Fobia sociala

Fobia sociala

Simptome
Fobia sociala este reprezentata de teama resimtita intr-una sau mai multe situatii sociale.
Printre situatiile care pot determina experientierea anxietati sociale se numara: prezentari orale
publice, alte tipuri de reprezentare publica, intalniri, intretinerea conversatiilor la petreceri,
intalnirea unei persoane noi, mancatul in public, folosirea toaletelor publice, discutii in
contradictoriu si discutii cu persoane importante. Persoanele cu fobie sociala se tem ca vor face
sau vor spune ceva care va duce la umilirea lor sau ca anxietatea lor va deveni vizibila si vor fi
judecate pentru acest lucru.
Persoanele care se tem de de expunerea la doar una sau doua situatii sociale au o forma
de tulburare denumita “fobie sociala discrete” sau “de performanta”; pacientii care se tem de mai
multe situatii sociale pot fi diagnosticati cu fobie sociala “generalizata”. Multe persoane care
acuza frici discrete, ulterior experientiaza si ingrijorari mai generalizate.
Persoanele cu fobie sociala fie evita situatiile de care le este teama, fie le indura cu
detresa semnificativa. De obicei, aceste persoane acuza simptome de anxietate in situatii sociale
care includ: palpitatii, tremor, transpiratie, tensiune musculara, discomfort gastrointestinal,
senzatie de uscat in gat, frisoane sau valuri de caldura si dureri de cap.
Fobia sociala poate sa duca la deteriorari semnificative in functionarea academica,
proferionala si sociala.

Prelevanta si evolutie
In SUA riscul pe viata pentru fobia sociala este de 13,3%, iar pe 12 luni de 7,9%,
devenind astfel a treia tulburare psihiatrica ca frecventa. Studiile epidemiologice ale fobiei
sociale au evidentiat un raport constant de 2 la 1 intre femei si barbati. Cu toate acestea, in
esantioanele clinice, raportul este egal sau chiar mai ridicat in cazul barbatilor.
Varsta modala a instalarii fobiei sociale variaza intre 11 si 15 ani, desi in cazul unor
pacienti, simptomele se pot manifesta si mai devreme. In mod tipic, cursul fobiei sociale este
caracterizat de cronicitate si rata de remitere redusa. Varsta medie la care pacientii apaleaza la
tratament este de 30 de ani.

1
 Fobia sociala

Factori genetici/biologici
Mai multe directii de cercetare indica posibilul rol al factorilor genetici in instalarea
fobiei sociale. Doua dintre studiile de familie au evidentiat faptul ca rudele de gradul trei ale
pacientilor cu fobie sociala sunt de trei ori mai predispose sa dezvolte aceasta tulburare decat
rudele subiectilor dintr-un esantion de control. Conform studiilor, cu cat nivelurile de timiditate
ale copiilor adoptati sunt mai ridicate, cu atat creste si sansa ca mamele lor naturale sa aiba
niveluri ridicate de anxietate sociala. A fost identificata o rata a concordantei de 24,4% pentru
gemenii monozigotici versus 15,3% pentru cei dizigotici, evidentiind astfel ca factorii genetici
contribuie aproximativ 30% in instalarea fobiei sociale.

Elemente si tulburari asociate

Fobia sociala este deseori asociata cu alte tulburari comorbide. Intr-un esantion
comunitar, 59% dintre pacientii cu fobie sociala au raportat si fobie simpla pe viata, 45%
agorafobie, 17% depresie majora, 12% tulburari distemice, 11% tulburare obsesiv-compulsiva si
5% atac de panica. Pe de alta parte, 19% au raportat abuz de alcool si 13% abuz de alte
substante. In 77% dintre cazuri, fobia sociala a precedat dezvoltarea tulburarilor comorbide, in
85% dintre cazuri implicand si precedand abuzul de alcool. Pacientii cu fobie sociala si un
diagnostic additional au o rata a tentativelor de suicid de 15,7%, in comparatie cu rata de 1% in
cazul pacientilor fara tulburari comorbide si 0,9% pentru populatia non-clinica.
Tulburarile comorbide cele mai frecvente de pe Axa II cu fobia sociala sunt tulburarea de
personalitatea evitanta si tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva. De fapt, 50-89% dintre
pacientii cu fobie sociala generalizata si 21-23% dintre cei cu fobie sociala discrete indeplinesc
criteriile de diagnostic pentru tulburarea de personalitate evitanta.

