CAZURI CLINICE

CAZUL CLINIC NR. I

GRILĂ PENTRU CULEGEREA DATELOR

I. Surse de informare: discuţii cu pacientul, foaia de observaţie

clinică, dosarul anterior, echipa de susţinere: medic, asistent
medical, infirmieră; literatura de specialitate, scheme de referinţă.
II. Date fixe:
Nume: C.
Prenume: I.
Sex: feminin
Grup sangvin: O(I), Rh(+)
Alergic la: penicilină
III. Date variabile:
H=1,56 m
G= 70 kg
I.P.=G(kg)x100/H(cm)=44,8% (norm. 32-40%)
I.M.C.=G(kg)/H2 (m)=28,7 kg/m2 (norm. 25 kg/m2)
R=18/Λ
P.P.=A.V.=100/Λ
T.A.=160/110 mmHg
T=38,5oC
IV. Data internării: 16.03.2019
Data externării: 20.03.2019
Număr zile spitalizare: 5(cinci)
V. Diagnosticul la internare:
 Artrită acută gutoasă;

15
  Spondiloză cervicală;
 Hipertensiune arterială esenţială stadiul II;
 Insuficienţă cardiacă stângă clasa III NYHA.
VI. Diagnosticul la 72 de ore:
 Artrită acută gutoasă;
 Insuficienţă vertebro-bazilară (sindrom Barré-Lieou);
 Reumatism cronic degenerativ;
 Hipertensiune arterială primară stadiul II;
 Insuficienţă cardiacă stângă clasa III NYHA;
 Obezitate de gradul III.
VII. Diagnosticul la externare:
 Gută cronică în puseu acut;
 Reumatism cronic degenerativ;
 Insuficienţă circulatorie vertebro-bazilară (sindromul Barré-
Lieou);
 Hipertensiune arterială esenţială stadiul II;
 Insuficienţă cardiacă clasa II-III NYHA;
 Obezitate de gradul III;
 Hepatosteatoză.
VIII. Motivele internării:
 Durere vie la nivelul halucelui drept;
 Dispnee de gradul III (la eforturi mici);
 Febră;
 Cefalee, acufene, tinitus, vertij; dureri la nivelul globilor
oculari, fosfene şi scotoame;
 Articulaţii periferice dureroase;
 Astenie fizică şi psihică, fatigabilitate;
 Anxietate;

16
  Constipaţie.
IX. Anamneza:
a) Antecedente heredo-colaterale:
 Ambii părinţi cunoscuţi cu HTA şi obezitate;
 Sora şi un frate cu gută cronică.
b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice:
 Menarha la vârsta de 13 ani, flux neregulat,
cantitate normală (100ml), fără cheaguri, N=2
(toate viabile), A=10, menopauză instalată la vârsta
de 44 de ani;
 Bolile copilăriei: rubeolă, rujeolă, scarlatină;
 RAA la vârsta de 10 ani;
 Apendicectomie la vârsta de 23 de ani;
 HTA şi ICS diagnosticate în urmă cu 6 ani.
c) Condiţii de viaţă şi muncă:
 Pensionară, a lucrat în industria alimentară (frig,
umezeală);
 Locuinţă salubră, două persoane în trei camere.
d) Comportamente:
 Fumează 10-15 ţigarete cu filtru pe zi, consumă
zilnic alcool în cantităţi de 100 ml tărie;
 Cooperantă, orientată temporo-spaţial.
e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării:
 Furosemid 1 comprimat de 2x/zi;
 Captopril 1 comprimat de 3x/zi;
 Metoprolol 1 comprimat de 2x/zi;
 Aspenter 1 comprimat /zi.

17
 X. Istoricul bolii: Pacienta în vârstă de 65 de ani, cunoscută cu vechi
suferinţe cardio-vasculare: hipertensiune arterială primară şi
insuficienţă cardiacă stângă pentru care a fost internată de mai
multe ori, cu tratament ambulator şi fără respectarea regimului
igieno-dietetic, se prezintă ca urmare a motivelor enumerate
anterior.
Episodul actual debutează brusc, nocturn, în urmă cu două zile, în
urma unui abuz alimentar şi a unui consum excesiv de alcool, cu
durere vie la nivelul articulaţiei metatarso-falangiene a halucelui
drept, însoţită de agitaţie, febră, tumefacţie, eritem şi creşterea
temperaturii locale, la care se asociază şi celelalte epifenomene
descrise mai sus .
Se internează prin trimitere medic specialist ambulatoriu în clinica
noastră ca urmare a motivelor amintite, pentru efectuarea
investigaţiilor clinice şi paraclinice necesare, precum şi pentru
aplicarea tratamentului de specialitate corespunzător.
XI. Examenul clinic general: atitudine activă
 Examen obiectiv: tip constituţional hiperstenic;
 Stare generală: mediocră;
 Talie: 1,56m şi greutate: 70 kg;
 Starea de nutriţie: excesivă;
 Starea de conştienţă: prezentă;
 Facies: anxios, pletoric, suferind;
 Tegumente: palide, eritem local haluce drept, temperatură,
umiditate crescute, vergeturi abdominale alb-sidefii, tofi
gutoşi la nivelul pavilionului urechii şi a plantei;
 Mucoase: subicter scleral;
 Fanere: normal implantate;

18
 Ţesut conjunctiv-adipos: bogat reprezentat, pliul cutanat
abdominal ≈ 6 cm; obezitate gradul III;
 Sistem ganglionar: ganglioni latero-cervicali dureroşi, mobili,
bine delimitaţi, cu φ-ul de 0,5 cm, de formă rotund- ovalară,
neaderenţi la planurile profunde şi piele;
 Sistem muscular: hipoton şi hipokinetic;
 Sistem osteo-articular. Haluce drept dureros cu tumefierea
articulaţiei şi eritem zonal. Articulaţia genunchiului stâng
dureroasă în repaus, la mobilizare, tumefiată, cu prezenţa
cracmentelor (gonartroză stângă); artroza halucelui
(monturi); noduli Heberden (falanga distală) şi Bouchard
(falanga proximală); coloana vertebrală cervicală dureroasă
în repaus, la mobilizare, percuţie şi palpare; puncte Arnold
dureroase;
 Aparat respirator: CRS permeabile, dispnee de efort, puncte
sinusale nedureroase, torace de aspect normal cu AMR
diminuate, sonoritate pulmonară prezentă bilateral, m.v.
prezent, rare raluri subcrepitante la baza plămânului stâng;
 Aparat cardio-vascular: regiune precordială nemodificată, şoc
apexian în spaţiul VI i.c. stg. în afara liniei medio-claviculare
stg., aria matităţii cardiace absolută şi relativă uşor crescută,
tahicardie sinusală, AV=PP=100/Λ, rare extrasistole
ventriculare, suflu holosistolic de gradul III Levine în focarul
mitral şi aortic; TA=160/110mmHg, artere periferice
pedioasă şi tibială posterioară pulsatile, vene varicoase;
 Aparat digestiv: limbă saburală (încărcată), dentiţie
incompletă, fără carii, faringe de aspect normal; abdomen
voluminos, cu şorţ de grăsime, mobil cu respiraţia, nedureros
la palpare; ficat cu marginea superioară la nivelul Co VI pe

19
 linia parasternală dreaptă şi cu marginea inferioară rotunjită
la două laturi de degete sub r.c., uşor dureros la palpare, de
consistenţă moale, splină nepalpabilă, percutabilă în spaţiul
IX-XII i.c. stg. pe liniile axilară anterioară, medie şi
posterioară; cicatrice postapendicectomie flancul drept, TI
încetinit, puncte abdominale nedureroase;
 Aparat uro-genital: loje renale suple, nedureroase la palpare;
semnul Giordano-Pasternaţki (+) stânga; rinichi nepalpabili;
puncte ureterale superioare şi mijlocii nedureroase, micţiuni
fiziologice, urini hipercrome; organe genitale externe de
aspect normal;
 Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: SNC echilibrat,
ROT prezente bilateral, reflexe cutenate abdominale
Rosembach normale, semnul Babinski (-), proba Romberg
(-); reflexe de acomodare la lumină şi distanţă prezente;
sensibilitate superficială şi profundă păstrată, tiroidă de
volum normal, relaţii endocrine păstrate; diplopie, fosfene,
scotoame.
XII. Susţinerea diagnosticului şi tratamentului:
 Clinic: facies pletoric, anxios; stare generală mediocră, febră
moderată (38,5oC), obezitate de gradul III, articulaţia
halucelui drept dureroasă spontan şi tumefiată, gonartroză,
spondiloză cervicală cu sindrom Barré-Lieou, monturi,
noduli Heberden şi Bouchard; amplitudinea mişcărilor
respiratorii diminuate bilateral, raluri subcrepitate baza
hemitoracelui stâng; hepatomegalie de gradul I, dureroasă;,
TI încetinit; tahicardie sinusală AV=PP=100/Λ , zgomote
cardiace ritmice slab bătute, sufluri sistolice în focarul mitral
şi focarul aortic; TA=160/110 mmHg, varice ale membrelor

20
 inferioare, urini hipercrome; ganglioni limfatici latero-
cervicali dureroşi, mobili; pliul cutanat abdominal de 6 cm.
 Paraclinic:
o VSH=18 mm la 1h şi 30 mm la 2h, proteina C
prezentă; acid uric sangvin=12 mg/dl; glicemie 100
mg%; B.T.=1,4 mg%, B.D.=0,5 mg%, ASAT=20 ui/l
şi ALAT=38 ui/l, colesterol total=275 mg%, LDL-
C=160 mg/dl şi HDL-C=54 mg/dl; TGD=200 mg%,
creatinina=1,2 mg%, uree=48 mg/dl
o Hemoleucogramă: Hb=14 g%, Ht=50%,
trombocite=200.000/mm3, L=9000/mm3(leucocitoză)
E=1%, M=5%
o Examen de urină: PH=5,6 (acid), D=1018, V=1000 ml,
creatinină=1mg, acid uric=5,7 mg%, uree=20 mg%,
glucoză absentă, numeroase cristale de acid uric,
frecventă floră microbiană
 ECG: tahicardie sinusală 100/Λ, axa complexului QRS la
stânga, la -450; semne de HVS, indice Sokolow-Lyon: SV1+
RV5=35mm, cu opoziţie de fază terminală (unda T negativă
şi asimetrică în derivaţiile toracice stângi: V5, V6)
 ECO abdominal: pancreas normal eco, colecist septat cu
noroi biliar, ficat mărit, difuz neomogen, LDH=16 cm,
LSH=9 cm, VP=14 mm; splină 10/5 cm, fără lichid de ascită
şi aerocolie.
 Rx. picior drept evidenţiază geode de formă rotund-ovalară
la nivelul degetului I, având contur policiclic, eroziuni
subcondrale şi ale cartilajului falangelor şi metatarsienelor.
 Rx. c.v. profil: îngustarea spaţiului articular C5-C6 şi
osteofitoză marginală.

21
XIII. Epicriza: Pacientă în vârstă de 65 de ani se internează pentru
următoarele acuze: haluce drept roşu dureros, febră moderată,
dispnee la eforturi mici, cefalee, fosfene, scotoame, diplopie,
vertij, ameţeli, acufene, dureri articulare, constipaţie.
Examenul obiectiv: facies pletoric, anxios, stare generală
mediocră, febră 38,5oC, articulaţia halucelui drept spontan
dureroasă, cu tumefiere şi eritem, obezitate gradul III, pliul
cutanat abdominal de 6 cm, vergeturi alb-sidefii abdominale,
hepatomegalie dureroasă de gradul I, gonartroză stângă şi
spondiloză cervicală, noduli Heberden şi Bouchard; tahicardie
sinusală 100/Λ, zgomote cardiace slab bătute, sufluri sistolice de
gradul III pe scara Levine în focarul mitral şi aortic, AMC ↑;
TA=160/110 mmHg, varice.
Examene paraclinice: vezi F.O.
Examenul clinic, investigaţiile paraclinice, precum şi evoluţia
favorabilă sub tratament confirmă diagnosticele de mai sus.
După tratamentul efectuat în spital cu: Colchicină, Allopurinol,
Furosemid, Captopril, Metoprolol, Metaspar, Silimarină, Sortis,
Paracetamol, Indometacin unguent 4%, Dicarbocalm şi Xanax,
pacienta se externează în stare ameliorată.
Recomandări:
 Evitarea frigului şi a umezelii, a stressurilor fizice şi psihice;
 Reducerea greutăţii corporale prin regim hipocaloric şi exerciţii
fizice moderate;
 Regim igieno-dietetic hipocaloric, uşor hipoproteic, hipoglucidic,
hipolipidic şi hiposodat; alcalinizant, predominant fructo-
vegetarian

22
 Tratament fizioterapeutic recuperator;
 Cură balneară cu băi sulfuroase sau cu nămol: Herculane,
Pucioasa, respectiv Amara, Techirghiol;
 Cură cu ape minerale: Căciulata, Olăneşti, Călimăneşti;
 Tratament conform Rp.;
 Dispensarizare prin cabinet MF, cabinet interne, de boli
metabolice şi de reumatologie.

