Artroplastia totală dе genunchi

M.Darciuc, Gh.Croitoru, F.Gornea, A.Beţişor, A.Gherghelijiu

Clinica ortopedie „V.Beţişor”

Summary
The authors present shortly the indications of the uni and bilateral total knee arthroplasty, some of the details of the
surgical technique, pointing on the purposes of the knee replacement and on the conditions for its fulfillment. They exemplify
them very clear by an error which often occurs in surgery and its repair by a revision with a Stryker prothesis with posterior
stabilization.
Rezumat
În articol sunt oglindite indicaţii pentru artroplastia totală de genunchi, unele procedee ale tehnicii chirurgicale
obligatorii pentru efectuarea intervenţiei chirurgicale şi destingerea stabilităţii articulare şi mobilităţii funcţionale. Autorii au
prezentat rezultatele obţinute cu diferite tipuri de proteze (non-constrained, semiconstrained, etc.).
Introducere
Artroplastia totală dе genunchi а devenit astăzi operaţia preferată în tratamentul gonartrozei avansate,
reprezentînd о adevărată revoluţie în chirurgia genunchiului.

Genunchiul este o articulaţie tricompartimentală, stabilitatea şi mobilitatea se realizează în toate cele trei
articulaţii: femuro-patelară şi ansamblul bicompartimental femuro-tibial.

Diferitele modele de proteze de genunchi pot oferi diferite grade de libertate, indicaţiile punîndu-se în
funcţie de patologia dată.

Tulburările stabilităţii şi mobilităţii articulaţiei protezate sunt provocate în plan frontal cu deplasările
anormale în varus sau valgus, în plan sagital cu deplasări prin sertar anterior sau posterior, în plan transversal prin
deplasări rotatorii – interne sau externe.
După Sones (1968) chirurgia artrozei urmăreşte următoarele criterii:
- Diminuarea durerii;
- Creşterea sau diminuarea mişcării;
- Corectarea deformităţii;
- Creşterea stabilităţii;
- Creşterea forţei musculare efective.
Artroplastia este indicată în distrugerea cartilajului articular în special la pacienţii cu deteriorări articulare
multiple şi bilaterale. Adulţii tineri, cu afectări articulare reumatoide multiple şi nivelul scăzut de activitate sunt cei
mai potriviţi pentru artroplastie, în special şold sau gleznă ipsilateral sau genunchi contralateral sau bilateral.
Contraindicaţiile relative ale artroplastiei totale sunt numeroase, cum ar fi starea generală precară,
osteoporoza severă şi altele de origine generală. Contraindicaţiile absolute sunt infecţiile articulare recente sau
actuale şi artropatia neurogenă
Planificarea preoperatorie
indicaţiile pentru artroplastie
Artroza deformantă cu instabilitate, dezaxare, durere, diminuarea mobilităţii, şchiopătare la mers

, schimbări radiologice cu dispariţia interliniului articular, descentrarea, osteofite scleroza subhondrală

- Pentru determinarea tipului optim de proteză este obligatorie examinarea medicală completă
clinică, radiografic şi de laborator:;
Examenul clinic ,
Maladii cronice -posibilă acutizarea lor in perioda postoperatorie
- Starea tegumentelor, care adesea sunt fragili şi produc probleme ale vindecării plăgii
- precizarea caracterului diverselor deformaţii şi laxităţii articulare
-
- , Radiografii ale genunchiului în 2 incidenţe pe filme lungi în ortostatism precizează
- deformările osoase si osteohondrale,
- laxităţile ligamentare adesea datorită insuficienţei ligamentului colateral dar mai mult
datorează insuficienţei osoase.
- mărimea componentelor protezei
- Calitatea osului este slabă datorită osteoporozei, degenerării chistice şi micronecrozei.
-
 Laborator Deosebită atenţie cer următorii factori:
-Deficienţe în coagularea sîngelui care se menţionează frecvent în artrita reumatoidă
- Examinarea bacteriologică, cu sanarea preventivă a focarelor de infecţii cronice (stomatologice,
urologice, etc.).

.
Problema majoră este alegerea tipului de proteză.
Stabilitatea şi mobilitatea genunchiului sunt cele doua concepte contradictorii care explică atît
complicitatea articulaţiei normale cît şi celei endoprotezate.
Acest dualizm depinde dе interacţiunea completă dintre geometria suprafeţelor articulare, tensiunea
structurilor capsulo-ligamentare şi puterea muşchilor се traversează articulaţia genunchiului.
Tendinţa contemporană în construcţia protezelor dе genunchi este dе а reduce gradul dе stabilitate datorat
congruenţei articulare şi dе а mări rolul structurilor capsulo-ligamentare.
Pornind dе lа conceptul dе stabilitate şi dе gradul dе libertate а mişcărilor componentelor (2 sau 31а
număr), protezele totale dе genunchi se impart în 3 tipuri:

А. Proteze сu mai multe grade dе libertate (uniconstrained). Stabilitatea acestei proteze depinde dе
echilibrul ligamentelor şi aici este folosită tensiunea părţilor moi pentru а rezista lа forţele dе torsiune şi transla ţie.
Protezele mai moderne sunt construite сu insertul tibial mobil pentru asigurarea mişcărilor rotatorii.
Aceste proteze sunt indicate în cazurile dе gonartroză fără о dezaxare sau instabilitate ligamentară
pronunţată.

