DARE DE SEAMÃ PE ANUL ..............

A tutorelui ........................................................................... din ................................. str.

.............................................. nr. ....... bl. ......... sc. ....... ap. ........, telefon ............................... asupra
modului de îndeplinire a sarcinilor cu privire la administrarea bunurilor şi îngrijirea bolnavului/
minorului ............................................................... cu domiciliul în mun. Piteşti, str.
................................................. nr. ....... bl. ......... sc. ....... ap. ........, pus sub tutelã prin Dizpoziţia
Primarului nr. ...................../ data .........................................
I. SITUAŢIA SOCIALÃ A BOLNAVULUI / MINORULUI
Bolnavul / Minorul se aflã:
...................................................................................................................................................……….....
....................................................................................................................................................................
..........
- Este îngrijit şi hrãnit de:
.....................................................................................................................................................
- Starea de sănătate (internãri, intervenţii chirurgicale, tratamente):
....................................................................................................................................................................
.....
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
..................
- Situaţia şcolarã în cazul minorului (ce şcoalã urmeazã, ce rezultate a obţinut, cine îl ajută:
....................…...................
....................................................................................................................................................................
.........................
- Alte probleme:
..................................................................................................................................................................
…………....................................................................................................................................................
..........................
II. SITUAŢIA BUNURILOR
- Starea bunurilor şi modul de întreţinere (conservare)
....................................................................................................................................................................
....
....................................................................................................................................................................
.........................
III. SITUAŢIA VENITURILOR ŞI A CHELTUIELILOR
Veniturile obţinute (tipul şi cuantumul, ex. Pensie, Indemnizaţie persoană cu handicap etc.)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
........................................................................................................................
Au fost cheltuite astfel (ex. alimentaţie, medicamente, întreţinere)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
..............................................................................

DATA SEMNĂTURA TUTORELUI