LP 7

Litiază coledociană

 Pacient:
- F, 54 ani, profesie muncitoare, domiciliu rural

Antecedente chirurgicale
- colecistectomie (extragerea veziculei biliare) pentru litiază biliară veziculară (pietre)

 Simptome:
- dureri abdominale în hipocondru drept şi epigastru (cadranul 1 și 2) Triada Charcot –
- subicter scleral (ochii prezintă o colorație ușor galbenă) foarte specifică pentru
- febră intermintentă angiocolită
- sindrom dispeptic de tip biliar (pacienta simte fie balonare, fie gust
amar, fie o senzație de discomfort abdominal)

 Evaluare pacient:
a) Examen clinic
 Inspecţie - sclere icterice
 Palpare - durere în hipocondru drept

b) Examen de laborator
 SINDROM BIOLOGIC INFLAMATOR
leucocitoză cu polineutrofilie (GA= 12.000/mm³, PMN= 83%, VSH= 34/65mm/1h,2h)
*globulele albe sunt crescute și sunt crescute cu neutrofilele

 SINDROM DE HEPATOCITOLIZĂ
TGO= 121U/L, TGP= 89U/L, GGT= 154U/L

 SINDROM DE COLESTAZĂ
FA= 197U/L, Bilirubină totală= 3,45mg/dl

c) Investigații imagistice
 ECOGRAFIE ABDOMINALĂ
- cale biliară principală dilatată 12 mm
- CBIH (căile biliare intrahepatice) nedilatate – ceea ce înseamnă că obstacolul nu stă de
multă vreme acolo
- Ficat structură și dimensiuni normale – nu prezintă hepatomegalie

 REZONANȚĂ MAGNETICĂ – RMN

- coledoc dilatat, 12 mm, calcul distal de 5 mm.

 Diagnostic: LITIAZĂ DE CALE BILIARĂ PRINCIPALĂ SINDROM POSTCOLECISTECTOMIE

ANGIOCOLITĂ
 Tratament:
 Endoscopie intervențională :
- (CRPE - colangiopancreatografie endoscopică retrogradă)
- timpul I - confirmare diagnostică
- timpul II – intervenție terapeutică, sfincterotomie
- timpul III - extragere de calcul din calea biliară principală cu sonda Dormia

 Tratament medical:
- Antibiotice ( Ampicilină – antibiotic cu specificitate pentru afecțiunile biliare)
- Antalgice (Piafen)
- Antispatice (No-spa)
- Medicație de susținere a funcţiei hepatice
 Boala Caroli

 Pacient:
- B, 46 ani, domiciliu rural,
- pensionar, fost sudor (10 ani), muncitor necalificat în construcţie 11 ani
 Motivele internării:
- dureri în etajul abdominal superior
- vărsături alimentare
- greţuri
 Antecedente: heredocolaterale: nesemnificative
personale: - ulcer duodenal la 25 de ani
- pancreatită acută (1998 internare)
 Condiţii de viaţă şi muncă
- nefumător
- consumator de alcool (vin, bere)

 Istoric:
 debutul simptomatologiei în urmă cu 3 luni prin:
- dureri în etajul superior mai accentuate în epigastru
- caracter postprandial tardiv (la 3-4 ore) şi nocturn
- vărsături cu conţinut alimentar, provocate, cu efect calmant pe termen scurt
- greţuri
- tratament ambulator (o săptămână) cu alcaline, fără ameliorarea simptomatologiei dureroase.

 Evaluare pacient:
a) Examen clinic
- sensibilitate la palpare în epigastru
- în rest relaţii în limite normale

