Topografia spațiilor intercostale pag 389-393

Mușchii intercostali externi (m.intercostales externi) nu însoțesc întreg spațiu intercostal,ei încep din
regiunea tuberculilor costali și se termină în cartilajul costal,neajungînd la stern.De-a lungul
cartilajelor costale ca și o prelungire a mușchilor intercostali externi sunt plăcile aponeurotice dense
și strălucitoare,care mențin ligamentele tendoanelor (ligg.corruscantia – ligament strălucitor).Direcția
fibrelor mușchilor intercostali externi corespunde cu direcția fibrelor mușchiului oblic a
abdomenului,și anume direcția supero-inferioară și postero-anterioară.

Mai profund de mușchii intercostali,în țesutul celular dintre mușchii intercostali și mușchii
intercostali interni,trece pachetul vasculonervos.Acesta este format din următoarele elemente,vena
intercostală (v.intercostalis) superior,artera intercostală (a.intercostalis) inferior de venă și nervul
intercostal (n.intercostalis) inferior de arteră (Fig.232).Chiar și așa studiile lui N.I.Pirogov au
demonstrat că topografia vaselor și nervilor intercostali,în special cele din apropierea regiunii
coloanei vertebrale,poate fi diferită (Fig.247 și 257).

Fig.232 Topografia vaselor și nervilor intercostali în plan parasagital (atlas V.P.Vorobieva)

Pe peretele toracic posterior,pînă la linia axilară medie,vasele trec prin șanțul costal (sulcus
costalis),situat pe marginea inferioară a coastei,mai departe,vasele nu sunt protejate.Astfel orișice
metodă invazivă se recomandă a fi efectuată din posterior a liniei axilare medii sau dacă manevra
este efectuată pe linia axilară medie,atunci neapărat sa fie efectuată pe partea superioară a coastei.

Arterele intercostale provin din aorta abdominală,cu excepția primelor două,care provin din artera
subclaviculară (truncus costocervicalis).Anterior a.mammaria internă transmite ramuri anatomice
către arterele intercostale,în rezultatul căruia în fiecare spațiu intercostal se formează cercul
arterial.În acest fel,participă două sisteme – aorta abdominală și artera subclaviculară.

Arterele intercostale drepte sunt mai lungi decît cele stîngi,așa cum aorta descendentă este situată
pe partea stîngă a coloanei vertebrale.Înainte de a ajunge la spațiile intercostale,artele drepte trec
de-a lungul coloanei vertebrale posterior de stomac,ductultoracic și vena azigos iar mai departe
antero-lateral de pleură și trunchiul simpatic.

Arterele intercostale stîngi pătrund în spațiile intercostale stîngi,trecînd posterior de vena hemiazigos
și trunchiul simpatic.
Fiecare arteră intercostală este însoțită de vena intercostală.Venele intercostale din dreapta se varsă
în vena azigos (v.azygos) și din stînga în vena hemiazigos (v.hemiazygos).Anterior,analog pentru
artere,apar anastomoze între venele intercostale (vv.intercostalis) și venele mamare interne
(vv.mammariae internae).

Nervii intercostali cel mai des trec inferior de artere și de obicei în afara limitelor marginilor
coastelor,în rezultat, ei sunt mai des afectați în urma traumatismelor,față de vase.La ieșirea din
foramenul intervertebral,nervii intercostali se unesc prin ramurile comunicante (rami
communicantes) cu trunchiul simpatic,ulterior .................

Vasele limfatice din spațiile intercostale merg concomitent cu pachetul vasculo-nervos și se revarsă în
ducturile limfatice intercostale,situate lîngă gîtul și capul costa,l în număr de la unu la patru în fiecare
spațiu intercostal.Aceste ducturi se unesc cu ductul limfatic toracic (N.A.Kurdiomov).

Mai profund de vasele și nervii intercostali sunt mușchii intercostali interni (m.intercostales interni).

Mușchii intercostali interni la fel nu parcurg întreg spațiu intercostal,ei ajung anterior pînă la
stern,posterior se termină în unghiurile costale.Direcția fibrelor mușchilor intercostali interni supero-
inferior și antero-posterior.

