CAPITOL/REFERINŢĂ 8

„MANAGEMENTUL ÎNGRIJIRILOR DE SĂNĂTATE” (MIS)

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARDE MIS
STANDARD 1 MIS 1 Instituţia are o politică pentru primirea şi
luarea în evidenţă a pacienţilor
STANDARD 2 MIS 2 Accesul pacienţilor la servicii este o
componentă a politicii instituţiei
STANDARD 3 MIS 3 Planul de îngrijire a pacientului se bazează pe
datele obţinute la momentul internării
STANDARD 4 MIS 4 Nevoile medicale şi personale ale pacientului
sunt luate în considerare în complexitatea lor
STANDARD 5 MIS 5 Îngrijirea pacientului este coordonată în
cadrul sectoarelor clinice de activitate
STANDARD 6 MIS 6 Instituţia garantează continuitatea îngrijirilor
STANDARD 7 MIS 7 Managementul pacientului cu potenţial
chirurgical este bazat pe comunicare între
echipe multidisciplinare specializate
STANDARD 8 MIS 8 Secţiile instituţiei şi farmacia asigură
continuitatea îngrijirilor
STANDARD 9 MIS 9 Sălile de operaţie, de naşteri şi serviciul ATI
asigură continuitatea îngrijirilor
STANDARD 10 MIS 10 Laboratoarele de analize medicale clinice şi
paraclinice, precum şi cel de anatomie
patologică asigură continuitatea îngrijirilor
STANDARD 11 MIS 11 Instituţia a organizat sectoarele de
radiodiagnostic, radioterapie, medicină
nucleară, explorări funcţionale, recuperare
medicală şi fizioterapie
STANDARD 12 MIS 12 Externarea pacientului este planificată şi
coordonată
STANDARD 13 MIS 13 Instituţia are proceduri legate de stări critice
sau deces
STANDARD 14 MIS 14 Secţiile şi departamentele instituţiei utilizează
protocoale de diagnostic şi terapeutice
STANDARD 15 MIS 15 Secţiile şi departamentele instituţiei evaluează
practicile profesionale şi performanţele
obţinute

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 1 (MIS 1):
Instituţia are o politică pentru primirea şi luarea în evidenţă a pacienţilor
Nr. Criter
crt.
Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
ii
- planul de stabilire a diagnosticului, este conform protocoalelor de diagnostic şi consemnat în FOCG .
- camerele de primiri urgenţe/serviciul de internări, semnalizat(e) .
- birou de informare pacienţi şi aparţinători, existent la nivelul UPU sau CPU .
- durata unui consult fizic inițial la pacientul prezentat în gardă, în timpul observării directe
- spaţiul de primire și triaj al pacienţilor, existent la nivelul UPU sau CPU .
Instituţia - biroul de informare/documentare existent la nivelul UPU sau CPU .
are - cameră de resuscitare existentă și dotată conform OMS la nivelul UPU sau CPU .
facilităţil - spaţiul pentru evaluare şi tratament imediat, existent și dotat la nivelul serviciului internări/UPU sau
e CPU .
necesare - procedură pentru planificarea internărilor pacienţilor cu afecţiuni cronice, implementată .
pentru - spaţiul pentru ghipsare/pregătirea atelelor ghipsate, existent și dotat la nivelul UPU sau CPU .
01.0
primirea, - spaţii pentru consultaţii, existente și dotate la nivelul UPU sau CPU .
1
înregistra - spaţii de izolare pentru pacienții cu potențial infecțios existente şi dotate la nivelul camerei de
rea şi internare, UPU sau CPU .
admitere - spaţii de depozitare materiale și instrumentar organizate la nivelul camerei de internări, UPU sau
a CPU .
pacienţil - indiatorul "timp mediu necesar de la momentul prezentării până la administrarea tratamentului
or iniţial", utilizat la nivelul UPU/CPU .
- spaţiul de prelucrări sanitare, decontaminare și deparazitare, existent la nivelul UPU sau CPU .
- heliport, existent sau în curs de amenajare (spitale de urgenţă sau regionale) .
- aparat radiologic mobil, disponibil în UPU sau CPU .
- reglementarea transportului pacienţilor, care necesită să fie preluaţi cu elicopterul, de la spital la locul
de aterizare (pentru spitalele care nu au heliport) existentă .
- evidenţă centralizată a paturilor libere din secții, existentă .
- pacienţii repartizaţi pe sexe în saloane separate .
- pacienţii repartizaţi în funcţie de gravitatea şi tipul afecţiunilor în saloane separate .
- indicatorul "rata medie de ocupare a paturilor pe secţii" utilizat pentru fiecare secție în parte .
- rata medie de ocupare a paturilor din ultimele 24 luni
- indicatorul "rulaj pe pat ", utilizat pentru fiecare secțíe în parte .
- indicele de utilizare a paturilor calculat pentru fiecare secție în parte .
Instituţia
- tournover-ul din ultimele 12 luni (rulajul pe un pat de spital)
organize
- indicele de utilizare a paturilor de spital din ultimele 24 luni
ază
- durata medie de spitalizare pe fiecare secţie din ultimele 24 luni (zile)
cazarea
- nr. paturi de spitalizare de zi aprobate
şi
01.0 - număr saloane cu mai mult de 6 paturi per număr total saloane
instituire
2 - suprafaţa celui mai mare salon per număr paturi același salon
a
- număr prize de oxigen per număr paturi
primelor
- număr paturi prevăzute cu corp de iluminat per număr total paturi
măsuri
- număr paturi prevăzute cu priză per număr total paturi
de
- număr paturi prevăzute cu sistem de alarmare individuală per număr total paturi
îngrijire
- număr noptiere per număr paturi
- număr lavoare per număr saloane şi rezerve secție
- baterii de amestecare apă caldă cu rece prevăzută cu robinet manevrabil cu cotul la nivelul săli de
naștere, bloc operator .
- rezervoare cu săpun lichid/substanțe dezinfectante, existente la nivelul secțiilor, departamentelor și
laboratoarelor .
- suporturi cu prosoape de hârtie, existente la nivelul secțiilor, departamentelor și laboratoarelor .

