Anexa nr.

1
La Regulamentul al Serviciului
De îngrijire socială la domiciliu

Dlui Tudor Golban

Șef DASPF Drochia

CERERE
de luare în evidenţă

Subsemnatul(a)__________________________________,IDN
P
(numele, prenumele)
născut(ă) la data de ________________________________
(ziua, luna, ţara de origine )

cu domiciliu stabilit în _________________________________________________________________

str._____________________________________nr._______,bl.________,scara___________,etaj.____
_

ap.________________ tel._____________________________________________________________

localitatea_____________________________ raionul, oraşul, municipiu

_________________________ (denumirea)
(denumirea)
posesor(oare) al(a) buletinului de identitate / permisului de şedere / altui act de identitate
seria ________,nr.__________________eliberatde(oficiul) ______, la data de ___________________,
rog, prin prezenta, să fiu luat(ă) în evidenţă pentru a beneficia de servicii de îngrijire socială la
domiciliu gratuit/contra plată.
(desubliniat)

Data_____________________ Semnătura solicitantului__________________________

La cerere se anexează, în copie:

□certificatul de încadrare în grad de dizabilitate
□ actul de identitate
□ actul ce atestă prezenţa reprezentantului legal (în caz de necesitate)
□ adeverinţa privind componenţa familiei
□ certificat medical cu indicaţiile terapiutice privind necesitatea includerii persoanei în Serviciu

Primită la data _____________________ şi înregistrată cu nr._____________

Semnătura persoanei responsabile___________________________________
Concluzii șefului Serviciului_______________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Semnătura ________________________________