Diagnostic diferential
In cazul unor pacienti cu fobie sociala care prezinta si atacuri de panica, atacul de panica
este intotdeauna produs de situatii sociale sau activitati pe care trebuie sa le desfasoare in
asemenea situatii. In timpul atacului de panica, acestor pacienti le este teama ca vor fi observati
si judecati de alte persoane pentru reactiile lor anxioase, in timp ce pacientilor cu atac de panica
le este teama sa nu fie cumva vatamati fizic din cauza reactiilor pe care le au. In cazul in care

2
 Fobia sociala

pacientul experientiaza atacuri de panica in lipsa stimulilor sociali, terapeutul poate lua in
considerare si diagnosticarea suplimentara cu atac de panica.
Unii pacienti cu fobie sociala pot prezenta reactii evitative, care pot semana foarte mult
cu simptomele agorafobiei. Insa, in cazul fobiei sociale, situatiile evitate implica intotdeauna
interactiuni sociale sau teama de a fi judecat, in timp ce, in cazul agorafobiei, pacientilor le este
teama de situatiile in care ar putea avea atacuri de panica sau in care nu ar avea cum sa ceara
ajutor sau de unde nu ar avea cum sa scape.
Pacientii cu anxietate generalizata pot avea frici legate de de o serie de aspecte, printer
care si situatiile sociale. In cazul in care pacientii prezinta si teama de a fi in situatii jenante sau
de a fi umiliti, ar trebui diagnosticati suplimentar cu fobie sociala.
Retragerea din situatiile sociale si sensibilitatea excesiva fata de critica sunt aspecte
frecvent intalnite in depresia majora. Cu toate acestea, asemenea simptome sunt dependente de
dispozitie si se remit pe masura ce episoadele depressive sunt tratate. Diagnosticul de fobie
sociala trebuie pus doar in cazul in care anxietatea sociala sau evitarea au fost prezente in absenta
unui episode depresiv major.
In cazul schizofreniei si al altor tulburari psihotice, precum si in alte tulburari de
personalitate schizoid si schizotipale, evitarea contactului sociale se datoreaza lipsei interesului
fata de ceilalti si/sau temerii delirante legate de posibile vatamari corporale. In cazul fobiei
sociale, pacientii si-ar dori sa poata intretine relatii sociale, desi aceste dorinte sunt inhibate de
teama de a nu fi umilit sau pus in situatii jenante.

Factori comportamentali
Modele de conditionare
Experientierea unuia sau a mai multor evenimente traumatice sau stanjenitoare in cadrul
unor interactiuni sociale poate determina dobandirea unor raspunsuri conditionate anxioase, de
jena sau umilire. Asemenea raspunsuri conditionate pot fi mai tarziu induse de situatii sociale
similar. Prin generalizare, poate creste numarul stimulilor sociali care pot induce aceste reactii de
teama. De asemenea, anxietatea sociala poate fi invatata prin observarea vicarianta a reactiilor de
teama si anxietate ale celorlalti. 50% din pacientii cu fobie sociala au relatat confruntarea cu un
eveniment traumatic inaintea instalarii anxietatii sociale, in timp ce 13% au relatat experiente de
invatare vicarianta.

3
 Fobia sociala

Speciile sunt programate genetic in vederea dobandirii fricii la stimuli care, de-a lungul
evolutiei, ar fi putut periclita supravietuirea. In general, fiintele umane nu pot supravietui in
izolare. Din acest motiv, ar fi adaptativ sa avem un mecanism prin care am putea inhiba
comportamentele care ar duce la excludere sociala. Ohman si Dimberg pledeaza pentru relatia
dintre fobia social si ierarhiile de dominanta. Comportamentele specifice pacientilor cu fobie
sociala, cum ar fi privirea fixa in fata aversiunii si evitarea situatiilor conflictuale, pot fi
considerate eforturi pentru evitarea unui posibil atac din partea unor persoane cu statut social
superior.
Interventii bazate pe conditionare
Interventiile bazate pe expunere isi propun extinctia raspunsurilor conditionate ale fricii
la stimuli sociali. Acest procedeu presupune expunerea repetata a pacientului la stinulii temuti,
pana cand nivelul anxietatii se reduce. Expunerea se poate face in imaginar (adica, pacientul
trebuie sa-si imagineze situatia temuta) sau in vivo (adica pacientul este implicat in activitati
sociale in afara cabinetului). Expunerea se poate, de asemenea, realiza si prin joc de rol, in care
pacientul discuta situatiile temute cu terapeutul.
Tehnicile de ralaxare urmaresc inlocuirea raspundului conditionat vechi (frica) cu un
raspuns conditionat nou (relaxarea). Pacientii vor invata o serie de tehnici de relaxare din ce in ce
mai complexe, pana cand vor reusi sa se relaxeze rapid si automat la un cuvant stimul. In etapa
urmatoare, pacientii sunt instruiti cum sa identifice primele semen ale anxietatii si cum sa aplice
tehnicile de relaxare imediat dupa instalarea primelor semen de anxietate. In ultima etapa,
pacientii trebuie sa exersrze tehnicile de relaxare intr-o serie de situatii care ar putea induce
anxietate.
Modelul deficitului de abilitati
Aceasta abordare sustine ca indivizii care dezvolta fobie sociala au deficite in ceea ce
priveste cunostintele lor legate de abilitatile sociale. Exista insa o contraversa legata de acest
aspect, inca nu este elucidate daca pacientii cu fobie sociala nu au abilitati sociale sau le au, insa
anxietatea resimtita impiedica sa le utilizeze. Marks sustine ca, desi multe persoane cu fobie
sociala au abilitati sociale, cei cu simptomatologie severa nu poseda asemenea abilitati.