Mai profund de straturile mișchilor intercostali interni și cartilajelor costale ,în apropierea de la
marginea sternului și aproape paralel lui,trece artera mamară internă (a.mammaria interna)
(Fig.233).Ea pornește din artera subclaviculară în trigonum scalenovertebrale mai superior de
cartilajul costal III,artera se localizează între mușchiul intercostal intern (sau cartilajele costale) și
fascia endotoracică (fascia endothoracica),inferior de cartilajul costal III ea se localizează ăntre
mușchii intercostali interni și mușchiul transvers a toracelui (m.transversus thoracic).

Pe marginea superioară a sternului artera mamară internă (a.mammaria interna) trece la distanța de
0,5-1 cm de marginea sternului,la nivelul jumătății inferioare a ei,această distanță se mărește cu 1,5-
2 cm.

Artera este însoțită de două vene mamare interne (vv.mammariae internae) care la nivelul coastei a
III a se contopesc într-un stvol.Ultima însoțește artera superior,localizîndu-se independent față de ea
și se numește vena anonimă (v.anonyma).De-a lungul traiectului venei mamare interne,în apropierea
marginii sternului,la nivelul fiecărui spațiu intervertebral,se localizează noduli limfatici sternali (nodi
lymphatici sternales).În ei se termină vasele limfatice din regiunile mediale a glandei mamare.

Artera mamară internă (a.mammaria interna) anastomozează cu arterele intercostale (Fig.234).La

nivelul spațiului intercostal VI,artera se ramifică în ramuri terminale: artera musculofrenică
(a.musculophrenica) și artera epigastrică superioară (a.epigastrica superior).Artera epigastrică
superioară (a.epigastrica superior) anastomozează cu artera epigastrică inferioară,ramură a arterei
iliace externe.

Fascia endotoracică (fascia endothoracica)acoperă fată anterioară a vertebrelor toracice și

diafragmul.

Mai profund de fascia toracică internă se situează un strat de țesut celular lax ,care o delimitează de
pleura parietală.Rihlaia desparte fascia endotoracică (fascia endothoracica ) de pleura.Pe partea
anterioară a peretelui toracic acest strat a spațiului celular se numește ............,iar pe peretele
posteror a toracelui.........Mai bine este dezvoltată ...Aceasta permite ușor accesul către organele
mediatinului posterior și organelor învecinate nedeschizînd cavitatea pleurală.În direcția
anterioară ....
Căi de distribuire a puroiului în mediastinite purulente pag 437

Mediatinita purulentă –inflamație purulentă a spațiului celular,înconjurate de organele

mediatinului.Mediastinitele anterioare și posterioare pot fi primare și secundare.Cele primare se
dezvoltă în urma leziunilor traumatice,unde infecția pătrunde în mediatin din exterior,de exemplu o
sursă poate fi glonțul,pulberea sau elemente din haine.Mediastinitele secundare se întîlnesc mult
mai frecvent decît cele primare și se dezvoltă fie pe cale metastatică fie prin continuitate (per
continuitatem),cel mai frecvent.

Pătrunderea lichidului purulent per continuitatem în spațiul cellular cel mai des se întîlnește în cazul
flegmonului gîtului:spațiul celular previsceral (spatium praeviscerale),pretraheal (spatium
praetracheale) și vasonervos (spatium vasanervorum) care comunică cu spațiul celular a mediatinului
anterior,spatium retroviscerale comunică cu spațiul celular a mediastinului posterior (Fig 337).Aici
este important de specificat posibila ruptură a tractului gastrointestinal cu corpuri străine,care
frecvent produc mediatinite posterioare grave.Poate fi posibilă și apariția puroiului ăn mediastin în
cazul empiemului sau a pericarditei purulente.În final,dezvoltarea mediastinitei poate fi posibilă prin
intermediul extinderii procesului purulent de la coloana vertebrală,stern,coaste și vasele limfatice.

În cazul mediastinitei purulente anterioare puroiul poate trece în exterior prin distrucție tisulară a
spațiilor intercostale (mai des în apropierea sternului).În alte cazuri,puroiul distruge pleura sau
pericardul,în rezultatul căreia se formeaza empiemul sau pericardita purulentă.

În ceea ce privește mediastinita posterioară purulentă răspîndirea puroiului are direcție spre spațiul
celular subpleural așa cum spațiul celular a mediastinului posterior trece lateral de coloana
vertebrală direct în spațiul celular subpleural.De aici puroiul poate trece în spațiul retroperitoneal
prin triunghiul lumbocostal diafragmal,la nivelul coastei a XII (trigonum lumbocostales
diaphragmatis).Uneori trecea puroiului în spațiul retroperitoneal are loc prin orificiul aortic și
esofagian.

Au fost identificate cazuri de mediastinita în care puroiul a pătruns în trahee sau stomac.

Pag 432 Ductul thoracic

Ductul thoracic (ductus thoracicus) trece în regiunea toracică prin ramurile aortale a diafragmului.În
mediastinul posterior se identifică 2 segmente a ductului toracic inferior format între vena azigos și
aorta toracică și superior localizat la aortă.

Sintopia segmentului inferior a ductului thoracic,la dreapta vena azigos,la stinga aorta
descendentă.Posterior trece în direcție lateral arterele intervertebrale drepte și ramurile terminale a
venei hemiazigos.Anterior este localizat esofagul,iar în apropierea arcului aortei – rădăcina
plămînului stîng.

Aproximativ pînă la vertebra toracică V,ductul trece de-a lungul liniei mediane a coloanei
vertebrale,apoi începe devierea spre stînga (Fig. 257,258).

Ridicîndu-se superior ,ductul thoracic trece posterior de arcul aortei,în locul trecerii în aorta
descendentă,și la nivelul vertebrei toracale III,apare pe aorta.Aici sintopia este următoarea:anterior
de ductul thoracic este nervul vad și artera carotidă comună stîngă,posterior mușchiul lung al
gîtului,interior esofagul și la stînga nervul recurrent,la exterior pleura și artera subclaviculară stîngă.
D.A.Jdanov atrage atenția asupra anumitor aspect anatomo-clinice de importanță practică despre
ductul thoracic,astfel în unele cazuri,artera intercostală a XII-a și prima arteră lombară trec nu
posterior dar anterior de ductul toracic.De asemenea,este importantă și cunoașterea relației pleurei
drepte cu partea inferioară a ductului toracic și pleurei stîngi cu partea superioară a ductului
toracic.La trecerea pleurei costale drepte în mediatin în apropierea coloanei vertebrale,se formează
recesul mediastinovertebral a pleurei drepte (recessus mediastinovertebralis pleurae dexter) care se
extinde în partea stîngă de linia mediană și este separate de pleura mediastinașă de ligamentul lui
Morozov ( (porțiunea compactată a fasciei intratoracică).În legătură cu esofagul această depresiune
se poate localiza posterior (recessus retroesophageus) sau anterior (recessus
praeoesophageus).După D.A.Jdanov ,în unele cazuri ductul thoracic este acoperit posterior de una
din cele două foițe a pleurei,recessus.În așa fel,în caz de leziuni a parții inferioare a ductului thoracic
este posibilă scurgerea limfei în cavitatea pleurală dreaptă.În alte cazuri,segmental subaortic a
ductului thoracic mai mult din jumătate dintre cazuri se află în nemijlocita apropiere de pleura
stîngă.Acest lucru explică apariția chilotoraxului de partea stîngă în cazul leziunilor superioare a
ductului thoracic în regiunea toracică.

Structura anatomică a ductului thoracic are particularități extreme de importante.

În primul rind ,sunt cazuri cînd are loc dublarea ductului toracic,apariția ductului hemitoracic de
partea stîngă (Fig.258,A),care trebuie analizat ca o colaterală paraaortică extrem de importantă a
ductului toracic.În al doilea rînd ,uneori ductul thoracic are forma de insulițe sau plex.În al treilea rînd
,nodulii mediastinali posteriori sunt uniți de ductul thoracic prin intermediul vaselor limfatice
subțiri.Acești noduli,care sunt uniți de ductul toracic,,reprezintă un rezervor de limfă de rezervă.De
asemenea și alți noduli parietali și viscerali au vase eferente,care pătrund în ductul
toracic,experimentele arată că este posibil un curent retrograd de limfă (de la ductul toracic către
ganglionii regiunii toracice.În al patrulea rînd,în sistemul ductului thoracic există căi colaterale lungi și
scurte spre regiune toracică și regiunea inferioară a gîtului.Acestea unesc începutul și sfîrșitul
ductului toracic,ductul toracic și ductul limfatic drept,colectorii mari limfatici din partea dreaptă și
stîngă a corpului.