CAUZELE ENDOCRINE ALE STATURII MICI

5% din pacienti cu statura joasa au cauze endocrine → prevalență scăzută a cauzelor endocrine
- Anomaliile axei GH-IGF1
- Hipotiroidism
- Boala Cushing → ușor de identificat clinic: copil obez cu statură mică
- Pubertatea precoce
- Pseudohipoparatiroidism
- Anomaliile metabolismului vitaminei D

DEFICITUL DE GH LA COPIL
Etiopatogenie
a. productia scazuta / anormala a peptidelor hipotalamice regulatoare (GHRH nu mai este secretat pulsatil, ci anarhic); – la
nivel hipotalamic
b. traumatisme, infecții, tumori (craniofaringiom – 80% apar la copii și 80% prezintă calcificări; afecteaza cresterea atunci
cand ajunge sa afecteze tija hipofizara; copii pot asocia pe langa tulburări de crestere, și diabet insipid, tulburări de vedere),
iradiere cerebrală; – atât la nivel hipotalamic, cât și la nivel hipofizar
c. delețiile genei GH (cele mai frecvente cauze de deficit izolat de GH); – la nivel hipofizar
d. mutații ale genelor pt factorii de transcriptie Pit-1, PROP1 si HESX1, care existau inainte de a se forma GH-ul; pot asocia
deficite de TSH, FSH, LH, ACTH; – la nivel hipofizar
e. absența congenitala sau hipoplazia hipofizei → insuficiență hipofizară globală

Deficitul congenital de GH
- greutate si o inaltime cvasinormala (percentila 5-10)
- istoricul familial de statura joasa sau consangvinitatea pot sugera etiologie genetica
- semnele clinice sunt prezente încă de la naștere: defecte de linie mediana (defecte de fuziune a buzei superioare),
hipoglicemie (deoarece GH este un hormon hiperglicemiant), micropenis
- clinic:
 deficit statural evident după vârsta de 1 an
 nanism antropometric armonios
 acromicrie (= extremități mici; extremitatea cefalică mai mică în raport cu trunchiul și membrele; mâinile mai mici
în comparație cu MS și picioarele mai mici în comparație cu MI)
 adipozitate crescută (mai ales abdominal), tegumente subțiri
 facies infantil; dacă ajung să devină adulți → facies infantosenescent, cu riduri fine
 micropenis
 neonatal: hipoglicemie și convulsii
 se pot asocia semne ale deficitelor celorlalti hormoni hipofizari, mai ales daca sunt modificati factorii de transcriptie
si nu este un deficit izolat al genei de GH
 inteligenta normala (dacă nu asociază și deficit de hormoni tiroidieni)
 varsta osoasa usor intarziata

Deficitul dobandit de GH
- apare mai târziu comparativ cu cel congenital → viteză de creștere normală inițial, după care copilul începe să rămână mic
(viteză < 4 cm/an)
- varsta osoasa intarziata (pe Rx)
- intarzierea eruptiei dentare, intarzierea inchiderii fontanelelor
- raportul greutate/inaltime crescut („sunt un pic mai grasuti”)
- raportul adipozitate/masa musculara crescut
- uneori intarzierea dezvoltarii motorii
- hipoplazie laringiana (au o voce de copil)
- pubertate intarziata cu 3-7 ani
*!! Deficitul de GH inseamna un copil care are deficit de inaltime mai mult de 2 deviatii standard, care are varsta taliei mult mai mica
decat cea cronologica, creste sub 4 cm pe an, este armonic, inteligent, un pic diferit de cei din familia lui (fiind singurul mic de
inaltime).

Evaluarea deficitului de GH

1) dozare GH valoare bazală – nu mă ajută

2) dozare IGF1 → metodă de screening → dacă este foarte mic comparativ cu vârsta, sexul și stadiul Tanner, poate sugera un
nanism hipofizar
3) teste dinamice, de stimulare:
a. ITT, cu dozarea GH și glicemiei la interval de 15-30 minute
 normal: GH va crește > 10 ng/ml
 în nanismul hipofizar, GH rămâne < 7 ng/ml
 *ITT → cortizol și GH (amândouă răspund la stress)
b. alte teste de stimulare a secreției de GH: arginină, clonidină, levodopa glucagon-propanolol
! întrucât 10% din copii nu răspund la un test de stimulare, pentru diagnostic sunt necesare:
1. dacă IGF1 este normal → 2 teste de stimulare la care nu se stimulează secreția de GH
2. dacă IGF1 sub limitele normalului → un test de stimulare la care nu se stimulează secreția de GH
4) Rx – pentru stabilirea vârstei osoase
5) investigații pentru evidențierea altor deficite hormonale:
a. hormoni tiroidieni – TSH, T3, fT4
b. hormoni CSR – ACTH, cortizol
c. NU PRL
d. NU gonadotropi și hormoni sexuali (dacă este prepubertar)
6) investigații pentru stabilirea etiologiei → CT / RM hipotalamo-hipofizar

