioterapie germeni de spital
de 0 rara virulent a ~i au schimbat reactivitatea la
agresiunea microbiana a femeii gravide.
Complexitatea acestor factori ne fac sa
intelegem (sau sa nu intelegem) ca starea septica
puerperala este 0 infeqie cu totul deosebita de
agresiunile microbiene in general, 0 entitate aparte,
ale carei manifestari deosebite in conditii speciale
fac din infeqia puerperala 0 adevarata fatalitate a
specialitatii. Exista numeraase argumente care sustin
aceasta afirmatie, dar tot atatea argumente (poate ~i
mai multe) care pot demonstra ca a~a - zisa fatalitate
poate fi depa~ita.
Factori n umero~i hormonali, umorali,
imunologici duc la modificari evidente de reactivitate
imunologica specifica in sarcina, atat in
comportamentul celular, cat ~i in cel hormonal, al
carar rezultat este 0 imunodepresie antiinfeqioasa.
Consecintele sunt, pe langa favorizarea penetratiei
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4 687

Tabelul 10.1.1
Mortalitatea prin complica\ii ale sarcinii, na~terii ~i lehuziei in unele \ari europene in anul 1992 (la 100.000 de nascu\i vii)
Tara Total
7,85
0,77
3,73
38,40
1,74
5,30
2,73
1,64
1,05
2,83
2,74
8,98
0,00
12,28
5,19
2,46 -
Avort
cauze 14,17
50,82
6,66
7,38
50,77
60,29
9,56
22,54
7,12
9,93
21,32
10,61
19,78
4,20
9,86
20,52
31,33
5,00
4,50
4,26
0,00
4,60
5,45

Tabelul 10.1.2
Mortalitatea
-0,04
0,01
0,07
0,06
Nr. decese
-
prin complica\iile sarcinii, na~terii ~i lehuziei in unele \ari din Europa (1991-1995)
Tara pnn .1993
0,25
0,004
0,15
0,01
0,23
0,08
0,07
0,02
0,09
0,04
0,16
0,37
0,10
0,003
0,03
0,03
0,01 lansc
Anul
1995
1991
1992 1000 nascuti
0,07
0,06 vii
obstetrical
Danemarca
prin avort

Sursa: Anuarul de statistica O.M.S.-1995

688 TRATAT DE OBSTETRICA

Decesele prin rise obstetrical dupa cauza de deces in Romania, 1995 Tabelul 10.1.3
Cauza decesului 1.9
19,2
25,8
22,1
1,9
La 100.000 %
,9 0,004
7,4
13,0
100,0 0,059
0,021
0,051
0,017
0,030
0,23
de nascuti vu Numar
4751 de
12
54
14

microbiene, manifestarile clinice sub forme Descoperirea antibioticelor a dat 0 falsa

simptomatice ~terse, specifice, necorespunzatoare siguranta in ceea ce prive~te stapanirea infeqiei ~i
tablourilor clasice din afara sarcinii, cu difuziune ~i a dus la 0 relaxare a disciplinei traditionale de
genera1izare u~oara, ca in infeqiile sub tratament asepsie ~i antisepsie, ca ~i cum aplicarea unor
imunodepresor . reguli severe "a la Terrier" ar fi devenit facultativa
Statistici importante ale tarilor dezvoltate, cu in fata unor arme antibiotice absolute.
o asistenta obstetricala de calitate, nu mai inscriu Chiar manu ire a aces tor arme utilizate profilactic
insa rubrica de mortalitate materna prin infeqie, "a tort et a travers" a devenit periculoasa. Profilaxia
sau in orice caz, infeqia puerperala este printre uzualii a s u prima t germenii pu tin rezis ten ti,
ultimele cauze de moarte materna, in acela~i timp seleqionand germenii rezistenti de spital, a caror
cu scaderea substantiala a mortalitatii (in SUA densitate a crescut 0 data cu antibioterapia de
primele cauze sunt hemoragia ~i eclampsia, iar rutina. Aceste situatii de risc se amplifica iatrogen
ultima - infeqia; Thompson, 1982). prin tergiversarea rezolvarii unor complicatii in sarcina
In 1987 1. Robert Willson304 afirma ca: ~i travaliu (ruperea prematura de membrane, sangerari,
"mortalitatea materna ar putea fi redusa chiar mai maladii asociate), dirijarea incorecta sau lipsa de
mull. S-ar putea elimina morti1e prin hemoragie ~i dirijare a travaliului (travalii lungi, repetarea
infeqie, amandoua putand fi prevenite sau, cand nejustificata a tactelor vaginale), sterilizarea
apar, tratate". defectuoasa, riscuri de contaminari in monitorizari
Mortalitatea materna in general ~i mai ales interne prelungite ~i, nu in ultimul rand, deficiente
decesul matern prin infeqie puerperala este un de tehnica (delabrari, suturi ischemiante, materiale
deces evitabil (vezi recomandarile Biroului Regional de sutura necorespunzatoare, traumatisme tisulare
O.M.S. pentru Europa centrala ~i de Est2lO• intinse etc.), dar ~i prin necunoa~terea principiilor
De ce nu se atinge acest deziderat? generale de antibioterapie.
De~i nu prima, 0 cauza principala este eludarea o buna parte din starile de rise puerperal pot
asepsiei ~i antisepsiei. Este curios cum unii obstetricieni, fi evitate printr-o consultatie prenatal a de calitate,
dqi obstetrica este 0 specialitate chirurgicala, ignora, consultatie care, din nefericire, incepe sa fie privita
eel putin in practica, ca actul na~terii este totu~i un cu mai putina seriozitate ~i responsabilitate.
act chirurgical. Chiar in maternitati, na~terea se Definitia clasica a infeqiei puerperale, care
desfa~oara uneori in conditii precare, cu 0 minima se pastreaza inca pentru aprecierea complicatiei
antisepsie ~i eu asepsie dubioasa, obstetricianul cerand septice in puerperium, at at in SUA, cat ~i in Europa303
altora respectarea statutului sau de chirurg, dar este "aparitia in lehuzie a febrei peste 38°C dupa
nemotivand prin atitudine aceasta calitate. primele 24 ore de la na~tere, in primele 10 zile, ~i
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4 689

care se mentine mllllmum 48 de ore". 100 de ani.

A~a cum arata 'insa ~i Williams-Carrington. Michaelis ~i Smellie considerau descompunerea
modalitatile de investigatie. dar mai ales unele resturilor placentare ca declan~atoare ale febrei
forme clini-ce de infeqie puerperala, 'in conditiile puerperale.
unei antibioterapii nu mai pot urma un astfel de Evolutia anatomiei patologice 'in secolul XIX
standard. Uneori infeqia puerperal a evolueaza la- a interesat ~i infeqia puerperala, considerandu-se
tent, cu stari subfebrile mai mult sau mai putin ca leziunile gasite 'in cazurile femeilor decedate
prelungite, de multe ori aparute dupa iqirea din sunt cauzele infeqiei, inversandu-se cauza cu efectul
spital, neidentificate, sau infeqii etichetate ~i tratate (Depaul, Dubois).
ca stari gripale, infeqii urinare, stari subfebrile Idea contagiunii, a raspandirii epidemice a
nespecifice etc. febrei puerperale plutea din secolul XVII ~i era
o statistica a lui Ledger ~i colab .168 din 1971 'imparta~ita de unii obstetricieni francezi, englezi
arata aparitia de infeqii puerperale dupa 10-12 zile, sau germam.
32 de zile ~i chiar 57 de zile de la na~tere. Forme In 1856, Tarnier arata ca din 2227 de femei
de infeqie puerperala ca endometritele torpide pot care au nascut la mat ern it ate au murit 132, deci
fi substratul unor stari septice declan~ate tardiv, cu una din 17.
manifestari proteiforme ~i cu evolutie de multe ori La Maternitatea din Viena, 'in anul 1846, dnd
grava, bolnavele fiind intern ate dupa 0 terapeutica a intrat Semmelweis 'in clinica, 'in prima seqie, din
necorespunzatoare, 'in momentul agravarii bolii. 4010 lehuze au murit 459 (11,4%), iar 'in a doua
OsciHlnd 'intre fatalitate ~i evitabilitate, de~i seqie, din 3754 de lehuze au murit 105 (2,7%).
se iau toate masurile tehnice preventive, de~i se Miasma contagioasa ~i, 'in consecinta, izolarea
evita riscurile de infeqie ~i, eventual, se aplica 0 bolnavelor de femeile sanatoase pentru a evita
terapeutica profilactica antibiotica 'in cazurile de epidemia, a fost banuita cu mult 'inainte de
rise, infeqia puerperala constituie 'inca un co~mar Semmelweis (John Leake, 1772; Alexander Hamilton,
pentru obstetricianul modern. 1781; Alexander Gordon, 1795; Charles White, 1773).
In 1843 Oliver Wendell Holmes a prezentat 'in fata
Istoric societatii "Boston Society for Medical Improve-
ment" comunicarea "Contagiousness of Puerperal
Infeqia puerperala a existat 'in toata lumea ~i Fever", aratand ca aceasta contagiune poate fi oprita
din toate timpurile, dar primele date scrise le avem prin masuri speciale de curatenie din partea medicilor
de la Hipocrat, care 'in "De Muliebrum Morbis" ~i surorilor.
(500 'i.e.n.) descrie aceasta grava complicatie, In 1857, Tarnier, fara sa cunoasca lucrarile
atribuind-o retentiei continutului intestinal. Insu~indu- lui Semmelweis ~i altele, considera ca era primul
~i aceasta conceptie, care a dominat lumea medi- care atragea atentia ca accidentele infeqioase se
cala pana tarziu 'in evul mediu, Celsus ~i Galien propaga nu numai la lehuze sanatoase, dar ~i la
indicau ca tratament purgativele. alte ,femei ~i chiar la nou-nascuti ~i, 'in consecinta,
A vicena ~i Ambroise Pare atrageau atentia indica izolarea lehuzelor bolnave. Prin aceasta simpla
asupra mirosului putrid al lohiilor, putrefaqia lohiilor masura mortalitatea materna prin infeqia puerperala
fiind cauza recunoscuta a infeqiei puerperale pana a scazut de la 93 0/00 la 23 0/00,
'in secolul XVI. Dar meritul real 'in demonstrarea ~tiintifica a
In 1651 William Harvey, descoperitorul contagiozitatii febrei puerperale ~i sustinerea ideii
circulatiei sangvine, a descris patul placentar ca un printr-o perseverenta demna de marile descoperiri a
"vast ulcer intern" care poate duce la gangrena. In fast a lui 19naz Philipp Semmelweis (fig. 10.1.1).
1659 Willis scria despre "febris puerperarum", Descoperirea lui Semmelweis a pornit de la
termenul de febra puerperala fiind, probabil, introdus constatarea diferentei flagrante 'intre morbiditatea
de Strother (1716). prin infectie 'in seqia I, Universitara, a Maternitatii
Din secolul XVII teoria metastazei laptelui, din Viena ~i seqia a II-a, a moa~elor.
enuntata de Puzos ~i Levret (raspandirea 'in orga- Semmelweis a combatut idea transmiterii printr-
nism a laptelui retinut 'in mamela), a dominat aproape un genius epidemicus ipotetic, aratand ca infeqia
690 TRATAT DE OBSTETRlCA

Dlsserl.aLio iuugunli.
audOf@

h: 1111tl \l l' hi l. !-i {' \llllll' 111' I' I~

Fig. 10.1.1 Ignaz Semme1weis (1818-1865).

era transmisa femeilor sanatoase de catre studentii

care, cu ocazia diseqiilor, veneau in contact cu
"sub stante descompuse de origine organic animala"
- nu se ~tia de germeni pe care le transmiteau
femeilor sanatoase in timpul examenelor.
Prin instruqiunile de asepsie el a introdus nSIHllloliA
spalatul mainilor medicilor consultanti, ale studentilor TJra r•.,<>1i t'.I.'*Il""I.r
~i dezinfectarea instrumentelor obstetricale cu apa l~h.
clorinata, iar succesul a fost demonstrativ, mortalitatea
scazand in sectia I la 1,27%, fiind chiar mai mica
decat in seqia a II-a (fig.lO.l.2). Fig. 10.1.2. Disertatia inaugura1a a 1ui Semme1weis
(Viena, 1844).
Momentul crucial in istoria infeqiei puerperale
este ziua de 11 martie 1879, cand Pasteur, la
~edinta Academiei de Medicina, face demonstratia
etiologiei bacteriene a infeqiei puerperale prin
prezenta microorganismelor in lanturi-streptococii,
atat in lohiile recoltate, cat ~i in sangele periferic al
femeilor decedate.
Cercetarile de dupa Pasteur (fig. 10.1.3) au
mai mult 0 importanta teoretica, cautand sa stabileasca
originea monomicrobiana (Widal) sau plurimicrobiana
(Dolris, Bar, Doderlein, Bumm, Williams, Jeannin,
Brindeau).
Practic, pasul hotarator a fost introducerea
asepsiei ~i antisepsiei de catre Lister (fig. 10.104) in
Anglia ~i Lucas Championiere in Franta (Tarnier
fiind un entuziast sustinator al metodei), ceea ce a
dus la 0 scadere impresionanta a mortalitatii materne
de la 23% la 0,5-2,5%, indice ce se mentine
constant 0 jumatate de secol, pana la aparitia
chimioterapiei ~i antibioticelor.
Fig. 10.1.3. Louis Pasteur (1822-1895).
In perioada chimioterapiei, mortalitatea materna
prin irifeqie puerperala scade in jur de 0,08% fatalitatea infeqiei parea invinsa. Mortalitatea are 0
(Geppert, Hasewaga, 1949-1950, citatide Martius). curba vertiginoasa de declin, iar unele maternitati
Din momentul introducerii antibioterapiei, nu mai declara mortalitate materna prin infeqie
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4
Fig. 10.1.4. Joseph Lister (1827-1912).
(Meigs ~i Sturgis, in maternitatea Bellevue din
New York, intre anii 1942-1956).
Dar euforia primara, data de posibilitati1e
miraculoase ale antibioterapiei din acea epoca, a
fost rapid urmata de consecinte imprevizibile. Daca
streptococul predominant in 50% din infeqii era
stapanit prin introducerea primelor antibiotice, se
selectioneaza in schimb stafilococul penicilino-
rezistent, iar pe masura ce se descopera noi antibiotice
antistafilococice el este inlocuit de germenii gram
negativi si, in ultima etapa, de anaerobi.
In 'evolutia cunoa~terii germenilor anaerobi
sunt interesante cateva date istorice.
Gangrena uterina a fost descrisa magistral de
Le Due in 1597, in timp ce germenele gangrenei a
fost descoperit de Welch in 1891 (Cl. Welchii) ~i
de Huttail in 1892 (Bacilus aerogenes capsulatus).
Cl perfringens a fost izolat din vagin in aceea~i
perioada, de 0 serie de autori (Schi1d, 1895; Kroning,
1897; Menge ~i Halle, 1899). Primul studiu bacte-
riologic al unei septicemii cu bacilul perfringens a
fost facut de Widal in 1911. De remarcat sunt
lucdrile lui Halle referitoare la infeqiile tractului
genital feminin, cat ~i cele ale lui Jeannin asupra
infeqiei putride puerperale cu anaerobi.
Prima gangrena uterina tratata ~i vindecata
cu penicilina a fost comunicata de Hudson ~i Rucker
in 1945.
In Romania, profesorul D. Draghiescu
inasprqte masurile de antisepsie (introduse in prealabil
~i de St. Cap~a) ~i asepsie la Maternitatea Filantropia
(din 1885). C. Poenaru propune histerectomia in
691
infeqiile puerperale grave, iar profesorul N. Gheorghiu
impune controlul manual sistematic in post-partum
pentru a preveni endometrita puerperala. 0 dovada
a preocuparilor obstetricienilor romani in problema
infeqiei puerperale este raportul profesorului C.
Daniel "Infeqiile obstetricale", tinut la Congresul
Roman de Medicina ~i Chirurgie in 1914.
Etiopatogenie
Freeventa
Este destul de dificil de· apreciat frecventa
infeqiei puerperale in diverse servicii, din multiple
motive:
• neraportarea un or infeqii locale, fad ascensiune
febrila, care, dupa definitia clasica a infeqiei
puerperale (febra peste 380 cel putin 48 de ore,
in afara primelor 24 de ore), nu ar indeplini
parametrii de raportare;
• unele forme aparute tardiv, dupa externare;
• bolnave cu ascensiuni febrile determinate de alte
cauze decat infectia puerperal a sau fara manifestari
obiective ale infeqiei puerperale;
• incidenta diferita a infeqiei dupa conditiile de
aparitie. Astfel, pentru na~terea pe cale naturala
fara rise de infeqie, in 1987, la Spitalul Parkland
(SUA), endometrite se constatau in 1,3%, in
cazurile cu rise - 6%303, in chorioamniotite -
13%, (Maberry ~i colab., 1991), ca sa creasca
evident dupa operatii cezariene, intre 13-50% la
ce1e fad rise infectios (Sweet ~i Leger, 1973;
Cunningham ~i colab., 1978, citati de Williams303
in 1993 ) ~i la 90% la cele cu risc infeqios
crescut far a profilaxie antibiotica (De Palma ~i
colab.,1982);
• raportarea incorecta (cineva spunea ca daca intr-
un serviciu de chirurgie nu se declad cazuri de
infeqie nosocomiala, fie ca a fost inchis spitalul,
fie ca se ascunde existenta acesteia).
Parametrii biologici ai infeetiei puerperale
Intr-o ecuatie clasica, Theobald Smith enunta
in 1934 ca:
Boala = N x VIR = Numar de germeni x Virulenta
germenilorlRezistenta gazdei,
692 TRATAT DE OBSTETRIC-I

cu alte cuvinte, chiar germeni cu virulenta mica pot moi, ~oc toxic (prin exotoxin a A), coagulare intra-
avea influenta cand numarul lor este mare; germenii vascularil diseminata, cu 0 mortalitate impresionanta,
virulenti pot fi agresivi chiar in numar redus, iar pana la 30%59,73,223,276,277.
scaderea rezistentei gazdei cre~te chiar daca factorii Streptococul B hemolitic este un oaspete
determinanti sunt nesemnificativi. obi~nuit al vagirtului (intre 4-35%). Chorioamniotitele
In mod deosebit, in puerperalitate toti factorii ~i endometritele purulente sunt aspecte obi~nuite in
ecuationali ai lui Theobald Smith concura la gravitatea infeqiile cu acest germen, citandu-se insa ~i cazuri
bolii, adaugandu-se ~i alti factori specifici. grave, septicemii cu endocardite vegetante, chiar
cazuri mortale52 (Finn ~i Holden, 1970; Bayer ~i
colab., 1976; Lerner ~i colab., 1977),
F actorii determinanfi Stafilococul ubiquitar determina infeqii lo-
cale supurative (genitale, operatorii, mamare) ~i
septicopioemii; este vorba de Staphilococcus Aureus,
Agentii microbieni
coagulazo-pozitiv, a cami exotoxin a prod usa de
Agentii microbieni ai infeqiei puerperale sunt
unele specii, este cauza ~ocului toxic, de 0 gravi-
variati, cei mai de seama fiind germeni patogeni
tate deosebita, cu 0 mortalitate intre 3_15%85,
aerobi (stafilococi, streptococi, enterobacterii,
In ceea ce prive~te Staphilococcus epidermidis,
pseudomonas pyocianicus etc.), anaerobi singuri
dqi infeqiile sunt mai putin severe decat cele
(bacteroides, clostridii, streptococi anaerobi) sau
produse de Stafilococcus aureus, se descriu septicemii,
asociati (in aproximativ 80% din cazuri), mai rar
infeqii urinare ~i asocieri microbiene in care prezenta
chlamidii, mycoplasme, virusuri, micoze, corine- stafilococului alb nehemolitic este de luat in seama
bacterii.
in patogenitate.
Asociatiile microbiene sunt foarte frecvente,
o grupa speciala 0 formeaza Enterobacteriile
infectia cavitatii uterine facandu-se mai intai cu (Escherichia Coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus
aerobi, care favorizeaza ca terenul preparat sa fie
vulgaris, Proteus mirabilis), bacili gram negativi,
invadat de ceilalti microbi anaerobi. 0 dovada clinica
frecventi in asociatii in infeqia puerperala
este obi~nuitul miros al lohiilor din endometrite,
(endometrite, infeqii locale sau localizate, propa-
specific anaerobilor, ~tiindu-se ca atat culturile, cat
gate, peritonite, septicemii), Ace~ti germeni prezinta
~i puroiul colibacililor nu au miros.
interesul deosebit al substratului ~ocului endotoxic,
prin endotoxin a din membrana lor (cel mai frecvent
Dinamica intalnit fiind E coli).
A. Germeni aerobi In ceea ce prive~te Gardnerella V aginalis,
In dinamica germenilor patogeni exista 0 germenele este posibil sa fie asociat sau adevarat
perioada anterioara antibioterapiei in care streptococul patogen, in special in endometrita puerperal a (Zlatnik
era predominant in mai mu It de 50% din cazuri. F" 1955), de~i a fost recoltat ~i din lichidul amni-
Dintre cele 18 grupuri de streptococi, otic in chorioamniotite (Garite ~i Spellacy, 1995).
intereseaza grupa hemolitica B (in 1919 Brown a Unii autori ca Gibbs colab., 1987102 sustin insa ca
impartit streptococii hemolitici in a ~i ~), la randul nu are rol patogen in infeqiile puerperale.
lor, pe baze serologice, ace~tia fiind subdivizati de B. Germeni anaero bi
Lancefield (1933) in A, B, C, D, E. Cele peste 600 de specii de germeni anaerobi
Se pare ca numai varietatile A, B ~i D se impart in doua clase deosebite: sporulati ~i
intereseaza in infeqia puerperala. In era preantibiotica nesporulati.
streptococul hemolitic A era predominant in infeqiile Anaerobii sporulati fac parte din genul
puerperale grave. Dupa aceasta, infeqia a devenit Clostridium, care se caracterizeaza prin
din ce in ce mai rara, astfel ca in 1960-70-80 ea faptul ca sunt bacili gram pozitivi
era semnalata sporadic, faril gravitate. Incepand sporulati, sporul fiind mai voluminos
insa din 1980, se observa 0 recrudescenta a acestui decat bacilul. Sunt mari producatori de
tip de infeqie cu streoptococi A hemolitici foarte exotoxine, care reprezinta factorul esential
virulenti, determinand stari septice, invazia tesuturilor al patogenitatii germenului respectiv,
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4 693

Produc boli tipice din punct de vedere patogeni, ignorarea izolarii cazurilor septice ~i a
clinic (tetanos, gangrena gazoasa), cu unei ciclicitaTi In maternitate sunt principalele
evolufia acuta sau supraacuta ~i cu 0 modalitati de infeqie externa.
mortalitate ridicata. Mai rare sunt contagiunile din focare septice
Anaerobii nesporulaTi pot fi bacili, coci, locale sau mai Indepartate, prin vecinatate sau pe
spirili gram pozitivi sau negativi; ei nu cale limfatica sau hematogena.
produc exotoxine, bolile determinate de Dar, oricate masuri de anti - sau asepsie s-ar
ace~ti germeni fiind clinic cu aspecte lua, oricat de perfecte ar fi condiTiile In care se
foarte variate. desfa~oara na~terea, ramane un procent de morbiditate
Anaerobii, saprofiti obi~nuiti, nu pot deveni de 5-10%, care reprezinta infeqia autogena.
patogeni decat In momentul cand organismul gazda Aceasta cifra de morbiditate se explica prin
le creeaza condiTii speciale, care scad rezistenTa existenTa unei flore saprofite vaginale, intestinale ~i
organismului (sarcina fiind una dintre acestea, la tegumentare, care In anumite condiTii se poate dezvolta
care se adauga travaliile prelungite, distocice etc.) patogen. ExistenTa germenilor cervico-vagina1i,
~i conditii locale ce creeaza un potenTial scazut de varietatea, patogenitatea ~i agresivitatea lor este
oxidoreducere (Tesuturi devitalizate - necrozate, prost demonstrata. La femei perfect sanatoase s-au pus In
irigate, plagi anfractuoase, tromboze). evidenta numeroase varietaTi de stafilococi, streptococi,
De multe ori procesul infeqios este generat peptostreptococi, enterobacterii, chlamidii, micoplasme,
de germeni aerobi sau facultativ anaerobi, care, pe corinebacterii, clostridii, bacteroides etc. La fel se
de 0 parte, penetreaza barierele cutanate ~i mucoasele prezinta situaTia In regiunea uretrala, in special la
creand drum anaerobilor, pe de alta parte, scad nivelul treimii externe ~i periuretral (un ml de
local potentialul de oxido-reducere, uneori elaborand secreTie vaginal a contine 104-105 germeni (Hill ~i
~i un factor de cre~tere pentru anaerobi. colab., 1983).
De altfel, de obicei In infeqia puerperala In timpul na~terii, datorita expulziei fatului, a
este vorba in cea mai mare parte de infeqii mixte scurgerii lichidului amniotic ~i a expulziei placentei
aeroanaerobe, ceea ce impune ca InsamanTarea tuturor care ~terge ca un burete peretele vaginal, flora
produselor din tractul genital sa se fadi at at pentru vaginala este In mare parte evacuata. Puterea
aerobi, cat ~i pentru anaerobi. autoprotectoare a vaginului Inceteaza sau se reduce
C. A1ti germeni foarte mult.
Chlamydia trachomatis a fost considerata ca Reconstituirea florei vaginale prin InmulTirea
germenele unor metrite tardive latente, dezvoltate germenilor rama~i ~i ascensiunea lor face sa se
la 0 treime din femeile ce prezentau 0 infeqie poata gasi microbi In col dupa 24 de ore de la
cervicala chlamidiana ante-partum139 (Wagner ~i na~tere. Dupa Loeser, germenii se gasesc pe plaga
colab., 1980) sau in metrite postoperafie cezariana, placentara uterina a 2-a zi, a 3-a zi 0 invadeaza ~i
cu predominanta la femeile tinere28. In a 5-a zi invadeaza toata suprafaTa uterina. Apel
In ceea ce prive~te micoplasmele, rolul lor In a aratat mai de mult ca streptococul se gase~te In
infeqia genitala este mai puTin clar, microorganismele timpul travaliului In cavitatea amniotica In 30%
au fost gasite in infeqii intraamniotice304 ~i In din cazuri la femeile· cu 0 flora vaginaIa normala ~i
unele metrite puerperale34,161. In 83% la femeile care au avut In timpul sarcinii
o flora vaginal a patogena.
Origine La 12 ore dupa ruperea membranelor se gasesc
Infeqia canalului genital cunoa~te doua mari germeni (streptococi ~i alte bacterii virulente) in
surse: infeqia prin contagiune (exogena sau endogena) cavitate a amniotica In majoritatea cazurilor102.
~i infeqia autogena. Prin condiTiile speciale ale metabolismului
Infeqia prin contagiune exogena formeaza sarcinii, gravida constituie 0 mare suprafaTa de
marea majoritate a cazurilor grave - germeni de infeqie, germenii saprofiti fiind conTifiuTi In glandele
spital rezistenTi la antibiotice ~i virulenti. Eludarea sebacee, sudoripare, foliculi pilo~i, scuamele
gesturilor chirurgicale corecte, incluzand asepsia ~i epidermice ~i In bogata secretie sebacee specifica
antisepsia riguroasa, purtatorii sanato~i de germeni sarClilll.
694
Reamintim ca explorarile facute In timpul
operatiei cezariene din regiunea subcutana a incizieil18
au gasit numeroase colonii de stafilococi, streptococi,
peptostreptococi, pseudomonas pyocy anicus,
haemophilus influenzae.
Flora intestinala poate sa provoace sau numai
sa complice infeqia puerperala, Imprumutand de
obicei calea perineo-vulvara.
Infeqiile urinare ~i bacteriuriile asimptomatice
sunt frecvente In sarcina, iar ruperea prematura de
membrane cunoa~te ca factor determinant infeqia
locala, dar ~i infeqia urinara ce intra In procesele
de initiere a infeqiilor tractului genital.
Numar, agresivitate
Femeile gravide trebuie considerate paciente cu
mare rise de infeqie. Dintre acestea, cele cu 0 stare
socio-profesionala precara au eel mai mare rise.
In general, microbii sunt raspanditi pretutindeni,
cantitatea ~i gradul lor depinzand de conditii ecologice
generale (aglomeratii, murdiirie, umiditate,
temperatura, lumina etc.), dar ~i de anumiti factori
predispozan!i particulari obstetricali, intre care ruperea
prematura de membrane, travalii prelungite, manevre
~i operatii obstetricale, analgezii de conducere,
explorari intrauterine, monitorizari intrauterine, tacte
vaginale repetate, boli anterioare sau coexistente
sarcinii, patologia specifica sarcinii.
Operatia cezariana mare~te riscul infeqiei
puerperale de 7 ori ~i peste 50% din cazuri evolueaza
febril cand interventia se face In travaliu cu mem-
brane rupte.
Incidenta infeqiei puerperale se situeaza Intre
5-25% cand na~terea are loc peste 24 de ore de la
ruperea membranelor ~i exista 0 legatura directa
Intre numarul de tacte vaginale ~i riscul infeqiei
puerperale.
Penetratia precoce, masiva ~i brutal a de germeni
patogeni constituie factorul important al infeqiei In
ecuatia lui Smith. Patrunderea In tesuturile anatomice
se face prin calitatile germenului, In conditiile In
care se creeaza stari propice Inmultirii lui (cavitate
i'nchisa, substante proteice rezultate din degradarea
tesuturilor, scaderea potentialului redox In tesuturile
traumatizate, devitalizate, tromboze). Multe din
bacteriile gram pozitive elaboreaza 0 hialuronidaza
care depolimerizeaza substanta fundamentala ~i aqio-
neaza ca factor de raspandire (spreading factor).
In mod special anaerobii elimina local toxine
TRATAT DE OBSTETRIC4
~i substante care cresc agresiunea, dand caracterul
gray al acestor infeqii: enzime de difuziune
(hialuronidaza, dezoxiribonucleaza, heparinaza,
proteaza, colagenaza), factori hipercoagulanti ca atare
sau de degradare a heparinei, care produc tromboze,
ischemie, necroze, oprire a aportului de leucocite
(infeqiile cu anaerobi sunt caracterizate prin secretii
fara caracter purulent), substante toxice solubile,
proteolitice, ca alfatoxina din clostridium perfringens
cu afinitate pentru celula musculara, factori de
adeziune care permit colonizarea microbiana anormala
a mucoaselor, factori de inhibitie a migratiei
leucocitare etc.
Se pare ca exista 0 afinitate speciala chiar a
Clostridium-ului Perfringens pentru uterul gravid ~i
tesutul fetaP. Goplerud ~i colab. (1976) au aratat ca
In primele 3 zile de lehuzie exista 0 dramatica .1
schimbare de flora vaginaJa, streptococul B cre~te
la dublu, Bacteroides Fragilis de la 2,4 la 34.8%,
Escherichia Coli de la 2,6% la 32%, dupa cum se
dezvolta ~i alte organisme.
Colonizarea numai locala cu germeni patogeni
are 0 limitare relativa. Bacteriemiile sunt destul de
frecvente ~i prezenta germenilor gram negativi poate
determina ~ocul endotoxic chiar In cazul unor leziuni
locale minime. Astfel, In 10% din cazurile de
infeqie intrauterina se gasesc hemoculturi pozitive,
dupa cum prezenta germenilor In sangele periferic
poate sa fie gasita In aproximativ 10% din
endometritele puerperale102, ceea ce sustine afirmatia
lui Jeannin ca nu exista granita Intre infeqia puer-
perala localizata ~i generalizata. In afar a penetratiei
precoce prin virulenta ~i numarul germenilor,
propagarea infectiei se mai face prin continuitate
(canalul vagino-utero-tubar), contiguitate (de
vecinatate), pe cale limfatica sau hematogena (bogata
vascularizatie genital a de sarcina). Este de retinut
faptul ca 0 generalizare Intretinand 0 septicemie se
face prin Insamantari permanente, Insamantari din
tromboflebitele septice ale venelor uterine ~i periu-
terine (Worms), prezente In lehuzia imediata ~i
tardiva ~i chiar In cea Indepartata, cand 0 stare
septicemica rezistenta nu este explicata de un focar
uterin sau periuterin, dar la care dupa histerectomie
sau la examenul necropsic se gasesc numeroase
tromboze septice In miometrul unui uter de dimensiuni
aproape normale.
Infeqia puerperaJa hematogena, metastatica,
In cazul unei afeqiuni septice generale sau locale
 CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4 695

la distanta, este rara, dar prezenta, descriindu-se favorizeaza formarea unui hidroureter, hidronefroza,
cazuri consecutive unei pneumonii, scarlatine, stari infeqii urinare.
gripale etc. In plus, dilu!ia urinei prin scaderea
concentratiei, ca 9i un deficit de fagocitoza predispun
Terenul la infeqiile tractului urinar (cantita!ile mari de uree
din urina impiedica dezvoltarea germenilor).
Doua componente principale ale reactivitatii Exista, de asemenea, 0 serie de modificari
gravidei la infeqie explica modul specific al periferice, in buna parte determinate de steroizii
desfa9urarii diverselor aspecte ale starii septice corticosuprarenali 9i estrogeni, ca modificarile in
puerperale: modificarile metabolice generale in volum plasmatic (0 cre9tere a volumului sangelui
puerperalitate 9i reactivitatea particulara la agresivitatea cu 30-50%) 9i reten!ia de 520 mEq de Na,
infeqioasa prin modificarile in special imunologice, modificarea coagulabilita!ii sanguine.
locale sau generale. Cre9terea coagulabilita!ii in sarcina este un
proces necesar hemostazei parturientei, in special in
Modificarile metabolice generale procesul de hemostaza din post-partum. Cre9terea
In sarcina se produc 0 serie de modificari, de agregabilitatii 9i adeziunii trombocitare, a factorilor
,.1 ajustari ale tuturor fenomenelor biologice, schimbari I, VII, VIII, IX 9i X, boga!ia de tromboplastina a
la 0 scara 9i intr-o secventa de timp necunoscuta la caducei, trofoblastului 9i lichidului amniotic sunt
femeia sanatoasa negravida, care stabilesc 0 noua fenomene obi9nuite ale sarcinii, ca 9i scaderea
homeostaza, dar 0 homeostazie destul de labila. activita!ii sistemului fibrinolitic. Exagerarea insa a
Exista rezerva energetica asemanatoare cu proceselor de coagulare, pe langa tendin!a la tromboza,
rezerva de hibernatie, prin modificari ale centrului sta la baza sindroamelor de coagulare intravascu-
foamei din hipotalamus, a unei scaderi a lara diseminata 9i numer09i autori sunt de acord ca
metabolismului 9i a unei modificari de comportament 90cul endotoxic cu fenomene de coagulopatie similare
(mi9cari mai lente). Femeia gravida ca9tiga 3-5 kg fenomenului Schwartzman se dezvolta particular 9i
grasime in primul trimestru (lipidele sangvine se rapid in sarcina95.
ridica de la 660 la 900 mg % in toate fraqiunile).
Acumularea de grasime, rezerva energetic a Reactivitatea specific antiinfectioasa
ancestrala a femeilor primitive, nu mai este neces,!ra I. Tegumentele 9i mucoasele
in condi!iile alimentatiei 9i activitatii femeii civilizate, Echilibrul germenilor saprofiti ai tegumentelor
depa9irea parametrului fiziologic ducand la crearea 9i mucoaselor poate stapani, intr-o anumita masura,
cadrului riscului gravidelor obeze, cu reactivitate invadarea 9i multiplicarea altor germeni patogeni,
slaba la infeqia tesutului celulo-adipos. un exemplu fiind bacilul DOderlein pe mucoasa
Ca 0 aqiune centrala a progesteronului se vaginala.
observa 0 modificare a centrului respirator, cu 0 Rolul biologic al mucoaselor se extinde 9i in
sensibilitate care reduce PC02 de la 5-6 kPa la reactia imunologica nespecifica, de secre!ie a piesei
femeia negravida, la 4kPa 9i chiar mai pu!in la secretorii din imunoglobulina A, care confera
femeia gravida, chiar de la inceputul sarcinei. capacitatea specifica locala de rezisten!a la factorii
Hiperventilatia produsa de progesteron 9i externi, ca 9i de prezenta celulelor fagocitare la
diminuarea capacita!ii vitale pulmonare pot agrava suprafa!a mucoaselor.
infeqiile respiratorii. Un efect profund al scaderii Sarcina modifica in mod contradictoriu
de PC02 se exercita asupra echilibrului acido-bazic totalitatea factorilor de aparare ai tegumentelor 9i
9i a apei. Pentru a men!ine pH-ul sanguin, 0 data mucoaselor. In sarcina, complexul general hormonal
cu scaderea PC02 este necesar sa se ridice nivelul determina modificari tegumentare traduse prin:
bicarbonatului plasmatic, reducerea de Na ducand pigmentare, vergeturi, cre9terea activita!ii glandelor
la scaderea osmolarita!ii, ceea ce reajusteaza respira!ia sudoripare 9i sebacee, apari!ia unei fine pilozita!i.
la noua presiune par!iala de CO2, Pe de 0 parte, se produce 0 activitate tegumen-
Tot ca efect progesteronic se descrie relaxarea tara crescuta, cu scaderea pH-ului, deci 0 rezisten!a
tractului urinar, cu destinderea ureterelor, ceea ce locala crescuta, pe de alta parte, activitatea sebacee,
696 TRATAT DE OBSTETRlCA

sudoripara, prezenta numero~ilor foliculi pilo~i actlvl, 3. Factori ~i meeanisme imunitare antiinfeqioase
la care se adauga eventualele leziuni de grataj in specifice sareinii
prurit, aparitia herpesului sau a diverselor dermatite Sensibilitatea deosebita a femeii gravide ~i
pot sa favorizeze infeqia locala, in special stafilococica. lehuzei la infeqii era eunoscuta elasic, tot ap cum
De~i exista 0 diminuare a straturilor celulare, era cunoseuta reaetivitatea modifieata sau mai bine
secretia acida ~i prezenta aproape exclusiva a bacilului zis lipsa de reaetivitate in sindroamele infeqioase,
Doderlein creeaza 0 aparare fiziologica suficienta inclusa in termenul generic de anergie de sarcina.
in infectia vaginala. Cunoa~terea modificarilor locale ~i generale
Formarea dopului mueos cervical, pe Hinga nespecifice impotriva infeqiei explica numai in
actiunea mecanica prin densitatea lui ~i disparitia
parte fenomenele agresiunii mierobiene in sarcina,
sistemului canalicular din glera translucida, constituie
raspunsul particular specific ramanand, insa, sa explice
o bariera importanta antibacteriana ~i prin seeretii
o alta parte a manifestarilor infeqioase in aceste
bactericide (de exemplu, lizozimul).
conditii.
Exista factori locali de aparare specifica in
Depa~irea mijloacelor nespecifice de aparare
sarcina impotriva infeqiei, ca: lizozimul, factori
antiinfeqioasa declan~eaza reaqii specifice
bactericizi ~i bacteriostatici necunoscuti sau interferonul
seleqionate, reprezentate de aqiunea specializata a
gasit erescut in lichidul amniotic ~i in seeretiile
aparatului imunocompetent, alcatuit de totalitatea
endometriale de multi autori98 (Prevedouraki ~i colab.,
celulelor imunocompetente (in speta, a limfocitelor
1970; Spore ~i colab., 1970; Bryern, 1970).
La nivelul endometrului se adauga afluxul B ~i T) ~i exprimate prin imunitatea umorala ~i
imunitatea celulara.
leucocitar, cunoscut ca bariera leucocitara a lui
Bumm, ~i imunizari locale de tip Besredka la germenii Nu se poate intelege alogrefa sarcinii fara
saprofiti (s-a demonstrat imunitatea locala, serul procesele de imunodepresie inerente oricarei grefe.
gravidelor reaqionand la streptocoeii vaginali proprii Daca imunodepresia ~i alte mecanisme influenteaza
in dilutia de 1/1.200, fata de dilutia 1/450 la pozitiv nidarea ~i dezvoltarea produsului de conceptie,
streptococii straini). acelea~i fenomene creeaza mari deficiente imunologice
o gama importanta de imunoglobuline, in de aparare antiinfeqioasa.
special de 19 A, au fost gasite in secretiile tractului Exista in sarcina 0 incontestabila imunodepresie
genital (tuba, endometru, mucus cervical, secretii celulara. Cercetarile de laborator ~i experientele
vaginale), demonstrand capaeitatea celulelor epiteliale arata 0 limfocitopenie, atrofie timica, hipoplazie a
genitale de a reaqiona la aqiunea antigeniea mi- ganglionilor limfatici, 0 scadere relativa a eelulelor
crobiana (Carlson ~i colab., 1970; Mastroiani ~i T helper fata de celulele T supresive (Moretta ~i
colab., 1961; Wilkie ~i colab., 1972; Lippes ~i colab., 1977; Sridoma ~i colab., 1982), 0 diminuare
colab., 1970; Lippes ~i eolab., 1970; Schumacher, a raspunsului limfocitar la PHA (fitohemoglutinina)
1973-1974; Hutchinson, 1974; Mastroiani ~i colab., in cultura limfocitara mixta la antigeni solubili
1970; Lai a Fat ~i colab., 1973). (Smith ~i colab., 1972; Thong ~i colab., 1973),
2. Apararea celulara
descre~terea reactivitatii cutanate la tuberculina,
Exista 0 cre~tere a numarului de activitati
prelungirea supravietuirii grefei de piele. Clinic, se
bactericide a leucocitelor in sarcina (Mitchel ~i
remarca agresiunea deosebita a un or afeqiuni
colab., 1970; Paul E.B., 1970), cu 0 cre~tere a
dependente de imunitatea celulara, cum sunt cele
metabolismului oxidativ al acestora prin statutul
virale (variola, poliomielita, gripa, herpes, virus
hormonal specifie97, 0 cre~tere a activitatii sistemului
coxsackie) sau tumorale (cancer de col, de piele).
reticuloendotelial. Se pare ca, dintre hormonii de
De~i mai discutata, imunitatea umorala este ~i
sarcina, estriolul favorizeaza activitatea fagocitara
ea scazuta in sarcina, travaliu ~i in lehuzia imediata.
~i cre~te activitatile metabolice ce due la distrugerea
Exista 0 scadere in special a imunoglobulinei G (de
germenului inglobat in leucoeite.
Aceste mecanisme antiinfeqioase, dqi multiple, secretie, dar ~i prin catabolism ~i transfer transplacentar),
nu sunt insa suficiente in agresiunea mierobiana mai putin a imunoglobulinelor IgM ~i a
virulenta. imunoglobulinelor A_IgNS,14S,146,284
(Meck I.C., 1960;
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGICA 697

Paoby P., 1960; Song ~i colab., 1970; Hurliman, prezenta extraselor p1acentare (Fa1k ~i Mc Intyre,
1973; Tatra ~i colab., 1971; Vinatier ~i colab., 1983). 1982); exista 0 depunere de transferina ~i retinere
Aceasta imunodepresie de sarcina este de catre receptorii specifici placentari ai acesteia,
conditionata in primul rand de invadarea organismului marcand astfe1 anticorpii placentari, dar diminuand
matern de hormonii de sarcina, de 0 serie de funqia ei indispensabila de proliferare limfocitara,
substante specifice trofoblastice ~i de antigeni aparatu1 imunocompetent poate fi inhibat prin
fetotrofoblastici. mecanismul de supraproducere antigenici'i etc.
Cercetarile experimentale ale lui Talal arata Indiferent de mecanismele prin care se produc,
o actiune hormonal a de ordin general: actiunea este sigur ci'i exista modifici'iri importante in sarcina
defavorabiJa imunitara estrogenici'i ~i favorabila an- atat in compartimentul celular, cat ~i in cel umoral,
dro genici'i82. rezultatul fiind 0 imunodepresie antiinfeqioasa.
In general, sarcina este considerata ca 0 stare Se poate spune astfel ci'i in determinismul
de hipercorticism prin hiperproductia de steroizi, infectiei puerperale, pe langa 0 serie de factori
fie de origine materna, fie de origine placentara. locali favorizanti, pe langa virulenta germenilor, de
Nu numai sterolii corticosuprarenali, dar ~i cei cele mai multe ori seleqionati ca germeni virulenti
sexuali produc depresiunea imunologici'i a sarcinii.
de spital, intervine factorul reactivitate, at at de
In mod experimental administrarea de estroproges-
modificata metabolic ~i imunitar in sarcina, in sensul
tative la rozatoare negravide duce la hipoplazie
anergiei clasice, a imunodepresiei moderne.
timici'i ~i a ganglionilor limfatici. In concentratii
Intelegem de ce manifestarea formelor clinice
mari, in vitro, majoritatea hormonilor sexuali modifici'i
de boala infectioasa in sarcina, de infectie pue.-
raspunsurile imunitare (Vinatier ~i colab., 1983).
perala grava, cum este peritonita puerperala, de
Impregnatia estroprogestativa modifici'i numarul de
exemplu, se face sub forme simptomatice ~terse,
celule din mucoasa uterina care contin Ig A (Mc
necorespunzatoare tablourilor clasice in afara sarcinii,
Dermott ~i colab., 1980).
cu difuziune ~i generalizare u~oara, ca in infectiile
Pe langa hormonii sterolici, 0 aqiune
sub tratament imunodepresor. Astfel, se constata ci'i
imunodepresoare 0 au hormonii proteici placentari
hemoculturile sunt mult mai frecvent pozitive la
in doze mari: hCG ~i HLP146(Marin ~i colab., 1975;
gravide cu infectii decat la paciente negravide cu
Magumdaras ~i colab., 1981).
acelea~i afectiuni95.
In sarcina exista ~i alti factori plasmatici
Simptomele subiective sunt vagi (de exemplu,
imunodepresori, in afara de hormoni. Alfa-globulinele,
uneori, 0 stare de rau relativ, tulburari respiratorii
o glicoproteina acidosolubila, beta glicoproteina spe-
cifica de sarcina, alfa-macroglobuline, protein a A asociata minime, frison, febra), modificarile obiective apar
sarcinii (pregnancy associated plasma protein A - difuze, alterarea starii generale fiind de cele mai
PAPP-A), alfa-fetoproteine, un factor de sarcina - multe ori finala, iar modifici'irile biologice greu de
early pregnancy factor - EPF (Clemens ~i colab., interpretat (de exemplu, leucocitoza). Aceste
1979; Jones, 1978146; Marton ~i colab., 1977; Mc. manifestari nu sunt specifice numai sarcinilor mari
Dermontt ~i colab., 1980; Majumdaras ~i colab., 1981). ~i dupa na~tere, dar ~i avorturilor, deoarece, a~a
Plasma insa~i, recoltata in sarcina, are actiune cum am vazut, factorii de imunodepresie intervin
imunodepresanta in vitro. chiar de la inceputul sarcinii (factor precoce de
o alta serie de mecanisme determinate de sarcina, hCG, HLP, alfa-fetoproteina etc. ).
antigenele celulare trofoblastice ~i fetale intra in In general, atata vreme cat rezervele de reactie,
competitie, actiunea imunodepresoare fiind indreptata intelese calitativ ~i cantitativ, nu sunt depa~ite,
direct asupra mentinerii alogrefei ovulare, dar afectand mijloacele de aparare antiinfeqioasa pot invinge 0
indirect ~i imunitatea antiinfeqioasa. stare septici'i, chiar in conditii de relativa imunode-
Astfel, pe langa reaqiile la antigenele presie. Riscurile se amplifici'i prin hazardul travaliului
cunoscute, sarcina declan~eaza anumiti anticorpi care poate duce la 0 acuta epuizare a rezervelor ~i
antitrofoblastici care nu sunt absorbiti de limfocitele la accidente prevazute sau neprevazute ale distociilor
paterne care blocheaza limfocitele materne pure in obstetricale - nefiind uitat riscul iatrogen.
698 ,,'~,""}'.\!' "-;~,~;:~!'-' TRATAT DE OBSTETRIC4
:;.::~ hc,..•.
.•..-\(~'t;;~ ~_~

Forme anatomo-clinice Infeqiile precoce sunt caracterizate prin aparitia

lor sub 48 de ore, fiind determinate de obicei de 0
infeqie latenta preexistenta asimptomatica
Clasificare (chorioamniotita, de exemplu), cu germeni ce se
dezvolta rapid ~i produc exo- sau endotoxine: rupturi
Infeqia puerperaHi prezinta diferite forme
de abcese, dezvoltarea rapida a infeqiei In tesuturile
clinice, caracterizate prin localizarea ~i simptoma- moi, fasceita necrozanta.
tologia lor. Din aceasta cauza s-au stabilit numeroase
Infeqiile tardive apar dupa 3 zile - 6 saptamani,
clasificari, nici una nelndeplinind acceptiunea unanima,
se dezvolta mai lent, au un prognostic mai bun, cu
astfel Incat In majoritatea tratatelor moderne de
o mortalitate mai mica: endometrita ~i infeqiile
specialitate s-a renuntat la 0 clasificare, prezentandu-
tesuturilor moi, formare de abcese, infeqiile
se formele clinice ca at are , fara 0 Incadrare noso-
epiziotomiei, infeqie dupa analgezie de nerv ru~inos
logic a speciala.
~i paracervicala, colita pseudomembranoasa.
Anatomoclinic, 0 clasificare a formelor de
infeqie puerperala nu poate fi perfecta, avand In
vedere ca aceste forme se suprapun, ceea I-a
Infectii limitate
determinat pe Jeannin sa afirme ca nu exista infeqie
localizata ~i infeqie generalizata. Localizate
Din punct de vedere bacteriologic, exista
manifestari clinice speciale ale infeqiilor cu bacterii Caractere generale. In general, este vorba
aerobe ~i anaerobe, ale germenilor gram pozitiv ~i de infeqii bine localizate, fara rasunet asupra starii
gram negativi, fiecare microorganism - pe langa generale, cel putin In formele obi~nuite.
caracterele comune ale clasei din care face parte - Temperatura este putin ridicata, sub 38° C.
avand ~i caractere proprii ale speciei. Infeqiile Alteori se instaleaza precoce 0 stare febrila, ca in
puerperale sunt Insa de cele mai multe ori cazul delabrarilor vulvoperineale importante, cu
plurimicrobiene, iar unele manifestari se pot fOl'mare de hematoame. De cele mai multe ori,
suprapune. Insa, ascensiunea febrila eventual a apare tardiv, a
Cu toate acestea, cel putin didactic, 0 ordonare 5-6-a zi, ca in cazul plagilor perineale suturate.
a acestei manifestari este, totu~i, necesara. In aceasta
privinta se pot distinge:
Forme limitate:
Infectia perinealii.
• infeqii ale plagii operatiei;
Frecventa infeqiei plagilor perineale este
• infeqii ale cailor genitale joase;
variabila: Ramin ~i colab. (1992) apreciaza la 1,5%
• infeqii uterine.
dehiscenta epiziotomiilor, In cea mai mare parte
Forme propagate:
determinata de infeqie, incidenp fiind mai mare in
• anexitele puerperale - pelviperitonita;
cazul rupturilor perineale totale (5%, dupa Goldaber
• infeqiile periuterine;
• tromboflebite septice. ~i colab., 1994). Este probabil ca incidenta sa fie
Forme generalizate: mai mare, nu toate infeqiile minore fiind declarate.
• septicemiile; A vand In vedere gradul de contaminare cu 0
• ~ocul septic. flora anoperineala atat de variata, este surprinzator
Infeqii speciale: totu~i faptul ca infeqia plagilor perineale este atat
de rara.
• infeqia intrauterina (chorioamniotita);
• infectiile urinare; Cea mai simpla ~i benigna forma de infeqie
• infeqiile mamare. locala este dezunirea plagilor suturate care, ca ~i in
o clasificare care tine seama de momentul cazul solutiilor de continuitate nesuturate, se prezinta
aparitiei infeqiei, moment legat In buna parte de ca dehiscente cu modificari minime sau, dimpotriva,
virulenta germenilor, avand un pronostic defavorabil, cu escare mai mult sau mai putin importante,
este aceea a lui Eschenbach (1988)85, In infeqii acoperite de un exudat purulent, ~i1sau sfacele.
precoce ~i infectii tardive. Marginile plagii sunt edematiate, ro~ii, indurate,
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4 699

foarte dureroase. La apasare, printre firele de sutura vaginale dupa delabrari vaginale, sau analgezie de
sau la nivelul firelor, se exprima 0 secretie seroasa, conducere paracervicala, sau pe nerv ru~inos.
serorangvinolenta sau purulenta. Daca se scot firele, Temperatura poate fi normala sau putin ridicata,
de cele mai multe ori marginile plagii se desfac. In semnele subiective fiind dificultatea In mers ~i
cazul unei retentii purulente In spatii Inchise, infeqia durerea la mi~cari1e coapsei; diagnosticul se impune
se poate Insoti de frison ~i febra. De multe ori tardiv, dupa formarea coleqiei.
durerea perineaIa este puternica, survine disuria sau - Parametritele, limfangitele, abcesul bazei
chiar retentia de urina. ligamentului larg pot surveni dupa infeqiile plagilor
Infeqia pIagilor vaginale se poate face direct vaginale ~i, mai ales, cervicale.
sau prin extensie de la perineu. Mucoasa vaginaIa - Gangrena vulvovaginala apare In special
este edematiata, ro~ie, se poate necroza ~i elimina. dupa traumatisme majore vulvovaginale, cu delabrari
U neori pe peretele vaginal posterior se dezvolta 0 mari ~i zdrobiri de tesuturi. Se manifesta dupa
ulceratie mai mult sau mai putin profunda, cu eateva zile, prin aparitia de placi negre pe vagin ~i
margini neregulat rotunde, cu aspect aton ~i tendinta vulva, ce vor deveni escare ~i, eliminandu-se, vor
slaM la cicatrizare (ulcus puerperale). determina fistule recto-sau vezico-vaginale. Infeqia
La nivelul colului, infeqia sub forma de anaeroba determina 0 stare toxica serioasa,
escare se prezinta la fel ca ~i la nivelul vaginului, prognosticul fiind grav.
de multe ori survenind pe rupturile laterale pana la Prognosticul infeqiilor genitale joase este
fundurile de sac. bun. Evolutia poate fi Insa uneori defavorabila (de-
Evolutie ~i comp1icatii. In general, leziunile pendenta de Intinderea leziunilor, virulenta germenilor
cailor genitale joase se vindeca printr-un tratament ~i reactivitatea lehuzei), evoluand catre forme propa-
adecvat, prognosticul fiind, deci, favorabil. gate (limfangite, parametrite, endomiometrite,
Exceptional, ele pot sa fie urmate de bacteriemii) .
complicatii, dintre care cele mai importante sunt: Anatomie patologidi. Leziunile locale pot
- limfangite - flebi te superficiale; fi de diferite grade, prezentand caracterele leziunilor
- flegmon ischiorectal; traumatice infectate: aspect ulceros, cu suprafata
- parametrite; acoperita de un strat subtire de secretie cenu~ie,
propagare sub forme anatomice diverse; bruna sau galbena, alteori veritabile false mem-
- septicopioemii; brane. Secretia acestor plagi contine resturi tisulare,
- gangrena vulvovaginala; celule dezintegrate, globule de puroi, germeni variati
- fasceita necrozanta. care, prin descompunerea tesuturilor, produc mirosul
Limfangitele perineovulvare debuteaza printr- fetid. Pseudomembranele sunt compuse din fibrile·
o ridicare important a a temperaturii, frison, local de fibrina, In ochiurile carora se gasesc portiuni de
manifestandu-se printr-o edematiere a buzelor mari, tesut necrozat. Marginile p13.gii sunt de obicei
cu ro~eata ~i durere locala, de cele mai multe ori neregulate ~i putin proeminente, cu 0 aureola
aparand adenopatia inghinala. Prognosticul este In inflamatorie ro~ie, tumefiata ~i dureroasa, la mijloc
general bun. lipsita de substanta, uneori profunda, dand aspectul
Flebitele superficiale sunt cazuri exceptionale, gangrenos al plagilor.
iar flegmonul ischiorectal rar, In special dupa
epiziotomii largi~i penetrante In tesutul gras al
fosei ischiorectale. In contextul ascensiunii febrile
Infecfia
•
pliigii
v
operatorii dupii operatia
Insemnate, eventual Intovara~ite de frisoane, local
cezarcana
se produce tumefierea lateral a perineala, cu ro~eata,
edem, induratie a marginilor plagii ~i extensie catre Infeqia pHigii operatorii dupa operatia cezariana
regiunea fesiera respectiva, care este tumefiata, are loc In 5-15% dintre cazuri ~i este 0 cauza
dureroasa. Tactul rectal palpeaza bombarea, even- frecventa de morbiditate febrila In post-partum.
tual cu fluctuenta a peretelui rectal de partea lezata. Germenii cauzali ai aces tor infeqii sunt bacteriile
Scoaterea firelor ~i explorarea adanca a pIagii lasa ce colonizeaza In mod obi~nuit pielea ~i tractul
sa dreneze 0 cantitate apreciabila de puroi. genital inferior, aerobi (stafilococus aureus ~i
Hibbard ~i colab. (1972) au descris abces ul stafilococcus epidermidis, E coli, proteus mirabilis)
subgluteal ~i retropsoasal ce complica infeqiile ~i anaerobi (bacteroides, peptococus, peptostrepto-
700 TRATAT DE OBSTETRICA

cocus). Htigglund ~i colab. (1983)118, a~a cum am gazoasa (mionecroza clostridiana sau neclostridiana),
mai aratat, au gasit in tegumentele gravidelor explorate necrozele cutanate excesive din cursul infeqiei
bacteriologic in timpul inciziei abdominale in operatia puerperale cunoscute de Semmel weis.
cezariana numeroase colonii de stafilococi, streptococi, Progresele medicale spectaculoase ale secolului
peptostreptococi, pseudomonas piocyanicus, haemofilus XX, in special in ultimele decenii, au fkut ca
influenzae. Cele mai multe infeqii sunt aceste infeqii sa scada foarte mult, dar ele nu au
polimicrobiene, adesea cu germeni aerobi ~i anaerobi. disparut ~i, in ultimul timp, 0 recrudescenta a
o serie de factori predispun la aceste infeqii: infeqiilor cu streptococi grup A atrage atentia asupra
factori generali, ca malnutritia, conditia socio-eco- aces tor fasceite, de multe ori fatale.
nomica precara, diabetul, obezitatea, imunodepresia Exista numeroase clasificari ~i terminologii
~i factori obstetricali, precum ruperea prematura de ale acestor grave infeqii: gangrena bacteriana sinergica
membrane, travalii lungi ori dificile, repetarea tactelor progresiva, celulita necrotica sinergica, fasceita ne-
vaginale, monitorizarea intrauterina. Nu de putina crotica sau necrozanta, gangrena streptococica,
importanta este intern area in spital cu multe zile gangrena gazoasa, miozita necrotica, gangrena
inainte de operatie, timp in care pielea se colonizeaza sinergica anaeroba neclostridiana, celulita sinergica
cu germenii de spital, favorizata ~i de raderea necrotica, gangrena cutanata cu anaerobi gram
parului pubian brutal ~i cu mult timp inainte de negativi, gangrena infeqioasa, celulita gangrenoasa.
operatie, timp in care pI agile superficiale se infecteaza. Etiologia acestor infeqii este mai rar
Ca masuri profilactice se accentueaza 0 bun a monomicrobiana: clostridii, streptococi beta hemolitic
izolare a pielii ~i tesuturile subcutane de zone ce grup A, C, G sau altii, bacterii enter ale aerobe
reprezinta un posibil suport de germeni, schimbarea (colibacil, proteus, b. piocianic etc.) sau anaerobi.
instrumentelor dupa timpi septici, manevrarea cu Mai frecvent este polimicrobiana "sinergica",
grija a tesuturilor pentru a evita strivirea, 0 buna incluzand germeni piogeni aerobi (streptococi,
hemostaza ~i un material de sutura bine tolerat. enterococi, stafilococi, colibacili etc.) ~i bacterii
Profilaxia antibiotica in cezariene a redus spectaculos anaerobe (peptostreptococi, peptococi, bacteroides,
incidenta infeqiilor plagii operatorii. clostridii) .
,
In mod obisnuit, infectia, se declanseaza
, la Aceasta etiologie divers a face clasificarea si
5-8 zile dupa opera!ie, incizia aparand eritematoasa, terminolo gia variabila prin caracterul particular
calda, indurata, printre fire sau la explorare cu imprimat de grupa de germeni respectivi, dar toate
au cateva caractere comune:
stiletul scurgandu-se lichid purulent. Cel mai obi~nuit
poarta de intrare tegumentara sau trau-
agent patogen este stafilococul auriu. In cazul ruperii
matica;
precoce de membrane, travalii laborioase, infeqie
- gravitate a foarte mare ~i evolu!ia rapida
intrauterina flora este polimorfa, aeroba ~i anaeroba,
spre deces in aproximativ 50% din cazuri, clinic
provenitii din tractul genital inferior.
tratate corect;
Infeqiile plagilor care apar in decursul primelor
- patologie cu multe necunoscute. Pe langa
2 zile pot fi agresive, impunand 0 atitudine activa
virulenta, numarul de germeni ~i eventual a
imediata, pentru ca pot evolua rapid catre fasceita
imunodepresie sistemica sau locala explica in parte
necrozanta, septicemii. Clostridium perfringens este
gravitatea. Probabil ca multi alti factori sunt
suspectat in cazul apari!iei crepita!iilor la nivelul
necunoscu!i, deoarece condi!iile de apari!ie fiind
plagii ~i al infeqiilor cu streptococi grupa A, in
cazul celulitei extensive. acelea~i, numai rareori survin infeqii atat de se-
vere;
- prezen!a de microtromboze vasculare mul-
Fasceita necrozanta. lnfecfiile necrozante tiple intra- ~i perilezionale, aparute timpuriu, deter-
extensive ale tesuturilor moi minate probabil de aqiunea endo- ~i exotoxinelor
germenilor, in special anaerobi. Aceasta explica
Infeqiile grave ale !esuturilor moi (piele, !esut necrozele, culoarea ~i insensibilitatea plagilor, lipsa
celular subcutanat, fascii, mu~chi) erau cunoscute secretiei purulente (prin obstruqie ~i factorii ce
inca din secolul XIX: putreziciunea de spital, gangrena impiedica chimiotactismul leucocitar), ca ~i dificila
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGICA 701

penetratie a factorilor antimicrobieni ~i a antibioticelor. cadrul unei cel ulite trebuie considerata ca prezentand
Se pare ca fasceita necrozanUi este foarte o fasceita necrotica85.
rara in puerperalitate. Cu toate acestea, se citeaza Hipocalcemia este comuna, cauzata de lipaze
cazuri in literatura care atrag atentia asupra bacteriene care degradeaza grasimile in acizi gra~i,
posibilitatilor aparitiei ~i gravitatii acestei complicatii. la randul lor combinandu-se cu CaH in sapunuri.
Whilegolde ~i Ledge (1977)168 raporteaza un o varianta clinica este descrisa de Finkler ~i
singur caz survenit dupa epiziotomie pe 110.000 de colab. (1987), cu edem vulvar marcat.
na~teri, la Los Angeles Country Hospital, intre Diagnosticul trebuie imediat confirmat prin
1967 -1976; Shy ~i Eschenbach (1979)85 gaseau ca explorarea plagii sub anestezie generala. La
in 20% din 15 morti materne la Washington Coun- deschiderea plagii se scurge un lichid apos, murdar
try Hospital cauza a fost fasceita necrotica, alte ca "spalatura de vase", de obicei nemirositor, alteori
cauze fiind raportate recent123. brun fetid, dar nu puroi. Tesuturile nu au un aspect
Investigatiile au aratat ca bacteriile gasite in evident necrotic, dar sunt edematiate. In caz de
aceste infeqii sunt acelea~i ca in alte infeqii post- diagnostic nesigur, Stamenkovic ~i Lew (1984)
partum, predominand insa anaerobii (coci gram recomanda un examen extemporaneu al biopsiilor
pozitivi, clostridium perfringens) - Sutton ~i colab. din fasceita excizata.
(1985) au raportat streptococi. Frotiurile recoltate din produsul de punqie
Fasceita necrozanta incepe de obicei ca 0 sau din tesutul excizat (fascie, mu~chi) pot indica
infeqie a unei plagi (perineale sau abdominale), in cateva minute prezenp leucocitelor ~i bacteriilor
care se intinde rapid fara limite. Cu toate ca astfel (prezenta bacililor gro~i gram pozitivi, sporulati,
de infeqii pot izbucni in prima zi dupa na~tere, de arata existenta clostridiilor ~i indica 0 infeqie
obicei simptomele apar la 3-5 zile. Simptomele profunda, incluzand 0 mionecroza).
clinice variaza ~i este greu la inceput sa se diferentieze Culturile pentru germeni aerobi ~i anaerobi
infeqiile superficiale de cele fasciale profunde. au 0 utilitate mai mica in mod practic, deoarece
In cazul plagilor abdominale, infeqia se trebuie sa aqionam rapid, inainte de a primi rezultatul
propaga superior, lateral ~i inferior in peretii culturilor, care ne parvine mai tarziu, in special
abdominali, in plagile perineale (epiziotomie), apoi pentru anaerobi. Ele trebuie totu~i recoltate, pentru
infeqia inainteaza spre peretele abdominal, lateral orientare in cazul unei bacteriemii.
spre partea intern a a coapselor ~i posterior spre
fese.
In general, pielea nu este afectata primar, Tratamentul formelor comune ale infecfii-
astfel incat extensia necrozei nu este adesea apreciata lor genitale joase
de aspectul pielii decat atunci cand apar flictene
sau necroze evidente.
Tratamentul profilactic consta in aplicatia stricta
Cazurile tipice se manifesta prin durere 10- a regulilor de antisepsie ~i asepsie in timpul travaliului
cala puternica in progresiunea eritemului ~i edemului (cat mai putine tacte vaginale); sutura imediata,
care modifica aspectul plagii, fenomene care pot chirurgicala, a plagilor vulvo-perineovaginale in a~a
aparea chiar in orele urmatoare interventiei, de fel incat marginile plagilor sa fie cat mai regulate,
obicei la cateva zile.
o hemostaza ingrijita ~i fire de apropiere
Eritemul ~i edemul dur se gasesc dincolo de
neischemiante (cat mai putine) in profunzime ~i la
granita a~teptata intr-o plaga normal infectata, iar
suprafata, desfiintarea spatiilor moarte sunt cele
progresia rapida este un factor de diagnostic impor-
tant. mai importante mijloace profilactice. In fine, izolarea
lehuzelor infectate este un imperativ categoric.
Bolnava prezinta semne sistemice serioase,
Toaleta ingrijita a plagilor suturate, in special
ca febra ridicata (ocazional poate fi normala) prostratie
dupa miqiune ~i scaun, este 0 masura curenta a
marcata, anemie (care poate fi mascata de 0
ingrijirii lehuzei.
hemoconcentratie, ca 0 consecinta a coleqiei
importante de lichide in compartimentul extracelular), Tratamentul curativ depinde esential de
~oc, leucocitoza importanta (20-75 .000/mm3), rapiditatea cu care a fost instituit ~i consta in:
coagulare intravasculara diseminata. dezinfectarea ~i mentinerea dezinfectiei cu solutie
Orice pacienta ce prezinta un ~oc septic in antiseptica slaba a plagilor genitale, eventual, la
702 TRATAT DE OBSTETRlC4

inceput, pansamente umede cu aceasta solutie in nula, iar apant1a ~ocului septic scade la mllllmum
caz de induratie edem. In cazul inflamatiei evidente vindecarea.
se scot firele ~i se panseaza a plat (pentru coleqii
purulente profunde - drenaj); dupa ce se spala cu ,
Infectiile uterine
solutie antiseptica slaM, se deta~eaza cu un tampon
falsele membrane dimineata ~i seara; 0 vindecare Endometrita
mai rapid a este obtinuta prin aplicare locala de
tripsina, care digera tesuturile moarte. Endometrita este cea mai cunoscuta ~i frecventa
In caz de extindere, limfangita, reaqie ge- forma a infeqiei puerperale. In formele simple
nerala sistemica se administreaza antibiotice cu spectru infeqia incepe din zona patului placentar, intinzandu-
larg (aerobi-anaerobi), eventual, condu~i de frotiuri se la straturile superficiale, cu 0 infiltratie leucocitara
~i culturi. care limiteaza aceasta suprafata (de aceea unii autori
considera ca termenul mai adecvat este deciduita-
Tratamentul fasceitei necrotice
deciduitis).
Profilaxia infectiilor necrozante ale tesuturilor Cum insa de cele mai multe ori aceasta
moi se face prin tehnica chirurgicala corecta (suturi,
infeqie depa~qte decidua, interesand miometrul
hemostaza, durata minima a interventiei etc.), prin
subiacent, cea mai mare parte a autorilor anglo-
corectarea imunodeficientelor sau a eventualelor boli
saxoni moderni utilizeaza termenul general de endo-
asociate, prin profilaxie cu antibiotice.
miometrite, iar depa~irea miometrului prin propagare
Profilaxia antibiotica se face numai in cazurile
limfatica la structurile conjunctive parauterine -
de risc crescut, in general gentamicina sau
endoparametrita sau endometrita cu celulita pelviana.
cefalosporine de generatia III plus metronidazol, cu
Desigur ca in infectia puerperala nu se poate
administrare intravenoasa 24-48 de ore50.
face 0 delimit are stricta a leziunilor, endomiometrita
Odata diagnosticul pus se impune un tratament
fiind 0 realitate anatomoclinica. Cu toate aces tea,
chirurgical agresiv imediat, constand in principiu
preferam clasificarea clasica a entitatilor nosologice
din debridarea tuturor tesuturilor afectat.e; tesuturile
de endometrite, miometrite, parametrite etc., atat
necrotice trebuie ridicate pana la nivelul un de apare
din ratiuni didactice ~i traditionale clasice, cat ~i
sangerarea.
din motivatia unei stadializari demonstrate
Terapia medicala completeaza dar nu se
anatomopatologic ~i manifestate clinic.
substituie actului chirurgical radical (uneori este
nevoie de repetarea actului chirurgical).
Bolnava este sub terapie intensiva, care incearca
Etiopatogenie
o echilibrare hidroelectrolitica, a anemiei, a A. Frecventa
Infeqia uterina este mai putin frecventa in
coagulopatiei in caz de CID, insuficientei circulatorii,
na~terea pe cale naturala, necomplicata, decat dupa
insuficientei renale etc. ~i un aport proteinocaloric
parenteral. operatia cezariana, unde constituie 0 adevarata pro-
blema.
Terapia antibiotica consta in antibiotice cu
Dupa na~terea pe cale naturala, Sweet ~i
spectru larg, cu aqiune pe aerobi ~i anaerobi,
eventual condusa dupa frotiul bacteriilor din plagi. Ledger (1973)168 apreciaza la 2,6% incidenta
(1. Gentamicina + metronidazol sau clindamicin, endometritelor, iar Williams (1993) - la 1,3%
cefoxitin, cefotetan, augmentin (amoxiklav). 2. In In cazurile de risc major de infeqie (mem-
loc de gentamicin a se poate folosi ceftasina, brane rupte de mai multe ore, tacte vaginale
cefoperazona, ciprofloxacina. 3. In gangrena gazoasa numeroase, monitorizare intrauterina, control uterin
penicilina G in doze foarte mari. 4. In gangrena manual etc.), incidenp cre~te la 6%, ca sa ajunga
extensiva strepto- sau stafilococica - vancomicina la 13 % in infeqia intraamniotica (Maberry ~i
sau teiclopanina.) Chiar cu debridare ~i antibioticoterapie, colab.,1991), un risc major fiind cazurile in care in
travaliu se deceleaza 0 bacteriurie219.
supravietuirea este numai in jur de 50%85.
Para debridare larga, supravietuirea este aproape Operaria cezariana constituie un risc major de
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4 703

infeqie uterina. Swet ~i Ledger168 dau 0 incidenta de traumatismele, hematoamele, favorizand dezvoltarea
13% endometrite dupa operatia cezariana, crescfmd la lar. De cele mai multe ori este vorba de asociatii
27% In cazurile provenite din medii socio-economice microbiene aero- ~i anaerobe. Daca se admite ca
defavorabile, iar Cunnigham ~i colab., (1978) - 50%. lichidul amniotic ~i cavitatea uterina sunt sterile
In cazurile cu risc de infectie ~i In special In situatia Inainte de ruperea membranelor (nu totdeauna, pentru
unei operatii cezariene indicate pentru disproportie ca s-au obtinut culturi pozitive ~i din lichid amni-
cefalopelvica, dupa proba de travaliu, la femeile la otic Inainte de ruperea membranelor), dupa aceasta
care nu s-a facut 0 antibiotico-terapie profilactica, lichidul amniotic ~i, probabil, uterul se contamineaza
incidenta ajunge aproape la 90% (Gilstrap ~i Cunnigham, cu cat momentul ruperii membranelor este mai
1979; De Palma ~i colab., 1982). Indepartat. Gilstrap ~i Cunningham (1979) au iden-
Cu toate acestea, unii autori dau 0 incidenta tificat, din culturile lichidului amniotic recoltat In
mult mai mica (5% - Pothinam ~i colab., 1992). timpul operatiei cezariene la care membranele au
fost rupte mai mult de 6 ore, germeni aerobi ~i
B Cauze favorizante anaerobi In 63% din cazuri, anaerobi singuri In
Factorii generali de risc In infeqia puerperaL'!
30% ~i aerobi singuri - In 70% Predominanti sunt
(membrane rupte, chorioamniotite, travaliu prelungit,
cocii anaerobi gram pozitivi (peptococi, peptostrep-
examene vaginale repetate, controale uterine manuale)
tococi), apoi bacteroides ~i clostridii. Dintre aerobi
sunt amplificati de unele stari particulare.
sunt comuni cocii gram pozitivi (enterococi,
- Starea socio-economica influenteaza prin
streptococi grupa B) iar dintre cei gram negativi -
conditiile de nutritie, igiena, educatie etc., fiind
Escherichia Coli. ~i alti autori remarca importanta
cunoscut faptul ca frecventa este mai mare la femeile
asociatiilor microbiene, accentuand importanta
provenite din mediile defavorizate economic.
bacteroizilor, In special Bacteroides biviuS101 sau
- Anemia este discutabila (Cook ~i Lynch,
enterococilor (Walmer ~i colab., 1988).
1986), unii considerand, paradoxal, ca anemia previne
S-au mai recoltat Chlamidya trachomatis, cauza
infeqia (transferina, care cre~te In deficientele de
unor metrite tardive (Ismail ~i colab., 1985; Wager
fier, are 0 Insemnata aqiune antibacteriana, cre~terea
bacteriilor in vitro este stanjenita de lipsa de fier, ~i colab., 1980; Berenson ~i colab., 1990) ~i
gardnerella101.
pI agile animalelor cu deficiente de fier nu sufed
modificari) . Mycoplasmele sunt implicate In unele metrite,
- Rolul malnutritiei este ~i el discutabil, ~tiindu- rolul lor fiind Insa neclar35 (Lamey ~i colab., 1982).
se Insa ca imunitatea mediata celular este depen- Din cauza polimorfismului bacterian,
denta de nutritie. identificarea germenului specific infeqiei este foarte
- Contactul sexual, mai ales In cazul dificiHi. Culturile pot fi pozitive chiar la femei
membranelor rupte (fiind ~i 0 cauza de rupere a clinic sanatoase103 In aproximativ 70% din cazuri,
membranelor), crqte incontestabil riscul infeqiei. de obicei In culturi crescand germenii banali, saprofiti,
- Colonizarea tractului genital inferior cu mascand astfel adevaratii patogeni, lasand la 0
germeni patogeni, ca streptococi grupa B, Chlamidia parte faptul ca, pentru
I bacteriile anaerobe,
trachomatis, mycoplasma hominis, gardnerella predominante, recoltarea ~i cultivarea lor cere masuri
vaginalis29,126 (Minkoff ~i colab., 1982; Berman ~i speciale. Se adauga timpul scurs de la recoltare
colab., 1987; Watts ~i colab., 1990). pana la obtinerea rezultatelor.
- Infectarea nosocomiala nu poate fi Inlaturata, Din aceste cauze, unii autori considera culturile
fiind apreciata de unii Intre 2,11-6,3% (Figueroa- de mica importanta sau chiar au renuntat la ele303.
Damian R. ~i colab., 1994). In schimb, In cazurile mai severe sunt necesare
hemoculturile, deoarece In 20% din endometrite
C. Germeni patogeni
exista bacteriemii care pot eventual determina un
Bacteriile responsabile de infeqiile uterine
~oc septic.
sunt In mare majoritate cele care colonizeaza perineul,
vaginul ~i cervixul sau cele antrenate din intestin. Patogenia. Din zona patului placentar ~i a
deciduei bazale infectia intereseaza miometrul
In genere, ele sunt considerate ca avand 0 virulenta
slaba, conditiile locale ~i generale, In special adiacent, apoi profund. Mucoasa necrotica se deta~eaza
704 TRATAT DE OBSTETRIC4

in fragmente, lohiile sunt fetide, abundente, in profunzime in tesutul interstitial al miometrului,

sanguinolente (in primele zile puroi ul amestecat cu pe traseul vaselor.
sange are culoare caramizie, apoi lohiile devin net Semne clinice. Diagnostic
purulente, avand caracterul germenilor cauzali). Endometrita este forma clinica cea mai comuna
Alteori, cantitatea de lohii este foarte mica, febrei puerperale.
in special in cazurile grave. Semne generale
In cazul operatiei cezariene este vorba de In formele cele mai u~oare, simptomatologia
infeqia tran~ei uterine, germeni din cervix ~i vagin se reduce la minimum.
invadand plaga uterina (daca nu a existat inainte 0 De cele mai multe ori, in a 3-a, 4-a zi de
chorioamniotita) . lehuzie, in cadrul unei ascensiuni febrile modeste
De cele mai multe ori infeqia se propaga (37,5°_38°), cu un puIs ce urmeaza oscilatiile termice,
limfatic din plaga uterina infectata sau colul lacerat bolnava acuza 0 stare de oboseala, cefalee u~oara.
in zona fibroareolara conjunctiva retroperitoneal a Aceste semne generale pot insa lipsi. Ceea ce pune
(de obicei fiind limitata). Rar extensia este profunda diagnosticul este modificarea locala uterina:
in pelvis. subinvolutie, lohii caramizii sau net purulente, de
Anatomie patologica cele mai multe ori urat mirositoare.
Macroscopic In cazurile severe, debutul are loc spre a
Uterul este marit de volum, moale, flasc, 3-a sau a 4-a zi (in caz de heteroinfeqii), a 5-a sau
pastos, de culoare inchisa, violacee. Mucoasa se a 6-a zi (in infeqia auto gena favorizata de resturi
prezinta edematiata, neregulata, acoperita cu fragmente placentare), cateodata chiar la 48 de ore, in formele
purulente ~i cheaguri dezorganizate. Unele grave cu microbi virulenti.
proeminente ale mucoasei pot fi luate drept Un frison violent este urmat de febra, care
cotiledoane. urca fie brusc la 39°, fie progresiv, stabilindu-se in
Cotiledoanele retinute sunt fie nemodificate jurul a 38,so-39°. In cazul evolutiei catre 0
(rareori), de cele mai multe ori insa apar negre, endomiometrita, febra prezinta mari oscilatii; in
inglobate in puroi, fetide. cazul unei terapeutici bine conduse, febra scade
Hervieux distinge mai multe varietati brusc sau in lisis.
anatomopatologice de endometrite: Pulsul accelerat precede adesea febra sau 0
- Endometrita inflamatorie simpla, cu mucoasa intovara~e~te. Starea generala este mai mult sau
hipertrofiata, moale, friabila; mai putin alterata: cefalee, anorexie, tulburari gastrice,
- Endometrita purulenta, cu treneuri purulente, greata, agitatie etc. Aparitia laptelui poate lipsi sau
in special la nivelul patului placentar; intarzia, daca debutul afeqiunii este precoce.
- Endometrita pseudomembranoasa, in care Simptome locale
se releva, in special la nivelul serotinei, lambouri Semnul local principal este modificarea lohiilor.
cenu~ii fetide, u~or aderente; Ele pot diminua sau chiar lipsi in cazurile foarte
- Endometrita putrescenta (necrobiotica), in grave sau in lohiometrie. De cele mai multe ori,
care cavitatea uterina este acoperita de un depozit insa, sunt foarte abundente, cenu~ii, ciocolatii,
putrid, brun, negricios, cu miros pestilential. murdare, caramizii, mai tarziu-net purulente.
Dedesubtul acestui depozit putrid descoperim mu~chiul Fetiditatea lohiilor este in funqie de germenii prezenti:
uterin cu zone de ramolisment galbui sau cenu~ii. lohiile streptococice nu prezinta miros fetid, in
Histologic schimb fetiditatea este semnul infeqiei anaerobe.
Stratul fibrinos care acopera suprafata interna Uterul este subinvoluat, mare, moale,
contine in mijlocul fibrinei celule pe cale de necontractat. La presiune este dureros, mai ales pe
degenerare, celule deciduale, leucocite, globule ro~ii marglTIl ~1 coarne.
mai mult sau mai putin alterate, microbi. In Abdomenul este suplu; este un lucru impor-
profunzime, spre miometru, se gase~te 0 zona groasa tant de retinut. Plagile vulvovaginale sunt adesea
aproape exclusiv compacta, din leucocite, mielocite, acoperite de un depozit cenu~iu, murdar, suturile
celule embrionare. Este zona de aparare leucocitara sunt dezunite.
(bariera leucocitara Bumm). Aceste leucocite patrund Tactul vaginal arata col ul larg permeabil
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4 705

(Bumm spunea: "colul este oglinda uterului, dupa printr-o anteflexie exagerata, mai rar retroflexie sau
cum limba este oglinda stomacului"), lasand u~or un obstacol local determinat de 0 sutura de col sau
accesul degetelor examinatorului intr-o cavitate uterina tumora, scurgerea lohiilor se face insuficient sau
spatioasa, cu peretii moi ~i flasci, continand adesea este oprita. Retentia de lohii intr-o cavitate inchisa,
resturi placentare ~i cheaguri sangvine. In afara prezenta eventuala de mici resturi placentare,
cazurilor evidente, de multe ori tactul intrauterin nu favorizeaza dezvoltarea germenilor, in special
este pe deplin relevant asupra existentei resturilor enterobacterii anaerobe, ceea ce determina un proces
placentare: chiar intr-o endometrita simpla se pot de endometrita prezent de obicei atata vreme, eat
simti, in special la locul de insertie placentara, este prezenta cauza: retentia lohiilor. Cateva zile
neregularitati, vegetatii ce pot fi 1uate drept resturi. dupa na~tere, temperatura urea mai mult sau mai
Examen paraclinic putin brusc. Uterul este mare, subinvoluat ~i redresarea
In endometrita simpla influenta infectiei asupra lui aduce un jet de lohii fetide, brune, cenu~ii sau
organismului este minima, In a~a fe1 incat, In afara galbui. Redresarea unghiului cervico-uterin, masajul,
hiperleucocitozei, celelalte examene sunt normale. drenajul lohiilor duc de obicei in cateva zile la
vindecare.
Examenul sumar de urina po ate arata elemente ce
indica 0 infectie urinara concomitenta. Endometrita gonococidi. Debuteaza in
Deosebit de importante sunt examenele bacte- general tardiv, a 5-a, 6-a zi, ~i insidios, fara 0
riologice. Dintre acestea, de un interes esential este simptomatologie general a importanta. Temperatura
frotiul direct, care ne poate indica de la Inceput poate fi modest ridicata. Se descrie 0 paloare spe-
cialii a lehuzei. Ceea ce este caracteristic, este
direqia de tratament antibiotic (streptococi, stafilococi,
germeni gram pozitivi sau negativi, bacili sporulati modificarea lohiilor, care devin net purulente, foarte
etc.) abundente, nefetide (examenul bacteriologic descopera
Lohiocultura, a~a cum spunea ~i Williams gonococi Intr-o mare cantitate).
(1993 ?03, este de mai putin interes; valoarea ei Important este ea scurgerile vaginale nu
depinde in primul rand de acuratetea ~i diferentierea influenteaza evolutia plagilor, iar involutia uterina
mediilor de recoltare (in special pentru germeni este putin influentata. Daea infeqia nu ascensioneaza
(sal pingita, pel viperi toni ta, peritoni ta), endometrita
anaerobi), ca ~i de executie, iar utilizarea poate
se amelioreaza ~i, in afara unei leucorei persistente,
deveni de mare importanta in cazul unei evolutii
remanenta este tradusa pr in endocervicita gonocociea
defavorabile (In aceste situatii se indica ~i
hemocultura) . cu evidentierea dificilii a germenelui.

Ecografia este de real folos pentru a confirma

Endometrita putrida
Endometrita polimicrobiana cu predominanta
existenta resturilor placentare (In care caz tratamentul
germenilor anaerobi se poate prezenta sub doua
trebuie sa fie corespunzator).
aspecte:
Se considera ca deteqia de gaz in cavitatea
uterina la examenul ultrasonic este un semn comun 1. Forma benigna, tradusa In principal prin
fetiditatea lohiilor, cu sau fara ascensiune febrila.
de endometrita, dqi se constata acest fenomen ~i
Este 0 forma benign a destul de frecventa, In spe-
in cazuri normale (19%) Inca la eateva zile ~i chiar
cial asociata cu retentii de membrane sau lohii.
la saptamini dupa na~tere297.
2. Forma grava, care apare In special dupa
Ecografia, computerotomografia, rezonanta chorioamniotita sau In cazul sface1arii unui fibrom.
magnetica nucleara sunt examene complementare
In aceasta ultima forma grava, semnele generale
necesare numai In evolutia defavorabila a endometritei.
sunt foarte variabile: simptome locale evidente ~i
La fel ecografia ~i, eventual, radiografia pot
majore, cu 0 stare generala putin afectata, sau, in
sugera dehiscenta plagii uterine In cazul operatiei
alte cazuri, aceste semne locale corespund unor
cezariene303.
simptome generale grave.
Semnele locale domina tabloul. Lohiile sunt
Forme clinice foarte abundente, deosebit de fetide, prezentand
Endometrita prin lohiometrie resturi de tesuturi negricioase ~i, eventual, bule de
Sub influenta unei retentii de urina, mai ales gaze. Din cauza faptului ca sunt foarte iritante,
706 TRATAT DE OBSTETRIC4

vulva \,i perineul sunt edematiate, cu ulceratii, pHigile dar \,i in cazurile in care na\'terea a fost pe cale
locale avand un aspect murdar. Uneori se formeaza naturala, pe cale limfatica penetratia germenilor
fistule vezico- sau recto-vaginale. determina \,i 0 celulita parametriala, dezvoltandu-se
Colul este larg deschis, uterul subinvoluat, o infeqie a tesutului conjunctiv fibroareolar retro-
moale, pastos, dureros. Tactul intrauterin descopera peritoneal, ceea ce a determinat pe unii autori303 sa
o suprafata endocavitara neregulata, cu proeminente eticheteze aceasta forma de infeqie uterina ca "metrita
ale unei mucoase hipertrofice, polipoase sau ale cu celulita pelviana".
resturilor placentare. Anatomie patologicii
Forma hemoragidi a infectiei uterine Macroscopie
(Endometrita puerperala Couvelaire) Uterul este mare \,i moale, apasarea pe suprafata
In 1931 Couvelaire a descris 0 forma lui lasand amprenta. Peritoneul este ro\,u-inchis,
hemoragica a infeqiei uterine, in care hemoragia foarte vascularizat, pe alocuri depolisat. Treneurile
este simptomul initial \,i principala manifestare. limfatice se concentreaza in special in zonele de
Pierderile sanguine survin cel mai adesea tardiv, insertie ale trompelor.
dupa 1-2-3 saptamani. Sunt abundente \,i in general La seqiune, uterul se poate prezenta sub
repetate, antrenand rapid 0 stare de anemie grava. doua aspecte:
E1e se intovara\,esc de semne de infeqie, susceptibile - metrita parenchimatoasa simpla: pe langa
de a imbraca forma septico-pioemica. Etiopatogenia congestie importanta, cu vase dilatate umplute cu
a fost variabil interpretata: infeqie cu streptococ sange, mu\,chiul uterin are 0 culoare brun-murdara,
hemolitic ce distruge escarele endometriale, polip edematiat, cu 0 serozitate murdara;
p1acentar sfacelat, necroza partiala de caduca, atonie - metrita parenchimatoasa supurata. In plin
uterina prin distrugere de fibre musculare etc. mu\,chi uterin se gasesc mici abcese \,i treneuri de
Anatomopatologic, uterul este palid, puroi. Aceste abcese multiplicate pot transforma
subinvoluat, cu aspect de infeqie difuza, necroza \,i uterul intr-un burete de puroi (L. Schebat).
tromboza flebitica. Uneori, hemocultura este pozitiva. Supuratia poate fi limitata, formand un abces
De ce1e mai multe ori diagnosticul se face cu uterin de dimensiuni variabile, de la 2-3 mm la 8-
retentii de resturi cotiledonare \,i chiuretajul facut 12 mm. Cel mai adesea, abcesul este intramural
in consecinta nu numai ca nu rezolva cazul (la (corporeal), de obicei fundic, sau la insenia trompei.
examenul histopatologic al produsului extras se arata Ca \,i in topografia mioamelor, situatia po ate
ca este vorba de 0 mucoasa hipertrofica, polipoasa, fi submucoasa, favorabila prin posibilitatea de des-
cu masiva infiltratie inflamatorie \,i nu resturi chidere in cavitatea uterina (Mondor). In general,
placentare), dar 11 poate agrava prin declan\,area de forma rotunda, uneori in bisac, alteori alungit,
unei hemoragii incoercibile, difuzarea infeqiei sau abcesul contine un puroi bine legat, de obicei
generalizarea ei, necesitand eradicarea focarului galben, fara miros, in afara un or asociatii microbiene
infeqios prin histerectomie. speciale.
Este vorba, in fond, de acele endometrite Histologic. Zona barierei leucocitare nu mai
latente, trenante, redescrise in perioada ultimelor este neta in metrita parenchimatoasa, infiltratiile
doua decenii168, cauza un or forme de insamantare leucocitare penetrand mu\,chiul ut er in printre fibrele
permanenta in septico-pioemii prelungite, cu fenomene musculare, in spatiile limfatice, imprejurul vaselor.
locale minore, ceea ce duce la confuzie de diagnos- Germenii sunt prezenti pretutindeni, in special in
tic \,i, in consecinta, la tratamente neadecvate \,i de vasele limfatice, unde pot forma adevarate dopuri
multe ori aplicate tardiv. microbiene ori perivasculare. Infiltratia este difuza.
Metrita parenchimatoasa (endomiometrita) Fibrele musculare prezinta adesea semne de
Germenii patogeni au invadat intregul degenerescenta hialina sau granulo grasoasa.
parenchim uterin, trecand bariera leucocitara Simptome. Este adesea dificil de a \,ti
insuficienta a caducei. Cateodata aceasta bariera clinic in ce moment infeqia a trecut de endometru.
poate nici nu s-a constituit. De cele mai multe ori, Se admite ca, daca in cateva zile, cu tot tratamentul
in special in endomiometritele dupa operatia cezariana, rational, fenomenele infeqiei puerperale persista sau
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGICA 707

chiar se accentueaza, probabil, parenchimul uterin a in general, cel putin la inceput, empirica, bazata pe
fost invadat. principiul etiologiei polimicrobiene a infectiei
Temperatura se ridid ~i se mentine la puerperale, avand in vedere ca de cele mai multe
39-40°C. Curba termica este neregulata, in general ori culturile bacteriene recoltate endocervical-
renitenta, cateodata intermitenta, cu oscilatii mari. endouterin sunt putin edificatoare. Selectionarea
Exista adesea frisoane. Pulsul este rapid. Cateodata antibioticelor ~i calea de administrare sunt in buna
exista disociere intre puIs ~i temperatura. Starea parte dictate de severitatea infectiei. Antibioticul
generala se altereaza: faciesul este palid, subicteric, utilizat, in cazul administrarii unui singur antibi-
limba uscaUi, se instaleaza anorexia, oliguria cu otic, ca in formele medii dupa na~tere pe cale
urina albuminurica, cefalee, delir. vaginala, trebuie sa fie cu un larg spectru
Simptomele locale uterine s unt la fel ca in antibacterian, ca ~ lactaminele (cefalosporine:
endometrita, dar mult mai accentuate: subinvolutie, cefoxitin, cefotetan, cefotaxine etc. sau peniciline
sensibilitate uterina, lohiile purulente fetide, adesea cu spectru larg: piperacilin, ticarcilin, mezlocilin).
insotite de metroragii. Este de remarcat sensibilitatea Mikamo ~i colab.(l993fll au obtinut rezultate foarte
periuterina cu eventuale infiltratii. Se intalnesc bune prin asocierea cefalosporinelor (cefpodoxim
bacteriemii in 10-20% din cazuri. protoxil) cu ocitocice; asociatia ~ lactamine-
Evolufia endometritelor puerperale aminoglicozide (gentamicin) poate fi utilizata in
Endometrita poate fi prima faza a unei infectii cazul evidentierii in frotiu a predominantei germenilor
puerperale grave. In general, insa, infectia ramane gram negativi, iar metronidazolul - adaugat in
cantonata la uter; in formele obi~nuite simptomele suspiciunea germenilor anaerobi (in speta Bacteroi-
generale dureaza cateva zile ~i sub tratament des). La pacientele cu risc toxic la aminoglicozide
temperatura scade in lisis, 0 data cu revenirea (gentamicin, kanamicin) se poate inlocui cu
pulsului la normal. Aztreonam, agent ce acopera excelent germenii gram
Durerea uterina persista, exceptional, peste 0 negativi. Asocierea la amoxiciclina a unui inhibitor
saptamana, uterul involueaza de la 0 zi la alta, de ~-lactamic marqte spectrul ~i eficienta antibioticului
obicei ramanand insa mai mare decat ar corespunde (amoxicilin + ac. clavulanic = augmentin sau
involutiei normale cu 0 oarecare sensibilitate. Lohiile amoxiklav).
insa pot ramane mult timp abundente ~i mirositoare, Ameliorarea bolnavei se face in 48 - 72 de
chiar sangvinolente. ore in aproape 90% din cazuri. Persistenta febrei
Uneori, vindecarea survine dupa 8-10-15 zile, dupa acest interval indica 0 complicatie a endometritei
cateodata dupa mai multe pusee succesive, uterul ~i, in consecinta, necesita investigatii suplimentare
ramanand mare, subinvoluat, alteori infectia depa~e~te ~i un tratament intensiv, antibioterapia fiind condusa
uterul, propagandu-se la organele ~i tesuturile vecine dupa culturi ~i experienta.
(salpingite, celulite, flebite, pelviperitonite etc.) sau Nu in ultimul rand, sunt de luat in consideratie
se generalizeaza. o serie de tratamente adjuvante generale:
Tratament - administrarea de ocitocice;
Tratamentul profilactic al endometritelor - punga cu gheata pe abdomen;
puerperale este acela al tuturor formelor de infectie - antipiretice, antiinflamatorii nespecifice;
puerperala: aplicatie stricta a regulilor de antisepsie - regim igieno-dietetic ~i locale:
~i asepsie, proscrierea tactelor vaginale repetate ~i spalaturi vaginale pe valva, fara presmne,
cat mai putine manevre intrauterine. cu solutii antiseptice slabe (cloramina, betadine,
In caz de risc crescut de infectie (membrane permanganat de potasiu slab etc.).
rupte prematur, chorioamniotita, travalii prelungite Nu suntem de acord cu spalaturile sub presiune.
etc.) se poate prescrie 0 antibioterapie profilactica, De larga utilizare in obstetrica veche, spalatura
mai ales in cazul interventiei chirurgicale, dupa intrauterina este 0 eroare, chiar un pericol de
regulile generale ale acestei profilaxii. difuziune, de~i unii autori Inca ~i 0 recomanda
Tratamentul curativ esential ~i primar este astazi (cu solutie de furacilin, Miror ~i colab.,
antibioterapia. Alegerea agentilor terapeutici este, 1993; irigatii cu ampicilina, Wu Y, 1992).
708 TRATAT DE OBSTETRIC4

Chiuretaj uterin. Golirea cavitatii uterine de tot organul. Marginile perforatii10r gangrenoase sunt
resturi1e p1acentare ~i/sau membrane, sugerata clinic de obicei neregu1ate, zdrentuite, cu proeminente
de sfmgerare, beanta co1u1ui ~i pa1parea intrauterina polipoase, ceea ce face uneori sa fie 1uate drept
a fragmente10r p1acentare, confirmata ecografic, este resturi p1acentare ~i chiuretate (cu efecte dezastruoase).
indicata numai dupa ameliorarea fenomene1or Cateodata, focarele multiple de necroza subiacente
inflamatorii (locale ~i generale), de dorit dupa 2-3 sunt acoperite de flictene, ce apar ca bose1uri pe
zile de stare afebrila, eventual precedata cu 2-4 ore suprafata uteru1ui (fig. 10.1.5).
de 0 profilaxie antibiotica intravenoasa. Laparotomia arata un uter "bogat in cu1ori",
Golirea cavitatii uterine se poate face prin mozaicat: violet deschis, pe un fond ga1ben-maroniu
aspiratie cu sonda groasa sau prin chiureta, cu de frunza vqteda. Uteru1 este flasc, friabi1, cu
multa grija ~i far3. brutalitate, tonicitatea uterina tromboze de extensie variabila, intinse ~i in pedicolii
fiind crescuta prin administrarea concomitenta de 1aterali ~i 10mboovarieni, ce da imagine a unui in-
farct uteroanexial. Aceasta tromboza arteriovenoasa
maleat de ergometrina (ergomet).
Histerectomia totala este solutia in extremis a explica de ce in histerectomia totala, chiar daca
abcese10r uterine, endomiometritei parenchimatoase pense1e hemostatice pe pedicoli sectioneaza din
rebele la tratament, septicopioemiei torpide cu punct cauza friabilitatii tesuturilor ~i nu forcipreseaza,
de p1ecare uterin. chiar daca poqiuni de uter flasc, necrozat, se rup in
timpu1 interventiei, nu se produc hemoragii importante.
In peritoneu, in fundul de sac Douglas, se gase~te
GANGRENA UTERINA. o cantitate de 200-300 m1 lichid brun-cenu~iu sau
seropurulent, tulbure, foarte fetid. Peritoneu1 este
Una din cele mai grave forme ale infeqiei depolisat, acoperit de depozite cenu~ii ~i cateva
genitale, gangrena uterina, este inta1nita de obicei aderente epip100ice intestina1e.
in cadrul complicatii10r avortului provocat, mai rar Procesu1 poate interesa perete1e abdominal la
ca 0 forma a infeqiei puerpera1e dupa na~teri 10cul inciziei de 1aparotomie in cazul operatiei cezariene
spontane, avand de obicei 0 infeqie amniotica (plagi atone, cenu~ii, cu depozite murdare ~i secretie
anterioara, dupa manevre obstetrica1e sau operatii bruna, nepuru1enta, fetida) sau cu 0 extensie a procesu1ui
cezariene, in infeqii anaerobe post-partum ale putrido-necrotic la tesuturile vecine in cazu1 gangrenei
tumorilor uterine (fibroame submucoase, in spe- dupa na~teri pe ca1e natura1a.
cial) . Microscopic, focaru1 gangrenos este constituit
Anatomie patologica din mase tisulare uniforme, zone de necroza in care
Autorii c1asici (intre care ~i Mondor) descriu
o forma anatomoc1inica de gangrena uterina
caracterizata de necroza partiala a perete1ui uterin
sau a co1ului cu tendinte la perforatie uterina, la
care se adauga metrita disecanta, cu eliminare de
1ambouri de mu~chi uterin, in une1e cazuri ajungandu-
se la eliminarea strat cu strat a mu~chiului uterin.
In fine, in mod aparte, se descrie la aceste forme
gangrena gazoasa a uterului, in care uteru1, de 0
extrema fragilitate, este infi1trat cu gaze, ceea ce da
senzatia de crepitatie la apasare.
In realitate, aspectele macroscopice ale
gangrenei uterine se prezinta cu 0 mare variabilitate.
Leziuni1e gangrenoase pot sa fie 10calizate in
profunzime ~i in suprafata, limit ate la suprafata
(endometru) sau penetrante in mu~chi, bine Fig. 10.1.5. Gangrena uterina. Procesul necrotic gangrenos
circumscrise de catre un lizereu ~i separate net de pornit din zona endometrialii inainteaza profund catre miometru.
tesutul sanatos vecin sau, dimpotriva, raspandite in
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGICA 709

nucleii ~i limitele celulare nu mai sunt vizibile. In in conditii improprii, pe medii improprii sau nu s-
unele locuri se observa fibre musculare foarte palide au recoltat probe pentru anaerobi.
- tromboze vasculare, inflamatii sangvine, infiltratii Astfel, antibiograma devine "alibi" pentru
leucocitare ~i granulatii de pigment sangvin, mase tratamentul germenilor aerobi, dezvoltandu-se in
de bacterii. schimb anaerobii.
Unele trombusuri sunt pe cale de supuratie e) Traumatismele obstetricale ale canalului
histologica. Intre zona necrozata ~i tesutul sanatos genital (dilacerari, striviri, incizii, suturi ischemiante,
exista 0 zona intermediara in care celulele inflamatorii necroze de tesuturi delabrate, hematoame), trombozele
fac 0 infiltratie atiH de densa, inciH dau impresia vasculare, substantele medicamentoase vasoconstrictive
unei benzi intens colorate. In zona intacta se gasesc (in eventuale anestezii ~i analgezii de conducere),
inca vase trombozate. solutia de continuitate a peretelui uterului in operatia
cezariana, crearea unei cavitati inchise uterine cu
Patogenia resturi placentare sunt tot at ate a conditii de scadere
a potentialului redox al tesuturilor.
Frecventa anaerobilor in infeqiile obstetricale f) Terenul obstetrical prin imunodepresia ge-
este foarte mare. Avortul, travaliul, manevrele nerala ~i particulara antiinfectioasa data de conditiile
obstetricale, operatia cezariana, lehuzia creeaza conditii imunitare ale sarcinii, bolile preexistente asociate
deosebite pentru dezvoltarea germenilor in general sau specifice sarcinii, travaliile prelungite, tacturile
~i a anaerobilor in special: prezenta germenilor ca vaginale repetate, choroamniotita sunt conditii de
saprofiti in zonele afectate pana la momentul factorilor scadere a rezistentei organismului in fata agresiunii
favorizanti de dezvoltare, germeni virulenti- virulente a germenilor anaerobi.
nosocomiali, asociatii micro biene, scaderea g) Agresivitatea anaerobilor este cunoscuta,
potentialului redox al tesuturilor, scaderea rezistentei in special prin bogatia toxinelor pe care le elibereaza:
organismului. - exotoxine specifice, ca cele ale clostridium
a) In ultimii 20 de ani cercetatorii au aratat tetani, clostridium perfringens (a- toxina), clostridium
ca, pe langa bacteriile aerobe, germenii anaero bi septicum, edematiens;
sunt componenti ai florei saprofite normale a tractului - endotoxine lipopolizaharidice (declan~atoare
genital inferior. Dintre ace~tia domina anaerobii ale ~ocului endotoxic) in anaerobii gram negativi;
nesporulati, ca Bacteroides, Peptostreptococcus, - enzime de difuziune ca hialuronidaza ~i
Peptococcus, dar ~i Clostridiile, insa, intr-un procent dezoxiribonucleaza din Clostridium perfringens,
mal mIc. Clostridium septicum, heparinaza la Bacteroides
b) De obicei, avem de-a face cu infeqii fragiles, elastaza-proteaza, colagenaza in Clostridium
mixte anaerobo-aerobe, bacteriile aerobe favorizand histoliticum;
dezvoltarea aerobilor (sinergism de succesiune ~i de - substante toxice solubile, neproteice,
concomitenta). De multe ori procesul infeqios este neantigenice local, ca acelea ale Clostridium
initiat de aerobi sau facultativ anaerobi, care, pe de proteoliticus;
o parte, penetreaza barierele mucoase ~i, pe de alta, - factori de adeziune care permit germenelui
scad potentialul de oxidoreducere. In plus, se pare sa colonizeze anormal 0 mucoasa;
ca elaboreaza ~i un factor de crqtere pentru anaerobi. - factori hipercoagulanti ca atare, direqi (in
Astfel, germenii nepatogeni singuri devin patogeni afara de cascada complementului) sau de degradare
in polimicrobism sau devin mai agresivi: Bacteroi- a heparinei ~i heparinogenelor, care augmenteaza
des + streptococi + enterococi; Bacteroides fenomenul de CID, aqiune imunodepresanta, depresie
melaninogenicus este suplimentat de corinebacterii cardiaca cum 0 are lipopolizaharida endotoxica a
in vitamina K. germenilor gram negativi.
c) In era antibioticelor, eludarea regulilor Mecanismul de dezvoltare
stricte ale antisepsiei ori asepsiei aduce in zone Primul moment este contaminarea tesutului
indemne germeni patogeni de spital. lezat cu germeni anaerobi, care, printr-o eliberare
d) Culturile din produsele patologice recoltate masiva de toxine, produc leziuni perifocale
sunt mai totdeauna polimicrobiene, dezvoltandu-se (endometrita, miometrita, celulita, tromboflebita) cu
germenii aerobi obi~nuiti, mai ales daca s-au recoltat peritonita ~i septicemie gangrenoasa.
710 TRATAT DE OBSTETRIC4

Dupa Willis (1979-1980), mecanismu1 poate tubulara) pe rinichi ~i, indirect, prin ~oc sau obstruc!ia
fi rezumat astfel: In mu~chiul cu tensiune joasa de tubilor prin hemoglobina, methemoglobina,
02 piruvatul este incomplet oxidat, fiind mai degraba microchiaguri (CID) duc la insuficien!e renale acute.
redus In lactat, astfel ca pH-ullocal scade. Aciditatea Nu In ultimul rand, insuficienta multivisceraIa
local a favorizeaza activitatea enzimelor proteolitice prin ~oc ~i aqiune toxica direct a (cord, ficat, plamani,
endogene ale !esutului cu eliberare de aminoacizi creier) ~i tulburarile electrolitice ca hiperpotasemie
In leziune, ce provoaca distrugeri tisu1are. (hemoliza masiva, lipsa eliminarii renale, distruqii
Aqiunea combinata a scaderii pH-ului ~i tisulare) cu bradicardie, aritmie duc la moartea
prezen!a auto1izei musculare sunt condi!ii ideale bolnavei.
pentru multiplicarea germenilor anaerobi, precum ~i
pentru eliberarea de exotoxine. Extensia rapida a Diagnostic
infec!iei se explica prin aqiunea combinata a Tabloul clinic este variat, dar totdeauna grav,
diferitelor toxine bacteriene, In primul rand toxina In funqie de virulen!a germenilor, natura lor,
Clostridiumului perfringens, care are 0 afinitate Intinderea leziunilor, procesul favorizant initial al
deosebita pentru celula musculara, 1ezand compu~ii infeqiei (infarct uterin, delabrari tisulare prin manevre
lipoproteici atat ai fibrei muscu1are, cat ~i ai hematiei, locale, chorioamniotita, endomiometrita postopera!ie
capilarului sangvin ~i ce1ulei nervoase, constituind cezariana, tumora etc.) ~i de starea anterioara a
substratul sindromului toxico-septic din cadrul bolnavei.
gangrenei uterine. Se pare chiar ca exista 0 afinitate Semnele generale sunt dominate de starea
speciala a clostridiumului pentru uterul gravid ~i toxico-septica instalata de obicei rapid de la 0
!esutul ovular8. manevra abortiva (24-72 de ore), sau de la na~terea
Septicemia gangrenoasa duce rapid la ~oc spontana, sau prin interven!ie obstetricala sau cezariana
toxicoseptic, de cele mai mu1te ori irecuperabil prin (alteori mai tardiva, dupa aproximativ 0 saptamana).
aqiunea exotoxinelor din germenii anaerobi gram Sindromul poate fi anun!at de un ~oc septic
pozitivi (ca, de exemplu, alfa-toxina clostridiana cu sau In cadrul unei stari septice, In care 0 serie de
aqiune In special pe fosfolipide, mai ales lecitine, fenomene sugereaza infeqii cu germeni anaerobi:
hiperhemoliza (anemie, hemoglobinemie crescuta,
cu hidroliza fosfolipidelor din membrane ~i pere!ii
celulari) . hiperbilirubinemie, icter de tip hemolitic), coagulopatie
de consum (coagulare intravasculara diseminata cu
In anaerobii gram negativi, lipopolizaharida
hemoragii diverse, trombocitopenie, alterarea testelor
din membrane este primul movens al ~ocului sep-
plasmatice de coagulare, scaderea de fibrinogen,
tic, endotoxic.
produ~i de dezintegrare de fibrinogen, fibrina etc.),
Alfa-toxina, fosfolipidele degradate determina
insuficien!a hepatica (icter, cre~terea transaminazelor,
liza hematiilor ~i trombocitelor (anemie hemolitica)
. alterarea testelor de disproteinemie) insuficien!a renala
~i necroza prin distrugerea fosfolipidelor din
(oligoanurie cu elemente patologice urinare - albu-
membranele arterelor ~i capilarelor, fibrelor musculare,
mina, cilindri, hematii, cre~terea ureei sanguine cu
celulelor nervoase.
scaderea ureei urinare, cre~terea creatininei san-
Distrugerea hematiilor determina cre~terea guine, modificari ionice: hiperpotasemie,
hemoglobinemiei cu icter hemolitic, colora!ia bronzat- hipernatremie). Examenul pulmonar arata fenomene
aramie a pielii (methemoglobinemie, metalbuminemie, de plaman de ~oc sau de metastaze septice.
hiperbilirubinemie), colora!ia brun-ro~cata a urinei Semne locale. PIagile vulvo-vaginale dupa
(hemoglobinurie, methemoglobinurie). rupturi spontane, perineotomii sau plagile abdominale
Aqiunea alfa-toxinei se face prin ac!iune di- operatorii suntdevitalizate, albicioase cenu~ii,
recta (coagulanta) plasmatica sau indirecta, pr in nesangerande, cu secre!ie maronie fetida, dureroase,
eliberarea tromboplastinei trombocitare ~i cascada edema!iate. Examenul cu valve arata leziuni necrotice,
citokinelor In coagularea intravasculara diseminata. negricios- violacee ale colului, ale endocervixului ~i
Hemoragiile uterine sau generale sunt deter- chiar ale mucoasei vaginale, din cavitatea uterina
minate fie de necroza arteriolelor ~i capilarelor, fie scurgandu-se secre!ii brune, negricioase, foarte fetide,
ca un efect al coagulopatiei de consum, fie prin In care se pot elimina fragmente ale !esuturilor
lezi uni toxice hepatice. necrozate. Examenul bimanual palpeaza un col
In acela~i timp, efectul direct (ischemie, necroza Intredeschis (tactul intrauterin poate decela fragmente
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4 711

ovulare, suprafete neregulate determinate de necroze Trombocitopenie, hipofibrinemie, produ~i de

tisulare ~i eliminare miometriala), uterul hind moale, degradare ai fibrinei, alter area testelor plasmatice
greu delimitabil din cauza flaciditatii sale, a de coagulare;
sensibilitatii deosebite ~i impastrarii difuze a tesuturilor Densitate urinara scazuta, oligurie, anurie;
~i regiunilor periuterine (fundurile de sac vaginale In sedimentul urinar: hematii alterate, leucocite,
sunt foarte dureroase, impastate). celule epiteliale;
VSH crescut;
Forme clinice speciale Crqterea transaminazelor, a 5-nucleotidazei,
Gangrena gazoasa este determinata de alter are a testelor de disproteinemie;
clostridii (perfringens, edematiens, septicum, Hiperpotasemie.
histoliticum). De~i ~i alti anaerobi pot produce Bacteriologic, de 0 mare importanta este frotiul
local gaze (bacteroides, streptococi anaerobi), nu se direct din secretie endouterina: incazul clostridiilor
ajunge totu~i la aspectul clinic clasic al gangrenei - bacili gram pozitivi, gro~i, capete rotunjite, capsulati
gazoase in care, la tabloul general gray ~i la necroza (capsula tradusa printr-un halou clar in jurul bacilului,
sfacelanta a tesuturilor, se adauga infiltratia rapida absenp leucocitelor - leucotaxie negativa - ~i a
hematiilor datorita hemolizei).
~i masiva cu gaze, ce da senzatia de crepitatie.
Culturile au 0 importanta relativa (terapeutica .
Semne generale. Debutul sindromului este
antibiotica trebuie aplicata imediat, inainte de a
precoce de la momentul infectant (in general, in
avea rezultatele culturilor ~i antibiogramei, ~i a~a
primele 36 de ore) ~i desfa~urarea simptomatologiei
tardive in cazul anaerobilor, in afara dificultatilor
clinice generale ~i locale este rapida ~i exceptional
de recoltare in medii (un indiciu de germeni anaerobi
de serioasa. Tabloul general este dominat de fenomene
este abundenta de bacterii in frotiul direct ~i culturile
infeqioase ~i toxice grave: cefalee, varsaturi, diaree,
negative pe medii obi~nuite). Radiologic, se con-
hemoragii spontane, fenomene de coagulare intra-
stata modificarile plamanului de ~oc (condensari
vasculara diseminata, dispnee-cianoza, tendinta la
multiple ce pot fi interpretate ca bronhopneumonie),
colaps circulator, hemoliza, icter, insuficienta re-
prezenta pneumoperitoneului ~i a gazelor in cavitatea
nala acuta, coloratie brun-ro~cata a pielii ("the pink
intern a ~i chiar indicii de dehiscenta a plagii uter-
lady syndrom").
ine in operatia cezariana.
Semne locale. Local, plagile operatorii sau Ecografia evidentiaza prezenta gazelor in
spontane sunt foarte dureroase, edematiate,
cavitatea uterina, a exudatului peritoneal ~i, even-
devitalizate, cu eritem periferic, secretii fetide maronii tual, a coleqiilor laterouterine sau abdominale.
negricioase ~i infiltratii gazoase cu senzatia de Tomografia computerizata este rar utilizata numai
crepitatie a tesuturilor ~i la palparea uterina. Secretiile in cazuri dificile de diagnostic diferential sau in
uterine sunt exceptional de fetide, negricioase, apoase, prelungirea fenomenelor infeqioase (tromboflebitele
cu bule de gaze (spontan sau prin manevre locale, septice, coleqii minime nedecelabile clinic sau prin
prin deta~are de tesuturi se pot produce hemoragii ecografia obi\,-nuita etc.)Z97 (Huch Boni R.H. ~i colab.,
serioase - "metrita disecanta" a clasicilor). Colul 1994) .
uterin prezinta leziuni necrotice, brun-negricioase.
Uterul este marit de volum, moale, foarte dureros, Evolutie. Prognostic
la palpare avand senzatia de crepitatie. Timpanism Evolutia gangrenei uterine este grava ~i rapida,
abdominal. fenomenele toxico-septice ducand, daca nu se intervine
Examene paraclinice competent ~i rapid, la decesul bolnavei in 1-2 zile
Investigatiile de laborator arata anemie, sau evoluand nesigur l- 2 saptamani. In gangrena
hiperhemoliza, coagulopatie de consum, insuficienta gazoasa prognosticul este rezervat: cu to ate masurile
renala, insuficienta hepatica, tulburari electrolitice: terapeutice intensive ~i promptitutdinea interventiei,
Anemie cu numar de hematii sub 2 ml/mm3, mortalitatea se plaseaza intre 20-50%.
sferocitoza, microsferocitoza; Tratament
Leucocitoza; Tratamentul trebuie sa fie urgent. Nu se
Hiperbilirubinemie, methemoglobinemie, metalbu- a~teapta rezultatul insanato~irii, antibioterapia fiind
minemie (coloratie bruna a pielii ~i brun-ro~cata condusa de aspectul clinic, starea generala ~i, even-
a urine i) ; tual, de aprecierea florei bacteriene (germeni sporulati,
712 TRATAT DE OBSTETRICA

nesporulati) din frotiul direct. In elaborarea schemei apreciat momentul optim al histerectomiei; depa~irea
de tratamente trebuie sa se tina seama de cateva acestui moment, executarea interventiei cand s-a
elemente intre care: declan~at ~ocul septic sau insuficientele organ ice
cele mai multe infeqii sunt polimicrobiene; multiple compromite actul chirurgical. Histerectomia
la inceput nu cunoa~tem germenii infectanti; totala, de cele mai multe ori cu anexectomie, va fi
necesitatea asocierii de antibiotice adecvate; urmata de drenaj peritoneal ~i pelvisubperitoneal:
mentinerea tratamentului antibacterian ~i dupa pre- ~i postoperator se va aqiona in compensarea
cedarea semnelor clinice; volemica, hematologica, hidroelectro1itica ~i meta-
chimioterapia este obligatorie; bolica, continuand tratamentul antibiotic intensiv,
histerectomie, drena j, excizii, de bridrari etc. eventual cu imunoterapie pasiva (gamaglobuline imune
Tratamentul antibacterian. Exista 0 deosebire intravenos - discutabil serul antigangrenos).
marcata intre anaerobii sporulati ~i nesporulati in In funqie de complicatiile tisulare adiacente
ceea ce prive~te spectrul sensibilitatii la antibiotice. (parietale, abdominale - in operatia cezariana, vulvo-
Anaerobii sporulati, in special clostridium perfringens, vaginoperineale - in na~terea pe cale vaginala) se
sunt sensibili la penicilina, clindamicina, va completa interventia prin debridrari, excizii de
cloramfenicol, tetraciclina (la ultimele 3 putand tesut necrozat.
exista rezistente izolate) ~i metronidazol.
Anaerobii nesporulati au variatii de la specie Infectia propagata
la specie ~i, adesea, de la tulpina la tulpina. In
majoritate sunt sensibili la penicilina, cloramfenicol
Formele propagate reprezinta 0 a doua etapa
(in aprecierea utilizarii lui trebuie cantarit bine
din calea pe care 0 strabat germenii pentru a
beneficiul ~i riscul, avand in vedere ca in 1/20 000
invada organismul matern.
de cazuri determina inhibitia medulara ireversibila).
Propagarea se poate face prin toate caile
Toate speciile, in afara de Propionibacterium, sunt
cunoscute: prin continuitate din aproape in aproape,
sensibile la metronidazol. Cefalosporinele de generatia
de la cavitatea uterina prin trompe, de vecinatate
all-a, cu spectru larg (cefomandol, cefotriam,
cefuroxim, cefoxitin, cefotetan), ~i, mai ales, (prin contiguitate), pe cale limfatica sau sanguina
cefalosporinele de generatia a III -a (cefotixim, (in special venoasa, prin tromboflebite septice), calea
ceftriaxon, cefmenoxima, ceftizoxima, cefozidima, cea mai obi~nuita fiind cea limfatica. De ce1e mai
cefazopram, cefpirona, cefpiramida, ceftazidim, multe ori, infeqiile limit ate ~i propagate sunt
cefoperazona, moxalactam, flomaxef) restrang concomitente ~i, a~a cum am mai aratat, termenii
cockteilurile antibiotice, avand in monoterapie aceea~i de endoparametrita sau endometrita cu celulita
aqiune ca a urmatoarei asocieri: penicilina + oxacilina pelviana ai unor autori anglo-saxoni sunt motivati.
+ ampicilina + tircacilina + metronidazol. o caracteristica general a a aces tor forme propagate
Tinand seama de rezistente1e aparute, cat ~i de este manifestarea tardiva in puerperium, 0 evolutie
existenta unor infeqii mixte (aero-anaerobe), diveqi a unei infeqii localizate.
autori folosesc 0 serie de formule in scopul de a
acoperi toate posibilitatile. lata cateva dintre ele: Forme anatomoclinice
Gentamicina + ampicilina + clindamicina, sau gen-
tamicina + ampicilina + cloramfenicol (Hirsch ~i
Decker); gentamicin a + cefoxitim + (clindamicin Metroanexitele acute (salpingoovarite)
sau cloramfenicol) + metronizadol (Ross ~i Marget);
Clindamicin + aztreonam, Clindamicin +
cefalosporine, lmipenem. Pe acelea~i cai, comune infeqiei uterine,
Se pare ca utilizarea parenteral a (i.v.) a infeqia genitala difuzeaza la trompe (salpingite) ~i
cefalosporinelor + metronidazol acopera eficient la ovare (salpingoovarite), constituind unitatea
evantaiul de germeni aerobi ~i anaerobi din gangrena morfologica a metroanexitelor puerperale.
uterina.
Rede~teptarea unei salpingite vechi, a unor
Tratamentul chirurgical. Eradicarea focarului focare anterioare anexiale, descrisa de V erneuil ~i
septic in gangrena uterina este 0 axioma. Trebuie Budin, este posibila, dar excePtionala. De obicei,
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4 713

este vorba de propagarea la anexe a unei infectii leziuni anatomice complexe ce vor crea, in caz de
uterine. La inceput se constituie 0 salpingita catarala interventie chirurgicala, serioase dificultati tehnice.
cu perisalpingita, in realitate 0 peritonita circumscrisa Ostium-ul tubar se poate inchide ~i secretiile
de seroasa tubara ~i, eventual, extinsa la zonele purulente intratubare, destinzand trompa, formeaza
vecme. un piosalpinx puerperal care, de cele mai multe ori
In epoca moderna, dnd, in general, primul dupa avort ~i foarte rar dupa 0 na~tere, cade in
gest in febra puerperala este administrarea de Douglas, unde se fixeaza prin aderente. Anexitele
antibiotice, multe din salpingitele secundare puerperale macrolezionale raman insa, de obicei, in
endometritelor trec neobservate. Declan~area pozitie inalta, in vecinatatea stramtorii superioare,
anatomoclinica a sindromului se face in cazul unei in fosa iliaca interna, fiind confundate de multe ori
inflamatii avansate cu macroleziuni pana la cu pielonefrita sau apendicita.
constituirea unei coleqii purulente, mai greu de Leziunile pot regresa progresiv, in salpingitele
influent at prin antibioterapie ~i prin tratament medical. incipiente vindecarea fiind integrala fara leziuni
Anatomie patologicii. La inceput, remanente ~i fara obstruqie tubara. Alteori, pot
trompele sunt edematiate, congestionate, de culoare determina numeroase complicatii locale ~i generale:
ro~ie, cu bogata vascularizatie, friabile. Seroasa tubara rupturi, peritonite, torsiune, fistule, septicemie etc.
prezinta treneuri limfatice ~i 0 bogata rete a venoasa. Semne clinice. Diagnostic. Debutul unei
Mucoasa este edematiata, ingro~ata, ro~ie. Pavilionul anexite puerperale se face in general tardiv, catre a
este edematiat, dar franjurile pavilionare nu se 8-a, a lO-a zi, fie brutal, fie insiduos.
aglutineaza, ostium-ul tubar abdominal ramanand Debutul brusc ~i violent se produce pe fondul
permeabil. Mezosalpinxul este gros, depolisat, infiltrat, unei endometrite, cand spre a 8-a, a 9-a zi in mod
congestionat, cu pedicoli veno~i volumino~i. Reaqia surprinzator se declan~eaza dureri puternice in
peritoneala circumscrisa este tradusa prin aspectul abdomenul inferior, de obicei intr-o fosa iliaca,
peritoneului perisalpingian, seroasa mezosalpixurilor insotite de fenomene pseudoperitoneale (greturi,
depolisata ~i congestionata, exudatul peritoneal in varsaturi, pareza intestinala, meteorism, constipatie,
cantitate mica ~i falsele membrane peripavilionare. disurie) ~i alterarea brusca a starii generale
Ovarul este congestionat, marit de volum, invelit in (hipertermie, tahicardie, agitatie, cefalee etc.).
false membrane (fig. 10.1.6). In cazul debutului lent, predomina durerea
Numai cu 0 infiltratie leucocitara difuza initiala, locala continua, surda ~i temperatura oscilanta.
ovarul poate prezenta mai tarziu abcese multiple, Intre aceste doua extreme exista frecvent forme
trompa aderand la ovar ~i la organele vecine direct de debut intermediare (dureri puternice pelviene
~i prin false membrane care, organizate, vor forma exagerate de mi~care, temperatura ridicata oscilanta,
aderente intre anexe ~i organele vecine, formand modificari relative ale starii generale, fara fenomene
peritoneale) .
Perioada de stare este caracterizata prin
temperatura ridicata, dureri pelviene, semne de
endometrita, masa pelviana laterouterina.
Durerea de tip continuu intr-o fosa iliaca sau
in ambele, ca 0 greutate dureroasa in abdomenul
inferior, poate sa prezinte ~i fenomene colicative
(colici tubare).
Lohiile sunt ~i raman purulente, uneori
sanguinolente-murdare, fetide, de origine uterina in
cadrul endometritei, dar ~i de origine tubara (rar,
pot exista debacluri tubare).
Examenul abdominal deceleaza 0 oarecare
Fig. 10 .1.6. Salpingo - ovarita. imobilitate respiratorie in abdomenul inferior, iar
palparea invoca 0 durere vie ~i 0 aparare antalgica,
714 TRATAT DE OBSTETRlCA

cu predominenta intr-o fosa iliaca. Fundul uterului, sursa de rqute in viitorul ginecologic al femeii. In
subinvoluat, dureros, se gase~te de obicei laterodeviat. cadrul complicatiilor, pe primul loc se afla
Tactul vaginal, in afara semnelor de endometrita complicatiile locale, reprezentate de supuratii
(col intredeschis, subinvolutie dureroasa uterina, lohii salpingiene ~i piosalpinx consecutiv, pelviperitonita,
purulente), palpeaza 0 masa lateral a uterina de abces ovarian sau tuboovarian, flegmon supurat al
dimensiune greu de apreciat, sus situata, foarte ligamentului larg (fig. 10.1.7).
dureroasa, de multe ori greu delimitabila din cauza Prin difuziune sau prin deschidere in marea
inflamatiei edematoase perisalpingiene, osciHind astfel cavitate peritoneala (ruptura, perforatie), coleqiile
intre diagnosticul de flegmon pelvian ~i purulente se pot complica cu 0 peritonita generalizata,
salpingoovarita puerperala; ~antul de delimitare intre cu un tablou simptomatic dramatic.
uter ~i masa tumorala este un semn clinic impor- In fine, salpingoovaritele puerperale sunt surse
tant de diagnostic al formei anatomo-clinice. de insamantare bacteriana sangvina, determinand
Ecografia este de 0 deosebita valoare in septicemii secundare cu un caracter particular; in
precizarea diagnosticului; prin explorarea ultrasonica acest caz intervine necesitatea eradicarii focarului
se poate evalua situatia tumorii parauterine, caracterele prin interventie chirurgicala.
ei (infiltratie, coleqii, intindere) ~i, eventual, con- Prognosticul este in general bun,
duce un ac de punqie al unei coleqii. tratamentul medical, in special antibioterapia, vindeca,
Celelalte explorari sunt de valoare general a de cele mai multe ori fha sechele durabile,
in cadrul infeqiei puerperale (hemoleucograma, salpingoovaritele puerperale.
hiperleucocitoza, cre~terea vitezei de sedimentare, Sterilitatea secundara prin obstruqie tubara
explorari bacteriologice ale lohiilor, hemocultura). este rara.
Diagnostic diferenfial. Salpingoovaritele Tratamen t. In cazurile necomplicate,
puerperale pot simula toate formele anatomo-clinice tratamentul este numai medical: repaus la pat, punga
ale infeqiei puerperale, cu deosebire flegmoanele cu gheata pe abdomen, regim corespunzator perioadei
ligamentului larg; situatia inalta a acestor doua febrile, antiinflamatorii nespecifice, tratament local
forme de inflamatie, faptul ca ~i flegmonul (al plagilor perineale ~i vaginale, spalaturi pe valva
ligamentului larg evolueaza de obicei cu 0 salpingita cu solutii antiseptice slabe). Dar tratamentul de
concomitenta face confuzia greu de evitat (~antul baza este, desigur, antibioterapia, antibiotice cu spectru
de delimitare uteroanexial nefiind totdeauna evi-
larg, eventual dirijata de antibiograma (culturi din
dent). coleqiile supurate, in cazul punqiilor pozitive, even-
Confuzia cu pelviperitonita se poate face in tual din lohii). Coleqiile supurate beneficiaza de
situatia prolabarii in Douglas a unui piosalpinx
puerperal, iar manifestarile pseudoperitoneale, in
debutul zgomotos al salpingitei puerperale, pot sa
puna problem a unei peritonite generalizate, evolutia
~i ameliorarea fenomenelor elucidand diagnosticul.
In fine, bacteriemiile posibile in cadrul infeqiei
puerperale, chiar numai in cazul endometritelor, pot
sa sugereze uneori posibilitatea unei septicemii
puerperale: evolutia, repetarea hemoculturilor,
raspunsul la tratament ~i examenul local diferentiaza
formele respective.
Evolufie. Complica{ii. In cele mai multe
cazuri, evolutia este favorabila catre vindecare:
temperatura scade progresiv, fenomenele generale Fig. 10.1.7. Infeqii propagate: FPP - flegmon pelviparietal;
~i locale se amelioreaza, local fenomenele inflamatorii FLL - flegmon al ligamentului larg; FTH - flegmon al tecii
scad, urmand 0 vindecare ad integrum. Alteori, hipogastrice; LEV ANI - levator ani; Tr.Per. - transvers
perineal pro fund .
insa, salpingita acuta devine 0 salpingita cronica,
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4 715

punqii evacuatoare (eventual, sub control ecografic) tardiv in lehuzie (dupa prima saptamana), debutul
~i introducere de antibiotice in focar. Unele forme poate fi acut sau insidios (eel mai adesea).
circumcise, trenante, septicemice, complicate, necesita In prima situatie (mai rara), insamantarea
interventie chirurgicala. pelvi-peritoneaHi se traduce brutal, marcata de 0
durere violenta in abdomenul inferior, ascensiune
Pelviperitonita puerperala termidi importanta (39 - 40°C), fenomene peritoneale.
In cazul debutului insidios, ascensiunea febrila
Rar primitive, pelviperitonitele sunt de obicei este progresiva, durerea abdominala - surda ~i
secundare anexitelor, flegmoanelor pelviene. continua, iar instalarea celorlalte fenomene - lenta.
Pelviperitonitele primitive se intalnesc mai frecvent Perioada de stare este caracterizata prin agravarea
dupa avort, manevre obstetricale, operatii cezariene, starii generale. Febra este ridicata, oscilanta, survin
solutii de continuitate ale colului. frisoane repetate dar de intensitate mica, pulsul este
Anatomie patologidi. La inceput, seroasa rapid. Faciesul bolnavei este anxios, u~or gripat
(dar nu peritoneal), cu pometii colorati, limb a saburaUi,
peritoneala apare numai depolisata, congestionata,
cu false membrane incepand din locurile de difuziune buzele uscate. Sindromul peritoneal este relativ ~i
a infeqiei: trompe, fata peritoneala posterioara a tranzitoriu (persistenta lui peste 2 - 3 zile este
ligamentului larg, fata posterioara a uterului. Leziunile semn de difuziune). Iri tatia visceral3. este tradusa
localizate se propaga rapid in Douglas. Se acumuleaza prin eventuale tenesme, jena in defecatie, constipatie
la inceput un exudat seros sau seropurulent, apoi urmata de diaree gleroasa sau hemoragica (de obicei
purulent. Viscerele interesate de procesul inflamator scaun de iritatie rectala, premonitoriu fistulizatiei).
(ansele intestinale subtiri, sigmoid, eec, rect, epi- Iritatia rezervorului urinar provoaca disurie, polakiurie
ploon, vezica) sunt aglomerate prin false membrane (eventual cu piurie, hematurie). Bolnava acuza 0
~i aderente inflamatorii formand deasupra Douglas- durere surda, profunda in abdomenul inferior, iradiata
ului 0 adevarata bariera protectoare de difuziune spre ombilic, perineu, fata intern a a coapselor.
catre marea cavitate peritoneala (diafragmul pelvian Examenul abdominal releva 0 limitare subombilicala
al lui Bernutz). a simptomelor: hipogastrul ~i fosele iliace sunt
Coleqia purulenta poate sa fie cantonata numai balonate cu contracturi de aparare ~i durere ascutita
in Douglas, poate sa se limiteze la fundul de sac la palparea profunda. In acela~i timp, se poate
vezico-uterin sau poate interesa intreg bazinul, palpa 0 imp as tare dureroasa in fose ~i deasupra
bomband abdomenul inferior. pubisului, pana la ombilic. Limita superioara a
Infeqia este uniloculara sau pluriloculara, acestui plastron poate fi, la 0 palpare blanda, bine
formata din pungi de aspect, volum ~i conrinut delimi tata.
diferit, un adevarat burete purulent, greu de abordat, Regiunea supraombilicala, insa, este lini~tita,
cu riscuri pentru organele vecine in cazul interventiei supla, depresibila, nedureroasa, cu mi~cari respiratorii
chirurgicale. normale. Tactul vaginal, elucideaza diagnosticul.
In faza de pelviperitonita seroasa, sub tratament Colul impins sub simfiza este dehiscent, lohiile
adecvat cu antibiotice, po ate sa se produca 0 resorbtie purulente. Uterul subinvoluat, dureros este imobilizat
spontana cu 0 rezolutie integrala. In caz de supuratie, in procesul inflamatoriu periuterin, incercarea de
aceasta evolutie este excePtionala, coleqia sau mobilizare producand 0 durere vie.
secretiile putand sa se deschida ~i sa fistulizeze Fundul de sac posterior este bombat, plin, cu
(insuficient pentru drenaj) in organe vecine (vezica, o infiltratie care se intinde lateral, palpandu-se prin
rect, uter), fie in vagin (mai rar), fie deasupra fundurile de sac laterale, intindere laterala care insa
arcadei lui Fallope sau deasupra pubelui. Alteori, nu ajunge la peretele excavatiei (ceea ce 0 diferentiaza
procesul evolueaza intr-o peritonita generalizata. de celulita flegmonoasa pelviana). Uneori, se poate
Vindecarea poate fi completa, dar de cele mai simti fluctuenta coleqiei din Douglas (infiltratia
multe ori raman aderente, (cloasonari), mici abcese inflamatorie, stratul gros de false membrane nu
bine circumscrise, cu sechele neprevazute. permite totdeauna sesizarea fluctuentei, din aceasta
Studiu clinic. Diagnostic. S urvenind cauza chiar in lipsa fluctuentei explorarea masei
716 TRATAT DE OBSTETRlC4

inflamatorii pelviene prin punqie este motivata ~i forma!iune tumorala retrouterina care poate con-
necesara). Tu~eul rectal aduce un element in plus duce la confuzii clinice.
de diagnostic: ampula rectala este deprimata de Complica!ia cea mai grava este difuziunea
colec!ia pelviana, tactul rectal in general fiind foarte catre peritonita generalizata: starea generala se
dureros. agraveaza, apare disociatia puIs - temperatura, fa-
Ecografia este un examen necesar, dar nu cies peritoneal, abdomenul se meteorizeaza, apar
indispensabil: pe langa infiltra!ia ~i coleqia puru- gre!uri, varsaturi etc.
lenta in Douglas, ecografia arata caracteristicile In fine, pelviperitonita poate evolua catre
infiltra!iilor ~i coleqiei, in special cand coleqiile fistuliza!ie, cel mai adesea in rect ~i vagin (debaclu
sunt multiple (eventual, resturi placentare in cavi- de puroi pr in vagin sau rect, cu reducerea fenomenelor
tate uterina). generale ~i locale), in mod exceptional fistuliza!ia
facandu-se in vezica (cu infeqie retrograda) sau
Punc!ia in fundul de sac vaginal posterior,
piele.
terapeutica (evacuatoare) ~i exploratoare permite
investiga!iile bacteriologice ale lichidului extras.
Prognostic. Prin natura germenilor, stare a
de depresie imunitara a gravidei, dificulta!ile de
Hemoleucograma, viteza de sedimentare,
travaliu, hemoragiile la na~tere, manevrele obstetricale
protein a C reactiva, examenul sumar de urina ~i
etc., pelviperiotnita puerperala are un prognostic
urocultura, explorarile func!iilor hepatice ~i renale
mai gray decat cea ginecologica.
monitorizeaza evolu!ia bolii ~i, eventual, complica!iile.
Prognosticul depinde, printre altele, de diveqi
Diagnostic diferenfial. Dqi de cele factori, intre care se disting urmatorii:
mai multe ori semnele fizice ale peritonitei puerperale
• natura germenilor: enterobacteriile,
impun diagnosticul, in unele cazuri trebuie elimi- germenii gram negativi, anaerobii
nate ~i alte afeqiuni care simuleaza acest sindrom. agraveaza prognosticul;
Unele tumori pelviene infectate (chist de ovar, • mecanismul de producere: pel vi-
fibrom) in post-partum, chiar 0 retroversie uterina peritonitele primitive - mai severe de cat
cu un uter subinvoluat metritic, pot duce la confuzii. cele secundare;
Examenul clinic atent, studiul conexiunilor tumorilor • natura coleqiei: coleqiile unice - mai
cu rectul ~i uterul ~i, in ultima instan!a, ecografia pu!in grave decat cele multiloculare;
pot sa elucideze diagnosticul. Salpingoovaritele • stare precara, cu rezisten!a scazuta a
puerperale, prin pozi!ia lor inalta, sunt u~or de femeii inainte de declan~area procesului
diferen!iat, dar prolabarea unui piosalpinx in Dou- infeqios;
glas este 0 cauza frecventa de confuzie. • tendin!a evolutiva (resorb!ie, fistulizare,
Flegmoanele pelviene, cu 0 simptomatologie difuzi une).
generala ~i func!ionala asemanatoare pelviperitonitei, Tratament. In primul stadiu de evolu!ie,
se diferen!iaza prin situa!ia lor laterala prin raporturile antibioterapia cu spectru larg, tratamentul
cu vaginul ~i rectul. Hematoamele infectate, in antiinflamator nespecific, corectarea tulburarilor
special dupa opera!ii cezariene, pot sa con!ina surse metabolice secundare, imunoterapia, regimul igieno-
de confuzie. Apendicita acuta in lauzie poate fi dietetic corespunzator, punga cu gheata pe abdo-
confundata cu 0 pelviperitonita prin debut, simptome men pot duce la resorbtia procesului infeqios.
generale, reac!ii peritoneale (examenul genital evita Aprecierea supura!iei pelviene impune culdocenteza
eroarea de diagnostic). cu golirea cavita!ilor ~i introducerea de antibiotice,
Evolufie. Complica{ii. Cu un tratament colpotomie posterioara cu drenaj (drenaj cu tub in
bine condus, pelviperitonita se poate vindeca fara T, Pezzer sau sonda Folley) in cadrul tratamentului
general antibioterapeutic, de reechilibrare
complica!ii sau cu sechele minore. Coleqia se
hidrolectrolitica, hematologica, metabolica.
resoarbe, infiltratul diminua, uterul i~i recapata
mobilitatea (de cele mai multe ori insa aderen!ele
restante 11 fixeaza in retroversie). Alteori, raman Flegmoanele pelviene puerperale
coleqii purulente (ce devin seroase) mici, multiple,
inconjurate de 0 coaja fibroasa, totul constituind 0 Aproape intotdeauna in endometritele
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGICi 717

postoperatie cezariene ~i, probabil, in multe din 4. Flegmonul pelviparietal, decris in 1945 de
endometritele dupa na~teri vaginale se produce ~i 0 Trillat ~i Burthiault, plasat pe peretele pelvian in
celulita parametriala, trecuta neobservata, ca localizare apropierea spinei sciatice. Continutul este format
distincta in cadrul simptomelor endometritei ~i din vasele hipogastrice, ganglioni iliaci externi ~i
vindecata prin tratamentul respectiv. limfaticele ce ajung aici.
Alteori, insa, aceasta infeqie a tesutului 5. Flegmoane nesistematizate (celulite in spatiul
conjunctiv fibros retroperitoneal pelvian, in special Retzius, in spatiul recto-vaginal etc.). In operatia
dupa operatia cezariana, manevre intrauterine sau cezariana segmento-transversala, interesarea tesutului
manevre obstetricale cu delabrari in special cervicale, conjunctiv din zona istmocervicala anterioara poate
se intinde in aceste zone, devenind 0 entitate determina infeqia spatiului Retzius cu extensie la-
morfologica ca flegmoane pelviene. Germenii patogeni terala ~i superioara, sub peretele anterior abdomi-
pot invada tesutul celular subperitoneal in trei moduri nal, pana in regiunea ombilicala. Celulita extensiva
principale: a inciziei uterine poate duce la necroza ~i dehiscenta
1. Pe cale limfatica, de la 0 leziune cervicala inciziei uterine cu revarsare purulent a in cavitatea
infectata, 0 incizie uterina in operatia cezariana sau peritoneala ~i peritonita generalizata consecutiva.
o leziune uterina. Solutiile de continuitate vaginal a Evolutia anatomopatologica a acestor flegmoane
pot determina 0 celulita limitata la tesutul para- (in afara celulitei difuze, care este rapida ~i
vaginal, dar rar extinsa in pelvis (posibila insa). nesistematizata) poate fi schematizata in 5 faze:
2. Prin extensia directa a solutiei de continuitate 1. Congestie inflamatorie difuza, caracterizata
cervicala in tesutul conjunctival bazei ligamentului prin edemul tesutului conjunctiv, infiltratie leucocitara
larg, prin care tesutul conjunctiv este expus direct ~i 0 importanta vasodilatatie. Rezultatul este formarea
invaziei germenilor patogeni. unui bloc inflamator foarte dur, cu intindere mai
3. In mod secundar unei tromboflebite supurate mult sau mai putin extinsa.
pelviene: peretele venos al venei trombozate, 2. Supuratia. Alterarea leucocitelor, liza celulara,
necrozandu-se, pune in libertate germenii din interiorul necroza tisulara formeaza coleqia purulenta cen-
trombusului supurat, care infecteaza tesutul conjunctiv trala, cu lichid purulent de aspect diferit, dupa
inconjurator, flegmoanele pelviene devenind astfel natura germenilor. La periferia abcesului se formeaza
flebo-flegmoane. Teoria emisa de Bernutz Herwieux o coaja inflamatorie neregulata, dublata de 0
este reactualizata si de datele moderne303. membrana piogena. Abcesul format diseca vasele,
Anatomie 'patologica. Infeqia tesutului infiltrandu-le peretele (leziuni de arterita, flebita,
conjunctiv pelvisubperitoneal poate sa se desfa~oare limfangita), putand chiar ulcera peretele vascular ~i
sub diferite forme anatomo-clinice: producand hemoragii secundare.
1. Celulita pelviana difuza, infeqie grava a 3. Migratia. Difuziunea coleqiei purulente se
intregii atmosfere conjunctive periuterine, cu difuziune face pe traiectul principalelor vase pelviene.
rapida a germenilor ~i a procesului inflamator; Varietatea inalta a flegmonului foitelor
adeseori mortala. Ea poate fi suprapusa fasceitei ligamentului larg se face pe traiectul vaselor utero-
necrozante a autorilor moderni. ovariene, propagandu-se in sus. Flegmonul se poate
2. Flegmonul tecii hipogastrice a lui Delbet, prelungi astfel in regiunea lombara pana la rinichi
cel mai frecvent (4/5 din cazuri), adesea bilateral sau chiar diafragm (in cazuri defavorabile).
(1/3 din cazuri) se constituie in zona uterina a tecii Cel mai adesea, insa, flegmonul fuzeaza spre
hipogastrice, la baza ligamentului larg. El este limitat peretele anterior al abdomenului, spre spina iliaca
inainte de vezica, inapoi de rect, superior de partea antero-superioara, bomband deasupra arcadei crurale.
superioara a ligamentului larg, inferior de ridicatorul In fine, in unele cazuri, pe traiectul ligamentului
anal, inauntru de uter ~i in afara de peretele pelvian. rotund, coleqia se exteriorizeaza la nivelul orificiului
3. Flegmonul ligamentului larg propriu-zis inghinal.
(mai rar), totdeauna unilateral, se dezvolta in poniunea Flegmonul bazei ligamentului larg (al tecii
superioara a aripioarelor ligamentului larg, in afara hipogastrice Delbet) se propaga in jos, pe cai for-
uterului, sub trompa ~i ovar, deasupra bazei ligamen- mate de ramurile colaterale ale hipogastricei. Se
tului larg, care ramane supla. pot intalni astfel:
718 TRATAT DE OBSTETRIC4

• prelungirea vaginala, cea mai frecventa, se face ca 0 infiltratie difuza, sfacelanta ~i disocianta,
In lungul ramurii vaginale a uterinei sau vaginalei exceptional supurata, care fixeaza uterul ~i anexele
lungi din hipogastrica, bomband In fundul de Intr-o masa tumorala infeqioasa greu delimitabila,
sac lateral vaginal ~i Impingand colul de partea celulita pelviana se Intovara~e~te de un sindrom
opusa; general de infeqie supraacuta, cu prognostic sumbru.
• prelungirea vezicala se face pe traiectul vezicalelor Descrierea clasici.l a celulitei pelviene se
inferioare, ajungand In loja prevezicala (de multe suprapune In general fasceitei necrozante a autorilor
ori celulita este Insotita ~i cu adenita); moderni, ca forma, evolutie ~i prognostic ~i, natu-
• prelungirea rectala urmeaza traiectul hemoroidalei ral, impune aceea~i atitudine.
medii, bomband In rect; Sunt rare cazurile dnd, cu evolutie mai putin
• prelungirea fesiera, prin marea scobitura sci- supraacuta, infiltratia locala poate fi stanjenita, dar
atica, pe calea tecilor fesiere ~i ischiatice; cu riscul unei remanente infiltrative locale, ca 0
• prelungirea crurala anterioara, de-a lungul iliacei masa dura, neuniforma (flegmon lemnos cronic al
externe, se poate exterioriza deasupra arcadei pelvisului) ~i resorbtie indelungata.
lui Fallope, In triunghiul lui Scarpa; Flegmonul ligamentului larg propriu-zis
• prelungirea crural a intern a , prin gaura obturatoare, Forma rara (negata chiar de unii autori),
In lungul arterei obturatoare; flegmonul ligamentului larg, dezvoltat Intre foitele
• prelungirea perineala se face pe traiectul arterei superioare ale ligamentului larg, cu punct de plecare
ru~inoaseinterne; difuziunea limfatica a infectiei In zona coarnelor
• In rare cazuri, flegmonul strabate ridicatorul uterine la punctul de insertie tubara, flegmonul are
anallnspre rosa ischio-rectala, realizand un abces evolutie Inalta, palparea abdominala fiind mai utila
In buton de cama~a greu de abordat. decat tactul vaginal. Prin palparea abdominala
4. Fistulizatia. Fistulizatia posibila se face (dureroasa, cu eventual a aparare musculara) se simte
pentru flegmonul ligamentului larg propriu-zis, eel o tumefaqie ovoida in fosa iliaca, strans placata pe
mai adesea deasupra arcadei crurale, excePtional In peretele osului iliac, cu caracterele unui plastron
zona lombara.
(In dreapta se confunda cu plastronul apendicular).
In ceea ce prive~te flegmonul bazei ligamentului Diagnosticul este foarte dificil, fiind confundat cu
larg, el se poate des chide dedesubtul arcadei crurale, evolutia unei salpingite acute, unde infiltratia celuloasa
In regiunea fesiera, vagin, vezici.l sau rect. Rar, perisalpingiana ~i ovariana poate sa imbrace aceea~i
fistulizatia poate duce la vindecarea procesului. De forma (de altfel, a~a cum am mai spus, unii autori
cele mai multe ori ele constituie 0 fistula perma- considera ca, in fond, flegmonul foitelor ligamentului
nenta, recidivanta. larg reprezinta flegmonul perisalpingian al unei
5. Reparatia. Vindecarea ad integrum este salpingite) .
excePtionala; In zona flegmonului persista mult timp Tumefaqia poate bomba deasupra arcadei
un tesut fibrocicatricial, lardaceu care Inglobeaza crurale sau poate migra spre loja lombara,
vasele ~i nervii uterini, determinand numeroase manifestandu-se ca 0 impastare dureroasa a fosei
tulburari anatomice ~i funqionale: deviatii uterine, lombare ~i 0 durere in parte superioara a fosei
hidronefroza consecutiva compresiunii cicatriciale iliace pana in regiunea paraombilicala.
ureter ale , stenoze rectale.
Tactul vaginal este putin edificator: fundul
Evolutia schematizata In aceste etape poate de sac este suplu, liber, palpandu-se numai polul
Insa sa nu se desfa~oare ca atare. inferior al tumorii sus situate.
In prima faza, de infiltratie edematoasa, Flegmonul bazei ligamentului larg (tecii
printr-un tratament adecvat, leziunile regreseaza. In
hipogastrice)
alte situatii, fara a trece prin faza supurativa, procesul Este varietatea cea mai frecventa a flegmoanelor
se cronicizeaza.
pelviene (pentru unii, singura forma adevarata de
Semne clinice. Diagnostic flegmon al ligamentului larg).
Celulita pelviana Palparea abdominala este negativa, singur tactul
Flegmon celular difuz, cu propagare rapida vaginal punand diagnosticul (spre deosebire de
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4 719

flegmonul inalt al foitelor ligamentului larg). Tactul Coleqia poate fistuliza la piele, in vagin,
vaginal conduce la urmatoarele constatari: vezica, rect sau cec, ceea ce duce insa la 0 ameliorare
• Uter subinvoluat, dureros, impins in partea a starii locale sau generale. Dar fistulizatia nu
opusa a flegmonului; rezolva de cele mai multe ori coleqia, dupa perioada
• Impastarea fundului de sac lateral, de ameliorare retenria determinand un nou puseu
impastare sau fluctuenta, dupa cum ex- de agravare. Rareori, vindecarea este ad integrum.
ista impastare sau supurarie, care De cele mai multe ori raman insa sechele inflamatorii
bombeaza fundul de sac ~i impinge colul aderenriale ~i infiltrative (aderenre periuterine, deviarii
de parte opus a; uterine, compresii ureterale, tulburari menstruale,
• Absenra separatiei intre uter ~i tumefaqie, urinare, nervoase etc.). De multe ori, in special
masa inflamatorie aderand intim la col, dupa operarii cezariene, chiar cu untratament adecvat
uneori propagandu-se inaintea ~i inapoia infecriilor pelviene, celulita pelviana mai mult sau
1ui, in doua prel ungiri in arc de cerc; mai putin evidenta clinic este cea mai comuna
• Pe langa continuitatea ~i aderenta intre cauza de persistenra a starii febrile (De Palma ~i
tumora, col ~i peretele lateral, ca un colab., 1982).
cloason transversal intre ut er ~i pubis, o evolutie grava este reprezentata de
anterior ~i posterior, tumora este bine deschiderea coleqiilor flegmoanelor in peritoneu ~i
de limi ta ta; determinarea unei peritonite generalizate (mai rar
• La inceput limitat, la baza ligamentului localizata, in special varietatea inalta a flegmoanelor)
larg ulterior, flegmonul se prelunge~te sau, fara 0 insamanrare directa prin efractie, 0
in infiltraria crural a anterioara ~i intern a peritonita sau pelviperitonita reactiva de vecinatate.
(decelate prin palparea radacinii coapsei), Diagnostic diferenfial. Cea mai frecventa
vezicala (impastarea ~i deplasarea confuzie se face intre flegmonul inalt al ligamentului
dureroasa a fundului de sac anterior), larg ~i salpingita, salpingo-ovarita acuta (sesizarea
rectala - in lungul ligamentelor sacrate unui ~anr de delimitare intre uter ~i tumora salpingo-
in direqia sacrului (apreciata in special ovariana nu este totdeauna u~oara).
prin tact rectal care deceleaza 0 turtire La fel, este de multe ori dificil de apreciat
dureroasa laterala a ampulei rectale). existent a unei tromboflebite uteropelviene septice,
Flegmonul pelviparietal se palpeaza ca in care se palpeaza cordoane venoase (~i nu indurarie)
o tumefaqie indurata pe peretele in zona pedicolului venos uterin superior sau infe-
excavariei, dureroasa, uneori fluctuenta. rior - eventual, cu semne locale ~i de laborator ale
tromboflebitei sau imagini in ecografia Doppler,
Evolufia. Flegmonul poate evolua spre
computerotomografie, RMN.
resorbrie: febra scade lent, durerea spontana ~i durerea
Desigur, cele mai multe probleme de diag-
provocata prin tact vaginal se atenueaza ~i infiltratul
nostic le ridicil flegmonul ligamentului larg propriu-
inflamator regreseaza, lasand sa se evidenrieze ~antul
zis (inalt).
despartitor de colul uterin ~i diminuand progresiv.
In dreapta, diferenrierea de plastronul
In acela~i timp, fenomenele de endometrita dispar
apendicular este de multe ori aproape de nerezolvat:
(subinvoluria ~i sensibilitatea uterina, lohiile purulente).
Uneori, in locul infiltratului ramane 0 zona dura, tulburarile digestive pledeaza pentru apendicita,
dureroasa, ce dispare lent. Alteori, evoluria se face coroborate cu lipsa altor semne locale de infeqie
spre supuratie: febra cre~te cu aspect oscilant, durerea puerperala (subinvolutie uterina, lohii purulente etc.)
se intensificil, starea general a se altereaza, apar De asemenea, fibromul intraligamentar infectat,
fenomene de iritarie viscerala locala (disurie, tenesme, fara elemente anamnestice ~i fara decelarea lui in
diaree). Tactul vaginal palpeaza formariunea latero- timpul sarcinii, este greu de diferenriat de un flegmon
cervicala crescuta ca volum, bomband fundul de de ligament larg (ecografia este de real folos). In
sac lateral ~i dand senzaria de fluctuenta . Punqia practicil, diferitele forme anatomoclinice de infeqie
(u~or de executat ~i fara riscuri) extrage lichid puerperal a cu manifestari generale asemanatoare ~i
purulent. intricate cu leziuni locale periuterine (endometrita
720 TRATAT DE OBSTETRIC4

cu celulita pelviana, de exemplu, pelviperitonita) nu Tromboflebita supuraHi pelviana

pot elimina 9i presupunerea unui flegmon pelvian,
(tromboflebita septidi)
examenul local 9i evolutia precizand entitatea noso-
logica.
Tromboflebita supurata pelviana este 0
Tratament. In faza inflamatorie edematoasa.
complicatie septica ce afecteaza structurile venoase
tratamentul intensiv antibioterapeutic prin antibiotice utero-pelviene, aparuta in lauzie sau post-abortum
cu spectru larg, imunoterapia nespecifica, imunoterapia in cadrul infectiei puerperale propagate. Aceasta
pasiva prin gamaglobuline, antiinflamatoare nesteroide, forma propagata a infeqiei puerperale este tratata
punga cu gheata pe abdomen, arsenalul general al in capitolul urmator (Tromboflebitele puerperale).
tratamentului formelor de infeqie puerperala propa-
gate faciliteaza resorbtia inflamatiei tesutului
conjunctiv parametrial 9i evita complicatiile. Peritonitele generalizate puerperale
Dupa supuratie, cand curba temperaturii, for-
mula leucocitara, fluctuenta ecografica certifica Se descriu ca peritonite puerperale
colectia purulenta este necesara evacuarea, pe fondul generalizate in definitia c1asica toate infeqiile difuze
tratamentului general din faza infiltrativa. ale seroasei peritoneale care survin in lauzie sau
Pentru flegmonul bazei ligamentului larg, dupa avort, cu origine la nivelul filierei genitale
punqia cu un ac cu lumen convenabil unui puroi mai mult sau mai putin afectata de traumatismul
de cele mai multe ori gros poate evacua coleqia, obstetrical.
dupa care se introduce local un antibiotic cu spectru Ca remarca general a se poate observa ca,
corespunzator. Punqia se poate repeta. In cazuri in timp ce peritonitele genitale ginecologice sunt
speciale este necesara 0 colpotomie prudenta (din caracterizate printr-o tendinta marcata la inchistare
cauza arterei uterine 9i ureterului), cu drenaj. pelviana, peritonitele puerperale se individualizeaza
F1egmonul ligamentului larg propriu-zis va fi prin tendinta 101' de extensie, prin evolutia grava 9i
abordat pe cale inalta, in locul unde bombeaza (de printr-o serie de semne 9i simptome particulare
obicei deasupra arcadei lui Fallope), pe cale (varsaturi tardive, diaree, meteorism progresiv, lipsa
extraperitoneala. Aprecierea unei dificultati de apararii musculare, predominanta semnelor generale),
abordare pe cale extraperitoneala indica abordarea care le deosebqte de acelea pe care le gasim in
transperitoneala cu drenaj extraperitoneal. Drenajul descrierea clasica a peritonitelor generalizate de
dublu vaginal 9i abdominal este necesar in cazul alta natura. Aceste caractere particulare se explica
flegmoanelor difuze in tot ligamentul larg. prin multiple modificari biologice ale puerperalitatii,
In prelungirile extrapelviene (perineale, crurale, dintre care cele mai importante sunt reprezentate
fesiere) cura operatorie se completeaza printr-o de:
contraincizie in locul un de proemina prelungirea - reactivitatea scazuta a gravidei 9i lauzei,
inflamatorie.
determinata de imunodepresia antiinfectioasa (descrisa
In cazul fistulizarii, daca fenomenele nu cedeaza la capitolul factorilor favorizanti ai infeqiei
sau recidiveaza, este necesar, pe langa tratamentul puerperale), travaliul insu9i, hemoragiile, bolile
general, tratamentul chirurgical (incizie - drenaj). asociate, manevrele obstetricale cu delabrari 9i necroze
Prognostic. Cu un tratament bun, tisulare, hematoame etc.;
flegmoanele ligamentului larg se vindeca in peste - modificarile peritoneale anatomofiziologice
95% din cazuri. Din nefericire, chiar dupa un ale sarcinii (ascensiunea uterului gravid care face
tratament bine condus, persista mult timp sechele ca, de9i de origine pelviana, infeqia sa se faca
anatomice (bride, deviatii uterine, scleroze direct submezocolic, modificari de structura, suprafata
periviscerale, periureterale, perirectale etc.), fiziologice 9i fiziologie ale peritoneului, distensia peretelui
(dureri pelviene, dismenoree etc.), care intuneca abdominal de uterul gravid, bogatia limfaticelor,
prognosticul evolutiv, ca in toate afeqiunile supurative factori de dispersie etc.);
pelviene ale femeii. - agresivitatea deosebita a germenilor
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4 721

determinanti (In special infectia de spital cu germeni spontana a uterului, izolata sau propagata, pnn
selectionati, rezistenti la antibiotice). aces tea producandu-se 0 continuitate directa intre
Etiopatogenie filiera genitala septica ~i cavitatea peritoneaHi asep-
tica.
Frecventa., AWi data foarte frecvente.
.
Insamantarea peritoneala poate fi, de asemenea,
peritonitele puerperale au devenit din ce in ce mai
directa. prin material sau instrumente cu sterilitate
rare, gratie progreselor realizate in asepsie, antisepsie,
terapeutica infectiei puerperale ~i, in special, terapiei dubioasa in cursul interventiilor chirurgicale, din
intensive, antibioterapiei, tehnicilor chirurgicale ~i, atmosfera salii de operatie, prin lichidul amniotic
nu in ultimul rand, materialelor de sutura . infectat intr-o chorioamniotita.

