Nan Alex

Politraumatismul

Politraumatismul este sindromul rezultat ca urmare a actiunii unei multitudini de agenti vulneranti (mecanici, fizici si
chimici) cu afectarea a minim doua regiuni anatomice din care cel putin o leziune este amenintatoare de viata,
consecinta fiind o dereglare functionala sistemica, caracterizata de multiple tulburari fiziopatologice complexe
(raspuns endocrin, metabolic, imun, tulburari de coagulare, soc, insuficienta si disfunctie pluriviscerala) cu tendinta
evolutiva spre autointretinere si autoagravare.
Este important de a deosebi un politraumatism de un policontuzionat (situatie in care leziunile nu sunt amenintatoare
de viata) sau de un  traumatism  abdominal grav (de exemplu ruptura de ficat de gradul V etc. - situatie in care
leziunea este amenintatoare de viata, dar nu sunt afectate mai multe regiuni anatomice).
Diagnosticul politraumatizatului presupune 2 etape distincte:

Etapa prespitaliceasca: incepe la locul accidentului si se continua pe timpul transferului la spital, fiind asigurata de
obicei (diagnostic, ajutor medical de urgenta la locul accidentului) de catre persoane necalificate, echipe
paramedicale sau in cel mai fericit caz personal tehnic sanitar specializat in traumatologie.
Obiectivele diagnosticului in aceasta etapa sunt:
- excluderea existentei unei fracturi ale coloanei vertebrale;
- depistarea insuficientei circulatorii, respiratorii sau leziuni neurologice, cu combaterea acestora;
- evitarea agravarii leziunilor existente in timpul examinarii;
- evaluarea gradului si tipului lezional pentru transportul la spitalul potrivit.
Diagnosticul la locul accidentului este un diagnostic functional, bazat numai pe examenul clinic. Continuarea evaluarii
diagnostice se face pe parcursul transportului, datele fiind consemnate in fisa ce insoteste bolnavul si chiar transmise
prin radio spitalului.

Etapa spitaliceasca realizeaza evaluarea diagnostica in 3 secvente distincte:

- diagnostic functional: se realizeaza rapid, fiind bazat numai pe examenul clinic; trebuie sa precizeze daca
politraumatizatul are sau nu insuficienta respiratorie, cardio-circulatorie sau leziuni neurologice. In cazul existentei
unei insuficiente respiratorii  sau circulatorii se vor incepe masurile de resuscitare si dupa caz bolnavul va fi
transportat in sala de operatie unde vor continua explorarile diagnostice si gesturile terapeutice in conditii optime
pentru bolnav si medic;
- diagnostic complet si de finete anatomo-clinic (lezional): pentru elaborarea lui se folosesc examenele clinic si
paraclinic, putand fi extins ca profunzime si ca timp in functie de particularitatile cazului;
- ierarhizare lezionala (in functie de gravitatea lezionala si organul lezat) in vederea tratamentului chirurgical specific.

Elaborarea diagnosticului in politraumatisme are urmatoarele principii:

- examinarea clinica sa fie: rapida si completa; sa nu se agraveze leziunile existente; sa se faca concomitent cu
masurile de resuscitare;
- reevaluarile diagnostice si terapeutice sa se faca periodic la intervale impuse de caracteristicile cazului;
- examinarea sa se faca de o echipa interdisciplinara - medici de diferite specializari, fiecare cu sarcini precise;
- toate constatarile diagnostice si recomandarile terapeutice sa fie consemnate exact in fisa bolnavului.
Examinarea clinica intraspitaliceasca  a politraumatizatului incepe odata cu intrarea brancardului pe usa camerei de
garda, moment cand trebuie sa se realizeze aprecierea rapida a starii generale a bolnavului (coma, agitatie, paloare,
greutate, inaltime, aspectul imbracamintei etc.)
Anamneza este foarte importanta, dar trebuie sa fie bine dirijata (datele de anamneza se pot lua de la traumatizat
sau de la insotitor), in cazul acesteia se solicita si se noteaza urmatoarele:
- data exacta a accidentului (ora, minut);
- locul accidentului;
- circumstantele accidentului cu toate amanuntele posibile;
- tratamentele efectuate (opiacee, garou etc.);
- starile morbide preexistente;
- consumul de alcool sau droguri;
-  pierderea de constienta etc.
Trebuie acordata o atentie deosebita anamnezei deoarece aceasta se efectueaza in conditii speciale
de  stres, anxietate, stari confuzionale, fiind important a se semnala si unele date cu implicatie medico-legala (in
cazuri de viol, agresiune, consum de droguri).
Inspectia incepe cu aspectul tegumentelor si mucoaselor, al imbracamintei etc.; se inspecteaza orificiile naturale
pentru a evidentia eventualele urme de sange (epistaxis, uretroragii, rectoragii); se examineaza faciesul, regiunea
cervicala, toracele (respiratia), abdomenul, membrele - se urmaresc eventuale deformari, plagi, alte semne de impact
traumatic; evaluarea miscarilor active si apoi a celor pasive.
Nan Alex

Palparea incearca sa evidentieze puncte dureroase,  crepitatii  osoase, aparare sau contractura musculara, emfizem
subcutanat etc.
Auscultatia furnizeaza informatii pretioase despre functionarea aparatului cardio-respirator si a organelor
abdominale, matitate deplasabila etc.
In plus: se monitorizeaza pulsul si tensiunea arteriala, numarul respiratiilor, gradul de oxigenare.

