DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Subsemnatul/a ........................................................................, domiciliat(ă) în localitatea ...............................,

str. ....................................................... nr. .........., bl. ..............., sc. .............., ap. ........, județul/sectorul ............,
legitimat(ă) cu ........., seria ..........., nr. ........................., părinte al
antepreşcolarului ................................................................................., înscris la Creşa ...........................................,
declar pe propria răspundere următoarele:
1. Sunt părinte singur (dacă răspunsul este DA, nu mai completați punctele 4 şi 6).
DA NU
2. Copilul/familia locuiește în aceeaşi gospodărie cu alte persoane care au vârsta de peste 65 de ani. Dacă
DA, a se completa relația față de copil (bunici, unchi etc.).
DA NU
...............................................................................................................................................
3. Am avut contact cu persoane suspecte/diagnosticate cu COVID-19.
DA NU
4. Soțul/soția a avut contact cu persoane suspecte/diagnosticate cu COVID-19.
DA NU
5. Prezint simptome specifice COVID-19 (tuse, febră, pierderea mirosului și/sau a gustului etc.).
DA NU
6. Soțul/soția prezintă simptome specifice COVID-19 (tuse, febră, pierderea mirosului și/sau a gustului etc.).
DA NU
7. Voi respecta regulile de igienă și de organizare internă, comunicate de unitate.
DA NU
8. Voi respecta programul creşei, comunicat de conducerea acesteia.
DA NU
9. Voi anunța imediat creșa în cazul în care eu, un membru al familiei sau o persoană cu care am interacționat
recent a fost confirmată COVID-19.
DA NU
Întocmită într-un exemplar, pe propria răspundere, cunoscând că falsul în declarații este pedepsit
conform legii.

Data: _______________ Semnătura, ______________

Datele dumneavoastră cu caracter personal sunt prelucrate de D.G.A.S.P.C. Sector 3 în conformitate cu art. 6 din Regulamentul UE 679/2016 în scopul îndeplinirii atribuțiilor legale. Datele pot fi
dezvăluite unor terți în baza unui temei legale justificat. Vă puteți exercita drepturile prevăzute în Regulamentul UE 679/2016, printr-o cerere scrisă, semnată și datată transmisă pe adresa
D.G.A.S.P.C. Sector 3.