Fracturile pelvisului

Asemănător fracturilor costale, fracturile bazinului pot fi de diverse severități. Pacienții

pot sângera până la moarte în urma unei fracture pelvine daca sunt rupte vasele iliace și unele
fracture pot distruge articulatia soldului. Altele nu sunt mai severe decât o banală contuzie.

Fracturile pelvine sunt frecvent omise. Fracturile pelvine apar mai ales printr-un
mecanisc de zdrobire, o fractură severă ce determina un grad mare de instabilitate pelvina trebuie
suspectată după un traumatism prin compresie. O radiografie de bazin este obligatorie la un
pacient ce a suferit un traumatism acut și care are semne de insuficiență cardiacă.

În general, fracturile se împart în:

1. Avulsii;
2. Simple;
3. Complexe;
4. Acetabulare.

Avulsii

La tinerii atleți se poate observa avulsia mușchilor adductori, gracilis și drept femural.

 Tratament

Tratamentul diferă în funcție de severitatea leziunii și gradul de deplasare. În anumite

condiții, fragmentele mari au nevoie de reducere deschisă și fixare internă (suruburi).

Simple

Aceste fractui sunt mai frecvente la pacienții vârsnici, osteoporotici sau la cei la care
traumatismul s-a concentrate pe o anumită zonă. Fracturile includ ramul pubic și aripa ilionului.
(Fig. 11.14, 11.15) Fracturile ramului pubic apar în pereche și sunt nesemnificative. Uneori pot fi
associate cu leziunea de uretră și vezică.

 Tratament

Mobilizare precoce în fracturile necomplicate este recomandată. Pacienții vor acuza

durere intensă în primele zile, dar ulterior pot fi mobilizați în decurs de o săptămână.

Aripa ilionului

Principalele funcții ale aripei ilionului sunt de a oferi un support pentru mușchii care se
inseră aici și de a proteja organele pelvine. Fracturile pot apărea în urma unei leziuni directe sau
în urma unui traumatism de mare intensitate.
  Tratament

Datorită inserțiilor musculare aportul sanguin este mare. Aceste fracturi se vindecă rapid
dar sunt dureroase în primele săptămâni.

Complexe

Pelvisul are forma unei centuri. Este dificil să apară o singură linie de fratură, astfel
fracturile conțin mai multe fragmente. Sunt trei tipuri majore de fracture complexe, în funcție de
mecanismul producerii. Acestea sunt:

1. Strivire anterioară/ posterioară ( carte deschisă );

2. Compresie lateral;
3. Compresie vertical.

 Strivire anetrioară / posterioară

Strivirea anterioară / posterioară poate cuprinde nu doar diastazisul pubic ci și fractura

ramului pubic și/sau articulațiilor sacro-iliace, osul iliac sau osul sacral. Această leziune poate
determina pierderi de sânge masive în urma rupturilor vaselor iliace.

 Tratament

Leziunile minore pot fi tratate cu repaus la pat urmate de mobilizări gradate. Fracturile
precum cele în ” carte deschisă ” necesită reducere deschisă. Aceasta se poate realiza prin fixare
într-oc centură pelvină sau prin fixare internă sau cu ajutorul unui fixator extern. În acele cazuri
cu pierdere masivă de sânge utilizarea unui fixator extern poate salva viața pacientului ( Fig.
11.16). Acest lucru ar trebui realizat în camera de gardă.

 Compresie laterală

Fracturile prin compresie lateral sunt determinate de o leziune laterală sau la nivelul
marelui trohanter. Membrul afectat este rotat intern putând rezulta o fractură a pubisului sau a
ilionului, întreruperea articulațiilor sacro-iliace sau fractura sacrului.

 Tratament

Traumatismele minore pot fi tratate conservator cu repaus la pat până la dispariția durerii.
Aceștia se pot mișca cu ajutorul cârjelor până la consolidarea fracturii ( după 6 săpt.) . Fracturile
severe necesită reducere deschisă și fixare internă.
  Compresie verticală

Acestea sunt asociate cu căderile de la înălțime. Apare o linie de fractură nu numai

anterior ci și la nivelul sacrului, articulației sacro-iliace sau a ilionului. Pot apărea leziuni
nervoase datorită lezării plexului sacral.