23
 Anamneza asistentei medicale

1) Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie este

nesatisfăcută.
Pacienta prezintă o respiraţie inadecvată, dispnee de gradul III, ca urmare
a insuficienţei cardiace stângi a obezităţii, a abdomenului voluminos prin
creşterea masei de ţesut adipos şi a intoleranţei la efort.
În repaus, ritmul respirator este normal, cu o frecvenţă de 18 r/Λ. Pulsul
este regulat, tahicardic, AV=PP=100/Λ, zgomotele cardiace sunt slab bătute ,
însoţite de sufluri holosistolice de gradul III Levine în focarul aortic şi focarul
mitral; TA=160/110 mm Hg.
2) Nevoia de a bea şi a mânca este nesatisfăcută.
Pacienta prezintă o alimentaţie şi hidratare inadecvată prin surplus,
urmare a apetitului crescut, a polifagiei, a obişnuinţelor alimentare deficitare şi
a lipsei de cunoaştere a valorilor nutritive ale alimentelor şi nevoilor
organismului. Dentiţia este incompletă, fără disfagie şi odinofagie, cu o
digestie bună, nu are greţuri şi vărsături şi nici pervertirea gustului sau a
mirosului. Abdomenul este nedureros, TI încetinit. Bolnava poate folosi
ustensilele.
3) Nevoia de a elimina este nesatisfăcută.
Pacienta prezintă o diureză normală de ≈1000 ml/zi, loje renale suple
nedureroase, Giordano-Pasternaţki (+) stânga, micţiuni fiziologice, urini
închise la culoare, fără disurie şi dureri în timpul micţiuni; fără retenţie sau
incontinenţă urinară. Tranzitul intestinale este încetinit, 2-3 scaune/săptămână,
în cantitate redusă, de consistenţă crescută şi culoare închisă, fără crampe
abdominale, fără tenesme, fără balonări şi flatulenţă. Pacienta are constipaţie
spastică.

24
 4) Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură este
nesatisfăcută.
Pacienta prezintă dureri la nivelul halucelui drept cu iradiere în plantă,
dureri ale c.v. cervicale, în repaus şi la mobilizare, anchiloza articulaţiei
genunchiului stâng cu dureri şi cracmente la mobilizare. Din cauza atacului
acut de gută localizat la nivelul degetului I al piciorului drept, a obezităţii şi a
intoleranţei la efort, a ameţelilor şi a vertijului, a durerilor poliarticulare,
pacienta se mobilizează cu dificultate la marginea patului şi prin salon,
necesitând ajutorul asistentei medicale în satisfacerea nevoilor sale. Bolnava
prezintă astenie fizică, fatigabilitate şi dispnee la eforturi mici (îmbrăcat, făcut
patul). Nu are ortopnee.
5) Nevoia de a dormi şi a se odihni este nesatisfăcută.
Pacienta prezintă insomnie datorită anxietăţii generată de accesul acut de
gută şi a necunoaşterii evoluţiei bolii. Somnul este întrerupt, agitat, superficial,
cu frecvente treziri nocturne, neodihnitor. Pacienta doarme 4 – 5 ore pe noapte
din cauza durerilor articulare şi a neliniştii dată de situaţia ei actuală. Acasă
obişnuieşte să se culce la ora 2200 şi să se trezească dimineaţa la ora 600.
6) Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca este nesatisfăcută.
Pacienta se îmbracă şi se dezbracă, datorită hipotoniei musculare,
anxietăţii, obezităţii severe, dispneei de gradul III, durerilor poliarticulare şi a
intoleranţei la efort, cu dificultate. Prezintă un interes ridicat în ceea ce priveşte
ţinuta vestimentară, are aspect deosebit de îngrijit, însă are nevoie de ajutorul
personalului medical pentru satisfacerea acestei nevoi. Are pijama şi papuci
aduşi de acasă.
7) Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale
este nesatisfăcută.
Pacienta prezintă valori crescute de temperatură cuprinse în intervalul
38,5-39oC dimineaţa şi 39,8-40oC seara.

25
 Are diaforeză/transpiraţii abundente, piele fierbinte şi roşie la nivelul
halucelui drept. Nu are frison sau frisonete.
8) Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi
mucoasele este nesatisfăcută.
Bolnava nu-şi poate acorda singură îngrijirile de igienă. Ea prezintă
carenţe în păstrarea igienei corporale datorită anxietăţii, dispneei de gradul III
invalidante, a obezităţii şi a asteniei fizice, a prezenţei durerilor articulare,
necesitând ajutorul personalului medical. Pielea este însă curată, fără leziuni
elementare (escare de decubit), normal colorată. Fanerele sunt de aspect
normal, părul este curat şi frumos pieptănat.
9) Nevoia de a evita pericolele este nesatisfăcută.
Pacienta prezintă anxietate, o stare marcată de nelinişte ca urmare a
durerilor articulare şi a necunoaşterii evoluţiei bolii, ameţeli şi vertij.
10)Nevoia de a comunica este satisfăcută.
Pacienta este cooperantă şi orientată temporo-spaţial. Bolnava se
angajează în discuţii cu personalul de îngrijire şi colegele de salon.
11)Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de
a practica religia este satisfăcută.
Pacienta îşi poate exercita liber credinţa religioasă şi concepţiile politice.

12)Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării este

nesatisfăcută.
Pacienta şi-a pierdut interesul şi stima faţă de sine, şi nu este conştientă
de propria sa valoare şi competenţă. Pacienta prezintă sentimente de
inferioritate şi de culpabilitate, ea neputând să accepte starea în care se găseşte,
modul cum arată, înfăţişarea sa ca urmare a surplusului ponderal.
13)Nevoia de a se recrea este satisfăcută.
Pacienta prezintă interes pentru activităţile recreative, ascultă ştirile de la
radio priveşte la televizor, citeşte ziarul, discută cu colegele de salon.

26
 14)Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea este
nesatisfăcută.
Pacienta prezintă un nivel scăzut de cunoştinţe despre regulile generale
de igienă fizică şi mentală, despre sănătate şi menţinerea ei. Bolnava nu are
noţiuni solide referitoare la boală, prevenirea complicaţiilor şi importanţa
respectării tratamentului. Pacienta este o persoană inteligentă şi, ca atare, este
receptivă la acţiunile întreprinse de personalul medical de însuşire a
cunoştinţelor necesare sau redobândirii stării de sănătate.

27
 PLAN DE NURSING
Nume şi Prenume: C.I. Diagnostic medical: Gută cronică în puseu acut
Nevoia
fundamen Diagnostic de Intervenţiile asistentei,
Data Obiective Evaluare
tală nursing autonome şi delegate
afectată
Nevoia de Respiraţie inadecvată - Pacienta să prezinte - Adopt cu pacienta o poziţie - Pacienta
a respira şi ca urmare a respiraţie îmbunătăţită care să-i favorizeze respiraţia, prezintă o
a avea o insuficienţei cardiace în decurs de 48 de ore; cu extremitatea cefalică şi frecvenţă
bună stângi, a obezităţii - Pacienta să prezinte trunchiul ridicate în unghi de respiratorie de
circulaţie severe, dispnee de reducerea gradului de 45o, poziţie semişezând; 20/Λ la ora
gradul III, manifestată dispnee şi creşterea - Ridic extremitatea cefalică a 1900
prin respiraţie toleranţei la efort în somierei, pentru realizarea - Pacienta
superficială tahipneică termen de 3 zile; acestei poziţii; prezintă
şi intoleranţă la efort - Pacienta să fie - Evaluez nivelul de efort la dispnee la
echilibrată psihic. care apare dispneea; eforturi mici:
16.03.2019
- Măsor funcţiile vitale la îmbrăcat şi
intervale stabilite de medic; dezbrăcat,
- Administrez tratamentul făcutul patului
medicamentos prescris de - Bv.-a are o
medic (diuretice, antigutoase, AV=PP=100/
hepatoprotectoare, Λ şi o
antipiretice, antiinflamatoare) TA=160/110
şi observ eventualele efecte mm Hg la ora
secundare: intoleranţă 1900
digestivă, ameţeli.
16.03.2019 Nevoia de Alimentaţie - pacienta să-şi - alcătuiesc un regim - pacienta

28
a bea şi a inadecvată prin diminueze aportul alimentar hipocaloric; respectă
mânca surplus din cauza cotidian de alimente cu - asigur o alimentaţie lacto- regimul
obiceiurilor alimentare 500-1000 calorii/zi; făinos-vegetariană, cu un alimentar
greşite şi a - pacienta să piardă în aport mai mare de lichide în restrictiv
necunoaşterii valorilor greutate 2kg/săpt.; cantiate de 2l/zi, pentru a - pacienta este
nutritive ale - pacienta să consume creşte clearance-ul de acid alimentată la
alimentelor, o cantitate de alimente uric; pat
manifestată prin apetit în concordanţă cu - fracţionez necesarul caloric
crescut şi polifagie nevoile sale energetice în trei mese principale şi două
(activitate, vârstă gustări administrate la orele:
condiţii de viaţă) în - mic dejun ora 8
termen de 4 zile. - prânz ora 13
- cina ora 19
- gustarea I ora 1030
- gustarea II ora 15;
- urmăresc ca pacienta să
consume numai alimente
cuprinse în regim;
- ajutăm pacienta la servirea
mesei.
Nevoia de Constipaţie spastică - pacientei să-i dispară -recomand pacientei cons. de - pacienta nu a
a elimina urmare a alimentaţiei semnele de constipaţie alimente bogate în reziduuri; eliminat scaun
neadecvate, a în decurs de 48 de ore; - voi determina pacienta să
hidratării inadecvate, a - sa elimine un scaun efectueze cu regularitate
lipsei exerciţiului moale în termen de 2 exerciţii fizice, în limita
fizic, a modului greşit zile; toleranţei;
de viaţă şi a unei - pacienta să fie -efectuez, la nevoie, clismă

29
 alimentaţii sărace în echilibrată hidro- evacuatoare simplă sau
reziduuri, manifestată electrolitic; uleioasă;
prin eliminarea de - pacienta să piardă din - administrez, la indicaţia
schibale la 2-4 zile greutate corporală medicului un laxativ (1 cp de
aflată în surplus. Laxatol).
16.03.2019 Nevoia de Dificultate în - bolnava să-şi exprime - asigur repaus la pat pe toată - pacienta se
a se mişca deplasare, postură diminuarea durerii din perioada dureroasă; deplasează
şi avea o inadecvată din cauza articulaţia degetului I - aplic comprese locale, prin salon, cu
bună durerii de la nivelul al piciorului drept în alcoolizate reci, imobilizez ajutor din
postură articulaţiei halucelui termen de 3 zile; articulaţia; partea
drept cu iradiere în - pacienta să nu - instalăm pacienta în poziţie asistentei
toată masa piciorului, prezinte complicaţii ca: semişezând; medicale
a obezităţii severe, a anchiloze, contracturi; - asigurăm igiena
gonartrozei, asteniei - pacienta să-şi tegumentelor şi a lenjeriei de
fizice, a diminuării exprime diminuarea pat şi de corp;
mobilităţii articulare şi dispneei în termen de - verificăm pielea în regiunile
a intoleranţei la efort, 24 de ore; cu proeminenţe osoase;
manifestată prin - pacienta să - suplinim pacienta în
apariţia dispneei de îndeplinească singură satisfacerea nevoilor sale,
gradul III şi anumite activităţi servind-o la pat cu cele
accentuarea durerilor (îmbrăcat, dezbrăcat) necesare;
articulare la mers în termen de 48 de ore; - planificăm un program de
- pacienta să prezinte exerciţii şi de mers, în funcţie
diminuarea durerilor de capacitatea de efort a
articulare în 24 de ore; pacientei şi toleranţa la
durere.

30
 Nevoia de Insomnie datorată - observăm şi notăm calitatea - pacienta a
a dormi şi anxietăţii, durerii vii - pacienta să doarmă somnului, orarul somnului; reuşit să
a se odihni articulare a halucelui 8– 9 ore fără; - liniştim pacienta; doarmă 6 ore
drept, manifestată prin întrerupere, în termen - asigur un mediu destins, fără
treziri repetate, de 24 de ore. aerisit; întrerupere
chinuitoare şi somn - ofer pacientei seara la
insuficient culcare o cană cu lapte cald
sau cu ceai de tei;
-administrez medicaţia
indicată de medic (sedative,
hipnotice, anxiolitice) şi
observ efectul acestora.

Nevoia de
a se
îmbrăca şi Dificultate de a se - pacienta să se - identificăm capacitatea şi - pacienta are
dezbrăca îmbrăca şi dezbrăca îmbrace/dezbrace limitele fizice ale persoanei nevoie de
datorată durerilor singură în termen de 2 îngrijite; ajutor pentru a
articulare, asteniei zile; - alegem lenjeria în funcţie de se îmbrăca şi
fizice, obezităţii de - pacienta să aibă sex, temperatura mediului, dezbrăca
gradul III, intoleranţei permanent o ţinută vârstă, talie şi statură;
la efort şi a dispneei vestimentară curată şi - ajutăm pacienta în
de gradul III ordonată. efectuarea parţială sau
integrală a tehnicii.

31
16.03.2019 Nevoia de Hipertermie ca -pacienta să-şi menţină -aerisesc salonul; -pacienta
a menţine urmare a procesului temperatura corpului în -aplic comprese reci, prezintă la ora
temperatur articular inflamator, limite fiziologice în împachetări reci, pungă cu 19°° o
a corpului manifestată prin decurs de 24 de ore; gheaţă, fricţiuni; temperatură
în limite ridicarea temperaturii -pacienta să fie -administrez antitermice la corporală de
normale corporale la valori de echilibrată hidro- indicaţia medicului; 39°C
38,5-39°C electrolitic; -calculez bilanţul ingesta-
-pacienta să aibă o excreta pe 24 ore;
stare de bine fizic şi -servesc pacienta cu cantităţi
psihic. mari de lichide;
-scimb des lenjeria de pat şi
de corp;
-menţin igiena tegumentelor.