Daca la sfaqitul secolului al XIX-lea Maigrier • Calea tubara. Prin continuitate, secretiile
considera peritonita cea mai importanta forma de purulente dintr-o endometrita sau salpingita se pot
infectie puerperala, in jurul anilor 1940. dupa revarsa in cavitatea peritoneaIa, determinand infectia
introducerea sulfamidelor, incidenta scade in jur de ei (eclatarea unei coleqii purulente salpingeene dintr-
0,8%, ca astazi sa fie considerata doar 0 complicatie un piosalpinx este mai rara). Cea mai frecventa
excePtional a in tarile industrializate 8-+,273, 303. modalitate de infectie salpingo-peritoneala este insa
Cu toate aces tea, in statisticile din tara noastra calea limfatica, anastomozele numeroase care se
peritonita puerperal a are 0 incidenta inca remarcabila, dezvolta in cursul sarcinii intre reteaua tubara ~i
in special dupa operatiile cezariene (0,60/00 din limfaticele peritoneale explicand mecanismul infestatiei
numarul de na~teri, 0,8% dupa operatii cezariene - puerperale pe cale limfatica.
Cernea Maria ~i colab., 19885]; 0,10/00 dupa na~tere • Calea sangvina este mai putin comuna.
naturala ~i 1 A% dupa operatii cezariene - Popescu Peritoneul se poate insamanta hematogen in cursul
M. ~i colab., 19882-+3). unei septicemii sau de la un focar ce poate trece
Intr-o statistica pe 15 ani (1973 - 1987), pe neobservat clinic - in special pentru infectiile
82.535 de na~teri, Dan Alessandrescu ~i colab. streptococice (rinofaringite, scarlatina, pneumonie,
(1988)3 dau 0 incidenta a peritonitei puerperale de focare uterine cu evolutie subclinica, realizandu-se
° AD/DO din na~teri, dintre care majoritatea au fost peritonita primara).
dupa operatie cezariana (numai 5 peritonite dupa • Difuziunea limfatica este calea generala
na~teri spontane, restul survenind dupa operatie
a peritonitei difuzate, instalate progresiv. Ea se face
cezariana), cu 0 mortalitate de 22,86%.
in aproximativ 41% din cazuri prin limfaticele
Agenti patogeni. Nu exista germeni specifici
tubare, in 22% - prin cele uterine ~i in 14% - prin
peritonitei puerperale, dupa cum nu exista germeni
limfaticele parametriale.
proprii ai infectiei puerperale. Agentii microbieni
sunt foarte numero~i ~i variati, aerobi ~i anaerobi,
Fiziopatologie
In peritonita de orice cauza se declan~eaza
avand un caracter comun: virulenta lor. Se remarca
o secventa de raspunsuri care intereseaza seroasa
frecventa mare a asociatiilor de germeni: de la
peritoneala, intestinul ~i compartimentele fluidelor
doua asociatii la 12-15 tipuri de aerobi ~i anaerobi
din organism ca prima reactie, fenomene care produc
(stafilococi, streptococi, E. coli, B. proteus, B.
in mod secundar tulburari endocrine, cardiace,
piocianic, Klebsiella , Clostridii, bacteroides fragilis
etc.), peritonita puerperal a fiind de ce le mai multe respiratorii, renale ~i metabolice.
ori secundara, propagata. In ultimul timp se citeaza La aces tea se adauga fenomenele specifice
revenirea in etiologia infectiei puerperale ~i a ale cascadei starii septice.
peritonitelor, in special a streptococului A, pre- A. Fenomene primare
dominant in era preantibiotica. Injlamatia seroasei peritoneale. Suprafata peri-
Mod de difuziune toneala a fost calculata la aproximativ 2 m2, ceea
• Calea directa. Cavitatea peritoneala poate ce reprezinta in medie suprafata corpului uman,
fi infectata direct, printr-o solutie de continuitate Seroasa fibro-elastica, acoperita de un strat de celule
produsa in cursul unui avort criminal, chiuretaj endoteliale, imbraca peretele cavitatii abdominale,
uterin, in cursul manevrelor obstetricale (forceps, de unde se rasfrange peste diferite organe sau prin
versiune, embriotomie etc.) sau printr-o ruptura intermediul mezourilor acestor organe.
722 TRATAT DE OBSTETRIC4

Acesta face ca in marea cavitate peritoneala scurt (peritonita d' emblee), iar pe de alta, ca evolutia
sa existe numeroase firide in care se po ate concentra ei sa se desfa~oare cu manifestari locale discrete
puroiul, formand coleqii remanente ~i dupa drenajul (dar cu repercusiuni toxico-septice generale foarte
peritoneal in interventia chirurgicala sau care se grave), ca in infeqiile din cursul tratamentelor
formeaza ulterior. Peritoneul este foarte bogat inervat, imunodepresoare.
interventia explicand intensitatea excitatiilor pornite Primul raspuns al peritoneului la agresiunea
din peritoneu in cazul inflamatiei. Vascularizatia infeqioasa este hiperemia, urmata de transsudatie.
peritoneului este la fel de bogata, acesta fiind Transsudatia lichidului cu 0 concentratie mica de
captu~it de 0 panza deasa de capilare. proteine din compartimentul interstitial extracelular
Vasele limfatice pornesc chiar de la suprafata in cavitatea abdominala este intovara~ita de diapedeza
seroasei, un de se gasesc mici orificii: stomatele unui mare numar de polimorfonucleare.
limfaticelor. Limfaticele peritoneului se aduna in In aceasta perioada de vasodilatatie ~i
ganglionii retroperitoneali sau ajung direct in transsudatie, peritoneul aqioneaza in ceea ce prive~te
limfaticele colectoare. Intre altele, aceasta bogatie vehicularea substantelor transperitoneale in dublu
limfatica este 0 cauza a marii puteri de resorbtie a sens, astfel incat toxinele ~i alte substante care se
cavitatii peritoneale. In sarcina se produce 0 gasesc in lichidul peritoneal sunt cu u~urinta absorbite
multiplicare ~i 0 dezvoltare intensa a anastomozelor de fluxul limfatic ~i sanguin, determinand astfel
limfatice intre retelele uterine ~i peritoneale. In modificari ~i simptome sistemice. Transsudatia de
plus, suprafap peritoneului se mare~te, se produc lichid in cavitatea peritoneala prin seroasa perito-
destramari prin destindere ale seroasei, vergeturi, neala inflamata este rapid urmata de exudatie de
un edem subseros, 0 secretie seroasa in cavitatea lichid bogat in proteine, intre care fibrina, care,
peritoneala. coaguland, produc aglomerari viscerale (aglomerari
Peritoneul se caracterizeaza printr-o mare putere care au, intre altele, a~a cum am mai afirmat, Iolul
de resorbtie. de limitare a difuziunii infeqiei).
Prin mi~carile viscerelor intraabdominale, prin Se observa activitatea metabolica crescuta
exercitarea unei funqii de pompa aspiratoare - rezultata prin consumul crescut de oxigen ~i glucoza
respingatoare de catre diafragm in mi~carile ~i cre~terea producerii de lactat. Exista, de asemenea,
respiratorii, prin apasarea exercitata de organe ~i o cre~tere a metabolismului anaerob, in special
forta gravitationala, se creeaza difuziuni ale lichidelor datorita glicolizei. Impreuna cu scaderea presiunii
intraperitoneale in punctele declive (in pelvis), dar partiale de oxigen ~i cre~terea consumului de oxigen,
~i din zonele superioare, prin firidele create de to ate aceste fenomene duc la hipoxie in cavitatea
colonul ascendent ~i peretele abdominal (firida colica peritoneala, ceea ce favorizeaza formarea aderentelor.
dreapta ~i stanga), ducand la formarea de coleqii Interreac{iile bacterii-peritoneu. 0 insamantare
in aceste zone, ca ~i in zonele superioare subhepatice pasagera ~i unica a cavitatii peritoneale cu germeni
~i subdiafragmatice (in special in dreapta, unde nu patogeni este de obicei stapanita de catre mijloacele
se gase~te obstacolul splinei). de aparare normale ale organismului. Cavitatea peri-
Cercetarile au aratat ca secretiile peritoneale toneal3. este epurata de bacterii ~i impactul micro-
au mare putere bacteriostatica ~i bacteriolitica. In bian stapanit. Bacteriile sunt rapid fagocitate sau
plus, prin fibrina continuta de serozitatea perito- drenate prin calea stomelor ~i lacunelor submezoteliale
neala, ansele intestinale ~i epiploonul pot adera la ale diafragmului in limfaticele toracice ~i apoi in
zonele de injurii infectioase, reducand ca intindere circulatia si sterni ca .
~i intensitate agresiunea. Aceasta face ca insamantarea Cand mijloacele initiale de aparare sunt
accidentala unica ~i redusa sa nu determine reaqii depa~ite, insuficiente sa localizeze infeqia, se
generalizate grave ale peritoneului, trecand neobservata instaleaza peritonita difuza cu reaqiile peritoneale
sau ramanand cantonata. Continuitatea insamantarilor, respective, transsudatia de lichid extracelular in
insa, prin procesul inflamator, virulenta germenilor cavitatea peritoneala ~i reaqiile locale ~i secundare
~i reactivitatea imunologica scazuta a femeii gravide sistemice specifice enumerate in acest capitol.
sau lauzei, determina, pe de 0 parte, extinderea Dimensiunea acestor raspunsuri in peritonita
rapida a infeqiei intr-un timp scmt, uneori foarte generalizata este determinata in parte de virulenta
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4 723

germenilor contaminanti, extensia ~i durata sarurile biliare, talc, mucin a gastrica, barium etc.
contaminarii, prezenta sau absenta unor elemente Cre~terea virulentei este atribuita efectului advers
auxiliare, promptitudinea ~i calitatea terapiei initiale. al acestor adjuvanti asupra funqiei fagocitare.
Daca tratamentul initial queaza In a controla infectia Fagocitele nu disting Intre bacterii ~i aceste substante
peritoneala, se continua starea grava cu endotoxemie straine, atacandu-Ie pe amandoua deopotriva. Prin
~i eventual ~oc septic. aceasta se dilueaza eficienta fagocitozei, Intarziind
• Virulenta bacteriilor. In general, peritonita epurarea cavitatii peritoneale de bacterii.
generalizata este determinata de 0 flora mixta, Un rol aditional nefavorabil In peritonite 11
polimicrobiana (aeroba ~i anaeroba). are ~i prezenta unui mare volum de lichid In
In mod experimental se demonstreaza ca cavitatea peritoneala. Acest lichid (ascita sau
riscurile gravitatii ~i, In general, ale mortalitatii In remanenta dupa lavajul peritoneal In interventia
infeqia peritoneal a sunt proponionale cu numarul chirurgicala) Intarzie epurarea bacteriana peritoneala,
de germeni, cu virulenta lor, dar ~i In stransa favorizeaza cre~terea bacteriilor ~i diminua puterea
legatura cu asociatia sinergica pluribacteriana. fagocitara prin dil utia opsoninelor intraperitoneale.
• Extensia ~i durata contaminarii. Deschiderea • Terapia necorespunzatoare. 0 serie de atitudini
unei coleqii Inchistate (abces tubar, tuboovarian, inadecvate pot agrava evolutia peritonitei. Dintre
flegmon ligament larg, tran~a uterina In operatie ele citam: Intarzierea diagnosticului, administrarea
cezariana complicata cu endometrita etc.) duce la antibioticelor In speranta unei vindecari medicale a
contaminarea masiva ~i brutal a cu germeni patogeni procesului peritoneal, tratament chirurgical limitat
a cavitatii peritoneale. In aceasta situatie determinarea sau impropriu (pastrarea sau neidentificarea focarului
infeqiei se face Inainte ca mecanismele locale de infectat, explorarea superficiala a cavitatii peritoneale
aparare sa aiba timp sa fie eficiente. Experimental ~i ignorarea un or coleqii remanente ce Intretin
s-a observat ca injeqia de bacterii sau lichid radioopac contaminarea) .
Intr-un singur loc se raspande~te In toata cavitatea Reacfiile locale :;i generale ale starii septice
peritoneala In 3 - 6 ore. Cu toate acestea, chiar grave (sepsis grav). Cascada reaqiilor inflamatorii
daca infeqia difuzeaza In marea cavitate perito- determinata de aqiunea resorbtiei de toxine (exo-
neala, In situatia In care interventia chirurgicala ~i endotoxin e) ~i a factorilor de stimulare celulara
ridica sau controleaza sursa initiala de infeqie aceasta (leucocite, endoteliu), respectiv a citokinelor, se
terapie chirurgicaHi, urmata de antibioterapie ~i terapie adauga proceselor locale ~i generale determinate de
de sustinere, poate opri evolutia peritonitei. Daca infectare peritoneala, producand sindromul gray de
Insa sursa de contaminare persista, de cele mai insuficienta multipla de organe ~i sisteme (cardiac,
multe ori peritonita I~i continua evolutia pana la vascular, pulmonar, renal, hepatic, metabolic etc.)
decesul bolnavei. ce duce la sfaqitul letal al peritonitelor grave cu
• Prezenta factorilor auxiliari. In afara factorilor sau fara aparitia ~ocului septic (pentru amanunte,
esentiali, (natura ~i durata Insamantarilor peritoneale vezi cap. Fiziopatologia ~ocului septic).
de catre germenii patogeni), peritonita po ate fi Raspunsul intestinal. Primul raspuns al
influenpta ~i de prezenta de substante auxiliare ca intestinului la iritatia peritoneaIa este 0 hipermobilitate
mucusul, hemoglobina, meconiul, particule figurate tranzitorie. Curand Insa hipermobilitatea este urmata
ca vernix, lanugo sau chiar corpi straini. de scaderea motilitatii pana la adinamie completa.
Traumatismele ~i corpii straini pot sa Intarzie epurarea Intestinele sunt destinse de acumularea de
bacteriilor din cavitatea peritoneala, aqionand astfel gaze (aer ~i gaze de putrefaqie ~i fermentatie) ~i
ca un adjuvant In evol utia peritonitei. Experimental, lichide. In ileusul paralitic cre~te secretia de fluid
hemoglobina cre~te letalitatea In peritonita cu E. intestinal (exsorbtia) ~i scade relativ resorbtia
coli. Mecanismul este putin cunoscut. Este posibil (insorbtia), favorizand secretarea de fluid In lumenul
ca Hb sa ere as ca proliferarea bacteriilor ~i sa inhibe intestinal, ceea ce contribuie la descrqterea volumului
apararea locala printr-o leucotoxin a elaborata de lichidelor extracelulare ce se observa In peritonite.
bacterii In prezenta hemoglobinei. Consumul de oxigen al intestinului scade, posibil
Infeqia intraperitoneala cu bacterii poate fi datorita absorbtiei de toxine prin membrana perito-
letala daca se adauga unele substante straine ca neala.
724 TRATAT DE OBSTETRIC4

Hipovolemia. Iritatia bacteriana a peritoneului diafragmatice ~i intercostale prin durere. Se observa,

determina vasodilatatia ~i 0 revarsare ca excedent de asemenea, 0 cre~tere a frecventei respiratorii
de lichid plasmalike din compartimentele vascular, produsa de hipoxie printr-o ventilatie diminuata ~i
extracelular ~i intestinal. Tesutul conjunctiv acidoza respiratorie ~i metabolica.
submezotelial visceral, mezenterial, parietal retine Consecintele dezechilibrelor Intre ventilatie
lichidul extracelular ca edem. Intestinele dilatate, - perfuzie, rezultate dintr-o perfuzie pulmonara
atonice acumuleaza lichid In lumen, lichid derivat continua ~i 0 subventila!ie sau nonventilatie alveo-
din lichidul extracelular. Aceasta translocatie de lad, sunt 0 cre~tere funqionaIa a ~untului sanguin
apa, electroliti ~i proteine sechestrate In spatiul al intrapulmonar ~i 0 hipoxemie periferica.
treilea reduce, functional ~i temporar, un volum Raspunsul renal. Asupra rinichiului activeaza
corespunzator de lichid din economia organismului. simultan hipovolemia, scaderea debitului cardiac,
Valoarea pierderii funqionale de lichid este cre~terea aldosteronului ~i hormonului antidiuretic.
propoqionala cu suprafata peritoneului implicat In Fluxul renal este diminuat, rezultand 0 scadere
procesul inflamator. In peritonitele generalizate 0 a filtratului glomerular ~i a secretiei de urina.
translocatie de 4 - 6 litri sau mai mult de lichid In Reabsorbtia de apa ~i sodiu este crescuta, adesea In
24 de ore este obi~nuita. Ea se adauga hipovolemiei dezechilibru; In schimb, se produce pierdere de
false produse, prin vasodilatatie, de catre endotoxine potasiu. Debitul urinar este scazut. La fel, este
~i citokine. scazuta funqia de concentratie. Se produce 0 crqtere
B. Reactii secundare In peritonita a tendintei de dezvoltare a acidozei metabolice.
Endocrine. Infeqia peritoneala activeaza ca Raspunsul metabolic. Cre~terea metabolismului
stimul endocrin pe diverse glande, In primul rand In infeqii, In general, ~i In peritonita, In particular,
pe suprarenale. necesita un aport crescut de oxigen la periferie, In
Raspunsul medularei este cre~terea secrepel conditiile In care atat capacitatea pulmonara, cat ~i
de epinefrina ~i norepinefrina, ceea ce determina cea cardiaca de a procura oxigen spre periferie sunt
vasoconstriqia sistemica, tahicardie ~i transpiratii. scazute.
Stimularea corticosuprarenalei crqte secretarea de Rezulta din aceasta 0 schimbare a metabo-
hormoni corticosuprarenali (hipersecretia persista lismului periferic din aerob In anaerob, avand ca
numai aproximativ 72 de ore). rezultat produ~i finali de metabolism anaerob al
Ca raspuns la hipovolemia din peritonita cre~te hidrocarbonatelor, cu 0 acumulare de acid lactic ~i
secretia de aldosteron ~i harmon antidiuretic, ducand producerea acidozei.
la cre~terea retentiei de apa ~i sodiu de catre Anatomie patologica
rinichi. Retentia de apa poate fi mai mare de cat Peritonitele puerperale generalizate pot sa se
cea de sodiu, de unde 0 dilutie a sodiului plasmatic prezinte sub doua tipuri anatomice:
(hiponatremie). Cu toata cre~terea metabolismului, • Peritonita secundara difuza, propagata
In peritonite se pare ca nu sunt modificari tiroidiene. (peritonita purulenta, flegmonoasa sau
Raspunsul cardiac. Efectele cardiace sunt In limfoperitonita) ;
special determinate de scaderea Intoarcerii venoase • Peritonita primara generalizata (peritonita
prin scaderea lichidului extracelular ~i acidoza generalizata d' emblee).
progresiva. Frecventa cardiaca cre~te pentru a mentine Peritonita propagata, difuza, purulenta se
debitul cardiac, dar compensatia este, de obicei, caracterizeaza, din punct de vedere anatomic, prin
incompleta. Se adauga disfunqia cardiaca contractata caractere speciale peritoneale ~i utero-anexiale.
prin influenta acidozei, ceea ce scade In continuare Din punct de vedere peritoneal, se noteaza:
debitul cardiac. 1. Peritoneul este palid, depolisat, gros,
Raspunsul respirator. Inca de la Inceputul acoperit de un exudat vascos (leziunile sunt mai
fenomenelor peritoneale apare 0 scadere In volumul marc ate pe fata viscerala decat pe cea parietala).
respirator ~i 0 atelectazie bazala determinate de Marele epiloon ~i mezourile intestinale sunt groase,
distensia abdominala produsa la Inceput de ileusul lardacee, edematiate, congestionate ~i infiltrate cu
paralitic ~l restriqia mi~drilor respiratorii puroi. Ele aded Intre ele, la peretele abdominal ~i
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4 725

la ansele intestinale prin false membrane purulente. leziuni histologice ca microabcese. Mai rar pot sa
Rezulta din aceasta formarea de pungi purulente, se observe perforatii uterine, rupturi uterine
separate intre ele imperfect de catre ansele ~i neobservate in travaliu ~i post-partum, rupturi de
mezourile aglomerate (fig. 10.1.8). piosalpinx sau abcese tuboovariene, flegmon al
Maximum de leziuni peritoneale este in ligamentului larg, fistulizat, fibroame sfacelate. In
pelvis ~i minimum in etajul subfrenic, un de este mod obi~nuit, in peritonita postoperatie cezariana
posibil sa se observe ca preludiu al supuratiei plaga uterina operatorie este dehiscenta, cu margini
treneuri limfatice. necrozate, false membrane purulente, partial acoperita
2. 0 revarsare purulenta abundenta, mai mult de epiloon. Alteori, pastrandu-se inca peritonizarea,
sau mai putin fetida, scalda to ate ansele mult timp, se palpeaza sub peritoneu coleqia purulenta, crepitatia
oprindu-se insa la etajul supramezocolic. Acest puroi gazelor subiacente, infiltratia difuziunii inflamatorii
este rar liber, in general colectandu-se in punctele de la plaga uterina infectata.
dec1i ve (bazin, firidele parietocolice, arriere-cavite Peritonita primitiva (peritonita generalizata
des epiploons); el difuzeaza in treneuri purulente d' emblee) se deosebe~te de peritonita secundara din
cu false membrane groase, cenu~ii sau galbui. eel punct de vedere anatomic, at at in ceea ce prive~te
mai adesea cloazonarile inflamatorii creeaza abcese leziunile peritoneale, cat ~i cele uterine.
purulente multiple, care face dificil drenajul opera- Peritoneul nu este acoperit de false mem-
tor perfect. brane; el este livid, cu treneuri inflamatorii.
3. Ansele intestinale inerte sunt destinse de Ansele intestinale nu sunt congestionate, ci
gaze, congestionate, echimotice. Suprafata lor este palide neaglutinate, ~i supradestinse.
depolisata rugoasa, acoperita de false membrane Exudatul peritoneal este redus, raspandit insa
care solidarizeaza ansele intestinale ~i colice, in toata cavitatea peritoneala, atat in etajul
epiploonul ~i mezourile. supramezocolic, sub cupola diafragmatica, cat ~i in
4. Uterul subinvoluat, moale, acoperit de false eel submezocolic, in pelvis (cu predominanta in
membrane groase care inglobeaza ~i anexele, prezinta punctele declive). El nu este purulent, ci se prezinta
fenomene de endomiometrita evidenta sau numai ca un lichid tulbure, murdar, brun-cenu~iu, uneori

Aoces subtrcnic
i
st[mg suprahepatic)

Abccs subhepatic stang

Abces sllfrenic sUing

(perisplenic)
Abccs subfrcnic Abces mezoceliac
postero- latcw I
.t\bces paracohc slilng
!\bces in hiatul
Winslo\\'

Abccs paracolic
drept
;\bces pm;cto-pclvic sumg

;\hccs apendiclllar

Abces pelvic

Fig. 10.1.8. Coleqii peritoneale Inehistate In peritonita eu foeare multiple (N61aton).

726 TRATAT DE OBSTETRIC4

maroniu sau rozat, hiperseptic, nidi aderente ~l varsaturi. oprirea materiilor fecale ~i a gazelor, iar
false membrane. examenul local deceleaza semnul patognomonic al
Aparatul genital, cu toate ca este subinvoluat, peritonitei: contractura abdominala cu hiperestezie
pare macroscopic indemn. eu toate acestea, se pot cutanata, abdomenul fiind imobil, fara mi~cari
pune in evidenta histologic leziuni de endometrita, respirator~i sau voluntare.
leziuni parenchimatoase uterine, punct de plecare Dar cate dintre peritonitele puerperale au
ale acestei septicemii peritoneale. aceasta simptomatologie patognomonica? Aproape
Hipersepticitatea lichidului peritoneal face nici una nu prezinta totalitatea semnelor ~i foarte
posibila propagarea pleural a prin intermediul puturilor rar au simptomatologie evocatoare la inceput.
limfatice ale lui Ranvier. Printre multiplele modalitati sub care se pot
Diagnostic prezenta peritonitele puerperale, in mod clasic se
Fara sa exageram, putem spune ~i noi astazi descriu doua forme principale: forma stenica,
ceea ce in 1911 spunea celebrul obstetrician francez peritonita secundara (difuzata, precedata, de obicei,
Pinard: HA afirma existenta unei peritonite puerperale, de 0 faza de endometrita, parametrita, salpingita,
mai ales la inceput, nu mi se pare, cel putin mie, flebita septica), ~i forma astenica primitiva ~i precoce,
care am vazut multe, un lucru u~or in cursul unei cu evolutia grava.
febre puerperale".
Forma stenica. In cadrul semnelor unei
Intr-adevar, daca peritonita puerperala ar avea infeqii puerperale localizate (endometrite,
simptomatologia brutala, clara a peritonitelor diges- endomiometrite, parametrita etc.) apar frisoane
repetate, febra este in ascensiune, pulsul rapid (110
tive, tratamentul ar putea fi mai rapid ~i rezultatele
mai bune. - 120 - BO/min) cu acceleratie precoce ~i progresiva
(uneori de la ora la ora), tensiunea arterial a scazuta,
Din nefericire, insa, conditiile biologice ~i
bolnava este dispneica, are greata ~i, eventual,
anatomice din cursul graviditatii, mascarea evolutiei
varsaturi (de cele mai multe ori varsaturile lipsesc,
infeqiei prin antibioterapie ~i retinerea de la
de~i exista 0 importanta cantitate de lichid de staza
interventie determinata de responsabilitatea crescuta
gastrica apreciat prin aspiratie), durere abdominala
a obstetricianului in fata unui e~ec de diagnostic,
care, debutand in abdomenul inferior, se extinde la
de terapeutica sau a necesitatii mutilarii eventuale a
tot abdomenul; bolnava nu are scaun ~i nu emite
femeii, intarzie uneori sanqiunea terapeutica.
gaze, dar poate avea senzatia de scaun sau chiar
Debutul. Timpul scurs de la na~terea pe
diaree dizenteriforma, urinile sunt putine ~i concen-
cale naturala sau prin operatie cezariana, de la un trate.
avort pana la declan~area peritonitei generalizate
Examenul fizic. In fata acestui tablou ge-
corespunde cu modalitatea de instal are a bolii.
neral, examenul fizic cauta sa deceleze trei simptome
Intervalul este scurt, sub 3 zile, uneori in 24 de
care ar putea sa semneze diagnosticul de peritonita:
ore, cand etapa uterina a infeqiei este scurta ~i
durerea provocata, contractura parietala abdominala
urmata imediat sau concomitent de contaminarile
~i durere, impastarea sau bombarea cu senzatie de
peritoneale in peritonitele primitive hiperseptice, de fluctuenta a fundului de sac vaginal posterior prin
obicei determinate de asociatii de germeni anaerobi coleqia purulenta ~i iritatia Douglas-lui. De cele
- aerobi. Insamantarea poate fi directa ca in operatia mai multe ori, insa, gasim semne mai putin evidente,
cezariana. Alteori, etapa uteroanexiala este depa~ita mai difuze. Astfel, bolnava nu poate face mi~cari
mai tarziu, extensia fiind mai lenta, 3-7 zile ~i voluntare ale peretelui abdominal, abdomenul este
peste 7 zile, prin reactivitatea locala ~i general a meteorizat, iar palparea blanda poate declan~a sub
mai bun a a organismului ~i prin virulenta mai degetele examinatorului 0 aparare antalgica, dar nu
moderata a germenilor (peritonite difuzate, secundare). o contractura a mu~chilor abdominali. Durerea este
Perioada de stare. In cadrul sindromului difuza, in special in abdomenul inferior, dar
peritonitei generalizate se descriu in mod clasic un generalizata, declan~ata cu deosebire cand se
evantai de simptome ~i semne, care au 0 incontestabila decompreseaza brusc peretele abdominal (semnul
valoare atunci cand exista: febra, stare de intoxicatie Bloomberg). De~i meteorizat, percutia abdomenului
profunda cu facies pamantiu, dispnee, tahicardie, poate decela matitate decliva deplasabila pe flancuri.
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4
Auscultatia caracterizeaza peritonita printr-o lini~te
sinistra, spre deosebire de ocluzia mecanica unde,
In contrast, se aud ~i numeroase zgomote explozive,
borborisme etc.
Tactul vaginal, pe langa alte semne ale infectiei
puerperale localizate (uter subinvoluat, sensibil, lohii
purulente, infiltratii periuterine etc.), deceleaza
sensibilitatea speciala a fundului de sac vaginal
posterior, eventual impastare sau bombare cu
fluctuenta (cand culdocenteza poate extrage lichid
purulent).
Explorari paraclinice. Rezultatele investigatiilor
paraclinice sunt modificate de obicei tardiv. Ele pot
sa Intareasca diagnosticul clinic sau sa arate
complicatii ale altor determinari In cadrul peritonitei
(~oc septic, insuficienta hepatorenala, coagulare in-
travasculara diseminata etc.).
Radiografia abdominala deceleaza imagini
hidroaerice In cuiburi de randunica, create de ileusul
paralitic, iar radiografia toracica - ascensiunea
diafragmului ~i modificari atelectazice la baza
plamanilor. Exista 0 cre~tere a leucocitelor la 20.000-
30 .000/mm3, cu predominare a polinuclearelor
neutrofile, dar ~i leucopenie (prin concentrare masiva
de leucocite In peritoneu ~i puroiul peritoneal),
u~oara anemie, dar ~i hemoconcentratie prin
deshidratare (cu cre~tere de hematocrit), acidoza
metabolica, pierdere de sodiu ~i cre~tere de potasiu,
elemente patologice In urina etc.
Ecografia ~i computertomografia sunt de mai
putin interes In perioada de stabilire a peritonitei:
aceste investigatii au Insa 0 deosebita valoare In
diagnosticul abceselor intraabdominale remanente
(ecografia poate decela uneori dehiscenta plagii
uterine dupa operatia cezariana).
Forma astenidi. Primitiva ~i precoce,
caracteristica puerperalitatii, aceasta forma grava,
fulgeratoare, cu semne de peritonita proteiforma,
are 0 simptomatologie ce se deruleaza rapid, Intr-o
adevarata drama, ce se accentueaza de la ora la
ora.
In mai putin de 24 de ore de la un frison
initial, starea bolnavei devine grava. Femeia este
agitata, acuza dureri abdominale difuze sau,
dimpotriva, este indiferenta, In stare de prostratie.
Tegumentele ~i mucoasele au 0 tenta cianotica,
extremitatile sunt reci, tensiunea arteriala scade,
pulsul se accelereaza, temperatura coboara sau se
mentine la un nivel de subfebrilitate.
727
Varsaturile, daca survin, sunt verzi, reprezinta
staza gastrica; se produce 0 diaree profuza, limb a
este prajita, peretele abdominal - In tensiune prin
meteorism accentuat, ansele intestinale - destinse,
nu exista contractura mu~chilor abdominali, iar durerea
abdominala este minima sau absenta.
Cantitatea de urina este redusa. Examenul
genital nu aduce elemente in plus: uter subinvoluat
sensibil, lohii purulente, fundul de sac vaginal pos-
terior dureros.
Inca un timp de ezitare (sperand in ameliorarea
prin antibioterapie ~i terapie intensiva pentru
echilibrare biologica) ~i situatia devine disperata:
facies pamantiu, nas ascutit cu narile dilatate ~i
animate de mi~cari respiratorii rapide, buzele cianotice,
limba prajita, uscata, dintii acoperiti cu depozite
murdare, hemoragii gingivale, extremitati reci,
cianotice, tensiunea arteriala foarte scazuta, aproape
imperceptibila, pulsul slab 140 - 160/min, anurie,
insuficienta sfincteriana, balonare fara diaree. Bolnava
este obnubilata sau euforica, cand spune ca se
simte mai bine, In timp ce evolutia merge rapid
spre moarte.
Alte forme clinice. Intre cele doua forme
principale descrise exista 0 multitudine de forme
clinice, intre care: forme de peritonita supraacuta
(uscata Hervieux), forme de peritonita lente, cu
focare multiple (N6laton), forme cu revarsare puru-
lenta copioasa sau in care lichidul exudat este
tulbure, fara evidenta transformare purulenta sau
forme latente, care sunt descoperite la interventia
chirurgicala.
Din aceste descrieri simptomatice variate, pentru
aprecierea unui diagnostic de peritonita puerperala,
nu se pot da scheme clinice, dar se va atrage
atentia asupra posibilitatii absentei un or semne ~i
prezentei altora, fara insa a se absolutiza. In gen-
eral, nu exista un sindrom peritoneal clasic (febra,
durere abdominala, hiperestezie cutanata, contracturi,
oprirea materiilor fecale ~i gazelor, varsaturi), ci un
sindrom peritoneal, putem spune, "propriu" starii
puerperale, caracterizat in primul rand de starea
toxica general a (puIs rapid, tensiune arteriala scazuta,
deshidratare, dispnee, oligurie ~i evolutie torpida,
nezgomotoasa a iritatiei peritoneale, cu ileus paralitic
~i meteorism abdominal, staza gastrica, diaree).
Supraestimarea semnelor locale sau a
investigatiilor paraclinice este 0 gre~eala curenta,
care duce la erori responsabile de necunoa~terea
728 TRATAT DE OBSTETRIC4

peritonitelor generalizate. Confuzii cu infeqii localizate hemoragic, anemie marcata fara semne locale ~i
anexiale, pelvigenitale sau cu infeqii generalizate generale de infeqie;
(septicemii) intarzie interventia ~i intuneca • Torsiune de tumora: durere violenta, prezenia
prognosticul. anterioara a tumorii ~i modificarea ei farii fenomene
Diagnostic diferenfial septice;
A vand in vedere fenomenele clinice atM de • Unele afeqiuni toracice (pleurezie, pneu-
particulare, diferite de acelea din peritonitele monie), ca ~i unele leziuni cardiace (pericardita,
chirurgicale, se intelege dificultatea diagnosticului infarct) care pot determina un reflex dureros ab-
acestor grave complicatii ale puerperalitatii ~i dominal. Examenul ~i semnele afeqiunii toracice
numeroasele erori. (examen clinic, radiografic) ~i cardiac (EKG, exa-
La inceputul secolului Jeannin spunea: men clinic), ca ~i modesta simptomatologie ab-
"diagnosticul peritonitei puerperale este in cele mai dominala exclud diagnosticul de peritonita;
• Alte afeqiuni generale care pot imbraca 0
multe cazuri 0 problema de simt, de tact clinic",
iar la jumatatea secolului Laffont ~i Bonafosl57.l58 simptomatologie acuta abdominala, ca diabetul
decompensat, uremia, afeqiuni ale nervilor spinali
adauga factorul experienta, notiunea de "deja vu",
care permite adesea obstetricianului experiment at sa pun doar exceptional problema diagnosticului
diferential;
puna diagnosticul de peritonita de la primele
manifestari. .0 important a problema se pune in momentul
diagnosticului in puerperalitate a unei peritonite ck
In acest context, in conturarea unui diagnos-
alta cauza decat cea genitala (de cele mai multe ori
tic de peritonita puerperala, trebuie sa se excluda:
digestiva: apendiculara, colecistica, gastrica etc.). In
• Pelviperitonita, cu simptomatologie
afara antecedentelor, a fenomenelor asociate diges-
subombilicala ~i fenomene generale, in special
tive, a aparitiei peritonitei, in afara semnelor de
toxicoseptice, pupn marcate; examenul local
infeqie puerperala, este de retinut faptul ca la
evidentiaza 0 masa inflamatorie care impinge uterul
examenul local regiunea interesata initial in
inainte, sub simfiza;
insamantarea peritoneala prezinta cele mai intense
• Forme propagate dar localizate de infeqie
semne abdominale, ca apararea musculara,
puerperal a (salpingoovarite, flegmoane pelviene etc.),
sensibilitatea: in fosa iliaca, dar ~i in flancul drept
care se pot asocia cu 0 reactie peritonealii difuza ~i
- pentru peritonita apendiculara, in hipochondrul
pasagera; examenul local combinat cu evolutia pune
drept - pentru peritonita biliarii, in epigastru - in
diagnosticul;
cazul ulcerului perforat.
• Forme generalizate (de septicemii ~i
Tratament
septicopioemii). Septicemia este caracterizata, ca
semne ~i simptome esentiale, prin febrii ridicata, Precizarea diagnosticului de peritonita
frisoane repetate, alterarea starii generale, focare generalizata puerperala impune interventia
septice diseminate, hepatosplenomegalie, hemocultura chirurgicaHi. Este cel putin curioasa ~i chiar
pozitiva; periculoasa afirmatia intr-un tratat de mare ~i ac-
• Peritonismul lehuzelor, in realitate un mete- tuala circulatie (Williams Obstetrics, 1993 ?03, pri vind
orism abdominal, determinat de 0 oarecare pareza peritonita puerperala: "Este important - se spune in
intestinala, relaxarea peretilor abdominali, aerofagie, capitolul peritonitei puerperale - sa se identifice
fara fenomene generale patologice (febra, tahicardie cauza peritonitei generalizate. Daca infeqia incepe
etc.); in uter ~i se extinde la peritoneu, tratamentul este
• Ocluzia intestinala. Fenomenele sunt primitiv de obicei medical" (!) .
locale (tardiv se poate declan~a peritonita secundarii), De aceea, consideriim ca ceea ce spunea
fara modificari generale: dureri colicative abdominale, Jeannin la inceputul secolului: "Prognosticul
unde peristaltice evidente, semnul Kussmaul, mete- peritonitelor puerperale este dintre cele mai sumbre.
orism cu zgomote abdominale, oprire de materii Orice peritonita puerperalii generalizata trebuie sa
fecale ~i gaze; fie operata cat mai curand posibil" - ramane ~i
• Hemoragii intraperitoneale: starea de ~oc astazi 0 axioma, cat mai curand posibil insemnand
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGICA
astazi momentul cand - cu 0 terapie intensiva bine
condusa - bolnava este adusa in situatia in care
starea generala, parametrii fiziologici ai funqiilor
vitale (tensiunea arteriala, puIs, diureza etc.) permit
interventia chirurgicala fara riscuri mari.
In Maingot's abdominal operations (1985)84,
indicatia de interventie imediata este explicata nu
literal, imediat, ci "cat mai devreme", de obicei
3 ore sau mai mull.
In acest timp, in afara evaluarii starii bolnavei,
are loc ~i pregiitirea tehnica a operatiei, pentru a se
desfa~ura in bune conditii, intre care refacerea pierderii
lichidului ~i a mineralelor, reducerea distensiei prin
aspiratia continutului gastric ~i intestinal, coreqia
anuriei, tamponarea acidozei, 0 buna ventilatie, sedarea
bolnavei ~i atacul antibacterian printr-o antibioterapie
cu agenti moderni ~i puternici (antibiotice ce
actioneaza pe germeni aerobi ~i anaerobi, gram
pozitivi ~i gram negativi, pana la rezultatele
insamantarilor bacteriologice din lichidul peritoneal
cu antibiograma respectiva).
Principii operatorii - intentiile interventiei
chirurgicale, includ:
• extirparea (pe cat posibil) a sursei de infeqie ;
• aspiratia ori evacuarea lichidului peritoneal
infectat;
• drenarea focarului (focarelor) de infeqie ~i a
peritoneului.
Tratamentul postoperator i~i dirijeaza direqiile
in special:
• actionand impotriva ileusului;
• restaurand echilibrul fluidocoagulant (sange,
plasma, lichide, electroliti, vitamine);
• mentinand aportul de oxigen;
• restabilind 0 diureza convenabila;
• aqionand asupra bacteriilor ~i toxinelor printr-
o antibio- ~i chimioterapie corespunzatoare.
Elemente generale de tehnica operatorie.
Incizia este totdeauna mediana, ombilico-pubiana,
cu eventuala prelungire supraombilicalii ~i marginile
plagii operatorii protejate prin campuri. Lichidul
purulent peritoneal se indeparteaza prin aspiratie
(se recolteaza pentru examen bacteriologic - puerperala este insa discutata, mai mult decat
antibiograma). Gesturile chirurgicale trebuie sa fie
meticuloase ~i foarte delicate, atM in inspeqia
abdomenului, pentru a decela sursa infeqiei ~i
leziunile asociate, cat ~i in indepartarea depozitelor
de fibrina, desfacerea aderentelor ~i explorarea cu
evacuarea coleqiilor purulente inchistate. Ansele
729
intestinale vor fi manevrate cu blandete, evitandu-
se evisceratia in timpul interventiei.
Se vor evita, pe cat posibil, injuriile foitelor
peritoneale, atat parietala, cat ~i viscerala, produse
in general prin campuri de izolare sau comprese
aspre.
Pentru indepartarea cat mai eficienta a puroiului
peritoneal s-a preconizat spalarea neagresiva cu
mari cantitati de solutii saline calde a cavitatii
peritoneale (peste 10 litri de lichid). Adaosul de
antibiotice la aceste solutii nu a dat rezultate deosebite,
cercetarile experimentale ~i clinice demon strand ca
~i in aceste situatii beneficiul irigatiei peritoneale
este in intregime determinat de efectul mecanic ~i
nu de aqiunea antibioticelor4•
Recent, a fost acceptata ~i recomandata
spalarea cu solutie antiseptica de povidone-iodine
(Betadine), solutie 1%. Cercetarile randomizate clinic
au dat rezultate bune, scazand complicatiile infeqioase
intraabdominale postoperatorii fata de cazurile. in
care irigatia s-a facut cu solutii saline simple. Cu
toate acestea, cercetarile experimentale pe ani male
cu peritonite bacteriene au aratat ca irigatia cu
solutia de Betadine a fost ineficienta ~i chiar
daunatoare273 •
In peritonitele' grave, cu posibilitati scazute
de eradicare a focarelor, s-a indicat abdomenul
deschis (farit sutura), cu riscurile inerente (evisceratie,
eficacitatea redusa a drenajului complet a infeqiilor
abdominale, necesitatea unui suport de ventilatie,
sepsisul recurent). Ca 0 masura intermediara a fost
initiata acoperirea cu 0 plasa de polipropilen cu
fermoar, care permite accese repetate in cavitatea
abdominala pentru lavaj ~i explorarea cavitatii la
paciente cu peritonita supurativa severa. Ambele
tehnici sunt putin raspandite.
In privinta excluderii focarului de insamantare
peritoneala este indiscutabila histerectomia in cazul
unei solutii de continuitate uterina, gangrena uterina,
miometrita - abcesele uterine infectate ~i, desigur,
anexectomia in coleqii inchistate anexiale.
Histerectomia totala de rutina in peritonita
discutabila, atunci cand leziunile uterine nu sunt
evidente, cand leziunile inflamatorii sunt numai de
tip congestiv, cand starea generala a bolnavei nu
permite prelungirea interventiei, care devine ~ocanta,
sau cand aderentele ~i conditiile locale fac aceasta
interventie foarte dificila sau chiar imposibila.
 730
In problema histerectomiei totale (cu sau nira
anexectomie), in peritonita puerperal a trebuie sa
pornim de la 0 premisa: peritonita puerperala
generalizata este 0 peritonita difuzata in marea
majoritate a cazurilor, infeqia pornind din regiunea
uterina (endometrita). A nu se exclude acest focar
de infeqie peritoneala inseamna a ne abate de la
un principiu de baza al chirurgiei in tratamentul
peritonitelor generalizate, acela de excludere a
focarului infec!ios.
In aproape to ate cazurile, daca nu in toate, se
pot demonstra microscopic leziunile endometriale
. inflamatorii, iar bacteriologic - existen!a infeqiei
uterine, chiar daca aparent uterul pare normal.
In afara faptului ca pastrarea uterului face
dificil drenajul decli v, evolu!ia nefa vorabila
postoperatorie a unei peritonite puerperale cu pastrarea
uterului pune problema continuarii procesului de
insaman!are peritoneala via uterina ~i necesitatea
unei reinterven!ii pentru asanarea focarului .
De~i exista cazuri in care pastrarea uterului a
fost compatibila cu evolu!ia favorabila a unei
peritonite puerperale (in stadii ini!iale), consideram
ca riscurile depa~esc beneficiile probabile.
Drenajul. prenajul abdominal creat de
Delaplagne ~i Koberle, in 1887, a ramas un gest
chirurgical indiscutabil in chirurgia clasica ~i mo-
derna: drenajul Douglas-ului, drenaj decliv vaginal,
drenaj in spa!iile parietocolice prin tuburi perforate
groase de plastic, exteriorizate in fosele iliace.
Dqi drenajul este un timp complementar uzual
in tratamentul chirurgical al peritonitei generalizate,
devine din ce in ce mai discutat. In 1905 Yates
demonstra ca drenajul in peritonitele generalizate
este fara avantaje ~i observa!iile sale au fost
confirmate in ultimii 10 ani. In 1989 Schwartt S.
afirma in Principles of Surgery273: "Drenajul in
peritonitele generalizate l1U ofera nici un beneficiu.
Intr-adevar, prezen!a drenurilor in aceste cazuri
interfereaza cu mecanismele de aparare ale
peritoneului, creeaza un drum de contaminare
bacteriana exogena ~i favorizeaza formarea de aderen!e
nedorite. Drenurile nu trebuie utilizate in peritonite
decat atunci cand este nevoie de drenajul unui
abces sau al unui spa!iu asemanator".
In condi!iile tehnice ~i de educa!ie ale
obstetricienilor chirurgi consideram (inca) drenajul
. ca gest absolut necesar in tratamentul chirurgical al
peritonitei puerperale.
TRATAT DE OBSTETRICI
Terapie adjuvanta
• Resuscitarea volemidi.. ° mare cantitate de
lichide este necesara pentru refacerea volumului
intravascular ~i men!inerea unei diureze satisfacatoare.
Deoarece exista 0 mare pierdere de lichide in
peritonita (prin acumulare peritoneala, in special) ~i
este destul de dificil sa se estimeze aceasta pierdere,
in administrarea rapida (in special a unor cantita!i
mari de lichide) este nevoie de 0 monitorizare
atenta pentru testarea func!iilor vitale: debitul U1:inar
orar, masurarea presiunii venoase centrale sau, de
preferat (pentru determinarea presiunii arteriale
pulmonare ~i presiunea capilara pulmonara), instalarea
unui cateter Swan-Ganz. Pentru corectarea eventualei
anemii (men!inerea unei mase adecvate de globule
ro~ii - hematocrit intre 30-35%) este necesara
transfuzia de sange sau administrarea de masa
eritrocitara.
In ceea ce prive~te calitatea lichidelor perfuzate,
se discuta avantajele ~i dezavantajele solu!iilor
cristaloide (in special Ringer lactatul) sau coloide
(plasma, gelatine, dextrani, hidroxietil amidonul -
ce se prefera in ultimul timp).
• Oxigenarea. Administrarea de oxigen este
necesara pentru a combate hipoxemia relativa, care
este prezenta in mod obi~nuit in peritonite din
cauza cerin!elor metabolice crescute in infec!ie,un
grad de ~unt intrapulmonar ~i prin diminuarea
ventila!iei pulmonare mecanice prin distensia ab-
dominala.
Ventila!ia asociata va fi instalata cand unul
din factorii urmatori sunt prezen!i:
1. imposibilitatea de a men!ine 0 ventila!ie
alveolara adecvata, eviden!iata printr-o cre~tere a
PaC02 la 50 mm Hg sau mai mult;
2. hipoxernia, reflectata prin Pa02 sub 55 mm Hg;
3. respira!ii superficiale ~i frecvente sau utilizarea
mu~chilor accesorii ai respira!iei.
In caz ca nu se poate men!ine 0 oxigenare
adecvata, la PI 02 (fluxul de 0), se adauga 0
presiune pozitiva la sfar~itul expira!iei (PIP).
• Cateterizarea fji monitorizarea hemodinamidi..
Pentru evacuarea stomacului, prevenirea varsaturilor
~i reducerea aerului adi!ional in intestinele paralizate
se introduce nasogastric 0 sonda de aspira!ie.
Pentru a facilita hidratarea curenta se instaleaza
un cateter central venos in jugulara intern a sau
subclavie, iar in caz de suspiciune a unei disfunqii
cardiopulmonare (pentru a mari presiunea capilara
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4
pulmonara ~i presiunea arterial a pulmonara) - un
cateter Swan-Ganz.
In caz de hipertermie sau hipotermie se
corecteaza temperatura: in primul caz - prin
administrare de salicilali, in ultimul - prin incalzirea
bolnavei cu inveli~uri calde sau saltele electrice.
Cel pUlin la 4 ore se noteaza semnele vitale
(temperatura, puIs, tensiune arteriala, respiralie),
explorandu-se in acela~i timp constantele biochimice
(electrolili, creatinina, glucoza, bilirubina, fosfataza
alcalina, elemente patologice in urina).
• Medicamente vasoactive. Cand inlocuirea
unui volum adecvat ~i alte masuri queaza sa
restaureze circulalia, poate fi de ajutor administrarea
de dopamina sau dobutamina.
• Steroizi. Administrarea de steroizi este
discutabila in peritonite, ca ~i in ~ocul septic. Studiile
clinice arata ca dozele mari de steroizi pot sa
intarzie evolulia fatala daca sunt administrate in
sepsis inainte sau devreme in ~oc, dar nu modifica
eventualul rezultat.
• Antibioterapia. Antibioterapia joaca un
rol foarte important, chiar daca numai ca adjuvant
al actului chirurgical in tratamentul peritonitei
ginecologice. Antibioticele trebuie administrate
devreme, inaintea actului chirurgical, administrarea
continuand in timpul ~i dupa terapia chirurgicala.
Spectrul substanlelor utilizate trebuie sa fie larg,
acoperind aerobi-anaerobi gram pozitivi ~i gram
negativi (pana la antibiograma), cuprinzand de obicei
asocialia de betalactamine-aminoglicozide-
metronidazol, cefalosporine de a treia generalie sau
peniciline noi cu spectru larg.
• Anestezia. Nu vom insista asupra
amanuntelor tehnice ale anesteziei (ea este de
competenla speciali~tilor), considerand ca anestezia
de eleclie, daca nu singura indicata, este anestezia
general a cu intubalie orotraheala.
Atitudine postoperatorie
Tratamentul postoperator este lung, cerand
colaborarea intre obstetrician, anestezist -reanimator,
infeqionist, medic de laborator, pentru a pastra
funcliile vitale ale bolnavei, a trata complicaliile
(pulmonare, renale, cardiace, hepatice etc.), a evita
~i trata eventualele coleclii purulente reziduale sau
formate in evolulia postoperatorie, tromboflebitele,
septicopioemiile etc.
Obiectivele imediate ale tratamentului
postoperator sunt:
- sa mentina, stare a de nutritie
", si 0 balanta
731
chimica corespunzatoare;
- sa trateze ileusul postoperator;
- sa trateze stare a toxica.
In primele 48 de ore, ca principii generale de
tratament (condus de seclia de terapie intensiva
unde se gase~te bolnava ~i adaptat situaliilor
evolutive), se va avea in vedere:
- analgezia (fortral, pethidine, novalgin,
algocalmin etc.).
La 48 de ore, pentru a obline un repaus fizic
~i psihic al bolnavei:
- perfuzie intravenoasa de lichide (bolnava
are voie numai sa-~i umezeasca buzele sau sa
inghita 0 cantitate minima de lichide), care sa
reduca deshidratarea ~i, in acela~i timp, sa poata
suplini pierderea de glucoza, proteine, saruri minerale .
Aceste defecte trebuie corectate cat mai repede;
- transfuzii de sange(in caz de anemie). In
general, transfuziile sanguine s-au dovedit deosebit
de eficace la pacientele toxemice;
- aspiralie naso-gastrica;
- continuarea antibioterapiei .
Prognostic
Cu to ate mijloacele moderne de anestezie,
reanimare ~i antibioterapie, peritonita puerperalii
ramane 0 urgenla obstetricala deosebit de grava.
Mortalitatea in aceste condilii variaza in limite
foarte largi, de la 0 la peste 20%, condilionata de
cauza produsa, precocitatea diagnosticului, tehnicitatea
intervenliei, calitatea terapiei intensive.
Mortalitatea prin peritonita generalizata puer-
perala reprezinta (sau a reprezentat in lara noastra)
cea mai serioasa cauza de moarte materna de etiologie
infeqioasa a puerperalitalii (61,33% din totalul
mortalitalii materne prin risc infeclios in 1988,
dupa Nicolau ~i colab.), situandu-se la noi in lara
intre 0,27% (Anastasiu ~i colab., 1988) ~i 22,86%
(Alessandrescu ~i colab., 1988)3.
Decesul survine in medie a 2-a - a 4-a zi
postoperator, principalele cauze fiind ~ocul septic,
evolulia inexorabila a metastazelor septice, un nou
traumatism operator prin necesitatea reintervenliilor
pentru asanarea colecliilor remanente sau create in
evolulia postoperatorie, insuficienla pluriviscerala
sistemica in cursul ~ocului sau evoluliei starii septice.
Chiar in condiliile vindecarii, consecinlele
funqionale ~i organice locale ~i genitale sunt deosebit
de serioase: cicatrice multiple ~i defectuoase ale
peretelui abdominal, eventralii postoperatorii, aderenle
postoperatorii cu posibilitatea crearii de condilii
732 TRATAT DE OBSTETRlC4

pentru ocluzie intestinala, pelvialgii, tulburari

Propag.area intcqiei Hemalogen: septiccmii
funqionale determinate de castrarea chirurgicala
- strcptococ
eventuala, compromiterea funqiei genitale, tulburari
- perfringcns
intestinale, insuficien~a hepatica ~i renal a cronica. ere.

Infectii generalizate (Septicemiile Pdvipcrilonila

septicopioemiile) Peritonita
Flcg.mol1 allig.,
Ane\ita
Generalizarea sanguina a infeqiilor puerperale etc.
corespunde integral defini~iei, mai bine zis
parametrilor generali ai septicemiei: infeqie ge-
Lohii Jlllru1enre
nerala caracterizata prin prezen~a de microbi ~i
Fig. 10.1.9. Cilile de propagare a infeqiei genitale ~i
toxine in sange, ce provin dintr-un focar infeqios formele anatomoclinice consecutive.
prezent in organism. Acest focar elimina in mod
periodic sau permanent in torentul circulator toxine primare ~i secundare constatate, focarele metastatice,
~i microbi, care se pot cantona in alte regiuni ale reactivitatea biologica generala ~i imunologica spe-
organismului, dand noi focare metastatice. cifica a bolnavei ~i, natural, precocitatea ~i natura
Focarul primar este infec~ia localizata uterina tratamentului instituit.
sau difuzata la organele ~i structurile periuterine Perioada de incuba~ie este variabila: unele
(fig 10 .1.9). Calea sanguina este abordata prin septicemii izbucnesc in mai pu~in de 24 de ore
limfatice, vene, tromboze septice, artere (mai rar). (sunt septicemii grave, cum sunt cele cu Clostridium
Prezen~a germenilor ~i a toxinelor in sange este Perfringens), alteori - dupa una sau doua saptamani
condi~ionata de 0 alimentare continua sau periodica de la eviden~ierea infeqiei locale sau a insaman~arii
a torentului circulator cu produse septice, deoarece locale.
germenii nu se pot dezvolta in sangele normal, Debutul poate fi brutal, cu frison ~i ascensiune
care, prin fagocite, anticorpi, substan~e bactericide febrila puternica, cu sau fara fenomene de ~oc
nu constituie un mediu prielnic pentru dezvoltarea septic; alteori boala debuteaza ca 0 forma de infec~ie
loT. In bacteriemii, trecerea pasagera de germeni in benigna, localizata, semnele de generalizare fiind
sange dintr-un focar duce rareori la apari~ia de anun~ate de frisoane, febra, modificarea starii generale.
metastaze, sangele autosterilizandu-se foarte repede. In fine, extensia poate fi bifazica, cand dupa un
episod infeqios acut urmeaza 0 perioada de acalmie
Prezen~a focarului septic care insaman~eaza
de 1-2 saptamani, pana la stabilirea fenomenelor
permanent sangele motiveaza atitudinea de exereza
clinice ale septicemiei.
a acestui focar de septicemii, exereza fiind 0 condi~ie
Odata boala instalata, ea poate lua un mers
esen~iala in tratamentul septicemiilor post-abortum
supraacut, cu evolu~ie de 3-4 zile, aproape intotdeauna
sau post-partum.
mortal a , 0 evolu~ie acuta cu desfa~urare de fenomene
Unele septicemii au tendin~a mai marcata de
toxico-septice timp de 1-2 saptamani (letala in
a da metastaze supurate (focare pulmonare, hepatice,
aproximativ 16% din cazuri) ~i 0 forma subacuta,
cerebrale, articulare, tegumentare etc.) ca, de exemplu,
cu evolu~ie de saptamani sau 1-2 luni (prognostic
septicemiile cu stafilococ. Evolu~ia lor se face de mai favorabil); rar se intalnesc forme cronice cu 0
obicei in salturi, un nou focar evolutiv provocand perioada lung a (luni) de acalmie ~i reactivare.
recrudescen~a fenomeneloT. Pentru aceasta forma Tabloul clinic este dominat de febra, frisoane
clinica se folose~te ~i termenul de septicopioemie. ~i alterarea starii generale, la care se adauga
lnvadarea organismului cu germeni ~i toxine modificarile traduse de participarea diferitelor organe
din cele mai felurite, precum ~i prezen~a focarului la sindromul toxico-septic (cardiovasculare, pulmonare,
septicemic genital duce la apari~ia de manifestari renale, hepatice, nervoase etc.).
clinice, foarte variate, aceasta varietate de semne Curba termicii poate imbraca tipuri de febra
fiind in legatura cu natura agentului cauzal, leziunile continua, remanenta, rar intermitenta. In general, se
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGICA 733

spune ca este vorba de 0 febd nesistematizata.

Scaderea temperaturii nu are prognostic bun dedit
daca au fost eradicate focarele septice ~i starea
generala s-a l'mbunatatit; l'n caz contrar, prognosticul
este grav, arati'md 0 prabu~ire a mijloacelor de
aparare. Febra este l'nsotita de obicei de frisoane
traducand momente de invazie circulatorie cu germeni,
modificari nespecifice ale starii generale (cefalee,
dispnee, greata, varsaturi etc.) l'n timpul puseelor
febrile, cu revenire la 0 stare relativ buna l'ntre
pusee, l'n evolutia subacuta sau cronica.
Limba este saburala. Se l'nti'Hnesc frecvent
leziuni herpetice l'ntinse ale buzelor, focare micotice
bucale, gingivoragii.
Ficatul ~i splina sunt marite, moi, sensibile.
Exista de multe ori ~i semne de miocardita,
endocardita, flebite septice. Apar, de asemenea, semne
de afectare renal a (hematurie, piurie, oligurie etc.) .
Aparatul respirator poate prezenta
septice: bron~ite, bronhopneumonii,
focare
abcese pulmonare,
) '.
..
,-",:.'.'
.fI
.~F·,.
";.
j
J • ..:

..•
~
pleurezii.
Pielea trebuie cercetata cu atentie, deoarece
poate prezenta modificari valoroase pentru stabilirea
•
Fig. 10.1.10. Septicopioemie stafilococica: pustule diseminate
diagnosticului de septicemie ~i chiar natura ei. din care frotiurile ~i culturile confirma prezen\a germenului.
In general, modificarile cutanate se datoreaza
de cancer se face prin biopsie, chiar daca semnele
actiunii germenilor, toxinelor sau fenomenelor de
clinice sunt evidente).
coagulare intravasculara diseminata, care dau embolii
Agentul cauzal va fi pus l'n evidenta prin
ale arterelor terminale ~i capilarelor, prezentandu-se
hemocultura pe medii at at aerobe, cat ~i anaerobe,
o zona centrala necrotica l'nconjurata de un halou
l'nainte de l'nceperea tratamentului antibiotic.
inflamator. Sunt caracterizate astfel leziunile faciale
Hemocultura se recolteaza de obicei dupa
~i nazale l'n septicemiile gangrenoase, pete ~i necroze,
frison, l'n hiperpirexie, ~i trebuie repetata. In acela~i
l'n special la nivelul nasului ~i fetei (datorita
timp, se recolteaza produse biologice ~i din focare
caracterului terminal al microcirculatiei), care iau
septice (uter, col, colectii purulente) pentru culturi
aspectul de fluture, corpul fiind reprezentat de nas
~i antibiograma.
~i aripile de pometi. Metastazele cutanate pot avea
Hemoleucograma arata de obicei hiperleu-
diferite aspecte: pustule necrotice hemoragice cu
localizare subunghiala sau periunghiala (stafilococ) cocitoza polinucleara (dar ~i leucopenii dupa frisoane,
(fig. 10.1.1 0), elemente buloase necrotice (piocianic), l'n infectii gram negative, cu piocianic), anemie,
noduli ro~ii -albastrui sau pete~ii (streptococ). crqterea ureei sanguine, produ~i de hemoliza.
Metastazele septice pot interesa to ate tesuturile Examenul de urina poate evidentia albumina,
leucocite, hematii, cilindri. Sunt necesare examene
~i organele: tesutul celular subcutant ~i mu~chii
(celulita, miozita, flegmoane), metastaze osteoarticulare paraclinice (radiografie pulmonara, EKG, EEG etc.)
(artrite supurate, focare epifizare, osteomielite), menin- pentru diagnosticul metastazelor septice.
gocerebrale (meningite, abcese cerebrale), renale Evolutia septicemiilor este imprevizibila,
(nefrite, abcese), cardiace (pericardite, endocardite) examenul clinic deceland zilnic aparitia unor noi
etc. simptome ~i semne determinate de descarcarile de
Examene]e de laborator ~i paraclinice trebuie germeni din focarele septice ~i de mersul evolutiv
l'ndreptate catre diagnostic (semnatura unei septicemii al l'nsamantarilor locale (fig. ]0.1.11). In formele
o face 0 hemocultura pozitiva, a~a cum diagnosticul supraacute, decesul survine l'nainte de aparitia
 734
Urocultura
B. coli> lOO.OO/ml
Fig. 10.1.11. Posibilitati de diseminare metastaticil
in starile septice.
metastazelor, prin sindroame acute: ~oc septic, sindrom
de coagulare diseminata intravasculara, colaps car-
diac etc.
Prognosticul, de~i ameliorat net de
antibioterapie, terapie intensiva ~i progresul chirurgical,
ramane inca gray (letalitate intre 15-30%).
Exista unele caracteristici care individualizeaza,
dupa agentul patogen, diferite forme de septicemii.
Septicemia prin stafiloeoe este intovara~ita
frecvent de metastaze: metastazele pulmonare sunt
evidentiate de modificari radiologice (focare necrotice,
condensari, microabcese); cele cutanate au aspect
necrotic pustulos, hemoragic, in special la nivelul
degetelor; se mai intalnesc artrite supurate,
endocardite, hepatite colestatice, meningoencefalite,
. abcese cerebrale, hepatice.
Infectia comuna este cu stafilococcus aureus
care, pe langa originea genitala, poate surveni in
infectia de spital din cateterele centrale, sondele de
ventilatie pulmonare, punctii etc. In cursul septicemiei
se poate declan~a sindromul de ~oc toxic (toxic
shock syndrom TSS) descris prima data de Todd ~i
colab., 1978, caracterizat prin hipotensiune, ~oc cu
aspect de hipotermie, descuamare secundara, pre-
dominant in regiunile palmoplantare, tulburari di-
gestive (diaree profuza, varsaturi), cre~terea enzimelor
hepatice ~i a bilirubinei, semne musculare (mialgii),
hipertermie a mucoaselor, insuficienta renala,
TRATAT DE OBSTETRIC4
trombopenie, confuzie.
Infectia cu staphilococcus epidermitis este rara
(virulenta stafilococului este mica): ea se intampla
la bolnave imunodepresate, eel mai adesea evolutia
fiind subacuta.
Infeetiile streptoeociee din grupa B sunt
frecvente in post-partum ~i pot fi responsabile de
septicemii acute asociate cu localizari menigee, renale,
pulmonare sau ale partilor moi.
Streptococii din grupa A pot fi responsabili
(impreuna cu alti germeniY de celulite extensive
necrozante.
In ultimii ani s-au descris ~ocuri septico-
toxice grave, provenite din focare infectioase, uneori
modeste, colonizate cu streptococ A286•
Septicemia ell germeni gram negativi
prezinta frecvent ~oc endotoxic, evolueaza deseori
cu anurie, atingere renala, eventual icter.
Infectiile cu Pseudomonas aeruginosa, de cele
mai multe ori nosocomiale, sunt foarte grave.
Mortalitatea in cursul septicemiilor este extrem de
mare (intre 40% ~i 80%).
Metastaza cutanata in septicemia cu piocianic
este prezentata ca 0 flictena necrotica hemoragica
de cativa centimetri in diametru.
o forma speciala, aproape specifica avortului
provocat, este septicemia cu clostridium peifringens.
La cateva ore de la un avort sau tentativa de avort
se declan~eaza un sindrom caracterizat printr-un
debut brutal cu frison, febra peste 39°C, agitatie
sau prostratie, dispnee, puIs rapid, tensiune arteriala
scazuta, cu tendinta de colaps, varsaturi, diaree.
~ocul septic este regula.
Exista 0 hem6liza intensa cu hemoglobinurie
crescuta, de unde coloratia icteric a oranj-aramie,
microembolii vasculare, ce determina zone necrotice
ale extremitatilor cu vascularizatie terminala (nas,
pometi, urechi). Se pro due hemoragii diverse prin
leziuni vasculare directe sau tulburari de coagulare
(afibrinogenemie prin coagulare intravasculara
diseminata). Rapid sau concomitent se instaleaza
un sindrom de insuficienta renala acuta, tradus
clinic prin oligoanurie, sondajul vezical aducand
numai cateva picaturi de urina neagra.
Examenele de laborator executate in scopul
diagnosticului ~i evaluarii leziunilor asociate arata:
prezenta bacilului perfringens pe frotiurile din
secretiile uterine, in culturile din aceste produse ~i
in hemoculturile pe medii anaerobe. De multe ori
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGICA
Insa, hemocultura este negativa, din cauza unei
antibioterapii precoce insuficiente (bacilul este foarte
sensibil la penicilina), sau pentru ca germenul ramane
adesea localizat In focarul uterin, numai toxinele
trecand in circulatie:
• leucocitoza accentuata cu polinucleoza;
• hemoglobinemie, hemoglobinurie;
• anemle;
• azotemie progresiva;
• cilindrii, hematii, albumina, leucocite In unna;
• scaderea factorilor de coagulare: fibrinogenul,
trombocitele.
Evolutia poate fi divizata In doua etape: prima,
scurta, de 24-48 de ore, este faza de septicemie,
hemoglobinemie ~i anurie; a doua, de 15-21 de
zile, este faza de insuficienta renala acutiL
Exista forma fulgeratoare, care nu lasa sa se
instituie tratamentul. Chiar in farmele mai putin
grave, dificultatile de tratament, care necesita un
material modern ~i echipe de ingrijire speciala,
implica, Inca, 0 frecventa mare a evolutiilor martale.
Tratamentul septicemiilor este com-
plex ~i indelungat, necesitand 0 cooperare perma-
nenta interdisciplinara intre infectionist, obstetri-
cian, reanimator, medic de laborator.
Prescriptiile generale ale tratamentului
septicemiei pot fi grupate Intr-o triada de obiective,
constand In:
• suprimarea focarului septic;
• tratamentul antibiotic ~i chimioterapeutic;
• tratamentul dezechilibrelor functionale ~i al altor
mecanisme patogene ~i suferinte organice.
Suprimarea focarului septic se face prin chiure-
taj uterin, In cazuri de retentie de resturi placentare,
dnd starea locala permite acest gest terapeutic, dupa
antibioterapie. In celelalte situatii se a~teapta, sub
antibioterapie masiva ~i tratament local (punctii,
colpotomii etc.), ameliorarea extensiei locale uterine.
La fel se va actiona ~i In prezenta altor
focare septice (prin punctie, incizii ~i drena j, excizie
etc.). Simplul chiuretaj nu este Intotdeauna suficient,
din cauza constituirii de tromboflebite septice pelviene,
care joaca ral de focare secundare. In aceste cazuri,
dnd ~i dupa chiuretaj septicemia evolueaza sub
tratament ~i totdeauna in septicemia gangrenoasa,
se impune histerectomia.
Antibio- §i chimioterapia. Tratamentul unei
septicemii Incepe cat mai precoce (In prealabil se
recolteaza hemoculturi ~i culturi din focare), inainte
735
de izolarea agentului patogen. El se va face cu
antibiotice alese in raport cu germenul banuit
(penicilina pentru clostridii, streptococi hemolitici;
aminoglicozide pentru gram negativi; betalactamine
~i cefalosporine, oxacilina etc. pentru stafilococi;
metronidazol, clindamicina, lincomicina, cefalosporine
de generatia a III-a pentru anaerobi etc.). Cand nu
sunt indicatii clinice sau de laborator pentru genul
de germeni patogeni se va recurge la 0 antibioterapie
larga ~i intensiva, care va acoperi etiologia mai
frecvent intalnita: asocieri de oxacic1ina + gentamicin a
+ metronidazol (tinidazol), cefalosporine +
gentamicin a + metronidazol, lincomicina +
gentamicin a (kanamicina) etc. In doze maxime ~i
administratie parenterala. lmediat ce a fost izolat
germenul, se trece la alegerea antibioticului sau
asociatiei de antibiotice, determinata de sensibilitatea
lui (izolarea germenului trebuie sa fie facuta cu
discernamant - prezenta lui In toate focarele, prezenta
lui repetata - pentru a nu fi indu~i In eroare de
germenii saprofiti).
Durata tratamentului cu antibiotice se
prelunge~te pana la 7-10-14 zile de afebrilitate,
pentru a evita recaderea care survine frecvent dupa
tratamente scurte. Antibioterapia ~i chimioterapia
specifice vor fi suplimentate de tratamente ce vizeaza
stimularea rezistentei specifice sau nespecifice fata
de agresiunea bacteriana (imunoglobuline, transfuzii
de sange, seruri imune de tip antigangrenos In
septicemii gangrenoase etc.).
Tratamentul dezechilibrelor functionale ~i al
altor mecanisme patogene ~i suferinte organice este
foarte complex, cere 0 colaborare larga
interdisciplinara in special cu serviciul de terapie
intensiva ~i impune 0 atentie speciala ~i promptitudine
In aplicarea lui. Este vorba de insuficienta cardio-
vasculara, ~ocul endotoxic, sindromul de coagulare
intravasculara diseminata, insuficienta renala acuta,
insuficienta hepatica, dezechilibrele acido-bazice ~i
hidro-minerale care, pot surveni in cursul evoluti~i
infectiilor.
J. G. Schenker
Infectia se poate defini ca multiplicarea
microbilor (viru~i, bacterii), fungi, protozoare sau a
altar paraziti multicelulari In tesuturi. Gazda poate
fi sau nu simptomatica.
In evolutia
, oricarei boli infectioase, virulenta
"
736 TRATAT DE OBSTETRICA

microorganismului, susceptibilitatea gazdei, cat ~i a ~i de tratare eficienta a aces tor situatii critice de
agentului infeqios sunt determinanti ai evolutiei importanta majora.
clinice. Prabu~irea circulatorie asociata cu infectia a
Infeqia in cursul sarcinii reprezinta 0 situatie fost descrisa inca din 1897 de Boise, dar ~ocul septic
particulara, deoarece participa doi pacienti: gravida nu a fost bine cunoscut inainte de 1951, cand Waisbren
~i fatuI. a descris grade diferite de prabu~ire circulatorie la
Infeqiile fetale ~i neonatale pot apare in bolnave infectate cu bacterii gram negative.
diferite stadii ale gestatiei, de la concePtie pana la Datele experimentale pe animale, obtinute prin
na~tere. Gravida poate deveni 0 pacienta cu risc injectarea de endotoxina lipopolizaharidiea din mem-
datorita un or particularitati ale gestatiei - depresia brana bacteriilor gram negative, au realizat notiunea
imunitatii, aparitia de infeqii ale tractului urinar, de ~oc endotoxic, notiune ce a fost transpusa in
infeqii ale tractului genital prin ruperea prematura cliniea filra a putea fi insa perfect suprapusa: in
a membranelor sau a unui travaliu prelungit, leziuni primul rand, daea acest sindrom este dat in
ale tractului genital in cursul na~terii, produs de 65-70% din cazuri de infectia cu germeni gram
conceptie retinut. negativi (posedand endotoxine in membrana), restul
In ciuda tratamentului antibiotic tot mai mo- de 30-35% este produs de alte bacterii (gram
dern, bolile cu transmitere sexuala reprezinta inea 0 pozitive, de exemplu, cu producere de exotoxine)
amenintare. Ele afecteaza sarcina, produc avort, pot ~i, in al doilea rand, deoarece fenomenele patologice
fi transmise produsului de concePtie in uter sau in din ~ocul endotoxic sunt mult mai complexe decat
cursul na~terii. cele produse experimental numai cu endotoxina
Streptococul de grup B este un agent patogen microbiana. De aceea, notiunea de ~oc septic este
deosebit de important, cauzand anual mii de infectii mult mai cuprinzatoare ~i, din aceasta cauza, utilizata
materne ~i neonatale. in ultimii ani pentru a defini ~ocul in cadrul infeqiilor
In ultimii cinci ani cercetarile clinice au incercat acute.
stabilirea factorilor de risc pentru infeqia cu In acest sens, reamintim termenii acceptati
streptococul de grup B ~i stabilirea strategiilor pentru astazi in legatura cu starile septice, utilizati in
depistarea sa precoce ~i pentru prevenirea infeqiei. lucrarile grupului de experti din American College
Interventiile obstetricale, in special operatiile, of Chest Physicians ~i Society of Critical Care
cezariene, sunt asociate cu 0 incidenta crescuta a Medicine.
morbiditatii. Prevenirea infeqiei se datoreaza apliearii Prin termenul sepsis se intelege in general
masurilor antiseptice, dar mai ales datorita raspunsul clinic la infeqie. Fenomenele unui proces
administrarii profilactice a antibioticelor. inflamator sunt reprezentate de: temperatura peste
Infeqiile puerperale au ca ~i cauza flora 38°C sau sub 36°C; frecventa cardiaea peste
anaeroba, rezistenta la antibioterapia uzuala. Infeqiile 90 b/min; frecventa respiratorie peste 20 ciclilmin
ascendente, cu punct de plecare tractul genital sunt sau PaC02 sub 32 mm Hg; leucocite peste 12.0001
produse de agenti patogeni anaerobi, sunt factori de mm3, sau sub 4.000/mm3, sau peste 90% forme
risc pentru corioamniotita, septicemie post avort, imature.
~oc septic ~i infeqii dupa operatia cezariana. Sepsisul este, deci, sindromul de raspuns
Antibioterapia in aceste situatii include metronidazol, inflamator sistemic la infeqia microbiana. In gradele
clindamicina, unele peniciline, cloramfenicol ~i de severitate ale sepsisului se disting:
imipenem - cilistatin. Introducerea acestor • Sepsisul gray (sever), in care starea septica
medicamente in sarcina trebuie sa ia in considerare duce la disfunqii, la semne de hipoperfuzie sau la
pe langa beneficii ~i efectele secundare. hipotensiune. Hipoperfuzia este tradusa prin acidoza
Septicemia ~i ~ocul septic sunt sindroame lactica, oligurie, hipoxemie ~i alterari ale cuno~tintei,
clinice cu 0 evolutie dramatiea, ele fiind rezultatul iar hipotensiunea - prin presiunea arteriala sistolica
unei invazii acute in curentul sangvin a unor sub 90 mm Hg sau printr-o scadere egala sau superioara
microorganisme sau a produ~ilor toxici ai acestora. cu 40 mm Hg fata de tensiunea normala.
Chiar cu 0 antibioterapie tintita ~i un tratament • ~ocul septic este un sepsis gray (sindromul
de suport ~i de reechilibrare corect condus, rata septic, termenul anterior) asociat cu 0 hipotensiune
decesului este crescuta in ~ocul septic. rezistenta la 0 expansiune volemic a aparent condusa
De aceea se impun strategii noi de prevenire (in cazul bolnavelor sub tratament cu medicamente
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4 737

inotrope sau vasoconstrictoare, de~i pot sa nu mai trombocite in 8 minute ~i de SRE in 10 minute).
prezinte hipotensiune, existenta semnelor de De altfel, detectarea endotoxinei este practic
hipoperfuzie sau de disfunqie organica le plaseaza foarte dificila ~i testele practicate (limulus test, de
in acela~i cadru al ~ocului septic). exemplu, descris de Levin ~i colab., 1970) pot sa
Dupa Bone38, definitia ~ocului septic (adoptata nu fie specifice.
in SUA) il caracterizeaza ca un sindrom septic In infeqiile gram pozitive, agresiunea celulara
asociat cu hipotensiune cu TA sistolica sub se face de catre exotoxina (efecte necrotice,
90 mm Hg sau 0 scadere cu mai mult de 40 mm hemolitice, trombotice, activari celulare etc.), un
Hg fata de TA de baza. exemplu fiind exotoxinele din Pseudomonas
• ~ocul septic favorabil este un ~oc care aeruginosa sau exotoxina stafilococului aureus (Parillo
raspunde la umplerea vasculara ~i la medicatia ~i colab., 1990; Gllauser ~i colab., 1992104), ca ~i
vasoactiva. produ~ii bacterieni de degradarecelulara, riboso-
• ~ocul septic refractar este un ~oc care nu mala ~i substantele chelatrice .
raspunde terapeuticii. Bacteriile gram pozitive au capacitatea de a
Etiologie. Determinismul ~ocului septic este adera la celulele endoteliale ~i la matricea
in special legat de germenii aerobi ~i anaerobi subendoteliala (de tipul fibronectinei, lamininei,
gram negativi (2/3 din cazuri), dar el poate fi fibrinogenului, proteine endoteliale) intr-un procent
produs ~i de bacterii gram poziti ve. B acteriile gram mult mai mare dedt bacteriile gram negative. A~a
pozitive - in special stafilococi, pneumococi ~i se explica incidenta crescuta a complicatiilor
streptococi sunt intalnite in prezent mai scazut - supurative (metastazele in oase, articulatii, viscere)
20-40% din cazuri, fungii oportuni~ti in 2-3% ~i cauzate mult mai frecvent de infectiile cu germeni
extrem de rar Mycobacteria sau anumiti viru~i sau gram pozitivi.
protozoare. In mod obi~nuit se intalnesc aerobi Ep idem iologie. S-a constatat ca un pro cent
gram negativi ca Escherichia Coli, Klebsiella Aero- mare de infeqii apar in mediul spitalicesc ~i ca 0
bacter, Enterobacter Serratia, Proteus, Pseudomonas serie de pacienti infectati dezvolta bacteriemie.
sau germeni anaerobi gram negativi ca Bacteroides, Intr-un studiu randomizat, din 100 de pacienti
dar ~i bacterii aerobe (streptococi B, stafilococi) cu infeqie nozocomiala, aproximativ 90% sunt
sau anaerobe (Clostridii) gram pozitive. Mai rar infectati ~i dintre acqtia 20% dezvolta instabilitate
s-au gasit salmonella, pneumococi, meningococi, hemodinamica. Doar 10% din totalul pacientilor cu
gonococi, peptostreptococi, peptococi, fuzobacterii septicemie dezvolta ~oc septic sau insuficinta multi pia
etc. In ultimul timp se descriu cazuri de sindrom de organe.
septic toxic gray dat de streptococul grup A277,303 Considerand ca 5% din totalul pacientilor
(Georgiev ~i Vulvera, 1993). sunt internati sau dezvolta 0 infeqie pe parcursul
Bacteriemia produsa de gram negatlvl se spitalizarii, numarul pacientelor cu risc de evolutie
complica cu ~oc septic la aproximativ 40% din spre un ~oc septic este foarte mare.
pacienti, iar in 5-15% din cazuri cu bacteriemie In ciuda introducerii agentilor antimicrobieni noi,
acuta produsa de pneumococi sau stafilococi apare rata mortalitatii datorita bacteriemiei gram negative
~ocul. a atins 25% in ultimele 2 decenii ~i este maxima
~ocul nu se produce numai in septicemii (~i la pacientii care au asociate boli severe sau ~oc
nu toate septicemiile fac ~oc septic), ci, poate chiar septic. Factorii predispozanti sunt diabetul zaharat,
mai frecvent, in bacteriemii pornite din focare septice, ciroza, leucemia, agenti imunosupresori, alcoolismul,
bacteriile circulante ~i distruse punand in libertate nutritia parenterala, diverse proceduri chirurgicale.
endotoxine. Din membrana bacteriilor gram nega- Fiziopatologie. Tabloul clinic clasic al
tive (cel mai adesea) degradate se elibereaza 0 septicemiei ~i al ~ocului septic este rezultatul
endotoxin a lipopolizaharidica cu acfiune complexa. interaqiunii germene cauzator - gazda. Se stabilqte
Endotoxemia este un fenomen intermitent ~i un circuit vicios care afecteaza perfuzia vasculara
este paradoxal ca in ~ocul septic, unde ne a~teptam ~i funqia organelor, cu alterarea fluxului sangvin la
sa gasim cantiUiti mari de endotoxin a circulanta, nu nivel de microcirculatie ~i cu lezarea progresiva a
gasim decat urme de endotoxina, sau nu 0 decelam, endoteliului capilar ~i a tesuturilor. Intreruperea
ea fiind captata de tesuturi ~i celule (97% din acestui cerc vicios prin controlul infeqiei ~i corecfia
endotoxina injectata experimental este captata de hemodinamica ~i metabolica poate preveni decesul.
738
Factorii microbieni mai importanti includ
lipopolizaharidele gram negative, in special lipidul
A, proteoglicani de la germeni gram pozitivi sau
manan din peretele celular al fungilor, polizaharide,
enzime extracelulare (streptokinaza), toxine
(enterotoxina stafilococica).
LPS, care a fost mai bine studiata, activeaza
direct sistemele umoral ~i celular, care la randul lor
declan~eaza dezvoltarea ~ocului septic. Alti produ~i
microbieni (insuficient cunoscuti) par a influenta
acelea~i sisteme, dar in variate grade.
Mediatorii gazdei implicati in fiziopatologia
~ocului septic indud metaboliti activi ai
complementului, kinina, factori de coagulare, factori
eliberati din celulele stimulate (in particular -
citokine), TNF-alfa ~i IL-1, enzime ~i sub stante
oxidante provenite din PMN, peptide, vasoactive ~i
produ~i ai metabolismu1ui acidu1ui arahidonic.
Aqiunea catecolaminelor, a angiotensinei, a antiIL-6, antagoni~ti ai receptori10r IL-1) au un
hormonilor hipofizari, a insulinei ~i glucagonului
contribuie la evenimentele (manifestarile) clinice
din ~ocul septic
Sindromul septic determinat de bacteriile gram
negative a fost cel mai bine studiat pana in prezent,
aceste bacterii determinand ~ocurile septice cele
mai grave, cel mai greu de tratat, cu 0 mortalitate
intre 50-90%. Rolul principal declan~ant al ~ocului
de catre aceste bacterii il au endotoxinele prezente
in membrane le acelor germeni, endotoxine puse in
libertate prin liza bacteriana de catre factorii umorali
~i imunitari primari sanguini, aqiunea lor
desfa~urandu-se in cascada, chiar daca prezenta lor
in sange este temporara. Ele elibereaza mediatori in
exces, prin actiunea asupra cascadelor complementului,
coagularii, prin activatie celulara, (monocite,
granulocite, polimorfonuc1eare, neutrofile, plachete),
actionand asupra endoteliului vascular. Experimentele
pe animale au aratat ca femela gravida raspunde
mult mai intens ~i mai gray la endotoxina decat
femela negravida. (Beller ~i colab., 1985; Bech-
Jansen ~i colab., 1983).
~i bacteriile gram pozitive pot dec1an~a acelea~i
cascade prin actiunea initial a a toxinelor (toxine
stafilococice, streptococice, c1ostridiene, streptolizine
etc.) ~i a resturilor celulare, dar mecanismele
dec1an~atoare precoce sunt mai putin cunoscute.
In mod experimental, pe animale ~i pe om
(voluntari sanato~i), introducerea de endotoxine
determina 0 cre~tere de citokine circulante (TNF,
in special, dar ~i alte citokine), care produc efecte
asemanatoare ~ocului septic. Astfel, injectia de TNF
TRATAT DE OBSTETRICA
la animal produce hipotensiune cu hemoconcentratie,
acidoza lactica ~i decesul rapid al animalului. Studiul
histologic pune in evidenta leziuni inflamatorii ~i
necrotice, identice cu cele gasite in ~ocul septic la
om (Tracey ~i colab., 1988?89. La om, injectia de
TNF cre~te hormonii de stress (ca ~i cum s-ar
injecta endotoxin a E. Coli) ~i protein a C reactiva,
acti vand coagularea extrinseca (Michle ~i colab.,
1988; Van der Poll ~i colab., 1990).
Injectarea de IL-1 ~ la animal ~i om produce
hipotensiune, actiune amplificata de TNF (actiune
sinergica); IL-2 produce la om manifestari asema-
natoare cu cele produse de endotoxina, dar mai
tardive (cu hipotensiune arteriala, scaderea rezistentei
periferice, cre~terea debitului cardiac, scaderea fractiei
de ejectie sistolica a ventriculu1ui stang).
Anticitokinele (anticorpi polic10nali antiTNF,
anticorpi monoc1onali antiTNF, anticorpi monoc1onali
efect protector asupra efectelor endotoxinelor ~i, in
consecinta, asupra dec1an~arii ~ocului septic ~i a
leziunilor consecutive.
Datele experimentale, de lab orator , c1inice ~i
terapeutice confirma desfa~urarea fenomenelor
fiziopatologice ale ~ocului septic ca fiind determi-
nate de actiunea endotoxinelor, ca primi mediatori
ai sepsisului, dar ~i de celelalte toxine microbiene
(endotoxinele fiind, insa, cauza cea mai frecventa a
~ocului septic - ~ocul endotoxic, ~i efectele lor sunt
cel mai bine studiate).
Actiunea endotoxinelor este directa ~i mediata
de mediatorii eliberati de celulele pe care le activeaza.
Rolul activatiei celulare: mediatori elibe-
rati de fagocite. Endotoxinele induc direct productia
de prostanoide, de acid hidroxi-costetranoic (RETE)
~i leucotriene de catre monocite ~i granulocitele
polimorfonuc1eare neutrofile, avand drept consecinta
efecte vasodilatatoare ~i vasoconstrictoare, ~i efecte
chemotactice atractoare ~i amplificatoare ale altor
monocite ~i polimorfonuc1eare neutrofile. Aceste
celule elibereaza, de asemenea, factorul de activare
plachetara (PAF), forme active de 02 ~i, prin
degranulare, enzime (proteaze ~i hidrolaze). In acela~i
timp, se elibereaza peptide cu efecte imunodepresoare
~i care exprima sau maresc numarul receptorilor de
suprafata, in special al acelora care maresc adeziunea
de celulele endoteliale vasculare.
Monocitele ~i macrofagele exprima factorul
tisular de coagulare care activeaza, pe langa cascada
intrinseca a coagularii, ~i cascada extrinseca, deci
amplifica fenomenul de CID.
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4 739

IR;hpuns inflamator imediat: G-3Omiul

~ - - - - - transmigrarea leuo;::citelor

r .teorgauizarea eelulelor eudoteliale

--t'IPgI2 tt I } I tt vascdilatatiei
IEDRFttl tt apari1iei l~uo;::citelor

12-6 ore: faza pre::o::e1

IELAM: expre~iel] a atraqiei, a aderarii ~i activarii
I I1-8, MCP I ueutrofilelor ~i mouocitelor

tt reorgauizarii celulelor eudoteliale

fuga 1 icbidelorl

receptorilor
IICAM I ] expre~ia acuta a IFaza tardi...-a:12-48ore I
IVCAMI

~I adeziuuii ueutrofilelor

Fig. 10.2.1. Raspuns inflamator secvential al celulelor endoteliale activate de LPS ~i de alti mediatori produ~i de monocite, neutrofile
~i plachete activate, cu eliberare de noi mediatori, expresia receptorilor ~i reorganizarea endoteliului. EDRF = endothelium derived
releasing factor; PGl2 = prostaciclina; ET = endotelina; MCP = monocyt chemotactic protein; INFg = interferon gamma; ELAM =
endothelium leucocyte adhesion molecules; ICAm = intracellular adhesion molecules; VCAM = vascular cell adhesion molecules.
740
In acela~i timp, ele sunt producatoare de
citokine (TNF, interleukine), cu efecte multiple asupra
polimorfonuclearelor neutrofile, celulelor endoteliale,
limfocitelor ~i asupra sintezei proteinelor de catre
ficat.
Produqia de TNF ~i IL-I de catre macrofage,
celule endoteliale ~i posibil ~i alte celule, joaca un
rol central in aqiunile multiple ale LPS ~i a altor
produ~i microbieni. Doze mari de TNF a cauzat
(experimental) toate manifestarile sistemice ~i
patologice ale ~ocului septic indus de LPS sau
bacterii, incluzand hipotensiune, leziune pulmonara
cu trombi ~i agregate leucocitare, necroza hemoragica
la nivelul intestinului, IRA, acidoza metabolica severa
~i deces. Simptomele clasice ce apar in septicemie,
de tipul febrei, mialgiilor, somnolentei se datoreaza
unor mici cantitati de TNF recombinat sau IL-I
administrate la om. Studii experimentale au dovedit
ca aceste doua citokine aqioneaza sinergic ~i
contribuie la multe din modificarile hormonale ~i
metabolice (hipoalbuminemie, hiperlipidemie, cre~terea
nivelului plasmatic de ACTH, GH, cortizol,
catecolamine, glucagon, insulina).
In timpul degranulatiei lor, polimorfonuclearele
neutrofile elibereaza mieloperoxidaza (MPO), care,
utilizand clorurile ~i apa oxigenata produsa in timpul
activatiei Ior, formeaza aciduI hipocloros, puternic
agent oxidant care ataca proteinele (macroglobuline,
inhibitor proteinazic) ~i formeaza cloramine cu efect
distructiv.
In afara de actiunea generala, efectele nocive'
vasculare ale aetivitatii polinucleareIor neutrofile se
Calea altema.
Fig. 10.2.2. Aqiunea
celulele endoteliale
ca~ada coa£;ularii ~
endotoxinelor
(EC) ~i pe granulocitele
p.roteaze
(LPS) asupra cascadei complementului
polimorfonucleare neutrofile. Proteazele 161liberate aqioneaza
efecte reciproce) (dupa Lamy ~i colab.)
TRATAT DE OBSTETRIC4
amplifica prin actiunea lor IocaIa la nivelul peretilor
vasculari (capilari) (fig. 10.2.1).
Polimorfonuclearele sunt atrase de factorii
chemotactici proveniti in special din macrofage ~i
monocite ~i adera mai puternic la celuleIe endoteIiale
prin expresia crescuta a reeeptorilor (LFA-I =
leukocyte function associated antigen, MAC-I =
membrane attack complex I, CR-3 = complement
receptor 3). In aceasta situatie, mai aproape de
peretele capilar sau, mai bine zis, intim legate de
celulele endoteliale, activate de cat re endotoxine
dar ~i de P AF, IL-8 ~i fractiunea CSa a
complementului, polimorfonuclearele produc in situ
forme activate ale oxigenului (anion superoxidaza,
peroxidaza de hidrogen), elibereaza enzime ~i, prin
activitatea mieloperoxidazei, acid hipocloros (HOCl)
~i amine clorurate care ataca ~i ele direct eelulele
endoteliale ~i altereaza integritatea peretilor vaseulari,
adaugandu-se alterarii produse de hipoxie
(vasodilatatie, staza, CID, transport ~i con sum redus
de O2),
Consecintele sunt modificarile permeabilitatii
peretilor vasculari, eu extravazare de lichide bogate
in proteine (crescand hipovolemia) ~i mediatori
chimiei, precum ~i migratia acuta a celulelor fagocitare
in interiorul tesuturiIor.
Exista un feed-back intre mediatori, fagocite
~i, in general, intre diferitele elemente figurate
sanguine. Astfel, mediatori eliberati de fagocite au
efecte amplificatoare asupra aetivitatii ehiar a
elementelor care i-au eliberat, deci a fagocitelor, ca
~i asupra altor celule, ca limfocitele (rolul citokinelor),
C3a, C5a.
o(
cu producerea
""'nuloc;"
de anafilatoxine
)
(C3a ~i C5a) active pe
pe cascada coagularii (cu
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4
plachetele (rolul PAF), celulele epiteliale, ~i efecte
modulatoare, ca cele exercitate de catre PGE2 asupra
producerii de TNF ~i IL-1 de catre mono cite ~i
macrofage.
Astfel, prin aqiuni multiple se contribuie la
generalizarea reaqiei inflamatorii ~i dezvoltarea
deficientei multiorganice sistemice.
Rolul cascadei complementului. Activi-
tatea cascadei complementului se face direct de
catre endotoxine, atat pe cale clasica, prin fixarea
lipidei A la fraciiunile Cl ale complementului, cat
~i prin aqiunea alterna a panii polizaharidice a
endotoxinei.
Prin aceasta activatie endotoxina produce
anafilatoxinele C3a, C4a ~i CSa' vasodilatatoare, ac-
tive pe permeabilitatea vasculara, pe contraqiile
mu~chilor netezi, dar mai ales asupra celulelor
(bazofile, monocite, celule endoteliale) cu eliberarea
de mediatori ca histamina, activi pe tonusul vascu-
lar.
Csa este un puternic chemoatractor ~i activa-
tor al monocitelor ~i granulocitelor, marind agregaiia
~i aderenia lor la celulele endoteliale ~i stimuland
produciia de forme excitate ale oxigenului, eliberarea
de enzime, de proteaze ~i alti mediatori activi, ca
leucotrienele, prostaglandinele, PAF.
Activand sinergic cu endotoxinele, Csa
determina produqia de TNF ~i IL-1, de catre
monocite (fig 10.2.2).
Insa~i cascada complementului in ansamblu
elibereaza proteaze care pot activa sau intretine
activatia cascadei coagularii.
Rolul cascadei coaguUirii. Endotoxinele
aqioneaza atat asupra cascadei coaguHirii intrinsece,
cat ~i extrinsece. Actionand direct pe factorul XII,
endotoxinele activeaza sistemul de contact ~i, prin
factorul XI activat, calea coagularii intrinsece.
Eliberarea kalikreinei produce, plecand de la
kininogenul cu greutate moleculara mare (HMWK:
high molecular weight kininogen), bradikinina,
puternic vasodilatator, responsabil in parte de scaderea
rezistentei vasculare in cursul ~ocului septic.
In plus, in cursul activatiei sistemului
de contact, enzimele produse, kalikreina ~i factorul
XII, iniiiaza ~i amplifica cascada complementului,
care, intre altele, determina ~i ea, la ran duI sau,
vasodilataiie, alterarea peretelui capilar ~i fuga de
lichide in spaiiul intermediar, precum ~i cascada
coagularii.
In ceea ce prive~te calea extrinseca a coagularii,
endotoxinele 0 activeaza indirect.
741
Endotoxinele reduc astfel produqia, de catre
monocite, a unui receptor de suprafaia, factorul
tisular, activator al factorului XII, care, actionand
asupra factorului X ~i asupra factorului IX, initiaza
cascada extrinseca (fig 10.2.3).
Aqionand asupra celulelor endoteliale,
endotoxinele determina in plus eliberarea de catre
acestea a unui inhibitor al activatiei plasminogenului
~i a unor factori procoagulanii, ceea ce mare~te
hipercoagulabilitatea ~i, deci, fenomenele de CID
din sepsis.
Pe de alta parte, alte proteaze eliberate de
cascada coagularii (ca ~i cele eliberate prin cascada
complementului ~i a celulelor activate) sunt
responsabile de consumul inhibitoriu care duce la 0
ruptura a balaniei proteaza-antiproteaza, de activarea
altor enzime, ca fosfolipaza (care, eliberand acizii
gra~i din fosfolipide, creeaza precursori ai acidului
arahidonic, precursor al prostanoidelor) ~i eliberarea
unor peptide imunodepresoare ~i cardiodepresoare.
Rolul plachetelor. Plachetele sunt activate
direct de catre endotoxine ~i microorganisme, dar
~i de factorii cascadei complementului ~i ai PAF
(eliberat de monocite, polimorfonucleare, neutrofile,
celule endoteliale). Prin activatie, ele produc mediatori
ai inflamati~i comuni ~i altor celule (ca PAF ~i
TXA), la randul lor ei in~i~i responsabili de
activitatea plachetara ~i mediatori proprii, ca
serotonina, factorul plachetar 4 (PFAS), IL-HETE
~i endoperoxidaze, ultimele doua transformate de
celulele endoteliale in prostacicline (PGI2).
La fel, plachetele elibereaza factorul de cre~tere
derivat plachetar (PDGF = platelet derived growth
factor), factorul de cre~tere al fibroblastelor (FGF =
fibroblast growth factor) ~i factorul de cre~tere
tumoral (TG F = tumor growth factor), prin care se
produce 0 reorganizare a celulelor endoteliale ~i 0
proliferare fibroblastica care contribuie la modificari
in permeabilitatea vasculara. Prin producerea de
lizina se favorizeaza liza bacteriana care elibereaza
toxine ~i fragmente activatoare, precum ~i ale
cascadelor umorale ~i activitatilor celulare.
Activatia plachetara contribuie, de asemenea,
la cascada coagularii (participand la instalarea CID)
~i a vasoconstriqiei prin eliberare de TXA2 ~i
serotonina.
Tromboxanii produ~i de plachetele activate ~i
de PMN sunt agenti ce induc agregarea plachetara
~i vasoconstriqie arteriolara pulmonara.
Rolul celulelor endoteliale. Datorita pozitiei
742 TRATAT DE OBSTETRIC4

~rl
J...ctivarea sistemul ui de contact
pre - kalicreina

HtvjV1K
~J

coagulare:
cale intrinseca
~

~.. /1.
'Itlltla
kalicreina

cascada
complementul ui

LPS

FVII~_ F~:~:
~Ptor)
tisular

FIX~ FVlIay---- FX
FIXa FXa
~~ --)
coagulare
cale extrinseca

~ig. 10.2.3. Activarea celor2 dE ale cascadei coaguHirii de catre endotoxine (LPS) cu producerea de proteaze (kalicreina ~i factorii
XI, XII, VII, IX ~i X activaii). Kalikreina este capabiIa sa activeze cascada complementului (calea intrinseca este activata via
sistemul de contact) HMWk = high molecular weigh kininogen (kininogen cu greutate moleculara mare) ~i calea extrinseca graiie
expresiei unui receptor celular, factorul tisular (dupa Lamy ~i colab.to.

lor anatomice strategice intre circulatia sanguina ~i
musculatura neteda vasculara, celulele endoteliale
au capatat un interes deosebit, deoarece ele reprezinta
o bogata sursa de substante care regleaza coagularea,
tonusul vascular, funqiile unor celule sanguine
circulante, cre~terea ~i proliferarea celulelor musculare
netede din peretii veno~i.
In reglarea tonusului vascular celulele
endoteliale sintetizeaza atat factorii vasodilatatori
(BGr1, factorul relaxant derivat din endoteliu EDRF
= ertdothelium derived relaxing factor sau factorul
hiperpolarizant derivat din endoteliu EDHF, oxidul
de azot - oxidul nitric NO), cat ~i factorii
vasoconstrictori (endoteline, prostaglandina
Hl = PGH1, ionul superoxid ~i un factor eliberat in
cursul hipoxiei numit EDCF = factor de contraqie
derivat din endoteliu).
Celulele endoteliale prezinta ~i 0 funqie
fagocitara ~i de receptori, care regleaza interactiunile
normale cu plachetele ~i polimorfonuclearele.
Perturbatiile ~i dezechilibrele in aceste functii
au consecinte majore.
In sepsis celulele endoteliale pot fi activate
local ca, de exemplu, la nivelul plamanului sau la
distanta in mai multe organe deodata prin endotoxine,
prin mediatori umorali si prin celulele activate.
In aceasta situati~ ele elibereaza mediatori
inflamatorii ca PAF, care atinge plachetele ~i celulele
fagocitare, in timp ce activitatea receptorilor de
suprafata (rCAM = intracelular adhesion molecules,
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4 743

VCASM = vascular cell adhesion molecules) crqte C4- Cs vasodilatatoare ~i a histaminei, prin
adeziunea polimorfonuclearelor neutrofile, urmand declan~area cascadei coagularii cu eliberare de
aqiunea lor distructiva locala ~i transmigratia. kalikreina, bradikinine, prin activatia plachetelor ~i,
In cursul acestui prim raspuns exist a ~i 0 nu in ultimul rand, prin aqiunea directa ~i indirecta
perturb are a echilibrului hemodinamic, celulele asupra celulelor endoteliale in producerea masiva
endoteliale producand PGIz, EDRF ~i NO, de factori vasodilatatori (POIz' factor endotelial de
vasodilatatoare ~i endotelina, PGHz ~i EDCF vaso- relaxare, NO) ~i deficienta de factori vasoconstrictori
constrictoare, echilibrul pastrandu-se insa instabil. (endotelina) .
In ceea ce prive~te producerea de NO - de~i Prima reaqie la aceasta vasodilatatie periferica
declan~ata sub influenta NOS (oxid-nitric sintetaza) este punerea in joc a unui mecanism cardiac com-
in macrofage, sistem nervos, celule endoteliale ~i, pensator (pentru mentinerea irigatiei sanguine ~i
poate, ubicuitar - producerea acestui monoxid de oxigenarii), care consta intr-o cre~tere importanta a
azot este in special legata de celulele endoteliale, debitului cardiac (realizata in mare parte prin marirea
excesul lui fiind neindoielnic un factor esential in frecventei cardiace, tahicardia insotind hipotensiunea)
~ocul septic, unde atinge valori de ordinul in cazul unui cord normal, fad leziuni prealabile.
nanomolilor. Consecinta acestei intense vasodilatatii, in
In faza a doua (in cursul primelor ore dupa realitate 0 vasoplegie care reaqioneaza dificil la
agresiunea initiala), sub influenta citokinelor (TNF, agenti vasoconstrictori, este prabu~irea rezistentelor
IL-l), se altereaza proprietatile antitrombotice ~i arteriale sistemice (800 dyne/s/cm sau 10 VI).
fibrinolitice ale celulelor endoteliale, activitatea lor Disparitia oricarei adaptari vasomotorii duce la
autocoagulanta prin sinteza de trombomodulina este incapacitatea organismului de a face fata cerintelor
suprimata, secretand in schimb tromboplasmina, deci metabolice crescute prin raspunsul inflamator major
favorizandu-se formarea trombilor. datorat agresiunii tisulare care caracterizeaza ~ocul
Produqia de P AF mentinandu-se, se activeaza septic.
plachetele, leucocitele ~i vasoconstriqia (prin TXA). Rezulta 0 prabu~ire a consumului de oxigen
Pe de alta parte, insa, cre~te produqia de POIz, cu toate ca cerinta de oxigen este foarte ridicata
EDRF ~i NO, predomina ~i cre~te vasodilatatia, (VOz' DOz). Se produce 0 hipoxie tisulara, sursa a
cre~te afluxul de polimorfonucleare neutrofile. hiperlactacidemiei, cu toata cre~terea debitului car-
Sub influenta citokinelor cre~te expresia de diac ~i a transportului arterial de Oz' Constatarea
ICAM ~i VCAM, apar receptori noi (ELAM = obi~nuita a unei hipoxii tisulare observata in cursul
endothelium leucocyte adhesion molecules) ~i se ~ocului septic sugereaza ca anomaliei macrocirculatorii
produce eliberarea de noi mediatori (IL-8, MCP = i se asociaza ~i 0 tulburare a utilizarii sau a
monocyte chemotactic protein), care maresc activatia captarii oxigenului la nivelul microcirculatiei, existand
neutrofilelor, monocitelor, dar si a limfocitelor. diferente dupa teritoriile vasculare. Vasoplegia este
In acela~i timp, mai int~rvine un factor de esentiala in desfa~urarea ~i prognosticul ~ocului
tromboza: sinteza inhibitorului activarii plasminoge- septic, pacientele moarte in ~ocul septic avand 0
nului (PA-l = plasminogen activator inhibitor). rezistenta vasculara foarte scazuta, decesul
In faza a treia, reorganizarea endoteliului (sub producandu-se chiar daca indexul cardiac pre-mortem
efectul factorilor de cre~tere) ~i existenta unui numar este conservat.
~i mai mare de receptori contribuie la modificari Diferentele regionale intre macrocirculatie ~i
importante ale permeabilitatii membranare ~i la atraqia microcirculatie se observa in to ate regiunile, dar in
si adeziunea maxima a monocitelor si neutrofilelor. special in organele esentiale. Astfel, hiperdebitul
, Consecin{e. Oricare ar fi fedomenul initiator sanguin coronarian nu se intovara~e~te ~i de cre~terea
(endotoxine in special, exotoxine, fragmente celulare consumului de 0z de catre miocard (MVOz): exista,
bacteriene etc.) prima manifestare hemodinamica a deci, 0 inadecvare intre vasodilatatia coronariana ~i
~ocului septic este producerea unei importante MV 0z demonstrand 0 perfuzie de lux.
vasodilatatii arteriale, produse de aqiunea directa a Circulatia hepatica fiziologica este asigurata
toxinelor microbiene, dar mai ales prin activarea de debitul arterial hepatic ~i debitul portal.
celulara, eliberandu-se citokine (TNF, IL-l, IL-2), Reglarea celor doua circulatii se face prin
prostanoide, HETE, leucotriene prin declan~area fenomenul de "raspuns tampon arterial", prin care
cascadei complementului ~i producerea fragmentelor orice crqtere a debitului portal duce la 0 scadere a
744 TRATAT DE OBSTETRIC4

debitului arterial ~1 lllvers. In ~ocul septic se pro- Sangele venos mixt po ate prezenta 0 cre~tere
duce 0 disocia!ie intre cele doua debite. lnjectarea a satura!iei de Oz, dovedind 0 extraqie diminuata
de endotoxine sau bacterii determina 0 scadere a de 0z de catre tesuturi, semn al tulburarilor circulatorii
presiunii portale, dar 0 cre~tere a volumului hepatic ~i metabolice, care duc la 0 incapacitate celulara de
- discordan!a care nu este rezolvata de agen!i a utiliza oxigenul (celula refuziva).
vasoconstrictori; sechestrarea hepatica a unui volum Este momentul instalarii leziunilor organice
semnificativ de sange poate explica in mare parte diseminate, care implica 0 deosebita gravitate a
diminuarea debitului cardiac prin scaderea intoarcerii evolu!iei.
venoase. In cazul insa in care intervine ~i 0 deficienta
Circula!ia mezenterica pare sa fie circulaiia cardiaca ce duce la un debit cardiac scazut, in a~a-
cea mai afectata in sepsis. Cercetarile experimentale zisul ~oc hipokinetic, transportul periferic al oxigenului
arata ca in cursul ~ocului septic debitul arterei este foarte redus, aceasta situatie nefiind cOl11patibila
mezenterice superioare diminua cu 50%, din cauza cu 0 supravie!uire prelungita.
unei vasoconstric!ii locale. Aceasta ischemie ar putea lntr-o schema tradi!ionala, ~ocul septic
interveni in fenomenul de transloca!ie crescuta, cum evolueaza in doua faze: 0 faza hiperkinetica ini!iala,
atesta studiul bacteriologic al ganglionilor mezenterici urmata de 0 faza hipokinetica terminala.
din cursul ~ocului septic. In realitate, aceste faze se pot intrica ~i chiar
° diminuare a debitului sanguin se observa inversa, deoarece in ~ocul septic contractilitatea
~i in circula!ia pancreatica. miocardica este perturbata in grade diverse. Aceasta
In ceea ce privqte circula!ia renala, cel mai constatare a fost facuta de multa vreme ~i demonstrata
adesea debitul sanguin este scazut, ca ~i filtrarea prin metode de investiga!ie invazive. Ulterior,
glomerulara, cu 0 cre~tere a rezisten!ei vasculare utilizarea succesiva a angiografiei izotopice ~i a
renale. Dupa unii autori, evolu!ia debitului sanguin ecografiei a demonstrat ca in cursul ~ocului septic
renal este bifazica: 0 cre~tere a fluxului renal ~i exista 0 depresie miocardica acuta, foarte precoce,
filtra!iei glomerulare in primele ore, urmata de adesea severa, de intensitate variabila, dar potential
caderea ambilor parametrii in orele urmatoare. Este reversibila.
interesant ca un tratament volemic ~i vasoactiv este Fenomenele hipoxice, leziunile directe deter-
susceptibil de a determina 0 agravare a leziunilor minate de toxinele inse~i, produ~ii ob!inuti din
renale. activarea celulara ~i cascada complementului ~i a
La majoritatea pacientelor se constata coagularii avand ca rezultat alterari grave metabolice
hipoperfuzie renala, oligurie, azotemie, proteinurie ~i organice ale celulelor, duc la 0 insuficien!a
~i apariiia celulelor epiteliale ~i tubulare, in urina. multiorganica care atinge rinichii, plamanii, creierul,
Complica!iile tardive includ necroza tubulara acuta cordul, ficatul, intestinele, pancreasul, creand
sau necroza a corticalei renale (rar) ca ~i manifestari sindromul de insuficien!a multipla a sistemelor de
in cadrul reac!iei Schwartzmann generalizate. organe (MSOF, MOF), deficienta multiorganica
Vasodilata!ia periferica imensa determina sistemica (multiple organ system failure = MOSF),
sechestrarea unei importante mase sanguine in aceasta sindrom de deficienta multiviscerala (SDMV).
"balta" periferica producandu-se 0 falsa hipovolemie, Hipoxia determinata de cauzele aratate mai
accentuata de extravazarea unei mari cantita!i de inainte (vasoplegia, hipovolemia aparenta, VOz' DOz,
lichide bog ate in proteine prin pere!ii vasculari fenomenul de sludge, CID etc.) duce la oprirea
altera!i (ischemie, citokine, acid hipocloros, produ~i metabolismului aerob, la scaderea pana la sistare a
acti va!i de Oz, cloramina). N ecesarul eliberarii genezei de A TP ~i, in consecinta, a mecanismelor
periferice de 0z arterial in aceste condi!ii este subliniat metabolice A TP-dependente. Prin aceasta se
de cre~terea debitului cardiac. Este ~ocul hiperkinetic, degradeaza pana la anulare activitatea specifica a
considerat model pentru ~ocul septic. Dar ~i in celulelor parenchimelor nobile, activitatea sistemelor
aceste condi!ii delivrarea periferica de 0z este prea enzimatice ale pompelor ionice, ca ~i a metabolismului
joasa pentru a asigura un consum periferic adecvat, sintezei proteice. Pe de alta parte, homeostazia
iesuturile fiind hipoxice, in primul rand printr-o celulara este tulburata de acumularea de metaboli!i
neconcordan!a intre necesita!ile lor de 0z ~i oferta intermediari ~i finali ai unor lanturi metabolice. Se
prin maldistribuiii circulatorii, prin alterare vascu- creeaza astfel un mediu acidotic (0 acidoza meta-
lara locala, agregare ~i coagulare intravasculara. bolica reflectata prin scaderea pH-ului sanguin al
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGICi 745

BE, cre~terea lactatilor ~i piruvatilor) ~i hipoosmolar, o aqiune alfa-adrenergica a catecolaminelor care

care conduce la alte tulburari. In final se produce inhiba secretia insulinica de baza. Se produce ~i 0
permeabilizarea membranelor celulare ~i a organitelor, stimulare a eliberarii de glucagon care blocheaza
in special a mitocondriilor ~i lizozomilor. Apa aqiunea alfa-adrenergica pe vascularizatia splahnica
patrunde in celula ~i mitocondrii determinand ~i adipoasa (se permite compu~ilor lipolitici sa
intumescenta; dintre ioni, cel mai repede patrunde intre in circulatia porta ~i generala).
Ca2+, apoi Na+. Calciul penetrant in celula, la care Se pare ca glucagonul este un factor in aparitia
se adauga cel eliberat din mitocondrii, activeaza conditiilor de hiperdinamie in ~ocul septic.
sistemele de cuplaj care activeaza enzimele A TP- Agresiunea septica duce la dezordini con-
azice ~i sistemele metabolice speciale ale celulei, secutive in aparatul imunocompetent: 0 scadere im-
determinand consumarea rapida a ultimelor rezerve portanta a reactivitatii imune antiinfectioase, tradusa
de A TP, privand astfel sistemele enzimatice care in unele cazuri grave prin leucopenie, scaderea
mentin homeostazia de sursele de energie ~i grabindu- fraqiunii C3 a complementului ~i indicelui properdinic,
se astfel fenomenele de distrugere ale structurilor scaderea opsoninelor, a interferonului, a imuno-
anatomice ale cel ulei ~i, in primul rand, ale reactivitatii macrofagelor ~i limfocitelor etc.
mitocondriilor. La aceasta distrugere se adauga aceea Un rezultat al acestor tulburari septice este ~i
a enzimelor eliberate prin distrugerea membranei atingerea hematologica. Raspunsul inflamator la
lizozomale (betaglicozidaze, betagalactozidaze, infeqie are, intre altele, drept consecinta ~i 0
proteaze, hidrolaze). sechestrare periferica leucocitara ~i plachetara,
Dar insa~i reluarea circulatiei normale obiectivizata printr-o leuconeutropenie tranzitorie ~i
intr-un tesut hipoxic timp indelungat duce la leziuni trombocitopenie persistenta.
de reperfuzie care evolueaza apoi pe cont propriu. Aqiunea directa a LPS ~i activareit agregarii
In general, aceste leziuni sunt produse de radicali plachetare produsa prin mecanisme multiple este
activi de 02 care se formeaza prin aqiunea xantinei raspunzatoare de trombocitopenie (in peste 70% din
asupra oxigenului sosit 0 data cu sangele reperfuzat. starile septice). Numarul de trombocite mai mic de
Xantina preexistenta in cantitate mare prin 50.0001Jil se asociaza cu CID.
degradarea intensa a ATP-ului (ATP-ADP-AMP- Interreaqia toxina - neutrofile - plachete -
Adenina-Hipoxantina-Xantina), aqionand asupra endoteliu, prin declan~area cascadei umorale de
oxigenului molecular, realizeaza radicali de oxigeni citokine ~i a cascadei coagularii (prin aqiunea
(superoxidici) care, prezentand pe ultimul orbital endotoxinelor direct pe factorul XII, care activeaza
un electron solitar, devin foarte activi, oxideaza sistemul de contact ~i calea de coagulare intrinseca,
puternic acizii gra~i ~i fosfolipidele din membrane precum ~i prin aqiunea asupra monocitelor, care
(celulara, a mitocondriilor), cu consecinte letale produc factorul tisular ce acti veaza ~i coagularea
pentru celula. extrinseca), prin cascada complementului (care prin
Se considera astfel ca timpul scurt de reanimare proteazele eliberate activeaza sau intretine cascada
a creierului ~i miocardului nu este dat de lezarea coagularii), prin aqiunea asupra endoteliului ~i prin
hipoxica initiala, aceasta putand fi recuperata ~i insu~i fenomenul de staza (sludge, marginalizare)
dupa 40-60 de minute pentru creier ~i 1-2 ore se creeaza conditiile patogenice ale unor complicatii
pentru miocard, ci de lezarea secundara, de reperfuzie, grave asociate: coagulare intravasculara diseminata.
care se produce la reluarea fluxului sanguin. Leziuni Activitatea factorilor de coagulare ~i
asemanatoare se produc ~i in insuficienta renala transformarea fibrinogenului in fibrina determina
acuta, in leziunile digestive, hepatice, pancreatice, epuizarea, consumarea acestor factori, coagulopatia
pulmonare. de consum avand drept consecinta 0 sangerare im-
Intr-o faza initiala, dominata de catecolamine, portanta prin hipocoagulabilitate sanguina, 0 obstruqie
se produce 0 stare glicogenolitica ~i lipolitica (de a microcirculatiei terminale (plamani, rinichi,
unde hiperglicemie, hiperlipemie). Glucocorticoizii extremitati) cu consecinte grave, 0 deteriorare sau
nu sunt insa in stare sa mentina gluconeogeneza, o acumulare a starii de ~oc printr-o vasta afectare
din cauza unei dezordini metabolice la nivelnuclear a interoreceptiei vasculare. Procesul de coagulare
celular. este urmat de 0 activitate a procesului fiziologic de
Hiperglicemia initiala este urmata de 0 sustinuta fibrinoliza, care continua ~i accentueaza hemoragia.
hipoglicemie ~i 0 insulino-rezistenta, intovara~ita de Modifidiri cardiace. Prima reaqie a cordului
746 TRATAT DE OBSTETRIC4

la modificarile rezistentelor vasculare sistemice este • crqterea rezistentei pulmonare;

marirea debitului cardiac ~i a frecventei cardiace. • hipertensiune pulmonara urmata de insuficienta
In cazul cand bolnava este incapabila sa-~i mareasca cardiaca dreapta ~i cre~terea presiunii venoase
debitul cardiac, tensiunea arteriala se prabu~e~te. In centrale.
cazul pastrarii unui debit cardiac convenabil, de~i ,
Insuficienta renaUi acuta. Afectarea re-
hipotensiva, bolnava are un puIs tahicardic dar bine nala in ~ocul septic este precoce. Experimental,
perceptibil, extremita!ile calde, diureza Inca pastrata perfuzia de endotoxin a duce la 0 pierderea puterii
- ~ocul hiperkinetic. Cand debitul cardiac devine de concentratie urinara in raport cu 0 redistribuire
deficitar, bolnava este hipotensiva, cu extremitati a fluxului sanguin catre corticala ~i 0 disparitie a
reci ~i marmorate, puIs slab ~i tahicardie, debit gradientului de concentratie medulara: exista in plus
cardiac scazut - ~oc hipokinetic. o fuga de Na care evoca 0 necroza tubulara acuta
S-a identificat recent un factor miocardo- din coagularea intravasculara diseminata, consecintele
depresor (MDF) care se pare ca este TNF. Pacientii hemolizei microbiene toxice sau a mediatorilor.
cu septicemie dezvolta 0 prabu~ire a fraqiei de In ceea ce prive~te modificarile circulatorii
ejeqie la 20-25% in ciuda unui debit cardiac crescut. renale la om in cursul sepsisului, e1e au fost putin
In cadrul acestei stari hiperdinamice are loc 0 studiate (Payen D., 1993)237. Aceste perturbari sunt
combinare a aglutinarii leucocitare (mediata de cu at at mai importante, cu cat 0 insuficienta renala
complement) cu alti agenti inflamatori, ceea ce are in cursul ~ocului septic intuneca gravitate a ~i constituie
ca efect scaderea volumului intravascular, scaderea un element de prognostic grav.
TA ~i scaderea debitului cardiac. Alti factori ce Mai mult, re1uarea perfuziei prin tratament
contribuie la prabu~irea debitului cardiac sunt cre~terea volemic ~i vasoactiv determina 0 agravare a leziunilor
rezistentei periferice, cardiodepresori de tipul renale prin fenomenul descris mai inainte, de leziuni
vasopresinei ~i a encefalinei. de reperfuzie determinate de radicalii activi de 02
Insuficienta respiratorie acuta.Riscul unui sub influenta xantinei.
sindrom de detresa respiratorie acuta (SDRA), Exista multiple clasificari ale insuficientei renale
insuficienta respiratorie acuta este de 4-20% in acute (IRA), explicate prin complexitatea etiologiei,
starile septice asociindu-se cu 0 rata a mortalitatii patogeniei ~i lezi unilor renale acute care duc la
de 80-90% (se complica cu pneumonie secundara, acest sindrom:
raspunzatoare de decesul survenit in cursul evolutiei) a. Clasificarea etiologica:
~i 40-60% in ~ocul septic. Dupa injeqia de endo- • IRA prerenala, determinata prin ischemie re-
toxina se constata alterari celulare ale pneumocitelor, nala, hipovolemie, tulburari hidroelectrolitice sau
edem interstitial cu aparitia fibrelor de colagen, microcoagularile intravasculare in CID;
distrugerea surfactantului, producerea de membrana • IRA renala prin leziuni directe parenchimatoase
hialina, supradistensia sau colapsul alveolar: in plus, renale de cauze multiple;
vasele sunt sediul embolusurilor leucoplachetare ~i • IRA postrenala prin staza retrograda datorita
fibrinocruorice, dupa cum ~i a precipitatelor obstruqiei ureterale.
complexelor imune (Gonik B., 1987)105. b. Clasificarea morfologica:
Ischemia vasoconstrictiva ~i obstructiva (CID, • IRA funqionala (In general, tulburarile sunt
embolii etc.), care duce la ~untarea hematozei, aparitia reversibile) ;
de hemoragii interstitiale ~i alveolare, producerea • IRA organica, cu leziuni morfopatologice renale
de substante vasoactive, alterarea membranei capilare, de tip necroza corticala sau medulara.
permite transvazarea lichidiana ~i ionica (N a+), c. Clasificarea patogenica:
producandu-se edemul interstitial (plaman umed), • IRA hemodinamica;
care, impreuna cu alterarea pneumocitelor, disparitia • IRA hematologica (hemoliza, CID);
surfactanului ~i formarea de membrana hialina • IRA toxica;
determina: • IRA imunoalergica .
• reducerea oxigenarii fluidului sanguin (scade d. Clasificare fiziopatologica:
p02' cre~te pC02) cu fenomene consecutive • IRA cu afectarea funqiei renale;
clinice ~i metabolice (tahipnee, dispnee, cianoza, • IRA cu afectarea resorbtiei de Na;
acidoza respiratorie, apoi mixta); • IRA cu afectarea osmolaritatii urinare ~i
• decalajul perfuzie-ventilatie ca efect de ~unt plasmatice.
dreapta-stanga; Pentru insuficienta renala acuta consecuti va
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4 747

~ocului septic clasificarea etiologica satisface conditiile Acqti metaboliti sunt retentionati in plasma
de desfa~urare a aproape tuturor situatiilor de IRA. ~i impreuna cu ionii care i~i maresc concentratia
Mai mult, aceasta clasificare se poate simplifica la plasmatic a determina tulburari grave, in special ale
IRA prerenala, dat fiind ca, pe bun a dreptate, cum cordului, ~i produc modificari grave tisulare ~i
sustin nefrologii, in anuriile postrenale suprimarea organice, pana la moarte.
obstacolului de seurgere a urinei este urmata de Insuficienta hepatidi. Insuficienta hepatica
reluarea imediata a functiilor renale. rezulta in mare parte din - agresiunea toxica a
In plus, in ~ocul septic ambele mecanisme se toxinelor microbiene, a toxinelor, bacteriilor ~i
intrica (IRA prerenala + IRA renala). IRA prerenala enzimelor proteolitice trecute in circulatia porta din
in ~oc se produce de obicei cand tensiunea arteriala intestin ~i produse prin leziunile intestinale de ~oc.
maxima scade sub 80 mm Hg (uneori sub In aceasta situatie, agresiunea toxinei se face direct
70 mm Hg), aceasta valoare fiind minimum necesara pe celula hepatica, rezultand citoliza, necroza he-
pentru pastrarea filtrarii glomerulare (80 mm Hg patica.
fiind considerat pragul de inchidere a circulatiei Ischemia produsa de vasoconstrictia splachnica,
renale). Scaderea persistenta a tensiunii arteriale hipoxia care duce la tulburari grave ale hepatocitului
generale prin distributie diversificata regionala mentine ajung la blocaje enzimatice, acumulari de K+,
circulatia preferentiala la creier, cord, glanda hipofiza modificari ale metabolismului glucozei, al proteinelor,
~i tiroida, mu~chiul frenic (diminuarea contractilitatii blocajul functiei antitoxice.
mu~chilor respiratori este data de produ~i metabolici Barajul suprahepatic cre~te mai mu It
de tipul radicalilor oxidanti ~i nu de hipoperfuzie - permeabilitatea capilara, determinata in ~oc, de unde
Payen D., 1993)237. In schimb, conform altor teorii, rezulta un edem cu un bogat continut de toxine
rinichiul este practic exclus din circulatie in fazele intestinale (amoniac, in dol , scatol, toxine microbiene).
initiale, aparatul juxtaglomerular cautand sa amelioreze In ultima instanta, distrugerile lizozomale ~i
conditiile circulatorii locale, dar numai in glomeruli, permeabilizarile membranei celulare lasa libere
ceea ce accentueaza mai mult ischemia tubulara ~i hidrolazele care distrug propriile celule. La aceasta
creeaza necroze consecutive. Coagularea intravascu- se adauga eventuala coagulare intravasculara
lara diseminata prin microembolii locale marqte ~i diseminata care, prin trombi obstructivi, marqte
mai mult ischemia ~i necroza, de unde multiple ischemia, avand drept consecinta blocarea sistemului
focare diseminate de necroza in special in tubi reticulo-endotelial, actiunea hepatotoxica directa a
(mai afectati) ~i mai putin in glomeruli. toxinelor microbiene, eventuala leziune de reperfuzie
In tubi se produce 0 tubulonecroza cu necroza prin radicali liberi de 02'
variabila a endoteliului, dar cu respectarea membranei Ficatul de ~oc apare congestiv, marit de volum,
bazale ~i/sau 0 tubulorexis, 0 necroza atat a epiteliului leziunea specifica fiind "insula de ~oc", cu suferinte
tubular, dit ~i a membranei bazale (prima leziune distrofice, pana la citoliza situata pericentrolobular.
este reversibila, a doua - irecuperabila, ducand la Rezultatul aces tor leziuni este perturb area
scleroza) . tuturor functiilor hepatice. Bilirubina total a sanguina
IRA renala este determinata de lezarea di- cre~te. Metabolismul proteic este profund tulburat,
recta a nefronului in cadrul functiei excretorii. rezultand 0 cre~tere a acizilor aminati din sange ~i
Leziunea specifica este necroza tubulara acuta (leziuni a eliminarii lor urinare, precum ~i 0 acumulare, in
de tubulonecroza ~i tubulorexis ca in IRA prerenala) sange, de metaboliti toxici: derivati necrotoxici ai
produsa de toxine (endotoxine ~i exotoxine), hemoliza metioninei, produ~i de degradare ai triptofanului
cu depunere de hemoglobina (hemoliza in infectii (scatol, indol), fenol ~i acizi fenolici, produ~i mai
anaerobe perfringens, in ~oc septic, procese imunitare). ales endogen, precum ~i din metabolizarea substantelor
In IRA, volumul urinar este insuficient pentru azotoase din intestin. Excesul de amoniac determina
a excreta produ~ii de metabolism. Folosind capacitatea intoxicatia neuropsihica.
de concentrare a rinichiului la 0 dieta obi~nuita, cu Metabolismul hidrocarbonat dereglat se tra-
pastrarea functiei de concentrare, se pot elimina duce prin hipoglicemie, iar eel lipidic - prin cre~terea
ace~ti produ~i in minimum de 400-500 ml mina/24 corpilor cetonici, toxici celulari.
de ore. Sub aceasta eliminare (sub 400 ml/24 de Metabolismul anaerobiotic duce la acumulare
ore sau 10-20 ml/ora) este vorba de oligurie, iar de acizi organici (acidemie). Functia uropoetica
sub 200 ml/24 de ore (sub 10 ml/ora) - de anurie. hepatica dereglata determina scaderea ureei (cresc
748 TRATAT DE OBSTETRIC4

polipeptidele) . unei stari infectioase localizate sau propagate, dupa

o consecinta grava a scaderii funqiei hepatice o manevra terapeutica sau de investigatie locala
de sinteza este un deficit substantial al factorilor de minima (chiuretaj uterin, cateterism, punqie etc.).
coagulare (care agraveaza sangerarea consecutiva Aspectele clinice sunt variate ca intensitate, evolutie,
CID-ului), ficatul fiind sursa majora a factorilor desfa~urare, in mod obi~nuit, insa, tabloul clinic al
coagularii, dintre care pentru protrombina ~i pro- ~ocului septic combinandu-se in esenta din urmatoarele
convertina detine sinteza exclusiva. semne: hipertermie brusca (39-40°C), frisoane, mialgii,
In stadiile terminale, insuficienta hepatica transpiratii, hipotensiune (cu pensarea diferentialei),
influenteaza ~i funqia renala (afectata primar sau tahicardie cu puIs filiform, dispnee, tegumente reci,
secundar), datorita acumularii de metaboliti toxici, palide, palid-cianotice, sau bine colorate, hiperemice,
la care se adauga amoniacul exogen (intestinal), uscate, uneori icter, tulburari digestive (varsaturi,
ajungandu-se in final la sindromul hepato-renal. diaree), tulburari renale (oligoanurie), tulburari
Leziuni digestive. Anatomic, interesarea neuropsihice, dezorientare, agitatie sau prostratie
digestiva in ~ocul septic este tradusa prin abraziunea (fig 10.2.4).
vilozitatilor, leziuni hemoragice ~i metabolice ale Cu toate ca simptomele sunt variabile,
mucoaselor digestive, edem, pareza. Leziunile sunt bolnavele pot intra in trei grupe principale ale
determinate in primul rand de ischemie, circulatia aspectelor ~ocului septic (tabelul 10.2.1).
mezenterica fiind una din circulatiile cele mai ~oc hiperkinetic (~oc precoce sau cald)106.
amenintate in sepsis. In cursul ~ocului septic, ex- Bolnave calde ~i hipotensive. Este stadiul initial al
perimental, debitul arterei mezenterice superioare ~ocului septic caracterizat prin hipotensiune sistemica,
scade la 50% din cauza unei intense vasoconstriqii vasodilatatie periferica ~i hiperventilatie. Pielea este
locale225. Reperfuzia care urmeaza ischemiei intestinale calda ~i uscata, vasodilatatia da un aspect vultuos,
produce forme activate de oxigen (rezultate in spe- dar cu tenta cianotica (pink-lad y). Cu toata
cial din activitatea xantin dehidrogenazei prezente hipotensiunea, diureza este convenabila. Exista
in mucoasa intestinala ~i transforma in xantin oxidaza perioade de tranzitie ~i alternanta, cand pacienta
producatoare de anion superoxid in ischemie). In poate fi normotensiva, calda, sau cianotica, cu
acela~i timp activeaza ~i TNF, PAF. extremitati reci. In acest stadiu mecanismele
Consecinte1e sunt agravarea hipovolemiei prin homeostatice se opun efectelor circulatorii ale agentilor
transudatia plasmatica, hemoragii, trecerea in sange nOCIVl.

de toxine, bacterii, enzime proteoli tice active. Durata acestei faze variaza de la 30 minute
Rolul leziunilor pancreatice. In to ate la 16 ore ~i raspunsul la tratament este satisfacator.
modelele ~ocului septic se noteaza 0 scadere a ~oc hipokinetic (~oc tardiv sau rece)106.
debitului sanguin pancreaticl61. Bolnave reci, hipotensive. Aspectul este de profund
Pancreasul, foarte sensibil la hipoperfuzie, colaps cardiovascular, cu hi potensi une severa,
contribuie la insuficienp multiorganica, eliberand tahicardie cu puIs filiform, scaderea debitului car-
in circulatia sanguina proenzime u~or activabile ~i diac, insuficienta miocardica. Exista 0 alterare a
enzime lib ere ca tripsine acti vatoare ale cascadei ventilatiei ~i schimburilor gazoase (dispnee, hiperpnee,
complementului ~i coagularii, a altor proenzime raluri umede pulmonare), fenomene de insuficienta
(profosfolipaza, proelastaza, procolagenaza) ~i hepatica ~i renala.
numeroase proteinel60. Produqia crescuta de acid lactic in tesuturile
Tulburari cerebrale. La animal in ~ocul lezate este un factor implicat in acidoza meta-
septic, experimental, exista 0 diminuare a fluxului bolica, dar se atribuie un rol major indepartarii
sanguin cerebral ~i 0 cre~tere a rezistentelor vasculare. deficitare a lactatului de catre ficat ~i rinichi.
Deficienta de neurotransmitatori ~i dezordinele In acest stadiu temperatura este subnormaIa,
nespecifice (acidoza metabolica, produ~i toxici, pie lea este umeda, rece, cu cianoza din cauza
hipoxie, edem) participa la aceasta encefalopatie. inadecvatiei circulatiei periferice, venele sunt colabate,
Clinic, ea este adesea precoce ~i marcata de 0 oligoanurie, tulburari de coagulare. Exista modificari
confuzie si /sau tulburari de cunostinta.
neuropsihice.
Diagnostic. Aspecte clinice' , De obicei, se ajunge la ~oc refractar ireversibil,
Trebuie spus de la inceput ca ~ocul septic se
insuficienta cardiovasculara.
poate declan~a oricand in cadrul unei septicemii, a
~ocul ireversibil (refractar sau secundar)106.
 CapitolullO - LEHUZlA PATOLOGIC4 749

Sindrom de depresie multiorganica sistemica, acidoza septic generat de germeni gram pozitivi (hipotensiunea
metabolica intensa, tulburare ionica grava, coma, moderata, diureza putin afectata, fara diaree, varsaturi,
~ocul este refractar la terapie, substantele vasoac- debit cardiac ~i presiune centrala normala, acidoza
tive neavand nici un efect asupra circulatiei. moderata).
Forme clinice oforma speciala este descrisa de Todd ~i
Se descriu numeroase aspecte clinice ale ~ocului colab. (1978), ca sindromul de ~oc toxic mediat de
septic. Astfel, este forma clasica a ~ocului endo- anumite specii de staphylococcus aureus, care produc
toxic determinat de bacterii gram negative, ~ocul in mod caracteristic toxin a 1 a sindromului ~ocului

Manifestari clinice hemodinamice In ~ocul septic106 Tabelul 10.2.1

FORMA Anurie
Stare
CLINICconfuzionala
Tegumente
Transpiratii
Temperatura reci
calde,
reci Debit cardiac
Scadere
HEMODINAMIC
Rezistenta
hipertermie,
instabila Scaderea
Crqterea derezistentei
Hipotensiune
Vasoconstriqie scazut
debit
periferica
ro~ii
Vasodilatatie cardiac
periferica
rezistentei
periferica scazuta
periferice
periferice
uno~tintei
~oc secundar Insuficienta
Cre~terea
Sindrom de miocardica
debitului
detresa cardiac
respiratorie

ProstTIllic, Agitatic, Ob11l1bilarc

lnswbilitak tcnnica

TurgcsCCll\a vcndor jugularc

Tahipnce, Di~vncc, Tusc 'fahicardie, Aritmie

Cianoza, Edem pulmonar. InsullcienUl miocardidl
Insullcienp aCU[{lpulmonar[l
Insullcien\a rcnal{l, Piclonelhte,
lnsuficientii hepatiGl
/\bcese perindIitice
I kpatomegalie
Icter
Sfmger{lri la 10cllrile de punqie venoasa

llip()kn~lunc TeglUl1Cllleealde. raze (msodilataFe)

Soc hipcrkinetic

B.

Tegumentc, extremitil\i rt.'Ci,

palid-ciallotice
l~oC hipokinetic) A.

Fig. 10.2.4. A) Manifestari clinice ale ~ocului septic ~i B) Aspect al ischemiei fe\ei In "fIuture", In CID.
750 TRATAT DE OBSTETRlC4

toxic (Toxic Shock Syndrom Toxin-1 - TSST-1) (pH scazut, PC02 erescut, bicarbonat scazut), a
sau alte exotoxine stafilococice sau streptococice alcalozei respiratorii in septicemii grave (pH scazut,
similare. ~ocul se dec1an~eaza printr-o ascensiune PC02 scazut, bicarbonat normal), P02-PC02,
termica dramatica, eritem generalizat, hipotensiune, ionograma (hiponatremie, hipoeloremie, hiperkaliemie),
mialgii, grea1a, varsaturi, diaree apoasa, colaps vas- glucoza (hiperglicemie la inceput, apoi hipoglicemie),
cular, CID. La supravie1uitori se poate observa 0 creatinina, uree, bilirubina, proteine, examen de
eventuala descuamare a tegumentelor, care la membre urina etc. (hiperbilirubinemie, cre~terea trnsaminazelor
poate sa se prezinte ca 0 eliminare in deget de - foarte accentuata in ~ocul septic). Hipoalbuminemia
manu~a a extremita1ilor degetelor mainilor ~i progreseaza odata cu ~ocul septic. Lipidele serice
picioarelor, ulcera1ii ale gurii. ° circu1a1ie inadecvata au frecvent valori crescute. Rar se intalne~te
poate duce la necroza ~i pierderea degetelor de la modificarea calciului ~i a fosforului seric.
maini ~i picioare205. La examenul sumar de urina se depisteaza
Sac hipodinamic !ji !joc hiperdinamic. W eil ~1 proteinurie, cilindri granulo~i sau epitelieli.
Schubin descriu 4 tipuri: Radiografia pulmonara (plaman de ~oc cu
- Tipul 1 (obi~nuit, sever) - cu evolu1ie congestie, opacita1i alveolare confluente, difuze),
brutala, scaderea debitului cardiac, a tensiunii arteriale, presiunea venoasa centrala, debitul cardiac,
cre~terea presiunii venoase centrale, oligurie, acidoza; electrocardiografie (apar frecvent anomalii nespecifice
- Tipul 2 A - cu vasodilata1ie, tegumente ale undei ST -T), ecocardiografie etc. sunt alte
calde, TA moderat scazuta, fara acidoza ~i oligurie; examene paraclinice necesare.
- Tipul 2 B - asemanator cu 2 A, dar cu Evolufia
tegumente reci, cianotice ~i eu prezen1a acidozei; 1. Vindecare. In aproximativ jumatate din
- Tipul 3 - in care la ~ocul septic se adauga cazuri, vindecarea bolnavei poate surveni in cazul
pierdere de fluid (peritonita, oc1uzie intestinaIa etc.); unui ~oc septic cu 0 desfa~urare mai pu1in grava,
- Tipul 4 - ~oc refractar la tratament. cu 0 recunoa~tere precoce a simptomatologiei ~i cu
In practica, disocia1ia stricta in tipuri de ~oc o interven1ie rapida ~i competenta a terapiei.
este greu de realizat, bolnavele prezentandu-se cu Vindecarea este posibila in condi1ia in care
cele doua aspecte descrise la inceput, cu posibilita1i agresiunea infeqioasa este de amplitudine ~i durata
de trecere din una in alta ~i cu evolu1ie posibila a limitata ~i nu provoaca, in particular, eliberarea de
ambelor in ~oc septic sever refractar la tratament. cantita1i importante de TNF (Suffrendi ~i colab.,
Investiga1iile paraclinice sunt esen1iale pentru 1989; Marshall ~i colab., 1990). Persistenp unui
evaluarea ~ocului, a prognosticului, dar mai ales a focar infeqios latent sau patent reduce posibilita1ile
terapeuticii. de vindecare la minimum, ca ~i tarele organice
Studii bacteriologice: culturi ~i frotiuri din preexistente ale bolnavei.
focare (uter, puroi etc.) pentru identificare de germeni In mod experimental, pe om (voluntari
aerobi-anaerobi, gram pozitivi sau negativi, sanato~i), injeqia intravenoasa de endotoxin a pro-
hemocultura repetata la 8 ore in primele 2 zile, duce tranzitoriu eliberari de mediatori ai inflama1iei
urocultura. (in principal TNF), care dec1an~eaza febra, tahicardia,
Studii hematologice: hemoleucograma (poate vasodilatatia periferica, cre~terea debitului cardiac,
exista 0 leucopenie dupa frison, prin vasoconstriqia hipotensiunea caracteristica ~ocului septic hiperkinetic,
~i iriga1ia deficitara a maduvei osoase, agregarea fenomene care insa dispar spontan dupa 8 ore, fara
leucocitara in CID), cel mai frecvent se constata sa lase anomalii functionale organice.
leucocitoza dar se poate intalni ~i un numar normal 2. Sepsis ocult (~oc cronic). Independent de
de leucocite sau chiar leucopenie, hematocrit (la 4 etiologie, eu toata aparenta vindecare a starii septice
ore, daca exista hemoragie sau hemoliza), numaratoare ini1iale, starea septica poate persista sub 0 forma
de trombocite (sub 40000 in CID), tablou al factorilor cronica, prin mecanisme de autointretinere determinata
de coagulare (in CID - prelungirea timpului de in special de 0 endotoxinemie permanenta dar limitata,
protrombina, cre~terea timpului paqial de provenita dintr-un focar septic limitat, necrozat sau
tromboplastina, crqterea produ~ilor de degradare a din exaeerbarea microbiana a tubului digestiv proxi-
fibrinei) . I1!al, care, intretinand elaborarea de mediatori, intre
Studii biochimice pentru decelarea acidozei care TNF in principal, produc un hipermetabolism
 CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4 75]

cu sdiderea masei musculare ~i a depozitelor lipidice, Diagnostic diferen{ial

ducand in consecinta la ca~ectizarea bolnavei287. °
serie de sindroame pot fi diferentiate de
3. Deces. Vasoplegia se poate agrava (10% aspectele ~oeului septic: infarctul miocardic, emboli a
din cazuri), ajungand la deces in 3-72 de ore, in pulmonara, embolia amniotiea, tamponada cardiaca,
medie, cu toata instituirea mijloacelor actuale ruptura unui anevrism aortic sau diseqie de aorta.
terapeutice. Aceasta evolutie are loc de obicei in Tratament
contextul unui colaps, anurie, sindrom de insuficienta Interventia terapeutica preeoce in primele
respiratorie a adultului, al coagulopatiei incoercibile. ore de la debut este determinanta pentru salvarea
4. Agravare (~oc hiperkinetic - ~oe bolnavelor, in 50% din cazurile de ~oc septic perioada
hipokinetic).Vasoplegia initiala po ate sa fie controlata de la debut pana la exitus fiind mai mica de 48 de
partial ~i temporar prin perfuzie continua de amine ore. Indiferent de forma de ~oc, terapeutica trebuie
vasopresive (40% din cazuri). sa aiba ca scop imediat restabilirea irigatiei organelor
Dupa 0 perioada de echilibru circulator precar, vitale, coreqia tulburarilor metabolice asociate cu
se instaleaza in cateva zile 0 insufieienta cireulatorie scaderea oxigenarii tisulare, eradiearea proeesului
ireversibila cu index cardiac scazut ~i rezistenta infeqios.
vasculara aproape normalizata, sindrom cunoscut ca In acest sens, seeventele interventiei terapeutice
~oc hipokinetic. In acest caz, factorul de prognostic ni se par bine incadrate in schema mnemotehnica a
predominant este insuficienta miocardica. lui Weil (1969), insu~ita de Charles David (1980)52
5. Sindromul de deficientii multivisceralii - VIP-PhS in care V = ventilatie, I = infuzie
(sindromul de insuficienta multipla a sistemelor de lichid, P = pompa cardiaca, Ph = medieatie (phar-
organe, deficienta multiorganica sistemica - MSOF, macology), S = terapie specifica.
MOSF, MOF, SDMV). Progresele reanimatorii conduc
intr-un numar din ce in ce mai mare de cazuri
° schema de tratament presupune (dupa J.G.
Schenker) abordarea mai multor factori, dupa cum
(50% in medie) la stabilizarea insuficientei circulatorii urmeaza:
initiale, cu 0 posologie redusa de betamimetiee. I. Determinarea sursei de bacteriemie ~i indepartarea
In deeursul aces tor stari de ~oc se produe acesteia;
deficiente vasculare precedate de disfunqiuni, care 2. Severitatea unor boli asociate influenteaza evolutia
condue la sindromul de deficienta multi visceral a starii septice;
(SDMV, MSOF, MOF, MOSF). 3. Suportul respiratiei;
Prognosticul depinde in aeeasta situatie de 4. Suport hemodinamie;
organul interesat ~i de numarul de organe afectate: 5. ,
Terapia acidozei si ' a CID;
insuficienta miocardica, insuficienta renala acuta, 6. Antibiote~apie;
insuficienta pulmonara acuta (sindromul de 7. Alti agenti.
insufieienta respiratorie acuta a adultului, sindromul Ventilatia. Cand respiratia spontana este
de detresa respiratorie a adultului - adult respiratorie insufieienta se face respiratie cu ventilatie pozitiva
distress syndrome = ARDS), insuficienta hepatica, a °2, Independent de 0 afectare pulmonara pre-
CID (tabelul 10.2.2). dominanta, utilizarea precoce a ventilatiei mecanice

Markeri clinici in ARDS (dupii Nolan ~i Hankins, 1994) Tabelul 10.2.2

Faetori > 80-100
>Insufieienta
ARDS
55-65
<30-36
32-45
10-20
10
50
30
55 > 90 Torri
Normal
50-60
36-42
]0-]8
ex piratar
60 MlIkg
U nitilti
Respiratii/min > 150 respiratorie
maxim/sec.
752 TRATAT DE OBSTETRlCA

in cursul ~ocului septic, reducand travaliul ventilatoriu, determinarea debitului cardiac ~i variatiile in valoarea
contribuie la 0 reducere a necesitatii de 02' oxigenuluil06. Primul obiectiv este cre~terea volemiei
Chiar fara sindromul de detresa respiratorie a ~i a presiunii oncotice plasmatice, pentru a restaura
adultului, intubatia ~i ventilatia mecanica faciliteaza ~i mentine volumul plasmatic ~i integritatea
mentinerea unui schimb adecvat de gaze la un circulatorie.

nivel netoxic de 02 inspirat. Solutiile coloidale sunt grupate in general in

Presiunea pozitiva la sfaqitul expiratiei (PEEP) albumin a umana, gelatine dextrani ~i hidroxietil-
este adesea necesara pentru a realiza acest deziderat. amidoni (tabelul 10.2.3).
Monitorizarea repetata a gazelor sanguine arteriale Albumina umana este larg utilizata, dar este
este esentiala. scumpa ~i nu are superioritate fata de gelatine ~i
hidroxietilamidoni.
Trebuie sa se retina, ca ~i intr-o evidenta
transvazare de fluide prin peretele capilar, hidratarea Gelatinele, cu larga utilizare, au dezavantajul
intravenoasa trebuie sa continue, sa favorizeze unoI' eventuale reaqii anafilactice. Dextranii pot
cre~terea dorita a perfuziei sistemice. In plus, in avea efecte adverse (toxicitate renala, efect defavorabil
interpretarea parametrilor la 0 pacienta sub PEEP asupra hemostazei). In momentul actual, pentru a
trebuie sa avem in vedere ca PEEP poate mari anihila aceste efecte, s-a adaugat preparatelor de
artificial valorile presiunii capilare pulmonare (PCWP). dextrani 0 haptena monovalenta care, legata de
Perfuzia. Recunoaperea precoce a anticorpii antidextrani frecventi in sangele circulant,
hipoperfuziei tisulare este esentiala pentru succesul reduce reaqiile anafilactice.
terapiei (diureza orara, presiunea arterial a ~i pulsul De 0 mare actualitate sunt hidroxietilamidonii,
sunt semne clinice de apreciere indirecta). In funqie care realizeaza un regim de expansiune volemica
de PVC (bine determinata) ~i coroborata cu alti lung (12-24 de ore) ~i, in plus, sunt lipsiti de
parametri, se va face administrarea de lichid. reaqii anafilactice.
Din cauza ca monitorizarea presiunii venoase Administrarea de sange este necesara pentru
centrale (PVC) da uneori informatii eronate ~i din a men tine hematocritul la valori superioare de 30%
cauza insuficientei unor alte date obtinute astfel, 0 ~i hemoglobina la 10 g% - valori considerate ca
bun a parte din autorii de astazi recomanda, ca 0 suficiente pentru a asigura livrarea periferica a °2,
monitorizare esentiala in ~ocul septic, cateterizarea In orice caz, in faza initiala a ~ocului,
directa a arterei pulmonare, care, in plus, permite administrarea de 2.000-3.000 ml de solutii colodidale

Caracteristici ale principalelor coloide uti lizate In tratamentul ~ocului septic (dupa Richard, 1993) Tabe1ul 10.2.3
Substante NaCl46-12
NaCl 140
6Nume
100
efect
Durata
NaCl100
NaCl140
Apa
Ringer6-8 500
Plasmagel
20 463 ml
Prezentare
Eficacitate
E
Haemaccel
lohes 10
3,5
q.sExcipient
ml/g
Concentratie
Plasminogen 200
100 ml
m1 izotona
volemica
lac tat
250
500
(ore) ml
 CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4 753

nu este exceptionala. Dupa aceasta administrare de prostacicIinelor sunt putin apreciate, indicatia
solutii coloidale pierderea de Iichid poate fi inlocuita prostacicIinelor in ~ocul septic fiind limitata.
cu solutii cristaloide (ser clorurat izotonic 9 0/00' Raman de utilizare curenta: dopamina,
solutie Ringer lactat), administrate de obicei in dobutamina ~i, in subsidiar, noradrenalina ~i adrenalina
dubla cantitate fata de coloide ~i sange. (tabelul 10.2.4).
Daca dispunem de masurarea presiunii arteriale Dopamina hidroclorica are efecte, in funqie
pulmonare, este posibil de a se determina cifra de doza, a ~i ~ adrenergice. In doza mica
optima capabila sa asigure cel mai bun debit car- «5 Ilg/k/min) produce 0 cre~tere dopaminergica in
diac ~i cea mai buna deIivrenta periferica de 02' fIuxul sanguin mezenteric ~i renal. La doze mai
prevenind la maximum formarea edemului pulmonar. mari efectul predominant este cre~terea contractilitatii
Nivelul de 12 mm Hg pare sa reprezinte valoarea miocardului ~i a debitului cardiac, fara cre~terea
unui prag corect pentru cei mai multi autori, valoare consumului de 02 miocardiac. Cu doze care trec de
mu It inferioara celei admise in ~ocul cardiogen. 10 Ilg/k/min predomina efectele adrenergice cu
Trebuie accentuata umplerea patului vascular; vasoconstriqie marcata ~i, in consecinta, 0 reducere
cre~terea volumului sanguin este piatra unghiulara a a perfuziei tisulare. Administrarea dopaminei se
terapiei ~ocului septic. face in perfuzie continua, pornind de la
Medicamente tonicardice ~i vasoactive. 2-5 Ilg/min ~i adaptand doza in funqie de raspunsul
Monitorizarea cardiaca este absolut necesara. Cordul clinic ~i hemodinamic.
este afectat de la inceput prin imposibilitatea debitului Dobutamina, 0 alta amina simpaticomimetica,
cardiac de a corespunde cererilor circulatorii date se poate utiIiza in acelea~i conditii ca dopamina, cu
de ~untarea arteriovenoasa, sechestrarea capilara a toate ca acest agent nu produce vasodilatatie renala.
unei mari cantitati de sange, scaderea intoarcerii In ceea ce prive~te ceilalti agenti vasopresori
venoase, dar ~i prin efectele mediatorilor inflamatorii cunoscuti, cei mai multi produc 0 cre~tere a debitului
~i toxinelor asupra circulatiei ~i miocardului. cardiac, insa cu pretul unei vasoconstriqii
Terapia acestei deficiente este realizata prin: semnificative. Deoarece acest efect nu este de dorit,
• digitaIice (injectabile); indicatiile administrarii acestor agenti in ~ocul sep-
• amine simpaticomimetice (dopamina, dobutamina, tic sunt limitate la bolnavele la care presiunea
noradrenalina, adrenalina). sanguina nu poate fi mentinuta cu dopamine.
Locul eventual al inhibitorilor fosfodiesterazei In general, in absenta posibilitatii urmaririi
(tonicardiac ~i vasodilatator) in tratamentul ~ocului precise hemodinamice (cateterism drept), ceea ce
septic nu este Inca bine stabilit. este obi~nuit in primele momente, se recurge la
In ceea ce privqte medicamentele dopamina cu efect vasoconstrictor de tip a-I-ago-
vasodilatatoare clasice prop use pentru a face 0 nist (10-20 Ilg/kg/min).
redistributie a circulatiilor regionale in favoarea In caz ca datele anamnestice, clinice ~i/sau
teritoriilor avide de oxigen, studiile facute arata ca, ecocardiografia Doppler arata 0 disfunqie cardiaca
in afara unei disfunqii ventriculare stangi evidente, stanga, se propune asocierea cu dopamina
efectul lor defavorabil asupra presarcinii ventriculare (5-20 Ilg/kg/min).
stangi ~i asupra presiunii sistolice le face in utile ~i In situatia in care bolnava se poate monitoriza
chiar periculoase. La fel, efectele sistemice ale hemodinamic prin cateterism drept (ceea ce se impune

