Arsurile

Arsurile sunt un tip de leziune cauzată de căldură, electricitate, substanţe chimice,

lumină, radiaţii sau fricţiune. Cele mai multe arsuri afectează doar pielea. Rar,
ţesuturile profunde cum sunt muşchii, oasele şi vasele de sânge pot fi lezate. Arsurile
pot fi tratate la primul ajutor, în afara spitalului sau pot necesita tratament de
specialitate în centre medicale.

Tratamentul adecvat pentru arsuri este important deoarece arsurile sunt frecvente,
dureroase şi pot determina desfigurare şi cicatrici debilitante, amputaţia parţilor
afectate sau decesul în cazurile severe. Complicaţii precum şocul, infecţia, sindromul
disfuncţiei multiple de organe, dezechilibrul electrolitic şi detresă respiratorie pot
apărea. Tratamentul arsurilor poate cuprinde debridarea ţesuturilor moarte, aplicarea
de pansamente pe rană, resuscitarea, administrarea de antibiotice şi grefarea de
piele. În timp ce arsurile mari pot fi fatale, tratamentele moderne dezvoltate în ultimii
60 de ani au îmbunătăţit semnificativ prognosticul acestor arsuri, mai ales la copii şi
tineri.

Clasificarea arsurilor

În funcţie de profunzime:

Arsurile sunt descrise în funcţie de profunzimea leziunii în derm şi sunt clasificate în

gradul I, II, III, IV. Acest sistem a fost inventat de chirurgul francez Ambroise Pare,
fiind valabil şi astăzi. Frecvent este dificilă determinarea precisă a profunzimii
arsurilor, mai ales în cazul celor de gradul II, care pot continua să evolueze în timp.
Astfel, o arsură parţial de gradul II poate progresa la una de gradul III în timp, chiar şi
după tratamentul iniţial. Diferenţierea între arsura superficială şi cea parţial
profundă este importantă, prima putându-se vindeca spontan, pe când cea din urmă
necesită excizie chirurgicală şi grefa cutanată.

Arsuri de gradul I:

În acest tip de arsură există o distrugere minoră epitelială. Roşeaţa, sensibilitatea şi

durerea sunt caracteristice. Nu apar vezicule. Vindecarea are loc după câteva zile fără
cicatrice. Deoarece bariera epidermică rămâne intactă, răspunsul metabolic şi riscul de
infecţie sunt minime. Cele mai comune cauze de arsură de gradul I sunt arsurile prin
flacără şi cele solare.

Arsuri de gradul II:

Aceste arsuri sunt împărţite în superficiale dermice şi profunde dermice. În aceste
leziuni o parte din corpul papilar al pielii rămâne viabil permiţând repararea epitelială
fără grefă. Arsurile superficiale ale dermului implică epidermul şi dermul papilar,
determinând frecvent vezicule cu lichid şi pereţi subţiri. Sunt roz, umede şi catifelate,
foarte dureroase la atingere. Se vindecă în 2-3 săptămâni, de obicei fără cicatrice.
Cele profunde dermice se extind în dermul reticular. Culoarea pielii este marmorată iar
reumplerea capilară lentă. Veziculele sunt cu perete gros şi se rup. Pacientul poate
simţi presiunea şi durerea în aceste leziuni. Rana poate suferi reepitelizare spontană
din straturile profunde şi se vindecă în 3-6 săptămâni. Deoarece aceste arsuri au o
capacitate scazut de reepitelizare există un mare potenţial de formare de cicatrice
hipertrofică. Tratamentul cu creme antibiotice este necesar pentru a preveni
infecţia. Contracţia marginilor arsurii cu limitarea mişcărilor când este implicată o
articulaţie este o sechelă comună.