4
 Fobia sociala

Trainingul abilitatilor sociale

Trainingul abilitatilor sociale include dezvoltarea unor abilitati, cum ar fi: cum sa ne
prezentam, cum sa gasim teme potrivite de conversatie, cum sa ascultam activ, cum sa ne
exprimam empatia, cum sa ne exprimam adecvat starea emotionala, cum sa initiem noi activitati
sociale, cum sa ne formam si sa mentinem prietenii, cum sa ne exprimam dezacordul, cum sa
devenim asertivi si cum sa prezentam un discurs in public. Terapeutul dezvolta asemenea
abilitati prin oferirea unor instructiuni specifice, modelarea abilitatilor, implicarea pacientilor in
joc de rol, oferirea de feedback si prin teme de casa, in vederea exersarii noilor abilitati in
conditii sociale naturale.

Factori cognitivi
Modelul cognitiv
Mai multii autori sustin idea potrivit careia la baza fobiei sociale stau de fapt factori
cognitivi – prin urmare convingerea pacientului ca este judecat negative de catre ceilalti.
Ca si in cazul pacientilor cu alte tulburari de anxietate, distorsiunile cognitive ale
pacientilor cu fobie sociala pot fi conceptualizate pe trei niveluri: ganduri automate distorsionate,
convingeri subiacente dezaptative si scheme disfunctionale. Inainte, in timpul si dupa
confruntarea cu situatii sociale sau in cazul indeplinirii unei sarcini in context social, pacientii cu
fobie sociala relateaza ca experientiaza constient ganduri conform carora ajung sa creada ca nu
vor reusi sa isi ideplineasca adecvat sarcina, ca reactiile lor de anxietate vor fi vizibile sa ca
ceilalti ii vor judeca pentru aceste neajunsuri. La baza acestor ganduri si convingeri automate
stau de fapt standarde perfectioniste exagerate, vizand performantele in general si/sau nevoia
excesiva a acceptarii si aprobarii de catre ceilalti. Deseori, schemele imaginii de sine ale
pacientilor cu fobie sociala include convingerea ca nu sunt persoane demne de a fi acceptate, ca
nu ar fi atregatoare sau competente.
Ganduri automate distorsionate:
“Nu voi fi in stare sa gasesc o tema de conversatie.”
“Voi spune ceva absolute stupid.”
“Voi incremeni de-a dreptul.”
“Sunt o persoana plictisitoare.”
“Incep sa rosesc.”

5
 Fobia sociala

“Imi tremura mainile.”

“Imi pierd controlul.”
“Toata lumea se uita la mine.”
“Se vede ca sunt nervos.”
“Sunt un fraier.”
“Toata lumea crede ca sunt prost.”
“Toata lumea este mai desteapta/nostima decat mine.”
“Lumea crede ca nu sunt in toate mintile.”
“Am dat-o in bara.”
“Nu ii place nimanui de mine.”
Convingeri subiacente dezaptative:
“Daca nu spun nimic, lumea va crede ca sunt o persoana plictisitoare.”
“Trebuie sa spun ceva intelligent sau nostim.”
“Daca observa ca nu sunt o persoana perfecta, ma vor respinge.”
“Daca cineva nu ma place, inseamna ca ceva nu este in regula cu mine.”
“Daca observa ca imi este teama, ceilalti vor crede ca sunt un incompetent.”
“Trebuie sa fac o impresie buna.”
“Trebuie sa fiu acceptat si aprobat de toata lumea.”
“Sub nicio forma nu este voie sa se vada ca imi este teama.”
“Daca nu voi fi de accord cu cineva, vor crede ca am inebunit sau ca sunt prost.”
Scheme disfunctionale:
“Sunt o persoana ciudata.”
“Sunt diferit de toti ceilalti.”
“Sunt o persoana ingrozitoare.”
“Sunt prost.”
“Sunt urat.”
“Sunt un om slab.”
“Nu am calitatile necesare sa devin un om de succes. “
“Nu sunt o persoana demna sa fiu iubita.”
“Nu sunt potrivit.”

6
 Fobia sociala

Interventii cognitive
In cadrul modelului cognitiv, restructurarea cognitiva este cel mai des propusa in vederea
ameliorarii fobiei sociale. Restructurarile cognitive cel mai des folosite sunt cele specifice
terapiei rational-emotive (Ellis), terapiei cognitive (Back) si terapiei de auto-instruire
(Meichenbaum). Desi aceste abordari difera intr-o oarecare masura, toate cele trei se bazeaza pe
identificarea convingerilor si a credntelor negative si pe inlocuirea lor cu convingeri mai
adaptative.

