Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Lehuzia Patologică
Lehuzia Patologică
România
Comisia de Obstetrică
şi Ginecologie Comisia de Obstetrică
şi Ginecologie
Lehuzia patologică
Publicat de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România
Editor: Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Prof. Dr. Nicolae Cernea
© Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.
Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în
comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu
respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri
comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să
informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; şi (c)
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă
a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul .........… cu modificările şi completările ulterioare şi
avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
PRECIZĂRI
Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista
personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele
prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare
de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în
îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile,
ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un
proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi
resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician
care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării
unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial
clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia,
opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie
corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele
cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi
completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările
terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor
din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi
nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului,
tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii
medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor
specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate,
abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar
motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe,
informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid,
pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din
utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la
produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice
literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în
recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau
al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de
Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care
nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în
scopul promovării unui produs.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a
acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.
2
CUPRINS
1 Introducere........................................................................................................................................................................... 8
2 Scop....................................................................................................................................................................................... 8
3 Metodologie de elaborare și revizie...............................................................................................................................9
3.1 Etapele procesului de elaborare............................................................................................................................ 9
3.2 Principii.................................................................................................................................................................... 10
3.3 Etapele procesului de revizie............................................................................................................................... 10
3.4 Data reviziei............................................................................................................................................................ 10
4 Structură............................................................................................................................................................................. 10
5 Evaluare şi diagnostic.....................................................................................................................................................11
5.1 Complicații infecțioase - Generalități.................................................................................................................. 11
5.1.1 Infecțiile vulvo-vagino-perineale.......................................................................................................... 11
5.1.2 Infecțiile plăgilor după operație cezariană..........................................................................................12
5.1.3 Infecțiile uterine...................................................................................................................................... 14
5.1.4 Infecțiile peri- și parauterine................................................................................................................. 14
5.1.5 Peritonita puerperală............................................................................................................................. 15
5.1.6 Sepsisul și șocul septic în lehuzie....................................................................................................... 16
5.1.7 Infecțiile sânului......................................................................................................................................18
5.2 Depresia postpartum............................................................................................................................................. 19
5.3 Hemoragiile tardive postpartum...........................................................................................................................20
6 Conduită..............................................................................................................................................................................21
6.1 Complicații infecțioase.......................................................................................................................................... 21
6.1.1 Prevenirea infecției puerperale – generalități conduită profilactică................................................21
6.1.2 Asepsia și antisepsia............................................................................................................................. 22
6.1.3 Profilaxia cu antibiotice......................................................................................................................... 23
6.1.4 Aspecte de tehnică chirurgicală...........................................................................................................25
6.1.5 Tratamentul curativ al infecțiilor vulvo-vagino-perineale..................................................................25
6.1.6 Tratamentul curativ al infecţiilor plăgilor parietale după operaţie cezariană................................ 26
6.1.7 Tratamentul curativ al infecțiilor uterine..............................................................................................26
6.1.8 Tratamentul curativ al infecțiilor para- și periuterine.........................................................................28
6.1.9 Tratamentul curativ al peritonitei puerperale..................................................................................... 28
6.1.10 Tratamentul curativ al sepsisul și al șocului septic în lehuzie.......................................................29
6.1.10.1 Suprimarea focarului septic........................................................................................... 29
6.1.10.2 Măsuri de terapie intensivă............................................................................................ 29
6.1.10.3 Terapia cu antibiotice......................................................................................................29
6.1.10.4 Tratamentul antiinflamator............................................................................................. 30
6.1.10.5 Tratamentul anticoagulant............................................................................................. 30
6.1.11 Tratamentul profilactic al infecțiilor la nivelul sânului..................................................................... 30
6.1.12 Tratamentul curativ al infecțiilor la nivelul sânului.......................................................................... 31
6.2 Depresia postpartum............................................................................................................................................. 33
6.3 Hemoragiile tardive postpartum (Hemoragiile secundare postpartum).........................................................34
6.4 Contracepția postpartum...................................................................................................................................... 35
7 Urmărire și monitorizare.................................................................................................................................................37
7.1 Complicații infecțioase.......................................................................................................................................... 37
7.1.1 Infecțiile vulvo-vagino-perineale.......................................................................................................... 37
7.1.2 Infecțiile plăgilor după operația cezariană..........................................................................................37
7.1.3 Infecțiile uterine...................................................................................................................................... 38
7.1.4 Infecțiile para- și periuterine................................................................................................................. 38
7.1.5 Peritonita puerperală............................................................................................................................. 38
3
7.1.6 Sepsisul şi șocul septic în lehuzie....................................................................................................... 38
7.1.7 Infecțiile sânului......................................................................................................................................39
7.2 Hemoragiile tardive postpartum (Hemoragii secundare postpartum)............................................................39
7.3 Contracepția postpartum...................................................................................................................................... 39
8 Aspecte administrative................................................................................................................................................... 40
9 Bibliografie......................................................................................................................................................................... 42
10 Anexe.................................................................................................................................................................................50
Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019...................... 51
Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor........................................................................................52
Anexa 3. Identificarea și managementul sepsisului obstetrical.............................................................................53
Anexa 4. Criterii de diagnostic pentru sepsisul puerperal......................................................................................54
Anexa 5. Ghidul MEOWS (scor de avertizare precoce în obstetrică, modificat) pentru detectarea afecțiunilor
severe și agravarea stării pacientei...............................................................................................................55
Anexa 6. Tratament antibiotic empiric sugerat în sepsisul bacterian în lehuzie.................................................56
Anexa 7. Limitele și particularitățile claselor de antibiotice....................................................................................58
Anexa 8. Algoritm de evaluare și management al pacientei cu durere mamară și suspiciune de mastită.... 59
Anexa 9. Algoritm de management în hemoragiile uterine tardive.......................................................................60
Anexa 10. Regimul antibiotic recomandat în mastită și în abcesul mamar.........................................................61
4
Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
Profesor Dr. Vlad Tica, președinte
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
Profesor Dr. Gabriel Bănceanu, președinte
Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Dr. Roxana Radu, reprezentant
5
ABREVIERI
6
mmol Milimol
µmol Micromol
MRSA Meticillin-resistant Staphylococcus aureus - stafilococ auriu meticilino-rezistent
MSSA Meticillin-Sensitive Staphylococcus aureus - stafilococ auriu sensibil la meticilină
OG Obstetrică - Ginecologie
ONU Organizaţia Naţiunilor Unite
PaO2 Presiunea parțială a oxigenului în sângele arterial
Rg Radiografie
QU Chiuretaj uterin
SIRS (Systemic inflammatory response syndrome) – sindrom de răspuns inflamator sistemic
SOGR Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
TA Tensiune arterială
TV Tușeu vaginal
UE Uniunea Europeană
US Ultrasonografie
UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
7
1 INTRODUCERE
Se definește ca lehuzie perioada de timp după naștere în care organismul matern își revine la starea
morfo-fiziologică premergătoare sarcinii. (1)
Au fost stabilite trei etape importante:
Lehuzia imediată - 24 de ore după perioada a IV-a a nașterii
Lehuzia propriu-zisă – 7 zile după naștere
Lehuzia tardivă – de la ziua 7 după naștere până la 6 săptămâni. (1)
Patologia puerperală cuprinde toate complicațiile ce apar în starea de lehuzie, și poate fi împărțită în:
1. Patologia infecțioasă în lehuzie – febra puerperală.
Definiție:
Febra puerperală este definită prin temperatură de peste 38oC, apărută în primele 10 zile de lehuzie
(exceptând primele 24 de ore) și care se menține minim 48 de ore. (1,2)
În România, stat în care mortalitatea maternă se menține încă ridicată în comparație cu țările din Uniunea
Europeană (UE), moartea prin infecție puerperală reprezintă a 2-a - a 3-a cauză de moarte maternă. (1-5)
2. Boala tromboembolică în lehuzie (abordată în ghidul clinic “Boala tromboembolică în sarcină și lehuzie”).
3. Situații particulare:
3.1. Depresia postpartum - un sindrom depresiv (cu diferite grade de intensitate) manifestat prin apatie,
astenie, anorexie, tristețe, insomnie, plâns facil, sentimente de vinovăție față de noul-născut. Există,
de asemenea, tendința de agravare a unei suferințe psihiatrice preexistente.
3.2. Hemoragiile uterine tardive în lehuzie (hemoragiile tardive postpartum) - pot avea drept cauză o
involuție anormală a zonei de inserție a placentei, retenția de resturi placentare, sau formarea de polip
placentar.
3.3. Contracepția postpartum.
2 SCOP
Prezentul ghid clinic se adresează atât medicilor de obstetrică și ginecologie, cât și personalului mediu din secțiile
de obstetrică și ginecologie (asistente și moașe, ce au un rol deosebit de important în menținerea unei rate
scăzute a infecțiilor puerperale), medicilor ATI, medicilor neonatologi, medicilor de familie. Concepția și
redactarea lui are ca obiectiv general facilitarea unui diagnostic și a unui tratament corect în cazul patologiei
puerperale.
Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
− scăderea indicelui de mortalitate maternă în lehuzie
− scăderea frecvenței infecțiilor puerperale la un nivel apropiat de standardele UE
− reducerea incidenței infecțiilor postoperatorii, prin aplicarea metodelor corecte în profilaxia acestora
− reducerea variațiilor nenecesare în practica medicală, în îngrijirea lehuzelor, și în special în administrarea
tratamentelor antibiotice
− reducerea riscurilor în lehuzie, prin eliminarea incertitudinii terapeutice și prin integrarea în practica medicală a
concluziilor unor studii recente; aceasta are potențialul de a asigura un management modern în profilaxiei
infecțiilor puerperale, și celorlalte complicații în lehuzie
− stabilirea unor principii de tratament care întrunesc acordul obstetricienilor și al medicilor ATI în cazurile de
sepsis și șoc septic
− stabilirea unei atitudini corecte în cazul pacientelor cu febră persistentă postpartum
− creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale postpartum
− referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific peripartum
− reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
− reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
− aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
− integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
− creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
− ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
8
− ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
− ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
− ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
− ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
− armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic
precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret
clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale.
Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de
elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele
reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie
clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă
circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.
9
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul
Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
în data de 30 noiembrie 2008.
3.2 Principii
Ghidul clinic „Lehuzia patologică” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice
pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de
Obstetrică şi Ginecologie din România.
Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o
explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare
afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din
Anexa 2.
3.3 Etapele procesului de revizie
În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru
revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al
17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua
conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru
fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o
echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi
integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De
asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR:
https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile
şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la
București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin
consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la
Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de
către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a
Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, inițiatorul.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ...........şi de Colegiul Medicilor prin
documentul ..........… şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.
3.4 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi știinţifice noi care modifică
recomandările făcute.
4 STRUCTURĂ
Ghidul clinic „Lehuzia patologică” este structurat în 4 capitole:
Evaluare şi diagnostic
Conduită
Urmărire şi monitorizare
Aspecte administrative.
10
5 EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
Standard În orice suspiciune de sepsis puerperal, medicul trebuie să facă un examen clinic E
complet, incluzând examenul sânilor, al toracelui (auscultație), al membrelor
inferioare (pentru a exclude tromboflebita profundă septică), al abdomenului și al
plăgii/plăgilor postoperatorii.
Standard În orice suspiciune de sepsis puerperal medicul trebuie să facă o anamneză cât mai E
completă (incluzând date despre nou-născut) și să indice:
− Măsurarea TA, AV, FR, temperaturii
− Examen sumar de urină
− Hemoleucogramă completă
− Dozarea proteinei C reactive
− Obținerea de probe de la nivelul tractului genital inferior, pentru culturi de
germeni și antibiogramă.
Standard Toate produsele obținute în vederea culturilor de germeni (și antibiogramă) trebuie C
colectate înaintea administrării antibioticelor.
Argumentare În cazul în care a fost inițiată o schemă de tratament, se recoltează înainte de IV
schimbarea schemei de terapie cu antibiotice. (1)
Argumentare În caz de retenție purulentă (nedrenarea plăgii) bolnava prezintă frison şi febră. (5) IV
Datorită durerii perineale bolnava poate prezenta disurie. (5,6)
Standard Dacă există semne de infecție ale plăgii de epiziotomie, se va recolta produs de la C
acest nivel, pentru cultură de germeni și antibiogramă.
