ENCEFALOPATIA HEPATICA

DR. ANCA MACOVEI OPRESCU

 DEFINITIE

Este o tulburare neuropsihiatrica, caracterizata prin modificari de personalitate,

cognitive, precum si o alterare de gravitate variabila a starii de constienta care
poate merge pina la coma hepatica.
 DATE EPIDEMIOLOGICE

• 30% din pacientii cu ciroza hepatica decedeaza prin encefalopatie hepatica.

• Encefalopatia hepatica minima este prezenta la 30-80% dintre bolnavii cu ciroza.

 PATOGENIE
• Elementul patogenic central sunt neurotoxinele cu origine enterala ce nu sunt metabolizate
de catre ficatul cirotic sau care iau calea sunturilor porto-sistemice →sistem nervos central.

• Cea mai cunoscuta neurotoxina este AMONIACUL - care provine din metabolizarea
intestinala a produsilor proteici din dieta.

• AMONIACUL ajunge in circulatia sistemica → traverseaza bariera hematoencefalica → la

nivelul astrocitelor produce acumulare de glutamina si edem astrocitar ce poate genera
edem cerebral.

• AMONIACUL + alti compusi neuroactivi favorizeaza neurotransmiterea GABA-ergica ( rol

inhibitor la nivelul SNC ).
 PATOGENIE

• Mediatori ai inflamatiei

→ cresc permeabilitatea barierei hematoencefalice / acumularea de compusi benzodiazepin-

like la nivel cerebral / acumularea de mangan la nivelul nucleilor bazali.

→ simptome de tip extrapiramidal / alterari ale metabolismului aminoacizilor ( cresterea

aminoacizi aromatici la nivel SNC si sinteza de falsi neurotransmitatori).
 MORFOPATOLOGIE

• Suferinta metabolica cerebrala .

• Crestere a numarului de astrocite tip Alzheimer II (volum celular mare, nuclei cu

aspect palid si dimensiune crescuta, nucleoli proeminenti) in cotexul cerebral,
ganglionii bazali si cerebel.

• In forma cronica persistenta – modificari lezionale : necroza parcelara ,

demielinizare si degenerescenta celulara neuronala.
 CLASIFICAREA EH

• In functie de substratul fiziopatologic/conditia care o determina:

1. EH de tip A – asociata cu insuficienta hepatica acuta.

2. EH de tip B – aparuta dupa procedee de bypass portosistemic.

3. EH de tip C – asociata cu ciroza hepatica si hipertensiunea portala .

 CLASIFICAREA EH

• In functie de severitatea tabloului clinic- criteriile West Haven

EH compensata- EH minima , identificta prin teste psihometrice si WH grad I cu
modificari nespecifice
EH manifesta/decompensata-gradele WH II-IV

• In functie de modalitatea de aparitie /evolutie in timp

EH episodica ( episoade sporadice de interval mai mare de 6 luni )
EH recurenta ( episoade de EH aparuta la mai putin de 6 luni )
EH persistenta ( alterare neuropsihica permanenta )

• In functie de existenta factorilor precipitanti

 CLASIFICAREA ENCEFALOPATIEI HEPATICE
WEST HAVEN ISHEN DESCRIERE
Normal normal Absenta EH sau a istoricului de EH

Minima compensata Alterari ale testelor psihometrice si neurofiziologice care exploreaza

psihomotorii (viteza, executie), alterari neurofiziologice fara evidente
clinice sau modificari mentale
Grad I compensata Lipsa banala de atentie, somnolenta,euforie sau anxietate, erori la
(somnolenta) exercitii matematice simple (adunare, scadere), alterarea ritmului
circadian
Grad II decompensata Letargie sau apatie,dezorientare in timp si spatiu, modificari de
(letargie) personalitate evidente,asterixis (flapping tremor)

Grad III descompensata Comportament bizar, semi-stupor, confuzie, dezorientare evidenta,

(stupor) raspunde la stimuli

Grad IV decompensata Coma

(coma)
 FACTORI PRECIPITANTI AI EH
- Hemoragia gastro-intestinala.

