Ministerul Sănătății Republicii Moldova

IP Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Catedra Medicină Internă – Semiologie

Şeful catedrei – Valeriu Istrati

Conducătorul grupei – Sârbu Oxana
Studentul examinator – Mîrza Iuliana Vasili
Grupa – S1704 Anul III
Facultatea – Stomatologie

Fişa de Observaţie
 FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA

I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele Vasilache M.
Vîrsta 1973 _ sexul________Feminin______________________
Profesiunea şi specialitatea ____Profesoară_
Domiciliul or. Șoldănești, str. 31 August Nr. 18
Diagnosticul clinic Gastrită cronică în acutizare. Colecistită cronică alitiazică cu semne de
stază biliară, în stadiu de acutizare.

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Dureri în regiunea epigastrică pe foame. Senzație de balonare după masă. Durere
severă la nivelul hipocodrului drept, care se răspândește spre umărul drept și în spate.
Greață, vărsături, frecvent în poziție în decubit dorsal și lateral. De câteva zile
(aproximativ 3 zile) febră- 37,5*C – 38,0*C și lipsa poftei de mâncare.
III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI
___Se consideră bolnav de 3 ani cu acutizare primăvara și toamna. După prima
adresare la medic a fost diagnosticată cu gastrită cronică, ulterior, peste 6 luni, s-a
depistat colecistita cronică alitiazică. Tratamente nu au fost urmate.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1.Date succinte biografice- Bolnavul s-a născut în or. Șoldănești, a fost unicul copil în familie. A absolvit
școala, universitatea și activează până în prezent în calitate de profesoară la liceul din localitate.

2.Conditii de muncă. – bune.

3..Antecedentele personale fiziologice – perioada de maturizare sexuală – 18 ani____________________________

4.Deprinderile nocive –Regim alimentar neregulat, iubește să mănânce dulce, sărat, gras.
5.Antecendentele personale patologice – apendicită___________________________________________________

6.Anamneza alergologică – nu are alergii.___________________________________________________________

7.Anamneza de asigurare socială – are asigurare medicală, nu are grad de invaliditate._______________________

8.Antecendentele eredocolaterale – tatăl a suferit colecistectomie la vârsta de 45 ani.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI
1Inspecţia generală.
 Starea generală a bolnavului:____________satisfăcătoare______________________________________

 Conştiinţa bolnavului: ___________________clară___________________________________________

 Poziţia bolnavului____________________activă______________________________________________

 Facies_____________________obișnuită___________________________________________________

 Tipul constituţional: ___________________normostenic_______________________________________

 Tegumentele şi mucoasele vizibile______________roz-pal, tegumente curate, uscate, elasticitate pielii

păstrată, nu prezintă erupții cutanate, pigmentații, ulceroasă sau leziuni cutanate.

 Ţesutul adipos :______dezvoltat satisfăcător, grosimea pliului în regiunea inghinală – 2cm

 Edeme: absența edemelor__

 Ganglioni limfatici: ganglionii limfatici occipitale, auriculari, submandibulari, cervicali posteriori și

anteriori, supraclaviculari, subclaviculari, axilari, cubitali, poplitei, inghinali nu sunt măriți în volum, nu se
palpează, indolori._
 Capul: craniu proporțional corpului, puncte dureroase absente_

 Gîtul: gât proporțional corpului, lipsa deformațiilor, glanda tiroidă nu este vizibilă și nu este mărită în
volum._

 Muşchii: mușchi dezvoltați satisfăcător , puterea și rezistența satisfăcătoare, indolori la palpare, fără indurații
și atrofie.
 Oasele: fără deformații, percuție indoloră, forma degetelor păstrată___
 Articulaţiil: nu prezintă deformații, sunt indolore, mobilitate păstrată._

2.APARATUL RESPIRATOR

Acuzele nu prezintă

3.APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuzele nu prezintă acuze

Inspecţia Nu este pulsație patologică a arterelor carotide, nu sunt turgescente venele jugulare, nici dilatate. Puls
venos negativ. Bombare precordială absentă, șoc apexian nevizibil, pulsații în alte regiuni la fel nevizibile.________

Palpaţia Șocul apexian – 1 cm lateral de linia medio-claviculară stângă, spațiul intercostal VI, aria 2 cm 2 , puterea
moderată,