11
Argumentare Rezultatele acestei analize pot ghida atitudinea terapeutică. Deși complicațiile IV
infecțioase sunt polimicrobiene de cele mai multe ori, în unele situații infecția este
cauzată de o singură bacterie, foarte virulentă, ca streptococul beta-hemolitic de grup
A. Ocazional, infecțiile necrozante sunt cauzate de agenți patogeni rar întâlniți. (1,6)
12
Standard Medicul trebuie să indice, atunci când suspectează infecția plăgii postoperatorii: C
− hemoleucogramă
− cultură și antibiogramă din secreția de la nivelul plăgii
− lohiocultură
− examen ecografic.
Argumentare Investigațiile orientează atitudinea terapeutică. (1) IV
Opțiune Medicul poate indica recoltarea unei hemoculturi dacă suspectează o infecție a plăgii E
postoperatorii sau dacă pacienta prezintă febră și/sau frison.
Opțiune Medicul poate indica doza procalcitonina serică, pentru a evalua/reevalua severitatea C
infecției plăgii postoperatorii după operația cezariană.
Argumentare Nivele de procalcitonină par a fi un marker fidel de infecție/inflamație, ce poate fi IV
utilizat în sprijinirea diagnosticului și estimarea severității infecției plăgii postoperatorii
după operația cezariană. (8)
Standard Dacă există argumente solide pentru apariția fasceitei necrozante, medicul trebuie să B
indice sau să practice cât mai rapid explorarea chirurgicală a plăgii.
Argumentare Simptomele clinice variază, și în cele mai multe cazuri este dificil să se diferențieze o III
infecție superficială a plăgii de una profundă, ce interesează aponevroza. Dacă
diagnosticul este incert, explorarea chirurgicală poate salva viața pacientei. Dacă
miofasceita progresează, în absența tratamentului apare rapid septicemia, și chiar
decesul. (14)
13
În marea lor majoritate, decesele prin fasceită necrozantă s-au produs în absența
tratamentului chirurgical. (6)
Argumentare Semnele menționate sunt considerate sugestive pentru o infecție uterină în lehuzie. III
(5)
Argumentare Deși lohiile pot să capete un miros neplăcut, unele paciente prezintă lohii urât
mirositoare în absența infecției uterine, și vice-versa. În unele infecții, mai ales cu
streptococ de grup A, lohiile sunt în cantitate mică și nu au un miros neplăcut. (6)
Standard Medicul trebuie să recomande efectuarea Hlg complete în toate cazurile de febră E
puerperală.
Standard Medicul trebuie să indice un examen ecografic în evaluarea unei infecții uterine C
postpartum.
Argumentare Examinarea ecografică poate pune în evidență un rest placentar fără a avea însă o IV
sensibilitate deosebită. (16)
14
Standard Medicul trebuie să indice hemoleucograma în toate cazurile de infecție peri/para E
uterină.
Standard Medicul trebuie să indice efectuarea examenului ecografic pentru diagnosticul unei E
colecții pelvine.
Opţiune Medicul poate indica efectuarea unui examen Rg, CT sau IRM pentru a pune în C
evidență sau pentru a exclude un flegmon sau un abces pelvin.
Argumentare Explorarea imagistică Rg, CT sau IRM poate decela cauza unei febre puerperale, în IV
special după operația cezariană. (9, 17, 18)
În cele mai multe cazuri flegmoanele de parametru sunt unilaterale. (6)
Argumentare Cultura și antibiograma sunt utile pentru indicarea unui tratament antibiotic cât mai IV
țintit. (5,6)
15
Standard Medicul trebuie să indice cultură și antibiogramă din lichidul peritoneal recoltat în E
cazul unei intervenții chirurgicale pentru peritonită puerperală.
Argumentare Cultura și antibiograma sunt utile pentru indicarea unui tratament antibiotic adecvat.
Standard Medicul trebuie să evalueze prezența factorilor de risc pentru sepsis puerperal: B
− Nerespectarea măsurilor de asepsie și antisepsie (în special la administrarea
tratamentului i.v.)
− Intervențiile la nivelul tractului genital superior și inferior (amniocenteză, cerclaj)
− Retenția intrauterină pe termen lung de: făt mort, resturi
placentare/membranare
− Patologia preexistentă: obezitate, anemie, diabet zaharat, malnutriție, boli cu
transmisie sexuală, boli imunodeprimante, boli cronice, endocardită
− Infecția cu streptococ de grup A
− Travaliul de lungă durată, lipsa de progresiune a travaliului, interval lung între
ruptura membranelor și expulzie
− Numărul mare de examinări vaginale
− Operația cezariană
− Manevre instrumentale, rupturi masive de părți moi
− Hemoragii postpartum
− Infecțiile respiratorii recente
− Infecții cu bacterii cu rezistențe multiple
− Status socio-economic scăzut
− Vârstele extreme, mai ales vârsta tânără
− Primiparitatea și marea multiparitate
− Preeclampsia.
Argumentare Sepsisul puerperal apare mai frecvent în condițiile existenței acestor factori de risc. IIa
Factorii de risc identificați au relevanță în practica obstetricală, și au un efect
cumulativ, crescând riscul de sepsis sever. (6, 9, 11, 13, 14, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25)
16
Argumentare Generalizarea sanguină a infecției puerperale prezintă o variabilitate a perioadei de III
declanșare, de la mai puțin de 24 de ore până la 1-2 săptămâni postpartum și se
manifestă prin febră nesistematizată, ce poate fi însoțită de frisoane și de alterarea
stării generale, eventual de semnele celorlalte organe afectate și urmează de obicei
unei endometrite puerperale. (5)
Intuitiv, nivelul febrei a fost corelat cu severitatea infecției. Frisoanele de însoțire
sugerează bacteriemie sau endotoxinemie. (6)
Oricare din aceste semne pot lipsi, și de multe ori, intensitatea simptomelor nu se
corelează cu severitatea sepsisului. (9)
Au fost dezvoltate diferite sisteme de scor, pentru identificarea și cuantificarea
sepsisului puerperal. (1, 3, 19, 26-29, 30)
Standard Medicul trebuie să recomande reinternarea dacă pacienta a fost externată și prezintă C
postpartum: stare de rău, vărsături, diaree, durere abdominală, semne de
deshidratare.
Argumentare Sepsisul puerperal trebuie considerat în diagnosticul diferențial la orice lehuză care IV
prezintă febră, vărsături, diaree, durere abdominală, până la excluderea definitivă a
acestui diagnostic. (9)
Infecția trebuie suspectată și exclusă folosind un management activ la orice lehuză
care prezintă durere abdominală persistentă sau hemoragie persistentă.
Pacientele cu sepsis puerperal sunt cel mai bine evaluate și îngrijite intraspitalicesc,
unde sunt accesibile serviciile de diagnostic și este disponibil un serviciu de terapie
intensivă.
Internarea rapidă poate ajuta la salvarea vieții.
Mortalitatea maternă prin sepsis este de aproximativ 7,7%, (14) și morbiditatea severă
este frecventă.
Standard Medicul trebuie să recomande la pacienta cu sepsis sau șoc septic în lehuzie, în E
regim de urgență, următoarele:
− hemoleucogramă, uree, creatinină, glicemie, ionogramă, proteina C reactivă
− hemocultură
− lohiocultură
− cultură şi antibiogramă – de la nivelul abceselor, plăgilor infectate
− cultură din exudat faringian, dacă pacienta prezintă simptome de
amigdalită/faringită
Argumentare Hlg – poate arăta leucocitoză (cel mai frecvent), dar și leucopenie sau număr normal
de leucocite; numărul de trombocite este util în aprecierea riscului de coagulare
intravasculară diseminată și în evaluarea acesteia.
Hemocultura – recoltată în frison – poate pune în evidență germenii cauzatori ai
infecției.
Lohiocultura – este utilă, sursa sepsisului este de obicei o infecție uterină.
Culturile (și antibiogramele de însoțire) pot ajuta la alegerea antibioticului adecvat.
În sepsisul sever puerperal și în șocul septic, cel mai frecvent sunt întâlnite:
streptococul de grup A, B și D, pneumococul și Escherichia coli. (2)
17
Argumentare Sepsisul și șocul septic pot afecta toate organele și sistemele. (31) IV
Standard După evaluarea clinică în sistem de urgență, în prezența semnelor de șoc septic, E
medicul trebuie să recolteze produse biologice în vederea realizării de culturi de
germeni, și să demareze tratamentul antibiotic empiric (vezi Cap. 6 și Anexele 6 și 7).
Standard Dacă este prezent șocul sau dacă este prezentă disfuncția unui organ, medicul E
trebuie să recomande transferul pacientei în serviciul de terapie intensivă.
Standard Medicul obstetrician trebuie să implice în evaluarea unui caz suspectat de sepsis/șoc E
septic în lehuzie un medic infecționist/microbiolog.
Standard Medicul trebuie să cunoască factorii care predispun la apariția mastitei: (32) E
− leziuni la nivelul mameloanelor, mai ales dacă sunt suprainfectate cu stafilococ
auriu
− alăptare la intervale mari, pe durată scurtă, dificultăți în aplicarea noului-născut,
mameloane ombilicate
− boli ale mamei sau nou-născutului
− oferire în exces a suplimentelor cu formule de lapte
− înțărcare precoce
− presiune aplicată la nivelul sânilor
− canale galactofore operculate vizibil
− stres excesiv sau extenuarea mamei.
Standard Medicul trebuie să suspecteze o mastită acută în prezența următorului tablou clinic în C
postpartum:
− frison
− febră (peste 38○C)
− tahicardie
− asociate cu:
− semne celsiene (durere locală, roșeață, căldură)
− modificarea tegumentelor (eritematoase, infiltrate, împăstate, cu
ragade areolo-mamelonare)
− cu sau fără adenopatie axilară
− cu sau fără simptome generale (curbatură, miodinii).
Argumentare Semnele menționate sunt considerate sugestive pentru o mastită acută. (33,34) IV
Standard Dacă sunt prezente semne de mastită acută la o lehuză, medicul nu trebuie să indice C
efectuarea unor investigații de laborator sau a altor investigații suplimentare.
Argumentare Hemoleucograma arată cel mai adesea leucocitoză. (5,6) IV
18
Recomandare Medicul trebuie să recomande cultură de germeni cu antibiogramă din secreția B
lactată dacă:
− semnele de mastită nu se remit în 2 zile după instaurarea tratamentului
antibiotic de primă linie
− există semne de mastită recurentă
− se suspectează o infecție intraspitalicească
− pacienta este alergică la antibioticele uzuale
− pacienta prezintă o formă severă de mastită.
Argumentare Simptomele severe au fost asociate cu concentrațiile mari de germeni și cu bacteriile III
înalt patogene. (32,35)
Standard Medicul trebuie să cunoască factorii de risc pentru dezvoltarea precoce sau tardivă a B
sindromului de stres posttraumatic și a depresiei în perioada postpartum, dintre care
cei mai importanți sunt sarcina cu risc obstetrical crescut și fătul vulnerabil (nașterea
înainte termen, decesul intrauterin, decesul neonatal).
În ordinea frecvenței, urmează: preexistența depresiei/anxietății în perioada
prenatală, propria viziune asupra sarcinii, sarcina nedorită, teama de naștere,
violența domestică și sprijinul social limitat oferit pacientei.
Argumentare Sindromul de stres posttraumatic este cea mai importantă dintre comorbiditățile III
depresiei postpartum. (46,47)
Cunoașterea factorilor de risc poate ajuta la identificarea precoce a cazurilor
paucisimptomatice și la instaurarea intervențiilor adecvate. (43, 44, 45, 46)
Standard Medicul trebuie să ofere o atenție sporită pacientelor din grupa de risc crescut pentru E
sindrom de stres posttraumatic și depresie postpartum.
Argumentare Satisfacția în relație cu personalul medical este unul din cei mai importanți factori de
predicție pentru depresia postpartum.
19
Standard Medicul trebuie să suspecteze depresia postpartum la o lăuză care prezintă astenie, C
anorexie, tristețe, insomnie, plâns facil, sentimente de vinovăție față de nou-născut.