Planul general pentru interventia fobiei sociale

Evaluarea
Evaluarea clinica initiala a anxietatii si a evitarii
Testari si alte evaluari
Luarea in considerare a tratamentului medicamentos
Familiarizarea cu interventia
Trainingul de management al anxietatii
Expunerea
Restructurarea cognitive
Gestionarea problemelor de viata
Terminarea interventiei

Evaluare
Evaluarea clinica initiala a anxietatii si evitarii
Evaluarea initiala ar trebui sa includa intrebari legate de simptomele fiziologice,
cognitive si comportamentale ale anxietatii. Rugati pacientul sa conceapa o lista cu toate
situatiile de care in prezent ii este teama sau pe care le evita, trecand in dreptul fiecareia si
nivelul distresului asociat. In plus, puteti ruga pacientul sa conceapa o lista si cu
“comportamentele de siguranta” la care apeleaza. Ar fi util sa rugati pacientul sa-si monitorizeze
timp de cateva saptamani reactiile anxioase, evitative si comportamentele de siguranta, deoarece
unele comportamente s-ar fi putut automatiza deja si sa nu fie recunoscute ca fiind problematice.

7
 Fobia sociala

De asemenea, ar trebui evaluata si posibila prezenta unor tulburari comorbide, urmata de

evaluarea functionarii interpersonale, educationale, profesionale, deoarece o mare parte a
pacientilor cu fobie sociala pot avea deficite majore in aceste domenii.
Teste si alte tipuri de evaluare
Scala CL-90-R include o subscala de Sensibilitate/Susceptibilitate interpersonal, care
ofera informatii privind severitatea anxietatii sociale. Chestionarul de fobie sociala (CFS) este o
scala care poate ajuta in conturarea diagnosticului, iar dupa reevaluare se poate estima progresul
terapeutic. De asemenea, se pot aplica si alte instrumente incluse in bacteria standard (de ex,
BAI, BDI, EGE, SCID-II si Testul de adaptare maritala Locke-Wallace), precum si alte
chestionare folosite pentru evaluarea anxietatii (ADIS-R, Chestionarul anxietatii, Scala de
anxietate Hamilton).
Luarea in considerare a tratamentului medicamentos
Trei studii controlate au demonstrat ca inhibitori de monoaminooxidaza (IMAO)
fenelzina (Nardil) au efect moderat spre semnificativ la aproape 2/3 dintre pacienti. Un al doilea
tip de inhibitor de monoaminonooxidaza, tranylcypromina (Parnate), a avut efecte semnificative
in studii deschise.
Clonazepamul de bebenzodiazepina (Klonopin) s-a dovedit a fi efficient atat in cazul
studiilor controlate, cat si in cazul celor necontrolate. In schimb, in cazul alprazolanului (Xanax)
rezultatele nu sunt concludente. Beta-blocantii, cum ar fi propanolonul (Inderal) sunt deseori
utilizati de persoane cu anxietate sociala. In schimb, atenololul (Alenolol sau Tenormin) are doar
efecte positive modeste.
Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS) ar putea fi utilizati in tratarea fobiei
sociale. Fluoxetina (Prozac), sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil) si flovoxamina (Luvox) s-au
dovedit eficiente in acest sens. Deoarece produsele pe baza de IMAO sunt deseori greu
tolerabile, iar benzodiazepine poate duce la dependent si reactii adverse, se recomanda
administrarea produselor pe baza de ISRS ca medicatie de baza in tratarea fobiei sociale.
Mai multe medicamente folosite in tratarea altor tulburari de anxietate si-au dovedit, de
asemenea, eficienta in tratarea fobiei sociale: antidepresivele triciclice imipraminice (Tofranil) si
clomipramina (Anafranil), precum si busprirona (BuSpar) si bupropiona (Wellbutrin).

8
 Fobia sociala

Una dintre problemele majore ale administrarii acestor medicamente o reprezinta rata
recaderilor, chiar si tratamentele medicamentoase cu efectele cele mai positive au rate de
recadere foarte mari dupa intreruperea tratamentului.

Familiarizarea cu interventia
Pacientul trebuie sa fie informat despre natura fobiei sociale, motivul interventiei si
optiunile pe care le are privind tipul interventiei (incluzand sic el medicamentos). De cele mai
multe ori pacientii se linistesc cand aud ca simptomele lor sunt des intalnite si starea lor se poate
eficient ameliora prin interventie.

Restructurarea cognitiva
Restructurarea cognitiva vizeaza modificarea convingerilor conform carora va fi evaluat
si judecat negative de catre celelalte persoane. In prima etapa, pacientul va fi invatat sa-si
identifice gandurile automate distorsionate prin trecerea in revista a interactiunilor sociale
recente si a gandurilor si emotiilor resimtite in momentul in care retraieste acele momente.
Pacientii sunt instruiti sa-si considere gandurile ca ipoteze care urmeaza a fi testate si nu
realitati valide. Dupa invatarea modului in care se pot identifica categoriile gandurilor automate,
se trece la invatarea modului in care se pot aduna dovezile si se pot concepe variante de
raspunsuri rationale la aceste ganduri. Pacientii vor fi rugati sa aplice aceste abilitati in situatii
sociale reale si in timpul expunerii.
Observarea comportamentelor celorlalti
Studierea de catre pacient a comportamentelor celorlalti poate fi o metoda eficiente prin
care ei isi pot dezbate propriile ganduri negative. De asemenea, le poate fi de ajutor pacientilor in
comutarea atentiei de la semenele interne ale anxietatii la stimuli sociali externi, reducand astfel
nivelul anxietatii. Pacientii care cred ca doar lor le este teama, doar ei au trac, vor fi rugati sa
identifice semne ale anxietatii la alte persoane si vor observa ca si altii manifesta din cand in
cand semne ale anxietati, fara instalarea unor consecinte negative.
Testarea prezicerilor
Inaintea fiecarui eveniment social, pacientul este rugat sa isi scrie prezicerile legate de ce
se va intampla, atat cum crede ca se va comporta el insusi, cat si cum crede ca se vor comporta
ceilalti. In continuare, se va compara aceasta descriere cu ceea ce s-a intamplat de fapt. In cele

