1 INSMC “Alessandrescu – Rusescu”, Pediatrie I

As. Univ. Dr. Anca Ladaru, 2016

ARTITA IDIOPATICA JUVENILA (AIJ)

Sinonime AIJ: Artrita reumatoidă juvenilă (ARJ), Artrita cronică juvenilă (ACJ), Poliartrita cronică evolutivă, Boala
Still, Reumatism cronic infantile, Boala reumatoidă juvenilă

Definiţie AIJ:

 Grup heterogen de boli , de etiologie necunoascuta, ce afecteaza ţesutul conjunctiv determinand sinovită
de tip proliferativ şi exsudativ la care asociază manifestări de vecinătate +/- sistemice cu caracter
autolimitat
 În prezent există trei seturi de criterii pentru clasificare:
o American College of Rheumatology (ACR)
o European League against Rheumatism (EULAR)
o International League of Associations for Rheumatology (ILAR ) – aceasta fiind preferata in present
deoarece are ca scop unificarea celorlalte sisteme de clasificare
 Astfel, conform criteriilor ILAR (2001), AIJ defineste orice artrita debutata la un copil sub 16 ani, cu
evolutie de minim 6 saptamani si cu etiologie necunoascuta (diagnostic de excludere)

AIJ = termen “umbrela”, cuprinzand alte 7 subcategorii clinice (impartire didactica, in scopuri de cercetare). In
timp, ele pot evolua dintr-un subtip in altul.

Clasificarea AIJ - criterii ILAR/Durban

1. Artrită sistemică = Boala Still [ frecventa relativa 10-13%]
2. Oligoartrită (persistentă, extinsă) [40%]
3. Poliartrită – sero-pozitivă (FR +) [3%]
4. Poliartrită – sero-negativă (FR-) [27%]
5. Artrită psoriazică [2-15%]
6. Artrite asociate entezitelor [1-7%]
7. Alte artrite (nediferentiate) [2-15%]
 nu întrunesc criteriile pentru nici-un subgrup
 îndeplinesc criterii ce le poate situa în mai multe subgrupe
Criterii de excludere (subgrupuri):

Diagnostic diferential AIJ (diagnosticul de AIJ este unul de excludere!)

2 INSMC “Alessandrescu – Rusescu”, Pediatrie I
As. Univ. Dr. Anca Ladaru, 2016

1.Artrite infectioase
 Bacteriene: artrita septica, osteomielita
 Virale: rubeola, Parvovirus B19, EBV
 Germeni atipici:mycobacterii (TB), Lyme (Brucella)
2.Artrite postinfectioase
 Reactive
 Post-streptococica reactiva sau RAA
3.Traumatism local
4.Neoplazii: leucemii, neuroblastom, tumori osoase primare
5.Boli ortopedice: osteocondrite, B. Perthes (necroza avasculara), displazie de sold, coxa vara etc
6.Hiperlaxitate: benigna, Marfan, Ehlers-Danlos, B. Inflam. Intestinale
7. Alte colagenoze: LES, DM juvenila
8. Vasculite: purpura Henoch-Schonlein, b.Kawasaki
9. Alte b. inflamatorii:
 Sarcoidoza
 CRMO (Chronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis)
 SAPHO (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis)
10. B. metabolice: guta, mucopolizaharidoza
11. B.hematologice:
 siclemia (boala veno-ocluziva cu durere articulara si osoasa + dactilita),
 alte hemoglobinopatii,
 hemofilia
12. Sdr. de imunodeficienta
13. Sdr.dureroase idiopatice: durerea cronica regionala, fibromialgia, durerea functionala (tulburari de
somatizare)

Generalitati – AIJ

Etiologie – NECUNOSCUTA! Ipoteze:

 trigger infecţios la un individ cu predispoziţie genetică (HLA, infectii virale latente)
 Defect de imunoreglare

Patogenie: leziuni histologie similar PAR a adultului (citokine =inflamatie)

