62.

Urgența psihiatrică în caz de stare deprimată a dispoziției

Abordarea generală a Stărilor Afective

Tulburările afective sunt simptome sau acuze frecvente pentru pacienți din serviciul de
urgență psihiatric.
Pacienții ce sunt profund deprimați pot fi retrași și lenți în răspunsuri, facând dificilă obținerea
imformației depline. O examinare detaliată și precisă a pacienților cu tulburări afective este critic din
cauza unui risc înalt pentru suicid, violență și morbiditate semnificativă.

Stări afective depresive

Depresia este pe locul trei dintre cele mai întâlnite acuze a pacienților în serviciul de urgență
psihiatric, după abuzul de substanțe și tulburări psihotice. Întradevăr,
tulburarea depresivă majoră este foarte des întâlnită și poate afecta pânăla 25% din persoane pe
parcursul vieții, deși majoritatea din ei nu vor cădea în vizorul
psihiatrului. Pacienții care au fost văzuți în cadrul serviciului de urgență psihiatrică sau în cadrul
secțiilor urgenței medicale generale pentru o examinare psihiatrică precedată de o tentativă de
suicid trebuie mereu să fie mereu atent screenați pentru depresie sau alte tulburări afective.
Viceversa, riscul suicidar trebuie evaluat la toți pacienții ce prezintădispoziție depresivă.

Examinarea
Mulți pacienți cu dispoziție depresivă vor admite ușor suferința lor. Decât să utilizeze
întrebări de tip închis, clinicianul ar trebui să folosească întrebări de tip deschis, care des produc o
informație mult mai precisă.
Simptome de depresie sau/și anhedonie sunt esențiale pentru a diagnostica
episodul depresiv major. Alte simptome asociate cu episoade depresive includ tulburări hipnice,
energie scăzută, tulburări ale apetitului, vină sau autoblamare semnificativă, atenția afectată,
inhibiție psihomotorie și preocupare cu moartea sau suicidul. Adițional, un episod depresiv poate fi
diagnosticat doar dacă perioada depresiei include o schimbare semnificativă în nivelul de
funcționare a pacientului comparativ cu starea sa de bază.
Clinicianul trebuie să întrebe despre stresuri majore și pierderi semnificative ca parte a
anamnezei tulburării curente. La fel ar trebui să fie luată în vedere, o diagnoză de tulburare de adaptare
dacă simptomele afective debutează după un stres semnificativ.
Unii pacienți pot minimiza simptomele sale depresive din cauze culturale sau teamă de
stigmă și discriminare. Acești pacienți pot decide să moară prin sinucidere și pot nega dispoziția
depresivă ca astfel să poată duce la bun sfârșit planurile sale.
Examinarea statutului psihic a unui pacient cu depresie des va reflecta profunzimea
suferinței lui/ei. Igiena, contactul vizual, vorbirea și conținutul gândirii sunt elementele remarcabile.
Conținutul gândirii, tematica de inutilitate congruentă cu dispoziția, sărăcia sau nihilismul
atenționează asupra unei depresii severe și pot uneori să atingă intensitate delirantă.

Diagnoza
O dispoziție depresivă poate fi parte a multor tulburări psihiatrice. Cea mai des întâlnită
Diagnoză asociată cu dispoziția depresivăeste episodul depresiv major, care trebuie considerat în
primul rând. Dacă simptomele pacientului nu întâlnesc toate criteriile pentru un episod depresiv
major, clinicianul trebuie săi-a în considerație tulburările de adaptare sau doliul. Dacă pacientul
este psihotic și depresiv, clinicianul trebuie săi-a în considerare o diagnoză de episod depresiv
major, sever, cu simptome psihotice. Episoade depresive, cu sau fără psihoză, pot avea loc și la
pacienți cu tulburare bipolară, schizofrenie, tulburarea schizoafectivă sau alte tulburări
psihotice.
Dacă pacientul activ utilizează substanțe ce alterează dispoziția, atunci tulburarea afectivă indusă de
SPA ar trebui să fie pe prim plan pentru diferențiere. Abuzul /utilizarea de alcool și opioizi des sunt
asociate cu dispoziție depresivă. Mulți pacienți pot avea mai mult decât o diagnoză. De exemplu,
există o comorbiditate înaltă dintre tulburări anxioase și simptome depresive. Pacienții cu tulburare
de personalitate borderline pot să acuze dispoziție depresivă sau labilă, adiținal la relații
interpersonale și imagine de sine instabile.

