Anexa nr.

Calculul distanței parcurse pe perioada escortării mijlocului de transport

Biroul vamal________________________________________________________
Procesul verbal cu privire la contravenție nr._____ din ______________________
Mijlocul de transport escortat __________________________________________
__________________________________________________________________
(modelul, numărul de înmatriculare, cod WIN)

Mijlocul de transport care efectuează escortarea____________________________

__________________________________________________________________
(modelul, numărul de înmatriculare, cod WIN)

Note

Mijlocul Datele vitezometrului Datele vitezometrului Distanța

de de la bordul de la bordul parcursă la
transport mijlocului de mijlocului de sfîrșitul misiunii
transport la plecare transport la sosire (km)
(km) (km)
1 2 3 4= (rub.3-rub.2) 5
Care
efectueaz
ă
escortare
a
Escortat

La plecare: La sosire:

Colaboratorul vamal ________________________ ______________________

responsabil de escortare (Numele, Prenumele, semnătura) (Numele, Prenumele, semnătura)

Proprietarul mijlocului de transport _______________________

______________________
(Numele, Prenumele, semnătura) (Numele, Prenumele, semnătura)

Colaboratorul postului vamal ________________________ ______________________

de destinație (Numele, Prenumele, semnătura) (Numele, Prenumele, semnătura)