Ralurile si semnificatia lor in semiologia afectiunilor aparatului respirator

Smedescu Mariana AMG2

Există zgomote respiratorii normale și zgomote supraadăugate. Unele zgomote pot

fi percepute de bolnav și de anturaj, iar altele doar la auscultația pulmonară. Zgomotele
respiratorii se diferențiază unele de altele prin intensitate, frecvență și durată. De asemenea,
zgomotele pulmonare au o fază inspiratorie și o fază expiratorie.

La examenul stetacustic pulmonar (auscultația) este de preferat ca pacientul să fie dezbrăcat de

la mijloc în sus, deoarece zgomotele provenite de la haine pot crea confuzie la auscultație.
Firele de păr de pe piept pot genera pocnete, fiind necesară udarea părului sau un contact mai
apăsat al membranei stetoscopului cu peretele toracic. În cazul în care este frig sau pacientul
este încordat, se poate auzi zgomotul contracției musculare, care este înăbușit, surd, hodorogit
sau ca un freamăt.
Ralurile sunt zgomote patologice care iau nastere in alveole sau bronhii si se modifica
prin respiratie sau tuse. Acestea sunt similare cu zgomotul produs prin raclare, și reprezintă un
zgomot ascultatoriu anormal care se suprapune sau înlocuiește murmurul vezicular
fiziologic. Ralurile pot fi prezente atât în inspir, cât și în expir, având caracteristici auscultatorii
relaționate patologiilor determinante (retracții bronșice, prezența secrețiilor în căile aeriene sau
intraalveolar, existența unor caverne pulmonare). Ralurile sunt produse prin mobilizarea
secreţiilor patologice din arborele traheo-bronșic de către fluxul de aer, fiind modificate mult de
tuse. Dispariția ralurilor după tuse sau după modificări ale poziției corpului sugerează prezența
secrețiilor vâscoase (atelectazie, bronșită cronică). În bolile pulmonare obstructive severe
putem întâlni toracele silențios, semn de alarmă ce necesită intervenție imediată. Pot fi uscate
sau umede. Dintre ralurile uscate se deosebesc:

Raluri uscate
Ralurile uscate (ronchusuri, vibrante sonore) sunt continue, bronhiale, percepute în ambii
timpi ai respiraţiei (în inspir se aud întâi ralurile ronflante şi apoi cele sibilante; în expir,
invers), fiind întâlnite în bronșite, bronșiectazii sau astm bronșic. Ralurile uscate sunt
ronflantele și sibilantele. Sibilantele și ronflantele sunt raluri continue, muzicale, prelungite,
cu durată mare (peste 250 ms) și ritm liniar. Nu persistă întotdeauna întreg ciclul respirator.
• Sibilantele au o frecvență relativ înaltă, de peste 400 Hz, cu caracter strident,
ascuțit, șuierător (ca țiuitul vântului), fiind produse la nivelul bronhiilor mici.
Acestea sugerează îngustarea lumenului aerian, fiind frecvent întâlnite în astmul
bronșic sau BPOC. Sunt produse de trecerea rapidă a fluxului de aer prin
bronhiile îngustate până aproape de obstrucție completă. Adesea sunt percepute
la nivelul cavității bucale și prin peretele toracic. Se întâlnesc în astmul bronșic,
bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC), bronșita cronică și insuficiență
cardiacă congestivă. La astmatici, ralurile sibilante pot fi auzite în amândouă
fazele respiratorii sau doar în expir. Sibilantele persistente localizate (în focar)
arată obstrucția parțială a bronhiei printr-un proces tumoral sau printr-un corp
străin. Acestea pot fi inspiratorii, expiratorii sau ambele.
• Ronflantele au frecvență joasă (sub 200 Hz), sunt asemănătoare unui sforăit,
indicând existența secrețiilor patologice în căile aeriene mari.
Raluri umedee
Ralurile umede sunt crepitante (alveolare) și subcrepitante (cu origine bronșică).

Ralurile crepitante sunt discontinue, intermitente, scurte și non-muzicale, cu ritm punctat.

