63.

Urgența psihiatrică în caz de stare euforică a dispoziției

Abordarea generală a Stărilor Afective

Tulburările afective sunt simptome sau acuze frecvente pentru pacienți din serviciul de
urgență psihiatric.
Pacienți mânioși, iritați și euforici pot fi agitați sau potențial violenți și incapabili să tolereze un
interviu prelungit. Pacienții cu labilitate emoțională pot fi imprevizibili și complicați pentru un
intervievator neexperimentat.

Examinarea
Examinarea unui pacient cu dispoziție elevată se bazează pe flexibilitatea, creativitatea și
răbdarea intervievatorului. La fel ca și la consultarea pacienților depresivi, siguranța este o
prioritate. Clinicianul ar trebui să ia în considerație prezența echipei de siguranță, deoarece chiar și
cei mai euforici și entuziasmați pacienți pot rapid să devină iritați și necooperanți. Calificare
considerabilăîn consultare este necesară pentru a folosi întrebări despre simptome consistente cu
mania și în același timp să se evite cauzarea iritabilității sau răspunsurilor excesiv de lungi. Prin a
pune întrebări care sunt scurte, de tip închis și țintite vor crește
volumul de informație utilă de la pacienții care sunt foarte guralivi, circumstanțiali sau
dezorganizați.
Simptome particulare maniei ce des apar spontan în interviu includ grandiozitate, scădere
necesității în somn, creșterea guralivității, toleranța în activitățile plăcute sau cu risc înalt, creșterea
activităților direcționate pe scop, fuga de idei și distractibilitate. Este important de a explora ideația
suicidară și omucidară, din cauză că pacienții în manie des se simt invincibili și pot pierde toate
simțurile de mortalitate .
Clinicianul ar trebui să întrebe despre utilizarea de antidepresive ca precipitanți a stării
maniacale.
Explorarea utilizării recente de substanțe este importantă, din cauza că abuzul de SPA poate mima sau
masca episodul maniacal.
Mulți pacienți cu manie au o activitate motorie excesivă și ar putea să fie incapabili de a sta
așezați mai mult decât câteva secunde. Examinararea statutului psihic ar putea să dezvăluie
hipervigilență, iritabilitate, afect labil, fuga de idei, circumstanțialitate, tangențialitate, iluzii,
halucinații, logoree, lipsăde insight și judecată afectată.
Deși pacienții pot să nu coopereze cu o examinare fizică, ar trebui de încercat, din cauzăcă
un număr de diagnoze medicale sunt asociate cu euforie sau dispoziție elevată. Observații scurte a
pacientului pot sugera intoxicație cu o substanțăsau sevraj. Investigații simple sunt recomandate.
Testarea la beta gonadotropina corionică umană este garantată pentru femeile fertile din cauza
efectului teratogen a multor stabilizatori ai dispoziției (James et al. 2007).

Diagnoza
Caracteristicile cheie a tulburării bipolare tip I este unul sau mai multe episoade de manie
sau mixte (cu sau fărăepisoade depresive), pe când tulburarea bipolar tip II este asociată cu stări
hipomaniacale. În hipomanie, pacientul are o dispoziție elevată, euforică sau iritabilă dar nu este
psihotic și nu necesită spitalizare. În manie, pacientul prezintă o afectare clară a funcției sociale sau
profesionale, pe când pacienții cu hipomanie de obicei face față responsabilităților în pofida
diferitelor nivele de funcționare. Într-o stare mixtă, caracteristici atât a depresiei cât și a maniei sunt
prezente, deși se observă o gamă largă de prezentări clince. Pacienți cu stări mixte des
demonstreazălabilitate emoțională și agitație severă, care îi face imprevizibili și greu de stăpânit
(Swann 2008).
Episoadele maniacale pot fi întâlnite într-un număr mic de patologii comparativ cu
episoadele depresive. Deși cel mai des perioadele de dispoziție elevată se asociază cu tulburarea
bipolară tip I, totuși la fel pot fi întâlnite în tulburarea schizoafectivă și patologia narcologică.
Tulburarea schizoafectivă necesită predominarea logitudinalăa simptomelor afective, la fel ca și o
perioadă de două săptămâni de simptome psihotice în absența simptomelor afective. Substanțele
care se asociază cu dispoziție euforică includ alcoolul, amfetamina, cocaina, halucinogenele și
opioizii. Starea de manie este asociatăcu dezinhibiție, ce crește riscul de abuz de substanțe.

Managementul și Amplasarea
Pacienții în stare maniacal sau stare mixtă de obicei au un insight slab sau absent fațăde
ideile și planurile potențial vătămătoare. Ei au nevoie de a fi spitalizați fără consimțământul
acestora.
Pacienții cu grad adecvat a insightului și tulburări afective mai puțin severe (de ex.
hipomania) pot fi tratați în comunitate cu ajustarea medicației și urmărire îndeaproape.
În cadrul urgențelor, pacienții în stare maniacală sunt des iritabili, agitați și intruzivi.
Membrii echipei ar trebui să încerce să scadă zgomotul și imprevizibilitatea mediului și să ofere
interacțiuni consistente discrete interpersonale (Swann 2008). Izolare sau fixare pot fi necesare
pentru a conține un pacient agitat sau a preveni vătămări altora. Dacă un pacient va rămâne în
serviciul psihiatric de urgențăpentru o perioadă mai lungă de timp, medicația trebuie să fie oferită
proactiv pentru a preveni reescaladarea comportamentului maniacal.
Antipsihotice atipice sunt medicamentele de primăline în controlul agitației maniacale. Ele
au același efect anti-maniacal ca și antipsihoticile tipice și un risc mai mic de akatizie și simptome
extrapiramidale. Risperidon, olanzepin, ziprazidon, quetiapin și aripiprazol sunt disponibile în diferite
forme (tablete, soluții per os sau intramuscular).
Benzodiazepinele pot fi folosite ca monoterapie sau în combinație cu antipsihoticele, cu
scopul controlului agitației. Se necesită prudențăla indicarea benzodiazepinelor pacienților vârstnici
din cauza riscului înalt de a cădea. Clinicianul trebuie să țină cont că pacientul poate fi prea agitat
și/sau incapabil de a consimți la tratament și că inițial așa intervenții constituie fixări chimice.
Dacă spitalizarea nu este necesară, atunci când pacientul este calm, poate fi obținut
consimțământul informat de la pacient în privința terapiei de susținere. Stabilizatori ai
dispoziției nu sunt inițiați tipic în cadrul serviciului psihiatric de urgență, cu excepția când este
identificată necomplianța și obiectivul vizitei secției de urgență este simpla reinițiere a utilizării
stabilizatorului de dispoziție a pacientului. Administrarea valproatului poate fi încercată (Swann
2003, 2008). Dacă există îngrijorări în sensul teratogenității, se preferă utilizarea antipsihoticelor
față de stabilizatorii dispoziției, deși alte câteva riscuri, așa ca simptomele extrapiramidale, ar trebui
atent cântărite versus beneficii (Patton et al. 2002).