Sd coronariene acute cu supradeniv de ST(STEMI)

Infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST

-angina pectoral cu durata de peste 30 de minute care nu cedeaza la nitroglicerina
insotita de transpiratii,palpitatii ,confuzie,greata ,varsaturi (simptome GI ne
orienteaza catre un STEMI inferior).
Alte semne: tegumente palide ,tahicardie , TA poate fi crescuta scazuta sau
normala,
IMA INFERIOR-Hta ,bradicardie
IMA ANTERIOR-HTA ,TAHICARDIE
Auscultatia: diminuarea zgomotelor cardiace in intensitate ,mai ales a zgomotului
1.Poate aparea zgomotul 3(zgomot de gallop protodiastolic). Suflu sistolic intens
,frecatura pericardica :2-3h de la debut cu persistenta pana la 14 zile.
Factori precipitanti: effort fizic intens, stress emotional, interventie chirurgicala
,hipoxie ,Hta) sau prezenta unei angine agravate,angina de novo.
Factori de risc:
Fumatul ,consumul de alcool,obezitatea, ATS , sedentarismul ,DZ.
Explorari functionale:
Analize:
-Troponinele T si I cardiace
CK-MB
Hemoleucograma
Coagulograma
Colesterolul total, LDL,HDL, trigliceride
Glucoza, glicemie a jeun ,TTGO, HbA1c
Ureea creatinina acid uric ,clearance-ul creatininei.
TGP,TGO ,GGT,FA LDH( 1 SI 2)
Explorari imagistice:
EKG- cresterea amplitudinilor undelor T ,care devin simetrice,inalte urmate de
supradenivelarea de segment ST.
Radiografia cord pulmon-
Ecocardiografia
Angiografia coronariana
Rm cardiac
Ct –afectiuni cu tb clinic asemanator STEMI : disectia de aorta, TEP.
Recomandari igieno-dietetice:
Incetarea fumatului, reducerea consumului de alcool, dieta hiposodata
,mediteraneeana si controlul permanent al greutatii corporale,
Exercitii fizice zilnice
Controlul valorilor tensionale si a DZ cand acesta exista.
Dg Diferential:
Pericardita acuta: durerea toracica se accentueaza deobicei in inspire si se
atenueaza in pozitie sezand cu toracele aplecat in fata. Ecocardiografia face
diferenta.
Disectia de aorta: durerea are intensitate mare,caracter sfasietor ,iradiaza catre
posterior ,interscapulovertebral si in regiunea lombara.ecocardiografia face
diferenta.
Pneumotoraxul spontan:durerea se instaleaza brusc dupa effort de tuse sau stranut .
Esofagite ,spasm esofagian: se pot insoti de durere retrosternala.
Tratament:
Reperfuzia tisulara –Angioplastia coronariana
-Tratament fibrinolitic
Tratament antitrombotic:Aspirina si blocant de receptor ADP-prasugrel,clopidogrel
si tratament anticoagulant cu heparina nefractionata.
IECA( Captopril) /Sartani daca nu sunt tolerate IECA
Statine (ldl c <70mg/dl)
Complicatii :
IC, infarct de VD, anevrism VS.

Boala coronariana cronica(sdr coronarian cronic)

Angina pectoral stabila: durere toracica anterioara ,retrosternala, cu iradiere la

nivelul mandibulei,umerilor, bratelor (mai rar in epigastru) ,cu caracter de apasare
sau constrictie pe care pacientul o descrie pe o suprafata mare ,care dureaza sub 20
de minute si apare la effort,stress emotional, postprandial ,frig, fiind ameliorate de
repaus sau de adm de Nitroglicerina si care este insotita de dispnee ,palpitatii
,anxietate ,flushing.
Durerea apare la eforturi de aceeasi intensitate cu caractere nemodificate de-a
lungul timpului.
Poate fi: tipica : toate cele 4 caract
:atipica :mai putin de 3
Factori de risc:
ATS coronariana ,obezitate ,DZ (ischemie silentioasa), fumat,alcool,
Analize de laborator
Hemoleucograma
PCR
Profilul lipidic: Colesterol total, LDL ,HDL, TG
Glicemie a jeun ,glucoza , ttgo ,HcA1c
Probe hepatice: tgp,tgo, ldh ,ggt ,fa
Troponina cardiaca: BNP , NT-proBNP-rol prognostic.
Investigatii:
EKG de effort si de repaus inafara si in timpul durerii anginoase.
Test de effort ecocardiografic
Test de stress farmacologic ecocardiografic
AngioCT coronarian
Coronarografie
Radiografie toracica
Diagnostic diferential:
Pericardita si miopericardita acuta-simptomatologia persista si dupa adm de
antibiotice
Sdr coronariene acute cu durere de scurta durata(nu cedeaza la nitroglicerina)
Disectia de aorta toracica(forme atipice, cu durere de scurta durata)
Tulburarile de motilitate si refluxul GI-acestea pot produce discomfort retrosternal
iradiat spre baza gatului ,de obicei legat de alimentatie ,cu durata mai lunga si care
poate ceva la adm de nitroglicerina(reduce spasmul esofagian),explorare
endoscopica pentru dg.
TEP produce tipic dispnee ,durerea toracica poate fi prezenta ,mai ales in infacrtul
pulmonar.se exclude daca nu sunt alte semne de Tep sau de Tvp.
Tratament:
Ameliorare prognostic:aspirina si statina (LDL<70mg/dl, diabetic sub 55)
IEC :Captopril
B blocant( propranolol,atenolol,metoprolol
Ameliorare simpt: Nitroglicerina /b blocant/
BCC(Nifedipina,amlodipine)/Trimetazina.
Metode suplimentare:
Revascularizare miocardica: Angioplastie cu stent
By-pass aorto-coronarian.
 HTA