- Sepsisul.

- Tulburari hidroelectrolitice ( hiposodemie,

hipopotasemie ).

-Starile de deshidratare (restrictie de fluide, diureza

excesiva, paracenteze de volume mari, diaree
severa/ varsaturi ).

- Constipatia.

- Abuzul de etanol.

- Utilizarea de medicamente psihoactive.

- Interventiile chirurgicale.
 CLINIC

• EH tip A (insuficienta hepatica acuta)/B/C- manifestari ale cirozei hepatice

• EH minima – asimptomatica/tulburari ale testelor psihometrice

• EH stadiul WH 1:
-schimbare recenta de personalitate
-dificultati de concentrare/atentie
-alterari ale memoriei de scurta durata
-diminuarea vitezei de reactie
-alterarea capacitatii de a conduce vehicule
 CLINIC
• EH manifesta /decompensata:
-alterari ale starii de constienta
-dezorientare temporo-spatiala
-modificari ale ritmului circadian(somnolenta diurna/insomnie nocturna)
-comportament bizar, neadecvat
-agitatie/confuzie/stupor/coma
-anomalii ale sistemului motor : hipertonie/hiperreflexie/semn Babinski pozitiv
-semne de disfunctie extrapiramidala: rigiditate musculara/vorbire monotona,
inceata
-asterixul/flapping tremor (EH stadiul II-III)
-tulburari respiratorii: foetorul hepatic
- coma ( Scala Glasgow – evaluarea starii de constienta a unui pacient grav cu EH
grad IV )
 CLINIC

• Mielopatia hepatica(forma particulara de EH)

-anomalii motorii severe: paraplegie cu spsticitate progresiva, slabiciune ale

membrelor inferioara, hiperreflexie)
-nu raspunde la terapia standard
-se poate remite dupa transplant hepatic
 Scala GLASGOW pentru evaluarea comei
parametru/ 1 2 3 4 5 6
punctaj
Ochi Nu deschide Deschide ochii Deschide ochii Deschide ochii n.a. n.a.
ochii la stimuli la comenzi spontan
durerosi verbale

Vorbire Nu scoate nici Sunete de Pronunta Confuz, Conversatie n.a

un sunet neinteles cuvinte dezorientat normala
neadecvate

Mobilitate Nu se misca Extensie la Flexie Flexie/retrager Localizeaza Efectueaza

stimuli durerosi anormala la e la stimul stimuli durerosi comenzi
(raspuns de stimuli durerosi durerosi
decerebrare) (raspuns de
decorticare)
Pentru aprecierea gradului de inhibare a constientei, se aduna cifrele obţinute la fiecare
din cele 3 teste iar suma reprezenta scorul Glasgow.

Interpretarea scorului Glasgow:

• Scorul de 15 puncte reflecta lipsa tulburarilor constientei, persoana are constienta
normala.
• Scorul de 14-11 puncte inseamna precoma.
• Scorul de 10-9 puncte reflecta stupoarea, coma reactiva.
• Scorul de 8-3 puncte = coma profunda, areactiva.
 DIAGNOSTIC

Se bazeaza pe date:
• Clinice : asimptomatic/ manifestarile EH.
• Biochimice : cresterea amoniacului seric ( pt diagnostic diferential cu alte cauze ).
In functie de factorul preciptant suspicionat clinic se pot solicita examene
paraclinice tintite: hemocultura, urocultura, paracenteza diagnostica, eventual
culturi, screening toxicologic
• Imagistice : examen CT/RMN ( pt diagnostic diferential cu alte cauze ).
Aspecte imagistice cerebrale posibile la pacientii cu ciroza hepatica si EH

Examen Aspect

CT Atrofie corticala (severa in ciroza hepatica)

Aspect sugestiv pentru edem discret

RMN Ganglioni bazali hiperintensi

Edem cerebral
Atrofie cerebrala sau cerebeloasa
 Teste utilizate pentru evaluare in EH compensata
Teste Comentarii