Tratament
Un diagnostic precoce al disfunctionalitatilor si leziunilor anatomice induse de politraumatism (care insa se pot
agrava cu trecerea timpului) si tratamentul adecvat al acestora in timp util pot conduce la vindecarea si redarea
bolnavului familiei si societatii.

Diagnosticul si tratamentul se fac in acelasi timp de catre echipa de interventie in urgenta, atat la locul accidentului,
cat si pe parcursul transportului si la spital.

Au fost elaborate o serie de scheme de examinare si tratament (protocoale cu algoritmi precisi pentru cazuri precis
delimitate), ce sunt puse in aplicare contracronometru de catre echipe prestabilite, in care fiecare membru are sarcini
precise (aceste scheme au avantajul ca obliga la luarea in considerare a tuturor etapelor respective de reanimari).
In cursul aplicarii gesturilor de reanimare trebuie avute in vedere doua aspecte fundamentale: evitarea agravarii
leziunilor existente („Primum non nocere!") si punerea salvarii vietii pe primul plan (primeaza in fata unor eventuale
sechele).

Lipsa unui diagnostic complet nu permite nimanui amanarea tratamentului (poate fi fatala), decizia unui gest
chirurgical cu scop vital putand fi luata numai pe date clinice (in absenta datelor paraclinice); tratamentul chirurgical
poate fi provizoriu (preliminar, de urgenta) sau definitiv.
Protocolul clasic de diagnostic si tratament al politraumatizatilor cuprinde urmatoarele etape:

Masuri de reanimare:
- reanimare respiratorie (in insuficienta respiratorie acuta) si dezobstructia cailor respiratorii prin hiperextensia
capului, extractia corpilor straini din cavitatea bucala si  faringe, fixarea unei pipe Gueddel;
- excluderea unei fracturi de coloana cervicala - in cazul prezentei acesteia se impune imobilizare cu guler;
- in cazul fracturilor craniofaciale cu sangerare mare se impune intubare orotraheo-bronsica (IOT), in obstructii
laringotraheale se instituie de urgenta traheotomie (precedata uneori de oxigenoterapie prin ac sau trocar trecut prin
membrana cricotiroidiana);
- in caz de pneumotorax sufocant - pleurostomie de urgenta;
- fixare a voletelor toracice mobile, acoperire cu pansament a plagilor toracice deschise, administrare de antialgice;
- toracotomie in cazurile cu hemopneumotorax masiv;
- reanimare cardiocirculatorie (in insuficienta cardiocirculatorie acuta);
- hemostaza prin mijloace provizorii (pansament compresiv, garou, compresiune manuala) sau definitive (se impune
evitarea producerii de leziuni vasculare sau nervoase prin aplicare „oarba" de pense) in cazul plagilor cu hemoragie
externa;
- asigurare urgenta a doua aborduri venoase centrale (unul in sistemul cav superior si celalalt in sistemul cav
inferior);
- in cazul leziunilor traumatice ale cordului, tamponada cardiaca, contuzie miocardica - ingrijiri specifice: punctie
pericardica, pericardotomie, monitozare cardiaca etc.
Instituire de aspiratie nazogastrica pentru evitarea aspiratiei bronhopulmonare (sindromul Mendelsohn) si
ameliorarea respiratiei diafragmatice (exista adesea o aero-fagie a politraumatizatilor, consecinta a „stomacului plin").
Sondare vezicala transuretrala  - in cazul imposibilitatii cateterizarii vezicii urinare la un pacient cu hematurie se
recomanda instalarea unui cateter vezical suprapubian. E posibila in acest caz existenta unei rupturi uretrale - se va
diagnostica prin uretrocistografie.
Recoltare de probe sangvine cu determinarea constantelor biochimice (grup sangvin,  hemoglobina,
hematocrit, alcoolemie, dozare produsi toxici si medicamentosi, uree,  glicemie, amilaze etc.).
Monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, oxigenarii, diurezei, EKG.
Imobilizarea fracturilor, toaleta si pansarea plagilor.
Transportul bolnavului  din camera de garda in sala de operatie sau in salonul de terapie intensiva al
politraumatizatilor (avantajul transferarii pacientului in sala de operatie consta atat in posibilitatea continuarii
explorarii clinice si paraclinice pentru definitivarea diagnosticului, cat si in executarea intr-un timp minim a
interventiilor chirurgicale ce se impun; dezavantajul este acela al ocuparii pe o perioada mai lunga de timp a unei sali
de operatie).
Reevaluarea pacientului din punct de vedere diagnostic si terapeutic pe baza evolutiei clinice, a datelor de laborator
si imagistice (se examineaza in dinamica sistematic fiecare regiune anatomica, cu notarea datelor recoltate in foaie;
Nan Alex