Argumentare Majoritatea lehuzelor prezintă simptomele de mai sus pentru o perioadă mai scurtă IV
sau mai lungă (în formele severe săptămâni - luni). O evaluare atentă permite un
diagnostic precoce al formelor severe și o atitudine terapeutică corectă. (33,48)
Standard Postpartum, sângerarea anormală sau abundentă care apare la mai mult de 24 de C
ore de la naștere până la 6 săptămâni de la naștere este numită hemoragie tardivă
postpartum sau hemoragie secundară postpartum, iar medicul trebuie să ia în
considerare:
− existența unui rest placentar
− existența unui polip placentar
− endometrita
− dehiscența tranșei uterine după cezariană
− rupturi de părți moi/ruptura uterină/ruptura unui hematom vulvo-vaginal
− placenta cu aderență anormală.
Mai rar, se pot întâlni:
− apariția unui pseudoanevrism de arteră uterină – cauză rară de hemoragii
masive sau recurente
− inversiunea uterină
− tulburări de coagulare
− malformații arteriovenoase
− coriocarcinomul
− subinvoluția idiopatică a vaselor utero-placentare
− patologie preexistentă sarcinii (fibromiom submucos, cancer cervical, sarcom).
Argumentare Resturile placentare sunt de departe cea mai frecventă cauză a sângerării în lehuzia IV
tardivă. (6)
Sângerarea tardivă pe cale vaginală la o lehuză după operație cezariană poate fi
cauzată de dehiscența tranșei uterine.
Pseudoanevrismul de arteră uterină este un diagnostic ce trebuie considerat după
excluderea celorlalte, în absența febrei/subfebrei, în absența durerii locale și a
subinvoluției uterine. (51-60)
Standard Medicul trebuie să indice un bilanț biologic cât mai complet, incluzând coagulostatul. E
20
Argumentare Rezultatele analizelor dau relații despre severitatea afecțiunii și ajută la
confirmarea/excluderea unora dintre afecțiunile care intră în diagnosticul diferențial
(coagulopatii).
Standard Medicul trebuie să indice de primă intenție examinarea ecografică, cu dublu abord, C
transabdominal și transvaginal, ceea ce clarifică diagnosticul în cele mai multe
cazuri.
Argumentare Resturile placentare și polipii placentari pot fi diagnosticate cu acuratețe ecografic, IV
mai ales dacă se utilizează adițional tehnici Doppler (color, power, spectral,
high-definition). (61, 62)
Evaluarea ecografică a procesului inflamator endometrial și a tranșei după cezariană
are o acuratețe mai scăzută.
Opțiune Dacă pacienta este stabilă hemodinamic, medicul poate opta și pentru alte E
investigații imagistice: IRM, CT, angioRM, angioCT, arteriografie selectivă.
Recomandare În toate cazurile de hemoragie uterină tardivă postpartum, dar mai ales dacă se E
suspectează resturi placentare sau boală trofoblastică gestațională, medicului îi este
recomandat să indice dozarea în dinamică de beta-HCG seric (vezi Anexa 9).
Argumentare Valorile beta-HCG în dinamică pot să sprijine diagnosticul și ajută la monitorizarea
evoluției sub tratament.
6 CONDUITĂ
Argumentare Nu s-au demonstrat efectele benefice ale acestei tehnici în prevenția sepsisului
neonatal precoce.(1)
Standard În sarcină și lehuzie trebuie menținută o igienă strictă a regiunii vulvare și perineale B
(cu toaletare amănunțită de cel puțin două ori/zi), esențială pentru a preveni
ascensiunea germenilor virulenți.
Argumentare Doar canalul vaginal desparte vulva și perineul de extremitatea distală a uterului. III
Germenii (ca Escherichia colli, de exemplu de la nivel rectal) pot ascensiona, iar la
nivel uterin pot produce metrită.(2)
21
Standard În lehuzia după naștere vaginală cu perineotomie, absorbantele vulvare trebuie să fie E
sterile, și trebuie schimbate frecvent în cursul zilei, și obligatoriu după fiecare folosire
a toaletei.
Standard La externarea după naștere vaginală pacienta trebuie să primească informații despre E
menținerea corectă a igienei vulvare și perineale, și despre mecanismele prin care
germenii exogeni pot contamina plaga perineală și vaginul.
Standard Medicul trebuie să respecte regulile de asepsie și antisepsie, atât la nașterea prin C
operație cezariană, cât și la nașterea pe cale vaginală.
Argumentare Nerespectarea normelor de asepsie și antisepsie reprezintă una din cauzele cele mai IV
importante de infecție puerperală. (3)
Recomandare De câte ori este posibil, este recomandat ca medicul să nu practice extracția E
manuală a placentei, ci să permită delivrența naturală sau indusă medicamentos
(inclusiv în operația cezariană).
Opțiune Medicul poate impune schimbarea mânușilor la membrii echipei operatorii, între E
diferiți timpi operatori (mai ales după deschiderea peretelui, înainte de histerotomie
22
sau înainte de histerorafie).
Standard Medicul trebuie să indice utilizarea profilaxiei antibiotice (doză unică) preoperatorii la A
operația cezariană.
Recomandarea este valabilă atât cezarienele elective, cât și la cele practicate în
regim de urgență.
Argumentare Profilaxia antibiotică preoperatorie a redus substanțial rata infecțiilor puerperale după Ib
operația cezariană (unele studii arată o reducere cu până la 70-80% a endometritei
puerperale). S-au observat atât reducerea endometritei cât şi a infecțiilor parietale,
atât în cezarienele de urgență cât și în cele elective. (1, 4,14-17)
Opţiune Medicul poate opta pentru instituirea terapiei cu antibiotice cu 60 de minute înaintea B
operației cezariene.
Argumentare Grupul de paciente cu administrare după practicarea inciziei au durate de spitalizare IIa
semnificativ mai mari față de cele tratate cu antibiotice înainte de operația cezariană.
(1,14,18)
23
Opțiune Medicul poate să folosească în profilaxia antibiotică următoarea schema terapeutică: B
2 g beta-lactamină – cefalosporină de generația I/penicilină cu spectru larg, în doză
unică, preoperator, la toate pacientele, dacă pacienta nu prezintă alergii:
Ampicilina 2 g i.v.
Cefazolina 2 g i.v.
sau
Cefuroxin 1-2g i.v.
Cefotaxin1g i.v.
Argumentare Ampicilina (19) și cefalosporinele de generația I sunt ideale pentru profilaxia III
antibiotică, putându-se folosi și cefalosporine de altă generație. (19, 20, 21)
Beneficiile creșterii dozelor la 3 g, la pacientele cu greutate peste 120 Kg - nu au fost
demonstrate. (4, 14)
Se pare că cefalosporinele și penicilinele au o eficacitate comparabilă în profilaxia
complicațiilor infecțioase imediate după operația cezariană. (22)
Există puține date atât cu privire la efectele asupra nou-născuților, cât și cu privire la
evoluția mamei pe termen lung.
Clinicianul trebuie să ia în considerare rezistențele bacteriene cunoscute în instituția
respectivă atunci când decide schema de tratament profilactic. (22)
Opțiune La operațiile de lungă durată (în care se depășesc 4 ore de la administrarea dozei C
preoperatorii) sau dacă hemoragia intraoperatorie este mare (estimată la peste 1.500
ml) trebuie administrată intraoperator o doză suplimentară, din același antibiotic
folosit la profilaxia preoperatorie. (14)
Recomandare La pacientele obeze cărora li se practică operația cezariană, și care au primit schema A
standard de antibioterapie profilactică cu cefalosporine, este recomandat tratamentul
postoperator, cu asociere de cefalexin – metronidazol, pentru 48 de ore, i.v. sau oral.
Recomandare Este contraindicată profilaxia cu antibiotice în baza altor criterii (istoric, criterii C
ecografice, cerclaj, lichid amniotic meconial).
Argumentare Beneficiile acesteia nu au fost demonstrate. (1,14) IV
24
Opțiune La pacientele cunoscute ca fiind colonizate cu stafilococ auriu meticilino-rezistent E
(MRSA) la care se practică operația cezariană se poate adăuga o doză de
vancomicină la schema standard de antibioterapie profilactică.
Opțiune Medicul poate opta pentru exteriorizarea uterului din cavitatea peritoneală pentru C
histerorafie, în timpul operației cezariene.
Argumentare Histerorafia după exteriorizarea uterului din cavitatea peritoneală nu influențează IV
frecvența endometritei puerperale. Este necesară verificarea permeabilității canalului
cervical în operația cezariană pentru a preveni închiderea acestuia sau prezența de
resturi membranare sau cotiledonare la acest nivel. (4, 24)
Opțiune Medicul poate opta pentru histerorafia într-un strat sau în două straturi. C
Argumentare Între histerorafia într-un strat și histerorafia în două straturi nu s-a constatat nici o IV
deosebire în ceea ce privește frecvența infecțiilor puerperale. (24, 25)
Opțiune Medicul poate opta pentru toaletarea stratului de țesut subcutanat cu soluție iodată A
sau betadină la operația cezariană.
Argumentare Asigurarea unei îngrijiri locale corecte este esențială pentru o evoluție favorabilă.
25
semnelor de infecție.
Argumentare Refacerea precoce are rezultate la fel de bune pe termen pe lung. (13, 27-29) III
Argumentare În fasceita necrozantă, mortalitatea este mult mai mare în cazurile în intervenția IIa
chirurgicală s-a efectuat la mai mult de 48 de ore. (30,31)
Opțiune În caz de fasceită necrozantă medicul poate opta pentru asocierea aminoglicozide - C
gentamicină - sau cefalosporine de generația a III-a cu metronidazol.
Argumentare Combinația aminoglicozide - gentamicină - sau cefalosporine de generația a III-a și IV
metronidazol poate fi recomandată în caz de fasceită necrozantă. (33)
Standard Medicul trebuie să indice tratament antibiotic în toate cazurile suspectate de, sau C
confirmate cu infecție uterină.
Argumentare Ameliorarea apare în cazurile de infecție uterină la 48-72 ore după instituirea IV
tratamentului antibiotic, în peste 90% din cazuri. (4)
26
Opțiune Medicul poate să indice în cazurile de infecții uterine: E
− Antiinflamatoare
− Anticoagulante parenterale
− Antipiretice
− Efectuarea zilnică a toaletei vulvo-vaginale
− Tratament de susținere (echilibrare hidroelectrolitică, nutrițională) acolo unde
este cazul
− Ocitocice.
Opțiune Medicul poate să indice întreaga doză de Gentamicină într-o singura administrare pe B
zi.
Argumentare Gentamicina are aceeași eficiență într-o singură administrare pe zi. (36, 38) III
Standard În cazul controlului instrumental uterin practicat postpartum, medicul trebuie să indice E
profilaxia antibiotică sau continuarea tratamentului antibiotic deja indicat.
Argumentare Controlul instrumental postpartum la o lehuză care prezintă infecție uterină este o
27
manevră invazivă, și necesită protecție antibiotică.
Standard În cazul unui abces pelvin, pe lângă terapia cu antibiotice, medicul trebuie să E
efectueze evacuarea abcesului prin:
− colpotomie
sau
− intervenție chirurgicală abdominală cu drenaj larg. (4)
28
6.1.10 Tratamentul curativ al sepsisul și al șocului septic în lehuzie
Standard În sepsisul sever, medicul trebuie să colaboreze cu medicul ATI - pentru instituirea E
măsurilor de terapie intensivă.
Standard Dacă pacienta are valori tensionale mici și/sau lactat seric peste 4 mmol/l se vor E
administra inițial minim 20 ml/kgc soluții cristaloide. Dacă pacienta nu răspunde la
remontarea volemică inițială se vor administra substanțe vasopresoare, pentru a se
menține o TA medie peste 65 mmHg.
Opțiune Dacă pacienta este diagnosticată cu infecție cu MRSA, sau există o suspiciune înaltă E
de infecție MRSA, se poate adăuga vancomicină până la aflarea rezistențelor.
Standard Medicul trebuie să cunoască limitările celor mai folosite regimuri de antibiotice și E
acțiunea acestora (vezi Anexa 7).
