Oftalmologie Carte Curs Bun

7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun
http://slidepdf.com/reader/full/oftalmologie-carte-curs-bun 1/161
CUPRINS
Capitolul 1. EMBRIOLOGIE, ANATOMIE.......................................................................

Capitolul 2. FUNCŢIA VEDERII.................................................................................
Capitolul 3. REFRACŢIA...........................................................................................
Capitolul 4. TULBURRILE MOTILITŢII OCULARE...................................................
Capitolul !. ORBITA.................................................................................................
Capitolul ". A#ARATUL LACRIMAL...........................................................................
Capitolul $. #LEOA#ELE..........................................................................................
Capitolul %. CON&UNCTIVA......................................................................................
Capitolul '. CORNEEA.............................................................................................
Capitolul 1(. )CLERA...............................................................................................
)CLERA
Capitolul 11. #U#ILA.............................................................................................. 1(1
Capitolul 12. UVEEA..............................................................................................1(!
UVEEA
Capitolul 13. CRI)TALINUL....................................................................................

CRI)TALINUL 11$
Capitolul 14. GLAUCOMUL..................................................................................... 13!
Capitolul 1!. RETINA.............................................................................................. 143
Capitolul 1". NERVUL O#TIC.................................................................................. 1!1
CA#ITOLUL 1$. TRAUMATOLOGIA OCULAR............................................................1!'
ANE*E.................................................................................................................... 1"3
BIBLIOGRAFIE......................................................................................................... 1$(
Capitolul 1. EMBRIOLOGIE, ANATOMIE

Caracterele deosebite ale oftalmoloiei
Graţie construcţiei organului vizual şi transparenţei mediilor sale, oftalmologia este

una dintre cele mai precise şi complexe ramuri ale medicinei.
Prin examinarea fundului de ochi pot fi evidenţiate semne primare ale unor afecţiuni
generale, de exemplu: diabet, hipertensiune arterială, nefropatie, etc. Pe de altă parte, chiar
dacă boala de bază este cunoscută si tratată, examenul fundului de ochi poate preciza faza de
evoluţie a bolii.
Modificările de nerv optic: atrofia de nerv optic apare n afecţiuni ce comprimă
chiasma, n modificări de mărime a hipofizei, arahnoidite, etc. !demul nervului optic apare n
sindromul de hipertensiune intracraniană de natură tumorală. "e asemenea, multe alte
afecţiuni neurologice evoluează cu modificări la nivelul fundului de ochi.
#nvers, pot exista manifestări generale datorate unor afecţiuni oculare necunoscute sau
ignorate, de exemplu tulburări gastrointestinale, cefalee n vicii de refractie$ cefalee, senzatie
de rău n glaucomul acut.
%unoaşterea fiziopatologiei ochiului prezinăa importanţă pentru orice medic deoarece
ma&oritatea patologică
manifestare afecţiuniloroculară
oculare aufi implicaţii
poate n boli
expresia unei patologia generală. "e multe ori o
generale.
E!ami"area cli"ic# $" oftalmoloie

'n toată medicina clinică, anamneza şi
examinarea corectă sunt esenţiale pentru diagnosticul şi
tratamentul corect. 'n oftalmologie, cu at(t mai mult
examinarea corectă şi completă ne conduce spre un
diagnostic corect şi n final spre o conduită terapeutică
adecvată.
Modificarea
ne conduce spre acuitătii vizualevascular
un accident cu scăderea ei bruscă
retinian, iar
scăderea lent progresivă a vederii spre diagnosticul de
cataractă.
)cintilaţiile luminoase ne pot avertiza spre posibilitatea aparitiei unei decolări de
retină sau tulburări ischemice retiniene.
Modificările c(mpului vizual ne conduc cele periferice spre glaucom, iar cele centrale
spre degenerescentă maculară legata de v(rstă sau afectiuni ale nervului optic.
*namneza oftalmologica trebuie să fie asociată si cu anamneza altor afectiuni

generale ce pot influenta acuitatea vizuală.
!
!xaminarea specifică oftalmologica constă n:

 măsurarea acuitătii vizuale
 determinarea c(mpului vizual
 măsurarea presiunii intraoculare
 examinarea pupilei
 examinarea pozitiei si mobilitaţii globilor oculari
 examinarea polului ocular anterior +pleoape, con&unctive, sclere, cornee, cameră
anterioară, iris, cristalin cu a&utorul lămpii cu fantă +biomicroscopia
 examinarea fundului de ochi +oftalmoscopia.
I. Embrioloia a"ali%atorului &i%ual

"ezvoltarea ochiului ncepe n săptăm(na a treia a perioadei embrionare.
-iind o expansiune a creierului, este n str(nsă legătură cu dezvoltarea sistemului
nervos central.
a formarea ochiului participă două foite embrionare: ectodermul si mezodermul. a
nivelul plăcii medulare apar două scobituri laterale care vor forma de o parte si de alta a
plăcii neurale veziculele optice primitive legate de diencefal printr/un pedicul ce va deveni
nervul optic +fig.0.
!ctodermul se ngroaşă constituind placa cristaliniană. 1ezicula optică se deprimă
central si rezultă cupa optică sau vezicula optică secundară. #nferior această cupă prezintă o
deschidere numită fanta coroidiană, prin care pătrunde n ochi mezodermul mpreună cu un
vas +artera hialoidă din care se va dezvolta sistemul vascular.
Placa cristaliniană +placodul cristalinian prezintă o depresiune, apoi se transformă
ntr/o veziculă ce va da
%upa optică nastere
este viitorului
formată cristalin.
din două foite: externă +stratul pigmentar al retinei si
internă +din care vor lua nastere celelalte elemente senzoriale ale retinei.
a b c
d e
Fi+. 1 E-iolo+ia a/ali0atoului i0ual a apaiia 56o-ituii opti67 8/ pla6a /7ual9:
- 70i6ula opti69 piiti9: 6 apaiia pla6o;ului 6i5tali/ia/: ; 70i6ula opti69
576u/;a9: 7 ;70olta7a pl7oap7lo
"
!ctodermul din faţa cristalinului mpreună cu lama mezodermală din &urul

cristalinului vor forma corneea.
'n &urul corneii se formează cute epiblastice din care vor rezulta con&unctiva şi
pleoapele.
'n luna a 1##/a a vieţii intrauterine deschiderea palpebrală este completă.

1itrosul primitiv se dezvoltă din mezodermul din care provine si sistemul vascular
hialoidian$ ulterior se resoarbe, fiind nlocuit cu vitrosul definitiv.
Mezodermul va forma tunica vasculară, coroida, iar n afara acestora sclera,
echivalentul meningelor cerebrale. Membrana vasculară se strecoară ntre cristalin si cornee,
form(nd corpul ciliar si irisul.
*paratul lacrimal se dezvoltă n cursul lunii a treia intrauterine pe seama epiteliului
con&unctivei fundului de sac inferior.
"iscul si nervul optic se dezvoltă din pediculul optic.
2adiatiile optice se dezvoltă ca fibre de proiecţie ale cortexului. Mielinizarea lor
ncepe imediat după naştere.
3chiul nou/născutului, raportat la dimensiunile corpului, este foarte dezvoltat, cu o
lungime de 04 mm si prezintă o hipermetropie de pană la 56 dioptrii. Pigmentaţia irisului este
scăzută, culoarea definitivă form(ndu/se la aproximativ 7 ani. "imensiunile globului ocular
si refractia definitivă se instalează la v(rsta de 8/4 ani.
'n consecintă, ectodermul si mezodermul participă la formarea globului ocular si
anexelor.
9ulburările dezvoltării embrionare duc la malformaţii congenitale.
%auze ale malformaţiilor congenitale:

a. 3prirea deschizăturii sau a fantei fetale dă coloboame ce pot interesa diferite
segmente +iris, corp ciliar, cristalin, coroidă si nerv optic.
b. *nomalii de dezvoltare ale sistemului vascular dau resturi de membrană pupilară,
persistenţa arterei sau a canalului hialoidian.
c. !xistenţa de stări patologice ce pot da leziuni ale amniosului si consecutiv ale
aparatului vizual.
II. A"atomia a"ali%atorului &i%ual
*nalizatorul vizual are  segmente +fig.7:
1. Periferic +receptor: ochiul
2. De conducere +căile optice / care conduc influxul nervos către scoarţa cerebrală.
3. Central ; cortexul vizual unde se face analiza, sinteza si transformarea influxului
nervos n senzaţie vizuală.
Fi+. 2 A/ali0atoul i0ual

Fi+.<Dup9
2 A/ali0atoul
Buiu6= i0ual
1. Segmentul periferic <Dup9 Buiu6=
$
)egmentul periferic este alcătuit din globul ocular si anexele globului ocular (fig.3).
Sclera Cristali Vitro

n sul
Limb sclero -
cornean
Macula
Pupil
a
Cornea
Limb sclero -
cornean
Nervul optic
Corpul ciliar
Retina
Fi+. 3 )7+7/tul p7i>7i6
Globul ocular este o formatiune aproape sferică situată n partea anterioară a orbitei,
av(nd următoarele dimensiuni:
 diametrul antero/posterior 7</78 mm +corneea 0mm, camera anterioara 7.<mm,
cristalin 6.< mm, corp vitros 04mm
 diametrul transversal 76,< mm
 diametrul vertical 7,4 mm.
Greutatea = 4 g$ volum = 8.<cc$ tensiune medie = 0>mm?g.

Globului ocular i se descriu un ax antero/posterior, ecuatorul si meridiane.
papilă si*xul opticinia

maculă. uneste cei doiuneste
vizuală poli /obiectul
anterior privit
centrulcucorneii
macula.si @nghiul
cel posterior situat
dintre axulintre
optic si
linia vizuală este unghiul optic si are < grade.
!cuatorul este circumferinta cea mai mare a globului ocular si mparte globul ocular
n două &umătăti numite emisfere+ anterioară şi posterioară .
Meridianele sunt curbe ce trec prin centrii axului antero/posterior$ unul este vertical,
unul este orizontal, celelalte sunt oblice.
Globul ocular este format din trei straturi suprapuse +nvelisuri si medii transparente
+continutul globului ocular.
Stratul fibros este alcătuit din +fig.6:
0. Scleră
treacă ; un tesut
razele fibros dens,
luminoase$ de culoare albă sidefie, dură, inextensibilă, nu lasă să
#ris grosimea sclerei A.6/0 mm +A.8mm
1itros la polul ant.$ A.>mm in
zona ecuatoriala$ 0 mm la polul posterior
 suprafaţa externă este convexă ; vine n raport cu capsula 9enon şi ofera
%orneea
insertie tendoanelor muschilor drepti si oblici$ 2etina
 prin sclera patrund arterele ciliare anterioare si posterioare si ies cele 6 vene
vorticoase
 Pupila Macula
suprafata interna este concava si vine in raport cu coroida
7. Cornee, situată anterior$ este transparentă, mediu optic important, lasă razele
luminoase să pătrundă n interiorul globului ocular.
%ristalin Bervul optic
)clera % %oroida
%orpul ciliar
Fi+. 4 )tatuil7 +lo-ului o6ula <Dup9 ???.la5i@.;=
#ris 1itros
%orneea 2etina
Pupila Macula
%ristalin Bervul optic
)clera %oroida
%orpul ciliar
Fi+. 4 )tatuil7 +lo-ului o6ula <Dup9 ???.la5i@.;=

Grosimea corneii este de 0 mm la periferie si A,8 mm n centru, iar diametrul este de00/
07 mm, cel vertical fiind mai mare dec(t cel orizontal, ceea ce dă astigmatismul fiziologic.
Cona de trecere ntre scleră şi cornee reprezintă limbul sclero/corneean, zonă foarte
importantă anatomic, funcţional şi cu implicatii n patologia oculară.
Stratul vascular - uveea este intens vascularizată şi are trei părţi +fig.<:
Corp
ul Coroi
ciliar da
Ir
is
Fi+. ! U77a
0. Irisul formează partea anterioară, este situat napoia corneii si naintea cristalinului,
delimit(nd camera anterioară a globului ocular de cea posterioara.
7. *re forma unei diafragme prevăzute cu un orificiu / pupila.
. Corpul ciliar se ntinde de la rădăcina irisului p(nă la Dora serrataEşi are formă
triunghiulară. *re rol n acomodaţie şi n secreţia umorii apoase. 2olul său este vital
n menţinerea consistenţei si hrănirii globului ocular.
6. Coroida se ntinde de la nervul optic p(nă la Dora serrataE. !ste un strat bogat
vascularizat +asigura nutriţia conurilor si bastonaselor, bogat pigmentat, form(nd
ecranul opac al ochiului, cu rol important n menţinerea tonusului ocular +tensiunuea
intraoculara.
'
Stratul nervos - retina +fig.8 este

continuarea nevraxului la nivelul
globului ocular si căptuşeşte
interiorul globului ocular de la
pupilă p(nă la orificiul nervului
optic.
)e află ntre coroidă si
corpul vitros. Permite prin celule
specializate receptionarea excita/
ţiilor si transmiterea lor spre centrul
cortical vizual +cortexul occipital.
2egiunile retiniene cu
structură specială sunt foveea
centrală +contine exclusiv celule
cu conuri, papila nervului optic
+fără celule vizuale si ora serrata.
?istologic retina vizuală

este constituită din zece straturi
care dinspre coroidă spre corpul
vitros au următoarea dispoziţie: Fi+. " R7ti/a <Dup9 L775o/ CR, L775o/
)i5tolo+=
0 !piteliul pigmentar
7 )tratul conurilor si bastonaselor
 Membrana limitantă externă
6 )tratul granulos extern
< )tratul plexiform extern
8 )tratul granulos intern
4 )tratul plexiform intern
> )tratul celulelor ganglionare
F )tratul fibrelor optice
0A Membrana limitantă internă.
Coninutul globului ocular (fig.!)
Iris
Camera
anterioară Corpul
ciliar
Camera Cristalin
posterioară Fibre
zonulare
Coprul ialoida
vitros anterioară
Fi+. $ Co/i/utul +lo-ului o6ula
a Camera anterioară este situată ntre cornee si diafragmul irido/cristalinian.

1(
b Camera posterioară este situată ntre fata posterioară a irisului, corpul ciliar si fata
anterioară a cristalinului. %ele două camere conţin umoarea apoasă.
c Cristalinul este o lentilă biconvexă, situat ntre iris, corpul ciliar si vitros. !ste
mentinut n pozitie de un sistem suspensor  zonula Cinn.
%ristalinul este un mediu refringent, complet transparent si intervine n procesul de
acomodatie prin proprietatea sa de a/si modifica raza de curbură sub influenţa
muschiului ciliar.
d Corpul "itros este o substantă gelatinoasă ce ocupă tot spatiul dintre fata posterioară a
cristalinului si peretele posterior al globului ocular. 2eprezintă 8H0A din volumul
globului ocular.
'. Segmentul intermediar sau de conducere (fi.)*
%ăile optice leagă retina de centrul cortical al vederii situat n lobul occipital, la
nivelul scizurii calcarine si sunt alcătuite din:
#er"ul optic +perechea a ##/a de nervi cranieni se formează la nivelul retinei din
cilindracsii celulelor ganglionare retiniene, traversează lama ciuruită a sclerei, orbita, canalul
optic si pătrunde n cavitatea craniană. *&ung la nivelul seii turcesti unde are loc o ncrucisare
parţială a fibrelor$ după ncrucisare se continuă cu bandeletele optice, care se termină n
corpii geniculaţi. "e aici se continuă cu radiatiile optice $ratiolet , formate din fibre vizuale
ce merg spre aria striată a lobului occipital si se termină n &urul scizurii calcarine.
+. Segmentul central (fi.)*
'n scoarţa corticală a lobului occipital aria 04 Irodmann are loc transformarea
excitaţiei luminoase n senzatie vizuală, aici exist(nd o adevărată Dretină corticalăE. %(mpul
04 Irodmann are interrelaţii cu ariile 0> si 0F.
Nervul
optic
C!iasma
optică
"andeletele
optice
#alamus
Radia$iile
optice
Corte%ul vizual
occipital
Fi+. % )7+7/tul ;7 6o/;u677 i 67/tal
11
Capitolul '. -NCIA /E0ERII
1ederea este rezultanta funcţiei analizatorului vizual.

*nalizatorul vizual are rolul de a transforma un excitant specific, lumina, n senzaţie
luminoasă.
)ub acţiunea stimulului luminos se petrec unele modificări obiective ale analizatorului
vizual ce au ca rezultat producerea excitaţiei vizuale şi propagarea ei p(nă la scoarţa
cerebrală, unde se transformă n senzaţie vizuală.
%ea mai mică suprafaţă care poate fi percepută de retină se numeşte minimum "izibil $
pragul capacităţii retinei de a reliza separaţia a două obiecte foarte apropiate se numeşte
minimum separabil .
2ăspunsul retinei la excitanţi neadecvaţi se numeşte fosfenă.
)ub actiunea excitaţiei luminoase asupra retinei se desfăşoară la nivelul ei mai multe
categorii de modificări:
0. anatomice
7. fizico/chimice
. electrice.
0. Modificări anatomice. Granulaţiile pigmentare din stratul pigmentar al retinei se

deplasează spre celulele vizuale.
7. Fenomenele chimice constau n descompunerea si reconstituirea substanţei
fotochimice prezentă n celulele vizuale. )ubstanţa vizuală este diferită pentru conuri
si bastonase.
Pentru celulele cu bastonşe pigmentul vizual este purpura retiniană +rodopsina,
descoperită de Ioll n 0>48. Pentru conuri, substanţa vizuală este iodopsina, descoperită de
)tudnitz n 0F8.
)ub acţiunea luminii, purpura retiniană se descompune ntr/o substanţă carotenoidă
numită retinen si o proteină, devenind albă. %u c(t lumina acţionează mai mult, retinenul se
degradează si a&unge la vitamina *. 1itamina * necesară regenerării purpurei retiniene este
produsă de celulele epiteliului pigmentar.
#odopsina se descompune sub acţiunea luminii, iar vitamina * necesară refacerii ei
este adusă pe cale circulatorie.
"escompunerea fotochimică a substanţei n bastonase +rodopsina este mult mai
rapidă dec(t n conuri +de 7< ori mai rapidă. 'n schimb, refacerea este mai rapidă n conuri.
. Fenomenele electrice. Prin descompunerea substanţelor fotochimice se eliberează
energia care produce o diferenţă de potenţial cu generarea unui curent de acţiune ce
poate fi pus n evidenţă prin electroretinogramă +!2G.
pH-ul retinian / la ntuneric retina are reacţie alcalină sau neutră, iar la lumină reacţie
acidă.
)egmentul intermediar se ntinde de la retină p(nă la scoarta cerebrală şi asigură

transmiterea impulsurilor şi
reflexelor oculo/cefalogire luminoase. )egmentul intermediar mai conduce şi impulsurile
iridomotorii.
12
)egmentul central reprezintă locul unde excitatia luminoasă se transformă n senzaţie

vizuală / c(mpurile 04, 0>, 0F Irodmann.
)enzaţiile componente ale functiei vizuale sunt:
 senzaia de lumină
 senzaia de formă
 senzaia de culoare.
1ederea binoculară se realizează prin fuzionarea ntr/o singură imagine a celor două
imagini furnizate de cele două retine.
I. e"%a2ia de lumi"#
)enzaţia de lumină este capacitatea analizatorului vizual de a percepe şi a diferenţia
grade de intensitate luminoasă diferite.
Pentru a se a&unge la percepţia luminii trebuie să a&ungă la nivelul retinei o anumită
intensitate
0H0AA.AAA.AAAde lumină. *ceastă
parte dintr/o valoare
lum(nare de energie
standard luminoasă
sau lumina este pentru
unei lum(nări bastonaşe
aflate la 74 Jma
distanţă. Pentru conuri este necesară o intensitate luminoasă de 7AA de ori mai mare. Pentru a
fi percepuţi, stimulii luminoşi trebuie să acţioneze asupra retinei minimum A,A< secunde.
Pentru a fi percepuţi separat stimulii luminoşi trebuie să treacă cel puţin 0H0</0H7A secunde
ntre un stimul şi altul, n caz contrar se percepe un stimul continuu +pe această DinerţieE
baz(ndu/se tehnica cinematografică.
)enzaţia luminoasă depinde şi de starea de adaptare a ochiului: de la lumină la
ntuneric şi de la ntuneric la lumină.
%ea mai importantă tulburare a senzaţiei de lumină este imposibilitatea de adaptare la
ntuneric, numită %emeralopie. *ceşti bolnavi au vederea normală la lumina zilei, dar nu se
pot adapta

lacongenitală
ntuneric. ?emeralopia poate fi:
+retinopatia pigmentară
 c(ştigată: n boli corioretiniene sau boli generale +hepatice, boli de nutriţie,
xeroftalmia
#ictalopia este o afecţiune congenitală ce se

manifestă printr/o vedere mai bună la lumină slabă
dec(t la lumină puternică.
!xaminarea senzatiei luminoase se face prin

examinarea senzaţiei şi proiecţiei luminoase cu a&utorul
unei surse de lumină, examinare ce se efectuează n
camera obscură, pe r(nd la cei doi ochi, nt(i la distanţă,
apoi la aproape. Proiecţia luminoasă se examinează la
fiecare ochi separat, cer(ndu/se pacientului să precizeze
direcţia din care vine lumina +superior, inferior, s(nga,
dreapta.
Fi+. ' A;apto7tul Gol;a//
!xaminarea senzaţiei luminoase se mai poate
face subiectiv cu fotometrul sau obiectiv cu adaptometrul Goldmann +fig.F.
II. 3erceperea formelor
Perceperea formelor reprezintă vederea morfoscopică, ce cuprinde două elemente:
13
 vederea centrală sau acuitatea vizuală

 vederea periferică, sau c(mpul vizual.
Pentru a cunoaşte forma obiectelor este necesar ca:

 imaginea să aibă un minimum de dimensiune, numit minimum vizibil$
 să fie posibilă distincţia minimă spaţială / numită minimum separabil +să existe
un con neimpresionat$
 puterea de aliniere / să se poată distinge uşoare diferenţe n alinierea unei drepte.
I. Acuitatea vizuală
)e consideră acuitate vizuală normală, vederea care

permite a distinge separat două puncte ndepărtate unul de
altul printr/un unghi de 0 mm.
!xaminarea acuităţii vizuale se face cu a&utorul unor
tabele speciale
litere, cifre sau /figuri,
optotipi +fig.0A,
figurile fiindcepentru
au diferite semne
preşcolari sau/
adulţi analfabeţi +fig.00.
*cuitatea vizuală se determină de la distanţa de & m'
distanţă considerată infinitul oftalmologic. )e determină
iniţial monocular, ncep(nd cu ochiul drept.
2ezultatul se notează printr/o fracţie d40
+d  distanţa de la care se face examinarea, iar "  distanţa
de la care ar trebui citit r(ndul respectiv de către un ochi
normal.
!xemplu: *.3. *.1.  <H<  0$ <H0A  0H7  A,<

"acă examinatul nu vede nici primul r(nd de la
distanţa de < m, este invitat să se apropie de optotip p(nă
cand vede primul r(nd. +!x. 6H<A sau H<A / 0H<A.
"acă nici la 0 m nu recunoaşte primul r(nd al

optotipului, este solicitat să numere degetele examinatorului
de la anumite distanţe, de exemplu nd la <A cm, nd la 7A
cm. "acă nu numără nici degetele, se mişcă palma la c(ţiva
Fi+. 1( Optotip cm n faţa ochiului, *1 fiind notată cu *1  pmm +percepe
mişcarea
m(inii. "acă nu percepe mişcarea m(inii se
proiectează asupra ochiului un fascicul luminos.
"acă răspunsul este corect, se notează *1  pl
+percepe lumina. 'n acest caz se testează şi
proiecţia luminii. solicit(nd pacientului să
precizeze din care parte vine lumina. %(nd nu
sesizează nici lumina, *1  fpl +fără percepţie
luminoasă.
%auze ce determină scăderea acuităţii
vizuale:
 vicii de refracţie Fi+. 11 Optotip 6opii
14
 tulburarea mediilor transparente

 leziuni la nivelul fundului de ochi +retina, coroida
 leziuni ale nervului optic şi căilor optice
 ambliopia funcţională, etc.
II. Câmpul vizual

1ederea periferică sau c(mpul vizual corespunde porţiunii din spaţiu care se
proiectează pe retina sensibilă a unui ochi imobil.
Fi+. 12 Cp i0ual /oal
%(mpul vizual +fig.07 este monocular şi binocular.
imitele c(mpului vizual:

 >A/FA temporal
 8A/>A inferior
 6</<< superior
 <</8A nazal
Pentru culori c(mpul vizual este mai redus cu aproximativ 0AK pentru albastru, 7A
pentru roşu şi A pentru verde. -iziologic, temporal la 07/0> grade pe diametrul orizontal se
găseşte o zonă lipsită de percepţie vizuală numită pata oarbă / descrisă de Mariotte, ce
corespunde proiecţiei papilei nervului optic n c(mpul vizual, zonă lipsită de celule vizuale.
Patologic, c(mpul vizual poate fi modificat:

 n periferie: concentric sau n sector
 n interiorul %1: scotoame
!xaminarea c(mpului vizual se face cu aparate speciale / perimetre şi campimetre

+fig.0. 9ipuri de perimetre: -Lrster, Maggiore, Goldmann. #ndicatorii folosiţi au dimensiuni
1!
şi luminozitate variabilă, c(mpul vizual efectu(ndu/se n fotopic +lumină puternică, mezopic

+intermediară şi scotopic +foarte slabă.
Fi+. 13 #7i7tu 6oput7i0at
*odificări patologice ale c+mpului "izual +fig.06:

 concentrice: n retinopatiile pigmentare, atrofii de nerv optic
 sectoriale: n glaucom
 hemianopsiile: lipsuri simetrice a c(te o &umătate de c(mp vizual. Pot fi:
/ heteronime +temporale sau nazale n leziuni ale chiasmei
/ homonime +st(ngi sau drepte n leziuni situate deasupra chiasmei.
O O
) D
N7 opti6
Cia5a
opti69 opti6
Ta6tul
opti6 opti6
Cop +7/i6ulat
lat7al
Ra;iaii
opti67 opti6
opti6
Cot7
i0ual
Fi+. 14 Mo;i69i patolo+i67 al7 6pului i0ual
III. e"%a2ia de culoare
1"
Simţul cromatic este facultatea retinei de a percepe diferite radiaţii monocromatice

din spectrul vizibil +roşu, orange, galben, verde, albastru, indigo si violet  23G1*#1.
%ulorile se mpart n cromatice +spectrale si acromatice +alb, negru si cenusiu. 1ariatiile
culorilor sunt n funcţie de ton, luminozitate si saturatie.
,onul defineşte culoarea respectivă, pentru fiecare ton pot fi percepute 0< nuante.
-uminozitatea este n functie de cantitatea de alb conţinută.
Saturaia reprezintă cantitatea de radiaţii de aceeaşi lungime de undă.
9eoria tricromatică a lui ?elmholtz şi oung consideră că există trei culori de bază /
roşu, verde, albastru / din amestecul lor rezult(nd celelalte culori.
*ctualmente se admite că n retina fotopică ar exista trei tipuri de conuri, contin(nd

fiecare din ele un pigment sensibil pentru o anumită culoare de bază / roşu, verde, albastru /
prin amestecarea lor rezult(nd toate culorile.
nomalii ale senzaiei cromatice
%onfuzia culorilor duce la discromatopsii ce se nt(lnesc n procent de 6/>N la bărbaţi

şi A,6N la femei. Pot fi:
 congenitale, acestea sunt bilaterale, simetrice, neevolutive şi incurabile
 c(ştigate +dob(ndite, cu potenţial reversibil.
cromatopsia reprezintă absenţa totală a percepţiei culorilor.
conuri: Discromatopsia s/ar datora absenţei pe plan funcţional a uneia din cele trei varietăţi de
 lipsa percepţiei senzaţiei de roşu este numită protanopsie / anomalia Dalton$
 lipsa percepţiei senzaţiei de "erde este numită deuteranopsie / anomalia #agel/
 lipsa senzatiei de albastru 0 tritanopsie.
"iscromatopsiile c(ştigate sunt rare, apar n afecţiuni ale retinei + leziuni maculare,
ale nervului optic, intoxicaţii etc.
"epistarea precoce este importantă pentru orientarea profesională. Procedeele de

examinare cuprind teste de denumire, de egalizare, de comparare, de discriminare +tabelele
#shihara, 2abJin folosite pe scară largă +fig.0<.
1$
Fi+. 1! T75t7 p57u;oi0o6oati67
/ederea bi"ocular#
*naliza senzaţiei vizuale se face de obicei monocular, dar toate fenomenele se produc
simultan la cei doi ochi si, printr/un reflex de fuziune, cele două imagini sunt percepute ca o
senzaţie unică, ceea ce constituie vederea binoculară. 1ederea binoculară se consolidează la
v(rsta de </8 ani. Pentru existenta vederii binoculare sunt necesare anumite condiţii:
 de natură senzorială: integritatea anatomică a globului ocular
 conditiile motrice / integritatea anatomică si functională a muschilor si nervilor
oculomotori.
$radele "ederii binoculare ( fig.08 )1
a Perceptia simultană
b -uzionarea imaginilor
c 1ederea stereoscopică
Fi+. 1" T75t7 5t77o56opi67
1%
Capitolul +. RERACIA

3chiul poate fi comparat cu un aparat fotografic n care, datorită mediilor sale
refringente, imaginea care se formează pe retină este reală, mai mică şi răsturnată.
Prin refracţie se nţelege devierea razelor luminoase la nivelul suprafeţei de separare a
două medii transparente cu densitate diferită. 2efracţia oculară este constituită de deviaţiile
pe care mediile transparente şi refringente ale ochiului le imprimă razelor luminoase ce le
traversează +fig.04.
Mediile refringente ale ochiului sunt: corneea, umoarea apoasă, cristalinul şi vitrosul.
Faţa ant. = +48,83 D
Faţa ost. = ! 5,88 D
4 n
i
e 7 l D
e . 3 a
t
n
r A
. 3 s 2 Vitros
, i
r 2
o U 1 + i = 1,3355
C = C ≈
i
Fi+. 1$ Dioptul o6ula
Modificarea refracţiei ochiului poate fi dată numai de cristalin, care şi poate modifica
raza de curbură prin acţiunea muşchiului ciliar n procesul de acomodaţie. )e poate distinge
deci refracţia statică / fără acomodaţie, şi dinamică / n care intervine acomodaţia.
I. Refrac2ia static#
'n ochiul n stare de repaus acomodativ razele luminoase venite de la infinit, după ce
au străbătut dioptrul ocular se nt(lnesc ntr/un focar pe retină, naintea sau napoia ei.
'n cazul n care razele se nt(lnesc pe retină, ochiul este emetrop, iar c(nd se nt(lnesc
naintea sau napoia retinei ochiul este ametrop.
sferice, sau
metropiile
 c(ndviciile
razelede refracţie se
luminoase potnt(lnesc
fi: ntr/un punct
 asferice / c(nd razele luminoase se n(lnesc ntr/o linie focală +astigmice.
*metropiile sferice:
 %(nd razele luminoase se ntlnesc ntr/un focar naintea retinei ametropia se
numeşte miopie.
 'n situaţia n care razele luminoase se nt(lnesc ntr/un focar napoia retinei,
ametropia se numeşte hipermetropie.
metropiile pot fi +fig.0>:
 axiale / c(nd axul antero/posterior al globului ocular este prea lung sau prea scurt
 de curbură, c(nd razele de curbură ale componentelor dioptrului ocular +cornee,
cristalin sunt modificate$
1'
 de indice, c(nd indicele de refracţie al unuia din mediile oculare este modificat$
 accidentale, c(nd se produce deplasarea unui element al dioptrului +ex. luxaţia de
cristalin.
Fi+. 1% A7topiil7
Fi+. 1' Tu5a ;7 l7/til7 i aa ;7 po-9
a& etermi
narea
refracţiei oculare se poate face prin metode subiective +fig.0F şi obiective.
i& Metoda subiectivă !onders"# )e aşează lentile n faţa ochiului ametrop, valoarea
dioptrică a lentilei corectoare reprezent(nd
aproximativ gradul ametropiei +fig.7A.
ii. Metode obiective#
Metoda oftalmoscopică / !xaminarea fundului de ochi

de către examinatorul emetrop.1aloarea dioptrică a lentilei
2(
Fi+. 2( M7to;a
oftalmoscopului cu care examinatorul vede clar retina reprezintă valoarea aproximativă a

ametropiei.
)Jiascopia, sau &ocul umbrei in campul pupilar, este cea mai exactă metodă. a tineri
sJiascopia se face după suprimarea prealabilă a acomodaţiei prin instilare de midriatice
cicloplegice +fig.70.
Fi+. 21 )@ia56opia
2efractometria este metoda care permite determinarea refracţiei totale a ochiului pe

două meridiane principale şi poate fi manuala sau automata +fig.77.
Fi+. 22 Auto7>a6to7tu autoat

Pentru corectarea viciilor de refracţie se
utilizează lentile. entilele sunt medii
refringente av(nd una sau ambele feţe curbe.
!le pot fi +fig.7:
 sferice / segmente de
sferă
 cilindrice / secţiuni de
cilindru
 convexe +convergente
notate cu semnul 5
21
 concave +divergente notate cu semnul /
Fi+. 23 Tipui ;7 l7/til7
Puterea de refracţie a lentilelor se m Osoar O n dioptrii, dioptria fiind puterea de

refracţie a unei lentile cu distanţa focală de 0 m. "eterminarea valorii dioptrice a unei lentile
se face fie prin:
 /neutralizarea cu o lentilă cunoscută,
 cu aparate: cilindro/sferometru, frontofocometru etc.
2olul lentilelor este de a aduce imaginea pe retină prin modificarea directiei razelor
luminoase.
b& Tulbur#rile refrac2iei statice
i$ Hipermetropia
?ipermetropia este viciul de refracţie n care razele luminoase paralele venite de la infinit
se adună ntr/un punct, focar situat napoia retinei. Printr/un efort acomodativ, imaginea poate
fi adusă pe retină. ?ipermetropul n repaus acomodativ nu vede bine nici la distanţă, nici
aproape. *comodaţia lucrează tot timpul, duc(nd la oboseală, rezult(nd astenopia
acomodativă. *comodaţia fiind permanentă, muşchiul ciliar al ochiului hipermetrop este
hipertrofiat şi cu un tonus de repaus permanent crescut mascand valoarea hipermetropiei.
"atorită efortului acomodativ permanent hipermetropul poate prezenta cefalee, disconfort,
oboseală oculară.
a vederea de aproape, ochii se nroşesc, vederea se tulbură, iar dacă acomodaţia cedează,
textul nu mai este lizibil pentru moment.
?ipermetropia este foarte răsp(ndită şi frecvent ignorată. a naştere există un grad mic de
hipermetropie, ce dispare odată cu naintarea n v(rstă.
?ipermetropia poate fi:

 mică: p(nă la  "
 medie: ntre  si 8 "
 mare: peste 8 ".
?ipermetropia poate fi:
 latentă, c(nd este compensată de acomodaţie n totalitate,
 manifestă, c(nd nu mai este compensată de acomodaţie

totală, suma dintre hipermetropia latentă şi manifestă. )e măsoară după paralizia
acomodaţiei.
22
?ipermetropia poate fi axială, de indice şi de curbură.