Tratamentul nanismului hipofizar in deficitul de GH

* Dacă un copil asociaza deficit de TSH si ACTH, incep tratament substitutiv cu glucocorticoizi si GH. Tratamentul cu GH trebuie s ă
preceadă echilibrarea celorlalti tropi.

Substituție hormonală:
o până în 1986: GH-uman → boala Kreutzfeld-Jakob
o astăzi: GH-recombinat genetic – Somatotropin
 efectul este maxim în primul an de administrare, apoi începe să scadă
 incepe la 2-3 ani (daca copilul are hipoglicemie severa => tratament de la nastere)
 în funcție de momentul în care s-a început tratamentul, putem duce copilul cât mai aproape de potențialul lui genetic
(cu cât începem mai devreme, cu atât e mai bine)
 mod de administrare: subcutanat o dată / zi, până la oprirea creșterii (nu înseamnă vârsta cronologică de 14-15, ci
vârsta osoasă de 14-15 ani → câtă vreme cartilajul de creștere este deschis, tot administrez)
 doză variabilă în funcție de indicație:
 0,025 – 0,05 mg/kg corp/zi copii;
 0,025 – 0,1 mg/kgc/zi adolescenti, inainte de inchiderea epifizelor
 scop (la copil): îmbunătățirea înălțimii finale
 trebuie monitorizat periodic, pentru adjustarea dozei de tratament (a.î. să aibă mereu viteza de creștere mai mare
decât a unui copil obișnuit, pentru a recupera deficitul) și prevenirea reacțiilor adverse
 reactii adverse:
 HIC
 edeme
 accentuarea scoliozei (prin creșterea rapidă)
  ginecomastie
 pseudotumor cerebri
 alunecarea epifizei capului femural
 indicatii aprobate:
1) statura mica datorata secreţiei insuficiente de hormon de creştere la copii si adolescenti;
2) sindrom Prader-Willi (hormonii sunt normali) => tratament profilactic pentru masa musculara (3 ani =>
hiperfagie => hipotonie + obezitate morbida)
3) statura mica in sindromul Turner, Noonan;
4) statura mica în insuficienţa renală cronică;
5) statura mica la copii cu înălţime mică născuţi mici pentru vârsta gestaţională (SGA);
6) statura joasa idiopatica

NANISMUL LARON (REZISTENTA LA GH)

- Defecte la nivelul receptorului de GH sau postreceptor
- Transmitere autozomal recesiva
- GH crescut, IGF scazut sau absent
- Nu raspund la tratamentul cu GH (→ pacienții cu nanism care răspund prost la tratamentul cu GH e posibil să aibă un
nanism Laron)
- Raspund la administrarea de IGF1
- Variante: defecte ale genei IGF1 sau ale receptorului de IGF1

MIXEDEMUL CONGENITAL (NANISM TIROIDIAN)

Cauze:
- Displazii tiroidiene – agenezie sau hipoplazie
- Dishormonogenezii – enzime deficitare in sinteza hormonală
- Hipotiroidism secundar – deficit sau rezistenta la TSH, rezistenta la hormoni tiroidieni
- Deficit de iod si mama cu hipotiroidie → absenta iodului in viata IU duce la o proasta dezvoltare a creierului si copilul se
naste cu cretinism endemic (creierul nu se mielinizeaza cum trebuie), mixedem congenital
- Transmiterea de anticorpi materni (TRAb blocanti, ATPO blocante) → blocheaza pe moment functia tiroidei si copilul se
naste cu mixedemul congenital tranzitoriu

