Teodorescu Diana

Cazuri obstretica-ginecologie
CAZ I

La cabinetul medicului de familie se prezinta pacienta MT in varsta de 15

ani insotita de mama ei . MT se afla in evidenta cabinetului inca din
copilarie cu dg: stenoza pulmonara congenitala larga .
Motivele prezentarii la consultatie : amenoree de aproximativ 8 saptamani
( ultima menstruatie 15 iulie 2018) insotita de somnolenta, greata si varsaturi
matinale , paluare polakiurie , disurie, leucoree .
Recunoste ca a avut relatii sexuale neprotejate in urma cu aproximativ 2 luni
si jumatate la o petrecere cu prietenul ei de 21 ani . De 2 saptamani
locuieste la acesta acasa impreuna cu familia lui formata din 6 membrii. Nu
are loc de munca si prietenul deasemenea este somer.
La examenul clinic : inaltime 145 cm, greutate 45 Kg , TA: 90/60 mmHg ,
suflu sistolic gr.II in focarul A.pulmonare
1. Diagnostic : etape
2.Continutul primei consultatii prenatale in cabinet
3. Recomandari ex. Paraclinice si de laborator
4. Scorul Copland – ierarhizarea cazului
5. Recomandari

1. Diagnosticul de sarcina se bazeaza pe anamneza, examen clinic si

paraclinic.
Simptomele ca amenoreea cat si manifestarile neuro-vegetative ca:
somnolenta, greata, varsaturile, polakiurie cat si intretinerea de relatii
sexuale neprotejate conduc la diagnosticului prezumtiv de sarcina.
De asemenea, trebuie suspicionat si diagnosticul de infectie de tract
urinar intrucat pacienta prezinta disurie si polakiuirie cu toate ca polakiuria
este intalnita in sarcina.

2. Se intocmeste fisa anexa pentru supravegherea medicala a gravidei si

lauzei, carnetul gravidei si registrul de evidenta a gravidelor.
Efectuam anamneza completa privind datele personale, data ultimei
menstruatii: 15 iulie 2018, datele privind partenerul, datele
sociale:someri, antecedentele heredocolaterale, antecedente
patologice:stenoza pulmonara congenitala larga.
Stabilim varsta sarcinii - 6 S.
 Data probabila a nasterii – 21 Aprilie
Examenul clinic va include:
Inaltimea: 145 cm Greutatea: 45 kg
Examenul clinic al tegumentelor - modificari specifice sarcinii, sistem
ganglionar, respirator, cardiovascular: TA-90/60 mmHg, puls, susflu sistolic
gr.II in focarul arterei pulmonare, digestiv, renal, organe de simt,
conformatia scheletului, starea dentitiei.
Examen ginecologic: aspectul sanilor, inspectia regiunii vulvo-
perineale, palparea abdomenului, morfologia bazinului osos si masurarea
diametrelor: bispinos, bicrest, bitrohanterian, antero-posterioar, rombul
Michaelis, tuseu vaginal.

3. Examene paraclinice:
- Hemoleucograma si hematocrit.
- Grupa sanguina si Rh-ul.
- VDRL.
- Testul HIV.
- Test serologic hepatita B si C.
- Glicemie.
- Examen sumar de urina.
- Urocultura cu antibiograma.
- Examen bacteriologic al secretiilor vaginale.
- Examenul citologic Babes- Papanicolau.
- Ecografie pelvina.

4. Ierarhizarea cazului

Gravida cu factori de risc moderati medicali.Pacienta prezinta

un scor Coopland de 5, avand urmatorii factori de risc obstreticali:
- patologie cardiaca: stenoza pulmonara congenitala larga.
- varsta sub 18 ani.
- inaltimea sub 155 cm.
- nivel socio-economic scazut.

