GLAUCOMUL PRIMITIV CU UNGHI ÎNCHIS (GPUI)

GPUI reprezintă o entitate clinică în care creşterea PIO este rezultatul acţiunii
conjugate a unor factori anatomici predispozanţi, a unor factori fiziologici (variaţia
parametrilor reologici, a cristalinului în raport cu vârsta) şi a perturbării dinamicii pupilare
ce determină închiderea unghiului camerular.

Clasificare
Criteriu:
- etiologic: primare, secundare;
- sediul mecanismului de închidere (în raport cu irisul): anterior, posterior;
- evolutiv: acut, subacut, cronic;
- natura obstacolului pretrabecular: închiderea unghiului prin apoziţie sau prin
sinechii periferice anterioare.

Epidemiologie
GPUI este mai rar decât GPUD (raportul este de 1/4 până la 1/10) în populaţia
europeană; în populaţia asiatică este cea mai frecventă formă de glaucom primitiv.
Incidenţa GPUI creşte odată cu avansarea în vârstă şi are predilecţie pentru sexul
feminin.

Patogenie
În condiţii normale pupila şi regiunea centrală a feţei posterioare a irisului sunt în
contact apoziţional cu suprafaţa anterioară a cristalinului, ceea ce induce o obstrucţie
relativă a scurgerii umorii apoase dinspre camera posterioară spre camera anterioară.
Acest fenomen se numeşte blocaj pupilar relativ şi constă într-o diferenţă mică a PIO
între cele două spaţii (PIO fiind mai crescută în camera posterioară) capabilă să
împingă periferia irisului anterior mai mult decât atunci când această diferenţă
presională nu ar exista. Dacă unghiul camerular este larg deschis această deplasare
iriană nu are consecinţe; când camera anterioară este mică şi unghiul camerular îngust,
periferia irisului va determina o închidere bruscă sau progresivă a unghiului.
În condiţii speciale blocajul pupilar se accentuează, periferia irisului este
deplasată anterior, iar unghiul camerular se închide (fig.XII.12). Blocajul pupilar devine
nociv în contextul unor factori favorizanţi anatomici, fiziologici şi de mediu.
Factori predispozanţi anatomici: ochii care dezvoltă GPUI au diverse combinaţii
de trăsături ce determină aspectul clinic de unghi camerular "îngust": corneea şi/sau
camera anterioară (central sau periferic, volumul) sunt mai mici, lungimea axului antero-
posterior este mai mică .
În ochii hipodimensionaţi, cristalinul poate să aibă dimensiuni normale, dar
relaţia dintre mărimea ochiului şi cea a cristalinului poate deveni disproporţionată.
Acest decalaj se accentuează odată cu creşterea vârstei prin mărirea de volum a
cristalinului şi accentuarea deplasării anterioare a irisului; dacă cristalinul îşi măreşte
dimensiunile atunci unghiul camerular se îngustează sau se închide. Deplasarea
anterioară a periferiei irisului este maximă când pupila este dilatată între 3 şi 6 mm
diametru. În această situaţie contactul iridocristalinian este important, rezultanta
vectorială a forţelor ţine irisul placat pe cristalin; în acelaşi timp periferia irisului este
uşor relaxată, permiţând o deplasare anterioară mai importantă şi implicit închiderea
unghiului. Dilataţia medie a pupilei menţinută o perioadă lungă de timp se produce în
următoarele circumstanţe:
- expunerea la lumină slabă sau întuneric cu relaxarea sfincterului pupilar;
- stress emoţional prelungit asociat cu stimularea adrenergică (ce determină
contracţia muşchiului dilatator);
- agenţi farmacologici cu proprietăţi anticolinergice sau simpatomimetice capabili
să dilate pupila.

Fig.XII:12 Mecanismul închiderii

acute a unghiului camerular

Diagnostic
1. GPUI - forma acută
Debut brusc cu durere unilaterală intensă localizată ocular sau care iradiază în
teritoriul de distribuţie al nervului trigemen, scăderea acuităţii vizuale, halouri colorate în
jurul surselor luminoase, uneori greaţă şi vărsături, bradicardie.
 Examenul obiectiv relevă: congestie intensă perikeratică, edem cornean epitelial,
uneori şi stromal, cute Descemetice; camera anterioară mică mai ales în periferie unde
se poate observa contactul iridocornean ; umoarea apoasă înceţoşată cu Tyndall

Fig.XII.13 Închiderea acută a

unghiului camerular

pozitiv; pupila în midriază medie, areflexică (fig.XII.13); irisul suferă atrofie sectorială ;
cristalinul prezintă opacităţi alb-lăptoase, punctiforme sau stelate situate sub capsula
anterioară ("glaukomaflecken").

Presiunea intraoculară este crescută, cel mai frecvent peste 40 mmHg;

gonioscopia evidenţiază închiderea unghiului camerular .
Evaluarea ochiului congener permite evidenţierea unei camere anterioare mici şi
a unui unghi camerular îngust.

