Tema referat – ONCOLOGIE

1.Indicatiile si efectele secundare ale radioterapiei

Efectele secundare / reacțiile adverse ale radioterapiei

Atunci când este efectuată în scop curativ, radioterapia reprezintă o intervenție

energică împotriva cancerului, cu rezultate importante privind posibila vindecare a acestuia.
În atingerea acestui scop, cu cât tratamentul este mai agresiv cu atât este mai mare riscul
apariției efectelor adverse. Medicul specialist radioterapeut, prin cunoștințele și experiența
sa, menține cu responsabilitate acest echilibru între efectele anti-tumorale și cele adverse ale
raditerapiei.

In funcție de de localizare efectele adverse pot fi:

 loco-regionale (apar în zona de iradiere sau în vecinătatea acesteia)

 sistemice (la nivelul întregului organism)

În funcție de perioada de timp de la efectuarea radioterapiei până la apariția lor se împart

în efecte:

 acute (imediate) – care apar în timpul tratamentului sau în perioada imediat următoare
după încheierea acestuia. De cele mai multe ori sunt inflamații locale în zona de
iradiere sub forma de radidermită (arsura pielii) sau radiomucită (arsura mucoasei).
Dintre efectele sistemice cele mai frecvente sunt: greață, fatigabilitatea (lipsa de
putere), oboseala, lipsa poftei de mancare, somnolența. Tot în această perioadă pot să
apară modificari ale analizelor sanguine: anemie, leucopenie, trombocitopenie etc.
Aceste efecte imediate pot varia ca intensitate de la grade mici, care nu necesită
măsuri active, până la reacții severe care necesită întreruperea tratamentului.
 subacute (timpurii) – aceste efecte pot să apară de la câteva luni până la un an dupa
încheierea tratamentului. În general sunt date de tulburari ale funcțiilor diverselor
organe care au fost iradiate. Sunt în general parțial-reversibile, uneori fiind necesar
tratament specific.
 tardive – acestea pot să apară după o perioadă relativ lungă de la efectuarea
radioterapiei (ani sau chiar zeci de ani) și sunt cauzate în principal de fibrozarea
țesutului iradiat. Câteva exemple de reacții tardive pot fi: cataracta (după iradierea
ochiului), cardiopatia ischemică (dupa iradierea inimii), fibroza pulmonară etc. Un tip
special de efect secundar tardiv este reprezentat de posibilitatea apariției cancerului
secundar (din cauza radioterapiei). Expunerea la radiații ionizante reprezintă unul din
factorii de risc privind apariția cancerului, astfel încât folosirea lor ca tratament al
acestuia poate determina după un timp o nouă îmbolnavire.
 În acest context trebuie să precizez că în radioterapie s-au facut progrese tehnologice
importante care au condus la reducerea substanțială a riscului de apariție și a intensității
efectelor adverse, cu toate acestea acest risc există și este important să se discute despre el în
cadrul consultației cu medicul radioterapeut.

Recomandari generale pe durata tratamentului cu radioterapie

-Este important ca pacientul să consume cât mai multe lichide zilnic. De ex: apa, ceai, cafea,
suc de fructe, supa.
-Pacientul trebuie să mănânce în mod regulat şi cât mai sănătos. Este recomandat ca
pacientul să mănânce de mai multe ori, cantităţi mai mici de mâncare. In anumite tipuri de
iradiere, medicul radioterapeut poate indica o dieta speciala pentru diminuarea efectelor
secundare.
-Este important ca igiena corporală să fie păstrată. Pacientul va spala în mod regulat
tegumentul tratat cu sapuni fara parfumuri sau sapun de copii.

Contraindicaţii pe durata tratamentului cu radioterapie

-Consumul de alcool in cantitate mare se va evita; in iradierile cancerelor de cap si cat,

pulmonare, esofagiene este contraindicat consumul de alcool.
-Se va evita expunerea tegumentului iradiat la razele solare, atat in timpul cat si imediat dupa
terminarea tratamentului (in urmatoarele saptamani). Se poate proteja tegumentul cu lotiuni
cu factor de protectie mare.
-Se va evita aplicarea de parfumuri si deodorant cu alcool in zona tratata.