9
 Fobia sociala

mai multe cazuri, pacientii vor ajunge la concluzia ca prezicerilo lor nu sunt corecte sau sunt
distorsionate negativ.
Standarde duble
Atunci cand pacientii cred ca vor fi judecati negative daca comit vreo gresala sau
manifesta vreun semn de anxietate, pot fi rugati sa descrie ceea ce gandesc ei atunci cand li se
intampla celorlalti aceleasi lucruri. Multi ii vor judeca mult mai bland pe ceilalti si cred ca ei sunt
judecati mult mai sever. Puteti explora impreuna cu pacientul motivele acestei discrepante.
Evaluarea celorlalti
Multi pacienti cred ca ei sunt singuri care se tem in anumite situatii sociale sau atunci
cand trebuie sa desfasoare o activitate intr-o astfel de situatie. Aceste persoane sunt rugate sa ii
intrebe pe ceilalti daca au trac inainte de o prezentare in public, daca le este teama sa se duca la o
petrecere unde nu cunosc pe nimeni. Spre marea lor surpriza, vor afla ca si altii resimt emotii
similar in aceleasi situatii.
Cat de vizibila este anxietatea?
Majoritatea pacientilor exagereaza in estimarea masurii in care este vizibila anxietatea pe
care o resimt. Aceasta exagerare poete fi evidentiata in mai multe feluri:
- Pacientii pot fi inregistrati video in cadrul jocului, cand exerseaza interactiunile
sociale sau o prezentare orala. Inainte sa urmareasca inregistrarea, sunt rugati sa evalueze
anxietatea pe care au resimtit-o, sa estimeze masura in care anxietatea putea fi observata de
ceilalti sis a specifice aceste semne vizibile ale anxietatii. Multi vor fi surprinsi sa vada ca, pe
inregistrare, anxietatea lor nu este nici pe departa asa de vizibila pe cat au crezut ca este.
- Pacientii pot fi, de asemenea, rugati sa-si aduca aminte de o situatie in care ei nu erau
anxiosi, dar altcineva din anturaj s-a plans ca el era.
- Pacientii pot fi, de asemenea, rugati sa intrebe alte persoane, a caror prestatie publica
o urmaresc, daca lor le este teama sau nu. Spre surprinderea lor, vor auzi adesea ca si alte
persoane se tem de astfel de situatii, desi pacientul nu a observant niciun semn al anxietatii.
Experimente comportamentale
Persoanele care se tem ca ar putea induce reactii negative de proportii catastrofale din
partea celorlalti, ca raspuns la vreun comportament inadecvat, pot fi rugate sa sa se angajeze
intentionat in comportamentul respective sis a urmareasca rezultatul. De obicei, temerile lor nu
se confirma.

10
 Fobia sociala

Tehnica analizei descendente

Analiza descendenta poate fi utilizata pentru identificarea convingerilor subiacente fricii
de a fi respins. Acestea sunt legate de cele mai multe ori de convingerea conform careia
evaluarea sa negativa ar fi corecta si ca daca este respins de o singura persoana, va fi respins de
toata lumea. Pacientii vor fi indemnati sa puna intrebari de genul: “Si ce daca?”. De obicei,
pacientii ajung la concluzia ca ceea ce “i-ar deranja” nu este de fapt un lucru “catastrofal”.
Explicatii alternative
Deseori, pacentii cu fobie sociala considera ca orice forma de posibila respingere sau
retineri este un semn al inadecvarii si nepotrivirii lor la cerintele celorlalti. Uneori poate fi utila
luarea in considerare a unor explicatii alternative. De ex, este posibil ca persoana sa fi avut o zi
proasta / sa aiba probleme. Poate acea persoana sa trateze pe toata lumea la fel. Ceilalti o
considera nepoliticoasa pe acesta persoana?
Combaterea generalizarii
Fiind respinsi de o alta persoana, persoanele cu fobie sociala ajung sa creada ca nu sunt
buni pentru nimeni. Tehnica intrebarilor socratice poate fi folosita in invatarea pacientilor cum sa
inteleaga ca: atractia interpersonala depinde in mare masura de gusturi si nu este o evaluare
universal; intalnirile sunt de fapt un joc de numere. Pacientul va fi rugat sa stabileasca un raport
intre esec si succes sis a adune respingerile. Pacintii sunt intrebati daca s-ar duce la o intalnire cu
orice persoana care ii abordeaza.
Jocul de rol “Fantezia de groaza”
Terapeutul joaca rolul unei persoane care verbalizeaza toate aspectele negative pe care
pacientul considera ca celelalte persoane le observa la ea, iar pacientul sa se apere. Acest
exescitiu are mai multe roluri: le permite pacientilor sa exerseze raspunsuri rationale la gandurile
negative; ofera conditii de cvasi-expunere si pacientul va realize ca, in cazul in care cineva l-ar
judeca in acest fel, ar considera persoana respective nesuferita si nu i-ar mai acorda atentie.