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 2 (MIS 2):
Accesul pacienţilor la servicii este o componentă a politicii instituţiei
Nr.
crt.
Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
- lista de gărzi complete, afişate .
- timp de aşteptare de la prezentarea pacientului până la întâlnirea cu medicul de gardă
- număr mediu consultaţii pe zi, acordate în timpul programului de gardă, la nivelul
camerei de gardă/UPU/CPU
- număr mediu de internări în zilele libere ale ultimei luni încheiate
- spațiu utilizabil și dotarea standard la nivelul serviciului de internări în vederea susținerii
Serviciul de primire funcțiilor vitale, în urgențe, pentru spitalele care nu au UPU/CPU .
02.01 al pacienţilor este - interval de timp de la sosirea ambulanței cu pacientul până la eliberarea ei
asigurat permanent - nr. pacienţi internaţi în perioada luni - joi inclusiv/nr. pacienţi intervievaţi
- număr pacienţi internaţi în perioada Vineri-Duminică inclusiv per număr pacienţi
intervievaţi
- număr pacienţi internaţi în intervalul orar 08:01 - 14:00 per număr pacienţi intervievaţi
- număr pacienţi internaţi în intervalul orar 14:01 - 22:00 per număr pacienţi intervievaţi
- număr pacienţi internați ca urgență medico-chirurgicală sau boală acută sau acutizată per
număr pacienţi intervievaţi
- procedură de calcul pentru asigurarea necesarului zilnic de calorii, utilizată .
Serviciile - confort termic în saloane, săli de naşteri, neonatologie, pediatrie, bloc operator: (asigurat
administrative sunt între 24-26 grade C constatat cu termometru=Da/ neasigurat=Nu)
02.02
implicate în - necesarul minim obligatoriu pentru aparatul de urgență de pe secție, asigurat .
primirea pacienţilor - spații sau incinte închise, securizate pentru depozitarea valorilor sau obiectelor
personale ale pacienţilor, existente .
- procedură de triaj a urgențelor, implentată .
Instituţia are
- timp mediu scurs de la prescrierea unei investigaţii paraclinice până la sosirea
organizat serviciul
rezultatului ei, pentru urgențele medii și majore
de urgenţa pentru
- sistem de clasificare urgenţe pe cod culori, aplicat .
triajul, investigarea
02.03 - gradul mediu al urgenţelor pe ultimele 7 zile (stabilit prin utilizarea codului de culori)
şi stabilizarea cu
- protocoale de diagnostic şi tratament în urgenţe, implemetate .
prioritate a
- număr specialităţi medicale disponibile pe timp de gardă per număr specialităţi cu secţii
pacienţilor aflaţi în
- spaţii pentru aşteptare, amenajate cu scaune, fotolii, canapele, bănci, pentru însoțitori .
stare gravă
- număr pacienţi internaţi în intervalul orar 22:01 - 08:00 per număr pacienţi intervievaţi
Instituţia are
asigurată
comunicarea cu - sistem anunţare a spitalului către care se face transferul, existent .
instituţii partenere - acorduri cu spitalul de proximitate pentru consulturi interdisciplinare, existente .
02.04
pentru preluarea - acorduri privind transferul pacienților cu alte spitale și cu spitale de rang superior,
pacienţilor cu existente .
patologie diferită de
propriul profil
- număr minute de la prezentarea pacientului pentru internare până la întocmirea FOCG
- număr minute de la prezentare a pacientului până la începerea primelor manevre
terapeutice, în ultimele 7 zile
Instituţia urmăreşte - sistem de monitorizare a timpului de aşteptare de la momentul internării până la
reducerea timpului instituirea primelor îngrijiri de sănătate, implementat .
02.05 de aşteptare până la - interval de timp de aşteptare de la internare până la prima consultaţie pe secție (minute)
instituirea - ponderea pacienţi lor decedaţi la 24 ore de la internare / total pacienţi internaţi în ultimul
îngrijirilor an calendaristic încheiat
- % pacienţi decedaţi la 48 ore de la internare/ nr. pacienţi din secţia eşantionată în ultimul
an calendaristic
- număr pacienţi care declară că au ajuns de la internare în salon în mai puţin de o oră per
Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022
Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 număr pacienţi chestionaţi
- număr pacienţi care declară că au ajuns de la internare în salon în mai mult de o oră per
număr pacienţi chestionaţi

- număr pacienţi care declară că au ajuns de la internare în salon în 2 ore per număr
pacienţi chestionaţi
- număr pacienţi care declară că au ajuns de la internare în salon în mai mult de 3 ore per
număr pacienţi chestionaţi
- perioadă medie de timp scursă între momentul prezentării la spital şi cel al consultului la
serviciul internări pentru pacienţii intervievaţi
- număr pacienţi care declară că au ajuns într-o secție sau în sala de operații în mai puțin
de 2 ore per număr pacienţi intervievaţi
- număr pacienţi care declară că au ajuns într-o secție sau în sala de operații în mai mult
de 2 ore număr pacienţi intervievaţi
- număr pacienţi care declară că au fost consultaţi de medic la scurt timp (max 1 oră) după
ce au ajuns în secția de spital per număr pacienţi intervievaţi
- număr pacienţi care declară că au fost consultaţi de medic după un timp mai îndelungat
de o oră, față de momentul ajungerii în secția de spital per număr pacienţi intervievaţi
- număr pacienţi internați în secția de spital care declară că nu au fost consultaţi de un
medic până în momentul interviului per număr pacienţi intervievaţi
- număr pacienţi care au primit un tratament în secție, la mai puţin de o oră de la internare
per număr pacienţi intervievaţi
- număr pacienţi care au primit un tratament în secție la câteva ore de la internare, în
cadrul primei zile de spitalizare per număr pacienţi intervievaţi
- număr pacienţi care au primit primul tratament în secție a doua zi de la internare per
număr pacienţi intervievaţi
- număr pacienţi care declară că nu au primit tratament până în momentul intervievării per
număr pacienţi intervievaţi
- număr pacienţi operaţi per număr pacienţi intervievaţi în secția de chirurgie
- număr pacienţi care nu au fost operaţi până în momentul interviului per număr pacienţi
intervievaţi în secția de chirurgie
- număr mediu zile de la internare până în ziua intervenției chirurgicale pentru pacienții
intervievați în secții chirurgicale
Instituţia planifică
- sistem de programare a internărilor pentru bolnavii cronici, existent .
internările
02.06 - specificații pentru controlul în ambulator de specialitate, consemnate în epicriză .
pacienţilor cu
- număr pacienţi internați pe baza programării spitalului per număr pacienţi intervievaţi
afecţiuni cronice
Instituţia oferă
- paturi pentru aparţinători, existente .
soluţii pentru
02.07 - hrana pentru însoțitori pacienți internați, asigurată la cerere .
cazarea
- paturi pentru mame însoțind copiii pacienți .
aparţinătorilor
Instituţia este
implicată în
programul de
prevenire şi - afişe/materiale informative promovând mesaje anti-tutun și afișe prin care se interzice
02.08
combatere a fumatul și sunt amintite sancţiunile în cazul încălcării legii .
efectelor
consumului de
produselor din tutun
Instituţia aplică şi
alte modalităţi
02.09
pentru îndeplinirea
acestui standard

