Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
e-mail: rdarabont@yahoo.com
DEFINIȚIE ȘI CLASIFICARE
1
Pentru urgențele absolute, mai ales pentru cele cu TA ≥ 220/130 mmHg,
se mai aplică și termenul de “criză hipertensivă” (4). Urgențele
hipertensive trebuie deosebite, pe de o parte, de “hipertensiunea severă”
- definită prin valori ≥ 180/120 mmHg, dar neasociată cu simptome sau
afectare acută de organ. Ea este identificată, de obicei, la pacienții cu
hipertensiune arterială cronică neglijată și se poate controla odată cu
reluarea medicației orale cu durată lungă de acțiune (4). Pe de altă parte,
o serie de ascensiuni bruște ale TA sunt etichetate drept “pseudocrize
hipertensive”. Aceste salturi de presiune arterială survin în asociere cu
anxietatea și atacurile de panică, cu episoadele dureroase, cu epistaxisul
venos sau cu sevrajul alcoolic și se rezolvă odată cu remiterea contextului
patologic (2).
Termenul de “hipertensiune malignă” a intrat în vocabularul
medical în anul 1928 pentru a desemna forme severe de hipertensiune
arterială, cu prognostic similar cu cel al multor tipuri de cancer la acel
moment (1). Ulterior, aceste forme de hipertensiune arterială
caracterizate de apariția rapidă a complicațiilor neurologice, cardiace,
renale și a anemiei hemolitice microangiopatice, au fost definite prin TA
≥ 220/130 mmHg asociată cu retinopatie bilaterală în stadiul III
(hemoragie), sau IV (edem papilar) (4). Hipertensiunea malignă se
întâlnește foarte rar în prezent. Se consideră că tratamentul
antihipertensiv aplicat în ultimii ani, chiar dacă nu controlează până la
nprmalizare valorile de TA, împiedică evoluția hipertensiunii arteriale
spre astfel de forme clinice de HTA puternic caracterizate de o inflamție
vasculară difuză.
2
ultima categorie se încadrează majoritatea cazurilor de accident vascular
cerebral acut, sindroame coronariene acute sau disecții acută de aortă (5).
DATE EPIDEMIOLOGICE
3
SUBSTRATUL FIZIOPATOLOGIC AL URGENȚELOR
HIPERTENSIVE
4
Figura 1. Substratul fiziopatologic al hipertensiunii maligne
Disfuncția endotelială este susținută de cercetările lui Van den
Born și colab, prin depistarea unor niveluri crescute de factor von
Willebrand sau de fragment 1R2 de protrombină, dar scăzute de
ADAMTS13 (ADAM metallopeptidase with thrombospondin type 1
motif 13) la pacienți cu crize hipertensive și retinopatie (16). Urgențele
hipertensive se asociază cu afectare micro- și macrovasculară, care are
tendința să persiste luni de zile, chiar sub tratament antihipertensiv corect
(17).
Concomitent cu afectarea vasculară indusă de valorile presionale
foarte mari, se instalează și natriureza de presiune, în urma căreia se
produce hipovolemie, cu activarea secundară a sistemelor presoare de la
nivel renal (18, 19).
Unii autori consideră că, din punct de vedere hemodinamic,
crizele hipertensive au în comun o disfuncție severă de baroreceptori care
nu mai declanșează, in mod reflex, mecanisme hipotensoare sau aceastea
ramân insuficiente în raport cu intensitatea sistemelor presoare (5).
5
Urgența hipertensivă este definită de afectarea acută de organ și
de necesitatea de a scădea rapid TA prin tratament, dar relația de
cauzalitate între TA și afectarea de organ-țintă funcționează în ambele
sensuri.
În urgențele în care saltul hipertensiv este doar un fenomen
asociat cu evenimente cardiovasculare acute se consideră că mecanismul
presor principal este reprezentat de reacția sistemică la stres. În aceste
situații hipertensiunea arterială nu este cauza directă a afectării acute de
organ, dar poate agrava evoluția pacienților și are nevoie de tratament
specific. Creșteri ale hormonilor de stres – ACTH-cortizol și adrenalina –
au fost obiectivate în faza acută a accidentului vascular cerebral ischemic
de severitate ușoară (20).