Nevoia de
a fi curat,
îngrijit, de - pacienta să-şi - apreciem starea generală a
a proteja Carenţe de igienă din efectueze singură pacientei pentru a evita o - pacienta are
tegumente- cauza durerilor îngrijirile de igienă în toaletă prea lungă, prea nevoie de
le şi articulare, a excesului termen de 48 de ore; obositoare; ajutor pentru
mucoasele de greutate corporală - pacienta să aibă - ajutăm pacienta să-şi asigurarea
şi a dispneei la tegumente curate; efectueze toaleta; igienei
eforturi mici - pacienta să facă o - liniştim pacienta, prin corporale
baie caldă, fără ajutor, crearea unei stări plăcute de
în termen de 48 de ore. confort.

32
Nevoia de Anxietate moderată ca - pacienta să-şi - încurajăm pacienta să - pacienta îşi
a evita urmare a suferinţelor exprime diminuarea comunice cu cei din jur, să-şi recapătă
pericolele articulare şi a anxietăţii în termen de exprime emoţiile, nevoile; confortul fizic
celorlalte afecţiuni 24 de ore; - mobilizez pacienta cu şi psihic
asociate - pacienta să blândeţe; necesar în
beneficieze de - asigur condiţiile de mediu vederea
siguranţă psihologică adecvate: cameră aerisită, obţinerii unor
pentru îndepărtarea temperatură corespunzătoare; bune rezultate
stării de anxietate. -administrez, la indicaţia terapeutice
medicului, un anxiolitic
(1comprimat de Xanax);
-ajut pacienta să-şi recunoască
anxietatea;
-creez un mediu optim pentru
ca pacienta să-şi poată
exprima emoţiile, nevoile;
-furnizez explicaţii clare şi
deschise asupra îngrijirilor
acordate.

33
 Nevoia de Alterarea imaginii de - pacienta să-şi - câştigăm încrederea - în urma
fi sine din cauza recapete încrederea şi pacientei prin modul său de evoluţiei
preocupat obezităţii severe şi a stima de sine; comportare şi prin discuţiile favorabile,
în vederea diminuării mobilităţii purtate; pacienta este
realizării generate de suferinţele - pacienta să exprime - vom ajuta pacienta în mai liniştită,
articulare, manifestată sentimente pozitive cunoaşterea şi reevaluarea mai optimistă
16.03.2019 prin nelinişte, stare legate de imaginea de capacităţilor sale; şi încrezătoare,
sufletească de tristeţe sine în termen de 48 de - observăm reacţiile de încercând să se
asociată cu ore. satisfacţie sau nemulţumire adapteze
nemulţumire, ale pacientei.
sentiment de
respingere faţă de
ceilalţi
Nevoia de Respiraţie inadecvată, - pacienta să prezinte - măsor funcţiile vitale; - pacienta
a respira şi dispnee de gradul II, respiraţie îmbunătăţită - învăţ pacienta să utilizeze prezintă
a avea o ca urmare a I.C.S. şi a în decurs de 24 de ore; tehnici de relaxare; dispnee la
bună O.B., manifestată prin - pacienta să prezinte - identific factorii care eforturi
circulaţie respiraţie superficială diminuarea gradului de contribuie la exacerbarea moderate
şi intoleranţă la efort dispnee şi creşterea manifestărilor clinice şi caut (dispnee de
toleranţei la efort în îndepărtarea lor; gradul II)
17.03.2019
termen de 48 de ore. - administrez tratamentul - la ora 18, bv.
medicamentos prescris de are un ritm
medic. respirator de
18/Λ;AV=PP=
90/ Λ şi
TA=150/100
mm Hg

34
 Nevoia de Alimentaţie - pacienta să fie - ofer pacientei regimul - pacienta
a bea şi a inadecvată prin echilibrată nutriţional; prescris de medic: acceptă fără
mânca surplus din cauza - pacienta să-şi hipocaloric, hipoglucidic, uşor reţineri
obişnuiţelor diminueze aportul hipoproteic, hipolipidic şi regimul
alimentare deficitare şi cotidian de alimente cu hiposodat; dietetic
a necunoaşterii 500-1000 calorii/zi; - urmăresc periodic greutatea
valorilor nutritive ale - pacienta să piardă în pacientei şi o înscriu pe foaia
alimentelor, greutate 2kg/săpt.; de temperatură ;
manifestată prin apetit - pacienta să aibă - învăţ bolnava valoarea
crescut şi polifagie greutatea corporala în energetică a alimentelor şi
17.03.2019 funcţie de înălţime, necesarul în funcţie de
vârstă, sex. activităţile fizice şi vârstă.
Nevoia de Constipaţie urmare a - pacientei să-i dispară - asigurăm o hidratare corectă - pacienta a
a elimina modului greşit de viaţă semnele de constipaţie a pacientei; eliminat un
şi alimentaţiei, a lipsei în decurs de 24 de ore; - stabilesc, împreună cu scaun dur, de
exerciţiului fizic, - să elimine un scaun pacienta un orar regulat de volum mic,
manifestată prin normal în termen de 24 eliminare, în funcţie de închis la
eliminarea de schibale de ore; activităţile sale; culoare
- pacienta să piardă din - administrez, la indicaţia
greutate corporală. medicului un supozitor cu
Bicolax.

35
17.03.2019 Nevoia de Incapacitate în - pacienta să-şi - planificăm un program de - obiectiv
a se mişca deplasare ca urmare a exprime diminuarea exerciţii; realizat;
şi avea o O.B., a atacului acut dispneei şi a durerii - pregătim psihic pacienta în - pacienta se
bună de gută, intoleranţei la articulare; vederea oricărei tehnici de deplasează
postură efort, manifestată prin îngrijire şi pentru efectuarea singură la
accentuarea durerilor - pacienta să examenelor ECG, ECO şi Rx. toaletă
la mers şi apariţia îndeplinească singură
dispneei la eforturi anumite activităţi în
moderate termen de 24 de ore.

Nevoia de Dificultate în a se - pacienta să doarmă - supraveghem pacienta în - obiectiv

a dormi şi odihni ca urmare a 8 – 9 ore fără respectarea orarului de somn realizat;
a se odihni anxietăţii, manifestată întrerupere; şi odihnă stabilit; - pacienta a
prin oboseală, - pacienta să fie - favorizăm odihna pacientei, reuşit să
diminuarea puterii de odihnită, cu un bun prin suprimarea meselor care-i doarmă 8 ore
concentrare şi somn tonus fizic şi psihic. pot determina disconfortul şi fără
necorespunzător iritabilitatea întrerupere
cantitativ şi calitativ

36
 Dificultate de a se - pacienta să se - ajutăm pacienta să-şi - pacienta are
Nevoia de îmbrăca şi dezbrăca ca îmbrace/dezbrace schimbe hainele murdare şi să nevoie de
a se urmare a durerilor singură în termen de le îmbrace pe cele curate; ajutor pentru a
îmbrăca şi articulare, a obezităţii
24 ore; - încurajăm pacienta. se îmbrăca şi
dezbrăca şi a intoleranţei la - pacienta să aibă dezbrăca
efort permanent o ţinută
vestimentară curată şi
ordonată.
Nevoia de Hipertermie ca urmare -pacienta să fie -aerisesc salonul; -obiectiv
a menţine a procesului articular echilibrată hidro- -calculez bilanţul ingesta- realizat;
temperatu inflamator, electrolitic; excreta pe 24 ore; -pacienta
ra manifestată prin -pacienta să aibă o -servesc pacienta cu cantităţi prezintă la ora
corpului în ridicarea temperaturii stare de bine fizic şi mari de lichide. 19°° o
limite corporale la valori de psihic. temperatură
normale 38,5-39°C corporală de
37°C

37
 Nevoia de Carenţe de igienă din - pacienta să-şi - efectuez educaţie sanitară - pacienta mai
a fi curat, cauza durerilor efectueze singură privind importanţa igienei; are nevoie de
îngrijit,de articulare, a excesului îngrijirile de igienă în - ajut pacienta să-şi efectueze ajutor pentru
a proteja de greutate corporală termen de 24 de ore; toaleta; asigurarea
tegumente şi a dispneei de gradul - pacienta să facă o - izolez pacienta, printr-un igienei
-le şi II-III baie caldă, fără ajutor, paravan, de anturajul său. corporale
mucoasele în termen de 24 de ore.

17.03.2019 Nevoia de Anxietate moderată ca - pacienta să-şi - ajutăm pacienta să-şi - obiectiv
a evita urmare a durerilor exprime diminuarea recunoască anxietatea; realizat;
pericolele articulare şi a stării de anxietate; -asigurăm legătura pacientei - pacienta şi-a
necunoaşterii - pacienta să fie cu familia prin vizite recapătat
evoluţiei bolii echilibrată psihic. frecvente; confortul fizic
- educăm pacienta pentru şi psihic
evitarea expunerii bruşte la necesar în
frig, a umezelii, a aerului rece vederea
şi a eforturilor intense. obţinerii unor
rezultate
terapeutice
optime
Nevoia de Alterarea imaginii de - pacienta să exprime - educ familia să manifeste - pacienta îşi
fi sine din cauza sentimente pozitive înţelegere şi mângâiere; exprimă
preocupat excesului ponderal, a legate de imaginea de - consult pacienta în sentimentele

38
 în vederea diminuării mobilităţii sine în termen de 24 de planificarea exerciţiilor vizavi de
realizării articulare, manifestată ore; propuse. imaginea sa
prin sentiment de - pacienta să-şi corporală şi îşi
respingere faţă de exprime capacitatea de afirmă
ceilalţi, sentiment de a face faţă dificultăţilor încrederea faţă
inutilitate şi de în termen de 24 de ore. de personalul
incompetenţă care o
îngrijeşte

18.03.2019 Nevoia de Dispnee de efort ca - pacienta să prezinte - măsor funcţiile vitale şi - pacienta
a respira şi urmare a obezităţii şi a diminuarea gradului de înscriu pe F.T.; prezintă
a avea o insuficienţei cardiace dispnee şi creşterea - administrez tratamentul dispnee la
bună stângi, manifestată toleranţei la efort în medicamentos prescris de eforturi
circulaţie prin respiraţie termen de 24 de ore. medic. moderate;
superficială tahipneică - are o
frecvenţă
respiratorie de
16/Λ la ora
6°° şi o
valoare a
TA=140/90
mm Hg
Nevoia de Apetit bun determinat - pacienta să ia trei - urmăresc orarul şi distribuţia - pacienta
a bea şi a de regimul dietetic mese pe zi; meselor; respectă cu

39
 mânca hipocaloric şi - să-şi alcătuiască - urmăresc zilnic greutatea stricteţe
hiposodat meniul zilnic pentru 4 corporală a pacientei şi o regimul
zile; înscriu pe foaia de dietetic
- pacienta să aibă o temperatură;
greutate în funcţie de -administrez medicaţia
înălţime, vârstă, sex. prescrisă în funcţie de orarul
meselor:
- hepatoprotectoare în timpul
mesei
- restul medicaţiei
postalimentar

Nevoia de Reluarea tranzitului - pacientei să-i dispară - recomand consumul - obiectiv

a elimina intestinal normal, semnele de constipaţie alimentelor bogate în realizat;
urmare a regimului în decurs de 24 de ore; reziduuri; - pacienta are
igieno-dietetic şi a - pacienta să elimine - urmăresc şi notez în F.O. un tranzit
hidratării un scaun normal în consistenţa şi frecvenţa intestinal
corespunzătoare fiecare zi; scaunelor; normal, 1
- pacienta să fie - recoltez produsele pentru scaun/zi
18.03.2019 echilibrată hidro- examene de laborator
electrolitic. (hemocultură, coprocultură).

Nevoia de Deplasare greoaie din - pacienta să-şi - învăţ pacienta ca în timpul - pacienta se
a se mişca cauza excesului păstreze mobilitatea repausului, să evite poziţia de deplasează
şi avea o ponderal, atacului acut articulaţiilor pentru a flexie a articulaţiei; plasarea fără ajutor din
bună de gută şi a preveni apariţia în timpul nopţii a unui perne partea
postură gonartrozei stângi complicaţiilor sub genunchi în scop personalului

40
 invalidante (anchiloze, antialgic, întrucât favorizează medical
deformări, distrugeri redoarea articulară;
ale articulaţiilor);
- pacienta să meargă - particip la efectuarea
singură cu ajutorul injecţiei intra- şi
unui baston 15 minute. periarticulară;

- invăţ pacienta cu gonartroză

să folosească bastonul în mers
(bastonul se ţine în mâna
opusă, pentru a reduce
greutatea corporală pe
membrul inferior afectat).

