Vol. 22, No.

4, 2012

EDITORIAL Conflict of interests 267

E. Apetrei
THE WORLD OF Daniel Danielopolu’s dance of pure ideas 270
CARDIOLOGY R. Iftimovici
ORIGINAL ARTICLES Clinical and angiographic correlates of left ventricular aneurysm formation in
patients with myocardial infarction 279
C. Călin, Cecilia Pătru, D. Deleanu, Victoria Ulmeanu, Carmen Ginghină
Hypertension in Romania: where we are and what can be done?
Results from SEPHAR II study 285
Maria Dorobanţu, Daniela Bartoş, E. Apetrei, Cătălina Arsenescu-Georgescu, Dana Pop, S. Ghiorghe, Rodica Tănăsescu,
Elvira Craiu, I. Maniţiu
REVIEWS Almanac 2012: cardiovascular risk scores. The national society journals present
selected research that has driven recent advances in clinical cardiology 293
Jill P. Pell
Almanac 2012: adult cardiac surgery. The national society journals present
selected research that has driven recent advances in clinical cardiology* 301
Ben Bridgewater
Vascular disease in patients with antiphospholipid syndrome:
what do the cardiologists need to know? 310
Simona Caraiola, C. Jurcuţ, Ruxandra Jurcuţ, C. Tănăsescu
PAPERS AT THE END OF Coronarography – is it a necessity before vascular surgery? 317
CARDIOLOGY TRAINING Dana Lazăr, Mihaela Sălăgean, Oana Mihăilescu, M. Croitoru, D. Deleanu, Ş. Bubenek, S. Băilă
Thromboaspiration in patients with ST-elevation myocardial infarction –
the experience of the interventional cardiology department,
“Prof . Dr. C.C. Iliescu” Institute 319
Cristina Popică, A. Bucsa, Carmen Ginghină
CASE STUDY Different radiological aspects of the same apparent disease: pulmonary arterial
hypertension 321
Anca-Maria Popară-Voica, Ioana Ghiorghiu, Claudia Folescu, Carmen Ginghină
ECG stress test in… left main stenosis 324
Lucia Egher, D. Gherasim, C. Cosmin, Carmen Ginghină
Chest pain, ST-elevation, high cardiac enzymes: Not always what it seems to be 326
Alina Scridon, R. C. Şerban, A. Matei, Ioana Smărăndiţa Lacău, A. Elkalout, D. Dobreanu
IMAGES IN CARDIOLOGY Vascular Doppler: Bilateral stenosis of the internal carotid arteries 330
Ileana Arsenescu
Coronary Angiography: Coronary arteries – pulmonary artery fistulas
associated with coronary lesions 333
A. Negoiţă, L. Zarma, D. Deleanu
Ecocardiography: Coarctation of the aorta – imaging pitfalls 335
Irina Spînu, Ioana Ghiorghiu, P. Platon, Carmen Ginghină, Ioana Lupescu, R. Capşa
UPDATES IN CARDIOLOGY Updates in Cardiology 338
ESC GUIDELINES Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases (the 2nd part) 343
AGENDA National and international cardiological agenda 2013 389
INSTRUCTIONS FOR Instructions for authors 393
AUTHORS
 Vol. 22, No. 4, 2012

Vol. XXII, Nr. 1, 2007

EDITORIAL Conflict de interese 267

E. Apetrei
DIN LUMEA CARDIOLOGIEI Jocul ielelor la Daniel Danielopolu 270
R. Iftimovici
ARTICOLE ORIGINALE Determinanţi clinici şi angiografici ai prezenţei anevrismului de ventricul stâng
postinfarct miocardic 279
C. Călin, Cecilia Pătru, D. Deleanu, Victoria Ulmeanu, Carmen Ginghină
Hipertensiunea arterială în România: unde suntem şi ce se poate face?
Rezultatele studiului SEPHAR II 285
Maria Dorobanţu, Daniela Bartoş, E. Apetrei, Cătălina Arsenescu-Georgescu, Dana Pop, S. Ghiorghe, Rodica Tănăsescu,
Elvira Craiu, I. Maniţiu
REFERATE GENERALE Almanac 2012: scorurile de risc cardiovascular 293
Jill P. Pell
Almanac 2012: chirurgia cardiacă la adult 301
Ben Bridgewater
Afectarea vasculară la pacienţii cu sindrom antifosfolipidic:
ce ar trebui să ştie cardiologul? 310
Simona Caraiola, C. Jurcuţ, Ruxandra Jurcuţ, C. Tănăsescu
LUCRÃRI DE SFÂRªIT Coronarografia – o necesitate înaintea intervenţiei chirurgicale vasculare? 317
DE REZIDENÞIAT Dana Lazăr, Mihaela Sălăgean, Oana Mihăilescu, M. Croitoru, D. Deleanu, Ş. Bubenek, S. Băilă
Trombaspiraţia la pacienţii cu infarct miocardic cu supradenivelare segment
ST – experienţa laboratorului de cardiologie intervenţională a Institutului
„Prof. Dr. C.C.Iliescu“ 319
Cristina Popică, A. Bucsa, Carmen Ginghină
PREZENTARE DE CAZ Aspecte radiologice diferite ale aceleiaşi boli aparente: hipertensiunea arterială
pulmonară 321
Anca-Maria Popară-Voica, Ioana Ghiorghiu, Claudia Folescu, Carmen Ginghină
Test de efort ECG în... stenoza de trunchi comun 324
Lucia Egher, D. Gherasim, C. Cosmin, Carmen Ginghină
Angină pectorală, supradenivelare de segment ST, dinamică enzimatică:
Nu întotdeauna este ceea ce pare a fi 326
Alina Scridon, R. C. Şerban, A. Matei, Ioana Smărăndiţa Lacău, A. Elkalout, D. Dobreanu
IMAGINI ÎN CARDIOLOGIE Doppler vascular: stenoze bilaterale de artere carotide interne 330
Ileana Arsenescu
Coronarografie: Fistule artere coronare – artera pulmonară asociate cu leziuni
coronariene 333
A. Negoiţă, L. Zarma, D. Deleanu
Ecocardiografie: Coarctaţia de aortă – capcane imagistice 335
Irina Spînu, Ioana Ghiorghiu, P. Platon, Carmen Ginghină, Ioana Lupescu, R. Capşa
ACTUALITÃÞI ÎN
Actualităţi în cardiologie 338
CARDIOLOGIE
GHID Diagnosticul şi Tratamentul Bolilor Arterelor Periferice (partea a II-a) 343
AGENDA Calendarul manifestărilor cardiologice naționale și internaționale 389
INSTRUCÞIUNI PENTRU Instrucţiuni pentru autori 393
AUTORI
 THE ROMANIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY BOARD

President: Ioan M. Coman

President elect: Gabriel Tatu-Chiţoiu
Former president: Dan E. Deleanu
Vice-presidents: Dragoş Vinereanu
Radu Ciudin
Secretary: Bogdan A. Popescu
Treasurer: Ovidiu Chioncel
Members: Eduard Apetrei
Şerban Bălănescu
Mircea Cinteză
Marian Croitoru
Dan Gaiţă
Daniel Gherasim
Ioana Ghiorghiu
Carmen Ginghină
Adriana Ilieşiu
Daniel Lighezan
Florin Mitu
Călin Pop
Radu Vătăşescu
Dragoş Vinereanu

COVER IMAGES
1 - 2D echocardiography, suprasternal short-axis view: the continuous-wave Doppler interrogation showed a peak gradient of 70.7 mmHg
(page 336).
2 - The coronarography shoes a 90% left main stenosis and the occlusion of the circumflex artery (CA) (page 325).
3 - Postero-anterior chest X-rays shows: enlargement of the right heart, left middle arch is intensely prominent in its superior 2/3 (the in-
fundibulum of the PA), significant dilatation of the central pulmonary arteries, with a sharp reduction of their peripherial caliber. Right base
pleuropulmonary adhesion (page 322).
4 - ECG performed during the stress test. After the effort, in the recovery period, the terminal phase modifications still persists (page 324).
ISSN: 1583-2996
 EDITORIAL STAFF

Editor-in chief Associate editors

Eduard Apetrei Mihaela Rugină
Ruxandra Jurcuţ
Deputy Editor Bogdan A. Popescu
Carmen Ginghină Costel Matei

Editors
Radu Căpâlneanu
Cezar Macarie

Founding editor
Costin Carp

EDITORIAL BOARD

Şerban Bălănescu - Bucureşti Mihai Gheorghiade - USA Gian Luigi Nicolosi - Italia
Luigi Paolo Badano - Italia Leonida Gherasim - Bucureşti Peter Nilsson - Suedia
Ion V. Bruckner - Bucureşti Aurel Grosu - Chişinău, Nour Olinic - Cluj-Napoca
Alexandru Câmpeanu - Bucureşti R. Moldova Fausto Pinto - Portugalia
Gheorghe Cerin - Italia Assen R. Goudev - Bulgaria Călin Pop - Baia Mare
Mircea Cinteză - Bucureşti Anthony Heagerty - Marea Josep Redon - Spania
Radu Ciudin - Bucureşti Britanie Willem J. Remme - Olanda
D. V. Cokkinos - Grecia Alexandru Ioan - Bucureşti Michal Tendera - Polonia
Ioan Mircea Coman - Bucureşti Dan Dominic Ionescu - Ion Ţintoiu - Bucureşti
G. Andrei Dan - Bucureşti Craiova Panagiotis Vardas - Grecia
Dan Deleanu - Bucureşti Gabriel Kamensky - Slovacia Margus Viigimaa - Estonia
Genevieve Derumeaux - Franţa Andre Keren - Israel Dragoş Vinereanu - Bucureşti
Doina Dimulescu - Bucureşti Michel Komajda, Franţa Marius Vintilă - Bucureşti
Maria Dorobanţu - Bucureşti Giuseppe Mancia - Italia Dumitru Zdrenghea -
Ştefan Iosif Drăgulescu - Ioan Maniţiu - Sibiu Cluj-Napoca
Timişoara Athanasios Manolis - Grecia
Issue editor
Guy Fontaine - Franţa Martin S. Martin - SUA
Bogdan Popescu
Alan Fraser - Anglia Gerald A. Maurer - Austria
Cătălina Arsenescu-Georgescu - Şerban Mihăileanu - Franţa Secretary
Iaşi Tiberiu Nanea, Bucureşti Mihaela Sălăgean

TECHNICAL INFORMATION
Responsibility for the contents of the published articles falls entirely on the authors. Opinions, ideas, results of studies published in the Ro-
manian Journal of Cardiology are those of the authors and do not reflect the position and politics of the Romanian Society of Cardiology. No
part of this publication can be reproduced, registered, transmitted under any form or means (electronic, mechanic, photocopied, recorded)
without the previous written permission of the editor.
All rights reserved to the Romanian Society of Cardiology
Contact: Societatea Română de Cardiologie
Str. Avrig nr. 63, Sector 2, Bucureşti
Tel./Fax: +40.21.250 01 00, +40.21.250 50 86, +40.21.250 50 87;
E-mail: office@cardioportal.ro
 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012
EDITORIAL
Conflict de interese
E. Apetrei
P rogresul rapid (cel puţin în ultimii ani) privind diag-
nosticul și tratamentul afecţiunilor cardiovasculare
(dar nu numai) a fost posibil datorită cercetărilor funda-
mentale și a celor clinice. Studiile sunt realizate de in-
stitutele de cercetare, spitale, universităţi și companii
farmaceutice. Pentru descoperirea unei noi metode de
tratament sau a unei noi metode de diagnostic este ne-
voie, uneori, de o colaborare strânsă între diferite spe-
cialităţi, între cercetători din lumea academică, cerce-
tători și ingineri din lumea industriei farmaceutice și a
industriei metodelor de diagnostic.
Promovarea noilor descoperiri se face prin multiple
metode: publicaţii, conferinţe, simpozioane, cursuri
etc. Industria este interesată de diseminarea cât mai ra-
pidă a noilor metode, implicându-se în acordarea de
sprijin financiar procesului de educaţie medicală con-
tinuă și întâlnirilor știinţifice (cursuri, conferinţe na-
ţionale, congrese…). În aceste condiţii, comunicările
știinţifice își pot pierde din obiectivitate, ceea ce duce
la distorsiunea deciziei medicale. Pe de altă parte, pro-
cesul știinţific trebuie să fie credibil și transparent. Un
alt aspect de care trebuie să ţinem seama este faptul că
activitatea știinţifică, în general, organizarea de congre-
se și manifestări știinţifice nu se poate face fără sprijnul
industriei medicale.
Pentru creșterea credibilităţii și diminuarea lipsei de
obiectivitate în procesul diseminării unor rezultate ale
cercetării știinţifice, Societatea Europeană de Cardio-
logie (SEC) a publicat o declaraţie care face referire la
relaţia dintre asociaţiile medicale și industria medicală
în ceea ce privește comunicările știinţifice și educaţia
medicală continuă1, iar Clubul Editorilor de reviste me-
dicale din Europa a redactat un material pe tema Con-
flictului de interese (CDI) la publicarea unui articol în
revistele medicale2. Romanian Journal of Cardiology a
publicat în nr. 2/2012, conform aprobării și înţelegerii,
articolul integral referitor la conflictul de interese4. La
Congresul Societăţii Europene de Cardiologie 2012,
organizat la München, s-a discutat CDI într-o sesiune
Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C.C. Iliescu”
specială la care au participat, printre alţii, T. Luscher,
editorul șef al European Journal of Cardiology și A. De
Maria, editorul șef al Journal of American College of
Cardiology (sesiunea a fost moderată de către F. Pinto
și P. Vardas, viitorul președinte și președintele Societăţii
Europene de Cardiologie). În conferinţa sa, A. De Ma-
ria, subliniind că CDI este un subiect complex, a pre-
cizat că CDI poate fi de natură financiară, profesională
sau personală, iar acesta poate fi existent sau potenţial.
Termenul de conflict vine, așa cum afirmă Thomas
Luscher în editorialul care comentează cele două mate-
riale3, de la cuvântul latinesc confligere care înseamnă a
intra în coliziune, a se ciocni, a se izbi.
Conflictul de interese (CDI) apare dacă un individ
sau o organizaţie sunt implicate în mai multe activităţi,
una dintre ele putând influenţa în mod nefavorabil altă
acţiune.
În definiţia care apare în Thomson (1993) „Un con-
flict de interes este un set de circumstanţe ce creează un
risc prin care judecata profesională sau acţiunile legate
de primul interes vor fi influenţate de interesul secun-
dar”.
Conflictul poate apărea la nivelul integrităţii știinţi-
fice a cercetării sau la nivelul succesului personal sau
financiar. Conform International Committee of Medi-
cal Journal Editors (http://www.icmj.org/), CDI există
atunci când un autor (sau instituţia unde lucrează auto-
Contact address:
Prof. Dr. Eduard Apetrei, Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovascu-
lare “Prof. Dr. C.C. Iliescu”
E-mail: eapetrei@gmail.com

E. Apetrei
Conflict of interests
rul), un referent sau un editor are relaţii personale sau
financiare ce influenţează direct acţiunea sa.
Conflictul de interese nu înseamnă fraudă. Frauda
se referă la modificarea unor date, la omisiunea altor
date, la adăugarea unor date (ce nu-i aparţin) pentru a
obţine rezultatul dorit. Sunt citate, de către T. Luscher
câteva exemple. Unul este a lui Don Poldermans, cu-
noscut cercetător în domeniul cardiovascular, care a in-
trodus date fictive într-o cercetare (amendat în noiem-
brie 2011 de către Erasmus Medical Center, www.
theheart.org/article131517/1.do). Sunt menţionate, de
asemenea, cazul lui Andrew Wakefield de la University
College London, vinovat pentru lipsă de onestitate și
fraudă și cazul lui Diederik Stapel din Olanda, care a
falsificat datele unor studii.
Editors’ Network și Societatea Europeană de Cardio-
logie, pe baza unui chestionar adresat tuturor revistelor
de cardiologie din Europa, a dorit să afle care este poli-
tica revistelor naţionale privind CDI2. Chestionarul, la
care am răspuns și noi, era organizat sub forma a trei
categorii de întrebări referitoare la: autori, referenţi și
editori. Au răspuns un total de 46 de editori (70%).
Dintre aceștia, 44% solicită autorilor declaraţia de CDI
și numai 54 % solicită declaraţia tuturor autorilor. În
privinţa referenţilor, numai 25% dintre editori solici-
tă declaraţia de CDI de la aceștia. Au fost foarte rare
cazurile de recuzare a referenţilor privind conflictul
de interese. Despre editori, rezultatele studiului relevă
faptul că numai 18% (8/46) dintre reviste au o politică
privind CDI. Se mai specifică și faptul că 67% dintre
editori doresc să introducă aceste cerinţe într-un inter-
val de 2-3 ani. Un aspect rămas total neclar este verifi-
carea declaraţiei de CDI. Cine, cum, prin ce mijloace se
poate face. Niciun jurnal nu are o politică de a controla,
de a verifica adevărul inclus în declaraţie. Se consideră
că cel care a declarat este onest și nu trebuie verificat.
Uneori, lucrurile nu stau tocmai așa. Se atrage atenţia
asupra faptului că, cei care au cea mai bună expertiză au
și un potenţial ridicat de CDI. Dacă ne referim numai
la medicamente, mulţi dintre cei care ţin conferinţe,
care organizează cursuri, au participat ca investigatori,
au condus la nivel naţional un anumit studiu sau fac
parte din steering committee privind un anumit studiu.
Despre aceștia putem afirma că și-au declarat CDI. Dar
de multe ori am auzit: „acest medicament are cutare și
cutare proprietăţi pe care le cunosc bine pentru faptul
că am participat la efectuarea studiului” acordând cre-
dit medicamentului respectiv prin prestanţa știinţifică
pe care o are el în lumea medicală, dar el nu spune ca a
primit un beneficiu financiar ce ar trebui să reiasă din

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
declaraţia de CDI. O problemă este și cât de amănunţi-
tă trebuie să fie declaraţia privind conflictul de interese.
Pe de altă parte, recunoaștem faptul că educaţia me-
dicală continuă, congresele naţionale, simpozioanele
naţionale și internaţionale, participările la congrese și
chiar elaborarea de ghiduri de practică medicală nu se
pot face fără costuri. O mare parte din aceste costuri,
atât la nivel european, cât și la nivel naţional, sunt su-
portate de industria medicală. Dar companiile private
sau cele naţionale (dacă mai sunt), nu pot supravieţui
sau nu pot avea un viitor decât dacă au un profit. Ele fac
eforturi, de înţeles, pentru promovarea pe toate căile a
produsului, pentru a fi cunoscut de medici. Informa-
rea continuă a cardiologilor este importantă pentru a
oferi bolnavilor cele mai bune metode de diagnostic și
tratament.
Societatea Română de Cardiologie (SRC) organizea-
ză anual un congres cu participarea unui număr de
2000-2500 de medici cardiologi sau de alte specialităţi
și o conferinţă a grupurilor de lucru cu participarea
unui număr de aproximativ 1000 de cardiologi. Progra-
mul știinţific și educaţional este făcut de un comitet
știinţific ales de board-ul SRC, din care nu face parte
niciun reprezentant al industriei medicale. În acest an,
la Congresul de Cardiologie au fost un număr de 220 de
comunicări știinţifice selectate, s-au mai ţinut un nu-
măr de 80 de conferinţe și un număr de 12 simpozioane
satelit. Societatea Română de Cardiologie organizează
anual 10-15 cursuri referitoare la diferite aspecte ale
practicii de cardiologie. Această activitate este organi-
zată independent de SRC, iar costul este suportat din
fondurile societăţii primite, în cea mai mare parte, de la
industria medicală. Prin această contribuţie financiară,
industria medicală obţine dreptul de a prezenta produ-
sele în cadrul unui stand propriu și de a organiza sim-
pozioane satelit în cadrul congresului. Simpozioanele
au rolul de a promova produsele companiei respecti-
ve pentru a le menţine competitive pe plan comercial.
Acest aspect, (mai ales că cei care prezintă datele, spea-
kerii, vorbesc pentru două-trei companii în aceste zile),
ca și sprijinul financiar indirect acordat societăţii, pot
introduce anumite aspecte ce pot influenţa datele reale.
Toate acţiunile de promovare ale produselor industriei
medicale, inclusiv simpozioanele satelit (numite și sim-
pozioane de firmă), sunt obligate să respecte reglemen-
tările internaţionale5. Riscul de a introduce o anumită
favorizare, preferinţă (bias) a unui produs în defavoa-
rea altui produs, nu se manifestă numai la simpozioa-
nele sau cursurile organizate de companiile industria-
le, ci se poate manifesta și la cursurile universitare, la
scrierea articolelor știinţifice, în rezumatele trimise la
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
congrese, în cărţile de specialitate și chiar în elaborarea
ghidurilor clinice (aspect adesea prea vizibil, cum ar fi
apariţia unor ghiduri la interval de 2 ani de la ghidul
precedent).
Educaţia medicală continuă, atât de importantă
pentru a menţine informarea medicilor la zi, este, de
asemenea, supusă acestui risc. Riscul trebuie cunos-
cut și asumat. În SUA se cheltuiesc anual 2,3 miliarde
de dolari pentru EMC (anul 2008), din care 44% vin
din industria medicală1. American Heart Association
(AHA), dintr-un buget de 700 de milioane de dolari
pentru anul 2009 a cheltuit 82 de miloane de dolari
pentru EMC. Se discută astăzi despre limitarea sau ex-
cluderea industriei medicale din procesul de EMC pro-
ces care a și început. Board-ul SEC1 se întreabă dacă
Europa poate să adopte aceeași strategie. Răspunsul dat
de board-ul SEC este că deocamdată excluderea indus-
triei medicale din acest proces nu este potrivită pen-
tru Europa. Dacă se va limita colaborarea cu industria
medicală, vor crește taxele, iar participarea la manifes-
tările știinţifice va scădea mult, mai ales pentru tinerii
medici. În declaraţia amintită se menţionează: „SEC
va menţine legătura cu industria medicală atât timp
cât producţia educaţională și știinţifică rămâne inde-
pendentă, efectivă, fără părtinire și atât timp cât rela-
ţiile dintre experţii sau speakerii SEC și industrie sunt
transparente, dezvăluite și publicate”. Această declaraţie
este valabilă și pentru ţara noastră. Relaţia noastră cu
industria medicală va continua, dar va trebui să accep-
tăm reguli noi, reguli de tranparenţă și onestitate. SEC
face în același material recomandări privind cerinţele
pentru organizarea de congrese și cursuri educaţionale,
pentru organizarea de expoziţii medicale, pentru sim-
pozioanele satelit, pentru obţinerea de granturi, pentru
elaborarea ghidurilor de practică medical1. Toate aceste
cerinţe se impun a fi aplicate și de către Societatea Ro-
mână de Cardiologie începând cu acest an.
Pentru publicarea unui articol știinţific în revistele
naţionale de cardiologie se fac următoarele recoman-
dări1:
1. Autorii (toţi autorii), referenţii, editorul revistei
vor respecta standardele recomandate de Interna-
tional Committee of Medical Journal Editors7.
2. Dacă se publică studii sponsorizate de industrie,
toţi autorii vor declara că au avut acces la toate da-
tele și că au beneficiat de libertate totală în inter-
pretarea rezultatelor.
E. Apetrei
Conflict of interests
3. Editorul șef, editorii și tot board-ul revistei vor
completa declaraţia de interes. Un conflict de in-
teres major exclude posibilitatea de a fi editor sau
membru în board.
4. Toate manuscrisele vor fi trimise la un referent in-
dependent, fără numele autorilor.
5. Referenţii vor completa declaraţia de interes și vor
declina invitaţia de a recenza articolul dacă au in-
terese comerciale sau academice referitoare la da-
tele și metodele folosite în articol.
În ceea ce privește autorii și cerinţele unei lucrări ști-
inţifice originale, T. Luscher3, în sumarul privind “good
scientific publishing”, recomandă autorilor: Transpa-
renţă (cum ai obţinut datele și cum ai fost plătit);
Onestitate (se va descrie numai ce ai văzut, observat
tu); Încredere (se va menţiona în scrisoarea către edi-
tor că manuscrisul nu a mai fost publicat și că au fost
respectate regulile de etică medicală, se va nota că toţi
autorii au aprobat versiunea finală a manuscrisului).
Menţionăm aici că Romanian Journal of Cardiology
respectă o mare parte din aceste solicitări și, așa cum
ne-am angajat, în următoarele luni, vom introduce toa-
te solicitările recomandate de SEC. Se menţine încă o
anumită rezervă privind declaraţia de conflict de inte-
rese ca și cum cineva ar afla anumite secrete referitoare
la persoana care face declaraţia. Sunt convins că vom
depăși astfel de interpretări și ne vom încadra în cerin-
ţele firești ale unei bune practici medicale și știinţifice.
Conflict de interes: niciun conflict declarat.
Bibliografie
1. ESC Board. Relations between profesional medical associations and
the health-care industry, concerning scientific communication and
continuing medical education: a Policy Statement fom the European
Society of Cardiology Euro Heart J 2012;33:666-674.
2. Alfonso F.,Timmi A.,Pinto F.J., Ambrosio G..Apetrei E. Conflict of in-
terest policies and disclosure requierments among European Society
of Cardiology National Cardiovascular Journals. Euro Heart J 2012;
33:587-594.
3. Luscher T.F. Good publishing practice . Euro Heart J 2012;33:557-561.
4. Alfonso F.,Timmi A.,Pinto F.J., Ambrosio G, Apetrei E. Conflict of in-
terest policies and disclosure requierments among European Society
of Cardiology National Cardiovascular Journals. Romanian J.Cardiol
2012;22:107-11.
5. EFPIA. EFPIA cod on the promoting of prescripion-only medicine
to, and interaction with healthcarep rofessionals.;www.epifia.eu, 20
January 2012.
6. Jibson M. Medical education and the pharmaceutical industry. Acad
Psychiatry 2006;30:36-39.
7. International Committee of Medical Journal Editors. Ethical consi-
deration in the conduct and Reporting of research:Conflict of interes.
ICMJE:2009 http://www.icmje.org (20 January 2012).

 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012

THE WORLD OF CARDIOLOGY

Daniel Danielopolu’s dance of pure ideas

R. Iftimovici

T he mythical dance of the fairies metaphorically iden-

tified by Camil Petrescu with the boisterous dance
of ideas, both enticed and tortured Daniel Danielopolu,
who nurtured the ambition to elaborate a panoramic vi-
sion of the way the “living machinery” representing the
human body works.
Not only I, but many others asked themselves this
question: “What was Danielopolu? A physiologist? A
clinician? A pharmacologist? A philosopher of the bio-
logical movement? “The answer is given by one of his
pupils, professor Ion Bruckner: “Danielopolu initiated
a new age in the development of Romanian clinical me-
dicine, achieving unity between clinic and physiopa-
thology, between therapy and pharmacology”1.
To this characterization, which I will further ana-
lyze, I would add: a restless soul, a person who was not
willing to settle with what he found in books, an ambi-
tious character, with a bold dream - to offer the world a
H ora mitică a ielelor identificată metaforic de Camil
Petrescu cu dansul nestăvilit al ideilor, l-a sedus,
dar și chinuit pe mereu neliniștitul Daniel Danielopo-
unitary interpretation of life based on self-regulation, a lu, cel care de tânăr a cultivat ambiţia de a elabora o
point of gathering for studious youngsters. viziune generalizatoare a modului în care funcţionează
He was born into a family which had entered the „mașina vie” a organismului.
consciousness of the Romanian people 150 years before Nu numai eu, dar și mulţi alţii s-au întrebat: „Ce a
the birth of the scientist. His grandfather, with whom fost de fapt Danielopolu?” Un fiziolog? Un clinician?
he shared the same name - Daniil - was an Aromanian Un farmacolog? Un gânditor al mișcării biologice?
from Bitolia. When he settled in Bucharest he married Răspunsul ni-l dă unul dintre elevii săi, profesorul Ion
Smaranda Cojocaru. The couple had several children. Bruckner: „Danielopolu a deschis o nouă etapă în dez-
The girls married prominent personalities of the time: voltarea clinicii românești, realizând o unitate între
one of them wed Ion Heliade Rãdulescu (who be- clinică și fiziopatologie, între terapeutică și farmacolo-
came Daniel Danielopolu’s uncle), another married the gie”1.
poet Barbu Paris Mumuleanu, that “voice of pain” as La această caracterizare pe care o voi detalia, aș adă-
Eminescu called him. Last, but not least, one of Daniil’s uga: un neliniștit, un veșnic nemulţumit de ceea ce gă-
boys, friends with Bãlcescu and, of course with his sea în cărţi, un mare ambiţios care visa să ofere lumii
brother-in-law, owned a printing house where he prin- un sistem unitar de interpretare a viului bazat pe auto-
ted the proclamations and manifestos of the Muntenian reglare, un pol de agregare pentru tinerii studioși.
Revolution from 1848. Camil Petrescu wrote about this Venea dintr-o familie intrată în conștiinţa naţiei ro-
Danielopol in his novel “Un om printre oameni”. mâne de peste 150 de ani înainte de nașterea savantului.
And since I invited you on a walk down memory Bunicul său, care purta același nume, Daniil, era aro-
lane, I will show you a street named Danielopolu, right mân din Bitolia. Așezat pe meleaguri dâmboviţene, se

Contact address:
Prof. Dr. Radu Iftimovici, Membru titular al Academiei de Științe Medicale


Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
by the big Courthouse. It was named after D. Danie-
lopolu, jurist, the scientist’s father, former professor of
Romanian law at the University of Bucharest. Later, his
son remembered that after he sustained the Baccalau-
reate he asked his father to help him enroll in the Pa-
risian medical school, witnessing the exodus of young
students towards the universities in Paris, Vienna and
Berlin. The jurist answered: “Boy, we have the money,
but I know that Davila founded a very serious school
here. Graduate from here and we’ll see from there on”
This explains why later, in the 30’s, D. Danielopolu
was proud to state: “I am a pure product of the Romani-
an school of Medicine” and when he was granted mem-
bership to the French Medical Academy he requested
that the Romanian flag be unfurled next to the French
flag.
His apprenticeship as a scientific creator was lead
under the supervision of a prince: a prince by blood
and spirit - Ion Cantacuzino.
Cantacusène, as his French friends used to call the
one who recommended himself as an “ambassador of
French culture in Romania and one of Romanian cul-
ture in France” introduced the “Pasteur spirit” to Bu-
charest through his newly founded Experimental Me-
dicine Laboratory (1904). This “spirit” was based on
the perfect combination of worthiness, ambition and
a wide biological perspective, a combination which
allowed the researchers of human medicine, veterinary
medicine, naturalists and chemist to work in perfect
harmony.
Daniel Danielopolu was brought to this laboratory
by his friend Constantin Ionescu-Mihailești and found
other great minds - the brothers Mihai and Alecu Ciucă
(veterinary medicine), Dumitru Combiescu, Francisc
Iosif Rainer, Alexandru Slătineanu etc.
The prince made a lasting impression. He was born,
and above all educated, to lead a scientific school. Time
passed with long laboratory hours and in corpore long
discutions, a successful, or failed endeavor on the
peeks of abstract thinking, literature and music (it was
odd how Cantacuzino, an arduous francophile, loved
Wagner’s music and often travelled to Bayreuth to meet
the singing - Nibelungs praising the German people’s
braveness).
All these young minds had first tried to get close to
the “iceberg” Victor Babeș, but “The German” as he was
called with malevolence by the employees of Pasteur
- Paris had a way of keeping his distance from every-
body else which drove away even the most patient of
his disciples. There is a considerable difference regar-
R. Iftimovici
Daniel Danielopolu’s dance of pure ideas
însurase cu Smaranda Cojocaru din târgul Bucureștiu-
lui. Cei doi au avut mai mulţi copii. Fetele s-au măritat
cu oameni de vază: una dintre ele cu Ion Heliade Rădu-
lescu (devenit astfel unchi al lui Daniel Danielopolu),
alta cu poetul Barbu Paris Mumuleanu, acel „glas de
durere” cum îl numește Eminescu. În fine, unul din-
tre băieţii lui Daniil, prieten cu Bălcescu și, desigur, cu
cumnatul său, I. Heliade Rădulescu, a ţinut o tipografie
în care a tipărit proclamaţiile și manifestele revoluţiei
muntene de la 1848. Camil Petrescu a scris despre acest
Danielopol în romanul său „Un om printre oameni”.
Și pentru că tot v-am invitat la o plimbare pe „malul
gârlei”, vă voi arăta, chiar lângă tribunalul mare, o stra-
dă, Danielopolu. Ea poartă numele juristului D. Dani-
elopolu, tatăl savantului, fost profesor la Universitatea
din București de drept roman. Mai târziu, fiul său își
amintea că după bacalaureat, văzând exodul tinerilor
spre universităţile de la Paris, Viena sau Berlin, i-a ce-
rut tatălui său să îl ajute să se înscrie la Facultatea de
Medicina din Paris. Răspunsul juristului a sunat cam
așa: „Măi, băiete, bani avem, dar eu știu că Davila a în-
fiinţat aici o școală foarte serioasă. Fă-o întâi pe asta și
apoi vom mai vedea.”
Așa se face că, mai târziu, prin anii ’30, D. Danie-
lopolu nu ezita să spună: „Sunt produsul pur al școlii
românești de medicină”.Iar atunci când i s-a acordat la
Paris titlul de membru al Academiei de Medicină, D.
Danielopolu a cerut ca, alături de drapelul francez, să
fie arborat și cel românesc.
Ucenicia de creator știinţific și-a făcut-o la un prinţ.
Prinţ de sânge și prinţ de spirit: Ion Cantacuzino.
Cantacusène, cum îi spuneau amicii francezi celui
căruia îi plăcea să se recomande „ambasador al culturii
franceze în România și al culturii române în Franţa”,
transplantase la București, în nou înfiinţatul său Labo-
rator de Medicină Experimentală (1904) așa-numitul
„spirit pasteurian” care consta în împletirea vredniciei,
ambiţiei și a unei viziuni biologice largi, în care slujito-
rii medicinei omului, cei ai medicinii veterinare, natu-
raliștii și chimiștii lucrau într-o deplină concordie.
D. Danielopolu, adus în acel laborator de către prie-
tenul său, Constantin Ionescu-Mihăiești, i-a găsit acolo
și pe alţi colegi, fraţii Mihai și Alecu Ciucă (de la Me-
dicină Veterinară), Dumitru Combiescu, Francisc Iosif
Rainer, Alexandru Slătineanu ș.a.
Prinţul i-a făcut o puternică impresie. Era născut și
mai ales educat să ajungă șef de școală știinţifică. După
orele de lucru în laborator, discuţii peste discuţii in cor-
pore, zbor reușit sau frânt în sferele abstractului știinţi-
fic ori al literaturii și muzicii (ciudat cum Cantacuzino,
francofil înflăcărat, adora muzica lui Wagner și fugea

R. Iftimovici
Daniel Danielopolu’s dance of pure ideas
ding scientific results between Babeș and Cantacuzino.
Babeș is a lonely peek, as high in the Alps of European
science as Robert Koch, Emile Roux, August von Be-
hring, Alphonse Laveran, Camillo Golgi or Ramon y
Cajal. Cantacuzino remains a tall hilltop, but one who
offers beautiful scenery, with springs and glades appea-
ling not only to young minds in search of a model, but
also to the great thinkers of that time.
It was the natural course of things. Cantacuzino gra-
duated from the famous Parisian high school “Louis
le Grand”, founded before the French Revolution (his
bench mate was a certain Romain Roland) and he gra-
duated twice from Sorbonne (Literature and Natural
Sciences) before graduating Medical School. Interested
in what he called the most important biomedical disco-
very of the second half of the XIXth century - phago-
cytosis - the Romanian-byzantine prince was hired in
Ilia Ilici Mecinikov’s laboratory from the Pasteur Insti-
tute in Paris. It is a well known fact that Mecinikov was
also of Moldavian descend. His origins can be traced
to Apostol Milescu, the brother of Nicolae Milescu, a
scholar and boyar also known as The Snub because his
nose was sliced off without mercy when he plotted to
seize power and become king.
Mecinikov was quite eccentric: his dying wish was
that after his passing he would be burned in the incine-
rator used for animals utilized in experiments and that
his ashes would be placed on one of the library shelves.
His wish was respected and Cantacuzino later remem-
bered: “I myself moved the one who discovered cellular
immunity in order to get the book I needed”
Cantacuzino’s field was bacteriology, the prepara-
tion of serums and vaccines, health management (he
was Minister of Health and Work between 1931 and
1932) and the ongoing fight against tuberculosis. A
few enthusiastic youngsters joined him, animating the
Experimental Medicine Laboratory founded in 1904.
Some of these disciples followed his footsteps: Alexan-
dru Slătineanu, D. Combiescu, Mihai and Alecu Ciucă,
Ștefan Irimescu, Petre Condrea, Gh. Zotta etc. D. Da-
nielopolu and N. Gh. Lupu chose a different path - they
embraced clinical medicine.
Although the history of medicine as it was written
after 1920 considers Danielopolu a cardiologist, neu-
rophysiologist and pharmacologist well-known in Eu-
rope, it could not overlook his affinity for infectious
diseases (he was “contaminated” by these preoccupati-
ons ever since he was Cantacuzino’s assistant between
1905 -1912). Confronted with the great Exanthematic
Typhus Epidemic (1916-1919) the scientist published

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
adesea la Bayreuth să-i întâlnească pe nibelungii-cân-
tăreţi ce proslăveau vitejia neamului germanic).
Toţi acești tineri încercaseră iniţial să se apropie de
„icebergul” Victor Babeș. „Neamţul”, cum îi spuneau
mârâit și răuvoitor cei de la Pasteur – Paris era însă de
o sobrietate și o distanţare care-i gonea și pe cei mai
răbdători dintre discipoli. Între Babeș și Cantacuzi-
no există o diferenţă apreciabilă în ce privește aportul
știinţific. Babeș este un pisc arid, cam tot atât de înalt
în Alpii știinţei europene precum Robert Koch, Emile
Roux, August von Behring, Alphonse Laveran, Camillo
Golgi, Ramon y Cajal. Cantacuzino rămâne un deal
înalt, dar împodobit cu păduri, izvoare și poieni în care
se adunau, în cenaclu, nu numai junii în căutarea unui
model, ci și marii oameni de cultură ai vremii.
Era firesc să fie așa. Cantacuzino, absolvent al ves-
titului liceu parizian „Louis le Grand”, înfiinţat înainte
de revoluţia franceză, unde fusese coleg de bancă cu un
oarecare Romain Roland, absolvise, înainte de medici-
nă, două Sorbone: de litere și de știinţele naturii. Atras
de ceea ce el considera cea mai fantastică descoperi-
re bio-medicală a celei de-a doua jumătăţi a secolului
XIX, fagocitoza, prinţul bizantino-român a intrat în la-
boratorul lui Ilia Ilici Mecinikov, de la Institutul Paste-
ur din Paris. Cum bine se știe, Mecinikov avea în vine și
sânge moldav. Descindea și din Apostol Milescu, fratele
spătarului și cărturarului Nicolae Milescu, zis și Cârnu
deoarece, luându-și nasul la purtare și uneltind să devi-
nă domn, și-a văzut podoaba facială retezată fără milă.
Om cam trăznit acest Mecinikov: a lăsat cu limbă
de moarte ca după ce-și dă ultima suflare, să fie ars în
cuptorul în care se incinerau animalele ieșite din ex-
perienţe, iar urna să-i fie așezată pe unul din rafturile
bibliotecii. Zis și făcut. Eu însumi „l-am dat mai încolo”
pe cel care descoperise imunitatea celulară, ca să pot
lua cartea ce mă interesa.
Meseria lui Cantacuzino era bacteriologia, prepara-
rea de seruri și vaccinuri, organizarea sanitară (minis-
tru al Sănătăţii și Muncii 1931-1932) și lupta împotriva
tuberculozei. I s-au alăturat cu entuziasm câţiva tineri,
care au dat viaţă laboratorului de medicină experimen-
tală înfiinţat de prinţ în 1904. Unii dintre acești juni
i-au mers pe urme: Alexandru Slătineanu, D. Combies-
cu, fraţii Mihai și Alecu Ciucă, Ștefan Irimescu, Petre
Condrea, Gh. Zotta ș.a. D. Danielopolu și N. Gh. Lupu
au luat un alt drum, cel al clinicii.
Deși în istoria medicinei de după 1920, D. Danie-
lopolu este socotit a fi fost un cardiolog, neurofiziolog
și farmacolog de talie europeană nu puteau trece cu
vederea valenţele sale de infecţionist (contaminat „de
aceste preocupări încă de pe vremea când era asistentul
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
in 1919 a vast monograph on this subject2. It is impor-
tant to remember that this publication had no previous
model. It is the first modern monograph on exanthe-
matic typhus, as in that time the only available theore-
tical bibliographic sources were two articles signed by
Charles Nicolle (Noble Prize recipient), Georges Blanc
and Ernest Conseille from the Pasteur Institute in Pa-
ris, published between 1909 and 1913 in which they
made a summary description of the disease and proved
the role played by lice as vectors of the infectious agent.
Danielopolu’s great passion, even since his final years
of college was Cardiology. He never abandoned it even
as he ventured to explore unfamiliar fields like neuro-
physiology (especially the functionality of the compo-
nents belonging to the vegetative life system, writing
an impressive monograph in French3 and theoretical
pharmacology, closely connected to therapeutics4.)
His first challenge on the European scientific stage
occurred in 1909, before he was 25 years old. His oppo-
nent was a renowned Parisian clinician of his epoque:
Louis Henry Vaquez (1860-1936). The dispute was
centered on the intravenous treatment with strophan-
tin in heart failure. At that time, this treatment was
successfully used in Europe’s clinics, but sometimes it
lead to the death of the patient. Danielopolu associated
strophantin with atropine, injecting the first only in in-
creasing fractionated doses, starting with 1/16 of a mg
and continuing with 1/8, ¼, ½, etc. He proved that the
mortal shock which sometimes accompanied the injec-
tion of non-fractionated strophantin was an effect of
cholinesterase decay and acetylcholine accumulation,
leading to bradycardia and in the end, cardiac arrest5.
L.H. Vaquez admitted that Danielopolu was right and
adopted his method, which was later introduced by Iu-
liu Hațieganu in the clinic he led in Cluj-Napoca.
Danielopolu made other contributions to the field
of Cardiology, such as the description of auricular atri-
al fibrillation occurring in patients under treatment
with digitalis. The first case had been described by the
American J. Mackenzie in 1910. Danielopolu was the
second to describe such a case in 1916. The Romanian
cardiologist’s conclusions are adopted by William H.
Resnik 8 years later, in 1924. Resnik was a professor at J.
Hopkins University. It is important to remind ourselves
that Resnik also cites C.C. Iliescu in the bibliography
of his article dedicated to transient atrial fibrillation af-
ter digitalis treatment (C.C. Iliescu was the co-author
of two articles published in “Heart” magazine - 1921-
1922, together with T. Lewis). As we can see, Romanian
cardiologists of the 1916-1926 decade, where we should
R. Iftimovici
Daniel Danielopolu’s dance of pure ideas
lui I. Cantacuzino), respectiv 1905-1912. Confruntat
cu tragedia marii epidemii de tifos exantematic din anii
1916-1918, savantul a publicat în 1919, la Paris, o vas-
tă monografie cu acest subiect2. De reţinut este faptul
că această lucrare n-a avut niciun model. Este prima
monografie modernă asupra tifosului exantematic, în
epocă neexistând, ca sursă teoretică de documentare
decât două memorii semnate de Charles Nicolle (pre-
miul Nobel), Georges Blanc și Ernest Conseille, de la
Institutul Pasteur din Paris, apărute în 1909 și 1913,
care descriau sumar boala și dovedeau rolul păduchelui
ca vector al agentului infecţios.
Marea iubire a lui Danielopolu, încă din perioada ul-
timilor ani de studenţie, a fost cardiologia.
N-a abandonat-o nicio clipă chiar dacă s-a aventu-
rat să exploreze și alte continente necunoscute precum
neurofiziologia (în special funcţionalitatea elementelor
sistemului vieţii vegetative, unde a scris o impresionan-
tă monografie în limba franceză3 ori farmacologia teo-
retică strâns legată de terapeutică4.)
Prima colaborare în arena europeană a ideilor a avut
loc în 1909, pe când nu împlinise încă 25 de ani. Adver-
sarul, un gladiator cu mare faimă în epocă: clinicianul
parizian Louis Henri Vaquez (1860-1936). Subiectul
disputei: tratamentul intravenos cu strofantină în insu-
ficienţa cardiacă. Un asemenea tratament se aplica în
clinicile europene ale vremii cu succes, dar și cu acci-
dente mortale. Danielopolu a asociat atropina cu stro-
fantină, ultima injectând-o i.v. doar în doze fracţionate,
crescânde, începând cu 1/16 dintr-un mg și continu-
ând cu 1/8, ¼, ½, etc. El a arătat că șocul mortal care
uneori încheia dramatic inocularea i.v. a strofantinei
nefracţionate, se datora descompunerii colinesterazei
și cumulului de acetilcolină care bradicardiza inima
până la stopul cardiac5. În cele din urmă L.H. Vaquez
a recunoscut că Danielopolu avea dreptate și a adoptat
metoda sa, pe care, de altfel, a introdus-o după 1920 și
Iuliu Haţieganu în clinica sa de la Cluj.
O altă intervenţie în același domeniu al cardiologi-
ei s-a referit la fibrilaţia auriculară pasageră în timpul
tratamentului cu digitală. Primul caz fusese descris de
americanul J. Mackenzie în 1910. Cea de-a doua sem-
nalare pe plan mondial aparţine lui D. Danielopolu și
este din 1916. Concluziile cardiologului român care
acuza cumulul toxic sunt însușite și comentate opt ani
mai târziu, în 1924 de către William H. Resnik, pro-
fesor la J. Hopkins University. Interesant este că W.H.
Resnik îl citează în bibliografia articolului său dedicat
fibrilaţiei atriale tranzitorii post terapie cu digitală și pe
C.C. Iliescu, coautor cu T. Lewis, a două lucrări apărute
în „Heart” (1921-1922).

R. Iftimovici
Daniel Danielopolu’s dance of pure ideas
also mention Bazil Theodorescu, had the full attention
of their colleagues abroad.
In the same area, heart diseases, Daniel Danielopolu
proposed a surgical procedure to cure angina pectoris:
suprastellate neurotomy - a method contrary to the one
proposed by Thoma Ionescu, who excised the entire left
sympathetic chain together with the stellate ganglion.
It is also worth noting Danielopolu’s attempts to treat
arterial hypertension by splanchno-solarectomy.
It was speculated both in the prewar period, as well
as after, that Danielopolu was keen on I.P. Pavlov’s nerve
theorem. Even more so, as soviet internists from the
‘30’s and ‘40’s were very interested in the Romanian
scientist’s concept that stated in 1938 “Clinical obser-
vation is only the beginning of scientific research. In
order to complete the research we must determine the
trigger mechanisms of the pathological phenomena”. In
other words, physiology and physiopathology should
be the foundation of any diagnostic and therapeutic
decision6. The present day idea of “targeted therapy”
was then just a feeble seed, but it is not paradoxical that
Danielopolu introduced, during that exact time, in his
works the idea of non-specific pharmacology (we shall
follow this idea further in the article).
The soviets quickly translated one of his books on
angina pectoris and dedicated a column in the USSR
Encyclopedia to Danielopolu, calling him “one of the
most notable clinicians of our century”. The book on
angina pectoris has a special role in explaining its
pathogenesis. Danielopolu launched for the first time
in Europe a theory proposing a biocybernetic model.
The so called “vicious cycle” used by D. Danielopolu
to explain the pathogeny of asthma and visceral pain is
the emergence of the concept of negative feed-back and
complete regulation.
Daniel Danielopolu’s vaguely contemptuous attitude
towards Ștefan Odobleja and his work - „Psichologie
consonantique” drew considerable negative apprecia-
tion. Danielopolu granted him only a few minutes and
did not have the patience to listen to his arguments. He
promised that he would read his book, but I believe he
never did, since Danielopolu never wrote a review on
the matter, even though Șt. Odobleja’s “law of reversibi-
lity” recommends him as precursor of the biocyberne-
tic theory. We must not forget that cybernetics develo-
ped, with the proper clarifications, only in 19487. This
was made possible through the brilliant collaboration
between Norbert Wiener - a mathematician and Art-
huro Rosenblueth - a physiologist from Harvard Uni-
versity, between 1938 and 1948, leading to the theorem

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
Cum se observă, cardiologii români ai deceniului
1916-1926, la care putem să-l adăugăm și pe Bazil The-
odorescu, se aflau în primul plan al atenţiei confraţilor
de peste hotare.
În fine, în același domeniu al bolilor de inimă, D.
Danielopolu a propus și un procedeu chirurgical de
tratament în angor pectoric: neurotomia suprastelară,
metodă contrară metodei propuse de Thoma Ionescu
care extirpa întregul lanţ simpatic stâng, împreună cu
ganglionul stelat. Notabile sunt și încercările lui Dani-
elopolu de a trata hipertensiunea arterială prin splah-
nosolarectomie.
S-a speculat, atât în epoca antebelică, cât și după
aceea, atracţia lui Danielopolu faţă de doctrina ner-
vistă a lui I. P. Pavlov. Aceasta cu atât mai mult cu cât
interniștii sovietici din anii ’30-’40 s-au arătat extrem
de interesaţi de concepţia savantului bucureștean care
scria în 1938 „observaţia clinică nu este decât începutul
cercetării știinţifice. Pentru a completa cercetarea tre-
buie stabilit mecanismul de producere a fenomenelor
patologice”. Cu alte cuvinte, fiziologia și fiziopatologia
trebuie să stea la baza oricărei aprecieri diagnostice și
mai ales terapeutice6. Era în germen ideea „terapiei ţin-
tite” de azi și nu e nimic paradoxal în faptul că, exact
în acei ani, a debutat în opera lui Danielopolu și ideea
farmacologiei nespecifice (a se vedea mai departe).
Sovieticii i-au tradus rapid o carte dedicată angi-
nei pectorale și i-au dedicat încă din 1930 o rubrică în
„Marea Enciclopedie” a U.R.S.S., care îl caracterizează
astfel: „unul dintre cei mai de seamă clinicieni ai primei
jumătăţi a veacului nostru”.
Cartea despre angina pectorală are o semnificaţie
deosebită în explicarea patogeniei. Danielopolu avan-
sează pentru prima oară în Europa o teorie de tip bioci-
bernetic. Acel așa-numit „cerc vicios”, care în opera lui
Danielopolu se regăsește și în explicitarea patogeniei
astmului bronșic ca și în cazul durerii viscerale, nu este
altceva decât intrarea în arenă a feedback-ului negativ,
cel al reglării complete.
S-a comentat, de altfel, negativ pentru Danielopolu
atitudinea sa vag dispreţuitoare faţă de medicul militar
Ștefan Odobleja și a sa „Psychologie consonantique”.
Danielopolu l-a primit doar pentru câteva minute și nu
a avut răbdare să-i asculte argumentele. A promis că-i
va citit cartea, dar nu cred s-o fi făcut-o deoarece nu
există nici măcar o recenzie de câteva rânduri semna-
tă Danielopolu, în ciuda faptului că așa-numita „lege
a reversibilităţii” elaborată de Șt. Odobleja, aplicabilă
în domeniul viului, îl recomandă și pe el ca precursor
al viziunii biocibernetice. Să nu uităm că cibernetica a
apărut, de fapt, cu clarificările de rigoare, abia în 19487,
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
on “command, control and communications for ma-
chines and living organisms”.
No scientist, indifferent of how brilliant he would be,
could elaborate a theoretical system, a vast synthesis
(as Danielopolu aimed to achieve), without using some
fundamental ideas emitted by the thinkers that prece-
ded him.
As I stated before, one of these great minds was I.P.
Pavlov (1840-1936, Nobel Prize laureate in 1904). In
the same field, Danielopolu was aware of Rudolf Mag-
nus’ conclusions (1873-1927) on the reflexes present in
the cerebral trunk (Körperstellung, Berlin, 1924). He
was also interested in the existence of neuro-neural
and neuro-muscular synapses, proven by Willy Kühne
(1837-1900). Kühne was Claude Bernard’s disciple and
had the boldness to contradict his mentor’s hypothesis:
curare does not act on the nervous terminations, but
on the “border” (NB: read synapse) between the nerve
and muscle. The Romanian was contemporary with
the discovery of chemical mediators of nervous impul-
ses by Otto Loewi (1873-1961) and Henry Hallet Dale
(1875-1968), a discovery rewarded with the Nobel
Prize in 1936.
Last, but not least, Charles Scott Sherrington’s (1857
- 1952) papers on the absolute antagonism between ex-
citation and inhibition was suspicious to Danielopolu,
not in the way that he denied it, but rather in the sense
that it would be a more complex process.
The ambition to create a synthesis of the interpre-
tation of life phenomena and especially to understand
the amazing equilibrium stated by homeostasis was
also born from D. Danielopolu’s desire to understand
cardiac physiology and pathology. It is well known
that Danielopolu had an obsession for the concept of
homeostasis even from his early years as a doctor, re-
cognizing Claude Bernard’s theorem (18598) regar-
ding the constancy of the internal environment as the
corner-stone to understanding the complex processes
taking place in a living organism. If the great physio-
logist from the “College de France” thought that this
concept applied only to the liquid compartments of the
body (blood, lymph), Danielopolu understood that so-
lid components also had a type of homeostasis as did
cellular and subcellular components.
By the end of the 1920’s D. Danielopolu’s arsenal of
information was enriched with comprehensive notions
of endocrinology. He was a strong supporter of Charles
Ed. Brown-Sequard’s concept that “every tissue, every
organ has its own internal secretion”, a concept as valid
these days as it was at the time it was emitted.
R. Iftimovici
Daniel Danielopolu’s dance of pure ideas
după ce în deceniul 1938-1948 „teoria comenzii, con-
trolului și comunicaţiilor în mașini și organismele vi”i
s-a cristalizat în urma fructuoasei colaborări dintre
matematicianul Norbert Wiener și fiziologul Arthuro
Rosenblueth de la Universitatea Harvard.
Este știut faptul că nu a existat vreun om de știinţă,
oricât de genial ar fi fost el, care să fi elaborat un sistem
teoretic, o sinteză vastă (cum a dorit s-o facă Danielo-
polu) fără să fi folosit și câteva pietre ideatice așezate la
temelie de alţii.
Așa cum afirmam, una dintre acestea a fost teoria
reflexelor condiţionate elaborată de I.P. Pavlov (1840-
1936, laureat Nobel în 1904). În același domeniu, Da-
nielopolu era la curent cu concluziile lui Rudolf Mag-
nus (1873-1927) asupra reflexelor trunchiului cerebral
(Körperstellung, Berlin, 1924). Dovezile privind exis-
tenţa sinapselor neuro-nervoasă și neuro-musculară,
aduse de germanul Willy Kühne (1837-1900) l-au in-
teresat de asemenea. W. Kühne, discipolul lui Claude
Bernard, a avut îndrăzneala să-și contrazică maestrul:
curara nu acţionează la nivelul terminaţiei nervilor, ci
la nivelul „graniţei” (citește „sinapsei”) dintre termina-
ţia nervoasă și mușchi. Savantul român a fost contem-
poranul descoperirii mediatorilor chimici ai transmite-
rii influxului nervos de către Otto Loewi (1873-1961)
și Henry Hallet Dale (1875-1968), realizare distinsă în
1936 cu premiul Nobel.
În fine, lucrările lui Charles Scott Sherrington (1857-
1952) asupra antagonismului de tip absolut dintre ex-
citaţie și inhibiţie i-au indus lui Danielopolu mari în-
doieli și bănuiala că acest proces nu se realizează atât
de simplu.
Ambiţia de a crea un sistem sintetic de interpretare a
fenomenelor vieţii și mai ales de a înţelege uimitoarea
constanţă a homeostaziei, a pornit tot din cercetările
sale dedicate fiziologiei și patologiei cardiace. Este ști-
ut că Danielopolu a fost obsedat, încă din primii ani
ai carierei sale medicale, de homeostazie, apreciind că
teoria constanţei mediului intern elaborată de Claude
Bernard în 18598 este piatra de temelie a înţelegerii mo-
dului în care funcţionează organismul. Iar dacă marele
fiziolog de la „College de France” se limita la a judeca
homeostazia doar ca pe o proprietate a compartimente-
lor lichidiene ale organismului (sânge, limfă), Danielo-
polu a înţeles că există și o homeostazie a componente-
lor solide, în final a structurilor celulare și subcelulare.
În arsenalul său de informaţii a intrat, la sfârșitul
anilor ’20, și endocrinologia. Și-a însușit pe deplin afo-
rismul lui Charles Ed. Brown-Sequard (mereu actual)
„fiecare șesut, fiecare organ are secreţia sa internă”9.

R. Iftimovici
Daniel Danielopolu’s dance of pure ideas
Considering all these innovative ideas stated before
him, Danielopolu did not adhere to the concept that a
type of absolute antagonism governs the functionality
of the vegetative nervous system (which also has a cen-
tral role in cardiac physiology and pathology) as impli-
ed by Ch. S. Sherrington, R. Magnus and their disciples.
Following extensive research and experiments (1915-
1925) the Romanian scientist came to the conclusion
that a type of cross-stimulation antagonism represents
the regulation mechanism for vegetative functions, cir-
culation, digestion, excretion and immunity. This type
of antagonism does not imply a total annihilation of the
opposing force. The exciting force triggers even from its
debut a contrary response, inhibition, which limits the
excitation from the moment it occurs and in its turn is
replaced by it. Thus excitation generates inhibition and
inhibition generates excitation.
This cross-stimulation mechanism, as Danielopo-
lu called it, can be well observed in the dynamics of
the Acetylcholine (Ach) - Noradrenalin (Nad) system.
Ach, a parasympathetic chemical mediator, induces
bradycardia. But even from the beginning of its effect
the “opposing force” is initiated - Nad, chemical me-
diator for the sympathetic nervous system, initiating a
tachycardic response. At the same time Nad initiated,
through cross-stimulation, the release of its antagonist,
Ach.
These ideas, supported by undeniable experimen-
tal data, were presented in his memorable 2 volume
monograph “Le système de la vie nerveux végétative”
- Paris, 1932 - and lead to a few conclusions with great
impact on medicine worldwide. These conclusions are:
 Cross-stimulation antagonism leads to more than
just the minimal permanent tonus, as Danielopo-
lu called it, but also to an automatism regarding
every aspect of a human being. By referring to this
mechanism as a “circular system” he realized the
complexity and the dimensions of feed-back re-
gulatory processes, thus becoming a prominent
precursor of biocybernetics
 Accepting the idea that cross-stimulation is the ge-
neral mechanism for maintaining an equilibrium
for the various bodily functions lead to a new pro-
blem - defining the systems and means of achie-
ving this equilibrium. D. Danielopolu supports
the idea of a tight connection between the CNS
and endocrine glands. Practically, the whole body
is controlled by a cerebro - endocrine - executor
system, as he used to call it, each component be-
ing permanently connected to the other. He also

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
Înarmat cu toate aceste idei premergătoare, Danielo-
polu nu a acceptat ideea după care în domeniul func-
ţionalităţii sistemului nervos vegetativ (SNV), esenţial
implicat și în fiziologia și patologia cardiacă, ar exista
un antagonism de tip absolut, cum credeau Ch. S. Sher-
rington, R. Magnus și discipolii lor. După experienţe
minuţioase (1915-1925), savantul bucureștean a tras
concluzia că în reglarea funcţiilor vieţii vegetative, cir-
culaţie, digestie, excreţie, apărare imunitară, acţionează
un antagonism interstimulant. În acest tip de antago-
nism nu se produce o anihilare totală a forţei contrare.
Forţa excitatoare declanșează încă de la începutul ac-
ţiunii ei, reacţia contrară, inhibiţia, care odată apărută
pune o limită excitaţiei, și care la rându-i generând in-
hibiţie, îi cedează locul. Deci excitaţia generează inhibi-
ţia, iar inhibiţia – excitaţia.
Acest mecanism de interstimulare cum l-a numit
Danielopolu, se poate vedea cu claritate în dinamica
cuplului Acetilcolină (Ach) – Noradrenalină (Nad).
Ach, mediatorul chimic al parasimpaticului, produce
bradicardie. Dar chiar de la începutul acţiunii sale se
declanșează „forţa contrară”, respectiv secreţia de Nad
– mediatorul chimic al simpaticului, generator de ta-
hicardie. Dar Nad a și declanșat, prin interstimulare,
secreţia antagonistului Ach ș.a.m.d.
Aceste idei sprijinite pe fapte experimentale de ne-
contestat, expuse în monumentala sa monografie în
două volume „Le système de la vie nerveux végétative”,
Paris, 1932, au impus câteva concluzii ce au avut răsu-
net în medicina universală. Ele ar fi:
 Antagonismul interstimulant duce în final nu
numai la realizarea a ceea ce Danielopolu nu-
mea tonus permanent minimal, ci și la realizarea
unui automatism în funcţionarea „mașinii vii” a
organismului. Numind acest automatism „me-
canism circular” el realiza realitatea și vastitatea
proceselor de autoreglare cu feedback, dovedin-
du-se astfel a fi un precursor de talie europeană o
biociberneticii.
 Dacă mecanismul antagonismului interstimulant
reprezintă modalitatea generală prin care se reali-
zează echilibrul diferitelor funcţii ale organismu-
lui, s-a pus problema definirii aparatelor și căilor
prin care se realizează acest echilibru. D. Danielo-
polu impune ideea unei strânse colaborări între
SNC și glandele cu secreţie internă. Practic nu
există nicio clipă o „despărţire” între aceste două
sisteme, ci organismul este dirijat de un sistem
cortico-endocrino-efector, cum se exprima sa-
vantul român. El afirma, de asemenea, că absolut
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
stated that all the functions of a human organism
are subordinate and integrated by this system, an
idea later accepted on a worldwide scale.
 The equilibrium provided by the minimal tonus is
achieved in the executor cell, a concept which also
proved to be accurate
Danielopolu’s modern approach to pharmacology
was another result of his ambitious personality and it
was introduced to the current principles of drug thera-
py. Immediately after the Second World War, he envi-
sioned an interesting concept of non-specific pharma-
cology, partly confirmed by recent studies. According
to him any drug has a dual effect on the test subjects.
The specific effect manifests itself strictly on the orga-
nic target (cellular and molecular). This was confirmed
by the discovery of cross-membrane or nuclear recep-
tors and in general, by the role played by the G proteins
in the deliverance of the chemical message carried by a
specific drug. The non-specific action, just as real and
often common to several groups of drugs and physical
therapeutic agents is dedicated to the important inte-
grative systems, mainly to the neuro-endocrine system
(Danielopolu referred mainly to the vegetative nervous
system and the influence of drugs on the equilibrium
of chemical mediators, enzyme, mineral ions, vitamin
and hormone homeostasis). This non-specific effect of
drugs has also been demonstrated. Moreover, when
the agonist “bonds” with the receptor, the specificity of
this “bond” can be perfect in some cases, but imperfect
in others. This is true both on a cellular and nuclear
mithocondrial receptor level. At the time Danielopolu
had the courage to think about the non-specific action
of drugs (1938-1948) the scientific scene was domina-
ted by the specificity dogma imposed by “the ideatic
dictator” Paul Erlich at the end of the 19th century. Er-
lich was the one who proposed the notion of receptors
and agonist - receptor specific binding.
Was Danielopolu a mere clinician and a fervent the-
orist focusing on living organisms? Not at all. He was
also a passionate actor in the play of everyday medici-
ne and even took part in the social and political events
of his time. In 1935 he created the Medical Academy
(today’s Medical Sciences Academy) and in 1948 he
founded the Institute for normal and pathological phy-
siology which was named after him. The later was dis-
solved by an aberrant decree issued in 2002. He was
also the mentor of several clinicians and scientists who
earned their place and fames both on a national and
international level10-16.
R. Iftimovici
Daniel Danielopolu’s dance of pure ideas
toate funcţiile sunt subordonate și integrate de
acest sistem, fapt unanim acceptat ulterior pe plan
mondial.
 Echilibrul din tonusul minimal se realizează la ni-
velul celulei efectoare, concept dovedit, de aseme-
nea, a fi perfect valabil.
Modernitatea gândirii lui D. Danielopolu în farma-
cologie, tradusă în practica terapiei medicamentoase,
este o altă latură a personalităţii savantului. Imediat
după cel de-Al Doilea Război Mondial, savantul a ela-
borat o interesantă concepţie asupra farmacologiei ne-
specifice, în parte confirmată de studiile recente. După
el, oricare dintre medicamente posedă o acţiune dublă
asupra subiecţilor. Acţiunea specifică cu adresă directă
și strict limitată asupra ţintei organice (celulară și mo-
leculară în final) este în prezent confirmată prin des-
coperirea receptorilor transmembranari sau nucleari și,
în general, al rolului jucat de proteinele G atât în trans-
miterea mesajului chimic al respectivului medicament.
Acţiunea nespecifică, la fel de reală și adesea comună
mai multor clase de medicamente sau agenţi fizici tera-
peutici, se adresează marilor sisteme integratoare și în
primul rând, celui neuro-endocrin (la Danielopolu era
vorba în primul rând de SNV și de influenţa medica-
mentelor asupra echilibrului mediatorilor chimici și a
homeostaziei enzimelor, ionilor minerali, vitaminelor
și hormonilor).
În prezent, această acţiune nespecifică a medica-
mentelor este pe deplin confirmată. Mai mult, în anu-
mite cazuri, chiar la nivelul celular, cât și a receptorilor
nucleari și mitocondriali, atunci când agonistul cu-
plează receptorul, specificitatea acestei „lipiri” poate
fi perfectă, dar și imperfectă. Oricum, în anii în care
Danielopolu a avut îndrăzneala să gândească la latura
nespecifică a acţiunii medicamentelor (deceniul 1938-
1948), domina încă autoritar dogma specificităţii, im-
pusă la sfârșitul secolului XIX de „dictatorul ideatic”
Paul Ehrlich, părintele teoriei receptorilor și al cuplării
strict specifice agonist-receptor.
A fost Danielopolu doar un clinician și un avântat
teoretician al viului? Nicidecum. A fost și un pasionat
participant la cotidianul profesiunii medicale și chiar la
viaţa social-politică a timpului său. Creator în 1935 al
Academiei de Medicină (azi Academia de Știinţe Me-
dicale) și al Institutului de fiziologie normală și patolo-
gică (1948) care i-a purtat numele, desfiinţat printr-un
decret aberant în 2002, el a fost în același timp și men-
torul unor clinicieni-cercetători care și-au câștigat un
merituos renume în ţară și peste hotare10-16.

R. Iftimovici Romanian Journal of Cardiology
Daniel Danielopolu’s dance of pure ideas Vol. 22, No. 4, 2012

Bibliografie
1. I. Bruckner. O sută de ani de clinică medicală românească. St. și Cer-
cet. De Med. Int., București; 1969: IX (1): 48.
2. D. Danielopolu. Le Thyphus Exanthématique. Masson éd., Paris,
1919.
3. D. Danielopolu. Le système nerveux de la vie végétative. Paris, Mas-
son éd., 1932.
4. D. Danielopolu. Probleme de farmacodinamie nespecifică. Ed. Aca-
demiei Române, București, 1954.
5. D. Danielopolu. Tratamentul bolilor de inimă prin injecțiuni intrave-
noase de strofantină. Rev. Științelor Medicale; 1909: vol. 4:148.
6. D. Danielopolu. L’ évolution de la clinique médicale en Roumanie, în
„La Médicine en Roumanie”, Bucarest, p. 55.
7. N. Wiener. Cybernetics or control and communication in the animal
and the machine. J. Wiley and Sons, New York, 1948
8. Cl. Bernard. Leçons sur les propriétés physiologique et les altérations
pathologiques des liquides de l’organisme. Paris, 1859; vol. 1:42-44.
9. Ch. Ed. Brown-Sequard et A. d’Arsonval. Recherches sur les extraits
liquides retirés des glandes et d’autres. Arch. de phisiology normale
et pathologique, Paris, 1891.
10. Baltă N. Institutul de fiziologie normală și patologică D. Danielopolu.
Trecut, prezent și posibil viitor. Revista Medicală Română 2009; LVI,
2:158-166.
11. Davidescu Gr. Daniel Danielopolu. Ed. Știinţifică 1968, București.
12. Duţescu B. și Marcu N. Știinţele medicale între cele două războaie
mondiale, în „Istoria știinţelor în România” (Medicină), Ed. Acade-
miei Române 1980, București, pp.123-128.
13. Iftimovici R. Daniel Danielopolu în „Fișe pentru o istorie a știinţelor
românești”, Revista „Familia”, Oradea 1973; 8:18.
14. Iftimovici R. Un precursor al biociberneticii, Daniel Danielopolu, în
„Creaţie românească în biologia universală”, Ed. Albatros, București
1977; 160-178.
15. Milcu Șt. M., D. Danielopolu, prefaţă la „Opere alese” de Ed. Acade-
miei Române, București,1960: p.5.
16. Resnik H.W. Transient auricular fibrillation following digitalis thera-
py, with observations upon the reaction to atropine. The Journal Of
Clinical Investig 1924; vol. 1(3): 181-195.


 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012

ORIGINAL ARTICLE

Clinical and angiographic correlates of left ventricular aneurysm

formation in patients with myocardial infarction
C. Călin1,2, Cecilia Pătru2, D. Deleanu2, Victoria Ulmeanu3, Carmen Ginghină1,2
Article received on 28th September 2012. Article accepted on 16th October 2012.