În urgențele în care fenomenul patologic principal este reprezentat
de creșterea valorilor de TA complicațiile specifice pot să apară la nivel
retinian, cerebral (encefalopatia hipertensivă) sau cardiac (insuficiența
cardiacă acută congestivă și edemul pulmonar acut cardiogen - de multe
ori cu fracție de ejecție prezervată, sau sindroamele coronariene acute
prin imbalanță între consum si aport energetic), gradul de afectare
preexistentă a acestor organe fiind foarte variabil de la un caz la altul.
Într-un studiu efectuat în seviciul de urgență al unui spital din Italia, într-
un interval de un an, distribuția afectării acute de organ între cei 1634
pacienți diagnosticați cu urgență hipertensivă a fost după cum urmează:
infarct cerebral – 24.5%, edem pulmonar acut cardiogen – 22.5%,
encefalopatie hipertensivă – 16.3%, insuficiență cardiacă acută
congestivă – 14.3%, sindrom coronarian acut – 12%, eclampsie – 4.5%,
hemoragie intracerebrală sau subarahnoidiană – 4.5%, disecție de aortă –
2% (8)
9
Tabel 1. MEDICAȚIA PARENTERALĂ ÎN URGENȚELE HIPERTENSIVE
Adaptat după: Born BJ, Beutler JJ, Gaillard CA, et al. Neth J Med, 2011; 69: 248 și Elliot W J, Varon J.
Evaluation and treatment of hypertensive emergencies in adults. www.uptodate©2016UpToDate ®
CLEVIDIPINA – blocant al 1-2 mg/h in piv cu titrare rapidă 2-4 min/ Tahicardie, cefalee, flush,
canalelor de calciu cu durată până la 4-6 mg/h in medie, 16 5-15 min greață
scurtă de acțiune mg/h maxim
NICARDIPINA – blocant al 5 mg/h în piv initial, creștere cu 5-15 min/ Tahicardie, cefalee, flush,
canalelor de calciu 2.5 mg/h la 15-30 min, până la 1.5-4h greață, flebite locale, edeme,
15 mg/h insuficiență hepatică
FENOLDOPAM - agonist 0.1– 1.6 mcg/kgc/min 5-10 min/ Tahicardie, cefalee, flush
periferic de receptori 30-60 min
dopaminergici de tip 1
FENTOLAMINA – blocant 1-5 mg cu repetare la 5-15 min; 1-2min/ Tahicardie, cefalee, flush,
alfa-adrenergic periferic 0.5-1mg/h în piv 10-30 min greață, vărsături
URAPIDIL – antagonist de 12.5-25 mg în bolus urmat de 3-5 min/ Cefalee, greață, amețeli
receptori alfa-1 și beta-1, piv cu 5-40 mg/h 6h
agonist de de receptori 5-
HT1A
10
Toate medicamentele cu efect reflex tahicardizant trebuie evitate
la pacienții cu boală coronariană și administrate cu prudență în
insuficiența cardiacă.
Din păcate, majoritatea medicamentelor enumerate in Tabelul 1
nu sunt disponibile, la ora actuală, în România, cu excepția
enalaprilatului, metoprololului, urapidilului și nitroglicerinei.
Valorile de tensiune arterială la care se inițiază tratamentul
hipotensor, ritmul de scădere a TA, ca și clasele de medicamente de
elecție variază în funcție de specificul urgenței hipertensive și sunt
enumerate, pe scurt, în Tabelul 2.
Urgențele cardiace.
Urgențele neurologice
Encefalopatia hipertensivă
16
Termenul de encefalopatie hipertensivă a fost introdus în anul
1928 pentru a descrie leziunile cerebrale din cadrul hipertensiunii
maligne/accelerate (45). Encefalopatia nu face obligatoriu parte din
tabloul clinic al hipertensiunii maligne, dar atunci când apare se
ascociază, de regulă, cu retinopatie Keith-Wagener-Barker de gradul III –
caracterizată de hemoragii și exudate la examenul de fund de ochi (figura
4) și/sau gradul IV – definită prin prezența edemului papilar indus de
hipertensiunea intracraniană. Interesant este că aceste leziuni nu induc
simptome vizuale decât la 5-10% din pacienții cu retinopatie severă (39).
O altă afectare de organ-țintă frecvent asociată cu encefalopatia
hipertensivă din hipertensiunea malignă este nefroscleroza hipertensivă
acută.
În ultimii ani s-au constatat cazuri de encefalopatia posterioară
17
Se recomandă tratament parenteral de primă intenție cu
labetalol sau urapidil la care se pot adăuga nicardipina sau
clevidipina. Se consideră ca nitroprusiatul de sodiu trebuie evitat,
pentru că poate agrava edemul intracranian.