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 3 (MIS 3):
Planul de îngrijire a pacientului se bazează pe datele obţinute la momentul
internării
Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
Datele cu privire la
- istoricul pacientului în spital, accesibil în cazul internărilor ulterioare .
traseul pacientului sunt
03.01 - data și ora consulturilor interdisciplinare, consemnate în FO .
accesibile personalului
- buletinele cu rezultatele investigaţiilor paraclinice cu data şi ora de eliberare .
şi aparţinătorilor
- acuzele subiective şi examenul clinic obiectiv, consemnate în toate FO selecționate
.
- indice de concordanţă între diagnosticul principal stabilit la internare şi
diagnosticul principal la 72 ore
- număr pacienţi internați care au primit primul tratament la camera de internări per
Investigaţiile
număr pacienţi intervievaţi
complementare şi
- număr pacienţi internați care afirmă că primele probe pentru analize paraclinice au
03.02 îngrijirile se bazează pe
fost recoltate la camera de gardă per număr pacienţi intervievaţi
examenul clinic
- număr pacienţi cărora li s-au recoltat primele probe pentru analize paraclinice
obiectiv
(sânge, urină) în primele două zile de la internare per număr pacienţi intervievaţi
- număr pacienţi cărora li s-au recoltat primele probe pentru analize paraclinice
(sânge, urină) după mai mult de 2 zile de la internare per număr pacienţi intervievaţi
- număr pacienţi internați cărora nu li s-au recoltat probe biologice până în momentul
interviului per număr pacienţi intervievaţi
- număr pacienţi care pot numi cel puțin un medicament furnizat de spital per număr
Pacientul este implicat pacienţi chestionaţi
03.03 în stabilirea planului de - număr pacienţi care afirmă că știu data externării lor per număr pacienţi chestionaţi
îngrijire - număr pacienţi internaţi care pot specifica planul de îngrijire și tratament pentru
ziua următoare per număr total pacienţi chestionaţi
- procedură privind consemnarea în FOCG/ FSZ a evoluției zilnice și a
prognosticului pacienților internați .
- examen clinic obiectiv şi investigaţii paraclinice punctuale repetate la intervale de
timp pentru confirmarea evoluţiei sub tratament, consemnate în FO .
- nr. mediu de zile de spitalizare de la internare până la stabilirea diagnosticului,
respectiv a fazei evolutive în cazul bolii cronice cunoscute, pentru ultimul an
calendaristic încheiat
- număr pacienţi care afirmă că ştiu ce analizele paraclinice/investigații li s-au făcut
Pacientul este evaluat
în spital per număr pacienţi chestionaţi care au făcut analize
iniţial şi constant din
03.04 - număr pacienţi internați cărora nu li s-au făcut analize paraclinice per număr
punctul de vedere al
pacienţi chestionaţi
stării sale de sănătate
- număr pacienţi care afirmă că au fost consultaţi la nivelul serviciului de internări
per număr pacienţi intervievaţi
- număr pacienţi care afirmă că au fost consultaţi pentru internare de către un medic
per număr pacienţi intervievați
- număr pacienţi care afirmă că au fost consultaţi pentru internare de către o asistentă
medicală per număr pacienţi intervievați
- număr pacienţi internați care au stat sub observaţie la serviciul internări per număr
pacienţi intervievaţi
Instituţia aplică şi alte
modalităţi pentru
03.05
îndeplinirea acestui
standard

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 4 (MIS 4):
Nevoile medicale şi personale ale pacientului sunt luate în considerare în
complexitatea lor
Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
- nevoi pentru îngrijiri speciale (de natură psihică, socială, psihologică şi
funcţională), identificate şi consemnate în FO .
- alergii cunoscute de pacient sau descoperite în cursul spitalizării, consemnate
Sunt identificate distinct în FO .
situaţiile care necesită - dietă specifică, consemnată în FO .
04.01 acordarea de îngrijiri - număr pacienți intervievați care declară o stare alergică per număr de consemnări
speciale pacientului alergii în propria FOCG
internat - număr pacienţi cărora nu li s-a permis să se hrănească per os (pe gură) ex. stare
gravă, intervenţie chirurgicală etc. per număr pacienţi intervievaţi
- facilități pentru îmbăiere și dezinfecție, după caz, în vederea spitalizării (pacienți cu
igienă precare, pediculoză etc.), existente .
- consemnarea zilnică în FO a orei administrării tratamentului prescris de către
Durerile acute sau persoana/persoanele care a/au îndeplinit activitatea .
cronice şi suferinţa - psihoterapie şi consiliere psihologică pentru pacient, posibile pe timpul internării .
04.02
psihică sunt cercetate, - protocol privind instituirea și monitorizarea terapiei durerii, aplicat pe secție .
prevenite şi tratate - număr pacienţi care au prezentat la internare diferite simptome subiective acute
(febră, vărsături, diaree, stare deteriorată) per număr pacienţi intervievaţi
- protocol cu privire la instituirea tratamentului paliativ (Da/Nu/)
Necesităţile specifice
- consiliere confesională și sprijin spiritual, posibile pentru pacienții în fază terminală
ale pacientului aflat la
și aparținători .
04.03 sfârşitul vieţii (faze
- măsuri de prevenire a leziunilor de decubit, existente .
terminale) sunt
- nr. pacienţi care au dezvoltat escare/nr. pacienţi terminali internaţi în anul
identificate
calendaristic în curs
- recomandări medicale privind obiceiurile nefavorabile sănătății (tabagism,
alcoolism etc.), consemnate în epicriză .
- pliante de informare şi educare specifice pe tipuri de boli, disponibile pentru
Pacientul beneficiază
pacienţi .
de acţiuni de educaţie
- plan terapeutic cu posologie şi ritm administrare, consemnat în epicriză .
04.04 care privesc
- reţete compensate sau gratuite, primite de pacienţi la externarea din spital (Da=5
menținerea stării sale
puncte, peste 50 % din FO verificate=3 pct, sub 50 % din FO verificate=0 pct)
de sănătate
- afişele promovând stilul de viaţă sănătos (antitabagism, alimentaţie sănătoasă şi
echilibrată, anti-sedentarism, descurajare pentru consumul de alcool, etc.), existente .
- recomandări dietetice și de regim alimentar, consemnate în FOCG la externare .
Instituţia aplică şi alte
modalităţi pentru
04.06
îndeplinirea acestui
standard