29
6.1.10.4 Tratamentul antiinflamator
Recomandare Se recomandă ca medicul să nu instituie tratament antiinflamator în sepsis. A
Argumentare Nu a fost demonstrat nici un beneficiu al tratamentului antiinflamator în sepsis. (6, 40-42) Ib
Standard Medicul trebuie să încurajeze contactul vizual cât mai precoce după naștere între E
mamă și nou-născut, și dacă este posibil - atingerea fizică dintre ei.
Standard Medicul trebuie să cunoască cei mai importanți factori de risc pentru dificultăți în E
demararea procesului fiziologic de alăptare și pentru apariția mastitei, ceea ce
permite selectarea celor modificabili și strategii adecvate în prevenție:
− Intervalul mare de separare între mamă și nou-născut, intervalul mare între
naștere și primul supt
− Nașterea prin operație cezariană
− Antibioterapia peripartum
− Analgezia peridurală intrapartum
− Infecțiile tegumentare peripartum
− Anemia, dar și suplimentele de fier (care stimulează creșterea și virulența
stafilococului auriu)
− Istoricul de mastită la nașterea precedentă
− Istoricul familial de mastită
− Medicația antifungică în timpul alăptării
− Folosirea de topice local (unguente)
− Folosirea pompelor de muls
− Deficitele în cunoașterea tehnicii de alăptare
− Alimentația mixtă (cu formule de lapte praf), și oferta disproporționată (mai
frecvent în exces, dar și oferta insuficientă) a suplimentelor de lapte praf
− Prezența de fren lingual la nou-născut
− Vârsta mică a nou-născutului (riscul scade pe măsura trecerii timpului), icterul
neonatal, hipoglicemia nou-născutului
− Mameloanele ombilicate.
30
Recomandare Medicul trebuie să încurajeze evacuarea sânului dacă sunt prezente semne de C
angorjare sau semne inflamatorii locale.
Argumentare Pentru că staza laptelui la nivelul sânului este în cele mai multe cazuri factorul de IV
inițiere în mastita de lactație, cel mai important pas în profilaxia acesteia este
evacuarea eficientă și la intervale mici de timp ale acestuia. (43, 44) În cele mai multe
cazuri educația și informarea mamei cu privire la tehnicile adecvate este suficientă.
Recomandare Dacă mama nu poate continua alăptarea, medicul trebuie să încurajeze evacuarea B
sânului, manual sau cu ajutorul pompelor.
Argumentare Oprirea bruscă a alăptării crește riscul de dezvoltare a abceselor. (44) III
Opțiune Deși în cele mai multe cazuri mastita de lactație nu impune internarea în spital, E
medicul o poate recomanda în cazurile severe, dacă se impune tratament i.v. cu
antibiotice sau dacă lehuza nu are posibilitatea de a fi ajutată la domiciliu.
Opțiune În caz de mastită de lactație, este favorabilă organizarea sistemului „rooming-in” (în E
care mama se află în aceeași încăpere cu noul-născut).
Recomandare Dacă simptomele nu se remit prin măsuri conservatoare în 12-24 de ore, medicul C
trebuie să indice antibioterapie.
Este de preferat o schemă cu acțiune pe stafilococ.
Argumentare Stafilococul auriu penicilino-rezistent este cel mai frecvent sursa infecției. (45,48, 50-52) IV
Mai rar, poate fi implicat Streptococul și Escherichia coli.
Nu există trialuri controlate randomizate care să demonstreze beneficiile
antibioterapiei în mastita acută de lactație. (53)
31
Recomandare De preferat, medicul trebuie să indice în infecțiile sânului droguri B
penicilinazo-rezistente, ca dicloxacilina sau flucoxacilina 500 mgx4/zi, oral.
Alte opțiuni sunt:
− Clindamicină
− Oxacilină
− Benzilpenicillină
− Eritromicină
− Cefalosporină - Cefalexin
iar în caz de rezistenţă:
− Vancomicină
Dacă se obține antibiograma la cultura din secreția lactată, medicația va fi dirijată
conform acesteia (vezi Anexa 10). A priori, este recomandabilă terapia pentru 10-14
zile.
Argumentare Dicloxacilina și flucoxacilina sunt de primă intenție. Dicloxacilina pare a avea mai III
puține efecte adverse hepatice față de flucoxacilină. (44)
Oxacilina, Benzilpenicilina, Eritromicina acționează eficient pe flora întâlnită în cele
mai multe din infecțiile sânului. În caz de rezistență, se recomandă Vancomicina. (14,
51, 54)
Recomandare În cazurile de abces mamar ce succedă mastita acută, medicul trebuie să indice B
tratamentul considerând că agentul etiologic este o tulpină de stafilococ auriu
pelicilinazo-rezistent sau MRSA, numit și stafilococ auriu oxacilino-rezistent (vezi
Anexa 10).
Argumentare Aceste tulpini de stafilococ au fost izolate în majoritatea cazurilor de mastită și IIb
abcese mamare. (4, 56-60)
32
Opțiune Medicul poate opta în cazul abcesului mamar pentru puncție evacuatorie ghidată B
ecografic, sub anestezie locală. Manevra poate fi practicată de mai multe ori.
Argumentare Eficiența de 80-90% îl recomandă în aceeași măsură cu tratamentul chirurgical. (61-69) IIb
Opțiune Alăptarea naturală poate fi permisă și după drenajul chirurgical la sânul afectat, dar E
tehnica de alăptare trebuie modificată, astfel încât gura sugarului să nu vină în
contact direct cu drenajul purulent sau cu țesuturile infectate.
Opțiune În mastita acută, atunci când alăptarea este imposibilă la sânul afectat, medicul C
poate să indice și alăptarea numai la sânul neafectat, iar sânul afectat să fie golit
mecanic (mulgere, pompă).
Argumentare Evacuarea sânului este importantă pentru o evoluție favorabilă a mastitei. (4) IV
Opțiune În cazuri severe, selectate, medicul poate să indice ablactarea pacientelor cu abces E
mamar.
Opțiune Medicul poate să opteze în ablactarea pacientelor cu mastită acută sau abces E
mamar pentru Bromcriptină, Cabergolină.
Argumentare Toate produsele asigură în aceeași măsură suprimarea lactației, dar în intervale de
timp diferite.
Recomandare În formele de depresie care par a depăși normalul, după consultarea cu un psiholog, C
se recomandă medicului obstetrician să indice efectuarea unui consult psihiatric.
Argumentare O parte din depresiile medii și severe sunt secundare unei afecțiuni psihice IV
preexistente, făcând necesară evaluarea și tratamentul psihiatric. (72, 73)
33
6.3 Hemoragiile tardive postpartum (Hemoragiile secundare postpartum)
Opțiune În cazuri mai puțin severe, în care se suspectează atonia secundară, se poate opta E
pentru montarea unui balon Bakri. Manevra impune experiență. (90, 93, 94, 97, 98)
Opțiune Atunci când explorările sugerează prezența unui rest placentar sau a unui polip E
placentar, iar hemoragia nu este abundentă, se poate propune rezecția
perhisteroscopică, dacă este disponibil un operator experimentat. (79, 82-84)
Opțiune Atunci când explorările sugerează prezența unui rest placentar sau a unui polip C
placentar, dacă nu există condițiile necesare pentru a interveni perhisteroscopic,
medicul poate proceda la controlul instrumental al cavității uterine: chiuretaj uterin,
clasic sau aspirativ, de preferat sub control ecografic, materialul extras fiind trimis
pentru examinare histopatologică.
Argumentare Controlul instrumental oprește o hemoragie abundentă şi evacuează resturile IV
placentare sau un polip placentar ce pot întreține sângerarea. (4)
34
Opțiune În cazurile în care hemoragia este refractară la metodele conservatoare, sau dacă E
este abundentă/repetitivă, dacă nu sunt disponibile alte metode de tratament sau
dacă starea pacientei nu permite transportul într-o unitate superioară, medicul poate
opta pentru ligaturi vasculare, prin abord chirurgical deschis, clasic.
Aceasta poate fi și prima opțiune, dacă hemoragia este abundentă și dacă
planificarea familială nu este încheiată în cazul respectiv.
Opțiune În cazurile în care hemoragia este refractară la metodele conservatoare, sau dacă E
este abundentă/repetitivă, dacă nu sunt disponibile alte metode de tratament sau
dacă starea pacientei nu permite transportul într-o unitate superioară, medicul poate
opta pentru histerectomia totală.
Aceasta poate fi și prima opțiune, dacă planificarea familială este încheiată în cazul
respectiv.
35
Recomandare Toate metodele LARC presupun manipularea de dispozitive. Este recomandat ca E
acestea să fie introduse și îndepărtate numai de către medici specialiști ginecologi.
Impun condiții de asepsie și antisepsie.
Pentru introducerea și îndepărtarea implantelor sunt necesare cursuri de instruire
suplimentare.
Opțiune Medicul poate să specifice în consiliere că DIU pe bază de cupru este un dispozitiv C
de contracepție non-hormonală, și că sistemele intrauterine pe bază de
levonorgestrel eliberează lent cantități constante de progesteron.
36
Argumentare Inserția postplacentară este sigură, și are complicații comparabile cu cele ale inserției IV
la interval.
La nașterile vaginale inserția se poate face cu o pensă Kelly de hemostază, lungă și
curbată (aproximativ 33 cm), cu care se poate ajunge la fundul uterin.
La nașterea prin operație cezariană DIU se plasează direct la nivelul fundului uterin,
digital, înainte de histerorafie.(106-110)
Opțiune În consiliere, medicul poate să specifice cele mai importante avantaje ale DIU: E
eficacitate, acțiune pe termen lung, efecte adverse limitate.
Opțiune În consiliere, medicul poate să specifice cele mai importante complicații ale DIU E
(expulzia, migrația dispozitivului, perforația uterină, sarcina extrauterină) și efectele
adverse frecvente (oligomenoreea şi amenoreea) și apariția de chisturi ovariene
funcționale.
7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
37
Opțiune Medicul poate recomanda urmărirea pe termen mai lung a pacientei, după externare, B
mai ales după operația cezariană de urgență, astfel:
− să indice termometrizarea vesperală a pacientei după externare, la domiciliu
− să indice pacientei să fie reexaminată, la nevoie, de către medicul de familie
− să ofere pacientei reexaminarea în același serviciu, la nevoie.
Argumentare Operația cezariană prezintă un risc mai mare de infecție a plăgii postoperatorii (de III
aproximativ 9 ori), în comparație cu nașterea pe cale vaginală. (2)
Operația cezariană de urgență are un risc mai mare de infecție a plăgii postoperatorii
(cu aproximativ 50% mai mare), în comparație cu operația cezariană electivă. (2)
În peste 75% din infecțiile postpartum, simptomele de infecție a plăgii după operație
cezariană apar după externare. (2-4)
Se pare că un interval de urmărire de 15 zile este suficient, (3) dar există și autori care
recomandă un interval de 30 de zile. (5)
Recomandare Dacă febra persistă după 48-72 ore de terapie cu antibiotice, medicului îi este C
recomandat să suspecteze și să excludă o altă complicație sau comorbiditate de
însoțire a infecției uterine.
Argumentare În 90% din cazuri febra scade după 48-72 ore de terapie cu antibiotice. (1) IV
Standard Medicul trebuie să indice asigurarea unei monitorizări corecte a curbelor biologice și E
a drenajului postoperator (în situațiile în care s-a intervenit chirurgical).
38
Standard Medicul obstetrician trebuie să urmărească și să monitorizeze evoluția pacientei cu C
suspiciune sau diagnostic precizat de sepsis puerperal - în echipă multidisciplinară:
obstetrician, medic de terapie intensivă, microbiolog/medic infecționist.
Este preferabil să fie desemnat un lider al echipei de îngrijire.
Medicul obstetrician inclus în această echipă trebuie să aibă experiență vastă și
expertiză.
Argumentare Medici din specialități diferite pot avea opinii pertinente, dar puncte de vedere diferite, IV
iar conlucrarea multidisciplinară în a judeca fiecare dintre aceste opinii este benefică
în rezolvarea fiecărui caz. (7, 8)
Recomandare Dacă este posibil, este recomandată dozarea acidul lactic seric la fiecare 6 ore în B
cazurile de suspiciune de sepsis sever.
