CURS

TEMA 1:

MANAGEMENTUL BRADIARITMIILOR ȘI TAHIARITMIILOR IN

PEDIATRIE
Ala Rabovila

asistent . univ., catedră Urgenţe Medicale”

CUPRINS :

a. Definiții
b. Epidemiologie
c. Etiologie
d. Tabloul clinic
e. Diagnosticul paraclinic
f. Tipuri de disritmii
g. Managementul pacienților pediatrici la etapa de prespital și de DMU.
h. Concluzii
i. Literatura

Definiție: Orice tahicardie care depășește limita superioară normală de

vărstă în repaus
Bradicardiile sunt dereglări de ritm cu frecvență cardiacă sub limita
inferioară normală de vârstă, respectiv:
􀁸 nou-născuți - < 91 b/min,
􀁸 1 lună-3 ani -< 100 b/min,
􀁸 3-9 ani < 60 b/min,
􀁸 9-18 ani - <40 b/min
Epidemiologie

TPSV- este cea mai frecventă tahidisritmie la făt, nou-născut şi copilul mic: 1,5-
4 ‰ (2).
Etiologia:
 Hipoxia
 Cardiopatiie congenitale
 Cardiopatii congenitale postoperator
 Miocardita acuta
 Stimulare vagală
 Scăderea tonusului simpatic
 Intoxicații medicamentoase (digitalice, beta-adrenoblocante,
blocante de calciu)
 Tulburări în formarea impulsului
 Hipo/hipertermie
 Hipertensiune intracraniană
 Meningita
 Hipoiper/tiroidie
 Malnutriție avansată
 ICC
 Reumatismul articular acut
 Boala nodului sinusal
 Icter obstructiv
 Tumori cervicale/mediastinale

Examenul fizic
Simptome:
–datorate Debitului cardiac scăzut- șoc:
 cerebral:
 vertij
 lipotimii
 sincopa
 cardiace:
 durere toracică
 palpitații
 renale:
 IRA
 musculare:
 astenie fizică / fatigabilitate
- datorate stazei :
 pulmonare: dispnee, ortopnee
 periferice: acrocianoză, turgescența jugularelor, hepatomegalie, edeme
Se pot asocial manifestări digestive: greațuri, dureri abdominale
Manifestări respiratorii
 Febră
NB!: manifestările clinice depind de mecanismul tahidicardiei şi de substratul pe
care apar

Debutul poate fi brusc în cazul unor disritmii cu frecvență foarte înaltă

sau joasă, sau poate fi insidos, în dependență de starea ă anterior
crizei.
Instalarea insuficienței cardiace peste 24-48 ore de la debutul bolii.
Obiectiv:
 Tegumentele palide
 Tahipneee, ulterior bradipnee, dacă starea se agravează
 Tahicardie sau bradicardie
 Puls filiform, ritmic sau aritmic.
 Tensiune arterială scazută
 Zgomote cardiace la debut sonore apoi asurzite

Diagnosticul paraclinic
ECG
Figura 1. Aspect ECG normal la copil

Investigațiile paraclinice:
 ECG de repaus 12 derivații, pe hârtie cu viteza 25-50 mm/s.
 Holter monitoring ECG
 EAB
 Ionograma: Ca, K, Mg, Na.
 Monitorizare funcții vitale : FCC, FR, TA, SpO2/ECG
Greutatea corpului, diureza, temperatura corporală
Abordare generală
În orice aritmie apărută la un pacient pediatric:
- se caută semnele de viață
- dacă are puls central, se evaluează statusul hemodinamic
-
Tabel 1.Valori de referință:

Nr vîrsta Frecvența Tensiunea

cardiacă arterială sistolică
minimă
1 nn 80-200 60
2 1lună-1an 80-180 70
3 1 an-8 ani 80-180 70+2xvîrsta în ani
4 Peste 8 ani 60-160 90

Aritmie cu status hemodinamic compromis:

• Caută cauza
– Hipoxia
– Boală cardiacă congenitală
• Evoluţie de obicei mai benignă decât la adulţi
• Evaluaţi la început căile respiratorii şi respiraţia!
• Determinaţi frecvenţa şi identificaţi ritmul
– Excludeţi artefactele

 deschiderea căii aeriene

 O2-terapie/ventilație asistată
 monitor/defibrilator (evaluarea ritmului cardiac)
 evaluare ritm: bradi sau tahi (în funcție de vârstă)
 evaluare regularitate ritm: regulat sau neregulat
 lărgimea QRS: înguste (˂0,08s) sau largi (˃0,08s)
 status hemodinamic → opțiunea terapeutică