Abstract: Objective – We aimed to study the contribution of several clinical and angiographic factors on left ventricular
aneurysm formation in a population of patients with myocardial infarction admitted to a tertiary cardiology center. Methods
– We conducted a retrospective study including all consecutive patients presenting with a documented history of ST elevation
myocardial infarction between 30 days and 1 year of evolution: 70 patients with a left ventricular aneurysm and 146 patients
without a left ventricular aneurysm. We comparatively analysed clinical, angiographic and therapeutic characteristics of these
two groups of patients. Results – There were no significant differences between groups regarding age and gender (p>0.08 for
both). In patients with left ventricular aneurysm we found an increased number of obese patients (44% versus 29%, p=0.02)
and a reduced frequency of smoking patients (41% versus 60%, p=0.006). Between these two groups there were no significant
differencies regarding the degree and distribution of coronary lesions but in patients with a history of anterior myocardial
infarction the presence of left ventricular aneurysm was significantly correlated to the presence of left anterior descendent
artery occlusion (p=0.001). A significantly smaller number of patients with a left ventricular aneurysm were subject to a pri-
mary percutaneous coronary intervention (p=0.02). Conclusion – Obesity, non-smoking status, the presence of left anterior
descendent artery occlusion and lack of primary percutaneous coronary intervention were all independent correlates of left
ventricular aneurysm formation after an acute myocardial infarction.
Keywords: left ventricular aneurysm, myocardial infarction, cardiovascular risk factors, coronary angiography

Rezumat: Obiectiv – Ne-am propus să analizăm impactul factorilor clinici și angiografici asupra apariţiei anevrismului de
ventricul stâng într-o populaţie de pacienţi cu infarct miocardic, investigaţi într-un centru terţiar de cardiologie. Metodolo-
gie – Am efectuat un studiu retrospectiv în care au fost incluși consecutiv pacienţii cu diagnosticul de infarct miocardic cu
supradenivelare de ST, aflaţi într-un interval de 1 lună până la 1 an de la momentul infarctului miocardic acut: 70 de pacienţi cu
anevrism de ventricul stâng și 146 de pacienţi fără anevrism de ventricul stâng. Între cele două grupuri s-au analizat compara-
tiv datele clinice, paraclinice și cele legate de abordarea terapeutică. Rezultate – Între cele două grupuri studiate, nu au existat
diferenţe semnificative de vârstă sau sex (p>0,08 pentru ambele). La pacienţii cu anevrism de ventricul stâng, s-a observat o
prevalenţă mai mare a obezităţii (44% faţă de 29%, p=0,02) și mai scăzută a fumatului (41% faţă de 60%, p=0,006). Între cele
două grupuri nu au existat diferenţe semnificative referitoare la extensia și distribuţia leziunilor coronariene, însă în cadrul
pacienţilor cu infarct miocardic anterior prezenţa anevrismului s-a corelat semnificativ cu prezenţa ocluziei arterei descenden-
te anterioare (p=0,001). Un procent semnificativ mai mare de pacienţi din lotul celor fără anevrism de ventricul stâng au fost
trataţi prin angioplastie coronariană per primam (p=0,02). Concluzii – Obezitatea, statusul de nefumător, prezenţa ocluziei
arterei descendente anterioare și lipsa efectuării angioplastiei coronariene per primam s-au corelat independent cu prezenţa
anevrismului de ventricul stâng postinfarct miocardic.
Cuvinte cheie: anevrism de ventricul stâng, infarct miocardic, factori de risc cardiovascular, angiografie coronariană

BACKGROUND ce of transmural myocardial infarction in the studied

Left ventricular aneurysm (LVA) is a late complication population and the rigorous follow up and subsequent
of myocardial infarction defined by the presence of a evaluation of patients who have suffered an acute myo-
distinct protrusive, thin and diskinetic area of the LV cardial infarction. The widespread use of echocardio-
wall1. The incidence of LVA depends on the inciden- graphy increased the incidence of LVA, while the ex-

1
“Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest Contact address:
2
“Prof. Dr. C.C. Iliescu” Institute of Emergency for Cardiovascular Dr. Cosmin Călin, “Prof. Dr. C.C. Iliescu” Institute of Emergency for Car-
Diseases, Bucharest diovascular Diseases, 258 Fundeni Street, Bucharest.
3
Ovidius University, Faculty of Medicine, Constanţa, County Hospital E-mail: ccalin74@gmail.com


C. Calin et al.
Left ventricular aneurysm
tensive use of reperfusion therapy has led to a decrease
in the incidence of this complication. The presence of
LVA is associated with an increased risk of thrombo-
embolic and arrhythmic events and worsening heart
failure1-3. Data regarding the factors associated with the
presence of LVA in patients with myocardial infarction
are scarce and controversial, coming from studies pu-
blished over 10 years ago, under different conditions of
patient evaluation and therapy4-8. In order to study the
impact of clinical factors and those related to the distri-
bution and type of coronary lesions on LVA formation,
we aimed to analyse a series of clinical and angiogra-
phic parameters in a population of consecutive patients
in their first year after an acute ST-segment elevation
myocardial infarction (STEMI), investigated according
to current recommendations in a tertiary cardiology
center.
METHODS
We performed a retrospective case-control study, in
which we included all patients discharged from the
Cardiology Clinic of “Prof. Dr. CC Iliescu” Institute of
Emergency for Cardiovascular Diseases with a diagno-
sis of STEMI between 1st of January 2008 – 1st of July
2010. Patients for whom clinical, echocardiographic
and angiographic data were not available or uncertain
as well as patients in whom the acute myocardial in-
farction was not documented were all excluded from
the current study. We also excluded patients who were
within less than 30 days or more than 1 year after the
acute myocardial infarction. We analysed clinical pa-
rameters (related to conventional cardiovacular risk
factors - smoking, dyslipidemia, obesity, diabetes and
functional status at admission), echocardiographic pa-
rameters (geometry and function of the LV, the presen-
ce and extent of LVA, left atrial size, the presence and
degree of mitral regurgitation) and angiographic para-
meters (number, distribution and extent of coronary
lesions). Data related to treatment at the time of acute
myocardial infarction and in the first month after the
acute episode were also studied. The diagnosis of LVA
was established in all patients using transthoracic echo-
cardiography and it was defined as a well-demarcated
area of LV wall with systolic and diastolic paradoxical
motion9. Angiographic coronary stenosis >50% were
considered as significant angiographic lesions.
STATISTICAL ANALYSIS
Continuous variables are presented as mean ± standard
deviation, while categorical variables are presented as

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
percentages. Student t test was used to compare average
values in case of normal dispersion of sample values.
In order to highlight the influence of a specific factor
ANOVA parametric tests of dispersion analysis were
used. Comparison of the two dependent samples was
performed using parametric t test or a nonparametric
equivalent, Wilcoxon signed rank. Comparisons and
associations between studied parameters were analyzed
using linear regression analysis and correlation coeffi-
cients were calculated using the Pearson method. To
study the contribution of multiple factors to the occur-
rence of an event or the magnitude of effect, multiva-
riate analysis was used: multiple linear regression for
continuous variables and logistic regression for dicho-
tomous variables. A two-sided P-value of 0.05 was con-
sidered statistically significant. All statistical analyses
were performed using SPSS 13.0 software for Windows
(SPSS, Inc., Chicago, Illinois).
RESULTS
Study participants
The study group included 216 consecutive patients
discharged with a diagnosis of STEMI, in a range be-
tween 30 days and 1 year after the documented acute
episode, aged between 33 and 85 years (167 men, mean
age 60.3 ± 10.4 years). Of these patients, 112 had a his-
tory of anterior myocardial infarction, 78 patients had
an inferior myocardial infarction and 26 patients had
two documented episodes of myocardial infarction (ei-
ther a history of both anterior and inferior myocardial
infarction or reinfarction in a certain territory). Seventy
out of the 216 patients included in the study (age 62.1 ±
9.3 years, 58 men) were diagnosed with LVA (group 1)
and the remaining 146 patients (age 59.4 ± 10.8 years,
109 men) without LVA formed group 2. There were no
significant differences in age or gender (p = 0.08 and
p = 0.2, respectively) between the two groups.
The aneurysm location was anterior in 61 patients
with LVA, 7 patients had inferior LVA and 2 patients
had both inferior and anterior aneurysms. In the group
of patients without LVA, 61 patients had a history of
anterior myocardial infarction, 71 patients had inferior
myocardial infarction and 14 patients had a history of
two episodes of acute myocardial infarction (3 patients
with reinfarction in the anterior territory, 7 patients
reinfarction in the inferior territory and 4 patients
had both anterior and inferior myocardial infarction).
Thus, of the 112 consecutive patients who had a history
of one episode of acute anterior myocardial infarction,
46% were diagnosed with LVA at the present evalua-
Romanian Journal of Cardiology C. Calin et al.
Vol. 22, No. 4, 2012 Left ventricular aneurysm

tion, compared with only 9% of patients with a history
of inferior myocardial infarction, confirming that the
anterior location of myocardial infarction is associated
with a higher risk of LVA formation.
In patients with LVA, NYHA class at admission was
increased compared to patients without LVA (2.0±1.1
versus 1.6±1.0, p=0.003). There was no significant dif-
ferences between the two groups regarding the pre-
sence of angina pectoris at admission, 40% of patients
with LVA and 52% of patients without LVA presenting
this symptom (p = 0.1).
Cardiovascular risk factors
Regarding the prevalence of traditional cardiovas-
cular risk factors in both study groups, the results are
shown in Table 1. There is a significantly lower preva-
lence of smoking and a higher pervalence of obesity in
patients with LVA, without significant differences in
the frequency of diabetes mellitus, dyslipidemia and
arterial hypertension.
Echocardiographic parameters
The analysis of echocardiographic characteristics
of the two groups revealed the impact of the presen-
ce of LVA on LV structure and function, causing the
significant change in both LV dimensions and ejection
fraction. Left ventricular diameters were significantly
increased and estimated LV ejection fraction was sig-
nificantly lower in patients with LVA than in those
without LVA (p <0.001 for all). A higher percentage of
patients with ventricular aneurysm showed global LV
systolic dysfunction expressed as LV ejection fraction
<50% (79% compared to 53% of patients without LV
aneurysm, p <0.001). The degree of LV dilatation in
patients with LVA was significantly correlated to func-
tional status of these patients, as assessed by NYHA
functional class (r = 0.36, p = 0.003 for diastolic LV
diameter and r = 0.29, p = 0.019 for systolic LV dia-
meter). Left ventricular ejection fraction was not sig-
nificantly correlated with NYHA class in patients with
LVA (p = 0.06). The degree of mitral regurgitation was
Table 1. Prevalence of cardiovascular risk factors in the study
population
Group 1 Group 2
n=70 n=146
Smoking (n,%) 29 (41.4) 88 (60.3)
Diabetes mellitus (n,%) 24 (34.3) 53 (36.3)
Dyslipidemia (n,%) 66 (94.3) 129 (88.4)
Obesity (n,%) 31 (44.3) 42 (28.8)
HTN (n,%) 60 (85.7) 115 (78.8)
HTN, arterial hypertension
significantly higher in patients with LVA, 56% of them
showing moderate and severe regurgitation compared
with 39% of patients without LVA (p = 0.02).
Angiographic parameters
Average time interval from the moment of the acute
myocardial infarction to coronary angiography was not
significantly different between the two groups (72 ± 65
days in group 1 compared to 56±52 days in group 2,
p=0.1). There were no statistically significant differen-
ces in terms of number and extent of angiographically
significant coronary lesions between the group of pa-
tients with LVA and those without LVA (Table 2). In
patients with LVA and single-vessel lesion, the left an-
terior descending artery was the most frequently affec-
ted artery, an expected result given the high proportion
of patients with anterior myocardial infarction in this
group.
Management of acute myocardial infarction
We retrospectively analyzed data regarding the re-
perfusion therapy of the acute myocardial infarction
and the management applied in the first month after
the onset of myocardial infarction, data available for 68
patients with LVA and 137 patients without LVA. With
regard to thrombolytic therapy, there were no signifi-
cant differences between groups, a similar percentage
of patients with and without LVA receiving fibrinolytic
therapy (31% versus 32%, p = 0.9). A significantly lower
percentage of patients in the group who subsequently
developed LVA were treated by primary percutaneous
coronary intervention (PCI) (7% versus 20% in pa-
tients without LVA, p=0.016). In the first month after
the acute event, a similar number of patients in both
groups were subject to a PCI addressed to the infarct
related coronary artery lesion (4 patients in the group
with LVA and 9 patients in the group without LVA,
p=0.8) and 6 patients (2 with LVA) required surgical
intervention for myocardial revascularization.
Table 2. Distribution of coronary lesions in the two study groups
Group 1 Group 2 p
(n=70) (n=146)
p No significant coronary lesions (n,%) 2 (2.8) 4 (2.6) 0.9
Single-vessel disease (n,%) 27 (38.6) 54 (36.9) 0.8
0.006 Left anterior descending artery 23 (85.2) 26 (48.1) 0.001
0.74 Right coronary artery 3 (11.1) 21 (38.9) 0.01
0.17 Circumflex artery 1 (3.7) 3 (5.6) 0.7
0.02 Diagonal artery 0 6 (11.1) 0.07
0.20 Two-vessel coronary disease (n,%) 22 (31.4) 44 (30.1) 0.8
Triple-vessel coronary disease (n,%) 19 (40.1) 44 (62.3) 0.7


C. Calin et al.
Left ventricular aneurysm
Left ventricular aneurysm correlates
In the whole study group, obesity, non-smoking sta-
tus, the presence of left anterior descending artery oc-
clusion and the absence of primary PCI were indepen-
dently correlated with the presence of LVA. Left anteri-
or descending artery occlusion was the most important
correlate of LVA formation in patients with a history of
myocardial infarction, as shown in Table 3.
Subgroup analysis of patients with anterior
myocardial infarction
Given that patients with inferior myocardial infarc-
tion were underrepresented in the group of patients with
LVA, we performed a separate comparative analysis in
the subgroup of patients with a single episode of ante-
rior myocardial infarction (112 patients, 51 with LVA).
Between patients with LVA and those without LVA there
were no significant differences regarding gender (p =
0.07) but patients with LVA were older (62.1 ± 9.8 vs
57.4 ± 10.3 years, p = 0.016) and more frequently obese
(43.1% vs 24.6%, p = 0.04). Although patients witho-
ut LVA were more frequently smokers, this difference
did not reach statistical significance (p = 0.08). There
were no significant differences between groups regar-
ding the frequency of diabetes mellitus and dyslipide-
mia. Between patients with LVA and those without LVA
there were no significant differences in the distribution
of angiographically significant coronary lesions, single
vessel, two vessel and triple vessel coronary disease be-
ing found in similar proportions in the two groups of
patients. On the other hand, left anterior descending
artery occlusion was more frequently found in patients
with LVA (44% vs. 19%, p=0.001). A higher proportion
of patients without LVA had an open infarct related
artery at the time of coronary angiography (Table 4).
Regarding the management of the acute myocardial
infarction, a significantly higher proportion of patients
with anterior LVA did not receive pharmacological or
interventional reperfusion therapy (68.6% vs. 36.1% in
patients without LVA, p = 0.001 ). Among patients with
anterior LVA, 20% received thrombolysis and 10% were
subject to a primary PCI (compared to 36% and 21%
Table 3. Correlates of the presence of LVA in patients with a histo-
ry of myocardial infarction (multiple regression analysis)
p B regression
coefficient
Obesity 0.02 0.81
Smoking status 0.006 -0.94
LAD occlusion <0.001 1.81
Primary PCI 0.03 -1.2
LAD, left anterior descending artery; PCI, percutaneous coronary intervention

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
in the group without LVA, p = 0.04 and p = 0.08, re-
spectively). Age (p=0.02), obesity (p=0.02), presence of
left anterior descending artery occlusion (p=0.03) and
lack of reperfusion therapy (p= 0.006) were all inde-
pendently correlated with the presence of LV aneurysm
in patients with anterior myocardial infarction in the
multiple regression analysis.
DISCUSSION
In the present study we analyzed a group of 216 conse-
cutive patients admitted to a tertiary cardiology center
with the diagnosis of STEMI in the range of 1 month
to 1 year after the acute myocardial infarction. Of the-
se, 32% had a left ventricular aneurysm diagnosed by
echocardiography, in most cases with an anterior loca-
tion (87% of cases). This result is comparable with lite-
rature data showing a rate of approximately 80-90% of
the apical-anterior location in patients with LVA1. The
high prevalence of apical aneurysm is explained by the
low probability of developing collateral circulation at
this level in the absence of homo- and hetero-coronary
anastomoses (in most cases the LV apex is vascularized
only by terminal branches of the left anterior descen-
ding artery)10.
The high incidence of LVA in patients with a histo-
ry of myocardial infarction in our study could be ex-
plained by the fact that the study was conducted in a
tertiary cardiology center and only patients who were
subject to a coronary angiography were included, thus,
the population being a highly selected one. Shen et al8,
in a study published in 1992 reported a prevalence of
39% of LVA in patients with a history of anterior myo-
cardial infarction undergoing coronary angiography.
There was no significant difference in terms of age
between patients with and without LVA, a fact noted by
other authors in similar studies4,5,8. We have not found
a gender predisposition for the development of LVA in
our study. Contrary to our results, Tikiz et al. reported
a predisposition of the female patients for the develop-
ment of LVA7, but these results were not confirmed by
other authors5,8.
Table 4. The degree of left anterior descending artery disease in
patients with a history of anterior myocardial infarction
Odds ratio Patients with Patients without p
LVA (n=51) LVA (n=61)
2.24 Without LAD disease 2 (3.9%) 9 (14.7%) 0.06
0.39 LAD stenosis < 50% 3 (5.8%) 0 (0%) 0.06
6.12 LAD stenosis ≥ 50% 23 (45.1%) 41 (67.2%) 0.02
0.30 LAD occlusion 28 (45.1%) 11 (18.1%) 0.002
LAD, left anterior descending artery
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
The current study shows that there are no significant
differences between patients with and without LVA re-
garding the presence of diabetes mellitus, dyslipidemia
and arterial hypertension. The impact of arterial hyper-
tension on the risk of LVA formation is controversial.
Although there are authors who suggest that arterial
hypertension may predispose to LVA formation in pa-
tients with myocardial infarction11, this was not confir-
med by other authors5,7,8. Increased blood pressure in
the acute phase of myocardial infarction may contri-
bute to infarction expansion and increased risk of LVA
formation. On the other hand, a long-term history of
arterial hypertension is often associated with LV hyper-
trophy and an increased thickness of LV walls might
be protective against the development of a ventricular
aneurysm. In our study, data regarding the blood pres-
sure values in the acute phase of myocardial infarction
or the degree of left ventricular hypertrophy were not
available.
Our results show a significantly lower prevalence of
smoking and an increased prevalence of obesity in pa-
tients with LVA. Although the role of smoking as a risk
factor for acute myocardial infarction and sudden death
is already established12, several studies have shown that
smoking status is a predictor of short-term favorable
prognosis after acute myocardial infarction13-15, with a
trend to a lower long-term mortality16 in smokers. It
was also demonstrated that infarct related coronary ar-
tery patency is more common in smokers after throm-
bolysis for acute STEMI, with a better coronary flow,
suggesting a higher rate of reperfusion in these pa-
tients. Our data fall on this line, showing an associa-
tion between smoking status and the absence of LVA.
These results could be partially explained by the fact
that there is data showing that smoking is associated
with the development of collateral coronary circulati-
on17. The presence of a greater proportion of obese pa-
tients in the LVA group may also be related to coronary
collateral circulation development, which is hampered
by the presence of obesity and metabolic syndrome, as
demonstrated in clinical studies18.
Comparing the echocardiographic characteristics
of the two groups, we observed the impact of LVA on
the structure and function of the left ventricle, with an
increase of LV dimensions and a decrease of LV ejec-
tion fraction. This is an expected result and in agree-
ment with literature data. In a study of Mariotti et al6,
including a smaller number of patients with anterior
myocardial infarction, a significant increase in LV end
diastolic volume and a significant decrease in LV ejec-
C. Calin et al.
Left ventricular aneurysm
tion fraction were also found in patients with LVA. In
the present study, the increase in LV dimensions was
significantly correlated with NYHA functional class,
confirming the relationship between LV dilatation and
heart failure in patients with LVA.
Although some authors have shown that the presence
of LVA is more often associated with single-vessel co-
ronary disease5,7 while other studies reported a more
frequent association with triple-vessel disease19-21, our
results show no significant difference between groups
in terms of coronary lesions extension. Separate analy-
sis of patients with anterior myocardial infarction sho-
wed that the presence of left anterior descending artery
occlusion is significantly correlated with the presence
of LVA. Moreover, left anterior descending artery
occlusion is an independent determinant of the pre-
sence of LVA both in patients with anterior myocardial
infarction and in the whole study group. Similar to our
results, Forman et al5 showed a statistically significant
correlation between the presence of LVA and the occlu-
sion of left anterior descending artery associated with
poor collateral circulation in a small group of patients
with anterior myocardial infarction. These data high-
light the importance of residual coronary flow to the
infarct zone to prevent aneurysm formation in patients
with an open infarct related artery.
The retrospective analysis of data regarding the re-
perfusion therapy did not show a significant difference
between patients with and without LVA regarding fi-
brinolysis therapy, this result being similar to available
data.7 On the other hand, we found a significantly hi-
gher prevalence of primary PCI use in patients without
subsequent LVA. In our study population only a small
proportion of patients (16%) were treated by primary
PCI, since the present study included patients treated
for STEMI between 2008-2010. This is similar to data
published by the investigators of RO-STEMI registry in
2011, 15% of all patients included between 2007-2009
being subject to a primary PCI22.
The benefit of primary PCI, including the reduction
of LV remodeling, was already demonstrated in many
studies, but no other dedicated studies confirm its role
in preventing LVA formation in patients with myocar-
dial infarction.
STUDY LIMITATIONS
The main limitation of our study derives from its re-
trospective nature, which allowed the evaluation of a
small number of available parameters. There was no
data regarding the presence of angina pectoris before

C. Calin et al.
Left ventricular aneurysm
the occurrence of the acute myocardial infarction, this
factor being already demonstrated as an important cor-
relate of LVA formation7. The low representation of pa-
tients with inferior myocardial infarction in the group
of patients with LVA did not allow a separate analysis
of these patients.
Although only patients investigated by a coronary
angiography were included in our study, data regarding
the objective grading of collateral coronary circulation
was available in a limited number of patients.
Since patients included in the present study were not
subject to a consistent follow up, lack of these data did
not allow the analysis of the predictive role of clinical,
echocardiographic and angiographic parameters.
CONCLUSIONS
Left ventricular aneurysm was diagnosed in one third
of patients admitted in a tertiary cardiology center with
a diagnosis of STEMI in the first year of evolution.
The presence of LV aneurysm has a negative impact
on functional status, LV structure and function, the
increase in LV dimensions being correlated to a poor
functional status in patients with LVA.
In patients with a history of myocardial infarction
the presence of obesity was significantly associated
with the presence of LVA, while smoking might be a
protective factor against LVA formation.
The extent and distribution of coronary lesions were
similar in patients with LVA and those without LVA. In
patients with anterior myocardial infarction the occlu-
sion of the left descending artery was significantly cor-
related with the presence of ventricular aneurysm.
Obesity, non-smoking status, the presence of left an-
terior descending artery occlusion and the absence of
primary PCI were independently correlated with the
presence of LVA in our study group.
Conflict of interests: none declared.
References
1. Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In Braun-
wald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
2007; 1397-1399.
2. Abildstrom SZ, Ottesen MM, Rask-Madsen C, Andersen PK, Rosthoj
S, Torp-Pedersen C, Kober L. Sudden cardiovascular death following
myocardial infarction: the importance of left ventricular systolic dys-
function and congestive heart failure. Int J Cardiol 2005;104:184-189.
3. Matei C, Apetrei E. Evoluţia anevrismului ventricular stâng cu și fără
tromboză. Revista Română de Cardiologie.1996;6(2):57.
4. Inoue T, Morooka S, Hayashi T, Takayanagi K, Sakai Y, Fujito T, Taka-
batake Y. Features of coronary artery lesions related to left ventricular

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
aneurysm formation in anterior myocardial infarction. Angiology.
1993;44(8):593-8.
5. Forman MB, Collins HW, Kopelman HA, Vaughn WK, Perry JM,
Virmani R, Friesinger GC. Determinants of left ventricular aneurysm
formation after anterior myocardial infarction: a clinical and angio-
graphic study. J Am Coll Cardiol. 1986;8(6):1256-62.
6. Mariotti R, Petronio AS, Robiglio L, Balbarini A, Mariani M. Left
ventricular aneurysm: clinical and hemodynamic data. Clin Cardiol.
1990;13(12):845-50.
7. Tikiz H, Atak R, Balbay Y, Genç Y, Kütük E. Left ventricular aneurysm
formation after anterior myocardial infarction: clinical and angiogra-
phic determinants in 809 patients. Int J Cardiol. 2002;82(1):7-14.
8. Shen WF, Tribouilloy C, Mirode A, Dufossé H, Lesbre JP. Left ventri-
cular aneurysm and prognosis in patients with first acute transmural
anterior myocardial infarction and isolated left anterior descending
artery disease. Eur Heart J. 1992 Jan;13(1):39-44.
9. Apetrei E. Anevrismul ventricular. In Apetrei E. Ecocardiografie, Ed.
Medicală București, 1990:205-207.
10. Filipoiu F, Ginghină C. Noţiuni de anatomie clinică a cordului. În
Ginghina C, sub redacţia, Mic tratat de cardiologie, Ed Academiei
Romane, 2010; 15:35.
11. Schlichter J, Hellerstein HK, Katz LM. Aneurysm of the heart: a cor-
relative study of 102 proved cases. Medicine 1954;33:43–86.
12. Kannel WB, McGee DL, Gastelli WP. Latest perspective on cigarette
smoking and cardiovascular disease: the Framingham Study. J Cardi-
ac Rehabil 1984;4:267-77.
13. Barbash GI, White HD, Modan M, et al, for the Investigation of the
International Tissue Plasminogen Activator/Streptokinase Morbidi-
ly Trial. Significance of smoking in patients receiving lhrombolytic
therapy for acute myocardial infarction: experience gleaned from
the Investigation of the International Tissue Plasminogen Activator/
Streptokinase Morbidily Trial. Circulation1993;87:53-8.
14. Mueller HS, Cohen LS, Braunwald E, et al, for the TIMI Investiga-
tors. Predictors of early morbidity and mortality after thrombolytic
therapy for acute myocardial infarction: analysis of patient subgroup
in the Thrombolysis in Myocardial InFarction (TIMI) Trial, Phase II.
Circulation 1992;85:1254/o4.
15. Grines CL, Topol EJ, O’Neill WW, et al. Effect of cigarette smoking on
outcome after thrombolytic therapy for myocardial infarction. Circu-
lation 1995;91:298-303.
16. Ishihara M, Sato H, Tateishi H, et al. Clinical implications of cigarette
smoking in acute myocardial infarction: Acute angiographic findings
and long-term prognosis. Am Heart J 1997;134:955-60.
17. Koerselman J, de Jaegere PP, Verhaar MC, Grobbee DE, van der Graaf
Y; SMART Study Group. Coronary collateral circulation: the effects of
smoking and alcohol. Atherosclerosis. 2007;191(1):191-8.
18. Sasmaz H, Yilmaz MB. Coronary collaterals in obese patients: impact
of metabolic syndrome. Angiology. 2009;60(2):164-8.
19. Cabin HS, Roberts WC. True left ventricular aneurysm and healed
myocardial infarction. Clinical and necropsy observations including
quantification of degrees of coronary arterial narrowing. Am J Cardi-
ol. 1980 Nov;46(5):754-63.
20. Faxon DP, Ryan TJ, Davis KB, McCabe CH, Myers W, Lesperance J,
Shaw R, Tong TG.Prognostic significance of angiographically docu-
mented left ventricular aneurysm from the Coronary Artery Surgery
Study (CASS). Am J Cardiol. 1982 Jul;50(1):157-64.
21. Greere V, Iacob M, Pinte F, Ţintoiu I, Dumitrescu S, Bujor A, Grama
L. Aspecte coronarografice și terapeutice în anevrismul de ventricul
stang. Stetoscop - Revista de informare pentru medici 2005; 44:19-26.
22. Ţînţ D, Rădoi M, Petriș A, Datcu DM, Sinescu C, et al. Vârsta, facto-
rii de risc cardiovascular, terapia și mortalitatea intraspitalicească la
pacienţii cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST.
Un subraport al Registrului Român pentru infarctul miocardic acut
cu supradenivelare de segment ST (RO-STEMI). Romanian Journal
of Cardiology. 2011;26:14-20.
 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012

ORIGINAL ARTICLE

Hypertension in Romania: where we are and what can be done?

Results from SEPHAR II study.
Maria Dorobanțu1, Daniela Bartoș2, E. Apetrei3, Cătălina Arsenescu-Georgescu4, Dana Pop5, S. Ghiorghe2, Rodica
Tănăsescu6, Elvira Craiu7, I. Manițiu8, Oana Tăutu1

Abstract: Objectives – To evaluate hypertension’s prevalence, treatment and control in Romania in 2012 and to find targets
for developing prevention strategies aiming to improve hypertension management in Romania. Methods – SEPHAR II is a
national representative cross-sectional survey aimed to determin hypertension’s prevalence, treatement and control. Between
october 2011 – march 2012 (2 study visits), 1975 subjects (aged 18-80 years, 69% response rate, 52.6% females) were evalua-
ted by a 76 item qustionnaire (socio-demographic data, risk factors and medical history) blood pressure measurements and
laboratory workup. Results – Hypertension’s prevalence is 40,1% increasing with age, higher in females than in males only
in rural areas. Almost half of hypertensives are treated (72.7% with 2 or more drugs) but only a quarter of them reach blood
pressure control. Conclusion – The current prevalence of Hypertension is still high and despite the improvement in awareness
and treatment, hypertension’s control remains a daunting challenge. Middle age hypertensive subjects from rural areas, with
low level of education, low average income and without medical insurance represent the target for future interventions aimed
to improve hypertension management in Romania.
Keywords: Hypertension, prevalence, treatment, control, national, survey

Abstract: Obiective – Evaluarea prevalenței, tratamentului și controlului hipertensiunii arteriale în România, în 2012 și iden-
tificarea țintelor pentru dezvoltarea unor strategii de îmbunătățire a managementului hipertensiunii arteriale în România.
Metode – SEPHAR II este un studiu național transversal desfășurat pe un eșantion reprezentativ pentru populația Romnâniei
având ca scop determinarea prevalenței, tratamentului și controlului hipertensiunii arteriale. Între octombrie 2011 - martie
2012 (2 vizite de studiu), 1975 subiecți (18-80 de ani, rată de răspuns de 69%, 52,6% femei) au fost evaluați prin intermediul
unui chestionar (date socio-demografice, factori de risc și istoric medical) măsurarea tensiunii arteriale și analize de laborator.
Rezultate – Prevalența hipertensiunii este 40,1%, crescând odată cu vârsta, fiind mai mare la femei decât la bărbați numai în
zonele rurale. Deși aproape jumătate dintre pacienții hipertensivi sunt tratați (72,7% cu 2 sau mai multe medicamente) con-
trolul tensiunii arteriale a fost consemnat doar la 25% din cei tratați. Concluzie – Prevalența actuală a hipertensiunii arteriale
în România este încă ridicată și, în ciuda îmbunătățirea gradului de conștientizare și de tratament, controlul hipertensiunii
arteriale rămâne provocarea descurajantă. Hipertensivii de vârstă mijlocie, din mediul rural, cu nivel scăzut de educație, ve-
nituri mici și fără asigurare medicală reprezintă țintele viitoarelor intervenții menite să îmbunătățească managementul hiper-
tensiunii arteriale în România.
Cuvinte cheie: hipertensiune arterială, prevalență, tratament, control, național, supravieţuire

INTRODUCTION
1
”Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy - Clinical Emer-
gency Hospital Bucharest, Cardiology Department
2
”Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy - Clinical Emer- From the health policy planning perspective it is very
gency Hospital Bucharest, Internal Medicine Department
3
”Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy - „Prof. Dr. C. C.
important to know the prevalence of lifestyle-depen-
Iliescu” Institute of Cardiovascular Diseases Bucharest, Cardiology Depart- dent cardiovascular disease risk factors. Even more
ment
4
importantly, policy planners should be aware of tren-
“Gr.T. Popa” University of Medicine and Pharmacy - “Prof. Dr. George
I.M. Georgescu” Institute of Cardiovascular Diseases Iasi, Medical Cardio-
ds regarding the prevalence of CVD risk factors in the
logy Department population. This would allow them to anticipate future
5
”Iuliu Hatieganu” University of Medicine and Pharmacy – Clinical Reco-
very Hospital Cluj-Napoca, Clinical Cardiovascular Recovery Department
6
CMI Dr. Rodica Tănăsescu, Bucharest Contact address:
7
Ovidius University Constanta – General Medicine Faculty, Clinical Emer- Prof. Dr. Maria Dorobanțu, Head of Cardiology Department, Clinical
gency County Hospital Constanta, Cardiology Department Emergency Hospital Bucharest, Calea Floreasca no.8, sector 1, postal code
8
“Lucian Blaga” University Sibiu – “Victor Papilian” Faculty of Medicine, 014461, Bucharest, phone: 004021-5992264; fax: 004021-3170108.
Emergency County Hospital Sibiu, Cardiology Department E-mail: maria.dorobantu@gmail.com


Maria Dorobantu et al.
Hypertension in Romania
trends in mortality, and evaluate the benefits of vari-
ous population-based prevention strategies concerning
cardiovascular diseases.
Until SEPHAR project initiation in 2005, the availa-
ble data on hypertension (HT) prevalence in Romania
were from studies conducted on selected populations
showing a variable HT prevalence (depending on the
type of studied population) and therefore without be-
ing representative for the entire population1-4.
SEPHAR I was the first epidemiologic study conduc-
ted on a representative sampling for the entire country
population and whose results can outline the general
direction of prevention programs. Its results confirmed
Romania as a high cardiovascular risk country2,5-8.
After 2006, three other major epidemiological stu-
dies were conducted in Romania regarding cardiovas-
cular risk factors but on selected populations (general
practitioners ‘patients, patients with ischemic heart di-
sease or patients of certain departments of cardiology)
do not allow extrapolation of the results to the entire
population of Romania2,9-11.
SPHAR I’s unicity lays in the fact that so farr is the
only epidemiologic survey with a follow-up at 7 years
through SEPHAR II survey.
The main objective of this paper is to evaluate hyper-
tension’s prevalence, treatment and control in Romania
in 2012 and to find targets for developing prevention
strategies aiming to improve hypertension manage-
ment in Romania, as revealed by the two SEPHAR sur-
veys.
METHODS
The methodology of SEPHAR II survey was broadly
similar to SEPHAR I that has been previously des-
cribed5-7. Briefly it is a cross-sectional national survey
conducted on a representative sample for the Romani-
an adult population (obtained by means of proportio-
nal multi-stratified sampling) in which subjects of both
sexes aged between 18 to 80 years were evaluated by
trained general practitioners (GPs) in 2 study visits 7
to 10 days apart. The study was approved by the local
ethics committee and all the enrolled subjects gaved
written informed consent to participate.
At each study visit 3 blood pressure (BP) measure-
ments with at least 1 minute inbetween, according to
current recomendations12,13 (in seated position after
at least 5 minutes rest with their backs supported and
previously advised not to smoke or drink coffee wi-
thin 30 minutes prior to the assessment, after adjusting
the cuff size to the arm circumference: standard cuff

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
if arm’s circumference is <32 cm and large cuff if the
arm’s circumference is ≥32 cm) using an automatic os-
cillometric BP measuring device – model A&D UA 95
Plus certified by Association for the Advancement of
Medical Instrumentation (AAMI). Prior to the 3 mea-
surements, BP was measured at each arm and then the
3 measurements were made at the arm with the highest
value.
The visit BP value was the average of the second and
third measurement from each of the 2 study visits (wi-
thout taking into account the first BP measurement
from each visit).
Hypertension (HT) was defined as systolic blood
pressure (SBP) ≥140 mmHg and/or diastolic blood
pressure (DBP) ≥90 mmHg at both study visits or pre-
viously diagnosed HT under treatment during the last
two weeks, regardless of BP values.
Awareness of HT was defined by the percent of hy-
pertensive subjects who declared being previously dia-
gnosed with HT by a medical professional.
Severity of HT was assessed only in newly diag-
nosed subjects according to the ESH/ESC guidelines
(mild HT: SBP between 140-159 mmHg and/or DBP
between 90-99 mmHg; moderate HT: SBP between
160-169 mmHg and/or DBP between 100-109 mmHg
and severe HT: SBP ≥180 mmHg and/or DBP ≥110
mmHg) taking into account the maxim value of the
two mean SBP/DBP values from each study visits. If
the severity of arterial HT according to the SBP value
was different from that according to the DBP value, the
worse one was taken into account.
BP control was defined as SBP less than 140 mmHg
and DBP less than 90 mmHg in treated hypertensive
patients13.
Statistical analysis
Statistical analysis was performed with IBM SPSS Sta-
tistics 20.0 software at a significance level of p ≤0,05 by
a company specialized in research.
A descriptive analysis (means, medians, standard
deviations and range for continuous data and frequen-
cy analysis for categorical data) was performed for all
the target variables.
Kolmogorov-Smirnov test was used to analyze conti-
nuous data distribution, according to which appropri-
ate tests were further used in analysis: independent
samples t-test or Mann-Whitney U test for differences
between means of 2 independent groups, ANOVA or
Kruskal-Wallis test for differences between means of ≥3
independent groups. Chi-square test was used to ana-
lyze differences between categorical data.
Romanian Journal of Cardiology Maria Dorobantu et al.
Vol. 22, No. 4, 2012 Hypertension in Romania

The statistical significance of differences between re- hypertension (ndHT) – 243 cases, 12 3% vs. known hy-
sults of SEPHAR II and SEPHAR I was assessed using pertension (kHT) – 555 cases, 28.1%, p <0.0001).
binomial test for categorical data and one-sample t-test Thus, we can estimate - with an error of ± 2.2% at
for continuous data. a confidence level of 95% that currently in our coun-
try there are about 7 millions hypertensive adul-
RESULTS AND DISCUSSIONS ts (6.800.751. hypertensive adults from the total
16,833,541 romanian adults) of which about 5 milli-
SEPHAR II response rate (RR)
ons are known hypertensives (4.730.225) and about
Between October 15th 2011 and March 15th 2012 a to-
2 millions were diagnosed during SEPHAR II survey
tal number of 2860 addresses from 182 study sites were
visited by the study investigators approaching a total (2.070.526).
2223 subjects (637 subjects not found at the address) Compared with the situation from 7 years ago the
from which only 1975 subjects had eligible data for the general prevalence of HT in Romania has significantly
analysis (complete questionnaires + both study visits) decreased by 10.7% together with the reduction to al-
(179 subjects refussed to participate and 69 excluded as most half in the prevalence of newly diagnosed HT
follows: 28 subjects with protocol violation, 36 subjects while the prevalence of known HT has increased by
lost to follow-up, 2 subjects protocol violation and lost 41,3% (Table 1).
to follow-up and 3 missing case report forms), leading Prevalence of HT by teritorial regions
to a 69,06% RR, value that is significantly higher than The highest prevalence of hypertension was recorded
SEPHAR I’s RR5 (69,06% vs. 44,26%; p <0.0001). in the South (S) region, the proportion of hypertensive
General prevalence of hypertension in Romania subject recorded in this region was statistically signifi-
Of all respondents (1975 subjects) on the basis of above cantly higher than those recorded in the other 7 regions
mentioned criterion the presence of HT was recorded [NE: 40.2% vs. SE: 39.1% vs. S: 45.8% vs. SV: 40.5% vs.
in 40.4% of cases (798 subjects), in majority represen- V: 36.7% vs. NV: 38.4% vs. Center: 39.2% vs. Bucharest:
ting a previously known condition (newly diagnosed 41% vs. 40.4%; p <0.0001].

Table 1. Global prevalence of HT by regions in SEPHAR surveys

SEPHAR I* SEPHAR II
p**
N = 2017 N = 1975
HT (whole group) 809 (40.1) 798 (40.4) NSS
 NE 148 (45.3) 133 (40.2) 0.034
 SE 85 (32.4) 99 (39.1) 0.014
 S 137 (43.4) 142 (45.8) NS
 SW 100 (46) 87 (40.5) LSS
 W 79 (42.9) 65 (36.7) LSS
 NE 105 (41.5) 96 (38.4) NS
 CENTER 82 (34.9) 89 (39.2) NS
 BUCHAREST 72 (32.9) 87 (41) 0.008
Newly diagnosed HT 462 (22.9) 243 (12.3) <0.0001
 NE 86 (26) 37 (11.2) <0.0001
 SE 56 (22) 36 (14.2) 0.001
 S 75 (24) 48 (15.5) <0.0001
 SW 65 (30) 43 (20) 0.001
 W 50 (27) 17 (9.6) <0.0001
 NE 45 (18) 26 (10.4) 0.001
 CENTER 45 (19) 23 (10.1) <0.0001
 BUCHAREST 39 (18) 13 (6.1) <0.0001
Known HT 347 (17.2) 555 (28.1) <0.0001
 NE 63 (19) 96 (29) <0.0001
 SE 29 (11) 63 (24.9) <0.0001
 S 62 (20) 94 (30.3) 0.001
 SW 35 (16) 44 (20.5) 0.049
 W 29 (16) 48 (27.1) <0.0001
 NE 60 (24) 70 (28) NS
 CENTER 37 (16) 66 (29.1) <0.0001
 BUCHAREST 33 (15) 74 (34.9) <0.0001
Values are presented as absolute values (percent), *reproduced from reference no. 7, **binomial test; N: total number of subjects; NSS: nonstatistical significance (p >0.05).


Maria Dorobantu et al. Romanian Journal of Cardiology
Hypertension in Romania Vol. 22, No. 4, 2012

Except for SW region, where the proportion of crease that is independent of patient’s sex and area of
known hypertensives was statistically similar to that of residence.
newly diagnosed hypertensive [newly diagnosed hy- The highest prevalence of ndHT was recorded in
pertension - 20% vs. known hypertension - 20.5%; p = the 45-54 years age group (18-24 years - 8.9% vs. 25-
0.915] in the other 7 regions, the proportion of known 34 years - 6% vs. 35-44 years - 11.4% vs. 45-54 years
hypertensive subjects was statistically significantly hi- - 17.1% vs. 55-64 years - 15.1% vs. ≥65 years - 14%, p
gher than that of newly diagnosed hypertensive sub- <0.0001) while the highest prevalence of kHT was re-
jects [NE: ndHT - 11.2% vs. kHT - 29%, p <0.0001, SE: corded in the ≥65 years age group (18-24 years - 2.2%
ndHT - 14.2% vs. kHT - 24.9%, p = 0.007, S: ndHT - vs. 25-34 years - 1.8% vs. 35-44 years - 11.7% vs. 45-54
15.5% vs. kHT - 30.3%, p <0.0001; W: ndHT - 9.6% vs. years - 36.2% vs. 55-64 years - 50.7% vs. ≥65 years -
kHT - 27.1%, p <0.0001; NW: ndHT - 10.4% vs. kHT 67%, p <0.0001).
- 28%, χ2 = 20.167, p <0.0001; Center: ndHT - 10.1% vs. The differences observed between the 6 age groups
kHT - 29.1%, χ2 = 20.775, p <0.0001; Bucharest: ndHT in both prevalence of ndHT and kHT are independent
- 6.1% vs. kHT - 34.9%, χ2 = 47.770, p <0.0001], similar of sex and area of residence.
to the situation observed for the entire group. Compared with SEPHAR I survey’s results there has
The largest proportion of ndHT was recorded in the been no change in HT prevalence among the youngest
SW region [NE: 11.2% vs. SE: 14.2% vs. S: 15.5% vs. group and among both the 45-54 years and 55-64 years
SW: 20% vs. W: 9.6% vs. NW: 10.4% vs.. Center: 10.1% groups, while a significant decrease has been noticed in
vs. Bucharest: 6.1% vs. 40.4%, p <0.0001], and the hi- the both 25-34 years and 34-44 years groups (by 47.66%
ghest proportion of known hypertension was recorded and by 17.92% respectively) and a significant increase
in the Bucharest [NE: 29% vs. SE: 24.9% vs. S: 30.3% vs. in the oldest group (by 7.91%) (Table 2).
SW: 20.5% vs. W: 27.1% vs. NW: 28% vs. Center: 29.1% Prevalence of HT by genders
vs. Bucharest: 34.9%, p <0.0001]. Hypertension prevalence among female (F) subjects
Analysis of prevalence of hypertension in the 8 re- is significantly higher than that of males (M) subjects
gions showed statistically similar values to those ob- only in rural areas (F: 40.6% vs. M: 36%, p = 0.003),
served for the entire group except for S region where while in urban areas HT’s prevalence is similar in both
the recorded prevalence of hypertension was signifi- genders [F: 41.1% vs. M: 39.5%, p = 0.831).
cantly higher than that recorded in the whole group In similar manner, gender diffenreces regarding both
[NE: 40.2% vs. 40,4%, p = 0491, SE: 39.1% vs. 40.4%, the prevalence of ndHT and kHT were noticed only in
p = 0.366, S: 45.8% vs. 40.4%, p = 0.030; SW: 40.5% vs. rural areas where males have significatly higher preva-
40.4%, p = 0.518, W: 36.7% vs. 40.4%, p = 0.179, NW: lence of ndHT than females (F: 13.9% vs. M: 19.9%, p =
38.4% vs. 40.4%, p = 0.282; Center: 39.2% vs. 40.4%, p 0.025) which instead have a significantly higher preva-
= 0.384; Bucharest: 41% vs. 40.4%, p = 0451]. lence of kHT (F: 32.7% vs. M: 16.1%; p<0,0001).
Compared with SEPHAR I survey’s results regarding
the prevalence of HT across the 8 teritorial regions there
is an increase in prevalence of HT in the SE and Bucha- Table 2. HT prevalence by age, sex and area of residence across
SEPHAR surveys
rest regions, a decrease in prevalence of HT in the NE,
W and SW regions (for the last 2 region, the difference SEPHAR I* SEPHAR II p**
N = 2017 N = 1975
between the two surveys has borderline statistical
Age groups
significance), a significant decrease in the proportion  18-24 years 14 (8.75) 5 (11.11) NSS
of ndHT together with an increase in the proportion of  25-34 years 51 (15.00) 39 (7.85) <0.0001
kHT, in all 8 regions (the difference in proportions of  35-44 years 99 (28.12) 87 (23.08) <0.016
 45-54 years 220 (51.4) 264 (49.72) NSS
kHT for NW regions hasn’t reached statistical signifi-  55-64 years 215 (65.54) 96 (65.75) NSS
cance) (Table 1).  ≥65 years 307 (75.06) 307 (81.00) 0.004
Sex groups
Prevalence of HT by age groups  Males 425 (50.17) 360 (38.42) <0.0001
As expected, the prevalence of HT increased with age,  Females 481 (41.11) 438 (42.20) NSS
the highest prevalence being recorded in the ≥65 years Area of residence
 urban 484 (41.58) 475 (39.78) NSS
age group (18-24 years – 11, 1% vs. 25-34 years – 7.8%  rural 422 (49.47) 323 (41.36) <0.0001
vs. 35-44 years – 23.1% vs. 45-54 years - 49.7% vs. 55- Values are presented as absolute values (percent), *reproduced from reference no. 7, **binomial
64 years - 65.8% vs. ≥65 years - 81%, p <0.0001), in- test; N: total number of subjects; NSS: nonstatistical significance (p >0.05).


Romanian Journal of Cardiology Maria Dorobantu et al.
Vol. 22, No. 4, 2012 Hypertension in Romania

In the last seven years, HT prevalence has decreased Females were more frequently treated than males
by 23.42% among adult male population, while in fe- regardless of their place of living. Medically insured
male adult population it has remained the same (Table hypertensives are more frequently treated than those
2). uninsured, regardless of their gender (Table 5).
Prevalence of HT by areas of residence There were significant differences regarding the pro-
While the general prevalence HT recorded in rural portion of treated hypertensives across the 8 territorial
and urban areas were similar (rural - 41.4% vs. urban regions increasing from the smallest value of 42,5% re-
- 39.8%, p = 0.486), the prevalence of ndHT recorded corded in the SW region to up to the highest value of
in rural areas was statistically significantly higher than 79,3% recorded in Bucharest region. Treatment of HT
that recorded in urban ones [rural - 16.9% vs. urban - was significantly more frequently recorded in urban
9.3%, p <0.0001) where instead the prevalence of kHT than in rural ones only in NE, SE, SW and Bucharest
is significantly higher (rural - 24.5% vs. urban - 30.5%, region, while in the other 4 regions there was no signi-
p = 0.004). ficant difference between rural and urban regions.
Compared with SEPHAR I survey’s results, there has The majority of treated hypertensives were using 2
been a 16.39% decrease of HT prevalence in rural areas, or more antihypertensive drugs (1 drug: 27.3% vs. 2
while in urban ones it has remain the same (Table 2). drugs: 39.6% vs. 3 or more drugs: 33,1%; p = 0,005), the
maximum recorded number of antihypertensive drugs
Awareness of HT
used being 5.
From the total 798 hypertensive subjects, 555 subjects
The two most used antihypertensive drugs are ACE
(69,5%) were aweare of their condition. The level of
inhibitors (59,1%) and diuretics (58,9%) in similar pro-
awareness increased with age (18-24 years: 20% vs. 25-
portions, followed by beta-blockers (53,2%). The large
34 years: 23.1% vs. 35-44 years: 50,6% vs. 45-54 years:
amount in which beta-blockers are used could be ex-
65,5% vs. 55-64 years: 77,1% vs. ≥65 years: 82,7%;
plained by the prevalence of ischemic heart disease and
p <0,0001) regardless of the gender, and it was higher
in medically insured subjects (uninsured: 29,6% vs. in- heart failure in our adult population (10,2% for ische-
sured: 73,3%, p <0,0001) and in females than in males mic heart disease and 4,2% for heart failure) conditions
only in rural area (F: 129 cases, 70,1% vs. M: 62 cases,
44,6%; p <0,0001) and with no sex differences in ur- Table 3. Awareness of HT across SEPHAR surveys
ban areas (F: 202 cases, 79,5% vs. M: 162 cases, 73,3%; SEPHAR I* SEPHAR II p** for
Awearness of HT
p = 0.110). NHT = 906 NHT = 798 trend
Since 2005 the level of awareness of HT has signi- Total - n (%) 401 (44,26) 555 (69,55) <0.0001
ficantly increased consistently in both genders, all age Sex groups
 males - n (%)
groups and both areas of residence (Table 3). 147 (34.58) 224 (62.2) <0.0001
 females - n (%) 254 (52.8) 331 (75.6) <0.0001
Severity of newly diagnosed HT Age groups
 18-24 years - n (%) 0 (0) 1 (20) -
In terms of severity, about half of newly diagnosed  25-34 years - n (%) 2 (3.92) 9 (23.1) <0.0001
hypertensive subjects had BP values corresponding to  35-44 years - n (%) 27 (27.27) 44 (50.6) <0.0001
mild hypertension (mild HT: 51.4% vs. moderate HT:  45-54 years - n (%) 94 (42.72) 173 (65.5) <0.0001
39.9% vs. Severe HT 8.6%, p <0.0001).  55-64 years - n (%) 109 (50.69) 74 (77.1) <0.0001
 ≥65 years - n (%) 169 (55.04) 254 (82.7) <0.0001
There were no significant differences regarding the Area of residence
severity of ndHT by age, gender, teritorial regions or  urban - n (%) 230 (47.52) 364 (76.6) <0.0001
area of residence.  rural - n (%) 171 (40.52) 191 (59.1) <0.0001
Values are presented as absolute number (percent), *reproduced from reference no. 7, **binomial
Compared with the situation from 7 years ago, there test; NHT: total number of hypertensive subjects.
is a significant decrease in the proportion of mild HT
cases and a significant increase in the proportion of Table 4. Severity of newly diagnosed HT across SEPHAR surveys
moderate HT cases while the proportion of severe HT SEPHAR I* SEPHAR II p**
cases is similar in the two surveys (Table 4). N = 462 N = 243

Hypertension treatment and control Severity of ndHT

 mild 306 (66) 125 (51.4) p <0.0001
From the total 798 hypertensive subjects, current an-  moderate 102 (22) 97 (39.9) p <0.0001
tihypertensive treatment was recorded in 472 of them  severe 54 (12) 21 (8.6) NSS
Values are presented as absolute values (percent). *reproduced from reference no. 7. **binomial
representing 85% of the kHT subjects and 59,1% of all test; N: total number of subjects; NSS: nonstatistical significance (p >0.05); ndHT: newly diagno-
hypertensive subjects. sed hypertension.


Maria Dorobantu et al. Romanian Journal of Cardiology
Hypertension in Romania Vol. 22, No. 4, 2012

Table 5. HT’treatment across SEPHAR surveys higher education is double than that of uneducated
SEPHAR I* SEPHAR II P**for subjects) and the increase in average incom per person
HT Treatment
NHT = 906 NHT = 798 trend (hypertensive subjects with controlled BP values have
Total - n (%) 352 (38.85) 472 (59,15) <0.0001 a significantly higher average income per person than
Sex groups subjects without treatment control).
 males - n (%) 128 (30.11) 179 (49,72) <0,0001
 females - n (%) 224 (46.56) 293 (66,89) <0,0001
These results are explained by the fact that treatment
Age groups control depends more on subject’s adherence to trea-
 18-24 years- n (%) 0 (0) 0 (0) - tement, among whose influencing factors the level of
 25-34 years- n (%) 2 (3.92) 4 (10,26) NSS education has an important role. More, people with
 35-44 years- n (%) 20 (27.27) 32 (36,78) 0,034
 45-54 years- n (%) 85 (42.72) 142 (53,79) <0,0001 higher education tend to have a job, and thus to have
 55-64 years- n (%) 94 (50.69) 69 (71,88) <0,0001 a better income than subjects with lower levels of edu-
 ≥65 years- n (%) 151 (55.04) 225 (73,29) <0,0001 cation and in this way they have a better access to anti-
Area of residence
 urban - n (%) 202 (47.52) 423 (68,21) <0,0001
hypertensive drugs and thus a higher treatment control
 rural - n (%) 150 (40.52) 148 (45,82) 0,030 rate.
Values are presented as absolute number (percent)*reproduced from reference no. 7, **binomial
test; NHT: total number of hypertensive subjects; NSS: nonstatistical significance (p >0,05).
Changes in HT treatment and control recorded in
the last seven years consists in a significant increase in
the proportion of treated hypertensives, the decrease in
in which beta-blocker treatment has class I A indica- use of monotherapy together with the increase in use
tion. of 3 or more antihypertensive drugs . ARBs, antihyper-
An effective treatment (BP <140/90 mmHg) was re- tensive agents that were not available in our country 7
corded in only 118 subjects representing 25% of the to- years ag , are currently used by 16,7% of treated hyper-
tal treated hypertensives and 14.8% of all hypertensive ternsives. As a result of these changes in treatement the
subjects. general BP control rate has doubled in both genders
The therapeutic control rate ranged between the only in urban areas, whereas in rural ones general BP
lowest value of 11,3%, recorded in the SE region, up to control rate is the same as 7 years ago (Table 5).
the higest value of 39,1%, recorded in Bucharest region, Out of the 354 treated hypertensive subjects without
and was higher in urban areas than in rural ones but controlled BP values, 27,7% were receiving 3 or more
without gender or medical insurance status differences. antihypertensive drugs out of which one was a diuretic
An important finding was the increase in the thera- and therefore being considered as having resistant to
peutic control rate both with the increase of educati- treatment HT.
onal level (the therapeutic control rate in subjects with We cannot estimate the true prevalence of resistant
hypertension in our adult population based on the fin-
Table 6. BP control across SEPHAR surveys dings of this study, due to the fact that de definition
used to classify subjects as having resistant HT does not
SEPHAR I* SEPHAR II P**for
HT control
N = 2017 N = 1975 trend rule out all the possible causes of a false resistant HT
HT control for treated NTHT = 352 NTHT = 472 such as poor treatment adherence or other causes of
subjects secondary HT.
Total - n (%) 70 (19.88)* 118 (25) <0.0001
Sex groups Where we are?
 males - n (%) 27 (21.09)* 49 (27.37) 0.027 Summarizing all the above results we can conclude
 females - n (%) 43 (19.19)* 69 (23.55) 0.037
Area of residence
that in 2012 we are on a descending trend regarding
 urban - n (%) 49 (24.25) 97 (29.94) 0.012 HT prevalence and on an upward trend regarding HT’s
 rural - n (%) 21 (14) 21 (14.19) NSS awarenss, treatment and controll. But despite these
General control of HT NHT = 906 NHT = 798 encouraging results we are still a country where HT’s
Total - n (%) 70 (7.72) 118 (14.79) <0.0001
Sex groups prevalence is still high and BP control represents still a
 males - n (%) 27 (6.35) 49 (13.61) <0.0001 doubtfull chalange.
 females - n (%) 43 (8.93) 69 (15.75) <0.0001 Currently we have only a rough estimate of the mag-
Area of residence
 urban - n (%) 49 (10.12) 97 (20.42) <0.0001 nitude of resistant hypertension in Romania based
 rural - n (%) 21 (4.97) 21 (6.50) NSS on the SEPHAR II survey’s results which showed that
Values are presented as absolute number (percent), *reproduced from reference no. 7, **binomial
test; N: total number of subjects; NHT: total number of hypertensive subjects; NTHT: total
27.7% of all treated hypertensives who had BP values
number of treated hypertensives; NSS: nonstatistical significance (p >0,05). ≥140/90 mmHg were under current treatment with at

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
least 3 including a diuretic. This assessment can not ex-
clude the many causes of false resistance to treatment.
Therefore we can estimate that the true prevalence of
resistant hypertension in Romania has a value lower
than 27,7%, in the worst case scenario representing a
quarter of treated and uncontrolled hypertensives.
At european level, even though Romanian seems to
align together with some Central European countries
such as Czech Republic and Poland regarding HT’s pre-
valence and awareness14,15, in terms of HT’s treatment
and especially of BP control it lais together with the
other Balkan countries, probably due to economic rea-
sons16-21.
What can be done?
In the ligh of the SEPHAR II survey’s results, which
prooved to be a useful epidemiologic tool, continuing
with the annualy follow-up by means of a simple ques-
tionnaire completed with laboratory-work-up at every
5 years, seems a natural way to continue monitoring
the changes in HT’s prevalence and management.
The results of SEHAR II survey showing a rough es-
timate of the prevalence of resistant HT in Romania hi-
ghlights the crucial importance of a National Registry
of Resitant HT which is currently unavailable. The de-
velopment of such a registry is step forward that must
be made by all healthcare authorities.
The focus of future interventions should be on
middle age hypertensive subjects from rural areas with
low level of education, low average income and without
medical insurance in order to achieve a better BP con-
trol and thus a significant decrease in cardiovascular
mortality in our country.
Acknowledgement: The first author (Maria Doro-
bantu) and the last author (Oana-Florentina Tautu)
have equal contribution to this paper.
The authors express their gratitude to those who
brought their contribution to the SEPHAR II study: Dr.
Tomas Zdrojewski from Poland, for support regarding
methodology development and for logistic support,
Servier Pharma Romania, for financial and logistic
support during the whole study duration, Clar Resear-
ch SRL for the support regarding sampling, data ma-
nagement and statistical analysis of the data and last
but not least to all the general practitioners, nurses and
residents that have been involved in this study (Appen-
dix 1).
Source of Funding: This study was realized with fi-
nancial support from Romanian Society of Hypertensi-
on and from SERVIER PHARMA – Romanian Branch.
Maria Dorobantu et al.
Hypertension in Romania
Conflict of interests: none declared.
References
1. Ginghină C., Popescu B., Șerban M. et al. The Prevalence of hyper-
tension and left ventricular hypertrophy in a Romanian population.
A clinical – echocardiographic study. J. Hypertension, vol 22, suppl 2,
Jne 2004, S307
2. Dorobanțu M., Tăutu O. Proiecte românești de cercetare a factorilor
de risc cardiovascular. Medicina Internă. Vol. IX Suppliment 2012,
7-14.
3. Apetrei E., Kulcsar I., Stănescu Cioroianu R., Matei C., Cochino E.,
Ginghină C. Studiul Urziceni – Studiu populațional prospectiv de de-
pistare a factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare și intervenție
în populație, depistarea precoce a bolilor cardiovasculare. Revista Ro-
mână de Cardiologie, vol XXIII, Nr. 2, 2008, p136-145
4. Apetrei E., Kulcsar I., Stănescu Cioroianu R., Matei C., Cochino E.,
Ginghină C. Studiul Urziceni – Studiu populațional prospectiv de de-
pistare a factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare și intervenție
în populație, depistartea precoce a bolilor cardiovasculare. Revista
Română de Cardiologie, vol XXIII, Nr. 4, 2008, p. 305-316.
5. Dorobantu M, Darabont RO, Badila E, and Ghiorghe S. Prevalence,
Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in Romania: Re-
sults of the SEPHAR Study. Int J Hypertens. 2010 Feb 1; 2010:970694.
6. Dorobantu M, Badila E, Ghiorghe S, Darabont R.O, Olteanu M and
Flondor P. Total Cardiovascular Risk Estimation in Romania. Data
from SEPHAR Study. Rom J Intern Med. 2008;46(1):29-37.
7. Dorobantu M, Darabont RO, Badila E, Luca M, Datcu G, Avram R et
al. SEPHAR study – Study for Evaluation of Prevalence of Hyperten-
sion and cardiovascular risk in adult population in Romania – Part I:
Methodology. Romanian Heart Journal. 2006; vol XXI; 2: 89-96
8. Dorobantu M, Darabont RO, Badila E, Luca M, Datcu G, Avram R et
al. SEPHAR study – Study for Evaluation of Prevalence of Hyperten-
sion and cardiovascular risk in adult population in Romania – Part II:
Results. Romanian Heart Journal. 2006; vol XXI; 3: 179-190
9. Cinteză M., Pană B., și colab. Prevalence and control of cardiovascu-
lar risk factors in Romania cardio-zone national study; Maedica – A
Journal of Clinical Medicine; Vol. 2, Nr. 4, 2007: 277-288.
10. Macarie C., Chioncel O., Ionescu D.D., Căpâlneanu R., Studiul ”An-
gina treatment pattern” (ATP) în România. Premize, rezultate și
comparații. Medicina Internă, Nr.1, ianuaire 2008.
11. Matei C., Pop I., Jurcuț R, Ginghină C. și colab. Romanian Multicen-
tric Study of the Prevalence of Metabolic Syndrome – ROMES, Helle-
nic Journal of Cardiology, 2008: 49: 303-309.
12. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germa-
no G,Grassi G et al. 2007 Guidelines for the management of arterial
hypertension: The Task Force for the management of arterial hyper-
tension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the
European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105–
1187.
13. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al. Reappraisal of European
guidelines on hypertension management: a European Society of Hy-
pertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27: 2121–58
14. Cífková R, Skodová Z, Bruthans J, Holub J, Adámková V, Jozífová M,
et al. Longitudinal trends in cardiovascular mortality and blood pre-
ssure levels, prevalence, awareness, treatment, and control of hyper-
tension in the Czech population from 1985 to 2007/2008. J Hyper-
tens. 2010 Nov;28(11):2196-203.
15. Zdrojewski T, Szpakowski P, Bandosz P, Pajak A, Wiecek A, Krupa-
Wojciechowska B, Wyrzykowski B. Arterial hypertension in Poland in
2002. J Hum Hypertens. 2004 Aug;18(8):557-62.
16. Vera G, Nataša D, Svetlana K, Sonja S, Jasmina G, Sonja T. Epidemio-
logy of hypertension in Serbia: results of a National Survey. J E Epide-
miol. 2012;22(3): 261-6. Epub 2012 Feb 25.
17. Jelaković B, Dika Z, Kos J, Pećin I, Laganović M, Jovanović A et al.,
Treatment and control of hypertension in Croatia. The BEL-AH stu-
dy. Lijec Vjesn. 2006 Nov-Dec;128(11-12):329-33.
18. Accetto R. Arterial hypertension as a public health issue in Slovenia.
Blood Press Suppl. 2005 Dec;2:22-4.
19. Efstratopoulos AD, Voyaki SM, Baltas AA, Vratsistas FA, Kirlas DE,
Kontoyannis JT, Sakellariou JG, Triantaphyllou GB, Alokrios GA,

Maria Dorobantu et al.
Hypertension in Romania
Lianas DN, Vasilakis EA, Fotiadis KN, Kastritsea EE. Prevalence,
awareness, treatment and control of hypertension in Hellas, Gree-
ce: the Hypertension Study in General Practice in Hellas (HYPER-
TENSHELL) national study. Am J Hypertens. 2006 Jan;19(1):53-60.
20. Altun B, Arici M, Nergizoğlu G, Derici U, Karatan O, Turgan C, et al.
Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Tur-
key (the PatenT study) in 2003. J Hypertens. 2005 Oct;23 (10):1817-23.
21. Sonkodi B, Sonkodi S, Steiner S, Helis E, Turton P, Zachar P, et al.
High prevalence of prehypertension and hypertension in a working
population in Hungary. Am J Hypertens. 2012 Feb;25(2):204-8. doi:
10.1038/ajh.2011.199. Epub 2011 Nov 3.
APPENDIX 1
SEPHAR II survey’s investigators:
Afrim Valentin, Andrei Mirela, Balauta Lucia, Bostan
Elisabeta, Bratosin Remus, Bunescu Florin, Caliman
Marinela, Cantaragiu Daniela, Chelarescu Costilena,
Chirlejan Carmen, Cioloboc Iulia, Cirin Horia, Cius-
leanu Ruxandra, Clinic Maria, Coman Mihaela, Cordea
Delia Cosmeleata Ion, Cucoanes Cristina, Culda Ligia,
Culicianu Doru, Curetean Raluca, Dascal Pompilia,
Dogaru Adriana, Doniga Milena, Dragne Carmen,
Dulipovici Milena, Dumitrescu Dragos, Dumitrescu
Ileana, Ene Aqueline Karina, Faragau Adriana, Flo-
rescu Dan, Florescu Mirela, Gavrilescu Dan, Gheberta
Nicoleta, Gheorghiu- Tudor Titina, Grecu Cristinel,
Grigoriu Adina, Guzga Cristina, Hudici Virgiliu Da-
niel, Ionescu Viorica, Ionica Carmen Silvia, Iordache
Cleopatra, Isac Doina, Lakatos Maria, Lascu Gheorghe,
Marinescu Anca, Micu Draga, Mihaila Carmen, Moa-
ca Adriana, Mosneaga Daniela Ligia, Motoran Daniela,
Muresan Sofia, Neagoe Daniela, Neagu Laura, Nedelcu

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
Daniela, Nistor Cristina, Nistor Ileana, Olaru Diana,
Oltean Violeta, Olvedi Iosif, Deaconu Daniela Florina,
Orbocea Daniel Victor, Palade Emilian, Papuc Rumi-
nita, Parvan Doru, Pasztor Gyongyver, Peia Andreia,
Petrache Angelica, Petrescu Amalia, Priscoveanu An-
gela, Radoiu Anina, Rusti Anca Valentina, Sarbu Elena,
Sarbu Teodora, Sipos Elisabeta, Sosdeanu Marius, Spa-
noiu Mihai, Tamasoi Monica, Taraboante Anca-Paula,
Tatucu Cristian, Tite Dorina, Tofan Alexandru, Tolnai
Angela, Toma Ioana Daciana, Tomescu Viorel Dan, To-
pologeanu Gabriela, Trifescu Daniela, Tudorache Ele-
na, Udrea Dumitra, Ulita Andreea, Ungureanu Mihai,
Ungurianu Daniela, Uta Leonard, Varlan Constantin,
Viisoreanu Melania, Vladimirescu Suzana, Vlas Sma-
randa, Vleju Victoria, Vonica Roxana Georgeana, Zar-
noianu Zizi, Zbarcea Silvia, Tranca Iulia.
Residents involed in the SEPHAR II survey:
Dragoescu Bogdan, Marinescu Mihai, Vacarescu Cris-
tina, Onciul Sebastian, Bataila Vlad, Deaconu Alexan-
dru, Comanescu Ioana, Georgescu Alina, Rotaru Iulia,
Udrea Florian, Micoara Adolf, Borga Ciprian, Silea
Daniela, Iana Andreea, Costea Andreea Codrina, Nagy
Elena, Florea Ramona, Andrei Razvan, Lupu Dragos,
Codrut Ciurea, Zah Anamaria, Mada Laura, Marginean
Teodora, Laslo Ioana, Natrapazu Alina, Iosip Adriana,
Markovits Corina, Sabiescu Bogdan Mihai, Adrian Ra-
ducan, Damian Iulia, Vasile Roxana, Popescu Monica,
Batar Sergiu, Bolea Florina, Teodoru Minodora, Mirica
Daniel.
 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012
REVIEW
Almanac 2012: cardiovascular risk scores. The national society
journals present selected research that has driven recent advances
in clinical cardiology*
Jill P. Pell
Article received on the 25th September 2012. Article accepted on the 14th October 2012.
G lobal risk scores use individual level information
on non-modifiable risk factors (such as age, sex,
ethnicity and family history) and modifiable risk fac-
tors (such as smoking status and blood pressure) to
predict an individual’s absolute risk of an adverse event
over a specified period of time in the future. Cardiovas-
cular risk scores have two major uses in practice. First,
they can be used to dichotomise people into a group
whose baseline risk, and therefore potential absolute
benefit, is sufficiently high to justify the costs and risks
associated with an intervention (whether treatment or
prevention) and a group with a lower absolute risk to
whom the intervention is usually denied. Second, they
can be used to assess the effectiveness of an interven-
tion (such as smoking cessation or antihypertensive
treatment) at reducing an individual’s risk of future
adverse events. In this context, they can be helpful in
informing patients, motivating them to change their
lifestyle, and reinforcing the importance of continued
compliance.
HOW HAVE RISK SCORES EVOLVED?
Our understanding of how best to measure and respond
to risk has evolved over a number of years. Historically,
individual risk factors were measured and managed in
isolation, but this has been replaced by the adoption of
global risk scores that calculate overall risk based on a
range of risk factors. Also, the opportunistic use of risk
scores among people who present to healthcare wor-
kers has been replaced by increased use of either mass
screening or targeted screening of at-risk populations
in an effort to identify unmet need and reduce health
inequalities. The integration of risk calculators into ad-
ministrative software packages and online access have
* As previously published in Heart 2012; 98:1272-1277
made risk scores readily accessible to all general practi-
tioners in the UK.1 The scope of risk scores has recently
widened beyond coronary heart disease to other condi-
tions, such as heart failure and diabetes mellitus. Also,
as new biomarkers for cardiovascular disease have been
identified, there has been an increasing number of stu-
dies examining whether they can add value to existing
risk scores. Finally, as investigators have identified ge-
netic loci associated with cardiovascular conditions,
studies have started to address whether they could play
a role in risk prediction, either in isolation or combined
with traditional risk factors.
Our approach to evaluating the performance of risk
scores has also evolved over time. Initially, methods
were adopted from the assessment of screening tests,
using measures of discrimination such as sensitivity
and specificity. As many predictive models could be ex-
pressed as continuous variables, interest grew in asses-
sing the performance of predictive models across the
whole range of values. This was achieved by plotting
sensitivity versus 1-specificity for all values to produce
a receiver operating characteristic (ROC) curve. The
area under the ROC curve, also referred to as the c
statistic, ranges from 0.5 (no predictive ability) to 1.0
(perfect discrimination). For use in clinical or public
health practice, a continuous measure of risk needs to
be reduced to two or more categories, but the ROC plot
can be useful in determining the best cut-off values to
apply. More recently, investigators have used reclassi-
fication between different risk groups to compare the
discriminatory performance of different risk scores.
Results can be presented simply as the total percentage
of patients reclassified into a different risk group, but
the preferred measure is the net reclassification index,
Contact address:
Jill P. Pell, Institute of Health and Wellbeing, University of Glasgow, 1
Lilybank Gardens, Glasgow G12 8RZ, UK.
E-mail: jill.pell@glasgow.ac.uk

Jill P. Pell
Almanac 2012: cardiovascular risk scores
which is calculated from: (proportion of cases moving
up e proportion of cases moving down) e (proportion
of controls moving up e proportion of controls moving
down).
ONE HUNDRED AND TEN WAYS TO MEASURE RISK!
Historically, cardiovascular risk scores have focused
on coronary heart disease; either predicting the risk
of adverse events in the general population or among
patients with established disease such as those presen-
ting with acute coronary syndromes. There are now 110
different cardiovascular risk scores that have been de-
veloped for use in the general population.2 More recent
risk scores, such as ASSIGN (ASsessing cardiovascular
risk using SIGN) and QRISK (QRESEARCH cardio-
vascular risk algorithm), have differed from earlier
scores by incorporating socioeconomic deprivation
and family history into the measurement of global
risk.3-5 As a result, they have been able to overcome
some of the limitations of earlier risk scores, which ten-
ded to introduce socioeconomic bias into the detecti-
on and treatment of cardiovascular risk.4 However, the
performance of all risk scores is dependent on ready
access to complete and accurate data. In a recent study,
in which they applied six risk scores to routine general
practice data, de la Iglesia and colleagues4 highlighted
missing data as a concern, especially in relation to fa-
mily history.
Knowledge of risk scores can translate into impro-
ved prescribing and reduced risk.6 However, in a recent
systematic review, Liew and colleagues7 highlighted a
number of problems in the development of risk scores
including a lack of standardisation in the measurement
of risk predictors and outcomes, and failure of most
studies constructing new risk scores to take account
of individuals who are already taking medications that
modify risk measurement, such as antihypertensive
and lipid-lowering agents. The latter may be mislead-
ing because primary prevention should, ideally, be
directed at individuals before the development of risk
factors and the occurrence of premature disease. One
of the limitations of existing risk scores based on events
over a fixed period of time, commonly 10 years, is that
the score is heavily influenced by age. Therefore, young
individuals are unlikely to reach the threshold for in-
tervention irrespective of their current and future risk
factors. One approach to identifying the subgroup of
young people at increased risk is to use lifetime risk
rather than risk over a fixed period. Hippisley-Cox
and colleagues8 recently compared the use of QRisk2

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
reported as the lifetime risk of cardiovascular disease
(in terms of age-sex specific centiles) with it reported
as risk over a 10-year period. The former identified a
greater a proportion of younger individuals as being at
risk of future events. It also classified a greater propor-
tion of individuals from ethnic minority groups and
with a positive family history as being at risk of future
cardiovascular events. Both factors are associated with
an increased risk of premature cardiovascular events.
While early identification and prevention are the ideal,
the unselected screening of a younger population may,
nonetheless, be less cost-effective.
The application of risk scores to patients presenting
with acute coronary syndrome is now well established
in both research and clinical practice. In a recent Edu-
cation in Heart paper, Bueno and Fernandez-Aviles9
reviewed 11 risk scores developed for the prediction of
adverse events following acute coronary syndrome. Of
these, the GRACE (Global Registry of Acute Coronary
Events) and TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarc-
tion) risk scores have been most widely adopted. Fox
and colleagues10 recently reviewed the extent to which
the GRACE risk score has been validated and adop-
ted since first developed in 2003. To date, the GRACE
risk score has been externally validated in 67 individu-
al studies comprising at least 500 patients with acute
coronary syndrome, ST-segment elevation myocardial
infarction or non-ST-segment elevation myocardial in-
farction. The risk score is easy to use in a clinical setting
and performs well when compared with other risk
scores. Therefore, it has been incorporated into many
guidelines including those produced by the European
Society of Cardiology, American College of Cardiolo-
gists, American Heart Association, Scottish Intercol-
legiate Guidelines Network and National Institute for
Health and Clinical Excellence.
WHERE NEXT FOR RISK SCORES?
Attention is now focusing on expanding the use of risk
scores beyond coronary heart disease. Two recent stu-
dies have developed risk scores for use in patients with
heart failure. The HFeAction (Heart Failure: A Con-
trolled Trial Investigating Outcomes of Exercise Trai-
Ning) risk score was developed using a cohort of pa-
tients with chronic heart failure and systolic dysfunc-
tion.11 The risk score was derived from information on
exercise duration, serum urea nitrogen, body mass in-
dex and sex, and performed well at predicting all-cause
death within 1-year of follow-up. Nineteen per cent of
patients in the top decile for risk score died, compa-
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
red with 2% in the bottom decile. The score had a c
statistic of 0.73. The GWTG-HR (Get With The Gui-
delinesdHeart Failure) risk score was developed using
a cohort of patients hospitalised with heart failure.12
The component factors included age, systolic blood
pressure, blood urea nitrogen, heart rate, sodium, con-
comitant chronic obstructive pulmonary disease and
race. The risk of in-hospital death ranged from 0.4% to
9.7% across the risk score deciles and performed well
among both patients with preserved and impaired left
ventricular systolic function with a c statistic of 0.75 in
both groups.
Due to the rising prevalence of type II diabetes, there
has been increased awareness of the need to target scre-
ening and prevention efforts at people with this condi-
tion. Van Dieren et al13 undertook a systematic review
of studies published between 1966 and 2011 that had
developed cardiovascular risk scores suitable for use in
patients with type II diabetes mellitus. Of the 45 sco-
res identified, only 12 were originally constructed from
a cohort of individuals with diabetes and only two of
these were restricted to patients in whom diabetes had
been recently diagnosed. Only nine studies reported
the c statistic. Six scores had undergone internal valida-
tion, using bootstrapping or a split sample, and six had
been subject to external validation. Two studies had
neither internal nor external validation. The authors
identified an additional 33 scores that were construc-
ted from the general population but included diabetes
as a predictive factor. Only 12 had internally validated
their risk score using a split sample, cross-validation or
bootstrapping, and only eight had been externally vali-
dated in a population with diabetes. Given the increa-
sing prevalence of type II diabetes and its increasing
contribution to cardiovascular disease, further research
is required in this area.
DO BIOMARKERS ADD VALUE?
Several recently published studies have examined
whether the addition of biomarkers improved the
performance of risk scores in the general population.
A common focus of these studies has been trying to
achieve better discrimination within the subgroup of
individuals currently classified as having intermediate
risk (10e20% risk of an adverse event over 10 years).
Melander and colleagues14 evaluated the added value
of a panel of biomarkers, C-reactive protein (CRP),
cystatin C, lipoproteinassociated phospholipase A2
(Lp-PLA2), mid-regional pro-adrenomedullin (MR-
proADM), mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
Jill P. Pell
Almanac 2012: cardiovascular risk scores
and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-
proBNP), in predicting incident cardiovascular events
in a Swedish population cohort. There was a non-signi-
ficant increase in the c statistic. In relation to predicting
cardiovascular events, 8% were reclassified overall but
only 1% were moved into the high-risk category. The-
re was no net reclassification. Among the intermediate
risk group, the addition of biomarkers resulted in re-
classification of 16% in terms of their risk of cardiovas-
cular events, but only 3% were moved into the highrisk
group. The net reclassification improvement was 7.4%.
Therefore, the improvements in classification were lar-
gely achieved by down-grading, rather than identifying
a greater proportion of high-risk individuals.
Rana and colleagues15 examined the added value of
a series of individual biomarkers in the UK population
in predicting coronary events: CRP, myeloperoxidase,
paraoxonase, group IIA secretory phospholipase A2,
Lp-PLA2, fibrinogen, macrophage chemoattractant
protein 1 and adiponectin. Reclassification was grea-
test for CRP, the addition of which resulted in 12% net
reclassification improvement overall and 28% in the
intermediate group. Zethelius and colleagues16 exa-
mined the added value of four biomarkers (troponin
I, NT-proBNP, cystatin C and CRP) when applied to a
population cohort of elderly Swedish men. The addi-
tion of all four biomarkers significantly increased the
c statistic from 0.66 to 0.77. They reported a 26% net
improvement in reclassification overall. The studies to
date suggest that biomarker assays may improve discri-
mination when added to existing risk scores. However,
their use has cost and logistical implications, particu-
larly if risk scores are applied on a wide scale. Further
research is needed on the cost-effectiveness of adding
biomarkers to existing risk scores, particularly in rela-
tion to general population screening.
Lorgis and colleagues17 demonstrated that adding
NT-proBNP to the GRACE risk score can improve its
prognostic value among patients presenting with acute
coronary syndrome. Patients with both a high GRACE
risk score and high NT-proBNP level had a 50% risk
of dying within 1 year of follow-up. This was sixfold
higher than the referent group. NT-proBNP was found
to be a useful addition across all age groups but not in
obese patients, in whom NT-proBNP levels were much
lower.18 Similar findings were reported when troponin
and brain natriuretic peptide were used in addition to
the TIMI risk score.19 Their addition produced only a
slight increase in the c statistic but, as with NT-proBNP,
they were able to identify a subgroup of the TIMI high-

Jill P. Pell
Almanac 2012: cardiovascular risk scores
risk group who were at very high risk of adverse events,
and in whom an aggressive approach to drug therapy
and interventions might be warranted.18 Damman and
colleagues20 examined a cohort of patients undergoing
primary percutaneous coronary intervention (PCI) for
ST-segment elevation myocardial infarction. They de-
monstrated that the addition of biomarkers (glucose,
NT-proBNP and estimated glomerular filtration rate)
improved the prediction of mortality, resulting in sig-
nificant improvements in net reclassification (49%,
p<0.001) and integrated discrimination (3%, p<0.01).
Risk scores, such as CHADS2-VASC2, can predict
the risk of cerebrovascular events among patients with
atrial fibrillation, and are used to inform clinical deci-
sions on the use of anticoagulant therapy. A number of
biomarkers has now been identified that are associated
with the incidence and prognosis of atrial fibrillation.
In a recent review paper, Brugts and colleagues21 hi-
ghlighted the need for further research to determine
whether the use of these biomarkers may improve the
existing risk scores and whether they offer the potential
for risk prediction at an earlier stage by identifying pa-
tients at risk of developing atrial fibrillation or at risk of
progressing from the subclinical to permanent stage of
the condition.
Many pathophysiological mechanisms contribute
to the development of heart failure. Avellino and col-
leagues22 reviewed recently identified biomarkers asso-
ciated with the relevant pathways. They concluded that
the biomarkers currently showing most promise, in
terms of risk stratification, were Lp- PLA2 (inflamma-
tion), neutrophil gelatinase-associated lipocalin and
cystatin C (both renal stress), procollagen-1-polypep-
tide (extracellular matrix remodelling), brain natriu-
retic peptide, NTproBNP, MR-proADM, soluble ST2
receptor and copeptin (all cardiac myocyte stress),
and endothelin 1 (neurohormone regulation). Gustav
Smith and colleagues23 demonstrated that, in terms of
predicting incident heart failure and atrial fibrillation
in a general population cohort, the addition of a panel
of biomarkers (mid-regional pro-atrial natriuretic pep-
tide, NTproBNP, MR-proADM, cystatin C, CRP and
copeptin) to conventional risk factors improved dis-
crimation. The net reclassification improvement was
22% for heart failure and 7% for atrial fibrillation. Re-
classification was mainly achieved by the identification
of additional high-risk individuals. In a recent review,
Ketchum and Levy24 suggested that risk scores had an
increasing role to play among patients with advanced
heart failure whose survival has improved due to the-

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
rapeutic and technological advances. They suggested
that risk scores could be used to assist the selection of
patients for transplantation, left ventricle assist devices
and implantable cardioverter defibrillators. Haines and
colleagues25 recently developed a risk score to predict
post-procedural complications associated with the im-
plantation of cardioverter defibrillators. The risk score
was based on 10 readily available variables: age, sex,
New York Heart Association class, presence of atrial fi-
brillation, previous valve surgery, chronic lung disease,
blood urea nitrogen, re-implantation for reasons other
than battery change, use of a dual chamber or biventri-
cular device and a non-elective procedure. The 4% of
the population in the highest risk category possessed a
8% risk of complications, compared with less than 1%
in the lowest risk group.25
Studies have recently started to address whether
non-invasive imaging of the coronary vessels could
add value to existing risk scores.26 The coronary artery
calcium score is a marker of vascular injury and corre-
lates well with the overall atherosclerotic burden.23 Co-
ronary CT angiography can detect non-calcified plaque
and indicates the severity of coronary artery stenoses.26
Both have been shown to be of incremental value in
risk prediction among symptomatic patients, but stu-
dies are generally lacking on the utility of incorpora-
ting them into risk scores for use among asymptomatic
people. Carotid intimamedia thickness is a significant
predictor of the risk of cardiovascular events in indivi-
duals without carotid plaques.27 When combined with
information on the number of segments with plaque,
to produce a total burden of carotid atherosclerosis
score, the c statistic and net reclassification index are
improved by 6.0% and 17.1%, respectively. The cost of
imaging is generally greater than for blood biomarkers.
Therefore, the incremental cost is likely to be prohibi-
tive in terms of the routine addition to general popula-
tion risk scores. Cost-effectiveness studies are required
to explore whether the additional costs can be justified
in a subgroup of asymptomatic individuals identified
by existing risk scores.
One of the few studies to assess the cost-effectiveness
of adding biomarkers to clinical risk scores examined
patients with stable angina who were on the waiting list
for coronary artery bypass grafting.28 They compared
the status quo strategy of no formalised prioritisation
with prioritisation using a clinical risk score in isola-
tion and prioritisation after supplementing the clini-
cal risk scores with additional biomarker information
using a routinely assessed biomarker (estimated glome-
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
rular filtration rate), a novel biomarker (CRP), or both.
They demonstrated that the addition of the routinely
assessed biomarker improved costeffectiveness in terms
of the net effect on lifetime costs and quality-adjusted
life-years. In contrast, addition of the novel biomarker
was not cost-effective.
DO GENETIC MARKERS ADD VALUE?
Cardiovascular disease is a complex condition, with se-
veral intermediate phenotypes, to which both environ-
mental and genetic risk factors predispose. As increa-
sing numbers of genetic markers has been identified,
it has become increasingly clear that the genetic com-
ponent is also complex, with relatively small contribu-
tions from a large number of genes. Therefore, atten-
tion has focused on the development of a multilocus
genetic risk score that summates the overall risk from
known genetic markers. In the past couple of years, se-
veral studies have investigated whether a genetic risk
score can add value to established risk scores, some of
which already include information on family history.
The studies have been undertaken in a variety of popu-
lations but have reached consistent conclusions.
Ripatti and colleagues29 studied seven cohorts of
middle-aged men and women recruited from the gene-
ral populations in Finland and Sweden. They used pu-
blished studies to identify 13 recently discovered single
nucleotide polymorphisms (SNP) associated with ei-
ther myocardial infarction or coronary heart disease.
They constructed a mulilocus genetic risk score for
each individual by summing the number of risk alle-
les for each of the 13 SNP weighted by effect size. The
genetic risk score was an independent predictor of in-
cident coronary heart disease, cardiovascular disease
and myocardial infarction when adjusted for age, sex
and traditional risk factors. In comparison with the
lowest quintile of genetic risk score, individuals in the
top quintile had an adjusted RR of coronary heart di-
sease of 1.66 (95% CI 1.35 to 2.04). However, addition
of the genetic risk score to traditional risk factors did
not significantly improve the c statistic. There was a sig-
nificant improvement in net reclassification of people
at intermediate risk (10-year predicted risk of 10-20%)
but there was no significant improvement in net reclas-
sification overall.
Paynter and colleagues30 undertook a similar study
using a cohort of white professional women in the
USA. They used an online catalogue of genome-wide
association studies to identify 101 SNP shown to be
associated with any form of cardiovascular disease (in-
Jill P. Pell
Almanac 2012: cardiovascular risk scores
cluding stroke) or any intermediate phenotype (such as
diabetes and hypertension), and derived a genetic risk
score from the sum of all risk alleles without weighting.
They also reran the analyses including only the 12 SNP
shown to be associated with cardiovascular disease. In
comparison with the lowest tertile of genetic risk score,
individuals in the highest tertile had a higher RR of car-
diovascular events (RR 1.22, 95% CI 1.02 to 1.45) but
the difference in the absolute 10-year risk of cardiovas-
cular disease in the top and bottom tertiles was small
(3.7% vs 3.0%). Unlike family history (which encom-
passes overall inherited risk), the genetic risk score was
not significantly associated with cardiovascular events
after adjustment for traditional risk factors. Addition of
the genetic risk score produced no significant improve-
ment in either the c statistic or net reclassification.
Qi and colleagues31 undertook a caseecontrol study
of myocardial infarction survivors in Costa Rica. They
examined SNP associated with myocardial infarction
and coronary artery disease in at least two previous
genome-wide association studies. Of the 14 SNP iden-
tified from the literature, seven had significant associ-
ations with the risk of myocardial infarction in their
Hispanic cohort. These were used to calculate a gene-
tic risk score based on the sum of the risk alleles. They
demonstrated a dose relationship, whereby the risk of
myocardial infarction increased with increasing gene-
tic risk score and persisted after adjustment for tradi-
tional risk factors, including family history. However,
addition of the genetic risk score only increased the c
statistic from 0.67 to 0.68.
In common with the previous study by Paynter and
colleagues,30 Thanassoulis and colleagues32 calculated
two different genetic risk scores: a more restrictive
score derived from 13 SNP previously associated with
coronary heart disease or myocardial infarction, and
a less restrictive score that included an additional 89
SNP associated with intermediate phenotypes. In both
approaches, they also used both a simple and weighted
count of risk alleles. Finally, they re-ran the restrictive
score adding an additional 16 recently identified SNP.
The genetic risk scores were applied to the Framin-
gham Offspring Cohort. The restrictive genetic risk
score performed better than the less restrictive score
and was an independent predictor of both coronary
heart disease and cardiovascular events. Nonetheless,
it did not improve discrimination or classification even
after addition of the additional SNP.
These studies consistently demonstrate that, even if
genotypic information is summarised into an overall

