Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
abordare cognitiv-
comportamentala
Written by Psih Nicolae NEDEA
Istoricul cazului
L.S. are 45 ani, este inginer, tatal unui copil, locuieste impreuna
cu acesta si sotia si lucreaza in cadrul armatei, ca inginer
informatician.
A. ACUZE PRINCIPALE SI ISTORICUL TULBURARII
L. a primit tratament psihologic pentru atacuri de panica si
anxietate generalizata in anul 2006 (15 sedinte). Pana atunci
avusese foarte multe atacuri de panica majore si se temea de
producerea inca a unuia.
„De anul trecut ma simt anxios referitor la serviciul meu. Am
colegi care ma sapa, iar starea sanatatii mele nu-mi permite sa fiu
intotdeauna pe faza si ma pune in situatia de a putea fi
concediat".
In 2005, L. a avansat in cadrul serviciului si tot atunci a absolvit si facultatea de electrotehnica,
ceea ce i-a adus un grad superior. De atunci a inceput sa se simta anxios si sa aiba atacuri de
panica. „Aveam senzatia ca inima imi batea foarte puternic, o auzeam in tot capul, am inceput
sa ma ingrijorez aproape in legatura cu orice, ma simteam slabit, obosit si nu dormeam bine.
Am banuit o problema cardiologica si am fost sa imi fac investigatii, dar nu s-a descoperit din
fericire nimic".
A primit un tratament cu Xanax pe care nu l-a suportat – „ma facea sa ma simt de parca eram
drogat".
Dupa un timp au aparut senzatii de nod in gat si in stomac, dureri de stomac, balonari, ceea ce
l-a dus catre gastroenterologie, unde a facut inclusiv o endoscopie fara vreun rezultat negativ.
Au inceput sa apara si atacurile de panica nocturne, cu transpiratii puternice, sufocari, palpitatii,
senzatie iminenta ca va muri si nu o data a apelat la salvare. Din nefericire, nimeni nu i-a pus
diagnosticul de atac de panica.
Stresorii majori din viata lui L. erau mai ales pe linie de serviciu. Avea un coleg „binevoitor" care
ii inregistra si cea mai mica greseala, se inscrisese si la un master pentru care facea naveta de
cateva ori pe saptamana, pacientul locuind in Giurgiu.
In paralel cu interventia terapeutica, l-am recomandat pe L. unui psihiatru care i-a prescris
Seroxat.
B. ISTORIC MEDICAL
L. Nu avea nici un fel de probleme medicale care sa-i influenteze functionarea psihica,
problemele psihice curente sau tratamentul.
Antecedente heredo-colaterale:
C. STATUS MENTAL
Pacientul are un coeficient de inteligenta peste medie, este foarte bine orientat temporo-spatial,
auto- si alopsihic, dar prezinta o dispozitie anxioasa.
D. RELATII FAMILIALE:
- provine dintr-o familie cu multe probleme de sanatate, cu o mama cardiaca, care trebuia in
permanenta protejata, cu un tata depresiv, care nu a fost prea prezent la cresterea si la
educarea copiilor, dar care avea mari pretentii de la acestia – „sa nu ajungeti ca mine".
- mai are un frate si o sora, alaturi de care a dus povara gospodariei, menajandu-si parintii si
impreuna cu care si-au ingrijit tatal dupa accidentul vascular suferit si pana in clipa mortii.
- nu stie sa fie asertiv, avand mai ales un comportament submisiv, atat acasa, cat si la serviciu,
„pigmentat" de mici tente de agresivitate.
- a fost mai apropiat sufleteste de mama decat de tata, deoarece acesta, cu raceala
caracteristica bolnavului depresiv, isi mentinea copiii la distanta, copii care nu au avut prea
multe de invatat din partea lui.
E. PARCURSUL SCOLAR:
- elev silitor, cu note intre mediocru si bune, in ultimii doi ani de scoala se ambitioneaza pentru
obtinerea unor rezultate scolare cat mai bune, dar nu reuseste sa intre la facultate din prima,
motiv pentru care abandoneaza pentru un timp si se angajeaza.
