Către,

DIRECȚIA PENTRU EVIDENȚA PERSOANELOR ȘI

ADMINISTRARE A BAZELOR DE DATE

Subsemnatul (nume, prenume) ________________________________________,

domiciliat în loc. (sat, comună) _____________________, str. ___________________,
nr.________, bl. _______, sc. ________, ap. _________, jud. __________________,
CNP. _______________________, act de identitate seria _______ nr._____________,
eliberat de ________________________________, la data de ____________________,
vă rog să – mi eliberaţi un:
CERTIFICAT DE ATESTARE A DOMICILIULUI ŞI A CETĂŢENIEI ROMÂNE.

Menţionez faptul că certificatul îmi este necesar pentru:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(se va menţiona motivul, ţara pentru care se solicită).

Data Semnătura
______________ __________________