Semne clinice in mixedemul congenital

- mixedemul congenital are programe de screening în maternități
- la nastere: copilul e infiltrat, somnolent, tipa ragusit, face icter mai frecvent, are macroglosie, abdomen de batracian și hernie
ombilicala;
- cu toate acestea, semnele clinice nu sunt mereu evidente
- este nu nanism dizarmonic (spre deosebire de nanismul hipofizar) – cap foarte mare comparativ cu toracele și membrele, datorită
infiltrării
- extrem de lenti, tegumente reci si galbene si f uscate, deficit psihomotor extrem de sever daca nu este tratat;
- greutate si inaltime normale pana la 3 luni, apoi retard de crestere, intarziere psihomotorie;
- daca tratamentul nu este insituit precoce, pana la un an – leziuni cerebrale ireversibile;
- sugarul are în primul an de zile anumite repere de dezvoltare foarte bine stabilite → în mixedemul congenital, copilul își ratează
sistematic aceste repere → ne putem gândi la mixedem congenital → necesar, întrucât dacă întârziem tratamentul doar cu 6 luni,
impactul bolii nu e mare, dar dacă sta mai mult de 7 luni fără tratament, rămâne cu deficite semnificative; acest lucru nu este valabil
și la mixedemul adultului

Caracteristicile deficitului statural din hipotiroidism

- Pot asocia retard mental (spre deosebire de deficitul de GH)
- Varsta osoasa intarziata (mult mai întârziată decât în deficitul de GH)
- Raport vertex-pubis/pubis-sol anormal de crescut pentru varsta cronologica
- Bradicardie, constipatie, raguseala, pubertate intarziata

Diagnosticul mixedemului congenital

- Ideal, este făcut prin screening neonatal - se înțeapă nou-născutul în călcâi și se recoltează picătura
- T4 mai mic de 6 μg/dl sau TSH > 25 mU/L (microunitati / ml)
- Daca T4 si TSH au valori scazute → posibil hipotiroidism secundar, posibilă asociere a deficitului de GH

Tratamentul
- Substitutie cu levotiroxina, 10-15 μg/kg la sugar, 2-3 μg/kg la copii mai mari (peste 3 ani);
- Toata viata; nu are voie sa intrerupa vreodata;

SINDROMUL CUSHING = retard statural asociat cu obezitate, determinat de excesul endogen sau exogen de glucocorticoizi.
Cauze
 hipersecretia ACTH de catre un adenom hipofizar/ectopic
 hipersecretia de cortizol de catre un adenom sau carcinom adrenal
 exogen – secundar corticoterapiei sistemice sau locală (în astmul bronșic sau boli dermatologice → expunere îndelungată a
copiilor la doze mari de glucocorticoizi)
Manifestari clinice
o stoparea cresterii asociata cu crestere in greutate
o fata in luna plina
o HTA
o pubertate intarziata
o vergeturi violacee
o excesul androgenilor poate duce la hirsutism (pilozitate sexuala crescuta), acnee, ingrosarea vocii

PSEUDOHIPOPARATIROIDISMUL
Etiopatogenie:
 *hipoparatiroidism fals, exista PTH, dar sunt afectati receptorii pt PTH → rezistență la acțiunea PTH;
 prezinta manifestari clinice de hipoparatiroidism si valori crescute ale PTH;
 cauzat de mutatii inactivatoare ale receptorului pt PTH;
Manifestari clinice
o fata rotunda
o bradidactilie
o statura joasa
o obezitate
o metacarpiene 4 si 5 scurte
o calcificari subcutanate
o deformari osoase

RAHITISMUL
- Datorat deficitului de calciu sau fosfor, in general secundare deficitului de vitamină D;
- Cauze – aport alimentar redus, expunere insuficientă la soare, malabsorbtie, alaptare exclusiva prelungita fara suplimentare
de vit D;

- Clinic
 Genu varum (bowed legs)/valgum (knock-knees, la copii mai mari)
 Craniotabes (craniu moale)
  Deformitati vertebrale si scheletale
 Anomalii de crestere
 Matanii costale (tumefierea articulatiilor costocondrale)
 Harrison’s groove
 Tendinta crescuta la fracturi
 Dureri osoase
 Slabiciune musculara! (legata de def de vit D)
 Anomalii dentare
- Tratament obligatoriu cu vitamina D – femeile la menopauza; la copil

NANISM PSIHOSOCIAL

-Sinonime: Nanism de deprivare emotionala/ materna

-Intalnit la copiii din familii nefericite in care nevoile emotionale ale copilului sunt neglijate

-Datorat unui hipopituitarism functional evidentiat prin nivel IGF1 scazut si raspuns GH necorespunzator la testele de stimulare