 Tratament

Reducerea hemipelvisului este necesară pentru stabilizarea bazinului. Aceasta poate fi

realizată prin tracțiune, fixare internă sau externă.

Acetabulul
Fracturile acetabulului întrerup articulația șoldului ( Fig. 11.17 ). Deplasările majore duc
la osteoartrită degenerativă pe termen lung. Principalul scop terapeutic este de a opri acest
process și de a permite o mobilizare cât mai precoce a articulației șoldului.

Pentru a putea diagnostica și trata corect această fractură trebuie să o descriem complet.
Radiografiile simple nu sunt suficient de detaliate pentru a putea determina tipul facturii și gradul
deplasării fragmentelor. Incidențe speciale ( Judet ) sau un examen CT sunt necesare. Fracturile
pot fi clasificate în funcție de localizarea lor la nivel acetabular. Astfel există fracturi ale coloanei
anterioare, coloanei posterioare sau ambelor.

 Tratament

În cele fără deplasare, mobilizarea precoce este esențială pentru redobândirea mobilității
în articulația șoldului (Fig. 11.19 ). Inițial pacienții vor fi tratați prin repaus la pat timp de câteva
zile, până la diminuarea duerilor, apoi li se va permite mobilizarea fără sprijin podal pe membrul
afectat timp de șase săptămâni. În cele cu deplasare semnificativă sau cele cu deplasare mare,
fragmentele vor fi reduse prin reducere deschisă și fixare internă. Cu siguranță gradul de
cominuție în unele fracturi nu va permite reducerea, iar acestea vor fi tratate prin tracțiune și
mobilizare activă.

Luxația posterioară de șold

Luxația posterioară de sold este comună în accidentele rutiere în care atât soldul cât și
genunchiul se află în flexie ( Fig. 11.20). Această leziune trebuie căutată la toți pacienții
implicați în astfel de accidente. Energia impactului este transmisă prin rotulă, articulație femuro-
patelară, femur și articulația șoldului către buza posterioară a acetabulului care se fracturează
(Fig. 11.21, 11.22).
 Acest tip de leziune se asociază cu fractura rotulei, ruptura ligamentului încrucișat
posterior și fractura femurului ( Fig. 11.23).

Până când luxația este redusă, capul femural se află în spatele pelvisului astfel că
membrul pelvin este scurtat și rotat intern.

De asemenea, poate apărea o fractură la nivelul capului femural. Fragmentul rezultat

poate rămâne blocat în articulația șoldului nepermițând reducerea sau mai rău nervul sciatic
poate fi prins între acest fragment și capul femural în timpul manevrelor de reducere (Fig. 11.24).

o Complicații

Luxația posterioară de sold are o incidență mare a complicațiilor:

- Leziunea nervului sciatic: partea laterală a nervului sciatic, responsabilă de dorsiflexia

piciorului, se află în imediata apropiere a șoldului și este adesea lezată în fracturile cu
luxație posterioară.
- Necroza aseptică de cap femural . Aceasta apare in aproximativ 20 % din cazuri, dar
scade dacă reducerea se realizează cât mai precoce. Necroza aseptică poate apărea dupa 2
sau chiar până la 8 ani după leziune. Acest lucru este important mai ales in accidentele
rutiere datorită importanței medico-legale.
- Osteoartrita. Când capul femural este lezat sau apare necroza aseptică osteoartrita este
inevitabilă.
- Osificare ectopică poate aparea în urma luxației de sold determinând scăderea mobilității
în articulație și durere.

 Tratament

Luxația trebuie redusă cât mai rapid de preferat în primele 4-6 ore post leziune.
Reducerea se realizează ușor, dar trebuie avut grijă la leziunile capului femural și cele nervoase.
Întotdeauna trebuie menționată funcția nervoasă pre și post reducere. Dacă reducerea nu se
realizează ușor, reducerea deschisă este folosită pentru a evita lezarea nervului sciatic.

Tratamentul final ține cont de gradul de stabilitate. În cazul în care șoldul este stabil, iar
fragmentul acetabular este mic se recomandă repaus la pat timp de 2-3 săptămîni și mobilizare
ulterioară.