Expunerea
Se pot folosi trei tipuri de expunere: in imaginar, joc de rol in cadrul sedintei si expunerea
in vivo. Fiind cea mai eficienta, se recomanda utilizarea preponderenta a expunerii in vivo. Insa,
in cazurile in care acest tip de expunere nu poate fi aplicat, expunerea in imaginar si jocul de rol
pot fi, de asemenea, utile. Pe de alta parte, in cazurile in care pacientul are niveluri foarte ridicate

11
 Fobia sociala

de anxietate fata de o expunere reala la o astfel de situatie, expunerea prealabila in imaginar si

jocul de rol pot fi folosite pentru dobandirea abilitatilor necesare confruntarii cu success la
expunerea in vivo. Ca o solutie alternativa, terapeutul poate insoti pacientul la prima expunere in
vivo la o situatie noua. Pacientul trebuind sa repete singur expunerea, ca tema de casa.
Pacienti care, de obicei, se angajeaza in comportamente de siguranta in cadrul situatiilor
sociale ar trebui indemnati sa scape de aceste comportamente in cadrul expunerii in vivo. In
cazul in care pacientii nu reusesc sa duca la bun sfarsit aceste teme, expunerea nu va fi complete,
iar anxietatea si evitarea nu vor disparea complet.
In cazul expunerii in imaginar, terapeutul va trebui sa ii prezinte pacientului un scenario
de situatie sociala care induce anxietate. Pacientul este rugat sa-si imagineze ca se afla in aceasta
situatie sis a descrie cum ar gandi, ce ar simti si cum s-ar comporta. Procesul este inregistrat
video, dupa care pacientul este rugat sa urmareasca de mai multe ori inregistrarea, prima data in
cadrul sedintei, dupa care va continua acasa pana cand va reusi sa-si imagineze situatia fara sa ii
mai fie teama.
Expunerea in cadrul jocului de rol presupune inscenarea unei situatii sociale. Metoda va
fi repetata pana cand nivelul anxietatii pacientului va scadea semnificativ.
Restructurarea cognitive poate fi combinata cu exercitii de expunere. Adica, pacientii pot
fi rugati sa-si identifice gandurile negative inainte de inceperea expunerii si sa ofere alternative/
raspunsuri rationale. Dupa expunere, ei identifica noi ganduri negative si apoi vin din nou cu
alternative/raspunsuri rationale la acestea.

Trainingul privind dezvoltarea si optimizarea abilitatilor sociale

Terapeutul poate evalua prezenta abilitatilor sociale in cadrul jocului de rol. In momentul
in care se identifica deficite in acest sens, pacientul poate incepe un training focalizat pe
dezvoltarea si optimizarea abilitatilor deficitare. Acestea se pot referi atat la abilitati bazale, cat si
la abilitati mai complexe. In prima etapa, terapeutul modeleaza aceste abilitati, dupa care ele vor
fi exersate impreuna cu pacientul in cadrul jocului de rol. In unele cazuri, pacientul poate fi rugat
sa aplice aceste abilitati noi in cadrul expunerii in vivo.

12
 Fobia sociala

Trainingul de relaxare
Trainingul de relaxare poate fi util in cazurile in care performantele pacientului in cadrul
situatiilor sociale interfereaza cu simptome fiziologice ale anxietatii. Pacientilor li se vor
prezenta relaxarea muscular progresiva, relaxarea prin respiratie sau ambele. In unele cazuri este
absolute necesara exersarea relaxarii in cadrul expunerii la situatii sociale care induc anxietate. In
schimb, sunt situatii in care relaxarea trebuie utilizata cu precautie – mai ales in cazul pacientilor
carora le este teama ca nu cumva semnele anxietatii pe cate le-ar putea manifesta vor fi observate
si de altii. In cadrul expunerii, acesti pacienti nu trebuie sa incerce sa isi controleze aceste
simptome, astfel, vor ingelege ca este foarte putin probabil ca ceilalti sa observe sau sa le pese de
reactiile lor. Astfel, exista riscul ca exercitiile de relaxare sa devins comportamente de siguranta,
mai degraba mentinand decat rupand ciclul anxietatii.