%orectarea hipermetropiei se face cu lentile convergente convexe +5, care aduc
imaginea pe retină +fig.76. )e prescrie lentila cea mai puternică cu care pacientul vede bine.
ii$ Miopia
)e caracterizează printr/un exces de refracţie, razele paralele venite de la infinit se

unesc ntr/un focar situat n faţa retinei. %u c(t obiectul privit se apropie de ochi, cu at(t
focarul se apropie de retină. !ste mai puţin frecventă dec(t hipermetropia, dar este frecventă
progresia ei şi produce modificări ale structurilor oculare.
Poate fi:
a. axială
b. de indice
c. de curbură.
'n raport cu lungimea axului miopia poate fi:
 mică: p(nă la  "
 medie: ntre  si 8 "
 mare: peste 8 "
 forte: peste >/0A ".
"upă evoluţie, poate fi:

 benignă / miopia simplă, etichetată ca viciu de refracţie
 malignă / miopia degenerativă sau miopia boală
)e corectează cu lentile divergente concave, notate cu +/, care aduc focarul pe retină
+fig.7<. "a#e l$%inoase
de la in&init
Focali#are
(
naintea retinei
Cristalin
)C*+ ,+)-
"a#e l$%inoase
de la in&init
Focali#are
e retin'
0entil' conca' Cristalin

dierent' !
C)".C/ +A ,+)-+.+
Fi+. 2! Co76ia iopi7i

Miopia benignă apare la aproximativ 8/4 ani, p(nă la 7A ani, nu depăşeşte te 8/4 ".
%linic, se manifestă prin vedere scăzută la distanţă, micşorarea fantei palpebrale pentru
vederea la distanţă şi vedere foarte bună la aproape, miopul fiind nevoit să apropie mult
obiectul privit.
23
Miopia malignă sau patologică evoluează toată viaţa, este progresivă put(nd a&unge la
7A/6A".
%linic, apare astenopie musculară, ce constă n slăbirea convergenţei datorată faptului
că miopul, pentru a vedea bine apropie foarte mult, ceea ce duce la o convergenţă exagerată.
Prin slăbirea convergenţei un ochi deviază n exterior, rezult(nd strabismul divergent, cu
dispariţia vederii binoculare.
*lte manifestări ale miopiei: miodezopsii +muşte zburătoare, coroidoza miopică /
const(nd n modificări degenerative ale retinei centrale şi periferice: conus miopic, zone
atrofice şi migrări pigmentare$ modificări ale nervului optic şi modificări ale vitrosului.
%omplicatiile ma&ore ale miopiei pot fi:
 deslipirea de retină
 hemoragii retiniene
 cataracta etc.
c. Ametropiile asferice - Astigmatismul
'n astigmatim razele paralele luminoase venite de la infinit după ce traversează mediile
oculare nu se nt(lnesc ntr/un focar unic punctiform +fig.78, ele nu formează un con, ci un
conoid care realizează pe retină focare liniare sau neregulate.
*stigmatismul poate fi regulat şi neregulat.
Fi+.2" A5ti+ati5ul 7+ulat  67l7 2 7i;ia/7 5u/t p7p7/;i6ula7 <I i

II=. U/ o-i76t pu/6ti>o <o= 75t7 7p707/tat 5u- >oa u/7i li/ii HII i HI
8/ pu/6tul >o6al al 67lo 2 7i;ia/7. MiJlo6ul 67lo 2 pu/6t7
7p70i/t9K676ul 67l7i ai i6i 6o/>u0ii <=, lo6ul u/;7 ia+i/7a 75t7
67a ai 6la9.
1. stigmatismul regulat poate fi:

a. simplu, un meridian emetrop, iar celălalt miop sau hipermetrop,
c. compus,
b. c(nd ambele
mixt, un meridian miopmeridiane sunt mioape sau hipermetroape ,
şi altul hipermetrop.
'n toate aceste cazuri astigmatismul poate fi conform regulei / c(nd meridianul
vertical este mai refringent, şi invers regulei / c(nd meridianul orizontal este mai refringent.
!xistă un astigmatism fiziologic n care meridianul vertical are o curbură mai
accentuată dec(t cel orizontal, dat de presiunea exercitată de pleoapa superioară n timpul
clipitului
@neori cele două meridiane sunt oblice / astigmatism oblic.
%$ stigmatismul neregulat
24
'n astigmatismul neregulat există o diferenţă de refracţie nu numai ntre cele 7

meridiane, dar şi ntre diferite puncte ale aceluiaşi meridian. *pare n cicatrici corneene,
Jeratoconus etc.
Mai putem clasifica astigmatismul n congenital şi dob(ndit +postoperator.
Simptomatologie. *stigmatul nu vede bine nici la aproape, nici la distanţă. Prezintă
frecvent astenopie acomodativă cu cefalee şi congestie oculară.
*stigmatismul poate duce la ntreţinerea unei migrene, blefarite, con&unctivite cronice.
Corectia astigmatismului se face cu lentile cilindrice sau combinaţii de lentile sferice
şi cilindrice. *xul cilindrului se orientează perpendicular pe meridianul astigmat +fig.74.
Fi+. 2$ Co76ia a5ti+ati5ului
Pentru a realiza corecţia optică a astigmatismului prescrierile se pot face folosind

cilindrii pozitivi sau negativi iar notarea lor necesită utilizarea unor formule de transpoziţie.
!x.  /7" %l x 0>A5 /0" %lxFA rezultă /0 " sferic combinat cu / 0 " cl. 0>AK +fig.7>.
/7" %l x 0>A
/0" %l x FA
Fi+. 2% Co76ia 5>7o6ili/;i69
&$ nizometropia
refracţie@n viciu
ntre ceide
doirefracţie frecvent nt(lnit este anizometropia / care constă n diferenţa de
globi oculari.
2!
!x. 3" emetrop, 3) ametrop de 5 sau /, sau ambii ochi ametropi cu grade diferite
+3" /7", 3) /<"
)e suportă de obicei uşor diferenţe de p(nă la 7 " ntre cei doi ochi. "iferenţele mai
mari se suportă greu. "in această cauză anizometropiile au indicaţie pentru corectare cu
lentile de contact.
'entilele de contact . 'n ultimii ani lentilele de contact au c(ştigat tot mai multă
ncredere, s/au perfecţionat şi diversificat.
entilele de contact pot fi

grupate n  categorii:
i. -entile de contact dure, care
sunt făcute din
polimetilmetacrilat şi nu sunt
permeabile pentru gaze şi
lichide. "in această cauză
ele nu pot fi purtate continuu, corneea devenind hipoxică. -iind nsă rigide,
corectează foarte bine astigmatismul şi sunt durabile. #nfecţiile şi reacţiile alergice
sunt mai rare. )unt mai rar prescrise.
ii. -entilele de contact semidure, sau permeabile pentru gaze, au proprietăţi ntre
lentilele dure şi cele moi. !le permit trecerea oxigenului spre cornee şi sunt mai
bine tolerate. -iind semirigide, corectează astigmatismul mai bine dec(t cele moi.
iii. -entilele de contact moi au un conţinut bogat n apă şi sunt permeabile pentru
gaze şi lichide. )unt mai bine tolerate dec(t cele dure şi semidure şi pot fi purtate
o perioadă mai lungă. )unt mai puţin durabile, iar riscul de reacţie alergică şi
infecţie este mai mare. "e asemenea, nu pot corecta astigmatismul la fel de bine
ca lentilele dure şi se incarcă mai uşor cu depozite de proteine şi lipide din lacrimi
"eoarece sunt cel mai bine tolerate sunt cel mai des prescrise.
iv. -entilele disposable sunt lentile moi care se aruncă după ce sunt purtate
continuu o anumită perioadă de timp. )unt des folosite deoarece conferă confort
sporit, nu necesită efort pentru intreţinere.
♦ I"dica2iile le"tilelor de co"tact.
Principalul motiv pentru care pacienţii doresc lentile de contact este renunţarea la
ochelari.
aoptice.
aberaţiile lentilele cu putere dioptrică mare +miopie forte, afachie lentila de contact reduce
nizometropia. 'n anizometropie lentila de contact aduce imaginea formată la normal,
permiţ(nd creierului să fuzioneze cele două imagini , avand indicaţia de elecţie.
Qeratoconusul poate fi corectat prin lentile de contact dure făcute după mula&ul
cornean.
♦ Co"trai"dicatiile le"tilelor de co"tact5
 ochiul uscat$
 atopia
 nendem(narea la montarea lentilelor +n special la bolnavi neurologici, cu
ParJinson .
2"
♦ %omplicaţiile purtării lentilelor de contact.
%ele mai frecvente complicaţii sunt legate de hipoxia corneană,urmare a portului

necorespunzător al lentilelor de contact.
%ea mai serioasă complicaţie a purtării lentilelor de contact este abcesul cornean. "e
asemenea, se poate nt(lni eroziunea corneană.
"e aceea, la purtătorii de lentile de contact n prezenţa ochiului roşu trebuie ntreruptă
purtarea lentilelor şi examinare de specialitate / biomicroscopie după coloraţie cu
fluoresceină.
Pentru prevenirea acestor complicatii trebuie ca pacientul să respecte o igienă riguroasă şi
să studieze ghidul cu instructiuni de folosire şi ntreţinere a lentilelor de contact.
Chirurgia refractivă
2enunţarea la purtarea ochelarilor şiHsau a lentilelor de contact o poate oferi doar

chirurgia refractivă, care n particular rezolvă miopia şi hipermetropia cu sau fără astigmatism.
%hirurgia refractivă cuprinde ansamblul procedeelor chirurgicale n măsură să
modifice refracţia oculară.
2ecent un laser special +excimer laser este folosit pentru modificarea suprafetei
corneii. 9ehnica foloseşte fotoablaţia corneii centrale.
2fecte secundare1
a durere c(teva zile după tratament
b perioadă scurtă de supracorecţie postoperator
c posibilitatea opacifierii zonei tratate.
Contraindicaii ale laserului cu excimer:

 boli autoimune
 ochiul uscat
 Jeratită herpetică n antecedente.
9ehnici de chirurgie refractivă pentru corecia miopiei:

 Jeratotomia radiară
 fotoJeratectomia cu laserul excimer
 Jeratomileuzisul miopic este indicat n miopiile mari.
9ehnici de chirurgie refractivă pentru corecţia hipermetropiei şi a afaJiei:

 termoJeratoplastia radiară
 epiJeratofaJia
 Jeratomileuzisul hipermetropic.
9ehnici de chirurgie refractivă pentru corecţia astigmatismului:

 inciziile de relaxare
 rezecţiile cuneiforme
2$
'n cazul n care pacienţii se supun chirurgiei refractive, trebuie bine informaţi asupra
riscurilor şi să li se ofere de către chirurgul oftalmolog timpul necesar pentru a reflecta asupra
dezavanta&elor nainte de intervenţie şi nu după, c(nd se produc modificări ireversibile.
II. Refrac2ia di"amic#

2efracţia dinamică este refracţia n care intervine acomodaţia.
*comodaţia reprezintă fenomenele ce au loc cu scopul de a forma pe retină imaginea
unui obiect privit indiferent de distanţa la care se află faţă de ochi.
Mecanismul acomodaţiei trebuie căutat n modificările curburilor şi suprafeţelor
refringente, cel mai important fiind cristalinul. %ristalinul şi modifică curbura n funcţie de
tonusul muşchiului ciliar, care prin intermediul zonulei Cinn acţionează asupra cristalinului.
*stfel, c(nd muşchiul ciliar se contractă zonula se relaxează şi cristalinul se bombează,
mărindu/şi puterea de refringenţă. %(nd muşchiul ciliar se relaxează zonula se ntinde şi
cristalinul se turteşte, scăz(nd astfel puterea lui dioptrică +fig.7F.
Focali#are ( naoia retine
Cristalin
Vedere )C* .,.6")- F 7"7 AC),)D A/.
la aroae
Focali#are
e retin'
Cristalin bo%bat
)C* .,.6")- CU AC),)D A/.
Focali#are
e retin'
0enti' con1e5
con1er2ent ' 3+4'D
)C* -".896
*comodaţia este definită prin următorii parametri:

 punctul remotum / este cel mai
Fi+.2'. M76a/i5ul a6oo;ai7i ndepărtat punct văzut clar
de ochi +pentru ochiul emetrop 
infinit$
2%
 punctul proximum / este cel mai apropiat punct văzut clar de ochi n
situaţia utilizării acomodaţiei totale$
 parcursul acomodaţiei / este distanţa dintre punctul remotum şi proximum$
 amplitudinea acomodaţiei sau acomodaţia de care dispune ochiul este
diferenţa dintre refracţia ochiului n repaos acomodativ şi refracţia c(nd
face maximum de efort acomodativ.
%oncomitent cu acomodaţia, pentru ca vederea să fie clară la aproape, intervin şi
unele fenomene asociate: reflexele sinJinetice / convergenţa şi mioza.
*comodaţia se măsoară n dioptrii, iar convergenţa n unghiuri metrice. 'ntre

acomodaie şi convergenţă există un paralelism str(ns. *stfel, c(nd ochii privesc un obiect la
distanţa de 0 metru acomodează 0" şi converg un unghi metric$ la 7< cm, 6 " şi 6 unghiuri
metrice.
"izarmonia dintre acomodaţie şi convergenţă poate fi cauza strabismului.
(ulburările acomodaţiei
9ulburările acomodaţiei pot fi fiziologice şi patologice.
1. (ulburări fiziologice ale acomodaţiei  )rezbiopia
Prezbiopia apare n &urul v(rstei de 6< ani la ochiul emetrop. )e datoreşte reducerii
fiziologice a amplitudinii acomodaţiei. Pentru a vedea clar la 7< cm distanţă de ochi acestea
utilizează o acomodaţie de 6 dioptrii. a 6< ani ochiul are posibilitatea de a acomoda doar ,<
dioptrii, deci subiectul
cm se adaugă va avea
A,< dioptrii tendinţa
n faţa depărtării
ochiului obiectului.
ncep(nd Pentrudea putea
dependenţa fi văzut
corecţie clarsferică
optică la 7<
convexă pentru aproape, care creşte odată cu naintarea n v(rstă, a&ung(nd la 6 dioptrii la 4A
de ani, c(nd amplitudinea acomodaţiei este zero +fig.7F.
Prescrierea ochelarilor de aproape trebuie nsă individualizată n funcţie de confortul
vizual al pacientului şi testată separat la fiecare ochi n parte.
*ceastă situaţie o găsim n cazul ochiului emetrop. ?ipermetropul devine prezbit mai
repede dec(t emetropul. Miopul scade dioptriile ochelarilor purtaţi la distanţă pentru a vedea
clar la aproape.
'. (ulburările patologice ale acomodaţiei
i. stenopia acomodati"ă sau oboseala oculară.
)imptomatologia:
a. subiectiv: nceţoşarea vederii, lipsă de randament, durere oculară, cefalee.
b. obiectiv: congestie con&unctivală. 'n astenopia acomodativă este de fapt vorba de
o oboseală musculară, deoarece suportul acomodaţiei este muscular. )e nt(lneşte
la hipermetropi, astigmaţi şi se tratează prin corectarea corespunzătoare a
ametropiei.
ii. Paralizia acomodaiei este consecutivă paraliziei muşchiului ciliar, aduc(nd
subiectul n stare de refracţie statică. *stfel, n această situaţie emetropul nu va mai
vedea la aproape, hipermetropul nu va mai vedea nici la aproape nici la distanţă, iar
miopul nu va prezenta nici o tulburare.
2'
!tiologia paraliziei acomodatiei:
a. 9raumatică / după contuzii forte ale globului ocular fiind asociată cu midriaza
paralitică.
b. Medicamentoasă prin:
 instilaţii locale: atropina, homatropina, scopolamina
 medicaţie generală pe bază de atropină sau antihistaminice,unele neuroleptice.
c. 9oxico/infecţioasă n:
difterie, botulism, tetanos$

intoxicaţii cu ciuperci, plumb, sulfură de carbon

encefalită

diabet

tumori cerebrale.

9ratamentul
convergente de 56 "nsferic
primul r(nd aproape
pentru trebuie să
la fie etiologic,
emetropi, apoi optic cufăc(ndu/se
la hipermetropi lentile corectoare
corecţia
optică pentru distanţă şi adăug(ndu/se 56 " sferice pentru aproape.
&$ Spasmul acomodaţiei
)pasmul acomodaţiei constă n contractura exagerată a muşchiului ciliar, depăşind

necesitatea funcţională normală. )e nt(lneşte frecvent la copii hipermetropi care acomod(nd
mai mult dec(t hipermetropia existentă devin miopi.
!tiologie

cauze generale: intoxicaţii cu fizostigmină, sulfamide
cauze locale: instilaţia de pilocarpină, ezerină, acetilcolină
afecţiuni inflamatorii ale sistemului nervos.
)emne: tulburarea vederii la distanţă.
9ratamentul este etiologic, ndepărt(nd cauza şi făc(nd corecţia optică necesară.
3(
Capitolul 6 $ T-LB-R7RILE MOTILIT7II OC-LARE
I. trabismul fu"c2io"al (co"comite"t*

Strabismul funcţional manifest !heterotropia" este o deviaţie manifestă şi
permanentă a axelor vizuale, ntotdeauna aceeaşi +teoretic, oricare ar fi direcţia privirii.
Strabismul funcţional latent sau heteroforia* este un dezechilibru oculomotor
intermitent şi apare n condiţii de suprasolicitare acomodativă, la oboseală. 'ntre heterotropie
şi heteroforie există stadii intermediare.
Boţiunea de ortoforie defineşte situaţia c(nd axele vizuale sunt paralele şi vederea
binoculară se face fără dificultate.
*ceastă stare de ortoforie se menţine printr/o motilitate oculară corectă, care este
asigurată de muşchii oculari coordonaţi n aşa fel nc(t imaginile recepţionate să se facă n
puncte retiniene corespondente +punctele corespondente ideale sunt maculele.
+$ Anatomie
Muşchii extrinseci ai globului ocular sunt n număr de opt: 6 muşchi drepţi, 7 muşchi
oblici, orbicularul pleoapelor şi ridicătorul pleoapei superioare.
Muşchii drepţi +superior, inferior, intern, extern şi muşchii oblici +mare şi mic:
au o inserţie osoasă fixă şi una oculară, mobilă$

insertia posterioară se face n v(rful orbitei +fig.A , printr/un tendon comun

inelar, scurt +tendonul lui Cinn, ce se fixează pe faţa laterală a corpului

sfenoidului şi in &urul găurii
langhete: supero/internă optice.
şi externă, )e ndreaptă
infero/internă nainte ce
şi externă, şi se mparte
servesc n 6
inserţiei
celor 6 muşchi drepţi.
!xtremitatea anterioară a celor 6 muşchi se inseră pe scleră naintea ecuatorului prin 6

tendoane largi, distincte, situate la distanţă variabilă de limbul sclero/corneean +fig.0:
Fi+. 3( Mu6ii +lo-ului o6ula  dreptul dret
1 ;7pt 5up7io: intern la s$erior
2 i;i69toul
5up7ioa7:pl7oap7i <,< mm
 dreptul 7,5
3 t7/;o/ul o6ula al
a7lui o-li6:
4 ;7ptul 7t7/ 576io/at: dret 7 5,5 dret
etern intern
! o-li6ul i6:
" ;7pt i/>7io:
$ ;7pt i/t7/: :
% i/7lul i//.
inferior la 8 mm
dret
 dreptul extern la 4 mm in&erior

dreptul superior la 4,< mm. Fi+. 31 I/57ia 56l7ala a u6ilo
31
3blicul superior +mare se inseră n v(rful orbitei, trece printr/un inel fibros
+scripetele marelui oblic, şi schimbă direcţia trec(nd pe sub dreptul superior şi se inseră pe
cadranul postero/supero/extern al globului ocular, printr/o linie de inserţie curbă ce se ntinde
posterior p(nă la 6/< mm de nervul optic.
3blicul inferior +mic se inseră n unghiul infero/intern al bazei orbitei, are un traiect
oblic n afară, napoi şi n sus şi se fixează la 4 mm dedesubtul inserţiei marelui oblic n
cadranul postero/infero/extern al globului ocular, după ce trece pe sub dreptul inferior.
1ascularizatia este reprezentată de arterele şi venele musculare.
#nervaţia muşchilor extrinseci este asigurată de nervii oculomotori astfel +fig.7:
Fi+.32 I/7aia u6ilo 7ti/576i
Bervul
oculomotor comun
+perechea a ###/a
inervează dreptul
superior,
inferior, dreptul
dreptul
intern, oblicul mic
si ridicătorul
pleoapei superioare.
Bervul oculomotor extern +1# inervează dreptul extern.
Bervul patetic +trohlear / perechea #1 inervează marele oblic.
Bucleii se găsesc n trunchiul cerebral, unde există conexiuni ntre cei  nuclei ai
nervilor oculomotori, aceştia fiind n legătură şi cu nucleii vestibulari şi centrii supranucleari:
%entrii supranucleari sunt centrii reflecşi şi coordonatori:
 centrul mişcării de verticalitate
 centrul mişcării de lateralitate
32
 centrul mişcării de convergentă.
%entrii corticali:
 anterior / frontal: centrul mişcărilor oculare voluntare şi comandate
 posterior / occipital: centrul mişcărilor automate/reflexe.
Mişcările globilor oculari se fac n &urul anumitor axe:

 vertical: mişcări laterale, adductie, abductie$
 orizontal: mişcări de ridicare şi cobor(re$
 antero/posterior: mişcări de rotaţie.
ciunea muşc%ilor extrinseci ai oc%iului
"reptul intern şi dreptul extern acţionează doar n &urul unui ax vertical: dreptul intern
adductor, dreptul extern abductor. %eilalţi muşchi drepţi oculari acţionează n &urul a  axe:
"reptul
adductorsuperior
şi rotatoreste ridicător,
extern$ mareleadductor şi rotator
oblic / rotator intern$
intern, dreptul
cobor(tor inferior
şi uşor este cobor(tor,
abductor, iar micul
oblic rotator extern, ridicător şi abductor.
'n mişcările globilor oculari acţionează mai multi muşchi n acelaşi timp. )chema
realizată de MarRuez uşurează nţelegerea acţiunii muşchilor globului ocular +fig..
Fi+.33 A6iu/7a u6ilo +lo-ului o6ula
'. ,amenul motilităţii oculare .n heterotropie
a. 2xaminarea componentei motorii se face prin determinarea excursiilor globilor oculari:

/ Metoda digitală. Prin metoda digitală se măsoară excursiile globilor oculari
urmărind degetul examinatorului +fig.6 a.
/ !xamenul sub ecran +cover/testul. )e acoperă alternativ c(nd un ochi c(nd
celălalt şi se urmăreşte deviaţia strabică a ochiului acoperit c(nd ochiul
descoperit devine fixator +fig.6 b.
33
a. b.
Fi+.34 Eai/a7a 6opo/7/t7i otoii
.6 a
"eterminarea deviaţiei strabice se poate face prin:
 aprecierea reflectării unei surse de lumină n pupilele celor 7 ochi$
 determinarea deviaţiei strabice la perimetru permite determinarea obiectivă a
unghiului strabismului$
 determinarea deviaţiei strabice la sinoptofor.
b. 2xaminarea componentei senzoriale +explorarea funcţiei monoculare cuprinde:

 "eterminarea acuităţii vizuale morfoscopice
 "eterminarea tipului de fixaţie monoculară cu visuscopul %Sppers.
 !xplorarea vederii binoculare:
8 gradul # ; percepţia
concomitent simultană$
două obiecte diferite reprezintă
şi se face cuposibilitatea de a recepţiona
mira de percepţie simultană,
determin(nd unghiul obiectiv perceput de examinator +care atestă reflexia
pe cornee$ unghiul subiectiv este realizat de examinat / c(nd suprapune
cele două imagini. %(nd cele două unghiuri sunt identice corespondenţa
retiniană este normală, iar c(nd unghiul obiectiv este mai mare dec(t cel
subiectiv corespondenţa retiniană este anormală.
8 gradul ## de vedere binoculară ; fuziunea$ reprezintă posibilitatea
contopirii a două imagini care diferă prin mici detalii. )e ndepărtează
braţul sinoptoforului convergent si divergent, p(nă ce mirele nu mai
fuzionează$ rezultă amplitudinea fuziunii +se citeste pe semicercul gradat.
8 gradul ### al vederii binoculare / vederea stereoscopică, este etapa cea mai
elaborată a vederii binoculare. )e determină folosind desene speciale care pot
fi percepute n relief numai dacă există vedere stereoscopică +binoculară.
+. %lasificarea strabismelor +fig.<: 'n funcţie de deviaţia strabică şi diferitele alterări

funcţionale ale vederii există o clasificare complexă a strabismelor după mai multe criterii:
 "upă direcţia deviaţiei:

8 strabisme convergente / c(nd ochiul strabic deviază n interior$
8 strabisme divergente / c(nd deviaţia este n exterior$
8 strabisme sursumvergente / n sus$
8 strabisme deorsumvergente / n &os.
34
 "upă ochiul fixator:

8 strabisme monoculare, unilaterale$
8 strabisme alternante.
 "upă permanenţa deviaţiei:
88 permanent$
intermitent.
 "upă unghiul de deviaţie:
8 cu unghi de deviaţie stabil$
8 cu unghi de deviaţie instabil.
 "upă gradul devierii:
8 foarte mic: <
8 mic: 8/0A
8 mediu: 00/7A
88 mare:
foarte 70/<
mare: peste <.
 "upă influenţa acomodaţiei:
8 strabism acomodativ$
8 stabism neacomodativ.
 "upă prezenţa sau absenţa ambliopiei: cu
sau fără ambliopie$ ambliopie ce poate fi
mică, mare sau foarte mare. Fi+.3! Cla5i6a7a
5ta-i5ului
/$ Simptomatologia strabismului
)e caracterizează printr/un element motor / deviaţia strabică / şi un element senzorial,
tulburarea vederii binoculare.
A. De"iaia strabică ar fi cea care dă tonul sau Ddeschide scenaE, ei urm(ndu/i restul
tulburărilor senzoriale.
%aracteristicile deviaţiei strabice din heterotropii:
8 unghiul de deviaţie strabică este constant n toate direcţiile privirii$
8 unghiul de deviaţie primară este egal cu cel de deviaţie secundară$
8 deviaţia strabică
fi monoculară poate mai
+situaţie fi alternantă c(nd c(nd
des nt(lnită fiecare ochiun
numai poate
ochideveni fixator
deviază şi poate
permanent.
B. ,ulburarea factorului senzorial se manifestă prin lipsa de percepţie a uneia din cele două
imagini, deci prin suprimarea "ederii binoculare.
Prin devierea unui ochi imaginea se formează pe puncte retiniene necorespondente.
9eoretic ar trebui să apară diplopia, nsă aceasta lipseşte n strabismul funcţional datorită unor
mecanisme ce intervin:
8 neutralizarea patologică este un fenomen prin care imaginea ochiului deviat este
suprimată: la nivelul ochiului deviat apare un scotom ce neutralizează imaginea de
pe punctul
maculară careretinian
ar duceextramacular
la confuzie. şi un alt scotom ce neutralizează imaginea
3!
'n strabismul alternant, cu acuitate vizuală practic egală, neutralizarea alternează şi ea.
"acă această neutralizare se produce ntotdeauna pe acelaşi ochi acesta şi poate
pierde capacitătile sale vizuale, gener(nd ambliopia.
mbliopia funcională reprezintă o scădere a acuităţii vizuale, fără existenţa unei

leziuni organice care să o explice. *pare n aproximativ <AN din heterotropii şi este una din
cele mai frecvente deficienţe vizuale la copii.
"upă modul in care fixează ochiul ambliop, se distinge:

ambliopie cu fixaţie centrală
ambliopie cu fixaţie excentrică
"upă gradul scăderii vederii ambliopia poate fi:

mare +acuitate vizuală sub A,0
mi&locie +A,0/A,< şi
mică +A,</A,>.
%orespondenţa retiniană anormală apare n strabismele funcţionale, n care ochiul
fixator fixează cu macula, iar ochiul strabic cu un alt punct de pe retină. *cestea două sunt
puncte retiniene necorespondente şi deci duc la corespondenţă retiniană anormală.
2eeducarea acesteia se poate face p(nă la 8/4 ani.
A. trabismul co"&ere"t este de 6/< ori mai frecvent dec(t cel divergent şi poate debuta
precoce +7 ani sau tardiv +7/6 ani.
i. )trabismul convergent acomodativ apare la hipermetropi. "atorită faptului că aceştia

acomodează

tot timpul,
este intermitent apare o dereglare a mecanismului acomodare/convergenţă:
şi variabil$
 poate diminua p(nă la dispariţie sub atropinizare prelungită sau corecţia
hipermetropiei.
ii. )trabismul convergent esenţial debutează sub 7 ani, cu deviaţie strabică mare,
alternantă. 1ederea binoculară este profund alterată.
iii. )trabismul convergent inervaţional de origine psihosomatică este declanşat de stări
emotive, apare după < ani.
i&. )trabismul convergent cu ambliopie funcţională mai mare de <AN / necesită
depistarea precoce a ambliopiei şi tratamentul acesteia.
&. )trabismul convergent al adultului este de obicei un strabism negli&at.
B. trabismele di&ere"te apar de obicei după < ani, mai frecvent la fete, au caracter
intermitent, vederea binoculară este mai putin alterată, deoarece a fost consolidată nainte
de apariţia strabismului.
4orme clinice1
i. Strabismul di"ergent de inervatie de tip insuficientă de convergenţă apare la miopi.

%aracteristică este accentuarea deviaţiei la aproape.
ii. Strabismul di"ergent intermitent tip exces de divergenţă este cea mai frecventă formă
de exoforie / deviaţia strabică este manifestă n privirea la distanţă, unde
corespondenţa retiniană este anormală şi se reduce la aproape.
3"
0$ ,tiologia strabismelor
)e poate vorbi de un complex de factori ce intervin n apariţia strabismului, factori ce

perturbă echilibrul oculo/motor şi duc la degradarea vederii binoculare. *ceşti factori sunt:
 optici: hipermetropia, anizometropia şi anizocoria pentru strabismul convergent şi
miopia pentru strabismul divergent$
 organici / senzoriali / orice leziune a polului anterior sau posterior, unilaterală, poate
duce la deviatie strabică +leucom, cataractă, afachie, atrofie de nerv optic, afecţiuni
maculare$
 factori anatomici şi motori / modifică poziţia globilor oculari +hipertelorismul poate
favoriza un strabism divergent, anomalii musculare sau ale inserţiilor muşchilor etc.$
 factori iner"aionali / ipotetici / prin ruperea echilibrului dintre acomodatie şi
convergenţă. )tr(nsa legătură dintre acomodaţie şi convergenţă se poate modifica n
funcţie de mărimea hipermetropiei / duc(nd la apariţia strabismului.
1$ iagnosticul strabismului funcţional
!lementele diagnosticului pozitiv:

 apariţia din copilărie
 mişcări oculare normale
 absenţa diplopiei
 unghiul de deviaţie constant
 deviaţia primară egală cu cea secundară.
9. iagnosticul diferenţial se face cu strabismul paralitic, care apare la orice v(rstă,
mişcările globului ocular sunt limitate, iar deviaţia secundară este mai mare dec(t cea
primară.
). )rognosticul depinde de intervalul de timp scurs de la depistare p(nă la nceperea
tratamentului, precum şi de felul n care se face tratamentul +competenţa medicului, cum
este acceptat de copil şi nteles de părinţi.
:. (ratament$
9ratamentul urmăreşte restabilirea ortoforiei cu acuitatea vizuală şi vederea binoculară
normale. 9rebuie nceput c(t mai cur(nd posibil. "upă v(rsta de 8 ani, c(nd dezvoltarea
vederii binoculare este ncheiată rezultatele obţinute sunt numai de ordin estetic. !tapele
succesive ale tratamentului sunt :
'. *edicamentoasă
1. 5ptică / corectarea: remontarea stării generale
viciilor de refractie şi tratamentul
+după atropinizare şi tulburărilor neuropsihice.
corecţie optică permanentă.
+. Pleoptică / urmăreşte desambliopizarea ochiului ambliop. )e face cu succes p(nă la 6/
< ani, este dificilă p(nă la 8/4 ani şi imposibilă după 4 ani.
*mbliopia cu fixaţie centrală răspunde prompt tratamentului, care constă n
acoperirea ochiului sănătos pentru reeducarea vederii la ochiul ambliop +se fac
exercitii de fineţe.
%orectarea ambliopiei cu fixaţie excentrică este mai dificilă. !ste contraindicată
ocluzia ochiului sănătos, practic(ndu/se ocluzia ochiului strabic pentru anularea
fixaţiei excentrice şi stimularea maculei cu aparatură de specialitate. "upă suprimarea
ambliopiei se ncearcă dezvoltarea amplitudinii de fuziune +gradul ## şi apoi
reeducarea vederii stereoscopice +gradul ### al vederii binoculare.
3$
6. ,ratamentul ortoptic preoperator urmăreşte restabilirea celor  grade ale vederii

binoculare. )e face prin:
 combaterea neutralizării şi a scotomului funcţional$
 normalizarea corespondenţei retiniene$
 restabilirea fuziunii şi a amplitudinii de fuziune$
 reeducarea vederii stereoscopice.
;. ,ratamentul c%irurgical / vizează redresarea axelor vizuale prin procedee chirurgicale
la nivelul muşchilor oculomotori.
<. ,ratamentul ortoptic postoperator / urmăreşte consolidarea vederii binoculare. a
deviaţii strabice peste 7A/7<, tratamentul iniţial este cel chirurgical.
9ratamentul chirurgical constă n:

A. Metode chirurgicale de slăbire musculară / urmăresc slăbirea muşchiului care
determină deviaţia strabică:
 retropoziţia, ce constă n dezinsertia tendonului ocular şi retropoziţionarea lui$

 tenotomia,
alungirea. metodă rar folosită$
B. Metode de ntărire a muşchilor / realizează ntărirea muşchiului slab:

 scurtări prin plisare sau secţionare cu excizie
 avansări ale inserţiei.
trabismul late"t (=eteroforia*
2eprezintă o tulburare latentă a echilibrului oculo/motor, fiind necesar un efort

permanent de a menţine fuziunea.
-orme: esoforie' exoforie' %iper' %ipo şi cicloforia.
)imptomatologia heteroforiei este reprezentată de cefalee, diplopie, ameţeli, tulburări
vizuale la citit.
)emne oculare: lăcrimare, congestie / se accentuează după efort vizual.
9ratamentul constă n corecţie optică şi exerciţii ortoptice.
II. Nistamusul
Bistagmusul este o tulburare a staticii oculare ce se manifestă prin mişcări oculare
involuntare sub formă de secuse oculare ritmice ce se suprapun peste mişcările normale ale
globului ocular.
Mişcările nistagmice au două faze, a căror viteză poate fi egală / nistagmus pendular,
sau inegală / nistagmus ritmic.
"upă sensul mişcării deosebim  tipuri de nistagmus: orizontal' "ertical şi rotator .
*tunci c(nd este bilateral, mişcările nistagmice ncetează n timpul somnului.
2tiologie
1. Perturbarea relativă a relaţiilor căilor vestibulare cu centrii subcorticali care reglează

mişcările asociate ale ochiului, capului şi g(tului.
3%
'. Bistagmusul fiziologic sau ortochinetic apare c(nd se face efort de a vedea obiecte
situate la periferia c(mpului vizual sau c(nd obiecte multiple se desfăşoară succesiv n
faţa ochiului.
+. Bistagmusul patologic apare n: afecţiuni ale )B%, la orbi şi ambliopi, de origine
centrală,este semn de diagnostic neuro/oftalmologic.
6. Bistagmusul simptomatic pentru scleroza n plăci, abcese sau tumori cerebrale.
III. trabismul paralitic (3arali%iile oculo8motorii*

Prin paralizia unuia sau mai multor muşchi oculo/motorii se strică echilibrul normal
dintre acesta şi antagoniştii săi, rezult(nd deviaţia anormală a globului ocular, ce duce la
tulburarea vederii binoculare.
A. Simptomatologia
)imptome subiective sunt diplopia, falsa proiectie şi tulburări vegetative.

1. iplopia$ 1ederea dublă este cel mai important simptom al paraliziilor oculo/motorii se
manifestă prin perceperea a două imagini a obiectului privit, care dispare c(nd bolnavul
priveşte cu un singur ochi.
"iplopia este consecinţa faptului că datorită deviaţiei unui ochi imaginea nu se mai
formează pe puncte retiniene corespondente. #maginea ochiului ce priveşte obiectul se
formează n maculă şi este clară / imagine adevărată, pe c(nd imaginea ochiului deviat se
formează extramacular şi este neclară  imagine falsă.
#maginea adevărată, cea normală, va fi focalizată pe axa vizuală, pe c(nd imaginea
falsă va"iplopia
fi focalizată undeva
poate fi: n spaţiu.
 homonimă$
 heteronimă / ncrucişată.
Diplopia %omonimă, in strabismele convergente, este consecinta paraliziei unui

abductor.
Diplopia %eteronimă, in strabismele divergente, este consecinţa paraliziei unui adductor.
*xioma "esmarres: %(nd imaginile se ncrucişează, axele se descrucişează, şi invers.

