Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Partea a II
Durerea
Universitatea de Medicină şi
Farmacie “N.Testemitanu”, INN
Este doar o durere, care
poate fi uşor suportată -
aceasta este durerea
altuia
René Leriche
Chirurgie de la douleur, 1937
René Leriche
Semiologia tipurilor de sensibilitate
Dureri
Parestezii
Tipurile de tulburări ale sensibilităţii
hipoestezie
anestezie
dizestezie
poliestezie
parestezie
hiperestezie
hiperpatie
alodinie
Semiologia tipurilor de sensibilitate
Sensib. superficială
- tactilă
- termică
- Durere
Sensibil. profundă
- mio-arto-cinetică
- vibratorie
- presiune
- simţul greutăţii
Sensib complexă
- stereognozia
- schema corporală
Tipurile de dereglare a sensibilitatăţii
Periferic
(mono- multi-polinevritic, plexal)
Segmentar (ganglionar, radicular,
siringomielic, comisural)
Conductor
(Brown-Sequard, tabetic, alten, cortical)
Isteric
Partea a II
Durerea
Durerea – semnal de alarmă
Căile sensibilităţii
Neuronul I -
ganglionii
intervertebrali
Neuronul II – nucl.
Canal.graţilis (Goll)
şi cuneat (Burdah)
Axonii – încrucişare
În punte se
asociază sens.
superficiale
(fasc. Bulbo-
talamic)
Neuronul III –
Talamus- tractul
talamo-cortical -
cortex parietal
Definiţia: Durerea
„Durerea este o experienţă senzorială şi
emoţională dezagreabilă, condiţionată de o
leziune tisulară veritabilă sau potenţială, sau o
descriere în termeni ce se referă la o
asemenea leziune”
scara vizual-analogică
Scara 0 - 10
“Obiectivizarea” durerii – eşec
ştiinţific
scala vizual-analogică
Scara 0 - 10
Căile conductive ale sensibilităţii în
secţiune medulară transversală
Coarnele dorsale
● B.Rexed (1954) cercetări
citoarhitectonice a neuronilor coarnelor
dorsale ,care se aranjează într-o serie de 6
straturi (lminile lui Rexed)
●Fibrele A-delta se termină în laminele
I,II,V a cornului dorsal
● Fibrele C se termină în II
(subst.gelatinoasă) a cornului dorsal şi
laminele VII, VIII a cornului ventral
● De la aceste celule se începe al II
neuron ce conecteaza cu celulele cornului
lateral şi ventral asigurînd reflexele
somatice şi vegetative
● Majoritatea fibrelor neur. II ce asigura
transmiterea durerei se proiecteaza
contralateral (o mica parte ipsilateral) spre
nivelele superioare
Căile de transmitere a Durerii
Caile aferente ale durerii
• Aferentele rapide
tr. spino - talamic
2. Aferente lente
(tr.paleo-talamic)
tr. spino- reticulo –talamic
tr. spino- reticular
tr. Spino-hipotalamic
Wall
Melzack
Fibră de
diametru mic
Căile de control
modulatoare ale
Hipotalamus durerii din SNC
Mezencefal
Impulsurile cu originea din
cortexul frontal şi
Punte hipotalamus se proiectează
la celulele din substanţa
cenuşie periacveductală a
mezencefalului, care
Bulb
controlează celulele de
transmitere ale durerii din
coarnele dorsale prin
Măduva spinării intermediul celulelor din
bulbul rostro-ventral
Ceremonia suspendării în cârlige
Ceremonia suspendării în cârlige
Ceremonia suspendării în cârlige
VIDEO
Două mecanisme fundamentale
Mecanisme
nociceptive Mecanisme
antinociceptive
Durerea
Substanţa P
Neuronul
senzitiv primar
Receptorul p-u
Mecanismul teoretic
enkefalină
de acţiune al
Enkefalina
enkefalinei
Receptorul
p-u substanţa P
(endorfinei) şi
morfinei asupra
INTERNEURON
SPINAL transmiterii
NEURON
impulsurilor algice
RECEPTOR
de la periferie la
SNC
Durerea - semnal de
alarmă
Durerea cronică:
Entitate clinică
Termenul ClasificareaDefiniţia
durererii
Durerea Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională
dezagreabilă, condiţionată de o leziune tisulară
veritabilă sau potenţială, sau o descriere în termeni ce
se referă la o asemenea leziune
Durere acută Răspuns normal, predictibil, adecvat stimulului nociv
sau maladiei, care ameninţă sau produce o leziune
tisulară şi poate fi o remisie la eliminarea stimulului
• MRI - MORPHOMETRY
Modificările cerebrale
în durerea cronică
• Dureri de fantom
• Rahialgii (dureri lombare) cronice
•Cefaleea de tip tensional
• Migrena
•Sindromul colonului iritabil
• Fibromialgia
• Experimente cu stim. algică
Modificările cerebrale Structuri implicate
în durerea cronică “brain signature”
• Talamus
• Insular Cortex
• Sensomotor cortex
• Cortex Cinguli
• Căile antinociceptive
descendente
Modificările cerebrale
în durerea cronică
1. Reorganizarea funcţională
2. Creşterea volumului substanţei cenuşii
3. Discreşterea volumului substanţei cenuşii (in durerea cronică)
4. Atrofii a substanţei cenuşii
Chronic Pain Harms the Brain
Durerile
lombare
Chronic Pain Harms the Brain
Cefaleele
cronice
PREVALENŢA CEFALEEI CRONICE
7,76%
8,3%
7,6%
7,3%
Media
3,4% lj 4,7% l
4,5% l l
3,0% 3,0%
2,2% 2,4%
2,1%
1,4%
Sin Ja SU No Fr Da Gr GSe Br Mo
ga p A rve an n e opra a zil l do
on em ci a gniaia
po ia gi a ta arc ia va
re a
Comorbiditatea algică a cefaleelor primare
Dureri faciale
1.1%
14.4%
Dureri cervicale
Dureri toracice
3.1% 34%
4.9%
5.9% Dureri abdominale 16.5%
Dureri ale membrelor
superioare
Dureri lombare
10.4%
Dureri ale membrelor
Inferioare
Durerea cronică
Durerea tranzitorie
activarea sistemului nociceptiv
absenţa leziunilor tisulare importante
Durerea acută
prezenţa unei leziuni
neurologice:
traumatice, sistemul nervos periferic şi cenral,
infecţioase, meningele creierului
dismetabolice ş.a.