Dacă fractura este instabilă, dar fragmentele sunt bine poziționate se recomandă repaus la
pat timp de 6-8 săpt. Dacă există un singur fragment de mari dimensiuni sau un fragment este
prost poziționat și șoldul este instabil fragmentul este redus deschis și fixat intern.
 Luxația anterioară de șold
Luxația anterioară de șold este rară dar poate apărea în urma abducției violente, deși o
astfel de forță cel mai probabil va determina o fractură a femurului.

o Complicații

Complicațiile includ necroza aseptică de cap femural și osteoartrita.

 Tratament
Luxația se reduce închis.

Fracturile osului sacral

Fracturile osului sacral sunt rare și deseori asociate cu fracturile de bazin.

 Tratament

Depinde de asocierea lor cu fracturile de bazin, dar fixarea internă este riscantă și rar
folosită.

Fracturile coccisului
Fracturile coccisului rezultă în urma unui traumatism direct în urma căderii pe coccis.
Sunt extrem de dureroase.

 Tratament

Nu este necesar un tratament în afară de analgezice și miorelaxante. Durerea cedează lent

și poate determina dizabilități.

Fracturile membrului pelvin

Fracturile proximale de femur: aspecte generale

Fracturile proximale de femur apar în urma unui traumatism de mare energie la pacienții
tineri sau la bătrânii cu osteoporoză. Datorită faptului că femeile trăiesc mai mult și că
modificările hormonale determină osteoporoză aceste fracturi sunt mai frecvente la femei. Aceste
fracturi devin din ce în ce mai frecvente datorită îmbătrânirii populației și în multe zone acestea
sunt cele mai frecvente fracturi.

Fracturile proximale de femur ridică probleme clinice, sociale și economice.

  Probleme clinice

Datorită faptului că aceste fracturi apar la pacienții vârstnici cu diverse comorbidități,

tratamentul diferă față de pacienții tineri cu fracturi sau de cei bătrâni cu probleme ortopedice.
Aceștia necesită atenție specială atât a tipului de intervenție cât și asupra tratamentului
medicamentos. Bronhopneumonia și afazia cerebrală sunt probleme particulare ce ridică
probleme de diagnostic și tatament la un pacient bătrân cu fractură proximală de femur.

Aproximativ 10 % dintre pacienți mor în primele 6 săptămâni. Și până la 30 % în primul an.

Din cei 70 % , 1/3 nu mai sunt capabili să revină la nivelul de activitate fizică de înainte de
fractură.

 Probleme sociale

Aceste fracturi ridică probleme sociale marcând sfârșitul activității independente a

pacientului mai ales dacă avea nevoie și înainte de susținere. Prezentarea la spital ( un loc straniu
și înfricoșător pentru pacienții vârstnici) le cauzează anxietate care corelată cu stresul operator
duc la incapacitatea pacientului de a se reabilita.

Odată ajunși acasă se găsesc în incompatibilitatea de a se adapta noilor condiții dezvoltând o

legătură strânsă cu serviciile sociale, intrând sub supravegherea medicilor de familie. Pot aparea
modificări comportamentale care trebuie luate în considerare.

 Probleme economice

Aceste fracturi consumă o mare cantitate de resurse cum ar fi paturi, asistenți și suport
extraspitalicesc.

Cum fracturile devin din ce în ce mai frecvente, presiunea asupra resursele devine din ce în
ce mai mare, dar se observă rar achiziții care să suplinească lipsurile create.

Acest lucru rezultă într-o presiune tot mai mare asupra urgențelor minore, în practică acest
lucru înseamnă că pacienții cronici vor aștepta mai mult până vor fi internați și tratați. Costurile
aferente fracturilor de col femural sunt responsabile de listele lungi de așteptare pentru
endoprotezare.

Fracturile colului femural

 Aspecte clinice

Fracturile colului femural apar în urma unui traumatism de mică intensitate sau în lipsa
traumatismului; osul poate fi atât de fragil în cât se fracturează atunci când pacientul se ridică de
pe scaun.
 La examenul clinic membrul afectat va fi scurtat și rotat extern datorită faptului că diafiza
femurală se mișcă independent de articulația șoldului, astfel iliopsoasul și gravitația vor rota
femurul extern în loc să rotească șoldul intern ( Fig. 14.1).