- in 1999, intra la Facultatea de Electrotehnica din cadrul Politehnicii, pe care o absolva in 2005,
an in care incepe si un master in domeniul informaticii.
F. RELATII, PRIETENII:
Are multi prieteni, dar de cand cu istoria tulburarilor de panica, s-a indepartat de ei, nutrind
sentimente de rusine, de inadecvare si de teama de a nu se face de ras in cazul in care ar avea
loc un atac de panica.
Dintre colegi are putini prieteni, dar acestia sunt foarte buni, ii cunosc problemele si cauta sa-l
protejeze in cazul in care ceva s-ar intampla.
G. DIAGNOSTIC DSM IV
Axa 3 (boli somatice sau alte conditii medicale) – nimic semnificativ clinic.
Axa 4 (stresori psihosociali) – suport social inadecvat din partea colegilor, este coplesit de
imprejurarile vietii (probleme la serviciu, conditii de munca solicitante, solicitari academice).
A. FACTORI ETIOLOGICI
Dintre factorii etiologici, se pare ca mostenirea genetica legata de tulburarea depresiva a tatalui,
moartea acestuia in 2005 in urma accidentului vascular si hiperprotectia mamei („sa nu cumva
sa se intample ceva cu unul din voi, ca eu pot muri in orice clipa..."), stresul si presiunea de la
serviciu, precum si firea sa impresionabila au declansat tulburarea de panica si anxietatea
generalizata.
De asemenea, L. nu a primit un suport emotional nici din partea sotiei, care de multe ori ii facea
reprosuri, neintelegand boala lui.
Primul atac de panica al lui L. a aparut in 2005, odata cu avansarea la serviciu, a venit pe fondul
unei emotii foarte puternice si datorita dobandirii unei mari responsabilitati: postul de sef de
birou.
Inaintea atacului de panica a avut un gand automat de genul „Nu ma voi ridica la inaltimea
expectatiilor, nu voi face fata cu succes". S-a simtit foarte anxios, s-a ridicat de la birou, apoi a
simtit o senzatie de sufocare, palpitatii si tremuraturi de necontrolat. In acel moment, a aparut
un alt gand automat, de fapt o catastrofizare: „Voi muri si ce se va intampla cu baiatul meu".
Simptomele s-au intensificat, iar L. a dat telefon la salvare.
La orice mica palpitatie aparea gandul „Sufar de o boala de inima" si automat atacul de panica
de declansa.
Un alt gand care declansa atacurile de panica era „Nu voi face fata cerintelor postului meu".
Mecanismele de coping folosite au fost: evitarea problemelor, evitarea efortului fizic si conditiilor
meteo extreme si tendinta de a fi mereu in garda in eventualitatea aparitiei unui alt atac de
panica.
D. IPOTEZA DE LUCRU
INTERVENTIA PSIHOTERAPEUTICA
SEDINTA 1
• anxietatea generalizata.
6. I se explica de asemenea pacientului ca un adult tanar poate suporta un puls de pana la 240
batai/minut fara a i se intampla nimic.
11. Sedinta se incheie cu tehnici de relaxare dupa metoda Jacobson si trainingul autogen al lui
Schultz, in care s-a introdus si o relaxare profunda, cu sugestii adresate direct simptomelor
atacurilor de panica.
SEDINTA 2
4. Clientul este intrebat cum ar arata viata lui fara aceste atacuri de panica. El raspunde: „As fi
din nou eu cel dinainte si m-as bucura de viata si as stii sa fiu altfel si la serviciu".
5. Clientul este solicitat sa gaseasca argumente care sa arate ca viata lui nu este chiar atat de
rea in momentul de fata.
MODELUL JURNALULUI.