Bradiaritmiile

Tipuri:

 bradicardia sinusală
  blocul sinoatrial

 sindromul tahicardie-bradicardie

 boala nodulului sinusal

Bloc atrio-ventricular (BAV)

• Gradul I
• Interval PR prelungit (> 160 msec)
• Nu are semnificaţie funcţională

• Gradul II
• Mobitz tip-1

• Mobitz tip-2
 • GradulIII

• Disociaţie atrio-ventriculară
• Complexele pot fi înguste sau largi, depinde de localizarea blocului
• Necesită de obicei stimulare

Bradicardia cu instabilitate hemodinamică

 deschiderea căii aeriene
 O2-terapie/ventilație asistată
 compresiuni toracice (˂60/min)
 Adrenalină
 PACING EXTERN TRANSTORACIC
Tratamentul depinde de boala de bază, severitatea manifestăărilor clinice și
FCC:
Oxigenoterapie – 90-100%
Abord venos
 La sugar, dacă FCC < 60 min - masaj cardiac
  Combaterea hipovolemiei: fluide în volum total de 20 ml/kg în bolus
 Epinefrină 1:10 000 - 0,01 mg/kg i/v sau prin TET (doza minimă 0,1mg,
doza unică maximă 1mg), se repetă fiecare 3-5 min; dacă este necesar
 Stimulare cardiacă: transcutanat, transvenos, transesofagian
 Perfuzie cu catecolamine (i/v)
 Dopamină 2-20 mg/kg/min
 Epinefrină 0,1-1 mg/kg/min
 Evaluarea/reevaluarea respirației
 Control echilibrul acidobazic și corectarea tulburărilor metabolice,
eletrolitice

Ritm de cardiostimuator eficient:

• Ritmuri terminale la copil:

- bradicardia sinusală
- oprirea sinusală cu ritmuri lente de scăpare
joncţională/ventriculară
- bloc AV de diverse grade
 • Factorii care interferă cu activitatea NSA/NAV încetinind conducerea la
acest nivel: hipoxia, hTA, acidoza
• ECG (ritm terminal):
- ritm lent (AV<60/min)
- P vizibil/nu
- QRS normal/alungit, funcţie de localizarea pacemakerului
- P şi QRS pot fi deseori independente ® disociație AV
Tahiaritmiile
Principalul factor determinant al conduitei terapeutice este stabilitatea
hemodinamică pacientului
Toti pacienţii instabili se tratează electric!
• Hipotensiune
TA sist. < 70 mmHg la sugari sau < 70 + (2x vârsta în ani) la copii (până la 10
ani, apoi mai mică decât 90 mmHg)
• Semne de hipoperfuzie periferică
• Managementul se stabileşte în funcţie de morfologia ritmului
Lăţimea complexului QRS

Tahicardia cu complex larg

• Dacă este fără puls:

 Defibrilare imediată (4 J/kg)
 Repetaţi la 4 J/kg dacă este nevoie după 2 minute de RCP
• Dacă este cu puls, dar instabil: cardioversie sincronă (0,5-1J/kg)
 Repetaţi la 2 J/kg dacă este nevoie
 • Dacă pacientul este stabil hemodinamic, este persistentă?
Frecvenţa > 120/minut pentru > 30 sec
 Amiodarona 5-10 mg/kg IV în 20 min
 Xilina 1 mg/kg IV bolus, după care în perfuzie 20-50 µcg/kg/min
 Procainamida 7-15 mg/kg IV în 30 min, după care în perfuzie 20-
80 µcg/kg/min

Torsada vârfurilor

Varianta polimorfică a tahicardiei ventriculare cauzata fercvent de QT lung.