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 5 (MIS 5):
Îngrijirea pacientului este coordonată în cadrul sectoarelor clinice de
activitate
Nr.
crt.
Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
- procedură pentru transferul pacientului internat, implementată .
- obligaţiile personalului medical privitoare la îngrijirea pacientului, existente în fişele de post .
- evoluția stării de sănătate și din punct de vedere al bolilor asociate (diagnosticelor secundare),
constant consemnate în FO .
- mod de adresare pacient, amabilitate, disponibilitate personal pe o scară de la 1 la 3 (unde 1 =
nesatisfăcător, respectiv impersonal, fără identificare prin nume, nefolosind formule de adresare și
Personalul medical
nepoliticos, ton repezit sau nepotrivit, 2 = mulțumitor, 3 = corect)
asigură îngrijirea
- media notelor acordate de pacienții chestionați pentru îngrijirile furnizate, amabilitatea personalului și
05.01 completă şi
condiţiile oferite pe timpul spitalizării per număr pacienţi chestionaţi
personalizată a
- număr pacienți care declară că au făcut investigații de imagistică (radiologice, echografice, rezonanță
pacientului
magnetică, computer tomograf ) per număr pacienţi intevievaţi
- număr pacienţi care declară că li s-au făcut examene biochimice sau citologice (din diferite alte
produse biologice) per număr pacienţi intervievaţi
- număr pacienţi care afirmă că li s-au făcut explorări endo- sau laparoscopice per număr pacienţi
intervievaţi
- număr pacienţi care afirmă că li s-a făcut electrocardiogramă per număr pacienţi intervievaţi
- echipe multidisciplinare ca practică uzuală în activitatea medicală a spitalului .
Instituţia asigură o - număr pacienţi care au suferit o intervenție chirurgicală la scurt timp după internare
abordare (max. 6 ore) per număr pacienţi intervievaţi
05.02 multidisciplinară a - număr pacienţi care de la internare au ajuns în reanimare, terapie intensivă per număr
îngrijirilor pacienţi intervievaţi
pacientului - număr pacienţi internați consultați de medici de alte specialități per număr pacienți
intervievați
- consulturile specialiştilor externi spitalului, consemnate în FO .
Îngrijirea pacientului - dreptul pacientului cu privire la a doua opinie medicală, respectat .
este asigurată prin - convenţii/protocoale/contracte/parteneriate cu specialişti externi sau cu alte instituţii,
consultarea existente .
05.03
specialiştilor interni - procedură de efectuare a examenelor paraclinice în regim de urgenţă şi de transmitere a
şi externi, inclusiv la rezultatelor în cel mai scurt timp, implementată .
solicitarea pacientului - număr medici (angajaţi permanent sau cu contract prestări servicii) per număr normativ
de personal
- rezerve cu dotări speciale pentru tipuri de afecţiuni (exemple - paturi speciale pentru
arşi, rezervă pentru tetanos, boli diareice supraacute, transplant medular etc.), existente .
- paturi prevăzute cu bare laterale anticădere, existente .
- paturi mobile cu sistem de frânare și protecție, existente în cel puţin 2 secţii diferite ale
Există concordanţă spitalui .
între starea de - paturi cu segmente rabatabile pentru poziționare bolnav sau dotări specifice pentru
05.04
sănătate a pacientului tracțiuni .
şi condiţiile hoteliere - număr instalații de oxigen pe număr total paturi de spital
- sistem de monitorizare individuală pentru pacienţii critici, fix sau mobil, existent .
- sistem de alarmă individual (sonerie), în saloane și în toalete, funcțional .
- sistem de monitorizare central pe secţiile de ATI .
- telefon fix fără fir, la care pacienții pot fi apelați, existent pe secție .
Instituţia aplică şi alte
modalităţi pentru
05.05
îndeplinirea acestui
standard

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 6 (MIS 6):
Instituţia garantează continuitatea îngrijirilor
Nr.
crt.
Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
- probele prelevate pentru examenele paraclinice, permit identificarea pacientului (nume sau
sistem codificare oarecare) .
- redactarea buletinelor cu rezultatele examenelor paraclinice și de laborator, permite
identificarea pacientului (nume sau sistem codificare) .
Identificarea
- registru sau tabel nominal cu repartizarea pacienţilor în saloane, existent .
pacientului se
06.01 - procedura de administrare a tratamentului medicamentos, conţine etape de identificare a
face în fiecare
pacientului .
etapă a îngrijirii
- procedura de pregătire preoperatorie şi de acces în sala de operaţii, conţine etape succesive
de identificare a pacientului .
- pacientul în sala de operaţii, însoţit de dosarul său .
- brăţări de identificare nou-născuţi şi copii mici .
- timpul de muncă, organizarea şi efectuarea gărzilor, prevăzute în RI .
- programul (grafic) gărzi pentru o lună calendaristică, aprobat şi afişat .
- număr contracte pentru gărzi cu medici externi
- număr mediu ore gardă per medic per ultima lună calendaristică
Îngrijirea - număr asistente medicale per tură de gardă per ultima lună calendaristică
pacientului este - număr contracte cu medici externi pentru serviciul de gardă per număr total medici care fac
06.02
asigurată gărzi
permanent - permanenţă serviciul radiologie, asigurată.
- programul de contravizită stabilit prin regulamentele interne .
- camere de zi pentru activităţi şcolare, existente la nivelul secțiilor de pediatrie .
- mobilier adaptat vârstei, în secțiile de pediatrie .
- spaţiu de joacă la nivelul secției .
- sistem de alertare a personalului medical (aflat în spital, în gardă și aflat în afara spitalului),
existent la nivelul camerei de internări/UPU/CPU în cazul accidentelor colective sau alte
situatii care necesită prezenţa altor specialişti decât cei din echipa de gardă .
- consumul de medicamente şi instrumente pentru aparatul de urgenţă (cameră de gardă,
CPU, UPU), estimat (RON per lună)
- protocoale de susţinere a funcţiilor vitale şi de resuscitare, implementate .
- echipamente şi dispozitive medicale mobilizabile pentru situaţii de urgenţă (oxigen,
Managementul defibrilator, electrocardiograf, aparatură imagistică, trusă de urgenţă), existente la nivelul
urgenţelor vitale UPU/CPU .
06.03
din instituţie - trusă de urgenţă completă, disponibilă în fiecare secţie .
este realizat - număr cursuri sau instructaje privind resuscitarea cardio-respiratorie, asigurate de spital
pentru personalul propriu, în anul calendaristic încheiat
- planificarea instruirilor pentru intervenţii în urgenţele respectatată .
- ponderea pacienţilor decedaţi la 24 ore de la internare/total pacienţi internaţi, în ultima lună
calendaristică
- proporţia pacienţilor decedaţi la 48 ore de la internare /total pacienţi internaţi, în ultima lună
calendaristică
- % pacienţi externaţi prin deces în ultima lună calendaristică
Transportul - număr pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în salon de personal sanitar per număr
pacienţilor în pacienţi chestionaţi
interiorul - număr pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în salon de familie/prieteni per număr
06.04 spitalului pacienţi chestionaţi
contribuie la - număr pacienţi neînsoțiți de personal sanitar de la serviciul internări până în salon număr
continuitatea pacienţi chestionaţi
îngrijirilor - număr pacienţi însoţiţi de personal sanitar în deplasarea prin spital per număr pacienţi
Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022
Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 chestionați
- pacienții sunt însoțiți de la camera de internări la garderobă .
- pacienții sunt însoțiți de la garderobă către secții .
Starea de - număr de complicaţii, decompensări ale pacienţilor internaţi tratate în perioada serviciului
sănătate a de gardă, în ultimele 6 luni
pacientului face - număr de complicaţii, decompensări ale pacienţilor internaţi tratate în perioada serviciului
06.05
obiectul unor de gardă/ nr. de transferuri pentru aceleaşi situaţii, în ultimele 6 luni
evaluări regulate - ponderea pacienţilor decedaţi la 48 ore de la internare per număr total pacienţi, în ultimul an
şi reajustări calendaristic încheiat
Instituţia aplică
şi alte modalităţi
06.06 pentru
îndeplinirea
acestui standard

