Topografia spațiilor intercostale pag 389-393

Mușchii intercostali externi (m.intercostales externi) nu însoțesc întreg spațiu intercostal, ei

încep din regiunea tuberculilor costali și se termină în cartilajul costal, neajungînd la stern.
De-a lungul cartilajelor costale ca și o prelungire a mușchilor intercostali externi sunt plăcile
aponeurotice dense și strălucitoare, care mențin ligamentele tendoanelor (ligg. corruscantia –
ligament strălucitor). Direcția fibrelor mușchilor intercostali externi corespunde cu direcția
fibrelor mușchiului oblic a abdomenului, și anume direcția supero - inferioară și postero
-anterioară.
Mai profund de mușchii intercostali, în țesutul celular dintre mușchii intercostali și mușchii
intercostali interni, trece pachetul vasculonervos. Acesta este format din următoarele
elemente, vena intercostală (v.intercostalis) superior, artera intercostală (a.intercostalis)
inferior de venă și nervul intercostal (n.intercostalis) inferior de arteră (fig.232). Chiar și așa
studiile lui N.I.Pirogov au demonstrat că topografia vaselor și nervilor intercostali, în special
cele din apropierea regiunii coloanei vertebrale, poate fi diferită.

Fig.232 Topografia vaselor și nervilor intercostali în plan parasagital (atlas V.P.Vorobieva)

Aspect posterior (A) și anterior (B) de linia axilară medie la nivelul spațiului intercostal V-VI.
1 - coasta, 2 - vena intercostală, 3 - artera intercostală, 4 - nervii intercostali,5 - mușchiul
intercostal intern, 6 - mușchiul intercostal extern, 7 - plămînul, 8 - pleura viscerală, 9 - pleura
parietală, 10 - cavitatea pleurală, 11 - fascia endothoracica, 12 - fascia mamară proprie, 13 -
mușchiul dințat anterior (A) și mușchiul oblic abdominal extern (B), 14 - ramură a arterei
intercostale.

Pe peretele toracic posterior, pînă la linia axilară medie,vasele trec prin șanțul costal (sulcus
costalis), situat pe marginea inferioară a coastei, mai departe, vasele nu sunt protejate. Astfel
orișice metodă invazivă se recomandă a fi efectuată din posterior a liniei axilare medii sau
dacă manevra este efectuată pe linia axilară medie, atunci neapărat sa fie efectuată pe partea
superioară a coastei.
Arterele intercostale provin din aorta abdominală, cu excepția primelor două, care provin din
artera subclaviculară (truncus costocervicalis). Anterior a. mammaria internă transmite
ramuri anatomice către arterele intercostale, în rezultatul căruia în fiecare spațiu intercostal se
formează cercul arterial. În acest fel, participă două sisteme – aorta abdominală și artera
subclaviculară.
Arterele intercostale drepte sunt mai lungi decît cele stîngi, așa cum aorta descendentă este
situată pe partea stîngă a coloanei vertebrale. Înainte de a ajunge la spațiile intercostale,
arterele drepte trec de-a lungul coloanei vertebrale posterior de stomac, ductul toracic și vena
azigos iar mai departe antero - lateral de pleură și trunchiul simpatic.
Arterele intercostale stîngi pătrund în spațiile intercostale stîngi, trecînd posterior de vena
hemiazigos și trunchiul simpatic.
Fiecare arteră intercostală este însoțită de vena intercostală. Venele intercostale din dreapta se
varsă în vena azigos (v.azygos) și din stînga în vena hemiazigos (v.hemiazygos). Anterior,
analog pentru artere, apar anastomoze între venele intercostale (vv.intercostalis) și venele
mamare interne (vv.mammariae internae).
Nervii intercostali cel mai des trec inferior de artere și de obicei în afara limitelor marginilor
coastelor, în rezultat, ei sunt mai des afectați în urma traumatismelor, față de vase. La ieșirea
din orificiul intervertebral, nervii intercostali se unesc prin ramurile comunicante (rami
communicantes) cu trunchiul simpatic, ulterior ramurile au traiect exterior, pe o anumită
porțiune fiind în contact cu fascia intratoracică și pleura (de aici posibilitatea părticiparea lor
în procese patologice). Pe traiect de la nervii intercostali se ramifică ramurile: laterale (pe
linia axilară anterioară) și anterioare.
Vasele limfatice din spațiile intercostale merg concomitent cu pachetul vasculo-nervos și se
revarsă în ducturile limfatice intercostale, situate lîngă gîtul și capul costal în număr de la unu
la patru în fiecare spațiu intercostal. Aceste ducturi se unesc cu ductul limfatic toracic
(N.A.Kurdiomov).
Mai profund de vasele și nervii intercostali sunt mușchii intercostali interni (m.intercostales
interni).
Mușchii intercostali interni la fel nu parcurg întreg spațiu intercostal, ei ajung anterior pînă la
stern, posterior se termină în unghiurile costale. Direcția fibrelor mușchilor intercostali
interni supero-inferior și antero-posterior.
Mai profund de straturile mușchilor intercostali interni și cartilajelor costale, în apropierea de
la marginea sternului și aproape paralel lui, trece artera mamară internă (a.mammaria interna)
(Fig.233). Ea pornește din artera subclaviculară în trigonum scalenovertebrale mai superior
de cartilajul costal III,artera se localizează între mușchiul intercostal intern (sau cartilajele
costale) și fascia endotoracică (fascia endothoracica), inferior de cartilajul costal III ea se
localizează între mușchii intercostali interni și mușchiul transvers a toracelui (m.transversus
thoracic).
Pe marginea superioară a sternului artera mamară internă (a.mammaria interna) trece la
distanța de 0,5-1 cm de marginea sternului,la nivelul jumătății inferioare a ei,această distanță
se mărește cu 1,5-2 cm.
Artera este însoțită de două vene mamare interne (vv.mammariae internae) care la nivelul
coastei a III a se contopesc într-un trunchi. Ultima însoțește artera superior, localizîndu - se
independent față de ea v. anonyma. De-a lungul traiectului venei mamare interne, în
apropierea marginii sternului, la nivelul fiecărui spațiu intervertebral, se localizează noduli
limfatici sternali (nodi lymphatici sternales). În ei se termină vasele limfatice din regiunile
mediale a glandei mamare.
Artera mamară internă (a. mammaria interna) anastomozează cu arterele intercostale. La
nivelul spațiului intercostal VI, artera se ramifică în ramuri terminale: artera musculofrenică
(a.musculophrenica) și artera epigastrică superioară (a.epigastrica superior). Artera
epigastrică superioară (a.epigastrica superior) anastomozează cu artera epigastrică inferioară,
ramură a arterei iliace externe.
Fascia endotoracică (fascia endothoracica) acoperă față anterioară a vertebrelor toracice și
diafragmul.
Mai profund de fascia toracică internă se situează un strat de țesut celular lax, care o
delimitează de pleura parietală. Pe partea anterioară a peretelui toracic acest strat a spațiului
celular se numește prepleural, iar pe peretele posteror a toracelui, retropleural. Mai bine este
dezvoltat spațiul celular retropleural din apropierea coloanei vertebrale. Aceasta permite ușor
accesul către organele mediatinului posterior și organelor învecinate nedeschizînd cavitatea
pleurală. În direcția anterioară stratul spațiului celular retropleural devine mult mai subțire.

Căi de distribuire a puroiului în mediastinite purulente.

Mediatinita purulentă – inflamația țesutului celular, ce înconjoară organele mediastinului.
Mediastinitele anterioare și posterioare pot fi primare și secundare. Cele primare se dezvoltă
în urma leziunilor traumatice, unde infecția pătrunde în mediatin din exterior, de exemplu o
sursă poate fi glonțul, pulberea sau elemente din haine. Mediastinitele secundare se întîlnesc
mult mai frecvent decît cele primare și se dezvoltă fie pe cale metastatică fie prin continuitate
(per continuitatem),cel mai frecvent.
Pătrunderea lichidului purulent prin continuitate în spațiul celular cel mai des se întîlnește în
cazul flegmonului gîtului: spațiul celular previsceral (spatium praeviscerale),pretraheal
(spatium praetracheale) și vasonervos (spatium vasanervorum) care comunică cu spațiul
celular a mediatinului anterior, spatium retroviscerale comunică cu spațiul celular a
mediastinului posterior. Aici este important de specificat posibila ruptură a esofagului cu
corpuri străine, care frecvent produc mediatinite posterioare grave. Poate fi posibilă și
apariția puroiului în mediastin în cazul empiemului sau a pericarditei purulente. În final,
dezvoltarea mediastinitei poate fi posibilă prin intermediul extinderii procesului purulent de la
coloana vertebrală, stern, coaste și vasele limfatice.
În cazul mediastinitei purulente anterioare puroiul poate trece în exterior prin distrucție
tisulară a spațiilor intercostale (mai des în apropierea sternului). În alte cazuri, puroiul
distruge pleura sau pericardul, în rezultatul căreia se formează empiemul sau pericardita
purulentă.
În ceea ce privește mediastinita posterioară purulentă răspîndirea puroiului are direcție spre
spațiul celular subpleural așa cum spațiul celular a mediastinului posterior trece lateral de
coloana vertebrală direct în spațiul celular subpleural. De aici puroiul poate trece în spațiul
retroperitoneal prin triunghiul lumbocostal diafragmal, la nivelul coastei a XII (trigonum
lumbocostales diaphragmatis). Uneori trecea puroiului în spațiul retroperitoneal are loc prin
orificiul aortic și esofagian.
Au fost identificate cazuri de mediastinita în care colecția purulentă a pătruns în trahee sau
stomac.

Ductul thoracic
Ductul thoracic (ductus thoracicus) trece în regiunea toracică prin ramurile aortale a
diafragmului. În mediastinul posterior se identifică 2 segmente a ductului thoracic,segmentul
inferior format între vena azigos și aorta toracică și superior localizat la aortă.
Sintopia segmentului inferior a ductului thoracic, la dreapta vena azigos, la stinga aorta
descendentă. Posterior trece în direcție laterală arterele intervertebrale drepte și ramurile
terminale a venei hemiazigos. Anterior este localizat esofagul, iar în apropierea arcului aortei
– rădăcina plămînului stîng.
Aproximativ pînă la vertebra toracică V,ductul trece de-a lungul liniei mediane a coloanei
vertebrale, apoi începe devierea spre stînga .
Ridicîndu-se superior, ductul thoracic trece posterior de arcul aortei, în locul trecerii în aorta
descendentă, și la nivelul vertebrei toracale III, apare pe aorta. Aici sintopia este
următoarea:anterior de ductul thoracic este nervul vad și artera carotidă comună stîngă,
posterior mușchiul lung al gîtului, interior esofagul și la stînga nervul recurrent, la exterior
pleura și artera subclaviculară stîngă.
D.A.Jdanov atrage atenția asupra anumitor aspect anatomo-clinice de importanță practică
despre ductul thoracic, astfel în unele cazuri, artera intercostală a XII-a și prima arteră
lombară trec nu posterior dar anterior de ductul toracic. De asemenea, este importantă și
cunoașterea relației pleurei drepte cu partea inferioară a ductului toracic și pleurei stîngi cu
partea superioară a ductului toracic. La trecerea pleurei costale drepte în mediastin în
apropierea coloanei vertebrale, se formează recesul mediastinovertebral a pleurei drepte
(recessus mediastinovertebralis pleurae dexter) care se extinde în partea stîngă de linia
mediană și este separate de pleura mediastinașă de ligamentul lui Morozov (porțiunea
compactată a fasciei intratoracică). În legătură cu esofagul această depresiune se poate
localiza posterior (recessus retroesophageus) sau anterior (recessus praeoesophageus). După
D. A. Jdanov ,în unele cazuri ductul thoracic este acoperit posterior de una din cele două foițe
a pleurei, recessus. În așa fel, în caz de leziuni a parții inferioare a ductului thoracic este
posibilă scurgerea limfei în cavitatea pleurală dreaptă. În alte cazuri,segmental subaortic a
ductului thoracic mai mult din jumătate dintre cazuri se află în nemijlocita apropiere de pleura
stîngă. Acest lucru explică apariția chilotoraxului de partea stîngă în cazul leziunilor
superioare a ductului thoracic în regiunea toracică.
Structura anatomică a ductului thoracic are particularități extreme de importante.
În primul rind, sunt cazuri cînd are loc dublarea ductului toracic, apariția ductului hemitoracic
de partea stîngă (Fig.258,A),care trebuie analizat ca o colaterală paraaortică extrem de
importantă a ductului toracic. În al doilea rînd, uneori ductul thoracic are forma de insulițe
sau plex. În al treilea rînd, nodulii mediastinali posteriori sunt uniți de ductul thoracic prin
intermediul vaselor limfatice subțiri. Acești noduli,care sunt uniți de ductul toracic,
reprezintă un rezervor de limfă de rezervă. De asemenea și alți noduli parietali și viscerali au
vase eferente, care pătrund în ductul toracic, experimentele arată că este posibil un curent
retrograd de limfă (de la ductul toracic către ganglionii regiunii toracice. În al patrulea rînd,
în sistemul ductului thoracic există căi colaterale lungi și scurte spre regiune toracică și
regiunea inferioară a gîtului. Acestea unesc începutul și sfîrșitul ductului toracic, ductul
toracic și ductul limfatic drept, colectorii mari limfatici din partea dreaptă și stîngă a corpului.