EVIDENTA ACCIDENTATILOR OCUPATIONALI- REGISTRUL UNIC

(INCAPACITATE DE MUNCĂ MAI MARE DE 3 ZILE DE LUCRU)

1
 DATA TERMINĂRII INCAPACITĂŢII
DE MUNCĂ PRIN
DATE LOCUL LOCUL ACTIVI- ÎMPRE- EFEC- DATA DATA PERIOA- Nr. ZILE

Nr. NUMELE ŞI PERSONALE DE MUNCĂ UNDE S-A TATEA JURAREA TELE ORA COMU- DA CALEN- I.T.M.
PRENUME- PRODUS ECONO- NICĂRII LA
crt -vârstă; AL ACCI- INVALIDI- DARISTI- (de
LE
. VICTIMEI MICĂ ITM
-stare civilă; CAU- DEN- ACCIDEN- RELU- TATE DECES CĂ luucru)
(secţie, ACCI-
-ocupaţie; ZELE TELOR TĂRII ARE Nr.;
ACCIDEN- atelier,etc.)
DENTULUI ÎN CARE S- ACTI- T: Transmis
-vechime în ACCI- ASU- DATA
TAŢILOR A
ocupaţie; VITATE P: Primit
DEN- PRA ORGA- DECIZIEI;
ACCI-
-vechime la GRAD (numele
locul de DENTAT TĂRII NISMU-
INV. persoanei)
muncă.
VICTIMA LUI UMAN

(Cod

CAEN)

0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

2
 DATA TERMINĂRII INCAPACITĂŢII
DE MUNCĂ PRIN
DATE LOCUL LOCUL ACTIVI- ÎMPRE- EFEC- DATA DATA PERIOA- Nr. ZILE

Nr. NUMELE ŞI PERSONALE DE MUNCĂ UNDE S-A TATEA JURAREA TELE ORA COMU- DA CALEN- I.T.M.
PRENUME- PRODUS ECONO- NICĂRII LA
crt -vârstă; AL ACCI- INVALIDI- DARISTI- (de
LE
. VICTIMEI MICĂ ITM
-stare civilă; CAU- DEN- ACCIDEN- RELU- TATE DECES CĂ luucru)
(secţie, ACCI-
-ocupaţie; ZELE TELOR TĂRII ARE Nr.;
ACCIDEN- atelier,etc.)
DENTULUI ÎN CARE S- ACTI- T: Transmis
-vechime în ACCI- ASU- DATA
TAŢILOR A
ocupaţie; VITATE P: Primit
DEN- PRA ORGA- DECIZIEI;
ACCI-
-vechime la GRAD (numele
locul de DENTAT TĂRII NISMU-
INV. persoanei)
muncă.
VICTIMA LUI UMAN

(Cod

0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

3
 DATA TERMINĂRII INCAPACITĂŢII
DE MUNCĂ PRIN
DATE LOCUL LOCUL ACTIVI- ÎMPRE- EFEC- DATA DATA PERIOA- Nr. ZILE

Nr. NUMELE ŞI PERSONALE DE MUNCĂ UNDE S-A TATEA JURAREA TELE ORA COMU- DA CALEN- I.T.M.
PRENUME- PRODUS ECONO- NICĂRII LA
crt -vârstă; AL ACCI- INVALIDI- DARISTI- (de
LE
. VICTIMEI MICĂ ITM
-stare civilă; CAU- DEN- ACCIDEN- RELU- TATE DECES CĂ luucru)
(secţie, ACCI-
-ocupaţie; ZELE TELOR TĂRII ARE Nr.;
ACCIDEN- atelier,etc.)
DENTULUI ÎN CARE S- ACTI- T: Transmis
-vechime în ACCI- ASU- DATA
TAŢILOR A
ocupaţie; VITATE P: Primit
DEN- PRA ORGA- DECIZIEI;
ACCI-
-vechime la GRAD (numele
locul de DENTAT TĂRII NISMU-
INV. persoanei)
muncă.
VICTIMA LUI UMAN