- - - - -
Luni
- - - - -
Marti
- - - - -
Miercuri
- - - - -
Joi
- - - - -
Vineri
- - - - -
Sambata
- - - - -
Duminica
SEDINTA 3
2. L. Sustine ca aceasta i-a fost de un real ajutor si ca nici nu stie cum a ajuns el in aceasta
situatie: „Acum inteleg ce se intampla cu mine. Parca incep sa imi revin"
A: Eveniment declansator
L: „Nu mai am nici un pic de incredere in mine. Toti asteapta prea mult de la mine de cand am
preluat postul de sef de birou si exista multe expectatii in ceea ce ma priveste. Si masterul asta
ma impovareaza. Cred ca si moartea tatalui meu a contribuit la aceasta"
L: „Eu am dat tot ce aveam mai bun, nu trebuiau sa se poarte asa cu mine. Dar ei m-au facut sa
nu ma mai simt bun de nimic, un incapabil, un ratat"
6. Pacientul primeste ca tema pentru acasa sa faca o lista cu situatiile generatoare de anxietate.
SEDINTA 4
2. Dintre acestea, cea care ii produce in mod constant anxietate pacientului este „Cand intra
seful in birou si intreaba cum merg lucrurile. Eu ma fastacesc si nu stiu ce sa mai spun."
5. Clientul este rugat sa evalueze aceasta temere pe o scala de la 0 la 100, iar el spune 95%.
6. Sunt combatute pe rand toate gandurile negative care ii creeaza clientului sentimentele de
ingrijorare si este invatat sa le inlocuiasca cu alte ganduri rationale.
7. Se practica o relaxare profunda, in care clientul este solicitat sa retraiasca scena in care seful
intra in birou si il intreaba cum mai merg lucrurile. Pentru inceput, apar evident sentimente de
panica, dar sub controlul terapeutului pacientul se linisteste si reuseste sa termine sarcina
plasata.
8. Pacientul este intrebat cat ii mai este acum teama de aceasta situatie si spune 60%.
SEDINTELE 5- 6- 7- 8
TRAINING DE ASERTIVITATE
3. I se da ca tema pacientului sa scrie o scrisoare persoanei cu care a fost cel mai putin asertiva
in ultima perioada si L. alege sa ii scrie o scrisoare sefului lui.
4. Scrisoarea va fi pusa in scena la urmatoarea sedinta de terapie sub forma jocului de rol,
terapeutul jucand rolul sefului. Dupa terminarea jocului de rol, fiecare spune cum s-a simtit in
postura respectiva.
5. De asemenea, intr-o sedinta viitoare, L. trebuie sa identifice situatii in care nu a fost complet
asertiv sau deloc asertiv si sa remedieze situatia devenind cat mai asertiv.
SEDINTA 9
2. L. A asteptat intrarea in birou a sefului lui si momentul cand acesta l-a intrebat cum mai merg
lucrurile „Prost, ca de obicei, nu?". La simtirea aparitiei semnalelor de panica, a folosit tehnicile
invatate in sedinta 1. I-a explicat cat mai asertiv sefului ca treburile nu merg deloc prost si ca
poate raporta o situatie buna a lucrarilor, dupa care s-au cufundat in analiza planurilor. L. spune
ca seful s-a aratat cam mirat la inceput si crede despre sine ca a fost totusi putin agresiv.
SEDINTELE 10 - 11
4. L. Anunta ca peste doua zile va avea un examen pentru masterat, dar nu se simte deloc
angoasat in legatura cu aceasta.
SEDINTELE 12 -13-14
2. L. A trecut examenul cu nota 8 si este foarte multumit. Stie ca poate mai mult, dar cea mai
mare realizare a fost ca a reusit sa-si controleze nelinistea,
3. Sustine ca au trecut foarte multi ani de cand nu s-a mai simtit asa de bine, fara anxietate.
5. S-a pus accentul pe atitudinea pozitiva fata de viitor si pe implicarea activa in viata sociala,
precum si pe contraargumentarea gandurilor negative automate si inlocuirea acestora cu altele
mai rationale.