b) Examen de laborator
 La internare
VSH = 51 mm/1h-93 mm/2h
HLG: Hb = 12, 2 g%, GA=5500 mm³
Tr = 438000 mm³
Uree = 40 mg/dl  După 10 zile
Glicemie = 89 mg/dl TS = 2 sec.
Colesterol = 216 mg/dl Tc = 6 sec.
TGO = 32 UI/l TGO = 30 UI/l
TGP = 71 UI/l TGP= 38 UI/l
GGT = 907 UI/l GGT = 311 UI/l
FA = 496 UI/l FA = 196 UI/l
Bilirubină = 0, 68 mg‰ Bilirubină totală =0,75 mg ‰
Proteine totale = 8,15 g/l directă = 0,18 mg ‰
Fibrinogen = 5,43 g ‰
 c) Examen ecografic
 Ficat: ce conţine multiple imagini transonice diseminate în ambii lobi. - rotund ovalare cu
diametre cuprinse între 15 – 25 mm (probabil ficat policistic). CBIH – nedilatate, VP – calibru normal, VV-
evacuată
 Colecist: fără calculi
 Pancreas: dimensiuni normale, contur boselat la nivelul corpului
 Splină: normal echografic
 Rinichi bilateral: normal echografic
 Rx gastro duodenal:
- Pasaj esofagian normal. Stomac în cârlig cu lichid de secreţie în cantitate medie, pliuri groase,
evacuare pilorică corectă, bulb cu edem al mucoasei, nu se identifică nişă.
- Cadru duodenal normal.
 Rx toracic: ITN

d) Examen RMN – ne confirmă datele constatate la examenul ecografic

 Ficat: conţine formaţiuni rotund ovalare, cu diametru de 5-25mm în continuarea căilor biliare,
sugestive pentru dilataţii chistice ale CBIH.
 Colecist: alungit, cu conţinut lichidian, fără calculi
 Pancreas: normal pe secvenţe RMN
 Concluzie: aspectul IRM sugerează dilataţii chistice ale CBIH (Boala Caroli)

COLANGIOPANCREATOGRAFIE
- Papila Vater: aspect normal,
- Wirsungografie: normală
- Colangiografie: calcul unic coledocian de aproximativ 0,7 cm diametru, dilataţii chistice mari
pe căile biliare intra-hepatice.

 Diagnostic:
- BOALĂ CAROLI
- LITIAZĂ COLEDOCIANĂ
- ULCER DUODENAL BULBAR

Tratament:
 ENDOSCOPIC – viza etiologica curativa
 MEDICAL – adjuvant (antibiotic, antispastic)
 TRATAMENT – ENDOSCOPIC INTERVENŢIONAL CPER:
- Sfincterotomie endoscopica a sfincterului Odi;
- Canularea cai biliare principale
- Administrarea de substanta de contrast iodata – obiectivarea de calculul distal in CBP
- Extragerea calculului coledocian cu sonda cu balonaş
 Pancreatita cronică

 Pacient:
- B, 59 ani, domiciliu rural, agricultor
 Motivele internării:
- dureri abdominale intense
- scădere ponderală (15kg/1,5 ani)
 Antecedente:
◊ fumător
◊ consumator cronic de alcool
◊ h.c. frate – Tumoră abdominală, decedat la 75 ani

 Istoric:
◊ sdr. dureros abdominal:
- localizare – epigastrică cu iradiere subcostală şi posterioară (această iradiere este legată de
faptul că pancreasul se găsește cu poziționare retroperitoneală, adică undeva în fața coloanei vertebrale sau
începând de la abdomen spre posterior, pancreasul este cel mai în spate localizat)
- exacerbări în relaţie cu alimentaţia şi consumul de alcool (secreția pancreatică începe în
momentul în care conținutul alimentar ajunge în intestin și reprezintă un semnal de declanșare al secreției)
- ameliorată parţial prin tratament
◊ scădere ponderală – se constată foarte bine pe tegumente
◊ internare în teritoriu (Radiografie esogastroduodenal):
Obs. Neoplasm gastric antral
 Sdr. Dureros epigastric - obs. diagnostice clinice:
◊ afecţiune gastrică
◊ afecţiune pancreatică
◊ afecţiune biliară
◊ afecţiune vasculară
 Neoplasm gastric (argumente diagnostice)
- simptome
- vârsta
- modificări radiologice
 Pancreatită cronică // Cancer de pancreas

 Evaluare pacient:
a) Examen clinic
- stare de nutriţie modificată
- pliu cutanat persistent
- sensibilitate la palpare în epigastru

b) Examen de laborator
- biochimice = N
- hematologice = N
*Se constată că organismul mai are incă puterea de a menține constantele biochimice și hematologice în
limite normal deși suferința destul de pronunțață.
 c) Examen imagistic
 Ecografie abdominală
- pancreas cefalic mărit de volum cu aspect macrolezional,
- structură neomogenă cu tendinţă la organizare nodulară
- Wirsung dilatat pe toată lungimea sa, contur neregulat
- imagini hiperecogene cu con de umbră post. sugestive pentru calculi în parenchimul pancreatic şi
la nivelul canalului Wirsung (canalul pancreatic principal)