Se îndrumă pentru luare în evidență și la medicul specialist

obstetrician, după prima consultație prenatală.
 5. Recomandari:

o Trimitere la medicul obstretician.

o Indrumare pentru consiliere sociala.
o Evitarea fumatului si expunerii la fum de tigara. Interzicerea
consumului de alcool, a medicamentelor fara recomandarea
medicului precum si a drogurilor.
o Evitarea eforturilor fizice, a frigului, respectarea normelor de
igiena atat corporala cat si vestimentara.
o Sfaturi in vederea alaptarii.
o Se recomanda o alimentatie echilibrata bogata in fructe si
legume.
o Atragem atentia gravidei asupra faptului ca orice examinare
radiologica este contraindicata.
o Aducem la cunostinta gravidei semenele de alarma, la aparitia
carora trebuie sa se prezinte de urgenta la spital:
- Sangerare vaginala sau pierderi de fluide
- Dureri abdominale neobisnuite sau lombo-sacrate severe
- Lipotimie
- Diaree, varsaturi persistente
- Vertij
- Tulburari de vedere intalate acut
- Cefalee frecventa, intensa sau continua
- Edeme care progreseaza rapid
- Stare febrila / frisoane
- Scaderea sau absenta miscarilor fetale
- Contractii uterine regulate
- Pierdere / scurgere de lichid amiotic
- Eliminare de mucus rozat cu striuri sanguinolente
o Se va initia profilaxia malformatiilor congenitale de tub neural
cu acid folic.
o Fixarea datei urmatoarei consultatii.

CAZ II

La cabinet se prezinta doamna IP in varsta de 32 ani ; doamna este mama a 4

copii cu varste cuprinse 2 ani si 10 ani si este in evidenta de 2 saptamani la
Spitalul B sectia de OG cu sarcina 17 saptamani. In antecedente 2 operatii
cezariene si o operatie de sarcina extrauterina la varsta de 21 de ani .
La cabinet se prezinta pentru dureri abdominale contractile si cefalee.
Ex. Obiectiv : 160 cm; Greutate : 80 Kg TA 180/100 mmHg

1. Continutul consultatiei
2. Scor Copland – ierarhizarea cazului
4. Recomandari

1. Consultatia prenatala in trimestrul II trebuie sa cuprinda:

- Anamneza cu privire la starea generala, evolutia sarcinii,
respectarea recomandarilor privind igiena.
- Examen clinic: Greutate: 80 kg, urmarirea curbei ponderale,
puls, TA: 180/100 mmHg,
o aspectul tegumentelor: varice, edeme.
o examenul sanilor.
o masurarea inaltimii fundului uterin si a tonusului acestuia.
o Consemnam data primelor miscari fetale precum si prezenta sau
absenta acestora.
o Decelarea frecventei cardiace fetale si a calitatii batailor.
o Examen genital-inspectia regiunii vulvo-perineale
-Examene paraclinice:
o Hemoleucograma
o Hematocrit
o Ex. bacteriologic al secretiei vaginale
o Ex. sumar de urina
o Glicemie
o Examen ecografic

2. Gravida cu factori de risc majori, medicali si obstreticali.

Scor Copland: 7.
Supraveghere in spital de catre medicul de specialitate O-G, din
momentul depistarii riscului, pentru diagnostic si tratament.
Factori de risc obstreticali:
- Uter contractil.
- HTA
- 2 operatii ceariene
- O operatie sarcina extrauterina.
- Multiparitate
 Pacienta va fi trimisa de urgenta la spital deoarece s-a prezintat la
cabinet cu cefalee, dureri abdominale contractile, decelandu-se o
valoare a tensiunii arteriale de 180/100 mmHg.

3. Recomandari in trimestrul II de sarcina:

o Se completeaza educatia pentru sanatate privind alimentatia,
evitarea eforturilor mari, frigul,calatoriilor prelungite .
o Se incepe psihoprofilaxia in vederea nasterii implicand in
discutie ambii parteneri.
o Se incepe profilaxia anemiei feriprive cu Fe ce se asociaza cu
administrarea de rutina a acidului folic.

