TEHNICI DE EVALUARE SI INGRIJIRI ASOCIATE NEVOIII DE A RESPIRA SI A

AVEA O BUNA CIRCULATIE

 Masurarea si notarea respiratiei

 Masurarea si notarea pulsului
 Masurarea si notarea tensiunii arteriale

MASURAREA si NOTAREA RESPIRATIEI

A respira=nevoia fiintei umane de a capta oxigenul din mediul inconjurator,necesar

proceselor de oxidare din organism si de a elimina dioxidul de carbon,rezultat din arderile
celulare .
Scop:evaluarea funcţiei respiratorii a pacientului fiind un indiciu al evoluţiei bolii , al apariţiei
unor complicaţii şi al prognosticului.
Elemente de apreciat
- Tipul respiraţiei;
- Amplitudinea mişcărilor respiratorii;
- Ritmul ;
- Frecvenţă;
Materiale necesare
- ceas cu secundar;
- pix cu pastă verde;foaie de temperatura;
Interventii
-nu  se pregateste psihic bolnavul deoarece nu se mai obtin valori reale
-asezarea bolnavului in decubit dorsal
-se aseaza fata palmara pe suprafata toracelui bolnavului,
-se numara frecventa miscarilor, si anume, numarul inspiratiilor, adica miscari de ridicare a
toracelui timp de un minut.
-dupa terminare, se retine valoarea obtinuta, si se noteaza grafic in foaia de temperatura cu un pix
de culoare verde,
-pentru fiecare linie orizontala se socotesc 1 respiratie.
-valoarea obtinuta si notata grafic se uneste cu cea anterioara si astfel se obtine curba
respiratorie.
Se noteaza cifric in in alte documente medicale:RD=18r/min
Interpretare:
Respiraţia normală: suplă, amplă, regulată, profundă, simetrică.
Frecvenţa normală→ în funcţie de vârstă.
Respiraţia patologică: dispnee, ritm neregulat, superficială, încărcată, zgomotoasă.
Frecvenţa patologică:
1
Tahipnee(polipnee) = frecvenţă crescută.
Bradipnee = frecvenţă scăzută.
Apnee= absenţa respiraţiei.
Dispnee = respiraţia greoaie, dificilă (sete de aer).
Dispnee cu accelerarea ritmului respirator → tahipnee, polipnee.
Dispnee cu rărirea ritmului respirator → bradipnee.
Dispnee cu perturbarea ritmică şi periodică a respiraţiei:
- Dispnee Cheyne-Stockes – respiraţie cu amplitudini crescânde până la maxim şi apoi scăzute
până la apnee ce durează 10-20 secunde.
- Dispnee Kussmaul– respiraţie în 4 timpi, inspir profund, pauză, expir scurt, zgomotos, pauză.
- Dispneea Biot-se caracterizeaza prin miscari respiratorii normale intrerupte periodic de apnee-
5-30sec.;

Notare pe foia de temperature

Â
Masurarea si notarea pulsului

2
Pulsul reprezintă expansiunea ritmică a arterelor ce se comprimă pe un plan osos şi este
sincronă cu sistola ventriculară.
Pulsul ia nastere din conflictul dintre sangele existent in sistemul arterial sic el impins in timpulb
sistolei.Acest conflict se exteriorizeaza prin destinderea ritmica a arterei.
Scop: evaluarea funcţiei cardiovasculare.
Elemente de apreciat:
- ritmul
- amplitudinea
- frecvenţa
- celeritatea
Locuri de măsurare: oricare arteră accesibilă palpării şi care poate fi comprimată pe un plan
osos:
Artera:
-temporală: la un lat de deget deasupra şi lateral de stânca temporalului, în dreptul pavilionului
auricular;
- carotidă externă (dreaptă sau stânga): pe faţa anterioară a gâtului, în şanţul delimitat de laringe
(anterior) şi muşchiul sternocleidomastoidian (lateral);
-brahiala
-radiala-se repereaza santul radial pe extremitatea distal a antebratului in continuarea policelui
- femurală - în regiunea inghinală, la nivelul triunghiului lui Scarpa;
-poplitee(în spatele genunchiului);
-tibială posterioara(posterior de maleola medial)
-pedioasă - pe faţa dorsală a piciorului, în dreptul primului şanţ intermetatarsian;
-apex (vârful inimii) - pulsul apical, în spaţiul 5 intercostal (i.c.) pe linia medioclaviculară
stângă;

carotida radiala pedioasa

poplitee posterior de maleola

Materiale necesare:
- pix culoare roşie;
- ceas cu secundar;
- foaie de observatie.
3
 Interventiile asistentei
-pregătirea psihică;
-se asigură repaus fizic şi psihic 10-15 minute;
-spalare pe maini;
-reperarea arterei;
-fixarea degetelor index, medius şi inelar pe traiectul arterei;
-se exercită o uşoară presiune cu vârful degetelor asupra peretelui arterial până la perceperea
zvâcniturilor pline ale pulsului;
-se numără pulsaţiile timp de 1 minut;
-consemnarea valorii obţinute printr-un punct pe foaia de temperatură, ţinând cont că fiecare
linie orizontală reprezintă 4 pulsaţii.;
-se uneşte valoarea prezentă cu cea anterioară cu o linie, pentru obţinerea curbei. ;
-in unele documente se notează cifric.Exemplu : PD=80/min; PS=90/min