Dacă crepitantele nu dispar după tuse se urmărește intensitatea, frecvența și durata
acestora pentru a determina dacă sunt fine sau aspre, precum și numărul lor. Cele fine sunt
slabe ca intensitate, cu frecvență înaltă și durată foarte scurtă (5-10 ms). Crepitantele aspre
sunt mai puternice, au o frecvență joasă și durată de 20-30 ms. Crepitantele apar în
afecțiuni pulmonare (fibroză, pneumonie, insuficiență cardiacă congestivă incipientă) și ale
căilor aeriene (bronșită, bronșiolită, bronșiectazie). Raluri crepitante fine, persistente la
sfârșitul inspirului, indică afectarea parenchimului pulmonar.

Ralurile crepitante apar atunci când căile aeriene mici, colabate în expir, se destind în
inspir, fiind percepute la sfârșitul inspirului în bolile pulmonare interstițiale (fibroza
pulmonară) și insuficiența cardiacă congestivă incipientă. Crepitantele aspre rezultă prin
circulația bulelor de aer prin secreții sau prin căi aeriene parțial obstruate.

Crepitantele de la sfârșitul inspirului sunt numeroase, frecvent fine, persistente. Sunt

audibile inițial bazal, cu extindere ascendentă odată cu evoluția bolii, și localizare declivă la
modificări ale poziției corpului. Crepitantele de la începutul inspirului apar intermitent în
prima parte a inspirului, sunt reduse ca număr, aspre, și pot fi asociate cu crepitante
expiratorii. Sunt întâlnite în astmul bronșic și bronșita cronică. Crepitantele expiratorii și cele
de la mijlocul inspirului sunt percepute nespecific în bronșiectazii, și se pot asocia cu raluri
uscate.

Crepitantele „de invazie” apar în urma desprinderii exudatului de pe pereţii alveolari, la

intrarea aerului. Constau într-o succesiune de zgomote fine, cu caracter uscat, care se aud
numai în inspir. Sunt asemănătoare cu zgomotul produs de frecarea unei şuviţe de păr
lângă ureche sau cu mersul pe zăpadă. Apar „în ploaie” (se înmulțesc) după tuse și sunt
întâlnite la debutul pneumoniei. Crepitaţiile de deplisare sunt raluri crepitante care apar la
subiecţii fără afectare pulmonară, care au stat mult timp în clinostatism (întinși în pat) sau
cu ascită, iar alveolele colabate (atelectatice) din zonele bazale redevin funcţionale.

Crepitantele „de întoarcere”: după fluidificarea exudatului alveolar și apariția sputei, ralurile
devin mai groase, umede, și ocupă inspirul în întregime. Apar în faza de constituire a
abcesului pulmonar, în infarctul pulmonar și în bronhopneumonii.

Ralurile subcrepitante rezultă prin interacțiunea aer-secreţii la nivelul bronhiilor mici.

Constau într-o succesiune de zgomote similare celor produse de spargerea bulelor de aer
la suprafața apei atunci când se suflă cu paiul într-un pahar cu apă. Pot fi fine, medii sau
groase, sunt audibile în ambii timpi ai respiraţiei și sunt mobile (se modifică de la o
respiraţie la alta). Le întâlnim frecvent în bronșite acute şi cronice, bronhopneumonii,
supuraţii pulmonare (abcese sau gangrenă pulmonară), tuberculoză pulmonară. Există mai
multe feluri de raluri subcrepitante:
• a) Ralul cavernos este umed, de tonalitate joasă, cu timbru metalic, perceput în
ambii timpi ai respiraţiei. Este prezent în tuberculoza pulmonară și abcesul
pulmonar. Asocierea suflului cavernos cu ralul cavernos produce un zgomot
numit garguiment.
• b) Ralul cavernulos (întâlnit în cavernele mici) are o tonalitate mai puţin gravă.
• c) Cracmentul reprezintă varianta de subcrepitant mediu. Poate fi comparat cu
zgomotul produs de ruperea unei crengi uscate. Apare mai ales după tuse, în
zonele apicale pulmonare, având un caracter uscat (în fibroză pulmonară,
tuberculoză pulmonară) sau umed (în formele active de tuberculoză pulmonară).