Argumentare Valorile lactatului seric pot ghida managementul cazului. III
Valorile de ≥ 4 mmol/l semnalează hipoperfuzia tisulară. (8)
Standard Medicul trebuie să urmărească pe termen lung evoluția pacientei care a impus C
internare, tratament medicamentos sau chirurgical pentru hemoragie uterină tardivă
postpartum.
Este de preferat urmărirea până la instalarea menstrelor normale.
Argumentare Hemoragiile secundare postpartum sunt frecvent cauza reinternării în lehuzie. (14, 15) IV
Standard Medicul trebuie să urmărească pe termen lung evoluția pacientei la s-au practicat E
postpartum metode LARC de contracepție: implant subdermic sau dispozitiv
intrauterin.
Este de preferat urmărirea până la instalarea menstrelor normale.
Argumentare Deși se produc rar, toate metodele LARC prezintă efecte adverse și complicații.
39
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare De câte ori este posibil, pacienta suspectată sau diagnosticată cu sepsis puerperal E
trebuie izolată, într-un salon cu baie proprie, pentru a limita răspândirea infecției.
Standard Personalul medical de îngrijire (medici, asistente, personal auxiliar) trebuie să poate E
un echipament adecvat de protecție (mânuși de unică folosință, și la nevoie – halate
de unică folosință) atunci când manipulează pacienta, aparatura și echipamentele
din imediata sa apropiere.
Standard Dacă pacienta este izolată și nu poate primi vizite ale membrilor familiei, personalul E
medical trebuie să informeze rudele și familia despre starea acesteia și despre
evoluția ei sub tratament.
Standard Medicul trebuie să trateze cazurile de infecție puerperală gravă în spitale de nivel II E
sau III.
Standard În cazul șocului septic în lehuzie, medicul trebuie să decidă conduita în colaborare cu E
medicul de anestezie terapie intensivă și în echipe multidisciplinare.
Standard Toate infecțiile nosocomiale trebuie înregistrate de către medicul curant pe formulare E
standard (existente în instituția respectivă).
Acestea trebuie comunicate lunar către Autoritatea de Sănătate Publică de către
personalul desemnat.
Recomandare Criterii sugerate pentru auditul infecțiilor puerperale într-o anumită unitate E
spitalicească:
− Numărul de paciente reinternate pentru sepsis la mai puțin de 6 săptămâni de la
naștere
− Numărul de paciente internate cu sepsis (ca diagnostic principal) în terapie
intensivă
− Rata de infecții iatrogene (dobândite în cursul internării) în maternitate
− Rata complicațiilor parietale după operația cezariană
− Numărul de infecții specifice: MRSA, infecție cu streptococ de grup A, infecții cu
Clostridium
− Procentul de paciente cărora le-a fost inițiat tratamentul cu antibiotice în mai
puțin de o oră de la diagnosticul de sepsis/de la internarea cu diagnostic de
sepsis puerperal (obiectiv: atingerea procentului de 100%).
40
Recomandare Se recomandă ca secțiile de obstetrică ginecologie să asigure accesul lehuzelor cu E
depresie postpartum la un psihoterapeut, în vederea consilierii.
Standard Dacă o pacientă prezintă un episod depresiv cu durată mai mare de 72 de ore, E
prezintă dezinteres față de copil, sau intenție de agresiune (suicid/feticid), halucinații,
comportament psihotic, iar în unitatea respectivă nu este disponibil un psihiatru,
medicul trebuie să refere cazul unei unități superioare.
41
9 BIBLIOGRAFIE
Introducere
1. Williams OBSTETRICS, 24th Edition, Editors: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe
JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS, 2014 by McGraw-Hill Education, ISBN: 978-0-07-179894-5
2. Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10th Edition 2008 Lippincott Williams & Wilkins, Editors: Gibbs RS,
Karlan, BY, Haney AF, Nygaard IE.
3. Luca V: Infecţia puerperală: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei
Române; 2000; 686:734
4. Schenker JG: Şocul septic; Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei
Române; 2000; 735:766
5. Pricop F, Crauciuc E: Infecţiile sânului: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura
Academiei Române; 2000; 767:782
Evaluare și diagnostic
1. Siddall J. Postpartum infection guideline (GL893) 2015, Royal Berkshire, NHS Foundation Trust.
2. Maternal Collapse in Pregnancy and the Puerperium, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists,
Green-top Guideline No. 56, January 2011
3. Bauer ME, Lorenz RP, Bauer ST, Rao K, Anderson FW. Maternal Deaths Due to Sepsis in the State of
Michigan, 1999-2006. Obstet Gynecol. 2015 Oct;126(4):747-52.
4. Mohamed-Ahmed O, Nair M, Acosta C, Kurinczuk JJ, Knight M. Progression from severe sepsis in
pregnancy to death: a UK population-based case-control analysis. BJOG. 2015 Oct;122(11):1506-15.
5. Luca V: Infecţia puerperală: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei
Române; 2000; 686:734
6. Williams OBSTETRICS, 24th Edition, Editors: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe
JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS, 2014 by McGraw-Hill Education, ISBN: 978-0-07-179894-5
7. Leth RA, Møller JK, Thomsen RW, Uldbjerg N, Nørgaard M. Risk of selected postpartum infections after
cesarean section compared with vaginal birth: a five-year cohort study of 32,468 women. Acta Obstet
Gynecol Scand. 2009 Sep;88(9):976-83.
8. Aslan Çetin B, Aydogan Mathyk B, Koroglu N, Temel Yuksel I, Konal M, Erenel H, Atis Aydin A. Serum
procalcitonin levels in incisional surgical site infections requiring a secondary suture aftercesarean sections.
J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 Jun 20:1-6.
9. Bacterial Sepsis following Pregnancy, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, Green-top
Guideline No. 64b, April 2012
10. Cardoso Del Monte MC Postdischarge surveillance following cesarean section: the incidence of surgical site
infection and associated factors. Am J Infect Control. 2010 Aug;38(6):467-72.
11. Axelsson D, Blomberg M Maternal obesity, obstetric interventions and post-partum anaemia increase the
risk of post-partum sepsis: a population-based cohort study based on Swedish medical health
registers, 2017, Infectious Diseases, 49:10, 765-771
12. Ng W, Brown A, Alexander D, Ho MF, Kerr B, Amato M, Katz K. A multifaceted prevention program to
reduce infection after cesarean section: Interventions assessed using an intensive postdischarge
surveillance system. Am J Infect Control. 2015 Aug;43(8):805-9.
13. Krieger Y, Walfisch A, Sheiner E. Surgical site infection following cesarean deliveries: trends and risk factors.
J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Jan;30(1):8-12. Epub 2016 Mar 29.
14. Kramer HM, Schutte JM, Zwart JJ, Schuitemaker NW, Steegers EA, van Roosmalen J. Maternal mortality
and severe morbidity from sepsis in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(6):647-53.
15. Kankuri E, Kurki T, Carlson P, Hiilesmaa V. Incidence, treatment and outcome of peripartum sepsis. Acta
Obstet Gynecol Scand. 2003 Aug;82(8):730-5.
16. Richenberg J, Coopenberg Ultrasound of the Uterus – Ultrasonographz in Obstetrics and Gynecology, 4th
ed., Saunders 2000, 814:846
17. Brown CEL, Dunn DH, Harrell R, Setiawan H, Cunningham FG. Computed tomography for evaluation of
puerperal infection. Surg Gynecol Obstet 172:2, 1991
18. Maldjian C, Adam R, Maldjian J, Smith R. MRI appearance of the pelvis in the post cesarean-section patient.
Magn Reson Imaging 17:223, 1999
19. Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to
make motherhood safer: 2006–08. The Eighth Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the
United Kingdom. BJOG 2011;118(Suppl. 1):1–203.
42
20. Managing puerperal sepsis. WHO World Health Organization 2008. Education material for teachers of
midwifery : midwifery education modules. – 2nd ed. ISBN 978 92 4 154666 9
21. Acosta CD, Bhattacharya S, Tuffnell D, Kurinczuk JJ, Knight M. Maternal sepsis: a Scottish
population-based case-control study. BJOG. 2012 Mar;119(4):474-83.
22. Scheck SM, Blackmore T, Maharaj D, Langdana F, Elder RE. Caesarean section wound infection
surveillance: Information for action. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2018 Oct;58(5):518-524.
23. Acosta CD, Knight M, Lee HC, Kurinczuk JJ, Gould JB, Lyndon A. The continuum of maternal sepsis
severity: incidence and risk factors in a population-based cohort study. PLoS One. 2013 Jul 2;8(7):e67175.
24. Kawakita, T, Eshetu T. Risk Factors for Readmission Due to Infection after Cesarean Delivery [26D]
Obstetrics & Gynecology 2018; 131: p48S
25. Knowles SJ, O'Sullivan NP, Meenan AM, Hanniffy R, Robson M. Maternal sepsis incidence, aetiology and
outcome for mother and fetus: a prospective study. BJOG. 2015 Apr;122(5):663-71.
26. Bircher C. Clinical Guideline for: The use of the Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS).
Approved by: Maternity Guidelines Committee Date approved: 24/08/2018. Available via Trust Docs
Version: 6 Trust Docs ID: MID33/AO13 - 817 Page 6 of 7
27. Draper ES, Gallimore ID, Kurinczuk JJ, Smith PW, Boby T, Smith LK, Manktelow BN, on behalf of the
MBRRACE-UK Collaboration. MBRRACE-UK Perinatal Mortality Surveillance Report, UK Perinatal Deaths
for Births from January to December 2016: Summary Report. Leicester: The Infant Mortality and Morbidity
Studies, Department of Health Sciences, University of Leicester. 2018.
28. Lewis G (editor). The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers’
Lives: Reviewing Maternal Deaths to Make Motherhood Safer 2003–2005. The Seventh Report on
Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: CEMACH; 2007.
29. Aarvold AB, Ryan HM, Magee LA, von Dadelszen P, Fjell C, Walley KR. Multiple Organ Dysfunction Score
Is Superior to the Obstetric-Specific Sepsis in Obstetrics Score in Predicting Mortality in Septic Obstetric
Patients. Crit Care Med. 2017 Jan;45(1):e49-e57.
30. Albright CM, Has P, Rouse DJ, Hughes BL. Internal Validation of the Sepsis in Obstetrics Score to Identify
Risk of Morbidity From Sepsis in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2017 Oct;130(4):747-755.
31. Schenker JG: Şocul septic; Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei
Române; 2000; 735:766
32. Amir LH ABM clinical protocol #4: Mastitis, revised March 2014. Academy of Breastfeeding Medicine
Protocol Committee. Breastfeed Med. 2014 Jun;9(5):239-43.
33. Farrington FP., Ward K.: Normal Labor, Delivery and Puerperium-Danforth’s Obstetrics and Gynecology,
8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 91:109
34. Pricop F, Crauciuc E: Infecţiile sânului: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura
Academiei Române; 2000; 767:782
35. Mastitis. Causes and Management, Department of Child and Adolescent, Health and Development, WHO
World Health Organization, 2000, WHO/FCH/CAH/00.13
36. Karstrup S., Solvin J., Nolsoe CP., Nilsson P., Khattar S., Loren I., Nilsson A., Court-Payen M.: Acute
puerperal breast abscesses. US-guided drainage. Radiology 188:807, 1993
37. O’Hara RJ., Dexter SPL., Fox JN.: Conservative management of infective mastitis and breast abcesses
after ultrasonographic assessment. Br J Surg 83:1413, 1996
38. Amir LH, Forster D, McLachlan H, et al. Incidence of breast abscess in lactating women: Report from an
Australian cohort. BJOG 2004;111:1378–1381.
39. Boakes E, Woods A, Johnson N, Kadoglou N. Breast Infection: A Review of Diagnosis and Management
Practices. Eur J Breast Health. 2018 Jul 1;14(3):136-143.
40. Carter C Mastitis & Abscess guideline (GL999) 2018, Royal Berkshire, NHS Foundation Trust.
41. Ulitzsch D, Nyman MKG, Carlson RA. Breast abscess in lactating women: US-guided treatment. Radiology
2004; 232:904–909.
42. Christensen AF, Al-Suliman N, Nielson KR, et al. Ultrasound guided drainage of breast abscesses: Results
in 151 patients. Br J Radiol 2005;78:186–188.