#dentificarea muşchiului paralizat este mai uşoară n cazul muşchilor orizontali. 'n
cazul celor verticali şi oblici este mai dificil, aceştia av(nd şi mişcare de rotaţie. 9otuşi,
cunosc(nd bine acţiunea fiecărui muşchi n parte şi cunosc(nd faptul că imaginea falsă este
proiectată n direcţia de acţiune a muşchiului paralizat se poate face analiza unei diplopii
stabilind muşchiul paralizat şi ochiul bolnav. %aracterele diplopiei se modifică atunci c(nd
avem mai mulţi muşchi paralizaţi.
'. Falsa proiecţie, sau falsa localizare, constă n aprecierea greşită a poziţiei obiectelor n
spaţiu.
+. (ulburările vegetative* reflee constau din ameţeli, greaţă, vărsături, nesiguranţă n
deplasare, din care cauză bolnavii nchid de obicei un ochi, deoarece la nchiderea
ochiului cu muşchiul paralizat toate aceste fenomene dispar, inclusiv diplopia.
B. Semne obiective#
3'
1. )trabismul paralitic constă n de"iaia globului ocular n direcţia opusă muşchiului

paralizat, unghiul de deviaţie strabică variază, fiind maxim c(nd ochiul priveşte n direcţia
muşchiului paralizat şi minim sau nul c(nd priveşte n partea opusă.
%(nd ochiul sănătos este ocluzat şi ochiul bolnav priveşte un obiect fix, ochiul sănătos
deviază  deviatia secundară, care n strabismul paralitic este mai mare dec(t cea primară.
*ceastă diferenţă ntre unghiul primar şi cel secundar deosebeşte strabismul paralitic de
cel concomitent, n care unghiul deviaţiei primare este egal cu cel al deviaţiei secundare.
%um se explică această deviatie secundară exageratăT #nfluxul nervos ce se transmite
pentru a pune n functiune un muşchi paralizat este mai mare dec(t normal, ori acesta se
transmite şi muşchiului simetric de partea opusă care, av(nd o reactivitate normală va
avea o actiune exagerată şi deci o deviaţie mai mare dec(t deviaţia primară.
'. -imitarea mişcărilor globului ocular n direcţia actiunii muşchiului paralizat / se
determină prin examinarea motilităţii oculare, monoculare.
+. Poziia "icioasă a capului şi g+tului. %orpul se roteşte n direcţia acţiunii muşchiului
paralizat, pentru a evita diplopia dată de muşchiul paralizat$ uneori poate fi permanentă,
rezult(nd torticolisul ocular.
C. Clasificare
Paraliziile oculo/motorii pot fi izolate şi asociate.

1. )araliziile izolate +ale unui singur muşchi:
 Paralizia oculomotorului extern ; cea mai frecventă ; >N din totalul paraliziilor
oculo/motorii, se caracterizează clinic prin:
/ diplopie homonimă
/ strabism convergent
/ deviaţie laterală a capului.
 Paralizia tro%learului se manifestă prin:
/ diplopie homonimă
/ limitarea mişcării n &os şi n afară
/ nclinarea capului spre umărul de partea ochiului sănătos.
 Paralizia oculomotorului comun poate fi:
/ completă, cu :/ ptoză palpebrală
/ deviaţia nafară a globului ocular
/ diplopie heteronimă
// midriazăşi areflexie pupilară
paralizia acomodaţiei$
/ incompletă, c(nd este paralizat numai c(te un muşchi +inervat de oculomotorul
comun.
'. )araliziile asociate. 'n acest tip de paralizii este interesată o funcţie sinergică a mobilitătii
ambilor ochi +mişcările de laterabilitate, verticabilitate, convergenţă sau divergenţă$ se
datorează leziunilor căilor supranucleare.
Paraliziile asociate nu produc tulburări subiective, nu dau diplopie sau strabism şi sunt
importante n stabilirea diagnosticului topografic al leziunii +au ca substrat afecţiuni
neurologice.
0. ,tiologia paraliziilor oculo-motorii
4(
1. #nfecţii generale acute şi cronice +gripă, febră tifoidă, reumatism, difteria, 9I%, lues etc.
'. #nfecţii de vecinătate: sinuzite, otite
+. #ntoxicaţii acute cu alcool, plumb, %3, botulism
6. eziuni vasculare: accidente vasculare cerebrale +tromboze, hemoragii
;. Ioli ale )B%: encefalite, scleroza n plăci, tabes, miastenie
<. 9raumatisme ale bazei craniului ce pot interesa nervii oculomotori la nivelul fantei
sfenoidale, precum şi traumatisme chirurgicale
9. 9umori benigne sau maligne intracraniene
). "iabetul, prin nevrita diabetică
Paraliziile oculo/motorii rezultă aproape ntotdeauna dintr/o leziune nervoasă, foarte

rar datorită unei leziuni musculare.
E. ,volutie 2i prognostic
'n funcţie de etiologie, n cazul paraliziilor infecţioase recuperarea este posibilă.

'n caz de traumatism sau după intervenţii chirurgicale soldate cu secţionarea nervului
recuperarea este nulă.
"acă evoluţia este ndelungată, muşchiul paralizat se atrofiază

. (ratament
9ratamentul urmăreşte ndepărtarea cauzei$ este neurochirurgical n cazul unor

traumatisme$ antiinfecţios n caz de infecţii cunoscute$ se asociază tratament cu vitamine din
grupul I.
Pentru a suprima diplopia se prescriu ochelari cu sticlă mată la ochiul bolnav.
9ratamentul chirurgical este indicat n diplopii ce persistă peste 8 luni.
)pasmele muşchiului oculomotor mbracă aspectul unei pareze a antagonistului +de
exemplu, spasmul convergentei. )unt consecinţa unor leziuni iritative ce acţionează la
nivelul nucleului sau nervului.
!le trebuie diferentiate de contracturile muşchilor antagonişti ce intervin n paraliziile
muşchilor oculo/motori.
41
Capitolul ;. ORBITA
1. A"atomie >i fi%ioloie

3rbita este o ca"itate osteofibroasă pereche, situată n masivul facial şi adăposteşte
globul ocular.
-orma
+superior, orbitei
intern, esteşi piramidală
inferior , cu lungimea
extern, o bază ndreptată de 6,< şi
nainte cm. 3rbitaşi prezintă
nafară, 6 pereţi
un v(rf ndreptat
napoi şi năuntru.
 Peretele superior este format anterior de osul frontal +sinusul frontal, iar posterior
de aripa mică a sfenoidului. 'n unghiul supero/extern este situată foseta lacrimală
ce adăposteşte glanda lacrimală.
 Peretele intern / nazal 8 este alcătuit din următoarele oase: corpul sfenoidului,
lama papiracee a osului etmoid, osul lacrimal, o mică porţiune din apofiza
maxilarului. 'n partea anterioară a peretelui intern se găseşte foseta sacului
lacrimal, ce adăposteşte sacul lacrimal.
 Peretele intern este foarte subţire, prin intermediul său orbita vine n contact cu
celulele etmoidale.
 Peretele inferior este compus din faţa superioară a maxilarului, apofizele orbitare
ale oaselor malar şi palatin. 'n apropierea regiunii anterioare se află un mic
orificiu prin care trece ramura a ##/a a nervului trigemen şi vasele suborbitare.
Prin peretele inferior, orbita vine n contact cu sinusul maxilar.
 Peretele extern este cel mai gros. !ste alcătuit din osul frontal, o parte din aripa
mare a sfenoidului, apofiza orbitară a malarului.
42
Fi5ua 5upao-itala
O5ul
>o/tal
O5ul 7toi; Fi5ua 0i+oati6ot7poala
O5ul
la6ial O5ul 0i+oati6
O5ul /a0al
Fi5ua 0i+oati6o>a6ial9
Fi5ua i/>ao-ital9
O5ul aila
Fi+.3" Oa57l7 o-it7i

Comunicările orbitei. 3rbita
comunică cu toate sinusurile feţei, existand posibilitatea propagării diferitelor procese
patologice de la sinusurile feţei la orbită. 3rbita este străbătută de diferite orificii şi fante,
prin care ies sau intră n orbită vase şi nervi şi prin care comunică cu cavitatea craniană, fosa
pterigopalatină, fosele nazale.
Posterior se găsesc  orificii importante:

a. Canalul optic, cu diametrul de 6,</< mm şi lungimea de >/F mm, conţine nervul optic
şi artera oftalmică. Prin canalul optic orbita comunică direct cu eta&ul mediu al cutiei
craniene.
b. Despicătura sfenoidală +fanta sfenoidală este delimitată de aripa mare şi mică a
osului sfenoid. Prin ea orbita comunică cu cavitatea craniană, şi este străbătută de
următoarelor elemente anatomice:
 nervul oculomotor comun +### şi oculomotor extern +1#
 nervul patetic+ trohlear +#1
 ramura oftalmică a nervului trigemen +1H0
 vena oftalmică
rădăcina simpatică a ganglionului ciliar

artera lacrimală recurentă

c. Despicătura sfenomaxilară. Prin ea orbita comunică larg cu fosa pterigo/palatină.
!ste străbătută de următoarele elemente:
 nervul maxilar superior
 ramura a ##/a a nervului trigemen +1H7
 nervul orbitar
 artera supraorbitară.
*nterior orbita este larg deschisă. 'n interior este căptuşită de un periost fin ce se
continuă n &urul canalului optic cu dura mater din teaca nervului optic.
3rbita nu conţine ganglioni şi vase limfatice.

43
Conţinutul orbitei
 globul ocular
 nervul optic
 vase sanguine
 muşchi
 ţesut celulo/adipos, ce ocupă spaţiul dintre celelalte formaţiuni.
 muşchiul orbitar MSller, inervat de simpaticul cervical, prin contracţia lui
mpinge nainte globul ocular.
 cei 8 muşchi ai globului ocular sunt nveliţi posterior ntr/o teacă / capsula 9enon.
'. E!ami"area orbitei
2xoftalmometria se face cu exoftalmometrul ?ertel, care apreciază gradul protruziei

globului ocular. Bormal globul ocular depăşeşte rebordul orbitar temporal cu 07/0> mm.
 !xoftalmia este protruzia globului ocular la valori peste 0> mm.
 !noftalmia este retracţia globului ocular sub 07 mm.
Prin palpare se pot evidenţia zone dureroase la nivelul marginii orbitare, eventual
denivelări osoase, neoformaţii tumorale. 'n exoftalmiile pulsatile de origine vasculară
auscultaia transpalpebrală poate evidenţia un suflu orbitar. 'n cazul emfizemului palpebral
posttraumatic se pot palpa crepitaţii orbito/palpebrale.
2xplorarea radiologică este frecvent folosită n examinarea orbitei. *stfel, se pot
efectua radiografii simple faţă şi profil, radiografii ale canalului optic şi fantei sfenoidale.
ngiografia orbitară cu substanţă de contrast se impune n anevrisme arterio/venoase
şi n toate exoftalmiile de origine vasculară.
,omografia computerizată permite obţinerea unor imagini de secţiune ale conţinutului
orbitar.
6ezonana magnetică nucleară oferă date mai precise despre leziunile orbitare.
*lte metode de investigaţie sunt gamaorbitografia, scintigrafia, ultrasonografia,

termografia şi altele, care aduc precizări n diagnosticarea tumorilor orbitare.
+. 3atoloia orbitei
Patologia orbitei cuprinde:

 anomalii congenitale
 traumatisme
 tulburări circulatorii
 inflamaţii
 tumori.
Globul ocular este menţinut n orbită prin acţiunea unor factori ce dau naştere la forţe
antagoniste.
-orţe ce mping globul ocular nafară:
 s(ngele acumulat n venele orbitare$
 grăsimea orbitară$
 tonusul muşchilor oblici.
44
-orţe ce reţin globul ocular n orbită:

 septul orbitar$
 tonusul muşchilor drepţi$
 tensiunea exercitată de pleoape.
'n funcţie de acţiunea acestor forţe globul ocular poate să fie:

 ieşit nafară: exoftalmie
 deplasat năuntru: enoftalmie.
'n final orice proces patologic orbitar se manifestă prin modificarea poziţiei globului
ocular.
,oftalmia
"eoarece pereţii orbitari sunt inextensibili, orice creştere a conţinutului orbitar se

exteriorizează prin mpingerea globului ocular nafară, fanta palpebrală se măreşte şi se
descoperă o porţiune mai mare din cornee şi scleră.
Pentru determinarea exoftalmiei se foloseşte exoftalmoscopul ?ertel, care precizează

gradul protruziei globului ocular +fig.4.
Fi+.3$ Eo>talo7tia
A. Clasificarea exoftalmiilor
!xoftalmia poate fi:

 bilaterală sau monolaterală
 axială sau laterală
 reductibilă sau nereductibilă
 pulsatilă sau nepulsatilă
 cu motilitate oculară păstrată sau afectată
 cu dezvoltare rapidă sau lentă.
 2xoftalmia bilaterală se nt(lneşte n:



procese patologice
hidrocefalie, ce afectează
rahitism, oxicefalie$peretele osos: acromegalie,
4!
 n stări infiltrative ale ţesutului orbitar: leucemii$

 hemoragii subperiostale, tromboza venelor orbito/cavernoase$
 n boala 7asedo8$ra"es.
 2xoftalmia unilaterală este de obicei de cauză locală:

 cu evoluţie rapidă, n: emfizem, hemoragie orbitară, inflamaţii ale orbitei$
 cu evoluţie lentă: tumori orbitare benigne, maligne, vasculare, afecţiuni
inflamatorii: 9I%, sifilis, osteoperiostite.
 'n exoftalmia axială globul ocular se deplasează direct nainte +n afecţiuni ale conului
muscular retrobulbar.
 'n exoftalmia laterală globul este deplasat ntr/o parte +n procese tumorale sau
inflamatorii situate lateral pe peretele orbitar.
 !xoftalmia este reductibilă n hemangioame etc. şi nereductibilă n tumori sau
inflamaţii, formaţiuni dure etc.
B. 2"oluie. *t(ta vreme c(t ocluzia pleoapelor nu este mpiedicată, exoftalmia nu produce

complicaţii ale polului anterior. "acă pleoapele nu se mai nchid din cauza protruziei
globului ocular, apar complicaţiile ce constau n chemozis şi iritaţie, roşeaţă, uscarea
corneii cu ulcerare p(nă la perforare. )e poate modifica motilitatea oculară şi atunci apare
diplopia.
)e poate a&unge p(nă la o veritabila luxaţie anterioară a globului ocular.
C. Diagnosticul diferenial se face cu hidroftalmia +c(nd volumul globului ocular este mărit
şi miopia forte, c(nd diametrul antero/posterior al globului ocular este mărit, stări
denumite pseudoexoftalmii.
I. A"omalii co"e"itale
*nomaliile congenitale ale orbitei sunt de obicei malformaţii ce cuprind şi alte părţi
ale craniului şi feţei:
0. 3icefalia duce la orbitostenoză, rezult(nd comprimarea nervului optic şi atrofia lui.
7. isostoza cranio-facială / boala %rouzon / se manifestă prin nclinarea exagerată a
bolţii orbitare, cu proeminarea n orbită a sinusului maxilar. !voluează spre
exoftalmie, strabism divergent şi atrofie optică.
. Meningocelul aparepulsatilă,
tumoare fluctuentă, prin hernierea meningelor cerebrale. %linic, se constată o
reductibilă.
II. Traumatismele orbitei

*gentul traumatizant poate acţiona direct sau de la distanţă +propagare de la fracturi
ale bazei craniului sau ale bolţii craniene.
*genţii vulneranţi pot fi extrem de variaţi: fragmente de lemn, piatră sau metale, arme
albe şi de foc.
9raumatismele pot aparen accidente casnice, industriale, sportive, accidente de
circulaţie.
4"
9emoragiile orbitare sunt responsabile pentru exoftalmie şi tulburările motilităii

globului ocular .
2mfizemul orbitar se produce prin fisura lamei papiracee a etmoidului.
)unt prezente semnele generale: cefalee, ameţeli, vărsături etc., n cazul asocierii unor
traumatisme cranio/cerebrale.
iagnosticul pozitiv se face prin

inspecţie şi palpare. !xaminarea
marginilor orbitei poate depista deformări
osoase. "e asemenea, se pot nt(lni
echimoze, emfizem palpebral, hematom
orbito/palpebral cu exoftalmie secundară,
tulburări de sensibilitate şi motilitate ale
globului ocular +fig.>.
Pentru diagnosticul de certitudine

sunt necesare alte examinări de Fi+.3% 7ato o-itopalp7-al
specialitate: 32, neurologică, precum şi posttraumatic
explorări radiologice, tomografice, 2MB.
Complicaii
%omplicaţii oculare: plăgile oculare, secţionări ale muşchilor oculari, compresiunea

sau secţionarea nervului optic, rezult(nd atrofia totală a nervului optic.
%omplicaţii infecţioase: meningo/encefalita, sinuzita.
,ratament
9ratamentul medicamentos: antibiotice cu spectru larg n cazurile suprainfectate,

antalgice, antiinflamatorii, etc.
9ratamentul chirurgical constă n refacerea orbitei şi ndepărtarea corpilor străini.
Prognosticul este n funcţie de leziunile produse, de apariţia infecţiei şi de
posibilitatea refacerii orbitei.
III. Tulbur#ri circulatorii orbitare
1enele orbitei formează o reţea densă, şi sunt legate de venele feţei şi ale sinusului
cavernos.
9ulburările circulatorii tipice sunt:
1. 4aricozităţile venelor orbitei provoacă exoftalmie axială intermitentă +apare la

aplecarea capului n &os, la compresiunea &ugularelor, la oprirea respiraţiei şi
dispare n decubit dorsal.
@n exemplu poate fi angiomul cavernos.

Complicaii: hemoragii orbitare cu exoftalmie marcată şi compresiunea nervului optic.
,ratamentul / rLentgenterapie.
4$
'. ,oftalmia pulsatilă este consecinţa unui anevrism arterio/venos. )e

caracterizează printr/o exoftalmie marcată, pulsatilă, consecutivă refluxului
sanguin din sinusul cavernos n venele orbitare.
Simptomatologie:

zgomot
cavernosperceput
n veneledeorbitare.
bolnav n cap zgomot
*cest ce se datorează refluxuluicusanguin
poate fi perceput din sinusul
stetoscopul aşezat
n şanţul orbitar. !xoftalmia se poate reduce prin compresiunea arterei carotide de
aceeaşi parte.
 staza n circulaţia venoasă provoacă dilataţia venelor retiniene, con&unctivale şi
palpebrale.
Complicaii: paralizii ale nervilor cranieni.
Prognosticul este grav, n evoluţie apăr(nd glaucom secundar.
,ratamentul chirurgical constă n ligatura n etape a carotidei interne.
+. Hemoragiile orbitare pot fi traumatice sau spontane.

%auzele hemoragiilor sunt:
 locale: ruperea varicozităţilor
 generale: hemofilie, scorbutul infantil, perioada menstruaţiei, crize de tuse
convulsivă.
Simptomatologia este dată de exoftalmie, ce se poate reduce n c(teva zile sau poate
persista dacă hematomul orbitar se nchistează.
,ratamentul se adresează cauzei hemoragiei.
I/.I"flama2iile orbitei
Pot interesa pereţii orbitei +osteoperiostite şi conţinutul orbitar +celulita, abcesul,
tenonita.
@neori nu se poate face o delimitare netă ntre cele două forme, procesul inflamator
put(nd cuprinde at(t peretele, c(t şi conţinutul orbitei.
#nflamaţiile pot fi cu debut acut sau cronic.
1. 3steoperiostita orbitară
3steoperiostita orbitară poate fi acută şi cronică.
a. 4orma acută poate fi:

 anterioară
 posterioară + a v(rfului orbitei
• 4orma acută anterioară. )imptomatologia cuprinde edemul dureros al pleoapelor

chemozis, exoftalmie laterală, tulburări ale motilităţii globului ocular.
!voluţia se face spre flegmon cu fistulizare la piele şi eliminarea conţinutului.
• 5steoperiostita "+rfului orbitei dă sindromul v(rfului de orbită, caracterizat prin
exoftalmie axială, dureroasă, imobilitatea globului ocular şi amauroză. a
simptomatologia subiectivă se pot asocia durerile oculare intense, cefalee,
alterarea stării generale.
4%
%auzele osteoperiostitelor orbitare sunt:

 locale: sinuzitele frontale, etmoidale, maxilare$
 generale: metastaze infecţioase orbitare n cadrul scarlatinei, pneumoniei etc.
Diagnosticul pozitiv se pune pe simptomatologia subiectivă şi obiectivă, diagnosticul

etiologic fiind important pentru stabilirea conduitei terapeutice.
,ratamentul1
 medicamentos: antibioterapie masivă, antiinflamatorii, trofice generale
 chirurgical realizează orbitotomia pentru evacuarea colecţiilor purulente.
Prognosticul este grevat de sechele, cicatrici retractile, inestetice, care necesită
corectie prin operaţii plastice.
b. 4ormele cronice sunt reprezentate de localizările orbitare ale sifilisului şi 9I%.
9uberculoza orbitară evoluează Dla receE, fără abcese. "ebutul este insidios, cu edem
palpebral, dureri, chemozis.

9ratamentul este etiologic, medicamentos şi chirurgical.
'. Celulita orbitară este o inflamaţie acută, uneori supurativă a ţesutului celulo/grăsos al

orbitei. "acă interesează toate ţesuturile, mbrăc(nd o formă difuză, rezultă flegmonul
orbitar.
2tiologia este infecţioasă, contaminarea put(nd fi:

 directă / plăgi orbitare perforante$
 de vecinătate: osteoperiostită, sinuzită, dacriocistită$
 pe cale metastatică: scarlatina, febra tifoidă, gripa.
Germenii mai des nt(lniţi sunt streptococul, stafilococul, pneumococul.
Simptomatologie:
 exoftalmie reductibilă axială
 glob imobil
 edem inflamator al pleopapelor
 chemozis al con&unctivei bulbare
 stare generală alterată, febră

 dureri oculare,
tulburări vizualehemicranie
datorită compresiunii nervului optic.
Complicaiile loco/regionale oculare sunt nevrita optică, corioretinitele, tromboza

venelor retiniene. %omplicaţiile cerebrale sunt meningoencefalita şi abcesul cerebral.
,ratamentul instituit de urgenţă vizează antibioterapia masivă, incizia şi drena&ul
colecţiei purulente.
*bcesul se deschide pe calea cea mai scurtă, iar flegmonul pe marginea infero/
externă.
+. (enonita reprezintă inflamaţia capsulei lui 9enon. !ste rar independentă, de obicei
nsoţeşte inflamaţiile orbitei şi sclerei.
4'
)e prezintă sub două forme:

 seroasă şi
 purulentă.
4orma seroasă este secundară unei afecţiuni generale +reumatism, scarlatină.

)imptomatologie: dureri
chemozis, exoftalmie oculare profunde, exacerbate de mişcările globului ocular,
moderată.
!voluţia este benignă, de lungă durată, cu recidive.
4orma supurată apare n urma unui traumatism, sau este complicaţie metastatică a
unor boli infecţioase.
2eprezintă forma acută, asemănătoare celulitei orbitare.
Simptomatologie: edem palpebral voluminos, chemozis masiv, exoftalmie marcată,
ochi imobil.
%omplicaţiile locale +oculare sunt nevrita optică, corioretinita şi tromboza venelor
retiniene. %omplicaţiile cerebrale sunt reprezentate de meningoencefalită şi abcesul cerebral.
,ratamentul este etiologic ;antibiotic, antiinflamator.
6. (romboflebita orbito-cavernoasă

!ste o inflamaţie acută consecutivă propagării unei infecţii piogene de la nas şi sinusurile
feţei la venele orbitare şi de aici la sinusul cavernos, produc(nd tromboflebita acestuia.
1enele feţei şi cele orbitare se anastomozează prin vena angulară şi la r(ndul lor
venele orbitare se anastomozează cu cele ale sinusurilor, astfel rezult(nd propagarea infecţiei
de la sinusuri şi faţă la sinusul cavernos.
Simptomatologia este alarmantă:
 debut brutal, cu stare generală alterată, febră 6A/67K%, cefalee, vărsături$
 semne locale: edem dureros al pleoapelor, cu venele palpebrale dilatate, chemozis
cu vene turgescente, exoftalmie axială, glob ocular imobil, inel periJeratic, pupila
n midriază, areflectivă.
a examinarea fundului de ochi papila nervului optic apare congestionată,
edematoasă, venele retiniene sunt dilatate, tortuoase.
Simptomatologia se asociază şi cu semne de iritaţie meningeală.
Diagnosticul poziti" se pune pe semnele locale, semnele generale şi meningeale.
Diagnosticul diferenial se face cu sinuzita frontală şi flegmonul orbitar.
Prognosticul este grav, naintea erei antibioticelor afecţiunea era letală$ n prezent se
face antibioterapie n doze mari şi spectru larg, nsoţită de anticoagulante, corticosteroizi, etc.
/. Tumorile orbitei
9umorile orbitei pot fi primiti"e şi secundare.
1. Simptomatologia este n general comună, cu următoarele semne principale:
a. 2xoftalmie unilaterală axială sau laterală' cu evoluţie lentă, progresivă,
nedureroasă, fără caractere inflamatorii şi nereductibilă. Prin exoftalmie apar
tulburări motorii, respectiv paralizii musculare ce pot da diplopie. "e asemenea,
pot apare tulburări senzitive / durere şi tulburări senzoriale / scăderea vederii.
@neori pot apare şi modificări ale fundului de ochi.
b. Stază a "enelor orbitare şi palpebrale.
c. -agoftalmia' cu toată simptomatologia secundară ei, n fazele avansate.
@neori tumora se poate palpa, c(nd este laterală.

!(
'n cazul tumorilor profunde se fac investigaţii suplimentare radiografice,

tomografie, 2MB, orbitometrie.
'. Clasificare. Pot fi primitive şi secundare, benigne şi maligne.
A$ (umori primitive orbitare
a$ ,umori benigne
 %histul dermoid este o formaţiune tumorală mobilă la planul cutanat şi aderentă la
planul osos. %onţinutul este păstos, amestecat uneori cu ţesut cornos +unghii, păr.
 *ngioame orbitare.
 9umori con&unctive: lipomul, fibromul, mixomul, osteomul, etc. sunt rare.
b$ ,umori maligne
Sarcomul orbitei se dezvoltă din periostul orbitei, tecile nervului optic sau tecile
musculare. !ste mai frecvent la tineri.
9umora creşte foarte rapid, exterioriz(ndu/se. "istruge globul ocular şi se propagă
spre cavităţile vecine.
"in punct de vedere histologic există două forme: nereticulate şi reticulate. %ele
nereticulare sunt fibrosarcomul, rabdomiosarcomul şi sarcomul polimorf, iar cele reticulare
sunt nediferenţiate şi diferenţiate.
5$ (umorile secundare ale orbitei
a$ ,umorile benigne

 Mucocelul +din/ de
Meningiomul sinusul frontal
la nivelul sfenoidului.
b$ ,umorile maligne
 "e vecinătate:
/ de la globul ocular: retinoblastomul şi melanomul
/ de la pleoape: carcinoamele palpebrale
/ de la sinusuri: sarcoame.
 Metastatice: de la cancerul de s(n, ovar şi stomac.
"iagnosticul pozitiv al tumorilor orbitare este dificil, necesit(nd investigaţii

paraclinice, radiologice, tomografie computerizată, 2MB,etc.
9ratamentul este chirurgical, radiologic şi citostatic.
%alea chirurgicală de acces se decide după localizarea tumorii, intervenţia chirurgicală
efectu(ndu/se de obicei n echipă mixtă oftalmolog/neurochirurg.
!1
Capitolul <. A3ARAT-L LACRIMAL
I. A"atomie >i fi%ioloie

*paratul lacrimal se compune din două părţi distincte: glanda lacrimală şi căile
lacrimale +fig.F.
. 3' Apaatul la6ial

Gla/;a
la6ial9
Cail7
la6ial7
Fi+. 3' Apaatul

6landa lacrimală
Glanda lacrimală este situată n foseta lacrimală n unghiul supero/extern al orbitei.

*re două porţiuni, orbitară şi palpebrală, separate printr/o expansiune fibroasă a muşchiului
ridicător al pleoapei superioare.
*re >/07 canale excretorii ce se deschid n treimea externă a fundului de sac

con&unctival superior.
Structura. Glanda lacrimală are o structură acinoasă alcătuită din lobi, lobuli şi acini
glandulari. !xistă şi glande lacrimale accesorii, situate n fundul de sac superior.
1ascularizaţia este asigurată de artera lacrimală, ramură a arterei oftalmice. )(ngele
venos este colectat de vena lacrimală, ce se varsă n vena oftalmică şi vena suborbitară,
tributară venei faciale.
#nervaţia glandei este de două tipuri: senzitivă şi secretorie.


#nervaţia senzitivă este asigurată de nervul lacrimal, ramură a nervului oftalmic.
!2
 #nervaţia secretorie provine din sistemul nervos vegetativ simpatic +plexul nervos
pericarotidian şi parasimpatic +din nucleul lacrimo/muco/nazal, prin nervul
lacrimal.
Căile lacrimale

%ăile lacrimale vehiculează lacrimile din fundul de sac con&unctival n meatul nazal
inferior. )unt alcătuite din:
 punctele lacrimale
 canaliculele lacrimale
 sacul lacrimal
 canalul lacrimo/nazal.
Punctele lacrimale sunt 7 mici orificii aflate pe cei doi tuberculi lacrimali.
%analiculele lacrimale continuă punctele lacrimale.
Prezintă două porţiuni:

 verticală, cu lungime de 7/ mm
 orizontală, cu lungime de 8/4 mm.
)acul lacrimal este aşezat n lo&a lacrimală. *re o formă ovalară alungită, cu partea
superioară rotun&ită / domul lacrimal. Partea inferioară se ngustează şi se continuă cu canalul
lacrimo/nazal.
%analul lacrimo/nazal este un conduct prin care sacul lacrimal comunică cu fosele
nazale. *re un diametru de 7/ mm şi este alcătuit dintr/o porţiune osoasă lungă de
07/08 mm şi una membranoasă cu lungimea de < mm, ce se deschide n meatul nazal inferior.
2olul aparatului lacrimal este de a secreta şi drena lacrimile
Glandele lacrimale secretă :n permanenă lacrimi, n medie 0/0,< mlH76 ore.
acrimile sunt un lichid clar cu densitatea 0,AA0/0,AA> şi p? 4,7/4,6. %onţin apă F>N,
clorură de sodiu A,8<N, proteine A,88N, glucoză A,A8N, lizozim cu rol bacteriostatic.
acrimile secretate sunt ntinse prin clipit ntr/un strat subţire pe suprafaţa corneo/
con&unctivală + filmul lacrimal).
Prin filmul lacrimal corneea şi con&unctiva sunt umectate şi prote&ate de agenţii
externi. acrimile se colectează inferior n lacul lacrimal, unde sunt absorbite la nivelul
punctelor lacrimale şi apoi prin căile lacrimale sunt drenate n cavitatea nazală.
II. E!ami"area aparatului lacrimal

%uprinde examenul glandelor lacrimale şi al căilor lacrimale.
a. ,aminarea glandei lacrimale se face prin inspecţie şi palpare.
Probele cantitati"e ale secreiei lacrimale +testul )chirmer: se introduce n 0H

externă a sacului con&unctival o h(rtie de filtru de <AH< mm şi se citeşte la < minute. "acă se
umectează ntre 0A/7A mm testul este normal. )ub 0A mm este hiposecreţie, iar peste 7< mm
este hipersecreţie.
b. ,aminarea căilor lacrimale

!3
Inspecia dă relaţii asupra punctelor lacrimale şi asupra aspectului sacului lacrimal,

care poate fi edemaţiat, poate prezenta hiperemia tegumentelor supra&acente.
Palparea. )e pot evidenţia induraţii ale canaliculelor lacrimale sau sacului lacrimal.
%ompresiunea sacului lacrimal permite evacuarea lui prin punctele lacrimale +n cazul unui
sac destins plin cu un conţinut patologic, n lipsa permeabilităţii canalului lacrimo/nazal.
2xplorarea permeabilităii căilor lacrimale se poate face prin instilarea unei soluţii
colorate +colargol <N, fluoresceină 7N n fundul de sac con&unctival inferior. 'n caz de
permeabilitate a căilor lacrimale, după </0A minute secreţia nazală apare colorată.
Spălarea căilor lacrimale1
"upă instilarea unui colir anestezic se face dilatarea punctului lacrimal cu sonda conică
IoUman, ce se introduce vertical, apoi orizontal prin punctul lacrimal şi canaliculele
lacrimale. )pălătura se face cu acul de spălătură +ac cu varful bont, angulat  montat la o
seringă cu ser. *cul se introduce la fel ca şi sonda. )e apleacă capul bolnavului nainte şi n
&os şi se in&ectează soluţia de ser. 'n caz de permeabilitate lichidul se scurge prin nas. 'n caz
de impermeabilitate refluează prin punctul lacrimal superior sau pe l(ngă ac.
Sonda;ul căilor lacrimale poate avea rol diagnostic şi terapeutic +fig.6A.
)e folosesc sonda conică IoUman şi sondele butonate IoUman. "upă anestezia locală cu
instilaţii de xilină 7N sau cocaină 0N, se face dilatarea punctului lacrimal cu sonda conică
IoUman, apoi se introduce sonda butonată IoUman orizontal p(nă ce nt(lneşte o rezistenţă
osoasă, ceea ce nseamnă că a intrat n sacul lacrimal şi nt(lneşte suprafaţa osoasă a fosei
lacrimale. 'n acest moment sonda se ndreaptă vertical şi se introduce n canalul lacrimo/
nazal$ dacă trece uşor, canalul a fost permeabil, iar dacă trece greu, nseamnă că a rupt o
strictură sau a depăşit un alt obstacol. %(nd sonda nu poate depăşi obstacolul, forţarea sondei
poate crea o cale falsă.
Fi+. 4( )o/;aJul 69ilo la6ial7
6adiografia căilor lacrimale se face cu substanţă de contrast +lipiodol. Poate furniza

date asupra dilataţiilor şi stricturilor căilor lacrimale, locul stricturilor şi relaţii asupra oaselor
feţei şi sinusurilor anterioare.
!4
 abcese dentare
 infecţii 32 +sinuzite, amigdalite.
b. Metastaze infecţioase +mai rar: oreion, gonococie, gripă, pneumonie, ru&eolă,
scarlatină, lues, 9I%, leucemie, reumatism.
c. )indromul Miculicz, care se asociază cu tumefierea glandei parotide şi
sublinguale.
Diagnosticul poziti" se pune pe baza semnelor descrise, n principal tumefierea

glandei, fără fenomene inflamatorii acute.
Diagnosticul diferenial se face cu:

 con&unctivita acută purulentă
 orgelet
 şalazion

 abces palpebral
periostita marginii supero/externe a orbitei
 flegmonul orbitar, care nsă se asociază şi cu fenomene generale, scăderea
acuităţii vizuale şi exoftalmie
"e asemenea, diagnosticul diferenţial se mai poate face cu tenonita şi sinuzita

frontală.
,ratamentul local se face cu coliruri antiseptice şi prişniţ local.
,ratamentul general cuprinde antibioterapia cu spectru larg şi antiinflamatoare.
'n caz de fluctuenţă a colecţiei se face incizie transcon&unctivală sau transcutanată, cu

drenarea colecţiei purulente.
'n formele cronice se face tratament etiologic, la care se poate asocia radioterapia
antiinflamatoare.
&$ (umorile glandei lacrimale
)unt foarte rare. Pot fi benigne sau maligne.
C%istul glandei lacrimale este o tumoră benignă ce se poduce prin obstrucţia canalelor

excretoare ale glandei lacrimale. )e prezintă sub forma unei tumorete moi, mobile,
transparente, fluctuentă, situata n unghiul supero/extern al orbitei, sub con&unctivă.
@neori poate fistuliza la con&unctivă sau la piele.
denocarcinomul glandei lacrimale este o tumoră malignă cu evoluţie rapidă, foarte

gravă.
B. )atologia căilor lacrimale
+$ acriocistita
!"
!ste o afecţiune inflamatorie a sacului lacrimal, care poate fi acută, cronică, cu

pericistita şi o formă specială, dacriocistita nou/născutului.
Mecanismul infectării sacului lacrimal poate fi direct, prin continuitate, de la lacrimi
ce vehiculează agenţi patogeni de pe con&unctivă, sau din mucoasa nazală, dar cel mai
frecvent se infectează secundar obstrucţiei canalului lacrimo/nazal.
3bstrucţia canalului lacrimo/nazal poate fi provocată de infecţia cronică trenentă a
conductului lacrimal sau de catarurile cronice ale mucoasei nazale. *lte cauze de ntrerupere a
drena&ului prin canalul lacrimo/nazal pot fi formaţiuni tumorale ale oaselor feţei, inflamaţia
sinusului maxilar, traumatisme ale feţei sau imperforaţia congenitală a canalului lacrimo/nazal.
"acriocistita poate avea evoluţie acută şi cronică.
♦ Dacriocistita acută
Simptomatologia este dominată de un edem marcat, dureros, roşu, cu temperatură

locală crescută la nivelul sacului lacrimal. !demul se ntinde n ţesutul celular ncon&urător
spre rădăcina nasului, n partea opusă şi n regiunea feţei. 'n zona respectivă pielea este
mpăstată, hiperemiată, uneori cu aspect erizipeloid. !ste prezentă adenopatia satelită
submaxilară şi preauriculară, febra cu stare generală alterată.
!voluţie. )ub tratament fenomenele inflamatorii se pot retrage cu posibilitatea mare
de a recidiva. *lteori tumefacţia devine fluctuentă şi colecţia se poate deschide spontan la
piele.
@neori este necesară incizia şi drena;ul coleciei . "upă deschidere fistula poate
persista o perioadă lungă. -enomenele acute cedează, dar se pot repeta, vindecarea deplină
obţin(ndu/se după excizia chirurgicală a sacului lacrimal.
♦ Dacriocistita cronică
"acriocistita cronică este frecventă la v(rstnici, predominant la sexul feminin şi la

agricultori.
Simptomatologie. Principalul semn este lăcrimarea cronică, ce se accentuează la frig şi
la lumină puternică. Prin apăsare pe sacul lacrimal se poate exterioriza prin punctul lacrimal o
secreţie mucoasă sau muco/purulentă.
Mai t(rziu poate să apară n unghiul intern o tumoretă ce se deprimă la apăsare şi
drenează prin punctele lacrimale. *ceastă situaţie poate dura ani de zile. @neori, din cauza
unui catar nazal sau con&unctival dacriocistita cronică se poate acutiza.
3 formă specială n evoluţia dacriocistitei cronice este mucocelul sacului lacrimal,
care constă n dilatarea sacului lacrimal, cu imposibilitatea drena&ului conţinutului, sacul
lacrimal căpăt(nd dimensiuni remarcabile.
♦ Pericistita
!ste o inflamaţie acută a ţesutului perisacular, sacul fiind normal. *ceastă entitate
poate apare n cazul unor infecţii din &urul sacului lacrimal / acnee supurată, flebite ale venei
angulare, sinuzite, abcese dentare etc.
'n aceste cazuri căile lacrimale sunt permeabile.
♦ Dacriocistita nounăscutului
!ste o formă specială a dacriocistitei cronice, ce apare datorită imperforaţiei

congenitale a canalului lacrimo/nazal.
!$
%analul lacrimo/nazal se deschide la nivelul meatului nazal inferior$ deschiderea lui

completă se produce la naştere sau la c(teva zile după naştere. %(nd această deschidere nu se
produce, extremitatea inferioară a canalului lacrimo/nazal este obturată de o membrană
subţire şi lacrimile nemaifiind drenate, se acumulează n sacul lacrimal. *par fenomenele
dacriocistitei cronice, traduse printr/o con&unctivită cronică, trenantă, foarte supărătoare.
,ratamentul constă n dezobstrucţia căilor cu o sondă butonată foarte fină. -recvent
dezobstrucţia se poate realiza prin simpla apăsare a sacului sau numai prin spălătura căilor
lacrimale.
Complicaiile dacriocistitelor1
 erizipelul feţei
 ulcerul cornean
 Jerato/irita cu hipopion
 flegmonul orbitei
 n formele cronice: con&unctivita cronică cu epiforă, eczematizarea pielii n
unghiul intern şi complicaţii corneene.
,ratament
"acriocistita acută, n faza iniţială, necesită administrarea de antibiotice n doze mari.