Tipuri de fracturi

Fracturi intracapsulare rezultă în urma unei fracturi transcervicale și determină întreruperea

vasculariației către capul femural. Vascularizația provine din 3 surse:( Fig. 14.2):

1. Sinovială și capsula articulară;

2. Intramedular;
3. O mică parte din ligamentul rotund.

O fractură intracapsulară poate opri complet vascularizația către capul femural ducând la
necroză aseptică, neconsolidare sau amândouă. Din cauza faptului că linia de fractură se află în
interiorul capsulei hematomul rămâne intracapsular. Acest lucru determină creșterea presiunii
intracapsulare ceea ce determină leziuni asupra capului femural. Totodată împiedică apariția
echimozelor din cauza faptului că sângele nu ajunge subcutanat.

Pe lângă aceste probleme o fractură intracapsulară determină un cap femural mobil mai ales
dacă fractura apare subcapital (Fig. 14.3, 14.4 ). Acest lucru face ca reducerea să fie imposibilă.
Cortexul posterior poate fi strivit.

Toți acești factori predispun la neconsolidare și necroză aseptică, fracturile intracapsulare

sunt cunoscute pentru rata mare de complicații (Fig. 14.5 ).

Fracturile extracapsulare și bazale sunt mai ușoare din 3 motive :

1. Aportul sanguin nu este total întrerupt;

2. Zona de contact este mai mare și este formată din os spongios;
3. Capul femural este mai puțin mobil.

Cu toate acestea neconsolidarea și necroza aseptică pot apărea în cazul fracturilor

extracapsulare acestea fiind tratate atent.

Fracturile impactate și fracturile fară deplasare prezintă alte probleme ( Fig. 14.7 – 14.9 ) din
cauza faptului că osul este împactat, fractura apare stabilă și pacientul poate fi capabil de a călca
( Fig. 14.10 ). Multe facturi impactate trec nediagnosticate și evoluiază favorabil fără tratament
medical, dar la unii pacienți fractura se deplasează după câteva zile sau chiar săptămâni. Astfel,
fracturile impractate trebuie urmărite din aproape pentru a fi siguri că rămân stabile și trebuie
protejate până la consolidare.
  Tratamentul fracturilor intracapsulare

Alegerea tratamentului depinde de 3 factori:

1. Vârsta și activitatea pacientului;

2. Tipul de fractură;
3. Gradul de deplasare.

Fracturile fără deplasare sunt tratate conservator până la apariția calusului primar sau
folosind fixare internă pentru a preveni deplasarea. Dacă se alege tratamentul conservator trebuie
făcute radiografii secvențiale pentru a ne asigura că poziția nu se schimbă.

Fracturile cu deplasare pot fi tratate prin fixare internă sau protezare.

Fixarea internă. Fractura poate fi fixată cu câteva broșe, șuruburi canulate sau șurub
dinamic de compresiune și placă ( sistem DHS ). Toate se montează sub control radiologic ( Fig.
14.11 ).

Fractura trebuie protejată nepermițând pacienților să calce postoperator, acest lucru este
mai dificil la bătrâni care nu pot folosi cârjele.

Atunci când reușește fixarea internă reduce fractura aproape perfect, dar în cazul în care
apare necroza aseptică sau neconsolidarea este nevoie de al doilea timp operator, reprezentat de
protezare.

Tabelul 14.1 Fixarea internă vs Proteză

Tipul de intervenție Indicații Rezultate

Fractură stabilă cu minimă Fractură instabilă cu
Fixare internă
deplasare, pacient tânăr; deplasare, pacient bătrân;
rezultate mai bune pe termen
mobilizare precoce,
lung, mai multe complicații,
complicațiile pe termen lung
Protezare pot necesita o a doua operație,
sunt rare, dar grave.
recuperare lentă.

De recomandat la pacienții sub 65 de ani fixarea internă, iar la cei de peste protezare.

Capul femural se poate colaba datorita pinilor rezultând în lezarea acetabulului.

 Proteze. Înlocuirea imediată a capului cu o proteză Thompson sau Austin Moore
(hemiartroplastie ) evită complicațiile precum necroză aseptică și neconsolidarea și permite
încărcarea completă a membrului ( Fig. 14.12, 14.13 ).