Caracteristici ale principalelor amine simpaticomiometice utilizate in ~ocul septic Tabelul 10.2.4
Produs +++
++++
+++
++++et0B,+ 5-20
1-2
Posologie
B2 farmEfecte
aceu tice
min
754 TRATAT DE OBSTETRlCA

in cazul unui ~oc septic refractar) este discutabila unel hiperglicemii (20-40 unitati insulina/24 de
utilizarea altor amine simpaticomimetice, in special ore).
a noradrenalinei. Unii autori indica practicarea unui cateterism
Unii autori preconizeaza chiar doze extensive drept chiar de la inceput, pentru a optimiza transportul
de noradrenalina in ~ocul septic. arterial de oxigen ~i a-I pune in relatie adecvata
Dozele uzuale de noradrenalina (0,5-2Ilg/kg/min) cererii de °/19,270.
cresc presiunea arteriala ~i volumul diurezei, chiar In caz- ca, tratamentul de umplere vasculara
daca efectele asupra debitului cardiac ~i a transportului + dopamina este ineficace (presiunea arteriala sistolica
arterial de 02 sunt slabe sau chiar daca scad acqti sub 90 mm Hg, presiunea arteriala medie sub
ultimi doi parametri. 60 mm Hg, hiperlactatemia superioara de 2 mmol/
Dopamina, adrenalina ~i noradrenalin a maresc 1), sunt necesare:
de obicei presiunea pulmonara de ocluzie ~i risca • ecocardiografia Doppler;
sa mareasca hipoxia, in timp ce dobutamina reduce • cateterism cu sau fara masurarea continua
presiunea pulmonara de ocluzie ~i nu cre~te ~untul a SV02 (saturatia in 02 a sangelui venos).
intrapulmonar. Aceste conditii pot vizualiza trei situatii:
In ceea ce prive~te oxigenarea, toate cateco- 1. Disfunqie ventriculara (dilatatie ventricu-
laminele citate cresc transportul arterial de °2, in lara, hipokinezie globala sau segmentara, scaderea
afara de noradrenalina. S-au public at date conform debitului cardiac, crqterea presiunii pulmonare de
carora noradrenalin a ar cre~te extraqia periferica a ocluzie) - pusa in evidenta prin ecocardiografie ~i/
sau cateterism drept.
oxigenului in cursul ~ocului septic, dar ele sunt
Aceasta stare necesita administrarea in plus
controversate. Acest potential efect benefic, a carui
de dobutamina (5-20 Ilg/kg/min).
traducere clinica se observa prin cre~terea tensiunii
2. Persistenta hipovolemiei, cu toata umplerea
~i reluarea diurezei, iar metabolic prin scaderea
masiva initiala, In aceasta situatie se continua
lactatului plasmatic, este de multe ori relativ ~i
umplerea ~i se cauta 0 alta explicatie a hipovolemiei
chiar in~elator, avand in vedere riscul care poate
(0 eventuaJa hemoragie).
surveni prin cre~terea cererii de oxigen in urma 3. Profil clasic hemodinamic pentru ~ocul
unui efect termogenic al noradrenalinei (acest efect septic, cu toata umplerea vasculara (index cardiac
termogenic pare sa fie constant in timpul utilizarii ridicat, peste 4,5 l/min, scaderea rezistentei sistemice
dozelor mari de amine simpaticomimetice). Pentru sub 800 dyne/s/cm5). Se recomanda ca, in loc sa se
medicamentele vasodilatatoare, numai prostaciclina mareasca dopamina la doze ce depa~esc
ar putea sa creasca extraqia periferica a oxigenului 20 Ilg/kg/min, atitudine care nu ~i-a probat utilitatea,
in cursul ~ocului septic. sa se foloseasca adrenalina sau, mai bine,
noradrenalina (1-2 Ilg/kg/min), care, pe langa aqiunea
Strategia generalii terapeuticii de urgentii sa predominant vasoconstrictoare, permite sa se
stabileasca 0 presiune arterial a sistolica superioara
in cursul $ocului septic la 90 mmHg.
Odata stabilit diagnosticul de ~oc septic, terapia
Asociatia la noradrenalina a dopaminei in
trebuie instituita de urgenta: antibioterapia, doze, mici (5 Ilg/kg/min) previne eventualul efect
oxigenoterapia, umplerea vasculara prin coloide. In defavorabil al noradrenalinei asupra circulatiei renale.
situatia unei insuficiente a terapiei de redresare a eu toate acestea, cu toata gama larga de
volemiei, judecata dupa evolutia starii de ~oc ~i a procedee terapeutice, care ajunge sa utilizeze
presiunii arteriale, ce trebuie sa ajunga superioara concomitent multiple medicamente tonicardiace ~i
sau cel putin egala valorii de 90 mm Hg, se vasoactive ~i care permite adesea 0 ameliorare clinica
introduce dopamina pana la doza de obiectiva a pacientelor, nu se po ate evita 0 evolutie
15-20 Ilg/kg/min, asigurandu-se 0 buna toleranta fatal a a acestor ~ocuri septice refractare.
ritmologica. Pentru a acoperi nevoile energetice
imediate, se instituie 0 perfuzie de baza de 150- Criterii de apreciere a eficacitiitii trata-
200 g hidrati de carbon in 24 de ore ~i 0 mentului
insulinoterapie concomitenta, din cauza posibilitatii Criterii clinice. Apreciaza revenirea la
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGICi 755

normal a frecventelor respiratorii ~i cardiace, cre~terea • Cateterism drept;

tensiunii arteriale, disparitia aspectului marmorat al • Ecografie Doppler.
tegumentelor, disparitia tulburi'irilor de cuno~tinta,
reluarea diurezei. Terapia medicamentoasa
Criterii paracIinice. N umaratoarea formulei Antibioterapia - se instaleaza de la inceput,
sanguine are importanta pentru inceput, dar este inainte de a avea rezultatele antibiogramei. In genere
foarte important a valoarea hemoglobinei ~i/sau a se vor acoperi germenii gram negativi ~i gram
hematocritului in dinamica, in special in administrarea pozitivi (aerobi ~i anaerobi) prin asociatii de
masiva de lichide, pentru a nu lasa sa se produca cefalosporine sau peniciline semisintetice +
o anemie profunda, sursa de hipoxie tisulara, ~tiindu- aminoglicozide (cefalotin + gentamicina, oxacilina
se ca valoarea arteriala a oxigenului arterial este + gentamicina sau kanamicina), la care se poate
unul din elementele importante ale eliberarii O} in asocia metronidazol injectabil.
tesuturile periferice.
Cloramfenicolul are aqiune in 90% din cazuri
Ionogramele sanguine. Se va urmari in spe-
asupra bacteroides fragilis; lincomicinele, indamicinele,
cial in terapeutica de umplere vasculara evolutia
de asemenea, sunt active pe bacteroides; penicilinele
natremiei, evolutia funqiei renale (uree, creatinina),
- pe clostridii. Penicilinele de a 3-a - a 4-a
a kaliemiei, glicemiei.
generatie, ca ~i cefalosporinele de a 3-a generatie
• Bilant hepatic;
acopera cea mai mare parte a germenilor aerobi-
• Factorii de hemostaza (trombopenie,
marker in CID); anaerobi gram pozitivi, gram negativi. 0 eventual a
• Factori metabolici. ~ocul septic este antibiograma din culturile produselor biologice
responsabil de 0 acidoza metabolica, recoltate din focarele septice (cavitate uterina, coleqii
evocata de analiza gazelor sanguine purulente etc.) pot dirija antibioterapia.
arteriale ~i ionograma sanguina ~i Corticoterapia stabilizeaza membrana
confirmata de masurarea lactatului plas- celulara ~i lizozomala, integritatea capilara, scade
matic (masurarea lactatului plasmatic permeabilitatea capilara, antagonizeaza tulburarile
trebuie sa fie un examen de rutina in reglarii metabolismului glucozei, inhiba modificarile
serviciile de reanimare). U rmarirea complementului induse de inflamatie, cre~te disociatia
rezultatelor dozarilor de lactat plasmatic oxigenului, are efect inotropic asupra cordului,
in cursul tratamentului este considerata
descrqte rezistenta arteriolara periferica, potenteaza
de unii autori ca un parametru al aminele vasopresoare.
eficacitatii acestui tratament. Daca este Terapia va incepe printr-o administrare masiva
adevarat ca la inceput valoarea ridicata initiala (metilprednisolon sodiu succinat de 30 mg/
a lactatului (> 2,5 mmol/l) traduce
kg corp sau dexametazon 3 mg/kg .corp).
gravitate a starii de ~oc, evaluarile
Recent, 2 studii muticentrice au comparat in
ulterioare, in special pe term en scurt,
cadrul unui protocol dublu orb efectele administrarii
nu sunt totdeauna edificatoare.
unor doze mari de metilprednisolon sodiu succinat
Astfel, poate surveni 0 crqtere tranzitorie,
(MPSS) versus placebo la peste 600 cazuri.
cu toata ameliorarea clinica evidenta, prin fenomenul
Glucocorticoizii au fost administrati in curs de 4
de spalare a teritoriilor vasculare in prealabil putin
perfuzate. ore de la recunoa~terea (stabilirea) sepsei. Ambele
Constatarea initiala sau sub tratament a studii au dovedit ineficacitatea MPSS ~i unul dintre
elementelor de cardiopatie ischemica se poate face studii a aratat 0 cre~tere a mortalitatii la bolnavele
pnn: cu grad moderat al insuficientei renale sau care au
dezvoltat SDRA.
• Radiografia toracica ~i gazele sangelui
arterial sunt necesare pentru a aprecia Terapia heparinidi. De~i ~ocul septic
(in special in cursul umplerii vasculare) declan~eaza CID, heparinoterapia nu este probata
aparitia unui edem pulmonar asociat cu ca are vreo eficacitate in aceasta situatie (Corrigan
cre~terea hipoxiei ~i, natural, a semnelor ~i Kiernat, 1973; Corrigan, 1977).
de detresa respiratorie acuta a adultului; Coagulopatia fiind un episod in ~ocul sep-
756 TRATAT DE OBSTETRIC4

tic, terapia ideaHi este tratarea bolii in sine, care va masei sanguine (este de dorit sange proaspat,
duce la eradicarea factorilor de CID64. coagulopatia fiind multifactoriala.)
Perfuzia se va utiliza numai dadi, cu toate
masurile intensive de resuscitare, CID persista. Tratamente aditionale
La 0 scadere a trombocitelor sub 20 .000/mm3,
o serie de masuri aditionale se adauga celor
inainte de 0 eventuala interventie, se indica transfuzia
specifice in ~ocul septic. Ele au in vedere coreqia
de trombocite105.
acidozei metabolice, a tulburarilor electrolitice, a
defectelor de coagulare, a tulburarilor energetice.
Terapia specifica Pacientele cu ~oc septic pot sa prezinte 0 hipokalemie
Terapia chirurgicaHi. Cu toata terapia
secundara pierderilor prin tractul digestiv sau 0
bine condusa ~i imediata a ~ocului septic, interventia
hiperkalemie rezultata din deplasarile acute de cationi
operatorie este totdeauna necesara cand exista 0 sursa
in acidoza sau in insuficienta renala.
septica abordabila chirurgical. In avortul septic, in
Pentru combaterea hiperpotasemiei cu efecte
endometritele cu resturi placentare, dupa sau in timpul
grave asupra funqiei cardiace se administreaza saruri
tratamentului ~ocului, dar numai dupa tratamentul
de calciu (clorura de calciu), pentru tratarea acidozei
intensiv antibiotic ~i stabilizarea pacientei, pentru a
se administreaza bicarbonat de Na, THAM - ca
evita 0 noua bacteriemie, se va proceda la controlul
suport energetic initial, administrarea de glucoza in
cavitatii uterine ~i extragerea resturilor ovulare. Daca
combinatie cu insulin a poate suplea pasager nevoile
pacienta nu raspunde printr-o ameliorare clinica ~i
energetice.
biologica in aproximativ 6 ore de la inceputul terapiei
de de~ocare ~i controlul cavitatii uterine, este indicata
Perspective terapeutice
histerectomia abdominala (la fel in perforatii, infeqii Cu toata optimizarea tratamentelor, mortalitatea
cu clostridii, endomiometrite). Desigur ca interventia in ~ocul septic este ridicata, depa~ind 50%.
chirurgicala este 0 prioritate absoluta in peritonita Cunoa~terea actuala a fiziopatologiei acestor stari
infeqioase grave a deschis posibilitati terapeutice
puerperala ~i in eventualele coleqii purulente. In
noi. Aceasta fiziopatologie se poate schematiza ca
tromboflebita septica, daca tratamentul antibiotic ~i
heparinic nu este eficient, se impune interventia
declansata
, , de catre to xi ne bacteriene si, bacterii
initial
gram negative (lndeosebi) ~i gram pozitive, stimulii
chirurgicala cu ligatura vaselor interesate.
Interventia trebuie sa se realizeze inainte ca
,
initiali activand numerosi, mediatori ce interactioneaza
,
in cadrul unei retele foarte complexe.
procesul sa treaca intr-un ~oc ireversibil.
Impactul final al acestor numeroase substante
Insuficienta renaHi. Injectarea de manitol
inflamatorii este, probabil, celula endoteliala. Activatia
are efect in oliguria prerenala data de hipoperfuzie
excesiva ~i persistenta a celulei endoteliale continua
renala prin insuficienta de debit cardiac, deficit de
dincolo de stimulul initial, fiind responsabila de
fluid ~i electroliti iar in hiperhidratare - furosemidul,
producerea secundara a insuficientelor pluriviscerale.
in doze pana la 1.200 mg, are rezultate pozitive. Pornite din studii experimentale, 0 bun a parte
Insuficienta renaIa acuta ce nu raspunde din noile procedee de tratare fiziopatologica a ~ocului
mijloacelor uzuale de resuscitare necesita hemodializa septic este aplicata la om. Aceste tratamente trebuie
sau dializa peritoneala. sa fie considerate insa complementare tratamentului
Insuficienta hepatidi. Tratamentul nu este siinptomatic ~i antibiotic. Ele cuprind:
specific: aport energetic (glucoza, sorbitol), aport • tratamente antiendotoxina;
de proteine (hidrolizat de proteine, acizi aminati • agenti anticitokinici;
esentiali), vitaminoterapie trofica hepatica, fermenti • corticoizi;
lactici, corticoterapie, antibiotice intestinale (pentru • modulatia lipidica;
limitarea putrefaqiei cu resorbtie toxica hepatica ~i • aqiune asupra polinuclearelor neutrofile;
invazie microbiana). • aqiunea antiendorfinica.
Hemoragia. Defectele de coagulare tind Tratamente antiendotoxina:
sa se rezolve spontan cand focarul septic a fost 1. Anticorpi antiendotoxina. Portiunea
eradicat. Persistenta unei hemoragii necesita inlocuirea toxica din lipopolizaharida endotoxinei germenilor
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGICA 757

gram negativi este lipida A. Injectandu-se la voluntari Aceste tratamente sunt justificate pentru a
sanato~i, s-au obtinut seruri bogate in anticorpi bloca TNF circulant, care are un efect toxic general
antilipida A, anticorpi care se fixeaza pe LPS ai (tratamentul trebuie asociat cu antibioterapia, deoarece
germenilor gram negativi (pornind de la LPS al TNF are aqiune de proteqie impotriva unor agenti
mutantului). 15 E coli cu LPS incomplet, care are infeqio~i) .
lipida A ~i cateva zaharuri. Anticorpii monoclonali anti- TNF scad
Serurile cu astfel de anticorpi ar avea rezultate eliberarea de alte citokine.
benefice in conditii de ~oc septic endotoxic (dar ~i 2. Antagoni~tii receptorilor la IL-l
alte componente din ser pot activa in acela~i sens). (IL-lra). IL-Ira este 0 proteina natural a cu 0 structura
Administrarea anticorpilor policlonali scade oarecum analoaga cu IL-I. In starile septice IL-lra
mortalitatea la bolnavele cu bacteriemie gram negativa este secretata paralel cu IL-l, concentratia sa serica
~i ~oc septic ~i previne ~ocul septic daca sunt fiind de 10-100 de ori superioara celei IL-I.
administrate profilactic la cazurile cu risc crescut. IL-lra se fixeaza pe receptorii IL-l, blocand actiunea
Alte studii au cautat sa obtina anticorpi acestei interleukine ~i neavand nici 0 aqiune ago-
puri monoclonali anti LPS. S-au obtinut astfel nista. Toleranta generala este foarte buna, observandu-
anticorpi mononucleari umani anti LPS, anticorpi se numai discrete reaqii locale in tratamentele
umani HA-l AS ~i anticorpi murini E5. subcutane prelungite. Administrarea de IL-lra in
In Franta se comercializeaza numai anticorpi
sindroamele septice amelioreaza prognosticul,
umani HA-lA, cu recomandari speciale, din cauza
proportional cu doza administrata.
pretului foarte ridicat. Corticoizii. Corticoizii blocheaza sinteza
Rezultatele studiilor ce au utilizat anticorpi
de TNF ~i IL-l, inhiba partial fosfolipaza A2
monoclonali (componenta centala a LPS ~i TNF)
citozolica ~i scade cre~terea permeabilitatii capilare
Inca nu ne stau la dispozitie, dar tehnicile promit 0
observata in ~ocul septic. Totu~i, nu s-a evidentiat
abordare noua a terapiei.
2. Alte tratamente antiendotoxina. Endotoxina statistic efectul corticoizilor in scaderea mortalitatii
bolnavilor cu ~oc septic grav. Cu toate acestea,
in doze mici are efecte imunomodulatorii. Injectata
corticoizii nu pot sa fie exclu~i din terapeutica
in doze mici la animal, determina 0 rezistenta la
starilor respective. Riscul lor infeqios poate fi
~ocul septic. Se utilizeaza deri vati ai lipidei A care
diminuat prin utilizarea lazaroidelor, substante antiin-
~i-au pierdut toxicitatea dar i~i pastreaza activitatea
imunomodulatorie. Rezultate incurajatoare sunt date flamatorii ~i antioxidante fara efect glucocorticoid.
in utilizarea de lipida X, monofosforil lipida A. Modulatia lipididi:
3. Bactericidal permeability increasing pro- 1. AntiinfIamatoare nesteroide (AINS).
tein (BPI). Aceasta proteina, prod usa de polinucleare1e Metabolitii acidului arahidonic, prin calea cicIoxi-
neutrofile, are 0 structura asemanatoare cu proteina genazei, in special tromboxanul ~ (TXA2), participa
la constituirea leziunilor tisulare prin efectul vaso-
de legatura a LPS (LBP). Ea exercita un efect
constrictor ~i proagregant plachetar.
protector, combinandu-se cu LPS ~i impiedicand
AINS blocheaza ciclooxigenaza ~i astfel
astfel endotoxina sa se fixeze pe receptorii de la
inhiba sinteza prostanoidelor. Experiente cu ibuprofen
suprafata monocitelor macrofage. S-a produs astfel intrarectal au dat rezultate bune in reversibilitatea
o forma ·recombinata de BPI, cu perspective
~ocului septic, semnificativ mai importante de cat in
interesante terapeutice.
grupa bolnavilor tratati placebo.
4. Eliminarea endotoxinei prin plasmafereza
2. Anti PAF. Factorul de activare plachetara
sau leucoplasmafereza. Rezultate bune experimentale
(P AF) este un mediator lipidic sintetizat de celulele
au dat hemoperfuziile pe fibre cu polimixina la
endoteliale, polinucIeare ~i monocite. El determina
animale endotoxinemice.
scaderea fortei de contraqie a miocardului, in mod
Agenti anticitokinici: experimental, iar la om produce scaderea debitului
1. Anticorpi anti-TNF. Anticorpii TNF au cardiac ~i hipotensiune arteriala.
un efect preventiv ~i cateodata curativ in Anticorpii anti P AF sunt susceptibili de a
endotoxinemia experimental a . In infeqiile locale ameli ora performanta miocardica ~i de a diminua
insa (peritonite, infeqii pulmonare) nu au efect necroza intestinala determinata de endotoxina sau
asupra mortalitatii. de TNF.
758 TRATAT DE OBSTETRlCi

3. Alimentarie bogata in ulei de pe~te. impiedicata prin utilizarea antagoni~tilor narcotici

Uleiurile de pe~te activeaza ca imunomodulator, ca naloxona.
diminuand eliberarea de TNF ~i Il-I de catre In genere, terapeutica ~ocului septic cere
monocite. Printr-o astfel de alimentatie se modifica o inalta calificare a personalului de ingrijire, 0
compoziria fosfolipidelor membranare, acidul colaborare stransa intre seqia de terapie intensiva,
eicosopentaenoic (C 20:5) ia locul acidului arahidonic obstetrica - ginecologie, laborator ~i alte seqii
(C 24:4) ~i inhiba formarea prostaglandinelor ~i a paraclinice, 0 supraveghere continua a bolnavelor ~i
leucotrienelor. Scaderea leucotrienelor este la baza o organizare deosebita a intregii aqiuni, pentru ca
scaderii de citokine. Producerea acestor modificari in orice moment sa se adapteze terapia ~i sa se
necesita un timp mai indelungat (minimum trei faca fata situatiei urgente (tabelul 10.2.5).
saptamani). Cu toate acestea, terapeutica poate fi
utila in pr even ire a sindromului de insuficienra
Infectii particulare
pluriviscerala.
4. Prostaglandinele vasodilatatoare (PG El'
PG 11 sau analogi). Aceste substanre prin vasodilatatie
Corioamniotita (Infectia intraamniotidi)
amelioreaza microcirculatia ~i reduc suferinta tisulara.
De~i infeqia intrauterina, corioammotlta sau
Totu~i utilizarea lor, facuta concomitent cu alte
infeqia intrauterina, presupune infeqia cavitatii
terapeutici, lor nu a dat rezultate a~teptate in sindromul
ovulare (avand in vedere: suprapunerea fenomenelor
de insuficienra respiratorie.
clinice cu cele ale infeqiei puerperale, legilturile
Actiunea asupra polinuclearelor
neutrofile: etiopatogenice ~i faptul ca infeqia corioamniotica
este un moment limitat al evolutiei sarcinii), fiind
1. Agenti antioxidanti. Diminuarea radicalilor
urmat in cel mai scurt timp de evacuarea cavitatii
hidroxil dezvoltati in inflamarie ~i avand alterarea
uterine (spontana sau terapeutica), fenomenele
structurilor vecine in special celulele endoteliale
infeqioase evoluand in perioada lehuziei, includerea
poate fi filcuta prin chelatori ai fierului sau captatori
acestui capitol in cadrul infeqiei puerperale nu este
de radicali liberi ca N-acetil cisteina.
pe deplin motivata.
2. Inhibitori ai aderarii polinuclearelor
Termenii etichetarii acestei infeqii sunt
neutrofile la celulele endoteliale. Moleculele de
discutabili ~i prezentati in literatura.
adeziune exprimate la suprafata celulelor endoteliale
In general, prin chorioamniotita se intelege
~i polinuclearelor neutrofile permit contacte stranse manifestarea clinid a invaziei microbiene in cavitatea
intre cele 2 tipuri de celule. Aceste glicoproteine amniotica. Unii autori restrang insa acest termen
sunt crescute in inflamatii ~i permit aderarea numai la inflamatia placentara. In mod normal,
polinuclearelor la endotelii ~i desfa~urarea efectelor manifestarea clinica a invaziei microbiene in cavitatea
lor toxice. Anticorpii monoclonali antiintegrine (una uterina este insotita histologic de inflamatia
din clasele moleculelor de adeziune) sunt susceptibili membranelor chorioamniotice. Nu este mai purin
de a diminua afluxul de polinucleare neutrofile. adevarat insa ca existenta histologica a fenomenelor
3. Agenri stimulatori ai cre~terii concentratiei inflamatorii chorioamniotice nu este intovara~ita
intracelulare de AMP ciclic. AMPc are un efect totdeauna de fenomene clinice.
imunomodulator, diminuand formarea citokinelor ~i Termenul de "sindrom de infeqie amniotica"
prostanoidelor. presupune atat infectia placentara, cat ~i pe cea
Pentoxifilina, ca ~i unii inotropi, marqte fetala - "amniotita latenta - asimptomaticil",
concentraria intracelulara de AMPc. Oprirea brutala colonizarea lichidului amniotic cu > 100 colonii
a aces tor agenti pot insa sa antreneze 0 reaqie de microbiene/mlin absenta simptomelor clinice, "infeqia
rebound prin eliberarea de TNF intraamniotica, subclinica..." infeqia amniotica
Endorfinele. In ~ocul septic s-a descris 0 asimptomatica avand cultura din lichidul amniotic
cre~tere exagerata a endorfinelor. Eliberarea exagerata pozitiva.
a acestor opioide ar fi la baza scaderii profunde a Consideram termenii de chorioamniotita ~i
presiunii arteriale. Aceasta aqiune ar putea fi infeqie intraamniotica echivalenti, avand in vedere
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4 759

Noi mediatori endogeni 9i noi achizifii terapeutice Tabelul 10.2.5

Mediatori endogeni ai sinapsului Noi achizitii terapeutice (dupa Offenstadt ~i
(dupa Offenstadt ~I colab., 1993) colab., 1993)
Citokine 1. Anticorpi monoclonali contra:
TNF - Endotoxine, exotoxine
IL-1, 2, 4, 6, 8 - TNF, IL-1
Interferon g - PLA2
Factori de stim u1are a granulocite1or - CSa
Macrofage -Molecule de adeziune ICAM, ELAM, receptor
CD 18 al polinuclearelor
Lipide 2. Antagoni~ti ai receptorilor de
PAF - TNF
Leucocite (LTB4, LTC5, LTD4, LTE4) - IL-1
TXAz - PAF
PGEz, prostacicline - B radikinina
Produse ale celulelor endoteliale 3. Epuraria endotoxinelor ~i m ediatorilor
Oxid nitric - Hemofiltrare - p1asmafereza
Endotelina - Absorbrie de endotoxine pe coloana cu
Hirudina polimixina B
M olecule de adeziune: endothelial 4. M odularia lipidelor
Leucocyte adhesion molecule (ELAM) - Alirrentatie oogata in rizi gr3.?i
Intracellular adhesion molecule (IACM) !Xl
lisaturati, n3
- Perfuzie PG E2 sau PG 12
- ANS (ibuprofen)
- Inhibitor al sintezei de TXAz (imidazol)
- Inhibitor al lipogenazei (dietil carbazina)
5. Inhibitori ai polinuclearelor neutrofile
- Pentoxifilina '
- Antiproteaze
- Captatori de radicali liberi
- Chelatori ai fierului
Enzime antioxidante (superoxid aismutaza
recombinata conjugate la PEG sau vehiculata de
liposuri

Produse ale polinuclearelor neutrofile 6. Modularia coagularii

Radicali liberi de oxigen (Oz, radical - Protein a C activa
hidroxil, acid hipocloros) - Antitrombina III
Proteaze (e1astaze, gelatinaze, - Trombomodulina
colagenaze) - Hirudina

Factori de coagulare 7. Diverse

Factor tisular Prevenirea translocariei bacteriene prin:
Trombina, fibrina - decontaminare digestiva selectiva
Inhibitor 1 al activitarii I - alimentarie enteral a precoce
plasminogenului - hormoni (glucocorticoizi, glucazon)
Scaderea antitriom binei III - optimizarea tratam entelor sim ptom atice ale
insuficienrelor pluriviscerale ca:
- eruNia extracorporala a CO2
- oxigenator implantabil
- surfactant artificial
- perfuzie de inhibator ai CI-esterazei
- tratament genomic
- antiendrotinice (N elaxon)
760 TRATAT DE OBSTETRIC.{

ca manifestarea clinica a infeqiei acestuia (febra ~i De~i rar, inocularea intraamniotica a germenilor
alte semne ~i simptoame) presupune nu numai patogeni poate fi directa prin amniocenteza, transfuzie
prezenta germenilor patogeni in cavitatea amni- intrauterina sau recoltare percutanta de sange
otica, cu repercusiunile sistemice ale infeqiei, dar ombilical.
si afectarea locala a membranelor ovulare. Studii epidemiologice pe un numar mare de
, Etiopatogenie. Frecventa infeqiei intraute- cazuri arata 0 corelatie intre cervicite ~i relatiile
rine este apreciata intre 0,5% ~i 1% din numarul sexuale in sarcina cu inflamatie placentara.
total al gravidelor, aceasta apreciere trebuind insa Vaginozele, infeqiile trichomonazice sunt mult
sa fie corelata in special cu ruptura prematura de mai putin frecvente la gravidele cu infeqie
membrane, varsta sarcinii ~i timpul de latenta intre intraamniotica96. In aceste cazuri infeqia ascen-
ruperea membranelor ~i na~terelOl. Astfel, in primele denta poate sa de instaleze prin:
10 ore de la ruperea membranelor riscul de infeqie • strabaterea membranelor intacte de catre unele
amniotica la gravidele la termen este aproape categorii de germeni ca streptococi, stafilococi,
neglijabil, fiind relativ mare pentru gravidele inainte E COli95;
de termen, sau cu atat mai mare, cu cat varsta • prin producerea de leziuni inflamatorii locale,
sarcinii este mai mica. Prelungirea latentei cre~te care, chiar minime, determina prin proteoliza
riscul aproape egal intre sarcinile la term en ~i microbiana degradarea structurala a membranelor.
inainte de termen (intre 10-24 de ore), ca sa Cea mai frecventa cauza de infeqie
creasca semnificativ pentru sarcinile mici fata de intraamniotica este ruptura prematura de membrane.
cele la term en , daca perioada de latenta trece de 24 Inca din 1928 Iucrarile Iui Risacher (prelevari
de ore237:
de lichid amniotic in cezariene) au aratat ca dupa
• RPM sub 10 ore, incidenta IAI 9,38% la sarcini
3 ore ~i mai ales dupa 12 ore de la ruperea
de luna a VII-a ~i de 0,39% in luna a IX-a; membranelor lichidul amniotic este contaminat.
• intre 10-24 de ore, incidenta 8,73% in luna a
Incidenta amniotitei este destul de mare ~i
VII-a, 12,1% in 1una a IX-a;
aproape sigura dupa 48 de ore (evidenta histologica
• peste 24 ore incidenta 62,3% in luna a VII-a ~i
~i bacteriologica a infeqiei arata 0 incidenta de
22,2% in luna a IX-a.
10% dupa 12 ore de la RPM, 30-50% dupa 24 de
Modalitiitile de infecfia intra- ore, riscul fiind aproximativ egal cu infeqia urinara
amniotica. In cazuri rare, dar posibile, bine dupa cateterul vezical a demeure. Clinic, manifestarea
documentate in literatura, se citeaza infeqia amni- este mai redusa: 4,7 % dupa 24 de ore, 7,5% dupa
otica in afara travaliului ~i a unei eventuale rupturi 48 de ore ~i 8,6 % peste 48 de ore, dar este mult
de membrane. In aceste cazuri mecanismul infeqiei agravata ~i crescuta in intensitate de prelungirea
este hematogen ~i transmisiunea - transplacentara travaliului, comuna in aceste situatii, dupa cum
(infeqii cu Listeria monocytogenes, streptococi grup complica gray operatia cezariana.
A ~i alti germeni). Infeqia se poate propaga ~i prin Infeqia ascendenta este mecanismul comun
contragreutate de la focare (anterioare) de vecinatate al colonizarii amniotice cu germeni patogeni in
(uterine, anexiale, urinare, intestinale). ruptura de membrane. Frecventa acestei infeqii ~i
Cerclajul cervical poate fi 0 sursa de infeqie numarul de germeni care 0 creeaza cre~te cu timpul
prin materialul strain de cerclaj (care dezorganizeaza scurs de la inceperea travaliului ~i ruptura
mijloacele de aparare locale), prin manipularea colului membranelor, gradul de infectare cervicovaginala,
in timpul actului chirurgical sau prin punerea numarul de examene vaginale, durata totala a
membranelor in contact cu flora vaginala in cazul travaliului, utilizarea monitorizarii interne.
existentei unei dilatatii cervicale. Studiile lui Charles52 Desigur dificil de apreciat este posibilitatea
~i Edwards (1991) arata ca infeqia amniotica survine imunitara de aparare antibacteriana a lichidului
in 9,6% din cazuri in primele 4 saptamani ~i in amniotic ~i, natural, virulenta germenilor. 0 serie
14,8% din cazuri dupa 4 saptamani de la cerclaj. de alti factori favorizanti sunt luati in consideratie,
Insa~i infeqia locala endocervicala ~i a polului fara a avea insa un rol hotarator: starea socio-
inferior al sacului ovular este cauza principala a economica scazuta a femeii gravide, anemiile ~i 0
rupturii premature de membranel90 ~i cauza un or serie de alte asociatii patologice concomitente cu
na~teri premature. sarcina, igiena defectuoasa.
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGICA 761

Fiziopatologie. Inainte de travaliu sau de numarului crescut de germeni care invadeaza cavitatea
ruptura membranelor, lichidul amniotic este, 'in marea amniotica depa~ind aceasta putere de aparare.
majoritate a cazurilor, steril. In plus, dupa ruperea membranelor ~i eliminarea
o data cu 'inceperea travaliului, prin contraqii continua a lichidului amniotic se produce 0 scadere
uterine (uterul jucand rol de pompa aspiratoare a a puterii bactericide prin diluarea acestor componenti.
secretiilor cervico-vaginale, mai ales dupa ruperea Pe langa dilutie, activitatea bacteriana a
membranelor, cand, 'in majoritatea cazurilor, lichidului amniotic poate diminua prin contaminare
microorganismele genitale ascensioneaza in cavitatea cu meconi u, prin variatii indi viduale, scaderea
amniotica. Cu to ate acestea, numai 0 parte din reaqiilor imunologice generale sau printr-un ambi-
aceste gravide dezvolta 0 infeqie intraamniotica, ent socio-economic scazut al gravidei, cu 0 nutritie
deficitara (un studiu facut 'in 1977 de Applebaum
existfmd un mecanism local (~i general) de aparare
~i colab. arata ca 'in Africa de Sud, la populatia
'impotriva acestei infeqii. In acest mecanism intra
alba, bine situata economic, lichidul amniotic are
numero~i factori, 'intre care leucocitele
puterea inhibarii bacteriene 'in 76% din cazuri, pe
polimorfonucleare, lizozim ul, ~-lizina, trasferina,
cand la celelalte rase scade proportional, probabil,
imunoglobulinele ~i un factor de inhibitie a cre~terii
cu aceasta stare: indiene - 52%, africane - 33%).
bacteriene. 0 parte din lichidele amniotice au 0 Exista 0 cre~tere a puterii antimicrobiene a lichidului
mai mica aqiune de inhibitie a cre~terii bacteriene.
amniotic proportionaHi ~i cu varsta mamei.
Studii randomizate 'in aceasta privinta arata ca numai
o data cu infeqia amniotica declan~ata,
30% din lichidul amniotic 'in cazurile de infeqie
procesul se poate raspandi catre fat ~i mama. Prin
intrauterina inhiba dezvoltarea microbiana, fata de
aspirarea lichidului amniotic infectat, fatuI poate sa .
68% 'in cazurile de control, fad infeqie amni- se contamineze, dezvoltand 0 pneumonie, meningita
otica35. Activitatea antimicrobiana a lichidului am-
sau sepsis. La mama, infectia poate determina infeqii
niotic a fost demonstrata experimental pentru E puerperale, de la forme banale (endometrite) la
Coli, klebsiella, pseudomonas aeruginosa, clostridii, forme propagate sau generalizate ('in special
stafilococ aureus, streptococ B, gonococ96. 163. declan~area ~ocului septic).
Mecanismul exact al inhibitiei bacteriene de
catre lichidul amniotic este cunoscut. Studiile Microbiologie. Deoarece cea mai frecventa
cale de infeqie intraamniotica este ascensiunea
electromicroscopice arata ca expunerea bacteriilor
bacteriilor prin cervix, microorganismele din infeqia
la lichid amniotic permite 0 crqtere ~i alungire a
amniotica sunt asemanatoare cu acelea din flora
acestora, dar le inhiba diviziunea, dezvoltandu-se
astfel numai bacterii aberante. polimicrobiana a cailor genitale.
In chorioamniotite, chiar cu membrane intacte,
Galask ~i colab .95 (1968-1975) au aratat
existenta unui complex - peptida-zinc - care inhiba au fost gasite, cu 0 frecventa crescuta vaginozele85.
Culturile din lichidele amniotice infectate au izolat
replicatia bacteriana, existand 0 relatie 'intre concen-
tratia de fosfat ~i cea de zinc 'in ceea ce privqte bacterii asociate aerobe ~i anaerobe, aerobe sau
activitatea de inhibitie bacteriana a lichidului amniotic anaerobe singure. Dintre germenii cu 0 mare virulenta,
(raportul fosfat/zinc fiind considerat ca un factor de 'in ordinea frecventei, s-au descris: bacteroides,
productie al puterii de inhibitie bacteriana in vitro). stretococi grupa B ~i alti streptococi, E Coli ~i alte
Mieloperoxidaza, 'in cantitate mica 'in lichidul bacterii gram negative, clostridii, peptococi,
amniotic la 'inceput ~i atingand valori maxime la fusobacterii102. Cavitatea amniotica poate fi infectata
termen, participa 'in procesul fagocitozei. Transferina ~i de germeni cu virulenta redusa, ca lactobacili,
mare~te aqiunea bactericida a lichidului amniotic difteroides, stafilococcus epidermis. Toate grupurile
prin aqiunea sa chelatoare a fierului. de germeni se gasesc in infeqiile amniotice declarate,
Spermina, cu aqiune asupra bacteriilor gram In special 'in cazul membranelor rupte, dar se pot
pozitive ~i a gonococului, se gase~te 'in cantitate izola ~i din cavitati amniotice 'in care membranele
mica 'in lichidul amniotic. sunt inundate (desigur, 'intr-o proportie foarte redusa)
Infeqia amniotica ar fi datorita, deci unei sau 'in cazuri fad manifestari clinice de infeqie
scaderi sau diminuari a puterii bacteriostatice sau amniotica213 .
bactericide a lichidului amniotic, dar 'in cazurile In studiile facute 'in 1994, Pelinescu-Onciup38
unei activitati de aparare normale ~i virulentei ~i gase~te predominanta germenilor gramnegativi ('in
762
special enterobacterii), urmata de stafilococul aunu,
stafilobacylul B ~i streptococul hemolitic.
Rolul infeqiei cu mycoplasme in chorioamnio-
tite este discutabil.
Mycoplasma hominis ~i Ureaplasma urealy-
ticum s-au gasit in cazuri fara manifestari clinice,
in inflamatii placentare sau infeqii amniotice, in
care insa erau asociate cu flora patogena aeroba
sau anaeroba curenta in aceste infeqii, in a~a fel
ineat nu se poate incrimina un rol patogen direct34.
In acela~i sens se apreciaza ~i rolul Chlamidiei
trachomatis. De~i chlamidiile cresc pe cel ule
amniotice, mortalitatea perinatala este crescuta la
mamele infectate cu chlamidii, chorioamniotitele
sunt mai frecvente in grupul de femei cu teste
imunologice la chlamidii pozitive; daca febra intra-
partum este mai frecventa la gravidele cu infeqie
cervical a chlamidiana existenta ante-partum, rolul
chlamidiilor in infeqia intraamniotica este inca
neclar34.
Anatomie patologicii. Leziunile gasite
in infeqia intramniotica intereseaza placenta,
membranele ~i cordonul ombilical. Este interesant
ca acelea~i aspecte se pot inti'ilni ati'it in
chorioamniotitele cu expresie clinica, eat ~i in cele
asimptomatice clinic, ceea ce dovedqte ca agresiunea
microbiana locala este prematura ~i initiala ~i
manifestarile clinice sunt secundare depa~irii
mijloacelor locale de aparare.
La nivelul placii choriale, infeqia intereseaza
fie numai zona interna, fie grosimea total a a placii
choriale. Leziunile se prezinta ca microabcese sau
infiltrate difuze cu polimorfonucleare, cu interesarea
concomitenta a fibrinoidului Langhans ~i a spatiului
subchorial. La nivelul membranelor, procesul
inflamator prezinta caractere asemanatoare, limitate
sau difuze, in cadrul inflamariei difuze fiind interesate
toate structurile (amnios, chorion, decidua). Reacria
inflamatorie a deciduei determina un flux leucocitar
matern catre structurile amniocoriale. Prezenp
polimorfonuclearelor in cordonul ombilical arata
raspunsul fetal la agresiunea microbiana.
Leziunile histopatologice sunt cu ati'it mai
accentuate, cu cfit timpul de latenta al ruperii
membranelor (~i, deci, invazia amniotica a germenilor)
este mailung ~i, in orice caz, preced aparitia
semnelor clinice ale chorioamniotitei.
De al tfel, ~i cercetarile histoenzimatice,
histochimice, imunologice, prin markerii respectivi
TRATAT DE OBSTETRIC4
materiali ~i fetali, arata reactiile preclinice ale infectiei
intraamniotice280.
Aqiunea bacteriilor asupra membranelor se
executa direct ~i indirect, prin mediatorii inflamatiei,
care stimuleaza citokinele (printre stimulii principali
se afla endotoxina bacteriilor gram negative).
Astfel IL-l, TNF ~i PAF, absente in lichidul
amniotic normal, sunt prezente in lichidul amniotic
infectat prin producerea lor de catre macrofagele
stimulate de invazia microbiana256,2S7.
Diagnosticul infecfiei intraamniotice
Diagnosticul clinic. Dqi infeqia
intraamniotica precede semnele clinice, diagnosticul
chorioamniotitei se pune insa de cele mai multe ori
dupa semnele ~i simptomele acestei infectii. Semnele
principale sunt reprezentate de:
• febra materna, 38°C sau mai mult, care
se menrine la cel purin doua masuratori
la interval de minimum 4 ore, in afara
oricarui alt focar de infeqie;
• tahicardia materna, chiar in absenta febrei;
• sensibilitatea uterina, uterul fiind dureros
la pal pare , contractil ~i hiperton;
• modificarea organoleptica a lichidului
amniotic: lichidul amniotic devine fetid,
tulbure ~i eventual purulent;
• tahicardia fetala persistenta puti'ind fi
evidentiata clinic sau cardiografic24.
Diagnosticul paraclinic. Examenele de laborator
sunt necesare pentru diagnosticul precoce al infeqiei
amniotice, inaintea apaririei semnelor clinice ~i pentru
confirmarea ei in vederea evaluarii naturii ~i
sensibilitatii la antibiotice a germenilor cauzali.
Leucocitoza materna este nesemnificativa,
deoarece in sarcina exista 0 cre~tere importanta a
leucocitelor, in special a celor neutrofile, inca din
primul trimestru. Cu toate acestea, valorile extreme
trebuie sa fie luate in seama: mai mare de
IS.aaO/mm3 (dupa Taylor ~i Garite, 1984; Vintzilleos,
1984).
Examenul lichidului amniotic
• Prezenta leucocitelor in lichidul amni-
otic, ~i anume un numar mai mare de
doua leucocite pe eampul microscopic
cu marire mare, indica posibilitatea dar
nu semneaza cu siguranta existenta
infectid4;
• Prezenta germenilor in lichidul amniotic
este evidenriata prin examenele
bacteriologice care cuprind:
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGICi
• Frotiul colorat Gram (in cazul lichidului
colectat din canalul cervical, frotiul se
face centrifugat, in cazul celui rezultat
prin amniocenteza - necentrifugat);
• Culturi dupa insaman!are pe medii ae-
robe ~i anaerobe.
S-a demonstrat ca 0 cre~tere de peste
102 colonii/mm2 indica declan~area unor
chorioamniotite cu expresie clinica.
Recoltarea de lichid se face din canalul cer-
vical, prin aspira!ie, tampoane sterile sau pr in punqie
amniotica, mai fidela, dar mai pu!in utilizata din
cauza riscurilor ~i dificulta!ilor prea mari fa!a de
datele aduse.
Aprecierea puterii antibacteriene a lichidului
amniotic. Unii autori46, indica scaderea puterii
antibactericide a lichidului amniotic, apreciata prin
raportul fosfat/zinc, ca un semn de chorioamniotita
incipienta (raportul sub 100 - lichidul amniotic este
bactericid, intre 100-200 - bacteriostatic ~i peste
200 - neinhibitor).
Dozarea interleukinei 6 in lichidul amniotic262
eviden!iaza 0 legatura semnificativa intre nivelul
ridicat al IL-6 in lichidul amniotic ~i existen!a
infec!iei intraamniotice.
Analiza prin cromatografie in gaz lichid a
lichidului amniotic (GCL) care dozeaza acizii organici
produ~i de metabolismul bacterian in lichidul amni-
otic evaluare intr-o ora.
Dozarea proteinei C reactive. S-a constatat 0
semnifica!ie statistica evidenta intre cre~terile
nivelurilor proteinei C reactive ~i prezen!a
chorioamniotitei eviden!iata histologic. Cre~terea
valorilor proteinei C reactive materne eviden!iaza
existenta, infectiei
, amniotice subclinice. Cresterea,
peste 2 mg% a proteinei 8 C reactive, de~i
nepatognomonica pentru chorioamniotita, sugereaza
infeqia amniotica, urmand a fi confirmata de alte
teste87• Handwerker ~i colab., 1984, considera ca 0
cre~tere a proteinei C reactive este un test de
va10are in chorioamniotita subclinica, iar dupa
Hawrylyshyn125, cre~terea peste 1,25 mg% are 0
valoare de 96% in prediqia infeqiei amniotice
subclinice.
Scorul biofizic fetal. Una dintre consecin!ele
chorioamniotitei este infeqia fetala. Studiile lui
Vintzilleos ~i colab., (1985), au aratat ca, in cazurile
de infeqie fetala intrauterina iminenta, activita!ile
biologice fetale sunt alterate similar cu alterarile
activita!ilor biofizice din insuficien!a placentara.
763
Primele manifestari fetale in caz de iminen!a
, sunt testul non stres nereactiv si, absenta,
de infectie
mi~carilor respiratorii fetale. Ultimele manifestari
sunt pierderea mi~carilor active fetale ~i scaderea
tonusului.
Modificarea mi~carilor respiratorii fetale are
cea mai mare semnifica!ie pentru prezicerea infeqiei
fetale. Pierderea mi~carilor fetale ~i a tonusului
fetal sunt cei mai buni indicatori ai infeqiei fetale,
dar reprezinta semne tardive.
Descre~terea activita!ii biofizice fetale inaintea
apari!iei infec!iei clinice este semnificativa.
Un scor biofizic sub 7 este un indicator al
infeqiei fetale iminente la gravidele cu ruptura
prematura de membrane (dupa Vintzilleos, dupa
24-48 de ore de la ruperea membranelor, un scor
mai mic sau egal cu 7 arata prezen!a infeqiei in
93,7% din cazuri, in timp ce un scor mai mare sau
egal cu 8 - numai in 2,7% din cazuri).
Studii1e lui Poussis ~i colab. (1991) confirma
statistica lui Vintzilleos, adaugand ca un scor biofizic
de 0-8 arata prezenp infeqiei in 95% din cazuri,
cand mi~carile sunt absente, iar un scor intre 4-8
cu test non-stress nereactiv coincide in 75% din
cazuri cu infeqia fetala.
Efectuarea zilnidi a scorului biofizic la pacien-
tele cu membrane rupte poate sa detecteze aparitia
infectiei intrauterine, recomandand na~terea imediata
In cazul scorului 0-8, ca ~i In cazul In care mi~carile
respiratorii fetale sunt absente ~i In care testul de non-
stres din reactiv devine nereactiv.
Concentra!ii1e amniotice ale fosfatidil colinei
nesaturate. Studiind concentra!ii1e fosfatidil colinei
nesaturate in lichidul amniotic, in legatura cu
eviden!ierea histopatologica a chorioamniotitei la
gravidele cu ruptura prematura de membrane,
Higuchi ~i colab. (1992) au gasit ca aceste
concentra!ii sunt semnificativ crescute in
chorioamniotite fa!a de cazurile neinfectate, chiar
in sarcinile cu varsta gesta!ionala intre 26-32 de
saptamani.
Dozarea glucozei in lichidul amniotic
Concentra!ia de glucoza de 20-30 mg%
constituie 0 dovada a infeqiei chorioamniotice
infraclinice28o.
Forme clinice. Infeqia intraamniotica se
poate prezenta sub forme clinice diferite, de la
forme inaparente la manifestari specifice grave:
• forma latenta, subclinica se poate depista
numai paraclinic;
764 TRATAT DE OBSTETRICA

• forma minora medie este manifestata Mortalitatea materna. In unele statistici

printr-o stare subfebrila ~i modificari mortalitatea materna este nula, dar nu exclusa198. In
organoleptice ale lichidului amniotic. alte statistici mortalitatea materna este destul de
Uneori, diagnosticul este retrospectiv; ridicata (ca, de exemplu, In statistica lui Gordon ~i
dupa expulzia fatului, impregnat meconial Weingold, Intre 1957-1971, la Spitalul New York
~i mirositor, se scurge 0 cantitate de Medical College-Metropolitan Hospital Center = 14%).
lichid amniotic fetid, modificat; Cauzele mortalitatii materne sunt reprezentate
• forma grava cu starea de sepsis, ~oc de consecinlele infeqiei: ~ocul septic, septicemia
septic, piometrie, fiziometrie, gangrena etc. ~i de accidentele stimularii travaliului sau
uterina; prelungirii lui (hemoragii, rupturi uterine, embolii
• forme inaparen te; prin examene amniotice).
bacteriologice ale lichidului amniotic ~i Complicatiile obstetricale. Cele mai
examene histologice ale placentei se frecvente infeqii amniotice se Intalnesc dupa ruperea
demonstreaza prezenla de chorioamniotite prematura de membrane Inainte de term en , cand
cu membrane intacte, cauza unor na~teri fibra musculara uterina nu este pregiitita pentru
premature. contraqia de travaliu. Din aceasta cauza, inducerea
Imunologic, In sangele ombilical se deceleaza travaliului este 0 problema, iar 0 data declan~at,
In aproximativ 63% din cazurile de ruptura prematura travaliul este prelungit de numeroase perioade de
de membrane doua varfuri de IgA: unul sub 12 ore distocie dinamica, la care se adauga , ca influenla
de la ruperea membranelor, altul dupa 72 de ore. negativa, chiar procedeele de declan~are. Operalia
Primul varf sugereaza ca infeqia a fost prezenta cezariana, indicata uneori In rezolvarea acestor
Inainte de ruptura membranelor ~i poate fi 0 cauza complicalii, este grevata de dificultatea de tehnica
directa a acestei rupturi. (lipsa de formare a segmentului inferior, necesitatea
Evolu!ie. Co mp lie a{ii. De cele mai unei operalii cezariene cu extraperitonizare In unele
multe ori infeqia amniotica este urmata de declan~area cazuri) ~i de complicaliile septice In lehuzie.
travaliului ~i expulzia produsului de conceplie, ca Infeqia puerperala este de 4-5 ori mai frecventa
urmare a sintezei de prostaglandine, datorita In cazurile de infeqie amniotica, cu toate formele
fosfolipazei A2 ce aqioneaza asupra fosfolipidelor infeqiei puerperale, de la endometrite la gangrena
In producerea de acid arahidonic, fosfolipaza elaborata uterina, peritonita generalizata, septicopiemie.
de unele bacterii sau rezultata prin distrugerea Complicatiile fetale. Riscurile fetale sunt
lizozomala In procesele inflamatorii locale. In cazurile tot at at de grave ca ~i cele materne ~i cu at at mai
unei perioade de latenla lunga, Insa In mod obi~nuit grave, cu cat sarcina este mai mica, fiind legata In
invers proporlionala cu varsta sarcinei, infeclia se special de infeqii ~i prematuri tate.
agraveaza, determinand complicalii materne ~i fetale Dupa Aubricot ~i colab. (1983), infeqia
cu urmari serioase imediate sau cu repercursiuni In afecteaza nou-nasculii Inainte de 34 de saptamani
lehuzie: In 36% din cazuri, In peste 37% daca perioada de
• stare septica grava (septicemie ~i ~oc latenla cu membrane rupte depa~e~te 72 de ore ~i
infeqios); In 50% daca manifestarile clinice ale chorioamniotitei
• ~oc septic cu manifestarile ~i consecinlele sunt evidente (febra, modificari ale lichidului amni-
respective; otic etc.).
• suferinta, fetala si
, moartea fatului intrauterin. In caz de rupere prematura sau precoce de
In mod obi~nuit, In perioada de ascensiune membrane este indicata declan~area travaliului, care,
febrila de varf (39-40°), cu declan~are de frisoane In aceasta situalie, reduce timpul de latenla, factor
solemne, se produce moartea fatului prin agravarea primordial In infeqia amniotica. Ovulele ~i
chorioamniotitei, cu transformarea purulenta a administrarea de antibiotice sub alte forme sunt
lichidului amniotic ~i eventual a fiziometrie. discutabile.
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4 765

Antibioterapia profilactica complicatii obstetricale, terminarea na~terii se va

Studiile randomizate asupra utilizarii face prin operatie cezariana (este indicata cezariana
profilactice a antibioterapiei in ruptura prematura cu extraperi tonizare).
de membrane (pentru evitarea sau scaderea infeqiei
intraamniotice sau neonatale) nu arata nici un M etode de terminare a na~terii
beneficiu aparent ~i, chiar daca unii autori indica , locaHi. De multe
Conditia ori in decizia unei

cu bune rezultate terapeutica profilactica prin atitudini (expectativa, declan~are medicamentoasa,

operatie cezariana) intra ~i componenta starii colului
antibiotice cu spectru larg ce trec bariera placentara,
uterin. Un col dehiscent, inmuiat, scurtat, solicitat
cei mai mul!i sunt impotriva utilizarii antibioterapiei
de prezentatie reprezinta un factor favorizant al
de rutina. A vand In vedere boga!ia ~i varietatea
succesului unei declan~ari de travaliu. Colul lung,
florei genitale, este periculos sa se prescrie 0
dur, nematur, "necopt", va fi un factor de previziune
antibioterapie sistemica, care poate sa fie ineficace
al insuccesului declan~arii, al unui travaliu lung ~i
si
, chiar sa selectioneze
"
suse rezistente197.
distocic, al unei infeqii intercurente; opera!iile
• Exista, totu~i, un grup In care antibioterapia ar
cezariene sunt mai frecvente dupa declan~area
putea fi indicata, acela al pacientelor cu risc crescut
medicamentoasa a travaliului; in aceste situatii sunt
de infeqie: indicate de la inceput ca un mijloc de terminare a
• paciente cu examinari vaginale repetate; na~terii, unii speciali~ti indicand declan~area travaliului
• paciente cu imunodepresie (tratamente cu numai la un scor Bishop superior lui 6198.
imunodepresoare, corticoizi, boli cronice); Existen!a cerclajului anterior impune scoaterea
• infeqii vaginale prezente; firului imediat ce s-au rupt membranele.
• gravide intern ate sau cu perioada lung a de spitalizare Starea fatului
de la ruperea membranelor; In cazul fetilor neviabili sau al fetilor morti
• diabetice insulino-dependente, cardiopatii este preferabila na~terea pe cai naturale, evitandu-se
reumatismale, opera!ii anterioare pe cord; (pe cat posibil) interventia chirurgicala.
• gravide cu cerclaj pentru insuficien!a cervico- , intraamniotice
Forma clinidi a infectiei
istmica. Daca in formele u~oare sau medii este indicata
declan~area medicamentoasa a travaliului, a~teptand
Tratamentul curativ ca intr-un interval de timp mai mult sau mai putin
Semnele clinice sau de laborator ale infeqiei scurt sa se realizeze 0 na~tere pe cale naturala, in
amniotice indica terminarea rapida a na~terii indiferent cazul formelor severe timpul cerut de declan~area
de varsta gesta!ionala a fatului. travaliului ~i desfa~urarea lui ar putea duce la
Este adevarat ca, mai ales in apropierea complicatii grave materne (intre care cel mai de
termenului, declan~area travaliului se face chiar 0 temut este declan~area ~ocului septic) ~i fetale
data cu declararea infeqiei amniotice, insa~i aceasta (suferinta grava, pana la moarte intrauterina). In
infeqie putand fi un factor de declan~are. In celelalte plus, chiar declan~area contraqiilor uterine poate
cazuri Insa, declan~area medicamentoasa a travaliului inocula sangvin germeni din regiunea corioamniotitei,
trebuie facuta imediat prin perfuzie ocitocica bacteriemia rezultata - cu germeni gram negativi,
(ocitocina, prostaglandina, ocitocina + prostaglandine).
obisnuiti
, , in aceasta infectie, - determinand ,
socul
endotoxic. De aceea, in aceste cazuri, sub un tratament
Este ~i momentul antibioterapiei curative prin
antibiotice cu spectru larg, acoperind principalele imediat preoperator, intraoperator ~i postoperator
su~e infectante (aerobi gram pozitivi, gram negativi incluzand antibiotice cu spectru larg (cefalosporine
~i anaerobi) pana la obtinerea rezultatelor de laborator de genera!ia a Ill-a, gentamicina, metronidazol)
(betalactamine + aminoglicozide + metronidazol, este indicata operatia cezariana d' emblee.
clindamicin + gentamicin, cefalosporine de generatia
a 3-a, peniciline cu spectru larg). , a travaliului
Metode de declansare
a) Administrarea de ocitocina se face In
Daca declan~area nu produce modificari
cervicale ~i na~terea nu se contureaza sau survin perfuzie (indicatie terapeutica obi~nuita, care poate
 766
fi urmarita ~i care are rezultate bune) sau per-oral
. ( mai putin utilizata). Perfuzia de ocitocina contine
ocitocina sintetica diluata in solutie de glucoza
izotonica 5%.
In genere, solutia diluata contine 1 UI la %,
deci 5 UI in 500 ml ser glucozat 5% (incepand cu
4-5 picaturi pe minut, pana Ja 15 picaturi pe
minut, apreciat la aproximativ 0,3 UI/30 minute. In
posibilitatea de a injecta printr-o pompa electronica
cu ritm dirijat, constant, Hendricks indica 5 UI in
1000 ml ser perfuzat 5% (1 mU ocitocina in 4
picaturi). Perfuzia incepe cu 8 picaturi pe minut,
crescand la 15 minute la 10-12 picaturi/minut.
Daca nu se obtine un rezultat, se cre~te la 20-30
de minute la 5-10 picaturi ~i, respectiv,
20 mU/minut, rar peste 20 mU/minut (In genere,
daca nu se obtin rezultate cu 20 mU/minut, nu se
obtin nici cu doze mai mari). 0 data inceput
travaliul, perfuzia diminua ca ritm ~i apoi se sus-
penda, reinstalandu-se la nevoie.
Administrarea oral a cu derivat de ocitocina
sintetica (Sandopart) - desaminoocitocina - se face
plasand cate 0 tableta de 50 UI ocitocina in ~antul
gingivo-bucal alternativ drept ~i stang ~i reinnoind-o
la 30 de minute; dnd incep contraqiile sustinute,
posologia se adapteaza individual (de exemplu: 1/2
tableta la 30 de minute sau 1 tableta pe ora) ~i se
opre~te dnd contraqiile au devenit intense. Nu se
administreaza mai muIt de 10 tablete (500 UI) la 0
incercare de induqie. In caz de e~ec, se reinnoie~te
tentativa dupa un repaus de 24 de ore.
La administrarea de ocitocina se va avea in
vedere:
• reactivitatea uterina; uneori primele
picaturi din solutie pro due hipertonie
uterina, necesitand intreruperea perfuziei
~i tatonarea ritmului de picaturi, alteori
reactivitatea uterina este slaM, fiind
necesar de la inceput un numar mai
mare de picaturi;
• posibilitatea complicatiilor generale ale
administrarii de ocitocina: hipercon-
tractilitate uterina, suferinta fetala hipoxica,
ruptura uterina, intoxicatia cu apa (la lichid
vehiculat excesiv ~i la doze de ocitocina
mari - peste 50 mUI/min), hiperbili-
rubinemie fetala.
Prostaglandinele Ez ~i Fz (Misoprostol ~i
TRATAT DE OBSTETRIC4
Enzaprost) au intrat ca metode de declan~are sau
stimulare a travaliului, fara insa a lua locul ocitocinei,
prin efectele lor mai putin fiziologice dau mai ales
reaqii adverse (varsaturi, crampe abdominale, diaree,
cefalee, tahicardie, transpiratii) sau comporta
contraindicatii (astm, colita ulceroasa, glaucom, anemie
falcipara, insuficienta hepatica, hemofilie).
Calea de administrare este divers a: intravenoasa
(cea mai utilizata), orala, locala extraamniotica,
vaginala sau rectala.
Friedman ~i colab. (1979) administreaza oral
prostaglandinele Ez 0,5 - 1 mg la fiecare ora, pana
la declan~area travaliului.
Mogos ~i colab. (1983) administreaza pesare
vaginale de PGEz rei'nnoite la 4 ore, Herlibry ~i
Mac Donald (1979) administreaza gel vaginal de
PGEz·
Perfuzia intravenoasa de prostaglandine Fz
(Enzaprost, de exemplu) se face utilizand 1 mg
PGF1 in 500 ml ser fiziologic, din care se perfuzeaza
la inceput 8-10 picaturi pe minut, depinzand de
activitatea uterina (care se declan~eaza in genere la
10-15 minute de la inceperea perfuziei), mentinand
perfuzia intre 8-32 pc/min, in funqie de reactivitatea
uterina ~i nedepa~ind 1-2 mcg/min.
In genere, administrarea prostaglandinelor este
motivata de e~ecul declan~arii ocitocice.
Prostaglandine - oxitocina. Pentru a potenta
efectele adverse (~i dozele) unii autori au asociat
perfuzia de oci tocina ~i prostaglandine.
Baxi ~i colab. (1980) recomanda: PGFz ~i
ocitocin in concentratii de 50}l g /ml ~i, respectiv,
40 mU/ml in perfuzie ce incepe cu 0,05 ml/min
(2,5% g/min, PGFz ~i 2 mU/min ocitocin), timp de
o ora. Daca nu se obtin rezultate, dozele se dubleaza
la 0 ora (In genere, nu sunt necesare mai mult de
3 dublari), nedepa~ind 0,4 ml/min (20% g/min PGF
2 ~i 16 mU/min ocitocina).
Asociatia PG + ocitocin este 0 rezerva, de
obicei, de ultima incercare in declan~area travaliului,
dnd ocitocina ~i prostaglandinele nu au dat rezultate
separat.
Operatia cezariana
Avand in vedere ca morbiditatea ~i mortalitatea
materna prin infeqie este ere scuta in operatia
cezariana, indicatia operatorie trebuie facuta cu mult
discernamant, tehnica - cu multa acuratete, izolarea
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGICA
marii caviUiti peritoneale - cu mare rigurozitate, ca
~i recoltarea produselor biologice pentru Insamantari
bacteriologice din lichidul amniotic - suprafata
placentara ~i fetala, de regula.
Operatia cezariana cu extraperitonizare are
multiple avantaje: In primul rand, izolarea cavitatii
peritoneale ~i, In al doilea, simplitatea tehnicii, mai
ales In cazurile cand fetii sunt mici.
Dar, a~a cum afirma J.D. Blanco34, Intrucat
tehnica operatiei cezariene cu extraperitonizare a
decazut, cei mai multi practicieni nefiind obi~nuiti
cu aceasta tehnica, Intrucat interventia dureaza putin
mai mult decat In cezariana transperitoneala, cei
mai multi 0 prefera pe ultima, sub un tratament
intensiv cu antibiotice. In plus, lezarea vezicii sau
Insamantarea peritoneala cu lichid amniotic prin
locurile neetan~e ale suturilor peritoneului parietal
cu cel visceral, pot fi motive de retinere In adoptarea
acestei atitudini.
In mod exceptional, In cazurile de infeqie
intrauterina este necesara histerectomia totala,
interventie determinata de infectia extensiva
miometriala, necroza sau atonie uterina cu hemoragie
incoercibila consecutiva.
Prognostic. Studiile public ate Inainte de
1970 considerau ca infeqia amniotica poate fi 0
cauza de moarte materna, In unele statistici
mortalitatea materna fiind considerabila (14%).
Literatura ultimilor 20 de ani nu mai noteaza Insa
moarte materna In urma corioamniotitei.
Morbiditatea Insa este foarte mare. Operatiile
cezariene sunt mult mai frecvente, indicatiile fiind
de cele mai multe ori date de e~ecul declan~arii
medicamentoase a travaliului, lipsa de progresiune
a travaliului, sepsisul sever). Evolutia postoperatorie
este grevata de complicatii septice. In general,
spitalizarea lehuzelor este lunga ~i Incarcata de
complicatii locale ~i generale, In special septice.
Atitudinea agresiva In sensul rezolvarii cat
mai rapide a na~terii dupa declararea infeqiei
chorioamniotice (na~terea Insa~i fiind principalul
act terapeutic) ~i administrarea unei terapii antibiotice
intensive au facut ca infeqia amniotica sa nu mai
fie un proces infeqios cu urmari catastrofale.
Infectia urinadi In lehuzie (vezi capitolul
14.4)
Infectiile sanului (vezi 10.3)
767
Florentina Pricop, E. Crauciuc
Sanul In puerperalitate
Glanda mamara: dezvoltare, structura
Introducere. Sanul, ca parte a sistemului
reproductiv, implica 0 cunoa~tere aprofundata de
natura fiziopatologica a problematicii sale, care nu
se poate realiza decat pornind de la principiul ca
"structura explidi Junc/ia n. De aceea, vom reaminti
o serie de elemente de embriologie, anatomie macro
- ~i microscopica ~i 0 serie de date fiziologice,
strict necesare pentru diagnostic ~i tratament In
patologia mamara legata de puerperalitate.
L Dezvoltarea glandei mamare
1. Perioada embrio-fetaHi
Dezvoltarea glandei mamare debuteaza In
saptamana 4-6 a vietii embrionare. Glanda mamara
deriva din ectoderm, sub forma liniei mamare, ce
se Intinde de la radacina membrului superior la cea
a membrului inferior. Treptat linia mamara regreseaza,
persistand numai In zona toracica - creasta mamara.
Aceasta se Ingroa~a In timp, iar mezenchimul peretelui
toracic se invagineaza (stadiul discoidal). Urmeaza
o cre~tere de volum zonala In saptamanile 7-8
(stadiul globular). Dezvoltarea mezenchimului
continua pana In saptamanile 10-14 (stadiul conic).
Diferentierea celulelor mezenchimale In celule
musculare areolare ~i mamelonare are loc In
saptamanile 12-16. Incepand cu saptamana a 16-a
apar primii muguri epiteliali, care se ramifica, dand
na~tere la 15-25 cordoane epiteliale (stadiul
ramifica/iilor), din care vor lua na~tere alveolele
secretorii. Treptat S€ dezvolta glande apocrine speciale
(tuberculi Montgomery).
In saptamani1e 20-32, sub influent a hormonilor
steroizi placentari, se produce cana1izarea ramificatiilor
epiteliale (stadiul de canalizare). La na~tere vor exista
aproximativ 15-25 ducte mamare.
Diferentierea parenchimului se definitiveaza
In saptamanile 32-40: apar lobuli ~i alveole (stadiul
de vezicule terminale). Pana la na~tere sanul cre~te
768 TRATAT DE OBSTETRIC4

in volum, areola ~i mamelonul se pigmenteaza ~l completa dedit in trimestrul I al primei sarCIlll.

se instaleaza capacitatea secretorielO•22,24, Tanner a incadrat din punct de vedere clinic
dezvoltarea sanilor, din copilarie pana la maturitate,
2. Glanda mamadi de la ,
nastere la in 5 faze, dupa cum urmeaza:
pubertate 1. Simplu relief mamelonar (prepubertate);
Cu toati'i structura rudimentara, sanul secreta 2. Aparitia mugurelui mamar, sanul ~i areola
dupa na~tere colostru in cantitate redusa (zilele proemina (9-10 ani);
4-7, cand apare "criza genital a a nou-nascutului", 3. Accentuarea fazei precedente far a a exista
sub influenta hormonilor materni ce traverseaza contururi distincte (11-12 ani);
bariera feto-placentara). Secretia inceteaza rapid, 4. Areola ~i mamelonul devin elemente distincte
pana la pubertate avand loc numai 0 crqtere volu- (13 ani);
metriea, aproape identiea la ambele sexe, acti vitatea 5. Sanul are aspect hemisferic, adult; areola se
secretorie fiind blocata de axa hipotalamo-hipofizo- confunda cu suprafala sanului, mamelonul este
ovariana24 (fig. 10.3.1). reliefat (15-16 ani?2.24.

3. Glanda mamara in perioada pubertara 4. Glanda mamara in sarcma

o data cu instalarea secretiei de gonadotrofine Secretia placentara de estrogeni ~i progesteron
hipofizare ~i instalarea c)clurilor ovulatorii se in sarcina determina crqterea cantitatii de tesut
definitiveaza formarea lobulilor din canaliculele adipos, intensificarea vascularizatiei, aparitia alveolelor
terminale, se intensifica vascularizatia ~i depunerea secretorii, fenomene caracteristice sanului gestant.
de tesut adipos. Aceste fenomene se afla sub influenta In ultimele saptamani de sarcina ~i primele zile
estrogenilor, progesteronului, prolactinei ~i IGPl, dupa na~tere apare secretia de colostru (precursor
Expansiunea mezenchimului este principalul fenomen al laptelui). 0 data cu seaderea titrurilor de
al acestei perioade, iar lobulii nu ajung la dezvoltare progesteron ~i estrogeni, la cateva zile dupa na~tere
se instaleaza secrelia lactata.
Din punct de vedere histologic, celulele al-
veolare, initial cubice, devin inalte, columnare, apoi
redevin cubice, dar cu un volum crescut. Organitele
celulare sunt bine reprezentate, in citoplasma existand
numeroase vacuole secretorii, cu continut lipidic ~i
protidic, ce vor intra in compozitia laptelui24 (vezi
$i Cap III, subcapitolul 3.4).
5. Glanda mamara in lehuzie
In primele 48 de ore ale lehuziei, fluxul
sanguin mamar se intensifiea. Se rem area 0 cre~tere
in volum a celulelor alveolare, care devin cilindrice,
cu citoplasma bogata in reticul endoplasmatic, aparat
Golgi ~i eu numero~i microvili apicali. In alveole
apare continut lac tat.
Procesul de alaptare intreline caracterele morfo-
funqionale ale sanului, involutia desfa~urandu-se
treptat, sub influenla prolactinei. Refuzul alaptarii
poate duce la oprirea brusea a secretiei lactate:
celulele alveolare i~i redue aetivitatea, organitele
celulare se modifiea ~i apar procese autofagice
Fig. 10.3. J. Dezvoltarea glandei mamare: 1- CopiJilrie; lizozomale. Tesutul conjunctiv ~i adipos prolifereaza
2- Pubertate; 3- Maturitate. pe masura reducerii elementelor glandulare.
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4 769

La sf§.r~itul procesului de lactatie sanul i~i

recapata volumul anterior, dar tesutul glandular nu
regreseaza complet. In schimb, receptivitatea la
stimulii hormonali scade, ceea ce reprezinta un
factor de proteqie pentru neoplasmul de san24.

6. Glanda mamadi la menopauza

o data cu instalarea menopauzei ~i diminuarea
funqiei ovariene, glanda mamara involueaza treptat:
lobulii se reduc progresiv ca numar, fiind inlocuiti
de tesut adipos ~i conjunctiv.
Se produce un fenomen invers in raport cu
perioada pubertatii ~i instalarea ciclurilor ovulatorii.
Medicatia substituti va perimenopauzala poate
incetini involutia sanului24.

IL Anatomia siinu/ui

1. Topografie
Sanul este localizat in regiunea antero-
superioara a toracelui, pe fata ventrala a marelui
pectoral. Topografic, sanul se proiecteaza: cranio-
caudal in spatiul cuprins intre coastele II -VI sau
HI -VII; extern este limit at de linia axilara anterioara,
iar intern de marginea lateral a a sternului; in
profunzime are contact cu fata anterioara a fasciei
marelui pectoral; superior, regiunea mamara se
continua fara limit a precisa de demarcatie cu regiunea
subclaviculara; inferior sanul este delimitat de ~antul
submamar; intre cei doi sani se delimiteaza ~antul
intermamar. Glanda mamara prezinta 0 prelungire
(prelungirea axilara a lui Spence), varful acesteia
privind catre grupul pectoral al ganglionilor axilari23
(fig. 10.3.2).
Fig. 10.3.2. Anatomie macroscopidi (A ~i B): 1 - mamelonul;
2 - areola mamara; 3 - sanul; 4 - ~anlul submamar.
2. Anatomie macroscopica
Forma sanului este in general hemisferica
sau cu aspect de trunchi de con, cu suprafata cm inaltime, 12 cm in sens transversal ~i 5 cm
convexa. Exista diferente individuale marc ate ale antero-posterior. Exista insa mari variatii individua1e.
formei sanului, atat in funqie de varsta, rasa, Frecvent, glanda mamara stanga este mai voluminoasa.
constitutie, stare de nutritie, cat ~i in funqie de Greutate. La na~tere, sanul cantare~te
diferite stari fiziologice (menstruatie, sarcina, alaptare). aproximativ 0,5 g; la femeia adulta, sanul are
Forma sanului poate fi modificata de unele procese aproximativ 150-200 g; in timpul alaptarii greutatea
patologice. poate cre~te la 400-500 g.
Dlmensiuni. La na~tere sanul este subdezvoltat Consistenta sanului
este ferma ~i elastica la
(diametrul de aproximativ 1 cm). La pubertate sanul tinere ~i nulipare. Dupa alaptare, consistenta diminua,
se dezvolta rapid pentru a ajunge la femeia adulta, sanul devenind moale ~i elastic. La menopauza
in plina activitate genitala, sa masoare in medie: 10 consistenta este flasca.
770 TRATAT DE OBSTETRICA

Mijloace de fixare. Glanda mamara se gase~te Cl

situata intr-o dedublare a fasciei superficiale. Astfel,
din derm pornesc in profunzime travee de tesut
conjunctiv, ce alcatuiesc ligamentele suspensoare ale
lui Cooper, care solidarizeaza pielea, areola, cry
S
Cl
jlf/fflil
1
cm
.0!-
6
CII
mamelonul ~i parenchimul mamar Lde structurile l}
1-
"2

profunde. Aceste ligamente suspensoare au 0

eficacitate inconstanta, fiind totu~i mai dezvoltate
in jumatatea superioara a sanului.
Posterior, sanul este delimit at de foita profunda
a fasciei superficiale, ce prin intermediul unui strat
de tesut conjunctiv lax intra in contact cu fascia
marelui pectoral. Intre fascia marelui pectoral ~i
foita posterioara a fasciei superficiale se delimiteaza
bursa retromamara a lui Chassaignac, ce permite
mi~carea libera a sanului pe planul muscular, u~urand
disectia in timpul mastectomiei.
In acest mod, prin intermediul fasciei marelui
pectoral, sanul este sustinut partial de complexul
fascial c1avi-coraco- pectoro-axilar.
Stratigrafia regiunii mamare cuprinde 4 planuri
(fig. 10.3.3):
a) planul cutanat este reprezentat de piele, ferma CV!
~i mobila; se diferentiaza astfel 3 zone: 1"2 "]

zona periferidi - reprezentata de tegument,

fara caractere particulare, continand foliculi pilo~i, U109
glande sudoripare ~i sebacee;
zona areolara - circulara, cu diametrul de 5

Fig. 10.3.3. Sectiune sagitala la nivelul sanului: Cl. - cla-

15-30 mm, u~or proeminenta ~i colorata roz
sau brun; pe suprafata ei se gasesc 10-15
proeminente neregulate, care sunt glande sebacee
bine dezvoltate (tuberculi Morgagni) ce, sub
influenta graviditatii, se maresc (tuberculi Mont-
gomery); la nivelul areolei se mai afla un
numar mic de glande sudoripare ~i mamare
accesorii; in profunzime, zona areolara este
dublata de un strat de fibre musculare netede
vicula; C.L-C.VI - coastele; I - mu~chiul pectoral
mare; 2 - mu~chiul pectoral mic; 3 - mu~chii intercostaIi;
4 - fascia marelui pectoral; 5 - foita retromamara a fasciei
superficiale; 6 - bursa retromamara Chassaignac; 7 - plamanul;
.8 - pleura; 9 - tegument; 10 - ~an!ul submamar; I I - stratul
celulo-grasos retromamar; 12 - loje adipoase (pemite) ale
stratului adipos premamar; 13 - Iigamentele suspensoare ale
sanului; 14 - duct lactifer; 15 - sinus lactifer; 16 - mamelonul;
17 - areola; 18 - mase adipoase ale corpului glandular;
19 - corpul glandei mamare.

circulare ~i radiare (mu~chiul subareolar Riolan),
care se contracta la diferiti stimuli (atingere,
frig, stari patologice, in timpul lactatiei),
determinand pliuri circulare perimamelonare ~i
proiectia anterioara a mamelonului (thelotism);
zona centraHi (mamelonara) - reprezentata de
mamelon, care este 0 proeminenta cilindrica
sau conica, cu extremitatea lib era rotunjita, ce
se afla in centrul areolei. Dimensiunile sunt
variabile, in funqie de individ, varsta, stari
fiziologice sau patologice, fiind mai bine
reprezentat la femeile care au alaptat. Suprafata
mamelonului este neregulata, prezentand creste
~i depresiuni. La extremitatea libera se deschid
10-25 canale galactofore. In timpul sarcinii,
mamelonul, ca ~i areola, se pigmenteaza. Pielea
de la acest nivel contine numeroase glande
sebacee ~i este dublata de mu~chiul mamelonar,
alcatuit din fibre verticale ~i orizontale, in
contiguitate cu fibrele mu~chiului areolar. In
structura mamelonului mai intra: tesut conjunctiv
dens, fibre elastice, vase sanguine ~i numero~i
corpusculi tactili (ce mediaza reflexe neuro-
umorale responsabile de mobilizarea secretiei
 CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGICA
lactate ~i eliberarea prolactinei);
b) planul celulo-adipos premamar este mai bine
reprezentat la periferia sanului ~i se reduce
aproape complet in zona areolo-mamelonara;
contine vase sanguine, limfatice ~i nervi; stratul
adipos este compartimentat de tractusuri con-
junctive lamelare, determinand loje grasoase;
c) glanda mamarii este 0 formatiune alb-galbuie,
cu aspect discoidal, cu contur ~i suprafata
neregulate, mai groasa in zona centrala:
fat a anterioara este convexa, neregulata,
prezentand ~anturi ce determina 0 serie de
proeminente nu mite creste fibro-glandulare Duret
sau prelungiri piramidale, in raport cu lamelele
conjunctive de pe fata profunda a dermului
(ligamentele Cooper); in depresiunile determi-
nate de crestele Duret se afla tesut adipos din
stratul premamar (josele adipoase Duret);
fata posterioara este u~or excavata sau plana,
fiind in contact cu stratul adipos retromamar;
circumferinta, neregulata, prezinta 0 serie de
prelungiri: superioara (c1aviculara), infero-ex-
terna (hipocondrici.i), infero- intern a (epigastrica),
interna (sternala), supero-externa (axilara);
prelungirea axilara este cea mai voluminoasa.
Corpul glandei mamare in ansamblul sau are
doua zone distincte:
una centrala, albicioasa, mai densa, cu putini
acini glandulari ~i multe canale excretoare,
inconjurate de stroma;
una periferici.i, friabila, ro~ietica, moale, bine
vascularizata, ce con tine parenchimul glandular.
d) planul celulo-adipos retromamar, de grosime
variabila, este delimitat posterior de foita profunda
, a fasciei superficiale ~i determina mobilitatea sanului
pe planul subjacent (fascia mu~chiului mare pecto-
ral ~i mare dintat); intre cele doua foite conjunctive
se delimiteaza bursa retromamara Chassaignac, vizibila
~i radiologic1S,23,24.
3. Structura glandei mamare
Glanda mamara este alcatuita din stroma ~i
parenchim.
a) Parenchimul glandei mamare este reprezentat
de 10-20 lobi, separati de tesut conjunctiv dens
~i tesut adipos; lobii, considerati glande
elementare, au forma piramidala cu baza orientata
periferic ~i varful spre mamelon; fiecare lob
contine 0 singura glanda tubulo-acinoasa foarte
771
ramificata; lobul se imparte in lobuli, solidarizati
prin tesut conjunctiv; intr-un lobul se gasesc
vase, canale ~i acini alcatuiti din alveole, ce
reprezinta unitatile de baza ale sistemului secretor;
fiecare alveolCi (cu diametrul de 0,2 mm) este
inconjurata de capilare ~i celule mioepiteliale.
In repaus, aceste formatiuni apar sub forma
unor muguri celulari plini ("muguri de a!jteptare"),
care, in timpul graviditatii, vor deveni alveole
~i acini secretorii.
De la nivelul acinilor pleaci.i un canal de
drenaj; confluenta lor duce la formare ductului
intralobular, ce deserve~te mai multi acini; ductele
intralobulare parasesc lobulii ~i se unesc intr-un
duct interlobular, tributar unui numar de lobuli;
ductele interlobulare conflueaza intr-un canal comun,
formand ductullactifer (canalul galactofor), tributar
unui lob, ce se indreapta spre baza mamelonului,
unde formeaza 0 dilatatie (sinus lactifer), cu rol de
depozit al laptelui in perioadele dintre supturi; ductul
lactifer se deschide la varful mamelonului, la nivelul
unui por galactofor; totalitatea porilor galactofori
formeaza la extremitatea lib era a mamelonului area
cribrosa.
Canalele galactofore (colectoare) sunt in numar
egal cu al lobulilor, au traiect sinuos ~i nu se
anastomozeaza intre ele.
Histologic, in structura cavitatilor tubulo-
acinoase distingem: 0 membrana bazala, dub lata
extern de celule mioepiteliale ("cellules en panier"),
cu rol contractil, ~i intern, un strat de celule glandulare
cilindrice (secretorii).
b) Stroma este conjunctivo-adipoasa, in cantitate
mai mare decat parenchimul la sanul in repaus;
contine vase sanguine (0 bogata retea capilara),
limfatice ~i nervi; in jurul ductelor stroma este
densa, cu numeroase fibre conjunctive,
nefunqionala; in jurul canalelor mici ~i a lobulilor
stroma este laxa, cu continut mucoid ~i celular;
este stroma funqionala, supusa fa remanieri in
perioada de gestatie ~i lactatie.
4. Vascularizatia sanului
a) Vascularizatia arteriaUi provine din numeroase
surse (fig. 10.3.4):
artera toracica interna (ramuri perforante mamare);
artera toracici.i laterala (ram din art era axilara);
artera toracica suprema;
arterele intercostale II-IV.
772
Fig. 10.3.4 Vascularizatia sanului: 1 - art era subc1aviculara;
2 - artera mamara intern a; 3 - ramuri perforante ale arterei
mamare interne; 4 - artera axilara; 5 - artera brahiaIa;
6 - artera toracica laterala; 7 - ramuri cutanate laterale ale
arterelor intercostale.
Prin anastomozele realizate, vasele arteriale
formeaza doua retele:
una superficiala, situata in stratul celulo-grasos
premamar;
una profunda (glandulara), ce patrunde in
profunzime, pe directia septurilor interlobare ~i
interlobulare, terminandu-se intr-o retea capilara
periacinoasa.
b) Vascularizatia venoasa. Venele dreneaza sangele
din reteaua capilara periacinoasa ~i se aduna in
stratul premamar, un de formeaza 0 retea super-
ficiala larga, bogat anastomozata, ce devine
vizibila in sarcina ~i alaptare (reteaua venoasa
HaIler). Acest plex venos superficial dreneaza
,in: vena jugulara externa, vena cefalica,
subcutanatele abdominale, venele toracice, axilare
~i vertebrale.
Reteaua venoasa profunda este de mica
importanta.
c) Vascularizatia limfatica. Se descrie 0 retea
limfatica superficiala (subareolara a lui Sappey)
~i 0 retea profunda (glandulara). Drenajul limfei
se face pe trei directii (fig. 10.3.5):
TRATAT DE OBSTETRIC4
• calea axilara (principala), trece prin nodulul
limfatic Sorgius ~i ajunge la ganglionii axilari;
Haagensen a descris aici grupele cele mai
importante ale ganglionilor mamari ~i axilari11:
grupul I: ganglionii mamari externi, dispu~i sub
marginea externa a marelui pectoral, in lungul
zonei axil are interne, plasati pe traiectul arterei
toracice laterale, pe peretele toracic, in spatiul
cuprins intre a Il -a ~i a VI-a coasta;
grupul Il: ganglionii scapulari, situati la nivelul
vaselor subscapulare ~i a ramurilor lor toraco-
dorsale;
grupul Ill: ganglionii centrali (grupul cel mai
mare), dispus in tesutul grasos din centrul axilei,
cel mai accesibil palparii;
grupul IV: ganglionii interpectorali (Rotter) se
afla intre cei doi mu~chi pectorali ~i constituie
cel mai mic grup (numeric) al ganglionilor
axilari; sunt in relatie stransa cu ramurile
vasculare ~i pot fi abordati chiar in cursul
interventiilor conservatoare;
grupul V: ganglionii venei axilare sunt dispu~i
in portiunile caudala ~i ventral a ale traiectului
extern al venei axilare; este al doilea grup ca
marimedintre ganglionii axilari;
grupul VI: ganglionii subclaviculari sunt situati
inferior ~i anterior portiunii interne a venei
axilare, inaccesibili fara ridicarea micului pec-
toral.
Din punct de vedere strict chirurgical, ganglionii
axilari sunt incadrati in 3 nivele, stabilite in functie
de relatia cu mu~chiul mic pectoral:
nivelul l: ganglionii localizati extern marginii
laterale a micului pectoral; acest nivel cuprinde
grupele: I (mamar extern), Il (ganglionii
scapulari), V (ganglionii venei axilare);
nivelul 11: ganglionii localizati posterior micului
pectoral; acest nivel este format din grupele: III
(central) '~i VI (subclavicular);
nivelul Ill: ganglionii situati intern micului
pectoral, inc1uzand ~i ganglioni din grupul
subc1avicular.
• calea parasternala - insotqte vasele toracice
interne ~i dreneaza in ganglionii supraclaviculari
sau in trunchiul venos jugular, dand pe parcurs
anastomoze cu vasele limfatice intercostale,
mediastinale sau parasternale de partea opusa
(realizand astfel posibilitatea producerii
metastazelor);
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4 773

10
Fig. 10.3.5. Limfaticele sanului: I - limfatice controlaterale; 2 - ganglioni limfatici mamari interni; 3 - cai limfatice mediastinale;
4 - ganglioni limfatici subclaviculari; 5 - ganglionul lui Rotter; 6 - ganglioni limfatici axilari centrali; 7 - ganglioni brahiali;
8 - ganglioni subscapulari; 9 - ganglioni pectorali; ID - cai limfatice subdiafragmatice.

• calea transpectoraHi este reprezentata de vase sanului pe calea vaselor arteriale.

limfatice care perforeaza mu~chii pectorali ~i Aceste fibre nervoase se distribuie la piele (ce
dreneaza direct in grupul supraclavicular sau contine ~i numero~i corpusculi senzitivi), la fibrele
axilar24. musculare netede areolo-mamelonare, la vase ~i glande.
Inervatia glandei mamare are drept suport
5. Inervatia sanului un mecanism neuro-hormonaF3.
Filetele nervoase tributare sanului sunt de
doua categorii: 6. Anatomia estetidi
• nervi superficiali somatici ce provin din: Sanul normal sau ideal. Notiunea unel
ramurile toracice ale plexului brahial; morfologii mamare ideale este 0 iluzie, fiecare
ramurile perforante ale nervilor intercostali avand viziunea sa personala asupra sanului feminin,
II-VI; variabila in funqie de individ, dar ~i de epoca,
ramul supraclavicular din plexul cervical; civilizatie, moda ~i zona geografica32.
• nervi profunzi, simpatici, ce ajung la nivelul Baza sanului corespunde zonei de implantare
774
a acestuia pe trunchi ~i liniei de demarcatie dintre
pielea sfmului ~i aceea a toracelui. Este delimitata
de ~antul submamar inferior, linia medio-axilara
extern, marginea lateral a a sternului intern ~i ~antul
supramamar, pe care il putem pune in evident a
deplasand sanul cranial. Intr-un anumit moment al
vietii fiecarei femei, aceasta baza mamara atinge
dezvoltarea maxima, ce devine apoi imuabila.
Proiectia anterioarii a sanului cores punde
punctului determinat de 0 orizontala ce intersecteaza
linia medio-sternala ~i jumatatea lungimii bratului
~i unei verticale tangente punctului celui mai avansat
al reliefului mamar (anterior).
Volumul mediu a unui san ideal este foarte
variabil, dupa autori, de la 160 cm3 (Conway) la
400 cm3 (Strombeck), ceea ce confirma ca termenul
de "san normal" nu poate fi bine definit. "V olumul
ideal" pentru 0 femeie de corpolenta medie este
estimat intre 200 ~i 350 cm3 (Lalardrie ~i Jouglard).
Sub 200 cm3, sanul da impresia unei insuficiente
dezvoltari. Peste 350 cm3, insa~i greutatea glandei
contribuie la crearea conditiilor de ptoza32•
Situarea idealii a complexului areolo-mame-
lonar. Varful conului mamar corespunde in mod
clasic urmatorilor parametri:
distanta dintre foseta suprasternal a ~i mamelon
17-18 cm;
distanta intermamelonara 20-21 cm;
distanta mamelon-ombilic 24-25 cm.
Sanul se modifica insa odata cu gestatia,
lactatia ~i instalarea menopauzei. Odata cu scaderea
activitatii ovariene, sanul se atrofiaza treptat, se
reduce componenta glandulara, stroma prolifereaza
~i se transforma sclero-hialin. Sanul i~i mic~oreaza
volumul, suporta fenomenul de ptoza, iar pielea
devine in exces32•
Ill. Dismorfisme # anomalii mamare
Se citeaza multiple dismorjisme la nivelul
sanului: hipertrofia, ptoza, hipoplazia ~i hipotrofia,
asimetrii mamare ~i dismorfisme diverse (fig. 10.3.6).
Anomaliile de dezvoltare ale glandei mamare
sunt:
anwstia: absenta congenital a uni- sau bilaterala
a sanului. Se intalne~te foarte rar. Exista tendinte
familiale. Asocierea cu alte anomalii, ca expresie
a un or defecte generalizate ce intereseaza tesutul
ectodermic (hipoplazia mu~chilor pectorali, defor-
marea cu~tii toracice ~i hipoplazia glandei ma-
mare), este cunoscuta sub denumirea de sindrom
Poland;
TRATAT DE OBSTETRIC4
amazia se intalne~te mai frecvent decat amastia
~i consta in absenta tesutului mamar, mamelonul
fiind prezent; forma comuna se caracterizeaza
prin hipoplazia tesutului glandular;
atelia - absenta mamelonului, tesutul mamar
avand dezvoltare aparent normala; aceasta
anomalie este mai frecventa la nivelul glandelor
mamare accesorii;
polimastia (hipermastia, glande mamare accesorii,
supranumerare): se dezvolta la nivelul bandeletei
galactice primitive, mai frecvent in regiunile
axilara ~i toracica; localizarile inferioare toracelui
(abdomen, regiunea inghinala, coapsa) sunt
exceptionale; circa 60% dintre glandele
supranumerare sunt unilaterale; pot suferi
modificari caracteristice sarcinii ~i lactatiei;
politelia (hipertelia) se caracterizeaza prin prezenta
mameloanelor accesorii, ce pot fi observate pe
traiectul liniei mamare embrionare; este
considerata cea mai frecventa dintre anomaliile
mamare24,32.
Anomalii de dezvoltare
Micromastia ~i microtelia - reprezinta 0
dezvoltare redusa a sanilor ~i mameloanelor, asociata
intotdeauna cu agalactie.
Hipoplazia mamara - sanii sunt mici, aproape
fara tesut periglandular, dar cu functia lactogena
pastrata.
Hipertrofia mamara - sanii sunt volumino~i,
datorita unui proces ce afecteaza ansamblul tesutului
mamar.
Se descrie ~i 0 macromastie de sarcina
(gigantomastie de sarcina), in care sanii sunt mariti
in totalitate de volum, mult peste limitele fiziologice.
Patologia se intalne~te mai ales la secundipare ~i
are tendinta de repetare la sarcinile urmatoare.
Lactogeneza este prezenta, dar in cantitate redusa.
Patologia mameloanelor
Modificiiri anatomice
Mameloanele ombilicate sau plate reprezinta
o modificare de forma a acestora, ce impiedica
actul suptului. Se va incerca "formarea" lor prin
mi~cari de exteriorizare, Inca din timpul evolutiei
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGICA 775

Fig. 10.3.6. Dismorfisme ~i anomalii mamare: 1 - hipertrofie congenitaHi; 2 - politelie; 3 - polimastie; 4 - linia mamara.

sarcinii. Daca nu se reu~e~te, se va recurge la Ragadele reprezinta 0 adevarata poarta de

pompita de aspiratie9.
Ragadele
Ragadele reprezinta 0 solutie de continuitate
la nivelul mamelonului sau areolei, -pot fi simple
fisuri superficiale, dar uneori adanci, in profunzimea
tesutului areolo mamelonar. Ca localizare, ragadele
pot fi situate la baza sau la varful mamelonului.
Frecventa aparitiei lor este cotata la 30% din
lehuze.
Etiopatogenia. Se considera ca exista 0
predispozitie individuala. a lehuzelor blonde sau
ro~cate, ce poseda constitutional un tegument foarte
fin ~i 0 pigmentatie saraca.
Ca factori favorizanti retinem: dezinfeqia
incompleta a sanului dupa actul suptului, folosirea
de solutii antiseptice alcoolice "locale, nerespectarea
tehnicii suptului, prelungirea acestuia pana la
adormirea nou nascutului etc.
intrare a germenilor patogeni, cu potential de
dezvoltare a afeqiunilor inflamatorii ale sanului in
puerperalitate.
Tratamentul lor precoce ~i corect este deosebit
de important.
Tratamentul profilactic - evitarea factorilor
favorizanti printr-o educatie adecvata a mamei cu
ocazia consultatiei pre- ~i postnatale.
Tratamentul curativ:
ingrijirea atenta a sanului, cu respectarea asepsiei
locale;
evitarea contactului prelungit cu lenjeria aspra;
evitarea expunerii prelungite a mamelonului la
mediu umed (supt, uscare incompleta etc);
repaus temporar al sanului atunci cand se asociaza
hiperestezia locala sau actul suptului devine
dureros.
776
Ablactarea este 0 gregeala, se recomanda 0
pregatire psihica imediata a lehuzelor, aplicare 10-
cala de unguente cu anestezina 9i vitamine, even-
tual antibiotice. De asemenea, actul suptului poate
fi inlocuit temporar cu pompita de aspiratie.
In cazul fisurilor mari 9i adanci, timpul de
vindecare prelungit poate antrena 0 scadere a secretiei
lactate, urmata de incetarea acesteia.
Patologia Iactatiei
Se remarca diferente cantitative 9i calitative
in procesul de lactatie, datorita variabilitatii
individuale. 0 lehuza cu 0 conformatie normala a
sanilor poate prezenta cantitativ 0 secretie lactata
prea abundenta sau prea redusa, sanii foarte bine
dezvoltati pot produce lapte in cantitate insuficienta,
a9a cum un san de dimensiuni reduse poate pro-
duce 0 cantitate apreciabila de lapte in unitatea de
timp. De asemenea, perioada de alaptare este diferita.
a) Agalactia - absenta primara a secretiei lactate
poate fi asociata unei patologii morfologice
9i/sau genetice, cu absenta canalelor galactofore
sau a parenchimului glandular, sau unor afeqiuni
neuroendocrine sau metabolice, absenta secundara
a secretiei lactate se intalne9te in obstruqia
inflamatorie a canalelor galactofore.
b) Hipogalactia - secretia insuficienta de lapte
intalnita la femeile tinere, in anomalii mamare
(hipertrofie sau hipotrofie a sanilor), la lehuze
cezarizate sau epuizate datorita sarcinilor
succesive, la cele care au urmat un regim
alimentar dezechilibrat sau au fast supuse unor
stres-uri intense pe parcursul sarcinii. Rar pot fi
incriminati factori genetici, neuro-endocrini sau
metabolici. Se recomanda administrarea de TRH
pentru crqterea prolactinei endogene, a unui
ocitocic cu 5-10 minute inaintea suptului, pentru
a facilita golirea sanului, alimentatie hipercalorica
9i bogata in lichide.
c) Hipergalactia (poligalactia) - secretia exageratii
din punct de vedere cantitativ (considerata de
majoritatea autorilor ca nefiind patologica),
intalnita mai frecvent la mamele cu scaderea
tolerantei la glucoza sau cu diabet. Restriqiile
aliment are restabilesc echilibrul secretor.
d) . Congestia mamara ("furia laptelui") - se instaleaza
in primele 48-72 de ore de la na9tere 9i reprezinta
TRATAT DE OBSTETRICA
o tulburare vasculo-hemodinamica locala, ce
favorizeaza staza venoasa 9i implicit edemul,
cu modificari in procesul de sec retie 9i excretie
lactata.
Subiectiv, lehuza acuza dureri difuze la
nivelul sanilor, ce sunt angorjati, mult mariti de
volum, de consistenta ferma, foarte durer09i la
palpare. Se poate asocia alterarea starii generale,
cefalee, ameteli, febra pana la 39°C. Mai rar,
fenomenele locale pot fi limitate la nivelul unui
sector.
Tratamentul consta in masuri igieno-dietetice,
cu limitarea aportului lichidian, pri9nite locale, evacu-
are artificiala a sanului, antalgice, antiinflamatoare.
e) Galactocelul - reprezinta 0 patologie de evacuare,
manifestata prin aparitia unor mici formatiuni
chistice pline cu lapte, datorita obstruarii canalelor
galactofore, fara semne inflamatorii8. Galactocelul
poate evolua spre rezorbtie spontana, cu atrofia
canalului galactofor respectiv, sau spre chist
lactifer, cu potential de suprainfeqie.
Golirea corespunzatoare a sanului este singura
masura profilactica. Formarea chistului lactifer necesita
extirpare inainte de a se suprainfecta.
f) Ablactarea - de obicei secretia lactata diminua
treptat dupa 6-8 luni 9i 0 tehnica corecta
realizeaza 0 ablactare "fiziologica".
Ablactarea medicamentoasa. In trecut pentru
ablactarea medicamentoasa au fost folositi pe cale
larga hormonii, mai ales estrogenii, fie ca
monoterapie, fie asociati cu testosteron, tratament
care s-a dovedit a fi factor predispozant pentru
tromboembolism. Mai mult, aveau asupra lactatiei
un efect mai mult de amanare decat de sistare a
acesteia.
Ulterior s-a recurs la Bromcriptina, un ago-
nist dopaminic care stimuleaza produqia de factor
inhibitor al secretiei de prolactina. Se administreaza
9i pentru profilaxia angorjarii mamare, in doze de
2 x 2,5 mg/zi, timp de 14 zile, cu un procent de
reu9ita de 75-98%.
g) Sindromul Chiari - Frommel
Lactatia persistenta sau galactoreea, asociata
cu amenoree 9i semne de deficit estrogenic a fost
desemnata in trecut ca sindromul Chiari-Frommel,
considerat 0 patologie datorata dezordinilor induse
de statusul de gestatie asupra controlului hipotalamo-
hipofizar al secretiei de prolactina 9i de gonadotropine.
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4 777

o data cu dezvoltarea tehnicilor de radioimuno- sunt urmarea unui tratament insuficient sau incorect
analiza, deosebit de sensibile ~i exacte in dozarea condus ~i reprezinta 0 transformare sclero- fibroasa
prolactinei, precum ~i datorita progreselor imagistice localizata, circumscrisa, cu infiltrat leucocitar ~i
oferite de tomografia computerizata pentru depistarea histiocitar.
continutului (~i a modificarilor acestuia) in zona
sella-turcica (~aua turceasca a sfenoidului) s-a
demonstrat ca cele mai comune cauze ale galactoreei,
I. Inflamatiile, acute

amenoreei ale deficitului estrogenic sunt microade-

noamele hipofizare.
Infectiile sanului In puerperalitate
Introducere. Patologia infeqioasa
sanului in puerperalitate (fig. 10.3 .7) cuprinde un
grup heterogen de entitati, ce apar in post partum-
ul propriu zis ~i indepartat, exceptional in timpul
gestatiei, fiecare avand caracteristici diagnostice,
evolutive ~i terapeutice distincte. Caracterul comun
este reprezentat de originea lor microbiana. Formele
acute realizeaza un proces inflamator, caracterizat
prin modificari microcirculatorii ce determina
vasodilatatie, cre~terea permeabilitatii vasculare ~i
exudare plasmatica.
Formele cronice, eel mai frecvent iatrogene,
Incidenta. , Afectiunile
, inflamatorii ale
sanului ocupa un loc important in puerperalitate.
Infectiile nesupurate sunt cotate la 10-12%10, dar
pot scadea sub 1% printr-o profilaxie corecta. Cel
mai frecvent aces tea apar in 1ehuzie sau mai tarziu,
a in perioada de ablactare. Aparitia mai tardiva in
lehuzie a infeqiilor mamare este explicata prin
timpul necesar formarii solutiilor de continuitate
mamelonare (ragade) prin supt ~i infectarii lor
secundare, cu difuziune limfatica sau canaliculara a
infectiei. Germenii patogeni sunt adu~i la nivelul
mameloanelor prin supt (infectare, traumatizare),
prin infeqie aerogena (purtiitori bolnavi ~i sanato~i),
autoinfectare din lochii, maini, prin infectare exogena.
Etiologie. Factorii etio1ogici se impart in
doua categorii: determinanti ~i favorizanti.

a) Factori determinanfi
Agentul microbian cel mai frecvent intalnit
este stafilococul coagulazo-pozitiv. Mai sunt citati:
stafilococul alb, stafilococul auriu, E. coli, proteus,
streptococul, enterococul. Bacilul Koch ~i gonococul
sunt in prezent mult mai rar intalniti.
Principala sursa de germeni patogeni pare a
fi nazofaringele ~i tegumentul nou nascutului, urmata
de sursa materna (lehuza poate fi purtatoare de
germeni la nivelul tegumente1or, sanilor sau regiunilor
invecinate, ori sa prezinte un focar de infeqie la
distanta). Flora exogena de spital, rezistenta, selectata,
poate fi inoculata datorita unei insuficiente asepsii
a mainilor mamei sau personalului sanitar ~i/sau
datorita infeqiilor de la nivelul leziunilor
mamelonare2o.29•

Fig. 10.3.7. Patologia sanului
mamara; B - mastita acuta; C
1 - abces subcutanat; 2 - abces
4 - abces
in puerperalitate: A - angorjare
- localizarea abceselor mamare:
subareolar; 3 - abces intramamar;
retromamar.
b) F actori favorizanfi
Din multi tu dine a acestor factori, eel mal
importanti sunt:
• reactivitatea imunologica deficitara din lehuzie
(lactatie), la care se poate adauga 0 predispozitie
778
locala (alterarea functiilor limfocitare ~i deficienta
de antimucina I )14,27;
• primiparitatea (probabil prin lipsa de experienta
in alaptare, aparitia tardiva a secretiei laptelui,
nepregatirea mameloanelor);
• leziunile areolare ~i mamelonare sub forma de
fisuri, ragade, care se inUUnesc mai frecvent la
mamele ce nu au efectuat 0 pregatire locala a
sanului in vederea alaptarii;
• insuficienta instruire a mamelor in ceea ce
prive~te tehnica alaptarii, cu nerespectarea
regulilor de igiena locala;
• tehnica defectuoasa de alaptare, cum ar fi
prelungirea suptului peste 25-30 de minute;
• anotimpurile calduroase (necesita 0 igiena 10-
cala ~i general a adecvate)3;
• anotimpul rece ~i umed favorizeaza raspandirea
aerogena a stafilococului ~i a bolilor virale;
• angorjarea mamara fiziologica (determinata de
acumularea laptelui la nivelul acinilor glandulari,
cu eliminarea incompleta a acestuia), incorect
remediata, creeaza conditii favorabile dezvoltarii
germenilor;
• hipogalactia este 0 alta cauza locala favorizanta,
prelungind suptul ~i facandu-l traumatizant pentru
mamelon;
• galactocelul, laptele retinut in interiorul sau,
este un bun mediu de cultura pentru multiplicarea
germenilor; . Se descriu doua forme clinice: paramastitele
• terenulfawrizant, ce poate predispune la aparitia
infectiei -mamare, chiar daca sunt respectate
regulile de asepsie: diabetul, obezitatea, anemiile
severe, subnutritia, avitaminozele, modificarile
morfologice mamelonare etc;
• mastitele sunt mai frecvente la femei blonde cu
pielea alba ~i fina.
Patogenie. Recent, Kremmer ~i colab.
(1990), citati de Williams8, au raportat 0 eficacitate
sporita a terapiei cu un preparat depot de bromcriptina
(40-50 mg), rata de succes fiind de 98%. Acela~i
autor citeaza ~i pe Melis ~i colab. care opteaza
pentru tratamentul cu 0 monodoza de Cabergoline.
Germenii patogeni ajung in glanda mamara ~i
tesuturile periglandulare pe cale canaliculara, limfatica
sau generala.
Poarta de intrare canaliculara permite
patrunderea germenilor prin orificiile canalelor
galactofore de la nivelul mamelonului, determinand
TRATAT DE OBSTETRIC-I
alterarea epiteliului, infiltrat leucocitar in tesutul
conjunctiv subjacent, rezultand un abces anfractuos,
cloazonat, ce contine lapte coagulat, unde germenii
se multiplica excelent, laptele fiind un bun mediu
de cultura.
Poarta de intrare limfatica - cea mai frecventa
modalitate - se realizeaza prin penetrarea germenilor
de pe suprafata unei leziuni mamelonare sau areolare
in reteaua limfatica, cu constituirea de microabcese
care, in evolutie, vor depa~i tesutul interstitial
pericanalicular ~i vor interesa ~i canalele galactofore,
cu formare de abcese cu continut purulent, ce pot
drena prin mamelon sau pot fistuliza.
Poarta de intrare hematogena (generala), rara,
poate explica abcesele metastatice din septicemii cu
punct de plecare genital.
Se considera ca mai exista ~i 0 cale de
infectie prin contiguitate ~i reprezinta infectia de
vecinatate din eczeme, dermatoze, piodermita, in-
tertrigo al ~antului submamar.
Thomsen considera ca infectia este certa daca
in lapte leucocitele sunt la nivelul de 106/ml ~i
bacteriemia este de 103/rripo,26.
Forme clinice
~1 mastita acuUi25.
A. Paramastitele
1. Limfangita este 0 infectie localizata la nivelul
tegumentelor ~i al tesutului interstitial prin
propagare de la 0 leziune mamelono-areolara.
Semne generale: debut brusc cu u~oara alter are
a starii generale, febra 39-40°C (dureaza 24-36 de
ore, chiar 48 de ore, scazand apoi brusc sau progresiv
in 2-3 zile la normal), frisoane, astenie, senzatie de
tensiune ~i arsura la nivelul unui san, durere locala
ce cre~te in intensitate la atingere sau la mi~carea
bratelor.
Examenul local evidentiaza tegumentele
edematiate, cu treneuri ro~iatice, ce corespund
circulatiei limfatice, frecvent localizate in cadranul
supero-extern, cu tendinta de prelungire axilara. La
palpare sanul este dureros (durerea iradiaza spre
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGICA
axila). Adenopatia axilara de I'nso!ire este dureroasa
si
, se I'ntalneste
, frecvent.
Evolu!ia limfangitei se poate face spre
vindecare, fenomenele locale ~i generale se
amelioreaza I'n 24-48 de ore, lacta!ia se reia, dar
uneori poate recidiva sau poate evolua spre supura!ie.
Limfangita profunda este 0 forma particulara,
cu semne generale mai atenuate, filra fenomene
inflamatorii locale, dar cu prezen!a durerii la palparea
profunda a sanului. In cateva zile, netratata, limfangita
profunda evolueaza spre 0 mastita intersti!iala.
2. Galactoforita
Inflamatia canaliculara, considerata de 0 parte
din clasici ca initiala mastitei intersti!iale, poate fi, ca
~i limfangita, primul stadiu al unei mastite de alaptare.
Debutul este insidios, febra este moderata sau ab-
senta, tegumentul nu este modificat, nu exista adenopatie
axilara. Semnul patognomonic este apari!ia unor
picaturi de puroi la stoarcerea mameloanelor (semnul
lui Budin). Galactoforita evolueaza fie spre vindecare
I'n eateva zile, fie spre 0 mastita parenchimatoasa
abcedata.
3. Abcesul tuberos
Reprezinta 0 coleqie localizata la nivelul
areolei ~i al regiunii perimamelonare. Fenomenele
generale sunt mai putin evidente, durerea este
localizata la nivelul colec!iei, ce deformeaza areola,
tegumentele sunt eritematoase, infiltrate.
La palpare se constata 0 forma!iune bine
circumscrisa, cu un diametru de ea!iva cm, dureroasa
la atingere, filra adenopatie, cu tendinta la abcedare
externa ~i vindecare rapida. Propagarea I'n profunzime
este rara, dar foarte grava.
4. Abcesul premamar §i/sau retromamar
Infeqia este propagata I'n profunzime. Lehuza
acuza 0 alterare importanta a starii generale, febra,
frisoane, cre~tere evidenta de volum a sanului, cu
durere local a continua, intensa.
La examenul local se constata 0 cre~tere
asimetrica de volum a sanului, datorita prezentei
unei forma!iuni de dimensiuni variabile, ce deplaseaza
anterior glanda mamara, renitenta sau fluctuenta,
foarte dureroasa, cu tegumente edema!iate intens,
congestionate.
In localizarea retromamara supuratia patrunde
I'n spatiul dintre corpul glandei ~i fascia pectorala,
disloeand uneori sanul de pe planurile profunde.
779
Diagnosticul corect al acestor forme rare este foarte
important pentru instituirea unui tratament adecvat.
B. Mastita acuta
Procesul inflamator este localizat la nivelul
unui lob glandular, uneori interesand toata glanda,
iar I'n mod exceptional - ambii sani.
Debutul afeqiunii este brusc, la 2-3 saptamani
post-partum, sub forma unei limfangite (descrisa
anterior) sau sub forma unei galactoforite, cu semne
funqionale discrete: senzatie de san plin, I'n tensiune,
dureri locale spontane, exacerbate de contactul cu
lenjeria sau de actul suptuluF5. Evolutiv, asistam la
alterarea starii generale, apari!ia febrei (390 C), cu
cefalee ~i astenie. La examenul local sanul este
marit asimetric de volum, cu tegumente nemodificate
intial, de consistenta ferma, semnul Budin prezent
(compresiunea sanului determina apari!ia unor picaturi
de puroi amestecat cu lapte pe suprafa!a
mamelonului). Frecvent se constata fisuri, excoria!ii
~i ragade areolo-mamelonare.
In acest stadiu, tratamentul corect al ambelor
forme (limfangita sau galactoforita) opre~te evolu!ia
spre abcedare15.
In stadiul de mastita acuta nesupurata starea
general a se altereaza progresiv, febra cre~te la 39-
400 C, se instaleaza cefaleea, astenia, pulsul accelerat
~i durerea vie la nivelul sanului. Local apare eritem
~i edem tegumentar pe 0 zona de 3-4 cm, sanul
pastrandu ~i cre~terea asimetrica de volum. La palpare
tegumentele sunt infiltrate, I'mpastate, palparea se
executa cu dificultate, datorita sensibilita!ii, se poate
identifica 0 forma!iune imprecis conturata, dura.
Adenopatia axilara poate fi prezenta.
In stadiul de mastita acuta supurata
simptomatologia generala se men!ine ~i se poate
agrava, se instaleaza febra oscilanta sau I'n platou
I'nalt, sanul se marqte evident de volum ~i este
foarte dureros, durerea I'mbraca un caracter pulsatil.
Inspeqia evidentiaza 0 zona colectata, sub
un tegument lucios, edema!iat.ro~u-violaceu.La
palpare se constata 0 forma!iune fluctuenta, bine
conturata, deosebit de dureroasa, uneori abcedata,
cu traiect fistulos, prin care se exteriorizeaza puroi
amestecat sau nu ,cu lapte25. In 10% din cazuri
evolueaza spre abces mamar8•
780 TRATAT DE OBSTETRICA

Anatomie patologica. Initial este interesat adipos retromamar el urmeaza de obicei unui abces
un singur lob (cu predileqie In cadranele supero- al unui lob profund, formandu-se un abces In buton
sau infero-externe,) forma fiind triunghiulara, cu de cama~a. Sanul este marit In totalitate, dureros ~i
baza In afara. Ulterior sunt interesati ~i alti lobi: parca proiectat Inainte. Evolutia este rapida, sanul
initial edem ~i infiltratie inflamatorie In special a se tumefiaza mult, febra cre~te, durerea se
tesutului conjunctiv interstitial, apoi distruqie tisulara exacerbeaza, apare edem la periferia gran dei . Daca
~i abcedare cu formarea uneia sau mai multor nu se intervine flegmonul difuzeaza spre axila, gat,
pungi neregulate, care, de obicei, nu comunica Intre abdomen sau se gole~te spontan printr-un punct
ele (incizia abcesului trebuie urmata de explorarea decliv.
~i deschiderea tuturor coleqiilor adiacente pline de
puroi, de obicei cu miros dezagreabil). Epiteliul Diagnostic paraclinic
este distrus ~i tesutul conjunctiv este sediul unei
abundente infiltratii leucocitare. Abcesele pot interesa Sunt necesare urmatoarele investigatii:
fascia retromamara cu formarea de colectie • explorari hematologice de rutina;
retromamara, abcesul sau flegmonul retromamar In • cultura, antibiograma ~i studiul citopatologic din
buton de cama~a. laptele sau puroiul exteriorizat prin mamelon
ori traiectul fistulos28, Thomson ~i colab., citati
o forma rara, dar deosebita ca gravitate, este de Williams8, au raportat ca laptele exteriorizat
flegmonul difuz mamar Este 0 infeqie supraacuta de sanul cu mastita acuta poate avea peste
106 leucocite/ml In contextul unei culturi, din
sau cangrenoasa a mamelei. El intereseaza de la
acela~i produs biologic, cu peste 103 bacterii/
Inceput toate tesuturile, fara sa existe 0 coleqie
ml, valorile fiind considerate limita pentru
veritabila. Tendinta sa la sfacel (care produce 0
diagnosticul infeqiei;
adevarata diseqie a glandei) ~i gravitatea semne10r
• mamografie, ecografie conventionaIa sau tridi-
generale li da 0 fizionomie clinica foarte particu-
mensionala, eco Doppler (sunt investigatii ce
lara. Flegmonul difuz evolueaza de cele mai multe pot fi recomandate pentru diagnosticul
ori spre 0 moarte rapida, In cadrul unei adinamii, diferential)19;
hipertermii, frisoane, alterarea starii generale, cefalee, • RMN ~i CT nu au intrat In practica curenta,
mialgii, varsaturi, diaree (adesea incontinenta), dureri costul ridicat nu justifica informatiile sup limen tare
abdominale, lipotimii sau sincopa, hipotermie, oferite pentru sustinerea diagnosticului.
tahicardie, oligo-anurie, insuficiente organice mul-
tiple, coagulare intravasculara diseminata. Este tabloul Diagnostic pozitiv
~ocului toxico-septic produs de exotoxinele
stafilococului auriu In special ~i, mai rar, de Se bazeaza pe examenul clinic, explorarile
Stafilococul epidermidis: exotoxina stafilococica F hematologice, cultura ~i antibiograma laptelui ~i/sau
(SEF), exotoxina pirogenica (PEC). Alteori, asociatia puroiului exprimat prin mamelon. Mai rar se
cu germenii anaerobi, li confera aspectul sindromului recomanda examenul mamografic ~i ecografic.
de fasceita necrozanta.
Flegmonul lemnos este 0 infeqie mai putin Diagnostic diferential
grava.
In cursul alaptarii, unul din sani se umfla,
• Angorjarea mamara - manifestata prin cre~terea
devine sensibil, consistenta devine dura, lemnoasa. de volum a sanilor, bilateral, senzatie de tensiune
Starea general a ramane buna, temperatura se mentine ~i caldura locala, cu exagerarea retelelor venoase
In limitele subfebrilitatii. Fenomenele retrocedeaza ~i limfatice, la care se poate adauga febra, se
In timp, Incetul cu Incetul, daca nu evolueaza catre preteaza la diagnostic diferential cu limfangita;
o mastita cronica.
• Galactocelul - formatiune benigna, unica,
Flegmonul retromamar. Situat In tesutul celular localizata In profunzimea sanului, de dimensiuni
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGICi. 781

variabile, ce contine lapte de obicei alterat, cu a) posibilitatea necesitatii unei ablactari precoce,
potential crescut de infeqie secundara, dar fara daca infeqia este bilateral a sau daca starea gen-
semne de infeqie locala, poate fi diagnosticat eraIa a mamei este alterata;
dupa na~tere ~i confundat cu un abces profund. b) In al doilea rand, posibilitatea contaminarii
Examenul ecografic ~i mamografic stabile~te de la mama, fie sub forma unei piodermite, de
diagnosticul. obicei benigne, fie sub forma unei toxiinfeqii di-
• Mastita carcinomatoasa - este 0 afeqiune rara, gestive sau a unei bronhopneumonii prin ingerarea
foarte grava6, 17. Mastita carcinomatoasa acuta sau aspirarea laptelui amestecat cu puroi.
apare In special la femeile tinere, eel mai adesea
dupa na~tere ~i In perioada de lactatie, cu ro~eata, Tratament
edem al pielii ~i uneori chiar cu febra, In
mastita carcinomatoasa ganglionii sunt de obicei
Tratamen~ul patologiei inflamatorii a sanului
interesati masiv, filra sa fie durero~i, febra urca
este profilactic ~i curativ.
Insa putin, durerea nu este mare ~i suprafata nu
se produce, In schimb stare a generaIa se altereaza
rapid. Examenul celulelor din secretia Tratamentul profilactic
mamelonara, punqia biopsica ~i mamografia Are ca obiectiv principal evitarea factorilor
pot Iamuri diagnosticul. favorizanti. Un rol determinant 11 are igiena lactatiei:
• dezinfeqia ~i badijohajul mamelonului ~i areolei
cu un produs emolient, alcalin;
Evolutie. Complicatii. Prognostic • durata aIaptarii de 10-15 min pentru un supt;
Daca evolutia limfangitelor este de obicei • prevenirea aparitiei ragadelor ~i instituirea precoce
catre rezol utie (mai rar catre mastite), evolutia unei a unui tratament adecvat In cazul producerii
mastite se face de obicei spre abcedare. Chiar daca acestora;
abcesul a fost incizat la timp, evolutia poate sa nu • alternarea sanilor pentru supt, pentru ca fisurile
Inceteze ~i sa fie interesati ~i alti lobi. Complicatiile provocate la un san sa se vindece mai u~or In
mastitei sunt rare. Se citeaza septicemia ~i perioada de repaos;
septicopioemia cu diseminari ~i determinari de abcese • golirea completa a sanului dupa fiecare supt
metastaticeIn special In rinichi, oase, sistem nervos este 0 regula ce trebuie respectata cu strictete;
central. La fel, infectand valvele cardiace, stafilococul • evitarea pe cat posibil a stoarcerii sanului, mai
poate produce endocardita acuta. ales cu mana;
De aceea, din cauza numeroaselor complicatii, • purtarea de ma~ti In perioada In care se alapteaza;
tratamentul bacteriemiei stafilococice este un tratament • ablactarea profilactica se recomanda la lehuzele
antibiotic prelungit (10-14 zile, de obicei), iar In cu antecedente de limfangita sau mastita;
caz de complicatii metastatice (cu deosebire In • combaterea surselor de infeqie din mediu.
endocardite) terapia se extinde mai mult .
ocomplicatie de temut este ~ocul toxico-
Tratamentul curativ
septic prin exotoxinele stafilococice, cu 0 mortalitate Obiectivele tratamentului curativ sunt: evitarea
ridicata. abcedarii ~i mentinerea capacitatii de alaptare dupa
vindecare.
Flegmonul difuz secundar ~i mastita necrozanta
sunt complicatii excePtionale, dar posibile, urmate, • In limfangita se recomanda un tratament general
cu antibiotice cu spectru larg, antipiretice, antalgice,
In cazurile de supravietuire, de supuratii prelungite
local, comprese cu solutii antiseptice ~i punga
sau de sfacelarea ~i eliminarea glandei.
cu gheata, sanul va fi golit mecanic cu ajutorul
Cronicizarea infeqiei (abcesul cronic), sechelele
pompitelor (laptele poate fi utilizat dupa fierbere).
inflamatorii ~i operatorii due la tulburari funqionale
Tratamentul va fi aplicat pana la amendarea
importante ~i la deformatii inestetice ale sanului.
simptomatologiei locale ~i generale, dupa care
Pentru fat exista doua pericole: alaptarea va putea fi reluata.
782
• Mastita nesupurata beneficiaza de acela~i tratament,
dar este de mai lung a durata (cel putin 10 zile).
Daca fenomenele locale nu se remit, se recomanda
aplicare de caldura locaIa in scoptiI colectarii ~i
obtinerii unei delimitari ~i maturari a abcesului,
dupa care se va trece la cura chirurgicala. Pana
acum aproximativ doua decenii se recomanda
ablactarea ca 0 masura ajutatoare a tratamentului
mastitei. Cercetarile mai noi au aratat, insa, ca
staza laptelui este un factor in plus de favorizare
a infeqiei, complicatiile abceselor fiind mai
frecvente la femeile care au oprit alaptarea In
consecinta, se indica continuarea alaptarii.
• Mastita supurata - sub proteqie de antibiotice se
practica incizie, debridare ~i drenajul coleqiei.
Incizia se executa la nivelul zonei colectate, tinand
cont de forma anatomo-clinid. ~i topografidFl.
Tipuri de incizie:
Dupa incizie se impune ruperea digital a a
septurilor coleqiei (daca acestea exista), iar in cazul
unor hemoragii se impune tamponament cu fa~a
imbibata cu apa oxigenata sau un alt antiseptic. Se
impune schimbarea me~ei la 24 h.
incizia radiala - pleaca de la nivelul areolei ~i
trece peste zona de maxima fluctuenta, permite
un drenaj bun, dar lasa cicatrici inestetice;
incizia pliului submamar este preferata in abcesele
retromamare sau in localizarile de la nivelul
cadranelor inferioare, drenajul este foarte bun ~i
cicatricea este estetica;
incizia periareolara este indicata doar in abcesele
superficiale, cicatricea este foarte estetica;
incizia circumferentiala c~ntrata pe zona de
fluctuenta are acelea~i dezavantaje ca ~i incizia
radiala .
Debridarea intinsa digitaIase practica in to ate
cazurile, pentru a evacua complet abcesul sau
abcesele, urmata de lavaj cu solutii antiseptice sau
apa oxigenata.
Drenajul decliv este obligatoriu, indiferent d~
localizarea inciziei ~i se face cu me~a sau tub de
cauciuc. Uneori se poate practica drenajul cu cateter
percutan, ca 0 alternativa la drenajul chirurgieal4.
Antibioterapia initiala eu speetru larg va fi
continuata in funqie de rezultatul eulturilor ~i
antibiogramei.
TRATAT DE OBSTETRIC4
Ablaetarea este recomandata de majoritatea
autorilor.
In general, evolutia este favorabila ~i remisiunea
se obtine in 2-3 saptamani25,26.
,
11. Inflamatiile cronice
Introducere. Mastita cronica este 0
leziune freevent restanta, reprezentata de 0 formatiune
de dimensiuni relativ reduse, alcatuita dintr-un perete
sclerofibros cu cloazonari interne, ce determina
multiple eavitati pline cu puroi, alteori formatiunea
este eonstituita dintr-un tesut dens, seleros, in care
se gasese miei eavitati ce contin 0 serozitate
necaracteristica.
Aspectul "slaninos" pe seqiune poate sugera
un proces neoplazic.
Etiologie. Mastita cronica este foarte rar
primara, eel mai frecvent este secundara unei forme
acute incoreet tratate.
Ca faetori favorizanti notam: procese
inflamatorii in post partum (galactoforita, mastita),
eetazii ductale secretante, galactocel in post-partum,
antibioterapie incomplet efeetuata. Mentionam ca
etiologia nu este evidenta in toate cazurile.
Forme clinice
Mastita eronica imbraca doua forme eliniee:
• Forma pseudotumorala, ce se earaeterizeaza prin
prezen1a unei formatiuni de dimensiuni miei,
bine eonturata, densa, situata frecvent
perimamelonar, ce desere~te sau nu la tratament,
mobiHi pe planurile profunde, fara fenomene
inflamatorii locale. Adenopatia axilara poate fi
prezenta. Starea generaU nu este influentata.
• Forma inflamatorie, ee evolueaza eu stare gen-
erala u~or influentata, eu subfebrilitate, pe fondul
evolutiei lente a unui viitor abees (eoleetat sau
nu), ee urmeaza unui proees inflamator inadeevat
tratat. La palpare se deeeleaza eu difieultate 0
zona infiltrata, dureroasa, eu tegumente modifieate-
freevent (uneori ehiar eu aspect de "eoaja de
. portoeala"), eu retraqie mamelonara, eu sau far$
seurgeri purulente la nivelul mamelonului, se'
pot asoeia ~i zone de fistulizare. Adenopatia
axilara este prezenta10,29.
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4 783

Diagnostic para clinic

~ Luca
Mamografia ~i ecografia sunt investigatiile
curente ce pot stabili caracterul benign sau malign
al formatiunii16. De~i in ultimele doua decenii, mijloacele de
Punctia biopsie sau FNA (Fine Needle Aspi- diagnostic ~i tratament in boala tromboembolica au
ration) permite investigatia citologica sau, in cazul devenit din ce in ce mai eficiente, statisticile tarilor
extragerii de puroi, se poate evidentia germenul dezvoltate mentioneaza ca principal a cauza de
cauzaJl7,28,30. mortalitate materna in lehuzie este embolia pulmonara.
Biopsia ~i examenul histopatologic Aceasta complicatie tragica este cu atat mai
extemporaneu stabilesc diagnosticul de certitudine. de temut, cu cat Intr-o indelungata experienta clinica
Celelalte investigatii sunt mai putin relevante obstetricienii au putut sa asiste la moartea brutal a a
pentru diagnostic. unei lauze In aparenta buna stare de sanatate.
Frecventa. Este dificil sa se aprecieze
Diagnostic diferential incidenta accidentelor tromboembolice in lehuzie

• N eoplasmul de san trebuie discutat In formele deoarece conditiile aparente sunt diferite (na~teri
pseudotumorale, examenele paraclinice sunt cele normale, operatii cezariene, dilacerari de tesuturi,
care stabilesc diagnosticul. infectie puerperala etc.) ~i, In plus, unele manifestari
• Tumorile benigne ale sanului (fibroadenomul minore ale tromboflebitelor gambei, ale venelor
mamar, tumora philodes, mastoza fibrochistica, pelviene ~i chiar ale microemboliilor pulmonare nu
papilomul intraductal) sunt dificil de diagnosticat sunt apreciate clinic ca atare ~i, deci, neconsemnate.
in lehuzie, examenul clinic ~i investigatiile In general se apreciaza ca boala tromboem-
paraclinice stabilesc diagnosticul de certitudine. bolica puerperala se intalne~te In 0,5% la lehuzele
• Tuberculoza sanului este 0 afectiune foarte radi, care au nascut pe cale naturala, ca sa creasca la
cu manifestare clinica necaracteristica, este 1-2% dupa operatia cezariana5. Cum posibilitatile
diagnosticata prin examen anatomopatologic, de diagnostic paraclinic prin ultrasunete, Doppler
bacilul Koch nu este intotdeauna pus In pulsatil ~i Doppler color, computer-tomografie, RMN
evidenW·31. pun in evidenta primordialitatea tromboemboliei
• Mastita luetica, diabetica, granulomatoasa, cu pel viene, frecventa localizarii in venele ovariene
Corynebacterium, actinomicoza mamara, chistul este apreciata intre 0,18-2% In na~terile normale ~i
hidatic mamar sunt afectiuni tumorale rar intalnite 1-2% dupa operatiile cezariene7,16,32,42.
~i dificil de diagnosticat chiar prin examenul Etiopatogenie. Cu 100 ani inainte, Virchow
biopsic, examenul serologic ~i bacteriologic2,5,l2,13,l6. descrie 0 triada de factori care au un rol esential in
• Limfom non Hodgkinian mamar (uni sau bila- initierea coagularii intravasculare: leziunea peretelui
teral)1 . vascular, staza ~i modificarile locale ale factorilor
de coagulare.
Conduita In 1950 Murley a sintetizat multiplii factori
• Conduita profilactica vizeaza diagnosticul precoce care se combina in etiologia bolii tromboembolice:
~i tratamentul corect al formelor acute. staza, modificari in coagulabilitatea sanguina ~i alti
• Conduita curativa este in exclusivitate chirurgicala factori. Se poate adauga a patra cauza principala
~i consta in excizia larga a formatiunii, cu in lehuzie, poate cea mai importanta, infec!ia.
drenaj in formele inflamatorii, cu sutura primara
in formele tumorale. Antibioterapia cu spectru a) Staza. Incetinirea curentului sangelui ~i contactul
larg este indicata 10-14 zile. Recidivele sunt prelungit cu peretele venos permite formarea cheagului
posibile intr un procent de 10% din cazufi25,26. local dupa schema generala a coaguIariFl:
784 TRATAT DE OBSTETRIC4

);> Leziune + plachete ----->

adezivitate c) Alti factori
Ca factori favorizanti s-au mal incnmmat:
agregare
~ PF 3 + ADP anemia, ~ocul, hemoragiile, hipoproteinemia,
obezitatea, varsta inaintata, dilacerari tisulare in
Y Trornboplastina tisulara + VII CaH ~
interventii obstetricale, opera~ia cezariana (care cre~te
~ activator extrinsec
riscul de 9 ori fa~a de na~terea naturala), suprimarea
y XII + XI + IX + PF3 + VII CaH ~
lacta~iei prin estrogeni, multiparitatea, deshidratarea,
~ activator intrinsec
policitemia.
'Y X + V + PF3 + CaH
activator extrin sec
-------->
activator intrinsec
activator corn un d) lnfectia. Grade variabile de tromboflebita
intovara~esc cele mai multe cazuri de metrita ~i
activator comun parametrita puerperala. Cele mai interesate sunt
);> Protrornbina ------.---> trornbina
venele ovariene care, drenand regiunea superioara a
Ca
uterului, sunt cuprinse in procesul infeqios endo-
'Y Fibrinogen ~bina-) fibrina polirner miometrial. Procesul este de obicei unilateral, cel
Fibrina polirner + VIII ~---+ fibrina stabila mai adesea de partea dreapta, extinzandu-se la vena
CaVal, la venele ileofemurale6,l5.17, dar poate afecta
~i venele ovariene stangi sau sa evolueze bila-
In sarcina si, lehuzie, staza venoasa in regiunea
~ tera}l.9. Extensia se face in doua moduri principale:
decliva este favorizata de factori multipli. Modificarile procesul ini~ial de flebotromboza difuza in pelvis,
vasculare (textura vaselor devine mai pu~in dens a) ,
cu proliferarea ~i infectarea secundara a trombusului,
cre~terea volumului sanguin cu aproximativ 40%,
afectarea endoteliului ~i a structurilor venoase, sau
dezvoltarea deosebita a vascularizatiei uterine si
procesul secundar unei tromboflebite, procesul
pelviene, compresiunea uterului gravid duc la 0
incepand din afara ca 0 infec~ie parametriala
staz3. relativa in circula~ia de intoarcere a membrelor
perivenoasa ~i venoasa, cu alterarea endovenei ~i
inferioare ~i determina 0 cre~tere a presiunii in
venele membrelor inferioare, care atinge dublul sau constituirea cheagului, pe care se localizeaza ~i
triplul presiunii venoase din membrele superioare. prolifereaza germenii infectan~i, in special anaerobi.
La aceste fenomene fiziologice se pot adauga Invazia microbiana a trombusurilor duce la lichefierea
alte conditii de staza: compresiunea in spa~iile poplitee supurata a lor ~i fragmentarea in microtrombi ce se
de catre suporturile mesei ginecologice intr-o expulzie elibereaza in circularie ca metastaze septice cu
prelungita, repausul la pat prelungit dupa interven~ii insaman~ari pulmonare, hepatice, cerebrale ~i cu
obstetricale sau chirurgicale, stari patologice asociate intretinerea focarelor permanente de insaman~are
etc.
sanguina (Worms).

b) M odificari flu idocoagulante Flebotromboze, tromboflebite.

Cre~terea agregarii ~i a adezivita~ii Pentru Cruveilleier, 0 leziune endoteliala primitiva
trombocitare, a factorilor I, VII, VIII, IV ~i X, este indispensabila formarii unui cheag. Ulterior s-a
boga~ia de tromboplastina, a caducei, trofoblastului demonstrat ca tromboza poate fi ini~iata ~i in peretele
~i a lichidului amniotic sunt fenomene obi~nuite ale venos alterat secundar. Formarea trombusului local
sarcinii, precum ~i scaderea sistemului fibrinolitic. (staza, hipercoagulabilitate, aqiune toxica micro-
Aceste fenomene sunt exagerate in travaliu. Revenirea biana etc.) nu altereaza Inca peretele venos. Cheagul
la normal a sistemului fibrinolitic se face la 15-60 ramane liber in lumenul vasului, ata~at de perete
de minute dupa delivren~a. numai printr-Idn pedicol sub~ire reprezentat de
Dupa 8-12 zile de la na~tere se produce trombusul initial sanguin aderent. Cheagul nu este
insa 0 noua cre~tere a fibrinogenului, 0 cre~tere a obturativ, sangele curgand liber pe langa el. Este
adezivita~ii plachetare, factorul VIII ramanand inca situa~ia emboliilor pulmonare, uneori fulgeratoare,
ridicat, perioada fiind propice un ui nou proces fara 0 simptomatologie anterioara locala, la care
tromboembolic. cheagul voluminos pulmonar arata originea intr-o
CapitolullO - LEHUziA PATOLOGIC4 785

vena mare. Alteori, la necropsie nu se gase~te c) Semne clinice

originea cheagului sau trombectomiile gasesc cheaguri • Edem profund al masei musculare gambiere
libere fad alterari venoase. Este stadiul de tradus prin marirea de volum apreciabila masurand
flebotromboza. la 10-12 cm de varful rotulei circumferinta
Alterarea peretelui venos se realizeaza de gambei, comparativ cu piciorul sanatos. Nu exista
catre cheagul ce crqte In volum, devine aderent la edem maleolar.
peretele venos, produdind 0 reaqie inflamatorie • Tensiune in masa musculara gambiera (Neuhof),
intensa a Intregului pachet vasculo-nervos (vena. apreciata cu gamba in flexie ~i piciorul sprijinit
artera, nervi ~i limfatice), prin proces iritativ local pe pat.
(de exemplu, cateter, substanfe intravenoase iritante) • Durere provocata pe traiectul venos de la gamba,
sau, cel mai adesea, prin proces infeqios; mecanismul spafiul popliteu, coapsa ~i regiunea inghinala;
cel mai frecvent in infeqia puerperala: tromboflebite. • Semnul lui Romans (durere provocata de flexia
Stadiul de flebotromboza este pasager, de piciorului pe gamba) (fig. lOA.lr3;
cele mai muIte ori surprinderea evolutiva a procesului • Cre~terea temperaturii locale;
fiind in stadii de tromboflebita. • Sensibilitatea partilor moi superficiale;
• Dilatafia venelor pretibiale, zise "vene santinela"
(Pratt) .
Diagnostic

Diagnostic clinic Diagnostic paraclinic

a) Semne generale. Un examen sistematic zilnic Examenele de laborator nu sunt specifice.
al tuturor lehuzelor poate decela 0 serie de Bilanful inflamator este pozitiv (hiperleucocitoza,
semne fruste ~i disociabile Inca de la inceputul crqterea vitezei de sedimentare, cre~terea proteinei
bolii, de obicei la sfaqitul primei saptamani de C reactive). hipercoagulabiJitatea este frecventa in
lehuzie sau mai devreme. cursul leziunii imediate, iar testele de hipercoagu-
• Modificarile pulsului ~i temperaturii sunt variabile, labilitate (timp de coagulare, timp Rowel, valoarea
dar constante de la Inceput. Pulsul se accelereaza protrombinei, testul de toleranta la heparina, tromb-
zilnic, incat inscrierea lui are un aspect scalari- elastograma) nu pot sa afirme singure diagnosticul
form (pulsul cafarator al lui Mahler) chiar inainte de tromboflebita. Ele sunt insa absolut edificatoare
de ascensiunea termica. In urmarirea tratamentului anticoagulant. La fel,
• Temperatura ascensioneaza constant. ajungand
cu sau fara frison la 38°-38,saC.
• Bolnava poate acuza 0 senzafie de angoasa
penibila (posibil determinata de metastaze
pulmonare nesesizabile).
b) Semne functionale
• Semne cruro-gambiere, cu semnificafie deosebita
cand sunt unilaterale: crampe musculare,
furnicaturi, senzafie de greutate ~i tensiune
dureroasa in gamba, durere in masa musculara
gambiera;
• Semne pel viene: tulburari urinare (polakiurie,
retenfie);
• Tulburari intestinale: meteorism, constipafie;
• Semne toracice: in afara unui junghi puternic
Fig. 10.4.1: 1. PaJparea mas"ei musculare gambiere cu senzatie
toracic cu tulburari cardio-pulmonare consecu- de tensiune dureroasa; 2. Semnul lui Homans. Dorsoflexia
tive (semn al unei embolii pulmonare), pot piciorului decJan~eaza 0 durere in gamba care limiteaza
surveni microembolii traduse prin tuse, uneori, amplitudinea mi~carii; 3. Proieqia pachetului vasculo-nervos
tibial
expectorafie sanguinolenta, stare de nelini~te.
786
dozarea dimerilor (prin distruqia fibrinei), a PAI-1
(plasminogen activator inhibator 1). Proba cu fi-
brinogen marcat, nu intra in investigatiile curente,
neavand, de altfel, 0 semnificatie specifica.
Avand in vedere fiabilitatea ultrasonografica
a investigatiilor Doppler pulsatil ~i color, a rezonantei
magnetice nucleare ~i a computer-tomografiei,
flebografia ~i impedanta pletismografica sunt rar
sau deloc indicate.
1. Ultrasonografia in timp real, sugerata de Munsik
in 1981 ~i preconizata de Warhit (1984) ~i
Wilson (1983), a adus un mare aport, in spe-
cial, in diagnosticul tromboflebitelor pel viene ,
cu deosebire in tromboflebita ovariana.
Tromboflebita este reprezentata de 0 imagine
tubulara hipoecogena continand sau fiind inconjurata
de multiple imagini ecogene cu structura anecogena
tubulara in portiunea inferioara, corespunzand venei
ovariene dilatate.
Sunt analiza~i diferi~i parametri: diametrul ~i
depresibilitatea venelor, talia ~i lungimea trombusului,
gradul de ecogenitate, mobilitatea extremita~ii sale
cefalice in respira~ie ~i manevra Valsalva, extensia
la celelalte vene, in special in vena cava inferioara3.
o leziune hipoecogena sugereaza un trombus re-
cent, 0 dilatatie venoasa asimetrica ce suspecteaza
diagnosticul.
Un examen normal nu elimina diagnosticul ~i
exista numeroase examene fals negative, ultrasonogra-
fia singura avand 0 siguran~a de aproximativ 52%40.
De aceea, in fa~a unei imagini anecogene
care evoca un vas, este esen~iala completarea printr-un
reperaj color ~i un studiu prin Doppler pulsatil,
pentru a preciza reperele anatomice, a afirma sau
nu permeabilitatea ~i a defini caracterul par~ial sau
complet al trombozei.
Codajul color permite reperarea precisa ~i
u~oara a vaselor pe care vrem sa le studiem ~i
permite, in particular, sa se vizualizeze venele
ovariene normale sau lezate32 (fig. 1004.2).
2. Tomodensitometria. Ini~iata de Saffer in 1981
~i perfec~ionata prin utilizarea produsului de
contrast de catre Ross (1983), computero-
tomografia (CT) are avantaje numeroase fa~a de
ecografia simpla sau completata prin Doppler
color ~i Doppler pulsatil, in special pentru
examenele clinice fals negati ve6, crescand
valabilitatea diagnosticului impreuna cu RMN
la aproape 100%40.Criteriile descrise de Zerhouni
in 1979 se aplica ~i in CT pelviana: vizualizarea
TRATAT DE OBSTETRIC4
unel Imag1ll1 venoase, dilatate ovalar, cu un
con~inut intraluminal de intensitate slaM in centru
(hipodensitate corespunzatoare trombusului) ~i
inconjurata, dupa injectarea produsului de con-
trast, de 0 arie proeminenta de contrast circu-
lara (halou hiperdens corespunzator peretelui
vascular) (fig. lOA.W. Metoda este net superioara
ecografiei, Dunnihood9 apreciind, din literatura,
un diagnostic corect in 79,1 % din cazuri.
3. Rezonanta magnetidi nucleara ca metoda de
diagnostic a fost publicata pentru prima data de
Martin in 1986.
Trombozele apar albe ~i stralucitoare,
traducandu-se printr-un semnal de intensitate inalta
fata de vasele normale, care sunt negre (intensitate
joasa a sangelui circulant), sau fa~a de tesuturile
vecine inflamatorii. Marea afinitate pentru sange ~i
incarcatura in particulele de fier con~inut ~i met-
hemoglobina permite sa se aprecieze vechimea
trombusuluP2.
4. Laparoscopia. In situa~ii neclare, unii au
recomandat laparoscopia pentru elucidarea
diagnosticului36.
Forme clinice
a) Tromboflebitele membrelor inferioare
(a) Tromboflebita superficiala survine pe fondul
dilata~iilor varicoase. Pachetele varicoase devin
indurate, dureroase, cu fenomene inflamatorii
adiacente (edem perivaricos, infiltra~ie, ro~ea~a
tegumentelor); embolia este 0 complica~ie rara.
(b) Tromboflebita profunda poate fi anuntata de
semne generale ale tromboflebitelor: tahicardia,
puIs ca~arator, ascensiune febrila inexplicabila,
stare de nelini~te etc., iar local - de fenomene
subiective de durere, tensiune, crampe.
In perioada de stare se palpeaza 0 imp astare
a mu~chilor gambei cu sensibilitate ~i uneori indura~ie
in venele profunde (peroneale ~i tibiale posterioare).
Alteori procesul incepe in talpa piciorului ~i
sensibilitatea se gase~te in aceasta regiune. Semnul
Romans poate fi pozitiv, circumferin~a gambei este
marita. Cand tromboza este completa ~i cuprinde
venele ileo-femurale, se observa 0 angorjare a venelor
superficiale, edem marc at al membrului respectiv,
alb, cu tegumente intens lucioase, adenopatie inghinaIa,
durere vie la cea mai mica mi~care, aspectul de
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4 787

3 4
Fig. 10.4.2. Tromboflebita ovariana. Ultrasonografia Doppler color: 1. Tromboflebita ovariana. Vena ovariana dreapta trombozata
inaintea vaselor iliace (sectiune sagitala); 2. Vena ovarica trombozata pana la intrarea in vena cava inferioara (sectiune sagitala);
3. Aceea~i imagine - sectiune sagitala; 4. Computertomografie. Imagine hipodensa in afara ureterului stang.

phlegmasia alba dolens mai rar intiUnit.
(c) Tromboflebitele bilaterale d' emblee sau seeundare
(flebita in baseula) sunt rare, eaei tratamentul
previne bilateralizarea.
b) Tromboflebitele pelviene
Tromboflebitele pelviene20 (fig. 10.4.4) sunt
eele mai freevente in obstetrica, punetul de pleeare
pelvian fiind predominant fata de eel gambier in
tromboflebitele ehirurgieale. Uneori sunt anuntate
de 0 embolie pulmonara aparent primitiva. De obieei
apar in eadrul infeqiei puerperale, eonstituind tabloul
tromboflebitelor septiee.
Manifestarea simptomatologiei tromboflebitelor
septiee este, de obieei, tardiva (intre 10-15 zile).
Aparitia preeoee, inainte de ziua a 5-a, este rara
(15-20%), iar aparitia foarte tardiv~ (10-20 de zile)
- la fel de rara. In mod c1asie, se deseriu trei etape
c1iniee ale evolutiei:
Perioada de debut
In prima saptamana de lehuzie primele
manifestari, pe fondul unei endometrite, reprezinta
exaeerbarea unor fenomene generale sau aparitia
unor semne alarmante: temperatura ridieata, agitatie,
anorexie, paloare.
Perioada de stare.
Primul semn este un frison solemn, durand
10-30 de minute. Bolnava este palida, uneori eianotica,
eu stare generala gray alterata, puIs filiform, urmat
de aseensiune termica importanta (39°C-40°C);
episodul se termina printr-o transpiratie abundenta,
dupa care starea general a revine la normal. Frisonul
788 TRATAT DE OBSTETRIC4

.5

7 8

Fig. 10.4.3. TrombofIebita ovariana. Tomografie computerizata: 1. Trombus in vena ovariana dreapta, in partea sa inferioara: imagine
caracteristicii, ovalarii hipodensa, inconjurata de un inel hiperdens; 2. Trombus in vena ovariana dreapta, in 113 medie; 3. Trombus
in vena ovariana, la unirea cu vena cava inferioara; 4. Vena cava inferioara eu un trombus mic; 5. Trombus in vena ovarian a
dreapta, in 113 inferioarii; 6. Tromboza ovariana-cava inferioara; 7. Tromboza ovariana cu tromboza importanta a cavei inferioare;
8. Trombus in cava inferioara.

poate fi unic, poate sa se repete de mai multe ori abdominala, dureri laterouterine, 0 zona dureroasa
pe zi sau poate sa survina la 2-3 zile. Intre frisoane, de la cornul uterin la ombilic, fenomene vezicale ~i
temperatura poate ajunge la normal sau persista anorectale. Rar s-a observat sindrom de obstruqie
intre 37°-38°. In general este capricioasa, putand ureterala39.
oscila in cursul aceleia~i zile. Pulsul urmeaza curba Tactul vaginal nu aduce semne importante:
termica. Pulsul "catarator" al lui Mahler este mai uter subinvoluat, lochii purulente, infiltrate parame-
rar (spre deosebire de flebotromboza nesupurata). triale (rar se palpeaza cordoane venoase trombozate).
Acceleratia pulsului i~i pastreaza insa semnificatia Gibbs considera ca principal argument de
printre semnele precursoare ale emboliei. tromboflebita septicii, ameliorarea infectiei pelviene
Intre frisoane, bolnava se simte relativ bine. sub tratament antibiotic, dar, de~i cu 0 stare gen-
Aceste perioade alternative de ameliorare ~i recadere erala aparent buna, in mod contradictoriu, apar
impun tromboflebitei respective un caracter particular. frisoane ~i ascensiuni febrile brutale (febra enig-
Semnele locale sunt ~terse: u~oara balonare matica dupa Dunn ~i Van Voorrhus).
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4 789

Muniks ~i Gillanders (1985) mentioneaza pnn microembolii septice in diverse organe

prezenta durerii in abdomenul inferior ~i flancuri, (pulmonare, renale, hepatice, cerebrale).
iar uneori palparea unei mase tumorale infiltrative Hemocultura este de cele mai multe ori
moi ~i sensibile, imediat sub cornul uterin (vizibila pozitiva.
~i ecografic sub forma pseudotumorala? I. Forma prelungita evolueaza 4-5 saptamani cu
Suspiciunea clinica a unei tromboflebite septice aspect de stare septicemica intermitenta (frisoane,
poate fi confirmata prin testul la heparina. febra), separata de acalmie aproape totala.
Administrarea de heparina, in cazul in care 0 febra Forma atenuata evolueaza lent ~i apare tardi v
septica se continua, cu tot tratamentul intensiv an- in lauzie.
tibiotic ~i fara motivatie local3., duce la 0 scadere Accidentele febrile ~i frisoanele sunt rare ~i
in lizis a febrei, confirmand astfel diagnosticul de de mai putina intensitate, starea generala - putin
tromboflebita septica ~i impunand continuarea alteratiL Bolnava, in general, se vindeca cu remanenta
tratamentului anticoagulant concomitent cu cel anti- unei supuratii locale.
bioticlO. Evolutie, complicatii. Perioada de stare a
Desigur ca diagnosticul, prin complexul de tromboflebitei septice pel viene dureaza 1-4 saptamfmi,
investigatii paraclinice: ultrasonografic, Doppler timp in care se poate complica cu embolii septice
pulsatil, Doppler color, computer-tomografic, rezonanta ~i cu evolutia in organele afectate a focarelor
magnetica nucleara - precizeaza diagnosticul. supurative, cu 0 stare prelungita septicopioemica,
In afara de simptomatologia clasica, endocardita, ~oc septic.
tromboflebia septica se mai poate prezenta sub alte Cea mai frecventa localizare a microemboliilor
forme clinice. este pulmonara, determinand infeqii supurate, abcese
Forma septico-pioemica se caracterizeaza printr- pulmonare, pleurezie supurata.
o curba termica cu mari oscilatii, frisoane, prin Emboliile pulmonare masive care pot sa duca
alterarea starii generale ~i determinarea de metastaze, la moarte subita sunt rare.
In general, trombusurile limiteaza infeqia,
cheagurile organizandu-se, tromboflebita septicii
imbracand aspectul de leziune locala, reziduala.
C) Embolia pulmonara
Cu toate ca embolia pulmonara2o (fig. 1004.5)
este rara, ea ramane riscnl major, adesea imprevizibil.
Embolia pulmonara post-partum, se poate
prezenta ca:
forma fulgeratoare (de obicei, embolie tardiva)
cu un tab Iou dramatic, adesea mortal in cateva
minute san ore. Doar interventia chirurgicala de
dezobstruqie a arterei pulmonare sub circulatie
extracorporeala poate, eventual, salva lehuza.

Fig. 10.4.4. Tromboflebitele pelviene. Trombusuri sanguine

care obtureaza in special plexurile ovariene ~i, incipient, vena Fig. 10.4.5. Embolia pulmonara.
iliaca comuna dreapta ~i vena cava inferioara.
790
forma cu simptomatologie medie: junghi vio-
lent, dispnee, angoasa. Electrocardiograma este
de un mare ajutor diagnostic, confirmarea
accidentului putand fi facuta de scintigrafie-
radiografie pulmonara.
forma cu simptomatologie frusta, care poate sa
treaca neobservata: acces de angoasa, tahicardie,
febra inexplicabila, mica expectoratie sanguino-
lentil.. Imaginea radiologica arata focarul pulmonar
sau revarsatul pleural.
d) Tromboflebitele cerebrale
Sunt foarte rare. Ele pot debuta printr-un
acces de cefalee intensa ce precede sindromul
convulsiv, care poate fi confundat cu un acces de
ec1ampsie post-partum. Alteori imbraca 0 forma
prohibita de tip confuzional sau delirant.
Tratament
Tratamentul preventive Masurile preven-
tive in evitarea accidentelor tromboembolice sunt,
in primul rand, elementele majore ale bunei conduite
in sarcina, travaliu ~i lauzie:
Mobilizarea precoce, din prima zi a lauziei;
Masurile element are de prevenire a infectiei
puerperale (asepsie, antisepsie). In cazurile cu
risc, antibioterapie majora ~i scurta, in special
in operatiile cezariene;
Evitarea delabrarilor tisulare, sutura lor
chirurgicala;
Corectarea anemiei preexistente sau consecutive
unei hemoragii in post-partum;
Tratamentul maladiilor asociate sarClllll
(preec1ampsie, diabet etc.);
Tratamentul precoce ~i energic al infectiei
puerperale;
In cazurile de mare risc (cardiopatii embolice,
proteze valvulare) - tratament anticoagulant
profilactic cu doze mici de heparina, 5.000 VI
subcutanat, la 12 ore, heparina calcica
(calciparine) sau heparina cu greutate molecu-
lara mica (Low Molecular Weight Heparins -
LMWH), tratament de e1ectie in profi1axia
trombozei venoase profunde (nadroparina,
logiparina, 50 VI/24 ore, enoxiparina, reviparina
- aproximativ 4.000 VI la 24 de ore).
La fel, dar mai putin utilizata este hirudin a
(15 mg la 12 ore, 8-12 zile).
TRATAT DE OBSTETRlC4
Tratamentul curativ
a) Tromboflebita superficiala. Tratamentu1 este
aproape exc1usiv local: repaus cu gamba ridicata,
comprese umede, unguente anticoagulante
(hepatrombin, lasonil), trofice ale peretelui venos
(troxevasin troxerutin), antiinflamatorii-analgetice
(fenilbutazona), medicamente antiagregante,
antiinflamatorii, aspirina, fenilbutazona, diclofenac,
indometacin retard, ibuprofen - per os sau in
supozitoare - eventual antibiotice, dnd se adauga
fenomene inflamatorii.
b) Tromboflebita profunda - Tromboflebita septica
Tratamentul de baza a1 tromboflebite1or este
tratamentul anticoagulant. Este de dorit ca in perioada
tratamentu1ui energic initial heparinic, bolnava sa
fie in repaus, pentru a evita deta~area umii trombus
~i embolia consecutiva.
Heparinoterapia trebuie sa fie administrata
continuu (prin perfuzie intravenoasa) sau intermitent,
prin injectii intravenoase intermitente (mai rar subcutanat)
in doze suficiente pentru a mentine timpul partial de
tromboplastina la 1,5-3 ori (60-90 s) din timpul
normal sau concentratia serica de heparina la 0,2-
0,7 VI/ml. Se poate incepe printr-o administrare in
bolus intravenos de 5 .OOO-IQ .000 VI, urmata de
perfuzie cu 1.000-1.500 VI/ora sau injectari de
5.000-10.000 VI, la 4-6 ore. Subcutanat se
administreaza 5.000-17.500 VI, la 12 ore. Vnele
paciente au nevoie de 0 doza superioara, din cauza
efectelor heparinazelor produse de bacterii infectante.
Vtilizarea heparinelor cu greutate moleculara mica
(LMWH) prin inhibitia redusa a trombinei, deci cu
activitate anticoagulanta redus~, dar prin actiunea
anti factor X, deci antitrombotica puternica, evita
riscurile sangerarilor ~i ale trombodtopeniei.
Dozele curative sunt de 200 VI/kg, divizate
in prize zilnice, fara necesitatea monitorizarii de
laborator.
Heparinoterapia va fi continuata 7-10 zile
(sub control al coagularii, timp partial de
tromboplastina ~i sub control ecografic - Doppler
pulsatil color, eventual CT ~i RMN. Terapia antico-
agulanta oral a urmeaza a fi continuarea heparino-
terapiei pe 0 perioada mai greu de apreciat, in
medie, in cazurile serioase, de 8-12 saptamani.
Dozele obi~nuite sunt de 4-6 mg/zi de acenocumarol
(trombostop) in prime le 4-5 zile, urmate de doza
de intretinere, in medie de 2 mg/zi, dar cu largi
variatii individuale.
CapitolullO - LEHUZIA PATOLOGIC4
Contralul tratamentului se face cu timpul de
protrombina, a carui valoare trebuie sa fie crescuta
de 2-3 ori fat a de martor (indice Quick 20-30%).
Tratamentul antibiotic este absolut necesar in
tromboflebitele septice sau in fenomene inflamatorii
supraadaugate. Antibioterapia va acoperi germeni
aerobi ~i anaerabi, infectia fiind polimicrobiana.
Mobilizarea va fi permisa in cazul efectului
clinic satisfacator, al testelor biologice ~i paraclinice
care confirma eficacitatea tratamentelor.
Tratamentul chirurgical este indicat in cazurile
de e~ec al tratamentului medical (heparinoterapie,
antibioterapie), in persistenta hemoculturilor pozitive,
in persistenta unui tablou septicopioemic chiar cu
hemoculturi negative, prezenta de embolii pulmonare
sau fenomene de insuficienta acuta pulmonara de-
terminate de embolii. In aceste situatii solutiile sunt
reprezentate (dupa localizarea imagistica a zonei
trombozante) de trombectomii, ligaturi chirurgicale
de vene, instalarea unui filtru caval (vena caval
filter) ~i chiar histerectomie totala, pentru a ridica
un focar de insamantare permanenta de metraflebita.
Ligatura sau plicaturarea venei cave, preferata
de chirurgia clasica, a fost astazi inlocuita prin
plasarea filtrului caval (introdus prin jugulara sau
femorala), indicat de a fi plasat suprarena145, ligatura
venei cave implicand 0 disectie chirurgicala extensiva
intr-o zona anatomica foarte vascularizata in sarcina.
10.1. Infectia puerperaHi
v. Luca
10.2. ~ocul septic
J;G. Schenker
1. Aburel E, Savin, s: Infecfiile rflamare fn
ginecologie, Ginecologia, Ed. Medicala,
Bucure~ti, 1959
2. Abyd A: Screeningfor asymptomatic bacteriuria
in pregnancy urinalysis vs urine culture, Family
Practice 1991, 33(5), pp. 471-474
3. Alessandrescu D, Banceanu S, Herghelegiu "T,
Trailescu MD ~.a.: Peritonita post-partum, in
vol. Sindromul infectios in obstetrica, consfatuire,
Satu Mare, 21 Oct. 1988
791
4. Angelescu M, Benea Elisabtea: Cefalosporinele,
Viata Medicala, 1995, 30, pp. 2-3
5. Angelescu M: Ghid practic deAntibioterapie, Ed.
Medicala, Bucure~ti, 1988
6. Appuyio J, Ganesh V, Pecosi MM, Landau I
~.a.: Comparature clinical Evolution ofCeftizoxin
with Clindamycin and Gentamicin and Cefoxitrum
in the Treatment ofPostcesarean Endomyometrites,
Symp. Gyn. and Obst. 1985, vol 161, p. 518
7. Apter S, Shmamann S, Bese-Daruch G,
Rubinsteins Z ~.a.: CT of Pelvic Infection after
Cesarean Section, Clinical&Experimental Obstet-
rics & Gynecology 1992, 19(3), pp. 156-60
8. Ardeleanu J: Bacteriile anaerobe fn patologia
ginecologidi ~i obstetricala, B acteriologia,
virusologia,epidemiologia, parazitologia, 1983,
vol XXXVIII, 2, pp. 141-161
9. Arias F: Premature Rupture of the Foetal Mem-
branes in High Risk Pregnancy and Delivery, The
CV Mosby Comp, St Louis, 1984
10. Asrat T, Garite TJ: Management of Pr eterm Rup-
ture of Membranes Clin Obstet Gyn, 1991, 34(4),
pp. 736-745
11. Babill Stray-Pedersen, Witelaw A, Hormann EK,
Grogaord J ~.a.: Prevention of group B streptococ-
cal infection of new-born and puerperal women-Ef
fect of vaginal douching with chlorhexidine during
childbirth, J Obst Gyn, 1994, 14
12. Bachman WJ, Heise HR, Naessens MJ,
Timmerman GM: A study of Various Teste to
DetectAsymptomatic Urinary Tract Infection in an
Obstetric Population JAMA, 1993, 270/16, pp.
1971-1974
13. Badea I, Postelnicu R, Tanase E: Streptococii
din grupa B implicafi fnpuerperalitate, Sindramul
infeqios in obstetrica, Satu Mare, 1988
14. Bailey PP: Single-Dose Short-Term Therapy in
children and in Pregnant Women, Infection, 1994,
22/1, pp. 47-48
15. Balbaie Vlad: Bacteriologiamedicala, Ed. Medi-
cala, Bucurqti, 1984
16. Ball H, Cook J, Wisew W, Halushka P: Role of
Tromboxane, Prostaglandines and Leukotrienes in
Endotoxic and Septic Shock, Intensive Care Med.
1996, 12, pp. 116-126
17. Bals M: Terapia infecfiei, Ed. Medicala, Bucure~ti,
1976
18. Balta N: Rolul biologic al oxidului nitric,
Medicala, 1995, 39, p. 3

SARCINII
D. Piiscut, L Munteanu,
B. Marinescu
Definitie, terminologie, clasificare
Termenul "avort" se refera la term in area
sarcinii, indiferent de cauza, inainte ca fatuI sa fie
capabil de viata extrauterina.
Cea mai laconica definitie a avortului a fost
elaborata de Hertig ~i Sheldon (1943)66: "expulzie
prematura a unui fat neviabil".
Criteriile de apreciere a viabilitatii fetale sunt
controversate. Astfel, in timp ce in SUA definitia
avortului este restransa la terminarea sarcinii inainte
de 20 de saptamani de gestatie, socotite din prima
zi a ultimului ciclu menstruap7, in alte state, avortul
este luat in considerate in funqie de greutatea
fetala (sub 1.000 g, sub 750 g sau sub 500 g).
In Romania, ca ~i in majoritatea tarilor care
au adoptat criteriile OMS de apreciere a viabilitatii
fetale (greutatea fetala de 1.000 de grame ~i varsta
sarcinii de 28 de saptamani), avortul este definit ca
terminarea sarcinii inainte de 28 de saptamani sau
expulzia unui fat sub 1.000 de grame.
Sintagma "avort spontan" se refera la
terminarea sarcinii fad masuri deliberate, in timp
ce "avortul indus" reprezinta J:ntreruperea evolutiei
sarcinii printr-o interventie deliberatal68•
"Pierderea sarcinii" ("miscarriage") expnma,
in acceptiunea generala, producerea spontana a
avortului, care poate fi izolata (accidentala) sau
repetata.
PATOLOGIA
Avortul spontan recurent (habitual), in mod
traditional, se refera la trei sau mai multe avorturi
spontane consecutive, iar avortul retinut (missed
abortion) este definit ca retentia produsului de
conceptie mort intrauterin timp de mai multe
saptamani37.
Avortul indus (provocat) poate fi:
a) legal, care se efectueaza de speciali~ti in
conditiile admise de lege; el include:
• Avortul terapeutic, care reprezinta
inireruperea sarcinii, inainte de perioada
viabilitatii fetale, in scopul ocrotirii
sanatatii mamei.
Potrivit Colegiului American al Obstetri-
cienilor ~i Ginecologilor (1987), avortul terapeutic
este indicat in urmatoarele situatii:
atunci dnd continuarea sarcinii ar putea sa
ameninte viata femeii sau sa-i afecteze serios
sanatatea;
cand sarcina este rezultatul unui viol sau incest
(avort etic);
dnd fatuI are anomalii fizice se,vere sau are
risc de retardare mint ala (avort eugenic).
In Romania, prevederile legale permit
efectuarea avortului terapeutic pana la 24 de
saptamani 153.
• Avortul voluntar (electiv sau "la cerere").
In Romania, acesta a devenit
posibil din 26 decembrie 1989 ~i poate
fi efectuat pe parcursul primelor 12
saptamani de sarcina.
b) ilegal (delictual), care, in imensa majoritate
a cazurilor, este provocat empiric.
In paragraful 8.25 al Conferintei
Internationale pentru Populatie ~i
808 TRATAT DE OBSTETRICA

Dezvoltare, ce a avut loc la Cairo 'in peste 40 de ani. Pentru aceea~i varsta paterna crqterea
1994, avortul provocat empiric este este de la 12% la 20%.
denumit avort nesigur (unsafe abortion), De asemenea, ineidenta avortului crqte daca
care, intr-o nota de subsol, este definit conceptia a avut loc la 3 luni dupa 0 na~tere61.
astfel: ,,0 procedura pentru intreruperea A vortul recurent (habitual) are 0 frecventa de
unei sarcini nedorite efectuata de aproximativ 1 la 300 de sarcinil64.
persoane necalificate sau intr-un mediu Studiile epidemiologice arata ca dupa patru
fara un minim standard medical".
avorturi spontane riscul avortului este de 40-50%71.
A vortul septic este aproape intotdeauna
consecinta unui avort ilegal ~i reprezinta principala
Etiopatogenie
cauza de deces matern ~i de morbiditate in cadrul
Mecanismul exact responsabil de avort nu
avortului provocat empiric (unsafe abortion)27. 37,97.
este 'intotdeauna clar, dar, 'in primele luni de sarcina,
In literatura occidentala este preferata
expulzia embrionului sau fetusului este precedata,
terminologia de "avort septic" 37,150,care 'in Stedman's
aproape 'intotdeauna, de moartea acestuia. Hemoragia
Medical Dictionary (1966) este definit ca "un avort
'in decidua bazala ~i modificarile necrotice din
asociat eu infectie ~i complicat cu febra, endometrita
. tesuturile adiacente sangerarii deta~eaza, partial sau
~i parametrita"150
total oul, care, la randul sau, actioneaza, probabil,
Literatura romaneasca a adoptat termenul de
ca un corp strain 'in uter, stimuland declan~area
"avort complicat prin infectie" 103, care, avand un
contractiilor uterine expulzive.
continut notional mai larg, acopera to ate diversele
Din acest motiv, consideratiile etiologice ale'
denumiri ale avortului infectat ~i ale complicatiilor
avortului precoce implica discutarea cauzelor mortii
sale, incluzand termenii de "avort infectat" (infectie embrionare.
uterina ~i pelvigenitala), "avort septic" (infectie
In avorturile din trimestrul al II-lea de sarcina,
sistemica eu punet de plecare uterul gravid), "avort
de obicei, fatuI este viu inainte de expulzie, astfel
toxico-septic" (prezenta intoxicatiilor septice ~i toxice
'incat trebuie invocate alte explicatii pentru producerea
severe, generate de infectia oului)41. avortului.
Moartea fatului poate fi cauzata de: anomalii
A. AVORTUL SPONTAN ale zigotului, boli sistemice materne ~i, probabil,
mai rar, de cele paterne.
Incidenta a) Factori fetali
A vortul spontan este cea mai comuna Dezvoltarea anormala a zigotului
complicatie a sarcinii ~i este responsabil de Hertig ~i Sheldon (1943) 66, analizand 1.000
semnificative necazuri pentru cuplurile doritoare de de avorturi spontane, au observat oua patologice. 'in
copn. care, la jumiitate din cazuri, embrionul a fost
Aproximativ 70% din embrionii umani queaza degenerat sau absent.
sa obtina viabilitatea ~i se estimeaza ca 50% sunt Poland ~i colab. (1981) 128 au identificat
pierduti 'inainte de prima intarziere a ciclului men- tulburari de crqtere, at at embrionare, cat ~i fetale,
strua144. la 40% din avorturile spontane sub 20 de saptamani.
Multe din aceste sarcini pierdute nu sunt La embrionii cu lungime cranio-caudaIa sub
recunoscute clinic. Recente studii, uzand de teste 30 mm, frecventa anomaliilor morfologice de
sensibile pentru depistarea gonadotropinei corionice dezvoltare a fost de 70%.
umane (hCG), au indicat ca rata actuala a sarcinilor La ace~tia s-au constatat, 'in 60% din cazuri,
irosite dupa implantare este de 31 %164.. anomalii cromozomiale.
Sarcinile clinic cunoscute sunt avortate 'in Pentru fetu~ii cu lungime cranio-caudala 'intre
15% din cazuri 'inainte de 20 de saptamani de 30 ~i 180 mm, frecventa anomaliilor cromozomiale
amenoree2. a fost de 25%.
Frecventa , avortului recunoscut clinic creste
, Anomaliile cromozomiale cauzeaza, cel putin,
de la 12% la femeile sub 20 de ani, la 26% la cele jumatate din avorturile survenite 'in primele saptamani
 Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 809

de gestatie, dupa care frecventa acestora scade rapid Varsta materna crescuta este asociata cu
~i constant (fig. 11.1.1)161. cre~terea incidentei acestor defecte, in special cu
63 trisomiile de grup D ~i G, ceea ce impune efectuarea
_N
E~
~u "'-
~- =~u~
CO
0'"
>0
u.
<>E
§'E
",0
20
30
40
60
_ L, ;:F;'i~1;;~!:~~;I:,cl
,~IfRd,lI\kV,-_-_~~'*~~~~
0,6",5, biopsiei vilozitatilor coriale ~i a amniocentezei la
10 ~
50 femeile peste 35 de ani.
Monosomia X (45 ,X) este, ca frecventa,
urmatoarea anomalie cromozomiala, ea fiind
compatibila cu viata (sindrom Turner). Nu este clar
de ce anumiti fetu~i sunt avortati, dar in asemenea
situatii, se pare, ca incidenta anomaliilor renale este
crescuta.
De asemenea, este neclar de ce sindromul
Turner se asociaza cu varsta tanara a mamei.
Avorturi Avorturi Fe\1mOr\i Nascu\i vii
trim. i trim, 11 in utero in Triploidia se asociaza frecvent cu degeneres-
trim, III
centa hidropica placentara. Mola hidatiforma partiala,
Fig. 11.1.1. Frecven\a anomaliilor cromozomiale in timpul sarClllll.
de obicei benigna, poate permite dezvoltarea fetala,
fiind 0 triploidie sau trisomie a cromozomului 16.
J acobs ~i Hassold (1980) 78 au raportat ca In aceste cazuri, fetu~ii sunt frecvent avortati
anomaliile cromozomiale sunt cauzate de erorile de devreme, iar cei cativa, "purta!i" mai mult, au
gametogeneza materna (25%), paterna (5%) ~i cele malformatii multiple.
ale fecundatiei ~i diviziunii zigotului (10%). Triploidia poate fi cauzata de: a) dispermi.e,
Trisomia autozomala este cea mai frecventa care este eel mai frecvent mecanism la specia umana;
anomalie cromozomiala asociata cu avortul (tabelul b) defect in meioza spermatogenezei rezultand 0 sperma
11.1.1). diploida; c) defect in meioza ovogenezei, in care
Pentru toti autozomii, cu exceptia primul sau al doilea globul polar este retinut.
cromozomului 1, au fost identificate trisomii, dar Este interesant faptul ca, varsta materna sau
cele mai frecvente sunt cele ale autozomilor 13, paterna avansata nu pare sa fie asociata cu aceasta
anomalie.
16, 18, 21 ~i 22.