)e aplică prişniţe reci n faza iniţială sau calde pentru a favoriza colectarea, iar după
instalarea flegmonului se face incizie şi drena&ul colecţiei purulente. "upă remisia procesului
inflamator acut se practică dacriocisto/rinostomia.
'n dacriocistita cronică se face spălarea căilor lacrimale cu lichide antiseptice şi
antibiotice. %ateterismul repetat duce rar la repermeabilizarea căilor lacrimale şi numai atunci
c(nd obstrucţia nu este totală.
2efacerea permeabilităţii se face prin dacriocistorinostomie (fig.60*+"upu/"utemps
ce constăfăc(ndu/se
mi&lociu, n anastomozarea mucoasei
o fereastră sacului
n apofiza lacrimal
ascendentă la mucoasasuperior
a maxilarului nazală şilaosului
nivelullacrimal.
meatului
Canal de drena;
no$ creat
)bstacol la niel$l
canal$l$i lacri%o!na#al
Fi+. 41 Da6io6i5toi/o5toi7
%(nd nu se poate evidenţia sacul, acesta

fiind distrus prin cicatrici retractile după
dacriocistite repetate şi fistulizate la piele, se face
excizia sacului cu cauterizarea punctelor
lacrimale +intervenţie de necesitate soldată cu
lăcrimare cronică.
'. (raumatismele căilor lacrimale
!%
%ăile lacrimale sunt frecvent afectate n traumatismele pleoapelor şi ale feţei. -recvent
plăgile pleoapelor afectează canaliculele lacrimale, n special cel inferior. Posttraumatic, prin
secţionarea canaliculului, cele două părţi se retractă, refacerea lui fiind aproape imposibilă.
%hiar dacă se reface, cicatrizarea se soldează cu stenoza canaliculului şi cu lăcrimare cronică.
*rsurile, prin cicatricile rezultate, pot duce la stenozarea punctelor lacrimale.
'n fracturile oaselor feţei poate fi interesat sacul lacrimal sau canalul lacrimo/nazal.
+. (umorile căilor lacrimale sunt rare. Pot fi benigne +polipi sau maligne +sarcoame.
!'
Capitolul 9. 3LEOA3ELE
Pleoapele sunt formaţiuni musculo/membranoase mobile situate n faţa globilor

oculari. *u un rol important de protecţie a segmentului anterior al globilor oculari, acoperă
corneea asigur(nd dispersia lacrimilor, nlătură praful şi se opun pătrunderii de corpi străini$
de asemenea, prote&ează retina mpotriva ebluisării.
)unt n număr de două:
 superioară / mai mare şi mobilă$
 inferioară / mai mică şi cu mobilitate redusă.
Prezintă:
a. "ouă feţe: anterioară +cutanată, convexă şi posterioară +con&unctivală, concavă.
b. "ouă margini:
 una fixă +cea superioară se continuă cu regiunea spr(ncenoasă, iar cea
inferioară se continuă cu tegumentul feţei
 marginea liberă delimitează fanta palpebrală care mai poartă şi numele de
spaţiu intermarginal.
)pre unghiul intern al porţiunii inferioare se află o mică proeminenţă, tuberculul

lacrimal, pe care se găseşte punctul lacrimal şi reprezintă nceputul căilor lacrimale.
Pe porţiunea externă, ciliară, se găsesc foliculii piloşi ai genelor, mpreună cu glandele
sebacee +Ceiss şi sudoripare +Moll. #naintea buzei posterioare a marginii libere a pleoapelor
se găsesc orificiile de deschidere ale glandelor sebacee tarsale Meibomius.
acesteia'nunpartea internă/ cuta

pliu cutanat se află o formaţiune
semilunară, proeminentă
ce corespunde ; caruncula
pleoapei lacrimală, iar
a /a a vertebratelor n afara
inferioare.
1. tructura a"atomic# a pleoapelor
)traturile pleoapelor:
i. Pielea / este fină şi elastică, cu şanţuri ce se ad(ncesc cu v(rsta +riduri.
ii. Vesutul celular subcutanat / reprezentat de ţesut con&unctiv lax.
iii. )tratul muscular / alcătuit din 7 muşchi striaţi +orbicularul pleoapelor şi
ridicătorul pleoapei superioare şi un muşchi neted +muşchiul capsulo/tarsal /
muşchiul lui MSller.
5rbicularul pleoapelor este dispus n &urul orificiului palpebral. 'n structura sa
intră muşchiul lui 2iolan ce ncon&oară canalele excretorii ale glandelor lui
Meibomius şi muşchiul lui ?orner ce contribuie la excreţia lacrimilor, fiind
dispus pe peretele posterior al sacului lacrimal şi conductelor lacrimale.
6idicătorul pleoapei superioare este alcătuit din două porţiuni: porţiunea
fibroasă, ce se inseră pe faţa profundă a tegumentelor palpebrale şi o porţiune
musculară, ce se inseră pe marginea orbitară a tarsului.
Muşchiul capsulo/tarsal +al lui MSller este format din fibre musculare netede
ce se inseră pe marginea orbitară a tarsului$ este inervat de simpaticul cervical.
i&. )tratul fibros alcătuieşte un adevărat schelet al pleoapei şi este format din tars
şi ligamentele largi.
9arsul este format din lame de ţesut fibros foarte gros şi rezistent. 9arsul
pleoapei superioare este mai gros şi mai mare, cel al pleoapei inferioare este
"(
mai mic. %ele doua tarsuri superior şi inferior sunt unite nazal si temporal prin
ligamentele intern si respectiv extern.
&. %on&unctiva palpebrală este aderentă de tars.
'n grosimea pleoapelor se găsesc:

 glandele lui Ceiss / sebacee$
 glandele Moll / sudoripare$
 glandele Meibomius / glande sebacee n număr de numai 7A/A, canalele lor
fiind vizibile prin transparenţă pe marginea posterioară a spaţiului intermarginal.
<ascularizaia pleoapelor
)(ngele arterial provine din artera facială si oftalmică, ce formează două arcade
vasculare, superioară şi inferioară.
1enele formează tot două arcade ce se varsă n venele oftalmice, temporale si faciale.
egătura ntre cele doua arcade se face prin vena angulară.
imfaticele drenează spre ganglionii preauriculari, parotidieni şi submandibulari.
Iner"aia pleoapelor este senzitivă si motorie.

 Bervii senzitivi provin din primele două ramuri ale trigemenului +1.
 Bervii motori provin din facial +1## pentru muşchiul orbicular, din oculomotorul
comun +### pentru ridicătorul pleoapei superioare, şi din simpatic pentru muşchiul
capsulotarsal +MSller.
2olul pleoapelor este de a prote&a globul ocular şi de a micşora cantitatea de lumină ce

pătrunde n ochi.
Prote&areaPrin
şi con&unctiva. polului anterior
clipit se face celulele
se nlătură prin clipit.exfoliate
9rebuie şi
prote&ată
praful.nPleoapele
special corneea, dar
mpiedică
pătrunderea unor corpi străini, c(t şi ebluisarea retinei.
'. E!ami"area pleoapelor
!xaminarea pleoapelor se face prin:

i. #nspecţie, se examinează poziţia, deschiderea fantei palpebrale, motilitatea
pleoapei.
ii. Palparea poate evidenţia emfizemul, ad(ncimea şanţului orbito/palpebral,
prezenţa proceselor inflamatorii, corpi străini, hipersensibilitate sau anestezie.
iii. !xaminarea cu lupa sau la biomicroscop:
 pentru con&unctiva palpebrală examinarea se face după răsfr(ngerea
pleoapei, manuală sau instrumentală +cu ntorcătorul de pleoape$
 se apreciază culoarea, prezenţa corpilor străini, a formaţiunilor tumorale, etc.
"1
+. 3a
tol
oi
a
pleoapelor
Fi+.42 Eai/a7a pl7oap7lo
Patologia pleoapelor este extrem de variată. Gruparea afecţiunilor palpebrale se face
după ţesutul sau formaţiunea anatomică afectată. *stfel, după prof. Michail, patologia
pleoapelor se poate clasifica n:
I. *fecţiuni congenitale
II. 9raumatisme
III. "ermatoze
I/. *fecţiuni ale marginilor libere
/. *fecţiuni ale tarsului şi glandelor tarsale
/I. 9ulburări de motilitate palpebrală
/II. "eviaţiile pleoapelor
/III. 9umorile pleoapelor
I. Afec2iu"i co"e"itale
*fecţiunile congenitale sunt afecţiuni sunt prezente de la naştere.

)e nt(lnesc foarte rar$ sunt reprezentate de ablefarie +lipsa pleoapelor şi criptoftalmia
+absenţa fantei palpebrale. Mai frecvente sunt colobomul palpebral, epicantusul şi ptoza
palpebrală congenitală.
1. Colobomul palpebral este o lipsă triunghiulară a pleoapei ce interesează toate

straturile pleoapei, situat cu baza la nivelul marginii libere.
3cupă de obicei mi&locul pleoapei superioare, uni/ sau bilateral$ simetria apare n
sindromul -ranceschetti şi se nsoţeşte de anomalii faciale şi lacrimale.
Simptomatologia este reprezentată de lăcrimare, uscarea corneei, ulceraţii, perforaţie,
cu opacifiere şi vascularizaţie corneană.
"2
,ratamentul conservator constă n umectarea corneii cu soluţii apoase sau uleioase

+lacrimi artificiale. 9ratamentul eficace este cel chirurgical, const(nd n refacerea pleoapei cu
sau fără plastie.
'. ,picantusul este un pliu cutanat ce coboară de la pleoapa superioară spre cea
inferioară n unghiul intern, acoperind astfel unghiul intern al fantei. a rasa galbenă
constituie cuta sau plica mongoloidă. "e asemenea, epicantusul este un semn
predominant n sindromul ondon/"oUn +trisomia 70/ mongoloismul.
9ratamentul este chirurgical. "upă v(rsta de 07/0< ani se practică o excizie cu incizie
la baza rădăcinii nasului.
+. )toza palpebrală congenitală se caracterizează clinic prin căderea pleoapei

superioare uni/ sau bilaterală, şanţul orbito/palpebral lipsind.
Pleoapa ptozată acoperă corneea superioară, iar bolnavul adoptă o poziţie specială a
capului pentru a/şi descoperi pupila.
9ratamentul este chirurgical şi se instituie precoce, pentru a nlătura defectul estetic şi
pentru a descoperi pupila. #ntervenţia constă n avansarea muşchiului ridicător al pleoapei
superioare, sau nlocuirea funcţiei sale cu a muşchiului frontal.
Fi+.43 #to0a palp7-al9 6o/+7/ital9
II. Traumatismele pleoapelor
*fecţiunile traumatice ale pleoapelor pot fi contuzii, plăgi, arsuri.

1. Contuziile pleoapelor sunt afecţiuni traumatice ce se pot manifesta prin hemoragii
subcutanate, echimoze, hematom$ infiltratul hematic poate fuza prin ţesutul celular
subcutanat şi la ochiul opus.
Modificările locale dispar după 0A/07 zile după ce trec prin diferitele stadii de
degradare a hemoglobinei, cu coloraţia corespunzătoare +albastru, verde, gălbui.
!chimoza pleoapelor se nt(lneşte şi n fracturile bazei craniului.
!mfizemul subcutanat se produce prin fisuri ale lamei etmoidului, pe unde pătrunde
subcutanat aer din cavitatea nazală.
'. )lăgile se pot produce prin nţepare, tăiere, rupere, smulgeri. )imptomatologia este
legată de traiectul şi profunzimea lor:
"3
 cele orizontale s(ngerează puţin şi au tendinţa la cicatrizare spontană$ de obicei nu

necesită sutură$
 cele verticale realizează un colobom palpebral traumatic.
9ratamentul este chirurgical$ este necesară sutura n două straturi, con&unctivo/tarsal şi

musculocutanat, iar dacă există cicatrici retractile sunt necesare excizii şi plastii cutanate.
+. Arsurile pleoapelor au anumite particularităţi:
Pot fi leziuni produse de:

 agenţi fizici +flacără, lichide fierbinţi, metale incandescente
 agenţi chimici +acizi, baze, coloranţi.
Pot fi de grade diferite + #/#1 , de la simplu eritem p(nă la necroza ţesutului.

9ratamentul este medical şi chirurgical, n funcţie de gradul arsurii, mărimea zonei
afectate, profunzimea leziunii, tipul agresiunii, etc.
III. 0ermato%ele pleoapelor sunt frecvente$ orice afecţiune dermatologică a feţei poate

afecta şi pleoapele.
)e pot clasifica n:

A. )imptomatice: eritemul, edemul, ulceraţiile.
B. "ermatozele propriu/zise.
A1. ,ritemul palpebral are drept cauze căldura excesivă, traumatisme, alergia$ poate
apare secundar blefaritelor, uveitelor, sinuzitelor.
A'. ,demul pleoapelor poate fi edem de stază sau inflamator.
a. 2demul de stază este secundar unor alterări circulatorii generale sau locale.
9ulburările circulatorii generale ce produc mai frecvent edem de stază sunt
insuficienţa cardiacă, insuficienţa renală, mixedemul.
!demul WuincJe + alergic este un edem masiv, alb, pielea pleoapelor este destinsă
şi albă.
!demele alergice sunt frecvente$ apar n urma aplicării unor colire sau unguente.
b. 2demul inflamator apare n urma unor afecţiuni oculare şi perioculare +orbitare,
palpebrale, ale globului ocular, sinuzite, furuncule ale feţei.
9ratamentul este cel al afecţiunii cauzale.
A+. ,czema pleoapelor poate fi recunoscută prin următoarele semne: eritem, papule,
vezicule, pustule, cruste şiHsau fenomene subiective, usturime / arsură, prurit.
a nivelul pleoapelor se poate nt(lni eczema uscată şi umedă.
2czema uscată se manifestă prin prurit, pielea este aspră, uscată, roşie şi cutată.
=n eczema umedă pielea este roşie, edemaţiată, cu papule, vezicule ce se sparg,
obţin(ndu/se un lichid clar, citrin, după care se acoperă cu cruste sero/hematice.
'n etiopatogenia afecţiunii este dovedită o predispoziţie congenitală. *pare frecvent la
cei cu distonii neuro/vegetative, n stări alergice.
*gentul declanşant poate fi orice substanţă organică sau anorganică ce a&unge n
contact cu pielea pleoapelor +substanţe cosmetice, medicamente, microbi, micoze.
"4
9ratamentul este general şi local.

9ratamentul local n eczema uscată urmăreşte calmarea pruritului şi refacerea pielii. 'n
eczema umedă se fac tampona&e cu nitrat de argint 0N, iar n caz de suprainfecţie cu violet de
genţiană.
'n fazele cronicizate, se aplică pastă zincată si unguent cu cortizon.
9ratamentul etiologic constă n depistarea şi nlăturarea alergenului.
9ratamentul general se realizează prin administrarea de cortizonice şi antihistaminice.
A6. 7mpetigo-ul pleoapelor este o piodermită streptococică ce poate apare şi pe pleoape.
9ratamentul constă n tampona& cu nitrat de argint 0N. %a tratament general este

necesară eliminarea focarelor septice prin antibioterapie şi mărirea rezistenţei organismului
prin vitaminoterapie.
A;. ,rizipelul pleoapelor este o dermită streptococică ce se manifestă prin semne

specifice de toxiinfecţie locale şi generale.
"ebutul bolii este acut, cu febră, cefalee, frisoane. ocal se constată edemul
pleoapelor delimitat de o margine festonată cu vezicule.
9ratamentul este:
 general, cu antibiotic din spectrul penicilinelor
 local, cu soluţii antiseptice +rivanol, alcool iodat.
A<.Furunculul 2i abcesul pleoapelor evoluează ca şi n alte regiuni ale corpului.
9ratamentul constă n stoparea procesului inflamator cu antibiotice şi prinşniţe reci$

dacă se produce colecţia, se incizează şi se drenează
A9.Cărbunele pleoapelor$ *gentul etiologic este bacilul cărbunos$ se nt(lneşte frecvent
la persoanele ce vin n contact cu animale.
!ste o afecţiune foarte rară, ce se manifestă prin alterarea stării generale şi local cu
ulceraţie cu fundul negru/hemoragic +pustula malignă, ce se vindecă cu cicatrici mari,
retractile.
"iagnosticul pozitiv se pune prin examenul bacteriologic.
9ratamentul constă n administrarea de antibiotice, sulfamide, ser anticărbunos. )unt
necesare blefaroplastii şi excizia cicatricilor retractile rezultate.
5+$7nfecţiile virale ale pleoapelor
9erpesul palpebral se manifestă prin plăci eritematoase acoperite de vezicule mici,

pline cu lichid clar.
9ratamentul este local, cu pomezi antivirale şi general, cu sulfamide, antivirale.
>ona zoster oftalmică este o dermatoză neurotropă.
Clinic se manifestă prin placarde eritematoase pe teritoriul primei ramuri a

trigemenului, nsoţită de adenopatie şi semne generale. "upă 7/ zile pe aceste placarde apar
vezicule clare, apoi conţinutul se tulbură.
"!
Simptomatologia subiectivă este alarmantă$ sunt prezente dureri intense frontale, cu

senzaţii de arsură.
1indecarea veziculelor se produce cu cicatrici profunde, stelate, depigmentate.
-recvent interesează con&unctiva şi corneea, irisul, sclera, nervul optic.
Ioala are un caracter imunizant şi este produsă de un virus filtrant
neuroectodermotrop ce afectează ganglionul Gasser, nervul oftalmic şi simpaticul.
9ratamentul trebuie instituit precoce şi intens pentru a preveni complicaţiile.
9ratamentul general cuprinde antibiotice cu spectru larg +cloramfenicol, tetraciclină,
vitamine din grupul I +I0,I8, antialgice$ se pot efectua infiltraţii cu novocaină,
ganglioplegice.
9ratamentul local oftalmologic se instituie n funcţie de gravitatea leziunilor. *stfel, se
face tratament local cu colir cu antibiotice +cloramfenicol, etc., vitamina * cu rol cicatrizant,
vitamina I7, unguent oftalmic cu antiinflamatorii.
"acă există leziuni corneene se aplică pansament ocluziv.
<accina pleoapelor este inoculată de obicei direct prin contactul cu produsul.

eziunea are aceeaşi evoluţie ca şi n regiunea vaccinată de pe braţ. 1indecarea se face cu
cicatrici.
*oluscum contagiosum se caracterizează prin formarea pe pielea pleoapelor şi a feţei

de mici noduli de culoare gălbuie ncon&uraţi de un inel hiperemic, fiind ombilicaţi la mi&loc.
9ratamentul vizează nlăturarea prin incizie cu excizie a conţinutului nodulilor şi apoi
aplicare de alcool iodat.
I/. Bolile mari"ii libere a pleoapelor
1. 5lefaritele sunt inflamaţii

la nivelul &oncţiunii ale marginii
lor, precum libere
şi foliculul palpebrale,
pilos mpreunăinteres(nd pielea
cu glandele ce/işisunt
con&unctiva
anexate.
*u evoluţie subacută sau cronică, recidivează des, se pot complica cu leziuni corneene
sau con&unctivale.
!xistă  forme clinice de blefarită: eritematoasă, scuamoasă şi ulceroasă +fig.66.
a. 7lefarita eritematoasă se manifestă prin hiperemie şi edem al marginii libere.
%ongestia se accentuează după efort, oboseală, expunere la noxe +praf, fum, radiaţii
)imptomatologia subiectivă este reprezentată de m(ncărimi, usturime, senzaţie de
arsură.
b. 7lefarita scuamoasă sau seboreică. !ste o infecţie a regiunii libere care este acoperită
cu nişte pelicule sau scuame asemănătoare cu mătreaţa de pe cap. "upă ndepărtarea
acestor scuame pielea răm(ne iritată, roşie, sensibilă. )e poate suprainfecta. Ioala are
o evoluţie lungă, trenantă, cu ngroşarea tarsului şi eversiunea punctului lacrimal şi
epiforă cronică.
c. 7lefarita ulceroasă se caracterizează printr/o infecţie de obicei stafilococică la nivelul
foliculului ciliar şi a glandelor anexe / foliculită, ce se manifestă prin ulceraţii şi
microabcese ciliare. )e deschid spontan şi se transformă n cruste galben/brune.
@lceraţiile se cicatrizează, dar cilii nu se refac datorită distrugerii foliculului pilos.
"upă cicatrizare foliculii rămaşi pot creşte aberant, rezult(nd trichiaza.
""
Fi+.44 Fo7l7 6li/i67 ;7 -l7>ait9

Cauzele blefaritelor sunt numeroase:
 cauzele generale sunt reprezentate de predispoziţii individuale, stări
constituţionale, avitaminoze, stări alergice$
 cauzele locale pot fi iritaţii mecanice, expunere la căldură, frig, radiaţii, substanţe
chimice.
Ilefaritele
%omplicaţii:potorgeletul,
fi ntreţinute de vicii de
şalazionul, refracţie.
alopecia ciliară, trichiazis, deviaţii vicioase ale
pleoapelor, ectropionarea punctului lacrimal inferior cu epiforă, cheratite, con&unctivite.
,ratament . Profilaxia blefaritelor cuprinde o serie de măsuri generale şi specifice:

 ndepărtarea radiaţiilor nocive, pulberi, fum$
 corectarea viciilor de refracţie$
 iluminare corespunzătoare la locul de muncă$
 se vor evita: surmena&ul, eforturile vizuale prelungite, alcoolul, alimentele
condimentate etc.
9ratamentul curativ este general şi local.

 9ratamentul general cuprinde suprimarea focarelor de vecinătate, tratamentul
diabetului, gutei, desensibilizări generale, vaccinuri şi anatoxine, vitaminoterapie
şi antihistaminice.
 /9ratamentul local se face cu colire astringente, rezorcină 0N, unguente cu
cortizon şi antibiotice.
/. Afec2iu"i ale tarsului, la"delor tarsale >i cililor
1. 3rgeletul etern este o inflamaţie acută

circumscrisă Ceiss$
pilosebacee de natură stafilococică
poate a glandei
apare izolat sau
secundar unei blefarite +fig.6<.
)imptomatologia subiectivă cuprinde senzaţie

de &enă, căldură, nţepături la nivelul pleoapelor.
3biectiv se constată edem palpebral inflamator pe care
după 7/ zile se centrează un punct galben ce creşte
rapid, transform(ndu/se ntr/o pustulă care se deschide
spontan, dren(nd un puroi galben. Fi+.4! OJ7l7t 7t7/
"$
2"oluie. "upă evacuarea puroiului durerile se atenuează şi dispar, edemul palpebral

retrocedează, iar ulceraţia se cicatrizează. @neori infecţia se poate propaga la alţi foliculi,
produc(nd orgelete n serie.
9ratamentul local:
 comprese reci pentru a opri evoluţia n fazele incipiente şi comprese calde pentru
a accelera evoluţia spre colecţie şi drenare.
 instilaţii cu soluţii +colire antiseptice şi antibiotice$
 se poate puncţiona colecţia, de preferat cu galvanocauterul, lăs(nd/o să dreneze
spontan.
9ratamentul general cu antibiotice se face c(nd există adenopatie satelită: oxacilină,

rifampicină, etc.
'n formele recidivante se poate utiliza anatoxina antistafilococică.
'. 3rgeletul intern este o inflamaţie acută supurativă a glandelor lui Meibomius +fig.68.
)imptomatologia este mai atenuată, iar evoluţia mai lungă, cu tendinţa de a se
deschide la con&unctivă.
Fi+.4" OJ7l7t i/t7/

.4" OJ7l7t i/t7/
+. 8alazionul este o inflamaţie cronică granulativă dată de retenţia secreţiei glandelor lui
Meibomius. @neori se dezvoltă n urma unui orgelet intern sau a unei
blefarocon&unctivite cronice.
-recvent apare fără cauze locale şi fără fenomene inflamatorii.
Clinic apare ca o formaţiune tumorală mică, dură, proeminentă, fixată de tars.
natomopatologic şalazionul este un granulom adevărat, intracapsular, apăr(nd ca
urmare a obliterării canalului excretor al glandei Meibomius. Produsul de secreţie se
acumulează, cavitatea glandei se dilată şi antrenează o reacţie inflamatorie cronică.
mpreună este
,ratamentul
cu capsula. exclusi"
Poate , const(nd
c%irurgical
fi abordat pe cale n incizie
cutanată prin inciziecuorizontală
excizia şalazionului
paralelă cu
marginea ciliară, sau pe cale con&unctivală, prin incizie verticală perpendiculară pe marginea
tarsală.
6. istrichiaza este o anomalie congenitală ce constă n existenţa mai multor r(nduri de cili

pe buza anterioară şi posterioară a marginii ciliare, cei posteriori put(nd irita corneea.
;. (richiaza constă n deviaţia cililor către globul ocular +fig.64. *pare frecvent după
blefarite, con&unctivite, arsuri etc.
9ratament: ndepărtarea prin diatermocoagulare a cililor atunci c(nd sunt puţini sau se
recurge la intervenţie chirurgicală.
"%
Fi+.4$ Ti6ia0a
<. )olioza se caracterizează prin decolorarea localizată ntr/un sector a cililor, coexist(nd cu
vitiligo al pleoapei.
/I. Tulbur#ri ale motilit#2ii pleoapelor

9ulburările motilităţii palpebrale pot apare secundar tulburărilor tonusului muşchiului
ridicător al pleoapei superioare şi orbicularului.
1. (ulburări ale ridicătorului pleoapei superioare
9ipertonia ridicătorului cu mărirea fantei palpebrale, apare n sechele neurologice

după encefalite.
Paralizia ridicătorului superior , n urma căruia rezultă ptoza paralitică unilaterală,
care poate
"e fiobicei
izolatăface
sauparte
asociată
dincu afectarea neurologice:
sindroame altor muşchi inervaţi de oculomotorul
Xeber, IenediJ, comun.
Claude7ernard
9orner , + ptoza' enoftalmie' mioză. 'n miastenie poate apare ptoza bilaterală, care cedează la
administrarea de prostigmină. %el mai frecvent ptoza apare n urma paraliziei nervului
oculomotor comun, care poate fi de cauze diferite: orbitare +traumatice, sinusale, tumorale,
bazilare +vasculare şi centrale +encefalite, scleroză n plăci.
9ratamentul poate fi medicamentos, care vizează cauza, şi chirurgical, constă n
scurtarea muşchiului ridicător sau suplinirea acţiunii muşchiului ridicător cu frontalul.
'. (ulburări ale motilităţii orbicularului
Spasmul
orbicularului. orbicularului
Poate sau
fi izolat sau blefarospasmul
poate este osindrom
face parte dintr/un contracţie spastică!ste
neurologic. exagerată
de douăa
feluri: reflex şi prin iritarea facialului.
Ilefarospasmul reflex se datoreşte iritaţiei ramurilor senzitive ale trigemenului care se
transmit nucleului facialului.
%auzele de iritare ale nervului trigemen pot fi oculare +leziuni inflamatorii, traumatisme şi
cauze extraoculare +afecţiuni dentare, afecţiuni 32, tumori.
Ilefarospasmul prin iritaţia facialului se poate nsoţi de o contracţie anormală ce se
ntinde la toţi muşchii inervaţi de facial. )e nt(lneşte n epilepsie, nevroze, tumori, abcese şi
hemoragii cerebrale.
9ratamentul vizează cauza. )e tratează afecţiunea oculară sau extraoculară$ de
asemenea, se poate face alcoolizarea facialului la nivelul găurii stilo/mastoidiene.
"'
Paralizia orbicularului este consecinţa paraliziei facialului şi se manifestă prin

lagoftalmie. Pleoapa superioară coboară prin greutate, cea inferioară se ndepărtează de glob,
duc(nd la ectropionarea punctului lacrimal, rezult(d epifora cronică. "in cauza insuficientei
ocluzii corneea se usucă, se ulcerează, se suprainfectează şi apare ?eratita lagoftalmică.
9ratamentul este etiologic. Pentru prevenirea Jeratitei lagoftalmice se face tratament
local cu instilaţii cu coliruri cu antibiotice, coliruri uleioase, unguente. 'n cazul prelungirii
lagoftalmiei se practică blefarorafie, implante palpebrale.
/II. 0e&ia2iile pleoapelor

%onstau n răsfr(ngerea năuntru +entropion sau nafară +ectropion a pleoapelor.
1. ,ntropionul poate fi spastic şi cicatricial.