Urgențele vasculare
Disecția de aorta
19
nicardipina/clevidipina/nitroglicerina/nitroprusiatul de sodiu sau
fenoldopam. Unii autori atrag atenția asupra prudenței în administrarea
beta-blocantelor la pacienții cu disecție acută de tip A cu regurgitare
aortică severă (2). Întrucât durerea cauzată de disecția de aortă este una
dintre cele mai intense o componentă esențială a tratamentului
medicamentos în disecția acută de aortă o reprezintă tratamentul
analgetic, sub care se poate obține un control tensional mai bun.
Eclampsia
Crizele adrenergice
22
ENCEFALOPATIA Tratamentul se Scăderea TA Labetalol, esmolol sau
HIPERTENSIVĂ inițiază imediat inițiale cu 25% în urapidil/nicardipină, clevidipină
2-3h
ACCIDENTUL VASCULAR Dacă TA sistolică > Scăderea TA Labetalol, esmolol sau urapidil/
CEREBRAL HEMORAGIC 180 mmHg inițiale sub 180/105 nicardipină sau clevidipină
mmHg in 1h
ACCIDENTUL VASCULAR
CEREBRAL ISCHEMIC
DE RETINUT
23
Urgențele hipertensive nu sunt caracterizate doar de simple
creșteri ale TA. Ele sunt reprezentate de situațiile clinice cu
afectare acută de organ în care reducerea rapidă a valorilor
tensionale poate ameliora prognosticul vital al pacientului.
BIBLIOGRAFIE
26
coronary syndromes: the Greek study of acute coronary syndromes. J Clin
Hypertens (Greenwich), 2008; 10: 362-6
38. Thune JJ, Signorovitch J, Kober L, et al. Effect of antecedent hypertension and
follow-up blood pressure on outcomes after high-risk myocardial infarction,
Hypertension, 2008; 51: 48-54
39. Elliot W J, Varon J. Moderate to severe hypertensive retinopathy and
hypertensive encephalopathy in adults. www.uptodate©2016UpToDate ®
40. Kaplan NM. Management of hypertensive emergencies. Lancet. 1994; 344:
1335
41. Strandgaard S, Paulson OB. Cerebral flow and its pathophysiology in
hypertension. Am J Hypertens. 1989; 2: 486
42. Hinchey J, Chaves C, Apignani B, et al. A reversible posterior
leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med, 1996; 334: 494
43. Bartynski WS. Posterior reversible encephalopathy syndrome—part 1:
fundamental imaging and clinical features. Am J Neuroradiol, 2008; 6:1036–
1042
44. Kitaguchi H, Tomimoto H, Miki Y, et al. A brainstem variant of reversible
posterior leukoencephalopathy syndrome. Neuroradiology, 2005; 47: 652
45. Susanto I. Hypertensive encephalopathy.
http://emedicine.medscape.com/article/166129-overview
46. Rothwell PM. Blood pressure in acute stroke: which questions remain? The
Lancet, 2015; 385: 582-585
47. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, et al. Guidelines for the early management of
patients with acute stroke: A guideline for healthcare professionals from the
American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke. 2013; 44:
870
48. Wang H, Tang Y, Rong X, et al. Effects of early blood pressure lowering on
early and long-term outcomes after acute stroke: an updated meta-analysis.
PLoS One. 2014; 9: e97917
49. Anderson CS, Heeley E, Huang Y, et al. Rapid blood-pressure lowering in
patients with acute intracerebral hemorrhage, N Engl J Med. 2013; 368: 2355
50. Sibai BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned
from recent trials. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190:1520
51. Norwitz ER. Eclampsia. www.uptodate©2016UpToDate®
52. Varon J, Marik P. Perioperative hypertension management. Vasc Health Risk
Manag, 2008; 4: 615-27
53. Goldman L, Caldera DL. Risks of general anesthesia and elective operation in
the hypertensive patient. Anesthesiology, 1979; 50: 285-289
54. Bussone G, Noél LH, Mouthon I. Renal involvement in patients with systemic
sclerosis, Nephrol Ther, 2011; 7: 192-9
55. Mouthon I, Mehrenberger M, Teixeira I, et al. Endothelin-1 expression in
scleroderma renal crisis, Hum pathol, 2011; 42: 95-102
27
28