Lista persoanelor incluși în SÎSD

Nr. Data luna anul Pasaportul data Categoria si numarul

N.P.P. Codul personal Domiciliu
d/o nasterii eliberarii pasaportului dosarului

1 -----/-------/-------

2 ------/-------/-------

3 ------/-------/-------

4 ------/-------/-------

5 ------/-------/-------

6 ------/-------/-------

7 ------/-------/-------

8 ------/-------/-------

9 ------/-------/-------

10 ------/-------/-------

11 ------/-------/-------

12 ------/-------/-------

13 ------/-------/-------

14 ------/-------/-------

15 ------/-------/-------

16 ------/-------/-------

Lucrător social_________________________________________________ ____________________

 Graficul de vizită pe lunile _______________-_______________-________________anul 20____
a lucrătorului social______________________________________r-l Drochia s./or .____________________

Serviciile acordate la domiciliu (timp de trei luni)

Nr . N. P.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

1. achitarea serviciilor comunale 10. convorbiri

2. procurarea medicamentelor 11. repartizarea compensaţiei
3. procurarea produselor alimentare 12. prepararea hranei/prînzuri după caz
4. procurarea mărfurilor de uz casnic 13. support la îngrijirea locuinţei şi gospodăriei
5. organizarea lucrului de reparaţie,curăţenie 14. încălzirea sobei, după caz
6. organizarea lucrărilor agricole 15. suport la realizarea igienii ,după caz
7. organizarea provizionării cu lemne, cărbuni 16. ________________________________
8. informarea şi chemarea medicului la domiciliu 17. ________________________________
9. aprovizionarea cu apă potabilă

Lucrător social _______________________________ ____________________

(numele prenumele) (semnătura)
 Lista persoanelor deservite la domiciliu

Nr. Data luna anul Pasaportul data Categoria si numarul

N.P.P. Codul personal Domiciliu
d/o nasterii eliberarii pasaportului dosarului

1 -----/-------/-------

2 ------/-------/-------

3 ------/-------/-------

4 ------/-------/-------

5 ------/-------/-------

6 ------/-------/-------

7 ------/-------/-------

8 ------/-------/-------

9 ------/-------/-------

10 ------/-------/-------

11 ------/-------/-------

12 ------/-------/-------

13 ------/-------/-------

14 ------/-------/-------
Lucrător social_________________________________________________ ____________________
Şeful secţiei de deservire socială la domiciliu ____ _______ ____________________