Nevoia de Dificultate de a se - pacienta să aibă - pregătim lenjeria la - obiectiv

a se îmbrăca şi dezbrăca permanent o ţinută îndemâna pacientei; realizat;
îmbrăca şi ca urmare a obezităţii, vestimentară curată şi - îi recomandăm să se îmbrace - pacienta nu
dezbrăca bolii gutoase şi a ordonată într-o poziţie şezând; solicită ajutor
intoleranţei la efort - felicităm pacienta pentru pentru a se
18.03.2019 fiecare progres. îmbrăca şi
dezbrăca
Nevoia de Carenţe de igienă din - pacienta să fie - antrenez pacienta în - obiectiv
a fi curat, cauza excesului capabilă să-şi satisfacă efectuarea autoîngrijirilor; realizat;
îngrijit, de ponderal şi a durerilor în totalitate nevoile de - ajut pacienta să aibă o - pacienta

41
 a proteja articulare exacerbate autoîngrijire, de a se atitudine corespunzătoare faţă poate să-şi
tegumente de mişcări spăla. de aspectul său fizic şi faţă de efectueze
le şi îngrijirile igienice. toaleta fără
mucoasele ajutor din
partea
personalului
medical
Nevoia de Anxietate moderată ca - pacienta să-şi - îi explicăm pacientei - pacienta se
a evita urmare a durerilor exprime diminuarea indicaţiile care trebuie simte în
pericolele articulare la anxietăţii; îndeplinite pentru a nu se siguranţă în
mobilizare şi a - pacienta să fie ajunge la eventuale mediul
necunoaşterii echilibrată psihic. complicaţii invalidante; spitalicesc
evoluţiei bolii - educ pacienta privind modul
de viaţă, pentru a limita
apariţia dependenţelor, prin
evitarea mersului şi
ortostatismului prelungit,
ridicarea de greutăţi mari.
18.03.2019 Nevoia de Alterarea imaginii de - pacienta să-şi accepte - ajut pacienta să identifice - obiectiv
fi sine din cauza imaginea corporală motivele comportamentului realizat;
preocupat surplusului ponderal (obezitate, mers său, apreciind posibilităţile - pacienta îşi
în vederea şi a diminuării sprijinit în baston); fizice şi intelectuale. cunoaşte rolul
realizării mobilităţii articulare, - pacienta să fie asumat în
manifestată prin conştientă de propria familie,
refuzul de a accepta valoare şi competenţă. societate,
starea în care se profesie
găseşte, modul cum

42
 arată, înfăţişarea sa
Nevoia de Dispnee de efort ca - pacienta să prezinte - măsor funcţiile vitale şi le - pacienta are
a respira şi urmare a O.B. şi a creşterea toleranţei la înscriu pe F.T.; o frecvenţă
a avea o I.C.S., manifestată efort. -educ pacienta să înlăture respiratorie de
bună prin tăierea respiraţiei obiceiurile dăunătoare 16 r/Λ
circulaţie (gâfâială) (îmbrăcăminte prea strâmtă, dimineaţă şi
19.03.2019 fumat, mese abundente); 18 r/Λ seara
- administrez tratamentul - valoarea TA
medicamentos prescris de la ora 19°°
medic şi observ eventualele este de
efecte secundare. 150/100 mm
Hg
Nevoia de Apetit bun determinat - pacienta să ia trei - alcătuiesc un regim - pacienta a
a bea şi a de dieta hipocalorică mese pe zi; alimentar hipocaloric cu 1000 servit 3 mese
mânca şi hiposodată - pacienta să aibă o cal/zi (100 g glucide pe zi, 35 echilibrate pe
greutate în funcţie de g lipide pe zi, 75 g proteine pe zi şi nu a
înălţime şi vârstă. zi), hiposodat şi normohidric consumat alte
(1,5 l/zi); alimente decât
- urmăresc periodic greutatea cele prevăzute
19.03.2019 corporală a pacientei. de dietă
Nevoia de Alterarea imaginii de - pacienta să exprime - susţin pacienta în stabilirea - obiectiv
fi sine din cauza O.B. şi sentimente pozitive unor proiecte; realizat;
preocupat a invalidităţii legate de imaginea de - o ajut să realizeze o - pacienta
în vederea articulare manifestată sine; percepere justă a realităţii, să participă la
realizării prin refuzul de a - pacienta să-şi se integreze în colectiv. îngrijiri,
accepta starea în care exprime capacitatea de solicită şi
se află a face faţă acceptă

43
 dificultăţilor. ajutorul, îşi
recunoaşte
progresele

Nevoia de Lipsa de cunoştiinţe - pacienta să - educ pacienta privind modul - pacienta este
a învăţa prin acces redus la acumuleze cunoştinţe de viaţă, pentru a limita receptivă la
cum să-ţi informaţie şi prin referitoare la boală, apariţia dependeţelor, prin: acţiunile
păstrezi nivel scăzut de prevenirea - alternarea întreprinse de
sănătatea cunoştiinţe despre complicaţiilor, ortostatismului cu de personalul
regulile generale de importanţa clinostatismul medical pentru
igienă fizică şi tratamentului fizic şi a - să urmeze curele de însuşirea
mentală privind tratamentului tratament balnofizical noţiunilor
hiperuricemia/guta medicamentos. recomandat. necesare
redobândirii şi
menţinerii
stării de
sănătate
20.03.2019 Nevoia de Dificultate în a respira - pacienta să prezinte - măsor funcţiile vitale şi le -obiectiv
a respira şi ca urmare a O.B. şi a creşterea toleranţei la înscriu pe F.T.; realizat;
a avea o I.C.S., manifestată efort. - administrez tratamentul - pacienta nu
bună prin tăierea respiraţiei medicamentos prescris de mai prezintă
circulaţie (gâfâială) medic şi observ eventualele dispnee la
efecte secundare. eforturi mici
Nevoia de Apetit bun determinat - pacienta să slăbească - calculez necesarul de calorii - obiectiv
a bea şi a de dieta restrictivă 1-2 kg/săpt.; pe 24 de ore, ţinând cont de realizat;

44
mânca - pacienta să aibă o condiţiile pacientei; - pe durata
greutate în funcţie de -servesc masa la ore fixe, în spitalizării;
înălţimea şi vârsta sa. funcţie de ora de administrare pacienta a
a medicamentelor. pierdut ≈2kg
din greutatea
corporală

Nevoia de Cunoştiinţe - pacienta să - asigurăm pacientei diverse - obiectiv

a învăţa insuficiente despre demonstreze abilitatea materiale informative: broşuri, realizat;
cum să-ţi regulile generale de în a lua singură reviste cu informaţii multiple - pacienta a
păstrezi igienă fizică şi medicamentele despre boală; reţinut parţial
sănătatea mentală privind Guta., hipouricemiante în - vom efectua demonstraţii informaţiile
O.B., H.T.A. şi I.C.S. termen de 24 de ore. practice. transmise de
personalul
medical

45
 Rolul delegat al asistentei medicale
Explorări
Funcţii vitale Analize medicale Tratament Dietă
funcţionale
Data Tempe Respir TA Puls Scau Diure Greu Valori reale Valori ECG: tahicardie 16.03.2019 Regim 17 cu
ratura aţie n ză tate normale sinusală 1. Furosemid 1 600 cal:
16.03 D: D: 18/٨ D: D: Φ 1000 70 kg VSH: 18/30 VSH: 6-12 100/Λ , axa QRS cp. a 40 mg de - lapte 250
2019 38,50C S: 20/٨ 150/110 100/Λ ml/zi glicemie 100 mm/1h la -45o, semne de 2x/zi ml
S: mmHg S: mg% : 10-20 HVS, indice 2. Captopril 1 cp. -brânză de
390C S: 104/Λ B.T.: 1,4 mg mm/2h Sokolow- a 25 mg de 2x/zi vaci 250 g
160/110 % glicemie 80- Lyon=35 mm, cu 3. Metaprolol 1 - carne slabă
17.03 D: D: 18/٨ D: D: 86/٨ Φ 1200 69 kg B.D.: 0,5 mg 120 mg% opoziţie de fază cp. a 25 mg de 150 g
2019 36,50C S: 20/٨ 140/100 S: 90/٨ ml/zi % B.T.: 0-1 mg terminală 2x/zi - mere 200 g
S: mmHg ASAT: 20 % ECO: LDH=16 4. Metaspar 1 cp. - morcovi,
370C S: ui/l B.D.: 0,2 mg cm, LSH=9 cm, de 3x/zi dovlecei 100
150/100 % VP=14 mm 5. Silimarină 2 cp. g
18.03 D: D: 16/٨ D: D: 80/٨ 1/zi 1400 69 kg ALAT: 38 ASAT: 1-17 Rx. c.v. profil=a 35 mg de 3x/zi - albitură
2019 36,80C S: 18/٨ 140/90 S: 84/٨ ml/zi ui/l ui/l îngustarea spaţiului6. Sortis 1 cp. a sau legume
S: mmHg Colesterol ALAT: 3,5- articular C5-C6 şi10 mg 1/zi 5% glucide
370C S: 150/90 total: 275 mg 20 ui/l osteofitoză 7. Colchicină 1 500 g
19.03 D: D: 16/٨ D: D: 76/٨ 1/zi 1400 68 kg % Colesterol marginală cp. a 1 mg de
2019 36,80C S: 18/٨ 140/100 S: 80/٨ ml/zi LDL: 160 total: <240 Rx. picior drept3x/zi
S: mmHg mg/dl mg /dl evidenţiază geode8. Allopurinol cp.

46
 370C S: HDL: 54 LDL: <150 policiclice la nivelula 100 mg de 2x/zi
150/100 mg/dl mg/dl metatarsienelor 9. Indometacin
20.03 D: D: 18/٨ D: D: 76/٨ 1/zi 1400 68 kg TGD: 200 HDL: >65 unguent 4% de
2019 36,50C S: 20/٨ 130/100 S: 80/٨ ml/zi mg% mg/dl 2x/zi
S: mmHg Acid uric TGD: 0-150 10.Paracetamol
36,90C S: sanvin: 12mg mg% cp. a 100 mg de
130/110 % 3x/zi

Rolul delegat al asistentei medicale

Explorări
Funcţii vitale Analize medicale Tratament Dietă
funcţionale
Data Tempe Respir TA Puls Scau Diure Greu Valori reale Valori 11. Dicarbocalm 1 cp.
ratura aţie n ză Tate normale de 3x/zi
Creatinină: Creatinină: 12. Laxatol 1 cp. a 5 mg
1,2 mg% 0,6-1,5 mg% seara
Uree: 48 Uree:20-50 13. Xanax 1 cp. a 25 mg
mg/dl mg/dl de 2/zi
Hemoleucogr Hemoleucogr 17.03.2019
amă: amă: 1. 1x2/zi
Hb:14 g% Hb:13-15 ± 2 2. 1x 2/zi
Ht: 50% g% 3. 1x 2/zi
T:200.000/m Ht: 42-47 ± 5 4. 1x 3/zi
m3 % 5. 2x 3/zi
L:9.000/mm3 T:150.000- 6. 1x/zi
E: 1% 300.000/mm3 7. 1x 3/zi
M: 5% L:4.000- 8. 1x 2/zi
Examen de 8.000/mm3 9. de 2x/zi
urină: E: 1-3% 11.1x3x/zi
Ph: 5,6 M: 4-8% 10. 1x 3/zi
D: 1018 Examen de 12.1 seara

47
V: 1000 ml urină: 13. 1x 2/zi
Creatinină: 1 Ph acid: 4,8- 18.03.2019; 19.03.2019
mg % 6,8 Idem
Uree: 20 mg D: 1018- 20.03.2019
% 1030 1. Furosemid 1x2/zi
V: 1000- 2. Captopril 1x2/zi
1400 ml 3. Silimarină 2x3/zi
Creatinină: 1- 4. Allopurinol 1x2/zi
1,2 mg % 5. Colchicină 1x3/zi
Uree: 20-40 6. Dicarbocalm 1x3/zi
mg %

48
CAZUL CLINIC NR. II

GRILĂ PENTRU CULEGEREA DATELOR

I. Surse de informare: discuţii cu pacientul, foaia de observaţie clinică,

dosarul anterior, echipa de susţinere: medic, asistent medical, infirmieră;
literatura de specialitate, scheme de referinţă.
II. Date fixe:
Nume: S.
Prenume: M.
Sex: masculin
Grup sangvin: O(I), Rh(+)
Alergic la: neagă
III. Date variabile:
H=1,68 m
G= 50 kg
I.P.=29,7% (norm. 32-40%)
I.M.C.=17,7 kg/m2 (norm. 25 kg/m2)
R=18/Λ
P.P.=A.V.=72/Λ
T.A.=120/70 mmHg
T=36,8oC
IV. Data internării: 14.03.2019
Data externării: 18.03.2019
Număr zile spitalizare: 5(cinci)
V. Diagnosticul la internare:
 Sindrom de slăbire.
VI. Diagnosticul la 72 de ore:
 Insuficienţă circulatorie vertebro-bazilară (sindrom Barré-
Lieou);

49
  Sindrom de slăbire;
 Gută cronică tofacee.
VII. Diagnosticul la externare:
 Gută cronică tofacee;
 Insuficienţă circulatorie vertebro-bazilară;
 Sindrom de slăbire.
VIII. Motivele internării:
 Dureri la nivelul articulaţiei genunchiului drept şi stâng,
accentuate la urcarea scărilor şi la mers;
 Dureri în regiunea cervicală cu iradiere în regiunea
occipitală;
 Tumefierea articulaţiei genunchiului drept;
 Cefalee, ameţeli, tinitus, fosfene;
 Anxietate.
IX. Anamneza:
a) Antecedente heredo-colaterale:
 Neagă existenţa lor.
b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice:
 Neagă existenţa APP medicale şi chirurgicale.
c) Condiţii de viaţă şi muncă:
 Muncitor necalificat (frig, umiditate, eforturi fizice
mari);
 Locuinţă salubră, cinci persoane în trei camere.
d) Comportamente:
 Neagă consumul de alcool, cafea şi tutun;
 Cooperant, orientat temporo-spaţial.
e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării:
 Paracetamol 1 comprimat de 3x/zi.

