Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cap VI Evaluarea Radiografica in Endodontie
Cap VI Evaluarea Radiografica in Endodontie
Tehnica radiologica digitala capata tot mai multi adepti. Avantajele acesteia se rezuma la o
expunere redusa, cu pana la (50-80%), renuntarea la substante chimice cat si posibilitatea arhivarii
electronice. Noua tehnologie radiologica permite detectarea timpurie a modificarilor osoase, permitand
noi abordari in ceea ce priveste diagnosticul diferential.
2
Analiza radiometrica digitala si tomografia computerizata pot face distinctie intre granulomul si
chistul radicular. Radioviziografia si rezonanta magnetica nucleara releva leziuni resorbtive in timp.
Aceste tehnologii sunt perfectibile, costul investigarii cu aceste tehnici nu poate fi suportat pe scara
larga si nu ofera adesea beneficiu diagnostic semnificativ, in ceea ce priveste aplicabilitatea clinica de
rutina. Aceste sisteme prezinta un interes major, oferind avantajul unei radiatii reduse, viteza marita in
obtinerea imaginii, abilitatea de a fi transmisa si depozitata in computer cat si renuntarea la camera
obscura. Prin faptul ca costurile scad si tehnologia se imbunatateste este de dorit ca aceste echipamente
sa fie cat mai la indemana practicienilor, combinand radiografia digitala cu fotografia intraorala [21].
Se considera ca imagistica tomografiei computerizate ofera informatii importante in cazul reluarii
tratamentului molarilor cu leziuni periapicale.
Una dintre cele mai importante avantaje ale radiografiei digitale este accesul facil la procesare
a imaginii. De procesare a imaginii poate reduce reia cauzate de erori de procesare sau de expunere,
deoarece contrastul si densitatea imaginilor digitale pot fi manipulate de procesare a
imaginii. 1 Datorită acestor avantaje, radiografie digital a înlocuit radiografie film de la cabinet
stomatologic. Majoritatea studiilor efectuate până în prezent s-au axat pe efectul de îmbunătățire a
imaginii de radiografii periapicale cu o sarcină de diagnostic singură cariilor principal proximale sau
leziuni periapicale. 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 Cu toate acestea, sarcina de diagnosticare o radiografie
periapicală poate afecta rezultatele unui studiu; Prin urmare, studiul ar trebui realizat cu o clasificare de
radiografii periapicale conform scopului de diagnosticare. Scopul acestui studiu a fost de a confirma
rezultate diferite ale elaborarea de imagini de radiografii periapicale, conform scopului de diagnostic și
pentru a identifica o imagine tehnica accesoriu potrivit pentru fiecare sarcină de diagnosticare.
( Imaging Sci Dent. 2014 Mar;44(1):31-5. doi: 10.5624/isd.2014.44.1.31. Epub 2014 Mar 19.
3
I. Filmul initial este utilizat pentru a identifica patologia si de a furniza informatii generale,
legate de anatomia pulpara si radiculara cat si de a aprecia prognosticul prezumptiv.
Determinand anatomia, aceasta nu include doar identificarea canalelor si radacinilor, ci si
incurbarile, relatia intre canale si localizarea lor.
II. Determinarea lungimii de lucru
Distanta de la punctul de referinta la apexul radiologic este determinata precis. Pentru
determinarea lungimii de lucru este necesara doar o singura expunere: daca o radacina contine doua
canale suprapuse, este absolut necesara o incidenta meziala sau distala. Astfel sunt necesare filme
aditionale, in incidenta excentrica, pentru determinarea lungimii de lucru la canalele suplimentare.
Datorita faptului ca, de cele mai multe ori, constrictia apicala nu poate fi stabilita direct pe
radiografie, lungimea dintelui este determinata prin distanta dintre punctul de referinta coronar si
apexul radiologic. Radiografia de verificare a lungimii de lucru, cu un ac de otel numarul 15 inserat in
canal, ofera informatii referitoare la anatomia canalului , numarul canalelor si directia incurbarilor.
