Clasificarea cozilor protetice pentru femur dup forma

Rezumat
Geometria unei cozi de femur influeneaz direct rezistena mecanic a nveliului de ciment sau
reacia osoas n jurul unei cozi necimentate. Argument teoretice biomecanice sau experimentale
nu sunt suficiente pentru a define forma ideal a unei tije.
O clasificare a tijelor n funcie de forma lor pare a fi util pentru a grupa cozile neanalizate sau
puin utilizate cu modelele, rezulttatele crora sint bine documentate, analizarea originalitii lor,
identifica erorile de concept.
Noi am definit criterii simple i reproductive care permit descrierea formei unei cozi:
-

o tija protetic este dreapt sau curb in 2/3 distale n plan frontal: SF pentru frontale
drepte; CF pentru frontale curbe;
o tija protetica dreapt sau curb n plan sagital: SS pentru sagital dreapt; CS pentru
sagital curb
o tij protetic de umplere n plan frontal sau/i sagital: FPF pentru frontal Press Fit; PFS
sagital Press Fit
o tija protetica poate fi oval sau rectangular n plan coronal: Rect rectangular; Oval
pentru Oval
o tij protetic poate avea un guler de sprijin (coleret): Col Collar; ea poate fi cimentat
sau necimentat

este deasemenea simplu de apreciat formele principalelor cozi cimentate sau necimentate prin
utilizarea nunei formule de maxim 5 criterii apoi de a pune n eviden caracteristicele comune i
diferenele lor.
Introducere
Geometria unei cozi de femur influeneaz direct rezistena mecanic a nveliului de ciment sau
reacia osoas n jurul unei cozi necimentate. Numeroase forme de cozi au fost vindute pe
parcursul a 30 de ani, forma fiecrei din aceste cozi n perioada sa a fost justificat prin argument
biomecanice care ddeau speran de rezultate bune pe o perioad indelungat(n 1995 62 tipuri
de implante erau de vnzare n Marea Britanie dintre care 50 % apruse n perioada 1990-1995,
doar 30 % reprezentau serii publicate).
1. Criteriile ce in de form
Noi am definit criterii simple i reproductibile ce permit descrierea formei unei cozi:
-

o tija protetic este dreapt sau curb in 2/3 distale n plan frontal: SF pentru frontale
drepte; CF pentru frontale curbe;
o tija protetica dreapt sau curb n plan sagital: SS pentru sagital dreapt; CS pentru
sagital curb
o tij protetic de umplere n plan frontal sau/i sagital: FPF pentru frontal Press Fit; PFS
sagital Press Fit
o tija protetica poate fi oval sau rectangular n plan coronal: Rect rectangular; Oval
pentru Oval
o tij protetic poate avea un guler de sprijin (coleret): Col Collar.

Este deasemenea simplu de precizat forma principalelor cozi cimentate sau necimentate aplicnd
o formul de maximum 6 criterii , apoi de a pune n aveden asemnrile i deosebirile lor.
2. Tipuri de cozi femurale cimentate
- Tija tip Charnley este dreapt n proiecia AP, dreapt in profil, fr de umplere din fa i
din profil, rectangulare la nivelul cupei; formula sa este SF, SS, Rect, cem
- Tija Kerboull este dreapt distal n plan frontal, dreapt n plan sagital, de umplere ,
planurile frontal i sagital, oval la nivelul cupei, fr gulera. Formula: SF,SS, FPF, SPF,
Oval. Aceast tij este conceptual diferit de cea Charnley i pare a avea un design de
ultim generaie.
- Tija autoblocant Muller este dreapt distal n plan AP , dreapt de profil, de umplere
din fa, fr umplere din profil, rectangular la nivelul cupei, fr gulera. Formula :
SF,SS, FPF, Rect.
- Tija Exeter este dreapt distal AP dreapt din profil, de umplere din fat i din profil,
rectangular la nivelul cupei, fr gulera. Formula : SF, SS, FPF, SPF, Rect, cem.
- Tija Lubinus sp este dreapt n AP, curb n profil, de umplere din fa i profil, oval la
nivelul cupei, cu gulera. Formula : SF, CS, SPF, Oval, Col, cem
n concluzie dou tipuri geometrice au dat dovad de eficacitate:

De-o parte cozile SF, SS, Rect, drepte n plan frontal i sagital fr caracter de umplere,
rectangulare la nivelul cupei: acestea sunt implante de tipul Charnley. Ele se folosesc cu
un inveli gros de ciment care adapteaz perfect forma lor la femur. Reculul este mai
marea de 20 ani
Pe de alt parte implantele SF, FPF, SPF, de umplere n zona metafizar aa numitele
autoblocante, acestea sint implantele tip Kerboull, Exeter, Lubinus. Ele se disting prin
faptul ca sint ovale sau rectangulare n plan coronal sau curbe n plan sagital. Prezena
unei curburi sagitale pare a fi un element favorabil la centrarea distal a implantului
facnd nveliul de ciment mai uniform. Rezultatele obinute cu implantele Lubinus sp o
confirm. Adaugarea guleraului este discutabil. Pentru Harris ele permit transferul de
greutate spre col, pentru mai bine a presa cimentul i de a diminua constrngerea n zona
proximal, cu scop de a proteja de particulele de uzur articular. Criticii gndesc c
citeodat e dificil de obinut contactul ntre col i gulera. Ling constat c guleraele
merg mpotriva principiilor de autoblocare a implanttelor i pot gena raclajul implantelor
n caz de dezlipire.

3. Tipuri de tije femorale necimentate

Tija Lord este dreapt distal din AP , dreapt din profil , de umplere din fat i profil,
ovale la cup, cu gulera. Formula: SF, SS, FPF, Oval, Col, Uncem
Tija Spotorno este este dreapt distal din AP , dreapt din profil , de umplere din fat i
profil, rectangular la cup, fr gulera. Formula: SF, SS, FPF, SPF, Rect.
Tijele moderne Esop, Linea, Omnicase.
Tijele Esop sint drepte distal din AP, curbe din profil, ovale la cup, fr gulera.
Formula: SF, CS, FPF, SPF, Oval, Uncem.
n concluzie innd cont de experiena obinut, un implant necimentat trebuie s prezinte o
structur ce permite o stabilitate primar obtimal ce garanteaz osteointegrarea cu titanul sablat
acoperit sau nu cu hidroxiapatit. Tijele necimentate moderne (ABG, Spotorno, Alloclassic,

Omnicase, Esop, Omnifit ) au caracteristici comune, ele sint drepte n plan frontal, de umplere n
plan frontal i sagital. Ele se disting prin faptul c ele sint ovale sau rectangulare n plan coronal;
drepte sau curbe n plan sagital. Formula de baz a tijelor necimentate este SF, FPF, SPF
4. Exemple de aplicare
Aplicarea cozilor cimentate i necimentate de form identic
Familia cozilor cimentate i necimentate clasificate dup form prezinta caracteristici
comune;este posibil de realizat modele de tije ce pot fi aplicate cu sau fr ciment, avnd o farm
similar apropiat de una din familiile de cozi, dar cu o componen i cu un tip de suprafa
diferit adaptat la tipul de fixare.
Se disting dou tipuri de tije: cimentate i necimentate

Formula SF, SS, FPF, SPF, Rect, Incem este comun tijelor cimentate de tipul Exeter
i tijelor necimentate Spotorno/Alloclassic. O familie de tije cimentate sau
necimentate drepte din AP, de umplere din AP cu cupa rectangular, fr gulera
trebuie s deie rezultate fiabile n cazul dac este realizat corect.
Formula SF, CS, FPF, SPF, Oval, Uncem, Cem este caracteristic pentru tijele
cimentate Lubinus i tijelor necimentate Lienea/Esop/Omnifit/Omnicase

O familie de tije cimentate i necimentate drepte din AP i curbe din profil, cu umplere din fa i
din profil, cu cup oval, fr gulera trebuie s dea rezultate fiabile dac este realizat fr
eroare. Tija Omnicase cimentat sau necimentat este un exemplu concret.

