Sunteți pe pagina 1din 1

 

Către

Institutul National de Sănătate Publica


Centrul Regional de Sănătate Publica Iași
Secția Sănătatea în Relație cu Mediul

Str. Victor Babeş nr. 14, 700465, Iasi, ROMANIA,


Tel. 0232 410399, 0232 410512, Fax. 0232 210399

Subsemnata/ul, ..............................................................., solicit evaluarea impactului


asupra sănătății populației în zona de amplasament a obiectivului de investiție …. (Titlu
complet, cf. Certificatului de urbanism) situat în ………(Adresa completa), urmare a adresei
DSP (Județ) nr….. din data…..

Solicitant
Numele si adresa completa (inclusiv
telefon/fax/email): ................................................................................................................. ......
.............................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Date de
facturare:.............................. ............................................. .................................... ..... ...............
................ ......................................................................................................... ...........
....................................................................................................................................................

Numele si adresa completă a persoanei de contact (la care se găsește dosarul


obiectivului): ...................................................................................................... .........................
....................... ...............................................................................................................................
.................................................................................... ....................................... ..........................
........................ ................................................................................................................

   Semnătura (si ștampila) solicitantului


.......................

S-ar putea să vă placă și