Epidemiologie
 Cea mai frecventă boală cronică reumatismală la copil
 Apare la orice vârstă
 Incidenţă mult mai mică decât a PAR la adult
 Unele forme sunt mai des întâlnite la fete (poli si oligoarticulare, cele cu iridociclita)
 F. oligoarticulară – mai frecventă în Europa

Importanta unei anamneze minutioase si a unui istoric complet al bolii:

 Atentie la anamneza si la “pistele gresite”! Copii cad frecvent + traumatisme locale
 Istoric de
o Mers schiopatat
o Rigiditate articulara si impotenta functionala
o Durere (artralgie)
3 INSMC “Alessandrescu – Rusescu”, Pediatrie I
As. Univ. Dr. Anca Ladaru, 2016

o +/- Maleza
o + Semne inflamatorii: agravarea simptomelor in repaus!!!
 Istoric al asocierii cu:
o Febra, rash cutanat, scadere ponderala involuntara
o Faringita, ITU, infectii in antecedente (enterocolite)
o Calatoriile
o AHC artrita, psoriazis, colita, RAA, iridociclita
 Debut gradat – istoric de limitare a folosirii membrului sau modificarea folosirii

Examen obiectiv orientat:

 Observati copilul cand se joaca si merge

 Examinarea tuturor gr. articulare + coloana vertebrala cu obiectivarea semnelor celsiene: tumor, rubor,
calor, dolor, functio lessae -> examinare structurata conform pGALS (paediatric Gait Arms Legs and Spine)
*
 Identificarea si numerotarea articulatiilor afectate pe diagram cu calcularea unui scor de activitate a bolii
(exemplu JADAS-27 = Juvenile Arthritis Disease Activity Score care se obtine insumand nr de articulatii
afectate (maxim 27) + o nota intre 0-10 acordata de catre clinician cu privire la activitatea bolii + o nota
intre 0-10 acordata de catre pacient/parinte cu privire la starea de sanatate globala conform unei scale
analoge vizuale a durerii + (Valoarea VSH mm/h -20)/10. Daca VSH >120 mm/h se rotunjeste la 120. Scorul
poate atinge punctaje in intervalul 0-57. Punctaje intre 0-3 sunt corelate cu o activitate usoara a bolii, in
timp ce punctaje intre 10-57 semnifica un grad inalt de activitate).
 Masurati membrele (inegalitate?)
 Examinati masele musculare periarticulare – contractura?
 Evaluati forta musculara si tonusul
 Examinati unghiile, parul, pielea (rash/ pitting –Pso)
 Examinati cavitatea orala si palatul (ulceratii? Afte?) si dentitia
 Sistem ganglionar superficial: adenopatii?
 Palpare abdomen: hepato-splenomegalie?
 Auscultatia cardiaca - sufluri supraadaugate?
 Semne vitale, masuratori antropometrice, TA

Paraclinic

 Hemograma:
o Anemie normocroma normocitara
o Trombocitoza reactiva
o leucocitoza si neutrofilie in forma sistemica
 Reactanti de faza acuta = sdr biologic inflamator +! (CRP, VSH, fibrinogen, feritina etc)
 Dpdv imunologic:
o FR = nespecific dar important in poliartrite; criteriu de excludere pt AIJ oligoarticulara
o ANA = nespecific (5% copiii ANA+). In AIJ oligo = factor de prognostic pt irita
o Ac anti CCP = predictivi pt evolutie severa; asociati cu poliartrita FR+
 Enzime musculare: CK, LDH, aldolaza
 Screening infectios: culturi periferice (exsudat nazal, faringian, coprocultura), urocultura, hemocultura,
cultura din lichidul sinovial, ASLO, serologii virale (CMV, EBV, Parvovirus B19, hepatite)
 Imagistica: Rx, ecografie, IRM
4 INSMC “Alessandrescu – Rusescu”, Pediatrie I
As. Univ. Dr. Anca Ladaru, 2016

Management terapeutic

 Tratamentul NU este curativ

 Obiectivul principal: inducerea remisiei (nu există criterii universal valabile pentru definirea remisiunii)
 Scopul tratamentului
o scaderea rapidă a inflamaţiei pentru prevenirea distrucţiei articulare
o îmbunătăţirea funcţiei articulare
o asigurarea creşterii şi dezvoltării normale
o controlul simptomatologiei sistemice în formele sistemice
 Necesara monitorizarea atenta (reumatolog pediatru) + echipa multidisciplinara