Frecven\a tipurilor de anomalii cromozomiale in avort Tabelul 11.1.1

STUDII CROMOZOMIALE
22
N.
23854
0,7 L.Simpson (1986)N.0,4
90,2
0,9
0,1
1,3 237 L.
46
31
10
0,8 PROCENT
Kajii si colab. (1980)
Trisomie autozomala

LEGENDA: N. L. = nelistate
810 TRATAT DE OBSTETRIC4

Tetraploidiile produc, cel mai frecvent, avorturi cre~terea la 85% a sarcinilor duse la termen dupa
timpurii, iar monosomiile autozomale sunt extrem tratamentul cu eritromicina.
de rare ~i incompatibile cu viata. Stray Pedersen ~i colab. (1978) 148au demonstrat
Anomaliile de structudi cromozomiaUl sunt cre~terea incidentei culturilor uterine pozitive pentru
cauze neobi~nuite de avort. 0 parte din ace~ti copii Ureaplasma urealyticum in avorturile repetate,
sunt nascuti vii, avand translocatii balansate ~i pot comparativ cu grupul de control (28% fata de 7%).
fi normali.
2. Boli cronice comsumptive
Polisomiile cromozomilor sexuali (47 ,XXX
In sarcina precoce, bolile cronice comsumptive
sau 47,XXY) sunt neobi~nuite in materialul avortat, ca TBC sau cancer provoaca rareori avort, insa,
dar constatate la nascutii vii. Varietatea de 47 ,XXY adesea, se produce decesul femeii inainte de na~tere.
este denumita sindromul Kleinefelter, iar 47 ,XXX HT A este rar asociata cu avortul imiinte de
reprezinta "super femela". 20 de saptamani de gestatie, dar poate conduce la
Kajii ~i colab. (1980) 82 au raportat ca 3/4 moartea fetala ~i na~terea prematura.
din avorturile aneuploide (numar anormal de 3. Anomalii endocrine
cromozomi) apar inainte de 8 saptamani, in timp Diabetul matern necontrolat este asociat cu 0
ce avorturile euploide (numar normal de cromozomi)
incidenta crescuta a avortului, in schimb, cel bine
sunt mai frecvente la 13 saptamani.
controlat cu insulina are aceea~i incidenta a avortului
Incidenta avorturilor din euploidii crqte dra-
ca ~i grupul martor33, 152.
matic dupa varsta materna de 35 de anil46.
Hipotiroidismul nu pare a cauza 0 incidenta
In general, cauzele avorturilor din euploidii crescuta a avortului105.
sunt necunoscute, fiind posibile urmatoarele explicatii:
Autoanticorpii tiroidieni au fost insa asociati
a) anomalie genetica constand intr-o mutatie izolata
cu 0 incidenta crescuta a avortului, in ciuda lipsei
sau factori poligenici; b) factori materni variati;
hipotiroidismului evident la aceste femei144. Ace~ti
c) posibil unii factori paterni.
autoanticorpi pot fi markeri ~i nu cauza de avort.
Deficienta de progesteron a fost asociata cu
b) Factori materni cre~terea incidentei avortului.
Bolile materne sunt, de obicei, asociate cu Mentinerea sarcinii incipiente depinde de
avorturile din euploidii. produqia de progesteron de catre corpul luteal
1.lnfecfiile. Cateva infectii cronice au fost pana cand, cantitati suficiente de progesteron vor fi
incriminate sau puternic suspectate de producerea produse prin dezvoltarea trofoblastului, care are loc
avortului. intre 7-9 saptamani de gestatie36.
Sifilisul, considerat clasic drept "marele A vortul spontan inainte de 10 saptamani de
avortor", a diminuat mult din important a prin numarul gestatie ar putea sa se produca daca corpul luteal
mic de cazuri. De altfel, sifilisul intrerupe sarcina nu secreta cantitati suficiente de progesteron, daca
mai putin in primul trimestru ~i mai mult in ultimele progesteronul of er it uterului este afectat, sau daca
doua trimestre. utilizarea progesteronului de catre endometru ~i
Brucella este 0 binecunoscuta cauza de avort decidua este compromisa.
la bovine, insa nesemnificativa la om. De asemenea, e~ecul sarcinii precoce poate fi
Nu exista dovezi clare ca Toxoplasma gondii, consecinta incapacitatii trofoblastice de a secreta
Listeria monocytogenes ~i Chlamydia trachomatis progesteron biologic activ.
determina avortulI31,149. Secretia anormala de hormon luteinizant (LH)
Herpes simplex a fost asociat cu 0 incidenta poate avea un efect direct pe dezvoltarea ovocitului,
crescuta a avortului consecutiv infeqiei genitale in cauzand imbatranirea sa prematura ~i asupra
prima jumatate a sarcinii sau daca sarcina apare la endometrului prin maturarea asincrona a acestuia.
18 luni de la 0 infectie genital a primaral17. Indirect, secretia anormala de LH poate sa
Quinn ~i colab. (1983) 131 au adus dovezi ca contribuie la producerea avortului prin cre~terea
Mycoplasma hominis ~i Ureaplasma urealyticum nivelurilor testosteronului162.
sunt implicate in geneza avortului ~i au raportat Exista cazuri bine documentate privind
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINIl 811

deficientele fazei luteale73, dar acestea par sa fie incidentei avortului ~i a mortii fetale.
neobi~nuite. Diagnosticul este stabilit prin dozarea Anticorpii antifosfolipidici, incluzand
progesteronului seric ("peak-ul" de progesteron la anticoagulantul lupic ~i anticorpii anticardiolipinici,
mijlocul fazei luteale sub 9 ng/ml) sau pr in biopsia sunt exemple de boli autoimune care pot cauza
endometriala. Check ~i colab. (1987) 29 au raportat avort recurent.
ca administrarea izolata a progesteronului este eficienta Ace~ti anticorpi sunt dirijati impotriva
daca exista dovezi ecografice de maturare foliculara plachetelor ~i endoteliului vascular provocand
normala ~i 0 produqie normala de estrogeni. distrugeri vasculare, tromboza, distructii placentare,
Pana acum, nu exista dovezi convingatoare avort, precum ~i morbiditate ~i mortalitate fetala.
in studii randomizate, bine controlate, ca terapia cu Deoarece ace~ti anticorpi sunt indreptati
pro gesteron este eficace. impotriva glicerofosfolipidelor, toate testele de
4. Obiceiuri alimentare ~ifactori de coagulare dependente de fosfolipide sunt prelungite
mediu extern (ex. timpul partial de tromboplastina activata -
APTT).
Numai malnutritia severa predispune la 0
probabilitate crescuta de avort. Prezenta unui test APTT prelungit este, de
Nu exista dovezi concludente referitoare la obicei, suficient pentru diagnosticul anticoagulantului
valoarea unor microelemente nutritive in reducerea lupic, daca exista un istoric de avort recurent sau
riscului de avort. episoade tromboembolice.
Tutunul a fost asociat cu un risc crescut al Dqi Balasch ~i colab. (1990) 12 recomanda
avortului cu euploidie7. Pentru femeile care fumeaza screening-ul de rutina in caz de avort recurent ~i de
mai mult de 14 tigarete pe zi, riscul de avort este moarte fetala, Infante-Rivald ~i colab. (1991) 77 au
de 2 ori mai mare, comparativ cu grupul de con- aratat ca anticorpii antifosfolipidici nu sunt intotdeauna
troF. cauza avortului spontan sau a mortii fetale.
Alcoolul. Rata avortului este dubla la femeile Procentul de sarcini reu~ite la aceste femei a
care consuma alcool de 2 ori pe saptamana ~i tripla crescut dupa administrarea dozelor mici de aspirina
la cele care beau zilnic, comparativ cu cele care nu utilizate pentru inhibitia productiei de tromboxan,
consuma alcoop5. prostaciclina nefiind afectata de aceste doze.
Cafeina. Un con sum zilnic mai mare de 4 Adesea, tratamentul acestor femei a constat
ce~ti de cafea pare sa creasca moderat riscul de in asocierea dozelor mici de aspirina cu heparina
avorC. (pentru inhibitia trombozei) ~i cu doze mari de
Radiatii., In doza suficienta, radiatia, este corticosteroizi (pentru supresia anticorpilor
recunoscuta ca factor abortiv. Doza umana nueste antifosfolipidici ~i inhibitia actiunii acestora pe
precis cunoscuta, dar doza minima letala in ziua antigenele tinta).
implantarii se pare ca este de 5 rad. Un studiu clinic recent32 a comparat eficienta
Toxinele mediului. Gazele anestezice au fost asociatiei dintre dozele mici de aspirina (80 mg/zi)
considerate ca factori aborti vi, dar in unele studii, ~i heparina (10.000 U.1. la 12 h s.c.) fata de
rata avortului nu a fost crescuta la femeile expuse10. asociatia dintre dozele mici de aspirin a ~i prednison
Exista dovezi clare ca arsenicul, plumbul, 40 mg/zi. Femeile care au primit aspirin a + he-
formaldehida, benzenul ~i oxidul de etilen pot provoca parina au avut mai multi copii vii ~i mai putine
avortup3. na~teri premature.
Monitoarele (TV), expunerea la campurile
electromagnetice, precum ~i undele scurte ~i ultrascurte Mecanismele aloimune
nu cresc riscul de avort155.
Alogenitatea este utilizata pentru a descrie
5. Factori imunologici deosebirile genetice intre animalele de aceea~i specie.
Mecanismele autoimune sunt cele prin care FatuI este un transplant alogenic, care este
un raspuns celular sau umoral este indreptat spre tolerat de mama din motive insuficient clarificate.
un situs specific al gazdei. Bolile tesutului conjunctiv, Au fost invocati: factorii de histocompatibilitate,
precum lupusul eritematos, sunt asociate cu cre~terea factorii circulanti bloc anti , factorii locali supresori
812 TRATAT DE OBSTETRIC!.

~i anticorpii materni antileucocitotoxici antipaternil~O. femeile care nu produc factori serici capabili de
Antigenele de histocompatibilitate (HLA) inhibitie in amestecul culturii de limfocitel34, ~i
Raspunsul imunologic este reglat de catre care nu dezvolta anticorpi citotoxici antipaterni, dar
genele complexului major de histocompatibilitate care in ciuda aces tor factori men tin sarcina,
(MHC), care la om este localizat pe cromozomul 6 Se crede ca rezultatele amestecului reprezinta
~i este reprezentat de sistemul HLA (human leuko- efectul avortului ~i nu cauza avortului recurent31, 138.
cyte antigens). Factorii supresori locali, Celulele T supresoare
Antigenele HLA de clasa I (HLA-A, HLA-B, sunt limfocite care produc factori solubili, care
HLA-C) ~i cele de clasa a II-a (HLA-DR, HLA- deprima raspunsul imun. Acestea sunt prezente in
DP, HLA-DQ) determina compatibilitatea imunologica decidua sarcinilor normale ~i absente in unele
a tesuturilor. avorturp8.
Recunoa~terea imunologica a clasicelor anti gene Imunitatea este mai specific reglata prin
HLA pe alogrefa poate sa conduca la rejetul acesteia. limfocite1e T CD4 (+), care pot fi divizate in celule
Clasa I de anti gene HLA este importanta in T helper 1 (THl) ~i celule T helper 2 (TH2),
recunoa~terea structurilor de rejetat, raspunsul fiind ce1ule care produc citokine. TH 1 secreta primar
mediat de catre limfocitele T citotoxice.
interferon (IFN)-y, interleukina (IL)-2 ~i tumor ne-
Clasa a II-a de antigene HLA prezinta crosis factor (TNF)-B. TH2 secreta IL-IO, IL-4,
antigenele limfocitelor T ~i initiaza imunitatea. IL-5 ~i 1L-688. 106,135.
Recent, a fost descris un antigen trunchiat, TNFa po ate fi secretat de amandoua tipurile
non-c1asic de c1asa I, denumit HLA-G, in de celule helper, dar raspunsul este mai caracteristic
citotrofoblastul uman ~i pe liniile trofoblastice JEG- ce1ulelor THp07, 136.
3 ~i BeW050, 87. Semnificatia HLA-G ramane Endometrul uman ~i decidua contin celule
speculativa, insa, deoarece el este unic pe trofoblast, imune ~i inflamatoare capabile sa secrete citokine25
este probabila ipoteza ca prezenta sa este necesara 84,154
succesului sarcinii ~i ca raspunsul aberant al Un raspuns imun celular anormal al THl,
HLA-G poate sa conduca la avorCl,
implicand citokinele 1FNy ~i TNF este cea mai
Anticorpii blocanti materni pentru antigenele
recenta ipoteza propusa pentru qecul imunologic
paterne au fost considerati esentiali pentru mentinerea
reproductiv43, 68,69, 70,71.
sarcinii.
Aceasta ipoteza arata ca produsul de conceptie
Ipoteza deficientei anticorpilor blocanti in
poate fi tinta celulelor care mediaza raspunsul imun
producerea avortului recurent, dqi a primit cea mai local cu avort consecutiv.
multa atentie in literatura, a fost dovedita ca falsa71.
La femeile afectate, antigenele trofoblastice
Aceasta ipoteza s-a bazat pe supozitia ca
activeaza macrofagele ~i limfocitele provocand un
factorii blocanti (presupu~i anticorpi) sunt necesari
raspuns imun celular mediat de citokinele THl
pentru a preveni raspunsul antifetal imun matern
(1FNy ~i TNF), care inhiba in vitro dezvoltarea
mediat celular (limfocite). In absenta anticorpilor
embrionului ~i a trofoblastuluil8, 67,75.
blocanti s-ar produce avortup34. Aceasta supozitie
Niveluri crescute de TNF ~i IL-2 au fost
nu este bine argumentata138.
raportate in sangele periferic la femeile cu avorturi
Raspunsul matern scazut in cultura mixta
spontane comparativ cu cele care au avut sarcini
limfocitara la stimularea cu celule paterne a fost
normale98. Totu~i, relatia cauza-efect a acestei asociatii
una din investigatiile propuse pentru identificarea
nu a fost bine elucidata.
femeilor cu deficiente in activitatea blocantal34. Alti
autori17 au aratat ca din cota parte parenterala de 6. imbiitranirea gametilor influenteaza
HLA ar rezulta 0 predispozitie pentru deficienp rata avortului spontan.
anticorpilor blocanti. Studii prospective bazate pe 0 Guerrero ~i Rojas (1975) 57 au constatat
populatie de control au conchis ca heterogenitatea cre~terea relativa a incidentei avortului atunci cand
HLA nu est~ esentiala pentru succesul sarciniil2O. inseminarea s-a efectuat 4 zile inainte sau 3 zile
Datele ce contravin ipotezei anticorpilor bloc anti dupa momentul crqterii temperaturii bazale.
provin din raportarile privind succesul sarcinii la Dickey ~i colab. (1992) 39 au raportat ca in
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 813

infertilitatea femeilor peste 35 de ani s-a constatat in vagin, urmata de ruptura acestora ~i expulzia
o incidenta crescuta a sindromului de sac amlllotlc unui fat imatur.
prea mic ~i cre~terea incidentei avortului euploidic. Daca nu este tratata eficient, aceasta secventa
Nu se ~tie daca stimularea ovulatiei sau fertilizarea a evenimentelor tinde sa se repete la fiecare sarcina.
"in vitro" determina imbatranirea gametilor. De obicei, diagnosticul este sugerat de dilatatia
7. Laparoto11lia poate provoca, ocazional, cervicala apreciabila, ruptura spontana a membranelor
avort, mai ales daca locul operatiei este apropiat de ~i expulzia fatului, fad disconfortul obi~nuit al
travaliului abortiv.
organele pelvine. Totu~i,chistele ovariene ~i mioamele
pediculate pot fi indepartate in timpul sarcinii fad Numeroase metode au fost incercate pentru a
efecte asupra acesteia. Peritonita cre~te riscul de evidentia, la negravide, un orificiu cervical mai
avort. larg decat normal, ca de exemplu: histerografia,
tehnica extragerii balona~ului sondei Foley ~i
8. Trau11lelefizice. Multe traume care nu
acceptarea, fara rezistenta din partea orificiului cer-
intrerup sarcina sunt uitate ~i numai un eveniment vical intern, a dilatatoarelor de diverse marimi5•
particular, aparent legat temporal de avort, este
In timpul sarcinii, incercarile de a prevedea
reamintit. Majoritatea avorturilor spontane se produc
dilatarea prematura a colului prin ecografie, au
dupa moartea embrionului sau fatului, astfel incat, avut un succes moderat102.
daca avortul a fost cauzat de 0 trauma, de obicei,
De~i cauza ramane obscura, traumatismele
nu este vorba de un accident recent, ci de un
precedente ale colului, in special in timpul dilatatiei
eveniment aparut cu mai multe saptamani inainte
~i chiuretajului, conizatia, amputatia ~i cauterizarea
de avort.
colului, par sa fie factori favorizanti in multe cazuri.
9. Ano11laliile uterine In alte situatii, sunt implicate anomaliile de
Ano11laliile uterine ca$tigate dezvoltare ale colului, inclusiv cele consecutive
Leiomioamele pot fi asociate cu avortul, caz in expunerii la dietilstilbestrol in utero.
care localizarea pare mai importanta decat marimea loT. Dilatatia cervicala, caracteristica insuficientei
Sinechiile (sindromul Asherman) sunt deter- cervicale, rar devine proeminenta inainte de 16
minate de distrugerea unei largi arii endometriale saptamani de sarcina deoarece, pana la aceasta
in urma chiuretajului pentru avort s,eptic, avort varsta, fatuI nu este suficient de mare pentru a
retinut sau cel efectuat in postpartum139. ~terge ~i dilata colul.
Consecintele sinechiilor sunt amenoreea ~i A vortul din insuficienta cervicala este 0 entitate
avortul recurent, cauzat, probabil, de insuficienta distincta de avortul spontan. din primul trimestru,
endometrului in asigurarea nidatiei. deoarece este determinat de factori diferiti, prezinta
Diagnosticul se bazeaza pe histerosalpingo- un tablou clinic diferit ~i necesita un management
diferit 37.
grafie, care arata multiple defecte de umplere carac-
teristice, dar mai ales, pe histeroscopie. Tratamentul Tratamentul insuficientei cervicale este
recomandat este liza histeroscopica a aderentelor, chirurgical, ~i consta in intarirea colului slabit prin
cu plasarea unui dispozitiv intrauterin pentru cateva tipuri de sutura. El este indicat dupa primul
prevenirea recidivei, precum ~i administrarea unor trimestru, dar inainte ca dilatatia colului sa ajunga
la 2-3 cm.
doze crescute de estrogeni timp de 60-90 de zile.
Cerclajul trebuie temporizat pana dupa 14
Ano11lalii uterine congenitale. Aceste
saptamani de gestatie, cand nu mai sunt prezenti
anomalii sunt rezultatul formarii sau unirii anormale
factorii care provoaca avortul precoce.
a canalelor miilleriene ~i pot apare spontan sau pot
Nu exista un consens despre cat de tarziu
fi induse de expunerea in utero la dietilstilbestrol
poate fi efectuat cerclajul. Cunningham ~i colab.
(DES). Unele din aceste anomalii sunt frecvent
(1993) 37 11 practica rareori dupa 20 de saptamani ~i
asociate cu avortuP' 14.
niciodata dupa 26 de saptamani. Cu cat sarcina este
lnsuficienta cervicalii. este caracterizata mai avansata, cu atat este mai probabil ca interventia
de 0 dilatare nedureroasa a colului uterin in al chirurgicala sa stimuleze travaliul prematur sau
doilea trimestru de sarcina cu bombarea membranelor ruperea membranelor.
814
Preoperator se efectueaza: ecografia (fat viu,
fara malformatii), citologia cervicala (excluderea
cancerului de col), culturi cervicale pentru gonoree,
chlamydia ~i streptococi grup B.
Cel putin 0 saptamana pre- ~i postoperator
trebuie evitat contactul sexual.
Cele mai utilizate tehnici de cerclaj sunt:
procedura Mc Donald, operatia Shirodkar ~i Shirodkar
modificat.
Rata de succes de 85-90% este realizata cu
tehnicile Mc Donald ~i Shirodkar modificat; cea
din urma este rezervata pentru precedente e~ecuri
ale cerclajului prin tehnica Mc Donald ~i in cazul
anomaliilor structurale ale colului.
Charles ~i Edward (1981) 28 au aratat ca
frecventa complicatiilor cerclajului ~i, in special,
incidenta infectiei sunt mai reduse daca acesta a
fost practicat la 18 saptamani. Daca apare infectia
clinica, sutura trebuie desfacuta ~i indus travaliul.
Nu exista dovezi concludente ca antibiotico-
profilaxia previne infectia sau ca agentii progestativi
~i ~-mimetici au valoare adjuvanta 158.
Daca apar semne de avort iminent sau na~tere,
sutura trebuie desfacuta urgent pentru a se evita
ruptura uterina. De asemenea, sutura trebuie desfacuta
daca se rup membranele pentru a se evita
probabilitatea unei infectii amniocoriale.
Cerclajul transabdominal plasat la nivelul
istmului uterin a fost recomandat in cazuri de
atrezie sau hipoplazie cervicala65. Procedeul necesita
o alta laparotomie pentru indepartarea suturii sau
pentru cezariana.
Atat complicatiile precoce, cat ~i cele tardive
sunt mai frecvente dupa acest procedeu.
c) Factori paterni
Exista putine date despre factorii paterni in
producerea avortului spontan. Desigur, translocatiile
cromozomiale din spermatozoizi pot duce la zigoti
cu prea putin sau prea mult material cromozomial,
determinand avortul.
, tratament
Clinidi si
Avortul spontan se desfa~oara in mai multe
etape ~i de aceea este convenabil de a clasifica
aspecte1e clinice in cinci subgrupe: amenintare
(iminenta) de avort, avort inevitabil (avort in curs),
avort incomplet, avort retinut ~i avort recurent.
1. Amenintarea (iminenta) de avort
TRATAT DE OBSTETRICI
este presupusa in caz de scurgere vaginala cu striatii
sanguinolente sau sangerare vaginala aparuta in prima
jumatate a sarcinii. Ea poate fi sau nu insotita de
dureri blande colicative asemanatoare celor din timpul
ciclului menstrual. Este 0 manifestare foarte comuna,
deoarece una din 4 sau 5 femei prezinta scurgeri
vaginale sanguinolente sau sangerari importante in
sarcina precoce. Dintre acestea, aproximativ jumatate
vor avorta.
Cel mai frecvent, sangerarea vaginal a este
discreta, dar poate persista zile sau saptamani.
Chiar dad sarcina continua, persista riscuri
crescute: na~tere prematura, hipotrofie fetaIa, moarte
perinataIal6.
Incidenta malformatiilor fetale nu pare sa fie
crescuta in asemenea cazuri.
Unele sangerari din jurul menstrei a~teptate
pot fi fiziologice, analoage cu "semnul placentar"
descris de Hartman (1929) 62 la maimutele Rhesus,
la care intotdeauna exista sangerari microscopice.
Lezi unile cervicale pot sangera in sarcina
precoce, mai ales dupa contact sexual. Polipii prezenti
In orificiul cervical extern, ca ~i reactia deciduala
din cervix, tind sa sangereze in sarcina precoce.
Durerile abdominale joase, precum ~i cele persistente
din regiunea lombosacrata nu insotesc sangerarea
produsa de cauzele de mai sus.
Deoarece cei mai multi medici considera ca
orice sangerare din sarcina precoce este un semn
de amenintare de avort, orice tratament aplicat in
asemenea a~a-zise amenintari de avort are 0
probabilitate considerabila de succes.
Cele mai multe femei care au intr-adevar
amenintare de avort ajung In stadiul urmator indiferent
de tratament 37.
De obicei, primul simptom este sangerarea
vaginala, iar dupa cateva ore sau zile apar durerile
abdominale hipogastrice, care pot deveni ritmice,
simuland travaliul; pot apare dureri persistente lombare
sau un disconfort suprasimfizar Insotit de sensibilitatea
uterului.
In prezenta sangerarii ~i a durerii, prognosticul,
privind continuarea sarcinii, devine rezervat.
Fiecare femeie trebuie examinata ginecologic
pentru ca exista posibilitatea ca avortul sa fie
inevitabil prin dilatarea colului. Pacientei i se
recomanda repaus la pat ~i analgezice, iar daca
simptomele sunt mai severe, trebuie internata.
Daca sangerarea vaginala provoaca anemie,
 Capitolulll - PATOLOGIA SARCINll 815

se recomanda evacuarea sarcinii, care devine Emerson ~i colab. (1992) 46 au raportat rezultate
obligatorie, In caz de hipovolemie. excelente In identificarea viabilitatii embrionare uzand
Femeile cu amenintare de avort sunt tratate cu de tehnici vaginale de fluxmetrie Doppler color.
progesteron intramuscular sau cu 0 larga varietate de Dupa moartea produsului de conceptie, uterul
progestative de sinteza, administrate oral sau intra- trebuie evacuat, cu examinarea ulterioara, macro-
muscular. Unele progestative, In special cele care scopica ~i microscopica, a tesuturilor extrase.
structural sunt legate de testosteron, pot determina 2. Avortul inevitabil (in curs) este
virilizarea fatului feminin. Nu exista dovezi concludente
semnalat de ruptura membranelor In prezenta dilatatiei
privind eficienta tratamentului progestativ; se pare ca cervicale.
"succesul" In folosirea progestativelor este adesea Rareori, In prima jumatate a sarcinii, poate
reprezentat de avortul retinut (missed abortion). apare 0 pierdere de lichid fara consecinte serioase.
In asemenea cazuri, ecografia vaginala, dozarea In asemenea cazuri, lichidul ar fi putut fi colectat
repetata serica a I3hCG-ului, dozarea progesteronului anterior, Intre amnios ~i corion ~i scapat prin ruptura
seric sunt utile In certificarea evolutiei sarcinii. corionului, In timp ce defectul initial din amnios
Fossum ~i colab. (1988) 54 au raportat ca s-a vindecat complet.
sacul gestational poate fi, de obicei, observat la Daca In sarcina precoce, 0 scurgere de lichid,
ecografia vaginala la 33-35 de zile de la ultima sugerand ruperea membranelor, apare Inaintea durerii
menstruatie, moment In care titrul I3hCG-ului seric ~i hemoragiei vaginale, se recomanda repaus la pat,
este de 1.000 mUI/ml (tabelul 11.1.2)54. iar daca In urmatoarele 48 de ore nu mai exista
Daca sacul gestational poate fi vazut, iar pierderi de lichid, nu apare sangerare, durere sau
I3hCG-ul seric este sub 1.000 mUI/ml, probabil ca febra, femeia I~i poate continua activitatea obi~nuita,
sarcina este oprita In evolutie. Daca persista dubii, evitand Insa contactul sexual.
trebuie evaluate In dinamica nivelurile de In cazul persistentei pierderii de lichid amni-
gonadotrofina; daca acestea nu cresc cu cel putin otic, cu aparitia hemoragiei, a durerii sau a febrei,
65% la fiecare 48 de ore, perspectivele sunt aproape avortul trebuie considerat inevitabil ~i se impune
tara speranta 81. evacuarea uterului.
Hahlin ~i colab. (1990) 59 au aratat ca sarcina 3. Avortul incomplet. Tesutul embrionar
intrauterina oprita In evolutie are progesteronul sub ~i placenta se elimina, de obicei, Impreuna, In
10 ng/ml ~i ca 88% din sarcinile ectopice ~i 83% avortul produs Inainte de 10 saptamani de gestatie
din avorturile spontane au valori mai mici. De ~i separat dupa acest termen. Cand placenta este
aceea, In prezenta unui sac gestational vizibil, dar retinuta In uter, partial sau In Intregime, apare
cu un titru de I3hCG sub 1.000 mUI/ml ~i metroragia, care poate fi abundenta, cu producerea
progesteronul seric sub 5 ng/ml, sarcina este aproape unei hipovolemii profunde.
sigur oprita In evolutie. Daca placenta este partial decolata, portiunea
Evidentierea ecografica a unui inel gestational ata~ata interfera cu portiunea miometrului din imediata
bine format, distinct, cu un ecou central dat de vecinatate, iar vasele din segmentul denudat al
embrion indica evolutia sarcinii; lipsa ecoului cen- placentei, lipsite de constrictia asigurata prin retraqia
tral presupune, dar nu dovede~te moartea embrionului. uterina (rolul "ligaturilor vii" al fibrelor miometriale
Examinarile ecografice repetate sunt la fel de utile dispuse plexiform), sangereaza puternic.
ca ~i dozarile de I3hCG. Vacuum aspiratia (suction curettage) este

Valorile bhCG-ului seric ~i ecografia vaginala in sarcina normala in funqie de varsta gesta\ionala Tabelul 11.1.2
Zile de la ultima 914
Standard
~hCG
13.178
3.783 Pol
Sac
Activitate ±±±fetal
fetal
106
cardiaca
683 (AI fetala
International)
Ultrasonografie
mUIIml 2.898b vaginaUi
2-lea
34,8 + 2,2'

b
LEGENDA: ± media erorii standard; p < 0,05 cand se compara cu sacul fetal.
816 TRATAT DE OBSTETRIC4

eficienta pentru evacuarea uterului, mai ales daca medroxiprogesteron acetat 57 de femei cu amenintare
procedura e aplicata numai cu anestezie locala. de avort, dupa care una din trei femei au retinut un
Hemoragia din avortul incomplet e ocazional fetus mort de mai mult de 8 saptamani.
severa, dar rareori fataHi. Febra nu este 0 Smith ~i colab. (1978) 142 au observat ca 73%
contraindicatie a evacuarii uterului, daca a fost din femeile care au prim it tratament progestativ
instituit tratamentul antibiotic adecvat37. pentru ameninprea de avort, au avortat dupa un
4. Avortul re{inut (missed abortion) interval mediu de timp de 20 de zile, in timp ce
este definit ca retinerea unui produs de conceptie 67% din cele care nu au avut tratament hormonal
mort in utero timp de cateva saptamani. au avortat dupa aproximativ 5 zile. Ei au concluzionat
Dupa moartea embrionului pot apare hemoragia ca agentii progestativi nu imbunatatesc rezultatele
vaginala ~i celelalte simptome ale amenintarii de amenintarii de avort, ci doar intarzie inevitabilul.
avort. Pentru un timp, uterul pare sa ramana stationar 5. Avortul spontan recurent. Definitia
in dimensiuni, dar intarirea sanilor regreseaza. Daca cea mai acceptata se refera la trei sau mai multe
avortul retinut se termina spontan (majoritatea avorturi spontane consecutive.
cazurilor), procesul expulziv este la fel ca in orice A vorturile spontane repetate sunt, probabil,
avort.
in majoritatea cazurilor fenomene ocazionale. In
Daca produsul de conceptie este retinut mai sprijinul acestei afirmatii sta observatia ca folosirea
multe saptamani dupa moartea sa, sacul este deformat unei mari varietati de modalitati terapeutice a fost
(zbftrcit), iar fatuI macerat. urmata de sarcini reu~ite in 70-90% din cazuri.
Ocazional, dupa prelungirea retinerii produsului Investigarea avortului recurent este prezentata
de concePtie mort, se dezvolta serioase tulburari de in tabelul 11.1.371.
coagulare, mai ales daca sarcina este in trimestrul Este important de a diferentia avorturi1e
al II-Iea.
spontane produse prin anomalii zigotice de cele
Motivul pentru care, dupa moartea embrionului provocate de factori materni.
sau fatului, uneori se produce avortul, alteori nu, In avortul precoce, este probabil ca 0 anomalie
este neclar.
aneuploidica a produsu1ui de conceptie sa fie
Piver ~i colab. (1967) 127 au tratat cu responsabila de avort.

Investigarea avortului recurent Tabelul 11.1.3

Istoric:
1. Caracteristicile avorturilor anterioare (mod de producere, trimestru etc.)
2. Istoric familial de avort spontan recurent sau de sarcini oprite in evolutie
3. Expunerea la factorii toxici de mediu ~i droguri
4. Infeqii ginecologice sau obstetricale
5. Prezenta sindromului antifosfolipidic (tromboza, fenomene autoimune,
teste fals - pozitive pentru sifilis)
6. Relatiile genetice intre parinti (consanguinitate)
7. Teste diagnostice ~i tratamente anterioare
Examinare clinica generaHi ~i ginecologidi
Laborator:
1. Cariotip parental din sangele periferic
2. HSG, urmata de histeroscopie/laparoscopie, daca exista indicatii
3. Biopsie endometriala in timpul fazei luteale
4. TSH, anticorpi antitiroidieni
5. Anticorpi antifosfolipidici
6. Anticoagulantul lupic (timp panial de tromboplastina)
7. Numaratoarea trombocitelor
8. Culturi cervicale (Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia), daca e necesar
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 817

In avorturile tardive, dezvoltarea fetaEi este estimativ 10-22 milioane de avorturi clandestine1s1.
probabil euploididi, anomalia materna fiind Acolo unde avortul este ilegal, complica\iile
responsabila de avort. sunt frecvente ~i aproximativ 50.000-100.000 de
Majoritatea autorilor recomanda efectuarea femei mor anua]l66.
cariotipului parenteral dupa trei avorturi spontane Ratele avortului indus in \ari reprezentative
consecutive.
sunt prezentate in tabelul 11.1.41, 64.
Poland ~i colab. (1981) 128 au ariitat ca dad In tabelul 11.1.5166 sunt prezentate datele OMS
o femeie a nascut un prematur viu, riscul de avort
(1993) privind frecvenp ~i mortalitatea in avortul
recurent este de 30%.
neslgur.
Daca femeia nu are copii in via\a ~i a suferit
In SUA, Centrele de Control ~i Prevenire a
cel pu\in 0 pierdere fetala (avort spontan, moarte
Bolii raporteaza anual aproximativ 1.400.000 de avorturi,
fetala sau neonatala), riscul de avort este de 46%.
numar ce sua stabilizat din 1980. In 1991, s-au
Femeile cu trei sau mai multe avorturi spontane
au, la sarcinile urmatoare, un risc crescut de na~tere inregistrat 339 de avorturi la 1.000 de nascu\i vii ~i
24 de avorturi la 1.000 de femei de 15-44 de anJ.1S1.
prematura, placenta praevia, prezenta\ie pelviana ~i
malforma\ii fetale1S6. In Romania, in perioada 1990-1992, rata
avortului indus a avut cel mai ridicat nivel din
B. AVORTUL INDUS lume, fiind de 200 de avorturi la 1.000 de femei de
15-44 ani, ceea ce corespunde la aproximativ 3
avorturi pentru fiecare nascut viu ~i la 0 rata totala
Incidenta
a avortului indus de 3,4 avorturi la 0 femeie de
In lumea actual3. se efectueaza anual
varsta reproductiva (15-44 ani)104. IS3 (fig. 11.1.2)104.
aproximativ 26-31 milioane de avorturi legale ~i

Ratele avortului indus (per 1.000 de femei de 15-44 ani) in lari reprezentative (1985-1991) Tabelul 1l.l.4

AVORT LEGAL 11 AVORT [LEGAL

_OI~!lda.~12_8~ 5,3 Me,!ic, l~ ~bl _
Can~lla, !2_85 . !? Col,!!mbia, 1989 ~_?.L _
_A!lgli~L}2_~Z. J~2 ~E~1~JJ!~,_!991 l..62 _
1985 28 ~_hi~e.L.!990 45,4 __
--.------.-------------------.-1
._ 1988 58 1990 51
URSS 181 Reoublica Dominicana 43

Riscul estimat, global ~i regional, al deceselor prin avort nesigur Tabelul 11.1.5

Regiunea 111 la
la < I
Caz
Nr.
800
.0,4 Risc
100
500
100
3.900
0,03
Nr. 0,1deces
40.000
6.000
400
300600
23.000
70.000
laavorturi
2.600
3.700 fatal
avorturi
260
3.740
1509.240
69.000
250 0,6
0,2
0,4 20
Decese
avortde laprin
2nesigure
0.000
2.080
4.620 100
nesigur
17.620
2.340
Africa

* Japonia, Australia ~i Noua Zeelanda au fost excluse din estimarile regionale dar au fost incluse in totalul larilor dezvoltate.
 818 TRATAT DE OBSTETRIC4

98
10
o
o
o 4765
8
9 oo
~
z
is
:>
i=.
:J
()
Cl)
'<C
Z
W
Cl
Ci>

1'i:
:J
~
o
;;:
w
Cl

zci

Fig. 11.1.2. Numarul de avorturi ~i de na~teri in Romania in perioada 1988-1992 (la 100.000).

Dilatatia mecanica a cervixului este poten1ial

Proceduri abortive medicale traumatica ~i de aceea este preferabila utilizarea
dilatatoarelor de laminaria, ob1inute din tulpinile
Procedurile abortive medicale utilizate unor alge brune recoltate din apele Marii Nordului.
includ tehnici chirurgicale ~i de induqie Fiind puternic higroscopica, laminaria se umfla
medicamentoasa.
treptat absorbind apa din complexele de proteoglicani
Tehnicile chirurgicale (revizuite in 1987 pe care le disociaza, permi1and astfel inmuierea ~i
de Colegiul American al Obstetricienilor ~i dilatarea colului.
Ginecologilor) 4 sunt: Actualmente, se utilizeaza ~i dilatatoare
....
a) Dilata1ia cervicala urmata de evacuarea higroscopice sintetice preparate dintr-un polimer de
sarClllll pnn: hidrogel, care dilata colul mai rapid decat lami-
:::::} Vacuum aspira1ie ("suction curettage"); naria21•
:::::} Chiuretaj uterin ("sharp curettage"); Sunt des utilizate preparatele de prostaglan-
:::::} Distruqia mecanica ~i evacuarea fatului
dina E2 pentru a favoriza inmuierea colului inainte
in fragmente, apoi chiuretaj uterin. de dilata1ia mecanica.
b) Aspira1ia menstrual a (miniavort, avort
Vacuum aspiratia este utilizata pentru
atraumatic) .
aspirarea produ~ilor sarcinii. Procedura este terminata
c) Laparotomie urmata de:
cand nu se mai aspira nici un 1esut.
:::::} Histerotomie sau
:::::} Histerectomie.
Chiuretajul poate fi efectuat in continuarea

.
Inductia medicamentoasa a avortului se vacuum aspira1iei, daca in uter au ramas resturi
fetale sau placentare .
bazeaza pe:
Chiuretajul este mai eficace decat vacuum
a) Antiprogesteronice: Mifepristone (RU 486),
aspira1ia, iar perfora1iile uterine sunt rare daca chiureta
Epostan;
este manevrata cu blande1e37.
b) Prostaglandine ~i analogi, de tip El (Gemeprost,
Atat vacuum aspira1ia, cat ~i chiuretajul uterin
Misoprostol), E2 (Dinoprostone, Sulprostone), sunt indicate pentru intreruperile de sarcina in
F/X (Carboprost); trimestrul I; utilizarea lor dupa 14 saptamani cre~te
c) Antifola1i: Methotrexat;
mult riscul apari1iei complica1iilor, care includ:
d) Oxitocina in perfuzii intravenoase; perfora1ia uterina, lacera1ia cervicala, hemoragia,
e) Solu1ii hipertone in amnioinfuzii: NaCl 20-25%, evacuarea incompleta a fatului ~i placentei 37.
Uree 30-40%.
In absenta patologiei sistemice materne, sarcina
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII
este uzual intrerupta prin dilatatie, aspiratie ~i/sau
chiuretaj, fara a fi nevoie de spitalizare.
In caz de efectuare ambulatorie a avortului
este imperativ sa existe posibilitati pentru 0 efectiva
resuscitare cardio-pulmonara ~i pentru internarea de
urgenta in spital 37.
Distructia mecanidi §i evacuarea frag-
mentelor fetale este indicata dupa saptamana a
16-a de sarcina. Ea se poate realiza utilizand pensa
Schultze, forcepsul Sopher sau alte instrumente
distructive.
Pentru completa evacuare a uterului se
utilizeaza in continuare chiuretajul uterin sau vacuum
aspiratia cu 0 sonda cu deschidere larga.
Riscul perforatiei uterine ~i al laceratiei este
crescut din cauza marimii fatului ~i peretelui uterin
subtire.
Aspiratia menstruaHi, utilizand 0 canula
Karman flexibila de 5 sau 6 mm ~i 0 seringa, se
efectueaza in perioada de 1-3 saptamani de intarziere
a menstruatiei.
Aceasta metoda mai este denumita: extraqia
menstruala, inductie menstruala, avort atraumatic ~i
miniavort.
Problemele includ: femeile negravide, e~ecul
evacuarii zigotului implantat, e~ecul recunoa~terii
unei sarcini ectopice ~i mai rar, perforatia uterina.
Testul de sarcina pozitiv servqte la eliminarea
procedurilor inutile la femeile negravide a caror
menstruatie a intarziat din alte cauze.
Histerotomia abdomina13 sau histerec-
tomia sunt de preferat in diverse circumstante.
Daca este prezenta 0 patologie uterina semnificativa,
histerectomia este tratamentul ideal.
Daca este indicata sterilizarea, este mai oportun
ca aceasta sa se efectueze cu ocazia histerotomiei
prin intreruperea continuitatii tubare sau histerectomie,
decat dupa chiuretaj sau induqie medicala a avortului.
In acela~i timp, histerotomia sau histerectomia
devin necesare in urma e~ecului inductiei medicale
a avortului in trimestrul II de sarcina.
Nottage ~i Liston (1975) 119, bazati pe studiul
a 700 histerotomii, conchid ca aceasta operatie este
depa~ita ca metoda de rutin a pentru terminarea
sarClllll.
Mifepristone (RV 486), un analog al proges-
tin norethindronei, are 0 puternica afinitate pentru
receptorii progesteronici63, bloc and efectele proges-
819
teronului natural.
o doza orala de 600 mg de RU 486
administrata la femeile cu amenoree de mai putin
de 50 de zile (sarcina confirmata ecografic sau
~hCG) determina avortul in 85% din cazuri; daca
se asociaza cu prostaglandine (Gemeprost sau
Sulprostone administrat la 36-48 de ore dupa
Mifepristone), avortul complet se produce in 95%
din cazuril26.
Riscul major al Mifepristonului este hemoragia
prelungiw cauzata de avortul incomplet. Asocierea
cu prostaglandine de tip E2 (Sulprostone) a produs
intr-o serie de aproximativ 17.000 de cazuri, trei
infarcte de miocard, dintre care unul a fost fatal.
Se pare ca administrarea de prostaglandina El
(Gemeprost, Misoprostol) confera 0 siguranta mai
mare.
Epostanul este un inhibitor al 3~-
hidroxisteroid dehidrogenazei blocand sinteza
endogena a progesteronului.
Administrat in perioada de 4 saptamani de
amenoree, Epostanul produce avort in 85% din
cazuri35; poate apare hemoragia (avort incomplet).
Prostaglandinele sunt folosite actualmente
extensiv, mai ales pentru rezolvarea avortului
terapeutic in trimestrul II de sarcina.
Prostaglandinele sunt metaboliti oxigenati de
C20 ai acidului carboxilic ~i sunt prezente in multe
tesuturi biologice avand rol de modulatori ai functiei
celulare. Ele aqioneaza pe receptorii specifici ai
familiei de proteine G, care sunt cuplati cu 0
varietate de mecanisme intracelulare, stimuland sau
inhiband adenil-ciclaza sau fosfatidil-inozitolul.
Prostag1andinele de tip E ~i F pot produce contraqii
uterine la orice varsta gestationalal5l.
Compu~ii utilizati sunt derivati de prostaglan-
dina E2 (Dinoprostone, Sulprostone), F2a (Carboprost)
~i mai recent de El (Gemeprost, Misoprostol).
Prostaglandinele pot action a eficient asupra
cervixului ~i uterului daca sunt: a) plasate in vagin
ca ovule; b) administrate sub forma de gel pe un
cateter in portiunea inferioara a uterului, extraovular;
c) injectate intraamniotic45.
Cele trei metode reduc apreciabil, dar nu
elimina complet neplacutele efecte sistemice, in
special gastro-intestinale, care insotesc administrarea
orala ~i parenterala a prostaglandinelor.
o comparatie randomizata a Dinoprostonei
820 TRATAT DE OBSTETRIC4

administrata intravaginal ~i a Misoprostolului a aratat Practici abortive empirice

o eficacitate similara la femeile cu sarcina de 12-
22 saptamani, dar pacientele care au primit
In general, practicile abortive empmce obtin
Misoprostol au prezentat foarte putine efecte ad-
avortul, fie prin ingerarea unor substante, dintre
verse (febra, dureri uterine, voma, diaree?9. care unele extrem de toxice, efectul abortiv fiind
Retentia de placenta este comuna In avorturile secundar intoxicarii sau otravirii organismului matern,
cu prostaglandine, fiind necesara, In jumatate din fie in urma unor manopere locale, care au drept
cazuri, extraqia instrumentala a acesteia. scop sa dilate colul, sa decoleze oul, sa perforeze
Methotrexat (50 mg/m2 administrat intra- membranele ovulare sau sa introduca intrauterin
muscular) urmat de Misoprostol (800 mg vaginal) diverse substante sau solutii care sa declan~eze
au provocat avort In ~ase sarcini de pana la 56 zile contraqii uterine97.
de la ultima menstruatie34. Trasatura comuna a complicatiilor rezultate
Oxitocina, administrata intravenos, In doze in avortul empiric este predominanta unor leziuni
foarte mari, este la fel de eficienta ca ~i Dinoprostonul in funqie de metoda abortiva: perforatii viscerale
pentru sarcinile de 17-24 saptamani16S. dupa utilizarea unor instrumente dure, infarct,
Pacientele primesc initial 0 perfuzie de gangrena uterina ~i diverse embolii dupa instilatii
50 U.1. de Oxitocina in 500 ml dextroza 5% ~i ser uterine, sindroame de intoxicatii sau otravire cu
fiziologic (lOO mU.l./ml de Oxitocina), timp de insuficienta hepato-renala dupa ingestia sau instil area
3 ore, apoi 0 ora pauza, dupa care doza crqte la endouterina a unor droguri sau plante toxice etc.97.
100 U.1. in 500 ml (200 mU.I./ml de Oxitocina) Di versitatea procedeelor abortive empirice
timp de inca 3 ore, dupa 0 ora de repaus, se este practic nelimitata, unele transmitandu-se din
continua cu 150 U .1./500 ml solutie timp de 3 ore, generatie in generatie, ca parte a culturii populare.
alternand 3 ore de perfuzie Ocitocica cu 0 ora de
repaus. Doza de Oxitocina se cre~te cu 50 U.I. la
C. AVORTUL SEPTIC. EXPE-
fiecare perioada succesiva pana la concentratia fi- ,
RIENTA ROMANEASCA
nala de 300 U.1./500
Complicatii
ml solutie.
posibile: intoxicatia cu apa (daca
PRIVIND COMPLICATIILE ,
SEPTICE ALE AVORTULUI
se utilizeaza volume mari de solutii fara electroliti),
ruptura uterina (multipare), ruptura colului (in _caz .
NESIGUR
de administrare concomitenta intraamniotica a PgF/x),
Solutiile hipertone saline (NaCI 20-25%) Ca rezultat al politicii pronataliste, introdusa
administrate intraamniotic constituie una din cele in 1966 ~i impusa populatiei prin masuri dure de
mai vechi metode de induqie a travaliului abortiv. respectare a legislatiei restrictive privind contraceptia
~i avortul provocat, sanatatea reproducerii in Romania
Solutiile saline pot produce complicatii serioase:
a fost gray afectata.
colaps cardiovascular, edem pulmonar ~i cerebral,
In absenta contraceptiei moderne, avorturile
insuficienta renala, care apar daca solutiile sunt
ilegale, autoprovocate sau provocate de persoane
injectate intravenos. Toate pacientele prezinta un
necalificate, erau practicate pe scara larga pentru
risc crescut de SCID.
intreruperea sarcinilor nedorite.
Solutia hipertona de uree este mai sigura
Cea mai frecventa consecinta a aces tor
decat solutia salina; ea se combina cu doze mici de
avorturi ilegale a fost avortul septic, care, prezentand
jjrostaglandina pentru a cre~te eficacitatea ~i a scadea
un polimorfism de expresie clinica ~i de gravitate,
intervalul de la injectare la producerea avortului19. a polarizat diveqi speciali~ti (ginecologi, anestezi~ti,
In general, toate metodele de induqie a infeqioni~ti, nefrologi, chirurgi, cardiologi, neurologi
travaliului abortiv in trimestrul 11 de sarcina au
etc.) pentru rezolvarea complicatiilor aparute, uneori
urmatoarele consecinte comune: e~ecul producerii fha succes sau cu pretul mutilarii femeii
avortului, avort incomplet, retentie de placenta, (histerectomie + anexectomie).
hemoragie, infeqie ~i fenomene embolice1S1. Rata mortalitatii materne (RMM), care era
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 821

similara cu cea a altor rari industrializate inainte de

350
intrarea in vigoare a decretului din 1966. a atins un
nivel de 10 ori mai ridicat decat in orice alta rara 30J
europeana (fig. 11.1.2). In deceniul 1980-1989, rata
250
medie a mortalitarii materne a fost de 150/100.000
de nascuri vii, iar 80-85% din aceste decese se 2(X)

datorau avortului ilegall53. 150

Se estimeaza ca in perioada 1966-1989 au
100
decedat aproximativ 10.000 de femei ~i ca 20% din
femeile de varsta reproductiva au avut fertilitatea 50
afectata din cauza complicarii1or avorturilor ilegalel53.
Mai mult de 2/3 din avorturile provocate
efectuate inainte de schimbarea legislariei in 1989
'89 RMMA
au fost ilegale, asociate cu un grad ridicat de risc o RMMtI rredie pe iara medle pe
laea
de complicarii postavort. Amploarea complicariilor ORMMtI din SpClnr5 Timi$oara

asociate cu avortul este greu de cuantificat, dar

Fig. 11.1.3. Rata mortalita\ii materne prin avort (RMMA) in
sunt estimari care arata ca 21% din avorturile
Spitalul Clinic nr. 5 Timi~oara, comparativ cu RMMA medie
ilegale declarate in 1988-1989 s-au asociat cu pe \ara, 1980-1989.
complicarii imediate ~i tardive. Aceasta este, probabil,
subevaluata, 0 estimare conservatoare, deoarece mai intermediul instrumentelor sau lichidelor introduse
mult de 90% din avorturile ilegale se efectuau in intrauterin. Infectia este precoce ~i de obicei grava,
afara spitalului ~i mai purin de 40% au fost termi- fiind favorizata de particularitati1e (morfofunctionale,
nate prin dilatarie ~i chiuretaj. In 1% din avorturile biochimice, hemodinamice, imunologice etc.) ale
ilegale a fost necesara histerectomia din cauza unor continutului uterin, care constituie un excelent mediu
complicarii gravel 53. de cultura. Flora exogena este 0 mixtura de germeni
In perioada 1980-1989, in Spitalul Clinic nr.5 gram-pozitivi ~i gram-negativi, aerobi ~i anaerobi,
de Obstetrica-Ginecologie Timi~oara, care, in care eliberea~a exotoxine ~i, mai ales, prin liza
actualitatea acelei perioade, deservea 2/3 din populatia prealabila a germenilor gram-negativi, endotoxine,
feminina a judetului Timi~ ~i funcfiona ca centru ce vor aqiona asupra "situsului nidational"
metodologic pentru juderele limitrofe, au fost internate determinand modificari microcirculatorii, dominante
4.719 de femei cu avorturi complicate (22,18 la
in sectorul venular, ce au ca rezultat producerea
100 de avorturi incomplete), din care 32% au
trombilor la nivelul plexului venos subendometriaP
prezentat extensia locoregionala a procesului infectios
(fig. 11.1.4)125.
cu aparitia unor complicarii severe ca: ~oc septic
Trecerea de la faza locala (uterina) la cea
(1 ~oc septic la 7,1 avorturi complicate), IRA (5%),
generala este determinata, de obicei, de agresiunea
sepsis sever (4,4%), SCID (4,1%), anemie severa
reprezentata de expulzia fiitu1ui sau de controlul
(6%), peritonita generalizata (2,1 %), necroza uterina
(1%) etc. instrumental intempestiv al cavitatii uterine ("agresiune
Din cele 4.719 femei cu avorturi complicate, grosolan indusa" 3), care distrug bariere1e imuno1ogice
98 (2,07%) au decedat, 59 (1,2%) au fost transferate locale de aparare antiinfecrioasa. Infectia intereseaza,
in serviciul de dializa renala, 90 (1,86%) au fost in mod evolutiv, mai intai structurile oului
histerectomizate ~i 71 (1,5%) au suferit anexectomie (membranele ~i placenta = chorioamniotita) ~i
uni- sau bilaterala125. endometrul (endometrita), apoi se propaga din
Rata mortalitatii materne prin avort (RMMA) aproape in aproape, pe cale limfatica ~i/sau sanguina,
este prezentata in figura 11.1.3125. sau se generalizeaza. Debutu1 fazei generale se
face, de ce1e mai multe ori, sub forma ~ocului
Etiopatogenie septic prin descarcarea intravascu1ara repetata a
In majoritatea cazurilor, infectia este exogena, germenilor ~i mai ales a toxinelor acestora.
germenii patogeni fiind inoculari endouterin prin Cunningham ~i colab. (1993) 37 considera ca
822 TRATAT DE OBSTETRICA

GRAM + 1 ANAEROBJ 1 GRAM-

I
- ENZIME DE DIFUZIUNE (hialuronidaze, proteaze,
EXOTOXINE heparinaze, colagenaze); ENDOTOXINE
- FACTOR I HIPERCOAGULANTI sau de degradare a
heparinei;
- SUBSTANTE TOXICE SOLUBILE (u toxin a din
Clostridium cu afinitate pentru celula musculara);
- FACTOR! DE ADEZIUNE;
. FACTORI DE INHIBITIE A MIGRATIEI
LEUCOCITARE etc

SITUS NIDA TIONAL

- Perturbarea echilibrului prostaglandin-kinine

- Eliberare de mediatori vasoactivi
- Cre$terea tromboxanilor etc

~R~

1 MODIFICARI MICROCIRCULATORII I I MODIFICARI HEMOREOLOGICE

1- VASOCONSTR. ICTIE -PGE,

I-VASODILATATIE . PGF,o! i I - .SLUDGE"
-SCID

---------------
1 EXTENSIE UTERINA RAPIDA 1-----------
1-- expulzia
chiuretaj intempestiv
spontana a embrionului

GENERALlZARE

Fig. 11.1.4. Schema axei patogenice in avortul septic.

bacteria care produce cel mai adesea ~oc septic
obstetrical face parte dintre membrii producatori de
endotoxine din familia Enterobacteriacee, in special
Escherichia coli.
Endotoxina este 0 lipopolizaharida care este
eliberata dupa liza peretelui celular al unei bacterii
gram-negative.
Probabil ca se elibereaza ~i alte sub stante
bacteriene ce mediaza activarea complementului, a
chininelor ~i a sistemului coagularii.
Activarea macrofagului de catre endotoxine
determina eliberarea derivatilor metabolici ai acidului
arahidonic (prostaglandine, tromboxan A2, leucotriene),
precum ~i a unor citokine (IL-I, interferon gamma,
TNF), dintre care TNF (tumor necrosis factor) ar
reprezenta mediatorul cel mai important in patogenia
~ocului toxico-septic6•
Studii recente au aratat ca administrarea la
oameni ~i animale de TNF recombinat ~i purificat
a indus majoritatea semnelor clinice, biologice ~i
histologice de ~oc infectios ~i ca supravietuirea
animalelor de experienta a crescut semnificativ,
daca li s-au administrat anticorpi anti- TNF inainte
de expunerea lor la endotoxine.
Mediatorii eliberati determina leziuni endoteliale
cu tulburari hemodinamice; aceste leziuni se pot
produce preferential in unele organe, determinand,
in final, insuficienta acestora (MOSF) ~i deces (fig.
11.1.5).
Diagnostic
Diagnosticul avortului septic trebuie luat in
considerare la orice femeie de varsta repro ducti va,
careprezinta sangerare vaginala, durere in hipogastru
~i febra150•
Frecvent, in perioada restriqiei avortului, 0
femeie tanara, de obicei necasatorita, ~ovaind sa
dezvaluie ca a avut un avort ~i intarziind sa solicite
ajutor medical, era adusa la spital in stare foarte
grava, la un pas de moarte125.
In aceste circumstante, un test sensibil de
sarcina capabil sa detecteze 20-50 mUI de
~hCG/ml este de obicei pozitiv.
Stabilirea diagnosticului se bazeaza pe:
il
!lr

Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 823

MEDIA TORI ENDOGENI INSUFICIENTA

I ENDOTOXINE I Acbvare CARDIOV ASCULARA
• Sisteme enzimatice:
complement, chinine, Prin:
coagulare;
• Depresie ~i dilata\ie
• Macrofag: miocardica:
-Citokine IL-1, IL-6, TNF;.
• Vasodilata\ie urmata
- Derivati ai acidului arahi-I de vasoconstrictie;
donlc (Pg, TxA2, Lt); • Maldistributia fluxului
• Alt!i: FDM, endorfine, sanguin;
histamina. • Leziuni endoteliale.

/1 HIPOTENSIUNE 1.--------1PRABU$IREA RVS 1

DECEs! --------I SCADEREA DC .•

~ MOSF
I MOSF I·
RECUPERARE

LEGENDA: IL=interleukine; TNF= tumor necrosis factor; Pg= prostaglandine; TxA2= tromboxan A2; Lt= leucotriene; FDM= factor
depresor miocardic; RVS= rezistenta vasculara sistemicii; DC= debit cardiac; MOSF= insuficiente multiple organice. ~i sistemice.

Fig. 11.1.5. Secvente fiziopatologice in ~ocul infeqios produs de endotoxine .

• Confirmarea anamnestica a de febra inalta ~i prostratie, tahicardie, tahipnee,

manevrei abortive ~i evaluarea dificultati re,spiratorii ~i hipotensiune49•

intervalului de timp scurs de lapracticarea

acesteia. Daca e posibil, va fi contactata persoana
care a efectuat avortul pentru a afla detaliile procedurii
abortive; in caz de avort medical intereseaza
rezultatele bacteriologice efectuate, precum ~i
rezultatul. histopatologic al materialului tisular ex-
tras prin chiuretaj.
In avortul ilegal realizat prin introducerea in
col de corpuri straine, rigide, se pot produce perforatii
uterine, iar in conditiile unei manevre abortive
"umede" (instilarea endouterina de solutii ce contin
crezol ~i fenol) pot apare: necroza uterina, hemoliza,
IRA, leziuni toxice ale SNC, depresie cardiaca~i
stop respirator.
Daca pacienta are simptome de cateva zile,
boala poate fi grava prin extensia locoregionala sau
generalizarea procesului infeqios.
• Evaluarea starii generale $i a
complica{iilor organice # sistemice prin
• Examinarea abdominala # cea
ginecologica sunt de mare importanta.
Intereseaza: sensibilitatea abdomenului, apararea
musculara, contractura abdominala; dad aceste semne
sunt limit ate la abdomenul inferior (pelviperitonita)
sau sunt prezente la intreg abdomenul (peritonita
generalizata) .
Examennl gineeologie include urmatoarele
manevre:
• inspeetia vulvei: solutii de continuitate sau leziuni
chimice;
• examen en valve:
• rupturi vaginale sau cervicale;
• scurgeri cervicale purulente, fetide;
• resturi ovulare in canalul cervical;
• prelevare obligatorie pentru examen cito-
bacteriologic (frotiu Gram ~i culturi);
• tn~en vaginal eombinat en palparea abdomi-
naHi:

examen fizic general. Sepsa diseminata este sugerata • marimea, consistenta ~i sensibilitatea uterului;
824 TRATAT DE OBSTETRIC4

• dad exista 0 masa anexiala etc; sau pelvine etc .

• tu~eu rectal: starea parametrelor. • explorarea radiologica:
- toracid - configuratia cardio-pulmonara, imagllll
Stadializarea anatomo-clinica (Burnett- hidroaerice cu topografie subdiafragmatid (abcese,
perforatie uterina etc.);
Alessandrescu)
- abdominala - corpi straini, imagini hidroaerice
Data fiind diversitatea complicaliilor infeqioase
pel vine In infeqia cu bacil perfringens.
ale avortului, precum ~i gravitatea evolutiei, In
• computer tomografia (C.T.) ~i rezonanta
scopul Imbunatatirii rezultatelor terapeutice ~i al
profilaxiei complicatiilor grave, s-a efectuat
magnetica nuclear a (R.M.N.) sunt free vent
stadializarea anatomo-clinid a avortului septic103,
utilizate In larile dezvoltate economic.
astfel: Ele pot decela: tromboflebite septice pelviene,
corpi straini, abcese pelviene etc37•
• Stadiul anatomo-clinic I: procesul infeqios
este localizat strict la continutul cavitatii uterine,
fara sa se depa~easd endometrul: uter mobil, Forme clinice !ji complicatii
nedureros, anexe nepalpabile, fundurile de sac vaginale In funqie de stadialitatea anatomo-clinid,
suple, nedureroase; caracteristicile evolutive ~i principalele modificari
• Stadiul anatomo-clinic 11:procesul infectios fiziopatologice, se disting urmatoarele forme:
depa~e~te bariera endometriala, interesand celelalte • Avortul complicat febril (stadiul I):
structuri ale uterului (anexele, parametrele, cho;ioamniotita ~i endometrita.
ligamentele largi): uter dureros la palpare ~i • Avortul complicat cu stadialitate depa~ita
mobilizare, anexe palpabile, fundurile de sac scurtate, (stadiul 11 ~i Ill):
Impastate, sensibile; • infectii uterine: miometrita, abces uterin,
necroza uterina;
• Stadiul anatomo-clinic Ill: procesul
• infectii propagate: tromboflebite septice
infectios se extinde la mica excavatie pelviana
pel vine, parametrite, salpingo-ovarite,
sau la intreaga cavitate peritoneala (avort complicat
abcese pelvine (tubo-ovariene, ligament
cu pelviperitonita sau peritonita generalizata).
larg) ;
In stadiile II ~i III avortul complicat se poate
• infectii peritoneale: pelviperitonita ~i
asocia cu: ~oc septic, IRA, seID, septicemie sau
peritonita generalizata.
septicopioemie etc.
• Avortul complicat cu septicemie sau
• Date de lab orator: septico-pioemie.
• explorari bacteriologice (frotiu Gram ~i culturi) • Avortul complicat cu ~oc septic, care,
din scurgeri cervicale, fragmente ovulare, sange, din punct de vedere evolutiv, poate fi reversibil
lichid intraperitoneal etc. (precoce sau tardiv) sau refractar, iar din punct de
vedere fiziopatologic poate fi asociat cu insuficienle
• explorari hematologice ~i ale echilibrului fluido-
viscerale multiple (MOSF): coagulopatie, IRA,
coagulant:
insuficienla hepato-renalii, insuficienla respiratorie
- Ht, Hb;
etc.
- leucocitoza ~i formula leucocitarii;
- fibrinogen, trombocite, timpi de coagulare etc. Gangrena uterina (fig 11.1.6) este una
din cele mai grave forme ale infeqiei genitale In
• explorari metabolice:
cadrul complicaliilor avortului provocat empiric.
- glicemie;
Gangrena se instaleaza dupa instilatii
- echilibru electrolitic ~i acido-bazic;
endouterine de lichide iritante (apa cu sapun,
- produ~i de catabolism (uree sanguina etc.).
detergenli, alcool, tinctura de iod) sau dupa
• Date paraclinice: introducerea In canalul cervical a unor radacini de
• explorarea ecografica: prezenla ~i evolutia plante ca nalba, mu~cata etc.
sarcinii, marimea uterului, conlinutul acestuia Tabloul clinic este variat, dar Intotdeauna
(resturi ovulare), prezenla unor mase anexiale grav, de peritonita sau stare toxiinfeqioasa: paloare,
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 825

nivelul coarnelor ~i al hilurilor;

• date paraclinice - scaderea trombocitelor ca
martor al coagulopatiei.
Tromboflebitele septice pelvine.
Infeqia bacteriana a situsului placentar provoaca
tromboza venelor miometriale, care, la ran duI ei,
favorizeaza proliferarea bacteriilor anaerobe.
Venele ovariene sunt de la inceput afectate,
deoarece dreneaza por!iunea superioara a uterului ~i
deci, cea mai mare parte a venelor placentare.
Tromboflebita septica poate afecta oricare vas
pelvic, precum ~i vena cava inferioara37.
Fig. 11.1.6. Dter gangrenos.
Gibbs (1976) 56 a descris tabloul clinic pe
care 11 prezinta, in mod obi~nuit, 0 femeie cu
cianoza, piele icterica sau brun ro~cata ("the pink
tromboflebita septica. Ea prezinta multe aspecte
lady sindrome" = "sindromul doamnei roz") (fig.
clinice de insanato~ire dupa tratamentul antimicrobian
11.1.7), prostralie, tahicardie, hipertermie cu frisoane
al unei infeqii pelvine; totu~i femeia continua sa
sau discordanla febra-puls, oligoanurie, tendinla la
aiba mici cro~ete febrile, adeseori insolite de frisonete.
hemoragii difuze tegumentare, gingivale, la locurile
Acest tab Iou paucisimptomatic a fost denumit,
de punqie venoasa etc.
pe drept, de catre Dunn ~i Wan V oorhis (1967) 42
"febra enigmatica".
La femeile cu febra persistenta, inso!ita sau
nu de 0 masa parametriala palpabila, C.T. sau
R.M.N. descopera flebita pelvica.
Inainte ca aceste metode sa confirme
suspiciunea clinica de tromboflebita, se recomanda
testul terapeutic cu heparina; daca, dupa administrarea
intravenoasa de heparina apare liza febrei, diagnosticul
este pozitiv iar tratamentul cu heparina continua40•
] ]0

In cazurile avansate, mici emboli septIcI pot

ajunge in ramurile terminale ale circula!iei pulmonare
rezultand revarsate pleurale, infarctizari pulmonare
Fig. 11.1.7. Modificari tegumentare la nivelul nasului.
~i abcese37. Embolizarea pulmonara cu deces subit
este rara.

Abcesul tubo-ovarian. De obicei, infeqia

De precocitatea diagnosticului depinde
uterina se extinde la tubele faloppiene determinand
sanqiunea terapeutica (histerectomia) ~i deci
salpingite ~i perisalpingite ce pot produce ocluzie
prognosticul bolnavei.
tubara ~i sterilitate.
El necesita experienla ~i intui!ie din partea
Piosalpinxul este mai frecvent decat abcesul
ginecologuluP ~i se bazeaza pe:
ovarian care apare, in general, rar, probabil prin
• date anamnestice: stare septica, instilare invazia bacteriana printr-o spartura in capsula ova-
endouterina de substan!e, intervalul scurt de la riana]63.
manevra abortiva etc.; Abcesul tubo-ovarian este obi~nuit unilateral
• date clinice: ~i in multe cazuri, ruptura sa cauzeaza peritonite,
generale - fenomene de stare septica, ~oc septic; care trebuie prompt explorate chirurgical.
- locale - scurgeri sanguinolente, fetide, in "zeama Celulitele pelviene. Adesea, la femeile cu
de carne", uter flasc, greu delimitabil, dureros la metrita apare 0 celulita indurata parametriala denumita
826
flegmon ~i dezvoltaUi unilateral, intre foitele
ligamentului larg.
Daca reaqia inflamatorie este intensa, celulita
se extin de de-a lungul direqiilor naturale de c1ivaj.
Cea mai comuna forma de extensie este directionata
lateral, in baza ligamentului larg, pana la peretele
lateral pel vin (flegmon de tead! hipogastridi) 113.
La tactul vaginal se constata 0 tumefaqie
latero-uterina aderenta de bolta vaginului ~i uter, pe
care 11 impinge ~i 11 fixeaza spre partea opusa.
Ocazional, exudatele intraligamentare inalte
sunt localizate din regiunea cornului uterin pana in
fosa iliaca (flegmon al ligamentului larg eu
dezvoltare superioadi), cu impastare dureroasa
deasupra crestei inghinale.
Extensia posterioara prinde septul rectovaginal
cu dezvoltarea unei mase ferme in spatele colului.
Rar, se produce extensia anterioara, cu celulita
spatiului RETZIUS.
Frecvent, aceste flegmoane sunt diagnosticate
ultrasonic, pe baza unor caracteristici sugestive pentru
abces.
Rar, in ciuda tratamentului antimicrobian, un
flegmon parametrial tinde sa supureze formand 0
masa fluctuenta in ligamentul largo In asemenea
situatii femeia poate sa nu aiM 0 agravare a
simptomelor, ci febra persistenta. Ruptura abcesului
in cavitatea peritoneala provoaca peritonita. Daca
aceste abcese se extind anterior, pot fi rezolvate cu
un ac de drenaj direct prin C.T. Cand acestea
diseca posterior septul rectovaginal, drenajul
chirurgical se efectueaza prin colpotomie37•
Peritonita. Infectia uterina se poate extin de
prin peretii limfatici la intreaga cavitate peritoneal a
producand peritonita. Ea mai poate fi rezultatul
celulitelor pelvine ~i al abceselor parametriale ~i
anexiale care se rup in cavitatea peritoneala, precum
~i al perforatiilor viscerale produse prin manevra
abortival13.
Aceasta complicatie este grava, exudatul fi-
brinopurulent legand ansele intestinale una de ,alta
~i realizand intre ele "pungi" de puroi. Fundul de
sac ~i spatiul subdiafragmatic sunt locuri de formare
a abceselorl13.
Clinic, peritonita postabortum este asemanatoare
cu peritonitele chirurgicale, cu exceptia rigiditatii
abdominale, care este mai putin pronuntata. Durerea
poate fi severa.
TRATAT DE OBSTETRIC4
Marcata distensie intestinala este consecinta
ileusului paralitic. Poate surveni ~ocul septic.
Este important de identificat cauza generalizarii
peritonitei.
Daca infeqia incepe in uter ~i se extinde la
peritoneu, tratamentul este de obicei medical.
Dimpotriva, in peritonitele consecutive leziunilor
intestinale sau anexiale, cel mai bun tratament este
cel chirurgical. Exudatul purulent ce leaga ansele
intestinale intre ele sau de alte organe, poate cauza
volvulus intestinal cu simptome de ocluzie
mecanical13.
Starea septica severa (septicemia fji
septicopioemia). ConcePtia fiziopatologica mod-
erna reunqte, sub termenul de "stare infeetioasa
grava", stadiile evolutive ale aceluia~i proces: sepsisul
(sindrom septic de mica severitate), sindromul septic
sever ~i ~ocul toxico-septic, ale caror criterii de
definire sunt prezentate in tabelul 11.1.66•
In tabel mai apar notiunile de bacteriemie
(prezenta bacteriilor viabile in fluxul circulator) ~i
de reaetie sistemica postagresiva (RSP A) (sau
sindromul de raspuns inflamator sistemic - SRIS),
care nu e specific patologiei infectioase, el traducand
raspunsul general al organismului (umoral, vegetativ,
metabolic ~i prin mediatorii inflamatiei) in diverse
agresiuni6•
Intretinerea revarsarilor sanguine de germeni
prin persistenta focarului septic, prin prezenta
tromboflebite1or pe1viene septice ce arunca
microtrombi septici permanent, chiar dupa eradicarea
focarului primar infeqios, virulenta deosebita a
germenilor (ex: Clostridium perfringens), dar mai
ales scaderea rezistentei imunologice antiinfeqioase
a bolnavei, determina permanenta ~i multiplicarea
germenilor in sange (septicemie) cu eventuale
metastaze septice (septicopioemii).
Septicemiile post-abortum debuteaza, de obicei,
dupa 6-12 ore de la provocarea avortului, dar in
unele cazuri complicatiile apar tardiv, dupa 7-12
zile de la episodul de tip septic initial (evolutie in
2 timpi a procesului septict1•
In cadrul formelor c1inice, 0 mentiune aparte
se acorda septicemiilor cu germeni Gram negativi,
ce se complica frecvent cu ~oc endotoxinic, precum
~i septicemiilor cu anaerobi, in special cu c1ostridii.
Septicemiile cu Clostridium perfringens au
urmatoarele caracteristici: perioada de incubatie scurta,
 Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 827

Stadiile evolutive ale stiirii infectioase grave Tabelul 11.1.6

I STAREA PATOLOGICA [ CRITERII DE DIAGNOSTIC

1. Bacteriemie Hemoeulturi pozltlve
2. RSPA eel putin 2 eriterii: T > 38°C sau < 36°C; P > 90 batai/minut;
freeventa respiratorie > 20/minut sau PaC02 < 32 mm Hg;
leueoeite > 12 .OOO/mm 3 sau < 4 .OOO/mm3
3. Sepsis RSP A + infeqie eonfirmata;
4. Sindrom septic sever Criteriile pentru sepsis + semne de disfunqie a eel putin unUI
organ:T.A.S < 90 mm Hg sau eu 40 mm Hg sub valoarea
normala a bolnavului, fara alte eauze eardiovaseulare;PaC02 <
60 mm Hg fara explieatie;aeidoza laetica
oligurie « 0,1 mllkg eorp, timp de eel putin Ih)
eneefalopatie aeuta
eoagulopatie
5. §oc toxico-septic Criteriile pentru sindrom septic sever + hipotensiune persistenta
in eonditiile eehilibrarii volemiee adeevate, neeesitand medieatie

uneori sub 12 ore; debut brutal cu frison, febra 11.1.7)6:

peste 39°C, modificari cardiovasculare, respiratorii • preeoee (hiperkinetic), denumit de unii autori,
~i digestive brutale, hemoliza marcata cu icter ~i eompensat sau "cald"; diagnosticul este dificil
hemoglobinurie, IRA ~i fenomene hemoragipare ce in faza precoce; medicul trebuie sa fie alertat
pot merge panii la coagulopatii grave41. de simptome minore ~i nespecifiee pentru ca
surprinderea bolnavei intr-o faza precoce
Socul infecfios (sinonime: septic,
eondi!ioneaza succesul terapeutic;
toxico-septic) este 0 urgenta cu risc vital, care
• avansat (hipokinetic), denumit ~i ~oc decompensat
poate complica orice infeqie baeteriana, dar mai
sau "reee"; de~i diagnosticul este mai faeil,
ales septicemiile eu germeni Gram negativi, care
tratamentul are ~anse mai scazute de reu~ita;
elibereaza endotoxine ce au efect toxic tisular prin
• ireversibil, dnd, la modificarile din ~oeul
eliberarea unor mediatori ~i declan~area unor sisteme
enzimatice (complement, coagularea intrinseca, hipokinetie, se adauga SCID ~i ,necroze organice
= sindrom de insuficienta organica §i sistemidi
fibrinoliza ~i kininele plasmatice).
multipla (MOSF).
Infeqia postabortum poate induce trombozarea
direeta endocraniana, prin sistemul venos perirahidian,
ereand una dintre cele mai redutabile asociatii Sindromul de insuficienfii organica
morbide: ~ocul infeqios + tromboflebita corticala. # sistemica multipla (MOSF). Mai freevent
~oeul infeqios evolueaza in 3 stadii (tabelul apar:

Stadiile precoce ~i avansat ale ~ocului infeqios Tabelul 11.1.7

SIMPTOME normalaDa
Reei
M <ult
Creseuta
20
Scazuta
Nereseu
sau Scazuta
mllh
ormaHiereseu
Caldeta Nu ta Nu
ereseuta
(HIPOKINETIC)
~OC ~OC RECE
CALD
TIC)
828 TRATAT DE OBSTETRIC4

- IRA este consecinta: hipoirigarii renale (~oc

hemoragic ~i septic), a necrozei corticale renale
(echivalenta fenomenului Schwartzmann-Sanarelli)
~i blocajului tubular renal cu tubulonefrita toxica
(hemoliza microbiana, intoxicatii abortive, SCID).
- Insuficienta hepatidi acuta, se asociaza
de obicei cu IRA (insuficienta hepato-renala).
- Insuficienta respiratorie acuta este con-
secinta "pHimanului de ~oc" (ischemie vasculara
pulmonara in ~ocul hemoragic ~i mai ales septic),
Figura 11.1.8. Modificari tegumentare ~i mucoase ("nasul de
microtrombemboliilor din SCID, proceselor septice
arama") aparute intr-un caz de avort complicat cu ~oc toxico-
primare sau secundare pulmonare in cadrul septic, cu insuficien\a renala, hepatica ~i pulmonara
septicemiilor ~i septicopioemiilor etc. (Coleqia Clinicii Bega).
- Sindromul de coagulare intravascu-
lara diseminata (SCID) ~i sindromul de
defibrinare.
Mecanismul patogenetic principal al dezechi-
librului coagulolitic postabortum este reprezentat de
SCID, in favoarea caruia pledeaza: existenta cir-
cumstantelor etiopatogenice favorabile (sarcina, starea
septica, ~ocul septic ~i hemoliza favorizeaza aparitia Fig. 11.1.9. Modificari tegumentare la nivelul antebra\ului in
triadei Virchow), rapiditatea instalarii coagulopatiei, cazul unui avort complicat stadiul III cu sindrom de coagulare
intravasculara diseminata (Coleqia Clinicii Bega).
prezenta manifestarilor clinice evocatoare (hemoragii
generalizate, necroze cutanate, accidente trombo-
embolice, insuficiente acute viscerale) ~i a manifes-
tarilor biologice caracteristice (trombocitopenie con-
stanta ~i reducerea factorilor complexului protrom-
binic), precum ~i raspunsul favorabil al crazei san-
guine la tratamentul anticoagulantl25•
Elementele de baza ale diagnosticului clinic
de SCID sunt: prezenta simultana sau izolata a
unui sindrom hemoragic, a unor accidente
tromboembolice ~i a disfunqiilor acute a unor organe,
Fig. 11.1.1 O. Modificiiri tegumentare la nivelul gambei in
ca rezultat al obstructiei trombotice a circulatiei lor cadrul unui avort complicat stadiul III cu sindrom de coagulare
terminale, intravasculara diseminata (Coleqia Clinicii Bega).
Manifestarile cutanate apar in 80% din
cazurile de SCID. Formele anatomoclinice cele mai
frecvente sunt eruptiile purpurice ~i pete~iale, in
timp ce purpura infiltrativa, bulele hemoragice,
gangrena hemoragica ~i acrocianoza sunt mai rare.
Modificarile cele mai pregnante se intalnesc
la nivelul degetelor ~i nasului; avand un aspect
cianotic-gri-negricios ele evolueaza spre necroza
hemoragica (fig. 11.1.8, 11.1.9, 11.1.1 0, 11.1.11).
Examenul anatomopatologic obiectiveaza
prezenta trombilor fibrino~i in capilarele tegumentelor, Fig. 11.1.11. Modificari tegumentare la nivelul piciorului in
a hiperplaziei endoteliale ~i a obstruqiei vasculare. cadrul unui avort complicat stadiul III cu sindrom de coagulare
Gangrena, in placarde unice sau multiple, intravasculara diseminata (Coleqia Clinicii Bega).
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 829

precum ~i necroza acuti'i a ultimelor falange par sa moderata. Asemenea paciente au, fie un avort
fie rezultatul at at a SCID-ului, cat ~i a un or fenomene incomplet sau nereu~it, fie hematometriel50.
imuno-alergice de tip Sanarelli-Schwartzmann41. Stubblefield ~i Grimes (1994)150 considera ca,
Aspectele clinico-biologice ale SCID din ~ocul in asemenea cazuri, tratamentul ideal este evacuarea
septic postabortum sunt variate ~i inconstante, iar imediata a continutului uterin prin vacuum chiuretaj
cu anestezie locala ~i sedare intravenoasa.
explicatia acestui polimorfism se afla, pe de 0
Antibioticoterapia. Datorita varietatii agentilor
parte, in interceptarea acestui proces in momente
microbieni intalniti in avortul septic, nici un anti-
evolutive diferite, iar pe de alta parte, in patogeneza biotic nu este ideal.
specifica avortului septic: activarea sistemului de
Regimul terapeutic recomandat de Centers
coagulare, spre deosebire de formele obstetricale for Disease Control and Prevention (CDC) (1993)
ale SCID, nu este tranzitorie, ci intretinuta de pentru ingrijirea ambulatorie a bolii inflamatorii
patrunderea, intermitenta sau continua a toxinelor pelvine (BIP) este considerat suficient150 pentru infeqia
bacteriene in circulatie, astfel incat, la acela~i caz, postabortum limitata la cavitatea uterina (stadiul 1).
pot interfera fenomene de hipercoagulare, Un asemenea regim este reprezentat de Ofloxacin
hipocoagulare ~i fibrinoliza reaqionala125. asociat cu Clindamycin sau Metronidazol (tabelul
11.1.8)150.

,
Profilaxie si tratament Evaluarea pacientelor dupa 48 de ore de la
debutul tratamentului este esentiala pentru antibiotico-
terapia "tintita", ghidata de rezultatul culturilor ~i
A vortul complicat prin infeqie ramane una
antibiogramei din secretia cervicala ~i pentru
din cele mai serioase amenintari ale sanatatii femeilor confirmarea stadialitatii anatomo-clinice; daca febra
din intreaga lumeI50. ~i durerea persista, spitalizarea este obligatorie.
Morbiditatea ~i mortalitatea prin avort septic Profilaxia tertiara are rolul de a
sunt inconstante in tarile in care avortul este legal, minimaliza alterarile produse de boala ~i de a
dar sunt larg raspandite acolo un de avortul este reduce disfunctiile cauzate de aceasta89•
ilegal sau inaccesibil. In cazul' avortului septic, scopul profilaxiei
Last (1980) 89 a aratat ca "avortul este 0 tertiare este de a evita consecintele grave ale infeqiei,
paradigma pentru medicina preventiva, cu ~anse de care necesita histerectomie (mutilarea femeii) ~i pot
profilaxie primara, secundara ~i tertiara". provoca decesul.
Obiectivele conduitei terapeutice sunt:
Profilaxia primara. Profilaxia primara
A. Tratamentul leziunii primare ce include
este definita ca 0 interventie menita sa evite boala doua aspecte:
sau trauma89• a. rezolvarea ginecologico-chirurgicala
Profilaxia primara a avortului septic necesita a focarului septic uterin;
pregatirea unei contraceptii, acceptata ~i eficienta, b. tratamentul antimicrobian
existenta unor servicii de avort legal ~i sigur in B. Influentarea terapeutica favorabila a
cazul e~ecului contraceptiei, precum ~i 0 asistenta sindromului de reaqie ~i a leziunilor consecutive
medicala corespunzatoare a avortul ui. printr-un ansamblu de masuri de terapie intensiva
Nevoia de avort legal ~i sigur este clar relevata (terapie de suport) nespecifica.
Principiile conduitei terapeutice sunt
de experienta dramatica a Romanieil50.
urmatoarele:
Din nefericire, profilaxia deceselor prin avort a. Internarea tuturor cazurilor intr-un serviciu
ramane mai mult 0 problema politica decat una
de obstetrica-ginecologie tehnic echipat, in
medicalaI50.
compartimentul septic al terapiei intensive;
Profilaxia secundara. Profilaxia secun- b. Monitorizarea clinica a funqiilor vitale:
dara in avortul septic presupune diagnosticul prompt temperatura, puIs, T.A., frecventa respiratorie, flux
~i tratamentul eficient al endometritei pentru a evita unnar;
o infeqie mai grava. c. Recoltarea probelor de laborator pentru
cunoa~terea bilantului hematologic, echilibrului fluido-
o parte din femei fac 0 forma u~oara de
coagulant, hidroelectrolitic, acidobazic ~i metabolic;
boala caracterizata prin triada: febra u~oara, durere
Recoltarea obligatorie pentru investigatii
abdominala joasa, slaba ~i sangerare vaginala
bacteriologice din: secretia cervicala (frotiu Gram
 830 TRATAT DE OBSTETRIC4

Antibioticoterapia recomandata de CDC (1993) Tabelul 11.1.8.

14
2va
deZl
214-a
va
fi
admi-aase
se
alta
xoral
sau TIPUL TRA TAMENTULUI
b onala
panade
oral
oral,
l.m
ore
ZlUa
zile
pe -s.,
xcare
Zl
icare
au
continuatm1ll1mUm
ori/zi
ameliorarea
er
mg mg va48simptomato-
nDoxycycline
concomitent
clinice,
dupa 1
de
400
100
250
Probenecid,
substantiale,
cefalosporina dupa Regim ul 14 zile, sau
Regimul clinice
nistra
de
adm ore
OBSERVATII
logiei de Clindamycin,
inistra
ori/zi, sau la ameliorarea 100
Doxycycline evenimentelor
450 m
mgg oral
oral x
2fotaxime)
2 - ori/zi 4
2
14
- 14 plus
zile
g intramuscular zile (i.m.) B.mgPacienta deinternata
Doxycycline, Regim Intr-o100
1Regim singura
Regim
1oral, doza,
2doua ori pe zi, timp de

~i cu1turi), hemoculturi, uroculturi, lichid peritoneal chiuretajul uterin;

etc., utilizandu-se atat medii uzuale, cat ~i speciale histerectomia total a ± anexectomie;
pentru anaerobi, cu testarea sensibilitatii in vitro a - laparotomia cu drenajul multiplu al
germenilor fata de 0 gama larga de sub stante eavitatii peritoneale.
antimicrobiene.
Stubblefield ~i Grimes (1994) 150, aratand ca
Stubblefield ~i Grimes (1994) 150 arata ca paeientele eu infeqie dovedita, indicata de febra
tesutul obtinut prin biopsie endometrialii sau aspiratie inalta (definita arbitrar ca fiind > 38°C),
uterina furnizeaza 0 proba mai sensibila pentru
pelviperitonita sau tahicardie trebuie intern ate pentru
cultura decat secretia cervicaIa; coloratia Gram a
terapie antibiotica parenterala ~i evacuare uterina
tesutului poate ghida terapia initiala;
prompta, afirma: "ezitarea de a evaeua uterul din
d. Obligativitatea eonsulturilor interdisciplinare
cauza eonditiilor precare ale paeientei este 0 gre~eala
In vederea stabilirii In echipa a unui plan terapeutic
complex. uzuala In terapia avortului septic care duce la
Algoritmul terapeutic utilizat in Spitalul Clinic moarte" ("The New England Journal of Medicine"
llf. 5 Timi~oara in avortul complieat prin infeqie vol. 331, llf. 5, aug. 4, 1994, pag. 312).
este prezentat In figura 11.1.12125. Acqti autori recomanda evacuarea continutului
septic uterin prin aspiratie ("suction currettage") cu
Rezolvarea ginecologico-chirurgi-
anestezie loeala (b loc paraeervical).
calii. a focarului septic uterin De asemenea, Cunningham ~i colab. (1993) 37
Mijloaeele terapeutiee ginecologico-chirurgicale afirma, In "Williams Obstetrics" (19th Edition", pag.
de eradieare a foearului septic uterin sunt:
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 831

INTERNARE
Perfuzli flUlde:
• Istoric. Examen clinic.
~_._--- .....•IMetroragie abundenta f ..
: _ Antibiotice i.v.
• Diagnostic de stadiu.
'" Frotiu + cultura col .
I
S ••
E
S Chiuretaj uterin HISTERECTOMIE
C E
T. hemostatic DE HEMOST AzA
C
I
A
T
I
Evolutie favorabila A
G .• Bilan\ hematologie;
I A '" Echilibrul fluido-coagulant;
Contll1uare
N
antlbioticoterapia T '" lonograma serica ~I urinar~
E INVESTIGATII
C
I '" EchilibrUI acido-bazic +
metabolic;
o
L • Culturi bacteriologlee
o INVESTIGATII (hemocultura, urocultur~, etc)
G • Investigaiii paraclinice
I Evolu!ie nefavorabila (Eeo, Rx, EKG, etc.};
E

Endometrita Stare septic~. $oc.

Alte complica\ii.

ANTIBIOTICOTERAPIE
,-----.--
MONITORIZARE:
,
......•
i
Evolu\ie
favorabila
'" Initial empiriea: '" T, puis, TA;
'" Frotiu Gram: '" Corec\ia acidozei:
'" Diureza:
'" Profilaxie SCID;
'" Culturi eu antibiograma. '" Con~tienta;
'" Semna de IV.S. '" O2. ete

CHIURETAJ UTERIN i
Dupa 2-3 zile de
afebrilitate. L IAGRAVARE]
Consult
interdiscipllnar
AMELlORARE '" Reevaluare
• Continuare tratament diagnostic~; Hemodializa
antibiotic ~i echilibrare
electrolitica, .• Medicaiie vasoactiva I
expansiune volemica; Interveniie
chirurgieala:
.•Tratamentul
Evolulie favorabila . laparotomie +
insuficien\ei de organ. drenaj:
- histerectomie:
- etc.

Figura I 1.1 . I 2 Algoritmul terapeutic aplicat In avortul septic in Spital ul Clinic nr.5 Timi~oara.
832 TRATAT DE OBSTETRICA

686), ca "tratamentul infeqiei (In avortul septic) (5 mil. UJ. i.v. la 6 h) sau Ampicilina (2-3g i.v. la
include prompta evacuare a produsului de conceptie". 6 h) cu Clindamycina (900 mg i.v. la 8 h) ~i un
Pana in 1985, in practica ginecologica aminoglicozid ca Gentamicina sau Tobramycina (doza
romaneasca s-a procedat la evacuarea precoce a de atac 2 mg/kg corp, urmata de 0 doza de intretinere
continutului septic uterin prin chiuretaj (sharp de 1,5 mg/kg corp la 8 h, in funqie de nivelul
currettage), care insa a precipitat frecvent aparitia sanguin ~i funqia renala)150.
~ocului septic, a coagulopatiei cu metroragie abundenta Identificarea bacteriologica, prin frotiu Gram
ce a impus histerectomia in scop hemostatic ~i, in ~i culturi, precum ~i practicarea in dinamica a
general, evolutia severa. hemoculturilor, este extrem de utila in adaptarea
Din cele 98 de femei decedate prin avort antibioticoterapiei in raport cu testarea sensibilitatii
septic in Spitalul Clinic nr.5 Timi~oara in perioada in vitro a germenilor izolati.
1980-1989, 43 au fost chiuretate, din care 12 in
primele 24 de ore de la internare, 10 in intervalul
Terapia nespecifica (de suport)
24-48 de ore, iar 14 au fost histerectomizate Infeqia grava ~i ~ocul septic trebuie ingrijite
postchiuretaj; 27 de femei au decedat in primele in cadrul seqiei de terapie intensiva.
ore de la internare, fara chiuretaj sau interventii Principiile terapeutice ale ~ocului septic
chirurgicale, iar in 28 de cazuri s-a procedat la postabortum nu difera de cele ale ~ocului septic de
efectuarea de la inceput a histerectomiei125. alte cauze37.
Experienta ginecologica romaneasca, confruntata Cand ~ocul septic este suspectat, tratamentul
aproape un sfert de secol cu avortul septic ~i prompt ~i agresiv instituit include:
materializata in "Norme tehnice privind diagnosticul 1. Monitorizare atenta a semnelor vitale ~i a diurezei:
~i conduita in avortul complicat prin infeqie" (1985) - la 15 minute: TA, puIs, semne de ischemie
103recomanda temporizarea chiuretajului uterin, daca cutanata, semne de insuficienta ventriculara stanga,
sangerarea vaginala nu este abundenta, mai ales in con~tienta;
cazurile cand bariera endometriala a fost depa~ita - la 1 h: diureza.
(stadiulll), pana la influentarea favorabila a procesului 2. Perfuzii masive pentru restabilirea volumului cir-
infeqios prin mijloace terapeutice medicale culator ~i medicatie de suport cardiovascular.
("convertire" posibila postterapeutica in stadiul 1). 3. Administrarea de medicamente antimicrobiene,
Laparotomia este indicata in caz del50:
empiric selectate, care sa acopere un spectru
- lipsa raspunsului la evacuarea uterina ~i la
care include toti germenii patogeni suspectati.
terapia medicala corespunzatoare;
4. Terapia MOSF.
- perforatie uterina cu suspiciunea leziunii
5. Interventie ginecologico-chirurgicala de eradicare
intestinale;
a focarului septic, dupa stabilizarea starii clinice
- abcese pelviene;
a femeii.
- peritonita generalizata;
- miometrita clostridiala. Lee ~i colab. (1988) 94, Cunningham ~i colab.
Dqi aspiratia abcesului pelvian prin punqie (1993) 37 recomanda, pentru refacerea volumului
percutanata ghidata ultrasonografic este folosita uneori, sanguin circulant efectiv (VSCE), perfuzii rapide
tehnica este inca noua, iar in starile critice postavort cu 4-6 litri de solutii cristaloide, care sa restabilileasca
este necesara uneori histerectomia, in completarea perfuzia renala. Daca hematocritul este 30% sau
drenajului abceselor. mai mic, se va administra sange impreuna cu solutii
Un aspect decolorat ~i consistenta lemnoasa cristaloide pentru a mentine hematocritul la 30%
a uterului ~i anexelor, infeqia clostridiala, cu crepitlltii sau u~or mai crescut.
ale tesutului pelvic ~i evidentierea radiografica a Daca refacerea volemica agresiva nu este
aerului din peretele uterin, constituie indicatii pentru prompt urmata de un debit urinar de cel putin
histerectomia totala cu anexectomie bilaterala. 30 ml/h (preferabil 50 ml/h), precum ~i de
Tratamentu/ antimicrobian imbunatatirea altor indicatori ai perfuziei tisulare,
Sunt necesare doze mari de antibiotice cu atunci se va lua in discutie cateterizarea arterei
spectru larg, administrate intravenos37. 103.116.150. pulmonare, care va diferentia sindromul de detresa
o schema recomandata este asociatia: Penicilina respiratorie a adultului (cauzat de afectarea
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 833

endoteliului capilar pulmonar cu extravazarea alveo- Complexul de masuri terapeutice va cuprinde,

lara ~i edem pulmonar) de supraincarcarea circulatorie pe Hinga rezolvarea focarului septic ~i corectarea
consecutiva unor perfuzii masive. dezechilibrului hemodinamic ~i indicaUa precoce ~i
Favorizarea unei contractilitati miocardice repetata a dializei extrarenalel14.
eficiente se realizeaza prin administrarea drogurilor Tabloul clinico-biologic ~i evolutiv al femeilor
cu aqiune inotrop pozitiva. In prezent, dopamina cu IRA postabortum este adesea sever sau gray
are 0 larga utilizare. (75,9% din cele 237 de cazuri de IRA postabortum
In ~ocul septic, dopamina administrata intern ate in Spitalul Clinic NI. 5 Timi~oara in
concomitent cu umplerea vasculara are 0 importanta perioada 1980-1989), impunand ~edinte repetate de
deosebita prin cumulul efectelor favorabile, mai hemodializa, care, efectuata inainte de eradicarea
ales in formele cu debit cardiac scazut (circulatia focarului septic uterin (dializa precoce), constituie
hipodinamica din ,,~ocul rece"). Se impune un element terapeutic de mare valoare, deoarece
monitorizarea atenta a parametrilor funqiei
aceste bolnave, aflate in stari clinice grave, suporta
cardiorespiratorii (poate cre~te ~untul intrapulmonar)
mult mai bine actul operator dupa ameliorarea
in cursul administrarii intravenoase11S. 116.
parametrilor biologici prin hemodializal14.
Obtinerea unei circulatii periferice adecvate
Diureticele (osmotice sau de ansa) sunt utile
presupune administrarea medicatiei vasoactive de tip
doar in scop diagnostic sau profilactic, pentru ca
alfa ~i beta blocant (asociatiile Hydergin 1,2-1,8 mg administrarea lor in IRA constituita este inutila sau
sau Plegomazin 25 mg cu Propranolol 5 mg).
chiar periculoasa.
In cazul persistentei vasoconstriqiei periferice
Administrarea corticoizilor in doze mari nu
s-au utilizat, cu rezultate favorabile sub stante
mai este recomandata, deoarece doua studii randomi-
vasodilatatoare puternice cu aqiune directa pe
zate nu au constatat beneficiu al acestei terapiF3, 160.
musculatura neteda a vaselor, cum ar fi nitroprusiatul
Ziegler ~i colab. (1991) 169 au raportat ca in
de sodiu ~i nitroglicerina, in perfuzie continua, in
asociatie cu perfuziile cardiotonice. Europa este disponibil un anticorp monoclonal care
In tratamentul coagulopatiilor postabortum leaga endotoxina, iar Exley ~i colab. (1990) 47 con-
este de 0 importanta majora stabilirea momentului siders. ca un anticorp monoclonal impotriva factorului
evolutiv in care sunt indicati diferitii agenti terapeutici; de necroza tumorala (TNF) este eficient in ~ocul
de exemplu, heparinoterapia precoce corecteaza septic.
dezordinile de coagulare, influenteaza favorabil ~ocul
~i previne aparitia IRA, pe cand administrarea tardiva D. CONSECINTELE , AVORTULUI
a heparinei, de~i rezolva tulburarile de coagulare, LEGAL
nu amelioreaza prognosticul ~ocului ~i al IRAl25.
Sindromul de detresa respiratorie a adultului
• Mortalitatea materna
se dezvolta in 25-50% din cazurile de ~oc septic.
Insuficienta pulmonara este, de obicei, precoce, A vortul provocat legal este 0 procedura medi-
cu multiple cauze ~i 0 evolutie in doua stadii: cala relativ sigura, in special cand se practica in
"plamanul in ~oc" ~i "plamanul de ~oc". De aceea, primele 2 luni de sarcina.
terapia aplicata trebuie sa fie complexa ~i comporta Riscul letal in avortul legal in SUA este de
atat masuri generale, cat ~i specifice, adresate 0,4 la 100.000 de avorturi induse, iar mortalitatea
parenchimului pulmonaI. materna totala este de aproximati v 7-8 la 100.000
Se impune monitorizarea oxigenarii tisulare de na~teri cu feti vii!S!.
prin masurarea gazelor sanguine ~i puls - oximetriei, In avortul terapeutic riscul de deces este de
iar ventilatia mecanica este necesara daca saturaUa 5-10 ori mai mic daca avortul este efectuat inainte
in 02 scade sub 90% sau daca complianta pulmonara de 16 saptamani de gestatie, decat daca sarcina ar
incepe sa scada. continua pana la termen1S].
Terapia insuficientei renale este obligatorie, Pentru femeile cu risc crescut (boli cardiace
deoarece necroza tubulara acuta este 0 forma extrem cianogene), chiar ~i un avort tardiv este mai sigur
de frecventa de leziune secundara in avortul complicat decat na~terea. Riscul de deces cre~te cu varsta
prin ~oc septic. gestational3.9! (tabelul 11.1.9)91.
834 TRATAT DE OBSTETRICA

Riscul mortalitatii prin avort legal depinde ~i

DECESE MATERNE LA 100.000 NASCUTI VII
de procedura utilizata la diverse varste de gestatie.
Datele din tabelul 11.1.1091 arata clar siguranta 200
crescuta a evacuarii instrumentale a uterului, mai
ales cand este practicata in primele 2 luni de
sarcina, dar ~i la inceputul trimestrului al II-lea, in 150
comparatie cu instilatiile amniotice ~i laparotomia
(histerotomie, histerectomie).
Riscul letal relati v al avortului indus legal se
100
dubleaza aproximativ la fiecare 2 saptamani la
sarcinile peste 8 saptamani de gestatie.
Un alt factor determinant al riscului letal este
anestezia. Anestezia general a cre~te riscul perforatiilor 50
uterine ~i leziunilor viscerale, al hemoragiei, al
histerectomiei ~i al letalitatii8.
Atrash ~i colab. (1988) 9 au raportat ca rata
deceselor prin avort cauzate de anestezia general a a '86 '87 '88 '89 '90 '91 '92
ere scut de la 8% in 1975 la 29% in 1985. Alternativa
I !ill RMMA • RMMO
preferata este blocul paracervical cu anestezie 10-
cala, la care se poate asocia sedarea corticala daca LEGENDA: RMMA = rata mortalitatii materne prin avort;
RMMO = rata mortalita\ii materne obstetricale.
este nevoie.
Le Bolt ~i colab. (1982) 93 estimeaza ca de-
Figura 11.1.13 Rate1e mortalita\ii materne In Romania In
a lungul anilor '70, riscul global prin avort legal perioada 1986-1992 (Datele Ministerului Sanata\ii)
nu a depa~it 1/7 din riscul letal la na~tere.
Cauzele de deces in avorturile leg ale efectuate
in SUA sunt prezentate in tabelul 11.1.112°. • Consecintele obstetricale
In Romania, intre 1989 (liberalizarea avortului) Pentru toate femeile care doresc sa aiba copii
~i 1992, rata mortalitatii materne a scazut la dupa efectuarea unuia sau mai multor avorturi, dar
60/100.000 de nascuti vii, care s-a datorat reducerii mai ales pentru adolescente (reprezinta 1/4 din
cu 60% a deceselor legate de avort153 (fig. 11.1.13). avorturile efectuate in SUA) ~i nulipare (1/3 - 1/2

Mortalitatea prin avort legal, In funqie de varsta gesta\ionala, In SUA In perioada 1972-1987 Tabelul 11.1.9

Rata*
Deeese
Avorturi
Rise I175.395
I I 4.847.321
794.093
962.185
2.360.768
8.673.759
12,0
relativ9,3
2,9
0,4
0,8
1,4
3,7
72,1
,7
I31,5
24,5
1,0 21
33
33
39
74
28
I Saptamani de gestatie I

* Decese prin avort legal la 100.000 de proceduri.

Tabelul 11.1.10

--
Mortalitatea prin avort legal, In funqie de procedura utilizata la diverse varste de gesta\ie (la 100.000 de avorturi induse legal)
---
2,0
3,8 -
-
>< 21I
13-15
11-12
16-20I
9-10
IPROCEDURA
0,7
128,1
,1
8IIII 30,0
11,9
10,3
7,9
41,2
103,4
274,3
6,5
I
18,3
0,3

* Include toate metodele de instilalie (solulii saline, prostaglandine).

Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 835

Rata mortalitatii materne pe cauze in avortul Indus legal in SUA, 1972-1976 ~i 1977-1981 Tabelul 11.1.11

CAUZA DECESULUI 1977-1981

0 RATELE
0,28
0,10
0,2
0,13
0,0
0,21 OA2
0,18
0,3MORTALITATII
0,55
0,36
0,79 (per 100.000 de avorturi)
1972- 1976

din femeile eu avorturi in SUA)159, ehestiunea ia in considerare acest studiu din cauza deficientei
in contralul varstei materne.
feeunditatii subseevente este erueiala.
Hogue (1986) 72 a treeut in revista date a g) A vortul provocat in trimestrul al II-lea
peste 200 de artieole publieate in 11 limbi, pare sa aiba un risc mai mic asupra sarcinilor
reprezentand peste 150 de studii efeetuate in 21 de ulterioare daca se utilizeaza tehnici de lilJectare.
tari privind impaetul avortului eleetiv asupra sareinilor Riscul greutatii fetale scazute la na~tere este mai
ulterioare. crescut dupa instilatii saline comparativ cu inducerea
Autoarea a subliniat ca in evaluarea impaetului avortului prin prostaglandine, dar diferentele nu
sunt semnificative statistic.
unui avort asupra fertilitatii ulterioare are importanta
metoda abortiva ~i ca femeile alese ca subieet in Din pacate, nu exista date suficiente pentru
cercetare trebuie sa fie primigeste, deoarece cele conc1uzii definitive in privinta cre~terii efectelor
care au nascut au un risc redus la sarcinile ulterioare. adverse asupra sarcinilor ulterioare avorturilor induse
Din aceste date, precum ~i din altele mai in trimestrul al II-lea, prin diverse proceduri.
recente, s-au desprins urmatoarele conc1uzii: h) Izoimunizarea Rh
a) Fertilitatea nu este alterata de avortul Tratamentul femeilor D-negative dupa un avort
provocal. Exceptiile inc1ud avorturile complicate cu cu anti-D-imunoglobulina este recomandat pentru
infectie ce conduc la boala inflamatorie pelvina ca 5% din aceste femei se imunizeaza dupa un
(PID). avort55.
b) Vacuum aspiratia nu cre~te incidenta
avorturilor spontane din trimestrul al II-lea de sarcina, • Sechele psihologice
a na~terilor premature, a hipotrofiei fetale la sarcinile De~i subiectul avortului ramane "prins in plasa"
ulterioare. argumentelor filozofice ~i religioase, schimbarile in
c) Dilatarea ~i chiuretajul la primigeste crqte c1imatul socio-cultural ~i raspandirea legalitatii
riscul sarcinilor ectopice ulterioare, al avorturilor avortului au diminuat, in mod cert, trauma psihologica
spontane in trimestrul al II -lea, precum ~i al fetilor legata de avorl.
hipotrofici la na~tere. Ceea ce odinioara reprezenta 0 procedura
d) Riscul sarcinii ectopice ulterioare nu cre~te secreta, ru~inoasa, adesea ascunsa familiei ~i
daca avortul a fost efectuat prin aspiratie. prietenilor cu izolare psihologica ~i sociala, acum a
Exceptie fac femeile cu infectie preexistenta de venit un fapt relativ comun.
avortului cu Chlamidia trachomatis, precum ~i cele Oricare ar fi dificultatile prin care trece femeia,
ce au dezvoltat 0 infectie postavort ce a condus la acum, ea are, cel putin, suportul familiei ~i al celor
PID. apropiati ei.
e) A vorturile elective multiple nu cresc Din 1964 pana la legalizarea avortului in
incidenta na~terii premature ~i a greutatii fetale 1973 in SUA au fost efectuate numeroase studii
scazute la na~tere99. asupra impactului emotional al avortului terapeutic,
f) Incidenta placentei praevia a fost raportata care au constatat 0 incidenta de 10% a unor serioase
a fi in crqtere dupa avortul electivl5, dar Hogue nu complicatii psihiatrice, ca de exemplu: nevroze se-
836 TRATAT DE OBSTETRlCA

vere95, psihoze decompensate143, s uicid. SP A include diverse tulburari emotionale

Lazarus (1986) 92 a examinat reaqiile (vinovatie, mahnire, neincredere, anxietate, manie,
emotionale la 292 de paciente chestionate la 2 razbunare etc.) care se pot asocia cu tulburari de
saptamani dupa avort la cerere in trimestrul 1. somn sau co~maruri, crize de identitate, lipsa de
Reaqia predominanta a fost de u~urare (76%); acomodare in relatiile personale, boli psihosomatice
sentimentul de vinovatie a aparut la 15% din cazuri, (anorexie, bulimie, tulburari sexuale etc.) ~i depresie
iar 10% din femei au descris ca fiind negativa severa cu tendinta la suicid.
experienta avortului .
Reaqiile emotionale determinate de avort • Cancerul mamar ~i avortul primei
depind de varsta pacientei, experienta religioasa, SarClnl
varsta gestationala, scara sociala etc.92
Se pare ca avortul primei sarcini, intrerupand
Factorii care pot prevesti 0 reactie negativa brutal modificarile de sarcina ale sanului, lasa
sunt 92:
milioane de celule mamare "suspendate in stari de
(1) avortul realizat in trimestrul II de sarcina;
tranzitie", care, potrivit studiilor de laborator pe
(2) avortul terapeutic pentru indicatii medicale ~i animale ~i culturi de tesuturi umane, sunt foarte
genetice; (3) 0 boala psihiatrica severa preexistenta expuse procesului carcinomatos.
sau concomitenta.
Hadjimichael ~i colab. (1986) 58 au cercetat
A vortul in trimestrul al II -lea produce cele pe 0 perioada indelungata 3.315 mame din Con-
mai multe complicatii, nu doar medicale, ci ~i necticut ~i au constatat ca femeile cu un avort
psihiatrice. inainte de 0 na~tere normala prezinta un risc de
Cele mai multe femei cu avort in trimestrul 25% de cancer la san.
al II-lea con~tientizeaza existenta sarcinii (simt
mi~carile fatului) ~i dau
copilului". Fata de femeile
un sens crescut "identitatii
aflate la inceputul gestatiei,
,
E. CONSIDERATII ASUPRA
EMBRIONULUI
care utilizeaza termenul de "sarcina" sau "fetus",
cele aflate in trimestrul al II-lea tind sa vorbeasca
Reproducerea umana asistata a permis obtinerea
in termeni ca "bebelu~" sau "copil"83.
sarcinilor natural imposibile, dar comporta risipa de
Bracken ~i colab. (1974) 24 noteaza 0
embrioni ~i posibilitatea manipularii embrionare
psihopatologie mai crescuta la adolescentele cu avort,
(criocongelare, seleqie embrionara, clonare), ceea
lipsite de suportul parintilor, precum ~i la femeile
ce ridica numeroase probleme morale ~i juridice,
in varsta, lip site de suportul partenerului.
care, in principal, sunt legate de statutul ontologic
o incidenta crescuta a depresiei a fost gasita al embrionul ui.
la femeile (~i sotii acestora) care au ales avortul
De-a lungul timpului, chestiunea precizarii
pentru ca au suspectat deformatii fizice ale fatului,
momentului dnd incepe 0 noua viata umana, a
boli mo~tenite, afeqiuni fetale cauzate de 0 eroare primit numeroase raspunsuri filozofice, metafizice,
innascuta de metabolism, afeqiuni cromozomiale. embriologice.
In to ate cazurile, femeile care au avut 0
De~i opinia prevalenta a Bisericii identifica
sarcina dorita ~i au stabilit anumite tipuri de relatii existenta fiintei umane din momentul conceptiei,
psihice cu fatuI au tendinta de a regreta avortul, in exista 0 minoritate catolica ce continua sa sustina
comparatie cu femeile cu sarcini nedorite. doctrina ilomorflsta a lui Toma d' Aquino, conform
Studii recente se refera la sindromul post careia nu se poate vorbi de fiinta umana in stadiul
avort (SPA), descris pentru prima oara in 1985 de initial al dezvoltarii embrionare.
catre dL Anne C. Speckhard din SUA, psiholog ~i In acela~i sens, 0 publicatie de prestigiu a
terapeut in probleme familialel18. Comisiei pentru ~tiinta ~i Tehnologie a Consiliului
Cauza principala a aparitiei simptomelor SPA Europei, aparuta in 1988, a sustinut termenul de
este incercarea de a uita cele intamplate, de a le "pre-embrion" pentru perioada de la conceptie pana
~terge din minte, fara a le analiza ~i confrunta cu la sfaqitul nidatiei.
definirea clara a unei pozitii legate de avort. Dezbaterea statutului onto logic ~i juridic al
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 837

embrionului precoce a devenit argumentul funda- zigot, a carui zestre cromozomiala diploida cu as-
mental al bioeticii, disciplina aparuta prin anii ' 60, pect "uman", este capabila sa formeze numai un
in care conflueaza numeroase curente etice, dintre organism uman (sau organisme umane). Unii biologi
care doua sunt fundamentale: cel "laic" ~i cel considera ca embrionul precoce se comporta ca un
"personalist" . organism, datorita caracteristicilor dezvoltarii oului:
Curentul "laic" refuza orice impunere derivata direqie bine definita, continuitate, gradualitate,
din viziunea religioasa, considerand ca totul poate coordonare22 •
fi supus analizei rationale. Etica promovata este Procesul de dezvoltare a oului este "orientat",
cea "utilitarista" prin maximizarea preferintelor ~i in timp, in direqia unei progresive diferentieri ~i
minimizarea suferintelor umane; ea are 0 orientare achizitii a complexitatii ~i nu poate reveni la stadiile
evolutionist-reduqionista, considerand ca binele este deja parcurse. Este posibila oprirea procesului prin
acela care se acorda cu tendinta general a a evolutiei congelare pre-embrionului ~i reluarea sa, dupa
speciei, in care trebuie ameliorata caracteristica ge- decongelare, realizandu-se, astfel, 0 disociere intre
netica ~i impiedicata excesiva crqtere demografica. timpul natural ~i timpul manipularii dezvoltarii fiintei
In acest context, principiul sacralitatii vietii devine umane, cu importante implicatii juridice.
relativ, fiind de preferat cel de "calitate a vietii";
In timpul segmentarii oului, se constata doua
se accepta astfel, in conditii de certa precizie,
proprietati substanpal opuse: omnipotenta
suicidul rational (medical asistat). Etica laica respinge
blastomerelor ~i progresiva diferentiere celulara.
calificarea de persoana embrionului, pana nu incepe
Omnipotenta blastomerelor denota capacitatea
formarea structurii nervoase.
unui blastomer izolat de a forma un individ complet141•
Curentul numit "personalist" nu neaga valoarea
Ac.easta proprietate, care se pierde gradat (intre 4 ~i
ratiunii, dar ea este subordonata existentei divine.
8 blastomere), constituie argumentul fundamental al
El afirma primatuI persoanei ~i considera ca forta
celor ce sustin existenta pre-embrionului9o, preeum
eticii se bazeaza pe valoarea personala. Admite
~i al unor sacerdoti catolici ce sustin ipoteza insufletirii
existenta obiectiva a normei morale (morala
intarziate53.
deontologica). In acest context, viata fiind un dar
Dezvoltarea oului este gradual a (treeerea
divin, apare principiul intangibilitatii vietii, extins
~i la embrion. lndividul este liber in contextul timpului necesar eV3lutiei de la un stadiu mai putin
diferentiat) . ~i coordonata, gratie un or mecanisme
datoriei; apare deci, principiul responsabilitatii, ce
de coordonare intercelulara ce apar treptat.
trebuie sa se manifeste ~i fata de animale ~i ambi-
ent, ca bunuri incredintate custodiei omului. Astfel, blastomerele, initial distincte, contracta
Potrivit unor afirmatii recente26, stabilirea ulterior aderente intre ele, printr-un sistem de
microvili.
momentului cand incepe viata noii fiinte umane nu
este posibila pe baze biologice, ci poate avea doar In stadiul de morula, diviziunea blastomerelor
un raspuns metabiologic, legat de conceptele filozofice pierde sincronia din fazele initiale ale segmentarii
individ ~i persoana. oului ~i fiecare blastomer va ajunge mai intim legat
Plecand de la premisa ca medicul are datoria prin acqti microvili. Acest proces, denumit de
deontologica, nu numai de a-~i mentine, la nivelul compactare, va conduce la formarea unui strat celular
cel mai ridicat posibil, propriul "standard" profesional, extern, viitoarea trofoectoderma. Proprietatile
ci ~i de a cunoa~te ~i de a evalua chestiunile etice trofoectodermei ~i a masei eelulare interne par sa
pe care le traverseaza actul sau medical, expunem fie distincte. A vand capacitatea de a sintetiza
aceste consideratii, care incearca sa creioneze aria glicoproteine de suprafata, trofoblastul va stabili
gandirii filozofice in care, fiecare dintre noi, sisteme de transport de membrana, in constrast cu
obstetricieni-ginecologi, poate fi implicat, atunci eand relativa inertie a celulelor butonului embrionar.
ia decizii ce privesc procreatia cuplului. Cavitatea blastocistica se large~te considerabil prin
Considerafii biologice acumularea fluidului blastocistic in timpul diferentierii
Opinia dominanta a biologilor identifica, in blastocistului, ce pare reglata de un "orologiu"
stadiul de amfimixie, inceputul noii "existente" numita corelat, mai degraba, eu numarul diviziunilor nucleare
838
sau citoplasmatice, decat cu varsta cronologica a se realizeaza cu ajutorul sistemului nervos.
embrionului.
Dupa formarea jonqiunilor intercelulare,
embrionul este mai rezistent fata de efectele unui
mediu sarac sau fata de activitatea enzimatica.
Unii autori26 disting trei perioade in dezvoltarea
oului, propunand astfel, 0 atitudine intermediara
intre cei ce accepta existenta pre-embrionului 9i cei
ce sus tin insufletirea in momentul conceptiei.
a) Perioada de segmentare pana la stadiul de 8
blastomere, cand oul traie9te exclusiv din rezerve
mateme 9i cand nu are sens ca el sa fie
considerat embrion.
b) Perioada de formare a blastocistului, care incepe
la 5 zile dupa fecundatie, cand se poate accepta
termenul de embrion, de9i masa celulara in-
tema i9i mentine caracteristicile nediferentiate.
c) perioada de pregatire pentru implantare, care
incepe la 6,5 zile dupa fecundatie 9i se
caracterizeaza prin: pierderea membranei pellu-
cida, declan9area unor semnale de modificare a
funqiei ovariene materne, activitate proliferativa
a celulelor trofoblastice, cu relativa inertie a
celulelor butonului embrionar.
Cercetarile embriologice actuale cauta sa
identifice mecanismele de activare-represie genica,
care la fiecare diviziune celulari'l, orienteaza urmatorul
"pas" spre destinul celulei respective 9i sa studieze
comunicarea dintre celule in construqia embrionului.
Consideratii metabiologice
In plan filozofico-etic, definirea .statutului
ontologic al embrionului este legata de determinarea
momentului cand produsul de conceptie este individ
9i cand este persoana.
A. Individualitatea embrionului precoce
Argumentul filozofic principal al celor ce
sus tin ca embrionul precoce nu poate fi individ sta
in faptul ca, pentru ipostaza individuala, este necesari'l
unitatea embrionului, care nu poate fi asigurata in
lipsa striei primitive 9i a legaturilor nervoase. Acestei
obieqiuni i se poate raspunde astfel22:
a) nu poate fi ignorata importanta normei, ca formula
de realizare a valorilor; gemenii monozigoti
respecta norma de 1:280;
b) datorita posibilitatii de formare a unui individ
complet dintr-un blastomer omnipotent izolat,
rezulta ca dezvoltarea individului nu este
obligatoriu corelata cu unitatea embrionului, care
TRATAT DE OBSTETRIC!.
Argumentele biologice ale celor care con-
sidera ca improbabila identitatea intre pre-embrion
9i individ sunt90:
a) genotipul e conditia necesari'l, dar nu suficienta
pentru existenta individului;
b) termenul de individ presupune sensul de
indivizibil, ori zigotul 9i pre-embrionul sunt
divizibili, mozaiccizabili;
c) numai 2% din blastomerele pre-embrionului se
vor diferentia in embrion, restul formand pla-
centa 9i anexele fetale, astfel ca ceea ce este
denumit embrion in stadiul precoce, poate fi,
de fapt, placenta;
d) stria embrionara este prima dovada ca exista un
embrion in conglomeratul de celule, ori ea nu
este evidentiabila la pre-embrion.
B. Persoana embrionului precoce
Conceptul de persoana s-a conturat in secolul
IV, in contextul discutiilor trinitare. Pentru a gasi 0
formuli'l dogmatica corecta misterului trinitar, care
sa permita afirmarea simultana in Dumnezeu a
unitatii 9i trinitatii 9i sa explice relatia personala a
Treimii cu creatia. Parintii Capadocieni au adoptat
termenul de "persoana", care in greaca ("prosopon")
exprima ideea de relatie 9i l-au echi valat cu
"ipostasul". Astfel, persoana devine, dintr-o simpla
"masca" exterioari'l fiintei, cu rol dramatic ori so-
cial, cum era considerata in antichitatea greco-
latina, "ipostasul" insu9i, factorul ultim 9i constitutiv
al fiintei, temeiul a tot ceea ce este76• Formula
dogmatica a "dumnezeirii unice in fiinta 9i intreite
in persoane" infatigeaza pilonul de sprijin al
posibilitatii de comunicare intre persoane 9i al
comuniunii cu Dumnezeu.
Controversa hristologica a prilejuit consacrarea
conceptului de persoana, astfel incat con9tiinta
filozofica ulterioara n-a mai putut ignora problem a
persoanei ca realitate deosebita de fiinta. Formula
dogmatica a Sinodului ecumenic de la Calcedon
din anul 451 reliefeaza unitatea, dar 9i distinctia
celor doua naturi ("firi") ale lui Iisus Hristos:
"Dumnezeu deplin 9i om deplin", care "concurg
intr-o persoana 9i intr-un ipostas", dupa modelul
din Sf. Treime, unde cele trei persoane sunt numite
ipostasuri 145.
Daca la nivelul existentei divine tema
persoanei 9i-a gasit formularea logica, exista inca
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 839

controverse privind intelegerea persoanei umane, care ontologic, nici din cel al evaluarii axiologice129.
e "atat de plina de taina, incat nu s-a gasit nimeni Valorizand caracteristicile biologice ale
sa dea un raspuns, care sa 0 lumineze"145. Paradigm a dezvoltarii oului, personalismul clarifica, printr-o
In care ea este gandita este cea ca relatiei chip - ipoteza plauzibila, chestiunea sarcinii gemelare
Arhetip, notiunea de imago Dei (chip al lui monozigoticel41.
Dumnezeu) fiind cea mai inalta forma de capacitate Argumentele personalismului sunt:
pentru om. Calchiind-o pe arhetipul trinitar, D. a. natura genetica umana a oului (zestre diploida);
Staniloae considera ca definirea persoanei trebuie sa b. caracteristicile dezvoltarii oului (continuitate,
lamureasca trei factori: natura umana ca 9i continut orientare, gradualitate, coordonare);
al persoanei, ipostasul drept centru de concentrare c. embrionul precoce este expresia unui organism
elementara 9i subiectul ca principiu activ al persoanei. ca manifesta coeziune intre diversele sale parti,
Fiind 0 teorie filozofica a secolului nostru, precum 9i 0 complexitate organizatorica 9i
personalismul considera ca persoana este ontologic funqionala tot mai crescuta, care mentine
fundamentala, Dumnezeu fiind manifestarea primara diminuata omnipotenta blastomerelor din prima
a personalitatii, ceea ce impune ca cercetarea perioada;
filozofica, in totalitatea ei, sa se desfa90are cu d. notiunea inseparabilitatii intre corp 9i suflet;
referire la conceptul de persoana, care indica, sintetic, e. numai in cursul evolutiei se poate recunoa9te
caracteristica unei certe antropologii atribuita fiintei manifestarea progresiva a proprietatilor funqionale
umane. Dqi se accepta ca persoana este forma ale persoanei In raport cu existenta unei "cauze
individuala 9i de sine statatoare a unei naturi spirituale, orientante", care reclama finalitatea inscrisa in
careia Dumnezeu i-a randuit 0 existenta pamanteana, zigot; fara aceasta finalitate, zigotul nu s-ar 9ti
definirea persoanei comporta ample discutii referitoare ce este.
la: Viziunea laica neaga zigotului 9i preembrionului
- conceptul de rationalitate, care de la Boethius calitatea de persoana, pe baza argumentelor
("naturae rationalis individua substantia"), a revenit urmatoare90:
mereu in explicatiile termenului52; a. fecundatia nu este un eveniment instantaneu (in
- conceptul de corporalitate utilizat pentru. a concePtia teologica sufletul este infuzat instantaneu
sublinia unitatea dintre corp 9i suflet; in momentul conceptiei);
- activitatea simbolica, ce caracterizeaza b. minimum 50% din zigoti 9i pre-embrioni sunt
persoana (inteligenta, con9tiinta de sine, limbaj); eliminati;
- natura mentaIa sau fizica a persoanei; c. zigotul 9i pre-embrionul sunt divizibili, astfel
persoana este un "concept primitiv din punct de ca nu exista individ 9i, prin urmare, nici persoana;
vedere logic, deoarece unui unic individ de acest d. daca se accepta conceptul de rationalitate in
unic tip, i se aplica deopotriva predicate ce exprima definirea persoanei, atunci embrionul precoce
stari de con9tiinta 9i predicate ce exprima caracteristici nu are, in mod cert, natura rationala, deoarece
corporale" 52. nu exista organe capabile de a anunta dezvoltarea
Considerandu-l ambiguu, unii prop un inlocuirea activitatii nervoase centrale 9i simbolice;
conceptului de persoana cu altele (ca de exemplu e. daca se ia in considerare faptul ca persoana
cu cel de "subiectivitate"), care sa puna accentul pe reprezenta in antichitate 0 masca (tragica sau
sentimentul devenirii persoanei, impiedicand comica) cu care se exprimau grecii 9i latinii,
identificarea acesteia cu un anumit stadiu, oricare inseamna ca embrionul precoce nu este persoana,
ar fi acela, al dezvoltarii persoanei insa9i96. el neavand nici 0 posibilitate de expresie.
Viziunea antropologica personalista considera Ziua a 14-a de la fecundatie, data embriologica
ca in momentul fecundatiei se realizeaza unitatea a aparitiei sistemului nervos, reprezinta, pentru laici,
dintre principiul spiritual 9i cel material, astfel ca garantia acordarii respectului absolut fata de embrion.
embrionul este persoana din momentul concePtiei. De9i reprezinta 0 decizie conventional a, ea este
Se accepta definirea persoanei umane in socotita, insa, certa.
devenire, la care nu se observa limite de tranzitie Momentul cand survine pasajul din pre-embrion
de la un stadiu la altul, nici din punct de vedere in embrion sau din embrion in persoana nu se
840
cunoa~te, astfel in cat nu se poate spune cand nu
exista persoana sau cand aceasta exista in mod
cert. Aceasta incertitudine este mentionata ~i in
documentele europene: "nu se poate distinge in
evolutia oului fecundat pasajul de la faza pre-
embrionara la cea embrionara"51. Cu toate acestea,
o publicatie de prestigiu a Comisiei pentru ~tiinta
~i Tehnologie a Consiliului Europei a recomandat
sa se tina cont de existenta "pre-embrionului" pentru
perioada de la conceptie pana la sfar~itul nidatiei51.
In aceasta perioada, stria embrionara nu este
evidentiabila, nu exista tesut nervos, nici proprietati
imunologice, nici unitate, nici unicitate, nici individ,
nici persoana ~i nu se cunoa~te destinul viitorului
embrion (se pot forma doi embrioni sau nici unul
sau tesut molar etc.).
In incheiere, alaturandu-ne opiniilor favorabile
acceptarii unei antropologii personaliste ontologic
fondata, consideram ca solutionarea juridica a
procreatiei asistate trebuie sa asigure un respect cat
mai solid fata de "principiul terapeutic" ~i sa
imparta~easca ideea ca "etica este recunoa~terea
limitelor actiunii umane".
L. Iffy
Istoric
Cu 100 de ani in urma, Lawson Tait reu~ea
sa faca un tratament chirurgical pentru sarcina ec-
topica, care inainte era 0 complicatie fatala a gestatiei.
Tait stabile~te cel mai mare record al acelui
timp, realizand 1.350 de laparotomii, cu 0 rata de
mortalitate de numai 5%. Aceste serii includeau in
anul 1888 un total de 35 de cazuri de sarcina
ectopica, cu 33 de supravietuiri. Cilteva din concluziile
lui Tait, bazate pe experienta sa chirurgicala, sunt
aplicate din plin in chirurgia contemporana: "Daca
o operatie urmeaza sa fie facuta... ea trebuie facuta
fara intarziere. Interventia precoce este in mod clar
elementul dominant al succesului in chirurgia ab-
dominala moderna"3.
Datele istorice confirma ca sarcina ectopica
era cunoscuta ca entitate patologica la sfar~itul
secolului XI, cand Albucasis identifica ~i descrie
TRATAT DE OBSTETRICA
un caz de sarcina gemelara abdominala1• In
urmatoarele secole, sarcina extrauterina a fost
considerata 0 fatalitate invariabila. Frecvent, boala
ramanea nerecunoscuta, deoarece nu se facea 0
autopsie de rutin a la femeile tinere ce au decedat
din cauze necunoscute. Chiar Tait insu~i considera
prima serie de 5 operatii (din martie 1883 pana in
iunie 1884) "0 secventa curioasa de cazuri
excePtion ale" . Considerand ca incidenta sarcinii
ectopice nu este mai mica de 1/200 de sarcini, iar
femeile din ultimele secole au avut intre 6-8 sarcini,
apare rezonabila estimarea ca, dintre toate femeile
aflate la varsta procreatiei, 3% vor fi decedat de-a
lungul istoriei umanitatii din cauza sarcinii ectopice.
Astfel, marea contributie a lui Tait, nerecunoscuta
de el insu~i, justifica includerea acestui eveniment
printre cele mai importante din istoria medicinii.
,
Definitie. Clasificare. PrevalenHi ,
In mod normal, dupa 6-7 zile de migrare,
ovulul fertilizat se implanteaza in endometrul uterin.
Produsul de conceptie se implanteaza rar intr-un
loc ectopic. De obicei, nidarea ectopica este
extrauterina, un termen preferat de medicii europeni.
Deoarece localizarea obi~nuita a nidatiei este fundul
uterin, urmarind definitia, orice alt loc de implantare
uterina este, de asemenea, ectopic. Astfel, termenul
de sarcina ectopica este uniform aplicabil ~i este de
preferat. Prin definitie, placenta praevia este 0 varietate
de implantare ectopica8•
o larga varietate de 10curi cu implantare
ectopica au fost observate in practica clinica. In
mod obi~nuit, sarcinile ectopice se clasifica in patru
categorii mari, bazate pe zone anatomice (fig .11.2.1?:
1) tubara;
2) abdominala;
3) ovariana;
4) cervicaIa.
Distinctia intre implantarea ovariana ~i cea
abdominala este arbitrara ~i poate sa nu reflecte
diferentele patogenetice dintre cele doua tipuri.
Termenul de sarcina abdominala include un larg
interval al zonelor de implantare, precum:
spatiul recto-uterin;
vezica urinara;
ligamentul larg;
suprafata uterului;
omentum;
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 841

Fig. 11.2.1. Locuri de implantare a sarcinii ectopice.

o ansa de intestin; sau in canalul cervical, s-au stabilit criterii stricte

splina; de identificare a cazurilor cu sarcina autentic primara
capsula ficatului. (abdominala, ovariana, cervicala). Experientele lui
Bazate pe 0 extensiva recenzie a datelor, Nicholas19 in 1934, pe ~oareci, indica posibilitatea
zonele de predilectie a sarcinii ectopice sunt prezentate transferului oului neimplantat sau partial implantat
in tabelul 11.2.F. intr-o zona ectopica, dar transferul nu mai este
Pana in ultimele decade ale secolului XX a posibil 0 data ce produsul de conceptie s-a cuibarit
predominat parerea generala ca nidarea abdominala ~i este invelit de endometru. Astfel, implantarea
rezulta printr-o reimplantare a produsului de conceptie, ectopica secundara este posibila prin unul din cele
care initial a fost in uter. In efortul de a determina doua mecanisme:
daca implantarea primara a fo'st sau nu in abdomen 1) deplasarea cu ajutorul unor forte mecanice a

Tabelul 11.2.1

portiunea
Zone de predilec(ie a localizarii sarcinii ectopice
,
1,6% ~l Localizarea sarcinii
1/3 ectopice
0,3%
25%a% a salpingelui
4,1
median
58%
0,1 Procent 0,5%%
0,1
9,8% 0,5%%
ligamentul
segment larg
ampulara interstitial
842 TRATAT DE OBSTETRIC4

99.5 9' 5
Op

990 •..

~985 ~ 985
2980 J:i 980

lA-=; IE.§
:2 97.5
2 "
:.: 9TS

E ',no -g 970
c'
~
11111/111/ "
20
445
10,000 IV
2'5
55
50
15
500
25
'0 IIIII/If 1-]'

9-6.0
1O
Zi1c
Zile '0de ciclu
eielu ClO~;D
s.~~~,4.: ~IllljJli-,-.LuJJllll~U_l,
° tlllll-LI11Iq< 11 "llll I! Ill; 1111," 11,11
'
~ 15 ~ ~ ~ 35 ~ 4~ ~ ~ ~ HCG

99.5

990
li le de cic1u
J (+1

-=
SS5

390

~ 98.~ 4 gas

E 98.0 2980
lB~ lF~
~ 97.5"-
t:l

291.0
/ I II/i/!/// !/f 96t

960
m 15 W 25 W 35 40 4~ ~ 55
ZiJc de ciclu
'95

99.0 (+1
990"-

.~ 985

fj 980
lG-3
.:" 975
"
-g 9"Q

960
20 25 W 35 40 4S 50 55 20 25 3D 35 -0 45 !lO 5~
~e~ci~ Zile de ciclu
Dac
99.5
I; 99 C
99.0t<-

~ 98,S
1985
29BO 2980
lD~ IH -S
29:5
.~
;:...:....

"'"
97,5

'"S
" 9:70~-
~ 97.0
V 965
XlIIIII ///IJ///I//
o 0 0 0
9.0 96"0
W IS W 25 30 3~ 40 45 ~ 55 '0 15 20 25 30 ~5 40 45 ~o 55
1~~cic1u Zik de ciclu

99.5 99.5

99.0 99.0

98.5
.~
=98.0 = 98.0
.~98'5t~
>-
1Jg 1K g
}; 975 --
" J: 97.5
';)
-g 97.0
11970
96.5
~
Illl, 1111:1 tl, 1,1 I I ,t I' I, Ij 11 Ft
15 20 25 30 35 40 45 50 20 25 30 35 40 45 50 55
Zik de eielu Zilc de cidu
,
Fig. 11.2.2. Temperatura corporeala bazaJa luata in timpul unui ciclu fertil, in 10 cazuri de sarcina tubara. Se evidentiaza defectele de
faza ovulatorie ~i luteala, precum ~i aparitia menstruatiei aparente dupa concePtie. Cazurile A-F sunt prezentate de prof. Motoi Saito,
Tokyo. Cazurile G-K sunt publicate de prof. Iffy. Abreviatii utilizate: //1111111 = sfmgerare vaginala moderata; XXXXXXXXX = sangerare
vaginala marcata; (+) (-) = teste de sarcina; AID = inseminare artificiala cu donor; OP = operatie; D&C = dilatare ~i chiuretaj.
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 843

unui ou neimplantat sau paqial implantat intr-o contraceptiei cu aceasta metoda a fost asociat cu 0
zona ectopica; rata mare de sarcini extrauterine9, estimata la 1/23
2) extensia locului de placentatie printr-o fisura a sarcini. Oricum, aceasta cre~tere a ratei este relativa:
uterului intr-o zona ectopica, cu 0 regresie aparent, IUD previne aproximativ 99,5% din toate
ulterioara a zonei originale de implant. implantarile uterine, dar numai 95% din cele tubare
Exista un consens ca implantarea secundara, ~i, probabil, nici una din nidarile ovariene18• Motivul
in maniera perceputa original, nu se intampHi. Atat acestui fenomen, care, probabil, implica atat un
literatura veche, cat ~i cea noua, se refera la mecanism patologic al sarcinii ectopice, cat ~i modul
implantarea secundara ectopica, intelegerea termenilor de aqiune a IUD, nu a fost explicat neechivoc.
fiind astfel necesara.

Factorii predispozanti
Incidenta
De~i nu a fost obtinut un consens cu privire
In deceniile anterioare, incidenta sarClllll la cauzele exacte ale sarcinii ectopice, un numar
ectopice a fost de 1/200 de na~teri. Rate scazute au mare de informatii despre originea fenomenului au
fost raportate in Anglia (0,2%)21, Danemarca devenit recent disponibile:
(0,44%)23, in timp ce 0 rata crescuta pare a fi in 1) extinderea rapida a cuno~tintelor in ceea ce
SUA (1 ,3%)2 ~i in Taiwan. privqte mecanismul ~i perioada ovulatiei,
Incepand cu anul 1930, 0 cre~tere a incidentei fertilizarii ~i implantarii;
sarcinii ectopice a fost observata in multe parti ale 2) cre~terea rapida a informatiilor despre modificarile
lumii. Date recente confirma ca aceasta tendinta hormonale ce preced, acompaniaza ~i urmeaza
inca persista6. Krohn ~i colaboratorii, in 1952, atribuie maturatiei ~i rupturii foliculului de Graff.
aceasta cre~tere efectului utilizarii penicilinei, folosita Teoretic, studiul temperaturii bazale corporeale
in tratamentul gonoreei ~i al bolii inflamatorii pelvice, (BBT - basal body temperature) poate furniza infor-
despre care ei credeau ca previne blocarea completa matii detaliate cu pri vire la aceste evenimente.
a trompelor, dar ca, in schimb, cauzeaza adeziuni Pana acum, cel putin 16 grafice, facute in timpul
in interiorul salpingelui. lpoteza lor a primit 0 ciclului, ce relateaza date despre implantarea ecto-
larga ~i, probabil, nemeritata raspandire, trecandu- pica, au fost public ate in literatura medicala1o. Toate
se cu vederea faptul ca aceste tendinte erau bine aceste grafice prezinta caracteristici asociate cu
cunoscute, inainte de descoperirea ~i folosirea "defectul fazei luteale" (tabelul 11.2.2., fig. 11.2.2)1,17.
chimioterapicelor ~i a antibioticelor.
o mai potrivita justificare a fost oferita de Dintre pacientele cu 0 inregistrare clara a
faptul ca femeile cu 0 fertilitate mare ~i-au redus datelor menstruale, foarte putine nu au raportat
in mod voluntar numarul de sarcini, pe cand femeile sangerarea vaginala ce apare clinic dupa conceptie7.
subfertile, la care rata sarcinii ectopice era cunoscuta Astfel, datele sustin concluzia ca exista legatura
ca fiind mare, au fost incurajate ~i convinse ca intre fenomenul descris ca defect al fazei luteale ~i
funqia reproductiva se poate realiza prin droguri ce siguranta nidatiei ectopice. Este interesant de remarcat
induc ovulatia, prin reconstruqie chirurgicala tubara ca, de~i zonele de implant posibile sunt numeroase,
~i prin alte masuri24. defectul de faza ovulatorie ~i luteala pare a predispune
Studii britanice indica 0 cre~tere continua a la toate varietatile.
ratei de sarcini ectopice, incepand cu ultima decada. Succesiunea unei faze foliculare prelungite,
De~i s-ar parea ca aceasta tendinta rezulta din cu 0 faza luteal a scurta, urmata de 0 menstruatie
cre~terea ratei de gonoree ~i a complicatiilor ce (ca episod hemoragic), precum ~i implantarea au
apar peste tot in lume, 0 analiza atenta a acestor fost studiate la lnstitutul Carnegie - Washington
date, infirma aceasta supozitie. (coleqia embriolog'ica). Studiul a fost facut
lntroducerea de dispozitive intrauterine (IUD), comparandu-se istoricul menstruatiei cu varsta foarte
pentru planning-ul familial, a contribuit la cre~terea tanara a embrionului tubar. Studiul efectuat asupra
relativa a incidentei sarcinilor ectopice. E~ecul specimenelor precoce din coleqie, comparate cu
844 TRATAT DE OBSTETRIC4

standardele stabilite pentru crqterea embrionara11, Pentru motive ce vor fi discutate mai tarziu,
permite identificarea unui interesant lant de este important de ~tiut ca oul era inca in proces de
evenimente, adica aparitia ovulatiei ~i fertilizarii migrare, cand s-a produs hemoragia uterina. De
tardive in ciclu, urmata de 0 menstruatie aparenta fapt, discrepanta dintre varsta gestationala ~i stadiul
~i finalizata cu implantarea ectopica a oului (fig. actual al dezvoltarii embrionului tubar poate fi
11.2.3)12. documentat in majoritatea cazurilor raportate13•
Un foarte interesant raport este acela al lui Deoarece varsta produsului de conceptie poate
Palk ~i colaboratorii, ce demonstreaza acelea~i fi determinata cu 0 mare acuratete, cand sarcina e
evenimente, intr-un mod chiar mai dramatic. Ace~ti mica, multe cazuri de sarcina abdominaIa ~i cervi-
autori au studiat oul de 9 zile (varsta gestationala), cala demonstreaza acest moment (fig. 11.2.4, 11.2.5,
gasit in trompa uterina; varsta a fost determinata pe 11.2.6, 11.2.7, 11.2.8)14.
baza criteriilor bine definite a dezvoltarii embrionare Aceste imagini arata ca varsta produsului
precoce7• Para indoiala, acesta este cel mai precoce de conceptie este de obicei mult mai avansaUi in
caz de implant ectopic publicat vreodata. Astfel, aceste cazuri, daca comparam cu istoricul menstruatiei.
datele permit 0 apreciere cronologica exacta a Concluzia este ca ovulatia anormala ~i funqionarea
evenimentelor ce preced ~i acompaniaza implantarea insuficienta a corpului luteal precede implantarea
tubara: ectopic a cu 0 frecventa foarte mare. Astfel, entitatea
1) ovulatie tardiva in ciclu; apartine grupului de anomalii reproductive ce apar
2) faza luteal a avand durata de aproximativ 3 zile; la intarzierea sau, altfel spus, cand este 0 ovulatie
3) un episod hemoragic, ce simuleaza 0 menstruatie anormala, ca mecanism patogenic comun.
~i care are loc la scurt timp dupa concePtie; Penomenele descrise sunt, probabil, cele mai
4) subsecvent la aceste evenimente, implantarea se constante caracteristici ale implantarii ectopice.
dezvolta in trompa. Oricum, lipsa informatiei despre mecanismul nor-

Fig. 11.2.3. Embrion tubar precoce din coleqia embriologici'i a Institutului Carnegie - Washington: ] - varsta menstruala: 9 zile;
varsta estimata: 18 zile: 2 - varsta menstruaJa: 18 zile; viirsta estimata: 18-19 zile; 3 - varsta'menstruala: 19 ziJe; varsta estimata:
22-23 zile; 4 - varsta menstruala: 24 ziJe: varsta estirriata: 24-25 zile; 5 - varsta menstrual a: 14 zile; varsta estimata: 26 zile;
6 - viirsta menstruaJa: 23 ziJe; varsta estimata: 26 zile.
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINIl 845

......
......
....
..... .
Ultima menstnwtie

"".-
,
.. .. . . ~
'-4-w-w , ' " I '" 'I' '" 'LJ..Lj
7 14 21 28 7 14 21 28

B
Ultima menstrmltie

...
-11111111
.
i'l
, ~
7 14 21 28 7 14 21 28
Ultima menstmatie

••• x •••
, e

C Illlllllllllllllll !j!11'jjlli1'II,'I.J' ,.Lj..u.u.uj

7 14 21 28 7 14 21
lile de cielu
Fig. 11.2.4. Perioada concep\iei (A) la 94 de cazmi de sarcina
tubara, (B) 5 abdominale ~i (C) 8 sarcini ovariene, estimata pe
baza compararii dintre istoricul menstrual ~i dezvoltarea
embrionara precoce.

Fig. 11.2.7. Seqiune microscopica prin specimenul din fig.

11.2.6. Invazia corionica are aproape intotdeauna ca rezultat
distrugerea total a a \esutului cervical.

~
Fig. 11.2.5. Sarcina abdominala primara. Locul nida\iei este
omentumul. Se observa vilozita\ile coriale, aflate in contact
direct cu \esutul adipos.

