Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu"

Departamentul Medicină Interna, disciplina Medicina Interna,
Semiologie
Sef de disciplina : V Istratii

Fișă de observație
Pacient: Ciubotaru Vasile Tudor

Diagnostic: Hepatita cronica de etiologie virala B faza activa, activitate moderata.

Steatoza hepatica.
Sindrom postcolecistectemic.Colecistectomie( 2007 )
Pancreatita cronica forma recidivanta cu dereglarea functiei exocrine, acutizare.

Efectuat de: Stefirta Iulia ,grupa S1302

Profesor: Maria Feghiu

Chişinău 2016
I. ANAMNEZA (Interogatoriul)

1. DATE GENERALE
Numele şi prenumele: Ciobanu Vasile Tudor
Etatea: 21.06.1969- 47 ani
Studiile: medii speciale
Profesiunea: Standarn West SRL
Domiciliu: Chisinau, strada Pares 36/1
Data şi ora internării : 11.11.2016 09:20

2. ACUZE LA INTERNARE

Senzatie de greutate sub rebordu costal drept si sting, balonare postprandiala,

xerostomie,pirozis periodic, slabiciuni ,astenie fizica cu scaderea capacitatii de
munca

3. ISTORICUL ACTUALEI BOLI (anamnesis morbi)

a) DEBUTUL BOLII: Sufera de hepatita cronica virala B de aproximativ

5 ani cind a depistat la un control de rutina fara manifestari clnice.
Periodic se interneaza pentru tratamentul de intretinere
hepatoprotector . Ultima spitalizare cu 7 luni in urma sectiunea
gastrologie.
b)EVO
LUŢIA BOLII (de la debut şi până în ziua curaţiei):
Ca simptome au aparut: uscaciune , balonari postpraudiale, pirozis, dureri
pronuntate in hipocondru drept si sting care se acutizeaza dupa masa,cefalee,
slabiciune generala.

b) CARACTERISTICA ULTIMEI ACUTIZĂRI:

Actual stare de agravare de o luna in urma cu scaderea capacitatii de
munca si greutate sub rebordu costal drept.
Atit tratamentul hepatoprotector cit si durerile sub rebordu costal drept si sting au
fost motivele internarii.
c) Tratamentul urmat acasa: Pnacreatin, Famotidin, Nospa ,Lagosa.
BOLILE INTERCURENTE:
Sindromul postcolecistectomic.A fost realizata colecistectomia in 2007.
Pancreatita cronica forma recidivanta .
4. ANAMNEZA DE ASIGURARE
Are polita de asigurare fiind azigurat de CNAM.
5. ISTORICUL VIEŢII BOLNAVULUI: (anamesis vitae)
a) DATE BIOGRAFICE:
- locul de naştere, în familie: s-a nascut in familie de muncitori
-nasterea a fost realizata in terment stabilit
-cresterea si dezvoltarea in copilarie: conditiile matereale necesare pentru a
intretine o familie, este un la parinti, avind si pe mama si pe tata.
- la virta de 7 ani a inceput invatatura, fiind straduitor cu succese bune la
invatatura,primind studii medii
-de la virsta de 20 de ani a inceput lucru ca vinzator. Intensitatea muncii a fost
scazuta fara de emotii si neplaceri.
-munca a fost in plreajma substantelor chimice daunatoare
-starea materiala si locuinta medii
-alimentatia bolnavului: nu respecta orarul alimentar, consum de grasimi si abuz de
alimente
-zilele de odihna si concediul le petrece acasa
-nu a practicat sportul
b) ANAMNEZA SEXUALĂ:
Casatorit, avind trei copii.
Relatiile in familie sunt calduroase si intelegatoare atit intre sot si sotie cit intre
parinti si copii.
c)ANTECEDENTE PATOLOGICE (afecţiunile suportate):
In 2007 a avut colecistectomie.
Sufera de hepatita cronica virala B de 5 ani

d) ANTECEDENTE EREDO-COLATERALE : neaga

e) ANAMNEZA ALERGOLOGICĂ: Alergie la medicamente,vaccinuri,
alimente, polen alti alergeni pacientul neaga.
f) DEPRINDERI DĂUNĂTOARE (intoxicaţii):
Pcientul nu fumeaza, nu consuma alcool si droguri si nu are alte deprinderi
daunatoare.
DATE OBIECTIVE

II. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

(status praesens)

I. INSPECŢIE GENERALĂ
STAREA GENERALA: gravitate medie
TULBURARI DE CUNOSTINTA: nu are
ATITUDINEA BOLNAVULUI: activa
EXPRESIA FETEI:cu semne de durere
CONSTITUTIA: normostenica, dezvoltara fizica redusa
CULOAREA TEGUMENTELOR, MUCOASELOR: roz/pale, picaturi de rubin
unice pe torace,edeme absente.
PARUL: incaruntit, starea parului este fragila
UNGHIILE: sunt fragile
TESUTUL CELULO-ADIPOS: alimentatie exagerata, grosimea adipozo-cutanata
in regiunea abdominala prezinta depuneri excesive
CAPUL: este proportional,nu sunt prezente locuri dureroase la palpatie si percutie(
deasupra orbitelor,sinusurilor maxilare, proceselor mastoide)
GANGLIONII LIMFATICI PERIFERICI: nu sunt palpabili
TESUTUL OSOS: nu sut prezente deformatii ,dureri la palpare si percutie a
aoaselor
ARTICULATIILE:nu sunt prezente modificari de configuratie, edeme, hiperemia
tegumentelor, temperatura locala, crepitatii, dureri la palpare .

2. APARATUL RESPIRATOR

ACUZE
Lipsesc secrețiile nazale, dureri în regiunea bazei nasului și a sinusurilor
paranazale. Bolnavul nu tușește, nu are dureri toracice, nu are spute,
hemoptizie,dispnee.

INSPECŢIA
Aripile nasului nu participa în actul de respirație, respirația nazală este normală.
Toracele de conformație normală, fără deformații.Reaacții parietale nu se
deremină. Fosele supra- și infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace,
retracția sau proeminența lor nu se determină. Ambele hemitorace participă
simetric și uniform în actul respirator.Tipul respirației este toracală. Mișcările
respiratorii sunt ritmice, frecvența mișcărilor respiratorii este de 18bătăi /min.

PALPAŢIA (palpatio)
Elasticitatea toracelui este pastrată. Vibrațiile vocale sunt uniforme pe ariile
simetrice ale toracelui.

PERCUŢIA (percussio)
Percuția comparativă
La percuție sunet clar pulmonar pe întreaga arie pumonară.
Percuția topografică

1.Limitele pulmonare Dreapta Stînga

apexiene
a) Anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
b) Posterioare Procesusspinosus C7 Procesusspinosus C7
2.Aria cîmpuluiKrὅnig 5 cm 5 cm

Limitele pulonare inferioare Dreapta Stînga

după liniile topografice
 clasice
a) Parasternală Spațiul intercostal 6
b) Medioclaviculară Marginea superioara a
coastei 6
c) Axilară anterioară Marginea superioara a Marginea superioara a
coastei 7 coastei 7
d) Axilară medie Marginea superioara a Marginea superioara a
coastei 8 coastei 8
e) Axilară posterioară Marginea superioara a Marginea superioara a
coastei 9 coastei 9
f) Scapulară Marginea superioara a Marginea superioara a
coastei 10 coastei 10
g) Paravertebrală La nivelul vertebrei Th La nivelul vertebrei Th
11 11
Mobilitatea bazei pulmonare 6 cm 6 cm
pe linia axilară medie

Auscultația

Frecvența respirației este 18/min. , corelația inspirației : expir este 1:1 . Pe întreaga
arie pulmonară auscultativ – respirație veziculară.

