ANEXA 1.

FORMULAR DE APLICARE
Apel de propuneri de proiecte de dezvoltare a infrastructurii comunitare de
utilități și de prestare a serviciilor publice locale necesare pentru
stimularea dezvoltării economice locale
implementat în cadrul Programului EU4MOLDOVA: regiuni-cheie.
Solicitantul trebuie să completeze acest formular într-un mod clar și concis. Proiectul trebuie să
corespundă cu prioritățile documentelor strategice locale și regionale de dezvoltare socio-
economică. Programul EU4MOLDOVA: regiuni-cheie își rezervă dreptul de a nu examina (revizui)
formularele de aplicare, care nu au fost completate în totalitate.

1: DATE GENERALE DESPRE APLICANT:

1.1: Aplicantul:

APL de nivelul I:
Localitatea:
Raionul:
Adresa:
Email:
Telefon:
Reprezentant și funcția
(persoana împuternicită să
semneze contractul de
finanțare)

1.2: Partener #1:

Instituție/Organizație
Forma de organizare
juridică și data fondării:
Localitatea:
Raionul:
Adresa:
Email:
Telefon:
Reprezentant și funcția
(persoana împuternicită să
semneze contractul de
finanțare)

Adresa: Telefon/fax: Pagini web:

Moldova, Chișinău, str. Sciusev 104 +373 22 804 005 www.eu4cahul.md www.eu4ungheni.md
 1.3: Partener #2:
Instituție/Organizație
Forma de organizare
juridică și data fondării:
Localitatea:
Raionul:
Adresa:
Email:
Telefon:
Reprezentant și funcția
(persoana împuternicită să
semneze contractul de
finanțare)
Notă: în cazul existenții mai multor parteneri, vor fi adăugate și completate blocuri adiționale (1.4, 1.5,
ș.a.m.d.)

2: INFORMAȚII GENERALE DESPRE PROIECT:

Titlul proiectului:
Scopul proiectului:
Perioada de implementare a
proiectului:
Buget total (MDL) al proiectului:
Finanțarea solicitată de la
Programul EU4MOLDOVA:
regiuni-cheie (MDL):

3: RELEVANȚA PROIECTULUI:

3.1: Problema abordată

(Problema abordată este vitală pentru comunitate/comunități?)
? maximum 1 pagină. Descrieți succint problema abordată. Prezentați argumente, date statistice relevante.

3.2: Soluția propusă

(În ce măsura proiectul va contribui la soluționarea problemei abordate? Soluția propusă de către
Aplicant și parteneri răspunde nevoilor urgente ale comunității/comunităților locale, și sunt
prevăzute de strategiile de dezvoltare la nivel local și/sau regional?)
? maximum 1 pagină. Descrieți succint soluția și menționați documentele strategice în care este prevăzută.

Adresa: Telefon/fax: Pagini web:

Moldova, Chișinău, str. Sciusev 104 +373 22 804 005 www.eu4cahul.md www.eu4ungheni.md
 3.3: Fundamentarea soluțiilor alese și a costurilor
(Proiectul este însoțit de tot pachetul de documente tehnice necesare pentru fundamentarea
soluțiilor alese și a costurilor? Documentația tehnică de proiect a fost verificată și avizată în
ultimii 3 ani?)
? maximum 1 pagină. Descrieți succint soluțiile tehnice propuse în documentația tehnică

4: REZULTATELE PROGNOZATE

4.1: Rezultatele planificate

(Ce rezultate concrete vor fi obținute în urma realizării proiectului?)
? maximum 1 pagină. Descrieți succint rezultatele așteptate ale proiectului din punct de vedere cantitativ și
calitative

4.2: Impactul proiectului asupra dezvoltării economice locale

(Ce concret va obține comunitatea/comunitățile/comunitatea de afaceri în rezultatul implementării
proiectului? Câte afaceri noi vor fi create? Câte locuri de muncă vor fi generate (direct și
indirect)? Câte persoane vor beneficia (direct și indirect) de oportunități sporite de creștere a
veniturilor?)
? maximum 1 pagină

4.3: Impactul proiectului asupra mediului

(Explicați cum soluțiile investiționale propuse corespund cerințelor de redresare și reziliență,
contribuie la reducerea emisiilor de carbon, contribuie la promovarea economiei circulare și la
atingerea unui impact de mediu pozitiv sau neutru)
? maximum 1 pagină