(Cod

0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

4
 DATA TERMINĂRII INCAPACITĂŢII
DE MUNCĂ PRIN
DATE LOCUL LOCUL ACTIVI- ÎMPRE- EFEC- DATA DATA PERIOA- Nr. ZILE

Nr. NUMELE ŞI PERSONALE DE MUNCĂ UNDE S-A TATEA JURAREA TELE ORA COMU- DA CALEN- I.T.M.
PRENUME- PRODUS ECONO- NICĂRII LA
crt -vârstă; AL ACCI- INVALIDI- DARISTI- (de
LE
. VICTIMEI MICĂ ITM
-stare civilă; CAU- DEN- ACCIDEN- RELU- TATE DECES CĂ luucru)
(secţie, ACCI-
-ocupaţie; ZELE TELOR TĂRII ARE Nr.;
ACCIDEN- atelier,etc.)
DENTULUI ÎN CARE S- ACTI- T: Transmis
-vechime în ACCI- ASU- DATA
TAŢILOR A
ocupaţie; VITATE P: Primit
DEN- PRA ORGA- DECIZIEI;
ACCI-
-vechime la GRAD (numele
locul de DENTAT TĂRII NISMU-
INV. persoanei)
muncă.
VICTIMA LUI UMAN

(Cod

0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

5
 DATA TERMINĂRII INCAPACITĂŢII
DE MUNCĂ PRIN
DATE LOCUL LOCUL ACTIVI- ÎMPRE- EFEC- DATA DATA PERIOA- Nr. ZILE

Nr. NUMELE ŞI PERSONALE DE MUNCĂ UNDE S-A TATEA JURAREA TELE ORA COMU- DA CALEN- I.T.M.
PRENUME- PRODUS ECONO- NICĂRII LA
crt -vârstă; AL ACCI- INVALIDI- DARISTI- (de
LE
. VICTIMEI MICĂ ITM
-stare civilă; CAU- DEN- ACCIDEN- RELU- TATE DECES CĂ luucru)
(secţie, ACCI-
-ocupaţie; ZELE TELOR TĂRII ARE Nr.;
ACCIDEN- atelier,etc.)
DENTULUI ÎN CARE S- ACTI- T: Transmis
-vechime în ACCI- ASU- DATA
TAŢILOR A
ocupaţie; VITATE P: Primit
DEN- PRA ORGA- DECIZIEI;
ACCI-
-vechime la GRAD (numele
locul de DENTAT TĂRII NISMU-
INV. persoanei)
muncă.
VICTIMA LUI UMAN

(Cod

0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

6
 DATA TERMINĂRII INCAPACITĂŢII
DE MUNCĂ PRIN
DATE LOCUL LOCUL ACTIVI- ÎMPRE- EFEC- DATA DATA PERIOA- Nr. ZILE

Nr. NUMELE ŞI PERSONALE DE MUNCĂ UNDE S-A TATEA JURAREA TELE ORA COMU- DA CALEN- I.T.M.
PRENUME- PRODUS ECONO- NICĂRII LA
crt -vârstă; AL ACCI- INVALIDI- DARISTI- (de
LE
. VICTIMEI MICĂ ITM
-stare civilă; CAU- DEN- ACCIDEN- RELU- TATE DECES CĂ luucru)
(secţie, ACCI-
-ocupaţie; ZELE TELOR TĂRII ARE Nr.;
ACCIDEN- atelier,etc.)
DENTULUI ÎN CARE S- ACTI- T: Transmis
-vechime în ACCI- ASU- DATA
TAŢILOR A
ocupaţie; VITATE P: Primit
DEN- PRA ORGA- DECIZIEI;
ACCI-
-vechime la GRAD (numele
locul de DENTAT TĂRII NISMU-
INV. persoanei)
muncă.
VICTIMA LUI UMAN

(Cod

0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

7
 DATA TERMINĂRII INCAPACITĂŢII
DE MUNCĂ PRIN
DATE LOCUL LOCUL ACTIVI- ÎMPRE- EFEC- DATA DATA PERIOA- Nr. ZILE

Nr. NUMELE ŞI PERSONALE DE MUNCĂ UNDE S-A TATEA JURAREA TELE ORA COMU- DA CALEN- I.T.M.
PRENUME- PRODUS ECONO- NICĂRII LA
crt -vârstă; AL ACCI- INVALIDI- DARISTI- (de
LE
. VICTIMEI MICĂ ITM
-stare civilă; CAU- DEN- ACCIDEN- RELU- TATE DECES CĂ luucru)
(secţie, ACCI-
-ocupaţie; ZELE TELOR TĂRII ARE Nr.;
ACCIDEN- atelier,etc.)
DENTULUI ÎN CARE S- ACTI- T: Transmis
-vechime în ACCI- ASU- DATA
TAŢILOR A
ocupaţie; VITATE P: Primit
DEN- PRA ORGA- DECIZIEI;
ACCI-
-vechime la GRAD (numele
locul de DENTAT TĂRII NISMU-
INV. persoanei)
muncă.
VICTIMA LUI UMAN