2ntropionul spastic interesează pleoapa inferioară şi se nt(lneşte la bătr(ni, fiind
consecutiv contracţiei muşchiului lui 2iolan n cadrul con&unctivitei cronice.
%linic se manifestă prin lăcrimare, fotofobie, ochi roşu dureros.
%ilii entropionaţi sunt cei care irită ochiul, astfel nc(t iritaţia măreşte entropionul,
duc(nd la un cerc vicios.
9ratament: suprimarea cauzelor locale, achinezii palpebrale, intervenţie chirurgicală
corectoare.
2ntropionul cicatricial se datoreşte unei retracţii cicatriciale a con&unctivei după
arsuri chimice sau fizice.
)emnele clinice sunt date de iritaţie şi ulceraţia corneii.
9ratamentul este chirurgical.
'. ,ctropionul constă n răsfr(ngerea nafară a marginii ciliare. %on&unctiva eversată ia

un aspect duc(nd
eversează, pavimentos, duc(ndcronică
la lăcrimare la epidermizarea
. con&unctivei. Punctul lacrimal se
!xistă mai multe forme de ectropion: spastic, cicatricial, paralitic, senil, inflamator.
2ctropionul spastic apare n urma unei afecţiuni acute palpebrale$ dispare odată cu
ndepărtarea cauzei.
2ctropionul cicatricial apare n urma unor cicatrici retractile ale pleoapelor +după
arsuri, traumatisme, tumori. 9ratamentul este chirurgical, de refacere a pleoapei prin plastie.
2ctropionul paralitic interesează pleoapa inferioară$ apare după pareza de facial$
tratamentul este chirurgical.
2ctropionul senil este bilateral şi se datoreşte relaxării ţesutului palpebral. Pleoapa
inferioară
cronică, ce se alungeşte ectropionul.
accentuează şi se eversează, se suprainfectează,
9ratamentul apăr(nd blefaro/con&unctivita
este chirurgical.
2ctropionul inflamator este ectropionul senil suprainfectat, c(nd apare secundar
inflamaţia con&unctivei palpebrale, ce accentuează ectropionul.
/III. Tumorile pleoapelor
9umorile pleoapelor sunt numeroase, şi pot lua naştere din piele, con&unctivă, glande,
ţesut con&unctival şi nervos. Pot fi congenitale şi c(ştigate.
1. (umorile congenitale pot fi angioame, chisturi epidermoide, nevi pigmentari,
nevromul plexiform.
$(
*ngiomul plapebral este destul de frecvent, fiind uneori localizat, alteori extins +n
angiomatoza feţei şi membrelor, nsoţită de tulburări neurologice, n boala )truge/Xeber.
9ratamentul este chirurgical.
Bevromul plexiform este o tumoră de origine nervoasă ce se caracterizează printr/o
hipertrofie accentuată a pleoapei superioare şi senzaţia la palpare de cordoane dure, mobile.
'. (umorile câ2tigate pot fi benigne şi maligne.

a$ ,umori benigne1
 papilomul apare la bătr(ni şi se operează uşor$
 xantelasma este un depozit de material lipidic, apare de obicei la femei pe
pleoapa superioară şi inferioară n unghiul intern av(nd aspectul unor
formaţiuni galbene şi proeminente$ tratamentul este chirurgical, const(nd
n incizie şi excizia formaţiunii.
b$ ,umorile maligne1
 epiteliomul apare frecvent la pleoapa inferioară$ poate fi bazocelular sau
spinocelular. !piteliomul bazocelular este mai frecvent.
!piteliomul bazocelular apare sub forma unui nodul cenuşiu ce se ulcerează, se

acoperă de cruste, care prin ndepărtare s(ngerează$ este nedureros$ există şi o formă
vegetantă, conopidiformă.
!piteliomul spinocelular se extinde mai repede, put(nd pătrunde n orbită şi n
sinusuri.
Prognosticul este bun, c(nd epiteliomul este descoperit şi tratat la timp.
9ratamentul este chirurgical, const(nd n excizia epiteliomului prin
diatermocoagulare, urmată de plastie prin lambouri libere sau pediculate. 'n cazul
epitelioamelor invadante n profunzime, tratamentul chirurgical se completează cu
radioterapie.
*lte tumori maligne sunt:
 adenocarcinomul ce ia naştere din glandele Meibomius , apare foarte rar
 sarcomul palpebral, de asemenea foarte rar, cu evoluţie rapidă şi
prognostic foarte grav.
$1
Capitolul ). CON?-NCTI/A

%on&unctiva este o membrană mucoasă, subţire şi transparentă ce tapetează faţa
posterioară a pleoapelor ţi apoi se răsfr(nge trec(nd pe partea anterioară a globului ocular,
p(nă la nivelul limbului sclero/cornean.
Prezintă  porţiuni:
1. Con;uncti"a palpebrală sau tarsală / este netedă, pe suprafaţa ei nt(lnindu/se
nişte proeminenţe / papilele con&unctivale.
2. Con;uncti"a bulbară / acoperă sclera anterioară, este subţire, transparentă, mobilă.
)e inseră aderent la nivelul limbului sclero/cornean.
3. Con;uncti"a de trecere a fundului de sac sau a fornixurilor este zona cuprinsă
ntre con&unctiva bulbară şi cea palpebrală.
'n unghiul intern al fantei palpebrale se disting pe con&unctiva bulbară două

formaiuni: caruncula lacrimală, cu glande şi foliculi piloşi şi cuta semilunară, n afara
carunculei, se prezintă ca o cută semilunară +rămăşiţă a celei de/a treia pleoape a păsărilor.
'n stroma con&unctivei se găsesc glandele lacrimale accesorii care asigura secreţia
lacrimală de bază. *cestea sunt:
 /glande seroase situate la nivelul fundului de sac superior şi a con&unctivei tarsale$
glandele acinoase Qrause şi Xolfring/ %iaccio şi
 glande mucoase$ glandele tubulare ?enle şi glandele Manz.
4ascularizaţie
rterele provin din ramurile arterelor palpebrale şi din artera ciliară +pentru porţiunea
con&unctivei bulbare pericorneene.
<enele au un traiect asemănător cu al arterelor, drenează n vena palpebrală şi venele

ciliare anterioare.
-imfaticele con&unctivei cuprind două reţele: superficială şi profundă. Yumătatea

externă se ndreaptă spre ganglionii periauriculari, iar &umătatea internă spre ganglionii
submaxilari.
7nervaţia este asigurată de trigemen.
2olul con&unctivei este de umectare şi hrănire a corneei.
'. E!ami"area co"@u"cti&ei

$2
%uprinde examenul clinic al con&unctivei, examenul secreţiei con&unctivale şi

examinarea anatomo/patologică.
a. ,aminarea clinică
i. 2xamenul clinic
biomicroscop. al con&unctivei
2xaminarea se face
topografică prin inspecţie,
a con&unctivei la lumina zilei sau la
cuprinde:
 examenul con&unctivei bulbare
 examenul con&unctivei palpebrale inferioare
 examenul fundului de sac inferior
 examenul con&unctivei palpebrale superioare
 examenul fundului de sac superior $ este posibil numai după ntoarcerea pleoapei
superioare cu ntorcătorul de pleoape.
ii. 2xaminarea sensibilităii se face cu un tampon de vată uscată efilată sau cu aparate
speciale / esteziometre.
iii. Coloraia cu fluoresceină 7N pune n evidenţă lipsa de substanţă la nivelul
con&unctivei şiHsau al corneei.
iv. Proba cu "asoconstrictoare / după instilaţii de adrenalină congestia venelor
episclerale nu dispare.
b. ,aminarea secreţiei con9unctivale constă n examenul bacteriologic şi citologic.
c. ,amenul anatomo-patologic presupune recoltarea şi examinarea histopatologică a
piesei de biopsie con&unctivală $
+. 3atoloia co"@u"cti&ei
I. Traumatismele co"@u"cti&ei
1. Corpii străini con9unctivali
*desea corpii străini ce pătrund n sacul con&unctival se fixează pe con&unctivă. 'n
consecinţă, simptomatologia este n funcţie de locul unde aceştia s/au fixat. %el mai frecvent
se localizează pe con&unctiva tarsală superioară. 'n timpul clipitului corpul străin lezează
corneea, d(nd o simptomatologie alarmantă, cu lăcrimare, durere, fotofobie.
!xtragerea corpilor străini se face după antestezie cu xilină 0N sau cocaină 7N. )e
ntoarce pleoapa superioară, se extrage corpul străin.
@neori corpii străini se localizează pe con&unctiva bulbară +n explozii a&ung n număr
mare pe con&unctiva bulbară şi pe cornee, extragerea lor fiind dificilă.
'. )lăgile con9unctivei se suturează numai c(nd sunt mari sau cu lipsă de substanţă$
c(nd sunt mici nu se suturează, deoarece con&unctiva se cicatrizează spontan.
+. Arsurile chimice 2i fizice se produc de obicei asociat cu ale corneei. !xistă şi arsuri
pur con&unctivale, fără soluţii de continuitate ale corneii. 9ratamentul arsurilor este
complex conservativ sau chirurgical in funcţie de amploarea leziunii , consecutiv
tratamentului leziunilor corneene.
II. I"flama2iile co"@u"cti&ei

Iolile con&unctivei reprezintă aproximativ 6AN din patologia oculară, o mare parte
din acest procent fiind reprezentat de con&unctivite, de aceea acest capitol al oftalmologiei
devine din ce n ce mai important pentru orice medic, indiferent de specialitatea pe care o va
practica.Simptomatologie
$3
Simptome subiecti"e1
 senzaţie de nisip sau corp străin sub pleoape, nţepături, ustrurimi, senzaţie de
arsură$
 uneori uşoară fotofobie şi dureri localizate n regiunea palpebro/orbitară.
 acuitatea vizuală nu se modifică.
Semnele obiecti"e sunt reprezentate de modificări de culoare, relief şi ale secreţiei
con&unctivale +fig.6>.
Fi+.4% Co/Ju/6tiit9
1. Modificările de
culoare sunt produse prin hiperemia mucoasei, ce poate fi superficială, profundă sau
mixtă.
 ?iperemia superficială are culoare roşie vie, fiind caracteristică con&unctivitelor
 ?iperemia profundă formează inelul periJeratic +n uveite şi Jeratite
 ?iperemia mixtă are un prognostic grav, apare n endoftalmite.
'. Modificările de relief sunt date de edem şi formaţiuni proeminente.

-ormaţiunile proeminente de la nivelul con&unctivei sunt:
 foliculii$ proeminenţe nodulare bine delimitate, de dimensiuni şi aspect variat, situate
subepitelial.
 papilele sunt mai proeminente, d(nd con&unctivei un aspect pavimentos, uneori
vegetant.
+. Modificările de secreţie variază in funcţie de intensitatea infecţiei şi natura agentului

patogen.
*spectul secreţiei poate fi:
 seromucos
 mucopurulent
 purulent  galben (stafilococ) sau "erde (gonococ)
 fibrinos.
%antitatea de secreţie poate fi redusă, sau abundentă aglutin(nd cilii. !ste necesar
examenul bacteriologic al secreţiei pentru depistarea agentului etiologic$ uneori se impune
examenul citologic +n con&unctivita primăvăratică.
$4
Etioloia co"@u"cti&itelor
!xistă o serie de factori favorizanţi, declanşanţi şi determinanţi n etiopatogeneza

inflamaţiilor con&unctivei.
Ma&oritatea con&unctivitelor sunt de natură infecţioasă + bacterii, virusuri, fungi.

Germe"i specifici oc=iului5 bacilul @oc%Aee?s' diplobacilul *oraxxenfeld.
Germe"i "especifici: streptococul' stafilococul' gonococul , etc.
Contaminarea poate fi:

 exogenă' de la un alt bolnav sau de la un focar prin autoinfestare +gură, nas,
organe genitale.
 endogenă se produce pe cale hematogenă, de la alte organe +9I%, lues,
gonococie.
4actori fa"orizani ai con&unctivitelor sunt iritaţiile mecanice, fizice, chimice, terenul

alergic$ #n prezenţa unor factori favorizanţi şi a scăderii apărării locale uneori germenii
saprofiţi pot deveni virulenţi. 'n fundul de sac există condiţii prielnice dezvoltării microbilor
+căldură, umiditate.
Diagnosticul diferenial al con&unctivitelor se face cu:

 iridociclita +acuitate vizuală scăzută, secreţie absentă
 glaucomul acut prezină tensiune intraoculară crescută, cefalee, durere oculară
mare


episclerita
Jeratitele / /cu
caracterizată de suprafaţă,
modificări de prezenţa nodulului
grosime şiepiscleral
culoare a corneii.
Prognosticul este variabil n funcţie de forma clinică$ uneori se vindecă spontan,

alteori apar complicaţii.
,ratament
In con;uncti"ite se e"ită pansamentul ocluzi"B
'ndepărtarea secreţiei se face cu soluţie nitrat de argint . )e face tratament cu
antibiotice / după antibiogramă, sulfamide şi astringente.
Profilaxia constă n respectarea măsurilor de igienă.

A$ Con9unctivitele catarale
%on&unctivitele catarale mbracă mai multe forme clinice: acută, subacută şi cronică.
1. Co"@u"cti&ita cataral# acut# este contagioasă şi poate apare izolat sau n epidemii.
Diagnosticul etiologic este pus prin prezenţa bacilului Qoch/XeeJs +pentru forma

tipică, bacil Pffeifer, pneumococ etc.
Simptomatologie. "ebutul este brusc bilateral, cu usturime, senzaţie de corp străin,

m(ncărimi etc.
$!
a examenul local se constată edem palpebral, chemozis, uneori hemoragii

subcon&unctivale. )ecreţia con&unctivală la nceput este discretă, mucoasă, apoi muco/
purulentă. !voluţia durează >/0< zile uneori se cronicizează. )e poate complica cu infiltrate
corneene periferice, ce se pot ulcera.
,ratament ; local: coliruri sau unguente cu sulfamide, antibiotice, colir cu nitrat de

argint 0N, colargol N, argirol 0AN.
'. Co"@u"cti&ita cataral# subacut# este o infecţie bilaterală, produsă de bacilul *orax
xenfeld .
"ebutul este insidios, apoi simptomatologia devine evidentă, cu aglutinare matinală a

cililor. *pare o congestie con&unctivală accentuată la nivelul unghiului intern şi extern,
nsoţită de m(ncărime, usturime, senzaţie de corp străin. Poate apare fotofobie, lăcrimare.
"upă c(teva zile simptomatologia se agravează, apăr(nd eritem şi ulceraţie la nivelul
unghiurilor palpebrale intern şi extern, de aceea se numeşte şi con;uncti"ită angulară.
Complicaiile ce pot interveni sunt ulceraţiile marginale ale corneei.
,ratament. )e administrează colir cu sulfat de zinc 0/7Z, colir rezorcină 7/N, nitrat
de argint 0N, coliruri cu antibiotice.
+. Co"@u"cti&ita cataral# cro"ic#

2"oluează cu o simptomatologie discretă, congestie con&unctivală şi secreţie redusă,
nsoţită de prurit, senzaţie de arsură şi corp străin.
Pot apare complicaii corneene şi palpebrale +eczeme.
2tiologie. @neori se produce prin cronicizarea unei con&unctivite acute. -recvent nu se

poate pune n evidenţă un agent patogen, dar există factori fizici sau chimici iritanţi sau
favorizanţi +praf, fum etc..
%on&unctivita cronică poate fi ntreţinută de ametropii necorectate, sau de afecţiuni de

vecinătate +acnee rozacee, meibomite, rinite. Pot fi puse n legătură şi cu unele cauze
generale: tulburări gastro/intestinale, hepatice, endocrine, sau au o natură alergică.
,ratamentul / colire astringente cu sulfat de zinc 0Z, rezorcină N, nitrat de argint
A,</0N.
iritativi. 9rebuie avute in vedere corectarea viciilor de refracţie şi nlăturarea factorilor
B. Con9unctivita pseudomembranoasă
)e caracterizează prin prezenţa pe con&unctivă a unor pseudomembrane a căror

ndepărtare s+ngerează la nivelul bazei de implantare.
!ste produsă de bacilul difteric, dar poate fi dată şi de alţi agenţi patogeni: streptococ,
pneumococ, stafilococ.
1. Co"@u"cti&ita difteric# este foarte rară şi se asociază de obicei cu alte localizări ale

difteriei. )e manifestă sub două forme: uşoară şi gravă.
Forma u2oară apare n cursul febrei eruptive.
$"
Simptomatolgia este dată de congestie con&unctivală, secreţie filamentoasă, edem

palpebral, adenopatie preauriculară. %aracteristice sunt falsele membrane de culoare alb/
cenuşie situate pe con&unctiva palpebrală. !voluează c(teva săptăm(ni.
Forma gravă este foarte rară.
Simptomatologie. *pare un edem roşu/violaceu, masiv, ce obstruează fanta

palpebrală, escoriaţii palpebrale acoperite de scuame brune şi false membrane cenuşii$
 false membrane groase, de culoare cenuşiu/murdar, aderente, a căror ndepărtare
lasă o zonă s(nger(ndă$
 se nsoţesc de adenopatie preauriculară şi submaxilară masivă, dureroasă.
Complicaii1 infiltraţii corneene ce se ulcerează. Prin cicatrizarea leziunilor

con&unctivale poate apare entropion, trichiază, simblefaron, etc.
gentul etiologic este bacilul Qlebs/Lffler.
Diagnosticul poziti" se pune pe examenul bacteriologic şi semnele clinice.
,ratamentul general constă n seroterapie antidifterică şi antibiotice, iar tratamentul

local se face cu colire cu antibiotice cu spectru larg.
'. Co"@u"cti&ita pseudomembra"oas# p"eumococic# este caracterizată prin apariţia unui

exsudat alb/cenuşiu, superficial, subţire, uşor detaşabil, nsoţit de adenopatie şi edem
palpebral.
)e poate complica cu leziuni corneene.
+. Co"@u"cti&ita pseudomembra"oas# streptococic# apare mai frecvent la copiii cu

impetigo. )e manifestă cu edem, chemozis, false membrane cenuşii. )e complică cu
abcese corneene, ulceraţii ale corneei şi hipopion.
9ratamentul este local şi general, cu antibiotice.
C$ Con9unctivitele purulente
%on&unctivitele purulente se caracterizează printr/o secreţie purulentă abundentă,

edem palpebral, durere şi chemozis. *u o evoluţie acută.
genii etiologici mai frecvent nt(lniţi sunt gonococul, streptococul, pneumococul şi
stafilococul.
1. Co"@u"cti&ita o"ococic# este inflamaţia acută purulentă a con&unctivei datorată, agentul

etiologic fiind Beisseria gonorrheae. )e prezintă sub două forme bine individualizate: a
nou/născutului şi cea a copilului şi adultului.
$$
a. Fi+.4' Co/Ju/6tiit9 +o/o6o6i69 Con9unctivita

gonococică a nou-născutului apare la 7/ zile de la naştere, este bilaterală.
Simptomatologie#
 edem palpebral şi secreţie con&unctivală ce se accentuează rapid, determină lipirea
pleoapelor,făcand dificilă deschiderea acestora.
)imptomatologia se intensifică rapid$ edemul palpebral devine dur, cu tegumente roşii
lucioase, calde, secreţia con&unctivală devine foarte abundentă, galben/verzuie +faza de
pioree.
'n faza de regresiune fenomenele inflamatorii con&unctivale şi palpebrale diminuă,
secreţia se reduce, devine catarală,gonococii dispar din secreţia con&unctivală.
Complicaii1 ulcere corneene, care pot perfora corneea, cu formare de leucom aderent.
Patogenie. #nocularea se poate produce n cursul traversării de către făt a căii
pelvigenitale infectate.
Diagnosticul diferenial se face cu con&unctivita cu incluziuni a nou/născutului.
b. Con9unctivita gonococică a copilului 2i adultului evoluează mai frecvent

unilateral.
Simptomatologia este asemănătoare cu cea expusă anterior, dar fenomenele
reacţionale sunt mai intense, iar complicaţiile corneene mai precoce şi mai grave.
Contagiunea se face direct cu gonococ prin intemediul m(inilor de la organele
genitale infectate.
Profilaxia con&unctivitei gonococice necesită tratamentul vulvo/vaginitelor mamei, iar
la nou/născut imediat după naştere se administrează 0/7 picături de nitrat de argint 0N n
sacul con&unctival
vaginitelor +metoda %rede. Profilaxia la adult impune tratamentul uretritelor şi vulvo/
gonococice.
,ratamentul constă n administrarea de antibiotice, local şi general +penicilină.
c. Con9unctivita gonococică metastatică este bilaterală, cu edem palpebral,

con&unctiva congestionată, secreţie redusă, fără gonococi.
Diagnosticul poziti" se pune după descoperirea gonococului n focarul primar.
,ratamentul vizează terapia focarului, de obicei infecţia genitală, şi local colir cu
antibiotice.
'. Co"@u"cti&ite purule"te "eo"ococice
a. Con9unctivita cu incluzii a nou-născutului

$%
Simptomatologia mbracă aspectul unei forme uşoare de con&unctivită gonococică, cu

debut n săptăm(na a 7/a de la naştere.
gentul cauzal este %hlamidia zoon oculo/genitale, ce se poate găsi n epiteliul căilor
genitale ale mamei.
,ratamentul se face prin instilaţii cu cloramfenicol, la care germenul este sensibil,
pană la remisia simptomatologiei. )e poate asocia eritromicină, oral,7< mgH Jg de 7ori pe zi
timp de 06 zile
b. Con9unctivitele purulente din dacriocistite preced sau sunt secundare

dacriocistitelor.
0. Con9unctivitele nodulare
)unt inflamaţiile con&unctivei care au ca element comun prezenţa de noduli: foliculi
sau papile
1. Co"@u"cti&ita folicular# acut#

Bodulii sunt prezenţi ncă din faza de debut a bolii. !xistă mai multe forme clinice:
Con9unctivita acută foliculară tip 5:al este o inflamaţie acută cu evoluţie rapidă spre
vindecare. )imptomatologia debutează unilateral, apoi după /< zile devine bilaterală. )e
nt(lneşte la adult.
Simptomatologia1 *fecţiunea se manifestă prin senzaţie de corp străin, lăcrimare şi

fotofobie. 3biectiv se constată hiperemie, edem palpebral, prezenţa unor foliculi
con&unctivali mici, roz. )ecreţia con&unctivală este moderată, mucoasă. )e asociază
adenopatie preauriculară.
2tiologia afecţiunii este necunoscută.
,ratament . )e fac instilaţii locale cu nitrat de argint, se aplică unguent cu sulfamide şi
antibiotice.
Con9unctivita foliculară acută tip piscină se nt(lneşte la tineri ce frecventează

bazinele de not şi se manifestă prin fenomene inflamatorii mai accentuate $ este contagioasă.
Simptomele subiecti"e sunt fotofobie, lăcrimare, senzaţie de corp străin. !xamenul
obiectiv constată edem palpebral, chemozis, secreţie con&unctivală moderată. Pe con&unctiva
tarsală şi a fundului de sac sunt prezenţi foliculi voluminoşi.
2"oluia este favorabilă, cu vindecare n 7/ săptăm(ni. 'n frotiul con&unctival s/au
găsit incluzii.
,ratamentul constă n antibioterapie locală şi generală.
Febra adeno-faringo-con9unctivală
#nflamaţia interesează ganglionii preauriculari, faringele şi con;uncti"a$ este produsă
de adenovirusuri, serotipurile  şi 4. )e manifestă prin febră, astenie, mialgii, asociate cu
semne faringiene +edem, eritem şi adenopatie loco/ regională. Poate fi asociată cu o Jeratită
punctată superficială.
'. Co"@u"cti&ite foliculare cro"ice
)unt inflamaţii
"in această cu evoluţie
categorie ndelungată şi agenţi patogeni diferiţi.
fac parte:
$'
 con&unctivita foliculară cronică

 con&unctivita flictenulară
 con&unctivita primăvaratică
 trahomul.
 Con9unctivita foliculară cronică

2tiologia este virală.
2"oluia este benignă şi de lungă durată, put(nd apare complicaţii corneene.
Semnul obiecti" este prezenţa a numeroşi foliculi n fundul de sac şi hiperemie
con&unctivală, nsoţită uneori de edem şi congestie palpebrală.
,ratamentul. )e aplică coliruri astringente şi antiseptice.
 Con9unctivita flictenulară este o afecţiune cu caracter recidivant, caracterizată prin

prezenţa de noduli pe con&unctiva bulbară şi pe cornee, nsoţite de o congestie n sector.
)e deosebesc două forme clinice:
4orma
formaţiuni benignă se
impropriu manifestă
numite prin*cestea
flictene. fotofobie, lăcrimare,
sunt apariţia
situate de obiceipelacon&unctivă a unor
nivelul limbului
sclero/cornean, ca nişte noduli alb/gălbui, cu hiperemie con&unctivală n sector. "upă > zile
se ulcerează, pentru ca apoi să se cicatrizeze fără sechele.
4orma gra"ă interesează şi corneea, rezult(nd Jerato/con&unctivita flictenulară / n
această formă flictena este situată sub membrana IoUman, put(ndu/se eroda la centru.
%onţinutul se elimină parţial, rezult(nd o ulceraţie a cărei vindecare lasă o mică opacitate.
Simptomatologia este marcată de durere, lăcrimare, fotofobie.
!xamenul local constată flictena, apoi ulceraţia şi n final ulcerul cornean, care uneori
poate perfora provoc(nd prolapsul irian.
*tunci c(nd ulceraţia progresează spre cornee poate apare Jeratita fasciculată. %ornea
este invadată de vase,
2"oluia form(nd
se face panusul
fie lent flictenular.fie spre complicaţii şi recidive ce duc la
spre vindecare,
opacifierea corneei.
Complicaii1 ulcerul cornean şi perforaţia, panus şi opacifierea corneei.
2tiologie $ Ioala este considerată o manifestare alergică bacilară. -recvent coexistă cu
leziuni bacilare osoase sau ganglionare.
9oxinele altor microbi pot duce la apariţia bolii +stafilococ, streptococ.
"iagnosticul diferenţial se face cu sclerita nodulară, pinguecula, con&unctivitele din

acneea rozacee.
Prognosticul este benign n forma uşoară şi mai puţin favorabil n forma gravă +prin
recidive, soldate cu opacifierea corneei.
,ratament :
 general specific +tuberculostatice şi tonic +vitamine, antihistaminice.
 tratamentul local se face prin aplicaţii de colire cu nitrat de *g, antibiotice,
atropină, lentile colorate, protectoare impotriva fotofobiei.
 Con9unctivita primăvăratică este o afecţiune cronică cu evoluţie ndelungată +</8 ani,

uneori mai mult, cu recrudescenţe n anotimpurile călduroase. *fectează mai ales sexul
masculin, ntre </7A ani.
%(
)e deosebesc trei forme clinice:

 4orma palpebrală sau tarsală se caracterizează prin apariţia unor formaţiuni
papilomatoase care prin confluenţă dau aspectul de pava&, mozaic sau piele de
crocodil, prezente pe con&unctiva tarsală
 4orma limbică se manifestă ca o hipertrofie a con&unctivei bulbare perilimbice, cu
aspect palid, galben/cenuşiu, de consistenţă dură.

 4orma mixtă $ leziunile se găsesc şi pe con&unctiva bulbară şi tarsală.
Simptomatologia. Iolnavul prezintă senzaţie de usturime, m(ncărime, fotofobie,

lăcrimare. -anta palpebrală se micşorează, bolnavul av(nd un facies somnoros.
2tiologia este necunoscută$ se discută despre natura posibil alergică a afecţiunii şi
sunt descrişi factori endogeni, endocrini, cu rol n patogeneza bolii. Pentru diagnosticul
pozitiv sunt utile datele anamnestice: v(rsta bolnavului, simptomatologia, recrudescenţele,
caracterul sezonier etc.
"iagnosticul diferenţial se face cu trahomul, cu tuberculoza con&unctivei şi alte
con&unctivite.
9ratamentul local urmăreşte suprimarea simptomelor$ se administrează colir cu

corticosteroizi, adrenalină, rezorcină, antihistaminice.
9ratamentul general, n scopul desensibilizării, se face cu antihistaminice, calciu,

corticosteroizi, vitamine, ochelari de protecţie coloraţi pentru fotofobie.
1. (rahomul este o Jerato/con&unctivită specifică, transmisibilă, caracterizată prin prezenţa

de foliculi, hiperplazie papilară şi panus cornean. !ste considerat o boală a mizeriei şi a
lipsei de igienă. *fecţiunea este cunoscută şi descrisă din antichitate$ n prezent mai există
n ţările cu nivel de viaţă foarte scăzut.
'n evoluţia bolii se descriu E stadii1
a. Stadiul I  de tra%om iniial / marchează debutul bilateral cu lăcrimare, senzaţie de
corp străin, fotofobie. %on&unctiva este uşor ngroşată şi hiperemică, cu foliculi
proeminenţi.
-. Stadiul II  tra%om florid . -oliculii se nmulţesc şi cresc, devin turgescenţi, galben/
cenuşii cu aspect gelatinos +aspect de icre şi se sparg la presiune. )e extind spre
cornee şi pătrund n tars. Pleoapa superioară ia un aspect de pseudoptoză
trahomatoasă.
6. Stadiul
fibroase,IIIfoliculii
 tra%omdiminuă
precicatricial. *par
lăs(nd loc cicatrici stelate
cicatricilor, panusulpe se
con&unctiva
extinde şitarsală, bride
apar leziuni
ulcerative ale corneei.
;. Stadiul I<' de tra%om cicatricial , este caracterizat de dispariţia foliculilor, care sunt
nlocuiţi de cicatrici liniare ce se ntretaie, con&unctiva se atrofiază şi se scurtează
fundul de sac. @neori apar bride de simblefaron, entropion, leucoame vascularizate.
Complicaii5 entropion, trichiază, ulcer cornean, suprainfecţia.

2"oluia este ndelungată, cu recidive. Betratat durează toată viaţa, duc(nd progresiv
spre cecitate.
%1
gentul etiologic este %hlamidia trachomatis +situat ntre ricJettsii şi virusuri. )e

transmite indirect, antrenat de secreţii sau lacrimi, prin diferite obiecte infectate +batiste,
prosoape, obiecte de toaletă.
"iagnosticul pozitiv se pune pe baza elementelor foliculare ce plesnesc la presiune,
panus, cicatricile con&unctivale.
"iagnosticul diferenţial n faza # se face cu foliculoza con&unctivală, con&unctivitele
foliculare, con&unctivita primăvăratică.
Prognosticul depinde de faza n care a fost descoperit.
,ratamentul se face cu mai multe categorii de mi&loace:
 medicamentos local +instilaţii cu nitrat de argint 0N, sulfacetamidă, antibiotice,
corticosteroizi şi general +antibioterapie şi sulfamide.
 mecanic, prin expresia şi masa&ul foliculilor.
 chirurgical / distrugerea granulaţiilor prin chiuretare şi cauterizare. 'n faza
cicatricială se efectuează plastii de pleoape şi cornee.
Profilaxia constă n mbunătăţirea condiţiilor igienico/sanitare.
Mai există con&unctivite asociate multor boli generale: 9I%, sifilis,
limfogranulomatoza benignă +boala Bicolas/-avre, lepra, tularemie.
%u etiologie distinctă sunt micozele con;uncti"ale' con;uncti"itele alergice şi

parazitozele con;uncti"ale.
III. Afec2iu"i dee"erati&e

1. )inguecula este o afecţiune degenerativă a con&unctivei caracterizată prin prezenţa
unei proeminenţe gălbui a con&unctivei bulbare, mobilă pe scleră, localizată nazal şi
temporal.
"in punct de vedere histologic este o degenerescenţă hialină subepitelială a ţesutului

elastic$ este neevolutivă şi nu produce complicaţii.
'. ;erozisul este o stare de uscăciune a con&unctivei datorată carenţei de vitamină *. )e

produce o epidermizare a con&unctivei.
9ratamentul urmăreşte acoperirea deficienţei de vitamină * / instilaţii locale cu

vitamină * şi aport alimentar crescut de vitamină *.
+. )terigionul este o cută a con&unctivei bulbare din unghiul intern, cu baza la plica
semilunară şi v(rful ce naintează pe cornee +fig.<A.
*re două porţiuni:
 capul este aderent de cornee
 corpul este mobil pe scleră.
!voluează lent, se poate complica cu scăderea vederii, astigmatism, leucom cornean

postoperator.
%2
!tiologia este
necunoscută$ Fi+.!( #t7i+io/ se presupune
că unii factori iritativi
externi ar acţiona ca factori favorizanţi.
9ratamentul este chirurgical, const(nd n excizie cu autoplastie con&unctivală sau
grefe corneene.
I/. Tumorile co"@u"cti&ei
9umorile con&unctivei sunt rare. )e clasifică n benigne şi maligne.
1. 9umori benigne:
 chistul dermoid
 lipomul
 nevi pigmentari
 granuloame
 angioame
 papiloame.
'. 9umori maligne:

 epiteliomul spinocelular +FAN şi bazocelular +0AN$ poate fi sesil sau pedicular.
 nevocarcinomul
 sarcomul
,ratamentul tumorilor este chirurgical$ tumorile maligne sunt radiosensibile şi

beneficiază de rLentgenterapie.
%3
Capitolul :. CORNEEA

%orneea constituie partea anterioară transparentă a nvelişului fibros extern al globului
ocular. *re rol optic şi protector.
Grosimea corneei este de 0 mm la periferie şi A,<8 mm n centru. "iametrul orizontal
este de 00 mm, cel vertical de 0A mm.
*re forma unei calote sferice, faţa anterioară fiind convexă, iar cea posterioară concavă şi
este n contact cu umoarea apoasă, reprezent(nd peretele anterior al camerei anterioare.
4
5
Fi+.!1 )tu6tua histologică a 6o/77i

1. Epit7liul a/t7io, 6opu5 ;i/ 67lul7 7pit7lial7 67 57 6o/ti/u9
6u 7pit7liul 6o/Ju/6tial: 2. M7-a/a liita/t9 a/t7ioa9 P
Bo?a/: 3. Ţ75utul popiu al 6o/7ii  pa7/6iul Q 5toa:
4. M7-a/a liita/t9 po5t7ioa9  D75677t
<. !piteliul posterior / endoteliul
Corneea nu are "ase de s+nge $ se hrăneşte de la vasele con&unctivale sau de la

umoarea apoasă.
%4
Iner"aia senziti"ă este foarte bogată. Bervii provin din nervii ciliari, ramuri ale
oftalmicului.
imbul sclero/cornean este o zonă de trecere ntre cornee şi scleră cu o structură şi

funcţie particulară. a nivelul lui se găsesc elementele unghiului camerular, care poate fi
vizualizat prin gonioscopie.
Fi+.!2 El77/t7l7 u/+iului

6a7ula
1. Li/ia )6?al-7
2. Ta-76ulul 6o/7o56l7al
3. Ca/alul )6l7
4.
!. #i/t7/7l7 56l7al
Ba/;a 6ilia9 5i 9;96i/a ii5ului
'. E!ami"area cor"eii
!xaminarea corneii se poate face la lumina zilei şi n camera obscură. !xaminarea la
lumina zilei se face cu ochiul liber şi oferă detalii asupra dimensiunii, formei si transparenţei
corneii.
Prin coloraţie cu fluoresceină 7N se pun n evidenţă dezepitelizările corneii.
2steziometria se foloseşte pentru examinarea sensibilităţii corneene.

!xamenul n camera obscură se face n principal prin examenul biomicroscopic , care
permite examinarea corneii pe secţiune optică şi face posibilă localizarea leziunilor n
profunzime. !xamenul razei de curbură se face cu astigmometrul Yaval.
+. 3atoloia cor"eii
Patologia corneei este legată de modificarea transparenţei, a curburii corneei sau a
sensibilităţii ei. *genţii patogeni pot fi exogeni, endogeni şi consecutivi bolilor ţesuturilor
nvecinate.
*fecţiunile corneei pot fi:

%!
#. %ongenitale
##. 9raumatice
###. #nflamatorii
#1. "egenerative
1. %icatriciale
1#. 9umorale.
I. A"omalii co"e"itale
*nomaliile congenitale pot fi:
 anomalii de mărime:
/ microcornee +cu diametrul mai mic de F mm,
/ megalocornee +cu diametrul mai mare de 07 mm
 anomalii de formă: cornee plată, Jeratocon congenital
 anomalii de transparenţă: leucoame, embriotoxon, sclerocornee.
II. Traumatismele cor"eii

1. ,roziunile corneene sunt pierderi de substanţă din epiteliul cornean.
Simptomatologie1
 Subiecti", bolnavul acuză durere, lăcrimare, fotofobie.
 5biecti"' după colorarea cu fluoresceină eroziunea corneană apare ca o pată
verde/gălbui.
%auza eroziunilor corneene este variată: traumatisme, corpi străini, cili +trichiaza.
,ratamentul este local:
 colir cu antibiotic +%loramfenicol A,</0N, Gentamicină 0N, etc.
 midriatice +9ropicamidă, *tropină
 medicaţie cicatrizantă +vitamina * uleioasă, Qerathl, %orneregel etc.
!roziunile corneene recidi"ante apar fără a se putea decela o cauză externă şi se

datorează epiteliului cornean insuficient aderent de stratul subiacent, şi care se poate eroda
uşor.
'. Corpi străini corneeni
)unt frecvenţi n mediul industrial, la strungari, polizoare, cariere de piatră +fig.<.
*anifestări clinice1
 subiecti"e sunt lăcrimarea, fotofobie, senzaţia de corp străin ce se accentuează la
mişcările globului ocular.
 obiecti"$ se poate evidenţia prezenţa corpului străin situat superficial sau mai n
profunzime +n parenchimul cornean.
Diagnosticul poziti" este uşor$ este de preferat a se pune diagnosticul după examenul

biomicroscopic, care precizează locul, profunzimea, mărimea şi calea de abord pentru
extragerea corpului străin.
%"
Fi+.!3 Cop 5tai/ 7tali6

,ratamentul
constă n extracţia corpului străin. "upă anestezia corneei cu xilină 7N sau cocaină 0N se
extrage cu acul pentru corpi străini sau cu acul de seringă. eziunea corneană restantă se
tratează cu antibiotice +colire sau unguente, vitamina * uleioasă, pansament obligatoriu. 'n
prezenţa congestiei periJeratice se administrează midriatice de scurtă durată +mdrum sau de
lungă durată +atropină.
2"oluia se poate face spre agravare, cu ulcer cornean, sau se poate vindeca, rezult(nd
cicatrici corneene superficiale sau profunde.
Profilaxia constă n purtarea de ochelari protectori la persoanele expuse.
+. )lăgile corneene
2tiologie. Plăgile corneene sunt cauzate de corpuri contondente tăioase sau ascuţite.
Pot fi perforante sau neperforante. %ele perforante pot fi cu sau fără retenţie de corpi străini
intraoculari.
Simptomatologie1
 subiectiv: durere, lăcrimare, fotofobie, scăderea vederii
 obiectiv: hipotonie oculară cu camera anterioară pierdută datorită scurgerii umorii
apoase prin plaga corneană. #risul sau alte structuri oculare, cum ar fi corpul ciliar şi
vitrosul pot hernia prin plagă.
Pentru a certifica prezenţa sau absenţa corpilor străini sunt necesare radiografii de
orbită faţă şi profil, ecografii oculare.
Prognosticul este rezervat.
,ratamentul plăgilor neperforante se face cu coliruri cu antibiotice, midriatice,
vitamină *, unguent şi pansament.
Plăgile perforante necesită tratament c%irurgical' const(nd n sutura plăgii după
rezecţia sau repunerea părţilor inclavate sau herniate şi refacerea planurilor +fig.<6. )e
administrează midriatice, se aplică pansament ocluziv. )e asociază tratament antibiotic şi
antiinflamator pe cale generală.
%$
Fi+.!4 #la+a 6o/7a/9 5utuat9
6. Contuziile corneei sunt secundare unor lovituri puternice cu obiecte mari n mişcare. )e
soldează de obicei cu edem cornean şi cu opacităţi corneene.
9ratamentul este conservator, cu antibiotice, cortizon, vitamine I0, I7,I07 / fără
pansament.
;. Arsurile corneene sunt frecvente, cu consecinţe grave, form(nd cicatrici ce duc la

scăderea considerabilă a vederii.
"upă natura agentului vulnerant pot fi arsuri fizice şi chimice.
A. Arsurile fizice pot fi produse prin:

a. 2nergie radiantă1 raze ultraviolete, oftalmia electrică a sudorilor, lucrătorilor de la
furnale, sau la lămpi de cuarţ.
Simptomatologie:
 subiectiv: lăcrimare intensă, fotofobie, blefarospasm, durere accentuată
 obiectiv: congestie superficială sau profundă, microdezepitelizări corneene.
,ratamentul urmăreşte calmarea durerii şi epitelizarea corneei. Mi&loacele terapeutice

sunt instilaţii cu xilină, vitamină *, adrenalină, unguente.
b. genii fizici propriuzişi sunt gaze, vapori, lichide suprancălzite, metale topite sau
incandescente.
)e descriu trei grade ale arsurilor:
 Gradul # / necroză epitelială cu ulceraţii superficiale, ce se vindecă n 76/6> ore,
fără cicatrici.
 Gradul ## / @lceeraţia pătrunde şi n parenchimul cornean, rezult(nd vindecare cu
cicatrici.
 *rsurile de gradul ### sunt mai ntinse şi mai profunde, put(nd a&unge la perforare$
vindecarea se va face cu cicatrici aderente.
9ratamentul urmăreşte cicatrizarea suplă şi evitarea suprainfecţiei. )e administrează

midriatice, antibiotice, cicatrizante.
%%
B. Arsurile chimice produc leziuni mult mai grave$ se asociază acţiunea chimică cu cea
termică, produc(nd leziuni a căror gravitate este n funcţie de:
 compoziţia chimică a substanţei
 cantitatea şi concentraţia ei
 durata contactului cu corneea.
rsurile c%imice cu acizi dau necroză de coagulare, oprindu/se la suprafaţa zonei de

contact. !xemplu: acizii azotic, sulfuric, acetic, etc.
rsurile cu baze produc necroză de lichefiere, ce permite pătrunderea n profunzime a

agentului agresor. !xemplu: hidroxidul de sodiu, potasiu, amoniacul, varul, coloranţii de
anilină.
Simptomatologie:
 )imptomatologia subiectivă constă n durere, lăcrimare, fotofobie, scăderea vederii.