7. In ultimele sedinte, accentul a fost pus pe evaluarea rezultatelor terapiei, atat de client, cat si
de terapeut.
L: „M-am schimbat mult, acum pot sa rad linistit fara sa ma gandesc ca dupa ras vine plansul.
Pot sa ies in oras cand vreau, si pot sa ma simt bine fara sa am sentimente de neliniste. Acum
pot avea incredere in mine".
T: „Am incredere in tine ca de acum incolo vei reusi ceea ce ti-ai propus si ca vei stii sa
depasesti nemultumirile si nelinistile".
Teorie
Transferul
Notiunea de transfer a fost introdusa pentru prima data in psihoterapie de catre Freud in cartea sa
“Studii asupra isteriei”.
Psihanalistii considera transferul ca un proces prin care dorintele inconstiente ale clientului se
actualizeaza asupra unor obiecte in cadrul unui anumit tip de relatie stabilit cu ele, si eminamente in
cadrul relatiei terapeutice. Este vorba de o repetitie a unor prototipuri infantile, traita cu un marcat
sentiment de actualitate.
Daca exista o dificultate deosebita in a propune o definitie a transferului, aceasta se datoreaza faptului
ca notiunea a capatat, pentru numerosi autori, o extensie foarte mare, mergand pana la a desemna
ansamblul fenomenelor care constituie relatia dintre pacient si terapeut. Freud contureaza ideea
conform careia in transfer se actualizeaza esentialul conflictului infantil. Tot el vorbeste despre
repetarea in transfer a experientelor trecutului, a atitudinilor fata de parinti, etc. Aceste manifestari
transferentiale nu sunt insa repetari in sens propriu, ci echivalente simbolice a ceea ce este transferat.
Psihoterapeutul este necesar sa constientizeze si sa folosesca transferul in favoarea pacientului. Una din
tehnicile folosite este role-play-ul (tehnicia specifica psihodramei).
putem sa-l vedem pe celalalt asa cum sunt/erau propriii nostri parinti (transferul simplu)
putem sa-l vedem pe celalalt asa cum ne-am fi dorit sa fie parintii nostri
putem sa-l vedem pe celalalt asa cum ne-am comportat noi ca si copii si sa reactionam ca si parintii
nostri
putem sa-l vedem pe celalalt asa cum ne-am comportat noi ca si copii si sa reactionam asa cum am fi
dorit sa reactioneze parintii nostri
Contratransferul
Contratransferul este definit ca ansamblu de reactii inconstiente ale terapeutului fata de pacientul sau si
in special fata de transferul acestuia.
Referirile lui Freud la ceea ce a numit el contratransfer sunt foarte rare. El il intelege ca „influenta
bolnavului asupra sentimentelor inconstiente ale medicului” si subliniaza ca „nici un analist/terapeut nu
merge mai departe decat ii permit propriile complexe si rezistente interioare”, consecinta fiind
necesitatea ca terapeutul sa se supuna analizei personale (autocunoastere).
Transfer si contratransfer
Practica
Pentru a realiza contratransferul intr-o relatie terapeutica este necesar sa fim in masura de 80% atenti
permanent la ceea ce face/spune pacientul nostru si in masura de 20% la ceea ce simtit/gandim noi
(Principiul lui Pareto).
Este foarte important sa observam propriile reactii si sentimente la contactul cu pacientul. La primul
contact pacientul vine cu o problema si transmite semnale despre starea sa. Terapeutul poate avea
diferite reactii sau senzatii:
Corp/simturi
Fantezie/intuitie Munca/rational
Atunci cand realizam existenta unui transfer, oglindim acest lucru pacientului.
Exemplu:
Daca in relatia cu pacientul la un moment dat ne dam seama ca acesta asteapta foarte mult de la noi,
poate chiar sa ii rezolvam noi problema, ii oglindim acest lucru:
“Stiu ca te astepti de la mine sa..... Te-ai gandit insa ce poti face tu pentru tine in aceasta situatie?”