Sunteți pe pagina 1din 2

CERERE DE AVIZARE CABINET MEDICAL INDIVIDUAL

nr. _________ din ________________

Doamnă/Domnule Preşedinte,

Subsemnatul/a ____________________________________________
cu domiciliul în _______________ str. __________________ nr. ________
Bloc _______ scara _________ etaj _______ ap. ________ judeţ _________
specialitatea __________________________________________________
şi studii complementare __________________________________________
vă rog să-mi aprobaţi eliberarea Certificatului de Avizare a Cabinetului
Medical / Unitatea Sanitară _______________________________________
în specialitatea _________________________________________________
aflat la adresa: _________________________________________________.
Prin semnarea prezentei, declar, pe proprie răspundere, că am cunoştinţă despre
obligatia de a înştiinţa Colegiul Medicilor Galați despre orice modificare a
elementelor prevăzute în cererea de avizare şi, respectiv în certificatul de avizare pe
care îl voi obţine, inclusiv înlocuirea sau angajarea sub orice formă a altor medici, în
termen de 10 zile de la data producerii acestora.
În acelaşi timp, declar pe proprie răspundere că în cadrul cabinetului/cabinetelor
medicale se va respecta independeţa profesională şi dreptul de decizie al personalului
angajat și că această unitate îndeplinește cerințele legale cu privire la dotarea minimă.

La prezenta anexez documentele necesare pentru obţinerea Certificatului de


Avizare şi o copie de pe chitanţa doveditoare a plăţii taxei de avizare.

Semnătura _____________________ Data _______________________

Doamnei Preşedinte a Comisiei de Avizare a Colegiului Medicilor Galaţi