Analiza comparativ a efectului unui criteriu izolat

Atunci cnd doua formule snt identice i rezultatele discordante se convine la verificarea
diferenei de concepie a unui criteriu anumit. Astfel tija PCA cu formula SF, CS, FPF, SPF, Oval
nu a dat rezultate bune i era la originea durerilor de coaps. Curbura tijei n plan sagital e joas
i tija de umplere n partea sa distal din fa i din profil: ca fiind formul identic concepia sa
se ndeparteaz de criteriile bunei adaptri
Cnd doua formule nu se difereniaz dect printr-un singur criteriu devine posibil de analizat
influena acestui din urm asupra rezultatelor. Comparaia rezultatelor obinute cu tijele Lubinus
cimentate i tijele Omnicase cimentate ar permite de analizat influiana guleraului. La
compararea tijelor Lubinus SS, SF, FPF, SPF, Oval, Col, Cem are o supraveuire inferioar,
conform datelor unui fiier suedez c tija Lubinus sp SF, CS, FPF, SFP, Oval, Col, Cem. n
registrul naional suedez prezint rezultatul la distan dup 13 ani, din 93,4% pentru tijele SP
atunci cnd pentru tijele Lubinus IP rezultatul era de 86 %. Influieana la aa factori ca curbura n
pan sagital este deci favorabil.

Clasificarea tijelor nedocumentate

Majoritatea tijelor pot fi ataate la o familie cu formul identic sau foarte apropiat. Aceste tije
neinovaionale ar trebui s de aceleai rezulatate.

Tijele inovaionale

Tijele neclasificabile dup form sau care difer de la criteriile cunoscute a ansamblului de tije
cimentate i necimentate ar fi SF, FPF, SPF care ar trebui s fie obiectul unei cercetri particulare
nainte de a fi date n vinzare. Atenie, forma nu este unicul element care condiioneaz
rezultatul, materialele din care este compus tja i efectul de suprafa sunt n aceeai masur
necesare. O tij de form adaptat compus din aliaje diferite i cu o acoperire de suprafa la fel
diferit poate duce la rezultate mai mult ca insuficiente: tijele cimentate din titan, tijele
cimentate rugoase i tijele necimentate netede sunt exemple cunoscute. Formula: SF, SS, FPF,
SPF, Oval , Col, Uncem.
5. Analiza evoluiei formelor tijelor principale
Tijele Charnley DF, DS, Rect, Cem. La artroplastia de friciune joas a lui John Charnley
este nscut n 1962 dup numeroase cercetri asupra fixrii cu ajutorul cimentului
acrilic i asupra cuplului de friciune.tijele iniiale aa numitele L.F.A. pentru Low
Friction Arthroplasty poate fi de finit ca tija SF, SS, Rect astfel spus dreapt n plan
frontal i sagital n seciune rectangular. Fr umplere i fr gulera. Primele rezultate
au fost publicate n JBJS British fiind 379 de AT din cele 582 implantri realizate n
Wrightington din noiembrie 1962 pn n decembrie 1965 cu un recul de 4-7 ani. Toate
tijele erau de tipul flat-back, pe de o parte existau dou tipuri de cupluri de polietilen cu
sau fr metal-back. Rezultatele tijei au fost excelente fr nici o complicaie pe parcurs a
4-7 ani. Alte studii extrem de numeroase validnd rezultate iniiale a lui Charnley cu
reculuri importante care arat rate de revizie de 10-20 % la 20 ani i mai mult. Spre
exemplu studiu inclus in registrul naional suedez arat 14 % de revizii la 17 ani pe un nr
de 11880 de tije. Elementele geometrice de reusit a acestei tije au fost analizare de
numeroi autori n trecut. Acestea sunt forma sa rectangular pe seciune ce permite o
bun stabilitate rotaional, a tij dreapt n plan frontal de form conic fr gulera ceea
ce diminua forele de forfecare la nivelul de interferan a tijei cu cimentul i care permite
un recalaj eventual n caz de dezlipire (debonding). O evoluie spre forme mai rotunde
(round-back) nu a fost incoronat cu succes; descendenii colii lui Charnley au revenit
cu gama de tije elit cu o structur asemntoare cu cea a tipului flat-back.
Tipul MacKee CF, SS, Rect, Col
Tije curbe n plan frontal i drepte n plan sagital au fost utilizate foarte precoce, ele reprezint o
alt mare familie original. Tija de origine este tija Mac Kee Farrar CS, SS, Rect, Col, curba n
plan frontal, dreapt n plan sagital, de form rectangular pe seciune. Designul tijei era definitiv
ncepnd cu anul 1965 datorit colaborrii cu Watson Farrar. Cercetrile efectuate prezint
rezultate mixte; tolerana cuplului metal/metal este bun. J. Muller a alctuit un implant ce se
numete Charnley-Muller de form curb n plan frontal, dreapt n plan sagital, de lungime
redus , pe seciune rectangular, cu gulera, Formula CF; SS, Rect, Col evocnd o form de
banan. Starea suprafeei este de tip mat. Rezultatele pe termen lung sunt mediocre. Hoogland n
1981 raporteaz 18 % de revizii. Dunn n 1981 pe 189 de implante raporteaza 28 % de
decimentri la examenul radiologic i 8 % de revizii la o distan de urmarir de 5-9 ani. Hofman
raportaz 37 % de decimentri la un recul de 15 ani. n total ansamblul de autori confirm
frecvena poziionri n varus semnificativ corelat la decimentarea acestui tip de implant. Aceste
mal poziii sunt responsabile n asociere cu geometria implantului de un moment de varizare aa
numitul efectul de spnzurare, majorat fa de un implant drept n plan frontal.