3biectiv, se constată aspectul de porţelan al corneei.
!voluţia se face spre ulceraţie cu cicatrizare sau perforaţie.
,ratamentul arsurilor este necesar a fi instituit de urgenţă, fiind la ndem(na oricui o
serie de mi&loace de primă intervenţie:
0. 'ndepărtarea substanţei solide, apoi spălături abundente a fundurilor de sac
con&unctivale, cu atenţie mărită la fundul de sac superior, unde substanţele solide se
pot impregna n con&unctivă, scăp(nd unui examen superficial. "e aceea, pleoapa
superioară trebuie ntoarsă pe ntorcătorul de pleoape +"esmares.
7. Beutralizarea agentului agresiv: cu bicarbonat de Ba 0N pentru acizi, şi cu acid boric
sau acetic 0N pentru baze.
. Profilaxia infecţiilor prin administrarea de antibiotice n colir, midriatice de lungă
durată +atropină.
6. %icatrizante, s(nge subcon&unctival, vitamina %, tolazolin vitamina * uleioasă pentru
a uşura epitelizarea.
<. 9ratamentul chirurgical constă n ndepărtarea toxicului prin diferite manevre
chirurgicale. 'n caz de arsură gravă cu iminenţă de perforaţie se poate face transplant
de cornee la cald. 9ratamentul chirurgical vizează nsă sechelele, care constau n
simblefaron şi leucom cornean. 'n acest sens, se ncearcă desprinderea
simblefaronului cu plastie de con&unctivă sau de mucoasă bucală, iar tratamentul
leucomului cornean se face prin Jeratoplastie perforantă.
III. I"flama2iile cor"eei  eratitele

)e manifestă printr/o modificare a transparenţei corneei, modificare ce dă gravitatea
lor, cu repercursiuni asupra acuităţii vizuale. #nflamaţia se poate remite, corneea recăpăt(ndu/
şi transparenţa.
Simptomatologia este complexă.
 )ubiectiv, bolnavul acuză durere, lăcrimare, fotofobie, blefarospasm, scăderea
acuităţii vizuale.
 3biectiv este prezentă congestia periJeratică, infiltrate corneene, vascularizaţie
corneană, chemozis, edem palpebral.

%'
"upă origine, Jeratitele pot fi exogene sau endogene.
%ele exogene sunt produse de agenţi din afara organismului. Qeratitele endogene sunt
produse de agenţi patogeni a&unşi la cornee pe cale hematogenă, umorală sau nervoasă, fiind
secundare unor infecţii sau stări patologice generale, afecţiuni de sistem sau unor infecţii de
focar.
*spectul morfologic al Jeratitelor le diferenţiază n ?eratite ulcerate şi neulcerate sau
infiltrati"e. "upă natura exsudatului, se mpart n ?eratite supurati"e şi nesupurati"e.
A$ <eratite eogene
1. =lcerul serpiginos este o afecţiune gravă, relativ frecventă$ se mai numeşte şi Dulcerul
secerătorilorE sau Dulcerul cu hipopionE +fig.<<. @lcerul serpiginos este o Jeratită
exogenă, ulcerată şi supurativă.
Simptomatologia apare brusc, la c(teva ore după un traumatism cornean minor.

)ubiectiv apare durere, lăcrimare, fotofobie, scăderea vederii. 3biectiv, la nivelul corneei se
observă ulceraţie superficială cu marginile neregulate, cu fundul cenuşiu/murdar, purulent.
'ntr/o parte a marginilor ulcerului se evidenţiază o zonă infiltrativă numită spr(nceană de
invazie.
2"oluia poate fi spre vindecare cu leucom cornean +cicatrice corneană ce mpiedică
vederea, sau spre agravare, cu descemetocel +bombarea membranei "escemet n centrul
ulcerului, apoi apare perforaţia cu irisul aderent de faţa posterioară a corneei perforate,
rezult(nd n final leucomul cornean aderent. 'n cazuri foarte rare infecţia poate cuprinde tot
conţinutul globului ocular, rezult(nd endoftalmita.
sr< ncean'
de ina#ie
reciitat e &a ț a
o sterioar' a co rne ii
$lcer cornean
sinecie osterioar'
ioion
Fi+.!! Ul67 6u ipopio/
Complicaiile sunt consecinţa perforaţiei, respectiv inclavarea irisului, cu leucom

cornean aderent şi glaucom secundar.
2tiologia este dată de suprainfectarea unei leziuni corneene accidentale, agentul

etiologic fiind pneumococul, streptococul, bacilul piocianic.
Prognosticul este grav.

,ratament
'(
 ocal se fac instilaţii cu midriatice de lungă sau scurtă durată, antibiotice cu spectru
larg sub formă de instilaţii şi in&ecţii parabulbare, pansament oculziv.
 9ratamentul general / antibioterapie, vitamine etc.
 9ratamentul chirurgical constă n chiuretarea ulcerului şi badi&onarea lui cu nitrat de
argint 0N sau tinctură de iod. 'n caz de descemetocel se poate face Jeratoplastie la
cald sau acoperire con&unctivală$ n cazul leucoamelor corneene ntinse şi persistente
se face Jeratoplastie perforantă.
'. =lcerul marginal poate fi superficial sau profund şi se caracterizează prin apariţia unei
ulceraţii corneene cu margini infiltrate, n apropierea limbului sclerocornean.
+. <eratita lagoftalmică apare n urma uscării corneei şi ulcerării ei din cauza imposibilităţii
ocluziei palpebrale. "ebutează sub forma unei zone mate, opace, care apoi se
desepitelizează şi se ulcerează, se poate suprainfecta, put(nd duce la ulcer serpiginos.
Cauzele lagoftalmiei: paralizia nervului facial, exoftalmia din boala IasedoU/Graves
sau exoftalmia tumorală şi traumatică.
*ltă cauză de lagoftalmie poate fi ectropionul.
,ratament . 9ratamentul profilactic constă n blefarorafie parţială n 0H7 temporală,
temporară, put(nd desface blefarorafia după ce lagoftalmia s/a vindecat.
@lceraţia corneană odată apărută se tratează ca ulcerul serpiginos.
6. <eratita neuroparalitică survine n paralizia nervului 1, ce duce la anestezia totală sau

parţială a corneei.
-enomenele subiective sunt minime, sensibilitatea corneană lipsind.

3biectiv, se constată o opacitate mată ce se dezepitelizează, evolu(nd săptăm(ni sau
luni de zile p(nă ce cuprinde ntreaga cornee.
2"oluia este spre vindecare, soldată cu leucom cornean, sau prin suprainfectare şi
perforaţie, duc(nd la leucom cornean aderent.
Patogenie. ipsa sensibilităţii corneene face ca aceasta să nu se apere suficient la
traumatismele externe. *stfel, orice leziune minimă se poate suprainfecta, rezult(nd Jeratita.
,ratament1
 instilaţii locale cu midriatice, antibiotice +ca n ulcerul serpiginos, asociate cu
instilaţii cu vitamina *, vitamina I7 şi I07$
 pansament oculziv.
;. <eratita herpetică
Poate mbrăca are etiologie
două forme: viralăşi+virus
superficială herpetic / neuroectodermotrop +fig.<8.
profundă.
-ormele superficiale se caracterizează prin apariţia unor vezicule epiteliale ce se sparg

d(nd o ulceraţie specifică, caracteristică, dendritică +de formă asemănătoare ramurii de brad.
Simptomatologia este alarmantă, prezent(nd dureri oculare şi perioculare, senzaţie de
arsură, lăcrimare, fotofobie, anestezie sau hipoestezie corneană.
2"oluie este spre vindecare, cu opacităţi corneene superficiale sau spre
suprainfectare, cu degenerare n ulcer cornean. )pecific pentru Jeratita herpetică este
frec"ena crescută a recidi"elor.
'1
,ratament1
 local:
/ antib
iotice unguente
sau colir,
pentru
prevenirea
suprainfecţiei
bacteriene
/ midri
atice,
/ medi
caţie antivirală
+#doxuridina/
Fi+.!" 7atit9 7p7ti69 "endrid,
*ciclovir/
Covirax sau 1irolex,
/ badi&onări şi chiuretări ale ulceraţiei,
/ acoperire con&unctivală, Jeratoplastie lamelară / n fazele complicate cu
leucom cornean,
/ pansament ocluziv.
 general: *ciclovir ; 0 cp de < ori pe zi, 4/0A zile, vitamine din grupul I,
2odilemid +0 fiolă la 7 zile im., 8 fiole.
<. <eratita punctată superficială este o afecţiune frecventă ce se manifestă prin leziuni şi
eroziuni corneene punctate pe toată suprafaţa, ce pot fi puse n evidenţă la biomicroscop
după coloraţia cu fluoresceină +fig.<4.
2tiologia este incertă, probabil
virală sau asociată unei alte
afecţiuni oculare.
Debutul este brusc, cu

lăcrimare, fotofobie, senzaţie
de corp străin.
2"oluia este bună, cu

vindecare n c(teva
avea un caracter zile$ poate
recidivant.
,ratamentul se face prin

administrarea de colire
antiseptice şi antibiotice,
Fi+.!$ 7atit9 pu/6tat9
antivirale.
9. <eratita disciformă este o afecţiune profundă a corneei, de etiologie virală şi este

rezultatul unei hipersensibilizări la antigenele virale.
Simptomatologie
'2
 )ubiectiv, la nivelul globului ocular afectat bolnavul acuză durere, scăderea

vederii, lăcrimare, uneori hipoestezie corneană.
 3biectiv se pune n evidenţă o opacitate discoidă n stromă, de culoare cenuşie, ce
ocupă centrul corneei. )e asociază cu edem epitelial, cute pe membrana "escemet
şi sensibilitate corneană diminuată determinată prin esteziometrie. %orneea poate
fi ngroşată n zona centrală de 7/ ori. "e obicei se asociază cu uveită anterioară.
2"oluia este ndelungată, cu recidive.
,ratament : chimioterapice antivirale, antibiotice, corticoterapie local +instilaţii şi
in&ecţii parabulbare şi midriatice. "acă apar sechele, se practică Jeratoplastia perforantă.
). <eratita rozacee este o complicaţie corneană a acneii rozacee. )e manifestă clinic sub
formă de noduli infiltrativi corneeni, ce se ulcerează şi se vascularizează, fiind nsoţită de
lăcrimare, durere, senzaţie de corp străin, scăderea vederii.
2tiologia este neclarificată, ca şi a acneii.
,ratamentul local se face cu atropină, colir cu antibiotice, cortizon, vitamina I7.

,ratamentul c%irurgical1la nevoie Jeratoplastia lamelară,
Măsurile de ordin general constau n regim igieno/dietetic, vitamine, corticoterapie şi

antibiotice.
:. <eratita zosteriană
eziunile con&unctivale şi corneene sunt concomitente cu cele cutanate.

Simptomatologia
ciliar. *lături este bolii
de simptomele accentuată
de bazădin cauza
apar frecventei
dureri violente,participări irisuluilăcrimare
scăderea vederii, şi corpului
şi
blefarospasm.
,ratamentul este asemănător Jeratitelor herpetice şi uveitelor, c(nd participă şi irisul
şi corpul ciliar.
5$ <eratite endogene
Qeratitele profunde +endogene se caracterizează printr/o infiltraţie a parenchimului

cornean. )e mai numesc şi Jeratite interstiţiale sau parenchimatoase.
traduc o!voluţia este ndelungată,

sensibilizare cronică.faţă
a ţesutului cornean *ceste Jeratitepatogeni
de agenţii au etiologie infecţios/alergică
n cadrul luesului, 9I%,şi
lepră, difterie etc.
a. <eratita parenchimatoasă luetică apare n sifilisul congenital şi dob(ndit. Grupa de

v(rstă mai frecvent interesată este 8/0< ani.
%linic, apare triada 9utc%inson: otoscleroza, Jeratita şi afecţiuni dentare.
2"oluia Jeratitei se face n  stadii: de infiltraţie, de vascularizaţie, de resorbţie.

1. =n faza de infiltraie este prezentă congestia con&unctivală periJeratică, lăcrimare,
fotofobie. %orneea este opalescentă şi mult ngroşată, prezent(nd o opacitate
profundă n stromă. Bu se ulcerează niciodată.
'3
2. 4aza de "ascularizaie ncepe la /6 săptăm(ni de la debutul bolii, prin

pătrunderea vaselor episclerale n parenchimul cornean sub formă de pensulă sau
mătură. Bumărul vaselor creşte mereu, corneea lu(nd un aspect roşu, iar
simptomatologia se accentuează.
3. 4aza de resorbie. "upă alte /6 săptăm(ni simptomatologia subiectivă se atenuează,
corneea se clarifică, vasele lu(nd un aspect fibrilar. 'n această fază diagnosticul se
poate pune retrospectiv prin prezenţa opacităţilor şi a vaselor obstruate.
2"oluia este uneori spre clarificarea totală a corneei, alteori răm(n cicatrice ce scad
acuitatea vizuală.
Diagnosticul poziti" se face pe baza semnelor clinice şi prezenţa stigmatelor sifilisului

şi a examinărilor serologice de certitudine +2IX.
Prognosticul este n general benign.
,ratament . ocal se fac instilaţii cu atropină şi cortizon, se pun comprese calde, se

efectuează rLentgenterapie.
9ratamentul antiluetic nu influenţează Jeratita luetică odată apărută.
b. <eratita parenchimatoasă tuberculoasă este asemănătoare cu cea sifilitică, nsă evoluţia

este mai lungă, unilaterală, afectează numai anumite părţi din cornee, iar recidivele sunt
frecvente.
2lemente de diagnostic diferenţial sunt vascularizaţia mai puţin abundentă ca n cea

sifilitică, precum şi prezenţa de noduli mici galbeni n parenchimul cornean.
,ratamentul local cuprinde instilaţii cu cortizon, atropină, midriatice.
9ratamentul general este foarte important, viz(nd asanarea focarului principal.
I/. 0istrofiile cor"ee"e
"istrofiile corneene sunt afecţiuni degenerative secundare tulburării metabolismului

cornean av(nd ca rezultat tulburarea transparenţei corneene.
A$ istrofii eredo-familiale
Potinterstiţiale,
fi distrofii interesa membrana limitantă
de mai multe anterioară +distrofia n bandeletă, n mozaic sau pot
tipuri:
 nodular +distrofia GroenouU tip #
 reticulată +distrofia ?aab/"immer
 maculară +distrofia pătată a lui -ehr, distrofia GroenouU tip ##.
9ratamentul este chirurgical şi constă n Jeratoplastie.
B. istrofii corneene câ2tigate (degenerescene corneene)
1. <eratomalacia apare la copiii şi sugarii cu debilitate fizică. )e datorează lipsei

vitaminei *. 'n evoluţia bolii, corneea uscată se ulcerează şi perforează.
'4
9ratamentul constă n administrare de doze mari de vitamina *, asociat cu un

tratament de reabilitare a stării generale condus de medicul pediatru.
'. <eratocon9unctivita uscată +Jeratocon&unctivita sicca se datorează lipsei secreţiei
lacrimale n cadrul sindromului Gougerot/)&Lgren. ?iposecreţia lacrimală produce
discomfort ocular, senzaţie de ochi uscat, vedere nceţoşată, dureri oculare, prurit.
9ratamentul constă n administrarea de lacrimi artificiale, vitamina * şi cortizon.
+. <eratoconusul se manifestă clinic printr/o ectazie
conică a părţii centrale a corneei +fig.<>. "ebutează
prin scăderea vederii cu astigmatism neregulat,
vederea scăz(nd progresiv şi accentu(du/se
astigmatismul.
,ratamentul constă n fazele de debut n aplicarea de

lentile de contact iniţial moi apoi dure confecţionate după
mula&ul cornean.
9erapia crosslin?ing se utilizează pentru creşte
rezistenţa corneei şi a ncetini astfel progresia
Jeratoconusului. 2ezolvarea definitivă a Jeratoconusului
constă n ?eratoplastie perforantă sau procedee de
implantare intracorneană a unor dispozitive speciale.
Fi+.!% 7ato6o/
6. istrofia marginală (errien constă ntr/o opacitate vascularizată a periferiei corneei,
care se subţiază n zona respectivă form(nd un şanţ$ epiteliul răm(ne intact.
;. 6erontoonul sau arcul senil constă ntr/o opacitate albicioasă de 0/7 mm situată la
periferia corneei.!ste o anomalie de involuţie care este frecventă după v(rsta de 8A/4A
de ani.
<. ,mbriotoonul sau arcul &uvenil este congenital$ constă de asemenea dintr/o opacitate
corneană periferică de 0/7 mm, de culoare albicioasă.
C. istrofii prin tulburări locale de metabolism
)unt depozite corneene anormale n cadrul anumitor boli generale. "e exemplu:
cristalie de cistină n cistinoză, depozite lipidice n lipoidoze, cristale de acid uric n gută.
Inelul @aiser4leisc%er constă ntr/o depunere ruginie situată la periferia corneei şi apare n
degenerescenţa hepatolenticulară +Xilson.
/. Cicatrici cor"ee"e
%icatricile corneene sunt opacităţi definitive, staţionare, apărute după un proces

patologic. Bu sunt nsoţite de semne subiective sau obiective, doar cele centrale duc(nd la
scăderea vederii.
"upă gradul opacităţii corneene deosebim:

1. >efelionul este o opacitate mică, difuză, aproape invizibilă cu ochiul liber,
vizibilă la biomicroscop.
'. Macula
scăderea constă
vederii.ntr/o opacitate mai accentuată, cenuşie, ce poate determina
'!
Capitolul 1. CLERA
clera este stratul fibros al globului ocular şi reprezintă <H8 posterioare, anterior
continu(ndu/se cu corneea prin intermediul limbului sclero/cornean.
)clera este o structură formată dintr/un ţesut dur, alb/sidefiu, inextensibil. *re o
grosime de 0 mm şi prezintă două feţe: una externă / convexă / pe care se inseră muşchii
drepţi şi oblici, şi una internă / concavă / care vine n raport cu supracoroida sau lamina
fusca.
!ste străbătută de diferite orificii' locul de intrare pentru vase şi nervi:
3rificiul de ieşire al nervului optic se găseşte la 6 mm intern de polul posterior al
globului ocular / la acest nivel se găsesc orificii foarte mici ce străbat lamina cribrosa sau
lama ciuruită, prin care trec fibrele nervului optic.
'n &urul lamei ciuruite există orificii pentru arterele ciliare şi nervii ciliari. Puţin
posterior de ecuator se găsesc cele 6 orificii pentru venele vorticoase.
'n &urul corneei sunt prezente orificii pentru arterele şi venele ciliare anterioare.
6olul sclerei este de protecţie, de menţinere a formei globului ocular şi a tensiunii

intraoculare.
1. E!ami"area sclerei
!xaminarea sclerei se poate face prin inspecţie şi biomicroscopie pentru sclera

anterioară.
)clera posterioară nu poate fi examinată direct ci numai prin examinări paraclinice:
ecografie, tomografie, 2MB.
iafanoscopia se face cu diafanoscopul, un aparat prevăzut n v(rf cu o lumină rece.

"upă anestezia topică + prin instilaţii con&unctivale cu xilină 7N şi dilatarea pupilei se plimbă
diafanoscopul prin fundurile de sac superior şi inferior. Pupila se va lumina, lu(nd un aspect
roşu.
neagră'ncazul existenţei negativă.
diafanoscopie unei tumori melanice,
%(nd zona tumorii
se luminează nu se va
toată pupila +nlumina, răm(n(nd
mod normal o pată
vorbim de
diafanoscopie pozitivă.
7nstilarea de adrenalină permite diagnosticul diferenial ntre congestia superficială

+congestia dispare * 2i profundă + congestia se menţine.
'. 3atoloia sclerei cuprinde:

 inflamaţii
 traumatisme
 degenerescenţe +ectazii.
I. I"flama2iile sclerei (cleritele* (fig.<F*

'$
)cleritele pot mbrăca două forme:

 episclerita şi
 sclerita propriu/zisă
)unt mai frecvente la nivelul sclerei anterioare. "atorită vascularizaţiei slabe, la

nivelul sclerei reacţiile inflamatorii sunt reduse.
Fi+.!' )6l7it7
1. ,pisclerita? episclerita reprezintă inflamaţia episclerei şi a straturilor sclerale

superficiale.
Simptomatologie1
 )ubiectiv: durere uşoară, fotofobie, lăcrimare.
 3biectiv: edem, roşeaţă, proeminenţă episclerală +nodul ce creşte n dimensiuni şi
se ncon&oară de o zonă hiperemică.
2"oluia este de lungă durată, nodulul creşte progresiv sau poate avea un caracter
recidivant.
Diagnosticul poziti" se pune pe baza nodulului episcleral +examen local, iar

diagnosticul diferenţial se face cu congestia flictenulară / prin proba cu adrenalină
'. Sclerita se caracterizează prin pete difuze de culoare violacee nsoţite de dureri mari
oculare, cefalee, lăcrimare intensă, fotofobie.
2"oluie este de lungă durată cu subţierea sclerei, duc(nd la ectazii. -recvent sunt
afectate straturile profunde şi nvecinate +cornee, uvee.
Poate fi anterioară cu evoluţie mai puţin gravă sau posterioară, cu evoluţie mai gravă,
prin interesarea uveei sau a retinei +decolare de retină.
+. Sclero@eratita asociază un focar de sclerită cu un infiltrat cornean.
%orneea se vascularizează şi se asociază cu reacţie irido/ciliară.
2tiologia afeciunilor inflamatorii ale sclerei: reumatismală, alergică, endocrină,

infecţioasă.
'%
2"oluia poate fi:
 cronică +9I%, sifilis sau
 acută +pneumonie, gripă, infecţii de focar.
Prognosticul este n funcţie de etiologie, durată şi recidive.
,ratamentul local are ca scop:

 calmarea durerilor cu antialgice
 reducerea reacţiei iriene prin midriatice
 resorbţia infiltratului / cu cortizon.
,ratamentul general este etiologic.
II. Traumatismele sclerei
1. )lăgile sclerale pot fi superficiale sau perforante.

Plăgile sclerale superficiale necesită tratament chirurgical doar n cazul in care
interesează 7H din grosimea sclerei, şi se suturează cu fire separate.
Plăgile sclerale perforante pot coexista sau nu cu inclavare de membrane +corp ciliar,
iris, coroidă, vitros. )unt afecţiuni foarte grave, put(nd duce la pierderea globului ocular.
Prognosticul este grevat de complicaţiile posibile: endoftalmita, deslipirea de retină
secundară.
,ratament . Plăgile necesită sutura cu fire separate, după repunerea sau rezecţia
membranelor herniate, extracţia corpului străin intraocular +dacă este prezent şi tratament
antibiotic şi antiinflamator local şi general.
'. upturile sclerale sunt consecutive contuziilor forte cu pumn, piatră, corn de vită, sau
prin cădere.
"upă mecanismul de producere, rupturile se pot clasifica n: directă şi indirectă, c(nd

agentul vulnerant acţionează la distanţă.
-ocul de producere a rupturii este cel mai frecvent paralimbic superior, sau posterior
n &urul nervului optic.
Semne1 2uptura poate fi mascată de hemoragii. )e prezintă ca linii albăstrui acoperite

de con&unctivă, iris, corp ciliar, coroidă herniate. )e poate pune n evidenţă s(nge n camera
anterioară, scăderea tensiunii intraoculare.
Prognosticul depinde de mărime şi afectarea structurilor intraoculare.
,ratament . %ele mai mici, subcon&unctivale, se pot lăsa să se vindece spontan. %ele
mari se suturează după rezecţia membranelor herniate.
!ste necesară antibioterapia local şi general, corticoterapie.
+. Arsurile sclerei pot fi superficiale şi profunde, p(nă la perforare.
III. 3rocesele dee"erati&e
''
1. Stafiloamele sunt afecţiuni degenerative caracterizate prin subţierea şi destinderea

sclerei +fig.8A. "upă localizare, pot fi ciliare, intercalare +ntre rădăcina irisului şi
corpul ciliar, ecuatoriale, posterioare şi totale +buftalmia. !ctazia totala a sclerei
asociata cu ectazia corneei este intalnita in glaucomul congenital
2tiologia este dată de inflamaţii, traumatisme, tumori.
3 formă particulară o reprezintă stafilomul posterior al lui )carpa +cu miopie mare şi
leziuni corioretiniene degenerative.
Fi+."( )talo 56l7al
'. Anomalii de culoare
)clerele au o colora2ie alb#struie n sindromul 1an der ?oeve +boală ereditară

+fig.80. )e manifestă prin scleră subţire, albăstruie, asociată cu surditate şi fragilitate osoasă.
Fi+."1 Boala 56l77lo al-a5t7
1((
Capitolul 11. 3-3ILA
!ste un orificiu circular situat $" ce"trul diaframului iria" +fig.87.
Fi+."2 Oi6iul pupila
Prezintă următoarele caracteristici:

 culoare neagră la examenul direct, roşie la oftalmoscop
 formă rotundă, regulată
 poziţie centrală
 egalitatea celor două pupile +izocorie$ in aproximativ 7N din cazuri există o
mică diferenţă de mărime intre cele două pupile ; anizocoria fiziologică
 diametrul 7/< mm, variază n funcţie de v(rstă şi luminozitate, n condiţii
fiziologice diametrul celor două pupile fiind egal.
"imensiunile pupilei variază in funcţie de echilibrul de moment dintre acţiunea

contractilă +mioză a sfincterului inervat de parasimpatic şi cea dilatatoare +midriatică a
dilatatorului inervat de simpatic. #n condiţii de iluminare şi distanţă constante diametrul
pupilei oscilează permanent cu amplitudine mică +hipusul pupilar. %ontracţia sfincterului
determină mioza, relaxarea sfincterului şi contracţia dilatatorului determină midriaza.
u"c2iile pupilei5
 reglează acuitatea vizuală prin dozarea cantităţii de lumină ce intră in ochi
 reduce aberaţiile de sfericitate prin micşorarea diametrului
 asigură circuitul normal al umorii apoase
 asigură confortul vizual prin reducerea cantităţii de lumină.
E!ami"area pupilei
1(1
a lumină difuză oferă date asupra dimensiunilor, formei, poziţiei, culorii şi reacţiilor
pupilare.
Refle!ele pupilare sunt date de echilibrul funcţional oculomotor irian.
1. efleul fotomotor direct constă ntr/o contracţie pupilară la nivelul ochiului
examinat sub acţiunea luminii. )e examinează acoperind cu m(na ambii ochi
deschişi. )e descoperă pe r(nd 3", apoi 3) urmărindu/se instalarea miozei.
'. efleul fotomotor indirect !consensual"$ )e urmăreşte mioza ochiului opus
c(nd se acoperă şi se descoperă succesiv unul din ochi.
+. efleul de aproape, de convergenţă sau de acomodaţie constată mioza la
privirea la aproape. )e invită bolnavul să privească la distanţă şi apoi la
degetul examinatorului situat la 7< cm median.
!xaminarea n camera obscură la biomicroscop dă relaţii asupra modificărilor mai

fine ale pupilei.
3atoloia pupilei
9ulburările pupilare pot fi statice şi dinamice.
I. Tulbur#rile staticii pupilare
9ulburările staticii pupilare pot fi modificări de culoare, formă, poziţie, mărime.
1. Modificări de culoare. Pupila poate deveni in condiţii patologice:

 cenuşie / n cataractă
 verzuie ; in glaucom

 roşcată
gălbuie // in
in hemoragii vitreene
retinoblastom, endoftalmite.
'. Modificări de poziţie pot fi:
 congenitale$ corectopia este pupila excentrică
 caştigate$ posttraumatic, postinflamator.
+. Modificări de formă
 neregulată cu aspect de trifoi, policiclică, apare postinflamator prin sinechii
posterioare
 deformată in gaură de cheie etc.in coloboame iriene posttraumatice sau

postchirurgicale
contur dinţat după rupturi sfincteriene posttraumatice.
6. Modificări de mărime sunt1
 midriază +pupila mare
 mioză +pupila mică sub 7 mm.
!xaminarea modificărilor diametrului pupilar prezintă importanţă nu numai pentru
oftalmolog ci şi pentru alte specialităţi: anestezie terapie/intensivă, interne, neurologie,
neurochirurgie. *ceste modificări pot fi unilaterale sau bilaterale, pot fi asociate cu perturbări
ale reflexelor pupilare in contextul unor sindroame neurologice.
Midria%a
1(2
Capitolul 1'. -/EEA
A"atomie >i fi%ioloie

@veea sau tunica vasculară a globului ocular este tunica intens pigmentată şi
vascularizată a globului ocular. !ste situată ntre tunica fibroasă n exterior +alcătuită din
cornee şi scleră şi tunica nervoasă n interior, reprezentată de retină +oarbă şi vizuală.
)e compune din  părţi:
0. iris
7. corp ciliar
3. coroidă.
I. Irisul
#risul formează partea anterioară a uveii. )e află situat napoia corneii şi n faţa
cristalinului, delimit(nd camera anterioară. -aţa posterioară a irisului delimitează anterior
camera posterioară a globului ocular.
#risul are forma unui diafragm prevăzut cu un orificiu central, pupila.
şi pliuri.-aţa anterioară a irisului are culoare variabilă, aspect neomogen cu cripte, cute radiare
-aţa posterioară a irisului este uşor concavă, de culoare neagră şi formează peretele
anterior al camerei posterioare.
Structura histologică a irisului
1. !ndoteliul anterior / tapetează faţa anterioară şi se continuă cu endoteliul cornean.

'. )troma iriană este formată din ţesut con&unctiv lax bogat n fibre de colagen. 'n
stromă se găsesc vase de sange, nervi şi celule con&unctive de formă şi ncărcare
variabilă cu pigment. 'n stromă se mai găsesc de asemenea fibre musculare netede
care individualizează
a muşchiul sfincter doi muşchi:alcătuit din fibre circulare ce ncon&oară pupila. !ste
al pupilei,
inervat de sistemul nervos parasimpatic, contracţia lui produc(nd mioză.
b muşchiul dilatator al pupilei, alcătuit din fibre radiare, este inervat de sistemul
nervos simpatic, contracţia lui determin(nd midriază.
+. !piteliul pigmentar irian reprezintă de fapt prelungirea anterioară a retinei. !ste
format din celule intens pigmentate. a nivelul marginii libere a irisului +orificiul
pupilar se răsfr(nge pe faţa anterioară a irisului, form(nd guleraşul pigmentar.
4ascularizaţia irisului
1(!
rterele provin din cele două artere ciliare lungi posterioare, care la nivelul limbului
sclero/cornean se mpart n 7 ramuri +superioară şi inferioară şi care unindu/se cu cele din
partea opusă constituie n &urul bazei irisului marele cerc arterial . a formarea lui participă şi
arterele ciliare anterioare. "e la marele cerc arterial pleacă numeroase ramuri radiare care se
anastomozează n &urul orificiului pupilar form(nd micul cerc arterial al irisului.
<enele urmează calea inversă şi se varsă n venele vorticoase.
7nervaţia irisului
#nervaţia irisului este dublă: motorie >i se"%iti&#.
 >ervii motori provin din sistemul nervos simpatic şi parasimpatic.

 #er"ii simpatici provin din simpaticul cervical şi inervează dilatatorul pupilei.
 #er"ii parasimpatici provin din nervul oculomotor comun pe calea nervilor
ciliari scurţi posteriori şi inervează sfincterul pupilar.
1. >ervii senzitivi ai irisului provin din nervul trigemen pe calea nervului oftalmic.
Prin acţiunea lor fac din ţesutul irian o zonă foarte sensibilă, orice leziune
declanş(nd o durere vie.
olul irisului 5
 de diafragm, regl(nd prin dimensiunea pupilei cantitatea de lumină ce pătrunde
n ochi$
 rol protector al retinei$ absoarbe razele luminoase ce pătrund prin cornee n
afara zonei pupilare$
 efect stenopeic / diminu(nd aberaţia de sfericitate şi cromatică$
 rol n absorbţia umorii apoase.
II. Corpul ciliar

%orpul ciliar este porţiunea mi&locie a uveii şi este situat ntre iris şi coroidă. *re o
formă triunghiulară +pe secţiune sagitală cu  feţe: antero/internă, antero/externă şi postero/
internă, o bază şi un v(rf.
Iaza este situată anterior n contact cu rădăcina irisului. 1(rful este ndreptat posterior
spre ora serrata. -aţa externă este n contact cu sclera, iar faţa internă n contact cu vitrosul.
%orpul ciliar prezintă 7 regiuni:
 Partea anterioară sau pars plicata +7 mm, cu procesele ciliare şi văile ciliare.
Procesele ciliare sunt ghemuri vasculare tapetate de epiteliul ciliar ce
reprezintă retina ciliară redusă la două straturi.
 Partea posterioară sau pars plana +6 mm se ntinde posterior de procesele
ciliare p(nă la retina periferică, la nivelul orei serrata. 'n constituirea corpului
ciliar intră fibre musculare netede ce alcătuiesc muşc%iul ciliar , cu  grupe de
fibre:
/ longitudinale +de la limbul sclerocornean la ora serrata,
/ oblice +de la limbul sclerocornean la procesele ciliare şi
/ fibre circulare +situate paralel cu circumferinţa irisului.
-ibrele longitudinale şi radiare formează muşchiul IrScJe/Xallace, iar fibrele
circulare muşchiul 2ouget/MSller.
olul corpului ciliar#
1("
 secreţia umorii apoase de către epiteliul ciliar$

 intervine n acomodaţie prin modificarea puterii de refracţie a cristalinului,
realizată de acţiunea muşchiului ciliar prin tracţiuni pe zonula lui Cinn.
4ascularizaţia corpului ciliar
rterele provin din marele cerc irian$ "enele se varsă n venele ciliare anterioare.
7nervaţia este motorie şi senzitivă.
#er"ii motori provin din simpaticul cervical pentru vasele corpului ciliar şi muşchiul
IrScJe/Xallace şi din parasimpaticul mezencefalic pentru muşchiul 2ouget/MSller.
#er"ii senziti"i provin din trigemen.
Fi+. "3. )76iu/7 pi/ 6opul

6ilia
1 6o/77a:
2li-ul 56l7o6o/7a/:
3 6a/alul )6l7:
4 56l7a:
! -7 6i6ula7 <Mll7=:
" -7 a;ia7:
$ -7 7i;io/al7:
% 7pit7liu 6ilia:
' 5paiu 5upa6ooi;ia/.
III. Coroida
%oroida se ntinde de la ora serrata p(nă la papila nervului optic şi este n raport cu
sclera nafară şi cu retina năuntru. %oroida este intens pigmentată şi vascularizată.
Histologic, coroida are E straturi:

1. )upracoroida sau lamina fusca alcătuită din ţesut con&unctiv lax n care se găsesc
vase şi nervi$ este bogată in pigment melanic.
'. )tratul vaselor mari sau lamina vasculara conţine vene şi artere de calibru mare,
melanocite, fibre ale nervilor ciliari.
+. )tratul
capilare corio/capilar,
fenestrate. strat lipsit total de pigment şi compus dintr/o reţea de
6. Membrana Iruch, membrană ce aderă de epiteliul pigmentar retinian şi locul unde
se petrec o mare parte din procesele patologice corio/retiniene.
4ascularizaţia coroidei
<ascularizaia arterială se mparte n două zone:

 zona posterioară$ reţea arterială formată din arterele ciliare scurte posterioare
 zona anterioară$ reţea arterială formată din arterele ciliare recurente ramuri ale
arterelor ciliare lungi posterioare.
'ntre cele două zone există anastomoze.
1($
6eeaua "enoasă se termină n cele 6 vene vorticoase ce se varsă n vena oftalmică.