Stabilirea unui punct fix de referinta reproductibil, este esential pentru determinarea lungimii de lucru.
Imaginea canalelor multiple poate fi suprapusa pe radiografie, astfel, un ac Headstrom este plasat pe
unul din canale si un ac Kerr in celalalt. In plus un alt film poate fi efectuat excentric , mezial sau
distal.
Lungimea canalului poate fi oarecum modificata in timpul instrumentarii prin reducerea
incurabarii canalului, asa incat o noua radiografie pentru determinarea lungimii de lucru reale, poate fi
necesara. Devierile in lungime, mai mari de 2 mm, trebuie clarificate si corectate cu ajurorul unei
radiografii aditionale. [2, 11]
III. Pozitionarea conului master, in conditiile efectuarii obturatiei de canal prin tehnica
condensarii laterale.
IV.Evaluarea obturatiei se face in functie de lungime, densitate, configuratie si calitatea globala
a obturatiei, pentru fiecare canal.
Succesul tratamentului endodontic este evaluat la intervale specifice: luni, ani dupa tratament.
Deoarece esecul adesea apare fara semne sau simptome, radiografia este esentiala in evaluarea
statusului periapical. Leziunile preexistente tratamentului trebuie sa se vindece in urma unui tratament
de succes, iar rezolutia formatiunii periapicale trebuie pusa in evidenta pe radiografia ulterioara de
control. [19]
4
Aprecierea succesului sau a insuccesului doar pe criterii radiologice este neavizata, atat timp
cat aspectele clinice nu sunt luate in considerare.
De cele mai multe ori, radiografia permite informatii pertinente, necesare stabilirii
diagnosticului endodontic de certitudine. Ceea ce nu trebuie insa pierdut din vedere, sunt limitele
radiografiei, in special legate de faptul ca adesea se omite importanta celei de-a treia dimensiuni si ca
nu face distinctie intre diferitele stadii de degenerare pulpara.
Leziuni pulpare
Cateva entitati patologice specifice care vizeaza pulpita ireversibila sunt vizibile radiologic. O
pulpa inflamata cu activitate dentinoclastica poate indica spatiul pulpar alterat, anormal largit si este
patognomic pentru resorbtia interna (fig. 5) .
Calcificari difuze in camera pulpara pot da indicii asupra iritatiilor de grad scazut, nu neaparat
in pulpitele ireversibile, cu formarea de dentina, care radiologic oblitereaza canalul (de obice la
pacienti cu traumatism in antecedent) .
Leziuni periapicale
Pe radiografie, parodontita apicala cronica apare ca o radiotransparenta rotunda sau ovala, care
este de obicei net demarcata.
Uneori chisturile radiculare sunt greu diferentiabile de leziunile periapicale cronice. Leziunile
in spongioasa ale mandibulei pot fi mascate de corticala osoasa (Bender 1982). Numai cu distructia
zonei de tranzitie intre osul spongios si cortical, care nu arata demarcatie anatomoica clara, o
modificare radiologica devine vizibila, datorita alterarilor in structura trabeculara osoasa (Shoha 1974,
Van der Stelt 1985).
Leziunile in regiunea periapicala a mandibulei nu sunt identificabile pe film pana ce cca
jumatate din grosimea corticalei vestibulare osoase nu a fost erodata.[2]
Pentru a fi diferentiate de patologia nonendodontica, leziunile radiotransparente apicale au
caracteristici distincte:
lamina dura apicala este absenta fiind resorbita.
radiotransparenta insoteste apexul, indiferent de angulatia conului
cauza mortificarii pulpare este de obicei dar nu intotdeauna evidenta
Entitatile radiotransparente si radioopace (ambele structuri normale cat si patologia
nonendodontica) pot fi confundate cu imbolnavirile spatiului endodontic. Aceste confuzii pot conduce
la un diagnostic eronat si in consecinta la un tratament incorect.
Practicianul trebuie sa aiba in vedere faptul ca o leziune periapicala radiotransparenta, bine
constituita este invariabil asociata cu si rezulta dintr-o necroza pulpara.