Diagnostic:
1. pozitiv: ochi roşu, dureros, camera anterioară mică, pupila în midriază
areflexică, PIO crescută;
2. diferenţial:
a) al ochiului roşu: conjunctivite acute, iridociclite acute, patologie inflamatorie
şi/sau traumatică a corneei;
b) al creşterii acute a PIO:
- glaucom facolitic, inflamator ,neovascular etc
c) cefaleea şi durerea oculară din cursul migrenelor: dacă unghiul camerular este
îngust se recomandă determinarea PIO şi examinarea unghiului camerular în cursul
crizelor;
e) afecţiuni gastro-intestinale: când fenomenele digestive reflexe sunt importante,
cauza oculară a acestora poate fi omisă; mai mult, recomandarea medicaţiei
antispastice accentuează blocajul pupilar şi agravează evoluţia bolii;

2. GPUI - forma subacută

Unii pacienţi descriu episoade de înceţoşare a vederii, halouri colorate în jurul
sursei luminoase, discomfort sau chiar durere oculară medie. Examenul obiectiv poate
să releve: discret edem epitelial, camera anterioară mică, pupila midriatică, PIO
crescută (peste 30mmHg). Aceste episoade dispar spontan prin expunerea la lumină
sau prin mioza indusă de somn. Atacurile repetate determină formarea sinechiilor
periferice anterioare şi permanentizarea unei PIO crescute.
3.GPUI - forma cronică
Derivă din evoluţia recurentă a atacurilor subacute (ce determină dezvoltarea şi
extinderea sinechiilor periferice anterioare) sau din închiderea progresivă a unghiului
camerular asimptomatică pe tot parcursul bolii (creeping glaucoma). Evoluţia clinică
este similară cu cea a unui glaucom cu unghi deschis şi include lipsa oricăror simptome,
creşterea moderată a PIO, prezenţa alteraţiilor papilo-perimetrice.
Diagnosticul impune efectuarea atentă a gonioscopiei care evidenţiază gradul de
închidere a unghiului, caracterul reversibil sau ireversibil al închiderii.

Irisul în platou
Această formă de glaucom este mai rară; ea apare mai frecvent în comunităţile
cu irisul intens pigmentat, unde a fost observată şi o incidenţă crescută a inserţiei înalte
a acestuia. Pacienţii pot prezenta forma acută, subacută sau cronică de GPUI.
Examenul obiectiv relevă: camera anterioară profundă central şi micşorată în periferie;
irisul este plat în porţiunea centrală şi se îndepărtează abrupt în periferie, luând
aspectul de "sul" periferic. Gonioscopia prin indentaţie demonstrează existenţa acestui
rulou periferic. Dacă închiderea unghiului este prezentă, ea este la început apoziţională
şi ulterior prin sinechii. Uneori, diagnosticul se precizează retrospectiv, când unghiul
camerular se închide în urma dilataţiei pupilare la un pacient ce a suportat o iridotomie
cu laserul pentru un presupus atac de glaucom .

Tratamentul GPUI
Atacul acut de glaucom
Include 2 etape: scăderea rapidă a PIO prin tratament medicamentos şi anularea
blocajului pupilar prin iridotomie cu laserul sau iridectomie chirurgicală.
a)Tratamentul medicamentos iniţial include:
1.acetazolamidă (i.v sau oral) în doza de 500mg scade debitul de secreţie
al umorii apoase;
2.dacă atacul de glaucom nu este controlat, tratamentul medicamentos
continuă cu administrarea de acetazolamidă sau cu adăugarea unor agenţi osmotici:
glicerină 50% sau isosorbid 45% (per os 1-2g/kgc), manitol 20% (perfuzie i.v. lentă, în
30 minute, 2g/kgc).
3.se poate tenta inducerea miozei ( ar rupe blocajul pupilar ) prin instilaţii
de pilocarpină după ce PIO a fost redusă.
b) Anularea blocajului pupilar :
1.iridotomia cu laserul se recomandă cel mai frecvent după ce tratamentul
medicamentos a jugulat atacul de glaucom (fig.XII.14)
2.iridectomia chirurgicală (fig.XII.15 iridectomie chirurgicală) se recomandă
ori de câte ori iridotomia cu laserul nu se poate efectua (raţiuni tehnice, lipsă de
cooperare a pacientului).
 c) Atitudinea faţă de ochiul congener ţine cont de realitatea clinică demonstrată
că 50-70% din pacienţii cu GPUI dezvoltă atac de glaucom pe acest ochi într-un interval
de 5-10 ani; majoritatea clinicienilor consideră că iridotomia profilactică cu laserul pe
ochiul congener reprezintă o atitudine logică şi deci necesară.

Forma subacută
Cea mai utilizată metodă este iridotomia cu laserul; dacă PIO rămâne ridicată, şi
boala progresează, se impune reevaluarea diagnostică, administrarea de medicamente
antiglaucomatoase sau efectuarea unei trabeculectomii.

Forma cronică
Atitudinea modernă constă în efectuarea iniţială a unei laser-iridotomii; dacă PIO
se menţine crescută se preferă utilizarea de medicamente antiglaucomatoase. Controlul
inadecvat al PIO impune efectuarea unei intervenţii filtrante.