7nervaţia coroidei este vasomotorie şi provine din nervii ciliari lungi şi scurţi,
cuprinz(nd fibrele simpatice, parasimpatice, trigeminale şi un sistem ganglionar formand
plexul nervos coroidian.
olul coroidei
%oroida ndeplineşte funcţii multiple:

 nutritivă / asigură prin bogata ei vascularizaţie nutriţia unei mari părţi a globului
ocular$
 tensională / rol n reglarea oftalmotonusului$
 de protecţie şi apărare$
 prin bogăţia de pigment melanic funcţionează ca o cameră obscură
 furnizor de căldură, funcţion(nd ca un reglator de căldură n interiorul globului
ocular.
Metode de e!ami"are
7risul . !xaminarea irisului se poate face prin examinare la lumina zilei cu ochiul liber
sau cu lupa şi prin biomicroscopie.
a examinarea irisului vom urmări:

 %uloarea comparativă a celor 7 ochi$ diferenţa de culoare ntre cei 7 ochi se
numeşte heterocromie iriană$ hiperpigmentarea se numeşte hipercromie, iar
hipopigmentarea hipocromie.
 Modificări de formă ale irisului +coloboame congenitale, postoperatorii sau
post/traumatice
 Modificări ale pupilei / n sinechii iriene posterioare
 #ridodializa posttraumatică sau dezinserţia irisului
 2upturi de sfincter irian posttraumatic / chirurgical sau accidental
Corpul ciliar se poate examina prin diafanoscopie şi ecografie, el fiind inaccesibil

examinării directe.
Coroida se poate examina prin:
 3ftalmoscopie directă şi indirectă

Iiomicroscopia fundului
Goldman sau lentila de ochi prin examinare cu lentila cu  oglinzi +lentila
?rub.
 "iafanoscopia
 *ngiofluorografia
 !cografia oculară.
3atoloia u&eii
'n patologia uveii nt(lnim afecţiuni congenitale, traumatice, inflamatorii şi tumorale.
I. Afec2iu"i co"e"itale
1(%
1. Persistena membranei pupilare

!ste consecinţa resorbţiei incomplete a tunicii vasculare a cristalinului. Poate
persista sub forma unor filamente fine ce pleacă de pe faţa anterioară a irisului,
travers(nd pupila, sau ca o membrană centrală liberă sau aderentă de cristaloida
anterioară / membrana XacJendorff.
'. Colobomul irian constă dintr/o lipsă triunghiulară de substanţă iriană, fiind
consecinţa unui defect de nchidere a fantei fetale +n perioada embrionară.
+. niridia se traduce clinic prin lipsa totală a irisului.
6. Policoria. Pe suprafaţa irisului se constată prezenţa mai multor pupile.
;. 2ctropionul u"eal / irisul ectodermic acoperă irisul mezodermic.
<. Colobomul corpului ciliar şi al coroidei survine ca şi cel irian şi se asociază cu
colobom irian. "eficitul vizual variază n funcţie de mărimea colobomului.
9. lbinismul constă n lipsa congenitală a pigmentului uveal. 'n aceste cazuri se
constată hemeralopie, ngustarea c(mpului vizual, miopie, nistagmus .
II. Afec2iu"i traumatice
*fecţiunile traumatice ale uveii sunt consecutive contuziilor şi plăgilor neperforante

sau perforante ale globului ocular.
eziunile traumatice ale irisului pot fi funcţionale, postcontuzive, respectiv mioza sau
midriaza posttraumatică şi pot fi nsoţite de alte semne ale sindromului contuziv de pol
anterior.
-eziunile organice contuzi"e ale irisului sunt:

1. #ridodializa constă n dezinserţia n sector a rădăcinii irisului$ se nsoţeşte de
hiphemă.
'. 2upturile radiare ale irisului se aseamănă cu colobomul irian şi se nsoţesc de
asemenea de hemoragii n camera anterioară.
+. Plăgile perforante ale irisului sunt produse prin nţepare, tăiere şi sunt de
dimensiuni variabile.
-eziunile traumatice ale corpului ciliar1

1. Modificările funcţionale se manifestă prin spasmul sau paralizia acomodaţiei.
9raumatismul asupra proceselor ciliare poate duce la scăderea secreţiei de umoare
apoasă +hipotonie oculară sau creşterea secreţiei de umoare apoasă +hipertonie
oculară sau glucom secundar postcontuziv.
'. %iclodializa posttraumatică constă n deslipirea corpului ciliar de pe inserţia
+. sclerală$ este nsoţită

Plăgile perforante alede hiphemă
corpului şi hipotonie
ciliar oculară.foarte grave$ ele pot periclita
sunt considerate
chiar integritatea globului ocular.
,raumatismele coroidei
)e pot manifesta prin:

1. coroidită traumatică cu hemoragii interstiţiale
'. rupturi de coroidă
+. decolare de coroidă.
III.I"flama2iile u&eii (-&eitele*
)e descriu două entităţi n funcţie de regiunea afectată:

1('
Precipitatele sunt elemente obligatorii pentru diagnosticul de ciclită.

 9ulburarea umorii apoase se datorează prezenţei fibrinei şi celulelor inflamatorii$
exsudatul din camera anterioară poate fi serofibrinos, purulent, hemoragic. %(nd
este abundent se depune n partea declivă a camerei anterioare, form(nd
%ipopionul .
 *ioza se produce datorită unui spasm reflex al
sfincterului pupilar, reflexul pupilar fiind >inecii irien
totuşi prezent at(t timp c(t nu sunt aderenţe osterioare
irido/cristaliniene.
 Sinec%ii iriene posterioare sau irido/
cristaliniene +fig.86. -ibrina şi celulele
inflamatorii din umoarea apoasă produc
DlipireaE marginii pupilare de cristaloida
anterioară. a nceput acestea au un aspect
dinţat şi determină deformarea pupilei.
Fi+."4
"acă nu se ndepărtează +prin instilare de midriatice sinechiile se pot extinde,
prinz(nd toată circumferinţa pupilei, fenomen denumit secluzie pupilară.
'n unele cazuri secluzia pupilară se asociază şi cu prezenţa unei membrane exsudati"e
pupilare, realiz(nd fenomenul de secluzieocluzie pupilară (fig.G&).
)ecundar secluziei/ocluziei pupilare se produce glaucomul secundar prin bloca;
pupilar . @neori se pot forma şi sinechii iriene anterioare +irido/corneene, c(nd camera
anterioară s/a pierdut n urma unei plăgi corneene perforante şi irisul aderă de cornee.
Fi+."!
 *odificarea tensiunii intraoculare +hipo/ sau hipertensiunea intraoculară. Mai

frecvent tensiunea intraoculară creşte, d(nd iridociclita %ipertensi"ă.
iagnosticul pozitiv al iridociclitelor se pune n prezenţa:

 oc%iului roşu' cu congestie pericorneană'


oc%i dureros"izuală scăzută.
cu acuitate
111
)e asociază cu mioză' tulburarea umorii apoase sau precipitate pe faa posterioară a

corneii' sinec%ii iriene posterioare.
iagnosticul diferenţial se poate face cu:

1. Con;uncti"ita acută / congestia con&unctivală este n fundul de sac, nu
pericornean, este superficială şi dispare la instilarea de adrenalină.
'. @eratitele / aici nsă transparenţa corneană este modificată şi sunt prezente
leziunile corneene.
+. $laucomul acut / n acest caz pupila este n semimidriază, presiunea intraoculară
este mare şi de obicei nu există sinechii.
6. 6etinoblastomul / poate debuta uneori cu uveită cu hipopion.
,voluţia uveitelor anterioare
!voluţia uveitelor exogene este gravă, chiar c(nd este spre vindecare este marcată de
sechele morfo/funcţionale. !voluţia uveitelor endogene este acută, cu prognostic bun, dar cu
recidive frecvente.
Complicaţiile uveitelor anterioare#

 Procesul inflamator se poate extinde posterior rezult(nd panu"eita sau n cazul
uveitelor supurative / panoftalmia.
 %(nd sinechiile posterioare cuprind toată circumferinţa pupilei rezultă secluzia
pupilară, asociată uneori cu exsudat fibrinos organizat n pupilă +ocluzia pupilară,
rezult(nd secluziaocluzia pupilară.
 $laucomul secundar este consecinţa secluziei sau secluziei/ocluziei pupilare care
mpiedică drenareaacumul(ndu/se
umoarea apoasă umoarei apoase n din cameraposterioară.
camera posterioară*ceastă
n cea anterioară,
acumulare
mpinge rădăcina irisului anterior, d(nd aspectul de iris :n tomată' ce blochează
unghiul camerular şi secundar produce creşterea presiunii intraoculare.
 Cataracta complicată +sau cataracta patologică de cauză locală, ce s/ar datora
tulburărilor metabolismului cristalinian determinate de procesul inflamator de
vecinătate.
 %omplicaţia terminală este atrofia progresi"ă a globului ocular .
(ratamentul uveitelor anterioare este general şi local.
,ratamentul local cuprinde:
 dilatarea pupilei cu:
/ atropină sau parasimpaticolitice cu acţiune de scurtă durată ce produc
prin relaxarea fibrelor musculare calmarea durerilor şi de asemenea
prevenirea aderenţelor irido/cristaliniene +sinechii$
/ simpaticomimetice
 cortizon n instilaţii şi in&ecţii parabulbare$
 n cazul uvitelor exogene se administrează coliruri cu antibiotice şi n in&ecţii
subcon&unctivale sau parabulbare: gentamicină, ampicilină, cefalosporine.
,ratamentul
 cu. 'n
general
antibiotice cazul larg'
spectru uveitelor exogene se administrează:
112
cataractă complicată

 glaucom secundar
 atrofie de glob.
Prognosticul este sever, duc(nd la pierderea vederii.
,ratament. 9ratamentul profilactic este cel mai important şi constă n tratamentul
precoce şi corect al plăgilor oculare perforante.
"upă declanşarea oftalmiei simpatice este inutilă enucleaţia globului simpatizant,
uneori evoluţia fiind mai severă la ochiul simpatizat.
9ratamentul curativ al oftalmiei simpatice declanşate trebuie să fie intensiv, instituit
cu promptitudine, cu imunosupresive, corticoterapie general şi local in doze mari pe perioade
lungi.
9ratamentul chirurgical, cum ar fi extracţia cristalinului cataractat şi tratamentul
glaucomului, se face la un an după stingerea procesului uveal.
I/. Tumorile u&eale

)e pot dezvolta din diferitele membrane ale uveii, put(nd fi benigne sau maligne.
1. ,umori iriene:
a& 9umori maligne5
 melanosarcomul / c(nd este mic se excizează prin fotocoagulare, iar c(nd este
mare se face enucleaţie
b& 9umori benigne5 chisturi iriene traumatice, parazitare.
'. ,umorile corpului ciliar 5

a& 9umori benigne: chisturi, angioame, tumori melanice
b& 9umori maligne: melanosarcom.
+. ,umorile coroidei
a. 9umori benigne:
melanomul benign

angiomul

b. 9umori maligne, ce pot fi primitive +melanomul malign şi secundare +metastatice.
Mela"omul mali"
!ste o tumoră malignă cu un grad foarte mare de malignitate. !ste relativ rar, dar
constituie cea mai frecventă localizare a cancerului ocular,interesează in egală măsură
ambelesexe şi are o evoluţie asimptomatică timp indelungat. )e dezvoltă pe nevi preexistenţi
şi in aproximativ 0AN din cazuri după leziuni traumatice sau inflamatorii oculare.
'n evoluţia sa se descriu E stadii1
1. Stadiul de debut . )emne: scăderea vederii, metamorfopsii, fosfene.

a examenul fundului de ochi se observă o proeminenţă circumscrisă, cu margini
şterse, asociată uneori cu decolare de retină imobilă, limitată.
'. Stadiul de glaucom secundar se manifestă printr/un puseu acut hipertensiv, c(nd la
semnele anterioare se adaugă durerea şi congestia oculară.
+. Stadiul de in"adare orbitară, c(nd tumora perforează globul şi invadează ţesuturile
vecine.
6. Stadiul de generalizare' de metastazare +ficat, plăm(n, creier, oase.
11!
Capitolul 1+. CRITALIN-L
3articularit#2i a"atomo8fi%ioloice
• %ristalinuleste o lentilă biconvexă perfect transparentă şi elastică, este situat napoia

irisului şi naintea vitrosului ntr/o fosetă numită foseta patelară
• !ste suspendat de corpul ciliar printr/un ligament, zonula lui Cinn, care se inseră pe
ecuatorul cristalinului. "e vitros aderă prin ligamentul hialoido/capsular. igamentele
au rolul de a menţine cristalinul n poziţia normală, iar zonula lui Cinn transmite
cristalinului contracţiile muşchiului ciliar, cu rol n acomodaţie.
• %ristalinul prezintă două feţe, anterioară şi posterioară, doi poli +anterior şi posterior
şi un ecuator.
• %ristalinul, lentilă biconvexă transparentă, lipsită de vase şi nervi, este de fapt o

structură complexă, realiz(nd o adevărată unitate funcţională, permanent pusă n
slu&ba menţinerii transparenţei sale cu scopul de a permite trecerea luminii şi de a o
focaliza pe retină.
• %ristalinul avascular şi lipsit de inervaţie se nutreşte prin intermediul contactului cu

umoarea apoasă şi vitrosul ce primeşte o serie de produşi de catabolism.
tructura cristali"ului (fi.<9*

0. %apsula cristalinului +cristaloida anterioară şi posterioară este o membrană elastică,
transparentă, ce menţine structurile cristaliniene.
7. !piteliul situat sub capsula anterioară este alcătuit dintr/un singur r(nd de celule cubice$
celulele situate la nivelul ecuatorului produc fibre cristaliniene. -ibrele tinere se aşează la
periferia cristalinului iar cele vechi sunt impinse spre centru.
. Cona corticală este formată din fibre cristaliniene suprapuse.
6. Bucleul conţine fibre cristaliniene vechi.
corticala
n$cle$l
#on$la 8inn
Fi+."$ )tu6tua
6i5tali/ului
Compo%i2ia c=imic# a cristali"ului
11$
. pă / n procent de 8<N.

H. Sărurile minerale reprezintă 7,N +cenuşa cristaliniană, şi cuprinde săruri de Q, Ba, %l,
%a, Mg, P, -e.
3. Proteine. *zotul total este <,<N, fiind constituit din azot neproteic şi proteic.
*zotul neproteic se regăseşte n compoziţia aminoacizilor, creatininei şi ureei, iar azotul
proteic intră n structura proteinelor cristaliniene, dintre care mai importante sunt alfa, beta şi
gama cristalina +proteine solubile şi albuminoidul insolubil.
E. Cristalinul conţine cantităţi reduse de lipide, glucide, enzime şi vitamine. "intre vitamine,
acidul ascorbic se găseşte n concentraţii de 0A/7A de ori mai mari dec(t n s(nge.
Metabolismul energetic al cristalinului este predominant anaerob. @n mol de glucoză

metabolizată n ficat sau rinichi produce 7 moli *9P, pe c(nd n cristalin se formează doar
00 moli *9P +metabolizare preponderent anaerobă.
E!ami"area cristali"ului
a lumina zilei cristalinul poate fi transparent, iar dacă este opacifiat are o culoare
alb/cenuşie.
a iluminarea laterală pe c(mpul negru opacităţile apar sub formă de zone cenuşii/
albicioase. D@mbra irisului pe cristalinE dispare n cataracta matură.
a examenul oftalmoscopic, cristalinul transparent nu se vede. 3pacităţile au aspectul
unor pete nerge pe fondul roşu pupilar, iar c(nd este total opacifiat pupila apare neagră.
!xaminarea biomicroscopică. a iluminarea difuză se examinează suprafaţa
anterioară şi straturile superficiale anterioare. a iluminarea cu fantă sau examinarea pe
secţiune optică se evidenţiază toate structurile cristalinului. 'n condiţii patologice această
examinare permite aprecierea localizării şi intensităţii opacităţilor cristaliniene, felul
cataractei şi evidenţiază deplasările cristalinene.
3atoloia cristali"ului
Patologia cristalinului cuprinde: / tulburări de transparenţă +cataracte şi

/ modificări de poziţie +luxaţie, subluxaţie.
%ristalinul, structură lipsită de vase şi nervi, nu poate reacţiona la diferiţi factori externi dec(t
prin pierderea transparenţei.
I. Cataractele (fi.<)*
%lasificarea cataractelor se poate face după mai multe criterii:
. După etiologie1
/ congenitale
/ c(ştigate.
%ele c(ştigate pot fi, la r(ndul lor: / primitive +cataracta senilă şi presenilă şi
/ complicate, de cauză locală +cataracta complicată
/ de cauze generale +cataracta patologică.
%ataractele c(ştigate cuprind şi cataractele traumatice +după contuzii, plăgi şi cataractele
secundare +rezultate n urma extracţiei cristalinului, prin opacifierea capsulei posterioare.
H. După criteriul anatomoclinic' se disting următoarele tipuri:

/ capsulare +anterioare şi posterioare
// lenticulare +nucleare, zonulare, corticale şi totale
capsulo/lenticulare.
11%
3. Criteriul e"oluti" mparte cataractele n staţionare +opacităţi cristaliniene şi evolutive.
Fi+."% Tipui ;7 6ataa6t9
A. Cataracta co"e"ital#
2eprezintă pierderea totală sau parţială a transparenţei dată de un proces patologic n
perioada intrauterină.
4orme de cataractă congenitală: / polară anterioară sau posterioară,
/ cataracta piramidală +capsulo/lenticulară anterioară şi
posterioară,
/ centrală,
/ zonulară,
/subcapsulară,
/ nucleară,
/ corticală şi totală.
Simptomatologia. )ubiectiv, bolnavul acuză scăderea vederii, iar obiectiv, examenul
biomicroscopic pune n evidenţă opacităţile cristaliniene.
"e obicei nu evoluează, cataracta congenitală fiind staţionară.
'n etiologia afecţiunii sunt incriminate procese patologice intrauterine +rubeola, lues, viroze.
!ste posibilă existenţa unor factori predispozanţi cu transmitere dominantă.
,ratament. 3pacităţile simple nu necesită tratament. %ataracta totală bilaterală beneficiază de
tratament chirurgical, cea unilaterală trebuind operată foarte precoce. )e face prin extracţie
extracapsulară, discizia capsulei şi aspirarea maselor cristaliniene.
B. Cataracta cH>tiat# (fi.<:*
Fi+."' Cataa6ta 6oti6al9 Si 6oti6o

/u6l7a9
11'
1. Cataracta primiti&# * poate fi presenilă şi senilă.

1orbim de cataractă primitivă presenilă n cazul apariţiei cataractei naintea v(rstei de
<< de ani.
%ataracta primitivă poate fi: 8 corticală

 nucleară
 corticonucleară
 totală
3 clasificare a lui -riedburg, n 0F47 mparte cataractele n felul următor, după cum
pierderea transparenţei ncepe n nucleu sau n cortex:
0. %ristalin transparent
7. %ataractă nucleară
. %ataractă corticală profundă
6. %ataractă subcapsulară
<. %ataractă totală, care poate fi intumescentă, matură şi hipermatură.
Simptomatologia subiecti"ă constă n:
/ scăderea vederii lent şi progresiv, n funcţie de opacităţile centrale sau periferice, opacităţile
centrale evolu(nd mai lent dec(t cele periferice
/ miodezopsii ce se deplasează odată cu globul ocular
/ diplopie monoculară
/ miopie cristaliniană, put(nd a&unge p(nă la /> /0A ".
5biecti"' la examinarea oftalmoscopică apar opacităţi negre pe fondul roşu al pupilei, iar la
examinarea biomicroscopică opacităţile cristaliniene apar cenuşii pe fondul pupilar.
4aze de e"oluie.
/ 'n faza de intumescenţă camera anterioară devine mică, unghiul camerular put(ndu/se
bloca, rezult(nd glaucomul secundar acut.
/ 'n faza de maturare acuitatea vizuală scade mult, pupila devenind alb/cenuşie.
/'n faza de hipermaturare fibrele cristaliniene se lichefiază, nucleul plutind n sacul capsular.
!voluţia cataractelor poate urma fazele descrise sau poate sări peste faza de intumescenţă.
2tiologia este necunoscută. )e insistă asupra metabolismului cristalinian scăzut datorită
v(rstei, plus intervenţia unor factori de risc: peroxidarea lipidelor, factorul genetic, calciul,
lumina solară +prin formarea de radicali liberi, ?9*, ncetinirea circulaţiei s(ngelui, diabetul,
miopia, chirurgia
Diagnosticul glaucomului,
poziti" se pune pe alcoolul, tutunul,
baza semnelor etc.
subiective şi obiective.
Diagnosticul diferenial se face cu:
/ opacităţile corneene
/ membrana pupilară
/ glaucomul cronic cu unghi deschis, datorită reflexului gri/albicios al pupilei, care se poate
confunda cu cataracta.
2"oluie şi complicaii. !voluţia unei cataracte nu se opreşte niciodată. %omplicaţiile ce pot
apare pe parcursul evoluţiei sunt glaucom acut n faza de intumescenţă, sau fenomene
inflamatorii datorită eliberării de mase cristaliniene prin fisuri ale capsulei cristaliniene, ce
pot da uveita facotoxică.
12(
ecografie mod *. 'n acest fel bolnavul este scutit de purtarea ochelarilor sau a lentilelor de
contact cu dioptrii mari postoperator.
%el mai frecvent se folosesc implantele de cameră posterioară. *lte tipuri de implante sunt
cele de cameră anterioară, care sunt fixate n unghiul camerei anterioare şi lentilele pupilare,
care sunt fixate de marginea irisului +n pupilă.
Corecţia optică după operaţie
'ndepărtarea cristalinului duce la o hipermetropie mare, care trebuie corectată. *ceastă
hipermetropie poate fi corectată cu lentile intraoculare, lentile de contact sau lentile aeriene
+ochelari.
%orecţia ideală o realizează implantul intraocular , mai ales că n ultimul timp se fac
lentile intraoculare bifocale sau chiar multifocale, care nlocuiesc chiar şi ochelarii de citit.
Corectarea cu lentile aeriene se face n cazul c(nd bolnavul nu a beneficiat de

implantul intraocular. 3chelarii necesari pentru corecţie sunt de minimum 50A ", fiind groşi
şi grei, chiar şi cei de plastic cu indice de refracţie crescut. #maginea obţinută prin ochelari
este cu AN mai mare dec(t a ochiului normal, astfel nc(t imaginea nu se va suprapune peste
cea a ochiului opus neoperat. 3biectele sunt percepute mai aproape, iar c(mpul vizual este
redus din cauza aberaţiilor optice a lentilelor cu putere dioptrică mare.
Corecia cu lentile de contact reduce puţin aceste inconveniente, astfel că imaginea

este cu numai 0AN mai mare, creierul put(nd fuziona cele două imagini. Pacientul poate
folosi, n acest fel, at(t ochiul operat c(t şi cel neoperat. Manevrarea lentilelor de contact este
dificilă la pacienţii n v(rstă, parJinsonieni, etc.
%$ Cataracta complicată sau cataracta patologică de cauză locală apare ca o complicaţie a

unei afecţiuni oculare.
Poate fi:
/ glaucomatoasă, n glaucomul decompensat sau după chirurgia glaucomului
/ miopigenă, n miopia forte
/ după deslipire de retină
/ după uveite / oftalmia simpatică, sindromul -uchs.
)e datorează dereglărilor metabolice date de procesul patologic, ce duc la pierderea

transparenţei cristalinului.
&$ Cataracta
tulburări patologică
metabolice de cauză
de ordin generală
general. Poateeste secundară
apare unor
n: diabet, afecţiuni
afecţiuni sistemice,
hipofizare, prin
tetanie,
miotonia atrofică )teinert, cataracte sindermatotice sau dermatologice, cataracte toxice.
9ratamentul este mai dificil, complicaţiile intraoperatorii şi postoperatorii fiind mai frecvente
şi rezultatele funcţionale mai scăzute.
/$ Cataracta traumatică este secundară unui traumatism ce interesează globul ocular şi poate
fi:
/ %ontuzivă, după contuzii oculare.
/ "upă plagă perforantă: cu sau fără corp străin$ forme particulare, grave ale
cataractelor cu corp
calcozică +după corpistrăin intraocular
străini sunt cataracta siderotică +după corpi străini din fier şi
din cupru.
122
/ Prin electrocutare
/ Prin radiaţii infraroşii la turnători, sticlari, topitori.
!voluţia este n funcţie de etiologie, de natura agentului vulnerant, de tipul traumatismului,

prezenţa corpilor străini, etc. )e poate complica cu glaucom secundar, sau poate duce la
pierderea globului ocular.
0$ 3pacifierea capsulei posterioare (Cataracta secundară)
apare prin opacifierea capsulei posterioare restante după extracţia extracapsulară a
cristalinului. Ieneficiază de tratament chirurgical clasic sau laser +capsulotomie Bd/*G
laser.
II. 0eplas#rile cristali"ului

Pot fi: / congenitale ectopii cristaliniene +cistinurie, sindromul Marfan şi
/ c(ştigate +subluxaţii şi luxaţii.
Fi+.$1 )u-luaia 6i5tali/ului
Subluxaia cristalinului
)imptomatologia este marcată de scăderea acuităţii vizuale, miopie, deplasarea cristalinului.
3biectiv, la lampa cu fantă camera anterioară apare inegală, iridodonezis, facodonezis, vitros
n camera anterioară. 'n c(mpul pupilar se disting două zone: cu şi fără cristalin.
9ratamentul este chirurgical şi este indicat c(nd există complicaţii +glaucom secundar.
-uxaia cristalinului reprezintă deplasarea totală a cristalinului din lo&a sa. Poate fi anterioară
+n camera anterioară, sau posterioară +n vitros sau subcon&unctival +in rupturi ale peretelui
globului ocular.
123
 -uxaia cristalinului :n camera anterioară se manifestă prin scăderea bruscă a

acuităţii vizuale şi fenomene iritative date de iritaţia corneană prin contactul cristalinului cu
endoteliul cornean, c(t şi glaucomul secundar, prin blocarea mecanică a unghiului camerular.
3biectiv, cristalinul se vede n camera anterioară ca o picătură de ulei.
9ratamentul este chirurgical, const(nd n extracţia cristalinului.
 -uxaia cristalinului :n "itros se manifestă prin scăderea vederii ce poate fi corectată
cu lentile de 50A ". 'n general luxaţia posterioară a cristalinului este bine tolerată. a
examenul oftalmoscopic se vede cristalinul luxat n vitros. 'n timp pot apare complicaţii, ca
uveita facoanafilactică şi glaucomul secundar.
9ratamentul este chirurgical, care poate fi temporizat at(t timp c(t cristalinul este bine tolerat.
 -uxaia subcon;uncti"ală a cristalinului survine după traumatisme contuzive
violente ce duc la rupturi sclerale şi luxarea subcon&unctivală a cristalinului.
#ntervenţia chirurgicală se impune de urgenţă, făc(ndu/se ndepărtarea cristalinului şi sutura
rupturii sclerale. "e obicei aceşti globi oculari sunt compromişi funcţional.
124
Metoda digitală este indicată numai atunci c(nd există leziuni corneene.
Metoda instrumentală se poate face prin indentaţie sau aplanaţie$

! metoda prin indentaţie / cu tonometrul )chiotz, şi
! metoda prin aplanaţie / cu tonometrul Goldman sau MaclaJov.
%reşterea tensiunii intraoculare nu este egală cu diagnosticulFi+.$3

de glaucom.
M95ua7a p75iu/ii i/tao6ula7
!xistă şi alte afecţiuni care modifică oftalmotonusul.
Pe l(ngă măsurarea presiunii intraoculare, pentru diagnosticul de glaucom mai sunt necesare
c(teva investigaţii:
0. 9onografia, determină facilitatea de scurgere a umorii apoase.
7. Gonioscopia / pentru determinarea unghiului irido/cornean.
. !xamenul c(mpului vizual.
6. !xamenul fundului de ochi
<. %omputer tomografia papilei optice etc.
)indromul de hipertensiune intraoculară+)indromul glaucomatos se datorează tulburărilor

instalate in circulaţia umorii apoase, aceasta fiind n funcţie de:
/ debitul secretor al proceselor ciliare
/ rezistenţa la scurgere
! valoarea tensiunii venoase episclerale.
Prin creşterea secreţiei umorii apoase apare glaucomul prin hipersecreţie.

%reşterea rezistenţei la scurgere duce la glaucom obstructiv.
%reşterea tensiunii venoase episclerale este extrem de rară şi apare n exoftalmie sau tumori
orbitare, dupa arsuri corneo/con&unctivo/sclerale.
'n etiopatogenia glaucomului se admite existenţa unui factor genetic.
"e obicei glaucomul este bilateral. #ncidenţa este de 0/0,<N din populaţie, reprezent(nd /
6N din numărul de bolnavii internaţi şi constituind una din principalele cauze de orbire a
adulţilor.
"upă etiologie putem mpărţi glaucomul n primar şi secundar.
12"
Glaucomul primar este cauzat de un obstacol n drena&ul umorii apoase la nivelul unghiului

camerular.
3bstacolul poate fi: o anomalie anatomică sau o alterare a ung%iului camerular .

'n cazul alterării unghiului camerular, glaucomul poate fi cu unghi nchis sau deschis
+clasificare pe care o putem face după aspectul gonioscopic al unghiului camerular.
!lementele unghiului sclero/cornean se determină prin gonioscopie, efectuată cu lentila
pentru gonioscopie,cu trei oglinzi +lentila Goldman.
2lementele ung%iului camerular1
0. inia )chUalbe / este limita periferică a membranei "escemet, ce se vizualizează
sub forma unei linii albe, translucide.
7. 9rabeculul corneo/scleral este de culoare alb/gri$ uneori la nivelul trabeculului se
poate vedea canalul )chlemm, ca o linie mai pigmentată sau c(nd este plin cu s(nge.
. Pintenele scleral apare ca o linie de culoare alb/cenuşie.
6. Ianda ciliară, care apare ca o linie nchisă la culoare
<. 2ădăcina irisului.
I. Glaucomul primar cu u"=i desc=is (Glaucom cro"ic simplu*
2ste bilateral' progresi"' asimetric.
9ensiunea intraoculară crescută determină n timp alterări anatomice ale papilei optice
progresive care duc la atrofia nervului optic.
Glaucomul cu unghi deschis este frecvent, reprezent(nd 8AN din glaucoame, are ecoluţie
asimptomatică o perioadă lungă de timp fiind diagnosticat de obicei n faze destul de
avansate.
Semnele subiecti"e sunt foarte reduse, aproape inexistente, uneori hemicranie.
Semnele obiecti"e sunt:
/ creşterea tensiunii intraoculare peste 7< mm?g$
/ fundul de ochi este normal la nceput, apoi apare escavaţia papilei nervului optic$
/ modificări de c(mp vizual:/ scotoame +caracteristic fiind scotomul arcuat I&errum
/ treapta nazală
/ amputare nazală
/ngustare concentrică, reduc(ndu/se n fazele terminale doar la
o arie temporală.
!voluţia este lentă progresivă, spre pierderea vederii +cecitate.

Patogenie. Glaucomul primar cu unghi deschis este explicat prin creşterea rezistenţei la
scurgere printr/o scleroză şi proliferare celulară la nivelul trabeculului, ce duce la ngustarea
sau nchiderea spaţiilor trabeculare.
Diagnosticul poziti" este susţinut de următoarele elemente:
/ hipertensiune intraoculară
/ escavaţie papilară la examenul fundului de ochi
/ modificări de c(mp vizual.
'n suspiciunea de glaucom se pot face: / probe de provocare şi

/ determinarea curbei nictemerale.
/ evaluarea atentă, detaliată a papilei optice
Diagnosticul diferenial se poate face cu:
// cataracta senilă incipientă$ scăderea vederii cu tensiune intraoculară normală.
uveita hipertensivă
12$
/ alte forme de glaucom

!ste necesar diagnosticul diferenţial al atrofiei glaucomatoase cu alte atrofii ale nervului optic
n care papila este palidă, fără excavaţie.
Prognosticul este rezervat, n special datorită prezentării tardive la medic. "acă glaucomul a
fost depistat precoce, se poate păstra funcţia vizuală n condiţii bune.
(ratamentul urmăreşte scăderea tensiunii intraoculare$ este:

/ medical +local şi general şi
/ chirurgical
,ratamentul local se pot administra:
/ parasimpaticomimetice +miotice: pilocarpină 0/6N, 6/8 oriHzi
/ simpaticomimetice +diminuă secreţia şi uşurează drena&ul:
/ beta adrenergice: dipivefrin, epinefrina
/ alfa 7 adrenergice : apraclonidina şi brimonidina
/ betablocante adrenergice +9imolol A,7</A,<N de 7 oriHzi$ Ietaxololul A,7</ A,<AN
/ inhibitori ai anhidrazei carbonice + *zopt, 9rusopt
/ prostaglandine: latanoprost, travoprost, bimatoprost
/ asociaţii ntre aceste grupe de medicamente.
,ratamentul general1 acetazolamida +!deren şi agenţii osmotici +manitol, uree, glicerol.