Procesul inflamator periapical determina modificari in osul periapical in principal prin pierdere
osoasa care apare ca o radiotransparenta periapicala. Oricum radiotransparenta nu este patognomonica
6
pentru parodontita apicala. Manifestari in textura osului sunt semnele precoce radiologice ale
parodontitei apicale. Aceste modificari sunt dificil de evaluat si o largire a spatiului periodontal in
regiunea periapicala este considerata ca semnul initial cel mai important. Uneori parodontita apicala
asimptomatica cu formarea de abces poate cauza demineralizare rapida. Odata ce faza acuta a remis, o
larga portiune a osului poate sa revina la raditotransparenta normala.[2]
Leziunile radioopace sunt cunoscute ca osteite condensante.
Modificarile radioopace cum ar fi osteita condensanta, care este o reactie la inflamatia pulpara
sau periradiculara , are aspect difuz cirumferential cu margini nedelimitate (Fig 4 Osteita condensanta).
7
raspunde normal la testele de vitalitate pulpara si radiografia din incidente diferite va evidentia ca
leziunea nu este atat de apropiata in relatie cu dintele
Anumite structuri anatomice se suprapun sau creaza confuzie cu patologia endodontica .
Practicianul trebuie sa observe atent lamina dura apicala. La mandibula, exemplul clasic este
foramenul mentonier iar la maxilar, sinusul maxilar, canalul incisiv, fosa nazala, procesul zigomatic,
spina nazala anterioara.
Structurile anatomice radioopace adesea se pot suprapune peste radacini si apexuri. Aceste
structuri radioopace pot fi deplasate pentru a crea sau a reda o imagine clara a apexului, utilizand
angulatii speciale ale conului.
Aspecte radiologice ale unor formatiuni anatomice normale care pot simula procese patologice,
in cazul in care se suspicioneaza aceasta, precizarea diagnosticului se face prin repetarea examenului
radiologic in incidenta usor modificata , examinarea cu lupa a laminei dura la apex, si coroborarea
examenului radiologic cu aspectul clinic.
Boli parodontale.
Imbolnavirile parodontale au manifestari radiologice frecvente, care pot fi confundate cu
parodontitele apicale. Un raspuns pozitiv la testele de vitalitate va ajuta la diagnosticul diferential. In
boala parodontala, distructia osoasa este verticala de-a lungul radacinii si in cazuri avansate distructia
osoasa poate progresa mai departe de apex .O consecinta a bolii prodontale este mobilitatea crescuta a
dintelui.
Fractura verticala a dintelui poate determina o comunicare intre santul gingival si parodontiul
apical. Lina de fractura va reprezenta o poarta de intrare pentru bacterii, determinand inflamatie si
distructie osoasa.
Leziunea se poate surprinde mai greu in stadiul initial pe imaginea radiologica. Atunci cand
leziunea este constituita si are o anumita vechime se identifica pe filmul radiologic, o radiotransparenta
amplasata pe versantul lateral al radacinii ce progreseaza apical si in zona furcatiei. (fig. 6)
Atata vreme cat fractura apicala este incompleta, diagnosticul este extrem de dificil. Uneori este
recunoscut clinic deoarece o punga parodontala se formeaza de-a lungul liniei de fractura si in alte
imprejurari o procedura chirurgicala exploratorie poate stabili dignosticul corect.
Diagnosticul diferential se face si cu leziunile benigne sau maligne; leziuni beningne care pot
mima patologie endodontica includ: cementom, displazie fibroasa, hemangiom, ameloblastom, de
obicei, in aceste situatii lamina dura va fi intacta in jurul dintelui si diagnosticul final se bazeaza pe
8
biopsie; leziuni maligne ce includ: carcinomul cu celule scoamoase, osteosarcom, condrosarcom,
mielom multiplu. Aceste leziuni sunt de obicei asociate cu o rapida distructie a tesutului dur.
Radiografia poate fi primul indicator al prezentei patologiei. [6] Anumite modificari patologice
in pulpa nu sunt vizibile si anume, stadiile precoce ale pulpitei nu sunt evidentiabile in mod normal pe
filmul radiologic, iar leziunile periapicale in stadiu incipient nu determina modificari radiologice.