Arsuri de gradul III:

Acestea sunt arsuri pe toată profunzimea dermului care distrug epidermul şi dermul.
Reţeaua capilară a dermului este distrusă. Pielea arsă este albă sau ca de hârtie cu vase
de sânge aglutinate. Dacă aceasta arsură nu este îndeajuns de mică pentru a se vindeca
prin contracţie, sub 1 cm, grefa de piele este necesară pentru a acoperi zona. Arsurile
prin imersie, prin flacără, chimice şi electrice determină leziuni de gradul III.

Arsuri de gradul IV:

Aceste arsuri determină distrugere pe toata grosimea pielii şi ţesutul subcutanat, cu
implicarea fasciilor, muşchilor, oaselor sau a altor structuri. Aceste leziuni
necesită debridare extensivă şi reconstrucţie complexă a ţesuturilor specializate cu o
dizabilitate invariabilă. Arsurile de gradul IV apar prin expunere prelungită la cauzele
obişnuite ale celor de gradul III.

Dimensiunea arsurii

„Regula lui 9” este o tehnică practică de a estima extinderea pe suprafaţa corpului a

arsurilor. Sunt împărţite zonele majore ale corpului în procente. Pentru adult, 9% este
reprezentată pielea capului şi a gâtului şi pentru fiecare extremitate superioară, 18%
pentru fiecare membru inferior, alte 18% pentru fiecare faţă a trunchiului şi 1% pentru
perineu şi genitale. Palma pacientului reprezintă 1% şi este de ajutor în calcularea
implicării zonelor anatomice.
O mică diferenţa în calcul este la copil, datorită diferenţei dintre capul neobişnuit de
mare şi restul corpului. Capul copilului este 18% iar extremităţile inferioare câte 14%.

Vârsta şi dimensiunea arsurii

Există o relaţie directă dar inversă între vârsta şi supravieţuire pentru orice arsură. În
timp ce mortalitatea la o arsură pe 40% din corp la un adult de 20 de ani este de 8%, la
unul de 70 de ani pe aceeaşi suprafaţă este de 94%. Mortalitatea mai mare la
bătrâni este atribuită condiţiilor medicale preexistente. Similar, copiii sub 1 an
supravieţuiesc arsurilor întinse la o rată redusă.
Profunzimea leziunilor poate fi măsurată prin diferite tehnici: biopsia plăgii, prin
coloraţii vitale, studii echografice, fluorometrie cu fluorosceina, termografie,
reflectarea luminii, RMN şi flow-metrie Doppler laser. Cele mai multe dintre acestea
nu sunt folosite în practica curentă, dar studiul Doppler şi reflectarea luminii sunt
promiţătoare.

Clasificarea pacienţilor cu arsuri

Severitatea arsurii depinde de :

 extindere, profunzime şi localizarea arsurilor;

 vârsta pacientului;
 implicarea agenţilor etiologici;
 prezenţa leziunilor inhalatorii;
 coexistenţa leziunilor sau a bolilor preexistente.

Astfel pacienţii sunt clasificaţi în severitate minoră, moderată şi majoră, în funcţie

de care se indică intervenţiile terapeutice.

Arsuri de severitate minoră:

Arsurile care implică mai puţin de 15% din suprafaţa corpului la adulţi sau 10% la
copii şi bătrâni şi arsurile pe toată grosimea dermului implicând mai puţin de 2% din
suprafaţa corpului care nu prezintă o ameninţare sau risc cosmetic pentru urechi, ochi,
faţă, mâini, picioare sau perineu. Aceste leziuni pot fi tratate în siguranţă la domiciliu.

Arsuri de severitate moderată:

Arsurile superficiale dermice pe 15-25% din suprafaţa corpului la adulţi sau 10-20%
la copii sau bătrâni şi cele pe toată grosimea dermului implicând 2-10% din suprafaţa
care nu reprezintă o ameninţare funcţională sau cosmetic pentru urechi, ochi, faţă,
mâini, picioare sau perineu. Această categorie cuprinde arsurile electrice şi toate cele
complicate prin inhalare de fum sau altă traumă, şi arsurile la pacienţii cu alte riscuri.
Aceşti pacienţi trebuie spitalizaţi pentru un tratament iniţial dar nu în mod obligatoriu
la un centru de arşi.