Mobilizarea precoce are multe avantaje, dar proteza poate slăbi sau eroda podeaua
acetabulară. Oricare din aceste complicații ar apărea este necesară o protezare totală de șold.
Plaga se poate infecta ducând la ablația materialului de sinteză.

În mod evident în cazul protezării rezultatele sunt mai bune când aceasta este făcută
corect și mai slabe atunci când aceasta este făcută greșit.

Proteza bipolară. Acesta este folosită în cazul pacienților tineri. O proteză bipolară
include o suprafață articulară de tip ” ball and socket ” în locul capului femural. Astfel diametrul
exterior al protezei înlocuiește capul femural în acetabul. În această sferă există o a doua
suprafață articulară ce corepunde unei sfere de aproximativ 22 mm în diametru. Mișcările de tip
” ball and socket” apar astfel în două articulații, între acetabul și partea exterioară a protezei și
între cele două fragmente.

Aceste proteze sunt mult mai scumpe decât cele simple, dar reduc stresul apărut între
acetabul și proteză. Sunt recomandate pacienților tineri care au fracturi de cap femural ce nu pot
fi tratate prin fixare internă.

Fracturi trohanterice
Sunt 4 tipuri de fracturi trohanterice ( fig 14.14) :

1. Pertrohanterice prin ambii trohanteri;

2. Intertrohanterice printre ambii trohanteri;
3. Subtrohanterice sub trohanteri;
4. Cu avulsia trohanterului.

Fracturile petrohanteriene și intertrohanteriene

 Aspecte clinice

Față de fracturile de col femura, care apar la traumatism minor sau in lipsa acestuia, aceste
fracturi sunt cauzate printr-un mecanism de răsucire și există un istoric de traumă. O altă
diferență între acestea este faptul că cele de col femural nu apar la pacienții cu coxartroză
deoarece osul artrozic este mai dens și colul femural nu mai este cel mai slab punct.

Fracturile prin sau printre ambii trohanteri prezintă diferite probleme față de cele de col
femural. Din cauza faptului că apar pe os spongios și sunt înconjurate de mușchi sunt de obicei
unite dar foarte instabile și neconsolidarea este aproape inevitabilă dacă nu sunt fixate intern.
  Tratament

Fracturile petrohanteriene și intertrohanteriene trebuie menținute într-o poziție bună de

preferat cu DHS sau tije centromedulare până la consolidare ( Fig. 14.16 ). Aceste implanturi nu
sunt suficient de rezistente pentru a susține greutatea corpului dar mențin osul pe loc timp de 8
săptămâni sau cât este necesar pentru consolidare.

Fracturile subtrohanterice

Fracturile subtrohanterice sunt mai rare decât fracturile de col femural sau cele
pertrohanterice și apar în principal pe os patologic cum ar fi în boala Paget sau metastaze ( Fig.
14.17a ).

 Tratament

Fracturile subtrohanterice necesită de obicei fixare internă cu placă lungă de femur sau
implanturi medulare ( Fig. 14.17 b ). Dacă apar pe os patologic trebuie tratată și afecțiunea de
bază.

Avulsia marelui trohanter

Marele trohanter poate fi avulsionat printr-o adducție violentă.

Aspecte clinice

Pacientul acuză durere puternică la nivelul trohanterului adducția este dureroasă iar
semnul Trendelenburg este pozitiv deoarece mușchii adductori sunt separați de pe inserția
osoasă.

 Tratament

Fragmentele mari cu deplasare semnificativă trebuie reatașate dacă pacientul este stabil
însă mulți pacienți obțin rezultate bune fară fixare internă. Neconsolidarea este frecventă și
determină o slabre marcată a adductorilor cu un mers de tip Trendelenburg.

