Angajament de plată

Subsemnatul (a)..................................................................................... .................................,

cu CNP .......................................... domiciliat în .......................................... , unde primesc
îngrijire medicală și asistență socială la domiciliu începând cu data de ...................................
Mă angajez să plătesc contribuţia de ...................... din pensia mea pentru a acoperi parțial
cheltuielile de îngrijire.

Data
Semnătura