43. Kim WJ, Lee E, Kim KR, Namkoong K, Park ES, Rha DW. Progress of PTSD symptoms following birth: a
prospective study in mothers of high-riskinfants. J Perinatol. 2015 Aug;35(8):575-9.
44. National Institute of Mental Health (NIMH), 2015. Transforming the Understanding and Treatment of Mental
Illnesses. http://www.nimh.nih.gov/health/statistics/ prevalence/major-depression-among-adolescents.shtml
45. Meltzer-Brody S, Bledsoe-Mansori SE, Johnson N, Killian C, Hamer RM, Jackson C, Wessel J, Thorp J A
prospective study of perinatal depression and trauma history in pregnant minority adolescents. Am J Obstet
Gynecol. 2013 Mar;208(3):211.e1-7.
43
46. Dikmen-Yildiz, P.D., Ayers, S., Phillips, L., 2017b. Factors associated with posttraumatic stress symptoms
(PTSS) 4-6 weeks and 6 months after birth: a longitudinal population-based study. J. Affect. Disord. 221,
238e245
47. Anderson CA, Connolly JP. Predicting posttraumatic stress and depression symptoms among adolescents
in the extended postpartum period. Heliyon. 2018 Nov 27;4(11):e00965.
48. Tiu C: Bolile neurologice şi sarcina – Afecţiunile medicale asociate sarcinii, Ediţia a II-a sub redacţia Radu
Vlădăreanu, Editura Infomedica, 2003, 349:374
49. Gavin, N.I., Gaynes, B.N., Lohr, K.N., Meltzer-Brody, S., Gartlehner, G., Swinson, T., 2005. Perinatal
depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstet. Gynecol. 106, 1071e1083
50. Seng, J.S., Low, L.K., Sperlich, M., Ronis, D.L., Liberzon, I., 2009. Prevalence, trauma history, and risk for
posttraumatic stress disorder among nulliparous women in maternity care. Obstet. Gynecol. 114, 839e847
51. ACOG Practice Bulletin, “Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76,
October 2006: Postpartum hemorrhage,” Obstetrics and Gynecology, vol. 108, p. 1039, 2006.
52. Akladios CY, Sananes N, Gaudineau A, Boudier E, Langer B. Secondary postpartum hemorrhage. J
Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014 Dec;43(10):1161-9.
53. Babarinsa IA, Hayman RG, Draycott TJ. Secondary post-partum haemorrhage: challenges in
evidence-based causes and management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Dec;159(2):255-60.
54. King PA, Duthie SJ, Dong ZG, Ma HK. Secondary postpartum haemorrhage. Aust N Z J Obstet
Gynaecol. 1989 Nov;29(4):394-8
55. Yeniel AO, Ergenoglu AM, Akdemir A, Eminov E, Akercan F, Karadadaş N. Massive secondary postpartum
hemorrhage with uterine artery pseudoaneurysm after cesarean section. Case Rep Obstet Gynecol.
2013;2013:285846.
56. Paraskevaides E, Stuart B, Gardeil F.
Secondary postpartum haemorrhage from nondehisced lower caesarean section scar: a case for
hysteroscopy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1993 Nov;33(4):427.
57. Pollio F, Staibano S, De Falco M, Buonocore U, De Rosa G, Di Lieto A. Severe secondary postpartum
hemorrhage 3 weeks after cesarean section: alternative etiologies of uterine scar non-union. J Obstet
Gynaecol Res. 2007 Jun;33(3):360-2.
58. Belfort MA, Clark SL, Saade GR, Kleja K, Dildy GA 3rd, Van Veen TR, Akhigbe E, Frye DR, Meyers JA,
Kofford S. Hospital readmission after delivery: evidence for an increased incidence of nonurogenital
infection in the immediate postpartum period. Am J Obstet Gynecol. 2010 Jan;202(1):35.e1-7.
59. Ajayi OA, Sant M, Ikhena S, Bako A. Uterine rupture complicating sequential curettage and Bakri balloon
tamponade to control secondary PPH. BMJ Case Rep. 2013 Feb 6;2013. pii: bcr2012007709.
60. Leparco S, Viot A, Benachi A, Deffieux X. Migration of Bakri balloon through an unsuspected uterine
perforation during the treatment of secondary postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2013
Jun;208(6):e6-7.
61. Mulic‐Lutvica A, Axelsson O (2006) Ultrasound finding of an echogenic mass in women with secondary
postpartum hemorrhage is associated with retained placental tissue. Ultrasound Obstet Gynecol, 28:
312-319
62. Mulic-Lutvica A, Eurenius K, Axelsson O. Uterine artery Doppler ultrasound in postpartum women with
retained placental tissue. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(6):724-8.
Conduită
1. WHO World Health Organization recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum
infections, 2015, WHO Library Cataloguing-in-Publication Data ISBN 978 92 4 154936 3
2. Managing puerperal sepsis. WHO World Health Organization 2008. Education material for teachers of
midwifery : midwifery education modules. – 2nd ed. ISBN 978 92 4 154666 9
3. Marwah S, Topden SR, Sharma M, Mohindra R, Mittal P. Severe Puerperal Sepsis-A Simmering Menace. J
Clin Diagn Res. 2017 May;11(5):QC04-QC08.
4. Williams OBSTETRICS, 24th Edition, Editors: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe
JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS, 2014 by McGraw-Hill Education, ISBN: 978-0-07-179894-5
5. Maternal Collapse in Pregnancy and the Puerperium, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists,
Green-top Guideline No. 56, January 2011
6. Bacterial Sepsis following Pregnancy, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, Green-top
Guideline No. 64b, April 2012
7. Deutscher M, Lewis M, Zell ER, Taylor TH Jr, Van Beneden C, Schrag S; Active Bacterial Core Surveillance
Team. Incidence and severity of invasive Streptococcus pneumoniae, group A Streptococcus, and group B
44
Streptococcus infections among pregnant and postpartum women. Clin Infect Dis. 2011 Jul
15;53(2):114-23.
8. Mason KL, Aronoff DM. Postpartum group a Streptococcus sepsis and maternal immunology. Am J Reprod
Immunol. 2012 Feb;67(2):91-100.
9. Zuarez-Easton S, Zafran N, Garmi G, Salim R.
Postcesarean wound infection: prevalence, impact, prevention, and management challenges. Int J
Womens Health. 2017 Feb 17;9:81-88.
10. Kramer HM, Schutte JM, Zwart JJ, Schuitemaker NW, Steegers EA, van Roosmalen J. Maternal mortality
and severe morbidity from sepsis in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(6):647-53.
11. Tanaka H, Katsuragi S, Hasegawa J, Tanaka K, Osato K, Nakata M, Murakoshi T, Sekizawa A, Kanayama
N, Ishiwata I, Ikeda T. The most common causative bacteria in maternal sepsis-related deaths in Japan
were group A Streptococcus: A nationwide survey. J Infect Chemother. 2019 Jan;25(1):41-44.
12. Knowles SJ, O'Sullivan NP, Meenan AM, Hanniffy R, Robson M. Maternal sepsis incidence, aetiology and
outcome for mother and fetus: a prospective study. BJOG. 2015 Apr;122(5):663-71.
13. Stock L, Basham E, Gossett DR, Lewicky-Gaupp C. Factors associated with wound complications in
women with obstetric anal sphincter injuries (OASIS). Am J Obstet Gynecol. 2013 Apr;208(4):327.e1-6.
14. American College of Obstetricians and Gynecologists: Use of prophylactic antibiotics in labor and delivery.
Practice Bulletin No. 199, June 2018
15. Chelmow D, Ruehli MS, Huang E. Prophylactic use of antibiotics for non-laboring patients undergoing
cesarean delivery with intact membranes: A meta-analysis Am J Obstet Gynecol 184 (4):656 -661, 2001
16. Andrews WW., Hauth JC., Cliver SP., et al: Randomized clinical trial of extended spectrum antibiotic
prophylaxis with coverage for Ureaplasma urealyticum to reduce post cesarean delivery endometritis.
Obstet Gynecol 101:1183, 2003
17. Smaill FM, Grivell RM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean
section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 10. Art. No.: CD007482.
18. Jyothirmayi CA, Halder A, Yadav B, Samuel ST, Kuruvilla A, Jose R. A randomized controlled double blind
trial comparing the effects of the prophylactic antibiotic, Cefazolin, administered at caesarean delivery at
two different timings (before skin incision and after cord clamping) on both the mother and newborn. BMC
Pregnancy Childbirth. 2017 Oct 3;17(1):340.
19. Assawapalanggool S, Kasatpibal N, Sirichotiyakul S, Arora R, Suntornlimsiri W, Apisarnthanarak A. The
efficacy of ampicillin compared with ceftriaxone on preventing cesarean surgical site infections:
an observational prospective cohort study. Antimicrob Resist Infect Control. 2018 Jan 22;7:13.
20. Hopkis L., Smaill F.: Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section Cochrane Library,
Chichester , Wiley Issue 1, 2003
21. Scott JR.: Cesarean Delivery, Danforth’s Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and
Wilkins, 1999, 457 – 470
22. Gyte GML, Dou L, Vazquez JC Different classes of antibiotics given to women routinely for preventing
infection at caesarean section (Review). Cochrane Library, Cochrane Database of Systematic Reviews
2014, Issue 11. Art. No.: CD008726. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
23. Valent AM, DeArmond C, Houston JM, Reddy S, Masters HR, Gold A, Boldt M, DeFranco E, Evans AT,
Warshak CR.
Effect of Post-Cesarean Delivery Oral Cephalexin and Metronidazole on Surgical Site InfectionAmong Obe
se Women: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Sep 19;318(11):1026-1034.
24. Enkin MW., Wilkinson C.: Single verus two layer suturing forclosing the uterine incision at cesarean section.
Cochrane Library, Chichester , Wiley Issue 1, 2002
25. Hauth JC., Owen J., Davis RO.: Transverse uterine incision closure: one versus two layers. Am J Obstet
Gynecol, 167:1108, 1992
26. AlKhalek SAA, ElMekkawi SF, El-Kotb AM, Okily AS. Swabbing of Subcutaneous Tissues with Betadine for
Prevention of Surgical Site Infection after Caesarian Section. The Egyptian Journal of Hospital
Medicine. 72.9 (July 9, 2018): p5183+
27. Hauth JC., Gilstrap LC. III, Ward SC., Hankins GDV.: Early repair of an external sphincter ani muscle and
rectal mucosal dehiscence. Obstet Gynecol 67:806, 1986
28. Hankins GDV., Hauth JC., Gilstrap LC., Hammond TL., Yeomans ER., Snyder RR.: Early repair of
episiotomy dehiscence. Obstet Gynecol 75:48, 1990
29. Ramin SM., Ramus R., Little B., Gilstrap LC.: Early repair of episiotomy dehiscence associated with
infection. Am J Obstet Gynecol 167:1104, 1992
30. Gallup DG., Meguiar RV.: Coping with necrotizing fasciitis. Contemp Ob/Gyn 49:38, 2004
31. Urschel JD.: Necrotizing soft tissue infections. Postgrad Med J 75:645, 1999
45
32. Zimbelman J., Palmer A., Todd J.: Improved outcome of clindamycin compared with beta-lactam antibiotic
treatment for invasive Streptococcus pyogenes infections. Pediatr Infect Dis J 18:1096, 1999
33. Caruntu AF.: Infecţiile bacteriene necrozante extensive ale ţesuturilor moi, Medicina modernă I/6 1994,
335:336
34. Luca V: Infecţia puerperală: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei
Române; 2000; 686:734
35. Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Speer L Antibiotic regimens for postpartum endometritis (Review)
Cochrane Library, Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD001067.
Published by John Wiley & Sons, Ltd.
36. Livingston JC, Llata E, Rinehart E, Leidwanger C, Mabie B, Haddad B, Sibai B. Gentamicin and clindamycin
therapy in postpartum endometritis: the efficacy of daily dosing versus dosing every 8 hours. Am J Obstet
Gynecol. 2003 Jan;188(1):149-52.
