PREZENTARE DE CAZ

Medicină de familie - Copii

Studenți,
CHIUARIU TRAIAN
IRINA EUSEBIU PETRU
TĂTARU RADU-CRISTIAN

Facultatea de Medicină
Specializarea: MEDICINĂ
Anul: VI
Seria: A
Grupa: 3
 I. DATE GENERALE

Pacientul B. A., în vârstă de 2 ani, de sex masculin, este adus la cabinetul de Alergologie
și Imunologie din cadrul Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii „Sfânta Maria” Iași,
Clinica a II-a Pediatrie, unde rămâne internat pentru investigații în vederea stabilirii
diagnosticului și conduitei terapeutice.

II. MOTIVELE PREZENTĂRII

Motivul prezentării este constituit de o erupție maculo-eritematoasă cu caracter

generalizat și pruriginos.

III. ANAMNEZA

Părinții relatează apariția unei erupții maculo-eritematoase generalizate și pruriginoase

apărută la aproximativ o oră după ingestia unui preparat cu brânză de burduf.

IV. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE, ANTECEDENTE

PERSONALE FIZIOLOGICE ȘI PATOLOGICE

B. A. provine dintr-o sarcină la termen cu oligoamnios, restricție de creștere intrauterină:

 scor Apgar 9 la 1 minut și scor Apgar 9 la 5 minute;

 mama cu vaginită cu Streptococcus Agalactiae la 36 de săptămâni cu tratament
antibiotic efectuat;
 prezentație craniană;
 fătul a fost extras prin operație cezariană;
 greutatea la naștere 2160 g;
 adaptare bună la viața extra-uterină;
 admis în secția de nou-născuți/prematuri;
 vaccinat AHB, BCG;
 se instituie alimentație enterală, la seringă/tetină cu formulă de lapte, ulterior cu lapte
matern, confort termic și monitorizare;
 prezenta suflu sistolic minor, grad I/VI precordial, bine tolerat, motiv pentru care este
evaluat ecocardiografic (foramen ovale permeabil minor, nesemnificativ
hemodinamic, cord anatomic și funcțional normal);
  icter de prematuritate cu evoluție bună, fără necesar de fototerapie;
 hemoleucograma în limite normale;
 parametri biochimici în limite normale;
 culturi primare sterile.

Se externează cu stare generală bună, tegumente curate, elastice, rozii, subicterice, calde,
stabil cardio-pulmonar. Nou-născutul suge la sân/tetină, prezintă toleranță digestivă bună,
scaune și micțiuni prezente, curba ponderală ascendentă. Din punct de vedere neurologic este
normal pentru vârsta de gestație.

Greutatea la externare 2500 g, în ascensiune față de momentul nașterii, iar talia 46 cm.

La externare a primit următoarele recomandări:

 evidență specială la medicul de familie pentru dispensarizare la venirea în teritoriu;

 va fi alimentat cu lapte matem/formulă de lapte, sub îndrumarea medicului de familie;
 va fi inclus în schema națională de vaccinări conform vârstei cronologice;
 baie generală zilnică, toaletă oculară cu ser fiziologic - la nevoie;
 va continua profilaxia rahitismului cu Vitamina D, sub îndrumarea medicului de
familie.

La 8 luni se prezintă cu reflux gastro-esofagian, vărsături alimentare și refuz alimentar

fiind diagnosticat cu tulburare a sistemului digestiv superior, intoleranță la proteinele laptelui
de vacă, sindrom de deshidratare prin varsătură și lipsă de aport, hiposideremie și
rinobronșită. Paraclinic:

 HLG : leucocitoza, neutrofilie, limfopenie, monocitoza

 Biochimie: hiposideremie, hiperamoniemie

La 10 luni, se internează la Arcadia Hospital, în secția de Pediatrie, pentru inapetență,

fiind diagnosticat cu sindrom de deshidratare acută prin lipsă de aport, rinofaringită acută și
otită medie acută seroasă ureche stângă. Paraclinic s-a relevat limfocitoză și neutropenie.

La 11 luni, se internează la Arcadia Hospital, în secția de Pediatrie, pentru inapetență și

rinoree seroasă, fiind diagnosticat cu otita medie acută presupurativă bilaterală, rinofaringită
acută, hipotrofie ponderală, reflux gastro-esofagian, conjunctivită acută purulentă, eritem
fesier și suflu sistolic.