Linia generata de varfurile complexelor ventriculare face ondulatii in raport cu

linia izoelectrica datorita modificarilor progresive de amplitudine

 Anomalii de canale de sodiu

 Indusă medicamentos
 Hipopotasemie sau hipomagnezemie
Dacă este instabil hemodinamic
 Cardioversie sincronă
• Sulfat de magneziu 25-50 mg/kg IV pana la 2 g
• Stimulare – “overdrive”
• Isoproterenol 0,05 – 2 µg/kgc/minut
• Lidocaină 1 – 3 mg/kgc
Fluter ventricular - aritmie ventricularã regulatã (variabilitate a lungimii de
ciclu sub 30 msec) cu aproximativ 300 bpm (lungime de ciclu 200 msec), cu
aspect monomorf; fãrã interval izoelectric între complexe QRS succesive.
Fibrilație ventricularã - ritm ventricular rapid, de obicei peste 300 bpm
(lungime de ciclu sub 180 msec), neregulat cu variabilitate marcatã a lungimii
de ciclu, morfologiei și amplitudinii QRS
 Defibrilare imediată (4 J/kg)
 Repetaţi la 4 J/kg dacă este nevoie după 2 minute de RCP
Tahicardia cu complexe înguste
• Dacă este sinusală, frecvenţa de obicei < 230/min
• Dacă nu este sinusală, de obicei indică o etiologie supraventriculară
Poate fi ritm joncţional accelerat
Cel mai frecvent este de natură TPSV
Frecvenţa de obicei între 230 şi 300/min
Prin conducere reintrantă la nivelul nodului AV sau datorită prezenţei unei căi
accesorii de conducere
TPSV poate apărea sau dispărea brusc spontan sau prin tratament, care poate
induce trecerea bruscă în ritm sinusal, cu scăderea brutală a alurii ventriculare la
aceea corespunzătoare vârstei sau menţinerea la valori ridicate ridicate mai ales
în cazul reintrării.
Complexele QRS pot fi : înguste, cel mai frecvent, cu sau fără fenomen T+P, cu
sau fără unda P prezentă; largi (bloc de ramură preexistent/dependent de
frecvenţă/sindrom de preexcitaţie ventriculară), când se impune diferenţierea de
tahicardia ventriculară

Diagnosticul EKG: frecvenţă ventriculară persistentă >200 bătăi/min (180-

350/min); interval R-R fi x şi regulat; modificări minore ale frecvenţei cordului
la efort (plâns, alimentaţie, apnee).

• Dacă pacientul este instabil hemodinamic - cardioversia electrică 0,5-2

J/kg
• Dacă este stabil - manevrele vagale
Valsalva, pungă cu gheaţă aplicată pe faţă
Medicaţia necesară dacă nu răspunde la manevrele de mai sus
Medicamentul de elecţie = adenozin bolus i.v. 0,05 mg/kg, repetat la 1-2 min, 3
administrări, dublând doza: 0,1 mg/kg IV; repetati 0,2 mg/kg, dacă devine
instabil hemodinamic: cardioversie electrică 0, 5 – 2 J/kg (5,6);
 Evitaţi în cazul sindromului WPW şi a conducerii antidromice
Tratamentul depinde de starea clinică a nou-născutului sau sugarului (1,2,3 7):
instabilitatea hemodinamică impune cardioversie; dacă sugarul este stabil
digoxin intravenos (nu în sindroamele de preexcitaţie ventriculară); propranolol
intravenos, sotalol, amiodaronă (efecte adverse).
 • Procainamida
• Amiodarona
• Blocanţi de canale de calciu (dacă > 1 an vârsta)
 Verapamil 0,1 mg/kg IV
 Diltiazem 0,25 mg/kg IV; repetaţi la 0,35 mg/kg dacă este nevoie
Verapamilul este contraindicat sub vârsta de un an datorită riscului de colaps
cardiovascular. Profilaxia recurenţelor se face cu digoxin (excepţie)/propranolol
timp de un an. Lipsa de răspuns la antiaritmice impune explorare
electrofiziologică şi ablaţia prin radiofrecvenţă a căii accesorii.
• Beta blocante : Esmolol doza de încărcare este de 250-500 mcg/kg/min
intravenos într-un 1 min, urmată de 50 mcg/kg/min timp de 4 min ca doză
de întreţinere; în lipsa efectului aşteptat, după 5 minute, se repetă doza de
încărcare iar cea de întreţinere se creşte cu câte 50 mcg/kg/min la fiecare
4 minute, secvenţă care se repetă, la nevoie, de aproximativ 4 ori
Tratamentul eşuat în continuare ?
• Cardioversia
Flutterul atrial/Fibrilaţia atrială
Mai puţin frecvente la copii
Consideraţi posibilitatea unui sindrom WPW cu frecvenţa > 300/min
Flutter - unde F uniforme (“dinţi de fierăstrău”)
• Ritm regulat, când conducerea AV este uniformă
• Neregulat când conducerea este variabilă

Fibrilaţie:
• Morfologia variabilă a undelor f mici
– Neregulat total
 •

Cardioversie dacă pacientul este instabil !

• Procainamida
• Amiodarona
• Blocante de canale de calciu
• Beta blocante
• Digoxin
• Stimularea “overdrive” poate fi eficientă
Concluzii:
• Recunoaşterea ritmului
• Evaluarea stabilităţii hemodinamice
• Echipament specific
• Pacemaker
• Defibrilator cu modul de cardioversie sincronă şi modul de
“overdrive”
• Medicaţie cu doze adaptate la copil
• Colaborare cu secţiile de specialitate