Principii de tratament in AIJ:

Metode terapeutice
1. tratament medicamentos
a. “symptom-releasing” – AINS, corticosteroizi (po, iv, intraarticular)
b. “disease-modifying” (DMARDs)
i. Metotrexat
ii. Biologice: anti-TNF pt formele neresponsive
2. tratament chirurgical
3. terapie fizică şi ocupaţională
4. suport psihosocial
*Schema terapeutica este diferita în funcţie de forma AIJ!

Complicatii AIJ
I. Ale bolii:
 OSTEOARTICULARE: distrucţie articulară (protezare articulară), ankiloza, subluxaţie atlantoaxială,
osteopenie, fracturi prin tasare vertebrală, afectarea creşterii la nivel osteoarticular (micrognaţie,
brahidactilie, alungire / scurtare de membre)
 EXTRASCHELETALE: iridociclită, pancardită, nefrită, tromboză mezenterică, neuropatie periferică,
arterită la nivelul degetelor
*Forma sistemica: amiloidoză , malnutriţie, retardul creşterii, osteoporoză, fracturi, deformări articulare, eşec
şcolar (absenteism),invaliditate, sindromul de activare macrofagica*
Sdr de activare Macrofagica (MAS)
 Forma secundara de HLH (Hemofagocytic Lymphohistiocitosis)
 Determinat de furtuna citokinica din bolile autoimune sau din infectia cu EBV
 Clinic: febra fara focar >5 zile, hepatosplenomegalie si citopenii
 Biologic: hipertrigliceridemie, hiperferitinemie, coagulopatie cu hipofibrinogen, disfunctie
hepatica
 Criterii de diagnostic 5+/8
5 INSMC “Alessandrescu – Rusescu”, Pediatrie I
As. Univ. Dr. Anca Ladaru, 2016

Tratmentul MAS: etoposide/ciclosporina, dexametazona, MTX intratecal +/- transplant de celule

stem hematopoietice
II. Ale tratamentului
a. Corticoterapia:

C = cataractă

U = ulcer

S = “striae” (vergeturi)

H = HTA

I = infecţii

N = necroze osoase aseptice

G = “growth retard”
6 INSMC “Alessandrescu – Rusescu”, Pediatrie I
As. Univ. Dr. Anca Ladaru, 2016

O = osteoporoză

I = “increased intracranian pressure”

D = diabet zaharat

M = miopatie

A = “adipos tissue hypertrophy” – obezitate

P = pancreatită

+ tulburări psihocomportamentale

b. AINS: boala ulceroasa gastro-duodenala, sdr. hemoragipar, hepatita, nefrita interstitiala etc
c. Metotrexat: varsaturi, cresterea nivelului transaminazelor, leucopenie, ulceratii bucale
d. Etanercept: reactivare TBC, infectii severe, boala Crohn, afectare neurologica, depresie.

1.ARTRITA SISTEMICA (Boala Still)

 Maxim de incidenta la varsta de 2-3 ani

 Greu de diagnosticat (afectare articulara tardiva)