,ratamentul c%irurgical constă n:
8 trabeculectomie / crearea unei noi căi de evacuare a umorii apoase şi
/ tratamentul laser +trabeculoplastia laser.
Trabeculoplastia laser se face cu laserul argon, laserul fiind aplicat la nivelul porilor
trabeculari. *cest tratament este utilizat numai n glaucomul cu unghi deschis. !fectul de
scădere a presiunii intraoculare este de scurtă durată + p(nă la < ani, tratamentul fiind indicat
doar la persoanele n v(rstă şi tarate cu scopul de a prelungi intervalul p(nă la intervenţia
chirurgicală.
Trabeculectomia este o opera2ie filtra"t# const(nd n crearea unui tunel ntre interiorul

ochiului +camera anterioară şi spaţiul subcon&unctival. 'n aceste cazuri, sub pleoapa
superioară, deasupra limbului sclero/cornean se poate observa o bulă de filtraţie +fig.46.
12%
!voluţie. -ără tratament, după c(teva zile sau săptăm(ni simptomatologia diminuă,
apăr(nd starea post/atac de glaucom, cu glob hipoton, cornee cutată şi acuitate vizuală foarte
scăzută.
$laucomul cu ung%i :nc%is cronic

)emnele sunt mai puţin alarmante, exist(nd crize mici şi repetate. 'n timp evoluează spre
atrofie cu escavaţie a papilei nervului optic şi modificări de c(mp vizual.
Patogenie. %auza glaucomului cronic cu unghi nchis este o predispoziţie anatomică a

globului ocular: cameră anterioară mică, ochi mic, cristalin bombat, unghi ngust ce se poate
nchide prin midriază.
(ratament
9ratamentul glaucomului cu unghi nchis este medical şi chirurgical.
,ratamentul medical . ocal se administrează pilocarpină, iar pe cale generală !deren şi

manitol.
,ratamentul c%irurgical. )e poate interveni chirurgical pe ochi liniştit sau de urgenţă n

cazurile c(nd presiunea intraoculară nu scade medicamentos. #ntervenţia constă n
iridectomie bazală c(nd nu există goniosinechii, trabeculectomie sau alte operaţii filtrante
+sclerotrepanaţia !liot, iridenclezis, c(nd există modificări ale unghiului.
 Iridectomia bazală antiglaucomatoasă se poate efectua chirurgical sau laser.
#ridectomia chirurgicală se face n cazul glaucoamelor cu unghi nchis şi profilactic la al
doilea ochi. !ste de preferat iridectomia laser Bd/*G deoarece nu necesită deschiderea
globului ocular.
/ 9rabeculectomia
/ #mplantarea unor sisteme artificiale de drena&
/ Procedee ciclo/distructive indicate n glaucoamele refractare la care s/au epuizat
toate celelalte modalităţi terapeutice.
Postoperator se face tratament cu antiinflamatorii local şi general, vitamine din grupul I, etc.
9ratamentul profilactic al ochiului congener se face prin iridectomie periferică.
III. Glaucomul i"fa"til (Didroftalmia*

Glaucomul infantil se datorează obstruării sistemului trabecular printr/un ţesut mezodermic
neresorbit. %reşterea tensiunii intraoculare duce la mărirea globului ocular, denumită
buftalmie sau %idroftalmie.
Prognosticul este foarte grav, fiind o cauză importantă de orbire la copii. !ste
bilateral.
)imptome. %orneea este opalină, cu diametrul mărit, sclera destinsă,
subţire, camera anterioară profundă. Prin gonioscopie se pune n evidenţă
membrana ce acoperă trabeculul.
!xistă şi forme tardive, glaucomul &uvenil tardiv.
9ratamentul medicamentos cu miotice este fără efect, iar acetazolamida scade parţial
presiunea intraoculară.
9ratamentul chirurgical efectuat precoce este singurul capabil să rezolve glaucomul
infantil. )e poate face goniotomie sau trabeculectomie.
I/. Glaucomul secu"dar

13(
Capitolul 1;. RETINA
2etina alcătuieşte stratul intern sau tunica ner"oasă a globului ocular, fiind situată
ntre coroidă şi corpul vitros.
)e ntinde de la papila nervului optic p(nă la pupilă. !ste foarte subţire şi transparentă.
!ste alcătuită din două părţi: / retina "izuală' ce se ntinde de la nervul optic p(nă la
ora serrata, alcătuind pars optica, formată din 0A straturi de celule, şi
/ retina oarbă, ce se ntinde de la ora serrata la pupilă,
alcătuind pars caeca alcătuită doar din două straturi de celule.
2etina este fi!at# doar la marginea papilei nervului optic şi la ni"elul orei serrata.
9istologic retina este formtă din  straturi care din exterior spre interior sunt +fig.4<:
0. /!piteliul pigmentar
7. /)tratul conurilor şi bastonaşelor
. /Membrana limitantă externă
6. /)tratul granular extern
<. /)tratul plexiform extern
8. /)tratul granular intern
4. /)tratul plexiform intern
>. /)tratul celulelor ganglionare
F. /)tratul fibrelor optice
0A. /Membrana limitantă internă
'. E!ami"area reti"ei Fi+.$! )tatuil7

7ti/7i
!xaminarea retinei se poate face prin:
/ oftalmoscopie directă şi indirectă
/ biomicroscopia fundului de ochi cu lentila cu  oglinzi +lentila Goldman sau lentila ?rub
angiografia fluoresceinică,
/ oftalmodinamometria
/ electroretinograma +!2G
/ potenţialul evocat vizual
/ ecografia
/ computer tomografia retiniană
/ transiluminaţia sclerală + diafano scopia
/ determinarea acuităţii vizuale şi a c(mpului vizual
/ examinarea simţului cromatic
+. 3atoloia reti"ei
Patologia retinei
circulatorii, cuprinde: afecţiuni
degenerescenţe şi tumori.congenitale, traumatice, inflamatorii, tulburări
133
I. Anomalii congenitale
/ %ea mai frecventă anomalie congenitală este prezenţa fibrelor de mielină n &urul
papilei, mai frecvent supero/nazal.
'n mod normal fibrele nervului optic sunt prevăzute cu teacă de mielină numai după
traversarea lamei ciuruite.
/ *plazia retiniană este lipsa de diferenţiere a celulelor retiniene

/ *plazia şi hipoplazia maculei este lipsa sau insuficienta structurare a maculei
/ Melanoza retinei este prezenţa unor pete pigmentare pe retină
/ *lbinismul retinei constă n absenţa melaninei retiniene
/ 2etinoschizisul este o afecţiune distrofică, caracterizată prin clivarea straturilor
interne ale retinei, fără alterarea structurilor nervoase
/ "ezlipirea de retină congenitală
/ %olobomul corio/retinian
II. (raumatisme
*fecţiunile traumatice postcontuzive alcătuiesc ceea ce se cheamă sindromul
contuzi" de pol posterior' caracterizat prin edem macular postcontuzi" +edem Ierlin şi
uneori cu rupturi retiniene, hemoragii retiniene, decolare de retină.
"upă compresiuni toracice puternice poate apare angiopatia posttraumatică a retinei
+Purtscher.
III. (ulburări circulatorii retiniene
#rigaţia arterială a retinei este asigurată de artera centrală a retinei + *%2, ramură a
arterei oftalmice. *%2 pătrunde n ochi la nivelul papilei papilei optice unde va da naştere
ramurilor arteriale retiniene temporale şi nazale + superioare şi inferioare. 2amurile arteriale
retiniene se divid dicotomic şi sunt de tip terminal.
1enele retiniene au traiect invers arterelor şi vor forma vena centrală a retinei + 1%2.
Prin examinarea fundului de ochi se pot vedea vasele retiniene, dealtfel singurul loc n
organism unde acestea pot fi examinate.
'n tulburările circulatorii retiniene apar anumite semne obiecti"e, cum sunt edemul
retinian' %iperemia retinei +activă şi pasivă, anemia retinei' %emoragiile retiniene de formă şi
dimensiuni variabile.
?emoragiile pot fi preretiniene +cu nivel orizontal, intraretiniene şi subretiniene. %ele
centrale modifică acuitatea vizuală, iar cele periferice modifică c(mpul vizual. ?emoragiile
se resorb lent, duc(nd la cicatrici.
Obstruc2ia arterei ce"trale a reti"ei (fi.9<*
3bstrucţia arterei centrale a retinei este un accident vascular retinian dramatic care duce la
pierderea vederii şi poate fi:
 organică' :n urma mobilizării unui embol
 funcională' :n urma unui spasm.
)imptomatologie.
/ )ubiectiv, dispare brusc acuitatea vizuală.
/ 3biectiv apare midriază cu lipsa reflexului fotomotor, iar la examenul fundului de ochi se
observă ischemie retiniană cu edem retinian alb centrat de o pată roşie maculară +macula
cireşie. *rterele sunt ngustate. %u timpul, fundul de ochi şi reia coloraţia de fond normală,
cu atrofie totală de nerv optic.
134
Fi+.$" O-5tui7 ;7 ACR
2tiopatogenia / mobilizarea de emboli n afecţiuni cardiovasculare, n special stenoză

mitrală.
,ratamentul este de maximă urgenţă, instituit p(nă la 6/8 ore de la accident.
9ratamentul constă n administrare de in&ecţii retrobulbare cu vasodilatatoare +tolazolin,
atropină, xilină şi tratament general cu vasodilatatoare.
Obstruc2ia &e"ei ce"trale a reti"ei (fi.99*
3bstrucţia venei centrale a retinei survine de obicei pe un teren vascular. !ste un

accident mai puţin dramatic dec(t obstrucţia arterei şi se caracterizează printr/o
simptomatologie subiecti"ă marcată prin scăderea bruscă, dar parţială a vederii, care se poate
accentua progresiv.
Simptomatologia obiecti"ă. a examenul fundului de ochi găsim papila hiperemică,
edemaţiată, cu hemoragii peripapilare Dn flacărăE, ce se ntind p(nă la periferia fundului de
ochi. 1enele sunt foarte dilatate, sinuoase, iar arterele subţiri sunt acoperite parţial de edemul
retinian. 'n cursul evoluţiei apar pe suprafaţa fundului de ochi şi exsudate albe vătoase. 'n
cazul n care obstrucţia interesează numai o ramură venoasă, modificările fundului de ochi
apar doar n sectorul respectiv.
13!
2etinopatia diabetică reprezintă manifestarea retiniană a microangiopatiei diabetice şi este

una din principalele cauze de orbire . )e presupune că aproximativ <AN din diabetici fac
retinopatie diabetică, retinopatie ce depinde de vechimea diabetului, de oscilaţiile glicemiei,
de tipul diabetului + este mai frecventă n diabetul non/insulino/dependent, de v(rstă etc .
Subiecti" : pacienţii prezintă tulburări de vedere.

5biecti" : examenul oftalmoscopic evidenţiază leziuni retiniene tipice microanevrisme,
obstrucţii capilare, dilataţii capilare, neovascularizaţie iriană, hemoragii intra/ şi preretiniene,
intravitreene, exsudate uscate şi moi, edem retinian, membrane proliferative preretiniene.
2etinopatia diabetică se poate stadializa n:
 neproliferantă +bacJground retinopath cu trei forme$ uşoară, medie şi gravă
 proliferantă. 'n stadiul proliferant apar:
/ numeroase neovase peri/ şi prepapilare , proliferare fibrovasculară,
/ hemoragii intravitreene,
/ deslipire de retină
/ glaucom neovascular secundar.
,ratamentul profilactic constă n echilibrarea diabetului.
,ratamentul medicamentos se adresează troficităţii peretelui capilar şi constă n administrarea

de "ifrarel, "oxium, 2utin, 9arosin, etc.
,ratamentul laser este singurul care previne complicaţiile şi menţine vederea. )e face

fotocoagulare laser argon cu rezultate foarte bune n retinopatia diabetică preproliferantă.
,ratamentul c%irurgical $ n retinopatia diabetică proliferantă se face vitrectomie posterioară
şi microchirurgie a fundului de ochi. "ezlipirea de retină şi glaucomul secundar necesită
conduită chirurgicală particulară .
Reti"opatia di" bolile de sH"e
nemiile se caracterizează prin paloarea fundului de ochi, poliglobuliile prin

hiperemia şi congestia fundului de ochi.
-eucemiile se caracterizează prin paloarea fondului retinian, artere de culoare

deschisă,
decolorat.vene turgescente şi, caracteristic, sunt hemoragiile abundente n DnavetăEcu centrul
I/. Afecţiuni inflamatorii ale retinei

*fecţiunile inflamatorii retiniene sunt asociate de obicei uveitelor posterioare.
3 afecţiune particulară este boala 2ales  peri"asculita retiniană. !ste mai frecventă la
bărbaţi, este bilaterală. !ste un sindrom cauzat de un răspuns tisular nespecific faţă de diferiţi
antigeni. /)imptomatologia se caracterizează prin tulburări vizuale date de hemoragiile
retiniene recidivante, cu sau fără inundarea vitrosului.
)emnele obiective. )emnele debutează unilateral şi apoi se bilateralizează. a examenul
fundului de ochi se observă ntecuiri venoase, anevrisme, hemoragii de/a lungul vaselor$ c(nd
hemoragiile inundă vitrosul, fundul de ochi nu se poate examina. 2esorbţia hemoragiilor
13$
'n "M1 exudativă apar depozite exudative seroase sau hemoragice$ resorbţia
acestora este urmată de apariţia unor zone atrofice, cicatriciale. *ceastă formă beneficiază
ntr/o oarecare măsură de tratament chirurgical prin tehnici moderne de microchirurgie
retiniană.
/I. eslipirea de retină !"

"eslipirea de retină este o afecţiune retiniană gravă şi se caracterizează prin cliva&ul
stratului neuroepitelial retinian de pe epiteliul pigmentar.
Mecanisme patogenice ale "2.
/"2 regmatogenă, este cea mai frecventă şi presupune existenţa unei rupturi retiniene
apărute la nivelul unor zone de atrofie retiniană sau urmare a unor tracţiuni vitreo/retiniene
/ "2 secundară acumulării de lichid sub retinian.
0eslipirea de reti"# rematoe"# este deslipirea de retină care apare fără a fi precedată de o

altă afecţiune oculară. *pare cu preponderenţă la miopi.
)imptomatologia este precedată de anumite manifestări prodromale, cum ar fi miodezopsii,
metamorfopsii, fosfene, ca apoi vederea să scadă, fiind nsoţită de amputare de c(mp vizual.
"e obicei deslipirea ncepe superotemporal, iar c(nd prinde regiunea maculară vederea scade
brusc. 9ensiunea intraoculară este scăzută. !xamenul fundului de ochi decelează zona
deslipită, de culoare cenuşie, flotantă, proeminentă, şi ruptura retiniană situată n periferie, de
culoare roşie.
"iagnosticul diferenţial se face cu deslipirea de retină secundară, cu deslipirea de coroidă şi
deslipirea de vitros.
Prognosticul este grav, afecţiunea netratată duc(nd la cecitate.
9ratamentul este n exclusivitate chirurgical şi constă n blocarea rupturilor retiniene şi
realipirea retinei prin tamponament intern şi puncte de adezivitate externe, rezultate prin
criocoagulare trans/sclerală sau endofotocoagulare laser.
3atenţie deosebită se va acorda profilaxiei "2 regmatogene. )e vor trata profilactic
prin crioterapie sau fotocoagulare toate rupturile retiniene simptomatice precum şi zonele
retiniene slabe cu risc de ruptură retiniană.
0eslipirea de reti"# secu"dar# poate fi traumatică, după contuzii sau plăgi oculare,

tumorală, inflamatorie, posthemoragii retiniene, prin bride de tracţiune, etc. Bu se evidenţiază
rupturi retiniene. 9ratamentul acestei forme de "2 este cauzal$ medical, radioterapie,
chirurgical.
/II. Afecţiunile
9umorile tumorale
retinei potretiniene
fii benigne şi maligne.
,umorile benigne sunt reprezentate de: hamartoame, facomatoze şi hemangiomul cavernos.
,umorile maligne sunt reprezentate de retinoblastom şi reticulosarcom.
%ea mai des nt(lnită neoplazie retiniană este reti"oblastomul. !ste o proliferare celulară de
origine neuroepitelială. !ste o afecţiune determinată genetic, afect(nd copiii ntre 7 şi 6 ani,
de obicei unilaterală.
)imptomatologie. 2etinoblastomul evoluează n 6 stadii:
/ )tadiul #, incipient, evoluează fără simptomatologie, trec(nd neobservat.
/ )tadiul ##, al complicaţiilor intraoculare, evoluează cu deslipire de retină, cataractă,
hemoragii retiniene şi hipertensiune oculară. 'n ma&oritatea cazurilor găsim aspectul clasic de
Dochi de pisică amauroticE, caracterizat printr/un reflex alb/gălbui al pupilei n midriază.
13'
/ )tadiul ### este stadiul de tumoră exofitică, tumora invad(nd orbita, apoi cutia
craniană şi exterioriz(ndu/se prin fanta palpebrală.
)tadiul #1, de metastazare ganglionară, cerebrală şi osoasă.
Prognosticul este grav, depinz(nd de precocitatea diagnosticului şi de tratamentul efectuat.
9ratament. / 'n cazul retinoblastomului unilateral stadiul # sau ## se impune enucleaţia
globului ocular.
/ 'n stadiul ### este necesară exenteraţia de orbită
/ 'n stadiul #1 doar tratament paleativ.
9ratamentul conservator este indicat n tumorile de dimensiuni mici şi constă n iradierea cu
protoni, plasarea unei plăci radioactive pe scleră n vecinătatea tumorii.
'n cazul retinoblastoamelor bilaterale se va enuclea ochiul cel mai afectat şi se va ncerca un
tratament conservativ la al doilea ochi prin fotocoagulare laser şi cobaltoterapie
chimioterapie, imunoterapie.
14(
/ 9omografia computerizată
/ 2ezonanţa magnetică nucleară
)atologia nervului optic
)uferinţa nervului optic nsoţită de tulburări vizuale este denumită cu termenul general de
neuropatie optică.
Clasificara neuropatiilor optice1

0. Beuropatie optică de stază
7. Beuropatie optică inflamatorie
/ &uxtabulbară +anterioară
/ retrobulbară +posterioară
.Beuropatiile optice vasculare anterioare şi posterioare.
6. Beuropatii optice atrofice.
I. Neuropatia optic# de sta%#

2eprezintă edemaţierea papilei nervului optic urmare a creşterii presiunii
intracraniene. *cuitatea vizuală şi c(mpul vizual se menţin in limite normale timp ndelungat,
pacienţii prezent(nd uneori obnubilări sau eclipse vizuale de scurtă durată. 3ftalmoscopic se
evidenţiază edemaţierea papilei+Botă: bolnavul vede, oftalmologul vede.
Beuropatia optică de stază +staza papilară, edemul papilar pur, edemul neinflamator al
nervului optic nsoţeşte sindroamele de hipertensiune intracraniană.
Simptomatologia. Ioala evoluează stadial, n următoarele faze:
0. "e debut
7. !dem manifest
. !dem cronic
6. *trofie de nerv optic.
*fecţiunea se caracterizează prin discordanţa ntre aspectul fundului de ochi şi acuzele

subiective.
)ubiectiv, acuitatea vizuală este mult timp păstrată. *par uneori obnubilări vizuale tranzitorii
datorate unui spasm al arterelor retiniene n contextul compresiei edematoase.
2xamenul obiecti".
!xaminarea fundului de ochi prin oftalmoscopie arată :
/hiperemie a papilei, care proemină cu 8/0A ", iar marginile papilei sunt şterse.
/ venele sunt dilatate, sinuoase, de culoare nchisă,
// arterele suntnde
pot fi puse calibru hemoragii
evidenţă normal.
/ peripapilare, Dn flacărăE şi
/ exsudate peripapilare şi retiniene.
2"oluia este ndelungată, vederea menţin(ndu/se normală mult timp. 'n fazele avansate ale
atrofiei de nerv optic vederea scade şi c(mpul vizual se ngustează concentric.
2tiologia. 'n ma&oritatea cazurilor de edem papilar bilateral este implicat sindromul de
hipertensiune intracraniană$ mai rar se poate nt(lni n abcesele cerebrale, tromboza sinusului
cavernos, anevrism cerebral, hidrocefalie, ?9* malignă.
Modificările oftalmoscopice n aceste cazuri se asociază cu cefalee, vărsături, verti&.
'n formele
nerv optic, celulitaunilaterale de edem
orbitară, ocluzia papilar
arterei pur intervin
centrale cauze
a retinei, locale,oculară.
hipotonia cum ar fi: tumori de
143
Patogenia. %reşterea presiunii intracraniene determina lărgirea spaţiului subarahnoidian din

&urul nervului optic, apăr(nd ca rezultat edemul discului nervului optic.Mecanismul
producerii edemului este prin instalarea unui dezechilibru ntre presiunea crescută a lichidului
cefalo/rahidian din tecile nervului optic şi contrapresiunea insuficientă din interiorul globului
ocular la nivelul papilei optice. *lţi factori implicaţi probabil n producerea edemului papilar
pur sunt reprezentaţi de compresia venei centrale şi staza axoplasmică din capul nervului
optic.
,ratamentul este etiologic. 'n sindromul de hipertensiune intracraniană tratamentul este

neurochirurgical. "upă ndepărtarea sindromului de hipertensiune intracranină, aspectul
fundului de ochi se normalizează, persist(nd uneori atrofia nervului optic. 'n cazurile
netratate evoluţia este spre atrofie optică.
'n cazul unui sindrom de hipertensiune intracraniană se impune examinarea atentă a
pacientului şi investigaţii paraclinice n colaborare cu neurologul, neurochirurgul,
endocrinologul etc.
II. Neuropatia optic# a"terioar# (@u!tabulbar#*

(#otă1 bolna"ul nu "ede' oftalmologul "ede)
%unoscută şi sub denumirea de papilită reprezintă inflamaţia papilei şi a porţiunii
&uxtabulbare a nervului optic.
Simptomatologie
/ )ubiectiv, apare scăderea marcată a acuităţii vizuale. )căderea vederii se nsoţeşte
uneori de durere la mişcările globului ocular, uneori fotopsii +senzaţii vizuale anormale.
*par modificări de c(mp vizual +scotom central, deficit arciform şi tulburări cromatice n
axul roşu/verde.
/!xamenul obiectiv. a examenul fundului de ochi papila, iniţial hiperemică şi cu
marginile estompate, devine edematoasă, proeminentă +7/ ", venele sunt dilatate, sinuoase.
'n &urul papilei apar hemoragii şi uneori exsudate.
2"oluie. "upă regresiunea fenomenelor oftalmoscopice, funcţia vizuală se restabileşte total
sau parţial. %(nd se cronicizează, vederea se recuperează parţial, sold(ndu/se cu atrofie de
nerv optic. .
2tiologie. )unt incriminaţi:
/ factori inflamatori:
/ boli infecţioase acute sau cronice +scarlatina, erizipelul, reumatismul acut, meningite,
encefalite,
/ focare de infecţie dentare amigdaliene sau auriculare sau infecţii de vecinătate +sinuzite,
celulite
/ factoriorbitare.
vasculari +arterita temporală, ateroscleroza
/ factori toxici +intoxicaţia acută cu alcool metilic.
Diagnosticul poziti" se pune pe baza semnelor oftalmoscopice şi alterarea c(mpului vizual.
Diagnosticul diferenial se face cu edemul papilar de stază, n care acuitatea vizuală se
menţine mult timp bună.
4orme clinice1
 Beuro/retinita$ edemul inflamator se extinde in retina peridiscală
/ @veopapilita$ inflamaţia se extinde şi la uvee.
/ Beuropapilita reprezintă asocierea inflamaţiei nervului optic cu reacţie meningo/
encefalică
/ @veo/meningo/papilita
144
/ *trofia optică glaucomatoasă comportă o escavaţie papilară specifică, raportul

cupHdisc +raportul dintre diametrul escavaţiei papilare şi diametrul papilei reprezent(nd
gradul de afectare a fibrelor nervului optic.
Fi+.%( Ato7 opti69

+lau6oatoa5a
/ )indromul -oster/Qenned +atrofie de nerv optic la un ochi şi edem papilar la
celălalt.
2tiologia atrofiilor de nerv optic este foarte vastă.

0. 9raumatică: prin compresiunea sau secţionarea nervului optic.
7. 9umorală: tumori de nerv optic, tumori intraorbitare şi tumori intracerebrale.
. #nflamatorie şi infecţioasă, n boli infecţioase generale.
6. 9oxică / intoxicaţii exo/ şi endogene.
<. 1asculară / prin obstrucţia arterei centrale a retinei / neuropatia optică ischemică
anterioară, dată de ateroscleroză sau maladia ?orton.
8. *fecţiuni demielinizante ale sistemului nervos.
4. Glaucomul.
>. *trofia consecutivă unor afecţiuni degenerative ale retinei / retinopatia pigmentară
periferică şi centrală.
F. )ecundară unor afecţiuni degenerative ale nervului optic / boala eber, atrofia optică
congenitală Iehr.
,ratamentul este puţin eficace. "acă se poate stabili cauza, tratamentul etiologic dă rezultate
bune. 9ratamentul asociază vasodilatatoare, vitaminoterapie de grup I, corticoterapie.
Tumorile "er&ului optic
9umorile nervului optic pot fi:/ benigne şi maligne,

/ primitive şi secundare
%ele mai frecvente sunt:
/ meningioamele +tumori ale tecilor nervului optic, reprezent(nd 0H din totalul tumorilor
nervului optic
14$
/ %orneea, rezult(nd Jeratopatia traumatică, cu edem cornean şi cute pe membrana

"escemet. "upă hipeme totale prelungite poate apare impregnaţia hematică a corneii.
/ %amera anterioară poate fi interesată prin modificări de profunzime n luxaţii şi
subluxaţii ale cristalinului, sau hipemă.
/ #risul poate suferi n urma traumatismelor rupturi radiare ale marginii libere sau
iridodializă parţială sau totală, pot apare hemoragii iriene sau reacţii inflamatorii +irita
posttraumatică.
/ a nivelul pupilei este prezentă midriaza posttraumatică, după lezarea fibrelor
sfincterului irian, sau mioza posttraumatică +mai rară şi pasageră.
/ %ristalinul traumatizat poate suferi deplasări +subluxaţia şi luxaţia, sau opacifieri,
rezult(nd cataracta contuzivă +fără rupturi capsulare evidente. %ataracta postcontuzivă
este de obicei o cataractă subcapsulară posterioară.
/ Modificarea tensiunii intraoculare
?ipertensiunea intraoculară poate fi provocată prin mecanisme variate:
/ prezenţa hipemei
/ modificări ale unghiului camerular
/ modificări de poziţie ale cristalinului
?ipotonia oculară s/ar datora stopului secretor postcontuzional la nivelul epiteliului
corpului ciliar.
H. Sindromul contuzi" de pol posterior
#nteresarea retinei n traumatisme duce la edem macular +edem Ierlin, asociat uneori
cu hemoragii retiniene şi deslipire de retină.
%oroida traumatizată prezintă hemoragii şi fisuri sau rupturi coroidiene.
1itrosul este frecvent invadat de s(nge n urma traumatismelor, rezult(nd
hemoftalmusul posttraumatic.
5$ Contuziile deschise !upturile globului ocular"
%(nd forţa contuzivă depăşeşte rezistenţa peretelui scleral, se pot produce rupturi
sclerale. )clera cedează n zonele ei de minimă rezistenţă:
/ anterior / supero/nazal perilimbic
/ posterior / n &urul nervului optic.
2upturile posterioare sunt cele mai grave. -recvent contuziile oculare se nsoţesc de
traumatisme cranio/cerebrale, ce necesită măsuri deosebite de supraveghere şi ngri&ire.
II. 3l#ile oculare
0. Plăgile pleoapelor pot fi orizontale, verticale sau oblice +simple, cu interesarea
tarsului sau cu interesarea canaliculului lacrimal şi smulse.
7. Plăgile con&unctivale
. Plăgile globului ocular pot fi:
// neperforante
perforante, cu+corneene sau sclerale
sau fără corp străin intraocular.
"in punct de vedere al localizării leziunii pot fi corneene, sclerale sau corneo/sclerale.
/ Plăgile corneene. "iagnosticul pozitiv se pune prin lipsa camerei anterioare şi
hipotonia oculară, asociată sau nu cu hernia de iris, corp ciliar, vitros. !xamenul
obiectiv la biomicroscop evidenţiază plaga.
9ratamentul constă n sutură după rezecţia membranelor herniate +sau repunerea lor.
*tenţie la primul a&utor necalificat, care n necunoştinţă de cauză, poate face mai mult
rău, ncerc(nd să ndepărteze membranele herniate, crez(nd că sunt corpi străini.
/ Plăgile sclerale perforante. "iagnosticul este pus prin hernia de vitros şi uvee, şi
hipotonia oculară.
9ratamentul
III. Corpii str#i"ieste chirurgical şi constă n sutura plăgii.
oculari
1!(
Co/Ju/6tiita i/>76ioa59  Gi; +7/7al ;7 tata7/t
Con'unctivită Colir cu amino(licozide sau

bacteriană simplă )uoroc!inolone&
Con'unctivită Idem* risc de per+ora$ie corneană& ,ste

bacteriană !iper-acută obli(atoriu i e%amenul partenerului
pacientului&
Con'unctivită virală In+ec$ie adenovirală

.& #ratamentul este suportiv
/& 0dministrare antibiotice pentru a
preveni supra-in+ectarea bacteriană
In+ec$ie cu erpes simple% i varicella-
zoster
Con'unctivita cu .& Sistemic2 azitromicină 3doză unică .

(4 sau claritromicină5 tetraciclină5
do%icilină sau eritromicină timp de /
săptăm6ni5 at6t pacientul5 c6t i
partenerul acestuia
/& Un(uent topic eritromicină sau
tetraciclină
7& 8n unele $ări5 este +olosit doar
tratamentul topic2 colir cu
sul+ametacin .9 : - 79 :5 % ;<zi5
)67a I. #a6i7/t 6u o6i ou P 5679 ;7 ;ia+/o5ti6
PACIENT CU OCHI ROŞU
1!$
E3c$u*e#i 4eratita Ur(ări#i c$aritatea corneană5 2acă se constată

2A opacită#i, pacientu$ tre'uie consu$tat *e către un
(e*ic specia$ist ota$(o$o1
Prurit Vezi – Con%uncti&ita a$er1ică partea a III a!

2A
Con%uncti&ită a$er1ică
NU
Arsură, nisip/corp străin Vezi – Ochi uscat partea a II a!

2A
Ochi uscat
NU
"ecre#ie puru$entă, $ipicioasă Con%uncti&ită 'acteriană – Vezi con%uncti&ita

2A
'acteriană partea a IV a!
NU
Trata(ent– Vezi con%uncti&ita 'acteriană
"ecre#ie (uco)puru$entă, Con%uncti&ită cu Ch$a(.*ia ) Vezi con%uncti&ita

*urată 2A inec#ioasă partea a IV a!
peste + )  săptă(-ni,
recurentă
Trata(ent– Vezi con%uncti&ita inec#ioasă
NU
partea a IV a!
Asociată cu inec#ie Con%uncti&ită &ira$ă ) Vezi con%uncti&ita

respiratorie superioară 0i 2A inec#ioasă partea a IV a!
no*u$i $i(atici (ări#i
Trata(ent ) Vezi con%uncti&ita inec#ioasă
partea a IV a!
)67a II. O6iul u56at  Eai/a7a 0i69
1!%
)0A.IA#)A 'I1IC2 3$ără manevre4
Urmări i hi eremia con unctivală i secre ia
.inimă s"re &ronunţată /i cu )dem5 chemosis

moderată instalare recentă mai "ronunţat dec6t
7chi uscat In$ecţie 8acteriană Alergie

sau virală
1!'
)67a III. O6iul u56at  )67a ;7 ;ia+/o5ti6

• Durata simptomelor* sunt cronice>
• Simptome predominante bilateral>
• Senza&ie de uscăciune a %urii, suferă de afec&iuni reumatice>
•
7iperemia este intermitentă>
• (ârsta pacientului* peste =? ani>
• Simptomatolo%ia se nrăută&eşte pe timpul iernii 3ncălzire centrală, aer condi&ionat6 sau al verii 3climat uscat6>
• Simptomatolo%ia se nrăută&eşte atunci când lucrează la computer, citeşte, sau priveşte la )(>
• Simptomatolo%ia se nrăută&eşte n timpul condusului 3ventila&ie, aer condi&ionat6>
• Simptomatolo%ia se nrăută&eşte n perioada premenopauzei>
• Disconfort la portul lentilelor de contact>
9ntre8ări "entru a di$erenţia S7U hi"osecretor de cel hi"ereva"orativ:
AC2
;ii/7aa 57aa
#2S&USU;
)ST) A
L96ia7 ;ii/7aa, )7/0ai7 ;7

8/ 5p76ial ia/a <a7 /i5ip6op 5t9i/, Co/5i;7ai
767= a5u9: 57/0ai7 ;7 ;ia+/o5ti6ul ;7
O6i u56at O6i u56at ipo5767to

ip77apoati <;76i7/9 5tat apo5=
DAC TOATE )AU MA&ORITATEA R)#UN)URILOR )UNT ?0, TRIMITEŢI LA

CON)IDERAŢI DIAGNO)TICUL DE OCI U)CAT IMUNOLOG WI)AU
REUMATOLOG
DA la toat7 5au aJoitat7a 95pu/5uilo ;7 ai 5u5, 6u DA la toat7 5au

8/9ut9i7a 767/t9 a 5ipto7lo, 5767i7 ai aJoitat7a
po/u/at9, ip77i7, i 5iptoatolo+i7 ai po/u/at9
Lua$i =n considerare suprain+ec$ia bacteriană sau cu

BIBLIOGRAIE Considera$i i
C!lam1dia& prezen$a aler(iei.
0. Iuiuc )., Yalobceast(i ., 3ftalmologie practică, !d. Yunimea 0F>0

1"(

Oftalmologie Carte Curs Bun

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Oftalmologie Carte Curs Bun

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

Capitolul 1. EMBRIOLOGIE, ANATOMIE.......................................................................

Capitolul 13. CRI)TALINUL....................................................................................

Capitolul 1. EMBRIOLOGIE, ANATOMIE

Graţie construcţiei organului vizual şi transparenţei mediilor sale, oftalmologia este

E!ami"area cli"ic# $" oftalmoloie

*namneza oftalmologica trebuie să fie asociată si cu anamneza altor afectiuni

!xaminarea specifică oftalmologica constă n:

I. Embrioloia a"ali%atorului &i%ual

!ctodermul din faţa cristalinului mpreună cu lama mezodermală din &urul

'n luna a 1##/a a vieţii intrauterine deschiderea palpebrală este completă.

%auze ale malformaţiilor congenitale:

II. A"atomia a"ali%atorului &i%ual

*nalizatorul vizual are  segmente +fig.7:

Fi+. 2 A/ali0atoul i0ual

Sclera Cristali Vitro

Greutatea = 4 g$ volum = 8.<cc$ tensiune medie = 0>mm?g.

papilă si*xul opticinia

%ristalin Bervul optic

Fi+. 4 )tatuil7 +lo-ului o6ula <Dup9 ???.la5i@.;=

Stratul vascular - uveea este intens vascularizată şi are trei părţi +fig.<:

Stratul nervos - retina +fig.8 este

?istologic retina vizuală

Coninutul globului ocular (fig.!)

Fi+. $ Co/i/utul +lo-ului o6ula

a Camera anterioară este situată ntre cornee si diafragmul irido/cristalinian.

'. Segmentul intermediar sau de conducere (fi.)*

+. Segmentul central (fi.)*

Fi+. % )7+7/tul ;7 6o/;u677 i 67/tal

Capitolul '. -NCIA /E0ERII

1ederea este rezultanta funcţiei analizatorului vizual.

0. Modificări anatomice. Granulaţiile pigmentare din stratul pigmentar al retinei se

)egmentul intermediar se ntinde de la retină p(nă la scoarta cerebrală şi asigură

)egmentul central reprezintă locul unde excitatia luminoasă se transformă n senzaţie

#ictalopia este o afecţiune congenitală ce se

!xaminarea senzatiei luminoase se face prin

 vederea centrală sau acuitatea vizuală

Pentru a cunoaşte forma obiectelor este necesar ca:

)e consideră acuitate vizuală normală, vederea care

!xemplu: *.3. *.1.  <H<  0$ <H0A  0H7  A,<

"acă nici la 0 m nu recunoaşte primul r(nd al

 tulburarea mediilor transparente

II. Câmpul vizual

Fi+. 12 Cp i0ual /oal

%(mpul vizual +fig.07 este monocular şi binocular.

imitele c(mpului vizual:

Patologic, c(mpul vizual poate fi modificat:

!xaminarea c(mpului vizual se face cu aparate speciale / perimetre şi campimetre

şi luminozitate variabilă, c(mpul vizual efectu(ndu/se n fotopic +lumină puternică, mezopic

Fi+. 13 #7i7tu 6oput7i0at

*odificări patologice ale c+mpului "izual +fig.06:

Fi+. 14 Mo;i69i patolo+i67 al7 6pului i0ual

III. e"%a2ia de culoare

Simţul cromatic este facultatea retinei de a percepe diferite radiaţii monocromatice

Saturaia reprezintă cantitatea de radiaţii de aceeaşi lungime de undă.

*ctualmente se admite că n retina fotopică ar exista trei tipuri de conuri, contin(nd

%onfuzia culorilor duce la discromatopsii ce se nt(lnesc n procent de 6/>N la bărbaţi

cromatopsia reprezintă absenţa totală a percepţiei culorilor.

"epistarea precoce este importantă pentru orientarea profesională. Procedeele de

$radele "ederii binoculare ( fig.08 )1

Fi+. 1" T75t7 5t77o56opi67

Fi+. 1$ Dioptul o6ula

Fi+. 1' Tu5a ;7 l7/til7 i aa ;7 po-9

!xemplu: .3. .1.  <H<  0$ <H0A  0H7  A,<