Jill P. Pell
Almanac 2012: cardiovascular risk scores
risk score, it does not improve the performance of exis-
ting risk scores and therefore has no obvious clinical
utility, at present, in selecting middle-aged people for
interventions. Further research is required to explo-
re whether genetic risk scores have any role to play in
identifying the subgroup of young people who are most
likely to acquire a high-risk score in the future and, if
so, the costs, risks and benefits of providing preventive
interventions, such as education, to this subgroup at an
earlier stage.
PROCEDURE RISK SCORES
Faroq and colleagues33,34 recently reviewed the use of
risk scores for patients undergoing coronary revascu-
larisation. Clinical risk scores, such as PARSONNET
(Predictive score for acquired adult heart surgery:
Additive and Logistic Regression models) and Euro-
SCORE (European System for Cardiac Operative Risk
Evaluation), have been widely adopted into clinical
practice for patients undergoing coronary revasculari-
sation. Anatomy-based risk scores, which contain no
clinical information, have been developed using infor-
mation derived from diagnostic angiography. As co-
ronary artery grafts are used to bypass stenoses and
the anastomoses are positioned distal to the diseased
segment, additional anatomical information does not
significantly improve the performance of clinical risk
scores among patients being managed surgically. In
contrast, the severity, length and distribution of steno-
ses are critical to the selection and outcome of patients
undergoing PCI. Anatomy-based scores, such as SYN-
TAX (SYNergy between PCI with TAXus and surgery),
have been shown to be predictive of clinical outcomes
following PCI,35 but visual interpretation of coronary
angiograms is subject to interobserver variation. There-
fore, functional anatomy-based scores, which incorpo-
rate objective information from fractional flow reser-
ve or quantitative coronary angiography, have better
prognostic ability.
More recently, a number of risk scores has been de-
veloped that combine clinical and anatomical informa-
tion.36-42 The Euro- Heart score is constructed from 12
clinical characteristics and four lesion characteristics. It
was developed and validated on the 46 064 patients re-
cruited to the EuroHeart Survey of PCI and performed
well at identifying patients at risk of in-hospital death,
producing a c statistic of 0.90.36 The Clinical SYNTAX
Score (CSS) combines the anatomically derived SYN-
TAX score with a modified version of the clinical ACEF
(Age, Creatinine and Ejection Fraction) score. Patients

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
in the highest tertile of CSS had higher rates of repeat
revascularisation (21%) and major adverse cardiac and
cerebrovascular events (MACCE) (32%) over 1-year
following PCI, with evidence of a dose relationship
across the tertiles.37 The CSS had a higher c statistic
than either the SYNTAX score or ACEF score used in
isolation in relation to predicting both MACCE and all-
cause death.37 Capodanno and colleagues38 compared
two combined clinical/anatomical risk scores (the Glo-
bal Risk Classification and the Clinical SYNTAX risk
score), two clinical risk scores (ACEF and EuroSCORE)
and one anatomy-based risk score (SYNTAX) among
patients with left main stem stenosis undergoing ei-
ther PCI or coronary artery bypass grafting. The best
predictive characteristics were obtained using a clini-
cal risk score (ACEF) for surgical patients compared
with a combined clinical/anatomical risk score (GRC)
for PCI. Similarly, Chen and colleagues39 compared the
combined clinical/anatomical NERS (New Risk Strati-
fication Score) with the CSS in terms of predicting the
risk of MACCE over 6 months follow-up, among pa-
tients in whom coronary stents were implanted for left
main stem stenoses. In comparison with the clinical
risk score, the combined score had both higher sensi-
tivity and higher specificity.39 Chakravarty and collea-
gues40 also examined patients treated by surgery or PCI
for left main stem disease. They compared the perfor-
mance of a combined risk score, produced by combi-
ning the PARSONNET and SYNTAX risk scores, with
using the latter, an anatomical risk score, in isolation.
Patients were followed up for a median of 3 years. The
study suggested that using anatomical information in
isolation did not predict outcome following surgery. In
contrast, the SYNTAX risk score was predictive among
patients undergoing PCI but could be improved by the
addition of clinical information.
Many of the risk scores developed for use in patients
undergoing coronary revascularisation predated the
widespread adoption of drug-eluting stents and, there-
fore, perform less well in these patients than in those
undergoing balloon angioplasty. Stolker and colleagu-
es43 recently developed and validated a risk score that
combined clinical, procedural and anatomical infor-
mation using the EVENT (Evaluation of Drug Eluting
Stents and Ischaemic Events) Registry, and evaluated
its ability to predict target lesion revascularisation at
1-year follow-up. The relatively simple score was com-
posed of only six variables: age, previous PCI, left main
PCI, saphenous vein graft location, minimum stent
diameter and total stent length. The investigators de-
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
monstrated a threefold difference in target lesion re-
vascularisation between the highest risk and lowest risk
categories (7.5% vs 2.2%).
CONCLUSION
Cardiovascular risk scores have existed for many years
but they are still subject to new and interesting research.
They are increasingly being applied to conditions other
than coronary heart disease, such as type II diabetes
and heart failure, which are of increasing importance
for public health. New biomarkers have been identified
that improve discrimination but, inevitably, the mar-
ginal benefit decreases with each additional predictor.
Also, improved discrimination needs to be weighed
against increased cost and complexity, especially when
risk scores are applied to the general population. As
highlighted in a recent Heart editorial, ease of use has
a major impact on the implementation of risk scores.3
Recent research has focused on identifying new bio-
markers and evaluating their effectiveness, but there is
a paucity of applied research on cost-effectiveness and
coverage. This needs to be addressed. The conclusions
may differ depending on the location in which risk sco-
res are being measured and the subgroup of the popu-
lation to which they are applied. To date, there is no
evidence that genetic markers improve risk prediction
when used in middle-aged populations. If they have a
role to play, it may be in younger people in whom tra-
ditional risk scores are of little value. Another approach
to identifying at-risk individuals at a younger age is
lifetime risk. Irrespective of the approach adopted, the
cost-effectiveness of earlier screening and intervention
needs to be properly evaluated.
Competing interests: None.
Provenance and peer review: Commissioned; ex-
ternally peer reviewed.
References
1. Parkes G. Using risk scores with patients. BMJ 2010;340:c3327.
2. Cooper A, Nherera L, Calvert N, et al. Clinical Guidelines and Evi-
dence Review forLipid Modification: Cardiovascular Risk Assess-
ment and the Primary and SecondaryPrevention of Cardiovascular
Disease. London: National Collaborating Centre forPrimary Care and
Royal College of General Practitioners, 2008.
3. Tunstall-Pedoe H. Cardiovascular risk and risk scores: ASSIGN, Fra-
mingham, QRISKand others: how to choose. Heart 2011;97:442-4.
4. de la Iglesia B, Potter JF, Poulter NR, et al. Performance of the AS-
SIGNcardiovascular disease risk score on a UK cohort of patients
from general practice.Heart 2011;97:491-9.
5. Collins GS, Altman DG. An independent and external validation of
QRISK2cardiovascular disease risk score: a prospective open cohort
study. BMJ 2010;340:c3442.
6. Sheridan SL, Crespo E. Does the routine use of global coronary heart
disease riskscores translate into clinical benefit or harms? A systema-
tic review of the literature.BMC Health Serv Res 2008;8:60.
7. Liew SM, Doust J, Glasziou P. Cardiovascular risk scores do not
account for theeffect of treatment: a review. Heart 2011;97:689-97.
Jill P. Pell
Almanac 2012: cardiovascular risk scores
8. Hippisley-Cox J, Coupland C, Robson R, et al. Derivation, validati-
on, and evaluationof a new QRISK model to estimate lifetime risk of
cardiovascular disease: cohortstudy using QResearch database. BMJ
2010;341:c6624.
9. Bueno H, Fernandez-Aviles F. Use of risk scores in acute coronary
10.
syndromes. Heart2012;98:162-8.
Fox KA, Eagle KA, Gore JM, et al; for the GRACE and GRAC-2 Inves-
tigators. TheGlobal Registry of acute coronary events, 1999 to 2009 e
GRACE. Heart2010;96:1095-101.
11. O’Connor CM, Whellan DJ, Wojdyla D, et al. Factors related to mor-
bidity andmortality in patients with chronic heart failure with systo-
lic dysfunction: theHFeACTION Predictive Risk Score Model. Circ
Heart Fail 2012;5:63-71.
12. Peterson PN, Rumsfeld JS, Liang L, et al. A validated risk score forin-
hospitality mortality in patients with heart failure from the American
HeartAssociation get with the guidelines program. Circ Cardiovasc
Qual Outcomes2010;3:25-32.
13. Van Dieren S, Beulens JW, Kengne AP, et al. Prediction models for
the risk ofcardiovascular disease in patients with type 2 diabetes: a
systematic review. Heart2012;98:360-9.
14. Melander O, Newton-Cheh C, Almgren P, et al. Novel and conventio-
nal biomarkersfor prediction of incident cardiovascular events in the
community. JAMA2009;302:49-57.
15. Rana JS, Cole M, Despres JP, et al. Inflammatory biomarkers and the
prediction ofcoronary event among people at intermediate risk: the
EPICeNorfolk prospectivepopulation study. Heart 2009;95:1682-7.
16. Zethelius B, Berglund L, Sundstro¨m J, et al. Use of multiple biomar-
kers to improvethe prediction of death from cardiovascular causes. N
Engl J Med2008;358:2107-16.
17. Lorgis L, Zeller M, Dentan G, et al. Prognostic value of N-terminal
pro-brainnatriuretic peptide in elderly people with acute myocardial
infarction: prospectiveobservational study. BMJ 2009;338:b1605.
18. Lorgis L, Cottin Y, Danchin N, et al. Impact of obesity on the pro-
gnostic value of theN-terminal pro-B-type natriuretic peptide
(NT-proBMP) in patients with acutemyocardial infarction. Heart
2011;97:551-6.
19. Tello-Montoliu A, Marin F, Roldan V, et al. The additive value of bi-
omarkers toclinical risk scores in acute coronary syndrome. Are bio-
markers really ready for realworld usage? Heart 2010;96:227-8.
20. Damman P, Beijk MA, Kuijt WJ, et al. Multiple biomarkers at ad-
mission significantlyimproves the prediction of mortality in patients
undergoing primary percutaneouscoronary intervention for acute
ST-segment elevation myocardial infarction. J Am CollCardiol 2011;
57:29-36.
21. Brugts JJ, Akin S, Helming AM, et al. The predictive value of cardiac
biomarkers inprognosis and risk stratification of patients with atrial
fibrillation. Curr Opin Cardiol2011;26:449-56.
22. Avellino A, Collins SP, Fermann GJ. Risk stratification and short-term
prognosis inacute heart failure syndromes: a review of novel biomar-
kers. Biomarkers2011;16:379-92.
23. Gustav Smith J, Newton-Cheh C, Almgren P, et al. Assessment of con-
ventionalcardiovascular risk factors and multiple biomarkers for the
prediction of incident heartfailure and atrial fibrillation. J Am Coll
Cardiol 2010;56:1712-19.
24. Ketchum ES, Levy WC. Multivariate risk scores and patient outcomes
in advancedheart failure. Congest Heart Fail 2011;17:205-12.
25. Haines DE, Wang Y, Curtis J. Implantable cardioverter-defibrillator
registry risk scoremodels for acute procedural complications of death
after implantable cardioverterdefibrillatorimplantation. Circulation
2011;123:2069-76.
26. Wilson SR, Lin FY, Min JK. Role of coronary artery calcium score and
coronary CTangiography in the diagnosis and risk stratification of
individuals with suspectedcoronary artery disease. Curr Cardiol Rep
2011;13:271-9.
27. Xie W, Liang L, Zhao L, et al. Combination of carotid intima-media
thickness andplaque for better predicting risk of ischaemic cardiovas-
cular events. Heart2011;97:1326-31.
28. Henriksson M, Palmer S, Chen R, et al. Assessing the cost-ffecti-
veness of usingprognostic biomarkers with decision markers: case

Jill P. Pell
Almanac 2012: cardiovascular risk scores
study in prioritizing patientswaiting for coronary artery surgery. BMJ
2010;340:b5606.
29. Ripatti S, Tikkanen E, Orho-Melander M, et al. A multi-locus genetic
risk score forcoronary heart disease: caseecontrol and prospective co-
hort analyses. Lancet2010;376:1393-400.
30. Paynter NP, Chasman DI, Pare´ G, et al. Association between a lite-
rature-basedgenetic risk score and cardiovascular events in women.
JAMA 2010;303:631-7.
31. Qi L, Ma J, Qi Q, et al. Genetic risk score and risk of myocardial in-
farction inHispanics. Circulation 2011;123:374-80.
32. Thanassoulis G, Peloso GM, Pencina MJ, et al. A genetic risk score
is associatedwith incident cardiovascular disease and coronary ar-
tery calciumdthe FraminghamHeart Study. Circ Cardiovasc Genet
2012;5:113-21.
33. Farooq V, Brugaletta S, Serruys PW. Utilizing risk scores in determi-
ning the optimalrevascularization strategy for complex coronary ar-
tery disease. Curr Cardiol Rep2011;13:415-23.
34. Farooq V, Brugaletta S, Serruys PW. Contemporary and evolvin-
grisk scoring algorithms for percutaneous coronary intervention.
Heart2011;97:1902-13.
35. Capodanno D, Tamburino C. Integrating the Synergy between percu-
taneouscoronary intervention with Taxus and Cardiac Surgery (SYN-
TAX) score into practice:use, pitfalls, and new directions. Am Heart J
2011;161:462-70.
36. de Mulder M, Gitt A, van Domburg R, et al. EuroHeart score for the
evaluation of inhospitalmortality in patients undergoing percutaneo-
us coronary intervention. EurHeart J 2011;32:1398-408.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
37. Garg S, Sarno G, Garcia-Garcia HM, et al. A new tool for the risk
stratification ofpatients with complex coronary artery disease. The
clinical SYNTAX score. CircCardiovasc Interv 2010;3:317-26.
38. Capodanno D, Caggegi A, Miano M, et al. Global risk classification
and clinicalSYNTAX (synergy between percutaneous coronary in-
tervention with TAXUS andcardiac surgery) score in patients under-
going percutaneous or surgical left mainrevascularisation. J Am Coll
Cardiol Intv 2011;4:287-97.
39. Chen SL, Chen JP, Mintz G, et al. Comparison between the NERS
(New RiskStratification) score and the SYNTAX (Synergy between
Percutaneous CoronaryIntervention with Taxus and Cardiac Sur-
gery) score in outcome prediction forunprotected left main stenting. J
Am Coll Cardiol Intv 2010;3:632-41.
40. Chakravarty T, Buch MH, Naik H, et al. Predictive accuracy of SYN-
TAX score forpredicting long-term outcomes of unprotected left
main coronary arteryrevascularization. Am J Cardiol 2011;107:360-6.
41. Peterson ED, Dai D, DeLong ER, et al. Contemporary mortality risk
prediction forpercutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol
2010;55:1923-32.
42. Singh M, Holmes DR, Lennon RJ, et al. Development and validation
of riskadjustment models for long-term mortality and myocardial in-
farction followingpercutaneous coronary intervention. Circ Cardio-
vasc Interv 2010;3:423-30.
43. Stolker JM, Kennedy KF, Lindsey JB, et al. Predicting restenosis of
drug-lutingstents placed in real-world clinical practice. Derivation
and validation of a risk modelfrom the EVENT Registry. Circ Cardi-
ovasc Interven 2010;3:327-34.
 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012

REVIEW

Almanac 2012: adult cardiac surgery. The national society

journals present selected research that has driven recent advances
in clinical cardiology*
Ben Bridgewater
Article received on the 25th September 2012. Article accepted on the 14th October 2012.

Abstract: This review covers the important publications in adult cardiac surgery in the last few years, including the current
evidence base for surgical revascularisation and the use of off-pump surgery, bilateral internal mammary arteries and en-
doscopic vein harvesting. The changes in conventional aortic valve surgery are described alongside the outcomes of clinical
trials and registries for transcatheter aortic valve implantation, and the introduction of less invasive and novel approaches of
conventional aortic valve replacement surgery. Surgery for mitral valve disease is also considered, with particular reference to
surgery for asymptomatic degenerative mitral regurgitation.

INTRODUCTION some evidence for their efficacy, off-pump surgery and

Cardiac surgery remains an important treatment op-
tion for many patients with coronary artery disease,
valvular heart disease and heart failure. Coronary ar-
tery remains the commonest operation undertaken in
most centres, but its proportion is decreasing in the
UK.1 More patients are undergoing mitral and aor-
tic valve procedures, both by conventional and novel
approaches including smaller incisions for conventio-
nal surgery and insertion of new prostheses using ca-
theter-based devices. This article will summarise publi-
cations from recent years that are having an impact on
the practice of cardiac surgery.
CORONARY ARTERY SURGERY
There are marked changes in patients coming to co-
ronary artery surgery over time that have been shown
clearly from the analyses of large series from the USA
and UK. A report from the Society for Thoracic Sur-
geons (STS) database has described the increasing
risk profile of patients coming to surgery with fewer
smokers, more patients with diabetes and more use of
the left internal mammary artery (LIMA) as a bypass
conduit. Overall, there has been a significant decline in
postoperative mortality and morbidity.2 Similar trends
have been reported in the UK from the national adult
cardiac surgery database, where there has been a grea-
ter than 50% reduction in risk adjusted mortality since
2000, again with increasing risk profiles, and more use
of the internal mammary artery.1,3 However, despite
* As previously published in Heart 2012; 98:1412-1417
multiple arterial grafts have not become widespread
(see below).1
CORONARY ARTERY SURGERY OR PCI FOR ANGINA
The major contemporary randomised clinical trial to
inform decision making in patients with multivessel
coronary artery disease is the Synergy between PCI
with Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX) trial. The
study randomised 1800 patients with previously trea-
ted three vessel or left main coronary artery disease or
both in 85 sites in 17 countries across Europe and the
USA. The 1-year results were published in 2009, show-
ing that the percutaneous coronary intervention (PCI)
group had higher rates of the combined end point of
major adverse cardiac or cerebrovascular events and
failed to achieve the predefined end point of noninferio-
rity.4 This difference was driven by a high rate of repeat
revascularisation in the PCI group (13.5% PCI, 5.9%
coronary artery bypass grafting (CABG)). The 1-year
rates of death or myocardial infarction (MI) were not
different between the groups. These differences persist
over longer followup with 3-year MACCE rates (death
stroke, MI or repeat revascularisation) being higher
in the PCI group (28%) than the CABG group (20%),
again driven mainly by repeat revascularisation, but
there was no difference in the primary safety end point
or the incidence of stroke. On subgroup analysis, there
was no difference in major adverse events in the pa-
tients with left main stem (LMS) stenosis, but outcomes
Contact address:
Ben Bridgewater, UHSM, Southmoor Road, Manchester M23 9LT.
E-mail: ben.bridgewater@uhsm.nhs.uk


Ben Bridgewater
Almanac 2012: adult cardiac surgery
were worse following PCI in the three vessel subgroup.5
Analysis of outcomes based on procedural risk from
the syntax score has shown at 4 years that the curves
are diverging overall, but with no difference in the low
risk patients (http:// www.syntaxscore.com).
In line with the data from SYNTAX, a large registry-
based study from the USA linked the ACCF National
Cardiovascular registry and the STS adult cardiac sur-
gery database to the Medicare and Medicaid registries
and used propensity scoring to match patients who
were 65 years or older undergoing PCI and CABG.
Four years after intervention there was a mortality
advantage in the CABG group, which persisted in the
important subgroups.6
While the late outcomes of most higher risk pa-
tients with multi-vessel coronary artery disease seem
to be better with CABG, in both randomised and regis-
try-based studies, the outcome following intervention
for LMS stenosis is not so clear cut, certainly during
early follow-up. In a meta-analysis of patients with un-
protected LMS stenosis analysing 2905 patients from
eight clinical studies, there was no significant dif-
ference between the two groups with respect to morta-
lity or a composite end point of death, MI or stroke at
1 year.7 Another meta-analysis of 3773 patients looking
out to 3 years gave similar findings.8 Analysis of the left
main subgroup of the SYNTAX study also showed no
difference up to 3 years.5,9 More recently, the Premier
of Randomised Comparison of Bypass Surgery Versus
Angioplasty using Sirolimus- Eluting Stent in Patients
with Coronary Artery Disease trial has reported results
of 300 patients in each arm to 2 years, and showed PCI
to be non-inferior, but the authors accept that the non-
inferiority margin was wide, leaving open the need for
further studies.10 Similar findings have also been detec-
ted in a smaller study.11 To understand better the safety
and efficacy of the place of PCI for LMS stenosis, the
Evaluation of Xience Prime versus Coronary Artery
Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascu-
larisation trial is ongoing in patients with LMS disease
and syntax scores of ≤32.12,13
ESC/EACTS REVASCULARISATION GUIDELINES
The European Society for Cardiology and European
Association of Cardiothoracic Surgery published
guidelines for revascularisation in 2010 that were de-
veloped by a balanced writing team of interventional
cardiologists, non-interventional cardiologists and sur-
geons. The guidelines recommend decision making
through an appropriately configured ‘heart team’ and
suggest that surgery is the better option for revasculari-

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
sation for the majority of anatomical forms of coronary
artery disease.14 Data published since the guidelines
were released, including later analyses of the SYNTAX
trial, have further reinforced the evidence on which the
guidelines were based. Potential implications of these
recommendations have been reported,15,16 but detailed
analyses of any changes in practice are not yet available.
IS OFF PUMP CORONARY ARTERY SURGERY SAFE?
Controversy remains surrounding the relative benefits
of undertaking coronary artery surgery with or wi-
thout the cardiopulmonary bypass machine.17,18 In the
UK, around 20% of cases are undertaken off pump but
there are conflicting data about safety and longer-term
outcomes.1
Concern was raised from the ROOBY trial in which
2203 patients undergoing CABG were randomised to
surgery on or off pump. There was no significant dif-
ference in 30-day mortality, but there were a higher pro-
portion of patients receiving fewer grafts than planned
in the off-pump group. Of concern, there was a signi-
ficantly worse 1-year composite end point of death, re-
peat revascularisation or non-fatal MI and poorer graft
patency in the off-pump group.19 Critics of the study
have commented that the trial enrolled low risk, male
patients who would be the least likely to benefit from
avoiding cardiopulmonary bypass, the surgeons were
inexperienced and there was a high (12%) rate of intra-
operative conversion to bypass surgery.20 Furthermore,
endoscopic vein harvesting was associated with worse
outcomes at 1 year in the study (see further below).21 In
addition, Moller et al have reported randomised trial
data on 341 high risk (EuroSCORE >5) patients with
three vessel disease undergoing surgery on or off pump
in the Best Bypass Surgery trial. There was no signifi-
cant difference in primary outcome of adverse cardiac
and cerebrovascular events during a median follow-up
of 3.7 years, although all cause mortality was higher in
the off-pump group.22
More reassuring data have recently been published
from the MASS 3 trial with 5-year follow-up from a sin-
gle centre with no difference in a composite end point
of death, MI or further revascularisation between the
groups and from the CORONARY study, which rando-
mised 4752 patients to on or off pump and showed
no significant difference in 30-day mortality or the
incidence of MI, stroke and renal failure.23,24 Later out-
comes data from this study are awaited with interest.
There has also been a meta-analysis of 35 propensi-
ty score studies on 123 137 patients undergoing on or
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
off pump surgery. This suggested that off-pump sur-
gery was superior for shortterm mortality and other
outcomes.25 In a single centre study of 14 766 patients
reported by Puskas et al there was no difference in ope-
rative mortality in the lowest risk quartile but increa-
sing benefit for higher risk patients, which supports the
argument used by critics of the findings of the ROO-
BY study.26 Similar findings have been reported on 349
survivors of two randomised studies comparing on and
of pump surgery in which 199 patients had graft paten-
cy assessed, and in 299 patients healthrelated quality of
life, with no difference seen between the groups at 6-8
years.27
While the benefits or otherwise of off-pump surgery
are not yet clearly defined, there remains interest in
optimising outcomes from on-pump surgery by refin-
ing bypass techniques. For example, a recent trial has
drawn attention to how the brain might be protected
by using a minimal extracorporeal circulation.28 In this
randomised comparison of minimal versus conventio-
nal extracorporeal circulation, the minimal circuit was
associated with improved cerebral perfusion during
cardiopulmonary bypass and improved neurocogni-
tive performance on direct testing at discharge, with
evidence of sustained effects at 3 and 14 months. The
data suggest that some of the advantages proposed by
off-pump enthusiasts, particularly cerebral protection,
might be achieved by modifying on-pump strategies.
IS ENDOSCOPIC VEIN HARVESTING SAFE?
In line with other moves towards less invasive surgery,
there has been a significant move towards harvesting
the long saphenous vein through minimally invasive,
including endoscopic, approaches but there remains
some concern over safety. As described previously, a
subgroup analysis of the ROOBY trial suggested that
endoscopic vein harvesting was associated with worse
outcomes.21 A secondary analysis of patients from the
PREVENT IV trial at 3 years of follow-up also showed
worse outcomes for patients undergoing endoscopic
harvesting, but this finding has not been confirmed in
other observational studies.29-31
SHOULD BILATERAL INTERNAL MAMMARY ARTERY
GRAFTS BE USED FOR CORONARY ARTERY SURGERY?
It is generally accepted that using the LIMA graft to the
left anterior descending coronary artery is associated
with better inhospital mortality, long-term survival
and freedom from angina, and a number of observers
suggest that if one mammary is good, two would be
Ben Bridgewater
Almanac 2012: adult cardiac surgery
better. Despite this, <10% of coronary artery operations
in the UK receive both internal mammary arteries.1 To
address this, the ART trial is a large randomised study,
which has now reported 1-year data on 1554 patients
receiving a single LIMA graft and 1548 receiving bila-
teral mammary arteries (BIMA). It has been powered
to look at survival at 10 years. The 1-year data show
no mortality difference between the groups but there
was a three times increase in the rate of sternal wound
reconstruction in the BIMA group.32 In view of our un-
derstanding of the timing of vein graft failure it would
have been surprising to see any benefit from BIMA
grafting at this stage. Further supportive evidence for
the beneficial effect of BIMA has been shown from a
single centre propensity matched study of 928 BIMA
versus 928 LIMA and saphenous vein grafts reporting
to 17 years with a survival benefit of 10% at 10 years
and 18% at 15 years.33
There has been great interest in the use of the radial
artery as a conduit for coronary artery bypass surgery,
with enthusiasts recommending its use, either along-
side both internal mammary arteries for a total arterial
grafting approach or in addition to a single mammary
artery, to improve long-term outcomes. However, a
randomised study of 733 patients comparing radial ar-
tery grafts to saphenous veins has recently shown si-
milar graft patency at 1 year (both 89%).34 Of concern,
the radial artery was associated with a higher incidence
of vasospasm in this study and the saphenous vein had
better outcomes in diabetic patients. Further concern
has been raised from a study using CTscanning to
assess graft patency.35 However, there remain a num-
bers of reports claiming good late patency rates.36-38
Most of the studies looking at comparative outcomes
of different surgical strategies have relied on late out-
comes, with mortality being most important, and these
data are obviously difficult to collect and they only pro-
vide useful information many years ‘after the event’. To
help provide useful and more timely differential data,
some workers have been looking at techniques to assess
preoperative risk other than clinical outcomes such as
per-operative injury to the left ventricular myocar-
dium. This is hard to quantify and was the subject of
a recent study from Oxford in which 40 patients un-
derwent cardiac MR before and after CABG with serial
assessment of troponin I (TnI).39 TnI correlated closely
with the mass of new cardiac MR necrosis (r=0.83,
p<0.001), with sensitivity and specificity values of 75%
and 87%, making it a robust means of diagnosing this
type of MI.

Ben Bridgewater
Almanac 2012: adult cardiac surgery
Alongside analyses of ways to optimise operative
surgical strategy, there is also an increasing focus on
non-mortality postoperative outcomes and pathways.
For example, a study published in this journal has exa-
mine the implications of postoperative anaemia in a re-
trospective analysis of 2553 CABG patients included in
the IMAGINE trial.40 They showed that postoperative
anaemia sustained for >50 days is associated with an
increased incidence of cardiovascular events during the
first 3 months. The researchers also found that ACE in-
hibition slowed recovery from postoperative anaemia
and increased the incidence of cardiovascular events
after CABG, although the mechanism and therapeutic
implication of this observation is not clear. It is also be-
come increasingly accepted that formal cardiac rehabi-
litation is beneficial to enhance recovery after CABG
surgery, with an emphasis being placed on exercise
programmes. While the best means of delivering these
programmes is unclear, a Canadian study favoured a
home-based strategy based on a 6-year follow-up of
patients randomised to hospital versus telephone-mo-
nitored home-based exercise training.41
CORONARY ARTERY SURGERY FOR HEART FAILURE?
The STICH trial has showed that there is no difference
in survival between patients with heart failure and poor
left ventricular function, randomised to either medical
therapy or medical therapy plus CABG. In a subset of
this study in which myocardial viability was assessed,
the presence of viable myocardium was associated with
better survival overall, but this was not significant after
adjusting for other baseline variables.42,43 Taken at face
value these are profound findings for the practice of co-
ronary artery surgery and are at odds with many physi-
cians and surgeons preconceptions, but some observers
have questioned whether the findings of the trial are
valid because of difficulties in trial recruitment leading
to changes in trial design after instigation alongside a
crossover rate of 17% to CABG, therefore underestima-
ting the benefits of surgery and suggesting that CABG
should still be considered if CAD is severe and viable
myocardium is seen.44 For example, a recent propen-
sity matched study of CABG versus medical therapy
in these patients (designed to mimic the STICH trial
inclusion) showed a clear survival advantage of CABG
at 10 years.45
AORTIC VALVE SURGERY
The practice of aortic valve surgery is changing. In the
USA, an analysis of 108 687 isolated aortic valve repla-

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
cement (AVR) patients from 1997 to 2006 was reported
in 2009.46 Morbidity and mortality have fallen despite
gradual increases in patient age and overall risk profile,
alongside an increase in biological valve use. Similar
trends have been seen in the UK with a report of 41 227
patients between 2004 and 2009 with an overall inhos-
pital mortality of 4.1%. The annual number increased
by 20%, with significant increases in the mean age of
patients with aortic stenosis, octogenarians, the pro-
portion of high-risk patients and again those receiving
biological valves (which is almost certainly influenced
by surgeons’ views of better longevity of modern bio-
logical valves and the promise of a transcatheter valve
solution for subsequent valve failure).47 Over this time,
inhospital mortality decreased from 4.4% to 3.7%.48
While transcatheter valve insertion (TAVI) (see below)
is having an impact on valve surgery, in contract to just
eroding the numbers of conventional valve operations,
it has been reported that starting a TAVI service may
increase overall aortic valve interventions, including
those for conventional surgery.49
There remains some controversy about the timing of
surgery in asymptomatic aortic stenosis (see parallels
with mitral valve repair below). Some work is being
produced suggesting benefits from earlier intervention
but other observers have published data suggesting be-
nefits and safety of the watchful waiting approach.50-53
TRANSCATHETER VALVE INSERTION
The major change in the treatment of patients with
aortic stenosis in recent years has been the advent of
TAVI, which has now been shown to be a good option
for the treatment of some patients with aortic stenosis.
The Partner study Cohort A trial of 358 patients who
were not considered suitable for conventional AVR
showed that TAVI decreased the rate of mortality at
1 year (from 51% to 31%) and reduced cardiac symp-
toms compared with conventional treatment.54 The
2-year results have also been reported showing persis-
tent survival advantage, but a high rate of stroke in the
TAVI group, due to more ischaemic strokes in the first
30 days after the procedure and more haemorrhagic
events thereafter. The rate of rehospitalisation was 35%
in the TAVI group and 72% in the conventional group.
Quality of life studies on these patients using the Kan-
sas City Cardiomyopathy Questionnaire and the SF-12
showed significant benefits in the TAVI group going
out to 1 year.55 An economic analysis of these data de-
monstrated an incremental cost per life-year gained
that was well within the acceptable range.56
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
TAVI has also been shown to be comparable with
conventional aortic valve surgery. In the Partner study
Cohort B, 699 patients with severe aortic stenosis who
were deemed to be high risk were randomised to TAVI
or conventional surgery.57 There was no significant dif-
ference in mortality rates at 30 days (3.4% TAVI and
6.5% conventional surgery) or 1 year (24.2% TAVI,
26.8% conventional surgery). Two-year data have also
been reported, again showing no difference in morta-
lity rates.58 Procedural complication rates were different
between the groups, with major vascular complications
being more common in the TAVI patients and bleeding
and new onset atrial fibrillation (AF) more common in
conventional surgery. A number of large registry stu-
dies have also confirmed acceptable procedural and
longer-term outcomes.59-63
Transcatheter aortic valves are now being inserted in
increasing numbers through the femoral artery, trans-
apically directly via the left ventricle and through the
aortic approach.64-66 In response to potential benefits
from less invasive approaches, there has also been in-
creasing interest in conducting ‘conventional’ surgery
through a variety of smaller incisions including mini-
sternotomy, para-sternotomy, transverse sternotomy
and right anterior thoracotomy. Various studies inclu-
ding single centre experiences and meta-analyses have
shown that it can be applied safely in expert centres.67,68
Alongside less invasive approaches, to minimise inser-
tion times and allow easier valve implantation through
small incisions, various novel aortic valves are being
developed and tested which have ‘sutureless’ implanta-
tion techniques.69,70
A final word on aortic valve surgery and TAVI is
that there are now consensus statements produced
about the practice of TAVI and to understand better
how to achieve optimal outcomes from conventional
AVR, health service research studies have shown that
outcomes of surgery are better for higher risk patients
under high volume surgeons, which lay down a chal-
lenge for configuration of surgical services for these
patients.71,72
MITRAL VALVE SURGERY
The major advances in understanding of mitral valve
surgery in recent years are related to mitral valve repair.
It is now well accepted that repair is a better option than
replacement for most patients with degenerative mitral
valve disease, and that inhospital and later mortality
outcomes are dependent on the degree of symptoms
and left ventricular dysfunction at the time of surgery.
Evidence from the UK suggests that many patients are
Ben Bridgewater
Almanac 2012: adult cardiac surgery
still being referred late in the disease process with 47%
of patients having NYHA class 3 or 4 symptoms and
31% of people displaying left ventricular (LV) ejection
fractions of <50% at the time of surgery.1
Surgical treatment for mitral valve disease is chan-
ging over time, and a report on 58 370 patients with
isolated mitral regurgitation from the STS database in
the 8 years to December 2007 showed progressive ad-
option of mitral repair rather than replacement from
51% to 69%. There was also a decrease in the use of
mechanical rather than biological valves over that time
from 68% to 37% (and there are similar data from the
UK).1,73 This, of course, indicates that one in three pa-
tients with severe MR undergo a valve replacement,
and this remains a concern from the perspective of
health service delivery.74
The major controversy around patients with severe
MR is around the timing of surgery. There are no ran-
domised trial data to support early surgery or ‘watchful
waiting’ and so the evidence is derived from observa-
tion studies. In 2005, Enriquez- Sarano and colleagues
from the Mayo Clinic reported an observational study
on 456 patients with symptomatic organic mitral re-
gurgitation, showing that patients with an effective
regurgitant orifice area of >40 mm2 had a survival at
5 years that was lower than expected.75 On this basis,
they recommended mitral valve repair for patients
with genuinely severe mitral regurgitation, purely on
the basis of symptoms, irrespective of left ventricular
size or function. Similar findings have been reported
from Korea on 447 consecutive asymptomatic patients
undergoing early surgery or conventional treatment
strategy with early surgery associated with improved
long-term event rates by decreasing cardiac mortality
and congestive heart failure hospitalisation.76 A further
observational study of 192 patients followed up for 8.5
years, divided into an early surgery and a conservative
group, also showed better outcomes in the conservative
group.77
Conversely, Rosenhek et al have reported outcomes
on 132 patients and only intervened at the time of onset
of symptoms, left ventricular impairment or significant
LV dilatation according to the accepted guidelines of
the time of onset of symptoms, left ventricular impair-
ment or significant LV dilatation.78,79 Overall, late out-
comes were excellent, and only a third of patients requi-
red surgery during the follow-up period of 5 years, but
it is obviously important that if this strategy is followed,
follow-up must be robust and comprehensive.
Guidance from the American College of Cardiology/
American Heart Association from 2006 suggests that

Ben Bridgewater
Almanac 2012: adult cardiac surgery
early surgery should be considered for asymptomatic
patients at low procedural risk in ‘experienced centres’
as long as the likelihood of successful repair is >90%.80
An attempt has been made from a UK consensus study
to describe the criteria associated with an experienced
centre.81 However, if one comes from an surgical epide-
miology approach there must be some concern about
an overall early surgery strategy for these patients.74 In
a report of 13 614 patients with mitral regurgitation
undergoing surgery from the STS database there was
marked variation in overall volumes per year, and hi-
gher volume centres showed higher rates of valve repair
and lower risk adjusted mortality.82 Again from the STS
database in an analysis of 28 507 patients undergoing
isolated mitral valve surgery with or without tricuspid
valve or concomitant AF surgery under 1088 surgeons,
the mean rate of repair by surgeon was only 41%. The
median annual number of operation was 5 (1-166) and
increasing surgeon volume was independently associa-
ted with increased probability of repair.83 The consen-
susbased opinion study from the UK has suggested that
hospitals should be undertaking more than 50 mitral
repair operations each year to get optimal outcomes,
and individual surgeons should be doing more than 25.
It seems that many hospitals and surgeons fall short of
this. Offering an early surgical strategy in the absence
of assurance about high repair rates and excellent du-
rability of repair procedures may not be in the patients’
best interests. There have been some developments
in the techniques of mitral valve repair with a move
towards more use of artificial chordae tendinae and
preservation of leaflet tissue rather than resection and
increasing use of less invasive techniques.84-89 While
there are a growing number of reports suggesting the
safety of minimally invasive approaches, there is signi-
ficant anecdotal reporting of the concern about these
techniques and their safety.
There are also developments in catheter-based treat-
ments of mitral regurgitation, and the Endovascular
valve edge to edge repair (EVEREST 2) trial has repor-
ted the outcomes of 78 patients at high risk from con-
ventional surgery having an ‘edge to edge’ treatment
with the ‘MitralClip’ showing a procedural mortality of
7.7% with a reduction in MR in most patients with an
improvement in clinical symptoms in three-fourths of
the patients.90
RISK MODELLING
The assessment of operative risk in cardiac surgery is
important to guide decision making (eg, conventio-

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
nal surgery or TAVI for patients with aortic stenosis),
support informed consent and for governance and pu-
blic reporting of hospital and surgeon mortality rates.
The STS scores were published in 2009 after analysing
data from the STS database, with models published for
coronary artery surgery, valve surgery and combined
coronary and valve surgery. These model a standard
set of outcomes for all procedures including mortality,
stroke, reoperation, renal failure, deep sternal wound
infection, prolonged ventilation, composite major
morbidity, prolonged length of stay and short length of
stay.91-94
More recently, it has been accepted that the Euro-
SCORE is no longer suitable for contemporary prac-
tice and the EuroSCORE 2 has been published.95,96
Unlike the STS models, which are procedure specific,
the EuroSCORE 2 is a generic model covering all car-
diac surgery, which has some potential strengths and
weaknesses. It was derived from a patient population of
22 381 consecutive patients undergoing major cardiac
surgery in 154 hospitals in 43 countries over a 12-week
period (May 2010 to July 2010). The fields required to
derive the score have been updated from the previous
model and include creatinine clearance, modifications
to the categorisation of LV ejection fraction and in-
troduction of a limited mobility field.96,97 The ‘weight
of intervention’ is also dealt with differently from the
original EuroSCORE model. The developers report
good discrimination and calibration and it is likely this
model will be widely adopted, but it will require robust
external validation. There remains debate about the de-
rivation and use of this type of model.98
Contributors: BB wrote the manuscript.
Competing interests: None.
Provenance and peer review: Commissioned; inter-
nally peer reviewed.
References
1. Bridgewater B, Kinsman R, Walton P, et al. Demonstrating Quality;
The Sixth National Annual Cardiac Database Report. Henley-on
Thames: Dendrite Clinical Systems Ltd, 2009.
2. ElBardissi AW, Aranki SF, Sheng S, et al. Trends in isolated coronary
artery bypass grafting: an analysis of the Society of Thoracic Surge-
ons adult cardiac surgery database. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;
143:273-81.
3. Bridgewater B. Cardiac registers: the adult cardiac surgery register.
Heart 2010;96:1441-3.
4. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Percutaneous coronary
intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coro-
nary artery disease. N Engl J Med 2009;360:961-72.
5. Kappetein AP, Feldman TE, Mack MJ, et al. Comparison of coronary
bypass surgery with drug-luting stenting for the treatment of left
main and/or three-vessel disease: 3-year follow-up of the SYNTAX
trial. Eur Heart J 2011;32:2125-34.
6. Weintraub WS, Grau-Sepulveda MV, Weiss JM, et al. Comparative
effectiveness of revascularization strategies. N Engl J Med 2012;366:
1467-76.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
7. Lee MS, Yang T, Dhoot J, et al. Meta-analysis of clinical studies com-
paring coronary artery bypass grafting with percutaneous coronary
intervention and drug-luting stents in patients with unprotected left
main coronary artery narrowings. Am J Cardiol 2010;105:1070-5.
8. Naik H, White AJ, Chakravarty T, et al. A meta-analysis of 3,773 pa-
tients treated with percutaneous coronary intervention or surgery for
unprotected left main coronary artery stenosis. JACC Cardiovasc In-
terv 2009;2:739-47.
9. Morice MC, Serruys PW, Kappetein AP, et al. Outcomes in patients
with de novo left main disease treated with either percutaneous co-
ronary intervention using paclitaxel-luting stents or coronary artery
bypass graft treatment in the Synergy Between Percutaneous Coro-
nary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX) trial.
Circulation 2010;121:2645-53.
10. Park SJ, Kim YH, Park DW, et al. Randomized trial of stents versus
bypass surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med
2011;364:1718-27.
11. Boudriot E, Thiele H, Walther T, et al. Randomized comparison of
percutaneous coronary intervention with sirolimus-luting stents ver-
sus coronary artery bypass grafting in unprotected left main stem ste-
nosis. J Am Coll Cardiol 2011;57:538-45.
12. Capodanno D, Tamburino C. Unraveling the EXCEL: promises and
challenges of the next trial of left main percutaneous coronary inter-
vention. Int J Cardiol 2012;156:1-3.
13. Capodanno D, Caggegi A, Capranzano P, et al. Validating the EXCEL
hypothesis: a propensity score matched 3-year comparison of percu-
taneous coronary intervention versus coronary artery bypass graft in
left main patients with SYNTAX score </¼32. Catheter Cardiovasc
Interv 2011;77:936-43.
14. Wijns W, Kolh P, Danchin N, et al. Guidelines on myocardial revascu-
larization. Eur Heart J 2010;31:2501-55.
15. Ribichini F, Taggart D. Implications of new ESC/EACTS guidelines
on myocardial revascularisation for patients with multi-vessel coro-
nary artery disease. Eur J Cardiothorac Surg 2011;39:619-22.
16. Taggart DP, Boyle R, de Belder MA, et al. The 2010 ESC/EACTS
guidelines on myocardial revascularisation. Heart 2011;97:445-6.
17. Falk V, Taggart DP. NICE guidance for off-pump CABG: turn off the
pump. Heart 2011;97:1731-3.
18. Pepper JR. NICE guidance for off-pump CABG: keep the pump pri-
med. Heart 2011;97:1728-30.
19. Shroyer AL, Grover FL, Hattler B, et al. On-pump versus off-pump
coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 2009;361:1827-37.
20. Puskas JD, Mack MJ, Smith CR. On-pump versus off-pump CABG. N
Engl J Med 2010;362:851; author reply 53-4.
21. Zenati MA, Shroyer AL, Collins JF, et al. Impact of endoscopic ver-
sus open saphenous vein harvest technique on late coronary artery
bypass grafting patient outcomes in the ROOBY (Randomized On/
Off Bypass) Trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:338-44.
22. Moller CH, Perko MJ, Lund JT, et al. Three-year follow-up in a subset
of high-risk patients randomly assigned to off-pump versus on-pump
coronary artery bypass surgery: the Best Bypass Surgery trial. Heart
2011;97:907-13.
23. Hueb W, Lopes NH, Pereira AC, et al. Five-year follow-up of a ran-
domized comparison between off-pump and on-pump stable multi-
vessel coronary artery bypass grafting. The MASS III Trial. Circulati-
on 2010;122(Suppl 11):S48-52.
24. Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, et al. Off-pump or on-pump
coronary-artery bypass grafting at 30 days. N Engl J Med 2012;
366(16):1489-97.
25. Kuss O, von Salviati B, Borgermann J. Off-pump versus on-pump co-
ronary artery bypass grafting: a systematic review and meta-analysis
of propensity score analyses. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:829-
35, 35 -1-13.
26. Puskas JD, Thourani VH, Kilgo P, et al. Off-pump coronary artery
bypass disproportionately benefits high-risk patients. Ann Thorac
Surg 2009;88:1142-7.
27. Angelini GD, Culliford L, Smith DK, et al. Effects of on- and off-pump
coronary artery surgery on graft patency, survival, and health-related
quality of life: long-term follow-up of 2 randomized controlled trials.
J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:295-303.
Ben Bridgewater
Almanac 2012: adult cardiac surgery
28. Anastasiadis K, Argiriadou H, Kosmidis MH, et al. Neurocognitive
outcome after coronary artery bypass surgery using minimal versus
conventional extracorporeal circulation: a randomised controlled pi-
lot study. Heart 2011;97:1082-8.
29. Lopes RD, Hafley GE, Allen KB, et al. Endoscopic versus open
vein-graft harvesting in coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med
2009;361:235-44.
30. Grant SW, Grayson AD, Zacharias J, et al. What is the impact of endo-
scopic vein harvesting on clinical outcomes following coronary artery
bypass graft surgery? Heart 2012;98:60-4.
31. Ouzounian M, Hassan A, Buth KJ, et al. Impact of endoscopic versus
open saphenous vein harvest techniques on outcomes after coronary
artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2010;89:403-8.
32. Taggart DP, Altman DG, Gray AM, et al. Randomized trial to compa-
re bilateral vs. single internal mammary coronary artery bypass graf-
ting: 1-year results of the Arterial Revascularisation Trial (ART). Eur
Heart J 2010;31:2470-81.
33. Grau JB, Ferrari G, Mak AW, et al. Propensity matched analysis of bi-
lateral internal mammary artery versus single left internal mammary
artery grafting at 17-year follow-up: validation of a contemporary
surgical experience. Eur J Cardiothorac Surg 2012;41:770-5; discus-
sion 76.
34. Goldman S, Sethi GK, Holman W, et al. Radial artery grafts vs saphe-
nous vein grafts in coronary artery bypass surgery: a randomized tri-
al. JAMA 2011;305:167-74.
35. Levisman JM, Budoff MJ, Karlsberg RP. Long-term coronary artery
graft patency as evaluated by 64-slice coronary computed tomogra-
phic angiography. Coron Artery Dis 2011;22:521-5.
36. Achouh P, Boutekadjirt R, Toledano D, et al. Long-term (5- to 20-
year) patency of the radial artery for coronary bypass grafting. J Tho-
rac Cardiovasc Surg 2010;140:73-9, 79 -1-2.
37. Hayward PA, Buxton BF. The Radial Artery Patency and Clinical Out-
comes trial: design, intermediate term results and future direction.
Heart Lung Circ 2011;20:187-92.
38. Hayward PA, Gordon IR, Hare DL, et al. Comparable patencies of
the radial artery and right internal thoracic artery or saphenous vein
beyond 5 years: results from the Radial Artery Patency and Clinical
Outcomes trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:60-5; discussion
65-7.
39. Pegg TJ, Maunsell Z, Karamitsos TD, et al. Utility of cardiac biomar-
kers for the diagnosis of type V myocardial infarction after coro-
nary artery bypass grafting: insights from serial cardiac MRI. Heart
2011;97:810-16.
40. Westenbrink BD, Kleijn L, de Boer RA, et al. Sustained postopera-
tive anaemia is associated with an impaired outcome after coronary
artery bypass graft surgery: insights from the IMAGINE trial. Heart
2011;97:1590-6.
41. Smith KM, McKelvie RS, Thorpe KE, et al. Six-year follow-up of a
randomised controlled trial examining hospital versus home-based
exercise training after coronary artery bypass graft surgery. Heart
2011;97:1169-74.
42. Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, et al. Coronary-artery bypass sur-
gery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2011;
364:1607-16.
43. Bonow RO, Maurer G, Lee KL, et al. Myocardial viability and survival
in ischemic left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2011;364:1617-
25.
44. Mack MJ. Coronary artery disease: how should the STICH trial re-
sults affect clinical practice? Nat Rev Cardiol 2011;8:427-8.
45. Velazquez EJ, Williams JB, Yow E, et al. Long-term survival of pati-
ents with ischemic cardiomyopathy treated by coronary artery bypass
grafting versus medical therapy. Ann Thorac Surg 2012;93:523-30.
46. Brown JM, O’Brien SM, Wu C, et al. Isolated aortic valve replacement
in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in
risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons
National Database. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:82-90.
47. Cockburn J, Trivedi U, Hildick-Smith D. Transaortic transcatheter
aortic valve implantation within a previous bioprosthetic aortic valve
replacement. Catheter Cardiovasc Interv 2011;78:479-84.

Ben Bridgewater
Almanac 2012: adult cardiac surgery
48. Dunning J, Gao H, Chambers J, et al. Aortic valve surgery: marked
increases in volume and significant decreases in mechanical valve
usedan analysis of 41,227 patients over 5 years from the Society for
Cardiothoracic Surgery in Great Britain and Ireland National databa-
se. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;142:776-82 -3.
49. Grant SW, Devbhandari MP, Grayson AD, et al. What is the impact
of providing a transcatheter aortic valve implantation service on con-
ventional aortic valve surgical activity: patient risk factors and out-
comes in the first 2 years. Heart 2010;96:1633-7.
50. Kang DH, Park SJ, Rim JH, et al. Early surgery versus conventional
treatment in asymptomatic very severe aortic stenosis. Circulation
2010;121:1502-9.
51. Brown ML, Pellikka PA, Schaff HV, et al. The benefits of early valve
replacement in asymptomatic patients with severe aortic stenosis. J
Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:308-15.
52. Le Tourneau T, Pellikka PA, Brown ML, et al. Clinical outcome of
asymptomatic severe aortic stenosis with medical and surgical ma-
nagement: importance of STS score at diagnosis. Ann Thorac Surg
2010;90:1876-83.
53. Avakian SD, Grinberg M, Ramires JA, et al. Outcome of adults with
asymptomatic severe aortic stenosis. Int J Cardiol 2008;123:322-7.
54. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter aortic-valve im-
plantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery.
N Engl J Med 2010;363:1597-607.
55. Reynolds MR, Magnuson EA, Lei Y, et al. Health-related quality of
life after transcatheter aortic valve replacement in inoperable patients
with severe aortic stenosis. Circulation 2011;124:1964-72.
56. Reynolds MR, Magnuson EA, Wang K, et al. Cost-ffectiveness of
transcatheter aortic valve replacement compared with standard care
among inoperable patients with severe aortic stenosis: results from
the placement of aortic transcatheter valves (PARTNER) trial (Cohort
B). Circulation 2012;125:1102-9.
57. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al. Transcatheter versus surgi-
cal aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med
2011;364:2187-98.
58. Kodali SK, Williams MR, Smith CR, et al. Two-year outcomes after
transcatheter or surgical aortic-valve replacement. N Engl J Med
2012;366:1686-95.
59. Moat NE, Ludman P, de Belder MA, et al. Long-term outcomes after
transcatheter aortic valve implantation in high-risk patients with se-
vere aortic stenosis: the U.K. TAVI (United Kingdom Transcatheter
Aortic Valve Implantation) Registry. J Am Coll Cardiol 2011;58:2130-
8.
60. Zahn R, Gerckens U, Grube E, et al. Transcatheter aortic valve im-
plantation: first results from a multi-centre real-world registry. Eur
Heart J 2011;32:198-204.
61. Lefevre T, Kappetein AP, Wolner E, et al. One year follow-up of the
multi-centre European PARTNER transcatheter heart valve study.
Eur Heart J 2011;32:148-57.
62. Gilard M, Eltchaninoff H, Iung B, et al. Registry of transcatheter aor-
tic-valve implantation in high-risk patients. N Engl J Med 2012;366:
1705-15.
63. Ussia GP, Barbanti M, Colombo A, et al. Impact of coronary artery
disease in elderly patients undergoing transcatheter aortic valve im-
plantation: insight from the Italian CoreValve Registry. Int J Cardiol.
Published Online First: 27 March 2012 PMID: 22459391.
64. Eltchaninoff H, Durand E, Borz B, et al. Prospective analysis of 30-
day safety and performance of transfemoral transcatheter aortic valve
implantation with Edwards SAPIEN XT versus SAPIEN prostheses.
Arch Cardiovasc Dis 2012;105:132-40.
65. Bapat V, Khawaja MZ, Attia R, et al. Transaortic Transcatheter Aortic
valve implantation using Edwards Sapien valve: a novel approach. Ca-
theter Cardiovasc Interv 2012;79:733-40.
66. Litzler PY, Borz B, Smail H, et al. Transapical aortic valve implanta-
tion in Rouen: four years’ experience with the Edwards transcatheter
prosthesis. Arch Cardiovasc Dis 2012;105:141-5.
67. Murtuza B, Pepper JR, Stanbridge RD, et al. Minimal access aortic
valve replacement: is it worth it? Ann Thorac Surg 2008;85:1121-31.
68. Brown ML, McKellar SH, Sundt TM, et al. Ministernotomy versus
conventional sternotomy for aortic valve replacement: a systematic

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
review and meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:670-9
-5.
69. Zannis K, Folliguet T, Laborde F. New sutureless aortic valve prosthe-
sis: another tool in less invasive aortic valve replacement. Curr Opin
Cardiol 2012;27:125-9.
70. Folliguet TA, Laborde F, Zannis K, et al. Sutureless perceval aortic
valve replacement: results of two European centers. Ann Thorac Surg
2012;93:1483-8.
71. Holmes DR Jr, Mack MJ, Kaul S, et al. 2012 ACCF/AATS/SCAI/STS
expert consensus document on transcatheter aortic valve replace-
ment. J Am Coll Cardiol 2012;59:1200-54.
72. Dewey TM, Herbert MA, Ryan WH, et al. Influence of surgeon vo-
lume on outcomes with aortic valve replacement. Ann Thorac Surg
2012;93:1107-12; discussion 12-3.
73. Gammie JS, Sheng S, Griffith BP, et al. Trends in mitral valve surgery
in the United States: results from the Society of thoracic surgeons
adult cardiac surgery database. Ann Thorac Surg 2009;87:1431-7; dis-
cussion 37-9.
74. Anyanwu AC, Bridgewater B, Adams DH. The lottery of mitral valve
repair surgery. Heart 2010;96:1964-7.
75. Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, et al. Quanti-
tative determinants of the outcome of asymptomatic mitral regurgita-
tion. N Engl J Med 2005;352:875-83.
76. Kang DH, Kim JH, Rim JH, et al. Comparison of early surgery versus
conventional treatment in asymptomatic severe mitral regurgitation.
Circulation 2009;119:797-804.
77. Montant P, Chenot F, Robert A, et al. Long-term survival in asymp-
tomatic patients with severe degenerative mitral regurgitation: a pro-
pensity score-based comparison between an early surgical strategy
and a conservative treatment approach. J Thorac Cardiovasc Surg
2009;138:1339-48.
78. Rosenhek R, Rader F, Klaar U, et al. Outcome of watchful waiting in
asymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation 2006;113:2238-
44.
79. Rosenhek R. Watchful waiting for severe mitral regurgitation. Semin
Thorac Cardiovasc Surg 2011;23:203-8.
80. Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, et al. ACC/AHA 2006 guidelines
for the management of patients with valvular heart disease: a report
of the American College of Cardiology/American heart Association
Task Force on practice guidelines (writing committee to revise the
1998 guidelines for the management of patients with valvular heart
disease): developed in collaboration with the Society of cardiovas-
cular Anesthesiologists: endorsed by the Society for cardiovascular
angiography and interventions and the Society of thoracic surgeons.
Circulation 2006;114:-84-231.
81. Bridgewater B, Hooper T, Munsch C, et al. Mitral repair best practice:
proposed standards. Heart 2006;92:939-44.
82. Bolling SF, Li S, O’Brien SM, et al. Predictors of mitral valve repair:
clinical and surgeon factors. Ann Thorac Surg 2010;90:1904-11; dis-
cussion 12.
83. Gammie JS, O’Brien SM, Griffith BP, et al. Influence of hospital pro-
cedural volume on care process and mortality for patients undergoing
elective surgery for mitral regurgitation. Circulation 2007;115:881-7.
84. Perier P, Hohenberger W, Lakew F, et al. Toward a new paradigm for
the reconstruction of posterior leaflet prolapse: midterm results of the
“respect rather than resect” approach. Ann Thorac Surg 2008;86:718-
25; discussion 18-25.
85. Gammie JS, Bartlett ST, Griffith BP. Small-incision mitral valve repair:
safe, durable, and approaching perfection. Ann Surg 2009;250:409-15.
86. Gammie JS, Zhao Y, Peterson ED, et al. J. Maxwell Chamberlain Me-
morial Paper for adult cardiac surgery. Less-invasive mitral valve ope-
rations: trends and outcomes from the Society of thoracic surgeons
adult cardiac surgery database. Ann Thorac Surg 2010;90:1401-8, 10
-1; discussion 08-10.
87. Modi P, Hassan A, Chitwood WR Jr. Minimally invasive mitral valve
surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cardiothorac
Surg 2008; 34:943-52.
88. Cheng DC, Martin J, Lal A, et al. Minimally invasive versus conventi-
onal open mitral valve surgery: a meta-analysis and systematic review.
Innovations (Phila) 2011;6:84-103.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
89. Iribarne A, Russo MJ, Easterwood R, et al. Minimally invasive versus
sternotomy approach for mitral valve surgery: a propensity analysis.
Ann Thorac Surg 2010;90:1471-7; discussion 77-8.
90. Whitlow PL, Feldman T, Pedersen WR, et al. Acute and 12-month
results with catheter-based mitral valve leaflet repair: the EVEREST
II (Endovascular Valve Edgeto- Edge Repair) High Risk Study. J Am
Coll Cardiol 2012;59:130-9.
91. Shahian DM, Edwards FH. The Society of Thoracic Surgeons
2008 cardiac surgery risk models: introduction. Ann Thorac Surg
2009;88(Suppl 1):S1.
92. O’Brien SM, Shahian DM, Filardo G, et al. The Society of Thoracic
Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 2eisolated valve sur-
gery. Ann Thorac Surg 2009;88 (1 Suppl):S23-42.
93. Shahian DM, O’Brien SM, Filardo G, et al. The Society of Thoracic
Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 3evalve plus coro-
Ben Bridgewater
Almanac 2012: adult cardiac surgery
nary artery bypass grafting surgery. Ann Thorac Surg 2009;88(1
Suppl):S43-62.
94. Shahian DM, O’Brien SM, Filardo G, et al. The Society of Thoracic
Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 1ecoronary artery
bypass grafting surgery. Ann Thorac Surg 2009;88(1 Suppl):S2-22.
95. Choong CK, Sergeant P, Nashef SA, et al. The EuroSCORE risk strati-
fication system in the current era: how accurate is it and what should
be done if it is inaccurate? Eur J Cardiothorac Surg 2009;35:59-61.
96. Nashef SA, Roques F, Sharples LD, et al. EuroSCORE II. Eur J Cardi-
othorac Surg 2012;41:734-44; discussion 44-5.
97. Miceli A, Bruno VD, Capoun R, et al. Mild renal dysfunction in pati-
ents undergoing cardiac surgery as a new risk factor for EuroSCORE.
Heart 2011;97:362-5.
98. Sergeant P, Meuris B, Pettinari M. EuroSCORE II, illum qui est gravi-
tates magni observe. Eur J Cardiothorac Surg 2012;41:729-31.

 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012

REVIEW

Vascular disease in patients with antiphospholipid syndrome:

what do the cardiologists need to know?
Simona Caraiola1,2, C. Jurcuţ3, Ruxandra Jurcuţ2,4, C. Tănăsescu1,2
Article received on the 14th September 2012. Article accepted on the 26th October 2012.

Abstract: Antiphospholipid syndrome (APS) is a clinical and laboratory condition associating arterial or venous thrombosis,
obstetrical morbidity and positive antiphospholipid antibodies (aPL). A broad spectrum of cardiovascular manifestations was
reported in patients with APS, focused mainly on thrombotic events. Recently, the vascular disease per se was described and
discussed in these patients. The aim of this article is to review the spectrum of clinical and subclinical vascular abnormalities,
mainly related to atherosclerosis, in patients with APS. Along with epidemiological and physiological data, the current status
of therapy of patients with APS and atherosclerosis is also reviewed. The article emphasized also the need for a correct diagnos-
tic of vascular events in patients with APS.
Keywords: antiphospholipid syndrome, atherosclerosis, endothelial dysfunction, arterial stiffness

Rezumat: Sindromul antifosfolipidic (APS) este o condiţie clinică și de laborator ce asociază tromboze arteriale sau venoase,
morbiditate obstetricală și anticorpi antifosfolipidici pozitivi (APL). Un spectru larg de manifestări cardiovasculare a fost
raportat la pacienţii cu APS, axat în principal pe evenimente trombotice. Recent, boala vasculară per se a fost descrisă și dis-
cutată la acești pacienţi. Scopul acestui articol este de a revizui spectrul de anomalii clinice și subclinice vasculare, în principal
legate de ateroscleroză, la pacienţii cu APS. Împreună cu datele epidemiologice și fiziologice, tratamentul actual al pacienţilor
cu APS și ateroscleroză este, de asemenea, revizuit. Acest articol subliniază de asemenea nevoia unui diagnostic corect a eve-
nimentelor vasculare la pacienţii cu APS.
Cuvinte cheie: sindrom antifosfolipidic, ateroscleroză, disfuncţie endotelială, rigiditate arterială

INTRODUCTION SUBCLINICAL ATHEROSCLEROTIC DISEASE IN APS

Antiphospholipid syndrome (APS) is an acquired pro-
thrombotic status in which recurrent arterial or venous
thrombosis may coexist with obstetrical pathology and
positive antiphospholipid antibodies (aPL)1. The disea-
se is rare, occurring especially secondary to other clini-
cal conditions as systemic lupus erythematosus (SLE)
– secondary APS (SAPS).
A broad spectrum of cardiovascular manifestations
was reported in patients with APS, focused mainly on
thrombotic events. Recently, the vascular disease per se
was described and discussed in these patients (Table
1). The aim of this article is to review the spectrum of
clinical and subclinical vascular abnormalities, mainly
related to atherosclerosis, in patients with APS.
Endothelial dysfunction
Endothelial dysfunction, an abnormal response of
the vascular wall to vasodilator stimuli, represents a
very early functional abnormality in the pathogenesis
of atherosclerosis. There are several methods to assess
it, used more for research purposes than in daily clini-
cal practice. The most used is the flow-mediated dilata-
tion (FMD) measurement at the level of brachial artery,
but several biomarkers linked to endothelial dysfunc-
tion (i.e. von Willebrand factor) can also be used. An
abnormal endothelial function was described in pati-
ents with other inflammatory rheumatic diseases2.
There are reported data showing an endothelial im-
paired function in patients with APS3,4. Cugno et al.5 re-

1
Colentina Clinical Hospital, Department of Internal Medicine, Bucharest, Contact address:
Romania Prof. Dr. Coman Tănăsescu, MD, PhD, Department of Internal Medicine,
2
University of Medicine and Pharmacy “Carol Davila”, Bucharest, Romania Colentina Hospital, Ştefan cel Mare 19-21, 020125 Bucharest, Romania.
3
“Carol Davila” Central Clinical Emergency Military Hospital, 3rd Internal Tel./Fax: +40 212107326.
Medicine Department, Bucharest, Romania E-mail: coman.tanasescu@gmail.com
4
Emergency Institute of Cardiovascular Disease “Prof. Dr. C. C. Iliescu”,
Bucharest, Romania


Romanian Journal of Cardiology Simona Caraiola et al.
Vol. 22, No. 4, 2012 Antiphospholipid syndrome

Table 1. Spectrum of vascular disease in patients with APS response to acetylcholine of the mesenteric arteries9.
Macrovascular disease However, there are other authors that reported simi-
Atherosclerotic vascular disease lar values for endothelial function markers (FMD, von
Subclinical
Endothelial dysfunction
Willebrand factor, CD40L, soluble P-selectin, circula-
Increased arterial stiffness ting endothelial cells) in patients with PAPS without
Increased arterial intima-media thickness other cardiovascular factors and controls, emphasizing
High prevalence of asymptomatic atherosclerotic plaques
the pure thrombotic mechanisms in APS10.
Peripheral vascular disease (low ankle-brachial index)
Other (increased risk for coronary calcifications) Increased arterial stiffness
Overt clinical disease (coronary heart disease, stroke, peripheral
artery disease) Arterial stiffness is regarded now as an important
Revascularization conditions cardiovascular risk marker11,12. However, the assess-
By-pass occlusion ment of arterial stiffness in daily clinical practice, using
Restenosis after angioplasty
Non-atherosclerotic disease
techniques mainly based on pulse wave analysis, is not
Inflammatory changes (vasculitis-type lesions) widely available. Data regarding the arterial stiffness in
Microvascular disease (APS vasculopathy) patients with PAPS are very limited. In patients with
Renal, pulmonary, myocardial, cerebral etc. PAPS, arterial stiffness parameters correlate with de-
creased FMD, demonstrating the link between these
functional abnormalities13. There are no differences re-
cently reported higher levels of von Willebrand factor
garding arterial stiffness between PAPS and SAPS pa-
levels and an impaired response at FMD test in patients
tients14. In patients with lupus, carotid artery stiffness
with APS compared to controls. Moreover, in this
was not associated with the presence of the antiphos-
study the circulating endothelial cells were increased
pholipid antibodies15.
in patients with APS, with a significant reduction after
antithrombotic treatment. A reduced FMD in patients Intima-media thickness
with PAPS was reported by Bilora et al.6. Also, the im- Intima-media thickness (IMT), measured most fre-
paired FMD in patients with PAPS was linked with the quently at the level of carotid artery, correlates with
duration of the disease7, adhesion molecule levels (vas- cardiovascular and cerebrovascular diseases16-19. There
cular-cell adhesion molecule-1 and intracellular adhe- are several reports showing that IMT values are higher
sion molecule-1)7, with a significant reduction in pa- in patients with PAPS than controls20, linked to the age
tients with arterial disease comparing with those with of patients21, memory T CD45RO+ cells22, factor XIII
venous disease8. Injection of antiphospholipid antibo- activity23, paraoxonase activity, as a marker of oxidative
dies in mice was associated with an impaired relaxation imbalance, and with IgG anti-β2 GPI-ox Lig-1 (7-ket-
Table 2. Therapeutic recommendations for patients with APS and vascular lesions
Pathologic target Treatment option
Atherosclerotic lesions with chronic symptoms Treatment according to existing national or international guidelines
(angina, claudication) Tight control of traditional cardiovascular risk factors
Statins in the context of high cholesterol levels (until now, statins are not indicated per se in APS)
Aspirin if not previous thrombotic events
Oral anticoagulants and aspirin if previous thrombotic events
Hydroxichloroquine (possible)
Acute events – pure “thrombotic Oral anticoagulants (eventually with aspirin)

Acute events – “mixed” mechanism (atherosclero- Treatment according to existing national or international guidelines
sis and thrombosis) Tight control of traditional cardiovascular risk factors
Statins in the context of high cholesterol levels (until now, statins are not indicated per se in APS)
Oral anticoagulants and aspirin
Hydroxichloroquine (possible)
Restenosis after angioplasty and by-pass occlusion Aspirin
Oral anticoagulants if thrombotic mechanism supposed
High values of intima-media thickness, asympto- Tight control of traditional cardiovascular risk factors
matic plaques and low ABI Statins in the context of high cholesterol levels (until now, statins are not indicated per se in APS)
Aspirin if no previous thrombotic events
High-calcium coronary score Similar to general population
Vasculitis-type lesions Glucocorticoids (?)
Immunosuppressant (?)


Simona Caraiola et al.
Antiphospholipid syndrome
ocholesteryl-9-carboxynonanoate moiety of oxLDL)
complex24. In a study that included both patients with
PAPS and subjects with persistent titer of aCL without
any underlying disease, Ames et al showed that IgG
aCL independently predicted increased IMT at all ca-
rotid segments25.
Asymptomatic atherosclerotic plaques
Belizna et al showed the increased prevalence for
subclinical atherosclerotic carotid and femoral plaques
(21%), independently predicted by the aCL titre15. Vla-
choyiannopoulos reported an increased prevalence of
carotid and femoral plaques in premenopausal women
with APS compared to healthy controls or patients with
rheumatoid arthritis26 without association with the le-
vels of antiphospholipid antibodies. In the study of Ji-
menez et al.27, the prevalence of carotid plaques was not
increased in patients with PAPS comparing with con-
trols, but was higher in patients with SAPS with SLE
than in patients with PAPS.
Ankle-brachial index
Ankle-brachial index (ABI) identifies peripheral ar-
terial disease of the lower limbs in asymptomatic indi-
viduals28. Baron et al. reported an increased prevalence
for an abnormal ABI in patients with PAPS than con-
trols, without any correlation with traditional cardio-
vascular risk factors29. A significant prevalence of an
abnormal ABI was reported also in women with APS
with pregnancy loss without thrombotic events30.
Other asymptomatic vascular manifestations
Few reports are published regarding the presence
of coronary calcifications in patients with PAPS. The
risk for coronary calcifications, assessed by computed
tomography was found to be increased in patients with
SLE and positivity for aPL31. Typical signs of silent is-
chemic heart disease and myocardial infarction were
reported with an increased prevalence in patients with
APS using the cardiac magnetic resonance imaging32.
Cardiovascular risk – focus on coronary artery
disease
The association between APS and coronary artery
disease has been the subject of many controversies over
the last years.
Several important points have to be considered
when discussing this association. Thrombus forma-
tion, in situ or embolic thrombus, with the occlusion
of the artery and subsequent ischemia is considered
to be the main mechanism involved in acute vascular
events in patients with APS (“thrombotic risk”). From
this point of view, there are a large number of studies

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
regarding the risk for acute thrombotic events in these
patients. However, more recently, the “atherosclerotic
risk” in APS patients, leading to atherosclerosis plaque
generation, became more and more discussed in the
medical literature. As the plaque progresses, the speci-
fic symptoms may be present (i.e. stable angina, lower
limbs claudication). According to this point of view,
several case-reports and very few studies investigating
the chronic atherosclerotic vascular diseases in patients
with APS were published.
A “combined” mechanism might involve thrombus
generation on a pre-existent plaque, leading to acute
events. We should note than studies regarding the aPL
in patients with acute events, very rarely made the
distinction between the “thrombotic risk” and “athe-
rosclerotic risk”, as this is difficult, needing invasive
intravascular imaging techniques (i.e. angiography or
intravascular ultrasound).
Otherwise, most of the studies used a single posi-
tivity for aPL, patients not having all criteria for APS,
making the interpretation of the data more difficult.
There are few cohorts of APS, mainly secondary to
SLE, evaluating this risk. One of the largest cohorts
is the Euro-Phospholipid cohort that includes 1000
patients with PAPS and SAPS. During the follow-up,
the cumulative frequency of myocardial infarction
was 5.5% and of angina was 2.7% and the cumulative
frequency of stroke was 19.8%33. In this cohort 5.3% of
the patients died during the follow-up; myocardial in-
farction (19%) and stroke (13%) were among the most
common causes of death. The authors reported no cli-
nical or immunological predictor for thrombotic events
and death in patients with APS34. Farsi et al. reported
an increased prevalence of anti-β2-GPI in patients with
ischemic heart disease comparing to healthy controls
(29.7% vs 2.5%; p<0.005), with a significant differen-
ce between patients with unstable versus effort angina
(45% vs 11.8%, p=0.03)35. In the same study the level of
anti-β2-GPI was increase in patients with unstable an-
gina versus stable angina and versus healthy controls.
Vaarala et al demonstrated in a prospective cohort
of healthy middle-aged men the value of high titer of
aCL antibody as independent risk factor for myocardial
infarction or cardiac death36. Similar data comes from
the cohort of Honolulu Heart Program showing that
aCL IgG, especially the β2-GPI-dependent, was an im-
portant predictor for stroke and myocardial infarction
in men in a 20 years follow-up37. However, until now,
these antibodies are not currently recommended in
daily clinical practice for cardiovascular risk stratifica-
tion.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
The positivity for aPL was associated with an unfa-
vorable prognostic after coronary events38,39. However,
the association between aCL and the risk of recurrent
cardiovascular events in acute myocardial infarction
survivors is controversial40-43. Zuckerman et al reported
a high prevalence for aCL in young patients with acute
myocardial infarction, high titers of these antibodies
being predictive for recurrent myocardial infarction44.
Other reports linked aCL with an increased risk for
restenosis after angioplasty45-49 and with an earlier de-
velopment of restenosis50. However, there are studies
reporting no association between aCL and restenosis51.
Morton et al reported an association between preope-
rative aCL level and the incidence of late graft occlusion
in patients with coronary artery by-pass graft surgery52.
VASCULITIS IN APS
Even if the absence of significant inflammatory lesions
is mandatory for the diagnostic of APS, histological
signs of vasculitis were reported in some patients with
APS needing amputation53. The relevance of these le-
sions is not clear but inflammatory changes are in any
case unspecific and discrete in patients with APS.
PHYSIOPATHOLOGICAL HYPOTHESES
The traditional cardiovascular risk factors failed to ex-
plain the cardiovascular excess morbidity in patients
with APS54. Metabolic syndrome, as a cluster of car-
diovascular risk factors, was found to have a similar
prevalence in patients with APS and controls55. Taking
into account the immune theory of atherosclerosis56,
these mechanisms were studied in order to explain
atherosclerotic lesions in APS, similarly to other in-
flammatory diseases57. The clear mechanisms by which
the aPL are involved in the process of atherosclerosis
are incompletely understood until now.
One of the first steps in the pathogenesis of athe-
rosclerosis is an abnormal endothelial function. An-
tiphospholipid antibodies were studied in this setting
and several mechanisms were described linking them
to endothelial dysfunction. The molecular structure of
β2-GPI with a large positively charged domain is the
key element in the interaction with negatively charged
phospholipids from the endothelial cells membranes58.
Another way to bind the β2-GPI to the endothelium
is the annexin II, an endothelial cells receptor for tis-
sue plasminogen activator (t-PA), which exhibits high
affinity for β2-GPI (59). The anti β2-GPI antibodies
recognize this β2-GPI attached on the surface of the
endothelium shifting the function of endothelial to a
Simona Caraiola et al.
Antiphospholipid syndrome
pro-adhesive and pro-inflammatory phenotype60-65. An
imbalance between prostacyclin and thromboxane A2,
leading to a local prothrombotic status, was also repor-
ted as a consequence of direct APA binding to endothe-
lial cells66. Apoptosis of the endothelial cells triggered
by APA and the synthesis of vasoconstrictors as en-
dothelin I are other mechanisms proposed to promote
endothelial dysfunction in APS67.
An important step in the atherosclerosis pathways
in APS is the interaction between oxidized low density
lipoprotein (ox-LDL), β2-GPI and anti- β2-GPI anti-
bodies. Oxidized low density lipoprotein, an important
component of foam cells and atherosclerotic lesions68,
co-localizes with β2-GPI and lymphocytes69. β2-GPI
binds ox-LDL, preventing the uptake and degradati-
on of ox-LDL by macrophages. The ox-LDL/β2-GPI
complexes might have a protective effect on vascular
wall. The anti-β2-GPI antibodies bind the ox-LDL/β2-
GPI complexes and facilitate the macrophage uptake
of anti-β2-GPI/β2-GPI/ox-LDL complex, promoting
foam cells development70.
OTHER MECHANISMS
The antiphospholipid antibodies may impair the para-
oxonase (antioxidant enzyme) leading to the synthesis
of a high-density lipoprotein (HDL) with abnormal
activity71. There are also reports in which the anticar-
diolipin antibodies were related with oxidative stress72.
Heat-shock proteins were found in the atherosclerotic
plaques and there are published data suggesting the
association of IgG anti-hsp and IgA antiβ2-GPI with an
increased risk for stroke73. A link between TNF-alpha,
aPL (anticardiolipin, antibeta 2 GPI, anti-annexin A5)
and anti-ox-LDL was found in patients with type 2 dia-
betes mellitus without vascular complications, charac-
terizing a possible high atherogenic profile74.
Until now, the clear mechanisms linking the aPL and
APS to atherosclerosis are incomplete and controver-
sial. There are some data from animal studies sugges-
ting a protective effect on atherosclerosis of the aPL75,76.
Vasculopathy or “thrombotic microangiopathy”
Vasculopathy is another name of so-called “throm-
botic microangiopathy”, one of the most intriguing fea-
tures of the APS. Most authors consider APS vasculo-
pathy as having a primordial thrombotic mechanism
and, secondarily and not in all cases, vasculitis fea-
tures77, with a good clinical response to antithrombotic
treatment. The clinical importance of APS vasculopa-
thy is at the level of several organs (i.e. kidneys, lungs,
heart, brain etc.), leading to specific manifestations.