Fig. 11.2.8. Un caz de sarcina abdominaIa primara. Locul

implantarii este sacul Douglas. Embrionul avea 0 lungime de
11 mm craniu-pelvis, cu membrane intacte. Viirsta estimativa -
38-39 de zile.

mal al ovulatiei impiedica reeunoa~terea lor preeoee7.

pe de aWi parte, d.tiva faetori predispozanti ~i
eonstanti au fost reeunoseuti. In 1718, Dionis postula
ca redueerea ealibrului trompelor eonduee la 0
implantare eetopica. Coreetarea aeestei prezumtii a
fost fundamentata subseevent de freeventa relativa
(20-50%) a asoeierii sareinii tubare eu boala
Fig. 11.2.6. Un caz de sarcina cervicala. Locul implantarii este inflamatorie pelvina. In mod semnifieativ, s-a relevat
aproape de orificiul cervical extern. Se observa intraoperator invazia ca, dqi rareori sareinile se dezvoWi in asoeiere eu
corionica cervicala, la 34 de zile de la ultima menstrua\ie normala.
tubereuloza pelvina, majoritatea dintre ele dezvolta
 846 TRATAT DE OBSTETRICA

Datele oblinute de la opt cazuri ell sarcina ectopica Tabelul 11.2.2

Caz foliculara
Faza Nu
Da
Da
Nu
Da
luteala
Curba
scurta
Faza
fazei
(>3 de
luteale
ovulatorii
12zile)
zile)
Sangerare
postconceptie
temperatura
temperaturii
Crqterea
« a
ta
)

un implant ectopic. ~i alti factori, precum chirurgia Acest concept s-a bazat pe corelatii precoce dintre
reconstructiva a trompei falopiene sau operatiile disfunqia ovulatorie, pe de 0 parte, ~i garantia
pelvine care conduc la adeziuni tubare, predispun aparitiei sarcinii ectopice, pe de alta parte. Astfel,
la implantare tubara. De~i endometrioza a fost s-a sugerat ca aceasta entitate este rezultatul final
considerata, in general, un factor predispozant (teoretic al unei secvente de evenimente, ce au fost demon-
poate obstrua trompa), rolul ei in patogeneza Inca strate prin cazul descris de Falk, ~i anume:
nu a fost precizat. dezechilibrul hormonal, care conduce la intarzierea
Este evident ca varsta materna inaintata, ovulatiei; steroido-geneza inadecvata a corpului luteal,
istoricul de disfunqie hormonala, deficienta in nutritie care are ca rezultat scurtarea fazei luteale; refluxul
~i infertilitatea sunt factori predispozanti. Rasa ~i menstrual datorat declinului nivelurilor hormonale;
diferentele geografice au fost de asemenea, descrise deplasarea oului neimplantat de catre refluxul men-
in incidenta sarcinii ectopice. 0 rata crescuta in strual. Acest concept este compatibil cu observatiile
SUA a fost gasita printre imigranti, europeni, rasa mai sus citate:
neagra, orientali, in timp ce albii americani au 0 1. Sarcina ectopica care apare spontan este in
rata scazuta. In general, se speculeaza ca frecventa mod virtual limitata la primatele menstruate.
relativa a gonoreei printre grupurile rasiale, asociata 2. Este cunoscut faptul ca celulele vii endometriale
cu statutul lor social ~i nutritional scazut, pot fi pot fi deplasate de fluxul menstrual ~i ele au
mult mai semnificati ve decat factorii genetici ~i tendinta de implantare in acelea~i locuri, pe
geografici. care le selecteaza ~i ovulul fertilizat.
3. ,Endometrioza din sarcina ectopica predomina
Etiologia ~i mecanismul patogenic printre primatele menstruate, in timp ce entitatea
este aproape necunoscuta la mamiferele inferioare.
In mod traditional, dezvoltarea sarcinii 4. Aparitia frecventa a corpului luteal ~i a sarcinii
ectopice a fost atribuita factorilor care impiedica tubare pe partea opusa poate fi explicata prin
migratia oului. Studii recente sustin ca acest con- deplasarea oului fertilizat de catre refluxul men-
cept contrazice un numar de observatii clinice ~i de strual in oricare din trompe.
laborator. Dintr-o lunga lista de cauze presupuse, Edwards ~i Steptoe16 au facut un experiment
numai cateva sunt demonstrate ca predispozante, care sustine acest mecanism teoretic, cand, straduindu-
dqi factorii cauzali descri~i nu aqioneaza in mod se sa testeze posibilitatea obtinerii unui copil in
direct (tabelul 11.2.3). trompa uterina, ei au injectat un blastocist segmentat
Teoria refluxului menstruap5 a introdus 0 (suspendat in lichid fiziologic) in cavitatea uterina
noua explicatie pentru fenomenul implantarii ectopice. prin canalul cervical. Embrionul introdus sub presiune
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 847

Cauze sau factori predispozanli clasici ai implantului extrauterin Tabelul 11.2.3

Anomalii ale trompei uterine >- Hipoplazia congenitala

>- Stricturi tubare
>- Diverticuli
>- Ostium accesor
>- Lungimea excesiva a trompei
>- Corn pre siuni exercitate de catre turn ori
extrinseci
>- Neoplasm de trompa
>- Stricturi datorate interventiei chirurgicale
>- Aderente pelvice dupa interventii chirurgicale
>- Infeqii acute (de ex., gonoreea)
>- Infeqii cronice (de ex., tuberculoza)
>- Endosalpingite sterile
>- Recanalizare incompleta dupa tratamentul
antibiotic al unei salpingite acute (de ex.,
gonoreea)
>- Endometrioza salpingelui
>- Peristaltica anormala tubara
>- Spasm funqional tubar
>- Scaderea motilitatii tubare de cauza endocrina
>- Disfunqii neuromusculare
>- Hipofunqie tubara de cauza emotionala
>- D iminuarea activitatii ciliare
>- Reversia direqiei propulsiei ciliare
>- Cre~terea receptivitatii (determinata genetic) a
mucoasei tubare

Anomalii ale oului derare

I >- >- Migrare externa
tipuri >- >- Migrare interna
>- Activitate trofoblastica prematura
Ou de dimensiuni excesiv de mari
Pactori paterni Anormalitati morfologice ale spermatozoizilor
Pactori cauzatori pentru Pertilizare intrafoliculara
implantare ectopica N idare ovariana superficiala datorata unor
insule de endometrioza
E~ecul partii fimbriate tubare in a capta ovulul
Implantare abdominala dupa 0 dezvoltare
initiala tubara
Expulzia din tro m,pa a unui ou neimplantat
datorita antiperistaltismului tubar
Cauze de implantare joasa Distruqia endometrului sanatos de catre
endometrite sau multiparitate
Dezvoltare inadecvata a deciduei
Hipoplazie uterina
Cicatrici uterine in antecedente
In tarzierea ovulat-iei
Efect gravitational: caderea oului din zona
fundului uterin spre segmentul uterin inferior
848
s-a implantat in salpinge ~i s-a dezvoltat acolo;
acesta este primul caz care demonstreaza sarcina
tubara prin mecanism de reflux22.
Se pune intrebarea daca acesta este mecanismul
obi~nuit sau este 0 asociatie spontana. Kirby a
demonstrat experimental ca funqia ciclica gonadala
nu este intrerupta dupa implantarea ectopica a oului
fertilizat ~i ca acel animal este capabil de a ovula,
este capabil chiar ~i de conceptie, in timpul
urmatorului ciclu. Acelea~i posibilitati le are ~i
femela umana, prin cazul observat de Keyser, in
care posibilitatea aparitiei superovulatiei dupa im-
plant tubar a fost studiata prin inregistrarea BBT.
Realizarea acestui mecanism a fast dovedita
convingator, prin cazuri bine studiate de sarcina
combinata (tubara ~i uterina sau de doua ori tubara).
Novak nota ca, atunci dind varstele acestor embrioni
difera, embrionul ectopic are varsta gestationala
mai mare. Acest lucru arata ca sarcina uterina
poate urma dupa 0 sarcina tubara, datorita procesului
de supraovulatie, dar nu poate aparea 0 sarcina
tubara dupa 0 sarcina uterina.
De~i a fost bine studiat rolul defectului ovulator,
precum ~i al fazei luteale in aparitia implantului
ectopic ~i a menstruatiei, rolul mecanismului de
reflux se sprijina pe cauze evidente.
S-a demonstrat ca ligatura trompei falopiene
in portiunea proximala este 0 cauza a sarcinii
tubare. In cateva cazuri, a aparut implantarea ec-
topica in partea distala a ligaturii (aparuta la femei
cu sterilizare tubara chirurgicala). Probabil,
mecanismul implica prezenta unor fistule microscopice
ce permit ca unii spermatozoizi sa treaca, dar previne
migrarea oului fertilizat spre cavitatea uterina. Aparitia
frecventa a corpului luteal ~i a sarcinii ectopice de
partea opusa a fast deseori interpretata, ca fiind
datorata migrarii interne sau externe a oului. Datele
ce sustin aceasta prezumtie sunt putine. Tinand
cont de posibilitatea migrarii externe, demonstrate
experimental la iepuri, ~i a migrarii externe, la
scroafa, cobai ~i alte mamifere, trebuie sa subliniem
faptul ca nici una din aceste specii nu a dezvoltat
sarcina ectopica in conditii naturale. La femela
umana, extirparea unui ovar ~i a tubei controlaterale
aproape invariabil duce la sterilitate.
In concluzie, putem afirma ca, orice ou de
mamifer este capabil de implantare intr-un lac ec-
topic, daca nu reu~qte sa ajunga la endometru intr-
un timp critic, relativ pana cand incepe sa se
TRATAT DE OBSTETRICA
dezvolte corionul. Dad aceasta se intampla,
blastocistul prompt prinde radacini. Astfel, in conditiile
in care este impiedicata transmigrarea, poate sa
rezulte 0 sarcina ectopica la orice specie de animal.
Dqi procedeele chirurgicale pot crea asemenea
circumstante, aceasta entitate este extrem de rara
printre animalele inferioare ~i nu apare ca proces
natural. Astfel, aparitia acestei entitati in circumstante
naturale pare a fi legata de acele particularitati ale
procesul ui reproducti v, ce sunt specifice primatelor
menstruate, ca defecte de ovulatie.
Deoarece atat sarcina ectopid, cat ~i
endometrioza sunt boli specifice omului, maimu!ei,
iar endometrioza a fast produsa experimental la
primate prin inchiderea chirurgicala a canalului cer-
vical, ce a condus la reflux menstrual, putem
presupune ca cele doua entitati se pot produce
printr-un mecanism asemanator.
S-a sugerat ca presupusul mecanism de re-
flux este capabil sa mute oul intr-un loc ectopic,
ca: suprafata ovarului, organe din cavitatea abdomi-
nala, cervix uterin ~i segmentul inferior al corpului
uterin.
Se presupune ca sarcina ovariana se produce
prin unul din cele doua mecanisme:
1. fertilizare intrafoliculara;
2. implant pe suprafata ovarului.
Dintre aceste alternative, numai a doua a
fast studiata (fig. 11.2.9)l°.
1.,_ ,
,v
Fig. 11.2.9. Un caz de sarcina ovariana precoce. Locul de
implantare este pe foliculul Graaf, In punctul de ruptura.
Implantarea este evident superficiala. Liniile de deasupra ~i de
dedesubt indica oul, stroma foliculara, suprafa\a ovarului ~i
limitele dezvoltarii corpului luteal.
Posibilitati exista, de aceea studiul relativ
frecvent al cuibaririi in interiorul foliculului reprezinta
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII
Fig. 11.2.10: a) Un caz de sarcina ovariana intrafoliculara.
Produsul de conceptie ocupa substanta corpului luteal. Imaginea
este compatibila cu un implant secundar ce urmeaza unei
nidatii initial superficiala; b) Vilozitati coriale in peretele
corpului luteal.
rezultatul final al implantarii; ini!ial, a fost numal
superficial (fig. 11.2.10)1.
Deoarece foliculul de Graaf rupt reprezinta
un loc de implantare a oric-arui tip de celuIa vie
(inclusiv cancer, celule endometriale, bacterii),
implantarea zigotului nu se poate realiza "per se".
Multe alte date, revizuite, cOlHlucspre impresia
ca patogeneza variatelor tipuri de sarcina ectopica
urmeaza un "model" comun. Pot exista insa ~i
excep!ii. Intr-un caz foarte precoce de implantare
tubara, raportat de Madrazo, calculul timpului de
fertilizare aparent precede mijlocul ciclului.
Pe baza devia!iilor frecvente ~i substan!iale
intre varsta calculata ~inivelul de dezvoltare al embrio-
nului uman, a fost postulata 0 faza de lini~te, aflata
intre concep!ie ~i inceputul segmentarii. Acest mecanism
este cunoscut ca fiind funqional, la unele mamifere.
849
Anatomo- patologia sarcinii ectopice
Structura histologica, in microscopie elec-
tronica, evidentiaza: vilozita!ile ectopice, stroma de
sus!inere ~i capilarele, a caror structura nu difera
de cele gasite in urma implantarii uterine7. Printre
specimenele aflate la Institutul Carnegie din Wash-
ington, Mall a gasit 0 inciden!a a malformatiilor
anatomice de 25%. Majoritatea anomaliilor au
implicat sistemul nervos central. Investigatiile lui
Poland au completat descoperirile lui Mall, adaugand
noi observatii importante: printre cele 16 specimene
care au putut fi cariotipate cu succes, 5 au prezentat
anomalii cromozomiale, care includeau: trisomii,
dele!ii ~i tetraploidie. A fost definita, cu oarecare
aproxima!ie, corelatia dintre anormalitatile anatomice
embrionare ~i defectele embrionare, pe de 0 parte,
~i morfologia normaIa fetala ~i cromozomii de
aspect normal, pe de alta parte.
Rata sexului genetic a fost de 128: 100 in
favoarea sexului masculin. 0 tendin!a opusa a fost
gas ita (aprox., 3: 1 in favoarea sexului feminin) in
legatura cu mol a hidatiforma. S-a observat ca mola
hidatiforma din sarcina ectopica evolueaza spre
malignitate corionica.
In legatura cu endosalpingele, implanta!ia poate
sa fie columnara (ata~ata primar la una din pliurile
tubare) sau intercolumnara (implant direct in peretele
salpingelui). Palk afirma ca prioritar in nidarea
ectopic a este ca oul sa fie retinut intr-un spa!iu
orb, spre exemplu in labirintul tubar determinat de
catre salpingite, urmand apoi sa creasca fie spre
lumen, fie spre peretele uterin, fie spre amandoua
(fig. 11.2.11, 11.2.12)5.
Contactul trofoblastului cu epiteliul tubar
cauzeaza erodarea acestuia ~i chiar disparitia lui. 0
evolu!ie similara poate sa implice ~i !esutul muscu-
lar (fig. 11.2.1W.
In caz de cuibarire luminala, cresterea
produsului de concep!ie va conduce spre avort tubar.
Cand implantarea este mural a , vilozitatile coriale
vor eroda in intregime peretele muscular subtire al
salpingelui intr-un timp relativ scurt (fig. 11.2.14?
Continuarea acestui proces este ruptura tubara.
Cand direqia de crqtere implica spa!iul
intraligamentar, procesul poate continua 0 lunga
perioada de timp, pana la sfiiqitul inevitabil.
Tesuturile din jur, distruse de catre trofoblast,
850 TRATAT DE OBSTETRICA

vor forma 0 pseudocapsula, care, eventual, se va

contopi cu endosalpingele din partea opusa ~i va
oblitera lumenul. Hiperplazia endoteliala, similara
cu cea din ateroscleroza, a fast observata in peretele
capilarelor situate langa zona de implantare.
Hipertrofia structurii musculare, cre~terea
vascularizatiei ~i reactia deciduala caracterizeaza
raspunsul salpingelui la invazia corionului. Ultimul
este, de obicei, impra~tiat ~i nu poate fi recunoscut
in nici 0 sectiune microscopica.
Hemoragia apare daca corionul erodeaza un
vas mare de sange in timpul procesului de cre~tere.
Aceasta se intampla in special la aparitia precoce,
in portiunea istmica ingusta a tubei. Implantarea
istmica este a doua ca frecventa, dupa implantul
ampular (care reprezinta 2/3 din toate sarcinile
ectopice). Partea distala a tubei, in special portiunea
cu fimbrii, reprezinta un segment elastic ~i spatios,
Fig. 11.2.11. Inregistrarea celei mai precoce sarcini ectopice. cu vase sangvine dilatate. Ruperea lor provoaca 0
Implantarea este columnarii, oul avand stabilitii 0 adeziune
hemoragie profunda. Deoarece implantarea langa
primara la nivelul unei plici fimbriate. Prezenla formaliunii
lacunare sugereaza un embrion cu 0 varsta gestalionala de ostiumul extern al salpingelui implica de cele mai
9 zile. Menstrualia a aparut la 6 zile dupa operalie. multe ori 0 invazie extensiva a peretelui tubal';

A
A
13

;\

Fig. 11.2.12. I1ustrarea mecanismului implantului ectopic (sus in stanga). Oul (A) este prins intr-un spaliu orb (E). Oul se va
implanta in acel loc, apoi se va bloca acolo (sus in dreapta). Implantare in plicile tubei (jos in stanga). Direqia de dezvoltare este
spre lumenul tubar. Aceastii varietate predispune la avort tubar. Alternativ, direqia de cre~tere poate fi ~i spre peretele salpingelui
(jos in dreapta). Acest tip de implantare predispune la ruptura tubara.
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINll 851

Fig. 11.2.15. Reaqia Arias-Stella, de mare valoare

pentru clinician.

prezenta tesutului corionic, reprezinta 0 sugestie

Fig. 11.2.13. Microfotografie ce arata eroziunile epiteliale de puternica de sarcina ectopica. Rezultatul histologic
catre trofoblast in cursul nidaliei luminale. ajuta la stabilirea corecta a diagnosticului de sarcina
ectopica in acele cazuri, in care simptomul domi-
nant este sangerarea uterina ~i nu durerea. Sunt
rare situatiile cand are loc expulzia de tesut de-
cidual.
Hematosalpinxul in trompa controlaterala este
relativ frecvent descoperit in timpul interventiei
chirurgicale. De~i a fost atribuit refluxului sangvin,
o explicatie mult mai plauzibila este data de Jarvinen,
care considera fenomenul ca 0 hemoragie endosalpin-
geala data de prabu~irea hormonilor steroizi. S-a
stabilit ca acela~i mecanism este responsabil de
hemoragia uterina, care acompaniaza ~i atrage atentia
asupra prezentei sarcinii ectopice.
Fig. 11.2.14. Sarcina tubara precoce, ce prezinta implantare
murala. (A) oul este in peretele tubar; (B) lumenul salpingelui. ,
Evolutia a sarcinii tubare7
Finalitatea obi~nuita a sarcinii ectopice este
procesul se va termina prin avort tubar7.
avortul tubar sau ruptura tubara. Prima este
De~i productia de hormoni, realizata de
compatibila cu supravietuirea materna, fara interventie
corionul ectopic, este mai mica de cat in cazurile cu
chirurgicala, dar acest mod de terminare a sarcinii
implantare uterina, semnele ~i simptomele de sarcina,
nu este comun. Daca produsul de concePtie este
ca ~i crqterea uterului, modificarea culorii cervixului,
expulzat precoce, avortul tubar este ascuns ~i scapa
precum ~i inmuierea lui, apar frecvent. Reaqia
observatiei clinice. A treia ~i, dupa Philippe, cel
deciduala a endometrului este prezenta dar neregulata,
mai frecvent final, este hemoragia fara 0 penetrare
iar caracterul proliferativ ~i secretor al endometrului
profunda a peretelui tubar de catre corion ~i fara
se gase~te in materialul obtinut in urma chiuretajului
avort tubar.
uterin. Structura obtinuta in urma chiuretajului este
deosebita ~i contine: celule de dimensiuni mari cu
• Avortul tubar
caractere aparent atipice, care au forma neregulata, o terminare comuna a sarcinii tubare este
nuclei hipercromici, vacuole intracitoplasmatice ~i separarea produsului de conceptie de locul implantului
modele mitotice, care se aseamana cu modificarile ~i extruzia prin capatul fimbriat al oviductului.
de tip premalign. Acestea au fost descrise ca reaqia Frecventa avortului tubar depinde de locul implantului.
Arias-Stella (fig. 11.2.15)4. A vortul tubar este caracteristic implantului ampular,
Prezenta modificarilor deciduale in materialul in timp ce ruptura tubei este mai frecventa in
obtinut in urma chiuretajului, fad a se evidentia regiunea istmica. Ca 0 consecinta imediata a
852
hemoragiei cu avort tubar este ruptura conexiunilor
dintre placenta, membrane ~i peretele tubar. Daca
separarea placentara este eompleta, produsul de
conceptie va fi expulzat prin capatul fimbriat al
tubei, in cavitatea peritoneala. In acest moment
hemoragia se po ate intrerupe ~i simptomele dispar.
In cazurile cu avort tubar complet, dind
zigotul este retinut in oviduct ~i hemoragia este
moderata, avortonul se infiltreaza cu sange ~i va fi
convertit intr-o structura analogica cu "mola" sangvina
din avortul uterin. Uneori, sangerarea mai persista
atata timp cat produsul de conceptie ramane in
oviduct ~i sangele se prelinge u~or din fimbria
tubara in cavitatea peritoneala ~i se acumuleaza in
spatiul recto-uterin (Douglas). Daca extremitatea cu
fimbrii este ocluzionata, trompa devine destinsa de
sange, formand hematosalpinx. Dupa un avort tubar
incomplet, resturile de membrane ~i placenta pot
ramane ata~ate de peretele tubar ~i, dupa ce vor fi
ineonjurate de fibrina, vor lua un aspect de polip
placentar. Procesul este similar cu cel care se
desfa~oara in uter dupa un avort incomplet.
De~i unii feti ating viabilitatea in asociere
cu dezvoltarea extrauterina, terminarea obi~nuita a
procesului este moartea fetala, urmata de absorbtia
fatului, daca nu este extirpat ehirurgical. Daca
produsul de conceptie atinge varsta de 12 saptamani
sau mai mult, urmeaza moartea fetala, urmata de
scheletonizare (adica retentia structurilor osoase fetale
in cavitate a abdominala), saponificare, mumificare,
degenerare adipoasa sau calcifiere (litopedion). Inainte
de era tratamentului chirurgical al sarcinii ectopice,
litopedionul era gasit cu 0 frecventa relativa in
timpul autopsiilor facute de rutina.
• Ruptura tubara
Invazia ~i expansiunea produsului de conceptie
poate produce ruptura tubei in orice loc. Inainte de
aparitia metodelor sofisticate cu ajutorul carora se
masoara gonadotropina corionica, multe cazuri de
sarcina tubara se sfiiqeau in primul trimestru, prin
ruptura intraperitoneala. De regula, atunci cand avein
o ruptura tubara, in primele cateva saptamani, sarcina
este situata in portiunea istmica, la 0 mica distanta
de cornul uterin. Cand oul fertilizat este bine implantat
in interiorul portiunii interstitiale, ruptura apare mai
tarziu.
Cauza imediata a rupturii poate fi trauma
asociata cu coitul sau examinarea bimanuala; de
TRATAT DE OBSTETRIC4
obicei, in multe cazuri, ruptura apare spontan. Dupa
ruptura, produsul de concePtie este expulzat in
cavitatea peritoneaEi, iar daca ruptura este midi, se
produce hemoragie profunda, fad. expulzie. In fiecare
din aceste evenimente, femeia prezinta semne de
~oc hemoragic ~i hipovolemic. Fara interventie chirur-
gicala, soarta embrionului sau a fatului va depinde
de placenta distrusa in urma rupturii, precum ~i de
varsta gestational3.. Daca un produs de conceptie
este evacuat nealterat in cavitatea peritoneala, el
poate fi reimplantat aproape oriunde, stabilindu-se
o circulatie adecvata, deci, supravietuirea ~i cre~terea
lui.
• Sarcina abdominala
Daca numai fatuI este expulzat in timpul
rupturii tubare, efectul asupra sarcinii depinde de
distruqia placentara. Daca placenta este distrusa
intr-un grad foarte pronuntat, moartea fetala este
inevitabila, iar daca cea mai mare parte a placentei
este retinuta in tuba, 0 dezvoltare in continuare este
posibila. FatuI poate supravietui 0 perioada de timp;
apare astfel sarcina abdominala. De obieei, 0 portiune
din placenta ramane ata~ata de peretele tubar, iar
zona ei periferica cre~te dincolo de trompa, eu
implantare in structurile vecine.
• Sarcina ligamentului larg
Cand implantarea originala a zigotului este
mezosalpingele, ruptura apare in portiunea tubei
neacoperita intim de peritoneu. Astfel, continutul
sacului gestational va fi evacuat intre cele doua
foite ale ligamentului larg. Acest caz este desemnat
ca 0 sarcina intraligamentara. Modalitatile de
terminare sunt: moartea fetala, cu formarea de
hematom in Iigamentul larg, sau sarcina continua .
Ocazional, ruptura ligamentului larg intr-o perioada
tardiva, cu fatuI eliminat in cavitatea peritoneala,
dar cu placenta retinuta in pozitie initiala, formeaza
o sarcina abdominala.
• Sarcina interstitiala
Implantarea oului fertilizat in interiorul unui
segment de tuba, cu penetrarea peretelui uterin, are
ca rezultat 0 sarcina interstitiala, numita ~i sarcina
cornului uterin. Din cauza locului de implantare, nu
exista nici 0 masa palpabila; in schimb, este prezenta
o asimetrie variabila a uterului, ceea ce face dificila
distinctia de 0 sarcina uterina. Din cauza marii
distensibilitati a miometrului ce acopera portiunea
interstitial a a tubei, ruptura apare tarziu, intre sfiir~itul
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 853

saptamanii a 8-a \,i saptamana a 16-a de gestatie. Sarcina tuboabdominala deriva din sarcina
Hemoragia poate fi fatala, deoarece locul de tubara in care zigotul, original implantat in apropierea
implantare este intre arterele uterine \,i ovariene. zonei terminale fimbriate a tubei, se extinde gradual
Majoritatea femeilor din acest grup mor inainte de in cavitatea peritoneala. In astfel de circumstante,
a ajunge la spital. Din cauza defectului uterin larg, poqiunea sacului fetal ce plonjeaza in cavitatea
histerectomia este necesara. peritoneala va forma aderente cu organele din jur.
• Sarcina ectopica heterotopica Ca rezultat, extirparea sacului de vine dificila.
Sarcina tubara poate fi complicata prin Sarcina tuboovariana apare atunci cand sacul
coexistarea cu 0 sarcina uterina, ceea ce reprezinta fetal este partial aderent la tuba \,i partial la ovar.
sarcina ectopica heterotopica. Clinic, e greu de Asemenea cazuri apar din dezvoltarea zigotului in
chistul tuboovarian sau in extremitatea fimbriata a
diagnosticat. Tipic, laparotomia este facuta pentru
sarcina tubara; in acela\,i timp, uterul este congestionat, tubei, care va deveni aderenta la ovar in timpul
fertilizarii.
moale \,i u\,or marit. Dqi aceste caractere sunt
sugestive pentru 0 sarcina intrauterina, ele pot fi
induse \,i de 0 sarcina tubara. Produsul gestational Semnele ~i simptomele sarcinii ectopice4
este demonstrabil ultrasonic in toate cazurile de
sarcina heterotopica. Incidenta este de 1/7 .000. Durerea. Cele mai frecvente simptome ale
o sarcina heterotopica poate fi suspicionata sarcinii ectopice sunt durerea, cu localizare pelvica
in urmatoarele circumstante: sau abdominala, \,i amenoreea, cu un marit grad de
a) tehnici de reproducere asistata; sangerare vaginala sau doar prin "spotting" (pat a) .
b) crqterea persistenta a nivelurilor de gonadotro- Aceasta apare in 60-80% din cazuri. Dorfman \,i
pina corionica, dupa 0 dilatatie \,i chiuretaj colaboratorii (1984) accentueaza importanta
pentru avort Indus sau spontan; simptomelor gastrointestinale (80%), precum \,i a
c) fundul uterin mai mare (inalt) decM varsta ametelii (58 %). Durerea poate aparea ori \,i unde in
gestationala; abdomen. In cadrul unui hemoperitoneu mare, poate
d) mai mult de un corp luteal; sa apara \,i durerea de tip pleuritic, datorita iritarii
e) absenta sangerarii vaginale \,i prezenta semnelor diafragmului. Se presupune ca durerea abdominala,
\,i simptomelor de sarcina ectopica; asociata cu ruptura sarcinii ectopice, este determinata
f) exista 0 evidenta ecografica a sarcinilor intrau- de iritarea cavitatii peritoneale de catre sange.
terine \,i tubare. Pritchard (1957) observa ca introducerea a 500 ml
de sange in cavitatea peritoneala provoaca frecvent
• Sarcina ectopica multifetala
o sensibilitate abdominala, distensie intestinaIa
Sarcina gemelara tubara a fost raportata cu
moderata, \,i, in special, durere la nivelul umarului.
amandoi embrionii in aceea\,i tuba sau in fiecare
Amenoreea. Un istoric de amenoree lipse\'te
tuba cate unul. Arey (1923) concluzioneaza ca sarcina
la 0 patrime din cazuri. Astfel, pacientele gre\,esc
gemelara uniovulara apare intr-o proportie mai mare
in interpretarea sangerarii uterine ce apare in sarcina
in tuba de cat in uter. El afirma ca dificultatile in
tubara, considerand-o menstra normala. 'vom putea
migrare \,i implantare impiedica cre\'terea zigotului,
sa eliminam 0 posibila eroare de diagnostic prin
care este oarecum stimulat sa produca doi embrioni
obtinerea de date despre istoricul menstrual al
identici. Sarcina cvadrupla a fost descrisa de Fuji
pacientei. Este foarte important sa obtinem detalii
in 1981. Ruperea oviductului a evidentiat un sac
exacte despre ultima perioada menstruala.
amniotic, acoperit de un singur corion: iar sacii
Sangerarea vaginala sau spotting. Atata timp
aveau embrioni de dimensiuni diferite.
cat funqia endocrina a placentei persista, sangerarea
• Sarcina tubouterina, tuboabdominala :# uterina este absenta; cand suportul endocrin al
tuboovariana endometrului scade, mucoasa uterina sangereaza.
o sarcina tubouterina rezulta din extensia Sangerarea este de obicei redusa, de culoare maro
gradual a in cavitatea uterina a produsului de conceptie, inchis, \,i poate sa fie intermitenta sau continua.
care initial este implantat in portiunea interstitial a a De\,i 0 sangerare vaginala in cantitate mare este
tubei. mai sugestiva pentru un avort incomplet decat pentru
854 TRATAT DE OBSTETRICI

o sarcina ectopica, astfel de sangerari pot fi intalnite Hematocelul pelvin. Deseori, dezintegrarea
~i la sarcina ectopica tubara. graduala a peretelui tubar este urmata de 0 scurgere
Durerea abdominala ~i pelvica. Sensibilitatea sangvinolenta In interiorul trompei sau/~i In cavitatea
crescuta la palparea abdominala ~i la examinarea peritoneala. Daca semnele de hemoragie activa sunt
vaginala, In special la mi~carea cervixului, este absente, dar are loc 0 colectare gradual a de sange
demon strata la 3 femei din 4, care au 0 sarcina In pe! vis, acesta i~i formeaza un perete prin aderen!e,
tubara rupta. Oricum, 0 astfel de sensibilitate poate rezultand hematocelul. In unele cazuri, acesta poate
sa lipseasca inaintea rupturii. fi resorbit ~i pacienta nu mai are nevoie de interven!ie
Modificarile uterine. Din cauza hormonilor chirurgicala. In alte cazuri, el se poate rupe In
placentari, In 1/4 din cazurile cu sarcina tubara cavitatea peritoneal3. sau se poate infecta, formand
uterul cre~te in dimensiuni pe perioada primelor 3 un abces. Dar, cel mai frecvent, hematocelulcauzeaza
luni, avand dimensiuni similare cu 0 sarcina un disconfort continuu, care 0 face pe pacienta sa
intrauterina. Uterul poate sa fie Impins Intr-o parte consulte un medic, la cateva saptamani sau luni de
de catre 0 masa ectopica sau, daca ligamentul larg la ruptura.
este plin cu sange, uterul poate sa fie mult deplasat. Semnele sarcinii ectopice:
Tensiunea arteriala ~i pulsul. Raspunsul precoce 1. Semnul Laffont - durere abdominala inalta
la 0 hemoragie moderata poate varia de la stabilitatea iradiata In umar;
hemodinamica pana la 0 crqtere u~oara a tensiunii 2. Semnul Cull en - colora!ia albastra a ombilicului;
sau la un raspuns vasovagal cu bradicardie ~i 3. Semnul Solowij - consisten!a de "zapada" a
hipotensiune. La femeile tinere ~i sanatoase, scaderea Douglasului;
tensiunii, asociata cu tahicardie, apare dad 4. Semnul Proust - "strigatul" Douglasului;
hipovolemia este intensa. 5. Semnul Pajot - modificarea menstrua!iei;
Hipovolemia. Exista doua modalita!i simple 6. Semnul Pinard - colul mai pu!in inmuiat ca in
de detect are a unei hipovolemii marc ate , Inainte de sarcina uterina;
apari!ia ~ocului. Prima este 0 comparare a valorilor 7. Semnul Ody - "strigatul" vezical la presiune;
tensionale ~i a pulsului, ob!inute in pozitie vertical3. 8. Semnul Herzfeld - miqiuni imperioase in caz
~i culcat. 0 scadere a tensiunii arteriale, asociata de ruptura a tubei;
cu 0 crqtere a ratei pulsului In pozifie verticala, 9. Semnul Banki - durere provocata de impingerea
pledeaza pentru 0 scadere a volumului circulator. in sens ventral al colului;
Din pacate, asemenea modificari apar numai daca 10. Semnul Meylan ~i Mossadegh - durere localizata
hipovolemia este accentuata. A doua metoda anal;
monitorizeaza diureza. Hipovolemia, In absen!a unui 11. Semnul Stihr - durere provocata de percu!ia
tratament diuretic, cauzeaza oligurie, inainte de apari!ia abdominala;
hipotensiunii. 12. Semnul Hegar "superior" - "semnul sarcinii",
Temperatura. Dupa un episod acut hemoragic, situat la nivelul fundului uterin in sarcina angu-
temperatura poate sa fie normala sau scazuta. lara;
Temperatura poate ajunge la 38°C, dar foarte rar 13. Semnul Ruge-Simon - oblicitatea fundului uterin
depa~e~te aceasta valoare In absen!a infeqiei. Febra In sarcina intersti!iala cu punct de reper la
este importanta In diagnosticul diferen!ial al sarcinii inseqia ligamentului rotund;
tubare rupte cu salpingita acuta. 14. Semnul Ruuf - situ area ventro-externa a
Masa pelvica. 0 masa pelvic a este palpabila ligamentului rotund cu tuba laterala ~i asimetria
in 20% din cazuri ~i variaza ca dimensiuni, anexelor In sarcina intersti!iala;
consisten!a ~i pozi!ie, avand un diametru cuprins 15. Semnul Mac Leod - chiuretaj uterin negativ;
Intre 5 ~i 15 cm. De obicei, asemenea mase sunt 16. Semnul Norris - subicter (uneori doar conjunc-
moi ~i elastice. Daca are loc 0 infiltrare sangvina a tival);
peretelui tubar, masa devine ferma. Se situeaza, de 17. Semnul Mondor - durerea fundului uterin in
obicei, posterior ~i lateral fa!a de uter. Durerea avort tubar;
spontana ~i cre~terea sensibilita!ii fac imposibila 18. Semnul N ard - bomb area ombilicala unilaterala
identificarea palpatorica a masei. privind "a jour frisant";
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 855

19. Semnul Legeren-Mathieu-Guibul - durere durere pelvina ~i la care gonadotropina a fost detectata.
"Incruci~ata" fata de situarea sarcinii tubare; La laparoscopie nu s-a observat nici 0 leziune;
20. Semnul Georgescu - lizereu cianotic peri -bucal. repetarea la 7 zile a evidentiat 0 sarcina ampulara.
In scop practic, absenta sarcinii poate fi stabilita
numai cand este un test negativ pentru gonadotropina
Examene paraclinice4 corionica serica cu 0 sensibilitate de 5-10 mlU/ml.

• Hemoglobina # hematocritul Dar un singur

sarcina ectopica
test de sarcina
~i de aceea,
pozitiv
se fac dozari
nu exclude
seriate
Dupa hemoragie, volumul de sange pierdut
este compensat, In mod normal, prin hemodilutie, cantitative ~i examene ecografice pentru stabilirea
In decurs de cateva zile. Chiar dupa 0 hemoragie diagnosticului de sarcina ectopica.
substantiala, valorile hemoglobinei ~i hematocritului • Progesteronul seric
pot initial sa scada u~oar. Dupa cateva ore de la 0 Valorile progesteronului seric pot fi folosite
hemoragie acuta, nivelul hemoglobinei ~i al pentru a stabili 0 sarcina anormala, 0 sarcina ec-
hematocritului este scazut, acesta reprezentand un topica ori un avort incomplet.
in dice mult mai valoros decat valorile citite initial. y eko ~i colaboratorii, In 1987, folosind 0
Acest rationament este valabil daca pacienta nu a serie de studii retrospective, raporteaza ca to ate
prezentat initial valori scazute, ~i atunci avem 0 sarcinile ectopice au valori ale progesteronului seric
anemie normocitara (In acest caz, pierderea de mai mic de 15 ng/ml, iar toate sarcinile viabile au
sange a fost recenta). Daca hemoragia se oprqte, valorile progesteronului seric mai mari de 20 ng/
eritrocitele lib ere din cavitatea peritoneala vor fi ml. Testul se folose~te ~i In scop de screening,
absorbite, cu disparitia anemiei In cateva zile. Nu pentru sarcinile anormale.
apare hiperbilirubinemia. • Ecografia
• Numarul de leucocite. a) Eeografia abdominaUi identifidi eu
Numarul de leucocite variaza In cadrul sarcinii
difieultate produsul de eoneeptie in tuba
ectopice rupte. La 50% din paciente gasim valori
Daca sacul gestational este observat In uter,
normale, iar la restul pot aparea diverse grade de
este pu{in probabil sa coexiste ~i 0 sarcina ectopica.
leucocitoza, ce depa~esc 30.000/ml.
Mai mult, absenta ecografica a unei sarcini In
• Testul de sarcina urinar
cavitatea uterina, asociata cu un test de sarcina
Cel mai des utilizat este testul inhibitiei
pozitiv, cu prezenta de lichid In "cuI de sac",
aglutinarii de latex, cu 0 sensibilitate la gonadotro-
precum ~i cu decelarea unei mase In pelvis anormala,
pina corionica, Intr-un interval de 500-800 mlU/ml.
pune diagnosticul de sarcina ectopica. Din pacate,
U ~urinta ~i rapiditatea folosirii lui este diminuata
ceea ce ecografia abdominala gase~te ca fiind sugestiv
de ~ansa pozitivitatii la sarcinile ectopice (numai la
50-60% din femei). Chiar daca folosim teste mai pentru 0 sarcina intrauterina timpurie, poate fi In

sensibile (inhibitia prin hemaglutinare sau latex unele cazuri 0 sarcina ectopica. Aparenta ecografica
inhibitie), detectarea subunitatii ~-hCG Intr-un in- a unui sac mic (sarcina precoce) sau un sac prabu~it
terval de 150-250 mlU/ml permite obtinerea pozitivarii (fat mort), poate de fapt sa fie un cheag de sange
la un procent de 80-85% din femeile cu sarcini sau 0 forma de decidua. Prezenta sarcinii intraute-
ectopice. Teste de tipul ELISA au 0 sensibilitate rine, de obicei, nu poate fi recunoscuta, folosind
Intre 10-15 mlU/ml ~i sunt pozitive la 90-96% din ecografia abdominala, sub 5-6 saptamani de la data
femeile cu sarcina ectopica. menstruatiei sau 28 de zile de la data ovulatiei.
Dozarea ~-hCG din ser. Radioimunocaptarea Chistul de corp luteal ~i intestinul, cateodata, par sa
serica a ~-hCG este cea mai precisa metoda de fie sarcina tubara.
determinare a sarcinii. Sarcina poate fi confirmata Identificarea In real-time a activitatii cardiace
Inainte de a aparea modificari patologice In tuba. fetale In afara cavitatii uterine reprezinta un diag-
y affe ~i colaboratorii (1979) au raportat prima oara nostic ferm de sarcina ectopica.
acest eveniment la 0 femeie la care ciclul a Intarziat b) Eeografia transvaginal a
5 zile de la data menstruala, care a dezvoltat 0 Majoritatea cercetatorilor sustin ca ecografia
856
transvaginaHi reprezinta un test mai sensibil decat
ecografia abdominala. Cu ajutorul ecografiei
transvaginale se identifica ambele ovare ~i se exclud
chistele ovariene, endometrioamele, astfel ca se
poate determina direct patologia tubara. Chiar ~i
ecografia transvaginala poate sa nu observe 0 sarcina
ectopica, cand masa tubara este mica sau ascunsa
de intestin. Aceasta situatie este prezenta in 10%
din cazuri.
Ecografia transvaginala furnizeaza un rezultat
precis al sarcinii precoce ~i specifice uterine. Criteriul
de diagnostic include un sac gestational cu dimensiuni
intre 1-3 mm sau mai mare, situat excentric in
cavitate a uterina ~i inconjurat de 0 reaqie de-
ciduaIa, corion. Un pol fetal in sacul gestational
este un diagnostic cert, in special cfind se acompaniaza
de activitate cardiaca fetala. Folosind numai ecografia
transvaginala, se pot ob~ine diagnostice corecte in
90% din cazuri.
Un diagnostic clinic de acuratete se bazeaza
pe trei posibilita~i:
sarcina intrauterina ce a fost descrisa mai sus;
un uter gol ~i 0 sarcina ectopica sunt eviden~iate
ecografic, prin prezen~a unei mase anexiale sepa-
rate de cele doua ovare, clar identificate. Masa
anexiala trebuie sa fie complex a sau sa contina
un sac gestational, ca un inel anexial, cu sau
fara un pol fetal.
studiul poate sa fie un nondiagnostic, fara a
gasi masa anexiala sau sac de sarcina intrauterin.
In caz de nondiagnostic se va face fie reevaluarea
ecografica, fie asocierea la ecografie a dozarii
concentratiei de progesteron seric.
c) Ecografia vaginaUi col or §i Doppler-ul
pulsatil
Aceasta tehnica identifica zona de insertie
placentara (uterina sau extrauterina) prin culoarea
vasculara; in zona placentara, imagine a caracteristica
este de "inel de foc", aceasta zona avand 0 impedanta
scazuta ~i 0 velocimetrie crescuta, compatibila cu
transfuzia placentara.
Daca aceasta zona este vazuta in afara cavitatii
uterine sau cavitatea uterina este "rece", cu respectarea
curgerii venoase sangvine, diagnosticul de sarcina
extrauterina pare a fi aparent.
Dozarile de ~-hCG ~i ecografia
Kadar ~i colaboratorii descriu, in 1981, patru
posibilitati:
Cand valorile ~-hCG-ului sunt mai mari de
6.000 mlU/ml ~i sacul gestational este observat
TRATAT DE OBSTETRlCA
prin ecografie abdominaIa ca fiind intrauterin,
sarcina normala este virtuala, cu exceptia cazurilor
de sarcina heterotopica. Daca folosim ecografia
transvaginala, valorile critice sau discriminatorii
ale ~-hCG-ului sunt intre 1.000-2.000 mlU/ml;
Daca valorile lui ~-hCG-ului sunt mai mari de
6.000 mlU/ml (1.000-2.000 mlU/ml, daca folosim
ecografia transvaginala) ~i cavitatea uterina este
goala, sarcina ectopica este foarte probabila;
Daca valorile lui ~-hCG-ului sunt mai mici de
6.000 mlU/ml (1.000-2.000 mlU/ml, daca folosim
ecografia transvaginala) ~i un sac corionic este
vizualizat intrauterin, atunci un avort spontan
este probabil acum sau foarte curand. 0 sarcina
ectopic a este inca posibila, deoarece la un aparat
ce face ecografii abdominale lipse~te posibilitatea
rezolutiei ecografice inalte; aceasta posibilitate
crqte folosind ecografia transvaginala.
Determinarea valorii progesteronului seric ne-ar
ajuta in acest caz.
Daca valorile lui ~-hCG sunt mai mici de
6.000 mlU/ml (1.000-2.000 mlU/ml, daca folosim
ecografia transvaginala), iar cavitatea uterina
este goala, nu se poate pune un diagnostic
definitiv. E~ecul in a vizualiza sacul gestational,
folosind ecografia abdominala, inainte de 5
saptamani de gesta~ie, este un fapt obi~nuit.
Ecografia transvaginala are 0 sensibilitate mai
mare. In aceasta situatie, in perioada celor "20
de zile de fereastra", trei evenimente pot sa
apara. Femeia poate sa avorteze, poate sa-~i
continue sarcina ~i sa dezvolte un sac gestational
normal sau poate sa dezvolte 0 evidenta sarcina
extrauterina. In final, prezenta in ser a ~-hCG
confirma sarcina la 8 zile de la fertilizare. Din
pacate, sacul gestational intrauterin nu poate fi
identificat nici cu ajutorul ecografiei transvaginale,
inainte de 28 de zile de la conceptie; perioada
dintre ziua a 8-a ~i ziua a 28-a reprezinta cele
"20 de zile de fereastra".
Kadar ~i colegii (1981) propun un alt plan.
Ei au observat ca, la femeile cu sarcini normale,
dublarea valorilor lui ~-hCG in sange se face intr-
o perioada de 48 h, iar cea mai mica valoare
normala pentru aceasta cre~tere a fost de 66%
(tabelul 11.2.4).
Ei au ca1culat acest numar, scazand din valoarea
la 48 h a lui b-hCG valoarea sa initiala ~i impartind
totalul la valoarea initiala:
[(f3-hCGla 48 h - /3-hCG initial) / /3-hCG initial] x 100.
 Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII
Limitele normale Uoase) pentru cre~terea procentuaHi a ~-hCG seric in timpul SarClnll intrauterine
~-hCG
valoarea
In terv de (zile)
al a
procentuala
fata
Kadar ~i colegii avertizeaza ca amandoua
determinarile B-hCG trebuie fa cute simultan, valori
demne de incredere putand fi obtinute la intervale
de 48 h.
Ei concluzioneaza ca esecul
, in mentinerea
, realizata in multe situatii, folosind rezultatul
acestei rate de crqtere, avand in acela~i timp cavitatea
uterina goal3., sunt date sugestive pentru 0 sarcina
ectopica.
Aceea~i autori confirma, ca acest plan indica
un tratament chirurgical in 48 h, dar avertizeaza ca
testul da rezultate contradictorii, indicand un numar
de 15% femei normale ca avand sarcina ectopica ~i
13% femei cu sarcina ectopica, ce par a fi normale.
Pittaway (1985) nu confirma aceste rezultate.
Se mai incearca ~i alte rezolvari a acestei
probleme, prin compararea caracterelor sacului
gestational, precum ~i a fatului, cu nivelurile serice
ale B-hCG. In pofida utilizarii acestor nomograme,
precizarea sarcinii ectopice versus uterina nu este
intotdeauna obtinuta.
• Culdocenteza
Este 0 tehnica simpla, folosita pentru
identificarea hemoperitoneului. Canalul cervical este
impins sub simfiza ~i introducem un ac cu diametru
de 16 sau 18 in fundul de sac vaginal posterior,
pana in Douglas. Daca exista lichid, acesta va fi
.aspirat. Lichidul care contine fragmente vechi de
cheaguri sau lichidul sangvinolent care nu coaguleaza
este compatibil cu diagnosticul de hemoperitoneu,
obtinut dintr-o sarcina ectopica rupta. La 0 asemenea
sangerare, culdocenteza este foarte rar necesara pentru
a stabili catastrofa abdominala. Culdocenteza poate
fi 0 examinare imprecisa la femeile care au avut in
antecedente salpingite sau peritonite pelvice, deoarece
Douglasul poate fi obliterat. Astfel, e~ecul in a
obtine sange din sacul Douglas nu exclude
diagnosticul de hemoperitoneu ~i prezenta sarcinii
ectopice, fie rupta, fie nerupta.
857
Tabelul 11.2.4
255
114
175
29
66
Cre~tere
• Chiuretajul uterin
Diferentierea intre amenintarea de avort ~i
avortul incomplet al unei sarcini intrauterine, pe de
o parte, ~i sarcina tubara, pe de alta parte, poate fi
chiureta jului.
Stovall recomanda chiuretajul in cazurile
suspecte de avort incomplet versus sarcina ectopica,
cand I2rogesteronul seric are valori mai mici de 5
ng/ml, 13=hCG avand titi~~~---~;l~ri~r~, iar
sarcina ' intrauterina nu este vazuta cu ajutorul
ecografiei transvaginale. Daca embrionul, fatuI sau
placenta sunt identificati, 0 sarcina tubara simultana
este putin probabil3.. Cand nici una din aceste
structuri nu este observata, sarcina tubara este posibila,
urmand sa se faca detc;rminari cantitative ale B-
hCG ~i ecografii. Acestea trebuie facute in perioada
celor "20 de zile de fereastra", in care sarcina nu
se poate observa prin ecografie transvaginala.
Identificarea de tesut decidual in produsul obtinut
in urma chiuretajului uterin indica 0 sarcina ec-
topica, dar decidua, singura, poate fi gasita ~i dupa
un avort incomplet. Prezenta reactiei endometriale
Arias-Stella nu reprezinta un diagnostic sigur de
sarcina ectopica.
• Colpotomia
Directa vizualizare a trompelor uterine ~i
ovarelor poate fi tacuta prin colpotomie, daca pacienta
nu a avut in antecedente 0 inflamatie pelvica (care
sa oblitereze sacul Douglas), sau trompele aderente
la ligamentele largi, sau daca uterul face un unghi
din care nu poate fi privit. Procedura a fost
abandonata, fiind inlocuita de laparoscopie.
• Laparoscopia
Laparoscopia, care utilizeaza fibra optica,
furnizeaza diagnosticul de boala pelvica, inclusiv
pe cel de sarcina ectopica. Vizualizarea completa a
pelvisului nu este posibila in cazul unei inflamatii
858
pelvice sau in prezenta unei sangerari. Identificarea
unei sarcini ectopice nerupte este dificila, chiar
daca trompa este vizualizata in intregime.
Samuellson ~i Sjoval (1972) raporteaza ca
dintr-un total de 166 de sarcini ectopice la care au
efectuat laparoscopie, la numai 4 cazuri nu s-a
putut observa sarcina ectopica, iar din 120 de
femei cu sarcina intrauterina, doar la 6 li s-a pus
diagnosticul de sarcina ectopica. Asemenea erori
variaza in functie de experienta, precum ~i de
modificarile anatomice. Trompa, in sarcina, poate
prezenta 0 mica modificare de forma ~i modificari
minime de culoare.
Avantaje:
1) diagnostic definitv;
2) extirparea masei ectopice folosind laparoscopia;
3) injectarea de agenti chimioterapeutici in masa
ectopica.
• Laparotomia
Daca persista suspiciuni, trebuie efectuata
laparotomia. 0 interventie chirurgicala nenecesara
este mai putin tragica decat un deces rezultat din
cauza indeciziei sau a intarzierii interventiei. Este
important ca 0 laparotomie sa nu fie intarziata
printr-o laparoscopie, la 0 femeie la care sunt
semne sigure de hemaragie de cauza pelvica sau
abdominala.
Diagnosticul diferential
Diagnosticul prompt al sarcinii tubare rupte
poate salva viata pacientei, iar diagnosticarea precoce
a sarcinii tubare nerupte are 0 mare importanta in
reu~ita sarcinii viitoare. Din pacate, exista multe
afectiuni obstetricale ~i ginecologice care reprezinta
un diagnostic capcana. Brenner (1980) arata ca din
300 de femei cu sarcina ectopica, numai la 1/3 s-a
pus diagnosticul corect la prima evaluare ~i inca
11% la a doua determinare.
Conditii care au dus la un diagnostic
eronat al sarcinii ectopice in SUA (1979-1980):
afeqiuni gastrointestinale 25%
sarcina normala 18%
boala inflamatorie pelvina 14%
boala psihica 9%
avort spontan 9%
complicatii ale unui avort indus 7%
infectii ale tractului urinar 7%
TRATAT DE OBSTETRICA
chist anexial 4%
sangerare uterina disfunctionala 4%
moarte fetala 2%
placenta praevia sau abruptio 2%.
Cazurile cel mai frecvent confundate cu
sarcina tubara sunt:
1) salpingita acuta sau cronica;
2) amenintarea sau avortul incomplet cu sarcina
uterina;
3) ruptura de carp luteal sau de chist folicular cu
sangerare in cavitatea peritoneala;
4) torsiunea de chist ovarian;
5) apendicita;
6) gastroenterita;
7) disconfortul cauzat de dispozitivul intrauterin;
8) e~ecul sterilizarii tubare.
Afeqiunile gastrointestinale. La femeile cu
sarcina ectopica rupta apar simptome ca greata,
varsaturi, diaree, dureri abdominale. Diagnosticul
eronat de gastroenterita conduce la deces.
Salpingitele. Diagnosticul de salpingita este 0
gre~eala, in sarcina ectopica rupta. Cand punem
diagnosticul de salpingita, trebuie sa avem un istaric
de afectare similara. De obicei, nu exista 0 perioada
de lini~te, iar sangerarea este cu cheaguri, in
comparatie cu sarcina ectopica rupta. Durerea ~i
sensibilitatea sunt frecvente bilateral. 0 masa pel-
vica palpata unilateral pune diagnosticul de sarcina
ectopica, in timp ce in salpingite ambele fornixuri
sunt dureroase. De fapt, 0 masa decelata unilateral,
asociata cu salpingita, reprezinta 0 sarcina ectopica
infectata.
Temperatura corporeala in salpingitele acute
depa~e~te 38°C. Un test de sarcina urinar da informatii
importante, dar un test de sarcina negativ nu ex-
clude sarcina. Daca suspicionam 0 sarcina ectopica,
determinam (3-hCG seric.
Avortul unei sarcini intrauterine. In amenintarea
sau avortul incomplet, sangerarea uterina este profuza,
~ocul hipovolemic, dad e prezent, se datorqte
sangerarii masive vaginale. In sarcina ectopica tubara,
aparitia ~ocului hipovolemic este frecvent observata
chiar in prezenta unei sangerari pe cale vaginala
redusa. In avort, durerea este putin severa ~i localizata
in zona inferiora a liniei mediane abdominale, in
timp ce in sarcina tubara este unilaterala sau
generalizata. Daca gasim un embrion sau placenta
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII
in vagin sau la nivelul orificiului cervical extern,
diagnosticul de avort este sigur. Eliminarea de decidua
poate fi abundenta intr-o sarcina ectopica ~i, daca
nu se face 0 examinare corecta, poate fi considerata
produsul unui avort intrauterin.
Ruptura de corp luteal. Sangerarea produsa
de ruperea unui chist ovarian se diferentiaza greu
de 0 sarcina ectopica rupta. Chiar daca identificarea
~-hCG ajuta la diagnostic, deseori diagnosticul este
pus in timpul laparotomiei.
Torsiunea de chist sau apendicita. In ambele
cazuri, semnele ~i simptomele sarcinii, inc1uzand
amenoreea, lipsesc de obicei ~i exista rar un istoric
de sangerare vaginala. Masa realizata de chistul
ovarian torsionat este bine conturata, pe cata vreme
in sarcina ectopica este slab definita. In apendicita,
gasim rar 0 masa la tu~eul vaginal, iar in cazul
unei sarcini tubare rupte' durerea este mai severa la
mi~carea cervixului. Durerea in apendicita este
localizata deasupra punctului McB urney. Daca chistul
ovarian torsionat sau apendicita sunt confundate cu
sarcina ectopica, eroarea nu este atat de mare,
deoarece toate trei cer 0 interventie chirurgicala
prompta.
Dispozitive intrauterine. Diagnosticul de sarcina
ectopica este deseori dificil de pus la femeile cu
dispozitive intrauterine. Durerea sub forma de cramp a
~i sangerarea uterina sunt simptome ale sarcinii'
ectopice, dar pot fi determinate ~i de dispozitive
intrauterine. Mai mult, la unele femei dispozitivul
predispune la inflamare anexiala unilaterala.
Sterilizarea tubara in antecedente. Tatum ~i
Schmidt (1977) raporteaza ca aproximativ l6% din
sarcinile concepute dupa e~ecul sterilizarii tubare au
fost ectopice. Urmarind qecul sterilizarii laparoscopice,
folosind electrocauterul ~i tehnica prin fulguratie,
s-a obtinut un procent de 50% sarcini ectopice
(McCausland, 1980).
Sarcina tubara: tratament §i prognostic4
Tratamentul cel mai des practicat a fost
salpingectomia, cu extirparea trompei afectate ~i
hemoragice, cu sau fara ooforectomie irsilaterala.
Tinta unui astfel de tratament este pastrarea vietii
femeii. Recent, tratamentul s-a modificat, fiind
859
introduse proceduri medicale ~i chirurgicale in scopul
pastrarii trompei uterine. Managementul conservator
a fost posibil prin diagnosticarea precoce a sarcinii
ectopice, folosind ecografia transvaginala ~i
determinarea cantitativa a ~-hCG seric.
Tratamentul chirurgical: laparoscopia
§i laparotomia
Salpingectomia. Cand dorim sa eXClzam
oviductul, aceasta se va face, pe cat posibil, in
portiunea externa a 1/3 externe a portiunii istmice
(a~a numita rezeqie a cornului), in efortul de a
minimaliza recurenta sarcinii in portiunea de tuba
ramasa. Rezeqia extensiva, care ajunge la cavitatea
uterina, trebuie impiedicata, deoarece defectul ramas
poate constitui 0 cauza de ruptura uterina la 0
viitoare sarcina intrauterina. Chiar cu 0 rezectie
cornuala, 0 sarcina interstitiala subsecventa nu poate
fi prevenita. In caz de sarcina tubara rupta sau
nerupta, salpingectomia poate sa fie facuta prin
operatie laparoscopica.
Ooforectomia ipsilaterala. Extirparea ovarului
adiacent, in timpul salpingectomiei, a fost introdusa
in scopul imbunatatirii fertilitatii ~i al scaderii
probabilitatii sarcinii ectopice subsecvente (Jeffcoate,
1967). Ovulatia se produce intotdeauna la ovarul
adiacent bontului tubar. Aceasta faciliteaza captarea
ovulului, cu permiterea posibilitatii de migrare ex-
terna a oului, rezultand astfel 0 sarcina ectopica.
Extirparea ovarului sanatos pe baza acestor date
teoretice este greu de justificat.
Sterilizarea. Daca femeia nu mai dore~te copii
sau daca sarcinile ectopice sunt consecinta e~ecului
unui tratament contraceptiv, steiilizarea poate fi
utilizata. Sterilizarea tubara poate, de obicei, sa fie
facuta pe cale laparoscopica sau prin laparotomie,
fara riscuri mari.
Conservarea trompei uterine. Multi factori
trebuie luati in considerare in evaluarea succesului
sau qecului unei sarcini care urmeaza dupa 0
sarcina ectopica. Ei sunt: varsta, paritatea, boala
tubara bilaterala, ruperea trompei uterine. In ge-
neral, femeile cu varsta sub 30 de ani, precum ~i
acelea cu paritate mare au 0 rata semnificativ
crescuta de fertilitate ~i na~tere normala la sarcinile
urmatoare, comparativ cu femeile in varsta ~i cu
860 TRATAT DE OBSTETRIC4

a
a

~/'~~
\ .~'
\
~
'. '/ J, (
, I /)
•• ::;-
W:, ...
'..-0-:./

b "
¥-~J
~\."'i""'" ~~ Y:i':Z. -',".-------.,

Fig. 11.2.16: a. Salpingostoma liniara pentru extirparea unei

mici sareini tubare, aflate in treimea distala a trompei uterine;
b. Ineizia ramane nesuturata.
paritate scazuta. Un istoric de salpingita ~i prezenta
bolii tubare bilaterale in antecedente ail un prognos-
tic foarte prost.
Sherman (1982) raporteaza ca interventia
chirurgicala la 0 sarcina ectopica nerupta este urmata
de 0 recurenta scazuta a sarcinilor ectopice, precum
~i de sarcini normale.
Daca femeia nu are istoric de infertilitate ~i
nici istoric de salpingite, atunci salpingotomia ~i
salpingostomia reprezinta modalitati favorabile, in
comparatie cu salpingectomia. Sherman (1982)
raporteaza 0 rata a sarcinilor intrauterine dupa
chirurgia conservatoare tubara ce depa~qte 80%
(tabelul 11.2.5).
Daca exista certitudinea bolii tubare bilaterale,
salpingostoma este mult superioara salpingectomiei,
cu 0 rata de conceptie intrauterina de 76% versus
44%.
Salpingostoma. Aceasta tehnica este folosita
pentru extirparea unei sarcini mici, sub 2 cm lungime,
localizata in treimea distala a trompei uterine (fig.
11.2.16t.
Se practica 0 incizie lineara, de aproxil1}ativ
2 cm, pe marginea antimezenterica, in imediata
apropiere a sarcinii ectopice. De obicei, sarcina
ectopica se va exprima partial prin incizie, fiind
u~or de extirpat. Micile zone care sangereaza sunt
b
Fig. 11.2.17: a. Salpingotomie Iineara realizata pentru extirparea
sareinii eetopiee mai mari de 2 cm lungime, situata la nivelul
1/3 distale a tropei; b. Ineizia este suturata eu fire intrerupte
(vieryl 7-0), intr-un singur strat.
rezolvate cu electrocauterul sau cu laserul, iar incizia
se va lasa nesuturata, pentru a se vindeca secundar.
Sherman ~i colaboratorii (1982) raporteaza ca
salpingostoma se asociaza cu 0 rata mai mare de
sarcini subsecvente decat salpingectomia. Aceasta
procedura se efectueaza laparoscopic.
Salpingotomia. Aceasta procedura a fost pentru
prima oara descrisa de Stromme in 1953. Se practica
o incizie longitudinala pe marginea antimezenterica
a trompei uterine, in imediata apropiere a sarcinii
ectopice (fig. 11.2.17)4.
Produsul de conceptie este extirpat cu forcepsul
sau prin suqiune blanda, iar tuba deschisa este
irigata cu solutie Ringer (nu se folose~te solutie
salina izotonica), astfel incat sunt u~or de evidentiat
zonele de sangerare, care se rezolva prin mijloacele
descrise mai sus. Inchiderea se face intr-un singur
strat, cu fire intrerupte de vicryl 7-0. Reyniak
(1985) raporteaza 0 imbunatatire a rezultatelor
anatomice prin folosirea unor tehnici de
microchirurgie. De asemenea, el recomanda ca incizia
sa nu afecteze partea fimbriata a tubei.
Rezeqia segmentara ~i anastomoza. Aceasta
este recomandata pentru sarcina nerupta ~i situata
 Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 861

traiectului tubar, segmentele tubare vor fi anastomozate

a implantate distal sa fie evacuate prin "mulgerea"
b Toate aceste tehnici pot fi aplicate ~i mai
Fig. 11.2.18. Rezeqie segmentara eu anastomoza termino-termi-
nala a unei trompe care a prezentat 0 sarcina ectopicii nerupta.
in portiunea istmica a trompei, deoarece salpingotomia
sau salpingostomia, probabil, cauzeaza cicatrici ~i
ingustari ale lumenului tubaL Dupa ce segmentul
tubar a fost expus, mezosalpingele aflat sub tuba
este incizat ~i istmul tubar care contine masa ec-
topica este rezecat (fig. 11.2.18)4.
Mezosalpingele este apoi suturat, cu refacerea
in straturi cu fire intrerupte de vicryl 7-0; este de
preferat folosirea unui sistem optic care sa mareasca
imaginea. Trei suturi sunt puse la musculara ~i trei
suturi sunt puse la seroasa, cu stricta conditie de a
nu trece prin lumen. Suturarea seroasei are rolul de
a spori rezistenta primului strat.
Evacuarea fimbriala. Exista tentatia ca sarcinile
sau prin "suctiunea" masei ectopice din lumenul
tubaL Aceasta metoda nu este recomandata, deoarece
practica arata 0 cre~tere a recurentei sarcinii ectopice
de doua ori mai mare dedit in cazul salpingotomiei.
De asemenea, apare ~i 0 rata mare a sangerarilor
recurente, care impun 0 noua reexplorare chirurgicala.
Aceasta sangerare se datorqte persistentei
trofoblastului.
tardiv daca femeia este in ~oc. Prima regula este
oprirea rapida a sangerarii ~i resuscitarea cardiovas-
culara.
Dupa terminarea reconstructiei tubare, tot
sangele din abdomen ~i pelvis este spalat, folosind
solutia Ringer lactat. Utilizarea dextranului cu greutate
moleculara mare scade formarea aderentelor
postoperatorii.
Persistenta trofoblastului. Exista un risc crescut
de persistenta a trofoblastului in trompa sau peritoneu,

Tabelul 11.2.5

Tratamentele chirurgicale ~i fertilitatea subsecventa la 151 de femei cu un prim episod de sarcina ectopicii
72
Conservator
Tratament
Tota1d 458Sarcina
Infertilitate
chirurgicala
15
23 75 (44)
(47)
14
(4)
23
(8)
(9)
(5)
(22)
(11)
39
(6)
61
(4)
16 (72)
13126ectopica
(19) (88)
(83)
(85)
(76) .
Viata fertilaNr.104
47
21
26
32de paciente %
subsecventa
Sarcina
Conservator
repetata

a - chirurgia radicala este salpingectomia, iar chirurgia conservatoare este conservarea trompei uterine;
b - aceste femei au un istorie sau constatari intraoperatorii consecvente cu coexistarea factorilor de
sterilitate. Diferenta dintre conservator ~i radical a fost semnificativa (P=O,04);
e - aceste femei au un istoric reproductiv normal, iar organele lor genitale au fost gasite normale dupa
interventia chirurgieala. Diferenta dintre aceste doua grupuri nu a fost semnificativa (P=O,9);
d - toate pacientele, chirurgia conservatoare versus radicala, P=O,2.
862
dupa ce a avut loc evacuarea tubara. Bell (1987)
recomanda determinarea ~-hCG la 2 saptamani dupa
opera!ie, comparandu-se apoi cu valoarea ini!iala.
Este esen!ial ca aceasta valoare sa scada. Daca ea
persista sau cre~te, se va face 0 reinterven!ie sau
chimioterapie cu methotrexat. Kamvra (1983)
raporteaza ca gonadotropina corionica nu se poate
determina inainte de 12 zile postoperator, dar,
ocazional, valorile sunt crescute, la 3 saptamani
postoperator.
Conduita medicala In sarcina ectopica
Methotrexatul: Tanaka ~i colaboratorii (1982)
au recomandat utilizarea methotrexatului in tratamentul
sarcinii ectopice. Miyazachi ~i Ory (1983) au facut
publice rezultatele primului studiu clinic, in care
methotrexatul a fost' utilizat ca prima linie in
tratamentul sarcinii ectopice. Dupa acest prim studiu
au fost publicate numeroase alte studii care descriau
rezultate favorabile ale tratamentului sarcinii ectopice
(tubara, cornuala, cervicala, abdominala), utilizand
methotrexatul in asociere sau nu cu leucovorin
(acid folinic). In toate aceste studii au fost respectate,
in general, urmatoarele principii: daca sarcina a
fost mai mica de 6 saptamani, rezultatele au fost
mai bune; daca diametrul sarcinii ectopice a fost
mai mic de 3,5 cm ~i daca fatuI nu era viabil (nu
exista activitate cardiaca), rezultatele au fost, de
asemenea, bune. Cu cat varsta gesta!ionala a fost
mai mare, cu atat rezultatele nesatisfacatoare au
fost mai frecvente. 0 exceptie de la aceste cazuri
a fost administrarea unei doze unice de acid folinic
sau inducerea mor!ii fetale prin injectarea directa
de clorura de potasiu sau de methotrexat in sacul
amniotic, utilizand ec;ografia transvaginala sau
laparoscopia (Aboulghar ~i colab., 1990; Feichtinger
~i Kemeter, 1989; Kojina ~i colaboratorii, 1990;
Kooi ~i colaboratorii, 1990; Menard ~i colaboratorii,
1990).
Seleqia pacientelor. Pacientele selectate pentru
tratament cu methotrexat trebuie sa fie stabile
hemodinamic, cu 0 hemograma normal a ~i cu 0
funqie renal a ~i hepatica normala. Femeile la care
s-a aplicat methotrexatul au fost instruite in
urmatoarele direqii: 1 - ca terapia medicamentoasa
are 0 rata de e~ec in 5-10% din cazuri ~i ca acest
pro cent cre~te cu cat sarcina are 0 varsta gesta!ionala
mai mare de 6 saptamani sau un diametru mai
mare de 3,5 cm; 2 - ca e~ecul terapiei
TRATAT DE OBSTETRICA
medicamentoase inseamna rezolvarea sarcinii ectopice
prin tratament chirurgical sau, in cazul apari!iei
rupturii trompei, un tratament chirurgical de urgen!a
(aprox. 5% din cazuri); 3 - daca pacienta nu este
internata, in caz de e~ec al terapiei cu methotrexat,
ea trebuie sa aiba posibilita!i de transport rapid ~i
de internare in spital; 4 - semnele ~i simptomele
rupturii tubare: sangerarea vaginala, durerea ab-
dominala sau la nivelul pleurei, slabiciunea, ame!elile
sau sincopa trebuie luate in considerare ~i tratate
rapid; 5 - raporturile sexuale sunt interzise pana
cand titrul de ~-hCG in ser este nedetectabil;
6 - este interzis consumul de alcool; 7 - de
asemenea, nu se vor administra multivitamine care
con!in acid folic.
Monitorizarea toxicita!ii methotrexatului. De~i
unii cercetatori au raportat ca methotrexatul are
efecte adverse minime sau chiar ca aces tea nu
exista, studiile au aratat ca toxicitatea lui poate
aparea deseori ~i ca poate fi chiar severa. Din
fericire, majoritatea studiilor privitoare la durata
terapiei ~i calea de administrare au fost inso!ite de
modificari minime ale datelor de laborator ~i de 0
simptomatologie nu foarte grava. Aceasta s-a verificat
in special cand s-a facut tratamentul adjuvant cu
acid folinic (citrovorum factor). Cu toate acestea,
tratamentul trebuie stopat daca se produce 0 crqtere
a nivelului seric al enzimelor hepatice sau al cretininei
plasmatice. Tratamentul trebuie, de asemenea, oprit,
daca exista 0 supresie a maduvei osoase, reflectata
de trombocitopenie, sau leucopenie. Apari!ia
dermatitei, stomatitei, gastritei sau pleuritei trebuie
sa determine oprirea tratamentului.
Monitorizarea eficacita!ii terapiei. Pentru
monitorizarea viabilita!ii placentare dupa tratamentul
medical sau chirurgical al sarcinii ectopice au fost
folosi!i diferi!i hormoni steroizi ~i variate proteine
placentare. Cel mai frecvent se folose~te dozarea
titrului ~-hCG, iar Carson ~i colaboratorii (1989)
au folosit dozarea titrului seric de hormon lactogen
placentar (HLP). Motivul pentru care se folose~te
dozarea titrului de ~-hCG este ca, in urma terapiei,
nivelurile acestui hormon scad in 14-21 de zile.
Doar ocazional valorile se pot men!ine ridicate 28
de zile (Feichtinger ~i Kemeter, 1989). De altfel,
una din schemele foarte eficiente este urmarirea
nivelurilor hormonale la 1, 2, 5, 10 ~i 15 zile, apoi
la fiecare 5 zile, daca mai este necesar.
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 863

U rmarirea pacientelor se face de preferinta in 5 - chimioterapia nu of era avantaje imediate

ambulator, dar, daca exista motive de suspiciune, comparativ cu laparoscopia.
spitalizarea este absolut obligatorie. Se considera ca Stovall ~i colaboratorii (1992) recomanda terapia
tratamentul a e~uat, daca nivelul lui ~-hCG nu cu 0 singura doza de methotrexat in administrare
scade, daca masa tumorala ectopica persista sau intramusculara, 50 mg/m2, fara administrare de cit-
daca apare sangerare intraperitoneala. rovorum. Din cele 31 de paciente, pentru 29 (97%)
Carson ~i asociatii (1989) au raportat doua tratamentul a fost un succes ~i nu a aparut nici un
cazuri de ruptura tubara, din 21 de femei tratate cu efect adverso Daca nu se constata 0 scadere cu 15%
methotrexat. La ambele cazuri nivelul seric al HLP a ~-hCG in zilele 4-7, atunci este necesara
a continuat sa creasca, dar progesteronul ~i ~-hCG administrarea unei alte doze. Din 75 de paciente
au scazut. Aceasta observatie interesanta ramane sa tratate 0 data, doar 2 au necesitat administrarea
fie confirmata. unei a doua doze.
Terapia sistemica. Stovall ~i asociatii (1989) Funcfia tubarii # jertilitatea. Stovall
au raportat ca, dupa terapia sistemica cu methotrexat,
~i colaboratorii (1990) au studiat funqia reproductiva
34 din 36 de paciente (94%) au prezentat remisiune
la 57 de paciente tratate cu succes prin aplicarea
completa a sarcinii ectopice. Cele doua cazuri au mai multor doze de methotrexat ~i citrovorum. Atat
prezentat ruptura tubara in a 23-a, respectiv, a 14- anatomia, cat ~i funqia tubara au fost pastrate ~i
a zi dupa inceperea tratamentului cu methotrexat. revenirea menstrelor nu a intarziat. 19 din 23 de
Unul din cele doua cazuri a prezentat activitate a femei la care s-a practicat histerosa1pingografia au
cordului fetal, in pofida terapiei administrate. prezentat permeabilitate tubara ipsilaterala. Consecutiv,
Terapia a constat in administrarea alternativa s-au gasit 37 de sarcini intrauterine (62%); 4 (11 %)
de methotrexat intramuscular (1 mg/kg), urmata in au prezentat 0 aId sarcina ectopica, iar 6 (16%) -
ziua urmatoare de citrovorum (0,1 mg/kg). Au fost avorturi spontane. Rezultatele sunt comparabile cu
facute masuratori zilnice ale ~-hCG, aspartat- cele obtinute utilizand alte tehnici de chirurgie
aminotransferazei ~i 0 hemoleucograma completa. conservatoare.
Terapia a fost continuata pana cand a fost constatata
Tratamentul prin salpingocentezii.
scaderea cantitativa a titrului de ~-hCG cu 15%
Salpingocenteza reprezinta aspirarea fluidului din
sau mai mult, in doua zile consecutive. Nici 0
trompa. In aceasta situatie, lichidul amniotic este
pacienUi nu a primit mai mult de 4 doze de
aspirat dintr-o sarcina tubara; urmeaza injectarea de
methotrexat, fara un interval de 0 saptamana pauza methotrexat in sacul amniotic sau in masa tubara.
in tratament. Dupa doza de methotrexat, valoarea Tratamentul consta in administrarea unei sigure
~-hCG a fost masurata de 2-3 ori saptamanal, pana doze de 50 mg, dar ~i 0 doza de 5 mg a dus la
cand valoarea a scazut la mai putin de 10 mlU/ml. rezolutia totala a unei sarcini ectopice si la
Nu au fost inregistrate efecte adverse majore ~i repermeabilizarea trompei (Feichtinger ~i Kemeter,
doar la 3 din 36 de paciente au fost inregistrate 1989). Daca se folosqte doza de 50 mg methotrexat,
efecte minore. Doua paciente au prezentat 0 cre~tere ea este urmata de obicei de 0 doza unica, pe cale
tranzitorie a enzimelor hepatice ~i una singura 0 orala, de acid folinic, pentru a preveni toxicitatea
stomatita tranzitorie, dupa 4 doze de methotrexat. sistemica.
Stovall ~i colaboratorii (1988) ~i-all extins Tehnica consta in introducerea unui ac de 16
cercetarile pe 100 de paciente ~i au constat ca: 1- in fundul de sac ~i, pr in ghidaj ecografic, directionarea
tratamentul cu methotrexat este eficient in sarcina lui in sacul amniotic. Injectarea in sacul amniotic
ectopica asimptomatica ~i poate fi aplicat in sau in lumenul tubar a fost practicata ~i prin
ambulator; 2 - ruptura tubara poate aparea dupa 23 laparotomie (Koock, 1990). Materialul aspirat este
de zile de la inceperea tratamentului; 3 - activitatea examinat histopatologic ~i methotrexatul, singur sau
cordului fetal este 0 contraindicatie relativa pentru In asociere cu clorura de potasiu, este injectat In
administrarea methotrexatului; 4 - chimioterapia sac. Ambele substante sunt caustice pentru epiteliul
este indicata la femeile cu simptomatologie; tubar. In consecinta, permeabilitatea tubara ~i
864
fertilitatea consecutiva pot fi afectate. Kojima ~i
colaboratorii (1990) au constatat permeabilizatea
tubara la toate cele 9 femei tratate prin injectare
directa, prin laparoscopie, a unei cantitati de
methotrexat (5-25 mg) in masa tubara. Metodele de
injectare directa sunt considerate tehnici experimentale
, sunt folosite in tratamentul sarcinii interstitiale.
si , ideal, in momentul externarii.
Terapia cu prostaglandine fjiRU 486.
Egarter ~i Husslein (1989) au tratat sarcina ectopica
nerupta cu prostaglandine F2a (5-10 mg), injectate
in masa ectopica, ~i 2-3 mg - in corpul galben
ipsilateral. Injectarea a fost ghidata prin laparoscopie.
Feichtinger ~i Kemeter (1989) au avut rezultate
bune prin injectarea a 5 mg prostaglandin a E2
intraamniotic, in tratamentul sarcinii ectopice nerupte.
De~i rezultatele pozitive sunt obi~nuite in 85-90%
din cazuri, prostaglandinele nu sunt utilizate pe
scara larga, din cauza efectelor adverse. Acestea
includ: aritmii cardiace, HT A tranzitorie, edem
pulmonar, bloc atrio-ventricular, greturi, varsaturi,
diaree.
RU 486, un antiprogesteronic, a fost doar
partial eficient ~i nu este disponibil in SUA
(Kenisberg, 1987).
Tehnici prin expectativa. Stovall ~i
colaboratorii (1989) au studiat sarcinile ectopice in
faza incipienta, cu niveluri stabile sau scazute ale
~-hCG. Stovall a studiat din aceste cazuri doar
femeile care intruneau urmatoarele criterii:
1 - niveluri scazute de ~-hCG; 2 - sarcina ec-
topica localizata doar in trompe; 3 - fara a avea 0
evidenta clinic a de sfmgerare abdominala sau ruptura;
4 - diametrul masei tumorale mai mic de 3,5 cm.
De~i selectarea cazurilor a fost facuta cu
succes, noi nu tratam pacientele din spitalul nostru
prin aceasta tehnica, iar Hochner ~i colaboratorii au
raportat 0 ruptura tubara la 0 femeie tratata prin
expectativa, care avea nivelul de ~-hCG seric sub
10 mID/m!.
Autotransfuzia. Merill ~i asociatii (1980)
au fost entuziasmati de aceasta metoda. Cu ajutorul
noilor dispozitive de salvare a hematiilor, procedeul
este cel mai adesea justificat.
lmunoglobulina anti-D. Daca femeia
este "D" negativa, dar nu este Inca sensibilizata la
antigenul D ~i exista potential pentru reproducere,
trebuie administrata imunoglobulina anti D pentru a
TRATAT DE OBSTETRIC4
o proteja impotriva izoimunizarii.
Reluarea ovula!iei fji contracep{ia.
Dupa resorbtia unei sarcini ectopice, aproximativ
15% din femei ovuleaza la 19 zile ~i 65% la 24
zile. In a 30-a zi dupa operatie, aproximativ 75%
au ovulat. Contraceptia trebuie inceputa, in mod
Sarcina abdominaUi
Frecven!a. Incidenta sarcinii abdominale
este influentata de: 1 - frecventa gestatiei ectopice
in populatie; 2 - disponibilitatea tratamentului precoce
in sarcina; 3 - folosirea tehnicilor de reproducere
umana asistata; 4 - gradul de suspiciune al celor
care efectueaza ingrijirea sarcinii. Aproape toate
cazurile de sarcina abdominala apar dupa ruptura
precoce sau avortul tubar, in cavitate a abdominala.
Incidenta sarcinii abdominale este de 1/3.33 7 na~teri
la Spitalul Charity din New Orleans, fat a de
1/7.931 la Spitalul Universitar din Indiana (Strafford
~i Ragan, 1977).
Centrul de control al bolilor estimeaza ca
incidenta sarcinii abdominale este de 1/10.000 nascuti
vii (Atrash ~i colaboratorii, 1987).
Etiologie. In general, placenta, dupa ce a
penetrat peretele oviductului, se mentine atapta
prin implant de seroasa din vecinatate. In acela~i
timp, fatuI continua sa creasca in cavitate a perito-
neala. In aceste circumstante, placenta este gasita,
in general, in regiunea trompei sau deasupra marginii
posterioare a ligamentului larg sau a uterului.
Mai rar, dupa ruptura' tubara, placenta se
mai poate reimplanta altundeva in cavitatea perito-
neala. Implantarea peritoneala primara a oului este
foarte rara, dar date concludente in acest sens au
fost prezentate de Studdiford (1942). Urmatoarele
criterii sunt necesare:
1. trompe normale ~i ovare fara aspect de leziune
recenta;
2. absenta oricarui semn de fistula utero-placentara;
3. prezenta sarcinii exclusiv la nivelul suprafetei
peritoneale, iar sarcina este suficient de mica
pentru a elimina posibilitatea unei implantari
secundare dupa nidarea primara in trompa.
Goldman ~i colaboratorii (1988) au raportat 5
cazuri de sarcina abdominala primara, bazandu-se
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII
pe criteriile revizuite ale lui Studifford.
Starea fatului. Viabilitatea fetala in sarcina
abdominal a este extrem de precara ~i marea majoritate
decedeaza. In literatura universala, Ware (1948)
citeaza 0 pierdere a fetilor prin sarcina abdominala
in proportie de 75%, dar acest pro cent poate fi fals
scazut din cauza tendintei de a raporta cazurile cu
rezultate bune. Beachan ~i colaboratorii (1962)
raporteaza 0 pierdere perinatala de 95% ~i 0 incidenta
a malformatiilor de 50%.
Daca sarcina este diagnosticata dupa 24 de
saptamani de gestatie, Cartwright (1986) a~teapta
viabilitatea fetala, prin intern are in spital ~i tratament
de expectativa, pentru a preveni eventualele sangerari
care pot pune in pericol viata mamei. In cazul in
care lichidul amniotic este in cantitate minima sau
absent, iar sarcina are mai putin de 24 de saptamani,
tratamentul este indicat in interes matern, pentru
ca, oricum, supravietuirea fetala este extrem de
redusa. Daca fatuI moare dupa ce a atins 0 dimensiune
prea mare pentru a putea fi rezorbit, sarcina poate
evolua spre supuratie, mumificare, calcifiere sau
transformare intr-o masa grasoasa "adipocere".
Bacteriile pot ajunge la produsul de conceptie, mai
ales dnd acesta este aderent la intestin, rezultand
supuratii. In cazul rupturii abcesului, daca femeia
nu decedeaza prin septicemie sau peritonita, piir~i
fetale pot fi eliminate prin peretele abdominal sau,
mai obi~nuit, prin vezica sau intestin. Poate aparea
ocazional ~i mumificarea sau formarea de litopedion.
Calcificarea produsului de conceptie poate sa ramana
fara simptome ani de zile. pana dnd, cu ocazia
unei altei sarcini, poate produce distocie sau
simptomatologie prin presiune. Sunt cazuri cand
litopedionul a fost gasit dupa 20-50 de ani, printr-o
operatie sau la autopsie. Mult mai rar, fatuI poate
fi transformat intr-o masa galbena, grasoasa, pentru
care poate fi aplicat termenul de "adipocere".
Diagnostic. Ruptura precoce sau avortul
tubar stau la baza aparitiei sarcinii abdominale.
Simptome: greturi, varsaturi, flatulenta,
constipatie, diaree, precum ~i dureri abdominale.
Multiparele constata ca in aceasta sarcina "nu se
simt bine". Tardiv, in sarcina mi~carile fatului pot
provoca dureri.
Examenul clinic. Se palpeaza pozitiaanormala
a fatului, dar u~urinta cu care se palpeaza partile
fetale nu este intotdeauna un semn desiguranta.
865
Partile fetale pot uneori fi situate excesiv de aproape,
mai ales la femeile slabe ~i la multipare. Masajul
abdominal nu determina contractarea uterului, a~a
cum se intampla cand sarcina este intrauterina. Colul
este de obicei deplasat, pozitia lui depinzand de
pozitia fatului. El se poate dilata, dar ~tergerea lui
este de obicei incompleta. Uterul pate fi plasat
deasupra marginii inferioare a sarcinii.
Examene paraclinice. Initial, ruptura
tubara sau avortul tubar poate fi acompaniata de 0
anemie tranzitorie. In general, aproape to ate testele
de laborator au valori normale (incluzand ~i pe
acelea care reflecta starea de sanatate a embrionului),
p ana la deces ul acestuia. Valorile gonadotropinelor
urinare ~i plasmatice, estriolul, estradiolul,
progesteronul, HLP, corespund valorilor normale
raportate in sarcina.
Stimularea cu oxitocina. Cross ~i colaboratorii
(1951) au constatat ca stimularea cu oxitocina,
poate oferi un ajutor pretios in diagnosticul sarcinii
abdominale. Daca aplicam un aparat de masura
foarte sensibil deasupra produsului de conceptie ~i,
injectand oxitocina, nu constatam nici 0 activitate
uterina, atunci cu siguranta sarcina este extrauterina.
Hertz ~i colaboratorii (1977) nu au putut detecta
nici 0 activitate uterina dupa injectarea a mai mult
de 50 mlU/min, uterul avand 0 pozitie inferioara ~i
posterioara fata de fat. Daca uterul are 0 pozitie
anterioara fata de fat, este posibila detectarea unei
contraqii ca raspuns la oxitocina, care poate pune
un fals diagnostic de sarcina intrauterina.
Examinarea radiologica. Aceasta poate confirm a
o suspiciune de sarcina abdominala prin introducerea
unei substante opace in uter. FatuI se vizualizeaza,
el insa este plasat in afara cavitatii uterine. Din
nefericire, tehnica este periculoasa, daca fatuI este
in cavitatea uterina. Alta imagine radiologica, care
insa nu poate pune diagnosticul, este imaginea in
"tabIa de ~ah", in care capul fetal este plasat sub
nivelurile corpurilor vertebrale.
Ecografia. Nu poate pune intotdeauna un di-
agnostic precis al sarcinii abdominale. Totu~i, in
anumite cazuri ecografia poate fi relevanta. De
exemplu, daca capul fetal pare a fi localizat adiacent
vezicii urinare materne, fara interpunere de tesut
uterin, diagnosticul se pune cu u~urinta. Dar, de
obicei, chiar cu echipament performant, diagnosticul
poate fi ratat in 50% din cazuri.
866 TRATAT DE OBSTETRICA

Akhan ~i colaboratorii (1990) au formulat In cavitatea abdominala este Insotita de riscurile

urmatoarele criterii de diagnostic sonografic pentru expuse, acestea sunt mai putin grave decat hemoragia
sarcina ectopica: 1 - vizualizarea fatului separat de care apare dupa indepartarea ei. Daca placenta este
uter; 2 - imposibilitatea de vizualizare a peretelui lasata pe loc, involutia ei poate fi monitorizata prin
uterin Intre fat ~i vezica urinara; 3 - 0 mica ecografie ~i prin numero~ii hormoni placentari.
distanta Intre fat ~i peretele abdominal matern; Cel mai indicat ar fi urmarirea titrului seric
4 - pozitia excentrica a fatului fata de uter sau al ~-hCG; utilizarea altor markeri nu pare a aduce
pozitii fetale anormale (relatia partilor fetale unele rezultate mai bune (Jackson, 1980). Pentru 0 scurta
cu altele) ~i vizualizarea extrauterina a tesutului perioada, s-a crezut ca methotrexatul poate grabi
placentar. involutia ~i resorbtia placentei. Din pacate, acesta
Rezonanta magnetica nucleara. A fost folosita duce la accelerarea distruqiei placentare cu acumulare
pentru diagnosticul sarcinii ectopice dupa suspiciunea de tesut necrotic ~i, in ultima instanta, la formarea
data de ecografie ~i pare a fi cea mai sigura de abcese (Rahman, 1982). In prezent, se considera
tehnica de confirmare a acestui diagnostic. Chiar in ca methotrexatul nu este benefic. In marea majoritate
aceste conditii, Stovall raporteaza 0 sarcina ab- a cazurilor, funqiile placentei diminua rapid ~i
dominala care a fost gre~it etichetata ca placenta aceasta este resorbita. Intr-un caz descris de Belfar
praevla. (1986), resorbtia placentara a durat 5 ani.
Tomografia computerizata. Costa ~i colaboratorii Embolizarea selectiva a patului vascular.
sus tin ca aceasta tehnica este superioara rezonantei Cateterizarea percutanata a arterei femurale ~i
magnetice nucleare, dar ea nu este folosita din angiografia pelvica, urmata de embolizarea locurilor
cauza efectelor adverse ale radiatiilor asupra fatului. sangerande de insertie placentara, poate salva viata
Se poate folosi insa cu succes In cazul mortii In cazul unor hemoragii masive pelvice, necontrolate
fetale. prin tehnici conventionale.
Tratam en t. Tratamentul chirurgical al Procedeul consta In identificarea locurilor
sarcinii ectopice poate provoca hemoragii masive. Este de sangerare printr-o angiograma pelvica. Se intro-
necesar un volum de sange de cel putin 2.000 ml, duce un cateter prin artera care aduce sangele la
compatibil, pe perioada interventiei. Preoperator, se locul de sangerare. Artera este obstruata cu ajutorul
monteaza doua linii de abord venos, fiecare capabila unei substante specifice (gelfoam), dizolvata in ser
de a primi 0 cantitate mare de fluide. Se mai fiziologic sau in substanta de contrast, care provoaca
practica ~i golirea mecanica a intestinului. ocluzionarea definitiva a sursei de sangerare.
Hemoragia masiva, care apare deseori In Cea mai grava complicatie este aceea in
tratamentul sarcinii abdominale, este consecinta care sangerarea nu se opre~te. Daca sangerarea nu
pierderii de sange prin vasele deschise, hipertrofiate este stopata, in ciuda faptului ca angiografia arata
care nu se inchid dupa indepartarea placentei. Multi ca vasul respectiv a fost obstruat, inseamna ca
autori recomanda ca interventia chirurgicala sa se responsabil este un vas colateral. Alte complicatii
faca in perioada in care fatuI este viu. sunt: necroza tesutului distal al vasului embolizat,
Chiar daca fatuI este mort de mai multe cum ar fi colonul sau mu~chiul gluteu; mai pot
saptamani, hemoragia poate fi masiva. De aceea, aparea riscuri inerente oricarei angiografii, precum
interventia chirurgicala este indicata imediat ce a alergia la substanp de contrast, spasmul vascular ~i
fost pus diagnosticul ~i s-au terminat pregatirile tromboza arteriala.
preoperatorii. Prognostic. Strafford (1977) citeaza 0
Atitudinea privind placenta. Deoarece mortalitate materna de 6% ~i 0 mortalitate perina-
Indepartarea placentei este intotdeauna Insotita de 0 tala de 91%.
hemoragie mare, este recomandabila ligatura vaselor
placentare, Inainte de Indepartarea organului. Pla- Sarcina ovariana
centa lasata In cavitatea abdominala poate produce
complicatii ca: infeqii, abcese, aderente, ocluzii In 1878, Spiegelberg a formulat criteriile
intestinale, dehiscenta plagii. De~i lasarea placentei de diagnostic ale sarcinii ovariene: 1 - trompa de
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII
partea afectata este indemna; 2 - sacul fetal ocupa
pozitia ovarului; 3 - ovarul este legat de uter prin
ligamentul utero-ovarian; 4 - in peretele sacului
trebuie sa se gaseasca tesut ovarian. Bobrow ~i
Winkelstein (1954) au adunat din literatura 154 de
cazuri care indeplinesc aceste criterii.
De~i ovarul se poate acomoda mai u~or dedit
trompa la dezvoltarea sarcinii, ruptura ei precoce
este consecinta obi~nuita. Foarte rar sunt citate
cazuri in care sarcina a fost dusa la termen, iar
fetii au supravietuit. Williams ~i colaboratorii (1982),
in timp ce practicau 0 operatie cezariana, pentru
indicatia fat in a~ezare transversala, cu 0 varsta
gestational a de 41 de saptamani, au gasit 0 sarcina
ovariana. Nou-nascutul a cantarit 3.500 g ~i a
supravietuit. Ovarul, placenta ~i membranele au
fost rezecate iar ureterul drept a fost reimplantat in
vezica.
Semne ~i simptome. Simptomele le mimeaza
pe cele dintr-o sarcina tubara sau pe cele din
sangerarea corpului luteal. Daca se intervine
chirurgical la 0 varsta gestationala mica, sarcina
ovariana poate fi confundata cu un chist de corp
galben sau cu 0 sangerare din corpul galben.
Sarcina cervicala
In trecut, sarcina cervicala, era 0 forma
rara de sarcina ectopica. Dees (1996) a estimat ca
incidenta ei este de 1/18.000 de sarcini. Din experienta
noastra, incidenp pare a fi ~i mai mica, dar ea este
in cre~tere, datorita noilor tehnici de reproducere
umana asistata (FlV) (Bayati ~i colaboratorii, 1989;
Weyerman, 1989).
In cazurile clasice, cervixul este. erodat de
trofoblast ~i sarcina incepe sa se dezvolte in peretele
fibros cervica14.
Durata perioadei de gestatie ~i, in ultima
instanta, capacitatea ei de cre~tere, depinde de locul
de implantare a embrionului. Cu cat e mai sus
implantata in canalul cervical, cu atat capacitatea
de cre~tere ~i de sangerare este mai mare.
Examenul clinic :# diagnosticul
Semne ~i simptome. De obicei, primul semn
este sangerarea fara durere, imediat dupa nidatie.
Cu cat sarcinaprogreseaza, este tot mai evidenta
867
distensia ~i subtierea peretelui cervical. Sangerarea
far a durere este semnul clinic caracteristic. Deasupra
masei cervicale se palpeaza 0 discreta marire de
volum a uterului. Gabbe ~i colaboratorii (1975) au
raportat 2 cazuri de sarcina cervicala care aveau
febra mare ~i care, eronat, au fost diagnosticate ca
o sarcina intrauterina cu suprainfeqie. Sarcina cer-
vicala trece rar de 20 de saptamani, deoarece, de
obicei, apare sangerarea.
Diagnosticul este bazat pe suspiciune ~ipus
cu certitudine prin ecografie. Diagnosticul se bazeaza
pe imagine a ecografica de uter gol ~i prezenta
sarcinii in cervix. Daca mai persista dubii, rezonanta
magnetica nucleara poate clarifica situatia.
Paalman ~i McElin (1959) au stabilit criteriile
specifice de diagnostic: 1 - sangerare uterina fara
crampe, dupa 0 perioada de amenoree; 2 - cervix
moale, disproportionat de marit, uneori chiar mai
mare decat corpul uterin; 3 - ata~area ferma a
produsului de conceptie la cervix. In completare,
exista ~i criterii morfopatologice pentru diagnostic
(Rubin, 1983): 1 - glandele cervicale sunt prezente
in partea opusa a insertiei placentare; 2 - aderenta
intima a placentei la cervix; 3 - placenta este
situata dedesubtul intrarii vaselor uterine; 4 - elemen-
tele fetale nu trebuie sa fie in corpul uterin.
Tratamentul chirurgical. In trecut,
histerectomia era singura rezolvare, mai ales datorita
sangerarilor masive care acompaniaza indepartarea
sarcinii cervicale. Chiar daca se practica histerectomia,
sangerarea ramane masiva ~i, deseori, apar leziuni
ale tractului urinar, datorate cervixului largit, in
forma de butoia~.
Cerclajul. Bernstein ~i colaboratorii (1981)
au tratat 2 cazuri prin plasarea unei ligaturi puternice
in jurul cervixului, asemanator tehnicii McDonald.
Dupa aceasta incercare, eficacitatea tehnicii a fost
confirmata (Bochus, 1990) ~i se folose~te aplicarea
profilactica a unui cerclaj Shirodkar ~i injectarea
locala cu vasopresina.
Cateterizarea cu sonda Foley. Nolan
~i colaboratorii (1989) au recomandat plasarea unor
fire de sutura la nivel cervical la nivelul "orelor 3
~i 9", in scop hemostatic. S-a practicat apoi chiuretaj
prin aspiratie, urmat de introducerea unui cateter
Foley in canalul cervical. Balona~ul sondei a fost
umflat (30 ml), iar in vagin s-a introdus 0 me~a
868
pentru a I'mpiedica sangerarea.
Embolizarea arterei uterine. Lobel 9i
colaboratorii (1990) au raportat un succes remarcabil,
prin embolizarea selectiva preoperatorie a arterei
uterine cu gelfoam. In pofida precautiilor, Simon 9i
colaboratorii (1991) au avut un caz de sangerare
masiva dupa chiuretaj, care a necesitat introducerea
sondei Foley, cu inflatia balona9ului cu 30 ml, 9i
mepj vaginal. Pliscow 9i colaboratorii (1991) au
efectuat 0 laparotomie dupa chiuretaj, pentru a
sutura 0 leziune inferioara uterina, provocata de
chiuretaj.
Tratamentul chirurgical conservator.
Popescu 9i colab. (1952) indid ca 9i tratament
conservator, istmectomia, adid seqiunea zonei de
insertie a patului placentar 9i refacerea integritarii
uterului prin refixarea colului uterin restant la uter.
Munteanu rezolva conservator (chirurgical) sarcina
cervicaIa prin abord abdominal, practicand sau nu
ligatura cu catgut subtire a arterelor uterine care
permite repermeabilizarea ulterioara, deschiderea
anterioara a vaginului 9i deschiderea "a plat" ca 0
carte a colului 9i partial a cavitiltii uterine. In zona
de inserrie placentara se pun fire hemostatice I'n
"X", iar punctele hemoragice restante sunt
diatermocoagulate. Dupa aceasta se reface integritatea
uterului.
Tratamentul nechirurgical. Datorita
pericolului aparitiei unei hemoragii greu de controlat,
au fost dezvoltate tehnici nechirurgicale. Astazi,
tratamentul nechirurgical, este utilizat doar I'n caz
de egec al chimioterapiei sau I'n cazul unei urgente
cu hemoragie masiva.
Methotrexatul a fost utilizat I'n tratamentul
sarcinii cervicale. Methotrexatul se administreaza
direct I'n sacul gestational, cu sau fara c10rura de
potasiu, pentru a induce moartea fetala. A fost
administrat I'n doza unid, masiva, cu acid folinic;
a fost administrat 9i I'n cure lungi, folosind doze
mici; a mai fost administrat I'n combinatii variabile,
de.obicei intraamniotic, dupa egecul terapiei sistemice.
Chimioterapia combinata. Bakri 9i Badawi
(1990) au raportat succese utilizand methotrexatul
I'n combinatie cu actinomicin D 9i ciclofosfamida.
Acest tratament pare a fi excesiv I'ntr-o sarcina
mid, dar uti I la varste gestationale mari.
Etoposid. Agentul este un derivat semisintetic
de podofilatoxin, care inhiba progresia ciclului celular
TRATAT DE OBSTETRICA
prin inhibarea sintezei de ADN. A fost utilizat cu
succes I'n boala trofoblastid gestationala severa 9i
au fost raportate succese la 0 sarcina cervicala de 6
saptamani. Doza este de 200 mg/m2 de 3 ori pe zi,
5 zile, pe cale orala. Pare a fi eficient, dar are
efecte adverse: leucopenie partial reversibila, alopecie,
greruri.
Alte localizari ale sarcinii ectopice
Mankodi 9i colaboratorii a raportat 0
localizare splenid primaril. Simptomele care au
condus la laparotomie au fost: durere I'n epigastru
cu iradiere I'n umarul stang, hipotensiune, tahicardie,
sincopa 9i I'mpastare a fundului de sac vaginal. La
laparotomie s-a constatat hemoperitoneu, dar faril
afectarea organelor pelvine. Microscopic, au fost
depistate vilozitati corionice I'n hilul splenic.
Au mai fost descrise cazuri de sarcini hepatice
primare, inc1usiv un litopedion (Borlum 9i Blom,
1988; De Almeida Barbosa, 1991).
A. Vidaeff
Sarcina multipla reprezinta unul dintre cele
mai fascinante aspecte I'n domeniul reproducerii
umane 9i, I'n acela9i timp, 0 conditie obstetricala de
cel mai I'nalt risc, atat pentru mama, cat 9i pentru
produsul multiplu de concePtie.
Se considera d incidenta sarcinilor gemelare
(duble), raportata la numarul na9terilor vii este de
1:85; incidenta sarcinilor triple a fost calculata a fi
patratul incidentei sarcinilor gemelare - (1: 85)41 -
iar incidenra sarcinilor cvadruple, cubul - (1: 85)59
(legea' luiHellin). Aceste date c1asice nu mai re-
flecta I'nsa realitatea I'n tarile un de tehnicile de
asistare a reproducerii sunt larg folosite 9i unde
incidenta sarcinilor gemelare s-a dublat, iar incidenp
sarcinilor de ordin mai I'nalt a crescut de 10 ori68•
Adevarata incidenta a sarcinilor multiple este
chiar mai mare, datorita "fenomenului geamanului
tranzitoriu" (the vanishing twin)41, frecvent I'ntftlnit
I'n primul trimestru2• Peste 20% din gemeni dispar
fara nici 0 urma I'n primul trimestru de sarcina
"unid". Acest fenomen are loc I'nainte de 14
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 869

saptamani de sarcina ~i se deruleaza fad mc! 0 Cre~terea semnificativa a incidentei sarcinilor

consecinta asupra geamanului restant. Orice diag- multiple ca rezultat al tehnicilor de asistare a
nostic de sarcina multipla fkut inainte de 14 reproducerii reprezinta un aspect extrem de ingrijorator
saptamani de sarcina trebuie reconfirmat printr-un ~i plin de consecinte in practica medicala a ultimilor
examen ecografic ulterior, mai ales daca s-au ani. De exemplu, inducerea ovulatiei cu citrat de
inregistrat episoade de sangerare vaginala (disparitia clomifen (Clomid, Serophene) crqte incidenta
unuia dintre gemeni se insote~te adesea de sangerare sarcinilor multiple pana la 7-20%, iar dupa folosirea .
vaginala minora ~i tranzitorie). Fenomenul geamanului de gonadotropine urinare menopauzale (Pergonal)
tranzitoriu poate avea loc ~i in sarcinile de ordin s-a raportat 0 rata a sarcinilor multiple de 20-55%.
mai inalt (triple, cvadruple etc.), reducand numarul Transferarea in uter a mai multor embrioni dupa
gemenilor restanti. fertilizarea in vitro (IV F) contribuie ~i ea la cre~terea
Doua treimi (67%) dintre sarcinile gemelare incidentei sarcinilor multiple ~i, mai grav, a sarcinilor
sunt dizigotice (diamniotice-dicorionice) ~i 0 treime multiple de ordin inalt. In timp ce natalitatea ge-
monozigotice: diamniotice-dicorionice (11 %), nerala tinde sa scada In multe zone geografice, In
diamniotice-monocorionice (22%) ~i monoamniotice- acelea~i zone se constata 0 cre~tere a incidentei
monocorionice (1%)59. Rezulta ca, in privinta sarcinilor multiple iatrogene81. Aproximativ 23%
corionicitatii, aproximativ 80% din toate sarcinile din sarcinile obtinute prin fertilizare in vitro (IVF)
gemelare sunt dicorionice. sau transfer intra-fallopian al gametilor (GIFT) sunt
Frecventa gemelaritatii dizigotice variaza in sarcini multiple. Impactul social, medical ~i eco-
funqie de rasa (este cea mai mare la rasa neagra ~i nomic al acestei "epidemii" de sarcini iatrogene cu
cea mai mica la rasa galbena). Frecventa cre~te ~i risc Inalt nu poate fi decat nefavorabiP17 ~i se spera
in paralel cu varsta materna, paritatea, antecedentele ca In vii tor se vor gasi metode de reglementare ~i
de sarcina multipla printre alte rude de sex feminin control al acestor practici.
~i antecedentele personale de sarcina multipla. Astfel
de diferente se explica, probabil, prin variatii in
produqia centrala de gonadotropine. Frecventa
Embriologie
gemelaritatii cre~te in paralel cu raportul FSH/LH Gemenii monozigotici rezulta din clivarea unui
pana la varsta de aproximativ 37 de ani ~i apoi singur blastomer, rezultat, probabil, al umIT eveniment
teratogenic (cel mai perfect executat eveniment te-
scade. Se presupune, de asemenea, ca 0 ge~a
responsabila pentru aparitia sarcinilor gemelare ar ratogenic In reproducerea umana). De~i genotipic ~i
cauza ~i un raport FSH/LH mai scazut in unele fenotipic acqti gemeni sunt predispu~i a fi identici,
familii, mai ales la negrese in zonele africane uneori, ca rezultat al unor influente de mediu sau
(Nigeria), unde din 25 de sarcini, una este gemelara. mutatii spontane, pot aparea fenotipuri ~i chiar
Dimpofriva, femeile japoneze sau chinezoaicele din genotipuri diferite Intre gemenii monozigotici122.
Taiwan, care au rapoarte joase FSH/LH, au 0 rata Termenul heterocariotip se refera la fenomenul rar
de zece ori mai mica a sarcinilor gemelare decat de discordanta citogenetica Intre gemenii monozigotici.
femeile nigeriene. Nivelul FSH crescut duce la Chiar ~i diferentele anatomice sunt frecvente, de~i
recrutarea mai multor foliculi ovarieni maturi in minore, Intre gemenii monozigotici; aceste diferente,
acela~i ciclu, in loc de unul singur, creand conditiile uneori greu de sesizat, permit totu~i parintilor sa-i
necesare pentru ovulatia, fecundarea ~i concePtia deosebeasca pe gemeni. Se mai cunoa~te ~i faptul
multipla. Este interesant insa de remarcat ca rata ca amprentele digitale ale gemenilor monozigotici
gemelaritatii dizigotice cre~te la femeile de rasa nu sunt niciodata identice. Se poate spune ca, In
galbena nascute in alte zone geografice decat Asia. realitate, nu exista gemeni absolut identici.
Daca frecventa gemelaritatii dizigotice variaza, Gemenii dizigotici rezulta din blastomere
cum am afirmat, in funqie de factori multipli, diferite In urma unei ovulatii multiple (adesea din
frecventa gemelaritatii monozigotice dmane aceea~i, ovare diferite). Gemelaritatea dizigotica nu este
indiferent de rasa sau zona geografica. Din motive rezultatul unui fenomen teratogenic, ci expresia unor
Inca neelucidate, numai tehnicile artificiale de asistare variante fiziologice la anumite individe sau populatii.
a reproducerii cresc frecventa sarcinilor monozigotice Asemanarea dintre gemenii dizigotici nu este mai
de doua-trei orPl. mare decat aceea dintre orice frati/surori. Foarte
870
rar, gemenii dizigotici pot avea chiar tati diferiti, ca
urmare a contactului sexual cu mai multi parteneri
in cadrul aceluia~i ciclu menstrual.
Gemenii de sex diferit sunt intotdeauna
dizigotici (in timp ce gemenii de acela~i sex sunt
75% dizigotici ~i 25% monozigotici). Gemenii cu
placenta monocorionica sunt intotdeauna monozigotici.
Acestea sunt singurele situatii categoric tran~ate,
Cand placenta este dicorionica ~i gemenii sunt de
acela~i sex, zigozitatea se poate stabili numai pr in
testarea fetilor (cercetarea grupelor sanguine, a
antigenilor leucocitari umani sau analiza AND-ului
- de~i erori sunt posibile chiar ~i in interpretarea
acestor teste). 0 sarcina monozigotica este de obicei
monocorionica-diamniotica, dar, in funqie de
momentul clivarii blastomerice, orice configuratii
sunt posibile: monocorionice sau dicorionice, placenta
unica sau chiar placente separate. Clivarea precoce
(3 zile sau mai putin dupa concePtie) rezulta intr-
o configuratie dicorionica-diamniotica, iar clivarea
intre zilele 4-8 dupa conceptie duce la 0 configuratie
monocorionica-diamniotica. Separarea tardiva a polilor
embrionari (dupa 8 zile postconcePtie) rezulta intr-
o sarcina monocorionica-monoamniotica. Clivarea
dupa stabilirea axului embrionarprimitiv (12-15
zile dupa conceptie) rezulta in gemeni conjugati.
Se pare ca separarea tardiva este favorizata de
sexul feminin, conform constatarii ca 74% dintre
gemenii monoamniotici sunt feminini57, precum ~i
70% dintre gemenii conjugaW8.
Sarcinile multiple de m:din· inalt (triple,
cvadruple ~.a.m.d.) pot fi monozigotice, dizigotice
sau multizigotice. Tripletii monozigotici rezulta din
doua diviziuni succesive ale aceluia~i zigot; tripletii
dizigotici sunt compu~i din doi feti monozigotici,
plus un alt fat, provenind dintr-un zigot diferit.
Placenta comuna este mult mai des intalnita
decat placentele separate Uumatate dintre placentele
dicorionice sunt fuzate, precum ~i toate placentele
monocorionice). Rareori se pot intalni placente
monocorionice bilobate, cu 0 punte de tesut placentar
intre lobi.
Placentele din sarcinile multiple trebuie sa
fie intotdeauna studiate dupa na~tere de catre
anatomopatolog. Corionicitatea ~i amnionicitatea se
stabilesc prin studierea macroscopica a placentei la
na~tere ~i, ulterior, prin examenul histologic al
membranei separatoare. Numarul straturilor in mem-
brana separatoare se vizualizeaza distinct in preparatele
histologice. 0 membrana dicorionica va avea doua
TRATAT DE OBSTETRIC4
straturi amniotice ~i doua straturi corionice in mijloc,
de obicei fuzate, in timp ce membrana monocorionica
va prezenta numai doua straturi amniotice.
Corionicitatea ~i amnionicitatea se pot stabili ~i
prenatal, prin studii radiologice ~i ecografice.
Factori de rise fetal in sareinile multiple
M alformatiile fetale
Incidenta malformatiilor fetale, atat mlllore,
cat ~i majore, este dubla fata de sarcinile unice.
Anomaliile sunt mult mai frecvente in sarcinile
monozigotice83; se presupune ca evenimentul terato-
gen ce a cauzat duplicarea zigotului i~i extin de
influenta ~i asupra morfogenezei ulterioare a
gemenilor13, De~i gemenii monozigotici sunt predispu~i
a fi identici, numai 2-10% sunt concordanti in
privinta anomaliilor morfologice.
In cazul unor anomalii majore discordante
(prezente numai la un geaman), in sarcinile dizigotice
exista posibilitatea avortarii (terminarii) selective a
fatului normal, in loc de avortarea intregii sarcini.
Prima terminare selectiva a unui geaman, documentata
in literatura, a provenit din Suedia in 19781. Un
geaman afectat de sindromul Hurler a fost terminat
la 24 de saptamani de sarcina prin punqionarea
cordului12, sarcina evoluand ulterior fara complicatii.
Experienta international a cu astfel de proceduri,
raportata in 199442, sugereaza ca terminarea selectiva
a unui geaman dizigotic anormal este sigura ~i
of era avantaje in sensul diminuarii riscului de
morbiditate perinatala, inclusiv na~terea prematura.
Rata de pierdere a intregii sarcini comunicata in
acel studiu a fost de 8,3%. Se recomanda totu~i
prudenta in cazul anomaliilor fetale, atunci cand
sarcina este de peste 20 de saptamani ~i fatuI
anormaI este primul geaman (cel mai aproape de
col)66. In aceste conditii, riscul de na~tere prematura
a fatului ramas dupa terminarea geamanului anormal
cre~te semnificativ, putand anula orice avantaj derivat
din terminarea unui fat care, oricum, nu ar fi
supravietuit.
Spre deosebire de gemenii dizigotici, terminarea
selectiva a unui geaman monozigotic expune la
complicatii, datorita prezentei frecvente in sarcinile
monozigotice a anastomozelor vasculare intergemeIare.
CapitolulIl - PATOLOGIA SARCINII 871

Numai proceduri1e prin care se obtine oc1uzia vase10r amplifica riscul legat de varsta materna de a avea
ombilica1e ar permite terminarea selectiva a unui un fat cu defecte cromozomiale. In sarcinile dizigotice,
geaman monozigotic, dar siguranta acestor proceduri riscul de anomalie cromozomiala pentru fiecare
nu este Inca clar stabilita. geaman in parte este independent ~i aditiv28. Spre
SchinzePOl a c1asificat defecte1e structurale exemplu, daca 0 femeie de 30 de ani, cu un fat
ale gemenilor monozigotici in mai multe categorii: unic, are un risc de aneuploidie fetala de aproximativ
a) malformatiile precoce (diverse leziuni 1 la 380, 0 femeie de aceea~i varsta, dar cu 0
hipoplastice) sarcina tripla, ar avea un risc de 1 la 130 (riscul ca
b) complexele de malformatii (anomalade) cel putin un fat sa fie afectat a crescut la 3 la
(malformatii precoce plus defectele 380), risc care este egal cu cel al unei femei de 37
secundare cauzate de ele): de ani,cu 0 sarcina unica. Prin ca1cule matematice
geamanul amorf; similare, dar mult mai complexe, s-a stabilit ca
teratoamele (reprezentand, probabil, un geaman riscul unei femei de 31-33 de ani, cu gemeni
monozigotic incomplet format ~i inclus ori ata~at dizigotici, de a avea cel putin un geaman cu
la celalalt geaman - fetus in fetu); aneuploidie cromozomiala este aproape identic cu
gemenii conjugati (majoritatea sunt uniti la nivelul riscul unei femei de 35 de ani cu 0 sarcina unica
toracelui, fata-in-fata - toracopagus). S-au descris (1 la aproximativ 200)71. Varsta de 35 de ani este
in literatura ~i cazuri de sarcini triple cu doi varsta la care se recomanda efectuarea amniocentezei
feti conjugati47; in scop genetic in sarcinile unice, deoarece la
situs inversus; aceasta varsta riscul de anomalie cromozomiala
sirenomelia; fetala depa~e~te riscul de pierdere a sarcinii legat
anencefalia, holoprozencefalia; de amniocenteza. De~i, urmarind aceea~i logica, s-a
deficiente ale diferitelor organe (extrofia vezicii sugerat ca amniocenteza in scop genetic in sarcinile
urina-re, agenezia sau atrezia renala, fistula gemelare ar trebui recomandataincepand cu varsta
traheoesofagiana, asplenia, defectele anale, de 31-33 de ani, nu trebuie sa uitiim ca aceasta
defectele vertebrale). opinie este bazata numai pe un calcul pur teoretic
c) malformatii tardive, rezultand din ~i ca inainte de a 0 adopt a in practica clinic a este
afectarea vasculara a unor tesuturi initial nevoie de studii prospective, care sa 0 verifice.
normale (ca, spre exemplu, consecintele In privinta sarcinilor monozigotice, prin definitie
anastomozelor vasculare nebalansate din deri vate dintr-un singur zigot, riscul de aneuploidie
sindromul geamanului embolizat sau al este acela~i ca ~i in sarcinile unice.
geamanului acardiac);
d) malformatii tardive cauzate mecanic de Paralizia cerebrala
restrictia spatiala (ca, spre exemplu,
Gemenii au 0 probabilitate de 12 ori mai
pozitiile anormale ale picioarelor).
mare decat fetii unici de a avea paralizie cerebral a
Majoritatea sunt tranzitorii ~i se
dupa na~tere. Acest risc crescut este generat in
corecteaza dupa na~tere.
principal de greutatea mai mica la na~tere a
gemenilor, dar chiar ~i atunci cand greutatea la
Artera ombilicala unica na~tere este >= 2.500 g, gemenii prezinta totu~i un
Se intalne~te la 5% din sarcinile gemelare, risc de paralizie cerebrala de 3,6 ori mai mare
fata de 0,8% in sarcinile unice. Prezenta unei decat cel al fetilor unici de greutate similara la
singure artere ombilicale indica un risc crescut na~tere51.
pentru geamanul afectat (34% - asociere cu restriqia
cre~terii intrauterine ~i 18-30% asociere cu Diagnosticul sarcinilor multiple
malformatii majore). Unii autori56 au sugerat ca diagnosticul precoce
in sarcinile multiple este asociat cu 0 scadere a
Anomaliile cromozomiale mortalitatii ~i morbiditatii neonatale, in timp ce
Conform unor autori, sarcina multipla dizigotica altii121 nu au constatat nici 0 modificare a
872 TRATAT DE OBSTETRICA

prognosticului perinatal ca urmare a diagnosticarii Diagnosticul de monocoriomcltate implica ~i

sarcinii multiple in primul trimestru. De~i beneficiul el un risc obstetrical crescut, in principal ca 0
diagnosticului precoce, bazat pe aceste date, este consecinta a ratei crescute (85-100%) de anastomoze
inca nec1ar, in obstetrica modern a exista dezideratul vasculare transplacentare ce predispun la sindromul
detectarii precoce a sarcinilor multiple in scopul geamanului embolizat sau la sindromul geamanului
optimizarii ingrijirii prenatale. Spre exemplu, studiile acardiac parabiotic.
ecografice pot detecta cazurile de cre~tere fetala Cel mai bun prognostic il au gemenii
discordanta, permitand evaluarea ~i interventia diamniotici-dicorionici. Identificarea lor este uneori
oportuna. Evaluarea ecografica a modificat radical foarte u~oara:
in ultimele doua decenii diagnosticul ~i conduita in prezenta unor placente separate indica
sarcinile multiple. Daca in 1980 un sfert din sarcinile dicorionicitatea~i implicit diamnionicitatea;
multiple ramaneau nediagnosticate pana la inceperea - sexul diferit (cel mai u~or de stabilit dupa 24 de
travaliului, ulterior, prin intraducerea ecografiei in saptamani de sarcina) indica dizigozitatea, deci
obstetrica, rata detectiei inainte de travaliu a crescut dicorionicitatea ~i, implicit, diamnionicitatea.
la 90% (95% inainte de na~tere). 0 data stabilit In cazurile in care gemenii au acela~i sex ~i
diagnosticul de sarcina multipla, ecografia devine placenta este unica, determinarea corionicitatii este
cea mai valoroasa metoda de evaluare ~i monitorizare mai dificila. Dupa Barss9, membrana separatoare
ulterioara a sarcinii. Ecografia poate avea un ral ~i monocorionica (constituita numai din doua foite
in conducerea na~terii gemelare, determinand amniotice) la 16-24 de saptamani gestationale este
prezentatia fetala ~i asistand in manevrele obstetricale subtire ca un fir de par, mai sub tire decat peretele
de versiune interna/extraqie pelviana a celui de al vaselor ombilicale ~i imposibil de masurat. Aceste
doilea fat. criterii macroscopice ar stabili corionicitatea cu 0
Sarcina multipla va fi suspectata oricand exactitate de 90%. Winn127 recomanda, totu~i,
marimea uterului depa~e~te dimensiunile anticipate masurarea grosimii membranei la marginea ei de
pentru varsta gestationala. Examinarea ecografica insertie placentara cu linia de tir ecografic perpen-
va putea diferentia intre sarcina multipla ~i varsta diculara pe membrana; orice membrana masurand
gestationala gre~it calculata (ceamai frecventa cauza 2-4 mm poate fi considerata dicorionica (constituita
de discrepanta intre marimea uterului ~i datele din doua foite amniotice ~i doua straturi corionice),
menstruale), tumorile uterine, tumorile ovariene sau cu 0 exactitate de 90 (in restul de 10% masuratoarea
polihidramnios ul. poate fi afectata de ingro~ari artefactuale). Membranele
Diagnosticul ecografic de sarcina multipla este masurand 5 mm sunt intotdeauna dicorionice
bazat pe detectarea mai multor saci gestationali sau (exactitate de 100%). D' Alton27, cu aparatele
a mai multor poli fetali. La apraximativ 12 saptamani ecografice moderne de inalta rezolutie a imaginii, a
de sarcina este preferabil a se "numara capetele" ~i putut chiar numara foitele din cadrul membranei
nu sacii gestationali pentru a evita confuziile create separatoare, raportand 0 exactitate de 94,4% in
de separarile corioamniotice, hemoragiile identificarea membranelor monocorionice ~i de 100%
retramembranoase, sacii pseudogestationali din uterele in identificarea membranelor dicorionioce. 0 data
bicornuate sau chiar deformarea sacului gestational cu inaintarea in varsta gestationala, chiar ~i
unic prin apasarea ex age rata cu sonda ecografica. membranele dicorionice se subtiaza ~i dupa 24 de
Odata stabilit diagnosticul de sarcina multipla, saptamani de sarcina stabilirea corionicitatii este
este important a se stabili corionicitatea ~i mult mai nesigura.
amnionicitatea. Diagnosticul de sarcina monoamniotica Absenta membranei separatoare la examenul
(placenta unica, sac unic ~i feti de acela~i sex) va ecografic sugereaza sarcina monoamniotica, dar trebuie
impune 0 abordare obstetricala diferita, ca urmare a sa ne amintim ca uneori membrana sub tire poate fi
riscului obstetrical semnificativ crescut. Rata
prezenta, fiind insa dificil de vizualizat (in special
supravietuirii duble in cazul gemenilor monoamniotici inainte de 14 saptamani de sarcina78). Vizualizarea
este mult mai scazuta decM cea a gemenilor membranei este dificiIa ~i cand aceasta se afIa in
diamniotici (65% fata de 98%)111. contact cu cordonul ombilical. Pentru facilitarea
Capitolulll - PAraLOGIA SARCINII
vizualizarii se recomanda inspectarea la distanta de
corpul fetal sau in jurul extremitatilor fetale. In
cazul sindromului geamanului fix (stuck-twin syn-
drome), din cauza oligoamniosului sever, membrana
adera la geamanul afectat ~i nu poate fi identificata
decat cu mare greutate.
Datorita dificultatilor de identificare a corionului vilos in corion laeve (neted). In sarcinile
membranelor separatoare subtiri, peste jumatate din
diagnosticele de sarcina monoamniotica vor fi ulte-
rior confirmate. Rodis95 a recomandat trei examene
ecografice consecutive pentru confirmarea diagnos-
ticului de sarcina gemelara monoamniotid.
Schimbarea pozitiei gravidei in timpul examenului
evidentiaza
"
miscari mai libere ale fetilor aflati in
" "twin-peak" - descris de Findberg in 199244 ca 0
acela~i sac decat in cazul fetilor aflati in sacuri
amniotice separate. Depistarea incalcirii cordoanelor
ombilicale (cord entanglement) este 0 indicatie certa
de sarcina monoamniotica. Uneori, catre sfar~itul
sarcinii, confirmarea absentei membranei separatoare
se poate obtine numai prin amniografie. Amniografia
in acest scop a fost descrisa pentru prima oara in
196636. Metoda poate fi aplicata la 33 de saptamani
gestationale, in para1el cu efectuarea unei
amniocenteze pentru determinarea maturitatii
pulmonare feta1e in cazurile suspectate de
monoamnionicitate. Dupa extragerea a 40 m1 de
lichid amniotic, se injecteaza prin acela~i ac 30 ml
de iopamidol 61% (lsovue-M 300, Squibb).
lopamidolul este 0 substanta de contrast neionizata,
similara ca osmolaritate ·cu lichidu1 amniotic. Se
pare ca ~i alte sub stante de contrast, chiar ~i cele
ionizate, pot fi folosite filra a afecta in nici un fe1
mama sau filtupo. Dupa 24 de ore se va efectua 0
radiografie abdominala materna; interva1ul de 24 de
ore este necesar pentru a permite fetilor sa ingere
~i sa concentreze substanta de contrast in lumenul
intestinal, de~i ingestia poateavea loc ~i dupa
numai 30 de minute. Daca se constata doua tracte
intestina1e demarcate prin substanta de contrast,
aceasta ar indica existenta, ambilor feti, in acelasi,
sac amniotic.
Rareori, membrana separatoare monocorionica
~i chiar cea dicorionica se poate rupe (spontan sau
iatrogenic, in special la amniocenteza), transformand
o sarcina diamniotica intr-o sarcina pseudomono-
amniotica. Sarcina pseudomonoamniotica se asociaza
cu acela~i risc crescut de mortalitate ~i morbiditate
873
perinatala ca ~i sarcina monoamniotica adevarata48.
Inainte de 10 saptamani de gestatie, diferentierea
intre 0 sarcina monocorionica ~i dicorionica se poate
face grafic pr in observarea inelului corionic ce
inconjoara sacul gestational. lnelul corionic nu mai
este vizibil mai tarziu, dupa transformarea paniala a
dicorionice se remarca doua inele corionice, fiecare
continand cate un embrion, in timp ce in sarcinile
monocorionice un singur inel corionic inconjoara
doi embrioni.
Intre 10 ~i 14 saptamani gestationale, corio-
nicitatea se poate stabili prin identificarea semnului
proiectie triunghiulara a tesutului placentar de la
nive1ul .placii coriale intre foitele membranei
separatoare; acest semn este vizibi1 numai in sarcinile
dicorionice, lipsind in cele monocorionice-diamniotice.
Semnul "twin-peak" (numit ~i semnul lambda) devine
mai greu de identificat dupa 16 saptamani.
In sarcini1e triple, devreme in sarcina,
corionicitatea poate fi determinata prin vizualizarea
a~a-numitei "zone ipsilon", la locul unde cele trei
membrane interfetale se unesd02.
Diagnosticul de sarcina gemelara este uneori
sugerat ~i de nivelul crescut a1 alfa-fetoproteinei in
serul matern, atunci cand se practica screening-ul
prenatal pentru defectele de tub neural. Aproximativ
50% din gravidele cu sarcini multiple au un nivel
a1 alfa-fetoproteinei in ser de peste 2,5 MoM (mul-
tiples of median). Un astfel de nivel este anormal
intr-o sarcina unica, necesitand explorari aditionale,
inclusiv examenul ecografic, ce va revel a sarcina
multipla. In sarcinile gemelare insa, numai un nivel
depa~ind 4,5 MoM este considerat anormal.
Daca nivelul seric matern al a1fa-fetoproteinei
in sarcinile gemelare normale este in medie dublu
fata de nivelul normal al sarcinilor unice, in cazul
sarcinilor triple nivelul este de 3,2 ori mai mare iar
in sarcinile cvadruple - de 5 ori mai mare120.
Nivelul de alfa-fetoproteina in serul matern crescut
peste aceste limite permite depistarea a 50-60%
dintre defectele de tub neural ce pot complica
sarcinile multiple60 (ace1a~i screening in sarcinile
unice depisteaza 75-85% dintre defectele de tub
neural).
In cadrul screening-u1ui antenatal in sarcinile
874 TRATAT DE OBSTETRICA

unice, nu numai nivelul excesiv de alfa-fetoproteina este discordanta, se recomanda testarea geamanului
in serul matern poate avea semnificatie clinica, dar B, bazat pe observatia ca, in general, geamanul A
~i nivelul scazut sub limita normala. Nivelul sub- are un prognostic mai bun. Considerente practice
normal de alfa-fetoproteina in serul matern a fost vor fi, de asemenea, luate in considerare; este evi-
asociat cu un risc crescut de trisomie fetala. Pentru dent ca daca un geaman este afectat de oligoamnios,
sarcinile multiple nu s-a putut stabili insa limita este preferabil recoltarea lichidului amniotic din
inferioara a normalului in ceea ce privqte concentratia ceHilalt sac.
serica materna a alfa-fetoproteinei. Chiar daca un Atunci cand amniocenteza este efectuata insa
fat produce un nivel scazut de alfa-fetoproteina, in scop genetic, trebuie testati ambii saci ~i identificat
produqia normala a celuilalt fat va masca situatia. cat de precis posibil, geamanul de la care provine
Cu privire la nivelul alfa-fetoproteinei in fiecare proba; identificarea poate fi ulterior necesara
lichidul amniotic, gemenii normali au acelea~i in cazul unui rezultat normal. Din to ate aceste
concentratii ca ~i fetii unici de varsta gestationala motive, este imperativ sa se efectueze amniocenteza
comparabila. Cand unul dintre gemeni este insa sub ghidaj eco grafic. In plus, dupa extragerea
mort sau are 0 anomalie asociata cu cre~teri ale lichidului amniotic din primul sac acul este lasat in
alfa -fetoproteinei, concentratia de alfa -fetoproteina pozitie ~i prin el se vor injecta 1-2 ml indigocarmin.
in sacul neafectat poate fi influentata, probabil prin Acul este apoi retras ~i un nou ac este introdus sub
difuziune transmembranara, mai ales daca mem- ghidaj ecografic in al doilea sac. Obtinerea de
brana separatoare este monocorionica106. Daca mem- lichid amniotic necolorat va confirma pozitia corecta
brana separatoare este dicorionica, in general, nivelul a acului. A nu se folosi albastru de metilen in
de alfa-proteina ~i acetilcolinesteraza ramane intre acest scop, din cauza riscului de methemoglobinopatie
limite normale in sacul neafectat. Un fat mort va fetala, de colorare a tegumentelor fetale ~i, mult
cre~te insa nivelul seric matern al alfa-fetoproteinei mai grav, chiar de atrezie intestinala fetalal14.
~i, din aceasta cauza, dupa terminarea selectiva a
unui geaman, testul matern devine neinterpretabil. Riscurile obstetricale zn sarcina multiplii
Alfa- fetoproteina ~i acetilcolinesteraza sunt Rata complicatiilor antenatale in sarcinile
crescute in lichidul amniotic in cazurile de defecte multiple este de 83% in comparatie cu numai 32%
deschise al tubului neural fetal. Determinarile se in sarcinile unice. Factori cu contributie majora la
efectueaza prin amniocenteza. Initial s-a crezut ca aceasta diferenta sunt decesul intrauterin, travaliul
amniocenteza practicata in sarcinile gemelare, cand prematur ~i preeclampsia/eclampsia. Alte complicatii
fiecare sac trebuie punqionat separat, ar avea un cn incidenta crescuta in sarcinile multiple sunt
risc crescut de moarte fetala82. Studii ulterioare au hiperemeza gravidica, anemia materna, diabetul
demonstrat insa ca rata pierderilor fetale in relatie gestational, malprezentatiile fetale ~i apoplexia utero-
directa cu procedura nu difera intre sarcinile gemelare placentara. Decesul intrauterin este mai frecvent in
~i sarcinile unice86. Este prudent totu~i a limita, de sarcinile monozigotice decat in cele dizigotice. 0
cate ori este posibil, numarul punqiilor la proponie semnificativa a fetilor care mor in utero
amniocenteza. Spre exemplu, daca amniocenteza au efecte structurale63. In general, pro gnosticul
este necesara in ultimul trimestru pentru determinarea sarcinilor monozigotice este mai limitat decat cel al
maturitatii pulmonare fetale, nu este nevoie de sarcinilor dizigotice (mortalitate ~i morbiditate de
testarea ambilor saci. Va fi testat numai geamanul trei ori mai mare in sarcinile monozigotice(3). Se
care, bazat pe experienta empirica, are un risc poate spune ca prognosticul nefavorabil este inerent
crescut. Datele obtinute pentru acest geaman au 0 monozigozitatii, deoarece monozigozitatea este
putere predictiva satisfacatoare pentru ambii feti. rezultatul unui eveniment teratogen, spre deosebire
Daca greutatea celor doi gemeni este discordanta, de dizigotism, care rezulta din variatii hormonale
va fi testat geamanul mai mare - se presupune ca fiziologice.
geamanul mai mic este mai stresat ~i, deci, mai Cu cat este mai mare numarul de feti in
avansat ca maturare. Daca greutatea gemenilor nu interiorul uterului, cu atat mai mari sunt morbiditatea
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 875

~i mortalitatea perinataHi ~i materna85. Pentru acest este de ~ase ori mai mare decat in sarcinile uniceI24,
motiv, unii autori au recomandat reducerea sarcinilor Riscul cre~te cu numarul fetilor in uter085, ajungand
multiple de ordin inalt la sarcini duble, prin eliminarea de 14 ori mai mare in sarcinile triple.
fetilor supranumerari. Prima astfel de reducere (de Mortalitatea perinatala este influentata ~i de
la cinci la doi feti) a fost efectuata cu succes intr- zigozitate. Sarcinile monozigotice au 0 mortalitate
o sarcina de 10 saptamani in Olanda, in 198662. In perinatali'i mai mare decat sarcinile dizigotice (280-
prezent, reducerea sarcinilor multiple se executa, 470% fat a de 60-200%)65,
sub ghidaj ecografic, la 10-15 saptamani gestationale Sarcinile monoamniotice au cea mai mare
prin injectarea intratoracica fetala a 1 mEq clorura rata a mortalitatii perinatale (500-700%).
de potasiu. Reducerea inainte de 10 saptamani are
un risc crescut de pierdere a intregii sarcini, S-a Na~terea prematudi
descris ~i feticidul prin embolizare gazoasa, punqie Declan~area spontana a travaliului in sarcinile
cardica ~i exsanghinare42. Embolizarea gazoasa are gemelare are loc, in medie, la 37 de saptamani de
un risc mai mare decat celelalte tehnici de a cauza sarcina. 25% din sarcinile dizigotice ~i 35-45% din
pierderea intregii sarcini inainte de 20 de saptamani sarcinile monozigotice se termina la mai putin de
de sarcina (acest risc este, in medie, penti'u toate 37 de saptamani de sarcina.
tehnicile cunoscute, de 17%52), Riscul de pierdere a Declan~ar~a spontana a travaliului in sarcinile
intregii sarcini este influentat ~i de numarul initial triple are loc in medie la 33 de saptamani gestationale.
al fetilor ~i de numarul celor terminati (Evans43 a 88% dintre sarcinile triple sunt nascute prematur
raportat 0 rata de pierdere a intregii sarcini de 50% (inainte de 37 saptamani de sarcina)108. In ceea ce
intr-o serie de 3 sarcini cvadruple ~i 0 sarcina privqte sarcinile cvadruple, durata medie a sarcinii
octupla, reduse la sarcini duble). Se recomanda este de numai 29 de saptamanj75. Este evident ca
evitarea terminarii primului geaman (cel mai aproape riscul prematuritatii severe este corelat cu numarul
de col), deoarece ~i aceasta cre~te riscul de pierdere fetilor in utero. Fiecare tat viabil aditional, detectat
a intregii sarcini. Reducerea nu este recomandata in primul trimestru, reduce durata sarcinii cu
pentru sarcinile monocorionice in care terminarea aproximativ 3 saptamani pe fat redus52.
unui geaman ar periclita conditia geamanului restant. Greutatea scazuta la na~tere, ca rezultat al
Cand procedura de reducere a sarcini mul- prematuritatii sau restriqiei crqterii intrauterine,
tiple reu~e~te, durata sarcinii este prelungita, cu este de 9 ori mai frecventa in sarcinile multiple
cre~terea greutatii la na~tere ~i reducerea mortalitatii decat in cele unice. S-a calculat ca greutatea medie
~i morbiditatii neonatale52, Se pare ca in cazul la na~tere pentru sarcinile unice este de 3,380 g,
sarcinilor cvadruple ~i de ordin mai inalt, cu mare pentru sarcinile gemelare - de 2,390 g ~i pentru
risc aprioric de mortalitate ~i morbiditate fetala, sarcinile triple de 1.818 g.
avantajele metodei de reducere fetala depa~esc Factori predispozanti pentru na~terea prematura
riscurile. Nu este tot atat de clar daca metoda este sunt supradistensia uterina, 0 incidenta crescuta a
avantajoasa ~i pentru sarcinile triple sau gemelare polihidramniosului, a preeclampsiei ~i a rupturii
(cu exceptia cazurilor cu anomalii fetale). Daca premature a membranelor,
unele studii confirma 0 reducere a ratei prematuritatii Gravidele cu sarcini multiple au un risc crescut
~i a mortalitatii perinatale dupa reducerea tripleti10r de complicatii in cadrul terapiei tocolitice din cauza
la gemeni85, alte studii nu identifica nici un beneficiu99, volemiei crescute, a presiunii coloid-osmotice scazute,
Gemenii proveniti din reducerea tripletilor continua a anemiei ~i uneori, a varstei inaintate. De cate ori
sa aiba un risc mai mare de cat gemenii originali; se apeleaza la tratament tocolitic este important a
spre exemplu, rata lor de na~tere prematura este de lua in considerare posibilele contraindicatii ~i a
50%42. monitoriza atent gravida.
Administrarea de corticosteroizi pentru
Mortalitatea perinataHi accelerarea maturarii pulmonare fetale se efectueaza
Mortalitatea perinatal a in sarcinile multiple in sarcinile gemelare conform acelora~i principii ca
876 TRATAT DE OBSTETRlCA

~l In sarcinile unice. S-a comunicat I'nsa efectul (spre deosebire de sarcinile unice, I'n care nivelul
nedorit al corticosteroizilor de a cre~te contractilitatea discriminator pentru preeclampsie este de 6 mg%).
uterina I'n sarcinile triple sau de ordin mal I'naJt38; In sarcinile multiple complicate cu preeclampsie
folosirea corticosteroizilor I'n aceste cazuri se va u~oara este indicata efectuarea na~terii la 36 de
face cu prudenra, ,de preferinra cand contraqiile au saptamani, dupa documentarea maturitarii pulmonare
fost deja controlate sau ca ultima masura de proteqie fetale. Indiferent de maturitatea pulmonara, sarcina
fetala, atunci cand tratamentul tocolitic pare aqua. nu va fi lasata sa continue peste 37 de saptamani,
In caz de travaliu prematur, la mai purin de recomandare de altfel valida ~i pentru sarcinile
28 de saptamani de sarcina, daca dupa na~terea unice. In cazurile de preeclampsie severa, na~terea
primului fat contraqiile dispar, se poate lua I'n se poate impune chiar mult mai devreme ~i nu mai
considerare amanarea na~terii celui de al doilea tarziu de 34 de saptamani gestarionale.
geaman, pentru a-i I'mbunatari prognosticul neon a-
tal. Numai I'n cazul prematurita}ii severe (lnainte de Eclampsia
28 de saptamani de sarcina), beneficiile acestei Incidenra eclampsiei este de 3-6 ori mai mare
metode par a depa~i riscurile. Masura este aplicabila I'n sarcinile multiple fara de sarcinile unice35.
numai I'n sarcinile diamniotice ~i I'n absenra infeqiei,
sangerarii vaginale sau semnelor de suferinra fetala. Apoplexia utero- placentara
Cordonul ombilical al fatului deja nascut este ligaturat Intr-o serie de cazuri cu control, Spellacylo4 a
cu sutura resorbabila ~i taiat cat mai scurt I'n vagin, gasit 0 incidenra a apoplexiei utero-placentare de
placenta fiind lasata in uter; pana I'n prezent nu 2,2% I'n sarcinile gemelare, fara de 0,8% I'n sarcinile
s-au raportat cazuri de hemoragie sau coagulopatie Ulllce.
generate de placenta rerinuta. Diferite rapoarte, chiar Complicatii intra-partum ~i post-
~i pe sarcini triple, au I'nregistrat 0 I'ntarziere a partum:
na~terii ferilor restanri de 16-131 de zile98. Riscul - travaliul distocic I'n relarie directa cu
major este acela al corioamnionitei prin infeqie sarcina multipla este fie de cauza funqionala
ascendenta25. Complicarii pot fi anticipate ~i I'n (disfunqie contractila, caracterizata I'n sarcinile
sarcinile monocorionice, din cauza posibilitarii multiple de tonicitate uterina crescuta, intensitate
anastomozelor vasculare interplacentare. Primul caz redusa a contraqiilor ~i frecvenra crescuta a
de na~tere asincronica a gemenilor, de~i neintenrionat, contraqiilor), fie mecanica (coliziunea gemenilor,
a fost raportat I'n Irlanda I'n 188022; sarcina gemelara complicarie extrem de rara);
nu fusese diagnosticata ~i au trecut 44 de zile pana - ruptura I'n travaliu a uterului cicatricial
la na~terea surprinzatoare a celui de al doilea fat, (dupa histerotomie segmentarii transversala) reprezinta
care, ulterior, a supravieruit fara probleme. Pana I'n un risc I'nca neclar definit I'n sarcinile gemelare. In
1994 se I'nregistrasera I'n literatura 42 de cazuri de 1989 se raporta 0 rata de aproximativ 4%, mai
na~tere asincronica64. mult decat dubla I'n compararie cu sarcinile unice105.
Mai tarziu, bazat pe 0 analiza retrospectiva a 92 de
Preeclampsia cazuri de proM de travaliu I'n sarcini gemelare cu
Incidenra preeclampsiei I'n sarcinile multiple uter cicatricial, Miller72 raporta un succes (na~terea
(20-40%) este mai mult decat dublii far a de sarcinile vaginala a ambilor gemeni) de 70%, fara diferenre
unice. S-a presupus ca aceasta s-ar putea datora semnificative I'n morbiditatea ~i mortalitatea materna
volumului placentar crescut (hiperplacentoza). ~i neonatala fara de grupul de control nesupus
S-a raportat ca gravidele cu sarcini gemelare probei de travaliu (l18 cazuri). Pe baza un or date
au un nivel seric crescut al acidului uric, chiar ~i I'nca limitate, se poate afirma ca operaria cezariana
I'n absenra preeclampsiei45. Cand acidul uric este I'n antecedente nu reprezinta 0 contraindicarie absoluta
folosit drept criteriu diagnostic pentru preeclamp.sie pentru proba de travaliu I'n sarcinile gemelare, dar
I'n sarcinile gemelare, se vor considera anormale precaurii majore raman necesare;
numai valorile egale sau mai mari de 6,5 mg% - hemoragia post-partum are 0 prevalenta
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII
de pana la 27,8% in sarcinile gemelare55. Riscul
hemoragic este crescut din cauza marimii placentei,
supradistensiei uterine ~i accidentelor vasculare (vasa
praevia, insertia velamentoasa a cordonului ombilical).
Hiperplacentoza predispune ~i la placenta praevia.
Apoplexia placentara se poate instala in momentul
reducerii brusc in dimensiuni a uterului dupa na~terea
primului geaman;
- morbiditatea febriIa materna dupa operalia
cezariana pare a fi mai frecventa in sarcinile mul-
tiple. Rata endometritei postoperatorii este de aproape
trei ori mai mare decat in sarcinile unice (13,l %
fala de 4,7%) iar rata infeqiilor plagii operatorii
este de aproape doua ori mai mare (5,6% fala de
3,0%)107. Cauza acestor diferenle nu este cunoscuta,
dar s-a sugerat influenla unor factori imunologici
sau a patului placentar crescul. Cunoscand faptul ca
na~terea cezariana este de 2-3 ori mai frecventa in
sarcinile gemelare decat in sarcinile unice, se con-
stata inca 0 data ca gemelaritatea cre~te ~i riscurile
materne, pe langa cele fetalel9.
Complicaliile frecvente amintite mai sus
(travaliul prematur, preeclampsia, anemia etc.), sunt
abordate, in esenla, in acela~i mod ca ~i in sarcinile
unice. Complicaliile specifice sarcinilor multiple
impun insa exigenle unice de conduita obstetricala.
De~i aceste complicalii sunt rare, severitatea lor
impune un nivel crescut de cunoa~tere ~i vigilenla.
,
Cresterea intrauterina discordanta
Fana la 27 de saptamani de sarcina, greutatea
felilor multipli este similara cu cea a felilor unici.
In cel de al treilea trimestru, insa, curba greutalilor
gemenilor incepe sa se aplatizeze, in contrast cu
curba sigmoida a felilor unici, care dupa 30 de
saptamani de sarcina manifesta de fapt 0 accelerare
a crqterii (fatuI unic ca~tigand aproximativ 30 de
grame pe zi), cu aplatizare numai dupa ,38 de
saptamanF9. Lipsa fazei de accelerare a cre~terii
intrauterine in ultimul trimestru la gemeni s-ar
putea datora inabilitalii circulaliei utero-placentare
de a furniza nutrientele necesare in condilii de
cerere crescuta74. S-a calculat ca la 31-35 saptamani
de sarcina, felii unici sunt cu 130-295 g mai grei
decM gemenii, la 36-38 de saptamani - cu 370-380
g, iar la 39-40 de saptamani - cu 610"735 g.
Gemenii dicorionici sunt in general mai grei
877
decat gemenii monocorionici de aceea~i varsta
gestalionala3 ~i, la fel ca in sarcinile unice, gemenii
masculini tind sa cantareasca mai mult decat gemenii
feminini.
In literatura exista curbe standard ale
cre~terii intrauterine pentru gemeni ~i unii autori
recomanda utilizarea acestor curbe d.nd se
estimeaza greutatea fetala in sarcinile multiple,
pentru a se evita stabilirea unui diagnostic eronat
de restrictie" a cresterii intrauterine. Restrictia,
cresterii
, intrauterine se intalneste, la 10-30%
din sarcinile multiple.
o alta tulburare a cre~terii intrauterine a
gemenilor, chiar mai periculoasa, este discordanla
interfetala a cre~terii, definita ca 0 diferenla de
25% (fatuI cel mai mare reprezentand procentul de
100%) sau mai mult in greutatea fetala estimata a
felilor din aceea~i sarcina7. Discordanla interfetala
in greutate este sugerata ~i de alte constatari
ecografice, cum ar fi 0 diferenla in diametrele
biparietale de 6 mm sau mai mult sau 0 diferenla
in circumferinl& abdominala de 20 mm sau mai
mull.
Cre~terea intrauterina discordanta afecteaza
5-15% dintre sarcinile gemelare23 ~i 30% dintre
sarcinile triple61. Discordanla ar putea fi explicata
de mai mulli factori, printre care: anomaliile de
placentalie, anomaliile fetale (inclusiv genetice) ~i
sindromul geamanului transfuzat (intotdeauna trebuie
suspectat cand discrepanla de greutate este severa).
Discordanp interfetala in greutate apare de obicei
dupa 28 de saptamani de sarcina, dqi a fost descrisa
~i la 20-24 de saptamani96.
Rareori se pot observa diferenle intre
dimensiunile embrionilor chiar ~i in primul trimestru
de sarcinal24. Aceasta inegalitate embrionara nu
constituie 0 discordanla tipica a cre~terii intraute-
rine, ci mai degrabaexpresia unui handicap intrinsec
precoce - embrionul mai mic are un risc crescut de
moarte spontana sau de anomalii structurale
semnificative, ce vor fi diagnosticate ulterior in caz
ca embrionul supravieluie~te.
, cresterii
In conditiile , intrauterine discordante,
rata mortali talii perinatale cre~te de 6 ori53, iar rata
mortalitalii neonatale de 2,5 ori40.Nou-nasculii afectali
de deficitul in greutate pot manifesta ulterior diferite
878 TRATAT DE OBSTETRICA

handicapuri 'in dezvoltare7. Riscul de moarte 'in 1882 de Schatz100, fiind considerat rezultatul unui
intrauterina este, de asemenea, crescut ~i din aceasta transfer sanguin de la fatuI donor catre fatuI recipi-
cauza este important a detecta cre~terea intrauterina ent prin intermediul unor anastomoze vasculare
discordanta cat mai precoce posibil. In sarcinile existente 'in placentele monocorionice. Anastomozele
multiple se recomanda efectuarea de examene vasculare transplacentare fusesera descrise 'inca din
ecografice lunare dupa 28 de saptamani de sarcina, 1687. Astfel de anastomoze, ce conecteaza circulatiile
'in principal pentru a supraveghea curba cre~terii fetale, pot fi demonstrate 'in aproape toate (99%)
intrauterine. Chiar ~i cu aceasta monitorizare stricta, placentele monocorionice ~i 'in numai 1% din
57 -67% din cazurile de crqtere discordanta raman placentele dicorionice93. Cele mai frecvente sunt
nedepistate79• Explorarea Doppler a arterei ombilicale anastomozele arterio-arteriale. Anastomozele veno-
ar putea sa 'imbunatateasca 'in viitor sensibilitatea venoase sunt rare. Aceste doua tipuri de anastomoze
examenului ecografic. (arterio-arteriale ~i veno-venoase) sunt superficiale
Dupa stabilirea diagnosticului de discordanta ~i unesc sisteme vasculare cu aceea~i presiune,
a cre~terii intrauterine, sarcina va fi monitorizata reprezentand un ~unt vascular echilibrat ~i, deci,
atent, cu profiluri biofizice cel putin saptamanal ~i lipsit de semnificatie clinica. Numai anastomozele
masuratori biometrice pentru estimarea greutatii fetale arterio-venoase profunde au semnificatie clinica; prin
la fiecare 2-3 saptamani. Gemenii discordanti vor fi faptul ca unesc sisteme vasculare cu presiuni diferite,
nascuti la 33-36 de saptamani de sarcina ('in functie ele reprezinta un ~unt vascular dezechilibrat, ce
de demonstrarea maturitatii pulmonare fetale), dar face posibil transferul de sange de la un fat la
nu mai tarziu de 37 de saptamani, indiferent de altul8. In conditii hemodinamice normale, anasto-
maturitatea pulmonara. In cazurile 'in care se mozele arterio-venoase raman 'insa nefunctionale,
detecteaza semne de comproinitere fetaIa, inclusiv ceea ce explica prezenta sindromului geamanului
agravarea discordantei 'in greutate, na~terea prematura, transfuzat la numai 8-30% din sarcinile mono-
chiar cu indici pulmonari imaturi, poate fi preferabila. corionice20. Anastomozele se deschid numai atunci
Comparand gemenii conceputi prin IVF/GIFT cand apar alteratii 'in debitul cardiac fetal, 'in debitul
cu gemenii conceputi spontan, s-a putut constata 0 sanguin regional sau 'in presiunea sanguina (ca,
incidenta crescuta a greutatii la na~tere scazute (ca spre exemplu, 'in momentul unor compresii
urmare a prematuritatii sau a restrictiei cre~terii intermitente ale cordonului ombilical), permitand
intrauterine) ~i a discordantei 'in cre~terea intrauterina ~untarea sangelui de la zona de presiune 'inalta
'in primul grup16. Un risc crescut de greutate la (capatul arterial) la zona de presiune joasa (capatul
na~tere redusa fusese raportat ~i pentru sarcinile venos). Alta conditie favorizanta a transferului sanguin
unice concepute prin IVF/GIFT1l6. Nu se cunoa~te interfetal este infectia unui geaman, ce duce la
'inca factorul responsabil pentru aceste diferente. hipotensiune ~i, ca rezultat, la transfuzia de la
geamanul normotensiv la cel hipotensiv. Intr-o serie
Sindromul geamanului transfuzat mica de cazuri de secventa poli/oligo, Weiner a
Aceasta complicatie apare 'in principal 'in raportat infectia virala intrauterina ca fiind agentul
sarcinile monozigotice. S-au descris 'insa cazuri rare cauzal la 15% dintre ele123. De~i procesul
~i 'in sarcinile dizigotice, 'in absenta oricaror fiziopatologic al secventei poli/oligo este de obicei
anastomoze vasculare 'intre circulatiile celor doi lent, de tip cronic, exista ~i situatii rare de secventa
feti. In consecinta, s-a prop us schimbarea poli/oligo de tip acut (cu dezvoltare 'in 2-3 saptamani),
terminologiei, introducandu-se termenul de "secventa aparand ante-partum sau chiar rapid, intra-partum.
polihidramnios/oligoamnios" (secventa poli/oligo). Intra-partum, transfuzia interfetala acuta apare,
Fiziopatologia acestei entitati este 'inca incomplet probabil, ca rezultat al contractiilor uterine ce
cunoscuta. In cadrul secventei poli/oligo, adevaratul genereaza diferente presionale sau 'in momentul
sindrom al geamanului transfuzat (twin-to-twin trans- na~terii primului geaman, al do ilea geaman fiind
fusion syndrome) ar fi numai 0 subcategorie. recipientul transfuziei125. Recipientul poate dezvolta
Sindromul geamanului transfuzat a fost descris insuficienta cardiaca, iar donorul - leziuni ischemice
Capitolulll - PArOLOGIA SARCINII 879

(de exemplu necroza corticala renala sau infarcte de asemenea, persista dupa na~tere.
cerebrale )103. Secventa poli/oligo este In general 0 complicatie
Secventa poli/oligo cu dezvoltare cronica are cu debut In trimestrul al doilea (cel mai precoce
drept consecinte: caz diagnosticat a fost la 15 saptamani de sarcinaI19).
Subperfuzia cronicii a fatului donor, conducand Diagnosticul diferential include restriqia cre~terii
la anemie, hipoproteinemie, hipovolemie, intrauterine a unui singur geaman (de obicei debutand
hipotensiune, microcardie, oligoamnios ~i restrictia In al treilea trimestru) ~i hidropsul fetal de alte
cre~terii . cauze (infeqie, diabet matern, anomalii fetale).
Cauza precisa a restrictiei ponderale nu este Studiile genetice (cariotipul fetal) sunt necesare
cunoscuta. Unii au sugerat cii polihidramniosul sever numai In cazurile rare, greu de explicat, de aparitie
la celalat geaman afecteaza perfuzia placentara dar, a secventei poli/oligo Intr-o sarcina dizigoticii.
In realitate, restriqia ponderala se poate constata cu Diagnosticul secventei poli/oligo este In esenta
cateva saptamani Inainte de aparitia discordantei un diagnostic ecografic prezumtiv. Confirmarea
polihidramnios/oligoamnios Intre gemeni46. S-a discutat transfuziei interfetale s-ar putea face numai prin
In literatura ~i despre posibilitatea alocarii inegale a metode invazive ~i riscante ca, de exemplu, prin
parenchimului placentar Intre gemenii monocorionici administrarea de sange adult 0 negativ donorului ~i
ce poate duce la crqtere diseordanta chiar ~i In detectarea dupa 12-24 de ore a eritrocitelor adulte
absenta transfuziei interfetale. Oligoamniosul este In sangele recipientului. Astfel de metode invazive
rezultatul sciiderii volumului de urina produs de nu sunt aplicabile In practica clinicii.
donor (vezica urinara fetala goala nici nu poate fi Diagnosticul post-partum s-a bazat In trecut
vizualizata ecografic). Rareori, anemia cauzeaza pe demonstrarea unei diferente a greutatii la na~tere
insufieienta cardiacii cu debit crescut, ee poate de cel putin 20%110 ~i/sau a unei diferente In
progresa pana la instal area hidropsului fetal al coneentratia de hemoglobina de cel putin 5 g/d191.
donorului, situatie aparent paradoxala, care poate Astfel de diferente se constata Insa cu freevente
masca deficienta ponderala a donorului. Dupa na~tere, egale Intre gemenii monocorionici ~i dieorioniei ~i,
exista riseul tulburarilor neurologice ale fatului donor deei, nu pot avea nici 0 legatura eu ineidenta reala
de pana la 20%19; a secventei poli/oligo26.
- Supraperfuzia eronicii a fatului recipi- Mortalitatea perinatal a In seeventa poli/oligo
ent, eonducand la polieitemie, hiperproteinemie, este de 40-87%10. Cel mai rezervat prognostic este
hiperbilirubinemie, hipertensiune, organomegalie In cazul sarcinilor dicorionice-diamniotice unde
(a eordului, fieatului, panereasului, rinichilor ~i mortalitatea poate ajunge pana la 100%126, sau In
cortexului suprarenal), polihidramnios ~i cazurile diagnosticate Inainte de 26 de saptamani,
macrosomle. care au 0 mortalitate de pana la 90%29. Weirl26 a
Policitemia ~i hiperproteinemia pot cauza raportat 0 mortalitate perinatal a de 100%, fara
hipervascozitate ~i tromboze. Hipervascozitatea ~i tratament, Intt-o serie de opt cazuri de secventa
hipervolemia contribuie la instalarea insuficientei poli/oligo acuta ante-partum.
cardiace cu cardiomegalie, ascita, revarsat pleural Insertii marginale sau velamentoase ale
~i pericardic, edem cutanat. Hidrops fetal (coleqie cordonului ombilical se Intalnesc frecvent In secventa
anormala de fluid In eel putin doua cavitati corporale) poli/oligo (incidenta de pana la 36%, fata de 9% In
se Inregistreaza la 30% dintre gemenii recipienti, sarcinile gemelare normale ~i 1% In sarcinile unice),
eu aparitie de obicei tardiva, In cazurile severe. cu distribut~e egala Intre gemenii donor ~i recipient.
Polihidramniosul este, probabil, rezultatul filtrarii Insertiile marginale ~i velamentoase ale cordonului
glomerulare fetale crescute ~i a debitului urinar ombilical sunt, de fapt, mult mai frecvente la toti
fetal crescut. Cre~terea continutului de fibre musculare gemenii monocorionici (pana la 45%, In unele
netede In media arterelor pulmonare ~i sistemice rapoarte67), fiind asociate cu un risc crescut de
poate predispune dupa na~tere la dezvoltarea crqtere intrauterina discordanta, transfuzie interfetala,
hipertensiunii arteriale. Disfunqia cardiacii poate, secventa TRAP ~i mortalitate perinatala. Insertiile
880 TRATAT DE OBSTETRIC4

velamentoase pot fi uneori diagnosticate prenatal precum ~1 0 incidenta crescuta a enterocolitei

prin examen ecografic. necrozante ~i a hemoragiilor intraventriculare77;
In cazul diagnosticului de secventa poli/oligo, Administrarea materna de digitala pentru a trata
na~terea este necesara daca varsta fetaHi 0 permite. transplacentar insuficienta cardiaca fetala a avut
Numeroase alte interventii terapeutice au fost propuse rezultate variabile in cercetarile diferitilor autofi29;
in literatura pentru secventa poli/oligo diagnosticata Proceduri invazive avand ca scop oprirea
in conditii de prematuritate severa: transferului interfetal de sange au fost propuse
Amniocenteza sacului polihidramniotic, cu pentru acele cazuri in care prognosticul fetal
extragerea a 500-2.800 ml de lichid amniotic in este extrem de sumbru (manifestarea secventei
2.060 de minute. Lichidul se va reacumula in poli/oligo inainte de 26 de saptamani de sarcina
3-4 zile, fiind nevoie de repetarea procedurii. sau prezenta hidropsului fetal), in absenta
Amniocentezele repetate scad incidenta malformatiilor fetale. Laserul neodinium: Y AG
complicatiilor legate direct de polihidramnios a fost folosit pe cale fetoscopica pentru a ob litera
(precum na~terea prematura), dar nu influenteaza vasele de pe suprafata fetal a a placentei1I9. De~i
in nici un fel fenomenul fiziopatologic aflat la procedura pare a intrerupe uneori transfuzia
baza. In plus, amniocentezele repetate au fost interfetala, este greu de inteles modul ei de
asociate cu un risc de apop1exie utero-placentara aqiune, deoarece vasele obliterate sunt abordate
de pana la 16%, putand cauza ~i ruperea la intamplare ~i anastomozele arterio-venoase
membranelor92. Elliot37 a recomandat aceasta profunde ram an neatinse. Intr-un studiu controlat,
tehnica numai in cazurile de secventa poli/oligo care a comparat tratamentul fetoscopic cu laser
cu dezvoltare acuta la 16-28 saptamani de sarcina, ~i amniocenteza repetata, supravietuirea fetala a
in care el a obtinut 0 supravietuire fetala de fostde 50% in lotul tratat cu laser, fata de
79%. Alti autori n-au putut obtine aceea~i rata 32% in lotul tratat cu amniocentezall9.
de succes32; o alta procedura invaziva este feticidul selectiv,
Administrarea materna de indometacin, pentru de obicei al donorului, prin injectare intracardiaca
a reduce volumul lichidului amniotic prin scaderea de ser fiziologic128. In caz de hidrops al fatului
productiei fetale de urina. In sarcinile unice, recipient, eliminarea acestuia ar putea fi preferabila.
indometacinul reduce rata filtrarii glomerulare Aceasta metoda prezinta insa riscul decesului ambilor
fetale cu 30-40% ~i debitul urinar cu 60%. feti, daca serul fiziologic ajunge ~i la al doilea fat
lndometacinul are ~i activitate tocolitica ~i pentru pe calea anastomozelor vasculare. Al doilea fat
aceste avantaje s-a prop us utilizarea lui impreuna poate muri ~i prin hipotensiune acuta, daca sangele
cu amniocenteza (gravida primqte un supozitor lui se scurge in patul vascular al fatului selectiv
rectal de 50 mg indometacin inainte de eliminat, cand acesta pierde brusc tonusul vascu-
amniocenteza ~i apoi 25-50 mg indometacin ca lar34. Pentru eliminarea fatului donor s-a mai apelat
tablete orale sau supozitoare rectale la fiecare 6 ~i la histerotomie cu ligatura cordonului sau ombilical,
ore, timp de 24-48 de ore). Adaugarea de urmata de extragerea lui din uter la 22-25 saptamani
indometacin intarzie reacumularea lichidului de sarcina. Inlaturarea fizica a fatului donor prin
amniotic extras la amniocenteza. Totu~i, . histerotomie pare a imbunatati ~ansele fatului ramas.
indometacinul poate fi periculos pentru geamanul Factorul limitant al acestei proceduri este travaliul
donor, ai carui rinichi sunt deja hipofunqionali. prematur secundar. BerkowitzI7, intr-o serie de noua
lndometacinul este contraindicat dupa 32 de histerotomii cu eliminarea selectiva a unui fat, a
saptamani de sarcina din cauza riscului posibil inregistrat ~ase succese. Dommergues33 a descris 0
(dar Inca insuficient documentat) de inchidere tehnica de feticid selectiv prin injectarea de histoacril
prematura a ductului arterial ~i hipertensiune in vena ombilicala ~i cordul fetal. Histoacrilul omoara
pulmonara secundara a nou-nascutului. Alte fatuI prin embolie ~i se solidifica rapid in circulatia
posibile complicatii ale administrarii prenatale lui, obliterand-o ~i prevenind astfel orice schimburi
de indometacin sunt oliguria nou-nascutului, pe calea anastomozelor interpIacentare;
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII
Luarea de sange de la reCIpient ~i transfuzia
intrauterina simultana a donorului a avut un
succes limitat123. Cordocenteza ambilor gemeni
In acest scop ar putea fi Incercata numai dad
este necesara exc1uderea posibilitatii unei infectii
In caz de hidrops fetal sau dad trebuie deter-
minate grupele sanguine pentru confirm area
monozigozitatii.
Pe toata durata tratamentului prenatal se
recomanda repausul la pat al gravidei ~i efectuarea
testelor de supraveghere fetala de doua ori pe
saptamana.
Sindromul geamanului fix (stuck-twin
syndrome)
Sindromul geamanului fix este un diagnostic
ecografic Intalnit In 2-10% din sarcinile gemelare92.
Este caracteristic sarcinilor monozigotice, fiind mai
frecvent In sarcinile monocorionice-diamniotice decM
In sarcinile dicorionice-diamniotice. Este rar Intalnit
~i In sarcinile dizigotice. Elementul diagnostic de
baza este oligoamniosul sever al unui fat; nimic nu
pare a se interpune intre fatuI afectat ~i membranele
sale. Din aceasta cauza, membranele sunt aproape
imposibil de identificat, creand impresia falsa de
sarcina monoamniotid. FatuI afectat este ~i redus
ponderal ~i akinetic (imobil). Lipsa totala de
mobilizare fetala persista ~i In timpul schimbarilor
de pozitie materne; fatuI pare a fi lipit de peretele
uterin. De~i imobilitatea fatului sugereaza un fat
mort, activitatea lui cardiad este prezenta.
40% dintre cazurile de "geaman fix" sunt
cauzate de forme severe ale secventei poli/oligo39•
Alte cauze pot fi anomaliile genetice ~i structurale
fetale sau disfunctiile utero-placentare partiale. FatuI
afectat are 0 morbiditate de 100% ~i 0 mortalitate
perinatal a In cazurile netratate de 70-100%. OPtiunile
terapeutice sunt acelea~i ca ~i pentru secventa 'polil
oligo. Na~terea prin cezariana este recomandata
imediat ce s-a atins 0 varsta gestationala favorabiHi.
Pana atunci, repausul la pat poate favoriza uneori 0
oarecare cre~tere fetala ~i acumulare de fluid amni-
otic.
Decesul intrauterin al unui singur fat
Pentru a 0 deosebi de fenomenul geamanului
tranzitori u, limitat la primul trimestru de sarcina,
881
trebuie specificat ca aceasta complicatie se refera la
decesul unuia dintre gemeni In ultimele doua trimestre
ale sarcinii. Are 0 incidenta de aproximativ 3,9% In
sarcinile gemelare50 (fata de 0,98% In sarcinile unice)
~i de aproximativ 19% In sarcinile triple14• Cauze
pot fi accidentele de cordon ombilical in sarcinile
monoamniotice, malformatiile fetale, apoplexia utero-
placentarii ~i secventa poli/oligo. 75% din cazuri
raman Insa neexplicate24• Daca decesul are loc devreme
In sarcina, fatuI mort, comprimat de celalat geaman
in cre~tere, se poate transforma In fetus papyraceus.
Dad fenomenul geamanului tranzitoriu In
primul trimestru nu influenteaza In nici un fel
dezvoltarea ulterioara a fatului supravietuitor, moartea
unui fat, in special in a doua parte a sarcinii, poate
cre~te riscul de morbiditate majora a fiitului
supravietuitor (deces intrauterin, fenomene trombotice,
necroza distala a extremitatilor, apoplexie utero-
placentara, travaliu prematur, insuficienta
multisistemica, leziuni neurologice )l'. Riscul este
semnificativ (15-83%) In cazul gemenilor
monocorionici, probabil din cauza anastomozelor
vasculare24• In cazul gemenilor dicorionici, insa,
riscul acestor complicatii este foarte mic, cu exceptia
travaliului prematur89. Complicatiile materne de tipul
distociei In travaliu, hemoragia post-partum sau
coagulopatia intravasculara diseminata (DIC) sunt
rare (spre deosebire de sarcinile unice, In care
riscul de DIC este aproape 25% la 3-5 saptamani
dupa decesul fetal in uteroll). In cazurile foarte
rare In care se constata DIC, tulburarea este minima
~i limitata In timp (la mai putin de 6 saptamani).
Nu exista Inca 0 explicatie pentru aceasta diferenta
Intre sarcinile unice ~i cele multiple.
Dupa moartea intrauterina a unui geaman
dicorionic se recomanda efectuarea na~terii la 36-
37 de saptamani de sarcina. In sarcinile
monocorionice, na~terea va fi efectuata mai devreme
(lntre 32 ~i 36 de saptamani), In functie de documen-
tarea maturitatii pulmonare fetale. Pana la na~tere
este necesara testarea ante-partum a fiitului
supravietuitor (saptamanal sau de doua ori pe
saptamana). Valorile Doppler anormale la nivelul
arterei ombilicale indica, probabil, un risc crescut
pentru geamanul supravietuitor. Daca decesul unui
singur geaman are loc dupa 34 de saptamani de
gestatie, efectuarea imediata a na~terii supravietui-
882 TRATAT DE OBSTETRICA

torului ar putea reprezenta cea mai prudenta masura. acardius amorphus, 0 masa diforma de tesut
osos, muscular, adipos ~i conjunctiv, conectata
Sindromul geamiinului embo/izat la placenta printr-un cordon ombilical;
Dupa cum am afirmat mai sus, moartea acardius anceps, caracterizat prin prezenta unor
intrauterina a unui fat monocorionic poate adesea structuri craniene rudimentare ~i a tuturor
periclita dezvoltarea supravietuitorului. S-a crezut membrelor.
initial ca tromboplastina, trombi, detritus de la fatuI Diagnosticul ecografic diferential include fatuI
mort embolizeaza circulatia fatului supravietuitor anencefal, decesul intrauterin al unui singur geaman
pe calea anastomoz~lor vasculare placentare, ducand ~i teratomul. Faptul ca fatuI acardiac continua sa
la leziuni ischemice sau disruptii vasculare creasca ~i uneori prezinta mi~cari reflexe ale
(Benirschke, 1960). Totu~i, nimeni nu a demonstrat membrelor 11 diferentiaza de fatuI mort incomplet
vreodata astfel de embolizari ~i, probabil, Intregul resorbit, iar prezenta unor organe bine dezvoltate ~i
concept este grqit49. Este mai plauzibila ipoteza ca, a cordonului ombilical 11 diferentiaza de teratoame.
dupa pierderea tonusului vascular In fatuI mort, Fiziopatologia acestei entitati este incomplet
sangele se scurge de la fatuI viu catre cel mort, elucidata, dar, se pare, Inca devreme In sarcina se
cauzand hipotensiune, anemie ~i leziuni ischemice instaleaza 0 comunicare vasculara anormala Intre
ale supravietuitorului. Indiferent de mecanismul real, gemeni, care joaca rolul unui mare ~unt arterio-
leziunile supravietuitorului apar aproape imediat dupa arterial. Pe calea acestui ~unt, sangele este pompat
moartea geamanului lui ~i nici operatia cezariana de la geamanul normal (geamanul pompa) la
de urgenta nu le poate preveni. Sistemul nervos geamanul acardiac; fluxul sanguin In artera ombilicala
este cel mai frecvent afectat. Inca din perioada a fatului acardiac este inversat, curgand catre fat,
antenatala se pot constata porencefalie, microcefalie, "perfuzandu-l". In 50% din cazuri artera ombilicala
hidroanencefalie, hidrocefalie, necroza cerebelara, este unica de partea afectata.
encefalomalacie multichistica. 0 alta complicatie In 1983 s-a introdus termenul secventa TRAP
raportata este seqionarea transversala medulara. In (twin reversed arterial perfusion)88, term en care re-
multe cazuri, chiar daca fatuI supravietuitor este flecta anomalia circulatorie a fatului afectat. Fluxul
nascut aparent neafectat, mai tarziu vor aparea arterial inversat In cordonul ombilical al fatului
manifestarile paraliziei cerebrale, deficientele psihice acardiac a fost ulterior demonstrat prin studii Dop-
sau alte anomalii neurologice. Pe langa leziunile pler87. Pe masura ce sarcina progreseaza, geamanul
sistemului nervos au mai fost raportate ~i atrezie normal 11 sustine circulator ~i pe cel acardiac ~i, ca
intestinala, atrezie apendiceala, defecte distale ale rezultat, geamanul pompa poate dezvolta insuficienta
extremitatilor, macerarea unei extremitati, microsomie cardiaca cu debit Inalt ~i hidrops fetal. Mortalitatea
hemifaciala, microtie, aplazie cuticulara, necroza perinatala este de 50%6, iar rata na~terilor prema-
renala cortical a congenitala. ture este de asemenea crescuta.
Sindromul geamanului embolizat a fost descris Bazat pe constatarea ca 50% dintre gemenii
foarte rar ~i In sarcinile dizigotice. acardiaci au anomalii cariotipice, s-a postulat originea
genetica a problemei, sugerandu-se ca fatuI acardiac
Geamiinul acardiac . rezulta din fecundarea corpuscului polar.
Aceasta complicatie afecteaza aproximativ 1% Singurul tratament eficient este na~terea
dintre sarcinile monozigoticel13. Gillim ~i Hendricksl13 imediata, daca varsta gestational a 0 permite.
au descris patru tipuri de fat acardiac: Tratamentul farmacologic cu digitala sau Intreruperea
acardius acephalus, cel mai frecvent Intalnit, comunicarii vasculare prin obstruarea vaselor
caracterizat prin absenta capului, a centurii ombilicale ale fatului acardiac (ablatie cu laser sau
pectorale ~i a membrelor inferioare; ligatura cordonului pe cale fetoscopica94, histerotomie
acardius acormus, cel mai rar Intalnit, cu prezenta cu ligatura directa a cordonului ombilical al fatului
numai a capului, ce poate fi ata~at direct la acardiac ~i extragerea lui din uter54, introducerea de
placenta; materiale trombogenice sau sclerozante In artera
Capitolulll - PATOLOGIA SARClNll 883

ombilicala a fatului acardiaclll) au avut succes limitat; perinatale In sarcinile monoamniotice au loc in
astfel de interventii invazive sunt indicate numai In utero65 ~i ca fenomenul foarte riscant de lnnodare
cazurile grave, cand na~terea nu poate fi efectuata stransa a cordoanelor ombilicale este imposibil de
din cauza varstei gestationale mici. Prognosticul prezis. S-a recomandat chiar na~terea prin operatie
pare a fi mai favorabil atunci cand fatuI acardiac cezariana la aproximativ 33 de saptamani de sarcina
este relativ mic (masa < 25% din cea a fatului In cazul diagnosticului ecografic de Innodare a
normal); lntr-o astfel de situatie, interventiile invazive cordoanelor ombilicale, deoarece nu se poate prezice
nu sunt necesare. la ce moment situatia poate deveni critica, cu afectarea
fluxului sanguin ombilical. Nu se ~tie daca metodele
innodarea cordoanelor ombilicale de monitorizare fetal a ante-partum pot detecta la
Incidenta acestei complicatii In cadrul sarcinilor timp un accident de cordon iminent, iar recomandarile
monoamniotice este de pana la 75%, cauzand privind frecventa testarii dupa 26 de saptamani de
aproximativ jumatate dintre decesele intrautt<rine, sarcina difera Intre autori. S-a raportat, pe un numar
de altfel foarte frecvente In sarcinile monoamniotice. foarte mic de cazuri, ca depistarea compresiei venei
Conditia poate fi suspectata ecografic prena- ombilicale la studiile Doppler ar indica un risc
tal, atunci cand se constata 0 comas are de anse crescut de deces intrauterin2.
ombilicale. 0 astfel de constatare nu necesita na~terea Datele din literatura privind valoarea testarii
imediata In conditii de prematuritate severa. In lichidului amniotic pentru maturitatea pulmonara
multe cazuri sarcina evolueaza normal ~i chiar fetala In sarcinile monoamniotice sunt foarte limitate,
na~terea vaginala [ilra complicatii este posibila. dar pana In prezent nu s-au raportat cazuri de
Innodarea stransa a cordoanelor, cu oprirea circulatiei, discrepanta Intre gemeni In privinp statutului
este prevenita de suprafata lor alunecoasa, de gelatina pulmonar atunci cand testarea lichidului amniotic a
Wharton ~i de scaderea relativa a volumului de indicat maturitatea pulmonara109.
lichid amniotic cu Inaintarea In sarcina, ce limiteaza Daca se Incearca na~terea pe cale vaginala a
mobilitatea fetala. Acest ultim factor explica de ce gemenilor monoamniotici cu Incfilcire a cordoanelor
riscul de deces intrauterin prin Innodarea cordoanelor ombilicale, seqionarea cordonului ombilical al
scade dupa 32 de saptamani de gestatie84. Cand primului nascut trebuie facuta cu multa grija, pentru
volumul de lichid amniotic scade relativ la masa a nu seqiona din gre~eala cordonul celuilalt geaman.
fetala, mobilitatea fetilor este redusa, cu stabilizarea
prezentatiei ~i mai putin risc de lnnodare a Conduita obstetricalii
cordoanelor. Peek97 a comunicat folosirea de sulindac Ingrijirea prenatala a sarcinilor multiple prevede
In trei cazuri de sarcina gemelara monoamniotica vizite mai frecvente dupa 24 de saptamani de
cu lncalcirea cordoanelor ombilicale, diagnosticata sarcina. Ca~tigul ponderal matern este In general
prenatal la 21-26 de saptamani de gestatie. Sulindacul mai mare In sarcinile gemelare ~i un ca~tig total de
este un agent antiinflamator nonsteroidal similar pana la 20,5 kg este considerat acceptabil (chiar
indometacinului, dar care nu cauzeaza 0 constriqie mai mult, In sarcinile multiple de ordin lnalt).
semnificativa a ductului arterial fetal69. Sulinda-cul a Aportul caloric zilnic al gravidei cu gemeni trebuie
scazut produqia fetala de urina In toate cele trei sa fie cu 300 cal mai mare decat cel al gravidei cu
cazuri, cu reducerea volumului de fluid amniotic ~i fat unic. Intreruperea lucrului, cu crqterea perioadelor
stabilizarea fetilor. Sarcinile au progresat [ilra nici de repaus la pat, a fost raportata de unii autori5 ca
un incident, cu na~terea vaginala necomplicata a fiind 0 masura avantajoasa, ce poate prelungi durata
gemenilor. Trebuie mentionat, totu~i, ca unii autorj12 sarcinii gemelare. Chiar daca aceasta constatare
recomanda na~terea prin operatie cezariana la 37 de ramane a fi confirmata,se recomanda ca, cel putin
saptamani de sarcina In toate sarcinile monoamniotice, In cazul sarcinilor triple sau de ordin mai lnalt, sa
dupa documentarea maturitatii pulmonare fetale, se ia astfel de masuri dupa 28 de saptamani
bazandu-se pe constatarea ca 80% dintre decesele gestationale. Recomandarea de reducere a activitatii
884 TRATAT DE OBSTETRICA

este mai mult intuitiva, bazata ~i pe observatia ea, sarcinile unice nascute electiv inainte de 39 de
in sarcinile multiple, pozitia materna influenteaza saptamani gestationale.
anatomia colului uterin4• In acela~i sens, reducerea Mod ul de na~tere a gemenilor este decis, in
activitatii ar parea recomandabila in cazurile de general, in funqie de prezentatie ~i amnionicitate.
sarcini multiple la care se constata ecografic scurtarea Na~terea vaginala este sigura cand amandoi gemenii
colului la mai putin de 2,5 cm. Spitalizarea cu au prezentatie cefalica (42,5% dintre sarcinile gemelare
repaus la pat in sarcinile necomplicate nu este la termen)9°. Intre na~terile celor doi gemeni se va
recomandata. Un larg studiu prospectiv, publicat in observa cu atentie rata cordului fetal, pentru a
1991 a aratat ea spitalizarea cu repaus la pat nu are depista la timp suferinta fetala ce poate rezulta din
nici 0 eficienta in prevenirea na~terilor premature separarea prematura a placentei dupa na~terea primului
in sarcinile multiple73. fat sau ca urmare a fenomenului transfuziei interfetale.
Testele de supraveghere fetala ante-partum La termen sau aproape de termen, intervalul dintre
de rutin a sunt recomandate de eatre unii autori
na~terile celor doi gemeni este in medie de 21 de
saptamanal, dupa 34 de saptamani de sarcina, de~i minute; intervalurile mai lungi, in absenta altor
valoarea lor in sarcinile necomplicate nu este ca-
complicatii, nu pericliteaza situatia celui de aldoilea
tegoric dovedita. Profilul biofizic saptamanal este geaman15• Augmentarea travaliului cu ocitocina poate
indicat dupa 28 de saptamani de sarcina, in sarcinile fi luata in considerare in cazul unui interval mai
triple sau de ordin mai inalt, in care efectuarea
lung sau hipocontractil, iar ruperea artificiala a
unui test non-stress adecvat este aproape imposibila.
membranelor se poate efectua oricand capul fetal
Sarcinile complicate sau cu risc extrem de mare,
este eel putin aplicat la pelvis. Daca se constata
precum sarcinile monoamniotice, sarcinile cu moartea
suferinta fetala acuta ~i na~terea celui de al doilea
intrauterina a unui singur geaman sau cu discordanta
geaman nu este iminenta, poate fi nevoie de interventie
interfetala a cre~terii necesita, de asemenea, profiluri
cezariana, de~i preferabila ar fi versiunea podalica,
biofizice saptamanale.
cu extragerea pelviana a fatului periclitat. Un studiu
Valoarea explorarii Doppler in supravegherea
retrospectiv suedez76, care a comparat gemenii extra~i
sarcinilor multiple se afla inea sub investigare ~i
pelvian cu cei nascuti prin cezariana dupa anestezierea
evaluari in plus sunt necesare inainte de acceptarea
general a de urgenta a mamei, a constatat scoruri
fara rezerve a acestei metodologii de monitorizare
Apgar semnificativ seazute in cazul celor din urma
fetala. lndexul S/D al gemenilor normali nu difera
(pe langa cre~terea semnificativa a morbiditatii
de cel al fetilor unici.
materne).
Definitia sarcinii gemelare prelungite
Cand primul geaman are prezentatie pelviana
(suprapurtate) ~i a conduitei necesare in aceste
cazuri raman controversate, mai ales din cauza (19,1% dintre sarcinile gemelare), exista riscul teoretic
al coliziunii sau angrenarii gemenilor, motiv pentru
datelor limitate in literatura. S-a constatat ca fetii
din sarcinile gemelare care depa~esc varsta de 38 care na~terea prin cezariana este recomandata. In
de saptamani inregistreaza 0 cre~tere a mortalitatii cazurile cu prezentatie cefaliea a primului geaman
perinatale80, din acest motiv, unii autoril12 au ~i prezentatie pelviana sau transversa a celui de al
recomandat na~terea la 38 de saptamani in sarcinile doilea, majoritatea autorilor recomanda versiunea
gemelare, varsta care ar reprezenta termenul in interna cu extragerea pelviana a celui din urma.
aceste sarcini. Chiar daea aceasta opinie nu este in Pentru sarcinile triple sau cvadruple, modul de
general aplicata in practiea, este, totu~i, prudent a na~tere preponderent este operatia cezarianall5. Unii
nu lasa 0 sarcina gemelara sa continue dupa 40 de autori europenj3 pun la indoiala validitatea acestei
saptamani. 0 alta implicatie practica ar fi aceea ca preferinte, sustinand ea na~terea vaginala, in cazuri
na~terea electiva la 38 de saptamani in sarcinile bine selectionate (multi pare cu varsta gestationala de
multiple nu necesita documentarea prealabila a eel putin 32 de saptamani ~i greutate concordanta a
maturitatii pulmonare fetale, precum este necesar in fetilor), poate fi efectuata fara riscuri crescute.
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII
A. Vidaeff
Varsta materna avansaH'i
In ultimii 30 de ani ai seco1u1ui XX, In lari1e
industrializate s-a Inregistrat 0 scadere genera1a a
mortalitalii materne de peste 50%. Progrese1e In
practica obstetrica1a au generat 0 imagine foarte
favorabi1a In viziunea publica In 1egatura cu actu1
na~terii; sarcina ~i na~terea au ajuns sa fie percepute
ca evenimente foarte sigure, neriscante, anticipandu-
se Intotdeauna rezultate nu mai pulin decat perfecte.
In para1e1 cu aceste convingeri ~i In aceea~i perioada,
s-a Inregistrat ~i 0 tendinla catre amanarea procrearii
pana la varste mai avansate, adesea a 4-a ~i chiar
a 5-a decada a vielii femeii.
Factorii de ordin medical (disponibilitatea unor
metode eficiente de contraceptie) ~i social (modificarea
perceplii10r ~i mentalitalii legate de casatorie ~i
familie, emanciparea femei10r cu accent crescut
asupra independenlei lor financiare, comp1etarii
educaliei profesiona1e ~i rea1izarii unei cariere) au
contribuit la aceasta tendinla. Trebuie menlionat,
Insa, faptu1 ca scaderea morta1ita!ii materne genera1e
din u1timii 30 de ani nu se observa ~i la femei-le
gravide de peste 40 de ani. Acest grup de gravide,
In pofida unui statut socio-economic de obicei crescut,
a unei nutrilii mai bune ~i a unei Ingrijiri prenata1e
adecvate, are Insa un risc crescut de mortalitate ~i
morbiditate, aspect care ar trebui mai mult discutat
In cercuri1e medica1e ~i, mai ales, adus In atenlia
publicu1ui laic. Mortalitatea materna la varsta de
peste 40 de ani este de aproximativ 6 ori mai mare
decat mortalitatea materna In popu1alia genera1a.
In mod tradiliona1, referinla "varsta materna
avansata" se aplica gravide10r de peste 35 de ani.
Aceasta distinqie reflecta perceptia mai' mult
empirica sau bazata pe studii limitate, conform
careia aceste femei ar avea un risc crescut de
morbiditate ~i mortalitate materna ~i perinata1a.
Studii1e mai recente au demonstrat Insa ca daca se
contro1eaza pentru factorii medicali de risc cum
sunt diabetu1, hipertensiunea arteria1a, fumatu1 (factori
cu incidenla crescuta dupa 35 de ani), riscuri1e
exc1usiv obstetrica1e ale femei10r de 35-40 de ani,
de~i crescute, nu sunt cu mult diferite de ce1e ale
885
femei10r sub 35 de am, Jar In privinla morbiditalii
~i mortalitalii perinata1e nu se constata diferenle
semnificative statistic. Singuru1 risc crescut
semnificativ ar fi ce1 a1 aneup10idiei cromozomia1e,
risc ce impune efectuarea screening-u1ui genetic la
toate femei1e de 35 de ani sau de peste 35 de ani
In momentu1 anticipat a1 na~terii. In acest grup de
varsta materna, 2,5% din feli sunt aneup10izi (de la
0,9%, la varsta materna de 35-36 de ani, ~i pana la
7,8%, la varsta materna de 43-44 de ani). Riscu1
major este ce1 a1 sindromu1ui Down (trisomia 21),
urmat de ce1 a1 trisomiei 13 ~i 18 ~i mult mai rar
este riscu1 de aneup10idii ale cromozomi1or de sex,
precum XXY ~i XXX. Spre deosebire de anomalii1e
cromozomia1e numerice (aneup1oidii), anomalii1e
cromozomia1e structura1e (duplicalii, de1eliuni,
inversiuni, insenii, trans1ocalii) nu sunt influenlate
de varsta materna. Riscu1 crescut a1 avorturi1or
spontane dupa varsta de 35 de ani este In mare
parte consecinla incidenlei crescute a defecte10r
cromozomia1e In produsu1 de conceplie. 34% din
sarcini1e la 40 de ani vor fi avortate In mod
spontan (fala de 10% la varste sub 30 de ani).
Intrebarea care se impune In prezent este
aceea daca riscuri1e materne sunt crescute dupa
varsta de 40 de ani. In trecut, sarcini1e Bupa 40 de
ani erau re1ativ rare ~i observalii1e medica1e - mai
mult anecdotice. Dupa varsta de 40 de ani potenlia1u1
ferti1 scade cu 40% ~i dupa 45 de ani - cu 80%.
Factori multipli contribuie la aceasta. In ultimii
10-15 ani Inainte de menopauza se Inregistreaza 0
reducere ~i 0 scadere In ca1itate a rezervei ovariene.
Cei mai competenli foliculi primordiali au raspuns
deja la impu1su1 gonadotropic mai devreme In viala
reproductiva ~i, dupa consumarea lor, au ramas In
urma fo1iculii mai pulin competenli, de calitate
redusa. Calitatea redusa se reflecta In fecundabilitate
redusa, anomalii genetice ~i produqie scazuta de
inhibina. Secrelia scazuta de inhibina duce la cre~terea
FSH-u1ui. Chiar daca fecundalia se produce, incidenla
crescuta a anomaliilor cromozomia1e duce la 0 rata
crescuta a avorturi1or spontane. Avortu1 spontan
poate fi cauzat la aceasta varsta ~i de deficienle ale
fazei 1utea1e. A1t factor ce poate influenla fertilitatea
dupa 40 de ani este efectu1 cumu1ativ In timp a1
diferite10r stari morbide (boli venerice, infeqii
pe1viene, endometrioza, dezvo1tarea mioame1or ute-
rine), ce modifica anatomia ~i funqionalitatea
structuri10r pe1viene.
 I1