Finalizarea interventiei
Pentru finalizarea terapiei, trebuie indeplinite urmatoarele criteria:
- nivelul de anxietate al pacientului trebuie sa fi scazut semnificativ;
- pacientul trebuie sa fi fost expus la toate situatiile de pe lista ierarhica a contextelor
anxiogene;
- stilul evitativ al pacientului trebuie sa se fi ameliorat semnificativ;
- pacientul trebuie sa fie capabil sa isi foloseasca independent abilitatile de expunere si
restructurare cognitive, precum si alte abilitati dobandite in cadrul interventiei.
In vederea pregatirii interventiei, frecventa sedintelor trebuie scazuta la doua, dupa care
la o intalnire pe luna. In aceasta etapa finala, pacientul trebuie sa-si assume responsabilitati din
ce in ce mai mari in stabilirea temelor de casa, pe expunere. Inaintea terminarii interventiei,
pacientul va trebui sa recapituleze metodele si tehnicile de interventie cele mai utile. Se va
discuta posibile situatii dificile din viitor si modalitatile prin care acestea pot fi abordate cu
succes. Pacientuliu i se va permite sa apeleze la terapeut in cazul in care intampina probleme pe
viitor.

13
 Fobia sociala

Exemple de scopuri de interventie si interventii aferente pentru fobia sociala

Scopuri de interventie Interventii

Reducerea simptomelor fiziologice ale anxietatii Training de relaxare
Reducerea sentimentului de frica in fata Restructurare cognitiva
evaluarii/judecarii de catre ceilalti
Eliminarea comportamentelor de siguranta Auto-monitorizare, expunere
Achizitionarea abilitatilor sociale Training in vederea dezvoltarii/optimizarii
abilitatilor sociale
Reducerea anxietatii experientiate in situatii Restructurare cognitive, expunere
specifice
Eliminarea situatiilor sociale Expunere
Modificarea convingerilor subiacente nevoii de a fi Restructurare cognitiva
aprobat
Modificarea schemelor de inadecvare Restructurare cognitive, analiza
developmentala
Eliminarea disfunctiilor Restructurare cognitive, training de
rezolvare de probleme, training privind
dezvoltarea/optimizarea altor abilitati
Eliminarea tuturor somptomelor de anxietate Toate cele de mai sus
Dobandirea abilitatilor necesare prevenirii Recapitularea si exersarea tehnicilor si a
recaderii metodelor mai sus mentionate, in functie de
nevoi

Plan detaliat de interventie pentru fobia sociala

Sedintele 1-2
Evaluarea
Constatarea acuzelor
Investigarea tuturor simptomelor
Evaluarea comportamentelor de evitare si a celor de siguranta
Evaluarea disfunctiilor din domeniile social, educational si professional
Administrati CFS.
Administrati bateria de evaluare standard, completand cu chestionare
suplimentare in caz de nevoie.
Evaluarea tulburarilor comorbide
Evaluarea consumului de substante; evaluarea nevoii pentru consiliere sau
dezintoxicare.

14
 Fobia sociala

Familiarizarea cu interventia
Comunicati pacientului diagnosticul stabilit.
Mentionati faptul ca aceasta tulburare este destul de frecventa si poate fi tratata
eficient cu terapii de durata relativ scurta.
Informati pacientul despre optiunile privind tratamentul medicamentos.
Discutati temerile/retinerile pacientului fata de interventie.
Oferiti pacientului fise de lucru continand informatii privind fobia sociala si
terapia cognitiv-comportamentala in general.
Incepeti conceperea scopurilor pentru formele de durata scurta si lunga a terapiei.
Teme de casa
Indrumati pacientul spre lecturarea volumelor Nu te panica! sau Manual despre
cum sa te simti bine.
Rugati pacientul sa inceapa utilizarea fiselor de lucru pentru auto-monitorizarea
situatiilor evitate si a comportamentelor de siguranta.
Rugati pacientul sa descrie scopurile pe care vrea sa le atinga in cadrul terapiei.
Sedintele 3-4
Evaluarea
Evaluarea temei de casa
Evaluati nivelurile de anxietate (BAI) si depresie (BDI) ale pacientului.
Interventii cognitive
Invatati pacientul cum sa-si identifice gandurile negative, utilizand situatii sociale
recente.
Interventii comportamentale
Evaluati nevoia aplicarii exercitiilor de relaxare.
In caz de nevoie, incepeti predarea relaxarii muscular progressive si a relaxarii
prin respiratie.
Teme de casa
Rugati pacientul sa continue auto-monitorizarea situatiilor evitate si a
comportamentelor de siguranta.
Rugati pacientul sa-si noteze gandurile automate, utilizand fisele de lucru.
Rugati pacientul sa exerseze acasa tehnicile de relaxare, in functie de nevoile lui.