APARATUL CARDIO-VASCULAR

ACUZE
Nu sunt prezente: dipnee, durerea pectorala edeme ,hemoptizii, palpitatii si cianoza
INSPECŢIA
La inspecția vaselor gîtului nu se determină pulsație patologică a arterelor carotide,
turgescența venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecșia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracție. Șocul
apexian și pulsație în epigastru nu se determină.
PALPAŢIA
La palpașie șocul apexian situat în spațiul intercostal stîng 5, cu 2 cm medial de
linia medioclaviculară. Suprafața șocului apexian aproximativ 3 cm2 , înălțimea,
puterea și rezistența în normă.
Șocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic și diastolic la palpație nu se
determină.

PERCUŢIA
Configurația inimii
Spații intercostale Dreapta Stînga
I 0,5 cm la dreapta sternului 0,5 cm la stinga sternului
II 1 cm la dreaptasternului 0,5 cm lateral de la linia
parasternalastingă
 III 2 cm la dreapta sternului La nivelul liniei
medioclaviculare stingi
IV 2,5 cm la dreaptasternului La nivelul liniei
medioclaviculare stingi
V 1,5 cm lateral de la linia
medioclaviculară stingă

Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul

intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stingă se află
in spaţiul intercostal 5 sting cu 0,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita
superioară se aflăpe linia parasternală stingă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile
pediculului vascular înspaţiul intercostal 2 constituie 2 cm. Dimensiunea
transversală a cordului constituie 7 cm.

AUSCULTAŢIA
În aria mitrală zgomotul 1 se auscultă bine,zgomotele cardice sint neregulate,
sonore. În aria aortala zgomotul 2 se auscultă bine„ zgomotele cardice sint
neregulate, sonore. În aria arterei pulmonare zgomotul 2 se auscultă
bine,zgomotele cardice sint neregulate, sonore. La procesul xifoid( valvula
tricuspidă ) zgomotul 1 se auscultă bine, zgomotele cardice sint ritmice, sonore. In
punctual Botkin zgomotul 2 se auscultă bine„ zgomotele cardice sint ritmice,
sonore.
INVESTIGAREA VASELOR SANGUINE
La palpare se determină pe arterele radiale, femurale,, dorsalis pedis şi tibialis
posterior.". Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea amplitude în normă, identic
la ambele mîini, cu frecvenţa 70/min, deficit de puls nu se determină. Puls capilar
lipseşte. Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu. Pe arterele carotide
nu se auscultă suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determină
dilatarea varicoasă.
Tensiunea arterială: braţul stîng 120/80 mm Hg
Braţul drept 120/80 mm Hg
4. APARATUL DIGESTIV

ACUZE

Dureri in hipocondru drept si sting si anume dupa ingerarea alimentelor grase sau
picante.
Sunt prezente fenomenele dispeptice: eructatie,arsura. Sunt prezente senzatii de
balonare, greutate in stomac. Pacientul acuza uscaciune in gura amaraciune.
Deglutitia este libera ,nedureroasa.Scaun format cu frecventa normala. Are loc
eliminari de gaze.
INSPECŢIA
Cavitatea bucala: starea mucoasei roz pala fara de afte si ulceratii.
Limba: umeda cu depuneri albicioase
Gingiile: la palare nedureroase fara de ulceratii ,hiperemii si necrotizari
Dintii:prezenta tuturor dintilor fara de carie si grad de mobilitate, lipsa protezelor.
Valul palatin: culoarea mucoasei roz cu amigdalele fara de depuneri, ulceratii si
fara cripete
Abdomenul: Obezitate abdominala.Participa la respiratie, fara de hernii si cicatrice.
PALPAŢIA

La palpatie abdomenul este meteorizat si dureros in regunea hipocondrului drept si

sting si epigastru.Nu sunt prezente hernii.La palpatia profunda s-au palpat si
perceput toate organele palpabile ca intestinul gros,ficatu,stomacu.
PERCUŢIA

La precutie nu au fost depistate unele patologii toate sunetele corespunzind in

norma organelor sale ca la ficat sunet mat, intestine si stomac tipanic daca nu s-au
consumat alimente. Nu s-a depistat lichid liber incapsulat in abdomen.
AUSCULTAŢIA

Peristaltismul este prezent,frotatie peritoniala nu s-a depstat.