 Computer tomografie - Cuantificarea şi stadializarea

pancreatitei cronice
- Pancreas cefalic mărit de volum
- Parenchim cu structură neomogenă
- Duct dilatat, contur neregulat
- Litiază de Wirsung
- Calcificări în parenchim

La acești pacienți există, din punct de vedere terapeutic, posibilitatea să se intervină prin endoscopie
intervențională pentru a debloca canalul Wirsung prin scoaterea calculului pentru a-i da posibilitatea să își
elibereze acele secreții în intestin și să se asigure digestia, și implicit absorbția normală.

 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADĂ ENDOSCOPICĂ – CPRC

- Standardul de aur
- Informaţii etiologice
- Posibilităţi terapeutice

Imaginea de mai sus este o imagine de împietruire. Tot ce este cu negru este reprezentat de calculi care
nu sunt la nivelul coledocului. Poziționarea vârfului endoscopului este spre stânga cu coloana vertebrală ca
reper osos pentru localizarea organului.
BIOPSIE
 Rezultate neconcludente sau negative

 Dilema pancreatită cronică vs cancer pancreatic

 Proba timpului

 Diagnostic: PANCREATITĂ CRONICĂ CALCIFICATĂ, FORMĂ DUREROASĂ

 Diagnostic diferențial:

 Tratament:
 Medical – farmacologic
- Recomandări generale:
o excluderea factorului etiologic
o alimentaţia – consumul de alcool
o fumatul
- Medicaţie antalgică
- Tratament substitutiv cu preparate enzimatice

 Endoscopic
CPRE – intervențional terapeutic
- Metodă intervenţional endoscopică cu rol decompresiv
- Protezare ductală canal pancreatic Wirsung
 Chirurgical
 Tratamentul chirurgical – indicații
- tratament endoscopic decompresiv nereuşit
- tratament medical ineficient
- complicaţii (documentate imagistic)
 Profilaxie – prevenție:
- pusee de acutizare
- agravarea bolii
- apariţia de complicaţii
 Cancerul de pancreas

 Pacient:
- F, 72 ani, casnică, mediul rural
- nefumătoare
- consum ocazional de băuturi alcoolice
- regim alimentar cu preferinţă pentru grăsimi şi condimente

 Simptome:
- dureri abdominale în epigastru
- iradiere posterioară şi în centură la nivelul etajului abdominal superior
- inapetenţă
- scădere ponderală aprox. 12kg/ 4-5 luni.

 Evaluare pacient:
a) Examen clinic
- stare de nutriție modificată,
- pliu cutanat persistent,
- tegumente palide uscate,
- subicter scleral,
- dureri abdominale difuze, mai accentute în etajul superior.

b) Examen de laborator
- VSH= 56mm/1h, /101mm/2h, Hb=8,7g%, Ht= 29,5%,
- proteine totale=56g/l, albumine=43%,
- markeri tumorali: CA19-9= 128u/l (antigen pentru cancer dar este doar orientativ)

c) Evaluare imagistică
 Ecografie abdominală
- PANCREAS nodul cu diametru de 3cm, situat la joncţiune dintre regiunea cefalică și cea
corporeală,
- ADENOPATII lombo-aortice,
- FICAT leziuni nodulare, cu dimensiuni max.1-1,4mm, unele cu halou periferic MTS,
- COLECIST mult mărit de volum, sludge (noroi biliar),
- SPLINĂ, RINICHI fără modificări.
 o La examenul ecografic, în locul celor 3 regiuni specifice pancreasului (cap, corp, coadă), găsim 2
structuri nodulare, care sunt destul de distincte și care ocupă atât porțiunea cefalică, cât și porțiunea corpo-reală.
o În porțiunea care este de un gri spre negru este o adenopatie.
o În a doua ecografie, se observă o structură circulară (îndicată de săgeți) care reprezintă o leziune
secundară hepatică (metastază). Avem deci cancer de pancreas cu leziuni secundare hepatice.

 Diagnostic: Cancer de pancreas

- Metastaze hepatice şi ganglionare abdominale.
Stadiul acesta al pancreasului este deja în stadiul TNM-IV pentru că avem tumoră (T), avem adenopatie
(N), dar și metastaze (M).

 Recomandare: consult oncologic