Prin prezenta declar că am primit de la_____________-, echipamentele individuale de protecţie de mai jos, în vederea utilizării în cadrul lucrărilor desfăşurate

în cadrul şantierului / proiectului:__________________________ -

____________________;
Mă angajez să le păstrez în bună stare şi să comunic Responsabilului de Securitate, orice deteriorare sau defecţiune a acestora.
Prenume şi nume: Societatea:

DETALII Data şi semnătura Data şi semnătura Data şi semnătura Data şi semnătura Data şi semnătura
ÎMBRĂCĂMINTE DE LUCRU

 SALOPETĂ DE LUCRU

 ÎMBRĂCĂMINTE DE PROTECŢIE

 IMPERMEABIL

CASCĂ DE PROTECŢIE

ÎNCĂLŢĂMINTE DE PROTECTIE

 CIZME CU BOMBEU METALIC SI LAMELA ANTIPERFORATIE

 PANTOFI CU BOMBEU METALIC SI LAMELA ANTIPERFORATIE

 BOCANCI CU BOMBEU METALIC SI LAMELA

ANTIPERFORATIE

MĂNUŞI DE PROTECŢIE

 MECANICĂ ( EN 388 )

 CHIMICĂ ( EN 374 – 2/3 )

 BIOLOGICĂ ( EN 374/2 )

 ELECTRICA

 TERMICA

PROTECŢIE OCULARĂ ( EN 166 )

Pag. 1 Revizia 0
PROTECŢIE AUDITIVĂ ( EN 352-1 )

PROTECŢIE ÎMPOTRIVA CĂDERILOR

 DISPOZITIV DE PRINDERE ( EN 358 )

 DISPOZITIV ANTICĂDERE ( EN 361, 362, 363 )

PROTECŢIE RESPIRATORIE

 MASCĂ AUTOFILTRANTĂ DE PARTICULE ( EN 149 )

 MĂŞTI DE GAZE ŞI VAPORI ( EN 140 )

ÎMBRĂCĂMINTE DE PROTECŢIE DE ÎNALTĂ VIZIBILITATE EN ( 471 )

 VESTĂ DE ÎNALTĂ VIZIBILITATE

 JACHETĂ DE ÎNALTĂ VIZIBILITATE

PROTECŢIE PENTRU SUDURĂ

 COTIERE

 JAMBIERE

 ŞORŢ

 VESTĂ

 MASCĂ DE SUDURĂ

De asemenea, declar prin prezenta, că am primit informaţii cu privire la utilizarea corectă a mijloacelor de protecţie antemenţionate şi că am fost instruit cu privire la obligativitatea utilizării acestora în activităţile de muncă pe care le desfăşor în mod curent.

Pag. 1 Revizia 0