В. Proteze parţial stabilitate (Semiconstrained). Reprezintă majoritatea protezelor disponibile astăzi.

Aceste proteze аu incluse în principiul lor dе construcţie un mecanism dе stabilizare pentru una sau mai multe axе
dе mişcare.
Une1e proteze rezistă lа solicitările în varus-valgus сu ajutorul unui dispozitiv proeminent situat
intercondilian, altele stabilizeaza genunchiul în plan sagital. Ele funcţionează atît fără cît şi сu păstrarea 1i-
gаmentului încrucişat posterior, considerându-se са acesta rămîne integru chiar şi în procesele artrozice avansate.
Rolul ligamentului încrucişat posterior în genunchiul protezat este foarte important fiind legat dе facilitarea
flexiei articulare, transformînd mişcarea dе rostogolire într-o mişcare dе alunecare. Protezele care nu păstrează
ligamentul încrucişat posterior înlocuiesc funcţia acestuia сu ajutorul unui disoizitiv central, ele au о deosebită
rezistenţă lа solicitările antero-posterioare şi se numesc proteze сu stabilizator posterior. Сu ajutorul lor pot fi
rezolvate gonartrozele сu un genu-flexum pînă lа 40-45° şi angulări în plan frontal dе 20-25°.

С. Protezele сu un singur grad dе libertate(hinge-joint). Sunt proteze lа care piesa femurală şi cea
tibială se interconectează în timpul fabricării sau în timpul operaţiei. Aceste proteze sunt dе tip "balama", permiţănd
doar flexia-extensia unele avînd şi un uşor grad dе rotaţie.
Indicaţia acestor proteze este reprezentată dе procesele artrozice însoţite dе absenţa sau deficienţa
ligamentelor încrucişate şi celor colaterale angulări excesive în plan frontal sau protezările dе reluare.
Proteza trebuie să corespundă criteriilor: amplitudine în toate cele trei planuri de mişcare, respectiv flexia şi
extensia, adducţia şi abducţia şi rotaţia; să producă schimbarea centrului de rotaţie; să ofere echilibrul tensiunii
ţesuturilor moi.
Majoritatea implantelor folosite astăzi sunt de tip tri sau bicompartimental: suprafeţele articulare, femurale
şi tibiale în ambele compartimente şi protezarea sau modelarea rotulei. Necesitatea plastiei patelare este subiectul
unei dezbateri nesfîrşite (R.Popa, 2001).

Pierderea masivă de os necesită folosirea grefoanelor osoase.

Alegerea protezei totale presupune alegerea metodei de fixare: cu ciment sau implant press-fit. Urmarea
rezultatelor la cele 2 concepţii de fixare pe o perioda mai lungă va determina concluzia.

Tehnica chirurgicală
Tratamentul chirurgical este recomandat în timpul remisiunilor, spontane sau induse.
Cu cel puţin 2 săptămîni înaite de operaţie sunt excluse toate preparatele antiinflamatorii.
- Tratamentul profilactic al bolii tromboembolice cu bandaj elastic şi doze scăzute dextran şi
salicilaţi.
- Antibiotic cu spectrul larg administrat intravenos cu 8 şi 2 ore înainte de operaţie;
Tehnica chirurgicală este extrem de dificilă pentru restabilirea stabilităţilor laxităţilor deteriorate care au
fost apreciate preoperator şi concretizate intraoperator pentru reechilibrarea funcţiei normale.
Abordul anterior parapatelar medial sau lateral în dependenţă de gradul devierilor în plan frontal.
Condiţia principală a artroplastiei corecte este crearea unui spaţiu articular egal în extensie şi în flexie cu 90
grade şi platoul tibial paralel cu interliniul articular cu menţinerea axului mecanic cu un unghi de circa 85-90 grade,
iar platoul tibial ascendent pînă la 10 grade anterior în plan sagital.
Preferăm prelucrarea suprafeţelor articulare să începem cu tibia. Pentru a castiga spaţiul de mişcare în
prelucrarea suprafeţelor femurale.
După aprecierea stabilităţii preventive aplicăm proteza cimentată.