Caz III

La cabinet este programata doamna Popescu Iuliana in varsta de 40

ani. Doamna Popescu in urma unui tratament la Viena de stimulare
ovariana si fertilizare in vitro este foarte fericita ca dimineata testul de
sarcina a iesit pozitiv . S-a programat imediat la consultatie pentru a
primi toate informatiile si recomandarile necesare.

1. Continutul consultatiei
2. Scor Copland
3. Ierarhizarea cazului
4. Recomandari

1. Verificarea diagnosticului de sarcina prin:

o Anamneza completa privind datele personale, simptomele, data
ultimei menstruatii, datele privind partenerul, datele sociale,
antecedentele heredocolaterale, antecedente personale
patologice, antecedente obstreticale.
o Examen clinic: tegumente, sistem ganglionar, respirator,
cardiovascular TA,puls, digestiv, renal, organe de simt,
conformatia scheletului, starea dentitiei. Examen ginecologic:
aspectul sanilor, inspectia regiunii vulvo-perineale, palparea
abdomenului, morfologia bazinului osos cu masurarea
diametrelor bispinos, bicrest, bitrohanterian, antero-posterioar,
rombul Michaelis, tuseu vaginal.
 o Stabilirea varstei sarcinii si calcularea datei probabile a nasterii.

Examene paraclinice:
- Hemoleucograma si hematocrit.
- Grupa sanguina si Rh-ul.
- VDRL.
- Testul HIV.
- Test serologic hepatita B si C.
- Glicemie.
- Examen sumar de urina.
- Examen bacteriologic al secretiilor vaginale.
- Examenul citologic Babes- Papanicolau.
- Ecografie pelvina

2. Gravida cu factori de risc moderati medicali si obstreticali. Pacienta

prezinta un scor Coopland de 3, avand urmatorii factori de risc
obstreticali:
-varsta > 35 ani.
- tatament pentru sterilitate.

Se îndrumă pentru luare în evidență și la medicul specialist obstetrician,

după prima consultație prenatală.
Supravegherea se va realiza de catre medicul de specialitate obstretica-
ginecologie in colaborarea cu medicul de familie din primul trimestru de
sarcina.

3. Recomandari:

o Evitarea fumatului si expunerii la fum de tigara. Interzicerea

consumului de alcool, a medicamentelor fara recomandarea
medicului precum si interzicerea drogurilor.
o Evitarea eforturilor fizice, a frigului, respectarea normelor de
igiena atat corporala cat si vestimentara.
o Sfaturi in vederea alaptarii.
o Se recomanda o alimentatie echilibrata bogata in fructe si
legume.
o Atragem atentia gravidei asupra faptului ca orice examinare
radiologica este contraindicata.
 o Aducem la cunostita gravidei semenele de alarma la aparitia
carora trebuie sa se prezinte de urgenta la spital:
- Sangerare vaginala sau pierderi de fluide
- Dureri abdominale neobisnuite sau lombo-sacrate severe
- Lipotimie
- Diaree, varsaturi persistente
- Vertij
- Tulburari de vedere intalate acut
- Cefalee frecventa, intensa sau continua
- Edeme care progreseaza rapid
- Stare febrila / frisoane
- Scaderea sau absenta miscarilor fetale
- Contractii uterine regulate
- Pierdere / scurgere de lichid amiotic
- Eliminare de mucus rozat cu striuri sanguinolente.