37. French LM., Smaill FM.: Antibiotic regimens for endometritis after delivery The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2004, Issue 4
38. Liu C., Abate B., Reyes M., Gonik B.: Single daily dosing of gentamicin: Pharmacokinetic comparison of two
dosing methodologies for postpartum endometritis. Infect Dis Obstet Gynecol 7:133, 1999
39. Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to
make motherhood safer: 2006–08. The Eighth Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the
United Kingdom. BJOG 2011;118(Suppl. 1):1–203.
40. Sam S., Corbridge TC., Mokhlesi B.: Cortisol levels and mortality in sepsis. Clin Endoccrinol (Oxf) 60:29,
2004
41. Bernard GR., Wheeler AP., Russell JA., Schein R., Summer WR., Steinberg KP., Fulkerson WJ., Wright PE.,
Christman BW., Dupont WD., Higgins SB., Swindell BB.: The effects of ibuprofen on the physiology and
survival of patients with sepsis. N Engl J Med 336:912, 1997
42. Cronin L., Cook DJ., Carlet J., et al: Corticosteroid treatment for sepsis: a critical appraisal and
meta-anallysis of the literature. Crt Care Med 23:1430, 1995
43. Mediano P, Fernández L, Rodríguez JM, Marín M. Case-control study of risk factors for infectious mastitis in
Spanish breastfeeding women. BMC Pregnancy Childbirth. 2014 Jun 6;14:195.
44. Amir LH ABM clinical protocol #4: Mastitis, revised March 2014. Academy of Breastfeeding Medicine
Protocol Committee. Breastfeed Med. 2014 Jun;9(5):239-43.
45. Amir LH, Garland SM, Lumley J. A case-control study of mastitis: Nasal carriage of Staphylococcus aureus.
BMC Fam Pract 2006;7:57
46. Collignon PJ, Grayson ML, Johnson PDR. Methicillin resistant Staphylococcus aureus in hospitals: Time for
a culture change. Med J Aust 2007;187:4–5.
47. Nyebil JR., Spence MR., Parmley TH.: Sporadic (nonepidemic) puerperal mastitis J Reprod Med 20:97,
1978
48. Mastitis. Causes and Management, Department of Child and Adolescent, Health and Development, WHO
World Health Organization, 2000, WHO/FCH/CAH/00.13
49. Sachs HC; Committee on Drugs. The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: An update
on selected topics. Pediatrics 2013;132:e796–e809.
50. Kvist LJ, Larsson BW, Hall-Lord ML, et al. The role of bacteria in lactational mastitis and some
considerations of the use of antibiotic treatment. Int Breastfeed J 2008;3:6.
51. Pricop F, Crauciuc E: Infecţiile sânului: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura
Academiei Române; 2000; 767:782
52. Delgado S, Arroyo R, Jiménez E, Marín ML, del Campo R, Fernández L, Rodríguez JM. Staphylococcus
epidermidis strains isolated from breast milk of women suffering infectious mastitis: potential virulence traits
and resistance to antibiotics. BMC Microbiol. 2009 May 7;9:82.
53. Jahanfar S, Ng CJ, Teng CL, Antibiotics for mastitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Issue 2. Art. No.:
CD005458.
54. Antibiotic Expert Group. Therapeutic Guidelines: Antibiotic. Therapeutic Guidelines Ltd., Melbourne, 2010.
55. Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession, 7th edition. Mosby, St.
Louis, 2011.
56. Branch-Elliman W, Golen TH, Gold HS, et al. Risk factors for Staphylococcus aureus postpartum breast
abscess. Clin Infect Dis 2012;54:71–77.
57. Chen CY, Anderson BO, Lo SS, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections may not
impede the success of ultrasound-guided drainage of puerperal breast abscesses. J Am Coll Surg
2010;210:148–154.
46
58. Dabbas N, Chand M, Pallett A, et al. Have the organisms that cause breast abscess changed with
time?—Implications for appropriate antibiotic usage in primary and secondary care. Breast J
2010;16:412–415.
59. Perez A, Orta L, Padilla E, etal. CA-MRSA puerperal mastitis and breast abscess: A potential problem
emerging in Europe with many unanswered questions. J Matern Fetal Neonatal Med 2013;26:949–951.
60. Berens P, Swaim L, Peterson B. Incidence of methicillinresistant Staphylococcus aureus in postpartum
breast abscesses. Breastfeed Med 2010;5:113–115.
61. Siddall J. Postpartum infection guideline (GL893) 2015, Royal Berkshire, NHS Foundation Trust.
62. Ulitzsch D, Nyman MKG, Carlson RA. Breast abscess in lactating women: US-guided treatment. Radiology
2004; 232:904–909.
63. Christensen AF, Al-Suliman N, Nielson KR, et al. Ultrasound guided drainage of breast abscesses: Results
in 151 patients. Br J Radiol 2005;78:186–188.
64. Carter C Mastitis & Abscess guideline (GL999) 2018, Royal Berkshire, NHS Foundation Trust.
65. Karstrup S., Solvin J., Nolsoe CP., Nilsson P., Khattar S., Loren I., Nilsson A., Court-Payen M.: Acute
puerperal breast abscesses. US-guided drainage. Radiology 188:807, 1993
66. O’Hara RJ., Dexter SPL., Fox JN.: Conservative management of infective mastitis and breast abcesses
after ultrasonographic assessment. Br J Surg 83:1413, 1996
67. Schwarz RJ., Shrestha R.: Needle aspiration of breast abcesses. Am J Surg 182:117, 2001
68. Eryilmaz R, Sahin M, Hakan Tekelioglu M, Daldal E. Management of lactational breast abscesses. Breast.
2005 Oct;14(5):375-9
69. Irusen H, Rohwer AC, Steyn DW, Young T. Treatments for breast abscesses in breastfeeding women.
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 17;(8):CD010490
70. Kim WJ, Lee E, Kim KR, Namkoong K, Park ES, Rha DW. Progress of PTSD symptoms following birth: a
prospective study in mothers of high-riskinfants. J Perinatol. 2015 Aug;35(8):575-9.
71. Anderson CA, Connolly JP. Predicting posttraumatic stress and depression symptoms among adolescents
in the extended postpartum period. Heliyon. 2018 Nov 27;4(11):e00965.
72. Farrington FP., Ward K.: Normal Labor, Delivery and Puerperium-Danforth’s Obstetrics and Gynecology,
8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 91:109
73. Tiu C.: Bolile neurologice şi sarcina – Afecţiunile medicale asociate sarcinii, Ediţia a II-a sub redacţia Radu
Vlădăreanu, Editura Infomedica, 2003, 349:374
74. Akladios CY, Sananes N, Gaudineau A, Boudier E, Langer B. Secondary postpartum hemorrhage. J
Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014 Dec;43(10):1161-9.
75. Babarinsa IA, Hayman RG, Draycott TJ. Secondary post-partum haemorrhage: challenges in
evidence-based causes and management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Dec;159(2):255-60.
76. Belfort MA, Clark SL, Saade GR, Kleja K, Dildy GA 3rd, Van Veen TR, Akhigbe E, Frye DR, Meyers JA,
Kofford S. Hospital readmission after delivery: evidence for an increased incidence of nonurogenital
infection in the immediate postpartum period. Am J Obstet Gynecol. 2010 Jan;202(1):35.e1-7.
77. King PA, Duthie SJ, Dong ZG, Ma HK. Secondary postpartum haemorrhage. Aust N Z J Obstet
Gynaecol. 1989 Nov;29(4):394-8
78. Yeniel AO, Ergenoglu AM, Akdemir A, Eminov E, Akercan F, Karadadaş N. Massive secondary postpartum
hemorrhage with uterine artery pseudoaneurysm after cesarean section. Case Rep Obstet Gynecol.
2013;2013:285846.
79. Paraskevaides E, Stuart B, Gardeil F.
Secondary postpartum haemorrhage from nondehisced lower caesarean section scar: a case for
hysteroscopy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1993 Nov;33(4):427.
80. Pollio F, Staibano S, De Falco M, Buonocore U, De Rosa G, Di Lieto A. Severe secondary postpartum
hemorrhage 3 weeks after cesarean section: alternative etiologies of uterine scar non-union. J Obstet
Gynaecol Res. 2007 Jun;33(3):360-2.
81. Adekanmi OA, Purmessur S, Edwards G, Barrington JW. Intrauterine misoprostol for the treatment of
severe recurrent atonic secondary postpartum haemorrhage. BJOG. 2001 May;108(5):541-2.
82. Ben-Ami I, Melcer Y, Smorgick N, Schneider D, Pansky M, Halperin R. A comparison of reproductive
outcomes following hysteroscopic management versus dilatation and curettage of retained products of
conception. Int J Gynaecol Obstet. 2014 Oct;127(1):86-9.
83. Rein DT, Schmidt T, Hess AP, Volkmer A, Schöndorf T, Breidenbach M. Hysteroscopic management of
residual trophoblastic tissue is superior to ultrasound-guided curettage. J Minim Invasive Gynecol. 2011
Nov-Dec;18(6):774-8.
47
84. Hamerlynck TW, Blikkendaal MD, Schoot BC, Hanstede MM, Jansen FW. An alternative approach for
removal of placental remnants: hysteroscopic morcellation. J Minim Invasive Gynecol. 2013
Nov-Dec;20(6):796-802.
85. Yaju Y, Kataoka Y, Eto H, Horiuchi S, Mori R Prophylactic interventions after delivery of placenta for
reducing bleeding during the postnatal period (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2013,
Issue 11. Art. No.: CD009328.
86. Zubor P, Kajo K, Dokus K, Krivus S, Straka L, Bodova KB, Danko J. Recurrent
secondary postpartum hemorrhages due
to placental site vessel subinvolution and local uterine tissue coagulopathy. BMC Pregnancy Childbirth.
2014 Feb 21;14:80.
87. Colmorn LB, Krebs L, Langhoff-Roos J; NOSS study group. Potentially Avoidable Peripartum
Hysterectomies in Denmark: A Population Based Clinical Audit. PLoS One. 2016 Aug 25;11(8):e0161302.
88. Zwart JJ, Dijk PD, van Roosmalen J (2010) Peripartum hysterectomy and arterial embolization for major
obstetric hemorrhage: a 2-year nationwide cohort study in the Netherlands. Am J Obstet Gynecol 202: 150
e151–157.
89. Nelson WL, O'Brien JM (2007) The uterine sandwich for persistent uterine atony: combining the B-Lynch
compression suture and an intrauterine Bakri balloon. Am J Obstet Gynecol 196: e9–10.
90. Yoong W, Ridout A, Memtsa M, Stavroulis A, Aref-Adib M, Ramsay-Marcelle Z, et al. (2012) Application of
uterine compression suture in association with intrauterine balloon tamponade ('uterine sandwich') for
postpartum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 91: 147–151.
91. Brennan DJ, Schulze B, Chetty N, Crandon A, Petersen SG, Gardener G, et al. (2015) Surgical
management of abnormally invasive placenta: a retrospective cohort study demonstrating the benefits of a
standardized operative approach. Acta Obstet Gynecol Scand 94: 1380–1386.
92. Girault A, Deneux-Tharaux C, Sentilhes L, Maillard F, Goffinet F. Undiagnosed abnormal postpartum blood
loss: Incidence and risk factors. PLoS One. 2018 Jan 10;13(1):e0190845.
93. Mathur M, Ng QJ, Tagore S. Use of Bakri balloon tamponade (BBT) for conservative management of
postpartum haemorrhage: a tertiary referral centre case series. J Obstet Gynaecol. 2018 Jan;38(1):66-70.
94. Lo A, St Marie P, Yadav P, Belisle E, Markenson G. The impact of Bakri balloon tamponade on the rate of
postpartum hysterectomy for uterine atony. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 May;30(10):1163-1166.
95. Lee SM, Shin JH, Shim JJ, Yoon KW, Cho YJ, Kim JW, Ko HK. Postpartum haemorrhage due to genital
tract injury after vaginal delivery: safety and efficacy of transcatheter arterial embolisation. Eur Radiol. 2018
Nov;28(11):4800-4809.
96. Allan J. Jacobs “Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1-13
97. Ajayi OA, Sant M, Ikhena S, Bako A. Uterine rupture complicating sequential curettage and Bakri balloon
tamponade to control secondary PPH. BMJ Case Rep. 2013 Feb 6;2013. pii: bcr2012007709.