TABLOU CLINIC

 Febra cotidiana, in spike-uri (39 grd C) + rash roz-somon fugace

 Maleza, scadere ponderala involuntara
 Faringodinie
 Adenopatie generalizata + hepatosplenomegalie
 Mialgii, artralgii, oligoartrita (dupa 6 luni)
 Poliserozita (pericardita, pleurita, peritonita sterila)
 Complicatii:
o Hipotrofie staturo-ponderala secundara bolii sau CS
o Tardiv - amiloidoza (rar)
o Rar: MAS = Sdr de activare macrofagica * = furtuna citokinica
PARACLINIC – nespecific!
 Hemograma: anemie hipocroma sau normocroma + leucocitoza + trombocitoza
 Reactanti faza acuta ↑ (utili in monitorizare)
 Hipoalbuminemie
 ANA si FR –
 Screening infectios (culturi, serologii virale, IDR)
 Screening neoplazii (Rx, ecografie abdomen)
 EKG si echocord
TRATAMENT
 Initial AINS (antipiretic, antialgic, antiinflamator)
 Fara ameliorare dupa 1 sapt AINS -> pulsterapie iv CS
 CS po (1mg/kg) pana la defervescenta si disparitia sdr inflam biologic cu scaderea treptata ulterioara a
dozei
 MTX nu are aceeasi eficienta ca in celelalte subtipuri AIJ!
 Terapie biologica in cazurile rezistente (antiTNF – Etanercept sau anti-IL 6 – Tocilizumab)
7 INSMC “Alessandrescu – Rusescu”, Pediatrie I
As. Univ. Dr. Anca Ladaru, 2016

II.FORMA OLIGOARTICULARA AIJ

 C. m. frecvent subgrup (40%) – inainte = pauciarticulara

 Caracteristica pt copil
 Max 4 articulatii afectate in primele 6 luni
 2 forme:
o Persistenta
o Extinsa = daca in primele 6 luni de boala nr artic. afectate creste >4
 Copiii afectati pot asocia irita -> cecitate (pacientii ANA + sunt la risc)
TABLOU CLINIC:
 debut precoce (< 6ani)
 foarte frecventă la fete
o artrită asimetrică
o genunchi, glezne
o 30-50% - o singură articulaţie e afectată la debut
 Membrul afectat poate creste mai mult!
 iridociclită (uveită anterioară cronică, negranulomatoasă)
PARACLINIC:
 HLG, CRP frecvent normal
 ANA+ = prognostic pt uveita
 Rx pt a exclude fractura/ tumora
 Consult oftalmologic + screening la 3 luni pt uveita
TRATAMENT:
 AINS timp de 8 saptamani (ibuprofen, diclofenac, naproxen, piroxicam)
 CS intraarticular
 MTX po sau sc in cazurile rezistente
 Terapia biologica – rareori necesara (Etanercept)
*reevaluare clinico-biologica regulata (afectare articulara, crestere si dezvoltare somatica, screening
uveita la 3 luni)
PROGNOSTIC:
 80% - normali la 15 ani
 Subsetul cu artrita extinsa are prognostic mai prost
 Uveita este c.m importanta complicatie extra-articulara

III.POLIARTRITA SEROPOZITIVA (FR+)

 Poliartrita (>5 artic) cronica simetrica inflamatorie cu FR + la 2 determinari succesive la interval de 3 luni
 Afecteaza frecv. Fetele
 Similara cu PAR a adultului DAR mai agresiva!!!
 Criterii ACR* – min. 4+/6:
1. Redoare articulara matinala >1 h
2. Artrita la minim 3 articulatii (obiectivata de medic)
3. Artrita mainii (pumn, MCF, IF)
4. Noduli reumatoizi
8 INSMC “Alessandrescu – Rusescu”, Pediatrie I
As. Univ. Dr. Anca Ladaru, 2016

5. FR+
6. Eroziuni pe Rx
*toate criteriile trebuiesc indeplinite in decurs de 6 saptamani
TABLOU CLINIC:
 Redoare articulara matinala
 Artrita simetrica a artic. Mici si mari + noduli reumatoizi (fete extensie) + tenosinovita
 Semne de afectare sistemica: febra joasa, serozita
 Uveita este rara insa senzatie de ochi uscat frecventa (~Sjogren)
PARACLINIC:
 HLG, CRP, functie hepatica, FR, ANA
 Uree, creatininia, sumar urina
 RX pulmonar si a articulatiilor afectate
TRATAMENT – initiat cat mai rapid!
 AINS (antialgic, antipiretic, antiinflamator)
 TOTI copiii vor necesita “disease-modifying antirheumatic drugs”(DMARDS):
o MTX po sau sc (grd cel mai ↓ de toxicitate)
o Hidroxicloroquina, Sulfasalazina, Azatioprina
 CS: intraarticular, per os si/sau pulsterapie in reactivari
 Terapie biologica= anti TNF (etanercept, infliximab, adalimumab)
PROGNOSTIC:
 Supravietuiesc in perioada de adult cu pretul unei afectari articulare cu prognostic functional prost (b.
agresiva, extensiva)
 Utilizarea agresiva, precoce a MTX a imbunatatit prognosticul