15
 Fobia sociala

Sedintele 5-6
Evaluarea
Evaluarea temei de casa
Evaluati nivelurile de anxietate (BAI) si depresie (BDI) ale pacientului.
Interventii cognitive
Predati-i pacientului modul in care isi poate categoriza gandurile automate, cum
poate testa dovezile si concepe raspunsurile rationale.
Interventii comportamentale
Ajutati pacientul in conceperea unei ierarhi a situatiilor de care se teme, la care
urmeaza sa fie expus; planificati primele expuneri.
Evaluati deficitele pacientului privind abilitatile sociale si discutati motivul nevoii
unui training in vederea dezvoltarii/optimizarii acestora.
Continuati predarea tehnicilor de relaxare, in functie de nevoile pacientului.
Teme de casa
Rugati pacientul sa continue auto-monitorizarea situatiilor evitate si a
comportamentelor de siguranta.
Rugati pacientul sa-si noteze gandurile automate, utilizand fisele de lucru.
Rugati pacientul sa exerseze acasa tehnicile de relaxare, in functie de nevoile lui.
Sedintele 7-13
Evaluarea
Evaluarea temei de casa
Evaluati nivelurile de anxietate (BAI) si depresie (BDI) ale pacientului.
Interventiile cognitive
Obtineti informatii de la pacient privind gandurile automate dinaintea, din cursul
si de dupa expunere si rugati pacientul sa exerseze conceperea raspunsurilor
rationale.
Inregistrati modificarile in dispozitia pacientului din cadrul sedintelor, identificati
gandurile automate si disputati-le.
Introduceti conceptele de convingeri dezaptative si scheme disfunctionale.
Interventii comportamentale

16
 Fobia sociala

Incepeti expunerea: in imaginar, joc de rol sau expunerea in vivo condusa de

terapeut.
Pe masura ce se rezolva o situatie, se trece la urmatoarea de pe lista.
In cazul in care expunerile in vivo sunt preponderent directionate de pacient,
discutati-le in cadrul sedintelor si planificati noi expuneri.
Continuati trainingul in vederea dezvoltarii si a optimizarii abilitatilor sociale, in
functie de nevoile pacientului, prin modelare si joc de rol.
Predati relaxarea si relaxarea controlata prin stimul, in functie de nevoile
pacientului.
Teme de casa
Rugati pacientul sa continue auto-monitorizarea situatiilor evitate si a
comportamentelor de siguranta.
Rugati pacientul sa-si noteze gandurile automate, utilizand fisele de lucru.
Rugati pacientul sa exerseze acasa tehnicile de relaxare, in functie de nevoile lui.
Rugati pacientul sa urmareasca inregistrarile expunerilor in imaginar.
Expunerea in vivo directionata de pacient, exersarea de catre acesta a abilitatilor
cognitive in cadrul expunerii
Rugati pacientul sa exerseze abilitatile sociale nou invatate si tehnicile de relaxare
in cadrul expunerilor.
Sedintele 14-16
Evaluarea
Evaluarea temei de casa
Evaluati nivelurile de anxietate (BAI) si depresie (BDI) ale pacientului.
Interventiile cognitive
Continuati identificarea si modificarea gandurilor automate, a convingerilor
subiacente si a schemelor.
Interventii comportamentale
Rugati pacientul sa parcurga expunerea cu toate situatiile incluse pe lista ierarhica
Continuati relaxarea si trainingul privind dezvoltarea si optimizarea abilitatilor
sociale, in functie de nevoile pacientului.
Teme de casa

17
 Fobia sociala

Rugati pacientul sa continue auto-monitorizarea situatiilor evitate si a

comportamentelor de siguranta.
Rugati pacientul sa-si noteze gandurile automate, utilizand fisele de lucru.
Rugati pacientul sa exerseze acasa tehnicile de relaxare, in functie de nevoile lui.
Sedintele 17-20 (bilunar sau lunar)
Evaluarea
Evaluarea temei de casa
Evaluati nivelurile de anxietate (BAI) si depresie (BDI) ale pacientului.
Interventiile cognitive
Continuati identificarea si modificarea convingerilor si a schemelor dezaptative.
Recapitulati tehnicile pe care pacientul le considera utile.
Discutati posibilele probleme ulterioare si modalitatile prin care acestea pot fi
rezolvate.
Interventii comportamentale
Rugati pacientul sa conceapa de unul singur situatii in care sa exerseze expunerea.
Recapitulati tehnicile pe care pacientul le considera utile.
Discutati posibilele probleme cu care s-ar putea confrunta pacientul in viitor si
modalitatile prin care acestea pot fi rezolvate.
Teme de casa
Rugati pacientul sa identifice oportunitati in care ar fi anxios sis a se foloseasca de
acestea in vederea unor expuneri viitoare.
Incurajati pacientul sa continue exersarea tuturor abilitatilor cognitive.
Incurajati pacientul sa continue exersarea abilitatilor sociale si a tehnicilor de
relaxare, in functie de nevoile pacientului.
Incurajati pacientul sa continue exersarea tehnicilor cognitive.
Incurajati pacientul sa continue exersarea abilitatilor implicate in gestionarea
problemelor de viata.
Indemnati pacientul sa conceapa o lista cu tehnicile preferate, pe care le va putea
utiliza dupa terminarea interventiei.

18