98. Leparco S, Viot A, Benachi A, Deffieux X. Migration of Bakri balloon through an unsuspected uterine
perforation during the treatment of secondary postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2013
Jun;208(6):e6-7.
99. Tocce KM, Sheeder JL, Teal SB. Rapid repeat pregnancy in adolescents: do immediate postpartum
contraceptive implants make a difference? Am J Obstet Gynecol. 2012;206(481):e1–7.
100. ACOG Practice Bulletin Number 186: Long-active reversible contraception: implants and intrauterine
devices. Obstet Gynecol. 2017;130(5):e251-e269. doi:10.1097/ AOG.0000000000002400
101. Long-acting reversible contraception: implants and interuterine devices. ACOG Practice Bulletin No. 121,
2015.
102. Immediate postpartum long-acting reversible contraception. ACOG committee opinion, No 671, August
2016.
103. Long acting reversible contraception. Clinical Guideline. NICE 2005. nice.org. uk/guidance/cg30
104. Trends in contraceptive use worldwide, 2015. United Nations Department of economic and social affairs,
population division. Access 3.16.17.
http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/family/trendsContraceptiveUse2015Re
port.pdf
105. Singh S, Das V, Agarwal A, et al. A dedicated postpartum intrauterine device inserter: Pilot experience and
proof of concept. Glob Health Sci Pract. 2016;4:132–140.
106. Kapp N, Curtis K. Intrauterine device insertion during the postpartum period: A systematic review.
Contraception. 2009;80:327–336.
107. Lopez LM, Bernholc A, Hubacher D, Stuart G, Haam VV. Immediate postpartum insertion of intrauterine
device for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(6):CD003036.
48
108. World Health Organization. WHO recommendations: optimizing health worker roles to improve access to
key maternal and new born health interventions through task shifting.
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77764/9789241504843_eng.pdf;jsessionid=1214FFA44705
7B3EBE1DE6B943DA9C4A?sequence=1
109. Laerdal [website]. Mama-U Postpartum Uterus Trainer [Internet].
https://laerdalglobalhealth.com/products/mama-u/
110. Cwiak, Carrie and Sarah Cordes. “Postpartum intrauterine device placement: a patient-friendly
option.” Contraception and reproductive medicine (2018).
Urmărire și monitorizare
1. Williams OBSTETRICS, 24th Edition, Editors: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe
JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS, 2014 by McGraw-Hill Education, ISBN: 978-0-07-179894-5
2. Leth RA, Møller JK, Thomsen RW, Uldbjerg N, Nørgaard M. Risk of selected postpartum infections after
cesarean section compared with vaginal birth: a five-year cohort study of 32,468 women. Acta Obstet
Gynecol Scand. 2009 Sep;88(9):976-83.
3. Cardoso Del Monte MC Postdischarge surveillance following cesarean section: the incidence of surgical site
infection and associated factors. Am J Infect Control. 2010 Aug;38(6):467-72.
4. Ng W, Brown A, Alexander D, Ho MF, Kerr B, Amato M, Katz K. A multifaceted prevention program to
reduce infection after cesarean section: Interventions assessed using an intensive postdischarge
surveillance system. Am J Infect Control. 2015 Aug;43(8):805-9.
5. Ferraro F, Piselli P, Pittalis S, Ruscitti LE, Cimaglia C, Ippolito G, Puro V Surgical site infection after
caesarean section: space for post-discharge surveillance improvements and reliable comparisons. Centro
di Riferimento per le Infezioni associate alle Pratiche Assistenziali Latium Region Group. New Microbiol.
2016 Apr;39(2):134-8.
6. Dinsmoor MJ., Newton ER., Gibbs RS.: A randomized, double-blind placebo-controlled trial of oral antibiotic
therapy following intravenous antibiotic therapy for postpartum endometritis. Obstet Gynecol 77:60, 1991
7. Luca V: Infecţia puerperală: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei
Române; 2000; 686:734
8. Bacterial Sepsis following Pregnancy, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, Green-top
Guideline No. 64b, April 2012
9. Bircher C. Clinical Guideline for: The use of the Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS).
Approved by: Maternity Guidelines Committee Date approved: 24/08/2018. Available via Trust Docs
Version: 6 Trust Docs ID: MID33/AO13 - 817 Page 6 of 7
10. Draper ES, Gallimore ID, Kurinczuk JJ, Smith PW, Boby T, Smith LK, Manktelow BN, on behalf of the
MBRRACE-UK Collaboration. MBRRACE-UK Perinatal Mortality Surveillance Report, UK Perinatal Deaths
for Births from January to December 2016: Summary Report. Leicester: The Infant Mortality and Morbidity
Studies, Department of Health Sciences, University of Leicester. 2018.
11. Stevens DL. Streptococcal toxic shock syndrome. Clin Microbiol Infect 2002;83:133–6.
12. Amir LH ABM clinical protocol #4: Mastitis, revised March 2014. Academy of Breastfeeding Medicine
Protocol Committee. Breastfeed Med. 2014 Jun;9(5):239-43.
13. Abou-Dakn M, Richardt A, Schaefer-Graf U, Wöckel A. Inflammatory Breast Diseases during Lactation: Milk
Stasis, Puerperal Mastitis, Abscesses of the Breast, and Malignant Tumors – Current and Evidence-Based
Strategies for Diagnosis and Therapy. Breast Care (Basel). 2010 Mar;5(1):33-37.
14. Belfort MA, Clark SL, Saade GR, Kleja K, Dildy GA 3rd, Van Veen TR, Akhigbe E, Frye DR, Meyers JA,
Kofford S. Hospital readmission after delivery: evidence for an increased incidence of nonurogenital
infection in the immediate postpartum period. Am J Obstet Gynecol. 2010 Jan;202(1):35.e1-7.
15. Alexander J, Thomas P, Sanghera J.Treatments for secondary postpartum haemorrhage. Cochrane
Database Syst Rev. 2002;(1):CD002867. Review.
Anexe
1. Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to
make motherhood safer: 2006–08. The Eighth Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the
United Kingdom. BJOG 2011;118(Suppl. 1):1–203.
2. Lewis G (editor). The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers’
Lives: Reviewing Maternal Deaths to Make Motherhood Safer 2003–2005. The Seventh Report on
Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: CEMACH; 2007.
49
3. Bircher C. Clinical Guideline for: The use of the Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS).
Approved by: Maternity Guidelines Committee Date approved: 24/08/2018. Available via Trust Docs
Version: 6 Trust Docs ID: MID33/AO13 - 817 Page 6 of 7
4. Bacterial Sepsis following Pregnancy, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, Green-top
Guideline No. 64b, April 2012
5. Williams OBSTETRICS, 24th Edition, Editors: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe
JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS, 2014 by McGraw-Hill Education, ISBN: 978-0-07-179894-5
6. Stevens DL. Streptococcal toxic shock syndrome. Clin Microbiol Infect 2002;83:133–6.
7. Ward K, Theiler RN. Once-daily dosing of gentamicin in obstetrics and gynecology. Clin Obstet Gynecol.
2008;51(3):498-506.
10 ANEXE
Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019
Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
Anexa 3. Identificarea și managementul sepsisului obstetrical
Anexa 4. Criterii de diagnostic pentru sepsisul puerperal
Anexa 5. Ghidul MEOWS (scor de avertizare precoce în obstetrică, modificat) pentru detectarea
afecțiunilor severe și agravarea stării pacientei
Anexa 6. Tratament antibiotic empiric sugerat în sepsisul bacterian în lehuzie
Anexa 7. Limitele și particularitățile claselor de antibiotice
Anexa 8. Algoritm de evaluare și management al pacientei cu durere mamară și suspiciune
de mastită
Anexa 9. Algoritm de management în hemoragiile uterine tardive
Anexa 10. Regimul antibiotic recomandat în mastită și în abcesul mamar
50
Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019
Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași
Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca
Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti
Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa
Prof. Dr. Elvira Bratilă, București Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova
Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iaşi Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara
Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, Bucureşti
Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu
Prof. Dr. Claudia Mehedințu, Bucureşti Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București
Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad
Prof. Dr. Marius Moga, Brașov Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova
Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timișoara
Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova
Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureş ȘL Dr. Șerban Nastasia, Bucureşti
Prof. Dr. Liana Pleș, București Dr. Marius Calomfirescu, București
Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București
Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași Dr. Alina Marin, București
51
Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea
cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai
multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot
contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe
tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din
experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid.
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la
mai multe centre sau echipe de cercetare
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate în domeniu
52
Anexa 3. Identificarea și managementul sepsisului obstetrical
o Presiunea arterială sistolică > 90 mmHg sau o Acid lactic seric > 2 mmol/l
Presiunea arterială medie < 65 mmHg. o Necesitatea administrării oxigenului pentru a menține
o Diureză < 0,5 ml/kg/h pentru 2 ore Sp O2 > 90%
o INR > 1,5 o Nr. trombocite < 100 x 109 /l
o Bilirubină > 34 µmol/l o Creatinină > 177 mmol/l
NU DA
53
Anexa 4. Criterii de diagnostic pentru sepsisul puerperal (1,2)
Markeri de inflamație:
Leucocitoză (leucocite >12 x 109l)
Leucopenie (leucocite < 4 x 109l)
Număr normal de leucocite, dar cu > 10% forme imature
Proteina C reactivă plasmatică > 7mg/l (în sepsisul bacterian are de obicei valori mult mai mari)
Parametri hemodinamici:
Scăderea tensiunii arteriale (tensiunea arterială sistolică < 90 mmHg; tensiunea arterială medie < 70
mmHg; sau scăderea tensiunii arteriale sistolice cu > 40 mmHg)
54
Anexa 5. Ghidul MEOWS (scor de avertizare precoce în obstetrică, modificat) pentru detectarea
afecțiunilor severe și agravarea stării pacientei
Trust Guideline for the use of the Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS) in Detecting the
Seriously Ill and Deteriorating Women(3).
Scor 3 2 1 0 1 2 3
FR ≤10 11 - 20 21 - 24 25 - 29 ≥30
(oC – grade pe scara Celsius, TA – tensiunea arterială, mmHg – milimetri coloană de mercur, PA – puls
arterial, FR – frecvența respiratorie, ml – mililitri)
55
Anexa 6. Tratament antibiotic empiric sugerat în sepsisul bacterian în lehuzie (4,5)
56
Carbapeneme:
Imipenem/cilastatin,
meropenem, ertapenem
Aceste protocoale de tratament empiric reprezint[ doar sugestii. Trebuie consultate ghidurile locale și
protocoalele interne. Politica internă și sensibilitățile germenilor pot fi diferite în diferite instituții.
Cazurile complexe și cazurile de alergii rare trebuie discutate împreună cu medicul infecționist și cu medicul de
terapie intensivă, iar terapia trebuie ajustată permanent.
57
Anexa 7. Limitele și particularitățile claselor de antibiotice
Antibiotic Acțiune
Piperacillină/tazobactam și carbapeneme Acoperă cele mai multe bacterii, dar nu acoperă MRSA,
protejează funcția renală (spre deosebire de
aminoglicozide)
Piperacillină/tazobactam nu acoperă organismele
producătoare de ESBL
Gentamicina (administrată în doză unică de 3–5 mg/kg) Nu afectează funcția renală (7)
58
Anexa 8. Algoritm de evaluare și management al pacientei cu durere mamară și suspiciune de
mastită
Zonă indurată
NU
Zonă indurată
DA MASTITĂ
Diagnostic diferențial
Infecții candidozice; leziuni
mamelonare; durere
musculo -scheletale DA Semne generale prezente? (curbatură,
maleză, cefalee, febră peste 38.0 grade NU
Celsiuis)
Instruiește
pacienta să:
Dacă simptomatologia se ameliorează Dacă sânul este în continuare Dacă simptomatologia nu se ameliorează în 48 de ore
-Continuă până la finalizarea curei eritematos sau edemațiat, după 5 Reconsult
antibiotice zile, să revină la medicul de familie
-Continuă drenajul sânilor pentru o altă cură de antibiotice
Luați în considerare :
Culturi din lapte cu testarea sensilității
Internare pentru antibioterapie IV.
59
Anexa 9. Algoritm de management în hemoragiile uterine tardive
60
Anexa 10. Regimul antibiotic recomandat în mastită și în abcesul mamar
61