Judecătoria ______________

Petiționar(ă) (victima violenței în familie): ______________________,

în interes propriu și în numele copiilor minori: __________________________
Domiciliat(ă) în __________________________

Parte interesată (agresor): __________________

Domiciliat(ă) în __________________________

CERERE
de eliberare a ordonanţei de protecţie
pentru victimele violenţei în familie

Onorată instanţă,
Subsemnata, ____________________, solicit eliberarea ordonanţei de protecție pe numele meu
şi a copiilor mei minori: ____________________________, în baza Legii nr. 45 cu privire la
prevenirea şi combaterea violenţei în familie din 01.03.2007, publicată la 18.03.2008, MO Nr.55-
56, în vigoare din 18.09.2008, şi în baza art. 318ˡ (4) CPC RM.

(I) Reclamanta solicită respectuos instanţei de judecată să se pronunțe asupra

respectivei cereri în termen de 24 de ore și să aplice măsuri de protecţie
Pentru ____________________, a.n. ______________, copiii _______________ a.n.
_________ și _______________ a.n. ________________, domiciliați în
_________________________.

În conformitate cu art. 3184 Cod Procedură Civilă, instanţa de judecată emite, în 24 de ore de la
primirea cererii privind aplicarea măsurilor de protecţie, o încheiere prin care admite sau
respinge cererea.
Reclamanta solicită instanţei de judecată aplicarea următoarelor măsuri de protecţie, conform
art.15 din Legea nr. 45 şi conform art. 3184din Codul de Procedură Civilă:
a) obligarea de a părăsi temporar locuinţa comună situată în
__________________________ori de a sta departe de locuinţa victimei, fără a decide asupra
modului de proprietate asupra bunurilor;

b) obligarea de a sta departe de locul aflării victimei, la o distanţă ce ar asigura securitatea

victimei;

c) obligarea de a nu contacta victima, copiii acesteia, alte persoane dependente de ea;

d) interzicerea de a vizita locul de muncă şi de trai al victimei;

e) obligarea, pînă la soluţionarea cazului, de a contribui la întreţinerea copiilor pe care îi are

în comun cu victima;
 f) obligarea de a plăti cheltuielile şi daunele cauzate prin actele sale de violenţă, inclusiv
cheltuielile medicale şi cele de înlocuire sau reparare a bunurilor distruse sau deteriorate;

g) limitarea dispunerii unilaterale de bunurile comune;

h) stabilirea unui regim temporar de vizitare a copiilor săi minori;

i) interzicerea de a păstra şi purta armă.

(II) Durata ordonanţei de protecţie 90 zile.

Conform art. 3184 alin. (3) Cod Procedură Civilă, măsurile de protecţie se aplică pe un termen
de pînă la 3 luni.
Totodată, rog instanţa, după eliberarea ordonanței de protecţie, să o expedieze imediat poliţiei de
sector, pentru punerea ei în aplicare și Secției de Asistență Socială și Protecția Familiei, care,
împreună cu polițistul de sector să asigure inclusiv supravegherea executării ordonanței.
Conform art. 3184 alin. (4), instanţa remite de îndată ordonanţa de protecţie poliţiei şi organului
de asistenţă socială spre executare imediată.
Conform art. 3184 alin.  (5), ordonanţa privind măsurile de protecţie prevăzute la alin. (2) lit. e)
şi f) se remite spre executare imediată oficiului de executare în condiţiile legislaţiei cu privire la
executarea hotărîrilor cu caracter civil.

(III) Motivele solicitării ordonanţei de protecţie:

Solicit eliberarea ordonanţei de protecţie pentru a preîntâmpina pericolul asupra securităţii,
sănătăţii şi bunăstării personale a subsemnatei şi a copiilor minori. Solicit eliberarea ordonanţei
de protecţie în favoarea subsemnatei şi a copiilor minori ___________________ și
______________________, ţinând cont şi de faptul că agresorul locuieşte împreună cu mine și
cu copii, de aceea, îmi e frică de noi acte de violenţă cărora putem fi expuşi eu şi copiii.

(III) Relaţia de familie cu Agresorul:

Petiționara și partea interesată suntem în relații de căsătorie/divorț/ concubinaj din
____________. Locuim în acelaşi imobil/ separat situat în _____________________, astfel,
suntem subiecţi ai violenţei în familie, fiind membri de familie în condiția conlocuirii/locuirii
separate.

(IV) Date suplimentare despre Victimă:

__________________, a.n. _____________, cetăţean al Republicii Moldova, originară din
_________________, căsătorită cu ________________ a.n. ________________. Din căsătorie
avem doi copii minori- ___________ a.n. __________ și ________________ a.n.
_____________. Subsemnata sunt angajată în câmpul muncii în calitate de ________________
la _________________ din _________________.

(V) Date suplimentare despre Agresor:

___________________ a.n. __________, cetăţean al Republicii Moldova, originar din
______________, căsătorit cu ______________. Din căsătorie are doi copii minori- _________
a.n. ___________ și _____________ a.n. ___________. Este angajat în câmpul muncii, în
calitate de______________ la ______________ din ________________. Este foarte agresiv față
de familie.

(VI) Fapte şi circumstanţele cauzei:

___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___
În baza raportului de expertiză medico-legală nr. _____ din ______________, întocmit de către
medicul legist _______________, reiese diagnosticul:
______________________________________________________________________________.
În concluzie, la examinarea medico-legală a cet. _______________ a.n. ________________ s-au
depistat: __________________________________________________________________,
posibil la timpul și circumstanțele indicate, în ansamblu condiționează _________________ și
conform acestui criteriu se califică ca ____________________.

(VII) Situaţiile anterioare:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
În drept, bazez cererea pe prevederile art. 318/3, art. 318/4 a Codului de Procedură Civilă RM şi
art.15 din legea nr. 45 privind combaterea şi prevenirea violenţei în familie.
Probe: copia buletinului de identitate al subsemnatei, copia certificatelor de nastere ale copiilor minori, copia
certificatului de căsătorie, copia Raportului de expertiză medico-legală nr. _____ din ___________.

Data ___________________

Petiționara,
în nume propriu şi
în interesul copiilor minori

_______________________ __________________________
Nume, Prenume Semnătura