HTA- TA >140/90
Gr 1 Gr2 Gr3
TAs 140-159 160-179 >180
TAd 90-99 100-109 >110
Risc de atac de cord : creste TAs>20mmHg
:creste TAd>10mmHg
Factori de risc:
Obezitate
Hipercolesterolemia
Sedentarismul
Dz
Consumul de alcool, sare
Fumatul
ATS
Dyslipidemia
Tablou clinic:
Creier si ochi: vertij ,cefalee, tb de vedere, episoare de ischemie cerebrala
tranzitorie ,deficit motor sau sensorial
Cord: palpitatii, durere in piept, dispnee de effort, edeme gambiere
Rinichi: sete,poliurie, nicturie,hematuria.
Artere periferice: extremitati reci,claudicatie intermitenta.
Analize de laborator:
DZ:Glucoza, Hb1Ac ,TTGO, glicemie a jeun,cetonurie.
Colesterol total, LDL,HDL,TG
K
Acid uric,creatinina ,uree,clearance-ul creatininei
Hb/Ht
Microalbuminuria
Alte investigatii
EKG-HVS ,indicele Sokolov-lyon :SV1+RV5>35mm
Ecocardiografia= FE ventr stg, masa ventr str, HVS
Ecocardiografia Doppler carotidiana=leziunile ATS la nivelul carotidelor.
Complicatii:
HVS
IC
B boronariana
AVC
Recomandari igieno-dietetice
Renuntare la fumat ,consum de sare si grasimi, reducerea consumului de alcool
Reducerea greutatii ,prevenirea sedentarismului : effort fizic de intensitate
moderata 30 min/zi.
Monitorizarea TA in permanenta
Tratament
Diuretice :thiazide=ci :dz ,guta ,dislipidemie
:Antagonisti de aldosteron: Spironolactona : CI -HIPERK
B blocant(Propanolol,Atenolol, Metoprolol)
Ieca : Captopril
BCC:Amlodipina.

Insuficienta cardiaca
Factori de risc:
HTA ,HVS , DZ, obezitate ,post-IMA ,valvulopatii asimptomatice,
aritmii, consumul de alcool,fumatul.
Clasificare:
Clasa II- limitare moderata a act fizice obisnuite ,bolnavii nu au simpt de
repaus ,dar la activitatea fizica obisnuita prezinta dispnee,fatigabilitate si
angina.
Clasa III- limitare importanta a act fizice obisnuite ,bolnavii sunt asimpt
in repaus , dar la o activitate fizica sub cea obisnuita apare dispneea
,fatigabilitatea si angina.
Clasa IV-Incapacitatea totala de a efectua orice activitate.Dispneea
,fatigabilitatea si angina sunt prezente si in repaus, acestea se
accentueaza la cel mai mic efort.
Clasificare clinica:
ICC STANGA –STAZA PULMONARA
ICC DREAPTA-STAZA SISTEMICA
ICC GLOBALA-AMBELE
Simptomatologie:
Dispnee initial la effort fizic apoi in repaus,pana la ortopnee.
Oboseala la effort fizic ,tuse nocturna ,hemoptizii
Disconfort epigastric sau in Hipocondrul drept, anorexie, meteriorism
,greata
Nicturia
Simptome cerebrale: confuzie
Semne tipice:
Raluri subcrepitante
ICC DREAPTA
Turguscenta jugularelor
Hepatomegalie de staza si reflux hepato-jugular
Ascita ,edeme-cianoza extremitati ,tg reci.
Examenul cordului:
Cardiomegalie,tahicardie , zgomot de gallop protodiastolic,sufluri
cardiace.
Explorari paraclinice:
Analize de laborator
Hemoleucograma complete
Gazometria arterial
Functia tiroidiana
Glucoza ,HbA1c, TTGO
Creatinina ,uree,acid uric ,clearance-ul creatininei
Ionograma(Na,K…)Serica si urinara
Peptide natriuretice :BNP, NT-proBNP-cresterile lor sunt specific IC.
(valori ale BNP sub 35 si pro-BNP sub 125 exclud IC).
Colesterol total,LDL,HDL, TG
TGP,TGO,GGT ,FA .
EKG-HVS,tb de ritm atriale ,ventriculare ,bloc de ramura stg.
Radiografie toracica –cardiomegalie,congestie venoasa pulmonara
Ecocardiografia transtoracica( ETT)-boala care a dus la ICC
Teste de effort
Ecocardiografia de stress
Coronarografia
Monitorizare holter –pentru tb de ritm,conducere.
Ventriculografia- fct VS
Recomandari igieno-dietetice:
Regim hiposodat
Oprirea fumat si consum de alcool
Monitorizare greutate corporala
Ef fizic minim 30 min/zi
Vaccinare antigripala si antipneumococica
Tratament
IECA
b-blocant( Metoprolol ,nebivolol)
Antialdosteronicele-Spironolactona( atentie se monitorizeaza k)
Digoxina (pentru clasele NYHA 2-4. Ci –BAV grad 2,3. Impreuna cu B
Blocant.
Monitorizare INR si tratament anticoagulant –ICC Si FIA
Edeme- Diureticele de ansa –Furosemid.