(Cod

0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

8
 DATA TERMINĂRII INCAPACITĂŢII
DE MUNCĂ PRIN
DATE LOCUL LOCUL ACTIVI- ÎMPRE- EFEC- DATA DATA PERIOA- Nr. ZILE

Nr. NUMELE ŞI PERSONALE DE MUNCĂ UNDE S-A TATEA JURAREA TELE ORA COMU- DA CALEN- I.T.M.
PRENUME- PRODUS ECONO- NICĂRII LA
crt -vârstă; AL ACCI- INVALIDI- DARISTI- (de
LE
. VICTIMEI MICĂ ITM
-stare civilă; CAU- DEN- ACCIDEN- RELU- TATE DECES CĂ luucru)
(secţie, ACCI-
-ocupaţie; ZELE TELOR TĂRII ARE Nr.;
ACCIDEN- atelier,etc.)
DENTULUI ÎN CARE S- ACTI- T: Transmis
-vechime în ACCI- ASU- DATA
TAŢILOR A
ocupaţie; VITATE P: Primit
DEN- PRA ORGA- DECIZIEI;
ACCI-
-vechime la GRAD (numele
locul de DENTAT TĂRII NISMU-
INV. persoanei)
muncă.
VICTIMA LUI UMAN

(Cod

0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

9
 DATA TERMINĂRII INCAPACITĂŢII
DE MUNCĂ PRIN
DATE LOCUL LOCUL ACTIVI- ÎMPRE- EFEC- DATA DATA PERIOA- Nr. ZILE

Nr. NUMELE ŞI PERSONALE DE MUNCĂ UNDE S-A TATEA JURAREA TELE ORA COMU- DA CALEN- I.T.M.
PRENUME- PRODUS ECONO- NICĂRII LA
crt -vârstă; AL ACCI- INVALIDI- DARISTI- (de
LE
. VICTIMEI MICĂ ITM
-stare civilă; CAU- DEN- ACCIDEN- RELU- TATE DECES CĂ luucru)
(secţie, ACCI-
-ocupaţie; ZELE TELOR TĂRII ARE Nr.;
ACCIDEN- atelier,etc.)
DENTULUI ÎN CARE S- ACTI- T: Transmis
-vechime în ACCI- ASU- DATA
TAŢILOR A
ocupaţie; VITATE P: Primit
DEN- PRA ORGA- DECIZIEI;
ACCI-
-vechime la GRAD (numele
locul de DENTAT TĂRII NISMU-
INV. persoanei)
muncă.
VICTIMA LUI UMAN

(Cod

0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

10
 DATA TERMINĂRII INCAPACITĂŢII
DE MUNCĂ PRIN
DATE LOCUL LOCUL ACTIVI- ÎMPRE- EFEC- DATA DATA PERIOA- Nr. ZILE

Nr. NUMELE ŞI PERSONALE DE MUNCĂ UNDE S-A TATEA JURAREA TELE ORA COMU- DA CALEN- I.T.M.
PRENUME- PRODUS ECONO- NICĂRII LA
crt -vârstă; AL ACCI- INVALIDI- DARISTI- (de
LE
. VICTIMEI MICĂ ITM
-stare civilă; CAU- DEN- ACCIDEN- RELU- TATE DECES CĂ luucru)
(secţie, ACCI-
-ocupaţie; ZELE TELOR TĂRII ARE Nr.;
ACCIDEN- atelier,etc.)
DENTULUI ÎN CARE S- ACTI- T: Transmis
-vechime în ACCI- ASU- DATA
TAŢILOR A
ocupaţie; VITATE P: Primit
DEN- PRA ORGA- DECIZIEI;
ACCI-
-vechime la GRAD (numele
locul de DENTAT TĂRII NISMU-
INV. persoanei)
muncă.
VICTIMA LUI UMAN

(Cod

0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

11
 DATA TERMINĂRII INCAPACITĂŢII
DE MUNCĂ PRIN
DATE LOCUL LOCUL ACTIVI- ÎMPRE- EFEC- DATA DATA PERIOA- Nr. ZILE

Nr. NUMELE ŞI PERSONALE DE MUNCĂ UNDE S-A TATEA JURAREA TELE ORA COMU- DA CALEN- I.T.M.
PRENUME- PRODUS ECONO- NICĂRII LA
crt -vârstă; AL ACCI- INVALIDI- DARISTI- (de
LE
. VICTIMEI MICĂ ITM
-stare civilă; CAU- DEN- ACCIDEN- RELU- TATE DECES CĂ luucru)
(secţie, ACCI-
-ocupaţie; ZELE TELOR TĂRII ARE Nr.;
ACCIDEN- atelier,etc.)
DENTULUI ÎN CARE S- ACTI- T: Transmis
-vechime în ACCI- ASU- DATA
TAŢILOR A
ocupaţie; VITATE P: Primit
DEN- PRA ORGA- DECIZIEI;
ACCI-
-vechime la GRAD (numele
locul de DENTAT TĂRII NISMU-
INV. persoanei)
muncă.
VICTIMA LUI UMAN

