GLAUCOMUL PRIMITIV CU UNGHI ÎNCHIS (GPUI)

GPUI reprezintă o entitate clinică în care creşterea PIO este rezultatul acţiunii
conjugate a unor factori anatomici predispozanţi, a unor factori fiziologici (variaţia
parametrilor reologici, a cristalinului în raport cu vârsta) şi a perturbării dinamicii pupilare
ce determină închiderea unghiului camerular.

Clasificare
Criteriu:
- etiologic: primare, secundare;
- sediul mecanismului de închidere (în raport cu irisul): anterior, posterior;
- evolutiv: acut, subacut, cronic;
- natura obstacolului pretrabecular: închiderea unghiului prin apoziţie sau prin
sinechii periferice anterioare.

Epidemiologie
GPUI este mai rar decât GPUD (raportul este de 1/4 până la 1/10) în populaţia
europeană; în populaţia asiatică este cea mai frecventă formă de glaucom primitiv.
Incidenţa GPUI creşte odată cu avansarea în vârstă şi are predilecţie pentru sexul
feminin.

Patogenie
În condiţii normale pupila şi regiunea centrală a feţei posterioare a irisului sunt în
contact apoziţional cu suprafaţa anterioară a cristalinului, ceea ce induce o obstrucţie
relativă a scurgerii umorii apoase dinspre camera posterioară spre camera anterioară.
Acest fenomen se numeşte blocaj pupilar relativ şi constă într-o diferenţă mică a PIO
între cele două spaţii (PIO fiind mai crescută în camera posterioară) capabilă să
împingă periferia irisului anterior mai mult decât atunci când această diferenţă
presională nu ar exista. Dacă unghiul camerular este larg deschis această deplasare
iriană nu are consecinţe; când camera anterioară este mică şi unghiul camerular îngust,
periferia irisului va determina o închidere bruscă sau progresivă a unghiului.
Dilataţia medie a pupilei menţinută o perioadă lungă de timp se produce în
următoarele circumstanţe:
- expunerea la lumină slabă sau întuneric cu relaxarea sfincterului pupilar;
- stress emoţional prelungit asociat cu stimularea adrenergică (ce determină
contracţia muşchiului dilatator);
- agenţi farmacologici cu proprietăţi anticolinergice sau simpatomimetice capabili
să dilate pupila.

Diagnostic
1. GPUI - forma acută
Debut brusc cu durere unilaterală intensă localizată ocular sau care iradiază în
teritoriul de distribuţie al nervului trigemen, scăderea acuităţii vizuale, halouri colorate în
jurul surselor luminoase, uneori greaţă şi vărsături, bradicardie.
Evaluarea ochiului congener permite evidenţierea unei camere anterioare mici şi a unui
unghi camerular îngust.

Diagnostic:
1. pozitiv: ochi roşu, dureros, camera anterioară mică, pupila în midriază
areflexică, PIO crescută;
2. diferenţial:
a) al ochiului roşu: conjunctivite acute, iridociclite acute, patologie inflamatorie
şi/sau traumatică a corneei;
b) al creşterii acute a PIO:
- glaucom facolitic, inflamator ,neovascular etc
c) cefaleea şi durerea oculară din cursul migrenelor: dacă unghiul camerular este
îngust se recomandă determinarea PIO şi examinarea unghiului camerular în cursul
crizelor;
e) afecţiuni gastro-intestinale: când fenomenele digestive reflexe sunt importante,
cauza oculară a acestora poate fi omisă; mai mult, recomandarea medicaţiei
antispastice accentuează blocajul pupilar şi agravează evoluţia bolii;

2. GPUI - forma subacută

Unii pacienţi descriu episoade de înceţoşare a vederii, halouri colorate în jurul
sursei luminoase, discomfort sau chiar durere oculară medie. Examenul obiectiv poate
să releve: discret edem epitelial, camera anterioară mică, pupila midriatică, PIO
crescută (peste 30mmHg). Aceste episoade dispar spontan prin expunerea la lumină
sau prin mioza indusă de somn. Atacurile repetate determină formarea sinechiilor
periferice anterioare şi permanentizarea unei PIO crescute.

3.GPUI - forma cronică

Derivă din evoluţia recurentă a atacurilor subacute (ce determină dezvoltarea şi
extinderea sinechiilor periferice anterioare) sau din închiderea progresivă a unghiului
camerular asimptomatică pe tot parcursul bolii (creeping glaucoma). Evoluţia clinică
este similară cu cea a unui glaucom cu unghi deschis şi include lipsa oricăror simptome,
creşterea moderată a PIO, prezenţa alteraţiilor papilo-perimetrice.

Tratamentul GPUI
Atacul acut de glaucom
Include 2 etape: scăderea rapidă a PIO prin tratament medicamentos şi anularea
blocajului pupilar prin iridotomie cu laserul sau iridectomie chirurgicală.
a)Tratamentul medicamentos iniţial include:
1.acetazolamidă (i.v sau oral) în doza de 500mg scade debitul de secreţie
al umorii apoase;
2.dacă atacul de glaucom nu este controlat, tratamentul medicamentos
continuă cu administrarea de acetazolamidă sau cu adăugarea unor agenţi osmotici:
glicerină 50% sau isosorbid 45% (per os 1-2g/kgc), manitol 20% (perfuzie i.v. lentă, în
30 minute, 2g/kgc).
3.se poate tenta inducerea miozei ( ar rupe blocajul pupilar ) prin instilaţii
de pilocarpină după ce PIO a fost redusă.
Forma subacută
Cea mai utilizată metodă este iridotomia cu laserul; dacă PIO rămâne ridicată, şi
boala progresează, se impune reevaluarea diagnostică, administrarea de medicamente
antiglaucomatoase sau efectuarea unei trabeculectomii.

Forma cronică
Atitudinea modernă constă în efectuarea iniţială a unei laser-iridotomii; dacă PIO
se menţine crescută se preferă utilizarea de medicamente antiglaucomatoase. Controlul
inadecvat al PIO impune efectuarea unei intervenţii filtrante.