5: FEZABILITATEA PROIECTULUI
(Care sunt argumentele privind fezabilitatea economică, financiară, tehnică, socială și de mediu a
proiectului?)
? 2 pagini. Prezentați și descrieți argumentele care justifică că propunerea de proiect este fezabilă din punct
de vedere: (1) Economic); (2) financiar); (3) Tehnic; (4) Social; (5) de Mediu

Adresa: Telefon/fax: Pagini web:

Moldova, Chișinău, str. Sciusev 104 +373 22 804 005 www.eu4cahul.md www.eu4ungheni.md
 6: SUSTENABILITATEA PROIECTULUI

6.1: Sustenabilitatea financiară

(Ce acțiuni vor fi întreprinse în perioada de după finalizarea implementării proiectului care vor
asigura finanțarea ulterioară a infrastructurii reabilitate și/sau a serviciilor modernizate?)
? maximum jumătate de pagină

6.2: Sustenabilitatea instituțională

(Care sunt mecanismele instituționale de gestionare a rezultatelor proiectului după finalizarea
implementării lui?)
? maximum jumătate de pagină

7: ACOPERIREA TERITORIALĂ ȘI COOPERAREA INTERCOMUNITARĂ

7.1: Acoperirea teritorială

(Proiectul susține și prevede intervenții, care asigură acoperire teritorială a mai multor comunități?)
? maximum jumătate de pagină. Descrieți ce comunități și cum vor beneficia de pe urma implementării
proiectului.

7.2: Cooperarea intercomunitară

(Proiectul prevede cooperarea intercomunitară ”rural-rural” sau ”urban-rural” în modernizarea
infrastructurii comunitare sau crearea/dezvoltarea de servicii publice locale? Cum este
materializată intenția de cooperare intercomunitară? )
? maximum jumătate de pagină. Indicați și documentul care stă la bază cooperării comunităților.

8: CARACTERUL INOVATIV AL PROIECTULUI

Adresa: Telefon/fax: Pagini web:

Moldova, Chișinău, str. Sciusev 104 +373 22 804 005 www.eu4cahul.md www.eu4ungheni.md
 (Cât de inovativă este abordarea implementării proiectului, care ulterior ar putea constitui un model
pentru alte localități? Este prevăzută aplicarea și promovarea soluțiilor integrate, eficiente și
prietenoase mediului?)
? maximum jumătate de pagină

9: MANAGEMENTUL ȘI MECANISMUL DE IMPLEMENTARE A PROIECTULUI

(Care sunt etapele și activitățile de implementare, responsabilitatea fiecărui partener?)
? maximum 1 pagină. Descrieți succint etapele prevăzute în Planul de acțiuni.

10: RISCURI
(Care sunt riscurile potențiale și cum vor fi gestionate?)
? maximum o jumătate de pagină

11: ASIGURAREA TRANSPARENȚEI

(Cum a fost Identificată și consultată ideea de proiect? Cum va fi asigurată transparența și
vizibilitatea implementării proiectului?)
? maximum jumătate de pagină

12: BUGETUL PROIECTULUI:

Categorii MDL % Detalii privind forma co-
finanțării
Total bugetul proiectului 100%
Finanțare solicitată de la
Programul EU4Moldova:
regiuni-cheie
Total co-finanțare din partea
partenerilor, inclusiv:
Aplicant
Partener 1
Partener 2
Partener 3
Partener 4
Partener 5
*Co-finanțarea va fi descifrată și detaliată

Notă:

ANEXE:
 Anexa 2. Formularul bugetului;

Adresa: Telefon/fax: Pagini web:

Moldova, Chișinău, str. Sciusev 104 +373 22 804 005 www.eu4cahul.md www.eu4ungheni.md
 Anexa 3. Planul de acțiuni;
 Anexa 4. Memorandumul de intenție (pentru localitățile care aplică cu proiecte de
cooperare intercomunitară);
 Scrisoare de garanție care confirmă angajamentul APL/partenerilor de a asigura o
contribuție financiară de cel puțin 20% din bugetul total;
 Documente tehnice de proiect și alte materiale relevante aplicației.

Adresa: Telefon/fax: Pagini web:

Moldova, Chișinău, str. Sciusev 104 +373 22 804 005 www.eu4cahul.md www.eu4ungheni.md