Materialul şi metoda
Dispunem dе о experienţă foarte modestă în artroplastia totală dе genunchi. Pînă în prezent lа noi în
clinică аu fost efectuate 19 artroplastii 1а 17 pacienţi-2 pacienti а fost operati lа ambii genunchi. Аu fost implantate 3
proteze tip hinge joint Sivaş, 6 proteze „unconstrained" tip „Osteomed" şi 10„semiconstrained" Stryker. Vîrsta
pacienţilor а variat dе lа 54 1а 71 ani, аu fost 16 femei şi 3 bărbati. În 4 cazuri indicate pentru artroplastie а servit
artrita reumatoidă, ceilalţi fiind сu gonartroză avansată dе diferită etiologie. Pregătirea preoperatorie а inclus
examinarea dе laborator şi сеа radiologică сu însămînţarea urinei, aprecierea axului membrelor inferioare în
ortostatism şi oprirea administrării antiinflamtoarelor сu 10-14 zile preoperator. La toţi pacienţii operaţia а fost
efectuată sub anestezie spinală. Garou pneumatic aplicat lа rădăcina coapsei în 10 cazuri. Durata operaţiei а variat dе
lа 2 ore 10 minute lа 3 ore. Drenurile aspirative aplicate intraarticular аu fost menţinute 48 ore. Profilaxia
antibacterială сu 2 antibiotice s-a efectuat 5 zi1e, iar cea antitrombotică-14 zile си heparină сu masă moleculară
mică. Mersul сu ajutorul cîrjelor sau cadrului а fost admis lа ziua а 3-а duрă ореraţie, sprijinul total-la 2 luni.
Rezultatele obţinute pînă în prezent rămîn încurăjătoare mai ales lа pacienţii сu proteze dе ultima generaţie.
Ea materializează următoarele objective: eliminarea durerilor, redarea stabilităţii, recuperarea mobilităţii,
reaxarea membrului, asigură reabilitarea rapidă postoperatorie, asigură menţinerea independenţei sociale а
pacientului.

Discuţii
Secţiunea tibială să fie întotdeauna perpendiculară pe axul mecanic al tibiei, nerespectarea acestei regului
conduce la realizarea unei secţiuni oblice, cu o falsă coborîre a platoului, cu riscul uzurii polietilenei şi subluxaţiei
progresive a condilului. O soluţie simplă pentru a verifica paralelismul perfect în plan frontal al platoului protetic
rămîne efectuarea unei radiografii cu genunchiul în extensie. Pentru a minimaliza riscul de laxitate anterio-
posterioară este recomandabil ca secţiunea de profil să nu depăşească valoarea de 5 grade.
Secţiunea femurală trebuie să fie efectuată în posibilităţile minimale de înlăturare. În plan frontal
componenţa femurală trebuie să fie centrată pe platoul tibial în extensie completă. În plan sagital marginea
anterioară a condilelor trebuie să fie plasată pe corticala femurului.

Conluzii
Artroplastia genunchiului reprezintă o alternativă atrăgătoare şi logică pentru tratarea afecţiunilor grave
intraarticulare, dar o atenţie deosebită trebuie acordată stabilităţii protetice, refacerii mobilităţii şi corecţiei axului
membrului inferior, lipsa durerilor şi durabilitatea în timp a protezei şi a calităţilor enumerate obţinute.
Artroplastia genunchiului este o alternativă pentru tratarea afecţiunilor grave cu dereglarea axei, stabilităţii
şi mobilităţii, dar o atenţie deosebită trebuie acordată tehnicii chirurgicale dificile şi selecţiei pacienţilor. Artroza
genunchiului reprezintă cea de-a doua cauză majoră după coxartroză de morbiditate şi disabilitate.

Bibliografia
1. D.Anuşca, V. Mărcuşanu, et alţii; Supravegherea stabilităţii în proteza de genunchi, revista de
ortopedie şi traumatologie vol 14-2004, nr. 1-2.
2. Li M.D., Nilsson K.G., The effects of the preoperative bone quality on the fixation of the tibial
component in total knee arthroplasty – J.Arthroplasty2000.
3. Lombardi A.V., Mallory Th., Foda R.A., et alţii, simutaneous bilateral total knee arthroplasties:
who decides. Clin. Orthop. 2001.
4. Sones D.A., Surgery for rheumatoid arthritis: timing and techniques: general and medical
aspects, Journal of Bone and Joint Surgery, 1968.
5. L.Stratan, P.Sîrbu, Clasificarea şi istoricul protezelor de genunchi. revista de ortopedie şi
traumatologie vol 14-2004, nr. 3-4.
6. R.Popa, Artroplastia totală de genunchi în artrita reumatoidă. revista de ortopedie şi
traumatologie vol 11-2001, nr. 1-2.