50
X. Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 51 de ani,
fără antecedente personale patologice semnificative, fără alte internări,
fără tratament ambulatoriu şi regim, prezintă de aproximativ 2
săptămâni, în urma unor eforturi fizice susţinute la locul de muncă,
tumefierea articulaţiei genunchiului drept cu limitarea mişcării şi dureri
la mobilizare, simptomatologie majoră la care se asociază şi celelalte
epifenomene: cefalee, ameţeli, acufene, anxietate.
Se internează la cerere în clinica noastră ca urmare a motivelor
enumerate, pentru efectuarea investigaţiilor clinice şi paraclinice
necesare, precum şi pentru aplicarea tratamentului de specialitate
corespunzător.
XI. Examenul clinic general: atitudine activă
 Examen obiectiv: tip constituţional hipostenic;
 Stare generală: mediocră;
 Talie: 1,68 m şi greutate: 50 kg;
 Starea de nutriţie: deficitară;
 Starea de conştienţă: prezentă;
 Facies: suferind, încercănat;
 Tegumente uscate; culoare, temperatură normale; tofi la
nivelul plantelor şi pe suprafaţa ulnară a antebraţului stâng;
 Mucoase: palide;
 Fanere: normal implantate;
 Ţesut conjunctiv-adipos: slab reprezentat, pliul cutanat
abdominal <1 cm; denutriţie gradul I;
 Sistem ganglionar: superficial nepalpabil;
 Sistem muscular: hipoton şi hipokinetic;
 Sistem osteo-articular. Articulaţiile ambilor genunchi
dureroase la mobilizare, cea dreaptă tumefiată; c.v. cervicală

51
 dureroasă la mobilizare, percuţie şi palpare; puncte Arnold
dureroase;
 Aparat respirator: CRS permeabile, puncte sinusale
nedureroase, torace de aspect normal cu mişcări respiratorii
de amplitudine normală; transmiterea vibraţiilor vocale
prezentă bilateral, sonoritate pulmonară prezentă bilateral,
murmur vezicular prezent;
 Aparat cardio-vascular: regiune precordială nemodificată, şoc
apexian în spaţiul V i.c. stâng, pe linia medio-claviculară
stângă. Aria matităţii cardiace absolută şi relativă în limite
normale. Zgomote cardiace ritmice fără sufluri
supraadăugate; AV=PP=72/Λ, TA=120/70mmHg, artere
periferice pulsatile, vene de aspect normal;
 Aparat digestiv: limbă de aspect normal, dentiţie bună, fără
carii, faringe de aspect normal; abdomen suplu, mobil cu
respiraţia, nedureros la palpare; ficat cu marginea superioară
la nivelul Co VI pe linia parasternală dreaptă şi cu marginea
inferioară rotunjită sub r.c., nedureros la palpare, de
consistenţă parenchimatoasă, punct colecist nedureros, splină
nepalpabilă, percutabilă spaţiul IX-XII i.c. stâng pe liniile
axilară anterioară, medie şi posterioară; TI păstrat, scaun de
aspect normal;
 Aparat uro-genital: loje renale suple, nedureroase la palpare;
semnul Giordano-Pasternaţki (-) bilateral; rinichi nepalpabili;
puncte ureterale superioare Bazy şi mijlocii Tourneaux
nedureroase, micţiuni fiziologice, urini clare la emisie;
organe genitale externe de aspect normal;
 Sistem nervos, endocrin, organ de simţ: SNC echilibrat, ROT
prezente bilateral, reflexe cutanate abdominale Rosembach

52
 normale, semnul Babinski (-), proba Romberg (-); reflexe de
acomodare la lumină şi distanţă prezente; sensibilitate
superficială şi profundă păstrată, tiroidă de volum normal,
relaţii endocrine păstrate; organe de simţ fără modificări.

XII. Susţinerea diagnosticului şi tratamentului:

 Clinic: facies suferind, incercănat; starea generală mediocră,
tofi tegumentari, denutriţie de gradul I, dureri poliarticulare,
spondiloză cervicală cu sd. Barré-Lieou, puncte Arnold
dureroase; AV=PP=72/Λ; TA=120/70 mmHg;
 Paraclinic:
o VSH=26 mm la 1h şi 40 mm la 2h; fibrinogen=300
mg %, glicemie=75 mg %; ASAT=ALAT=10 ui/l,
colesterol total=190 mg%, HDL=65 mg/dl; TGD=100
mg%, uree=50 mg/dl; uricemie=17 mg/dl;
o Hemoleucogramă: Hb = 15 g %, Ht = 48 %,
trombocite=200.000/mm3, L=11.000/mm3, E=1%,
M=3%;
o Examen de urină: PH=5, D=1024, V=1000 ml, acid
uric=6,8 mg%, uree=30 mg%;
 ECG: ritm sinusal 72/Λ, axa QRS la -900, repolarizare
normală;
 Radiografii de profil ale articulaţiilor femuropatelare:
eroziuni subcondrale, osteofitoză marginală, îngustarea
interliniei, tofi juxtaarticulari.
XIII. Epicriză: Pacient în vârstă de 51 de ani, fără
APP semnificative, se internează pentru următoarele acuze: tumefierea

53
articulaţiei genunchiului drept, dureri poliarticulare, cefalee, ameţeli,
acufene şi anxietate.
Examenul obiectiv: facies suferind, stare generală mediocră,
denutriţie de gradul I, tofi gutoşi plantar şi antebraţ stâng, articulaţiile
genunchilor dureroase, cu limitarea mişcărilor, spondiloză cervicală;
TA=120/70 mmHg.
Simptomatologia subiectivă şi obiectivă, investigaţiile paraclinice
efectuate, precum şi evoluţia favorabilă sub tratament confirmă
diagnosticul de mai sus.
După tratamentul efectuat în spital cu: Indometacin, Colchicină,
Dicarbocalm, Allopurinol şi Xanax, pacientul se externează în stare
ameliorată.
Recomandări:
 Evitarea frigului şi a umezelii, a stressurilor fizice şi psihice
intense;
 Regim igieno-dietetic normocaloric, normoproteic, normoglucidic,
normolipidic şi normosodat;
 Tratament fizioterapic recuperator;
 Cură balneară pe profil locomotor: Sovata, Ocna Sibiului, Felix,
Geoagiu, Govora, Herculane, Amara;
 Tratament conform Rp.;
 Control periodic prin cabinet MF, cabinet interne, de boli
metabolice şi de reumatologie.

54
 Anamneza asistentei medicale

1) Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie este satisfăcută.

Pacientul prezintă o respiraţie liniştită, profundă, involuntară, pe nas, cu
o frecvenţă de 18 r/min. Pulsul este regulat, AV=PP=72/Λ, TA=120/70 mm
Hg, zgomotele cardiace ritmice, bine bătute , fără sufluri supraadăugate.
2) Nevoia de a bea şi a mânca este nesatisfăcută.
Pacientul prezintă un apetit diminuat ca urmare a anxietăţii şi a suferinţei
generate de durerile articulare. Dentiţia este bună, fără lipsuri, fără dificultate
la deglutiţie, cu o digestie bună, nu are greţuri şi vărsături şi nici alterarea
gustului sau a mirosului. Pacientul poate folosi ustensilele; abdomenul este
nedureros, TI prezent.
3) Nevoia de a elimina este satisfăcută.
Pacientul prezintă o diureză normală de ≈1000 ml/zi, loje renale suple
nedureroase, micţiuni fiziologice, urini normocrome, fără disurie şi dureri în
timpul micţiuni; fără retenţie sau incontinenţă urinară. Tranzitul intestinal este
prezent, 1-2 scaune/zi, de aspect normal, fără crampe abdominale, fără
tenesme, fără balonări, flatulenţă; nu are diaree sau constipaţie şi nici
incontinenţă de materii fecale.
4) Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură este
nesatisfăcută.
Din cauza ameţelilor, a durerilor poliarticulare, pacientul se mobilizează
cu dificultate la marginea patului şi prin salon, necesitând ajutorul asistentei
medicale.
5) Nevoia de a dormi şi a se odihni este satisfăcută.
Pacientul se poate odihni normal. Somnul este regenerator, calm, fără
coşmaruri, fără întreruperi. Durata somnului este de 9 ore.
6) Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca este nesatisfăcută.

55
 Pacientul se îmbracă şi se dezbracă, datorită durerilor şi a limitării
mobilităţii articulare, cu dificultate. Prezintă un interes crescut în privinţa
ţinutei vestimentare, are aspect îngrijit, însă are nevoie de ajutorul personalului
medical pentru satisfacerea acestei nevoi.
7) Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale
este satisfăcută.
Pacientul prezintă valori normale de temperatură cuprinse în intervalul
36,5-36,8oC dimineaţa şi 36,8-37oC seara. Nu are transpiraţii profuze, piele
fierbinte şi roşie. Nu are frison.
8) Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi
mucoasele este satisfăcută.
Bolnavul îşi acordă singur îngrijirile de igienă. Pielea este curată, normal
colorată, îngrijită şi nu are leziuni ulcerative la nivelul tofilor tegumentari.
Dentiţia este bună şi fără carii. Fanerele sunt îngrijite, părul este curat şi
frumos pieptănat.
9) Nevoia de a evita pericolele este nesatisfăcută.
Pacientul prezintă ameţeli, dureri articulare şi o stare de anxietate ca
urmare a necunoaşterii evoluţiei bolii.
10)Nevoia de a comunica este satisfăcută.
Pacientul este cooperant şi orientat temporo-spaţial. Bolnavul se
angajează în discuţii cu personalul de îngrijire şi colegii de salon.
11)Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de
a practica religia este satisfăcută.
Pacientul îşi poate exercita liber credinţa religioasă şi concepţiile
politice.
12)Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării este
nesatisfăcută.
Pacientul prezintă sentimente de inferioritate, el neputând să accepte
starea în care se găseşte, modul cum arată, ca urmare a suferinţelor articulare

56
invalidante, prin limitarea mobilităţii în articulaţiile afectate. Din cauza
durerilor în articulaţiile genunchilor şi a tofilor plantari pacientul merge
şchiopătând.
13)Nevoia de a se recrea este satisfăcută.
Pacientul prezintă interes pentru activităţile recreative, ascultă ştirile de
la radio, priveşte la televizor, citeşte ziarul, discută cu ceilalţi colegi de salon.
14)Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea este
satisfăcută.
Pacientul prezintă interes pentru acumularea de noi informaţii despre
boală, este interesat de evoluţia şi prognosticul bolii, solicitând sfaturi
personalului medical în ceea ce priveşte prevenirea durerilor articulare.

57
 PLAN DE NURSING

Nume şi Prenume: S.M. Diagnostic medical: Gută cronică tofacee

Nevoia
fundamen Diagnostic de Intervenţiile asistentei,
Data Obiective Evaluare
tală nursing autonome şi delegate
afectată
Nevoia de Apetit diminuat - pacientul să ia trei - calculez necesarul de calorii - pacientul a
a bea şi a determinat de mese echilibrate şi pe 24 h, ţinând seama că început să
mânca anxietate, manifestat două gustări în termen valoarea calorică a consume
prin ingestie scăzută de 24 de ore; alimentelor, în primele 3 zile, lichide cu 500
de alimente şi lichide - pacientul să-şi este de 1000-1500 cal/zi şi ml mai mult
(800 ml lichide în 24 exprime acceptul de a crescând progresiv cu 50
ore) bea şi a mânca în cal./zi;
termen de 2 zile; - asigur un climat cald,
14.03.2019 - pacientul trebuie să confortabil;
crească aportul de - măsor zilnic greutatea
lichide la 2 l în 24 de corporală şi apreciez evoluţia
ore; în funcţie de curba ponderală;
- pacientul să crească - administrez, la indicaţia
în greutate 2 kg pe medicului, doze mici de
săptămână. insulină s.c (4 u.x3) înaintea
meselor, pentru stimularea
apetitului.

14.03.2019 Nevoia de Dificultate în - pacientul să-şi - asigur repausul la pat cel - pacientul se

58
 a se mişca deplasare, postură exprime diminuarea puţin căte o jumătate de oră în deplasează
şi avea o inadecvată din cauza durerilor în termen de timpul zilei pentru pacientul prin salon, cu
bună durerilor şi limitării 48 de ore; cu suferinţe ale c.v. şi ale ajutor din
postură mobilităţii articulare, a - pacientul să membrelor inferioare; partea
prezenţei tofilor îndeplinească singur - învăţ pacientul ca, în timpul asistentei
plantari, manifestată anumite activităţi repausului, să evite poziţia de medicale
prin apariţia mersului (îmbrăcat, dezbrăcat) flexie a articulaţiei şi plasarea
şchiopătat, ezitant în termen de 48 de ore.în timpul nopţii a unei perne
sub genunchi în scop
antialgic, aceasta favorizând
redoarea articulară;
- particip la efectuarea
injecţiei intra şi periarticulară;
- administrez tratamentul
medicamentos antialgic,
antigutos prescris de medic.
Nevoia de Dificultate de a se - pacientul să-şi - identific capacitatea şi - pacientul are
a se îmbrăca şi dezbrăca păstreze mobilitatea limitele fizice ale persoanei nevoie de
îmbrăca şi datorate diminuării articulaţiilor, pentru îngrijite; ajutor pentru a
dezbrăca mobilităţii articulare şi satisfacerea autonomă - alegem lenjeria în funcţie de se îmbrăca şi
a durerilor articulare a nevoilor de igienă, de sex, temperatura mediului, dezbrăca
intense deplasare,de îmbrăcare vârstă, talie şi statură;
- pacientul să se - ajut pacientul în efectuarea
îmbrace/dezbrace parţială sau integrală a
singur în termen de 24 tehnicii.
ore;
14.03.2019 Nevoia de - pacientul să aibă

59
a se permanent o ţinută
îmbrăca şi vestimentară curată şi
dezbrăca ordonată.
Nevoia de Anxietate moderată ca - pacientul să-şi - încurajez pacientul să - pacientul îşi
a evita urmare a suferinţelor exprime diminuarea comunice cu cei din jur, să-şi recapătă
pericolele actuale şi a anxietăţii în termen de exprime emoţiile, nevoile; confortul fizic
ameninţării integrităţii 24 ore; - administrez , la indicaţia şi psihic
fizice - pacientul să poată medicului, 1 cp. de Xanax de necesar în
exprima o stare de 2x/zi. vederea
confort fizic şi psihic obţinerii unor
în termen de 24 de ore. bune rezultate
terapeutice
Nevoia de Alterarea imaginii de - pacientul să-şi - ajut pacientul în cunoaşterea - în urma
fi sine din cauza limitării recapete încrederea şi şi reevaluarea capacităţilor evoluţiei
preocupat mobilităţii articulare, a stima de sine; sale; favorabile,
în vederea mersului şchiopătat, - pacientul să exprime - observ reacţiile de satisfacţie pacientul este
realizării manifestată prin stare sentimente pozitive sau nemulţumire ale mai optimist şi
sufletească de tristeţe legat de imaginea de pacientului. încearcă să se
asociată cu sine în termen de 48 de adapteze
nemulţumire ore.