(Cod

0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

12
 DATA TERMINĂRII INCAPACITĂŢII
DE MUNCĂ PRIN
DATE LOCUL LOCUL ACTIVI- ÎMPRE- EFEC- DATA DATA PERIOA- Nr. ZILE

Nr. NUMELE ŞI PERSONALE DE MUNCĂ UNDE S-A TATEA JURAREA TELE ORA COMU- DA CALEN- I.T.M.
PRENUME- PRODUS ECONO- NICĂRII LA
crt -vârstă; AL ACCI- INVALIDI- DARISTI- (de
LE
. VICTIMEI MICĂ ITM
-stare civilă; CAU- DEN- ACCIDEN- RELU- TATE DECES CĂ luucru)
(secţie, ACCI-
-ocupaţie; ZELE TELOR TĂRII ARE Nr.;
ACCIDEN- atelier,etc.)
DENTULUI ÎN CARE S- ACTI- T: Transmis
-vechime în ACCI- ASU- DATA
TAŢILOR A
ocupaţie; VITATE P: Primit
DEN- PRA ORGA- DECIZIEI;
ACCI-
-vechime la GRAD (numele
locul de DENTAT TĂRII NISMU-
INV. persoanei)
muncă.
VICTIMA LUI UMAN

(Cod

0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

13
 DATA TERMINĂRII INCAPACITĂŢII
DE MUNCĂ PRIN
DATE LOCUL LOCUL ACTIVI- ÎMPRE- EFEC- DATA DATA PERIOA- Nr. ZILE

Nr. NUMELE ŞI PERSONALE DE MUNCĂ UNDE S-A TATEA JURAREA TELE ORA COMU- DA CALEN- I.T.M.
PRENUME- PRODUS ECONO- NICĂRII LA
crt -vârstă; AL ACCI- INVALIDI- DARISTI- (de
LE
. VICTIMEI MICĂ ITM
-stare civilă; CAU- DEN- ACCIDEN- RELU- TATE DECES CĂ luucru)
(secţie, ACCI-
-ocupaţie; ZELE TELOR TĂRII ARE Nr.;
ACCIDEN- atelier,etc.)
DENTULUI ÎN CARE S- ACTI- T: Transmis
-vechime în ACCI- ASU- DATA
TAŢILOR A
ocupaţie; VITATE P: Primit
DEN- PRA ORGA- DECIZIEI;
ACCI-
-vechime la GRAD (numele
locul de DENTAT TĂRII NISMU-
INV. persoanei)
muncă.
VICTIMA LUI UMAN

(Cod

0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

14
 DATA TERMINĂRII INCAPACITĂŢII
DE MUNCĂ PRIN
DATE LOCUL LOCUL ACTIVI- ÎMPRE- EFEC- DATA DATA PERIOA- Nr. ZILE

Nr. NUMELE ŞI PERSONALE DE MUNCĂ UNDE S-A TATEA JURAREA TELE ORA COMU- DA CALEN- I.T.M.
PRENUME- PRODUS ECONO- NICĂRII LA
crt -vârstă; AL ACCI- INVALIDI- DARISTI- (de
LE
. VICTIMEI MICĂ ITM
-stare civilă; CAU- DEN- ACCIDEN- RELU- TATE DECES CĂ luucru)
(secţie, ACCI-
-ocupaţie; ZELE TELOR TĂRII ARE Nr.;
ACCIDEN- atelier,etc.)
DENTULUI ÎN CARE S- ACTI- T: Transmis
-vechime în ACCI- ASU- DATA
TAŢILOR A
ocupaţie; VITATE P: Primit
DEN- PRA ORGA- DECIZIEI;
ACCI-
-vechime la GRAD (numele
locul de DENTAT TĂRII NISMU-
INV. persoanei)
muncă.
VICTIMA LUI UMAN