Trombembolismul pulmonary

Embolia pulmonara=ocluzia patului pulmonar arterial de obicei prin trombi(mai rar

material non-trombotic)
Consecinta imediata posibila=IVD acuta de diverse grade(!!! Risc vital)
Dg precoce este critic –tratamentul foarte eficient(restabilirea fluxului ,prevenirea
progresiei procesului trombotic)
Factori predispozanti majori in TVP(tromboza venoasa profunda):
=Fractura(sold,picior) Trombofilie
-protezare sold sau genunchi Repaus la pat>3 zile
-Interventie chirurgicala majora Imobilizare in pozitie sezand(calatorie,avion)
-trauma majora Varsta inaintata
-leziuni medulare Operatii laparoscopice
-operatie artroscopica pe genunchi Obezitate
-linii venoase centrale Vene varicoasa
-chimioterapie
-ICC sau IR
-terapie de substitutie hormonala
-Malignitate
-Contraceptive orale
-AVC paralitic
-Sarcina/post partum/antepartum
Simptome (nespecifice si inselatoare)
Dispnee , durere toracica pleuretica, durere toracica substernala ,tuse, sincopa
,hemoptizie

Semne clinice:
Tahipnee, tahicardie , semne TVP(membrul superior sau inf), cianoza ,febra,
turguscenta jugulara ,Hta si socul( ambele rar)
Dg Diferential:
Pneumonie-(febra ,junghi thoracic ,leucocitoza ,condensare alveolara,raspunsul
negative la antibiotice ,factorii de risc, persistenta simptomelor ne orienteaza catre
TEP
-Pneumotorax(mimeaza embolia pulmonara atunci cand pacientul se prezinta cu
durere toracica pleuritica si dispnee , radiografia pulmonara ne orienteaza catre
diferentierea dg.
Vasculitele- dispnee,durere toracica pleuritica ,hemoptiziile pot fi motive de
prezentare si pentru pacientii cu vasculite cu afectare pulmonara –examenul
radiologic si probele biologice diferenntiaza dg.
Teste diagnostic in TEP:
d-dimeri
gazometria arteriala,hemoleucograma(leucocitoza, creste VSH ,creste LDH,AST si
bilrubina .Creatinina serica crescuta si RFG scazut=mortalitate 30 zile TEP acut.
Troponina, -marker al disfunctiei VD
ekg
Rx pulmonara,ecocord, CT cu substanta de contract ,scintigrafie de ventilatie si
perfuzie ,angiografie pulmonara ,RMN
Tratamentul:
Anticoagulant in principal- Initial Heparina nefractionata/fractionata apoi
anticoagulante orale (INR 2-3)-Acenocumarol
Tromboliza –Pacienti instabili termodinamic.

Fibrilatia atriala

-depolarizare atriala total anarhica ,dezorganizata ,cu pierderea efectiva a

contractiei atriale.
Factori de risc:
Inaintarea in varsta
Sex masculin
DZ
HTA
Cardiopatia ischemica ,cardiomiopatiile
Obezitatea
Hipertiroidia
Simptomatologie:
Palpitatii,dispnee,ameteli,sincopa,oboseala ,angina.
La examenul obiectiv pulsul periferic este neregulat,inegal ca intensitate ,cu deficit
de puls daca frecventa centrala este crescuta.
Paraclinic:
EKG –unde f de fibrilatie( dintii de fierastrau) care isi schimba incontinuu
amplitudinea , durata ,directia ,cu frecventa de 350-600 /min. Frecventa minima
este de 120-150/min.
Hemoleucograma ,obligatoriu coagulograma
Electrocardiografie Holter-conducerea excitatiei prin jonctiunea atrio-ventriculara.
Masuri igieno-dietetica:
Reducerea fumat ,consum de alcool,cafea ,sare si a stresului.
Tratament:
Obligatoriu anticoagulant oral +monitorizare INR- FIA principala cauza de AVC.
Amiodarona –antiaritmic cu b blocant(Metoprolol si propranolol) si bcc(verapamil
si diltiazem) .daca pacientul este in varsta si are IC se ia in calcul si adm de
digoxin.(glicozid digitalic)
Montarea unui stimulator cardiac ventricular daca tratamentul medicamentos nu e
de folos.