60
 Nevoia de Apetit diminuat - pacientul să-şi - asigur un număr de mese de - pacientul
a bea şi a determinat de recapete pofta de 5-6 /zi, la început, cu alimente prezintă încă
mânca anxietate, manifestat mâncare, să recupereze de consistenţă lichidă, apoi, reţineri în a se
prin ingestie scăzută deficitul ponderal; cu o consistenţă normală; alimenta
de alimente şi lichide - servesc pacientul cu corespunzător
- pacientul să-şi alimente la o temperatură
exprime acceptul de a moderată, la ore regulate şi
bea şi a mânca în prezentate atrăgător;
termen de o zi. -asigur echilibrul între
principiile nutritive
15.03.2019 fundamentale.
Nevoia de Dificultate în - pacientul să-şi - recoltez produsele pentru - pacientul se
a se mişca deplasare, postură exprime diminuarea examenele de laborator; deplasează
şi avea o inadecvată din cauza durerilor în termen de - pregătesc pacientul pentru singur cu
bună durerilor 24 de ore; examene radiologice; ajutorul unui
postură poliarticulare, - pacientul să - administrez tratamentul baston
manifestată prin îndeplinească singur medicamentos antialgic,
apariţia mersului anumite activităţi în antigutos prescris de medic;
şchiopătat termen de 24 de ore. - planific un program de
exerciţii.

61
15.03.2019 Nevoia de Dificultate de a se - pacientul să se - ajut pacientul să-şi schimbe - pacientul are
a se îmbrăca şi dezbrăca îmbrace/dezbrace hainele murdare şi să le nevoie de
îmbrăca şi datorate diminuării singur în termen de 24 îmbrace pe cele curate; ajutor pentru a
dezbrăca mobilităţii articulare şi ore; - încurajăm pacientul. se îmbrăca şi
a durerilor articulare dezbrăca
intense - pacientul să aibă
permanent o ţinută
vestimentară curată şi
ordonată.
Nevoia de Anxietate moderată ca - pacientul să-şi - asigur legătura pacientului - pacientul şi-a
a evita urmare a durerilor exprime diminuarea cu familia prin vizite recapătat
pericolele articulare şi a stării de anxietate; frecvente; confortul fizic
necunoaşterii evoluţiei - pacientul să fie - educ pacientul pentru şi psihic
bolii hiperuricemiante echilibrat psihic. evitarea expunerii la frig, necesar în
umezeală, eforturi intense, cu vederea
scopul prevenirii obţinerii unor
complicaţiilor invalidante. rezultate
terapeutice
optime
Nevoia de Alterarea imaginii de - pacientul să exprime - educ familia să manifeste - pacientul îşi
fi sine din cauza limitării sentimente pozitive înţelegere şi mângâiere; exprimă
preocupat mobilităţii articulare şi legat de imaginea de - consult pacientul în sentimentele
în vederea a mersului şchiopătat, sine în termen de 24 de planificarea exerciţiilor vizavi de
realizării manifestată prin ore; propuse. imaginea sa
sentiment de - pacientul să-şi corporală şi îşi
incompetenţă exprime capacitatea de afirmă

62
 a face faţă dificultăţilor increderea în
în termen de 24 de ore. asistentă
16.03.2019 Nevoia de Apetit bun determinat - pacientul să-şi - urmăresc orarul şi distribuţia - pacientul nu
a bea şi a de regimul dietetic alcătuiască meniul meselor; mai prezintă
mânca normacaloric şi zilnic pentru o zi; - măsor zilnic greutatea reţineri în a se
normosodat - pacientul să aibă o corporală a pacientului şi o alimenta
greutate corporală în înscriu pe foaia de corespunzător
funcţie de înălţime şi temperatură;
vârstă. - învăţ, ambulator, pacientul şi
familia acestuia cum să
pregătească alimentele şi
modul în care să se facă
alimentarea;
- sfătuim pacientul să se
hrănească atât cantitativ, cât şi
calitativ corespunzător.
Nevoia de Dificultate în - pacientul să-şi - educ pacientul privind - pacientul se
a se mişca deplasare din cauza redobândească forţa modul de viaţă, pentru a deplasează
şi avea o durerilor articulare fizică, starea de bine, limita apariţia dependenţelor; fără ajutor din
bună fizic şi psihic; - evitarea mersului şi partea
postură - pacientul să meargă ortostatismului prelungit, a personalului
singur cu ajutorul unui poziţiilor profesionale medical
baston 10-15 minute. vicioase, ridicarea de greutăţi
mari;
- alternarea ortostatismului cu
clinostatismul, întrucăt
clinostatismul prelungit

63
 accentuează osteoporoza şi
redoarea articulară

Nevoia de Dificultate de a se - pacientul să aibă - pregătim lenjeria la - pacientul nu

a se îmbrăca şi dezbrăca permanent o ţinută îndemăna pacientului; solicită ajutor
îmbrăca şi ca urmare a diminuării vestimentară curată şi - îi recomandăm să se îmbrace pentru a se
dezbrăca mobilităţii articulare ordonată. în poziţie şezând; îmbrăca şi
- felicităm pacientul pentru dezbrăca
fiecare progres.
Nevoia de Anxietate moderată ca - pacientul să-şi - încurajăm pacientul în - pacientul se
a evita urmare a necunoaşterii exprime diminuarea practicarea tehnicilor de simte în
pericolele evoluţiei bolii stării de anxietate; relaxare; siguranţă în
- pacientul să fie - furnizam explicaţii clare şi mediul
echilibrat psihic. deschise asupra îngrijirilor spitalicesc
16.03.2019 - ofer pacientului informaţiile
de care are nevoie.
Nevoia de Alterarea imaginii de - pacientul să-şi - ajut pacientul să identifice - pacientul îşi
fi sine din cauza accepte imaginea motivele comportamentului cunoaşte rolul
preocupat diminuării mobilităţii corporală (mers său, apreciind posibilităţile asumat în
în vederea articulare, a mersului sprijinit în baston); fizice şi intelectuale. familie,
realizării şchiopătat, manifestată - pacientul să fie societate,
prin refuzul de a conştient de propria sa profesie
accepta starea în care valoare şi competenţă.
se găseşte, modul cum
arată

64
 Nevoia de Apetit bun determinat - pacientul să -servesc masa la ore fixe, în - pacientul este
a bea şi a de regimul dietetic servească trei mese funcţie de ora de administrare apetent şi a
mânca normosodat echilibrate şi două a tratamentului; servit 3 mese
gustări pe zi; - urmăresc periodic greutatea echilibrate pe
corporală a pacientului. zi;
- pacientul s-a
- pacientul să fie hrănit
echilibrat psihic. corespunzător
cantitativ şi
calitativ
Nevoia de Alterarea imaginii de - pacientul să exprime - cunosc aspiraţiile, - pacientul
fi sine din cauza limitării sentimente pozitive sentimentele, interesele şi participă la
preocupat mobilităţii articulare, legate de imaginea de capacităţile pacientului; îngrijiri,
17.03.2019 în vederea manifestată prin sine; - susţin pacientul în stabilirea solicită şi
realizării refuzul de a accepta - pacientul să-şi unor proiecte; acceptă
starea în care se află exprime capacitatea de - îl ajut să realizeze o ajutorul, îşi
a face faţă percepere justă a realităţii, să recunoaşte
dificultăţilor. se integreze în colectiv. progresele
Nevoia de Lipsa de cunoştiinţe - pacientul să - asigur pacientului diverse - pacientul
a învăţa prin nivel redus de acumuleze cunoştinţe materiale informative, manifestă un
cum să-ţi informaţie despre referitoare la boală, precum: broşuri, cărţi, reviste interes crescut
păstrezi regulile generale de prevenirea cu informaţii multiple despre pentru orice
sănătatea igienă fizică şi complicaţiilor, boală; informaţie
mentală privind importanţa tratament. - vom stimula dorinţa de legată de boala
hiperuricemia/guta fizic şi a tratamentului cunoaştere. de care suferă
medicamentos.

65
 Nevoia de Apetit bun determinat - pacientul să aibă o - calculez necesarul de calorii - pe durata
a bea şi a de dieta normosodată greutate corporală în pe 24 de ore, ţinând cont de spitalizării
mânca funcţie de înălţimea şi condiţiile pacientuliu; pacientul a
vârsta sa. - prezint alimentele într-un câştigat 2 kg în
mod atrăgător. greutatea
corporală

18.03.2019
Nevoia de Cunoştiinţe - pacientul să explice - explic noile noţiuni cu - pacientul
a învăţa insuficiente despre în termen de 24 de ore: termeni clari; reuşeşte să
cum să-ţi regulile generale de boala, tratamentul - motivez importanţa reţină parţial
păstrezi igienă fizică şi medical, regimul şi acumulării de noi cunoştiinţe; informaţiile
sănătatea mentală privind Guta măsurile preventive; - voi efectua demostraţii noi
- pacientul să practice;
demonstreze abilitatea - verific dacă pacientul a
în a lua singur înţeles corect mesajul
medicametele în transmis şi dacă şi-a însuşit
termen de 24 de ore. noile cunoştiinţe.

66
36,90C S: 130/80 76/Λ Rolul delegat al asistentei medicale
8.000/mm3 15.03.2019
E: 1-3% 1. 1x 3/zi
M: 4-8% 2. 1x 3/zi
Uricemie=3- 3. 1x2/zi
7mg% 4. 1x3/zi

67
 Rolul delegat al asistentei medicale
Explorări
Funcţii vitale Analize medicale Tratament Dietă
funcţionale
Data Tempe Respir TA Puls Scau Diure Greu Valori reale Valori 5. 1x2/zi
ratura aţie n ză Tate normale
Examen de Examen de 16.03.2019
urină: urină: Idem
Ph: 5 Ph acid: 4,8- 17.03.2019
D: 1024 6,8 Idem
V: 1000 ml D: 1018- 18.03.2019
Acid uric: 1030 1.Indometacin 1x3/zi
6,8 mg% V: 1000- 2. Colchicină 1x3/zi
Uree: 30 mg 1400 ml 3. Allopurinol 1x2/zi
% Acid uric: 2,5 4. Dicarbocalm 1x3/zi
– 4,5 mg%
Uree: 20-40
mg %

68
CAZUL CLINIC NR. III

GRILĂ PENTRU CULEGEREA DATELOR

I. Surse de informare: discuţii cu pacientul,

foaia de observaţie clinică, dosarul anterior, echipa de susţinere: medic,
asistent medical, infirmieră; literatura de specialitate, scheme de
referinţă.
II. Date fixe:
Nume: P.
Prenume: M.
Sex feminin: feminin
Grup sangvin: O(I), Rh(+)
Alergic la: penicilină, xilină
III. Date variabile:
H=1,65 m
G= 60 kg
I.M.C.=22 kg/m2
R=18/Λ
P.P.=A.V.=68/Λ
T.A.=130/80 mmHg
T=36,5oC
II. Data internării: 14.04.2019
Data externării: 18.04.2019
Număr zile spitalizare: 5(cinci)
III. Diagnosticul la internare:
 Litiază renală.
IV. Diagnosticul la 72 de ore:
 Litiază renală urică;

69
  Gută cronică tofacee.
V. Diagnosticul la externare:
 Gută cronică tofacee;
 Litiază renală urică.
VI. Motivele internării:
 Dureri la nivelul plantei piciorului stâng, cot şi genunchi
accentuate la urcarea scărilor, la mers şi în ortostatsm
prelungit;
 Durere surdă în regiunea lombară dreaptă;
 Cefalee, ameţeli, tinitus, fosfene;
 Anxietate.