2.Ingrijirea pacientului oncologic

Îngrijirea pacientului oncologic prezintă două aspecte importante: gestionarea

efectelor adverse determinate de chimioterapie şi îngrijirea paliativă. Reacţiile adverse sunt
frecvente, severe şi apar la doze terapeutice. Pot fi acute sau cronice, permanente sau
temporare, uşoare sau severe. Managementul reacţiilor adverse este foarte important,
deoarece acestea pot afecta tratamentul, tolerabilitatea şi calitatea vieţii. Îngrijirea paliativă
reprezintă ultima linie de intervenţie medicală posibilă pentru pacienţii aflaţi în faza
terminală a unor boli incurabile, pentru a asigura o calitate a vieţii cât mai bună până în
ultima clipă.
Iniţial, reacţiile adverse au fost grupate în două categorii: de tip A (Augmentate) –
dependente de doză, predictibile, corelate cu mecanismul farmacodinamic, determinate de
efectul farmacologic augmentat, reprezintă aproximativ 80% din reacţiile adverse ale
medicamentelor (Baldo BA, 2013) şi de tip B (Bizare) – imprevizibile, cu incidenţă mică în
populaţie, depind de farmacologia medicamentului, dar nu depind de doză (au fost numite
efecte bizare). Au mai fost adăugate încă cinci categorii: de tip C (Cronice) – apar la
tratament cronic, sunt corelate cu doza şi durata de tratament; de tip D (Întârziate – eng.
Delayed) – apar după mult timp de la tratament; de tip E (Oprirea tratamentului – eng. End
of use), la oprirea bruscă a tratamentului; de tip F (Eşec terapeutic – eng. Failure) şi de tip G
(Reacţii Genetice.
Efectele adverse întâlnite frecvent la pacienţii cu medicaţie citostatică sunt: infecţii,
leucopenie, trombocitopenie, sindrom de tromboză, greaţă, vărsături, diaree, constipaţie,
afecţiuni la nivelul cavităţii orale (mucozită orală), toxicitate pulmonară, toxicitate cardiacă,
alopecie, disfuncţia gonadelor, oboseală cronică, cancere secundare, afectare neurocognitivă.
Aceste reacţii adverse sunt de tip A.

Prevenirea, reducerea şi gestionarea reacţiilor adverse ale medicamentelor

antineoplazice:
Terapia cancerului include: chirurgie (tumori izolate şi solide), radioterapie (la
aproape jumătate din toate tipurile de cancer, utilizată curativ sau pentru ameliorarea
simptomelor), chimioterapie (în toate cazurile, asociate cu alte tipuri de tratament, 10-15%
efect curativ în monoterapie), imunoterapie, îngrijire paliativă (gestionarea simptomelor).

Medicamentele antineoplazice se utilizează singure sau în combinaţie, în tratamentul

cancerului, cu următoarele scopuri terapeutice:
1. chemoprevenţie (prevenirea sau suprimarea carcinogenezei la persoanele
predispuse la anumite tipuri de cancer)
2. vindecare (distrugerea tuturor celulelor canceroase; speranţă de viaţă
neschimbată)
3. control (prevenirea sau încetinirea creşterii unei tumori, pentru a prelungi
supravieţuirea)
4. paliaţie (gestionarea simptomelor)

Îngrijirea paliativă a pacientului oncologic:

Potrivit Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), îngrijirea paliativă reprezintă acea