Interpretare:
Ritmul – pauzele dintre pulsaţii sunt egale, pulsul este ritmic.
Modificări de ritm al pulsului:
- puls aritmic = pauze inegale între pulsaţii;
- puls dicrot = se percep două pulsaţii, una puternică şi alta slabă, urmată de pauză.
Amplitudinea (volumul)
- este determinată de cantitatea de sânge existentă în vase;
- este mai mare cu cât vasele sunt mai aproape de inimă;
- la arterele simetrice, volumul pulsului este egal
Modificări de amplitudine a pulsului:
- puls filiform, cu volum redus, abia perceptibil;

4
 - puls asimetric – volum diferit al pulsului la artere simetrice
Frecvenţa
- Nou nascut 130-140 pulsatii/minut
- copil mic 100-120 pulsatii/minut
- la 10 ani 90-100 pulsatii/minut
- adult 60-80 pulsatii/minut
- vârstnic >80-90 pulsatii/minut
Modificări de frecvenţă a pulsului
-tahicardie = creşterea frecvenţei pulsului peste valoarea normal
-bradicardie = scăderea frecvenţei pulsului sub valoarea normal
Celeritatea reprezintă viteza de ridicare şi coborâre a undei pulsatile.
-puls celer se caracterizeaza prin aparitia si disparitia undei pulsatile cu rapiditate
-puls tard-aparitia si disparitia undei pulsatile cu intarziere

Masurarea si notarea tensunii arteriale

Tensiunea arteriala reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant

asupra pereţilor arteriali.
Scop: evaluarea funcţiei cardiovasculare
Factorii care determina tensiunea arteriala:
- debitul cardiac;
- forta de contractie a inimii;
- elasticitatea si calibrul vaselor;
- vascozitatea sangelui
Elemente de evaluat
- tensiunea arterială sistolică(maximă);
- tensiunea arterial diastolică(minimă)
Loc de măsurare
- artera humerală
- artera radială(electronic)
Materiale necesare
- tensiometru(cu manometru, electronic)
- stetoscop biauricular;
- tampon de vată,alcool;
5
 - pix de culoare roşie
Metode
- auscultatorie
- palpatorie
Tehnică
metoda auscultatorie
-pregătire psihică;
-repaus timp de 15 minute;
-se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului,sprijinit si in extensie;
-se fixează membrana stetoscopului la nivelul arterei humerale sub marginea
inferioară a manşetei;
-se introduc olivele stetoscopului în urechi
-se pompează aer în manşeta pneumatică cu ajutorul perei de cauciuc până la
dispariţia zgomotelor pulsatile;
-se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea supapei până când se aude primul
zgomot(acesta reprezintă valoarea tensiunii arteriale maxime).
-se reţine valoarea indicată continuându-se decomprimarea până când zgomotele
dispar(tensiunea arterială minimă)
Notare
-se notează pe foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie orizontala de culoare rosie-
socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur
-se unesc liniile orizontale cu linii verticale şi se haşurează spaţiul rezultat
-în alte documente medicale se notează cifric:Ex.TA=120/80mmHg.

TA=130/70mmHg;TA=140/90mmHg;TA=125/75mmHg
Modificări ale TA

- HTA = creşterea TA peste valorile normale

- hTA = scăderea TA sub valori normale
-

modificări ale TAdiferenţiale = variaţiile TAmax şi TAmin nu se fac paralel

- TA diferită la segmente simetrice (braţ stg, drept)

6
Interpretare
Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) si Asociatia Internationala de Hipertensiune
Arteriala
Clasificarea limitelor de hipertensiune arteriala conform OMS si ISH
Vârsta Valori normale ale T.A. Limite superioare ale
normalului
1 an 95/65 mmHg Nedeterminate
6 - 9 ani 100/65 mmHg 119/79 mmHg
10 - 13 ani 110/65 mmHg 124/84 mmHg
14 - 17 ani 120/80 mmHg 134/89 mmHg
18 - adult 120/80 mmHg 139/89 mmHg

EVALUARE TENSIUNE SISTOLICA TENSIUNE DIASTOLICA

Optima pana la 120 mmHg pana la 80 mmHg
Normala pana la 130 mmHg pana la 85 mmHg
La limita spre normal 130-139 mmHg 85-89 mmHg
Hipertensiune arteriala de 140-159 mmHg 85 mmHg
gradul 1
Hipertensiune arteriala de 160-179 mmHg 100-109 mmHg
gradul 2
Hipertensiune arteriala de peste 180 mmHg peste110 mmHg
gradul 3