VII. Anamneza:
a) Antecedente heredo-colaterale:
 un bunic cu podagră/gută.
b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice:
 Menarha la vârsta de 14 ani, flux regulat, cantitate
normală (150ml), fără cheaguri, N=3, A=0;
 Bolile copilăriei: rubeolă, rujeolă, scarlatină;
 Apendicectomie la vârsta de 34 de ani.
c) Condiţii de viaţă şi muncă:
 casnică;
 Locuinţă salubră, cinci persoane în trei camere.
d) Comportamente:
 Neagă consumul de alcool, cafea şi tutun;
 Cooperantă, orientată temporo-spaţial.
e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării:
 neagă

70
VIII. Istoricul bolii: Pacienta în vârstă de 55 de
ani, fără istoric de afecţiune reumatismală, fără alte internări, fără
tratament ambulatoriu şi regim, prezintă de aproximativ 3-4 zile, în
urma expunerii la frig şi umezeală, durere în regiunea lombară dreaptă
cu iradiere pe faţa antero-superioară a coapsei, cefalee, ameţeli,
anxietate.
Se internează la cerere în clinica noastră ca urmare a motivelor
enumerate, pentru efectuarea investigaţiilor clinice şi paraclinice
necesare, precum şi pentru aplicarea tratamentului de specialitate
corespunzător.
IX. Examenul clinic general: atitudine
activă
 Examen obiectiv: tip constituţional normostenic;
 Stare generală: mediu influenţată;
 Talie: 1,65 m şi greutate: 60 kg;
 Starea de nutriţie: bună;
 Facies: necaracteristic;
 Tegumente: culoare, temperatură, umiditate normale; tofi
gutoşi la nivelul picioarelor;
 Mucoase: palide
 Fanere: normal implantate;
 Ţesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat, pliul cutanat
abdominal ≈ 2 cm;
 Sistem ganglionar: superficial nepalpabil;
 Sistem muscular: normoton şi normokinetic;
 Sistem osteo-articular: Articulaţiile metatarso-falangiene
stângi dureroase la mişcările active şi pasive, cu limitarea

71
 mişcării de rotaţie, de flexie şi extensie; puncte Arnold
dureroase;
 Aparat respirator: CRS permeabile, puncte sinusale
nedureroase, torace de aspect normal conformat cu AMR
normală, v.v. prezente bilateral, sonoritate pulmonară
normală, m.v. normal;
 Aparat cardio-vascular: regiune precordială fără modificări,
şoc apexian în spaţiul V i.c. stg., pe linia medio-claviculară
stg., aria matităţii cardiace relativă şi absolută în limite
normale, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri
supraadăugate, AV=PP=68/Λ, TA=130/80mmHg, artere
periferice pulsatile, vene permeabile;
 Aparat digestiv: limbă de aspect normal, dentiţie bună, fără
carii, faringe de aspect normal; abdomen suplu mobil cu
respiraţia, nedureros la palpare, ficat cu marginea inferioară
la două degete sub r.c.,punct colecistic nedureros, splină
nepalpabilă, TI prezent, scaun de aspect normal;
 Aparat uro-genital: lojă renală dreaptă dureroasă la palpare;
semnul Giordano (+) bilateral; puncte ureterale superioare
Bazy dureroase, micţiuni fiziologice, urini normocrome;
organe genitale externe de aspect normal;
 Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: SNC echilibrat,
ROT şi Rosembach normale, Babinski (-), Romberg (-);
reflex pupilar fotomotor şi de acomodare la distanţă prezent;
tiroidă de volum normal; diplopie.
X. Susţinerea diagnosticului şi tratamentului:
 Clinic: starea generală mediu influenţată, tofi tegumentari
pe teritoriul membrelor inferioare, articulaţii plantare
dureroase spontan şi la mobilizare, durere lombară, semnul

72
 Giordano (+) bilateral , puncte Arnold dureroase;
AV=PP=68/Λ, TA=130/80 mmHg.
 Paraclinic:
VSH=30 mm la 1h şi 44 mm la 2h; PCR prezentă,
uricemie=10 mg % fibrinogen=250 mg %, glicemie =
80 mg %; colesterol total=200 mg %;
 ECG: ritm sinusal 68/Λ, axa complexului QRS la -110°,
repolarizare normală;
 Rx. plantară: osteofitoză marginală, eroziuni subcondrale,
geode rotund-ovalare;
 Examen de urină: Ph acid = 5; numeroase cristale de oxalat
de calciu şi de acid uric, hematurie microscopică.

XI. Epicriza: Pacientă în vârstă de 55 de ani,

fără istoric de boală reumatismală, se internează pentru următoarele
acuze: dureri la nivelul articulaţiilor plantei stângi, cot, genunchi,
lojă renală dreaptă dureroasă, cefalee, ameţeli, anxietate.
Examenul obiectiv: stare generală mediu influenţată, tofi gutoşi
la nivelul membrelor inferioare, limitarea mobilităţii articulare,
Giordano (+) bilateral , TA=130/80 mmHg;
Examene paraclinice: vezi F.O.
Examenul obiectiv, investigaţiile paraclinice şi evoluţia favorabilă
sub tratament confirmă diagnosticul de mai sus.
După tratamentul efectuat în spital cu: Indometacin, Colchicină,
Allopurinol, Dicarbocalm, Urinex şi Xanax, pacienta se externează
în stare ameliorată.
Recomandări:
 Evitarea frigului şi a umezelii, a mersului şi ortostatismului
prelungit;

73
 Regim igieno-dietetic hiposodat;
 Tratament fizioterapic recuperator;
 Cură balneară: Sovata, Geoagiu, Govora, Amara;
 Tratament conform Rp.;
 Dispensarizare prin cabinet MF, interne, boli metabolice şi de
reumatologie.

74
 Anamneza asistentei medicale

1) Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie este

satisfăcută.
Pacienta prezintă o respiraţie liniştită, profundă, involuntară, pe nas, cu
o frecvenţă de 18 r/Λ. Pulsul este regulat, AV=PP=68/Λ, TA=130/80 mm Hg;
zgomote cardiace ritmice, bine bătute.
2) Nevoia de a bea şi a mânca este nesatisfăcută.
Pacienta prezintă un apetit diminuat ca urmare a anxietăţii şi suferinţei
generate de durerile articulare şi lombare. Dentiţia este bună, fără lipsuri, fără
disfagie, nu are greţuri şi vărsături.
3) Nevoia de a elimina este satisfăcută.
Pacienta prezintă o diureză normală de ≈ 1200 ml/zi, lojă renală dreaptă
dureroasă, micţiuni fiziologice, fără disurie şi dureri la micţiune, fără retenţie
sau incontinenţă urinară. Tranzitul intestinal este prezent, 1/zi, de aspect
normal. Nu are diaree sau constipaţie şi nici incontinenţă de materii fecale.
4) Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură este
nesatisfăcută.
Din cauza ameţelilor şi a durerilor articulare, pacienta se mobilizează cu
dificultate prin salon, necesitând ajutorul asistentei medicale.
5) Nevoia de a dormi şi a se odihni este satisfăcută.
Pacienta se poate odihni normal. Somnul este regenerator, calm, fără
întreruperi, cu vise plăcute. Durata somnului este de 10 ore.
6) Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca este nesatisfăcută.
Datorită durerilor poliarticulare: cot, genunchi, plantă, pacienta se
îmbracă şi se dezbracă dificil. Bolnava are nevoie de ajutorul personalului
medical pentru satisfacerea acestei nevoi.

75
 7) Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale
este satisfăcută.
Pacienta prezintă valori normale de temperatură cuprinse în intervalul
36,5oC dimineaţa şi 36,8oC seara. Nu are diaforeză, piele fierbinte şi roşie. Nu
are frison şi frisonete.
8) Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi
mucoasele este satisfăcută.
Pacienta îşi poate acorda singură îngrijirile de igienă. Pielea este curată,
normal colorată, îngrijită şi fără leziuni ulcerative. Dentiţia este bună şi fără
carii. Fanerele sunt îngrijite, părul este curat şi frumos pieptănat.

9) Nevoia de a evita pericolele este nesatisfăcută.

Pacienta prezintă ameţeli, dureri articulare şi o stare de anxietate ca
urmare a necunoaşterii evoluţiei bolii.
10)Nevoia de a comunica este satisfăcută.
Pacienta este cooperantă şi orientată temporo-spaţial. Bolnava se
angajează în discuţii cu personalul de îngrijire şi colegele de salon.
11)Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori,
de a practica religia este satisfăcută.
Pacienta nu crede în existenţa unei fiinţe supreme şi are o concepţie
propie despre lume, mai mult sau mai puţin optimistă, pe care şi-o exercită
liber.
12)Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării este
nesatisfăcută.
Pacienta prezintă sentimente de inferioritate, ea neputând să accepte
starea în care se găseşte. Din cauza durerilor în articulaţia plantară stângă
pacienta merge şchiopătând.
13)Nevoia de a se recrea este satisfăcută.

76
 Pacienta prezintă interes pentru activităţile recreative, ascultă ştirile de
la radio, priveşte la televizor, citeşte ziarul, discută cu celelalte colegele de
salon.
14)Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea este
satisfăcută.
Pacienta prezintă interes pentru acumularea informaţiilor legate de
boală, este interesată de evoluţia şi prognosticul bolii şi solicită sfaturi
personalului medical în ceea ce priveşte prevenirea complicaţiilor bolii
gutoase.

77
 PLAN DE NURSING

Nume şi Prenume: P.M. Diagnostic medical: Gută cronică tofacee

Nevoia
fundamen Diagnostic de Intervenţiile asistentei,
Data Obiective Evaluare
tală nursing autonome şi delegate
afectată
Nevoia de Apetit diminuat - pacienta să ia trei - calculez necesarul de calorii - pacienta
a bea şi a determinat de mese echilibrate şi pe 24 h; prezintă
mânca anxietate, manifestat două gustări în termen - asigur un climat cald, reţineri în a se
prin ingestie scăzută de 24 de ore; confortabil; alimenta
de alimente şi lichide - pacienta să-şi - asigur o alimentaţie în corespunzător
exprime acceptul de a funcţie de restricţiile impuse
bea şi a mânca în (desodat în tratamentul cu
termen de 48 de ore. antiinflamatoare).
Nevoia de Dificultate în - pacienta să-şi - asigur repausul la pat cel - pacienta se
14.04.2019
a se mişca deplasare, postură exprime diminuarea puţin căte o jumătate de oră în deplasează cu
şi avea o inadecvată din cauza durerilor în termen de timpul zilei pentru pacientul ajutorul
bună durerilor articulaţiilor 48 de ore; cu suferinţe de c.v. şi asistentei
postură plantei stângi, - pacienta să membrelor inferioare; medicale
manifestată prin îndeplinească singură - administrez tratamentul
apariţia mersului anumite activităţi medicamentos antialgic,
şchiopătat (îmbrăcat, dezbrăcat) hipouricemiant prescris de
în termen de 48 de ore. medic

78
realizării manifestată prin sentimente pozitive sau nemulţumire ale pacientei. mai optimistă
tristeţe şi nemulţumire legat de imaginea de şi încearcă să
sine în termen de 48 de se adapteze
ore

79
15.04.2019 Nevoia de Apetit diminuat - pacienta să-şi - servesc pacienta cu alimente - pacienta
a bea şi a determinat de exprime acceptul de a la o temperatură moderată, la prezintă
mânca anxietate, manifestat bea şi a mânca în ore regulate şi prezentate reţineri în a se
prin ingestie scăzută termen de 24 de ore; atrăgător; alimenta
de alimente şi lichide -asigur echilibrul între corespunzător
- bv.-a să prezinte un principiile nutritive
echilibru al fundamentale;
metabolismului - institui regimul hipoproteic.
purinelor.
Nevoia de Dificultate în - pacienta să-şi - recoltez produsele pentru - pacienta se
a se mişca deplasare, postură exprime diminuarea examenele de laborator; deplasează
şi avea o inadecvată din cauza durerilor în termen de - particip la efectuarea singură,
bună durerilor articulaţiei 24 de ore; injecţiei intra şi periarticulare; sprijinându-se
postură plantare stângi, - pacienta să - pregătesc pacienta pentru în baston
manifestată prin îndeplinească singură examene radiologice;
apariţia mersului anumite activităţi în - administrez tratamentul
şchiopătat termen de 24 de ore. medicamentos antialgic,
antigutos prescris de medic.
Nevoia de Dificultate de a se - pacienta să se - identific capacitatea şi - pacienta are
a se îmbrăca şi dezbrăca îmbrace/dezbrace limitele fizice ale persoanei nevoie de
îmbrăca şi datorate diminuării singură în termen de îngrijite; ajutor pentru a
dezbrăca mobilităţii articulare şi 24 ore; - ajut pacienta să-şi schimbe se îmbrăca şi
a durerilor articulare - pacienta să-şi hainele murdare şi să le dezbrăca
intense recapete mobilitatea îmbarce pe cele curate.
articulaţiilor, pentru
satisfacerea autonomă

80
 a nevoilor de
deplasare, de igienă.
Nevoia de Anxietate moderată ca - pacienta să-şi - asigur legătura pacientei cu - pacienta şi-a
a evita urmare a durerilor exprime diminuarea familia prin vizite frecvente; recapătat
pericolele articulare şi a stării de anxietate; - educ pacienta pentru confortul fizic
necunoaşterii evoluţiei - pacienta să fie evitarea expunerii la frig, şi psihic
bolii echilibrată psihic; umezeală, eforturi intense, necesar în
- să se prevină abuzuri alimentare, consum vederea
complicaţiile gutei. de alcool, în scopul prevenirii obţinerii unor
complicaţiilor invalidante. rezultate
terapeutice
15.04.2019 optime
Nevoia de Alterarea imaginii de - pacienta să exprime - consult pacienta în - pacienta îşi
fi sine din cauza limitării sentimente pozitive planificarea exerciţiilor exprimă
preocupat mobilităţii articulare şi legat de imaginea de propuse; sentimentele
în vederea a mersului şchiopătat, sine în termen de 24 de - educ familia să manifeste vizavi de
realizării manifestată prin ore; înţelegere şi mângâiere. imaginea sa
sentiment de - pacienta să-şi corporală şi îşi
incompetenţă exprime capacitatea de afirmă
a face faţă dificultăţilor increderea în
în termen de 24 de ore. asistentă
16.04.2019 Nevoia de Apetit bun determinat - pacienta să-şi - urmăresc orarul şi distribuţia - pacienta nu
a bea şi a de dieta hiposodată alcătuiască meniul meselor; mai prezintă
mânca zilnic pentru 3 zile; - cercetăm gusturile şi reţineri în a se
- pacienta să aibă o deprinderile alimentare ale alimenta
greutate corporală în pacientei; corespunzător
funcţie de înălţime şi - legumele şi fructele se