Teste cu creionul si hartia Teste psihometrice(PHES): testul conexiunii numerelor, testul simbolurilor,
trasarea liniilor, testul punctelor: evalueaza atentia, viteza de procesare,
raspunsul inhibitoriu, atentia vizuala

Teste computerizate Testul de control inhibitoriu, Timpul de reactie continua, EncephalApp

Stroop test

Teste neurofiziologice EEG

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1.Leziuni intracraniene
• Hemoragia meningee
• AVC
• Tumori
• Abcese
• Meningita/ encefalita/ sepsis
2.Alte encefalopatii metabolice
• Hiperglicemia
• Hipoglicemia
• Uremia
• Hipoxemia
3.Manifestări legate de consumul de etanol
• Sevrajul
• Intoxicatia
• Encefalopatia Wernicke
• Excesul de sedative/ hipnotice
 PROGNOSTIC

• Dezvoltarea EH reprezinta un factor de prognostic nefavorabil.

• Supravietuirea dupa un prim episod de EH fiind de 42% la 1 an si de 23% la 3 ani.
 TRATAMENT

• Identificarea si corectarea factorilor precipitanti.

• Dieta : hipoproteica → mortalitate crescuta.

-dieta usor hipercalorica cu 35-40kcal/kgc/zi cu un continut de 1,2-1,5g/proteina/kgc/zi, mese
mici, distribuite pe toata ziua, cu o gustare inainte de culcare
 TRATAMENT
• LACTULOZA
Mecanismele de actiune:
1.Metabolizarea lactulozei in acid lactic si acid acetic→acidifierea continutului
intestinal + favorizeaza transformarea amoniacului in ion de amoniu, care nu poate
fi usor absorbit→se elimina
2.Efect prebiotic : mediul acid inhiba flora coliforma amonioformatoare
3.Efect laxativ : reduce cantitatea de bacterii si amoniac din intestin
Doza recomandata: 25-30mlx2/zi→2-3scaune semiconsistente/zi
Supradozajul→complicatii: aspiratie, deshidratare, hipovolemie, hipernatremie,
ileus, leziuni perianale
Efecte adverse obisnuite: meteorism abdominal, crampe, diaree
 TRATAMENT

• ANTIBIOTERAPIA
Mecanism de actiune : reducerea producerii si absorbtiei amoniacului prin
modularea metabolismului florei intestinale , reducerea celei amonioformatoare,
dar si prin scaderea endotoxinemiei, translocarii bacteriene si efectul asupra
inflamatiei
RIFAXIMINA : antibiotic neresorbabil derivat din rifampicina
doza recomandata 1200mg/zi
Alte antibiotice utilizate rar: Metronidazol, Vancomicina
 TRATAMENT

• PROBIOTICELE (tratament adjuvant)

• MEDICAMENTE CARE CRESC CLERANCE-UL AMONIACULUI
L-ornitina L-aspartat(LOLA)
-scaderea amoniacului prin stimularea ciclului ureei si prin cresterea nivelului
glutamatului si transformarea acestuia in glutamine
-administrarea i.v. s-a dovedit eficienta
Sulfatul sau acetatul de zinc
-doza recomandata 600mg/zi oral ( prin stimularea ciclului ureei )
Flumazemil ( antagonist al receptorilor benzodiazepinici )
 TRATAMENT

• CHIRURGICAL
-transplantul hepatic→scorul MELD >/=15
-EH refractara fara insuficienta hepatica severa→sunturi posto-sistemice
Etapele unei proceduri TIPS:

A) hipertensiunea portala a provocat

dilatarea si curgerea inversa a venei coronare
si a venei ombilicale . Acest lucru duce la
varice esofagiene si gastrice care pot sangera.

B) a fost introdus un ac (prin vena jugulara) si

trece din vena hepatica in vena porta.

C) tractul este dilatat cu un balon.

D) dupa plasarea unui stent, presiunea in

vena porta se normalizeaza .