Pe radiografie, modificarile patologice vor aparea ca radiotransparente, in cazul distructiei
tesutului dur si radioopacitatii in cazul acumularii de tesut dur. [5]
In parodontita apicala acuta imaginea radiologica este mai putin semnificativa si se poate
traduce uneori printr-o largire a spatiului periodontal. In parodontitele apicale cronice, pe langa largirea
spatiului periodontal apare o leziune osteitica, de dimensiuni variabile. [22]
Daca exista un singur canal in radacina respectiv, acesta va aparea intotdeauna in centrul
radacinii indiferent de angulatiile radiografice (fig. 11.), daca canalul este asimetric, localizat in
radacina spre spatiul periodontal mezial sau distal, exista o mare probabilitate a unui canal aditional.
[5, 10] La dintii cu o singura radacina, o modificare rapida in ceea ce priveste densitatea imaginii
canalului radicular de obicei indica una din urmatoarele situatii: camera pulpara larga, care s-a bifurcat
in doua canale, un canal larg, care se divide in doua canale sau doua canale care au fost suprapuse si
care sunt divergente; adesea vizibile pe radiografiile premolarilor si incisivilor mandibulari.
In cele mai multe cazuri natura respecta simetria, daca canalul nu este amplasat central se
suspicioneaza
Adesea gaura mandibulara este interpretata drept leziune periapicala, la premolarii inferiori.
Incidenta mezioexcentrica elucideaza cazul, excluzand patologia periapicala. (fig. 13.)
13. a. 13.b.
Fig. 13. a. dintele 35 - aspect de radiotransparenta periapicala, infirmata de radiografia
excentrica meziala (13. b.) unde se confirma prezenta foramenului mentonier.
10
Suprapunerea radacinilor este preintampinata prin miscarea conului numai cu 20-30 de grade
fata de perpendiculara. Acest lucru este valabil, in mod particular pentru radacina meziovestibulara a
primului molar maxilar. Daca angulatia orizontala este miscata usor 20-30 de grade, separatia dorita va
fi surprinsa fara distorsiune sau suprapunere.
Daca fistula este prezenta, un con de gutaperca subtire, aproximativ numarul 40 trebuie
introdus cu miscare usoara de rotatie, intre police si index pana cand varful conului intampina
rezistenta, si se efectueaza radiografii care ofera detalii privitoare la dintele cauzal. [6]
Uneori radiografia periapicala nu este suficienta pentru precizarea diagnosticului, dintele cauzal
nefiind identificat, se indica o radiografie aditionala bite-wing, ce ofera informatii nedecelabile pe
filmul periapical.
11
Exista limite ale tehnicilor radiologice conventionale in a diagnostica parodontita apicala
cronica post tratament endodontic.
Parodontita apicala cu osteita poate sa nu fie reflectata intr-o radiotransparenta apicala,
depinzand de densitatea si grosimea osului cortical supraiacent si de distanta dintre leziune si osul
cortical.
De aceea, parodontitele apicale post tratament pot fi radiologic detectabile sau nedectabile.
Clinic, s-a raportat ca o leziune mare, de mai mult de 8 mm in diametru poate sa fie prezenta ca atare
fara sa fie obiectivata printr-o radiotransparenta. [18, 25] Trebuie concluzionat ca tehnicilor
radiologice conventionale le lipseste suficienta sensibilitate in redare, pentru a servi drept instrument
sigur pentru diagnosticul parodontitei apicale post tratament endodontic. In consecinta, absenta unei
radiotransparente nu dovedeste ca bacteriile restante au fost anihilate in sistemul endodontic prin
obturarea canalului .