Interventii pentru mentinerea sau favorizarea expansiunii pulmonare

Exercitii respiratorii
Respiratie profunda -favorizeaza oxigenarea si ventilatia adecvata la pacientii anxiosi;creste
volumul curent si diminueaza spatiul mort
-pacientul efectueaza o inspiratie profunda prelungita cu buzele stranse
-de preferat in pozitie sezand

Respiratie -pacientul este asezat in pozitie semisezand,cu genunchii flectati,sustinuti

diafragmatica in regiunea poplitee cu o patura rulata
-mainile plasate cu fata palmara,pe abdomen sub coaste
-se roaga pacientul sa inspire adanc pe nas,cu gura inchisa,sa stea relaxat si
sa nu arcuiasca spatele,sa sesizeze ridicarea abdomenului
-in expiratie isi va contracta muschii abdominali,va tine buzele stranse si
se va concentra asupra coborarii abdomenului
-timp 5-10 minute de 3-4 ori/zi
-dupa invatarea exercitiului poate executa in pozitie sezand,ortostatica sau
in timpul mersului

Incitatia spirometrica
7
 Spirometru de dbit -cuprinde una sau mai multe recipiente din plastic cu bile colorate
-pacientul se aseaza in pozitie semisezand
-se introduce o piesa bucala in gura pacientului care va strange buzele in
jurul ei
-se solicita pacientului sa inspire profund si lent pentru a ridica bilele si a le
face sa pluteasca cat mai mult de la doua la sase secunde.
-se scoate piesa bucala din gura si se expira normal
-inainte de repetare,pacientul se va relaxa si respira normal
Spirometru de volum -este prevazzut cu un burduf care se ridica la un volum predominant
-cuprinde etapele prezentate nterior

Drenajul toracic
-are ca scop drenarea lichidelor,sangelui sau aerului din cavitatea pleurala si restabilirea unei presiuni
negative care sa faciliteze expansiunea plamanului cu ajutorul sistemelor de drenaj

Interventii pentru mobilizarea secretiilor

Hidratarea -se recomanda aproximativ2000ml/zi

Umidificarea -consta in adaugarea vaporilor de apa la aerul inspirat
-pastreaza caile aeriene umede si permite debarasarea secretiilor
Nebulizarea -consta in adaos de umiditate sau medicamente in aerul inspirat
-se realizeaza prin pulverizare(folosind atomizorul) sau cu ajutorul aerosolilor(un
amestec de gaz cu un medicamen dispersat in particule sferice de ordinul
micronilor(antibiotice,antialergice,bronhodilatatoare,expectorante)

Tapotament -consta in lovirea peretelui thoracic cu mana,ritmic pe toata suprafata ,timp de 1-2
minute
-incheietura mainii sa fie relaxata iar cotul in flexie
-pacientul este rugat sa respire lent si adanc
-toracele pacientului sa fie acoperit
-contraindicat in osteoporoza,coaste fracturate,la cei cu problem de sangerare
Vibratia -pacientul este rugat sa inspire adanc pe gura si sa expire lent pe nas
8
 -in timpul expiratiei se aplica cu mana pe peretele toracic o presiune usoara si
oscilatorie
-dupa 5 expiratii pacientul este incurajat sa tuseasca si sa expectoreze
-contraindicat la sugari si copii mici.
Drenaj postural -este procedeu positional care permite eliminarea secretiilor
-pozitia pacientului se schimba la 20-30 minute:
-decubit ventral cu perna sub abdomen
-decubit ventral cu patul inclinat la 20 grade
-decubit dorsal
-decubit lateral drept
- decubit lateral stang
-pozitie sezand
-la starsitul fiecarei pozitii pacientul esterugat sa respire profund
-se renunta la pozitiile care prezinta disconfort sau dispnee
-contraindicat la pacientii cu leziuni ale coloanei,hipertensiune intracraniana

Interventii pentru mentinerea cailor respiratorii libere

Intubatia orofaringiana cu
ajutorul pipei Guedel

Intubatia traheala cu sonda de

intubatie introdusa orotraheal
sau nasotraheal

Aspiratia orofaringiana sau -cu dispozitiv de aspiratie si sonda sterile(Nelaton)

nasofaringiana
Traheostomia -realizarea unui orificiu la nivelul traheei-prin incizie cirurgicala si
introducerea unei canule prin acest orificiu in scopul asigurarii
respiratiei pe aceasta cale.

Aspiratia traheobronsica

Interventii pentru favorizarea oxigenarii tisulare

9
Asigurarea cantitatii corespunzatoare de oxigen la
tesuturi prin combaterea hipoxiei determinata de :
-scaderea oxigenului alveolar
-diminuarea hemoglobinei
-tulburari in sistemul circulator
-probleme care interfereaza cu difuziunea pulmonara

10