PANCREASUL

PALPATIA:la palpare pancreasul este sub forma de cilindru dur ,neuniform si

dureros

FICATUL ŞI VEZICULA BILIARĂ

Inspectia: lipsa proeminentelor difuze, pulsatiei in hipocondru drept.

Percutia:limitile ficatului dupa Curlov:-linia medioclaviculara dreapt: 9 cm
-linia mediana: 8cm
-linia pe rebordu costal sting: 7cm
Palpatia:ficatul putin dens,fara senzatie de durere, forma rotunda.
Vezicula biliara nu se palpeaza.
5.SISTEMUL ORGANELOR URINARE

ACUZE
Lipsa edemelor,fara dureri,micti de 3-4 ori pe zi, fiind libere,fara de
arsuri.Culoarea urinei galbuie.
INSPECŢIA

Lipsa edemelor ,tumefactiilor, hiperemiei tegumentelor in regiunea lomara

PALPAREA

La palparea bimanuala rinichii nu se palpeaza

 PERCUŢIA

Semnul Pasternatki este negativ.

6. SISTEMUL ENDOCRIN
ACUZE

Lipsa setei, apetitul este normal lipsa pruritului tegumentelor, pruritului

anal,transpiratiilor ,convulsiilor tonice,febrei,slabirii memoriei.
INSPECŢIA

Tesutul celulo-adipos subcutanat in limitele normei, fara de vergeturi,furunculoza,

hiperpigmentatie, exoftalmie
PALPAREA
La palpare nu sunt schimbari in dimensiunile si consistenta glandei tiroide,
senzatiile de durere lipsesc.

7. SISTEMUL NERVOS

Starea psihica a pacientei este stabila fara deapatie, iritabilitate,euforie, se atirna

serios fata de boala nu este indiferenta.
Sfera senzitiva:prezenta mirosului,vazului,pupilele nu sunt dilatate sau micsorate,
este prezenta reactia la lumina,reflexele de acomodare a ochilor la distanta sunt
prezente.Auzul este fara de shimbari patologice ca de exemplu prezenta
zgomotelor in urechi.Lipsa durerilor pe parcursul nervilor,
spasmelor,paresteziilor,senzatiilor de arsura, raciri a membrelor.
3 DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
Deagnosticul prezumtiv realizat in baza acuzelor(senzatie de greutate sub rebordu
costal drept si sting,balonari xerostomie,pirozis ,slabiciuni) istoricului bolii si vietii
si datelor examenului obiectiv este pancreatita cronica in acutizare.
4 DATELE DE LABORATOR SI PARACLINICE
1HEMOLEUCOGRAMA:
-hemoglobina 169
-eritrocite5,86
-hematocritul 48.40
-trombocite 253
-leucocite 5,5
-neutrofile nesegmentate-3
-neutrofile segmentate-59
-euzinofile-0
-limfocite-31
-viteza de sedimentare a hematiilor-2
-monocite-7
2.EXAMENUL BIOCHIMIC:
 -uree-9,82
-creatinina-97,8
-blilirubina totala-20,4
-blilirubina conjugata-14,4
-bilirubina libera-6
-glucoza-5,75
-ALAT-117,9
-ASAT-61,6
-alfa amilaza-31,2
-fosfataza alcalina-147
-lactatdihidrogenaza-221
-glutamiltransferaza-73,8
-colesterolul total-2,43
-trigliceridele-0,56
3.EXAMENUL SISTEMULUI DE HEMOSTAZA
-protrombina-89
-raportul international normalizat-1,13
4.EXAMENUL SUMAR AL URINEI
-UBG-35
-BIL-35
-PRO-0,3
-LEU-25
5.EGAMENUL COPROLOGIC
-forma-neformat
-culoare-cafeniu
-consistenta-neconsistent
6.ECOGRAFIE
Hepatomegalie. Steatoza hepatica.Chist hepatic
Modificari dispuse in parenchimu hepatic.
Nefrolitiaza pe dreapta
5.DIAGNOSTICUL CLINIC
Hepatita cronica de etiologie virala B ,faza active, activitate moderata. Chist
hepatic.Steatoza hepatica.
Sdr poscolecistectomic. Colecistectomie( 2007 )
Pancreatita cronica forma recidivanta cu dereglarea functiilor exocrine, acutizare.
Eritremie simptomatica.

