Declaraţie

DICAN GHEORGHE
Subsemnatul, _______________________________ RÂMNICU VÂLCEA ,
, domiciliat în localitatea ____________________
judeţ/sector ____________________________
VÂLCEA DOCTOR ROMULUS POPESCU , numărul ____
, strada ______________________ 1 ,
bloc ______ , apartament _____ , cod poştal ___________ , identificat prin BI/CI seria ____
VX , numărul
357714
___________ , emis(ă) la data de _____________
22-07-2009 , de către _____________
SPCLEP RM VÎLCEA , valabil(ă) până la data

25-02-2019
de _____________ 1600225384191
, cod numeric personal ___________________ 0723181326
, telefon _______________ , email
gheorghe.dican@gmail.com , având funcţia 1 de ___________________
_____________________ presedinte , la _______________________ , FILIALA RM VÂLCEA A UNIUNII ARTIȘTILOR PLASTICI DIN ROMANIA

(unitatea în care îşi desfăşoară activitatea cu toate datele de identificare ale acestei instituţii: denumire
completă, sediu, număr de înregistrare la Registrul Comerţului, CUI), cunoscând prevederile codului
penal referitoare la falsul în declaraţii, formulez prezenta declarație.

Declar că am luat cunoştinţă de Termenii şi Condiţiile generale privind furnizarea de servicii de certificare
oferite de S.C. CERTSIGN S.A., de Codul de Practici și Proceduri al S.C. CERTSIGN S.A., cât şi de
dispoziţiile Legii nr. 455/2001 privind semnătura electronică şi ale Normelor tehnice şi metodologice
pentru aplicarea acestei legi.

Declar că am luat cunoştinţă de obligaţiile care îmi revin ca urmare a eliberării unui certificat calificat pe
numele meu, şi anume:
• să păstrez secretul datelor de creare a semnăturii electronice;
• să solicit de îndată revocarea certificatului în cazul în care:
a) am pierdut datele de creare a semnăturii electronice;
b) am motive să cred că datele de creare a semnăturii au ajuns la cunoştinţa unui terţ
neautorizat;
c) informaţiile esenţiale cuprinse în certificat nu mai corespund realităţii.

Declar că toate informaţiile ce stau la baza prezentei declaraţii au fost furnizate de S.C. CERTSIGN S.A.
anterior naşterii oricărui raport contractual, într-un limbaj clar şi accesibil.

Declar că am luat cunoştinţă de condiţiile stabilite de S.C. CERTSIGN S.A., în calitatea acestuia de
furnizor de servicii de certificare, pentru certificatul digital şi dispozitivele hardware şi software aferente
utilizării semnăturii electronice şi sunt de acord să formulez prezenta declaraţie în vederea eliberarii unui
certificat calificat pe numele meu şi în calitate de angajat al _______________________ 2, în condiţiile şi
FILIALA RM VÂLCEA A UNIUNII ARTIȘTILOR PLASTICI DIN ROMANIA

în conformitate cu prevederile legale menţionate mai sus.

Data, Semnătura,

16-07-2018
_____________________

1
Se va completa numai în cazul certificatelor digitale profesionale.
2
Se va completa numai în cazul certificatelor digitale profesionale.