bolnavii stabili hemodinamic pot fi explorati radiologic si angiografic, tomodensitometric cu subsanta de contrast,
ultrasonografic etc.).
Consulturi interdisciplinare  (chirurg, ortoped, neurochirurg, cardiolog, neurolog, ORL-ist etc.).
Stabilirea indicilor de gravitate lezionala, care sa permita deciderea prioritatilor terapeutice chirurgicale. Din acest
punct de vedere putem stabili ca exista doua concepte privind tratamentul chirurgical al politraumatismelor:
- tratamentul in etape ce respecta urmatoarele prioritati:
- prima urgenta - leziuni toracice generatoare de insuficienta respiratorie acuta (tamponada cardiaca, plagi de cord si
vase mari, pneumotorax compresiv); compresiune intracraniana;  hematom extradural;
- a doua urgenta - hemoperitoneu prin ruptura de organ parenchimatos, perforatii traumatice de organ cavitar, fracturi
deschise, luxatii ;
- urgenta amanata - fracturi inchise, contuzii si plagi superficiale;
- tratamentul complet de la inceput, cu mai multe echipe de specialisti care lucreaza concomitent sau consecutiv;
argumente: pacientul este operat inaintea instalarii tulburarilor post-traumatice functionale si metabolice ale
diverselor aparate si sisteme, operatiile se executa mai usor din punct de vedere tehnic si au o evolutie de obicei
favorabila fara sechele, timpul de spitalizare este redus. Tratamentul ierarhizat dupa gravitate in politraumatisme este
cel mai adoptat de lumea medicala, desi este insotit de un pret de cost ridicat prin morbiditatea insumata a operatiilor
esalonate, a sechelelor care se instaleaza si a timpului mare de spitalizare. Tehnicile specifice de rezolvare
chirurgicala a leziunilor traumatice constituie capitole aparte ale patologiei chirurgicale.
Fracturile de bazin prezinta o gravitate aparte ce merita subliniata; se complica adesea cu sangerari
pelvisubperitoneale si retroperitoneale masive si rupturi viscerale (vezica, uretra, rect); diagnosticul fracturii de bazin
este esential si se face pe baza semnelor clinice, si mai ales radiologice. In fracturile de bazin fara deplasare este
suficienta imobilizarea la pat sau in aparat gipsat; in fracturile de bazin cu deplasare sunt necesare reducere si
imobilizare cu mijloace externe sau interne.

Stapanirea hemoragiei subperitoneale consecutive fracturii de bazin este foarte dificila si se poate face prin mijloace
externe, mijloace angiografice si vizualizare selectiva a vaselor respective sau hemostaza directa (ligatura arterei
hipogastrice sau chiar a aortei la bifurcatie). Ruptura organelor pelvisului duce la infectarea hematomului, urmata de
supuratii de obicei grave.
Accidentele rutiere reprezinta in majoritatea statisticilor principalul factor etiologic al politraumatismelor, in peste 90%
din cazuri fiind generate de erori umane. Factorii precipitanti tin atat de sofer, cat si de pieton. Principalele
mecanisme de producere sunt reprezentate de ciocnire, deceleratie brusca, accelerare la care contribuie, de
asemenea, prezenta sau absenta dotarii cu centura de siguranta si air-bag-uri frontale si laterale.

Mecanismele de producere ale leziunilor in cazul victimei-ocupant al vehiculului sunt reprezentate de: lovire de parti
componente ale vehiculului; in cazul victimei - pieton se enumera: impactul direct, proiectarea, calcarea,
comprimarea pe un obiect dur.

Antibioticoterapia cu spectru larg presupune prevenirea infectiilor ce au ca sursa fie flora intrinseca (tegumente,
mucoase, tub digestiv, tract urinar, cai biliare), fie cea extrinseca (contaminare produsa in timpul traumatismului sau
cu prilejul diverselor manevre diagnostice sau terapeutice).
Este de maxima importanta reechilibrarea hidro-electrolitica si metabolica, combaterea durerii cu antialgicele
adecvate, crestere a rezistentei nespecifice a organismului etc.