-Recuperare satisfacatoare a cresterii la plasarea copilului intr-un mediu mai putin stresant in care este ingrijit cu dragoste si afectiune

CAUZELE NEENDOCRINE ALE STATURII MICI

1) Statura mica idiopatica
o cea mai freventa cauza de statura mica (60-80%);
o in absenta unei afectiuni sistemice, endocrine, nutritionale sau cromozomiale → un diagnostic de excludere
o cuprinde un grup heterogen de copii cu cauze neidentificate in prezent de statura joasa
o tratamentul începe de la 3 SDS, nu de la 2
o Include copii cu:
 Statura joasa genetica
 istoric familial, insa fara intârzierea virstei osoase si fara pubertate intirziata
 înaltimea finala depinde de inaltimea medie parentala
 Intarziere constitutionala a cresterii si maturarii:
 varianta a normalului, ce presupune o incetinire a ritmului de dezvoltare;
 asociaza pubertate intârziata, istoric familial de pubertate intârziata si vârsta osoasa intârziata;
 încetinirea ritmului de crestere este progresiva și devine evidenta dupa 2 ani
 înaltime finala este sub cea predictionata
 Defecte heterozigote a receptorului pentru GH

2) SGA = small for gestational age

o = Greutate la nastere sub 2500 g (numai pentru cei născuți la termen);
o 90% din cei cu SGA recupereaza pana la 4 ani (prin forțe proprii de recuperare);
o Cei cu SGA si statura joasa (>-2,5 DS) la varsta de 4 ani -> tratament cu hormon de crestere;
o Asociaza risc crescut de insulinorezistenta, toleranta alterata la glucoza, DZ si complicatii cardio-vasculare la varsta adulta, in
special daca asociaza exces ponderal;
o Nu au deficit de hormon de crestere (GH).

3) Sindroame genetice : Down, Prader Willi, Turner, Noonan, Laurence-Moon, Bardet-Bidle;

a. Sindromul Turner
- Cariotip 45X0; Statura joasa = cea mai frecventa manifestare clinica (95-100%)
- Inaltime finala: 142-146 cm
- Nu există afectare cognitivă
- Diagnosticul trebuie avut in vedere la toate fetele cu statura joasa fara o cauza evidenta sau cu statura joasa raportata la familie
care cresc intre percentilele 5 si 10 in prima decada de viata
- Inaltimea finala poate fi imbunatatita prin administrare de GH
- Absența pubertății prin insuficiență gonadică primară
- Anomalii cardiace și renale și risc mai mare de a face tiroidită auto-imună

b. Sindromul Prader Willi

- Anomalii la nivelul cromozomului 15 patern sau matern
- Caracteristici: hipotonie la nou-nascut, acromicrie, intirziere in dezvoltare, obezitate extrema
- Cauza staturii joase: productie deficitara de GH datorata unei disfunctii hipotalamo-hipofizare

c. Sindromul Down - trisomia 21

- Cea mai frecventa cauza de statura joasa printre anomaliile cromozomiale
- Cauza staturii joase: incomplet elucidata

4) Displazii scheletice
Osteocondrodisplazii
- Grup heterogen de afectiuni caracterizate prin defecte intrinseci la nivelul cartilajului si/sau osului;
- Caracteristicile comune:
o Transmitere genetica
o Anomalii ale formei si/sau dimensiunilor oaselor membrelor, coloanei, craniului
o Anomalii radiologice ale oaselor
- Clinic: nanism dizarmonic
- Diagnostic clinic si radiologic

5)Afectiuni cronice – insuficienta respiratorie, insuficienta renala, boală celiacă (screeningul bolii celiace trebuie efectuat la toți
copiii cu statură mică)

EXCESUL STATURAL (GIGANTISMUL)

Definiție: talie cu > 2 DS pentru valoarea medie pentru vârstă și sex

Este mult mai rar decât nanismul
Clasificare etiopatogenică:
I) Statură înaltă constituțională (familială)
II) Statură înaltă asociată cu obezitatea
III) Cauze endocrine:
1. exces de GH – adenom hipofizar → gigantism pituitar (secretie excesivă inainte de inchiderea epifizelor)
2. hipertiroidism
3. hiperinsulinism
4. rezistență la ACTH
IV) Cauze genetice: sindromul Marfan (statură înaltă, arahnodactilie, hiperlaxitate articulară), sindromul Klinefelter