Durerea cronică
după 3-6 luni de la debut.
durerea acută este de regulă un simptom,
durerea cronică devine o entitate clinică (o maladie)
periferice
centrale
Neuropatiile periferice
Afectarea muşchilor
Sindromul piciorelor neliniştite
Durerea şi SN simpatic
● Distrofia simpatică reflexă
● Sindromul umăr-mână
Cefaleele şi complicaţiile ei
Durerea centrală
Durerea neuropată
Durerea nociceptivă
Durerea neuropată
♦ leziune
♦ modificarea stării sistemului somato-senzorial
periferic sau central
♦ lipsa unui factor lezional algic primar
Caracteristicile clinice ale durerii
neuropate
René Leriche
The Psychological Management of Chronic Pain
(W.W. Deardorff)
Sindroame algice ale
extremităţii cefalice
Aspectele
clinice
Caz clinic N 1
Pacienta C, 65 ani
Dureri intense în zona obrazulzi din stânga
1. intensa, ascutita sau de impungere
2. precipitata de atingerea a obrazului
Fenitoina (difenin)
Antidepresive (amitriptilina)
Clonazepam (antelepsin)
Lamotrigin (lamictal)
Diagnosticul ?
Neuralgia
2.
glosofaringiană
Criterii de diagnostic :
A. durere facială de la o fracţiune de secundă până la 2
min
Neuralgia glosofaringiană clasică
B. Durerea are următoarele caracteristici:
1. localizare unilaterală
2. distribuţie în partea posterioară a limbii, fosa tonsilară, faringe
sau sub unghiul mandibulei şi / sau în ureche .
3. ascuţită, de împungere şi severă
4. precipitată de deglutiţie, masticaţie, tuse, vorbire şi / sau căscat
Fenitoina (difenin)
Baclofen
Clonazepam (antelepsin)
Lamotrigin (lamictal)
Cauzele:
Carcinom nazo-faringeal
Anevrism carotidian
Abces peritonzilar
nazociliară
(neuralgia Charlin)
1. Ciliary ganglion
2. Ophthalmic division of
trigeminal nerve
3. Maxillary division of
trigeminal nerve
4. Mandibular division of
trigeminal nerve
5. Frontal nerve
6. Lacrimal nerve
7. Abducent nerve
8. Infraorbital nerve
9. Chorda tympani joining
lingual nerve
Neuralgia nazociliară
(neuralgia Charlin)
Criterii de diagnostic:
Cauze frecvente:
Patologia sinusurilor osului sfenoid
Hipertrofia conhei
♦ Frecvenţa de la 1 - 8 atacuri pe zi
Cefaleea cluster:
tratament
Tratament abortiv
O2 100% inhalaţie
Tripatani (sumatriptan) i.n.
Dihidroergotamină i.v.
Lidocaină i.n.
Tratament preventiv
Corticisteroizi
Verapamil
Litium
Hemicrania
5.
paroxistică
Hemicrania paroxistică
Defieniţie:
Cefaleea severă + semne vegetative ipsilaterale
♦ Cefalee severă unilaterală,
2 – 20min. (Cluster - 15-180 min)
♦ Frecvenţa de la 1 -5 atacuri pe zi
(Cluster – 1-8)
Comentarii:
Durerea poate fi limitată la limbă (glosodinia).
Subiectiv pot fi asociate xerostomie, parestezii,
alterarea gustului.
7. Durerea centrală
post-infarct
Durerea centrală post-infarct
Criterii de diagnostic:
durere şi disetezie, implicînd jumătate din faţă asociate cu
hipoestezie superficială
Antidepresive
Neuroleptice
Antiepileptice
8.Afecţiunile
articulaţiei
temporo-
mandibulare
Afecţiunile articulaţiei temporomandibulare
Cauza durerilor - afecţiuni
temporomandibulare:
deplasări de disc
Osteoartrita
Hipermobilitate articulară
artrita reumatoidă
Criterii de diagnostic:
Migratoare
Durerea
Şi alte tulburări
de sensibilitate
Partea a II
Durerea
Şi alte tulburări
de sensibilitate
Modificările cerebrale
în durerea cronică
Dureri de fantom
• Rahialgii (dureri Structuri implicate “brain signature”
lombare) cronice • Talamus
•Cefaleea de tip • Insular Cortex
tensional
• Migrena • Sensomotor cortex
•Sindromul colonului • Cortex Cinguli
iritabil • Căile antinociceptive descendente
• Fibromialgia
• Experimente cu stim.
algică