886 TRATAT DE OBSTETRIC!.

De~i sarcini spontane s-au inregistrat pana la Mai multe mecanisme biologice au fost prop use
varsta de 57 de ani, dupa varsta de 44 de ani pentru a explica aceasta cre~tere dramatica a incidentei
concePti a spontana devine foarte rara. placentei praevia; cea mai plauzibila explicatie ar fi
Toate aceste bariere naturale in calea concePtiei aceea ca, 0 data cu inaintarea in varsta, se constata
dupa 40 de ani pot fi invinse in ziua de azi prin ~i 0 reducere a fluxului sanguin utero-placental', cu
tehnicile de asistare a reproducerii, inclusiv donarea formarea crescuta de infarcte placentare. Ca 0
de ovocite. Tehnicile de asistare a reproducerii au consecinta, pentru mentinerea fluxului sanguin adecvat,
o contributie majora la cre~terea numarului de sarcini este nevoie de 0 suprafata placentara crescuta ~i
dupa varsta de 40 de ani. Conform opiniei lui aceasta va duce la implantarea joasa a placentei10.
Tanbo, sarcinile concepute cu ajutorul tehnicilor de Gravidele de peste 40 de ani au ~i un risc
asistare a reproducerii (atat cele unice, cat ~i cele crescut de apoplexie utero-placentara. Conform unui
multiple) ar avea insa 0 rata crescuta a complicatiilor studiu american retrospectiv pe 246 de sarcini
perinatale in comparatie cu sarcinile concepute (comunicare orala), incidenta apoplexiei utero-
spontan, la aceea~i varsta materna ~i paritate. Modul placentare cre~te de la mai putin de 1%, in populatia
de conceptie, ca ~i existenta patologiei medicale generala, la aproximativ 5%, in sarcinile la peste
concomitente, poate introduce, deci, un alt factor 40 de ani.
de confuzie in calcularea riscului obstetrical ce Riscurile fetale au fost, de asemenea, analizate,
poate fi atribuit exclusiv varstei materne avansate. dar rezultatele raportate in literatura pana in prezent
Includerea nedescriminativa in studiu a sunt adesea contradictorii. Date provenind dintr-un
nuliparelor ~i multiparelor poate genera 0 alta sursa studiu canadian pe 94.346 de na~teri, public at in
de eroare in interpretare, deoarece paritatea tinde sa 199511, sugereaza ca riscul decesului intrauterin,
creasca cu varsta. Riscurile aditionale ale multiparelor dnd varsta materna depa~e~te 40 de ani, cre~te de
nu au, insa, nici 0 relevanta pentru nulipare ~i 2,4 ori. Un studiu suedez din 199212 raporta 0

complicatiile cauzate de multiparitate nu trebuie incidenta crescuta a restriqiei cre~terii intrauterine

puse exclusiv pe seama varstei. ~i a na~terilor premature. Trebuie mentionat, totu~i,
Cu un numar crescut de gravide dupa 40 de ca un studiu american publicat ulterior, in 199613,
ani, inclusiv primipare dupa 40 de ani, a fost n-a reu~it sa demonstreze 0 cre~tere a greutatii
posibila efectuarea unor studii care sa analizeze reduse la na~tere sau a cazurilor de deces fetal in
riscurile inerente procrearii tardive. Este adevarat grupul de varsta materna avansata, iar un studiu ~i
ca multe din aceste studii au fost efectuate cu mai recene a constatat rezultate neonatele aproape
deficiente statistice ~i epidemiologice, precum populatii identice intre grupul de varsta materna peste 40 de
reduse in studiu, necontrolarea modului de conceptie, ani ~i grupul de varsta materna sub 30 de ani.
stari medicale asociate, paritate sau variabilitate in Singura diferenta observata a fost in rata hemoragiei
standardul practicii obstetric ale pe durata studiului. intraventriculare neletale, care a fost cu 70-100%
Alte studii au control at insa ace~ti factori de confuzie mai mare in grupul copiilor nascuti de mame peste
~i au ajuns la concluzia ca dupa varsta de 40 de 40 de ani ca varsta.
ani mortalitatea materna crqte semnificativ, in prin- Sarcinile multiple concepute spontan sunt mai
cipal ca rezultat al complicatiilor hipertensive, frecvente printre femeile de varsta inaintata. Se
hemoragiei obstetricale ~i embolismului pulmonar. adauga la acestea sarcinile multiple rezultand din
Rata preeclampsiei cre~te cu 60% la nuliparele de tehnicile de asistare a reproducerii. Sarcinile mul-
peste 40 de ani, in comparatie cu nuliparele de 20- tiple, spontane sau iatrogene, prin riscul lor obste-
29 de ani, conform unui studiu publicat in 1999. In trical crescut, contribuie la cre~terea numarului
acela~i studiu s-a constatat 0 cre~tere a incidentei complicatiilor in acest grup de varsta.
diabetului gestational (de 4 ori) ~i a placentei praevia Intr-un efort de a sumariza toate aceste riscuri
(de 8 ori). Riscul crescut de placenta praevia a mai crescute, se poate spune ca la jumatate din femeile
fost remarcat ~i in alte studii; el se mentine ~i dupa gravide de peste 40 de ani se poate anticipa cel
controlarea numarului de avorturi in antecedente. putin 0 complicatie medicala sau obstetricala in
 Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII
timpul sarcinii.
o aWi constatare aproape unanim relevata de
diferitele rapoarte din literatura este aceea ca dupa
varsta de 40 de ani crqte semnificativ rata travaliilor
induse, a na~terilor cezariene ~i a na~terilor
instrumentale. Intr-un recent raport californian pe
24.032 de na~teri dupa varsta de 40 de ani, analizand
numai gravide nulipare (4.777), s-a remarcat 0 rata
a na~terilor cezariene de 47% ~i a celor instrumentale
de 14,2%, in comparatie cu 0 rata a na~terilor
cezariene de 22,5% ~i a celor instrumentale de
12,9% intr-un lot de control constituit din nulipare
de 20-29 de ani. Chiar ~i in tarile cu 0 rata
general a mai scazuta a cezarienelor, precum Israelul,
riscul femeilor de peste 36 de ani de a na~te prin
cezariana cre~te de 2,5 ori. Un factor care in mod
sigur influenteaza modul de terminare a sarcinii in
acest grup de varsta este ace1a ca nuliparele de
varsta avansata au adesea antecedente de infertilitate
~i concep prin metode de asistare a reproducerii.
I1 Aceasta cre~te nivelul de anxietate nu numai al
jJ
parintilor, dar ~i al obstetricienilor. Fara indoiaIa ca
un astfel de factor psihologic este greu de cuantificat
in cadrul studiilor. Un alt factor greu de verificat
este ~i diagnosticu1 de distocie in travaliu, mai frecvent
intalnit la gravidele de peste 40 de ani; se cunoa~te
natura subiectiva a aces tor diagnostice, precum ~i
documentarea lor insuficienta in foile de observatie.
S-ar putea sa existe totu~i 0 baza reala pentru aceste
pretinse dificultati; Inca din 1980 s-a raportat ca
nuliparele in varsta tind sa aiba 0 curba anormala a
travaliului, observati'e confirmata ulterior ~i de altii.
Diagnosticul de malprezentatie este mai- putin supus
subiectivitatii ~i in mod evident poate contribui la
cre~terea numarului de cezariene; in studiul californian
citat mai sus, malprezentatia a avut 0 incidenta de
11%, la nuliparele de peste 40 de ani, fata de numai
6%, la nuliparele de 20-29 de ani.
Pe baza acestor dat~, pare indicat a mentine
referinta "varsta materna avansata" pentru varsta
materna de la 40 de ani in sus. Apelativul, dqi
oarecum peiorativ ~i evitat de unii autori, este
totu~i justificat, in virtutea existentei unor riscuri
materne semnificative asociate cu acest grup de
varsta. Pare, de asemenea, indicat a propune crqterea
supravegherii ante-partum, mai ales ·in ultimul
trimestru, ~i mentinerea unui grad de suspiciune
887
crescut in abordarea obstetricaIa a acestor SarCllll.
Este, de asemenea, important a pastra simtul
corect al proportiilor cand se discuta cu femeile
gravide de peste 40 de ani. 0 mortalitate materna,
sa zicem de 6 la 10.000 de na~teri, inseamna ca
9.994 de femei din 10.000 de femei de peste 40 de
ani vor putea sa aiM un copil ~i aceasta poate avea
valoarea unui miracol pentru ele.
Sarcina la femeile postmenopauzale
Un aspect recent inregistrat in domeniul
reproducerii asistate umane este acela al obtinerii
unor sarcini la femeile cu insuficienta ovariana
menopauzala naturala in varsta de 50, 60 ~i chiar
de peste 60 de ani. Procesul prevede folosirea de
ovocite donate de catre femei tinere (sub 34 de
ani), fertilizarea in vitro a acestor ovocite ~i
transferarea embrionilor in uterul femeilor
postmenopauzale, dupa pregatirea lor cu hormoni
exogeni pentru a permite implantarea oului. Metoda
ridica complexe probleme etice ~i a starnit multa
critica.
Sarcinile obtinute prin donare de ovocite la
femeile de peste 50 de ani sunt frecvent complicate
cu hipertensiune 03-42%), diabet (11%), restrictia
cre~terii intrauterine (11,5%) ~i placenta praevia
(13%). Incidenta apoplexiei utero-placentare este,
de asemenea, crescuta. Accidentele placentare sunt
cel putin in parte explicate de efectele varstei
asupra sistemului cardiovascular al acestor femei
cu tendinta catre insuficienta placentara in timpul
sarcinii. 0 cre~tere in rata prematuritatii a fost, de
asemenea, raportata.
Multe din aceste sarcini sunt gemelare, ceea
ce amplifica riscurile. Rata operatiilor cezariene
este semnificativ crescuta.
Experienta internationala de pana acum indica
indubitabil faptul ca aceste sarcini sunt asociate cu 0
morbiditate ~i mortalitate materna crescuta. Pe langa
periclitarea sanatatii mamei ~i, posibil, a donatoarelor
de ovocite, acest act de cascadorie tehnologica poate
avea ~i implicatii pe termen lung asupra copiilor
rezultati din aceste sarcini, inclusiv posibilitatea de
orfanaj ~i de complicatii perinatale21. In contextul
egoismului ~i al satisfactiei personale de moment, nu
trebuie uitate realele interese ale unui copil.
888
Posibile efecte pe termen lung ale
amanarii primei nasteri
Conform datelor clasice, lipsa na~terilor in
antecedente (nuliparitatea) sau prima na~tere la varsta
inaintata (primiparitatea tardiva) sunt considerate a
fi elemente de risc crescut pentru cancerul de san.
Din contra, na~terea ~i lactatia la 0 varsta tanara ar
proteja impotriva cancerului de san.
Caracterul acestei relatii este foarte complex
~i inca incomplet elucidat. Un studiu suedez din
1994 a constatat de fapt 0 cre~tere a riscului pentru
cancer de san timp de 15 ani dupa 0 na~tere,
pentru ca numai dupa aceea sa se remarce 0 reducere
a riscului de cancer de san. Cre~terea initiala a
riscului ce urmeaza sarcina a fost mai pronuntata la
femeile cu varsta inaintata la prima na~tere.
Constatarile studiului in discutie pot fj explicate
pr in ipoteza ca sarcina ar crqte riscul de cancer de
san ca urmare a actiunii estrogenilor in cantitate
crescuta asupra unor celule tumorale aflate deja in
primele etape de transformare maligna (efect pro-
motor, nu cauzal). Daca astfel de celule nu sunt
prezente - ~i ~ansa de a fi prezente este foarte
mica la varstele tinere - sarcina va exercita in
schimb un efect protector de durata, probabil prin
stimularea de estrogeni a diferentierii celulelor
nedeterminate ~i transformarea lor in celule mai
mature ~i mai putin sensibile la stimulii carcinogeni.
Daca prima sarcina ce rezulta intr-o na~tere are loc
mai tarziu in viata reproductiva a femeii, riscul
existentei unor celule anormale in tesutul mamar
este mai mare; dezvoltarea lor malign a este fie
stimulata de estrogen, fie efectul protector al sarcinii
este mai dificil de exprimat. In controversa legata
de existenta unui risc potential cancerigen pe san al
anticoncePtionalelor orale (metoda de contraceptie
preferata a adolescentelor ~i femeilor tinere in multe
tari industrializate) s-a exprimat ~i opinia ca amanarea
sarcinii ar putea fi, de fapt, factorul nociv, nu
anticonceptionalele orale in sine.
Varsta paterna avansata
Opinia generala este ca varsta paterna nu
influenteaza calitatea produsului de concePtie sau a
sarcinii. Factorii socio-economici ce pot fi asociati
cu varsta mai avansata a tatalui (factori financiari,
educationali), precum ~i stabilitatea marital a pot de
TRATAT DE OBSTETRICA
fapt reprezenta avantaje in momentul sarcinii. E-
xista insa riscuri genetice legate de calitatea gametilor
in cazul barbatilor in varsta ca ~i in cazul femeilor
in varsta? Datele din literatura indica faptul ca
varsta paterna avansata cre~te in mod exponential
riscul mutatiilor genetice ce pot cauza boli autosomale
dominante ale descendentului, precum neurofibro-
matoza, acondroplazia, sindromul Marfan sau
sindromul Apert. S-a mai descris ~i a~a-numitul
"efect al bunicului", care poate genera tulburari
genetice recesive legate de cromozomul X, precum
hemofilia A sau distrofia musculara Duchenne.
"Efectul bunicului" este caracterizat de urmatoarea
secventa in pedigriu: bunicul individului index, care
concepe la 0 varsta avansata, are 0 mutatie spontana
a unei gene de pe cromozomul X in celulele
germinale. Prin spermatozoid, mutatia este transmisa
fiicei sale (mama individului index), care va fi
purtatoarea heterozigota fenotipic normal a a genei
anormale. Gena este transmisa individului index
masculin, care va fi afectat.
In ciuda riscului genetic individual crescut
legat de varsta paterna avansata, riscul general al
unor astfel de accidente genetice este extrem de
mic (toate aceste boli genetice mentionate in legatura
cu varsta paterna avansata sunt foarte rare, afectand
1 din 5.000 - 10.000 de indivizi in populatia
general a) ~i nu justifica screening-ul prenatal de
rutina.
Sarcina la adolescente
Date1e din literatura cu privire la prognosticul
perinatal al gravidelor adolescente (sub 20 de ani)
sunt echivoce ~i adesea contradictorii. Studiile de
data mai veche pareau a indica 0 incidenta crescuta
a complicatiilor obstetric ale (greutate la na~tere redusa,
restriqia cre~terii intrauterine, prematuritate, rupere
prematura a membranelor, preeclampsie, diabet
gestational, deces intrauterin, mortalitate infantila) ,
mai ales la gravidele sub 16 ani, justificand aparent
incadrarea acestor sarcini in categoria sarcinilor cu
risc obstetrical crescut. Studiile mai recente nu au
gasit insa 0 incidenta crescuta a acestor complicatii
la aceea~i populatie. Contradiqia este probabil
explicata prin diferente in metodologie ~i prin
existent a un or factori de confuzie, precum calitatea
ingrijirii medicale in perioade ~i institutii diferite,
caracteristicile etnice ~i socio-economice ale populatiei
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII
In studiu etc. Adolescentele gravide tind sa apanina
grupurilor socio-economice defavorizate, a~a Incat
~i al!i factori, nu numai varsta, pot contribui la
prognosticul obstetrical nefavorabil.
Datorita implica!iilor medicale majore ale
prematurita!ii, 0 aten!ie deosebita s-a acordat analizarii
riscului de na~tere prematura la adolescente. Date
provenind din Suedia indi\au In 1997 un risc de
na~tere prematura crescut cu 50% la gravidele sub
18 ani, chiar ~i dupa controlarea posibililor factori
de confuzie, precum si tua!ia socio-economica.
Uniformitatea etnica ~i sociala a grupului studiat In
Suedia sugera autorilor existen!a unei predispozi!ii
biologice la travaliul prematur, In funqie de varsta
materna redusa. 0 astfel de concluzie a fost InSa
contrazisa de un studiu american public at In acela~i
an ~i In aceea~i revist.a, studiu care, de asemenea,
a controlat factorii socio-economici ~i omogenitatea
popula!iei In studiu. Trebuie men!ionat ca studii
anterioare pe alte grupuri etnice (evreice, englezoaice)
nu reu~isera nici ele sa demonstreze 0 rata crescuta
a prematurita!ii la adolescente. Se contureaza tot
mai clar impresia ca factorii sociali sunt mai
importan!i decat cei biologici In stabilirea
prognosticului acestor sarcini.
In sprijinul opiniei ca sarcina la adolescente
este In principal un fenomen social se poate remarca
~i existenta unor mari diferen!e geografice In
prevalen!a. Cele mai multe na~teri la adolescente
sunt Inregistrate In !ari afr~cane ca Angola ~i Guinea
(240 de na~teri la 1.000 de adolescente), iar IJrintre
!arile dezvoltate, Statele Unite detin recordulcu
61%0 (mai ales pe seama popula!iei de rasa neagra).
J aponia are cea mai mica rata it na~terilor la
adolescente (4%0),
Prin defini!ie, adolescenta include perioada
de la pubertate pana la 20 de ani. Rapiditatea ~i
amploarea transformarilor fiziomorfologice din aceasta
perioada ar putea crea grupuri de risc diferite In
func!ie de varsta; cel pu!in teoretic, gravidele sub
15 ar putea fi diferite de gravidele de 18-19 ani. In
trecut s-a sus!inut ca gravidele sub 15 ani ar avea
un risc crescut de dispropor!ie fetopelviana ~i na~tere
cezariana, datorita pelvisului matern incomplet
dezvoltat. Studii mai recente au respins Insa aceasta
conceptie. Satin a canstatat chiar un risc scazut de
na~tere cezariana la adolescente fa!a de gravidele
de peste 20 de ani. 0 alta opinie exprimata In
trecut a fost ~i aceea ca Inal!imea ~i greutatea
889
redusa a gravidei adolescente pot contribui la cre~terea
riscurilor obstetricale. ~i aceasta opinie a fast
invalidata de studii recente.
Datele contemporane par a respinge, deci,
conceptul riscului obstetrical crescut la adolescente.
Aceasta informa!ie este importanta pentru obstetricieni,
dar ~i pentru gravidele adolescente direct vizate,
putand reduce nivelul lor crescut de anxietate In
travaliu. Implica!iile psihosociale ale sarcinii ~i na~terii
In adolescen!a sunt mult mai serioase decat eventualele
consecin!e medicale.
Singura complica!ie medicala universal acceptata
In literatura In asociere cu sarcina la adolescente
este anemia feripriva, rezultata probabil din deficien!e
nutri!ionale. Para Indoiala ca factorii socio-economici
influen!eaza ~i acest aspect medical.
Chiar daca din punct de vedere social ~i
moral sarcina la adolescente trebuie riguros combatuta
prin eforturi educa!ionale In combinatie cu influen!ele
familiale, religioase, comunitare, din punct de vedere
medical este important a In!elege ca adolescenta
gravida care a decis sa continue sarcina are nevoie
de sprijin crescut ~i a~ces nelimitat la Ingrijire
medical a prenatala. Aten!ia medicala crescuta va
asigura rezultate obstetricale optime chiar ~i la aceste
gravide. Este important a crea In relatia cu aceste
paciente a atmosfera de Incredere ~i empatie, evitand
atitudinile critice inoportune. Se cunoa~te ca gravidele
adolescente tind a se Inrola tarziu In Ingrijirea
prenatala ~i pot manifesta instante de comportament
riscant (nesupunere, refuz de a coopera). Spre
exemplu, s-a raportat In literatura faptul ca gravidele
adolescente tind de a se prezenta In stadii mai
avansate de dilata!ie cervicala In cazurile de travaliu
prematur, reducand eficien!a eforturilor de prelungire
a sarcinii. Stabilirea unei relatE de Incredere poate
optimiza Ingrijirea acestor paciente.
Din pacate, consecin!ele negative psihologice
~i sociale ale maternita!ii la varste fragede nu pot fi
eliminate prin' nici un fel de Ingrijire medicala.
Aceste fete vor avea un risc crescut de necompletare
a educa!iei, dificulta!i In stabilirea sau men!inerea
unei familii, dificultate de angajare In munca, precum
~i riscul unei alte sarcini la scurt interval. Pentru a
evita aceste conseyin!e majore, se impun eforturi
sporite de prevenire a sarcinii la adolescente.
 890
1. Munteanu, E. T.Rippmann,
N. Hrubaru
GeneraliHiti , 1. Preeclampsia;
Hipertensiunea arteriaUi reprezinta cea mal
frecventa complicatie medicala din cursul sarcinii,
. incidenta ei fiind apreciata intre 5-10% din toate
sarcinile, motiv pentru care poate fi considerata 0
problema de sanatate publica. Tulburarile hipertensive
din cursul sarcinii sunt responsabile de aproximativ
20% din decesele materne in tarile dezvoltate.
Mortalitatea materna legata de eclampsie este de
aproximativ 2%, iar cea legata de preeclampsie -
de 0,03%. Hipertensiunea arterial a conduce la un
deces fetal perinatal de pana la 18% ~i la aparitia
hipotrofiei fetale pana la 46% din gravidele afectate98.
Termenul de hipertensiune arteriala in cursul
sarcinii este un termen general, care vizeaza un
mare numar de gravide ce au ca simptom comun
cre~terea valorilor tension ale , dar care poate avea
cauze multiple, cum ar fi: hipertensiunea arteriala
cronica, afeqiuni renale ~i vasculare sau preeclampsia
pura4S.
Clasificarea entitatilor clinice care se mani-
festa prin asocierea hipertensiunii arteriale cu gestatia
ar trebui sa se bazeze in primul rand pe date
etiopatogenice sau pe elemente de diagnostic
diferential patognomonice. In stadiul actual al
cuno~tintelor acest lucru nu este posibil in totalitate,
o serie de probleme fundamentale referitoare la
hipertensiunea arterial a din cursul sarcinii nefiind
inca elucidate, fapt ce explica multitudinea de teorii
~i de terminologii care se adreseaza aceleia~i
afeqiunPS9.
Denumirea sub care sunt intalnite afeqiunile
hipertensive gravidice variaza in funqie de ~coala
~i conceptul patogenic adoptat. In literatura anglo-
saxona intalnim frecvent denumirile de toxemie ~i
preeclampsie. Literatura franceza folose~te mai cu
seama denumirile de disgravidie de ultim trimestru
~i sindrom vasculo-renal gravidic, iar literatura
germana - termenul de gestoza sau gestoza EPHl.
Dintre numeroasele clasificari ale tulburarilor
TRATAT DE OBSTETRIC4
hipertensive din cursul sarcinii, tinde tot mai mult
sa fie adoptata cea etiopatogenica, propusa de Colegiul
American de Obstetrica ~i GinecologieSO, care,
introducand aceasta clasificare, incearca sa separe
hipertensiunea generata de sarcina de hipertensiunile
care coexista cu sarcina:
A. Hipertensiunea arteriala indusa de sarcina:
2. Eclampsia.
B. Hipertensiunea cronica preexistenta sarClllU;
C. Hipertensiunea cronica cu preeclampsie
supraadaugata;
D. Hipertensiunea tranzitorie.
Hipertensiunea arteriaIa indusa de sarcina se
definqte ca 0 cre~tere a presiunii sanguine mai
mare sau egala cu 140190 mm Hg, dupa saptamana
a 20-a de gestatie, atunci cand valorile tensionale
anterioare sarcinii nu sunt cunoscute. Daca valorile
pregestationale sunt cunoscute, se considera
patognomonica 0 cre~tere de cel putin 30 mm Hg
a valorilor tensiunii arteriale sistolice sau de
15 mm Hg a celei diastolice, valori determinate la
cel putin doua examinari separate de un interval de
minimum 6 ore.
Este considerata patognomonica ~i 0 cre~tere
a presiunii arteriale medii de peste 20 mm Hg sau,
daca presiunea anterioara nu a fost cunoscuta, 0
valoare de 105 mm Hg sau mai mare reprezinta un
indicator al hipertensiunii arteriale.
Preeclampsia este caracterizata prin aparitia
hipertensiunii arteriale dupa saptamana a 20-a de
gestatie, asociata cu 0 proteinurie mai mare de
0,3 gll pe urina de 24 de ore, sau peste 1 g/l pe
e~antion randomizat, sau/~i cu edeme persistente
dupa repaos decliv de 12 ore. Aceste modificari
pot sa apara chiar inainte de saptamana a 20-a de
gesta!ie, atunci cand exista modificari hidatiforme
extensive la nivelul vilozitatilor coriale.
Eclampsia presupune aparitia convulsiilor
tonico-clonice, care nu sunt legate de nici 0 afeqiune
neurologica concomitenta, cum ar fi epilepsia, la 0
femeie care indepline~te criteriile de preeclampsie.
Hipertensiunea cronica este definita ca prezenta
hipertensiunii persistente, de orice cauza, existenta
dinaintea gestatiei sau inainte de saptamana a 20-a
de sarcina, in absenta unei mole hidatiforme sau a
unor modificari molare invazive. Hipertensiunea
arteriala care persista la mai mult de 42 de zile in
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII
post-partum este, de asemenea, clasificata ca 0
hipertensiune cronica.
Preeclampsia supraadaugata hipertensiunii
cronice impune gasirea unei crqteri in cursul evolutiei
gestationale a tensiunii arteriale sistolice de
30 mm Hg, sau a tensiunii arteriale diastolice de
20 mm Hg, sau a presiunii arteriale medii de
20 mm Hg, modificari ce apar la 0 gravida cunoscuta
anterior ca hipertensiva, asociate cu aparitia
proteinuriei sau a edemelor generalizate.
Hipertensiunea tranzitorie este caracterizata
prin aparitia hipertensiunii arteriale in cursul sarcinii
sau in primele 24 de ore post-partum, fara alte
semne de preeclampsie sau de hipertensiune preex-
istenta, valorile tensionale normalizandu-se spontan
in primele 10 zile post-partum.
Hipertensiunea arteriala indusa de sarcina ~i
preeclampsia sunt afeqiuni caracteristice speciei
umane, incidenta lor fiind cuprinsa intre 10-14% la
primipare ~i 5,7-7,3% la multipare48. lncidenta este
semnificativ crescuta la gravidele cu sarcina geme1ara
~i multipla, la cele care au prezentat preeclampsie
la sarcinile anterioare, cat ~i la primiparele sub 20
~i peste 35 de ani58.
Etiopatogenie
Dqi preeclampsia a fost studiata pe larg,
cauza ei ramane neclara. 0 multitudine de posibile
etiologii au fost propuse, astfel incat, cu aproximativ
80 de ani in urma, preeclampsia a fost descrisa de
Bar ca "boala a teoriilor".
Totu~i, in ultimii ani, cercetarile care au
inclus ~i aplicarea tehnicilor de biologie molecu-
lara, concentrandu-se asupra patogeniei afeqiunii,
au ameliorat posibilitatea intelegerii acesteia.
Cele mai citate teorii96 se refera la:
Teoria imunologicii
Din punct de vedere imunologic, zigotul este
o allogrefa care, totu~i, nu determina manifestari
evidente ale unei rejeqii obi~nuite de grefa. Cu
to ate ca, actualmente, mecanismele persistentei
allogrefei fetale sunt Inca insuficient cunoscute, 0
serie de date sustin conceptul aparitiei precoce a
reaqiilor imunologice legate de sistemele Rh, ABO,
HLA. Inca din timpul primei decade a secolului
891
nostru, preeclampsia era considerata ca fiind un
proces imunologic. Leziunile renale constatate in
cursul preeclampsiei sunt in buna parte similare
celor gasite in glomerulonefritele induse experi-
mental. De asemenea, modificarile histologice ale
vaselor placentare in preeclampsie sunt apropiate
de cele constatate in homogrefele renale rejectatel4.
Toate aceste date au sugerat procese imunologice
active in fiziopatologia preeclampsiei; prezenta
antigenelor comune intre rinichi ~i placenta, ca ~i
prezenta antigenelor renale in serul normal au conferit
un suport suplimentar acestei ipoteze, fiind incriminata
o reactivitate imunomaterna incorecta, excesiva sau
inadecvata68. 152.
Preeclampsia este obi~nuit 0 afectiune a primei
sarcini. Sarcinile anterioare, chiar cele terminate
prin avort spontan sau indus, au fost asociate cu 0
reducere a frecventei preeclampsiei82. Transfuziile
de sange confera, de asemenea, 0 anumita proteqie39.
Gravidele multipare pot prezenta uneori simptome
de preeclampsie, dar daca la acestea se practica
punqia renal a diagnostica, se gasesc de obicei leziuni
ce sugereaza 0 afeqiune renala sau 0 hipertensiune
latenta9o. De as~m((pea, 0 anumita tendinta ereditara
poate fi asociata acestei afeqiunF6.
Evidenta ca preeclampsia este in principal 0
afeqiune a primei sarcini82 ~i ca efectul protector
al multiparitatii poate fi pierdut dupa schimbarea
parteneruluP8, a condus la investigarea posibilitatii
ca boala poate rezulta ca 0 consecinta a unei largi
perturbilri a sistemului imun. S-a presupus ca
stimularea limfocitelor ~i a trombocitelor prin
complexele imune circulante conduce la eliberarea
de mediatori cu actiune potentiala inflamatorie.
Sistemul imunologic interactioneaza cu cel al
coagularii, factorii imunologici putand modifica
sistemul de coagulare in preeclampsie ~i determinand,
astfel, modificari in patul placentar.
In sarcina normala exista un anumit grad de
invazie trofoblastica, fatuI fiind 0 semiallogrefa, iar
profunzimea acestei invazii este determinata de factori
imunologici. Spre deosebire de sarcina normala, in
preeclampsie exista 0 invazie trofoblastica anormala,
care mai apare ~i in coriocarcinom, placenta accreta,
increta ~i percreta. De asemenea, exista ~i 0 forma
anormala a plajei in vascularizatia materna, iar in
trimestrul III s-a gasit trofoblast in vasele materne,
lucru neobservat in sarcina normala. In preeclampsie,
reaqia imunologica norma1a dintre trofoblast ~i
 892 TRATAT DE OBSTETRIC4

arterele materne este alterata In cursul trimestrului fara indoiala datorita leziunilor arteriale ireversibile,
Il, cand migrarea trofoblastului endovascular din care afecteaza 0 placentatie corespunzatoare19.
decidua spre segmentul miometrial este limitata136, o proteqie asemanatoare ar fi realizata de
constatandu-se necroza fibrinoida a peretelui ~i expunerea la antigenele paterne ale spermei, deoarece
infiItrarea cu celule mononucleare, modificari preeclampsiile sunt mai rare In cazurile de raporturi
histologice care apar In arterele spiralate In zona sexuale frecvente ~i mai frecvente la femeiIe care
patului placentar, In arterele bazale ~i In vasele din utilizeaza 0 contraceptie mecanicil sau chimica, care
decidua de vecinatate, care sunt asemanatoare cu Impiedica contactul spermei cu endometrup63.
cele din rejetul allogrefelor. S-au semnalat, de Daca 0 transfuzie prealabila apare de asemenea
asemenea, depozite de imunoglobuline ~i comple- benefica, riscul pare major In caz de inseminare
ment In patul vascular placentar, ceea ce sugereaza artificiaIa de la donator sau In caz de donare de
caracteristicile bolii complexelor imune1S3. ovocite (tabelul 11.5.1 - dupa Sibai, 1992).
S-a constatat ca exista 0 histocompatibilitate In preeclampsia severa exista anticorpi
crescuta ~i raspuns hipoimun matern, situatie ce anticelula endoteliala vasculara. Complexele imune
apare ~i In avorturile habituale, defectele de tub aqioneaza Impotriva celulelor endoteliale, crescand
neural, iar argumentele In favoarea acestui raspuns produqia de factori tisulari, iar ace~tia activeaza
hipoimun ar fi: sistemul de coagulare, ducand la tromboze ~i
aparitia la prima sarcina (prima expunere la depozitarea intravasculara a fibrinei63. In preeclampsia
antigene paterne); severa ~i precoce, exista anticorpi antifosfolipidici
efectul protector al unui avart In antecedente posibil implicati In modificarile de coagulare, cu
peiJ.tru sarciniIe ulterioare; implicatii consecutive grave (episoade de orb ire
aparitia mai frecventa In cazul sarcinii survenite tranzitorie, embolism pulmonar, tromboza venoasa
la debutul vietii sexuale; profunda, reactie autoimuna post-partum). Detectarea
preeclampsia este mai frecventa dupa folosirea lor In preeclampsia precoce impune terapie antico-
Indelungata a contraceptiei de bariera sau dupa agulanta profilactica. 0 alta alternativa a fost ca
schimbarea partenerului. transportul celulelor trofoblastice In circulatia materna
Riscul preeclampsiei diminuand cu paritatea duce la 0 supraIncarcare antigenica materna, cu
In conditiile In care partenerul ramane neschimbat, depunerea de complexe imune In organele tinta,
se poate presupune ca sarcina provoaca un raspuns cum este glomerulul renaP03, 118. Incidenp
matern de ordin imunitar, favorizand' invazia preeclampsiei este de trei ori mai mare In sarcina
trofoblastica, care Impiedicil astfel inevitabilul rejet gemelara comparativ cu sarcina unica. Boala se
al alIogrefei fetale. Preeclampsia ar rezulta dintr-un constata ~i In alte conditii de hiperplacentatie, ca
defect partial al acestei tolerante, care pare favorizata izoimunizarea Rh ~i mola hidatiforma, fapt ce arata
de expunerea prealabila la antigenele paterne In o asociere crescuta a preeclampsiei cu masa
cursul unor avorturi spontane sau, ~i mai bine, In placentara. De~i celulele membranei trofoblastice
cursul unei sarcini normotensive duse la termen. nu dau antigene de histocompatibilitate, trofoblastul
Din contra, 0 preeclampsie In cursul primei sarcini poate stimula formarea de anticorpi ~i imunitate
majoreaza risculIn cursul sarcinii urmatoare (37,6%), mediata celular. Exista deci posibilitatea ca un

Riseul imunologie al preeelampsiei Tabelul 11.5.1

Crestere Contacte
Sarcini
Scadere
A vorturi
Transfuzii
ultigestenormotensive
Casatorii
M sexuale
consanguinefrecvente
anterioare
cu acelasi la term en
p artener
ovocite
artificiala
chim ica de la donator
partenerului
mecanicil
a
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 893

antigen placentar inca necunoscut sa produca Celulele endoteliale indeplinesc funqii

eclampsia, de~i nu s-au constatat in rinichi depozite complexe, de la medierea imuna, in afectarile
de antigen-anticorp. Existenta unor astfel de perturbari inflamatorii, la mentinerea integritatii compartimentului
majore in preeclampsie este insa legata aproape in vascular, prevenirea coagularii intravasculare ~i
totalitate de stadiile finale ale bolii. modificarea raspunsului contractil a celulelor
musculare netede subiacente139. Daca celulele

Alterarea perfuziei placentare endoteliale sunt activate, coagularea este declan~ata

~i apare 0 crqtere a sensibilitatii la agentii presori,
S-a demonstrat ca scaderea cu 40% a fluxului modificari ce reprezinta aspectele principale ale
utero-placentar determina imediat hipertensiune ar- preeclampsiei.
teriala cu endotelioza renala ~i proteinurie, fenomenele Cea mai importanta anomalie morfologica este
fiind reversibile dupa inlaturarea obstacolului arte- leziunea renala numita endotelioza glomerulara, in
rial. care celulele endoteliale ale capilarelor glomerulare
Compromiterea perfuziei placentare ar putea prezinta incl uzii intracelulare90, Leziuni ultrastructurale
avea drept cauze96: endoteliale extensive au fost, de asemenea, gasite
1. compresiunea mecanica a vaselor de catre uterul in patul placentar, in preeclampsie, unde s-a descris
gravid voluminos (sarcina multipla, hidramnios), un grad inalt de descuamare a celulelor endoteliale155.
fapt demonstrat de testul roll-over; Cre~terea permeabilitatii capilare, care apare in
2. imposibilitatea de adaptare a arterelor uterine la preeclampsie, este propoqionala cu alterarea
debitul sanguin crescut in sarcina, cum este endoteliului vascularl7, 41.
cazul primiparelor tinere; Evidenta biochimica a alterarii endoteliale este
3. alterarea peretilor vasculari, existand leziuni confirmata de nivelurile inalte circulante ale
specifice ale arterelor spiralate, in special in fibronectinei celulare ~i ale factorului von Willebrand.
segmentul miometrial al acestora; Aceasta poate preceda aparitia stadiilor clinice ale
4. alter area funqiei celulelor endoteliale, consecutiva bolii46. 128,135.
perfuziei trofoblastice diminuate.
Conceptul implicarii celulelor endoteliale in Alterarea reactivitiitii vasculare
patogeneza preeclampsiei a fost evidentiat de Dex-
ter ~i Weiss inca din 1941; totu~i, numai recent Preeclampsia se prezinUi, sub aspectul
ipoteza a capatat credibilitate, dupa ce a fost
reactivitatii vasculare, ca 0 boala generala. Numero~i
demonstrata de Roberts in 1989135. Daca se con-
autori admit ca retentia ionilor de sodiu altereaza
sidera ca endoteliul vascular actioneaza ca 0 tinta
compozitia electrolitica a peretilor arteriali. Excesul
pentru produ~ii de degradare din sange, rezultati
de sodiu induce 0 hipersensibilitate vasculara, fie
din reducerea perfuziei placentare, multe din diversele
prin modificarea stocajului ~i eliberarea
modificari fiziopatologice ale preeclampsiei pot fi
catecolaminelor la nivelul terminatiilor nervoase
explicate44. 165,166,167.168.
ortosimpatice, fie prin cre~terea afinitatii receptorilor
Efectele potentiale ale disfunctiei celulelor
endoteliale sunt reprezentate de: la catecolamine ~i angiotensine, fie alterand mecanic
1, scaderea produqiei de anticoagulante; relatiile dintre concentratia mediatorului ~i efectul
sau vascular,
2. cre~terea produqiei de procoagulante;
3. scaderea produqiei de vasodilatatoare; Hiperreactivitatea la agenti presori (angiotensina
4. cre~terea produqiei de vasoconstrictoare; II) este 0 caracteristica a preeclampsiei. Acest raspuns
5. alterarea raportului prostacic1ine Itromboxan; modificat la angiotensin a II este prezent inca din
6. pierderea fluidului intravascular; saptamana 22 de gestatie, fiind deci un test de
7. pierderea proteinelor intravasculare; prediqie precoce. In preeclampsie, nivelurile mai
8. activarea cascadei coagularii; multor hormoni presori au fost gasite crescute. S-a
9. agregare plachetara; constatat, de asemenea, cre~terea eliminarilor urinare
10. formarea cheagurilor; ale produ~ilor de degradare a serotoninei, puternic
11, coagulare intravasculara diseminata. vasoconstrictor, care indica cre~terea eliberarii din
894 TRATAT DE OBSTETRIC4

granulele dense ale trombocitelor32. S-a mai constatat, metabolitii acidului arahidonic ~i care include
de asemenea, eliberarea crescuta a noradrenalinei tromboxanul (TxA2) - vasoconstrictor, agregant
din trombocitele activate ~i cre~terea nivelului trombocitar - ~i prostaciclina (PGI2) - vasodi1atator,
endotelinei-l, unul din cei mai puternici agent antiagregant trombocitar. Acidul arahidonic
vasoconstrictori cunoscuW07, 87. este eliberat de catre membrana fosfolipidica ~i
In sarcina normala, raspunsul presor la transformat I'n endoperoxizi, iar apoi ace~tia sunt
angiotensina Il este diminuat, I'n timp ce la femeile convertiti I'n prostaciclina ~i tromboxan. In ultimele
care vor dezvolta subsecvent preeclampsie exista 0 doua decenii studiul rolului prostaciclinei ~i al
cre~tere a sensibilitatii la perfuzia cu angiotensin a tromboxanului a ocupat un loc central I'n eforturile
Il, cu cateva saptamani I'nainte de aparitia sindromului continue de a gasi mecanismele cauzatoare, cat ~i
clinic31, 51,177.Sensibilitatea la perfuzia cu angiotensina
I'n scopul instituirii unui tratament rational al
Il este privita ca unul din cei mai buni predictori
preeclampsiei.
daca preeclampsia se va dezvolta ulterior I'n sarcina
o atentie deosebita a fost acordata scaderii
~i a fost folosita cu succes la paciente seleqionate
raportului prostacicline/tromboxan A2 I'n preeclampsie,
care trebuiau sa primeasca un tratament profilactic,
modificare care precede aparitia manifestarilor
cum ar fi dozele scazute de aspirina, clinice101, 43,
Sensibilitatea presoare crescuta, I'n special la
Prostaciclina este un vasodilatator puternic ~i
angiotensina Il, poate rezulta dintr-o larga activare
a celulelor endotelialel39, 186. Sinteza inadecvata a inhibitor al agregarii trombocitare, sintetizat mai
ales I'n peretele vascular la nivelul celulelor endotelia1e
eicosanoizilor vasodilatatori de catre peretele vaselor
de la nive1ul vaselor sanguine materne ~i fetale,
poate fi responsabila de aceasta sensibilitate presoare
incluzand placenta ~i celulele trofoblastice, I'n timp
crescuta; perfuzia cu prostaciclina ~i prostaglandine1e
ce tromboxanul A2, sintetizat I'n principal I'n
El ~i E2 reduce raspunsul presor la angiotensina Il,
raspuns care este intensificat de inhibitorii sintezei trombocitele materne, decidua, placenta ~i mem-
de prostag1andine. brane, este un puternic vasoconstrictor ~i un stimulent
In functie de momentu1 debutului fenomenelor al agregarii trombocitare47. In sarcinile normoten-
preeclamptice I'n cursul sarcinii, acesta poate fi sive exista un echilibru I'ntre activitatea prostaciclinei
precoce (sub 35 de saptamani de gestatie) sau ~i a tromboxanului. Remuzzi, I'n 1980133, a aratat ca
tardiv (dupa 35 de saptamani de gestatie). Debutul exista 0 reducere I'n produqia de prostaciclina
precoce da retardare de cre~tere fetal a ~i mortalitate placentara I'n preeclampsie. De asemenea, alterarea
perinatala mare, iar cel tardiv este urmat de 0 funqiei celulelor endoteliale, consecinta a unui fac-
I'nrautatire a conditiei materne, dar cu mediu fetal tor circulator, poate fi responsabiIa de diminuarea
stabil. Aceste tablouri clinice diferite se bazeaza pe produqiei de prostaciclina. Sugestia ca peroxizii
diferitele roluri jucate de prostaglandine: lipidelor circulante pot realiza acest efect este sustinuta
• In debutul tardiv, reducerea fluxului ombilical, de aqiunea acestor metaboliti asupra produqiei de
datorata I'ngustarii arterelor spiral ate , conduce prostaglandine. Nivelul normal al peroxizilor lipidici
la 0 activare a sistemului renina - angio- joaca un rol esential ca activatori ai sintezei de
tensina - aldosteron, care implica aUlt crqterea prostaglandine72, Deoarece nivelul peroxizilor lipidici
tensiunii arteriale, cat ~i sinteza de devine crescut I'n anumite circumstante pato1ogice,
prostaglandine vasodilatatoare. cum este preeclampsia, sinteza prostaciclinei este I'n
• In debutul precoce, sinteza de prostaglandine mod expres afectata. 0 asemenea modificare va
vasodilatatoare nu este suficienta ~i accentua leziunea endoteliala, cu diminuarea efectului
vasoconstriqia renala determina 0 scadere a citoprotector cunoscut al prostaciclinei12.
fluxului sanguin utero-placentar, ducand la Peroxidarea lipidica este un proces normal,
serioase probleme fetale.
care se desfa~oara la un nivel scazut I'n toate
celule1e ~i tesuturile. El implica conversia oxidativa
Modificarea concentrafiei eicosanoizilor a acizilor gra~i nesaturati I'n produ~i primari, cunoscuti
sub numele de peroxizi lipidici, ~i la 0 mare varietate
Eicosanoid este denumirea care cuprinde toti de metaboliti secundari ce aqioneaza ca mesageri
Capitolulll - PAraLOGIA SARCINII 895

intracelulari sau extracelulari, cum este malonil- eclampsie a fost mai mare dedit la restul populatiei,
dialdehida. dovedind ca susceptibilitatea la eclampsie este
Nivelurile normale ale peroxizilor lipidici joaca transmisibila genetic, fapt de care ar fi responsabila
un rol fiziologic esential ca activatori ai ciclo- o singura gena recesiva5, 25. Un studiu de mare
oxigenazei ~i apoi in formarea prostaglandinelor. amploare25, realizat asupra incidentei preeclampsiei
Peroxidarea extensiva a membranelor ata~ate acizilor la surorile, fiicele ~i nepoatele pacientelor eclamptice,
gra~i sau colesterolului produce 0 alterare a a adus argumente care par decisive in favoarea
membranei celulare ~i induce 0 lezare extensiva. unei ereditati autosomale recesive a preeclampsiei
Peroxizii lipidici ~i aldehidele citotoxice derivate severe. Analiza genetica a rezultatelor obtinute
din ace~tia pot bloc a actiunea macrofagelor ~i pot pledeaza in favoarea unei gene autosomale recesive
sa inhibe sinteza proteica. unice, a carei frecventa la populatia generala este
Date recente sugereaza ca tesutul placentar estimata la 0,253. Studiind descendenta femeilor
poate fi 0 sursa majora a produ~ilor de peroxidare spitalizate pentru eclampsie pe 0 perioada de 20 de
lipidica. Luand in considerare actiunea agresiva a ani, Chesley ~i Cooper au evidentiat 0 incidenta de
peroxizilor lipidici asupra biomembranelor ~i disparitia 26,2% a preeclampsiei la fiicele acestor femei, fata
simptomelor ~i leziunilor preeclamptice imediat dupa de numai 6,1% la nepoate, riscul fiind maxim la
terminarea sarcinii, Hubel ~i colaboratorii60 au emis surorile femeilor eclamptice. Intr-un studiu
urmatoarea ipoteza: dezechilibrul in activitatea retrospectiv, Sutherland (1989) a constatat la mamele
placentara oxidativa-neoxidativa la pacientele gravidelor preeclamptice 0 mai mare frecventa a
preeclamptice intensifica eliberarea produ~ilor de preeclampsiei in timpul primei lor sarcini (15,9%),
peroxidare lipidica placentara in circulatie. Contactul decat cea intalnita la matu~i (4,4%). Transmisia
vascular cu produ~ii de peroxidare circulanti pro- ereditara a genei materne s-ar face fie dupa modul
autosomal recesiv, fie dupa modul dominant cu
duce 0 disfunqie a endoteliului vascular ~i 0 inhibitie
selectiva a sintezei de prostaciclina, care conduce penetrabilitate incompleta. In fapt, 0 primigesta a
la 0 modificare a echilibrului prostaciclina/tromboxan carei sora a avut 0 preeclampsie va avea un rise
multiplicat cu 100 fata de 0 multipara a carei
spre un status trombogenic ~i contribuie la cre~terea
mama ~i surori au ramas normotensive in cursul
rezistentei periferice ~i a reactivitatii presoare la
sarcinilor.
vasoagoni~ti, fapt care caracterizeaza preeclampsia.
Faptul ca riscul preeclampsiei este mai mare
Aceste consideratii sunt in concordanta cu eficacitatea
la femeile provenite din sarcini eclamptice fata de
terapeutica a dozelor red use de aspirin a in prevenirea
femeile nascute de aceea~i mama, dar dupa sarcini
aparitiei preeclampsiei la gravidele cu rise ere scut.
normale (66,6% fata de 24,3%), ~i constatarea ca
Utilizarea dozelor reduse de aspirin a (1-2 mg/kg.corp)
riscul preeclampsiei nu este identic la surorile gemene
conduce la suprimarea sintezei trombocitare de
tromboxan, dar nu afecteaza sinteza endoteliaIa de monozigote permite evocarea existentei ~i a unui
factor fetal, preeclampsia fiind mai frecventa in
prostaciclina. Dozele reduse de aspirina au efect ~i
cursul triploidiilor ~i a trisomiei 13.
asupra suprimarii sintezei de tromboxan de origine
Dupa cum este aratat ~i in tabelul 11.5,2,
placentara, fiind eficace in prevenirea preeclampsiei,
riscul relativ al preeclampsiei in cursul primei sarcini
in special la gravidele primipare ~i la gravidele
este de 10-20 de ori mai mare fata de eel al
care prezinta valori ale tensiunii arteriale sistolice
sarcinilor ulterioare. Totu~i, acest efect benefic al
in trimestrul doi de sarcina cuprinse intre
multiparitatii poate fi pierdut dupa schimbarea
120-135 mm Hg.
partenerulupo9.
De~i foarte convingatoare, aceste date lasa
Factorii genetici rara raspuns un anumit numar de constatari bine
stabilite, referitoare la rolul obezitatii, fumatului,
De peste un secol s-a sugerat istoricul fami- bolii trofoblastice ~i gemelaritatii, al paritatii ~i al
lial al eclampsiei. Studiile populationale ale femeilor influentei paterne asupra incidentei preeclampsiej38.
eclamptice au aratat ca frecventa preeclampsiei sau Lucrari ulterioare sugereaza rolul jucat de
eclampsiei la surorile sau la fiicele femeilor cu genotipul fetaF83. Asocierea dintre preeclampsie ~i
 896 TRATAT DE OBSTETRIC4

Riseul preeelampsiei in funqie de paritate ~i anteeedentele familiale Tabelul 11.5.2

Paritate 2035 --1- -25%

25preeclam- 40%
4%
6% 2% ptica
0,25
M am aPopulatie
Sora 0,50%
preeclamptidi
Primipara

anomaliile cromozomiale fetale, cum este trisomia tant. Se presupune ca un aport redus de calciu
13, a fost demonstrata1185 ~i s-a gasit, de asemenea, produce 0 cre~tere a secretiei hormonului parat!roidian,
o prevalenta a fetilor de sex masculin in sarcinile conducand la 0 cre~tere a calciului citosolic. Cre~terea
preeclamptice62• Sistemul HLA este cel mai puternic calciului lib er intracelular produce cre~terea reactivitatii
determinant cunoscut al incompatibilitatii imune intre mu~chiului neted vascular, putand determina un
indivizi. Conceptul incompatibilitatii feto-materne travaliu prematur sau hipertensiune. Suplimentarea
in preeclampsie, cu implicarea genelor HLA, a fost dietei cu calciu poate inversa aceste modificari,
astazi confirmat. scazand tensiunea arteriala ~i reducand incidenta
preeclampsiei.
Factorii de diedi Relatia inversa intre aportul de calciu ~i
tulburarile hipertensive din sarcina a fost descrisa
Din punctul de vedere al influentei factorilor prima data in 1988187• Importanta acestei observatii
de mediu ~i de dieta asupra evolutiei preeclampsiei, consta in sugestia ca 0 cre~tere a aportului de
s-a constatat rolul net defavorabil al conditiilor calciu in timpul sarcinii poate reduce frecventa
socio-economice deficitare. Dupa Brewer, factorul preeclampsiei. Scaderea aportului de calciu poate
nutritional are 0 important a atat de mare, incat cauza 0 cre~tere a tensiunii arteriale, prin stimularea
acest autor considera preeclampsia ca "0 boala de hormonului paratiroidian sau a eliberarii de renina,
malnutritie". Chowdhurry ~i Ross au constatat prin aceasta crescand calciul intracelular din mu~chiul
frecventa crescuta a afectiunilor hipertensive neted vascular ~i conducand la vasoconstrictie.
gestationale in grupurile de populatie cu nutritie Cre~terea aportului de calciu scade eliberarea
deficitara, dar ~i reducerea acesteia consecutiv hormonului paratiroidian, calciul intracelular
tratamentului martial ~i polivitaminic. Cu toate acestea, diminuand reactivitatea vasculara.
Thomson, intr-un studiu prospectiv, semnaleaza faptul o serie de cercetari200 au studiat relatia dintre
ca in cazul primiparelor preeclampsia este mai aportul de calciu din dieta ~i tensiunea arteriala
frecvent intalnita la cele cu apetit superior normalului. sistolica la adulti. S-a demonstrat ca 0 cre~tere a
Restriqia calorica, dar nu ~i salina, observata in ingestiei de calciu scade tensiunea arteriala. Exista
timpul celor doua razboaie mondiale, nu pare sa fi o station are a nivelului valorii tensiunii arteriale la
modificat frecventa preeclampsiei, daca se tine seama un aport de calciu intre 600.-1.200 mg, aport
de diminuarea numarului na~terilor in timpul aceleia~i considerat ca fiziologic. Studii asemanatoare au
perioade. incercat sa stabileasca relatia dintre aportul de calciu
Dqi factorii principali implicati in patogenia ~i aparitia preeclampsiei ~i eclampsiei, dar trebuie
preeclampsiei raman obscuri, studii recente22,145 au ,avut in vedere ~i rolul altor factori in aparitia
sugerat 0 asociere cu un metabolism anormal al acestor manifestari in cursul sarcinii (tabelul 11.5.3,
calciului. Aceste anomalii metabolice inc1ud 0 tabelul 11.5.4).
reducere marcata in excretia zilnica urinara de Populatiile cu risc specific de a dezvolta
calciu178. cu crqterea nivelului calciului intracelular
145, hipertensiune prin deficienta de calciu sunt: negrii,
eritrocitar ~i scaderea nivelurilor serice ale 1,25 locuitorii din Asia de Sud-Est Uaponezii), alcoolicii,
dihidroxivitaminei D. Cu toate ca mecanismele ce diabeticii, femeile gravide. De~i pare paradoxal,
conduc la un metabolism anormal al calciului in ingestia de lapte, care contine calciu, cre~te in
preeclampsie nu sunt complet elucidate, scaderea cursul sarcinii riscul aparitiei preeclampsiei. Un
nivelului calciului urinar poate juca un rol impor- studiu efectuat la Universitatea Berkeley - Califor-
 Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 897

Suplimentarea eu ealeiu (2 grlzi) Tabelul 11.5.3

120
71
2832
108
3097
80Ca++
112
2939
77%Placebo Lopez-J
Placebo
37,9
38,7
4,1
39,3 3128 V illar 1988
72 aramillo
108
0%
39,2 1989
27,9%
3,4%
(nr=43)
(nr=49)
nr=95)
(nr=94)

Ineidenla eelampsiei in funqie de aportul ealciului in dieta Tabelul 11.5.4

Tara Aportul 345

854
347
266
zilnic 1.103
1.100
1.075
1.000
240
368 12
14
Eclampsia
0,4 (mg) la 1.000
0,7
2,5
1,59
0,9
0,5
3,7-6,0
de calciu de nasteri

nia arata 0 cre~tere a incidentei preeclampsiei la 0 mai mica la gravidele supuse unui regim alimentar
ingestie zilnica de peste 3 ce~ti de lapte pe zi, desodat. Bowen, in 1964, nu gase~te nici 0 modificare
datorita continutului de proteine ~i grasimi impli- a frecventei preeclampsiei pe trei loturi de femei
cate in aparitia preeclampsiei. supuse la regimuri cuprinzand, respectiv, 2, 10 ~i
Zlatnik ~i B urmeister202, contrar conceptelor 25 g clorura de sodi u pe 24 de ore, dar, de acord
clasice, au aratat ca nu exista nici 0 dovada ca cu V okaerl90, afirma ca un apart sodat intempestiv,
incidenta preeclampsiei ar fi legata de nivelul proteic in cazul hipertensiunilor severe, pare sa agraveze
al dietei. afectiunea, mai ales in cazul existentei unei
Teoria ca preeclampsia este determinata de insuficiente renale. Mengert ~i Tweedie considera
retentia de sodiu a persistat indelung, pana la ca nu exista nici 0 diferenta intre regimul salin cu
evidentierea opiniei contrare, care pare concluziva. peste 10 g clorura de sodiu in 24 de ore ~i cel
Atitudinea obstetricienilor fata de regimul continand sub 2 g, din punctul de vedere al
hiposodat este dintre cele mai controversate, deoarece modificarilor tensionale, al greutatii corporale,
dupa ce mult timp a fast recomandat regimul fara proteinuriei ~i mortalitatii fetale. De~i este adevarat
sare de catre De Snoo in 1916, ei au fast confruntati ca odata dezvoltat sindromul, rinichiul lezat este
cu rezultate similare, obtinute prin regimul hipersodat incapabil sa dirijeze 0 incarcare sodica normala ~i,
utilizat de catre Robinson la inceputul anilor 1950. astfel, gravida preeclamptica are 0 cantitate crescuta
Robinson, in 1950138, a notat efectele favorabile ale de sodiu total, Robinson, Bower ~i Munro nu au
sarii asupra crampelor de sarcina, confirmand ca putut produce preeclampsie prin cre~terea ratei de
preeclampsia nu era mai frecventa pe loturile com- sodiu in alimentatie. Concluziile unui intreg grup
parative de femei insarcinate supuse aceluia~i regim, de cercetatori par sa se refere la faptul ca restriqia
dar unul cu exces, iar altul cu restriqie salina. S-a sistematica a principiilor alimentare, ~i in particu-
constatat, de asemenea, ca greutatea placentei este lar, a clorurii de sodiu, este uneori periculoasa,
898 TRATAT DE OBSTETRlC4

cacl, in masura in care se antreneaza un anumit
grad de scadere ponderala, risca, prin severitate, sa
antreneze 0 diminuare a volemiei, a debitului utero-
placentar ~i a fluxului sanguin glomerular.
Studiile recente confirma ca nu exista nici 0
dovada ca restriqia sodata poate preveni aparitia
hipertensiunii gravidice173•
Relatia dintre dieta deficitara in magneziu ~i
hipertensiune a facut obiectul a numeroase studii30,
143, 169, Deficienta magneziului in dieta, in timpul
sarcinii, a fost implicata in patogenia preeclampsiei,
a hipotrofiei fetale ~i a na~terii premature, Studii
recentel63 au aratat ca suplimentarea dietei zilnice
cu 0 cantitate de 365 mg magneziu poate conduce
la diminuarea procentului acestor complicatii
gestationale (tabelul 11.5,5),
De asemenea, a fost sugerata ~i posibilitatea
implicarii unei deficiente a zincului in diet a in
aparitia preeclampsiei, studiile efectuate evidentiind
o scadere a nivelului plasmatic ~i leucocitar al
zincului, ca ~i reducerea nivelului zincului plachetar
la pacientele cu hipertensiune fata de cele normo-
tensive180,
Trebuie mentionat, insa, ca teoriile care
implica factorii de diet a in aparitia preeclampsiei
nu pot explica aparitia preponderenta a afectiunii la
primipare, ~tiind ca sarcinile succesive duc la 0
spoliere a organismului matern, deci la multiple
carente, conform aces tor teorii, preeclampsia ar trebui
sa fie mai frecventa la multipare dedit la primipare.
Coagularea intravasculara diseminata
Un alt element important in preeclampsie
este acti varea cascadei coagularii. De~i coagularea
intravasculara diseminata clinic manifesta este prezenta
in mai putin de 20% din femeile afectate de
preeclampsie, indicatorii sensibili ai activarii sugereaza
ca modificarile sunt prezente la multe femei, chiar
cu forma u~oara a afeqiunii. Page (1972) afirma ca
multe manifestari din preeclampsie sunt consecinta
depunerii de fibrina in organele vitale, datorita CID
initiata de tromboplastina eliberata in circufatia
materna din placenta.
Evidenta implicarii trombocitelor circulante
include 0 reducere a numarului de trombocite, 0
cre~tere a agregarii ~i degranularii trombocitare ~i 0
cre~tere a produqiei ~i consumului de trombocite.
Trombocitopenia, respectiv scacterea numarului de
trombocite sub I50.000/ml, este anomalia hemato-
logica cea mai frecvent intalnitalO7, 130, 170.
S-a aratat ca antitrombina III plasmatica, 0
serinproteaza inhibitoare a trombinei, factorul VII
~i X sunt redu~i in preeclampsie, ceea ce reflecta
intensificarea coagularii. In anumite cazuri, aceste
modificari premerg manifestarile clinice ale afeqiunii
cu eateva saptamani.
Fiziopatologie
Sistemul cardiovascular
Se admite actual ca in preeclampsie volumul
plasmatic este redus, necunoscandu-se cauza reala a
acestui fapt. Scaderea volumului plasmatic este
primara, realizandu-se 0 stare cronica asemanatoare
~ocului. Hipovolemia este mai accentuata la pacientele

Sup limen tare a dietei eu magneziu 365 mg/zi Tabelul 11.5.5

124
73
Placebo
nr=500
nr=485
Placebo
nr=290
73
77
3325
3066
125
nr=
nr=278
%190 77Sibai
3126
126 - 1992
7,4%
14,9%
0,6%
18,5%
Mg40,0
0,7%
13,6%
2,8%
1,4%
8,3%
2,1
6,3%
5,6%1,8%
3,7%
39,6
39,0
3300
Mg ++
++ 39,0
7,0%
17,3%
Mg
4,9%++Kovacs
Spatling - - 1989
1990
Hipotrofie
Prem aturitate
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 899

cu valori mai ridicate ale tensiunii arteriale insotite hipercoagulabilitate ~i la 0 predispozitie spre coagulare
de proteinurie9. Gallery49 a observat ca hipovolemia intravasculara ~i tromboembolism.
precede aparitia HTA. Pe de aWi parte, hipovolemia In timpul sarcinii, coagularea materna este
accentuaUi se observa ~i in sarcinile cu hipotrofie intensificata, astfel incat dupa na~tere, de obicei, sa
fetala, dar lip site de HT A. nu apara 0 sangerare excesiva. Date recente174 au
S-a constatat ca scaderea volumului plasmatic sugerat ca hipercoagulabilitatea materna rezulta din
se insotqte de 0 diminuare a greutatii fetale ~i cre~terea produqiei de factori coagulanti, atat prin
placentare. Toate aceste date sugereaza ca hipovole- mecanism intrinsec, cat ~i extrinsec. Crqterea
mia din cursul sarcinii reflecta insuficienta placentara. progresiva a nivelurilor fibrinogenului~i a factorilor
Administrarea medicatiei diuretice la aceste paciente VII ~i VIII par sa contribuie la hipercoagulabilitatea
duce la 0 depletie suplimentara a spatiilor vasculare materna. Hipercoagulabilitatea materna este
~i a perfuziei placentare, motiv pentru care numero~i compensata intr-o anumita masura printr-o cre~tere
autori interzic utilizarea diureticelor in cazurile de progresiva in factorii trombolitici materni, care per-
preeclampsie chiar cu edeme importante. sista ~i dupa na~tereI99. In ultimul deceniu, tromboliza
Hipertensiunea ar fi rezultatul eliberarii unor a fost recunoscuta ca un important modulator al
substante presoare la nivelul uterului hipoperfuzat coagularii. Fibrinoliza contribuie la tromboliza ~i,
sau al secretiei compensatoare de catecolamine. in sarcina normala, cre~te 0 data cu varsta gestationala.
Aceasta scadere a volumului plasmatic ar putea fi Anumite stari patologice, in special cele care implica
secundara vasoconstriqiei96. hemoragia retroplacentara (apoplexia) sau obstetri-
Femeile cu gestatie normala sunt rezistente la cala, in sectorul microcirculatiei (preeclampsia),
efectele vasoconstrictoare ale angiotensinei II. accelereaza consumul factorilor de coagulare ~i pot
Gravidele necesita 0 administrare de doua ori ~i mari tromboliza. Aceste conditii pot, de asemenea,
jumatate mai mare de angiotensina II decat femeile sa predispuna la diateza hemoragica, care este
favorizata de afectarea biosintezei hepatice a factorilor
negravide pentru ridicarea tensiunii arteriale diastolice
de coagulare, cum este sindromul Hellplo6.
cu 20 mm Hg. Pacientele care sufera de preeclampsie
In sarcina normala, activit~tea fibrinolitica
supraadaugata pierd efectul refractar la angiotensina
cre~te imediat dupa delivrarea placentara. La
11 cu multe saptamani inaintea aparitiei hipertensiunii.
pacientele cu preeclampsie s-a constatat 0 activitate
Aceste paciente pot fi identificate la 18- 24 s~ptamani
fibrinolitica deficitara chiar ~i dupa 24 de ore post-
de gestatie prin perfuzie cu angiotensina 11.
partum.
Gravidele normale pierd efectul refractar la
Coagularea intravasculara diseminata poate sa
angiotensina 11 dupa tratament cu inhibitori ai
apara in preeclampsie, iar prezenta fibrinei este
prostaglandinei, ca aspirina sau indometacinul; aceasta
demonstrabila in vasele mici ale multor organe.
arata ca prostaglandina este implicata in medierea
Consumul de factori de coagulare prin coagulare
reactivitatii vasculare la angiotensin a 11 in sarcina.
intravasculara diseminata poate conduce la hemoragii
Efectul refractar la angiotensina 11 poate fi rezolvat
~i ~oc.
la pacientele cu preeclampsie prin administrare de
Aparitia coagularii intravasculare va duce la
teofilina, de inhibitori fosfodiesterazici, care ridica
scaderea nivelurilor fibrinogenului ~i trombocitelor,
nivelul intracelular al AMP-ului ciclic. Prostaglandina in timp ce protrombina ~i timpul partial de
sintetizata in arteriole poate media reactivitatea la
tromboplastina cresc, ca ~i nivelul produ~ilor de
angiotensina 11 in musculatura neteda vasculara.
degradare ai fibrinei.
CID cre~te activitatea fibrinolitica, iar produ~ii
Siingele de degradare ai fibrinei vor influenta procesul de
coagulare. Depunerea de fibrina la nivelul vaselor
Sarcina normal a este insotita de modificari mici poate cauza fragmentarea ~i hemoliza hematiilor,
ale nivelurilor factorilor de coagulare. Nivelurile conducand la anemie hemolitica microangiopatica.
multor factori de coagulare cresc, amplificandu-se Trombocitopenia este 0 constatare frecventa
potentialul de a se produce fibrina. Activitatea in preeclampsie, dar ea nu apare invariabil, frecventa
fibrinolitica scade, dand na~tere la 0 stare de ei fiind de 15-20% din paciente.
900
Weinstein196a descris in 1982 sindromu1 Hellp,
care asociaza preeclampsiei triada simptomatica:
hemoliza, enzime hepatice crescute ~i trombocitopenie.
Majoritatea tulburarilor hematologice rev in la nor-
mal la 2-3 zile dupa na~tere, dar trombocitopenia
poate persista 0 saptamana.
Aparatul renal
Unul din aspectele fiziopatologice centrale
din cadrul HTA induse de stare a de graviditate 11
constituie modificarile functionale ~i morfologice
de la nivelul rinichiului. In cursul sarcinii normale
fluxul sanguin renal ~i rata filtratiei glomerulare
cresc in mod apreciabil, in timp ce la gravidele
care dezvolta hipertensiune indusa de sarcina, perfuzia
renala ~i filtrarea glomerulara scad la niveluri
subnormale, chiar ~i pentru perioada negravidica.
Filtrarea glomerulara scade cu aproximativ 25-50%
din valoarea sa de la gravidele normale, scaderea ei
fiind mai mare decat a fluxului sanguin renal, ceea
ce conduce la scaderea fraqiei de filtrare.
Scilderea ratei filtratiei glomerulare
preeclampsie se datoreaza in special leziunii renale
caracteristice, ,care consta, in principal, in tumefierea
celulelor intracapilare (endotelioza glomerulara).
La majoritatea gravidelor preeclamptice,
scaderea u~oara sau moderata a filtrarii glomerulare
apare ca rezultat al reducerii volumului plasmatic.
Din acest motiv, creatinina plasmatica este uneori
sub nivelul normal fata de perioada negravidica.
Totu~i, in cazurile severe ale preeclampsiei, afectarea
renala este profunda ~i creatinina plasmatica poate
fi crescuta de 2-3 ori fata de valorile normale, ceea
ce pare ca se datoreaza mai ales modificarilor
renale intrinseci cauzate de vasospasmul sever123.
Clearance-ul acidului uric este, de asemenea,
crescut in sarcina normal a ~i scazut la preeclamptice.
Aceast.a scadere apare mai repede ~i este mai im-
portanta decat scaderea ratei filtratiei glomerulare,
astfel incat valori ale uricemiei de peste 4,5 mg%
trebuie considerate ca suspecte in cursul sarcinii.
Reducerea clearance-ului acidului uric apare, probabil,
in urma scaderii secretiei tubulare a uratiloL Unul
din factorii care provoaca aceasta tulburare pare a
fi cre~terea lactacidemiei, ce se observa in
preeclampsie ~i eclampsie. Sursele majore- ale acidului
lactic sunt: uterul, placenta ~i fetusul, in urma
TRATAT DE OBSTETRIC4
reducerii fluxului sanguin uterin206.
Nivelul hiperuricemiei se coreleaza cu
extinderea leziunilor renale in preeclampsie, cat ~i
cu prognosticul fetal127.
Taufield178 a aratat ca preeclampsia se asociaza
cu scaderea excretiei urinare de calciu, datorata
cre~terii reabsorbtiei tubulare.
Retentia sodata ~i homeostazia volemica sunt,
de asemenea, modificate in preeclampsie. Capacitatea
de excretie a sodiului este scazuta, dar gradul de
afectare este variabil ~i pot sa apara forme severe
ale afeqiunii chiar in absenta edemelor (a~a-nuniita
preeclampsie uscata). Este important de precizat ca
~i atunci cand este prezent edemul interstitial, volumul
plasmatic este scazut ~i asociat cu hemoconcentratie76.
Din punctul de vedere al microscopiei optice,
in preeclampsie, aspectul caracteristic este constituit
de modificarile glomerulare neinflamatorii: hipertrofia
glomerulilor cu reducerea lumenului capilar ~i
ischemie, ingro~area peretilor capilari, turgescenta
celulelor endoteliale, largirea spatiului mezangial
cu 0 cre~tere a nucleilor celulelor mezangiale,
modificari denumite de Spargo171 ca endotelioza
in
capilara glomerulara.
Lichtig73 a constatat ca existenta acestui tip
de leziuni nu este prezenta la toate biopsiile renale
de la femeile cu preeclampsie, fapt explicat de
Kinkaid-Smith67 prin disparitia progresiva a acestora
in prima saptamana post-partum. Prin urmare, pentru
identificarea aces tor leziuni, biopsia renal a trebuie
efectuata ante-partum sau imediat dupa na~tere.
De obicei, modificarile tubulo-interstitiale ~i
vasculare lipsesc, prezenta leziunilor arteriolare
asociate endoteliozei glomerulare indicand 0
hipertensiune esentiala preexistenta cu preeclampsie
supraadaugata. Biopunctia renala efectuata in primul
trimestru al sarcinii indica existenta llnor forme
infraclinice de nefropatie gravidica, cu unele
modificari structurale care amintesc pe cele din
preeclampsia ce se instaleaza in ultimul trimestru.
Glomerulii apar hipertrofiati, cu tumefierea difuza
sau focala a celulelor endocapilare (mezangio-
endotelioza glomerulara). Peretele capilar prezinta 0
ingro~are discreta ~i neregulata, prin depozite
subendoteliale PAS-pozitive. Aceste observatii ridica
problem a precocitatii leziunilor glomerulare in
preeclampsie, care pot persista, avand in unele
cazuri un potential de manifestare clinica, iar in
altele generand 0 simptomatologie discreta, cu 0
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII
evolutie normala a sarcinii, uneori neexistand mCl
o simptomatologie205•
Leziunile glomerulare evolueaza, in general,
catre rezolutie ~i vindecare, la 2-4 saptamani dupa
na~tere, cu to ate ca in unele cazuri pot sa persiste
o oarecare perioada de timp. Depozitele de fibrina
nelizate pot stimula reactii inflamatorii care duc la
modificari cicatriciale ireversibile. Persistenta
aspectelor de ingro~are a anselor capilare glomerulare
~i a depozitelor subendoteliale de la nivelul arterelor
mici ~i arteriolelor este considerata ca primul semn
al un or sechele renale definitive ~i al hipertensiunii
arteriale din anii care urmeaza episodului clinic de
preeclampsie. Se mentioneaza cazuri de persistenta
indelungata, de ani de zile, a procesului de
endotelioza150•
Ficatu/
Afectarea hepatica este frecvent intalnita in
preeclampsie. Leziunea hepatica care se intalne~te
de obicei este necroza hemoragica periportala, care
se poate extinde spre centrul lobulului hepatic,
comprimand sinusurile venoase inconjuratoare. In
unele zone se poate produce extravazare sanguina
cu formarea de cheaguri, fenomen ce se produce in
special la nivelul bazei trabeculelor celulare hepatice.
In formele severe de preeclampsie ~i eclampsie
poate sa survina 0 hemoragie subcapsulara, care,
asociata cu sangerari intraabdominale, constituie 0
urgenta chirurgicala. Leziunile hepatice din
preeclampsie ~i eclampsie sunt in esenta de origine
vasculara ~i reflecta ischemia hepatica. Leziunea
elementara hepatica este depunerea de fibrina la
nivel vascular, cel mai adesea in sinusoidele
periportale, dar ~i in ramuri ale venei porte sau ale
arterei hepatice. Leziunile parenchimatoase secundare
tulburarilor hemodinamice sunt reprezentate de
ischemie focala ~i lacuri hemoragice. Raspandirea
~i confluenta ambelor leziuni duc la hematoame,
cel mai frecvent in lobul hepatic drept ~i, de
obicei, subcapsular. In final poate aparea ruptura
hepatica cu prognostic sever.
Toate aceste leziuni, in afara rupturii hepatice,
pot fi latente clinic. Icterul este rar ~i apare la mai
putin de 5% din pacientele cu 1eziuni hepatice
simptomatice in preeclampsie ~i eclampsie.
Simptomul de baza al acestor leziuni hepatice
901
ischemice este durerea, cel mai bine caracterizata
prin inalta variabilitate in intensitate ~i topografie.
Cel mai frecvent este localizata in epigastru, dar
uneori ~i extraabdominal, in zone toracice ~i lombare.
Ruptura hepatica este mai rara, dar poate fi .
simptomul inaugural, ea putand sa apara ~i post-
partum. ~ocul este intotdeauna prezent, iar mortalitatea
materno-fetala atinge 50%. Hipertensiunea ~i pro-
teinuria, de~i simptome obi~nuite de insotire a
leziunilor hepatice din preeclampsie-eclampsie, pot
fi temporar nediagnosticate, intermitente sau cu
aparitie tardiva, de aceea, ambe1e nu sunt necesare
pentru diagnosticul precis al leziunilor hepatice.
Activitatea crescuta a aminotransferazelor serice,
datorita ischemiei celulare hepatice, este trasatura
universala, uneori izolata, ce reflecta biochimic leziuni
hepatice simptomatice din preeclampsie-eclampsi.e.
Alte tulburari frecvent asociate sunt hemoliza intra-
vasculara ~i trombocitopenia.
Hemoliza intravasculara reflecta vasculopatia
generalizata ~i este responsabila de scaderea nivelului
seric al haptoglobinei ~i de activitatea crescuta a
LDH.
Trombocitopenia exprima coagularea intravas-
culara crescuta ~i poate fi anomalia pre.dominanta.
Cand sunt insa prezente toate cele trei semne:
hemoliza, cre~terea aminotransferazelor serice ~i
trombocitopenia este desemnat sindromul Hellp. In
practica curenta, asocierea aminotransferazelor serice
crescute cu trombocitopenia este observata cel mai
frecvent. Activitatea factorilor coagularii este adesea
normala. Uneori protrombina este u~or scazuta ~i
factorul V mult scazut. Aceste date nu sunt datorate
insuficientei hepatice, bilirubina conjugata serica
fiind normal a sau u~or crescuta, ci sunt datorate
coagularii intravasculare diseminate, care este ~i ea
o cauza de trombocitopenie. Insuficienta hepatica
acuta poate fi insa observata la unele paciente cu
ruptura hepatica ~i ~oc sever.
Diagnosticul clinic precis al leziunilor hepatice
din preeclampsie este puternic corelat cu contextul
clinic in trimestrul III de sarcina. Cand HTA, chiar
intermitenta, ~i proteinuria, chiar in cantitate mica,
sunt prezente, orice durere in regiunea abdominala,
toracica sau lombara ridica suspiciunea leziunii
hepatice in preeclampsie. In aceste cazuri, se dozeaza
aminotransferazele serice. Valorile crescute ale
acestora pun diagnosticul, in special cand
trombocitopenia, indiferent de amploare, este asociata.
 902
Imagistica ficatului, incluzand echografia ~i
tomodensitometria, poate confirma prezenta
hematomului mare. Oricum, aceste investigatii pot
fi normale chiar ~i in prezenta hematoamelor
intrahepatice. Biopsia hepatica efectuata in post-
partumul imediat poate demonstra leziuni hepatice
in preeclampsie, mai ales depozitele sinusoidale de
fibrina. Intr-un numar redus de cazuri, e~antioanele
hepatice sunt normale histologic, ca 0 consecinta a
heterogenitatii distributiei leziunilor hepatice.
Sistemul nervos central
La acest nivel, tesuturile sunt capabile sa-~l
regleze propria lor circulatie sanguina, fenomen
cunoscut ca autoreglare. Perfuzia cerebrala este
mentinuta prin mecanism de autoreglare la un nivel
constant de 55 ml/minutll 00 g, la variatii largi ale
tensiunii arteriale. Circulatia sanguina cerebral a ramane
constanta la 0 tensiune arterial a me die de
60 - 140 mm Hg. La nivelul vaselor, hipertrofia
mediei, la pacientele cu hipertensiune cronica, impinge
limitele de sus ~i de jos ale autoreglarii spre valori
mai ridicate ale TA, aceasta putand sa se ridice la
nivelurile la care nu mai functioneaza autoreglarea.
In aceste cazuri jonqiunile endoteliale inguste se
deschid, cauzand patrunderea plasmei ~i a globulelor
ro~ii in spatiul extravascular. Astfel se intampla la
hemoragia pete~iala sau la cea intracraniana abundenta.
Limita superioara a autoreglarii variaza de la 0
persoana la alta, hipertensiunea cronica putand ge-
nera hipertrofia mediei vaselor cerebrale, ~i astfel
se explica comportamentul paradoxal al primiparei
tinere, ce poate prezenta convulsii la TA cu valori
cvasinormale (desigur, cu valori tensionale mai mici
in afara sarcinii), in timp ce 0 pacienta cu HTA
cronica poate avea doar cefalee la valori mai mari.
Prezenta edemului cerebral este controversata, avand
in vedere ca tesutul conjunctiv este slab reprezentat
la nivelul creierului. Dupa Sheehan156, a carui serie
o publicata este cea mai importanta, fiind obtinuta pe
examinarile post-mortem la pacientele care au
prezentat 0 coma ireversibila sau convulsii eclamptice,
nu exista nici un semn de edem, contrar opiniei
general raspandite. Dupa acest autor, accesele con-
vulsive sunt datorate perturbarilor vasomotorii de la
nivelul cortexului cerebral.
Vasospasmul poate antrena discrete hemoragii
TRATAT DE OBSTETRICA
corticale, necroze corticale minime sau hemoragie
la nivelul piei mater. De asemenea, pot coexista ~i
alte leziuni cerebrale. Singurul element etiologic
comun care poate fi retinut pentru a le explica
aparitia este vasospasmul, care antreneaza ischemie,
infarcte ~i sufuziuni hemoragice.
Electroencefalograma arata anomalii nespecifice
la 75% din paciente dupa accese eclamptice159•
Apare de obicei 0 incetinire difuza a activitatii, cu
activitate focala slaM ~i, uneori, apar varfuri proximale
de activitate. Aceste tulburari pot fi intalnite ~i in
alte conditii, ca hipoxia, boli renale, policitemia
sau hipocalcemia. Traseul EEG este neafectat de
sulfatul de magneziu, el revenind treptat la normal
in 6-8 saptamani post-partum, fara sa apara un
deficit neurologic permanent. Tomografia
computerizata utilizata in ultimii ani17 a constatat
prezenta unor arii corticale hipodense la aproximativ
jumatate din femeile eclamptice, aspecte imagistice
care au ca ~i corespondent lezional existenta unor
hemoragii pete~iale ~i infarcte izolate.
Ochii
Examenul fundului de ochi are 0 mare
importanta in diagnosticul precoce. Modificarile
vasculare retiniene, observate cu ocazia examenului
oftalmoscopic, cons tau in:
• cre~terea tensiunii arterei centrale a retinei;
• vasospasm arteriolar, localizat mai ales in
apropierea arterei centrale, a retinei ~i ramurilor
bazale ale acesteia, al caror raport scade de
la 3/2 la 2/1.
In preeclampsia severa intalnim, pe langa
modificarile de calibru vascular, edem papilar retinian,
ce apare mai intai fie la polul cranial, fie la cel
caudal, ~iapoi cuprinde tot ochiul. Tot in asemenea
cazuri, apar exudate sub forma de flocoane ce
mimeaza ca forma flacara de lumanare. In unele
cazuri, edemul papilar retinian intens poate duce la
decolare de retina, care este destul de benigna,
aspectul disparand dupa 4-6 saptamani. Examenul
oftalmoscopic reflecta destul de fidel modificarile
vasculare oculo-cerebrale, urmarirea evolutiei ~i efectul
terapiei. De~i tulburarile de vedere sunt 0 manifestare
destul de frecventa in preeclampsia severa, cecitatea
se intalne~te mai rar. Unele femei cu grade variabile
de amauroza prezinta aspecte radiografice de
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII
hipodensitate extensiva a lobului occipital. In aceasta
direqie, unele studii au aratat ca rezonanta mag-
neticii nucleara este superioara tomografiei
computerizate in identificarea leziunilor cerebra le
responsabile de acest tip de cecitate. In majoritatea
cazurilor prognosticul este bun, femeile redobandindu-
~i vederea intr-un interval de la cateva ore pana la
o saptamana.
Sistemul pulmonar
In cazul preeclampsiei severe ~i al ec1ampsiei,
poate sa apara edem pulmonar, care poate fi cardiogen
sau necardiogen ~i care apare, de obicei, post-
partum. El poate fi cauzat uneori de administrarea
excesi va de fluide sau po ate fi asociat scaderii
presiunii coloidosmotice plasmatice prin proteinurie,
utilizarii cristaloidelor pentru refacerea sangelui pierdut
~i scaderii sintezei de albumin a a ficatului59.
Cea mai temuta complicatie a ec1ampsiei este
aspirarea continutului gastric, care poate duce la
deces, datorita asfixiei prin materialul gastric aspirat
in caile aeriene superioare, sau poate duce la
pneumonie chimica, prin materialul gastric aspirat.
Placenta
Faptul ca placenta ocupa un loc central in
aceasta afectiune este evidentiat de observatia c1inica
ca afeqiunea dispare 0 data GU indepartarea placentei
~i ca preec1ampsia poate sa apara chiar in absenta
fatului, cum este cazul molei hidatiformel05• La
femeile care vor dezvolta preec1ampsie ulterior,
invazia trofoblastica endovasculara este superficiala
~i nu patrunde in segmentele miometriale ale arterelor
spiralate. In plus, la aceste femei se observa 0
invazie trofoblastica la un numar redus de vase.
Aceasta conduce la 0 dezvoltare inadecvata a aportului
sanguin utero-placentar. Perfuzia fetala diminmita,
rezultata din crqterea rezistentei patului vascular
placentar, este, deci, 0 consecinta fireasca, evidentiata
prin velocimetria Doppler, anormala in arterele
ombilicale fetalel4, 18, 66, 184, 201.
Inca din 1914, Young a postulat ca 0 "toxina"
produsa de placenta infarctizata poate duce la
preec1ampsie. Injectand la cobai extrase placentare
preec1amptice, el a reprodus atat crizele ec1amptice,
cat ~i leziunile renale c1asice la aceste animale.
903
Studii ulterioare10o au aratat ca reducerea
perfuziei placentare, consecutiva unei invazii
trofoblastice deficitare, este fundamentala pentru
patogenia bolii, dovedita experimental pe animale,
la care reducerea fluxului sanguin uterin ~i placentar
a dus la situatii foarte asemanatoare cu preec1amp-
sia. Constituirea patului vascular utero-placentar rezulta
din modificarile fiziologice ale vaselor uterine care
sunt sub influent a tesutului trofoblastic58•
In sarcina normala, trofoblastul proliferativ
invadeaza decidua ~i miometrul adiacent sub doua
forme: interstitial ~i endovascular. Rolul formei
interstitiale nu este c1ar, dar poate servi la ancorarea
placentei. Celulele endovasculare trofoblastice
invadeaza arterele spiralate materne, unde inlocuiesc
endoteliul ~i distrug media elastica ~i stratul mus-
cular al peretului arterial. Peretele arterial este inlocuit
cu material fibrinos. Acest proces este complet la
sfar~itul trimestrului I de sarcina, in care timp se
extinde la jonqiunea deciduo-miometriala. Apoi,
exista 0 faza de repaos a procesului pana la 14-16
saptamani gestationale, dnd 0 noua invazie
trofoblastica se extinde de-a lungul lumenului arterelor
spiralate pana la originea lor, din arterele radiale,
adanc in miometru. Rezultatul final este ca peretele
subtire muscular al arterelor spiralate este inlocuit
treptat cu 0 mixtura de material amorf, fibrinoid,
celule musculare degenerate ~i celule trofoblastice,
transformandu-se in arterele utero-placentare, care
se dilata pasiv, acomodandu-se la fluxul sanguin
crescut din sarcina. Acest proces este 0 conditie
fiziologica indispensabila pentru asigurarea cre~terii
debitului sanguin utero-placentar ~i are drept
consecinta de a face aceasta portiune a traiectului
vascular insensibil la stimulii vasomotori15.
In preec1ampsie se produc 0 serie de modificari
ale procesului normal de placentatie. In primul
rand, nu toate arterele spiralate din patul placentar
sunt invadate de trofoblast. In al doilea rand, in
arterele care sunt invadate, prima faza a invaziei
trofoblastice se produce normal, dar faza a doua nu
apare, portiunea miometriala a arterelor spiral ate
mentinandu-~i peretele musculo-elastic reactiv. In
plus, in segmentul miometrial al arterelor spiralate,
la preec1amptice se dezvolta ateroza acuta, leziune
similara aterosc1erozei. Leziunea se caracterizeaza
prin necroza fibrinoida a peretelui arterial, prezenta
de lipide ~i macrofage incarcate cu lipide in vasul
afectat ~i prin prezenta unui infiltrat celular bogat.
904 TRATAT DE OBSTETRIC4

A teroza acuta poate progresa pana la obliterarea intensitate mult mai mare. De~i conformatia ~i
vasului, cu arii corespunzatoare de infarctizare volumul placentei pot fi in limite normale, unele
placentara. Din aceasta cauza, segmentele miometriale observatii sugereaza crqterea volumului ~i greutatii
ale arterelor spiralate din patul placentar i~i pastreaza placentei preeclamptice.
tesutullor reactiv musculo-elastic, ceea ce reprezinta In masa tesutului placentar, care are un as-
o arie de rezistenta vasculara, in contrast cu situatia pect palid-cenu~iu, se gasesc numeroase hematoame
din sarcina normala, ateroza necrozanta acuta ~i infarcte de diferite varste ~i dimensiuni, situate
compromitand calibrul lumenului vascular (fig. 11.5.1). mai ales in portiunea centrala ~i paracentrala a
Astfel, in preec1ampsie exista 0 arie de rezistenta placentei. Dqi infarctele nu sunt patognomonice
vasculara in arterele spiralate, datorita lipsei fazei a pentru hipertensiunea din sarcina, ele trebuie privite
doua a invaziei trofoblastice137. ca un indicatoral reducerii circulatiei materne in
Ca 0 consecinta, fatuI prime~te un flux sanguin uter, in aceste conditii192. Formarea hematoamelor
sarac in spatiul intervilos chiar de la inceputul deciduale bazale poate determina decolari prema-
sarcinii. Aceasta duce la hipotrofie fetala sau chiar ture ale placentei, accidente acute care pot lua 0
la moartea fatului intrauterin. evolutie dramatica in apoplexia utero-placentara.
Perfuzia placentara compromisa prin vaso-
spasm este in mod sigur 0 cauza majora in geneza Modificiiri endocrino-metabo/ice
morbiditatii ~i mortalitatii perinatale crescute in
sarcina asociata cu preec1ampsie. In cursul sarcinii normale, nivelurile plasmatice
Relatia dintre preeclampsie ~i placenta este ale reninei, angiotensinei 11 ~i ale aldosteronului
sugerata de faptul ca sindromul preeclamptic se sunt crescute. Preeclampsia duce la 0 scadere a-
instaleaza numai in prezenta placentei99. Rolul fatului acestor valori spre nivelul obi~nuit din afara sarcinii.
nu pare probabil, intrucat manifestarile de boala se Datorita retentiei sodate, hipertensiunii, sau ambelor,
pot intalni ~i in mola hidatiforma, cand fatuI este secretia de renin a de la nivelul aparatului juxta-
absent. Interventia directa a placentei este criticabila, glomerular scade. Deoarece renina este enzima care
deoarece ~i in post-partum, deci dupa eliminarea catalizeaza conversia angiotensinogenului in
placentei, pot avea loc accese eclamptice, iar pe de angiotensina I (care este transformata apoi in
alta parte, preeclampsia se intalne~te mai frecvent angiotensina 11 de catre 0 enzima de conversie),
in cazul supradistensiei uterine. Eclampsia din post- nivelul angiotensinei 11 scade, conducand la 0 scadere
partum este insa precedata intotdeauna de a secretiei de aldosteron.
preeclampsie in ultimul trimestru, iar relatia sa cu S-a incercat descifrarea rolului jucat de
placenta nu poate fi exclusa, deoarece frecventa sa polipeptidul natriuretic atrial (ANP) in interaqiunea
devine minima dupa 4-5 zile de la na~tere58. cu sistemul renina-angiotensina-aldosteron in
Harer56 semnala, Inca din 1936, ca modificarile homeostazia volumului fluidelor organismului. ANP
placentei din preeclampsie sunt identice cu cele este 0 molecula cu 28 de aminoacizi, cu proprietati
observate in placenta normala la termen, dar de 0 natriuretice, diuretice ~i vasorelaxante, produsa de

NOlTIlal
Preedampsie

Art ere
spiral ate

A. bazale

A. radiare
Miometru

Fig. 11.5.1. Vascularizatia patului placental' in sarcina normaHi ~i preeclampsie.

 Capitolulll - PATOLOGIA SARCINIl 905

fibrele miocardice ~i eliberata in conditii de distensie asociaza hipovolemia unei hiperhidratari extracelulare
atriala. ANP joaca un rol esential in reglarea extravasculare. Secventa cronologica de aparitie ~i
volumului circulant ~i a tensiunii arteriale, inducand inlantuirea cauzala a aces tor doua fenomene ramane
la nivelul rinichiului diureza ~i natriureza, prin necunoscuta. 0 tulburare fundamentala a funqiei
crqterea filtrarii glomerulare. endocrine a compartimentului utero-placentar pare
In preeclampsie nivelurile de ANP sunt sa fie In centrul acestui proces patologic; ea implica
crescute. Nu exista 0 corelatie intre ANP ~i ca~tigul alterari profunde ale interrelatiilor care exista intre
ponderal in sarcina. metabolismul prostaglandinelor ~i reglarea sistemului
De~i s-a sugerat 0 activitate crescuta a renina-angiotensina-aldosteron 190.
I hormonului antidiuretic pentru a explica oliguria, In mod obi~nuit, volumullichidului extracelular,
s-a constatat un nivel normal sau chiar scazut al la femeile cu preeclampsie severa, este crescut
acestui hormon124. De asemenea, s-au mai evidentiat peste nivelul care caracterizeaza 0 sarcina normala.

cre~teri inconstante ale nivelului plasmatic al Mecanismul responsabil de aceasta expansiune

gonadotrofinei corionice ~i niveluri scazute ale patologica nu este elucidat in totalitate. Edemul
hormonului lactogen placentar. este evident, de~i nivelul aldosteronului este scazut,
Diminuarea estriolului ~i a pregnandiolului comparativ cu nivelurile crescute ale aldosteronului
urinar, care se observa adeseori in hipertensiunea de la normotensive. Concentratiile electrolitilor nu
din sarcina, reflecta atingerea grava a funqionalitatii difera apreciabil fata de cele din sarcina normala,
unitatii feto-placentare. Rolul steroizilor placentari decat daca se instituie 0 terapie diuretic a intensiva,
in geneza perturbarilor tensionale, renale sau o dieta hiposodata sau se administreaza apa ~i
hidrominerale ramane In continuare neelucidat. Locul cantitati mari de ocitocina, care sa produca efect.
antidiuretic.
pe care 11 ocupa In mecanismele de autointretinere
Edemul nu reprezinta un semn de prognostic
a preeclampsiei trebuie studiat din perspectiva aqiunii
defavorabil, a~a cum absenta edemului nu va asigura
lor asupra sintezei de prostaglandine, asupra
o evolutie mai buna pentru sarcinile complicate cu
vasomotricitatii ~i asupra reglarii sistemului renina-
angiotensina -aldosteron. preeclampsie. ,
Consecutiv convulsiilor eclamptice, concentratia
Ipoteza dupa care 0 productie excesiva de
bicarbonatilor scade, datorita acidozei lactice ~i
mineralocorticoizi ar putea explica diminuarea
aldosteronului nu a fost confirmata. Nivelurile pierderii respiratorii compensatoare de bioxid de
carbon. Intensitatea acidozei metabolice este in funqie
dezoxicorticosteronului sunt fie nemodificate, fie
de nivelul productiei de acid lactic ~i de rata sa
diminuate in preeclampsie ~i nu par direct impli-
metabolica, precum ~i de nivelul expirarii bioxidului
cate In hipertensiunea arterial a din cursul sarcinii.
de carbon.
Rolul prolactinei ramane discutabil, dar nu pare
determinant.
Mai recent, cercetarile s-au concentrat asupra Manifestari cIinice in preecIampsie
eventualei participari a serotoninep94 sau a sistemului
kinina-kalicreina64 in reglarea balantei hidrominerale Semnele clinice principale
~i a homeostaziei vasculare, in cursul sarcinilor
normale ~i a celor complicate cu hipertensiune. Diagnosticul de preeclampsie trebuie luat in
Datele disponibile raman actualmente prea fragmentare considerare atunci cand se constata aparitia semnelor
pentru a se permite sa se traga concluzii definitive clinice caracteristice (cre~terea valorilor tensional~
asupra acestui subiect. proteinuria ~i e~:~l!l) in'a douajum~t'aie'a' sarcinii.
Aparitia acestor semne in prime le 20 de saptamani
Modificiiri hidroelectrolitice de gestatie impune luarea in discutie a unei mole
hidatiforme sau a unei hipertensiuni cronice.
Preeclampsia se poate insoti de perturbari ale In cursul sarcinii normale, tensiunea arteriala
mecanismelor de reglare a metabolismului apei ~i incepe sa scada precoce, pentru ca, intre a l6-a ~i
sodiului. Atunci cand aceste perturbari exista, ele a 22-a saptamana de gestatie, tensiunea arteriala
906
medie sa fie cu 10-15 mm Hg mai mica decat la
inceputul sarcinii. In a doua jumatate a evoluliei
gestalionale, tensiunea arteriala crqte in mod treptat,
ajungand la termen la valorile anterioare sarcinii.
Debitul cardiac se modifica, de asemenea, in sarcina,
crescand in primul trimestru de sarcina cu 40-60%
fala de statu suI de negraviditate, ~i ramanand relativ
constant ulterior. Astfel, scaderea tensiunii arteriale
in timpul sarcinii se datoreaza unei scaderi marcate
a rezistenlei vasculare periferice.
Valorile tensiunii arteriale, care sunt consi-
derate normale sau crescute, trebuie clar definite in
timpul sarcinii, deoarece pot sa apara convulsii sau
decese materne ~i fetale la niveluri frecvent consi-
derate "normale" sau u~or crescute la femeile
negravide. Este dificil de definit valoarea normala
a tensiunii arteriale. Tensiunea arteriala prezinta
varialii spontane in cursul zilei, variaza cu postura,
exerciliul fizic, emolia, durerea ~i frecvent prezinta
crqteri tranzitorii in urma unui stress psihic.
Cunoa~terea acestor fluctualii normale ale tensiunii
arteriale este important a pentru evitarea erorilor de
interpretare. Sunt considerate drept limite superioare
normale, valori diastolice de 75 mm Hg, in al
do ilea trimestru, ~i de 85 mm Hg, in al treilea
trimestru de sarcina76•
Hipertensiunea este un semn fizic masurabil
al preeclampsiei. Cre~terea anormala a tensiunii
arteriale este criteriul diagnostic central esenlial al
hipertensiunii din cursul sarcinii. Trebuie insistat
asupra faptului ca este vorba de un simptom ~i nu
de 0 entitate clinica "per se". Acest simptom se
poate inscrie in contexte fiziopatologice diferite.
Faza I a sunetelor Korotkoff define~te presiunea
sistolica. Nu este deloc rar dnd zgomotele
ascultatorice sunt auzibile pana la 0 mm Hg la 0
femeie gravida197. Acesta este motivul pentru care
faza a IV-a (atenuarea zgomotelor) este relinuta
pentru definirea tensiunii diastolice in cursul sarcinii.
Standardizarea tehnicii de masurare este
esenliala: factori, cum sunt pozilia pacientei, marimea
man~etei ~i plasarea ei in raport cu inima pot sa
influenleze in mod semnificativ valorile inregistrate89.
Masurarea tensiunii arteriale reprezinta
elementul de baza al explorarilor, fiind elementul
de suslinere al dignosticului de hipertensiune arte-
riala indusa de sarcina, de evolulie spre accidente
materne, elementul de apreciere a gravitalii ~i
parametrul de evaluare a eficacitalii tratamentelor74.
TRATAT DE OBSTETRIC4
Luarea tensiunii arteriale trebuie sa se faca corect
~i repetat, femeia gravida sa fie lini~tita, in pozilie
~ezand pe un scaun, cu un aparat de masurare a
tensiunii arteriale cu coloana de mercur sau un
tensiometru tip sfigmometru recent etalonat, de obicei,
la bralul drept, la "inallimea aproximativa a inimii",
cu man~eta gonflabila, care sa acopere 2/3 din
circumferinla bralului. Se recomanda determinarea
tensiunii arteriale de cel pUlin doua ori la interval
minim de 5 minute, pentru a elimina numeroase
eron.
Hipertensiunea arteriala din preeclampsie este
caracterizata prin valori tensionale de 140/90 mm Hg
sau mai mari, care se menlin la dete(minari repetate,
la intervale de timp de minimum 4-6 ore69, 76. Se
considera, de asemenea, anormala 0 cre~tere care
depa~e~te cu 30 mm Hg valorile sistolice anterioare
~i, respectiv, cu 15 mm Hg valorile diastolice, in
special cand aceasta cre~tere survine relativ rapid,
in decurs de cateva saptamani. HTA este rareori
severa (peste 1601100 mm Hg) sau chiar maligna,
putandu-se asocia cu modificari ale fundului de
ochi (retinita, angiospasm, edem retinian), semne
de insuf~a cardiaca ~i simptome neurologice.
Fundul de ochi arata uneori in preeclampsie edem
retinian discret, cu stralucire caracteristica, fara alterari
arteriolare importante. Acestea din urma pledeaza
pentru 0 HTA cronica preexistenta, alaturi de prezenla
hemoragiilor ~i a exudatelor retiniene.
In stabilirea diagnosticului de hipertensiune
arteriala in cursul sarcinii, 0 mare semnificatie
clinica 0 are determinarea presiunii arteriale me-
diil14, care se calculeaza dupa formula PAM = 1/3
x (TAs + 2TAd). PAM-ul reprezinta un indicator al
travaliului cardiac, aratand rezistenla pe care trebuie
sa 0 invinga cordul. Page a aratat ca 0 cre~tere a
PAM"ului cu peste 20 mm Hg, in cursul sarcinii,
reprezinta un semn de alarma, un PAM de
100 mm Hg este anormal, iar unul mai mare de
105 mm Hg indica in mod cert 0 hipertensiune.
Determinarea PAM-ului in trimestrul n de
gestalie (PAM-2) are 0 mare valoare predictiva
pentru dezvoltarea ulterioara a unei hipertensiuni
arteriale, in trimestrul In. Constatarea unei valori a
PAM-2 superioara la 90 mm Hg reprezinta un
element de. suspiciune pentru aparilia unei
preeclampsii la sfaqitul gestaliei (tabelul 11.5.6).
 CapitolulIl - PATOLOGIA SARCINII 907

Valoarea predictiva a PAM-2 Tabelul 11.5.6

Autori VPN 90
8%
13%
853%
Nive1
98%
97%
82%
99% 90
23% SVPP
21,0%
,7% ensibi1itate
808
NI.
88%
74%
71
90%707
8%%psiei
730
10209
41
99%
66%
preec1am
19,6%
5,2%
Frecventa
Specificitate
1976
Ales
illar ~i~i
Moutquin
V ~i

VPP = Valuare predictiva pozitiva.

VPN = Valoare predictiva negativa.

o aWi caracteristica a cre~terii tensiunii arteria1e nocturne in preec1ampsie: una este reprezentata de
in preec1ampsie este 1abilitatea va1ori1or tensiona1e modificarea volumului plasmatic circulant, iar cealalta
~i modificarea ritmu1ui circadian. In timp ce in - de variatia tonusului vascular, posibil mediat de
sarcina normaHi, ca ~i la femei1e negravide, valorile anumite substante vasoactive sau prin modificarea
cele mai ridicate apar dimineata, iar cele mai scazute sensibilitatii vasculare.
in timpul noptii, in preec1ampsie valorile cele mai In timp ce gravida normala rezista la efectele
ridicate survin in timpul noptii, spre deosebire de presoare ale angiotensinelor in perfuzie, pacientele
alte tipuri de hipertensiune arteriala. Aceasta se insarcinate, care ulterior vor dezvolta preec1ampsie
datore~te sensibi1itatii vasculare crescute fata de prezinta un raspuns presor semnificativ crescut la
peptidele ~i aminele presoare endogene51,127. Noaptea, angiotensina, chiar cu mai multe saptamani inainte
tensiunea arteriala diminua la femeile normale de a aparea 0 hipertensiune arteriala, cre~terea in
negravide, cat ~i la gravidele normale, Seligman ~i greutate sau semne de coagulopatie de consum53•
colaboratorii au aratat ca, raportat la sarcina nor- ~i la femeile cu hipertensiune arteriala cronica
mala, in preeclampsie nivelul diminuarii, atat a sensibilitatea la angiotensina in perfuzie cre~te inainte
tensiunii arteriale sistolice, cat '~i a celei diastolice de a dezvolta 0 preec1ampsie supraadaugata. Un
este mult scazut, iar Redman127 a observat ca in grup de risc poate fi definit la 0 doza mai mica de
preeclampsia severa tensiunea arteriala este mai 8-10 mg/kg/minut, care antreneaza 0 cre~tere mai
mare noaptea de cat in timpul zilei. El a propus mare sau egala de 20 mm Hg a presiunii diastolice
doua posibilitati, privitor la etiologia hipertensiunii (tabelul 11.5.7).

Valoarea predictiva a testului la angiotensin a II Tabelul 11.5.7

M
204231
886%
10
78%orris
1978
311982
80%
84%
15%
87%%
77%
45%
95% Gant
91192
87%8%
37%
90%
2,8
3,1
Oney 2,4
II
iv 1973 Sensibilitate
908 TRATAT DE OBSTETRICA

Un alt aspect interesant al modificarii obi~nuit moderata, sub 2 gr/24 ore, ~i numai rareori,
reactivitatii vasculare este dezvoltarea unui raspuns in formele severe, poate fi intensa, asociindu-se in
presor In pozitia de decubit dorsal, cu cateva acest caz cu un sindrom nefrotic. Ea apare in
saptamani Inaintea manifestarii unei hipertensiuni ultimul trimestru sau in a doua jumatate a sarcinii.
arteriale evidente. S-a demonstrat ca, Intr-adevar, Proteinuria nu insotqte in toate cazurile hipertensiunea
femeile normotensive, care vor dezvolta ulterior arteriala ~i edemul, putand surveni chiar izolat. Din
preeclampsie, prezinta 0 cre~tere a tensiunii arteriale punct de vedere calitativ, in majoritatea cazurilor,
diastolice cu peste 20 mm Hg, cand tree din pozitia proteinuria din preec1ampsie este de tip glomerular.
de decubit lateral in cea de decubit dorsapo, 141. S-a In mod obi~nuit ea dispare dupa na~tere, doar in
sugerat ca acest fenomen survine din cauza modificarii rare cazuri proteinuria poate persista timp de mai
metabolismului angiotensinei 11, cand femeile multe luni dupa aceeal40.
predispuse la HT A sunt in decubit dorsal. Valoarea Proteinuria cea mai masiva se intalne~te in
acestor manevre, denumite "testul raspunsului presor cadrul formelor severe ale preec1ampsiei ~i aceasta
la decubit", a fost confirmata de mai multe grupe determina reducerea concentratiei diferitelor proteine
de cercetatori, dqi au existat ~i pareri contrare. serice. Dintre fraqiile eliminate prin urina, albuminele
Experienta practica a adtat insa ca este vorba de 0 reprezinta 50-60% din totalul proteinelor excretate.
mane vd 'simpla ~i utiIa (tabelul 11.5.8). Aceasta poate conduce la 0 hipoalbuminemie im-
Semnificatia prognostica a hipertensiunii portanta, mult sub nivelul normal al unei gestatii
arteriale din preec1ampsie este legata atat de gravitate a de aceea~i durata.
cre~terii tensionale, cat ~i de asocierea cu pro- Prezenta proteinuriei are semnificatie in privinta
teinuria. In cazul unei tensiuni arteriale diastolice prognosticului fetal, apreciindu-se ca mortalitatea
de peste 95 mm Hg, mortalitatea fetal a este de 4 perinataHi este de 2-3 ori mai mare decat la gravidele
ori mai mare decat la gravidele normale. Daca fad proteinurie3. In cazul in care proteinuria se
aceasta hipertensiune se insote~te de 0 proteinurie asociaza cu hipertensiunea, prognosticul fetal este
de peste 0,5-1 gr/24 ore, mortalitatea fetala poate fi deosebit de sever5•
de 7-9 ori mai mare45. De~i proteinuria din cadrul preeclampsiei este
Proteinuria este, de obicei, ultimul semn al definita la valori de peste 0,3 g/24 h, studii recente55
triadei care apare. Proteinuria reprezinta prezenta au aratat ca ~i microproteinuria, definita ca valori
proteinelor urinare in concentratie mai mare de 0,3 urinare de 150-300 mg/24 h, poate conduce la
gr/l pe urina de 24 de ore sau in concentratie mai aparitia unor complicatii materne (dezlipire de retina)
mare de 1 grll pe e~antioane urinare randomizate, sau fetale (hipotrofie, moarte fetala intrauterina),
determinate in doua sau mai multe ocazii, la inter- avand semnificatie predictiva mai ales atunci cand
val de minimum 6 ore. se asociaza cu valori crescute ale acidului uric.
Proteinuria din preeclampsie este in mod Trebuie mentionat Insa ca ~i in cursul sarcinii
Tabelul 11.5.8
Valoarea predictiva a testului Roll-over in hipertensiunea arteriala indusa de sarcina ~i preeclampsie

Autor VPN
Rise
73%
91
68%
96%
93%60%
47%
94%
50%
%
84%
93%
39%
45%
3,0
4,4
2,0
2,128%
21
29%
23%
13%
22% VPP Nr.
100
178
78
38
60
Sensibilitate
75%
10%
50%
78%
88%
77%
%71 %207 relativ
Frecventa PE

VPP = Valoare predictiva pozitiva.

VPN = Valoare predictiva negativa.
Capitolulll - PArOLOGIA SARCINII
normale excretia fiziologica de protei ne este crescuta,
considerandu-se drept limita normal a 300 mg/24
ore ~i numai in cazuri excePtion ale - pana la 500
mg/24 de ore. In aparitia proteinuriei crescute la
gravidele normale poate interveni ~i faptul ca, in
cursul sarcinii, indeosebi in ultima perioada de
gestatie, exista tendinta de adoptare a unei pozitii
mai lordotice, care mare~te excretia de proteine ~i
face ca proteinuria "posturala" sa fie mai frecventa
la gravide. In plus, 0 alta cauza de cre~tere a
proteinuriei in sarcina poate fi compresiunea venelor
renale de ditre uterul marit de volum, compresiune
care se accentueaza in pozitia de decubit dorsal.
Edemul a fost descris clasic ca fiind cel mai
<---
precoce semn in aparitia preeclampsiei. El poate fi
unul din semnele clinice ale afeqiunii, dar
semnificatia sa a fost reconsiderata in prezent,
deoarece ~i la gravidele normale se constata frecvent
aparitia edemelor. Trebuie subliniat ca edemul
reprezinta 0 cantitate crescuta de lichid extracelular,
supus la mari variatii, atat in cazul sarcinii patologice,
cat ~i la gravidele normale. Prezenta edemului indica
o modificare in continutul, intensitatea ~i distributia
fluidelor organismului. Deoarece in cursul evolutiei
sarcinii exista numero~i factori favorizanti privind
trecerea lichidelor din vase catre spatiul extracelular
~i acumularea acestor lichide in tesuturi (cre~terea
presiunii in capilare, crqterea suprafetei de filtrare
in urma distensiei capilarelor, scaderea presiunii
oncotice in urma diminuarii proteinelor plasmatice,
obstructia limfatica, existenta unei activitati endo-
crine anormale), este extrem de dificil de afirmat
in
dacacursul
aceastasarcinii.
stare reprezint~."
Edemul~ mai
fenomen
reprezinta
patologic
un
caracter definitoriu al preeclampsiei. Spre deosebire
insa de edemul din cursul sarcinii normale, care
este localizat decliv, edemul din preeclampsie este
o~!ervat la maini, fata sau este generalizat, distributie
rar intalnita la gravida normala. Aspectul clinic al
edemelor este acela de edem alb-moale. 0 alta
caracteristica a edemului din preeclampsie este
posibilitatea aparitiei sale bru~te, ca ~i asocierea sa
cu hipertensiunea ~i proteinuria, semne care uneori
indica chiar instalarea unei eclampsii, observatii
care insa nu pot fi generallzate. Inca din 1922,
Eden a subliniat ca unul din semne1e eclampsiei
severe il constituie absenta edemului, eclampsia
"uscata" fiind 0 forma deosebit de grava.
909
Prezenta izolata a edemului nu este considerata
drept semn de prognostic materno-fetal defavorabil.
El poate reprezenta un factor de proteqie impotriva
aparitiei preeclampsiei. Aproximativ 85% din
pacientele care dezvolta edem generalizat au 0
sarcina normala; numai 15% vor dezvolta
preeclampsie.
In afara edemului clinic manifest, s-a considerat
drept semn al preeclampsiei ~i crqterea excesiva in
greutate a mamei in cursul sarcinii. S-a constatat
insa ca ~i in sarcina normala exista variatii importante
ale cre~terii ponderale, care in medie este de
12-13 kg., dar exista in practica variatii mari fata
de aceasta. Chiar in sarcini care evolueaza fara nici
o complicatie, s-au constatat cre~teri marc ate in
greutate, mergand pana la de doua ori valoarea
medie. Pentru ca edemul sa devina clinic manifest,
este necesara 0 crqtere in greutate cu 10%. Cre~terea
ponderaIa observata in mod obi~nuit in sarcina
normaIa este in primul rand datorata cre~terii apei
in organism (volumul intra- ~i extravascular). Apa
total a crqte in medie cu 6-8 litri la gravide. Din
, aceasta cre~tere, 4-6 litri sunt reprezentati de lichide
extracelulare. Acumularea lichidiana a fost pusa in
legatura cu modificarea proprietatilor substantei
fundamentale a tesuturilor (hiperhidratare
mucopolizaharidica datorata estrogenilor). La aparitia
edemului gravidic in timpul sarcinii contribuie in
plus 0 serie de factori, care favorizeaza trecerea
lichidelor din vase in spatiul extracelular: cre~terea
presiunii hidrostatice ~i a permeabilitatii capilare,
marirea suprafetei de filtrare a capilarelor prin
distensia acestora, scaderea proteinelor plasmatice
~i a presiunii oncotice.
In patogeneza edemului din preeclampsie
intervine, probabil, un mecanism de origine renala,
fiind dovedit ca exista 0 alterare a capacitatii de
excretie renala a sodiului. Totu~i, preeclampsia poate
surveni ~i in absenta retentiei de lichid, volumul
plasmatic fiind de obicei scazut in comparatie cu
sarcina normala, chiar cand este prezent edemul.
Cauza retentiei de sodiu in preeclampsie nu
este clara. Este dovedit ca exista 0 diminuare atat
a filtratiei glomerulare, cat ~i a fluxului plasmatic
renal. Scaderea filtratiei glomerulare fiind mai
accentuata, are loc 0 scadere a fraqiei de filtrare.
Diminuarea filtratiei glomerulare este de aproximativ
25% in cazurile u~oare de preeclampsie, dar, tinand
seama de faptul ca in sarcina normala exista 0
910 TRATAT DE OBSTETRICA

cre~tere de 30-50% a filtratiei glomerulare peste nivelul circulatiei utero-placentare. Complexele

valorile normale, in preeclampsie aceasta scadere solubile de fibrina sunt crescute in ser, iar produ~ii
relativa a filtratiei glomerulare poate fi semnificativa. de degradare ai fibrinei sunt crescuti atat in ser, cat
Drept consecinta, in practica trebuie avute in vedere ~i In urina. Concentratia serica a activatorului
modificarile hemodinamice fiziologice din cursul plasminogenului (AP) este diminuata, datorita
sarcinii normale. existentei unei fibrinolize active ~i absorbtiei AP de
Conceptia ca, tratand edemul va fi prevenita catre fibrina.
eclampsia, nu mai este astazi valabila, edemul fiind Acidul uric este, de obicei, crescut, peste
considerat actualmente tot mai mult ca 0 reaqie de 6 mg%. Crqterea acidului uric In hipertensiunea
aparare a organismului matern. In fapt, utilizarea indusa de sarcina se datoreaza eliminarii lui,
diureticelor poate fi periculoasa, deoarece ele reduc competitiv cu acidul lactic, la nivelul tubului con-
volumul plasmatic ~i perfuzia utero-placentara52. Ambii tort distal renal. Acidul lactic este crescut, datorita
factori (scaderea volumului plasmatic ~i reducerea metabolismului anaerob de la nivelul placentei, prin
perfuziei utero-placentare) sunt considerati ca ischemie utero-placentara.
importanti in patogenia preeclampsiei - eclampsiei, Creatinina serica este, de obicei, normal a
deci administrarea diureticelor poate constitui un (0,6-0,8 %), dar poate cre~te In preeclampsia severa.
factor predispozant. Glicemia ~i electrolitii serici sunt normali.
Proteinele
---- totale, albuminele si ' gamaglobulinele
Semne clinice asociate sunt semmtlcatlv dimmuate tata de valorile constatate
la gravidele normale de aceea~i varsta gestationala.
Cefaleea este rar intalnita in formele u~oare Pe de alta parte, alfa-l, alfa-2 globulinele ~i
de preeclampsie, dar este frecventa in formele se- betalipoproteinele sunt crescute, in timp ce lipidele
nu arata modificari semnificative.
vere. Este de obicei localizata frontal sau occipital
~i este rezistenta la administrarea analgeticelor Lipidele plasmatice sunt moderat crescute,
obi~nuite. 0 cefalee severa precede, de obicei, primele cre~terea lor accentuandu-se 0 data cu severitatea
convulsii eclamptice. preeclampsiei.
Durerea epigastrica sau in hipocondru reprezinta Exame~ul de urina rdeva proteinurie ~i,
un simptom al unei preeclampsii severe ~i poate ocazional, cilindri hialini.
semnala iminenta convulsiilor. Ea este datorata
distensiei capsulei hepatice, determinata de hemoragii Complicatii materne
~i edem.
Tulburarile de vedere, caracterizate pnn Eclampsia
scaderea acuitatii vizuale, scotoame, fosfene sunt
paralele cu gravitatea preeclampsiei.
Este caracterizata prin convulsii tonicoc1onice,
care apar pe fondul unei hipertensiuni induse sau
Investigatii paraclinice agravate de sarcina. Incidenta eclampsiei este sub 1%
din totalul na~terilor In prezent (0,7% - Tchobroutski-
Hemoglobina ~i hematocritul pot fi crescute, 1982, 0,05-0,2% - Sibai ~i McCubbin - 1982, dar
datorita hemoconcentratiei, sau, in cazurile severe, incidenta atinge 1,5% In sarcinile gemelare -
poate exista~ .~. Porapakkham - 1979)122,162,179.Dupa momentul aparitiei
Trombocltopenia este considerata semnul cel convulsiilor, Inainte, In timpul sau dupa na~tere,
mai precoce, survenind chiar cu cateva saptamani eclampsia este clasificata In ante-partum, intra-partum
inainte ca semnele clinice ale preeclampsiei sa ~i post-partum. Ea survine, de obicei, In ultimul
devina evidentel29. Scaderea numarului de trombocite
trimestru de gestatie ~i frecventa ei cre~te pe masura
este legata de un consum crescut ~i de 0 diminuare apropierii de termen. Dupa Sibail58, 75% din crizele
a duratei medii de viata. eclamptice apar Inainte de na~tere, iar 50% din cele
Se constata un con sum crescut de factor VIII,
post-partum apar In primele 48 de ore, dar ~i mai
ca expresie a crqterii activitatii procoagulante la tarziu, pana la 10 zile post-partum.
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 911

Aproape farii exceptie preeclampsia precede atac. In cazurile severe, starea comatoasa persista
debutul crizelor eclamptice, rareori instalandu-se de la 0 convulsie la alta ~i decesul poate surveni
brusc "ca din senin" la 0 gravida aparent sanatoasa. inainte ca pacienta sa-~i recapete cuno~tinta.
De obicei aceste femei nu au mai fost examinate Respiratiile dupa criza ec1amptica sunt, de
de medic de zile sau saptamani ~i, cel mai probabil, obicei, frecvente ~i stertoroase. Frecventa poate atinge
ele au omis sa indice semnele aparitiei preec1ampsiei 50 pe minut, ca raspuns la 0 prezumtiva hipercapnie,
severe, cum sunt tulburiirile de vedere, cefaleea sau determinata de hipoxie, ~i la 0 hiperlactacidemie.
durerile epigastrice. Hipertermia, cu valori uneori de peste 39° C,
Cauza crizelor eclamptice este putin cunoscuta, este un semn de gravitate, febra fiind consecinta
ele fiind atribuite trombilor plachetari ~i hipoxiei unor hemoragii la nivelul sistemului nervos central.
datorate vasoconstriqiei localizate sau focarelor de Proteinuria este constanta, poate atinge valori
hemoragie din cortex. Perfuzia sanguina cerebrala mari ~i se insote~te de hemoglobinurie. Debitul
este mentinuta la un nivel constant (aproximativ 55 urinar este redus, putandu-se ajunge la anurie.
ml/min/1 00 g tesut), cu toate variatiile presiunii Ca ~i in cazul preec1ampsiei severe, dupa
sanguine medii ~i ale compozitiei sangelui. Cre~terea na~tere, crqterea debitului urinar este un semn de
tensiunii arteriale poate atinge nivelul superior al ameliorare. Proteinuria ~i edemele dispar, de obicei,
autoreglarii, ceea ce dec1an~eaza un vasospasm reactiv, in decurs de 0 saptamana, iar valorile tensionale se
care sa limiteze cre~terea perfuziei tisulare. Pe 0 normalizeaza in doua saptamani. Cu cat hipertensiunea
endotelioza capilara cerebrala preexistenta, persista 0 perioada mai lunga dupa na~tere, cu atat
vasospasmul sever poate duce la ruperea jonqiunilor este mai probabil ca ea sa fie consecinta unei
celulare capilare, cauzand extravazarea de globule afeqiuni cronice vasculare sau renale.
ro~ii ~i fluid plasmatic in spatiile perivasculare. In cazul ec1ampsiei ante-partum, travaliul se
Aceste hemoragii pericapilare devin focare de poate dec1an~a spontan, la scurt timp dupa aparitia
descarcari electrice, ce se raspandesc, produdind convulsiilor, progresand rapid spre 0 dilatatie
convulsii. completa. Daca accesul survine in timpul travaliului,
Criza ec1amptica debuteaza, de 0bicei, fara contraqiile pot progresa in intensitate ~i frecventa,
aura, prin contraqii ale musculaturii fetei, incepand ducand la scurtarea duratei travaliului.
din jurul gurii, expresia ochilor devine fixa, capul Consecutiv hipoxiei materne ~i acidozei lactice
deviat ~i pupilele dilatate. Dupa cateva secunde cauzate de convulsii, se constata frecvent aparitia
corpul ~i membrele devin rigide, printr-o contractura bradicardiei fetale dupa crize. Aceasta bradicardie
musculara generalizata tonica. Se produce apnee, dispare, de obicei, dupa 3-5 minute, dar daca per-
cianoza ~i pacienta i~i poate mu~ca limba. Aceasta sista la un interval mai mare de 10 minute dupa
faza tonica are 0 durata de 20-60 de secunde ~i criza ec1amptica, vor trebui considerate ~i alte cauze,
este urmata de faza contraqiilor clonice, care cum ar fi travaliul precipitat sau apoplexia utero-
debuteaza cu respiratii zgomotoase, urmate de placentarii.
contraqii scurte ~i frecvente ale tuturor grupelor Dupa criza ec1amptica poate sa apara ~i edemul
musculare, dar predominant la membre ~i la fata. pulmonar, care este un element de gravitate prog-
Aceste mi~cari diminua progresiv ca intensitate ~i nostica. El are doua origini:
frecventa, pentru a inceta complet dupa 1-2 minute, 1. Pneumonia de aspiratie, care poate urma inhalarii
bolnava ramanand fara cuno~tinta, in stare comatoasa. continutului gastric, daca convulsiile sunt insotite
Prima criza este urmata, de obicei, de altele, de varsaturi concomitente;
al caror numar poate varia de la 1-2 'in formele 2. Insuficienta cardiaca, ca rezultat al combinatiei
u~oare, pana la 100 in cazurile severe netratate. dintre hipertensiunea severa ~i administrarea masiva
Uneori se succed atat de rapid, cu caracter subintrant, de lichide intravenos.
in cat pacienta pare sa fie intr-o stare permanenta La unele femei cu ec1ampsie poate sa apara
de convulsii. decesul subit in timpul convulsiilor sau imediat
Durata perioadei de coma dupa convulsii este dupa ele, ca rezultat al unei hemoragii cerebrale
variabila. Cand convulsiile sunt rare, pacienta i~i masive sau al unei hemiplegii datorate unei hemoragii
poate recapata un grad de con~tienta dupa fiecare subletale. Hemoragia cerebrala apare mai frecvent
912 TRATAT DE OBSTETRlCA

la gravidele peste 30 de ani, cu hipertensiune cronidi In publicafia sa princeps, Weinstein196 definea

preexistenta, ~i mai rar pe fondul rupturii unui hemoliza prin existenfa unui frotiu san auin eriferic
anevrism cerebral sau al unei malformafii arterio- anormal, cu prezenf schizocitelor in 97 0 din cazuri
venoase.
~i scaderea hematocritului in 72% din cazuri, fapt
Convulsiile pot fi urmate de orbire, care are neobi~nuit in preeclampsie, deoarece aceasta se
cel pUfin doua cauze: asociaza, de obicei, cu hemoconcentrafie. Citoliza
1) grade variate de dezlipire de retina ~i era caracterizata printr-o crqtere a transaminazelor
2) ischemie sau infarcte la nivelul lobului OCCIPI- (GOT, GPT) in 100% din cazuri, fara ca pragul
tal.
patologlC sa fie precizat. Trombopenia era definita
Indiferent daca este datorata unei patologii printr-un numar al trombocitelor inferior la
retiniene sau cerebrale, prognosticul de revenire la 100 .000/mm3 "
normal al vederii este bun ~i, de obicei, complet, in ----tiil990, Sibai164 reia criteriile inifiale ~i le
decurs de 0 saptamana. comp1eteaza. Pentru acest autor, anemia hemolitica
Rareori eclampsia este urmata de psihoza ~i se define~te prin existenfa schizocitelor in frotiul
femeile devin violente. Aceasta dureaza de obicei
sanguin periferic, prin scaderea haptoglobinei, dar
de la cateva zile pana la doua saptamani, dar ~i prin cre~terea bilirubinei conjugate (> 12 mg/1) ~i
prognosticul de revenire la normal este bun, in cre~terea lacticodehidro genazel (LDH>600 U /1).
situafia in care nu au existat tulburari mintale
preexistente. Citoliza este d,clini~ntr-o valoare a transaminazelor
Mortalitatea materna legata de eclampsie superioara la(}O U/1, jorespunzand la mai amult
trei deviafii stancta:rc( ~i printr-o cre~tere LDH- de
variaza azi intre 0-13%, iar mortalitatea perinatal a ului superioara la 600 U/1. Pragul trombopeniei
intre 10-30%78. Cele mai frecvente cauze ale este acela~i cu cel stabilit de Weinstein.
mortalitafii perinatale crescute sunt apoplexia utero- Tinand cont de aceste criterii stricte de definire,
placentara ~i prematuritatea124. Morbiditatea neona- un sindrom Hellp este concomitent cu 4-12% din
tala este, de asemenea, importanta, nou-nascufii preec1ampsiF· 83,182 ~i cu 30-50% din eclampsii86.
prezentand riscul unor handicapuri ulterioare de Hemoliza este legata de 0 anemie hemolitica
lung a durata. microangiopatica, nespecifica Hellp-sindromului. Ea
provine din distrugerea hematiilor pe fondul leziunilor
Sindromul Hellp endoteliale a capilarelor sistemice ~i hepatice. Aceste
leziuni sunt constituite din depozite de fibrina.
Observat in 1954 de Pritchard ~i descris in Cand hematiile se fragmenteaza in microcirculafie,
1982 de Weinstein 196, asociaza preeclampsiei trei ele formeaza schizocite. Citoliza hepatica provine
tulburari biologice: dintr-o necroza periportala sau focala parenchimatoasa.
• anemie hemolitica microangiopatica (Hemoly- Ea se asociaza cu depozite hialine in sinusoidele
sis H); hepatice, provocand 0 hipertensiune ce poate con-
• cre~terea enzimelor hepatice (Elevated Liver duce la 0 hemoragie intraparenchimatoasa sau la un
enzymes EL); hematom hepatic subcapsular.
• trombocitopenie (Low Platelets LP); Trombopenia este realizata prin doua
• denumirea fiind obfinuta din acronimul me'canisme, In primu1 rand se realizeaza 0
principalelor simptome. trombopenie prin consum datorat unei aglutinari
Frecventa lui este apreciata de MacKeena83 la plachetare secundare leziunilor endoteliale ~i deficitului
12% din cazurile cu preeclampsie. de prostaciclina de la aceste paciente. Al doilea
De~i cifrele tensionale nu sunt intotdeauna mecanism realizeaza trombopenia prin distrugere cu
foarte ridicate, majoritatea autorilor sunt de acord agregare plachetara secundara unui exces in tromboxan
ca este vorba de 0 forma grava de preeclampsie. A2, dezechilibrul prostaciclina - tromboxan fiind
Denumind acest sindrom, Weinstein a dorit sa arate frecvent intalnit in cursul preeclampsiei.
gravitate a prognosticului matern ~i fetal (Hell = In post-partum asistam frecvent la normalizarea
infern, Help = ajutor). enzimelor hepatice la 3 zile dupa na~tere, a numarului
 Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 913

de trombocite - 'in 4-5 zile, a funqiei renale - la caracterizeaza prin oligurie, cre~terea rapida a
3 luni. Prognosticul sarcinii ulterioare este favorabil, azotemiei ~i tulburari 'in metabolismul apei ~i al
riscul recidivei fiind minim. electrolililor. Ea reprezinta 0 complicalie grava,
Mortalitatea materna oscileaza 'intre 0-24%, mortalitatea materna fiind de aproximativ 50%.
ea nefiind legata 'in mod direct de sindromul Hellp, IRA este 0 complicalie care poate surveni fie
ci mai curand se datoreaza complicaliilor asociate 'in timpul sarcinii, 'in special aproape de termen, fie
sindromului de preeclampsie severa (l}ematom sub- dupa na~tere. Ea poate aparea 'in stransa legatura cu
capsular hepatic, insuf~ienla renala acuta, eclclrnpsie). manifestarile eclamptice sau 'in absenla lor. Frecvenla
Mortalitatea perinatala variaza 'intre 7,7-60% acestei complicalii este destul de mare, dar datele
din cazuri37. Nivelul deceselor in utero atinge statistice indica cifre diferite, cuprinse 'intre 5-30%.
19,3%164, acest nivel nefiind legat nici el de sindromul Preeclampsia poate duce la IRA 'in special 'in formele
biologic propriu-zis, ci, mai probabil, datorandu-se clinice severe sau 'in cele complicate cu eclampsie
complicaliilor asociate, 'in majoritatea cazurilor de grava, hematom retroplacentar sau necroza corticala
decese fetale in utero existand un hematom acuta difuza.
retroplacentar. Riscul apariliei acestuia pare a fi Diagnosticul de IRA se pune pe baza
crescut 'in urma adoptarii unui tratament conserva- coroborarii circumstanlelor etiologice menlionate,
tor, motiv pentru care majoritatea autorilor84, 196 asociate cu scaderea debitului urinar sub 20 ml!min
recomanda extragerea fatului odata cu aparilia ~i cu aparilia modificarilor sanguine metabolice
sindromului, spre deosebire de alli autoriI82,188, care secundare patologiei de eliminare a produ~ilor de
prefera adoptarea unei conduite conservatoare prin metabolism intermediar, 'in special a celor rezultali
utilizarea corticoterapiei asociate unei supravegheri din inetabolismul proteic.
hemodinamice atente. In IRA gravidica determinata de preeclampsie
Indiferent de conduita adoptata, nici un autor ~i eclampsie se constata frecvent obstruqia capilarelor
~ recomanda practicarea operaliei cezariene glomerulare, care, 'in urma ischemiei postglomerulare,
sistematic~, majoritatea autorilor acceptand calea duce la necroza tubulara acuta ~i, uneori, la necroza
joasa, daca travaliul se declan~eaza spontan84,164. In corticala renala. Dintre pacientele cu eclampsie,
~ica, atitudinea logica la 0 pacienta prezentand aproximativ 20% prezinta cilindrii intratubulari de
un sindrom Hellp este 'intreruperea sarcinii, indiferent hemoglobina sugerand 0 hemoliza intravasculara,
de modalitatea de na~tere, daca varsta gestationala care este 'insa 0 complicalie rara a eclampsieF3.
atinge sau depa~e~te 32 de saptamani de amenoree Hemoliza intravasculara prezenta la femeile eclamptice
~ maturitatea pulmonara fetala este mullumitoare. sugereaza existenla unui sindrom de CIVD. In faza
Tratamentul conservatoj poate fi incercat 'inainte. de iniliala, se depoziteaza fibrina ~i apar microtromboze
e-saptamani de amenoree, pentru a obline 0 intravasculare. Urmeaza apoi fragmentarea ~i
maturitate pulmonara suficienta, dar aceasta atitudine deformarea hematiilor, ce definesc anemia hemolitica.
de expectativa impune 0 supraveghere intensiva, Plachetele sanguine scad din circulalie, datorita
at at pe plan fetal, cat ~i matern. formarii trombilor, cat ~i datorita depunerii 'in sistemul
reticuloendoteliap41.
Insuficienta renala acuta Patogeneza IRA continua sa fie subiectul
investigaliilor extinse ~i 0 serie de mecanisme pot
Po ate surveni fie aproape de termen, fie dupa fi implicate ca posibili factori etiologici. Aparilia
na~tere, fiind 0 complicalie a manifestarilor IRA este frecvent asociata cu preeclampsia-eclam-
eclamptice, a hematomului retroplacentar sau a psia complicata cu apoplexie utero-placentara sau
necrozei corticale renale. CIVD. In final, aceste sarcini sunt asociate cu 0
In afar a de acqti factori, pot surveni ~i mortalitate ~i morbiditate materna ~i perinatal a
hemoragii, traumatisme obstetricale, colaps ~i tulburari crescuta. In plus, s-a raportat ca pacientele care au
de coagulare. evoluat spre IRA, ca rezultat al preeclampsiei-
Insuficienla renala acuta (IRA) se manifesta eclampsiei, au avut 0 incidenla mai mare a leziunilor
prin tabloul clinic al unei necroze tubulare ~i se sechelare ale funqiei renale.
914 TRATAT DE OBSTETRIC4

Principiile de tratament in IRA includ tratament decidua, ducand la apantIa hemoragiei.

de sustinere ~i dializa, pana ce funqia renala se Dezlipirea prematura de placenta survine de
reface. 0 data cu stabilizarea starii clinice a mamei, obicei ca un accident dramatic, manifestandu-se
daca fatuI este matur, trebuie efectuata na~terea. prin durere cu instal are brusca ~i evolutie rapid
S-a raportat succesul dializei peritoneale ~i al progresiva, continua, distincta de contraqiile ute-
hemodializei in tratamentul IRA din sarcina. Dializa rine, daca gravida este in travaliu, cu localizare
peritonealii este asociata cu un rise mai scazut de subombilicala ~i cu iradiere lombosacrata. De obicei,
hipotensiune ~i cu un schimb rapid al fluidelor. se insotqte de sangerare pe cale vaginala, cu sange
IRA, ca ~i consecinta a preeclampsiei-eclampsiei, de aspect ro~u sau negricios, in cantitate variabila,
se rezolva aproape complet dupa na~tere, printr-un dar uneori sangerarea pe cale vaginala poate lipsi.
tratament bine condus. Chiar daca sangerarea pe cale vaginala lipse~te, se
constata prezenta unor semne generale ca: paloare,
Accidentul vascular cerebral astenie, transpiratii ~i tulburari hemodinamice. Pulsul
este, de obicei, filiform, frecvent, iar tensiunea
Apare in urma encefalopatiei hipertensive, poate sa scada datorita sangerarii. Examenul obste-
declan~ate de un episod de HT A paroxistica. Se trical evidentiaza 0 contractura uterina permanenta,
poate manifesta prin tulburari neurologice generale cu disparitia zgomotelor cardiace fetale sau alterarea
(cefalee, varsaturi, tulburari vizuale) sau localizate profunda a ritmului cordului fetal, atat ca intensitate,
(tulburari de vorbire, vedere, hemiplegie), tranzitorii cat ~i ca frecventa, iar fundul uterin ascensioneaza.
sau definitive121. Cre~terea presiunii intracraniene Difuzarea hematomului ~i continuarea proceselor
este 0 complicatie severa a preeclampsiei - eclampsiei vasculare cu decolarea placentei intrerupe schimburile
~i trebuie suspicionata la pacientele care raman materno- fetale.
persistent comatoase dupa criza sau la cele cu Tulburarile fetale imbraca aspectul suferintei
pupile ovale sau edem papilar. Daca se suspicioneaza fetale cronice, acute sau supraacute in funqie de
o hemoragie intracerebrala, este indicata tomografia marimea zonei placentare care este afectata, soldandu-
computerizata transcraniana pentru evaluarea se frecvent cu deces fetaF.
hematoamelor. Depistarea unui hematom intracere- Mortalitatea materna oscileaza intre 0,5-5%,
bral impune obligatoriu consultul neurochirurgical, fiind determinata, de cele mai multe ori, de ~ocul
pentru a se decide interventia imediata sau tratamentul hemoragic, CIVD, insuficienta cardiaca sau
conservator. insuficienta renal a acuta. Pierderea de sange excesiv
extern sau prin hematomul retroplacentar, hemoragia
Apoplexia utero-placentara prin afibrinemie, ~ocul, multiparitatea, declan~area
sindromului in afara travaliului, diagnosticul tardiv
Reprezinta un accident brutal, ce se mani- ~i tratamentul necorespunzator sunt factori de prog-
nostic defavorabil.
festa, de obicei, prin metroragie minima, durere
abdominala, uter cu tonus crescut, mergand pana la
aspectul de tetanie uterina "uter de lemn", crescand Cronicizarea HTA
progresiv in volum. Prognosticul este sever, gravida
prezentand stare de ~oc, IRA, CIVD, iar mortalitatea Leziunile de endotelioza glomerulara specifice
fetala se ridica la 65% din cazuri. In mod clasic, preeclampsiei sunt, in general, reversibile, totu~i
apoplexia utero-placentara era considerata 0 forma biopsiile renale reiterate pe diverse loturi de bolnave
de preeclampsie, unii autori numind-o chiar eclampsie au demonstrat persistenta la un numar de cazuri a
hemoragica. Cu toate ca mecanismul prin care leziunilor vasculare ~i glomerulare, fapt ce sprijina
hipertensiunea arterialii produce dezlipirea prematura punctul de vedere ca aceste leziuni pot avea un
a placentei nu este clar, se postuleaza ca modificarile potential evolutiv, fiind manifestat clinic prin HT A
vasculare ale hipertensiunii produc 0 reducere a moderata sau proteinurie de efort. Beaufils9 arata
fluxului sanguin miometrial; ca 0 consecinta, apare ca mortalitatea de cauza cardiovasculara este mai
o zona infarctizata izolata, care se poate extinde in mare la multiparele ce au suferit un accident
Capitolulll - PArOLOGIA SARCINII 915

eclamptic dedit la primiparele care au prezentat, de au drept consecinta doua procese importante:
asemenea, eclampsie. Aproximativ 25% din femeile malnutritia ~i hipoxia fetala cronical44.
ce au avut eclampsie la prima sarcina au prezentat Malnutritia fetala este rezultatul alterarii
hipertensiune ~i la sarcinile ulterioare, dar numai aportului nutritiv materno-fetal ~i se obiectiveaza
2% au facut din nou crize eclamptice, apoi s-a prin intarziere de cre~tere fetala intrauterina. Se
instalat 0 HTA permanenta27. remarca interesarea preferentiala a unor organe ca
Chesley24 a subliniat ca multe din cazurile cu ficatul, splina, timusul, a caror greutate este cu
hipertensiune asociata sarcinii recurente reprezinta, peste 50% mai mica decat la copilul din sarcina
de fapt, hipertensiune cronica. Unele dintre femei normala. In schimb, greutatea copilului este cu
numai 10% mai mica.
au valori tensionale normale intre sarcini, dar, in
general, sarcinile care urmeaza eclampsiei reprezinta Hipoxia fetala cronica este rezultatul alterarii
un excelent test de screening pentru boala hipertensiva schimburilor gazoase feto-placentare. Hipoxia fetala
latenta. Un procentaj mare dintre femeile care dezvolta cronica poate determina doua complicatii fetale care
hipertensiune recurenta in timpul sarcinilor con- impiedica adaptarea nou-nascutului la viata
extrauterina:
secutive vor dezvolta hipertensiune cronica, in timp
ce incidenta hipertensiunii cronice este extrem de • contaminarea lichidului amniotic cu meconiu,
scazuta la femeile care sunt normotensive la sarcinile care po ate avea 0 aqiune toxica (pigmentii
ulterioare. biliari din meconiu pot determina maceratii
tegumentare sau iritatii ale mucoaselor
respiratorii in cadrul emboliilor bron~ice) ~i 0
Complicatiile fetale aqiune septica (posibilitatea colonizarii
lichidului amniotic cu germeni patogeni cre~te
Riscurile fetale sunt tot at at de importante
o data cu prezenta meconiului in lichidul
ca ~i cele materne. Mortalitatea perinatala, in funqie
amniotic);
de posibilitatile de tratament ale mamei ~i de ingrijire
• aspiratul pulmOliar, consecutiv un or respiratii
a nou-nascutului, evolueaza intre 52%, in tarile de tip patologic aparute in utero, care poate
subdezvoltate, ~i 20-25%, in tarile cu organizare constitui substratul fiziopatologic al unei detrese
sanitara buna. Mortalitatea afecteaza aproape egal grave respiratorii sau al unei pneumonii septice
atat perioada intrauterina, cat ~i cea neonatala. neonatale.
Leziunile vasculare utero-placentare, insuficienta Evolutia tardiva a aces tor copii este grevata
placentara, duc la fenomene cronice de suferinta de intarzieri staturo-ponderale ~i handicapuri
fetala intrauterina, cu repercusiuni grave, pana la psihomotorii de gravitate moderata.
moartea ante-partum sau intra-partum. De multe Se admite in mod unanim ca la bolnavele la
ori, un tratament antihipertensiv intensiv determina care H! A are un caracter sever, debut precoce,
moartea fetala intrauterina, prin scaderea brutal a a prezenta antecedentelor de mortalitate secundara HT A
tensiunii arteriale ~i, in consecinta, a perfuziei utero- ~i la care HT A este insotita de preeclampsie inainte
placentare. de luna a VI-a de gestatie, prognosticul fetal este,
Riscurile privind fatuI ~i nou-nascutul proven it in majoritatea cazurilor, mediocru sau grav.
dintr-o sarcina cu HT A sunt conditionate de: Incidenta mortalitatii la copiii nascuti din
• avort; mame hipertensive oscileaza intre 12-19%, iar in
• moartea fatului in uter; formele severe, majore, poate ajunge la 50%45.
• hipotrofie; Copiii nascuti din mame cu preeclampsie sunt in
• prematuritate. 30% din cazuri prematuri, HT A gravidica fiind una
Studiile privind sarcina complicata cu HT A din cele mai importante cauze de prematuritate.
au aratat ca aceasta din urma determina 0 suferinta Na~terea prematura se poate produce in cursul
fetala cronica, prin perturb area fiziologiei unitatii preeclampsiei, fie in timpul accidentelor majore ale
feto-placentare cu aparitia unor tulburari complexe acesteia - coma eclamptica, apoplexia utero-placentara,
hemodinamice ~i endocrine. Aceste tulburari, care fie in cazul in care apreciem ca rezerva biologica
se instaleaza mai ales in ultimul trimestru de sarcina, fetala este redusa in asemenea masura, incat rezervele
916
adaptative ale unitatii feto-placentare nu mai pot
face fata ~i se decide terminarea na~terii prematur,
de obicei prin operatie cezariana.
Hipotrofia fetala se observa in aceste cazuri
cu 0 frecventa de doua ori mai mare decat la
gravidele nehipertensive, atingand valoarea de
9-12%. Tipul de hipotrofie asimetrica "fatuI In
paianjen" al lui Bar este dat de tulburarile de
perfuzie placentara din preeclampsie.
Cre~terea acidului uric in serul gravidelor cu
HTA gravidica reprezinta unul dintre indicatorii cei
mai valoro~i in evaluarea riscului fetal. S-a constatat
existenta unei stranse corelatii intre severitatea
preeclampsiei ~i cre~terea uricemiei. Daca in formele
de gravitate medie se observa valori de aproximativ
5 mg%, in preeclampsia severa acestea cresc la
7-10 mg%97.
Tratamentul preeclampsiei
Dqi tratamentul HTA care se manifesta in
cursul graviditatii in majoritatea cazurilor a ramas
simptomatic, prognosticul s-a ameliorat datorita
supravegherii mai riguroase a pacientelor.
Daca nu se poate adresa direct factorilor
etiologici, terapeutica incearca sa reduca factorii
care favorizeaza aparitia ~i intretin preeclampsia-
eclampsia, in scop profilactic, ~i apoi sa reduca
efectele patologice ale factorilor favorizanti sau
declan~atori - in scop curativ. Toate actiunjle
terapeutice, dar, mai ales, cele profilactice, au un
factor comun: acela al precocitatii ~i coerentei
actiunilor, deci al unei bune organizari medico-
sanitare.
Profilaxia # tratamentul precoce
Deoarece femeile sunt de obicei asimptomatice
~i rareori acuza semnele unei preeclampsii incipiente,
diagnosticarea ei precoce necesita 0 observare atenta,
la intervale corespunzatoare, in special la femeile
p~edispuse la preeclampsie. Factorii predispozanti
majori sunt: primiparitatea, istoricul familial de
preeclampsie-eclampsie, sarcina gemelara ~i multipla,
diabetul zaharat, bolile vasculare cronice, bolile
renale, mola hidatiforma. Cre~terea ponderala rapida
in orice moment din a doua jumatate a sarcinii ~i
ascensionarea valorilor tensionale diastolice, chiar
TRATAT DE OBSTETRICA
daca ram an in parametrii normali, reprezinta elemente
de alarma. 0 presiune arteriala medie peste
92 mm Hg in al 2-lea trimestru de sarcina reprezinta
un indicator valoros ca pacienta va dezvolta ulte-
rior preeclampsie. Totu~i, la multe paciente presiunea
arteriala medie nu atinge acest nivel in trimestrul al
2-lea, dar ea poate sa creasca rapid ulterior, far a
semne premonitorii. Aceste paciente pot fi depistate
din timp, utilizand testul "roll over".
Fiecare gravida trebuie examinata cel putin
saptamanal in ultima luna de sarcina ~i bilunar in
precedentele doua luni. Cu ocazia acestor controale
prenatale se va proceda ~i la masurarea greutatii ~i a
tensiunii arteriale. In plus, toate trebuie avertizate sa
indice imediat orice semn sau simptom al preeclampsiei,
cum ar fi cefaleea, tulburarile de vedere sau edemele
degetelor, ale fetei. Aparitia oricaruia dintre aceste
semne impune 0 examinare imediata in scopul
confirmarii sau excluderii preeclampsiei.
De~i ingrijirile prenatale nu s-au dovedit eficace
in prevenirea formelor u~oare de preeclampsie, ele
reduc incidenta formelor severe ~i imbunatatesc
pro gnosticul fetal perinatal6.
Diureticele ~i restrictia sodata. Medicamentele
natriuretice, cum este clorotiazida ~i derivatii sai,
au fost mult folosite In trecut. De~i s-a pretins ca
diureticele ar preveni preeclampsia, dovada eficacitatii
lor este minima. ConcePtiile clasice considerau ca
reducerea aportului sodatl38 ~i administrarea
diureticelor reprezinta masuri profilactice importante
in tratamentul HTA din cursul graviditatii, plecand
de la punctul de vedere ca aceste metode sunt
eficace in HTA din afara sarcinii, iar in mod
frecvent HTA din graviditate se asociaza cu edemul.
Conceptia s-a dovedit falsa, deoarece in HTA din
graviditate volumul circulant este diminuat in
comparatie cu cel din sarcina normala, iar regimul
desodat, ca ~i utilizarea salureticelor, duce la scaderea
circu-latiei utero-placentare ~i accentueaza ischemia
utero-placeDtara.
Diverse studii nu au aratat diferente in aparitia
preeclampsiei la femeile care au luat ~i care nu au
luat diuretice ~i, in plus, acestea nu au ameliorat
mortalitatea generala.
E~ecul medicamentelor natriuretice in prevenirea
preeclampsiei ridica, de asemenea, serioase dubii
asupra eficacitatii dietei hiposodate severe. Utilizarea
natriureticelor reduce perfuzia renala ~i utero-
placentara52, 157~i poate produce la unii nou-nascuti
 Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 917

pancreatita hemoragica ~i trombocitopenie severa, de 0 saptamana cu doze scazute de aspirina

astfel Incat administrarea lor profilactica In sarcina (81 mg/zi). Ei au confirmat, de asemenea, ca acest
a fost abandonata In majoritatea centrelor obstetric ale , tratament cu doze scazute de aspirina produce 0
chiar acolo un de s-au publicat rezultate favorabile, scadere semnificativa a sintezei de tromboxan,
singurul lor beneficiu aparent fiind disparitia edemelor. probabil prin blocarea aqiunii cic100xigenazei de
Aspirina ~i alte medicamente. WallenburgI91 conversie a acidului arahidonic In tromboxan. Acest
(tabelul 11.5.9) recomanda administrarea dozelor tratament Insa nu protejeaza sinteza de prostacic1ina
scazute de aspirina, zilnic, la primiparele cu rise de ~i prostaglandina E2, care scad, de asemenea, cu
a dezvolta preec1ampsie, Incepand cu saptamana 28 20-30%, ceea ce explica existenta unor cazuri
de gestatie. Reducerea incidentei preec1ampsiei la rezistente la tratament. Astfel, doza zilnica de aspi-
aceste femei a fost atribuita supresiei selective a rina de81 mg nu este complet selectiva In blocarea
sintezei de tromboxan de catre trombocite, cu numai a tromboxanului16, fiind eficienta In multe
mentinerea produqiei endoteliale de prostaciclina. cazuri tratate, dar nu In toate, pentru prevenirea
Beaufils10 a utilizat ca tratament profilactic al aparitiei hipertensiunii induse de sarcina ~i a
preec1ampsiei asociatia dipiridamol ~i aspirina hipotrofiei fetale. Astfel, studiul Clasp-199429
(tabelul 11.5.1 0), atribuind rezultatele obtinute aqiunii demonstreaza ca utilizarea dozelor reduse de aspi-
antiplachetare a acestor medicamente. Spitz172 a rina diminua incidenta preec1ampsiei cu 12%. Alte
aratat ca femeile sensibile la angiotensin a II, cu studii160 nu confirma Insa ca profilaxia cu aspirin a
rise crescut de a dezvolta hipertensiune indusa de ar reduce incidenta preeclampsiei, aratand ca gravidele
sarcina, pot fi facute refractare la angiotensina II, care iau aspirina profilactic au un rise mai mare de
In majoritatea cazurilor, cu un tratament zilnic timp apoplexie utero-placentara.