6.DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
1. Ulcer gstric- durerile abdominale apar dupa citeva ore dupa masa, in timp ce in
pancreatite acestea sunt frecvente.
2.Ulcer duodenal-durerile abdominale apar mai mult pe timpul noptii, durere mai
severa ce se amelioreaza dupa masa,care totusi revine dupa 2-3 ore dupa
alimentatie.
3.Boli ale intestinului subtire- diaree indelungata, uneori cu alimente neprelucrate
sau si singe.
4.Stenoze jejunale
5.Diabet zaharat
6.Tumori pancreatice

7.ZILNICUL

15.11.16
Starea generala a pacientului cu usoara ameliorare- sindrom asteno-vegetativ cu
diminuare.
Ob: tegumente roz-pale cu hyperemia pometilor. Edeme periferice absente.
In pulmoni auscultatia murmur vesicular.
FR- 17/min
Zgomote cardiac ritmice sonore
TA- 130/80 mmHg
Abdomen moale sensibil la palpare in hipocondru drept si sting.
Scaun format ,regulat.
Mictii libere, indolore.
Din date paraclinice:
-Hemograma- majorarea Hb- 169, pe contul eritrocitelor-5,86
-Sindrom colestatic
Cholesterol scazut- 2,43
-VSG
Hepatomegalie, steatoza hepatica, chist hepatic. Modificari difuze in parenchimul
pancreatic. Nefrolitiaza pe dreapta.
Din date clinice si paraclinice si anamnestic se stabileste diagnosticul clinic:
Hepatita cronica de etiologie virala B ,faza active, activitate moderata. Chist
hepatic.Steatoza hepatica.
Sdr poscolecistectomic. Colecistectomie( 2007 )
Pancreatita cronica forma recidivanta cu dereglarea functiilor exocrine, acutizare.
Eritremie simptomatica.
Continua tratamentul conform f/i.

16.11.16
Starea generala apacientului cu dinamica pozitiva ,greutate su rebordu costal drept
nu acuza, balonare cu diminuare.

Ob:
Tegumente roze, pometii hiperemiati. Edeme periferice absente.
In plamini auscultator murmur vesicular.
FR- 17/min
Zgomote cardiac ritmice sonore.
TA- 120/80
Abdomen moale ,sensibil,la palpare in hipocondru drept.
Scaun format ,regulat.
Mictii libere, indolore.
Contiunua tratamentul conform f/i.
8.Tratamentul
-Sol Pentilin 2%-5 ML

-Sol NaCl o,9%- 200ml prefuzie

-Sol Ranitidin 2ml i/m

-Sol Vit C 5%-5ML i/v

-Sol Papaverin 2ml i/m seara

-Sol Hptral 5ml i/v

-Tablete Lagosa 150 1x2 ori/zi dupa mese

-Tab Pancreatin 1x3 ori pe zi in timpul mesei

Tab Famotidin 40mg ,1 tableta seara

9.Epicriza

Internat pe 11. 11.2016

Din date clinice si paraclinice si anamnestic se stabileste diagnosticul clinic:

Hepatita cronica de etiologie virala B ,faza active, activitate moderata. Chist
hepatic.Steatoza hepatica.
Sdr poscolecistectomic. Colecistectomie( 2007 )
Pancreatita cronica forma recidivanta cu dereglarea functiilor exocrine, acutizare.
Eritremie simptomatica.
Se recomanda dieta ,tratament medicamentos. Masa nr 5.

Evidenta la gastrolog si medicul de familie.