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 7 (MIS 7):
Managementul pacientului cu potenţial chirurgical este bazat pe
comunicare între echipe multidisciplinare specializate
Nr.
crt.
Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
- program operator, cu excepţia urgenţelor, stabilit cu cel puțin o zi înainte .
- existenţa sau absenţa alergiilor medicamentoase şi contraindicaţiilor medicamentoase,
consemnate în FO/fișa de anestezie sau alt formular special .
Pregătirea - spaţii pentru pre-anestezie, existente .
preoperatorie, - regulament de funcţionare a sălii de operații / blocului operator / sălii de nașteri conținând
intervenţia reglementări cu cel puțin 5 dintre activitățile următoare: curăţenie, decontaminare, dezinfecţie
chirurgicală şi şi sterilizare, circuite pacienţi, deşeuri, brancardieri destinaţi blocurilor operatorii şi reanimării .
tratamentul - proceduri de supraveghere pre- şi postoperatorie continuă, existente .
07.01
postoperator - număr infarcte miocardice survenit în 48 ore de la intervenţia chirurgicală, în ultimele 12 luni
este asigurat - risc anestezic şi operator, consemnate în FO și fișa de anestezie .
de echipe - număr leziuni de decubit per număr pacienţi operaţi în ultimul an calendaristic
multidisciplina - rata infecţiilor de plagă produse după intervenţia chirurgicală efectuată în spital în ultimul an
re calendarisitic
- număr infecţii urinare per număr pacienţi sondaţi înultimul an calendaristic
- număr histerectomii la naştereper număr total naşteri, în ultimul an calendaristic (secţii
obstetrică)
Personalul
medical
consemnează
- medicaţia preoperatorie și substanţele preanestezice, consemnate în FO .
informaţiile
- medicaţia, inclusiv substanţele anestezice, intraoperator, consemnate în FO .
privind
- medicaţia postoperattorie specifică, consemnată în FO .
îngrijirile
- rezultatele consulturilor interdisciplinare, înscrise în FO de către medicii specialiști
acordate,
07.02 consultanți .
rezultatele
- electrocardiograma însoţită de interpretarea acesteia de către specialist, existentă în FO .
investigaţiilor
- consult pre-anestezic, completat în FO și semnat de medicul specialist .
şi
- număr deceselor intraspitaliceşti care s-au produs la 7 zile de la intervenţia chirurgicală în
recomandările
ultimele 24 luni
terapeutice
conform
specialităţii
Instituţia
aplică şi alte
modalităţi
07.03 pentru
îndeplinirea
acestui
standard

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 8 (MIS 8):

Secţiile instituţiei şi farmacia asigură continuitatea îngrijirilor

Nr.
crt.
Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
- protocoale pentru terapie medicamentoasă pe tip de afecţiune, implementate .
Condiţiile de - registre pentru medicamente cu regim special, existente .
prescriere a - protocoale privind prescrierea medicamentelor ce costuri mari care necesuta aprobare
08.01 medicamentelor prealabila a managementului, implementate .
sunt stabilite şi - rapoarte ale serviciul farmaceutice privind consumul de medicamente, transmise lunar şi
cunoscute secţiilor spitalului .
- Procedură privind eliberarea şi livrarea în regim de urgenţă a medicamentelor, implementată .
- necesarul zilnic de medicamente pentru secţii, scris, datat şi validat .
Condiţiile de
- necesar lunar secţii pentru materiale medico-sanitare, existent .
aprovizionare
- cheltuiala cu materialele sanitare de unică folosință în anul calendaristic încheiat
ale secţiilor
- cheltuiala cu instrumente şi dispozitive de unică folosinţă în ultimul an calendaristic per total
medicale cu
buget
08.02 materiale şi
- referate lunare ale secţiilor privind nevoile de materiale şi dispozitive medicale, existente .
dispozitive
- camera pentru prepararea soluţiilor sterile, separată și izolată .
medicale sunt
- procedură privind aprovizionarea secțiilor cu materiale medicale, aprobată .
stabilite şi
- număr pacienţi care afirmă că au cumpărat medicamente sau alte materiale medicale per
cunoscute
număr pacienţi chestionaţi
Prescripţiile
medicamentelor
şi utilizarea
- procedură privind tratamentul altor boli decât cea/cele care au constituit cauza internării
dispozitivelor se
08.03 pacientului, implementată .
fac în limitele
- Procedură de prescriere a medicamentelor cu risc de a crea dependenţă, implementată .
competenţei
fiecărei
specialităţi
Instituţia - procedură de monitorizre a consumului de medicamente şi materiale sanitare în vederea
monitorizează eficientizării cheltuielilor directe şi a asigurării continuităţii aprovizionării, implementată .
consumul de - indicatorul cost medicamente/pacient pe lună, evaluat pentru fiecare secţie medicală .
08.04 medicamente şi - indicatorul cost medicamente/zi spitalizare pe lună, calculat pentru fiecare secţie medicală .
utilizarea - indicatorul cost medicamente per pat de secție, calculat pentru fiecare secţie medicală .
dispozitivelor - consumul de medicamente şi materiale medicale, estimat (RON per lună)
medicale - număr pacienţi care au primit întregul tratament de la spital per număr pacienţi intervievaţi
Instituţia aplică
şi alte modalităţi
08.05 pentru
îndeplinirea
acestui standard