Arsuri de severitate majoră:

Arsurile superficiale ale dermului implică peste 25% din suprafaţa corpului la adulţi
sau 20% la copiii mai mici de 10 ani sau adulţii peste 50 de ani; arsurile pe toată
grosimea dermului implicând mai mult de 10% din suprafaţa; arsurile implicând faţa,
ochii, urechile, mâinile, picioarele şi perineul care pot determina afectare funcţională
sau cosmetică, cauzate de agenţi chimici, electricitate; arsurile complicate prin inhalare
de fum sau trauma majoră; arsurile la pacienţii cu risc. Acestea sunt tratate într-un
centru de arşi specializat.

Primul ajutor la locul accidentului

 Arsuri de severitate majoră:
Arsurile superficiale ale dermului implică peste 25% din suprafaţa corpului la adulţi
sau 20% la copiii mai mici de 10 ani sau adulţii peste 50 de ani; arsurile pe toată
grosimea dermului implicând mai mult de 10% din suprafaţă; arsurile implicând faţa,
ochii, urechile, mâinile, picioarele şi perineul care pot determina afectare funcţională
sau cosmetică, cauzate de agenţi chimici, electricitate; arsurile complicate prin inhalare
de fum sau traumă majoră; arsurile la pacienţii cu risc. Acestea sunt tratate într-un
centru de arşi specializat.

Efectul benefic imediat al tratamentului cu apă rece a pielii arse pare a fi legat de

anumiţi factori. Primul, frigul inhibă producerea de lactat şi acidoză, promovând
funcţia catecolaminică şi homeostazia cardiovasculară. De asemenea inhibă eliberarea
de histamină şi diminuă permeabilitatea vasculară, scăzând edemul şi pierderea de
volum intravascular. În final, frigul opreşte producerea de tromboxan, implicat în
blocarea vaselor şi ischemia progresivă dermică.

Victimele cu arsuri se plâng frecvent de frisoane ca rezultat al pierderii apei şi a

căldurii prin pielea arsă. Pierderea de căldura poate fi minimalizată prin plasarea unui
prosop curat sub pacient şi acoperirea acestuia cu altul, urmat de pături curate.

Tratamentul în spital

După ce pacientul cu arsuri a fost stabilizat hidroelectrolitic, renal şi cardiac, medicii

vor trece la terapia arsurilor folosind mănuşi fără pudră, fiind demonstrată toxicitatea
acesteia asupra ţesuturilor. Tratamentul iniţial al arsurilor implică curăţirea cu un
surfactant nontoxic, acesta îndepărtând mizeria şi detritusurile celulare fără a leza
arsura. Veziculele rupte sunt excizate. După curăţirea plăgii, aceasta este acoperită cu
o cremă antimicrobiană pentru a reduce multiplicarea microbilor şi invazia
infecţiei. Antibioticele sistemice profilactice nu sunt recomandate deoarece nu
previn sepsisul. Sunt recomandate când celulita este evidentă în jurul arsurii.