Percuţia
Matitatea cardiacă relativă:________________________________________________________________________
Limita dreaptă – 1 cm lateral de marginea dreaptă a sternului_____________________________________________
Limita stângă – 1 cm lateral de linia medioclaviculară stângă_____________________________________________
Limita superioară – coasta III______________________________________________________________________
Matitatea absolută a cordului:______________________________________________________________________
Limita dreaptă – marginea stângă a sternului__________________________________________________________
Limita stângă – 1-2cm interior de limita matității relative________________________________________________
Limita superioară – coasta III______________________________________________________________________
Limitele pediculului vascular = 6-7 cm______________________________________________________________

Examinarea vaselor sanguine La palpare pulsul se determină pe artele radiale, carotide, femurale, poplitee, dorsalis
pedis, tibială posterioară. Pulsul arterei radiale simetric pe ambele mâini, ritmic, plin, amplitudine și tensiune
neschimbată

APARATUL DIGESTIV
Acuzele Dureri în regiunea epigastrică pe foame. Senzație de balonare după masă. Durere
severă la nivelul hipocodrului drept, care se răspândește spre umărul drept și în spate.
Greață, vărsături, frecvent în poziție în decubit dorsal și lateral. De câteva zile (aproximativ
3 zile) febră- 37,5*C – 38,0*C și lipsa poftei de mâncare.

Inspecţie
Cavitatea bucală:
______________miros obișnuit, mucoasa de culoare roz, fără ulcerații sau pete_______________________________
Limba:
Culoare roz, papile intacte, limba umedă, fără fisuri, ulcerații sau depuneri. Gingiile nu sunt hiperemiate, nu prezintă
secreții purulente, aderă net la dinte_________________________________________________________________
Dinţii:
Dinții 1.6, 3.6 – carii medii. Dintele 4.4- carie interproximală. __
FORMULA DENTARĂ

87654321 12345678
87654321 12345678
Inspecţia valului palatin:
Mucoasa de culoare roz, amigdalele nu sunt inflamate, nu prezintă procese patologice_________________________

Abdomenul:
Simetric, nu este mărit în volum, participă în actul de respirație, colateralele venoase nu se depistează, sensibilitate în
regiunea epigastrică la palpare superficială.

Palpare: deasupra stomacului și intestinelor se obține un sunet percutor timpanic. Percutor nu se

evidențiază lichid liber în cavitatea abdominală. Sensul undei cu obstacol și faza fară nu evidențiază lichid
liber în cavitatea abdominală.
Palpare superficială: abdomen moale, dolor la palpare, încordarea de protecție a mușchilor abdominali,
hernii abdominale, deplasarea mușchilor abdominali, tumefacții superficiale- lipsesc.___________

Palpare metodică, profundă, glisantă după Obrazţov-Starjesko:

Colonul sigmoid: formă de cilindru, neted, grosimea 1,5-2,5 cm, indolor la palpare, prezența____________
garguementelor lipsește. Cecul: se palpează în formă de cilindru moderat încordat, cu diametru 2-3 cm,___
indolor la palpare, cu fenomene de garguemente la apăsare asupra lui, mobil în limitele 2-3 cm; Segmentul
terminal al ileonului: forma unui cilidru moal, mobil, cu peristaltism ușor, grosimea unui creion. Colonul__
ascendent și descendent: forma unui cilindru , diametru – 2 cm, indolor la palpare. Colonul transvers:_____
cilintru arcuit, plasat transversal, de o duritate moderată, diametru 2,5 cm, fără garguemente, mobil, dolor
la palpare. Palparea curburii mari a stomacului: doloră la palpare.__________________________
Auscultaţia:
Se auscultă zgomote hidroaerice intermitente, de intensitate variabilă, cauzate de peristaltism, care se_____
transmit difuz pe suprafața abdominală. Frotația peritoneală- nu se depistează_

FICATUL
Inspecţia:
Proeminență și pulsație în hipocondrul drept nu se determină_____________________________________
Percuția: după Kurlov, cele 3 dimensiuni hepatice : pe l. Medioclaviculară dreaptă- 10 cm, l mediană_____
anterioară- 9 cm, pe arcul costal stâng-8 cm. Limita superioară pe l. Medioclaviculară sp. Intercostal 4, lim
inf. Pe l medioclaviculară dreaptă- marginea inferioară a arcului costal, lim. Infer. Pe l. Mediană anterioară-
orizontala de la 1 punct, lim. Inf. Pe l. Mediană anterioară – la frontiera treimii superioare și medii a a____
distanței dintre ombilic și pr. xifoid, lim. Inferioară pe arcul costal – la nivelul C. 7 stâng.______________
Palpare:
Contur neted, margine ascuțită, indolor la palpare, consistență moale______________________________