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 9 (MIS 9):
Sălile de operaţie, de naşteri şi serviciul ATI asigură continuitatea
îngrijirilor
Nr.
crt.
Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
- număr mediu intervenţii chirurgicale per lună per fiecare sală operaţii în ultimele 6 luni
- număr intervenţii chirurgicale per număr total pacienţi secţii chirurgicale în ultimele 6 luni
- număr mediu naşteri asistate per sală de naşteri pe ultimele 6 luni
- spațiu dotat cu masă de resuscitare nou-născuţi, conexă sălilor de naştere .
Instituţia - camere destinate travaliului, existente în structura secţiei de obstetrică .
asigură şi - spaţiu pregătire preoperatorie pacient, conex sălilor de operaţie .
evaluează - în BO există săli de operaţie destinate intervenţiilor septice / în cazul unei singure săli de operaţii
facilităţile există o procedură de aplicare a normelor MS privind ordinea de efectuare a operaţiilor septice şi
necesare aseptice .
09.01 pentru - defibrilator exclusiv pentru blocul operator .
intervenţiil - aprovizionare continuă cu gaze medicale, asigurată (bloc operator, sală de naștere, săli pentru mici
e intervenții) .
chirurgical - conţinut truse pe tip de intervenţie chirurgicale, standardizat .
e şi pentru - negatoscop pentru fiecare sală de operaţii .
naşteri - blocul de naştere cu circuit închis, asigurat .
- secția de neonatologie alăturată sălilor de nașteri și sălii de operație obstetrică (în aceeaşi clădire
sau în proximitate) .
- număr mediu de zile de spitalizare înaintea intervenției chirurgicale pentru pacienții chestionați în
secții chirurgicale (în momentul aplicării chestionarului)

- ponderea paturilor serviciului ATI din total paturi de spital (%)

Instituţia
- defibrilator exclusiv pentru serviciul ATI .
asigură şi
- număr de aparate pentru asistarea automată a respiraţiei per număr de paturi de ATI
evaluează
- circuit închis al secției ATI, asigurat .
facilităţile
- număr medici specialişti ATI per număr de paturi
necesare
- număr asistente medicale ATI per număr de paturi
09.02 pentru
- număr personal auxiliar de îngrijire , în ATI per număr de paturi
îngrijirea
- număr mediu pacienţi per medic specialist ATI în ultimele 30 de zile
pacienţilor
- număr mediu pacienţi per asistentă medicală ATI în ultimele 30 de zile
din
- număr pacienţi în ultimele 30 de zile
serviciul
- număr sistem monitorizare gaze sanguine
ATI
- număr paturi pentru postoperator în ATI

- timp de autonomie pentru săli de operaţii şi naştere, în cazul în cazul întreruperii curentului electric
Instituţia
(ore)
asigură
- filtru și spălător pentru echipa operatorie .
sistemele
- spaţiu pregătire preoperatorie pacient, conex sălilor de operaţie .
de
- telefonie internă şi externă a blocului operator, cu listă a numerelor de telefon .
siguranţă
09.03 - filtru preoperator pentru pacienți, existent .
pentru
- acces săli de operaţie şi naşteri, strict limitat .
pacienţii
- aparatură purificare aer, funcțională .
aflaţi
- sistem de monitorizare funcții vitale pentru pacienţi sub anestezie generală, existent (Pentru fiecare
intraoperat
masă de operaţii = DA/Unul pentru mai multe mese de operaţii = Parțial îndeplinit /NU)
or
- circuite funcţionale în bloc operator şi săli de naştere, existente .

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 - număr medici specialişti ATI per număr mese de operaţie
- protocol de conduită pentru naşteri fiziologice, implemntate .
- procedură de înregistrare, centralizare şi prelucrare a incidentelor și accidentelor intraoperatorii şi
peri-operatorii implementată .
- sisteme de sterilizare a aerului în sălile de operații, existente .
- procedură de înregistrare, centralizare şi prelucrare a incidentelor şi accidentelor anestezice
impelentată .
- protocol de conduită pentru naşteri cu prezentaţii fetale nefiziologice, existente .
Instituţia
aplică şi
alte
modalităţi
09.04
pentru
îndeplinire
a acestui
standard

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 10 (MIS 10):
Laboratoarele de analize medicale clinice şi paraclinice, precum şi cel de
anatomie patologică asigură continuitatea îngrijirilor
Nr.
crt.
Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
- prescripţiile examenelor paraclinice, de laborator și anatomie patologică, consemnate în FO, cu
dată şi semnătura medicului curant .
- procedură privind efectuarea examenului anatomopatologic extemporaneu implentată .
- registru de evidenţă a probelor trimise spre testare, existent la nivelul secției .
- certificare ISO 15189 a laborator examene paraclinice și control extern de calitate, existentă .
Condiţiile de - recipiente şi materiale de unică folosinţă pentru prelevarea probelor biologice, existente la
prescriere, nivelul fiecărui punct de recoltare .
prelevare, - probele prelevate, etichetate cu nume, secţie, salon, data şi ora prelevării .
dirijare şi - containere şi recipiente speciale pentru colectarea şi transportul substanţelor biologice .
10.01
comunicare a - spaţiu separat pentru analizele de bacteriologie şi virusologie, asigurat .
rezultatelor - spaţii pentru prepararea probelor şi pieselor anatomice .
examenelor - spaţii pentru diverse determinări histochimice, citologice etc. .
sunt stabilite - camera microscopie şi histoteca .
- depozit sau spaţiu de expunere piese anatomice .
- boxe de depozitare reactivi, chimicale .
- spațiu pentru decontaminare, cu duș, existent .
- hotă de siguranţă biologică, corespunzătoare clasei de risc microbiologic .
- fluxuri de activităţi, separate în laboratorul paraclinic .
În funcţie de
circumstanţele
medicale,
- Biletul de trimitere pentru examene anatomopatologice și de histochimie precizează
prescripţiile
diagnosticu prezumtiv şi locul de prelevare .
examenelor
- procedură de abordare interdisciplinară (clinician medic de laborator) a cazurilor complexe
10.02 menţionează
implentată .
informaţiile
- biletul de trimitere pentru examene paraclinice precizează diagnosticul prezumtiv și alte date
clinice
clinice utile
necesare şi
obiectivele
cererii
Rezultatele
examinărilor
răspund - procedură privind comunicarea rezultatelor analizelor, inclusiv a celor în regim de urgenţă
necesităţilor implementată.
sectoarelor de - line telefonică existentă la nivelul laboratoarelor analize biochimice, histo – şi
10.03 activitate anatomopatologice .
clinice în ceea - număr rezultate fals pozitive sau fals negative/nr. total rezultate investigaţii paraclinice
ce priveşte - sistem de transmitere electronică a rezultatelor examenelor, existent .
calitatea şi - sistem de transmitere în alertă a rezultatelor critice, existent .
perioada de
transmitere
Funcţionează - laboratorul are cotrol extern de calitate .
mecanisme - rapoarte de evaluare externă a calităţii rezultatelor analizelor pentru care există control extern
pentru de calitate, existente .
10.04
analizarea - număr rezultate ale controalelor extene de calitate care se încadrează în criteriile de
utilizării performanță ale organizatorului per număr total de rezultate evalute de organizator
testelor de - nr. teste imagistică (CT , RMN)/pacinet, în ultimul an calendaristic încheiat
Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022
Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 11 (MIS 10):
laborator
Instituţia
aplică şi alte
modalităţi
10.05 pentru - laborator externalizat certificat ISO .
îndeplinirea
acestui
standard