Topicele cutanate

Cremele se aplică zilnic pe arsuri până la vindecarea completă sau necesitatea

intervenţiei chirurgicale pentru închidere. În trecut se aplicau aceste creme de două ori
pe zi, astăzi se aplică doar o dată, diminuând durerea resimţită de către pacient, costul
şi timpul de îngrijire. În timpul schimbării cremelor, plaga este spălată cu un gel
solubil în apă pentru a înlătura complet antibioticele topice. Escarele aderente pot fi
înlăturate cu un burete, dar este necesar forcepsul pentru debridare. După curăţarea
arsurii se va acoperi cu crema antibiotică.
Arsurile sub 10% răspund la antibioticele zilnice. Sulfadiazina argentica rămâne cea
mai populară cremă antibiotică. Acest agent are un spectru larg de acţiune şi este
asociat cu puţine complicaţii. Dacă pacientul este alergic la sulf se pot
folosi bacitracinul, polisporina şi bactroban, care pot induce alergii.
Mafenidul este un agent alternativ care penetrează escara mai eficient decât
sulfadiazine argentică. Este tratamentul de elecţie pentru arsurile severe a urechilor
în prevenirea condritei infecţioase. Aceşti agenţi antibacterieni nu interferă cu
reepitelizarea.
Nistatina topică a fost adaugată în plăgile infectate cu fungi.
În ciuda dezvoltarii cremelor antibiotice, invazia fungică a arsurii reprezintă încă o
cauză majoră de infecţie. Excizia timpurie şi izolarea pacientului nu scade cazurile de
invazie fungică.

Pansamentele ocluzive

Sunt o alternativă la tratamentul arsurilor. Pot fi aplicate pe o arsură superficială a

dermului când este curat şi la mai puţin de 24 de ore de la incident. Aceste produse
asigură un mediu umed care ajută vindecarea şi elimină necesitatea schimbării
pansamentelor. Se folosesc materiale biosintetice pe care sunt cultivate
fibroblaşti. Aceasta formează un epiderm artificial.

Escarotomia

Arsurile circumferenţiale pe toată grosimea arsurii la o extremitate pot

determina compromitere vasculară. Pierderea semnalelor Doppler la artera radială sau
ulnară şi vasele digitale sunt indicaţii de escarotomie, la fel şi pentru pedioasa dorsală
sau artera tibială posterioară. Escarotomia este efectuată pe faţa laterală şi medială a
unei extremităţi şi depăşesc lungimea arsurii. Inciziile se fac cu un bisturiu sau cuţit
electric, cu eliberarea ţesutului edematos. În arsura profundă a membrului superior,
mai întâi se decompresează degetele tăind până la grăsime. Palma se va decompresa
de-a lungul crestei palmare.

Debridarea chirurgicală

Terapia standard în arsurile pe toată grosimea este excizia şi grefarea. Mortalitatea

pacienţilor cu arsuri masive a scăzut prin excizia tangenţială timpurie a întregii arsuri,
urmată de închiderea pielii cu autogrefa din zonele nearse sau o allogrefă de un donor
cadavru. Când arsura este până în 30% suprafaţa corp se foloseşte autogrefa, când
depăşeşte 40% se indică allogrefa pentru a închide temporar zonele arse. Allogrefele
cadaverice aderă la plagă şi servesc ca bariera parţială pentru infecţii, totuşi au
antigenele donorului şi pot transmite boli infecţioase.
Allogrefele, xenogrefa sau pielea artificială, cum este Integra sau Dermagraft-TC sunt
folosite de rutină în arsurile peste 40%.

Autogrefele epidermice cultivate

 Deşi controversate, sunt un alt mod de a acoperi pielea arsă. Sunt extrem de fragile şi
susceptibile la infecţie, agenţi antimicrobieni, rupere.

Imobilizarea zonelor grefate

Aceste zone trebuie imobilizate postoperator pentru a preveni fisurile şi migrarea

grefelor. Articulaţiile vor fi aşezate în extensie maximă, iar grefele sunt despicate.
Despicarea grefelor este o metodă foarte bună de imobilizare. Odată ce plaga s-a
vindecat, formarea de cicatrice hipertrofică este inevitabilă. Sunt inventate pansamente
de compresie pentru a scădea intensitatea formarii cicatricilor.

Tulburările pigmentării pielii post-arsură

Depigmentarea, sub forma hiperpigmentării sau a hipopigmentării, este frecvent

o problemă estetică serioasă. Cea mai comună modificare cutanată apare ca rezultat al
modificărilor melaninei epidermice.