Simona Caraiola et al.
Antiphospholipid syndrome
TREATMENT OF VASCULAR DISEASE IN APS
The main treatment in patients with thrombotic events
is oral anticoagulation with antivitamin K with a tar-
get INR according to each clinical condition: arterial or
venous thrombosis, first or recurrent event, obstetrical
manifestations78.
In some conditions, the supplementation with aspi-
rin is advisable. Beyond the classical antiaggregant eff-
ect, aspirin seems to have some other beneficial effects
on endothelial cells in patients with APS79.
Hydroxychloroquine was shown to have beneficial
effects on cardiovascular risk profile in patients with
rheumatoid arthritis80,81 and SLE82. Hydroxychloroqui-
ne have reported to have beneficial effects on thrombo-
sis prophylaxis83,84 in patients with APS but consistent
data concerning the positive effects on atherosclerosis
are still lacking. However, the hydroxychloroquine may
be used in patients with history of ischemic heart di-
sease (angina, myocardial infarction) according to the
recommendations of a consensus committee85.
The use of statins in patients with APS might be at-
tractive taking into account their reported pleiotropic
effects86. There are controversial data regarding the
beneficial effects of statins in animal models receiving
aPL87-89. Until now, the use of statins in patients with
APS must follow the recommendations for general po-
pulation. Studies with statins in patients with APS are
needed in order to have valid conclusions.
There are no studies investigating the effects of diffe-
rent therapies on subclinical vascular function in pa-
tients with APS.
Regarding the corticosteroids and immunosuppre-
ssants, the data regarding the effects on atherosclerosis
lesions in patients with APS are scarce.
Screening for subclinical vascular disease in APS
The screening for subclinical vascular disease in pa-
tients with APS should be driven according to recom-
mendations existing for general population as there are
not specific guidelines in patients with APS.
Taking into account the availability of the IMT mea-
surements in daily clinical practice, its assessment in
patients with APS might be done, especially in those
with SAPS or in the context of the presence of other
cardiovascular risk factors.
The individual assessment of cardiovascular risk
must be done with cardiovascular risk scores, as SCORE
chart proposed by European Society of Cardiology and
other societies90.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
CONCLUSIONS
The data regarding the high risk for developing athe-
rosclerosis lesions in patients with APS are still increa-
sing. Along with the classical thrombotic risk, these pa-
tients may have atherosclerosis-related cardiovascular
manifestations. Moreover, the entire spectrum of sub-
clinical vascular disease was described in patients with
APS.
Clinicians should be aware of these manifestations
and perform a complete cardiovascular risk assessment
in these patients. In high risk patients and in patients
with cardiovascular manifestations, treatment accor-
ding to existing guidelines is advisable. The beneficial
role of hydroxychloroquine and statins in patients with
APS and cardiovascular morbidity related to athero-
sclerosis is still a matter of debate.
There are no conflicts of interests to be disclosed.
Competing interests: None.
Funding: This work was supported by CNCSIS-
UEFISCSU, project number PNII – IDEI 2008 code
ID_906 (contract 1227/2009).
References
1. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R,
et al. International consensus statement on an update of the classifica-
tion criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb
Haemost 2006;4:295-306.
2. Tanasescu C, Jurcut C, Caraiola S, Nitescu D, Copaci I, Jurcut R. En-
dothelial dysfunction in inflammatory rheumatic diseases. Rom J In-
tern Med. 2009;47:103-108.
3. Der H, Kerekes G, Veres K, Szodoray P, Toth J, Lakos G, et al. Im-
paired endothelial function and increased carotid intima-media
thickness in association with elevated von Willebrand antigen level in
primary antiphospholipid syndrome. Lupus 2007;16:497-503.
4. Alexanderson E, Cruz P, Vargas A, Meave A, Ricalde A, Talayero
JA, et al. Endothelial dysfunction in patients with antiphospholipid
syndrome assessed with positron emission tomography. J Nucl Cardi-
ol 2007;14:566-572.
5. Cugno M, Borghi MO, Lonati L, Ghiadoni L, Gerosa M, Grossi C, et
al. Patients with antiphospholipid syndrome display endothelial per-
turbation. J Autoimmun 2010; 34:105-110.
6. Bilora F, Sartori MT, Zanon E, Campagnolo E, Arzenton M, Rosato A.
Flow-mediated arterial dilatation in primary antiphospholipid syn-
drome. Angiology 2009;60:104-107.
7. Stalc M, Poredos P, Peternel P, Tomsic M, Sebestjen M, Kveder T. En-
dothelial function is impaired in patients with primary antiphospho-
lipid syndrome. Thromb Res 2006;118:455-461.
8. Mercanoglu F, Erdogan D, Oflaz H, Kucukkaya R, Selcukbiricik F,
Gul A, et al. Impaired brachial endothelial function in patients with
primary anti-phospholipid syndrome. Int J Clin Pract 2004;58:1003-
1007.
9. Belizna C, Lartique A, Favre J, Gilbert D, Tron F, Levesque H, et al.
Antiphospholipid antibodies induce vascular functional changes in
mice: a mechanism of vascular lesions in antiphospholipid syndrome.
Lupus 2008;17:185-194.
10. Gresele P, Migliacci R, Vedovati MC, Ruffatti A, Becattini C, Facco M,
et al. Patients with primary antiphospholipid antibody syndrome and
without associated vascular risk factors present a normal endothelial
function. Thromb Res 2009;123:444-451.
11. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, et al. Aortic stiffness is an indepen-
dent predictor of all-cause mortality in hypertensive patients. Hyper-
tension 2001;37:1236-1241.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
12. Laurent S, Boutouyrie P. Arterial stiffness and stroke in hypertensi-
on; therapeutic implications for stroke prevention. CNS Drugs 2005;
19:1-11.
13. Soltesz P, Der H, Veres K, Laczik R, Sipka S, Szegedi G, Szodoray P.
Immunological features of primary anti-phospholipid syndrome in
connection with endothelial dysfunction, Rheumatology 2008;47:
1628-1634.
14. Belizna CC, Richard V, Primard E, Kerleau JM, Cailleux N, Louvel JP,
et al. Early atheroma in primary and secondary antiphospholipid syn-
drome: an intrinsic finding. Semin Arthritis Rheum 2008;37:373-380.
15. Farzaneh-Far A, Roman MJ, Lockshin MD, Devereux RB, Paget SA,
Crow MK, et al. Relationship of antiphospholipid antibodies to cardi-
ovascular manifestations of systemic lupus erythematosus. Arthritis
Rheum 2006;54:3918-3925.
16. Bots ML, Hoes AW, Koudstaal PJ, Hofman A, Grobbee DE. Common
carotid intima- media thickness and risk of stroke and myocardial
infarction: the Rotterdam study.Circulation 1997;96:1432-1437.
17. Hodis HN, Mack WJ, LaBree L, Selzer RH, Liu CR, Liu CH, et al. The
role of carotid arterial intima-media thickness in predicting clinical
coronary events. Ann Intern Med 1998;128:262-269.
18. O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL, Wolf-
son SK Jr. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor
for myocardial infaction and stroke in older adults. Cardiovascular
Health Study Collaborative Group N Eng J Med 1999; 340:14-22.
19. Rugina M, Ciobanu-Jurcut R, Jurcut C, Mihaila M, Apetrei E. Subcli-
nical atherosclerosis, carotid intima-media thickness and the cardio-
vascular risk. Rom J Intern Med 2003;41:357-363.
20. Medina G, Casaos D, Jara LJ, Vera-Lastra O, Fuentes M, Barile L, et
al. Increased carotid artery intima0media thickness may be associated
with stroke in primary antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis
2003;62:607-610.
21. Ames PR, Antinolfi I, Scenna G, Gaeta G, Margaglione M, Marga-
rita A. Atherosclerosis in thrombotic primary antiphospholipid syn-
drome. J Thromb Haemost 2009;7:537-542.
22. Ames PR, Tommasino C, Fossati G, Matsuura E, Margarita A, Saulino
A, et al. Lymphocyte subpopulations and intima media thickness in
primary antiphospholipid syndrome. Lupus 2005;14:809-813.
23. Ames PR, Iannacconne L, Alves JD, Margarita A, Lopez LR, Brancac-
cio V. Factor XIII in primary antiphospholipid syndrome. J Rheuma-
tol 2005;32:1058-1062.
24. Ames PR, Delgado Alves J, Lopez LR, Gentile F, Margarita A, Pizzella
L, et al. Antibodies against β2-glycoprotein I complexed with oxidized
lipoprotein relate to intima thickening of carotid arteries in primary
antiphospholipd syndrome. Clin Dev Immunol 2006;13:1-9.
25. Ames PR, Margarita A, Delgado Alves J, Tommasino C, Iannaccone
L, et al. Anticardiolipin antibody titre and plasma homocysteine level
independently predict intima media thickness of carotid arteries in
subjects with idiopathic antiphospholipd antibodies. Lupus 2002;11:
208-214.
26. Vlachoyiannopoulos PG, Kanellopoulos PG, Ioannidis JPA, Tekto-
nidou MG, Mastorakou I, Moutsopoulos HM. Atherosclerosis in pre-
menopausal women with antiphospholipid syndrome and systemic
lupus erythematosus: a controlled study. Rheumatology 2003;42:645-
651
27. Jimenez S, Angels Garcia-Criado M, Tassies D, Reverter JC, Cervera
R, Gilabert MR, et al. Preclinical vascular disease in systemic lupus
erythematosus and primary antiphospholipid syndrome. Rheumato-
logy (Oxford) 2005;44:756-761.
28. Greenland P. Abrams J, Aurigemma GP, Bond MG, Clark LC, Criqui
MH, et al. Prevention conference V: beyond secondary prevention:
identifying the high-risk patient for primary prevention: non-invasive
test of atherosclerotic burden: Writing group III. Circulation 2000;
101:e16-22.
29. Baron MA, Khamashta MA, Hughes GR, D’Cruz DP. Prevalence of an
abnormal ankle-brachial index in patients with primary antiphospho-
lipid syndrome: preliminary data. Ann Rheum Dis 2005;64:144-146.
30. Christodoulou C, Zain M, Bertolacci ML, Sangle S, Khamashta MA,
Hughes GR, et al. Prevalence of an abnormal ankle-brachial index in
patients with antiphospholipid syndrome and pregnancy loss but not
thrombosis: a controlled study. Ann Rheum Dis 2006;65:683-684.
31. Plazak W, Pasowicz M, Kostkiewicz M, Podolec J, Tomkiewicz-Pajak
L, Musial J, et al. Influence of chronic inflammation and autoimmuni-
Simona Caraiola et al.
Antiphospholipid syndrome
ty on coronary calcifications and myocardial perfusion defects in sys-
temic lupus erythematosus patients. Inflamm Res 2011;60:973-980.
32. Sacré K, Brihaye B, Hyafil F, Serfaty JM, Escoubet B, Zennaro MC,
et al. Asymptomatic myocardial ischemic disease in antiphospholipid
syndrome: a controlled cardiac magnetic resonance imaging study.
Arthritis Rheum. 2010;62:2093-2100.
33. Cervera R, Boffa MC, Khamashta MA, Hughes GRV. The Euro-Pho-
spholipid project: epidemiology of the antiphospholipid syndrome in
Europe. Lupus 2009;18:889–893.
34. Cervera R, Khamashta MA, Shoenfeld Y, Camps MT, Jacobsen S, Kiss
E, et al. Morbidity and mortality in the antiphospholipid syndrome
during a 5-year period: a multicentre prospective study of 1000 pa-
tients. Ann Rheum Dis 2009;68:1428-1432.
35. Farsi A, Domeneghetti MP, Fedi S, Capanni M, Giusti B, Marcucci R,
et al. High prevalence of anti-beta2 glycoprotein I antibodies in pa-
tients with ischemic heart disease. Autoimmunity 1999;30:93-98.
36. Vaarala O, Mänttäri M, Manninen V, Tenkanen L, Puurunen M, Aho K,
et al. Anti-cardiolipin antibodies and risk of myocardial infarction in
a prospective sohort of middle-aged men. Circulation 1995;91:23-27.
37. Brey RL, Abbott RD, Curb JD, Sharp DS, Webster Ross G, Stallworth
CL, et al. Beta(2)-glycoprotein 1–dependent anticardiolipin antibo-
dies and risk of ischemic stroke and myocardial infarction the Hono-
lulu Heart Program. Stroke 2001;32:1701-1706.
38. Greco TP, Conti-Kelly AM, Anthony JR, Greco T Jr, Doyle R, Matsu-
ura E, et al. Oxidized newer antiphospholipid antibodies predict ad-
verse outcomes in patients with acute coronary syndrome. Am J Clin
Pathol 2009;132:613-620.
39. Bili A, Moss AJ, Francis CW, Zareba W, Miller Watelet LF, Sanz I. An-
ticardiolipin antibodies and recurrent coronary events: a prospective
study of 1150 patients. Thrombogenic Factors and Recurrent Coro-
nary Events Investigators. Circulation 2000;102:1258-1263.
40. Hamsten Ai Norberg R, Bjorkholm M, de Faire U, Holm G. Antibod-
ies to cardiolipin in young survivors of myocardial infarction: an as-
sociation with recurrent cardiovascular events. Lancet 1986;1:113-116.
41. Sletnes KE, Smith P, Abdelnoor N, Arnesen H, Wisloff F. Antipho-
spholipid antibodies after myocardial infarction and their relation to
mortality, reinfarction, and non-hemorrhagic stroke. Lancet 1992;
339:451-453.
42. Cortellaro M, Boschetti C, Cardillo M, Barbui T. Antiphospholipid
antibodies in patients with previous myocardial infaction. Lancet
1992;339:929-930.
43. Phadke KV, Phillips RA, Clarke DT, Jones M, Naish P, Carson P. Anti-
cardiolipin antibodies in ischemic heart disease: marker or myth? Br
Heart J 1993;69:391-394.
44. Zuckerman E, Toubi E, Shiran A, Sabo E, Shmuel Z, Golan TD, et al.
Anticardiolipin antibodies and acute myocardial infarction in non-
systemic lupus erythmatosus patients: a controlled prospective study.
Am J Med 1996;101:381-386.
45. Gurlek A, Özdol C, Pamir G, Dincer I, Tutkak H, Oral D. Association
between anticardiolipin antibodies and recurrent cardiac events in
patients with acute coronary syndrome. Int Heart J 2005;46:631-638
46. Eber B, Schumacher M, Auer-Grumbach P, Toplak H, Klein W. In-
creased IgM-anticardiolipin antibodies in patients with restenosis
after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol
1992; 69:1255-1258.
47. Chiarugi L, Prisco D, Antonucci E, Capanni M, Fedi S, Liotta AA, et
al. Lipoprotein(a) and anticardiolipin antibodies are risk factors for
clinically relevant restenosis after elective balloon percutaneous trans-
luminal coronary angioplasty. Atherosclerosis 2001;154:129-135.
48. Bick RL, Ismail Y, Baker WF Jr. Coagulation abnormalities in patients
with precocious coronary artery thrombosis and patients failing coro-
nary artery by-pass grafting and percutaneous transcoronary angio-
plasty. Semin Thromb Hemost 1993;19:411-417
49. Gavaghan TP, Krilis SA, Daggard GE, Baron DE, Hickie JB, Ches-
terman CN. Anticardiolipin antibodies and occlusion of coronary
bypass grafts. Lancet 1987;2:977-978.
50. Ludia C, Domenico P, Monia C, Emilia A, Sandra F, Agatina AL, et al.
Antiphospholipid antibodies: a new risk factor for restenosis after per-
cutaneous transluminal coronary angioplasty? Autoimmunity 1998;
27:141-148.
51. Sharma S, Malhotra A, Sharma YP, Pandhi P, Malhotra S, Nageswari
KS, et al. Association of anticardiolipin antibodies levels with instent

Simona Caraiola et al.
Antiphospholipid syndrome
restenosis in patients with coronary artery disease. Indian J Physiol
Pharmacol 2008;52:288-292.
52. Morton KE, Gavaghan TP, Krilis SA, Daggard GE, Baron DW, Hickie
JB, et al. Coronary artery bypass graft failure--an autoimmune pheno-
menon? Lancet 1986;2:1353-1357.
53. Asherson RA, Cervera R, Klumb E, Stojanovic L, Sarzi-Puttini P, Yinh
J, et al. Amputation of digits or limbs in patients with antiphospholi-
pid syndrome. Semin Arthritis Rheum 2008;38:124-131.
54. Soltész P, Kerekes G, Dér H, Szücs G, Szántó S, Kiss E, et al. Compa-
rative assessment of vascular function in autoimmune rheumatic di-
seases: considerations of prevention and treatment. Autoimmun Rev
2011;10:416-425.
55. Medina G, Gutiérrez-Moreno AL, Vera-Lastra O, Saavedra MA, Jara
LJ. Prevalence of metabolic syndrome in primary antiphospholipid
syndrome patients. Autoimmun Rev 2011;10:214-217.
56. Ross R. Atherosclerosis - an inflammatory disease. N Engl J Med 1999;
340:115-126.
57. Hahn BH, Grossman J, Chen W, Mc Mahon M. The patogenesis of
atherosclerosis in autoimmune rheumatic disease: roles of inflamma-
tion and dyslipidemia. J Autoimmun 2007;28:69-75.
58. Bouma B, de Groot PG, van den Elsen JM, Ravelli RB, Schouten A,
Simmelink MJ,, et al. Adhesion mechanism of human β2-glyvoprotein
I to phospholipidis based on its crystal structure. EMBO J 1999;18:
5166-5174.
59. Ma K, Simantov R, Zhang JC, Silverstein R, Hajjar KA, McCrae KR..
High affinity binding of β2-glycoprotein I to human endothelial cells
is mediated by Annexin II. J Biol Chem 2000; 20:15541-15548
60. Del Papa N, Guidali L, Spatola L, Bonara P, Borghi MO, Tincani A,
et al. Relationship between anti-phospholipid and anti-endothelial
antibodies III: β2-glycoprotein I mediates the antibody binding to
endothelial membranes and induces the expression of adhesion mo-
lecules. Clin Exp Rheumatol 1995;13:179-186.
61. Simantov R, LaSala JM, Lo SK, Gharavi AE, Sammaritano LR, Salmon
JE, et al. Activation of cultured vascular endothelial cells by antiphos-
pholipid antibodies. J Clin Invest 1995;96:2211-2219.
62. Le Tonquèze M, Salozhin K, Dueymes M, Piette JC, Kovalev V, Sho-
enfeld Y, et al. Role of β2-glycoprotein I in the anti-phospholipid an-
tibody binding to endothelial cells. Lupus 1995;4:179-186.
63. Del Papa N, Guidali L, Sala A, Buccellati C, Khamashta MA, Ichikawa
K,, et al. Endothelial cells as target for antiphospholipid antibodies.
Human polyclonal and monoclonal anti-beta 2-glycoprotein I anti-
bodies react in vitro with endothelial cells through adherent beta
2-glycoprotein I and induce endothelial activation.. Arthritis Rheum
1997;40:551-561.
64. George J, Blank M, Levy Y, Meroni P, Damianovich M, Tincani A, et
al. Differential effects of anti-β2 glycoprotein I antibodies on endothe-
lial cells on the manifestations of the experimental antiphospholipid
syndrome. Circulation 1998;97:900-906.
65. Cho CS, Cho ML, Chen PP, Min SY, Hwang SY, Park KS, et al. Anti-
phospholipid antibodies induce monocyte chemoattractant protein-1
in endothelial cells. J Immunol 2002;168:4209-4215.
66. Carreras LO, Vermylen JG. Lupus anticoagulant and thrombosis: pos-
sible role of inhibition of prostacyclin formation. Thromb Haemost
1992;48:38-40.
67. Meroni PL, Raschi E, Testoni C, Tincani A, Balestrieri G. Antipho-
spholipid antibodies and the endothelium. Rheum Dis Clin North
Am 2001;27:587-602.
68. Yla-Herttuala S, Palinski W, Rosenfeld ME, Parthasarathy S, Carew
TE, Butler S, et al. Evidence for the presence of oxidatively modified
low density lipoprotein in atherosclerotic lesions of rabbit and man. J
Clin Invest 1989;84:1086-1095.
69. George J, Harats D, Gilburd B, Afek A, Levy Y, Schneiderman J, et
al. Immunolocalization of beta2-glycoprotein I (apolipoprotein H) to
human atherosclerotic plaques: potential implications for lesion pro-
gression. Circulation 1999;99:2227-2230.
70. Hanusuma Y, Matsuura E, Makita Z, Katahira T, Nishi S, Koike T.
Involvement of β2-glyprotein I and anticardiolipin antibodies in oxi-
datively modified low-density lipoprotrein uptake by macrophages.
Clin Exp Immunol 1997;107:569-573.
71. Charakida M, Besler C, Batuca JR, Sangle S, Marques S, Sousa M, et al.
Vascular abnormalities, paraoxonase activity, and dysfunctional HDL
in primary antiphospholipid syndrome. JAMA 2009;302;1210-1217.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
72. Alves JD, Grima B. Oxidative stress in systemic lupus erythematosus
and antiphospholipid syndrome: a gateway to atherosclerosis. Curr
Rheumatol Rep 2003;5:383-390.
73. Staub HL, Norman GL, Crowther T, da Cunha VR, Polanczyk A,
Bohn JM, et al. Antibodies to the atherosclerotic plaque components
beta2 glycoprotein I and heat shock proteins as risk factors for acute
cerebral ischemia. Arq Neuropsiquiatr 2003;61:757-763.
74. Becarevic M, Seferovic J, Ignjatovic S, Singh S, Majkic-Singh N. Sig-
nificant association of antiphospholipid antibodies and TNF-alpha:
Marker of severe atherogenic profile of patients with type II diabetes
mellitus withoutmicro and/or macrovascular complications. Cytoki-
ne 2011;55301–306.
75. Nicolo D, Goldman BI, Monestier M. Reduction of atherosclerosis in
low-density lipoprotein receptor-deficient mice by passive adminis-
tration of antiphospholipid antibody. Arthritis Rheum 2003;48:2974-
2978.
76. George J, Yacov N, Breitbart E, Bangio L, Shaish A, Gilburd B, et al. Sup-
pression of early atherosclerosis in LDL-receptor deficien mice by oral
tolerance with beta 2-glycoprotein I. Cardiovasc Res 2004;62:603-609.
77. Lie JT. Vasculopathy of the antiphospholipid syndromes revisited:
thrombosis is the culprit and vasculitis the consort. Lupus. 1996;5:
368-371.
78. Crowther MA, Wisloff F. Evidence based treatment of the antiphos-
pholipid syndrome II. Optimal anticoagulant therapy for thrombosis.
Thromb Res 2005;115:3-8.
79. Dunoyer-Geindre S, Kruithof EK, Boehlen F, Satta-Poschung N, Reber
G, Moerloose P. Aspirin inhibits endothelial cell activation induced
by antiphospholipid antibodies. Thromb Haemost 2004;2:1176-1181.
80. Bili A, Sartorius JA, Kirchner HL, Morris SJ, Ledwich LJ, Antohe JL,
et al. Hydroxychloroquine use and decreased risk of diabetes in rheu-
matoid arthritis patients. J Clin Rheumatol 2011;17:115-120.
81. Morris SJ, Wasko MC, Antohe JL, Sartorius JA, Kirchner HL, Dancea
S, et al. Hydroxychloroquine use associated with improvement in li-
pid profiles in rheumatoid arthritis patients. Arthritis Care Res (Ho-
boken) 2011;63:530-534.
82. Roman MJ, Shanker BA, Davis A, Lockshin MD, Sammaritano L, Si-
mantov R, et al. Prevalence and correlates of accelerated atheroscle-
rosis in systemic lupus arythematosus. N Engl J Med 2003;349;2399-
2406.
83. Barbhaiya M, Erkan D. Primary thrombosis prophylaxis in antiphos-
pholipid antibody-positive patients: where do we stand? Curr Rheu-
matol Rep 2011;13:59-69.
84. Szymezak J, Ankri A, Fischer AM, Darnige L. Hydroxychloroquine:
a new therapeutic approach to the thrombotic manifestations of anti-
phospholipid syndrome. Rev Med Interne 2010;31:854-857.
85. Lockshin M, Tenedios F, Petri M, McCarty G, Forastiero R, Krilis S, et
al. Cardiac disease in the antiphospholipid syndrome: recommenda-
tions for treatment. Committee consensus report. Lupus 2003;12:518-
523.
86. Belizna CC, Richard V, Thuillez C, Levesque H, Shoenfeld. Insights
into atherosclerosis therapy in antiphospholipid syndrome. Auto-
immun Rev 2007;7:46-51.
87. Ferrara DE, Liu X, Espinola RG, Meroni PL, Abukhalaf I, Harris EN,
et al. Inhibition of the thrombogenic and inflammatory properties of
antiphospholipid antibodies by fluvastatin in an in vivo animal mo-
del. Arthritis Rheum 2003;48:3272-3279.
88. Meroni PL, Raschi E, Testoni C, Tincani A, Balestrieri G, Molteni R, et
al. Statins prevent endothelial cell activation induced by antiphospho-
lipid (anti-beta2-glycoprotein I) antibodies: effect on the proadhesive
and proinflammatory phenotype. Arthritis Rheum 2001;44:2870-2878.
89. Dunoyer-Geindre S, Dimitrova Y, Fish RJ, Satta N, Reber G, Kruithof
EK, et al. Fluvastatin increases the expression of adhesion molecules,
monocyte chemoattractant protein-1 and tissue factor in HUVEC
stimulated by patient IgG fractions containing antiphospholipid an-
tibodies. Thromb Haemost 2005;93:339-345.
90. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R,
et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in
clinical practice: executive summary. Fourth Joint Task Force of the
European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular
disease prevention in clinical practice (constituted by representatives
of nine societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Reha-
bil. 2007;14 Suppl 2:E1-40.
 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012
PAPERS AT THE END OF CARDIOLOGICAL TRAINING
Coronarography – is it a necessity before vascular surgery?
Dana Lazăr1, Mihaela Sălăgean1, Oana Mihăilescu2, M. Croitoru1, D. Deleanu1, Ş. Bubenek1,3, S. Băilă1
Article received on the 6th of October 2012. Article accepted on the 30st of November 2012
INTRODUCTION
Patients undergoing surgical procedures have increased
morbidity and mortality rates due to cardiovascular
factors. The risk of developing perioperative complica-
tions depends on a combination of the following cha-
racteristics - the patient’s clinical status before surgery,
the presence of comorbidities and the complexity of the
surgical procedure about to be performed.
OBJECTIVE
To evaluate the prevalence of coronary lesions in pa-
tients submitted to vascular surgery and to correlate
the coronary lesions with the severity of the vascular
disease.
MATERIALS AND METHODS
The study is a retrospective analysis of 976 patients
consecutively admitted in the Vascular Surgery Depart-
ment from the “Prof. Dr. C.C. Iliescu” Institute for Car-
diovascular Diseases between 01.2012 and 03.2011, all
of them undergoing either selective or emergency pro-
cedures. The study lot incorporated 52 patients (5.3%)
who were submitted to a preoperatory coronarography.
RESULTS
For the lot of 52 patients who benefited from a preope-
ratory coronarography:
- the mean age of the study lot was 63 ± 9 years,
79% were male, 21% were female.
- 83% were symptomatic, presenting angina pecto-
ris, the rest of 17% were asymptomatic, but pre-
sented the following characteristics: male 60 ± 6%,
three to five cardiovascular risk factors were pre-
1
„Prof. Dr. C.C. Iliescu” Emergency Institute for Cardiovascular Diseases,
258, Fundeni Street, Bucharest
2
Sanador Hospital, Bucharest
3
Carol Davila University of Medicine and Pharmacy, Bucharest
sent, left ventricle ejection fraction (LVEF) 47 ±
6%, Lee score 2, heart failure grade II-IV NYHA,
old myocardial infarction.
- the prevalence for different cardiovascular risk
factors was the following: dyslipidemia (100)%,
arterial hypertension (98%), smoking (81%), Di-
abetes mellitus (39%), obesity (39%), renal failure
(20.7%).
- 9% of the patients had insignificant coronary di-
sease, 31% presented single vessel disease, 25%
had two-vessel disease, 25% had three-vessel di-
sease and 10% presented left main disease.
- 52% of the patients included in the study lot un-
derwent surgery for aorto-iliac disease, 36% pre-
sented peripheral arterial disease, 8% suffered
from cerebro-vascular disease and 4% had an ab-
dominal aorta aneurysm.
- the patients were divided into three subgroups:
the first group (5 patients) with insignificant coro-
nary lesions, the second group (29 patients) with
single and two-vessel disease and the third group
(18 patients) - three-vessel disease and left main
disease.
The subgroup analysis revealed that the corona-
ry heart disease risk factors (dyslipidemia, arterial hy-
pertension, smoking, diabetes mellitus and obesity),
the presence of chronic kidney disease or a personal
history of cardiovascular diseases did not differ in a sig-
nificant manner between the three groups.
The age of the patients was significantly higher in
the third group compared to the ones in the first group
and the Lee score was significantly higher in the second
group, compared to the first group.
Contact address:
Dr. Dana Lazăr, „Prof. Dr. C.C. Iliescu” Emergency Institute for Cardiovas-
cular Diseases, 258, Fundeni Street, Bucharest

Dana Lazar et al.
Coronarography – is it a necessity before vascular surgery?
CONCLUSIONS
1. During a period of 15 months, 5% of the patients
undergoing vascular surgery were evaluated by a
preoperatory coronarography.
2. The main rationale for requesting a coronarogra-
phy was the presence of angina.
3. 90% of the patients suffering from peripheral ar-
terial disease and an indication for preoperatory
coronarography presented significant coronary
artery disease.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
4. Age and the Lee score were the only significant
factors differentiating the presence of negative
prognostic lesions from the absence of such pa-
thology.
5. Increased cardiac complication (13%) and morta-
lity rates (6%) were registered 30 days after sur-
gery.
Conflicts of interests: none.
 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012
PAPERS AT THE END OF CARDIOLOGICAL TRAINING
Thromboaspiration in patients with ST-elevation myocardial
infarction – the experience of the Interventional Cardiology
Department, “Prof. C.C. Iliescu” Institute
Cristina Popică1, A. Bucsa1, Carmen Ginghină1,2
N o-reflow is defined as an inadequate coronary ir-
rigation, following an occlusion of an epicardial
artery, in the absence of any evidence indicating a per-
sistent mechanical obstruction of the vessel. Therefore,
it is associated with a sustained myocardial ischemia,
and is an independent mortality predictive factor, re-
gardless of the size of the ischemic area.
Intracoronary thrombus aspiration is one of the me-
thods of prevention used to avert the occurrence of this
phenomenon during primary coronary angioplasty for
STEMI patients, with a classe of recommendations IIa,
level of evidence B in the latest ESC Guidelines for the
management of acute myocardial infarction in patients
presenting with ST-segment elevation.
OBJECTIVES
This paper aims to present the demographical, clini-
cal, angiographic and prevention techniques for the
no-reflow phenomenon and angiographic evidence to
support the use of these methods. We used the TIMI
and myocardial blush grade (MBG) to diagnose no-re-
flow.
METHOD
This is a retrospective cohort study, using the database
available to the “Prof. Dr. C.C. Iliescu” Institute for Car-
diovascular Diseases, analyzing data obtained between
the 1st of July 2010 and the 30th of June 2012. This data
included 297 patients diagnosed with acute myocardi-
al infarction, with ST elevation, which benefited from
the use of ASAP or EXPORT intracoronary thrombus
aspiration devices.
1
„Prof. Dr. C.C. Iliescu” Emergency Institute for Cardiovascular Diseases,
258, Fundeni Street, Bucharest
2
Carol Davila University of Medicine and Pharmacy, Bucharest
RESULTS
Among the demographical characteristics we notice
the age group (40-64 years old) with the highest preva-
lence (64%) and the fact that 77% of the patients are
male. As associated risk factors, we mention a relatively
equal distribution between smokers and non-smokers
(58% smokers vs. 42% non-smokers) and an important
association of diabetes melittus (71% diabetics vs. 29%
non-diabetics).
The positions of the lesions show a slight predomi-
nance of the left anterior descending (LAD) vs. Right
Coronary Artery  (RCA) (46% vs. 39%). Considering
the time passed since the debut we divided the patients
into 4 groups. We have observed a relatively equal pro-
portion between the patients that came in the first 3
hours -group 1 (96 pts), between 3-6 hours - group 2,
group 3 came between 6-12 h (80 pts). The rest of 25 pa-
tients came to the hospital too late, more than 12 h from
the debut. Then, we compared the first three groups of
patients considering the therapeutic approach and an-
giographic result. The use of Integrilin is discerned for
70% of the patients in Group 1, 63% of the patients in
Group 2 and only for 51% of the patients in Group 3.
Thromboaspiration, as an adjuvant to eliminate the an-
giographically visible thrombi, was used in a significant
proportion in all three groups: 81%, 83% and 74%. The
use of these techniques - adjuvant to stent implantation
- lead to remarkable results: 84% TIMI 3 MBG 3 flux
and 8% TIMI 3 MBG 2 flux for the first group, 73%
TIMI 3 MBG 3 and 11% TIMI 3 MBG 2 flux for the
second group and 64% TIMI 3 MBG 3 and 20% TIMI3
MBG 2 flux for the third group. It is important to men-
Contact address:
Dr. Cristina Popică, Prof. Dr. C.C. Iliescu” Emergency Institute for Cardio-
vascular Diseases, 258, Fundeni Street, Bucharest

Cristina Popica et al.
Thromboaspiration in patients with ST-elevation myocardial infarction
tion that distal embolisms were present in only 12% of
the cases and the no-reflow phenomenon, defined as
TIMI <3, in 8%, 16% and 16% of the cases. In-hospital
general mortality was 4%.
CONCLUSIONS
The use of no-reflow prevention methods, with classe
of recommendations IIa, level of evidence B in the
Guidelines for the management of acute myocardial

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
infarction in patients presenting with ST-segment ele-
vation, lead to a decrease in the incidence of the pheno-
menon in the presence of an intracoronary thrombus
from 30-50% (reported in the literature) to 16% (with
an even lower incidence - 8%) in case of early presen-
tation.
Conflict of interests: none.
 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012
CASE STUDY
Different radiological aspects of the same apparent disease:
pulmonary arterial hypertension
Anca-Maria Popară-Voica1, Ioana Ghiorghiu1, Claudia Folescu1, Carmen Ginghină1,2
Article received on the 27th of September 2012. Article accepted on the 6th of October 2012.
Case presentation no. 1: M.A.R., 27 years old, F
Personal history: Patient documented with patent duc-
tus arteriosus  (PDA), with ligatured of  PDA in 1995
in the stage of severe pulmonary arterial hypertension
(Qp/Qs = 3.03; pulmonary arterial hypertension repre-
sents 75% of the systemic arterial hypertension), with
a postoperative progressive evolution of the pulmonary
arterial hypertension up to class III NYHA heart fai-
lure symptoms. Cardiac catheterization was repeated
in 2010 and it revealed increased of total pulmonary
resistance (25 Wood units, of which 83% were arteri-
olary). Clinical evolution was initially favorable under
treatment with specific pulmonary vasodilators such
as phosphodiesterase inhibitors (Sildenafil), diuretics
and oral anticoagulants. The patient accuses the gradu-
ate loss of her functional pulmonary capacity (dyspnea
when climbing one flight of stairs).
The clinical examination shows a hemodynamically
stable patient, BP=100/65 mmHg, pulse = 88 bpm,
rhythmic heart beat, second heart sound splitting, ac-
centuated P2 component in the pulmonary ausculta-
tion area, diastolic murmur in the II left parasternal
space, a systolic murmur in the tricuspid auscultation
area and discrete lower-limb edema.
The ECG shows sinus rhythm, pulse = 86 bpm, QRS
axis at 120 degrees, right atrium anomaly, elements of
biventricular hypertrophy with secondary repolarizati-
on modifications:
Postero-anterior and left profile chest Xray shows:
right heart hypertrophy, discretely prominent middle
left arch in the superior 2/3, moderate dilatation of
the central pulmonary arteries, pulmonary circulation
cephalization. Pleuropericardial adhesion on the left
inferior arch (Figure 1A and 1B).
1
”Prof. C. C. Iliescu” Emergency Institute for Cardiovascular Diseases
Bucharest
2
“Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy Bucharest
The echocardiography reveals important right cavity
dilatation (right ventricle (RV) 52 mm, TAPSE 17 cm,
pulmonary artery acceleration time = 63 ms), normal
global systolic function of the left ventricle (LV), slight
systolic dysfunction of the RV, severe pulmonary
hypertension (PAPs 140 mmHg), dilatation of the pul-
monary trunk and pulmonary artery (PA) (pulmonary
artery ring  = 29 mm, pulmonary trunk 31 mm, left
branch 18 mm, right branch 21 mm), mild pulmonary
regurgitation and moderate tricuspid regurgitation (39
mm tricuspid ring).
The six minute walk test was used to estimate functio-
nal exercise capacity and it showed a decrease of effort
capacity compared to previous evaluations (she walked
280 m, with palpitations and dyspnea occurring at 120 m
as opposed to 500 in 6 minutes in earlier tests). Based
on the clinical and paraclinical evaluations, the patient
is considered stable, but her functional capacity is un-
satisfactory. Considering this situation it is decided to
adjust the treatment with a second pulmonary specific
vasodilator (a type of endothelin receptor antagonist -
Bosentan).
Case presentation no. 2: C.M.L., 38 years old, F
Personal history: the patient was diagnosed in 2008
with severe idiopathic pulmonary arterial hyperten-
sion, in New York Heart Association functional class
IV with a relatively good response to the specific pul-
monary treatment with two vasodilators (Sildenafil +
Bosentan). The treatment with Bosentan had to be in-
terrupted in november 2011 due to significant hepatic
cytolisys. The patient complained about the progressive
loss of her effort capacity, which was interpreted in the
context of renouncing the treatment with Bosentan.
Contact address:
Dr. Anca-Maria Popară-Voica, ”Prof. C. C. Iliescu” Emergency Institute for
Cardiovascular Diseases Bucharest
E-mail: poparaanca@yahoo.com

Anca-Maria Popara-Voica et al.
Pulmonary arterial hypertension
Figure 1A
Figure 1A and 2B. Postero-anterior and left profile chest X-ray shows: right
heart hypertrophy, discretely prominent middle left arch in the superior 2/3,
moderate dilatation of the central pulmonary arteries, pulmonary circula-
tion cephalization. Pleuropericardial adhesion on the left inferior arch.
Figure 1B
The clinical examination concluded that the patient
is hemodynamically stable, BP = 90/60 mmHg, pulse
65 bpm, rhythmic heart beat, splitting of second heart
sound, prominent P2 component in the pulmonary
area, diastolic murmur in the IInd left parasternal space,
systolic murmur in the tricuspid area, without pulmo-
nary or systemic congestion.
The six minute walk test used to estimate functional
exercise capacity showed the decrease of the capacity to
perform physical efforts (she walked 320 m, with palpi-

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
tations after 120 m and with dyspnea and fatigue after
160 m).
The ECG indicated the presence of sinus rhythm, AV
68 bpm, QRS axis at 100 degrees, elements of RVH with
secondary repolarization anomalies:
Postero-anterior and left profile chest X-ray shows:
enlargement of the right heart, left middle arch is inten-
sely prominent in its superior 2/3 (the infundibulum of
the PA), significant dilatation of the central pulmonary
arteries, with a sharp reduction of their peripheral cali-
ber. Right base pleuropulmonary adhesion (Figure 2A
and 2B).
The echocardiography reveals dilated right cavities,
normal global systolic function of the LV, preserved
global systolic function of the RV (RV 44mm, TAPSE
20mm, TDE 182 ms), severe pulmonary hypertension
(PAPs 98 mmHg), aneurismal dilatation of the pulmo-
nary artery (pulmonary artery ring  = 28mm, pulmo-
nary artery trunk = 56 mm, right branch 35 mm, left
branch 31 mm), mild pulmonary and tricuspid regur-
gitations.
Considering that, it is decided to introduce a second
pulmonary specific vasodilator, an endotheline recep-
tor antagonist – ambrisentan. It is recommended for
patients who had to interrupt treatment with Bosentan
due to hepatic cytolysis.
Discussion
Although the medical condition seems to be the same,
pulmonary arterial hypertension, the radiological exa-
mination reveals notable differences between the two
cases presented. The patient suffering from idiopathic
pulmonary hypertension has a slight increase of the
cardio-thoracic index, with an aneurismal dilatation of
the pulmonary trunk and branches of the pulmonary
arteries. For the same pressure values (measured by
cardiac catheterization), the patient suffering from a
corrected congenital affliction has a significantly incre-
ased cardio-thoracic index, with a moderate dilatation
of the trunk and branches of the pulmonary arteries vi-
sible on the chest X-ray.
The echocardiography confirms the data revealed
by the radiological examination. The patient suffering
from idiopathic pulmonary arterial hypertension has a
mild dilatation of the right heart cavities, having a pre-
served contractile function of the RV. The patient with
a congenital heart condition has a significant dilatation
of the right cavities accompanied by a systolic dysfunc-
tion of the RV.
It is important to note the different reactions of the
heart, trunk and branches of the pulmonary arteries
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
Figure 2A
Figure 2A and 2B. Postero - anterior (A) and left profile chest X-ray (B)
shows: enlargement of the right heart, left middle arch is intensely promi-
nent in its superior 2/3 (the infundibulum of the PA), significant dilatation
of the central pulmonary arteries, with a sharp reduction of their peripheral
caliber. Right base pleuropulmonary adhesion.
Figure 2B
Anca-Maria Popara-Voica et al.
Pulmonary arterial hypertension
to similar values for the arterial pulmonary pressures.
In the case of the corrected ACP it is initially a case of
pulmonary hypertension owed to the increased blood
flow and (after the late repair of the defect) it had an
independent evolution due to the increase in the resis-
tance in the pulmonary arterial system. The predomi-
nance of the right heart condition can be noticed af-
ter the closure of the arterial canal, but with elements
suggesting biventricular affliction present on the ECG.
The literature documented the association of ACP and
pulmonary artery dilatation. In the case presented here
we could see the moderate dilatation of the pulmonary
artery which has not progressed in time. On the other
hand, in the case of idiopathic pulmonary hyperten-
sion we could see the aneurismal dilatation of the pul-
monary artery, a case seldom encountered in literature
descriptions. We must also note the favorable response
to pulmonary vasodilators obtained in this case, with a
significant improvement of the life span.
Confllict of interests: none declared.
Bibliography
1. Carmen Ginghină. Hipertensiunea pulmonară în practica de cardio-
logie. Editura Academiei Române, 2006.
2. Carmen Ginghină. Mic tratat de cardiologie. Editura Academiei Ro-
mâne, 2010.
3. Webb, W. Richard.; Higgins, Charles B. Thoracic Imaging: Pulmonary
and Cardiovascular Radiology 2nd Edition, Lippincott Williams &
Wilkins (LWW), 2010.

 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012

CASE STUDY

ECG stress test in… left main stenosis

Lucia Egher1, D. Gherasim1, C. Cosmin1,2, Carmen Ginghină1,2
Article received on the 27th of September 2012. Article accepted on the 8th of November 2012.

A.
T he stress test remains the most frequently used
method for diagnosing patients suspected of suffe-
ring from cardiac ischemia. Compared to ST depres-
sion, a positive criterion when it exceeds 0.1 mV mea-
sured at 80 ms from J point, ST elevation (in the ab-
sence of necrosis q waves) is a much rarer phenomenon
(its estimated incidence is between 0.5% and 6.5%). It
represents severe transmural ischemia, occurring after
a spasm or as a result of the occlusion of a coronary
artery.
Unlike ST depression, its elevation can reveal the lo-
cation of the ischemia. In the context of an acute coro- B.
nary syndrome, ST elevation in the aVR lead is associ-
ated with a tight left main stenosis or with the proximal
occlusion of the anterior descending artery1,2.
56 year old patient, smoker, dyslipidemic, obese, wi-
thout a personal history of heart disease, accuses chest
pain, atypical for angina, with a recent debut, initially
interpreted in the context of a thoracic trauma as a re-
sult of falling. The probability for the existence of an
ischemic cardiac disease prior to the test is estimated
as intermediary, taking into consideration the age, sex
and race. Figure 1. ECG performed during the stress test
A. During the effort, second Bruce stage, horizontal depression of the ST
The treadmill stress test employing the Bruce proto- segment in the DII, DIII, aVF, V4-V6 leads and ST elevation in the aVL and
col was interrupted after 4 minutes and 40 seconds at aVR leads. B. After the effort, in the recovery period, the terminal phase
the maximum heart rate of 136 bpm (83% of the the- modifications still persist.

oretical maximum heart rate corresponding to the age),

functional capacity of 7.0 METS, due to the occurrence
of angina pectoris and significant terminal phase mo-
difications. The test is intensely positive given the am-
plitude and persistence of the ST modifications, as well
as the number of leads in which they appeared. Studies
associate this aspect with the presence of severe multi-
vascular disease and left main stenosis.
The coronarography revealed a 90% stenosis of the
left main, the occlusion of the circumflex artery and
that of an intermediary branch, without lesions on the
right coronary artery.
The particularity of the case is the severity of the co-
ronary disease exposed by the test and confirmed angi-
ographically, for a patient presenting few symptoms and

1
”Prof. C.C. Iliescu” Emergency Institute for Cardiovascular Diseases Bu- Contact address:
charest Dr. Lucia Egher, ”Prof. C.C. Iliescu” Emergency Institute for Cardiovascu-
2
“Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy Bucharest lar Diseases Bucharest


Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
A.
Figure 2A, B. The coronarography shows a 90% left main stenosis and the occlusion of the circumflex artery (CA).
nonspecific clinical manifestations. Emergency surgi-
cal revascularization was performed: aorto-coronary
bypass for left main stenosis using internal mammary
artery and internal saphenous vein for the intermedi-
ary branch. Postoperative evolution was favorable.
DISCUSSIONS
 ST elevation in the aVR lead induced by the stress
test can be interpreted as a marker for a significant
left main or proximal anterior descending artery
stenosis (75-80% sensitivity, 94% negative predic-
tive value and positive predictive value of 44%)3.
 ST elevation in aVL induced by the effort (in pa-
tients without a personal history of anterior myo-
cardial infarction) can be correlated with ST de-
pression in the leads corresponding to the inferior
area and with the amplitude of the R wave in aVL.
In more than 90% of the cases ST elevation appears
when the amplitude of the R wave in aVL is lesser
Lucia Egher et al.
ECG stress test in…left main stenosis
B.
than 0.5 mV. ST elevation present in the aVL lead
has a 16% sensitivity, 90% specificity and a posi-
tive predictive value of 57% as a predictive factor4.
 The stress effort is safe for patients with left main
lesions, although the documented left main steno-
sis represents a relative contraindication for per-
forming the stress test.
Conflict of interests: none declared.
Bibliography
1. E. Apetrei, I. Stoian Electrocardiografie-110 exemple, Ed. Info Medi-
ca, 2002; 65-248.
2. H. Wellens, M.Conover The ECG in Emergency Decision Making,
2nd Ed Elsevier Saunders 2006; 1-54.
3. S. Uthamalingam, H. Zheng, M. Leavitt, E. Pomerantsev et al Exer-
cise-Induced ST-Segment Elevation in ECG Lead aVR Is a Useful
Indicator of Significant Left Main or Ostial LAD Coronary Artery
Stenosis, J Am Coll Cardiol Img 2011; 4:176-86.
4. T. Chikamori, T. Hamada, H. Seo et al Determinants of Exercise-In-
duced ST-Segment Displacement in the aVL Lead in Patients With
Known or Suspected Coronary Artery Disease, Jpn Circ J 1999; 63:
104-110.

 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012

CASE STUDY

Chest pain, ST-elevation, high cardiac enzymes:

Not always what it seems to be
Alina Scridon1,2, R. C. Şerban2, A. Matei2, Ioana Smărăndiţa Lacău3, A. Elkahlout4, D. Dobreanu1,2
Article received on the 4th September 2012. Article accepted on the 9th October 2012.

Abstract: ST-segment abnormalities are most frequently encountered in the presence of coronary artery disease, but similar
abnormalities can be triggered by various other conditions. We report a notable case of myocarditis mimicking acute myo-
cardial infarction. A 21-years-old male, without any personal cardiac history or history of recent viral illness, presented with
a 48h history of chest pain, in the absence of any ECG abnormalities. Twenty-four hours later, he was asymptomatic, but ST-
elevation was observed on the ECG in DI and aVL leads and he presented elevated cardiac enzymes (troponin I 4.46 ng/mL).
Inflammatory markers were within normal ranges. Coronary angiogram showed spasm of the first diagonal artery. The next
day he presented ST-segment normalization and negative T-waves in DI and aVL leads, even higher levels of troponin I (5.35
ng/mL), while all other cardiac enzymes were already within normal ranges. Cardiac magnetic resonance imaging showed
myocardial edema and a patchy distribution of delayed enhancement of the left ventricular lateral wall, allowing the diagnosis
of acute myocarditis, likely related to a parvovirus B-19 infection.
Keywords: myocarditis, acute myocardial infarction, cardiac magnetic resonance imaging, parvovirus B-19.

Rezumat: Anomaliile segmentului ST sunt, în general, consecinţa unei suferinţe coronariene, dar pot fi întâlnite în multiple
alte circumstanţe. Prezentăm un caz particular de miocardită care mimează infarctul miocardic acut. Un tânăr de 21 de ani,
fără antecedente cardiace sau de infecţie virală recentă, se prezintă acuzând durere toracică de circa 48h, în absenţa oricăror
modificări ECG. După 24h, pacientul este asimptomatic, dar prezintă supradenivelarea segmentului ST în DI și aVL pe ECG
și markeri de necroză miocardică crescuţi (troponina I 4,46 ng/mL). Markerii inflamatori sunt în limita valorilor normale.
Coronarografia evidenţiază spasm al primei artere diagonale. La 24h de la internare se observă normalizarea segmentului ST
și unde T negative în DI și aVL și niveluri mai ridicate de troponină I (5,35 ng/mL), în timp ce toţi ceilalţi markeri miocardici
sunt deja în limite normale. Examenul RM cardiac evidenţiază arii de hipersemnal miocardic pe secvenţa T2 și aspect de edem
la nivelul peretelui lateral al ventriculului stâng, permiţând diagnosticul de miocardită acută, verosimil secundar unei infecţii
cu parvovirus B-19.
Cuvinte cheie: miocardita, infarct miocardic acut, imagistica cardiacă prin rezonanţă magnetică, parvovirus B-19

INTRODUCTION Case report

Due to non-specific symptoms and a lack of universally
accepted and standardized diagnostic criteria, acute
myocarditis remains one of the most challenging diag-
noses in cardiology. It can present with a broad spec-
trum of symptoms, ranging from fatigue to fulminant
congestive heart failure and sudden death, including
acute ST-elevation myocardial infarction-like syndro-
me.1 We present a case of myocarditis in a young pa-
tient who presented with chest pain and ST-elevation
in DI and aVL leads on the ECG, mimicking an acute
myocardial infarction (MI).
A 21-year-old Caucasian male, without any personal
cardiac history, presented to his family physician with
a 2-day history of atypical chest pain. Clinical cardio-
pulmonary examination was unremarkable and initi-
al ECG showed no abnormalities, so the patient was
immediately discharged with a recommendation of re-
evaluation 24h later. At that time, the patient was asymp-
tomatic, but ST-elevation in DI and aVL leads was ob-
served on the ECG, and the patient was directed to the
emergency department of our hospital. His social his-
tory was negative for drug use. He denied any recent

Contact address:
1
University of Medicine and Pharmacy of Târgu Mureş, Physiology De-
partment, Târgu Mureş, Romania Dr. Alina Scridon, University of Medicine and Pharmacy of Târgu Mureş,
2
Târgu Mureş Emergency Clinical County Hospital, Cardiology Depart- Department of Physiology; 38 Gheorghe Marinescu Street, 540000, Târgu
ment, Târgu Mureş, Romania Mureş, Romania. Fax: 004 02 65 21 04 07.
3
Hiperdia Medical Center, Bucharest, Romania E-mail: alinascridon@yahoomail.com
4
Târgu Mureş Emergency Clinical County Hospital, Laboratory of Cardiac
Catheterization, Târgu Mureş, Romania


Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
acute stress or travelling abroad and he presented no
recent history of viral illness.
On arrival to our emergency department, the patient
was asymptomatic, hemodynamically stable, afebrile,
and had a benign physical exam. Arterial blood press-
ure was 120/80 mmHg and heart rate was 51 beats/mi-
nute.
Laboratory data revealed normal complete blood
count, coagulation study, C-reactive protein, erythro-
cyte sedimentation rate and fibrinogen levels. An initial
set of cardiac enzymes was positive for troponin I (4.46
ng/mL) and creatine kinase myocardial band (42 ng/
mL). Liver function tests were abnormal for aspartate
aminotransferase (85 UI/L) and lactate dehydrogenase
(628 UI/L).
The ECG (Figure 1) showed ST-elevation in DI and
aVL leads, negative T-waves in DII, DIII, aVF, and V4
to V6 leads, and ST-depression in DIII and aVR leads.
The echocardiography showed slightly depressed left
ventricular ejection fraction (51%), and hypokinetic
apical and mid-ventricular regions of the lateral left
ventricular wall. There was no evidence of pericardial
thickening or effusion.
Acute lateral MI was suspected, but coronary spasm,
myocarditis or pericarditis could not be ruled out. Left
heart catheterization was performed. Ventriculography
revealed segmental wall motion abnormalities of the
apical and mid-ventricular regions of the lateral wall of
the left ventricle and slightly decreased left ventricular
ejection fraction (50%). Coronary angiography showed
normal left and right coronary arteries. The first diago-
Figure 1. The ECG recorded in the emergency department showing ST-elevation in DI and aVL leads, suggesting acute lateral ST-elevation myocardial infarc-
tion, negative T waves in DII, DIII, aVF, and V4 to V6 leads, and ST depression in DIII and aVR leads.
Alina Scridon et al.
Myocarditis mimicking acute ST-elevation myocardial infarction
nal artery presented spasm in the middle segment (Fi-
gure 2A) that ceded after intracoronary administration
of nitroglycerine (Figure 2B).
On the following day, the ECG showed ST-segment
normalization, negative T-waves in DI and aVL leads
and positive T-waves in inferior leads (Figure 3). Peak
troponin I was measured 48h after the last episode of
chest pain (5.35 ng/mL), when all other cardiac en-
zymes were already within normal ranges.
Cardiac magnetic resonance imaging (CMRI) was
performed. Cine images revealed that the wall motion
abnormalities had completely resolved. On delayed en-
hancement imaging there was diffuse patchy mid-myo-
cardial and epicardial late gadolinium enhancement in-
volving the left ventricular lateral wall (Figure 4, A and
B). T2-weighted imaging revealed high-intensity signal
in these areas, suggesting the presence of myocardial
edema. Overall, these findings were strongly suggestive
of myocarditis.
After being started on angiotensin-converting en-
zyme inhibitors, the patient remained asymptomatic
and by the moment of discharge he had no echocardio-
graphic abnormalities.
DISCUSSION
Differential diagnosis between acute MI and myocar-
ditis can be very challenging. This case highlights the
usefulness of CMRI in making a confirmatory diagno-
sis of acute myocarditis in a patient that presents with
chest pain, ST-elevation on the ECG, positive cardiac
enzymes and an echocardiogram suggestive of acute

Alina Scridon et al. Romanian Journal of Cardiology
Myocarditis mimicking acute ST-elevation myocardial infarction Vol. 22, No. 4, 2012

Figure 2. Coronary angiography. (A) Right-anterior-oblique cranial view of the left coronary artery showing patent left anterior descending artery and left
circumflex artery and spasm of the middle segment of the first diagonal artery (arrows), (B) that ceded after intracoronary administration of nitroglycerine
(arrows; postero-anterior cranial view).

MI, in the absence of angiographically significant coro-
nary artery disease.
In fact, around 10% of patients that present with
signs and symptoms suggestive of coronary artery di-
sease actually have normal or minimal coronary lesions
on angiography.2 Although the most frequent suspicion
in such cases is acute MI due to coronary spasm or
spontaneously reperfused coronary occlusion, a defini-
tive diagnosis is usually not formulated.3
Similar clinical features can also be found in patients
that present with acute myocarditis. In such cases, se-
veral criteria have been proposed to make the diagnosis
of myocarditis likely. According to Dec, in patients who
present with chest pain, diffuse ECG abnormalities that
extend beyond the distribution of a single coronary ar-
tery, no segmental wall motion abnormalities or global
left ventricular hypokinesis on echocardiography or
ventriculography, the diagnosis of myocarditis should
be considered.4 However, in certain cases with focal
myocarditis, the ECG pattern perfectly mimics ST-ele-
vation acute MI.5
Beyond the common difficulties in diagnosing myo-
carditis, our patient presented with several misleading
features: atypical chest pain, ST-elevation on ECG 24h
after the last episode of chest pain, peak troponin I le-
vels 48h after the last episode of chest pain, when all
other markers of myocardial injury were already nor-
mal, absence of recent history of viral illness, normal

Figure 3. The ECG recorded the day after admission showing ST-normalization together with negative T-waves in DI and aVL leads, and positive T waves in
inferior leads.


Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
Figure 4A, B. Short-axis CMRI images showing diffuse patchy mid-myocardial and epicardial late gadolinium enhancement involving the left ventricular
lateral wall.
values of all inflammatory markers, and segmental left
ventricular wall motion abnormalities on echocardio-
graphy, in the absence of significant coronary artery di-
sease. Moreover, coronary angiography revealed coro-
nary vasospasm.
Although coronary spasm could explain a number
of clinical features, the unusual evolution of ECG ab-
normalities and cardiac enzymes raised suspicions of
myocarditis, which prompted us to look for infiltrative
disease with CMRI.
This pattern, with severe vasospasm mimicking acute
MI, is most commonly seen in patients with biopsy-
proven parvovirus B19-induced myocarditis.6 Several
factors, such as increased oxidative stress, endothelial
dysfunction, or reduced nitric oxide bioavailability,
may be involved in parvovirus B19-induced myocardi-
tis-related vasospasm.7
To date, the only widely available method for the
definitive diagnosis of myocarditis is endomyocardial
biopsy, but with limited sensitivity and a non-negligi-
ble risk of death due to cardiac perforation.8 Recently,
CMRI has been shown to be an effective technique that
can non-invasively diagnose acute myocarditis based
on a characteristic pattern of contrast enhancement.9
Contrarily to typical CMRI findings in patients with
MI (i.e., subendocardial enhancement), myocarditis
shows a pattern of contrast enhancement originating
primarily from the epicardium and sparing the suben-
docardial layer.7,10
The CMRI in our patient was classic for myocarditis.
Moreover, the location of myocardial lesions on CMRI
also sustains parvovirus B-19 as etiologic agent in our
patient.7 According to Marholdt et al., parvovirus B-19
infection is characteristically associated with delayed
enhancement in the lateral wall of the left ventricle.7
Alina Scridon et al.
Myocarditis mimicking acute ST-elevation myocardial infarction
Inefficient immune response against viral infection
may explain the myocardial damage in parvovirus B-19
infection. This impaired immune response could also
explain the absence of an inflammatory syndrome in
our patient. The absence of recent history of viral ill-
ness made the diagnosis of myocarditis even more
challenging. However, unlike for other pathogens, la-
tent persistence of parvovirus B-19 genomes that may
last for years without causing any clinical symptoms
cannot be excluded.
Conflicts of interests: the authors declare that no
conflict of interest exists.
References
1. Monney PA, Sekhri N, Burchell T, et al. Acute myocarditis presenting
as acute coronary syndrome: role of early cardiac magnetic resonance
in its diagnosis. Heart, 2010; 97:1312-18.
2. Iuliano L, Micheletta F, Napoli A, Catalano C. Myocardial infarction
with normal coronary arteries: a case report and review of the litera-
ture. J Med Case Rep, 2009; 3:24.
3. Simion A, Huidu S, Stanca I, et al. Aspecte particulare de diagnostic în
miocardite acute. Revista Română de Cardiologie, 2008; 23: A59.
4. Dec WG. Introduction to clinical myocarditis. In Myocarditis. From
bench to bedside. Ed: Cooper LT. Totowa: New Jersey’ Humana Press
Inc, 2003, 257-81.
5. Mottard N, Mewton N, Bonnefoy E, and col. Acute myocarditis mi-
micking lateral myocardial infarction. Anaesth Intensive Care, 2008;
36(5): 739-42.
6. Kühl U, Pauschinger M, Bock T, and col. Parvovirus B19 Infection Mi-
micking Acute Myocardial Infarction. Circulation, 2003; 108:945-50.
7. Mahrholdt H, Wagner A, Deluigi CC, and col. Presentation, patterns
of myocardial damage, and clinical course of viral myocarditis. Circu-
lation, 2006; 114: 1581-90.
8. Deckers JW, Hare JM, Baughman KL. Complications of transvenous
right ventricular endomyocardial biopsy in adult patients with cardi-
omyopathy: a seven-year survey of 546 consecutive diagnostic proce-
dures in a tertiary referral center. J Am Coll Cardiol, 1992; 19:43-7.
9. Oancea Irinel D, Sararu E, Tatu A, et al. Rolul examenului „late en-
hancement” prin rezonanță magnetică cardiacă în evaluarea modifi-
cărilor miocardice, cu implicații diagnostice și în tratament. Revista
Română de Cardiologie, 2009; 24:A233.
10. Laissy JP, Messin B, Varenne O, and col. MRI of acute myocarditis: a
comprehensive approach based on various imaging sequences. Chest,
2002; 122:1638-48.

 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012

IMAGES IN CARDIOLOGY

Vascular Doppler: Bilateral stenosis of the internal carotid

arteries
Ileana Arsenescu

W e present the Doppler curves recorded on the

carotid and extracranial vertebral arteries, in a
72 year old patient, accusing a vertiginous syndrome
Abreviations:
CCA - common carotid artery
ICA - internal carotid artery
Cardiovascular risk factors: arterial hypertension, ECA - external carotid artery
dyslipidemia, age. SV - systolic velocity
Clinically: bilateral carotid murmurs can be detec- DV - diastolic velocity
ted. RI - the resistive index

Figure 1. Right CCA; SV = 40 cm/a, DV = 8 cm/a, RI = 0.80 (Normal CCA Figure 3. Right ECA (SV = 271 cm/s, VD = 46 cm/s, RI = 0.63). The velocity
RI ≤0.75). The velocities are below normal, especially the diastolic velocity, increase suggests a moderate stenosis located at the origin of the ECA. RI
with an important RI increase. values remain elevated.

Figure 2. Right ICA (SV = 470 cm/s, DV = 188 cm/s, RI 0.60). Important
increase of the systolic and diastolic velocities, meeting the criteria for a
tight stenosis. Based on the velocity ratio ICA/CCA = 11.75 the stenosis is Figure 4. Right vertebral artery. SV = 49 cm/s, DV = 19 cm/s, RI = 0.61. The
estimated at over 90%. Doppler signal is normal.

„Prof. Dr. C. C. Iliescu“ Emergency Institute for Cardiovascular Diseases, Contact address:
Bucharest Dr. Ileana Arsenescu, “Prof. Dr. C. C. Iliescu” Emergency Institute for
Cardiovascular Diseases, Bucharest


Romanian Journal of Cardiology Ileana Arsenescu
Vol. 22, No. 4, 2012 Bilateral stenosis of the internal carotid arteries

Figure 8. Left ECA. SV = 97 cm/s, DV = 18 cm/s, RI 0.82. The Doppler signal

Figure 5. Right subclavian artery. Normal Doppler signal. is normal.

Figure 6. Left CCA. SV = 76 cm/s, DV = 18 cm/s, RI = 0.76 (Normal values

for the CCA RI ≤0.75). The systolic velocity is normal, whereas the DV is Figure 9. Left vertebral artery. SV = 48 cm/s, DV = 13 cm/s, RI = 0.73. (Nor-
slightly below normal values, pushing the RI a little over the normal values. mal RI <0.70). A mild increase of the RI, suggesting a possible distal ste-
nosis.

Figure 7. Left ICA. SV = 550 cm/s, DV = 196 cm/s, RI 0.64. Important incr-
ease of both systolic and diastolic velocities at the origin of the ICA, sug-
gesting a tight stenosis at this level. ICA/CCA ratio is 7.2, compatible with
a ≥80% stenosis. Figure 10. Left subclavian artery. Normal Doppler signal.


Ileana Arsenescu
Bilateral stenosis of the internal carotid arteries
Comments
The patient had atheromatous plaques with important
calcifications present on both internal carotid arteries,
rendering an ulstrasonographic evaluation of the le-
sions impossible. Using Doppler criteria we were able
to diagnose significant bilateral carotid stenosis.
The nominal values for velocity registered for the left
ICA were higher than the ones in the right ICA. Thus,
we might be tempted to conclude that the left carotid
stenosis is more severe. However, the assessment of a
stenosis should also consider the indirect criteria:
 Low systolic velocities were registered in the right
CCA suggesting the presence of an obstacle on the
lower trajectory of the artery, whereas the systolic
velocities measured in the left CCA were normal

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
 The resistance index of the right CCA was signifi-
cantly higher, another marker for the presence of
a severe obstacle, while the one calculated for the
left CCA was borderline normal, slightly over the
superior limit
 The ICA/CCA ratio was higher on the right side,
than on the left
Based on this data we can conclude that the most se-
vere lesion is found on the right internal carotid artery,
being estimated at more than 90%. In compensation,
the blood flow in the left carotid axis increased, leading
to higher velocities and an overestimation of the lesion
when considering only the intrastenotic velocities.
Conflict of interests: none declared.
 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012

IMAGES IN CARDIOLOGY

Coronary angiography: Coronary arteries – pulmonary artery

fistulas associated with coronary lesions
A. Negoiţă, L. Zarma, D. Deleanu

W e present the case of a 74 year old patient, hyper-

tensive, dyslipidemic, with a personal history of
angina going back several years, with an acute coro-
nary syndrome without ST elevation which occurred
in the past year, complicated with residual angina and
heart failure symptoms. She is admitted accusing chest
pain at rest, ceasing spontaneously after 10 minutes and
dyspnea occurring during medium intensity efforts.
On admission the patient is in a good clinical condi-
tion, blood pressure (BP) 120/60 mmHg, pulse - 50 b/
min. The EKG reveals sinus bradycardia, pulse - 45b/
min, QS in V1 and V2 and an elevated, positive and
symmetric T wave in V2 - V3;

Figure 2. Contrast agent reflux in the aorta (continuous arrow), descending

artery - pulmonary artery fistula (dotted arrow).

Figure 1. 80% stenosis of the circumflex artery (CX) in the first segment
and 90% stenosis in the second and third segments of the circumflex artery
(continuous arrow). The pulmonary artery accumulates contrast agent from Figure 3. 80% stenosis of the anterior descending artery in the IInd segment
branches emerging from the descending artery (dotted arrow). immediately below the origin of the diagonal artery I.

„Prof. Dr. C.C. Iliescu” Emergency Institute for Cardiovascular Diseases, Contact address:
258, Fundeni Street, Bucharest Dr. Adrian Negoiță, „Prof. Dr. C.C. Iliescu” Emergency Institute for Car-
diovascular Diseases, 258, Fundeni Street, Bucharest


A. Negoita et al. Romanian Journal of Cardiology
Pulmonary artery fistulas Vol. 22, No. 4, 2012

The echocardiography finds normal dimensions for

the LV, with a mild systolic dysfunction (Left Ventri-
cle Ejection Fraction (LVEF) = 45-50%) and kinetic
segment disorders in the antero-lateral and posterior
walls.
The coronarography shows an 80% stenosis of the
left anterior descending artery (LAD) II, immediately
below the origin of the diagonal artery (DG) I, a 70-80%
stenosis of the circumflex artery (CX) I and 90% for
CX II and III, right coronary artery without lesions. Af-
ter contrast administration in the left coronary artery,
a fistula between the proximal segment of the descen-
ding artery and the pulmonary artery is revealed. The
same aspect is also present in the right coronary artery.

Conflict of interests: none.

Figure 4. Contrast injection in the right coronary artery - contrast reflux

in the aorta (continuous arrow), contrast captation - pulmonary artery via
branches emerging from the proximal segment of the right coronary (dot-
ted arrow).


 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012

IMAGES IN CARDIOLOGY

Ecocardiography: Coarctation of the aorta – imaging pitfalls

Irina Spînu1, Ioana Ghiorghiu1, P. Platon1, Carmen Ginghină1,2, Ioana Lupescu3, R. Capşa3
Article received on the 26th of September 2012. Article accepted on the 15th of October 2012.

C oarctation of the aortic isthmus is a localized nar-

rowing of the aorta situated at the junction be-
tween the distal aortic arch and the descending aorta,
cardiac area and interscapular dorso-vertebral region,
ample, symmetrical pulse on both radial arteries, faint
pulsation was detectable in both femoral arteries and
immediately beneath the origin of the left subclavian no pulsation could be felt in the dorsalis pedis and pos-
artery, at the insertion of the arterial ligament. It is a terior tibial arteries, bilaterally.
relatively frequent malformation, representing 5-8% of The ECG (Figure 1) shows a narrow-complex regu-
the total congenital heart conditions. From the anato- lar rhythm at 70 beats per minute, PR interval 0.12 s,
mical point of view we have: a localized form - the most QRS axis at 60 degrees.
frequent, a diffuse form - it interests the aortic arch and Chest X-ray (Figure 2): heart apex located above
the aorta distal from the origin of the left subclavian ar- the diaphragm, superior arch reduced in dimensions,
tery and a third form - atypical coarctation of the aorta without thoracic aorta dilatations, without signs of rib
(the aortic arch, ascending aorta, abdominal aorta, des- erosion; pleuropulmonary aspect are within normal li-
cending thoracic aorta). mits.
Transthoracic echocardiography (Figures 3 and 4):
CASE PRESENTATION revealed normal size of the heart cavities, both left and
Patient BC, aged 17, diagnosed with coarctation of the right ventricular contractility with the range of  nor-
aortic isthmus and bicuspid aortic valve in October mal  values, bicuspid aortic valve (anterior and poste-
2011 is admitted for cardiologic evaluation. Clinically rior cusps) - with cusps of different sizes (the anterior
she is asymptomatic, with blood pressure values kept cusp was larger); second degree aortic regurgitation,
within normal limits with antihypertensive treatment. normally sized aortic arch, with coarctation of the des-
We mention that the patient also has Turner’s syn-
drome, confirmed by karyotyp (45X) in December
2011, with the following manifestations: stature hypo-
trophy secondary to growth hormone deficit (under
substitutive therapy until April 2012), primary ovarian
insufficiency - expressed through amenorrhea (treated
with progesterone), discrete hypothyroidism (treated
with levothyroxinum since the age of 13) and multiple
cardiovascular malformations syndrome.
Physical examination on admission: patients with
hypotrophy stature (W: 61 kg, H: 1.60 m), blood pres-
sure (BP)= 140/60 mmHg measured at the superior
limbs, bilaterally, undetectable at the inferior limbs,
pulse = 60 beats per minute, rhythmic heart beat, di-
astolic murmur in the aortic area, grade III/IV left Figure 1. ECG: regular rhythm at 70 beats per minute, PR interval 0.12 s,
subclavicular systolic murmur radiating to the entire QRS axis at 60 degrees with normal QRS morphology.

1
”Prof. C.C. Iliescu” Emergency Institute for Cardiovascular Diseases Bu- Contact address:
charest Dr. Irina Spânu, ”Prof. Dr. C.C. Iliescu” Emergency Institute for Cardiovas-
2
“Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy Bucharest cular Diseases Bucharest
3
Fundeni Clinical Institute


Irina Spînu et al.
Coarctation of the aorta – imaging pitfalls
Figure 2. PA thoracic X-ray: heart apex located above the diaphragm, re-
duced superior arch dimensions, pleuropulmonary aspect within normal
limits.
cending aorta at the isthmus - with a maximum gra-
dient of the coarctation of 70.7 mmHg and maximum
systolic velocity of 3.97 m/s in the descending aorta.
Figure 3. 2D echocardiography, suprasternal short-axis view: normal sized
aortic arch, coarctation of the descending aorta at the isthmus.
Figure 4. 2D echocardiography, suprasternal short-axis view: the continu-
ous-wave Doppler interrogation showed a peak gradient of 70.7 mmHg.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
Thoracic Magnetic Resonance Investigation with
contrast (Figure 5): short stenosis, apparently large at
the aortic isthmus, with a diaphragmatic aspect, located
immediately caudally of the origin of the left subclavi-
an artery, with a minim dilatation of the poststenosis
aortic segment (24 mm); minimum thoracic collateral
circulation.
Considering the differences between the clinical ma-
nifestations (the significant differences between upper
and lower limbs BP and pulse amplitude) characteris-
tic to a tight aortic coarctation and the imagistic data,
echocardiography and MRI, suggesting a large aortic
stenosis it is decided to perform an invasive angiogra-
phic exploration.
Aortic arch arteriography (Figure 6): revealed a short
stenosis area located immediately below the origin of
the left subclavian artery, determining a 62 mmHg pres-
sure gradient at that level. The following aortic diame-
Figure 5. Thoracic MRI with contrast: short stenosis, apparently large at the
aortic isthmus, immediately caudal of the emergence of the left subclavian
artery (arrow); minimal dilatation of the poststenotic aortic segment; mini-
mal thoracic collateral circulation.
Figure 6. Aortic arch arteriography: short stenosis area located immediately
below the origin of the left subclavian artery. Diameters: aortic arch (XI):
14.42 mm, stenosis area (X2): 5.17 mm, descending aorta (X3): 12.5 mm.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
ters were measured: aortic arch 14.42 mm, stenosis area
5.17 mm, descending aorta 12.55 mm. The arteriogra-
phic aspect is suggestive for a tight aortic isthmus ste-
nosis, with a recommendation for surgical correction.
DISCUSSIONS
The particularities of the case consist of the presence
of complex cardiovascular malformations (tight aortic
coarctation, bicuspid aortic valve with moderate aortic
insufficiency) accompanied by a genetic syndrome with
reduced frequency in the general population (Turner’s
syndrome). We also notice the differences between the
clinical manifestations - specific for a tight coarctation
of the aorta (the significant difference between the up-
per and lower limb concerning BP and pulse amplitu-
de) and the echocardiographic aspect (systolic veloci-
ties increased exclusively at the level of the stenosis)
Irina Spînu et al.
Coarctation of the aorta – imaging pitfalls
corroborated with the one revealed by the magnetic
resonance investigation - suggestive for a large coarc-
tation of the aorta. These differences justified the use of
arteriography in order to establish the exact severity of
the coarctation, as well as determining a proper thera-
peutic conduit - in the discussed case: surgical correc-
tion for a tight coarctation of the aorta.
Conflict of interests: none declared.
Bibliography
1. Ginghină C. Mic tratat de cardiologie. Editura Academiei Române,
București 2010: 575-577.
2. Webb Gd, Smallhorn Jf, Therrien J, Congenital heart disease, in Bo-
now RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwald’s Heart Disease: A
Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed. Philadelphia, Saunders
Elsevier; 2011: cap.65
3. Fraser CD Jr., Carberry KE. Congenital heart disease, in Townsend
CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox Kl, eds. Sabiston Textbook of
Surgery. 18th ed. Philadelphia, Saunders Elsevier; 2007: cap.60.