Tijele Charnley-Kerboull SF, SS, FPF, SPF, Oval, Cem

Tija tip Muller SS, SF, FPF, Rect

Tijele Exeter SF, SS, FPF, SPF, Rect, Cem
Tijele tip Lubinus sp

6. Tijele necimentate
Prima generaie nainte de cimentarea cozilor toate cozile erau necimentate. Concepia de
coad protetic a lui Moore cu formula SS, SF, FPF, Rect, Col, Uncem aprut n anii
1950 cu rezultate care au fost foarte interesante. Cea mai buna dovad de utilizare a
acestor cozi n traumatologie n zilele noastre sunt capacitile funcionale limitate.
Caracterul su autoblocant n plan frontal permite o bun stabilitate imediat a
implantului suficient pentru acest tip de pacieni.
Generaia II. A fost necesar s apar primele eecuri a implantelor cimentate pentru ca s
apar a doua generaie de cozi necimentate. Prima experien se trage din Uniunea
sovietica cu proteza Siva ce a fost rapid abandonat. Ring SF, SS, Col pe parcursul
anilor 1964 propune o coad necimentat care a fost progresiv modificat pentru ultima
generaie i rezultatele vor fi comparabile cu tijele de acea epoc.
-

La nceputul anilor 70 Robert Judet propune utilizarea unui implant SF, SS, FPF,
Rect, Col, Uncem din poro-metal (crom-cobalt acoperit de macroporoziti de
siprafa de la 200 microni pn la 2mm). Acest implant este autoblocant n plan
frontal asigurnd o bun stabilitate primar. Noiunea de ancorare biologic apare
odat cu colonizarea osoas demonstrat de studiile histologice. Primele proteze
necimentate de tip poro-metal a lui Judet aveau intenie de asigurare un ancoraj
perfect intre protez i os ceea ce este garantul unei longeviti mari. Integrarea
protezei n os se fce perfect n acest tip de proteze fcnd uneori dificil extracia lor.
Principala calitate a unei proteze este posibilitatea de a fi extras fr distrucii i
schimbri.
n acelai timp Lord n 1975 propune tija Madreporique cu formula: SF, SS, FPF,
SPF, Oval, Col, Uncem col cu sprijin trohantero-diafizar, tija autoblocant n plan
frontal i sagital cu gulera si cu tija lung rotunde pe seciune. Rezultatul
osteointegrrii acestor dou tije a fost bun. Din punct de vedere clinic durerile de
coaps erau frecvente, pe plan radiologic prezena de stress-schielding era frecvent
ntlnit ( 20 %) prin pontaj de constrngeri de la zona metafizar secundar unei
fixri de preferin diafizare. n sfrit dificultile n timpul extragerii s-au soldat cu
dificulti extrem de dificile. Iat de ce pe parcursul anului 1973 Lord abandoneaz
suprafaa Madreporique n favoarea celor cu suprafa canelat.