formă de îngrijire care are ca scop ameliorarea calităţii vieţii pacienţilor şi a aparţinătorilor
acestora, pentru a face faţă problemelor cauzate de boli incurabile cu prognostic defavorabil;
îngrijirea este centrată pe prevenţia şi înlăturarea suferinţei, prin identificarea precoce,
evaluarea şi tratarea cu maximă eficienţă a durerii şi a altor probleme fizice, psihosociale şi
spirituale. Îngrijirea de tip azil (hospice) are aceleaşi obiective, dar se desfăşoară într-un
cadru instituţional, precum centrele de zi sau cu caracter permanent, iar personalul organizat
în echipe multidisciplinare asigură în mod intensiv satisfacerea tuturor nevoilor fizice,
emoţionale, sociale şi spirituale ale pacienţilor.
Un caz particular al îngrijirii paliative este îngrijirea de suport, care se ocupă cu
prevenirea şi gestionarea efectelor adverse ale cancerului şi ale tratamentelor oncologice. Se
consideră că îngrijirea de suport se adresează pacienţilor aflaţi încă sub tratament cu
antineoplazice şi supravieţuitorilor, în timp ce îngrijirea paliativă propriu-zisă se
concentrează mai ales asupra pacienţilor aflaţi în faza terminală şi pentru care tratamentul a
fost deja sistat, principala diferenţă între cele două noţiuni fiind aceea că îngrijirea de suport
face parte din îngrijirea oncologică, în timp ce îngrijirea paliativă are un caracter mai
general, aplicându-se tuturor pacienţilor suferind de diverse boli în stadiu terminal.
 Îngrijirea paliativă respectă şi recunoaşte individualitatea, unicitatea şi autonomia
decizională a fiecărui pacient. Ea trebuie executată în mod respectuos, deschis şi atent la
credinţele, valorile, practicile personale, religioase şi culturale specifice fiecărui pacient, cu
respectarea normelor legislative din ţara pe teritoriul căreia se realizează. Personalul de
specialitate care se ocupă cu îngrijirea paliativă trebuie să dezvolte o relaţie de colaborare cu
pacienţii şi aparţinătorii lor pentru planificarea îngrijirii şi pentru optimizarea rezultatelor
acesteia.
Managementul durerii în îngrijirea paliativă se concentrează pe dobândirea unui
control al durerii prin administrarea medicamentului potrivit, la doza potrivită şi la timpul
optim. Analgezicele folosite se pot împărţi în trei clase: nonopioide (paracetamol), opioide
(codeină, morfină) şi adjuvante (antidepresive, antiepileptice). Se utilizează combinaţii din
diferite clase, în funcţie de tipul de durere şi de răspunsul la tratament. Analgezicele sunt mai
eficiente în prevenirea durerii decât în uşurarea durerii deja prezente, de aceea este important
să se administreze regulat.
Pacienţii cu durere neuropată pot beneficia de un tratament cu antidepresive triciclice,
la care se poate adăuga un antiepileptic dacă durerea persistă – gabapentin sau pregabalin.
Câteodată se foloseşte şi ketamina, dar sub supravegherea unui specialist în durerea
neuropată care nu răspunde la analgezice opioide. Durerea datorată compresiei nervilor poate
fi redusă folosind un corticosteroid precum dexametozana, care reduce edemul din jurul
tumorii, reducând astfel şi compresia. Blocarea nervilor sau tehnicile de anestezie regională
(inclusiv utilizarea de catetere epidurale sau intratecale) se pot lua în calcul când durerea este
localizată într-o zonă specifică.

Managementul durerii cu opioide

Tratamentul cu morfină se administrează oral, folosind preparate cu eliberare imediată

sau modificată. Doza iniţială se stabileşte în funcţie de medicaţia folosită anterior, de
severitatea durerii şi ţinând cont şi de alţi factori, precum afectarea renală sau vârsta
înaintată. Doza se administrează ori sub forma unui preparat cu eliberare imediată – în 4 ore
– sau cu eliberare modificată – în 12 ore. Dacă durerea apare între dozele obişnuite de
morfină (durere episodică intensă), o doză adiţională (doza de salvare), de morfină cu
eliberare imediată ar trebui administrată. O doză suplimentară ar trebui de asemenea
administrată cu 30 de minute înainte de o activitate care cauzează durere, cum este
bandajarea. Doza standard de opioid puternic pentru durerea episodică intensă este de obicei
între 1/6-1/10 din doza obişnuită pentru 24 de ore, repetată la 2-4 ore (sau chiar din oră în oră
dacă durerea este severă ori sunt ultimele zile din viaţă). Fiecare pacient ar trebui evaluat pe
baze individuale.
Formulările cu fentanil care se administrează nazal, bucal sau sublingual sunt, de
asemenea, indicate în durerea episodică intensă.
Când se ajustează doza de morfină, numărul de doze de salvare necesare şi răspunsul
la tratament ar trebui luate în considerare; creşterea dozei de morfină nu ar trebui să
depăşească 1/3-1/2 din doza zilnică pentru 24 ore. Prin urmare, doza ar trebui ajustată cu
evaluarea atentă a durerii, iar utilizarea de analgezice adjuvante ar trebui de asemenea luată
în considerare. Creşterea dozei de morfină se opreşte când durerea este uşurată sau când apar
efecte adverse nedorite, după care este necesar să se considere măsuri alternative.
Oxicodona se poate utiliza la pacienţii care au nevoie de un opioid, dar care nu pot
tolera morfina. Dacă pacientul a primit deja un opioid, doza de oxicodonă ar trebui să fie
echivalentă cu cea a analgezicului curent. Oxicodona din preparatele cu eliberare imediată
poate fi administrată pentru durerea profundă.
Dacă pacientul are probleme de deglutiţie, morfina se administrează s.c. sub formă de
perfuzie continuă. Câteodată se preferă utilizarea diamorfinei, deoarece, datorită solubilităţii,
se poate administra în volum mai mic. Doza de diamorfină s.c. reprezintă aproximativ 1/3
din doza orală de morfină.
Dacă pacientul poate relua administrarea medicamentelor pe cale orală, atunci morfina
orală poate substitui morfina sau diamorfina administrate s.c. Morfina este disponibilă şi
pentru administrare rectală, sub formă de supozitoare. Alternativ, se pot folosi supozitoare cu
oxicodonă.