Profilaxia eu aspirina Tabelul 11.5.9

Autor la HTA
Doza
100 Selectia
test
Anamneza
?(25%)
roll-over
28 (9%)
S ) A(19%)
Preec1am Debut
24
12
n=33
test
28 S n=100
A
n=65
psie
75
6011-;8%
angiotensina
8%
13%
0%
(35,5% 2,9%
0%
2%
(22,6%)
mg/zi
(17%)
Doppler (35%)
uterin
g/zi Schiff

(in paranteze este eonsemnata freeven\a la femei1e netratate)

Tratamentu1 profi1aetie al preeelampsiei Tabe1u1 11.5.10

62
15 HTAIS
8-0Hipatrofie
9029
213
fetala%
38
Preeclam psie 9- %
40
16
49
% Fara tratament
D ipiridamal+
ipiridam (n=21)
(n=45)
al+aspirina
heparina
 i
i1

918 TRATAT DE OBSTETRIC4

Terapia cu doze scazute de aspirina pare sa cat mai aproape de termen, cu 0 buna adaptare
fie fara pericol pentru evolutia intrauterina a fatului11, neonatala ulterioad;
• sa previna eclampsia .
92 ~i fara riscuri materne, dar, totu~i, s-au constatat
alterari clinice rapide daca tratamentul este intrerupt Cele trei obiective pot fi realizate prin masuri
in mod bruscl6, terapeutice destinate sa corecteze sau cel putin sa
Modalitatea optima pentru a evita preeclam- stabilizeze modificarile fiziopatologice ~i prin
psia este multiparitatea, riscul scazand de trei ori terminarea sarcinii intr-un moment optim. In unele
dupa prima sarcina, Diminuarea ca~tigului ponderal cazuri de preeclampsie, in special la femeile aflate
in sarcina, masura frecvent recomandata, are 0 baza In apropierea termenului, to ate cele trei obiective
logic a redusa, Actualmente, Insa, se subliniaza pot fi la fel de bine Indeplinite printr-o atenta
importanta unei diete corespunzatoare, cu un bogat declan~are a travaliului, In cazurile in care tratamentul
continut in proteine. Administrarea unui supliment este ineficace, vor trebui evaluate repercusiunile
de vitamine ~i minerale in cadrul regimului alimentar HTA asupra unitatii feto-placentare, deci ~i asupra
al gravidelor a condus la 0 scadere modesta dar dezvoltarii fetale, precizand momentul In care sarcina
semnificativa, a incidentei preeclampsieil17. De va trebui sa fie Intrerupta, pentru a obtine un fat
asemenea, administrarea la gravide a uleiului din viabil ~i, totodata, pentru a proteja organismul matern
ficat de pe~te, bogat In vitamina A ~i D, a avut in vederea altor sarcini. Rezulta ca cel mai impor-
rezultate bune In diminuarea riscului de dezvoltare tant parametru care trebuie cunoscut de obstetrician
a preeclampsieil13. Trebuie avut, insa, in vedere ca in scopul adoptarii unei conduite corecte Intr-o
uleiul din ficat de pe~te, pe langa vitamine, contine sarcina complicata cu hipertensiune este cunoa~terea
exact a a varstei fatului34.
~i acizi gra~i nesaturati, cum este acidul
eicosopentanoic, utilizat In sinteza tromboxanului Tratamentul medical al HT A din cursul sarcinii
A3 ~i a prostaciclinei 13, In loc de tromboxanul A2 consta In:
• masuri de supraveghere;
~i prostaciclina 12, care deriva din acidul arahidonic.
• regimul igieno-dietetic;
Aceste substante vor Inclina balanta reactivitatii
• tratamentul medicamentos.
plachetare spre inhibitia agregarii, utilizarea uleiului
de pe~te reprezentand, deci, 0 alternativa la folosirea
medicamentelor cu efect antiagregant plachetarl3, -Mas u rile de supraveghere
Administrarea unui supliment de calciu In
dieta este actualmente larg studiata22, 79, 146,187 In Acestea sunt diferite, In funqie de gradul
scopul mentinerii un or valori crescute ale calciului HT A: benigna sau maligna. HT A benigna (moderata,
ionizat seric, valorile scazute fiind asociate frecvent fad proteinurie) po ate fi supravegheata ~i tratata
cu hipertensiunea la femeile negravide, Studii ambulator, cu exceptia primiparelor foarte tinere.
ulterioare sunt insa necesare pentru a confirma Se recomanda ca pacientele sa fie supuse unui
control medical ~i obstetrical cel putin de doua ori
daca sup limen tare a dietei cu calciu confera ~i alte
pe saptamana. Din punct de vedere medical, va fi
beneficii pe langa scaderea tensiunii arteriale,
masurata tensiunea arteriala, greutatea ~i proteinuria,
iar saptamanal -' uricemia. Din punct de vedere
Tratamentul curativ obstetrical, se va supraveghea starea ~i dezvoltarea
fatuluj184. Acest mod de supraveghere continua atat
Tratamentul HT A din cursul sarcinii va trebui timp cat afectiunea nu are tendinta de agravare ~i
sa tina seama de considerentul ca acest sindrom cat timp nu se suspecteaza aparitia unei hipotrofii
fetale, Repaosul la pat in decubit lateral stang pe
reprezinta 0 eventualitate redutabila, atat pentru
parcursul celei mai mari parti a zilei este esential.
riscul matern, cat ~i, mai ales, pentru fafo4, Obiectivele
Supravegherea ambulatorie poate fi completata
urmarite de tratamentul HT A din cursul graviditatii la 0 anumita categorie de bolnave cu autosu-
pot fi rezumate In felul urmator: pravegherea, bolnava verificandu-~i zilnic greutatea,
• terminarea sarcinii cu 0 cat mai mica afectare proteinuria ~i tensiunea arteriala. Ea se va adresa
materna ~i fetala; medicului care 0 supravegheaza, In cazurile In care
• sa permita na~terea unui coprl viu, sanatos, observa cre~teri ale tensiunii arteriale, cand apare
 Capitolulll - PATOLOGIA SARCINlI
proteinuria sau alte simptome deosebite, cum ar fi
cefaleea, tulbudirile de vedere sau durerea epigas-
trica. In cazurile in care tensiunea arteriaBi are
tendinla de cre~tere, depa~ind 140/90 mm Hg, la
bolnavele cu preeclampsie in familie, cu HTA cronica
in antecedente sau la sarcinile anterioare, ca ~i la
cele care acuza cefalee, greala, bara epigastrica
~i/sau proteinurie, se recomanda internarea in sta!ionar,
intr-un serviciu obstetrical.
Spitalizarea este necesara pentru gravidele
hipertensive la care se constata 0 cre~tere persis-
tenta a TA sistolice mai mare sau egala cu
140 mm Hg, sau 0 cre~tere persistenta a TA
diastolice, mai mare sau egala cu 90 mm Hg. La
intern are va trebui efectuat un bilan! clinico-bio-
logic complet, care va trebui sa includa obligatoriu:
• istoricul ~i examenul clinic general, urmat
de 0 supraveghere zilnica pentru a surprinde
aparilia unor semne sau simptome cum sunt:
cefaleea, tulburarile de vedere, durerea epi-
gastrica ~i ca~tigul ponderal rapid;
• greutatea la intern are ~i apoi masurarea ei
zilnica ulterior;
• evaluarea proteinuriei la intern are ~i apoi
determinarea ei tot la doua zile;
• masurarea tensiunii arteriale tot la 4 ore;
• determinarea acidului uric ~i a creatininei
plasmatice, a hematocritului, trombocitelor ~i
a enzimelor hepatice, care vor fi efectuate in
dinamica, in funqie de severitatea
hipertensiunii;
• evaluarea repetata a marimii fatului ~i a
volumului lichidului amniotic, atat clinic, cat
~i ecografic.
Se considera ca pacientele cu 0 TA diastolica
mai mare de 100 mm Hg, asociata cu proteinurie ~i
uricemie mai mare de 6 mg%, sau cele care prezinta
semne de preeclampsie propriu-zisa sau preeclampsie
r
supraadaugata pe fondul unei boli vasculare sau
!
1 renale, vor fi obligatoriu intern ate ~i tratate in
stalionar pana la disparilia semnelor de alarma sau .
f pana la sfar~itul sarcinii. Se va urmari evolulia
fatului ~i, in special, depistarea cat mai precoce
posibil a unei suferinle fetale cronice sau acute,
pentru a permite sa se aqioneze in timp util pentru
intreruperea cursului sarcinii.
Regimul igieno-dietetic
Acesta consta dintr-o serie de recomandari
919
simple, care trebuie respectate in toate cazurile de
HTA din cursul sarcinii, deoarece ~i-au dovedit
eficienla la un numar important de paciente. Repaosul
la pat in decubit lateral stang pe aproape intreaga
durata a zilei are un efect benefic, deoarece
favorizeaza natriureza fiziologica ~i cre~te fluxul
utero-placentar, el reprezentand una din cele mai
importante componente ale regimului igieno-dietetic.
La multe gravide, repaosul in decubit lateral stang
duce singur in 5-7 zile la normalizarea tensiunii ~i
la resorb!ia edemelor. Se va evita pe cat posibil
decubitul dorsal, deoarece masa uterina comprima
ureterele ~i vena cava inferioara, fapt ce va duce la
reducerea funqiei renale. De asemenea, este
contraindicat ortostatismul, datorita tendinlei volumului
sanguin de a se acumula in jumiltatea inferioara a
corpului.
Regimul dietetic. Dieta va trebui sa fie
echilibrata, cu un aport caloric intre 2.000 - 2.500
de calorii pe zi, normbproteica sau hiperproteica
(100 g/zi sau mai mult). A~a cum s-a menlionat ~i
la tratamentul profilactic, regimul fara sare s-a
dovedit ineficace. Restric!ia drastica a sodiului este
periculoasa prin agravarea hipovolemiei ~i, foarte
probabil, prin accentuarea ischemiei placentare. In
general, se recomanda C,\ dieta sa con!ina 0 cantitate
obi~nuita de sare. Excesul de sare, ca ~i unele
alimente conservate care conlin 0 mare cantitate de
sare vor fi evitate. Se va asigura un aport bogat de
vitamine ~i se vor acoperi necesitalile de calciu,
fosfor ~i fier. La to ate pacientele se va interzice
consumul de alcool ~i fumatul.
Lichide ~i electroliti. In formele u~oare ~i
medii, aportul de lichide ~i electroli!i nu ridica
probleme deosebite. In formele grave, insa,
administrarea de lichide trebuie sa fie condusa de
balan!a lichidiana. Daca gravida nu este deshidratata,
administrarea se apreciaza dupa diureza +
1.000 m!. Menlinerea unui echilibru lichidian
convenabil este necesara pentru a preveni intoxicalia
cu apa sau deshidratarea, edemul pulmonar sau
hiponatriemia. Administrarea de electroli!i este
condusa de ionograma.
Tratamentul medicamentos
Asupra tratamentului medicamentos indicat in
hipertensiunea din cursul graviditalii exista numeroase
920
controverse, deoarece pana in prezent cuno~tintele
privind fiziopatologia hipertensiunii arteriale ~i
tulburarile feto-placentare sunt insuficient lamurite207.
M edica{ia antihipertensiva
Utilizarea medicamentelor antihipertensive se
realizeaza in scopul prelungirii duratei sarcinii cat
mai aproape de termen, pentru a ameliora prognosticul
perinatal. Deoarece cel mai important factor al
declan~arii, mentinerii ~i producerii accidentelor in
preeclampsie este vasospasmul, este normal ca
terapeutica sa se adreseze in primul rand acestui
factor. Tratamentul hipotensor nu trebuie sa fie
brutal, sa scada TA rapid, la niveluri joase, normale
in afara preeclampsiei, dar insuficiente pentru a
men tine perfuzia placentara in preeclampsie, de
multe ori aceasta scadere a TA coincizand cu moartea
intrauterina a fatului.
Administrarea medicatiei antihipertensive trebuie
facuta cu precautie, in sensul evitarii unei scaderi
brutale sau prea importante a tensiunii arteriale,
care ar putea duce la scaderea concomitenta a
irigatiei utero-placentare. Tensiunea arteriala dias-
tolica nu trebuie coborata sub 80 mm Hg33.
Exista mecanisme importante de autoreglare
a fluxului sanguin uterin, datorita careia fatuI poate
suferi alteratii ireversibile, chiar dupa perioade scurte
de ischemie. In consecinta, intr-o sarcina la termen,
chiar in caz de cre~teri acute tensionale, care necesita
medicatie hipotensoare parenterala, se va urmari 0
scadere a tensiunii diastolice numai pana la valori
de 90-100 mm Hg. Prin aceasta atitudine terapeutica
se diminua atat riscul matern, cat ~i cel fetal.
Lindheimer ~i Katz76 recomanda utilizarea
tratamentului antihipertensiv in cazurile in care TA
diastolica este mai mare de 100 mm Hg in al
treilea trimestru de gestatie.
Schemele de tratament antihipertensiv in
preeclampsie trebuie sa recomande doze mai mari
in cursul noptii, pentru ca in preeclampsie este
interesat ritmul circadian, valorile tensionale cele
mai mari fiind inregistrate in cursul noptiF6, 127.
Hidralazina (Hipopresol)
Acest hipertensiv aqioneaza periferic pe
musculatura neteda vasculara, producand vasodilatatie,
reducerea rezistentei periferice, crqterea frecventei
TRATAT DE OBSTETRIC4
~i a debitului cardiac, cre~terea fluxului sanguin
renal ~i, probabil, uterin. Inhiba sau chiar anuleaza
actiunea presoare a serotoninei, inhiba efectul vaso-
constrictor al vasopresinei, inactiveaza angiotensina
II ~i reduce efectul presor al noradrenalinei. Page
sugereaza ca hidralazina actioneaza ~i la nivelul
SNC, ea reducand HT A produsa prin stimularea
sinusului carotidian ~i a vagului.
Tratamentul oral poate fi inceput cu 10 mg
de 3 ori pe zi, crescandu-se pana la doza eficienta;
doza maxima nu va depa~i 200-300 mg/zi, daca se
utilizeaza un timp mai indelungat. Efectul hipotensor
dupa administrare per os incepe la 15-30 de minute,
este maxim la 0 ora ~i persista 8 ore.
Terapia parenterala poate fi in bolus -
10 mg, situatie in care efectul apare la 10-20 de
minute, este maxim la 30 de minute, persistand
3-8 ore, sau in perfuzie, cand se incepe cu 5 mg,
apoi se administreaza 5-10 mg la fiecare 20-30 de
minute, pentru a evita scaderile tensionale bru~te76.
De obicei, dupa 1-2 zile de administrare parenterala
se trece la terapia orala. Hidralazina parenterala
este considerata azi medicamentul de electie in
tratamentul hipertensiunii acute la gravidele
preeclamptice, deoarece ea scade rezistenta periferica
~i cre~te debitul cardiac, far a a influenta starea
fatului.
Dihidralazina (Nepresol)
Acest medicament este un drog utilizat de
multa vreme, fiind considerat ca un antihipertensiv
ce actioneaza asupra mu~chiului vascular neted,
ducand la indepartarea vasospasmului. Dihidralazina
se recomanda atat in HT A severa, care se mani-
festa prin puseuri, administrandu-se parenteral, cat
~i ca adjuvant uti I tratamentului cu metildopa sau
cu medicatia betablocanta, in cazurile cand controlul
tensional este ineficace. Dozele uzuale pentru terapia
orala se vor administra progresiv, intre 50-150 mg
in 2-3 prize/zi, fara a depa~i 300 mg/24 ore.
Hidralazinele au dezavantajul de a prezenta
un efect tahicardizant, pot produce congestia fetei,
varsaturi, ameteli, cefalee, mai ales in administrarea
parenterala. Alte efecte secundare sunt reprezentate
de tulburari de somn, artralgii, mialgii, parestezii,
discrazii sanguine, iar utilizarea unor doze crescute
timp indelungat se poate asocia uneori cu un sindrom
asemanator lupusului eritematos175.
Capitolulll - PArOLOGIA SARCINII
Diazoxidul (Hyperstat)
Medicamentul este folosit ca antihipertensiv
din 1973, fiind un alt vasodilatator arteriolar direct,
cu aqiune imediata ~i mai intensa dedt hidralazina.
Se administreaza in bolus in doze mici de
30-75 mg, pana se obtine un control satisfacator al
tensiunii arteriale. Dificultatea principal3. la folosirea
diazoxidului este hipotensiunea exagerata, ce poate
duce la suferinta fetal3. sau moarte intrauterina104.
De asemenea, el poate genera retentie de sodiu ~i
apa, hiperglicemie ~i bradicardie fetala93, 94. Este
tocolitic, travaliul incetand la 50% din paciente sau
diminueaza contraqiile atunci cand este administrat
in cursul travaliului, ceea ce impune utilizarea
ocitocicelor pentru stimularea lui. Diazoxidul poate
fi util ~i in contralul hipertensiunii severe sau
rezistente ~i in prezenta unui fat mort in utero sau
in perioada de post-partum imediat53.
Alfametildopa (Dopegyt)
Acest hipotensor este un agonist alfaadrenergic
central, e1 inhiband decarboxilarea de dopa in
dopamina, ducand la scaderea dopaminei ~i nor-
adrenalinei. Este singurul medicament antihipertensiv
la care nu s-a dovedit nocivitatea pe termen lung
asupra mamei ~i fatului. El scade rezistenta periferica
fara a determina modificari semnificative ale debitului
~i frecventei cardiace ~i produce 0 scadere a rezistentei
vasculare renale, urmata de 0 marire a irigatiei
renale.
Doza initiala este, de obicei, de 250 mg de
3 ori pe zi, dupa administrarea orala efectul survenind
la 6 ore. Din ziua a 3-a - 4-a de tratament doza
poate fi marita gradat pana la maxim 3 g/zi sau
poate fi redusa, in funqie de riispunsul TA. Curba
doza-raspuns devine plata la doze mai mari de
2,5 g/zi, iar dozele mai mari dau mai multe efecte
secundare, farii nici un beneficiu in controlul HTA.
Fixarea dozei optime necesita uneori 2~4 saptamani.
Oricum, utilizarea metildopei ramane ca una din
variantele optime de tratament pentru contro1ul de
lunga durata al tensiunii arterialel3l.
Folosirea i.v. este limitata la urgentele hip er-
tensive, dar din cauza intervalului lib er de 4-6 ore
pana la aparitia raspunsu1ui, metildopa a fost inlocuita
cu alte hipotensoare, care actioneaza imediat.
921
Ca efecte secundare s-au semnalat cefaleea,
ametelile, somnolenta ~i letargia. De asemenea, pot
sa apara anemia hemolitica, granulocitopenia,
trombocitopenia ~i febra, complicatii care impun
oprirea medicatiei. Antecedentele hepatice impun
alegerea altui antihipertensiv.
Clol1idil1a (Catapresal1, Haemitol1)
Este, de asemenea, un agonist central
alfaadrenergic, cu calitati hipotensoare, bradicardizante,
sedative ~i de reducere a debitului cardiac. Efectul
sau hipotensor este atribuit atat unui efect nervos
central asupra centrului simpatic, cat ~i interferarii
sistemelor catecolamine-renina-aldosteron.
Clonidina s-a dovedit a fi eficienta atat in
administrarea orala, cat ~i in cea parenterala, dnd
efectul hipotensor trebuie obtinut rapid. Unii autori179
o recomanda in cazurile severe in care metildopa
s-a dovedit ineficace. Utilizarea ei in sarcina este
totu~i limitata, deoarece determina hipotensiune
posturala, scaderea fluxului sanguin renal ~i scaderea
ratei de filtrare glomeru1ara, iar efectele sale asupra
fatului nu sunt cunoscute in totalitate61.
Prazosil1ul (Miitipress)
Este un blocant competltlv a1 receptorilor
postsinaptici alfa-1 adrenergici. Genereaza vasodilatatia
ambelor sisteme, de rezistenta ~i capacitanta
(vasodilatator arteriolar ~i venular), reducand pre-
~i postsarcina cardiaca. Diminueaza TA fara sa
scada semnificativ debitul cardiac, frecventa car-
diaca, circulatia renala sau rata de filtrare glomeru-
lara.
Prazosinul genereaza la inceputul tratamentului
un fenomen, caracterizat prin hipotensiune brusca
dupa doza initial a, fenomen care poate fi evitat
limit and prima doza la 1 mg, administrat inainte de
cu1care. Prazosinul nu este un agent foarte puternic
~i a fost, de obicei, combinat cu betablocantul
oxprenolol.
B etablocal1tele
Utilizarea betablocantelor a plecat de la intentia
de a descoperi un tratament mai eficace decat
metildopa ~i hidralazina pe plan fetal. Betablocantele
922
nu prezinta risc teratogen, permi!and men!inerea
tratamentului pana 'in ziua na~terii, pentru a evita
un rebound hipertensiv. In prezent se recomanda
betablocantele selective4o, asociate cu hidralazina:
Atenolol (Tenormin) - 50-100 mg/zi, Metoprolol
(Lopresor) - 100-200 mg/zi, Acebutolol (Prent) -
200-400 mg/zi75, 81. Trebuie pnut seama ca
betablocantele prescrise mamei inhiba ~i receptorii
betaadrenergici fetali, expunand copilul, 'in caz de
na~tere dificila, la tulburari cardiorespiratorii, motiv
pentru care necesita asisten!a 'intr-o unitate intensiva
neonatala. Deoarece majoritatea betablocantelor trec
'in lapte, alaptarea va fi contraindicata sau va decurge
sub supraveghere stricta. Pentru a reduce expunerea
nou-nascu!ilor care sunt alapta!i natural la aqiunea
betablocantelor din laptele matern, se recomanda
evitarea alaptatului 'in primele 3-4 ore dupa ingestia
acestor medicamente de catre mama71,148,198.
Efectele secundare ale betablocantelor sunt
rare, fiind reprezentate de fotofobie, oboseala, grea!a,
varsaturi, diaree, caderea parului ~i, rareori, rush
cutanat.
Labetalolul este prototipul unei noi clase de
agen!i antihipertensivi, care combina un blocant
alfa-1-postsinaptic cu un blocant beta-neselectiv.
Apari!ia scazuta a efectelor secundare, lipsa efectelor
teratogene, men!inerea circula!iei sanguine 'in uter
~i afinitatea scazuta de traversare a placentei fac ca
acest drag sa poata fi folosit 'in tratamentul femeilor
gravide. Tratamentul 'incepe cu 3 ori 200 mg/zi ~i
se cre~te pana la doza maxima de 2.400 mg/Zi93,108.
Efectele secundare sunt minore: tremor ~i cefalee.
Agen!ii betablocan!i, traversand chiar 'intr-o prapor!ie
redusa placenta, pot determina bradicardie fetala ~i,
astfel, restrang valoarea modificarilor ritmului cordului
fetal 'in evaluarea desfa~urarii travaliului. Studii
experimentale sugereaza ca agen!ii betablocan!i pot
compromite abilitatea fatului de a tolera stresu1
hipoxic ~i s-a afirmat ca utilizarea labetalolului
po ate sa se asocieze cu sangerare retroplacentara.
Blocanfii canalelor de calciu
Nifedipina este un vasodilatator puternic, cu
un debut rapid al aqiunii dupa administrarea orala.
Medicamentul este eficient 'in controlul tensiunii
arteriale materne ~i nu s-au descris 'inca efecte
adverse asupra fatului sau nou-nascutului. Ea pro-
TRATAT DE OBSTETRlC4
duce 0 scadere semnificativa atat a tensiunii arteriale
sistolice, cat ~i a ce1ei diastolice, amelioreaza funqia
renala prin scaderea rezisten!ei vasculare renale ~i
cre~terea fluxului sanguin renal ~i a fiItrarii
glomeru1are, avand un efect natriuretic la nivelul
tubului contort proximal. Se administreaza sublin-
gual 20 mg la 8 ore interval. In doze mari, nifedipina
inhiba contraqiile uterine, agregarea plachetara, sinteza
tromboxanului ~i favorizeaza sinteza de
prostaciclinal93.
lnhibitorii enzimei de conversie a angio-
tensinei (A CE)
Ace~tia induc vasodilata!ia prin inhibarea
enzimei care convertqte angiotensina I 'in angio-
tensina n. Din aceasta grupa fac parte Captoprilul,
Enalaprilul ~i Lisinoprilul. In timpul sarcinii, utilizarea
cronica a acestor inhibitori ai ACE se asociaza 'insa
cu complica!ii fetale ~i neonatale severe, cum sunt:
hipotrofia fetala, oligoamniosul, malforma!ii
congenitale, hipotensiune neonatala, anurie neona-
tala ~i moartea intrauterina a fatului, motiv pentru
care se recomanda evitarea acestor medicamente 'in
cursul sarciniFo, 142,151,176.
Alcaloizii din Rauwolfia
Dintre acqti antihipertensivi, cea mai utilizata
este rezerpina; ei nu au 0 eficacitate deosebita. In
plus, prezinta dezavantajul de a produce tulburari
respiratorii la nou-nascu!i, 'in urma tumefierii
mucoaselor cailor respiratorii aeriene. Efectul
antihipertensiv al rezerpinei se asociaza cu bradicardie,
scaclerea rezisten!ei periferice totale, a debitului
cardiac, a fluxului sanguin renal ~i a ratei de
fiItrare glomerulara. De la aplicatrea tratamentului
oral pana la efectul maxim exista un interval liber
de la cateva zile pana la cateva saptamani, ceea ce
constituie un dezavantaj 'in tratarea unei HTA acute,
ca 'in preecIampsie. In caz de necesitate, se poate
administra, totu~i, raunervil i.v. 'in doze de
0,5-2 mg.
Numeroase studii s-au preocupat 'in uItimul
timp de eficacitatea unor droguri care sa previna
sau sa combata complica!iile preecIampsiei, pe de
o parte, a proceselor patologice 'in care se combina
leziunile endoteliale, activitatea plachetara ~i/sau
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 923

tulburarile implicate In procesele de coagulare ~i stare anxioasa88, 120.Diazepamul este anticonvulsivantul

fibrinoliza, iar pe de alta parte, sa previna efectele care a fost utilizat cel mai mult In practica obste-
ischemice sau vasoconstriqia care duc la apariria tricala. Daca eficacitatea diazepamului In administrare
insuficienrei renale acute. De~i coagularea intravas- intravenoasa In scopul controIarii acceselor convul-
culara diseminata este implicata In patogenia sive este bine stabilit, aqiunea sa anticonvulsivanta
eclampsiei, tratamentul anticoagulant (heparina) este preventiva ramane, dimpotriva, conjuncturala.
discutabil, deoarece nu ~i-a facut proba eficacitarii, Diazepamul trece liber bariera placentara ~i se
In afara complicariilor materne cu tulburari de acumuleaza In tesuturile fetale; astfel, el poate sa
coagulare patente; mai mult, el poate fi nociv, determine la nou-nascut detresa respiratorie,
putand favoriza hemoragiile cerebrale. instabilitate termica ~i hipotonie. Trebuie subliniat,
In plus, ca administrarea de diazepam la mama
Prostaciclina suprima variabilitatea ritmului de baza al frecvenrei
cardiace fetale, iar acest efect farmacologic 11 priveaza
Aceasta are un efect intens antiagregant pe clinician de un criteriu important de apreciere a
bunastarii fetale.
plachetar, fiind toto data ~i vasodilatator; ea a fost
recomandata deoarece concentraria plasmatica ~i In
lichidul amniotic al acestei prostaglandine este scazuta M edicafia diuretica
In preeclampsie116. Rezultatele sunt Insa contradictorii.
Manitolul, diuretic osmotic, utilizat uneori cu In aceasta medicatie, In special benzotiazidele
succes In tratamentul insuficienrei renale acute ~i au reprezentat multa vreme 0 terapie preferata In
care aqioneaza prin Indepartarea efectelor ischemiei HT A din graviditate, atat cu scop profilactic, cat ~i
~i vasoconstriqiei, a fost recomandat ~i la pacientele curativ.
cu preeclampsie sevedi, pentru a preveni leziunile Actualmente se considera ca diureticele trebuie
renale. S-au obrinut rezultate Incurajatoare prin evitate In tratamentul hipertensiunii arteriale din
administrarea de manitol 10%, asociat cu aspirina sarcina, deoarece agraveaza hipovolemia, scad perfuzia
~i dipiridamol, la bolnavele cu preeclampsie severa. sanguina utero-placentara, pot produce hipotensiune
Astfel, s-a observat prelungirea sarcinii In medie cu ~i chiar colaps vascular post-partum, tulburari
4 saptamani, crqterea semnificativa a numarului de electrolitice ~i alcaloza metabolica132. Alte complicarii
plachete, reducerea creatininei plasmatice ~i materne semnalate sunt: pancreatita, scaderea toleranrei
diminuarea zilnica a proteinuriei. Tratamentul cu la glucide ~i hipokaliemia severa. La fat, atat tiazidele,
manitol este indicat mai cu seama la bolnavele cat ~i furosemidele, trecand bariera placentara,
preeclamptice amenintate de complicatii renale sau actioneaza asupra rinichiului, ducand la acelea~i
asociate cu apoplexie utero-placentara. efecte ca ~i la mama: hiperuricemie, cre~terea secretiei
de renina, hiponatriemie ~i alcaloza hipokaliemidl204.
Medicafia sedativa !ji tranchilizanta S-au semnalat ~i unele efecte nocive neonatale,
caracterizate prin hemoliza ~i trombocitopenie75•
Este utila Impotriva anxietarii ~i a factorilor Administrarea diureticelor nu se va face, deci, uzual,
disneurotonici, frecvent implicati In preeclampsie. dar ea este permisa ~i chiar indicata In edeme
In plus, favorizeaza repaosul la pat al acestor bolnave. generalizate sau edeme mari ce nu cedeaza la
Se utilizeaza - diazepamul - 2-3 tb de 10 mg/zi, repaos, In prevenirea ~i tratamentul insuficienrei
hidroxizin - 2-3 tb de 25 mg/zi, meprobamat - cardiace congestive sau a edemului pulmonar, In
3 x 400 mg/zil81. Amestecurile litice sunt tot mai oligurie, hipertensiune esenriaIa ~i sarcina28, 40. In
putin utilizate, deoarece sunt greu tolerate, nu cazul administrarii Indelungate, este necesara 0
amelioreaza starea clinica In mod notabil ~i nici nu apreciere dinamica a electrolitilor sanguini ~i a
previn complicariile. Prescrierea sedativelor In scopul retenriei azotate. Se considera, deci, ca diureticele
prevenirii eclampsiei este lipsita de eficacitate, ele nu reprezinta 0 contraindicatie absoluta In cursul
neevitand riscul eclampsiei20. Sedativele pot fi sarcinii. Faptul ca aceasta medicarie provoaca mai
recomandate la gravidele cu HT A care prezinta 0 multe dezavantaje decat avantaje indica In mod
924 TRATAT DE OBSTETRlC4

logic tendinta de a se renunta la aplicarea ei. In travaliului. Intreruperea prematura a sarcinii are
cazurile In care se aprecieaza Insa ca ea poate fi de obicei indicatii materne: semne amenintatoare
utila, administrarea diureticelor se va face cu prudenta, preeclamptice, dezvoltarea unei hiperreflexii
fara a neglija datele de laborator privind controlul hipertensive care nu poate fi controlata, cre~terea
electrolitilor. In principal, se recomanda utilizarea uricemiei, alterarea funqiei renale, tulburari de
diureticelor doar In doua situatiF6: 1. la gravidele hemostaza sau existenta coagularii intravasculare
cardiopate, cand au acelea~i indicatii ca ~i In afara diseminate.
sarcinii ~i 2. la gravidele cu hipertensiune cronica Dupa 34 de saptamani de gestatie, daca TA
refractara la agentii antiadrenergici ~i vasodilatatori este stabilizata, se lasa evolutia sarcinii sa decurga,
(In special cand refractaritatea pare a fi datorata sub supraveghere stricta a vitalitatii fetale. In caz
retentiei excesive sodate, secundare aqiunii agentilor de anomalie sau rezistenta la tratament, se impune
antihipertensivi) . Intreruperea sarcinii.
3. Semnele de suferinta fetala. Starea intrauterina
Tratamentul obstetrical a fatului reprezinta al treilea parametru al
deciziei. Daca tratamentul hipertensiunii a redus
Terapia medicala a preeclampsiei este, In substantial complicatiile materne, el nu a
fond, simptomatica, paleativa, iar efectele ei asupra ameliorat prognosticul fetal In aceea~i masura.
mamei ~i fatului sunt inconstante, deoarece, cu tot Hi.p0trofia fetala pare putin influentata de
tratamentul adecvat, 0 stare preeclamptica se poate tratamentul antihipertensiv ~i, in plus, pot
agrava, pot surveni complicatii materne sau fetale surveni semne de suferinta fetala. Una din
~i poate sa se declan~eze criza eclamptica. preocuparile majore ale obstetricianului este
sa detecteze momentul In care fatuI este
Tratamentul etiologic este, de fapt, terminarea
na~terii, pentru ca riscurile materne ~i fetale per- amenintat In interesul sau vital, dar, din pacate,
sista atat timp cat produsuI de conceptie se gasqte mijloacele de depistare a suferintei fetale in-
In cavitatea uterina. trauterine sunt imperfecte, neputandu-se evalua
Rezolvarea na~terii depinde de trei parametri gradul real al afectarii metabolice, hipoxemice
~l anume: ~i trofice. S-a Incercat evaluarea starii fatului
1. Severitatea cazului. Cand manifestarile ~i a funqionalitatii placentare, In special In
cazurile unde exista un risc fetal crescut la
preeclampsiei sunt u~oare, se po ate Incerca
controlul afeqiunii prin tratament medical, cel na~tere, datorita prematuritatii. Utilizarea unor
putin pana dind fatuI este viabil, monitorizand determinari plasmatice sau urinare a estriolului
permanent intrauterin fatuI. In caz de preeclampsie sau a hormonului lactogen placentar tinde sa
severa, neinfluentata de terapeutica medicala, se fie, in general, abandonata. Unii autorp5
impune rezolvarea na~teriilll. Prin aceasta se recomanda efectuarea periodica a unor teste
influenteaza favorabil, aproape imediat, afeqiunea utilizate In scopul aprecierii vitalitatii fetale,
materna, iar fatuI este sustras influentelor nocive cum sunt testul non-stres, testul de toleranta
ale variatiilor tensionale, hipoperfuziei placentare, la ocitocina sau profilul biofizic fetal.
hipoxiei ~i tratamentelor medicamentoase80. Dqi nu s-a dovedit In mod clar ca aceste
2. Varsta sarcinii. Inainte de 34 de saptamani de teste pot sa aduca informatii hotaratoare pentru
gestatie este, in general, indicat untratament sarcinile complicate cu preeclampsie, ele sunt
medical pentru a prelungi varsta sarcinii, In folositoare In aprecierea cre~terii fetale ~i a volumului
speranta scaderii mortalitatii perinatalell2. Desigur, lichidului amniotic. Insuficienta cre~tere In greutate
ca In orice situatie, la orice varsta de sarcina a fatului sau scaderea lichidului amniotic, estimate
sunt preponderente riscurile materne. Cand clinic sau ecografic, reprezinta semne de risc fetal.
tratamentul medical nu poate asigura 0 gestatie In practica, prezenta semnelor de suferinta fetala la
cu durata normala, dovedindu-se ineficace, se un fat hipotrofic constituie, in cazul preeclampsiei,
indica terminarea prematura a sarcinii prin un argument in favoarea unei atitudini active, de
operatie cezariana sau declan~are artificiala a na~tere prematura, fie prin declan~area travaliului,
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII
fie prin operatie cezariana110. Travaliul poate fi
declan~at prin administrarea intravenoasa de ocitocina,
sub controlul permanent al comportarii cordului
fetal in timpul contraqiei uterine declanpte de
primele picaturi ale perfuziei4• In absenta declan~arii
travaliului sau in caz de aparitie a semnelor de
suferinta fetala acuta sub perfuzie, na~terea trebuie
rezolvaUi rapid prin operatie cezariana.
Trebuie avut in vedere faptul ca la gravidele
preeclamptice anestezia periduraUi sau rahidiana poate
determina 0 hipotensiune defavorabila atat fatului,
cat ~i mamei. Pentru 0 gravida in apropierea
termenului, cu un col pregatit, partial ~ters, chiar
formele u~oare de preeclampsie reprezinta un risc
mai mare pentru mama ~i fat decat declan~area
travaliului sub monitorizare atenta. In caz de
declan~are a travaliului, monitorizarea materna ~i
fetala se impune pe tot parcursul desfa~urarii lui.
Se pot administra mamei lichide: dextroza 5%,
glucoza - 10%, Ringer-lactat - 125-150 ml/ora i.v.,
concomitent cu administrarea de oxigen ~i decubit
lateral stang. In expulzie se indica terminarea rapida
a na~terii prin epiziotomie, aplicatie de forceps sau
ventuza. Aplicarea forcepsului protector, cat ~i
fo10sirea vacuum-extraqiei la prematuri reprezinta
conduite Inca controversate147•
Importanta este indepartarea completa a ca-
ducei imediat dupa delivrenta95. La pacientele la
care caduca a fost indepartata prin control uterin
instrumental, valorile tensionale au scazut rapid ~i
simptomele preeclamptice au disparut. La pacientele
cu preeclampsie la care nu s-a indepartat caduca
dupa delivrenta, hipertensiunea a persistat un timp
mai indelungat, in ciudamedicatiei. Indepartarea
caducei prin control uterin instrumental se recomanda
~i dupa extragerea fatului prin operatie cezariana.
Tratamentul eclampsiei
Dqi eclampsia reprezinta riscul matern cel
mai redutabil al hipertensiunii gravidice, aceasta
complicatie a devenit azi rara ~i tratamentul sau
complex i~i are rolul bine precizat in serviciile
obstetricale.
In cadrul masurilor preventive, un loc esential
11 ocupa supravegherea cu atentie a hipertensiunii
din cursul sarcinii, care va trebui red usa la valorile
de 140/90 mm Hg. Daca hipertensiunea devine
925
rezistenta la tratamentul hipotensor uzual oral, se
recomanda administrarea hipotensoarelor parenteral.
o masura importanta consta in supravegherea
dezvoltarii ~i viabilitatii fatului. Obstetricianul va
trebui sa ia la timp decizia de a declan~a travaliul
ori de a efectua cezariana cand sarcina este aproape
de term en sau dnd hipertensiunea nu poate fi
controlata, in conditiile unei viabilitati fetale
satisfacatoare. Masurile preventive pot fi inoperante
in cazul instalarii unei hipertensiuni acute gravidice
care se poate dezvolta in dteva ore sau zile, ca ~i
in cazul aparitiei eclampsiei in perioada post-partum.
Tratamentul curativ al eclampsiei urmare~te,
pe de 0 parte, indepartarea crizei eclamptice ~i, pe
de alta, evacuarea uterului. Obiectivele tratamentului
eclampsiei constau in:
1. Controlul convulsiilor;
2. Coreqia hipoxiei ~i acidozei;
3. Controlul tensiunii arteriale;
4. Na~terea dupa contro1ul convulsiilor.
Odata na~terea realizata, modificarile pato1ogice
ale eclampsiei dispar rapid.
In tratamentul eclampsiei, Pritchard123 a initiat
elaborarea unui tratament standard, care prin
rezultatele obtinute s-a impus cu predilectie.
Planul specific de tratament cuprinde:
1. Controlul convulsiilor cu sulfat de magneziu,
utilizand 0 doza de incarcare administrata intravenos,
urmata de administrari periodice intramusculare,
standardizate ca doza ~i frecventa;
2. Injectii intravenoase intermitente de hidralazina,
in scopul scaderii tensiunii arteriale, atunci dnd
tensiunea arterial a diastolica este mai mare sau
egala cu 110 mm Hg.;
3. Evitarea diureticelor fji agentilor hiperosmotici;
4. Limitarea administrarii de lichide intravenos, cu
exceptia cazurilor de deperditie lichidiana excesiva;
5. Na:jterea.
Sulfatul de magneziu este folosit pentru oprirea
~i prevenirea convulsiilor determinate de eclampsie,
fara insa ca sa produca 0 depresie generalizata a
sistemului nervos la mama sau la fat. Sulfatul de
magneziu nu se administreaza pentru a trata
hipertensiunea, drogul exercitand in special 0 aqiune
anticonvulsivanta specifica la nivelul cortexului ce-
rebral.
Conform recomandarilor lui Pritchard123, se
administreaza initial i.v. 20 ml din solutia de sulfat
926 TRATAT DE OBSTETRICA

de magneziu 20%, 4 g, in ritm de 1 g/minut, pinelor in tratamentul acut al tulburarilor determi-

urmata imediat de administrarea profund i.m. in nate de criza eclamptica porne~te de la relativa lor
cadranul supero-extern al regiunii fesiere a 20 ml siguranta ~i u~urinta in administrare, In preeclampsie
sulfat de magneziu 50%, 10 g. Ulterior, tot la ~i eclampsie, datorita timpului lung de injumatatire
4 ore, se va injecta i.m. 10 ml solutie 50%, 5 g, al metabolitilor diazepamului, se ridica problema
insa numai dupa ce se constata prezenta reflexului depresiei respiratorii neonatale ~i hipotonicitatii fetale,
rotulian, diureza mai mare de 100 m1 ~i lipsa atunci cand na~terea se produce la scurt timp de la
depresiei respiratorii, cei trei parametri fiind controlati administrare. Diazepamul administrat intravenos
constant. In situatii speciale in care doza initiala de patrunde rapid in creier ~i ajunge la nivelurile
4 g i.v. plus 10 g i.m. nu oprqte convulsiile optime anticonvulsivante intr-un minut; el controleaza
eclamptice, se mai pot administra suplimentar 2 g crizele la 80% dintre paciente in decurs de
de sulfat de magneziu din solutia de 20%, lent 5 minute36, 77, 149. Dqi exista posibilitatea depresiei
intravenos. respiratorii fetale cand diazepamul este administrat
Astfel administrat, sulfatul de magneziu oprqte la eclamptice, acest efect este, de obicei, clinic fara
in majoritatea cazurilor convulsiile, care, chiar daca importanta.
reapar, sunt de intensitate mult redusa. In cazurile Controlul hipertensiunii severe se realizeaza
rare in care convulsiile persista, se va administra c u hidralazina. Ea se administreaza intravenos atunci
amobarbital sodic 0,25 g lent i.v. De obicei, cand tensiunea arteriala diastolica este egala sau
convulsiile materne se opresc dupa administrarea mai mare de 110 mm Hg. Se administreaza doza
initiaia de sulfat de magneziu ~i intr-un interval de de 5-10 mg la interval de 15-20 de minute, pana la
1-2 ore se dobande~te cuno~tinta, suficient pentru a obtinerea unui raspuns satisfacator, care este definit
fi orientata temporo-spatial. prin obtinerea unei tensiuni arteriale diastolice intre
Prin administrarea ritmica de 5 g i.m. la 90-100 mm Hg, dar nu mai scazuta, deoarece poate
interval de 4 ore, se mentine un nivel constant al compromite perfuzia placentara. Administrarea in
magneziului plasmatic intre. 4-7 mEq/l. Pierderea acest mod a hidralazinei s-a dovedit deosebit de
reflexului rotulian incepe la un nivel plasmatic de eficace, evitandu-se hemoragia cerebrala ~i nefiind
8-10 mEq/l, iar depresia respiratorie - la un nivel necesara adaugarea altui agent hipotensor102.
de peste 12 mEq/l. In caz de depresie respiratorie Persistenta un or valori tensionale crescute dupa
se va administra calciu gluconic 1 g intravenos ~i na~tere poate ridica numeroase probleme, necesitand
oxigen pe masca. Daca survine stopul respirator, administrarea in continuare a hidralazinei intramus-
este necesara intubatia orotraheala ~i ventilatia cular, in doza de 10 mg la interval de 4-6 ore,
asistata91. Deoarece magneziul este eliminat aproape pana la normalizarea valorilor tensionale.
exclusiv pe cale renala, nivelul lui plasmatic poate Evitarea diureticelor!ji a agentilor hiperosmolari
fi crescut daca filtrarea glomerulara este afectata. este importanta, deoarece ei pot compromite perfuzia
Funqia renala se estimeaza prin masurarea creatininei placentara, consecutiva efectelor lor de depletie a
plasmatice, iar cand aceasta este mai mare de volumului intravascular, pe fondul hipovolemiei deja
1,3 mg% se va administra numai jumatate din doza existente157. Din acest motiv, diureticele nu sunt
de sulfat de magneziu recomandata. utilizate pentru a scadea tensiunea arteriala, pentru
Fenitoinul a fost gasit ca opozant al ca nu cumva ele sa agraveze hemoconcentratia
convulsiilor induse electric. Mecanismul precis de materna203.
aqiune al fenitoinului este necunoscut, dar unele Odata na~terea realizata, aproape in toate
studii sugereaza ca efectul acestuia poate fi un cazurile de preeclampsie ~i eclampsie severa apare
rezultat al abilitatii sale in modularea schimbului o cre~tere a diurezei spontane, care, de obicei,
dintre sodiu, calciu ~i prostaglandine65, 119. El poate, debuteaza in primele 24 de ore post-partum ~i
de asemenea, inhiba efectul vasoconstrictor al reprezinta eliminarea retentiei hidrice extravasculare.
norepinefrinei. In plus, in status epilepticus, fenitoinul Prin administrarea in perfuzie a agentilor
poate fi un agent antihipoxic ~i, prin aceasta, poate hiperosmotici, exista posibilitatea unui influx lichidian
reduce edemul cerebral indus de hipoxie1. intravascular apreciabil ~i, prin aceasta, 0 subsecventa
Diazepamul. Utilizarea larga a benzodiaze- transvazare lichidiana sub forma de edem in organele
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 927

vitale, cu deosebire in pHimani ~i creier, fapt care inlaturare a agravarii suferinlei fetale, cu toate
contraindica utilizarea lor. consecinlele ei, in caz de terminare a na~terii pe
Administrarea soluliilor perfuzabile trebuie, cai naturale.
in general, limitata. De obicei, se administreaza Vidextraqia, intervenlie de degajare a craniului
solulie de Ringer lactat, ce conline 5% dextroza, in fetal, are indicalii foarte limitate, datorita fragilitalii
debit de 60-125 ml/oril, cu exceplia cazurilor cu fatului, mai ales in componenta sa vasculara cere-
deperdilii lichidiene importante prin varsaturi, diaree brala.
sau sangerari masive la na~tere. Oliguria, frecvent Prognosticul pe termen lung al femeilor care
intalnita in cazurile de preeclampsie ~i eclampsie au prezentat eclampsie a facut subiectul a numeroase
severa, asociata cu hipovolemia, fac tentanta studii. Chesley24 subliniaza ca multe din cazurile cu
administrarea masiva de lichide in perfuzie preeclampsie recurenta reprezinta, de fapt, cazuri
intravenoasa. Raliunea pentru care administrarea de de hipertensiune cronica, Incidenla hipertensiunii
lichide intravenos trebuie strict controlata este existenla arteriale persistente dupa eclampsie variaza intre
la gravidele eclamptice a unui volum lichidian 30% ~i 60% ~i pare a fi favorizata de 0 serie de
extracelular excesiv, dar care este repartizat factori, cum ar fi: varsta gravidei (cu care are
necorespunzator intre compartimentele intravascular relalie direct proporlionala), precocitatea apariliei in
~i extravascular. Utilizarea soluliilor perfuzabile in cursul sarcinii (gravitate), durata evoluliei (gravitate
cantitate crescuta va accentua dezechilibrul lichidian direct proporlionaIa), rezistenla la tratament, valoarea
dintre sectoare ~i, prin aceasta,cre~te riscul edemului cifrelor tension ale (relalie directa), persistenla
cerebral ~i pulmonar54, 158, simptomelor in lehuzie, intensitatea proteinuriei (relalie
Singurul mijloc eficace de rezolvare a cazurilor invers proporlionala) ~i obezitatea (factor agravant),
combinate cu sindrom eclamptic 11 constituie In general, gravitatea sechelelor renale ~i vasculare
intreruperea rapida a sarcinii. Rezolvarea na~terii pare a fi corelata mai ales cu durata starii de
intr-un interval de timp cat mai scurt posibil este preeclampsie ~i cu cifrele tensionale inregistrate.
obiectivul principal, care previne repetarea acceselor Unele femei au tensiune normal a intre sarcini,
~i salvarea in multe cazuri a fatului, dar intreruperea dar, in general, sarcinile care succed dupa eclampsie
obstetricala a sarcinii nu va fi efectuata atat timp reprezinta un test de screening excelent pentru boala
cat persista convulsiile sau coma35. Daca evolulia hipertensiva latenta. Un mare procent dintre femeile
este favorabila, sarcina va fi intrerupta la 48 de ore care dezvolta hipertensiune recurenta pe parcursul
dupa ultima criza convulsiva. unor sarcini subsecvente vor dezvolta ulterior
In afara de gravitate a eclampsiei, alte indicalii hipertensiune cronica, in timp ce prevalenla hiper-
de intrerupere a sarcinii sunt reprezentate de aparilia tensiunii cronice este extrem de scazuta la cele
unei complicalii de tip insuficienla renala acuta, care sunt normotensive la sarcinile ulterioare134, ISO,
decolare prematura de placenta normal inserata cu Efectul la distanla al preeclampsiei asupra tensiunii
alterarea starii generale, cre~terea progresiva a arteriale este foarte discutat. Frecvenla hipertensiunii
proteinuriei. arteriale cronice, ce apare la cateva saptamani pana
Intreruperea sarcinii se va face de preferat la caliva ani dupa preeclampsie este variabila, dupa
prin declan~area medicamentoasa a travaliului, avandu- diveqi autori. Diferenla intre procentele publicate
se in vedere sensibilitatea uterului acestor gravide este legata de dificultalile intampinate pentru a
la ocitocice, Intervenlia operatorie la gravidele cu diferenlia clinic preeclampsia indusa de sarcina de
eclampsie este grevata de riscuri foarte mari, datorita cea suprapusa pe 0 patologie hipertensiva sau re-
al terarilor profunde metabolice ~i parenchimatoase nala subiacenta, faril expresie clinica.
determinate de preeclampsie ~i, de aceea, se impune In cursul primilor zece ani ce urmeaza unei
o foarte mare precaulie in indicalia operaliei cezariene, preeclampsii, riscul este minor, u~or superior celui
aceasta ramanand 0 excePlie, al femeilor normotensive (4,4% fala de 1,5%).
Aplicalia de forceps este 0 intervenlie deseori Dupa zece ani riscul devine important ~i depinde
practicata in caz de eclampsie, daca condiliile de anumili factori asociali de prognostic defavorabil.
obstetricale 0 permit. Indicaliile sunt atat materne Recidiva unei hipertensiuni arteriale gravidice,
(suprimarea efortului expulsiv), cat ~i fetale, de debutul sau precoce ~i multiparitatea sunt factori
928 TRATAT DE OBSTETRIC4

care agraveaza prognosticul hipertensiv indepartat trebuie sa contraindice utilizarea contraceptivelor

~i permit izolarea unei populatii de risc crescut. In estroprogestative42, 125,189
afara acestor circumstante, riscul hipertensiunii
arteriale cronice la 0 primipara care a prezentat 0 Prognosticul obstetrical al sarcinilor
preeclampsie la sfaqitul celui de-al treilea trimestru ulterioare
al sarcinii, fara recidi va ul terioara, este scazut,
fiind de aproximativ 1,8%44.
Acest prognostic este controversat, divergentele
Explorarile ce trebuie efectuate la un interval
raportate in literatura provenind din criteriile de
de 3-6 luni dupa terminarea sarcinii sunt multiple
definitie diferite utilizate, e~antionul de populatie
~i variate. Cercetarea factorilor de risc vascular,
studiat ~i durata de urmarire a pacientelor.
examenul clinic atent, radiografia toracelui,
Un antecedent de preeclampsie altereaza
electrocardiograma, examenul fundului de ochi,
prognosticul obstetrical al sarcinilor ulterioare. El
cercetarea funqiei renale, ionograma, proteinuria, va determina un risc matern al recidivei deloc
examenul citobacteriologic urinar, glicemia post-
neglijabil. Nivelul recidivei preeclampsiei, citat de
prandiala, bilantul lipidic, explorarea imunologica
literatura, este cuprins intre 20-35% (tabelul 11.5.11).
pentru cautarea anticorpilor anticardiolipinici ~i a
anticorpilor antinucleari, ca ~i ecotomografia renala, Tabelul 11.5.11
completata la nevoie de 0 urografie pe cale Nivelul recidivei preeclampsiei
intravenoasa, permit, intr-un numar mare de cazuri, la sarcinile urmatoare
a evalua riscul vascular ~i a confirma hipertensiunile Bryans ~i calab., 36 %%
19,5
33,7
cronice inaparente, cat ~i nefropatiile cronice.
1966
1976 Chesley ~i colab.,1986
Sibai ~i calab.,
Alegerea unei metode contraceptive la 0 femeie
care a avut in cursul sarcinii 0 preeclampsie a fost
mult timp dezbatuta. De obicei, se propune, intr-un
prim timp, utilizarea pilulelor microprogestative,
avand in vedere eventuale sarcini ulterioare, apoi 0
Dupa Sibap61, aparitia precoce a preeclampsiei
contraceptie prin dispozitiv intrauterin, daca pacienta
~i recidiva la sarcina urmatoare reprezinta doi factori
nu prezinta contraindicatii ale metodei. Actualmente
de prognostic defavorabil. Procentul recidivei
se apreciaza ca preeclampsia nu contraindica utilizarea
preeclampsiei este de 36% la pacientele care prezinta
ulterioara a pilulelor estroprogestative. Argumentele
o preeclampsie tardiva, dupa 37 de saptamani de
care permit utilizarea lor se bazeaza, pe de 0 parte,
pe un risc minor de hipertensiune arteriala cronica, amenoree, ~i atinge 76%, daca preeclampsia apare
~i, pe de alta parte, pe un risc redus de hipertensiune inainte de 30 de saptamani de amenoree. Reaparitia
arterial a sub estroprogestative, care este identic celui ei la a doua sarcina cre~te riscul la 68% pentru
al femeilor normotensive in cursul sarcinii. Prescrierea sarcinile ulterioare, fiind doar de 12% daca a doua
lor implica, insa, normalizarea in post-partum a sarcina decurge normal. 0 eventuala patologie
valorilor tensionale ~i a proteinuriei. Un interval de hipertensiva sau renala preexistenta, dar fara
un an este insa de dorit, in scopul de a se asigura manifestari clinice in afara sarcinii, trebuie luata in
absenta hipertensiunii arteriale cronice sau a considerare. La pacientele care au avut preeclampsie
nefropatiei. De asemenea, este necesara supravegherea asociata cu hipotrofie fetala, hematom retroplacentar
stricta a tensiunii arteriale. Aparitia unei hipertensiuni sau moarte fetala ante-partum, se recomanda la
arteriale sub estroprogestative este, in general, precoce, sarcina ulterioara un tratament antiagregant trombocitar
in primele luni de la administrare. Ea impune atat preventiv, utilizand doze scazute de aspirina (60
oprirea lor, cat ~i contraindicarea lor formala. Preec- pana la 150 mg!zi), incepand cu a 16-a saptamana
lampsia supraadaugata, maladiile de sistem, factorii de amenoree. Acest tratament vizeaza sa limiteze
de risc cardiovascular (obezitatea, hipertensiunea leziunile vasculare precoce ale placentei, care sunt
arterial a sub estroprogestative, antecedentele familiale) incriminate in aceasta patologie.
~i factorii de prognostic defavorabil, asociati aparitiei Diferite studipo, 21,191au aratat existenta unui
unei HT A cronice dupa un antecedent de preeclampsie beneficiu net al acestei terapii, care diminua procentele
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 929

de moarte fetala, hipotrofie fetala ~i preeclampsie fiziologica ~i 0 definitie clinica.

la aceste femei. In ciuda riscurilor hemoragice minime Definitia anatomica: placenta praevia este
materne ~i fetale, un asemenea tratament trebuie placenta inserata in totalitate sau in parte pe segmentul
incercat numai la pacientele cu risc crescut, el inferior.
necesita 0 supraveghere a hemostazei primare in Definitia fiziologica: insertia decliva a placentei
cursul sarcinii, ~i trebuie intrerupt la aproximativ predispune la decolarea prematura a cotiledoanelor
37 de saptamani de amenoreeR. situate mai jos.
Prognosticul indepartat al copiilor proveniti Definitia clinica: decolarea cotiledoanelor situate
de la mame cu preeclampsie severa este de obicei pe segmentul inferior produce totdeauna hemoragii,
bun, cu conditia ca ei sa nu se fi nascut in conditii atat in cursul sarcinii, in a doua jumatate a acesteia,
de hipoxie sau acidoza. Exista, totu~i, 0 u~oara cat ~i in timpul na~terii. Placenta praevia este aproape
intarziere in crqtere pana la 1-2 ani, mai ales in sinonima cu hemoragia, fiind la fel de grava, atat
cazul celor nascuti prematurRs. In plus, la varsta de pentru mama, cat ~i pentru fat.
6 ani, s-a constatat ca ace~ti copii au 0 tensiune
diastolica crescutall5•
Varietiitile topografice, anatomice

Modul de producere a hemoragiei, manifestarile

clinice sunt in functie de varietatile topografice,
anatomice ale placentei praevia, considerate in raport
cu orificiul intern al colului. In raport cu zona pe
Generalitati , care 0 ocupa placenta
descriu patru varietati:
pe segmentul inferior, se

Daca oul nu este expulzat in totalitate ~l

• totala sau centrala, cand placenta acopera
avortul se desfa~oara ca 0 na~tere in miniatura, se
complet orificiul intern al colului (fig.
pot produce hemoragii mari ~i in cursul avorturilor
11.6.1);
in luni mari de sarcina. Acest lucru se intamp1a
atunci cand fatuI este viu in momentu1 expulziei. In • partial centrala, cand placenta acopera
aproape in intregime orificiul intern;
acest caz, la nivelul caducei bazale nu se produc
• marginala, cand marginea placentei atinge
modificari tisulare regresive ~i placenta, intim
orificiul intern al colului;
aderenta, se dezlipqte partial.
• laterala, cand marginea inferioara a
Locul de dezlipire al placentei constituie sursa
placentei nu ajunge la orificiul intern al
unei hemoragii de diferite intensitati, necesitand
colului.
interventie de urgenta - golirea cavitatii uterine,
sub 0 energica reanimare, pre-, intra- ~i postoperator.
Fiziopatologie
Placenta praevia
• Mecanismul sangerarii.
P. Viirtej Patogenia hemoragiilor din placenta praevia
a dat loc la diverse explicatii, care se completeaza,
Definifie, generalitiiti fara a se contrazice (Merger).
In timpul sarcinii. Hemoragia in placenta
In mod normal, placenta se insera pe fundul praevia se datore~te decolarii placentei. Decolarea
uterului, dar in unele cazuri se poate grefa, in ~i hemoragia se poate produce, in cursul sarcinii,
totalitate sau in parte, pe segmentul inferior. Aceasta din cauza distensiei segmentului inferior, placenta
insertie este denumita placenta vicios inserata sau neputand urma expansiunea rapida a segmentului in
placenta praevia, termenul derivand din limba latina acela~i ritm (Jacquemier).
"prae via" - inaintea drumului (fatului). In timpul travaliului, decolarea ~i hemoragia
Placenta praevia este 0 afeqiune obstetrical a se produc prin alte mecanisme.
grava, care implica 0 definitie anatomica, 0 definitie Sangerarea din varietatile laterale este
930 TRATAT DE OBSTETRIC4

Fig. 11.6.1. Placenta praevia: a) central!!; b) partial central!!; c) marginalil; d) lateral!!.

Hemoragia mai poate fi intretinuta ~i de

explicata de doua teorii: teoria alunecarii (Schroeder)
fisurile care se produc in peretele segmentului infe-
~i teoria tragerii, tractiunii membranelor (Pinard).
• Teoria alunecarii. rior prin disociatia fibrelor musculare de catre
vilozitatile coriale, care strabat 0 mucoasa insuficient
Dupa Schroeder, in timpul dilatarii orificiului,
irigata ~i patrund in partea musculara, unde gasesc
contraqia uterina trage in sus peretii segmentului
un regim mai bogat in vase.
inferior, in timp ce impinge in jos continutul. Din
Hemoragia in placenta praevia nu este numai
acest joc de forte rezulta 0 alunecare - teoria
de origine materna, ci ~i de origine fetala. Unii
alunecarii - care nu este posibila decat printr-un
autori sustin ca este posibil, totu~i, ca ruptura
clivaj ce se produce la nivelul caducei
vilozitatilor, prin deschiderea circulatiei placentare,
interuteroplacentare; urmeaza decolarea placentei ~i,
sa fie 0 sursa de hemoragie fetala, pe langa cea
consecutiv, hemoragia. materna14.
• Teoria traqiunii membranelor. In sfaqit, lipsa de retraqie musculara la
Pinard sustine ca placentele later ale nivelul segmentului inferior, insertia uterina datorata
sangereaza deoarece se decoleaza sub efectul traqiunii saraciei in fibre musculare a segmentului inferior,
exercitate de membrane in contractii. De aici ~i impiedica ligatura fiziologica a sinusurilor materne,
indicatia de rupere artificiala a membranelor, care provocand hemoragii foarte serioase in periodul III
are ca rezultat oprirea hemoragiei13. ~i IV al na~terii.
• Sangerarea din placentele centrale ~i marginale. 5 % dintre cazurile cu placenta praevia sunt
Placentele centrale ~i numeroase placente reprezentate de acreta, increta sau percreta (fig.
marginale sangereaza dnd deschiderea progresiva 11.6.2).
a colului va descoperi 0 suprafata mai mult sau
mai putin importanta a placentei: lacurile ~i Etiologie
vasele sangvine vor sangera direct in vagin13.
Hemoragia tine de deschiderea vaselor ute- Daca mecanismul sangerarii este cunoscut,
rine, este, deci, 0 hemoragie materna. etiologia placentei praevia este inca nelamurita.
 Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 931

acreta prezentata separat in timpul sarcinii ~i in timpul

travaliului.
1. In timpul sarcinii - simptomul pnncI-
pal este hemoragia, cu urmatoarele caracteristici:
• spontana, brusca;
• de obicei, nocturna;
percreta
• cu tendinta de a se repeta, ceea ce duce
la anemierea gravidei;
• indolora, sangerarea neinsotita de dureri
putand fi considerata un semn
patognomonic de placenta praevia.
Sangele este ro~u, mai rar amestecat cu
cheaguri - uneori hemoragia poate lipsi
complet sau poate fi nesemnificativa in
timpul sarcinii, manifestandu-se numai
Fig. 11.6.2. Placenta acreta, increta, percreta.
la inceputul travaliului.
2. In timpul travaliului - simptomul im-
Frecventa: aproximativ 0,5% din totalul portant este tot hemoragia, care poate deveni din ce
na~terilor . in ce mai abundenta, pe masura ce travaliul inainteaza,
Dintre factorii incriminati in etiologia atat timp cat membrane le nu se rup. Tactul vaginal,
placentei praevia, pe primul loc se situeaza periculos, efectuat numai in conditii de spitalizare
multiparitatea (80-85% din cazuri). ~i cu sala de operatie pregatita, furnizeaza ~i alte
Alti factori care favorizeaza insertia joasa a elemente de diagnostic:
placentei sunt: • colul deviat de partea placentei;
• sarcina multipla, gemelara; • degetul poate intalni membrane rugoase
• varsta inaintata la prima sarcina sau placenta;
(primipare in varsta); • in fundul de sac vaginal se percep batai
• utere cicatriciale; arteriale sincrone cu pulsul matern (pulsul
• fibroame uterine, malformatii uterine; vaginal Ossiander);
• un trecut genital incarcat: chiuretaje ute- • segmentul inferior ingro~at (semnul
rine, metropatii hemoragice, ~i, mai ales, saltelei);
endometrite, explicatia fiind oferita de • prezentatia mobila, sus situata, uneori
irigatia tulburata intr-o caduca bolnava. vicioasa.
Hemoragia poate reaparea in cursul delivrentei
~i in periodul IV al na~terii, datorita slabei retractilitati
Anatomie patologica a segmentului inferior.
r Dintre examenele paraclinice, cistografiile
[ Macroscopic, placenta VICWS inserata este ~i folosirea radioizotopilor au fost abandonate in
intinsa, subtire, turtita, cu contur neregulat; favoarea ecografiei.
cotiledoanele sunt groase, congestionate, acoperite Ecografia, metoda de explorare paraclinica
de cheaguri, iar membranele sunt rugoase ~i friabile. cu ajutorul ultrasunetelor, este in prezent mijlocul
Microscopic, se constata transformari con- cel mai precis de stabilire a sediului de insertie a
junctive ale tesuturilor ~i degenerescenta grasoasa a placentei, grosimea placentei corespunzand unei zone
elementelor vilozitare.
clare, lipsite de ecouri. In masura posibilitatilor,
ecografia trebuie sa devina 0 metoda de rutina in
Simptomatologie consultatiile prenatale. In sfar~it, se va aprecia
totdeauna rasunetul matern al hemoragiei (puIs,
Simptomatologia placentei praevia trebuie tensiune arteriala, hematocrit).
932
Diagnostic diferenfial
Printr-un examen atent cu valvele se vor
elimina in primul rand hemoragiile provenind de la
nivelul vulvei, vaginului sau al colului:
• varicele vulvare sau vaginale;
• exocervicita, polipii ~i fibroamele de
col;
• in mod exceptional, cancerul de col
uterin.
Cand sangerarea provine din uter, se vor
elimina:
• decolarea de placenta normal inserata,
in care, pe fondul simptomatologic al
unei hipertensiuni induse de sarcina, se
constata 0 stare generala alterata, cu
simptome de ~oc, hemoragie in cantitate
mica, uter dur, lemnos, absenta B.C.F.,
fatuI fiind, de cele mai multe ori, mort;
• ruptura uterina, in care la durerea
sincopala ~i la hemoragie se adauga
palparea a doua tumori (uterul ~i fatuI,
iqit liber in cavitatea abdominala);
• ruperea unui sinus marginal al placentei
(placentele jos inserate fiind frecvent
sediul unei rupturi a sinusului marginal,
neinsotit de hipertonie ~i fara efect
important asupra mamei). In to ate aceste
afeqiuni, examinarea segmentului infe-
rior constata absenta placentei.
Conduita
1. C onduita profilaCtica
Educatia sanitara, evitarea chiuretajelor, a
infeqiilor genitale, care pregatesc 0 mucoasa
pato10gica capabila sa favorizeze placenta praevia,
sunt tot atatea masuri profilactice utile in prevenirea
acestei entitati obstetricale.
2. Conduita obstetricala
In timpul sarcinii. Gravidele care prezinta
~angerari in ultimele luni de sarcina vor fi consi-
derate gravide cu risc obstetrical crescut ~i vor fi
intern ate de urgenta in maternitate, pentru a se
preciza cauza hemoragiei.
Odata internate, dar chiar ~i inainte de
internare, se vor administra antispastice ~i tocolitice
(papaverina, scobutil, diazepam) pentru a opri
TRATAT DE OBSTETRIC4
contraqiile care favorizeaza declan~area placentei.
Nu se administreaza beta-mimetice, deoarece
tahicardia determinata de acestea poate masca ~ocul
hipovolemic.
In fata repetarii hemoragiilor minime,
efectuarea periodica a hemogramei este obligatorie,
ca ~i corectarea anemiei prin transfuzii de sange.
Repausul la pat ~i tratamentul medicamentos
au drept scop, pe de 0 parte, evitarea repetarii
hemoragiei ~i, pe de alta parte, prelungirea gestatiei
cat mai aproape de saptamana a 38-a de sarcina,
fiecare zi in plus "in utero" fiind egala cu 2 zile in
minus la terapie intensiva, la sectia de neonatologie.
Repetarea foarte frecventa a hemoragiilor,
care pot antrena 0 stare de anemie acuta, necesita
efectuarea unei operatii cezariene de urgenta, ca ~i
in cazurile cand viabilitatea fetala este amenintata
sau se diagnosticheaza 0 placenta praevia centrala.
In timpul travaliului, tamponamentul vagi-
nal a fost abandonat, fiind ineficace ~i traumatizant.
In marea majoritate a cazurilor se tenteaza
un tratament obstetrical:
• in caz de placenta praevia laterala, in
prezentatia craniana, se recurge la ruperea
artificiala a membranelor. Scurgerea
lichidului amniotic este urmata de
angajarea ~i compresiunea craniului fe-
tal asupra portiunii de placenta decolata,
tamponand sursa hemoragiei;
• in cazuri excePtionale (fatuI mic,
considerat cu 0 valoare funqionala
mediocra, neviabil, circumstante in care
se poate prevedea 0 dilatatie ~i 0 expulzie
rapida), se poate incerca hemostaza prin
coborarea unui picior prin orificiul uterin,
fad a se face traqiuni pe acesta, lasandu-
se ca expulzia sa se faca gratie
contraqiilor uterine;
• in caz de placenta praevia centrala sau
in asociere cu alte distocii se va recurge
la terminarea na~terii prin operatie
cezariana.
In practica, 75-80% din placentele praevia
necesita operatie cezariana (Lansac ~i Body). Operatia
cezariana este considerata tratamentul cel mai eficient
al placentei praevia, avand indicatie majora in praevia
centrala.
Dupa unii autori, in cazul placentei acreta
sau per creta ea se poate lasa pe loc, mai ales in
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII
cazul celor penetrante in vezica, urmand a fi eliminata
prin administrarea de metotrexat, sub antibioterapie
de proteqie.
Indicatia operatiei cezariene este dictata de
gravitate a hemoragiei ~i nu tine cont de varsta
sarcinii sau de starea fatului, vizand, in primul
rand, salvarea mamei. Ca tehnica, se recurge la
tehnica operatorie cea mai simpla, care sa permita
extragerea rapida a fatului ~i a placentei; sub acest
aspect, se recomanda laparotomia mediana
subombilicala. Cat prive~te anestezia, se prefera
anestezia generala prin intubatie orotraheala,
rahianestezia fiind contraindicata datorita pericolului
agravarii hipotensiunii. Reanimarea se face obligatoriu,
pre-, intra- ~i postoperator, cu transfuzii de sange
izo grup - izo Rh, pana la restabilirea unei
hemodinamici normale.
Lauzia va fi atent supravegheata, atat in
cazurile de na~tere spontana, cat ~i dupa operatia
cezariana, urmarindu-se corectarea anemiei ~i
prevenirea unei posibile infeqii post-partum.
Prognostic
Prognosticul matern este serios grevat de trei
riscuri: ~ocul ~i anemia, care pot duce chiar la moartea
gravidei, infectia ~i boala tromboembolica. Prognosticul
fetal este mai gray (mortalitate - 12-30%), datorita
prematuritatii ~i detresei respiratorii (20%), anoxiei,
anemiei ~i traumatismului obstetrical.
Apoplexia utero-placentara
P. Vartej
Definifie
Este un sindrom anatomo-clinic, un acci-
dent paroxistic datorat unei decolari premature de
placenta normal inserata, cu formarea unui hematom
intre placenta ~i peretele uterin.
Decolarea prematura de placenta normal
inserata survine la sfar~itul gestatiei sau in timpul
travaliului, mai ales la multipare. Aceasta decolare
prematura se distinge de cea survenita in caz de
placenta praevia ~i trebuie facuta precizarea ca este
vorba de placenta normal inserata. Pentru a 0 deosebi
de hemoragia din placenta praevia, in Marea Britanie
933
se folose~te pentru decolarea prematura de placenta
normal inserata termenul de hemoragie accidentala
(accidental hemorrhage), deoarece in placenta praevia
sangerarea are caracter neprovocat.
Alte denumiri, terminologie
Literatura de specialitate folose~te mai multi
termeni pentru definirea sindromului: dezlipire
placentara, hematom utero-placentar, hematom retro-
placentar, abruptio placentae, ablatio placentae.
Termenul de abruptio placentae semnifica
decolarea placentei, accident caracteristic sindromului
in toate formele acestuia. Pentru 0 unitate de
clasificare ~i incadrare nosologica, Pritchard (1985)11
propune clasificarea sindromului in functie de aspectul
clinic ~i de felul sangerarii: intern a (intalnita in
20% din cazuri) ~i externa (in 80% din cazuri).
Clasificarea este dificil de realizat, deoarece
decolarea survine in grade diferite, a~a cum dovedqte
~i impartirea facuta de Benson (1984) in decolarea
de placenta normal inserata partiala ~i totala.
Intr-adevar, in practica se intalnesc decolari
u~oare, care pot interesa doar 1-2 cotiledoane ~i
afectiunea ramane tacuta clinic, decolari de importanta
medie, situate in centrul placentei,....pe 0 suprafata
care corespunde, in general, la mai mult de jumatate
din cotiledoane, decolari insotite de simptome clinice
de interes mai mare ~i, in sfaqit, apoplexia utero-
placentara, forma majora de decolare a placentei
normal inserate.
In acest din urma caz, pe langa leziuni
placentare, se gasesc ~i leziuni uterine (infarctizare
masiva a peretelui uterin) ~i parauterine, apoplectice
(ligamente largi, trompe, ovare). Mecanismul
sangerarii este determinat de aceasta decolare de
placenta ~i este de intensitate variabila.
Hematomul retro-placentar poate decola
partial placenta, 0 poate decola in intregime, poate
decola placenta ~i membranele. Cand decolarea
placentara se produce numai in parte a ei centrala,
hemoragia externa poate lipsi. Cand decolarea merge
spre periferia placentei ~i dezlipe~te membranele,
apare ~i hemoragia externa.
Etiologie
Frecventa: polimorfisul clinic ~i variabilitatea
datelor paraclinice, ca ~i momentul manifestarii
934 TRATAT DE OBSTETRIC4

sindromului (dupa 20, 28 de saptamani sau in sunt sensibil egale, 0 decomprimare brusca facand
travaliu), duc la diferente mari de raportare. ca presiunea in spatiul intervilos sa nu mai fie
Intr-adevar, unii autori, ca Eastmen sau contrabalansata.
Preucell (1982), arata ca sindromul poate surveni Sindromul de supinatie nu pare sa aiba un
dupa 20 de saptamani de gestatie, facand ca incadrarea rol important. In etiologia sindromului Kerr, studiile
decolarii premature de placenta normal inserata in facute pe angiografii arata ca majoritatea gravidelor
grupul hemoragiilor din ultimul trimestru de sarcina in decubit dorsal au vena cava inferioara aproape
sa fie arbitrara. Prin prisma acestor consideratii, complet obturata.
incidenta acestui sindrom pare mult crescuta, 0 Dupa unii autori, compresiunea uterului gravid
mare parte din sangerarile din trimestrul II ~i III de pe vena cava inferioara poate determina, in anumite
sarcina, care cedeaza spontan la repaus ~i tocoliza, circumstante, 0 scadere a intoarcerii venoase la
putand avea semnificatia unei decolari premature inima, cu scaderea consecutiva a debitului cardiac
de placenta normal inserata partiala, redusa oa ~i staza retrograda in sistemul venos, pana in spatiul
suprafata. intervilos, cu congestie, sangerare ~i decolare
Incidenta sindromului in literatura de prematura de placenta normal inserata (Poiana ~i
specialitate variaza de la 1 la 78 de na~teri in Teodoru).
Marea Britanie (Lunan), de la 1 la 120 de na~teri
Alti factori incriminati:
in Statele Unite (Knab) ~i de la 1 la 500 de na~teri • fumatul, la marile fumatoare constatandu-
sau de la 1 la 750 de na~teri3. Lansac ~i BodyS,6 se 0 necroza decidual a;
(1983), in Franta, raporteaza un indice de 0,5% din
• carenta in acid folic (Hibbard ~i
totalul na~terilor, in general incidenta sindromului
Jeffcoate); cercetari recente infirma insa
variind intre 0,5-1,5% din sarcini.
aceasta ipoteza (Hall ~i N aeye);
Cercetarile privind etiologia sindromului • cocama.
dateaza de la inceputul secolului ~i nu au reu~it
Hipertensiunea de sarcina. Cel mai frecvent,
inca sa elucideze complet cauzele acestuia.
decolarea prematura de placenta normal inserata
Printre factorii favorizanti ai decolarii pre-
apare ca 0 complicatie majora a hipertensiunii de
mature de placenta normal inserata se citeaza:
sarcina (70% din cazuri), lucru observat de Blot
• multiparitatea - multiparele sunt mai
inca din 1845.
expuse, proportia fiind de 12 multipare
la 5 primipare (Lafont); Pentru importanta rolului hipertensiunii de
sarcina in etiologia sindromului pledeaza leziunile
• varsta - de~i unii autori sustin ca femeile
peste 30 de ani sunt mai expuse, se degenerative din intima arteriolelor spiralate, cu
pare ca varsta nu are nici 0 important a formarea de ateroame ~i depozite de fibrina in
in etiologia acestei afectiuni; intima. Toti ace~ti factori etiologici favorizeaza aparitia
• cauzele mecanice nu joaca decat un rol unor leziuni vasculare intradeciduale, cu modificarea
minor, hematomul fiind 0 leziune izolata, presiunii in camera intraviloasa.
produsa de traumatisme abdominale, Ca mecanism de aparitie, se citeaza fie
lovituri in abdomen, coit, trepidatii, trans- ruperea vaselor din decidua bazala, cu sangerare ~i
port, un cordon ombilical scurt, versiunea, formarea unui hematom intradecidual, ca ~i in cazul
placenta inserata intr-un corn uterin, delivrentei fiziologice, fie crqterea brusca a presiunii
golirea rapida a unui hidramnios sau 0 in sistemul venos uterin, cu cre~terea presiunii in
amniocenteza cu prelevare prea abundenta camera interviloasa, ca in hipertensiunea de sarcina,
de lichid, sarcina multipla. care duce la decolarea prematura de placenta nor-
In hidramnios, dupa ruperea membranelor, mal inserata.
in amniocenteza cu prelevare prea abundenta de Fara indoiala, spasmul arterial ~i ischemia
lichid sau in sarcina gemelara, dupa expulzia primului consecutiva asociate hipertensiunii in camera
fat, se modifica presiunea intrauterina. Dupa interviloasa constituie factorii vasculari cei mai
Hendricks, presiunea lichidului amniotic ~i cea din importanti in etiologia decolarii premature de placenta
spatiul intervilos, cand membranele sunt intacte, normal inserata (Poiana ~i Teodoru).
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 935

Fiziopatologie a. starea de ~oc;

b. tulburarile de coagulare.
Inca in anul 1911 Couvelaire a aratat ca
procesul fiziologic care sta la baza accidentului a. Starea de ~oc. Hemoragia antreneaza
este 0 vasodilata1ie a capilarelor din placenta ~i tulburari hemodinamice ~i hidroelectrolitice generale,
uter, cu sufuziune sangvina consecutiva, denumita care evolueaza pana la starea de ~oc; primul organ
~i "drama care se petrece in capilare" (de altfel, in care va suferi va fi rinichiul, care, consecutiv
America, apoplexia utero-placentara este cunoscuta hipovolemiei, va intra funqional in insuficien1a acuta
~i sub denumirea de "boala lui Couvelaire" sau cu anurie. Ini1ial, tensiunea arteriala va cre~te re-
"uter Couvelaire"). flex, datorita sistemelor compensatorii; ulterior, daca
De~i bolnavele cu decolare prematura de nu se intervine de urgen1a, prabu~irea acesteia este
placenta normal inserata prezinta 0 tara vasculara ireversibila, cu colaps ~i exitus. La nivelul rinichiului,
latenta ~i fragilitate capilara, primul movens rezida ~ocul produce la inceput leziuni obi~nuite ale
in modificarile legate de disgravidia hipertensiva, "rinichiului de ~oc", care constau intr-o necroza
de hipertensiunea de sarcina (P .Trillat). tubulara epiteliala, a carei regresiune completa este
In succesiunea fenomenelor fiziopatologice posibila ~i frecventa, dand 0 anurie tranzitorie.
se disting trei etape: In unele situa1ii, insa, se produce 0 necroza
1. Intr-o prima etapa, tulburarea circulatorie consta corticala a rinichiului, prin interesarea glomerulului,
in vasospasm precapilar cu incetinirea circula1iei ca urmare a scaderii perfuziei renale secundara
~i cu fenomene anoxice la nivelul capilarelor, centralizarii circula1iei din ~ocul sever ~i spasmului
unde se constata consecutiv 0 staza intensa, 0 arteriolar datorat eliberarii de renina. Aceasta
dilata1ie ~i 0 permeabilitate excesiva, care permite antreneaza moartea prin anurie, intre rinichiul de
trecerea plasmei ~i a hematiilor. ~oc ~i necroza corticala existand insa forme de
2. In a doua faza, faza de decolare propriu-zisa a tranzi1ie.
placentei, elementul ultrastructural lezional devine Diagnosticul diferen1ial intre necroza tubu-
ireversibil, miometrul neramanand pasiv la aceste lara epiteliala ~i necroza corticala a rinichiului este
modificari func1ionale locale. Datorita anoxiei, aproape imposibil de stabilit fara biopsie renala,
fibra miometriala va lucra in datorie de oxigen. manifestarea clinica constand in anemie.
Contraqia se va prelungi, in dauna ritmicita1ii Daca necroza tubulara epiteliala este, cum
biologice care 0 caracterizeaza, in scopul am afimat, un proces reversibil, necroza bilateral a
introducerii aceleia~i cantita1i de glucoza in cir- se soldeaza cu sfaqit letal in 7-12 zile (Poiana ~i
cuit, dar cu rezerve ATP cat mai reduse (ATP Teodoru).
se formeaza in cantitate mica datorita lipsei de b. Tulburarile de coagulare. Hemoragia
oxigen). Cantitatea scazuta de A TP va facilita consecutiva decolarii antreneaza ~i eliberarea
un contact prelungit actinomiozinic, exteriorizat substan1elor tromboplastinice din decidua, placenta
ini1ial prin hipercontractilitate cu normotonie, ~i hematom, cu deversarea acestora in circula1ia
hipercontractilitate cu hipertonie ~i hipertonie generala materna. Procesele de coagulare, activate
(tonus mai mare de 3V mm Hg), contractura de prezen1a acestora in exces, vor transforma
aproape permanenta (uter de lemn) , pha in fibrinogenul in fibrina, cu depunerea acesteia intra-
faza tumorala, cand, datorita lipsei materialului vascular ~i retroplacentar (CID). Secundar acestei
energetic, a oxigenului ~i alterarilor coagulari masive, apare spolierea organismului de
protoplasmatice ireversibile, fibra musculara trombocite, fibrinogen (hipofibrinogenemie, pana la
miometriala se dezintegreaza12• afibrinogenemie), cat ~i de al1i factori ai coagularii
3. a treia faza, determinata de intensitatea ~i extensia (protrombina, proaccelerina etc.).
leziunilor, poate antrena, in unele cazuri, Pe de alta parte, activarea sistemului
fenomene vasculare ~i fluido-coagulante complexe, fibrinolitic prin fibrinolizine formate sub influen1a
care pun in pericol via1a mamei: activatorilor enzimatici placentari va duce la
936
defibrinarea mascata a sangelui (fibrinoliza), astfel
incat coagularea va fi impiedicata prin doua
mecanisme ~i imposibil de reechilibrat, chiar daca
s-ar adauga factori activatori (fibrinogen, trombocite
etc.) .
Acest lant de fenomene nocive nu va putea
fi rupt decat prin evacuarea uterului, care suprima
masa substantelor tromboplastinice ~i a fibrinolizinelor
(Rebedea).
Aceasta complicatie majora afecteaza marea
majoritate a organelor, put and fi chiar la originea
necrozei corticale renale (Reilly), a proceselor de
necroza hepatica sau hipofizara (sindromul Sheehan).
Anatomie patologica
Cu cat forma clinica evolutiva este mai
grava, cu atat intensitatea ~i extinderea leziunilor
este mai mare.
Din acest punct de vedere, se distig trei
grade:
1. Hematomul retroplacentar propriu-zis (forma
u~oara), in care singura anomalie notabila este
o depresiune pe fata uterina a placentei, la
nivelul careia se constata doar cateva cheaguri.
2. Apoplexia utero-placentara propriu-zisa, in care
leziunile hemoragice (rupturile capilarelor)
difuzeaza mai mult sau mai putin in tot aparatul
genital. Uterul prezinta echimoze multiple pe
fund ~i borduri, de culoare ro~u-inchis, pana la
negru, specifica zonelor de necroza uterina
(infarcte multiple). In cazurile grave, infiltratia
hemoragica cuprinde intreg organul, care devine
turgescent, ca un adevarat burete de sange;
fibrele sunt disociate, exista sufuziuni sangvine
in spatiile interstitiale.
Microscopic, depozitele de fibrina sunt
frecvente in spatiile interviloase, dar cea mai
caracteristica leziune histologica este trombozarea
venelor de calibru mic, situate retroplacentar.
3. Apoplexia viscerala difuza, in care procesul
hemoragic depa~e~te sfera genitala, provocand
leziuni viscerale intense (ficat, pancreas, rinichi,
hipofiza).
FatuI, ca urmare a anoxiei, prezinta
leziuni vasculare ~i viscerale ireversibile (cerebrale,
meningee, in organele abdominale ~i toracice).
TRATAT DE OBSTETRICA
Diagnostic, simptomatologie (forma
completa)
Clasic, debutul este brutal, marc at de:
• durere abdominala foarte violenta, care
persista;
• hemoragie externa (semn inconstant,
prezent doar cand hematomul a decolat
~i membranele); sangele este negru,
cantitatea de sange pierdut nu este in
raport cu starea generala. De obicei,
sangerarea este discreta, putand lipsi in
20% din cazuri6;
• stare de ~oc, paloare, agitatie, anxietate,
hipotensiune, puIs filiform frecvent.
~ocul este variabil, fara legiitura cu importanta
hemoragiei. Cel mai bun criteriu de apreciere este
masurarea presiunii venoase centrale prin cateterizarea
unei vene. Foarte rapid, se constituie tabloul clinic
complet, care consta din:
Semne fizice. Examenul obstetrical pune in
evident a trepiedul:
1. Contractura uterina permanenta, dura la
palpare Cuter de lemn");
2. Ascensiunea fundului uterului; volumul
uterului poate crqte de la un examen la altul
Cuter in acordeon");
3. La auscultatie se constata disparitia
B .C.F. sau alterarea acestora.
Se cauta ecografic activitatea cardiaca fe-
tala, deoarece e posibil ca, datorita contracturii
B.C.F., sa nu se auda.
Dupa Hurs, daca 0 bolnava prezinta doua
din urmatoarele patru semne, trebuie considerat ca
are un hematom retroplacentar,
• durere;
• hemoragie;
• anomalii de contraqie uterina;
• alter area B.C.F.6
Tactul vaginal, in funqie de dilatatia
orificiului uterin, poate preciza ~i evidentia tensiunea
pungii apelor.
Urinele sunt rare ~i sondajul vezical nu
extrage decat 0 cantitate minima de urina sau se
constata 0 proteinurie masiva. De altfel, sindromul
se instaleaza cel mai frecvent pe fondul trepiedului
care constituie tabloul disgravidiei tardive, al
hipertensiunii de sarcina (edeme, hipertensiune arte-
riala, proteinurie).
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII
Examene paraclinice
De~i de mare ajutor in instituirea ~i urmarirea
efectului terapeutic, examenele paraclinice nu sunt
patognomonice.
Dintre examenele paraclinice trebuie retinute
in special cele care releva tulburarea coagularii
sangvme:
• scaderea numarului de trombocite, unul
din elementele cele mai importante
paraclinice care traduce coagulopatia de
consum;
• prelungirea timpului Quick ~i Howell
(respectiv, de sangerare ~i coagulare);
• scaderea concentratiei de fibrinogen;
• aparitia produ~ilor de dezagregare a
fibrinei (monomer de fibrina), traducand
o activitate fibrinolitica crescuta
(fibrinoliza secundara);
• testul Kleihauer, care evidentiaza prezenta
hematiilor fetale cu hemoglobina F acido-
rezistenta in circulatia materna;
• hemoglobina ~i hematocritul, care pot fi
normale sau scazute.
Dupa Witt ~i colab .20 este ~eosebit de utila
determinarea nivelului seric al CA-125 ca marker
al decolarii placentei. Originea antigenului este la
nivelul deciduei. Sensibilitatea metodei este de 70%
iar specificitatea de 94%.
Utile sunt ~i un examen sumar de urina,
care evidentiaza 0 albuminurie ~i prezenta de cilindri
in sediment, ca ~i 0 amnioscopie, care arata modificari
ale lichidului amniotic.
De un real folos este insa ecografia, indicata
mai ales pentru cercetarea vitalitatii fetale. In plus,
ecografia permite:
• aprecierea volumului aproximativ al
hematomului retroplacentar;
• eliminarea unei placente praevia.
Imaginea caracteristica se traduce printr-o
zona lineara sau biconcava bine limitata ~i fara
ecouri, in 23% din cazuri (fig. 11.6.3).
Semnele secundare sunt in numar de 5:
• existenta unei zone anecogene
intraplacentar;
• existenta unei imagini de hemoragie
intraamniotica;
• ascensionarea membranelor la nivelul
marginii placentei;
937
Fig. 11.6.3. Aspect ecografic al unui hematom retroplacentar.
• existenta unei decolari intre membrane
~i uter;
• crqterea grosimii placentare peste 5,5
cm6•
De notat ca absenta unei imagini evocatoare
nu permite excluderea diagnosticului.
Forme clinice
In afara formei clasice, complete, se descriu
~i alte forme clinice, in care simptomele pot fi
absconse sau absente, evolutia sindromului fiind
chiar asimptomatica, aproximativ 30% din cazuri
fiind diagnosticate retrospectiv, la inspectia placentei
dupa delivrenta.
Se descriu, astfel, urmatoarele forme clinice:
1. Forme cu hemoragie externa abundenta,
care pune problema diagnosticului diferential cu 0
placenta praevia;
2. Forme care debuteaza cu 0 hemoragie
extragenitala (hematurie), semnele maladiei .... utero-
placentare aparand secu,ndar;
3. Forme medii, in care starea general a
este putin alterata, ~ocul este mai putin marcat, dar
semnele fizice sunt acelea~i;
4. Forme latente: unele hematoame mici
pot trece neobservate, semnele clinice sunt discrete
sau absente, dar femeia na~te un fat mort ~i pe
placenta hematomul imprima 0 presiune, dovada a
acestui accident;
5. Forme de origine traumatica, a caror
gravitate este in funqie de intinderea decolarii, de
leziunile uterine asociate, de important a ~ocului
traumatic.
938 TRATAT DE OBSTETRIC4

Diagnostic diferen(ial duce la expulzia unui fat mort. Expulzia este imediat
urmata de delivren1a ~i de eliminarea unei mase de
Diagnosticul diferen1ial se va face, in primul cheaguri negre. In alte situa1ii, insa, apar numeroase
rand, cu alte hemoragii din ultimul trimestru de complica1ii:
sarcina: • ~oc grav, momentul critic fiind delivren1a;
• placenta praevia: hemoragia externa este • hemoragie prin defibrinare acuta ~i CID
mai abundenta, cu sange ro~u, dar nu difuz.
este ins01ita de dureri ~i de tetanizarea Sher, intr-o statistica ce include 850 de
uterului; decoUiri de placenta normal inserata, constata 81 de
• ruptura uterina poate da na~tere unor coagulopatii de con sum ~i observa, in 20% din
confuzii, din cauza starii de ~oc, dar la cazuri, iner1ie la: tratamentul cu ocitocice.
examenul local se constata semnele Iner1ia uterinil se observa de obicei in cazul
caracteristice (doua tumori, uterul ~i fatuI in care produ~ii de degradare de fibrina aveau un
lib er , contractura abdominala). nivel superior celui de 320 mcg/ml. Inenia uterina
Diagnosticul diferen1ial se poate face ~i cu este legata de:
hidramniosul acut, care da fenomene locale, dureroase, • cre~terea procesului de degradare de fi-
dar lipsqte duritatea lemnoasa, iar semnele de ~oc brina (PDF);
sunt, de asemenea, absente. • tromboplastina ~i al1i factori lega1i de
In sfar~it, semnele generale pot evoca: coagulopatie;
• torsiunea unui chist de ovar;
• anurie, fie tranzitorie, prin necroza tu-
• 0 hemoragie intraperitoneala;
bulara epiteliaIa, fie definitiva, prin
• 0 apendicita la sfaqitul sarcinii; necroza corticala a rinichiului;
• 0 peritonita etc.
• mai rar, necroza hipofizara (sindrom
Sheehan);
Aprecierea gravitiitii • anoxie fetala, care conduce frecvent la
moartea fatului in uter (cand decolarea
Conduita depinde de gravitate a tabloului clinic depa~e~te 1/3 din suprafa1a de inser1ie
~i este foarte important ca, dupa examinare, sa se placentara) sau la handicapuri, prin leziuni
clasifice hematomul, care poate fi discret, moderat ale sistemului nervos central, cu
sau sever. Cea mai simpla ~i acceptata astazi este manifestari psihomotorii tardive.
clasificarea facuta de Sher (1977): Viitorul este incert cand:
• gradul I: exista doar metroragii, cauza • leziunile vasculare sau renale sunt
fiind stabilita doar retrospectiv, dupa
agravate;
delivren1a, prin inspeqia placentei;
• recidivele sunt posibile, fiind de ordinul
• gradul II: prezen1a semnelor clinice, dar
a 10%, in special pentru formele se-
fatuI este viabil;
vere, ce survin pe fondul unei
• gradul Ill: copilul este mort ~i, in funqie
hipertensiuni de sarcina.
de absen1a sau prezen1a tulburarilor de
Unii autori considera ca este mai bine sa se
coagulare, se distinge gradul IIIA
amane na~terea cateva ore, pana se restabile~te
(caracterizat prin prezen1a acestor
hemostaza.
tulburari) ~i gradul IllB (definit prin
absen1a lor)
Con du ita
Evolu(ie, complicatii
Profilaxie. Respectarea ritmicita1ii
Dupa ruperea membranelor ~i prescrierea de consulta1iilor prenatale, dispensarizarea cazurilor de
antispastice, evolu1ia tinde, de multe ori, spre hipertensiune arteriala indusa de sarcina, cu intern area
declan~area travaliului. Acesta este rapid ~i con- acestora in maternitate, constituie tot atatea masuri
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII
de profilaxie a decolarii premature de placenta
normal inserata.
Conduita medico-obstetricala urmare~te, In
forma c1asica, trei obiective:
1. Tratarea ~ocului ~i lupta Impotriva
hipovolemiei;
2. Evacuarea uterului;
3. Corectarea eventualelor tulburari de
coagulare.
1. Tratarea ~ocului ~i lupta lmpotriva
hipovolemiei
Primul gest este cateterizarea unei vene ~i,
dupa recoltarea analizelor de laborator, se perfuzeaza
pe aceste cai venoase solutii cristaloide, solutii
macromoleculare (In a~teptarea sangelui pentru
transfuzie), fara a se depa~i I litru (2 flacoane).
Transfuzia va fi facuta In funqie de bilantul tabloului
sangvin ~i va urmari corijarea anemiei, conduita
actuala recomandand sa se intervina dupa tratarea
starii de ~oc sau paralel cu de~ocarea.
2. Evacuarea uterului
Daca travaliul este Inceput ~i fatuI este Inca
viu, se rup artificial membranele ~i se administreaza
antispastice, urmarind ca na~terea sa se termine cat
mai repede, fie pe cai naturale, cand dilatatia
orificiului uterin 0 permite (eventual, printr-o aplicatie
de forceps), fie prin operatie cezariana, daca na~terea
nu este iminenta sau se instaleaza 0 suferinta fe-
tala.
Intraoperator, In cazul cand uterul nu
reaqioneaza la proba functionala cu oxitocin ~i
prezinta zone infarctizate, iar fenomenele apoplectice
sunt extinse, se procedeaza la 0 histerectomie total a
~i 0 reechilibrare energica pre-, intra- ~i postoperator.
Interpretarea justa a leziunilor uterine ~i
verificarea retractibilitatii uterine prin proba funqionala
cu oxitocin sunt elemente indispensabile In abordarea
unei conduite adecvate In decolarea prematura de
placenta normal inserata.
Daca fatuI este mort, se va evita orice
traumatism matern ~i se va urmari evacuarea uterului
cat mai repede posi bil, pe cai naturale, prin ruperea
artificiala a membranelor, antispastice ~i, daca este
necesar, 0 perfuzie ocitocica In debit slab
(5-10 m u.i./min).
Prostaglandinele nu sunt contraindicate. 0
data uterul evacuat, va fi efectuata 0 revizuire
uterina atenta, ca ~i un examen minutios al filierei
939
genitale, pentru a repera orice solutie de continuitate
a parriIor moi.
Lansac ~i Body (1988)5, 6 recomanda
completarea acestei operatiuni cu 0 spalatura uterina,
un lavaj uterin eu ser fiziologic continand fermenti
antifibrinolitici (Iniprol, 1 milion de unitati In
1000 ml ser glucozat).
Operatia cezariana pe fat mort se va efectua
numai daca stare a mamei este foarte grava.
3. Corijarea tulburarilor de coagulare se va
face prin administrarea de:
• fibrinogen (4-6 g), In caz de fibrinopenie
importanta sau de plasma congelata,
pentru aportul de factori de coagulare
(200-600 ml);
• In caz de fibrinoliza cu crqterea imp or-
tanta a nivelului de PDF, se va recurge
la utilizarea de fermenti antifibrinolitici
(Trasylol 50-100.000 unitati; Iniprol -
2-10 milioane; EACA - 8 g).
Recent, literatura anglo-saxona, ca ~i cea de
limba franceza (Voker, 1985), sustin ca procesul
caracteristic al decolarii premature de placenta nor-
mal inserata este reversibil, daca se recurge, la
transfuzii de sange izo grup izo-Rh In cantitati
foarte mari (12-15 1 In 48-72 de ore).
Este de preferat ca heparinoterapia In perioada
hemoragiei sa fie evitata, urmand a fi utilizata
secundar, dupa depa~irea episodului acut, pentru
prevenirea riscului de tromboza secundara, a
hipercoagulabilitatii reaqionale. Avand in vedere
riscul infectios dupa un hematom retroplacentar,
este rezonabila ~i instituirea unei antibioterapii pre-
ventive.
In formele cu hematom utero-placentar discret,
cu semne c1inice ~i parac1inice reduse, cand fatuI
este prematur, expectativa este justificata daca se
realizeaza monitorizarea fetala ~i supravegherea
ecografica ~i hematologica, paralel cu administrarea
de tocolitice.
Prognostic
In pofida progreselor In anestezie - reanimare,
mortalitatea materna se cifreaza la 1,5-1%, iar cea
fetal a este Inca crescuta (30-60%), decolarea
prematura de placenta ramanand 0 complicatie ob-
stetricala redutabila.
940 TRATAT DE OBSTETRICA

Embolia amniotica special endotoxine) ~i produse de citoliza, provenite

de la fatuI mort. Experimental, s-a demonstrat ca
~ Copaci prezenta meconiului in LA agraveaza evolutia
sindromului ~i crqte letalitatea8.
Tabloul clinic clasic al sindromului cuprinde
Definifie
cinci semne, care apar de obicei in urmatoarea
Embolia amniotica reprezinta trecerea ordine:
lichidului amniotic in circulatia materna.
1. detresa respiratorie;
Frecventa ei este intre 1/8.000-1180.000 de 2. cianoza;
na~teri, cu 0 mortalitate materna de 50-60%3. In 3. colapsul cardiovascular;
inca 30% din cazuri (75% dintre supravietuitoare) 4. hemoragia;
apar sechele neurologice cu deficit de lung a durata. 5. coma,
Diagnosticul de certitudine, clasic, era pus semne la care recent s-au adaugat: detresa (suferinta)
pe baza prezentei scuamelor fetale ~i a lanugo-ului fetala ~i coagulopatia materna.
vascular pulmonar. Recent, Clark ~i colaboratorii3
enunta un nou concept, denumind acest sindrom
"sindromul anafilactoid de sarcinii". Pe baze clinice
Date experimentale
(doar in 73% din necropsii s-a evidentiat lanugo, Efectele cardiorespiratorii ale injectarii acute
scuame fetale in vasele pulmonare) ~i experimentale, intramusculare de lichid amniotic au fost studiate
autorii subliniaza ca este vorba mai degraba de un experimental la oaie3• S-a observat ca initial apare
fenomen preponderent biochimic, de cat de unul hipotensiunea arteriala. 0 scadere cu 40% a tensiunii
embolic2. Procesul se poate declan~a dupa na~terel. arteriale medii a fost urmata de 0 cre~tere cu 100%
a presiunii medii in artera pulmonara. 0 scadere cu
Fiziopatologie 40% a fraqiei de ejeqie cardiace s-a asociat cu 0
Declan~areaprocesul ui fiziopatologic necesita cre~tere rapida a presiunii in artera pulmonara. Ele
urmatoarele conditii: au condus la 0 cre~tere de 2-3 ori a rezistentei
1. 0 fisura in amnion ~i corion; vasculare pulmonare ~i la 0 scadere de 2-3 ori a
2. vase sanguine sau endocervicale deschise; rezistentei vasculare sistemice. Aceste modificari
3. un gradient de presiune suficient pentru a propulsa sunt similare celor din embolismul pulmonar de
lichidul amniotic in circulatia venoasa; alte cauze.
Aceste conditii sunt intrunite in cazul unei Un element notabil este acela ca, daca LA a
decolari placentare marginale ~i/sau dilacerari ute- fost in prealabil filtrat, aceste modificari nu au
rine sau de col. Cel mai adesea, fundalul acestei niai aparut. Administrarea de heparina nu a prevenit
patologii este un travaliu rapid, tumultuos. complet tabloul clinic al embolismului pulmonar.
De~i, clasic, s-a considerat ca hiperstimularea In contrast cu aceste date obtinute la oaie,
uterina este un factor predispozant al sindromului, experimentele lui Adamsonsl, pe maimute Rhesus,
date recente3 arata ca acest fapt nu corespunde ~i ale lui Spence ~i Mason9, pe iepuri, nu s-au
soldat cu modificari cardiovasculare similare celor
realitatii: hiperstimularea uterina a fost prezenta la
de la' om.
mai putin de 10% din pacientele ce au prezentat
ulterior embolie amniotica. Tetania uterina s-a intiilnit Attwood2 a injectat intravenos 10 ml de lichid
amniotic la 15 ciiini, dintre care 5 au decedat.
la 50% din paciente concomitent cu suferinta fe-
tala, dar acesta pare sa fie mai degraba raspunsul Injectarea de suspensie de meconiu uman la caine
s-a soldat cu mortalitate crescuta7•
matern la hipoxie, decat un factor precipitant al
emboliei amniotice.
S-a afirmat, in mod eronat, ca administrarea Diagnostic
de ocitocina este un factor de risc, dar aceasta
afirmatie nu poate fi argumentata. In cazurile soldate cu deces matern, prezenta
Evolutia procesului este grava, intrucat in LA, a scuamelor, vernixului, mucinei ~i lanugo-ului
lichidul amniotic se gasesc produse bacteriene (in in vasele pulmonare mici, pune diagnosticul
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII
morfopatologic de embolie amniotica. Histologic,
aceste vase sunt obstruate de aceste "de~euri" din
LA, ducand la imposibilitatea oxigenarii organismului.
Valorile fibrinogenului plasmatic, ale produselor de
degradare, ale fibrinogenului-fibrinei ~i ale
trombocitelor, in cursul unui caz de embolie amni-
otica letala, sugereaza 0 coagulopatie de consum,
modesta la inceput, in momentul spitalizarii, care
a devenit grava, evoluand cu pierderea cuno~tin!ei,
hipotensiune, bradicardie, apoi deces.
Cu siguranta, exista cazuri care au supravietuit
emboliei amniotice, de~i diagnosticul este intotdeauna
incert, fara identificarea clad a LA ~i a produselor
sale in vasele pulmonare sau fara prezenta lor in
sangele din inima dreapta4.
Interesant este faptul ca s-a raportat recent
identificarea de de~euri de LA (scuame sau vernix)
in sangele din inima dreapta sau in artera pulmonara
la ore sau chiar zile dupa 0 embolie amniotica.
Evolutie clinica
Supravietuirea sau letalitatea sunt, probabil,
legate de severitatea procesului. Cand embolia
amniotica este complicata prin prezenta in LA de
meconiu gros, apare hipoxia acuta, complianta
pulmonara redusa, ~i moartea se instaleaza rapid
daca tratamentul, constand din ventilare mecanica
~i inlocuirea masei sanguine, nu este prompt ~i
riguros 3, 5, 10. In literatura este descris un caz de
Esposito6 in care s-a reu~it salvarea unei femei prin
by-pass cardiopulmonar ~i arteriotomie pulmonara
cu indepartarea coagulului ce continea scuame fetale.
Cand contaminarea cu meconiu este mai
redusa ~i LA este clar, continand doar cantitati
crescute de mucus, evolutia clinica este mai putin
severa, cu oxigenare insuficienta, ce poate fi rezolvata
prin tratament. SimuItan, insa, se declan~eaza CID,
ce poate induce decesul prin hemoragie, necesitand
tratamentul prompt al acesteia.
Clark4 raporteaza ca in 10-15% din cazuri
diateza hemoragica este manifestarea initiala cu
care se prezinta pacienta.
Tratament
Intubatie endotraheala-pentru controlul
oxigenarii ~i ventilatie maxima. 0 data ce aceasta
a fost instituita, atentia trebuie indreptata spre
restabilirea echilibrului cardiovascular. Monitorizarea
941
central a a terapiei, cu un cateter arterial, este Im-
portanta.
Sangele arterial pulmonar trebuie recoltat ~i
analizat, pentru a detecta scuamele fetale, lanugo ~i
mucina.
Trebuie asigurat suportul miocardic, pentru
a contracara hipotensiunea datorata insuficientei
miocardice. Aceasta se realizeaza prin:
• administrare de agenti inotropi (dopa-
mina);
• terapia de volum8•
Unii autori au raportat folosirea tratamentului
vasopresor - efedrina sau lavarterenol - pentru a
rezolva rezistenta sistemica vasculara scazuta.
Daca pacienta supravietuie~te colapsului
cardiorespirator initial, exista 0 mare probabilitate
ca apoi sa se declan~eze (daca nu s-a declan~at
deja) coagulopatia, cu deficienta de fibrinogen,
trombocite ~i factori ai coagularii, mai ales factorii
V, VIII ~i XIII. Sistemul fibrinolitic este, de asemenea,
activat6 .• Cele mai muIte paciente au 0 hipo-
fibrinogenemie severa, cu valori sub 200 mg/dl. PT
~i PTT au valori anormale. Numarul de trombocite
poate fi variabil, in 60% din cazuri valorile fiind
sub 100.000/ml.
Terapia de suport volumic ~i a coagularii -
sange, plasma proaspat coagulata (crioprecipitat)
trebuie administrata urgent.
Prognosticul fetal
Este mai bun decat cel matern. Daca fatuI
este inca viu in momentul evenimentului, in 80%
din cazuri el va supravietui, insa 50% dintre
supravietuitori prezinta deficite neurologice Principalii
factori ce influenteaza prognosticul fetal sunt: absenta
sau prezenta stopului cardiac matern ~i timpul scurs
intre stopul cardiac ~i extragerea fatului.
Hemoragiile obstetricale prin tulbudiri
de coagulare
Cornelia Oana
lntroducere
Conditiile evolutiei unei sarcini normale sunt
942 TRATAT DE OBSTETRIC4

multiple ~i complexe. Alterarea unora dintre factorii Fiziopatologie

agoni~ti ~i antagoni~ti, aflati Intr-o continua
interdependenta, duce la aspecte patologice. Cel A. Fiziologie
mai comun simptom legat de anomaliile dezvoltarii
sarcinii ramane hemoragia.
Fiziologia hemostazei, In general
Hemoragiile obstetricale pot fi declan~ate
sau augmentate de tulburarile de coagulare din In mod normal, controlul sistemului hemo-
timpul sarcinii. static are In vedere urmatoarele entitati, esentiale:
,
integritatea vasculara, funqia plachetara, sistemul
Etiopatogenie coaguHirii ~i fibrinoliza.
In liniimari, ,
desfasurarea ,
secventiala a
Enumeram, In continuare, principalele entitati fenomenelor hemoragiei ~i hemostazei este
patologice generatoare de accidente obstetricale urmatoarea: lezarea unui vas duce la vasoconstriqie,
hemoragice, In care se indud, In proportii diferite, prin mecanism reflex local, mecanism neurogen de
tulburarile de coagulare (tabelul 11.6.1). tip simpatic, precum ~i prin aqionarea unor

Tabel 11.6.1
CAUZE OBSTETRICALE CAUZE NEOBSTETRICALE
Afectiuni hematologice preexistente
Hemoragii I'n prima jumatate a I sarcinii:
sarCInu: 1. Anemiile
1. Avortul 2. Trombopenii
2. Sarcina extrauterina 3. Afectiuni ale hemostazei (boala
3. Boala trofoblastica gestationala Willebrandt, hemofilia, deficit de
proteina C, procese imune
Hemoragii In a doua jumatate a anticoaglante)
sarCInu: 4. Hemoglobinopatii (thalasemia,
1.Placenta praevia drepanocitoza)
2. Apoplexia utero- placentara Sindroame infectioase
3. Ruptura uterina Neoplazii
4. Embolia amniotica Traumatisme
5. Moartea intrauterina a fatului 1. Embolie gras a
6. Corioamniotita 2. Arsuri
7. Eclampsia 3. Chirurgie majora
Reactii imunologice:
Hemoragii in post-partum: . Soc
1. , anafilactic
1. Hemoragii de delivrenta 2. Complexe imune
2. Hipotonia uterina Tulburari vasculare
3. Leziuni de parti moi 1. Crize HTA
2. Malformatii vasculare (anevrisme,
hemangioame)
Hemoliza intravasculara:
1. Reactii transfuzionale
2. Medicamente
3. Anemia Sikle-cell
~ocul (hemoragic, neurogen, septic,
cardiogen, anestezic etc.)
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 943

mecanisme umorale (serotonin a, catecolamine). Fluxul durata precisa, avand in vedere ca 0 liza prea
sangvin descre~te ~i favorizeaza contactul ~i activarea rapida ar determina recidiva hemoragiei. Liza
plachetelor ~i a factorilor de coagulare. Cand trombusului se poate limita in doua modalitati:
trombocitele Intalnesc endoteliul lezat, adera la 1) de factorul XII depinde atat declan~area cascadei
suprafata denudata. Sufera apoi un proces de coagularii, cat ~i initierea fibrinolizei, astfel ca cele
degranulare, expulzand ADP, factor 3 plachetar ~i doua mecanisme funqioneaza simultan. In timpul
catecolamine, proces care are drept urmare recrutarea coagularii, activatorul plasminogenului este absorbit
altor trombocite circulante, pentru a forma Impreuna In fibrina; 2) plasmina este inactivata de antiplasmina.
omasa adeziva trombocitara (trombusul trombocitar Aceasta are un nivel circulant de zece ori mai
compact, dar cu 0 fragilitate deosebita). mare decat al plasminogenului.
Pe masura ce dopul plachetar se extinde ~i Liza progresiva a cheagului este facilitata
depa~qte suprafata endoteliala deteriorata, trombocitele de incorporarea plasminogenului direct In cheag,
interaqioneaza cu peretele vascular normal ~i produc protejandu-l de neutralizarea rapida sub aqiunea anti-
prostaciclina. Aceasta substanta inhiba agregarea In plasminei. Astfel se poate desfa~ura activarea plas-
continuare a plachetelor ~i localizeaza astfel trombusul minogenului direct in cheag, la nivel strict local.
plachetar doar la nivelul leziunii. Plasmin a degradeaza fibrinogenul, producand
Daca trombusul primar nu este securizat de fragmente din ce in ce mai mici. Ace~ti produ~i de
fibrina, el se dezintegreaza ~i sangerarea se reia. degradare, fi brinogen- fibrina, sunt preluati din
Colonizarea cheagului plachetar cu fibrina circulatie de catre sistemul reticuloendotelial ~i au
se face prin declan~area cascadei de coagulare, care un timp de injumatatire de 9 ore.
duce la transformarea fibrinogenului In fibrina. Ul- PDF pot, la randul lor, sa inhibe polimerizarea
terior, sistemul fibrinolitic Indeparteaza materialul monomerilor de fibrina ~i agregarea plachetara.
hemostatic ~i restabile~te circuitul sangvin. In mod normal, organismul matern prezinta
Formarea fibrinei prin cascada coagularii particularitati adaptive In legatura cu toleranta la
este ~i ea localizata de catre plachete. Agregarea hemoragie, printre care ~i modificari ale sistem ul ui
trombocitara ~i leziunea tisulara furnizeaza 0 suprafata hemostatic. Sarcina induce crqteri ale factorilor
fosfolipididi, la nivelul careia pot aqiona factorii coagularii: fibrinogenul ajunge la 5-6 g!l plasma;
coagularii (ei devin activi fata de forma inactiva cre~te activitatea factorilor VII, VIII, IX ~i X;
sub care circula In conditii de neagresiune). crqte capacitatea de neutralizare a heparinei; nivelul
Aqiunea cascadei mecanismului coagularii plasminogenului cre~te considerabil, dar activatorul
se limiteaza la 0 suprafata precisa, printr-o scadere sau circulant scade semnificativ, rezultand de aici 0
a cantitatii de factori activati. Scaderea cantitatii de diminuare a activitatii fibrinolitice comparativ cu
factori activati este realizata de: 1) sistemul statusul nongravidic.
reticuloendotelial; 2) dilutia prin flux sangvin rapid; Mc Kay, Fletcher ~i colab. (citati de V. Luca
3) neutralizarea de catre proteinele circulante 1993) considera ca In sarcina normala se produce,
(antitrombina). la un nivel scazut, 0 continua stare de coagulare
Restabilirea regimului normal de circulatie intravasculara.
a sangelui In vas depinde de procesul dejibrinoliza. Noua homeostazie vasculo-sangvina este
Fibrina ~i fibrinogenul sunt degradate de plasmina, destul de labila. Modificarile conditiilor unei sarcini
o enzima proteolitica, derivata dintr-un precursor normale, In mod singular sau asociat, duc la anomalii
inactiv - plasminogenul. Activatorul principal al In evolutia starii gestationale care se manifesta prin
plasminogenului se gasqte in plasma. El cre~te pierderi sangvine. Variate cauze de stres pot activa,
dupa exercitiu intens, stres emotional, traumatisme, mai ales mecanismul coagularii.
interventii chirurgicale. Cele mai bogate organe in
activator sunt: uterul, ovarele, plamanul, glandele B. Activarea patologidi a coaguHirii
suprarenale, ganglionii limfatici. N umai placenta nu
con tine activator. Investigarea unui numar variat de accidente
Liza cheagului este un proces localizat care obstetricale hemoragice a dus la concluzia existentei
trebuie sa se destasoare , Intr-o maniera si
, cu 0 unei intense coagulari intravasculare, sindrom denumit
944 TRATAT DE OBSTETRIC4

"coagulopatie consumptiva sau coagulare intravas- In obstetrica, hemoragia prin CID poate implica
culara" (CID). oricare din cele patru mecanisme ale procesului de
Principalele mecanisme care activeaza hemostaza. Nu este uzuala declan~area CID -ului
secventele coagularii: obstetrical prin pierderea integritatii vasculare. Nu
1) Activarea coagularii extrinsece prin eliberarea este foarte frecvent intaInita nici hemoragia declan~ata
de tromboplastina de la nivelul suprafetelor de 0 agregare plachetara difuza, avand ca substrat
tisu1are lezate (Exemple: abruptio placentae, o anomalie trombocitara. In schimb, un stimul frecvent
retentie de fat mort, ~oc septic); al CID - ului obstetrical, dat de activarea cascadei
2) Activarea coagularii intrinsece prin contactul coagularii, este prezenta unor cantitati defosfolipide
plasmei cu colagenul ~i alte componente tisulare tisulare. Aceste fosfolipide contribuie la utilizarea
ramase descoperite dupa afectarea integritatii excesiva a factorilor de agregare ~i duc la 0
endoteliale; coagulopatie consumptiva. 0 data ce aceasta coagulare
3) Activarea directa a factorului X. Aceasta se diseminata a fost declan~ata, este imediat aqionat
poate produce printr-o proteaza specifica, a~a ~i procesul litic.
cum s-a demonstrat pentru 0 serie de neoplazii,
fie prin induqia activitatii procoagulante din
celulele limfoide ~i din leucocite, a~a cum se Semne clinice de hemostaza patologica
petrece in cazul existentei de toxine bacteriene.
In general insa mecanismele se intrica. Probabilitatea unor defecte de coagulare poate
Rezultatul acestei activari patologice este un exces fi suspicionata in cazul unor semne clinice mai
de generare a trombinei, care are multiple aqiuni: putin dramatice, dar semnificative: sangerare per-
1) Transforma fibrinogenul in fibrina ~i deci, sistenta din zona de punqionare venoasa, escoriatii
consuma fibrinogen; dupa barbieritul perineului ~i al regiunii pubiene,
2) Cre~te consumul de factori V, VIII ~i XIII; traume la aplicarea unui cateter, sangerare de tip
3) Agregare trombocitara intravasculara care duce epistaxis, gingivoragii.
la antrenarea plachetelor in cheaguri ~i, astfel, . Caracteristicile clinice ale unei CID declan~ate:
la excluderea lor din circulatie (consum). hemoragie profuza, cu sange incoagulabil sau cu
Plachetele adera nu numai la intiUnirea cu cheaguri moi, gelatinoase, incomplete ~i rapid lizate.
endoteliul lezat, conform regulii fiziologice, ci de- Microtromboza generalizata sau localizata duce
a lungul intregului sistem circulant. Organismul la multiple deficiente organice: IRA, plamani de
formeaza ~i lizeaza fibrina ~i in afara suprafetei ~oc, insuficienta hepatica - necroza hepatica acuta,
endoteliale deteriorate. Prin urmare, principalul de- infarctizare hipofizara, pancreatita, manifestari
fect in CID ar fi pierderea localizarii procesului de neurolo gice. Trecerea hematiilor prin vasele partial
agregare; trombozate duce la 0 hemoliza traumatica, cunoscuta
4) Transformarea plasminogenului in plasmina, cu ca anemie hemolitica microangiopatica.
activarea fibrinolizei. Procesul de liza devine
activ numai ca raspuns la procesul de agregare Teste paraclinice
(formare a cheagului).
Consecinta CID este formarea de trombi in a) Teste pentru orientarea rapida in diagnosticul
mica circulatie, a caror distributie nu este omogena. de CID
Ea variaza de la un organ la altul, cei mai afectati
fiind plamanii ~i rinichii. Pe langa elementul de 1. Numaratoarea trombocitelor 20.000-15.000
obstruqie ~i ischemie, microtrombu~ii produc blocarea tr .!mm3 indica 0 coagulopatie de consum.
SRE, concentrarea inhibitorilor coagularii, alterarea 2. Sange recoltat fara anticoagulant (3-5 ml):
tonusului vascular ~i activarea sistemului fibrinolitic. 2.1. cheag mic cu depozit de hematii la
PDP, rezultati ~i ei in exces, cu proprietati fundul eprubetei reflecta coagulopatie
de inhibare a polimerizarii monomerilor de fibrina de consum;
~i antiagreganti plachetari, contribuie la hemostaza 2.2. prelungire T.C. > 10 min. inseamna 0
deficien ta. scadere a fibrinogenului sub 100 mg%;
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII 945

2.3. formarea de cheag ~i redisolufia lui (in Starea de hipercoagulabilitate fiziologica din
30 min.) denota fibrinoliza secundara; sarcina constituie un teren propice declan~arii unor
2.4. lipsa totala de coagulare semnifica procese vasculare acute in patul utero-placentar.
fibrinoliza primara. La nivel local, intervine concentrafia crescuta
de tromboplastina, serotonina, tromboxan A2'
b) Teste pentru precizarea diagnosticului ~i orientare
prostaglandine F2a ~i E2 (uterul ~i placenta sunt
terapeutica
printre cele mai bogate organe in tromboplastina).
La aceasta, se adauga concentrafia crescuta a
1. Timpul de coagulare globalil (T. Howell -
inhibitorilor fibrinolitici placentarP6. 9.
pe plasma oxalata ~i recalcifiata sau
In zona utero-placentara se desfa~oara, in
prin metoda Lee White);
mod normal, 0 serie de remanieri ale arterelor
2. Timpul de protrombina (T. Quick);
spiral ate . Aceste remanieri sunt necesare menfinerii
3. Timpul parfial de tromboplastina.
Prelungirea timpului de protrombina ~l a
fluxului sangvin utero-placentar la 0 presiune con-
timpului panial de tromboplastina poate fi 0 stanta in spafiul intervilozitar ~i 0 pregatire in
consecinfa a reducerii coagulanfilor esenfiali pentru vederea deta~arii terminafiilor arterelor spiralate in
delivrenta., Lamina elastica si, fibrele musculare netede
generarea trombinei, a reducerii fibrinogenului sub
nivel critic, a cre~terii cantitafii circulante de PDF ale perefilor vasculari sunt inlocuite printr-un perete
sau a modificarii in sens patologic a tuturor celor fibrinoid care transforma, astfel, arterele utero-
trei consecinfe. Acqti ultimi parametrii nu sunt, placentare in vase mari, destinse, nereactive. Aceste
neaparat, modificafi datorita CID-ului. De exemplu, transformari se datoresc invadarii arterelor spiralate
sepsa poate induce tulburari in metabolismul vitaminei terminale de catre trofoblast, inca din primele luni
K, suficiente pentru a reduce apreciabil factorii de sarcina. Pentru ca aqiunea trofoblastului sa se
coagularii vitamino- K dependenti. produca trebuie sa existe 0 modificare de proteine
extracelulare in fesuturi (decidua, vase, miometru)
c) Teste ~i explorari specifice (hepatice, pulmonare, ca: fibronectina, laminina, diferite tipuri de
renale etc.) pentru evaluarea efectelor CID asupra componente ale colagenului9, 10.15.
viscerelor.
Lipsa de transformari ale aces tor vase ar
duce la reducerea tluxului sanguin utero-placentar,
Cele mai importante date de laborator pentru
adica la ischemie. Lipsa acestor transformari
evaluarea pacientului cu CID sunt nivelul
fiziologice a arterelor a fost demonstrata pe biopsii
fibrinogenului ~i numaratoarea trombocitelor. Pot fi
din patul placentar, in apoplexia utero-placentara.
repetate la fiecare ora sau la doua ore, fiind testele
Arterele placentare nemodificate, devin mai
cu acuratete maxima in reflectarea activitatii
fragile ~i riscul rupturii lor e mai mare, Ruperea
mecanismelor coagularii. Timpul de protrombina ~i
timpul partial de tromboplastina sunt, de obicei, cu arterelor placentare are ca rezultat separafia acuta a
valori alterate in situatia unei CID, dar nu au placentei.
aceea~i importanfa ca investigafii paraclinice, mai In producerea manifestarilor hemoragice, pe
ales in ceea ce prive~te evolufia bolii. Deoarece langa factorul vascular, se adauga cre~terea coagularii
trombocitele ~i fibrinogenul au un timp de injumatafire locale prin deficit enzimatic fibrinolitic placentar.
de 4-5 zile, nu sunt imediat inlocuite prin propriile In urma decolilrii progresive, acumularea de
mecanisme ale organismului ~i of era , din aceste sange retroplacentar permite trecerea de substanfe
motive, un tablou foarte clar al evolufiei patologiei de coagulare in sangele matern, producand coagularea
consumptive, precum ~i al eficienfei inlocuirii intravasculara diseminata, cu fenomene grave de
factorilor consumafi. ~oc, coagulopatie de consum, fibrinoliza consecutiva,
hemoragie prin afibrinemie. Coagulopatia de con sum
Particularitiitile un or entitii{i obstetricale este amplificata de cantitatea apreciabila de factori
de coagulare sechestrafi in hematomul retroplacentar
asociate cu tulburiiri de coagulare
~i cheagurile uterine.
Difuzarea in circulafia generala a factorilor
a) Decolarea prematura de placenta normal inserata tromboplastinici rezultafi din distrucfiile fesuturilor
946 TRATAT DE OBSTETRIC4

utero-placentare este favorizata de vasele utero-placentare tromboplastina; prezentei mucusului care activeaza
deschise; aceste vase raman des chi se datorita presiunii factorul X; prezentei unui activator al factorului X.
intraamniotice crescute prin hipertonie uterina (de Coagularea intravasculara diseminata este
aceea, ruperea artificiala a membranelor este unul din urmata rapid de procesul de fibrinoliza.
gesturile terapeutice necesare). Suferinta fetala ~i moartea Aqiunea directa a lichidului amniotic, de
fatului in uter nu apar intr-o relatie liniara cu marimea initiere a CID, se sumeaza la insuficienta cardio-
hematomului ci, mai ales, cu amploarea coagulopatiei pulmonara grava ~i colapsul circulator rezultand de
de consum1, 4,13.
aici, fenomenul sangerarii incoercibile ~i prognosticul
b) Boala trofoblasticil gestationala sever al acestui accident.
Aceasta categorie de tumori, de provenienta d) Moartea intrauterina a fatului
placentara, determina sindromul hemoragic prin Producerea hemoragiei prin aparitla unor
multiple mecanisme fiziopatologice: dezorganizarea tulburari de coagulare, reprezinta 0 complicatie
spatiului intervilos (prin lipsa formarii unei placente) redutabila a retentiei fatului mort.
face imposibila intoarcerea sangelui matern prin Cauza mortii nu este importanta ci insa~i
venele utero-placentare ceea ce are drept urmare moartea fetal a ~i perioada de retentie: in retentiile
acumularea lui in uter ~i exteriorizarea vaginala; un de mai putin de 0 luna, fibrinogenul nu scade
trofoblast activ erodeaza decidua pana la stratul semnificativ. Factorii activatori ai coagularii ~i
muscular (mola invaziva), agreseaza vase importante; trombokinaze sunt eliberate din lichidul amniotic,
activitatea contractila ~i retractila a uterului este din disolutia tesuturilor placentar ~i fetal. Ajun~i in
mult diminuata datorita produqiei exagerate de circulatia materna, ace~ti factori declan~eaza cascada
gonadotrofine chorionice ~i de progesteron din chistele coaguIarii 11.
luteinice.
Trecerea tromboplastinei se face progresiv
La aceste mecanisme specifice care
in timpul sarcinii, pe masura ce permeabilitatea
favorizeaza hemoragia, se adauga proprietatile
membranelor cre~te, producandu-se treptat fenomenele
fenotipice ~i biologice ale tesutului molar, acelea
coagulopatiei (fibrinogenul scade de la 350 mg% la
de a produce molecule imunoreglatoare, factori
sub 100 mg% dupa 8 saptamani). Trecerea factorilor
hematopoietici, neuropeptide. Aceste capacitati explica
activatori ai coaguIarii devine brutal a in momentul
prezenta unei stari de hipercoagulabilitate tradusa
na~terii sau in delivrenta, daca au loc efraqii musculo-
prin crqterea fibrinogenului, 0 scadere a factorului
vasculare ale colului, corpului uterin sau ale partilor
X, a plasminogenului ~i activitatii plasminogenetice. mOl.

Drama hemoragiei apare, de obicei, dupa

c) Embolia amnioticil
na~teri dificile, extraqie laborioasa de placenta,
In cazul emboliei amniotice, sangerarea
retentia de resturi placentare, chiuretaje brutale, etc.
excesiva apare ca simptom primitiv sau secundar ~i
Modificarile in profilul coaguIarii la 0 gravida
este consecinta uneia dintre principalele coagulopatii
in obstetricil. cu retentie de fat mort se succed de maniera
urmatoare: scaderea fibrinogenului, cre~terea produ~ilor
Lichidul amniotic are 0 compozitie tot mai
de degradare a fibrinei, urmate de modificari ale
complexa pe masura ce sarcina avanseaza. El devine
timpului de protrombina ~i a timpului de trombina.
tot mai bogat in uree, acid uric, acizi gra~i, fosfolipide,
Trombocitele nu scad semnificativ. Activarea caii
enzime, hormoni, prostaglandine (El' E2, Fla, F2a)
extrinsece prin eliberarea permanenta de cantitati
~i variate elemente de origine fetala3, 16.
mici de tromboplastina din unitatea fetoplacentara
Patrunderea lichidului amniotic in circulatie,
are, la inceput, 0 intensitate mica. Coagulopatia de
in urma existentei unor solutii de continuitate la
consum, compensata initial se poate transforma intr-
nivelul membranelor dar ~i la nivelul uterului, are
o CID decompensatal3•
drept consecinta trei mari sindroame grave: hipoxia
Tulburarile de coagulare sunt rare, dar atunci
(prin fenomene acute pulmonare), ~ocul ~i defectele
de coagulare. Activitatea coagulanta a lichidului cand apar, ele prezinta 0 gravitate deosebita.
amniotic se datoreaza: continutului sau ridicat de e) ~ocul hemoragic in obstetrica
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII
Atitudine. Tratament
In decizia terapeutica privitoare la hemoragia
prin CID se va tine seama de unele principii
generale:
a. Amploarea ~i suprafata leziunilor vasculare
determina atat pierderile sangvine directe,
cat ~i potentarea fenomenelor de CID (cu
cat integritatea endoteliului este mai afectata,
cu atat coagulopatia de con sum este mai
ampla);
b. CID se asociaza cu 0 entitate obstetricala
declan~atoare (embolie, fat mort retinut,
~oc septic etc.), care trebuie bine identificata
pentru a putea fi eliminata;
c. Administrarea de heparina ~i antifibrinolitice
ramane 0 problema discutabila. EAC
accelereaza CID. Heparina induce riscul
potentarii unei hemoragii;
d. CID are consecinte asupra functiei diverselor
organe, motiv pentru care trebuie sa se
adauge tratamentul insuficientei organelor
afectate;
e. Inlocuirea factorilor esentiali ai coagularii
trebuie sa se faca mai rapid decat consumul
lor in organism.
Terapia de baza a coagulopatiei consumptive
cuprinde:
Sange proaspat, pentru inlocuirea masei
pierdute ~i aport de factori de coagulare ~i trombocite.
Mentinerea volumului sangvin circulant combate
CID. Prin asigurarea unei perfuzii adecvate a organelor
vitale, sistemul reticulo-endotelial reu~qte prompt
sa indeparteze factorii activati ai coagularii, fibrina
circulanta ~i PDF. In acela~i timp, este sistata
sinteza de procoagulanti, in special de catre ficat.
Transfuzia de sange conservat necesita
adaugarea de crioconcentrate ~i plasma congelata
sau plasma trombocitara.
1. Fibrinogenul se gase~te in: plasma uscata,
plasma congelata, plasma antihe-
mofilica, crioprecipitat, preparate
biologice de fibrinogen.
2. Trombocitele se gasesc in: sange proaspat,
concentrate trombocitare.
Monitorizarea terapiei de substitutie trebuie
instituita la 20 de minute dupa administrarea
intravenoasa a acestor produse. Clinicianul trebuie
sa obtina un numar de trombocite mai mare de
947
100.000 / ml ~i un nivel al fibrinogenului de cel
putin 150 mg %.
Cand mijloacele conservatoare in oprirea
hemoragiei au e~uat, singura solutie este cea
chirurgicala, interventia filcandu-se inainte ca
deteriorarea sa fie ireversibila.
Histerectomia totala ridicil uneori sursa
hemoragiei dar ~i sursa unor revarsari sangvine de
factori de coagulare, toxine, revarsari microbiene
etc., produ~i biologici care intretin hemoragia.
Prognostic
Prognosticul depinde de: cantitatea sangelui
pierdut, cauza hemoragiei, rapiditatea inlocuirii
pierderii sangvine, "terenul" pacientei, fenomenele
secundare (soc, fibrinoliza etc.).
Morbiditatea, in special prin infectie, este
mult crescuta.
Ruptura uterina
P. Vartej
Definifie
Solutie de continuitate, produsa in portiunea
situata deasupra insertiei vaginului, care afecteaza
integritatea uterului gravid.
Generalitafi, terminologie, clasificari
In functie de momentul aparitiei, rupturile
uterine se impart in:
1. Rupturi uterine in cursul sarcinii (rare);
2. Rupturi uterine in timpul travaliului (mai
frecvente) .
Williams3 define~te ca ruptura uterina doar
rupturile aparute in ultimul trimestru de sarcina, la
care, in prezent, trebuie adaugate unele rupturi din
trimestrul II de sarcina, aparute pe utere cu cicatrici
corporeale (in special dupa 0 mica cezariana).
De subliniat ca in prezent, ca urmare a
extinderii indicatiilor operatiei cezariene, s-a conturat
un cadru nosologic nou, cel al rupturii uterine la
locul cicatricii postoperatorii (H.Pascu).
In ceea ce prive~te clasificarea, autorii anglo-
saxoni, ca Greenhill, Williams3 etc., descriu aparte
948
rupturile uterine pe uter cicatricial dupa operatia
cezariana, In scopul unei individualizari mai accen-
tuate a acestei entita!i2•
Etiologie
Frecven!a: dupa datele public ate de OMS,
inciden!a rupturii uterine variaza de la 1/93 pana
la 1/11.365 de na~teri, marcand 0 diferen!a foarte
mare Intre !arile slab dezvoltate ~i celelalte !ari (de
100-150 de ori e mai mare frecven!a In grupul
!arilor slab dezvoltate). In Romania, In statistica
Spitalului Polizu, inciden!a rupturii uterine este de
1 caz la 705 na~teri, adica 0,14% din na~teril
(H.Pascu).
Etiopatogenie
1. In cursul sarcinii. Rupturile uterine In
timpul sarcinii, In cazuri rare, pot fi:
a. spontane;
b. provocate.
a. Rupturile spontane sunt
rezultatul unei cicatrici, dupa 0 opera!ie
cezariana anterioara. Ele se observa, cu
o relativa frecven!a, In timpul unei incizii,
dupa 0 opera!ie cezariana, practicate pe
corpul uterin (incizie corporeala), lasand
o cicatrice mult mai predispusa la ruptura
uterina decat cezariana segmentara.
b. Rupturile provocate, sunt
rezultatul unor traumatisme violente,
Inchise sau deschise, ale abdomenului,
luand aspectul unei urgen!e chirurgicale.
2. In cursul na~terii (frecven!a - 78 ,5%,
In statistica Spitalului Polizu), rupturile uterine pot
fi, de asemenea:
a. spontane;
b. provocate.
a. Rupturile spontane sunt consecin!a unui
obstacol ireductibil al dilata!iei:
• bazin stramtat (In 20-75% din cazurile
de ruptura uterina);
• tumora praevia;
• rigiditatea anatomica a colului;
• prezenta!ii vicioase.
Obstacolele ireductibile, de natura mecanica,
conduc la ruptura uterina, justificand astfel teoria
TRATAT DE OBSTETRIC.{
mecanica (Bandl) a etiopatogemel rupturii uterine.
Rupturile spontane In cursul na~terii pot fi
Insa consecin!a unei fragilita!i excesive a uterului,
In urmatoarele circumstan!e:
• multiparitatea ~i varsta (35-40 de ani),
care antreneaza modificari In structurile
componente ale uterului gravid, ducand
la scaderea rezisten!ei acestora la
solicitarile de distensie ~i contraqie;
• interval mare Intre na~teri;
• chiuretaje uterine multiple;
• cicatrici dupa opera!ie cezariana, prin
patologia de cicatrizare uterina, dovedita
de histerosalpingografii efectuate In
intervalul dintre sarcini (H. Pascu).
Aceste modificari degenerative conduc ~i
ele la ruptura uterina ~i, de aici, teoria histopatologica
In etiopatogenia acestora.
Astazi se admite Insa ca modificarile de-
generative ale pere!ilor uterini sunt factori favorizan!i,
factorul determinant fiind distensia uterului.
b. Rupturile provocate In travaliu sunt
consecin!a unor manevre obstetricale, a aplica!iei
de forceps, versiune interna de mare necesitate, a
unui control manual atent al cavita!ii uterine.
Anatomie patologica
Macroscopic, bre~a uterina este foarte
variabila, explicand astfel polimorfismul tabloului
clinic.
Rupturile uterine se pot Impaqi dupa
profunzime ~i dupa sedii:
1. Dupa profunzime, ele se Impart In:
a. complete, care intereseaza to ate
cele 3 straturi ale uterului (mucoasa, musculara,
seroasa) ,ducand la hemoragie intraperitoneal a;
b. incomplete, In care este respectat
unul din straturi, In special cele seroase, localizate
mai ales la nivelul bordurilor uterine, ajungandu-
se la formarea unui hematom important;
c. complicate, rare (8%), interesand
~i organele din jur, In special vezica, mai rar
ureterul ~i rectul.
2. Dupa sedii, rupturile uterine se Impart
In:
a. rupturi ale corpului uterin, mai pu!in
frecvente (6-12%), situate de obicei la nivelul unei
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII
cicatrici dupa opera1ie cezariana corporeala;
b. rupturi ale segmentului inferior, cele
mai frecvente, avand fie 0 direc1ie transversala, fie
longitudinala, In mod obi~nuit fiind Insa oblice.
Uneori ele pot interesa artera uterina, ducand la
hemoragii cataclismice (fig. 11.6.4).
Microscopic, se observa:
• infiltra1ie leucocitara;
• limfangita;
• leziuni de degenerescen1a hialina ~1
coloida (Aburel).
Simptomatologie
Tabloul clinic al rupturilor uterine difera
foarte mult, simptomatologia variaza In funqie de
circumstan1ele etiologice, Intinderea leziunii, momentul
depistarii, reactivitatea parturientei etc.
Ruptura uterina propriu-zisa este precedata
de 0 serie de simptome, care constituie sindromul
de preruptura uterina. Altfel spus, ordinea secven1iala
este sindromul de preruptura ~i sindromul de ruptura
propriu-zisa. In afara acestor doua aspecte bine
cunoscute, 0 data cu extinderea indica1iilor opera1iei
cezariene, a aparut un cadru nosologic nou, tabloul
clinic al rupturilor uterine incomplete, cu unele
particularita1i, avand 0 simptomatologie ~tearsa ~i
neconcludenta (H. Pascu).
1. Sindromul de preruptura uterina. Se
traduce, clinic, prin triada Bandl-Frommel, compusa
din:
a. uterul contractat permanent (hipertonie);
b. inelul de contraqie, situat la limita dintre
segmentul inferior ~i corpul uterin. El este ascensionat,
ca urmare a traqiunii segmentului inferior. Uterul
ia forma unui ceas de nisip (de clepsidra sau forma
cifrei 8), datorita contraqiei segmentului superior ~i
Fig. 11.6.4. Ruptura uterina
949
a distensiei segmentului inferior; uterul pare format
din doua poqiuni separate prin inelul de contractura
Bandl;
c. tensiunea ligamentelor rotunde, care se
percep la palpare ca doua cordoane Intinse, dureroase.
In afar a de aceasta triada, In sindromul de
preruptura uterina se mai descriu:
• durere, sensibilitate intensa a segmentului
inferior;
• sangerare uterina redusa, provenita din
extravazari;
• modificari plastice ale prezenta1iei (bose
voluminoase) ;
• distensia vezicii, cu disurie;
• modificarea B.C.F., traducand 0 suferin1a
fetala (tahicardie, bradicardie, aritmie etc.).
2. Sindromul de ruptura uterina constituita,
completa, cu trei perioade, cuprinde:
a. perioada de debut: ruptura este marcata
printr-o durere brutala, adesea sincopala, care,
secundar, tinde sa se estompeze, In timp ce ~ocul
se instaleaza ~i se agraveaza progresiv. Contrastul
Intre hiperkinezia anterioara ~i lini~tea totala a uterului
dupa producerea rupturii este atat de evident, Incat,
atunci cand exista, este suficient pentru a se putea
pune diagnosticul. Totu~i, autorii americani arata
ca, uneori, chiar dupa ruptura, mai pot persista
contraqii uterine, ceea ce Ingreuneaza stabilirea
diagnosticului;
b. perioada de stare, tradusa prin:
• hemoragii, frecvent interne, mai rar ~1
externe;
• dezvoltarea starii de ~oc hemoragic;
• abdomen meteorizat, dureros la palpare;
• palparea a doua tumori, uterul ~i fatuI,
care poate fi par1ial sau total expulzat
intraperitoneal; -
• dispari1ia B.C.F. prin moartea fatului;
c. perioada terminala: daca moartea nu
survine rapid prin ~oc hemoragic, se instaleaza,
dupa mai multe ore, 0 stare de ~oc ter1iar, tot
infec1ios, datorita peritonitei, de obiceicu sfaqit
letal, sau se produc hemoragii secundare (Aburel).
3. Rupturile incomplete, care apar de obicei
pe un uter cicatricial dupa operalia cezariana, ~i
care au urmatoarele particularita1i:
• simptomatologie saraca; neconcludenta;
• dureri de intensitate variabila;
950
• stare generala nealterata;
• hemoragia poate fi minima, deoarece
cicatricea se desface treptat ~i regiunea
nu este bine vascularizata;
• modificari nesemnificative ale B.C.F. (H.
Pascu) .
Totu~i, N. N. Gheorghiu atrage aten!ia asupra
unui semn de mare importan!a semiologica in travaliu:
durerea la nivelul cicatricii operatorii.
In cazul rupturilor uterine complicate, cu leziuni
asociate, cand este interesata ~i vezica, hematuria
este prezenta, iar in bre~a uterina se poate produce,
in mod exceptional, prolapsul unor anse sau al
epiplonului.
Diagnostic diferen{ial
Diagnosticul diferen!ial se va face, in primul
rand, cu alte afec!iuni care produc hemoragii in
ultimul trimestru de sarcina:
• placenta praevia, in care sangerarea este
mai abundenta, este, de obicei, nocturna
~i neinso!ita de dureri;
• decolarea prematura de placenta normal
inserata, in cursul careia, pe fondul
simptomatologiei unei disgravidii tardive,
starea general a este alterata, cu semne
de ~oc, uterul este hiperton ("uter de
lemn"), B.C.F. alterate - chiar absente.
Pot intra in discu!ie ~i afec!iuni ale viscerelor
vecine sau la distan!a, care pot determina tabloul
clinic al unui ~oc sau pe acela de abdomen acut
(sarcina abdominala, apendicita, peritonita etc.).
Evolu{ie, complica{ii
Evolu!ia rupturii uterine depinde de starea
gravidei, de locul un de a survenit ruptura, de felul
leziunilor vasculare sau viscerale supraadaugate, ca
~i de promptitudinea adresabilita!ii la 0 unitate
medicala competenta (H. Pascu).
Complica!iile sunt multiple, de la complica!ii
locale (hematom in parametru, ruptura vezicii urinare,
hemoragii interne sau externe) pana la complica!ii
generale (anemie secundara, stare de ~oc, septicemie
etc.).
TRATAT DE OBSTETRIC4
Tratament
Tratamentul profilactic. Dispensarizarea
corecta a sarcinilor cu risc obstetrical crescut, care
poate duce la rupturi uterine (bazin distocic, prezenta!ii
vicioase, uter cicatricial, malforma!ii uterine, mari
multipare), este de mare importan!a. In toate aceste
situa!ii, gravida va fi internata in maternitate inainte
de termen, travaliul va fi supravegheat ~i dirijat, se
va efectua corectarea hipertoniilor ~i hiperkineziilor
uterine. Perfuziile cu substan!e ocitocice, cauza cea
mai importanta in prezent de ruptura uterina, se vor
face cu indica!ie bine stabilita ~i numai sub controlul
medicului (H. Pascu)l.
Tratament curativ. Reanimarea atenta pre-
, intra- ~i postoperator pentru combaterea starii de
~oc este obligatorie. Rezolvarea chirurgicaUi a rupturii
uterine este in funqie de intinderea leziunilor:
• interven!ie conservatoare, cu sutura
uterului in 2 straturi, cu peritonizarea
atenta sau cu histerectomia totala de
hemostaza, daca leziunile sunt extinse
~i starea general a este alterata. Eventualele
leziuni ale organelor vecine (in special
ale vezicii) vor fi, de asemenea, suturate
(H. Pascu).
o men!iune aparte merit a conduita obstetri-
cala in uterul cicatriceal, veritabila conduita
profilactica.
~ansele na~terii pe cai naturale, dupa 0 opera!ie
cezariana, scad cu 50%, in funqie de natura inciziei,
tehnica operatorie, complica!iile postoperatorii, locul
de inser!ie al placentei (N. N. Gheorghiu, Machado).
Intr-adevar, existen!a unei cicatrici la nivelul
uterului influen!eaza viitorul obstetrical al femeii
prin riscul mare al unei rupturi. De aceea, multi
autori propun, in mod sistematic, ~i 0 a doua
opera!ie cezariana. Corectitudinea acestei conduite
este argumentata de numero~i factori:
• de ordin clinic: procentul inca ridicat al
mortalita!ii materne dupa rupturile ute-
nne;
• fiziopatologic: procesele inflamatorii,
infeqia asociata la sarcina, fragilitatea
particulara a mu~chiului uterin, fad cauze
precise (Pankow), care favorizeaza 0
ruptura uterina pe uter cicatricial;
• histopatologic: cicatrizarea se produce
pe seama elementelor conjunctive, la
Capitolulll - PATOLOGIA SARCINII
nivelul cicatricii observandu-se 0 atrofie
a fibrelor musculare ~i dirirea fibrelor
elastice (N. N. Gheorghiu);
• radiologic, histerosalpingografia efectuata
in intervalul dintre sarcini aduce
argumente pentru 0 cicatrice defectuoasa:
imagini de circulatie, de hernie a istmului
sau de depresie a acesteia (Granjou).
Totu~i, dupa 0 operatie cezariana, se poate
tenta ~i 0 na~tere pe cUi naturale, care va fi urmata
obligatoriu de controlul manual al cavitatii uterine,
pentru verificarea integritatii acesteia. Astfel, D.
AlessandrescuI (1974) calculeaza un procent de 42,3%
na~teri pe cUi naturale ~i 57,7% prin operatie
cezariana.
Factorii care trebuie luati in consideratie in
luarea deciziei de na~tere pe cUi naturale, numiti ~i
factori de fragilizare, sunt: locul inciziei (corpo-
reala sau segmentara), aspectul cicatricii (vicioasa),
intervalul dintre operatia cezariana anterioara ~i
na~terea actuala, supradistensia uterina, chiuretajele
intercalate, evolutiile postoperatorii cu febra sau
procese supurative etc. (Witse, 1976).
Prognostic
Posibilitatile actuale de reanimare ~i terapie
intensiva, ca ~i introducerea antibioticelor, au redus
foarte mult morbiditatea ~i mortalitatea materna,
care, in prezent, se cifreaza la 1,6-16% (D.
Alessandrescu). In aceste conditii, s-a redus foarte
mult numarul de histerectomii tota1e de hemostaza,
in prezent tratamentul conservator dominand terapia
rupturii uterine (H. Pascu).
Progresele in domeniul profilaxiei ~i
tratamentului rupturii uterine au facut ca prognosticul
matern al rupturii uterine sa se amelioreze. In
schimb, prognosticul fetal ramane rezervat, dqi
uneori, dadi ruptura uterina s-a produs in perioada
de dilatatie, printr-o interventie fulger, se poate
salva ~i fatuI.
11.1. Avortul
D. Pascut, I. Munteanu, B. Marinescu
1. Alan Guttmacher Institute: Aborto Clandestino:
951
Una realidad Latinoamericana, New York, The
Alan Guttmacher Institute, 1994
2. Alberman E: The epidemiology of repeated abor-
tion In: Beard RW, Sharp F, eds Early Preg-
nancy Loss: Mechanisms and Treatment, New
York, Springer Verlag, 1988, pp. 9-17
3. Alessandrescu D: Consideratii etiopatogenice ~i
terapeutice privind complicatiile imediate ale
avortului indus, Raport la Consfatuirea Centrala
de Obstet-Ginecol, cu tema: "Complicatiile
imediate, tardive ~i sechelele avorturilor", Bra~ov,
1986, pp. 9-14
4. American College of Obstetricians and Gyne-
cologists: Methods of mid trimester abortion, Tech-
nical Bulletin no. 109, October, 1987
5. Ansari AH, Reynolds RA: Cervical incompe-
tence: A review, J Reprod Med, 1987, 32, p.
161
6. Arama S: Actualita,fi in jiziopatologia ~i
tratamentul ~ocului toxico-septic, Rev "Terapeutica
~i toxicologie clinica", voI. Il, nL1, 1998, pp.
65-69
7. Armstrong BG, McDonald AD, Sloan M: Ciga-
rette, alcohol, and coffee consumption and sponta-
neous abortion, Am J Public Health, 1992, 82,
p. 85
8. Atrash HK, Cheek TG, Hogue CJ: Legal abor-
tion mortality and general anesthesia, Am J Obstet
Gynec, 1988, 158, pp. 420-424
9. Atrash HK, Lawson HW, Smith JC: Legal abor-
tion in the United States: trends and mortality,
Contemp Obst Gynec, 1990, 35 (2), pp. 58-69.
10. Axelsson G, Rylander R: Exposure to anesthesic
gases and spontaneous abortion: Response bias in
a postal questionnaire study, Int· J Epidemiol,
1982, 11, p. 250
11. Baird DT, Norman E, Thong KJ, Glasier AF:
Misoprostol, mifepristone, and abortion, Lancet,
1992, 339, p. 313
12. Balasch J, Font J, Lapez-Soto A, Cervera R,
love I, Casals FJ, Vanrell JA: Antiphospholipid
antibodies in unselected patients with repeated
abortion, Hum Reprod, 1990, 5, p. 43
13. Barlow S, Sullivan FM: Reproductive hazards of
industrial chemicals: An evaluation of animal and
human data, New York, Academic Press, 1982
14. Barnes AB, Colton T, Gunderson J, Noller KL,
Tilley BC, Strama T, Townsend DE, Hatab P,
O'Brien PC: Fertility and outcome of pregnancy