CAZ IV

Asistenta medical comunitara impreuna cu mediatoarea sanitara din

comunitatea de romi din cartierul Zabrauti se prezinta la cabinet insotind o
tanara in varsta de 18 ani pe care au identificat-o in comunitate ca fiind
gravida si nu este in evidenta medicului de familie . Nu a facut niciun
control ,nicio consultatie prenatala pana la momentul acesta .
Din afirmatiile tinerei a fost depistata cu sifilis in urma cu 2 ani , a urmat
tratament sporadic si incomplet . in acest moment nu are loc de munca isi
castiga traiul zilnic practicand prostitutia ; mai are acasa un copil cu
handicap neuromotor9 enefalopatie infantila 0 si a mai prezentat 3-4 avorturi
spontane in antecedente .
Ultima menstruatie aproximativ 30 martie 2018 iar PMF au fost resimtite in
luna iunie.
1. Continutul consultatiei
2. Scor Coopland
3. Ierarhizarea cazului
4. Recomandari

1. Anamneza completa privind datele personale, data ultimei

menstruatii: 30 martie 2018, datele privind partenerul, datele
sociale,antecedente le heredocolaterale, antecedente patologice: sifilis
incorect tratat.
Stabilim varsta sarcinii si data probabila a nasterii – 3.01.2019
 o Examenul clinic va include:
Inaltimea, greutatea.
Examenul clinic al tegumentelor - modificari specifice sarcinii, sistem
ganglionar, respirator, cardiovascular (TA, puls), digestiv, renal, organe de
simt, conformatia scheletului, starea dentitiei.
Examen ginecologic: aspectul sanilor, inspectia regiunii vulvo-
perineale, palparea abdomenului, morfologia bazinului osos cu masurarea
diametrelor bispinos, bicrest, bitrohanterian, antero-posterioar, rombul
Michaelis, masurarea inaltimii fundului uterin si a tonusului acestuia.
Consemnam data primelor miscari fetale precum si prezenta sau
absenta acestora.
Decelarea frecventei cardiace fetale si a calitatii batailor.
o Examene paraclinice:
- Hemoleucograma si hematocrit.
- Grupa sanguina si Rh-ul.
- VDRL.
- Testul HIV.
- Test serologic hepatita B si C.
- Glicemie.
- Examen sumar de urina.
- Examen bacteriologic al secretiilor vaginale.
- Examenul citologic Babes- Papanicolau.
- Ecografie pelvina.
2. Scor Coopland- 4
Factori de risc obstreticali:
-sifilis
-avorturi spontane
- nivel socio-economic scazut.

3. Ierarhizarea cazului:

Gravida cu factori de risc majori medicali si obstreticali, intrucat a

prezentat in antecedete sifilis incomplet tratat si avorturi habituale.
Supravegherea se va realiza in spital de catre medicul de specialitate
Obstretica ginecologie, din momentul depistarii riscului pentru diagnostic si
tratament.

3. Recomandari:
o Trimitere la medicul infectionist pentru tratament si la cel de
obstretica ginecologie pentru luare in evidenta.

o Indrumare pentru consiliere sociala.

o Evitarea fumatului si expunerii la fum de tigara. Interzicerea
consumului de alcool, a medicamentelor fara recomandarea
medicului precum si interzicerea drogurilor.
o Evitarea eforturilor fizice, a frigului, respectarea normelor de
igiena atat corporala cat si vestimentara.
o Sfaturi in vederea alaptarii.
o Interzicerea activității sexuale.
o Se recomanda o alimentatie echilibrata bogata in fructe si
legume.
o Atragem atentia gravidei asupra faptului ca orice examinare
radiologica este contraindicata.
o Aducem la cunostita gravidei semenele de alarma la aparitia
carora trebuie sa se prezinte de urgenta la spital:
- Sangerare vaginala sau pierderi de fluide
- Dureri abdominale neobisnuite sau lombo-sacrate severe
- Lipotimie
- Diaree, varsaturi persistente
- Vertij
- Tulburari de vedere intalate acut
- Cefalee frecventa, intensa sau continua
- Edeme care progreseaza rapid
- Stare febrila / frisoane
- Scaderea sau absenta miscarilor fetale
- Contractii uterine regulate
- Pierdere / scurgere de lichid amiotic
- Eliminare de mucus rozat cu striuri sanguinolente
o Se incepe prevenirea anemiei feriprive cu Fe ce se asociaza cu
administrarea de rutina a acidului folic.