Datorita aberatiilor anatomice care pot fi interpretate eronat, o atitudine prudenta o reprezinta
expunerea controlaterala a aceluiasi tip de radiografie. O radiotransparenta nu apare pana ce
demineralizarea existenta se va extinde la nivelul corticalei osoase. O expunere controlaterla va
elucida aceasta problema. Sunt necesare radiografii aditionale, astfel incat clinicianul sa-si poata
contrui un model mental tridimensional .[7, 16]
12
forma canalului determinand o protuberanta radiotransparenta la un anumit segment, in portiunea
coronara sau apicala a canalului. [25]
B. Pozitia orificiului apical. Radiografia indica daca orificiul este in apropierea apexului
radiografic , daca este situat pe suprafata meziala sau distala a radacinii. Daca spatiul canalar se opreste
abrupt la un nivel langa apex, acesta este de obicei un indicator al faptului ca canalul se exteriorizeaza
imdeiat in apropierea apexului radiologic fie pe fata vestibulara sau linguala. [25];
C. Existenta radiotransparentei apicale. Diferenta intre spatiul periodontal normal si spatiul
largit sau intre largirea spatiului si radiotransaprenta trebuie sa fie determinat. Cand se evalueaza
radiotransparentele trebuie avut in vedere ca, in realitate, dimensiunea adevarata a leziunii periapicale
este probabil mult mai mare decat imaginea indicata pe radiografie. [7, 25]
D. Existenta radiotransparentei laterale vizand canalul lateral. Suprafata laterala a radacinii
trebuie examinata cu atentie. O radiotransparenta laterala definita indica prezenta unui canal lateral
semnificativ, care contine material necrotic. Anumiti specialisti sunt de parere ca expunerea frecventa a
materialului de obturatie, demonstrand canalele laterale pe filmele postoperatorii, indica ca tehnica de
obturatie utilizata este superioara, Weine, de exemplu, nu impartaseste aceasta parere, pretinzand ca
conditia pulpei este un indicator mult mai bun pentru faptul ca canalele laterale pot fi demonstrate sau
nu. Dintii cu pulpa necrozata au un procentaj mult mai mare ca sigilantul sa patrunda in aceste canale
decat dintii cu pulpa vie. Intr-un studiu efectuat la Universitatea Loyola, Weine [25] a demonstrat ca
atunci cand pulpa a fost necrotica canalele laterale au fost demonstrate in 38 % din cazuri, pe cata
vreme la dintii vitali au fost demonstrate canale laterale in proportie de 3 %.
Leziune periapicala si laterala , sigilantul depaseste limitele canalului, atat in sens lateral cat si
apical ( 14. a.). Pe imaginea de verficare dupa cca 2 ani se observa rezolutia formatiunii laterale si
apicale cu resorbtia aproape integrala a sigilantului (fig 14. b.)
13
angulatia conului si a filmului,
calitatea filmului, etc.
Bibliografie:
14
17. Mocanu C, Vataman M, Endodntie practica, Ed Apolonia , Iasi 1999, 89
18. Pitt Ford T, The radiographic detection of periapical lesions in dogs, Oral Surg Oral Med Oral
pathol, 1984, 57:662
19. Ricucci D, Bergenholtz D, Bacterial status in root-filled teeth exposed to the oral environment
by loss of restoration and fractures or caries-a histobacterilogical study of treated cases.
International Endodontic Journal 2003, 36, 787-802.
20. Scarfe W, Czerniejewschi W, Farman A: In vitro accuracy and reliability of color-code3D
image enhancements for the assessment of periradicular lesion dimensions, Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999,88: 603.
21. Schwarz S, Foster J, Roentgenographic interpretation of experimentally produced bone lesions.
I. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971, 32: 606-612.
22. Seltzer S: Endodontology: biologic considerations in endodontic procedures, ed. 2,
Philadelphia, Lea & Febiger, 1988, 155-156
23. Slowey R: Radiographic aids in detection of extra root canals, Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1974, 37:762-772
24. Walton R Torabinejad M – Priniples and practice of endodontics , Saunders 2002, 130
25. Weine F.S, Endodontic therapy Fifth Edition, Mosby 1996, pag 42 – 65
26. Wu MK, Dummer PM, Wesselnik PR Consequences of strategies to deal with residual post-
treatment root canal infection, International Endodontic Journal 2006, 39, 347-348.
15