IV. POLIARTRITA SERONEGATIVA (FR - )

 30% din cazurile de AIJ

 Min 5 artic afectate in primele 6 luni
 Dg de excludere – FR neg la 2 evaluari succesive la interval de 3 luni
 Cel mai heterogen grup -> alte 3 subgrupuri:

TRATAMENT – initiat cat mai rapid!

9 INSMC “Alessandrescu – Rusescu”, Pediatrie I
As. Univ. Dr. Anca Ladaru, 2016

 AINS 8 saptamani + CS intraarticular

 Initiere precoce DMARD (MTX po sau sc) pt a induce remisiunea
 In remisie – continua AINS (6 luni) si DMARD (1 an)
 Dc. artrita persistenta: CS intraarticular + combinatie DMARD
 Dc neresponsiv la MTX -> Etanercept
PROGNOSTIC:
 Grup heterogen de boli cu prognostic variabil
 Utilizarea MTX si anti TNF a imbunatatit mult prognosticul
 1/3 din cazuri vor avea deformari articulare, dizabilitate si boala activa ca adulti

V. ARTRITA PSORIATICA

Criterii ILAR: Artrita inflamatorie + psoriazis (rash) SAU Artrita imflamatorie + dactilita sau nail-pitting si o ruda gr I
cu psoriazis

Criterii excludere: FR+, HLA B27 +, baiat >6 ani, orice artrita asociataentesitelor sau uveita la rudele de gr I, boala
Still

TABLOU CLINIC:

 Rashul precede artrita (rar simultan)

 Artita asimetrica a artic. Mari + poliartrita a artic. Mici (MCF, IF) + dactilita
 Tegumente: placi psoriatice
 Fanere: pitting al unghiilor, onicoliza, hiperkeratoza subunghiala
 Uveita

PARACLINIC

 Nu exista teste specifice

 RFA modificati
 Rx: osteopenie periarticulara + inflamatia tes. moi, periostita
TRATAMENT
 AINS
 CS intraarticular
 MTX si anti TNF in forme persistente
PROGNOSTIC:
 Artrita poate fi episodica si poate continua in perioada de adult
 Un procent mic de pacienti au artrita mutilans

VI. ARTRITA ASOCIATA ENTEZITELOR

 Categorie introdusa in 2001

 Anterior = spondilita ankilozanta juvenila sau spondilartropatia seronegativa
 Criterii:
 Artrita cu entezita (inflamatia insertiilor musculare pe os)
SAU
 doar artrita SAU doar entezita + 2 din urmatoarele criterii:
o Durere la niv. articulatiei sacroiliace
o Durere la nivelul coloanei vertebrale de tip inflamator
10 INSMC “Alessandrescu – Rusescu”, Pediatrie I
As. Univ. Dr. Anca Ladaru, 2016

o HLA B27+
o Ruda de grd I cu istoric de uveita
o Debut >6 ani
 Criterii de excludere: FR+, artrita sistemica, psoriasis
TABLOU CLINIC:
 (pre)adolescent, sex masculin
 Oligo/poliartrita a mb. Inferior + entezita la nivelul piciorului (durere in calcai)
 Durerea la nivelul coloanei vertebrale poate sa NU fie prezenta de la debut
 Progreseaza catre sensibilitate sacroiliaca, durere de spate si dureri fesiere agravate noaptea + redoare
matinala
 Asociaza subfebrilitate, scadere ponderala involuntara, oboseala
 Uveita acuta anterioara + fotofobie
 Asociata cu bolile inflamatorii intestinale
PARACLINIC:
 HLG: anemie normocroma, leucoitoza usoara si trombocitoza
 RFA pot fi modificati
 FR si ANA negativi
 90% sunt HLA B27+
 Rx: sindesmofite, pensari ale spatiilor articulare, eroziuni, osteopenie periarticulara si inflamarea tes. Moi

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT (RAA)

 Boala inflamatorie POSTSTREPTOCOCICA – la cca. 3 saptamani dupa o faringita/ scarlatina/ erizipel
 Streptococul beta-hemolitic de grup A, tip M1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24
 Varful de incidenta la scolar – 8 ani (6-15 ani)

*perioada de latenta poate fi si de 2-6 luni in cazurile cu coree izolata!