VEZICA BILIARA:

Palpare:
Vezica biliară nu se palpează______________________________________________________________

Percuţia:
Vezica biliară nu se percutează, simptomele Zaharin, Vasilenko, Grekov, Ortener- lipsesc______________

PANCREASUL
Palpare:
Pancreasul nu se palpează_________________________________________________________________

SISTEMUL URINAR
Acuzele:nu prezintă acuze________________________________________________________________
Inspecţia:
Tumefiere în regiunea lombară- absentă______________________________________________________
Hiperemia pielii în regiunea lombară- absentă_________________________________________________
Edeme- absente_________________________________________________________________________

Palpaţia
Rinichii nu se palpează, regiunea lombară indoloră la palpare_____________________________________
Vezica urinară se palpează mai sus de muntele venus, fiind percepută ca o formațiune fluctuantă_________
Palparea pe traiectul ureterelor este indoloră__________________________________________________
Percuţia
Semnul de tapotament (Giordana) este negativ_________________________________________________
La percuția vezicii urinare se determină sunet mat______________________________________________

6. SISTEMUL HEMATOPOETIC
Acuzele Nu prezintă acuze_________________________________________________________________
Inspecţia
Tegumente și mucoasele roz- pal, unghii de formă semiovală, de culoare roz-pală, păr cu luciu, nu este____
fragil, fără regiuni de alopecie; limba de culoare roz, papile intacte; Nu se evidențiază umflături pe gît, în__
regiunile axilare, subclaviculare și inghinale (g. Limf.). Lipsa proeminenței în partea stângă a abdomenului
(splina)_______________________________________________________________________________
Palpaţia
Ganglionii limfatici nu se palpează, splina nu se palează_________________________________________
Percuţia
Lipsa durerii la percuția oaselor. Dimensiunile splinei determinate percutor sunt : diametrul long.- 7 cm,__
diametrul transversal- 5 cm________________________________________________________________
Auscultaţia
Frotație splenică absentă__________________________________________________________________

7.SISTEMUL ENDOCRIN
Acuzele Nu prezintă acuze_________________________________________________________________
Inspecţia
Țesut adipos subcutanat- moderat, repartizat uniform; dezvoltare fizică completă; glanda tiroidă nu este___
vizibilă și nu este mărită în volum; lipsa vergeturilor, hiperpigmentațiilor, depigmentațiilor; pilozitate de tip
masculin; tegumente roz-pale, uscate, curate; edeme absente, nu se depistează fragilitatea unghiilor;______
furunculoză, piodermie nu se depistează______________________________________________________
Palpaţie
Glanda tiroidă nu se palpează______________________________________________________________
Auscultaţia
Zgomote și sufluri deasupra glandei tiroide nu se determină______________________________________

8.STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Conștiița clară, dispoziția echilibrată; regim somn- veghe, regulat; se trezește odihnit dupa 20 min; cefalee
occipitală dimineața și diminuiază pe parcursul zilei, vertij, nu acuză slăbirea memoriei; nu prezintă dureri
pe traiectul trunchiurilor nervoase; mișcări coordonate ale membrelor; sensibilitate tactilă, dureroasă,
senzației temperaturii- fără modificări; pacientul acuză înrăutățirea vederii de aproape, vorbire
clară._____________________________________________
VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
În baza acuzelor pacientului:
Durere severă la nivelul hipocodrului drept, care se răspândește spre umărul drept și în
spate. Dureri în regiunea epigastrică pe foame. Dureri postprandiale chiar și după 3-4 ore, inclusiv noaptea.
Senzație de balonare după masă. Greață, vărsături, frecvent în poziție în decubit dorsal și lateral. De câteva
zile (aproximativ 3 zile) febră- 37,5*C – 38,0*C și lipsa poftei de mâncare. În baza baza examenului clinic,
în baza acuzelor pacientului și în baza istoricului bolii s-a stabilit dianosticul de gatrită cronică și colecistită
cronică.
VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI
SUPLIMENTAR
Indicăm analiza biochimică a sângelui
Analiza de urină (examenul sumar de urină și examenul de 24 ore, proba concentrației, produsă de retenție
azotată, electroliții, clearence-ul)
EKG (pentru afectarea cardiacă paralelă)
Fibroesofagoduodenoscopie pentru a determina modificările mucoasei
Examen USG a abdomenului