Fracturile diafizei femurale

Diafiza femurală poate fi fracturată prin traumatism direct, răsucire sau lovitură pe fața
anterioară a genunchiului cu acesta în flexie ( accidente auto ). Acestă leziune se poate asocia și
cu fractura rotulei, ruptura ligamentului încrucișat posterior și luxație posterioară de șold.
  Aspecte clinice

O coapsă ruptă este scurtată și edemațiată, iar segmentul distal stă în rotație externă și
adducție din 4 motive ( Fig. 14.19):

1. Fără stabilitatea longitudinală a femurului mușchii atașați deasupra și sub fractură se

contractă determinând micșorarea coapsei care determină aspectul de inflamație ( Fig.
14.20);
2. Mușchii adductori sunt atașați de fragmentul distal, iar cei abductori de cel proximal.
Fractura separă cele două grupuri care au acțiune antagonistă;
3. Greutatea piciorului rotește fragmentul distal spre exterior;
4. Femurul este înconjurat de mușchi care sunt lezați de fragmentele osoase determinând
umplerea coapsei cu sânge. Sângerareaprovine și din os.

 Complicații

- Sângerare care poate duce la insuficiență cardiacă. Poate fi tratat prin transfuzii.
- Infecții în special în plăgile contaminate și cele debridate insuficient.
- Neconsolidarea care este frecventă în fracturile 1/3 medii, produse la viteză mare și cele
cu țesut moale interpus între fragmentele osoase. Fracturile neconsolidate au nevoie de
grefă osoasă și fixare internă.
- Pseudoartroza este cauzată de acțiunea antagonistă a mușchilor adductor și abductori ce
acționează pe fragmentul distal, respectiv proximal. O deformare în varus poate apărea.
- Leziuni nervoase și vasculare sunt necaracteristice dar pot apărea. Axul neurovascular al
piciorului trebuie întotdeauna verificat și consemnat.

 Tratament

Faza acută

Pierderile de sânge în cazul unei fracturi de femur, deschisă sau închisă, sunt între 2 și 4
unități (1-2 litri). O linie intravenoasă trebuie pusă și o monstră de sânge trimisă la laborator
pentru stabilirea hemoglobinei și a grupului sangvin. Dacă nu există o altă fractură este
posibil să evităm transfuzia, dar dacă există si o altă leziune 2 unități de sânge trebuie
administrate cât mai rapid.

Fracturile deschise sunt de obicei deschise din interior spre exterior cu o plagă pe fața
laterală sau anterioară a coapsei. Plaga trebuie debridată meticulos în sala de operație și tot
materialul străin îndepărtat. Este recomandată pansarea plăgii și sutura ei secundară. Numai
în situații excepționale o plagă poate fi închisă inițial, dacă aceasta este curățată satisfăcător.
Antitetanos și antibioterapia trebuie instaurate imediat în cadrul facturilor deschise.
 Tratamentul fracturilor

Când condiția pacientului permite și după ce am tratat plaga fractura poate fi imobilizată
în 4 moduri:

1. Tracțiune;
2. Fixare internă;
3. Fixare externă;
4. Imobilizare în atelă.

Tracțiunea acesta era tramentul de elecție în trecut. Pacienții stăteau în pat până la 3 luni.
Tracțiunea este rar utilizată astăzi și este recomandată atunci când intervenția chirurgicală se
contraindică sau la copii. În Fig. 14.21 este prezentat un aparat de tracțiune transcheletică
simplu.

O tracțiune longitudinală adecvată este recomandată în primele 24 h pentru a reduce

spasmul muscular și a preveni scurtarea musculară iar fragmentele trebuie susținute posterior
pentru a preveni echimozele. Șase kg sunt suficiente de obicei, dar acestea trebuie adaptate în
funcție de IMC-ul pacientului. O radiografie de control trebuie realizată la 24 h pentru a ne
asigura de eficiența greutății. Dacă există distensie prea mare vom reduce greutatea, dacă
segmentele se suprapun vom mări greutatea.

Radiografiile de control se vor efectua de 2 ori pe săptămână în primele 2 săptămână și

săptămânal după pentru a ne asigura că poziția rămâne fixă. Dacă acest lucru nu este efectuat
fractura se poate deplasa consolidând vicios.

Fixarea internă. O tijă intramedulară este ideală în cele mai multe fracturi ( Fig. 14.22 ).
Tija poate asigura lungimea segmentului și poate menține capetele drepte însă nu poate oferi
stabilitate rotațională. Avantajul tijelor blocate în care șurubul este introdus prin os și tijă este
acelă că oferă stabilitate rotațională. Reducerea deschisă și fixarea cu placă blocată nu este
folosită datorită expunerii țesutului moale, devitalizării osoase și ratei crescute a defectului
mecanic.