 Afecteaza: articulatiile, cordul, SNC

 Criteriile JONES: 2M sau 1M +2m SI intotdeauna evidenta infectiei streptococice!!!

TRATAMENT:
11 INSMC “Alessandrescu – Rusescu”, Pediatrie I
As. Univ. Dr. Anca Ladaru, 2016

 Benzathine penicillin G –im 600.000 UI- 1.200.000 UI SAU macrolid in caz de alergie la peniciline
[eritromicina 40 mg/kg/zi in 2-4 doze, 10 zile]
 Tratamentul insuficientei cardiace
 Repaus la pat – in functie de severitatea afectarii cardiace:

 Tratament antiinflamator -> inca de la debutul artritei (raspuns prompt in 48h)

o Pt artrita: AAS in doza mare timp de 2 saptamani cu scaderea dozei in urmatorele 2 saptamani
o Pt cardita moderata: AAS 90-100mg/kg/zi divizata in 4 doze
o Pt cardita severa: AAS + Prednison 2mg/kg/zi divizat in 4 doze timp de 2-6 saptamani
 Managementul coreei Sydenham:
o ↓ stressului fizic si emotional
o Fenobarbital, haloperidol, valium
o Plasma exchange si Igiv (?)
Profilaxie secundara
 TOTI pacientii cu RAA (inclusiv cei cu coree izolata si cei fara afectare cardiaca) – profilaxie!
 Scheme de profilaxie:
1)De preferat - Benazathin Penicilina G im la fiecare 28 zile!
 <27 kg – 600.000 UI si >27 kg – 1.200.000.UI

2)Alternativ:

 Penicilina V po 250mg de 2x/zi

 Sulfadiazina po 1g SAU Sulfisoxazol 0.5g DU zilnic
 In caz de alergie la Penicilina - MACROLID (Eritromicina cp 250mg x 2/zi)
 Durata profilaxiei – variabila fct de grd de afectare cardiaca:

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA:
12 INSMC “Alessandrescu – Rusescu”, Pediatrie I
As. Univ. Dr. Anca Ladaru, 2016

1.Foster HE et al; pGALS - paediatric Gait Arms Legs and Spine: a simple examination of the musculoskeletal
system. Pediatr Rheumatol Online J. 2013 Nov 12;11(1):44. doi: 10.1186/1546-0096-11-44.

2. Consolaro A et al; Paediatric Rheumatology International Trials Organisation. Development and initial
validation of composite parent- and child-centered disease assessment indices for juvenile idiopathic arthritis.
Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Sep;63(9):1262-70. doi: 10.1002/acr.20509.

3. Bulatović Calasan et al; Interpretation of the Juvenile Arthritis Disease Activity Score: responsiveness, clinically
important differences and levels of disease activity in prospective cohorts of patients with juvenile idiopathic
arthritis. Rheumatology (Oxford). 2014 Feb;53(2):307-12. doi: 10.1093/rheumatology/ket310. Epub 2013 Oct 24.

4. Henter JI et al; HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis.
Pediatr Blood Cancer. 2007 Feb;48(2):124-31.

5. Oxford Handbook of Paediatrics, 2nd Edition, Robert C. Tasker, Robert J. McClure, and Carlo L. Acerini, ISBN:
978-0-19-960830-0, Oxford University Press, 2013

6. Park's The Pediatric Cardiology Handbook, 5th edition, Myung Park, ISBN: 9780323262101, Elsevier, 2015

7. Petty RE et al; International League of Associations for Rheumatology. International League of Associations for
Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol. 2004
Feb;31(2):390-2.