Generaia III. ncepnd cu anul 1984 toate implantele sunt de tip SF, FPF aa spusele
drepte cu umplere n plan frontal permiind un efect de autoblocare cu scopul de
asigurare a unei stabiliti primare. Ele difer ntre ele dup form n plan sagital, dup
lungime i dup forma seciunii lor.
- Tija Harris Galante SF, SS, FPF, Rect, Col, Uncem este o tij lung dreapt de
form conic n plan frontal, n plan sagital este dreapt i cu mic posibilitate de
umplere n zona metafizar (neconic). Pe seciune ele sunt rectangulare cu
gulera. Rezultatele sunt mediocre, de exemplu pentru seria Kim cu un recul de 5
ani 10 % de instabilitate aseptic, 33 % de linii radiotransparente suprior de 2
mm n zona metafizar i 67 % de osteoliz de calcar de ma i mult de 10 mm n

nalime i n sfrit 28 % de dureri de coaps. Din toat seria durerea de coaps

( 35 %) este acea care altereaz rezultatele. Ulterior implantul a fost nlocuit de
forma sa evolult aa numita tija anatomic SF, CS, FPF, Rect, guleraul a
disprut, tija este curba n plan sagital, volumul metafizar a fost mrit pentru a
ameliora umplerea. Ca urmare plasa fibroas acoper toat zona metafizar.
Rezultatele clinice s-au ameliorat dar fr dispariia durerilor de coaps. n 1995
laboratorul a retras acest implant.
Implantul anatomic medular looking dit AML dezvoltat de Engh: n plan frontal
acest implant seamn cu Harris Galente- I Generaie cu gulera, diferena este in
plan sagital SF, SS, FPF, SPF, Rect, Uncem. Implantul AML fiind de umplere
asigur o bun stabilitate primar, el este drept n plan sagital, suprafaa fiind
porous-coated, repartizat pe toat zona metafizar. Rezultatele sunt bune pentru
o serie prezentat de Engh cu o rat de supraveuire la 10 ani de 96,4 % pe 900
de pacieni. O alta serie realizat in 1982-1984 ce cuprinde 227 implante AML la
un recul de 9 ani. O singur tija a fost revizuit ceea ce d o rat de supraveuire
de 99,3 %, trei tije instabile la examen radiologic, rata de eec a implantelor
femorale este de 1,8 % dup 9 ani.
Imlantul Alloclassic SL: SF, SS, FPF, Rect, Uncem a aprut n anii 1985 ,
structura sa geometric este puin diferit, ea este de o lungime inferioar, dreapt
n plan frontal i sagital, de umplere n plan frontal i rectangular pe seciune. Ea
prezint o arip metafizar ce mrete stabilitatea rotatorie i axial tansmind
forele de constrngere trahanterului mare. Rezultatele sunt excelente. n seria
Delaunay pe dou tipuri de implante care regrupeaz dou modele de tije, iniial
Hochgzogen-hg ulterior pe parcursul anilor 1988 213 tije Alloclassic SL sunt
mprite n 59 hg i 154 Alloclassic SL. Unica diferen ntre aceste dou
implante era umplerea mai important n zona metafizar mai ales n plan sagital
pentru Alloclassic.