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 11 (MIS 11):
Instituţia a organizat sectoarele de radiodiagnostic, radioterapie, medicină
nucleară, explorări funcţionale, recuperare medicală şi fizioterapie
Nr.
crt.
Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
- sistem de programare pentru diagnostic radiologic și medicină nucleară, existent .
- sistem de programare pentru terapie nucleară, existent .
- sistem de programare pentru serviciul de explorări funcţionale, existent .
- listă tarife examene imagistică medicală, existentă .
- număr de examene imagistică executate în urgenţe medico-chirurgicale, în ultimul an
calendarisitic încheiat
- protocoale pentru realizarea testelor nucleare și de rezonanță magnetică, existente .
Instituţia a stabilit
- avize CNCAN pentru toate aparatele cu emisii de radiaţii ionizante şi nucleare, valabile
reguli în privinţa
pentru anul în curs .
funcţionării
- dozimetre pentru tot personalul medical din serviciile cu risc de iradiere .
serviciilor de
- interpretarea informaţiilor dozimetrelor, efectuată lunar .
radiologie şi
11.01 - echipament de protecţie antiradiații pentru personalul medical, existent .
imagistică medicală,
- depozitarea surselor și reziduurilor nucleare în recipiente specifice .
de radioterapie şi
- procedură privind decontaminarea lenjeriei şi obiectelor de inventar, provenită din
terapie nucleară, de
laboratorul de medicină nucleară, implementată .
explorări funcţionale
- procedură privind dezactivarea deşeurilor radioactive lichide şi solide, implementată.
şi recuperatorii
- boxe pentru dezbrăcare la nivelul serviciului de imagistică medicală .
- afişe pentru atenţionarea gravidelor privind riscurile radiațiilor, existente .
- listă tarife explorări funcţionale şi recuperatorii (reglementări pentru co-plată), existentă
.
- zonă de așteptare la nivelul radiologiei și serviciului imagistică medicală .
- zonă de așteptare la nivelul serviciului de fizioterapie și recuperare funcțională dotate cu
mobilier adecvat .
Examenul obiectiv al
pacientului justifică
solicitările pentru
investigaţii - protocol pentru prescriere examene şi terapii cu izotopi radioactivi, implementat .
radiologice, terapii - formulare tipizate pentru prescrierea de examene radiologice și de medicină nucleară .
11.02
prin radiaţii ionizante - pentru terapia nucleară dozele, timpul de expunere, nr. de ședințe și frecvența lor,
şi nucleare şi ale precum și delimitarea exactă a zonei de iradiere, consemnate în registru .
celor pentru explorări
funcţionale şi
recuperatorii
Rezultatele
investigaţiilor precum
- sistem de transmitere electronică a rezultatelor, existent .
şi ale terapiilor
- transmiterea rezultatelor investigațiilor de imagistică medicală se face în aceeași zi .
11.03 nucleare şi
- rezultatele examenelor de imagistică medicală disponibile pentru pacient, pe suport fizic
recuperatorii sunt
sau electronic .
comunicate în timp
util
Instituţia - număr de investigaţii per pacient internat în ultimul an calendaristic
monitorizează - cost investigaţii paraclinice (laborator, imagistică, explorări funcționale) pe pacient
consumul sectoarelor internat, în ultimul an calendaristic
11.04 de imagistică, terapie - cost investigaţii per medic per lună, în ultimul an calendaristic
nucleară explorări - cost teste radiologice /nr. total pacienţi în ultimul an calendaristic
funcţională şi - cheltuieli cu examene radiologice în ultimul an calendaristic
recuperare - număr mediu de investigaţii pe aparat radiologic pe zi, în ultimul an calendaristic
Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022
Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 - indicatorul "cheltuieli cu examene radiologice", utilizat pe fiecare secţie .
- indicatorul "cheltuieli cu examene cu izotopi nucleari", utilizat pe fiecare secţie .
- indicatorul "rata pozitivităţii examenelor imagistice", utilizat .
- cheltuieli cu examene cu izotopi nucleari, în ultimul an calendaristic
- cheltuieli cu examene cu echografice, în ultimul an calendaristic
- rata medie de utilizare a CT, RMN, în ultimul an calendaristic încheiat (ore/zi)
- serviciile de imagistică externalizate, cu certificare ISO .
- număr mediu de investigaţii pe aparat RMN pe zi,în ultimul an calendaristic
- număr mediu de investigaţii pe aparat CT scan pe zi, în ultimul an calendaristic
- rata medie de utilizare a aparaturii radiologice per lună, în ultimul an calendaristic (ore
per zi)
Instituţia aplică şi alte
modalităţi pentru
11.05
îndeplinirea acestui
standard

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 12 (MIS 12):
Externarea pacientului este planificată şi coordonată
Nr.
crt.
Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
- document cuprinzând estimarea DMS pe boli/grupe de boli care se tratează în spital
.
- număr mediu de zile de spitalizare după operație pentru pacienţii chestionaţi din
Planificarea externării
secţiile chirurgicale
debutează în momentul
- număr complicaţii survenite pe perioada spitalizării pacienţilor la suta de pacienţi
12.01 admiterii pacientului şi
internaţi, în ultimul an calendaristic
este modificată în funcţie
- programarea și comunicarea externării realizate cu cel puţin 12 ore înainte de
de evoluţia clinică
externare (pacient, birou de externare, bucătărie, serviciul administrativ) .
- protocol de prevenție activă a trombembolismului la pacienții cu risc sau cu
imobilizare îndelungată la pat implementat .
La externare, pacientul - procedură specială pentru pacienții externați care necesită urmărire pentru o
primește informaţiile şi perioadă de timp în condiții ambulatorii implementată .
12.02 documentaţia necesare - indicațiile privitoare la dispensarizare și intervale de timp pentru controalele
pentru continuarea periodice de specialitate, consemnate în epicriză .
îngrijirilor în ambulatoriu - decont cheltuieli pe perioada spitalizării, emis pentru fiecare pacient .
- aparținătorii sunt anunțați cu minim 48 de ore înainte cu privire la externarea unui
pacient care necesită însoțire la externare .
- medicul de familie și/sau medicul curant specialist din ambulator sunt informați cu
Pacientul și aparținătorii
privire la externarea unui pacient și primesc scrisoare medicală cu toate informațiile
12.03 sunt implicați pentru
necesare pentru asigurarea continuității îngrijirilor, pentru cazurile care necesită o
stabilirea datei externării
monitorizare continuă imediat după externare Da/Nu
- număr pacienţi care afirmă că știu data externării lor per număr pacienţi chestionaţi
- număr pacienţi cărora li s-a comunicat data externării per număr pacienţi intervievaţi
Instituţia aplică şi alte
modalităţi pentru
12.05
îndeplinirea acestui
standard