ANEXELOR FET ALE
Gabriela Cristea, L Munteanu
Anomalii ale amniosului
Eliminarea de meconiu
Coloratia verde-brun (numita ~i meconiala) a
membranelor este caracteristica. Amniosul devine
lucios din cauza mucusului din meconiu. Impregnarea
meconiala este relativ frecventa, dar in majoritatea
cazurilor evolutia ulterioara a nou-nascutului a fost
normala.
Fujikura ~i Klionsky gasesc in grupul ell
impregnare meeoniala 0 mortalitate neonatala de
3,3% fata de 1,7% la grupul de referinta.
Inflamafia amniosului
Amniotita este expresia unei infectii intrau-
terine ~i se asociaza frecvent cu ruperea
membranelor ~i travaliu prelungit.
Corioamniotita apare atunci cand fenomenul
inflamator infiltreaza ~i corionul. Sursa de infectie
este reprezentata de germenii din vagin ~i din
materiile fecale6•
Chistele amniotice
Pot sa apara prin fuziunea unor cute amniotice,
unde se acumuleaza lichid, sau pot fi delimitate de
mici zone deepiteliu amniotic.
Amnion nodosum
Reprezinta prezenta unor noduli la nivelul
locului de contact dintre amnios ~i placa coriala. Se
mai numesc caJ:unculi amniotici. Sunt mici ridicaturi
opace, rotunde sau ovalare, gri-galbui, cu diametru
intre 1-5 mm, situati mai ales lfinga insertia
cordonului. Bartman ~i Driscou gasesc in 1968 0
PATOLOGIA
relatie intre aceasta entitate ~i unele anomalii, cum
ar fi rinichiul hipoplazic cu oligoamnios.
Benzile amniotice
Se formeaza prin intreruperea continuitatii
amniosului. Benzile pot adera la fat ~i pot
impiedica cre~terea ~i dezvoltarea structurilor fetale,
ajungand uneori pana la amputatie intrauterina.
Tulburari ale cantitatii de lichid am-
niotic
Anomaliile de volum prin exces sunt de
cele mai multe ori secundare unei patologii fetale
malformative sau a unei patologii materne. Exista
insa un numar de cazuri de etiologie neprecizata,
demonstrand faptul ca mecanismul reglarii lichidului
amniotic nu este complet cunoscut.
In schimb, oligoamniosul este secundar unei
singure cauze: scaderea diurezei fetale. El se
insote~te de complicatii la fat, grevandu-i
pro gnosticuF2.
Masurarea cantitalii de lichid amniotic
Aprecierea clinica, prin determinarea inaltimii
fundului uterin ~i balotarea fetala, este foarte
aproximativa.
Foarte utila este aprecierea ecografica prin
metode semi-cantitative (cele cantitative -metoda
lui Gohari - sunt foarte complicate). Chamberlain
masoara diametrul vertical al celei mai mari pungi
de lichid amniotic ~i define~te 4 grade:
1. sub 1 cm = oligoamnios;
n. 1-2 cm = marginal;
rn. 2-8 cm = vo1um normal;
IV. peste 8 cm = hidramnios.
Phelan imparte uterul in 4 eadrane prin 2
drepte perpendiculare la nivelul ombilicului. Se
masoara eea mai mare. punga de lichid din fiecare
976
cadran, iar dupa ce se insumeaza valorile, se
contureaza 5 grade:
I. 0-5 cm = oligoamnios;
Il. 5,1-8 cm = marginal;
Ill. 8,1-18 cm = volum normal;
IV. 18,1-25 cm = exces de lichid amniotIc;
V. mai mare de 25 cm = hidramnios.
Aceste metode semi-cantitative sunt utilizate
atih pentru aprecierea cantitatii de lichid amni-
otic, cat ~i a evolutiei sale in timp.
Hidramniosu/
Definirea notiunii
Hidramniosul, denumit uneori ~i polihidramnios,
este definit clinic prin prezenta unui exces de
lichid amniotic, adica a unei cantWiti egale sau mai
mari de 2000 ml. Uneori, cantitatea de lichid am-
niotic poate fi foarte mare (s-au raportat chiar 15
litri) .
In cele mai multe cazuri, cre~terea de
lichid amniotic este treptata (hidramnios cronic),
dar poate fi ~i brusca, in diteva zile (hidramnios
acut).
Compozitia ~i aspectul lichidului amniotic
sunt la fel ca ~i in cazul cantitatii normale.
Incidenta
Gradele moderate sau mici de hidramnios
(2-3 litri) sunt relativ frecvente, in schimb
hidramniosul voluminos e mult mai rar. Din
cauza aprecierii indirecte a cantitatii de lichid
amniotic, frecventa raportata variaza in functie
de observator, intre 1/62 ~i 1/754 de na~teri.
Hidramniosul marcat, peste 3 litri, care
genereaza semne clinice evidente, apare probabi1
la 1 la 1000 de na~teri, excluzand gemelaritatea.
Asocierea hidramniosului cu malformatii fetale
este frecventa. Astfel, hidramniosul este prezent
in 1/2 din cazurile de anencefalie ~i in aproape
toate cazurile de atrezie esofagiana.
Frecventa este, de asemenea, crescuta in
sarcina cu diabet zaharat, varietatea hidropica a
incompatibilitatii sanguine materno-fetale ~i in sarcina
gemelara, mai ales la cea monozigotica.
Fiziopatologie
Volumul lichidului amniotic este controlat
pr in mai multe mecanisme. La inceputul sarcinii
compozitia sa seamana mult cu cea a lichidului
extracelular. In prima jumatate a sarcinii transferul
de apa ~i mici molecule se face atat prin amnios,
TRATAT DE OBSTETRICA
cat ~i prin pieIea fatului, iar Lind ~i Hytten (1970)
considera ca in aceasta perioada lichidul amniotic
este practic 0 extensie a lichidului extracelular fe-
tal.
In trimestrul Il, fatuI incepe sa urineze, sa
inghita ~i sa inspire lichidul amniotic, ~i este in
centrul dezechilibrului instalat intre intrari ~i ie~iri.
De~i sursa majora a lichidului amniotic este epiteliul
amniotic, nu s-au gasit modificari histologice in
amnios sau clinice in lichidul amniotic in caz de
hidramnios.
Una din modalitatile de control ale cantitatii
de lichid amniotic este deglutitia. Atunci cand este
inhibata (ca in cazul atreziei de esofag) apare
hidramnios. Totu~i, acest mecanism nu e singurul,
deoarece Pritchard (1966) ~i Abramovich (1970)
gasesc ca in multe cazuri de hidramnios fatuI inghite
cantitati mari de lichid amniotic.
In caz de anomalie a deglutitiei, toata productia
pulmonara ajunge in cavitatea amniotica. Acest fapt
este demonstrat de Kirshon, care constata ca la
administrarea de antiprostaglandine ce provoaca 0
scadere a diurezei, cantitatea de lichid amniotic nu
scade, sau chiar poate sa creasca in caz de atrezie
esofagiana sau paralizie a mu~chilor faringe1ui.
o alta posibilitate ar fi transudarea fluidului
din meningele expus in cavitate a amniotica, in caz
de anencefalie ~i spina bifida. In anencefalie, chiar
daca deglutitia nu e afectata, dezvelirea centrilor
cerebro-spinali poate determina stimularea lor,
scaderea hormonului antidiuretic ~i 0 cantitate crescuta
de urina.
In sarcina gemelara monozigotica, unul din
feti preia cea mai mare cantitate din circulatia
destinata pentru amandoi, ajungand la hipertrofia
cardiadi ~i diureza crescuta. Naeye ~i Blanc (1972)
gasesc la ace~ti feti dilatarea tubilor renali, cre~terea
dimensiunilor vezicii urinare, eliminare urinara
crescuta in perioada neonatala precoce, in contrast
cu donorul, care are tubii renali contractati.
Plamanul fetal normal are capacitatea de a
vehicula 0 mare cantitate de lichid amniotic
(Buenhoel ter ~i Priehard), ca urmare a inspirarii lui.
PIamanii hipoplazici pot compromite acest mecanism
de mi~care a lichidului amniotic, asociindu-se
hidramniosului (Naeye ~i Blanc).
Capitolul12 - PATOLOGIAANEXELOR FETALE 977

~i prolactina se pare ca are un rol, deoarece din jur.

s-au gasit receptori pentru ea in amnios, iar Se poate instala, astfel, 0 dispnee severa, lar
concentratia de prolactina este mai mare in lichidul in cazuri avansate gravida nu mai poate respira in
amniotic dedt in plasma3• pozitie decliva.
Hidramniosul dezvoltat de mama diabetica Edemele apar prin compresiunea vaselor
de obicei in trimestrul In de sarcina ramane mari venoase. Ele sunt localizate la nivelul
neexplicat. Wladimiroff (1975) gasqte la acqti extremitatilor vulvei ~i peretelui abdominal9•
feti 0 cantitate normala de urina. Rareori, cand tractul urinar este comprimat,
Etiologie se poate dezvolta 0 oligurie severa.
Cauze ovulare (50%) = malformatii fetale Cand retentia de lichid se produce treptat
Anomalii de tub renal (hidramnios cronic), pacienta suporta relativ bine
• anencefalie; distensia abdominala. In aceste cazuri, spre
• spina bifida; deosebire de hidramniosul acut, presiunea lichidului
• hidrocefalia. amniotic nu este foarte diferita de cea din sarcina
Anomalii ale aparatului digestiv (25%): normala.
• fanta palatina; In hidramniosul acut, tulburarile pot fi extrem
• atrezia de esofag; de marc ate ~i pot chiar sa ameninte viata mamei.
• stenoza sau atrofia de duoden; El tinde sa apara mai devreme in sarcina, chiar
• omfalocelul; prin lunile IV -V (spre deosebire de cel cronic,
• hernie diafragmatica. care apare insidios ~i in general dupa 28 de
Alte anomalii (25%): saptamani), iar dimensiunile pot fi foarte mari.
• cardiace: - transpozitia vaselor mari; Semnele materne sunt alarmante (dureri abdominale
- anomalii ale arcului aortic; cu iradiere lombara, generand insomnie, semne
- tahicardia supraventriculara; cardio- vasculare tip dispnee de efort, apoi de
• pulmonare: - mase intratoracice; decubit, cianoza, alterarea starii generale cu
- malformatii chistice; hipotensiune arterial a ~i puIs mic). De regula,
hidramniosul acut duce la travaliu inainte de 28
- limfangectazii;
• unnare: - rinichi polichistic; de saptamani de sarcina, sau simptomele sunt
- hidronefroza; atat de intense indt impun 0 interventie2.
- nefroblastomul; Diagnostic
• cromozomiale: - trizomia 13 sau 21; Diagnosticul clinic
• musculare: - sindrom Pena-Shokeir;· Semnele cele mal Importante sunt cre~terea
- maladia Steinert; exagerata in volum a uterului, asociata cu
• diverse: - sindrom polimalformativ. dificultatea de palpare a partilor mici fetale ~i de
Cauze anexiale (10%): auscultatie a batailor cordului fetal. In forma
cronica uterul este inca depresibil ~i balotarea
• placentare: - anastomoze arterio-venoase;
este excesiva, cu senzatia de plutire a fatului. In
• funiculare: - tumori, malformatii,
tromboze. forma acuta uterul este dureros, sub presiune,
polul fetal se gase~te cu dificultate sau uneori
Cauze materno-fetale (20%):
nu se poate palpa nici 0 parte a fatului. Bataile
• diabetul zaharat;
cordului fetal sunt indepartate.
• eritroblastoza;
La tu~eul vaginal segmentul inferior este
• infeqii materne.
ampliat, colul este ramolit, mai mult sau mai
Cauze nedeterminate (30%): - hidramnios
putin deschis, membranele sunt sub tensiune.
idiopatic.
Prezentatia este mobila4.
Simptomatologie
Clinic exista doua situatii: aparitia hidramnio-
Marile simptome care insotesc hidramniosul
sului in cadrul unei complicatii a unei patologii
sunt de cauza pur mecanica ~i rezulta din presiunea
materno-fetale cunoscute, dnd este un semn de
exercitata de catre uterul supradestins asupra organelor
alerta ~i impune tratamentul adecvat al afeqiunii, ~i
978
hidramniosul relativ izolat intr-un context clinic
cunoscut, care cere precizarea etiologiei prin mijloace
paraclinice ..
Examenul ecografic
Diferentiaza rara dificultate hidramniosul de
ascita sau de un chist ovarian voluminos.
o cantitate mare de lichid amniotic se
evidentiaza ecografic printr-un spatiu anormal de
mare intre fat ~i peretele uterin sau placenta.
Examinarea ecografica este obligatorie in
toate cazurile. Ea confirma datele clinice (indexul
lichidului amniotic), permite masurarea evolutiei
lichidului amniotic ~i depisteaza 0 malformatie
evident a in unu din doua cazuri. Examinarea se
face organ cu organ ~i daca este posibil se
studiaza ~i functia de deglutitie, mi~carile fetale.
Sunt utile, de asemenea, ecocardiografia ~i
masurarea orara a diurezei fetale11•
Daca nu se gasesc malformatii, este bine
sa se apeleze la un ecografist specializat ~i cu
aparatura performanta, utilizand 0 inregistrare
video pentru cautarea unei anomalii prea putin
evidente.
Teste de laborator
Sunt indicate: teste de hiperglicemie provocata,
serodiagnostic in boli infectioase (sifilis, toxoplasmoza,
rubeola, citomegalovirus, herpes), test Kleihauer.
Un test extern de specialitate este electro-
foreza hemoglobinei.
Amniocenteza
Este atat 0 metoda de diagnostic, cat ~i una
de tratament. Ea permite studiul lichidului amni-
otic, din care se dozeaza acetil-colinesteraza ~i
alfa/eto-proteina, pentru depistarea de anomalii
discrete ale sistemului nervos, iar pentru anomaliile
de tub digestiv - fosfataza alcalina, gama glutamil
-transpeptidaza ~i leucin-amino-peptidaza.
Cordocenteza
Este utila pentru studiul cariotipului in cazul
unor anomalii morfologice digestive (atrezie
esofagiana, omfalocel), sau in anomalii neobi~nuite
care au generat hidramnios (scaderea ratei de
cre~tere intrauterina, anomalii renale). Se pot
cauta ~i semne de anemie ~i infeqii.
Conduita
In cadrul sarcinii, gradele mici de hidramnios
rareori au nevoie de tratament. Cele moderate, unele
cu disconfort matern, pot fi tratate fara interventii
pana la declan~area travaliului sau pana la ruperea
TRATAT DE OBSTETRIC4
membranelor.
Spitalizarea este obligatorie in caz de dispnee
sau durere abdominala.
In cazul unei patologii cunoscute se face
tratament specific (echilibrarea unui diabet zaharat,
exsanguinotransfuzie "in utero" in eritroblastoza).
In cazul unei malformatii fetale severe este
normal sa se propuna cuplului intreruperea medicala
a cursului sarcinii, cu metode corespunzatoare
varstei gestationale, dar cu intentie de abordare
a caii joase.
Daca malformatia este operabila ~i cariotipul
este normal, atitudinea este conservatoare ~i scopul
este de a atinge perioade de viabilitate fetal a (cu
maturitate pulmonara satisfacatoare). Na~terea se
va desfa~ura pe cale inalta sau joasa, in functie
de tipul de malformatie ~i de factorii obstetricali,
intr-un centru dotat cu chirurgie pediatrica care
sa preia imediat nou-nascutul.
In general, in cazul unui hidramnios, ~i
mai ales in cel izolat, intentia este de evitare a
unei na~teri premature. Nu exista alt tratament
satisfacator decat extragerea unei cantitati de
lichid amniotic, sedative, repaus la pat, medicatie
utero relaxanta (progestative ~i betamimetice).
Toate aces tea au insa rareori efect pe
acumularea de lichid. Diureticele ~i restrictia de
sare ~i apa sunt aproape inutile ~i pot fi periculoase.
Amniocenteza se practica in scopul reducerii
detresei respiratorii la mama. Ea poate declan~a
travaliul, de~i nu se scoate 0 cantitate mare de
lichid amniotic. Mobilizarea unei mari cantitati
de lichid amniotic in cursul unei sarcini este
urmata de na~terea unui fat imatur care nu
supravietuie~te. De aceea se indica amniocenteza
repetata, cu evacuarea unor cantitati mici de
lichid amniotic.
Posibilele complicatii ale amniocentezei sunt:
ruperea membranelor, prolabarea de cordon ~i
dezlipirea de placenta. Ele pot fi evitate extragandu-
se cantitati mici de lichid, dar acest lucru poate
fi uneori greu de realizat, deoarece micul orificiu
creat dupa patrunderea in canalul cervical se
large~te foate rapid.
Riscul amniocentezei pe cale abdominala
este punctionarea unui vas fetal ~i infectia, ~i in
acest caz este utila ecografia, care stabilqte localizarea
placentara ~i se poate evita astfel punctionarea unei
formatiuni nedorite. 0 tehnica ingrijita poate evita
Capitolul12 - PATOLOGIAANEXELOR FETALE
infeqia.
Un alt mijloc de tratament este utilizarea
antiprostaglandinelor (Cabrol indica lndocid). Ele
reduc diureza fetaHi a carei supraveghere devine
foarte importanta. Hidramniosulse poate corecta
~i uneori se poate ajunge pana la oligoamnios.
La Intreruperea tratamentului volumul fie revine
la normal, fie cre~te din nou. Metoda este mai
pU1in eficace In caz de tulburari de degluti1ie
sau atrezie de esofag, ~i comporta riscuri pentru
fat ~i nou-nascut. Astfel, apare 0 Inchidere pre-
matura a canalului arterial, ce duce la hiperten-
siunea pulmonara, insuficien1a renala, inhibi1ia
agregarii placentare sau chiar necroza ischemica
a intestinului gros1•
Contraindica1iile administrarii anti prostaglandinelor
sunt:
• Hidramnios moderat sau tardiv (dupa 34 de
saptamani);
• Hidramnios cu amenin1are de na~tere prematura
timpurie;
• Sarcina gemelara;
• Intoleran1a materna clasica.
Dozele folosite sunt 100-200 mg/24 de ore,
(cu supravegherea clinica ~i ecografica a volumului
de lichid amniotic).
Oprirea tratamentului se face sistematic la
34 de saptamani5.
Nlli?terea
Se indica opera1ia cezariana atunci cand int-
erven1ia nu reprezinta 0 situa1ie agravanta pentru
fat:
• incompatibilitatea sangvina materno-fetala;·
• hipotrofie fetala;
• na~terea foarte prematura la un fat In
prezenta1ie indiferenta;
• malforma1ii cardiace ce pot fi surse de distocie
mecanica;
• dispropor1ie feto-pelvina prin macrosomie fetala
In diabetul zaharat.
Na~terea pe cale joasa este de preferat, dar
trebuie 1inut cont de numeroasele complica1ii
care pot sa apara:
• prociden1a de cordon In prezenta1iile viciate
(In cazul depistarii lor se trece la calea Inalta);
• distocii dinamice, care trebuie tratate prin
administrarea unui ocitocic Inaintea ruperii
membranelor;
• ~ocul obstetrical In expulzie, care apare rar ~l
979
poate fi indus prin golirea brusca a uterului
supradestins (~oc "a vacuo") sau poate fi
expresia unei embolii amniotice, favorizate
de presiunea crescuta a lichidului amniotic.
Golirea brusca a uterului mai poate determina
~i dezlipirea de placenta ~i hemoragii In post-
partum.
Post-partum - se trece imediat la examenul
complet al nou-nascutului, iar anexele fetale se
re1in pentru examinare histopatologica macro ~i
microscopica8•
Prognostic
Cu cat hidramniosul este mai sever, cu atat
rata mortalita!ii perinatale este mai mare, chiar In
cazulIn care examenul ecografic arata un fat aparent
normal.
Mortalitatea perinatal a este foarte crescuta
prin malforma1iile fetale majore. In caz de bilan1
negativ, riscul perinatal este legat de complica1iile
obstetricale secundare excesului de lichid amniotic:
prematuritatea ~i prezenta1iile distocice10.
La s<lrcinile urmatoare riscul de recuran1a
este de 5-10%.
Oligoamniosul
Definitie
Reprezinta prezen1a unei cantita1i reduse de
lichid amniotic, sub 250 ml, In condi1iile integrita1ii
corionului ~i amniosului, deci eliminand prin defini1ie
ruperea membranelor14.
Aprecierea ecografica se face dupa Chamber-
lain - (sub 2cm) sau dupa metoda lui Phelan -
(indexul de lichid amniotic sub 5 cm).
Fiziopatologie
Mecanismul principal este oliguria sau anuria
fetaIa. Alte cauze sunt numai ipotetice.
Consecin1ele scaderii cantita1ii de lichid am-
niotic sunt:
• secven1a cutaneo-musculara deformativa (Sindrom
Potter, retard de crqtere intrauterina, deformare
posturala);
• cordon ombilical scurt;
• hipoplazie pulmonara -indusa prin:
reducerea spa1iului necesar dezvoltarii
pulmonare;
inhibi1ia mi~carilor respiratorii;
980
scaderea producerii de lichid pulmonar
sau cre~terea excretiei lui prin scaderea
presiunii lichidului amniotic.
Perioada critic a pentru dezvoltarea hipoplaziei
pulmonare este intre saptamanile 17 ~i 26 de sarcina,
cand se produc in mod normal trei manifestari
esentiale:
• formarea acinilor;
• diferentierea celulelor epiteliale;
• debutul secretiei de lichid pulmonar
~i a sintezei de surfactant.
Etiologia
Gauze felale
• patologia aparatului urinar:
agenezie renala (1/4000);
displazie multichistica;
polichistoza de tip infantil;
• sindrom polimalformativ:
obstacol mecanic pe caile urinare.
• intarzierea cre~terii intrauterine
Oliguria este secundara hipoxiei fetale.
Reducerea perfuziei pulmonare duce la scaderea
producerii de lichid pulmonar ~i accentuarea
oligoamniosului.
Gauze iatrogene - administrarea
antiprostaglandine sau de sub stante chimioterapice
pot determnina oligurie ~i scaderea cantitatii de
lichid amniotic.
Gauze materno-fetale - in cazul hiperten-
si unii arteriale materne, a tabagismul ui sau
hipotiroidiei, reducerea perfuziei renale ~i pulmonare
la fat duce la acela~i efect.
Diagnosticul
Semne clinice
Semnele c1inice funqionale sunt reduse. In
cazurile tip ice la examenul obiectiv se observa
uterul mulat pe fat, in orientare longitudinal a , cu
absenta balotarii fetale13•
Dimensiunile sunt mai mici decat varsta
gestationaIa (inaltimea fundului uterin ~i
circumferinta abdominala). Anamneza urmare~te
gasirea unei patologii. materne.
Ecograjia
Evidentiaza c1ar absenta lichidului amniotlc.
FatuI este imobil, greu de diferentiat. Pentru
ameliorarea calitatii investigatiei se poate recurge
la amnioinfuzie (injectarea unei cantitati de albastru
Evans in cavitatea amniotica, cu mare atentie, pentru
a nu leza placenta sau fatuI). Avantajele acestei
TRATAT DE OBSTETRIC4
manevre sunt:
• exc1uderea unei rupturi premature de mem-
brane (daca nu apare 0 coloratie albastra
vaginala in prima ora dupa injectare);
• ameliorarea explorarii ecografice fetale;
• studiul relatiei dintre fat ~i lichidul amniotic:
• deglutitie cu aparitia imaginii gastrice la 10-
15 minute;
• aparitia imaginii vezicale intr-un interval de
50 de minute pana la doua ore;
• prevenirea complicatiilor oligoamniosului.
Atitudine
In primul rand trebuie exclusa 0 rupere
prematura a membranelor. Apoi, indiferent in ce
perioada a sarcinii apare oligoamniosul, este nevoie
de sfatul genetic ~i efectuarea cariotipului fetaF.
In caz de lipsa totala a lichidului amniotic
in trimestrul II de sarcina, se propune intreruperea
terapeutica a sarcinii.
Tratamentul este conservator in caz de
absenta a malformatiilor fetale ~i functie renala
neperturbata.
In intarzierea de cre~tere intrauterina a fatului
se recomanda intreruperea sarcinii daca aceasta
de apare foarte precoce ~i e severa, sau urmarirea
in din arnica a volumului de lichid amniotic,
prognosticul fiind dat de gravitatea suferintei
fetale.
Gabriela Cristea,1. Munteanu
Cordonul ombilical poate fi examinat "in utero"
datorita dezvoltarii ecografiei ~i descoperirii efectului
Doppler.
In mare exista trei categorii de entitati
patologice: anomaliile de insertie, de dezvoltare ~i
de structura, la care se adauga anomalii care afecteaza
fluxul sangvin.
Anomalii de insertie
In mod obi~nuit cordonul ombilical este inserat
in apropierea centrului suprafetei fetale a placentei.
Inser{ia marginalii
Este la mai putin de 1,5 cm de marginea
placentei. Unii autori, dar nu toti, gasesc acest
aspect mai frecvent in na~terea prematura5•
Capitolul12 - PATOLOGIAANEXELOR FETALE
Insertia velomentoasa
Vasele cordonului ombilical se separa in
membrane, in afara plilcii coriale (la mai mult
de 2 cm de marginea placentei), pe care 0
abordeaza fiind acoperite numai de amnios. Acest
aspect apare la mai putin de 1% din fetii mici,
dar este mult mai crescut la gemeni ~i este
aproape 0 regula la tripleti. Probabilitatea de
anomalii fetale este mai mare. Diagnosticul ante-
natal este posibil uneori prin ecografie, cu ajutorul
Doppler-ului col or.
Vasa praevia
Apar dnd unele vase fetale, in insertia
velamentoasa, traverseaza regiunea orificiului intern
~i se gasesc, astfel, in fata prezentatiei fetale. La
examinare se poate palpa un cordon tubular la
nivelul membranelor, iar la compresiunea lui
intre prezentatia fetala ~i degetul examinatorului
se pot produce modificari in ritmul cardiac fetal.
Vasele pot fi vizualizate prin amnioscopie.
Aceasta situatie este extrem de periculoasa
pentru fat, pentru ca ruperea membranelor poate
determina exanguinarea lui prin ruperea vasului
prevIa.
De aceea, oridnd exista 0 hemoragie ante
sau intrapartum trebuie suspicionata ~i aceasta
situatie, pentru ca, din nefericire, cantitatea de
sange fetal care se poate pierde fara ca fatuI sa
moara, este considerabil mai mica decM cea de
sange matern3•
Origin ea fetala a sangerarii este stabilita
prin examinarea in lab orator a sangelui pierdut
(constatarea rezistentei hemoglobinei la denaturarea
cu alcali sau efectuarea unui frotiu pentru decelarea
de celule ro~ii nucleate care se gasesc in mod
normal in cordon, dar numai exceptional in
sangele matern).
Ruperea membranelor ~i deschiderea vasului
previa se insotqte de tabloul clasic de hemoragie
al lui Benckiser: suferinta fetala acuta asociata
hemoragiei vaginale.
Probabilitatea ca ace~ti feti sa fie salvati
este foarte mica, in ciuda oricaror metode de
terapie intensiva aplicata.
Anomalii de dezvoltare
Anomalii de lungime
Lungimea cordonului ombilical variaza mult,
media fiind de 50-55 cm. Cordonul scurt (1%) este
981
sub 30 cm, iar cel lung (8%) peste 100 cm.
Cordoanele lungi predispun mai mult la ocluzii
vasculare, noduri adevarate de cordon sau prolabare.
Cele scurte pot duce la dezlipire de placenta sau
inversiune uterina, sau chiar sa sufere rupturi cu
hemoragii intrafuniculare care sa cauzeze moarte
fetala. Lungimea cordonului ombilical poate fi
determinata de cantitatea de lichid amniotic ~i de
motilitatea fetala. Oligoamniosul ~i mi~carile fetale
active reduse se pot insoti de 0 lungime mai mica
a cordonului ombilical (Miner ~i colab., 1981).
Masurarea lungimii cordonului ombilical la ecografie
este foarte dificila1•
Anomalii de diametru
Diametrul cordonului ombilical poate fi masurat
ecografic, iar ca valori extreme putem gasi:
• Cordonul subtire, cu diametrul mai mic de
1 cm - pe toata lungimea cordonului sau numai
pe un segment (strictura cordonului). Se asociaza
cu 0 extrema deficienta focala de gelatina
Wharton ~i este predispus la torsiuni.
• Cordonul gros, cu diametrul mai mare de
2 cm, cu aspect edematiat, localizat sau
generalizat. Edemul apare rareori izolat, dar
este frecvent asociat edemului fetal din cadrul
patologiei ce duce la anasarca feto-placentara.
Este foarte frecvent la fatuI macerat.
Anomalii de structura
Anomalii vasculare
Cea mai frecventa anomalie vasculara este
artera ombilicala unica (0,7%-1%).
In 1955 Benirschke ~i Brown atrag atentia
asupra' asocierii acestei anomalii cu alte malformatii
fetale. Ea apare cu 0 frecventa de 0,85%, la fetii
unici, 5% in cordonul ombilical la cel putin un
geaman (Benirschke ~i Dodos, 1967), ~i 2,5% din
avorturi. 30% din fetii cuartera ombilicala unica
au asociate ~i alte anomalii, 30% prezinta 0 incetinire
de cre~tere intrauterina iar mortalitatea este de 14%.
Dintre cei care supravietuiesc, procentul de anomalii
necunoscute anterior nu este mult diferit de cel al
cazurilor cu cordon ombilical normaF.
Diagnosticul antenatal este pus cu ajutorul
examenului ecografic, efectuat sistematic dupa 20
de saptamani de sarcina, dnd pe mai multe sectiuni
transversale ale cordonului ombilical se gase~te 0
982
singura artera ombilicala. Odata cunoscuta aceasta
situatie, trebuie verificata cu multa atentie morfologia
fetala ~i, in caz de anomalii, se impune ~i studiul
cariotipului. De asemenea, trebuie urmarit strict
ritmul de crqtere intrauterina, iar dupa na~tere se
vor examina rinichii ~i se va face 0 radiografie
completa a scheletului nou-nascutului.
Tumori
Chistele de cordon
Apar in mod ocazional ~i pot fi adevarate
sau false, in functie de originea lor. Cele adevarate
sunt mici ~i provin din vezicula ombilicala sau din
alantoida. Cele false, care pot fi foarte voluminoase,
rezulta din lichefierea gelatinei Wharton, ~i pot fi
cu u~urinta observate ecografic, dar este foarte
dificil sa fie identificate cu precizie, putand fi
confundate cu alte formatiuni chistice transsonice
(meningocel) .
Chiste omfalo-mezenterice
Sunt situate in apropierea ombilicului fetal, ~i
au un diametru mai mare de 5 cm. Ecografic au
aspectul de imagine ecogena nepulsatila6•
Hemangioamele
Apar de obicei in apropierea insertiei cordonului
ombilical. Sunt formate prin proliferarea unor vase
capilare ~i pot atinge dimensiuni mari (pana la 18
cm).
Aspectul ecografic este de masa foarte ecogena
nepulsatila. Se pot asocia ~i cu alte anomalii ~i nu
tulbura fluxul sanguin in cordon decat daca au
dimensiuni foarte mari.
Hematomul cordonului ombilical
Apare prin ruptura unor varice, de obicei a
venelor ombilicale, cu efuziunea sangelui in cor-
don. Ecografic se vizualizeaza 0 tumora funiculara
parafetala, foarte hiperecogena, de dimensiuni variabile
~i care deformeaza cordonul. Este necesar studiul
circulatiei ombilicale, din cauza posibilitatii
compresiunii vaselor din cordon. Prezenta
hematomului poate fi cauza de deces daca alte
cauze au fost excluse. Incidenta este de 1/10.000
na~teri.
Anomalii care afecteaza fluxul sanvin
Nodul de cordon
Apare datorita mi~carilor active ale fatului ~i
trebuie diferentiat de nodul fals care se formeaza
TRATAT DE OBSTETRIC4
prin ghemuirea vaselor pentru a se acomoda lungimii
cordonului ombilical.
Incidenta este de aproape 1,1%, cu 0 mortalitate
perinatala de 6,1 %. Incidenta este sensibil mai mare
in cazul gemenilor monoamniotici. (fig. 12.2.1,
12.2.2).
Circulara de cordon
Cordonul se incolacqte frecvent in jurul unor
parti fetale, mai ales a gatului.
Circulara poate fi simpHi (21%) sau multipla,
frecventa scazand cu numarul de spire (0,2% circu-
lara tripla). Aceste valori au fost obtinute prin
studiul a 1.000 de na~teri consecutive de catre Kan
~i Eastman in 1957.
Circulara nu este 0 cauza obi~nuita de deces
fetal, dar, pe masura ce na~terea progreseaza, ea se
strange in contractie (fatuI coboara in canalul de
na~tere) ~i se produce compresiunea vaselor cu
decelerarea frecventei cordului fetal, care persista
pe toata durata contractiei. Recunoa~terea acestei
situatii ~i na~terea prompta scade morbiditatea ~i
mortalitatea, care, insa, sunt mai mari in cazul
gemenilor monoamniotici4•
Torsiunea de cordon
Apare datorita mi~carilor fetale ~i poate uneori,
cand este foarte marcata, sa compromita circulatia
prin cordon.
Mecanismul prin care cordonul fatului mort
se torsioneaza intr-un grad extrem nu se cunoa~te.
Fig. 12.2.1. Nod adecvat de cordon.
Fig. 12.2.2. ~antu1 de ampretare a cordonului ombilical dupa
desfacerea nodului.
Capitolul12 - PATOLOGIAANEXELOR FETALE 983

sarcinii in stratul trofoblastic al vilozita!ilor coriale

au fost grupate generic sub numele de "boala
trofoblastica gesta!ionala" sau "boala trofoblasticii
gravidicii" (BTO), pe baza unui concept con-
T.H. Gavrilescu
form caruia mol a hidatiforma benigna, mola
invaziva ~i coriocarcinomul sunt faze succesive
Importanta problemei ale unui proces proliferativ dinamic ~i continuu
care intereseaza corionul fetaF5.
Placenta este un organ tranzitoriu al gesta!iei, Conform acestui concept, preluat de intreaga
care are ~i funqie endocrina, in primul rand prin literatura moderna privind coriocarcinomul, 0 mola
produqia de gonadotrofina corionicii umana (RCO), hidatiforma benigna histologic poate reprezenta
hormon polipeptidic secretat specific de trofoblast. doar 0 faza in evolu!ia bolii, avand potential de
Tumorile cu originea in trofoblast pastreaza a persista sau de a recidiva ca 0 tumora ma-
funqia hormono-secretanta a acestuia, astfel incat ligna. Realitatea acestei filia!ii este impusa de
nivelul produqiei de RCO, propor!ional cu masa faptul ca mola hidatiforma precede invariabil
de !esut patologic, reprezinta un "marker ideal" mol a invaziva ~i 50% din coriocarcinoamele de
pentru diagnosticul ~i urmarirea evolu!iei sub origine gesta!ionala1o.
tratament a acestor tumorj27. Incercarile de a corela gradul histologic al
In afara deaspectele endocrinologice, bolile molei cu poten!ialul ei malign ~i identificarea
trofoblastului, care sunt fie tumori, fie condi!ii prin acest mijloc a bolnavelor care au nevoie de
care predispun la tumori (Orupul ~tiin!ific OMS, tratament citostatic nu au fost satisfaciitoare4, 18.
1983), au 0 importan!a oncologica cu totul Asimilarea conceptului de BTO a contribuit
deosebita:
semnificativ la imbunata!irea prognosticului in
Tumorile trofoblastului sunt alogrefe care patologia trofoblastului prin supravegherea atenta
provin din produsul de concep!ie ~i invadeaza a bolnavelor cu "mole benigne", dupa acelea~i
!esuturile materne; criterii ca in cazurile cu 0 histopatologie mai
Aceste tumori, dintre cele mai maligne tumori agresiva, pentru a se putea identifica precoce
umane cunoscute, pot fi vindecate radical prin sechelele trofoblastice proliferative.
tratament citostatic.
Un grup ~tiin!ific al Organiza!iei Mondiale
Pentru prima data in literatura romaneascii a Sanata!ii (OMS) a analizat terminologia uneori
de specialitate conceptul de "boaUi trofoblasticii confuza din literatura referitoare la bolile
gesta!ionala" a fost amplu prezentat ca un capi- trofoblastice gesta!ionale, stabilind un "standard"
tol independent in cele doua volume ale de entita!i histopatologice, pe de 0 parte, ~i de
"Enciclopediei oncologice". Aceasta expunere termeni clinici, pe de alta parte, ~i combiitand
constituie 0 actualizare a prezentarilor noastre tendin!a de a echivala un termen histopatologic
anterioare, fiind in mare parte bazata pe no!iunile cu denumirea clinica. Vom reproduce in continuare
introduse de noi atunci cand in!elegerea acestei
nomenclatura OMS pentru BTO, a~a cum a fost
patologii a trofoblastului abia incepuse sa se recomandata in 1983 (Raportul tehnic nr. 692,
cristalizeze intr-un concept.
1983). Consideram ca studierea defini!iilor OMS
privind entita!ile histopatologice ~i clinice ale
Definirea termenilor pe baza concep- bolilor trofoblastului of era cititorului "puncte de
tului de boaHi trofoblastidi gestationaHi sprijin" solide in interpretarea criticii a literaturii
abundente privind aceasta problema.
(BTG)

Trofoblastul este primul !esut embrionar Entitiiti histopatologice

care se diferen!iaza, devenind extraembrionar ~i 1. Mola hidatiforrna. Termenul se refera
participand esen!ial la formarea placentei. Leziunile la doua entita!i distincte, mola hidatiforma completa
proliferative benigne ~i maligne aparute in timpul ~i mola hidatiforma par!iala; trasaturile comune
984
ale ambelor forme sunt: 1) degenerarea chistica
a stromei vilozitatilor coriale, cu umflarea hidropica
a unora sau a tuturor vilozitatilor ~i 2) hiperplazia
trofoblastului.
a). Mola hidatiforma completa este un
produs de conceptie anormal, fad embrion (fat),
cu transformarea hidropica evidenta a vilozitatilor
coriale ~i hiperplazie pronuntata a ambelor straturi
ale trofoblastului. Edematierea vilozitatilor deter-
mina formarea unor cavitati chistice ("cisterne")
centrale cu compresiunea concomitenta a tesutului
conjunctiv matur care ~i-a pierdut vascularizatia.
b). Mol a hidatiforma partiala este un
produs de concePtie anormal, cu embrion (fat) care
tinde sa moara precoce, cu placenta prezentand
focare de degenerare hidropica a vilozitatilor
care formeaza cavitati ("cisterne") ~i cu focare
de hiperplazie trofoblastica, de obicei interesand
doar sincitiotrofoblastul. Vilozitatile neafectate sunt
de aspect normal ~i vascularizatia vilozitatilor
dispare dupa moartea fatului.
2. Mola invaziva este 0 tumora sau un
proces pseudotumoral care invadeaza miometrul ~i
este caracterizat prin hiperplazie trofoblastica ~i
persistenta structurilor vilozitare placentare. In
mod obi~nuit provine dintr-o mol a hidatiforma
completa, dar poate proveni ~i din mola hidatiforma
partiala. Nu evolueaza frecvent spre coriocarcinom.
Poate metastaza, dar fad a avea evolutia unui
adevarat cancer ~i poate regresa spontan. Urmatorii
termeni sunt sinonimi, dar nu sunt recunoscuti
in nomenclatura OMS: mola maligna, mol a destruens,
chorioadenoma destruens.
3. Coriocarcinomul gestational este un
carcinom care provine din epiteliul trofoblastic,
evidentiindu-se atat elementele citotrofoblastice,
cat ~i cele sincitiotrofoblastice. Poate aparea pe
terenul unor sarcini soldate cu nou-nascuti viabili,
la termen, prematuri, avorturi in orice luna de
sarcina, sarcini extrauterine sau mol a hidatiforma,
dupa cum poate aparea ab initio, fara decelarea
unui antecedent obstetrical. Termenul de
corioepiteliom nu mai este acceptat de OMS.
4. Tumora trofoblastica a situsului pla-
centar este 0 tu mora care apare din trofoblastul
patului placentar ~i este compusa in cea mai mare
parte din celule citotrofoblastice. Ea cuprinde leziuni
cu malignitate joasa ~i cu malignitate inalta.
TRATAT DE OBSTETRlCA
Termenul de pseudotumora trofoblastica este
sinonim, dar nu mai este utilizat de OMS.
Exista doua aspecte histologice intalnite in
diagnosticul diferential al bolilor trofoblastice:
• Reaqia situsului (inseqiei) placentar. Termenul
se refera la constatarea (fiziologica) de elemente
trofoblastice ~i celule inflamatorii in patul
placentar. Termenul de "endometrita sincitiala",
utilizat pentru denumirea acestei situatii, este
considerat neadecvat;
• Degenerarea hidropica este 0 situatie carac-
terizata prin dilatarea ~i edematierea vilozitatilor
coriale sau lichefierea stromei vilozitare, dar
fara hiperplazie trofoblastica. Degenerarea
hidropica, spre deosebire de mola hidatiforma,
nu este asociata Cll un risc crescut de sechele
neoplazice. Degenerarea molara, degenerarea
hidatiforma ~i modificarea hidropica sunt ter-
meni referitori la aceea~i situatie, dar nu sunt
recomandati de OMS.
Sunt considerati inutili (~i incoreqi) urmatorii
termeni:
• Mola tranzitionala, termen utilizat in trecut
pentru produsul de conceptie in care se
evidentia embrionul, sacul gestational ~i
vilozitatile hidatiforme;
• Coriocarcinom vilos, termen utilizat pentru
leziuni care prezentau vilozitati hidropice,
dar metastazau ~i care sunt, de fapt,
mole invazive.
Termeni clinici
OMS considera ca mola invazi va ~1
coriocarcinomul este util sa fie grupate sub un
termen clinic comun, deoarece impun 0 atitudine
terapeutica asemanatoare, cu toate ca intre ele
exista importante diferente biologice prognostice.
Recomandarea OMS este ca diagnosticul clinic
sa fie intotdeauna completat cu un diagnostic
histopatologic (formulat conform terminologiei.
mentionate) ~i cu descrierea istoriei naturale a
bolii pana in momentul diagnosticului.
Boala trofoblastica gestationaHi. Este un
term en general, care include mol a hidatiforma,
mol a invaziva, tumora trofoblastica a situsului
placentar ~i coriocarcinomul. Este, deci, un termen
larg, care cuprinde atat situatii benigne, cat ~i
situatii maligne in propoqii variabile.
Capitolul12 - PATOLOGIAANEXELOR FETALE
Tumora trofoblastidi gestationaHi. Este
o stare patologica in care exista aspectul clinic
de mola invaziva sau coriocarcinom. El este
completat de precizarea antecedentului obstetri-
cal: post-molara, post-abortum, postnatala, sau
dupa 0 sarcina nerecunoscuta. Termenul de
"neoplazie gestational a trofoblastica" nu este corect,
deoarece mola invaziva nu este un neoplasm
adevarat.
Tumora trofoblastidi metastatidi. Este 0
stare patologica in care exista elemente clinice
care indica extensia in afara corpului uterin a
unei mole invazive sau a unui cariocarcinom.
Epidemiologie
Fata de datele clasice de epidemiologie care
subliniau ideea un or mari diferente geografice in
incidenta BTG, raportul tehnic al OMS (1983) con-
sidera ca aceste informatii trebuie privite critic,
deoarece ele se datoreaza in parte unor aspecte
metodologice discutabile:
• lipsa unor definitii clare a bolii ~i a intelegerii
diferentelor dintre mola hidatiforma completa
~i cea partiala;
• lipsa de omogenitate a criteriilor de interpretare,
unele informatii fiind bazate pe studii
populationale selectionate, altele - pe cazuistici
spitalice~ti ;
• lipsa unui factor de referinta comun, raportarea
cazurilor fadindu-se in comparatie cu numarul
sarcinilor, numarul na~terilor, numarul nou-
nascutilor sanato~i etc.; astfel in cat referintele
sunt doar aproximative.
In acest sens, constatarea unor incidente
mari ale molei hidatiforme in Asia ~i America
Latina se bazeaza doar pe studii ale unor cazuistici
de spital.
Studiile populationale efectuate in America
de Nord7, 23, 44, Asia de SUd66 ~i Europa51 au
evidentiat rate de incidenta care nu se deosebesc
esential unele de altele. Takeuci65 constata insa
in Japonia 0 incidenta semnificativ mai mare
dedit in alte zone geografice, in timp ce Rolon
~i De Lopez, paradoxal, descriu in America
Latina 0 incidenta foarte scazuta.
In general, inci<;lenta molei hidatiforme
variaza intre 0 ,2 ~i 1,96 cazuri la 1.000 de
sarcini in studiile populationale, respectiv 0,7 -
985
11,6 cazuri la 1.000 de sarcini in statisticile
cazuisticilor din spitale; incidenta reala este, deci,
mai scazuta ~i mai uniforma de la 0 regiune la
alta, comparativ cu datele mai vechi de
epidemiologie.
In acela~i sens, in coriocarcinom studiile
largi populationale evidentiaza 0 incidenta simi-
lad in America Latina (0,2 cazuri la 10.000 de
sarcini) ~i Europa, dar mult mai mare in Japonia
(0,83 cazuri la 10,000 de sarcini),
Etiopatogenie
eu toate ca obiectivul capitolului sunt
tumorile trofoblastice gestationale, prezentam
separat factorii favorizanti in aparitia molei
hidatiforme ~i pe cei pentru coriocarcinom
(OMS,1983) tocmai pentru a arata gradul lor de
"suprapunere", avand in vedere filiatia care ex-
ista in cadrul diverselor forme de BTG.
F actori favorizanfi pentru mola hida-
tiforma
a)Varsta. Riscul de aparitie a molei
hidatiforme este mai mic la femeile intre 20 ~i 35
de ani, ceva mai mare la femeile de 15-
20 de ani, ~i de 20 de ori mai mare sub 15 ani.
Dupa 35 de ani, riscul aparitiei molei hidatiforme
cre~te progresiv ~i ajunge de 200 de ori mai mare
la femeile de peste 50 de ani, comparativ cu cele
de 20-35 de ani.
b) Grupul etnic. S-au evidentiat diferente
mari in ceea ce prive~te originea etnica. Astfel,
in SUA mola hidatiforma are 0 frecventa dubHi
la femeile albe fata de cele negre; in Singapore
femeile descendente din grupul eurasian au
incidenta dub la fata de femeile indiene, chineze
sau malaieziene ~i uneori aceste diferente se
men tin chiar daca se schimba mediul de viata.
c) Antecedentele obstetricale. Este bine
stabilit ca femeile care au avut 0 mola hidatiforma
au un rise crescut in a face din nou BTG, rise
care este de 20-40 de ori mai mare decat la
populatia obi~nuita. De asemenea, exista un rise
semnificativ crescut fat1i de populatia normal1i
la femeile care au avut sarcini gemelare.
986
d) Factori genetici. Studiile citogenetice
au aratat ca translocatiile cromozomiale in mola
hidatiforma completa sunt prezente in 4,6% din
cazuri, comparativ cu numai 0,6% la populatia
normala (OMS, 1983). Interpretarea acestui fapt
ar putea explica aparitia molei hidatiforme ca
rezultat al unui proces alterat de meioza, care
duce la un "ou" gol sau inactivat.
e)Alimentatia. Grupul ~tiintific OMS
considera ca argumentele privind influenta unui
regim sarac in proteine (sau deficitar sub alte
aspecte) ca factor semnificativ pentru riscul de
aparitie a molei hidatiforme sunt insuficiente,
existand chiar studii care resping net aceasta
etiologie.
F actori favorizan(i in apari(ia coriocar-
cinomului
a)Varsta. In general, varsta medie a
aparitiei coriocarcinomului este mai mare decat
cea a incidentei maxime a sarcinilor. Chiar daca
femeile de peste 40 de ani au un rise mai mare
de a face un coriocarcinom, procentual ele
reprezinta 0 minoritate, deoarece aceasta varsta
este practic in afara varstei de fertilitate. Rolul
pe care 11 joaca tatal nu este cunoscut.
b) Grupul etnic. Datele sunt neconclu-
dente.
c) Antecedentele obstetricale. Avortu-
rile in antecedente maresc riscul aparitiei unui
coriocarcinom. Acest rise cre~te de 21, 32 ~i,
respectiv, 34 de ori, dupa cum au existat 1, 2
sau 3 avorturi in antecedente, comparativ cu
femeile care au nascut la termen.
In general, a~a cum s-a mai aratat, in
antecedentele imediate ale coriocarcinomului se citeaza
acela~i procent de na~teri la termen, avorturi nemolare
~i, respectiv, mole hidatiforme. In orice caz, riscul
aparitiei unui coriocarcinom dupa 0 sarcina molara
este de 1.000 de ori mai mare decat dupa 0 sarcina
normala, la termen.
d) Factori genetici. Se considera ca
aparitia unui coriocarcinom dupa 0 na~tere la
TRATAT DE OBSTETRICA
termen se face pe terenul unui produs de conceptie
diploid ~i heterozigot, cu contributie genetica
haploida din partea fiecarui parinte. Studiile
genetice privind coriocarcinomul consecutiv unui
avort nu sunt concludente.
In general, s-a remarcat 0 mai mare frecventa
de coriocarcinoame la femeile cu grupul sanguin
A (ll) ~i 0 incidenta scazuta la femeile cu
grupul sanguin 0 (l).
e)Antigenicitatea HLA. Lawer31 a
constatat ca gradul de incompatibilitate intre
sot ~i so!ie, apreciat prin numarul de
incompatibilitati antigen ice (0, 1 sau 2), arata
ca exista 0 tendinta de situare in categoria
de rise crescut a femeilor cu 0 mai mare
compatibilitate cu sotul (in ceea ce privqte
antigenii locusului B).
Imunogenitatea tumorii trofoblastice a fost
evidentiata in special de studiile lui Bagshawe.
S-a remarcat ca bolnavele situate in categoria cu
rise crescut sunt mai frecvent purtatoare de anticorpi
HLA decat cele din categoria cu rise scazut.
Anatomie patologidi
Deoarece am definit deja entita!ile
histopatolo gice, ne vom referi doar la dificultatile
~i limitele diagnosticului ~i la caracterele
citogenetice ~i morfologice care definesc forma
de mola hidatiforma completa.
Dificultiitile f'ji limitele diagnosticului
histopatologic
Trasaturile anatomopatologice caracteristice
celor trei entitati ale BTG: mola hidatiforma,
mola invaziva ~i coriocarcinomul au fost evidentiate
Inca din 194324 ~i au fost rezumate in cadrul
definitiilor OMS (1983).
Definirea histologica a benignitatii sau
malignitatii intampina in mod practic 0 serie de
dificultati, pe langa faptul ca ea nu poate stabili
potentialul evolutiv al cazului:
1. Trofoblastul este in mod
normal un tesut agresiv Inca din
momentul in care ovulul fertilizat se
implanteaza in endometru. Sincitio-
trofoblastul erodeaza in mod obi~nuit
vasele sanguine, iar celule izolate
Capitolul12 - PATOLOGIAANEXELOR FETALE
infiltreaza In mod constant endometrul
subiacent ~i Inlocuiesc local celule
endoteliale din vasele sanguine. Ele
circula, de asemenea, In curentul sanguin
~i chiar In conditii normale pot fi IntaInite
In capilarele pulmonare ale femeilor
gravide. Infiltrarea endometriala normala
este numita endometrita sincitiala.
2. Celulele trofoblastice au un
aspect imatur sau nediferentiat. Ele au
deseori bazofilie citoplasmatica ~i
cromatina nucleara abundenta, tradand
funqii metabolice ~i hormonale active.
Astfel, chiar ~i In mod normal aceste
celule au unele din caracteristicile
celulelor neoplazice.
3 . Aspectele de maturitate celulara,
ca ~i proprietatea de invazie, necesita
multa experienta din partea
anatomopatologului pentru stabilirea
diagnosticului de benignitate, premalig-
nitate sau cancer invaziv.
Subliniem ca 0 tumora maligna adevarata a
corionului, coriocarcinomul, este formata din
citotrofoblast ~i sincitiotrofoblast, fara stroma ~i
fara irigatie sanguina intrinseca. Nu se pot identifica
vilozitatile coriale. Tumora exista ca 0 proliferare
parazitara In sangele matern, avand proprietatea de
a invada vasele sanguine ale musculaturii uterine.
De aceea, este important ca anatomopatologul sa
primeasca ~i sa examineze prin seqiuni multiple
atat mola, cat ~i endometrul chiuretat (destul de
abraziv). Daca se constata 0 activitate trofoblastica
anormala la nivelul endometrului, prognosticul este
mult mai gray decat atunci cand aceasta constatare
este stabilita Intr-o arie izolata de vilozitati coriale
la periferia tumorii. Zona critica este regiunea de
implantare a placentei.
Pentru ca examenul histopatologic sa aduca
cat mai multe date despre BTG, el trebuie sa
Indeplineasca, dupa Hertig ~i Sheldon24, urmatoarele
obligatii:
a) Chiuretajul endometrului sa fie examinat separat;
b) Intreaga mola, inclusiv locul de implantare, daca
este posibil, sa fie cercetate;
987
c} Examinarea microscopica sa se faca prin lame
multiple (20 de lame, dupa Sommers, 1978).
Concluzia examenului histopatologic poate fi
Incadrata In urmatoarele 6 grupuri45:
- grupul I - mol a hidatiforma benigna;
- grupul n - probabil benigna;
- grupul III - posibil benigna;
- grupul IV - posibil maligna;
- grupul V - probabil maligna;
- grupul VI - mola maligna.
Aceasta grupare este, de fapt, 0 dezvoltare a
formularii mai simple (care evidentiaza clar ~i
relativitatea examenului histologic In ceea ce prive~te
malignitatea) de mola hidatiforma benigna, suspecta
sau maligna.
Goldstein, de la New England Trophoblastic
Disease Center (Harward Medical School), a propus
urmatorul sistem de stadializare (1971):
Clasa 1. Mola hidatiforma:
A. Preevacuare;
B. La mai putin de 6 saptamani de la
evacuare.
Clasa n. Mola persistenta sau mola retinuta
mai mult de 6 saptamani:
A. Non-coriocarcinom;
B. Coriocarcinom.
Clasa Ill. Boala invaziva focala:
A. Non-coriocarcinom;
B. Coriocarcinom.
Clasa IV. Boala metastatica:
A. Non-coriocarcinom;
B. Coriocarcinom.
Am mentionat cele doua metode de formulari
nuantate ale concluziei protocolului anatomopatologic
doar pentru a evidentia insuficienta diagnosticului his-
tologic, pentru stabilirea tacticii ~i strategiei terapeutice
In BTG ~i necesitatea completarii informatiilor despre
cazul In discutie, a~a cum am mai aratat, cu alte
elemente, care reprezinta factorii de risc pentru
comportamentul malign.
In ceea ce prive~te diagnosticul histopatologic
propriu-zis, acesta trebuie elaborat In a~a fel, Incat
sa fie formulat numind una din entitatile
histopatologice recomandate de OMS (1983) ~i deja
mentionate (Cap. 2.1).
988 TRATAT DE OBSTETRIC4

Interesul oncologic al diagnosticului greturi ~i varsaturi excesive, preeclampsie precoce,

volum uterin mai mare dedit cel corespunzator
de mola hidatiforma "completa" varstei sarcinii, pierderi neregulate de sange.
Absenta batailor cordului fetal ~i neidenti-
Vassilakos ~i Kajii69 au clasificat mola hidati-
ficarea partilor fetale la palparea transabdominal a,
forma, prin criterii morfologice ~i citogenetice, in
ultrasonografie, amniografie ~i, eventual, angiografia
doua entitati distincte: mole "partiale" ~i mole "com-
pelviana, of era elemente prezumtive in diagnostic.
plete". Dupa V assilakos ~.a69, mola completa este
(vezi cap. 4.4)
caracterizata prin absenta zonelor cu vilozitati coriale
Titrul RCG este in 25% din cazuri mai mare
normale, lipsa embrionului, cordonului ~i membranelor
cu peste 10.000 U.I./litru decat in sarcina normala
amniotice, prezenta de hiperplazie marcata ~i anaplazie
(Grupul ~tiintific OMS, 1983), dar nu poate fi un
trofoblastica ~i aparitia cariotipului feminin XX la
criteriu pentru a diferentia 0 sarcina normala de 0
majoritatea cazurilor, astfel ca molele complete sunt
homozigote, feminine ~i androgenetice ca origine. sarcina multipla. Mentionam ~i faptul ca nici volumul
uterului nu este constant mai mare decat cel
In molele partiale exista embrion, cordon ~i/
sau membrane amniotice, lipsqte anaplazia celulelor corespunzator varstei sarcinii; uterul poate fi de
volum normal sau mai mic decat varsta sarcinii.
trofoblastice, hiperplazia este doar moderata, iar
cariotipurile sunt de tipul trisomiei, triploidiei ~i Deoarece aceste semne nu sunt patognomonice,
tetraploidiei. diagnosticul de mol a este stabilit de cele mai multe
Szulman ~i Surti62 constata ca molele totale ori dupa eliminarea de vilozitati coriale degenerate
se manifesta de obicei ca avorturi retinute in trimestrul chistic din uter, asemanatoare boabelor de struguri,
II de sarcina, in timp ce molele partiale - ca acest semn fiind patognomonic pentru sarcina mo-
avorturi in primele trei luni de sarcina. lara.
Interesul oncologic al categoriei de mol a Prin eliminarea intermitenta a veziculelor, uterul
hidatiforma completa consta, totu~i, in frecventa are variatii de volum de la 0 zi la alta, cu cre~teri
mult mai mare (comparativ cu forma "partiala") a ~i descre~teri succesive ("uterul in acordeon" -
posibilitatii evolutiei cu sechele maligne a acestor descris de J eannin).
cazun. Uterul are 0 consistenta moale, forma regulata,
o ipoteza a originii cariotipului feminin in greu delimitabil, "uter filra margini", iar la tu~eul
molele complete a fost data de lucrari care au vaginal se gase~te un col ramolit, uneori intredeschis.
utilizat markeri cromozomiali polimorfi. S-a Ovarele sunt mari, cu modificari chistice
demonstrat ca in molele complete exista doar bilaterale (chiste luteinice), ca dlspuns la
contributie paterna cromozomiala, acestea fiind deci hiperstimularea gonadotropica.
androgenetic derivate. Intre luna a III-a ~i a V-a de sarcina survine
Mecanismul androgenicitatii, dupa Yamashi- de obicei avortul molar, caracterizat prin metroragie
ta71, care a studiat gradul de histocompatibilitate abundenta ~i eliminarea intermitenta de vezicule
specifica (RLA) a molelor complete ~i a proge- molare, cu evolutie trenanta spre stare de ~oc ~i
nitorilor, ~i Lawer ~.a.31, care au folosit markeri eliminare intotdeauna numai partiala a continutului
biochimici, consta in fertilizarea unui ovul "gol" de uterin.
catre 0 sperm a haploida, urmata apoi de duplicarea
cromozomilor in cursul diviziunii meiotice70.

Riscurile legate de evacuarea molei

Diagnostic clinic ~i de lab orator
Simptomatologia molei hidatiforme Evacuarea molei se face prin chiuretaj uterin,
care trebuie sa fie insistent la nivelul endometrului,
Cea mai obi~nuita forma de BTG este mola spre a putea oferi suficient material histopatologului
hidatiforma inca neevacuata. pentru aprecierea cat mai ampIa a activitatii
Diagnosticul de suspiciune a sarcinii mol are trofoblastice ~i excluderea unui coriocarcinom.
inainte de eliminarea de vilozitati coriale se face Bolnavele cu sarcini molare evacuate sunt investi-
dind exista 0 forma de disgravidie manifestata prin gate radiologic. ~i ginecologic pentru identificarea
Capitolul12 - PATOLOGIAANEXELOR FETALE
de metastaze pulmonare ~i la nivelul mucoasel
vaginale.
Cand s-a confirmat diagnosticul de mol a
hidatiforma fara metastaze, bolnavele vor fi
monitorizate prin determinarea saptamanala a titrului
de HCG. La aproximativ 80% din bolnave, titrul de
HCG scade sub niveluri detectabile in cele 8
saptamani care urmeaza evacuarii molei. La aceste
femei nu apar sechele maligne. Daca titrul cre~te la
un moment dat, ramane in platou la doua determinari
saptamanale succesive sau persista timp de 8
saptamani dupa stabilirea diagnosticului, se incepe
tratamentul citostatic. Aparitia metastazelor impune,
de asemenea, un tratament imediat.
Histerectomia ~i histerotomia, precum ~i
inducerea unui travaliu uterin prin oxitocina sau
prostaglandine comporta un risc crescut de
diseminare58.
Complicatiile legate de evacuarea molei
hidatiforme pot fi impartite formal in trei grupe:
1. complicatii de tip obstetrical: simpto-
matologia excesiva (disgravidie - uneori grava,
cu preeclampsie sau chiar eclampsie), riscurile
actului instrumental de evacuare a molei
(perforatie uterina, embolie trofoblastica, infeqie),
consecintele hemoragiei etc.;
2. complicatii de interes social: pierderea
functiei de reproducere in eventualitatea unui
chiuretaj prea abraziv sau a unei histerectomii,
ecoul psiho1ogic al unei sarcini nereu~ite;
3. complicatii de tip oncologic: riscul unei
alte sarcini cu BTG ~i evolutia spre 0 TTG
(tumora trofoblastica gestational a) .
Precocitatea diagnosticului, lmpe-
rativ vital in coriocarcinom
Precocitatea diagnosticului este considerata cel
mai important factor de prognostic25. Acest aspect
este evidentiat clar de statistica lnstitutului National
de Cancer. din Bethesda, SUA, unde chimioterapia
aplicata in cazurile cu metastaze a determinat
remisiunea bolii la 72% din bolnavele la care
tratamentul s-a instituit in prime1e 4 luni de la
terminarea sarcinii ~i doar la 32% din cazurile la
care tratamentul a intarziat peste 4 luni53.
989
Bagshawe7, pe 0 statistica de peste 300 de
bolnave cu BTG nemetastatica ~i metastatica, con-
stata ca rata supravietuirii este de 97% la bolnavele
tratate intr-un interval de cel mult 4 luni de la
antecedentul obstetrical, scazand progresiv la 37%
la cazurile tratate dupa un interval de peste 2 ani.
Diagnosticul de cariocarcinom pe baza
materialului obtinut prin chiuretaj uterin poate fi,
de asemenea, dificil. Focare de trofoblast hiperplazic
pot duce la un fals diagnostic histologic de
cariocarcinom, in realitate existand structuri viloase
subiacente acestor mase de celule trofoblastice. De
asemenea, in fragmente de miometru se pot evidentia
doar zone de trofoblast malign, vilozitatile fiind
colabate prin artefact de fixare ~i sectionarell. Atunci
cand se poate stabili cu certitudine diagnosticul
histologic de mola invaziva sau coriocarcinom,
tratamentul citostatic trebuie instituit imediat. Totu~i,
cand sunt prezente structurile vilozitare ~i nu se
impune diagnosticul de mol a invaziva, orice incercare
de determinare a prognosticului pe baza materialului
histologic este supusa unei mari probabilitati de
eroare.
Diagnosticul precoce al coriocarcinomului
aparut dupa 0 sarcina la termen, avort sau sarcina
ectopica este mult mai dificil cand se interpune un
interval asimptomatic dupa sarcina, care face ca
acest antecedent sa nu fie luat in seama.
Coriocarcinomul la aceste bolnave se mani-
festa deseori doar prin simptome date de metastaze,
care nu sunt localizate in sfera genitala ~i nu
sugereaza diagnosticul de coriocarcinom la peste
30% din bolnave. De exemplu, la 27% din cazurile
de coriocarcinom, primele simptome aparute sunt
cele date de metastaze cerebrale, mimand 0 criza
epileptica, psihoza, accident vascular cerebral sau
tumora cerebrala primara. In mod similar, poate
aparea 0 formatiune tumorala sau 0 sensibilitate in
hipocondrul drept (metastaza hepatica) in absenta
oricaror acuze ginecologice ~i a unui examen obiectiv
pelvian care atesta relatii normale.
Am mentionat aceste aspecte pentru a atrage
atentia ca precocitatea diagnosticului consta in legarea
anamnestica a unor acuze de evenimentul
ginecologico-obstetrical cel mai apropiat: sarcina,
sarcina ectopica sau sangerari uterine neregulate.
Atunci cand la aceste bolnave examenul radiologic
990
toracic evidentiaza metastaze pulmonare (90% din
cazuri metastazeaza initial, pe plaman) sau dnd
scintigrafia pune 'In evidenta lacune de fixare la
nivelul creierului sau ficatului, este obligatorie
determinarea titrului de HCG metastatica.
Este important de semnalat ca tumorile
descoperite timpuriu, chiar daca sunt foarte
metastazante 'In momentul 'Inceperii tratamentului,
raspund bine la tratament, 'In timp ce cazurile
descoperite tarziu, cu tumori 'Inca mici, tind sa fie
chimiorezistente4• Aceasta accentuare progresiva 'In
timp a chimiorezistentei sugereaza d~tigarea unei
compatibilitati progresive 'Intre tumora ~i tesutul
gazda, fie datorita pierderii potentialului imunogenic
al trofoblastului tumoral, fie aparitiei unor situatii
speciale de insuficienta a unuia din mecanismele
imunitare33•
In mod practic, este clar ca bolnavele cu
sfar~it letal au aproape 'Intotdeauna tumori rezistente
la chimioterapie, de cele mai multe ori din
cauza stabilirii tardive a diagnosticului.
Determinarea HCG, marker tumoral
"ideal" in evolufia bolii
Determinarea nivelului gonadotrofinei
corionice umane (HCG) are un rol central 'In
diagnosticul, tratamentul ~i prognosticul BTG,
ceea ce a facut ca HCG sa fie considerata ca un
"marker tumoral ideal"27. Aceasta caracterizare
este motivata de doua aspecte:
• HCG este produs de 0 tumora viabila, 'In
cantitati mari, putand determina un diagnos-
tic timpuriu de malignitate;
• Determinarile repetate ale HCG pot monitoriza
tratamentul ~i sunt concludente pentru
diagnosticul de remisiune.
Valoarea determinarii HCG 'In diagnosticul
timpuriu este mai evidenta 'In urmarirea bolnavelor
dupa 0 sarcina molara. De asemenea, un test de
rutin a privind nivelul HCG la 0 femeie a carei
acuze nu sunt legate de sfera genitala, poate
duce revelator la diagnosticul de BTG.
La bolnavele care fac tratament cu citostatice,
titrul HCG este un mijloc direct de apreciere a
eficientei terapeutice, permitand deci 'Inlocuirea
citostaticului sau modificarea schemei de tratament
TRATAT DE OBSTETRIC4
mult 'Inainte de aparitia semnelor clinice de evolutie.
Importanta prognostid a determinarii
gonadotrofinei corionice reiese din semnificatia
persistentei unor niveluri minime de HCG, care
indica prezenta 'In continuare de tu mora viabila, 'In
cantitate redusa, impunand continuarea chimioterapiei.
In aceea~i ordine de idei, disparitia completa a
HCG din plasma ~i urina permite decizia 'Intreruperii
tratamentului.
In rezumat, determinarea HCG este necesara
pentru diagnosticul, tratamentul, determinarea
remisiunii ~i urmarirea pacientelor cu orice forma
de BTG.
In cele mai multe laboratoare determinarea
HCG se face prin analiza radioimunologica a
subunitatii beta ~i se exprima 'In mID/ml.
Evidenfierea faetorilor de rise, eriteriul
individualizarii tratamentului :# al apre-
cierii prognostieului
Toata expunerea problemei este axata pe
sublinierea vigilentei cu care trebuie privita BTG,
avand 'In acest sens un suport obiectiv 'In
evidentierea factorilor de risc pentru evolutia
malign a a sarcinii molare, pe de 0 parte, iar pe
de alta parte, a factorilor de risc pentru instal area "
rezistentei la monochimioterapie, factori care
influenteaza determinant prognosticul.
F aetorii de rise pentru evolufia maligna a
sarcinii molare
1 . Un aspect deja mentionat este riscul
"net crescut al evolutiei maligne 'In cazul
molei hidatiforme complete . Nu s-a comunicat
nici un caz de coriocarcinom aparut dupa
mola hidatiforma partiala.
2.Importanta varstei ~i paritatii. Tow
(1966) a constatat 0 evolutie maligna mai
frecventa la femeile de peste 40 ani (la 35%
din cazuri evolutia era maligna) ~i la cele
multipare (peste 3 copii: 15% din cazuri
evoluau malign). Aceste date nu au fost
confirmate de studiul lui Curry18 ~i Morrow9,
dar Stone ~i Bagshaw58 considera ca varsta de
Capitolul12 - PATOLOGIAANEXELOR FETALE 991

peste 50 de ani se asociaza statistic semnificativ - manevre blande

cu un risc crescut de comportament malign al a. trimiterea tesutului molar si a
molei. produsului de chiuretaj al endometrului,
3. Chisturile ovariene ~i uterul mai mare separat, la Laboratorul de anatomie
de volum decat cel corespunzator varstei patologid;
sarcinii reprezinta un factor de risc, In sensul b. examen ginecologic pentru
evolutiei maligne la 57%, respectiv 47,8% evidentierea metastazelor vaginale ~i
din cazuri. chisturilor luteice;
4. Complicatiile hemoragice ~i simptomele c. radioscopie pulmonara;
pulmonare acute dupa evacuarea sarcinii d. recoltarea a lO cm3 sange pentru
molare, ca ~i utilizarea anticoncePtionalelor determinarea HCG;
orale Inainte de negativarea titrului de gona- e. introducerea steriletului este
dotrofine corionice reprezinta, de asemenea, contraindicata.
factori de risc pentru evolutia malign a a 2)Dupa evacuare:
unor sechele de mola.
a. determinarea saptamanala a
Importanta mare pentru prognostic a nivelului de HCG, pana cand acesta
diagnosticului precoce ~i tratamentul cazurilor la este normal la trei examinari consecu-
care s-au decelat factori de risc pentru evolutia tive (aceasta perioada poate dura 2-3
malign a este oglindita de rezultatele unui tratament luni) ;
adecvat la Southeastern Regional Center for Tro- b. radioscopie pulmonara la in-
phoblastic Disease - SUA, unde nu s-a Inregistrat terval de 4 saptamani;
nici un deces la 347 de bolnave cu BTG, din
c. examen ginecologic la fiecare
care 69 au avut metastaze. Aceasta In contrast
4 saptamani;
cu mortalitatea de 60% la cazurile In care
d. anticonceptie orala.
chimioterapia Incepea la 12 luni de la evacuarea 3)Dad HCG este normal timp de 3
molei.
saptamani consecutiv:
a. determinarea HCG lunar, timp
de 6 luni;
Protocolul de snpraveghere a bolnavelor b. continuarea tratamentului
en sarcina molar a anticonceptional;
c. examen ginecologic la 3 ~i la
Expunerea factorilor de risc pentru evol utia 6 luni;
malign a a unei sarcini molare, precum ~i sublinierea d. nu este necesara repetarea
constatarii precocitatii diagnosticului este principalul examenului radiologic.
factor de prognostic In TTG ~i impune un pro- 4) Dupa ce HCG este normal timp de
tocol de supraveghere stricta, clinica ~i de 6 luni consecutiv:
laborator, a bolnavelor cu mola hidatiforma. a. Intreruperea programului de
supraveghere;
Programul de supraveghere a bolnavelor eu b. este permisa sarcina.
sarcina molara 5)Bolnava trebuie tratata dad:
(Harward Medical School, Boston, Hospi- a. nivelul HCG ramane In platou
tal for Women, New England Trophoblastic Dis- mai mult de doua saptamani consecutiv;
ease Center, 1976) b. nivelul HCG cre~te;
c. sunt prezente de la Inceput
metastaze sau ele apar In timpul
1) In perioada evacuarii continutului uterin: supravegherii;
- chiureta boanta d. chiuretajul initial indica mol a
- se practid sub perfuzie ocitocica invaziva sau coriocarcinom.
992 TRATAT DE OBSTETRIC4

Criterii de tratament activ dupa mola hida-
tiforma
Grupul ~tiintific OMS (1983) a considerat
justificat tratamentul citostatic dupa evacuarea
unei mole hidatiforme in prezenta urmatoarelor
criterii:
• niveluri crescute de HCG la peste 4 saptamani
dupa evacuare (niveluri serice mai mari de
20.000 u.i. 1; niveluri urinare mai mari de
30.000 u.i. 1);
• valori ale HCG care cresc progresiv, indiferent
de momentul constatarii acestui fenomen;
• constatarea aspectului histopatologic de
coriocarcinom sau metastaze in sistemul nervos
central, metastaze renale, hepatice, gastrointes-
tinale ori pulmonare (acestea din urma mai
mari de 2 cm in diametru sau multiple).
In legatura cu acest ultim criteriu, care ia
in considerare pentru tratament citostatic doar
anumite metastaze pulmonare, consideram cir-
cumspecta introducerea chimioterapiei ori de cate
ori se constata metastaze, indiferent de localizare,
cum de altfel se face ~i in alte centre cu experienta.
Prognosticul
Introducerea tratamentului cu methotrexat
(1956) a transformat fundamental prognosticul
general al bolnavelor cu coriocarcinom, facand
din acest cancer foarte agresiv, cu evolutie rapida
~i letala, 0 boala curabila in majoritatea cazurilor
(100% in BTG nemetastatica si 90% in BTG
metastatica, dupa multi autori citati de J ones28).
Cu toate acestea, s-a identificat un grup de
bolnave cu prognostic mai putin favorabil. Prima
delimitare a bolnavelor cu risc crescut de rezistenta
la monochimioterapie a fost facuta de ROSS65,
care a introdus in acest grup bolnavele cu titru
crescut de gonadotrofine, pe cele cu 0 perioada
lunga de boala inainte de inceperea chimioterapiei
~i cazurile cu metastaze cerebrale ~i hepatice.
Hammond22 a utilizat acelea~i criterii pentru
clasificarea bolnavelor cu metastaze intr-un grup
cu prognostic "bun" ~i un grup cu prognostic
"slab". Bolnavele cu prognostic "slab", tratate
de la inceput cu polichimioterapie constand in
methotrexat, actinomicina D ~i ciclofosfamida
(MAC), au avut 0 rata de remlSlune completa de
70%, comparativ cu 14% la cazurile din aceea~i
categorie, tratate cu polichimioterapie, dar dupa
instalarea rezistentei la monochimioterapie. Aceasta
constatare a avut un mare rasunet in orientarea
strategiei terapeutice, dupa ce a fost confirmata
in 1974 de Jones ~i Lewis27, care au obtin ut 0
rata de remisiune completa la 80% din bolnavele
cu "risc crescut", tratate initial cu polichimioterapie.
Analiza cea mai larga a factorilor de prog-
nostic a fost facuta de Bagshawe4 care a introdus
~i un sistem de apreciere prin scor numeric al
acestor factori (tabel ul 12.3 .1), pe baza analizei
unei cazuistici de 317 bolnave tratate la Charing
Cross Hospital din Londra in perioada 1958-1973.
Conform acestei analize, factorii care influenteaza
prognosticul sunt:
1. varsta bolnavei;
2.paritatea;
3. tipul antecedentului obstetrical;
4.intervalul dintre sfaqitul sarcinii
anterioare ~i inceputul chimioterapiei;
5. valorile HCG in plasma sau urina
(reflectand indirect volumul tumoral);
6. grupul sanguin la pacienta ~i la sotul
acesteia;
7. prezenta ~i numarul metastazelor;
8.volumul;
9. nivelul metastazelor;
10. extinderea infiltratului cu celule
mononucleare in tumora;
11. starea imunologica a bolnavei inainte
de inceperea tratamentului;
12. daca bolnava a urmat sau nu
tratament citostatic in alt spital;
13. diagnosticul histologic al produsului
de chi uretaj.
Influenta directa asupra prognosticului a
acestor 'factori, cu to ate modificarile de tratament
de-a lungul anilor, este evidentiata de tabelul
12.3.2, referitor la aceea~i statistica7.
Goldstein ~i Berkowitz21 de la New En-
gland Trophoblastic Disease Center au adoptat 0
stadializare clinica practica, bazata doar pe
examenul obiectiv, dozarea HCG ~i radioscopia
pulmonara.
Stadiul 0 se refera la sarcina molara ~1
este impartit in doua grupe: cu "risc scazut" ~i
 Capitolul12 - PATOLOGIAANEXELOR FETALE 993

Scorul ~
prognostic al bolnavelor cu tumori trofoblastice Tabel ul 12.3.1
corul
mare
tratamentul
meta-
de
mar
la inla de
(u
pana.i. dupa >
> AB
3-5
B
40
104 oillcr
term
>4areactiv
4crerer
7 4010
Plamani >
necunoscut
N
avort
39
u~oara 0-sau
0
-3Reactiv
--20 50
-8sau orinichi
152,
Marcata
intestin
cm
edetectat
mola
103
1,105
tract sau
A-O
105 en40sau
3splina
8712
A-A
12 0una
39 -g.4A4104
-cm
-sau
104 4AAA
- B moderata
ficat
necunoscuta da sarcina la
AB AO diametru
unstaze
urina/zi) vazute
ABB - B
anterior
HCG -
(luni) B
inceperea chim ioterapic
Infiltratie

cu "rise crescut". Sarcinile molare cu rise scazut ovariene cu diametre mai mici de 6 cm ~i absenta
sunt caracterizate prin niveluri serice de HCG mai altor factori agravanti, metabolici sau epidemiologici.
mici de 100.000 u.i./ml, volumul uterin egal sau Sarcinile molare cu "rise crescut" sunt
mai mic de cat eel corespunzator amenoreei, chisturi caracterizate prin niveluri serice de HCG peste
 994 TRATAT DE OBSTETRlC4

Tabelul 12.3.2
Proeentul de mortalitate in raport eu scornl, in trei perioade de urmarire (Charing Cross Hospital,
Londra - 317 de bolnave)
Perioada 8141
100
100
49
22,5>180 0,8
- 180
21,4 S corul la in tern are
o - 80

100.000 u.i./m1, volumul uterin mai mare decat taetica nuantata prin elementele prognostiee ale fiecarui
"varsta sarcinii", diametrul ovarelor mai mare de 6 caz in parte.

cm ~i factori metabolici sau epidemiologici agravanti

(varsta mamei peste 40 ani, disgravidie, coagulopatie,
Boa/ii trofoblastica gestationala: clasi-
embolie trofoblastidi, hipertiroidism). ficare terapeutica (dupa Lewis)
Stadiul I define~te bolnavele cu titrul de
1. Boala nemetastatidi:
HCG persistent creseut, la care turn ora trofoblastidi
A. Mola hidatiforma:
este loealizata la eorpul uterin (in eazuistiea Centrului
1. neevacuata;
de studiu al BTG din New England, 75% din
2. persistenta sau titru ridieat
bolnavele eu boala in stadiul I au avut 0 mola de HCG.
invaziva ~i 25% eorioeareinom invaziv local). B. Corioearcinom, precedat de:
Stadiul 11 include bolnavele eu boala extinsa 1. mola hidatiforma;
in afara uterului, la vagin sau strueturile pelviene 2. avort spontan;
(anexe, peritoneul pelvian), filra depa~irea pelvisului 3. sarcina la termen.

(in aeeea~i statistidi 40% din bolnave aveau mola

n. Boala metastatidi:

metastatidi ~i 60% eorioeareinom). A. Categoria eu "risc redus":

1. metastaze limitate numai
Stadiul III include paeientele eu metastaze
pulmonar ~i1sau pelvian;
pulmonare vizibile radiografie, eu sau fara leziuni
2. exeretia de HCG mai midi
uterine, pelviene sau vaginale.
de 100.000 u.i.;
Stadiul IV euprinde bolnavele eu metastaze
3. tratamentul ineeput in primele
in ereier, fieat, rinichi, splina sau aparatul digestiv. 4 luni de la debutul aparent.
Toate aeeste bolnave sunt considerate eu rise ereseut, B. Categoria cu "risc ereseut":
deoareee sunt relativ rezistente la ehimioterapie. 1. metastaze eerebrale sau
Aeeasta clasifieare este aeeeptata de FIGO. hepatiee;
Uniunea InternationaHi de Lupta Contra 2. excretia HCG peste 100.000 u.i.
Caneerului (UICC) a reeomandat elasifiearea 3. tratamentul ineeput dupa 4
luni de la debutul aparent.
bolnavelor in functie de prezenta sau absenta
metastazelor ~i de 0 serie de faetori care impart
bolnavele in doua eategorii: eu "rise ereseut" ~i eu Tratamentul
"rise redus" sau chiar in trei eategorii: risc creseut,
rise moderat ~i rise redus, aceste categorii fiind, de
Mola hidatiforma
fapt, luate in eonsiderare ~i in stadializarea clinidi.
Sarcina molara trebuie evaeuata imediat
Redam, dupa Lewis33, 0 astfel de clasifieare
dupa diagnosticare. Metoda de evaeuare este
terapeutidi, care permite 0 buna individualizare a
ehiuretajul uterin prin aspirare cu vacureta ~i raclare
tratamentului, putandu-se vorbi despre 0 strategie ~i eu chiureta clasica (Recamier). In timpul chiuretajului,
Capitolul12 - PATOLOGIA ANEXELOR FETALE
in perfuzie se administreaza oxitocina, 100 u. la
1000 ml de perfuzie.
Histerectomia intra in discutie la multipare
de varsta avansata care nu mai doresc sa pastreze
functia de reproducere. Histerectomia sau inducerea
medicamentoasa a avortului sunt contraindicate
in tratamentul molei hidatiforme.
Chiuretajul uterin trebuie precedat de 0
determinare cantitativa a gonadotrofinei corionice,
de radiografie pulmonara ~i asigurarea transfuziei
de sange, la nevoie.
Tumorile nemetastatice
Histerectomia este indicata doar daca pacienta
are peste 40 de ani, ~i nu mai dorqte fertilitate, ori
daca suntem in prezenta unei tumori trofoblastice a
situsului placentar.
Monochimioterapia in timpul actului chirurgical
poate eradica metastazele oculte, reducand, de
asemenea, riscul diseminarii tumorale.
Daca este dorita pastrarea functiei de
reproducere, monochimioterapia reprezinta tratamentul
de electie.
Exista diferite protocoale de tratament cu
rezultate comparabile.Protocolul cel mai des utilizat
este cel cu metotrexat, 0,4 mg/kg.c. i.v. sau i.m.,
zilnic, timp de 5 zile. 0 varianta a acestui regim al
tratamentului este cea cu metotrexat
1-1,5 mg/kg.c. im., tot a doua zi, repetat pentru
4 doze. Acestui tratament i se adauga, dupa fiecare
doza, la 24 de ore, acid folic 0,1-0,15 mg/kg.c.
Aceste seriide monochimioterapie se rep eta
cu ferestre de 1-9 zile, in functie de gravitate a
efectelor secundare.
Metotrexatul poate, de asemenea, sa fie
administrat in doza saptamanala mica de
30-50 mg/m2, intramuscular.
Daca nivelul gonadotrofinei corionice ramane
in platou sau daca toxicitatea obliga la ferestre
intre administrarile de metotrexat mai mari de
9 zile, este indicata utilizarea Actinomicinei D, ca
alternativa de tratament. Actinomicina D poate fi
administrata in doza mica de 1,25 mg/m2, i.v., la
interval de doua saptamani, pana la descre~terea
HCG sub 5 mU/ml. Tratamentul este continuat
995
pana se obtin trei valori consecutive normale
« 5 mU/ml) ale gonadotrofinei corionice.
Daca nivelul gonadotrofinei corionice este
crescut semnificativ sau daca apar metastaze, trebuie
initiata polichimioterapia.
Tumorile metastatice
BTG eu "rise scazut"
In boala cu risc scazut, tratamentul este prin
monochimioterapie, cum s-a descris mai sus.
Rezistenta "markerului" (HCG) impune
polichimioterapia in acelea~i doze pe care le vom
descrie pentru bolnavele cu BTG cu risc ridicat.
Histerectomia poate fi necesara in cazurile cu
boala persistenta, ca un tratament adjuvant pentru
chimioterapie, cu intentia de a scurta durata ~i,
implicit, toxicitatea acesteia.
In tumorile nemetastatice, aproximativ 85%
din bolnave sunt vindecate prin monochimioterapia
initiala. Majoritatea dintre cele 85% din bolnave cu
rezistenta la monochimioterapia initiala vor intra in
remisiune permanenta prin chimioterapie aditionaIa.
In boala metastatica cu risc scazut, 40-50%
din bolnave devin rezistente la monochimioterapia
initial aplicata, obligand la modificarea strategiei
terapeutice (monochimioterapie a1ternativa,
polichimioterapie, uneori histerectomie).
BTG eu "rise ereseut"
Tratamentul consta in polichimioterapie initiaIa,
cu sau fad radiografie ~i/sau tratament chirurgical.
La ora actuala etopozidul (VP 16 - 213) este
utilizat in toate protocoalele de polichimioterapie
pentru BTG, aIaturi de metotrexat ~i actinomicina
D.
Regimul de tratament abreviat ca EMA - CO
folose~te in zilele 1 ~i 2, etopozid 100mg/m2, i.v.;
100 mg/m,2 i.v., metotrexat ca doza de incarcare,
urmat de 200 mg/m,2 i.v., timp de 12 ore in ziua
I-a, adaugandu-se acid folic 15 mg, i.m., administrat
la 24 de ore dupa metotrexat, ~i repetat de 4 ori la
996 TRATAT DE OBSTETRIC4

interval de 12 ore. Actinomicina D, In doza de 0,5 asemenea, ca pilon determinarea cantitativa a ~HCG.
mg, i.v., se administreaza, de asemenea, In zilele 1 Aceasta se determina lunar In primele 6 luni, bilunar
~i 2. Ciclofosfamida, 600 mg/m2, i.v., In ziua a 8- In urmatoare1e 6 luni, tot la 3 luni In al doilea an
a ~i vincristina, 1 mg/m? i.v., tot In ziua a 8-a, ~i apoi bianual pentru urmatorii ani.
completeaza acest regim de tratament. Ciclul se AnticoncePtia este indicata In timpul
repeta la fiecare doua saptamani, pana la obtinerea tratamentului ~i In primul an dupa tratament.
a trei rezultate negative ale va10rii gonadotrofinei Bolnavele cu antecedente molare trebuie
conOTIlce. sa aiM 0 examinare ultrasonografica In primul
Acela~i protocol, dar cu doze mai mari trimestru al unei sarcini urmatoare ~i 0 determinare
(metotrexat Ig/m2 ~i acid folic 30 mg), se aplica a HCG, 6 saptamani dupa un avort.
~i In metastazele cerebrale. In general, potentialul reproductiv nu este
Cisplatina, bleomicina ~i combinatia lor cu afectat de prezenta BTG In antecedente ~i nu
etopozidul sunt fo10site ca a doua linie de exista un risc crescut pentru avort, moarte
polichimioterapie In cazurile de e~ec terapeutic intrauterina, malformatii, prematuritate sau
pnmar. complicatii obstetricale. Exista doar riscul crescut
Iradierea totala a creierului cu 30-40 Gy al unei noi sarcini molare.
este indicata In metastaze cerebra1e, In asociere Indicatia pentru tratament anticonceptional
cu doze mari de metotrexat ~i acid folic. 50- In primul an dupa 0 sarcina molara este
60% din aceste paciente pot fi vindecate prin documentata de doua aspecte: asigurarea unei
acest tratament. urmariri riguroase a HCG pentru evidentierea
Tratamentul chirurgical (histerectomie ~i eficientei tratamentului ~i posibilitatea eliminarii
toracotomie) este uneori indicat In focarele ovulelor mature expuse la citostatice.
chimiorezistente, iar tratamentul chirurgical paleativ
se adreseaza complicatiilor hemoragice ~i ocluziilor.
Rata de vindecare, considerand Intreaga
categorie de boli cu risc crescut, este aproximativ
85%. Factorii responsabili pentru e~ecurile
tratamentului sunt surprinderea bolii doar In faza 12.1. Bolile amniosului
extrem de avansata ~i decizia incorecta de tratament
initial. I. Munteanu, Gabriela Cristea

Dispensarizarea 1. American College of Obstetricians and Gyne-

cologists: Comittee on Obstetrics: Maternal-Fetal
Evacuarea sarcinii mol are asigura vindecarea Medicine, Placental pathology, 102, december
doar In 80% din cazuri, demonstrand importanta 1991
uria~a a dispensarizarii pentru asigurarea 2. Benirschke K, Brown WH: A vascular anomaly
tratamentului ~tiintific In cadrul conceptului de of the umbilical cord: The absence of one um-
boala trofoblastica gestationala. bilical artery in the umbilical cords of normal
o involutie insuficienta a uterului ~i and abnormalfetuses, Obstet Gyneco1, 6, 1955,
sangerarea sunt semne de persistenta a bolii p. 399
trofoblastice, dupa cum 0 involutie prompta a 3. Block MF, Merrill JA: Hydatiform mole with
uterului, regresia chisturilor ovariene ~i oprirea coexistent fetus, Ob stet Gynecol, 60, 1982, p.
sangerarii sunt semne pozitive In urmarirea clinica. 129
Elementul fundamental al urmaririi evolutiei 4. Bryan EM, Kohler HG: The missing umbilical
dupa chiuretaj In mola hidatiforma este determinarea artery: ]1. Paediatric follow-up, Arch Dis Child,
cantitativa a subunitatii beta a HCG (~HCG), 50, 1975, p. 714
, cum
asa am mentionat.
, 5. Fox H: Pathology of placenta, Monograph, 7,
Supravegherea dupa chimioterapie are, de Philadelphia, Saunders, 1978
 PATOLOGIE
FETALA

produsului de conceptie prin mecanisme multiple:

• Direct asupra embrionului, rezultand un efect
toxic, teratogenic;
• Vasoconstriqie la nivelul placentei, alterand
schimburile de oxigen ~i sub stante nutritive mama-
fat;
Cele mai frecvente medicamente utilizate in
• Produc hipertonie uterina cu anoxie fetala
sarcina sunt: antiemetice, antiacide, analgezice, consecutiva;
antibiotice, antihistaminice, diuretice, tranchilizante • Altereaza dinamica biochimica a mamei, afectand
~i hipnotice, droguri sociale ~i ilicite. Luandu-le in indirect fatuI.
considerare ~i pe acestea din urma, aproximativ Severitatea afectarii fatului depinde de varsta
90% din gravide folosesc medicamente (droguri) in acestuia, potenta medicamentului ~i doza administrata.
sarcina . . Administrarea medicamentelor in faza embrio-
Agentia Americana pentru Controlul nara sau zigotica (inaintea zilei 20 postconcePtie)
Alimentelor ~i Medicamentelor (FDA)3 clasifica au efect de "tot sau nimic", adica fie omoara
medicamentele, in functie de siguranta administrarii embrionul, fie nu 11 afecteaza deloc.
lor in timpul sarcinii, in 5 categorii: Perioada organogenezei (3-8 saptamani
Categoria A :..-studii control ate pe subiecti umani postconcePtie) este critica pentru teratogeneza.
nu au demonstrat existenta vreunui risc pentru Administrarea drogurilor in aceasta perioada se poate
fat (cele mai sigure medicamente); solda cu: avort, malformatii neletale, defecte
Categoria B - studii pe animale demonstreaza metabolice sau funqionale care se vor manifesta
posibilitatea existentei unui anumit grad de risc ulterior in viata.
fetal; nu exista studii controlate pe subieqi Dupa incheierea organogenezei (trimestrul 2,3),
umall1; medicamentele par a nu avea efect teratogenic, dar
Categoria C - nu exista studii pe animale ~i pot afecta cre~terea ~i functionalitatea organelor
subiecti umani care sa demonstreze efectele fetale.
negative ale acestora; In continuare sunt prezentate principalele clase
Categoria D - exista dovezi clare ca sunt riscante de medicamente (in ordine alfabetica) care ar putea
in sarcina pentru efectele negative fetale (se fi utilizate in diverse situatii care sa necesite
vor folosi numai in situatii vitale sau afectiuni administrarea lor.
severe, in care beneficiile contrabalanseaza
riscurile administrarii);
1. Antalgice - antiinflamatoare
Categoria X - risc fetal dovedit, care nu justifica
administrarea, indiferent de beneficii.
nesteroidiene (tabelul 13.1.1)
Drogurile administrate in sarcina aqioneaza asupra 2. Antiaritmice (tabelul 13.1.2)
 1002 TRATAT DE OBSTETRIC4

Antalgice - antiinflamatoare nesteroidiene Tabelul 13.1.1

-
(
-+
-Dextro-
)- >-
-
- - Sapt.
- - Prindetresa
(+)
(+)
-
natal
Peri-
13-39
nou-nascut
Administrata
Poate efect
+ clinic
arterei
determina
(pulmonare, la
inchiderea -
- )tiprostaglandinic
Sapt.
pnn
(+) -
(+) (+) parriala >-
an
(+) persistenlei
poate perinatal
Observarii
circulaliei
propoxifen
Medicamente Lactatie (-) a canalului
(-) arterial fetal,
-nascut
ri
ungqte >-
hemoragice lade ~igestarie
hiperplazia
mama
perioada nou-nascut

3. Antibioterapia (tabelul 13.1.3) mm Hg - indicalia de tratament nu este obligatorie.

4. Anticoagulantele (tabelul 13.1.4)
5. , antidiabetidi
Medicatia 10. Antineoplazice ~i imunosupresoare
(tabelul 13 .1.5) Sunt medicamente din categoria X, adica
puternic teratogene.
6. Antiemetice (tabelul 13.1.6) Aminopterina a fost primul drog la care s-a
7. AntiepiIeptice (tabelul 13.1.7) demonstrat aqiunea teratogen a la om. Antimetabolilii
8. Antifungice (tabelul 13.1.8) ~i agenlii alchilanli (methotrexat, 6-mercaptopurina,
ciclofosfamida, clorambucilul, busulfanul) determina
9. Antihipertensive (tabelul 13 .1.9)
retard de cre~tere intrauterina, hipoplazie mandibu-
Dadi sarcina survine la 0 femeie hipertensiva
lara, malformalii craniofaciale. Methotrexatul
sub tratament, nu se modificii tratamentul, cu excePlia:
determina malformalii fetale in aproximativ 50%
• blocanlilor de canale de calciu (risc teratogen din cazuri4.
pentru nifedipina);
• inhibitorilor enzimei de conversie al Vinblastina, vincristina, actinomicina D ~i
colchicina s-au dovedit a fi teratogene la animal.
angiotensinogenului (lEC) (risc de moarte fe-
Colchicina crqte numarul cromozomilor denaturati
tala);
in culturi de limfocite, rezultand posibilitatea cre~terii
• diureticelor.
riscului de sindrom Down la urma~i.
Daca hipertensiunea arteriala debuteaza in
Continuarea sarcinii in prezenta unui proces
sarcina ~i la doua examinari succesive (2-3 zile
neoplazic asociat se bazeaza mai mult pe
interval): TA diastolica > 110 mm Hg - se incepe
considerente sociale ~i psihice. Se evita pe cat
tratament hipotensor; 90 :::; TA diastolica. < 110
 Capitolul13 - PATOLOGIE FETALA 1003

Antiaritmice Tabelul 13.1.2

12-24
in
seaiman;
Poate
nou-
doze
Nu em
-(+)
+
administreaza
iinnatal
Indicatain
?
-13-39
+
nduce-de
Peri-
de
- a) hipoglicemie,
mIll.
)ore
) induce
- efect
cu
apnee,
consecin!a, inun
inainte
administrarea
in
briotoxic
lalor
neonatale:
antinucleari
(+)
(-) atriala
bronhospasm,
la
bradicardie,
uterine,
Observatii -Sapt.
de(+)
flutter -mixedem (-)
( - ) congenital
hipobilirubinemie
atriale ~i depozite
? anOXle,
M
FiA,
Studii
prim
Poate
Crqte frecven!a
Prezen!a mIll.
(FiA),
ul
anticorpi
fibrila!ia
Complica!ii
Se
Medicamente ((+
utilizate:
(-FA,
Sapt.
intrerup
inducede apari!ia
experimentale
contracliilor
hipotiroidism
(+) -(-)
perioada
iod
un in -atrial
Propranolol,
tahicardie (FA),
molecula
sindrom sa extrasistole
Labetalol
paroxistica
au demonstrat
lupus-like supra-
un
poate
~i nascut ~i persistenla fantei palatine
riina
e~tere
une este
intrauterina
Atenolol, 3.? ?
1. (RCIU).
contra-indicata
corneene
ventriculara
Acebutalol,M
arteriala pana
Lacta!ie1.
colaps, (TPSV), ESA, ESV
laepindolol ? (-)

este posibil polichimioterapia ~i antimetabolilii in 11. Antiparazitare (tabelul 13.1.10)

primul trimestru. Chimioterapia poate fi prescrisa 12. Antiseptice locale
din al doilea trimestru. Nu se vor utiliza antisepticele iodate (betadina)
In maladiile autoimune (vezi capitolul: pe cale vaginala, pentru ca va cre~te concentralia de
Vasculitele autoimune ~i sarcina) se recomanda iod in lichidul amniotic, cu posibilitatea aparitiei
intreruperea imunosupresoarelor anterior sarcinii. Daca unei hipotiroidii fetale ~i a gu~ei congenitale.
acest lucru nu este posibil, se vor administra doze Expunerea la triclorcarbon (solubacter, septivon)
mllllme; medicalia imunosupresoare nu reprezinta poate induce aparilia methemoglobinemiei la nou-
indicalie pentru avortul terapeutic. nascut.
1004 TRATAT DE OBSTETRIC4

Antibioterapia Tabelul 13.1.3

Sapt. Sapt. Peri-
Medicament Lactatie Observatii
1-12 13-39 natal
> Toxicitate nula
f3 lactam ine
(Penicilina, Am picilina,
> Permeabilitate placentara intre
+ + + + 25-75%
Am oxicilina, > Pot determina sensibilizare
C arbenicilina) in tra u terin a
I. Toxicitate nula
+ + + + a) Permeab. placentara 25-75%
Polipeptide
(Colistin, Polimixina B)
3. Toxicitate nula
> Permeab. placentara 10-25%
> Eritromicina este indicata in
Macrolide (Eritrom icina, tratamentul antisifilitic al
Spiramicina, + + + +
femeii gravide, in caz de
Lincomicina)
alergie la penicilina
> Spiramicina traverseaza 100%
placenta
Cefalosporine (+) + + +
I. N itrofurantoinul nu se
Nu se administreaza in primele 3 luni ~i
N itrofurani adm inis- in ultima perioada de sarcina,
(N itrofurantoin, + treaza in alaptare (poate determina anemie
Furazolidon) primele 4 hemolitica la nou-nascut)
saptamani > Furazolidonul nu prezinta
toxicitate in sarcina
> Se administreaza numal cu
Aminoglicozide
indicatie stricta ~i pe durata
(Streptomicina, scurta
Kanamicina, +
Gentamicina, I. Ototoxicitate fetala posibilii
N eomicina)
> Traverseaza placenta in
proportie de 25-75%
Chinolone
(Ciprofloxacina, 1. De evitat in prim ul ~i al 3 -lea
(+) (+) trimestru de sarcina
N orfloxacina,
Ofloxacina)
I. U nii autori considera posibila
administrarea ei in cazuri
seleqionate ~i pe termen scurt
R ifam picina + > N ecesita suplimentare de vit.
B 6 ~i K I la nou-nascut, daca
administrarea la mama este
continua pana la nastere
M etronidazol Doza unica
> Administrat in doze mari,
poate determina la nou-nascut
Cloramfenicol 11sindrom ul de copil cenu~iu ",
(-) (-) (-) (+)
datorita colapsului circulator
indus prin deficitul de
m etabolizare al acestuia
Nu se > Efecte teratogene la animal
administrea > Posibil icter hem6litic, icter
Sulfamide nuclear la nou-nascut, daca se
(-) za in
Trim etoprim primele 4 adm inistreaza perinatal
I. Exceptie: Sulfasalazina pre-
saptamani zinta risc 'minim fetal
I. Retard al cresterii osoase
Tetracicline I. Hipoplazie ~i' coloratie galbena
+ sau bruna a dentitiei de lapte
(Doxiciclina) > Doxiciclina traverseaza 100%
placenta
 Capitolul13 - PATOLOGIE FETALA 1005

Anticoagulantele TabeluI13.1.4

tratament
are
16-19 (-)
sulfatul
necesita intre
-Peri-
+
~ sarcinii
-inaintea
a Sapt. la25% estimat intre 30-50%
VDaca
Se
Risc
V~or administrate
5-
dede
primele
Nu
Risc induce
moarte
de
recomanda
sarcina cu
+care
nou-nascut,
S-au sapt. fun
natal
13-39
sunt
sindrom
tilizareasa
de
Traverseazabariera
amenoree
prelungitain
controlat cerebrale
la
Conradi-
etala,
descris in
instituirea
atrofie materna
(sfat
(sindrom
Sapt.conceptiei
osteoporoza
p1acentara
traverseaza
teratogen
optica,
pnn pren
cazuri
nazala,
hemoragie
terapiei
~l (+)
Observatii uPtial)
de placentera
condrodistrofie, Eventual,
Acenocuma
rol Medicament ~1 ~1
Lactatie
bariera
estimat
~ programarea
hipoplazie
mai ales intre
everacronic
rcina,
atie in timpul
riscul
antidot) ~
1.
3. a) este
de nasterii
avort ~
Warfarina,

Medicalia antidiabetica Tabelul 13.1.5

- -
pot -Sapt.
+ trecerea
~
induce
Sarcina de severa
13-39
la lanatal
Peri-
lmpune
hipo
Sapt.
AdministrateObservatii
glicemcronic
ie
-
gravidei
Medicament
. Lactatie medicatia orala ladiabetice,
insu1inoterapie
~

Nu exista studii randomizate care sa dovedeasca

,
13. Antitusive si fluidifiante ale
eficacitatea ~i inocuitatea acicloviru1ui in herpesul
secretiei bron§ice (tabelu1 13 .1.11) genital, de~i acesta este frecvent utilizat in ultimu1
trimestru de sarcina.
14. Medicatia antiastmatidi (tabe1u1 13.1.12)
,
15. Medicatia antiviraHi
16. Cardiotonicele (tabe1ul 13.1.13)
Sunt contraindicate formal pe toaUi durata
sarcinii. Nu exista studii care sa ateste teratogenitatea 17. Diuretice (tabe1u1 13.1.14)
10r. Nu se recomanda avortu1 terapeutic in cazu1 18. Medicamente utilizate in gastro-
administrarii fortuite in primu1 trimestru de sarcina.
enterologie (tabe1 ul 13.1.15)
 1006 TRATAT DE OBSTETRIC4

Antiemetice Tabelul 13.1.6

--la > mi~care"
facut
Efect
"rau
exis
Folosit
Empiric,
--+
13
animaledar
Nu (+)
dteratogen
referitoare
studii
enatal
P
(+)
Sapt.
M la aceste
in39
tafrecvent
eri- preparate
Sapt.
-+ -
a 1.idul
Observatii
etoclopram (+)
, L actatie> 1-12 >
i

Antiepileptice Tabelul 13.1.7

Sapt Sapt. Peri-
Medicament Lactatie Observatii
1-12 13-39 natal
> Scad eficacitatea contraceptivelor
Acid valproic + estroprogestative (cu excePtia
(- ) (-) (-)
(va1proat de sodiu) valproatului de sodiu)
> Sfat preconceptional util, datorita
riscului de m alform atii fetale (buza
B arbiturice de iepure, cardiopatii - in cazul
(+) (+) +
(Fenobarbital) Fenobarbitalului, Fenitoinei; spina
bifida - in cazul valproatului de
sodiu; craniofaciale, hipoplazie
F enitoina (+) (+) (+) + digitala ~i unghiala, retard mental)
> Se va efectua ecografia feta1a optim
intre a 18-20-a sapt. de sarcina
C arbam azepina (+) pentru depistarea acestor malformatii
1. Absenta manifestarilor convulsive
cativa ani inaintea sarcinii poate
constitui 0 indicatie de sevraj!
a) Se vor utiliza antiepileptice in
monoterapie cu preparate cunoscute,
deja utilizate
3. Administrarea valproatului justifica
amniocenteza la 16-18 sapt. ~i dozarea
Diazepam
cx-fetoproteinei ~i a aceti1colinesterazei
B enzodiazepine i.v., de in lichidul amniotic
(Diazepam, (- ) (- ) eleqie in
status
> Pentru prevenirea complicatii10r
C10nazepam)
hemoragice la nou-nascut, se vor
epilepticus aSOCla:

> Vit K1 p.o. in ultima luna de

sarcina
> Vit D 1.000-2.000 UI/zi in ultimele
2 1uni
1. Acid folic 5-10 m g/zi pe tot
parcursul sarcinii
 Capitolul13 - PATOLOGIE FETALA 1007

Antifungice Tabelul 13.1.8

- - trimestru
- - cale
se +
membrane
Nu
+
(-)
administreaza
+
+ )) de
desarcina
13-39
natal
Peri
(- 'Y- in
sistemica - +
-Sapt.
contraindicata
ru pte
caz in
primul
Efect (-)
(+
(+)
pe
Sapt.
teratogen
AdministrareaObservatii
Medicament Lactatie pela (+)
(+ )
animale
cale vaginala este
(-)
'Y Griseofulvina

Antihipertensive Tabelul 13.1.9

rfera cu dozarea
determina 'Y
1.
3. 'Y
de depresie
A
Efecte
Medicament
(Nifedipina,tahicardie
Pot'
(Prazosin)
aceea,
La
corn
1. nascut
som no
Efectele
tasemie,
a) si
'Y datorita
sa
1.v.
sau
recomanda
poate
aceea,
-se
promite
administrarea
Nu len
se
Administrat
dm
cnza
Inofensiva~I
-+
+
+(+)
((-)
de
natal
tehnici
Contraindicatie
Vezi
Administrata
Frecvent +
(-)
(+)
~:~
- --
uterin
+)
13-39
hipertensiva
inistrarea
fetala
Peri-
care
Sapt.
gravida
se
de
cauza
Lactatie
ta,
'Y
cudebitului
calcici
altor
sub
medicatia
nervoasa
depresie
Inpentru
I.m.
stante
determina
tensiuniiutilizata
arteriale
scaderea
suferinta
sangUlTI
Observatii
'Y
terato
cefalee
1.
administreaz~
putin
secundare
gene
fenomenului
pe Scad
--'Y-- nervoasa
-Sapt.
parenteral
- poate
oxigenarea
intrerupe
trombocltopenie
Contraindicatie: termen de
cunoscute
uscaciunea 'Y
nutritive
relativa:
antiaritmica
l3-blocante
(+)
indelungat In
(+
pe
fat
la
hiponatremie,
volumul
anim
de
~:~
-- ) sarcina
~i
inlung
gurii
- -
+
la
per fat os,a in
antecedente
aportul
nou-nascut
ale
rebound
~iasociere
colorimetrica
brusc lafat determina
si
nou-nascut
antecedente
hipopo-
plasmatic cu de
administrarea
'nou- matern ~i pot
 1008 TRATAT DE OBSTETRIC4

Anti parazitare Tabelul 13.1.1 0

-+ -
vor
+- -
Se ,contraindicate
natal
Peri-
13-39 suntin
administra Sapt.
- -
numai inin caz de
un
(+)
(+)
Majoritatea yy sarcina 1-12
id.
Sapt.
Observarii
Lactarie
indicatie(+) ,
stricta
~i aHlptare
infestatii severe
Doza

Antitusive ~i fluidifiante ale secre\iei bron~ice Tabelul 13.1.11

nascut
Sapt.
e Codeina (+)
determina
natal
13-39
Peri-
Pid.turi1e
+
(-)
morfinic),
sfaqitul
Se (derivat
Sapt.
substanre
(+)
evita pot- induce
administrata
nazale
poate
sarClllll,
conrin
Observarii
compu~ii
-
de hipotiroidie
pe sevraj
baza dela iod yfetala
nou- care
Medicamente Lactarie (-)
ictoare ypotHTcauza sau agrava 0y
A materna!

Medica\ia antiastmatica Tabelul 13.1.12.

Medicamente S apt. Sapt.

1-12 13-39 ~rinat I Lactarie Observarii
y Prednisonul ~i prednisolonu1 traverseaza
mai purin placenta fat a de betametazona
si dexametazona.
y Risc teratogen moderat.
y Nu se indid. avortul terapeutic dad. s-au
administrat in prim ul trim estru de
sarcina.
1. In tratamentul de lunga durata se
supravegheaza glicemia materna (induc
hiperglicemie care poate necesita uneori
insulinoterapie); asocierea cu l3-stimulantele
G lucocorticoizi ()
mill. mill.
(-) mill.
1(-) induc hiperglicemie (asociere de 2
medicamente hiperglicemiante)!
a) D atorita depresiei im unitare prod use de
corticoizi pot surveni infeqii diverse
(toxoplasmoza, listerioza, infeqii cu
citom egalovirus)!
3. Dad. dozele administrate sunt mal man
de 1mg/kg corp, se va supraveghea nou-
nascutur in primele zi1e (glicemia, e1ectrolitii
sanguini) .
y In momentul nasterii este necesara 0
crestere a dozelor.'
Teofilina
f)-sim pato-
1(+) (+) ill +

mimetice 1(+) + (+) +

(in special 132)
Cromoglicat y Toxicitate probabila;
disodic (+) (+) (+) y Nu exista date suficiente pentru a
permite 0 concluzie clara.
1. Toxicitate yrobabil3.;
Ketotifen (-) (- ) (-) y Nu exista date suficiente pentru a
permite 0 concluzie clara.
 Capitolul13 - PATOLOGIE FETAL4 1009

CardiotoniceJe Tabelul 13.1.13

de al
monitoriza
+ +
Sapi.
acumulare
Se
va
Indicat +
Perinat
13-39
in
fISC
Sapt. cardiaca
(titrurile
insuficienta
digoxinemia
prezinta materna, >-
De
Digitoxina
Medicamentepreferat Observatii
Digoxinul.
fetala.
Lactatie
cardia l.
>- in
supraventriculara
omparabile cu cele sarcinii)
fetala..
afara >-

Diuretice Tabelul 13.1.14

-(-)- >-
pentru
In
caz cele1alte
sarcina
Indicat Peri-
+
de
IndicatieS~1
apt.
>- de
valabila
natal
13-39
(-) HT -Sapt.
agraveaza
A de
inObservatii
caz
-
insuficienta cardiaca (+)
Medicamente preparate din aceeasi clasa
Lactatie >-
povolemia, hipotrofia fetala

Medicamente utilizate in gastroenterologie Tabelul 13.1.15

- traverseaza
-
>- Sapt.placenta
baza
term
de
aloe
Risc (-)
en
(+)
-Peri-
3-39-
antrachinone,
>-
Contraindicate
natal
+ mH2
teoretic -
orfinici
cele
care
de -
fern inizarea sex m asculin
Se
Uleiul
Nu
Medicamente lung
(+)
Derivatii
peevita
Sapt.1pot
pe
absorbtia
dein
exista fenolftaleina,
(codeina)
prim (+)
determina
Observatii
parafina un
ul trimestru
experienta (aqiune
pe specia de fatului
sindrom sarcina
locala)
umana de
>-
de poate
sevraj la nou-
Lactatie
olubile l. 3.
nreceptorilor
a) ascut
impiedica

dovezi certe ca ar avea vreo aqiune benefica in

19. Medicatia gutei (tabelul 13.1.16) iminenta de avort sau de na~tere prematura5•
20. Hormonii sexuaIi si derivate , b) Progestativele de sinteza sunt contraindicate in
a) Progesteronul natural per os (Utrogestan) ~l primele luni de sarcina pan a in saptamana
17-hidroxiprogesteronul (progesteron retard cu 22-24, perioada in care are loc formarea organelor
administrare i.m.) pot induce amenoree sau genitale (posibilitatea masculinizarii fatului
metroragii post-partum daca sunt administrati feminin). Alilestrenolul ~i chlormadinona se pot
dupa saptamana a 36-a de sarcina. Nu exista administra in iminenta de na~tere prematura.
 1010 TRATAT DE OBSTETRICA

Medica}ia gutei Tabe1u1 13.1.16

hiperuricernii
sarcinaPeri-
unel
natal
practica
+se
arnniocenteza
13-39
anorn sapt. ~
ininaliilor
sarcina,
depistarea
Aparifia
Daca
Agent
Medicarnente(-)
(-)
S
(+)
(+)apt.
pentru
utagen (-)
Observatii
(+) constitui
adrninistrarea
rn poate sa este un
indispensabila
sernn de nefropatie!
~ Lactatie

se utilizeaza in iminenta de na~tere prematura. Se

c) Estroprogestativele. Daca contraceptia cu aceste
administreaza parenteral sub stricta supraveghere.
preparate a continuat la inceputul unei sarcini
Prezinta risc de cetoza grava in coma diabetica in
necunoscute, nu se intrerupe sarcina. Se oprqte
administrarea estroprogestativelor. Datele primele ore dupa administrarea i.v. la pacientele
referitoare la cresterea
, riscurilor de malformatii, diabetice. Administrarea i.m. in urgenta este posibila
congenitale sunt contradictorii. Ciproteron acetatul, cu conditia ca pacienta sa nu prezinte tahicardie,
prin proprietatile sale antiandrogenice, poate hipertiroidism, diabet zaharat.
determina feminizarea unui fat de sex masculin. Contraindicatia absoluta - hemoragia!
Danazol ul poate fi responsabil de virilizarea
organelor genitale externe la fete. Administrarea 25. Venotropele
fortuita la inceputul sarcinii nu reprezinta indicatie Sunt frecvent utilizate in sarcina in mod em-
de avort terapeutic. pmc. Nu exista studii referitoare la eficacitatea,
d) Androgenii ~i anabolizantele prezinta risc crescut efectele secundare ale administrarii lor in sarcina.
de ambiguitate sexuala la fatuI de sex feminin.
Contentia elastica este mai eficienta.
Nu au indicatie in sarcina.
Daca sarcina apare la 0 femeie care a fost
26. Medicamente folosite uzual In
expusa in utero la dietilstilbestrol (un estrogen sintetic
nesteroidian) exista risc crescut de sarcina extrauterina, timpul travaliului
cervix incompetent, avort tardiv, na~tere prematura. 1) Anestezicele locale (lidocaina, mepivacaina,
Fetii de sex feminin au 0 rata crescuta de aparitie a xilocaina) pot induce depresie SNC ~i bradicardie
adenocarcinomului (de col ~i de vagin) cu celule fetala.
clare, ma1formatii uterine, cantitate scazuta de mucus 2) Catecolaminele ~i ocitocina, prin crqterea
preovu1ator, disfunqii menstruale. Se impune un exa- activitatii miometriale ~i vasoconstriqie, pot
men clinic minutios, colposcopie ~i frotiu vagina16. induce anoxie ~i asfixie fetala.
3) Narcoticele, barbituricele ~i analgezicele
21. Hipolipemiantele traverseaza bariera placentara in proportii variabile
Nu exista studii la om; apriori colestiramina ~i au efecte secundare fetale. De exemp1u,
~i c10fibratul nu determina malformatii fetale. diazepamul, administrat i.v. inaintea delivrentei
determina la nou-nascut hipotermie, hipotonie,
22. Medicatia hipnotidi ~i psihotropa - depresie a SNC.
numai In sindroame depresive,
27. Vaccinarile In sarcina
delirante majore (tabelul 13.1.17)
1) Permise daca riscu1 de infeqie este mare:
23. Antitiroidiene de sinteza (tabelul Vaccinul antitetanic;
13.1.18) Vaccinu1 antigripa1;
24. Tocoliticele Vaccinu1 antipoliomielitic (inactiv, injectabi1);
Tocoliticele de tipul salbutamolului, ritodrinei, Vaccinul antiholeric;
Capitolul13 - PATOL0 GIE FE TALA 1011

Medica\ia hipnotica ?i psihotropa - numai 'in sindroame depresive, delirante majore Tabelul 13.1.17

Sapt. S apt. Peri- Lacta

Medicamente Observa~ii
1-12 13-39 natal lie
B arbiturice (+ ) (+) +
>- Anxioliticele ~i somniferele cele mal
utilizate psihotrope
>- Contraindicate in prim ul trim estru (risc
de malformatii fetale tip gura de lup,
+ buza de iepure)
B enzodiazepine (-)
>- La nevoie se poate utiliza Oxazepam
cu durata scurta de aqiune
1. Administrate la sffiqitul sarClllll,
aplatizeaza curba ritmului cardiac fetal ~i 0
fac dificil de in terpretal
a) Teratogenitate dovedita
3. A dministrarea in prim ul trim estru - nsc
de m alform a~ii cardiace (10 %)
>- Daca sarcina survine fiira ca
tratamentul cu litiu sa fi fost intrerupt
S aruri de litiu nu se indica avortul terapeutic
>- Din sapt. 20 de sarcina se vor efectua
1-2 ecografii pentru a studia cordul
fetal
>- Administrat perinatal, litiul determina la
nou-nascut hipotonie, gu~a, diabet
insipid nefrogen
1. Nu au efecte teratogene
>- Se recomanda administrarea in picaturi,
Antidepresive (+) (+) (+) (+) m ai flexibila
Triciclice (+ ) + >- Alte anticlepresive: Trimipraminii,
(Amitriptilina, Metapramina, Oomipraminii, ~.a.
Imipramina) 1. Administrate perinatal, determina la
nou-nascut tahicardie, detresa respiratorie,
retentie, urinara
>- U tilizate in tulburarile delirante
(+) (+ ) 1. Clorpromazina este cel mai vechi
N euroleptice:
(+) (+) utilizat, dar cu risc crescut de
Clorpromazina
Fenotiazine (+) malforma~ii
B u tirofenone 1. La sfaqitul sarcinii, c1orpromazina ~i
fenotiazinele pot avea efecte atropinice
(Haloperidol,
(+) (+) asupra sistemului nervos ~i asupra
D roperidol)
(+ ) (+) tubului digestiv al nou-nascutului
Flupentixol
>- Toate psihotropele neuroleptice trec in
Sulpiride
laptele m atern ~i contraindica alaptarea
Tiapride
>- Dau sindrom de sevraj la nou-nascut,
care dispare in cateva luni
Anxiolitice
(altele decat
>- Nu reprezinta indicatie de avort
benzodiazepinele)
terapeutic
Meprobamat (+) (+)
Hidroxizin (+) (+)
 1012 TRATAT DE OBSTETRlC4

Antitiroidienele de sinteza Tabelul 13.1.18

S apt. Sapt. Peri- Lacta

Medicamente Observatii
1-12 13 -3 9 natal tie
I> ++--(+)-
(-)- > Hipertiroidismul matern se trateaza
-+ -
)
(- (-)
Propi1tiouracil (-) obligatoriu ~i in sarcina
Tiroxina + Toate preparatele traverseaza placenta
Metimazol ~i trec in laptele matern, putand
lod radioactiv determina hipotiroidism fetal (se va
(1 131) supraveghea funqia tiroidiana a nou-
nascutului), daca alaptarea este
permisa. Se vor administra dozele
minime necesare contro1u1ui bolii sub
controlul nivelului seric a1 hormonilor
tiroidieni
> la na~tere se dozeaza hormonii
tiroidieni ~i TSH in sangele din
cordonul ombilical
Legenda tabelului
I) - - contraindicat (la nevoie se intrerupe alaptarea);
2) (-) se prescrie in situa]ii excep]ionale;
3) (-) min. se prescrie in doza minima;
4) (+) se prescrie in caz de indica]ie stricta;
+ recomandat a fi administrat.

Vaccinul contra hepatitei B. subita. In ceea ce prive~te consumul crescut de cofeina

2) Vaccinuri de evitat: (7 -8 ce~ti de cafea/zi), studii1e efectuate demonstreaza
Antirubeolic; ace1ea~i efecte asupra sarcinii ca ~i fumatul.
Antirabic (nu se discuta indicatia in caz de Consumul cronic de alcoo1 crqte morbiditatea
necesitate) ; perinatala. S-a descris un sindrom al alcoolismu1ui
Antirujeolic; fetal: retard al cre~terii intrauterine, retard mental,
Antidifteric; malformatii osteoarticulare ~i cardiovasculare, cre~tere
Vaccin impotriva oreionului; lenta in greutate postnatal. Se apreeiaza ca este neeesar
Vaccin impotriva febrei tifoide; un eonsum de aproximativ 45 m1 alcoo1 pur (3
Vaccin impotriva febrei galbene; biiuturi/zi) pentru a exista riseul malformatiilor fetale.
Vaccinul contra tusei convulsive; Utilizarea marihuanei in cursu1 sarcinii se·
I
I·
Vaccinul BCG; asociaza cu retard de cre~tere intrauterina ~i cu
Vaccinul antipolio activ per os. anomalii neurocomportamentale la nou-nascut. Cocaina
I Daca vaccinarea cu vaccin de evitat s-a efectuat
I cre~te rata avorturi1or spontane, determina rupturi
in conditiile unei sarcini necunoscute, nu se indica de placenta, malformatii ale sistemului nervos ~i
avortul terapeutic. genitourinare, afectare neuropsihica la nou-nascut2.

28. Consumul de droguri sociale §l

ilicite
In cursul sarcinii este intalnit intr-o proportie L. Kovacs, S. Zalanyi
variabila de la tara la tara. 0 serie de studii
demonstreaza ca fumatul in sarcina se asociaza cu 0
rata crescuta de avort spontan, na~tere de fat mort, lstoria antagoni~tilor hormonali (antihormoni)
nou-nascut cu greutate mica la na~tere ~i moarte incepe acum 40 de ani cu antiestrogenii43; din
Capitolul13 - PATOLOGIE FETALA 1013

multitudinea de compu~i, clomifenuP ~i tamoxifenul progesteronului in procesul ovulatiei, ca declan~ator35

~i-au gasit utilitatea clinica. La ambele substante se al cascadei ovulatorii (luteinizare, peak-ul
combina proprietatile pro- ~i antiestrogenice, care gonadotropinic, ruperea foliculara). Cre~terea
depind de activitatea metabolitilor39, de organul tinta59 temperaturii bazale este considerata ca fiind
~i de durata aqiunii30. Aceste efecte sunt explicate caracteristica aqiunii progesteronice67, cu to ate ca
prin prezenta a doua tipuri de receptori de estrogeni. po ate fi mediad prin mecanism indirect.
Un deceniu mai tarziu s-au dezvoltat ~i antiandrogenii. Progesteronul este indispensabil in procesul
Danazolul este un antihormon cu actiune de fertilizare: aqioneaza ca 0 substanta chemotac-
antiestrogenica, antigonadotropa ~i antigestagena, la tica pentru spermatozoizi63, cre~te motilitatea acestora60
care se adauga ~i un efect androgen remarcabil. ~i este necesar in interaqiunea ovocit-spermato-
Studiul antigestagenilor a inceput in anii '705,6, zoid53. Rolul sau in ovoimplantatie a fost subliniat
dar aceste substante nu au fost introduse in practica anterior. Pe langa rolul sau central in fertilitate,
clinica pana in 198232. Prima substanta de acest progesteronul aqioneaza ~i ca un mineralocorti-
gen a fost RU 486. In timp ce Compania farmaceutica coid45, agent imunomodulator54 ~i psihotrop52.
Roussel-UCLAF testa antiglucocorticoizii, s-a Aqiunea progesteronului, ca orice efect al
constatat ca una dintre substantele selectate - RU unui hormon, poate fi anulata teoretic prin trei
38486 - detinea ~i proprietati antiprogesteronice49. modalitati:
Prin cercetarile grupului de studiu condus de E.E. • blocarea secretiei hormonale;
Baulieu, grup care investiga teoria blocarij receptorului • blocarea hormonului circulant;
progesteronic5, s-a obtinut 0 astfel de substanta • blocarea aqiunii sale la nivel de receptor.
selectiva, cu proprietati antiprogesteronice, RU 38486, Prima posibilitate a fost testata experimental.
care ~i-a gasit aplicabilitate clinica49. Epostane blocheaza sinteza progesteronului cu efect
Codul compusului a fost scurtat la RU 486; abortiv, atat la femela de ~obolanI6, cat ~i la femeiel4•
a fost denumit ulterior mifepristone ~i lansat pe ~i alti compu~i blocheaza ireversibil sinteza
piata in multe tari din Europa (Franta, Suedia, progesteronului, dar ace~tia sunt toxici.
Marea Britanie, Olanda) ~i in China. Cu toate ca a A doua posibilitate de blocare a hormonului
fost omologat ~i de Food and Drug Administration circulant nu este realizabila.
(FDA) din SUA, aplicabilitatea sa clinic a a fost A treia posibilitate a fost aplicata cu un
blocata din motive politice. deosebit succes, atat la animale, cat ~i la oameni.
Acest ultim mecanism se bazeaza pe capacitatea
Efectele biologice ale progesteronului unor substante de a ocupa receptorul pentru
Progesteronul este un steroid cu 21 de atomi progesteron, fara insa a-i afecta aqiunea sa
intracelulara7. S-au descris doua tipuri diferite de
de carbon, aqiunea sa fiind remarcabila in mentinerea
receptori progesteronici (A ~i B), cu diferite semnale
starii de gestatie (denumirea substantei este dedusa
prin proprietatile acesteia). Scaderea concentratiei intracelulare. Diver~i antigestageni vor avea aqiuni
progesteronului are ca rezultat terminarea sarcinii, diferite6 sau vor aqiona ca ~i progesteronuF8. Aceasta
indiferent de varsta acesteia, la mamifere, incl uzand situatie este interpretata cu oarecare dificultate, datorita
densitatii variate a receptorilor progesteronici in
~i specia umanaI6.28,42,49.Transformarea secretorie a
endometrului proliferativ rezultat prin aqiunea es- diferitele organe. Prin toate aceste particularitati, se
trogenica48 este, de asemenea, 0 proprietate intrinseca intrevede 0 cercetare de succes a receptorilor
progesteronici.
a hormonului, fiind urmata de producerea locala de
factori umorali. Aceasta transformare caracteristica
biochimica ~i histologica este indispensabila procesului Efectele biologice §i clinice ale blodirii
de nidatie ~i de dezvoltare embrionara precoce receptorului progesteronic
(blastocist). Nivelul secretiei se poate determina Prin blocarea receptorilor sunt anulate to ate
morfometric38 ~i este deosebit de precis in masurarea funqiile biologice ale progesteronului, astfel incat
activitatii progesteronice68. ace~ti compu~i au denumirea uzuala de
Mai putin cunoscut ~i acceptat este rolul antiprogesteronice5. Este 0 asociere lingvistica
1014 TRATAT DE OBSTETRlC4

nepotrivita intre cele doua morfeme (anti- ~i pro-) gonadotropinic. Crqterea moderata a nivelului
care se exclud, astfel ca s-a ajuns la simplificarea periferic de progesteron, care provine din foliculul
denumirii in antigestagene (AG). Prin blocarea intact, va declan~a cre~terea exponential a a
efectului progesteronic se obtin variate actiuni gonadotropinelor35. Este momentul optim de blocare
farmacologice. a varfului secretor al gonadotropinelor69.
Efectul principal al progesteronului, de sustinere AG administrati la inceputul ciclului par a
a sarcinii, a contribuit la testarea experimentala a bloca secretia de gonadotropine56, similar gestagenilor.
AG in inducerea avortului la femela de ~obolan49. Se presupune ca AG inhiba cre~terea foliculara ~i
Curand, testarea s-a extins ~i la gravide, la care s- producerea de estradiol44, action and direct pe celulele
au provocat metroragii, inducandu-se avortup2. granuloasei.
Primele studii clinice internationale in care s- Efectul promitator al AG se manifesta asupra
a cercetat doza eficienta au aratat ca 0 eficacitate endometrului, fiind tot 0 antagonizare a
de 85% nu a putut fi depa~ita cu doze mai mari de progesteronului, dar actionand doar in faza secretorie.
600 mg42. Acest paradox a fost ulterior explicat Daca administrarea AG are loc la doua zile
prin proprietatile AG de scadere a sintezei postovulator, transform area secretorie a endometrului
prostaglandinelor endogene. Alte cercetari de inceput va fi incetinita55, fapt demonstrat prin microscopie
au constatat instal area metroragiei mai rapid decat optica ~i electronica20. In completarea transformarilor
a fost preconizat56. Alte studii au demonstrat ca morfologice se scade ~i producerea endometrial a de
transformarea secretorie a endometrului este incetinita factori biochimici, considerati necesari in nidatia
prin administrarea AG precoce, in faza luteala55, blastocistului, astfel in eat fereastra implantatiei ramane
dar metroragia indusa prin blocarea progesteronului inchisaJ3.
este diferita de menstruatia fiziologica56. Diversele AG administrati in a doua jumatate a fazei
companii farmaceutice au experimentat AG 57, dar secretorii vor produce metroragie analoaga cu
opiniile contradictorii referitoare la "pilula abortiva" metroragia de privatie, dar histologic diferita de
au impiedicat introducerea acesteia. Acceptarea acestui menstruatie56.
punct de vedere are influente nefaste asupra Progesteronul are un rol fiziologic in motilitatea
cercetarilor fundamentale ~i celor clinice, avand ca spermatozoizilor63, cu toate ca nu a fost demonstrata
efect neomologarea acestor sub stante in unele tari. prezenta receptorilor de progesteron la suprafata
membranei celulare a acestora. Motilitatea unor
spermatozoizi afectati poate fi restabilita prin
Administrarea AG In contraceptie
administrarea de progesteron, iar AG pot bloca
Procesul ovulatiei poate fi inhibat la diferite
motilitatea spermatozoizilor6°, acest efect fiind realizat
niveluri ale axului hipotalamo-hipofizo-ovariano-en-
prin intermediul modularii canalelor de calciu53.
dometrial. Tratamentul cu AG scade secretia pulsatila
Aceste observatii sunt deosebit de utile in tratamentul
de GnRH in timpul fazei luteale26. Multi AG inhiba
efectul de feedback pozitiv al steroizilor ovarieni sterilitatii de cauza masculina sau in situatia
introducerii contraceptiei hormonale la biirbat.
asupra hipofizei. Deoarece acesta este un capitol
Interactiunea ovocit-spermatozoid ~i nidatia13,27
controversat al endocrinologiei reproductive, trebuie
pot fi blocate prin administrarea AG, care au efecte
reamintit statusul fiziologic.
contraceptive ~i interceptive.
Exista diverse relatii de feedback intre diferitele
niveluri de reglare. Frecventa secretiei pulsatile
hipotalamice este de 1/90 de minute in cursul fazei
Utilizarea AG In obstetridi
foliculare ~i scade la 6-8/zi in faza luteala. Aceste La animale, 0 scadere a progesteronului pre-
pulsatii realizeaza eliberarea unor cantitati de cede na~terea; la specia umana acest lucru nu a
gonadotropine hipofizare. Cre~terea nivelului de putut fi demonstrat, dar se produce 0 schimbare a
estradiol din timpul fazei foliculare va cre~te raportului estro gen-progesteron 18.

sensibilitatea hipofizei la GnRH; alte substante Administrarea de AG in inducerea travaliului

nonsteroidice (inhibina ~i factorul de atenuare al pare a fi doar teoretica. La maimutele Rhesus
peak-ului de gonadotropina) controleaza peak-ul travaliul a fost accelerat prin administrarea de RU
Iff
li

Capitolul13 - PATOLOGIE FETAL! 1015

48666. Aplicarea la om a fost evitaUi, de teama pare a fi suficienta 'in scopul terminarii medica-
aqiunii glucocorticoide exercitate la nivel fetap3 ~i mentoase a sarcinii, dupa tratamentul cu AG58.
inducerea travaliului s-a testat initial doar la sarcini Initial a fost administrat oral, dar ulterior a fost
cu nit mort sau neviabijl2. Se citeaza doar cateva dovedita 0 eficienta crescuta 'in aplicarea localan,
cazuri de inducere a travaliului cu mifepristone la fapt ce a fost explicat prin atingerea unor concentratii
sarcini necomplicate. tisulare mai mari ~i cu efect deosebit asupra colului.
Dupa Compania farmaceutica Roussel, alte
AG si , terminarea medicamentoasa a companii au inceput ~i ele fabricarea AG, dar
sarcinii numai Schering A. G. a atins nivelul fazei a doua
de aplicare57. Introducerea mifepristone a declan~at
A~a cum am mentionat, efectele biologice ale
o adevarata "furtuna" politica, astfel 'incat Schering
progesteronului de men!inere a sarcinii reprezinta
a reconsiderat fabricarea medicamentului onapristone,
cea mai importanta funqie a hormonului16,17,5\ numele
iar Roussel a 'incercat sa-~i retraga produsul; doar
substantei derivand de la aceste caracteristici. Este
interventia ferma a OMS a mentinut AG ca fiind
evident ca anularea efectului progesteronic are ca
omologate printre medicamente.
urmare terminarea gestatiei. Acest fapt a fost
Ultimele noutati 'in acest domeniu sunt
demonstrat 0 data cu introducerea RU 48622 'in
administrarea AG ~i a prostaglandinelor 'in al do ilea
practica clinica, dar rata de succes s-a situat mult
trimestru de sarcina34,5] ~i pana la 13 saptamani de
sub nivelul a~teptat. Urmatoarele studii internationale
sarcina 'in primul trimestru2. In acest mod, 'intreaga
~i-au fixat ca scop gasirea dozei eficiente, dar
durata a terminarii medicamentoase a sarcinii poate
procentul de 85% eficacitate, obtinut la doza de
fi acoperita prin aceasta metoda eficienta, care are
600 mg, nu a putut fi crescut 0 data cu cre~terea
putine efecte secundare.
dozei43. Fenomenul ~i-a gasit explicatia 'in scaderea
sintezei de prostaglandine de catre AG, ace~tia
Utilizarea AG in finalizarea avortului
scazandu-~i astfel eficacitatea6,11. Adaosul unei mici
cantitati exogene de prostaglandina a crescut rata spontan
de succes (rata avortului complet) la 95%61, Terminarea medicamentoasa a sarcinii este 0
comparabila cu metodele chirurgicale, efectele preocupare mai veche, at at a medicinei, cat ~i a
secundare fiind neglijabile. societatii. Ea a fost rezolvata in anii '70 prin
Initial, prostaglandina administrata a fost administrarea de prostaglandine8. Pe de alta parte,
sulprostone, dar, datorita aparitiei unor complicatii metoda de terminare a unei sarcini neviabile a
cardiovasculare ~i a unui caz mortaP, a fost necesara ramas tot dilatarea colului ~i chiuretajul uterin.
introducerea altor analogi. Gemeprost, aplicat local, Descoperirea terminarii medicamentoase a sarcinii
a avut 0 intrebuintare larga47,66, dar costul sau ~i a ini!iat dezvoltarea de noi metode 'in tratamentul
conditiile dificile de pastrare i-au limitat administrarea avortului spontan. 0 varianta este expectativa (din
doar in !arile dezvoltate. El a fost interzis 'in !arile experienta avorturi10r provocate); chiuretajul este
'in curs de dezvoltare, un de se practicau marea' indicat daca uterul nu este gol, fapt ce poate fi
majoritate a 'intreruperilor sarcinilor19• dovedit ecografic36. A doua varianta este terminarea
Studiile efectuate de OMS ~i-au prop us ca medicamentoasa a unei sarcini neviabile. Proportia
scop scaderea dozei de AG ~i au concluzionat ca 0 de sarcini oprite 'in evolutie atinge 1/2 din toate
doza unica de 200 mg mifepristone65 sau 25 mg, sarcinile71. Asocierea dintre AG ~i prostaglandine a
repetat de cinci ori66, sensibilizeaza suficient mu~chiul fost introdusa initial in aceste situatii, dar, cunoscand
uterin pentru prostaglandin a administrata ulterior. faptul ca nivelul de progesteron este scazut, AG
Rata de succes a atins 95% ~i indica!iile s-au nu-~i mai au rostul ~i se poate renunta la administrarea
extins pana la varsta de 9 saptamani de gestatie. 101' 'in sarcinile oprite 'in evolutie.
La nivel de prostaglandine, introducerea
misoprostolului a fost 0 descoperire importanta. Concluzii
Activitatea substantei la nivelul uterului (care poate Se poate afirma ca progesteronul joaca un 1'01
fi considerata un efect secundar al medicamentului) central 'in reglarea fertilitatii, participand la reglarea
1016 TRATAT DE OBSTETRICA

ovulatiei, cre~terea motilitatii spermatozoizilor, de catre mama este variabila ~i depinde in principal
localizarea ovocitului de catre spermatozoid, de paritate. Se admite, in general, ca data de aparitie
interaqiunea cu zona pellucida, pregatqte endometrul a primelor mi~cari fetale intervalul cuprins intre 16
pentru nidatie. Pe toata perioada gestatiei mentine ~i 20 de saptamani de amenoree.
mu~chiul uterin relaxat ~i, prin efect imunomodulator, Un alt parametru care ne permite sa apreciem
contribuie la supravietuirea xenogrefei in mediul crqterea fetala ~i care, in ultima instanta, ne indica
matern. Toate aceste efecte sunt anulate prin blocarea ~i 0 buna evolutie a sarcinii este aprecierea clinic a
aqiunii progesteronului pe doua cai: blocarea sintezei a inaltimii fundului uterin.
progesteronului sau blocarea aqiunii acestuia la Cei doi parametri, mi~carile fetale ~i inaItimea
nivel de receptor. Cea de-a doua posibilitate ~i-a fundului uterin, in nici un caz nu pot insa sa fie
gasit aplicabilitate clinica prin medicamentul determinanti inaprecierea sanatatii fetale.
mifepristone, primele cercetari concentrandu-se asupra
efectului sau de terminare medicamentoasa a sarcinii
Date biologice
~i de blocare a ovulatiei.

Pornind de la principiul ca fatuI ~i anexele

sale participa la elaborarea unor produ~i de secretie
materna, de-a lungul timpului au fost folositi in
supravegherea sarcinii 0 multime de parametri
biologici, unii dintre ei fiind astazi mai putin utilizati.
Analiza diferitelor secretii urinare materne permite
F. Stamatian
aprecierea vitalitatii fetale. Se cunoa~te faptul ca
placenta participa la sinteza progesteronului, HPL-
Generalitati , ului ~i a HCS, iar fatuI participa la sinteza estrogenilor
~i, in particular, a estriolului (E3). Eliminarea urinara
Cea mai importanta preocupare a obstetri- a produ~ilor de metabolism ai acestor substante
cianului a fost dintotdeauna buna evolutie a sarcinii permite dozarea lor ~i, indirect, aprecierea starii
~i, in particular, dezvoltarea normala a fatului. fatului. Putine servicii mai utilizeaza insa astazi
Metodele de investigatie actuale au facut posibila aceste date in aprecierea starii de sanatate fetala.
studierea unor aspecte de fiziologie ~i fiziopatologie
fetala; astfel, notiunea de sanatate fetala devine 0 Cardiotocografia
realitate, dand posibilitatea aparitiei unei noi
subspecialitati, medicina fetala. Exista multi parametri Supravegherea continua a frecventei inimii
care ne permit sa apreciem starea de sanatate fe- fetale (FIF) constituie de multa vreme 0 dorinta a
tala; vom incerca, succesiv, sa prezentam cativa obstetricianului, informatiile discontinue obtinute cu
dintre ace~tia. stetoscopul obi~nuit fiind, pe de 0 parte, incom-
plete, pe de alta parte, supuse unui grad de
Parametri clinici subiectivism legat de ascultator.
FIF intrauterin po ate fi inregistrat sub forma
Este importanta aprecierea mi~carilor fetale, unor modificari ale potentialului electric,
observatie efectuata exclusiv de mama, ~i care poate electrocardiografia (ECG); sub forma unor modificari
fi analizata atat cantitativ (se cere viitoarei mame sonore caracteristice, captate cu microfoane,
sa numere mi~carile fetale intr- 0 perioada de timp fonocardiografia (FCG); cu ajutorul ultrasunetelor,
determinata), cat ~i calitativ (viitoarea mama poate prin procesul Doppler, ultrasonocardiografia (USCG).
sa deosebeasca micile mi~cari limitate de mi~carile USCG, dezvoltata in obstetrica de Mosler ~i
mari, globale). Desigur, este 0 analiza subiectiva, Bishop, se bazeaza pe captarea ecourilor produse
pe care este dificil sa ne bazam pentru a emite 0 prin refleqia ultrasunetelor emise de un emitator
concluzie fiabila. pe peretii inimii fetale in mi~care (efectul Doppler).
Data la care apar mi~carile fetale perceptibile Ecourile captate pot fi apoi transformate in potentiale
Capitolul13 - PATOLOGIE FETALA 1017

electrice, iar aces tea in impuls uri sonore sau

luminoase.
Cardiotocografia (CTC) permite, pe de 0 parte,
inregistrarea FIF (grafic, sonor, vizual, semnalluminos
~i pe ecranul cardiotocografului), iar pe de alta
140
parte, permite constatarea modificarilor inimii fatului
120
sub influenta dinamicii uterine, masurate cu ajutorul
unui tocograf cu preluare interna (intraamniala) sau lOO ,__
externa. Fig. 13.3.1. Maturizarea tarzie a parasimpaticului explica
Studiul modificarilor FIF in functie de cre~terea frecven\ei cardiace baza1e ~i descrqterea
contraqia uterina, care determina 0 hipoxie fetala variabilita\ii la fe\ii prematuri.

trecatoare, prin reducerea circulatiei utero-placentare,

permite tragerea unor importante concluzii asupra Au fost descrise, de asemenea, "variatii ale
capacitatii de "rezerva fetala ~i placentara". In acest frecventei de baza", care reprezinta variabilitatea de
mod, fatuI devine un subiect supus direct observatiei la bataie la bataie ~i care arata echilibrul existent
noastre, iar terapia necesara reanimarii intrauterine intre tonusul simpatic ~i parasimpatic intr-un mo-
primqte 0 documentare concreta. ment dat, echilibru care, la randul sau, traduce
USCG se folose~te in special in cadrul CTG excitatia sau inhibitia centrala (fig 13.3 .2).
ante-partum, unde of era cele mai bune inregistrs.ri
ale inimii fetale. In CTG intra-partum se prefers.
ECG, care necesita insa existenta unor conditii
obstetricale speciale: membranele trebuie sa fie rupte
~i colul sa aiba 0 dilatare care sa permita inseytia
electrodului.
Cuno~tintele actuale de cardiotocografie se
bazeaza pe lucrarile lui Caldeyro-Barcia, Ron ~i
Ramecher, lucrari intregite ~i confirmate de numero~i 13.3.2. Frecven\a cardiaca fetala nu este aceea~i de la 0
alti autori. In interpretarea CTG trebuie urmarite bataie la a1ta.
doua elemente principale:
• modificarile frecventei bazale a IDlmll
In funqie de amplitudinea lor, variatiile
fetale;
frecventei de baza au fost impartite in:
• modificari de scurta durata ale FIF sub
• variatii silentioase, cu amplitudinea sub
influenta contraqiilor uterine, modificari
5 batai/minut;
cunoscute sub denumirea de acceleratii
• variatii u~or ondulatorii, intre 5 ~l
~i deceleratii.
10 batai/minut;
,
Frecventa bazaHi a inimii fatului defineste,
• variatii ondulatorii, intre 10 ~l
frecventa inimii timp de 10 minute, in cazul in
25 batai/minut;
care nu exista modificari ale ei, sau frecventa
inimii fatului intre doua modificari de scurta durata • variatii saltatorii, peste 25 batai/minut.
In afara de marimea oscilatiilor, au importanta
(fig. 13.3.1).
diagnostica ~i viteza de modificare a FIF de la 0
In funqie de frecventa bazala a inimii fetale
bataie la alta, ~i numarul trecerilor prin punctul O.
pot sa existe:
• normocardie, intre 120 ~i 160 batai/minut;
o frecventa a trecerilor prin punctul 0 (linia bazala)
mai mica de 2/minut este de rau augur.
• bradicardie u~oara, intre 100 ~i
119 batai/minut; Oscilatiile ondulatorii sunt normale, iar
• brahicardie severs., sub 100 batai/minut; celelalte categorii reprezinta diferite aspecte de
• tahicardie moderata, intre 160 ~i patologie fetala, pe care nu le aprofundam aici.
180 batai/minut; Modificarile de scurta durata ale FIF
• tahicardie severa, peste 181 batai/minut. pot lua forma unei cre~teri a frecventei ~i se numesc
 1018 TRATAT DE OBSTETRlCA

acceleratii sau forma unei scaderi a frecventei ~1 0" (Hammacher, 1968) ~i avand semnificatia unei
poarta numele de deceleratii. Acceleratiile ~i alterari a circulatiei sangvine la cordonul ombilical,
deceleratiile pot sa survina periodic sau sporadic, datorita unor compresiuni, circulare sau noduri ale
iar persistenta lor determina modificarea frecventei cordonului.
bazale a inimii fetale ~i aparitia tahicardiei sau a 2. Deceleratiile periodice survin Intr-o
bradicardiei, cu care nu trebuie confundate. dependent a stransa, legata de timp, cu contraqiile
• Acceleratii sporadice pot surveni spontan uterine, iar analiza formei lor permite clasificarea
sau sub influenta unor manopere executate lor In deceleratii, uniforme si
, neuniforme.
asupra mamei ~i fatului. Ele pot fi privite a). Deceleratiile uniforme se aseamana foarte
ca semnale ale unor reaqii normale ale mult Intre ele ~i, In funqie de momentul In care
sistemului cardiovascular fetal In conditiile survin In raport cu contraqia uterina, pot fi Impartite
mediului intrauterin. In:
• Acceleratiile periodice survin In • concomitente cu contraqia uterina, fiind
majoritatea cazurilor legate de contraqia aproape 0 imagine In oglinda a curbei
uterina ~i sunt martorele unei excitatii contraqiei, incepand 0 data cu contractia,
simpatice (fig. 13.3.3). atingand un maximum 0 data cu varful
contraqiei ~i sfaqindu-se 0 data cu ea.
Acestea sunt Dips I, sau Dips tip I, sau
deceleratii precoce; ele nu au semnificatie
patologica, ci se datoresc unei
compresiuni a capului fetal, care, prin
cre~terea presiunii intracraniene, determina
o excitatie vagala;
• consecutive contraqiei uterine, de aspectul
"unor pasari care zboara", Incepand dupa
debutul contraqiei, atingand un maxi-
Fig. 13.3.3. Acce1eratii periodice. mum dupa varful contraqiei ~i
terminandu-se dupa aceasta. Deceleratiile
Acceleratiile periodice survin destul de rar acestea se numesc Dips 11, Dips tip 11
izolat ~i mult mai des asociate cu deceleratii, fie ca sau deceleratii tardive. Ele au totdeauna
le preced, fie ca le preced ~i le urmeaza (In acest o semnificatie patologica, avand 0 geneza
ultim caz poarta denumirea de "acceleratie hipoxica ~i fiind martorii cardiotocografici
compensatorie") . ai unei insuficiente placentare (fig.
Mi~carile fetale determina, de asemenea, 13.3.4).
modificari ale frecventei inimii fetale, iar absenta
acceleratiilor Intr-un interval de 10 minute reprezinta
un semn eTO de rau augur pentru starea fetaIa In
cadrul "non-stress test"-ului.
Deceleratiile se definesc ca modificari de
scurta durata ale FIF, care pot sa survina sporadic,
mai rar, sau periodic, mai frecvent, ultimele fiind
In stransa legatura cu contraqia uterina. Deceleratiile
sunt tranzitorii, caracterizate printr-o scadere de 0
amploare mai mica sau mai mare a FIF, de scurta
Fig. 13.3.4. uniforme ~i neuniforme.
durata, dupa care FIF revine la nivelurile anterioare
sau In apropierea acestora, situatie In care se stabile~te
o noua frecventa bazala. b). Deceleratiile neuniforme nu se aseamana
1. Deceleratiile sporadice pot sa survina Intre ele nici sub aspectul formei ~i nici
In legatura cu mi~carile fetale, constituind "Dipsurile prin momentul aparitiei lor In funqie
Capitolul13 - PATOLOGIE FETAL4 1019

de contractia uterina, uneori fiind 4 minute ~i 24 de ore. La efectuarea

concomitente cu aceasta, alteori acestei examinari trebuie sa !inem cont,
precedand-o sau succedand-o. 0 alta de asemenea, de bioritmul fetal uman,
caracteristica este durata lor foarte scurta. care este de aproximativ 50-80 de
Aceste deceleratii poarta numele de minute. In practica, se considera ca,
decelera!ii variabile, sau combina!ii pentru a ob!ine 0 informa!ie corecta
variabile de Dips I ~i II, sau combina!ii asupra vitalita!ii fetale, timpul rezonabil
variabile de Dips tip I ~i II (fig. 13.3.4). de explorare fetal a este 30 de minute,
Decelerariile variabile sunt cele mai frecvente
timp in care pot fi analiza!i urmatorii
forme de decelera!ii inregistrate pe CTG. Semnifica!ia
parametri:
lor este existen!a unei patologii de cordon sau
a. Mi~carile fetale
formarea unor compresiuni, circulare, noduri etc.
• Analiza cantitativa - mi~carile fetale
Decelera!iile uniforme ~i neuniforme pot fi
pot fi studiate ecografic de la apari!ia
izolate sau asociate. Diferen!ierea formelor de
lor, la 8 saptamani de amenoree. Aceste
decelera!ii po ate fi foarte u~oara, dar uneori poate
mi~cari cresc ca ~i frecven!a pana la
sa puna probleme deosebit de dificile.
sfaqitul lunii a cincea, urmeaza 0
Cu ajutorul CTG se pot efectua unele teste
diminuare a lor intre 24 ~i 32 saptamani
simple, dar deosebit de utile pentru explorarea mai
aprofundata a starii fatului intrauterin, a funqiei de gesta!ie, pentru ca in ultimele doua
placentare ~i a rezisten!ei fetale la stresul travaliului. luni de sarcina ele sa fie prezente in
Aceste teste sunt: "non-stress test", testul la atropina 10% din timp. Analiza cantitativa ne
~i testul de incarcare la oxiton, a caror detaliere nu permite sa distingem mi~cari u~oare,
o consideram oportuna in acest capitol. mi~cari puternice, ample ~i mi~cari
globale. Aceste diferite tipuri de mi~cari
Date ecografice prezinta cateva caracteristici: sunt mai
frecvente noaptea, sunt influen!ate de
Apari!ia ecografiei a consituit 0 adevarata glicemia materna, in perioada postpran-
"revolu!ie" in actul supravegherii obstetricale ~i a diala ~i de fumat, cresc in urma unei
deschis noi posibilita!i in aprecierea starii de sanatate stimulari sonore ~i se modifica in urma
fetala. Ecografia ne poate furniza doua tipuri de stimularii tactile.
informa!ii: informa!ii instantanee ~i informa!ii pe • Analiza calitativa - pe masura ce fatuI
termen lung (in evolu!ie). se dezvolta, mi~carile devin din ce in
1. Informa!ii pe term en lung. In esen!a, ce mai complexe; initial globa1e, ele
pornind de la principiul ca 0 cre~tere fetala devin rapid segmentare, apoi apar
armonioasa este garan!ia unui fat sanatos, se mi~carile foarte fine ale extremita!ilor.
efectueaza 0 supraveghere a cre~terii fetale prin In tabelul 13.3.1 este prezentata secven!a
urmarirea diferitelor date de biometrie fetala (se apari!iei mi~carilor.
masoara diferi!i parametri: DBP, CA, CC, LF, DTT b. Mi~cari respiratorii:
etc.), parametri ce sunt raporta!i la diagrame de • Analiza cantitativa. Se studiaza doi
referin!a, diagrame ce ne permit sa facem 0 apreciere
parametri: inciden!a ~i frecven!a mi~cari1or
a evolu!iei fatului. Inconvenientul major al acestei
respiratorii.
supravegheri a cre~terii fetale este faptul ca nu
Inciden!a reprezinta numarul de episoade
putem face 0 apreciere instantanee a starii de sanatate
fetala. respiratorii in raport cu timpul de observa!ie. Ex-
2. Informa!ii instantanee. Contrar sensului ista, indiscutabil, 0 rela!ie intre aceasta inciden!a
de baza al cuvantului "instantaneu", sunt respiratorie ~i apari!ia ulterioara a suferin!ei fetale
informa!ii ce se ob!in in intervale relativ in timpul travaliului ~i a detresei respiratorii in
mari de supraveghere; diveqi autori se perioada neonatala precoce. Aceasta inciden!a este
refera la intervale de timp cuprinse intre sub influen!a unor diver~i factori. Mai intai, exista
 1020 TRATAT DE OBSTETRIC4

-
Secventa aparitiei mi~cari1or feta1e Tabelul 13.3.1
8 aniflexie
saptarn anirnl~ciiri
rni~care
contractii
flexie
rn
rni~ciiri
i~cari
i~ciiri
mi~ciiri alesugere
- ondulatorii
extensie
izolate
de
ale diafragmei
- respiratorii
extensie
rotatie
gurii laarnernbrelor
aalegatului
~i degetului
~i~i
nivelul
capului,
~iale rni~ciiri
trunchiului
de lirnbii,cotului
extensie
deglutitie ale
sirn
rni~cari pleoapelor
~i ultane
genunchiului,
corn
de rni~cari
bin ata a capului,
deglutitie de deschidere~i rn
trunchiului aleem rnainii,
breI or ,
gestatie
ptarn
ptarnani
ani
ptamani 920
14
12
15
19 gestatie
de gestaiie

un ritm circadian al mi~carilor respiratorii, cu existenta matura, fiind expresia unei maturari crescute a
a patru tipuri de activitate respiratorie. Trei dintre controlului neurologic al reflexelor ce conditioneaza
aceasta activitate.
ele survin la 2-3 ore dupa alimentatie ~i sunt
influeniate de cre~terea glicemiei materne. Al 4-lea c. Mi~carile oculare:
peak a fost pus in evidenta intre ora 1 ~i 7 a.m., Observarea activitatii oculo-motorii este
in timpul somnului matern ~i a fost atribuit eliberarii detectabila de la 16-17 saptamani de gestatie.
endogene de cortizol matern. Intre aceste mi~cari • Analiza cantitativa. Au fost descrise trei
respiratorii exista, evident, ~i perioade de apnee, stadii: mi~cari absente (mai putin de
care pot sa dureze pana la 100 de minute. Alii 2 mi~cari/minut), mi~cari izolate (mai
factori care pot cre~te perioada de apnee: glicemia putin de 10 mi~cari/minut), mi~cari rapide
materna, varsta gestaiionala, pozitia fetala in uter (mai mult de 10 mi~cari/minut).
(incidenta respiratorie mai mare la pelviene). In • Analiza calitativa. Au fost descrise patru
cursul travaliului, mi~carile respiratorii diminua sau tipuri: mi~cari tranzitorii ~i izolate, mi~cari
chiar dispar.
lente, mi~cari complexe, mi~cari tip
Frecventa reprezinta numarul mi~carilor nistagmus.
respiratoriilminut. Aceasta frecventa are 0 evoluiie
fiziologica in cursul sarcinii, ea este de 57-58 de
mi~cari respiratorii/minut la 30-33 saptarnfmi de
Analiza concomitenta a diferifilor
gestatie ~i de 47-48 de mi~cari respiratorii/minut la parametri
termen. Frecventa respiratorie nu pare a fi modificata
de factorii ce influenteaza incidenta. Diferitele tipuri de mi~cari, descrise pana
• Analiza calitativa. Poate fi facuta dupa acum izolat, pot fi regrupate ~i studiate simultan, in
20 saptamani de gestatie ~i consta in corelatie. Acesta este, de fapt, scorul biofizic fetal
analizarea amplitudinii ~i periodicitatii sau profilul biofizic fetal (PBF) propus de Manning
mi~carilor respiratorii. in 1979.
Au fost evidentiate mi~cari respiratorii imature, Metoda Manning propune aprecierea unui PBF
mi~cari de tranzitie ~i mi~cari respiratorii mature. 0 pornind de la studiul a 5 parametri (4 parametri
respiratie regulata ~i mai lenta este considerata ca ecografici: mi~ciiri respiratorii, mi~cari fetale, tonus
 Capitolul13 - PATOLOGIE FETALA 1021

fetal, cantitatea de lichid amniotic ~i un parametru eateva observatii asupra fiziologiei altor aparate fetale.
cardiotocografic). Fiecare din acqti parametri este • Fiziologia aparatului urinal'
notat cu 0 sau cu 2 (tabelul 13.3.2). Se poate aprecia diureza orara fetal a prin
Rezultatele acestui studiu pot fi interpret ate masurarea variatilor volumului vezical la un inter-
astfel: un PBF este considerat ca normal daca el val de 30 de minute. Pornind de la aceasta diureza
este egal cu 8 sau 10. In aceste conditii, el da 0 orara, se pot ca1cula: nivelul filtratiei glomerulare
securitate de 7-10 zile. Daca PBF-ul este egal cu 4 fetale, reabsorbtia tubulara a apei ~i, deci, putem
sau 6, el este considerat ca echivoc ~i trebuie face 0 estimare a funqiei urinare fetale.
refilcut testul in urmatoarele 7 ore sau completat cu • Fiziologia digestiva
alte mijloace de investigatie. Un PBF de 2-4 este Ecografia in timp real permite recunoa~terea
considerat ca net patologic ~i trebuie sa conduca la mi~carilor gurii, a limbii, a esofagului ~i, deci, se
o decizie obstetricala, deoarece moartea fetala poate poate vizualiza deglutitia. Stomacul este reperabil
surveni in urmatoarele 24-48 de ore. de la 12 saptamiini de gestatie ~i putem vizualiza
Utilizarea acestui test duce indiscutabil la volumul sau variabil, in funqie de starea sa de
ameliorarea mortalitatii perinatale, ca ~i a morbiditatii umplere. Celelalte elemente ale tubului digestiv ~i
perinatale. Un PBF anormal are 0 foarte buna in special intestinul gros, in funqie de gradul sau
valoare prognostica; din pacate, testul normal nu de umplere, ne dau indicii asupra maturarii fetale.
exclude aparitia unor accidente. • Fiziologia cardiovasculara
Ecografia permite aprecierea frecventei cardiace,
pe de 0 parte, ~i a biometriei cardiace, pe de alta
Explorarea ecograficii. a fiziologiei parte. Diametrele ventriculare in di versele faze ale
diverselor aparate # organe revolutiei cardiace permit calcularea maririi contraqiei
miocardice ~i, deci, contractilitatea miocardului.
Au fost prezentate deja eateva elemente despre Ecografia permite, de asemenea, studiul valvular ~i
explorarea fiziologiei cre~terii fetale; sunt necesare ~i al intervalului de timp sistolic.

Seaml Manning Tabelul 13.3.2

cm un
trunchiului
15adoua
inchiderea
tonus
Parametrii
trei
30
de membru
accelerari
0masurat
pde
secunde
cm doua
in
lichid
putin de
ade
m
(corp de
sau
fetale
dein
ade
dureaza
normal)
timpul de
artiala,
interpretata
timpulmai
putin
batai poate
episoade
putin
punga
mi~cari
acceleratiepe I
miiinii
de
sauca
in
fetal
continue
continue
Mai
sociate
niotic
in cu 30
sau
de
respiratorii
re
episoade
planuri timpul
sp
Mi~carile
punga fie
ira
absenta
~l
putin
mi~carilor Cel
mai
unei
Scor
mal
Prezenta= de
mult
mare
observatie 2mai
perpendiculare
to
de
Celrii peste
amplitudine
mi~carilor
putin
Prezenta
masurand decel
0mai
a15un 1mica
30 depe
fetale
episod
punga
bataiputin
putin deminute
de in
deminutMai
Scor
Fara
Fie
30
doua
de =planuri
00 durata
extensie
de minute
observatie
flexie.-extensie
lichid
trei sau amniotic
cu
mi~cari
membre)
acceleratie
minut in lenta
de
fetale
20 30cu derevenirea
perpendiculare
de
a minute
in timpul minute in flexie
de observatie
de observatie de
Reactivitatea
Can 30
nutede titatea
de minute Mi~cari
1022 TRATAT DE OBSTETRIC4

Velocimetria Doppler o velocimetrie Doppler anormala ~ii trr spe-

cial, un indice Arbeille subunitar trebuie sa deter-

Explorarea Doppler studiaza viteza trecerii mine 0 supraveghere intensiva fetala prin toate
fluxului sanguin printr-o anumita seqiune vascu- mijloacele deserise anterior.
lara. Explorarea velocimetrica se poate face in modul In concluzie, se poate afirma ca eeografia a
pulsatil sau in modul continuu, diferenta fiind modul modificat considerabil metodele de explorare a starii
de emitere a fascicolului ultrasonic. Numarul vaselor de sanatate fetala, ca exista 0 foarte buna corelare
intre ansamblul acestor elemente, dar ca nici unul
explorate, in urma experientei acumulate, s-a limitat
la artera omb