La 1 an și 5 luni se internează la Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie pentru tuse

productivă, wheezing și febră, fiind diagnosticat cu pneumonie virală și astm bronșic.

La 1 an și 7 luni se prezintă pentru tuse productivă, rinoree și wheezing, fiind diagnosticat

cu adenoidită cronică acutizată, otita medie acută și rinofaringită acută.

La 1 an și 9 luni se prezintă pentru tuse seacă, anorexie, adinamie și wheezing, fiind

diagnosticat cu pneumonie interstițială, astm bronșic, rinofaringită acută, adenoidită cronică
acutizată, otită medie acută și maltunitriție proteincalorică formă medie.

V. EXAMEN CLINIC OBIECTIV

La prezentare, starea generală este relativ bună, iar pacientul este afebril.

Examenul clinic pe aparate și sisteme relevă următoarele:

 Tegumente și mucoase:
- erupție maculo-eritematoasă generalizată, pruriginoasă
 Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili
 Sistem osteo-articular:
- tumefactia articulatiei pumnului bilateral
 Aparat respirator: normal
 Aparat cardio-vascular: normal
 Aparat digestiv:
- vărsături
- diaree
 Examen aparat uro-genital: normal
 Examenul sistemului nervos, endocrin, organe de simț: normal

VI. INVESTIGAȚII PARACLINICE

La investigațiile paraclinice, următoarele valori au fost măsurate:

 Sânge:
 o Hemoleucograma
 Neutrofile 10,59 x 103/µL (V.N. 1,0 – 8,5)
 Limfocite 2,34 x 103/µL (V.N. 4,0 – 10,5)
o pH: 7,46 (V.N. 7,32 – 7,43)
o pCO2 29 mmHg (V.N. 41 – 51)
o pO2 51 mmHg (V.N. 24 – 40)
o HCO3- 20,6 mEq/L (V.N. 22,0 – 29,0)
o PCR 5,56 mg/l (V.N. 0 – 5)
 Materii fecale:
o Biochimie
 Hemoragii oculte – negativ
o Parazitologie:
 Absenți chiști Giardia
 Absente ouă de paraziți
o Bacteriologie:
 Coprocitograma: mucus, absente PMN, flora bacteriană diversă
 Urină – sumar și sediment:
o Corpi cetonici +
o Acid ascorbic ++
o Densitate specifică 1,041 (V.N. 1,010 – 1,025)

VII. DIAGNOSTIC POZITIV ȘI DIFERENȚIAL, EVOLUȚIE ȘI

PROGNOSTIC, COMPLICAȚII
Diagnostic pozitiv:
 Artrită reactivă
 Urticarie acută
 Candidoză orală
 Distrofie gr. 1
 Alergie la proteinele laptelui vacă
Diagnostic diferențial:
 Artrite infecțioase, artrite cu microcristale, dactilită, artrită enteropatică;
 Dermatită atopică, dermatită de contact, ptiriazis rozat, etc.
  Enterocolită acută, boală celiacă, fibroză chistică
 Alergii la alte alimente (proteine din ou, soia, etc.)

Evoluție și prognostic
 favorabile sub tratament, cu evitarea proteinelor de origine bovină (carne de vită, lapte
și produse din lapte)
 nefavorabile în situația neglijării recomandărilor și medicației
Complicații
 malnutriție
 întârzierea creșterii
 dezvoltarea de afecțiuni atopice
 cross-reactivitate cu lapte de alte origini
 scăderea calității vieții

VIII. TRATAMENT
Non-farmacologic:
 alimentatie cu preparat de lapte extensiv hidrolizat (Aptamil pepti)
 excluderea proteinelor de origine bovima (came de vita, lapte si produse din lapte)
Farmacologic:
 Prednison 1cp/zi, timp de 2 zile
Recomandări:
 Continuă tratamentul prescris la internările anterioare pentru astmul bronșic
 Revine la control peste 1 lună

IX. PARTICULARITATEA CAZULUI

Particularitățile acestui caz sunt reprezentate de internările multiple pentru:
 simptomatologia digestivă;
 astmul bronșic;
 otitele medii (în literatură există publicații referitoare la legătura dintre otita medie
recurentă și afecțiunile atopice).
 În urma interacțiunilor repetate cu mediul spitalicesc și supunerea la investigații
paraclinice multiple, pacientul prezintă anxietate la contactul cu personalul medical, făcând
actul medical dificil.