(Cod

0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

15
 DATA TERMINĂRII INCAPACITĂŢII
DE MUNCĂ PRIN
DATE LOCUL LOCUL ACTIVI- ÎMPRE- EFEC- DATA DATA PERIOA- Nr. ZILE

Nr. NUMELE ŞI PERSONALE DE MUNCĂ UNDE S-A TATEA JURAREA TELE ORA COMU- DA CALEN- I.T.M.
PRENUME- PRODUS ECONO- NICĂRII LA
crt -vârstă; AL ACCI- INVALIDI- DARISTI- (de
LE
. VICTIMEI MICĂ ITM
-stare civilă; CAU- DEN- ACCIDEN- RELU- TATE DECES CĂ luucru)
(secţie, ACCI-
-ocupaţie; ZELE TELOR TĂRII ARE Nr.;
ACCIDEN- atelier,etc.)
DENTULUI ÎN CARE S- ACTI- T: Transmis
-vechime în ACCI- ASU- DATA
TAŢILOR A
ocupaţie; VITATE P: Primit
DEN- PRA ORGA- DECIZIEI;
ACCI-
-vechime la GRAD (numele
locul de DENTAT TĂRII NISMU-
INV. persoanei)
muncă.
VICTIMA LUI UMAN

(Cod

0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

16
 DATA TERMINĂRII INCAPACITĂŢII
DE MUNCĂ PRIN
DATE LOCUL LOCUL ACTIVI- ÎMPRE- EFEC- DATA DATA PERIOA- Nr. ZILE

Nr. NUMELE ŞI PERSONALE DE MUNCĂ UNDE S-A TATEA JURAREA TELE ORA COMU- DA CALEN- I.T.M.
PRENUME- PRODUS ECONO- NICĂRII LA
crt -vârstă; AL ACCI- INVALIDI- DARISTI- (de
LE
. VICTIMEI MICĂ ITM
-stare civilă; CAU- DEN- ACCIDEN- RELU- TATE DECES CĂ luucru)
(secţie, ACCI-
-ocupaţie; ZELE TELOR TĂRII ARE Nr.;
ACCIDEN- atelier,etc.)
DENTULUI ÎN CARE S- ACTI- T: Transmis
-vechime în ACCI- ASU- DATA
TAŢILOR A
ocupaţie; VITATE P: Primit
DEN- PRA ORGA- DECIZIEI;
ACCI-
-vechime la GRAD (numele
locul de DENTAT TĂRII NISMU-
INV. persoanei)
muncă.
VICTIMA LUI UMAN

(Cod

0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

17
 DATA TERMINĂRII INCAPACITĂŢII
DE MUNCĂ PRIN
DATE LOCUL LOCUL ACTIVI- ÎMPRE- EFEC- DATA DATA PERIOA- Nr. ZILE

Nr. NUMELE ŞI PERSONALE DE MUNCĂ UNDE S-A TATEA JURAREA TELE ORA COMU- DA CALEN- I.T.M.
PRENUME- PRODUS ECONO- NICĂRII LA
crt -vârstă; AL ACCI- INVALIDI- DARISTI- (de
LE
. VICTIMEI MICĂ ITM
-stare civilă; CAU- DEN- ACCIDEN- RELU- TATE DECES CĂ luucru)
(secţie, ACCI-
-ocupaţie; ZELE TELOR TĂRII ARE Nr.;
ACCIDEN- atelier,etc.)
DENTULUI ÎN CARE S- ACTI- T: Transmis
-vechime în ACCI- ASU- DATA
TAŢILOR A
ocupaţie; VITATE P: Primit
DEN- PRA ORGA- DECIZIEI;
ACCI-
-vechime la GRAD (numele
locul de DENTAT TĂRII NISMU-
INV. persoanei)
muncă.
VICTIMA LUI UMAN

(Cod

0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

18
 DATA TERMINĂRII INCAPACITĂŢII
DE MUNCĂ PRIN
DATE LOCUL LOCUL ACTIVI- ÎMPRE- EFEC- DATA DATA PERIOA- Nr. ZILE

Nr. NUMELE ŞI PERSONALE DE MUNCĂ UNDE S-A TATEA JURAREA TELE ORA COMU- DA CALEN- I.T.M.
PRENUME- PRODUS ECONO- NICĂRII LA
crt -vârstă; AL ACCI- INVALIDI- DARISTI- (de
LE
. VICTIMEI MICĂ ITM
-stare civilă; CAU- DEN- ACCIDEN- RELU- TATE DECES CĂ luucru)
(secţie, ACCI-
-ocupaţie; ZELE TELOR TĂRII ARE Nr.;
ACCIDEN- atelier,etc.)
DENTULUI ÎN CARE S- ACTI- T: Transmis
-vechime în ACCI- ASU- DATA
TAŢILOR A
ocupaţie; VITATE P: Primit
DEN- PRA ORGA- DECIZIEI;
ACCI-
-vechime la GRAD (numele
locul de DENTAT TĂRII NISMU-
INV. persoanei)
muncă.
VICTIMA
0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

19
20