 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012
UPDATES IN CARDIOLOGY
Timpul de resuscitare și supraviețuirea pacienților
după un stop cardiac intraspitalicesc – studiu
observațional
Conform datelor din literatură, între 1 și 5 din 1000 de
pacienţi spitalizaţi în ţările dezvoltate prezintă stop car-
diac pe perioada spitalizării, iar supravieţuirea este de
doar 20%. În acest sens, o decizie extrem de importantă
o reprezintă momentul în care se opresc manevrele de
resuscitare. Nu există date concrete referitoare la cât ar
trebui să dureze resuscitarea, iar practica clinică este
ghidată mai mult de experienţa personală.
În acest sens, un studiu observaţional publicat în
LANCET, analizează informaţiile oferite de registrul
Guidelines-Resuscitation (fostul registru naţional ame-
rican de resuscitare cardio-pulmonară), care în perioa-
da 2000-2008 a înrolat 64339 de pacienţi cu stop car-
dio-respirator în 435 de spitale din Statele Unite. Au
fost excluși pacienții cu stop cardio-respirator în depar-
tamentele de gardă, sălile de intervenţii chirurgicale,
sălile pentru proceduri intervenționale (cateterism car-
diac, electrofiziologie) și pacienţii cu cardiodefibrilator
implantabil. De asemenea, au fost înlăturaţi din analiză
pacienţii cu resuscitarea incompletă, care a durat mai
puţin de 2 minute. Elementele primare urmărite de că-
tre studiu au fost supravieţuirea la externare și reveni-
rea la circulaţia spontană (restabilirea pulsului pentru
cel puţin 20 de minute) în timpul manevrelor de re-
suscitare. De asemenea, la externare s-a apreciat statu-
sul neurologic în cazul pacienţilor care au supravieţuit,
fiind clasificaţi în cinci categorii: fără dizabilităţi ma-
jore, dizabilităţi moderate, dizabilităţi severe, comă și
moarte cerebrală, primele două categorii fiind apreciate
ca status neurologic favorabil. Variabila independentă
folosită în analiză a fost timpul mediu de resuscitare
calculat în minute la pacienţii la care circulaţia sponta-
nă nu a fost restabilită.
Studiul a analizat datele de la peste 60.000 de pa-
cienţi cu stop cardiac în spital. 20% dintre aceștia au
prezentat tahicardie sau fibrilaţie ventriculară, iar 80%
au prezentat activitate electrică fără puls sau asistolă.
Durata medie de resuscitare a fost de 17 minute. 48,5%
dintre pacienţi și-au restabilit circulaţia spontană în
urma manevrelor de resuscitare. 15,4 % dintre pacienţi
au supravieţuit până la externare, cu o medie de spita-
lizare de 16,6 zile după stopul cardiac. 80% dintre pa-
cienţii care au fost externaţi în urma unui stop cardiac
au avut un status cerebral bun la externare (încadrabili
în primele două categorii amintite mai sus), evaluat
prin examen neurologic. Statusul neurologic la exter-

nare nu a variat semnificativ în funcţie de durata de
resuscitare (80% din pacienţii cu timpul de resuscitare
sub 15 minute au avut un status cerebral bun la exter-
nare faţă de 78,4% dintre cei cu timpul de resuscitare
între 15 și 30 de minute). Totuși, scorul de evaluare a
funcţiei cerebrale a fost mai bun în cazul pacienţilor cu
un timp de resuscitare mai scurt. În cazul pacienţilor
care au revenit la circulaţia spontană, timpul mediu de
resuscitare a fost de 12 minute, pe când în cazul celor
care nu au supravieţuit a fost de 20 minute. Comparând
pacienţii din spitalele în care timpul mediu de resus-
citare în rândul nesupraviețuitorilor a fost mai scurt
(în medie 16 minute) cu cei din spitalele în care acesta
a fost mai lung (în medie 25 de minute), s-a observat
o rată mai mare de obținere a circulaţiei spontane și
de supraviețuire până la externare în rândul celei de-a
doua categorii. Acest fapt a fost mai accentuat în cazul
celor cu stop cardiac prin activitate electrică fără puls
sau asistolă. De asemenea, pacienţii din a doua catego-
rie au avut o supraviențuire mai mare până la externare,
acest fapt fiind valabil doar în cazul stopului prin asis-
tolă sau activitate electrică fără puls. În schimb, statusul
neurologic la externare nu a variat între spitale.
Deși nu permit definirea unui timp optim recoman-
dat pentru resuscitare, aceste date observaţionale atrag
atenţia asupra faptului că efortul unei resuscitări pre-
lungite în cazul pacienţilor cu stop cardiac intraspitali-
cesc ar putea putea îmbunătăţi supravieţuirea.
(Goldberger Z., Chan P., Berg R. – Duration of re-
suscitation efforts and survival after in-hospital cardi-
ac arrest: an observational study – Lancet 2012, Octo-
ber 27; 380(9852):1473-81. doi: 10.1016/S0140-6736
(12)60862-9) (M. G.).
Fibroza ventriculului stâng ca predictor
de mortalitate și morbiditate după terapia
de resincronizare cardiacă la pacienții cu
cardiomiopatie non-ischemică
Terapia de resincronizare cardiacă a revoluţionat tra-
tamentul pacienţilor cu insuficiență cardiacă în cazuri
selectate, dar beneficiul clinic al acestei forme de trata-
ment depinde de etiologia subiacentă, boala ischemică
asociindu-se cu beneficii mai reduse. În acest sens, s-au
făcut eforturi în privinţa detectării ţesutului miocardic
cicatricial. Dacă în cardiomiopatia ischemică fibroza
este de obicei subendocardică sau transmurală, în car-
diomiopatia dilatativă non-ischemică, zonele de fibro-
ză sunt sub formă de insule distribuite subepicardic sau
în stratul mijlociu al miocardului. Un studiu recent pu-
blicat în Journal of American College of Cardiology ana-
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
lizează dacă fibroza la nivelul stratului mijlociu al mi-
ocardului determinată prin hipercaptare la rezonanță
magnetică cu hipercaptare de gadolinium prezice mor-
talitatea și morbiditatea în cazul pacienţilor cu cardi-
omiopatie dilatativă supuși terapiei de resincronizare.
Studiul a inclus 97 de pacienţi cu cardiomiopatie di-
latativă și 161 de pacienţi cu cardiomiopatie ischemică
care au fost resincronizați conform ghidului ESC pu-
blicat în anul 2007. Răspunsul clinic pozitiv la terapia
de resincronizare a fost considerat ca supraviețuirea la
un an după implant fără necesitatea spitalizării pen-
tru insuficiență cardiacă și îmbunătăţirea statusului cu
mai mult de o clasă NYHA sau cu mai mult de 25% a
distanței parcurse la testul de mers de 6 minute. End-
pointul primar a fost reprezentat de decesul de cauză
cardiovasculară (incluzând transplantul cardiac). În
lotul studiat, 26% dintre pacienţii cu cardiomiopatie
dilatativă au avut hipercaptare tardivă de gadolinium
în stratul miocardic mijlociu.
Comparând pacienţii cu cardiomiopatie dilatativă
cu și fără hipercaptare de gadolinium în stratul mijlo-
ciu, s-a arătat că prezența acesteia prezice mortalitatea
de cauză cardio-vasculară, mortalitatea totală, spitali-
zarea pentru evenimente cardiace majore și spitaliza-
rea pentru fenomene de insuficienţă cardiacă indepen-
dent de clasa NYHA, durata QRS, prezenţa fibrilaţiei
atriale, valoarea volumelor ventricului stâng, fracţia
de ejecţie a ventriculului stâng sau parametrii de dis-
sincronism măsuraţi cu ajutorul rezonanței magnetice
nucleare. Pacienţii cu fibroză detectată la nivelul stra-
tului mijlociu al miocardului au avut un risc de deces
de cauză cardiovasculară de 18 ori mai mare decât cei
fără fibroză. În schimb, răspunsul clinic a fost similar
la ambele categorii de pacienţi în ciuda diferenţelor de
prognostic referitoare la mortalitate. De asemenea, ris-
cul pentru mortalitatea cardiovasculară al pacienţilor
cu cardiomiopatie dilatativă cu hipercaptarea de gado-
linium în stratul miocardic mijlociu a fost similar cu
al celor cu cardiomiopatie ischemică. Prezenţa cardi-
omiopatiei dilatative cu hipercaptare sau a cardiomio-
patiei ischemice au fost predictori atât pentru decesul
prin insuficiență de pompă (survenită după o perioadă
de deterioare clinică cu agravarea semnelor și simpto-
melor de insuficiență cardiacă în ciuda tratamentului
medical), cât și prin moarte subită (neașteptată, cu apa-
riţia simptomelor acute în mai puţin de o oră). Revers
remodelarea ventricului stâng a fost observată la paci-
enţii cu cardiomiopatie fără hipercaptare în stratul mij-
lociu și cei cu cardiomiopatie ischemică, dar nu și la cei
cu cardiomiopatie și hipercaptare.
Așadar, fibroza stratului miocardic mijlociu detec-
tat prin tehnici de rezonanță magnetică reprezintă un
predictor important de mortalitate și morbiditate la
Updates in cardiology
pacienţii resincronizați cu cardiomiopatie dilatativă și
această tehnică poate fi folosită că un instrument clinic
în stratificare prognosticului.
(Leyva F, Taylor RJ, Foley PW, Umar F, Mulligan LJ,
Patel K, Stegemann B, Haddad T, with RE, Prasad SK.
Left ventricular midwall fibrosis as a predictor of mor-
tality and morbidity after cardiac resynchronization
therapy in patients with nonischemic cardiomyopathy. J
Am Coll Cardiol 2012 October 23; 60 (17):1659-67.doi:
10.1016/j.jacc.2012.05.054) (M. G.).
Efectele pe termen lung ale denervării renale asupra
stiffness-ului arterial la pacienții cu hipertensiune
arterială rezistentă
Hipertensiunea arterială (HTA) rezistentă este o pro-
blemă comună în practica clinică. Pe lângă tratamentul
farmacologic adecvat, o nouă abordare intervențională
a devenit accesibilă în ultimii ani în tratamentul paci-
enților care rămân insuficient controlați, în ciuda tera-
piei farmacologice adecvate. Denervarea renală percu-
tană țintește ablația prin radiofrecvență a terminațiilor
simpatice aferente și eferente de la nivelul arterelor
renale. Studiile clinice inițiale au demonstrat eficiența
acestei tehnici în scăderea tensiunii arteriale măsurate
la braț.
Studiul de față a investigat efectele denervării renale
asupra presiunii arteriale centrale, presiunii pulsului și
indexului de augmentare, parametrii considerați a re-
flecta mai bine postsarcina ventriculului stâng și riscul
de evenimente adverse cardiovasculare pe termen lung.
Mai mult, diferitele clase de antihipertensive reduc în
mod diferit presiunea aortică centrală, deși toate scad
cu valori similare presiunea arterială brahială, ceea ce
explică efectele lor diferite asupra evenimentelor clini-
ce. Beta-blocantele, spre deosebire de celelalte clase de
antihypertensive, au fost asociate cu cea mai mică redu-
cere a presiunii arteriale centrale, efect datorat bradi-
cardiei induse de această clasă terapeutică, ceea ce face
ca unda reflectată să ajungă în timpul sistolei augmen-
tând astfel presiunea arterială centrală.
Studiul a inclus 110 pacienți selecționați cu vârsta
medie de 64±10 ani, cu HTA rezistentă, definită ca
HTA ≥160 mmHg sau 150 mmHg în cazul diabeticilor,
tratați stabil cel puțin 3 luni cu un minim de trei antihi-
pertensive în doze adecvate (în medie 4,8 antihiperten-
sive). Au fost excluși din studiu pacienți cu anatomie
a arterelor renale considerată inadecvată (stenoză de
arteră renală, angioplastie renală în antecedente), cu
clearance ≤45 ml/min 1,73 m2, angină instabilă, infarct
miocardic sau accident vascular în ultimele 6 luni. Pen-
tru control au fost aleși 10 pacienți pe baza acelorași
criterii de includere.
Toți cei 110 pacienți incluși au fost supuși procedurii
de denervare renală sub analgezie și anticoagulare pa-


Updates in cardiology
renterală, fără complicații procedurale. La toți pacienții
au fost determinate inițial, la o lună, la 3 și la 6 luni, pe
baza măsurării presiunii arteriale brahiale și a tonome-
triei arterei radiale, presiunea aortică centrală, presiu-
nea pulsului și indexul de augmentare și s-a măsurat
velocitatea undei pulsului.
Încă din prima lună s-a înregistrat o reducere atât
a presiunii sistolice și diastolice măsurate la braț (așa
cum fusese demonstrat în studii precedente), cât și re-
ducerea semnificativă a presiunii sistolice și diastolice
centrale (aortice). Această reducere a continuat la 3 și
la 6 luni. S-a înregistrat și o reducere semnificativă la
o lună a presiunii pulsului, a indexului de augmenta-
re și a velocității undei pulsului și acestea menținân-
du-se la 3 și apoi la 6 luni de la intervenție. Aceste re-
duceri ale tensiunii arteriale periferice și centrale, cât
și ameliorarea parametrilor de stiffness arterial au fost
semnificative față de lotul de control. Cea mai impor-
tantă scădere a presiunilor arteriale periferice și cen-
trale și îmbunătățirea parametrilor de stiffness arteri-
al s-a înregistrat în prima lună de la intervenție, cu o
îmbunătățire adițională în continuare la 3 și la 6 luni,
dar de mai mică amplitudine. Un alt aspect de remar-
cat a constat în faptul că reducerea frecvenței cardiace
după denervare renală cu – 3,5 și – 4 bpm la 3 și 6 luni
respectiv, nu a fost asociată cu o creștere a duratei de
ejecție a ventriculului stâng și probabil că acest aspect
explică parțial efectele favorabile observate asupra pa-
rametrilor de stiffness arterial.
Studiul de față a demonstrat pentru prima dată un
control mai bun al presiunii arteriale centrale prin
includerea denervării renale în strategia terapeutică
la pacienții cu HTA rezistentă și, în plus, o ameliorare
semnificativă statistic a parametrilor de stiffness arteri-
al (velocitatea undei pulsului) după numai 6 luni de la
înrolarea în studiu.
(Brandt MC, Reda S, Mahfoud F, et al. Effects of Renal
Sympathetic Denervationon Arterial Stiffness and Cen-
tral Hemodynamicsin Patients with Resistant Hyperten-
sion. JACC 2012; 60(19):1956-65) (C. U.).
Rezultate pe termen lung după implantarea
percutană de valvă aortică
Implantarea percutană de valvă aortică (Transcatheter
Aortic Valve Implantation – TAVI) reprezintă alternati-
va de elecție la pacienții simptomatici cu stenoză aor-
tică strânsă considerați a avea un risc chirurgical prea
ridicat. Fiind o tehnică relativ nouă, majoritatea datelor
din studiile clinice realizate până în prezent au urmărit
pacienții tratați cu TAVI doar pe termen scurt și mediu
(~ 1 an). Studiul de față reprezintă o premieră tocmai
din acest punct de vedere, el aducând primele date im-
portante legate de supraviețuire, performanțele tehnicii
și elementele de pronostic negativ pe termen lung.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
Studiul intitulat „Canadian TAVI Multicenterexperi-
ence“ a inclus un număr de 339 de pacienți consecuti-
ve, considerați ineligibili pentru chirurgia cardiacă, la
care s-a optat pentru implantarea percutană de valve
aortice prin abord transfemural sau transapical.Vârsta
medie a pacienților a fost de 81±8 ani (45% bărbați),
91% dintre ei fiind în clasă funcțională NYHA III sau
IV. Riscul operator a fost evaluat pe baza scorului STS
(cu o medie de 9,8±6,4). Rata de succes procedural a
fost de 95%. Principalele complicații pe termen scurt
(în primele 30 de zile) au fost reprezentate de emboliza-
rea valvei (2%), necesitatea de implantare a unei a doua
valve (2,6%), ruptura inelului aortic (0,3%), complicații
majore la locul de acces (93,3%), infarct miocardic
(1,2%), accident vascular cerebral (2,3%) și implanta-
rea de pacemaker permanent (4,9%). 1,7% au necesitat
conversie la chirurgie deschisă și 10,6% au decedat în
primele 30 de zile după TAVI.
Pacienții au fost ulterior evaluați anual clinic și eco-
cardiografic. Decesele înregistrate au fost clasificate în
cardiace sau non-cardiace (toate decesele în prima lună
după TAVI au fost considerate de cauză cardiacă). Du-
rata medie de urmărire a pacienților a fost de 42±15
luni, perioadă în care 55,5% dintre pacienți au dece-
dat, 59% dintre decese fiind considerate non-cardiace
(datorate în principal afecțiunilor pulmonare și renale
asociate).
La analiza multivariată, predictorii de mortalita-
te pe termen lung au fost bronhopneumopatia cro-
nică obstructivă (BPOC) (HR 1,84, CI 95%: 1,35-2,5
p = 0,00011), fibrilația atrială permanentă (HR 1,39, CI
95%: 1,03-1,89 p = 0,031), boala renală cronică (HR 1,12
pentru fiecare scădere cu 10 ml/min a ratei de filtrare
glomerulară, CI 95%: 1,02-1,23 p = 0,024) și fragilita-
tea pacienților (HR 1,41, CI 95%: 1,02-1,96, p = 0,034).
Acest ultim parametru a fost definit ca un sindrom de
rezistență scăzută la agenții stresori, ca rezultat al unui
declin al funcției mai multor organe și sisteme ce con-
duce la vulnerabilitatea pacientului și la o rată ridicată
de evenimente adverse. Aprecierea pacienților ca fiind
„fragili“ și, deci, vulnerabili a fost realizată de o echipă
multidisciplinară, iar considerarea lor ca inoperabili pe
baza acestui criteriu a avut nevoie de aprobarea a cel
puțin doi chirurgi în fiecare caz. Deși BPOC și boala
renală cronică au fost identificați ca predictori negativi
în studiile precedente ce au urmărit pacienți cu TAVI,
studiul de față este primul care identifică prezența
fibrilației atriale permanente și fragilitatea între factorii
de prognostic negativ pe termen lung.
Pe de altă parte, predictorii de mortalitate de cau-
ză cardiacă pe termen lung identificați au fost prezența
hipertensiunii pulmonare (HTP) (definită ca presiunea
sistolică în artera pulmonară peste 60 mmHg evalua-
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
tă fie pe baza ecocardiografiei, fie invaziv) (HR 1,98,
CI 95%: 1,19-3,27, p = 0,008) și boala renală cronică
(HR 1,17 pentru fiecare scădere cu 10 ml/min a ratei
de filtrare glomerulară, CI 95%: 1,05-1,33, p = 0,040).
HTP severă a fost asociată cu o rată crescută de mor-
talitate și în alte studii, fiind un marker de severitate al
obstrucției valvulare aortice și a severității bolii cardi-
ace. Autorii sugerează ca în prezența HTP severe să fie
preferată o procedură stadializată având ca primă etapă
valvuloplastia cu balon a valvei aortice și, în funcție de
răspunsul hemodinamic, să se decidă asupra TAVI.
Un alt aspect deosebit de important al studiului a
fost legat de urmărirea ecocardiografică a valvelor im-
plantate pe o perioadă lungă (~4 ani). Imediat după
intervenție, gradientul mediu transaortic a scăzut la
10,5±4 mmHg, iar aria valvulară aortică a crescut la
1,5±0,34 cm2. Din cei 339 de pacienți inițiali, 135 au
fost reevaluați ecocardiografic la 2 ani, 78 de pacienți la
3 ani și 22 de pacienți la 4 ani. La 2 ani de la implantare
s-a constatat o reducere ușoară a ariei valvulare, însă
aceasta nu s-a modificat la reevaluările ulterioare la 3 și
la 4 ani. De asemenea, s-a constatat prezența de regur-
gitare aortică ușoară sau moderată la 60% și respectiv
10% din cazuri (în marea majoritate, sub formă de leak
paravalvular). Similar, nu s-a constatat o agravare a re-
gurgitării aortice la evaluările seriate. Mai mult, pe pe-
rioada studiului nu a fost raportat niciun caz de „valve
failure“. Aceasta demonstrează patența pe termen lung
și durabilitatea valvelor implantate.
În concluzie, studiul de față a arătat că supraviețuirea
pacienților cu TAVI la ~4 ani de la implantare este de
aproximativ 50% și că peste jumătate din decese sunt de
cauză non-cardiacă, fiind asociate cu prezența BPOC,
afectarea renale, fibrilația atrială permanentă și fragi-
litatea, în general, a acestor pacienți vârstnici. Aceste
date sugerează necesitatea unei evaluări pre-procedu-
rale adecvate și selecția atentă a candidaților la TAVI
pentru a reduce mortalitatea pe termen lung. Demon-
strarea durabilității valvelor implantate este încura-
jatoare și reprezintă o premisă potențială în lărgirea
indicației de TAVI, dar care deocamdată necesită studii
pe perioade cât mai lungi de urmărire.
(Rodés-Cabau J, Webb JG, Cheung A, et al. Long-
TermOutcomesAfterTranscatheter Aortic Valve Implan-
tation – Insights on Prognostic Factorsand Valve Dura-
bility From the Canadian Multicenter Experience. JACC
2012; 60(19):1864-75) (C. U.)
Relația dintre factorii de risc cardiovasculari
convenționali și boala arterială periferică la bărbați
Boala arterială periferică (BAP) reprezintă un sindrom
distinct definit ca stenoza sau ocluzia arterelor. Artico-
lul abordează doar afectarea aterosclerotică a arterelor
periferice. În Statele Unite, BAP afectează aproximativ
Updates in cardiology
10 milioane de locuitori, fiind asociată cu reducerea
capacității funcționale și cu un risc crescut de morbidi-
tate și mortalitate cardiovasculară. În pofida prevalenței
ridicate și a impactului negativ asupra calității vieții și
morbi-mortalității, această afecțiune rămâne subdiag-
nosticată și, în consecință, subtratată.
Factorii de risc pentru apariţia bolii arteriale perife-
rice sunt: fumatul, diabetul zaharat tip 2, dislipidemia
și hipertensiunea arterială, factori implicați și în proce-
sul de ateroscleroză coronariană. De-a lungul timpului,
au fost efectuate studii care au examinat corelația dintre
fiecare factor de risc cardiovascular și apariţia BAP, însă
efectul combinat al acestora este încă necunoscut.
Obiectivul acestui studiu, publicat în JAMA în oc-
tombrie 2012, a fost acela de a evalua gradul de corelare
dintre cei patru factori de risc cardiovasculari și apa-
riţia BAP la populația de sex masculin. Au fost incluși
în studiu 44985 de bărbați din Statele Unite, cu vârstă
între 40 și 75 de ani, fără un istoric de boli cardiovas-
culare, la momentul includerii, și care au fost urmăriți
prospectiv timp de 25 de ani, până în ianuarie 2011.
Prezența factorilor de risc a fost actualizată la fiecare 2
ani pe parcursul perioadei de urmărire.
BAP clinic semnificativă a fost definită prin prezența
a cel puțin unuia dintre următoarele criterii: istoric de
revascularizare sau amputația unui membru, stenoză
arterială documentată angiografic de cel puțin 50%,
care se corelează cu simptomatologia la nivelul mem-
brului ipsilateral, indice gleznă-braț <0,9 în repaus sau
diagnosticul de BAP efectuat de către medic.
Au fost raportate 537 de cazuri de BAP pe parcursul
perioadei de urmărire. Pacienții au fost analizați și în
funcție de numărul de factori de risc cardiovasculari
asociați. Bărbații care au avut un număr mai mare de
factori de risc au fost mai în vârstă, au avut un indice
de masă corporală crescut, au fost mai inactivi fizic și
au avut antecedente heredo-colaterale de infarct mi-
ocardic (≤60 de ani). Fiecare factor de risc cardiovas-
cular a fost semnificativ din punct de vedere statistic
și independent asociat cu un risc crescut de BAP. Cei
patru factori de risc evaluați nu au avut o magnitudi-
ne egală în ceea ce privește riscul apariţiei BAP, hiper-
colesterolemia determinând un risc mai mic. Rata de
incidență ajustată pentru vârstă a fost: 9 (95% CI, 6-14)
cazuri/ 100 000 de persoane-ani (n =19 cazuri) pentru
pacienții cu 0 factori de risc; 23 (95% CI, 18-28) cazuri/
100 000 de persoane-ani (n = 99 de cazuri) pentru cei
cu un factor de risc; 47 (95% CI, 39-56) cazuri/ 100 000
de persoane-ani (n = 176 de cazuri) pentru cei cu doi
factori de risc; 92 (95% CI, 76-111) cazuri/ 100 000 de
persoane-ani (n = 180 de cazuri) pentru cei cu trei fac-
tori de risc; 186 (95% CI, 141-246) cazuri/ 100 000 de
persoane-ani (n = 63 de cazuri) pentru cei cu patru fac-


Updates in cardiology
tori de risc. Valoarea hazard ratio pentru fiecare factor
de risc cardiovascular a fost 2,06 (95% CI, 1,88-2,26).
Bărbații care nu au asociat factori de risc cardiovascu-
lari au avut valoarea hazard ratio pentru apariţia BAP
0,23 (95% CI, 0,14-0,36), comparativ cu ceilalți pacienți
din cohortă. În 96% din cazurile de BAP (95% CI, 94%-
98%) cel puțin unul din cei patru factori de risc studiați
era prezent la momentul diagnosticului BAP. Riscul
atribuit populației care a prezentat toți cei patru factori
de risc a fost de 75% (95% CI, 64%-87%), iar incidența
absolută a BAP în acest subgrup a fost de 3,5/1000 per-
soane-ani, în comparație cu 0,28/1000 persoane-ani la
cei care au asociat doar un factor de risc.
Avantajele studiului sunt designul prospectiv, numă-
rul mare de pacienţi, omogenitatea în ceea ce privește
sexul și profesia pacienților, dar și durata prelungită de
urmărire. Autorii au subliniat și câteva dintre limitele
studiului, acestea fiind includerea în cohortă a popu-
lației masculine de rasă albă preponderent, posibilita-
tea ca BAP subclinică sau asimptomatică să fi trecut ne-
observată, evaluarea duratei prezenței factorilor de risc,
dar nu și severitatea acestora, în special a hipertensiunii
arteriale și a diabetului zaharat.
În concluzie, în acest studiu prospectiv de peste două
decade, fumatul, hipertensiunea arterială, diabetul za-
harat tip 2 și hipercolesterolemia s-au asociat cu un risc
crescut pentru apariţia BAP semnificative clinic.
(Joosten M., Pai J., Bertoia M., Rimm E., Spiegelman
D., Mittleman M., Mukamal K. Associations Between
Conventional Cardiovascular Risk Factors and Risk
of Peripheral Artery Disease in Men. JAMA 2012 Oct
24/31; 308(16): 1660-67) (A. M.).
Stresul la locul de muncă – factor de risc pentru
boala coronariană: meta-analiză a datelor
individuale ale participanților la studii
Autorii acestui articol publicat în LANCET (2012) au
analizat relația dintre stresul la locul de muncă și boala
coronariană. Aceștia au realizat o meta-analiză a da-
telor publicate și a celor nepublicate pe tema factori-
lor psihosociali care pot fi implicați în apariția bolilor
cardio-vasculare.
Au fost utilizate date din 13 studii europeene de co-
hortă din perioada 1985-2006, care au inclus persoane
de sex masculin și feminin, fără boală coronariană do-
cumentată și care erau angajați la momentul includerii.
Pentru aprecierea stresului la locul de muncă, autorii
au folosit chestionare care conțineau întrebări despre
aspectele psihosociale ale serviciului fiecărui partici-
pant. Au fost calculate scoruri de stres pentru fiecare
subiect inclus în studiu. Pentru a minimiza subiecti-
vismul investigatorilor, chestionarele au fost validate
înainte de a extrage datele privind boala cardiacă. Eve-
nimentele coronariene au fost definite ca primul episod

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
de infarct miocardic non-fatal sau deces de cauză cardi-
ovasculară. Informațiile privind evenimentele apărute
pe parcursul perioadei de urmărire au fost obținute din
registrele de deces și din rapoartele de internare ale spi-
talelor naționale.
Au fost incluși în studiu 197473 de subiecți, dintre
care 15% au avut un scor care a sugerat stresul la locul
de muncă. Vârsta medie a pacienților din lotul studiat
a fost 42,3 ani (SD 9,8). 50% dintre subiecți au fost de
sex feminin. Participanții au fost urmăriți pe o perioa-
dă medie de 7,5 ani (SD 1,7).
La 1,49 de milioane de persoane-ani la risc s-au înre-
gistrat 2358 de evenimente coronariene. După ajustarea
pentru vârstă și sex, valoarea hazard ratio pentru stres
la locul de muncă versus non-stres a fost de 1,23 (95%
CI 1,10-1,37). Deși în toate studiile corelația dintre
stresul la serviciu și boala cardiovasculară a fost sem-
nificativă statistic, s-a observat o diferență substanțială
între datele din studiile publicate (1,43; 1,15-1,77) și
datele nepublicate (1,16; 1,02-1,32). Investigatorii au
analizat și asocierea stres serviciu-evenimente corona-
riene pe diferite subgrupuri, dovedindu-se o corelație
semnificativ statistică și similară pe grupe de vârstă, sex
și status socioeconomic. Riscul atribuibil populațional
pentru stres la locul de muncă a fost 3,4%.
Autorii afirmă că una din limitele studiului a fost
reprezentată de neevaluarea mecanismelor prin inter-
mediul cărora stresul la locul de muncă poate genera
boala cardiovasculară. În acest proces pot fi implicate
tulburări ale sistemului nervos autonom și dereglarea
axului hipotalamo-pituitar-adrenal. De asemenea, au-
torii subliniază heterogenitatea metodelor de măsurare
a stresului la serviciu.
În concluzie, rezultatele studiului sugerează faptul
că prevenirea stresului la locul de muncă poate scădea
incidența evenimentelor coronariene. Totuși, această
strategie are un efect net redus în prevenția bolii co-
ronariene față de corecția factorilor de risc cardiovas-
cular convenționali, cum ar fi fumatul. Riscul atribui-
bil populațional pentru stres la locul de muncă este
substanțial mai mic decât cel pentru factorii de risc
cardiovasculari standard, de exemplu fumatul (36% în
studiul INTERHEART), obezitatea abdominală (20%)
sau inactivitatea fizică (12%).
(Kivimaki M., Nyberg S., Battz G., Fransson E., Hei-
kkila K, et al. Job strain as a risk factor for coronary
heart disease: a collaborative meta-analysis of individual
participant data. Lancet 2012; 380: 1491-97) (A. M.).
Rubrică efectuată de către Magdalena Gurzun (M.
G.), Cătălin Ușurelu (C. U.) și Anca Mateescu (A. M.).
 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012

Ghidul ESC pentru Diagnosticul şi Tratamentul Bolilor

Arterelor Periferice (partea a II-a)
Documentul acoperă boala aterosclerotică de artere carotide extracraniene şi
vertebrale, artere mezenterice, artere renale, arterele extremităţilor superioare şi
inferioare
Comitetul Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) pentru Diagnosticul şi
Tratamentul Bolilor Arterelor Periferice
Ghid aprobat de Organizaţia Europeană a Stroke-ului (ESO)

Autorii/Membrii Consiliului de elaborare a ghidului: Michal Tendera (Președinte) (Polonia), Victor Aboyans
(Co-Președinte) (Franța), Marie-Louise Bartelink (Olanda), Iris Baumgartner (Elveția), Denis Clement (Belgia),
Jean-Philippe Collet (Franța), Alberto Cremonesi (Italia), Marco De Carlo (Italia), Raimund Erbel (Germania),
F. Gerry R. Fowkes (Marea Britanie), Magda Heras (Spania), Serge Kownator (Franța), Erich Minar (Austria),
Jan Ostergren (Suedia), Don Poldermans (Olanda), Vincent Riambau (Spania), Marco Roffi (Elveția), Joachim Röther
(Germania), Horst Sievert (Germania), Marc van Sambeek (Olanda), Thomas Zeller (Germania).
Traducere realizată de către Irina Modavu, sub coordonarea Grupului de Lucru de Cardiologie Invazivă, Președinte: Dr. Marian Croitoru,
Secretar: Dr. Rodica Niculescu
Cuvinte cheie: boala arterială periferică  boala arterelor carotide  boala arterelor vertebrale  boala arterelor membrelor superioare  boala arterelor
mezenterice  boala arterelor renale  boala arterelor membrelor inferioare  boala arterială cu localizări multiple

CUPRINS 3.4.4 Tratamentul antihipertensiv............................. 239

Abrevieri şi acronime ..................................................... 231,345
1. Preambul............................................................................ 232
2. Introducerea ...................................................................... 234
3. Aspecte generale ............................................................... 234
3.1 Epidemiologia............................................................ 234
3.2 Factorii de risc ........................................................... 236
3.3 Abordarea generală a diagnosticului ...................... 237
3.3.1 Anamneza ........................................................... 237
3.3.2 Examenul clinic ................................................. 237
3.3.3 Evaluarea paraclinică ........................................ 237
3.3.4 Evaluarea ultrasonografică ............................... 237
3.3.4.1 Indicele gleznă-braţ ................................. 237
3.3.4.2 Ultrasonografia Duplex arterială (DUS) 238
3.3.5 Angiografia ......................................................... 238
3.3.6 Angiografia prin tomografie computerizată .. 238
3.3.7 Angiografia prin rezonanţă magnetică ........... 239
3.4 Tratamentul – reguli generale ................................. 239
3.4.1 Renunţarea la fumat .......................................... 239
3.4.2 Medicaţia hipolipemiantă................................. 239
3.4.3 Medicaţia antiplachetară și antitrombotică.... 239
4. Teritoriile vasculare specifice .......................................... 240
4.1 Boala arterelor carotide extracraniene și a arterelor
vertebrale ...................................................................... 240
4.1.1 Boala arterelor carotide .................................... 240
4.1.1.1 Definiţie și prezentarea clinică ................ 240
4.1.1.2 Diagnosticul .............................................. 240
4.1.1.2.1 Evaluarea clinică ................................. 240
4.1.1.2.2 Evaluarea imagistică ........................... 241
4.1.1.3 Modalităţile de tratament ........................ 241
4.1.1.3.1 Tratamentul medical .......................... 241
4.1.1.3.2 Tratamentul chirurgical ..................... 242
4.1.1.3.3 Tratamentul endovascular ................. 242
4.1.1.3.4 Experienţa operatorului și prognosticul
după stentarea arterei carotide.......... 243
4.1.1.3.5 Dispozitivele de protecţie împotriva
embolizăriilor distale.......................... 243
4.1.1.4 Managementul bolii de artere carotide .. 243
4.1.1.4.1 Boala asimptomatică de artere
carotide................................................. 243
4.1.1.4.1.1 Tratamentul chirurgical.............. 243
4.1.1.4.1.2 Tratamentul endovascular.......... 244

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
4.1.1.4.2 Boala simptomatică de artere
carotide................................................. 245
4.1.1.4.2.1 Tratamentul chirurgical.............. 245
4.1.1.4.2.2 Tratamentul endovascular
versus chirurgical ........................ 246
4.1.2 Boala arterelor vertebrale ................................. 247
4.1.2.1 Definiţie și evoluţia naturală ................... 247
4.1.2.2 Evaluarea imagistică ................................. 247
4.1.2.3 Managementul bolii de arteră vertebrală .247
4.2 Boala arterelor membrelor superioare ................... 248
4.2.1 Definiţie și prezentarea clinică......................... 248
4.2.2 Evoluţia naturală ................................................ 248
4.2.3 Examenul clinic ................................................. 248
4.2.4 Metodele de diagnostic ..................................... 249
4.2.4.1 Ultrasonografia Duplex arterială (DUS) . 249
4.2.4.2 Angiografia prin tomografie
computerizată ............................................ 249
4.2.4.3 Angiografia prin rezonanţă magnetică .. 249
4.2.4.4 Angiografia digitală cu substracţie ......... 249
4.2.5 Tratamentul ........................................................ 249
4.3 Boala arterelor mezenterice .................................... 250
4.3.1 Definiţie .............................................................. 250
4.3.2 Prezentarea clinică............................................. 250
4.3.3 Prevalenţa și evoluţia naturală ......................... 250
4.3.4 Strategia de diagnostic ...................................... 250
4.3.5 Stratificarea prognosticului .............................. 251
4.3.6 Tratamentul ........................................................ 251
4.4 Boala arterelor renale ............................................... 251
4.4.1 Prezentarea clinică............................................. 252
4.4.2 Evoluţia naturală ................................................ 252
4.4.3 Strategia de diagnostic ...................................... 252
4.4.4 Stratificarea prognostică ................................... 253
4.4.5 Tratamentul ........................................................ 253
4.4.5.1 Tratamentul medical................................. 253
4.4.5.2 Revascularizarea........................................ 253
4.4.5.2.1 Impactul revascularizării asupra
controlului tensiunii arteriale ........... 254
4.4.5.2.2 Impactul revascularizării asupra
funcţiei renale ..................................... 254
4.4.5.2.3 Impactul revascularizării pe
supravieţuire ........................................ 255
4.4.5.2.4 Rezultatele tehnice ale revascularizării
endovasculare ...................................... 255
4.4.5.2.5 Rolul revascularizării chirurgicale ... 256
4.5 Boala arterelor membrelor inferioare..................... 347
4.5.1 Prezentarea clinică............................................. 347
4.5.1.1 Simptomele ................................................ 347
4.5.1.2 Examenul clinic ......................................... 347
4.5.2 Evaluarea paraclinică ........................................ 348
4.5.2.1 Indicele gleznă-braţ (IGB) ....................... 348
4.5.2.2 Testul de efort la covorul rulant .............. 349
4.5.2.3 Evaluarea ultrasonografică ...................... 349
4.5.2.4 Angiografia prin tomografie computerizată
(ACT) ......................................................... 350
4.5.2.5 Angiografia prin rezonanţă magnetică
(ARM) ........................................................ 350

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
4.5.2.6 Angiografia digitală cu
substracţie (ADS)...................................... 350
4.5.2.7 Alte teste ..................................................... 350
4.5.3 Strategiile de tratament ..................................... 350
4.5.3.1 Tratamentul conservator .......................... 351
4.5.3.1.1 Terapia prin exerciţiu fizic ................. 351
4.5.3.1.2 Terapia farmacologică ........................ 351
4.5.3.1.2.1 Cilostazolul .................................. 351
4.5.3.1.2.2 Naftidrofuril ................................. 352
4.5.3.1.2.3 Pentoxifilina ................................. 352
4.5.3.1.2.4 Carnitina și
propionil-L-carnitina .................. 352
4.5.3.1.2.5 Buflomedil .................................... 352
4.5.3.1.2.6 Medicamentele
antihipertensive ........................... 352
4.5.3.1.2.7 Medicamentele
hipolipemiante............................. 352
4.5.3.1.2.8 Agenţii antiplachetari ................. 352
4.5.3.1.2.9 Alte terapii .................................... 352
4.5.3.2 Tratamentul endovascular pentru boala
arterelor membrelor inferioare ............... 353
4.5.3.2.1 Segmentul aortoiliac........................... 354
4.5.3.2.2 Segmentul femuropopliteal ............... 355
4.5.3.2.3 Arterele infrapopliteale ...................... 355
4.5.3.3 Tratamentul chirurgical ........................... 356
4.5.3.3.1 Boala aortoiliacă ................................. 356
4.5.3.3.2 Boala infrainghinală ........................... 356
4.5.3.3.3 Supravegherea pacienţilor pe
termen lung ......................................... 358
4.5.3.3.4 Tratamentul antiplachetar și
anticoagulant după revascularizare .. 358
4.5.3.4 Terapia cu celule stem și terapia genică
pentru revascularizare .............................. 359
4.5.4 Managementul claudicaţiei intermitente........ 359
4.5.4.1 Tratamentul medical................................. 360
4.5.4.2 Tratamentul intervenţional...................... 360
4.5.5 Ischemia critică de membru inferior (ICM) .. 361
4.5.5.1 Definiţie și prezentarea clinică ................ 361
4.5.5.2 Opţiunile terapeutice................................ 362
4.5.6 Ischemia acută de membru inferior (IAM).... 363
4.6 Boala arterială cu localizări multiple ...................... 365
4.6.1 Definiţie .............................................................. 365
4.6.2 Impactul bolii arteriale cu localizări multiple
asupra prognosticului ....................................... 365
4.6.3 Screeningul și managementul bolii arteriale cu
localizări multiple .............................................. 367
4.6.3.1 Boala arterială periferică coexistentă la
pacienţii cu boală coronariană ................ 367
4.6.3.1.1 Boala arterelor carotide la pacienţii
care se prezintă cu boală coronariană
manifestă .............................................. 367
4.6.3.1.1.1 Stenoza de arteră carotidă la
pacienţii care nu sunt programaţi
pentru bypass coronarian........... 367
4.6.3.1.1.2 Stenoza de arteră carotidă la
pacienţii programaţi pentru bypass
coronarian .................................... 367
Romanian Journal of Cardiology ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
Vol. 22, No. 4, 2012 of peripheral artery diseases

4.6.3.1.1.2.1 Screeningul stenozelor de artere ASTRAL Angioplasty and Stenting for Renal
carotide la pacienţii care vor efectua Artery Lesions Trial
CABG............................................ 367 AV boala arterelor vertebrale
4.6.3.1.1.2.2 Managementul bolii arterelor AVC accident vascular cerebral
carotide la pacienţii trataţi prin
BAC boala arterelor coronare
CABG............................................ 367
BAMI boala arterelor membrelor inferioare
4.6.3.1.2 Boala arterelor renale la pacienţii care
se prezintă cu manifestări de boală BAMS boala arterelor membrelor superioare
coronariană.......................................... 370 BAP boala arterelor periferice
4.6.3.1.3 Boala arterelor membrelor inferioare la BASIL Bypass versus Angioplasty in Severe
pacienţii care se prezintă cu manifestări Ischaemia of the Leg
de boală coronariană .......................... 371 BCV boli cardiovasculare
4.6.3.2 Screeningul și managementul bolii arteriale BOA Dutch Bypass Oral Anticoagulants
coronariene la pacienţii cu boli arteriale or Aspirin CABG (Coronary Artery
periferice .................................................... 372 Bypass Grafting)
4.6.3.2.1 Screeningul și managementul bolii BRA II blocant de receptor II al angiotensinei
arteriale coronariene la pacienţii cu
CABG revascularizare prin bypass aorto-
boală de artere carotide...................... 372
coronarian
4.6.3.2.2 Screeningul și managementul bolii
coronariene la pacienţii care se CAPRIE Clopidogrel versus Aspirin in Patients
prezintă cu boala arterelor at Risk for Ischaemic Events
membrelor inferioare ......................... 372 CAPTURE Carotid ACCULINK/ACCUNET
4.6.3.2.2.1 Pacienţii cu boală arterială a Post Approval Trial to Uncover Rare
membrelor inferioare Events
programaţi pentru revascularizare CARP Coronary Artery Revascularization
chirurgicală .................................. 372 Prophylaxis
4.6.3.2.2.2 Pacienţii cu boală arterială a CAS stentarea arterelor carotide
membrelor inferioare fără soluţie CASPAR Clopidogrel and Acetylsalicylic Acid
chirurgicală .................................. 374
in Bypass Surgery for Peripheral
5. Lacune în dovezi ................................................................ 375 Arterial Disease
6. Bibliografie ......................................................................... 376 CASS Coronary Artery Surgery Study
7. Apendici de găsit pe pagina de internet a ESC www. CAVATAS CArotid and Vertebral Artery
escardio.org/guidelines Transluminal Angioplasty Study
CEA endarterectomia carotidiană
ABREVIERI ȘI ACRONIME CHARISMA Clopidogrel for High
2D ecografie bi-dimensională Atherothrombotic Risk and
3D ecografie tri-dimensională Ischaemic Stabilization, Management
AAA anevrism de aortă abdominală and Avoidance
ACAS Asymptomatic Carotid CI interval de confidenţă
Atherosclerosis Study CLEVER Claudication: Exercise Versus
ACCF American College of Cardiology Endoluminal Revascularization
Foundation CORAL Cardiovascular Outcomes in Renal
ACST Asymptomatic Carotid Surgery Trial Atherosclerotic Lesions
ACT angiografia prin tomografie COURAGE Clinical Outcomes Utilization
computerizată Revascularization and Aggressive
ADS angiografia digitală cu substracţie Drug Evaluation
AFC artera femurală comună CPG Committee for Practice Guidelines
AFS artera femurală superficială (Comitetul pentru Elaborarea
AIC artera iliacă comună Ghidurilor de Practică Medicală)
AIE artera iliacă externă CREST Carotid Revascularization
AIT accident ischemic tranzitor Endarterectomy vs. Stenting Trial
ARM angiografia prin rezonanţă magnetică CT tomografie computerizată
ASD angiografia cu substracţie digitală

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment Romanian Journal of Cardiology
of peripheral artery diseases Vol. 22, No. 4, 2012

DECREASE-V Dutch Echocardiographic Cardiac OR odds ratio

Risk Evaluation PARTNERS Peripheral Arterial Disease
DRASTIC Dutch Renal Artery Stenosis Awareness, Risk, and Treatment: New
Intervention Cooperative Study Resources for Survival
DUS ultrasonografie duplex arterială PCI intervenţii coronariene percutane
EACTS European Association for Cardio- PET tomografie cu emisie de pozitroni
Thoracic Surgery PRO-CAS Predictors of Death and Stroke in
EAS European Atherosclerosis Society CAS
ECA enzima de conversie a angiotensinei PTA angioplastia transluminală percutană
ECST European Carotid Surgery Trial RADAR Randomized, Multicentre,
EPD dispozitive de protecţie împotriva Prospective Study Comparing
embolizărilor distale
Best Medical Treatment versus
ESC European Society of Cardiology
Best Medical Treatment Plus
ESH European Society of Hypertension
Renal Artery Stenting in Patients
ESRD boala renală în stadiu terminal
EUROSCORE European System for Cardiac with Haemodynamically Relevant
Operative Risk Evaluation Atherosclerotic Renal Artery Stenosis
EVA-3S Endarterectomy versus Angioplasty RCT studii clinice randomizate controlate
in Patients with Symptomatic Severe REACH Reduction of Atherothrombosis for
Carotid Stenosis Continued Health
EXACT Emboshield and Xact Post Approval RFG rata filtrării glomerulare
Carotid Stent Trial RM rezonanţă magnetică
GALA General Anaesthesia versus Local RR risk ratio
Anaesthesia for Carotid Surgery SAPPHIRE Stenting and Angioplasty with
GIM grosime intimă-medie Protection in Patients at High Risk
GRACE Global Registry of Acute Coronary for Endarterectomy
Events SAR stenoza arterelor renale
HbA1c hemoglobina glicozilată SCA sindroame coronariene acute
HDL high-density lipoprotein SCAI Society for Cardiovascular
HOPE Heart Outcomes Prevention Angiography and Interventions
Evaluation SIR Society of Interventional Radiology
HR hazard ratio SPACE Stent-Protected Angioplasty versus
ICM ischemia critică de membru inferior Carotid Endarterectomy
ICSS International Carotid Stenting Study SPARCL Stroke Prevention by Aggressive
IECA inhibitorii enzimei de conversie ai Reduction in Cholesterol Levels
angiotensinei Study
IGB indice gleznă-braţ SRAA sistemul renină-angiotensină-
IM infarct miocardic
aldosteron
IRC insuficienţă renală cronică
SSYLVIA Stenting of Symptomatic
LDL low-density lipoprotein
Atherosclerotic Lesions in the
MACCEs evenimente adverse cardiace și
cerebrovasculare majore Vertebral or Intracranial Arteries
MDCT tomografie computerizată STAR Stent Placement in Patients With
multidetector Atherosclerotic Renal Artery Stenosis
MONICA Monitoring of Trends and and Impaired Renal Function
Determinants in Cardiovascular SVMB Society for Vascular Medicine and
Disease Biology
NASCET North American Symptomatic TASC TransAtlantic Inter-Society
Carotid Endarterectomy Trial Consensus
ONTARGET Ongoing Telmisartan Alone and in TCPO2 presiunea parţială transcutanată a
Combination with Ramipril Global oxigenului
Endpoint Trial

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
4.5 Boala arterelor membrelor inferioare
4.5.1 Prezentarea clinică
BAMI este o afecţiune cu manifestări clinice dife-
rite, care sunt grupate conform clasificărilor Fontaine
și Rutherford (Tabelul 5). Este important de reţinut că
simptomele acestei boli și gravitatea lor pot varia de la
un pacient la altul, chiar și la același grad de extensie și
de severitate a bolii.
4.5.1.1 Simptomele
Mulți pacienţi sunt asimptomatici. În această situa-
ţie, BAMI este diagnosticată în urma examenului clinic
(absenţa pulsului) sau prin determinarea IGB. Este im-
portant de reţinut că și pacienţii asimptomatici au un
grad înalt de risc pentru evenimente cardiovasculare2.
Prezentarea tipică pentru BAMI este claudicaţia in-
termitentă caracterizată prin durere în gambe, care se
accentuează la mers; durerea dispare rapid, tipic în re-
paus (Fontaine stadiul II; Rutherford grad I). În cazul
unei obstrucţii arteriale mult mai proximale (exemplu:
segmentul aortoiliac), pacienţii pot acuza durere ex-
tinsă la nivelul coapselor și feselor. Claudicaţia izolată,
resimţită numai la nivelul feselor, este rară și este da-
torată afectării severe bilaterale de artere hipogastrice.
Durerea trebuie diferenţiată de cea cauzată de patologia
venoasă (care apare de obicei în repaus, se accentuea-
ză seara și, deseori, dispare după activitate muscula-
ră), artrita șoldului sau genunchiului (durere la mers,
dar care nu dispare în repaus) și neuropatia periferică
(caracterizată mai mult prin instabilitatea la mers, iar
durerea nu este ameliorată în repaus). Claudicaţia in-
termitentă tipică poate fi cauzată, de asemenea, și de
patologia coloanei lombare. Chestionarul claudicaţiei
din Edinburgh224 este o metodă standardizată pentru
screeningul și diagnosticul claudicaţiei intermitente, cu
o sensibilitate de 80-90% și specificitate de >95% (dis-
ponibil pe internet, la adresa http://www.ncbi.nlm.nih.
Tabelul 5. Stadializarea clinică a BAMI (boala arterială a membrelor inferioare)
Clasificarea Fontaine
Stadiul Simptome  Grad
I Asimptomatic  0
 I
II Claudicaţie intermitentă
Durere ischemică
III în repaus
IV Ulceraţii sau gangrenă
BAMI = boala arterială a membrelor inferioare
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
gov/pmc/articles/PMC2560464/?page=1). Mult mai
recent, câteva studii au subliniat faptul că un procent
semnificativ de pacienţi simptomatici cu BAMI se pre-
zintă cu simptome atipice225.
În cazurile mai severe, durerea este prezentă și în
repaus, în decubit (stadiul Fontaine III; Rutherford
grad II). Durerea de repaus este localizată mai frecvent
la nivelul piciorului și trebuie diferenţiată de crampa
musculară sau de durerea articulară. Pacienţii se plâng
deseori de senzaţia permanentă de picioare reci. Ulce-
raţiile și gangrena (stadiul Fontaine IV; Rutherford III)
indică ischemia severă și începe în principal, la nivelul
degetelor și partea distală a piciorului. În majoritatea
cazurilor, ulcerele arteriale sunt extrem de dureroase;
ele sunt, în mod frecvent, secundare unor traumatisme
locale, chiar minore și trebuie diferenţiate de ulcerele
de cauză venoasă. Când durerea este absentă, trebuie
luată în considerare asocierea unei neuropatii perife-
rice. Ulcerele arteriale se complică adesea cu infecţii și
inflamaţie locală.
Ischemia critică de membru inferior (ICM) este cea
mai severă manifestare clinică a BAMI, fiind definită ca
prezenţa durerii ischemice de repaus și a leziunilor is-
chemice sau gangrenei, atribuite în mod obiectiv, bolii
ocluzive arteriale.
4.5.1.2 Examenul clinic
Examenul clinic poate aduce informaţii suficiente,
atât pentru screening, cât și pentru diagnostic. Pacien-
ţii trebuie să fie relaxaţi și adaptați la temperatura ca-
merei. Inspecţia poate evidenţia paloarea tegumentelor
în formele mai severe, care uneori este prezentă numai
la ridicarea piciorului. Palparea pulsului aduce infor-
maţii utile pentru screening și trebuie efectuată siste-
matic. Absenţa pulsului este mai ales un semn specific
și mai puţin sensibil. Auscultaţia suflurilor la nivelul
arterei femurale în segmentul inghinal și mai distal
este de asemenea sugestivă, dar puţin sensibilă. Valoa-
Clasificarea Rutherford
Categorie Simptome
0 Asimptomatic
1 Claudicaţie uşoară
I 2 Claudicaţie
moderată
I 3 Claudicaţie severă
 II 4 Durere ischemică
în repaus
 III 5 Pierdere minoră
de ţesut
IV 6 Pierdere majoră
de ţesut

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
rea elementelor clinice evidente la pacienţii cu BAMI
poate fi ameliorată semnificativ prin măsurarea IGB.
Sindromul degetului albastru este caracterizat printr-o
coloraţie cianotică, apărută brusc la nivelul unuia sau
mai multor degete. De obicei, apare prin embolizarea
în periferie a unor fragmente ateromatoase din arterele
proximale.
4.5.2 Evaluarea paraclinică
4.5.2.1 Indicele gleznă-braţ (IGB)
Măsurarea IGB reprezintă testul non-invaziv primar
pentru diagnosticul BAMI. La persoanele sănătoase
IGB este >1,0. În mod obișnuit, o valoare a IGB <0,9
este folosită pentru a defini BAMI. În prezent, testul
are o sensiblitate de 79% și o specificitate de 96%226. În
practica generală, se consideră că un IGB <0,8 sau va-
loarea medie a trei determinări IGB <0,9 au o valoare
predictivă pozitivă de ≥95%; un IGB >1,10 sau valoa-
rea medie a trei determinări IGB >1,00 au o valoare
predictivă negativă de ≥99%227. În plus, valoarea IGB
se corelează cu severitatea BAMI, cu un risc înalt de
amputaţie atunci când IGB este <0,5. O variaţie în timp
a IGB cu >0,15 poate sugera agravarea perfuziei extre-
mităţii, respectiv ameliorarea ei, după o procedură de
revascularizare228.
Pentru determinarea IGB (Figura 2) se folosește
manșeta unui tensiometru cu lăţime de 10-12 cm, care
se aplică imediat deasupra gleznei și, cu ajutorul unui
instrument manual Doppler (5-10 MHz), se măsoară
tensiunea în arterele tibiale anterioară și posterioară,
pentru fiecare picior. De regulă, valoarea cea mai mare
a tensiunii arteriale sistolice măsurate la nivelul gleznei
se divide la valoarea cea mai mare a tensiunii arteriale
sistolice măsurate la nivelul arterei brahiale, rezultând
Figura 2. Măsurarea indicelui gleznă-braţ (IGB) care se calculează ca raportul dintre tensiunea arterială sistolică la nivelul gleznei şi tensiunea arterială sis-
tolică la nivelul braţului.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
valoarea IGB pentru un picior. Recent, unele articole
au raportat o sensibilitate mai mare pentru diagnosti-
cul BAMI, dacă numărătorul IGB reprezintă cea mai
mică valoare a tensiunii arteriale măsurată în arterele
de la ambele glezne229.
Măsurarea IGB după efort permite identificarea su-
plimentară a pacienţilor cu BAMI, care prezintă valori
normale sau la limită ale IGB în repaus. Pacientul este
pus să meargă (de regulă, pe covorul rulant la o viteză
de 3,2 km/h și pe o pantă de 10-20%) până în momen-
tul în care apare durerea claudicantă care împiedică
pacientul să mai continue. Prăbușirea valorii IGB după
efort pare să fie utilă mai ales când valoarea IGB este
normală în repaus, dar există suspiciunea clinică de
BAMI230.
Recomandări pentru măsurarea IGB
Recomandări Clasaa Nivelb Refc
Determinarea IGB este indicată ca primă metodă non-invazivă pentru
I B 226
screeningul şi diagnosticul BAMI.
În cazul existenţei unor artere necompresibile la nivelul gleznei sau
atunci când IGB este >1,40, se recomandă utilizarea unor metode
I B 231
alternative cum ar fi determinarea indicelui haluce-braţ, analiza
spectrală Doppler sau înregistrarea volumului pulsului.
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de evidenţă.
c Referinţe.
IGB = indicele gleznă-braţ; BAMI = boala arterială a membrelor inferioare
Unii pacienţi au un IGB >1,40, din cauza rigidită-
ţii (calcificării) arterelor, o condiţie care este deseori
observată la pacienţii diabetici, la cei cu boală renală
în stadiu final și la cei foarte vârstnici. Este important
de menţionat că un procent semnificativ de pacienţi
cu un IGB înalt, au de fapt, boală arterială ocluzivă231.
La acești pacienţi, sunt utile teste alternative pentru a
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
identifica BAMI, cum sunt determinarea tensiunii arte-
riale sistolice la nivelul degetului și analiza profilului
Doppler spectral231. Un indice haluce-braţ <0,70 este
considerat, de obicei, diagnostic pentru BAMI.
4.5.2.2 Testul de efort la covorul rulant
Testul de efort la covor rulant este o modalitate exce-
lentă de obţinere a unor informaţii funcţionale obiec-
tive, în principal referitoare la distanţa parcursă până
la debutul simptomelor și distanţa maximă realizată.
Testul este util pentru pacienţii cu valori de graniţă
ale IGB în repaus și cu simptome sugestive de BAMI.
De asemenea, testul ajută la diferențierea claudicaţiei
de cauză vasculară (tensiunea arterială la nivelul picio-
rului se prăbușește după efort) de claudicaţia de cauză
neurologică (tensiunea arterială la nivelul piciorului
rămâne stabilă sau crește). Testul de efort standardizat,
la covor rulant, este propus, totodată, pentru a evalua
eficacitatea tratamentului (recuperarea prin exerciţiu
fizic, tratament medical și/sau revascularizare) pe par-
cursul urmăririi evoluţiei pacienţilor. În mod obișnuit,
testul este efectuat pe un covor rulant care funcționează
cu o viteză de 3,2 km/h și cu o pantă de 10%. Există,
însă, și alte variante tehnice232, cum ar fi creșterea pro-
gresivă a pantei covorului, la fiecare trei minute, cu
un increment fix, în timp ce viteza covorului rămâne
constantă. Testul trebuie supravegheat pentru a obser-
va toate simptomele care apar pe durata lui. El trebuie
evitat la pacienţii cu BAC severă, cu insuficienţă car-
diacă decompensată sau la cei cu dificultăţi majore de
mers. Testul trebuie asociat, de regulă, cu determinarea
IGB atât înainte, cât și post efort. O scădere a tensiunii
arteriale de la nivelul membrelor inferioare cu >20%
imediat post efort confirmă originea arterială a simp-
tomelor233. La pacienţii care nu pot efectua un test de
efort la covor rulant, se pot utiliza teste alternative, cum
ar fi flexia repetată a piciorului, ale cărei rezultate se
corelează excelent cu testul la covor rulant.
Recomandări pentru testarea la efort pe covorul rulant a pacienților cu
BAMI (boala arterială a membrelor inferioare)
Recomandări
Testul de efort la covor rulant trebuie considerat pentru evaluarea
obiectivă a efectului tratamentului de a ameliora simptomele pacien-
ţilor cu claudicaţie.
La pacienţii cu simptome tipice sau atipice sugestive de BAMI, testul de
efort la covor rulant trebuie considerat pentru confirmarea diagnosticu- IIa
lui şi/sau pentru cuantificarea iniţială a severităţii funcţionale a bolii.
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de evidenţă.
c Referinţe.
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
4.5.2.3 Evaluarea ultrasonografică
DUS furnizează informaţii ample despre anatomia
arterelor și fluxul de sânge. Rezultate concordante din
câteva meta-analize, care au comparat DUS cu ADS, au
arătat că DUS are o sensibilitate de 85-90% în a detecta
o stenoză >50% apreciată angiografic, cu o specificitate
de >95%236-238. Nu au fost găsite diferenţe semnificative
între rezultatele evaluărilor arterelor de deasupra, res-
pectiv de sub nivelul genunchiului236-238. DUS poate vi-
zualiza de asemenea, vasele tip run-off, în special când
se utilizează modul color. DUS depinde în mare măsură
de experienţa examinatorului, ceea ce obligă la o cali-
ficare și o formare profesională adecvate. DUS, com-
binată cu măsurarea IGB, furnizează toate informaţiile
necesare pentru stabilirea strategiei terapeutice, la ma-
joritatea pacienţilor cu BAMI, confirmă diagnosticul
și aduce informaţiile referitoare la localizarea leziunii
și severitatea ei. Ecografia 2D și mapping-ul Doppler-
ului color au ca scop localizarea leziunii, în timp ce gra-
dul stenozei se apreciază, în principal, pe baza analizei
spectrale a undelor Doppler și a calculării velocităţilor
sistolice maxime și a raporturilor lor. DUS are o repro-
ductibilitate inter-observator bună, pentru detectarea
stenozelor arteriale de >50% de la nivelul membrelor
inferioare, cu excepţia arterelor de la nivel pedal239,240.
DUS este, de asemenea, foarte utilă în evaluarea pa-
cienţilor după angioplastie sau pentru a monitoriza pa-
tenţa grafturilor de bypass241,242. Toleranţa excelentă și
absenţa expunerii la radiaţii fac din DUS o metodă de
elecţie pentru evaluarea de rutină a pacienţilor în peri-
oada de urmărire.
Limitele evaluării prin DUS sunt datorate, în princi-
pal, dificultăţilor de a evalua lumenul arterelor intens
calcificate. Examinarea zonelor afectate de ulceraţii
deschise sau cu cicatrici extensive poate fi imposibilă.
De asemenea, în unele cazuri (obezitate, interpoziţia
gazelor), arterele iliace sunt mai dificil de examinat, iar
în cazul în care imaginea este suboptimală, se vor lua
în considerare metodele alternative. Dezavantajul ma-
jor al DUS, comparativ cu alte tehnici imagistice (ADS,
ACT sau ARM), este acela că nu furnizează o imagine
completă a patului arterial, de tip mapping arterial, așa
Clasaa Nivelb Refc
cum realizează celelalte tehnici. Cu toate acestea, spre
234,
IIa A
235
deosebire de celelalte tehnici imagistice (ADS, ACT și
ARM), DUS furnizează informaţii importante referi-
B 234 toare la statusul hemodinamic. Scanarea completă prin
DUS a întregii reţele arteriale poate fi consumatoare
de timp. Deși DUS poate furniza imagini agregate sau
tip schemă, de regulă, este necesar să se utilizeze o altă
metodă imagistică în această situaţie, în special atunci

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
când se intenţionează o intervenţie tip bypass243. Totuși,
chiar și în aceste cazuri, DUS poate fi un ajutor impor-
tant, determinând locul cel mai potrivit pentru o ana-
stomoză, prin identificarea celei mai puțin calcificate
porţiuni din vas244.
Ecografia intravasculară a fost propusă atât pentru
caracterizarea leziunii ateromatoase, cât și pentru eva-
luarea postangioplastie. Cu toate acestea, sunt necesare
studii suplimentare pentru a evalua importanţa utiliză-
rii ei în practica clinică.
4.5.2.4 Angiografia prin tomografie computerizată
(ACT)
ACT cu tehnologia multidetector (MDCT) permi-
te examinarea cu rezoluţie înaltă. Comparativ cu ADS,
sensibilitatea și specificitatea metodei bazate pe tehno-
logia uni-detector pentru diagnosticul ocuziilor au
atins deja un nivel înalt de acurateţe. Într-o meta-anali-
ză recentă, sensibilitatea și specificitatea ACT pentru
detectarea stenozelor aortoiliace de >50% au fost de
96%, respectiv 98%245. Același studiu a arătat valori si-
milare pentru sensibilitate (97%) și specificitate (94%)
pentru regiunea femuropopliteală și comparabile cu
valorile raportate pentru segmentele arteriale situate
sub nivelul genunchiului (sensibilitate 95% și specifici-
tate 91%)245.
Marele avantaj al ACT rămâne posibilitatea vizuali-
zării calcificărilor, clip-urilor, stenturilor și grafturilor
de bypass. Cu toate acestea, uneori pot apărea artefacte,
datorită efectului de “blooming” (“înflorire”).
4.5.2.5 Angiografia prin rezonanţă magnetică (ARM)
ARM poate vizualiza non-invaziv arterele extremi-
tăţilor inferioare, chiar și la nivelul segmentelor celor
mai distale. Rezoluţia ARM, utilizând tehnicile cu con-
trast bazate pe captarea gadolinium-ului, o atinge pe
cea a ADS. ARM are sensibilitate excelentă (93-100%)
și specificitate (93-100%) comparativ cu ADS237,246-250.
Din cauza diferitelor tehnici utilizate (2D sau 3D, cu
sau fără gadolinium), rezultatele ARM nu sunt la fel de
uniforme ca cele oferite de ACT și nu există studii care
să compare ACT cu ARM. Comparând direct cele două
tehnici, ARM are cea mai mare capacitate de a înlocui
ADS în scop diagnostic la pacienţii simptomatici și de
a permite, pe baza rezultatelor oferite, luarea deciziilor
de management, în special în cazul unor alergii ma-
jore. Există de asemenea, câteva restricții în utilizarea
ARM, cum ar fi: prezenţa stimulatoarelor cardiace, a
implanturilor metalice (inclusiv stenturi) sau pacienţii
cu claustrofobie. Agenţii de contrast pe bază de gadoli-
nium nu pot fi folosiţi în cazul unei insuficienţe renale

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
severe (RFG <30 ml/min/1,73 m2). Trebuie menţionat
că ARM nu poate vizualiza calcificările arteriale, ceea
ce poate constitui o limită a metodei, în cazul necesi-
tăţii selecţiei locului pentru anastomoză, necesară unui
bypass chirurgical.
4.5.2.6 Angiografia digitală cu substracţie (ADS)
Pentru vizualizarea aortei și a arterelor periferice, se
utilizează, de regulă, abordul transfemural retrograd.
Tehnicile de tip “cross-over” permit evaluarea directă
a fluxului anterograd pe partea contralaterală. Dacă
abordul femural nu este posibil, este necesar abordul
transradial sau transbrahial și cateterizarea directă an-
terogradă. Deși a fost considerată standardul “de aur”
pentru diagnostic vreme de mai multe decade, ADS
este rezervată, în prezent, mai ales pacienţilor care vor
fi supuși concomitent unor intervenţii endovasculare.
S-a demonstrat, însă, că tehnicile non-invazive asigu-
ră o evaluare imagistică satisfăcătoare, în majoritatea
cazurilor, cu un risc de iradiere mai mic și cu evitarea
complicaţiilor inerente puncţiei arteriale, care sunt ra-
portate la <1% din cazuri.
4.5.2.7 Alte teste
Alte câteva teste non-invazive pot fi utilizate atât pen-
tru localizarea leziunilor, cât și pentru a evalua efectul
lor asupra perfuziei extremităţii: măsurarea presiunii
segmentale și înregistrarea volumului pulsului251, flow-
metria (laser) Doppler, determinarea presiunii parţiale
transcutanate a oxigenului (TCPO2) și pletismografia
venoasă prin ocluzie, înaintea și în timpul hiperemiei
reactive252.
Recomandări pentru diagnosticul paraclinic al pacienților cu BAMI
Recomandări Clasaa Nivelb Refc
Evaluarea non-invazivă, utilizând metode cum sunt măsurarea
tensiunii sistolice segmentale şi înregistrarea volumului pulsului,
pletismografia, flowmetria Doppler şi DUS sunt indicate ca metode I B 251, 252
de primă intenţie, pentru a confirma şi a localiza leziunile din
BAMI.
DUS şi/sau ACT şi/sau ARM sunt indicate pentru localizarea leziuni- 237, 238,
I A
lor din BAMI şi pentru a considera opţiunile de revascularizare. 241-250
Rezultatele anatomice ale testelor imagistice trebuie corelate
întotdeauna cu testele hemodinamice, înainte de a se lua o decizie I C -
terapeutică.
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de evidenţă.
c Referinţe.
ACT = angiografia prin tomografie computerizată; ARM = angiografia prin rezonanţă magnetică; BAMI = boala
arterială a membrelor inferioare; DUS = ultrasonografia duplex arterială.
4.5.3 Strategiile de tratament
Toţi pacienţii cu BAMI au risc crescut de evenimente
cardiovasculare viitoare, iar măsurile generale pentru
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
prevenţia secundară sunt obligatorii pentru ameliora-
rea prognosticului lor. Pacienţii cu BAMI asimptoma-
tică nu au indicaţie de revascularizare profilactică. Ur-
mătoarele paragrafe se axează pe tratamentul pacienţi-
lor cu BAMI simptomatică.
4.5.3.1 Tratamentul conservator
Scopul tratamentului conservator la pacienţii cu cla-
udicaţie intermitentă este de a ameliora simptomele,
(ex: creșterea distanţei de mers și confortul pacienţi-
lor). În prezent, se utilizează două strategii pentru creș-
terea distanţei de mers: terapia prin exerciţiu fizic și
farmacoterapia.
4.5.3.1.1 Terapia prin exerciţiu fizic
La pacienţii cu BAMI, terapia prin antrenament fizic
s-a dovedit eficientă pentru ameliorarea simptomelor
și creșterea toleranţei la efort. Într-o meta-analiză253,
care a inclus datele a 1200 de pacienţi cu claudicaţie
stabilă de membre inferioare, s-a observat că exerci-
ţiul fizic a îmbunătățit semnificativ timpul maxim de
mers, iar capacitatea de mers a avut o creștere globală
de cca 50-200%, comparativ cu managementul uzu-
al sau placebo. Distanţa parcursă a fost, de asemenea,
îmbunătățită semnificativ. Ameliorarea parametrilor
clinici s-a putut observa într-un interval de până la 2
ani de urmărire. Cele mai bune rezultate, însă, au reieșit
din studiile concepute cu o perioadă scurtă de antrena-
ment fizic regulat și intensiv, în condiţii supervizate254.
În urma unei meta-analize pe opt trialuri, care a co-
lectat datele a 319 pacienţi, au fost raportate rezultate
semnificativ mai bune, statistic și clinic, constatându-se
o îmbunătățire a distanţei maxime de mers pe covorul
rulant la pacienţii la care s-a aplicat terapia prin exer-
ciţiu fizic supervizat, comparativ cu pacienţii care au
efectuat exerciţiu fizic nesupervizat (în medie, + 150
m)255. În general, programul de antrenament durează
3 luni, cu 3 ședinţe pe săptămână. Intensitatea antrena-
mentului la covorul rulant crește în timp, iar durata
unei ședinţe este de 30-60 minute256. Trebuie menţionat
că un studiu mic randomizat257, care a comparat terapia
prin exerciţiu fizic supervizat cu terapia obișnuită, deși
nu a indicat modificări semnificative ale parametrilor
cardiovasculari de vârf obţinuţi, după 12 săptămâni de
exerciţiu, a observat totuși, că pacienţii supuși terapiei
prin exerciţiu fizic supervizat au prezentat o capacitate
mult mai bună de adaptare a circulaţiei și respiraţiei la
efort fizic.
Pacienţii cu BAMI ar trebui să facă efort fizic în scop
terapeutic. Orice tip de activitate fizică regulată este
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
bine să fie continuată după terminarea programului
intensiv de antrenament. Mersul zilnic sau efectuarea
unor serii repetate de ridicări ale călcâiului sau de în-
doiri ale genunchilor sunt variante posibile și realiza-
bile258. Au fost sugerate și alte variante de program de
antrenament, dar eficienţa lor nu este bine stabilită.
Într-un studiu pilot, exerciţiul dinamic al braţelor a
condus la o ameliorare similară (absenţa durerii și dis-
tanţei maxime parcurse) cu cea observată după antre-
namentul de mers pe covorul rulant259.
Există desigur și restricții ale terapiei prin antrena-
ment fizic. Afecţiuni musculare, articulare sau neuro-
logice pot fi factori de restricționare a efortului fizic.
Afecţiuni generale cardiace și/sau pulmonare pot scă-
dea capacitatea de a atinge nivelul optim de antrena-
ment, nivel necesar obținerii unor rezultate pozitive.
S-a observat că rezultatele reale, obţinute în practica
clinică și în contextul unor aspecte practice, cum ar fi
dificultăţile de a participa la ședinţele de antrenament
sau refuzul unui antrenament continuu, au fost deseori
mai slabe decât cele raportate în studiile clinice. Paci-
enţii aflaţi în stadiul IV Fontaine nu ar trebui incluși
într-un program de antrenament fizic regulat.
4.5.3.1.2 Terapia farmacologică
Există câteva metode de tratament farmacologic, care
au pretins că favorizează creșterea distanţei de mers la
pacienţii cu claudicaţie intermitentă. Cu toate acestea,
fie nu există dovezi clare care să susţină acest efect be-
nefic, fie dovezile sunt insuficiente. În ceea ce privește
ameliorarea distanţei de mers parcurse, beneficiile,
dacă există, sunt în general ușoare spre moderate, cu
un interval larg de confidenţă. În plus, mecanismele de
acţiune ale acestor terapii sunt variate și, deseori, necla-
re. Medicamentele cu cele mai bune dovezi de eficien-
ţă sunt discutate pe scurt, mai jos. Dintre ele, cele mai
bine documentate sunt cilostazolul și naftidrofuril.
4.5.3.1.2.1 Cilostazolul
Cilostazolul este un inhibitor de fosfodiesterază-3.
Într-o analiză globală pe nouă studii clinice (1258 de
pacienţi), care au comparat cilostazolul cu placebo260,
tratamentul s-a asociat cu o creștere absolută de + 42,1
m vs. efectul placebo (p <0.001), pe o perioadă de urmă-
rire medie, de 20 săptămâni. Într-o altă meta-analiză261,
distanţa maximă parcursă în mers a crescut în medie
cu 36 m sub tratament cu cilostazol 50 mg/zi și aproape
dublu (70 m) sub cilostazol 100 mg/zi. A fost raportată,
de asemenea, ameliorarea calităţii vieţii pacienţilor cu
claudicaţie262. Medicamentul trebuie evitat la pacienţii

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
cu insuficienţă cardiacă, din cauza proprietăţilor sale
farmacologice. Cele mai frecvente reacţii adverse sunt
cefaleea, diareea, ameţelile și palpitaţiile.
4.5.3.1.2.2 Naftidrofuril
Naftidrofuril-ul este disponibil în Europa de mai
mulţi ani. El este un antagonist de 5-hidroxitriptami-
nă tip 2, care scade agregarea plachetară și a eritroci-
telor. Eficacitatea lui a fost studiată într-o meta-anali-
ză care a inclus cinci studii, cu 888 de pacienţi și s-a
observat creșterea semnificativă a distanţei de mers
până la apariţia durerii, cu 26% vs. placebo263. Efectul
său pozitiv pe ameliorarea claudicaţiei intermitente a
fost confirmat într-o altă analiză recentă a datelor din
baza Cochrane264. Calitatea vieţii a fost, de asemenea,
îmbunătăţită sub acest tratament265. Tulburările gastro-
intestinale ușoare sunt cele mai frecvente reacţii adver-
se observate.
4.5.3.1.2.3 Pentoxifilina
Acest inhibitor de fosfodiesterază a fost printre pri-
mele medicamente apărute, cu efect de ameliorare a
deformabilităţii celulelor sanguine, roșii și albe, și cu
reducerea consecutivă a vâscozităţii sângelui. Într-o
meta-analiză recentă261 pe 6 studii, care a inclus 788 de
pacienţi, s-a observat creșterea semnificativă a distanţei
maxime de mers cu + 59 m sub tratament cu pentoxi-
filină.
4.5.3.1.2.4 Carnitina și propionil-L-carnitina
Aceste medicamente au un posibil efect pe meta-
bolismul mușchiului ischemic. În două studii clinice
multicentrice266,267, propionil-L-carnitina a ameliorat
distanţa de mers și calitatea vieţii mai bine decât place-
bo. Sunt așteptate studii suplimentare pentru a evalua
eficacitatea lor pe grupuri mari de pacienţi.
4.5.3.1.2.5 Buflomedil
Buflomedil poate determina inhibarea agregării pla-
chetare și poate ameliora deformabilitatea eritrocite-
lor. El are, de asemenea, efecte α-1 și α-2 adrenolitice.
Într-un studiu recent placebo-controlat, pe 2078 de pa-
cienţi268, s-a observat ameliorarea simptomatică sem-
nificativă a pacienţilor sub acest tratament. Cu toate
acestea, într-o meta-analiză recentă269, aceste rezultate
au fost calificate ca fiind “moderat” pozitive, cu un anu-
mit grad de favorizare. Intervalul terapeutic al dozelor
este îngust, existând un risc de convulsii270. Buflomedil
a fost retras recent de pe piaţă, din unele ţări europene,
pentru potenţialul său de efecte adverse majore, cu un
beneficiu nesigur.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
4.5.3.1.2.6 Medicamentele antihipertensive
Într-un review recent publicat, s-a arătat că medica-
mentele antihipertensive nu au efecte diferite asupra
claudicaţiei intermitente271. Conform unei meta-anali-
ze recente pe patru studii, beneficiul tratamentului cu
inhibitori de ECA a fost neclar în privinţa ameliorării
distanţei de mers, iar efectul principal așteptat de la
acest tratament este de a îmbunătăți prognosticul gene-
ral al acestor pacienţi (a se vedea Secţiunea 3.4.4)272.
Trebuie subliniat faptul că medicamentele ß-blocante
nu exercită un efect negativ asupra claudicaţiei273,274.
4.5.3.1.2.7 Medicamentele hipolipemiante
Pe lângă dovezile care atestă că statinele ameliorea-
ză prognosticul cardiovascular al pacienţilor cu BAMI,
câteva studii au raportat efecte preliminare pozitive ale
tratamentului cu statine pe claudicaţia intermitentă261.
Creșterea distanţei maxime de mers raportată a variat
în medie, între 50 m și 100 m. Într-o meta-analiză, s-a
arătat că efectul global estimat a fost favorabil agenţilor
hipolipemianţi, cu o creștere relevantă a distanţei ma-
xime de mers de 163 m261.
4.5.3.1.2.8 Agenţii antiplachetari
Administrarea medicaţiei antiplachetare este in-
dicată la pacienţii cu BAMI pentru ameliorarea ratei
supravieţuirii fără evenimente cardiovasculare (a se
vedea Secţiunea 3.4.3). În schimb, datele care susţin
beneficiul potenţial al tratamentului antiplachetar pe
ameliorarea simptomatică sunt insuficiente. Într-o me-
ta-analiză recentă261, au fost analizate global rezultatele
studiilor care au evaluat cinci medicamente antiplache-
tare (ticlopidina, cloricromena, mesoglican, indobufen
și defibrotide) și s-a arătat o creștere semnificativă a
distanţei maxime de mers cu 59 m. Datele disponibile
până în prezent sunt, însă, prea diferite pentru a putea
formula o concluzie.
4.5.3.1.2.9 Alte terapii
Alţi agenţi farmacologici care au fost analizaţi sunt
inozitolul, proteoglicanii și prostaglandinele. Deși re-
zultatele obţinute sunt pozitive, este necesară o confir-
mare suplimentară. O meta-analiză recentă a arătat o
ameliorare nesemnificativă a distanţei de mers sub tra-
tament cu gingko biloba275.
Compresia pneumatică intermitentă poate fi un tra-
tament important pentru pacienţii cu BAMI simpto-
matică. Într-un review276, sunt raportate rezultatele
concordante din câteva studii clinice, care atestă crește-
rea fluxului (cu 13-240%) în artera poplitee și arterele
Romanian Journal of Cardiology ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
Vol. 22, No. 4, 2012 of peripheral artery diseases

infrageniculare. În plus, au fost ameliorate durerea de majoritatea acestor studii nu sunt destul de solide din
repaus și distanţa de mers. Într-un studiu mic, recent, punct de vedere statistic. Mai mult, datorită progresu-
randomizat, care a comparat efectele unui dispozitiv lui rapid al tehnicilor endovasculare, este dificil de efec-
portabil de compresie pneumatică intermitentă versus tuat o analiză riguroasă a noilor metode endovasculare,
cea mai bună terapie farmacologică, s-a arătat creșterea în studii clinice concepute adecvat. O altă problemă o
distanţei maxime de mers cu 50% (90 m)277. reprezintă absenţa unor definiţii uniforme pentru in-
dicatorii finali ai studiilor, ceea ce face dificilă compa-
4.5.3.2 Tratamentul endovascular pentru boala arte- rarea directă a rezultatelor diferitelor studii278. Este im-
relor membrelor inferioare portant să se raporteze rezultatele incluzând elementele
Revascularizarea endovasculară, ca metodă de trata- de prognostic clinic, morfologic și hemodinamic.
ment a pacienţilor cu BAMI, s-a dezvoltat rapid în ul- Selecţia celei mai potrivite strategii de revasculari-
tima decadă, iar în prezent, un număr mare de pacienţi zare trebuie efectuată pe baza caracteristicilor fiecărui
pot beneficia de acest tratament mai puţin invaziv. Un caz, în centre specializate, într-o strânsă colaborare cu
număr tot mai mare de centre încurajează abordarea un specialist în tehnici endovasculare și un chirurg vas-
endovasculară ca primă opţiune de tratament, din ca- cular. Principalele aspecte care trebuie luate în conside-
uza ratei reduse de morbiditate și mortalitate – com- rare sunt fezabilitatea tehnicii din punct de vedere ana-
parativ cu chirurgia vasculară – care rămâne rezervată tomic (Tabelul 6), co-morbidităţile, disponibilitatea și
cazurilor în care tratamentul endovascular a eșuat. expertiza centrului, precum și preferinţa pacientului.
Strategia optimă de tratament, endovascular sau În timp ce revascularizarea este obligatorie la paci-
chirurgical, este deseori dezbătută, din cauza număru- enţii cu ICM (ischemie critică de membru inferior),
lui insuficient de studii randomizate existente; în plus, dovezile care susţin beneficiul superior pe termen lung

Tabelul 6. Clasificarea leziunilor BAMI conform TransAtlantic Inter-Society Consensus pentru Managementul Bolii Arteriale Periferice (TASC II)
Leziunile aorto-iliace
Tipul leziunii Descrierea
 Stenoză unilaterală sau bilaterală de AIC
Tipul A
 Stenoză unică, scurtă (≤3 cm), unilaterală sau bilaterală de AIE
 Stenoză scurtă (≤3 cm) la nivelul aortei infrarenale
 Ocluzia unilaterală de AIC
Tipul B
 Stenoză unică sau multiplă, totalizând 3-10 cm, care implică AIE, dar care nu se extinde la nivelul AFC
 Ocluzia unilaterală de AIE care nu implică originile arterelor iliace interne sau a AFC
 Ocluziile bilaterale de AIC
 Stenoze bilaterale de AIE, de 3-10 cm lungime, care nu se extind la nivelul AFC
Tipul C  Stenoza unilaterală de AIE care se extinde la nivelul AFC
 Ocluzia unilaterală de AIE care implică originile arterelor iliace interne şi/sau AFC
 Ocluzia unilaterală de AIE, sever calcificată, cu sau fără implicarea originilor arterelor iliace interne şi/sau AFC
 Ocluzia aorto-iliacă infra-renală
 Afectarea difuză ce implică aorta şi ambele artere iliace, care necesită tratament
 Stenozele multiple, difuze, care afectează unilateral AIC, AIE şi AFC
Tipul D  Ocluziile unilaterale de AIC şi AIE
 Ocluziile bilaterale de AIE
 Stenozele de artere iliace la pacienţi cu AAA, cu indicaţie de tratament, dar care nu se pretează la implantarea unui endograft sau când se asociază cu alte leziuni care necesită
tratament chirurgical clasic la nivelul aortei sau arterelor iliace
Leziunile femuro-popliteale
Tipul leziunii Descrierea
 Stenoza unică ≤10 cm lungime
Tipul A
 Ocluzie unică ≤5 cm lungime
 Leziuni multiple (stenoze sau ocluzii), fiecare ≤5 cm lungime
 Stenoza unică sau ocluzie ≤15 cm, care nu implică artera poplitee
Tipul B  Leziuni unice sau multiple, în absenţa vaselor tibiale în continuitate, care să amelioreze influxul pentru un bypass distal
 Ocluzie sever calcificată ≤5 cm lungime
 Stenoza unică de arteră poplitee
 Stenoze multiple sau ocluzii care totalizează >15 cm, cu sau fără calcificări severe
Tipul C
 Stenoze recurente sau ocluzii, care necesită tratament, după 2 intervenţii endovasculare
 Ocluzie cronică totală de AFC sau AFS (>20 cm, care implică artera poplitee)
Tipul D
 Ocluzie cronică totală de arteră poplitee şi trifurcaţie vasculară proximală
AAA = anevrism de aortă abdominală; AFC = artera femurală comună; AIC = artera iliacă comună; AIE = artera iliacă externă; AFS = artera femurală superficială. Prezentat cu permisiunea lui Norgren et al.6.


ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
al tratamentului endovascular, comparativ cu exerci-
ţiul supervizat plus tratament medical optim, sunt
neconcludente în special la pacienţii cu claudicaţie
ușoară spre moderată279. Cu toate acestea, progresele
din domeniul tratamentului endovascular în BAMI au
determinat mulţi doctori să ia în considerare într-un
mod mult mai liberal indicaţiile pentru intervenţii-
le percutane. Revascularizarea endovasculară este, de
asemenea, indicată pacienţilor cu claudicaţie, care le
limitează activitatea fizică zilnică, atunci când caracte-
risticile clinice sugerează ameliorarea simptomatică cu
o probabilitate rezonabilă și nu au răspuns favorabil la
tratamentul conservator anterior. În cazul leziunilor
aorto-iliace, revascularizarea endovasculară poate fi lu-
ată în considerare fără necesitatea unui tratament iniţi-
al conservator de durată.
Dezavantajul major al intervenţiilor endovasculare –
comparativ cu chirurgia – este reprezentat de rata mai
mică a patenţei vasului pe termen lung. Patenţa prima-
ră, după angioplastie, este cea mai mare pentru leziuni-
le din artera iliacă comună, iar rata ei scade distal, dar
și odată cu creșterea lungimii leziunii tratate, în cazul
leziunilor multiple și difuze, cu run-off deficitar, la pa-
cienţii cu diabet sau cu insuficienţă renală. În prezent,
nu există nicio metodă sigură – în afară de implanta-
rea unui stent – pentru a ameliora patenţa vasului pos-
tangioplastie, cel puţin pe termen mediu. Utilizarea
baloanelor acoperite cu substanţe active farmacologic
pare promiţătoare; cu toate acestea, datele actuale sunt
limitate și nu susţin folosirea lor, ca o recomandare ge-
nerală.
În general, intervenţiile endovasculare nu sunt indi-
cate ca tratament profilactic la pacienţii asimptomatici.
Pacienţii care vor efectua revascularizare endovascu-
lară pentru claudicaţie sau ICM vor fi incluși într-un
program de supraveghere clinică.
Principalele obiective ale stentării sunt:
 îmbunătăţirea unui rezultat primar suboptimal
– stenoza reziduală, recoil extensiv al vasului, di-
secţia care limitează fluxul;
 ameliorarea patenţei vasului pe termen lung. În
general, implantarea unui stent trebuie evitată în
zonele anatomice care permit mişcări de îndoire
(articulaţia şoldului sau genunchiului), cu toate
că, recent au fost dezvoltate stenturi speciale
pentru astfel de situaţii. Stentarea trebuie evitată,
de asemenea, la nivelul segmentelor arteriale
care pot constitui locuri de implantare a unui
potenţial bypass.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
4.5.3.2.1 Segmentul aortoiliac
Afectarea obstructivă aterosclerotică a aortei distale
și a arterelor iliace este tratată, de preferinţă, prin teh-
nici endovasculare, iar o strategie primară endovascu-
lară poate fi recomandată pentru leziunile tip A-C,
conform clasificării TASC (TransAtlantic Inter-Society
Consensus). Rata mică a morbidităţii și mortalităţii, ca
și rata >90% a succesului procedural susţin o abordare
endovasculară ca primă linie de tratament. În centre-
le cu experienţă, leziunile tip D din clasificarea TASC
sunt tratate, de asemenea, percutan. Principala limită
de recomandare a strategiei endovasculare ca primă li-
nie de tratament, pentru aproape toate leziunile aortoi-
liace, este absenţa unor date publicate din studii clinice
randomizate.
Un singur studiu clinic randomizat a comparat stra-
tegia de stentare primară de rutină cu cea de stentare
în caz de necesitate, dacă un gradient presional persistă
după angioplastie și nu a demonstrat niciun beneficiu
al stentării primare, de rutină280. Pe baza unei meta-
analize mai vechi, stentarea poate fi recomandată ca
terapie primară pentru stenozele și ocluziile de artere
iliace comune și de artere iliace externe281. Rata patenţei
după stentarea arterelor iliace este comparabilă cu cea
observată după revascularizarea chirurgicală282.
Alegerea dintre un stent autoexpandabil și un stent
expandabil pe balon depinde, în principal, de preferin-
ţa operatorului. Avantajele principale ale stenturilor
expandabile pe balon sunt rigiditatea radială mai mare
și poziţionarea lor mai exactă, care este importantă, în
mod deosebit, pentru leziunile la bifurcaţie283. La nive-
lul arterelor iliace externe, este preferată îndeosebi stra-
tegia de stentare per primam utilizând stenturi auto-
expandabile, datorită riscului mai mic de disecţie și de
recoil elastic al vasului.
În cazul incertitudinii asupra semnificaţiei hemodi-
namice a unor leziuni iliace cu severitate morfologică
la limită, se vor determina gradienţii de presiune la ni-
velul leziunii în repaus și după hiperemia indusă284.
Recomandări pentru revascularizarea pacienților cu leziuni aortoiliace
Recomandări Clasaa Nivelb
Atunci când revascularizarea este indicată, tratamentul endovascular se
recomandă ca strategie de primă linie pentru toate leziunile aortoiliace tip I C
A-C, conform clasificării TASC
O abordare endovasculară primară poate fi luată în considerare pentru
tratamentul leziunilor aortoiliace tip D (clasificarea TASC) la pacienţii cu IIb C
comorbidităţi severe, dacă este efectuată de către o echipă cu experienţă
Stentarea primară poate fi luată în considerare mai degrabă decât stentarea
IIb C
în caz de necesitate în contextul revascularizării leziunilor aortoiliace.
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de evidenţă.
TASC = TransAtlantic Inter-Society Consensus
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
4.5.3.2.2 Segmentul femuropopliteal
Una dintre problemele principale cu care se con-
fruntă tratamentul endovascular la acest nivel este pre-
valenţa mare a bolii difuze. În plus, diferite forţe meca-
nice acţionează la nivelul arterei femurale superficiale,
astfel încât artera este deformată în multiple direcţii,
repetitiv, odată cu mișcările piciorului. Rata înaltă a
succesului procedural, datorată progreselor tehnicii și
experienţei mai mari a operatorului, combinată cu ris-
cul scăzut al intervenţiei, fac din terapia endovasculară
alegerea preferată, inclusiv la pacienţii cu leziuni femu-
ropopliteale lungi și complexe.
Rolul tratamentului endovascular pentru boala fe-
muropopliteală s-a schimbat decisiv, odată cu dezvolta-
rea stenturilor auto-expandabile pe bază de nitinol.
Strategia anterioară de tratament prevedea utilizarea
opţională a stenturilor, numai în cazul eșecului iniţial
al angioplastiei sau în cazul recurenţei tardive. Cu toa-
te acestea, pe baza rezultatelor studiilor randomizate,
existente în număr tot mai mare și care au arătat ame-
liorarea patenţei vasului, cel puţin pe termen mediu,
stentarea primară cu stenturi de nitinol se recomandă,
în prezent, ca tratament de primă intenţie pentru leziu-
nile arterei femurale superficiale cu lungime interme-
diară285,286. Rata restenozei la 1-2 ani după stentarea
primară este cu 20-30% mai mică în comparaţie cu cea
raportată după angioplastie.
Decizia de stentare a arterei femurale superficiale se
bazează în principal pe indicaţia clinică de revascula-
rizare și pe lungimea și complexitatea leziunii. În caz
de ICM, stentarea poate fi practicată mult mai liberal,
cu scopul salvării extremităţii și vindecării leziunilor
ulcerate.
În trecut, a existat o preocupare intensă cu privire
la fractura de stent. Au fost identificaţi câţiva factori
de risc pentru fractura de stent: numărul și lungimea
stenturilor implantate, stenturile suprapuse, gradul cal-
cificării și tehnica folosită287. Rezistenţa mai mare la
fractură a ultimei generaţii de stenturi, combinată cu
producţia unor stenturi lungi de nitinol (până la 20 cm
lungime) au lărgit spectrul terapiilor endovasculare, in-
cluzând aici și leziunile mai dificile și complexe.
Restenoza intra-stent este principalul dezavantaj al
stentării. Până în prezent, nu există dovezi despre un
posibil impact al designului stentului asupra ratei de re-
stenoză. Angioplastia izolată cu balon pentru leziunile
de restenoză are o rată foarte înaltă a eșecului. Alte mo-
dalităţi de tratament au fost investigate, dar nu există
niciun studiu clinic randomizat pe pacienţi cu resteno-
ză intra-stent, care să demonstreze superioritatea unei
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
tehnici faţă de alta. Stenturile active farmacologic au
fost investigate în câteva studii pentru leziunile din
artera femurală superficială și până în prezent, nu s-a
raportat niciun avantaj, comparativ cu stenturile sim-
ple pe bază de nitinol288. Studiile anterioare, care au
comparat baloanele acoperite cu substanţe active far-
macologic cu baloanele simple pentru angioplastie, în
intervenţiile pe arterele femuropopliteale, au arătat o
ameliorare a ratei patenţei vasului pe termen scurt289.
Stenturile acoperite (stent graft) par să fie o opţiune
fiabilă pentru tratamentul leziunilor complexe din arte-
ra femurală superficială, cu un prognostic comparabil
cu cel al bypass-ului chirurgical femuropopliteal dea-
supra genunchiului, cu material protetic290.
În pofida răspândirii ei largi, rezultatele cercetării din
domeniul angioplastiei subintimale sunt insuficiente.
Nu există date comparative pentru rata patenţei după
angioplastia intraluminală vs. angioplastia subintimală.
Cu toate acestea, în multe intervenţii, un pasaj subin-
timal neintenţionat nu poate fi evitat. În ceea ce pri-
vește aterectomia, sunt utilizate dispozitive diferite, dar
cu beneficii neclare pe termen lung. În prezent, există
câteva indicaţii restrânse pentru aterectomie, cum sunt
leziunile sever calcificate și zonele non-stentate (exem-
plu: artera femurală comună și artera poplitee). Totuși,
există îngrijorarea legată de riscul de embolizări distale
în periferie, în timpul utilizării acestor dispozitive.
Recomandări pentru revascularizarea pacienților cu leziuni femuropo-
pliteale
Recomandări Clasaa Nivelb Refc
Atunci când revascularizarea este indicată, tratamentul endo-
vascular se recomandă ca strategie de primă linie, pentru toate I C -
leziunile femuropopliteale tip A-C, conform clasificării TASC.
Stentarea primară trebuie luată în considerare pentru leziunile 285, 286,
femuropopliteale tip B, din clasificarea TASC.
IIa A
291
O abordare endovasculară primară poate fi luată în considerare şi
pentru tratamentul leziunilor tip D (clasificarea TASC) la pacienţii
IIb C -
cu comorbidităţi severe, dacă este efectuată de către un interven-
ţionist experimentat.
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de evidenţă.
c Referinţe.
TASC= TransAtlantic Inter-Society Consensus
4.5.3.2.3 Arterele infrapopliteale
Majoritatea pacienţilor cu ICM prezintă o afectare
multisegmentară a arterelor infrapopliteale. Prin ur-
mare, salvarea extremităţii este prima indicaţie în tra-
tamentul endovascular al leziunilor infrapopliteale. La
acest nivel, angioplastia nu este indicată, de regulă, la
pacienţii cu claudicaţie intermitentă. Există tot mai
multe dovezi care susţin recomandarea angioplastiei la
pacienţii cu ICM, în funcţie de rezultatul angiografiei

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
diagnostice și în prezenţa unor comorbidităţi, impor-
tantă fiind obţinerea a cel puţin unui trunchi gambier
permeabil până în distalitate292.
Angioplastia primară rămâne standardul de trata-
ment, deoarece asigură un prognostic clinic acceptabil,
cu un cost procedural scăzut293. Rata salvării extremită-
ţii distale este net superioară ratei patenţei angiografice
a vasului, după o intervenţie reușită pe arterele de sub
nivelul genunchiului. Prin urmare, patenţa vasului pe
termen lung nu este obligatorie la pacienţii cu ICM,
chiar și în prezenţa unei ameliorări clinice persistente.
Implantarea unui stent la nivelul vaselor infrapopliteale
este rezervată în general, cazurilor cu rezultat subop-
timal după angioplastia cu balon. Utilizarea stenturi-
lor active farmacologic are un impact favorabil pe rata
restenozei294; stenturile active farmacologic pe bază de
sirolimus, expandabile pe balon sunt aprobate, în Euro-
pa, pentru această indicaţie.
Recomandări pentru revascularizarea pacienților cu leziuni infrapopli-
teale
Recomandări
Atunci când revascularizarea arterelor din segmentul infrapopliteal este
indicată, tratamentul endovascular trebuie luat în considerare ca strategie
de primă intenţie.
Angioplastia este tehnica preferată pentru revascularizarea leziunilor in-
frapopliteale, iar stentarea trebuie lută în calcul doar în cazul unui rezultat
suboptimal după angioplastia percutană transluminală.
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de evidenţă.
4.5.3.3 Tratamentul chirurgical
Chirurgia vasculară oferă diferite tehnici de revascu-
larizare pentru ischemia membrelor inferioare. Bypass-
ul chirurgical reprezintă cea mai comună abordare chi-
rurgicală pentru boala ocluzivă difuză și presupune
crearea de noi conducte, care urmează rute anatomice
sau extra-anatomice. În unele situaţii, intervenţia tip
endarterectomie locală, cu sau fără petec poate restau-
ra perfuzia cu sânge. Se pot utiliza grafturi din diferite
materiale. Grafturile din venă autologă sau grafturile
arteriale sunt cele mai bune opţiuni, dar nu sunt întot-
deauna disponibile sau aplicabile. În astfel de cazuri,
vor fi luate în considerare grafturile protetice. Homo-
grafturile reprezintă a treia opţiune pentru substituţia
vasculară, în special în cazul unor complicaţii infecţi-
oase.
Pacienţii cu necroze extensive sau cu leziuni gangre-
noase infectate și aceia care nu se pot deplasa, pot fi
trataţi cel mai bine prin amputaţii primare. Amputaţia
rămâne ultima soluţie chirurgicală pentru rezolvarea
ischemiei ireversibile de membru, care va permite re-
cuperarea pacientului prin reabilitare și protezare. Pen-

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
tru un pacient muribund, opţiunile de tratament cele
mai bune pot fi analgezia adecvată și măsurile supor-
tive. Alte opţiuni chirurgicale adjuvante pot fi luate în
calcul. Reconstrucţia pielii este utilă pentru a acoperi
zone mari de pierderi tisulare. Utilizarea simpatecto-
miei lombare este controversată și nu este susţinută cu
dovezi clare.
4.5.3.3.1 Boala aortoiliacă
Pentru boala aortoiliacă difuză se recomandă, de re-
gulă, un bypass aorto-biiliac sau bypass bifemural. În
unele cazuri, când abordul abdominal este periculos,
poate fi luat în calcul un abord retroperitoneal modifi-
cat sau efectuarea unui bypass unilateral cu „cross-over”
femuro-femural. Alte tehnici alternative chirurgicale
extra-anatomice sunt bypass-urile axilo-(bi)femural
sau toraco-(bi)femural. Strategia chirurgicală aleasă va
depinde de localizarea leziunii și de posibilităţile teh-
nice. Comparativ cu bypass-ul aorto-femural, bypass-
urile extra-anatomice prezintă o rată mai scăzută a pa-
Clasaa Nivelb
tenţei graftului și un risc mai mare de complicaţii. Rata
patenţei bypass-ului aorto-bifemural la 10 ani variază
IIa C între 80% și 90%295.
IIa C 4.5.3.3.2 Boala infrainghinală
Atunci când boala infrainghinală este cauza claudi-
caţiei, posibilitatea unei intervenţii de revascularizare
este mult mai dezbătută decât pentru boala aortoilia-
că și va depinde de severitatea simptomelor, de calita-
tea arterei femurale profunde și a colateralelor ei și de
statusul hemodinamic local. În schimb, în cazul unei
ICM, orice arteră proximală patentă, incluzând artera
iliacă, artera femurală comună sau artera femurală su-
perficială, artera femurală profundă și artera poplitee,
poate servi ca vas de origine pentru influxul de sânge,
în cazul unei reconstrucţii arteriale distale. Grafturile
venoase autogene (in situ sau grafturile venoase inver-
sate sau utilizând vena safenă contralaterală) asigură
cea mai bună patenţă296. Grafturile protetice pot fi folo-
site atunci când cele venoase autogene nu sunt fezabile.
Rezultate discordante sunt raportate cu privire la utili-
tatea manșetelor venoase pentru ameliorarea patenţei
grafturilor297,298. O meta-analiză recentă299, care a inclus
datele din șapte studii clinice contemporane (1521 de
pacienţi) și a comparat rezultatele bypass-urilor femu-
ropopliteale din Dacron cu cele din politetrafluoroeti-
len, a arătat rezultate similare pentru rata cumulată a
patenţei primare a grafturilor, atât la 3 ani (60,2% vs.
53,8%), cât și la 5 ani (49,2% vs. 38,4%). Analizând re-
zultatele globale ale celor trei studii cu bypass exclusiv
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
femuropopliteal deasupra genunchiului, s-a observat
un risc mai mic pentru ocluzia primară pentru graf-
turile din Dacron (HR 0,71 vs. politetrafluoroetilen, p
= 0,003), dar sunt așteptate rezultatele pe termen lung.
Datele ponderate centralizate, raportate pentru rata pa-
tenţei primare la un an, la 3 ani sau 5 ani pentru bypass-
urile femuro-distale (tibial sau pedal) sunt de 85%, 80%,
respectiv de 70% pentru grafturile venoase, comparativ
cu 70%, 35% și, respectiv, 25% pentru grafturile pro-
tetice6. Într-un studiu cu bypass deasupra genunchiu-
lui, ratele patenţelor primare și secundare la 4 ani au
fost semnificativ mai bune pentru grafturile venoase cu
safenă (73% și, respectiv, 90%) comparativ cu cele ra-
portate pentru grafturile din politetrafluoroetilen (47%
și 47%, cu p <0,05 pentru ambele valori) și din Dacron
(54% și 60%, cu p <0,01 pentru ambele rate). Două stu-
dii clinice, care au comparat grafturile din vena safenă
in situ cu cele reversate, folosite pentru bypass-ul pe
artera poplitee, deasupra și sub nivelul genunchiului,
nu au arătat diferenţe între ratele patenţelor primare
și secundare și nici între curbele de supravieţuire fără
amputaţie. Trei studii care au comparat grafturile din
politetrafluoroetilen cu cele din vena ombilicală de la
om au arătat o rată semnificativ mai mare a patenţei se-
cundare pentru cele venoase300. Compararea grafturilor
din politetrafluoroetilen, cu sau fără manșete venoase
utilizate pentru bypass-urile de deasupra genunchiului,
nu a evidenţiat diferenţe semnificative. Totuși, patenţa
primară la 2 ani, a grafturilor din politetrafluoroetilen
pentru bypass-ul sub nivelul genunchiului, a fost mai
mare pentru cele cu manșete venoase296,301.
Numai un studiu randomizat a comparat angioplas-
tia cu bypass-ul infrainghinal. În studiul Bypass versus
Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg - BASIL
(Bypass versus Angioplastie pentru Ischemia Severă a
Piciorului), 452 de pacienţi cu ischemie severă de mem-
bru inferior, cauzată de boala arterială infrainghinală,
au fost randomizaţi la tratament prin angioplastie sau
bypass infrainghinal. Indicatorul primar al rezultatelor
studiului a fost rata supravieţuirii fără amputaţia mem-
brului. Indicatorii secundari ai studiului au fost rata
mortalităţii de orice cauză, rata morbidităţii și a rein-
tervenţiilor, calitatea vieţii și costurile de spitalizare302.
Rata mortalităţii la 30 de zile a fost similară în ambele
grupuri (5% pentru chirurgie și 3% pentru angioplas-
tie). Totuși, tratamentul chirurgical a fost asociat cu o
rată mai mare a morbidităţii (57% vs. 41%), datorată în
principal infarctului miocardic și infecţiei plăgilor. Mai
mult, costurile intervenţiei chirurgicale au fost mult
mai mari pentru primul an, din cauza duratei mai mari
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
de spitalizare. Ratele supravieţuirii fără amputaţie la 6
luni au fost similare în ambele grupuri. Pacienţii tra-
taţi prin angioplastie au avut o rată mai mare a eșecului
procedural (20% vs. 3% la un an), ceea ce a condus la
o rată mai mare a reintervenţiilor (27% vs. 17%). Aces-
te rezultate sugerează că revascularizarea chirurgicală
este superioară angioplastiei, la pacienţii cu vene de ca-
litate bună, pretabile pentru realizarea unui bypass. Au
fost publicate recent date adiţionale, cu rezultatele pe
termen lung (>3 ani)211,303: în ansamblu, nu există dife-
renţe semnificative între cele două strategii terapeutice,
în privinţa ratei supravieţuirii fără amputaţie și, respec-
tiv, ratei supravieţuirii globale. Cu toate acestea, s-a mai
arătat că strategia primară chirurgicală a fost asociată
cu o rată semnificativ mai mare a supravieţuirii globale
pe termen lung și cu o rată ceva mai bună a supravieţu-
irii fără necesitatea unei amputaţii, la pacienţii care au
supravieţuit cel puţin 2 ani după randomizare.
Un studiu mic, randomizat, care a comparat stenta-
rea cu bypass-ul protetic femuro-arterial deasupra ge-
nunchiului nu a arătat diferenţe între ratele patenţelor
primare și secundare la 12 luni de urmărire290. Pentru
compararea revascularizării prin stentarea infrainghi-
nală cu cea chirurgicală, sunt necesare studii suplimen-
tare.
O altă metodă de reconstrucţie chirurgicală infrain-
ghinală este profundoplastia, care constă în corecţia
unei stenoze de la originea arterei femurale profunde.
Poate fi considerată ca o procedură menită să asigure
influxul de sânge, în locul unui bypass distal, atunci
când există un flux proximal excelent, cu stenoză >50%
la nivelul 1/3 proximale a arterei femurale profunde și
în prezenţa unui flux excelent prin colaterale către va-
sele tibiale.
Recomandări pentru revascularizarea chirurgicală la pacienții cu BAMI
(boala arterială a membrelor inferioare)
Recomandări Clasaa Nivelb Refc
Atunci când se ia în considerare tratamentul chirurgical pentru
revascularizarea leziunilor infrailiace, bypass-ul cu graft din vena I A 296, 304
safenă autologă este prima alegere.
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de evidenţă.
c Referinţe.
Amputaţia secundară trebuie efectuată în cazul eșe-
cului tratamentului de revascularizare și atunci când
reintervenţia nu mai este posibilă sau când extremita-
tea continuă să se degradeze, din cauza infecţiilor sau
necrozelor, în pofida existenţei unui graft patent. Sco-
purile amputaţiei secundare sunt: ameliorarea durerii
ischemice, îndepărtarea completă a ţesutului patologic,

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
necrotic sau infectat și, respectiv, construirea unui bont
care va servi ca bază de inserţie pentru o proteză orto-
pedică necesară deplasării.
4.5.3.3.3 Supravegherea pacienţilor pe termen lung
Supravegherea clinică pe termen lung a pacienţilor,
care include evaluarea clinică și determinarea tensiu-
nii la nivelul gleznelor, trebuie efectuată după orice
procedură de revascularizare. Cu toate că nu există un
consens în privinţa protocolului de supraveghere a pa-
cienţilor, evaluarea periodică a membrelor revasculari-
zate, poate permite o intervenţie profilactică promptă
(exemplu: repararea unui bypass arterial cu risc înalt
de ocluzie, stabilit pe baza criteriilor DUS), ameliorând
astfel patenţa lui pe termen lung305. Cu toate acestea,
într-un studiu multicentric, randomizat, care a inclus
594 de pacienţi cu grafturi venoase, programul de mo-
nitorizare sistematică prin DUS nu s-a dovedit benefic
sub aspectul ameliorării patenţei grafturilor și salvării
membrului, fiind mai puţin eficient din punct de ve-
dere al costurilor comparativ cu supravegherea clinică
a pacienţilor306. DUS ar putea fi utilă pentru selectarea
grafturilor protetice cu risc înalt, care necesită un tra-
tament anticoagulant pe termen lung pentru reducerea
riscului de tromboză de graft307, dar aceste date se ba-
zează pe rezultatele unor serii de observaţie și necesită
confirmare în studii clinice.
4.5.3.3.4 Tratamentul antiplachetar și anticoagulant
după revascularizare
În afară de potenţialele beneficii ale tratamentului
antiplachetar (la pacienţii cu BAMI) de a reduce ris-
cul evenimentelor cardiovasculare fatale și non-fatale,
aceste medicamente sunt indicate și după revasculari-
zare, cu scopul de a îmbunătăţi patenţa vaselor. Într-o
meta-analiză pe 16 studii, efectul terapiei antiplache-
tare administrată postoperatoriu a fost evaluat la paci-
enţii care au fost revascularizaţi prin bypass infrain-
ghinal308. Tratamentul antiplachetar cu aspirină sau
cu o combinaţie de aspirină și dipiridamol a avut un
efect global pozitiv pe rata patenţei primare la 12 luni
după procedură (OR 0,59, 95% CI 0,45-0,79). Analiza
pe subgrupuri a indicat că pacienţii care au primit un
graft protetic au beneficiat mai mult de pe urma admi-
nistrării tratamentului cu agenţi antiplachetari, decât
pacienţii revascularizaţi cu grafturi venoase308. Studiul
Dutch Bypass Oral Anticoagulants or Aspirin BOA309
(Anticoagulante Orale sau Aspirina post Bypass), un
studiu multicentric, prospectiv a randomizat 2690 de
pacienţi cu bypass la nivelul extremităţilor inferioare

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
în două grupuri: un grup tratat cu anticoagulante orale
(cu INR ţintă în intervalul 3,0-4,5) vs. tratament an-
tiplachetar (aspirină 80 mg/zi). Ratele globale pentru
patenţa grafturilor nu au diferit între grupuri, dar re-
zultatele unui subgrup de pacienţi cu grafturi venoase
arată că patenţa lor a fost superioară sub tratament an-
ticoagulant comparativ cu aspirina. În schimb, aspirina
a îmbunătăţit patenţa grafturilor protetice comparativ
cu tratamentul anticoagulant. Trebuie notat că riscul de
sângerări majore a fost de două ori mai mare în grupul
tratat cu anticoagulante. Într-un alt studiu310, cei 665 de
pacienţi revascularizaţi prin bypass femuropopliteal au
fost randomizaţi la tratament cu aspirină (325 mg/zi)
plus warfarină (cu INR ţintă 1,4-2,8) vs. aspirina singu-
ră (325 mg/zi). Acest studiu nu a reușit să demonstreze
o ameliorare a patenţei grafturilor sub dubla terapie.
Totuși, rezultatele au favorizat terapia combinată la pa-
cienţii cu bypass-uri cu grafturi protetice. Riscul hemo-
ragic s-a dublat sub tratament combinat cu warfarină și
aspirină. Într-un alt studiu randomizat311, tratamentul
combinat cu warfarină (cu INR ţintă 2,0-3,0) și aspiri-
nă (325 mg/zi) a fost comparat cu aspirina singură (325
mg/zi) pe un lot de 56 de pacienţi cu grafturi venoa-
se cu criterii de risc înalt (grafturi cu run-off arterial
deficitar, conducte venoase suboptimale și intervenţii
repetate). După 3 ani de urmărire, s-a observat că rata
patenţei grafturilor și rata salvării extremităţilor au fost
semnificativ mai mari în grupul tratat cu tratamentul
combinat (aspirină plus warfarină), dar cu costul unui
risc hemoragic mai mare. Mai recent, studiul The Clo-
pidogrel and Acetylsalicylic Acid in Bypass Surgery for
Peripheral ARterial disease - CASPAR (Clopidogrel și
Acid Acetilsalicilic după Bypass-ul Chirurgical pen-
tru Boala Arterială Periferică), un studiu randomizat,
dublu-orb, a analizat eficacitatea tratamentului combi-
nat, cu aspirină plus clopidogrel vs. aspirină singură,
din punct de vedere al ameliorării patenţei primare a
grafturilor, salvarea membrului operat și creșterea su-
pravieţuirii pacienţilor cu bypass realizat sub nivelul
genunchiului312. Dintre cei 851 de pacienţi înrolaţi în
studiu, aproape 70% aveau graft venos și 30% graft pro-
tetic. După o perioadă medie de urmărire de un an, nu
s-au găsit diferenţe globale semnificative, la nivelul gru-
purilor, sub aspectul indicatorului principal combinat
al studiului. Analiza pe subgrupuri a indicat rezultate
mai favorabile sub tratamentul combinat, aspirină plus
clopidogrel, la pacienţii cu grafturi protetice. Numărul
minim necesar de pacienţi trataţi cu terapia antiplache-
tară dublă pentru a salva un membru, după o operaţie
de bypass realizat sub nivelul genunchiului, a fost ex-
trem de mic, estimat la 10,2 pacienţi.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
Rolul tratamentului anticoagulant după angioplastia
percutană transluminală cu balon și stentare, la nivelul
arterelor infrainghinale, a fost evaluat în trei studii cli-
nice prospective, randomizate313. Niciunul dintre aces-
te studii nu a indicat o ameliorare semnificativă a ratei
patenţei arteriale sub tratament anticoagulant, dar, în
schimb, a arătat o creștere a ratei complicaţiilor hemo-
ragice313. Până în prezent, tratamentul anticoagulant
nu poate fi recomandat ca rutină după procedurile de
angioplastie sau stentare la nivelul arterelor membrelor
inferioare.
Recomandări pentru tratamentul antiplachetar și anticoagulant de
după revascularizare
Recomandări
Terapia antiplachetară cu aspirină este recomandată la toţi pacienţii
cu intervenţii de angioplastie pentru BAMI, cu scopul de a reduce
riscul de evenimente sistemice vasculare.
Terapia dublă antiplachetară, cu aspirină şi o tienopiridină, pentru
cel puţin o lună, este recomandată după angioplastia infrainghinală
cu stent metalic simplu.
Tratamentul antiplachetar cu aspirină sau o combinaţie de
aspirină şi dipiridamol se recomandă după bypass-ul chirurgical
infrainghinal.
Tratamentul antitrombotic cu antagonişti de vitamină K poate fi luat
în considerare după bypass-ul infrainghinal cu venă autologă.
Terapia antiplachetară dublă cu aspirină şi clopidogrel poate fi luată
în considerare în cazul bypass-urilor cu grafturi protetice, sub nivelul IIb
genunchiului.
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de evidenţă.
c Referinţe.
BAMI = boala arterelor membrelor inferioare
4.5.3.4 Terapia cu celule stem și terapia genică pentru
revascularizare
Dezvoltarea noilor terapii menite să stimuleze neo-
vascularizaţia, cunoscute sub numele de angiogeneză
terapeutică, se bazează pe utilizarea factorilor angioge-
nici sau a celulelor stem, care au rolul de a promova re-
vascularizaţia și remodelarea vaselor colaterale, scopul
fiind acela de a ameliorara simptomele și de a preveni
amputaţia.
În timp ce unele studii au raportat ameliorarea simp-
tomelor cauzate de ischemia membrului, dar și ame-
liorarea funcţională și prevenirea amputaţiei314-317, alte
studii nu au reușit să confirme această promisiune pre-
coce, privind eficienţa metodei318-320.
Măduva osoasă și sângele periferic sunt surse im-
portante de celule stem și celule progenitoare pentru
transplantul de celule autologe la om. Măduva osoasă
este, în prezent, pentru studiile clinice, sursa cea mai
utilizată de celule întrebuinţate la repararea ţesuturilor.
Acest lucru se datorează faptului că măduva este ușor
de obţinut și nu necesită etape complexe de purificare.
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
Un alt avantaj este acela că ea conţine o mare varietate
de celule stem și celule progenitoare, posibil superioa-
re, în raport cu alte surse, pentru un anumit tip de celu-
le progenitoare. Datorită numeroaselor tipuri de celule,
care pot fi folosite pentru terapia cu celule stem, deo-
camdată, nu este clar care dintre ele este cea mai pro-
miţătoare321. Într-o meta-analiză recentă pe 37 de studii
clinice, terapia cu celule autologe s-a dovedit eficientă
și a ameliorat indicii surogat pentru ischemie, simpto-
mele și indicatorii importanţi ai studiului (vindecarea
ulcerului arterial și prevenirea amputaţiei). Pacienţii cu
tromboangeită obliterantă au resimţit un beneficiu mai
mare de pe urma acestei terapii decât cei cu BAMI de
cauză aterosclerotică. Studiul TAMARIS este cel mai
Clasaa Nivelb Refc
mare studiu randomizat, placebo-controlat, cu terapia
I C genică în ICM și a inclus >520 de pacienţi din 30 de ţări,
diagnosticaţi cu ICM și având leziuni tegumentare, dar
I C fără criterii de fezabilitate pentru revascularizarea stan-
dard. Acest studiu nu a evidenţiat diferenţe semnificati-
ve din punct de vedere statistic între cele două grupuri
I A 308
în privinţa indicatorului primar de eficienţă, care a fost
compus din rata decesului sau din rata primei ampu-
IIb B 309
tări majore la nivelul membrului tratat, indiferent care
B 312
a survenit prima (37,0% vs. 33,2%, p = 0,48)332. În pre-
zent, terapia angiogenică, cu gene sau cu celule stem
este încă în curs de investigare și, prin urmare, este prea
devreme pentru a formula recomandări ferme.
4.5.4 Managementul claudicaţiei intermitente
Managementul claudicaţiei intermitente include
controlul optim al factorilor de risc și are ca scop îm-
bunătăţirea prognosticului vital (a se vedea Secţiunea
3.4) și simptomelor. Opţiunile terapeutice pentru ame-
liorarea simptomelor sunt non-invazive (în principal,
terapia prin exerciţiu fizic și terapia farmacologică) sau
invazive (revascularizarea). Un algoritm pentru man-
agementul claudicaţiei intermitente este propus în Fi-
gura 3. Odată cu utilizarea tot mai frecventă a terapiei
endovasculare în vederea îmbunătăţirii distanţei de
mers, a apărut necesitatea teoretică de a o compara cu
terapia prin exerciţiu fizic supravegheat. Astfel, într-un
studiu pe 51 de pacienţi cu claudicaţie intermitentă, nu
s-au observat diferenţe semnificative în privinţa crește-
rii distanţei de mers sau a îmbunătăţirii calităţii vieţii,
după 2 ani de urmărire de la tratament323. Mai recent,
un studiu randomizat, controlat, cu 151 de pacienţi cu
claudicaţie intermitentă, a confirmat absenţa diferenţe-
lor dintre cele două strategii terapeutice, sub aspectul
ameliorării calităţii vieţii, după 12 luni de la tratament.
Cu toate acestea, studiul a indicat costuri mai mari în

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
grupul de pacienţi trataţi endovascular279. Beneficiul su-
plimentar adus de tratamentul endovascular, pe lângă
antrenamentulul fizic supravegheat, asociat cu terapia
medicală optimă, a fost evaluat la pacienţii cu claudi-
caţie intermitentă, formă ușoară spre moderată324. Deși
în acest studiu nu s-au raportat diferenţe în privinţa
calităţii vieţii, s-a observat creșterea distanţei de mers
în grupul tratat prin angioplastie cu 38% versus gru-
pul control în cazul leziunilor femuropopliteale și cu
78% în cazul leziunilor aortoiliace, după 24 de luni de
urmărire. Studiul Claudication: Exercise versus Endo-
luminal Revascularization – CLEVER (Claudicaţie:
Exerciţiu versus Revascularizare Endoluminală), aflat
în desfășurare, va furniza date importante referitoare la
perspectiva acestor opţiuni terapeutice pentru manage-
mentul pacienţilor cu claudicaţie intermitentă325.
4.5.4.1 Tratamentul medical
Principalul obiectiv al tratamentului medical, la pa-
cienţii cu claudicaţie intermitentă, este de a reduce ris-
cul morbidităţii și mortalităţii de natură cardiovascu-
lară. Acest risc este prezent la toţi pacienţii cu BAMI,
inclusiv la cei cu simptome ușoare, atipice sau chiar ab-
sente2,326. În consecinţă, managementul și controlul fac-
torilor de risc sunt necesare la orice pacient cu BAMI,
ca măsuri de prevenţie secundare. Dintre acestea, re-
nunţarea la fumat asigură cea mai evidentă creștere a
distanţei de mers, atunci când este combinată cu an-
trenamentul fizic regulat, în special când leziunile sunt
localizate sub nivelul arterelor femurale.
Simptomele pot fi ameliorate prin antrenamentul fi-
zic (de preferat, supravegheat) și prin terapia farmaco-
logică. Testarea la mers pe covorul rulant trebuie efec-
tuată periodic pentru a evalua obiectiv evoluţia pacien-
tului. Pacienţii vor fi sfătuiţi să ţină un jurnal, pentru
a-și putea urmări antrenamentul personal acasă și pen-
tru a putea aprecia evoluţia simptomelor și creșterea
distanţei de mers. Jurnalul poate ajuta pacientul să ac-
cepte sfatul medicului. În situaţia prezenţei claudicaţi-
ei tipice, poate fi iniţiat tratamentul medicamentos, cu
scopul creșterii distanţei de mers.
În cazul multor pacienţi cu simptome ușoare spre
moderate, aceste prime etape îi vor conduce la o ame-
liorare semnificativă a claudicaţiei și la o îmbunătăţire
a calităţii vieţii. În acest context, antrenamentul fizic
(și, eventual, tratamentul medicamentos) trebuie să fie
continuat, iar pacienţii vor fi evaluaţi la intervale regu-
late. IGB trebuie măsurat periodic, deși o ameliorare
funcţională notabilă poate să nu fie asociată cu variaţii
semnificative ale IGB. Profilul factorilor de risc ai paci-

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
entului trebuie revizuit regulat, iar tratamentul trebuie
adaptat corespunzător.
4.5.4.2 Tratamentul intervenţional
În cazurile severe, cu claudicaţie majoră, tratamen-
tul medical asociat cu antrenamentul fizic supravegheat
sunt deseori insuficiente pentru a ameliora simptome-
le. În această situaţie, se impune evaluarea imagistică
menită a stabili exact localizarea și caracteristicile lezi-
unilor. Aceasta va ajuta medicul hotărască dacă trata-
mentul intervenţional este indicat și/sau posibil.
Dovezile, care susţin un beneficiu superior pe termen
lung al revascularizării, comparativ cu antrenamentul
fizic supravegheat asociat cu tratamentul medical op-
tim, sunt neconcludente, în special la pacienţii cu clau-
dicaţie formă ușoară spre moderată324. Cu toate acestea,
expansiunea tratamentului endovascular din ultima
perioadă, determină mulţi medici să considere mult
mai liberale indicaţiile pentru intervenţiile percutane.
Indicaţiile revascularizării endovasculare depind, toto-
dată, de nivelul de dizabilitate zilnică a pacientului, ca-
uzată de claudicaţie, atunci când caracteristicile clinice
și imagistice sugerează cu o probabilitate rezonabilă
ameliorarea simptomatică după intervenţie și când
există un răspuns insuficient la terapia fizică sau farma-
cologică. Datorită probabilităţii reduse de ameliorare
simptomatică prin antrenament fizic în cazul leziuni-
lor aortoiliace, revascularizarea trebuie luată în calcul,
fără a mai fi nevoie de un tratament iniţial conservator.
Tratamentul chirurgical este limitat cazurilor cu leziuni
extensive, fără soluţie endovasculară. Managementul
pacienţilor cu claudicaţie intermitentă este rezumat în
Figura 3.
Recomandări pentru pacienții cu claudicație intermitentă
Recomandări Clasaa Nivelb Refc
Este indicată terapia prin exerciţiu fizic supravegheat. I A 255
Terapia prin exerciţiu fizic nesupravegheat este indicată atunci
I C -
când supravegherea nu este posibilă sau disponibilă.
Tratamentul medical poate fi luat în considerare la pacienţii
260-265,
cu claudicaţie intermitentă şi cu simptome care le afectează IIb A
269
activitatea zilnică.
Revascularizarea va fi luată în calcul la pacienţii cu claudicaţie
IIa C -
intermitentă şi cu răspuns suboptimal la tratamentul conservator.
Revascularizarea (endovasculară sau chirurgicală) va fi luată
în considerare ca primă opţiune de tratament la pacienţii cu
claudicaţie intermitentă severă şi cu restricţionarea drastică a
IIa C -
activităţii fizice zilnice, cu leziunile responsabile localizate la
nivelul aortei sau arterelor iliace, împreună cu controlul optim al
factorilor de risc.
Nu este indicată terapia cu celule stem/genică. III C -
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de evidenţă.
c Referinţe.
Romanian Journal of Cardiology ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
Vol. 22, No. 4, 2012 of peripheral artery diseases

Figura 3. Algoritm pentru managementul claudicaţiei intermitente.

* Uneori, este aproape imposibil de diferențiat dacă un membru poate fi salvat sau nu. În caz că există această îndoială, în situația unei ischemii profunde
avansate, orice tentativă de revascularizare chirurgicală sau endovasculară este justificată.
CV = cardiovascular.

4.5.5 Ischemia critică de membru inferior (ICM)
4.5.5.1 Definiţie și prezentare clinică
ICM este cea mai severă formă de manifestare a
BAMI, definită ca prezenţa durerii ischemice în repaus
și a leziunilor ischemice sau gangrenei, care sunt atribu-
ite pe criterii obiective, bolii arteriale ocluzive. Această
afecţiune presupune o suferinţă cronică, care trebuie
deosebită de ischemia acută de membru inferior (IAM)
(a se vedea Secţiunea 4.5.6). O tensiune arterială mă-
surată la nivelul gleznei <50 mmHG este recomandată,
de regulă, ca și criteriu de diagnostic, deoarece se întâl-
nește la majoritatea pacienţilor cu durere de repaus sau
cu leziuni ischemice, care nu se ameliorează spontan,
fără intervenţia de revascularizare. Deoarece procesul
de vindecare al leziunilor necesită o perfuzie suplimen-
tară, peste nivelul necesar menţinerii unui tegument
intact, tensiunea arterială necesară procesului de vin-
decare, măsurată la nivelul gleznei și degetelor, trebuie
să fie mai mare decât cea măsurată în cazul membrului
cu durere ischemică de repaus. La pacienţii cu leziuni
ischemice sau gangrenă, ICM este sugerată de o ten-
siune la nivelul gleznei <70 mmHg. O tensiune <30

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
mmHg la nivelul halucelui va înlocui criteriul tensiunii
determinate la nivelul gleznei, la pacienţii cu mediocal-
cinoză arterială6. Investigarea microcirculaţiei la nive-
lul membrului ischemic (exemplu: prin determinarea
presiunii de oxigen transcutanate) este utilă, de aseme-
nea, în unele cazuri, nu doar în vederea diagnosticării
și a stabilirii unui prognostic, dar poate fi utilă și pentru
determinarea nivelului de amputaţie (Tabelul 7).
Rata amputaţiei primare variază între 5% și 20%, în
special la pacienţii neeligibili pentru revascularizare,
care au deficite neurologice importante sau care nu se
pot deplasa6,327. ICM este, de asemenea, un marker pen-
tru afectarea aterosclerotică severă și difuză și se aso-
ciază cu un risc de infarct miocardic, AVC și deces de
cauză vasculară de trei ori mai mare, în raport cu paci-
enţii cu claudicaţie intermitentă6.
4.5.5.2 Opţiunile terapeutice
Managementul complet al ICM presupune o îngri-
jire multidisciplinară a pacientului, care are ca scop
controlul factorilor de risc ai aterosclerozei, asigurarea
revascularizării membrului, pe cât posibil, optimizarea
vindecării leziunilor, adaptarea încălţămintei, tratarea
infecţiei și iniţierea terapiei de reabilitare (Figura 4).
Piatra de temelie a managementului ICM este recon-
strucţia arterială și salvarea membrului328. Revascula-
rizarea trebuie încercată fără întârziere la toţi pacienţii
cu ICM, atunci când tehnica permite acest lucru. Scree-
ningul sau evaluarea afectării coronariene sau cerebro-
vasculare nu trebuie să întârzie managementul pacien-
ţilor cu ICM, în momentul în care starea lor clinică este
stabilă. Terapia medicală iniţială, ce va include cel puţin
un agent antiplachetar și statină, trebuie iniţiată329,330.
Toţi pacienţii cu ICM trebuie evaluaţi de un specia-
list în patologia vasculară, cât mai devreme în evoluţia
bolii, cu scopul de a planifica revascularizarea. Cea mai
Tabelul 7. Prezentarea unui pacient cu ICM
Evaluarea Caracteristici Prezentarea definitorie pentru ICM
Anamneza Durata simptomelor şi semnelor clinice >2 săptămâni
de ICM
Simptomele Durerea de repaus Deget, antepicior
Leziunile ischemice Periunghiale, degete, călcâi, excrescenţele
osoase
Complicaţile infecţioase
Probe-to-bone test
Parametrii hemodinamici Tensiunea absolută la nivelul glzenei <50 mmHg sau <70 mmHG
Tensiunea absolută la nivelul halucelui <30 mmHg
Presiunea parţială transcutanată a <30 mmHg
oxigenului

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
importantă modificare în tratamentul ICM este repre-
zentată de tendinţa progresivă de a alege o procedură
endovasculară, ca primă opţiune pentru revasculariza-
re, inclusiv pentru arterele tibiale. Procedura endovas-
culară este mai puţin invazivă spre deosebire de bypass-
ului chirurgical, care rămâne o opţiune de rezervă ne-
cesară atunci când tratamentul endovascular eșuează6.
Principalele avantaje ale revascularizării endovasculare
sunt: rata mică a complicaţiilor, cuprinsă între 0,5% și
4,0%, rata înaltă a succesului procedural (chiar și pentru
ocluziile lungi) care se aproprie de 90% și un prognos-
tic clinic acceptabil pe termen scurt. Studiul BASIL a
demonstrat că rata supravieţuirii pacienţilor fără nece-
sitatea unei amputaţii de membru este similară pentru
tratamentul chirurgical și pentru angioplastia cu balon,
până la cel puţin 2 ani după procedură302,331. Aborda-
rea endovasculară, incluzând utilizarea largă a stentu-
rilor pentru leziunile situate deasupra genunchiului,
este justificată atât timp cât rata complicaţiilor rămâne
scăzută și nu este afectată zona care s-ar putea preta ca
posibil loc de pornire pentru o anastomoză distală, în
cazul unui potenţial bypass secundar. La pacienţii cu
gangrenă extensivă a piciorului sau sepsis, o procedură
chirurgicală deschisă ar putea furniza mai rapid fluxul
sanguin necesar pentru salvarea membrului; totuși, în
cazul unei astfel de intervenţii332, trebuie să se ia în con-
siderare rata mai mare a morbidităţii și riscul de infec-
ţie a graftului. Bypass-urile cu grafturi venoase foarte
distale până la nivelul arterelor pedale sunt fezabile și
se caracterizează printr-o rată excelentă a patenţei lor,
de 88% la 4 ani333,334.
Există mari discrepanţe între rezultatele raportate
după reconstrucţia arterială335, în principal, din cauza
includerii necorespunzătoare a pacienţilor cu leziuni
arteriale non-critice la membrele inferioare, în studii-
le concepute pentru pacienţi cu ICM. Este important
Comentarii
Necesită analgezice tip morfină pentru a le controla.
În special, la ridicarea extremităţii (exemplu: în timpul somnului, noaptea).
Durerea în gambă/crampele nu reprezintă manifestari clinice pentru ICM.
Complicaţii secundare: inflamaţie şi infecţie.
Testul pozitiv identifică osteomielita cu o înaltă sensibilitate şi specificitate.
Plus durerea de repaus
Plus leziuni ischemice
Se va măsura, atunci când există, mediocalcinoză (artere necompresibile sau o
tensiune la nivelul gleznei fals ridicată, cu IGB >1,40)
Ajută la estimarea procesului de vindecare, are variabilitate considerabilă.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
de menţionat că există un grup de pacienţi cu risc mai
scăzut, care include pacienţii cu durere de tip ischemic
de repaus și un grup cu risc mai înalt, care include pa-
cienţii cu ischemie evidentă a membrului inferior și cu
pierderi tisulare majore. S-a arătat că, sub tratament
conservator, 73% din pacienţii cu risc scăzut au suferit
amputaţia membrului sau au decedat, în timp ce 95%
din pacienţii cu risc înalt au suferit amputaţia mem-
brului până la un an. Spre deosebire de aceștia, numai
25% din pacienţii cu risc înalt, care au fost supuși unei
intervenţii de reconstrucţie, au necesitat o amputaţie
majoră a membrului336. Indicatorul primar de eficaci-
tate a tratamentului de reconstrucţie vasculară este pa-
tenţa grafturilor și, respectiv, salvarea membrului, în
timp ce beneficiul principal de care se bucură pacientul
este reprezentat de păstrarea capacităţii de deplasare și
a independenţei. În pofida unor rate acceptabile pentru
patenţă și, respectiv, pentru salvarea membrului afec-
tat, reintervenţiile în primele 3 luni și reinternările în
primele 6 luni survin la peste jumătate dintre pacienţi.
Predictorii independenţi pentru eșecul intervenţiei
includ alterarea capacităţii de deplasare în momentul
prezentării (HR 6,44), prezenţa bolii arteriale cu locali-
zare infrainghinală (HR 3,93), coexistenţa bolii renale
în stadiu terminal (HR 2,48) și prezenţa gangrenei (OR
2,40)337.
Recomandări pentru managementul ischemiei critice de membru
inferior
Recomandări Clasaa Nivelb Refc
Revascularizarea este indicată pentru salvarea membrului, oricând 302, 331,
I A
este posibilă din punct de vedere tehnic. 336
Terapia endovasculară poate fi considerată ca primă opţiune de
IIb B 302, 331
tratament, dacă este posibilă din punct de vedere tehnic.
Dacă revascularizarea nu se poate realiza, se poate lua în conside-
IIb B 338, 339
rare tratamentul cu prostanoizi.
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de evidenţă.
c Referinţe.
Pentru pacienţii cu ICM neeligibili pentru revascu-
larizare, singurul tratament disponibil, cu câteva rezul-
tate pozitive în studiile randomizate, este reprezentat
de prostanoizi338,339. Totuși, datorită unor rezultate di-
vergente în unele studii, nu există dovezi concludente
asupra eficacităţii lor340. Rezultatele care susţin siguran-
ţa și eficienţa diferitelor forme de angiogeneză terapeu-
Tabelul 8. Categoriile clinice ale ischemiei acute de membru inferior
Grad Categorie Pierderea sensibilităţii Deficit motor
I Viabil Absentă Absent
II A Pericol marginal Absentă sau minimă (degetele) Absent
II B Pericol iminent Mai mult decât degetele Uşor/moderat
III Ireversibil Profundă, anestezie Profund, paralizie (rigiditate)
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
tică (genică sau cu celule stem) sunt promiţătoare, dar
sunt necesare date mai convingătoare din studii clinice
randomizate. Beneficiile stimulării măduvei spinării
sunt încă în dezbatere, dar un studiu de recenzie din
baza Cochrane, publicat în 2005, sugerează o oarecare
eficacitate341.
Managementul pacienţilor cu ICM este rezumat în
Figura 4.
4.5.6 Ischemia acută de membru inferior (IAM)
IAM este cauzată de oprirea bruscă a perfuziei arte-
riale la nivelul unei extremităţi. Cauze trombotice sau
embolice pot fi implicate. Cauzele potenţiale pentru
IAM sunt: progresia bolii arteriale, embolismul cu
sursă cardiacă, disecţia de aortă sau embolizările de la
nivelul peretelui aortei, tromboza graftului, tromboza
unui anevrism popliteal, sindromul de compresie arte-
rială locală sau prin chist, traumatismul local, flegmatia
cerulea, ergotismul (otrăvirea prin consumul de secară
contaminată cu ciuperca ergot), statusul de hipercoa-
gulabilitate și complicaţiile iatrogene asociate cu cate-
terismul cardiac, procedurile endovasculare, utilizarea
balonului de contrapulsaţie intra-aortică, circulaţia
extra-corporeală asistată, precum și utilizarea dispozi-
tivelor de închidere arterială. Viabilitatea membrului
este în pericol în aceste situaţii, în majoritatea cazu-
rilor. Sunt necesare măsuri rapide și adecvate pentru
managementul unei astfel de situaţii, cu scopul salvării
extremităţii.
De îndată ce diagnosticul clinic este stabilit, trebuie
început tratamentul cu heparină nefracţionată6,342. Tra-
tamentul analgezic este deseori necesar. Gradul urgen-
ţei și alegerea strategiei terapeutice vor depinde de am-
ploarea manifestărilor clinice, în principal de prezenţa
deficitelor neurologice și de etiologia trombotică sau
embolică. Categoriile clinice sunt prezentate în Tabelul
8.
O afectare ireversibilă a membrului sau care nu poa-
te fi tratată, poate necesita amputaţia membrului, îna-
inte ca starea clinică a pacientului să se deterioreze, deși
de regulă se încearcă toate metodele posibile pentru a
salva extremitatea sau, cel puţin, pentru a limita nive-
lul amputării. Prezenţa viabilităţii la nivelul membrului
afectat mandatează evaluarea imagistică de urgenţă,
precum și stabilirea co-morbidităţilor majore. La paci-
Prognostic
Absenţa pericolului imediat.
Poate fi salvat, dacă este prompt tratat.
Poate fi salvat, dacă este prompt revascularizat.
Pierderi tisulare majore; Amputaţie; Lezarea permanentă a nervilor este inevitabilă.

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
Figura 4. Managementul ischemiei critice de membru inferior.
BCV = boli cardiovasculare.
enţii cu disfuncţie renală severă, o evaluare amănunţită
prin DUS poate înlocui angiografia. În unele cazuri, cu
IAM cauzată de un embolism evident cu sursă cardia-
că, în artere potenţial normale, se poate trata prin em-
bolectomie chirurgicală, fără o evaluare angiografică
anterioară. În afara acestor situaţii, angiografia poate fi
efectuată fără o evaluare ecografică vasculară anterioa-
ră, datorită gradului de urgenţă al situaţiei și cu scopul
de a evita întârzierea tratamentului specific.
Se pot practica diferite metode de revascularizare
(Figura 5). Opţiunile pentru revascularizarea rapidă a
membrului includ: tromboliza intra-arterială pe cate-
ter, extracţia mecanică a trombusului pe cale percutană

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
sau tromboaspiraţia (cu sau fără tratament trombolitic)
și trombectomia chirurgicală, bypass-ul și/sau repara-
rea arterială. Strategia de tratament aleasă va depinde
de tipul ocluziei (trombus sau embolism), precum și
de localizarea, durata ischemiei, co-morbidităţile, tipul
conductului (arterial sau graft) și, respectiv, de riscurile
și prognosticul, specifice fiecărei strategii de tratament.
Datorită riscului mai mic de morbiditate și mortalitate,
comparativ cu tratamentul chirurgical clasic, tratamen-
tul endovascular reprezintă prima opţiune terapeutică,
în special la pacienţii cu co-morbidităţi severe, dacă
gradul severităţii ischemiei permite revascularizarea și
dacă există în așteptare, o echipă locală de intervenţi-
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
oniști, gata să intervină în caz de urgenţă. Rezultatele
cele mai bune ale tratamentului se obţin când durata is-
chemiei acute de membru este <14 zile6. Tromboliza in-
tra-arterială este procedura clasică endovasculară care
permite îndepărtarea trombusului. În prezent, sunt dis-
ponibile diverse tehnici și diferiţi agenţi trombolitici.
Administrarea tromboliticului direct în trombus este
mult mai eficientă decât infuzia pe cateter non-selec-
tivă. Au fost dezvoltate diferite dispozitive, menite să
extragă mecanic cheagul din arteră, care se folosesc,
de regulă, singure sau în combinaţie cu tromboliza și
au avantajul principal că scad timpul necesar până la
obţinerea reperfuziei. Conceptul modern de a combina
tromboliza intra-arterială cu extracţia cheagului pe ca-
teter se asociază cu o rată de amputaţie a extremităţii
<10% la 6 luni6. Tromboliza sistemică nu are niciun rol
în tratamentul pacienţilor cu IAM.
Recomandări pentru ischemia acută de membru inferior
Recomandări
Revascularizarea de urgenţă este indicată la pacienţii cu IAM şi
cu ameninţarea viabilităţii membrului (stadiul II).
În situaţia în care se poate aplica tratamentul endovascular
în urgenţă, se recomandă tromboliza pe cateter asociată cu
extracţia mecanică a trombusului, cu scopul de a scădea timpul
până la reperfuzie.
Tratamentul chirurgical este indicat la pacienţii cu IAM, cu deficit
motor instalat sau cu deficit senzorial sever (stadiul IIB).
La toţi pacienţii cu IAM, tratamentul cu heparină trebuie început
cât mai curând posibil.
Tratamentul endovascular trebuie considerat la toţi pacienţii
cu IAM cu debut al simptomelor <14 zile şi fără deficit motor
instalat (stadiul IIA).
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de evidenţă.
c Referinţe.
IAM = ischemia acută de membru inferior
Pe baza rezultatelor unor studii mai vechi343-345, se
poate afirma că nu există o superioritate evidentă a tra-
tamentului trombolitic vs. cel chirurgical, în privinţa
ratei mortalităţii la 30 zile sau a salvării membrului is-
chemiat. Tratamentul trombolitic oferă rezultate mai
bune atunci când este administrat în primele 14 zile de
la debutul simptomelor. Dispozitivele pentru trombec-
tomie au fost propuse pentru tratamentul IAM, dar be-
neficiile nu sunt bine documentate. După îndepărtarea
trombusului, leziunile arteriale preexistente ar trebui
tratate prin metode endovasculare sau prin tratament
chirurgical clasic. În funcţie de severitatea manifestări-
lor clinice și de disponibilitatea unui centru de urgenţă,
revascularizarea chirurgicală va fi preferată atunci când
membrul ischemic este în pericol maxim, iar încercarea
unui tratament de tip endovascular ar întârzia revascu-
larizarea. Fasciotomia în patru compartimente, la nive-
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
lul extremităţii inferioare, este efectuată în unele cazuri
pentru a preveni sindromul de compartiment post-re-
perfuzie, după revascularizarea chirurgicală, în special
în situaţia unei ischemii de tip IIB sau III. Există situaţii
de IAM cu membru viabil, când revascularizarea chi-
rurgicală sau endovasculară poate să nu fie posibilă, în
special în situaţia absenţei arterelor în distalitate, chiar
și după tromboliza primară in situ; singura opţiune
terapeutică în acest caz, este să se asigure stabilizarea
statusului ischemic prin tratament medicamentos (an-
ticoagulante, prostanoizi).
4.6 Boala arterială cu localizări multiple
4.6.1 Definiţie
Boala arterială cu localizări multiple este definită ca
prezenţa simultană a leziunilor aterosclerotice cu sem-
nificaţie clinică, în cel puţin două teritorii vasculare
majore. Deși pacienţii cu boală arterială cu localizări
multiple sunt întâlniţi frecvent în practica clinică, nu a
Clasaa Nivelb Refc fost proiectat niciun studiu clinic randomizat, care să
I A 6, 342 compare diferitele strategii de tratament, iar datele dis-
ponibile provin numai din analiza unor subgrupuri sau
I B 6, 304
a unor serii de pacienţi consecutivi.
Ghidul recent de revascularizare miocardică, elabo-
rat de ESC și Asociaţia Europeană pentru Chirurgia
I B 304
Cardio-Toracică, oferă pentru prima dată, recoman-
dări specifice pentru managementul pacienţilor cu
I C -
boală coronariană asociată cu boala arterelor carotide,
IIa A 6, 304 boala arterelor renale sau BAMI346.
Pentru managementul unui pacient cu boală arteria-
lă cu localizări multiple, medicul trebuie să-și concen-
treze atenţia nu doar asupra identificării localizărilor
leziunilor și pe dificultăţile tehnice inerente, referitoa-
re la opţiunile de tratament specific, dar deopotrivă și
pe statusul clinic global al pacientului, luând în con-
siderare prezenţa factorilor de risc cardiovasculari și a
co-morbidităţilor. În consecinţă, strategia de tratament
trebuie aleasă în mod individualizat, bazată mai mult
pe aspectele clinice decât pe cele tehnice. În aceste si-
tuaţii, este necesară abordarea într-o echipă multidis-
ciplinară.
Ghidul actual analizează impactul bolii arteriale cu
localizări multiple asupra prognosticului, dar, în același
timp, face recomandări pentru screeningul și manage-
mentul acestei patologii, luând în considerare combi-
naţiile cele mai relevante pentru practica clinică.
4.6.2 Impactul bolii arteriale cu localizări
multiple asupra prognosticului
La un pacient cu boală arterială aterosclerotică cu o
localizare dată, coexistenţa unei determinări ateroscle-

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
Figura 5. Algoritm de decizie în ischemia acută de membru inferior.
rotice într-un alt teritoriu vascular, va crește riscul de
recurenţă a simptomelor și de complicaţii pentru prima
localizare manifestă a bolii aterosclerotice. Practic, din-
tre cei 828 de pacienţi înrolaţi în studiul Framingham,
care au avut un infact miocardic, cei cu istoric de AVC
sau cu BAMI simptomatică coexistentă, au avut un risc
de două ori mai mare pentru recurenţa infarctului mio-
cardic347. Registrul REACH a înrolat 68236 de pacienţi
cu boală arterială aterosclerotică documentată (BAC,
BAMI, boală cerebrovasculară; n = 55814) sau cu ≥3
factori de risc pentru aterotromboză (n = 12422)348. In-
cidenţa cumulată pentru decesul de cauză cardiovas-
culară, infarct miocardic, AVC sau spitalizările pentru
un alt eveniment de cauză aterotrombotică a crescut

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
proporţional cu numărul determinărilor ateroscleroti-
ce simptomatice, de la 5,3% pentru pacienţii care pre-
zentau doar factori de risc, la 12,6%, 21,1% și, respectiv,
26,3% pentru pacienţii cu una, două sau, respectiv, trei
determinări simptomatice (p <0,001), după un an de
urmărire1. După 3 ani, ratele cumulate pentru infarct
miocardic/AVC/deces de cauză vasculară/reinternări
au fost de 25,5% pentru pacienţii cu o determinare ate-
rosclerotică simptomatică vs. 40,5% pentru pacienţii
cu boală arterială simptomatică cu localizări multiple
(p <0,001)348. Într-un studiu observaţional pe 7783 de
pacienţi ambulatori cu istoric de un eveniment atero-
trombotic, rata recurenţei la un an a primului eveni-
ment a fost aproape dublă pentru pacienţii cu determi-
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
nări arteriale multiple vs. pacienţii cu o localizare unică
a bolii349.
4.6.3 Screeningul și managementul bolii arteriale
cu localizări multiple
4.6.3.1 Boala arterială periferică coexistentă la paci-
enţii cu boală coronariană
Screeningul și managementul bolii arterelor caroti-
de, renale și BAMI la pacienţii diagnosticaţi cu BAC
sunt detaliate în continuare.
4.6.3.1.1 Boala arterelor carotide la pacienţii care se
prezintă cu boală coronariană manifestă
4.6.3.1.1.1 Stenoza de arteră carotidă la pacienţii care
nu sunt programaţi pentru bypass coronarian
La pacienţii cu BAC, prevalenţa stenozelor carotidie-
ne severe crește odată cu severitatea BAC și este un pre-
dictor recunoscut pentru un prognostic cardiovascular
mai sever. Mai mult, prezenţa unei morfologii comple-
xe a plăcilor carotidiene, cum ar fi aspectul ecolucent,
se asociază cu prezenţa plăcilor coronariene heteroge-
ne și cu BAC instabilă. Într-un review general, care a
inclus studii de cohortă, cu pacienţi coronarieni conse-
cutivi, înrolați fără criterii de excludere350, s-au raportat
rate medii pentru prevalenţele stenozelor carotidiene
cu severitate de >50%, >60%, >70% și >80% de 14,5%,
8,7%, 5,0% și, respectiv, 4,5%. Astfel, deși asocierea
dintre stenozele carotidiene și BAC este evidentă, pre-
valenţa stenozelor carotidiene semnificative este relativ
mică în întregul lot analizat. Prin urmare, screeningul
sistematic prin duplex carotidian are o valoare limitată.
4.6.3.1.1.2 Stenoza de arteră carotidă la pacienţii pro-
gramaţi pentru bypass coronarian
Problema revascularizării carotidiene profilactice la
pacienţii, care necesită o intervenţie de revascularizare
prin bypass coronarian (CABG) și care au de asemenea
o stenoză carotidiană severă, s-a ridicat datorită riscu-
lui mai mare de AVC raportat la această categorie de
pacienţi (Tabelul 9).
Tabelul 9. Riscul de AVC corelat cu intervenția CABG
Categoria de pacienţi
Fără stenoză carotidiană
Stenoză unilaterală de carotidă >50%
Stenoză bilaterală de carotide >50%
Ocluzie de carotidă
Istoric de AVC sau AIT
CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian; AIT = accident ischemic tranzitor; AVC =
accident vascular cerebral. Modificat după Blacker et al.351.
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
4.6.3.1.1.2.1 Screeningul stenozelor de artere carotide
la pacienţii care vor efectua CABG
Prevalenţa stenozei de arteră carotidă la pacienţii
care vor efectua o intervenţie tip CABG variază în lite-
ratură, din cauza particularităţilor pacienţilor, selecţiei
lor inadecvate, criteriilor de diagnostic la DUS și seve-
rităţii stenozei. Câteva studii au încercat să identifice
factorii clinici de risc pentru prezenţa stenozei severe
de arteră carotidă la pacienţii programaţi pentru o in-
tervenţie de CABG352. Cei mai frecvenţi factori au fost
vârsta avansată, istoricul de boală cerebrovasculară sau
coexistenţa BAMI. Alţi factori de risc, raportaţi mai
frecvent, sunt sexul feminin, boala multicoronariană și
fumatul. Recomandările ghidului ESC/EACTS de re-
vascularizare miocardică au luat în considerare acești
factori346. Criteriile pentru screeningul bolii de artere
carotide, la pacienţii programaţi pentru CABG, diferă
puţin de recomandările fundamentate pe părerea ex-
perţilor din ghidul amintit, păreri bazate pe datele unui
studiu care a analizat eficacitatea unui scor clinic, cu
scopul de a propune evaluarea arterelor carotide prin
DUS, la această categorie de pacienţi352. Autorii au iden-
tificat patru factori de risc independenţi pentru stenoza
de arteră carotidă la pacienţii candidaţi pentru CABG:
vârsta >70 ani, suflurile carotidiene, istoricul de boală
cerebrovasculară și prezenţa BAMI clinică sau subcli-
nică. Într-o analiză prospectivă s-a arătat că efectua-
rea DUS carotidian doar la pacienţii cu cel puţin unul
dintre acești factori de risc a permis detectarea unui
procentaj de 100% din pacienți cu stenoze carotidiene
de >70% și a scăzut cu 40% numărul evaluărilor inu-
tile. Totuși, această abordare necesită validare într-un
studiu multicentric.
Recomandări pentru screeningul stenozelor de artere carotide la
pacienții programați pentru CABG
Recomandări Clasaa Nivelb Refc
Evaluarea prin DUS a arterelor carotide la pacienţii programaţi pentru
CABG este recomandată la cei cu istoric de boli cerebrovasculare, cu
I B 352
sufluri pe carotide, vârsta ≥70 ani, boală coronariană multivasculară
sau cu BAMI
Screeningul pentru stenoze de artere carotide nu este indicat la
pacienţii cu boală coronariană instabilă, care necesită CABG imediat III B 352
şi nu au istoric recent de AVC/AIT.
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de evidenţă.
Riscul de AVC (%) c Referinţe.
AIT = accident ischemic tranzitor; AVC = accident vascular cerebral; BAMI = boala arterelor membrelor
1,4-3,8 inferioare; BAC = boala arterelor coronare; CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian; DUS =
3,0 ultrasonografie duplex arterială.
5,0
7,0
4.6.3.1.1.2.2 Managementul bolii arterelor carotide la
8,5
pacienţii trataţi prin CABG
Deocamdată, nu este clar dacă beneficiile așteptate
de la CEA la pacienţii cu stenoze asimptomatice de ar-

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment Romanian Journal of Cardiology
of peripheral artery diseases Vol. 22, No. 4, 2012

tere carotide sunt similare și la pacienţii cu BAC con- dunt predispuși unui risc mai înalt de AVC în timpul
comitentă, iar această problemă nu a fost evaluată în intervenţiei chirurgicale pe cord, comparativ cu paci-
niciun studiu specific, randomizat pe pacienţi corona- enţii fără stenoze de artere carotide351,354.
rieni cu stenoze carotidiene concomitente, asimptoma- Date fiind cauzele multiple care pot contribui la
tice. Studiul Asymptomatic Carotid Atherosclerosis apariţia unui AVC în timpul CABG, revascularizarea
Study-ACAS53 (Studiul Aterosclerozei Carotidiene carotidiană profilactică înainte de CABG constituie
Asimptomatice) nu a evidenţiat nicio corelaţie între doar o soluţie parţială de reducere a riscului de AVC,
prognosticul perioperator după CEA și istoricul de cu preţul unui risc adiţional cauzat de revascularizarea
infarct miocardic. O analiză pe subgrupuri a studiului carotidiană însăși, incluzând riscul de infarct miocar-
ACST54 a arătat un beneficiu pe termen lung, după in- dic, dacă se va lua în considerare efectuarea intervenţiei
tervenţia chirurgicală pe carotide, în subgrupul celor chirurgicale pe carotide înaintea celei de revasculariza-
830 de pacienţi coronarieni, similar cu cel observat în re coronariană, la pacienţi care se prezintă deseori cu
lotul global. Cu toate acestea, etiologia unui AVC după o formă severă de BAC. Indiferent dacă pacientul va
intervenţia de CABG este multifactorială. S-a observat efectua revascularizarea carotidiană profilactică, riscul
că la pacienţii cu stenoze carotidiene care efectuează de AVC la acest tip de pacienți este în ansamblu mai
CABG, fără intervenţii pe arterele carotide, numai 40% mare decât cel al pacienţilor fără BAC asociată. Rata la
dintre AVC postoperatorii sunt ipsilaterale leziunilor 30 de zile pentru AVC/deces după intervenţia combi-
carotidiene. În plus, numai un sfert din AVC care sur- nată (simultană sau pe etape) CABG + CEA353,355-363 sau
vin la pacienţii cu intervenţie chirurgicală combinată CABG + CAS363-368 este >9% în majoritatea raportărilor
pe carotide și coronare sunt exclusiv ipsilaterale cu ste- (cuprinsă între 4,0% și 19,2%). Pe de altă parte, un stu-
noza de arteră carotidă353. De fapt, singura cauză mai diu recent a arătat că rata la 5 ani pentru deces/AVC
frecventă pentru AVC post-CABG este embolizarea cu sau infarct miocardic după CABG izolată la pacienţi cu
fragmente aterotrombotice de la nivelul arcului aortic, stenoză carotidiană >70% asimptomatică, consideraţi
în timp ce fibrilaţia atrială, stările de debit cardiac scă- cu risc scăzut a fost de 8%369. În consecinţă, în absenţa
zut și de hipercoagulabilitate, cauzate de leziunile tisu- unor dovezi clare care să ateste beneficiul CEA sau CAS
lare, contribuie și ele la riscul de apariţie a unui AVC. la pacienţii programaţi pentru CABG, toţi pacienţii vor
Prin urmare, prezenţa unei stenoze de arteră carotidă fi analizaţi individualizat, de o echipă multidisciplina-
apare mai degrabă ca un marker pentru riscul înalt ră, care va include și un neurolog. Pe baza rezultatelor
de AVC după CABG, decât ca un factor cauzal. Doar din studiile cu pacienţi cu boală simptomatică de artere
pacienţii care prezintă boală simptomatică de artere carotide, este raţional să se propună revascularizarea
carotide și cei cu stenoze asimptomatice bilaterale de carotidiană (a se vedea Secţiunea 4.1.1.3.2) la pacien-
artere carotide sau cu ocluzie carotidiană unilaterală ţii programaţi pentru CABG non-urgentă, atunci când

Tabelul 10. Meta-analiza cu rezultatele cumulate ale strategiilor de revascularizare, la pacienți cu indicație pentru CABG și revascularizare carotidiană
concomitentă
Strategia Mortalitatea intra-operatorie (%) Deces ± orice AVC/AIT (%) Deces ± orice AVC/AIT ± IM (%)
CEA + CABG sincrone
CEA pre-bypass 4,5 8,2 11,5
(n = 5386) (3,9-5,2) (7,1-9,3) (10,1-13,1)
CEA efectuat odată cu bypass-ul (n = 844) 4,7 8,1 9,5
(3,1-6,4) (5,8-10,3) (5,9-13,1)
CEA + CABG off-pump (n = 324) 1,5 2,2 3,6
(0,3-2,8) (0,7-3,7) (1,6-5,5)
CEA- CABG secvenţiale
CEA apoi CABG (n = 917) 3,9 6,1 10,2
(1,1-6,7) (2,9-9,3) (7,4-13,1)
CABG apoi CEA (n = 302) 2,0 7,3 5,0
(0,0-6,1) (1,7-12,9) (0,0-10,6)
CAS – CABG secvenţiale
CAS + CABG secvenţiale (n = 760) 5,5 9,1 9,4
(3,4-7,6) (6,2-12,0) (7,0-11,8)
CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian; CAS = stentarea arterei carotide; CEA = endarterectomie carotidiană; IM = infarct miocardic; AIT = accident ischemic tranzitor; AVC = accident vascular cerebral;
Două alte meta-analize recente referitoare la CAS + CABG371, 372 au furnizat rezultate similare.
Adaptat după Naylor et al.370.


Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
există un istoric recent (<6 luni) de AVC/AIT și stenoze
carotidiene simptomatice, deși acele studii nu au ana-
lizat problemele specifice pacienţilor care efectuează
CABG.
Rezolvarea stenozelor asimptomatice de artere caro-
tide trebuie amânată în situaţia unor evenimente coro-
nariene acute, din cauza riscului mai mare de coexis-
tenţă a unor plăci instabile la nivelul arterelor carotide
concomitent cu BAC instabilă, cu un risc înalt conse-
cutiv de AVC perioperator, în cazul unei intervenţii
pe artera carotidă350. Pacienţii selecţionaţi, cu stenoze
severe, asimptomatice de artere carotide, în special
cei cu stenoze bilaterale, pot avea un beneficiu de pe
urma revascularizării carotidiene profilactice. Evalua-
rea preoperatorie a acestor pacienţi trebuie să includă
un examen neurologic detaliat, o anamneză amănun-
ţită pentru identificarea simptomelor unui posibil AIT
nediagnosticat și o evaluare imagistică cerebrală prin
CT sau RM, cu scopul identificării unor infarcte silen-
ţioase ipsilaterale.
Alegerea metodei de revascularizare carotidiană la
pacienţii programaţi pentru CABG
Timaran et al. au comparat prognosticul intra-spita-
licesc al pacienţilor care au efectuat CAS înainte de
CABG, cu cel al pacienţilor care au fost trataţi prin
CEA combinată cu CABG, între anii 2000 și 2004363. Pe
parcursul celor 5 ani, s-au efectuat 27084 de revascula-
rizări carotidiene concomitente cu CABG. Dintre aces-
tea, 96,7% au fost intervenţii CEA-CABG, în timp ce
numai 3,3% (887 de pacienţi) au reprezentat intervenţii
de CAS-CABG. Pacienţii revascularizaţi prin CAS-CA-
BG au avut un risc mult semnificativ mai mic de AVC
postoperatoriu (2,4% vs. 3,9%; p <0,001) și au prezentat
rate ceva mai mici ale indicatorului combinat AVC și
deces (6,9% vs. 8,6%; p = 0,1) comparativ cu pacien-
ţii revascularizaţi prin CEA-CABG, cu toate că ratele
mortalităţii intra-spitalicești au fost similare (5,2% vs.
5,4%). După stratificarea pe categorii de risc, s-a ob-
servat că pacienţii supuși intervenţiilor CEA-CABG au
avut un risc cu 65% mai mare pentru AVC postopera-
toriu comparativ cu pacienţii revascularizaţi prin CAS-
CABG (OR 1,65, 95% CI 1,1-2,6; p = 0,02). Totuși, nu
au existat diferenţe între grupuri în privinţa riscului
combinat pentru AVC și deces (OR 1,26, 95% CI 0,9-
1,6; p = nesemnificativ).
Cea mai recentă meta-analiză referitoare la manage-
mentul bolii de artere coronare și artere carotide con-
comitente a fost publicată de Naylor et al., în 2009370.
Rezultatele diferitelor strategii (momentul și modalita-
tea revascularizării) sunt prezentate în Tabelul 10. Tre-
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
buie menţionat, însă, că aceste rezultate nu sunt strati-
ficate în funcţie de gravitatea simptomelor coronariene
sau neurologice, și nici în funcţie de severitatea bolii de
artere coronare și carotide.
O evaluare generală a acestor rezultate indică faptul
că nu există un beneficiu major al unei strategii faţă de
cealaltă, deși unele rezultate necesită studii suplimenta-
re pentru a spori valoarea lor statistică. Interesant este
că prezenţa stenozelor carotidiene poate determina re-
considerarea tehnicii de revascularizare coronariană
chirurgicală. Într-adevăr, coexistenţa bolii severe caro-
tidiene la pacienţii cu BAC, indică prezenţa aterosclero-
zei difuze, cu risc înalt pentru prezenţa leziunilor atero-
trombotice la nivelul arcului aortic, care este un factor
de risc cunoscut pentru AVC. Evitarea clampării aortei
în timpul intervenţiei chirurgicale off-pump poate ex-
plica rata mai mică de AVC perioperator, atunci când
intervenţia se combină cu CEA, deși numărul de paci-
enţi revascularizaţi prin această strategie este prea mic
(n = 324) pentru a putea formula concluzii ferme. În
mod similar, riscul mai mare de lezare a arcului aortic,
un factor de risc redutabil pentru AVC, în timpul ca-
teterizării arterelor carotide, poate explica de ce – deși
aparent mai puţin invazivă – CAS nu conferă rezultate
superioare CEA în această situaţie. Așa cum era de aș-
teptat, abordarea stadializată, conferă protecţie miocar-
dică și neurologică, care va depinde de ordinea efectuă-
rii celor două intervenţii. Acesta este probabil aspectul
cel mai important, atunci când se consideră o abordare
stadializată și obligă mai întâi la evaluarea adecvată a
riscului neurologic și miocardic, bazată pe prezentarea
clinică a pacientului și pe gradul severităţii bolii caro-
tidiene și BAC.
Trebuie menţionat că în ambele studii SAPPHIRE și
CREST care au comparat CEA vs. CAS, rata infarctului
miocardic la 30 de zile după revascularizarea carotidia-
nă a fost semnificativ mai mică după CAS79,98. Mai
mult, într-o meta-analiză recentă, care a evaluat 2973
de pacienţi înrolaţi în studii care au comparat CAS vs.
CEA, Wiesmann et al. au raportat o rată a infarctului
miocardic de 2,3% după CEA vs. 0,9% după CAS (p
= 0,03; OR 0,37)373. Totuși, deși CAS este asociată cu
un risc mai mic de infarct miocardic periprocedural
comparativ cu CEA, rezultatele globale care includ și
rata decesului și a AVC, prezentate în Tabelul 10, nu
favorizează, în mod evident, niciuna dintre cele două
strategii de revascularizare. Dacă CAS este efectuată
înainte de CABG electivă, necesitatea administrării
terapiei antiplachetare duble după procedură va întâr-
zia CABG cu aproape 5 săptămâni. Această amânare a

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
CABG poate expune pacientul riscului de infarct mio-
cardic în perioada dintre cele două proceduri (CAS și
CABG), care variază între 0 și 1,9% și reprezintă deza-
vantajul major al acestei strategii de tratament364,366,368.
Recent, câteva studii au raportat rezultatele strategiei
de tratament sincron CAS + CABG, cu CAS efectuată
imediat înaintea intervenţiei chirurgicale pe cord367,374.
Această strategie s-a asociat cu o rată mult mai favora-
bilă, de 4%, pentru indicatorul combinat al studiilor,
deces sau AVC la 30 de zile374. Cu toate acestea, riscul
hemoragic asociat CABG, care este un factor predictiv
pentru rata mortalităţii pe termen lung, nu a fost luat
în considerare, atunci când s-a comparat CAS cu CEA,
concomitent (sau înaintea) CABG.
Mai multe detalii despre managementul stenozelor
carotidiene la pacienţii cu BAC sunt oferite în Appen-
dix 5.
Recomandări pentru managementul stenozelor de artere carotide la
pacienții programati pentru CABG
Recomandări
Indicaţia pentru revascularizarea carotidiană se va decide individualizat, într-o
echipă multidisciplinară care va include şi un neurolog.
Dacă revascularizarea carotidiană este indicată, ordinea celor două inter-
venţii, pe carotide şi pe coronare se va decide în funcţie de starea clinică a
pacientului, de gradul de urgenţă şi de severitatea afectării carotidiene şi,
respectiv, coronariană.
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de evidenţă.
BAC = boala coronariană; CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian;
Recomandări pentru revascularizarea arterelor carotide la pacienții
programați pentru CABG
Recomandări
La pacienţii programaţi pentru CABG, cu istoric în <6 luni de AVC/AIT şi cu boală
de arteră carotidă corespunzătoare
Revascularizarea carotidiană este recomandată pentru stenozele 70-99%
Revascularizarea carotidiană poate fi luată în considerare pentru stenoze de
50-69% în funcţie de factorii specifici pacientului şi de prezentarea clinică.
Revascularizarea carotidiană nu este recomandată pentru stenozele <50%.
La pacienţii programaţi pentru CABG şi fără istoric în <6 luni de AVC/AIT
Revascularizarea carotidiană poate fi luată în considerare la bărbaţii cu
stenoze bilaterale de 70-99% de artere carotide sau cu stenoză unilaterală
de 70-99% de o arteră carotidă şi cu ocluzie contralaterală.
Revascularizarea carotidiană poate fi considerată la bărbaţii cu stenoză 70-
99% de arteră carotidă şi cu AVC ipsilateral asimptomatic în antecedente.
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de evidenţă.
AIT = accident ischemic tranzitor; AVC = accident vascular cerebral; CABG = revascularizare prin bypass
aorto-coronarian.
4.6.3.1.2 Boala arterelor renale la pacienţii care se
prezintă cu manifestări de boală coronariană
SAR >50% este descoperită la 10-20% din pacienţii
cu BAC, cel mai frecvent prin angiografie renală efec-
tuată concomitent cu cateterismul cardiac, dintre care
aproape un sfert sunt stenoze bilaterale13,375-380. Aceste

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
studii au raportat rezultate concordante care indică
rate chiar mai mari ale incidenţei SAR la pacienţii cu
BAC trivasculară, precum și la cei cu HTA sau cu insu-
ficienţă renală, deși utilizarea substanţelor de contrast
trebuie limitată la pacienţii cu insuficienţă renală. Alte
situaţii, când trebuie considerată boala de artere renale
sunt episoadele recurente de insuficienţă cardiacă și/
sau angină refractară, de edem pulmonar și deteriora-
rea funcţiei renale după introducerea inhibitorilor de
ECA sau a antagoniștilor de receptori de angiotensină.
La pacienţii coronarieni cu suspiciunea de boală de
artere renale, ca și pentru orice alt pacient, evaluarea
prin DUS a arterelor renale trebuie utilizată ca metodă
imagistică non-invazivă de primă linie (a se vedea Sec-
ţiunea 4.4.3)171,172 chiar și la pacienţii planificaţi pentru
cateterism cardiac, cu scopul de a limita cantitatea de
substanţă de contrast ionizată folosită și iradierea, pre-
cum și costurile financiare. Cu toate că ACT și ARM
sunt de obicei considerate metode imagistice de linie
a II-a, în cazul în care este planificată o coronarografie
Clasaa Nivelb la un pacient cu suspiciune de boală de arteră renală și
I C
cu rezultat neconcludent după DUS (calitate inferioa-
ră a imaginii) și în absenţa insuficienţei renale, poate
fi luată în considerare efectuarea angiografiei renale în
I C
timpul aceleiași intervenţii.
Deși coexistenţa unei boli semnificative de artere
renale la pacienţii coronarieni nu este neglijabilă, un
screening sistematic pentru identificarea SAR nu pare
justificat din moment ce managementul acestor paci-
enţi este puţin influenţat. Practicarea sistematică a an-
Clasaa Nivelb
gioplastiei de arteră renală a fost contestată recent de
rezultatele studiului ASTRAL191 (a se vedea Secţiunea
4.4.5.2) și nu există date clare pentru pacienţii care sunt
I C simptomatici prin BAC. În mod similar, prezenţa bolii
IIb C arteriale renale nu afectează managementul pacienţilor
III C cu BAC, cu excepţia pacienţilor cu insuficienţă renală
după utilizarea inhibitorilor de ECA sau a antagoniști-
lor de receptori II ai angiotensinei. Prin urmare, indi-
IIb C
caţiile pentru screeningul bolii de artere renale la paci-
enţii cu BAC sunt similare celor valabile pentru oricare
IIb C
alt pacient.
Recomandări pentru screeningul stenozelor de artere renale la pacien-
ții programați pentru coronarografie
Recomandări Clasaa Nivelb
DUS de artere renale trebuie să fie considerată prima metodă de diagnostic,
când există suspiciunea clinică de stenoze de artere renale, la pacienţii IIa C
planificaţi pentru coronarografie
Angiografia renală concomitent cu coronarografia poate fi considerată numai
IIb C
dacă persistă suspiciunea de SAR şi după DUS de artere renale
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de evidenţă.
DUS = ultrasonografia Duplex arterială; SAR = stenoza de arteră renală.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
4.6.3.1.3 Boala arterelor membrelor inferioare la pa-
cienţii care se prezintă cu manifestări de boală corona-
riană
Coexistenţa BAMI la pacienţii cu BAC se asociază
cu un prognostic mai rezervat. În registrul REACH1,
rata cumulată pentru decesul cardiovascular/infarct
miocardic/ AVC/spitalizarea pentru alte evenimente
aterotrombotice a fost 13,0% pentru pacienţii cu unică
manifestare BAC vs. 23,1% pentru pacienţii cu ambele
condiţii, la un an de urmărire. BAMI rămâne deseori
nediagnosticată la pacienţii cu BAC, deoarece majo-
ritatea pacienţilor sunt asimptomatici; la pacienţii cu
angină semnificativă, care le limitează activitatea fizică
la un nivel insuficient pentru a determina claudicaţia
intermitentă, BAMI este frecvent nerecunoscută. Prin
urmare, o abordare sistematică, ce include determina-
rea IGB, poate permite identificarea BAMI la pacienţii
coronarieni.
Într-un studiu transversal, care a inclus 1340 de pa-
cienţi coronarieni, fără alte determinări aterotromboti-
ce cunoscute, recrutaţi din practica medicală generală,
măsurarea IGB a reușit identificarea BAMI la 26,6%
dintre ei381. Prevalenţa BAMI a fost semnificativ mai
mare la pacienţii diabetici. Rezultate similare au fost
raportate și în studiul Peripheral Arterial
Disease Awareness, Risk, and Treatment: New Re-
sources for Survival - PARTNERS (Boala Arterială Pe-
riferică Conștientizare, Risc și Tratament: Noi Resurse
pentru Supravieţuire)382.
Prevalenţa valorilor IGB <0,9, raportată în diferite
studii, la pacienţii spitalizaţi pentru evenimente coro-
nariene, este estimată la 25-40%383-385, în timp ce numai
<10% dintre ei ar putea fi diagnosticaţi pe baza exame-
nului clinic386-388. Factorii care pot fi sugestivi pentru
prezenţa BAMI la pacienţii coronarieni sunt: vârsta
avansată, prezenţa claudicaţiei intermitente sau dure-
rea atipică la nivelul membrelor inferioare, fumatul, di-
abetul, hipertensiunea arterială necontrolată și nivelul
seric crescut pentru LDL colesterol.
Coexistenţa BAMI la pacienţii cu BAC se asociază cu
un prognostic mai sever, indiferent de severitatea lezi-
unilor coronariene. Într-un studiu care a inclus 234 de
pacienţi consecutivi, evaluaţi prin coronarografie, Bre-
vetti et al. au arătat o incidenţă mai mare a BAC multi-
vasculară la pacienţii cu BAMI (60% vs. 20%, p <0,01),
care s-a asociat cu concentraţii serice mai mari pentru
proteina C reactivă389. În registrul GRACE – Global
Registry of Acute Coronary Events (Registrul Global
pentru Evenimente Coronariene Acute), ratele morta-
lităţii în spital și a șocului cardiogen la pacienţii care
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
se prezintă cu un sindrom coronarian acut (SCA), au
fost semnificativ mai mari la pacienţii cu BAMI. Rata
evenimentelor cardiovasculare majore la 6 luni a fost
14,6% la pacienţii cu BAMI vs. 7,2% la cei fără aceas-
tă afecţiune390. În studiul Monitoring of Trends and
Determinants in Cardiovascular Disease – MONICA
(Monitorizarea Tendinţelor și a Factorilor Determi-
nanţi în Bolile Cardiovasculare), rata mortalităţii paci-
enţilor cu SCA a fost de 18,8% la pacienţii cu BAMI vs.
13,1% la cei fără BAMI391.
Prezenţa BAMI s-a asociat cu un prognostic nefavo-
rabil nu doar la pacienţii cu SCA, dar și la cei cu angină
cronică stabilă, așa cum a arătat studiul Coronary Ar-
tery Surgery – CASS (Tratamentul Chirugical pentru
Boala Coronariană), unde rata mortalităţii pe o peri-
oadă de urmărire de >10 ani a fost cu 25% mai mare la
pacienţii cu boli arteriale periferice comparativ cu cei
fără această afecţiune386.
După intervenţiile coronariene percutane (PCI), pa-
cienţii cu BAMI au avut un prognostic mai sever. Într-o
meta-analiză pe opt studii, valorile HR pentru mortali-
tatea la 30 zile, la 6 luni, respectiv la un an au fost 1,67,
1,76 și, respectiv, 1,46 (1,08-1,96) la pacienţii cu BAMI
concomitentă392. În mod similar, prognosticul pacienţi-
lor coronarieni după CABG a fost mai rezervat la paci-
enţii cu BAMI evidentă clinic sau subclinic393,394.
În concluzie, pacienţii cu BAMI asociată bolii coro-
nariene au un risc de două ori mai mare decât cel al pa-
cienţilor cu boală coronariană unică. Cu toate acestea,
nu este clar dacă managementul pacienţilor cu BAC
trebuie să difere de cel obișnuit atunci când se asociază
BAMI, deoarece nu există studii clinice specifice care
să analizeze acest aspect. În acest moment, coexistenţa
BAMI și BAC la un pacient impune o atenţie sporită, cu
un control strict al factorilor de risc și folosirea meto-
delor de tratament, care asigură prevenţia secundară a
evenimentelor cardiovasculare. Trebuie luată în consi-
derare reducerea nivelului ţintă pentru LDL colesterol
de la 2,6 la 1,8 mmol/l. În privinţa tratamentului anti-
plachetar la pacienţii cu BAC stabilă, datorită benefi-
ciului mai mare al clopidogrelului vs. aspirină, observat
la pacienţii cu BAMI, poate fi considerată utilizarea
clopidogrelului mai degrabă decât a aspirinei, pentru
managementul pacienţilor pe termen lung38. Într-o
analiză post-hoc a studiului CHARISMA (Clopidogrel
for High Atherothrombotic Risk and Ischaemic Stabi-
lization, Management and Avoidance), s-a observat un
beneficiu al tratamentului combinat, aspirină plus clo-
pidogrel, la pacienţii cu BAMI40. Dar, din cauza carac-
terului post-hoc al acestei analize, sunt necesare studii

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
suplimentare care să susţină beneficiul acestei strategii
terapeutice.
În situaţia unei forme severe de BAMI la pacienţii
coronarieni cu indicaţie de CABG, se recomandă ca
utilizarea grafturilor venoase să fie limitată pe cât mai
mult posibil, deoarece s-ar putea asocia cu probleme
legate de vindecarea plăgilor de la membrele inferioare
și, în plus, materialul venos trebuie salvat pentru un po-
tenţial bypass in situ la nivelul extremităţilor inferioare.
Recomandări pentru managementul pacienților cu BAMI și BAC conco-
mitente
Recomandări
La pacienţii cu boală coronariană instabilă, BAC va fi tratată prima,
iar chirurgia vasculară trebuie amânată, cu excepţia situaţiilor
în care intervenţia chirurgicală vasculară nu poate fi întârziată,
datorită unei condiţii severe care ameninţă viaţa pacientului sau
integritatea extremităţii afectate.
Alegerea strategiei de revascularizare coronariană, prin CABG sau
PCI, trebuie individualizată şi se va face în funcţie de gravitatea
manifestărilor clinice ale BAC şi, respectiv, BAMI şi în funcţie de
co-morbidităţile pacientului.
În cazul asocierii BAMI la pacienţii cu BAC stabilă, clopidogrelul
trebuie considerat o alternativă la aspirină, pentru tratamentul
antiplachetar pe termen lung.
La pacienţii cu BAC, trebuie luat în considerare screeningul pentru
BAMI, prin determinarea IGB.
Revascularizarea miocardică profilactică, înaintea unei intervenţii
chirurgicale vasculare cu risc înalt, poate fi considerată la pacienţii
stabili, dacă există dovezi persistente de ischemie miocardică
extensivă sau dacă au risc înalt de evenimente cardiace.
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de evidenţă.
c Referinţe.
BAMI = boala arterelor membrelor inferioare; BAC = boala coronariană; CABG = revascularizare prin bypass
aorto-coronarian; IGB = indicele gleznă-braţ; PCI = intervenţii coronariene percutane.
4.6.3.2 Screeningul și managementul bolii arteriale
coronariene la pacienţii cu boli arteriale periferice
Managementul BAC la pacienţii care asociază boală
de artere carotide și BAMI este descris în cele ce ur-
mează.
4.6.3.2.1 Screeningul și managementul bolii arteriale
coronariene la pacienţii cu boală de artere carotide
Câteva studii au folosit coronarografia în mod siste-
matic pentru a stabili frecvenţa BAC asimptomatică la
pacienţii cu boală de artere carotide. Într-un studiu de
referinţă, care s-a desfășurat de-a lungul a peste două
decade, BAC semnificativă hemodinamic a fost identi-
ficată la 40% dintre cei 200 de pacienţi înrolaţi, în timp
ce numai 6% nu prezentau leziuni coronariene398. Într-o
analiză recentă, prospectivă, care a inclus 390 de paci-
enţi, la care s-a efectuat revascularizare prin CAS elec-
tivă, coronarografia sistematică a evidenţiat prezenţa
bolii uni-coronariene la 17% din pacienţi, boala bi-co-
ronariană la 15%, boala tri-coronariană la 22% și, res-

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
pectiv, stenoza de trunchi comun de coronară stângă la
7% din pacienţi. Numai 39% din pacienţii cu stenoze
coronariene semnificative erau simptomatici399.
Unicul studiu, proiectat pentru managementul paci-
enţilor cu boală de artere carotide cu indicaţie de CEA,
dar fără istoric de boală cardiacă ischemică, cu electro-
cardiogramă și examen ecocardiografic în limite nor-
male, a inclus 426 de pacienţi, care au fost randomizaţi
în două grupuri: un grup la care s-a efectuat coronaro-
grafie, în mod sistematic, la toţi pacienţii (și, la nevoie,
revascularizarea) și, respectiv, un alt grup fără evaluare
coronarografică400. Postoperatoriu, nu a existat niciun
Clasaa Nivelb Refc
eveniment ischemic miocardic în grupul pacienţilor
evaluaţi prin coronarografie, dar au existat nouă eve-
I C - nimente în grupul pacienţilor neinvestigaţi coronaro-
grafic (p = 0,01).
În concluzie, pacienţii cu stenoze de artere carotide
au o prevalenţă mare a bolii coronariene – chiar și în
I C -
absenţa simptomelor cardiace – și sunt la risc de eveni-
mente cardiovasculare. Chiar dacă CEA este considera-
IIa B 38 tă o procedură cu risc intermediar, riscul cardiac aso-
ciat cu revascularizarea carotidiană poate fi mai mic în
cazul stentării de arteră carotidă comparativ cu endar-
IIa C -
terectomia79,98. În privinţa screeningului prin corona-
47, 395- rografie a pacienţilor și, la nevoie, prin revascularizara
IIb B
397 coronariană, înainte de chirurgia vasculară, cele patru
studii clinice randomizate395-397,400 – niciunul dintre ele
destul de mare – au arătat rezultate discordante și prin
urmare, nu se pot face recomandări ferme în acest mo-
ment, pentru pacienţii programaţi pentru revasculari-
zarea carotidiană.
4.6.3.2.2 Screeningul și managementul bolii coronari-
ene la pacienţii care se prezintă cu boala arterelor mem-
brelor inferioare
4.6.3.2.2.1 Pacienţii cu boala arterelor membrelor in-
ferioare programaţi pentru revascularizare chirurgicală
Acest subiect a fost dezbătut extensiv în ghidul ESC
pentru evaluarea riscului cardiac preoperator și mana-
gementul cardiac perioperator, în cazul unor interven-
ţii chirurgicale non-cardiace47. Pe scurt, obiectivele
screeningului preoperator sunt: de a exclude prezenţa
unor evenimente cardiace adverse în perioada periope-
ratorie și de a identifica pacienţii cu BAP și cu un prog-
nostic nefavorabil pe termen lung, la care tratamentul
și corectarea factorilor de risc le poate ameliora prog-
nosticul.
La pacienţii cu BAMI, screeningul oferă oportunita-
tea de a iniţia tratamentul medical în timp util pentru
realizarea prevenţiei secundare a bolii aterosclerotice;
acesta va îmbunătăţi direct atât evoluţia postoperato-
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
rie, cât și supravieţuirea pe termen lung. Factorii care
trebuie să fie luaţi în considerare pentru screening sunt:
 intervenţia chirurgicală urgentă: medicaţia cro-
nică cardiovasculară trebuie continuată în tim-
pul procedurii, iar pacienţii vor fi trimişi către
chirurgie, fără întârziere;
 condiţii cardiace instabile: se recomandă amâna-
rea procedurii şi tratamentul bolii cardiovascula-
re declanşatoare;
 evaluarea necesităţii medicaţiei cardiovasculare
pentru prevenţia secundară a aterosclerozei (ß-
blocante, statine, inhibitori ECA, aspirina);
 dacă sunt necesare o serie de investigaţii pentru
a stabili prezenţa şi extensia BAC;
 cum vor influenţa rezultatele investigaţiilor,
managementul perioperator.
Prima etapă presupune identificarea condiţiilor car-
diace instabile (SCA, aritmii, insuficienţă cardiacă de-
compensată, valvulopatii severe) care necesită trata-
ment imediat. Pacienţii cu BAMI au risc înalt pentru
BAC: într-un studiu pe >1000 pacienţi, doar 8% din ei
au avut coronarografia normală401. Prin urmare, pre-
venţia secundară a complicaţiilor aterosclerotice este
recomandată înaintea intervenţiilor chirurgicale cu risc
înalt, incluzând doze mici, titrate de ß-blocante, statine
și aspirină. La pacienţii cu funcţie sistolică deprimată a
ventriculului stâng, inhibitorii de ECA sunt recoman-
daţi, conform ghidului ESC47. În general, a II-a etapă
presupune stabilirea riscului intervenţiei chirurgicale.
Însă, chirurgia vasculară periferică este clasificată ca
o intervenţie chirurgicală cu risc înalt. A III-a etapă
constă în stabilirea capacității funcţionale a pacientu-
lui. Dacă pacientul poate realiza o activitate fizică fără
simptome, care corespunde la ≥4 METS, capacitatea
este considerată acceptabilă și se poate interveni chi-
rurgical. Pacienţii cu o capacitate funcţională <4 METS
au risc înalt. O capacitate funcţională egală sau mai pu-
ţin de 4 METS echivalează cu incapacitatea de a urca
două etaje sau de a alerga pe o distanţă scurtă. În mod
evident, la pacienţii cu insuficienţă arterială la nivelul
membrelor inferioare, este posibil să nu se poată apre-
cia întotdeauna capacitatea funcţională. La pacienţii cu
o capacitate funcţională scăzută, trebuie considerat ris-
cul cardiac al procedurii (Tabelul 11).
Trei studii randomizate, care au inclus pacienţi cu
BAMI, au analizat rolul revascularizării coronariene
profilactice la pacienţi coronarieni stabili, programaţi
pentru chirurgia vasculară. Studiul CARP (The Coro-
nary Artery Revascularization Prophylaxis) a fost pri-
mul care a comparat tratamentul medical optim cu re-
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
vascularizarea (prin CABG sau PCI), înainte de inter-
venţia chirurgicală vasculară majoră, la pacienţii cu
boală cardiacă ischemică stabilă396. Dintre cei 5859 de
pacienţi recrutaţi, doar 510 au fost randomizaţi. Paci-
enţii au fost incluși în studiu pe baza combinaţiei fac-
torilor de risc cardiovascular și detectării ischemiei
miocardice la testele non-invazive. Nu a existat diferen-
ţă între grupuri în privinţa indicatorului primar al stu-
diului, reprezentat de rata mortalităţii la 2,7 ani de la
randomizare: 22% în grupul revascularizat vs. 23% în
grupul tratat medical. În plus, nu s-a observat nicio di-
ferenţă între ratele infarctului miocardic perioperator
(12% vs. 14%). Ca limite ale studiului, notăm că numai
o mică parte (8,9%) din pacienţii recrutaţi iniţial au fost
randomizaţi, iar pacienţii cu boală de trunchi comun
de coronară stângă au fost excluși de la randomizare,
conform planului studiului.
Tabelul 11. Stratificarea riscului cardiac pentru intervențiile chirurgica-
le non-cardiace
Risc înalt (riscul cardiac raportat este deseori > 5%)
Intervenţiile chirurgicale pe aortă sau pe alte vase majore
Chirurgia vasculară periferică
Risc intermediar (riscul cardiac raportat este în general între 1%-5%)
Intervenţiile chirurgicale pentru patologia intraperitoneală sau intratoracică
Endarterectomia carotidiană
Intervenţiile chirurgicale în zona capului şi gâtului
Intervenţiile chirurgicale ortopedice
Chirurgia prostatei
Risc scăzut (riscul cardiac raportat este în general <1%)
Procedurile endoscopice
Procedurile superficiale
Intervenţia chirurgicală pentru cataractă
Chirurgia sânului
Intervenţiile chirurgicale din ambulatoriu
Reprodus cu permisiunea lui Poldermans et al.47.
Studiul DECREASE-V a fost un studiu pilot care a
aplicat o metodologie precisă de screening și un mana-
gement medical perioperator mai de actualitate397. Pa-
cienţii consideraţi cu risc înalt pentru chirurgie, au
efectuat o ecocardiografie de stres cu dobutamină sau
o scintigrafie miocardică de stres, iar cei cu ischemie
miocardică extensivă evidentă au fost randomizaţi în
două grupuri, cu sau fără revascularizare coronariană.
Tratamentul cu ß-blocante a fost iniţiat, iar aspirina s-a
continuat la toţi pacienţii, inclusiv în timpul chirurgiei.
Toţi pacienţii (n = 101) au avut în antecedente un in-
farct miocardic, 51% dintre ei erau simptomatici prin
angină și 47% aveau insuficienţă cardiacă congestivă.
Boala tricoronariană sau de trunchi comun de corona-
ră stângă au fost prezente la 75% din cazuri și 43% din
ei aveau fracţie de ejecţie ≤35%. În ambele grupuri, rata
decesului la 30 de zile sau a infarctului miocardic la 30

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
de zile au fost foarte mari (43% pentru grupul revascu-
larizat vs. 33% în grupul fără revascularizare; p = ne-
semnificativ) și la un an (44% vs. 43%). Este posibil ca
din cauza faptului că toţi pacienţii randomizaţi în gru-
pul tratat prin revascularizare au fost obligaţi să efectu-
eze intervenţia, acesta să fi determinat riscul crescut al
revascularizării la pacienţii cu leziuni nepretabile pen-
tru PCI și cu risc înalt pentru CABG397.
Cel de-al III-lea studiu a inclus 208 pacienţi consecu-
tivi, cu risc chirurgical moderat-înalt, programaţi pen-
tru tratament chirurgical electiv pentru boala de vase
mari. Pacienţii au fost randomizaţi în două grupuri: un
grup în care toți pacienţii au fost evaluaţi coronarogra-
fic preoperator și, în caz de nevoie, revascularizaţi. Al
doilea grup a fost bazat pe o strategie selectivă în care
coronarografia a fost efectuată numai dacă era indicată,
în funcţie de rezultatele testelor non-invazive395. Ratele
revascularizării au fost de 58% și respectiv, de 40% (p
= 0,01). Ratele evenimentelor adverse majore cardio-
vasculare intra-spitalicești nu au diferit între grupuri,
dar după o perioadă medie de urmărire de 58 de luni,
s-a observat că pacienţii care au efectuat coronarografie
sistematic preoperator au avut un beneficiu semnifica-
tiv sub aspect statistic, reflectat în absenţa evenimente-
lor cardiovasculare majore și într-o curbă de supravie-
ţuire mai bună.
Pacienţii cu BAMI, care sunt programaţi pentru in-
tervenţii chirurgicale cu risc intermediar, pot fi operaţi
fără a fi necesar să se efectueze unele teste adiţionale
pentru evaluarea BAC. La pacienţii programaţi pentru
intervenţii chirurgicale cu risc înalt, trebuie stabilit nu-
mărul factorilor de risc cardiac: prezenţa anginei pec-
torale, a infarctului miocardic, AVC sau AIT, disfuncţia
renală (creatinina >177 μmol/l; 2 mg/dl), insuficienţa
cardiacă și diabetul zaharat. La pacienţii cu ≥ trei fac-
tori de risc, se recomandă efectuarea de teste cardiace
suplimentare pentru a stabili prezenţa și extensia BAC,
dacă această abordare poate modifica managementul
cazului. În cazuri selecţionate, se poate lua în conside-
rare testarea cardiacă adiţională ca un mijloc de consi-
liere a pacientului. Dacă testele de stres nu evidenţiază
ischemie sau arată doar o zonă ușoară de ischemie mi-
ocardică indusă la stres, nu este recomandată testarea
cardiacă invazivă adiţională. Totodată, trebuie subliniat
faptul că toţi pacienţii trebuie să primească statine, ß-
blocante în doze mici, titrate înainte de intervenţia chi-
rurgicală, și aspirină; aceia dintre pacienţi care au o dis-
funcţie sistolică de ventricul stâng trebuie să primească
inhibitori de ECA. Pacienţii cu zonă extensivă de ische-
mie miocardică indusă la testele de stres reprezintă un
grup de pacienţi foarte dificil de abordat. Tratamentul

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
medical optim, inclusiv ß-blocante și statine nu va oferi
suficientă protecţie cardiacă. În ciuda acestui lucru, la
această categorie de pacienţi, revascularizarea preope-
ratorie profilactică nu este, în general, asociată cu un
prognostic perioperator mai bun. De aceea, în cazul
acestor pacienţi este recomandată o abordare individu-
alizată care va lua în considerare riscul cardiac foarte
înalt al procedurii chirurgicale planificate și posibilele
prejudicii cauzate de anularea intervenţiei chirurgicale
(exemplu: riscul rupturii unui anevrism de aortă abdo-
minală). Dacă se va decide efectuarea revascularizării
preoperatorii, într-o consultare multidisciplinară, tre-
buie ţinut cont de faptul că intervenţia chirurgicală vas-
culară trebuie amânată pentru ≥14 zile după angioplas-
tia cu balon, pentru 3 luni după angioplastia cu stent
metalic simplu și pentru 12 luni după angioplastia cu
stent activ farmacologic47.
Sintetizând, complicaţiile cardiovasculare periope-
ratorii sunt comune la pacienţii cu BAMI și determină
o rată considerbilă a morbidităţii asociate chirurgiei
non-cardiace. Toţi pacienţii necesită un screening preo-
perator pentru a identifica și minimiza riscul imediat și
viitor. În plus, acest screening trebuie să se concentreze
atent pe evaluarea BAC documentată sau probabilă și
pe capacitatea funcţională a pacienţilor. Ghidul ESC47
din 2009 recomandă ferm ca testările non-invazive și
invazive să se limiteze la situaţiile în care rezultatele lor
pot influenţa în mod evident managementul pacientu-
lui sau la cazurile în care testarea este oricum indicată.
Tratamentul cu ß-blocante, statine și aspirină trebuie
continuat la pacienţii aflaţi deja pe acest tratament și va
fi început la pacienţii cu BAP, care vor efectua interven-
ţii chirurgicale cu risc intermediar sau înalt.
4.6.3.2.2.2 Pacienţii cu boala arterială a membrelor
inferioare fără soluţie chirurgicală
Exceptând situaţiile specifice, când pacientul cu
BAMI va efectua intervenţia chirurgicală vasculară,
scopul screeningului pentru BAC este de a identifica
pacienţii cu BAMI cu un prognostic nefavorabil pe ter-
men lung, la care tratamentul și controlul factorilor de
risc ar putea ameliora evoluţia lor. Coexistenţa unor le-
ziuni vasculare semnificative cu diferite localizări este o
caracteristică comună a aterosclerozei, o boală sistemi-
că care poate afecta practic orice arteră384,402-404. Impor-
tanţa diagnosticului prompt și a tratamentului BAC a
fost subliniată în mod repetat. Jumătate dintre pacienţii
cu BAMI decedează din cauza unor complicaţii cardi-
ovasculare la mai puţin de un an de la diagnostic; rata
mortalităţii de cauză cardiovasculară este de 3,7 ori mai
mare comparativ cu cea a pacienţilor fără BAMI405. O
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
treime dintre pacienţii cu BAMI au leziuni coronariene
semnificative. Este bine de știut că BAC asimptomatică
este, de regulă, asociată independent cu prezenţa facto-
rilor de risc tradiţionali, dar și cu severitatea și extensia
afectării BAMI fără soluţie chirurgicală.
Problema care se pune este dacă identificarea BAC
poate ameliora prognosticul clinic al pacienţilor care
sunt deja incluși în programele de prevenţie secundară.
Este important de amintit că, pacienţii cu determinări
aterosclerotice stabile, fără istoric de evenimente ische-
mice, pot suferi un număr mult mai mare de crize, dacă
boala arterială are determinări multiple406, dar aceasta
nu exclude o posibilă ameliorare a prognosticului după
o revascularizare coronariană profilactică. Ar fi intere-
sant dacă screeningul pentru BAC asimptomatică la pa-
cienţii cu BAMI ar conduce la un management diferit
faţă de cel propus pentru pacienţii cu BAMI fără BAC
asociată. BAC asimptomatică la pacienţii cu BAMI este
prin definiţie stabilă, o situaţie în care revascularizarea
coronariană este controversată, pe baza rezultatelor
studiului COURAGE (Clinical Outcomes Utilization
Revascularization and Aggressive Drug Evaluation)407,
care nu a reușit să demonstreze superioritatea revascu-
larizării coronariene comparativ cu tratamentul medi-
cal optim. Însă, din acest studiu au fost excluse cazurile
în care revascularizarea era considerată necesară și la
pacienţii cu stenoză semnificativă >50% de trunchi co-
mun de coronară stângă. Aceste situaţii nu sunt, însă,
rare la pacienţii cu BAMI severă și extensivă, care, ade-
sea, se asociază cu determinări arteriale multiple. În ab-
senţa unui studiu clinic specific la pacienţii cu BAMI,
screeningul și managementul BAC vor fi luate în con-
siderare pe baza unei discuţii multidisciplinare, indivi-
dualizată pentru fiecare caz.
5. LACUNE ÎN DOVEZI
Mai multe aspecte legate de managementul BAP nece-
sită încă dovezi mai solide. În numeroase situaţii stu-
diile clinice adecvate nu sunt disponibile, iar datele
obţinute din studiile referitoare la BAC sunt uneori
extrapolate și la managementul BAP. Atunci când vine
vorba despre tratamentul intervenţional, evoluţia rapi-
dă a tehnicilor terapeutice disponibile creează situaţia
în care practica clinică are tendinţa să urmeze progre-
sele tehnice, în lipsa unor dovezi rezultate din studii cli-
nice randomizate. În plus, din cauza evoluţiei tehnicii și
pe baza acumulării unei experienţe mai vaste, studiile
randomizate furnizează adesea rezultate discordante.
În plus, BAP poate avea mai multe localizări, creând un
număr mare de scenarii clinice care sunt dificil de in-
vestigat într-o manieră sistematică. Toate aceste aspec-
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
te contribuie la o varietate de lacune în dovezi, dintre
care cele mai relevante sunt enumerate mai jos.
Boala arterelor carotide
 Beneficiile tratamentului cu statine la pacienţii
cu stenoze carotidiene simptomatice derivă din
analiza pe subgrupuri din studiul SPARCL; ţinta
terapeutică pentru LDL colesterol nu poate fi
precizată exact. Mai puţine date, referitoare la
beneficiile statinelor la pacienţii cu stenoze caro-
tidiene asimptomatice, sunt disponibile.
 Beneficiile altor terapii preventive, cum ar fi tra-
tamentul antiplachetar şi cu inhibitori de ECA,
nu sunt bine evaluate în boala arterelor caro-
tide, în special în cazul plăcilor carotidiene fără
stenoze semnificative, care constituie şi cea mai
frecventă situaţie.
 Beneficiile CEA la pacienţii asimptomatici au
fost demonstrate în RCT efectuate înainte de
era modernă a prevenţiei cardiovasculare, când
tratamentul medical era aproape inexistent, iar
pacienţii >80 de ani erau excluşi din RCT; prin
urmare, atât CEA, cât şi CAS necesită o com-
paraţie cu terapia medicală optimă actuală, la
pacienţii cu stenoze carotidiene asimptomatice
şi cu o atenţie particulară acordată pacienţilor
vârstnici.
 Eficacitatea utilizării EPD în timpul intervenţiilor
de CAS nu a fost evaluată în RCT cu suficientă
valoare statistică, iar rezultatele disponibile sunt
discordante.
 Durata optimă a tratamentului antiplachetar
după CAS nu este bine stabilită.
Boala arterelor vertebrale
Nu există aproape nicio dovadă disponibilă asupra
beneficiului revascularizării stenozelor simptomatice
de AV și nu există nicio comparaţie între revasculariza-
rea chirurgicală și cea endovasculară.
Boala arterelor membrelor superioare
 Nu există aproape nicio dovadă disponibilă cu
privire la beneficiul clinic al revascularizării ste-
nozelor/ocluziei simptomatice de arteră subcla-
vie şi nicio comparaţie între revascularizarea
chirurgicală şi cea endovasculară.
 Evoluţia naturală a BAMS se cunoaşte prea pu-
ţin.
Boala arterială mezenterică
 Nu există date de comparaţie între revasculariza-
rea chirurgicală şi cea endovasculară pentru
boala arterială mezenterică simptomatică.

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
 Nu există date disponibile asupra beneficiilor
potenţiale ale revascularizării pentru boala arte-
rială mezenterică asimptomatică, care evoluează
în două sau mai multe artere viscerale principale.
Boala arterelor renale
 Sunt necesare studii clinice, cu un număr sufi-
cient de mare de pacienţi, pentru a clarifica po-
tenţialul beneficiu al revascularizării SAR la pa-
cienţii cu prezentări clinice diferite ale bolii de
artere renale.
 Tratamentul specific pentru restenoza intra-
stent din artera renală nu este încă bine definit,
dar există totuşi câteva studii în desfăşurare.
Boala arterelor membrelor inferioare
 Beneficiile tratamentului cu statine la pacienţii cu
BAMI derivă, în principal, din studii mici sau din
analizele unor subgrupuri din marile RCT, care
s-au concentrat pe studiul pacienţilor cu BAC;
din acest motiv, ţintele terapeutice pentru LDL
colesterol la pacienţii cu BAMI nu pot fi bine
precizate.
 Lipsesc dovezile asupra beneficiilor asocierii
“antrenamentului fizic supravegheat” cu trata-
mentului medical.
 Dovezile, care susţin superioritatea beneficiului
potenţial al revascularizării endovasculare com-
parativ cu cel al antrenamentului fizic suprave-
gheat la pacienţii cu claudicaţie intermitentă,
sunt limitate.
 Rolul stentării primare vs. stentarea de necesitate
pentru boala aortoiliacă trebuie să fie evaluat.
 În cazul leziunilor tip C din artera femurală su-
perficială, conform clasificării TASC II, rolul
stentării primare, beneficiul potenţial al stentu-
rilor acoperite pentru ocluziile lungi din artera
femurală superficială şi tratamentul optim al re-
stenozei intra-stent trebuie să fie investigate.
 Rolul stenturilor active farmacologic şi al baloa-
nelor acoperite cu substanţe active farmacolo-
gic, pentru revascularizarea leziunilor din artera
femurală superficială şi în intervenţiile pe arte-
rele situate sub nivelul genunchiului, trebuie să
fie stabilit.
 Trebuie să fie stabilit tratamentul optim pentru
stenoza de arteră poplitee.
 Rolul stenturilor autoexpandabile pentru inter-
venţiile pe arterele localizate sub nivelul genun-
chiului nu este clar.
 Beneficiile şi/sau reacţiile adverse ale tratamentu-
lui cu ß-blocante în ICM trebuie să fie evaluate
în continuare.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
 Durata optimă a terapiei duble antiplachetare
după angioplastia cu stent pentru leziunile din
BAMI, ca şi potenţialul beneficiu, pe termen
lung, al dublei terapii antiplachetare la pacienţii
cu ICM avansată, trebuie să fie investigate în
continuare.
 Rolul terapiei genice sau cu celule stem în ICM
necesită studii în continuare.
Boala multivasculară
 Necesitatea revascularizării carotidiene profilac-
tice la pacienţii cu stenoză de arteră carotidă
asimptomatică, ce sunt programaţi pentru
CABG, este încă neclară.
 Momentul oportun pentru efectuarea CABG
asociată cu revascularizarea carotidiană (sincron
sau pe etape) este încă neclar.
 Dacă studiile viitoare vor confirma beneficiile
revascularizării carotidiene la pacienţii cu indi-
caţie de CABG, trebuie stabilită strategia optimă
de tratament (CAS vs. CEA).
Mulţumiri
Mulţumim lui Nathalie Cameron, Veronica Dean,
Catherine Despres, Jennifer Franke, Sanne Hoeks, To-
masz Jadczyk, Radoslaw Parma, Wojciech Wanha and
Piotr Wieczorek pentru excelentul lor suport tehnic.
Bibliografie
1. Steg PG, Bhatt DL, Wilson PW, D’Agostino R Sr, Ohman EM, Rother J,
Liau CS, Hirsch AT, Mas JL, Ikeda Y, Pencina MJ, Goto S. One-year car-
diovascular event rates in outpatients with atherothrombosis. JAMA
2007;297:1197–1206.
2. Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, Mc-
Cann TJ, Browner D. Mortality over a period of 10 years in patients
with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992;326:381–386.
3. Sigvant B, Wiberg-Hedman K, Bergqvist D, Rolandsson O, Anders-
son B, Persson E, Wahlberg E. A population-based study of peripheral
arterial disease prevalence with special focus on critical limb ischemia
and sex differences. J Vasc Surg 2007;45:1185–1191.
4. Kroger K, Stang A, Kondratieva J, Moebus S, Beck E, Schmermund A,
Mohlenkamp S, Dragano N, Siegrist J, Jockel KH, Erbel R. Prevalen-
ce of peripheral arterial disease—results of the Heinz Nixdorf recall
study. Eur J Epidemiol 2006;21:279–285.
5. Kannel WB, McGee DL. Update on some epidemiologic features of
intermittent claudication: the Framingham Study. J Am Geriatr Soc
1985;33:13–18.
6. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes
FGR. Inter- Society Consensus for the Management of Peripheral Ar-
terial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45:S5–S67.
7. Ingolfsson IO, Sigurdsson G, Sigvaldason H, Thorgeirsson G, Sigfus-
son N. A marked decline in the prevalence and incidence of inter-
mittent claudication in Icelandic men 1968–1986: a strong relation-
ship to smoking and serum cholesterol— the Reykjavik Study. J Clin
Epidemiol 1994;47:1237–1243.
8. Murabito JM, Evans JC, D’Agostino RB Sr, Wilson PW, Kannel WB.
Temporal trends in the incidence of intermittent claudication from
1950 to 1999. Am J Epidemiol 2005;162:430–437.
9. Bots ML, Breslau PJ, Briet E, de Bruyn AM, van Vliet HH, van den
Ouweland FA, de Jong PT, Hofman A, Grobbee DE. Cardiovascular
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
determinants of carotid artery disease. The Rotterdam Elderly Study.
Hypertension 1992;19:717–720.
10. Mathiesen EB, Joakimsen O, Bonaa KH. Prevalence of and risk factors
associated with carotid artery stenosis: the Tromso Study. Cerebro-
vasc Dis 2001;12:44–51.
11. O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Kittner SJ, Bond MG, Wolf-
son SK Jr, BommerW, Price TR, Gardin JM, Savage PJ. Distribution
and correlates of sonographically detected carotid artery disease in
the Cardiovascular Health Study. The CHS Collaborative Research
Group. Stroke 1992;23:1752–1760.
12. Hansen KJ, Edwards MS, Craven TE, Cherr GS, Jackson SA, Appel
RG, Burke GL, Dean RH. Prevalence of renovascular disease in the
elderly: a population-based study. J Vasc Surg 2002;36:443–451.
13. de Mast Q, Beutler JJ. The prevalence of atherosclerotic renal artery
stenosis in risk groups: a systematic literature review. J Hypertens
2009;27:1333–1340.
14. Valentine RJ, Martin JD, Myers SI, Rossi MB, Clagett GP. Asympto-
matic celiac and superior mesenteric artery stenoses are more preva-
lent among patients with unsuspected renal artery stenoses. J Vasc
Surg 1991;14:195–199.
15. Shadman R, Criqui MH, Bundens WP, Fronek A, Denenberg JO,
Gamst AC, McDermott MM. Subclavian artery stenosis: prevalence,
risk factors, and association with cardiovascular diseases. J Am Coll
Cardiol 2004;44:618–623.
16. Fowkes FG, Housley E, Riemersma RA, Macintyre CC, Cawood EH,
Prescott RJ, Ruckley CV. Smoking, lipids, glucose intolerance, and
blood pressure as risk factors for peripheral atherosclerosis compared
with ischemic heart disease in the Edinburgh Artery Study. Am J Epi-
demiol 1992;135:331–340.
17. Criqui MH. Peripheral arterial disease—epidemiological aspects.
Vasc Med 2001; 6:3–7.
18. Stoffers HE, Rinkens PE, Kester AD, Kaiser V, Knottnerus JA. The
prevalence of asymptomatic and unrecognized peripheral arterial
occlusive disease. Int J Epidemiol 1996;25:282–290.
19. Meijer WT, Hoes AW, Rutgers D, Bots ML, Hofman A, Grobbee DE.
Peripheral arterial disease in the elderly: the Rotterdam Study. Arteri-
oscler Thromb Vasc Biol 1998;18:185–192.
20. Ridker PM, Stampfer MJ, Rifai N. Novel risk factors for systemic athe-
rosclerosis: a comparison of C-reactive protein, fibrinogen, homo-
cysteine, lipoprotein(a), and standard cholesterol screening as predic-
tors of peripheral arterial disease. JAMA 2001;285:2481–2485.
21. Chrysochou C, Kalra PA. Epidemiology and natural history of athe-
rosclerotic renovascular disease. Prog Cardiovasc Dis 2009;52:184–
195.
22. English JA, Carell ES, Guidera SA, Tripp HF. Angiographic prevalen-
ce and clinical predictors of left subclavian stenosis in patients under-
going diagnostic cardiac catheterization. Catheter Cardiovasc Interv
2001;54:8–11.
23. Pickett CA, Jackson JL, Hemann BA, Atwood JE. Carotid bruits as a
prognostic indicator of cardiovascular death and myocardial infarcti-
on: a meta-analysis. Lancet 2008;371:1587–1594.
24. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R,
Dallongeville J, De Backer G, Ebrahim S, Gjelsvik B, Herrmann-Lin-
gen C, Hoes A, Humphries S, Knapton M, Perk J, Priori SG, Pyora-
la K, Reiner Z, Ruilope L, Sans-Menendez S, Scholte op Reimer W,
Weissberg P, Wood D, Yarnell J, Zamorano JL,Walma E, Fitzgerald T,
Cooney MT, Dudina A. European guidelines on cardiovascular disea-
se prevention in clinical practice: executive summary: Fourth Joint
Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies
on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constitu-
ted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur
Heart J 2007;28:2375–2414.
25. Reiner Z, Catapano A, De Backer G, Graham I, Taskinen MR,
Wiklund O, Agewall S, Alegria E, Chapman MJ, Durrington P, Erdine
S, Halcox J, Hobbs R, Kjekshus J, Perrone Filardi P, Riccardi G, Storey
RF, Wood D. ESC/EAS Guidelines for the managemeint of dyslipidae-
mias. Eur Heart J 2011;32:1769–1818.
26. Fowkes FG, Price JF, Stewart MC, Butcher I, Leng GC, Pell AC, San-
dercock PA, Fox KA, Lowe GD, Murray GD. Aspirin for prevention of
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
cardiovascular events in a general population screened for a low ankle
brachial index: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303:841–
848.
27. Criqui MH, McClelland RL, McDermott MM, Allison MA, Blu-
menthal RS, Aboyans V, Ix JH, Burke GL, Liu K, Shea S. The ankle–
brachial index and incident cardiovascular events in the MESA (Mul-
ti-Ethnic Study of Atherosclerosis). J Am Coll Cardiol 2010;56:1506–
1512.
28. Ruehm SG, Goyen M, Barkhausen J, Kroger K, Bosk S, Ladd ME,
Debatin JF. Rapid magnetic resonance angiography for detection of
atherosclerosis. Lancet 2001;357:1086–1091.
29. Goyen M, Quick HH, Debatin JF, Ladd ME, Barkhausen J, Herborn
CU, Bosk S, Kuehl H, Schleputz M, Ruehm SG. Whole-body three-
dimensional MR angiography with a rolling table platform: initial
clinical experience. Radiology 2002;224: 270–277.
30. Gohde SC, Goyen M, Forsting M, Debatin JF. [Prevention without ra-
diation—a strategy for comprehensive early detection using magnetic
resonance tomography]. Radiologe 2002;42:622–629.
31. Fenchel M, Scheule AM, Stauder NI, Kramer U, Tomaschko K, Nage-
le T, Bretschneider C, Schlemmer HP, Claussen CD, Miller S. Athe-
rosclerotic disease: whole-body cardiovascular imaging with MR
system with 32 receiver channels and total-body surface coil techno-
logy—initial clinical results. Radiology 2006;238:280–291.
32. Fowler B, Jamrozik K, Norman P, Allen Y. Prevalence of peripheral
arterial disease: persistence of excess risk in former smokers. Aust N
Z J Public Health 2002;26:219–224.
33. Smith FB, Lowe GD, Lee AJ, Rumley A, Leng GC, Fowkes FG. Smo-
king, hemorheologic factors, and progression of peripheral arterial
disease in patients with claudication. J Vasc Surg 1998;28:129–135.
34. Steinberg MB, Greenhaus S, Schmelzer AC, Bover MT, Foulds J, Hoo-
ver DR, Carson JL. Triple-combination pharmacotherapy for medi-
cally ill smokers: a randomized trial. Ann Intern Med 2009;150:447–
454.
35. Aboyans V, Thomas D, Lacroix P. The cardiologist and smoking cessa-
tion. Curr Opin Cardiol 2010;25:469–477.
36. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R. MRC/BHF Heart
Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963
people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet
2003;361:2005–2016.
37. Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, Bu-
ring J, Hennekens C, Kearney P, Meade T, Patrono C, Roncaglioni
MC, Zanchetti A. Aspirin in the primary and secondary prevention of
vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant
data from randomised trials. Lancet 2009;373:1849–1860.
38. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients
at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee.
Lancet 1996;348: 1329–1339.
39. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, Ca-
coub P, Cohen EA, Creager MA, Easton JD, Flather MD, Haffner SM,
Hamm CW, Hankey GJ, Johnston SC, Mak KH, Mas JL, Montalescot
G, Pearson TA, Steg PG, Steinhubl SR, Weber MA, Brennan DM,
Fabry-Ribaudo L, Booth J, Topol EJ; CHARISMA Investigators. Clo-
pidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of athe-
rothrombotic events. N Engl J Med 2006;354: 1706–1717.
40. Cacoub PP, Bhatt DL, Steg PG, Topol EJ, Creager MA. Patients with
peripheral arterial disease in the CHARISMA trial. Eur Heart J
2009;30:192–201.
41. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Ger-
mano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz
K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Struijker Boudier HA,
Zanchetti A, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickste-
in K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD,
McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano
JL, Erdine S, Kiowski W, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Lindholm
LH, Manolis A, Nilsson PM, Redon J, Struijker-Boudier HA, Viigimaa
M, Adamopoulos S, Bertomeu V, Clement D, Farsang C, Gaita D, Lip
G, Mallion JM, Manolis AJ, O’Brien E, Ponikowski P, Ruschitzka F,
Tamargo J, van Zwieten P, Waeber B, Williams B, The task force for
the management of arterial hypertension of the European Society of

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
Hypertension, The task force for the management of arterial hyper-
tension of the European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for
the management of arterial hypertension: The Task Force for the Ma-
nagement of Arterial Hypertension of the European Society of Hyper-
tension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur
Heart J 2007;28:1462–1536.
42. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M,
Caulfield MJ, Cifkova R, Clement D, Coca A, Dominiczak A, Erdi-
ne S, Fagard R, Farsang C, Grassi G, Haller H, Heagerty A, Kjeldsen
SE, Kiowski W, Mallion JM, Manolis A, Narkiewicz K, Nilsson P,
Olsen MH, Rahn KH, Redon J, Rodicio J, Ruilope L, Schmieder RE,
Struijker-Boudier HA, van Zwieten PA, Viigimaa M, Zanchetti A; Eu-
ropean Society of Hypertension. Reappraisal of European guidelines
on hypertension management: a European Society of Hypertension
Task Force document. J Hypertens 2009;27:2121–2158.
43. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of
an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovas-
cular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention
Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145–153.
44. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, Dagenais
G, Sleight P, Anderson C. Telmisartan, ramipril, or both in patients at
high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547–1559.
45. Radack K, Deck C. Beta-adrenergic blocker therapy does not worsen
intermittent claudication in subjects with peripheral arterial disease.
A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med
1991;151:1769–1776.
46. Aronow WS, Ahn C. Effect of beta blockers on incidence of new co-
ronary events in older persons with prior myocardial infarction and
symptomatic peripheral arterial disease. Am J Cardiol 2001;87:1284–
1286.
47. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, De Hert S, Eeckhout E, Fowkes G,
Gorenek B, Hennerici MG, Lung B, Kelm M, Kjeldsen KP, Kristen-
sen SD, Lopez-Sendon J, Pelosi P, Philippe F, Pierard L, Ponikowski
P, Schmid JP, Sellevold OF, Sicari R, Van den Berghe G, Vermassen
F, Hoeks SE, Vanhorebeek I. Guidelines for preoperative cardiac risk
assessment and perioperative cardiac management in noncardiac sur-
gery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and
Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the
European Society of Cardiology (ESC) and European Society of Ana-
esthesiology (ESA). Eur Heart J 2009;30:2769–2812.
48. Hobbs SD, Bradbury AW. Smoking cessation strategies in patients
with peripheral arterial disease: an evidence-based approach. Eur J
Vasc Endovasc Surg 2003; 26:341–347.
49. Grau AJ, Weimar C, Buggle F, Heinrich A, Goertler M, Neumaier S,
Glahn J, Brandt T, Hacke W, Diener HC. Risk factors, outcome, and
treatment in subtypes of ischemic stroke: the German stroke data
bank. Stroke 2001;32: 2559–2566.
50. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, Fox AJ, Ferguson GG, Haynes
RB, Rankin RN, Clagett GP, Hachinski VC, Sackett DL, Thorpe KE,
Meldrum HE. Benefit of carotid endarterectomy in patients with
symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symp-
tomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med
1998;339:1415–1425.
51. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Randomi-
sed trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis:
final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lan-
cet 1998;351:1379–1387.
52. Inzitari D, Eliasziw M, Gates P, Sharpe BL, Chan RK, Meldrum HE,
Barnett HJ. The causes and risk of stroke in patients with asympto-
matic internal-carotid-artery stenosis. North American Sympto-
matic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med
2000;342:1693–1700.
53. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executi-
ve Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study.
JAMA 1995;273: 1421–1428.
54. Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, Thomas D.
Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endar-
terectomy in patients without recent neurological symptoms: rando-
mised controlled trial. Lancet 2004;363:1491–1502.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
55. Abbott AL. Medical (nonsurgical) intervention alone is now best
for prevention of stroke associated with asymptomatic severe ca-
rotid stenosis: results of a systematic review and analysis. Stroke
2009;40:e573–e583.
56. Schneider PA, Naylor AR. Transatlantic debate. Asymptomatic ca-
rotid artery stenosis—medical therapy alone versus medical therapy
plus carotid endarterectomy or stenting. Eur J Vasc Endovasc Surg
2010;40:274–281.
57. Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E, Lovelock CE, Redgrave JN,
Warlow CP, Mehta Z. A simple score (ABCD) to identify individu-
als at high early risk of stroke after transient ischaemic attack. Lancet
2005;366:29–36.
58. Grant EG, Benson CB, Moneta GL, Alexandrov AV, Baker JD, Bluth
EI, Carroll BA, Eliasziw M, Gocke J, Hertzberg BS, Katanick S, Ne-
edleman L, Pellerito J, Polak JF, Rholl KS, Wooster DL, Zierler RE.
Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis—Soci-
ety of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology
2003;229:340–346.
59. Wardlaw JM, Chappell FM, Stevenson M, De Nigris E, Thomas S,
Gillard J, Berry E, Young G, Rothwell P, Roditi G, Gough M, Brennan
A, Bamford J, Best J. Accurate, practical and cost-effective assessment
of carotid stenosis in the UK. Health Technol Assess 2006;10:iii–iv,
ix–x, 1–182.
60. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, Goldstein LB, Henne-
rici M, Rudolph AE, Sillesen H, Simunovic L, Szarek M, Welch KM,
Zivin JA. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic
attack. N Engl J Med 2006;355: 549–559.
61. Sillesen H, Amarenco P, Hennerici MG, Callahan A, Goldstein LB,
Zivin J, Messig M, Welch KM. Atorvastatin reduces the risk of cardi-
ovascular events in patients with carotid atherosclerosis: a secondary
analysis of the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Choles-
terol Levels (SPARCL) trial. Stroke 2008;39:3297–3302.
62. Bond R, Rerkasem K, AbuRahma AF, Naylor AR, Rothwell PM. Patch
angioplasty versus primary closure for carotid endarterectomy. Co-
chrane Database Syst Rev 2004;2:CD000160.
63. Mannheim D, Weller B, Vahadim E, Karmeli R. Carotid endarterec-
tomy with a polyurethane patch versus primary closure: a prospective
randomized study. J Vasc Surg 2005;41:403–407; discussion 407–408.
64. Cao PG, de Rango P, Zannetti S, Giordano G, Ricci S, Celani MG.
Eversion versus conventional carotid endarterectomy for preventing
stroke. Cochrane Database Syst Rev 2001;1:CD001921.
65. Lewis SC, Warlow CP, Bodenham AR, Colam B, Rothwell PM, Tor-
gerson D, Dellagrammaticas D, Horrocks M, Liapis C, Banning AP,
Gough M, Gough MJ. General anaesthesia versus local anaesthesia
for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised controlled
trial. Lancet 2008;372:2132–2142.
66. Halliday A, Harrison M, Hayter E, Kong X, Mansfield A, Marro J, Pan
H, Peto R, Potter J, Rahimi K, Rau A, Robertson S, Streifler J, Thomas
D. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy
for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial.
Lancet 2010;376:1074–1084.
67. McKevitt FM, Randall MS, Cleveland TJ, Gaines PA, Tan KT, Vena-
bles GS. The benefits of combined anti-platelet treatment in carotid
artery stenting. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:522–527.
68. Dalainas I, Nano G, Bianchi P, Stegher S, Malacrida G, Tealdi DG.
Dual antiplatelet regime versus acetyl-acetic acid for carotid artery
stenting. Cardiovasc Intervent Radiol 2006;29:519–521.
69. Roffi M, Sievert H, GrayWA, White CJ, Torsello G, Cao P, Reimers
B, Mathias K, Setacci C, Schonholz C, Clair DG, Schillinger M,
Grunwald I, Bosiers M, Abou-Chebl A, Moussa ID, Mudra H, Iyer SS,
Scheinert D, Yadav JS, van Sambeek MR, Holmes DR, Cremonesi A.
Carotid artery stenting versus surgery: adequate comparisons? Lancet
Neurol 2010;9:339–341.
70. Barbato JE, Dillavou E, Horowitz MB, Jovin TG, Kanal E, David S,
Makaroun MS. A randomized trial of carotid artery stenting with and
without cerebral protection. J Vasc Surg 2008;47:760–765.
71. Macdonald S, Evans DH, Griffiths PD, McKevitt FM, Venables GS,
Cleveland TJ, Gaines PA. Filter-protected versus unprotected carotid
artery stenting: a randomised trial. Cerebrovasc Dis 2010;29:282–289.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
72. Kastrup A, Nagele T, Groschel K, Schmidt F, Vogler E, Schulz J, Er-
nemann U. Incidence of new brain lesions after carotid stenting with
and without cerebral protection. Stroke 2006;37:2312–2316.
73. Garg N, Karagiorgos N, Pisimisis GT, Sohal DP, Longo GM, Jo-
hanning JM, Lynch TG, Pipinos II. Cerebral protection devices
reduce periprocedural strokes during carotid angioplasty and sten-
ting: a systematic review of the current literature. J Endovasc Ther
2009;16:412–427.
74. Zahn R, Mark B, Niedermaier N, Zeymer U, Limbourg P, Ischinger T,
Haerten K, Hauptmann KE, Leitner ER, Kasper W, Tebbe U, Senges J.
Embolic protection devices for carotid artery stenting: better results
than stenting without protection? Eur Heart J 2004;25:1550–1558.
75. Cremonesi A, Manetti R, Setacci F, Setacci C, Castriota F. Protected
carotid stenting: clinical advantages and complications of embolic
protection devices in 442 consecutive patients. Stroke 2003;34:1936–
1941.
76. Jansen O, Fiehler J, Hartmann M, Bruckmann H. Protection or
nonprotection in carotid stent angioplasty: the influence of inter-
ventional techniques on outcome data from the SPACE Trial. Stroke
2009;40:841–846.
77. Bonati LH, Jongen LM, Haller S, Flach HZ, Dobson J, Nederkoorn
PJ, Macdonald S, Gaines PA, Waaijer A, Stierli P, Jager HR, Lyrer PA,
Kappelle LJ, Wetzel SG, van der Lugt A, Mali WP, Brown MM, van
der Worp HB, Engelter ST. New ischaemic brain lesions on MRI after
stenting or endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a subs-
tudy of the International Carotid Stenting Study (ICSS). Lancet Neu-
rol 2010;9:353–362.
78. Massop D, Dave R, Metzger C, Bachinsky W, Solis M, Shah R, Schultz
G, Schreiber T, Ashchi M, Hibbard R. Stenting and angioplasty with
protection in patients at high-risk for endarterectomy: SAPPHIRE
Worldwide Registry first 2,001 patients. Catheter Cardiovasc Interv
2009;73:129–136.
79. Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, Roubin GS, Clark WM,
Brooks W, Mackey A, Hill MD, Leimgruber PP, Sheffet AJ, Howard
VJ, Moore WS, Voeks JH, Hopkins LN, Cutlip DE, Cohen DJ, Popma
JJ, Ferguson RD,
Cohen SN, Blackshear JL, Silver FL, Mohr JP, Lal BK, Meschia JF. Sten-
ting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N
Engl J Med 2010;363:11–23.
80. Stabile E, Salemme L, Sorropago G, Tesorio T, Nammas W, Miranda
M, Popusoi G, Cioppa A, Ambrosini V, Cota L, Petroni G, Della Pietra
G, Ausania A, Fontanelli A, Biamino G, Rubino P. Proximal endovas-
cular occlusion for carotid artery stenting: results from a prospective
registry of 1,300 patients. J Am Coll Cardiol 2010;55:1661–1667.
81. Hobson RW 2nd, Weiss DG, Fields WS, Goldstone J, Moore WS,
Towne JB, Wright CB. Efficacy of carotid endarterectomy for asymp-
tomatic carotid stenosis. The Veterans Affairs Cooperative Study
Group. N Engl J Med 1993;328: 221–227.
82. Roffi M, Mukherjee D, Clair DG. Carotid artery stenting vs. endarte-
rectomy. Eur Heart J 2009;30:2693–2704.
83. Gray WA, Yadav JS, Verta P, Scicli A, Fairman R, Wholey M, Hopkins
LN, Atkinson R, Raabe R, Barnwell S, Green R. The CAPTURE re-
gistry: results of carotid stenting with embolic protection in the post
approval setting. Catheter Cardiovasc Interv 2007;69:341–348.
84. Katzen BT, Criado FJ, Ramee SR, Massop DW, Hopkins LN, Donohoe
D, Cohen SA, Mauri L. Carotid artery stenting with emboli protec-
tion surveillance study: thirty-day results of the CASES-PMS study.
Catheter Cardiovasc Interv 2007; 70:316–323.
85. Theiss W, Hermanek P, Mathias K, Ahmadi R, Heuser L, Hoffmann FJ,
Kerner R, Leisch F, Sievert H, von Sommoggy S. Pro-CAS: a prospec-
tive registry of carotid angioplasty and stenting. Stroke 2004;35:2134–
2139.
86. Sidawy AN, Zwolak RM, White RA, Siami FS, Schermerhorn ML,
Sicard GA. Risk-adjusted 30-day outcomes of carotid stenting and
endarterectomy: results from the SVS Vascular Registry. J Vasc Surg
2009;49:71–79.
87. GrayWA, Chaturvedi S, Verta P. Thirty-day outcomes for carotid ar-
tery stenting in 6320 patients from 2 prospective, multicenter, high-
surgical-risk registries. Circ Cardiovasc Interv 2009;2:159–166.
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
88. Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, Marquardt L, Geraghty O,
Redgrave JN, Lovelock CE, Binney LE, Bull LM, Cuthbertson FC,
Welch SJ, Bosch S, Alexander FC, Silver LE, Gutnikov SA, Mehta
Z; Early use of Existing Preventive Strategies for Stroke (EXPRESS)
study. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and
minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospec-
tive population-based sequential comparison. Lancet 2007;370:1432–
1442.
89. Luengo-Fernandez R, Gray AM, Rothwell PM. Effect of urgent treat-
ment for transient ischaemic attack and minor stroke on disability
and hospital costs (EXPRESS study): a prospective population-based
sequential comparison. Lancet Neurol 2009;8:235–243.
90. Naylor AR. The importance of initiating ‘best medical therapy’ and
intervening as soon as possible in patients with symptomatic carotid
artery disease: time for a radical rethink of practice. J Cardiovasc Surg
(Torino) 2009;50:773–782.
91. Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F, Weiss DG, Messina L, Hershey LA,
Colling C, Eskridge J, Deykin D, Winn HR. Carotid endarterectomy
and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid steno-
sis. Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group.
JAMA 1991;266:3289–3294.
92. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW, Mayberg
MR, Warlow CP, Barnett HJ. Analysis of pooled data from the ran-
domised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid
stenosis. Lancet 2003;361: 107–116.
93. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJ. En-
darterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical
subgroups and timing of surgery. Lancet 2004;363:915–924.
94. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid ste-
nosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty
Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet 2001;357:1729–1737.
95. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, Branchereau A, Moulin T, Becque-
min JP, Larrue V, Lievre M, Leys D, Bonneville JF, Watelet J, Pruvo JP,
Albucher JF, Viguier A, Piquet P, Garnier P, Viader F, Touze E, Giroud
M, Hosseini H, Pillet JC, Favrole P, Neau JP, Ducrocq X. Endarterec-
tomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid ste-
nosis. N Engl J Med 2006;355: 1660–1671.
96. Ederle J, Dobson J, Featherstone RL, Bonati LH, van der Worp HB, de
Borst GJ, Lo TH, Gaines P, Dorman PJ, Macdonald S, Lyrer PA, Hen-
driks JM, McCollum C, Nederkoorn PJ, Brown MM. Carotid artery
stenting compared with endarterectomy in patients with symptoma-
tic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim
analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2010;375: 985–997.
97. Fiehler J, Jansen O, Berger J, Eckstein HH, Ringleb PA, Stingele R. Di-
fferences in complication rates among the centres in the SPACE study.
Neuroradiology 2008; 50:1049–1053.
98. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ,
Bajwa TK, Whitlow P, Strickman NE, Jaff MR, Popma JJ, Snead
DB, Cutlip DE, Firth BG, Ouriel K. Protected carotid-artery sten-
ting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med
2004;351:1493–1501.
99. Gurm HS, Yadav JS, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ, Bajwa TK, Ansel
G, Strickman NE, Wang H, Cohen SA, Massaro JM, Cutlip DE. Long-
term results of carotid stenting versus endarterectomy in high-risk
patients. N Engl J Med 2008;358:1572–1579.
100. Ederle J, Bonati LH, Dobson J, Featherstone RL, Gaines PA, Beard
JD, Venables GS, Markus HS, Clifton A, Sandercock P, Brown MM.
Endovascular treatment with angioplasty or stenting versus endarte-
rectomy in patients with carotid artery stenosis in the Carotid and
Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): long-
term follow-up of a randomised trial. Lancet Neurol 2009;8:898–907.
101. Ringleb PA, Allenberg J, Bruckmann H, Eckstein HH, Fraedrich G,
Hartmann M, Hennerici M, Jansen O, Klein G, Kunze A, Marx P, Nie-
derkorn K, Schmiedt W, Solymosi L, Stingele R, Zeumer H, HackeW.
30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty
versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised
non-inferiority trial. Lancet 2006;368:1239–1247.
102. Eckstein HH, Ringleb P, Allenberg JR, Berger J, Fraedrich G, Hacke
W, Hennerici M, Stingele R, Fiehler J, Zeumer H, Jansen O. Results

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
of the Stent- Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy
(SPACE) study to treat symptomatic stenoses at 2 years: a multinatio-
nal, prospective, randomised trial. Lancet Neurol 2008; 7:893–902.
103. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B. Carotid angioplasty and stenting
with and without cerebral protection: clinical alert from the Endar-
terectomy Versus Angioplasty in Patients With Symptomatic Severe
Carotid Stenosis (EVA-3S) trial. Stroke 2004;35:e18–e20.
104. Mas JL, Trinquart L, Leys D, Albucher JF, Rousseau H, Viguier A,
Bossavy JP, Denis B, Piquet P, Garnier P, Viader F, Touze E, Julia P,
Giroud M, Krause D, Hosseini H, Becquemin JP, Hinzelin G, Houdart
E, Henon H, Neau JP, Bracard S, Onnient Y, Padovani R, Chatellier
G. Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic
Severe Carotid Stenosis (EVA-3S) trial: results up to 4 years from a
randomised, multicentre trial. Lancet Neurol 2008; 7:885–892.
105. Economopoulos KP, Sergentanis TN, Tsivgoulis G, Mariolis AD, Ste-
fanadis C. Carotid artery stenting versus carotid endarterectomy: a
comprehensive meta-analysis of short-term and long-term outcomes.
Stroke 2011;42:687–692.
106. Marquardt L, Kuker W, Chandratheva A, Geraghty O, Rothwell
PM. Incidence and prognosis of ≥50% symptomatic vertebral or
basilar artery stenosis: prospective population-based study. Brain
2009;132:982–988.
107. Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F. The Lausanne Stroke Regis-
try: analysis of 1,000 consecutive patients with first stroke. Stroke
1988;19:1083–1092. 108. Bogousslavsky J, Regli F. Borderzone infarc-
tions distal to internal carotid artery occlusion: prognostic implicati-
ons. Ann Neurol 1986;20:346–350.
109. Wityk RJ, Chang HM, Rosengart A, Han WC, DeWitt LD, Pessin MS,
Caplan LR. Proximal extracranial vertebral artery disease in the New
England Medical Center Posterior Circulation Registry. Arch Neurol
1998;55:470–478.
110. Caplan LR, Wityk RJ, Glass TA, Tapia J, Pazdera L, Chang HM, Teal P,
Dashe JF, Chaves CJ, Breen JC, Vemmos K, Amarenco P, Tettenborn
B, Leary M, Estol C, Dewitt LD, Pessin MS. New England Medical
Center Posterior Circulation registry. Ann Neurol 2004;56:389–398.
111. Khan S, Cloud GC, Kerry S, Markus HS. Imaging of vertebral ar-
tery stenosis: a systematic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2007;78:1218–1225.
112. Berguer R, Flynn LM, Kline RA, Caplan L. Surgical reconstruction of
the extracranial vertebral artery: management and outcome. J Vasc
Surg 2000;31:9–18.
113. Aboyans V, Criqui MH, McDermott MM, Allison MA, Denenberg
JO, Shadman R, Fronek A. The vital prognosis of subclavian stenosis.
J Am Coll Cardiol 2007;49:1540–1545.
114. Sixt S, Rastan A, Schwarzwalder U, Burgelin K, Noory E, Schwarz T,
Beschorner U, Frank U, Muller C, Hauk M, Leppanen O, Hauswald K,
Brantner R, Nazary T, Neumann FJ, Zeller T. Results after balloon an-
gioplasty or stenting of atherosclerotic subclavian artery obstruction.
Catheter Cardiovasc Interv 2009;73:395–403.
115. De Vries JP, Jager LC, Van den Berg JC, Overtoom TT, Ackerstaff RG,
Van de Pavoordt ED, Moll FL. Durability of percutaneous translumi-
nal angioplasty for obstructive lesions of proximal subclavian artery:
long-term results. J Vasc Surg 2005;41:19–23.
116. Cina CS, Safar HA, Lagana A, Arena G, Clase CM. Subclavian caro-
tid transposition and bypass grafting: consecutive cohort study and
systematic review. J Vasc Surg 2002;35:422–429. ESC Guidelines Page
49 of 56
117. Hughes K, Hamdan A, Schermerhorn M, Giordano A, Scovell S,
Pomposelli F Jr. Bypass for chronic ischemia of the upper extremity:
results in 20 patients. J Vasc Surg 2007;46:303–307.
118. Bakken AM, Palchik E, Saad WE, Hart JP, Singh MJ, Rhodes JM,
Waldman DL, Davies MG. Outcomes of endoluminal therapy for os-
tial disease of the major branches of the aortic arch. Ann Vasc Surg
2008;22:388–394.
119. Lee AD, Agarwal S, Sadhu D. A 7-year experience with thoracosco-
pic sympathectomy for critical upper limb ischemia. World J Surg
2006;30:1644–1647.
120. Thomas JH, Blake K, Pierce GE, Hermreck AS, Seigel E. The clini-
cal course of asymptomatic mesenteric arterial stenosis. J Vasc Surg
1998;27:840–844.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
121. van Bockel JH, Geelkerken RH, Wasser MN. Chronic splanchnic is-
chaemia. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001;15:99–119.
122. Babu SC, Shah PM. Celiac territory ischemic syndrome in visceral
artery occlusion. Am J Surg 1993;166:227–230.
123. Liberski SM, Koch KL, Atnip RG, Stern RM. Ischemic gastroparesis:
resolution after revascularization. Gastroenterology 1990;99:252–
257.
124. Taylor LM Jr, Moneta GL. Intestinal ischemia. Ann Vasc Surg 1991;
5:403–406.
125. Ghosh S, Roberts N, Firmin RK, Jameson J, Spyt TJ. Risk factors for
intestinal ischaemia in cardiac surgical patients. Eur J Cardiothorac
Surg 2002;21:411–416.
126. Wilson DB, Mostafavi K, Craven TE, Ayerdi J, Edwards MS, Hansen
KJ. Clinical course of mesenteric artery stenosis in elderly Americans.
Arch Intern Med 2006;166:2095–2100.
127. Mensink PB, van Petersen AS, Geelkerken RH, Otte JA, Huisman AB,
Kolkman JJ. Clinical significance of splanchnic artery stenosis. Br J
Surg 2006;93:1377–1382.
128. Moawad J, Gewertz BL. Chronic mesenteric ischemia. Clinical pre-
sentation and diagnosis. Surg Clin North Am 1997;77:357–369.
129. Pellerito JS, Revzin MV, Tsang JC, Greben CR, Naidich JB. Doppler
sonographic criteria for the diagnosis of inferior mesenteric artery
stenosis. J Ultrasound Med 2009;28:641–650.
130. Moneta GL, Lee RW, Yeager RA, Taylor LM Jr, Porter JM. Mesenteric
duplex scanning: a blinded prospective study. J Vasc Surg 1993;17:79–
84; discussion 85–76.
131. Armstrong PA. Visceral duplex scanning: evaluation before and after
artery intervention for chronic mesenteric ischemia. Perspect Vasc
Surg Endovasc Ther 2007;19:386–392; discussion 393–384.
132. Dietrich CF, Jedrzejczyk M, Ignee A. Sonographic assessment of
splanchnic arteries and the bowel wall. Eur J Radiol 2007;64:202–212.
133. Zwolak RM. Can duplex ultrasound replace arteriography in scree-
ning for mesenteric ischemia? Semin Vasc Surg 1999;12:252–260.
134. Cademartiri F, Palumbo A, Maffei E, Martini C, Malago R, Belgrano
M, La Grutta L, Bartolotta TV, Luccichenti G, Midiri M, Raaijmakers
R, Mollet N, Zompatori M, Crisi G. Noninvasive evaluation of the ce-
liac trunk and superior mesenteric artery with multislice CT in pati-
ents with chronic mesenteric ischaemia. Radiol Med 2008;113:1135–
1142.
135. Horton KM, Fishman EK. Multidetector CT angiography in the dia-
gnosis of mesenteric ischemia. Radiol Clin North Am 2007;45:275–
288.
136. Hellinger JC. Evaluating mesenteric ischemia with multidetector-row
CT angiography. Tech Vasc Interv Radiol 2004;7:160–166.
137. Laghi A, Iannaccone R, Catalano C, Passariello R. Multislice spiral
computed tomography angiography of mesenteric arteries. Lancet
2001;358:638–639.
138. Otte JA, Huisman AB, Geelkerken RH, Kolkman JJ. Jejunal tonome-
try for the diagnosis of gastrointestinal ischemia. Feasibility, normal
values and comparison of jejunal with gastric tonometry exercise tes-
ting. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008;20:62–67.
139. Cleveland TJ, Nawaz S, Gaines PA. Mesenteric arterial ischaemia: di-
agnosis and therapeutic options. Vasc Med 2002;7:311–321.
140. Cognet F, Ben Salem D, Dranssart M, Cercueil JP, Weiller M, Tatou
E, Boyer L, Krause D. Chronic mesenteric ischemia: imaging and
percutaneous treatment. Radiographics 2002;22:863–879; discussion
879–880.
141. Laissy JP, Trillaud H, Douek P. MR angiography: noninvasive vascular
imaging of the abdomen. Abdom Imaging 2002;27:488–506.
142. Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan AD, Wyers MC, Pomposelli
FB. Mesenteric revascularization: management and outcomes in the
United States, 1988–2006. J Vasc Surg 2009;50:341–348.
143. Davies RS, Wall ML, Silverman SH, Simms MH, Vohra RK, Bradbury
AW, Adam DJ. Surgical versus endovascular reconstruction for chro-
nic mesenteric ischemia: a contemporary UK series. Vasc Endovascu-
lar Surg 2009;43:157–164.
144. Lee RW, Bakken AM, Palchik E, Saad WE, Davies MG. Long-term
outcomes of endoluminal therapy for chronic atherosclerotic occlusi-
ve mesenteric disease. Ann Vasc Surg 2008;22:541–546.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
145. Zerbib P, Lebuffe G, Sergent-Baudson G, Chamatan A, Massouille D,
Lions C, Chambon JP. Endovascular versus open revascularization for
chronic mesenteric ischemia: a comparative study. Langenbecks Arch
Surg 2008;393:865–870.
146. AbuRahma AF, Stone PA, Bates MC, Welch CA. Angioplasty/stenting
of the superior mesenteric artery and celiac trunk: early and late out-
comes. J Endovasc Ther 2003;10:1046–1053.
147. Zeller T, Rastan A, Schwarzwalder U, Schwarz T, Frank U, Burgelin
K, Sixt S, Muller C, Rothenpieler U, Flugel PC, Neumann FJ. Endo-
vascular therapy of chronic mesenteric ischaemia. EuroIntervention
2007;2:444–451.
148. Schaefer PJ, Schaefer FK, Hinrichsen H, Jahnke T, Charalambous N,
Heller M, Mueller-Huelsbeck S. Stent placement with the monorail
technique for treatment of mesenteric artery stenosis. J Vasc Interv
Radiol 2006;17:637–643.
149. Mell MW, Acher CW, Hoch JR, Tefera G, Turnipseed WD. Outcomes
after endarterectomy for chronic mesenteric ischemia. J Vasc Surg
2008;48: 1132–1138.
150. Biebl M, Oldenburg WA, Paz-Fumagalli R, McKinney JM, Hakaim
AG. Surgical and interventional visceral revascularization for the treat-
ment of chronic mesenteric ischemia—when to prefer which? World
J Surg 2007;31:562–568.
151. Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001;344:
431–442.
152. Neymark E, LaBerge JM, Hirose R, Melzer JS, Kerlan RK Jr, Wilson
MW, Gordon RL. Arteriographic detection of renovascular disease in
potential renal donors: incidence and effect on donor surgery. Radio-
logy 2000;214: 755–760.
153. De Bruyne B, Manoharan G, Pijls NH, Verhamme K, Madaric J, Bar-
tunek J, Vanderheyden M, Heyndrickx GR. Assessment of renal ar-
tery stenosis severity by pressure gradient measurements. J Am Coll
Cardiol 2006;48:1851–1855.
154. Rimmer JM, Gennari FJ. Atherosclerotic renovascular disease and
progressive renal failure. Ann Intern Med 1993;118:712–719.
155. Caps MT, Zierler RE, Polissar NL, Bergelin RO, Beach KW, Cantwell-
Gab K, Casadei A, Davidson RC, Strandness DE Jr. Risk of atrophy in
kidneys with atherosclerotic renal artery stenosis. Kidney Int 1998;
53:735–742.
156. Gloviczki ML, Glockner JF, Lerman LO, McKusick MA, Misra S,
Grande JP, Textor SC. Preserved oxygenation despite reduced blood
flow in poststenotic kidneys in human atherosclerotic renal artery ste-
nosis. Hypertension 2010;55: 961–966.
157. Fatica RA, Port FK, Young EW. Incidence trends and mortality in
end-stage renal disease attributed to renovascular disease in the Uni-
ted States. Am J Kidney Dis 2001;37:1184–1190.
158. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney
disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitaliza-
tion. N Engl J Med 2004;351:1296–1305.
159. Hostetter TH. Chronic kidney disease predicts cardiovascular disea-
se. N Engl J Med 2004;351:1344–1346.
160. Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel WB, Castelli WP. Left ventri-
cular mass and incidence of coronary heart disease in an elderly co-
hort. The Framingham Heart Study. Ann Intern Med 1989;110:101–
107.
161. Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel WB, Castelli WP. Prognos-
tic implications of echocardiographically determined left ventricular
mass in the Framingham Heart Study. N Engl J Med 1990;322:1561–
1566.
162. Wright JR, Shurrab AE, Cooper A, Kalra PR, Foley RN, Kalra PA. Left
ventricular morphology and function in patients with atherosclerotic
renovascular disease. J Am Soc Nephrol 2005;16:2746–2753.
163. Greco BA, Breyer JA. The natural history of renal artery stenosis: who
should be evaluated for suspected ischemic nephropathy? Semin Ne-
phrol 1996;16:2–11.
164. Schreiber MJ, Pohl MA, Novick AC. The natural history of athe-
rosclerotic and fibrous renal artery disease. Urol Clin North Am 1984;
11:383–392.
165. Zierler RE, Bergelin RO, Davidson RC, Cantwell-Gab K, Polissar NL,
Strandness DE Jr. A prospective study of disease progression in pati-
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
ents with atherosclerotic renal artery stenosis. Am J Hypertens 1996;
9:1055–1061.
166. Jaarsveld vanBC, Krijnen P, Pieterman H, Derkx FH, Deinum J, Post-
ma CT, Dees A, Woittiez AJ, Bartelink AK, Man in’t Veld AJ, Scha-
lekamp MA. The effect of balloon angioplasty on hypertension in
atherosclerotic renal-artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis In-
tervention Cooperative Study Group. N Engl J Med 2000;342:1007–
1014.
167. Connolly JO, Higgins RM, Walters HL, Mackie AD, Drury PL, Hen-
dry BM, Scoble JE. Presentation, clinical features and outcome in di-
fferent patterns of atherosclerotic renovascular disease. QJM 1994;87:
413–421.
168. White CJ, Jaff MR, Haskal ZJ, Jones DJ, Olin JW, Rocha-Singh KJ, Ro-
senfield KA, Rundback JH, Linas SL. Indications for renal arteriogra-
phy at the time of coronary arteriography: a science advisory from the
American Heart Association Committee on Diagnostic and Interven-
tional Cardiac Catheterization, Council on Clinical Cardiology, and
the Councils on Cardiovascular Radiology and Intervention and on
Kidney in Cardiovascular Disease. Circulation 2006;114: 1892–1895.
169. Drieghe B, Madaric J, Sarno G, Manoharan G, Bartunek J, Heyndrickx
GR, Pijls NH, De Bruyne B. Assessment of renal artery stenosis: side-
by-side comparison of angiography and duplex ultrasound with pre-
ssure gradient measurements. Eur Heart J 2008;29:517–524.
170. AIUM practice guideline for the performance of renal artery duplex
sonography. J Ultrasound Med 2009;28:120–124.
171. Zeller T, Bonvini RF, Sixt S. Color-coded duplex ultrasound for di-
agnosis of renal artery stenosis and as follow-up examination after
revascularization. Catheter Cardiovasc Interv 2008;71:995–999.
172. Zeller T, Frank U, Spath M, Roskamm H. [Color duplex ultrasound
imaging of renal arteries and detection of hemodynamically relevant
renal artery stenoses]. Ultraschall Med 2001;22:116–121.
173. Radermacher J, Weinkove R, Haller H. Techniques for predicting a
favourable response to renal angioplasty in patients with renovascular
disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2001;10:799–805.
174. Vasbinder GB, Nelemans PJ, Kessels AG, Kroon AA, Maki JH, Lei-
ner T, Beek FJ, Korst MB, Flobbe K, de Haan MW, van Zwam WH,
Postma CT, Hunink MG, de Leeuw PW, van Engelshoven JM, Renal
Artery Diagnostic Imaging Study in Hypertension (RADISH) Study
Group. Accuracy of computed tomographic angiography and magne-
tic resonance angiography for diagnosing renal artery stenosis. Ann
Intern Med 2004;141:674–682; discussion 682.
175. Kribben A, Witzke O, Hillen U, Barkhausen J, Daul AE, Erbel R. Ne-
phrogenic systemic fibrosis: pathogenesis, diagnosis, and therapy. J
Am Coll Cardiol 2009; 53:1621–1628.
176. Kapoor N, Fahsah I, Karim R, Jevans AJ, Leesar MA. Physiological
assessment of renal artery stenosis: comparisons of resting with hy-
peremic renal pressure measurements. Catheter Cardiovasc Interv
2010;76:726–732.
177. Mangiacapra F, Trana C, Sarno G, Davidavicius G, Protasiewicz M,
Muller O, Ntalianis A, Misonis N, Van Vlem B, Heyndrickx GR, De
Bruyne B. Translesional pressure gradients to predict blood pressu-
re response after renal artery stenting in patients with renovascular
hypertension. Circ Cardiovasc Interv 2010;3: 537–542.
178. Jaarsveld vanBC, Krijnen P, Derkx FH, Oei HY, Postma CT, Schalekamp
MA. The place of renal scintigraphy in the diagnosis of renal artery
stenosis. Fifteen years of clinical experience. Arch Intern Med 1997;
157:1226–1234.
179. Mailloux LU, Napolitano B, Bellucci AG, Vernace M, Wilkes BM,
Mossey RT. Renal vascular disease causing end-stage renal disease, inci-
dence, clinical correlates, and outcomes: a 20-year clinical experience.
Am J Kidney Dis 1994;24: 622–629.
180. Zeller T, Muller C, Frank U, Burgelin K, Schwarzwalder U, Horn B,
Roskamm H, Neumann FJ. Survival after stenting of severe athe-
rosclerotic ostial renal artery stenoses. J Endovasc Ther 2003;10:539–
545.
181. Hackam DG, Duong-Hua ML, Mamdani M, Li P, Tobe SW, Spence
JD, Garg AX. Angiotensin inhibition in renovascular disease: a popu-
lation-based cohort study. Am Heart J 2008;156:549–555.