Management și Amplasarea
Amplasarea pacienților este determinată de aprecierea riscului. Pacienții cu dispoziție
depresivă și ideație suicidară semnificativă și/sau psihoză în general necesită internare în spital.
Factorii adiționali ar putea crește necesitatea internării în spital includ prezența unei condiții
invalidante medicale, izolare socială, lipsăde ajutor comunitar (asistent social), un mediu ostil la
domiciliu sau imposibilitatea îngrijirii în mod ambulator.
Pacienții cu episod depresiv major ce nu vor fi internați în spital pot începe administrarea
antidepresivelor în secția de urgență. La prescierea antidepresivului, clinicianul
necesită să explice atent scopul medicației, să descrie reacțiile adverse frecvente și să discute despre
limitele temporale până la îmbunătățirea simptomelor.
Pacienții trebuie să fie urmăriți de o persoană din sistemul medical care poate monitoriza
răspunsul lor la antidepresiv și să continue prescrierea. Dacă e posibil, familia pacientului sau o
persoanăde suport trebuie săfie inclusă în discuție.
Structurarea zilei Structurarea regulată a zilei este benefică. Dați sfaturi referitoare la planificarea
structurii zilei, stabilind un timp regulat pentru trezire și culcare, masă, posibile activități de muncă
sau odihnă.
Activitate fizică Programele de activitate fizică pentru persoanele cu simptome depresive
persistente de nivel subprag sau depresie de la ușoară la moderată trebuie să: • fie prestate în
grupuri, cu suportul unui practician competent; • conțină de regulă trei ședințe pe săptămână cu o
durată moderată (de la 45 minute la 1 oră) pe parcursul a 10 - 14 săptămâni (în medie - 12
săptămâni).
Alegerea medicamentului antidepresiv se bazează pe răspunsul anterior (a pacientului sau
membrilor familiei), efecte adverse și contraindicații cunoscute. De-a lungul timpului, inhibitorii
selectivi de recaptare a serotoninei (SSRI - Fluoxetină 10 - 40 mg/zi, Fluvoxamină 50 - 300 mg/zi,
Paroxetină10 - 40 mg/zi, Sertralină 50 - 150 mg/zi, Citalopram 20 - 40 mg/zi, Escitalopram10 - 40 mg/zi)
sunt utilizate frecvent ca terapie de primălinie. Îmbunătățirea dispoției are loc în mod tipic la a 4-6-a
săptămânăde terapie, dar simptomele neurovegetative pot începe să se îmbunătățească în mai puțin
de 1-2 săptămâni.
Pacienții vor avea nevoie de a continua antidepresivul dincolo de momentul când se vor întoarce la
eutimie. Doza de start trebuie redusă la vârstnici și la pacienții cu afectarea ficatului. În populația
tânără(copii și adolescenți), clinicianul ar trebuie să cântărească atent riscurile și beneficiile SSRIurilor
din cauza că pot crește ideația suicidară.
Rețineți următoarele:
 ISRS sunt asociați cu un risc sporit de hemoragie, în special la persoanele în vârstă sau la
persoanele care folosesc și alte medicamente ce pot afecta mucoasa gastrointestinală sau
interferează cu coagularea.
 Examinați în special posibilitatea prescrierii unui medicament gastro-protector persoanelor în
vârstă, care utilizează medicamente anti-inflamatoare ne-steroidiene sau acid acetilsalicilic.
 Fluoxetina, fluvoxamina și paroxetina sunt asociate cu o predispunere mai înaltă spre interacțiune
cu medicamentele, decât alți ISRS.
 Paroxetina este asociată cu o mai înaltă incidență a simptomelor de discontinuitate, decăt alți
ISRS.
La prescrierea altor medicamente, decît ISRS rețineți următoarele:
Probabilitatea crescută ca persoana să înceteze tratamentul din cauza efectelor secundare (și necesitatea
ulterioară de a mări gradual doza) după venlafaxină, duloxetină și antidepresivele triciclice.
Precauțiile specifice, contraindicațiile și cerințele de monitorizare pentru anumite medicamente.
De exemplu: o dozele mari de venlafaxină pot agrava aritmiile cardiace, precum și necesitatea
monitorizării tensiunii arteriale a persoanei; o posibila agravare a hipertensiunii arteriale în urma
venlafaxinei și duloxetinei; o posibilitatea hipotensiunii arteriale și a aritmiilor în urma antidepresivelor
triciclice; o necesitatea monitorizării hematologice cu mianserină la persoanele în vârstă;

Benzodiazepinele sau doze mici de antipsihotice atipice sunt des prescrise pentru insomnie
și anxietate asociatăcu depresie. Pacienții trebuie săfie atenți la riscurile de toleranță, care pot avea
loc destul de ușor la benzodiazepine.
Pentru pacienți cu anamneză de tulburare bipolară, manie sau hipomanie, antidepresivele nu
ar trebui să fie prescrie ca monoterapie. Un stabilizator de dispoziție ar trebui să fie administrat
concomitent. Stabilizatori ai dispoziției de primă linie în depresia
bipolarăsunt litiul și lamotrigina. Quetiapina la fel a arătat un beneficiu semnificativ (El-Mallakh
and Karippot 2006). Dacă este prezentă psihoza, antipsihotice tipice sau atipice pot fi utilizate în
conjuncție cu antidepresivele (Glick 2002).
Pentru pacienții cu depresie ușoară până la moderată, un curs scurt structurat de psihoterapie
poate fi recomandat în combinație cu farmacoterapia sau ca alternativă la antidepresive.
Pacienții cu doliu sau tulburări de adaptare ar putea să beneficieze mai mult de la consiliere suportivă
decât de la un antidepresiv.
La pacienții cu tulburare de personalitate tip borderline, terapie comportamentală
dialecticăs-a demonstrat efectivă pentru a reduce comportamentele de auto-vătămare și atenuare
labilității dispoziției (Sadock and Sadock 2007). Pacienții și membrii familiei beneficiază de la
cunoașterea informației despre simptome și tratamentul depresiei.