Avantajele tijei intramedulare sunt acelea că oferă stabilitate longitudinală și menține

capetele în contact permițând totodată și o mobilizare rapidă pacientul putând părăsi spitalul în
câteva zile. Dezavantajele includ riscul anestezic, leziunile suplimentare tegumentare și riscul de
infecție.

Tijele intramedulare pot fi introduse proximal și distal. Pot fi alezate sau nealezate.
Acesta înseamnă că pregătim canalul medular pentru introducerea tijei. Avantajul teoretic al
nealezării este că nu distrugem vascularizația endosteală care ar duce la o slăbire a osului.
Alezând canalul intramedular vascularizația endosteală este distrusă iar acest lucru împreună cu
leziunea vascularizației periostale pot duce la întârzieri de consolidare.

Tijele intramedulare pot fi folosite în fracturile cominutive cu scurtare asigurând

lungimea osului. Tijele blocate care mențin lungimea și rotația sunt necesare.

Fixarea externă. Aceasta este folosită în cazul fracturilor deschise contaminate, instabile
și în situații de urgență.

Aparatul gipsat. Atunci când o fractură a fost tratată cu tracțiune și este stabilă și calusul
este vizibil radiologic, la aprox 6 săptămâni, un aparat gipsat este folosit. În cazul fracturilor în
care nu suntem 100% siguri de consolidare putem totuși folosi aparatul gipsat.

Aparatul gipsat îi va permite pacientului să plece din spital și să înceapă reabilitarea.

Fracturile epifizei distale

Fracturi supracondiliene

Acestea sunt comune la pacienții vârstnici cu os osteoporotic ( Fig. 14.23). Fracturile pot
fi cauzate fie prin flexie forțată sau hiperextensie și sunt instabile. Gastrocnemianul flectează
segmentul distal și mărește angulația.(Fig. 14.24).

 Tratament

Aceste fracturi sunt greu de tratat conservator datorită mobilității fragmentului distal.
Fixarea internă cu o placă lungă este posibilă doar dacă osul nu este foarte osteoporotic. Există
un implant intramedular care odată ce este trecut prin spațiul intercondilian menține lungimea
osului și reducerea.

Fracturi cominutive

Traumatismul violent în principal în urma accidentelor de motor produce o cominuție

semnificativă deasupra condililor asociată cu fractura acestora. De obicei cominuția este atât de
mare încât fragmentele nu pot fi puse la loc rezultând scurtarea osului.

 Tratament

Tracțiunea și fixarea externă pot menține lungimea osului dar o grefă osoasă este
necesară pentru a umple defectul.

Fracturi ale condilului femural

 Fracturile ce interesează zona intercondiliană pot deplasa un condil sau ambii față de
diafiza femurală sau pot fi oblice ( Fig. 14.25). Interacțiunea dintre cei doi condili este
obligatorie pentru buna funcționare a genunchiului astfel că o reducere anatomică este necesară;
chiar și o deplasare proximală de 1 mm poate duce la o deformare în valgus sau varus.

 Tratament

Depinde de gradul de deplasare.

Fracturile fără deplasare și cele cu deplasare mică pot fi tratate drenând capsula articulară
urmată de tracțiune pentru cel puțin 4 săptămâni până când putem folosi atela gipsată.

Fracturile cu deplasare trebuie reduse anatomic prin reducere deschisă și fixare internă.

Dacă un singur condil este interesat acesta poate fi fixat cu șuruburi. Dacă ambii condili
sunt interesați aceștia pot fi fixați împreună transformând fractura într-una supracondiliană.

Fracturile oblice sunt tratate la fel, conservator în cazul celor cu minimă deplasare și
fixare internă pentru celelalte. Pacienții vârstnici sau cu diverse comorbidități pot fi tratați
conservator.

 Complicații

Fragmenetele își pierd aportul vascular în urma leziunii sau a fixării. Acest lucru poate
duce la necroză aseptică, colaps și deformare osoasă.

Dacă fragmentele nu sunt poziționate corect poate apărea deformare în varus sau valgus
ce duce la apariția osteoartritei.