81
 vârstă. consumă în alternanţă cu
produsele lactate, pentru
menţinerea Ph-ulu alcalin al
urinei.
Nevoia de Dificultate în - pacienta să meargă - educ pacienta privind modul - pacienta se
a se mişca deplasare din cauza singură cu ajutorul de viaţă, pentru a limita deplasează
şi avea o invalidităţii şi unui baston 10 minute; apariţia dependenţelor; fără ajutor din
bună durerilor articulare - pacienta să-şi - să evite în repaus partea
postură redobândească forţa clinostatismul prelungit personalului
fizică, starea de bine, întrucât favorizează anchiloza medical
fizic şi psihic. articulară;
-învăţ pacienta să folosească
bastonul în mers (bastonul se
ţine în mâna opusă, pentru a
reduce greutatea corporală pe
16.04.2019 membrul inferior afectat).
Nevoia de Dificultate de a se - pacienta să aibă - pregătim lenjeria la - pacienta nu
a se îmbrăca şi dezbrăca permanent o ţinută îndemăna pacientei; solicită ajutor
îmbrăca şi urmare a durerilor vestimentară curată şi - îi recomandăm să se îmbrace pentru a se
dezbrăca articulare ordonată. în poziţie şezând; îmbrăca şi
- felicităm pacienta pentru dezbrăca
fiecare progres.
Nevoia de Anxietate moderată ca - pacienta să-şi - ofer pacientei informaţiile de - pacienta se
a evita urmare a necunoaşterii exprime diminuarea care are nevoie; simte în
pericolele evoluţiei bolii stării de anxietate; - încurajăm pacienta în siguranţă în
- pacienta să fie practicarea tehnicilor de mediul de
echilibrată psihic. relaxare. spital

82
 Nevoia de Alterarea imaginii de - pacienta să-şi accepte - ajut pacienta să identifice - pacienta îşi
fi sine din cauza imaginea corporală motivele comportamentului cunoaşte rolul
preocupat mobilităţii articulare (mers sprijinit în său, apreciind posibilităţile asumat în
în vederea reduse, a mersului baston); fizice şi intelectuale. familie,
16.04.2019
realizării şchiopătat, manifestată - pacienta să fie societate,
prin refuzul de a conştientă de propria profesie
accepta starea în care sa valoare şi
se găseşte competenţă.
Nevoia de Apetit bun determinat - pacienta să servească -servesc masa la ore fixe, în - pacienta este
a bea şi a de regimul dietetic trei mese echilibrate şi funcţie de ora de administrare apetentă şi a
mânca hiposodat două gustări pe zi; a medicamentelor; servit 3 mese
- pacienta să fie -asigur un aport zilnic de echilibrate pe
echilibrată psihic. lichide în cantitate de 2l, zi
pentru a creşte clearance-ul
uric.
17.04.2019 Nevoia de Alterarea imaginii de - pacienta să exprime - ajut pacienta să realizeze o - pacienta
fi sine din cauza limitării sentimente pozitive percepere justă a realităţii, să participă la
preocupat mobilităţii articulare, legate de imaginea de se integreze în colectiv. îngrijiri,
în vederea manifestată prin sine. solicită şi
realizării refuzul de a accepta acceptă
starea în care se află ajutorul, îşi
recunoaşte
progresele

83
 Nevoia de Lipsa de cunoştiinţe - pacienta să - voi stimula dorinţa de - pacienta
a învăţa prin nivel redus de acumuleze cunoştinţe cunoaştere; manifestă
cum să-ţi informaţie despre referitoare la boală, - asigur pacientei diverse interes pentru
păstrezi regulile generale de prevenirea materiale informative despre orice
17.04.2019
sănătatea igienă fizică şi complicaţiilor, boală: broşuri, reviste. informaţie
mentală privind guta importanţa tratament legată de boală
fizic şi tratamentului
medicamentos.
18.04.2019 Nevoia de Apetit bun determinat - pacienta să aibă o - calculez necesarul de calorii - pacienta este
a bea şi a de dietă hiposodată greutate corporală în pe 24 de ore; apetentă şi se
mânca funcţie de înălţimea şi - prezint alimentele într-un hrăneşte
vârsta sa mod atrăgător; corespunzător
- educ pacienta să excludă din calitativ şi
alimentaţie mezelurile, cantitativ
conservele de carne, carnea
roşie pentru a evita
complicaţiile gutei: denutriţia,
nefropatia gutoasă, I.R.C.,
D.Z.
Nevoia de Cunoştiinţe - pacienta să explice în - explic noile noţiuni cu - pacienta
a învăţa insuficiente despre termen de 24 de ore: termeni clari; reuşeşte să
cum să-ţi regulile generale de boala, tratamentul - motivez importanţa reţină în mare
păstrezi igienă fizică şi medical, regimul şi acumulării de informaţii; măsură noile
sănătatea mentală privind guta măsurile preventive; - verific dacă pacienta a informaţii

84
cronică - pacienta să înţeles corect mesajul
demonstreze abilitatea transmis şi dacă şi-a însuşit
în a lua singură noile cunoştiinţe.
medicametele
hipouricemiante,
schemele de urmat, în
termen de 24 de ore;
- pacienta să cunoască
şi să respecte
alimentaţia prescrisă,
pentru a preveni
accesele gutoase.

85
 Rolul delegat al asistentei medicale
Explorări
Funcţii vitale Analize medicale Tratament Dietă
funcţionale
Data Tempe Respir TA Puls Scau Diure Greu Valori reale Valori ECG: ritm sinusal 14.04.2019
ratura aţie n ză tate normale 68/Λ , axa QRS 1. Indometacin
14.04 D: D: D: D: 1/zi 1200 60 kg VSH: 30 mm VSH: 6-12 la stânga -110o, 1x3/zi
2019 36,50C 18/Λ 130/80 68/Λ ml/zi la 1 h mm/1h repolarizare 2. Colchicină
S: S: mmHg S: 44 mm : 10-20 normală ; 1x3/zi
36,80C 20/Λ S: 140/90 72/Λ la 2h mm/2h 3. Allopurinol
15.04 D: D: D: D: 1/zi 1200 60 kg Fibringen: Fibringen: 1x2/zi
2019 36,50C 18/Λ 130/80 68/Λ ml/zi 250 mg% 200-400 mg 4. Urinex 1 caps.
S: S: mmHg S: glicemie 80 % glicemie Rx. plantară: de 3x/zi Regim 1
36,80C 20/Λ S: 140/90 72/Λ mg% 80-120 mg% pensarea spaţiilor 5.Dicarbocalm hiposodat
16.04 D: D: D: D: 1/zi 1200 60 kg Colesterol Colesterol articulare, 1x3/zi
2019 36,50C 18/Λ 130/80 68/Λ ml/zi total: 200 mg total: <240 osteofitoză 6. Xanax 1x2/zi
S: S: mmHg S: % mg /dl marginală, geode 15.04.2019
36,80C 20/Λ S: 140/90 72/Λ Acid uric Uricemie rotund-ovalare. 1.2.3.4.5.6
17.04 D: D: D: D: 1/zi 1200 60 kg sangvin = 10 normală = 3- 16.03.2019
2019 36,50C 18/Λ 130/80 68/Λ ml/zi mg/dl 6 mg% 1.2.3.4.5.6
S: S: mmHg S: 17.03.2019
36,80C 20/Λ S: 140/90 72/Λ 1.2.3.4.5.6
18.04 D: D: D: D: 1/zi 1200 60 kg 18.03.2019
2019 36,70C 18/Λ 130/80 68/Λ ml/zi 1.2.3.4.5.6
S: S: mmHg S:
36,90C 20/Λ S: 140/90 72/Λ

86
 Concluzii
Când vorbim despre cunoaşterea ştiinţifică medicina internă este tocmai ştiinţa care
fundamentează clinica. Dintre toate ramurile medicinei, ea reprezintă domeniul cel mai vast şi
complet şi ca atare asistentul medical generalist pentru a fi cu adevărat principalul colaborator al
medicului în scopul asigurări sănătăţii pacientului trebuie la rându-i să capete şi să stăpânească
atât noţiuni teoretice corecte privind multiplele afecţiuni din patologia umană, dar mai ales pe
cele practice de urmărire a evoluţiei bolnavului, de întocmire a planului de nursing şi a tehnicii
de acordare a îngrijirilor specifice unei boli; în lucrarea de faţă fiind vorba despre o afecţiune
mixtă, şi anume: hiperuricemia/guta .
Drept efect, în urma tuturor acestor studii teoretice şi practice, cu rezultate conspectate
care să conţină situaţii adevărate, rezultă următoarele concluzii generale :
1. Hiperuricemia reprezintă o stare patologică având determinism metabolic,
dar cu manifestări clinice principale de tip reumatismal.

2. Dintre condiţiile asociate, obezitatea joacă un rol favorizand în geneza

hiperuricemiei, 70% dintre bolnavii cu gută fiind supraponderali.

3. Prevalenţa hiperuricemiei este estimată între 2 şi 13%, cea a gutei între 1,3 şi
3,7% în populaţia generală, interesând în mod deosebit sexul masculin.

4. Simptomatologia afecţiunii poate preta la confuzii cu poliartrita reumatoidă,

artrita psoriazică, flebita, erizipelul etc.

5. Pentru diagnosticul precoce al hiperuricemiei, în scopul prevenirii

manifestării ei clinice, guta, mult timp perturbarea metabolismului purinelor
putând avea o evoluţie asimptomatică, devine importantă descoperirea
factorilor de risc, precizarea antecedentelor heredo-colaterale şi în special
efectuarea investigaţiilor specifice care să descopere din timp şi să
preîntâmpine lezarea diverselor structuri osteo-articulare şi viscerale.

87
6. Factorii declanşatori ai acesului acut de gută pot fi de natură variată precum:
microtraumatisme, exerciţii fizice intense, ingestia de alcool, excese
alimentare, postul prelungit, unele medicamente ( diuretice, ciclosporina A,
vitamina B12 şi chiar terapia hipouricemiantă ).

7. Crizele acute de gută sunt frecvente după un stres, de exemplu după o

intervenţie chirurgicală survin la 3-5 zile postoperator, spre deosebire de
pseudogută care se produce în prima sau a doua zi postoperator.

8. Privind cele trei cazuri studiate reiese că pacienţii în urma tratamentului

corect prescris şi administrat, dar şi a îngrijirilor precis acordate au avut o
evoluţie favorabilă, ieşind din spital cu o stare ameliorată.

9. Obiectivele specifice de îngrijire au fost stabilite în funcţie de resursele

pacienţilor (fizice, psihice) şi problemele lor de dependenţă.

10. În fine, recunoaştem că tema lucrări este deosebit de complexă, iar proiectul
nostru nu poate fi exhaustiv, necesitând în continuare cercetări în acest
domeniu.

88
 BIBLIOGRAFIE

1. „ Cecil. Esenţialul în medicină ”, Editura M.A.S.T., Bucureşti, 1999.

2. Ciurea, Paulina, Ciurea, T., „ Boli de colagen şi reumatismale ”, Editura
Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1996.
3. Georgescu, D., „ Bolile interne ”, vol. I, II, Ed. Naţional, Bucureşti,
1998.
4. Gherasim, L., „ Medicină internă. Bolile cardiovasculare şi metabolice
”, Editura Medicală, Bucureşti, 1998.
5. „ Harrison. Principiile Medicinii Interne ”, vol. I, II, Ed. TEORA,
Bucureşti, 2002.
6. Mincu, Mioara, „ Medicină internă ”, Editura CAROL DAVILA,
Bucureşti, 2004.
7. Mozes, C. et al, „ Tehnica îngrijirii bolnavului ”, Editura Medicală,
Bucureşti, 1961.
8. Papadakis, M.A. et al, „ Diagnostic şi tratament în practica medicală ”,
Ediţie Internaţională, Editura Ştiinţelor Medicale, Bucureşti, 2001.
9. Păun, R., “ Tratat de medicină internă.Boli de metabolism şi nutriţie ”,
Editura Medicală, Bucureşti, 1986.
10.Păun, R., “ Tratat de medicină internă.Reumatologie ”, vol I, II,
Editura Medicală, Bucureşti, 1999.
11.Popescu, E.D., Ionescu, Ruxandra, “ Compendiu de reumatologie ”,
Editura Tehnică, Bucureşti, 1999.
12. Restian, A., „ Bazele medicinei de familie ”, vol. II, Ed. Medicală,
Bucureşti, 2003.
13. Şerban, V., „ Medicină internă ”, vol. III, Ed. Excelsior, Timişoara,
1996.

89
 14. Titirică, Lucreţia et al, „ Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către
asistenţii medicali ”, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2006.

90