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
182. Plouin PF. Stable patients with atherosclerotic renal artery stenosis
should be treated first with medical management. Am J Kidney Dis
2003;42:851–857.
183. Webster J, Marshall F, Abdalla M, Dominiczak A, Edwards R, Isles
CG, Loose H, Main J, Padfield P, Russell IT, Walker B, Watson M,
Wilkinson R. Randomised comparison of percutaneous angioplasty
vs continued medical therapy for hypertensive patients with athero-
matous renal artery stenosis. Scottish and Newcastle Renal Artery
Stenosis Collaborative Group. J Hum Hypertens 1998; 12:329–335.
184. Nordmann AJ, Logan AG. Balloon angioplasty versus medical thera-
py for hypertensive patients with renal artery obstruction. Cochrane
Database Syst Rev 2003;3: CD002944.
185. Balk E, Raman G, Chung M, Ip S, Tatsioni A, Alonso A, Chew P, Gil-
bert SJ, Lau J. Effectiveness of management strategies for renal artery
stenosis: a systematic review. Ann Intern Med 2006;145:901–912.
186. Gray BH, Olin JW, Childs MB, Sullivan TM, Bacharach JM. Clinical
benefit of renal artery angioplasty with stenting for the control of re-
current and refractory congestive heart failure. Vasc Med 2002;7:275–
279.
187. Kane GC, Xu N, Mistrik E, Roubicek T, Stanson AW, Garovic VD. Renal
artery revascularization improves heart failure control in patients with
atherosclerotic renal artery stenosis. Nephrol Dial Transplant 2010;
25:813–820.
188. Kalra PA. Renal revascularization for heart failure in patients with
atherosclerotic renovascular disease. Nephrol Dial Transplant 2010;25:
661–663.
189. Plouin PF, Chatellier G, Darne B, Raynaud A. Blood pressure outcome
of angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis: a randomized
trial. Essai Multicentrique Medicaments vs Angioplastie (EMMA)
Study Group. Hypertension 1998; 31:823–829.
190. Nordmann AJ, Woo K, Parkes R, Logan AG. Balloon angioplasty or
medical therapy for hypertensive patients with atherosclerotic renal
artery stenosis? A meta-analysis of randomized controlled trials. Am
J Med 2003;114:44–50.
191. Wheatley K, Ives N, Gray R, Kalra PA, Moss JG, Baigent C, Carr S,
Chalmers N, Eadington D, Hamilton G, Lipkin G, Nicholson A, Sco-
ble J. Revascularization versus medical therapy for renal-artery steno-
sis. N Engl J Med 2009;361: 1953–1962.
192. Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ, Mali WP, Buskens E, Beek FJ,
Braam B, Huysmans FT, Schultze Kool LJ, Rutten MJ, Doorenbos CJ,
Aarts JC, Rabelink TJ, Plouin PF, Raynaud A, van Montfrans GA, Re-
ekers JA, van den Meiracker AH, Pattynama PM, van de Ven PJ, Vro-
egindeweij D, Kroon AA, de Haan MW, Postma CT, Beutler JJ. Stent
placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and
impaired renal function: a randomized trial. Ann Intern Med 2009;
150:840–848, W150–W841.
193. Kalra PA, Chrysochou C, Green D, Cheung CM, Khavandi K, Sixt S,
Rastan A, Zeller T. The benefit of renal artery stenting in patients with
atheromatous renovascular disease and advanced chronic kidney di-
sease. Catheter Cardiovasc Interv 2010;75:1–10.
194. Krishnamurthi V, Novick AC, Myles JL. Atheroembolic renal disease:
effect on morbidity and survival after revascularization for atheroscle-
rotic renal artery stenosis. J Urol 1999;161:1093–1096.
195. Scolari F, Tardanico R, Zani R, Pola A, Viola BF, Movilli E, Maiorca R.
Cholesterol crystal embolism: a recognizable cause of renal disease.
Am J Kidney Dis 2000;36: 1089–1109.
196. Cooper CJ, Haller ST, Colyer W, Steffes M, Burket MW, Thomas WJ,
Safian R, Reddy B, Brewster P, Ankenbrandt MA, Virmani R, Dippel
E, Rocha-Singh K, Murphy TP, Kennedy DJ, Shapiro JI, D’Agostino
RD, Pencina MJ, Khuder S. Embolic protection and platelet inhibition
during renal artery stenting. Circulation 2008;117:2752–2760.
197. Bloch MJ, Trost DW, Pickering TG, Sos TA, August P. Prevention
of recurrent pulmonary edema in patients with bilateral renovascu-
lar disease through renal artery stent placement. Am J Hypertens
1999;12:1–7.
198. Symonides B, Chodakowska J, Januszewicz A, Lapinski M, Janusze-
wicz M, Rowinski O, Szmidt J, Kuch-Wocial A, Kurzyna M, Malek G,
Berent H, Szmigielski C, Januszewicz W. Effects of the correction of
renal artery stenosis on blood pressure, renal function and left ventri-
cular morphology. Blood Press 1999;8:141–150.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
199. Zeller T, Rastan A, Schwarzwalder U, Muller C, Frank U, Burgelin K,
Sixt S, Schwarz T, Noory E, Neumann FJ. Regression of left ventricu-
lar hypertrophy following stenting of renal artery stenosis. J Endovasc
Ther 2007;14:189–197.
200. Schwarzwalder U, Hauk M, Zeller T. RADAR—a randomised, mul-
ti-centre, prospective study comparing best medical treatment versus
best medical treatment plus renal artery stenting in patients with hae-
modynamically relevant atherosclerotic renal artery stenosis. Trials
2009;10:60.
201. Sos TA, Pickering TG, Sniderman K, Saddekni S, Case DB, Silane MF,
Vaughan ED Jr, Laragh JH. Percutaneous transluminal renal angio-
plasty in renovascular hypertension due to atheroma or fibromuscu-
lar dysplasia. N Engl J Med 1983;309:274–279.
202. Slovut DP, Olin JW. Fibromuscular dysplasia. N Engl J Med 2004;
350:1862–1871.
203. Davies MG, Saad WE, Peden EK, Mohiuddin IT, Naoum JJ, Lumsden
AB. The long-term outcomes of percutaneous therapy for renal artery
fibromuscular dysplasia. J Vasc Surg 2008;48:865–871.
204. Trinquart L, Mounier-Vehier C, Sapoval M, Gagnon N, Plouin PF.
Efficacy of revascularization for renal artery stenosis caused by fibro-
muscular dysplasia: a systematic review and meta-analysis. Hyperten-
sion 2010;56:525–532.
205. van de Ven PJ, Kaatee R, Beutler JJ, Beek FJ, Woittiez AJ, Buskens E,
Koomans HA, Mali WP. Arterial stenting and balloon angioplasty in
ostial atherosclerotic renovascular disease: a randomised trial. Lancet
1999;353:282–286.
206. Rastan A, Krankenberg H, Muller-Hulsbeck S, Sixt S, Tubler T, Muller
C, Schwarzwalder U, Frank U, Schwarz T, Leppaenen O, Neumann
FJ, Zeller T. Improved renal function and blood pressure control
following renal artery angioplasty: the renal artery angioplasty in
patients with renal insufficiency and hypertension using a dedicated
renal stent device study (PRECISION). EuroIntervention 2008;4:208–
213.
207. Lederman RJ, Mendelsohn FO, Santos R, Phillips HR, Stack RS,
Crowley JJ. Primary renal artery stenting: characteristics and outco-
mes after 363 procedures. Am Heart J 2001;142:314–323.
208. Zahringer M, Sapoval M, Pattynama PM, Rabbia C, Vignali C, Ma-
leux G, Boyer L, Szczerbo-Trojanowska M, Jaschke W, Hafsahl G,
Downes M, Beregi JP, Veeger NJ, Stoll HP, Talen A. Sirolimus-eluting
versus bare-metal low-profile stent for renal artery treatment (GRE-
AT Trial): angiographic follow-up after 6 months and clinical outco-
me up to 2 years. J Endovasc Ther 2007;14:460–468.
209. Misra S, Thatipelli MR, Howe PW, Hunt C, Mathew V, Barsness GW,
Pflueger A, Textor SC, Bjarnason H, McKusick MA. Preliminary
study of the use of drug-eluting stents in atherosclerotic renal artery
stenoses 4 mm in diameter or smaller. J Vasc Interv Radiol 2008;19:
833–839.
210. Zeller T, Rastan A, Schwarzwalder U, Mueller C, Schwarz T, Frank U,
Burgelin K, Sixt S, Noory E, Beschorner U, Hauswald K, Branzan D,
Neumann FJ. Treatment of instent restenosis following stent-suppor-
ted renal artery angioplasty. Catheter Cardiovasc Interv 2007;70:454–
459.
211. N’Dandu ZM, Badawi RA, White CJ, Grise MA, Reilly JP, Jenkins
JS, Collins TJ, Ramee SR. Optimal treatment of renal artery in-stent
restenosis: repeat stent placement versus angioplasty alone. Catheter
Cardiovasc Interv 2008;71:701–705.
212. Patel PM, Eisenberg J, Islam MA, Maree AO, Rosenfield KA. Percuta-
neous revascularization of persistent renal artery in-stent restenosis.
Vasc Med 2009;14: 259–264.
213. Davies MG, SaadWA, Bismuth JX, Peden EK, Naoum JJ, Lumsden
AB. Outcomes of endoluminal reintervention for restenosis after per-
cutaneous renal angioplasty and stenting. J Vasc Surg 2009;49:946–
952.
214. Novick AC, Ziegelbaum M, Vidt DG, Gifford RW Jr, Pohl MA, Goor-
mastic M. Trends in surgical revascularization for renal artery disea-
se. Ten years’ experience. JAMA 1987;257:498–501.
215. Clair DG, Belkin M, Whittemore AD, Mannick JA, Donaldson MC.
Safety and efficacy of transaortic renal endarterectomy as an adjunct
to aortic surgery. J Vasc Surg 1995;21:926–933; discussion 934.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
216. Cambria RP, Brewster DC, L’Italien GJ, Moncure A, Darling RC Jr,
Gertler JP, La Muraglia GM, Atamian S, Abbott WM. The durability
of different reconstructive techniques for atherosclerotic renal artery
disease. J Vasc Surg 1994;20:76–85; discussion 86–77.
217. Senekowitsch C, Assadian A, Wlk MV, Assadian O, Ptakovsky H,
Hagmuller GW. Renal artery surgery in the era of endovascular inter-
vention. Vasa 2004;33:226–230.
218. Balzer KM, Pfeiffer T, Rossbach S, Voiculescu A, Modder U, Gode-
hardt E, Sandmann W. Prospective randomized trial of operative vs
interventional treatment for renal artery ostial occlusive disease (RA-
OOD). J Vasc Surg 2009;49: 667–674; discussion 674–665.
219. Hollenberg NK. Medical therapy of renovascular hypertension: ef-
ficacy and safety of captopril in 269 patients. Cardiovasc Rev Rep
1983;4:852–876.
220. Dorros G, Prince C, Mathiak L. Stenting of a renal artery stenosis
achieves better relief of the obstructive lesion than balloon angioplas-
ty. Cathet Cardiovasc Diagn 1993;29:191–198.
221. Zeller T, Frank U, Muller C, Burgelin K, Sinn L, Horn B, Flugel PC,
Schwarzwalder U, Roskamm H, Neumann FJ. Stent-supported angio-
plasty of severe atherosclerotic renal artery stenosis preserves renal
function and improves blood pressure control: long-term results from
a prospective registry of 456 lesions. J Endovasc Ther 2004;11:95–106.
222. Zeller T, Frank U, Muller C, Burgelin K, Sinn L, Bestehorn HP, Cook-
Bruns N, Neumann FJ. Predictors of improved renal function after
percutaneous stentsupported angioplasty of severe atherosclerotic
ostial renal artery stenosis. Circulation 2003;108:2244–2249.
223. Korsakas S, Mohaupt MG, Dinkel HP, Mahler F, Do DD, Voegele J,
Baumgartner I. Delay of dialysis in end-stage renal failure: prospecti-
ve study on percutaneous renal artery interventions. Kidney Int 2004;
65:251–258.
224. Leng GC, Fowkes FG. The Edinburgh Claudication Questionnaire: an
improved version of the WHO/Rose Questionnaire for use in epide-
miological surveys. J Clin Epidemiol 1992;45:1101–1109.
225. McDermott MM, Greenland P, Liu K, Guralnik JM, Criqui MH, Do-
lan NC, Chan C, Celic L, Pearce WH, Schneider JR, Sharma L, Clark
E, Gibson D, Martin GJ. Leg symptoms in peripheral arterial disease:
associated clinical characteristics and functional impairment. JAMA
2001;286:1599–1606.
226. Lijmer JG, Hunink MG, van den Dungen JJ, Loonstra J, Smit AJ. ROC
analysis of noninvasive tests for peripheral arterial disease. Ultra-
sound Med Biol 1996;22: 391–398.
227. Stoffers HE, Kester AD, Kaiser V, Rinkens PE, Kitslaar PJ, Knottnerus
JA. The diagnostic value of the measurement of the ankle–brachial
systolic pressure index in primary health care. J Clin Epidemiol 1996;
49:1401–1405.
228. Baker JD, Dix DE. Variability of Doppler ankle pressures with arteri-
al occlusive disease: an evaluation of ankle index and brachial–ankle
pressure gradient. Surgery 1981;89:134–137.
229. Schroder F, Diehm N, Kareem S, Ames M, Pira A, Zwettler U, Lawall
H, Diehm C. A modified calculation of ankle–brachial pressure index
is far more sensitive in the detection of peripheral arterial disease. J
Vasc Surg 2006;44: 531–536.
230. Stein R, Hriljac I, Halperin JL, Gustavson SM, Teodorescu V, Olin JW.
Limitation of the resting ankle–brachial index in symptomatic pati-
ents with peripheral arterial disease. Vasc Med 2006;11:29–33.
231. Aboyans V, Ho E, Denenberg JO, Ho LA, Natarajan L, Criqui MH. The
association between elevated ankle systolic pressures and peripheral
occlusive arterial disease in diabetic and nondiabetic subjects. J Vasc
Surg 2008;48:1197–1203.
232. Hiatt WR, Cox L, Greenwalt M, Griffin A, Schechter C. Quality of the
assessment of primary and secondary endpoints in claudication and
critical leg ischemia trials. Vasc Med 2005;10:207–213.
233. Ouriel K, McDonnell AE, Metz CE, Zarins CK. Critical evaluation of
stress testing in the diagnosis of peripheral vascular disease. Surgery
1982;91:686–693.
234. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial
disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society
Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000;31:S1–S296.
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
235. Regensteiner JG, Gardner A, Hiatt WR. Exercise testing and exercise
rehabilitation for patients with peripheral arterial disease: status in
1997. Vasc Med 1997;2: 147–155.
236. Koelemay MJ, den Hartog D, Prins MH, Kromhout JG, Legemate DA,
Jacobs MJ. Diagnosis of arterial disease of the lower extremities with
duplex ultrasonography. Br J Surg 1996;83:404–409.
237. Visser K, Hunink MG. Peripheral arterial disease: gadolinium-
enhanced MR angiography versus color-guided duplex US—a meta-
analysis. Radiology 2000; 216:67–77.
238. Collins R, Cranny G, Burch J, Aguiar-Ibanez R, Craig D, Wright K,
Berry E, Gough M, Kleijnen J, Westwood M. A systematic review of
duplex ultrasound, magnetic resonance angiography and computed
tomography angiography for the diagnosis and assessment of symp-
tomatic, lower limb peripheral arterial disease. Health Technol Assess
2007;11:iii–iv, xi–xiii, 1–184.
239. Winter-Warnars HA, van der Graaf Y, Mali WP. Interobserver vari-
ation in duplex sonographic scanning in the femoropopliteal tract. J
Ultrasound Med 1996;15:421–428; discussion 329–430.
240. Koelemay MJ, Legemate DA, van Gurp JA, de Vos H, Balm R, Jacobs
MJ. Interobserver variation of colour duplex scanning of the popliteal,
tibial and pedal arteries. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21:160–164.
241. Bandyk DF, Chauvapun JP. Duplex ultrasound surveillance can be
worthwhile after arterial intervention. Perspect Vasc Surg Endovasc
Ther 2007;19:354–359; discussion 360–351.
242. Ferris BL, Mills JL Sr, Hughes JD, Durrani T, Knox R. Is early posto-
perative duplex scan surveillance of leg bypass grafts clinically impor-
tant? J Vasc Surg 2003;37:495–500.
243. Ouwendijk R, de Vries M, Stijnen T, Pattynama PM, van Sambeek
MR, Buth J, Tielbeek AV, van der Vliet DA, SchutzeKool LJ, Kitsla-
ar PJ, de Haan MW, van Engelshoven JM, Hunink MG. Multicenter
randomized controlled trial of the costs and effects of noninvasive
diagnostic imaging in patients with peripheral arterial disease: the
DIPAD trial. AJR Am J Roentgenol 2008;190:1349–1357.
244. Hingorani A, Ascher E, Marks N. Preprocedural imaging: new opti-
ons to reduce need for contrast angiography. Semin Vasc Surg 2007;
20:15–28.
245. Met R, Bipat S, Legemate DA, Reekers JA, Koelemay MJ. Diagnos-
tic performance of computed tomography angiography in periphe-
ral arterial disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA
2009;301:415–424.
246. Poon E, Yucel EK, Pagan-Marin H, Kayne H. Iliac artery stenosis
measurements: comparison of two-dimensional time-of-flight and
three-dimensional dynamic gadolinium-enhanced MR angiography.
AJR Am J Roentgenol 1997;169: 1139–1144.
247. Ho KY, de Haan MW, Kessels AG, Kitslaar PJ, van Engelshoven JM.
Peripheral vascular tree stenoses: detection with subtracted and non-
subtracted MR angiography. Radiology 1998;206:673–681.
248. Quinn SF, Sheley RC, Semonsen KG, Leonardo VJ, Kojima K, Szu-
mowski J. Aortic and lower-extremity arterial disease: evaluation with
MR angiography versus conventional angiography. Radiology 1998;
206:693–701.
249. Nelemans PJ, Leiner T, de Vet HC, van Engelshoven JM. Peripheral
arterial disease: meta-analysis of the diagnostic performance of MR
angiography. Radiology 2000;217:105–114.
250. Koelemay MJ, Lijmer JG, Stoker J, Legemate DA, Bossuyt PM. Mag-
netic resonance angiography for the evaluation of lower extremity
arterial disease: a meta-analysis. JAMA 2001;285:1338–1345.
251. Barnes RW. Noninvasive diagnostic assessment of peripheral vascular
disease. Circulation 1991;83:I20–I27.
252. Clement DL, Van Maele GO, De Pue NY. Critical evaluation of veno-
us occlusion plethysmography in the diagnosis of occlusive arterial
diseases in the lower limbs. Int Angiol 1985;4:69–74.
253. Watson L, Ellis B, Leng GC. Exercise for intermittent claudication.
Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD000990.
254. Gardner AW, Poehlman ET. Exercise rehabilitation programs for the
treatment of claudication pain. A meta-analysis. JAMA 1995;274:975–
980.
255. Bendermacher BL, Willigendael EM, Teijink JA, Prins MH. Supervi-
sed exercise therapy versus non-supervised exercise therapy for inter-
mittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD005263.

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
256. Hiatt WR, Wolfel EE, Meier RH, Regensteiner JG. Superiority of
treadmill walking exercise versus strength training for patients with
peripheral arterial disease. Implications for the mechanism of the
training response. Circulation 1994;90:1866–1874.
257. Hodges LD, Sandercock GR, Das SK, Brodie DA. Randomized con-
trolled trial of supervised exercise to evaluate changes in cardiac func-
tion in patients with peripheral atherosclerotic disease. Clin Physiol
Funct Imaging 2008;28:32–37.
258. Claeys R, Bogaert M, Clement D. Study on the non-drug, conservative
treatment of intermittent claudication. T Geneeskunde 1982;38:585–
588.
259. Treat-Jacobson D, Bronas UG, Leon AS. Efficacy of arm-ergometry
versus treadmill exercise training to improve walking distance in pa-
tients with claudication. Vasc Med 2009;14:203–213.
260. Pande RL, Hiatt WR, Zhang P, Hittel N, Creager MA, McDermott
M. A pooled analysis of the durability and predictors of treatment
response of cilostazol in patients with intermittent claudication. Vasc
Med 2010;15:181–188.
261. Momsen AH, Jensen MB, Norager CB, Madsen MR, Vestersgaard-
Andersen T, Lindholt JS. Drug therapy for improving walking distan-
ce in intermittent claudication: a systematic review and meta-analysis
of robust randomised controlled studies. Eur J Vasc Endovasc Surg
2009;38:463–474.
262. O’Donnell ME, Badger SA, Sharif MA, Young IS, Lee B, Soong CV.
The vascular and biochemical effects of cilostazol in patients with pe-
ripheral arterial disease. J Vasc Surg 2009;49:1226–1234.
263. Lehert P, Comte S, Gamand S, Brown TM. Naftidrofuryl in inter-
mittent claudication: a retrospective analysis. J Cardiovasc Pharmacol
1994;23 Suppl 3:S48–S52.
264. De Backer T, Vander Stichele R, Lehert P, Van Bortel L. Naftidrofuryl
for intermittent claudication: meta-analysis based on individual pati-
ent data. BMJ 2009; 338:b603.
265. Spengel F, Clement D, Boccalon H, Liard F, Brown T, Lehert P. Fin-
dings of the Naftidrofuryl in Quality of Life (NIQOL) European study
program. Int Angiol 2002;21:20–27.
266. Brevetti G, Diehm C, Lambert D. European multicenter study on
propionyl-L-carnitine in intermittent claudication. J Am Coll Cardiol
1999;34: 1618–1624.
267. Hiatt WR, Regensteiner JG, Creager MA, Hirsch AT, Cooke JP, Olin
JW, Gorbunov GN, Isner J, Lukjanov YV, Tsitsiashvili MS, Zabels-
kaya TF, Amato A. Propionyl-L-carnitine improves exercise perfor-
mance and functional status in patients with claudication. Am J Med
2001;110:616–622.
268. Leizorovicz A, Becker F. Oral buflomedil in the prevention of cardio-
vascular events in patients with peripheral arterial obstructive disea-
se: a randomized, placebo-controlled, 4-year study. Circulation 2008;
117:816–822.
269. de Backer TL, Bogaert M, Vander Stichele R. Buflomedil for inter-
mittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD000988.
270. De Backer TL, Vander Stichele RH, Van Bortel LM. Bias in bene-
fit–risk appraisal in older products: the case of buflomedil for inter-
mittent claudication. Drug Saf 2009;32:283–291.
271. De Buyzere ML, Clement DL. Management of hypertension in pe-
ripheral arterial disease. Prog Cardiovasc Dis 2008;50:238–263.
272. Shahin Y, Mazari F, Chetter I. Do angiotensin converting enzyme in-
hibitors improve walking distance in patients with symptomatic lower
limb arterial disease? A systematic review and meta-analysis of ran-
domised controlled trials. Int J Surg 2011;9:209–213.
273. Bogaert MG, Clement DL. Lack of influence of propranolol and me-
toprolol on walking distance in patients with chronic intermittent cla-
udication. Eur Heart J 1983;4:203–204.
274. Paravastu SC, Mendonca DA, da Silva A. Beta blockers for peripheral
arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38:66–70.
275. Nicolai SP, Kruidenier LM, Bendermacher BL, Prins MH, Teijink JA.
Ginkgo biloba for intermittent claudication. Cochrane Database Syst
Rev 2009;2: CD006888.
276. Labropoulos N, Wierks C, Suffoletto B. Intermittent pneumatic com-
pression for the treatment of lower extremity arterial disease: a syste-
matic review. Vasc Med 2002;7:141–148.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
277. de Haro J, Acin F, Florez A, Bleda S, Fernandez JL. A prospective ran-
domized controlled study with intermittent mechanical compression
of the calf in patients with claudication. J Vasc Surg 2010;51:857–862.
278. Diehm N, Baumgartner I, Jaff M, Do DD, Minar E, Schmidli J, Diehm
C, Biamino G, Vermassen F, Scheinert D, van Sambeek MR, Schillin-
ger M. A call for uniform reporting standards in studies assessing
endovascular treatment for chronic ischaemia of lower limb arteries.
Eur Heart J 2007;28:798–805.
279. Spronk S, Bosch JL, den Hoed PT, Veen HF, Pattynama PM, Hunink
MG. Intermittent claudication: clinical effectiveness of endovascu-
lar revascularization versus supervised hospital-based exercise trai-
ning—randomized controlled trial. Radiology 2009;250:586–595.
280. Klein WM, van der Graaf Y, Seegers J, Moll FL, Mali WP. Long-term
cardiovascular morbidity, mortality, and reintervention after endo-
vascular treatment in patients with iliac artery disease: The Dutch
Iliac Stent Trial Study. Radiology 2004;232:491–498.
281. Bosch JL, Hunink MG. Meta-analysis of the results of percutaneous
transluminal angioplasty and stent placement for aortoiliac occlusive
disease. Radiology 1997; 204:87–96.
282. Kashyap VS, Pavkov ML, Bena JF, Sarac TP, O’Hara PJ, Lyden SP, Clair
DG. The management of severe aortoiliac occlusive disease: endovas-
cular therapy rivals open reconstruction. J Vasc Surg 2008;48:1451–
1457.
283. Grenacher L, Rohde S, Ganger E, Deutsch J, Kauffmann GW, Richter
GM. In vitro comparison of self-expanding versus balloon-expan-
dable stents in a human ex vivo model. Cardiovasc Intervent Radiol
2006;29:249–254.
284. Tetteroo E, van der Graaf Y, Bosch JL, van Engelen AD, Hunink MG,
Eikelboom BC, Mali WP. Randomised comparison of primary stent
placement versus primary angioplasty followed by selective stent
placement in patients with iliac-artery occlusive disease. Dutch Iliac
Stent Trial Study Group. Lancet 1998;351:1153–1159.
285. Schillinger M, Sabeti S, Dick P, Amighi J, Mlekusch W, Schlager O,
Loewe C, Cejna M, Lammer J, Minar E. Sustained benefit at 2 years of
primary femoropopliteal stenting compared with balloon angioplasty
with optional stenting. Circulation 2007;115:2745–2749.
286. Dick P,Wallner H, Sabeti S, Loewe C, Mlekusch W, Lammer J, Kop-
pensteiner R, Minar E, Schillinger M. Balloon angioplasty versus
stenting with nitinol stents in intermediate length superficial femoral
artery lesions. Catheter Cardiovasc Interv 2009;74:1090–1095.
287. Scheinert D, Scheinert S, Sax J, Piorkowski C, Braunlich S, Ulrich M,
Biamino G, Schmidt A. Prevalence and clinical impact of stent frac-
tures after femoropopliteal stenting. J Am Coll Cardiol 2005;45:312–
315.
288. Duda SH, Bosiers M, Lammer J, Scheinert D, Zeller T, Oliva V, Tiel-
beek A, Anderson J, Wiesinger B, Tepe G, Lansky A, Jaff MR, Mud-
de C, Tielemans H, Beregi JP. Drug-eluting and bare nitinol stents
for the treatment of atherosclerotic lesions in the superficial femoral
artery: long-term results from the SIROCCO trial. J Endovasc Ther
2006;13:701–710.
289. Tepe G, Zeller T, Albrecht T, Heller S, Schwarzwalder U, Beregi JP,
Claussen CD, Oldenburg A, Scheller B, Speck U. Local delivery of pa-
clitaxel to inhibit restenosis during angioplasty of the leg. N Engl J
Med 2008;358:689–699.
290. Kedora J, Hohmann S, Garrett W, Munschaur C, Theune B, Gable
D. Randomized comparison of percutaneous Viabahn stent grafts vs
prosthetic femoral– popliteal bypass in the treatment of superficial
femoral arterial occlusive disease. J Vasc Surg 2007;45:10–16.
291. Laird JR, Katzen BT, Scheinert D, Lammer J, Carpenter J, Buchbin-
der M, Dave R, Ansel G, Lansky A, Cristea E, Collins TJ, Goldstein J,
Jaff MR; RESILIENTInvestigators. Nitinol stent implantation versus
balloon angioplasty for lesions in the superficial femoral artery and
proximal popliteal artery: twelve-month results from the RESILIENT
randomized trial. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:267–276.
292. Ferraresi R, Centola M, Ferlini M, Da Ros R, Caravaggi C, Assaloni
R, Sganzaroli A, Pomidossi G, Bonanomi C, Danzi GB. Long-term
outcomes after angioplasty of isolated, below-the-knee arteries in di-
abetic patients with critical limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg
2009;37:336–342.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
293. Conrad MF, Kang J, Cambria RP, Brewster DC, Watkins MT, Kwolek
CJ, LaMuraglia GM. Infrapopliteal balloon angioplasty for the treat-
ment of chronic occlusive disease. J Vasc Surg 2009;50:799–805.
294. Siablis D, Karnabatidis D, Katsanos K, Diamantopoulos A, Spiliopou-
los S, Kagadis GC, Tsolakis J. Infrapopliteal application of sirolimus-
eluting versus bare metal stents for critical limb ischemia: analysis of
long-term angiographic and clinical outcome. J Vasc Interv Radiol
2009;20:1141–1150.
295. Chiu KW, Davies RS, Nightingale PG, Bradbury AW, Adam DJ. Revi-
ew of direct anatomical open surgical management of atherosclerotic
aorto-iliac occlusive disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:460–
471.
296. Twine CP, McLain AD. Graft type for femoro-popliteal bypass sur-
gery. Cochrane Database Syst Rev 2010;5:CD001487.
297. Griffiths GD, Nagy J, Black D, Stonebridge PA. Randomized clinical
trial of distal anastomotic interposition vein cuff in infrainguinal
polytetrafluoroethylene bypass grafting. Br J Surg 2004;91:560–562.
298. SCAMICOS. PTFE bypass to below-knee arteries: distal vein collar or
not? A prospective randomised multicentre study. Eur J Vasc Endo-
vasc Surg 2010;39: 747–754.
299. Takagi H, Goto SN, Matsui M, Manabe H, Umemoto T. A contempo-
rary meta-analysis of Dacron versus polytetrafluoroethylene grafts for
femoropopliteal bypass grafting. J Vasc Surg 2010;52:232–236.
300. Johnson WC, Lee KK. A comparative evaluation of polytetrafluoro-
ethylene, umbilical vein, and saphenous vein bypass grafts for femo-
ral–popliteal aboveknee revascularization: a prospective randomi-
zed Department of Veterans Affairs cooperative study. J Vasc Surg
2000;32:268–277.
301. Bradbury AW, Adam DJ, Bell J, Forbes JF, Fowkes FG, Gillespie I,
Ruckley CV, Raab GM; BASIL TrialParticipants. Bypass versus An-
gioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: an intention-
to-treat analysis of amputation-free and overall survival in patients
randomized to a bypass surgery-first or a balloon angioplasty-first
revascularization strategy. J Vasc Surg 2010;51:5S–17S.
302. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes JF,
Fowkes FG, Gillepsie I, Ruckley CV, Raab G, Storkey H. Bypass versus
angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, ran-
domised controlled trial. Lancet 2005;366:1925–1934.
303. Bradbury AW, Adam DJ, Bell J, Forbes JF, Fowkes FG, Gillespie I,
Ruckley CV, Raab GM; BASIL TrialParticipants. Bypass versus An-
gioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: a survival
prediction model to facilitate clinical decision making. J Vasc Surg
2010;51:52S–68S.
304. Diehm N, Schillinger M, Minar E, Gretener S, Baumgartner I. TASC
II section E3 on the treatment of acute limb ischemia: commentary
from European interventionists. J Endovasc Ther 2008;15:126–128.
305. Bandyk DF. Surveillance after lower extremity arterial bypass. Per-
spect Vasc Surg Endovasc Ther 2007;19:376–383.
306. Davies AH, Hawdon AJ, Sydes MR, Thompson SG; VGSTPartici-
pants. Is duplex surveillance of value after leg vein bypass grafting?
Principal results of the Vein Graft Surveillance Randomised Trial
(VGST). Circulation 2005;112:1985–1991.
307. Brumberg RS, Back MR, Armstrong PA, Cuthbertson D, Shames ML,
Johnson BL, Bandyk DF. The relative importance of graft surveillance
and warfarin therapy in infrainguinal prosthetic bypass failure. J Vasc
Surg 2007;46:1160–1166.
308. Brown J, Lethaby A, Maxwell H, Wawrzyniak AJ, Prins MH. Antipla-
telet agents for preventing thrombosis after peripheral arterial bypass
surgery. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD000535.
309. Efficacy of oral anticoagulants compared with aspirin after infraingui-
nal bypass surgery (The Dutch Bypass Oral Anticoagulants or Aspirin
Study): a randomised trial. Lancet 2000;355:346–351.
310. Johnson WC, Williford WO; Department of Veterans Affairs Coope-
rative Study #362. Benefits, morbidity, and mortality associated with
long-term administration of oral anticoagulant therapy to patients
with peripheral arterial bypass procedures: a prospective randomized
study. J Vasc Surg 2002;35:413–421.
311. Sarac TP, Huber TS, Back MR, Ozaki CK, Carlton LM, Flynn TC, Se-
eger JM.Warfarin improves the outcome of infrainguinal vein bypass
grafting at high risk for failure. J Vasc Surg 1998;28:446–457.
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
312. Belch JJ, Dormandy J, CASPAR Writing Committee, Biasi BM, Cai-
rols M, Diehm C, Eikelboom B, Golledge J, Jawien A, Lepantalo
M, Norgren L, Hiatt WR, Becquemin JP, Bergqvist D, Clement D,
Baumgartner I, Minar E, Stonebridge P, Vermassen F, Matyas L, Lei-
zorovicz A. Results of the randomized, placebo-controlled clopido-
grel and acetylsalicylic acid in bypass surgery for peripheral arterial
disease (CASPAR) trial. J Vasc Surg 2010;52:825–833, 833 e821– 822.
313. Dagher NN, Modrall JG. Pharmacotherapy before and after revas-
cularization: anticoagulation, antiplatelet agents, and statins. Semin
Vasc Surg 2007;20:10–14.
314. Tateishi-Yuyama E, Matsubara H, Murohara T, Ikeda U, Shintani S,
Masaki H, Amano K, Kishimoto Y, Yoshimoto K, Akashi H, Shimada
K, Iwasaka T, Imaizumi T. Therapeutic angiogenesis for patients with
limb ischaemia by autologous transplantation of bone-marrow cells:
a pilot study and a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:427–
435.
315. Kusumanto YH, van Weel V, Mulder NH, Smit AJ, van den Dungen
JJ, Hooymans JM, Sluiter WJ, Tio RA, Quax PH, Gans RO, Dullaart
RP, Hospers GA. Treatment with intramuscular vascular endothelial
growth factor gene compared with placebo for patients with diabetes
mellitus and critical limb ischemia: a double-blind randomized trial.
Hum Gene Ther 2006;17: 683–691.
316. Nikol S, Baumgartner I, Van Belle E, Diehm C, Visona A, Capogros-
si MC, Ferreira-Maldent N, Gallino A, Wyatt MG, Wijesinghe LD,
Fusari M, Stephan D, Emmerich J, Pompilio G, Vermassen F, Pham
E, Grek V, Coleman M, Meyer F. Therapeutic angiogenesis with in-
tramuscular NV1FGF improves amputation-free survival in patients
with critical limb ischemia. Mol Ther 2008;16:972–978.
317. Shigematsu H, Yasuda K, Iwai T, Sasajima T, Ishimaru S, Ohashi Y,
Yamaguchi T, Ogihara T, Morishita R. Randomized, double-blind,
placebo-controlled clinical trial of hepatocyte growth factor plasmid
for critical limb ischemia. Gene Ther 2010;17:1152–1161.
318. Rajagopalan S, Mohler ER 3rd, Lederman RJ, Mendelsohn FO, Sau-
cedo JF, Goldman CK, Blebea J, Macko J, Kessler PD, Rasmussen HS,
Annex BH. Regional angiogenesis with vascular endothelial growth
factor in peripheral arterial disease: a phase II randomized, double-
blind, controlled study of adenoviral delivery of vascular endothelial
growth factor 121 in patients with disabling intermittent claudication.
Circulation 2003;108:1933–1938.
319. Grossman PM, Mendelsohn F, Henry TD, Hermiller JB, Litt M, Sau-
cedo JF, Weiss RJ, Kandzari DE, Kleiman N, Anderson RD, Gottlieb
D, Karlsberg R, Snell J, Rocha-Singh K. Results from a phase II multi-
center, double-blind placebocontrolled study of Del-1 (VLTS-589) for
intermittent claudication in subjects with peripheral arterial disease.
Am Heart J 2007;153:874–880.
320. Huang PP, Yang XF, Li SZ, Wen JC, Zhang Y, Han ZC. Randomised
comparison of G-CSF-mobilized peripheral blood mononuclear cells
versus bone marrowmononuclear cells for the treatment of patients
with lower limb arteriosclerosis obliterans. Thromb Haemost 2007;
98:1335–1342.
321. Sprengers RW, Moll FL, Verhaar MC. Stem cell therapy in PAD. Eur J
Vasc Endovasc Surg 2010;39 Suppl 1:S38–S43.
322. Belch J, Hiatt WR, Baumgartner I, Driver IV, Nikol S, Norgren L, Van
Belle E; on behalf of the TAMARIS Committees and Investigators.
Effect of fibroblast growth factor NV1FGF on amputation and death:
a randomized placebocontrolled trial of gene therapy in critical limb
ischaemia. Lancet 2011;377: 1929–1937.
323. Whyman MR, Fowkes FG, Kerracher EM, Gillespie IN, Lee AJ, Ho-
usley E, Ruckley CV. Is intermittent claudication improved by percu-
taneous transluminal angioplasty? A randomized controlled trial. J
Vasc Surg 1997;26:551–557.
324. Greenhalgh RM, Belch JJ, Brown LC, Gaines PA, Gao L, Reise JA,
Thompson SG. The adjuvant benefit of angioplasty in patients with
mild to moderate intermittent claudication (MIMIC) managed by su-
pervised exercise, smoking cessation advice and best medical therapy:
results from two randomised trials for stenotic femoropopliteal and
aortoiliac arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36: 680–
688.

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
325. Murphy TP, Hirsch AT, Ricotta JJ, Cutlip DE, Mohler E, Regensteiner
JG, Comerota AJ, Cohen DJ; CLEVER Steering Committee. The Cla-
udication: Exercise Vs. Endoluminal Revascularization (CLEVER)
study: rationale and methods. J Vasc Surg 2008;47:1356–1363.
326. Diehm C, Lange S, Darius H, Pittrow D, von Stritzky B, Tepohl G,
Haberl RL, Allenberg JR, Dasch B, Trampisch HJ. Association of low
ankle brachial index with high mortality in primary care. Eur Heart J
2006;27:1743–1749.
327. Slovut DP, Sullivan TM. Critical limb ischemia: medical and surgical
management. Vasc Med 2008;13:281–291.
328. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S,
Jones DN. Recommended standards for reports dealing with lower
extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997;26:517–538.
329. Heart Protection Study Collaborative Group. Randomized trial of
the effects of cholesterol-lowering with simvastatin on peripheral
vascular and other major vascular outcomes in 20,536 people with
peripheral arterial disease and other high-risk conditions. J Vasc Surg
2007;45:645–654.
330. Catalano M, Born G, Peto R. Prevention of serious vascular events by
aspirin amongst patients with peripheral arterial disease: randomi-
zed, double-blind trial. J Intern Med 2007;261:276–284.
331. Dick F, Diehm N, Galimanis A, Husmann M, Schmidli J, Baumgart-
ner I. Surgical or endovascular revascularization in patients with cri-
tical limb ischemia: influence of diabetes mellitus on clinical outcome.
J Vasc Surg 2007;45:751–761.
332. Lawrence PF, Chandra A. When should open surgery be the initial
option for critical limb ischaemia? Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39
Suppl 1:S32–S37.
333. Van Damme H, Zhang L, Baguet E, Creemers E, Albert A, Limet R.
Crural artery bypass with the autogenous greater saphenous vein. Eur
J Vasc Endovasc Surg 2003;26:635–642.
334. Pomposelli FB, Kansal N, Hamdan AD, Belfield A, Sheahan M, Cam-
pbell DR, Skillman JJ, Logerfo FW. A decade of experience with dor-
salis pedis artery bypass: analysis of outcome in more than 1000 cases.
J Vasc Surg 2003;37: 307–315.
335. Conte MS, Geraghty PJ, Bradbury AW, Hevelone ND, Lipsitz SR, Mo-
neta GL, Nehler MR, Powell RJ, Sidawy AN. Suggested objective per-
formance goals and clinical trial design for evaluating catheter-based
treatment of critical limb ischemia. J Vasc Surg 2009;50:1462–1473.
336. Wolfe JH, Wyatt MG. Critical and subcritical ischaemia. Eur J Vasc
Endovasc Surg 1997;13:578–582.
337. Taylor SM, Cull DL, Kalbaugh CA, Cass AL, Harmon SA, Langan
EM 3rd, Youkey JR. Critical analysis of clinical success after surgical
bypass for lowerextremity ischemic tissue loss using a standardized
definition combining multiple parameters: a new paradigm of outco-
mes assessment. J Am Coll Surg 2007;204: 831–838.
338. Dormandy JA. Prostanoid drug therapy for peripheral arterial occlu-
sive disease—the European experience. Vasc Med 1996;1:155–158.
339. Creutzig A, LehmacherW, Elze M. Meta-analysis of randomised con-
trolled prostaglandin E1 studies in peripheral arterial occlusive disea-
se stages III and IV. Vasa 2004;33:137–144.
340. Ruffolo AJ, Romano M, Ciapponi A. Prostanoids for critical limb is-
chaemia. Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD006544.
341. Ubbink DT, Vermeulen H. Spinal cord stimulation for non-recon-
structable chronic critical leg ischaemia. Cochrane Database Syst Rev
2005;3:CD004001.
342. Sobel M, Verhaeghe R. Antithrombotic therapy for peripheral artery
occlusive disease: American College of Chest Physicians Evidence-Ba-
sed Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:815S–
843S.
343. Ouriel K, Shortell CK, DeWeese JA, Green RM, Francis CW, Azo-
do MV, Gutierrez OH, Manzione JV, Cox C, Marder VJ. A compari-
son of thrombolytic therapy with operative revascularization in the
initial treatment of acute peripheral arterial ischemia. J Vasc Surg
1994;19:1021–1030.
344. Results of a prospective randomized trial evaluating surgery versus
thrombolysis for ischemia of the lower extremity. The STILE trial.
Ann Surg 1994;220: 251–266.
345. Ouriel K, Veith FJ, Sasahara AA. A comparison of recombinant uroki-
nase with vascular surgery as initial treatment for acute arterial occlu-

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
sion of the legs. Thrombolysis or Peripheral Arterial Surgery (TOPAS)
Investigators. N Engl J Med 1998;338:1105–1111.
346. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg
S, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J, Marco J, Menicanti
L, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, Ribichini FL,
Schalij MJ, Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M, Taggart
D, Vahanian A, Auricchio A, Bax J, Ceconi C, Dean V, Filippatos G,
Funck-Brentano C, Hobbs R, Kearney P, McDonagh T, Popescu BA,
Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Tendera M, Vardas PE, Widimsky
P, Alfieri O, Dunning J, Elia S, Kappetein P, Lockowandt U, Sarris G,
Vouhe P, von Segesser L, Agewall S, Aladashvili A, Alexopoulos D,
Antunes MJ, Atalar E, Brutel de la Riviere A, Doganov A, Eha J, Fa-
jadet J, Ferreira R, Garot J, Halcox J, Hasin Y, Janssens S, Kervinen K,
Laufer G, Legrand V, Nashef SA, Neumann FJ, Niemela K, Nihoyan-
nopoulos P, Noc M, Piek JJ, Pirk J, Rozenman Y, Sabate M, Starc R,
Thielmann M, Wheatley DJ, Windecker S, Zembala M. Guidelines on
myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revas-
cularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the Eu-
ropean Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart
J 2010;31:2501–2555.
347. Cupples LA, Gagnon DR, Wong ND, Ostfeld AM, Kannel WB. Pre-
existing cardiovascular conditions and long-term prognosis after
initial myocardial infarction: the Framingham Study. Am Heart J
1993;125:863–872.
348. Alberts MJ, Bhatt DL, Mas JL, Ohman EM, Hirsch AT, Rother J, Sa-
lette G, Goto S, Smith SC Jr, Liau CS, Wilson PW, Steg PG; REduction
of Atherothrombosis for Continued Health Registry Investigators.
Three-year follow-up and event rates in the international REducti-
on of Atherothrombosis for Continued Health Registry. Eur Heart J
2009;30:2318–2326.
349. Ferrieres J, Cambou JP, Gayet JL, Herrmann MA, Leizorovicz A. Pro-
gnosis of patients with atherothrombotic disease: a prospective sur-
vey in a non-hospital setting. Int J Cardiol 2006;112:302–307.
350. Aboyans V, Lacroix P. Indications for carotid screening in patients
with coronary artery disease. Presse Med 2009;38:977–986.
351. Blacker DJ, Flemming KD, Link MJ, Brown RD Jr. The preoperative
cerebrovascular consultation: common cerebrovascular questions be-
fore general or cardiac surgery. Mayo Clin Proc 2004;79:223–229.
352. Aboyans V, Lacroix P, Guilloux J, Rolle F, Le Guyader A, Cautres M,
Cornu E, Laskar M. A predictive model for screening cerebrovascu-
lar disease in patient undergoing coronary artery bypass grafting. In-
teract Cardiovasc Thorac Surg 2005;4:90–95.
353. Brown KR, Kresowik TF, Chin MH, Kresowik RA, Grund SL, Hendel
ME. Multistate population-based outcomes of combined carotid en-
darterectomy and coronary artery bypass. J Vasc Surg 2003;37:32–39.
354. Selim M. Perioperative stroke. N Engl J Med 2007;356:706–713.
355. Naylor R, Cuffe RL, Rothwell PM, Loftus IM, Bell PR. A systematic re-
view of outcome following synchronous carotid endarterectomy and
coronary artery bypass: influence of surgical and patient variables.
Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26:230–241.
356. Kolh PH, Comte L, Tchana-Sato V, Honore C, Kerzmann A, Mauer
M, Limet R. Concurrent coronary and carotid artery surgery: factors
influencing perioperative outcome and long-term results. Eur Heart J
2006;27:49–56.
357. Hill MD, Shrive FM, Kennedy J, Feasby TE, Ghali WA. Simultaneous
carotid endarterectomy and coronary artery bypass surgery in Cana-
da. Neurology 2005;64:1435–1437.
358. Dubinsky RM, Lai SM. Mortality from combined carotid endarte-
rectomy and coronary artery bypass surgery in the US. Neurology
2007;68:195–197.
359. Byrne J, Darling RC 3rd, Roddy SP, Mehta M, Paty PS, Kreienberg
PB, Chang BB, Ozsvath KJ, Shah DM. Combined carotid endarterec-
tomy and coronary artery bypass grafting in patients with asympto-
matic high-grade stenoses: an analysis of 758 procedures. J Vasc Surg
2006;44:67–72.
360. Char D, Cuadra S, Ricotta J, Bilfinger T, Giron F, McLarty A,
Krukenkamp I, Saltman A, Seifert F. Combined coronary artery bypass
and carotid endarterectomy: long-term results. Cardiovasc Surg 2002;
10:111–115.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
361. Cywinski JB, Koch CG, Krajewski LP, Smedira N, Li L, Starr NJ. In-
creased risk associated with combined carotid endarterectomy and
coronary artery bypass graft surgery: a propensity-matched compari-
son with isolated coronary artery bypass graft surgery. J Cardiothorac
Vasc Anesth 2006;20:796–802.
362. Ricotta JJ, Wall LP, Blackstone E. The influence of concurrent carotid
endarterectomy on coronary bypass: a case-controlled study. J Vasc
Surg 2005;41: 397–401; discussion 401–392.
363. Timaran CH, Rosero EB, Smith ST, Valentine RJ, Modrall JG, Clagett
GP. Trends and outcomes of concurrent carotid revascularization and
coronary bypass. J Vasc Surg 2008;48:355–361.
364. Ziada KM, Yadav JS, Mukherjee D, Lauer MS, Bhatt DL, Kapadia S,
Roffi M, Vora N, Tiong I, Bajzer C. Comparison of results of carotid
stenting followed by open heart surgery versus combined carotid en-
darterectomy and open heart surgery (coronary bypass with or witho-
ut another procedure). Am J Cardiol 2005;96:519–523.
365. Kovacic JC, Roy PR, Baron DW, Muller DW. Staged carotid artery
stenting and coronary artery bypass graft surgery: initial results from
a single center. Catheter Cardiovasc Interv 2006;67:142–148.
366. Randall MS, McKevitt FM, Cleveland TJ, Gaines PA, Venables GS. Is
there any benefit from staged carotid and coronary revascularization
using carotid stents? A single-center experience highlights the need
for a randomized controlled trial. Stroke 2006;37:435–439.
367. Mendiz O, Fava C, Valdivieso L, Dulbecco E, Raffaelli H, Lev G, Fa-
valoro R. Synchronous carotid stenting and cardiac surgery: an initial
single-center experience. Catheter Cardiovasc Interv 2006;68:424–
428.
368. Van der Heyden J, Suttorp MJ, Bal ET, Ernst JM, Ackerstaff RG, Scha-
ap J, Kelder JC, Schepens M, Plokker HW. Staged carotid angioplas-
ty and stenting followed by cardiac surgery in patients with severe
asymptomatic carotid artery stenosis: early and long-term results.
Circulation 2007;116:2036–2042.
369. Ghosh J, Murray D, Khwaja N, Murphy MO, Walker MG. The influ-
ence of asymptomatic significant carotid disease on mortality and
morbidity in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Eur
J Vasc Endovasc Surg 2005;29:88–90.
370. Naylor AR, Mehta Z, Rothwell PM. A systematic review and meta-
analysis of 30-day outcomes following staged carotid artery stenting
and coronary bypass. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:379–387.
371. Van der Heyden J, Lans HW, van Werkum JW, Schepens M, Ackerstaff
RG, Suttorp MJ. Will carotid angioplasty become the preferred alter-
native to staged or synchronous carotid endarterectomy in patients
undergoing cardiac surgery? Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:379–
384.
372. Guzman LA, Costa MA, Angiolillo DJ, Zenni M, Wludyka P, Silliman
S, Bass TA. A systematic review of outcomes in patients with staged ca-
rotid artery stenting and coronary artery bypass graft surgery. Stroke
2008;39:361–365.
373. Wiesmann M, Schopf V, Jansen O, Bruckmann H. Stent-protected
angioplasty versus carotid endarterectomy in patients with carotid
artery stenosis: meta-analysis of randomized trial data. Eur Radiol
2008;18:2956–2966.
374. Versaci F, Reimers B, Del Giudice C, Schofer J, Giacomin A, Sacca S,
Gandini R, Albiero R, Pellegrino A, Bertoldo F, Simonetti G, Chiari-
ello L. Simultaneous hybrid revascularization by carotid stenting and
coronary artery bypass grafting: the SHARP study. JACC Cardiovasc
Interv 2009;2:393–401.
375. Park S, Jung JH, Seo HS, Ko YG, Choi D, Jang Y, Chung N, Cho SY,
Shim WH. The prevalence and clinical predictors of atherosclerotic
renal artery stenosis in patients undergoing coronary angiography.
Heart Vessels 2004;19:275–279.
376. Zhang Y, Ge JB, Qian JY, Ye ZB. Prevalence and risk factors of athe-
rosclerotic renal artery stenosis in 1,200 Chinese patients undergoing
coronary angiography. Nephron Clin Pract 2006;104:c185–c192.
377. Harding MB, Smith LR, Himmelstein SI, Harrison K, Phillips HR,
Schwab SJ, Hermiller JB, Davidson CJ, Bashore TM. Renal artery ste-
nosis: prevalence and associated risk factors in patients undergoing
routine cardiac catheterization. J Am Soc Nephrol 1992;2:1608–1616.
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
378. Gross CM, Kramer J, Waigand J, Luft FC, Dietz R. Relation betwe-
en arteriosclerosisin the coronary and renal arteries. Am J Cardiol
1997;80:1478–1481.
379. Przewlocki T, Kablak-Ziembicka A, Tracz W, Kozanecki A, Kopec G,
Rubis P, Kostkiewicz M, Roslawiecka A, Rzeznik D, Stompor T. Renal
artery stenosis in patients with coronary artery disease. Kardiol Pol
2008;66:856–862; discussion 863–854.
380. Tumelero RT, Duda NT, Tognon AP, Thiesen M. Prevalence of renal
artery stenosis in 1,656 patients who have undergone cardiac cathete-
rization. Arq Bras Cardiol 2006;87:248–253.
381. Kownator S, Cambou JP, Cacoub P, Leger P, Luizy F, Herrmann MA,
Priollet P. Prevalence of unknown peripheral arterial disease in pati-
ents with coronary artery disease: data in primary care from the IPSI-
LON study. Arch Cardiovasc Dis 2009;102:625–631.
382. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, Regensteiner JG, Creager
MA, Olin JW, Krook SH, Hunninghake DB, Comerota AJ, Walsh ME,
McDermott MM, Hiatt WR. Peripheral arterial disease detection,
awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001;286:1317–
1324.
383. Agnelli G, Cimminiello C, Meneghetti G, Urbinati S; Polyvascular
Atherothrombosis Observational Survey Investigators. Low ankle–
brachial index predicts an adverse 1-year outcome after acute coro-
nary and cerebrovascular events. J Thromb Haemost 2006;4:2599–
2606.
384. Poredos P, Jug B. The prevalence of peripheral arterial disease in high
risk subjects and coronary or cerebrovascular patients. Angiology 2007;
58:309–315.
385. Hayoz D, Bounameaux H, Canova CR. Swiss Atherothrombosis Sur-
vey: a field report on the occurrence of symptomatic and asymptoma-
tic peripheral arterial disease. J Intern Med 2005;258:238–243.
386. Eagle KA, Rihal CS, Foster ED, Mickel MC, Gersh BJ. Long-term
survival in patients with coronary artery disease: importance of pe-
ripheral vascular disease. The Coronary Artery Surgery Study (CASS)
Investigators. J Am Coll Cardiol 1994;23:1091–1095.
387. Behar S, Zion M, Reicher-Reiss H, Kaplinsky E, Goldbourt U. Short-
and longterm prognosis of patients with a first acute myocardial in-
farction with concomitant peripheral vascular disease. SPRINT Study
Group. Am J Med 1994;96: 15–19.
388. Makowsky MJ, McAlister FA, Galbraith PD, Southern DA, Ghali WA,
Knudtson ML, Tsuyuki RT; Alberta Provincial Program for Outcome
Assessment in Coronary Heart Disease (APPROACH) Investigators.
Lower extremity peripheral arterial disease in individuals with coro-
nary artery disease: prognostic importance, care gaps, and impact of
therapy. Am Heart J 2008;155:348–355.
389. Brevetti G, Oliva G, Silvestro A, Scopacasa F, Chiariello M. Preva-
lence, risk factors and cardiovascular comorbidity of symptomatic
peripheral arterial disease in Italy. Atherosclerosis 2004;175:131–138.
390. Mukherjee D, Eagle KA, Kline-Rogers E, Feldman LJ, Juliard JM,
Agnelli G, Budaj A, Avezum A, Allegrone J, FitzGerald G, Steg PG.
Impact of prior peripheral arterial disease and stroke on outcomes
of acute coronary syndromes and effect of evidence-based therapies
(from the Global Registry of Acute Coronary Events). Am J Cardiol
2007;100:1–6.
391. Leger P, Ferrieres J, Cantie P, Cambou JP, Ruidavets JB, Tarabbia P,
Berdague P, Boccalon H. [Chronic obliterative arterial disease of the
lower limbs in the coronary patient: prevalence and prognostic inci-
dence. The Monica Toulouse register]. Rev Med Interne 1999;20:404–
407.
392. Saw J, Bhatt DL, Moliterno DJ, Brener SJ, Steinhubl SR, Lincoff AM,
Tcheng JE, Harrington RA, Simoons M, Hu T, Sheikh MA, Kereiakes
DJ, Topol EJ. The influence of peripheral arterial disease on outcomes:
a pooled analysis of mortality in eight large randomized percutaneous
coronary intervention trials. J Am Coll Cardiol 2006;48:1567–1572.
393. Rihal CS, Sutton-Tyrrell K, Guo P, Keller NM, Jandova R, Sellers
MA, Schaff HV, Holmes DR Jr. Increased incidence of periprocedural
complications among patients with peripheral vascular disease un-
dergoing myocardial revascularization in the bypass angioplasty re-
vascularization investigation. Circulation 1999; 100:171–177.

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment
of peripheral artery diseases
394. Aboyans V, Lacroix P, Postil A, Guilloux J, Rolle F, Cornu E, Laskar
M. Subclinical peripheral arterial disease and incompressible ankle
arteries are both long-term prognostic factors in patients undergoing
coronary artery bypass grafting. J Am Coll Cardiol 2005;46:815–820.
395. Monaco M, Stassano P, Di Tommaso L, Pepino P, Giordano A, Pinna
GB, Iannelli G, Ambrosio G. Systematic strategy of prophylactic coro-
nary angiography improves long-term outcome after major vascular
surgery in medium- to high-risk patients: a prospective, randomized
study. J Am Coll Cardiol 2009;54:989–996.
396. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, Goldman S, Krupski WC, Littooy
F, Pierpont G, Santilli S, Rapp J, Hattler B, Shunk K, Jaenicke C, Thot-
tapurathu L, Ellis N, Reda DJ, Henderson WG. Coronary-artery re-
vascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med
2004;351:2795–2804.
397. Poldermans D, Schouten O, Vidakovic R, Bax JJ, Thomson IR, Hoeks
SE, Feringa HH, Dunkelgrun M, de Jaegere P, Maat A, van Sambeek
MR, Kertai MD, Boersma E; DECREASE Study Group. A clinical ran-
domized trial to evaluate the safety of a noninvasive approach in high-
risk patients undergoing major vascular surgery: the DECREASE-V
Pilot Study. J Am Coll Cardiol 2007;49: 1763–1769.
398. Hertzer NR, Young JR, Beven EG, Graor RA, O’Hara PJ, Ruschhaupt
WF 3rd, deWolfe VG, Maljovec LC. Coronary angiography in 506
patients with extracranial cerebrovascular disease. Arch Intern Med
1985;145:849–852.
399. Hofmann R, Kypta A, Steinwender C, Kerschner K, Grund M, Le-
isch F. Coronary angiography in patients undergoing carotid artery
stenting shows a high incidence of significant coronary artery disease.
Heart 2005;91:1438–1441.
400. Illuminati G, Ricco JB, Greco C, Mangieri E, Calio F, Ceccanei G,
Pacile MA, Schiariti M, Tanzilli G, Barilla F, Paravati V, Mazzesi G,
Miraldi F, Tritapepe L. Systematic preoperative coronary angiography
and stenting improves postoperativeresults of carotid endarterectomy
in patients with asymptomatic coronary artery disease: a randomised
controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:139–145.

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012
401. Hertzer NR, Beven EG, Young JR, O’Hara PJ, Ruschhaupt WF 3rd,
Graor RA,Dewolfe VG, Maljovec LC. Coronary artery disease in pe-
ripheral vascular patients. A classification of 1000 coronary angiogra-
ms and results of surgical management. Ann Surg 1984;199:223–233.
402. Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, Hirsch AT, Ikeda Y, Mas JL, Goto S,
Liau CS, Richard AJ, Rother J, Wilson PW; REACH REGISTRY Inves-
tigators. International prevalence, recognition, and treatment of car-
diovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA
2006;295:180–189.
403. Aronow WS, Ahn C. Prevalence of coexistence of coronary artery di-
sease, peripheral arterial disease, and atherothrombotic brain infarc-
tion in men and women.orĽ62 years of age. Am J Cardiol 1994;74:64–
65.
404. Ness J, Aronow WS. Prevalence of coexistence of coronary artery di-
sease, ischemic stroke, and peripheral arterial disease in older per-
sons, mean age 80 years, in an academic hospital-based geriatrics
practice. J Am Geriatr Soc 1999; 47:1255–1256.
405. Lange S, Trampisch HJ, Haberl R, Darius H, Pittrow D, Schuster A,
von Stritzky B, Tepohl G, Allenberg JR, Diehm C. Excess 1-year car-
diovascular risk in elderly primary care patients with a low ankle–
brachial index (ABI) and high homocysteine level. Atherosclerosis
2005;178:351–357.
406. Bhatt D, Eagle K, Ohman EM, Hirsch AT, S? G, Wislon PFW,
D’Agostino R, Liau CS, Mas JL, Röther J, Smith SC, Salette G, Con-
stant CF, Massaro JM, Steg PG. Comparative determinants of 4-year
cardiovascular event rates in stable outpatients at risk of or with athe-
rothrombosis. JAMA 2010;304: 1350–1357.
407. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk
WJ, Knudtson M, Dada M, Casperson P, Harris CL, Chaitman BR,
Shaw L, Gosselin G, Nawaz S, Title LM, Gau G, Blaustein AS, Bo-
oth DC, Bates ER, Spertus JA, Berman DS, Mancini GB, Weintraub
WS; COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with
or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356:
1503–1516.
 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012

NATIONAL AND INTERNATIONAL CARDIOLOGICAL AGENDA 2013

MANIFESTĂRILE CARDIOLOGICE INTERNE
LUNA DENUMIREA MANIFESTĂRII DATA LOCAŢIA
Actualităţi în aritmologie (ARCA 3)
22 februarie București
Directori de curs: Dr. R. Vătășescu, Prof. Dr. D. Dobreanu, Prof. Dr. G. A. Dan
Februarie
Cazuri clinice dificile în insuficienţa cardiacă
februarie Arad
Directori de curs: Prof. Dr. C. Macarie, Prof. Dr. D. Vinereanu, Dr. O. Chioncel
REDRISC (REDucerea RISCului Rezidual)
Directori de curs: Prof. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu, Prof. Dr. G. A. Dan, 1 martie Predeal
Prof. Dr. D. Vinereanu
Soluţii terapeutice în infarctul miocardic acut de la teorie la practică –
cazuri clinice în direct 16 martie București
Directori de curs: Dr. D. Deleanu, Dr. A. Iancu, Dr. M. Croitoru
Cazuri clinice dificile în cardiologia de urgenţă
22 martie Iași
Martie Directori de curs: Conf. Dr. Călin Pop, Dr. G. Tatu Chiţoiu, Dr. A. Petriș
Lipid school – ghidul dislipidemii 2012 (LIPS)
22 martie Craiova
Directori de curs: Prof. Dr. D. Gaiţă, Prof. Dr. D. Vinereanu
Imagistica bolilor valvulare
29 martie Sibiu
Directori de curs: Conf. Dr. Adriana Ilieșiu, Conf. Dr. B. A. Popescu
REDRISC (REDucerea RISCului Rezidual)
Directori de curs: Prof. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu, Prof. Dr. G. A. Dan, 29 martie Iași
Prof. Dr. D. Vinereanu
Controverse și soluţii în HTA
12 aprilie Târgu-Mureș
Directori de curs: Prof. Dr. M. Cinteză, Prof. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu
Lipid school – ghidul dislipidemii 2012 (LIPS)
12 aprilie Brăila
Directori de curs: Prof. Dr. D. Gaiţă, Prof. Dr. D. Vinereanu
Aprilie
Angina pectorală stabilă
12 aprilie București
Directori de curs: Prof. Dr. Doina Dimulescu, Conf. Dr. S. Bălănescu
Conferinţa naţională de aterotromboză
26 aprilie București
Moderatori: Prof. Dr. E. Apetrei, Prof. Dr. C. Popa
Conferinţa naţională a grupurilor de lucru
Prima Conferinţă Naţională a Alianţei Române de Combatere a Hipertensiunii
16-18 mai Poiana Brașov
Arteriale
Mai
Particularităţi ale bolilor cardiovasculare la vârstnic (CARDIOSEN)
31 mai Constanţa
Directori de curs: Conf. Dr. F. Mitu, Conf. Dr. Dana Pop, Dr. D. Gherasim
Expert meeting CARDIODIAB
Iunie 27-29 iunie Sinaia
Directori de curs: Prof. Dr. D. Vinereanu, Prof. Dr. D. Gaiță
Lipid school – ghidul dislipidemii 2012 (LIPS)
Septembrie 20 septembrie Constanţa
Directori de curs: Prof. Dr. D. Gaiță, Prof. Dr. D. Vinereanu
Aritmiile cardiace la copil – o abordare practică
25 septembrie Târgu-Mureș
Directori de curs: Dr. Ioana Ghiorghiu, Prof. Dr. Rodica Toganel

Congresul Naţional de Cardiologie 4-6 octombrie Sinaia

Să analizăm noile ghiduri de HTA
18 octombrie Suceava
Directori de curs: Prof. Dr. M. Cinteză, Prof. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu
Octombrie Particularităţi ale bolilor cardiovasculare la vârstnic (CARDIOSEN) 19 octombrie Craiova
Directori de curs: Conf. Dr. F. Mitu, Conf. Dr. Dana Pop, Dr. D. Gherasim
Actualităţi în aritmologie (ARCA 3)
25 octombrie Cluj-Napoca
Directori de curs: Dr. R. Vătășescu, Prof. Dr. D. Dobreanu, Prof. Dr. G. A. Dan
Angina pectorală stabilă
25 octombrie Iași
Directori de curs: Prof. Dr. Doina Dimulescu, Conf. Dr. S. Bălănescu


 Romanian Journal of Cardiology
Agenda Vol. 22, No. 4, 2012

31 octombrie –
Octombrie Zilele Cardiologice „Prof. Dr. George I. M. Georgescu“ Iași
2 noiembrie
Cazuri clinice în insuficienţa cardiacă
noiembrie Sibiu
Directori de curs: Prof. Dr. C. Macarie, Prof. Dr. D. Vinereanu, Dr. O. Chioncel
Soluţii terapeutice în infarctul miocardic acut de la teorie la practică –
cazuri clinice în direct noiembrie Cluj-Napoca
Noiembrie Directori de curs: Dr. D. Deleanu, Dr. A. Iancu, Dr. M. Croitoru
Imagistica bolilor valvulare
1 noiembrie Pitești
Directori de curs: Conf. Dr. Adriana Ilieșiu, Conf. Dr. B. A. Popescu
Să analizăm noile ghiduri de HTA
1 noiembrie Oradea
Directori de curs: Prof. Dr. M. Cinteză, Prof. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu

INTERNATIONAL CARDIOLOGICAL EVENTS

MONTH NAME OF THE EVENT DATE PLACE
The XXIIIes Journées Européennes of the French Society of 16th-19th Paris,
January
Cardiology January France
The 2nd International Conference on Prehypertension and st
31 January- Barcelona,
Cardiometabolic Syndrome  3rd February Spain
10th-15th Davos,
Cardiology Update 2013
February Switzerland
Atherothombosis 2013
21st February Madrid, Spain
February Sophia
21st-23rd
Advanced Invasive Cardiac Electrophysiology Antipolis,
February
France
21st-24th Pattaya,
19th Asian Pacific Society of Cardiology 2013 
February Thailand
27th February-
5th World Symposium on Pulmonary Hypertension  Nice, France
1st March
18th-22nd
March 3D Echo Intensive Course (in English) Padua, Italy
March
th
9 International Congress of Update in Cardiology and Antalya,
21st-24th March
Cardiovascular Surgery  Turkey
March Glasgow,
22nd-23rd
EuroHeartCare  United
March
Kingdom
Mannheim,
79th Annual Congress of the German Cardiac Society 3rd-6th April
Germany
5th International Congress on Prediabetes and the Metabolic Vienna,
18th-20th April
April Syndrome  Austria
EuroPRevent 2013 18th-20th April Rome, Italy
Prague,
8th Congress of Vascular Access Society  25th-27th April
Czech Republic
EuroValve Congress  3rd-4th May Ibiza, Spain
Berlin,
ICNC 11, Nuclear Cardiology and Cardiac CT  5th-8th May
Germany
May Course: The Role of Advanced Cardiac Imaging: Clinical decision
making in Coronary artery disease 
8th-10th May Venice, Italy
Scientific programme endorsed by European Association of
Echocardiography (EAE)


Romanian Journal of Cardiology
Vol. 22, No. 4, 2012 Agenda

London,
Association for European Paediatric and Congenital Cardiology
22nd-25th May United
(AEPC 2013) 
Kingdom
EuroCMR2013 
Florence, Italy
The Working Group on Cardiovascular Magnetic Resonance of the 23rd-25th May
May
European Society of Cardiology (ESC)
Lisbon,
Heart Failure 2013  25th-28th May
Portugal
30th May- Marseille,
Rhythm Congress 2013  st
1 June 2013 France
23rd June-26th
June EHRA EUROPACE 2013  Athens, Greece
June 2013
29th-30th Amsterdam,
Case-based Arrhythmia and Device Practice 
August Netherlands
August 31st August- 4th
Amsterdam,
ESC Congress 2013  September
Netherlands
2013
Computing in Cardiology 2013  22nd-25th Zaragoza,
September
Scientific programme endorsed by Working Group on e-Cardiology September Spain
Venice Arrhythmias 2013 6th-9th October Venice, Italy
12th-14th
Acute Cardiac Care 2013  Madrid, Spain
October October
th th
13 -16
10th International Congress on Coronary Artery Disease - ICCAD  Florence, Italy
October

ESC CONGRESS 2013

will be held from August 31st to September 4th 2013
at the Amsterdam RAI.
This year the congress spotlight is on:
“The heart interacting with systemic organs”.
This largest gathering of cardiovascular professionals in the world is a major
occasion to discuss the latest achievements in cardiology. Moreover, this
unique scientific conference is an important opportunity to network,
exchange and enrich our daily practice to improve patient care.

The abstract submission deadline on February 14th 2013.

http://www.escardio.org/congresses/esc-2013/Pages/welcome.aspx


 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012

REVIEWERS 2012

Thanks to our reviewers for 2012

Eduard Apetrei (5) Gabriel Tatu-Ghițoiu (1)

Ion Bruckner (2) Ioana Ghiorghiu (1)
Șerban Bălănescu (1) Vlad Anton Iliescu (1)
Radu Căpâlneanu (1) Dana Ilieșiu (1)
Gheorghe Cerin (1) Florin Mihălțan (1)
Eugen Ciofu (1) Tiberiu Nanea (3)
Mihai Datcu (1) Lucian Petrescu (1)
Doina Dimulescu (1) Radu Vătășescu (1)
Carmen Ginghină (4) Dumitru Zdenghea (2)
Mihai Gheorghiade (1)

ERATĂ
Lucrarea „Dinamica celulelor progenitoare endoteliale circulante în primele șapte zile postinfarct miocardic acut cu supra-
denivelare de segment ST“/“Circulating endothelial progenitor cell profile during seven days hospitalization period in STEMI
patients”, M. Micheu, N. Oprescu, L. Câlmâc, D. Zamfir, A. Scafa-Udriște, M. Dorobanţu a fost acceptată spre prezentare sub
formă de poster în data de 4 octombrie 2012 în cadrul sesiunii POSTER FORUM 1 la Congresul Național de Cardiologie,
Sinaia 2012, rezumatul fiind publicat în Suplimentul A al Romanian Journal of Cardiology 2012; vol.22: A34-A35.
Regretăm eroarea.

 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012

INSTRUCŢIUNI PENTRU AUTORI

Informații generale
Revista Română de Cardiologie publică articole originale din domeniul fiziologiei și patologiei cardiovasculare sub forma studiilor clinice,
de laborator, experimentale, epidemiologice etc. Autorii vor respecta principiile eticii și adevărului știinţific în realizarea studiului, obţinerea
datelor și prezentarea rezultatelor.
Pentru publicare, articolele vor fi trimise într-un exemplar, împreună cu toate fișierele pentru text (în format MS Word) și imaginile pe
CD. Formatul manuscrisului este de tip A4 (21 × 29,7 cm), scris la două rânduri, cu caractere Times New Roman 12, cu diacritice pentru
limba română.
Fiecare manuscris trebuie să fi e însoţit de o scrisoare de intenţie a autorilor, semnată în original, care să afirme că articolul nu a mai
fost trimis simultan niciunei alte publicaţii și nu a mai fost publicat în altă revistă într-o formă substanţial similară. Responsabilitatea asupra
conţinutului articolului aparţine în întregime autorilor.
Textele trimise pentru a fi publicate vor fi referate fără cunoașterea autorilor, de către 2 referenţi. Refuzul publicării unui articol va fi
motivat și comunicat în scris autorilor. Manuscrisele nepublicate nu se returnează autorilor.
Articolele trimise vor fi semnate de toţi autorii. Autorii vor semna o declaraţie privind existenţa conflictelor de interese. Primul autor are
obligaţia de a colecta declaraţiile privind conflictele de interese de la toți co-autorii.

Pregătirea manuscrisului
Titlu: Pe pagina de titlu se va scrie titlul articolului, numele complet al autorilor, gradul academic, afilierea acestora, adresa de cores-
pondenţă, precum și un titlu scurt (între 3-6 cuvinte) pentru paginile următoare ale articolului, și cuvintele cheie (max. 6) ale articolului.
Numărul autorilor se va limita la 10. Totodată vor fi precizate sursele de finanţare ale lucrării (acolo unde este cazul).
Rezumatul: Rezumatul, în limba română și engleză, va cuprinde cel mult 200 de cuvinte. Va fi alcătuit din obiectivele studiului, metodo-
logia folosită, principalele rezultate și concluziile studiului. Nu se vor folosi în rezumat tabele sau prescurtări.
Textul manuscrisului: Textul manuscrisului nu va depăși 12 pagini pentru studiile originale sau referatele generale și 5 pagini pentru
prezentările de caz, fiind necesară numerotarea acestora. Prescurtările vor fi definite la prima lor folosire. Pentru denumirile medicamentelor
sau ale altor substanţe folosite în studiile prezentate vor fi utilizate denumirile comune internaţionale. Aparatele utilizate în studii vor fi pre-
zentate cu denumirea comercială, cu indicarea producătorului. Eventualele mulţumiri pentru colaborare vor fi inserate la sfârșitul textului.
Bibliografia: Bibliografia se va dactilografia pe coli separate și se va nota cu cifre arabe în ordinea crescătoare a apariţiei în text, unde vor
fi notate superscript. Referinţele bibliografice vor cuprinde numele autorilor (până la 5 autori vor fi precizaţi toţi autorii, dacă sunt mai mulţi
de 5 autori se vor preciza doar primii trei autori urmaţi de locuţiunea și col.), titlul complet al articolului, revista, anul apariţiei, volumul,
paginile. Prescurtarea numelui revistei se va face după cea folosită în Index Medicus.
Recomandăm introducerea referinţelor bibliografice actuale. De asemenea, se recomandă citarea referinţelor bibliografice românești,
iar în cazul în care autorii au mai publicat în Revista Română de Cardiologie, citarea acestor publicaţii.
Ex: Ridker PM, Rifai N, Pfeffer M et al. Elevation of TNF-a and increased risk of recurrent coronary events aft er myocardial infarction. Circulation,
2000; 101: 2149-53 [pentru articole din reviste] Madahi J. Myocardial perfusion imaging for the detection and evaluation of coronary artery disea-
se.In Cardiac Imaging: A Companion to Braunwald’s Heart Disease, Second edition. Eds: DJ Skorton, HR Schelbert, GL Wolf et al. WB Saunders,
London, 1996, 193-203 [capitole în cărţi]
Figurile: Calitatea figurilor trebuie să fie excelentă pentru a permite reproducerea corectă. Ele nu vor fi inserate în interiorul textului
manuscrisului ci vor fi prezentate pe coli separate, și vor fi trimise în format alb-negru, iar în format electronic vor fi trimise separat ca
fișiere imagine (JPG, TIFF etc.). Fiecare figură va fi însoţită de o legendă, în care vor fi explicate, în mod concis, principalele date referitoare
la respectiva figură. Pentru identificare, figurile vor fi numerotate cu cifre arabe în ordinea apariţiei lor în text. În text va fi precizat între
paranteze rotunde numărul figurii la care se face referire (Ex: Figura 3). Dacă este cazul, în paranteză va fi precizată sursa bibliografică a
figurii, și, în acest caz, utilizarea figurii trebuie făcută cu avizul autorilor articolului princeps. Prezentarea sursei bibliografice va fi urmată
de cifra corespunzătoare din bibliografie.
Tabelele: Tabelele vor fi numerotate cu cifre arabe în ordinea apariţiei în text și vor fi însoţite de titlul concis al tabelului și eventualele
explicaţii. Vor fi precizate prescurtările utilizate în tabel. Dacă este cazul, în paranteză va fi precizată sursa bibliografică a tabelului.

Manuscrisele și suportul lor electronic (CD) vor fi trimise prin poștă sau e-mail la următoarea adresă:
Societatea Română de Cardiologie; În atenţia d-lui redactor-șef al Revistei Române de Cardiologie Prof. Dr. Eduard Apetrei
Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Șos. Fundeni nr. 258; 022328 București, România; Tel./Fax: +40-21-318.35.92
E-mail: eapetrei@gmail.com sau mihaela_salagean@yahoo.com.

Publishing House: Media Med Publicis

Advertising: office@mediamed.ro
Distribution: The Romanian Journal of Cardiology is distributed
www.mediamed.ro to the members of the Romanian Society of Cardiology
Subscription: office@mediamed.ro