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 13 (MIS 13):
Instituţia are proceduri legate de stări critice sau deces
Nr.
crt.
Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
Aparţinătorii sunt - datele de contact ale aparţinătorilor (familiei), înscrise în FO .
alertaţi în caz de - contactarea aparţinătorilor în cazul deceselor, consemnată cu dată şi oră în FO .
degradare stării - contactarea aparţinătorilor în cazul deteriorării semnificative a stării de sănătate,
13.01 pacientului, consemnată cu dată şi oră în FO .
inclusiv la - reglementări privind anunţarea aparţinătorilor în legătură cu decesul pacientului, existente
survenirea în ROF .
decesului - data şi ora întreruperii manevrelor de resuscitare și declarării decesului, consemnate în FO .
Convingerile
pacientului
decedat şi - convenții cu principalele confesiuni, existente .
13.02 necesităţile - formular tipizat pentru cererea de scutire de autopsiere .
aparţinătorilor - procedură privind externarea pacienților decedați în timpul spitalizării, existentă.
acestuia sunt luate
în considerare
Demnitatea
- protocol privind îngrijirea pacientului în fazele terminale, inclusiv externarea la cerere
pacientului aflat
existent .
în stare critică sau
- protocol privind neînceperea manevrelor de resuscitare, la solicitarea prealabilă a
fază terminală
13.03 pacientului sau, după caz, a aparținătorilor, existent .
este asigurată prin
- protocol privind terapia durerii pentru pacientul aflat în fază terminală, implementat .
instituirea
- sistem de izolare cu paravane sau draperii a pacientului decedat, pe perioada de timp dintre
tratament paliativ,
consemnarea decesului şi transferul său la morga spitalului existent .
inclusiv al durerii
- mortalitatea medie pe săptămână
- număr boxe frigorifice funcţionale pentru depozitare cadavre per număr mediu de decese pe
săptămână
- preluarea pacientului decedat în secţie, responsabilitate specificată în fișa de post a
personalului din serviciul de anatomie patologică .
- brăţară de identificare a decedatului (mâna dreaptă sau haluce), aplicată .
- epicriza consemnată în FOCG .
- registru de evidenţă a decedaţilor, existent .
Este organizat
- medic anatomopatolog, angajat .
laboratorul de
- număr autopsieri, angajaţi
13.04 anatomie
- număr total de autopsii efectuate per număr total de decese, în ultimul an calendaristic
patologică şi
încheiat
prosectură
- protocol de predare a cadavrului către aparţinători, existent .
- birou întocmire acte deces, existent .
- spaţiu de refacere şi grup sanitar cu duş, pentru personal angajat în laboratorul de anatomie
patologică .
- sală de autopsie (cu unul sau două posturi de autopsie), existentă .
- sală pentru pregătirea cadavrelor în vederea predării către aparţinători .
- acces direct către exterior pentru serviciului de anatomie patologică .
- zonă de aşteptare cu scaune, prevăzută la nivelul serviciului de anatomiepatologică .
Instituţia aplică şi
alte modalităţi
13.05 pentru
îndeplinirea
acestui standard

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 14 (MIS 14):
Secţiile şi departamentele instituţiei utilizează protocoale de diagnostic şi
terapeutice
Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
Recomandările
14.01 specialiştilor din alte
secţii sunt respectate
- protocoale de intervenţie pe tipuri de urgenţe, implementate (cod culori) .
- protocoale de diagnostic si tratament pe tipuri de afecțiuni conforme cu ghidurile,
implementate la nivelul fiecărei secții .
Instituţia se preocupă - planuri de diagnostic și tratament scrise în FO cel puțin pentru afecțiunile cu grad
de elaborarea şi mare de complexitate stabilite la nivelul fiecărei secții .
14.02 implementarea unor - procedură de monitorizare a eficacității și eficienței protocoaleleor tearapeutice
protocoale de bună aplicate pe secții, implentată .
practică - protocoalele de diagnostic și tratament de la nivelul fiecărei secții sunt în evidența
consiliului medical .
- protocoale de bună practică în îngrijirea pacienților de către personalul medical,
existente .
Eficienţa - există o structură nominalizată prin decizia managerului sau prevăzută în ROF
protocoalelor clinice (consiliul medicalsau o comisie special înființată etc.) care are ca atribuție analiza
14.03 este evaluată şi sunt rezultatelor utilizării protocoalelor şi ghidurilor de practică adoptate în spital .
propuse măsuri de - se face dovada utilizării rezultatelor analizelor privind eficiența protocoalelor aplicate
ajustare în vederea îmbunătățirii continue a acestora.
Instituţia aplică şi alte
modalităţi pentru
14.04
îndeplinirea acestui
standard

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 15 (MIS 15):
Secţiile şi departamentele instituţiei evaluează practicile profesionale şi
performanţele obţinute

Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

- indicatorii de performanță clinică și țintele acestora stabiliți pe fiecare secție .
- comparaţiile valorilor indicatorilor de performanţă cu cele din perioade anterioare (an
Instituţia evaluează anterior, acelaş trimestru al anului anterior etc.) indică o tendinţă pozitivă .
constant - indicatorii de cost şi de rezultat pentru programele naţionale sunt îndepliniţi .
15.01
performanţele - analize comparative cu secții sau departamente similare din punct de vedere al
profesionale indicatorilor de performanță medicală, realizate .
- monitorizarea timpului de intervenţie chirurgicală pe tipuri de intervenţie şi pe medici
realizată .
Instituţia şi fiecare
secţie monitorizează
indicatorii de
performanţă şi
15.02 - rapoarte de evaluare periodică a practicilor medicale, elaborate .
evaluează
performanţa şi
rezultatele activităţii
de îngrijiri
- există o procedură pentru înregistrarea şi monitorizarea accidentelor, incidentelor,
erori de diagnostic şi de tratament, efectelor secundare asociate actului medical, care să
sprijine crearea sau consolidarea de sisteme de învățare și de raportare, fără caracter
acuzator, privind evenimentele adverse, implementată .
- rapoarte despre evenimente santinelă medicale (deces subit, complicaţii majore,
Evenimentele
reintervenţii chirurgicale imediate, apariţia unor episoade de infecţii nosocomiale,
santinelă sunt
15.03 transfuzii şi perfuzii accidentale, confuzii de pacienţi) din spital sau din alte spitale,
consemnate şi
utilizate pentru învăţare .
analizate
- analiza stării pacienţilor la externare pe ultimele 3 luni, existentă .
- număr de reinternări de urgenţă în termen de 30 zile de la data externării ultimul an
calendaristic
- număr reacţiilor adverse, inclusiv reacţii alergice grave, care au apărut în spital în
ultimul an calendaristic
Instituţia aplică şi alte
modalităţi pentru
15.04
îndeplinirea acestui
standard

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro