PREZENTARE DE CAZ

Buna ziua. Sunt …………………… Am avut de examinat pacientul …………… in varsta de ……. Ani, de
profesie……………….., din mediu …………., internat in urma cu ……….., in conditii de - urgenta; programat; ambulator; transfer
din….., pentru:……………cu scop - diagnostic; terapeutic; vital.
Din istoricul afectiunii actuale retinem:
- debutul dateaza de…..
- brusc; insidios
- prin aparitia………………………………………..
- care au evoluat catre - disparitie; estompare; agravare
- si la care s-au adaugat……………………………….
Consulturile medicale: internari; diagnostice stabilite; tratamente; rezultate.
Episodul actual se caracterizeaza prin…………………………………………………
…………………………………………………………………….
Din antecedente retinem:
- APF:………………………………………
- APP:………………………………………
- AHC:…………………………………….
Din examenul general obiectiv pe aparate si sisteme, retinem cu semnificatie particulara urmatoarele elemente:
- stare generala
- tegumente si mucoase
- miscare - tes. Adipos
- ggl.
- Respirator
- C-v
- Digestiv
- Urogenital
- SN si endocrin
- T0
- TA - AV
- TV - TR
- Diureza
- Scaune
- Varsaturi/Sputa/Fistule - secretii
Examenul local ne evidentiaza (la inspectie , palpare, percutie, auscultatie):……………
Din elementele de anamneza, examen clinic general si local m-am orientat catre:
- o suferinta de tip:……………………………………..
- cu diagnosticul clinic de probabilitate:……………………………………..
- care m-i se pare bine sustinut de: 1-…; 2-…; 3-…;4-…
Prezumtia diagnostica enuntata impune ca, pentru precizarea diagnosticului pozitiv si stabilirea configuratiei biologice actuale a
bolnavului, lucru necesar pentru instituirea tratamentului complex medico - chirurgical pe care il prevad, consider necesare o serie de
explorari complementare reprezentate de:
1. Obligatorii pentru orice bolnav chirurgical:
- HLG - TS, TC
- Glicemie - TGO
- Uree - sumar urina
- Creatinina - Grup, Rh
2. O atentie deosebita acord investigatiilor utile in vederea consultului cu medicul anestezist:
- ECG - ionograma - sange, urina
- Rx. C-P - probe ventilatorii
- Rgr. Coloana cervicala, lombara
3. Analizele specifice bolii pacientului:
- Rx - simple
- Rx cu contrast: urografie, colecistografie, colangio, tranzit, irigo…………………………
- Endoscopie cu biopsie…………..limite, raspunsuri………………………………………..
- ecografie……………………………………………………………………………….
- CT/MRI……………………………………………………………………
- scintigrafie …………………………………………………………………………….
- punctii …………………………………………………………………………………
- citologie, bacteriologie …………………………………………………………………
- consulturi de specialitate: anestezie, boli interne, diabet, ORL
Ar mai fi fost utile. …………………………………
Diagnosticul diferential poate fi facut:
- de simptom …………………………………………………………………………… ………………………………………….
- de sindrom ……………………………………………………………………………. …………………………………………
In cele din urma anamneza, examenul obiectiv general si local precum si investigatiile paraclinice m-au condus catra diagnosticul
pozitiv de
- de boala
- topografic
- fiziopatologic
- anatomopatologic
- forma clinica
- stadiu
- complicatii
cu afectiunile asociate: ………………………………………, sugerat de ……………….., ……………………. afirmat de ………….
……,
impus de ………………………………………… .
Evolutia cazului fara tratament poate fi catre:
- vindecare, ameliorare, cronicizare
- complicatiile ce pot apare sunt……………………………………………………..
- agravare
- stari ireversibile
De aceea consider ca observatia noastra poate beneficia de tratament, in care scop am conceput urmatoarea schema terapeutica:
1. Medical
- igieno-dietetic
- medicamentos - AB
- afectiuni asociate
- reechilibrare - sange, ioni
- aspiratie
2. Chirurgical - consideram ca este singurul capabil sa aduca - vindecare, ameliorare
Indicatia operatorie are un caracter:
- absolut: - urgenta - imediata, amanata
- programat
- relativ
Momentul operator este optim …………………………………..
Obiectivele tratamentului sunt: ------------------------------------------------
Pregatirea preoperatorie este:
A. Generala B. Locala C. Psihologica
- Regim - spalare regiune - avizul pacientului
- sange, ioni - ras - sedare
- aspiratie - abord venos - explicatii pt. operatie
- manitol
- clisma
- AB
- Heparina, ciorapi elastici
- Sonda urinara
Anestezia si consultul cu medicul anestezist
- punctat in mod special - nu este un simplu consult ci anestezistul este parte componenta a echipei, astfel incat fiecare chirurg are
anestezistul pe care il merita
- Obiective:
- Stabilirea riscului anestezico - chirurgical……………………..
- Micsorarea acestuia……………………………………………
- Alegerea anesteziei……………………………………………
Dintre procedeele anestezice ce ar putea fi indicate la acest bolnav ………….. aleg……… Tin cont de opinia anestezistului si pacientului.
- justificare
- implicatiile chirurgului
- masuri de precautie - monitorizare, 2 vene
Dispozitivul operator - se poate trece peste D.O. (avand in vedere ca este ex. De primariat).
Pozitia bolnavului pe masa de operatie (corp, mana, TA, PEV)…………………………
Pozitia operatorului: obisnuit, neobisnuit, justificare, 2 echipe
Trusa de instrumente………………………
Instrumente specifice……………………..
Aparatura speciala……………………
Interventia chirurgicala:
1. Calea de abord - dintre caile de abord posibile aleg la acest bolnav ……….. de ce. Argumentele aduse in favoarea inciziei:
- lumina………….
- Modificari parietale preexistente………
- Prevederea mersului operatiei…………
- Posibilitatea refacerii………………….
- Viitorul cicatricei……………………
- Considerente estetice……………….
- Luarea in calcul a posibilitatii schimbarii caii de abord……
2. Explorarea operatorie - timp fundamental al interventiei operatorii cere o discutie corespunzatoare: A. Obiective; B. Etape; Modalitati
de rezolvare.
A. Obiective
- stabilirea sau confirmarea diagnosticului
- stabilirea strategiei
- primele doua duc la stabilirea tacticii operatorii cu momentul "no return" si posibila schimbare de tactica
- cautarea altor leziuni
B. Etapele interventiei:
a. explorarea locala - organul afectat…………..
b. explorarea regionala - rasunetul leziunii……..
c. explorare generala………………..
C. Modalitati
a. vizual si palpator
b. procedee chirurgicale posibile
c. instrumente speciale
d. imagistica intraoperatorie
e. analiza produse biologice
f. citologie, histo extemporaneu
3. Expunerea principiilor operatiei
- timpii operatori (tehnica) …………
- Specific
- Dificultati
- Manevre atipice
- Schimbarea dispozitivului operator
4. Terminarea operatiei:
- variante…………………………..
- spalatura…………………………
- hemostaza………………………
- verificare suturi…………………………
- pozitionare organe…………………..
- drenaj - unde, de ce…………………..
- drenaj cavitar…………………………..
- parietorafie
- examanul macroscopic al piesei in sala de operatie - prognostic
- trimiterea la examen histopat.
- Redactare protocol
Incidentele si accidentele intraoperatorii la care ne putem astepta sunt:
- hemoragice………………………………..
- lezari de organe………………………….
- De ce un anumit lucru……
- Cum se manifesta…………
- Cum se repara……………….
- Cum se previne……………
Complicatiile anestezice pot fi….. si duce la modificari de tactica si tehnica operatorie
Perioada postoperatorie imediata se intinde in intervalul………………; necesita colaborare cu medicul de anestezie-terapie intensiva.
Incepe cu sfarsitul perioadei transoperatorii si se urmareste:
- Trezirea - recurarizare, rahi…
- Transportul bolnavului….
- Din p.v. general: TA, AV, respiratii, reactivitate stimuli, diureza
- Din p.v. specific: drenaj, sonda nazo-gastrica, plaga, pansament
- La ce ma astept….
- cum previn…
- ce masuri iau.
- Reechilibrare H-E
- Repaus digestiv
- AB
- Anticoagulante (verificare TC, trombocite)
 - Control boli asociate
- Mobilizare precoce
Perioada postoperatorie precoce:
- este perioada de spitalizare
- criterii de evaluare:
- stare generala
- evolutie locala plaga
- tranzit - gaze, materii
- reluare alimentatie
- urmarire debit si continut drenaje si suprimare
- mobilizare gradata pana la normal
- la ce ma astept:
- plaga supurata, necroza, evisceratii
- drenaj fluide patologice
- fistule anastomotice, decubit, escare electrice
- cum previn
- ce fac
Apreciez ca bolnavul va sta in spital….. zile.
Stabilirea momentului externarii:
- legat de operatie
- vindecat chir.
- Scos drene
- Scos fire
- legat de dezechilibre ale bolii
- legat de tare asociate - transfer in clinici de profil
- externare la cerere
- chirurgia de o zi
Indicatiile la externare vor cuprinde:
- regim de viata
- efortul fizic
- alimentatia
- concediu medical
- tratament legat de boala, operatie, teren
- ingrijiri speciale
- autourmarire
- control (rechemare)
- dispensarizare
- reinternare
Cum va evolua cazul
Fidel principiului ca nici un bolnav nu pleaca definitiv nu voi rupe legatura cu acest bolnav
- rezolvat - control de consolidare
- nerezolvat - reinternare, reevaluare
Prognosticul cazului este. Foarte bun, bun, resemnat din punct de vedere:
- vital
- functional
- social
Perioada postoperatorie tardiva ( dupa externare):
- evolutia bolii
- evolutia operatiei
- evolutia terenului
Prevad o evolutie… cu complicatii probabile, posibile, rare.
Particularitatea acestui caz este data de……………….